Asportazione di ematoma intracerebrale del lobo frontale destro. Ematoma subdurale del cervello

Un ematoma epidurale è un accumulo di sangue causato da un trauma, localizzato tra la superficie interna delle ossa del cranio e la dura madre, che causa localmente e compressione complessiva cervello.

EPIDEMIOLOGIA

Secondo la letteratura, la frequenza degli ematomi epidurali (EDH) tra le osservazioni di pazienti inizialmente ricoverati con trauma cranico varia ampiamente dallo 0,54% al 9%. La diffusione degli indicatori è dovuta alle peculiarità delle cliniche neurotraumatologiche: la percentuale di DE è più bassa dove viene trattato tutto il TBI acuto, e aumenta nettamente quando c'è una concentrazione di vittime con solo trauma cranico grave. In media, la quota di EDH nella struttura del trauma cranico non supera l'1,5-2%. L'EDH isolato rappresenta fino a 1/4 di tutti i casi di emorragie intracraniche che comprimono il cervello.

L'uso diffuso della TC e della risonanza magnetica ha portato a un aumento significativo del rilevamento a vita di EDH, principalmente a causa delle forme asintomatiche e asintomatiche del loro decorso clinico, che è più spesso osservato nel trauma cranico lieve.

Lo spettro di età dell'EDH è dominato dai giovani di età compresa tra 16 e 25 anni. FA. Guitierrez et al affermano che circa il 60% di tutte le vittime di EDH ha meno di 20 anni. S. Kwiatkowski sottolinea che l'EDG si trova prevalentemente nei pazienti di età inferiore ai 40 anni. Allo stesso tempo, sono rari nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 2 anni, a causa di una fusione più densa della dura madre con la placca interna delle ossa del cranio rispetto agli adulti. Per lo stesso motivo, negli anziani e negli anziani, anche la proporzione di EDH diminuisce rispetto ai giovani e alla mezza età.

riflettendo struttura complessiva TBI per sesso, EDG si verifica negli uomini 4 volte più spesso che nelle donne. Nei bambini, questo rapporto cambia: all'età di due anni, la frequenza di insorgenza di EDH è la stessa nei ragazzi e nelle ragazze, successivamente l'EDH nei ragazzi è circa tre volte superiore all'EDH nelle ragazze. Negli anziani e vecchiaia L'EDH negli uomini si sviluppa due volte più spesso che nelle donne.

MECCANISMI DI EDUCAZIONE

Gli ematomi epidurali si sviluppano con traumi cranici di varia intensità, più spesso relativamente lievi. L'impatto più tipico di un agente traumatico con una piccola area di applicazione su una testa immobile o inattiva (colpire con un bastone, una bottiglia, una pietra, un pugno, una scarpa, ecc.) o colpire una testa che è al rallentatore contro un oggetto immobile (caduta da bassa altezza per strada, sulle scale, caduta da cavallo, da bicicletta, durante una sciata, per spinta di un veicolo in movimento, ecc.). Il luogo di applicazione dell'oggetto traumatico è solitamente la superficie laterale della testa, più spesso le regioni temporali e parietali inferiori.

La conseguente temporanea deformazione locale del cranio, spesso con frattura da imggressione e rottura dei vasi del duro meningi, crea i presupposti per la formazione di un ematoma epidurale omolaterale nella zona di impatto.

Gli EDG si formano prevalentemente a seguito di sanguinamento arterioso, il che li rende inclini a un tasso di sviluppo acuto. A causa della frattura delle squame osso temporale, attraversando il solco dell'arteria meningea media, vi è una rottura dell'intero tronco o dei rami principali (anteriore e posteriore). Determina localizzazione caratteristica EDH nella regione temporale con distribuzione nelle direzioni parietale, parietale-occipitale, frontale e basale.

Meno comunemente, la fonte della formazione di EDH è il danneggiamento delle vene meningee, dei seni durali e dei vasi diploici. Le fonti non arteriose di sanguinamento sono più caratteristiche dell'EDG subacuto e cronico, così come della posizione "atipica".

