Tecnica per determinare la maturità della cervice. La prontezza del corpo per il parto. Rimozione della cintura della spalla

P MOTIVI OCCASIONE DI CONSEGNA

Il parto è un complesso processo fisiologico che si verifica a seguito dell'interazione di molti organi e sistemi del corpo di una donna incinta e consiste nell'espulsione di un feto vitale e di elementi dell'uovo fetale.

Fino ad ora, le cause dell'inizio del travaglio rimangono non del tutto chiare, ma è generalmente accettato che molti fattori siano coinvolti in un meccanismo complesso e affidabile che controlla l'inizio del travaglio. Il ruolo più importante appartiene ai sistemi neuroumorali e ormonali sia dell'organismo materno che del complesso fetoplacentare.

Entro la fine della gravidanza e l'inizio del parto, una donna ha una predominanza di processi di inibizione nella corteccia cerebrale e aumento dell'eccitabilità del sottocorticalestrutture(sistema ipotalamo-ipofisario, strutture del complesso limbico, principalmente i nuclei dell'amigdala e il midollo spinale). I riflessi spinali aumentano, il riflesso e l'eccitabilità muscolare dell'utero aumentano. Studi elettroencefalografici negli anni '70. prof. I. I. Yakovleva e i suoi collaboratori hanno dimostrato che entro la fine della gravidanza nelle donne c'è un aumento delle reazioni agli stimoli interocettivi dalla cervice e un indebolimento (o addirittura assenza) delle reazioni agli stimoli esterocettivi, che indica la formazione della base dominio generico, che è una condizione necessaria per il tempestivo e corretto dispiegamento dell'attività lavorativa. Sullo sfondo di tali cambiamenti nel sistema nervoso di una donna, aumenta il ruolo degli impulsi afferenti del feto, che dai recettori dell'utero attraverso i nervi ipogastrici e pelvici entrano nel midollo spinale e più avanti lungo la via spinotalamica fino al talamo , ipotalamo e zone di proiezione della corteccia cerebrale.

Un ruolo importante nello sviluppo dell'attività lavorativa appartiene ai fattori ormonali. Nelle ultime 2 settimane gravidanza, e soprattutto prima del parto, c'è un aumento del livello estrogeno e declino contenuto di progesterone. Durante la gravidanza, il progesterone inibisce l'attività spontanea dell'utero. La diminuzione della sua produzione prima del parto viola questo meccanismo e contribuisce all'attivazione dell'attività contrattile del miometrio.

Gli estrogeni attraverso il sistema degli acidi nucleici attivano la sintesi della proteina contrattile uterina (actomiosina), migliorano la sintesi delle catecolamine, attivano il sistema colinergico, inibiscono l'attività dell'ossitocinasi e della monoaminossidasi, che distruggono la serotonina e le catecolamine. Modificando la permeabilità della membrana cellulare per gli ioni calcio, potassio e sodio, cambiano i rapporti elettrolitici nel muscolo uterino. Sotto l'azione degli estrogeni, il numero di ioni di potassio all'interno della cellula aumenta (K + : Na + = 5: 3), il potenziale di membrana a riposo cambia e aumenta la sensibilità delle cellule miometriali all'irritazione. Pertanto, senza provocare contrazioni del miometrio, gli estrogeni, per così dire, sensibilizzano l'utero a sostanze di azione tonomotoria.

Attualmente, è generalmente accettato che le prostaglandine (PGE 2, PG 2 UN, la cui sintesi nelle membrane deciduale e amniotica aumenta significativamente prima del parto. Si ritiene che la biosintesi delle prostaglandine sia attivata dagli ormoni steroidei. A questo proposito, è interessante il ruolo del feto e del complesso fetoplacentare nel suo insieme nell'inizio del parto. Un aumento del livello di estrogeni prodotti dal sistema madre-placenta-feto porta ad un aumento del contenuto di prostaglandine nell'utero. In questo processo, il ruolo del cortisolo surrenale fetale non è escluso. Si presume anche l'influenza di altri fattori fetali, compresi quelli sintetizzati nei reni del feto e che entrano nel liquido amniotico con l'urina, che funge da segnale per il rilascio di acido arachidonico, che è un precursore delle prostaglandine. Le prostaglandine inducono il travaglio provocando la depolarizzazione delle membrane cellulari del miometriale e facilitando il rilascio di calcio legato, con conseguente contrazione muscolare uterina. Inoltre, le prostaglandine stimolano la secrezione di ossitocina nella ghiandola pituitaria posteriore nella madre e nel feto e provocano la distruzione del progesterone.

Ossitocina eccita i recettori a-adrenergici, situati principalmente nel corpo dell'utero, e inibisce i recettori p-adrenergici; aumenta l'eccitabilità delle membrane cellulari, inibisce l'attività della colinesterasi e favorisce l'accumulo di acetilcolina (ACh). ACh e ossitocina, potenziandosi a vicenda, provocano la contrazione uterina. Tuttavia, ci sono prove di un leggero effetto dell'ossitocina (o della sua assenza) sull'induzione del travaglio. Aumentare la sintesi di ossitocina è di grande importanza per la contrattilità dell'utero durante il parto.

Insieme all'ossitocina e all'acetilcolina, la serotonina, l'adrenalina, la norepinefrina, l'istamina (il cui livello aumenta prima del parto) e il sistema chinina sono di grande importanza nell'iniziare l'attività contrattile dell'utero.

Serotonina fornisce permeabilità della membrana per gli ioni calcio, provoca la depolarizzazione delle membrane cellulari.

catecolamine, essendo mediatori del sistema nervoso, aumentano la contrattilità dell'utero, agendo su di esso attraverso i recettori a-adrenergici (eccitandoli) e p-adrenergici (inibendoli).

Un certo ruolo nello scatenare l'attività lavorativa appartiene alla ghiandola pineale, che produce melatonina. La melanotonina è formata dall'acetilazione della serotonina, rilasciata nel flusso sanguigno e trovata nei vasi periferici, nei nervi, nelle ovaie, nell'ipotalamo e nella ghiandola pituitaria. I cambiamenti ciclici nella secrezione di melanotonina sono associati a una maggiore intensità della sua sintesi durante la notte e una minore intensità durante il giorno. Esiste una relazione competitiva tra melatonina e serotonina. L'escrezione di melanotonina il giorno prima del parto è nettamente ridotta. Un basso livello di melatonina stimola un aumento della produzione di sostanze ossitotiche e serotonina e diminuisce l'effetto inibitorio della melatonina sulla funzione motoria dell'utero.

Un ruolo importante nello sviluppo dell'attività lavorativa appartiene a fetoplacen-complesso di contenitori.

Nello sviluppo, così come nella regolamentazione dell'attività lavorativa, viene assegnato un ruolo significativo a sistema ipofisi-sovrapogenico del feto. Sotto l'influenza dell'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisario del feto, prima dell'inizio del travaglio, aumenta il rilascio di ACTH da parte della ghiandola pituitaria anteriore del feto, che stimola la sintesi di deidroepiandrosterone (DHEA) nelle ghiandole surrenali del feto. Il DHEA entra nel fegato fetale, dove viene idrossilato per formare 16-DHEA. Quest'ultimo entra nella placenta attraverso i vasi del cordone ombelicale e lì si trasforma in estriolo. Gli estrogeni sono anche sintetizzati direttamente nelle ghiandole surrenali del feto e nel suo fegato, e nelle ghiandole surrenali sono sintetizzati 1,5-2 volte di più che nella placenta.

