L'andatura dell'anatra è tipica per. Disturbi della deambulazione. Valutazione clinica dei disturbi dell'equilibrio e della deambulazione

MATERIALE DALL'ARCHIVIO

Classificazione dei disturbi della deambulazione

Basato principalmente sulla fenomenologia J. Jancović et al. (2000) individuato 14 tipi andatura patologica:

Emiparetico
paraparetico
ondeggiare
passo
piccoli passi
pratico
propulsivo (o retropulsivo)
atattico (cerebellare)
distonico
coreico
antalgico
"sensoriale" (con atassia sensibile)
vestibolopatico
isterico ()

J. Nutt (1997), sulla base di dati fisiopatologici, identificati 6 tipi disturbi della deambulazione causati rispettivamente da:

Disturbo della sensibilità
disturbo dell'orientamento (a causa della compromissione dell'elaborazione delle informazioni sensoriali primarie e della formazione di uno schema interno del corpo e dello spazio circostante)
debolezza muscolare(paralisi)
violazione della proporzionalità degli sforzi muscolari (ad esempio, con parkinsonismo e atassia cerebellare)
violazione dell'organizzazione e avvio di sinergie posturali e locomotorie
alterato adattamento delle sinergie alle condizioni ambientali e agli obiettivi interni

Ma il tentativo di maggior successo dovrebbe essere riconosciuto come J. Nutt et al. (1993) per costruire una classificazione strutturale dei disturbi del cammino, basata sulle idee di H.Jackson sui livelli di danno al sistema nervoso. Hanno correlato la compromissione dell'andatura con tre livelli di lesioni del sistema nervoso.

Ai disturbi di livello inferiore sono stati attribuiti disturbi della deambulazione causati da danni al sistema muscolo-scheletrico e ai nervi periferici, nonché disturbi somatosensoriali, visivi e vestibolari.

Ai disturbi di medio livello Sono stati attribuiti disturbi della deambulazione causati da danni ai tratti piramidali, atassia cerebellare e disturbi extrapiramidali.

Ai disturbi di livello superiore includono disturbi complessi e integrativi del controllo motorio che non possono essere spiegati da sindromi di danno ai livelli medio e inferiore o una combinazione di essi. Sono associati a danni ai lobi frontali, ai gangli della base, al mesencefalo, al talamo e alle loro connessioni. Questi disturbi della deambulazione possono essere etichettati come "primitivi" perché sono causati direttamente da un difetto nei processi di selezione e avvio delle sinergie locomotorie e posturali, e non dalla loro attuazione, e non dipendono da alcuna altra patologia neurologica (ad esempio, sensoriale disturbi, paresi o aumento del tono muscolare).

J.Nutt et al. (1993) hanno identificato 5 principali sindromi dell'andatura di livello superiore:

Andatura cauta
disturbo dell'andatura frontale
squilibrio frontale
squilibrio sottocorticale
disturbo isolato dell'inizio della deambulazione

Questa classificazione non è ideale.. Alcune delle sindromi sono state identificate sulla base di un approccio topico (ad esempio, "disturbo dell'andatura frontale"), altre puramente fenomenologicamente ("disturbo dell'inizio dell'andatura isolata"). I confini fenomenologici delle sindromi sono piuttosto sfocati - infatti, formano un unico spettro.

Essendo osservati con le stesse malattie, spesso si combinano tra loro o si sostituiscono a vicenda con il progredire della lesione cerebrale.

In molte malattie, i disturbi di livello superiore si sovrappongono a sindromi di livello medio e inferiore, il che complica notevolmente il quadro generale dei disturbi del movimento.

Rende difficile la selezione singole sindromi– l'assenza dei loro marcatori neurofisiologici oggettivi.

Allo stesso tempo, bisogna ammettere che la classificazione proposta consente un approccio più differenziato al trattamento e alla riabilitazione dei pazienti ed è un buon punto di partenza per ulteriori ricerche.

I disturbi della deambulazione di livello più elevato sono molto più variabili e dipendenti dalla situazione, da fattori emotivi e cognitivi rispetto ai disturbi di livello inferiore e medio, ma in misura minore di quanto possano essere corretti a causa di meccanismi compensatori, la cui inadeguatezza è proprio il loro tratto caratteristico. .

Le violazioni del livello superiore sono particolarmente maleducate nelle situazioni di transizione.:

All'inizio del cammino
giri
alzarsi, ecc.,
quando un programma motorio dovrebbe essere sostituito da un altro e, quindi, riflettere un difetto di pianificazione.

Deautomatizzazione funzioni motorie richiede una tensione più significativa nei meccanismi di regolazione volontaria, comprese, tra l'altro, le funzioni cognitive, in primo luogo l'attenzione. Tuttavia, questa risorsa di compenso nei pazienti con disturbi di livello superiore è significativamente limitata a causa del concomitante danno alle connessioni subcorticali frontali coinvolte nella regolazione delle funzioni cognitive. Di conseguenza, qualsiasi ulteriore carico cognitivo durante la deambulazione (p. es., risolvere problemi o semplicemente deviare l'attenzione su un nuovo stimolo) può portare a un deterioramento sproporzionatamente grave delle funzioni motorie (p. es., congelamento). Una reazione emotiva inaspettata può avere lo stesso effetto.

La sorprendente dissociazione tra la ridotta capacità di deambulazione e la conservazione delle capacità motorie delle gambe in posizione prona e seduta, nonché l'associazione con il deterioramento cognitivo, è servita come prerequisito per designare i disturbi della deambulazione di livello superiore come "aprassia dell'andatura".

J.Nutt et al. (1993) hanno sollevato obiezioni a questa definizione, sottolineando che i test neuropsicologici classici di solito non rilevano l'aprassia nelle estremità in "aprassia dell'andatura" e i pazienti con aprassia bilaterale delle estremità, di regola, non hanno disturbi dell'andatura.

Allo stesso tempo, ci sono prove che i movimenti del tronco, dai quali dipende in gran parte la deambulazione, sono regolati da percorsi diversi (sebbene possibilmente paralleli) rispetto ai movimenti degli arti. Pertanto, secondo alcuni autori, l'aprassia del tronco (o assiale) può essere osservata separatamente dall'aprassia delle estremità.

Inoltre, secondo H.J. Freund (1992), in connessione con la comparsa del bipedismo nell'uomo, c'è una ridistribuzione di parte delle funzioni dalle strutture staminali-spinali alla corteccia frontale, che rende possibile sviluppo aprassia del tronco e aprassia del cammino (come sua variante) con danno alla corteccia, alle connessioni cortico-sottocorticali e (o) cortico-staminali.

Più conveniente nella pratica clinica è la classificazione modificata di J. Nutt et al. (1993). In accordo con esso, si distinguono 6 categorie principali di disturbi della deambulazione:

1. Disturbi della deambulazione con danni all'apparato muscolo-scheletrico(artrite, artrite, sindromi riflesse osteocondrosi spinale, scoliosi, polimialgia reumatica, ecc.)

2. Disturbi della deambulazione con disfunzione di organi e sistemi interni(ipotensione ortostatica, grave insufficienza cardiaca e respiratoria, disturbi obliteranti delle arterie degli arti inferiori).

3. Disturbi della deambulazione nella disfunzione dei sistemi afferenti(sensibile, vestibolare, atassia visiva, disturbi della deambulazione nell'insufficienza multisensoriale).

4. Disturbi della deambulazione causati da altri disturbi del movimento:

Debolezza muscolare (miopatia, miastenia grave, ecc.)
paralisi flaccide (mono e polineuropatia, radicolopatia, lesioni midollo spinale)
rigidità dovuta all'attività patologica del periferico motoneuroni(neuromiotonia, sindrome della persona rigida, ecc.)
sindrome piramidale (paralisi spastica)
atassia cerebellare
ipocinesia e rigidità (con parkinsonismo)
ipercinesia extrapiramidale (distonia, corea, mioclono, tremore ortostatico, ecc.)

5. Disturbi della deambulazione non associati ad altri disturbi neurologici(disturbi della deambulazione integrativi o "primari"):

Disbasia senile (corrisponde all'"andatura cauta" secondo la classificazione di J. Nutt et al.)
astasia sottocorticale (corrispondente a "squilibrio sottocorticale")
disbasia frontale (sottocorticale-frontale) (corrispondente a "disturbo dell'inizio del cammino isolato" e "disturbo del cammino frontale")
astasia frontale (corrispondente a "squilibrio frontale")

6. Disturbi psicogeni della deambulazione(disbasia psicogena nell'isteria, astazobazofobia, depressione e altri disturbi mentali).

Principi generali per la diagnosi dei disturbi della deambulazione

Disturbi motori e sensoriali caratteristici di una particolare malattia del sistema nervoso, e i tentativi di compensarli spesso formano un'andatura specifica, che è una sorta di "biglietto da visita" della malattia, che consente di effettuare una diagnosi a distanza .

Quando si osserva il paziente, è necessario prestare attenzione a quanto segue:

Come fa il primo passo?
qual è la sua velocità di camminata
lunghezza e frequenza del passo
se solleva completamente i piedi dal pavimento o si trascina
Come cambia la camminata quando si gira?
passando per uno stretto passaggio
superando gli ostacoli
la capacità di cambiare arbitrariamente la velocità
altezza di sollevamento delle gambe
e altri parametri del camminare.

