Disturbo dell'andatura. Danno cerebellare, atassia cerebellare. Cause neurologiche della disbasia

Disturbi dell'andatura dovuti a disfunzione dei sistemi afferenti

I disturbi della deambulazione possono essere causati da un disturbo profondo della sensibilità (atassia sensibile), da disturbi vestibolari (atassia vestibolare) e da disturbi della vista.

• L'atassia sensibile è causata dalla mancanza di informazioni sulla posizione del corpo nello spazio e sulle caratteristiche del piano lungo il quale la persona cammina. Questa variante dell'atassia può essere associata a polineuropati che causano danni diffusi alle zone periferiche fibre nervose, che trasportano afferenze propriocettive al midollo spinale, o alle colonne posteriori del midollo spinale, in cui le fibre sensoriali profonde salgono al cervello. Un paziente con atassia sensibile cammina con attenzione, lentamente, con le gambe leggermente divaricate, cercando di controllare ogni passo con la vista, alza le gambe in alto e, sentendo un “dischetto di cotone” sotto i piedi, abbassa con forza la gamba con tutta la pianta al pavimento (“andatura battente”). Caratteristiche distintive dell'atassia sensibile sono il peggioramento della deambulazione al buio, il rilevamento di profondi disturbi della sensibilità durante l'esame e l'aumento dell'instabilità nella posizione di Romberg quando si chiudono gli occhi.
• L'atassia vestibolare di solito accompagna la lesione apparato vestibolare orecchio interno o nervo vestibolare (vestibolopatie periferiche), meno spesso - strutture vestibolari del gambo. Di solito è accompagnato vertigini sistemiche, vertigini, nausea o vomito, nistagmo, perdita dell'udito e acufene. La gravità dell'atassia aumenta con i cambiamenti nella posizione della testa e del busto e con la rotazione degli occhi. I pazienti evitano movimenti improvvisi della testa e cambiano attentamente la posizione del corpo. In alcuni casi c'è la tendenza a cadere verso il labirinto interessato.
• Il disturbo della deambulazione con compromissione della vista (atassia visiva) non è specifico. L'andatura in questo caso può essere definita cauta, incerta.
• A volte sconfitte vari organi i sensi sono combinati e se il disturbo di ciascuno di essi è troppo lieve per causare un significativo disturbo della deambulazione, allora, se combinati tra loro e talvolta con disturbi muscoloscheletrici, possono causare un disturbo della deambulazione combinato (deficit multisensoriale).

Difficoltà a camminare a causa di disturbi del movimento

I disturbi della deambulazione possono accompagnare disturbi motori che derivano da malattie dei muscoli, dei nervi periferici, delle radici spinali, dei tratti piramidali, del cervelletto e dei gangli della base. Ragioni immediate i disturbi della deambulazione possono essere debolezza muscolare (ad esempio nelle miopatie), paralisi flaccida (nelle polineuropatie, radicolopatie, lesioni del midollo spinale), rigidità dovuta all'attività patologica dei motoneuroni periferici (nelle neuromiotonia, sindrome della persona rigida, ecc.), sindrome piramidale (paralisi spastica), atassia cerebellare, ipocinesia e rigidità (con parkinsonismo), ipercinesia extrapiramidale.

Problemi di deambulazione con debolezza muscolare e paralisi flaccida

Le lesioni muscolari primarie di solito causano debolezza simmetrica negli arti prossimali, con un'andatura "a papera" direttamente associata alla debolezza muscoli glutei incapace di fissare il bacino quando si sposta in avanti la gamba opposta. In caso di danni al sistema nervoso periferico (ad esempio nella polineuropatia), è più tipica la paresi degli arti distali, a seguito della quale i piedi pendono e il paziente è costretto a sollevarli in alto per non rimanere impigliati pavimento. Quando si abbassa la gamba, il piede sbatte sul pavimento (steppage o andatura a "gallo"). Se sono colpiti l'ingrossamento lombare del midollo spinale, le radici lombari superiori, il plesso lombare e alcuni nervi, può verificarsi debolezza anche negli arti prossimali, che si manifesterà anche come un'andatura dondolante.

Disturbi dell'andatura nella paralisi spastica

Le peculiarità dell'andatura nella paresi spastica (andatura spastica), causata da un danno ai tratti piramidali a livello del cervello o del midollo spinale, sono spiegate dalla predominanza del tono dei muscoli estensori, per cui la gamba è esteso alle articolazioni del ginocchio e della caviglia e quindi allungato. Nell'emiparesi, a causa della posizione di estensione della gamba, il paziente è costretto a sollevare la gamba in avanti e ad eseguire un movimento oscillante a forma di semicerchio, mentre il corpo si inclina leggermente nella direzione opposta (andatura di Wernicke-Mann). Con la paraparesi spastica inferiore, il paziente cammina lentamente, in punta di piedi, incrociando le gambe (a causa dell'aumento del tono dei muscoli adduttori delle anche). È costretto a dondolarsi per fare un passo dopo l'altro. L'andatura diventa tesa e lenta. I disturbi dell'andatura nella paralisi spastica dipendono sia dalla gravità della paresi che dal grado di spasticità. Una delle cause più comuni di andatura spastica negli anziani è la mielopatia cervicale spondilogenica. Inoltre, è possibile in caso di ictus, tumori, lesioni cerebrali traumatiche, infanzia paralisi cerebrale, malattie demielinizzanti, paraparesi spastica ereditaria, mielosi funicolare.

Disturbi della deambulazione nel parkinsonismo

I disturbi della deambulazione nel parkinsonismo sono associati principalmente a ipocinesia e instabilità posturale. Il parkinsonismo è caratterizzato soprattutto da difficoltà ad iniziare a camminare, da una diminuzione della velocità e da una diminuzione della lunghezza del passo (microbasia). Ridurre l'altezza del gradino porta a mescolare. L'area di appoggio quando si cammina spesso rimane normale, ma a volte diminuisce o aumenta leggermente. Nella malattia di Parkinson, a causa della predominanza del tono dei muscoli progravitazionali (flessori), si forma una caratteristica “posa del supplicante”, caratterizzata dall'inclinazione della testa e del busto in avanti, leggera flessione delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e adduzione del muscolo le braccia e i fianchi. Le braccia sono premute sul corpo e non partecipano alla deambulazione (acheirocinesi).

Nella fase avanzata della malattia di Parkinson, si nota spesso il fenomeno del congelamento: un improvviso blocco del movimento a breve termine (il più delle volte da 1 a 10 s). I blocchi possono essere assoluti o relativi. Il congelamento assoluto è caratterizzato dalla cessazione del movimento degli arti inferiori (i piedi sono “incollati al pavimento”), di conseguenza il paziente non può muoversi. Il congelamento relativo è caratterizzato da un'improvvisa riduzione della lunghezza del passo con una transizione verso un passo molto breve, strascicato o movimenti di calpestio delle gambe sul posto. Se il busto continua ad avanzare per inerzia, sussiste il rischio di caduta. Il congelamento si verifica più spesso quando si passa da un programma di camminata a un altro: all'inizio della camminata ("avvio ritardato"), quando si gira, si supera un ostacolo come una soglia, si passa attraverso una porta o un'apertura stretta, davanti alla porta di un ascensore , quando si entra in una scala mobile, grido improvviso, ecc. Molto spesso, il congelamento si sviluppa sullo sfondo dell'effetto indebolente dei farmaci levodopa (durante il periodo "off"), ma col tempo, in alcuni pazienti iniziano a manifestarsi durante il periodo "on", a volte intensificandosi sotto l'influenza di un eccessivo dose di levodopa. I pazienti sono in grado di superare il congelamento scavalcando un ostacolo, facendo un movimento insolito (ad esempio ballando) o semplicemente facendo un passo di lato. Tuttavia, molti pazienti affetti da congelamento hanno paura di cadere, il che li porta a limitare gravemente le loro attività quotidiane.

Nella fase avanzata della malattia di Parkinson, può svilupparsi un altro tipo di disturbo episodico della deambulazione: la camminata lenta. In questo caso, la capacità di mantenere il baricentro del corpo all'interno dell'area di supporto è compromessa, di conseguenza il corpo si muove in avanti e, per mantenere l'equilibrio ed evitare di cadere, i pazienti, cercando di "recuperare" il baricentro del corpo, sono costretti ad accelerare (propulsione) e possono passare involontariamente a passi veloci e brevi. La tendenza a bloccarsi, a camminare a fatica, a propulsione e a cadere è correlata con una maggiore variabilità nella lunghezza del passo e con la gravità del deterioramento cognitivo, soprattutto di tipo frontale.

L'esecuzione di compiti cognitivi e anche solo il parlare mentre si cammina (dual task), soprattutto negli stadi avanzati della malattia nei pazienti con deterioramento cognitivo, porta alla cessazione del movimento - questo indica non solo un certo deficit nelle funzioni cognitive, ma anche che esse sono coinvolti nella compensazione del difetto statolocomotore (inoltre, ciò riflette uno schema generale caratteristico della malattia di Parkinson: di 2 azioni attuate contemporaneamente, quella più automatizzata viene eseguita peggio). Smettere di camminare quando si tenta di eseguire contemporaneamente una seconda azione prevede rischio aumentato cascate.

Nella maggior parte delle persone con malattia di Parkinson, la deambulazione può essere migliorata utilizzando segnali visivi (come strisce contrastanti sul pavimento) o segnali uditivi (comandi ritmici o il suono di un metronomo). Allo stesso tempo, si nota un aumento significativo della lunghezza del passo man mano che si avvicina ai valori normali, ma la velocità di camminata aumenta solo del 10-30%, principalmente a causa di una diminuzione della frequenza del passo, che riflette una programmazione motoria difettosa. Il miglioramento nel camminare con stimoli esterni può dipendere dall’attivazione di sistemi che coinvolgono il cervelletto e la corteccia premotoria e che compensano la disfunzione dei gangli della base e della corteccia motoria supplementare associata.

Nelle degenerazioni multisistemiche (atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione corticobasale, ecc.) i gravi disturbi della deambulazione con congelamento e cadute si verificano più precocemente rispetto alla malattia di Parkinson. In queste malattie, così come negli stadi avanzati della malattia di Parkinson (probabilmente a causa della degenerazione dei neuroni colinergici nel nucleo peduncolopontino), i disturbi dell'andatura associati alla sindrome di Parkinson sono spesso integrati da segni di disbasia frontale e nella paralisi sopranucleare progressiva - astasia sottocorticale.

Problemi di deambulazione con distonia muscolare

L'andatura distonica è particolarmente frequente nei pazienti con distonia generalizzata idiopatica. Il primo sintomo della distonia generalizzata è solitamente la distonia del piede, caratterizzata da flessione plantare, ripiegamento del piede ed estensione tonica. pollice, che si verificano e si intensificano quando si cammina. Successivamente, l'ipercinesia si generalizza gradualmente, diffondendosi ai muscoli assiali e arti superiori. Sono stati descritti casi di distonia segmentale, che coinvolge prevalentemente i muscoli del tronco e degli arti prossimali, che si manifesta con una brusca flessione in avanti del tronco (camptocormia distonica). Quando si utilizzano gesti correttivi, così come quando si corre, si nuota, si cammina all'indietro o in altre condizioni insolite di deambulazione, l'ipercinesia distonica può diminuire. La selezione e l'avvio delle sinergie posturali e locomotorie nei pazienti con distonia sono preservate, ma la loro implementazione è difettosa a causa della ridotta selettività del coinvolgimento muscolare.

Problemi di deambulazione con corea

Nella corea, i normali movimenti sono spesso interrotti da una raffica di sussulti rapidi e caotici che coinvolgono il tronco e gli arti. Mentre cammini, le gambe potrebbero piegarsi improvvisamente all'altezza delle ginocchia o sollevarsi. Il tentativo del paziente di dare alle contrazioni coreiche l’apparenza di movimenti volontari e intenzionali porta ad un’andatura elaborata, “danzante”. Cercando di mantenere l'equilibrio, i pazienti a volte camminano più lentamente, allargando le gambe. La selezione e l'avvio delle sinergie posturali e locomotorie sono preservate nella maggior parte dei pazienti, ma la loro attuazione è difficile a causa della sovrapposizione di movimenti involontari. Nella malattia di Huntington, inoltre, si identificano componenti di parkinsonismo e disfunzione frontale, che portano a sinergie posturali compromesse, diminuzione della lunghezza del passo, velocità di deambulazione e incoordinazione.