Prima dell'inizio del travaglio, aumenta anche la quantità di cortisolo sintetizzato dalle ghiandole surrenali fetali. Il cortisolo viaggia da lì al fegato e viene convertito in precursori di estrogeni. Con il flusso sanguigno, questi ultimi entrano nella placenta, dove si trasformano in estrogeni. Esistono prove che la vasopressina, secreta dalla ghiandola pituitaria fetale, agisce in modo simile all'ormone corticotropo. Il rilascio di vasopressina è accompagnato anche dal rilascio di ossitocina ipofisaria fetale, che agisce come l'ossitocina materna, rilasciata al termine della gravidanza in quantità maggiori.

Nel muscolo uterino ce ne sono diversi gruppi di recettori: nel corpo dell'utero - recettori a e p-adrenergici; nel segmento inferiore - recettori m-colinergici e D-serotonina; nella cervice - chemo-, meccano- e barorecettori.

Ossitocina, adrenalina, norepinefrina, prostaglandine e chinine stimolano la contrazione uterina stimolando i recettori a-adrenergici e inibendo i recettori p-adrenergici. Serotonina, ACh, istamina aumentano l'attività contrattile dell'utero, stimolando i recettori serotoninergici, m-colinergici e istaminici.

Prima dell'inizio del travaglio, sotto l'influenza dei cambiamenti neuroumorali nell'utero, predomina l'attività dei recettori a-adrenergici. Nelle cellule del miometrio il potenziale di membrana diminuisce, la loro eccitabilità aumenta, l'attività spontanea aumenta, la sensibilità alle sostanze contrattili aumenta. C'è un accumulo di sostanze energetiche (glicogeno, fosfocreatinina, actomiosina, glutatione) ed elettroliti (calcio, magnesio, sodio, potassio), che forniscono la contrazione del miometrio.

Con una diminuzione del potenziale di membrana, tutte le cellule del miometrio possono generare eccitazione, tuttavia nell'utero esiste un gruppo di cellule in cui questa eccitazione si verifica prima e poi si diffonde all'intero utero. Questo è il cosiddetto pacemaker (pacemaker), che si trova nella parte inferiore dell'utero, più vicino all'angolo tubarico destro.

L'intero complesso di cambiamenti nervosi, neuroumorali ed endocrini che si verificano nel corpo prima del parto costituisce la cosiddetta dominante generica, che determina l'inizio e il corretto decorso del parto (vedi inserto a colori, Fig. 7).

IL CONCETTO DI PRONTEZZA DELL'ORGANISMO PER IL BAMBINO

Nelle ultime 1,5-2 settimane. La gravidanza termina con la preparazione del corpo della donna per il parto imminente. Questa preparazione copre tutti gli organi e i sistemi, a partire dai centri di attività nervosa superiore e termina con l'organo esecutivo: l'utero. La dominante della gravidanza è sostituita dalla dominante del parto e l'utero si trasforma da luogo feto in organo di espulsione.
La prontezza del corpo di una donna al parto è caratterizzata da una serie di segni, il cui aspetto indica la possibilità dell'inizio del parto nel prossimo futuro. I cambiamenti più pronunciati si verificano nei genitali. Contrariamente alla valutazione dello stato del sistema nervoso centrale o dello stato ormonale, che richiede il coinvolgimento di metodi di ricerca speciali, di norma complessi, la diagnosi dello stato dell'apparato riproduttivo viene effettuata utilizzando metodi clinici convenzionali per l'esame una donna incinta e semplici esami. Questi includono: determinazione della "maturità" della cervice, test dell'ossitocina, test mammario, esame citologico degli strisci vaginali.

METODI PER LA VALUTAZIONE DELLA PRONTEZZA ALLA NASCITA

"Maturità" della cervice può essere determinato con precisione dall'esame vaginale. Il processo di "maturazione" è dovuto ai seguenti meccanismi, che sono abbastanza ben studiati. Uno studio combinato morfologico, biochimico e istochimico dei tessuti della cervice rispetto ai dati della determinazione clinica della prontezza della cervice al parto ha mostrato che durante la gravidanza nella cervice vi è una graduale sostituzione parziale del tessuto muscolare con connettivo tessuto. Si osservano cambiamenti nel tessuto connettivo cervicale stesso: si formano fibre di collagene "giovani", che sono estremamente idrofile e quindi più flessibili delle fibre di collagene al di fuori della gravidanza. Parte delle fibre di collagene viene assorbita e sostituita dalla sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitin solfato. Con il progredire della gravidanza, si depolimerizza gradualmente, il che porta ad un aumento dell'idrofilia dei tessuti e alla scissione longitudinale delle fibre di collagene in fibrille di collagene. Clinicamente, questo si manifesta con l'allentamento e l'accorciamento della cervice, l'apertura del lume del canale cervicale.
Il processo di riassorbimento parziale delle fibre di collagene e i cambiamenti nella composizione della sostanza principale inizia dall'area della faringe esterna e si diffonde gradualmente alla faringe interna. È con questo che si verifica per ultimo l'ammorbidimento della faringe interna nel processo di "maturazione" della cervice. L'accelerazione dei processi di "maturazione" della cervice è stata osservata nelle donne in gravidanza dopo l'introduzione di ormoni estrogeni e prostaglandine.Durante la valutazione della palpazione dello stato della cervice, la sua consistenza, il grado del suo accorciamento, il grado di pervietà del canale cervicale, la posizione della cervice nella cavità pelvica, la condizione del segmento inferiore dell'utero durante la palpazione attraverso il fornice vaginale, il cambiamento nella forma del canale cervicale e il rapporto tra la lunghezza della parte vaginale sono determinati cervice e lunghezza del canale cervicale.

Secondo la totalità di questi segni (classificazione di G. G. Khechinashvili), si distinguono 4 varietà dello stato della cervice: "immaturo", "maturo", "maturo in modo incompleto" e "maturo" (Tabella 7, Fig. 37).Esiste una scala semplificata per valutare il grado di "maturità" della cervice, proposta da E. X. Bishop (Tabella 8).test dell'ossitocina Nel 1954, K. N. Smith ha sviluppato un test speciale per determinare la reattività del miometrio alla somministrazione endovenosa della soglia dosi di ossitocina in grado di indurre le contrazioni uterine. La reattività dell'utero all'ossitocina con la progressione della gravidanza aumenta gradualmente e diventa massima alla vigilia del parto. Prima di testare, esaminare A maggio, una donna dovrebbe essere in posizione orizzontale per 15 minuti in uno stato di completo riposo emotivo e fisico per escludere la possibilità di contrazioni uterine sotto l'influenza di altri fattori. Soluzionel'ossitocina viene preparata immediatamente prima del test dell'ossitocina (0,01 UI di ossitocina in 1 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio).

