Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Ortopedia
A un bambino di 6 mesi è stata diagnosticata una lussazione congenita dell'anca sinistra. Quali sintomi clinici e radiografici identificherai in questo bambino.
Le tue tattiche di trattamento e prognosi.
Stai esaminando un bambino di 1 anno e 3 mesi che ha appena iniziato a camminare. Andatura "anatra".
Previsione.
Un bambino di 5 anni zoppica da 4 settimane, lamenta dolore all'articolazione del ginocchio destro.
All'esame non è stata riscontrata alcuna patologia nell'articolazione del ginocchio. I movimenti di flessione e rotazione nell'articolazione dell'anca destra sono limitati e dolorosi. La temperatura e gli esami del sangue sono normali.
La tua diagnosi preliminare, piano di esame, tattiche di trattamento.
Un ragazzo di 13 anni (peso 52 kg) lamenta dolore all'arto inferiore destro, zoppica mentre cammina.
All'esame, i movimenti rotatori nell'articolazione dell'anca erano dolorosi, non sono stati trovati altri cambiamenti.
La tua diagnosi preliminare. Piano di esame e trattamento.
Esamini il bambino a 14 giorni e noti che tiene la testa inclinata a sinistra e girata a destra. Alla palpazione si rileva un sigillo fusiforme lungo il decorso del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. I linfonodi non sono ingranditi. Non ci sono segni di infiammazione.
La tua diagnosi e il trattamento.
In un neonato di 7 giorni, hai identificato una posizione patologica del piede: flessione plantare e supinazione.
La tua diagnosi e il trattamento. Complicanze nella diagnosi tardiva.
Un bambino di 10 anni stava andando in bicicletta, è caduto e ha sbattuto lo stomaco contro il volante. Sentiva dolore nell'ipocondrio sinistro. Il bambino è tornato a casa da solo. Poche ore dopo, il dolore all'addome si è intensificato, ha iniziato a irradiarsi alla cintura della spalla sinistra. C'è stato un doppio vomito. Il ragazzo occupava sempre una posizione forzata sul fianco sinistro. Temperatura - 37,6, tachicardia, A / D - 90/60 mm Hg. Le feci e la minzione sono normali.
Se visti nell'ipocondrio sinistro, vengono determinati dolore, rigidità muscolare e il sintomo di Shchetkin-Blumberg.
Sei un medico di emergenza in servizio. La tua diagnosi e il trattamento. Piano di esame in fase ospedaliera, tattiche di trattamento.
Da 3 mesi un bambino di 8 anni lamenta dolore al terzo medio della parte inferiore della gamba, che lo infastidisce solo di sera e di notte. Allo stesso tempo, il ragazzo è attivo tutto il giorno e fa educazione fisica a scuola.
L'esame della gamba non ha rivelato sintomi patologici. Gli esami del sangue, le analisi delle urine, la biochimica del sangue sono normali.
In un neonato nato con taglio cesareo a causa della posizione trasversale del feto, è stata notata una posizione forzata, con abduzione, della gamba destra. I movimenti attivi sono assenti, quelli passivi sono bruscamente dolorosi. Sul bordo del terzo superiore e medio della coscia si notano deformità angolari, crepitio e mobilità patologica.
Diagnosi, pronto soccorso, tattiche di un medico dell'ospedale di maternità. Piano di esame, tattiche di trattamento e prognosi.
Sei un medico di emergenza. Il bambino è stato investito da un'auto. Non ricorda le circostanze dell'infortunio. C'è stata una breve perdita di coscienza.
All'esame, lamentava dolore nella regione inguinale destra e nel pube. La compressione delle ossa pelviche è dolorosa. Sintomo positivo di "tallone bloccato" su entrambi i lati. Il bambino ha urinato in modo indipendente - urina senza impurità patologiche.
La tua diagnosi preliminare. Pronto soccorso in fase preospedaliera. Piano di esame, tattiche di trattamento.
Stai esaminando un bambino di 1 anno e 3 mesi che ha appena iniziato a camminare. All'esame, l'andatura del paziente era instabile e zoppicante. C'è asimmetria delle pieghe della pelle, accorciamento della gamba destra. Limitazione dell'abduzione dell'anca destra.
La tua diagnosi preliminare, esame e piano di trattamento, prognosi.
Durante una lezione di lavoro, la mano di un ragazzo di 12 anni è caduta su una sega elettrica. Il 3°, 4°, 5° dito della mano sinistra sono stati tagliati. In gravi condizioni, 2 ore dopo l'infortunio, il bambino è stato portato in clinica da un'ambulanza. Prima del trasporto è stato applicato un laccio emostatico. Analgin e pipolfen introdotti per via intramuscolare nel dosaggio dell'età.
Al momento del ricovero, la pelle è pallida. Il polso è debole fino a 140 al minuto, pressione sanguigna - 80/40 mm Hg.
I frammenti delle dita mozzate sono stati consegnati in un impacco di ghiaccio.
Il pronto soccorso è prestato correttamente in fase preospedaliera, le misure anti-shock sono sufficienti? Tattiche di trattamento.
Nuovo
Dalla nascita, il bambino ha la fusione di 3-4 dita della mano.
La diagnosi preliminare, l'esame e il piano di trattamento.
Il bambino ha un dito in più sulla mano sin dalla nascita.
La diagnosi preliminare, l'esame e il piano di trattamento.
Durante il bagno, in un bambino è stata scoperta accidentalmente una massa densa, immobile e indolore sulla parte inferiore della gamba.
La diagnosi preliminare, l'esame e il piano di trattamento.
Il bambino è caduto sulla sua mano. A causa del dolore nel centro traumatologico, è stata eseguita una radiografia.
La diagnosi preliminare, l'esame e il piano di trattamento.
Trauma-nuove sfide
Compito 1
Dislocazione delle ossa dell'avambraccio
Un ragazzo di 14 anni, accompagnato da un insegnante, ha presentato domanda al dipartimento di ammissione. Si sa che 30 minuti fa un bambino durante una lezione di educazione fisica, mentre giocava a pallavolo, è caduto a terra, appoggiandosi alla mano destra. C'era un forte dolore e deformità nell'area dell'articolazione del gomito. I movimenti attivi nell'articolazione del gomito sono diventati impossibili a causa del forte dolore. All'esame, la mano è su una benda-sciarpa, il bambino tiene l'arto ferito. C'è gonfiore nell'area articolare, aree di emorragie nei tessuti molli circostanti. I movimenti delle dita della mano sono preservati, la reazione capillare è senza disturbi significativi.
La tua diagnosi preliminare. Piano di esame e tattiche di trattamento.
Compito 2
Avulsione dell'epicondilo interno dell'omero
Un bambino di 14 anni lamentava una contrattura persistente all'articolazione del gomito dopo aver rimosso la benda immobilizzante e nonostante la terapia fisica e il massaggio. Dall'anamnesi è noto che 6 settimane fa il bambino è stato ferito: una lussazione delle ossa dell'avambraccio. Nelle condizioni del pronto soccorso, la lussazione è stata eliminata. La radiografia di controllo non è stata eseguita. L'arto è stato fissato in posizione fisiologica media, in una stecca di gesso per 3 settimane.
La tua diagnosi preliminare. Piano di esame e tattiche di trattamento.
Le fratture sopracondiloidee sono più comuni di altri tipi di fratture dell'estremità inferiore della spalla, specialmente nei bambini e negli adolescenti. Queste fratture, se non ci sono ulteriori crepe che penetrano nell'articolazione del gomito, sono periarticolari, sebbene con esse vi sia spesso emorragia e versamento reattivo nell'articolazione del gomito. Le fratture sopracondiloidee si dividono in estensori e in flessione.
Le fratture sopracondiloidee in estensione della spalla si verificano a seguito di un'eccessiva estensione del gomito quando cade sul palmo di un braccio teso e abdotto. Si trovano prevalentemente nei bambini. Il piano di frattura nella maggior parte dei casi ha una direzione obliqua, passando dal basso e davanti, all'indietro e verso l'alto. Un piccolo frammento periferico dovuto alla contrazione del muscolo tricipite e dei pronatori viene tirato indietro, spesso verso l'esterno (cubito valgo). Il frammento centrale si trova anteriormente e spesso medialmente rispetto a quello periferico e la sua estremità inferiore è spesso incorporata nei tessuti molli. Si forma un angolo tra i frammenti, aperto posteriormente e medialmente. A causa di un tale spostamento tra l'estremità inferiore dell'omero e l'ulna, i vasi possono essere violati. Se i frammenti non vengono fissati tempestivamente, può svilupparsi una contrattura ischemica, principalmente dei flessori delle dita, dovuta a degenerazione e raggrinzimento dei muscoli dell'avambraccio.