Valutazione clinica dei disturbi dell'equilibrio e della deambulazione

1. Equilibrio (statico):

Alzarsi da una sedia e da un letto (sinergie di rettifica)
stabilità dentro posizione verticale con gli occhi aperti e chiusi su una superficie piana e irregolare, in una posizione normale o speciale, ad esempio, tirando un braccio in avanti (sinergie di supporto)
stabilità in caso di squilibrio spontaneo o indotto, ad esempio, con una spinta prevista o inaspettata indietro, avanti, lateralmente (sinergie reattive, di soccorso e protettive)

2. Camminare (locomozione):

Inizio della deambulazione, presenza di ritardo iniziale, congelamento
modello di deambulazione (velocità, larghezza, altezza, regolarità, simmetria, ritmo dei passi, sollevamento dei piedi dal pavimento, area di appoggio, movimenti associati del busto e delle braccia)
la capacità di eseguire giri mentre si cammina (giri con un solo corpo, congelamento, calpestio, ecc.)
la capacità di modificare arbitrariamente il ritmo della deambulazione e i parametri del passo
camminata in tandem e altri test speciali (camminare all'indietro, camminare con gli occhi chiusi, camminare superando barriere o gradini bassi, test tallone-ginocchio, movimenti delle gambe in posizione seduta e sdraiata, movimenti del tronco)

Una componente obbligatoria di uno studio neurologico è la valutazione delle sinergie posturali. I pazienti e i loro parenti dovrebbero essere interrogati sulla presenza di cadute e sulle circostanze in cui si verificano. All'esame, va notato come il paziente si alza da una posizione seduta o sdraiata, come si siede su una sedia, quanto è stabile nella posizione di Romberg con gli occhi aperti e chiusi, con le braccia abbassate e distese in avanti, quando cammina dita dei piedi e talloni, camminata in tandem, quando si spinge in avanti. indietro e di lato.

Per testare la stabilità posturale il medico di solito sta dietro al paziente e lo spinge per le spalle verso se stesso. Normalmente, il paziente ripristina rapidamente l'equilibrio sollevando di riflesso le dita dei piedi, inclinando il busto in avanti o facendo uno, meno spesso due veloci passi correttivi indietro. In patologia, difficilmente pareggia l'equilibrio. fa diversi piccoli passi inefficaci all'indietro (retropulsione) o cade senza alcun tentativo di mantenere l'equilibrio. Inoltre, al paziente dovrebbe essere chiesto di imitare movimenti locomotori ritmici in posizione supina o seduta, disegnare uno o l'altro numero o figura con la punta dei piedi o eseguire un'altra azione simbolica con il piede (ad esempio, schiacciare un mozzicone di sigaretta o colpire una palla).

L'analisi delle manifestazioni concomitanti è importante, che può indicare la sconfitta:

Sistema muscoloscheletrico
cordialmente- sistema vascolare
organi di senso
nervi periferici
midollo spinale
cervello
disordini mentali

È necessario non solo identificare determinate violazioni, ma anche misurare la loro gravità con la natura e la gravità dei disturbi della deambulazione. Ad esempio, la presenza di segni piramidali, disturbi sensoriali profondi o artrosi delle articolazioni dell'anca non possono spiegare un'andatura con difficoltà a camminare e frequenti rigidità.

È importante accertare la storia della droga : I disturbi della deambulazione possono essere aggravati dalle benzodiazepine e da altri sedativi, così come dai farmaci che causano ipotensione ortostatica. Disturbi acuti della deambulazione e dell'equilibrio possono essere causati o bruscamente esacerbati da insufficienza di organi interni, disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, infezioni intercorrenti. In questo caso, si verificano sullo sfondo di confusione, asterixis e altri sintomi. Lo studio della stabilità posturale mediante posturografia (stabilografia) e l'utilizzo di metodi strumentali di analisi cinematica del cammino possono facilitare notevolmente la diagnosi e la selezione delle misure riabilitative.

Con l'aiuto di metodi di neuroimaging (TC e MRI) può essere diagnosticato lesioni vascolari cervello, idrocefalo normoteso, tumori, alcune malattie neurodegenerative. Tuttavia, è necessario interpretare con cautela la moderata atrofia del cervello che si riscontra spesso negli anziani, una sottile striscia periventricolare di leucoaraiosi o singoli focolai lacunari, che si riscontrano spesso in anziani praticamente sani.

Se sospetti idrocefalo normoteso a volte ricorrono a un test liquorodinamico: la rimozione di 30-50 ml di CSF può portare a un miglioramento della deambulazione, che prevede effetto positivo chirurgia dello shunt.

In circa il 10% dei casi, anche dopo un approfondito studio clinico e paraclinico, non è possibile stabilire la causa del disturbo della deambulazione (forme idiopatiche). In tali casi, a quanto pare, ci sono manifestazioni iniziali di malattie neurodegenerative e la diagnosi a volte può essere stabilita osservazione dinamica per il paziente, quando compaiono segni più caratteristici di una particolare malattia.

© Laesus De Liro

Cari autori di materiali scientifici che utilizzo nei miei messaggi! Se ritieni che ciò sia una violazione della "Legge sul copyright della Federazione Russa" o desideri vedere la presentazione del tuo materiale in una forma diversa (o in un contesto diverso), allora in questo caso scrivimi (all'indirizzo postale indirizzo: [e-mail protetta]) ed eliminerò immediatamente tutte le violazioni e le inesattezze. Ma poiché il mio blog non ha scopo (e base) commerciale [per me personalmente], ma ha uno scopo puramente educativo (e, di norma, ha sempre un collegamento attivo con l'autore e il suo lavoro scientifico), quindi sarei grato a voi per l'occasione fate delle eccezioni per i miei messaggi (contro le vigenti disposizioni di legge). Cordiali saluti, Laesus De Liro.

Messaggi da questa rivista di "fenomenologia" Tag

• Fenomeno del dolore nelle vene varicose degli arti inferiori

  Primi stadi di sviluppo malattia varicosa molto difficile da identificare e diagnosticare, perché al massimo fasi iniziali nessuna malattia...

• 
  Fenomenologia clinica della sindrome del dolore nell'endometriosi

  Poiché i neurologi sono stati "regalati" per curare i pazienti con lombalgia, dovrebbero sapere che esiste una malattia come l'endometriosi, ...

La cosiddetta passeggiata dell'anatra può essere un segno di gravi malattie delle articolazioni dell'anca. In questo articolo parleremo di quali malattie questa patologia può essere un segno negli adulti e nei bambini. E considera anche le ragioni della comparsa di una tale andatura nelle donne in gravidanza.

Cause di patologia negli adulti

"L'andatura dell'anatra" è caratteristica delle malattie in particolare della coxartrosi.

Questa malattia è cronica e porta alla graduale distruzione del tessuto osseo che forma le articolazioni dell'anca. Ci sono molte ragioni per la patologia, ma la principale è considerata una lesione permanente del sistema muscolo-scheletrico. La progressione della malattia porta a spazio articolare inizia a ridursi. Nelle ultime fasi della malattia, può scomparire completamente.

Negli adulti, l '"andatura anatra" (discuteremo le cause della malattia nei bambini di seguito) può essere causata principalmente solo dalla coxartrosi. Questa patologia può svilupparsi in persone di qualsiasi età, ad eccezione dei bambini molto piccoli. Gli uomini ne soffrono più spesso delle donne. Ciò è dovuto al fatto che loro esercizio fisico solitamente superiore. Le persone anziane sono più suscettibili alla coxartrosi. A questa età, la nutrizione dei tessuti inizia a deteriorarsi e la capacità del corpo di recuperare diminuisce.

Come si sviluppa la coxartrosi?

Quindi, "andatura anatra" in quale malattia compare negli adulti? Fondamentalmente, con la coxartrosi, poiché solo la distruzione delle articolazioni può diventarne la causa. Ma come avviene e da dove inizia? Come non avviare il processo e iniziare il trattamento in tempo?

Indipendentemente da ciò che ha causato la comparsa della malattia, si svilupperà sempre secondo lo stesso schema. Le superfici articolari sane corrispondono sempre l'una all'altra, in modo che il carico sia distribuito uniformemente. Tuttavia, a causa di vari effetti dannosi, il componente principale della cavità articolare è deformato. Ciò porta a una violazione della congruenza delle superfici articolari. E la conseguenza di ciò è una distribuzione irregolare del carico sull'articolazione durante il movimento. Quella parte della cartilagine, che rappresenta la maggior parte del peso, gradualmente si deforma e si incrina. E la superficie delle articolazioni diventa ruvida e irregolare.

Questo processo comporta reazioni compensative. Innanzitutto, il tessuto cartilagineo inizia a crescere nell'area danneggiata. Se il carico non diminuisce, muore gradualmente e al suo posto si forma l'osso. Ciò porta alla formazione di osteofiti (escrescenze ossee), che riempiono gradualmente l'articolazione. In questo periodo appare la "passeggiata dell'anatra". Indica uno stato avanzato della malattia. Se non inizi il trattamento in tempo, le articolazioni possono finalmente perdere la loro mobilità.

Cause della malattia

La causa della coxartrosi può essere:

• Cambiamenti senili degenerativi.
• Displasia - patologia congenita(ne parleremo più dettagliatamente di seguito).
• Lesioni.
• Malattie infettive che causano danni al sistema muscolo-scheletrico.
• Necrosi asettica della testa del femore.
• Malattia di Perthes.

C'è anche la coxartrosi idiopatica, la cui causa è ancora sconosciuta alla medicina.

Sintomi che accompagnano la distruzione articolare

Il pericolo della coxartrosi è che viene diagnosticata già nelle fasi successive. Il fatto è che nelle aree colpite non c'è gonfiore dei tessuti, vari gonfiori e così via.