Riso. 37. Cambiamento nello stato e nella consistenza della cervice e del segmento inferiore dell'utero

in tarda gravidanza

a, b - il collo durante la gravidanza 32-34 settimane è ammorbidito lungo la periferia, ma l'area è densa

il tessuto lungo il canale è ancora conservato, l'os esterno nelle primipare (a) salta la punta

dito, in multipare (b) passiamo il canale alla faringe interna per un dito,

c, d - il collo durante la gravidanza 36-38 settimane è quasi completamente ammorbidito, nell'area interna

faringe, si trova una trama di tessuto denso, in primipare (c) passiamo dietro il canale

faringe interna per un dito e ha forma cilindrica, e in multipare (d)

il canale passa liberamente attraverso la faringe interna per un dito e ha la forma di un tronco

cono, la cui base è rivolta verso il basso, d, e - il collo durante la gravidanza a termine

completamente ammorbidito sia nelle primipare (e) che nelle pluripare (e), il canale è libero

passiamo per la faringe interna per un dito o più, nelle primipare il canale ha la forma

troncoconico con la base rivolta verso l'alto, in pluripare - cilindrico

forma, g - il collo immediatamente prima dell'inizio del travaglio in primipare e multipare

nelle donne è bruscamente accorciato, assottigliato, il canale è percorribile per più di un dito, nell'area

sistema operativo interno, passa agevolmente nel segmento inferiore dell'utero

Quindi, 10 ml della soluzione preparata vengono aspirati nella siringa e iniettati per via endovenosa "a scatti": 1 ml a intervalli di 1 min. L'introduzione della soluzione viene interrotta quando appare la contrazione uterina, che viene registrata isterograficamente opalpazione.

Nota. 0-2 punti - il collo è "immaturo";

3-4 punti - il collo "non è abbastanza maturo"; 5-8 punti - il collo è "maturo".

Tuttavia, non è possibile immettere più di 5 ml di soluzione o 0,05 UI di ossitocina. Il test è considerato positivo se la contrazione uterina in risposta all'ossitocina compare entro i primi 3 minuti. KN Smith ritiene che un test dell'ossitocina positivo indichi la possibilità di insorgenza spontanea del travaglio entro i successivi 1-2 giorni (Fig. 38).

R. Klimek, prendendo come base il metodo di K. N. Smith, propose di prevedere il termine del parto in base alla quantità della soluzione di ossitocina iniettata. Se la contrazione uterina si verifica dopo la somministrazione interna di 1 ml di soluzione di ossitocina (0,01 unità), il parto avverrà in 1 giorno; 2 ml (0,02 U) dopo 2 giorni e 3 ml (0,03 U) dopo 3 giorni.

Esistono altri modi per valutare il test dell'ossitocina. È possibile valutare la sensibilità dell'utero all'ossitocina in unità Montevideo (EM). EM è l'ampiezza media delle contrazioni moltiplicata per il numero di contrazioni in 10 minuti. Questa tecnica consente di determinare 3 gradi di sensibilità dell'utero all'ossitocina: 1) inerzia dell'utero; 2) bassa sensibilità - fino a 40 UI; 3) buona sensibilità - più di 40 UI. L'attività uterina superiore a 40 UI indica la completa disponibilità al parto.

È possibile valutare la sensibilità dell'utero all'ossitocina nel rapporto tra la durata della contrazione (PS) e la pausa tra le contrazioni (PMS). Con PS/PMS pari a 0,1-0,3, il parto è previsto in 1-3 giorni. Con un coefficiente di 0,4-0,6 - oltre 5 giorni.

Il test dell'ossitocina non è privo di inconvenienti, tra cui l'invasività, la possibilità di sviluppare ipertonicità uterina, ipertensione in una donna incinta e ipossia nel feto.

test non stressante. Il test è privo delle carenze inerenti al test dell'ossitocina. Utilizzando un cardiotocografo, l'attività contrattile spontanea dell'utero e l'attività cardiaca fetale vengono registrate per 40-60 minuti. Quando il corpo di una donna incinta è pronto per il parto, l'isterogramma registracontrazioni uterine ritmiche; parallelamente, viene valutata la condizione del feto studio-volume le sue reazioni alla lotta.

Riso. 38. Isterografia:

a - singola contrazione dell'utero; 6 - complesso di abbreviazioni; in — riduzione lunga di tipo di una contrattura; d - test dell'ossitocina negativo

esame mammario. Il test non antidroga si basa sulla comparsa di ossitocina endogena durante l'irritazione dei capezzoli e delle areole in una donna incinta. La registrazione della risposta dell'utero viene eseguita utilizzando un cardiotocografo. Il test mammario è valutato positivamente se la contrazione uterina compare nei primi 3 minuti dall'inizio dell'irritazione del capezzolo e si osservano 3 contrazioni entro 10 minuti.

Test coliucitologico. Un esame citologico degli strisci vaginali consente di valutare l'equilibrio ormonale di una donna negli ultimi giorni di gravidanza.

Esistono 4 citotipi di strisci vaginali, che possono essere utilizzati per giudicare il grado di prontezza biologica di una donna per il parto.

IOcitotipo(gravidanza tardiva o tipo di striscio navicolare). È caratteristico di una gravidanza che progredisce normalmente a partire dal secondo trimestre. Nello striscio sotto forma di grappoli, le cellule navicolari e intermedie predominano in un rapporto di 3: 1 (vedi inserto colorato, Fig. 8, UN). Il citoplasma delle cellule è bruscamente basofilo. I leucociti e il muco sono assenti. Le cellule eosinofile si trovano nell'1%, con picnosi nucleare - 3%. L'inizio del travaglio con questo citotipo può essere previsto non prima di 10 giorni dopo.
IIcitotipo(poco prima della nascita). Lo striscio mostra una diminuzione del numero di cellule navicolari, un aumento del numero di cellule intermedie. Il loro rapporto è 1:1. Le cellule iniziano a stabilirsi in isolamento. Appaiono le cellule degli strati superficiali dell'epitelio vaginale. Tra questi, le cellule eosinofile costituiscono il 2%, con picnosi nucleare - 6% (vedi inserto colorato, Fig. 8b). Il parto può avvenire in 4-8 giorni.

IIIcitotipo(data di nascita). Lo striscio è dominato dalle cellule degli strati intermedio (60-80%) e superficiale (25-40%). Le cellule dello scafoide si trovano nel 3-10% - Le cellule giacciono isolate. Il numero di cellule eosinofile è dell'8%, con picnosi del nucleo - 15-20%. Compaiono globuli bianchi e muco. L'inizio del travaglio è possibile in 1-5 giorni (vedi inserto a colori, Fig. 8, V).
IVcitotipo(data di scadenza certa). Lo striscio è dominato dalle cellule degli strati superficiali (40-80%). Ci sono poche cellule intermedie. Navicolare assente o singolo. Le cellule eosinofile superficiali possono essere prive di nuclei ("ombre rosse"). Il citoplasma è scarsamente colorato, i bordi delle cellule sono a basso contrasto. Lo striscio assume l'aspetto di "cancellato" o "sporco". Il numero di cellule eosinofile è del 20%, con picnosi dei nuclei - 20-40%. Leucociti e muco sotto forma di accumuli (vedi inserto colorato, Fig. 8, d). Il parto avviene lo stesso giorno o entro i successivi 3 giorni.
Tutti i test per diagnosticare la prontezza del corpo di una donna incinta al parto hanno un valore sufficiente, che aumenta ancora di più con il loro uso complesso.

