Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Strati
Pelle sottile, moderatamente mobile.
Tessuto adiposo sottocutaneo senza caratteristiche, sviluppato individualmente. Contiene i nervi sopraclavicolari del plesso cervicale.
fascia superficiale nel terzo superiore dell'area costituisce un caso per platisma(muscolo sottocutaneo del collo), partendo dalla propria fascia toracica. A livello delle costole II-III, la fascia si ispessisce, formando i legamenti sospensivi della ghiandola mammaria, o legamenti di Cooper. Su tutti i confini della regione succlavia, la fascia passa nelle regioni vicine.
propria fascia le zone, fascia pettorale, circonda muscolo pettorale maggiore fronte e retro con foglie superficiali e profonde. Tra di loro, che separano le fibre del muscolo grande pettorale, ci sono numerosi ponti fasciali.
Di conseguenza, la diffusione dei processi purulenti nel muscolo avviene dalla superficie alla profondità. Anche i vasi linfatici passano lungo i ponti, il che spiega la diffusione delle metastasi nel cancro al seno alla superficie profonda del muscolo grande pettorale.
Foglioline superficiali e profonde fascia pettorale in alto sono attaccati alla fascia del muscolo succlavia, nonché al foglio superficiale della stessa fascia del collo (la seconda fascia secondo Shevkunenko). In basso, crescono insieme lungo il bordo esterno del muscolo pettorale maggiore, formando così una custodia chiusa per esso. Dietro la clavicola, una parte della quinta fascia del collo (prevertebrale), che copre il muscolo scaleno anteriore, è attaccata alla 1a costola.
Lo strato successivo (Fig. 2.2) è fibra dello spazio sottopettorale, spazio sottopettorale (le sue pareti saranno descritte in dettaglio di seguito).
Riso. 2.2. Strati della regione succlavia:
1 - clavicola; 2 - m. succlavio; 3 - m. pettorale; 4 - mt. piccolo pettorale; 5 - spazio sottopettorale; 6 - fascia pettorale; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - fibra della fossa ascellare; 9 - fascia ascellare; 10 - fascia endotoracica; 11 - fascia toracica; 12 - m. muscolo dentato anteriore; 13 - pleura parietale; 14-a. e v . ascellari
Ancora più profondo è fascia clavicolo-toracica,fascia clavipettorale. Su parte dalla clavicola e dal processo coracoideo della scapola, con mediale lati - all'inizio del muscolo pettorale minore (costole III-V), inferiore ed esterno si attacca alla fascia profonda M. pettorale al suo bordo esterno. I fasci ispessiti della fascia clavicolare-toracica in questo punto formano un legamento che si attacca alla fascia ascellare, fascia ascellare(figura 2.3).
Questi fasci sono chiamati legamento sospensivo, lig. suspensorio ascellare, o un mucchio di pali,
Vicino alla clavicola, anche la fascia è compattata. Qui è adiacente ad essa la vena succlavia che, con un forte abduzione del braccio, può essere schiacciata tra fascia, clavicola e costola, con possibile trombosi acuta della vena.
Fascia clavipettorale costituisce un caso per muscolo piccolo pettorale e per il muscolo succlavia,M. succlavio.
Così, spazio cellulare sottopettorale situato tra i muscoli pettorali maggiori e minori con le loro coperture fasciali.
Riso. 2.3. Fascia clavicolo-toracica. Il grande pettorale è stato rimosso.
1 - m. trapezio; 2 - ramo acromiale a. toracoacromiale; 3 - ramo deltoideo a. toracoacromiale; 4 - m. deltoideo; 5 - ramo pettorale a. toracoacromiale; 6 v. cefalica; 7 - m. pettorale; 8 - fascia brachiale; 9 - m. bicipite brachiale (caput longum); 10 - fascia toracica; 11 - fascia ascellare et lig. ascelle sospensive; 12 - m. pettorale maggiore, fascia pettorale; 13 - fascia clavipectoralis; 14 v . ascellare; 15 lig. costocoracoideo; 16-clavicola
Davanti il muro dello spazio è un foglio profondo della fascia del muscolo grande pettorale.
posteriore- Fascia clavicolo-toracica, che copre il muscolo piccolo pettorale.
Suè chiuso alla clavicola, dove entrambe le fasce si fondono.
Medialmente- si chiude all'inizio di entrambi i muscoli dalle costole.
lateralmente e inferiormente lo spazio è chiuso dalla fusione della fascia del muscolo grande pettorale e della fascia clavicolo-toracica lungo il bordo laterale del muscolo grande pettorale.
Il livello successivo è fibra della fossa ascellare superiore, in cui passa il fascio neurovascolare principale: i vasi ascellari e prima i fasci, quindi i rami del plesso brachiale (a volte questo strato è chiamato spazio sottopettorale profondo).
Dietro questa fibra c'è la propria fascia toracica, fascia toracica, coprendo il dentato anteriore e gli spazi intercostali (vedi Fig. 2.2).
Il bordo superiore della regione è rappresentato dalla clavicola. Si trova sotto la pelle e il tessuto sottocutaneo ed è facilmente palpabile. Al bordo inferiore della clavicola sono fissate la propria fascia toracica e la fascia clavicolo-toracica.
La clavicola si rompe più spesso quando cade con enfasi sulla spalla o sull'avambraccio. La parte più debole della clavicola si trova al confine tra il terzo laterale e quello medio. Dopo una frattura della clavicola, la sua parte centrale si solleva a causa della spinta m. sternocleidomastoideo, e quella laterale scende per la gravità dell'arto superiore (Figura 2.4).
Riso. 2.4 Divergenza di frammenti della clavicola
Nei neonati, le fratture della clavicola durante il passaggio attraverso il canale del parto non sono rare. Queste fratture di solito guariscono rapidamente da sole. Nei bambini in età prescolare e scolare, le fratture della clavicola sono più comuni che negli adulti. Le fratture della clavicola a questa età sono spesso incomplete, con un lato dell'osso rotto e l'altro solo piegato. I rami verdi di un albero si spezzano in modo simile, motivo per cui esiste il termine "rottura del ramo verde".
I frammenti divergenti su e giù della clavicola possono danneggiare il fascio neurovascolare situato dietro la clavicola, quindi il primo soccorso per le fratture è immobilizzare il cingolo scapolare applicando una benda a forma di 8, a volte da materiale ausiliario (vestiti).
Topografia del fascio neurovascolare
Nella succlavia area, la topografia di quella parte del fascio ascellare che passa all'interno triangolo clavicolo-toracico(tra la clavicola e il bordo superiore del piccolo pettorale).
In questo triangolo, immediatamente sotto la fascia clavicolo-toracica si trova vena ascellare, v. ascellare, emergendo da sotto il bordo superiore del muscolo piccolo pettorale e in direzione obliqua andando dal basso verso l'alto fino a un punto situato a 2,5 cm medialmente dal centro della clavicola. Nell'area tra la 1a costola e la clavicola, la vena è già chiamata succlavia. La guaina fasciale della vena è strettamente connessa con la fascia del muscolo succlavio e il periostio della 1a costola, che funge da ostacolo al collasso delle sue pareti.
A questo proposito, se la vena è danneggiata, c'è un pericolo embolia gassosa. Allo stesso tempo, una buona fissazione della vena ne consente la puntura in quest'area.
arteria ascellare,UN. ascellare, giace lateralmente e più in profondità della vena. Nel triangolo clavicolo-toracico, l'arteria toracica superiore si diparte dall'arteria ascellare, UN. toracica superiore, ramificazione nel primo e nel secondo spazio intercostale e nell'arteria toracoacromiale, UN. toracoacromiale, dividendosi quasi subito in tre rami: deltoide, toracico e acromiale. Tutti loro perforano la fascia clavicolo-toracica e vanno ai muscoli corrispondenti. Nello stesso punto, la vena safena laterale del braccio passa attraverso la fascia dal solco deltoide-toracico nella fossa ascellare, v. cefalica, e scorre nella vena ascellare (vedi Fig. 2.3).