Elenchiamo i principali sintomi della malattia:

• Limitazione della mobilità articolare: questo segno appare abbastanza presto, ma può anche essere un sintomo di un'altra malattia. È causato dal restringimento dello spazio articolare.
• Un distinto "crunch". Appare a causa dell'attrito delle articolazioni l'una contro l'altra. Man mano che la malattia si sviluppa, il volume del suono emesso aumenterà.
• Sensazioni di dolore. Appaiono a causa di danni alle strutture intra-articolari e una diminuzione della quantità di fluido intra-articolare. Più forte è l'attrito, più doloroso sarà per il paziente.
• Spasmi muscolari. Si verificano a causa dell'indebolimento delle borse articolari.
• Accorciamento della gamba interessata. Appare nelle fasi successive. La gamba sul lato dell'articolazione interessata può essere più corta di quella sana di 1-2 cm.
• "Duck walk" è un altro sintomo che appare nelle fasi successive. E appartiene ai segni estremamente sfavorevoli. Il motivo dell'apparenza è che una persona, a causa dei cambiamenti, non può più mantenere l'equilibrio quando posizione corretta gambe. A poco a poco, il paziente perde semplicemente fisicamente la capacità di raddrizzare le articolazioni del ginocchio e stare in piedi.

Come identificare la malattia prima che appaia la "passeggiata dell'anatra".

La "passeggiata dell'anatra" è già di per sé seria. segno clinico per fare una diagnosi. Ma in questa fase il trattamento sarà già inefficace, quindi è meglio avviarlo molto prima. E per questo è necessario diagnosticare la coxartrosi in una fase precedente. Per fare ciò, ci sono una serie di metodi che dovrebbero essere usati quando compaiono i primi segni. Elenchiamo i principali strumenti diagnostici:

• La tomografia computerizzata è molto più efficace dei raggi X convenzionali, in quanto consente di ottenere informazioni sulla quantità e sulla qualità del tessuto articolare.
• Studi a raggi X.
• Corrispondenza della lunghezza delle gambe: questo metodo è adatto solo per fasi tardive quando si sono verificati gravi cambiamenti degenerativi delle articolazioni.
• Risonanza magnetica.

Caratteristiche dell'andatura nella coxartrosi

Con questa patologia, i pazienti hanno due opzioni per cambiare l'andatura. Il primo appare quando è interessata solo un'articolazione, la seconda quando due sono malate. L'ultima opzione si chiama "duck walk". Diamo un'occhiata più da vicino a ciò che sta accadendo in questo momento con le articolazioni.

Quindi, l'escursione sbagliata appare dopo che il tessuto osseo nelle cavità articolari ha iniziato a rompersi. In questo momento inizia a formarsi una "contrattura dell'adduttore", cioè le gambe del paziente assumono una posizione leggermente piegata verso l'interno. E il paziente non può più tornare alla normalità da solo. Durante il movimento, una persona è costretta a trasferire il peso dell'intero corpo da una gamba all'altra. Questo è accompagnato da movimenti oscillanti da un lato all'altro. Ecco perché l'andatura era comunemente chiamata "anatra".

Tuttavia, un cambiamento così grave nella posizione del sistema muscolo-scheletrico è già caratteristico fasi di corsa malattia. Ciò che è particolarmente pericoloso, un tale trasferimento del peso del corpo porta a una curvatura della colonna vertebrale e danni alle articolazioni del ginocchio. Pertanto, i medici consigliano di utilizzare stampelle o bastoni (richiesti due) per ridurre lo stress.

"Duck walk" durante la gravidanza

Cambiare l'andatura di una donna durante la gravidanza non ha nulla a che fare con la coxartrosi e ragioni completamente diverse lo causano. Di solito l'andatura cambia alla fine della gravidanza, l'ottavo o il nono mese. Le donne iniziano davvero ad allargare le gambe e allo stesso tempo rotolare un po 'da una gamba all'altra.

Tuttavia, scopriamo le ragioni di tali cambiamenti. Naturalmente, dipendono dai cambiamenti fisiologici che si verificano nel corpo femminile:

• Aumento di peso e, di conseguenza, aumento del carico colonna vertebrale. La ragione di ciò è il mal di schiena, di cui le donne incinte si lamentano così spesso.
• C'è uno spostamento del baricentro. Le donne incinte sono un po 'disorientate nello spazio, a cui, ovviamente, il corpo reagisce di riflesso e cambia leggermente la sua andatura per una maggiore stabilità.
• Quando ci si avvicina al parto, le articolazioni del bacino diventano mobili.

In questo caso, non dovrebbe esserci dolore alle articolazioni dell'anca. Se compaiono, allora possiamo parlare di sinfisi, quindi è necessario consultare urgentemente un medico. Altrimenti non succede niente di male. Il cambiamento nell'andatura è un processo naturale.

Cosa dovrebbero fare le donne incinte quando appare una "passeggiata dell'anatra"?

"Duck walk" nelle donne può diventare reale problema psicologico. Le future mamme sono già emotivamente vulnerabili e un difetto così enorme, dal loro punto di vista, le priva di ogni attrattiva. Tuttavia, non disperare. Come mostrano i sondaggi, una tale andatura delle donne incinte provoca solo tenerezza e molte emozioni positive negli altri.

Sfortunatamente, è impossibile rispondere alla domanda su come sbarazzarsi della "passeggiata dell'anatra" durante la gravidanza. Dovrà aspettare il parto. Non appena il bambino nascerà, la vecchia andatura tornerà da te. Una benda può alleviare leggermente la situazione, riducendo il carico sulla colonna vertebrale. Ma non porterà cambiamenti cardinali.

"Duck walk" in un bambino

La causa della patologia (disbasia) in un bambino può essere cambiamenti ortopedici o neurologici. Questi cambiamenti possono essere causati da malattie del sistema nervoso centrale e periferico, nonché da malattie e difetti di nascita articolazioni. Esistono più di 20 varianti di disturbo dell'andatura, ma "anatra" è la più comune.

Questo tipo di patologia è caratterizzato dallo spostamento da un piede all'altro già descritto sopra. E la ragione del suo aspetto sono i cambiamenti nelle articolazioni dell'anca, accompagnati da dolore. Una tale andatura non solo provoca disagio, ma porta anche ad altri disturbi del sistema muscolo-scheletrico.

Cause di "duck walk" nei bambini

Nel 90% dei casi, un bambino con displasia appare "andatura anatra", alterazioni patologiche delle articolazioni dell'anca. Questa malattia porta a pseudoartrosi e lussazioni croniche.

La displasia è una condizione molto comune che colpisce il 3% di tutti i neonati. E nell'80% di tutti i casi, le ragazze soffrono della malattia. Se la patologia è stata scoperta durante l'infanzia, puoi provare a risolverla con l'aiuto di bende speciali.

Inoltre, l'infiammazione dei nervi del plesso lombosacrale o dell'articolazione sacroiliaca può diventare la causa della "passeggiata dell'anatra".

Trattamento dei bambini

Una "passeggiata d'anatra" in un bambino indica la presenza di una deviazione piuttosto grave che deve essere diagnosticata e trattata.

Il complesso terapeutico dipenderà solo dalla causa della malattia. Come notato sopra, in alcuni casi, con una diagnosi precoce, è possibile eliminare completamente tale andatura. Ma tutto dipende dal caso specifico, dalla rapidità dell'assistenza e dalle qualifiche degli specialisti che prescrivono il trattamento.

Esercizi di correzione dell'andatura

Gli esercizi per correggere la "passeggiata dell'anatra" in caso di malattia devono essere eseguiti solo dopo aver consultato il proprio medico. Qui non consideriamo casi con donne incinte e bambini, poiché questa è una categoria completamente diversa e il complesso di terapia fisica dovrebbe essere sviluppato individualmente per loro.

• Sdraiati sulla schiena, rilassati, inizia a piegare lentamente alternativamente le gambe all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, cercando di premere il ginocchio sul petto.
• Sdraiati sullo stomaco. Alza la gamba destra, poi la sinistra, poi entrambe. In questo caso, le gambe dovrebbero essere dritte e non piegate alle articolazioni del ginocchio.
• Sdraiati sulla schiena e inizia ad allargare le gambe ai lati, tornando alla posizione di partenza.

Questi esercizi non hanno lo scopo di caricare l'articolazione malata, ma di svilupparla. Non c'è bisogno di affrettarsi, fai tutti i compiti molto lentamente. Non sovraccaricare le gambe. Se si verifica dolore, il complesso deve essere interrotto. Non fare tutti gli esercizi in una volta. Prima padroneggia il primo, poi in un paio di giorni collega il secondo e così via. A poco a poco, puoi aumentare il numero di approcci, ma solo in assenza di malessere nelle articolazioni. Ci vorrà molta pazienza e perseveranza, ma il risultato vale lo sforzo.

I passi, da un lato, sono il solito movimento quotidiano, dall'altro è il processo più complesso dell'attività del sistema nervoso centrale, del cervello, dei muscoli, del sistema scheletrico, degli organi visivi e dell'orecchio interno. Ma a volte iniziano i disturbi dell'andatura. Vediamo perché accadono. Ma partiamo dai sintomi per i quali dovresti consultare uno specialista.

Sintomi

Il disturbo dell'andatura è scientificamente chiamato disbasia. Si esprime nei seguenti sintomi:

• difficoltà a salire le scale;
• le inversioni sono difficili;
• spasmi, sfiducia nelle gambe;
• aspetto regolare di una sensazione di muscoli legnosi;
• costante inciampo, caduta e collisione con l'ambiente;
• significativo esaurimento fisico, con conseguente debolezza muscolare.
• è impossibile piegare normalmente le articolazioni.

Consideriamo ora le cause principali di questa malattia.

Cause

La disbasia può causare varie malattie, alcuni di essi non sono correlati al sistema muscolo-scheletrico.