Le anomalie delle forze patrimoniali sono una frequente complicazione dell'atto di nascita. Fino ad ora non esistono metodi affidabili e allo stesso tempo assolutamente innocui per la prevenzione e il trattamento di varie forme di questa patologia. Le conseguenze delle anomalie nell'attività contrattile dell'utero durante il parto possono essere pericolose sia per la madre che per il feto. Frequenza: la debolezza primaria del travaglio è osservata nel 2-10% e secondaria - 2,5% delle donne in travaglio. La debolezza dell'attività lavorativa nelle donne di età superiore ai 30 anni è due volte più comune rispetto alle donne di età compresa tra 20 e 25 anni.

La corretta valutazione del tono e dell'attività contrattile dell'utero è di grande importanza per l'individuazione di anomalie delle forze patrimoniali. Con un corso di parto semplice, il cosiddetto effetto auxotonico, cioè. un graduale aumento del tono uterino con il progredire dell'atto di nascita. I parametri fisiologici dell'attività contrattile dell'utero, inerenti al parto non complicato, sono caratterizzati dalla presenza dei fenomeni di un triplo gradiente discendente e dominanza inferiore. La loro essenza è la seguente. Ogni contrazione successiva inizia nella regione di uno degli angoli del tubo, dove si trova il pacemaker ("stimolatore cardiaco"). In futuro, l'ondata di contrazione si propaga dall'alto verso il basso (primo gradiente) Allo stesso tempo, c'è una diminuzione della forza e della durata della contrazione (secondo e terzo gradiente). Pertanto, le contrazioni più forti e prolungate si osservano nella regione del fondo dell'utero (la dominante del fondo). Anche l'attività lavorativa in via di sviluppo fisiologico è caratterizzata da reciprocità (interconnessione) attività contrattile del corpo dell'utero e delle sue parti inferiori, nonché coordinazione verticalmente orizzontalmente. Inoltre, vi è una netta differenza nella durata delle singole fasi del ciclo uterino di contrazione: la durata della fase di inizio e aumento della contrazione uterina è parecchie volte più breve della fase di rilassamento del miometrio. A seconda della presenza di una specifica forma clinica di anomalie delle forze generiche, vengono rilevate violazioni dei parametri fisiologici dell'attività contrattile dell'utero sopra elencati.

È stato stabilito che le caratteristiche dello sviluppo delle forze tribali determinano in gran parte la prontezza del corpo di una donna per il parto. Il decorso fisiologico del parto è possibile solo in presenza di un dominante generico formato, che sostituisce il dominante esausto della gravidanza e combina sia i centri nervosi superiori che l'organo esecutivo in un unico sistema dinamico. Clinicamente, la prontezza del corpo al parto si sviluppa durante il periodo preparatorio al parto. Il periodo preparatorio nella maggior parte delle donne in gravidanza procede senza cambiamenti nel loro benessere, ma può essere clinicamente pronunciato, durante il quale si verificano contrazioni uterine, simulando i dolori del travaglio. Differiscono dalle vere contrazioni in quanto non portano a caratteristici cambiamenti strutturali nella cervice. La diagnosi clinica di prontezza al parto viene effettuata studiando i cambiamenti caratteristici che si verificano nella cervice. La comparsa di segni di "maturità" della cervice è dovuta a una serie di trasformazioni morfologiche, bio- e istochimiche, chiaramente visibili alla fine della gravidanza.

La prontezza del corpo per il parto si forma 10-15 giorni prima del parto. Metodi per determinare la prontezza del corpo per il parto:

Studiando il tono, l'eccitabilità e l'attività contrattile del miometrio, utilizzando attrezzature speciali per questo e il grado di "maturità" della cervice;

Valutando il quadro citologico dello striscio vaginale. Con l'avvicinarsi del termine del travaglio, gli strisci vaginali mostrano una caratteristica "estrogenizzazione" sotto forma di un aumento del numero di cellule superficiali e una diminuzione delle cellule basofile navicolari dell'epitelio squamoso stratificato.

· Nel valutare la prontezza al parto, è anche necessario tenere conto delle condizioni del feto, delle sue capacità di adattamento in relazione alle condizioni intrauterine (FCG ed ECG).

Il grado di "maturità" della cervice è stimato dai seguenti parametri:

*consistenza della cervice,

* la lunghezza della sua parte vaginale e del canale cervicale,

* il grado di pervietà del canale cervicale,

* posizione e direzione dell'asse della cervice nella cavità pelvica,

* la condizione del segmento inferiore dell'utero e lo spessore della parete della parte vaginale della cervice.

Tenendo conto di questi segni, viene utilizzata la classificazione del grado di "maturità" della cervice di Bishop e Khechinashvili.

Schema per valutare la maturità della cervice (secondo Bishop, 1964)

0-5 punti- la cervice è immatura

10 punti o più- la cervice è matura e può essere utilizzata l'induzione del travaglio.

Fino a 6 punti - immaturo;

- 6-8 punti - maturazione;

9 punti o più - maturo.

Diagnosi: 3 Gravidanza 41 settimane. Ipertensione gestazionale senza proteinuria significativa. Malattia varicosa.

Nel rispetto di:

Secondo il piano pianificato, è stata avviata l'induzione al lavoro: 23/11/2016, 06:00 min. misoprostolo 25 mcg nel fornice vaginale posteriore.

Scala del vescovo

Con l'inizio dell'attività lavorativa regolare, il lavoro dovrebbe essere svolto secondo il partogramma,

Monitoraggio CTG del feto.

In caso di condizione minacciosa della donna incinta, il feto deve essere partorito con taglio cesareo

06:00 min.

Non ci sono lamentele.

Temperatura corporea 36,4 0 C. Respirazione spontanea, frequenza respiratoria 18 in 1 min, auscultazione auscultata in tutti i campi. I toni del cuore sono ovattati, ritmici.

Polso 80 battiti al minuto. PA 120/80 mm Hg (2) Lingua pulita, umida. L'addome è morbido, ingrossato a causa dell'utero gravido, indolore. Il fegato e la milza non sono palpabili. Il sintomo del picchiettamento è negativo su entrambi i lati.

Stato ostetrico

L'utero è di forma ovoidale corretta con contorni netti, non eccitabile

senza dolore locale.

La posizione del feto è longitudinale, la testa del feto si presenta sopra l'ingresso della piccola pelvi. Non c'è battito cardiaco fetale.

PV: La cervice è chiusa, la lunghezza della cervice è di 3 cm, la consistenza della cervice è densa, la posizione è nella media. Posizione della parte presentante della testa

3 cm sopra le ossa ischiatiche.

Determinazione della condizione della cervice sulla scala del vescovo

- fino a 6 punti - immaturo;

6-8 punti - maturazione;

9 punti o più - maturo.

Diagnosi: 6 gravidanza 23 settimane.

Morte fetale prenatale.

Induzione di farmaci.