Una frattura sopracondilare in flessione della spalla è associata a caduta e contusione della superficie posteriore di un gomito fortemente piegato. Le fratture in flessione nei bambini sono molto meno comuni di; estensore. Il piano della frattura è il contrario di quello osservato con una frattura dell'estensore, ed è diretto dal basso e dietro, anteriormente e: verso l'alto. Un piccolo frammento inferiore è spostato anteriormente verso l'esterno (cubito valgo) e verso l'alto. Il frammento superiore è spostato posteriormente e medialmente da quello inferiore e poggia con le estremità inferiori contro il tendine del muscolo tricipite. Con questa disposizione di frammenti tra di loro
si forma un angolo, aperto verso l'interno e anteriormente. Il danno ai tessuti molli nelle fratture in flessione è meno pronunciato che in quelle estensorie.
Sintomi e riconoscimento. Con una frattura dell'estensore nell'articolazione del gomito, di solito c'è un grande gonfiore. Quando si esamina la spalla di lato, il suo asse sottostante devia posteriormente; “Diavolo con il gomito sulla superficie dell'estensore, è visibile una retrazione. Nella curva del gomito, viene determinata una sporgenza corrispondente all'estremità inferiore del frammento superiore della spalla. Nel sito della protrusione, c'è spesso un'emorragia intradermica limitata. L'estremità inferiore spostata anteriormente del frammento superiore può comprimere o danneggiare il nervo mediano e l'arteria nella curva del gomito. Durante l'esame, questi punti dovrebbero essere chiariti. Il danno al nervo mediano è caratterizzato da un disturbo della sensibilità sulla superficie palmare delle dita I, II, III, la metà interna del dito IV e la parte corrispondente della mano. I disturbi del movimento si manifestano con la perdita della capacità di pronare l'avambraccio, opporsi al primo dito (questo si esprime nel fatto che la carne del primo dito non può toccare la carne del quinto dito), piegarlo e il resto del dita nelle articolazioni interfalangee. Con danno al nervo mediano, la flessione della mano è accompagnata dalla sua deviazione verso il lato ulnare. Se c'è compressione dell'arteria, il polso sull'arteria radiale non è palpabile o indebolito.
Con una frattura sopracondilare in flessione, di solito c'è un grande gonfiore nell'articolazione del gomito; nell'estremità inferiore della spalla c'è un dolore acuto, a volte si avverte uno scricchiolio osseo. L'estremità del frammento superiore viene palpata sulla superficie estensoria della spalla. La retrazione sopra l'articolazione del gomito, a differenza della frattura dell'estensore, è assente. L'asse della spalla sottostante è rifiutato anteriormente. I frammenti formano un angolo aperto anteriormente. Quando si tenta di spostare il frammento inferiore, posteriormente, ritorna nella posizione precedente e devia nuovamente anteriormente.
Un grande ematoma nell'articolazione del gomito di solito rende difficile il riconoscimento. Una frattura sovracondiloidea dell'estensore dovrebbe essere differenziata da una lussazione posteriore dell'avambraccio, in cui la curvatura angolare posteriore è a livello dell'articolazione del gomito, mentre: come con una frattura, è localizzata un po' più in alto. Nell'area della frattura vengono determinati lo scricchiolio osseo e la mobilità anormale nelle direzioni anteroposteriore e laterale. L'asse longitudinale con una frattura sopracondilare è facilmente allineato piegando l'avambraccio all'articolazione del gomito; al contrario, un tentativo di equalizzare la curvatura angolare posteriore in lussazione in questo modo non raggiunge l'obiettivo e si determina il sintomo caratteristico della resistenza elastica. Entrambi gli epicondili e l'apice dell'olecrano nelle fratture sopracondiloidee si trovano sempre sullo stesso piano frontale e, in caso di lussazione, l'olecrano è posteriore ad essi. L'esame con una frattura è molto più doloroso che con una lussazione.
Con una frattura dell'estremità inferiore della spalla, si nota spesso una violazione della linea e del triangolo di Günther e del segno identificativo di Marx.
Normalmente, quando flessa all'articolazione del gomito, la punta dell'olecrano ed entrambi gli epicondili della spalla formano un triangolo isoscele (triangolo di Pantera), e la linea che collega entrambi gli epicondili dell'omero (linea di Gunther) è divisa in due dalla linea corrispondente al asse lungo della spalla e perpendicolare ad essa (segno Marx). Di grande importanza per il riconoscimento della frattura sono le radiografie in proiezione anteroposteriore e laterale. Si possono incontrare difficoltà nell'interpretazione delle radiografie dell'articolazione del gomito nei bambini. Va notato che all'età di 2 anni appare il nucleo di ossificazione dell'eminenza capitata, entro 10-12 anni - il nucleo di ossificazione dell'olecrano e la testa del radio, che può essere scambiato per frammenti ossei. Allo stesso modo, in questa età e in quelle successive, ci sono zone di cartilagine epifisaria nell'omero, nell'ulna e nel radio; a volte vengono scambiati per crepe ossee. Per riconoscere le fratture nei bambini, si consiglia di farlo
radiografie di entrambe le mani.
Trattamento . In caso di fratture sopracondiloidee senza spostamento di frammenti, viene applicata una stecca in gesso sulla superficie estensoria della spalla, dell'avambraccio e della mano. L'avambraccio è fissato in una posizione piegata ad angolo retto. In precedenza, il sito della frattura veniva anestetizzato con l'introduzione di 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina. Nei bambini, dopo 7-10 giorni, e negli adulti, dopo 15-18 giorni, la stecca viene rimossa e iniziano i movimenti non forzati nell'articolazione del gomito. Il massaggio dell'articolazione del gomito è controindicato. La capacità lavorativa degli adulti viene ripristinata attraverso. 6-8 settimane
Le fratture sopracondiloidee scomposte devono essere ridotte il prima possibile. Con l'unione di una frattura estensoria dei condili della spalla in posizione scomposta con angolo aperto posteriormente, la flessione alla norma nell'articolazione del gomito è limitata in funzione del grado di spostamento angolare del frammento prossimale; allo stesso tempo, anche l'estensione è alquanto limitata. Maggiore è lo spostamento angolare posteriore, minore è la flessione. Al contrario, quando una frattura in flessione guarisce in una posizione dislocata con un angolo anteriormente aperto, l'estensione è prevalentemente limitata, sebbene anche la flessione sia alquanto difficile. Inoltre, si osservano spesso la curvatura in valgo o in varo del gomito e la deviazione dell'avambraccio e della mano verso i lati esterno ed interno rispetto all'asse della spalla. Questi disturbi funzionali, anatomici e difetti estetici possono essere prevenuti solo riducendo tempestivamente e mantenendo i frammenti nella posizione corretta fino alla fusione. Quanto prima viene effettuata la riduzione, tanto più facile e migliore riesce.
Per l'anestesia, 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina vengono iniettati nel sito della frattura dalla superficie dell'estensore della spalla. Nei pazienti eccitati, nei bambini, così come nei pazienti con muscoli altamente sviluppati, è meglio eseguire una riduzione simultanea in anestesia.
La riduzione simultanea di una frattura sovracondilare dell'estensore con spostamento dei frammenti viene eseguita come segue (Fig. 56). L'assistente con una mano afferra l'avambraccio del paziente nella parte inferiore e nell'area dell'articolazione del polso o prende la mano e produce una trazione regolare e graduale, senza movimenti bruschi, lungo l'asse dell'arto e in questo momento supina il avambraccio pronato. La controspinta viene creata sopra la spalla. Pertanto, l'asse dell'arto è allineato, lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza viene eliminato e i tessuti molli che vengono pizzicati tra di loro vengono rilasciati. Per fissare il frammento inferiore, che è stato spostato posteriormente e verso l'esterno durante una frattura dell'estensore, il chirurgo mette uno dei suoi pennelli sulla superficie interno-anteriore della parte inferiore del frammento superiore e lo fissa, e l'altra mano sulla superficie posteriore del frammento inferiore e lo sposta anteriormente e verso l'interno. Quando il frammento inferiore è spostato posteriormente e medialmente, la riduzione viene eseguita nella direzione opposta. Il chirurgo mette una mano sulla superficie anteriore esterna della parte inferiore del frammento superiore e la fissa, e l'altra mano sulla superficie interna posteriore del frammento inferiore e la sposta anteriormente e verso l'esterno. Allo stesso tempo, la flessione dell'articolazione del gomito viene eseguita fino a un angolo di 60-70°. In questa posizione, sulla spalla e sull'avambraccio viene applicata una benda di gesso circolare longet. In precedenza, un batuffolo di cotone veniva posizionato nella curva del gomito. L'avambraccio è fissato in una posizione media tra pronazione e supinazione. Dopodiché, proprio lì, fino a quando l'anestesia non è passata o il paziente non si è svegliato dall'anestesia, viene eseguita una radiografia di controllo. Se il riposizionamento fallisce, la riduzione dovrebbe essere ritentata. Allo stesso tempo, è importante notare che ripetuti tentativi di riduzione sono troppo traumatici per i tessuti e quindi dannosi.