Fasci del plesso brachiale si trovano lateralmente e più in profondità arterie.
Pertanto, sia nella direzione da davanti a dietro, sia dal lato mediale al lato laterale, gli elementi del fascio neurovascolare si trovano allo stesso modo: prima la vena, poi l'arteria, poi il plesso brachiale (ricezione per la memorizzazione - VA Plex).
Con un forte rapimento della testa di lato (ad esempio durante una caduta), è possibile un danno al tronco superiore del plesso brachiale con lo sviluppo del cosiddetto Paralisi di Duchenne-Erb [Erb]. Poiché le fibre nervose che partecipano alla formazione del n. ascellare, n. musculocutaneus e, parzialmente, n. radialis, la funzione dei muscoli innervati da questi nervi ne risentirà. Pertanto, è impossibile abdurre la spalla (m. deltoideus - inn. n. axillaris), la flessione dell'avambraccio è compromessa (m. bicips brachii, m. brachialis - inn. n. musculocutaneus), il braccio pende come un frusta.
Sul bordo mediale della vena ascellare si trova il gruppo apicale linfonodi fossa ascellare.
Comunicazione della fibra della regione succlavia con le regioni vicine
1) Con tessuto della fossa ascellare attraverso un difetto nella parete posteriore (f. clavipectoralis) dello spazio sottopettorale, lungo i rami di a. toracoacromiale.
2) Nel corso della fibra che accompagna il fascio neurovascolare principale, il processo purulento può diffondersi al triangolo laterale del collo.
3) Lungo lo stesso fascio, la fibra è associata alle aree inferiori della fossa ascellare.
Zona ascellare, REGIO ASSILLARE, E fossa ascellare, FOSSA ASCELLARE
punti di riferimento esterni. contorni tm. gran pettorale, gran dorsale e coracobrachiale. Con un arto abdotto, l'area ha la forma di una fossa, fossa ascellare.
Confini di regione(sulla superficie del corpo! Da non confondere con muri fossa ascellare, saranno discussi di seguito).
Davanti- bordo inferiore M. pettorale, posteriore- bordo inferiore M. gran dorsale, mediale- una linea che collega i bordi di questi muscoli sulla parete toracica lungo l'III costola; laterale- una linea che collega i bordi degli stessi muscoli sulla superficie interna della spalla.
Proiezione fascio neurovascolare ascellare (a. et v. axillares, gruppi plesso brachiale e nervi che si estendono da essi) - una linea tracciata da un punto tra il terzo anteriore e medio del bordo laterale della regione (la superficie interna della spalla) a un punto a 1 cm medialmente dal centro della clavicola (Fig. 2.5 ).
Riso. 2.5. Proiezione dell'arteria ascellare.
Strati
Pelle magro, ha un'attaccatura dei capelli limitata all'area, contiene molte ghiandole sudoripare, sebacee e apocrine, con infiammazione di cui possono svilupparsi foruncoli e idradenite. Il tessuto adiposo sottocutaneo è scarsamente espresso e si trova in strati tra sottili placche della fascia superficiale. Nel tessuto sottocutaneo si trovano i rami cutanei dei nervi della spalla e dei linfonodi superficiali. Il loro deflusso viene effettuato ai linfonodi profondi attraverso i vasi linfatici efferenti, perforando la propria fascia.
fascia superficiale poco sviluppato.
propria fascia,fascia ascellare, al centro dell'area è sottile, sono visibili strette fessure attraverso le quali passano piccoli vasi sanguigni e linfatici e nervi verso la pelle. Ai margini della regione, la fascia ascellare è più densa e passa liberamente davanti alla fascia toracica, fascia pettorale, dietro - nella fascia lombo-toracica, fascia toracolombale, lateralmente - nella fascia della spalla, fascia brachiale, e medialmente - nella propria fascia toracica, fascia toracica, coprendo il dentato anteriore. Alla superficie interna della fascia ascellare lungo il bordo M. pettoraleè attaccato un legamento che sospende la fascia ascellare, lig. sospensione ascellare, legamento Zherdi, - derivato fascia clavipettorale, discusso nella sezione sulla regione succlavia. Il legamento solleva la propria fascia, in modo che la regione ascellare abbia la forma di una fossa.
Formazioni subfasciali
Spazio cellulare la fossa ascellare si trova sotto fascia ascellare. Contiene un tessuto adiposo ben definito, un fascio neurovascolare ascellare e diversi gruppi di linfonodi.
Come ogni spazio cellulare, l'ascellare è limitato da una serie di fasce e muscoli sottostanti. È una piramide a quattro lati, la cui base è fascia ascellare, e l'apice si trova al centro della clavicola, tra essa e la prima costola. Quattro facce della piramide (pareti dell'ascella, da non confondere con i confini!) si formano:
davanti -F. clavipettorale con il piccolo muscolo pettorale racchiuso in esso;
mediale -F. toracica, coprendo la parete toracica e dentato anteriore;
laterale -F. brachii, copertura M. coracobrachiale e testa corta M. bicipite brachiale al luogo del loro attaccamento al processo coracoideo;
posteriore - F. M. sottoscapolare e ampio tendine piatto M. gran dorsale.
Parte davanti la parete nel suo insieme comprende anche il muscolo grande pettorale. Come già notato, nella fascia clavicolo-toracica è presente un foro che attraversa i rami UN. toracoacromiale E v. cefalica.
Lungo mediale pareti lungo i denti del muscolo dentato anteriore, M. muscolo dentato anteriore, o muscoli del pugile, vai dall'alto verso il basso UN. toracica laterale(da UN. axillaris) e alquanto posteriore ad esso - N. toracico lungo, o il nervo di Bell (dalla parte sopraclavicolare del plesso brachiale).
Nel terzo inferiore laterale pareti lungo M. coracobrachiale attraversa il fascio neurovascolare ascellare. La sua guaina fasciale è collegata qui con la guaina fasciale del muscolo. Si ritiene che sul bordo interno del muscolo coracobrachiale (punto di riferimento esterno), l'arteria ascellare possa essere premuta contro l'omero. Tuttavia, il muscolo può essere rilevato abbastanza facilmente solo nelle persone magre e fisicamente ben sviluppate, pertanto, un arresto temporaneo dell'emorragia mediante pressione delle dita viene spesso eseguito utilizzando la linea di proiezione.
posteriore la parete della fossa ascellare è rappresentata dal tendine del muscolo latissimus dorsi e dal muscolo sottoscapolare strettamente adiacente ad esso dall'alto. Sulla superficie frontale M. sottoscapolare passare in direzione obliqua nn. sottoscapolare e toracodorsale.
Il tendine del gran dorsale è sempre ben definito ed è importante guida interna. Con il suo aiuto, è facile trovare due fori nella parete posteriore della fossa ascellare: a quattro lati ea tre lati. Questi fori collegano la fossa ascellare con le regioni deltoidea e scapolare (Fig. 2.6).
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I bordi del quadrilatero fori: inferiore- bordo superiore del tendine M. gran dorsale, superiore- bordo inferiore M. sottoscapolare,laterale- collo chirurgico dell'omero, mediale- tendine sottostante del capo lungo M. tricipite brachiale.
Bordi triangolari fori: inferiore- M. rotondo maggiore, parzialmente o completamente coperto dal bordo superiore del tendine m. gran dorsale, superiore- bordo inferiore M. sottoscapolare,laterale- tendine del capo lungo M. tricipite brachiale.
Come si può vedere nella figura, i bordi superiore e inferiore di entrambi i fori sono rappresentati dalle stesse formazioni: M. sottoscapolare E M. gran dorsale con m. teres maggiore . L'apertura a quattro lati si trova più lateralmente, più vicino all'omero, e quella a tre lati si trova più medialmente. Per cercarli è sufficiente trovare l'angolo tra l'omero e il bordo superiore del tendine M. latissimus dorsi- questo fa già parte di un foro quadrilatero. Muovendo lo strumento verso l'alto si determina immediatamente il muscolo sottoscapolare e spostandosi verso l'interno e nella profondità di questo foro si raggiunge facilmente il tendine del capo lungo del muscolo tricipite. Continuando a muoversi medialmente sopra questo tendine, si può facilmente trovare un forame tripartito tra il tendine del gran dorsale e il sottoscapolare.