Nel rispetto di:

Secondo il piano pianificato, l'induzione al lavoro è proseguita: 22/06/2016, 06:00

entrato nella tab. misoprostolo 50 mcg nel fornice vaginale posteriore.

Continuare l'induzione del travaglio secondo il protocollo in base al grado di maturità della cervice

Scala del vescovo

Con l'inizio dell'attività lavorativa regolare, il travaglio dovrebbe essere svolto secondo il partogramma

Gestione attiva della 3a fase del travaglio

In caso di condizione minacciosa della donna incinta, partorire con taglio cesareo

Ostetrico-ginecologo: Isaev M.M.

06:00 min.

Esame congiunto con il medico responsabile Serik E.S.

Reclami di dolore nell'addome inferiore.

Le condizioni generali sono soddisfacenti.

La pelle e le mucose visibili sono di colore rosa pallido, pulite.

Temperatura corporea 36,6 0 C. Respirazione spontanea, frequenza respiratoria 18 in 1 min, auscultazione auscultata in tutti i campi. I toni del cuore sono ovattati, ritmici.

Polso 70 battiti al minuto. PA 120/80 mm Hg (2) Lingua pulita, umida. L'addome è morbido, ingrossato a causa dell'utero gravido, indolore. Il fegato e la milza non vengono palpati. Il sintomo del picchiettamento è negativo su entrambi i lati.

Stato ostetrico: Non c'è attività lavorativa regolare.

L'utero è di forma ovoidale corretta con contorni netti, debolmente eccitabile,

senza dolore locale.

La posizione del 1°, 2° feto è longitudinale, la testa del 1° feto è all'ingresso della piccola pelvi. Il battito cardiaco del 1° feto è ritmico fino a 140 battiti. in un minuto.

Non c'è battito cardiaco del 2o feto.

PV: La cervice è aperta di 1-2 cm, la lunghezza della cervice è di 1-2 cm, la consistenza della cervice è parzialmente ammorbidita, la posizione è nella media. La posizione della parte presentante della testa è 2 cm sopra le ossa ischiatiche. La vescica fetale è intatta.

L'intero complesso di cambiamenti nervosi, neuroumorali ed endocrini che si verificano nel corpo prima del parto costituisce la cosiddetta dominante generica, che determina l'inizio e il corretto decorso del parto (vedi color inc., Fig. 7).

Nelle ultime 1,5 - 2 settimane. La gravidanza termina con la preparazione del corpo della donna per il parto imminente. Questa preparazione copre tutti gli organi e i sistemi, a partire dai centri di attività nervosa superiore e termina con l'organo esecutivo: l'utero. La dominante della gravidanza è sostituita dalla dominante del parto e l'utero si trasforma da luogo feto in organo di espulsione.

La prontezza del corpo di una donna al parto è caratterizzata da una serie di segni, il cui aspetto indica la possibilità dell'inizio del parto nel prossimo futuro. I cambiamenti più pronunciati si verificano nei genitali. A differenza della valutazione dello stato del sistema nervoso centrale o dello stato ormonale, che richiede l'uso di metodi di ricerca speciali, solitamente complessi, la diagnosi dello stato dell'apparato riproduttivo viene effettuata utilizzando metodi clinici convenzionali per l'esame di una donna incinta e semplice test. Questi includono: determinazione della "maturità" della cervice, test dell'ossitocina, test mammario, esame citologico degli strisci vaginali.

« Scadenza» cervice può essere determinato con precisione dall'esame vaginale. Il processo di "maturazione" è dovuto ai seguenti meccanismi, che sono abbastanza ben studiati. Uno studio combinato morfologico, biochimico e istochimico dei tessuti della cervice rispetto ai dati della determinazione clinica della prontezza della cervice al parto ha mostrato che durante la gravidanza nella cervice vi è una graduale sostituzione parziale del tessuto muscolare con connettivo tessuto. Si osservano cambiamenti nel tessuto connettivo cervicale stesso: si formano fibre di collagene "giovani", che sono estremamente idrofile e quindi più flessibili delle fibre di collagene al di fuori della gravidanza. Parte delle fibre di collagene viene assorbita e sostituita dalla sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitin solfato. Con il progredire della gravidanza, si depolimerizza gradualmente, il che porta ad un aumento dell'idrofilia dei tessuti e alla scissione longitudinale delle fibre di collagene in fibrille di collagene. Clinicamente, questo si manifesta con l'allentamento e l'accorciamento della cervice, l'apertura del lume del canale cervicale.

Il processo di riassorbimento parziale delle fibre di collagene e i cambiamenti nella composizione della sostanza di base inizia con l'area della faringe esterna e si diffonde gradualmente alla faringe interna. È con questo che si verifica per ultimo l'ammorbidimento della faringe interna nel processo di "maturazione" della cervice. L'accelerazione dei processi di "maturazione" della cervice è stata osservata nelle donne in gravidanza dopo l'introduzione di ormoni estrogeni e prostaglandine.

Durante la valutazione della palpazione dello stato della cervice, la sua consistenza, il grado del suo accorciamento, il grado di pervietà del canale cervicale, la posizione della cervice nella cavità pelvica, la condizione del segmento inferiore dell'utero durante la palpazione attraverso il fornice vaginale, il cambiamento nella forma del canale cervicale e il rapporto tra la lunghezza della parte vaginale della cervice e la lunghezza del canale cervicale.

Secondo la totalità di questi segni (classificazione di G.

G. Khechinashvili) distinguono 4 varietà dello stato della cervice: "immaturo", "in maturazione", "non completamente maturo" e "maturo" (Tabella 7, Fig. 37).

Esiste una scala semplificata per valutare il grado di "maturità" della cervice, proposta da E. H. Bishop (Tabella 8).

Tabella 7

La maturità della cervice (secondo G. G. Khechinashvili)

Riso. 37. Cambiamenti nello stato e nella consistenza della cervice e del segmento inferiore dell'utero nella tarda gravidanza:

UN,B- collo durante la gravidanza 32 - 34 settimane. ammorbidito lungo la periferia, ma è ancora conservata l'area del tessuto denso lungo il canale, la faringe esterna nelle primipare ( UN) salta la punta del dito, in multipare ( B) passiamo il canale alla faringe interna per un dito; v,G- collo durante la gravidanza 36 - 38 settimane. quasi completamente ammorbidito; in primipare ( v) il canale passa attraverso la faringe interna per un dito e ha forma cilindrica, e in multipare ( G) il canale è liberamente percorribile per la faringe interna per un dito e ha la forma di un tronco di cono, la cui base è rivolta verso il basso; D,e- la cervice durante la gravidanza a termine è completamente ammorbidita, come nelle primipare ( D), e in multipare ( e), il canale è liberamente percorribile per la faringe interna per un dito o più; nelle primipare il canale ha la forma di un tronco di cono con la base rivolta verso l'alto, nelle pluripare ha forma cilindrica; E- la cervice immediatamente prima dell'inizio del travaglio nelle donne prime e multipare è bruscamente accorciata, assottigliata, il canale è percorribile per più di un dito, nell'area della faringe interna passa dolcemente nel segmento inferiore di l'utero