Dopo aver applicato un calco in gesso, è necessario monitorare e controllare nelle prime ore e giorni l'afflusso di sangue all'arto dal polso sull'arteria radiale, osservare il colore della pelle (cianosi, pallore), l'aumento dell'edema, sensibilità ridotta (strisciare, intorpidimento), movimento delle dita, ecc. Al minimo sospetto di una violazione dell'afflusso di sangue all'arto, l'intero calco in gesso deve essere tagliato e i suoi bordi separati.
Riso. 56. Riduzione simultanea della frattura dell'estensore sopracondilare:
trazione lungo la lunghezza, pronazione dell'avambraccio, eliminazione degli spostamenti laterali, flessione dell'avambraccio.
Nei bambini, dopo la riduzione di una frattura sopracondilare dell'estensore della spalla, non devono essere applicati calchi circolari in gesso. E' sufficiente applicare un tutore in gesso sulla spalla e sull'avambraccio, piegato all'altezza dell'articolazione del gomito con un angolo di 70-80°. Il longuet è fissato con una semplice benda e la mano è appesa ad una sciarpa. In questi casi è necessario monitorare anche le condizioni dell'arto.
Dal 2 ° giorno iniziano a muoversi nelle dita e nell'articolazione della spalla. Dopo 3-4 settimane negli adulti e nei bambini dopo 10-18 giorni, il calco in gesso viene rimosso e iniziano i movimenti dell'articolazione del gomito; le funzioni dell'articolazione nei bambini vengono ripristinate completamente, negli adulti c'è qualche limitazione.
Il massaggio dovrebbe essere evitato in quanto porta alla miosite ossificante, un callo in eccesso che impedisce il movimento dell'articolazione del gomito. Inoltre, non dovrebbero essere effettuati movimenti violenti e forzati, poiché ciò aumenta la loro limitazione. Ne siamo stati convinti più di una volta e in questi casi abbiamo applicato un tutore in gesso per 10-20 giorni: i fenomeni di irritazione traumatica si sono attenuati e, dopo aver rimosso il tutore, il range di movimento è gradualmente aumentato. Con un buon riposizionamento e un trattamento adeguato negli adulti, c'è solo una leggera limitazione del movimento del gomito
comune, Nei bambini, la previsione è migliore che negli adulti se lo spostamento della periferia e lo spostamento laterale vengono eliminati. La longueta nei bambini di 3-4 anni viene rimossa il 7-10° giorno e successivamente la mano viene appesa a una sciarpa. Nei bambini più grandi, dopo 10-12 giorni, la stecca rimane rimovibile per altri 5-8 giorni; mentre produce movimenti nell'articolazione del gomito. Entro 2-
3 mesi c'è qualche limitazione di movimento. In futuro, di norma, viene ripristinata la funzione dell'arto. Raramente si deve ricorrere al trattamento chirurgico per il mancato aggiustamento dei frammenti nei bambini.
La riduzione simultanea di una frattura sopracondilare in flessione con spostamento dei frammenti viene eseguita come segue (Fig. 57). Dopo l'anestesia locale o generale, l'assistente con una mano afferra la parte inferiore dell'avambraccio del paziente e l'area dell'articolazione del polso oppure prende la mano e dolcemente, senza movimenti bruschi, allunga l'avambraccio piegato lungo l'asse, raddrizzandolo costantemente all'estensione completa. Allo stesso tempo, l'avambraccio viene posto in posizione di supinazione. L'anti-trazione è creata dalla spalla. Pertanto, l'asse dell'arto è allineato, lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza viene eliminato e i tessuti molli che vengono violati tra di loro vengono rilasciati.
Per eliminare lo spostamento del frammento inferiore anteriormente ed esternamente, l'assistente esegue una trazione, il chirurgo pone una mano sulla superficie interno-posteriore della spalla ferita a livello dell'estremità inferiore del frammento superiore e con l'altra mano esercita pressione sulla superficie antero-esterna del frammento inferiore in direzione posteriore e mediale. Nel caso di spostamento del frammento inferiore anteriormente e verso l'interno, lo spostamento laterale viene eliminato con pressione sull'estremità inferiore del frammento superiore anteriormente e verso l'esterno, e sul frammento inferiore con pressione posteriormente e verso l'interno. I frammenti ridotti vengono fissati con una stecca in gesso applicata alla superficie estensoria del braccio esteso all'altezza dell'articolazione del gomito. In questo caso, il braccio rimane in posizione raddrizzata e l'avambraccio è fissato in supinazione. I frammenti bianchi dopo la riduzione della posizione di flessione nell'articolazione del gomito con un angolo di 110°-140° non si muovono, il braccio è fissato con una stecca in questa posizione, poiché la funzione dell'articolazione del gomito si riprende più velocemente e più completamente dopo immobilizzazione in una posizione piegata, piuttosto che non piegata.
Longet dovrebbe coprire il braccio, partendo dalla parte superiore della spalla fino alle articolazioni metacarpo-falangee per 2/3 della sua circonferenza. La stecca sovrapposta viene fasciata con una benda di garza bagnata e vengono eseguite radiografie di controllo. Per prevenire il gonfiore, il braccio del paziente, che rimane a letto per i primi 2-3 giorni, viene sospeso in posizione verticale, e successivamente, quando il paziente inizia a camminare, gli viene data una posizione alta sul cuscino durante il suo riposare e dormire. Dopo 18-25 giorni, e nei bambini dopo 10-18 giorni, la stecca viene rimossa e iniziano i movimenti dell'articolazione del gomito.
La trazione scheletrica nelle fratture sopracondiloidee, transcondiloidee e intercondiloidee merita attenzione per la sua semplicità e per i risultati del trattamento. Questo metodo è ben tollerato dai pazienti di tutte le età.
Riso. 57. Riduzione simultanea della frattura in flessione sopracondilare:
trazione lungo la lunghezza, supinazione dell'avambraccio, eliminazione degli spostamenti laterali, estensione dell'avambraccio.
Nelle fratture sopracondiloidee in estensore e in flessione, fratture transcondilari a forma di T e Y di entrambi i condili con spostamento, se la riduzione in uno stadio fallisce o non è possibile mantenere i frammenti ridotti con un calco in gesso, applichiamo anche una trazione scheletrica sull'abduzione stecca. L'area della frattura viene anestetizzata, vengono iniettati 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina. Un ago lungo 10 cm viene fatto passare attraverso la base dell'olecrano, avendo precedentemente anestetizzato quest'area con 10 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Uno speciale piccolo fiocco Kaplan o un altro viene messo sull'ago per maglieria. Una corda è legata all'arco. La mano viene posizionata sulla stecca dell'abduttore, che viene rinforzata come descritto sopra. La corda è legata all'estremità piegata del pneumatico dopo una trazione manuale preliminare da parte dell'arco o dell'avambraccio (Fig. 58). Un cuscino è posto sotto il gomito. Premendo sull'area della frattura, lo spostamento angolare viene livellato. Con una frattura sopracondilare dell'estensore, l'avambraccio è flesso fino a 70°, e con una frattura in flessione, è esteso fino a 110°. Per fare ciò, nella stecca di abduzione, la parte destinata all'avambraccio è posizionata ad un angolo appropriato rispetto alla parte della spalla della stecca. All'avambraccio viene assegnata una posizione neutra (metà tra pronazione e supinazione) per le fratture degli estensori e supinazione per le fratture in flessione. La posizione dei frammenti deve essere monitorata mediante radiografie. Con le fratture intra-articolari, all'articolazione del gomito viene assegnato un angolo di 100-110 °. La trazione scheletrica viene rimossa dopo 2-3 settimane, una stecca a forma di U viene applicata alla spalla e un'ulteriore stecca viene applicata alla superficie estensoria della spalla e dell'avambraccio.
La trazione scheletrica può essere eseguita anche con l'ausilio della trazione (carico 3-4 kg). Il paziente giace in un letto con un telaio balcanico attaccato; in questo caso è talvolta consigliabile applicare una trazione correttiva aggiuntiva.
Riso. 58. Frattura sopracondiloidea della spalla trattata su splint di abduzione con Kaplan bail. Radiografie prima (a) e dopo (b) il trattamento.
Fin dai primi giorni, il paziente deve muovere attivamente le dita e fare movimenti nell'articolazione del polso. Dopo 2 settimane, quando la fusione dei frammenti è già iniziata, viene applicata una fasciatura in gesso per fissare il braccio nella posizione descritta. Per fare ciò, una stecca a forma di U viene applicata lungo le superfici esterna ed interna della spalla e un'altra stecca viene applicata sulla superficie estensoria della spalla, del gomito, della superficie ulnare dell'avambraccio e del dorso della mano. Longuet negli adulti
rinforzato con due cerotti. La benda deve essere ben modellata. L'ago viene rimosso e viene applicata una stecca di scarico. Strisce di benda di garza vengono fasciate nel calco in gesso o vengono incollate strisce di cerotto adesivo con una tavola e una corda che, dopo aver tirato il gomito, viene legata all'estremità curva superiore della stecca di abduzione. Dopo una settimana, la trazione viene rimossa. I pazienti producono movimenti attivi nell'articolazione della spalla 2-3 volte durante il giorno. Dopo 4 settimane, la stecca di abduzione e il calco in gesso vengono rimossi, vengono prescritti i movimenti dell'articolazione del gomito.