Il sangue proveniente dal vaso danneggiato, esfoliando il DM, si diffonde più spesso all'interno delle suture craniche, dove la membrana è strettamente fusa con la lamina ossea interna. Per questo motivo hanno un'area di distribuzione più piccola e uno spessore maggiore rispetto a quelli subdurali.

Va notato che sebbene il ruolo delle fratture ossee nella formazione di EDH sia eccezionalmente ampio (si verificano nel 75-90% dei casi, possono verificarsi anche quando il cranio è intatto, specialmente nei bambini.

Rappresentare una massa incomprimibile costituita da sangue liquido o i suoi coaguli, spremere il soggetto corazza dura e la sostanza del cervello (spesso formando un'ammaccatura corrispondente alla loro forma e dimensione) e avviano il processo di compressione locale e generale.

PATOMORFOLOGIA

Il volume di sangue che si è riversato nello spazio epidurale dipende in gran parte dalla fonte del sanguinamento. La fonte di massicci ematomi epidurali è più spesso le arterie meningee. Secondo J. Hardman (1991), il volume massimo di un ematoma epiduralny arriva a 300 millilitri; in media, il volume di EDH è solitamente di 80-120 ml. Le emorragie dalle vene della superficie esterna della dura madre e le vene che attraversano le fessure epidurali quando passano nelle ossa del cranio sono molto spesso piccole.

I sintomi clinici dell'ematoma epidurale possono comparire già a 25-50 ml di sangue. L'EDH in crescita può esfoliare la dura madre dalle ossa del cranio, il che porta alla rottura delle vene che attraversano le fessure epidurali e, di conseguenza, all'emergere di una nuova fonte di sanguinamento. Il volume crescente di sangue versato nello spazio epidurale di solito supera rapidamente le capacità compensatorie del cervello, spremendo il liquido cerebrospinale e sangue venoso e porta alla compressione del cervello. Con un ematoma non rimosso con un volume superiore a 100 ml, si verifica un esito fatale.

Massiccio può rappresentare lastre spesse fino a 2,5 cm, occupando vaste aree della superficie esterna della dura madre (da 3x4 a 10 * 12 cm). Più spesso, il diametro degli ematomi epidurali è di 7-8 cm.

Nei casi in cui l'ulteriore distacco della dura madre diventa impossibile e il sanguinamento continua, si forma un ematoma sferico. Quindi, sulla superficie del cervello, viene solitamente determinato un piattino con una depressione diversa, corrispondente in profondità e diametro all'ematoma stesso. Spesso esistono forme intermedie di EDH, la cui parte centrale è più spessa delle sezioni periferiche e può raggiungere i 2-4 cm.

Gli esiti delle emorragie epidurali sono vari. I piccoli EDH, non più di 50 ml, di solito vengono completamente riassorbiti, lasciando solo piccoli punti arrugginiti. I grandi ematomi subiscono l'organizzazione. A ferite aperte Il cranio a volte viene infettato da EDG.

I processi riparativi che si sviluppano con l'emorragia epidurale sono simili a quelli osservati con l'emorragia subdudale.

Istologicamente, nei focolai di grandi emorragie, vengono tracciate le fasi dell'organizzazione dell'ematoma. Il sangue nell'ematoma si coagula, gli elementi formati si disintegrano, l'emoglobina degli eritrociti viene gradualmente lisciviata, trasformandosi in emosiderina. Questi cambiamenti si riflettono nelle caratteristiche macroscopiche dell'ematoma. Rimanendo durante il primo giorno prevalentemente allo stato liquido e con piccoli coaguli di sangue, il 2-3° giorno è già completamente formato un fascio rosso scuro, lucido, elastico. Il quadro istologico del sangue durante le prime 24 ore è rappresentato da eritrociti immodificati e fili di fibrina. Alla fine del primo giorno e all'inizio del secondo compaiono i leucociti segmentati, che vengono sostituiti dai macrofagi 2-5 giorni dopo l'emorragia.

Allo stesso tempo, si trovano singoli fibroblasti che crescono nel fascio dalla superficie esterna della dura madre.