Disturbi della deambulazione in altre ipercinesi

Con l'azione del mioclono, l'equilibrio e la deambulazione sono fortemente compromessi a causa di massicce contrazioni o perdita a breve termine del tono muscolare che si verifica quando si cerca di appoggiarsi sulle gambe. Con il tremore ortostatico in posizione eretta, si notano oscillazioni ad alta frequenza nei muscoli del tronco e degli arti inferiori, che interrompono il mantenimento dell'equilibrio, ma scompaiono quando si cammina, tuttavia, l'inizio della deambulazione può essere difficile. Circa un terzo dei pazienti con tremore essenziale presenta instabilità durante la camminata in tandem, che limita le attività quotidiane e può riflettere una disfunzione cerebellare. Cambiamenti bizzarri nell'andatura sono stati descritti nella discinesia tardiva, che complica l'uso di farmaci antipsicotici.

Disturbi dell'andatura nell'atassia cerebellare

Una caratteristica dell'atassia cerebellare è un aumento dell'area di appoggio sia in piedi che quando si cammina. Si osserva spesso un'oscillazione nelle direzioni laterale e anteroposteriore. Nei casi più gravi si osservano oscillazioni ritmiche della testa e del busto (titubazione) mentre si cammina e spesso a riposo. I passi sono irregolari sia nella lunghezza che nella direzione, ma in media la lunghezza e la frequenza dei passi diminuiscono. L’eliminazione del controllo visivo (chiudendo gli occhi) ha scarso effetto sulla gravità dei disturbi della coordinazione. Le sinergie posturali sono normali periodo di latenza e organizzazione temporanea, ma la loro ampiezza può essere eccessiva, per cui i pazienti possono cadere nella direzione opposta a quella in cui hanno deviato inizialmente. L'atassia cerebellare lieve può essere identificata utilizzando la camminata in tandem. I disturbi della deambulazione e delle sinergie posturali sono più pronunciati con danni alle strutture mediane del cervelletto, mentre l'incoordinazione degli arti può essere minimamente espressa.

La causa dell'atassia cerebellare può essere degenerazioni cerebellari, tumori, sindrome paraneoplastica, ipotiroidismo, ecc.

La spasticità delle gambe e l'atassia cerebellare possono essere combinate (andatura spastico-atattica), che spesso si osserva con sclerosi multipla o anomalie craniovertebrali.

Disturbi della deambulazione integrativi (primari).

Disturbi integrativi (primari) dell'andatura (disturbi dell'andatura). livello superiore) si verificano più spesso in età avanzata e non sono associati ad altri disturbi motori o sensoriali. Possono essere causati da danni a varie parti del circolo motorio cortico-sottocorticale (corteccia frontale, gangli della base, talamo), connessioni fronto-cerebellari, nonché ai sistemi tronco-encefalico-spinali e alle strutture limbiche funzionalmente associate ad essi. Il danneggiamento di diverse parti di questi circoli può portare in alcuni casi alla predominanza di disturbi dell'equilibrio con assenza o inadeguatezza delle sinergie posturali, in altri casi alla predominanza di disturbi nell'inizio e nel mantenimento della deambulazione. Tuttavia, molto spesso si osserva una combinazione di entrambi i tipi di disturbi in varie proporzioni. A questo proposito, l'assegnazione sindromi individuali nell'ambito dei disturbi della deambulazione di livello superiore, è condizionale, poiché i confini tra loro non sono sufficientemente chiari e con il progredire della malattia, una delle sindromi può trasformarsi in un'altra. Inoltre, in molte malattie, i disturbi dell’andatura di livello superiore sono stratificati con sindromi di livello inferiore e medio, il che complica significativamente il quadro generale dei disturbi del movimento. Tuttavia, tale identificazione delle singole sindromi è giustificata da un punto di vista pratico, poiché consente di enfatizzare il meccanismo principale dei disturbi dell'andatura.

I disturbi della deambulazione integrativa sono molto più variabili e dipendenti dalla situazione, dalle proprietà superficiali, da fattori emotivi e cognitivi rispetto ai disturbi di livello basso e intermedio. Sono meno suscettibili di correzione a causa di meccanismi compensativi, la cui inadeguatezza è proprio loro tratto caratteristico. Malattie manifestate da disturbi dell'andatura integrativi

Gruppo di malattie	Nosologia
Lesioni vascolari del cervello	Ictus ischemici ed emorragici che colpiscono i lobi frontali, i gangli della base, il mesencefalo o le loro connessioni. Encefalopatia discircolatoria (lesioni ischemiche diffuse della sostanza bianca, stato lacunare)
Malattie neurodegenerative	Paralisi sopranucleare progressiva, atrofia multisistemica, degenerazione corticobasale, demenza a corpi di Lewy, morbo di Parkinson (stadio tardivo), demenza frontotemporale, morbo di Alzheimer, forma giovanile Malattia di Huntington, degenerazione epatolenticolare. Disbasie idiopatiche
Malattie infettive del sistema nervoso centrale	Malattia di Creutzfeldt-Jakob, neurosifilide, encefalopatia da HIV
Altre malattie	Idrocefalo a pressione normale. Encefalopatia ipossica. Tumori di localizzazione frontale e profonda

Casi di disturbi dell'andatura di livello superiore sono stati descritti più volte in passato sotto nomi diversi- “andatura aprassia”, “astasia-abasia”, “ atassia frontale", "andatura magnetica", "parkinsonismo della metà inferiore del corpo", ecc. J.G. Nutt et al. (1993) hanno identificato 5 sindromi principali di disturbi dell'andatura di livello superiore: andatura cauta, disturbo dell'andatura frontale, disturbo dell'equilibrio frontale, disturbo dell'equilibrio sottocorticale, disturbo isolato dell'inizio dell'andatura. Esistono 4 tipi di disturbi della deambulazione integrativi.

• Disbasia senile (corrisponde ad una “andatura cauta” secondo la classificazione di J.G. Nutt et al.).
• Astasia sottocorticale (corrispondente a “squilibrio sottocorticale”),
• Disbasia frontale (sottocorticale-frontale) (corrisponde a “disturbo isolato dell’inizio dell’andatura” e “disturbo dell’andatura frontale”),
• Astasia frontale (corrispondente a “squilibrio frontale”).

Disbasia senile

La disbasia senile è il tipo più comune di disturbo dell’andatura in età avanzata. È caratterizzata da accorciamento e rallentamento del passo, incertezza nel girarsi, leggero aumento dell'area di appoggio, instabilità posturale lieve o moderata, manifestata chiaramente solo quando si gira, si spinge il paziente o si sta in piedi su una gamba, come così come quando l'afferenza sensoriale è limitata (ad esempio quando si chiudono gli occhi). Quando si gira, la sequenza naturale dei movimenti viene interrotta, per cui possono essere eseguiti da tutto il corpo (in blocco). Quando si cammina, le gambe sono leggermente piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il busto è inclinato in avanti, il che aumenta la stabilità.

In generale, la disbasia senile dovrebbe essere considerata una risposta adeguata al rischio percepito o reale di caduta. Quindi, ad esempio, una persona sana cammina lungo una strada scivolosa o nell'oscurità assoluta, temendo di scivolare e di perdere l'equilibrio. Nella vecchiaia, la disbasia si verifica come reazione a una diminuzione correlata all'età della capacità di mantenere l'equilibrio o di adattare le sinergie alle caratteristiche della superficie. Le principali sinergie posturali e locomotorie rimangono intatte, ma a causa delle limitate capacità fisiche non vengono utilizzate con la stessa efficacia di prima. Come fenomeno compensatorio, questo tipo di disturbo della deambulazione può essere osservato in un'ampia varietà di malattie che limitano la mobilità o aumentano il rischio di cadute: danni articolari, grave insufficienza cardiaca, encefalopatia discircolatoria, demenza degenerativa, disturbi vestibolari o multisensoriali, nonché una paura ossessiva di perdere l'equilibrio (astasobasofobia). A esame neurologico nella maggior parte dei casi i sintomi focali non vengono rilevati. Poiché la disbasia senile è spesso osservata negli individui anziani sani, può essere riconosciuta norma di età, se ciò non comporta limitazione dell’attività quotidiana del paziente o cadute. Allo stesso tempo, va tenuto presente che il grado di limitazione dell'attività quotidiana spesso dipende non tanto dall'effettivo difetto neurologico, ma dalla gravità della paura di cadere.

Considerando la natura compensatoria della disbasia senile, l'attribuzione di questo tipo di andatura al livello più alto, caratterizzato da limitate capacità di adattamento, è condizionata. La disbasia senile riflette un ruolo maggiore del controllo cosciente e delle funzioni cerebrali superiori, in particolare l'attenzione, nella regolazione del cammino. Man mano che si sviluppa la demenza e diminuisce l'attenzione, può verificarsi un ulteriore rallentamento dell'andatura e perdita di stabilità, anche in assenza di compromissione motoria e sensoriale primaria. La disbasia senile è possibile non solo in età avanzata, ma anche nei giovani; molti autori ritengono che sia preferibile usare il termine “camminata attenta”.

Astasia sottocorticale

L'astasia sottocorticale è caratterizzata da un grave disordine delle sinergie posturali causato da danni ai gangli della base, al mesencefalo o al talamo. Sinergie posturali inadeguate rendono difficile o impossibile camminare e stare in piedi. Quando si cerca di alzarsi, il centro di gravità non si sposta verso un nuovo centro di appoggio; invece, il busto devia posteriormente, il che porta ad una caduta sulla schiena. Quando perde l'equilibrio senza supporto, il paziente cade come un albero segato. La sindrome può essere basata su una violazione dell'orientamento del corpo nello spazio, motivo per cui i riflessi posturali non vengono attivati ​​in tempo. L'inizio della deambulazione nei pazienti non è difficile. Anche se una grave instabilità posturale rende impossibile la deambulazione indipendente, con l'aiuto il paziente è in grado di scavalcare e persino camminare, mentre la direzione e il ritmo dei passi rimangono normali, il che indica la relativa conservazione delle sinergie locomotorie. Quando il paziente si trova o si siede e ci sono meno richieste di controllo posturale, può eseguire movimenti normali degli arti.

L'astasia sottocorticale si verifica acutamente con danno ischemico o emorragico unilaterale o bilaterale alle parti esterne del tegmento del mesencefalo e sezioni superiori ponte, parte superiore del nucleo posterolaterale del talamo e sostanza bianca adiacente, gangli della base, compreso il globo pallido e il putamen. Con un danno unilaterale al talamo o ai gangli della base, quando cerca di alzarsi in piedi, e talvolta anche in posizione seduta, il paziente può deviare e cadere sul lato controlaterale o all'indietro. Con le lesioni unilaterali, i sintomi di solito regrediscono entro poche settimane, ma con le lesioni bilaterali sono più persistenti. Lo sviluppo graduale della sindrome si osserva con paralisi sopranucleare progressiva, diffusa danno ischemico sostanza bianca degli emisferi, idrocefalo a pressione normale.

Disbasia frontale (fronto-sottocorticale).

I disturbi primari della deambulazione con danno alle strutture sottocorticali (disbasia sottocorticale) e ai lobi frontali (disbasia frontale) sono clinicamente e patogeneticamente simili. In effetti, possono essere considerati come un'unica sindrome. Ciò è spiegato dal fatto che i lobi frontali, i gangli della base e alcune strutture del mesencefalo formano un unico circuito regolatore e quando sono danneggiati o disconnessi (a causa del coinvolgimento delle vie che li collegano nella sostanza bianca degli emisferi), possono verificarsi disturbi simili. Dal punto di vista fenomenologico, la disbasia sottocorticale e frontale è diversa, il che si spiega con il coinvolgimento di diversi sottosistemi che forniscono diversi aspetti della deambulazione e del mantenimento dell'equilibrio. A questo proposito, si possono identificare diverse varianti cliniche principali della disbasia.

Primo la variante è caratterizzata da una predominanza di disturbi nell'inizio e nel mantenimento dell'atto locomotore in assenza di disturbi posturali pronunciati. Quando si tenta di iniziare a camminare, le gambe del paziente “crescono” fino a toccare il pavimento. Per fare il primo passo, sono costretti a spostarsi a lungo da un piede all'altro o a "ondeggiare" il busto e le gambe. Le sinergie che normalmente forniscono propulsione e spostano il baricentro del corpo su una gamba (per liberare l'altra per lo swing) sono spesso inefficaci. Dopo che le difficoltà iniziali sono state superate e il paziente si è mosso, fa diversi piccoli passi strascicati sperimentali o segna il tempo, ma gradualmente i suoi passi diventano più sicuri e più lunghi e i suoi piedi si staccano dal pavimento più facilmente. Tuttavia, quando si gira, si supera un ostacolo o si passa attraverso un'apertura stretta, che richiede la commutazione del programma motorio, può verificarsi nuovamente un congelamento relativo (calpestio) o assoluto quando i piedi improvvisamente "crescono" sul pavimento. Come nel caso del morbo di Parkinson, il congelamento può essere superato scavalcando una stampella o un bastone, effettuando una manovra laterale (come spostarsi di lato) o utilizzando comandi ritmici, contando ad alta voce o musica ritmata (come marciare).