Nonostante in alcuni casi i rapporti anatomici non siano stati completamente ripristinati e, in particolare, vi sia stato un certo spostamento all'indietro del frammento distale, la funzione nell'articolazione del gomito viene gradualmente ripristinata quasi completamente. I pazienti normodotati diventano in 7-12 settimane.
Metodo di compressione-distrazione. Per questo, è possibile utilizzare dispositivi Ilizarov, Gudushauri, ecc .. Il dispositivo articolato Volkov-Oganesyan presenta alcuni vantaggi. Gli aghi vengono fatti passare sul piano della frattura, attraverso i condili e l'omero. Il dispositivo fornisce una buona fissazione dei frammenti e la capacità di effettuare movimenti graduali nell'articolazione del gomito. In tutti i dispositivi per il riposizionamento e l'immobilizzazione dei frammenti possono essere utilizzati raggi con cuscinetti di spinta.
Trattamento operativo. Nelle fratture sopracondiloidee, viene utilizzato solo nei casi in cui la riduzione con i metodi descritti fallisce, che di solito dipende dall'interposizione dei muscoli. Viene praticata un'incisione nell'area della frattura in direzione longitudinale lungo il centro della parte inferiore della superficie estensore della spalla. L'estensione del tendine del muscolo tricipite ei tessuti sottostanti sono sezionati e stratificati in direzione longitudinale fino all'osso. L'ematoma viene rimosso. Di solito i frammenti sono facilmente confrontabili.
I frammenti sono ben fissati con uno o due spilli sottili introdotti perforando la pelle sul lato della ferita chirurgica in direzione obliqua dal frammento inferiore a quello superiore attraverso il piano della frattura. Le estremità degli aghi rimangono sopra la pelle. La ferita viene suturata saldamente a strati e 200.000 unità di penicillina vengono iniettate nell'area della frattura. Quindi viene applicata una stecca in gesso, fissando l'articolazione del gomito ad angolo retto. Gli aghi vengono rimossi dopo 2-3 settimane e iniziano a muoversi nell'articolazione del gomito.
In alcuni casi, la fissazione dei frammenti dopo la riduzione chirurgica può essere effettuata con uno o due aghi, eseguita intraossea in direzione dell'asse longitudinale dell'omero con l'avambraccio piegato ad angolo retto, attraverso l'olecrano, la superficie articolare di il blocco nel frammento inferiore e poi nel frammento superiore. L'estremità dell'ago rimane sulla superficie della pelle nell'area della sua introduzione nell'olecrano. Quindi viene applicato un calco in gesso. L'ago viene rimosso dopo 2-3 settimane. In futuro non abbiamo osservato alcuna disfunzione dell'articolazione del gomito in relazione al passaggio dell'ago attraverso l'articolazione. Nei bambini, in quei rari casi in cui si intraprende un'operazione per riparare i frammenti, è sufficiente praticare uno o due fori nei frammenti superiore e inferiore e farvi passare spessi fili di budello; le loro estremità dopo la riduzione dei frammenti sono legate, la ferita viene suturata saldamente a strati. In alcuni casi, i ferri da maglia possono essere utilizzati per la fissazione. Quindi viene applicata una stecca lungo la superficie estensoria della spalla e l'avambraccio piegato ad angolo retto e pronato.
Punta ossea situata nel terzo inferiore dell'omero; tra il processo sopracondilare e l'epicondilo mediale della spalla, epicondilo mediale, c'è un legamento, che (dal nome dell'anatomista di Edimburgo John Struzer, che per primo descrisse questa formazione anatomica) in letteratura fu chiamato Struzer. Di conseguenza, sotto questo legamento si forma un'apertura sopracondilare, forame sopracondilare, in cui passa il fascio neurovascolare (nervo mediano [ N. mediano] e vasi della spalla).
Rilevanza. Il processo sopracondilare, secondo varie fonti, si verifica solo nello 0,7% - 2,7% dei casi. Inoltre, di regola, si osserva su entrambi i lati, è caratterizzato da asimmetria e si verifica nella razza caucasica. Nel forame sopracondiloideo formato dal processo sopracondiloideo, dal legamento di Strauser e dall'omero, in caso di ispessimento del processo sopracondiloideo, legamento di Struser e/o ipertrofia del m. pronatore rotondo, è possibile la compressione del nervo mediano e dei vasi brachiali.
Clinicamente la compressione del nervo mediano e dei vasi brachiali è accompagnata da un complesso di sintomi, che è chiamato "sindrome da compressione del nervo mediano" o "sindrome del tunnel", in cui le principali lamentele dei pazienti sono:
- dolore costante lungo il nervo mediano, aggravato dalla pronazione dell'avambraccio;
- parestesia, ipo o iperestesia della pelle del palmo nell'area dell'elevazione del pollice, dell'indice e del medio;
- disfunzione (paresi dei muscoli innervati dal nervo mediano) e dolore durante i movimenti del gomito, del polso, delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee.
Trattamento in tutti i casi di sviluppo della sindrome del tunnel con violazione del nervo mediano nel forame sopracondilare, è sempre operativa - rimozione chirurgica del processo sopracondilare e del legamento struser.
Secondo l'articolo: "Aspetti clinici del processo sopracondilare - una rara anomalia dell'omero" P.G. Pivchenko, T.P. Pivchenko EE "Belarusian State Medical University" (articolo pubblicato sulla rivista "Medicina militare" n. 1 2014).
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Cause. Una caduta scoordinata basata su un braccio esteso con tendenza all'iperestensione. Questo dà origine a estensore frattura: il frammento periferico è spostato posteriormente ed esternamente, il frammento centrale è spostato anteriormente e medialmente. Una caduta scoordinata sul gomito con un avambraccio fortemente piegato porta a flessione frattura, in cui il frammento periferico è spostato anteriormente e verso l'esterno e il frammento centrale è spostato posteriormente e medialmente.
Esistono fratture extra-articolari (tipo A), intra-articolari incomplete (tipo B) e intra-articolari complete (tipo C) (vedi UKP AO/ASIF).
Segni. Deformazione dell'articolazione del gomito e del terzo inferiore della spalla, il braccio è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito, la dimensione anteroposteriore del terzo inferiore della spalla è aumentata, l'olecrano è spostato all'indietro e verso l'alto, c'è una depressione sulla pelle Oltre a questo. Una sporgenza solida viene palpata davanti sopra la curva del gomito (estremità superiore dell'estremità periferica o inferiore del frammento centrale dell'omero). Il movimento nell'articolazione del gomito è doloroso. Sintomi positivi di V. O. Marx (violazione della perpendicolarità dell'intersezione dell'asse della spalla con la linea che collega gli epicondili della spalla) e Guter (violazione del triangolo isoscele formato dagli epicondili dell'omero e dell'olecrano) (Fig. 1). La mobilità patologica e il crepitio dei frammenti sono determinati.
Riso. 1. Segno di V. O. Marx: a - normale; b - con una frattura sopracondilare dell'omero
Queste fratture dovrebbero essere differenziate dalle lussazioni dell'avambraccio. Controllo obbligatorio della circolazione periferica e dell'innervazione (rischio di danni all'arteria brachiale e ai nervi periferici!). La natura finale del danno è determinata dalle radiografie.
Trattamento. Primo soccorso: immobilizzazione del trasporto dell'arto con una stecca o una sciarpa, l'introduzione di analgesici. In caso di fratture extra-articolari, dopo l'anestesia, i frammenti vengono riposizionati (Fig. 2) mediante forte trazione lungo l'asse della spalla (per 5-6 minuti) e ulteriore pressione sul frammento distale: con fratture estensorie anteriormente e medialmente , con fratture in flessione, posteriormente e medialmente (l'avambraccio dovrebbe essere in pronazione). Dopo il riposizionamento, l'arto viene fissato con una stecca in gesso posteriore (dalle articolazioni metacarpo-falangee a un cingolo scapolare sano), l'arto viene piegato all'altezza dell'articolazione del gomito fino a 70° per le fratture dell'estensore o fino a 110° per le fratture in flessione. La mano viene posizionata sulla stecca abduttore per 6-8 settimane, dopodiché i movimenti vengono limitati con una stecca rimovibile per 3-4 settimane. Se il riposizionamento fallisce (controllo radiografico!), Viene sollevata la questione del trattamento chirurgico. Con controindicazioni alla chirurgia, la trazione scheletrica viene applicata dietro l'olecrano per 3-4 settimane, quindi l'arto viene immobilizzato con una benda stecca per un massimo di 8 settimane. dall'infortunio.