test dell'ossitocina Nel 1954, K. N. Smith ha sviluppato un test speciale per determinare la reattività del miometrio alla somministrazione endovenosa di una dose soglia di ossitocina che può causare contrazioni uterine. La reattività dell'utero all'ossitocina con la progressione della gravidanza aumenta gradualmente e diventa massima alla vigilia del parto. Prima del test, la donna esaminata dovrebbe essere in posizione orizzontale per 15 minuti in uno stato di completo riposo emotivo e fisico per escludere la possibilità di contrazione uterina sotto l'influenza di altri fattori. Una soluzione di ossitocina viene preparata immediatamente prima del test dell'ossitocina (0,01 UI di ossitocina in 1 ml di una soluzione isotonica di cloruro di sodio). Quindi, 10 ml della soluzione preparata vengono aspirati nella siringa e iniettati per via endovenosa "a scatti": 1 ml a intervalli di 1 min. L'introduzione della soluzione viene interrotta quando c'è una contrazione dell'utero, registrata isterograficamente o mediante palpazione. Tuttavia, non è possibile immettere più di 5 ml di soluzione o 0,05 UI di ossitocina. Il test è considerato positivo se la contrazione uterina in risposta all'ossitocina compare entro i primi 3 minuti. KN Smith ritiene che un test dell'ossitocina positivo indichi la possibilità di un inizio spontaneo del travaglio entro i successivi 1 o 2 giorni (Fig. 38).

Tabella 8

La scala del grado di maturità della cervice (secondo E. X. Bishop)

Nota. 0 - 2 punti - il collo è "immaturo"; 3 - 4 punti - il collo "non è abbastanza maturo"; 5 - 8 punti - il collo è "maturo".

R. Klimek, prendendo come base il metodo di K. N. Smith, propose di prevedere il termine del parto in base alla quantità della soluzione di ossitocina iniettata. Se la contrazione uterina si verifica dopo la somministrazione interna di 1 ml di soluzione di ossitocina (0,01 UI), il parto avverrà in 1 giorno; 2 ml (0,02 U) dopo 2 giorni e 3 ml (0,03 U) dopo 3 giorni.

Esistono altri modi per valutare il test dell'ossitocina. È possibile valutare la sensibilità dell'utero all'ossitocina in unità Montevideo (EM). EM è l'ampiezza media delle contrazioni moltiplicata per il numero di contrazioni in 10 minuti. Questa tecnica consente di determinare tre gradi di sensibilità dell'utero all'ossitocina: 1) inerzia dell'utero; 2) bassa sensibilità - fino a 40 UI; 3) buona sensibilità - più di 40 UI. L'attività uterina superiore a 40 UI indica la completa disponibilità al parto.

È possibile valutare la sensibilità dell'utero all'ossitocina in base al rapporto tra la durata delle contrazioni (PS) e la pausa tra le contrazioni (PMS). Con PS / PMS pari a 0,1 - 0,3, il parto è previsto in 1 - 3 giorni. Con un coefficiente di 0,4 - 0,6 - oltre 5 giorni.

Il test dell'ossitocina non è privo di inconvenienti, tra cui l'invasività, la possibilità di sviluppare ipertonicità uterina, ipertensione nella gestante e ipossia nel feto.

test non stressante. Il test è privo delle carenze inerenti al test dell'ossitocina. Con l'aiuto di un cardiotocografo, l'attività contrattile spontanea dell'utero e l'attività cardiaca fetale vengono registrate per 40-60 minuti. Quando il corpo di una donna incinta è pronto per il parto, sull'isterogramma vengono registrate le contrazioni ritmiche dell'utero; parallelamente viene valutata la condizione del feto, tenendo conto della sua reazione alla contrazione.

Riso. 38. Isterografia:

UN- singola contrazione dell'utero; B- una serie di abbreviazioni; v- riduzione a lungo termine del tipo di contrattura; G– test ossitocina negativo

esame mammario. Un test non antidroga si basa sulla comparsa di ossitocina endogena durante l'irritazione dei capezzoli e delle areole in una donna incinta. La registrazione della risposta dell'utero viene eseguita utilizzando un cardiotocografo. Il test mammario è valutato positivamente se la contrazione uterina compare nei primi 3 minuti dall'inizio dell'irritazione del capezzolo e si osservano 3 contrazioni entro 10 minuti.

Test colpocitologico. Un esame citologico degli strisci vaginali consente di valutare l'equilibrio ormonale di una donna negli ultimi giorni di gravidanza.

Esistono 4 citotipi di strisci vaginali (Zidovsky J., 1964), che possono essere utilizzati per giudicare il grado di prontezza biologica di una donna al parto.

io citotipo(gravidanza tardiva o tipo di striscio navicolare). È tipico di una gravidanza che procede normalmente a partire dal secondo trimestre. Nello striscio sotto forma di grappoli, le cellule navicolari e intermedie predominano in un rapporto di 3: 1 (vedi colore incl., Fig. 8, UN). Il citoplasma delle cellule è bruscamente basofilo. I leucociti e il muco sono assenti. Le cellule eosinofile si trovano nell'1%, con picnosi nucleare - 3%. L'inizio del travaglio con questo citotipo può essere previsto non prima di 10 giorni dopo.

II citotipo(poco prima della nascita). Lo striscio mostra una diminuzione del numero di cellule navicolari, un aumento del numero di cellule intermedie. Il loro rapporto è 1: 1. Le cellule iniziano a stabilirsi in isolamento. Appaiono le cellule degli strati superficiali dell'epitelio vaginale. Tra questi, le cellule eosinofile costituiscono il 2%, con picnosi del nucleo - 6% (vedi color inc., Fig. 8, B). Il parto può avvenire in 4-8 giorni.

III citotipo(data di nascita). Lo striscio è dominato dalle cellule degli strati intermedio (60-80%) e superficiale (25-40%). Le cellule navicolari si trovano nel 3-10% dei casi. Le cellule giacciono isolate. Il numero di cellule eosinofile è dell'8%, con picnosi del nucleo - 15-20%. Compaiono globuli bianchi e muco. L'inizio del travaglio è possibile in 1 - 5 giorni (vedi colore incl., fig. 8, v).

citotipo IV(data di scadenza certa). Lo striscio è dominato dalle cellule degli strati superficiali (40 - 80%). Ci sono poche cellule intermedie. Navicular sono assenti o singoli. Le cellule eosinofile superficiali possono essere prive di nuclei ("ombre rosse"). Il citoplasma è scarsamente colorato, i bordi delle cellule sono a basso contrasto. Lo striscio assume l'aspetto di "cancellato" o "sporco". Il numero di cellule eosinofile è del 20%, con picnosi dei nuclei - 20-40%. Leucociti e muco sotto forma di grappoli (vedi colore incl., Fig. 8, G). Il parto avviene lo stesso giorno o entro i successivi 3 giorni.

Tutti i test per diagnosticare la prontezza del corpo di una donna incinta al parto hanno un valore sufficiente, che aumenta ancora di più con il loro uso complesso.