Secondo la variante della disbasia frontale-sottocorticale corrisponde alla descrizione classica marcia a petit pas ed è caratterizzato da un breve passo strascicato che rimane costante per tutto il periodo della deambulazione, mentre, di regola, non vi è alcun ritardo iniziale pronunciato e tendenza al congelamento.

Entrambe le opzioni descritte possono, con il progredire della malattia, trasformarsi in terzo, la versione più completa e sviluppata della disbasia subcorticale frontale, in cui si osserva una combinazione di inizio alterato della deambulazione e congelamento con cambiamenti più pronunciati e persistenti nel modello di deambulazione, instabilità posturale moderata o grave. Si nota spesso un'asimmetria della deambulazione: il paziente fa un passo con la gamba anteriore e poi trascina verso di essa la seconda gamba, a volte in più passi, mentre la gamba anteriore può cambiare e la lunghezza dei passi può essere molto variabile. Quando si gira e si superano gli ostacoli, le difficoltà di deambulazione aumentano notevolmente e quindi il paziente può ricominciare a calpestare o congelarsi. La gamba portante può rimanere in posizione mentre l'altra fa una serie di piccoli passi.

Caratterizzato da una maggiore variabilità dei parametri del passo, perdita della capacità di regolare arbitrariamente la velocità della camminata, la lunghezza del passo e l'altezza del sollevamento della gamba a seconda della natura della superficie o di altre circostanze. La paura di cadere che si manifesta nella maggior parte di questi pazienti aggrava la limitazione della mobilità. Allo stesso tempo, in posizione seduta o sdraiata, tali pazienti sono in grado di imitare la camminata. Altri disturbi motori possono essere assenti, ma in alcuni casi si osservano disbasia sottocorticale, bradicinesia, disartria, deterioramento cognitivo regolatorio e disturbi affettivi. labilità emotiva, ottundimento degli affetti, depressione). Con la disbasia frontale, inoltre, si sviluppano spesso demenza, minzione frequente o incontinenza urinaria, sindrome pseudobulbare grave, segni frontali (paratonia, riflesso di presa) e segni piramidali.

L'andatura con disbasia frontale e sottocorticale è molto simile a quella parkinsoniana. Allo stesso tempo, nella parte superiore del corpo non ci sono manifestazioni di parkinsonismo con disbasia (le espressioni facciali rimangono vivaci, solo a volte sono indebolite dalla concomitante insufficienza sopranucleare dei nervi facciali; i movimenti delle mani quando si cammina non solo non diminuiscono , ma a volte diventano ancora più energici, poiché con il loro aiuto il paziente cerca di bilanciare il corpo rispetto al suo baricentro o muovere le gambe che sono "radicate" al pavimento), quindi questa sindrome è chiamata "parkinsonismo della parte inferiore del corpo" .” Tuttavia, questo non è vero, ma pseudoparkinsonismo, poiché si verifica in assenza dei suoi sintomi principali: ipocinesia, rigidità, tremore a riposo. Nonostante una significativa diminuzione della lunghezza del passo, l'area di appoggio nella disbasia, a differenza del parkinsonismo, non diminuisce, ma aumenta; il corpo non si piega in avanti, ma rimane dritto. Inoltre, a differenza del parkinsonismo, si osserva spesso la rotazione esterna dei piedi, che aiuta ad aumentare la stabilità dei pazienti. Allo stesso tempo, con la disbasia, i passaggi di pro-, retropulsione e triturazione si notano molto meno frequentemente. A differenza dei pazienti con malattia di Parkinson, i pazienti con disbasia sono in grado di imitare la camminata veloce stando seduti o sdraiati.

Il meccanismo dell’inizio alterato dell’andatura e del congelamento nella disbasia frontale e sottocorticale rimane poco chiaro. D.E. Denny-Brown (1946) riteneva che l'interruzione dell'inizio del cammino fosse causata dalla disinibizione del primitivo riflesso del piede di “afferrare”. I moderni dati neurofisiologici permettono di considerare questi disturbi come una deautomatizzazione dell'atto motorio, causata dall'eliminazione delle influenze facilitanti discendenti del circolo frontostriatale sui meccanismi locomotori tronco-spinali e da una disfunzione del nucleo peduncolopontino, mentre i disturbi del controllo dei movimenti del tronco possono svolgere un ruolo decisivo.

La disbasia sottocorticale può svilupparsi con ictus sottocorticali multipli o singoli che coinvolgono aree “strategiche” in relazione alle funzioni locomotorie del mesencefalo, globo pallido o putamen, danni diffusi alla sostanza bianca degli emisferi, malattie neurodegenerative (paralisi sopranucleare progressiva, atrofia multisistemica, ecc.), encefalopatia postipossica, idrocefalo normoteso, malattie demielinizzanti. Piccoli infarti al confine del mesencefalo e del ponte nella proiezione del nucleo peduncolopontino possono causare disturbi combinati che combinano segni di disbasia sottocorticale e astasia sottocorticale.

La disbasia frontale può verificarsi con danno bilaterale alle parti mediali dei lobi frontali, in particolare con infarti causati da trombosi dell'arteria cerebrale anteriore, tumori, ematoma subdurale, lesioni degenerative del lobo frontale (ad esempio, con demenza frontotemporale). Sviluppo iniziale la difficoltà a camminare è più comune nella demenza vascolare che nella malattia di Alzheimer. Tuttavia, nella fase avanzata della malattia di Alzheimer, la disbasia frontale viene rilevata in una percentuale significativa di pazienti. In generale, la disbasia frontale si verifica più spesso non con danno cerebrale focale, ma con danno cerebrale diffuso o multifocale, che è spiegato dalla ridondanza dei sistemi di regolazione dell'andatura che combinano i lobi frontali, i gangli della base, il cervelletto e le strutture del tronco encefalico.

Confronto caratteristiche cliniche i cambiamenti nella deambulazione e nell'equilibrio con i dati MRI in pazienti con encefalopatia discircolatoria hanno mostrato che i disturbi della deambulazione dipendono più fortemente dal danno alle parti anteriori degli emisferi cerebrali (l'entità della leucoaraiosi frontale, il grado di espansione delle corna anteriori) e dai disturbi dell'equilibrio dipendono maggiormente dalla gravità della leucoaraiosi nelle parti posteriori degli emisferi cerebrali. Le lesioni delle parti posteriori dell'encefalo possono coinvolgere non solo le fibre del circuito motorio, che vanno dalla parte anteriore del nucleo ventrolaterale del talamo alla corteccia motoria supplementare, ma anche numerose fibre della parte posteriore del nucleo ventrolaterale. , che riceve afferenze dal cervelletto, dai sistemi spinotalamico e vestibolare e proietta alla corteccia premotoria.

I disturbi della deambulazione spesso precedono lo sviluppo della demenza, riflettono cambiamenti più pronunciati nella sostanza bianca sottocorticale, specialmente nelle parti profonde dei lobi frontali e parietali, e una disabilità più rapida del paziente.

In alcuni casi, anche un esame approfondito non rivela cause evidenti di disturbi della deambulazione relativamente isolati (disbasia frontale “idiopatica”). Tuttavia, il follow-up di tali pazienti consente solitamente la diagnosi di qualche forma di malattia neurodegenerativa. Ad esempio, descritto da A. Achiron et al. (1993) “andatura congelante progressiva primaria”, in cui la manifestazione dominante era un inizio alterato della deambulazione e del congelamento, nessun altro sintomo, la levodopa era inefficace e il neuroimaging non rivelava alcuna anomalia, sembrava far parte della più ampia sindrome clinica di “ acinesia pura con congelamento durante la deambulazione”, che comprende anche ipofonia e micrografia. L'esame patologico ha mostrato che questa sindrome nella maggior parte dei casi è una forma di paralisi sopranucleare progressiva.

Astasia frontale

Nell'astasia frontale dominano i disturbi nel mantenimento dell'equilibrio. Allo stesso tempo, con l’astasia frontale, sia le sinergie posturali che quelle locomotorie sono gravemente compromesse. Quando cercano di alzarsi, i pazienti con astasia frontale non riescono a trasferire il peso corporeo sulle gambe, si spingono male dal pavimento con i piedi e, se vengono aiutati ad alzarsi, cadono all'indietro a causa della retropulsione. Quando tentano di camminare, le loro gambe si incrociano o si allargano troppo per sostenere il corpo. Nei casi più lievi, a causa del fatto che il paziente non è in grado di controllare il busto, coordinare i movimenti del busto e delle gambe e garantire un efficace spostamento e bilanciamento del baricentro del corpo durante la deambulazione, l'andatura diventa incongrua e bizzarra. In molti pazienti, l'inizio della deambulazione è gravemente difficoltoso, ma talvolta non è compromesso. Quando si gira, le gambe possono incrociarsi perché una di esse fa un movimento, mentre l'altra rimane immobile, il che può portare ad una caduta. Nei casi più gravi, a causa del posizionamento errato del corpo, i pazienti non solo non sono in grado di camminare e stare in piedi, ma anche di sedersi senza supporto o di cambiare posizione a letto.

Paresi, disturbi sensoriali e disturbi extrapiramidali sono assenti o non così pronunciati da spiegare questi disturbi della deambulazione e dell'equilibrio. COME ulteriori sintomi si notano ripresa asimmetrica dei riflessi tendinei, sindrome pseudobulbare, moderata ipocinesia, segni frontali, ecoprassia, perseverazione motoria, incontinenza urinaria. Tutti i pazienti presentano un pronunciato difetto cognitivo di tipo frontale-sottocorticale, che spesso raggiunge il livello di demenza, che può aggravare i disturbi della deambulazione. La causa della sindrome può essere idrocefalo grave, infarti lacunari multipli e danni diffusi alla sostanza bianca degli emisferi (con encefalopatia discircolatoria), lesioni ischemiche o emorragiche ai lobi frontali, tumori, ascessi dei lobi frontali, malattie neurodegenerative a carico dei lobi frontali. lobi frontali.

L'astasia frontale viene talvolta confusa con atassia cerebellare, ma le lesioni cerebellari non sono caratterizzate dall'accavallamento delle gambe quando si tenta di camminare, dalla retropulsione, dalla presenza di sinergie posturali inadeguate o inefficaci, da bizzarri tentativi di avanzare e da un piccolo passo strascicato. Le differenze tra disbasia frontale e astasia frontale sono determinate principalmente dalla proporzione dei disturbi posturali. Inoltre, un certo numero di pazienti con astasia hanno una capacità sproporzionatamente compromessa di eseguire movimenti simbolici a comando (ad esempio, in posizione sdraiata o seduta, far girare una "bicicletta" con le gambe o descrivere un cerchio e altre figure con le gambe, stare in piedi nella posizione di un pugile o di un nuotatore, imitare di colpire una palla o di schiacciare un mozzicone di sigaretta), spesso non c'è consapevolezza del difetto e nessun tentativo di correggerlo in qualche modo, il che può indicare la natura non pratica del disturbo del movimento. Queste differenze possono essere spiegate dal fatto che l’astasia frontale è associata non solo al danno del circolo motorio cortico-sottocorticale e alle sue connessioni con le strutture del tronco cerebrale, in primo luogo il nucleo peduncolopontino, ma anche alla disfunzione dei circoli parieto-frontali, che regolano l'esecuzione di movimenti complessi impossibili senza feedback, afferenze sensoriali. L'interruzione delle connessioni tra il lobo parietale posteriore superiore e la corteccia premotoria, che controlla la postura, i movimenti assiali e i movimenti delle gambe, può causare un difetto pratico nei movimenti del tronco e nella deambulazione in assenza di aprassia delle braccia. In alcuni casi, l'astasia frontale si sviluppa come risultato della progressione della disbasia frontale con danni più estesi ai lobi frontali o alle loro connessioni con gangli della base e strutture staminali.

