Organizzazione morfofunzionale midollo spinale

Il midollo spinale è la formazione più antica della centrale sistema nervoso; appare per la prima volta nella lancetta.

Una caratteristica dell'organizzazione del midollo spinale è la periodicità della sua struttura sotto forma di segmenti con ingressi sotto forma di radici posteriori, una massa cellulare di neuroni (materia grigia) e uscite sotto forma di radici anteriori.

Il midollo spinale umano ha 31-33 segmenti: 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1-3 coccigei.

I confini morfologici tra i segmenti del midollo spinale non esistono. Ogni segmento innerva tre metameri del corpo attraverso le sue radici e riceve anche informazioni da tre metameri del corpo. Di conseguenza, ogni metamero del corpo è innervato da tre segmenti e trasmette segnali a tre segmenti del midollo spinale.

Le radici posteriori sono afferenti, sensoriali, centripete e le radici anteriori sono efferenti, motorie, centrifughe (legge di Bell-Magendie).

Gli input afferenti al midollo spinale sono organizzati dagli assoni dei gangli spinali, che si trovano all'esterno del midollo spinale, e dagli assoni delle divisioni simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo.

Il primo gruppo di afferenze del midollo spinale è formato da fibre sensoriali provenienti da recettori muscolari, tendinei, periostio e membrane articolari. Questo gruppo di recettori costituisce l'inizio della cosiddetta sensibilità propriocettiva.

Il secondo gruppo di input afferenti del midollo spinale parte dai recettori cutanei: dolore, temperatura, tattile, pressione.

Il terzo gruppo di input afferenti del midollo spinale è rappresentato dalle fibre degli organi viscerali, questo è il sistema viscero-ricettivo.

I neuroni efferenti (motori) si trovano nelle corna anteriori del midollo spinale e le loro fibre innervano l'intero muscolo scheletrico.

Caratteristiche dell'organizzazione neurale del midollo spinale

I neuroni del midollo spinale formano la sua materia grigia sotto forma di due anteriori e due posizionati simmetricamente corna posteriori. Nuclei allungati lungo la lunghezza del midollo spinale, e così via sezione trasversale situato nella forma della lettera H. B regione toracica il midollo spinale ha, oltre a quelle denominate, anche corna laterali.

Le corna posteriori svolgono principalmente funzioni sensoriali; da esse vengono trasmessi segnali ai centri sovrastanti, alle strutture del lato opposto o alle corna anteriori del midollo spinale.

Nelle corna anteriori ci sono i neuroni che danno i loro assoni ai muscoli. Tutto percorsi discendenti del sistema nervoso centrale, provocando reazioni motorie, terminano sui neuroni delle corna anteriori. A questo proposito, Sherrington li ha definiti "il percorso finale comune".

Nelle corna laterali, a partire dal 1o segmento toracico del midollo spinale e fino ai primi segmenti lombari, ci sono i neuroni del simpatico, e nel sacrale - della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo.

Il midollo spinale umano contiene circa 13 milioni di neuroni, di cui il 3% sono motoneuroni e il 97% sono intercalari. Funzionalmente, i neuroni del midollo spinale possono essere suddivisi in 4 gruppi principali:

1) motoneuroni, o motori, - cellule delle corna anteriori, i cui assoni formano le radici anteriori;

2) interneuroni - neuroni che ricevono informazioni dai gangli spinali e si trovano nelle corna posteriori. Questi neuroni rispondono a stimoli dolorosi, termici, tattili, vibrazionali, propriocettivi;

3) i neuroni simpatici e parasimpatici si trovano principalmente nelle corna laterali. Gli assoni di questi neuroni escono dal midollo spinale come parte delle radici anteriori;

4) cellule associative - neuroni dell'apparato del midollo spinale, che stabiliscono connessioni all'interno e tra i segmenti.

Nella zona centrale materia grigia(tra le corna posteriori e anteriori) del midollo spinale c'è un nucleo intermedio (nucleo cajal) con cellule i cui assoni salgono o scendono di 1-2 segmenti e danno collaterali ai neuroni del lato ipsi e controlaterale, formando una rete. Esiste una rete simile nella parte superiore del corno posteriore del midollo spinale: questa rete forma la cosiddetta sostanza gelatinosa (sostanza gelatinosa di Roland) e svolge le funzioni formazione reticolare midollo spinale La parte centrale della materia grigia del midollo spinale contiene principalmente cellule a forma di fuso a assone corto, che svolgono una funzione di collegamento tra le parti simmetriche del segmento, tra le cellule delle sue corna anteriori e posteriori.

Motoneuroni. L'assone di un motoneurone innerva centinaia di fibre muscolari con i suoi terminali, formando un'unità di motoneurone. Diversi motoneuroni possono innervare un muscolo, nel qual caso formano il cosiddetto pool di motoneuroni. L'eccitabilità dei motoneuroni è diversa, quindi, con diversa intensità di irritazione, è coinvolta la contrazione importo diverso fibre di un muscolo. Con la forza ottimale dell'irritazione, tutte le fibre di questo muscolo si riducono; in questo caso si sviluppa la massima contrazione. I motoneuroni possono generare impulsi con una frequenza fino a 200 al secondo.

Interneuroni. Questi neuroni intermedi, che generano impulsi con una frequenza fino a 1000 al secondo, sono attivi in ​​background e hanno fino a 500 sinapsi sui loro dendriti. La funzione degli interneuroni è quella di organizzare le connessioni tra le strutture del midollo spinale e garantire l'influenza dei percorsi ascendenti e discendenti sulle cellule dei singoli segmenti del midollo spinale. Una funzione molto importante degli interneuroni è l'inibizione dell'attività dei neuroni, che garantisce la conservazione della direzione del percorso di eccitazione. L'eccitazione degli interneuroni associati alle cellule motorie ha un effetto inibitorio sui muscoli antagonisti.

I neuroni della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo si trovano nelle corna laterali del midollo spinale toracico, hanno una rara frequenza di impulsi (3-5 al secondo), i neuroni parasimpatici sono localizzati nel midollo spinale sacrale.

Con irritazione o lesioni delle radici posteriori, si osservano dolori alla cintura a livello del metamero del segmento interessato, la sensibilità diminuisce, i riflessi scompaiono o si indeboliscono. Se si verifica una lesione isolata del corno posteriore, si perde la sensibilità al dolore e alla temperatura sul lato della lesione, mentre si conservano le sensazioni tattili e propriocettive, poiché gli assoni della temperatura e della temperatura dalla radice posteriore sensibilità al dolore vai al corno posteriore, e gli assoni di quelli tattili e propriocettivi vanno dritti alla colonna posteriore e salgono lungo i percorsi.

La sconfitta del corno anteriore e della radice anteriore del midollo spinale porta alla paralisi dei muscoli, che perdono tono, atrofia e scompaiono i riflessi associati al segmento interessato.

La sconfitta delle corna laterali del midollo spinale è accompagnata dalla scomparsa dei riflessi vascolari cutanei, sudorazione alterata, alterazioni trofiche della pelle e delle unghie. Il danno bilaterale al dipartimento parasimpatico a livello del sacro porta a defecazione e minzione compromesse.

Vie del midollo spinale

materia bianca Il midollo spinale è costituito da fibre mielinizzate che sono raggruppate. Queste fibre possono essere corte (intersegmentali) e lunghe, collegando diverse parti del cervello con il midollo spinale e viceversa. Le fibre corte (sono chiamate associative) collegano neuroni di diversi segmenti o neuroni simmetrici di lati opposti del midollo spinale.

Le fibre lunghe (sono chiamate proiezione) sono divise in ascendenti, che vanno al cervello e discendenti, che vanno dal cervello al midollo spinale. Queste fibre formano i percorsi del midollo spinale.

Le vie discendenti si trovano nelle corde anteriori:

1) percorso cortico-spinale anteriore, o piramidale (tractus corticospinalis ventralis, s.anterior), che è rettilineo e non incrociato;

2) fascio longitudinale posteriore (fasciculus longitudinalis dorsalis, s.posterior);

3) percorso tettospinale (tractus tectospinalis);

4) percorso vestibolospinale (tractus vestibulospinalis).

I percorsi ascendenti passano nelle corde posteriori:

1) un fascio sottile, o fascio di Gaulle (fasciculus gracilis);

2) fascio cuneiforme, o fascio di Burdach (fasciculus cuneatus). Le vie discendenti e ascendenti corrono nelle corde laterali.

I percorsi a valle includono:

1) si attraversa il percorso laterale cortico-spinale, o piramidale (tractus corticospinalis lateralis);

2) percorso rubrospinale (tractus rubrospinalis);

3) percorso reticolospinale (tractus reticulospinalis).

I percorsi ascendenti includono:

1) percorso spinale-talamico (tractus spinothalamicus);

2) fasci dorso-cerebellari laterali e anteriori, o fasci Flexig e Govers (tractus spinocereoellares lateralis et ventralis).

Le vie associative, o propriospinali, collegano i neuroni di uno o diversi segmenti del midollo spinale. Partono dai neuroni della sostanza grigia della zona intermedia, vanno alla sostanza bianca del funicolo laterale o anteriore del midollo spinale e terminano nella sostanza grigia della zona intermedia o sui motoneuroni delle corna anteriori di altri segmenti. Queste connessioni svolgono una funzione associativa, che consiste nel coordinare la postura, il tono muscolare e i movimenti dei diversi metameri del corpo. I tratti propriospinali includono anche fibre commissurali che collegano parti funzionalmente omogenee simmetriche e asimmetriche del midollo spinale.

I percorsi discendenti collegano parti del cervello con neuroni efferenti motori o autonomi, iniziano dai neuroni del cervello e terminano sui neuroni dei segmenti del midollo spinale. Questi includono i seguenti percorsi: corticale-spinale anteriore (diritto) e laterale (incrociato) (dai neuroni piramidali della corteccia piramidale ed extrapiramidale, che regolano i movimenti volontari), rosso-nucleare-spinale (rubrospinale), vestibolare-spinale (vestibolospinale), reticolo-spinale (reticolospinale), sono coinvolti nella regolazione del tono muscolare dal loro punto finale sono i motoneuroni delle corna anteriori. Nell'uomo percorso piramidale termina direttamente sui motoneuroni, mentre altri percorsi terminano principalmente sui neuroni intermedi.

Il percorso piramidale è costituito da due fasci: laterale e diretto. Il fascio laterale origina dai neuroni corticali grande cervello, a livello del midollo allungato passa dall'altra parte, formando una decussazione, e scende lungo il lato opposto del midollo spinale. Il fascio diretto scende al suo segmento e lì passa ai motoneuroni del lato opposto. Pertanto, l'intero percorso piramidale è attraversato.

Il percorso rosso nucleare-spinale o rubrospinale (tractus rubrospinalis) è costituito da assoni di neuroni nel nucleo rosso. Subito dopo aver lasciato il nucleo, questi assoni passano sul lato simmetrico e si dividono in tre fasci. Uno va al midollo spinale, l'altro al cervelletto, il terzo alla formazione reticolare del tronco encefalico, sono coinvolti nel controllo del tono muscolare.

Il percorso vestibolospinale (tractus vestibulospinalis) parte dai neuroni del nucleo vestibolare laterale (nucleo di Deiters), che si trova nel midollo allungato. Questo nucleo regola l'attività dei motoneuroni (aumenta l'eccitabilità dei centri di estensione), fornisce tono muscolare, coordinazione dei movimenti, equilibrio.

La via reticolospinale (tractus reticulospinalis) va dalla formazione reticolare del tronco encefalico ai motoneuroni del midollo spinale, attraverso i quali la formazione reticolare regola il tono muscolare.

Il danno all'apparato di conduzione del midollo spinale porta a disturbi nel sistema motorio o sensoriale al di sotto del sito della lesione.

L'intersezione della via piramidale provoca ipertonicità muscolare al di sotto della transezione (i motoneuroni del midollo spinale vengono liberati dall'effetto inibitorio delle cellule piramidali della corteccia) e, di conseguenza, paralisi spastica.

Quando si attraversano percorsi sensibili, la sensibilità muscolare, articolare, dolorosa e di altro tipo al di sotto del sito di transezione del midollo spinale è completamente persa.

La via propriocettiva (fasci sottili e cuneiformi) parte dai recettori dei muscoli, dei tendini, del periostio e delle membrane articolari. Un raggio sottile trasporta informazioni dalle parti inferiori del corpo, il bacino, estremità più basse. Fascio a forma di cuneo, raccoglie informazioni dai muscoli Petto, arti superiori.

La via spinale-talamica (tractus spinothalamicus) - la via principale della sensibilità cutanea - parte dai recettori del dolore, della temperatura, del tatto e della pressione cutanea. Dolore, temperatura, segnali tattili dai recettori cutanei vanno al ganglio spinale, quindi attraverso la radice dorsale al corno dorsale del midollo spinale (primo interruttore). I neuroni sensoriali delle corna posteriori inviano assoni al lato opposto del midollo spinale e risalgono lungo il funicolo laterale fino al talamo; la velocità di conduzione dell'eccitazione lungo di essi è di 1-30 m / s (seconda commutazione), da qui - all'area sensoriale della corteccia cerebrale. Parte delle fibre del recettore della pelle va al talamo lungo il funicolo anteriore del midollo spinale.

Il tratto cerebellare spinale (tractus spinocerebellares) si trova nelle corde laterali del midollo spinale ed è rappresentato dal tratto cerebellare spinale anteriore non incrociato (fascio di Govers) e dal tratto cerebellare spinale posteriore doppiamente incrociante (fascio Flexig). Pertanto, tutti i tratti spinali iniziano sul lato sinistro del corpo e terminano nel lobo sinistro del cervelletto; allo stesso modo, il lobo destro del cervelletto riceve informazioni solo dal suo lato del corpo. Queste informazioni provengono dai recettori del tendine del Golgi, dai propriocettori, dai recettori della pressione e del tatto. La velocità di eccitazione lungo questi tratti raggiunge i 110-120 m/s. Gli impulsi provenienti da questi percorsi partecipano al rapido ripristino dell'equilibrio e della postura.

Il midollo spinale è un midollo cilindrico oblungo, alquanto appiattito, e quindi il suo diametro trasversale dappertutto, di regola, più che davanti. Situato nel canale spinale dal livello della base del cranio alla I-II vertebra lombare, il midollo spinale ha le stesse curve di colonna vertebrale, curve cervicali e toraciche. Le sezioni superiori del midollo spinale passano nel cervello, le estremità inferiori con un cono cerebrale, la cui sommità continua in un sottile filo terminale. La lunghezza del midollo spinale in un adulto è in media di 43 cm, il peso è di circa 34-38 g A causa del metamerismo della struttura del corpo umano, il midollo spinale è diviso in segmenti o neuromeri. Un segmento è una sezione del midollo spinale da cui emergono le radici anteriori (motorie) destra e sinistra e le radici posteriori (sensoriali) destra e sinistra che vi penetrano.

Fig 1. Midollo spinale.

A, B - vista frontale:

2- midollo;

3 - croce di piramidi;

4 - fessura mediana anteriore;

5 - ispessimento cervicale;

Radici a 6 fronti nervi spinali;

7 - ispessimento lombosacrale;

8 - cono cerebrale;

9 - coda di cavallo;

10 - filo terminale.

B - vista posteriore:

1- fossa romboidale;

2 - solco mediano posteriore;

3 - radici posteriori dei nervi spinali.

In tutto il midollo spinale, 31 paia di radici anteriori e posteriori partono dal midollo spinale, che, unendosi, formano 31 paia di radici destra e sinistra. nervi spinali. ogni segmento del midollo spinale corrisponde a una certa parte del corpo che riceve l'innervazione da questo segmento.

Nelle sezioni cervicale e lombare del midollo spinale si trovano ispessimenti cervicali e lombosacrali, il cui aspetto è spiegato dal fatto che queste sezioni forniscono l'innervazione, rispettivamente, degli arti superiori e inferiori.

A partire dal 4° mese di sviluppo fetale, il midollo spinale è in ritardo rispetto alla crescita della colonna vertebrale. A questo proposito, c'è un cambiamento nella direzione delle radici. Nell'adulto le radici dei segmenti cranici conservano ancora un andamento orizzontale; nelle regioni toracica e lombare superiore, le radici seguono obliquamente in basso e lateralmente; nelle regioni lombari inferiori e sacrococcigee, le radici, dirette verso i corrispondenti forami intervertebrali lombari e sacrali, si trovano quasi verticalmente nel canale spinale. L'insieme delle radici anteriori e posteriori dei nervi lombari e sacrococcigei inferiori circonda il filo terminale come coda di cavallo .

Lungo l'intera superficie anteriore del midollo spinale fessura mediana, e insieme superficie posteriore - solco mediano posteriore. Servono come confini che dividono il midollo spinale in due metà simmetriche.

Sulla superficie anteriore, leggermente laterale al solco mediano, si estendono due solchi laterali anteriori: le radici anteriori escono dal midollo spinale a destra ea sinistra. Sulla superficie posteriore sono presenti scanalature laterali posteriori - punti di penetrazione da entrambi i lati nel midollo spinale delle radici posteriori.

Il midollo spinale contiene materia grigia e bianca. Il canale centrale attraversa la materia grigia estremità superiore che comunica con il quarto ventricolo.

La materia grigia lungo il midollo spinale forma due colonne verticali situate a destra ea sinistra di canale centrale. In ogni colonna ci sono pali anteriori e posteriori. A livello del tratto cervicale inferiore, di tutto il torace e dei due segmenti lombari superiori del midollo spinale, palo laterale, che è assente in altre parti del midollo spinale.

Su una sezione trasversale del midollo spinale, la materia grigia ha la forma di una farfalla o la lettera “H”, più ampia corno anteriore e stretto corno posteriore. Nelle corna anteriori ci sono grandi cellule nervose - motoneuroni.

La materia grigia delle corna posteriori del midollo spinale è eterogenea. La maggior parte cellule nervose il corno posteriore forma il proprio nucleo e alla base del corno posteriore è notevolmente ben delineato da uno strato di sostanza bianca nucleo toracico formato da grandi cellule nervose.

Le cellule di tutti i nuclei delle corna posteriori della materia grigia sono, di regola, neuroni intercalari, intermedi, i cui processi vanno nella sostanza bianca del midollo spinale al cervello.

La zona intermedia, situata tra le corna anteriori e posteriori, è rappresentata dal corno laterale. In quest'ultimo ci sono centri della parte simpatica del sistema nervoso autonomo.