È consuetudine distinguere 2 prerequisiti principali per il disturbo dell'andatura:

• a causa dell'anatomia del corpo umano;
• causato dalla neurologia.

Le ragioni anatomiche includono:

• gambe disuguali;
• sindrome del dolore;
• antiversione dell'anca.

Neurologici includono:

• deterioramento della circolazione sanguigna del cervello;
• neuropatia periferica;
• disfunzione del cervelletto;
• paralisi del nervo peroneo;
• paralisi cerebrale;
• Morbo di Parkinson;
• sclerosi;
• disturbi nel lobo frontale del cervello.

Importante! La causa più comune di disbasia sono varie malattie del sistema nervoso centrale. Spesso sono generati dal consumo incontrollato di sedativi, bevande alcoliche e droghe.

A volte la disbasia è associata a una mancanza di vitamine del gruppo B, in particolare B 12. Quando non sono sufficienti nel corpo, le gambe e le braccia diventano insensibili, l'equilibrio è disturbato.

Problemi di stabilità, perdita di sensibilità alle mani e ai piedi si verificano anche nelle persone con diabete.

Nella generazione più anziana con problemi di vista, potrebbe esserci un deterioramento dell'andatura. Dovrebbe essere capito che noi stiamo parlando O grado forte miopia.

Inoltre, il disturbo dell'andatura può essere associato a infezioni durante orecchio interno. Causano perdita di equilibrio.

Tipi

In generale, il concetto di disbasia implica disturbi dell'andatura in malattie che si sono manifestate a diversi livelli del sistema muscolo-scheletrico. La disbasia può manifestarsi in modi diversi. Ma ancora le sue manifestazioni possono essere strutturate.

Si suddivide nelle seguenti tipologie:

• atattico;
• emiparetico;
• parasimpatico;
• spastico-atattico;
• ipocinetico;
• aprassia (disbasia frontale);
• disbasia senile idiopatica;
• camminata peroneale;
• andatura "anatra";
• disbasia nelle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico;
• violazione dei movimenti con disabilità mentale, disturbi psicogeni, epilessia.

Informazioni aggiuntive. Il concetto di astasia-abasia è spesso usato per riferirsi a malattie neurologiche. Ciò significa che entrambi i problemi con l'equilibrio e la deambulazione.

Consideriamo più in dettaglio alcuni tipi di disbasia.

Camminata emiplegica caratteristico dell'emiparesi spastica. In situazioni avanzate, c'è una posizione deformata delle braccia e delle gambe, cioè la spalla si gira verso l'interno e il resto del braccio dal gomito alla punta delle dita sul braccio è piegato, la gamba, al contrario, è piegata a il ginocchio. Il movimento della gamba ferita inizia con il fatto che la coscia è retratta e fa un movimento circolare, mentre il corpo è diretto nella direzione opposta.

Nelle varianti più semplici della malattia, la mano è nella sua posizione abituale, ma quando si muove rimane statica. È difficile per il paziente piegare la gamba mentre è rivolta verso l'esterno. Tale andatura rimane spesso come conseguenza di un ictus.

Camminata paraparetica caratterizzato dal fatto che gli arti inferiori sono difficili da riorganizzare, c'è tensione, come nell'emiparesi, i movimenti vengono eseguiti in cerchio. Nella maggior parte dei pazienti, gli arti inferiori si incrociano come forbici.

Questa andatura si trova spesso con problemi al midollo spinale e paralisi cerebrale nei bambini.

Andatura "cazzo". espresso in insufficiente brutto lavoro piedi con lato posteriore. Quando il piede si muove completamente o una parte di esso pende, a questo proposito, la persona deve mettere il piede più in alto in modo che le dita dei piedi non tocchino la superficie del pavimento.

La violazione su una gamba si verifica con radicolopatia, pizzicamento del nervo sciatico o peroneale. Su due gambe - con polineuropatia e radicolopatia.

Andatura "anatra". a causa della debolezza di alcuni muscoli degli arti inferiori. Questa situazione è spesso disturbante con la miopia, inoltre, con danni alla sinapsi neuromuscolare o all'amiotrofia spinale.

A causa della grande debolezza, è difficile sollevare la gamba dal pavimento, questo può essere fatto solo inclinando il corpo, la rotazione del bacino assicura il movimento della gamba in avanti. Questa malattia di solito colpisce entrambe le gambe, quindi una persona sembra cadere a destra, poi a sinistra quando cammina.

Come riparare l'andatura "anatra" (video)

Per un'analisi più dettagliata dell'andatura "anatra", si consiglia di visionare video successivo. Analizza in dettaglio la questione di come correggere l'andatura "anatra".

deambulazione parkinsoniana manifestato in gobbo, gambe e braccia semipiegate, il tremore (tremito) è spesso visibile. Il primo passo è piegarsi in avanti. Poi arriva il turno per piccoli passi strascicati. Allo stesso tempo, la velocità di movimento è in costante aumento, il corpo è davanti alle gambe. Per questo motivo, il paziente cade costantemente.

andatura aprassica caratterizzato dalla dualità. Da un lato, il paziente esegue facilmente i movimenti. Ma quando gli viene chiesto di eseguire un movimento, non può muoversi per molto tempo. Ciò è causato da un danno al lobo frontale, a causa del quale la pianificazione e l'esecuzione di una serie di movimenti è difficile per il paziente.

Andatura coreoatetica caratterizzato dal fatto che la camminata misurata e calma è violata da movimenti acuti e involontari. Si scopre un'andatura sciolta.

Per andatura cerebellare un passo troppo largo è caratteristico, mentre la velocità e la lunghezza dei passi stessi cambiano continuamente. Questa passeggiata è anche chiamata ubriaca.

Un tale paziente può perdere l'equilibrio quando cambia postura. Ma se chiude gli occhi, può camminare. Camminare con questo disturbo può essere sia lento che veloce, ma sempre con un'interruzione del ritmo.

Se si tratta di atassia sensoriale, quindi camminare con lei è simile al cerebellare. Ma non appena chiudi gli occhi, il paziente perde immediatamente l'equilibrio.

atassia vestibolareè che una persona rotola costantemente a destra oa sinistra. E questo accade sia in movimento che in statica.

Durante il periodo di isteria, si verifica quanto segue. Il paziente mantiene bene l'equilibrio, cammina agevolmente se è distratto da qualcosa. Ma poi c'è una caduta dimostrativa.

Diagnostica

Poiché le cause della disbasia sono molto diverse, potrebbe essere necessario l'aiuto di vari specialisti, come neurologo, traumatologo, ortopedico, otorinolaringoiatra, oftalmologo, chirurgo. Dovresti iniziare con un terapista che raccoglierà un'anamnesi e, se necessario, ti indirizzerà a uno specialista per ulteriori cure.

1. Andatura atattica:
   1. cerebellare;
   2. timbratura ("tabetico");
   3. con complesso sintomatico vestibolare.
2. "Hemiparetic" ("falciatura" o dal tipo di "triplo accorciamento").
3. Paraspastico.
4. Spastico-atattico.
5. Ipocinetico.
6. Aprassia del camminare.
7. Disbasia senile idiopatica.
8. "Disbasia da congelamento" progressiva idiopatica.
9. Andatura pattinatrice in ipotensione ortostatica idiopatica.
10. Andatura "peroneale" - steppage unilaterale o bilaterale.
11. Camminare con iperestensione dell'articolazione del ginocchio.
12. Andatura "anatra".
13. Camminare con pronunciata lordosi in regione lombare.
14. Deambulazione nelle patologie dell'apparato locomotore (anchilosi, artrosi, retrazioni tendinee, ecc.).
15. andatura ipercinetica.
16. Disbasia con ritardo mentale.
17. Andatura (e altre psicomotricità) nella demenza grave.
18. Disturbi psicogeni dell'andatura di vario tipo.
19. Disbasia di origine mista: disbasia complessa sotto forma di disturbi dell'andatura sullo sfondo di determinate combinazioni sindromi neurologiche: atassia, sindrome piramidale, aprassia, demenza, ecc.
20. Disbasia iatrogena (andatura instabile o "ubriaca") con intossicazione da farmaci.
21. Disbasia causata dal dolore (antalgico).
22. Disturbi dell'andatura parossistica nell'epilessia e nelle discinesie parossistiche.

Andatura atattica

I movimenti nell'atassia cerebellare sono scarsamente commisurati alle caratteristiche della superficie su cui cammina il paziente. L'equilibrio è disturbato in misura maggiore o minore, il che porta a movimenti correttivi, conferendo all'andatura un carattere caotico casuale. Caratteristico, soprattutto per le lesioni del verme cerebellare, il camminare su un'ampia base per instabilità e barcollamento.

Il paziente spesso barcolla non solo quando cammina, ma anche quando è in piedi o seduto. A volte viene rilevata la titubazione - un caratteristico tremore cerebellare della metà superiore del tronco e della testa. Come segni di accompagnamento vengono rilevati dismetria, adiadococinesi, tremore intenzionale e instabilità posturale. Altri segni caratteristici (discorso scansionato, nistagmo, ipotensione muscolare e così via.).

Ragione principale: L'atassia cerebellare accompagna un gran numero di malattie ereditarie e acquisite che si verificano con danni al cervelletto e alle sue connessioni (degenerazione spinocerebellare, sindrome da malassorbimento, degenerazione alcolica cervelletto, atrofia multisistemica, atrofia cerebellare tardiva, atassie ereditarie, OPCA, tumori, degenerazione paraneoplastica del cervelletto e molte altre malattie).