Riso. 2. Riposizionamento di frammenti nelle fratture sopracondiloidee dell'omero: a - nelle fratture in flessione; b - con fratture estensori
Riabilitazione - 4-6 settimane.
La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2 1/2 — 3 mesi
L'uso di dispositivi di fissazione esterna ha aumentato significativamente le possibilità di riposizionamento chiuso dei frammenti e riabilitazione delle vittime (Fig. 3). Una forte fissazione è fornita dall'osteosintesi ossea, consente di iniziare i movimenti precoci - il 4°-6° giorno dopo l'intervento, che garantisce la prevenzione delle contratture. La fissazione viene eseguita con viti mordenti, placche ricostruttive e semitubolari (Fig. 4). Dopo l'operazione, viene applicata una stecca di gesso all'arto piegato ad angolo retto nell'articolazione del gomito per un periodo di 2 settimane.
Riso. 3.
Riso. 4. Osteosintesi interna della parte distale dell'omero mediante viti, placche compressive e ricostruttive
In caso di frattura di tipo B senza spostamento dei frammenti, viene applicata una stecca in gesso lungo la superficie posteriore dell'arto in posizione di flessione dell'articolazione del gomito con un angolo di 90-100°. L'avambraccio è in una posizione fisiologica media.
Il periodo di immobilizzazione è di 3-4 settimane, quindi viene eseguito un trattamento funzionale (4-6 settimane).
La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2-2 mesi e mezzo.
Quando i frammenti vengono spostati, viene utilizzata la trazione scheletrica per l'olecrano sulla stecca di uscita. Dopo l'eliminazione dello spostamento lungo la lunghezza, i frammenti vengono schiacciati e viene applicata una stecca a forma di U lungo le superfici esterna ed interna della spalla attraverso l'articolazione del gomito senza rimuovere la trazione. Quest'ultimo viene interrotto dopo 4-5 settimane, immobilizzazione - 8-10 settimane, riabilitazione - 5-7 settimane. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2 1/2 -3 mesi. L'uso di dispositivi di fissazione esterni riduce il tempo di recupero di 1-1 1/2 mesi.
La riduzione aperta dei frammenti è indicata in violazione della circolazione sanguigna e dell'innervazione dell'arto.
Le fratture del condilo dell'omero negli adolescenti si osservano quando cadono sulla mano della mano rapita. La parte laterale del condilo è più spesso danneggiata.
Segni: emorragie ed edema nell'area dell'articolazione del gomito, i suoi movimenti e la palpazione sono dolorosi. Il triangolo di Guther rotto. La diagnosi è chiarita dall'esame radiografico.
Trattamento. In assenza di spostamento dei frammenti, l'arto viene immobilizzato con una stecca per 3-4 settimane. nella posizione di flessione nell'articolazione del gomito fino a 90 °.
Riabilitazione - 2-4 settimane.
Quando il frammento laterale del condilo viene spostato, dopo l'anestesia, viene eseguita una trazione lungo l'asse della spalla e l'avambraccio viene deviato verso l'interno. Il traumatologo fa pressione sul frammento per fissarlo. Quando si riposiziona il frammento mediale, l'avambraccio viene deviato verso l'esterno. In una stecca in gesso, viene eseguita una radiografia di controllo. Se la riduzione chiusa fallisce, ricorrono al trattamento chirurgico con fissazione dei frammenti con un perno o una vite. L'arto viene fissato con una stecca di gesso posteriore per 2-3 settimane, quindi viene eseguita la terapia fisica. Il fermo metallico viene rimosso dopo 5-6 settimane.
La riabilitazione è accelerata quando si utilizzano dispositivi di fissazione esterni.
Fratture dell'epicondilo mediale dell'omero
Cause: una caduta su un braccio teso con una deviazione verso l'esterno dell'avambraccio, una lussazione dell'avambraccio (un epicondilo lacerato può essere pizzicato nell'articolazione durante la riduzione della lussazione).
Segni: gonfiore locale, dolore alla palpazione, funzione articolare limitata, violazione del triangolo isoscele di Guther, la radiografia consente di chiarire la diagnosi.
Trattamento. Lo stesso di una frattura del condilo.
Frattura della testa del condilo dell'omero
Cause: una caduta su un braccio teso, mentre la testa del radio si sposta verso l'alto e ferisce il condilo della spalla.
Segni. Gonfiore, ematoma nell'area dell'epicondilo esterno, restrizione dei movimenti. Un grosso frammento può essere palpato nella regione della fossa cubitale. Nella diagnosi, la radiografia in due proiezioni è di importanza decisiva.
Trattamento. Produce iperestensione e stiramento dell'articolazione del gomito con adduzione in varo dell'avambraccio. Il traumatologo posiziona il frammento, premendolo con due pollici verso il basso e all'indietro. Quindi l'avambraccio viene flesso a 90° e l'arto viene immobilizzato con una stecca di gesso posteriore per 4-6 settimane. È necessaria una radiografia di controllo.
Riabilitazione - 4-6 settimane.
La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 3-4 mesi.
Il trattamento chirurgico è indicato per lo spostamento non riparato, con distacco di piccoli frammenti che bloccano l'articolazione. Un grosso frammento viene fissato con un ago o viti di serraggio per 4-6 settimane. I piccoli frammenti sciolti vengono rimossi.
Durante il periodo di recupero della funzione dell'articolazione del gomito, le procedure termiche locali e il massaggio attivo sono controindicate (contribuiscono alla formazione di calcificazioni che limitano la mobilità). Vengono mostrati ginnastica, meccanoterapia, elettroforesi di cloruro di sodio o tiosolfato, massaggio subacqueo.
complicazioni: Contrattura ischemica di Volkmann, contrattura artrogenica, paresi e paralisi dei muscoli dell'avambraccio.
Traumatologia e ortopedia. N. V. Kornilov
l'attività biologica alle estremità dei frammenti è completamente cessata (le loro estremità sono arrotondate e sclerotiche, il canale midollare è chiuso), è indicato l'intervento chirurgico. Dopo che le estremità dei frammenti sono state rilasciate, il tessuto cicatriziale tra di loro viene rimosso, i bordi vengono rinfrescati economicamente e il canale del midollo osseo viene aperto, entrambi i frammenti devono essere avvicinati. Una buona fissazione dei frammenti si ottiene con l'ausilio di dispositivi di compressione-distrazione. Questo metodo di immobilizzazione è particolarmente indicato se è possibile un focolaio di infezione latente. Se non esiste tale pericolo, l'osteosintesi stabile può essere eseguita utilizzando una spessa barra di metallo. Il suo spessore dovrebbe corrispondere al diametro del tubo del midollo osseo per creare un'immobilità stabile dei frammenti. La fissazione stabile dei frammenti si ottiene utilizzando la trave a T di Klimov, Vorontsov e la piastra di detorsione-compressione Kashtan-Antonov. Dopo tale fissazione dei frammenti, gli autoinnesti prelevati dalla tibia o dall'ala dell'ileo vengono posizionati sottoperiosteamente sui lati nell'area della frattura. Negli ultimi anni, abbiamo utilizzato alloinnesti ossei congelati a bassa temperatura o combinando un autoinnesto con un alloinnesto. Dopo l'operazione, il braccio viene fissato per 3-5 mesi in una benda toracobrachiale in gesso.
Fratture dell'estremità inferiore dell'omero
Questo gruppo comprende fratture localizzate lungo la linea sopracondilare dell'omero, cioè nella regione dell'espansione triangolare inferiore. A rigor di termini, nella moderna nomenclatura anatomica internazionale, il termine "condili" dell'omero non viene utilizzato, viene utilizzato solo il termine "epicondili". Tuttavia, per comodità di distinguere tra i singoli tipi di fratture, è più opportuno utilizzare la vecchia terminologia familiare per il momento. Il termine "condilo interno" indica la parte interna dell'estremità distale dell'omero insieme al blocco (trochlea humeri) e la sua superficie articolare, e il termine "condilo esterno" indica la parte esterna dell'estremità distale dell'omero, compresa il capitulum humeri e la sua superficie articolare. Il termine "epicondili interni ed esterni" dovrebbe essere inteso solo come le grandi sporgenze interne ed esterne più piccole situate ai lati dell'estremità distale dell'omero.
Le fratture dell'estremità inferiore dell'omero sono divise in extra-articolari e intra-articolari. Extra-articolare: si tratta di estensori sopracondiloidei e fratture in flessione, situate leggermente al di sopra oa livello della giunzione dell'osso spugnoso della metafisi nell'osso corticale della diafisi. Intra-articolari includono: 1) fratture transcondilari estensorie e in flessione ed epifisiolisi della spalla; 2) fratture intercondiloidee (a forma di T e Y) della spalla; 3) fratture del condilo esterno; 4) frattura del condilo interno; 5) frattura dell'eminenza capitata della spalla; 6) frattura e apofisiolisi dell'epicondilo interno della spalla; 7) frattura e apofisiolisi dell'epicondilo esterno della spalla. Tutte queste fratture possono essere senza spostamento e con spostamento di frammenti.