"Aprassia del camminare"

La sorprendente dissociazione tra compromissione della capacità di camminare e conservazione della capacità motoria delle gambe in posizione supina o seduta, così come l’associazione con il deterioramento cognitivo, ha portato alla designazione del livello più alto di compromissione della deambulazione come “aprassia dell’andatura”. Tuttavia, questo concetto, che ha guadagnato una popolarità diffusa, deve affrontare serie obiezioni. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con “aprassia dell’andatura”, i classici test neuropsicologici di solito non rivelano aprassia agli arti. A modo suo organizzazione funzionale la deambulazione è significativamente diversa dalle capacità motorie volontarie, in gran parte individualizzate, acquisite durante il processo di apprendimento, al cui deterioramento è solitamente associata l'aprassia degli arti. Contrariamente a queste azioni, il cui programma è formato a livello corticale, camminare è un atto motorio più automatizzato, ovvero un insieme di movimenti ripetitivi relativamente elementari generati dal midollo spinale e modificati dalle strutture staminali. Di conseguenza, i disturbi della deambulazione di livello superiore sono associati non tanto al collasso di specifici programmi locomotori, ma alla loro insufficiente attivazione a causa di una carenza di influenze facilitanti discendenti. A questo proposito, sembra ingiustificato utilizzare il termine “aprassia dell’andatura” per denotare l’intero spettro di disturbi della deambulazione di livello superiore, che sono fenomenologicamente molto diversi e possono essere associati a danni a varie parti del livello superiore (corticale-sottocorticale). della regolazione dell’andatura. Forse quei disturbi della deambulazione associati a danni ai circoli parietale-frontali, la cui funzione è quella di utilizzare l'afferenza sensoriale per regolare i movimenti, si stanno avvicinando alla vera aprassia. Il danno a queste strutture gioca un ruolo decisivo nello sviluppo dell'aprassia degli arti.

Disbasia psicogena

Disbasia psicogena: peculiari cambiamenti bizzarri nell'andatura osservati durante l'isteria. I pazienti possono camminare a zigzag, scivolare come un pattinatore di velocità su una pista di pattinaggio, incrociare le gambe come una treccia, avanzare raddrizzati e divaricati (andatura trampoliera) o gambe semipiegate, inclinare il busto in avanti quando camminano (camptokarmia) o inclinarsi schiena, alcuni pazienti ondeggiano quando camminano o imitano il tremore. Tale andatura dimostra un buon controllo motorio piuttosto che un disturbo della stabilità e della coordinazione posturale (“andatura acrobatica”). A volte si osservano marcata lentezza e congelamento, simulando il parkinsonismo.

Riconoscere la disbasia psicogena può essere estremamente difficile. Alcune varianti dei disturbi isterici (ad esempio astasia-abasia) assomigliano esteriormente ai disturbi della deambulazione frontale, altre assomigliano all'andatura distonica e altre ancora assomigliano all'andatura emiparetica o paraparetica. In tutti i casi, l'incoerenza è caratteristica, così come l'incoerenza con i cambiamenti osservati durante sindromi organiche(ad esempio, i pazienti possono accovacciarsi sulla gamba dolorante, simulando l'emiparesi, oppure cercare di mantenere l'equilibrio con i movimenti delle braccia, ma senza allargare le gambe). Quando l'attività cambia (ad esempio, quando si cammina all'indietro o di lato), lo schema del disturbo dell'andatura può cambiare inaspettatamente. L'andatura può migliorare improvvisamente se il paziente crede di non essere osservato o se la sua attenzione viene distolta. A volte i pazienti cadono in modo dimostrativo (di solito verso o lontano dal medico), ma non si fanno mai male. danno serio. La disbasia psicogena è anche caratterizzata da una discrepanza tra la gravità dei sintomi e il grado di limitazione delle attività quotidiane, nonché da improvvisi miglioramenti sotto l'influenza del placebo.

Allo stesso tempo, la diagnosi di disbasia psicogena dovrebbe essere fatta con grande cautela. Alcuni casi di distonia, discinesia parossistica, astasia frontale, discinesia tardiva, epilessia del lobo frontale, l'atassia episodica può assomigliare disturbi psicogeni. Condurre diagnosi differenziale, è necessario prestare attenzione alla presenza di altri sintomi isterici (ad esempio fallimento selettivo, debolezza graduale, distribuzione caratteristica dei disturbi della sensibilità con un bordo lungo la linea mediana, gravi errori nei test di coordinazione, disfonia peculiare, ecc.) e incoerenza e connessione con fattori psicologici, personalità dimostrativa, presenza di un atteggiamento locativo.

Cambiamenti nell'andatura si osservano anche in altri disturbi mentali. Con la depressione si nota un'andatura lenta e monotona con un passo accorciato. Con astasobasofobia, i pazienti cercano di restare in equilibrio con le mani, camminare con passi brevi, aggrapparsi a un muro o appoggiarsi a una stampella. Con vertigini posturali fobiche, una dissociazione tra l'espresso sentimento soggettivo instabilità e buon controllo posturale all'esame obiettivo, e la deambulazione può peggiorare improvvisamente in situazioni specifiche (quando si attraversa un ponte, si entra in una stanza vuota, in un negozio, ecc.).

Le strutture del sistema nervoso centrale che controllano la postura eretta e l’andatura sono:
gangli della base
“zona locomotrice” del mesencefalo (la stimolazione elettrica della cosiddetta zona locomotrice del mesencefalo porta a movimenti caratteristici del camminare, e la velocità e il modo dei movimenti possono cambiare da camminata lenta a camminata veloce o corsa a seconda dei cambiamenti di intensità di stimolazione, questa zona riceve proiezioni dai gangli della base, compresi i nuclei subtalamici ed endopeduncolari e la substantia nigra)
cervelletto
midollo spinale
ruolo importante, senza dubbio, la corteccia cerebrale gioca un ruolo, tuttavia, negli esperimenti sugli animali con rimozione completa corteccia cerebrale nel periodo neonatale con conservazione dei gangli della base, talamo e le formazioni sottostanti, è possibile stare in piedi e camminare
I segnali sensibili provenienti dai movimenti articolari e dalle afferenze muscolari forniscono componenti importanti del controllo dell'andatura. Senza informazioni sensibili rilevanti per tipologia feedback l'andatura può cambiare in modo significativo

Le formazioni nervose che coordinano i movimenti muscolari si trovano nel midollo spinale. Dopo la sezione sperimentale del midollo spinale a livello dei segmenti toracici medi, gli arti posteriori posti su una pista mobile conservano la capacità di eseguire una locomozione coordinata. All’aumentare della velocità del movimento, i percorsi di movimento cambiano e assomigliano a quelli della corsa. Con un'elevata transezione del midollo spinale, sia gli arti superiori che quelli inferiori possono generare movimenti alternati coordinati. In questo modo il sistema nervoso del midollo spinale può coordinare i movimenti di tutti e quattro gli arti.
Molti movimenti necessari per camminare sono controllati dal cervelletto; la sua rimozione porta a gravi disturbi della posizione eretta e della deambulazione.

Cervelletto
Il cervelletto stesso non avvia i movimenti, tuttavia, interagendo con la corteccia motoria, i gangli della base e alcune formazioni del tronco cerebrale, è coinvolto nel controllo della maggior parte dei movimenti.

Il cervelletto è necessario per:
mantenimento posizione corretta corpo e stabilità quando si cammina e si corre
per compiere movimenti fini e mirati, come quelli eseguiti durante la scrittura, il vestirsi e il mangiare
per eseguire rapidamente movimenti alternati e ripetitivi, come suonare uno strumento musicale o lavorare al computer
per coordinare il monitoraggio dei movimenti oculari mirati
il cervelletto controlla alcuni indicatori qualitativi del movimento, come direzione, velocità e accelerazione

I movimenti volontari possono esistere anche se l'attività del cervelletto è interrotta, ma saranno goffi e disorganizzati.

I disturbi del movimento causati dalla rottura del cervelletto sono chiamati dissinergia (così come asnergia o atassia).

Per scopi clinici, un metodo per descrivere il cervelletto basato su la presenza di zone longitudinali localizzate sagittamente. Ciascuna metà del cervelletto è divisa in tre strisce longitudinali, situate dal centro alla periferia, comprendono la corteccia cerebellare, la sostanza bianca adiacente e i nuclei cerebellari profondi.
Ci sono:
IO. zona centrale, costituito da una zona verme e da un nucleo della tenda
II. intermedio esso, comprese le formazioni situate attorno al verme e ai nuclei intermedi (sugheri e sferici)
III. zona laterale bene, costituito dall'emisfero cerebellare e dal nucleo dentato

UN. Lesioni della zona mediana portare a cambiamenti nella postura e nell'andatura, atassia del tronco e instabilità durante la deambulazione, nonché rotazione forzata o lancio all'indietro della testa.

B. Danni alla zona laterale portare a disturbi dei movimenti coordinati degli arti (atassia), disartria, ipotonia, nistagmo e tremore cinetico.

C. Lesioni della zona intermedia causare sintomi caratteristici del danno ad entrambe le zone (mediana e laterale).

L'atassia si verifica a causa della dismetria e della sproporzionalità dei movimenti.
La dismetria è una violazione della direzione o della posizione di un arto durante il movimento attivo, in cui l'arto cade senza raggiungere il bersaglio ( ipometria), o si sposta oltre l'obiettivo ( ipermetria).

La sproporzionalità dei movimenti significa errori nella sequenza e nella velocità delle singole componenti del movimento. Il risultato è una perdita di velocità e destrezza nei movimenti che richiedono che diversi muscoli lavorino insieme senza intoppi. I movimenti che prima erano fluidi e precisi diventano irregolari e imprecisi.

Clinicamente, l'atassia si presenta sotto forma di disturbi nel ritmo e nel volume dei movimenti individuali e di solito si verifica quando il cervelletto è danneggiato o sono compromessi vari tipi di sensibilità.
L'atassia dell'andatura è caratterizzata da ritmo irregolare, durata e sequenza di movimenti con barcollamento laterale.

Risposte fisiologiche rilevanti per stare in piedi e camminare
Il mantenimento del corpo in posizione eretta avviene attraverso numerosi meccanismi che rispondono ai cambiamenti dei riflessi posturali:
reazioni statiche locali singoli arti
Reazioni statiche segmentali, garantendo la coerenza dei movimenti
reazioni statiche generali, che si presenta quando si muove la testa nello spazio

A.K le reazioni statiche locali includono reazioni di allungamento muscolare e reazioni di mantenimento della postura positiva. Il riflesso di stiramento muscolare più semplice può essere rappresentato come una tensione muscolare (riflesso tendineo profondo), una contrazione muscolare a breve termine causata da una forte tensione nel tendine muscolare. Mantenere un muscolo in uno stato di allungamento porta ad una contrazione prolungata di questo muscolo, che si verifica a causa del riflesso di allungamento. La risposta positiva al mantenimento della posizione, come è stato dimostrato negli esperimenti sugli animali, avviene attraverso il contatto della pelle del piede e la tensione dei muscoli interossei, che portano alla stimolazione propriocettiva. Come risultato di questa irritazione, si verifica un impulso estensore nell'arto.

B. Le reazioni statiche segmentali includono riflesso estensore crociato e coordinazione dei movimenti degli arti. Con il riflesso estensore incrociato, la stimolazione eccessiva di un arto porta alla sua flessione e simultanea estensione dell'arto opposto. Con più intensa irritazione Il riflesso estensore incrociato, guidato dall'arto posteriore interessato, può causare la flessione dell'arto anteriore controlaterale e l'estensione dell'arto anteriore omolaterale. Pertanto, l'intero busto si muove diagonalmente a causa dell'estensione dell'arto posteriore controlaterale e dell'arto anteriore omolaterale, allontanando l'arto irritato dalla fonte dell'irritazione. Questa natura diagonale dei movimenti coordinati garantisce un cambiamento nella posizione del corpo in varie situazioni.

C. Reazioni riflesse statiche generali sono divisi in due tipologie. Nel primo caso, i riflessi tonici cervicali e labirintici insieme forniscono la regolazione della posizione del corpo durante i vari movimenti della testa rispetto al corpo; nel secondo, il riflesso di raddrizzamento si verifica durante la stimolazione labirintica, cervicale e visiva e aiuta l'animale a ripristinare la sua posizione verticale dopo una caduta. Uno dei componenti del riflesso di raddrizzamento è il riflesso di presa. Altri tipi di reazioni statiche generali includono i riflessi in piedi e di salto, nonché la regolazione della posizione del corpo durante il movimento degli arti.

Metodi di ricerca clinica per i disturbi dell'equilibrio e dell'andatura.
Quando si inizia a trattare un paziente con disturbi dell'andatura, è innanzitutto necessario scoprire quando si verificano più spesso i disturbi:
al buio o alla luce
se sono accompagnati da vertigini sistemiche o non sistemiche o da una sensazione di leggerezza alla testa
C'è dolore o parestesie alle estremità?