Con la sconfitta dei conduttori del sentimento muscolare profondo (il più delle volte a livello delle colonne posteriori), si sviluppa l'atassia sensibile. Si esprime in modo particolarmente forte quando si cammina e si manifesta con movimenti caratteristici delle gambe, spesso definiti come un'andatura "calpestante" (la gamba cade con forza con tutta la suola a terra); in casi estremi la deambulazione è generalmente impossibile a causa della perdita della sensibilità profonda, facilmente rilevabile esaminando la sensibilità muscolo-articolare. Una caratteristica dell'atassia sensibile è la correzione della vista. Il test di Romberg si basa su questo: quando gli occhi sono chiusi, l'atassia sensibile aumenta bruscamente. A volte quando occhi chiusi La pseudo-atetosi si rivela nelle braccia estese in avanti.

Ragione principale: l'atassia sensibile è caratteristica non solo per le lesioni delle colonne posteriori, ma anche per altri livelli di sensibilità profonda (nervo periferico, radice posteriore, tronco encefalico, ecc.). Pertanto, l'atassia sensibile è osservata nel quadro di malattie come la polineuropatia ("pseudotabe periferiche"), la mielosi funicolare, le tabe dorsali, le complicanze del trattamento con vincristina; paraproteinemia; sindrome paranesplastica, ecc.)

Con disturbi vestibolari, l'atassia è meno pronunciata e più pronunciata nelle gambe (barcollando quando si cammina e si sta in piedi), soprattutto al tramonto. Una lesione grossolana del sistema vestibolare è accompagnata da un quadro dettagliato del complesso dei sintomi vestibolari (vertigini di natura sistemica, nistagmo spontaneo, atassia vestibolare, disturbi autonomici). I disturbi vestibolari lievi (vestibolopatia) si manifestano solo con l'intolleranza ai carichi vestibolari, che spesso accompagna disturbi nevrotici. Con l'atassia vestibolare, non ci sono segni cerebellari e sensibilità muscolo-articolare compromessa.

Ragione principale: Il complesso dei sintomi vestibolari è caratteristico del danno ai conduttori vestibolari a qualsiasi livello ( tappi di zolfo all'aperto canale uditivo, labirintite, malattia di Meniere, neuroma acustico, sclerosi multipla, lesioni degenerative del tronco encefalico, siringobulbia, malattie vascolari, intossicazioni, compresi farmaci, lesioni cerebrali traumatiche, epilessia, ecc.). Una peculiare vestibolopatia di solito accompagna condizioni nevrotiche croniche psicogene. Per la diagnosi è importante l'analisi dei disturbi di vertigini e delle manifestazioni neurologiche associate.

andatura "emiparetica".

L'andatura emiparetica si manifesta con l'estensione e la circonduzione della gamba (il braccio è piegato verso l'interno articolazione del gomito) sotto forma di un'andatura "strabica". Una gamba paretica è esposta al peso corporeo per un periodo più breve rispetto a una gamba sana durante la deambulazione. Si osserva la circonduzione (movimento circolare della gamba): la gamba si piega all'altezza dell'articolazione del ginocchio con una leggera flessione plantare del piede ed esegue un movimento circolare verso l'esterno, mentre il corpo devia leggermente nella direzione opposta; il braccio omolaterale perde alcune delle sue funzioni: è piegato in tutte le articolazioni e premuto contro il corpo. Se si utilizza un bastone quando si cammina, viene utilizzato sul lato sano del corpo (per il quale il paziente si china e vi trasferisce il proprio peso). Ad ogni passo, il paziente solleva il bacino per strappare la gamba raddrizzata dal pavimento e la sposta appena in avanti. Meno spesso, l'andatura è sconvolta dal tipo di "triplo accorciamento" (flessione delle tre articolazioni della gamba) con un caratteristico sollevamento e abbassamento del bacino sul lato della paralisi ad ogni passo. Sintomi associati: debolezza degli arti colpiti, iperreflessia, segni patologici del piede.

Le gambe sono generalmente estese alle articolazioni del ginocchio e della caviglia. L'andatura è lenta, le gambe “strascicano” sul pavimento (la suola della scarpa si consuma di conseguenza), a volte si muovono come forbici con il loro incrocio (a causa di un aumento del tono dei muscoli adduttori della coscia), su le dita dei piedi e con un leggero ripiegamento delle dita (dita “di piccione”). Questo tipo di disturbo della deambulazione è solitamente dovuto a una lesione del tratto piramidale bilaterale più o meno simmetrico a qualsiasi livello.

Ragione principale: L'andatura paraspastica è più comunemente osservata nelle seguenti circostanze:

• Sclerosi multipla (caratteristica andatura spastico-atattica)
• Stato lacunare (nei pazienti anziani con ipertensione arteriosa o altri fattori di rischio per malattie vascolari; spesso preceduta da episodi di ischemia minore ictus vascolari, sono accompagnati da sintomi pseudobulbari con disturbi del linguaggio e riflessi luminosi dell'automatismo orale, andatura a piccoli passi, segni piramidali).
• Dopo una lesione del midollo spinale (indicazioni nella storia, livello disturbi sensoriali, disturbi urinari). Malattia di Little ( forma speciale paralisi cerebrale; i sintomi della malattia sono presenti dalla nascita, c'è un ritardo nello sviluppo motorio, ma normale sviluppo intellettuale; coinvolgimento spesso solo selettivo degli arti, soprattutto degli arti inferiori, con movimenti a forbice con le gambe incrociate durante la deambulazione). Paralisi spinale spastica familiare (malattia ereditaria lentamente progressiva, i sintomi compaiono spesso nella terza decade di vita). A mielopatia cervicale nell'anziano la compressione meccanica e l'insufficienza vascolare del midollo spinale cervicale provocano spesso un'andatura paraspastica (o spastico-atattica).

A seguito di condizioni rare e parzialmente reversibili quali ipertiroidismo, anastomosi porto-cavale, latirismo, danni alle colonne posteriori (con carenza di vitamina B12 o come sindrome paraneoplastica), adrenoleucodistrofia.

L'andatura paraspastica intermittente è raramente osservata nel quadro della "claudicatio intermittente del midollo spinale".

L'andatura paraspastica è talvolta mimata dalla distonia degli arti inferiori (specialmente nella cosiddetta distonia dopa-responsiva), che richiede una diagnosi differenziale sindromica.

Andatura spastico-atattica

Con questo disturbo della deambulazione, una chiara componente atattica si unisce alla caratteristica andatura paraspastica: movimenti del corpo sbilanciati, lieve sovraestensione dell'articolazione del ginocchio e instabilità. Questa immagine è caratteristica, quasi patognomonica per la sclerosi multipla.

Ragione principale: può anche essere osservato nella degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (mielosi funicolare), nel morbo di Friedreich e in altre malattie che coinvolgono i tratti cerebellari e piramidali.

Andatura ipocinetica

Questo tipo di andatura è caratterizzata da movimenti lenti e rigidi delle gambe con movimenti delle braccia ridotti o assenti e una postura tesa; difficoltà a iniziare a camminare, accorciare il passo, "strascicare", svolte difficili, segnare il tempo prima di iniziare a muoversi, a volte - fenomeni di "pulsazione".

Più frequente fattori eziologici questo tipo di andatura include:

1. Sindromi extrapiramidali ipocinetiche-ipertensive, in particolare sindrome parkinsonistica (in cui vi è una leggera postura flessoria; non vi sono movimenti amichevoli delle mani durante la deambulazione; vi è anche rigidità, una faccia simile a una maschera, un linguaggio calmo e monotono e altre manifestazioni di ipocinesia, tremore a riposo , fenomeno della ruota dentata; l'andatura è lenta, "strascicata", rigida, con passo accorciato; sono possibili fenomeni "impulsivi" durante la deambulazione).
2. Altre sindromi ipocinetiche extrapiramidali e miste, tra cui paralisi sopranucleare progressiva, atrofia olivo-ponto-cerebellare, sindrome di Shy-Drager, degenerazione strio-nigrale (sindromi "parkinsonismo-plus"), morbo di Binswanger, "parkinsonismo vascolare della metà inferiore del corpo" ". Nello stato lacunare può esserci anche una marche a petits pas (passi piccoli, corti, irregolari, strascicati) sullo sfondo di paralisi pseudobulbare con disturbi della deglutizione, disturbi del linguaggio e capacità motorie di tipo parkinsoniano. "Marche a petits pas" si riscontra anche nell'idrocefalo normoteso.
3. La sindrome acinetico-rigida e un'andatura corrispondente sono possibili con malattia di Pick, degenerazione cortico-basale, malattia di Creutzfeldt-Jakob, idrocefalo, tumore del lobo frontale, malattia giovanile Malattia di Huntington, malattia di Wilson-Konovalov, encefalopatia postipossica, neurosifilide e alcune altre malattie più rare.

Nei giovani pazienti distonia torsionale a volte può esordire con un'andatura insolitamente tesa e costretta a causa dell'ipertono distonico delle gambe.

La sindrome dell'attività costante delle fibre muscolari (sindrome di Isaacs) è più spesso osservata nei giovani pazienti. La tensione insolita di tutti i muscoli (principalmente distali), inclusi gli antagonisti, blocca l'andatura, come tutti gli altri movimenti (andatura ad armadio)

La depressione e la catatonia possono essere accompagnate da un'andatura ipocinetica.

Aprassia del camminare

L'aprassia del camminare è caratterizzata da una perdita o diminuzione della capacità di usare correttamente le gambe nell'atto di camminare in assenza di manifestazioni sensoriali, cerebellari e paretiche. Questo tipo di andatura si verifica in pazienti con danni cerebrali estesi, specialmente nei lobi frontali. Il paziente non può imitare alcuni movimenti delle gambe, sebbene alcuni movimenti automatici siano conservati. La capacità di comporre costantemente i movimenti durante la deambulazione "bipede" è ridotta. Questo tipo di andatura è spesso associato a perseveranza, ipocinesia, rigidità e talvolta hegenhalten, nonché demenza o incontinenza urinaria.