La materia bianca del midollo spinale si trova alla periferia della materia grigia. I solchi del midollo spinale lo dividono in settenari: corde anteriori, medie e posteriori. Il cordone anteriore si trova tra la fessura mediana anteriore e il solco laterale anteriore, il cordone posteriore si trova tra il medio posteriore e i solchi laterali posteriori e il cordone laterale si trova tra i solchi laterali anteriore e posteriore.

La sostanza bianca del midollo spinale è rappresentata dai processi delle cellule nervose (neuroni sensoriali, intercalari e motori) e la totalità dei processi delle cellule nervose nelle corde del midollo spinale costituisce tre sistemi di fasci - tratti o percorsi del midollo spinale:

1) brevi fasci di fibre associative collegano segmenti del midollo spinale situati a diversi livelli;

2) i fasci ascendenti (afferenti, sensoriali) vengono inviati ai centri del cervello o al cervelletto;

3) i fasci discendenti (motori, efferenti) vanno dal cervello alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale. I tratti ascendenti si trovano nella sostanza bianca dei cordoni posteriori. Nelle corde anteriori e laterali seguono i sistemi di fibre ascendenti e discendenti.

Cordoni anteriori contengono i seguenti percorsi

via anteriore, motoria, cortico-spinale (piramidale).. Questo percorso contiene processi di cellule piramidali della corteccia anteriore. giro centrale, che termina sulle cellule motorie del corno anteriore del lato opposto, trasmette impulsi di reazioni motorie dalla corteccia cerebrale alle corna anteriori del midollo spinale;

via talamica dorsale anteriore nella parte centrale del midollo anteriore fornisce impulsi di sensibilità tattile (tocco e pressione);

situato sul bordo del funicolo anteriore con il laterale tratto vestibolospinale provenienti dai nuclei vestibolari dell'VIII coppia nervi cranici situato nel midollo allungato e diretto alle cellule motorie delle corna anteriori. La presenza del tratto consente di mantenere l'equilibrio e coordinare i movimenti.

I funicoli laterali contengono i seguenti percorsi:

tratto dorsale posteriore occupa le sezioni laterali posteriori delle corde laterali ed è un conduttore di impulsi propriocettivi riflessi diretti al cervelletto;

tratto dorsale anteriore situato nelle sezioni anterolaterali delle corde laterali, segue la corteccia cerebellare;

spinotalamico laterale percorso - il percorso per condurre impulsi di sensibilità al dolore e alla temperatura, situato nelle sezioni anteriori del midollo laterale. Dai tratti discendenti nei cordoni laterali si dipartono la via laterale cortico-spinale (piramidale) e la via extrapiramidale-nucleare-spinale rossa;

tratto corticospinale lateraleè rappresentato dalle fibre della via piramidale motoria principale (la via degli impulsi che provoca i movimenti coscienti), che si trovano medialmente al midollo spinale posteriore e occupano una parte significativa del funicolo laterale, specialmente nei segmenti superiori del midollo spinale;

tratto nucleare-spinale rosso situato ventralmente al tratto cortico-spinale laterale (piramidale). Questo percorso è un percorso efferente motorio riflesso.

Cordoni posteriori contengono percorsi di sensibilità priopriocettiva cosciente (sensazione articolare-muscolare cosciente), che vengono inviati alla corteccia degli emisferi cerebrali e forniscono informazioni sulla posizione del corpo e delle sue parti nello spazio agli analizzatori corticali. A livello dei segmenti cervicale e toracico superiore, i cordoni posteriori del midollo spinale sono divisi in due fasci dal solco posteriore e intermedio: un fascio sottile (fascio di Gaulle), che giace più medialmente, e un fascio a forma di cuneo (fascio di Burdach), adiacente al corno posteriore.

VIE DI CONDOTTA DEL MIDOLLO SPINALE

Il midollo spinale ha intera linea neuroni che danno origine a lunghe vie ascendenti verso varie strutture cerebrali. Entra nel midollo spinale e un gran numero di tratti discendenti formati da assoni di cellule nervose localizzate nella corteccia emisferi, nel mesencefalo e nel midollo allungato. Tutte queste proiezioni, insieme ai percorsi che collegano le cellule dei vari segmenti spinali, formano un sistema di percorsi formati sotto forma di materia bianca, in cui ogni tratto occupa un bel determinata posizione.

PRINCIPALI VIE ASCENDENTI DEL MIDOLLO SPINALE

Alcuni di loro sono fibre continue di neuroni afferenti (sensoriali) primari. Queste fibre - fasci sottili (fascio di Gaulle) ea forma di cuneo (fascio di Burdach) fanno parte dei funicoli dorsali della sostanza bianca e terminano nel midollo allungato vicino ai nuclei del relè di neutroni, chiamati nuclei del midollo dorsale o nuclei di Gaulle e Burdach. Le fibre del midollo dorsale sono conduttrici della sensibilità pelle-meccanica.

Le restanti vie ascendenti partono dai neuroni situati nella materia grigia del midollo spinale. Poiché questi neuroni ricevono input sinaptici dai neuroni afferenti primari, sono comunemente indicati come neuroni di secondo ordine o neuroni afferenti secondari. La maggior parte delle fibre dei neuroni afferenti secondari passa attraverso il funicolo laterale della sostanza bianca. È qui che si trova il percorso spinotalamico. Gli assoni dei neuroni spinotalamici si incrociano e raggiungono senza interruzione attraverso l'asse oblungo e mesencefalo ai nuclei talamici, dove formano sinapsi con i neuroni talamici. Le vie spinotalamiche ricevono impulsi dai recettori cutanei.

Nelle corde laterali passano le fibre dei tratti cerebellari spinali, dorsale e ventrale, conducendo gli impulsi dai recettori cutanei e muscolari alla corteccia cerebellare.

Come parte del funicolo laterale, ci sono anche fibre del tratto spinocervicale, le cui estremità formano sinapsi con i neuroni di trasmissione del midollo spinale cervicale - i neuroni del nucleo cervicale. Dopo il passaggio nel nucleo cervicale, questo percorso è diretto al cervelletto e ai nuclei del tronco encefalico.

Il percorso della sensibilità al dolore è localizzato nelle colonne ventrali della sostanza bianca. Inoltre, le vie proprie del midollo spinale passano attraverso le colonne posteriore, laterale e anteriore, assicurando l'integrazione delle funzioni e l'attività riflessa dei suoi centri.

Anche i tratti discendenti del midollo spinale sono divisi in più tratti indipendenti, che occupano una certa posizione nei cordoni laterali e ventrali della sostanza bianca.

Le vie discendenti evolutivamente più antiche provengono da neuroni i cui nuclei si trovano all'interno del midollo allungato e del ponte. Questi sono i tratti reticolospinale e vestibolare. Il tratto reticolospinale è formato da assoni di neuroni della formazione reticolare del rombencefalo.

Evolutivamente più giovane a valleè il tratto rubospinale, che raggiunge il suo massimo sviluppo solo nei mammiferi. Le fibre rubrospinali sono assoni di neuroni nel nucleo rosso situato nel mesencefalo. Il tratto rubospinale attraversa e va come parte delle corde laterali della sostanza bianca.

La via discendente più importante è il tratto corticospinale o piramidale, i cui neuroni si trovano nell'area motoria degli emisferi cerebrali. Il tratto piramidale è evolutivamente il più giovane. Appare solo nei mammiferi ed è più sviluppato nei primati e nell'uomo.

MEATHERS DEL MIDOLLO SPINALE

All'esterno, il midollo spinale è circondato da tre membrane.

all'aperto - corazza dura il midollo spinale è fissato da un apparato legamentoso nel canale spinale ed è separato dal periostio di questo canale da uno spazio epidurale pieno di tessuto adiposo e plesso venoso, quello centrale è sottile, trasparente, chiamato aracnoide del midollo spinale; internamente strettamente adiacente al midollo spinale e contiene vasi sanguigni che lo alimentano guscio morbido midollo spinale.

La dura madre del midollo spinale è una sacca allungata con pareti forti e spesse, situata nel canale spinale e contenente il midollo spinale con radici e membrane.

La superficie interna della dura madre del midollo spinale è separata dall'aracnoide da uno stretto spazio subdurale simile a una fessura, che è perforato grande quantità sottile tessuto connettivo. In alto, lo spazio subdurale del midollo spinale comunica liberamente con uno spazio simile nella cavità cranica. In basso, questo spazio termina alla cieca a livello della seconda vertebra sacrale.

L'aracnoide del midollo spinale aderisce strettamente al midollo spinale. Distingue due strati: interno ed esterno, tra i quali si trovano i vasi sanguigni. Strato interno le membrane sono fuse molto saldamente con il tessuto del midollo spinale e, sotto forma di processi, vengono introdotte in esso insieme ai vasi sanguigni.

L'afflusso di sangue al midollo spinale viene effettuato dall'arteria vertebrale, un ramo arteria succlavia, così come dalle arterie intercostali posteriori, lombari e sacrali laterali del midollo spinale: l'ex arteria spinale, non appaiata, situata nella fessura longitudinale anteriore del midollo spinale e l'arteria spinale posteriore accoppiata adiacente alla superficie posterolaterale del midollo spinale. Numerosi rami partono da queste arterie e dalla sostanza del cervello.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Midollo spinale

Caratteristiche dell'organizzazione neurale del midollo spinale

I neuroni del midollo spinale formano la sua materia grigia sotto forma di due corna anteriori e due posteriori posizionate simmetricamente nelle regioni cervicale, lombare e sacrale. La materia grigia è distribuita in nuclei, allungati lungo la lunghezza del midollo spinale, e si trova nella sezione trasversale a forma di lettera H. Nella regione toracica, il midollo spinale presenta, oltre a quelli citati, anche corna laterali (Fig. 4.9).

Le corna posteriori svolgono principalmente funzioni sensoriali e contengono neuroni che trasmettono segnali ai centri sovrastanti, alle strutture simmetriche del lato opposto, o alle corna anteriori del midollo spinale.

Nelle corna anteriori ci sono i neuroni che danno i loro assoni ai muscoli. Tutte le vie discendenti del sistema nervoso centrale che causano risposte motorie terminano nei neuroni delle corna anteriori. A questo proposito, Sherrington li ha definiti "il percorso finale comune".

A partire dal I segmento toracico del midollo spinale e fino ai primi segmenti lombari, i neuroni del neurone simpatico si trovano nelle corna laterali della materia grigia e la divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo si trova nelle corna sacrali.

Il midollo spinale umano contiene circa 13 milioni di neuroni, di cui il 3% sono motoneuroni e il 97% sono intercalari. Funzionalmente, i neuroni del midollo spinale possono essere suddivisi in 4 gruppi principali:

1) motoneuroni, o motori, - cellule delle corna anteriori, i cui assoni formano le radici anteriori;

2) interneuroni - neuroni che ricevono informazioni dai gangli spinali e si trovano nelle corna posteriori. Questi neuroni rispondono a stimoli dolorosi, termici, tattili, vibrazionali, propriocettivi;

3) i neuroni simpatici e parasimpatici si trovano principalmente nelle corna laterali. Gli assoni di questi neuroni escono dal midollo spinale come parte delle radici anteriori;

4) cellule associative - neuroni dell'apparato del midollo spinale, che stabiliscono connessioni all'interno e tra i segmenti.

Nella zona mediana della sostanza grigia (tra le corna posteriori e anteriori) del midollo spinale c'è un nucleo intermedio (nucleo di Cajal) con cellule i cui assoni salgono o scendono di 1-2 segmenti e danno collaterali ai neuroni del lato ipsi e controlaterale, formando una rete. Esiste una rete simile nella parte superiore del corno posteriore del midollo spinale: questa rete forma la cosiddetta sostanza gelatinosa (sostanza gelatinosa di Roland) e svolge le funzioni della formazione reticolare del midollo spinale.

La parte centrale della materia grigia del midollo spinale contiene principalmente cellule fusiformi ad assone corto (interneuroni) che svolgono una funzione di collegamento tra le parti simmetriche del segmento, tra le cellule delle sue corna anteriori e posteriori.

Motoneuroni. L'assone di un motoneurone innerva centinaia di fibre muscolari con i suoi terminali, formando un'unità di motoneurone. Minore è il numero di fibre muscolari innervate da un assone (cioè, minore è il numero di unità di motoneuroni), più precisi e differenziati sono i movimenti eseguiti dal muscolo (vedi paragrafo 2.4).

Diversi motoneuroni possono innervare un muscolo, nel qual caso formano il cosiddetto pool di motoneuroni. L'eccitabilità dei motoneuroni di un pool è diversa, quindi, con diversa intensità di stimolazione, un diverso numero di fibre di un muscolo è coinvolto nella contrazione. Con la forza ottimale dell'irritazione, tutte le fibre di questo muscolo si riducono; in questo caso si sviluppa la massima contrazione del muscolo.

I motoneuroni del midollo spinale sono suddivisi funzionalmente in neuroni α e γ.

Gli α-motoneuroni formano connessioni dirette con le vie sensoriali provenienti dalle fibre extrafusali del fuso muscolare, hanno fino a 20.000 sinapsi sui loro dendriti e sono caratterizzati da una bassa frequenza di impulso (10-20 al secondo), i γ-motoneuroni che innervano le fibre muscolari intrafusali del fuso muscolare ricevono informazioni sul suo stato attraverso i neuroni intermedi. La contrazione della fibra muscolare intrafusale non porta alla contrazione muscolare, ma aumenta la frequenza delle scariche di impulsi provenienti dai recettori delle fibre al midollo spinale. Questi neuroni hanno un'elevata frequenza di attivazione (fino a 200 al secondo).

Interneuroni. Questi neuroni intermedi, che generano impulsi con una frequenza fino a 1000 al secondo, sono attivi in ​​background e hanno fino a 500 sinapsi sui loro dendriti. La funzione degli interneuroni è quella di organizzare le connessioni tra le strutture del midollo spinale e garantire l'influenza dei percorsi ascendenti e discendenti sulle cellule dei singoli segmenti del midollo spinale. Una funzione molto importante degli interneuroni è l'inibizione dell'attività dei neuroni, che garantisce la conservazione della direzione del percorso di eccitazione. L'eccitazione degli interneuroni associati alle cellule motorie ha un effetto inibitorio sui muscoli antagonisti.

Neuroni simpatici sistema autonomo. Si trovano nelle corna laterali dei segmenti del midollo spinale toracico. Questi neuroni sono attivi di fondo, ma hanno una rara frequenza di impulsi (3-5 al secondo).

Neuroni reparto parasimpatico sistema autonomo. Sono localizzati nella parte sacrale del midollo spinale e sono attivi in ​​background.

Nei casi di irritazione e danno alle radici posteriori del midollo spinale, "tiro", si osservano dolori alla cintura a livello del metamero del segmento interessato, diminuzione della sensibilità di ogni tipo, perdita o diminuzione dei riflessi causati dal metamero del corpo, che trasmette informazioni alla radice interessata.

In caso di lesione isolata del corno posteriore, si perde la sensibilità al dolore e alla temperatura sul lato della lesione, mentre si conserva la sensibilità tattile e propriocettiva, poiché gli assoni della sensibilità alla temperatura e al dolore vanno dalla radice posteriore al corno posteriore e gli assoni del tatto e propriocettivo - direttamente alla colonna posteriore e salgono lungo i percorsi.

A causa del fatto che gli assoni dei secondi neuroni del dolore e della sensibilità alla temperatura vanno sul lato opposto attraverso la commessura grigia anteriore del midollo spinale, se questa commessura è danneggiata, la sensibilità al dolore e alla temperatura si perde simmetricamente sul corpo.

La sconfitta del corno anteriore e della radice anteriore del midollo spinale porta alla paralisi dei muscoli, che perdono tono, atrofia e scompaiono i riflessi associati al segmento interessato.

In caso di danno alle corna laterali del midollo spinale, i riflessi vascolari cutanei scompaiono, la sudorazione è disturbata e si osservano cambiamenti trofici nella pelle e nelle unghie. Con una lesione unilaterale della parte parasimpatica del sistema nervoso autonomo a livello delle parti sacrali del midollo spinale, non si osservano disturbi della defecazione e della minzione, poiché l'innervazione corticale di questi centri è bilaterale.

CAPITOLO 8 IL MIDOLLO SPINALE EI NERVI SPINALI

8.1. DISPOSIZIONI GENERALI

Nei capitoli precedenti (vedi capitoli 2, 3, 4) sono stati considerati i principi generali della struttura del midollo spinale e dei nervi spinali, nonché le manifestazioni della patologia sensoriale e motoria nella loro sconfitta. Questo capitolo si concentra principalmente su questioni particolari di morfologia, funzione e alcune forme di danno al midollo spinale e ai nervi spinali.

8.2. MIDOLLO SPINALE

Il midollo spinale è una parte del sistema nervoso centrale che si è conservata distinta caratteristiche segmentali, caratteristica principalmente della sua materia grigia. Il midollo spinale ha numerose connessioni reciproche con il cervello. Entrambi questi dipartimenti del sistema nervoso centrale normalmente funzionano nel loro insieme. Nei mammiferi, in particolare nell'uomo, l'attività segmentale del midollo spinale è costantemente influenzata da impulsi nervosi efferenti emanati da varie strutture del cervello. Questa influenza, a seconda di molte circostanze, può essere attivante, facilitante o inibente.

8.2.1. Materia grigia del midollo spinale

Materia grigia del midollo spinale costituire principalmente corpi di cellule nervose e gliali. La non identità del loro numero su diversi livelli midollo spinale causa variabilità nel volume e nella configurazione della materia grigia. Nella regione cervicale del midollo spinale, le corna anteriori sono larghe; nella regione toracica, la materia grigia nella sezione trasversale diventa simile alla lettera "H", nella regione lombosacrale, le dimensioni sia delle corna anteriori che di quelle posteriori sono particolarmente significative. La materia grigia del midollo spinale è frammentata in segmenti. Un segmento è un frammento del midollo spinale, anatomicamente e funzionalmente associato a una coppia di nervi spinali. Le corna anteriori, posteriori e laterali possono essere considerate come frammenti di colonne disposte verticalmente - anteriore, posteriore e laterale, separate l'una dall'altra dalle corde del midollo spinale costituite da sostanza bianca.