Lo studio dovrebbe chiarirne la presenza
punti deboli
disfunzione degli organi pelvici,
rigidità o rigidità degli arti
difficoltà a iniziare o finire a camminare

Lo studio della postura e dell'andatura è meglio farlo in modo tale che il medico possa vedere il paziente da diversi lati. Il paziente deve alzarsi rapidamente dalla sedia, camminare lentamente, poi velocemente e girare più volte attorno al proprio asse. È necessario vedere come il paziente cammina sulle punte, sui talloni, con tutto il piede, appoggiando il tallone di un piede sulla punta dell'altro piede e cercando di camminare in avanti in linea retta. Il paziente deve stare in piedi dritto, unire i piedi e tenere la testa dritta, prima di tutto il paziente esegue questo compito con gli occhi aperti, poi con quelli chiusi per vedere se riesce a mantenere l'equilibrio (test di Romberg). Spesso è consigliabile prestare attenzione allo stile di deambulazione del paziente fin dall'inizio, quando entra nello studio e non sospetta che la sua andatura venga osservata.

Ma bisogna tener conto del fatto che ogni persona cammina in un certo modo, che spesso è ereditario. Quando camminano, alcune persone posizionano i piedi con le dita dei piedi verso l'interno, altre con le dita dei piedi verso l'esterno. Alcune persone camminano a grandi passi, mentre altre trascinano i piedi, facendo piccoli passi. L'andatura di una persona spesso riflette il suo carattere e può indicare timidezza e timidezza oppure aggressività e fiducia in se stessi.

1) Emiparesi. Un paziente con emiparesi unilaterale con danno al tratto corticospinale di solito sviluppa cambiamenti caratteristici dell'andatura. La gravità della malattia in questi pazienti dipende dal grado di debolezza e rigidità degli arti colpiti. In un paziente con emiparesi grave, quando si sta in piedi e si cammina, si verificherà adduzione della spalla, flessione del gomito, delle articolazioni del polso e delle dita e estensione della gamba nelle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia. Si verifica difficoltà nel flettere l'articolazione dell'anca e nella flessione all'indietro dell'articolazione della caviglia. L'arto paretico si sposta in avanti in modo che il piede tocchi appena il pavimento. La gamba viene tenuta con difficoltà e descrive un semicerchio, prima allontanandosi dal corpo e poi avvicinandosi ad esso, compiendo un movimento rotatorio. Spesso il movimento della gamba provoca una leggera inclinazione della metà superiore del corpo nella direzione opposta. Il movimento del braccio paretico durante la deambulazione è solitamente limitato. La perdita dell’oscillazione del braccio durante la deambulazione può essere un segno precoce di progressione dell’emiparesi. Un paziente con emiparesi moderata manifesta gli stessi disturbi, ma sono meno pronunciati. In questo caso, una diminuzione dell'ampiezza dell'oscillazione del braccio durante la deambulazione può essere combinata con un movimento di inarcamento della gamba appena percettibile, senza rigidità o debolezza significative degli arti colpiti.

2) Paraparesi. Le malattie del midollo spinale che colpiscono le vie motorie che portano ai muscoli degli arti inferiori producono cambiamenti caratteristici dell'andatura causati da una combinazione di spasticità e debolezza delle gambe. La camminata richiede una certa tensione e viene eseguita utilizzando movimenti lenti e rigidi delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Le gambe sono generalmente tese, leggermente piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e rapite all'articolazione dell'anca. In alcuni pazienti, le gambe possono aggrovigliarsi ad ogni passo e assomigliare al movimento delle forbici. Il passo è solitamente misurato e breve; il paziente può oscillare da un lato all'altro, cercando di compensare la rigidità delle gambe. Le gambe fanno movimenti arcuati, i piedi strisciano sul pavimento e le suole delle scarpe in questi pazienti sono indossate in calzini.

3) Parkinsonismo. Nella malattia di Parkinson si sviluppano posture e andature caratteristiche. In condizioni gravi, i pazienti hanno una postura di flessione, con un piegamento in avanti regione toracica colonna vertebrale, testa inclinata verso il basso, braccia piegate ai gomiti e gambe leggermente piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Il paziente si siede o sta in piedi immobile; si notano scarse espressioni facciali, rari ammiccamenti e movimenti automatici costanti degli arti. Il paziente raramente accavalla le gambe o regola in altro modo la posizione del corpo quando è seduto su una sedia. Sebbene le mani rimangano immobili, si notano spesso tremori delle dita e del polso con una frequenza di 4-5 contrazioni per 1 s. In alcuni pazienti, il tremore si diffonde ai gomiti e alle spalle. SU fasi tardive potrebbe avvertire sbavature e tremori mascella inferiore. Il paziente inizia lentamente a camminare. Durante la camminata il busto si inclina in avanti, le braccia rimangono immobili o sono ancora più piegate e tenute leggermente davanti al busto. Non ci sono oscillazioni delle braccia quando si cammina. Quando si avanza, le gambe rimangono piegate alle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia. È caratteristico che i passi diventino così brevi che le gambe si trascinano a malapena sul pavimento, le piante dei piedi si trascinano e toccano il pavimento. Se il movimento in avanti continua, i passi diventano sempre più veloci e il paziente può cadere in assenza di supporto (andatura sminuzzata). Se il paziente viene spinto in avanti o indietro, non si verificheranno movimenti compensatori di flessione ed estensione del busto e il paziente sarà costretto a compiere una serie di passi propulsivi o retropulsivi.

4)Lesione cerebellare . Le lesioni del cervelletto e delle sue connessioni portano a notevoli difficoltà quando il paziente sta in piedi e cammina senza aiuto esterno. Le difficoltà aumentano quando si tenta di camminare su una linea stretta. I pazienti di solito stanno in piedi con le gambe divaricate; stare in piedi di per sé può causare movimenti vacillanti e su larga scala del corpo avanti e indietro. Cercare di unire i piedi porta a barcollare o cadere. L'instabilità persiste con gli occhi aperti e chiusi. Il paziente cammina con attenzione, facendo passi di varia lunghezza e dondolandosi da un lato all'altro; lamenta uno scarso equilibrio, ha paura di camminare senza sostegno e si appoggia a oggetti, come un letto o una sedia, muovendosi con cautela tra di essi. Spesso, semplicemente toccando un muro o qualche oggetto puoi camminare con sicurezza. Nei disturbi lievi dell’andatura, si verifica difficoltà quando si tenta di camminare in linea retta. Ciò porta alla perdita di stabilità; il paziente è costretto a fare un movimento brusco con una gamba di lato per evitare di cadere. Con lesioni unilaterali del cervelletto, il paziente cade nella direzione della lesione.

Quando la lesione è limitata alle formazioni mediane del cervelletto(verme), come, ad esempio, con l'alcolico degenerazione cerebellare, i cambiamenti nella postura e nell'andatura possono verificarsi senza altri disturbi cerebellari come atassia o nistagmo.

Al contrario, quando danno agli emisferi cerebellari, unilaterale o bilaterale i disturbi dell'andatura si verificano spesso in combinazione con atassia e nistagmo

A danno a un emisfero del cervelletto i cambiamenti nell'andatura sono spesso accompagnati da disturbi nelle posture e nei movimenti del lato colpito. Di solito, in un paziente in posizione eretta, la spalla del lato interessato si abbassa, il che può portare alla scoliosi. Sul lato affetto si rileva una diminuzione della resistenza dell'arto in risposta ai movimenti passivi (ipotonia). Quando cammina, il paziente barcolla e devia nella direzione della lesione. Ciò può essere verificato chiedendo al paziente di camminare attorno a un oggetto, come una sedia. Girarsi nella direzione della lesione farà cadere il paziente su una sedia, mentre girare nella direzione sana provocherà un movimento a spirale in allontanamento da lui. Quando si eseguono test di coordinazione, viene rilevata una chiara atassia negli arti superiori e inferiori sul lato interessato. Ad esempio, il paziente non può toccare la punta del proprio naso o il dito del medico con il dito, né far scorrere il tallone della gamba interessata lungo lo stinco della gamba opposta.

5) Atassia sensibile . Un cambiamento caratteristico dell'andatura si sviluppa con perdita di sensibilità alle gambe, derivante da un danno ai nervi periferici, alle radici dorsali, alle colonne dorsali del midollo spinale o al lemnisco mediale. Le maggiori difficoltà sorgono quando si perde il senso dei movimenti passivi delle articolazioni; un certo contributo viene anche dall'interruzione dei segnali afferenti provenienti dai recettori dei fusi muscolari, delle vibrazioni e dei recettori cutanei. I pazienti con atassia sensibile non avvertono la posizione delle gambe e quindi sperimentano difficoltà sia stando in piedi che camminando; di solito stanno con le gambe divaricate; possono mantenere l'equilibrio se gli viene chiesto di unire i piedi e tenere gli occhi chiusi, ma con gli occhi chiusi oscilleranno e spesso cadranno (un segno di Romberg positivo). Il test di Romberg non può essere eseguito se il paziente, anche con gli occhi aperti, non riesce a unire le gambe, come spesso accade nelle lesioni del cervelletto.

I pazienti con atassia sensibile allargano le gambe quando camminano, le sollevano più in alto del necessario e ondeggiano impulsivamente avanti e indietro. I passi variano in lunghezza e i piedi emettono suoni caratteristici di battito di mani quando toccano il pavimento. Il paziente di solito piega leggermente il busto all'altezza delle articolazioni dell'anca e spesso usa un bastone come supporto quando cammina. I difetti visivi aggravano i disturbi dell’andatura. Spesso i pazienti perdono stabilità e cadono durante il lavaggio, perché chiudendo gli occhi perdono temporaneamente il controllo visivo.

6) Paralisi cerebrale . Questo termine si riferisce a molti diversi disturbi del movimento, la maggior parte dei quali insorge a causa di ipossia o danno ischemico al sistema nervoso centrale nel periodo perinatale. La gravità dei cambiamenti dell’andatura varia a seconda della natura e della gravità della lesione. Lievi lesioni localizzate possono causare un aumento dei riflessi tendinei e il segno di Babinski con moderata deformità del piede equinovaro senza disturbi significativi dell'andatura. Lesioni più pronunciate ed estese di solito portano all'emiparesi bilaterale. Ci sono cambiamenti nella postura e nell'andatura caratteristici della paraparesi; le braccia sono rapite all'altezza delle spalle e piegate ai gomiti e ai polsi.

Cause di paralisi cerebrale nei pazienti disturbi del movimento, che può portare a cambiamenti nell'andatura. Spesso si sviluppa atetosi, caratterizzata da movimenti serpentini lenti o moderatamente veloci delle braccia e delle gambe, con posture variabili da estrema flessione e supinazione a pronunciata estensione e pronazione. Quando camminano, questi pazienti sperimentano movimenti involontari degli arti, accompagnati da movimenti di rotazione del collo o smorfie sul viso. Le braccia sono solitamente piegate e le gambe estese, ma questa asimmetria degli arti può apparire solo osservando il paziente. Ad esempio, un braccio può essere flesso e supinato mentre l'altro è esteso e pronato. La posizione asimmetrica degli arti di solito si verifica quando la testa gira lateralmente. Di norma, quando giri il mento da un lato, il braccio su quel lato si estende e il braccio opposto si piega.

7) Corea. I pazienti con ipercinesia coreiforme spesso presentano disturbi dell'andatura. La corea si sviluppa più spesso nei bambini con la malattia di Sydenham, negli adulti con la malattia di Huntington e negli in rari casi in pazienti affetti da parkinsonismo che ricevono dosi eccessive di agonisti della dopamina. L'ipercinesia coreiforme si manifesta con rapidi movimenti dei muscoli del viso, del busto, del collo e degli arti. Si verificano movimenti di flessione, estensione e rotazione del collo, compaiono smorfie sul viso, movimenti rotatori del busto e degli arti, i movimenti delle dita diventano rapidi, come quando si suona il pianoforte. Spesso con la corea precoce, compaiono movimenti di flessione ed estensione nelle articolazioni dell'anca, in modo che sembra che il paziente incroci e raddrizzi costantemente le gambe. Il paziente può involontariamente accigliarsi, sembrare arrabbiato o sorridere. Quando si cammina, l'ipercinesia coreica di solito si intensifica. Movimenti improvvisi del bacino in avanti e lateralmente e movimenti rapidi del busto e degli arti portano ad un'andatura danzante. I gradini sono generalmente irregolari ed è difficile per il paziente camminare in linea retta. La velocità del movimento varia a seconda della velocità e dell'ampiezza di ciascun passo.