Una variante dell'aprassia ambulante è la cosiddetta aprassia assiale nella malattia di Parkinson e nel parkinsonismo vascolare; disbasia nell'idrocefalo normoteso e altre malattie che coinvolgono connessioni fronto-sottocorticali. È stata anche descritta la sindrome dell'aprassia isolata del camminare.

Disbasia senile idiopatica

Questa forma di disbasia ("andatura degli anziani", "andatura senile") si manifesta con un passo lento leggermente accorciato, una leggera instabilità posturale, una diminuzione dei movimenti amichevoli delle mani in assenza di altri disturbi neurologici negli anziani e negli anziani . Tale disbasia si basa su un complesso di fattori: deficit sensoriale multiplo, cambiamenti legati all'età nelle articolazioni e nella colonna vertebrale, deterioramento delle funzioni vestibolari e posturali, ecc.

"Disbasia da congelamento" progressiva idiopatica

La "disbasia da congelamento" è comunemente vista nel quadro del morbo di Parkinson; meno comunemente, si verifica in una condizione multi-infartuale (lacunare), atrofia multisistemica e idrocefalo normoteso. Ma vengono descritti pazienti anziani nei quali la "disbasia congelante" è l'unica manifestazione neurologica. Il grado di "congelamento" varia da improvvisi blocchi motori durante la deambulazione a una totale incapacità di iniziare a camminare. Analisi biochimiche il sangue, il liquido cerebrospinale, così come la TC e la RM mostrano un quadro normale, ad eccezione in alcuni casi di lieve atrofia corticale.

Andatura pattinatrice in ipotensione ortostatica idiopatica

Questa andatura si osserva anche nella sindrome di Shy-Drager, in cui l'insufficienza autonomica periferica (principalmente ipotensione ortostatica) diventa uno dei principali manifestazioni cliniche. La combinazione di sintomi di parkinsonismo, segni piramidali e cerebellari influenza le caratteristiche dell'andatura di questi pazienti. In assenza di atassia cerebellare e di parkinsonismo grave, i pazienti cercano di adattare l'andatura e la postura del corpo ai cambiamenti ortostatici dell'emodinamica. Si muovono con passi veloci larghi, leggermente di lato, sulle gambe leggermente piegate alle ginocchia, con il busto basso in avanti e la testa in giù ("postura da pattinatore").

Andatura "peronea".

Andatura peroneale - steppage unilaterale (più spesso) o bilaterale. L'andatura steppante si sviluppa con il cosiddetto piede pendente ed è causata da debolezza o paralisi della dorsoflessione (dorsiflessione) del piede e (o) delle dita. Il paziente o "trascina" il piede quando cammina, oppure, cercando di compensare l'abbassamento del piede, lo solleva il più in alto possibile per strapparlo dal pavimento. Pertanto, vi è una maggiore flessione delle articolazioni dell'anca e del ginocchio; il piede viene proiettato in avanti e ricade sul tallone o su tutto il piede con un caratteristico suono di sculacciata. La fase di supporto alla deambulazione è ridotta. Il paziente non è in grado di reggersi sui talloni, ma può stare in piedi e camminare sulle punte dei piedi.

Il più frequente causa la paresi unilaterale degli estensori del piede è una violazione della funzione del nervo peroneo (neuropatia da compressione), plessopatia lombare, raramente danni alle radici di L4 e, soprattutto, L5, come in un'ernia del disco ("paralisi peroneale vertebrale" ). La paresi bilaterale degli estensori del piede con "passo" bilaterale è spesso osservata con polineuropatia (parestesia, disturbi sensoriali come calze, assenza o diminuzione dei riflessi di Achille), con peroneo atrofia muscolare Charcot-Marie-Tooth - malattia ereditaria tre tipi(c'è un alto arco del piede, atrofia dei muscoli della parte inferiore della gamba (gambe "cicogna"), l'assenza di riflessi di Achille, i disturbi sensoriali sono insignificanti o assenti), con atrofia muscolare spinale - (in cui la paresi è accompagnata da atrofia di altri muscoli, progressione lenta, fascicolazioni, assenza di disturbi sensoriali) e in alcune miopatie distali (sindromi scapolo-peroneali), specialmente nella miotonia distrofica di Steinert-strong-atten-Gibb.

Un modello simile di disturbo dell'andatura si sviluppa quando sono colpiti entrambi i rami distali del nervo sciatico ("piede cadente").

Camminare con iperestensione dell'articolazione del ginocchio

Camminare con iperestensione unilaterale o bilaterale nell'articolazione del ginocchio è osservato con paralisi degli estensori del ginocchio. La paralisi degli estensori del ginocchio (quadricipite femorale) porta all'iperestensione quando si riposa sulla gamba. Quando la debolezza è bilaterale, entrambe le gambe sono eccessivamente estese a livello dell'articolazione del ginocchio mentre si cammina; in caso contrario, lo spostamento del peso da un piede all'altro può causare cambiamenti nelle articolazioni del ginocchio. La discesa giù per le scale inizia con una gamba paretica.

Cause la paresi unilaterale comprende la lesione del nervo femorale (prolasso del riflesso rotuleo, alterazione della sensibilità nell'area di innervazione n. safena]) e la lesione del plesso lombare (sintomi simili a quelli della lesione del nervo femorale, ma sono coinvolti anche i muscoli abduttore e ileopsoas). La causa più comune di paresi bilaterale è la miopatia, in particolare la distrofia muscolare di Duchenne progressiva nei ragazzi, così come la polimiosite.

Andatura "anatra".

La paresi (o insufficienza meccanica) degli abduttori dell'anca, cioè degli abduttori dell'anca (mm. gluteo medio, gluteo minimo, tensore della fascia latae) porta all'incapacità di mantenere il bacino orizzontale rispetto alla gamba portante. Se l'insufficienza è solo parziale, l'iperestensione del tronco verso la gamba portante può essere sufficiente per spostare il baricentro e prevenire il tilt pelvico. Questa è la cosiddetta zoppia di Duchenne, quando ci sono disturbi bilaterali, questo porta a un'insolita andatura ondeggiante (il paziente, per così dire, si gira da un piede all'altro, andatura "anatra"). Con la paralisi completa degli abduttori dell'anca, il trasferimento del centro di gravità sopra descritto non è più sufficiente, il che porta a un'inclinazione del bacino ad ogni passo nella direzione del movimento delle gambe - la cosiddetta zoppia di Trendelenburg.

La paresi unilaterale o l'insufficienza degli abduttori dell'anca può essere causata da un danno al nervo gluteo superiore, a volte come risultato di iniezione intramuscolare. Anche in posizione inclinata, non c'è forza sufficiente per l'abduzione esterna della gamba colpita, ma non ci sono disturbi sensoriali. Tale insufficienza si riscontra nella lussazione unilaterale congenita o post-traumatica dell'anca o nel danno postoperatorio (protesico) degli abduttori dell'anca. La paresi bilaterale (o insufficienza) è solitamente il risultato di miopatia, soprattutto il progressivo distrofia muscolare, O bilaterale lussazione congenita fianchi.

Camminare con pronunciata lordosi nella regione lombare

Se sono coinvolti gli estensori dell'anca, specialmente m. gluteus maximus, quindi salire le scale diventa possibile solo quando inizi a muoverti con gamba sana, ma scendendo le scale, la gamba interessata va per prima. Camminare su una superficie piana è disturbato, di regola, solo con debolezza bilaterale m. grande gluteo; tali pazienti camminano con il bacino inclinato ventralmente e con un allargamento lordosi lombare. Con paresi unilaterale m. grande gluteo, è impossibile abdurre all'indietro la gamba interessata, anche in posizione di pronazione.

Causa c'è sempre una (rara) lesione del nervo gluteo inferiore, ad esempio a causa di un'iniezione intramuscolare. Paresi bilaterale m. gluteus maximus si trova più spesso nella distrofia muscolare del cingolo pelvico progressiva e nella forma di Duchenne.

Occasionalmente, in letteratura viene menzionata la cosiddetta sindrome da rigidità estensionale femorale-lombare, che si manifesta con disturbi riflessi del tono muscolare negli estensori della schiena e delle gambe. Nella posizione verticale, il paziente ha una lordosi fissa, pronunciata in modo non netto, a volte con una curvatura laterale. Il sintomo principale è la "tavola" o "scudo": in posizione supina con sollevamento passivo di entrambi i piedi delle gambe distese, il paziente non ha flessione delle articolazioni dell'anca. La deambulazione, che è di natura a scatti, è accompagnata da cifosi toracica compensatoria e inclinazione in avanti della testa in presenza di rigidità dei muscoli estensori cervicali. Sindrome del dolore non conduce quadro clinico e spesso ha un carattere sfocato e abortito. Una causa comune della sindrome: fissazione del sacco durale e del filum terminale mediante un processo adesivo cicatriziale in combinazione con osteocondrosi sullo sfondo della displasia lombare colonna vertebrale o con un tumore spinale a livello cervicale, toracico o lombare. La regressione dei sintomi si verifica dopo la mobilizzazione chirurgica del sacco durale.

andatura ipercinetica

L'andatura ipercinetica è vista con tipo diverso ipercinesia. Questi includono malattie come la corea di Sydenham, la corea di Huntington, la distonia torsionale generalizzata (andatura del cammello), le sindromi distoniche assiali, la distonia pseudoespressiva e la distonia del piede. Cause più rare di disturbi della deambulazione sono il mioclono, il tremore del tronco, il tremore ortostatico, la sindrome di Tourette, la discinesia tardiva. In queste condizioni, i movimenti necessari per la normale deambulazione vengono improvvisamente interrotti da movimenti involontari e irregolari. Si sviluppa un'andatura strana o "danzante". (Questa andatura nella corea di Huntington a volte sembra così strana che può assomigliare alla disbasia psicogena). I pazienti devono lottare costantemente con questi disturbi per muoversi intenzionalmente.