Attraverso l'apertura a quattro lati dalla fossa ascellare alla regione deltoide, il nervo ascellare lascia, N. ascellare, e l'arteria circonflessa posteriore dell'omero UN. circumflexa humeri posteriore. Attraverso l'apertura tripartita nella regione scapolare, l'arteria gira intorno alla scapola, UN. circumflexa scapola.
Un certo numero di altre importanti formazioni neurovascolari si trovano anche vicino alla parete posteriore, la cui topografia è discussa di seguito.
Topografia delle formazioni neurovascolari
A.axillaris , continuazione UN. succlavia, immediatamente sotto la clavicola, è il vaso principale dell'arto superiore (Fig. 2.7).
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Riso. 2.7. Vasi e nervi della fossa ascellare:
1 - clavicola et m. succlavio; 2 - fascicolo laterale; 3 v . cefalica; 4 - m. pettorale; 5 - n. muscolocutaneo; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posteriore; 7 - radice laterale n. mediani; 8 - radice mediale n. mediani; 9-n. mediano; 10-n. radiale; 11-n. ulnare; 12-n. cutaneo antebrachiale mediale; 13 - n. cutaneo brachiale mediale; 14 - n. intercostobrachiale; 15-a. circumflexa scapola; 16 - a., n. toracodorsale; 17 - m. gran dorsale; 18 - m. pettorale; 19 - m. piccolo pettorale; 20-a. toracica laterale; 21-a. sottoscapolare; 22-a. toracoacromiale; 23 - a., v . ascellari; 24 - plesso brachiale
La sua topografia è solitamente considerata da triangoli formati relativamente al muscolo piccolo pettorale: tr. clavipettorale, tr. pettorale E tr. sottopettorale(sono stati discussi nella sezione sulla topografia della regione succlavia). Nel primo di essi, l'arteria ascellare emana rami: UN. toracica superiore E UN. toracoacromiale, nel secondo - UN. toracica laterale, nel terzo, triangolo pettorale, allontanati da esso UN. sottoscapolare, aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore.
Topografia degli elementi del fascio neurovascolare in trigono clavipectorale discusso nella sezione sulla regione succlavia.
IN allattamento al seno triangolo medialmente (più superficiale) dall'arteria sono la vena ascellare e i linfonodi che corrono lungo di essa. Tre fasci del plesso brachiale - mediale, laterale e posteriore - giacciono accanto UN. axillaris secondo i loro nomi: mediale - medialmente dall'arteria, laterale - lateralmente, posteriore - dietro l'arteria. A. thoracica lateralis va alla parete mediale della fossa ascellare, dove dà rami ai muscoli e alla ghiandola mammaria.
IN inframammario la topografia triangolare di navi e nervi è la più complessa. Qui, i fasci del plesso brachiale si dividono in diversi grandi nervi, ognuno dei quali occupa una certa posizione rispetto all'arteria ascellare. È opportuno ricordarlo fascio mediale plesso brachiale dà il nervo cutaneo mediale della spalla, N. cutaneo brachiale mediale, avambraccio, N. cutaneo antebrachiale mediale, nervo ulnare, N. ulnare, e radice mediale del nervo mediano N. mediano. Da fascio laterale partono dalla radice laterale del nervo mediano e dal nervo muscolocutaneo, N. muscolocutaneo, o nervo di Casserio, da posteriore- trave, N. radiale, e ascellare N. ascellare, nervi.
La formazione più superficiale è v. axillaris, che, in relazione all'arteria e ai nervi, si trova in tutta la parte anteriore e mediale.
N. mediano situato anteriormente dall'arteria. È facile trovarlo all'incrocio delle sue due radici: mediale e laterale. (punto di riferimento interno), a forma di lettera Y. Nello spazio tra le radici è chiaramente visibile il tronco dell'arteria ascellare.
I nervi del fascio mediale del plesso brachiale si trovano medialmente rispetto all'arteria. Il più grande tra loro è N. ulnare . Inoltre, si trovano medialmente dall'arteria N. Cutaneo antebrachiale mediale E N. cutaneo brachiale mediale.
Lateralmente all'arteria si trovano la radice laterale del nervo mediano e il nervo muscolocutaneo, che va a M. coracobrachiale e perforandolo.
Dietro l'arteria si trovano i nervi radiale e ascellare (entrambi dal fascio posteriore). N. radiale , il più grande dei rami del plesso brachiale, si trova dietro l'arteria per tutto il triangolo pettorale e, insieme all'arteria, è adiacente al tendine del muscolo gran dorsale, passando nella regione anteriore della spalla. Nella stessa zona sono anche N. mediano, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnare.
N. ascellare dapprima situato dietro e un po' lateralmente all'arteria sulla parete posteriore della fossa ascellare, quindi va obliquamente e lateralmente verso l'apertura quadrilatera sul bordo superiore M. gran dorsale. Anche l'arteria circonflessa posteriore dell'omero passa in questa apertura. UN. circumflexa omero posteriore, e le vene di accompagnamento, che, insieme a N. axillaris forma un fascio neurovascolare adiacente al collo chirurgico della spalla da dietro e si dirige ulteriormente nello spazio sottodeltoideo. Qui, più in profondità del nervo, sotto un piccolo strato di fibra sciolta, è esposta la parte inferiore della capsula dell'articolazione della spalla, recessus ascellare.
Se tiri di lato l'arteria ascellare, puoi vedere il UN. sottoscapolare. Il luogo della sua scarica si trova a una distanza di circa 1 cm dal bordo superiore del tendine M. gran dorsale. A. sottoscapolare il più grande dei rami dell'arteria ascellare, scende e quasi immediatamente si divide nell'arteria che avvolge la scapola, UN. circumflexa scapola, e arteria toracica UN. toracodorsale. Il primo entra nell'apertura tripartita e oltre al bordo laterale della scapola, e il secondo è una continuazione dell'arteria sottoscapolare, scende, accompagnato dal nervo sottoscapolare, e all'angolo della scapola si divide in rami terminali .
Ah. circumflexae humeri anteriore e posteriore inizio 0,5 - 1 cm distale UN. sottoscapolare. A. circumflexa humeri anteriore va lateralmente M. coracobrachiale E caput breve m. bicipite brachiale ed è adiacente al collo chirurgico della spalla davanti. Entrambe le arterie che circondano la spalla forniscono sangue all'articolazione della spalla e al muscolo deltoide, dove si anastomizzano con il ramo deltoide. UN. toracoacromiale.
A.axillarisè il principale vaso principale dell'arto superiore. I suoi rami nell'area del cingolo scapolare formano anastomosi con le arterie dei sistemi delle arterie succlavia e brachiale, che fungono da vie collaterali per l'afflusso di sangue dell'arto superiore in caso di lesione e legatura. UN. axillaris. Un apporto di sangue collaterale più affidabile si sviluppa quando l'arteria ascellare è legata o occlusa sopra (prossimalmente) all'uscita UN. sottoscapolare ed entrambe le arterie che girano intorno all'omero (per maggiori dettagli, vedi sotto, nella sezione sul circolo collaterale nelle aree del cingolo scapolare).
I linfonodi la fossa ascellare forma 5 gruppi più facili da ricordare in relazione alle pareti. Uno di questi - quello centrale - si trova alla base della piramide, che è formata dalle pareti. I successivi tre si trovano lungo le facce della piramide, ad eccezione di quella mediale. Di conseguenza, questi sono i nodi posteriori, laterali e anteriori. Il quinto gruppo si trova nella parte superiore della piramide (la parte superiore è apice) ed è quindi chiamato apicale.