Con la rottura elementi sagomati e l'aspetto dell'emosiderina è associato a un cambiamento nel colore del coagulo di sangue, che acquisisce una tinta brunastra. Il 4-7 ° giorno dopo l'emorragia epidurale, viene rilevato un denso coagulo di sangue con una superficie marrone opaca. Allo stesso tempo, sorge il tessuto di granulazione, la cui fonte sono gli elementi della superficie esterna della dura madre. Strato sottile il tessuto di granulazione avvolge il coagulo di sangue già 3 settimane dopo il trauma cranico. Mentre la fibrosomia vulgaris, una capsula ben formata che delimita completamente l'ematoma, si sviluppa 4 settimane o più dopo il trauma cranico. In futuro, il tessuto di granulazione sostituisce completamente il deflusso di sangue.

Come risultato dell'organizzazione della coagulazione del sangue, rimangono ispessimenti cicatriziali "arrugginiti" della dura madre, così come la fusione delle meningi con le ossa del cranio. Nelle aree di cicatrizzazione della dura madre, di norma, si trovano depositi di emosiderina libera. Possibile pietrificazione e occasionalmente ossificazione dell'area situata tra la dura madre e tessuto di granulazione. Nonostante i processi riparativi ben definiti che sostituiscono il sangue versato per via epidurale nella stragrande maggioranza dei casi, sono noti casi di EDG cronico. Quindi, nelle osservazioni di J. Rivas et al., circa l'8% di tutti i casi di emorragie epidurali erano EDH croniche.

CLINICA

Il quadro clinico degli ematomi epidurali è vario. Dipende da una serie di fattori: la fonte del sanguinamento, la posizione e l'entità dell'emorragia, il tasso di sviluppo della sindrome da compressione, la gravità delle lesioni concomitanti del cranio e del cervello, nonché l'età e caratteristiche individuali organismo. Eppure, tra i sintomi osservati con gli ematomi epidurali, si possono individuare, sebbene non specifici, ma piuttosto caratteristici di essi. Segni clinici.

Nella clinica degli ematomi epidurali con la loro localizzazione tipica (temporale, temporo-parietale, temporo-frontale), il ruolo principale è dato alla coscienza compromessa con un leggero gap, emiparesi controlaterale, midriasi omolaterale, bradicardia, nonché una frattura del volta cranica sul lato dell'ematoma.

Per gli ematomi epidurali, un cambiamento di coscienza a tre fasi è il più tipico: perdita primaria a breve termine di esso al momento della lesione, successiva pieno recupero e, dopo uno o

un altro periodo, spegnimento ripetuto. Tuttavia, una dinamica così classica dello stato di coscienza non è sempre osservata. Spesso ci sono casi che si verificano senza un gap luminoso o viene cancellato. A volte può non esserci alcuna perdita primaria di coscienza.

La durata dell'intervallo di luce (sia con recupero totale che parziale della coscienza) nella maggior parte dei pazienti con ematomi epidurali acuti è misurata da diverse ore e persino minuti. Con ematomi epidurali subacuti, l'intervallo di luce può durare più di 3 giorni.

I pazienti con ematomi epiduralny disponibili per contattare, di regola, si lamentano di un mal di testa con intensità crescente. Spesso c'è una gravità predominante della cefalea nell'area dell'EDH. La percussione del cranio rivela dolorabilità locale sull'ematoma.

In molti casi, il mal di testa ha una brillante tonalità di conchiglia, si irradia ai bulbi oculari, alle mascelle, accompagnato da fotofobia, iperestesia con caratteristiche reazioni facciali.

La cefalea con ematomi epidurali è solitamente costante con periodiche esacerbazioni simili a crisi. Alcuni pazienti, a causa di un forte mal di testa, gemono, chiedono aiuto, si stringono la testa con le mani, si girano e rigirano nel letto e perdono il sonno. Il mal di testa è spesso accompagnato vomito ripetuto.

Con EDH, la bradicardia è comune (in quasi 1/2 pazienti, la frequenza cardiaca non supera i 60 battiti al minuto).Circa 1/4 delle osservazioni mostra un aumento del massimo pressione sanguigna superiore a 150 mm Hg. Arte.