Le fratture all'estremità inferiore dell'omero possono essere estensore e flessione. In molte fratture sopracondiloidee, transcondiloidee e intercondiloidee dell'estremità inferiore della spalla, oltre allo spostamento del frammento distale anteriormente o posteriormente, si riscontrano spesso anche spostamento laterale, mediale e deviazione angolare del frammento distale verso l'esterno o verso l'interno. Le fratture intra-articolari dell'estremità inferiore dell'omero sono spesso combinate con fratture dell'olecrano, del processo coronoideo, della testa del radio, nonché con lussazioni dell'avambraccio.
Tutte queste fratture sono spesso accompagnate da gravi lesioni dei tessuti molli. Questo è più spesso osservato con fratture e epifisiolisi inferiore del tipo estensore. L'ematoma e l'edema possono essere molto grandi e causare l'interruzione della circolazione venosa e talvolta della circolazione arteriosa dell'avambraccio. Al momento della lesione, l'arteria brachiale, i nervi ulnare e mediano possono essere contusi, stirati e, in casi molto rari, strappati. Il polso sull'arteria radiale è talvolta indebolito o completamente assente. Più spesso "sono presenti stiramenti e lividi del nervo ulnare. A questo proposito, lo studio del polso sull'arteria radiale, nonché la funzione motoria e la sensibilità sull'avambraccio e sulla mano, devono essere presi prima che il frammento sia ridotto o altro procedure mediche Lo spostamento dei frammenti di per sé può causare disturbi vascolari ed edema Pertanto, la riduzione dei frammenti in queste condizioni può migliorare l'afflusso di sangue all'arto.Un buon riposizionamento e l'eliminazione delle curvature angolari sono importanti per ottenere il massimo recupero di funzione.Tuttavia, i metodi approssimativi di riduzione dei frammenti in generale e con queste fratture sono particolarmente inaccettabili, poiché danni, lividi e compressione di vasi sanguigni e nervi, nonché formazione di trombi nel sito della frattura.Grande gonfiore del gomito, dell'avambraccio , e mano, assenza di polso nell'arteria radiale, mano fredda, cianotica e dolore richiedono un'azione immediata, poiché può svilupparsi la contrattura di Volkmann. Il nervo ulnare può essere coinvolto secondariamente nel processo molti anni dopo la lesione. A volte, a causa della fusione non ossea dei frammenti, dopo il distacco dell'epicondilo durante l'infanzia, più spesso con il cubito valgo, si sviluppa la neurite del nervo ulnare. Tutto ciò deve essere tenuto presente quando si trattano pazienti con fratture dell'estremità inferiore dell'omero.
Fratture sopracondiloidee dell'omero
Le fratture sopracondiloidee sono più comuni di altri tipi di fratture dell'estremità inferiore della spalla, specialmente nei bambini e negli adolescenti. Queste fratture, se non ci sono ulteriori crepe che penetrano nell'articolazione del gomito, sono periarticolari, sebbene con esse vi sia spesso emorragia e versamento reattivo nell'articolazione del gomito. Le fratture sopracondiloidee si dividono in estensori e in flessione.
Le fratture sopracondiloidee in estensione della spalla si verificano a seguito di un'eccessiva estensione del gomito quando cade sul palmo di un braccio teso e abdotto. Si trovano prevalentemente nei bambini. Il piano di frattura nella maggior parte dei casi ha una direzione obliqua, passando dal basso e davanti, all'indietro e verso l'alto. Un piccolo frammento periferico dovuto alla contrazione del muscolo tricipite e dei pronatori viene tirato indietro, spesso verso l'esterno (cubito valgo). Il frammento centrale si trova anteriormente e spesso medialmente rispetto a quello periferico e la sua estremità inferiore è spesso incorporata nei tessuti molli. Si forma un angolo tra i frammenti, aperto posteriormente e medialmente. A causa di un tale spostamento tra l'estremità inferiore dell'omero e l'ulna, i vasi possono essere violati. Se i frammenti non vengono fissati tempestivamente, può svilupparsi una contrattura ischemica, principalmente dei flessori delle dita, dovuta a degenerazione e raggrinzimento dei muscoli dell'avambraccio.
Una frattura sopracondilare in flessione della spalla è associata a caduta e contusione della superficie posteriore di un gomito fortemente piegato. Le fratture in flessione nei bambini sono molto meno comuni di; estensore. Il piano della frattura è il contrario di quello osservato con una frattura dell'estensore, ed è diretto dal basso e dietro, anteriormente e: verso l'alto. Un piccolo frammento inferiore è spostato anteriormente verso l'esterno (cubito valgo) e verso l'alto. Il frammento superiore è spostato posteriormente e medialmente da quello inferiore e poggia con le estremità inferiori contro il tendine del muscolo tricipite. Con questa disposizione di frammenti tra di loro
si forma un angolo, aperto verso l'interno e anteriormente. Il danno ai tessuti molli nelle fratture in flessione è meno pronunciato che in quelle estensorie.
Sintomi e riconoscimento. Con una frattura dell'estensore nell'articolazione del gomito, di solito c'è un grande gonfiore. Quando si esamina la spalla di lato, il suo asse sottostante devia posteriormente; “Diavolo con il gomito sulla superficie dell'estensore, è visibile una retrazione. Nella curva del gomito, viene determinata una sporgenza corrispondente all'estremità inferiore del frammento superiore della spalla. Nel sito della protrusione, c'è spesso un'emorragia intradermica limitata. L'estremità inferiore spostata anteriormente del frammento superiore può comprimere o danneggiare il nervo mediano e l'arteria nella curva del gomito. Durante l'esame, questi punti dovrebbero essere chiariti. Il danno al nervo mediano è caratterizzato da un disturbo della sensibilità sulla superficie palmare delle dita I, II, III, la metà interna del dito IV e la parte corrispondente della mano. I disturbi del movimento si manifestano con la perdita della capacità di pronare l'avambraccio, opporsi al primo dito (questo si esprime nel fatto che la carne del primo dito non può toccare la carne del quinto dito), piegarlo e il resto del dita nelle articolazioni interfalangee. Con danno al nervo mediano, la flessione della mano è accompagnata dalla sua deviazione verso il lato ulnare. Se c'è compressione dell'arteria, il polso sull'arteria radiale non è palpabile o indebolito.
Con una frattura sopracondilare in flessione, di solito c'è un grande gonfiore nell'articolazione del gomito; nell'estremità inferiore della spalla c'è un dolore acuto, a volte si avverte uno scricchiolio osseo. L'estremità del frammento superiore viene palpata sulla superficie estensoria della spalla. La retrazione sopra l'articolazione del gomito, a differenza della frattura dell'estensore, è assente. L'asse della spalla sottostante è rifiutato anteriormente. I frammenti formano un angolo aperto anteriormente. Quando si tenta di spostare il frammento inferiore, posteriormente, ritorna nella posizione precedente e devia nuovamente anteriormente.
Un grande ematoma nell'articolazione del gomito di solito rende difficile il riconoscimento. Una frattura sovracondiloidea dell'estensore dovrebbe essere differenziata da una lussazione posteriore dell'avambraccio, in cui la curvatura angolare posteriore è a livello dell'articolazione del gomito, mentre: come con una frattura, è localizzata un po' più in alto. Nell'area della frattura vengono determinati lo scricchiolio osseo e la mobilità anormale nelle direzioni anteroposteriore e laterale. L'asse longitudinale con una frattura sopracondilare è facilmente allineato piegando l'avambraccio all'articolazione del gomito; al contrario, un tentativo di equalizzare la curvatura angolare posteriore in lussazione in questo modo non raggiunge l'obiettivo e si determina il sintomo caratteristico della resistenza elastica. Entrambi gli epicondili e l'apice dell'olecrano nelle fratture sopracondiloidee si trovano sempre sullo stesso piano frontale e, in caso di lussazione, l'olecrano è posteriore ad essi. L'esame con una frattura è molto più doloroso che con una lussazione.
Con una frattura dell'estremità inferiore della spalla, si nota spesso una violazione della linea e del triangolo di Günther e del segno identificativo di Marx.
Normalmente, quando flessa all'articolazione del gomito, la punta dell'olecrano ed entrambi gli epicondili della spalla formano un triangolo isoscele (triangolo di Pantera), e la linea che collega entrambi gli epicondili dell'omero (linea di Gunther) è divisa in due dalla linea corrispondente al asse lungo della spalla e perpendicolare ad essa (segno Marx).