Disturbi della deambulazione nel ritardo mentale

Questo tipo di disbasia è ancora un problema poco studiato. Posizione goffa con una testa eccessivamente piegata o non piegata, posizione friabile delle braccia o delle gambe, movimenti goffi o strani: tutto questo si trova spesso nei bambini con ritardo mentale. Allo stesso tempo, non ci sono disturbi della propriocezione, così come sintomi cerebellari, piramidali ed extrapiramidali. Molte abilità motorie che si sviluppano durante l'infanzia dipendono dall'età. Apparentemente, abilità motorie insolite, inclusa l'andatura nei bambini con ritardo mentale, sono associate a un ritardo nella maturazione della sfera psicomotoria. È necessario escludere condizioni di comorbilità con ritardo mentale: paralisi cerebrale, autismo, epilessia, ecc.

Andatura (e altre psicomotricità) nella demenza grave

La disbasia nella demenza riflette la totale disintegrazione della capacità di organizzare un'azione mirata e adeguata. Tali pazienti iniziano ad attirare l'attenzione su se stessi con le loro capacità motorie disorganizzate: il paziente si trova in una posizione scomoda, calpesta, gira, non è in grado di camminare intenzionalmente, sedersi e gesticolare adeguatamente (decadimento del "linguaggio del corpo"). Movimenti pignoli e caotici vengono alla ribalta; il paziente sembra impotente e confuso.

L'andatura può cambiare in modo significativo nelle psicosi, in particolare nella schizofrenia (abilità motorie "shuttle", movimenti in cerchio, calpestio e altri stereotipi nelle gambe e nelle braccia mentre si cammina) e nei disturbi ossessivo-compulsivi (rituali mentre si cammina).

Disturbi psicogeni dell'andatura di vario tipo

Ci sono disturbi dell'andatura, spesso simili a quelli sopra descritti, ma che si sviluppano (il più delle volte) in assenza di un attuale danno organico al sistema nervoso. I disturbi dell'andatura psicogena spesso iniziano in modo acuto e sono provocati da una situazione emotiva. Sono variabili nelle loro manifestazioni. Potrebbero soffrire di agorafobia. Caratterizzato dalla predominanza delle donne.

Una tale andatura spesso sembra strana e difficile da descrivere. Tuttavia, un'attenta analisi non ci consente di attribuirlo ai campioni noti dei suddetti tipi di disbasia. Spesso l'andatura è molto pittoresca, espressiva o estremamente insolita. A volte è dominato dall'immagine della caduta (stasia-abasia). L'intero corpo del paziente riflette una drammatica richiesta di aiuto. Durante questi movimenti grotteschi e scoordinati, i pazienti sembrano perdere periodicamente l'equilibrio. Tuttavia, sono sempre in grado di reggersi ed evitare di cadere da qualsiasi posizione scomoda. Quando il paziente è in pubblico, la sua andatura può persino acquisire caratteristiche acrobatiche. Ci sono anche elementi abbastanza caratteristici della disbasia psicogena. Il paziente, ad esempio, manifestando atassia, spesso cammina “intrecciando una treccia” con i piedi, oppure, presentando paresi, “trascina” la gamba, “trascinandola” lungo il pavimento (a volte toccando il pavimento con la superficie posteriore del pollice e piede). Ma l'andatura psicogena a volte può assomigliare esternamente all'andatura nell'emiparesi, nella paraparesi, nelle malattie del cervelletto e persino nel parkinsonismo.

Di norma, ci sono altre manifestazioni di conversione, che sono estremamente importanti per la diagnosi, e falsi segni neurologici (iperreflessia, pseudo-sintomo di Babinski, pseudo-atassia, ecc.). Sintomi clinici dovrebbe essere valutato in modo completo, è molto importante in ciascuno di questi casi discutere in dettaglio la probabilità di veri disturbi dell'andatura distonici, cerebellari o vestibolari. Tutti loro possono causare cambiamenti a volte irregolari nell'andatura senza segni sufficientemente chiari di malattia organica. Disturbi dell'andatura distonici più spesso di quanto altri possano assomigliare disturbi psicogeni. Sono noti molti tipi di disbasia psicogena e anche le loro classificazioni sono state proposte. La diagnosi di disturbi psicogeni del movimento dovrebbe essere sempre subordinata alla regola della loro diagnosi positiva e all'esclusione di una malattia organica. È utile coinvolgere test speciali (test di Hoover, debolezza del muscolo sternocleidomastoideo e altri). La diagnosi è confermata dall'effetto placebo o dalla psicoterapia. La diagnosi clinica di questo tipo di disbasia richiede spesso un'esperienza clinica specialistica.

I disturbi psicogeni dell'andatura sono rari nei bambini e negli anziani.

Disbasia di origine mista

Spesso ci sono casi di disbasia complessa sullo sfondo di alcune combinazioni di sindromi neurologiche (atassia, sindrome piramidale, aprassia, demenza, ecc.). Tali malattie includono la paralisi cerebrale, l'atrofia sistemica multipla, la malattia di Wilson-Konovalov, la paralisi sopranucleare progressiva, l'encefalopatia tossica, alcune degenerazioni spinocerebellari e altre. In tali pazienti, l'andatura porta contemporaneamente le caratteristiche di diverse sindromi neurologiche e richiede un'attenta attenzione. analisi clinica in ogni singolo caso valutare il contributo di ciascuno di essi alle manifestazioni della disbasia.

Disbasia iatrogena

La disbasia iatrogena si osserva con l'intossicazione da droghe e spesso ha un carattere atattico ("ubriaco"), principalmente a causa di disturbi vestibolari o (meno spesso) cerebellari.

A volte tale disbasia è accompagnata da vertigini e nistagmo. Molto spesso (ma non esclusivamente) la disbasia è causata da farmaci psicotropi e anticonvulsivanti (soprattutto difenina).

Disbasia indotta dal dolore (antalgico)

Quando c'è dolore durante la deambulazione, il paziente cerca di evitarlo modificando o accorciando la fase più dolorosa della deambulazione. Quando il dolore è unilaterale, la gamba colpita sopporta il peso per un periodo più breve. Il dolore può manifestarsi a un certo punto di ogni passo, ma può essere osservato durante l'intero atto del camminare o diminuire gradualmente con il camminare continuo. I disturbi dell'andatura causati dal dolore alle gambe si manifestano più spesso esternamente come "zoppicare".

La claudicatio intermittente è un termine usato per descrivere il dolore che si verifica solo quando si cammina per una certa distanza. In questo caso, il dolore è dovuto all'insufficienza arteriosa. Questo dolore appare regolarmente quando si cammina dopo una certa distanza, aumenta gradualmente di intensità e nel tempo si verifica a distanze più brevi; apparirà prima se il paziente sale o cammina rapidamente. Il dolore provoca l'arresto del paziente, ma scompare dopo un breve periodo di riposo se il paziente rimane in piedi. Il dolore è più spesso localizzato nell'area dello stinco. Motivo tipicoè la stenosi o l'occlusione dei vasi sanguigni nella parte superiore della coscia (anamnesi tipica, fattori di rischio vascolare, assenza di pulsazioni nel piede, soffio sui vasi sanguigni prossimali, nessun'altra causa di dolore, a volte disturbi della calza sensoriale). In tali circostanze, potrebbe esserci dolore aggiuntivo nella regione perineale o della coscia causato dall'occlusione delle arterie pelviche, tale dolore deve essere differenziato dalla sciatica o da un processo che interessa la cauda equina.

La claudicatio intermittente della cauda equina (caudogenica) è un termine usato per riferirsi al dolore con compressione delle radici, osservato dopo aver camminato per varie distanze, specialmente durante la discesa. Il dolore è una conseguenza della compressione delle radici della cauda equina nello stretto canale vertebrale a livello lombare, quando l'aggiunta di modificazioni della spondilosi provoca un restringimento ancora maggiore del canale (stenosi canalare). Pertanto, questo tipo di dolore si riscontra più spesso nei pazienti più anziani, in particolare negli uomini, ma può manifestarsi anche in giovane età. Sulla base della patogenesi di questo tipo di dolore, i disturbi osservati sono solitamente bilaterali, di natura radicolare, prevalentemente nella regione posteriore del perineo, coscia e gamba. I pazienti lamentano anche mal di schiena e dolore quando starnutiscono (segno di Naffziger). Il dolore durante la deambulazione fa fermare il paziente, ma di solito non scompare completamente se il paziente è in piedi. Il sollievo arriva con un cambiamento nella posizione della colonna vertebrale, ad esempio, quando si è seduti, sporgendosi bruscamente in avanti o addirittura accovacciati. Il carattere radicolare dei disturbi diventa particolarmente evidente se vi è un carattere lancinante del dolore. In questo caso non ci sono malattie vascolari; La radiografia rivela una diminuzione delle dimensioni sagittali canale vertebrale nella regione lombare; la mielografia mostra un passaggio alterato del contrasto a diversi livelli. La diagnosi differenziale è di solito possibile data localizzazione caratteristica dolore e altri sintomi.