Capitolo 12
BIOMECCANISMO DELLA NASCITA NELLA PRESENTAZIONE DELLA TESTA

Di tutte le parti di un feto maturo a termine, la testa richiede uno studio speciale. Ciò è dovuto a una serie di motivi. In primo luogo, la testa del feto è la parte più voluminosa e densa e, muovendosi, di regola, prima attraverso il canale del parto, incontra le maggiori difficoltà. In secondo luogo, la capacità della testa di restringersi in una direzione e aumentare nell'altra dipende in larga misura dal grado di densità delle ossa del cranio e dalla loro mobilità. Grazie a ciò, la testa del feto può adattarsi alle dimensioni del bacino e superare gli ostacoli esistenti. Inoltre, la probabilità di lesioni al canale del parto molle di una donna e, in una certa misura, l'insorgenza di traumi intracranici al feto dipende dalla densità delle ossa del cranio, dalla loro mobilità e dalle dimensioni della testa. In terzo luogo, le suture e le fontanelle, chiaramente palpabili durante il parto sulla testa del feto, consentono di chiarire la natura dell'inserzione della testa, la sua posizione nella piccola pelvi.

Secondo S. A. Mikhnov, la testa del feto è a forma di fagiolo. Sulla testa di un neonato si distinguono 2 parti disuguali: il viso (una parte relativamente piccola) e il cranio cerebrale (parte volumetrica). Il cranio di un neonato è composto da 7 ossa: due frontali, due parietali, due temporali e una occipitale. Tutte le ossa del cranio cerebrale sono interconnesse da placche fibrose che hanno una forma lineare. Queste placche fibrose sono chiamate suture. Grazie a loro, le ossa del cranio diventano mobili l'una rispetto all'altra. Sulla testa fetale si distinguono diverse suture, che sono di importanza pratica in ostetricia (vedi colore incl., Fig. 9). La sutura frontale (sut. frontalis) collega le due ossa frontali. La sutura coronale (sut. coronaria) collega le ossa frontali e parietali su ciascun lato del cranio e va in direzione frontale. La cucitura sagittale, o spazzata, (sut. sagittalis) collega le due ossa parietali. Lambdoide, o occipitale, cucitura (sut. lambdoidea) a forma di lettera greca?.. Corre tra le due ossa parietali da un lato e l'osso occipitale dall'altro. La sutura temporale (sut. temporalis) collega le ossa temporali su ciascun lato con il parietale, frontale, principale e occipitale.

I piatti fibrosi alla giunzione delle cuciture sono chiamati fontanelle. Ci sono 2 fontanelle principali e 2 paia di secondarie (laterali). Le fontanelle principali comprendono le fontanelle anteriore (grande) e posteriore (piccola). La fontanella anteriore, grande (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) si trova all'intersezione delle suture coronale, frontale e sagittale. Si trova al centro tra quattro ossa (due frontali e due parietali) ed è a forma di rombo. L'angolo acuto di questo rombo è diretto anteriormente (verso la fronte) e l'angolo ottuso è diretto all'indietro (verso la parte posteriore della testa). La dimensione della fontanella anteriore è solitamente 2-3? 2 - 3 cm La fontanella posteriore, piccola (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) si trova all'intersezione delle suture sagittale e lambdoidea. Al momento della nascita, è chiuso ed è definito dal dito come un punto in cui convergono 3 suture, e la sutura sagittale termina nella fontanella stessa e non va oltre, dove è determinato un osso liscio (occipitale). Nella fontanella anteriore convergono 4 suture, ciascuna delle quali, proseguendo attraverso la fontanella, conduce nuovamente alla sutura. Le fontanelle secondarie sono anche chiamate laterali (fonticulus lateralis). Si trovano due sul lato destro e sinistro del cranio, hanno una forma triangolare o quadrangolare. Alla giunzione delle ossa parietali, sfenoidali, frontali e temporali, c'è una fontanella a forma di cuneo (a forma di ala) (fonticulus sphenoidalis, s. pterion). Alla giunzione delle ossa parietali, temporali e occipitali c'è una fontanella mastoide e stellata (fonticulus mastoideus, s. asterion). Le fontanelle laterali acquisiscono valore diagnostico con una significativa violazione del biomeccanismo del parto. In questi casi occupano una posizione centrale nella piccola pelvi e possono essere considerate come una delle principali fontanelle.

Sulla testa di un feto maturo si distinguono una serie di taglie che è necessario conoscere per comprendere il biomeccanismo del parto (vedi color inc., Fig. 9).

1.Taglia dritta(diametr frontooccipitalis recta) - dal ponte del naso all'occipite - è di 12 cm La circonferenza della testa misurata attraverso questi punti (circumferentia frontooccipitalis) è di 34 cm.

2.Grande dimensione obliqua(diametr mentooccipitalis, obliqus major) - dal mento al punto più lontano sulla parte posteriore della testa - è di 13,5 cm La circonferenza della testa corrispondente a questa dimensione (circumferentia mentooccipitalis) è di 39 - 40 cm.

3.Piccole dimensioni oblique(diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) - dalla fossa suboccipitale al centro della fontanella anteriore - è di 9,5 cm La circonferenza della testa corrispondente a questa dimensione (circumferentia suboccipitobregmatica) è di 32 cm.

4.Taglia media obliqua(diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) - dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della fontanella anteriore (bordo del cuoio capelluto) - è di 10,5 cm La circonferenza della testa corrispondente a questa dimensione (circumferentia suboccipitofrontalis) è di 33 cm.

5.Dimensione verticale o pura(diametr sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) - questa è la distanza dall'osso ioide al centro della fontanella anteriore - è di 9,5 cm La circonferenza della testa corrispondente a questa dimensione (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica) è 32 - 33cm.

6.Grande dimensione trasversale(diametr biparietalis) - la distanza maggiore tra i tubercoli parietali - è di 9,5 cm.

7.Piccola dimensione trasversale(diametr bitemporalis) - la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale l'uno dall'altro è di 8 cm.

Sul corpo di un feto maturo vengono determinate anche le dimensioni delle spalle e dei glutei. La dimensione trasversale delle spalle (distantia biacromialis) è di 12 - 12,5 cm (la circonferenza è di 34 - 35 cm). La dimensione trasversale dei glutei (distantia biiliacus) è di 9 - 9,5 cm (la circonferenza è di 27 - 28 cm).

Il biomeccanismo del parto è la totalità di tutti i movimenti che il feto fa quando attraversa il canale del parto della madre. Molti ostetrici stranieri e domestici hanno contribuito alla dottrina del biomeccanismo del parto, ma I. I. Yakovlev ha un merito speciale nello sviluppo di questo problema.

Nel processo di nascita, un feto a termine, che è piuttosto grande e di forma irregolare (soprattutto per la testa), deve superare l'anello osseo della piccola pelvi, che è di dimensioni relativamente piccole e di forma irregolare. Ciò diventa possibile solo perché il feto si muove lungo il canale del parto non in linea retta, ma compiendo complessi movimenti di traslazione e rotazione. Esistono 5 di questi movimenti: flessione ed estensione della testa su un piano orizzontale, rotazione interna attorno all'asse verticale, inclinazione laterale della testa (asinclite), movimento pendolare o oscillante della testa con deviazione alternata della sutura sagittale dall'asse del bacino. In connessione diretta con l'asinclite c'è il processo di configurazione della testa fetale: sovrapposizione delle ossa del cranio.