Nodi linfoidi centrales sono i nodi più grandi. Si trovano al centro della base della fossa ascellare sotto la propria fascia lungo la vena ascellare.
Nodi linfoidi sottoscapolari ( posteriores) giacciono lungo i vasi sottoscapolari e ricevono linfa dalla parte superiore della schiena e dalla parte posteriore del collo.
Nodi linfoidi omerali ( laterale) situato sulla parete laterale della fossa ascellare, medialmente al fascio neurovascolare, e riceve la linfa dall'arto superiore.
Nodi linfoidi pettorali ( anteriores) situato sul muscolo dentato anteriore lungo il decorso UN. toracica laterale. Ricevono linfa dalla superficie anterolaterale del torace e dell'addome (sopra l'ombelico), nonché dalla ghiandola mammaria. Uno (o più) dei nodi di questo gruppo si trova a livello della terza costola sotto il bordo M. pettorale e spicca soprattutto (il nodo Zorgius). Questi nodi sono spesso i primi a infettare le metastasi del cancro al seno.
Nodi linfoidi apicali restare in trigono clavipectorale lungo v. axillaris e ricevono linfa dai linfonodi sottostanti, nonché dal polo superiore della ghiandola mammaria.
Inoltre, i vasi linfatici passano nel triangolo laterale del collo lungo il fascio neurovascolare ascellare e prendono parte alla formazione tronco succlavio, tronco linfatico succlavio.
I principali gruppi di linfonodi della fossa ascellare sono palpati nella posizione di portare la spalla; la posizione di adduzione è necessaria per rilassare la fascia ascellare sotto la quale si trovano. Solo il linfonodo di Zorgius viene palpato in modo diverso. La mano del paziente giace sulla spalla del medico e palpa il linfonodo nel punto di attacco del bordo inferiore del muscolo pettorale maggiore al torace.
La connessione della fibra della fossa ascellare con le aree vicine
1) Lungo il fascio neurovascolare nella direzione prossimale, la fibra della fossa ascellare è collegata alla fibra del collo e da lì alla fibra del mediastino anteriore.
2) In direzione distale lungo il fascio neurovascolare - con il tessuto della spalla.
3) Attraverso un foro a tre lati - con la superficie posteriore della regione scapolare.
4) Attraverso un foro a quattro lati - con uno spazio sottodeltoideo.
5) Attraverso la fascia clavicolo-toracica lungo a. thoracoacromialis - con spazio sottopettorale.
6) Tra la superficie profonda (anteriore) della scapola e la parete toracica - con lo spazio sottoscapolare.
REGIONE DELLA SPALLA, REGIO SCAPULARE
punti di riferimento esterni. Il bordo superiore della scapola si trova a livello della II costola (l'angolo mediale raggiunge il livello della I costola), l'angolo inferiore è a livello della VIII costola. La spina della scapola corrisponde approssimativamente alla terza costola.
I punti di riferimento esterni più accessibili per la palpazione e, quindi, più affidabili dell'area sono il bordo mediale della scapola, il suo angolo inferiore, la spina dorsale della scapola e l'acromion. La linea che collega la parte laterale dell'acromion e l'angolo inferiore della scapola corrisponde al bordo laterale della scapola, che spesso non può essere palpato a causa dei muscoli che la ricoprono.
Frontiere. Superiore- una linea tracciata dall'articolazione acromioclavicolare perpendicolare alla colonna vertebrale; inferiore- una linea orizzontale attraverso l'angolo inferiore della scapola; mediale- lungo il bordo interno della scapola fino all'intersezione con i limiti superiore e inferiore; laterale- dall'estremità laterale dell'acromion verticalmente fino al margine inferiore.
proiezioni le principali formazioni neurovascolari della regione. A. e n. soprascapolare sono proiettati lungo una linea che va dal centro della clavicola a un punto corrispondente alla base dell'acromion, cioè il bordo del terzo esterno e medio della spina della scapola. linea di proiezione R. profondo a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) corre lungo il bordo interno della scapola a 0,5-1 cm medialmente da essa. Punto d'entrata UN. circumflexa scapola nel letto infraspinato è proiettato al centro della proiezione del bordo laterale della scapola.
Strati
Pelle spesso, inattivo, difficilmente può essere raccolto in una piega. A volte negli uomini la pelle è ricoperta di peli.
Quando la pelle è contaminata, nei punti di attrito con i vestiti, negli anziani e nelle persone malnutrite, nei pazienti con diabete mellito, possono verificarsi foruncoli (foruncolosi) in quest'area. Ci sono molte ghiandole sebacee nella pelle; quando sono bloccati in quest'area, si verificano spesso cisti delle ghiandole sebacee - ateromi che richiedono la rimozione chirurgica.
Tessuto adiposo sottocutaneo monostrato, denso, cellulare dovuto a partizioni di tessuto connettivo che si estendono dalla pelle in profondità fino alla propria fascia.
fascia superficiale può essere rappresentato da più fogli di diversa densità. Non ci sono praticamente formazioni soprafasciali, i sottili nervi safeni sono rami dei nervi ascellari e sopraclavicolari.
Fascia propria dei muscoli superficiali le zone ( M. trapezio, m. deltoideus, m. gran dorsale) forma casi per loro.
Fascia sovraspinata e fascia infraspinata- propria fascia dei muscoli profondi della scapola, a partire dalla sua superficie posteriore. Queste fasce sono dense, hanno una struttura aponeurotica. Come risultato del loro attaccamento ai bordi della scapola e della colonna vertebrale, si formano due spazi fibrosi ossei: sopraspinoso e infraspinoso.
Medicina e veterinaria
Radiale ulnare e nervo mediano. Nome dei vasi e dei nervi Terzo superiore del braccio Terzo medio del braccio Terzo inferiore del braccio medinus Il fascio vascolare passa nel solco bicipitlis medilis, ed è in qualche modo coperto dal bordo interno del muscolo bicipite della spalla, la parete posteriore della vagina che forma la guaina dei vasi e del nervo.
Fascio nervoso vascolare della spalla. Nervo radiale, ulnare e mediano. Legatura dell'arteria brachiale.