Il dolore nella regione lombare durante la deambulazione può essere una manifestazione di spondilosi o danni ai dischi intervertebrali (storia di mal di schiena acuto che si irradia lungo il nervo sciatico, a volte assenza di riflessi di Achille e paresi dei muscoli innervati da questo nervo). Il dolore può essere dovuto alla spondilolistesi (dislocazione parziale e "scivolamento" dei segmenti lombosacrali). Può essere causato da spondilite anchilosante (malattia di Bekhterev), ecc. L'esame a raggi X della colonna lombare o la risonanza magnetica spesso chiariscono la diagnosi. Il dolore dovuto alla spondilosi e alla malattia del disco intervertebrale spesso aumenta con una seduta prolungata o una postura scomoda, ma può diminuire o addirittura scomparire camminando.

Dolore alla coscia e regione inguinale di solito il risultato di artrite articolazione dell'anca. I primi passi provocano un forte aumento del dolore, che diminuisce gradualmente man mano che si continua a camminare. Irradiazione pseudoradicolare raramente osservata del dolore alla gamba, violazione della rotazione interna della coscia, doloroso, sensazione di profonda pressione nell'area del triangolo femorale. Quando si usa un bastone mentre si cammina, viene posizionato sul lato opposto al dolore per trasferire il peso corporeo sul lato non dolente.

A volte mentre si cammina o dopo essere stati a lungo in piedi, si può osservare dolore all'inguine, associato a lesioni del nervo ileoinguinale. Quest'ultimo è raramente spontaneo e più spesso si associa ad interventi chirurgici (lombotomia, appendicectomia), in cui il tronco nervoso è danneggiato o irritato dalla compressione. Questa ragione è supportata da una storia di manipolazioni chirurgiche, miglioramento della flessione dell'anca, dolore massimo intenso nell'area due dita mediale alla spina iliaca antero-superiore, disturbi sensoriali nella regione iliaca e nello scroto o nelle grandi labbra.

Il dolore bruciante lungo la superficie esterna della coscia è caratteristico della meralgia parestesica, che raramente porta a un cambiamento nell'andatura.

Dolore locale nell'area del lungo ossa tubolari che si verifica quando si cammina dovrebbe far sorgere il sospetto della presenza di un tumore locale, osteoporosi, morbo di Paget, fratture patologiche e così via. La maggior parte di queste condizioni, che possono essere identificate dalla palpazione (dolore alla palpazione) o dai raggi X, presenta anche mal di schiena. Il dolore lungo la superficie anteriore della parte inferiore della gamba può comparire durante o dopo una lunga camminata, o altra tensione eccessiva nei muscoli della parte inferiore della gamba, così come dopo occlusione acuta vasi delle gambe, dopo Intervento chirurgico SU arto inferiore. Il dolore è una manifestazione di insufficienza arteriosa dei muscoli della regione anteriore della parte inferiore della gamba, nota come sindrome arteriopatica tibiale anteriore (edema doloroso crescente pronunciato; dolore da compressione delle sezioni anteriori della parte inferiore della gamba; scomparsa della pulsazione sull'arteria dorsale del piede; mancanza di sensibilità sulla superficie dorsale del piede nella zona di innervazione del ramo profondo del nervo peroneo; paresi dei muscoli estensori delle dita ed estensore corto del pollice), che è una variante del sindrome del letto muscolare.

Il dolore ai piedi e alle dita dei piedi è particolarmente comune. La causa della maggior parte dei casi è una deformità del piede, come i piedi piatti o un piede largo. Questo dolore di solito appare dopo aver camminato, dopo aver indossato scarpe con la suola rigida o dopo aver indossato pesi pesanti. Anche dopo una breve camminata, uno sperone calcaneare può causare dolore al tallone e ipersensibilità alla pressione della superficie plantare del tallone. La tendinite cronica del tendine di Achille si manifesta, oltre al dolore locale, con un ispessimento palpabile del tendine. Il dolore nell'avampiede è visto con la metatarsalgia di Morton. La causa è uno pseudoneuroma del nervo interdigitale. All'inizio il dolore compare solo dopo una lunga camminata, ma in seguito può comparire dopo brevi episodi di deambulazione e anche a riposo (il dolore è localizzato distalmente tra i capi III-IV o IV-V ossa metatarsali; si verifica anche quando le teste delle ossa metatarsali sono compresse o spostate l'una rispetto all'altra; mancanza di sensibilità sulle superfici di contatto delle dita dei piedi; scomparsa del dolore dopo anestesia locale nello spazio intertarsale prossimale).

Abbastanza dolore intenso sulla superficie plantare del piede, che ti costringe a smettere di camminare, può essere osservato con la sindrome del tunnel tarsale (di solito con una lussazione o frattura della caviglia, il dolore si verifica dietro il malleolo mediale, parestesia o perdita di sensibilità sulla superficie plantare del piede, secchezza e assottigliamento della pelle, mancanza di sudorazione sulla pianta del piede, impossibilità di abduzione delle dita rispetto all'altro piede). Insorgenza improvvisa di dolore viscerale (angina pectoris, urolitiasi ecc.) può influenzare l'andatura, modificarla in modo significativo e persino causare l'arresto della deambulazione.

Disturbi dell'andatura parossistica

La disbasia periodica può essere osservata nell'epilessia, nella discinesia parossistica, nell'atassia periodica, così come nelle pseudo-convulsioni, nell'iperekplexia, nell'iperventilazione psicogena.

Alcuni automatismi epilettici includono non solo la gesticolazione e certe azioni, ma anche il camminare. Inoltre, tali forme sono note crisi epilettiche che sono provocati solo camminando. Queste crisi a volte assomigliano a discinesie parossistiche o aprassia ambulante.

La discinesia parossistica, iniziata durante la deambulazione, può causare disbasia, arresto, caduta del paziente o movimenti aggiuntivi (violenti e compensatori) sullo sfondo della continua deambulazione.

L'atassia periodica causa disbasia cerebellare intermittente.

L'iperventilazione psicogena spesso non solo causa condizioni lipotimiche e sincope, ma provoca anche convulsioni tetaniche o disturbi dimostrativi del movimento, inclusa la disbasia psicogena periodica.

L'iperekplexia può causare disturbi dell'andatura e, nei casi più gravi, cadute.

La miastenia a volte è la causa della debolezza periodica delle gambe e della disbasia.

Dopo aver dato consigli su come insegnare a un bambino a combattere lo strascico, non posso tenere segreto un esercizio che aiuterà la mamma a fare lo stesso.

Lo strascico è ciò che sentiamo: il fruscio della suola, trascinata dal piede. Come si muove il piede? Quindi, come se stessi sciando su una crosta profonda. Quanto più scivolamento possibile, quanto meno supporto possibile.

In questo caso, i legamenti dell'articolazione della caviglia e del ginocchio non funzionano. Una persona che strascica i piedi non ha legamenti che lavorano tutto il giorno! L'inibizione della funzione dei legamenti porta all'inibizione degli organi dipendenti. La medicina cinese chiama il corpo umano un piccolo universo, in cui, come in quello grande, funziona il sistema di relazione Wu-sin (Cinque Elementi). La relazione tra il lavoro dei legamenti, il cuore e il sistema vascolare in termini di filosofia cinese e la medicina è ovvia.

Molti professionisti del raggiungimento della salute e della longevità raccomandano di dedicare quotidianamente del tempo a comodi esercizi (non traumatici) per i legamenti al fine di preservare la giovinezza del cuore e le prestazioni del sistema vascolare. Ma cos'è la camminata se non l'esercizio attivo più elementare e più frequente? Un errore, del resto, fisso e radicato, nell'esecuzione di questo esercizio costa a noi - camminatori sbadati - salute e tanti anni di vita.

Il modo più semplice per sbarazzarsi di una cattiva abitudine è formarne una nuova. Come smettere di strascicare i piedi? È necessario abituare i legamenti della caviglia e del ginocchio a lavorare.

Quando ti svegli, prima di saltare giù dal letto, stabilisci di fare un esercizio semplice e piacevole. Sdraiato sulla schiena, tira la punta del piede il più lontano possibile, quindi allunga il piede, come nel balletto. Esegui questo esercizio contemporaneamente con entrambe le gambe in direzioni opposte: gamba destra verso di te, alla tua sinistra.

Scegli un ritmo e un grado di tensione confortevoli. Ricorda che la sovratensione è peggiore della sottotensione. E anche che tutte le attività mattutine dovrebbero portare piacere. Ripeti da 10 a 30 volte. Quando esegui questo esercizio, sentirai come funzionano tutti i legamenti del corpo. Concentrati su questi sentimenti.

Lo stesso esercizio è consigliato dagli istruttori di guida per alleviare la tensione e prevenire le convulsioni. È consigliato anche alle donne in gravidanza, soprattutto nella seconda metà della gravidanza. Le ostetriche credono che fare questo esercizio ogni giorno aiuterà a evitare non solo i crampi, ma anche il gonfiore delle gambe.

La mamma può (come parte della lotta contro lo strascico) rinunciare alle sue pantofole preferite senza schienale. Il rituale del cambio delle scarpe aiuterà a raggiungere la massima efficienza nel lavoro. Scegli scarpe che ti stimolano a muoverti attivamente, spronano l'entusiasmo: schizzi o scarpe alla moda che si adattano comodamente e strettamente al piede, stivali di pelle sottile, scarpe da calcio - qualunque cosa.

L'importante è che le scarpe ti piacciano e, allo stesso tempo, passino alle condizioni di lavoro. Tali scarpe non solo ti ricorderanno la decisione di imparare a camminare in un modo nuovo, ma ti porteranno anche, come le scarpe magiche di Ellie, nella terra della libera creatività.