Nell'attuazione dell'attività riflessa del midollo spinale ruolo importante gioca la seguente circostanza: quasi tutti gli assoni delle cellule dei nodi spinali che entrano nel midollo spinale come parte delle radici posteriori hanno rami - collaterali. I collaterali delle fibre sensoriali entrano in contatto diretto con i motoneuroni periferici, situato nelle corna anteriori o con neuroni intercalari, i cui assoni raggiungono anche le stesse cellule motorie. Collaterali di assoni che si estendono dalle cellule dei nodi intervertebrali non solo raggiungono i corrispondenti motoneuroni periferici situati nelle corna anteriori dei segmenti più vicini del midollo spinale, ma penetrano anche nei suoi segmenti vicini, formando così il cosiddetto connessioni intersegmentali spinali, fornendo irradiazione di eccitazione che è arrivata al midollo spinale dopo l'irritazione dei recettori situati alla periferia della sensibilità profonda e superficiale. Questo spiega una comune reazione motoria riflessa in risposta all'irritazione locale. Tali fenomeni sono particolarmente tipici quando l'effetto inibitorio delle strutture piramidali ed extrapiramidali sui motoneuroni periferici, che fanno parte dell'apparato segmentale del midollo spinale, è ridotto.

Cellule nervose,I componenti della sostanza grigia del midollo spinale, in base alla loro funzione, possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

1. cellule sensibili (cellule T delle corna posteriori del midollo spinale) sono i corpi dei secondi neuroni delle vie sensoriali. La maggior parte assoni dei secondi neuroni percorsi sensoriali come parte della commessura bianca va dalla parte opposta dove partecipa alla formazione delle corde laterali del midollo spinale, formandosi in esse ascendenti vie spinotalamiche E tratto spinale anteriore di Gowers. assoni dei secondi neuroni non attraversato dalla parte opposta, vengono inviati al funicolo laterale omolaterale e modulo in lui tratto spinale posteriore di Flexig.

2. Celle associative (inserisci), relativi al proprio apparato del midollo spinale, sono coinvolti nella formazione dei suoi segmenti. I loro assoni terminano nella materia grigia degli stessi segmenti spinali o ravvicinati.

3. Cellule vegetative situato nelle corna laterali del midollo spinale a livello dei segmenti C VIII - L II (cellule simpatiche) e nei segmenti S III -S V (cellule parasimpatiche). I loro assoni lasciano il midollo spinale come parte delle radici anteriori.

4. cellule motorie (motoneuroni periferici) costituiscono le corna anteriori del midollo spinale. Un gran numero di impulsi nervosi provenienti da vari reparti cervello attraverso numerose vie discendenti piramidali ed extrapiramidali. Oltretutto, impulsi nervosi giungono a loro attraverso gli assoni collaterali delle cellule pseudounipolari, i cui corpi si trovano nei nodi spinali, nonché attraverso gli assoni collaterali delle cellule sensoriali delle corna posteriori e dei neuroni associativi dello stesso o di altri segmenti del midollo spinale, portando informazioni principalmente dai recettori della sensibilità profonda, e attraverso gli assoni situati nelle corna anteriori del midollo spinale, cellule di Renshaw, che inviano impulsi che riducono il livello di eccitazione dei motoneuroni alfa e, quindi, riducendo la tensione dei muscoli striati.

Le cellule delle corna anteriori del midollo spinale fungono da sito per l'integrazione di impulsi eccitatori e inibitori provenienti da varie fonti. Difficile-

la diminuzione dei biopotenziali eccitatori e inibitori che arrivano al motoneurone ne determinano carica bioelettrica totale e in relazione a ciò, le caratteristiche dello stato funzionale.

Tra i motoneuroni periferici situati nelle corna anteriori del midollo spinale, ci sono due tipi di cellule: a) motoneuroni alfa - grandi cellule motorie, i cui assoni hanno una spessa guaina mielinica (fibre A-alfa) e terminano nel muscolo con placche terminali; forniscono il grado di tensione delle fibre muscolari extrafusali che costituiscono il grosso dei muscoli striati; b) motoneuroni gamma - piccole cellule motorie, i cui assoni hanno una sottile guaina mielinica (fibre A-gamma) e, di conseguenza, una minore velocità degli impulsi nervosi. I motoneuroni gamma costituiscono circa il 30% di tutte le cellule delle corna anteriori del midollo spinale; i loro assoni vengono inviati alle fibre muscolari intrafusali che fanno parte dei propriorecettori - fusi muscolari.

fuso muscolare consiste di diverse sottili fibre muscolari intrafusali racchiuse in una capsula di tessuto connettivo a forma di fuso. Sulle fibre intrafusali terminano gli assoni dei motoneuroni gamma, che influenzano il grado della loro tensione. Lo stiramento o la contrazione delle fibre intrafusali porta a un cambiamento nella forma del fuso muscolare e all'irritazione della fibra elicoidale che circonda l'equatore del fuso. In questa fibra, che è l'inizio del dendrite di una cellula pseudounipolare, nasce un impulso nervoso, che è diretto al corpo di questa cellula, situato nel ganglio spinale, e quindi lungo l'assone della stessa cellula fino al corrispondente segmento del midollo spinale. I rami terminali di questo assone raggiungono direttamente o attraverso i neuroni intercalari il motoneurone alfa, esercitando su di esso un effetto eccitatorio o inibitorio.

Pertanto, con la partecipazione delle cellule gamma e delle loro fibre, ciclo gamma, fornire il mantenimento del tono muscolare e una posizione fissa di una certa parte del corpo o contrazione dei muscoli corrispondenti. Inoltre, il ciclo gamma assicura la trasformazione dell'arco riflesso in un anello riflesso e partecipa alla formazione, in particolare, dei riflessi tendinei o miotatici.

I motoneuroni nelle corna anteriori del midollo spinale formano gruppi, ciascuno dei quali innerva i muscoli, uniti da una funzione comune. Lungo la lunghezza del midollo spinale sono presenti gruppi antero-interni di cellule delle corna anteriori, che forniscono la funzione dei muscoli che influenzano la posizione della colonna vertebrale, e gruppi antero-esterni di motoneuroni periferici, da cui dipende la funzione dei restanti muscoli del collo e del tronco. Nei segmenti del midollo spinale che forniscono l'innervazione alle estremità, ci sono ulteriori gruppi di cellule situate principalmente dietro e all'esterno delle già citate associazioni cellulari. Questi ulteriori gruppi di cellule sono la causa principale dell'ispessimento cervicale (a livello dei segmenti C V -Th II) e lombare (a livello dei segmenti L II -S II) del midollo spinale. Forniscono principalmente l'innervazione dei muscoli degli arti superiori e inferiori.

unità motoria L'apparato neuromotorio è costituito da un neurone, dal suo assone e dal gruppo di fibre muscolari da esso innervate. La somma dei motoneuroni periferici coinvolti nell'innervazione di un muscolo è nota come suo pool di motori, mentre i corpi dei motoneuroni di un motore

Il pool corporeo può essere localizzato in diversi segmenti adiacenti del midollo spinale. La possibilità di lesione di parte delle unità motorie che compongono il pool muscolare è causa di lesione parziale del muscolo da essa innervato, come accade, ad esempio, nella poliomielite epidemica. È caratteristica di una lesione diffusa dei motoneuroni periferici amiotrofia spinale legati a forme ereditarie di patologia neuromuscolare.

Tra le altre malattie in cui la materia grigia nel midollo spinale è colpita in modo selettivo, va segnalata la siringomielia. La siringomielia è caratterizzata da un'espansione del canale centrale solitamente ridotto del midollo spinale e dalla formazione di gliosi nei suoi segmenti, mentre le corna posteriori sono più spesso colpite, e quindi si verifica un disturbo dissociato della sensibilità nei corrispondenti dermatomi. Se le modificazioni degenerative si estendono anche alle corna anteriori e laterali, nei metameri del corpo omonimi dei segmenti del midollo spinale interessati, sono possibili manifestazioni paresi periferica muscolari e disturbi vegetativo-trofici.

Nei casi ematomielia(sanguinamento nel midollo spinale), generalmente dovuto a lesione del midollo spinale, i sintomi sono simili alla sindrome siringomielica. La sconfitta nell'emorragia traumatica nel midollo spinale è prevalentemente materia grigia a causa delle peculiarità del suo apporto di sangue.

La materia grigia è anche il sito di formazione predominante tumori intramidollari, crescendo dai suoi elementi gliali. All'inizio, i tumori possono manifestarsi come sintomi di danneggiamento di alcuni segmenti del midollo spinale, ma successivamente le sezioni mediali delle corde adiacenti del midollo spinale sono coinvolte nel processo. In questa fase di crescita di un tumore intramidollare, leggermente al di sotto del livello della sua localizzazione, compaiono disturbi sensoriali del tipo di conduzione, che successivamente scendono gradualmente. Nel tempo, a livello della localizzazione del tumore intramidollare, può svilupparsi un quadro clinico di danno all'intero diametro del midollo spinale.

I segni di una lesione combinata dei motoneuroni periferici e delle vie cortico-spinali sono caratteristici del laterale sclerosi amiotrofica(sindrome di SLA). Nel quadro clinico si verificano varie combinazioni di manifestazioni di paresi o paralisi periferica e centrale. In tali casi, con la morte di un numero crescente di motoneuroni periferici, i sintomi di una paralisi centrale già sviluppata vengono sostituiti da manifestazioni di paralisi periferica, che nel tempo prevalgono sempre più nel quadro clinico della malattia.

8.2.2. Sostanza bianca del midollo spinale

La sostanza bianca forma i cordoni situati lungo la periferia del midollo spinale, costituiti da vie ascendenti e discendenti, la maggior parte delle quali è già stata discussa nei capitoli precedenti (vedi capitoli 3, 4). Ora puoi integrare e riassumere le informazioni qui presentate.

fibre nervose, presenti nel midollo spinale possono essere differenziati in endogeno, propaggini proprie cellule midollo spinale e esogeno-costituito da processi nervosi che penetrano nel midollo spinale

cellule i cui corpi si trovano nei nodi spinali o fanno parte delle strutture del cervello.

Le fibre endogene possono essere corte o lunghe. Più corte sono le fibre, più vicine sono alla materia grigia del midollo spinale. Si formano fibre endogene corte connessioni spinali tra i segmenti del midollo spinale stesso (i propri fasci del midollo spinale - fascicoli propri). Dalle lunghe fibre endogene, che sono gli assoni dei secondi neuroni sensoriali, i cui corpi si trovano nelle corna posteriori dei segmenti del midollo spinale, si formano vie afferenti, conducendo impulsi di sensibilità al dolore e alla temperatura che vanno al talamo e impulsi che vanno al cervelletto (vie spinotalamiche e spinocerebellari).

Le fibre esogene del midollo spinale sono gli assoni delle cellule al di fuori di esso. Possono essere afferenti ed efferenti. Le fibre esogene afferenti formano fasci sottili e cuneiformi che formano le corde posteriori. Tra le vie efferenti, consistente di fibre esogene, si notino i tratti cortico-spinale laterale e anteriore. Le fibre esogene sono anche costituite dalle vie rosse nucleare-spinale, vestibolo-spinale, oliva-spinale, tegmentale-spinale, vestibolo-spinale, reticolo-spinale relative al sistema extrapiramidale.

Nelle corde del midollo spinale sono distribuite le vie più importanti nel seguente modo(figura 8.1):

Cordoni posteriori (funiculus posterior seu dorsalis) sono costituiti da percorsi ascendenti conduzione di impulsi di sensibilità propriocettiva. Nella parte inferiore del midollo spinale si trova il midollo posteriore sottile raggio di Gaulle (fascicolo gracile). A partire dal midollo spinale mediotoracico e superiormente, lateralmente al fascio sottile, a fascio a forma di cuneo di Burdach (fascicolo cuneo). Nella regione cervicale del midollo spinale, entrambi questi fasci sono ben espressi e separati dal setto gliale.

La sconfitta delle corde posteriori del midollo spinale porta alla rottura del propriocettivo e a possibile riduzione sensibilità tattile al di sotto del livello di lesione del midollo spinale. Una manifestazione di questa forma di patologia è una violazione nella parte corrispondente del corpo dell'afferenza inversa dovuta alla mancanza di informazioni adeguate inviate al cervello sulla posizione delle parti del corpo nello spazio. Di conseguenza, si verificano atassia sensibile e paresi afferente, mentre sono anche caratteristiche l'ipotonia muscolare e l'iporeflessia o areflessia tendinea. Questa forma di patologia è tipica per linguette dorsali, mielosi funicolare, fa parte dei complessi di sintomi caratteristici di varie forme di atassia spinocerebellare, in particolare l'atassia di Friedreich.

Cordoni laterali (funiculus lateralis) sono costituiti da percorsi ascendenti e discendenti. La parte dorsolaterale del funicolo laterale occupa il tratto spinale posteriore di Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). Nella regione ventrolaterale si trova il tratto spinocerebellare anteriore di Gowers (tractus spinocerebellaris ventralis). Mediale al percorso di Govers c'è il percorso degli impulsi della sensibilità superficiale - il percorso spinotalamico laterale (tractus spinothalamicus lateralis), dietro di esso c'è il percorso rosso nucleare-spinale (tractus rubrospinalis), tra esso e il corno posteriore - il percorso laterale corticale-spinale (piramidale) (tractus corticospinalis lateralis). Inoltre, nel midollo laterale passa il percorso reticolare spinale, il tegmentale

Riso. 8.1.Percorsi in una sezione trasversale del midollo spinale toracico superiore. 1 - setto mediano posteriore; 2 - raggio sottile; 3 - fascio a forma di cuneo; 4 - clacson posteriore; 5 - tratto spinale, 6 - canale centrale, 7 - corno laterale; 8 - via spinotalamica laterale; 9 - tratto spinale anteriore; 10 - percorso spinotalamico anteriore; 11 - corno anteriore; 12 - fessura mediana anteriore; 13 - percorso olivospinale; 14 - percorso corticale-spinale anteriore (piramidale); 15 - percorso reticolo-spinale anteriore; 16 - percorso predvernospinale; 17 - percorso reticolare-spinale; 18 - punta bianca anteriore; 19 - punta grigia; 20 - percorso rosso nucleare-spinale; 21 - percorso laterale corticale-spinale (piramidale); 22 - commessura bianca posteriore.

il tratto spinale, il tratto olivospinale e le fibre vegetative sono sparse vicino alla materia grigia.

Poiché nel funicolo laterale il tratto cortico-spinale si trova dorsalmente al tratto spinotalamico laterale, il danno al segmento posteriore del midollo spinale può portare a un disturbo della sensibilità profonda in combinazione con un disturbo piramidale al di sotto del livello di localizzazione del focus patologico con la conservazione della sensibilità superficiale (sindrome di Russy-Lermitte-Schelven).

È possibile un danno selettivo ai tratti piramidali che costituiscono le corde laterali del midollo spinale, in particolare, con paraplegia spastica familiare, o Malattia di Strumpel in cui, tra l'altro, a causa dell'eterogeneità delle fibre che compongono il percorso piramidale, è caratteristica la scissione della sindrome piramidale, che si manifesta con paraparesi spastica inferiore con predominanza della tensione muscolare spastica su una diminuzione della loro forza.

Cordoni anteriori (funiculus anterior seu ventralis) sono costituiti principalmente da fibre efferenti. Adiacente alla fessura mediana è l'opercolo-spinale

tractus tectospinalis, relativo al sistema delle vie extrapiramidali discendenti. Laterali sono il tratto cortico-spinale (piramidale) anteriore (non incrociato) (tractus corticospinalis anterior), il tratto vestibolo-spinale (tractus vestibulospinalis), il tratto reticolo-spinale anteriore (tractus reticulospinalis anterior) e il tratto spinotalamico anteriore afferente (tractus spinothalamicus anterior). Dietro di loro passa il fascio longitudinale mediale (fasciculis longitudinalis medialis), che trasporta impulsi da una serie di formazioni cellulari del tegmento del tronco.

A sviluppo di ischemia nel bacino anteriore arteria spinale(sindrome di Preobrazenskij) la circolazione sanguigna è disturbata nei 2/3 anteriori del diametro del midollo spinale. A livello della zona ischemica si sviluppa la paralisi muscolare flaccida, al di sotto di questo livello - spastica. Sono anche caratteristici il disturbo del dolore e la sensibilità alla temperatura secondo il tipo di conduzione e la disfunzione. organi pelvici. La sensibilità propriocettiva e tattile è preservata. Questa sindrome fu descritta nel 1904 da M.A. Preobrazenskij (1864-1913).

8.3. DIPARTIMENTO SPINALE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO E SEGNI DEL SUO DANNO

Come già osservato (vedi capitolo 2), la divisione spinale del sistema nervoso periferico è costituita dalle radici spinali anteriore e posteriore, dai nervi spinali, dai gangli nervosi, dai plessi nervosi e dai nervi periferici.

8.3.1. Alcuni problemi generali manifestazioni cliniche con danni al sistema nervoso periferico

Le sindromi da danno del sistema nervoso periferico sono composte da paresi o paralisi periferiche e disturbi della sensibilità superficiale e profonda di varia natura e gravità, mentre si segnala una frequenza significativa di sindrome dolorosa. Questi fenomeni sono spesso accompagnati da disturbi vegetativo-trofici nella parte corrispondente del corpo: pallore, cianosi, gonfiore, diminuzione temperatura cutanea, violazione della sudorazione, processi distrofici.

Con danni alle radici spinali, ai gangli o ai nervi spinali, i suddetti disturbi si verificano nei segmenti corrispondenti (metameri) del corpo: i loro dermatomi, miotomi, sclerotomi. Coinvolgimento selettivo delle radici spinali posteriori o anteriori (radicolopatia) manifestato da dolore e disturbi sensoriali o paresi periferica nelle aree della loro innervazione. Se il plesso è interessato (plessopatia)- è possibile il dolore locale, che si irradia lungo i tronchi nervosi formati in questo plesso, così come i disturbi motori, sensoriali e autonomici nella zona di innervazione. Con danno al tronco del nervo periferico e ai suoi rami (neuropatia) caratteristica paresi flaccida o paralisi dei muscoli da essi innervati. Nell'area innervata dal nervo interessato,

vi possono essere disturbi sensoriali e disturbi vegetativo-trofici che si manifestano distalmente al livello della lesione del tronco nervoso e nella zona innervata dalle sue ramificazioni che si estendono al di sotto della sede del processo patologico principale. Nel sito di danno ai nervi, sono possibili dolore e indolenzimento, che si irradiano lungo il decorso del nervo, particolarmente distinto con la percussione della sua area interessata. (sintomo di Tinel).