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Nome di vasi sanguigni e nervi |
Terzo superiore della spalla |
Terzo medio della spalla |
Terzo inferiore della spalla |
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A. e vv. brachiale, n. mediano |
Il fascio neurovascolare passa in solco bicipitale mediale , e in qualche modo coperto dal bordo interno del bicipite della spalla, la parete posteriore della vagina che forma la vagina dei vasi e del nervo. A circa 1 cm medialmente da quest'ultimo, in uno speciale canale fasciale, passa v. Basilica e n. Cutaneo antebrachiale mediale. |
Il fascio neurovascolare si trova immediatamente medialmente dal muscolo bicipite, in solco bicipitale mediale. |
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N. mediano si trova al di fuori di UN. brachiale |
N. mediano si trova di fronte UN. brachiale, a volte dietro. Lungo la strada A. brachiale viene trovato un linfonodo intermedio. |
N. mediano giace medialmente a UN. brachiale |
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V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
La vena e il nervo passano in un canale speciale formato dalla fascia della spalla, a distanza a circa 1-1,5 cm medialmente dal bordo interno del bicipite brachiale |
La vena e il nervo giacciono per via sottocutanea, sopra la propria fascia, immediatamente medialmente all'arteria brachiale e al nervo mediano, situati in solco bicipitale mediale sotto la tua stessa fascia. I rami del nervo si trovano ai lati della vena, in parte davanti alla vena. |
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Il nervo si trova solitamente verso l'esterno |
Il nervo, diviso in 2-3 rami, si trova su entrambi i lati della vena. Lungo la strada v. Basilica nel punto in cui va sotto la fascia della spalla si trova un linfonodo intercalare |
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N. ulnare . Il nervo sulla spalla non dà rami |
N. ulnare situato posteriore e mediale da UN. brachiale , e separato da esso dalla vagina v. basilica e nervo cutaneo interno dell'avambraccio |
N. ulnare situato ad una distanza di circa 2 cm medialmente da UN. brachiale ; tra nervo e arteria v. basilica in una vagina separata. Nel terzo medio, il nervo perfora il setto intermuscolare interno e, accompagnato da UN. collaterale ulnare superiore va a letto M . tricipiti |
Il nervo si trova nel letto del muscolo tricipite (sotto la propria fascia) |
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N. musculocutaneus Innerva mm. coracobrachiale, bicipite e brachiale |
Il nervo si trova tra m. Coracobrachiale e caput breve m. bicipite |
Il nervo si trova tra M . bicipiti e m. brachiale circa 1,5 cm verso l'esterno dall'arteria brachiale |
Il nervo si trova tra M . bicipiti e m. brachiale , al margine laterale della fessura intermuscolare |
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N. radiale e a. Profunda brachii (con vene di accompagnamento). Sulla spalla, il nervo innerva il muscolo tricipite e dà due rami cutanei |
Il nervo radiale e i suoi vasi che lo accompagnano verso il basso dal tendine M . gran dorsale passare tra le teste del muscolo tricipite, quindi entrare canalis humeromuscularis . Il canale è formato dalle teste mediale e laterale M . tricipiti e l'omero, sul quale è presente un solco a spirale solco nervoso radiale o Nel punto di origine dell'arteria profonda della spalla si trova un linfonodo intercalare. |
N. radiale e a. profonda brachiale con vene localizzate canalis humeromuscularis sull'omero e il nervo giace medialmente dai vasi. nel canale UN. profonda brachiale si divide in due rami terminali UN. collateralis media e a. collaterale radiale . Dopo aver lasciato il canale N. Radiale accompagnato da vasa collateralia radialia va per una certa distanza lungo la superficie esterna dell'omero, dove è coperto posteriormente dal setto intermuscolare laterale e dalla testa laterale del muscolo tricipite, e anteriormente dal muscolo brachiale. |
Il nervo radiale perfora il setto intermuscolare esterno e, insieme a Vasa collateralia radiale è nel solco in mezzo M . brachiale e m. brachioradiale. |
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Legatura dell'arteria brachiale
Legatura sulla spalla: la linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale lungo la lunghezza della spalla corre dalla parte superiore dell'ascella lungo solco bicipitale mediale a metà della distanza tra il tendine del bicipite della spalla e l'epicondilo interno dell'omero.
Vestire A. brachiale deve essere effettuato al di sotto del livello di partenza da esso UN. profonda brachiale . L'afflusso di sangue collaterale si sviluppa tra i rami UN. profonda brachiale e a. collaterale ulnare superiore con rami ricorrenti delle arterie radiali e ulnari.
Legatura nella fossa ulnare: viene praticata un'incisione per esporre l'arteria brachiale nella fossa ulnare nel terzo medio della linea di proiezione tracciata da un punto situato 2 cm sopra l'epicondilo interno dell'omero, attraverso la metà del flessore ulnare fino il bordo esterno dell'avambraccio.
La legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale porta raramente a disturbi circolatori dell'avambraccio, poiché qui le anastomosi sono ben sviluppate tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi ricorrenti delle arterie radiali e ulnari, che si formano attorno all'articolazione del gomito rete cubit.
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1. Zona posteriore della spalla. Punti di repere esterni della regione posteriore della spalla. Bordi della regione posteriore della spalla. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione posteriore della spalla.
2. Strati della parte posteriore della spalla. Letto fasciale posteriore della spalla. Fascia propria della spalla.
3. Topografia del fascio neurovascolare della regione posteriore della spalla. Topografia del nervo radiale (n. radialis). La connessione della fibra della regione posteriore della spalla con le regioni vicine.
4. Area del gomito anteriore. Punti di repere esterni della regione ulnare anteriore. Confini della regione anteriore del gomito. Proiezione sulla cute delle principali formazioni neurovascolari della regione ulnare anteriore.
5. Strati della regione anteriore del gomito. Vene della regione del gomito. Topografia delle formazioni superficiali (sottocutanee) della regione anteriore del gomito.
6. Fascia propria della regione anteriore del gomito. Il muscolo di Pirogov. Letti fasciali della regione ulnare anteriore.
7. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione anteriore del gomito. Topografia delle formazioni profonde (subfasciali) della regione ulnare anteriore.
8. Zona del gomito posteriore. Punti di riferimento esterni della regione ulnare posteriore. Confini della regione posteriore del gomito. Proiezione sulla cute delle principali formazioni neurovascolari della regione ulnare posteriore.
9. Strati dell'area posteriore del gomito. Sacco sinoviale dell'olecrano. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione posteriore del gomito. Topografia della regione posteriore del gomito.
Topografia del fascio neurovascolare della regione posteriore della spalla. Topografia del nervo radiale (n. radialis). La connessione della fibra della regione posteriore della spalla con le regioni vicine.
nervo radiale arriva alla superficie posteriore della spalla dal letto fasciale anteriore attraverso lo spazio tra le teste lunghe e laterali del muscolo tricipite. Inoltre, si trova nel canale brachiale, canalis humeromuscularis, che avvolge a spirale l'omero nel suo terzo medio. Una parete del canale è formata da un osso, l'altra dal capo laterale del muscolo tricipite (Fig. 3.18).
Nel terzo medio della spalla canalis humeromuscularis nervo radiale confina direttamente con l'osso, il che spiega l'insorgenza di paresi o paralisi dopo l'applicazione prolungata di un laccio emostatico al centro della spalla o in caso di danno dovuto a fratture della diafisi dell'omero.
Insieme con il nervo va l'arteria profonda della spalla, UN. profunda brachii, che subito dopo l'insorgenza emette un importante circolo collaterale tra le aree del cingolo scapolare e del ramo deltoideo della spalla, anastomizzando con il ramo deltoide dell'arteria toracoacromiale e con le arterie che avvolgono l'omero. Nel terzo medio della spalla a. profunda brachii si divide in due rami terminali: a. collateralis radialis e a. mezzi collaterali. Il nervo radiale insieme a a. collateralis radialis sul bordo del terzo medio e inferiore della regione perfora il setto intermuscolare laterale e ritorna al letto della spalla anteriore, quindi alla regione ulnare anteriore. Qui l'arteria si anastomizza con a. ricorre radiale. A. collateralis media anastomosi con a. recidive interossee.
Nel terzo inferiore della spalla nel letto fasciale posteriore passa il nervo ulnare con a. collaterale ulnare superiore. Quindi vanno nella parte posteriore dell'area del gomito.
Riso. 3.18. Parte posteriore della spalla 1 - m. infraspinato; 2 - m. rotondo minore; 3 - m. teres maggiore, 4 - a. brachiale; 5-r. muscolare a. profondi brachii; 6 - n. cutaneo brachiale mediale; 7 - m. tricipite brachiale (caput longum); 8-r. muscolare n. radiale; 9 - m. tricipite brachiale (caput laterale); 10 - m. tricipite brachiale (caput mediale); 11 - tendone m. tricipite brachiale; 12-n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superiore, 13 - n. cutaneo antebrachii posteriore; 14-a. supporti collaterali; 15 - mt. anconeo; 16 - m. flessore ulnare del carpo; 17 - m. trapezio; 18 - spina scapola; 19 - m. deltoideo; 20-n. axillaris et a. circumflexa humeri posteriore, 21 - a. cicumflexa scapole; 22 - omero; 23-n. radialis et a. profonda brachiale.Comunicazione della fibra nella regione posteriore della spalla con le regioni vicine
1. Lungo il decorso del nervo radiale prossimalmente, la fibra è connessa con la fibra del letto fasciale anteriore della spalla.
2. Distalmente- con fibra della fossa cubitale.
3. lungo il capo lungo del tricipite brachialeè associato alla fibra della fossa ascellare.
Video didattico sull'anatomia delle arterie ascellari, brachiali e dei loro rami
Questo tipo di compressione extravasale dell'arteria succlavia, così come spesso dell'omonima vena e del plesso brachiale, è nota in letteratura come “sindrome da compressione dello stretto toracico”, “torace aper-
sindrome di turkompression” e sindrome da compressione neurovascolare del cingolo scapolare.