8) Distonia. La distonia è chiamata cambiamenti involontari nelle posture e nei movimenti che si sviluppano nei bambini (distonia muscolare deformante o distonia da torsione) e negli adulti (distonia tardiva). Può verificarsi sporadicamente, essere ereditario o verificarsi come parte di un altro processo patologico, come la malattia di Wilson. Con distonia muscolare deformante, di solito manifestata in infanzia, il primo sintomo è spesso un disturbo dell'andatura. Un'andatura caratteristica è con il piede leggermente invertito, quando il paziente appoggia il peso sul bordo esterno del piede. Con il progredire della malattia, queste difficoltà si aggravano e spesso si sviluppano disturbi della postura: posizione elevata di una spalla e di un'anca, curvatura del busto ed eccessiva flessione dell'articolazione del polso e delle dita. La tensione muscolare intermittente nel tronco e negli arti rende difficile la deambulazione; in alcuni casi si possono sviluppare torcicollo, curvatura pelvica, lordosi e scoliosi. Nei casi più gravi, il paziente perde la capacità di muoversi. La distonia tardiva, di regola, porta ad un aumento simile dei disturbi del movimento.

9) Distrofia muscolare . Una grave debolezza dei muscoli del tronco e delle gambe prossimali porta a cambiamenti caratteristici della postura e dell'andatura. Quando cerca di alzarsi da una posizione seduta, il paziente si sporge in avanti, piega il busto alle articolazioni dell'anca, mette le mani sulle ginocchia e spinge il busto verso l'alto, appoggiando le mani sui fianchi. In posizione eretta, nota grado forte lordosi regione lombare colonna vertebrale e protrusione dell'addome a causa della debolezza dei muscoli addominali e paravertebrali. Il paziente cammina con le gambe divaricate, la debolezza dei muscoli glutei porta allo sviluppo dell'andatura dell'anatra. Le spalle sono solitamente inclinate in avanti, in modo che quando si cammina si possa vedere il movimento delle ali della scapola.

10) Lesione del lobo frontale . Il danno bilaterale al lobo frontale provoca un cambiamento caratteristico dell'andatura, spesso associato a demenza e sintomi di sollievo del lobo frontale come afferrare, succhiare e riflessi della proboscide. Il paziente sta in piedi con le gambe divaricate e fa il primo passo dopo un ritardo preliminare piuttosto lungo. Dopo questi dubbi, il paziente cammina con passi strascicati molto piccoli, poi diversi passi di moderata ampiezza, dopodiché il paziente si blocca, incapace di continuare a muoversi, quindi il ciclo si ripete. Questi pazienti di solito non mostrano debolezza muscolare, alterazioni dei riflessi tendinei, dolorabilità o segni di Babinski. Solitamente il paziente può eseguire i movimenti individuali necessari alla deambulazione se gli viene chiesto di riprodurre i movimenti della deambulazione in posizione supina.
Il disturbo dell'andatura dovuto a danni ai lobi frontali è un tipo di aprassia, cioè una violazione delle prestazioni funzioni motorie in assenza di debolezza dei muscoli coinvolti nel movimento.

11) Idrocefalo a pressione normale . L'idrocefalo a pressione normale (NPH) è un disturbo caratterizzato da demenza, aprassia e incontinenza urinaria. L'andatura dell'IGT ricorda quella dell'aprassia a causa di un danno ai lobi frontali, consiste in una serie di piccoli passi strascicati, che danno l'impressione che le gambe siano attaccate al pavimento. L'inizio del movimento è difficile, si verifica uno spostamento angolare lento e moderato nelle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia, il paziente solleva leggermente i piedi dal pavimento, come se li facesse scivolare sul pavimento. Esiste lunga contrazione muscoli delle gambe, la cui azione è finalizzata a superare la gravità e ridotta attività dei muscoli del polpaccio. I cambiamenti nell'andatura nell'IGT sembrano essere il risultato di una ridotta attività dei lobi frontali. In circa la metà dei pazienti con IGT, l’andatura migliora dopo l’intervento di bypass liquido cerebrospinale dai ventricoli del cervello nel sistema venoso.

12) Invecchiamento del corpo . Con l'età si sviluppano alcuni cambiamenti nell'andatura e si presenta la difficoltà a mantenere l'equilibrio. Nelle persone anziane, la parte superiore del corpo si inclina leggermente in avanti, le spalle cadono, le ginocchia si piegano, l'apertura delle braccia durante la camminata diminuisce e il passo si accorcia. Le donne anziane sviluppano un'andatura ondeggiante. Problemi di andatura e stabilità predispongono gli anziani alle cadute. Altre cause di caduta includono svenimento, ipotensione ortostatica, rotazione della testa e vertigini.

13) Lesioni dei motoneuroni periferici . Il danno ai motoneuroni o ai nervi periferici porta alla debolezza degli arti distali e al cedimento del piede. Con lesioni dei motoneuroni periferici, si sviluppa debolezza degli arti in combinazione con fascicolazioni e atrofia muscolare. Il paziente, di regola, non può piegare il piede indietro e compensa ciò sollevando le ginocchia più in alto del solito, il che porta a fare un passo. Con la debolezza dei muscoli prossimali, si sviluppa un'andatura ondeggiante.

14) Disturbi dell'andatura di origine isterica . I disturbi dell'andatura nell'isteria di solito si verificano in combinazione con la paralisi isterica di uno o più arti. L'andatura è solitamente pretenziosa, molto caratteristica dell'isteria e facilmente distinguibile da tutti gli altri cambiamenti nell'andatura derivanti da lesioni organiche. In alcuni casi, disturbi dell'andatura eziologie diverse può avere una manifestazione simile, il che rende la diagnosi estremamente difficile. I disturbi dell'andatura di origine isterica possono verificarsi indipendentemente dal sesso e dall'età del paziente.
Nell'emiplegia isterica, il paziente trascina l'arto colpito per terra senza appoggiarsi ad esso. A volte può spostare in avanti la gamba paretica e appoggiarsi su di essa. Il braccio del lato colpito spesso rimane flaccido, sospeso senza movimento lungo il corpo, ma non si trova nello stato piegato solitamente caratteristico dell'emiplegia di origine organica. Nei pazienti con emiparesi isterica, la debolezza si manifesta sotto forma del cosiddetto inchino. Per confermarlo, è necessario chiedere al paziente di contrarre il più possibile il gruppo muscolare dell'arto interessato. All'inizio può verificarsi una forte contrazione muscolare, ma non appena il medico cerca di impedirla, l'arto si rilassa improvvisamente. Cercando di stressarmi certo gruppo muscoli, i pazienti con isteria lo fanno lentamente, con concentrazione, con uno sforzo visibile. Non ci sono sintomi oggettivi di danno neurologico, viene rilevata una normale resistenza muscolare in risposta alla flessione ed estensione passiva, i riflessi tendinei sono uniformi su entrambi i lati, il sintomo di Babinski non viene rilevato.

ISPEZIONE GENERALE

A esame generale vengono valutati i seguenti indicatori: 1) condizioni generali del paziente, 2) stato di coscienza, 3) posizione, 4) fisico, costituzione, 5) temperatura corporea, 6) postura, andatura, 7) espressione facciale, 8) testa, collo, 9) stato della pelle e delle mucose visibili, 10) stato delle unghie, dei capelli, 11) tessuto adiposo sottocutaneo, 12) linfonodi, 13) stato dei muscoli, 14) ossa, 15) articolazioni.

L'esame del paziente deve essere effettuato in una stanza con una temperatura ottimale (confortevole) (19-23°C), sotto luce naturale o lampade fluorescenti.

1. Condizione generale del paziente valutato sulla base di uno studio completo ed esaustivo. È consuetudine distinguere le seguenti gradazioni condizione generale: morte clinica soddisfacente, moderata, grave, estremamente grave. In uno stato soddisfacente, il paziente è attivo, cammina liberamente, ha il desiderio di comunicare con altri pazienti e la sua coscienza è chiara. La malattia è nella fase di relativa compensazione delle funzioni corporee. In uno stato di moderata gravità, il paziente limita i suoi movimenti, non si sforza di comunicare, tuttavia è in grado di prendersi cura di se stesso, la sua coscienza è chiara. La malattia si verifica nella fase di scompenso delle funzioni di base del corpo, ma attualmente non esiste una minaccia immediata per la vita. In una condizione grave, il paziente non cammina, giace a letto, la coscienza può essere chiara, ma spesso offuscata (stupore, stupore), le funzioni del corpo sono scompensate, c'è una minaccia per la vita. In una condizione estremamente grave, la posizione del paziente è passiva, la coscienza può rimanere chiara, ma spesso è notevolmente offuscata (stupore) o completamente assente (coma). In questa condizione, le funzioni vitali di base del corpo sono gravemente compromesse; senza assistenza medica urgente e vigorosa, il paziente morirà. Una condizione estremamente grave si verifica nelle malattie accompagnate da coma, shock ed edema polmonare. La morte clinica è la condizione di un paziente in cui la respirazione e le contrazioni cardiache si sono già fermate, la pressione sanguigna non è stata determinata, ma non si sono ancora verificati cambiamenti irreversibili negli organi interni e, soprattutto, nel cervello.

2. Coscienza. Nella clinica delle malattie interne si distinguono i seguenti tipi di coscienza: coscienza chiara, euforia, stupore, stupore, coma. Con una coscienza chiara, il paziente conduce attivamente una conversazione con il medico ed è orientato nello spazio e nel tempo. L’euforia rappresenta uno stato di eccitazione inadeguato alle condizioni generali del paziente. Questa condizione viene valutata dal paziente stesso in modo acritico e ottimistico. Quando si verifica lo stupore, il paziente è scarsamente orientato nell'ambiente circostante e risponde alle domande in modo lento e sconsiderato. Lo stupore (stupidità) rappresenta l'ibernazione. Il paziente si sveglia solo quando gravi irritazioni, ma si addormenta di nuovo quando l'irritazione cessa. Durante il coma si verifica un letargo profondo. È caratterizzato da uno stato inconscio con mancanza di risposta agli stimoli, mancanza di riflessi, rilassamento muscolare e disturbo delle funzioni vitali.

3. Posizione del paziente.È consuetudine distinguere tra le seguenti posizioni del paziente: attiva, passiva e forzata. Nella posizione attiva il paziente cambia posizione a seconda del proprio desiderio; con passivo: giace immobile, le gambe e le braccia sono rilassate, non possono muoverle senza un aiuto esterno. Una posizione forzata è una posizione che allevia la sofferenza del paziente.

4. Tipo di corporatura. Il fisico del paziente può essere corretto o errato. Con il fisico corretto, entrambe le metà del corpo sono simmetriche, le dimensioni delle singole parti del corpo (testa, busto, arti) sono proporzionali, non ci sono deformità della colonna vertebrale, del torace o di altre parti del corpo. L'irregolarità del fisico può manifestarsi nell'asimmetria delle parti del corpo, nella sproporzione delle dimensioni o nella deformazione di alcune parti del corpo. Dovrebbe essere inoltre determinata la tipologia costituzionale del paziente (iperstenico, normostenico, astenico). I normostenici hanno un fisico regolare con una relazione proporzionale tra le parti del corpo, muscoli scheletrici ben sviluppati e una forma del torace regolare con un angolo delle costole che si avvicina all'angolo retto. Gli iperstenici hanno una crescita predominante in larghezza, massa e grasso. Hanno un corpo relativamente lungo e arti corti. C'è un volume significativo della testa, del torace e dell'addome. Le dimensioni dell'addome prevalgono su quelle del torace, e le dimensioni trasversali prevalgono su quelle longitudinali. Il torace è ampio, la sua dimensione anteroposteriore è aumentata e si avvicina alla trasversalità. L'angolo epigastrico è ottuso (più di 90°), le costole sono posizionate più orizzontalmente. Gli astenici mostrano una crescita predominante in lunghezza, snellezza e leggerezza nella struttura corporea e debolezza nello sviluppo muscolare. Gli arti prevalgono sul corpo relativamente corto, il torace prevale sull'addome e le dimensioni longitudinali prevalgono su quelle trasversali. Il torace è stretto e piatto, la sua dimensione trasversale supera notevolmente quella antero-posteriore, l'angolo epigastrico è acuto (meno di 90°), le costole decorrono obliquamente.