Lesioni simmetriche multiple delle sezioni distali nervi periferici, caratteristico per polineuropatia, potrebbe portare a parti distali arti, una combinazione di disturbi del movimento, sensibilità, nonché disturbi autonomici e trofici. Tuttavia, quando varie forme possibile neuropatia o polineuropatia lesione predominante strutture motorie, sensoriali o autonomiche dei nervi periferici. In tali casi, possiamo parlare di neuropatia motoria, sensoriale o autonomica.

Se il nervo periferico è interessato, la compromissione motoria può essere inferiore al previsto secondo le rappresentazioni schematiche esistenti. Ciò è dovuto al fatto che alcuni muscoli sono innervati da due nervi. In tali casi, le anastomosi interneurali possono essere significative, la cui natura è soggetta a grandi fluttuazioni individuali. Le anastomosi tra i nervi in ​​​​una certa misura possono contribuire al ripristino delle funzioni motorie compromesse.

Quando si analizzano le lesioni del sistema nervoso periferico, è necessario tener conto della possibilità di sviluppare meccanismi compensatori, a volte mascherando la paresi muscolare esistente. Ad esempio, la disfunzione del muscolo deltoide che abduce la spalla compensa in parte i muscoli pettorali, sottoscapolari e trapezi. Carattere movimento attivo può essere valutato in modo errato a causa del fatto che viene eseguito non a causa della contrazione del muscolo in esame, ma a causa del rilassamento dei suoi antagonisti. A volte i movimenti attivi sono limitati a causa del dolore o dei danni ai vasi sanguigni, ai muscoli, apparato legamentoso, ossa e articolazioni. La limitazione dei movimenti attivi e passivi può essere il risultato di contratture formate, in particolare contratture dei muscoli antagonisti del muscolo interessato. Lesioni multiple dei nervi periferici, ad esempio, in caso di lesione del plesso nervoso, possono anche complicare la diagnosi topica.

La diagnosi di paralisi o paresi periferica, oltre alla compromissione del movimento, all'ipotensione muscolare e alla diminuzione o scomparsa di alcuni riflessi, è facilitata dai segni di ipotrofia muscolare che di solito compaiono poche settimane dopo il danno al nervo o ai nervi, nonché dalla violazione dell'eccitabilità elettrica dei nervi e dei muscoli corrispondenti che accompagna la paresi o la paralisi periferica.

A diagnostica topica lesioni del sistema nervoso periferico, possono essere importanti informazioni ottenute da un attento studio dello stato di sensibilità. Va tenuto presente che ciascun nervo periferico corrisponde a una certa zona di innervazione sulla pelle, riflessa nei diagrammi esistenti (Fig. 3.1). Quando si diagnosticano le lesioni del sistema nervoso periferico, si dovrebbe tenere conto del fatto che la zona dei disturbi sensoriali in caso di danno ai singoli nervi è solitamente più piccola del suo territorio anatomico indicato in tali diagrammi. Ciò è dovuto al fatto che le zone innervate dai nervi periferici vicini, così come le radici spinali sensibili, si sovrappongono parzialmente l'una all'altra e, di conseguenza,

Pertanto, le aree della pelle situate alla loro periferia hanno un'innervazione aggiuntiva dovuta ai nervi vicini. Pertanto, i confini della zona di ridotta sensibilità in caso di danno al nervo periferico sono spesso limitati al cosiddetto zona autonoma innervazione, la cui dimensione può variare entro limiti abbastanza ampi a causa dell'esistente caratteristiche individuali innervazione.

impulsi tipi diversi la sensibilità passa attraverso varie fibre nervose che fanno parte del nervo periferico. In caso di danno al nervo nella zona di innervazione, la sensibilità dell'uno o dell'altro tipo può essere prevalentemente disturbata, il che porta alla dissociazione disturbi sensoriali. Gli impulsi di sensibilità al dolore e alla temperatura vengono trasmessi attraverso sottili fibre mielinizzate o non mielinizzate (fibre A-gamma o fibre C). Gli impulsi della sensibilità propriocettiva e vibratoria sono condotti lungo spesse fibre mieliniche. Sia le fibre mielinizzate sottili che quelle spesse sono coinvolte nella trasmissione della sensibilità tattile, mentre le fibre vegetative sono sempre sottili, non mielinizzate.

La determinazione della localizzazione e del grado di danno al nervo periferico può essere facilitata dall'analisi delle sensazioni descritte dal paziente che si verificano durante la palpazione dei tronchi nervosi, il loro dolore e l'irradiazione. Dolore derivanti dalle percussioni luogo possibile danno ai nervi (sintomo di Tinel).

Le cause di danno ai nervi periferici sono diverse: compressione, ischemia, trauma, intossicazione esogena ed endogena, lesioni infettive-allergiche, disturbi metabolici, in particolare, dovuti a fermentopatia causata da alcune forme di patologia ereditaria e disturbi metabolici associati.

8.3.2. Radici del nervo spinale

radici posteriori (radice posteriore) i nervi spinali sono sensibili; sono costituiti da assoni di cellule pseudo-unipolari, i cui corpi si trovano nei nodi spinali (ganglio spinale). Gli assoni di questi primi neuroni sensoriali entrano nel midollo spinale nella posizione del solco laterale posteriore.

Radici anteriori (radice anteriore) principalmente motori, sono costituiti da assoni di motoneuroni che fanno parte delle corna anteriori dei corrispondenti segmenti del midollo spinale, inoltre, includono assoni di cellule vegetative di Jacobson situate nelle corna laterali degli stessi segmenti spinali. Le radici anteriori escono dal midollo spinale attraverso il solco laterale anteriore.

Seguendo dal midollo spinale ai forami intervertebrali con lo stesso nome nello spazio subaracnoideo, tutte le radici dei nervi spinali, ad eccezione di quelle cervicali, scendono all'una o all'altra distanza. È piccolo per le radici toraciche e più significativo per le radici lombari e sacrali coinvolte nella formazione insieme al filo terminale (terminale) del cosiddetto coda di cavallo.

Le radici sono ricoperte da una pia madre e, alla confluenza delle radici anteriore e posteriore nel nervo spinale nel corrispondente forame intervertebrale, anche la membrana aracnoidea viene tirata su di essa. Di conseguenza

tate intorno alla sezione prossimale di ciascun nervo spinale si forma pieno di liquido cerebrospinale vagina a conchiglia, a forma di imbuto, parte stretta diretta verso il forame intervertebrale. La concentrazione di agenti infettivi in ​​questi imbuti a volte spiega la significativa incidenza di danni alle radici dei nervi spinali durante l'infiammazione delle meningi (meningite) e lo sviluppo del quadro clinico. meningoradicolite.

Il danno alle radici anteriori porta alla paresi periferica o alla paralisi delle fibre muscolari che costituiscono i corrispondenti miotomi. Possibile violazione dell'integrità del corrispondente archi riflessi e in relazione a ciò, la scomparsa di alcuni riflessi. Con lesioni multiple delle radici anteriori, ad esempio, con poliradicoloneuropatia demielinizzante acuta (Sindrome di Guillain Barre), può svilupparsi e diffondersi paralisi periferica i riflessi tendinei e cutanei diminuiscono e scompaiono.

L'irritazione delle radici posteriori, dovuta a un motivo o all'altro (sciatica discogena nell'osteocondrosi della colonna vertebrale, neurinoma della radice posteriore, ecc.), Porta al dolore che si irradia ai metameri corrispondenti alle radici irritate. Il dolore delle radici nervose può essere provocato durante il controllo del radicolare Il sintomo di Neri appartenente al gruppo dei sintomi di tensione. Viene controllato in un paziente che giace sulla schiena con le gambe raddrizzate. L'esaminatore mette la mano sotto la parte posteriore della testa del paziente e piega bruscamente la testa, cercando di assicurarsi che il mento tocchi il petto. Con patologia delle radici posteriori dei nervi spinali, il paziente avverte dolore nell'area di proiezione delle radici interessate.

Se le radici sono danneggiate, irritazione delle meningi vicine e comparsa di alterazioni liquido cerebrospinale, solitamente dal tipo di dissociazione proteina-cellula, come si osserva, in particolare, nella sindrome di Guillain-Barré. I cambiamenti distruttivi nelle radici posteriori portano a un disturbo della sensibilità nei dermatomi con lo stesso nome a queste radici e possono causare la perdita dei riflessi, i cui archi sono stati interrotti.

8.3.3. nervi spinali

I nervi spinali (Fig. 8.2), formati a seguito dell'unione delle radici anteriore e posteriore, sono misti. Penetrano attraverso la dura madre, hanno una lunghezza ridotta (circa 1 cm) e si trovano nei forami intervertebrali o sacrali. Il tessuto connettivo circostante (epineurium) è collegato al periostio, il che rende la loro mobilità molto limitata. La sconfitta dei nervi spinali e delle loro radici è spesso associata a fenomeni degenerativi della colonna vertebrale (osteocondrosi) e con la conseguente ernia posteriore o posterolaterale del disco intervertebrale, meno spesso con una patologia infettiva-allergica, traumi, malattie oncologiche e, in particolare, con un tumore extramidollare intravertebrale, principalmente un neurinoma o un tumore della colonna vertebrale. Si manifesta come segni di una lesione combinata delle corrispondenti radici anteriore e posteriore dei nervi spinali, mentre sono possibili dolore, disturbi sensoriali, disturbi motori e autonomi nell'area dei corrispondenti dermatomi, miotomi e sclerotomi.

Riso. 8.2.Sezione trasversale del midollo spinale, formazione del nervo spinale e dei suoi rami.

1 - clacson posteriore; 2 - cavo posteriore; 3 - solco mediano posteriore; 4 - colonna vertebrale posteriore; 5 - nodo spinale; 6 - tronco del nervo spinale; 7 - ramo posteriore del nervo spinale; 8 - ramo interno del ramo posteriore; 9 - ramo esterno del ramo posteriore; 10 - ramo anteriore; 11 - rami di collegamento bianchi; 12 - ramo di conchiglia; 13 - rami di collegamento grigi; 14 - nodo tronco simpatico; 15 - fessura mediana anteriore; 16 - corno anteriore; 17 - cavo anteriore; 18 - spina dorsale anteriore, 19 - commessura grigia anteriore; 20 - canale centrale; 21 - cavo laterale; 22 - fibre postgangliari.

Le fibre sensoriali sono indicate in blu, le fibre motorie in rosso, le fibre connettive bianche in verde, le ramificazioni grigie in viola.

Esiste 31-32 paia di nervi spinali: 8 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 1-2 coccigee.

Il primo nervo spinale cervicale esce tra osso occipitale e atlante, il quinto nervo sacrale e coccigeo - attraverso l'apertura inferiore del canale sacrale (iato sacrale).

Uscendo dal forame intervertebrale o sacrale, i nervi spinali sono divisi in anteriore, più spessa e posteriore rami: mescolati nella composizione delle loro fibre nervose costituenti.

Parte immediatamente dal ramo anteriore di ciascun nervo spinale guaina (meningeo) ramo (ramo meningeo), noto anche come il nervo di Luschka, tornando a canale vertebrale e coinvolto nella formazione del plesso guaina (plesso meningeo), fornendo innervazione sensibile e autonomica delle pareti e dei vasi del canale spinale, compreso il legamento longitudinale posteriore e la dura madre. Inoltre, ogni ramo anteriore è collegato ramo di collegamento bianco (ramus comunicantes albi) con il nodo più vicino del tronco simpatico di confine.

costolette. Si formano i rami anteriori dei nervi spinali toracici nervi intercostali. I rami anteriori dei nervi spinali cervicale, toracico superiore, lombare e sacrale sono coinvolti nella formazione plessi nervosi.

Ci sono plessi cervicale, brachiale, lombare, sacrale, pudendo e coccigeo. Da questi plessi emergono nervi periferici, che forniscono l'innervazione della maggior parte dei muscoli e dei tessuti tegumentari del corpo umano. I plessi nervosi e i nervi periferici che ne emergono hanno una propria e propria morfologia anatomica caratteristiche funzionali, e la loro sconfitta porta a specifici sintomi neurologici.

Rami posteriori dei nervi spinali relativamente sottili, aggirano i processi articolari delle vertebre, entrano negli spazi tra i processi trasversi (sul sacro passano attraverso le aperture sacrali posteriori) e, a loro volta, si dividono in rami interni ed esterni. I rami posteriori dei nervi spinali innervano i muscoli e la pelle nella regione paravertebrale in tutta la colonna vertebrale.

Il ramo posteriore del primo nervo spinale cervicale (CI) è il nervo suboccipitale (n. suboccipitale) gruppo innervante sotto muscoli del collo- retto anteriore del capo (M. retto del capo anteriores), grandi e piccoli muscoli retti posteriori della testa (mm. recti capitis posteriores major et minor), muscoli obliqui superiori e inferiori della testa (M. obliquus capiti superiores et inferiores), muscolo della cintura della testa (m. splenio capiti), muscolo lungo della testa (m. longus capitis), durante la contrazione della quale la testa è distesa e inclinata all'indietro e verso i muscoli contratti.

Il ramo posteriore del secondo nervo spinale cervicale (C p) va tra le vertebre atlante (C I) e assiale (C p), gira attorno al bordo inferiore del muscolo obliquo inferiore della testa ed è diviso in 3 rami: ascendente (ramus ascendens) discendente (ramo discendente) E grande nervo occipitale (Nervo occipitale maggiore) che risale e, insieme all'arteria occipitale, perfora il tendine del muscolo trapezio in prossimità della protuberanza occipitale esterna e innerva la cute nella parte mediale delle regioni occipitale e parietale fino a livello della sutura coronale. Con danno al II nervo spinale cervicale (C n) o al suo ramo posteriore, che di solito si verifica nella patologia delle vertebre cervicali superiori (osteocondrosi, spondiloartrite, discopatia, ecc.), È possibile sviluppare nevralgia del grande nervo occipitale, manifestato da dolore intenso, a volte acuto, nella parte posteriore della testa sul lato del processo patologico. Gli attacchi di dolore possono essere provocati dai movimenti della testa, in relazione a ciò, i pazienti di solito fissano la testa, inclinandola leggermente di lato e all'indietro nella direzione della lesione. A nevralgia del grande nervo occipitale determinato tipico punto dolente situato sul bordo della terza linea mediana e interna che collega il processo mastoideo e l'occipitale poggio. A volte c'è ipo o iperestesia della pelle della parte posteriore della testa, mentre si può osservare una postura forzata (dovuta al dolore) della testa - la testa è immobile e leggermente inclinata all'indietro e verso il processo patologico.

8.3.4. Plesso cervicale e suoi nervi

plesso cervicale (plesso cervicale)È formato dall'intreccio di fibre nervose che passano attraverso i rami anteriori dei nervi spinali cervicali I-IV. Il plesso si trova davanti alle corrispondenti vertebre cervicali

sulla superficie anteriore del muscolo scaleno medio e del muscolo che solleva la scapola, ed è coperto superiore muscolo sternocleidomastoideo.

Il primo nervo spinale cervicale (CI) emerge dal canale spinale tra l'osso occipitale e l'atlante, mentre si trova nel solco arteria vertebrale. Il suo ramo anteriore passa tra i muscoli retto laterale anteriore e laterale della testa. (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Il danno a questo nervo può portare alla contrazione convulsiva del muscolo obliquo inferiore della testa, con uno spasmo della testa in direzione della lesione.

Riposo nervi cervicali andare alla superficie anteriore della colonna vertebrale, passando tra i muscoli trasversali anteriore e posteriore dietro l'arteria vertebrale. Due gruppi di rami partono dal plesso cervicale: muscolare e dermico.

Rami muscolari del plesso cervicale: 1) brevi rami segmentali ai muscoli profondi del collo; 2) anastomosi con ramo discendente nervo ipoglosso coinvolto nella formazione del suo ciclo; 3) ramo al muscolo sternocleidomastoideo; un ramo al muscolo trapezio e 4) il nervo frenico contenente fibre sensoriali.

Rami profondi del plesso cervicale partecipare all'innervazione dei muscoli che forniscono movimento nel rachide cervicale, muscoli ioidi. Insieme all'XI nervo cranico (accessorio), sono coinvolti nell'innervazione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), E muscolo lungo collo (n. longus colli), la cui contrazione porta alla flessione del rachide cervicale, e con una contrazione unilaterale, alla flessione del collo nella stessa direzione.

Nervo frenico (n. frenico)- continuazione delle fibre dei rami anteriori, principalmente IV, in parte III e V dei nervi spinali cervicali - scende, situata tra l'arteria succlavia e la vena, penetra in mediastino anteriore. Sulla sua strada, il nervo del diaframma emana rami sensibili alla pleura, al pericardio, al diaframma, ma la sua parte principale è motoria e fornisce l'innervazione del diaframma (ostruzione addominale), riconosciuto come il più importante muscolo respiratorio.

Quando il nervo frenico è danneggiato, tipo di respirazione paradossale: quando inspira, la regione epigastrica affonda, quando espira sporge - un fenomeno opposto a quello che di solito si osserva nella norma; inoltre, i movimenti di tosse sono difficili. La radiografia rivela la discesa della cupola del diaframma e la limitazione della sua mobilità sul lato del nervo interessato. L'irritazione del nervo provoca uno spasmo del diaframma, manifestato da singhiozzo persistente, mancanza di respiro e dolore al petto, che si irradia al cingolo scapolare e all'area dell'articolazione della spalla.

I seguenti si formano nel plesso cervicale nervi della pelle.

Nervo occipitale minore (n. occipitalis minore).Si forma a causa delle fibre dei rami anteriori dei nervi spinali cervicali (C II -C III), esce da sotto il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello del suo terzo superiore e penetra nella pelle della parte esterna della regione occipitale e del processo mastoideo. Quando il piccolo nervo occipitale è irritato, il dolore si verifica nella zona di innervazione, che è spesso di natura parossistica. (nevralgia del piccolo nervo occipitale), allo stesso tempo, si rivela un punto dolente dietro il muscolo sternocleidomastoideo, a livello del suo terzo superiore.

Grande nervo dell'orecchio (n. auricularis magnus, C III) innerva la maggior parte della pelle padiglione auricolare, regione parotide e superficie inferolaterale del viso.