Questa forma di patologia è molto eterogenea. La compressione dell'arteria può avvenire nello spazio succlavio, sul collo e persino nel mediastino. Varie formazioni anatomiche dell'apparato muscolo-legamentoso-osseo del cingolo scapolare, del collo e dell'apertura superiore del torace possono causare compressione del fascio neurovascolare, alterazione del flusso sanguigno all'arto e disturbi neurologici.
La sindrome da compressione del cingolo scapolare si manifesta a età diverse, ma più spesso a 30-40 anni, 2 volte più spesso nelle donne che negli uomini, e colpisce principalmente l'arto superiore destro.
Le cause della compressione del fascio neurovascolare che irrora l'arto superiore possono essere sia congenite che acquisite. La compressione si verifica nel sito di una delle tre costrizioni anatomiche attraverso le quali i vasi e i nervi passano dall'apertura superiore del torace alla fossa ascellare.
I. Spazio triangolare delimitato dai muscoli scaleni anteriori, medi e dal basso - dalla 1a costola. L'arteria succlavia e i tronchi nervosi del plesso brachiale passano tra i muscoli scaleni e l'arteria si trova anteriormente ai nervi e si presenta al tendine del muscolo scaleno anteriore e alla 1a costola (Fig. 132, UN). La vena succlavia si trova anteriormente al muscolo scaleno anteriore e all'arteria succlavia al di fuori di questo spazio triangolare.
Potrebbero esserci le seguenti cause principali di compressione dell'arteria e dei nervi nel triangolo dei muscoli scaleni: 1) cambiamenti nella struttura del muscolo scaleno anteriore: ampio attaccamento del tendine alla 1a costola; spostamento anteriormente dell'inserzione del muscolo scaleno medio in modo tale da formare un'ampia inserzione con il muscolo scaleno anteriore
Riso. 132. Le principali forme di sindromi da compressione neurovascolare del cingolo scapolare
e test funzionali per la loro diagnosi:
a - compressione dell'arteria da parte della costola cervicale e compressione dell'arteria da parte del muscolo scaleno; 6 - compressione dell'arteria succlavia nello spazio clavicolo-costale ristretto (sindrome costale-succlavia): c - sindrome da iperabduzione
leniya e il fascio neurovascolare passa nello spazio tra di loro; ipertrofia del muscolo scaleno anteriore (ad esempio, negli atleti); spasmo periodico o costante del muscolo scaleno anteriore che si verifica sotto l'influenza di traumi, spasmo riflesso con sciatica cervicale, plesso brachiale basso; 2) costola cervicale - cicatrici complete o parziali del tessuto connettivo come vestigia della costola cervicale. La frequenza della costola cervicale è dello 0,5-4% (Kerley et al., 1962), ma la sindrome da compressione si verifica solo nel 10% dei pazienti (Ross, 1959), 2 volte più spesso nelle donne che negli uomini. Si osservano varie varianti anatomiche dello sviluppo della costola cervicale: può essere di diverse dimensioni da un piccolo processo rudimentale a uno ben sviluppato. Una costola aggiuntiva può essere collegata alla prima costola, formando direttamente un'articolazione o una fusione del tessuto connettivo, nel punto di presentazione alla costola dell'arteria succlavia. Più spesso (nel 70% dei pazienti) è presente una costola cervicale bilaterale.
La compressione vascolare di solito si verifica in presenza di una costola lunga,
collegandosi direttamente o attraverso un cordone di tessuto connettivo con la prima costola, provocando un attorcigliamento e una compressione dell'arteria e del bordo inferiore del plesso, specialmente durante l'inspirazione. Abbiamo osservato nei pazienti durante l'operazione la formazione di una sacca mucosa tra l'arteria e la costola, apparentemente dovuta alla tensione e all'attrito dell'arteria nel punto in cui è adiacente alla costola.
Nella patogenesi della compressione in presenza di una costola cervicale, anche il muscolo scaleno anteriore gioca un ruolo importante, il che giustifica la necessità della sua intersezione contemporaneamente alla resezione della costola cervicale. A causa della posizione anatomica dei vasi e del plesso nervoso, in presenza di una costola cervicale corta, potrebbe non esserci compressione dell'arteria, ma di solito si verifica compressione del plesso brachiale. Ciò può spiegare il fatto che i segni di compressione del plesso nervoso si osservano molto più spesso delle arterie e che i sintomi di compressione della vena succlavia sono molto rari.
II. Spazio costoclavicolare (Fig. 132, b). La compressione dei vasi succlavia e dei tronchi nervosi avviene tra clavicola e costola in presenza di una costola I larga e del suo alto appoggio, soprattutto nella posizione con l'arto superiore abbassato e retratto all'indietro.
L'omissione fisiologica del cingolo scapolare ha un certo significato patogenetico. In questo caso, la prima costola può causare compressione del fascio (Adamski, 1974). Ciò è coerente con le osservazioni secondo cui la sindrome da compressione si sviluppa più spesso nelle donne con abbassamento fisiologico del cingolo scapolare.
La causa della compressione del plesso brachiale può risiedere nella struttura del plesso stesso. Se il plesso è formato dai segmenti toracici superiori del midollo spinale, il suo tronco inferiore si incurva sopra la costola in modo arcuato. Ciò può causare irritazione del plesso e alterazioni secondarie dell'arteria succlavia (Adamski, 1974).
Il restringimento dell'ingresso toracico superiore dovuto alla curvatura laterale della colonna cervicotoracica provoca la compressione nello spazio costoclavicolare. Le fratture della clavicola e della costola con formazione di callo eccessivo e deformità, così come i tumori della clavicola e dei tessuti molli dello spazio clavicolo-costale a volte causano la compressione dell'arteria in quest'area (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. Processo coracoideo della scapola e tendine del piccolo pettorale. La compressione del fascio neurovascolare si verifica nella posizione di un arto bruscamente abdotto e sollevato (Fig. 132, b), in relazione al quale questa forma di compressione è nota come sindrome da iperabduzione (Wright, 1945).
Esistono diversi punti di vista riguardo alla patogenesi dei cambiamenti nell'arteria nella sindrome da compressione del cingolo scapolare. Esiste una ben nota teoria dell'irritazione primaria e dei cambiamenti nei nervi simpatici del plesso brachiale, a seguito della quale
c'è uno spasmo prolungato dell'arteria, malnutrizione della sua parete attraverso i vasa vasorum, seguiti da cambiamenti organici nell'arteria (Ross, 1959, ecc.).
Secondo un'altra teoria, la sindrome da compressione provoca danni diretti alla parete vascolare, sebbene il suo meccanismo non sia stato sufficientemente chiarito.
Tuttavia, è indiscutibile che i meccanismi nervosi siano coinvolti nella patogenesi della sindrome da compressione. La conferma dei cambiamenti nei nervi è l'identificazione di disturbi neurologici nei pazienti, che spesso persistono a lungo dopo l'intervento chirurgico.
Nel sito di compressione arteriosa, i cambiamenti nella sua parete vengono solitamente rilevati sotto forma di ispessimento e restringimento del lume o occlusione trombotica nella fase avanzata della malattia. Come risultato dei cambiamenti nell'emodinamica e della degenerazione della parete dell'arteria distalmente al sito della stenosi, si sviluppa un'espansione aneurismatica dell'arteria, la cosiddetta espansione post-stenotica. La violazione della natura laminare del flusso sanguigno in quest'area e la degenerazione della parete vascolare porta alla formazione di trombi parietali nell'espansione aneurismatica, embolia dei vasi periferici dell'arto e completa occlusione dell'arteria succlavia.