Altezza e peso. L'altezza del paziente viene misurata da uno stadiometro. La misurazione deve essere effettuata al mattino dopo il sonno, poiché potrebbe diminuire leggermente la sera. L'altezza è indicata in cm Il peso del paziente viene determinato al mattino a stomaco vuoto. La pesatura deve essere effettuata su bilance che hanno superato il controllo di controllo presso la Camera dei Pesi e delle Misure. Il peso è indicato in kg.

5. Termometria. La temperatura corporea viene misurata utilizzando un termometro medico. La temperatura corporea del paziente viene spesso misurata sotto l'ascella (può essere misurata anche nella bocca e nel retto). Per prima cosa, pulisci l'ascella con un asciugamano per rimuovere il sudore. L'estremità del termometro viene posizionata sotto l'ascella e premuta saldamente con la mano del paziente. La misurazione viene effettuata entro 10-15 minuti. La temperatura corporea viene misurata almeno 2 volte al giorno: alle 7-8 e alle 17 ore. I dati ottenuti vengono inseriti in un'apposita scheda (temperatura); quindi viene disegnata la curva della temperatura.

6. Postura e andatura. La postura rappresenta il modo in cui una persona si comporta. È determinato da quanto una persona tiene la testa dritta, se si siede o sta dritto. A seconda di ciò, viene determinata la postura corretta o errata. L'andatura è il modo in cui una persona cammina. L'andatura di una persona sana è ferma, sicura e camminare non gli causa molto stress.

7. Esame del viso.È necessario determinare l'espressione facciale, la presenza di una maschera patologica, la deformazione del naso e l'asimmetria della piega nasolabiale. È necessario esaminare gli occhi:

Palpebre: determinare la presenza di gonfiore, colorazione scura, ptosi (abbassamento di una palpebra);

Riga palpebrale e bulbi oculari: prestare attenzione agli occhi sporgenti (esoftalmo), retrazione dei bulbi oculari (endoftalmo), retrazione unilaterale dell'occhio con restringimento della fessura palpebrale della pupilla e abbassamento della palpebra superiore (sintomo di Horner);

Congiuntiva: determina il colore. U persona sanaè rosa. La congiuntiva può diventare pallida, bluastra (cianosi), iperemica;

Sclera: determina il colore e l'iniezione dei vasi sanguigni. La sclera di una persona sana è bianca. Con il vero ittero, la sclera diventa gialla. In alcune malattie i vasi della sclera si dilatano;

Pupille - quando si esaminano le pupille, prestare attenzione alla loro forma (costrizione - miosi, dilatazione - midriasi), uniformità (dilatazione irregolare delle pupille - anisocaria), pulsazione (costrizione ritmica e dilatazione delle pupille si osserva con insufficienza della valvola aortica). Reazione alla luce (determinata come segue: gli occhi del paziente sono coperti con la mano, dopo che la mano è stata rimossa, le pupille si restringono).

8. Esame della testa e del collo. All'esame della testa si rivelano cambiamenti di forma, dimensione e movimento; all'esame del collo: curvatura del rachide cervicale, deformazione del collo nella sezione anteriore associata ad ingrossamento ghiandola tiroidea e linfonodi cervicali, pulsazione pronunciata arterie carotidi(danza carotidea), pulsazione e gonfiore delle vene del collo, colletto di Stokes, grave gonfiore del viso, del collo e della parte superiore del torace.

9. Condizioni della pelle. Vanno evidenziate le seguenti caratteristiche della pelle: colore, umidità, presenza di elementi patologici, turgore. Il medico chiede al paziente di spogliarsi in modo da poter esaminare l'intera superficie del corpo. Esaminando attentamente il paziente, è necessario determinare e valutare tutte le caratteristiche di cui sopra. Il colore della pelle di una persona sana varia da persona a persona ed è determinato dalla visibilità dei vasi sanguigni più piccoli attraverso di essa, nonché dal contenuto di pigmenti. Sono note le seguenti varietà patologiche di colore della pelle: pallido, rosa, rosso, itterico, cianotico, bronzo, giallastro.

L'umidità della pelle viene determinata visivamente e al tatto. Esistono i seguenti gradi di umidità della pelle: pelle normale, secca e umida. Quando la pelle è bagnata, sono visibili gocce di sudore e l'umidità è chiaramente percepibile sulla superficie della pelle. La pelle secca è ruvida al tatto, quasi priva di lucentezza, spesso con delicate desquamazioni squamose e lamellari. La pelle con un'umidità normale ha una lucentezza e, alla palpazione, non dà una sensazione di umidità sulla sua superficie. Quando si esamina la pelle, è necessario prestare attenzione anche alla presenza o all'assenza di elementi patologici. Si notano i seguenti tipi di elementi patologici sulla pelle: eruzioni cutanee, emorragie, cicatrici, graffi, xantelasmi, le cosiddette vene varicose. Se uno qualsiasi di questi elementi è presente, devono essere indicate le sue caratteristiche complete: forma, dimensione, quantità, localizzazione, distribuzione sulla superficie corporea, ecc.

Il turgore cutaneo rappresenta l'elasticità, il grado di tensione della pelle. Sono presenti turgore conservato e ridotto. Per determinare il turgore, la pelle del dorso dell'avambraccio o della mano viene afferrata in una piega con il pollice e l'indice. Quando si aprono le dita, la piega cutanea si raddrizza immediatamente se il turgore è conservato, ma se è ridotto si raddrizza lentamente.

10. Condizione di capelli, unghie. Quando si valutano i capelli del paziente, si determina se corrispondono al sesso e all'età, se sono eccessivi o insufficienti, se c'è una caduta di capelli focale o generalizzata, se i capelli rimanenti sono normali o patologicamente alterati. Quando si esaminano le unghie, si determina se la loro forma e colore corrispondono a quelli delle persone sane. In alcune malattie, le unghie perdono la loro lucentezza, compaiono striature longitudinali o trasversali, diventano fragili, assumono la forma di vetri di orologio, diventano concave e appiattite.

Condizione delle mucose. Dovrebbero essere determinate le seguenti caratteristiche delle mucose: colore, umidità, presenza di elementi patologici su di esse, gravità del modello vascolare. Per determinare questi indicatori, esaminare attentamente le mucose della cavità orale, della faringe, della congiuntiva e della sclera.

11. Tessuto sottocutaneo. Vengono determinati il ​​grado di espressione del tessuto sottocutaneo, l'uniformità della sua distribuzione in tutto il corpo e la presenza di gonfiore.

13. Muscoli.Il tono muscolare è giudicato dalla sua densità. I muscoli vengono afferrati con le dita e schiacciati. Più i muscoli sono densi, maggiore è il loro tono.

Quando si valuta la forza muscolare di un paziente, la cosa principale che conta non è la forza assoluta di un muscolo (o di un gruppo muscolare), ma se la forza dei muscoli simmetrici (o dei gruppi muscolari) è la stessa.

Per identificare l'atrofia o l'ipertrofia di qualsiasi muscolo (o gruppo muscolare), vengono confrontati i rilievi delle parti del corpo sopra i muscoli simmetrici e per identificare l'atrofia negli arti, la loro circonferenza viene confrontata mediante misurazione.

14. Ossa. Per valutare le condizioni del sistema scheletrico del paziente, viene determinata la presenza di deformazioni ossee, dolore durante la palpazione e la percussione. L'esaminatore determina visivamente e mediante palpazione la presenza di deformazioni ossee. Esaminando attentamente e coerentemente il paziente, l'esaminatore determina la correttezza dei contorni e la simmetria della sua testa, la linea della colonna vertebrale davanti e del profilo, la simmetria degli arti e la correttezza dei loro contorni. Piccole deformazioni delle ossa situate superficialmente possono essere rilevate mediante palpazione: facendo scorrere le dita sulla superficie delle ossa, è possibile identificare depressioni locali patologiche (usure) o sporgenze. Quando palpi le ossa, dovresti chiedere al paziente se era doloroso. Per identificare il dolore, è necessario anche toccare con la punta dell'indice o del medio le ossa superficiali. Nelle persone sane, toccare le ossa e toccarle non provoca dolore.

15. Giunti.È necessario determinare la configurazione delle articolazioni, lo stato della pelle sopra di esse, il dolore alla palpazione e il grado di mobilità. Per valutare la forma di un'articolazione, l'esaminatore deve confrontarla con un'articolazione simmetrica. Le articolazioni possono essere normali o deformate. La valutazione tiene conto del colore, della temperatura della pelle, della levigatezza (tensione). Il colore e la levigatezza (grado di tensione) sono determinati visivamente. La temperatura viene controllata al tocco. Facendo scorrere la superficie posteriore delle dita chiuse della mano che palpa lungo la superficie della pelle sopra l'articolazione e le parti adiacenti del corpo, determinare se temperatura cutanea. Successivamente, l'articolazione viene percepita lungo la linea dello spazio articolare; in una persona sana, la pressione sull'articolazione è indolore. Per determinare l'entità dei movimenti attivi nelle articolazioni, si dovrebbe chiedere al paziente di eseguire tutti i movimenti possibili in ciascuna articolazione. In questo caso, il ricercatore osserva l'ampiezza di movimento di ciascuna articolazione. Se il movimento è limitato in qualche articolazione, viene verificata la possibilità di movimenti passivi al suo interno. A questo scopo, il medico esegue movimenti in questa articolazione senza la partecipazione del paziente, confrontando l'ampiezza del passivo e movimenti attivi. Vengono determinati anche il dolore e lo scricchiolio durante il movimento.

Un medico esperto può fare una diagnosi in base all'aspetto del paziente. Il colore e le condizioni della pelle, l'espressione del viso possono dire molto a un medico attento. Non ignorerà il modo in cui si muove. Nella rivista abbiamo già parlato molto della teoria del mantenimento della salute Professore giapponese Katsuzo Nishi. Ma la teoria più interessante e, probabilmente, esclusiva riguardava come effettuare una diagnosi in base alle scarpe di una persona. Katsudzo ha ottenuto i primi risultati osservando suo nonno, che soffriva di una grave malattia cardiaca. Nishi iniziò a seguire suo nonno alle calcagna e ad osservare come cambiavano la sua andatura, il movimento dei suoi arti e le sue espressioni facciali prima dell'attacco. Poi in qualche modo prese un paio di scarpe di suo nonno e scoprì che entrambe le sue scarpe erano consumate allo stesso modo: al di fuori parte superiore del piede. Esaminò attentamente tutto il resto delle scarpe di suo nonno e rimase stupito: erano tutte consumate allo stesso modo. Ma forse lo è struttura fisiologica piedi dalla nascita? Quindi Nishi trasferì il suo interesse ai conoscenti delle malattie cardiovascolari. E si è scoperto che le scarpe di queste persone erano consumate come se fossero indossate dalla stessa persona. Ciò ha portato il futuro professore all'idea che in questo modo i “misteri e segreti” interni di una persona inviano un segnale all'esterno. È importante solo imparare a decifrarli. E poi valutare come una persona appare, si muove, che tipo di andatura, postura, modo di sedersi e stare in piedi, aiuta ampiamente lo specialista a fare la diagnosi corretta, per poi supportarla con vari studi. Ed essere in grado di rilevare i problemi stato iniziale, puoi decodificare il problema. Cioè per curare la malattia se ancora non era nemmeno conosciuta.

Di quali disturbi può parlare un'andatura?