Nervo cervicale cutaneo (n. cutaneus colli, C III) innerva la pelle delle superfici anteriore e laterale del collo.

Nervi sopraclavicolari (nn. sopraclaveari, C III -C IV) innervare la pelle della regione sopraclavicolare, la parte superiore esterna della spalla, così come la parte superiore del torace - davanti alla 1a costola, dietro - nella regione scapolare superiore.

L'irritazione del plesso cervicale può causare spasmo del muscolo lungo del collo e del diaframma. Con tensione tonica muscoli del collo la testa si inclina all'indietro e verso il lato colpito, con uno spasmo bilaterale, la testa si inclina all'indietro, il che dà l'impressione di muscoli del collo rigidi. Con la paralisi bilaterale dei muscoli cervicali, la testa pende impotente in avanti, come accade in alcuni casi di miastenia grave, poliomielite o encefalite da zecche.

Una lesione isolata del plesso cervicale può essere dovuta a trauma o tumore a livello cervicale superiore.

8.3.5. Plesso brachiale e i suoi nervi

Plesso brachiale (plesso brachiale)è formato dai rami anteriori dei nervi spinali C V - Th I (Fig. 8.3).

I nervi spinali, da cui si forma il plesso brachiale, lasciano il canale spinale attraverso il corrispondente forame intervertebrale, passando tra i muscoli intertrasversali anteriore e posteriore. I rami anteriori dei nervi spinali, che si connettono tra loro, prima forma 3 bauli (pacchetti primari) plesso brachiale, componendolo

Riso. 8.3.Plesso della spalla. I - trave superiore primaria; II - raggio medio primario; III - raggio inferiore primario; P - raggio posteriore secondario; L - raggio esterno secondario; M - trave interna secondaria; 1 - nervo muscolocutaneo; 2 - nervo ascellare; 3 - nervo radiale; 4 - nervo mediano; 5 - nervo ulnare; 6 - nervo cutaneo interno; 7 - nervo cutaneo interno dell'avambraccio.

parte sopraclavicolare, ciascuno dei quali, mediante rami bianchi di collegamento, è collegato ai nodi vegetativi cervicali medi o inferiori.

1. Gambo superiore nasce dalla connessione dei rami anteriori dei nervi spinali C V e C VI.

2. Tronco medio è una continuazione del ramo anteriore del nervo spinale C VII.

3. tronco inferiore è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali C VIII , Th I e Th II.

I tronchi del plesso brachiale scendono tra i muscoli scaleni anteriore e medio sopra e dietro l'arteria succlavia e passano nella parte succlavia del plesso brachiale, situata nella zona delle fosse succlavia e ascellare.

A livello della succlavia ciascuno dei tronchi (fasci primari) del plesso brachiale è diviso in rami anteriori e posteriori, dai quali si formano 3 fasci (fasci secondari) che costituiscono la parte succlavia del plesso brachiale e denominati in base alla loro posizione rispetto a arteria ascellare (a.axillaris), che circondano.

1. Trave posteriore È formato dalla fusione di tutti e tre i rami posteriori dei tronchi della parte sopraclavicolare del plesso. Da lui inizia nervi ascellari e radiali.

2. Fascio laterale costituiscono i rami anteriori uniti dei tronchi superiore e parzialmente medio (C V, C VI, C VII). Da questo fascio provengono nervo muscolocutaneo e parte (gamba esterna - C VII) nervo mediano.

3. Fascio mediale è una continuazione del ramo anteriore del fascio primario inferiore; da essa si formano nervo ulnare, nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio, E parte del nervo mediano (peduncolo interno - C VIII), che si collega al peduncolo esterno (davanti all'arteria ascellare), insieme formano un unico tronco del nervo mediano.

I nervi formati nel plesso brachiale appartengono ai nervi del collo, cingolo scapolare e mani.

Nervi del collo.I rami muscolari corti sono coinvolti nell'innervazione del collo. (rr. muscoli), muscoli profondi innervanti: muscoli trasversali (mm. intertrasversarii); muscolo del collo lungo(M. longus colli), inclinando la testa di lato e con la contrazione di entrambi i muscoli - inclinandola in avanti; anteriore, centrale e posteriore muscoli scaleni (mm. scaleni anteriore, medio, posteriore), che, con una cassa fissa, si inclinano su un fianco regione cervicale spina dorsale, e con contrazione bilaterale, inclinarla in avanti; se il collo è fisso, i muscoli scaleni, contraendosi, sollevano la 1a e la 2a costola.

Nervi del cingolo scapolare. I nervi del cingolo scapolare originano dalla parte sopraclavicolare del plesso brachiale e hanno principalmente una funzione motoria.

1. nervo succlavia (n. subclavius, C V -C VI) innerva il muscolo succlavia (m. succlavio), che, quando contratto, sposta la clavicola verso il basso e medialmente.

2. Nervi pettorali anteriori (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) innerva i muscoli pettorali maggiori e minori (mm. pettorale maggiore e minore). La contrazione del primo provoca l'adduzione e la rotazione della spalla verso l'interno, la contrazione del secondo - lo spostamento della scapola in avanti e verso il basso.

3. nervo soprascapolare (n. soprascapolare, C V-C YI) innerva i muscoli sovraspinato e infraspinato (m. sovraspinato et m. infraspinato); il primo contribuisce

abduzione della spalla, la seconda - la ruota verso l'esterno. I rami sensibili di questo nervo innervano l'articolazione della spalla.

4. Nervi sottoscapolari (nn. sottoscapolare, C Y -C YII) innervano il muscolo sottoscapolare (m. sottoscapolare), ruotando la spalla verso l'interno e un grande muscolo rotondo (m. teres maggiore), che ruota la spalla verso l'interno (pronazione), la riporta indietro e porta al tronco.

5. Nervi posteriori del torace (nn. toracales posteriores): nervo dorsale della scapola (n. scapole dorsali) e il nervo lungo del torace (n. thoracalis longus, C Y -C YII) innerva i muscoli, la cui contrazione assicura la mobilità della scapola (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). L'ultimo aiuta ad alzare la mano sopra il livello orizzontale. La sconfitta dei nervi posteriori del torace porta all'asimmetria delle scapole. Quando ci si trasferisce articolazione della spalla caratteristica la scapola alata sul lato della lesione.

6. nervo toracico (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) innerva il muscolo gran dorsale (m. latissimus dorsi), che porta la spalla al corpo, la tira indietro sulla linea mediana e ruota verso l'interno.

Nervi della mano.I nervi della mano sono formati dai fasci secondari del plesso brachiale. I nervi ascellari e radiali sono formati dal fascio longitudinale posteriore, il nervo muscolocutaneo e il peduncolo esterno del nervo mediano sono formati dal fascio secondario esterno; dal fascio interno secondario: il nervo ulnare, il peduncolo interno del nervo mediano e i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio.

1. nervo ascellare (n. asxillaris, C Y -C YII)- misto; innerva il muscolo deltoide (m. deltoideo), che, quando contratto, abduce la spalla a livello orizzontale e la tira avanti o indietro, così come il piccolo muscolo rotondo (m. teres minore), ruotando la spalla verso l'esterno.

Ramo sensoriale del nervo ascellare - nervo cutaneo esterno superiore della spalla (n. cutaneo brachiale laterale superiore)- innerva la pelle sopra il muscolo deltoide, così come la pelle della superficie esterna e parzialmente posteriore della parte superiore della spalla (Fig. 8.4).

In caso di danno al nervo ascellare, il braccio pende come una frusta, è impossibile rimuovere la spalla lateralmente in avanti o all'indietro.

2. nervo radiale (n. radialis, C YII, in parte C YI , C YIII , Th I)- misto; ma prevalentemente motorio, innerva principalmente i muscoli estensori dell'avambraccio - il muscolo tricipite della spalla (m. tricipite brachiale) e muscolo del gomito (m. apponens), estensori della mano e delle dita - estensori radiali lunghi e corti del polso (mm. estensore radiale del carpo longus et brevis) ed estensore delle dita (m. estensore delle dita), supporto dell'avambraccio (m. supinatore), muscolo brachioradiale (m. brachioradiale), coinvolti nella flessione e pronazione dell'avambraccio, così come i muscoli che rapiscono pollice pennelli (mm. abductor pollicis longus et brevis), estensori corti e lunghi del pollice (mm. estensore del pollice brevis et longus), estensore del dito indice (m. estensore indicis).

Fibre sensibili nervo radiale costituiscono il ramo cutaneo posteriore della spalla (n. cutaneus brachii posteriores), fornire sensibilità alla parte posteriore della spalla; nervo cutaneo laterale inferiore del braccio (n. cutaneus brachii lateralis inferiore), innervando la pelle della parte inferiore esterna della spalla e il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio (n. cutaneus antebrachii posteriore), determinare la sensibilità della superficie posteriore dell'avambraccio, così come il ramo superficiale (ramo superficiale), coinvolto nell'innervazione della superficie posteriore della mano, così come la superficie posteriore della I, II e metà delle III dita (Fig. 8.4, Fig. 8.5).

Riso. 8.4.Innervazione della pelle della superficie della mano (a - dorsale, b - ventrale). 1 - nervo ascellare (il suo ramo è il nervo cutaneo esterno della spalla); 2 - nervo radiale (nervo cutaneo posteriore della spalla e nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio); 3 - nervo muscolocutaneo (nervo cutaneo esterno dell'avambraccio); 4 - nervo cutaneo interno dell'avambraccio; 5 - nervo cutaneo interno della spalla; 6 - nervi sopraclaveari.

Riso. 8.5.Innervazione della pelle della mano.

1 - nervo radiale, 2 - nervo mediano; 3 - nervo ulnare; 4 - nervo esterno dell'avambraccio (ramo del nervo muscolocutaneo); 5 - nervo cutaneo interno dell'avambraccio.

Riso. 8.6.Pennello penzolante con danni al nervo radiale.

Riso. 8.7.Test di diluizione dei palmi e delle dita in caso di lesione del nervo radiale destro. Sul lato della lesione, le dita piegate "scivolano" lungo il palmo di una mano sana.

Un segno caratteristico di una lesione del nervo radiale è una spazzola sospesa, situata nella posizione di pronazione (Fig. 8.6). A causa della paresi o paralisi dei muscoli corrispondenti, l'estensione della mano, delle dita e del pollice, nonché la supinazione della mano con un avambraccio esteso, sono impossibili; il riflesso periostale carporadiale è ridotto o non suscitato. Nel caso di una lesione alta del nervo radiale, anche l'estensione dell'avambraccio è compromessa a causa della paralisi del muscolo tricipite della spalla, mentre non è causata riflesso tendineo con il tricipite brachiale.

Se attacchi i palmi l'uno all'altro e poi cerchi di allargarli, quindi sul lato della lesione del nervo radiale, le dita non si raddrizzano, scivolando lungo la superficie palmare di una mano sana (Fig. 8.7).

Il nervo radiale è molto vulnerabile, in termini di frequenza delle lesioni traumatiche, è al primo posto tra tutti i nervi periferici. Soprattutto spesso si verificano danni al nervo radiale con fratture della spalla. Spesso anche le infezioni o le intossicazioni, inclusa l'intossicazione cronica da alcol, sono la causa del danno al nervo radiale.

3. Nervo muscolocutaneo (n. muscolocutaneo, C V -C VI) - misto; fibre motorie innervano bicipite spalla (m. bicipite brachiale), braccio in flessione all'articolazione del gomito e avambraccio piegato in supinazione, nonché muscolo della spalla (m. brachiale), coinvolti nella flessione dell'avambraccio e del muscolo coracobrachiale (m. coracobrachiale), contribuendo a sollevare la spalla anteriormente.

Le fibre sensoriali del nervo muscolocutaneo formano il suo ramo: il nervo cutaneo esterno dell'avambraccio (n. cutaneus antebrachii lateralis), fornendo sensibilità della pelle del lato radiale dell'avambraccio all'elevazione del pollice.

Con danni al nervo muscolocutaneo, la flessione dell'avambraccio è disturbata. Ciò è particolarmente evidente con l'avambraccio supinato, poiché la flessione dell'avambraccio pronato è possibile a causa del muscolo brachioradiale innervato dal nervo radiale (m. brachioradiale). Anche caratteristica è la perdita

riflesso tendineo dal bicipite della spalla, sollevando la spalla anteriormente. Il disturbo della sensibilità può essere rilevato sul lato esterno dell'avambraccio (Fig. 8.4).

4. nervo mediano (n. mediano)- misto; È formato da parte delle fibre del fascio mediale e laterale del plesso brachiale. A livello della spalla, il nervo mediano non dà rami. Rami muscolari che si estendono da esso all'avambraccio e alla mano (rami muscolari) innerva il pronatore rotondo (m. pronatore rotondo), penetrando nell'avambraccio e contribuendo alla sua flessione. flessore radiale del carpo (M. flessore radiale del carpo) insieme alla flessione del polso, abduce la mano sul lato radiale e partecipa alla flessione dell'avambraccio. lungo muscolo palmare (m. palmare lungo) allunga l'aponeurosi palmare ed è coinvolta nella flessione della mano e dell'avambraccio. Flessore superficiale delle dita (M. digitorum superficiale) flette le falangi medie Dita II-V, partecipa alla flessione della mano. Nel terzo superiore dell'avambraccio, il ramo palmare del nervo mediano parte dal nervo mediano (ramus palmaris n. mediani). Passa davanti al setto interosseo tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita e innerva il flessore lungo del pollice. (m. flessore lungo del pollice), piegare la falange ungueale del pollice; parte del flessore profondo delle dita (m. flexor digitorum profundus), piegare l'unghia e le falangi medie delle dita e del pennello II-III; pronatore quadrato (M. pronatore quadrato), penetrando nell'avambraccio e nella mano.

A livello del polso, il nervo mediano si divide in 3 nervi digitali palmari comuni. (nn. digitales palmares communes) e i propri nervi digitali palmari (nn. digitales palmares proprii). Innervano il muscolo corto che abduce il pollice. (m. abductor pollicis brevis), muscolo che si oppone al pollice (m. opponens policis), pollice flessore corto (m. flessore breve del pollice) e I-II muscoli vermiformi (mm. lumbricales).

Le fibre sensibili del nervo mediano innervano la pelle nell'area dell'articolazione del polso (la sua superficie anteriore), l'eminenza del pollice (tenar), I, II, III dita e il lato radiale del IV dito, così come la superficie posteriore del medio e falange distale II e III dita (Fig. 8.5).

Il danno al nervo mediano è caratterizzato da una violazione della capacità di opporsi al resto del pollice, mentre i muscoli dell'elevazione del pollice si atrofizzano nel tempo. Il pollice in questi casi è sullo stesso piano con il resto. Di conseguenza, il palmo acquisisce una forma tipica per le lesioni del nervo mediano, nota come "mano di scimmia" (Fig. 8.8a). Se il nervo mediano è interessato a livello della spalla, c'è un disturbo di tutte le funzioni, a seconda della sua condizione.

Per identificare le funzioni compromesse del nervo mediano può essere effettuato seguenti test: a) quando si cerca di stringere la mano a pugno, le dita I, II e parzialmente III rimangono non piegate (Fig. 8.8b); se il palmo viene premuto contro il tavolo, il movimento di graffio con l'unghia dell'indice fallisce; c) tenere una striscia di carta tra il grande e dita indice a causa dell'impossibilità di piegare il pollice, il paziente porta il pollice raddrizzato all'indice - un test del pollice.

A causa del fatto che il nervo mediano contiene un gran numero di fibre autonomiche, quando è danneggiato, i disturbi trofici sono generalmente pronunciati e più spesso di quando qualsiasi altro nervo è danneggiato, si sviluppa la causalgia, che si manifesta sotto forma di dolore acuto, bruciante e diffuso.

Riso. 8.8.Danni al nervo mediano.

a - "pennello scimmia"; b - quando si stringe la mano a pugno, le dita I e II non si piegano.

5. Nervo ulnare (n. ulnaris, C VIII -Th I)- misto; inizia sotto l'ascella dal fascio mediale del plesso brachiale, discende parallelamente all'ascellare, quindi all'arteria brachiale e va al condilo interno omero ea livello della parte distale della spalla passa lungo il solco nervo ulnare(sulcus nerviulnaris). Nel terzo superiore dell'avambraccio, i rami partono dal nervo ulnare a seguenti muscoli: flessore ulnare della mano (M. flessore ulnare del carpo), spazzola per flessori e adduttori; parte mediale del flessore profondo delle dita (M. flessore profondo delle dita), piegando la falange ungueale delle dita IV e V. Nel terzo medio dell'avambraccio, il ramo palmare cutaneo parte dal nervo ulnare (ramo cutaneo palmare), innervando la pelle del lato mediale del palmo nella zona dell'elevazione del mignolo (ipotenar).

Al confine tra il terzo medio e il terzo inferiore dell'avambraccio, il ramo dorsale della mano è separato dal nervo ulnare (ramo dorsale manus) e ramo palmare della mano (ramus volaris manus). Il primo di questi rami è sensibile, va sul dorso della mano, dove si dirama nei nervi dorsali delle dita. (nn. digitales dorsali), che terminano nella pelle della superficie posteriore delle dita V e IV e il lato ulnare dell'III dito, mentre il nervo del dito V raggiunge la sua falange ungueale, e il resto raggiunge solo le falangi medie. Il secondo ramo è misto; la sua parte motoria è diretta alla superficie palmare della mano ea livello dell'osso pisiforme si divide in rami superficiali e rami profondi. Il ramo superficiale innerva il muscolo palmare corto, che tira la pelle verso l'aponeurosi palmare, inoltre è diviso in nervi digitali palmari comuni e propri. (nn. digitales palmares communis et proprii). Il nervo digitale comune innerva la superficie palmare del quarto dito e il lato mediale delle sue falangi medie e finali, nonché il lato posteriore della falange ungueale del quinto dito. Il ramo profondo penetra in profondità nel palmo, va al lato radiale della mano e innerva i seguenti muscoli: il muscolo adduttore del pollice (m. adduttore policis), adduttore V dito (m. rapitore

cifre minime),flettendo la falange principale del V dito, il muscolo che si oppone al V dito (m. opponens digiti minimi)- porta il mignolo sulla linea mediana della mano e vi si oppone; capo profondo del flessore corto del pollice (m. flessore breve del pollice); muscoli simili a vermi (mm. lumbricali), muscoli che flettono il principale e distendono le falangi medie e ungueali delle dita II e IV; muscoli interossei palmari e dorsali (mm. interossei palmales et dorsales), flettendo le falangi principali e contemporaneamente estendendo le altre falangi delle dita II-V, nonché abducendo le dita II e IV dal dito medio (III) e adducendo le dita II, IV e V a quello medio.