L'embolia ripetuta del letto vascolare distale dell'arto svolge un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione dell'ischemia grave dell'arto. Inizialmente, un'embolia delle arterie della mano di solito si verifica con lo sviluppo dell'ischemia delle singole dita, che diventano sensibili al freddo, con una pulsazione chiaramente definita nell'arteria radiale. Poi c'è un'embolia delle arterie dell'avambraccio e il polso è determinato sulle arterie brachiali e ascellari o solo sull'arteria ascellare. Ciò porta allo sviluppo di una grave ischemia della mano, alla comparsa di necrosi e cancrena delle singole falangi e delle dita. Lo sviluppo di un'occlusione completa in questo contesto può portare all'amputazione dell'avambraccio. La tendenza a un decorso progressivo giustifica la necessità di un trattamento chirurgico precoce e in alcuni pazienti anche preventivo, cioè in assenza di segni di ischemia, della costola cervicale.
Quadro clinico e diagnosi Con una differenza nel meccanismo e nel livello di compressione del fascio neurovascolare, c'è una somiglianza nelle manifestazioni cliniche della malattia, che sono caratterizzate da disturbi vascolari e neurologici. Secondo le statistiche di molti autori, predominano i sintomi neurogeni.
h I cambiamenti vascolari si verificano nella maggior parte dei pazienti in forma cronica. All'inizio della malattia si osservano disturbi funzionali di natura indeterminata: parestesia, freddo, sensibilità al freddo, intorpidimento, l'arto è freddo al tatto, pallido, dolore alla punta delle dita. I sintomi in questa fase sono simili a quelli della sindrome di Raynaud. I pazienti notano affaticamento della mano, debolezza, specialmente durante l'esecuzione di determinati movimenti.
In una fase successiva o in caso di decorso acuto, si sviluppano cambiamenti trofici nell'area della punta delle dita, compaiono macchie o cianosi della pelle della mano, a volte si verifica la cancrena di una o più dita. La pulsazione sull'arteria radiale è solitamente determinata, può scomparire o indebolirsi in una certa posizione dell'arto, a seconda del meccanismo di compressione.
I disturbi neurologici si manifestano con disturbi sensoriali e motori sotto forma di dolore, parestesia, intorpidimento dell'arto, diminuzione della sensibilità cutanea, indebolimento della forza muscolare, atrofia dei tessuti molli della mano e dell'avambraccio. Il dolore di varia intensità di solito si verifica in tutto il braccio e in
cingolo scapolare ed è uno dei principali sintomi della sindrome da compressione. La violazione della sensibilità prevale sul lato ulnare o radiale della mano e dell'avambraccio. Anche la cianosi e l'umidità della pelle della mano, i cambiamenti trofici nella zona della punta delle dita sono dovuti all'irritazione dei nervi simpatici.
La diagnosi di sindrome da compressione neurovascolare si basa sull'identificazione dei sintomi vascolari neurologici sopra descritti e sui segni locali di compressione del fascio neurovascolare nel collo e nel cingolo scapolare. I pazienti stessi spesso notano in quale posizione dell'arto aumentano il dolore e altri sintomi. L'ispezione e la palpazione del collo e del cingolo scapolare, lo studio del polso e del rumore vascolare sull'arto superiore in una determinata posizione possono fornire dati preziosi per diagnosticare e determinare la causa della compressione. Uno studio obbligatorio è la radiografia del rachide cervicale (rilevamento delle costole cervicali, malattie della colonna vertebrale) e del torace (rilevamento del restringimento dello spazio costoclavicolare, posizione elevata della 1a costola, ecc.).
Di grande importanza è l'arteriografia, nonché, se necessario, la flebografia, che viene eseguita in varie posizioni dell'arto (Stauer e Raston, 1972). L'arteriografia rivela restringimento ed espansione post-stenotica o completa occlusione dell'arteria succlavia (Fig. 133).
Per un trattamento efficace, è importante stabilire la causa e il livello di compressione del fascio neurovascolare. Alcune caratteristiche nella clinica e nella diagnosi delle sindromi individuali possono essere distinte, a seconda della causa anatomica della compressione.
Sindrome delle costole cervicali (sindrome delle costole cervicali) e s e n-drome del muscolo scaleno anteriore (scaleno anti-
Riso. 133. Restringimento dell'arteria succlavia quando il braccio viene rapito in alto e all'indietro (UN) e scomparsa della stenosi nella posizione normale (b) in un paziente con sindrome dello scaleno anteriore
cus) è caratterizzata da manifestazioni cliniche simili. Nonostante la natura congenita della patologia nella costola cervicale e in un certo numero di pazienti con la sindrome del muscolo scaleno anteriore, i sintomi clinici di solito si verificano negli adulti.
Nel periodo iniziale di lievi disturbi neurologici e vascolari, la diagnosi è difficile. Tra i segni oggettivi, si può notare quanto segue. La costola è visivamente o palpata nel triangolo cervicale posteriore. Se visto da dietro, è possibile rilevare un cambiamento nei contorni del muscolo trapezio. C'è una lesione unilaterale di una mano o di singole dita, in contrasto con la malattia di Raynaud. Si può sentire un soffio sistolico sopra o sotto la clavicola con un respiro profondo, sollevando la spalla, c'è un visibile aumento della pulsazione nella regione sopraclavicolare durante la formazione di un aneurisma. La pressione arteriosa sul lato della lesione è ridotta o non determinata, nella fase avanzata della malattia si osserva la scomparsa della pulsazione nelle arterie dell'arto.
Il test di Adson (1951) può fornire preziosi dati clinici per la diagnosi di questi due tipi di sindrome da compressione in una fase precoce delle manifestazioni cliniche.
Test di Adson (vedi Fig. 132, UN). Nella posizione seduta del paziente, viene determinata la pulsazione sull'arteria radiale e contemporaneamente viene auscultata la regione sopraclavicolare con un fonendoscopio. Quindi al paziente viene offerto di fare un respiro profondo, alzare la testa (inclinarla leggermente all'indietro) e inclinarla nella direzione dell'arto malato. In questa posizione si verifica la tensione del muscolo scaleno anteriore e, nel caso di una sindrome da compressione, la pulsazione sull'arteria radiale scompare o si indebolisce e si può sentire il rumore nella regione sopraclavicolare.
La sindrome costoclavicolare è spesso osservata nelle persone che portano carichi sulle spalle, zaini pesanti, nelle donne di costituzione astenica con abbassamento del cingolo scapolare. Test clinico per il rilevamento della sindrome (vedi Fig. 132, B): in una posizione con la spalla abbassata e l'arto superiore retratto all'indietro, la pulsazione sull'arteria radiale si indebolisce o scompare e compare rumore nella regione sopraclavicolare.
Sulle radiografie si può osservare un restringimento dello spazio tra la clavicola e la 1a costola. La sindrome di iperabduzione è spesso osservata in persone che, durante il lavoro, tengono le mani alzate per lungo tempo. Test clinico per identificare la sindrome: nella posizione di abduzione e sollevamento dell'arto superiore verticalmente verso l'alto, c'è una scomparsa o un indebolimento della pulsazione nell'arteria radiale e la comparsa di rumore nel fascio neurovascolare (vedi Fig. 132, a) . Nella sindrome da iperabduzione, l'abbassamento del braccio verso il basso porta sollievo, e nella sindrome dello scaleno anteriore, l'innalzamento delle spalle (Adamski, 1974).
Dati preziosi per la diagnosi sono la flebografia e l'arteriografia nella posizione di abduzione dell'arto.
Le sindromi da compressione neurovascolare devono prima di tutto essere differenziate dalla malattia di Raynaud. La malattia è osservata prevalentemente nelle giovani donne. Tipici cambiamenti nella pelle della mano, reazioni vasomotorie parossistiche sotto l'influenza del freddo o dell'eccitazione emotiva, danno simmetrico a entrambi gli arti testimoniano a favore della malattia di Raynaud. Con la sindrome da compressione, la lesione è più spesso unilaterale, il deterioramento è solitamente associato a una certa posizione dell'arto, che trasporta pesi; rilevare disturbi neurologici, nonché segni anatomici locali di compressione mediante test clinici speciali. La diagnosi diventa più complicata nelle ultime fasi della malattia di Raynaud, quando si verificano cambiamenti trofici nella pelle delle falangi delle unghie a causa dell'obliterazione delle arterie delle dita e della mano.