• La parte superiore del corpo sembra congelata, i movimenti sono cauti e limitati; quando hai bisogno di girare la testa, una persona gira tutto il suo corpo: uno specialista sospetterà l'osteocondrosi cervicale.
• Una persona cammina ampiamente, agita le braccia e si china: scoliosi (curvatura della colonna vertebrale).
• Una persona non può stare nello stesso posto per molto tempo, cambia costantemente posizione: osteocondrosi lombare, ernia dei dischi intervertebrali.
• L'andatura è instabile, i piedi sono rivolti verso l'interno - piede torto.
• L'andatura è instabile, la persona dondola da un lato all'altro come un'anatra, il bacino è inclinato in avanti - lussazione congenita dell'anca.
• Una persona oscilla da un lato all'altro, non può camminare lungo un cordolo o un ponte stretto, anche su una superficie leggermente traballante si aggrappa a un supporto - disturbi dell'apparato vestibolare, distonia vegetativa-vascolare, ipotensione, ipertensione.
• Quando cammina, una persona sembra incrociare le gambe, questo si chiama "intrecciare", piega le ginocchia e trascina il piede - isteria.
• "L'andatura di un ubriaco." Un uomo cammina incerto, con le gambe divaricate. Allo stesso tempo, viene "lanciato" da una parte all'altra. La tendenza a cadere è particolarmente pronunciata se si fanno curve strette mentre si cammina - danno al cervelletto cerebrale.
• Mentre cammina, una persona alza la gamba in alto, la lancia in avanti e allo stesso tempo sbatte la parte anteriore del piede (punta) sul pavimento - danno ai nervi arto inferiore(perone sciatico o comune),
• Una persona cammina a passi lenti, piccoli e strascicati, a volte le gambe quasi non si staccano dal pavimento e il passo diventa scorrevole, i piedi sono paralleli, le braccia sono piegate e premute contro il corpo, immobili - parkinsonismo.
• L'uomo lo fa movimenti improvvisi, agita le braccia, non riesce a sedersi tranquillamente o a stare fermo in un posto - condizione eccitazione nervosa, fase maniacale.
• La testa e le spalle sono abbassate, la persona guarda il pavimento, cammina incerta - .
• Tremore della testa e andatura instabile - vasi cerebrali.
• Mentre cammina, una persona spesso si ferma, come se "guardasse le vetrine", mentre respira frequentemente e pesantemente: mancanza di respiro, malattia coronarica.
• La testa è tesa in avanti e leggermente inclinata, le spalle sono portate verso l'interno, le mani sono all'altezza dell'addome, forse incrociate: ulcera allo stomaco, cistite o infiammazione degli organi genitali.
• Quando si cammina, le gambe descrivono un semicerchio, una persona si alza o si siede con cautela, si siede un po' di lato: emorroidi.
• Un'andatura cauta, le mani premute in un certo punto, inclinate in questa direzione: dolore all'organo situato in questo luogo.

Esercizi per una bella andatura

1. Stai dritto, metti un oggetto sulla testa e cerca di non farlo cadere mentre fai l'esercizio. Cammina per la stanza, allargando le braccia ai lati e ruotandole 3 volte avanti e indietro. Esegui l'esercizio ogni giorno per 10 minuti.
2. Stai dritto contro il muro, toccandolo con la parte posteriore della testa, le scapole e il bacino. Fai un passo avanti, fissando la posizione del corpo. Ritornare a posizione iniziale. Ripeti 20 volte.
3. Stai con la schiena dritta e leggermente piegata in avanti all'altezza della colonna cervicotoracica, sollevando leggermente il mento. Controllando la tua postura in un grande specchio, cammina per la stanza per 20-30 minuti.
4. Alza le mani (puoi stringere le dita). Allunga le braccia e la corona verso l'alto, allungando la colonna vertebrale. Non sollevare i talloni dal pavimento. Ritorna alla posizione di partenza senza piegare la schiena. Ripeti 10 volte.

Segreti della segretaria di Verochka

Ricordi come la segretaria Verochka in "Office Romance" ha insegnato a Lyudmila Prokofievna a camminare in modo femminile? “...Plasticità della pantera prima del salto...Raccoglila da dietro, dal davanti verso di te. E dal fianco...” Prova a ripetere questo movimento dal fianco. È possibile che tu, come la sua preside, diventerai pieno di "vacillamenti indecenti"? Perché? Si scopre che l'astuta Verochka non ha rivelato tutti i suoi segreti. Di cosa ha taciuto?

A piedi- uno dei più complessi e allo stesso tempo specie comuni attività motoria.

I movimenti ciclici della camminata attivano i centri lombosacrali del midollo spinale e regolano la corteccia cerebrale, i gangli della base, le strutture del tronco encefalico e il cervelletto. Questa regolazione prevede afferenze propriocettive, vestibolari e di feedback visivo.

Andatura Il cervello umano è un'interazione armoniosa di muscoli, ossa, occhi e orecchio interno. La coordinazione dei movimenti viene effettuata dal cervello e dal sistema nervoso centrale.

Se si verificano disturbi in alcune parti del sistema nervoso centrale, possono verificarsi vari disturbi del movimento: andatura strascicata, movimenti a scatti improvvisi o difficoltà nel piegare le articolazioni.

Abasia(Prefisso greco ἀ- con il significato di assenza, non-, senza- + βάσις - camminare, andatura) – anche disbasia– disturbo dell’andatura (camminare) o incapacità di camminare a causa di gravi disturbi dell’andatura.

1. In senso lato, il termine abasia significa disturbi dell'andatura con lesioni che coinvolgono vari livelli del sistema di organizzazione dell'atto motorio e comprende tipi di disturbi dell'andatura come andatura atassica, emiparetica, paraspastica, spastico-atattica, andatura ipocinetica (con parkinsonismo, paralisi sopranucleare progressiva e altre malattie), aprassia della deambulazione (disbasia frontale), disbasia senile idiopatica, andatura peroneale, andatura a papera, deambulazione con lordosi pronunciata nella regione lombare, andatura ipercinetica, andatura nelle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, disbasia in ritardo mentale, demenza, disturbi psicogeni, disbasia iatrogena e da farmaci, disturbi dell'andatura nell'epilessia e discinesia parossistica.

2. In neurologia il termine è spesso usato astasia-abasia, con disturbi sensomotori integrativi, più spesso negli anziani, associati a una violazione delle sinergie posturali o locomotorie o dei riflessi posturali, e spesso una variante di squilibrio (astasia) si associa a un disturbo della deambulazione (abasia). In particolare, la disbasia frontale (aprassia dell'andatura) si distingue per il danno ai lobi frontali del cervello (a seguito di ictus, encefalopatia discircolatoria, idrocefalo a pressione normale), disbasia nelle malattie neurodegenerative, disbasia senile e disturbi dell'andatura osservati in isteria (disbasia psicogena).

Quali malattie causano disturbi dell’andatura?

Un certo ruolo nel verificarsi dei disturbi dell'andatura appartiene all'occhio e all'orecchio interno.

Le persone anziane con deterioramento della vista sviluppano disturbi dell’andatura.

Una persona con un’infezione all’orecchio interno può presentare problemi di equilibrio che portano a disturbi nell’andatura.

Una delle fonti più comuni di disturbi dell'andatura sono i disturbi funzionali del sistema nervoso centrale. Questi possono includere condizioni associate a sedativi, alcol e abuso di droghe. Apparentemente, gioca un certo ruolo nella comparsa dei disturbi dell'andatura cattiva alimentazione, soprattutto nelle persone anziane. La carenza di vitamina B12 provoca spesso intorpidimento degli arti e scarso equilibrio, con conseguenti cambiamenti nell’andatura. Infine, qualsiasi malattia o condizione che colpisce i nervi o i muscoli può causare disturbi dell’andatura.

Una di queste condizioni è la violazione disco intervertebrale V sezioni inferiori dorsi. Questa condizione è curabile.

Disturbi più gravi che causano cambiamenti nell'andatura includono la sclerosi laterale amiotrofica (morbo di Lou Gehrig), la sclerosi multipla, la distrofia muscolare e il morbo di Parkinson.

Il diabete spesso causa la perdita di sensibilità in entrambe le gambe. Molte persone con diabete perdono la capacità di determinare la posizione delle gambe rispetto al pavimento. Pertanto, sperimentano instabilità posturale e disturbi dell'andatura.

Alcune malattie sono accompagnate da disturbi dell'andatura. Se non sono presenti sintomi neurologici, la causa del disturbo dell'andatura è difficile da scoprire anche per un medico esperto.

Si osserva andatura emiplegica con emiparesi spastica. Nei casi più gravi è caratteristica una posizione alterata degli arti: la spalla è addotta e ruotata verso l'interno, il gomito, il polso e le dita sono piegati, la gamba è estesa alle articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia. Il passo con la gamba interessata inizia con il rapimento dell'anca e il movimento circolare, mentre il corpo devia nella direzione opposta (“la mano chiede, la gamba socchiude gli occhi”).
Nella spasticità moderata, la posizione del braccio è normale, ma i suoi movimenti sincronizzati con la deambulazione sono limitati. La gamba colpita si piega poco e viene girata verso l'esterno.
L’andatura emiplegica è un disturbo residuo comune dopo l’ictus.

Con un'andatura paraparetica, il paziente muove entrambe le gambe lentamente e in modo teso, in cerchio, come nell'emiparesi. Molti pazienti hanno le gambe che si incrociano come forbici quando camminano.
L'andatura paraparetica si osserva in caso di lesioni del midollo spinale e paralisi cerebrale.

L'andatura del gallo è causata da un'insufficiente dorsiflessione del piede. Quando si fa un passo in avanti, il piede pende parzialmente o completamente, quindi il paziente è costretto a sollevare la gamba più in alto, in modo che le dita dei piedi non tocchino il pavimento.
Il disturbo unilaterale si manifesta con radicolopatia lombosacrale, neuropatia del nervo sciatico o del nervo peroneo; bilaterale - per polineuropatia e radicolopatia lombosacrale.

L'andatura dell'anatra è spiegata dalla debolezza dei muscoli prossimali delle gambe e di solito si osserva nelle miopatie, meno spesso nelle lesioni della giunzione neuromuscolare o nell'amiotrofia spinale.
A causa della debolezza dei flessori dell'anca, la gamba viene sollevata dal pavimento a causa dell'inclinazione del busto, la rotazione del bacino favorisce il movimento della gamba in avanti. La debolezza dei muscoli prossimali della gamba è solitamente bilaterale, per cui il paziente cammina in modo dondolante.

Con un'andatura parkinsoniana (acinetico-rigida), il paziente è curvo, le gambe sono piegate, le braccia sono piegate ai gomiti e premute sul corpo e tremore a riposo di pronazione-supinazione (con una frequenza di 4-6 Hz ) è spesso evidente. La camminata inizia sporgendosi in avanti. Quindi segui i passi tritanti e strascicati: la loro velocità aumenta costantemente, mentre il corpo "supera" le gambe. Ciò si osserva quando ci si sposta sia in avanti (propulsione) che all'indietro (retropulsione). Avendo perso l'equilibrio, il paziente può cadere (vedere "Disturbi extrapiramidali").

Si osserva un'andatura aprassica con danno bilaterale al lobo frontale dovuto alla compromissione della capacità di pianificare ed eseguire una sequenza di azioni.

L'andatura aprassica ricorda l'andatura parkinsoniana - la stessa "posa del supplicante" e i passi minacciosi - tuttavia, dopo un esame dettagliato, vengono rivelate differenze significative. Il paziente esegue facilmente i movimenti individuali necessari per camminare, sia sdraiato che in piedi. Ma quando gli viene chiesto di andare, non riesce a muoversi per molto tempo. Dopo aver finalmente fatto qualche passo, il paziente si ferma. Dopo alcuni secondi, il tentativo di camminare viene ripetuto.
L’andatura aprassica è spesso associata alla demenza.

Nell'andatura coreoatetosica, il ritmo della deambulazione viene interrotto da movimenti improvvisi e violenti. A causa dei movimenti caotici dell’articolazione dell’anca, l’andatura appare “sciolta”.

Con un'andatura cerebellare, il paziente allarga le gambe, la velocità e la lunghezza dei passi cambiano continuamente.
Quando la zona mediale del cervelletto è danneggiata, si osserva un'andatura “ubriaca” e atassia delle gambe. Il paziente mantiene l'equilibrio sia ad occhi aperti che chiusi, ma lo perde quando cambia posizione. L'andatura può essere veloce, ma non è ritmica. Spesso, quando cammina, il paziente avverte incertezza, ma questa scompare se è supportato almeno leggermente.
Quando gli emisferi cerebellari sono danneggiati, i disturbi dell'andatura si combinano con atassia locomotoria e nistagmo.

L'andatura con atassia sensoriale ricorda un'andatura cerebellare: gambe distanziate, perdita di equilibrio quando si cambia posizione.
La differenza è che quando gli occhi sono chiusi il paziente perde immediatamente l'equilibrio e, se non sostenuto, può cadere (instabilità nella posizione di Romberg).

Andatura atassia vestibolare. Nell'atassia vestibolare il paziente cade sempre su un lato, indipendentemente dal fatto che stia in piedi o cammini. Evidente nistagmo asimmetrico. La forza muscolare e la sensazione propriocettiva sono normali, a differenza dell'atassia sensoriale unilaterale e dell'emiparesi.

Andatura durante l'isteria. Astasia - abasia - tipica violazione andatura durante l'isteria. Il paziente ha conservato i movimenti coordinati delle gambe, sia da sdraiato che da seduto, ma non può stare in piedi o muoversi senza assistenza. Se il paziente è distratto, mantiene l'equilibrio e fa diversi esercizi passaggi normali, ma poi cade con aria di sfida - nelle mani del dottore o sul letto.

Quali medici devo contattare se si verificano disturbi dell'andatura?

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