Le fibre sensibili del nervo ulnare innervano la pelle del bordo ulnare della mano, la superficie posteriore delle dita V e in parte IV e la superficie palmare delle dita V, IV e in parte III (Fig. 8.4, 8.5).

In caso di danno al nervo ulnare dovuto allo sviluppo dell'atrofia dei muscoli interossei, nonché all'iperestensione del principale e alla flessione delle restanti falangi delle dita, si forma una spazzola simile ad un artiglio, simile alla zampa di un uccello (Fig. 8.9a).

Per identificare i segni di danno al nervo ulnare, è possibile eseguire i seguenti test: a) quando si tenta di stringere la mano in un pugno V, IV e in parte III, le dita si piegano in modo insufficiente (Fig. 8.9b); b) i movimenti di graffio con l'unghia del mignolo non funzionano con il palmo ben premuto contro il tavolo; c) se il palmo è appoggiato sul tavolo, l'allargamento e l'unione delle dita non hanno successo; d) il paziente non può tenere una striscia di carta tra l'indice e i pollici raddrizzati. Per tenerlo, il paziente deve piegare bruscamente la falange terminale del pollice (Fig. 8.10).

6. Nervo cutaneo interno della spalla (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- sensibile, parte dal fascio mediale del plesso brachiale, a livello ascella ha connessioni con rami cutanei esterni (rr. cutani laterales) II e III nervi toracici (nn. thoracales) e innerva la pelle della superficie mediale della spalla a articolazione del gomito(figura 8.4).

Riso. 8.9.Segni di danno al nervo ulnare: mano a forma di artiglio (a), quando la mano è compressa a pugno, le dita V e IV non si piegano (b).

Riso. 8.10.Prova del pollice.

IN mano destra premere una striscia di carta è possibile solo con un pollice raddrizzato a causa del suo muscolo adduttore, innervato dal nervo ulnare (un segno di danno al nervo mediano). A sinistra, la striscia di carta è premuta dal lungo muscolo innervato dal nervo mediano, che flette il pollice (segno di lesione del nervo ulnare).

7. Nervo cutaneo interno dell'avambraccio (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- sensibile, parte dal fascio mediale del plesso brachiale, nella fossa ascellare si trova vicino al nervo ulnare, scende lungo la spalla nel solco mediale del suo muscolo bicipite, innerva la pelle superficie interna avambracci (Fig. 8.4).

Sindromi di lesioni del plesso brachiale. Insieme a una lesione isolata di singoli nervi che emergono dal plesso brachiale, il plesso stesso può essere interessato. Viene chiamata lesione del plesso plessopatia.

I fattori eziologici del danno al plesso brachiale sono ferite da arma da fuoco area sopra e succlavia, frattura della clavicola, 1a costola, periostite della 1a costola, lussazione dell'omero. A volte il plesso è interessato a causa del suo eccessivo allungamento, con una rapida e forte abduzione del braccio all'indietro. Il danno al plesso è possibile anche in una posizione in cui la testa è girata nella direzione opposta e la mano è dietro la testa. La plessopatia brachiale può essere osservata nei neonati a causa di lesioni traumatiche durante il parto complicato. Il danno al plesso brachiale può essere causato anche dal trasporto di pesi sulle spalle, sulla schiena, soprattutto quando intossicazione generale alcool, piombo, ecc. La causa della compressione del plesso può essere un aneurisma dell'arteria succlavia, costole cervicali aggiuntive, ematomi, ascessi e tumori della regione sopraclavicolare e succlavia.

Plessopatia brachiale totale porta a paralisi flaccida tutti i muscoli del cingolo scapolare e del braccio, mentre solo la capacità di “sollevare il cingolo scapolare” può essere preservata grazie alla funzione preservata del muscolo trapezio, innervato dal nervo cranico accessorio e dai rami posteriori dei nervi cervicali e toracici.

Secondo struttura anatomica del plesso brachiale si distinguono le sindromi di danno ai suoi tronchi (fasci primari) e fasci (fasci secondari).

Sindromi di danno ai tronchi (fasci primari) del plesso brachiale si verificano con danno alla sua parte sopraclavicolare, mentre è possibile distinguere sindromi di danno ai tronchi superiore, medio e inferiore.

1. Sindrome di danno al tronco superiore del plesso brachiale (il cosiddetto superiore plessopatia brachiale di Erb-Duchenne) si verifica con danno (spesso traumatico) dei rami anteriori dei nervi spinali cervicali V e VI o

parte del plesso in cui questi nervi sono collegati, formando, dopo essere passati tra i muscoli scaleni, il tronco superiore. Questo punto si trova 2-4 cm sopra la clavicola, approssimativamente alla larghezza di un dito dietro il muscolo sternocleidomastoideo ed è chiamato Punto sopraclavicolare di Erb.

La plessopatia di Erb-Duchenne brachiale superiore è caratterizzata da una combinazione di segni di danno al nervo ascellare, al nervo toracico lungo, ai nervi toracici anteriori, al nervo sottoscapolare, al nervo dorsale della scapola, muscolocutaneo e parte del nervo radiale. Caratterizzato da paralisi dei muscoli del cingolo scapolare e delle parti prossimali del braccio (deltoidi, bicipiti, muscoli brachiali, brachioradiali e supporto dell'arco), compromissione dell'abduzione della spalla, flessione e supinazione dell'avambraccio. Di conseguenza, la mano pende come una frusta, è addotta e pronata, il paziente non può alzare la mano, portare la mano alla bocca. Se la mano è supinata passivamente, si girerà immediatamente verso l'interno. Il riflesso del muscolo bicipite e il riflesso del polso (carporadiale) non sono causati, mentre l'ipalgesia di tipo radicolare di solito si verifica sul lato esterno della spalla e dell'avambraccio nella zona del dermatoma C V -C VI. La palpazione rivela dolorabilità nella regione del punto sopraclavicolare di Erb. Poche settimane dopo la lesione del plesso, compare una crescente ipotrofia dei muscoli paralizzati.

La plessopatia brachiale di Erb-Duchenne si verifica spesso con lesioni, è possibile, in particolare, quando si cade su un braccio teso, può essere il risultato della compressione del plesso durante lungo soggiorno con le mani giunte sotto la testa. A volte appare nei neonati con parto patologico.

2. Sindrome delle lesioni del tronco medio del plesso brachiale si verifica quando il ramo anteriore del VII nervo spinale cervicale è danneggiato. In questo caso, sono caratteristiche le violazioni dell'estensione della spalla, della mano e delle dita. Tuttavia, il muscolo tricipite della spalla, l'estensore del pollice e il lungo abduttore del pollice non sono completamente interessati, poiché insieme alle fibre del VII nervo spinale cervicale, anche le fibre che sono arrivate al plesso lungo i rami anteriori dei nervi spinali cervicali V e VI partecipano alla loro innervazione. Questa circostanza è caratteristica importante durante diagnosi differenziale sindrome di danno al tronco medio del plesso brachiale e danno selettivo al nervo radiale. Il riflesso del tendine del muscolo tricipite e il riflesso del polso (carporadiale) non sono chiamati. I disturbi sensitivi sono limitati a una stretta striscia di ipalgesia sul dorso dell'avambraccio e sulla parte radiale del dorso della mano.

3. Sindrome di sconfitta del tronco inferiore del plesso brachiale(plessopatia brachiale inferiore Dejerine-Klumpke) si verifica quando le fibre nervose che entrano nel plesso lungo l'VIII nervo spinale cervicale e il I nervo spinale toracico sono danneggiate, con segni di lesione del nervo ulnare e della pelle nervi interni spalla e avambraccio, nonché parti del nervo mediano (la sua gamba interna). A questo proposito, con la paralisi di Dejerine-Klumke, la paralisi o paresi dei muscoli si verifica principalmente nella parte distale del braccio. La parte ulnare dell'avambraccio e della mano soffre principalmente, dove vengono rilevati disturbi della sensibilità e disturbi vasomotori. È impossibile o difficile estendere e abdurre il pollice a causa della paresi dell'estensore corto del pollice e del muscolo che abduce il pollice innervato dal nervo radiale, poiché gli impulsi che vanno a questi muscoli

passano attraverso le fibre che costituiscono l'VIII nervo spinale cervicale e I toracico e il tronco inferiore del plesso brachiale. La sensibilità del braccio è compromessa sul lato mediale della spalla, dell'avambraccio e della mano. Se, contemporaneamente alla sconfitta del plesso brachiale, soffrono anche i rami bianchi di collegamento che portano al nodo stellato (ganglio stellato), Quello possibili manifestazioni della sindrome di Horner (costrizione della pupilla, fessura palpebrale e lieve enoftalmo. Contrariamente alla paralisi combinata dei nervi mediano e ulnare, la funzione dei muscoli innervati dalla gamba esterna del nervo mediano è preservata nella sindrome del tronco inferiore del plesso brachiale.

La paralisi Dejerine-Klumke si verifica spesso a causa di lesione traumatica plesso brachiale, ma può anche essere il risultato della compressione della sua costola cervicale o del tumore di Pancoast.

Sindromi di lesioni dei fasci (fasci secondari) del plesso brachiale si verificano con processi patologici e lesioni nella regione succlavia e, a loro volta, sono suddivisi in sindromi del raggio laterale, mediale e posteriore. Queste sindromi corrispondono praticamente alla clinica delle lesioni combinate dei nervi periferici che si formano dai corrispondenti fasci del plesso brachiale. La sindrome del fascio laterale si manifesta con una violazione delle funzioni del nervo muscolocutaneo e del peduncolo superiore del nervo mediano, per la sindrome trave posteriore caratteristica è una violazione delle funzioni del nervo ascellare e radiale, e la sindrome del fascio mediale è espressa da una violazione delle funzioni del nervo ulnare, del peduncolo mediale del nervo mediano, dei nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio. Con la sconfitta di due o tre (tutti) fasci del plesso brachiale, si verifica la corrispondente sommatoria Segni clinici caratteristica delle sindromi in cui sono interessati singoli fasci di esso.

8.3.6. Nervi toracici

nervi toracici (nn. toracico) chiamati i nervi spinali del livello toracico. Come altri nervi spinali, i nervi toracici sono divisi in rami posteriori e anteriori. rami posteriori (rami posteriori) aggirano i processi articolari delle vertebre e si dirigono tra i processi trasversi verso la parte posteriore, dove si dividono a loro volta in rami interni e laterali, fornendo l'innervazione dei tessuti paravertebrali, in particolare muscolo lungo della schiena (m. longissimus dorsi), muscolo semispinale(m. semispinale), muscolo sacrospinoso(m. sacrospinale), E partizionato , rotante, interspinoso E muscoli intertrasversali. Tutti questi muscoli lunghi e corti della schiena sostengono il tronco in posizione verticale, distendono o flettono la colonna vertebrale, quando sono ridotti da un lato, la colonna vertebrale si flette o ruota in questa direzione.

Parte delle fibre dei rami anteriori del primo e del secondo nervo spinale toracico è coinvolta nella formazione del plesso brachiale, parte del ramo anteriore del XII nervo spinale toracico fa parte del plesso lombare. Le parti non coinvolte nella formazione dei plessi (Th I - Th II e Th XII) e i rami anteriori dei nervi spinali toracici (Th III - Th XI) formano nervi intercostali (nn. intercostali). I sei nervi intercostali superiori corrono fino al bordo dello sterno e terminano come rami toracici cutanei anteriori; i sei nervi intercostali inferiori corrono dietro gli angoli delle cartilagini costali

nello spessore dei muscoli addominali e si trovano lì prima tra i muscoli trasverso e obliquo interno, si avvicinano al muscolo retto dell'addome e terminano come i nervi addominali anteriori della pelle.

I nervi intercostali sono misti e svolgono un ruolo importante nell'innervazione dei muscoli del torace e dell'addome coinvolti nell'atto respiratorio.

A irritazione dei nervi intercostali (con un processo patologico) c'è un dolore alla cintura, aggravato da movimenti respiratori soprattutto quando si tossisce, starnutisce. Il dolore è comune alla palpazione di alcuni spazi intercostali, sono possibili punti dolenti: posteriore - nella regione paravertebrale, laterale - lungo la linea ascellare e anteriore - lungo la linea di connessione dello sterno con le cartilagini costali; possibile diminuzione dell'ampiezza dei movimenti respiratori. Il danno ai nervi intercostali inferiori provoca la paresi muscolare parete addominale, accompagnato dalla perdita dei corrispondenti riflessi addominali, i cui archi passano attraverso i segmenti VII-XII del midollo spinale, mentre l'espirazione, la tosse e gli starnuti sono particolarmente difficili. Le difficoltà nella minzione e nella defecazione sono comuni. Inoltre, la lordosi della colonna lombare diventa eccessiva con l'avanzamento del bacino; quando cammina, si appoggia all'indietro, appare un'andatura da papera.

La sensibilità con danni ai nervi toracici può essere compromessa sul petto, sull'addome, sotto le ascelle e sulla superficie interna della spalla a causa di danni N. intercostobrachiale.

La sconfitta dei nervi toracici può essere una conseguenza della patologia della colonna vertebrale, ganglionuropatia con herpes zoster, frattura delle costole, infiammatoria e malattie oncologiche organi del torace, con tumori intravertebrali, in particolare neurinoma.

Le radici spinali lombari partono dai corrispondenti segmenti del midollo spinale a livello delle X-XII vertebre toraciche e scendono fino all'omonimo forame intervertebrale, ognuno dei quali si trova sotto la vertebra con lo stesso nome. Qui, i corrispondenti nervi spinali si formano dalle radici anteriore e posteriore. Dopo aver attraversato i forami intervertebrali, si dividono in rami. I rami posteriore e anteriore dei nervi spinali, come ad altri livelli della colonna vertebrale, hanno una composizione mista.

I rami posteriori dei nervi spinali lombari sono divisi in rami mediali e laterali. I rami mediali innervano divisioni inferiori muscoli profondi della schiena e forniscono sensibilità cutanea nella zona paravertebrale della regione lombare. I rami laterali innervano i muscoli lombari trasverso e multifido. I nervi glutei superiori originano dai tre rami laterali superiori (nn. cunium superiores), andando oltre il crinale ileo alla pelle della metà superiore della regione glutea, cioè alla pelle sopra il gluteo massimo e medio fino al grande trocantere della coscia.

8.3.7. Plesso lombare e suoi nervi

I rami anteriori dei nervi spinali lombari sono coinvolti nella formazione del plesso lombare (Plesso lombare).Questo plesso (Fig. 8.11) è costituito da anse formate dai rami anteriori L I-L III e in parte Th XII e L IV dei nervi spinali. Il plesso lombare si trova davanti ai processi trasversi delle vertebre lombari sulla superficie anteriore del quadrato

muscoli lombari tra i fasci muscolo psoas. Il plesso lombare ha numerose connessioni con il plesso sacrale sottostante. Pertanto, sono spesso raggruppati sotto il nome lombosacrale plesso. La maggior parte dei nervi periferici che emergono dal plesso lombare sono di composizione mista. Tuttavia, ci sono anche rami muscolari (rami muscolari), innervante, in particolare, muscoli interni bacino: muscolo ileopsoas (m. iliopsoas) e psoas minore (m. psoas minore), flettendo la coscia all'altezza dell'articolazione dell'anca, così come il muscolo quadrato della parte bassa della schiena, girando la coscia verso l'esterno.

nervo ileoipogastrico (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) scende obliquamente parallelamente al XII nervo intercostale, penetra attraverso il muscolo addominale trasversale, passa tra esso e il muscolo obliquo interno dell'addome. A livello del legamento inguinale (pupart), il nervo passa attraverso il muscolo obliquo interno dell'addome e si trova tra esso e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Lungo il percorso, i rami partono dal nervo ileo-ipogastrico verso i muscoli del basso addome e il ramo cutaneo esterno, che si separa nella zona della parte mediana della cresta iliaca, perfora i muscoli obliqui dell'addome e innerva l'area cutanea sopra il medio muscolo gluteo e un muscolo che tende la fascia della coscia. Inoltre, dal nervo iliaco-ipogastrico si diparte il ramo cutaneo anteriore, che perfora la parete anteriore del canale inguinale e innerva la cute sopra e medialmente all'apertura esterna del canale inguinale.

nervo ileoinguinale (n. ilioinguinalis, LI) decorre parallelamente e al di sotto del nervo ileo-ipogastrico, perfora il muscolo addominale trasverso e si spinge oltre tra esso e il muscolo obliquo interno dell'addome, passa sopra il legamento pupart ed esce sotto la pelle attraverso l'anello inguinale esterno, quindi si trova medialmente e anteriormente funicolo spermatico e si divide in rami terminali sensibili.

Lungo il percorso del nervo ileoinguinale, da esso si dipartono rami muscolari diretti ai muscoli obliqui esterni ed interni dell'addome e al muscolo addominale trasverso, rami cutanei che forniscono sensibilità in regione inguinale e nella parte superiore dell'interno

Riso. 8.11.Plesso lombare e sacrale.

1 - nervo iliaco-ipogastrico; 2 - nervo iliaco-inguinale; 3 - nervo femorale-genitale; 4 - nervo cutaneo laterale della coscia; 5 - nervo otturatore; 6 - nervo femorale, 7 - nervo sciatico; 8 - nervo sessuale.

la superficie della coscia, così come i rami scrotali anteriori che innervano la pelle della regione pubica, la radice del pene e lo scroto anteriore (nelle donne - la pelle delle grandi labbra) e la parte mediale superiore della coscia.

Nervo femorale genitale (n. genitofemoralis, L I-L III) passa tra i processi trasversi delle vertebre lombari e il muscolo psoas maggiore. Quindi passa attraverso lo spessore di questo muscolo e appare sulla sua superficie anteriore a livello della vertebra L III. Eccolo si divide in rami femorali e genitali.

ramo femorale scende lateralmente dai vasi femorali sotto il legamento pupartito, dove si ramifica: parte dei rami passa attraverso foro ovale, l'altra parte è più laterale da essa; ultimo gruppo rami è distribuito nella pelle sotto la piega inguinale lungo la superficie anteriore della coscia (Fig. 8.12).

ramo sessuale scende lungo il bordo interno del muscolo psoas maggiore, penetra nel canale inguinale attraverso il suo parete di fondo, si avvicina alla superficie posteriore del cordone spermatico (nelle donne - al tondo legamento uterino) e raggiunge lo scroto (grandi labbra). Lungo la sua strada, questo nervo emana rami M. cremaster e rami della pelle.