Dovrebbe essere differenziato dal danno alle arterie di piccolo calibro nelle persone che lavorano con dispositivi a vibrazione, nonché dall'arterite terminale osservata nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni.
È necessario escludere la cancellazione dell'aterosclerosi, la cancellazione
endarterite, sindrome dell'arco aortico. Oltre ai dati clinici, l'esame angiografico può essere di importanza decisiva.
Manifestazioni cliniche simili si osservano nella neurite del plesso brachiale, nella spondilosi cervicale, nella spondiloartrosi, nel prolasso del disco intervertebrale cervicale, nei tumori spinali e nella periartrite della spalla. I dati seguenti sono di valore diagnostico: identificazione di fonti di ubriachezza cronica (alcolismo, lavoro con sali di metalli pesanti) - con neurite; restrizione della mobilità, aumento della tensione nei muscoli del collo, alterazioni radiologiche delle vertebre - con spondiloartrosi; la comparsa di sintomi dopo un infortunio, aumento del dolore durante la tosse, il movimento e di notte - con un prolasso del disco intervertebrale; dolore locale e presenza di segni radiologici - con periartrite della spalla. In questi casi sono necessari studi neurologici e ortopedici.
La scelta del metodo di trattamento dipende principalmente dal grado delle manifestazioni cliniche e dalla causa che ha causato la compressione del fascio neurovascolare.
Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con sindrome da compressione quando vengono rilevati cambiamenti organici nei vasi sanguigni: stenosi, trombosi, aneurisma post-stenotico. Le operazioni ricostruttive sui vasi sono utilizzate secondo i principi generali in combinazione con la decompressione, e in alcuni pazienti anche la simpaticectomia del torace. Il trattamento chirurgico è indicato se è stabilito con precisione che la compressione del fascio neurovascolare è dovuta alla costola cervicale, compressione del muscolo scaleno anteriore. È necessario operare in modo tempestivo, prima dello sviluppo di pronunciati cambiamenti organici nei vasi e complicanze tromboemboliche. Consideriamo giustificato il trattamento chirurgico preventivo. Un'operazione eseguita in una fase avanzata, quando si è già sviluppata l'obliterazione della succlavia o delle arterie periferiche, non porta al recupero, ma può solo prevenire un'ulteriore progressione dell'ischemia. La decompressione viene eseguita attraversando il muscolo scaleno anteriore, rimuovendo la costa cervicale e le formazioni di tessuto connettivo che comprimono i vasi e il plesso nervoso. In alcuni pazienti vengono eseguite la resezione della 1a costola e la simpaticectomia toracica. Con un grave grado di disturbi circolatori, la simpaticectomia toracica è particolarmente indicata in combinazione con altre operazioni, nonché come intervento indipendente.
Con la sindrome costoclavicolare e iper-abduzione, molti autori raccomandano un trattamento conservativo (Ross, 1959; Adamski, 1974, ecc.). Il trattamento chirurgico è indicato in caso di disturbi gravi con fallimento del trattamento terapeutico e sviluppo di complicanze.
È importante scoprire la causa della compressione ed evitare posizioni degli arti che portano alla compressione. Per i pazienti astenici e debilitati con abbassamento del cingolo scapolare, sono indicati trattamenti di rafforzamento generale e ginnastica per rafforzare i muscoli che sollevano il cingolo scapolare. Anche cambiare la natura del lavoro associato a determinati movimenti o posizioni porta sollievo. Ai pazienti obesi viene mostrata la perdita di peso per alleviare il cingolo scapolare. Con una sindrome del dolore pronunciata, il sollievo può essere portato da una posizione sullo stomaco con le braccia penzoloni. Assegna fisioterapia, vitamine B lt B e , B 12 , vasodilatatori, prozerina, galanta-min, dibazolo.
Detto trattamento terapeutico per diverse settimane o mesi di solito si traduce in un miglioramento significativo. La sua attuazione sistematica impedisce la progressione dei disturbi.
Indice del soggetto «Articolazione del gomito, articulatio cubiti. Regione anteriore dell'avambraccio. Spazio cellulare di Parona - Pirogov.»:1. Articolazione del gomito, articulatio cubiti. Punti di riferimento esterni dell'articolazione del gomito. Proiezione dello spazio articolare dell'articolazione del gomito. La struttura dell'articolazione del gomito. Capsula articolare del gomito.
2. Punto debole dell'articolazione del gomito. Legamenti dell'articolazione del gomito. Rifornimento di sangue e innervazione dell'articolazione del gomito.
3. Collaterali arteriosi della regione ulnare. Circolazione collaterale nella regione del gomito. Anastomosi nell'articolazione del gomito.
4. Regione anteriore dell'avambraccio. Punti di repere esterni della regione anteriore dell'avambraccio. Bordi della regione anteriore dell'avambraccio. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio.
5. Strati della regione anteriore dell'avambraccio. Letto fasciale laterale della regione anteriore dell'avambraccio. Bordi del letto fasciale laterale.
6. Letto fasciale anteriore dell'avambraccio. Muscoli della regione anteriore dell'avambraccio. Strati di muscoli del letto fasciale anteriore dell'avambraccio.
7. Spazio cellulare di Parona [Parona] - Pirogov. Confini dello spazio di Paron-Pirogov. Pareti dello spazio Parona-Pirogov.
8. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio. Fasci vascolo-nervosi del letto fasciale anteriore. raggio di raggio. Fascio neurovascolare ulnare.
9. Vasi (afflusso di sangue) dell'avambraccio. Innervazione (nervi) dell'avambraccio. Fascio neurovascolare interosseo anteriore.
10. Connessione dello spazio cellulare dell'avambraccio (Parony - Pirogov) con le aree vicine. Flusso sanguigno collaterale nell'avambraccio.
Topografia delle formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio. Fasci vascolo-nervosi del letto fasciale anteriore. raggio di raggio. Fascio neurovascolare ulnare.
Sotto la tua stessa fascia 4 fasci neurovascolari si trovano nel letto anteriore dell'avambraccio.
Fascio di raggio, a. radiale con vene di accompagnamento e r. superficialis n. radialis, giace più superficialmente e lateralmente. Nel terzo superiore, i vasi e il nervo si trovano tra m. brachiora-dialis lateralmente e m. pronatore rotondo medialmente, e nel terzo medio e inferiore, rispettivamente, tra m. brachioradiale e m. flessore radiale del carpo. Da un. radialis nel terzo inferiore dell'avambraccio parte ramus carpalis palmaris, che va verso un ramo simile da a. ulnare. Al confine con la regione anteriore del polso, l'arteria radiale passa all'esterno sotto i tendini mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis e cade nella cosiddetta tabacchiera anatomica nella zona del polso.
R. superficialis n. radialis giace lateralmente all'arteria e la accompagna fino al confine tra il terzo medio e il terzo inferiore dell'avambraccio. A questo livello, il nervo devia verso l'esterno, passa sotto il tendine m. brachioradiale, perfora la propria fascia ed entra nello strato sottocutaneo del polso e del dorso della mano.
Fascio neurovascolare ulnare formata al confine dei terzi superiore e medio della regione. Nel terzo superiore, il nervo ulnare e l'arteria ulnare corrono separatamente. A. ulnaris passa dal centro della fossa cubitale obliquamente al lato mediale della superficie anteriore dell'avambraccio, situato sotto m. pronatore rotondo e m. flessore superficiale delle dita. Al confine tra il terzo superiore e medio dell'avambraccio, si trova già, insieme al nervo ulnare, tra m. flexor carpi ulnaris medialmente e m. flessore superficiale delle dita lateralmente. Inoltre, il fascio neurovascolare ulnare va in profondità tra questi muscoli anteriormente al flessore profondo delle dita e al confine con il polso - anteriormente a m. pronatore quadrato.