Di grande importanza per il riconoscimento della frattura sono le radiografie in proiezione anteroposteriore e laterale. Si possono incontrare difficoltà nell'interpretazione delle radiografie dell'articolazione del gomito nei bambini. Va notato che all'età di 2 anni appare il nucleo di ossificazione dell'eminenza capitata, entro 10-12 anni - il nucleo di ossificazione dell'olecrano e la testa del radio, che può essere scambiato per frammenti ossei. Allo stesso modo, in questa età e in quelle successive, ci sono zone di cartilagine epifisaria nell'omero, nell'ulna e nel radio; a volte vengono scambiati per crepe ossee. Si raccomandano radiografie di entrambe le mani per riconoscere le fratture nei bambini.
Trattamento. In caso di fratture sopracondiloidee senza spostamento di frammenti, viene applicata una stecca in gesso sulla superficie estensoria della spalla, dell'avambraccio e della mano. L'avambraccio è fissato in una posizione piegata ad angolo retto. In precedenza, il sito della frattura veniva anestetizzato con l'introduzione di 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina. Nei bambini, dopo 7-10 giorni, e negli adulti, dopo 15-18 giorni, la stecca viene rimossa e iniziano i movimenti non forzati nell'articolazione del gomito. Il massaggio dell'articolazione del gomito è controindicato. La capacità lavorativa degli adulti viene ripristinata attraverso. 6-8 settimane
Le fratture sopracondiloidee scomposte devono essere ridotte il prima possibile. Con l'unione di una frattura estensoria dei condili della spalla in posizione scomposta con angolo aperto posteriormente, la flessione alla norma nell'articolazione del gomito è limitata in funzione del grado di spostamento angolare del frammento prossimale; allo stesso tempo, anche l'estensione è alquanto limitata. Maggiore è lo spostamento angolare posteriore, minore è la flessione. Al contrario, quando una frattura in flessione guarisce in una posizione dislocata con un angolo anteriormente aperto, l'estensione è prevalentemente limitata, sebbene anche la flessione sia alquanto difficile. Inoltre, si osserva spesso la curvatura in valgo o in varo del gomito.
E deviazione dell'avambraccio e della mano verso i lati esterno ed interno rispetto all'asse della spalla. Questi disturbi funzionali, anatomici e difetti estetici possono essere prevenuti solo riducendo tempestivamente e mantenendo i frammenti nella posizione corretta fino alla fusione. Quanto prima viene effettuata la riduzione, tanto più facile e migliore riesce.
Per l'anestesia, 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina vengono iniettati nel sito della frattura dalla superficie dell'estensore della spalla. Nei pazienti eccitati, nei bambini, così come nei pazienti con muscoli altamente sviluppati, è meglio eseguire una riduzione simultanea in anestesia.
La riduzione simultanea di una frattura sovracondilare dell'estensore con spostamento dei frammenti viene eseguita come segue (Fig. 56). L'assistente con una mano afferra l'avambraccio del paziente nella parte inferiore e nell'area dell'articolazione del polso o prende la mano e produce una trazione regolare e graduale, senza movimenti bruschi, lungo l'asse dell'arto e in questo momento supina il avambraccio pronato. La controspinta viene creata sopra la spalla. Pertanto, l'asse dell'arto è allineato, lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza viene eliminato e i tessuti molli che vengono pizzicati tra di loro vengono rilasciati. Per fissare il frammento inferiore, che è stato spostato posteriormente e verso l'esterno durante una frattura dell'estensore, il chirurgo mette uno dei suoi pennelli sulla superficie interno-anteriore della parte inferiore del frammento superiore e lo fissa, e l'altra mano sulla superficie posteriore del frammento inferiore e lo sposta anteriormente e verso l'interno. Quando il frammento inferiore è spostato posteriormente
E all'interno la riduzione viene eseguita nella direzione opposta. Il chirurgo mette una mano sulla superficie anteriore esterna della parte inferiore del frammento superiore e la fissa, e l'altra mano sulla superficie interna posteriore del frammento inferiore e la sposta anteriormente
E al di fuori. Allo stesso tempo, piegando l'articolazione del gomito all'angolo 60-70°. In questa posizione, sulla spalla e sull'avambraccio viene applicata una benda di gesso circolare longet. In precedenza, un batuffolo di cotone veniva posizionato nella curva del gomito. L'avambraccio è fissato in una posizione media tra pronazione e supinazione. Dopodiché, proprio lì, fino a quando l'anestesia non è passata o il paziente non si è svegliato dall'anestesia, viene eseguita una radiografia di controllo. Se il riposizionamento fallisce, la riduzione dovrebbe essere ritentata. Allo stesso tempo, è importante notare che ripetuti tentativi di riduzione sono troppo traumatici per i tessuti e quindi dannosi.
Dopo aver applicato un calco in gesso, è necessario monitorare e controllare nelle prime ore e giorni l'afflusso di sangue all'arto dal polso sull'arteria radiale, osservare il colore della pelle (cianosi, pallore), l'aumento dell'edema, sensibilità ridotta (strisciare, intorpidimento), movimento delle dita, ecc. Al minimo sospetto di una violazione dell'afflusso di sangue all'arto, l'intero calco in gesso deve essere tagliato e i suoi bordi separati.
Riso. 56. Riduzione simultanea della frattura dell'estensore sopracondilare: trazione lungo la lunghezza, pronazione dell'avambraccio, eliminazione degli spostamenti laterali, flessione dell'avambraccio.
Nei bambini, dopo la riduzione di una frattura sopracondilare dell'estensore della spalla, non devono essere applicati calchi circolari in gesso. E' sufficiente applicare un tutore in gesso sulla spalla e sull'avambraccio, piegato all'altezza dell'articolazione del gomito con un angolo di 70-80°. Il longuet è fissato con una semplice benda e la mano è appesa ad una sciarpa. In questi casi è necessario monitorare anche le condizioni dell'arto.
Dal 2 ° giorno iniziano a muoversi nelle dita e nell'articolazione della spalla. Dopo 3-4 settimane negli adulti e nei bambini dopo 10-18 giorni, il calco in gesso viene rimosso e iniziano i movimenti dell'articolazione del gomito; le funzioni dell'articolazione nei bambini vengono ripristinate completamente, negli adulti c'è qualche limitazione.
Il massaggio dovrebbe essere evitato in quanto porta alla miosite ossificante, un callo in eccesso che impedisce il movimento dell'articolazione del gomito. Inoltre, non dovrebbero essere effettuati movimenti violenti e forzati, poiché ciò aumenta la loro limitazione. Ne siamo stati convinti più di una volta, e in questi casi abbiamo applicato un tutore in gesso per 1020 giorni: i fenomeni di irritazione traumatica si sono attenuati e, dopo aver rimosso il tutore, il range di movimento è gradualmente aumentato. Con un buon riposizionamento e un trattamento adeguato negli adulti, c'è solo una leggera limitazione del movimento del gomito
comune, Nei bambini, la previsione è migliore che negli adulti se lo spostamento della periferia e lo spostamento laterale vengono eliminati. La longueta nei bambini di 3-4 anni viene rimossa il 7-10° giorno e successivamente la mano viene appesa a una sciarpa. Nei bambini più grandi, dopo 10-12 giorni, la stecca rimane rimovibile per altri 5-8 giorni; mentre produce movimenti nell'articolazione del gomito. Entro 2-3 mesi c'è una certa limitazione dei movimenti. In futuro, di norma, viene ripristinata la funzione dell'arto. Raramente si deve ricorrere al trattamento chirurgico per il mancato aggiustamento dei frammenti nei bambini.
La riduzione simultanea di una frattura sopracondilare in flessione con spostamento dei frammenti viene eseguita come segue (Fig. 57). Dopo l'anestesia locale o generale, l'assistente con una mano afferra la parte inferiore dell'avambraccio del paziente e l'area dell'articolazione del polso oppure prende la mano e dolcemente, senza movimenti bruschi, allunga l'avambraccio piegato lungo l'asse, raddrizzandolo costantemente all'estensione completa. Allo stesso tempo, l'avambraccio viene posto in posizione di supinazione. L'anti-trazione è creata dalla spalla. Pertanto, l'asse dell'arto è allineato, lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza viene eliminato e i tessuti molli che vengono violati tra di loro vengono rilasciati.
Per eliminare lo spostamento del frammento inferiore anteriormente ed esternamente, l'assistente esegue una trazione, il chirurgo pone una mano sulla superficie interno-posteriore della spalla ferita a livello dell'estremità inferiore del frammento superiore e con l'altra mano esercita pressione sulla superficie antero-esterna del frammento inferiore in direzione posteriore e mediale. Nel caso di spostamento del frammento inferiore anteriormente e verso l'interno, lo spostamento laterale viene eliminato con pressione sull'estremità inferiore del frammento superiore anteriormente e verso l'esterno, e sul frammento inferiore con pressione posteriormente e verso l'interno. I frammenti ridotti vengono fissati con una stecca in gesso applicata alla superficie estensoria del braccio esteso all'altezza dell'articolazione del gomito. In questo caso, il braccio rimane in posizione raddrizzata e l'avambraccio è fissato in supinazione. I frammenti bianchi dopo la riduzione della posizione di flessione nell'articolazione del gomito con un angolo di 110°-140° non si muovono, il braccio è fissato con una stecca in questa posizione, poiché la funzione dell'articolazione del gomito si riprende più velocemente e più completamente dopo immobilizzazione in una posizione piegata, piuttosto che non piegata.