Riso. 8.12.Innervazione della pelle della superficie posteriore (a) e anteriore (b) della gamba. 1 - nervo gluteo superiore; 2 - nervi sacrali posteriori; 3 - nervo gluteo medio; 4 - nervo cutaneo posteriore della coscia; 5 - nervo cutaneo esterno della coscia; 6 - nervo otturatore;

7 - nervo surale cutaneo esterno (ramo del nervo peroneo);

8 - nervo safeno (ramo nervo femorale); 9 - nervo surale cutaneo interno (ramo del nervo tibiale); 10 - ramo calcaneale del nervo tibiale; 11 - nervi plantari esterni (rami del nervo tibiale); 12 - nervi plantari interni; 13 - nervo surale (ramo dei nervi tibiale e peroneo); 14 - nervo peroneo profondo; 15 - nervo peroneo superficiale; 16 - nervo cutaneo esterno della coscia; 17 - nervo inguinale; 18 - nervo femorale-genitale.

Con il danno al nervo femorale-genitale, il riflesso cremastere cutaneo scompare. Le fibre sensibili del nervo innervano la pelle dell'inguine e la parte superiore della superficie interna della coscia.

nervo otturatore (n. obturatorius, L II -L IV innerva il muscolo pettine (m. pettineo), coinvolto in adduzione e flessione dell'anca, un grande muscolo adduttore (m. adduttore lungo), che flette la coscia e la gira verso l'esterno; e un muscolo adduttore corto (m. adduttore breve) guidando la coscia e partecipando alla sua flessione, così come il grande muscolo adduttore (M. adductorius magnus) che conduce la coscia ed è coinvolto nella sua estensione, il muscolo otturatore esterno (N. obturatorio esterno), la cui contrazione porta ad una rotazione verso l'esterno della coscia, così come un muscolo sottile (m. gracile), guidando la coscia, piegando la parte inferiore della gamba e allo stesso tempo ruotandola verso l'interno. Fibre sensoriali del nervo otturatore (rr. cutanei n. obturatorii) innervano la pelle della parte inferiore della superficie interna della coscia. Quando il nervo otturatore è interessato, l'adduzione dell'anca è indebolita e, in misura minore, la sua abduzione e rotazione. Quando si cammina, si può notare una certa ridondanza dell'abduzione dell'anca. È difficile per un paziente seduto su una sedia mettere una gamba malata su una sana.

Nervo cutaneo femorale esterno (n. cutaneo femorale laterale, L II -L III) passa sotto il legamento pupart e 3-5 cm sotto di esso è diviso in rami che innervano la pelle della superficie esterna della coscia. Una lesione isolata del nervo cutaneo esterno della coscia si verifica abbastanza spesso e porta allo sviluppo della malattia di Roth, che ha diversa eziologia(solitamente compressione nervosa) e si manifesta con parestesia e ipoalgesia con elementi di iperpatia sulla superficie anterolaterale della coscia.

nervo femorale (n. femoralis, L nII -L IV)- il più grande nervo del plesso lombare. Innerva il muscolo quadricipite femorale (m. quadricipite femorale), che comprende il retto, così come i muscoli larghi laterale, intermedio e mediale della coscia. Il muscolo quadricipite femorale è principalmente un potente estensore della parte inferiore della gamba articolazione del ginocchio. Inoltre, il nervo femorale innerva il muscolo sartorio. (m. sartorio), prendendo parte alla flessione della gamba nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio e ruotando la coscia verso l'esterno.

Nervi cutanei anteriori (rr.cutanei anteriores) E nervo safeno (n. safeno), che è il ramo terminale del nervo femorale, passando alla parte inferiore della gamba, fornisce l'innervazione alla pelle della superficie interna anteriore della coscia e della parte inferiore della gamba e il lato mediale del piede all'alluce.

Con danno al nervo femorale sotto il legamento pupart, l'estensione della parte inferiore della gamba è disturbata, lo scatto al ginocchio diminuisce o scompare e si verifica un disturbo della sensibilità nella zona innervata dal n. safeno. Se il nervo femorale è danneggiato sopra il legamento pupartito, allo stesso tempo viene disturbata la sensibilità sulla superficie anterointerna della coscia e viene ostacolata la possibilità della sua flessione attiva. È difficile per un paziente sdraiato sulla schiena con le gambe raddrizzate sedersi senza l'aiuto delle mani, e con un danno bilaterale ai nervi femorali questo diventa impossibile.

Il danno al nervo femorale complica notevolmente la deambulazione, la corsa e soprattutto il salire le scale. Quando si cammina su un terreno pianeggiante, il paziente cerca di non piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio. La gamba del paziente, che è piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio, viene proiettata in avanti mentre cammina e contemporaneamente il tallone batte sul pavimento.

Con danni al nervo femorale dovuti a una diminuzione del tono e quindi all'ipotrofia del muscolo quadricipite, la superficie anteriore della coscia è appiattita

e una depressione appare sopra la rotula, che viene rilevata quando si esamina un paziente sdraiato sulla schiena (sintomo di Flatau-Sterling).

Se c'è un danno al nervo femorale, allora paziente in piedi quando trasferisce il baricentro e si appoggia solo sulla gamba dolorante non piegata, sono possibili spostamenti passivi liberi della rotula ai lati (sintomo di rotula penzolante, sintomo di Froman).

Con l'irritazione del nervo femorale, sono possibili dolore e indolenzimento nell'area del legamento pupart e sul lato anteriore della coscia. In tali casi, i sintomi di Wasserman, Matskevich, correlati ai sintomi di tensione, e il fenomeno di Seletsky sono positivi.

Sintomo Wassermann testato con un paziente sdraiato a pancia in giù. Allo stesso tempo, l'esaminatore cerca di estendere il più possibile la gamba nell'articolazione dell'anca, fissando allo stesso tempo il bacino vicino al letto. In caso di irritazione del nervo femorale, il paziente avverte dolore nella regione inguinale, che si irradia lungo la superficie anteriore della coscia.

Il sintomo di Matskevich È causato nella stessa posizione del paziente dalla brusca flessione della parte inferiore della gamba e dall'avvicinamento alla coscia. Di conseguenza, il paziente ha le stesse reazioni di quando controlla il sintomo di Wasserman. Notato quando si provocano questi sintomi di tensione reazione difensiva- sollevamento del bacino - noto come il fenomeno Seletsky.

8.3.8. Il plesso sacrale e i suoi nervi

I nervi spinali sacrali originano dai segmenti sacrali del midollo spinale a livello del corpo I vertebra lombare e scendono nel canale sacrale, a livello del quale, nell'area dei forami intervertebrali del sacro, si formano i nervi spinali sacrali a causa della fusione delle radici spinali anteriore e posteriore. Questi nervi sono divisi in rami anteriori e posteriori che lasciano il canale sacrale attraverso i forami intervertebrali del sacro, mentre i rami anteriori escono alla superficie pelvica del sacro (nella cavità pelvica) e i rami posteriori alla sua superficie dorsale. I rami del V nervo spinale sacrale escono dal canale sacrale attraverso la fessura sacrale (iato sacrale).

I rami posteriori, a loro volta, sono divisi in interni ed esterni. I rami interni innervano i segmenti inferiori dei muscoli profondi della schiena e terminano con rami cutanei nel sacro, più vicini alla linea mediana. I rami esterni dei nervi spinali sacrali I-III sono diretti verso il basso e sono chiamati nervi cutanei medi delle natiche. (nn. clunium medii), innervando la pelle delle sezioni centrali della regione glutea.

I rami anteriori dei nervi sacrali, usciti attraverso i forami sacrali anteriori, sulla superficie pelvica dell'osso sacrale, formano il plesso sacrale.

plesso sacrale (plesso sacrale) consiste di anse formate dai rami anteriori dei nervi spinali lombari e sacrali (L V -S II e parzialmente L IV e S III). Il plesso sacrale, che ha numerose connessioni con il plesso lombare, si trova anteriormente al sacro, sulla superficie anteriore del piriforme e in parte dei muscoli coccigei ai lati del retto e scende fino alla grande tacca sciatica (incisura ischiadica maggiore), attraverso il quale i nervi periferici formati nel plesso sacrale lasciano la cavità pelvica.

I rami muscolari del plesso sacrale innervano i seguenti muscoli: a) muscolo piriforme (m. piriforme), che si trova tra la superficie anteriore del sacro e la superficie interna grande trocantere fianchi. Attraversando il grande forame sciatico, questo muscolo lo divide in parti sopra e piriformi, attraverso le quali passano vasi e nervi; B) muscolo otturatore interno (m. obturatorius internus), situato all'interno del bacino; c) superiore ed esterno muscoli gemelli (mm. gemelles superior et inferior); G) quadrato femorale (m. quadrato femorale). Tutti questi muscoli ruotano l'anca verso l'esterno. Per determinarne la forza si possono eseguire i seguenti test: 1) al paziente, sdraiato a pancia in giù con la parte inferiore della gamba piegata ad angolo retto, viene chiesto di muovere la parte inferiore della gamba verso l'interno, mentre l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento; 2) il paziente supino è invitato a ruotare le gambe verso l'esterno, mentre l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento.

nervo gluteo superiore (n. gluteus superior, L IV -S I) - motore, innerva gluteo medio e minimo (mm. glutei medius et minimus), tensore della fascia lata (m. tensor fasciae latae), la cui riduzione porta al rapimento dell'anca. Il danno al nervo causa difficoltà nell'abduzione dell'anca, nella sua flessione e rotazione verso l'interno. Con una lesione bilaterale del nervo gluteo superiore, l'andatura del paziente diventa anatra: il paziente, per così dire, si gira da un piede all'altro mentre cammina.

Nervo gluteo inferiore (n. gluteo inferiore, LV -S II) è motore, innerva muscolo grande gluteo (m. grande gluteo), estensore dell'anca e con anca fissa - inclinando indietro il bacino. Con danni al nervo gluteo inferiore, l'estensione dell'anca è difficile. Se il paziente in piedi si piega, è difficile per lui raddrizzare il corpo dopo. Il bacino in tali pazienti è fisso inclinato in avanti, con conseguente sviluppo di lordosi compensata nella colonna lombare. È difficile per i pazienti salire le scale, saltare, alzarsi da una sedia.

Nervo cutaneo femorale posteriore (n. cutaneo femorale posteriore, S I -S III - sensibile. Esce attraverso l'apertura piriforme dietro nervo sciatico con cui ha anastomosi. Quindi passa tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere, scende e innerva la pelle della parte posteriore della coscia, compresa la fossa poplitea. I nervi cutanei inferiori delle natiche partono dal nervo cutaneo posteriore della coscia (nn.clinium inferiores), nervi perineali (rr. perineali), che forniscono la sensibilità delle zone cutanee corrispondenti.

nervo sciatico(N. ischiadicus, L IV-S III) - misto; il più grande dei nervi periferici. La sua parte motoria innerva la maggior parte dei muscoli della gamba, in particolare tutti i muscoli della parte inferiore della gamba e del piede. Ancor prima di raggiungere la coscia, il nervo sciatico dà rami motori a bicipite femorale (m. bicipite femorale), semitendinoso(m. semitendinoso) E semimembranoso (m. semimembranosus), flettendo la parte inferiore della gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio e ruotandola verso l'interno. Inoltre, il nervo sciatico innerva muscolo adduttore maggiore (m. adduttore magnus), che flette la parte inferiore della gamba, ruotandola verso l'esterno.

Raggiunto il livello della coscia, il nervo sciatico passa lungo il suo lato posteriore e, avvicinandosi alla fossa poplitea, si divide in due rami: i nervi tibiale e peroneale.

nervo tibiale (n. tibiale, L IV -S IIIè una continuazione diretta del nervo sciatico. Corre lungo la metà della fossa poplitea lungo la parte posteriore della parte inferiore della gamba fino alla caviglia interna. rami motori più

nervo tibiale innerva il muscolo tricipite della gamba (m. tricipite surale), costituito dal muscolo soleo (m. soleo) E muscolo del polpaccio. Il muscolo tricipite della parte inferiore della gamba flette la parte inferiore della gamba all'articolazione del ginocchio e il piede all'articolazione della caviglia. Inoltre, il nervo tibiale innerva tendine del ginocchio (m. popliteo), partecipando alla flessione della parte inferiore della gamba all'articolazione del ginocchio e alla sua rotazione verso l'interno; muscolo tibiale posteriore (m. tibiale posteriore), portando e sollevando il bordo interno del piede; flessore delle dita lunghe (M. flessore lungo delle dita) piegare le falangi delle unghie delle dita II-V; flessore lungo del pollice (m. flexor hallucis longus), la cui contrazione provoca la flessione del primo dito.

A livello del cavo popliteo, parte dal nervo tibiale nervo cutaneo mediale della gamba (n. cutaneus surae medialis), i cui rami innervano la pelle della superficie posteriore della parte inferiore della gamba (Fig. 8.12). Nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba, questo nervo cutaneo si anastomizza con un ramo del nervo cutaneo laterale della parte inferiore della gamba, che si estende dal nervo peroneo, e ulteriormente sotto il nome nervo surale (n. suralis) scende lungo il bordo laterale del tendine calcaneale (Achille), gira dal lato posteriore caviglia esterna. Qui parte dal nervo surale rami calcaneari laterali (rr. calcanei laterales), innervando la pelle della parte laterale del tallone. Successivamente, il nervo surale va avanti verso la superficie laterale del piede chiamato nervo cutaneo dorsale laterale (n. cutaneo dorsale laterale) e innerva la pelle della superficie dorsolaterale del piede e del mignolo.

Leggermente sopra il livello del malleolo interno, il nervo tibiale rami calcaneari mediali (rr. rami calcanei mediali).

Scendendo a caviglia, nervo tibiale passa dal bordo posteriore della caviglia interna alla suola. SU dentro calcagno Lui diviso per rami terminali: nervi plantari mediali e laterali.

nervo plantare mediale (n. plantare mediale)passa sotto il muscolo che rimuove il pollice, quindi va avanti e si divide in muscoli e rami cutanei. I rami muscolari del nervo plantare mediale innervano il breve flessore delle dita (m. flexor digitorum brevis), che flette le falangi medie delle dita II-V; pollice flessore corto (m. flexor hallucis brevis), coinvolto nel fornire la flessione del pollice; muscolo abduttore del pollice (m. adduttore allucis), coinvolto nella flessione del pollice e fornendo il suo rapimento. Inoltre, i nervi digitali plantari originano dal nervo plantare mediale. innervando la pelle delle superfici mediale e plantare del pollice, così come i nervi digitali plantari comuni innervando la pelle dei primi tre spazi interdigitali e la superficie plantare di I-III, nonché il lato mediale delle IV dita. Dai nervi plantari comuni I e II, ci sono anche rami muscolari ai muscoli simili a vermi I e II, che flettono il principale e distendono le restanti falangi di I, II e in parte III delle dita dei piedi.

Nervo plantare laterale (n. plantare laterale)percorre il lato plantare del piede in avanti e verso l'esterno, emana rami che innervano il muscolo quadrato della pianta del piede (m. quadrato plantae), contribuendo alla flessione delle dita; flessore corto del quinto dito (m. abductor digiti minimi), rapire e flettere il mignolo. Dopo la partenza di questi rami, il nervo plantare laterale diviso in rami profondi e superficiali.

ramo profondo (r. profondo)penetra in profondità nella superficie plantare del piede e innerva il muscolo adduttore del pollice (m. adduttore dell'alluce) e un breve flessore del dito V (m. flessore delle dita minimi brevis) e muscoli vermiformi III-IV (mm. lumbricales), flettendo la falange media e ungueale principale ed estensore delle dita IV, V e in parte III, nonché i muscoli interossei plantari e dorsali (mm. inercostales plantares et dorsales), piegando il principale ed estendendo le restanti falangi delle dita, nonché abducendo e adducendo le dita dei piedi.

ramo superficiale (ramo superficiale)il nervo plantare laterale si divide in nervi digitali plantari comuni (nn. digitales plantares communis), da cui partono 3 propri nervi digitali plantari (nn. digitalis plantares proprii), innervando la pelle della V e laterale delle dita IV, così come la parte laterale del piede.

Con danni al nervo tibiale, diventa impossibile piegare il piede e le dita dei piedi. Di conseguenza, il piede è fissato nella posizione di estensione (Fig. 8.13a), in relazione alla quale il cosiddetto piede del tallone (piede calcaneare)- il paziente, mentre cammina, calpesta principalmente il tallone, non può alzarsi sulle punte dei piedi. L'atrofia dei piccoli muscoli del piede porta alla posizione ad artiglio delle dita (allo sviluppo piede ad artiglio). L'allevamento e la convergenza delle dita è difficile. Sensibilità violata sul lato laterale e plantare del piede.

Con danni ai nervi sciatico o tibiale, il riflesso calcaneare (Achille) diminuisce o si interrompe.

Nervo peroneo comune (n. peroneus communis, L IV -S I) - il secondo dei rami principali del nervo sciatico. Il nervo cutaneo esterno del polpaccio parte dal nervo peroneo comune (n. cutaneus surae lateralis), ramificazione sulle superfici laterali e posteriori della parte inferiore della gamba. Nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba, questo nervo si anastomizza con il nervo cutaneo mediale della parte inferiore della gamba, che è un ramo del nervo tibiale, formando il nervo surale. (n. suralis).

Riso. 8.13.Piede "tallone" con danno al nervo tibiale (a); Piede "pendente" con lesione del nervo peroneo (b).

Dietro la testa perone Il nervo peroneo comune è diviso in due parti: i nervi peroneali superficiali e profondi. (n. peroneo profondo).

Nervo peroneo superficiale (n. peroneus superficialis)scende lungo la superficie anterolaterale della parte inferiore della gamba, emana rami ai muscoli peronei lunghi e corti (mm. peronei longus et brevis), abducendo e sollevando il bordo esterno del piede e contemporaneamente flettendolo. Nel terzo medio della parte inferiore della gamba, questo nervo esce sotto la pelle e si divide nei nervi cutanei dorsali mediale e intermedio.