Tutti questi movimenti sono dovuti ad un complesso di fattori anatomo-statici e anatomo-dinamici.

I fattori anatomici e statici nel processo del parto rimangono stabili: 1) la forma e le dimensioni del bacino; 2) lubrificazione caseosa sulla pelle del feto: una quantità sufficiente di lubrificazione è molto efficace nel ridurre il coefficiente di attrito durante l'avanzamento del feto; 3) la presenza di una quantità sufficiente di liquido amniotico, che è una sorta di ammortizzatore che protegge il feto; 4) la forma e le dimensioni della testa del feto.

A Fattori anatomici e dinamici include l'attività contrattile dell'utero, che comunica i movimenti traslazionali al feto. Ulteriori fattori che contribuiscono al lavoro dell'utero sono i suoi legamenti. I legamenti uterini rotondi tirano anteriormente il fondo dell'utero ei legamenti sacro-uterini non gli consentono di deviare bruscamente anteriormente, fissando l'utero alla superficie anteriore del sacro. I fattori anatomici e dinamici comprendono anche i muscoli e l'apparato legamentoso del bacino grande e piccolo. I. I. Yakovlev ha sottolineato che le contrazioni dei muscoli parietali del bacino comunicano determinati movimenti alla parte presentante del feto sia quando inserita nel piano dell'ingresso della piccola pelvi, sia quando è ulteriormente avanzata lungo il canale del parto.

Una variante simile del biomeccanismo si osserva in quasi il 95% dei casi di parto. Consiste di 7 momenti o fasi (Yakovlev I.I., Tabella 9).

1° momento - inserimento della testa fetale nell'ingresso pelvico(insertio capitis). L'inserimento della testa fetale (Fig. 39) nell'ingresso del bacino è facilitato, prima di tutto, dal segmento inferiore dell'utero che si assottiglia verso il basso, dallo stato normale del tono dei muscoli dell'utero e dall'addome anteriore parete. Inoltre, il tono muscolare e la gravità del feto stesso, un certo rapporto tra la dimensione della testa del feto e la dimensione del piano di entrata nella piccola pelvi, la corrispondente quantità di liquido amniotico e la corretta posizione della placenta sono importanti.

Nelle donne primipare primipare, all'inizio del travaglio, la testa del feto può essere fissata all'ingresso del bacino in uno stato di moderata flessione. Questa fissazione della testa fetale avviene in 4-6 settimane. prima del parto. Nelle donne primipare, ma multigravide, all'inizio del parto, la testa può essere premuta solo contro l'ingresso del bacino.

Riso. 39. Opzioni per la posizione della sutura sagittale per le inserzioni occipitali della testa del feto:

mi posiziono: UN- sutura sagittale nella misura obliqua destra, fontanella piccola a sinistra, davanti; B- sutura sagittale in dimensione trasversale;

II posizione: v- sutura sagittale nella dimensione obliqua sinistra, piccola fontanella nella parte anteriore destra

Tabella 9

Caratteristiche dei singoli momenti del biomeccanismo del travaglio nella presentazione cefalica del feto

In multipare, la fissazione della testa, cioè il suo inserimento, avviene durante l'atto del parto.

Quando la testa fetale entra in contatto con il piano dell'ingresso del bacino la sutura sagittale è installata in una delle dimensioni oblique o trasversali il piano dell'ingresso al bacino (vedi Fig. 39), facilitato dalla forma della testa a forma di ovale, che si assottiglia verso la fronte e si espande verso la parte posteriore della testa. La fontanella posteriore è rivolta anteriormente. In quei casi in cui la sutura sagittale si trova lungo la linea mediana (alla stessa distanza dall'articolazione pubica e dal mantello), si parla di sinclitico inserendo la testa (vedi fig. 39, B).

Al momento dell'inserimento, l'asse del feto spesso non coincide con l'asse del bacino. Nelle donne nullipare con parete addominale elastica, l'asse del feto si trova posteriormente all'asse del bacino. In multipare con una parete addominale flaccida, una divergenza dei muscoli del retto dell'addome - anteriormente. Questa discrepanza tra l'asse del feto e l'asse del bacino porta a un'inserzione asinclica (fuori asse) della testa non nettamente pronunciata con uno spostamento della sutura sagittale sia posteriore all'asse pelvico (più vicino al promontorio) - anteriore parietale, inserimento non gel o anteriore all'asse pelvico (più vicino alla sinfisi) - parietale posteriore, inserimento Litzmann della testa.

Consenso informato della donna

L'induzione del travaglio viene eseguita solo in presenza di

L'induzione del travaglio è appropriata quando il rischio di prolungare la gravidanza supera il rischio dell'induzione stessa, o i benefici del parto vaginale superano di gran lunga le potenziali complicanze materne e fetali.

Malattie extragenitali

Deterioramento del decorso della malattia, quando il prolungamento della gravidanza influisce negativamente sulle condizioni della donna incinta (ipertensione arteriosa refrattaria, diabete mellito con tendenza alla chetoacidosi, con progressione della nefropatia diabetica, ecc.)

4.2. Dal lato del feto:

morte fetale intrauterina

Anomalie nello sviluppo del feto, che richiedono una correzione chirurgica in un determinato momento

malattia emolitica del feto

Le questioni relative al beneficio e al rischio potenziale richiedono una discussione obbligatoria con la donna incinta e, preferibilmente, con i membri della sua famiglia.

5. Possibili complicazioni dell'induzione del travaglio:

1. iperstimolazione/rottura uterina

2. violazione della condizione del feto

3. emorragia postpartum dovuta ad atonia uterina

4. prolasso del cordone ombelicale

5. distacco della placenta

6. infezione

7. aumento del numero dei parti strumentali e operativi

5.1. Controindicazioni per l'induzione del travaglio:

placenta previa completa

presentazione vascolare

posizione trasversale o obliqua del feto

presentazione del cordone ombelicale

presentazione podalica del feto (controindicazione relativa)

cicatrice uterina dopo taglio cesareo corporale

Bacino anatomicamente stretto III-IV grado con un peso fetale di 2500 gr. e altro ancora

frutti giganti (5000 gr. e oltre)

carcinoma cervicale invasivo

5.2. Condizioni per l'induzione:

Consenso informato della paziente dopo la consultazione (indicazioni, modalità, farmaci, possibilità di reinduzione, possibilità di parto addominale, età gestazionale)

maturità della cervice

Condizioni soddisfacenti della madre e del feto

La stima dell'età gestazionale viene effettuata:

entro la data dell'ultima mestruazione, purché regolari

alla prima apparizione, purché prima delle 12 settimane

secondo i dati ecografici, a condizione che lo studio sia stato condotto fino a 20 settimane

Prerequisiti per il successo dell'induzione del travaglio:

Valutazione di indicazioni e controindicazioni

è possibile calcolare con precisione l'età gestazionale (il metodo più accurato è l'ecografia fino a 12-14 settimane di gravidanza)

Valutazione della condizione del feto

Cervice "matura" (punteggio Bishop > 6 punti)

(valutazione dei cambiamenti strutturali nella cervice)

Valutazione: fino a 6 punti - immaturo.

6 punti o più - maturo