Longet dovrebbe coprire il braccio, partendo dalla parte superiore della spalla fino alle articolazioni metacarpo-falangee per 2/3 della sua circonferenza. La stecca sovrapposta viene fasciata con una benda di garza bagnata e vengono eseguite radiografie di controllo. Per prevenire il gonfiore, il braccio del paziente, che rimane a letto per i primi 2-3 giorni, viene sospeso in posizione verticale, e successivamente, quando il paziente inizia a camminare, gli viene data una posizione alta sul cuscino durante il suo riposare e dormire. Dopo 18-25 giorni, e nei bambini dopo 10-18 giorni, la stecca viene rimossa e iniziano i movimenti dell'articolazione del gomito.
La trazione scheletrica nelle fratture sopracondiloidee, transcondiloidee e intercondiloidee merita attenzione per la sua semplicità e per i risultati del trattamento. Questo metodo è ben tollerato dai pazienti di tutte le età.
Riso. 57. Riduzione simultanea di una frattura in flessione sopracondilare: trazione lungo la lunghezza, supinazione dell'avambraccio, eliminazione degli spostamenti laterali, estensione dell'avambraccio.
Nelle fratture sopracondiloidee in estensore e in flessione, fratture transcondilari a forma di T e Y di entrambi i condili con spostamento, se la riduzione in uno stadio fallisce o non è possibile mantenere i frammenti ridotti con un calco in gesso, applichiamo anche una trazione scheletrica sull'abduzione stecca. L'area della frattura viene anestetizzata, vengono iniettati 20 ml di una soluzione al 2% di novocaina. Un ago lungo 10 cm viene fatto passare attraverso la base dell'olecrano, avendo precedentemente anestetizzato quest'area con 10 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Uno speciale piccolo fiocco Kaplan o un altro viene messo sull'ago per maglieria. Una corda è legata all'arco. La mano viene posizionata sulla stecca dell'abduttore, che viene rinforzata come descritto sopra. La corda è legata all'estremità piegata del pneumatico dopo una trazione manuale preliminare da parte dell'arco o dell'avambraccio (Fig. 58). Un cuscino è posto sotto il gomito. Premendo sull'area della frattura, lo spostamento angolare viene livellato. Con una frattura sopracondilare dell'estensore, l'avambraccio è flesso fino a 70°, e con una frattura in flessione, è esteso fino a 110°. Per fare ciò, nella stecca di abduzione, la parte destinata all'avambraccio è posizionata ad un angolo appropriato rispetto alla parte della spalla della stecca. All'avambraccio viene assegnata una posizione neutra (metà tra pronazione e supinazione) per le fratture degli estensori e supinazione per le fratture in flessione. La posizione dei frammenti deve essere monitorata mediante radiografie. Con le fratture intra-articolari, all'articolazione del gomito viene assegnato un angolo di 100-110 °. La trazione scheletrica viene rimossa dopo 2-3 settimane, una stecca a forma di U viene applicata alla spalla e un'ulteriore stecca viene applicata alla superficie estensoria della spalla e dell'avambraccio.
La trazione scheletrica può essere eseguita anche con l'ausilio della trazione (carico 3-4 kg). Il paziente giace in un letto con un telaio balcanico attaccato; in questo caso è talvolta consigliabile applicare una trazione correttiva aggiuntiva.
Riso. 58. Frattura sopracondiloidea della spalla trattata su splint di abduzione con Kaplan bail. Radiografie prima (a) e dopo (b) il trattamento.
Fin dai primi giorni, il paziente deve muovere attivamente le dita e fare movimenti nell'articolazione del polso. Dopo 2 settimane, quando la fusione dei frammenti è già iniziata, viene applicata una fasciatura in gesso per fissare il braccio nella posizione descritta. Per fare ciò, una stecca a forma di U viene applicata lungo le superfici esterna ed interna della spalla e un'altra stecca viene applicata sulla superficie estensoria della spalla, del gomito, della superficie ulnare dell'avambraccio e del dorso della mano. Longuet negli adulti
rinforzato con due cerotti. La benda deve essere ben modellata. L'ago viene rimosso e viene applicata una stecca di scarico. Strisce di benda di garza vengono fasciate nel calco in gesso o vengono incollate strisce di cerotto adesivo con una tavola e una corda che, dopo aver tirato il gomito, viene legata all'estremità curva superiore della stecca di abduzione. Dopo una settimana, la trazione viene rimossa. I pazienti producono movimenti attivi nell'articolazione della spalla 2-3 volte durante il giorno. Dopo 4 settimane, la stecca di abduzione e il calco in gesso vengono rimossi, vengono prescritti i movimenti dell'articolazione del gomito.
Nonostante in alcuni casi i rapporti anatomici non siano stati completamente ripristinati e, in particolare, vi sia stato un certo spostamento all'indietro del frammento distale, la funzione nell'articolazione del gomito viene gradualmente ripristinata quasi completamente. I pazienti normodotati diventano in 7-12 settimane.
Metodo di compressione-distrazione. Per questo, è possibile utilizzare dispositivi Ilizarov, Gudushauri, ecc .. Il dispositivo articolato Volkov-Oganesyan presenta alcuni vantaggi. Gli aghi vengono fatti passare sul piano della frattura, attraverso i condili e l'omero. Il dispositivo fornisce una buona fissazione dei frammenti e la capacità di effettuare movimenti graduali nell'articolazione del gomito. In tutti i dispositivi per il riposizionamento e l'immobilizzazione dei frammenti possono essere utilizzati raggi con cuscinetti di spinta.
Trattamento operativo. Nelle fratture sopracondiloidee, viene utilizzato solo nei casi in cui la riduzione con i metodi descritti fallisce, che di solito dipende dall'interposizione dei muscoli. Viene praticata un'incisione nell'area della frattura in direzione longitudinale lungo il centro della parte inferiore della superficie estensore della spalla. L'estensione del tendine del muscolo tricipite ei tessuti sottostanti sono sezionati e stratificati in direzione longitudinale fino all'osso. L'ematoma viene rimosso. Di solito i frammenti sono facilmente confrontabili.
I frammenti sono ben fissati con uno o due spilli sottili introdotti perforando la pelle sul lato della ferita chirurgica in direzione obliqua dal frammento inferiore a quello superiore attraverso il piano della frattura. Le estremità degli aghi rimangono sopra la pelle. La ferita viene suturata saldamente a strati e 200.000 unità di penicillina vengono iniettate nell'area della frattura. Quindi viene applicata una stecca in gesso, fissando l'articolazione del gomito ad angolo retto. Gli aghi vengono rimossi dopo 2-3 settimane e iniziano a muoversi nell'articolazione del gomito.
In alcuni casi, la fissazione dei frammenti dopo la riduzione chirurgica può essere effettuata con uno o due aghi, eseguita intraossea in direzione dell'asse longitudinale dell'omero con l'avambraccio piegato ad angolo retto, attraverso l'olecrano, la superficie articolare di il blocco nel frammento inferiore e poi nel frammento superiore. L'estremità dell'ago rimane sulla superficie della pelle nell'area della sua introduzione nell'olecrano. Quindi viene applicato un calco in gesso. L'ago viene rimosso dopo 2-3 settimane. In futuro non abbiamo osservato alcuna disfunzione dell'articolazione del gomito in relazione al passaggio dell'ago attraverso l'articolazione. Nei bambini, in quei rari casi in cui si intraprende un'operazione per riparare i frammenti, è sufficiente praticare uno o due fori nei frammenti superiore e inferiore e farvi passare spessi fili di budello; le loro estremità dopo la riduzione dei frammenti sono legate, la ferita viene suturata saldamente a strati. In alcuni casi, i ferri da maglia possono essere utilizzati per la fissazione. Quindi viene applicata una stecca lungo la superficie estensoria della spalla e l'avambraccio piegato ad angolo retto e pronato.
Altri tipi di fissatori metallici (placche e viti) possono essere utilizzati negli adulti. Tuttavia, sono più grossolani e, soprattutto, la loro rimozione è accompagnata da un trauma aggiuntivo nell'articolazione del gomito, che può essere la causa dello sviluppo del processo di ossificazione periarticolare e della limitazione del movimento nell'articolazione del gomito, che è così suscettibile a questo .
Dopo l'operazione, viene applicato un calco in gesso o una stecca per 2-3 settimane. L'ulteriore trattamento viene eseguito come descritto sopra.