Nervo cutaneo dorsale mediale (nervo cutaneo dorsale mediale) diviso in due rami: mediale e laterale. Il primo va al bordo mediale del piede e del pollice, il secondo - alla pelle della superficie posteriore delle metà delle dita II e III una di fronte all'altra.

Nervo cutaneo dorsale intermedio (a. cutaneus dorsalis intermedius) dà rami sensibili alla pelle delle ginocchia e della parte posteriore del piede ed è diviso in rami mediali e laterali. Il ramo mediale va alla superficie posteriore delle metà delle dita III e IV una di fronte all'altra.

Nervo peroneo profondo (a. peroneo profondo)innerva il muscolo tibiale anteriore (m. tibialis anterior), piede estensore e ne solleva il bordo interno; estensore lungo delle dita (m. estensore lungo delle dita), piede estensore, dita II-V, piede abduttore e penetrante; pollice estensore corto (m. estensore dell'alluce lungo), estensore e supinatore del piede, nonché pollice estensore; pollice estensore corto (m. estensore delle dita brevis), pollice estensore e deviarlo lateralmente.

Con danni al nervo peroneo, diventa impossibile estendere il piede e le dita e girare il piede verso l'esterno. Di conseguenza, il piede pende, mentre è leggermente rivolto verso l'interno, le sue dita sono piegate all'altezza delle articolazioni delle falangi principali (Fig. 8.13b). La permanenza prolungata del piede in questa posizione può portare alla contrattura. Quindi parla di sviluppo piede di cavallo (peso equino). Quando il nervo peroneo è danneggiato, si sviluppa andatura caratteristica. Evitando il contatto della superficie posteriore delle dita con il pavimento, il paziente, quando cammina, solleva la gamba in alto, piegandola più del solito all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Il piede tocca il pavimento prima con la punta e poi con la superficie principale della suola. Tale andatura è chiamata peroneo, cavallo, gallo ed è spesso indicata dalla parola francese steppage (pagina passo). Un paziente con danno al nervo peroneo non può stare sui talloni, piegare il piede e le dita, girare il piede verso l'esterno.

Con una lesione totale del nervo sciatico, ovviamente, soffre contemporaneamente la funzione dei nervi tibiale e peroneale, che si manifesta con la paralisi dei muscoli del piede, la perdita del riflesso del tendine calcaneare (calcaneare o riflesso di Achille). Inoltre, la flessione della parte inferiore della gamba è compromessa. La sensibilità sulla parte inferiore della gamba rimane intatta solo lungo la superficie anterointerna nella zona di innervazione del nervo safeno n. safeno. Con un'elevata lesione del nervo sciatico, si manifesta anche una violazione della sensibilità nella parte posteriore della coscia.

Se processo patologico irrita il nervo sciatico quindi questo si manifesta principalmente con un forte dolore, nonché dolore alla palpazione lungo il decorso del nervo, particolarmente distinto nel cosiddetto Punti Valle:

Riso. 8.14.Sintomo di Lasegue (prima e seconda fase). Spiegazione nel testo.

tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere, nella fossa poplitea, dietro la testa del perone.

Importante valore diagnostico con danno al nervo sciatico sintomo di Lasegue (Fig. 8.14), appartenente al gruppo dei sintomi di tensione. Viene controllato in un paziente sdraiato sulla schiena con le gambe raddrizzate. Se, allo stesso tempo, la gamba del paziente distesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio viene tentata di essere piegata all'altezza dell'articolazione dell'anca, allora si verificherà una tensione del nervo sciatico, accompagnata da un dolore che limita la possibile quantità di movimento eseguito, mentre può essere misurata in gradi angolari e quindi oggettivare l'angolo di cui è possibile sollevare la gamba sopra il piano orizzontale. Dopo aver piegato la gamba nell'articolazione del ginocchio, la tensione del nervo sciatico diminuisce, mentre la reazione al dolore diminuisce o scompare.

Con la sconfitta del nervo sciatico contenente un gran numero di fibre autonomiche e il suo ramo - il nervo tibiale, così come con la sconfitta del nervo mediano sul braccio, il dolore ha spesso una connotazione causale; sono anche possibili violazioni pronunciate del trofismo tissutale, in particolare ulcere trofiche (Fig. 8.15).

Riso. 8.15.Ulcera trofica sul piede con danno al nervo sciatico.

8.3.9. plesso pudendo

plesso pudendo (plesso pudendo)è formato principalmente dai rami anteriori III-IV e dalla parte I-II dei nervi spinali sacrali. Si trova sulla superficie anteriore del sacro sul bordo inferiore del muscolo piriforme, sotto il plesso sacrale. Il plesso pudendo ha connessioni con il plesso coccigeo e il tronco simpatico. I rami muscolari partono dal plesso pudendo, innervando il muscolo elevatore dell'elevatore. ano (m. levator ani), muscolo coccige (m. coccigeo) e il nervo dorsale del pene o del clitoride. Il ramo più grande del plesso pudendo è nervo pudendo (n. pudendus)- esce dalla cavità pelvica al di sopra del muscolo piriforme, aggira il tubercolo sciatico e attraverso il piccolo forame sciatico raggiunge la parete laterale della fossa ischiorettale, in cui dal nervo pudendo si dipartono i nervi rettali inferiori, nervi del perineo.

8.3.10. plesso coccigeo

Il plesso coccigeo è formato da parte dei rami anteriori dei nervi V sacrale (S V) e I-II coccigeo (Co I -Co II). Il plesso si trova su entrambi i lati del sacro, davanti al muscolo coccigeo. Ha connessioni con la parte inferiore del tronco simpatico. Da esso si dipartono rami muscolari diretti agli organi della piccola pelvi e ai muscoli del pavimento pelvico, al muscolo coccigeo e al muscolo che solleva l'ano, nonché ai nervi anale-coccigei (nn. anococcygei), innerva la pelle tra il coccige e l'ano.

Il quadro clinico della lesione del plesso pudendo e coccigeo si manifesta con un disturbo della minzione, della defecazione, della funzione degli organi genitali, del prolasso del riflesso anale, un disturbo della sensibilità nella zona anogenitale.

Il midollo spinale è un midollo cilindrico allungato con uno stretto canale centrale all'interno. Il suo guscio esterno, come in tutte le parti del sistema nervoso centrale, ha tre strati: gli esperti distinguono tra membrane morbide, dure e aracnoidee.

Nozioni di base di anatomia

Il midollo spinale si trova nella cavità, che è formata dai corpi e dai processi delle vertebre. Il suo inizio viene dal cervello nel grande forame occipitale (vicino al suo bordo inferiore). La fine di questa formazione cade nell'area delle vertebre lombari I-II. A questo punto si restringe in un cono midollare, dal quale si dirama verso il basso il filamento terminale. IN divisioni superiori i fili sono elementi tessuto nervoso.

Il cono cerebrale sotto la II vertebra lombare è una formazione da tessuto connettivo che consiste di tre strati. L'estremità del filo terminale cade sulla II vertebra coccigea, nel luogo della sua fusione con il periostio. Le radici dei nervi spinali inferiori avvolgono il filo terminale e formano un fascio, che si chiama "". La lunghezza del midollo spinale di un adulto è compresa tra 41 e 45 cm e la sua massa è di 34-38 g.

Ispessimenti e solchi

Due sezioni in questa parte del sistema nervoso hanno sigilli palpabili, vale a dire l'ispessimento cervicale e lombosacrale, che sono un accumulo di fibre nervose responsabili del movimento degli arti superiori e inferiori.

Tra le metà simmetriche del midollo spinale umano ci sono confini divisori: la fessura mediana anteriore e il solco posteriore. Su entrambi i lati della fessura mediana si estende il solco laterale anteriore, da cui origina la radice motoria. Questo solco separa le corde laterali e anteriori del midollo spinale. Allo stesso modo, dietro si trova il solco laterale posteriore, che svolge anche il ruolo di una sorta di bordo.

Radici e sostanza, la loro posizione relativa

La materia grigia in questa parte del sistema nervoso centrale contiene terminazioni nervose- radici anteriori del midollo spinale. Allo stesso tempo, le radici posteriori del midollo spinale sono una raccolta di processi di cellule sensibili che penetrano in questa sezione del sistema nervoso. Queste cellule creano un ganglio spinale situato alla giunzione delle radici anteriore e posteriore. In totale, una persona ha 62 radici che si estendono per l'intera lunghezza in entrambe le direzioni (31 radici su un lato). La parte di un organo che si trova tra due paia di radici si chiama segmento. Pertanto, ogni persona ha 31 segmenti del midollo spinale, di cui 5 segmenti per lombare, 5 - sul sacro, 8 - sul cervicale, 12 - sul torace e 1 segmento sul coccige. La durata di questo organo è leggermente più breve della colonna vertebrale, quindi la posizione del segmento e il suo numero di serie non corrispondono allo stesso numero della vertebra.

Il SM contiene sia materia bianca che grigia. Allo stesso tempo, le fibre nervose formano la materia bianca del midollo spinale e la materia grigia del midollo spinale è formata sia dalle fibre nervose che dalle cellule nervose non solo del midollo spinale, ma anche del cervello.

Materia grigia SM

La materia grigia del midollo spinale è formata da colonne grigie, che sono interconnesse da una piastra trasversale. Questo è il nome dato alla punta. colore grigio, al centro del quale si nota l'apertura del canale centrale. Una persona ha due di queste aderenze: anteriore e posteriore, situate rispettivamente nella parte anteriore e posteriore del canale centrale. Se analizziamo la sezione trasversale del midollo spinale, si nota che nella connessione i pilastri grigi assomigliano alla lettera "H" oa una farfalla con le ali aperte.

Inoltre, puoi facilmente vedere le sporgenze che si allontanano dalla materia grigia. Queste sono le corna. Sono suddivisi in larghi accoppiati, che si trovano nella parte anteriore, e stretti accoppiati: il punto del loro ramo cade nella parte posteriore. I motoneuroni si trovano nelle corna anteriori. Le radici anteriori del midollo spinale sono formate da neuriti - processi lunghi motoneuroni. I nuclei del midollo spinale sono creati dai neuroni situati nel corno anteriore. Ce ne sono cinque: il nucleo centrale, due nuclei laterali e due mediali, da cui si estendono i processi cellulari in direzione dei muscoli scheletrici.

Il corno posteriore ha il proprio nucleo situato nel mezzo - è formato da neuroni intercalari. I processi di questi neuroni (assoni) sono diretti verso il corno anteriore. Passano attraverso la commessura anteriore, raggiungendo così il lato opposto del cervello. I neuroni intercalari di grandi dimensioni hanno dendriti ramificati e formano un altro nucleo situato alla base del corno posteriore. I nodi spinali intervertebrali contengono cellule nervose, la cui estremità dei processi si trova sui nuclei delle corna posteriori.

Intermedio Il midollo spinale si trova tra le corna anteriori e posteriori. In quest'area, le corna laterali si diramano dalla materia grigia. Questo fenomeno osservato partendo dall'VIII segmento cervicale e terminando con il II segmento lombare. Queste corna hanno un intermedio laterale composto da cellule nervose che ne sono responsabili reparto simpatico sistema nervoso autonomo.

Materia bianca SM

Tre paia di corde formano la materia bianca: anteriore, posteriore e laterale. Il funicolo anteriore si trova tra il solco laterale anteriore e il solco mediale, all'uscita delle radici anteriori. Il cordone laterale si trova nell'intervallo tra il solco laterale posteriore e quello anteriore, e il cordone posteriore, rispettivamente, nell'intervallo tra il solco mediano posteriore e il solco laterale. La materia bianca è formata da fibre nervose, lungo le quali seguono gli impulsi nervosi. Gli impulsi sono diretti verso il cervello o verso le parti inferiori del midollo spinale. La materia grigia ha anche fibre nervose intersegmentali, che sono corte e collegano i segmenti vicini. Queste fibre formano l'apparato segmentale del midollo spinale, perché è con il loro aiuto che viene effettuata la connessione tra i segmenti.

Le radici posteriori del midollo spinale sono formate dalle fibre dei neuroni dei gangli spinali. Alcune di queste fibre entrano nel corno posteriore, altre sono dirette in altre direzioni. Un'altra parte delle fibre fa parte delle corde posteriori, è diretta al cervello. Questi sono i cosiddetti percorsi ascendenti. La terminazione delle fibre rimanenti ricade sui neuroni delle parti autonome del sistema nervoso nelle corna laterali o sui neuroni intercalari delle corna posteriori.

Quali sono i percorsi conduttivi del SM, le loro varietà

Le vie ascendenti del midollo spinale si trovano al di fuori dei suoi fasci. Inviano impulsi verso l'alto dai neuroni sensibili e intercalari. Dal cervello giù verso il centro motorio del midollo spinale, anche gli impulsi seguono questi percorsi. I neuroni sensibili formano un fascio sottile ea forma di cuneo, le cui funzioni sono di fornire un impulso dalle terminazioni nervose dei muscoli e delle articolazioni al midollo allungato.

La funzione conduttiva del midollo spinale è svolta da fasci. Il fascio a cuneo è responsabile della conduzione degli impulsi dagli arti superiori e dalla parte superiore del corpo, mentre il fascio sottile trasporta gli impulsi dalla parte inferiore del corpo. I tratti cerebellari spinali anteriore e posteriore svolgono la funzione di conduzione del midollo spinale, poiché conducono gli impulsi al cervelletto dai muscoli scheletrici. Estremità posteriore Il tratto dorsale origina dalle cellule del nucleo toracico, che si trova nella parte mediale del corno posteriore. La posizione del tratto cerebellare spinale posteriore cade sul lato posteriore del funicolo laterale.

I rami dei neuroni intercalari situati nel nucleo medio-intermedio, che si trova nel corno posteriore, formano la parte anteriore del tratto cerebellare spinale. Sul lato opposto del corno, le fibre dei neuroni intercalari formano la via spinale-talamica laterale, che svolge la funzione di condurre le sensazioni del dolore e la sensibilità alla temperatura inizialmente al diencefalo, dopodiché l'impulso viene inviato alla corteccia cerebrale.

Come funziona il midollo spinale umano?

I tratti rosso nucleare spinale e corticospinale laterale formano tratti discendenti. La loro posizione è nel funicolo laterale. Alcuni di essi ricadono sul funicolo anteriore e formano la parte anteriore del tratto cortico-spinale. Inoltre, una persona ha un percorso tegmentale e vestibolo-spinale.

Questi percorsi svolgono funzioni simili al midollo spinale. Il midollo spinale nucleare rosso fornisce impulsi motori involontari. Il sentiero ha origine nel nucleo rosso, scendendo gradualmente a motoneuroni situato sulle corna anteriori. Da qui il nome del sentiero. Gli impulsi motori volontari sono forniti dalla via cortico-spinale laterale, che comprende i neuriti delle cellule della corteccia cerebrale. Più vicino al fondo, il percorso si assottiglia, il che può essere facilmente spiegato dal fatto che su ciascuna parte del SM, parte delle fibre del percorso termina su cellule motorie situate sul corno anteriore.

La funzione riflessa del midollo spinale è fornita anche dal percorso cortico-spinale anteriore, il cui scopo coincide con lo scopo del percorso laterale, ad eccezione della posizione degli assoni delle cellule della corteccia cerebrale (sono localizzati nel funicolo anteriore). Il tratto opercolo-spinale ha origine nella parte superiore e inferiore del tetto del cervello e la sua estremità cade a livello delle corna anteriori. La direzione del percorso vestibolo-spinale va dai nuclei vestibolari al proencefalo. La funzione del midollo spinale umano a questo livello è di mantenere l'equilibrio del corpo.

L'afflusso di sangue al cervello e al midollo spinale è strettamente correlato. Il sangue entra nel midollo spinale attraverso le arterie spinali anteriori e posteriori accoppiate, nonché attraverso le arterie radicolo-spinali.

Come nel cervello, i plessi coroidei si formano nel corrispondente meningi. Ogni radice del nervo spinale, che si estende dal cervello, è accompagnata da un'arteria e una vena: è così che si forma il fascio neurovascolare, se i cui elementi sono danneggiati, possono svilupparsi varie condizioni patologiche. Anzi, per diagnosticare una condizione specifica che si manifesta sindrome del dolore, devi eseguire un intero complesso test diagnostici- solo i loro risultati consentono di determinare quale dei collegamenti nel fascio neurovascolare è stato danneggiato e ha causato i disturbi del paziente.

Ecco perché il rilevamento e il trattamento condizioni patologiche e le malattie del midollo spinale possono essere affrontate dalla natura delle loro attività, medici di varie specialità: neurologi, neuropatologi, vertebrologi, traumatologi-ortopedici. Spesso si scopre che tutti questi specialisti dovrebbero osservare un tale paziente - solo in questo caso è possibile aiutare il paziente aiuto efficace e alleviare la sua condizione. Trascurare ai reclami che sono sorti diventa la causa dello sviluppo e della progressione varie malattie che possono causare invalidità o morte del paziente.

In generale, le funzioni di questa parte del sistema nervoso umano corrispondono alla sua struttura.

A proposito, potresti anche essere interessato a quanto segue GRATUITO materiali:

• Libro gratuito "I 7 migliori esercizi dannosi per esercizi mattutini che dovresti evitare"
• Restauro del ginocchio e articolazioni dell'anca con artrosi- registrazione video gratuita del webinar, che è stato condotto da un fisioterapista e medicina sportiva- Alessandra Bonina
• Lezioni gratuite di trattamento della lombalgia da un fisioterapista certificato. Questo medico si è sviluppato sistema unico ripristino di tutte le parti della colonna vertebrale e già aiutato oltre 2000 clienti Con vari problemi schiena e collo!
• Vuoi imparare a trattare un nervo sciatico pizzicato? Poi con attenzione guarda il video a questo link.
• 10 componenti necessari cibo per colonna vertebrale sana - in questo rapporto scoprirai cosa dovrebbe essere dieta giornaliera in modo che tu e la tua spina dorsale siate sempre dentro corpo sano e spirito. Informazioni molto utili!
• Hai l'osteocondrosi? Quindi ti consigliamo di studiare metodi efficaci trattamento di lombare, cervicale e osteocondrosi toracica senza farmaci.

Inserisci la tua e-mail per ricevere in omaggio il libro "7 semplici passi per una colonna vertebrale sana"