Nelle vittime con ematomi epidurali, è quasi sempre possibile identificare l'una o l'altra sintomatologia focale. Tra i segni di danno agli emisferi cerebrali, il primo posto appartiene all'emisindrome piramidale. La sua gravità varia dall'anisoreflessia all'emiplegia. Nella stragrande maggioranza dei casi, l'insufficienza piramidale si nota sul lato controlaterale dell'ematoma. Ma a volte può svilupparsi anche un'emisindrome piramidale omolaterale, a causa di una contusione dell'emisfero opposto all'ematoma o alla lussazione del cervello.

L'EDH è caratterizzata da una predominanza di paresi nel braccio controlaterale rispetto alla gamba; a volte c'è una monoparesi isolata della mano. Questo di solito si trova nella diffusione fronto-parietale dell'ematoma ed è dovuto all'effetto diretto dell'EDH sulle sezioni medio-inferiori della parte anteriore giro centrale. Con l'aumentare della compressione del cervello, aumenta anche la debolezza della gamba e le differenze nella profondità della paresi della parte superiore e arto inferiore vengono appianate.

Esiste una correlazione nota tra la dimensione dell'ematoma epidurale e la gravità dell'emisindrome piramidale. Gli ematomi di piccolo volume sono più spesso accompagnati da lieve emiparesi o solo dalla predominanza dei riflessi tendinei sul lato opposto. Emiparesi profonda con riflessi patologici più spesso osservato con ematomi massicci (80 ml o più). Paresi centrale nervo faccialeè una componente costante dell'emisindrome piramidale, agendo quasi sempre in associazione con l'insufficienza brachiale. IN singoli casi serve come unico segno di patologia piramidale. Di solito, la debolezza del VII nervo si nota sul lato opposto all'ematoma, ma a volte si trova anche omolateralmente.

Con la localizzazione degli ematomi epidurali sul lato dell'emisfero dominante, di solito in quasi la metà dei casi, uno studio mirato può rivelare alcuni disturbi del linguaggio, più spesso con una predominanza di elementi di afasia motoria, meno spesso - sensoriali e amnesici. I disturbi afatici si verificano a vari intervalli dopo la lesione come manifestazione continua dell'aumento della compressione cerebrale.

Occasionalmente, nel quadro clinico degli ematomi epidurali, sono presenti sintomi di irritazione della corteccia cerebrale sotto forma di crisi epilettiche generali o focali. Per quest'ultimo, è caratteristico che inizino con convulsioni cloniche nel braccio, ematoma controlaterale.

Tra i sintomi craniobasali osservati negli ematomi epidurali, il più ruolo importanteè dato all'espansione di una pupilla con una diminuzione o perdita di reazione alla luce. Molti autori considerano la midriasi unilaterale il sintomo principale nel quadro clinico degli ematomi epidurali, valutandone la rilevanza topica superiore all'emisindrome piramidale. Tuttavia, l'anisocoria è molto meno comune. insufficienza piramidale. In particolare, secondo L.B. Likhterman e L.Kh. Khitrina, è stato osservato solo nei pazienti U4; secondo P.Guillermain - dal 30 al 60%. Di solito la pupilla si espande sul lato della posizione dell'ematoma epidurale. Ma nell'11-15% dei casi, la midriasi risulta essere controlaterale ad essa - a causa della compressione del tronco encefalico opposto all'ematoma nell'apertura del tenone cerebellare.

Una frattura del cranio nell'area della corsa dell'arteria meningea media è considerata uno dei principali segni di ematomi epidurali. Tuttavia, a volte con EDH, le lesioni craniche possono essere controlaterali o assenti del tutto nel 10-15% dei casi.

La linea di frattura, omolaterale all'ematoma epidurale, di solito attraversa le scaglie dell'osso temporale, spesso proseguendo fino alla base del cranio (principalmente fino alla piramide dell'osso temporale). Relativamente raramente, una frattura è limitata a un osso temporale; più spesso si estende su due ossa vicine volta del cranio (temporale e parietale, un po 'meno spesso - temporale e frontale). A volte la frattura corre quasi parallela alla base del cranio attraverso 3 o anche tutte e 4 le ossa della volta. Predominano le fratture lineari, ma sono comuni anche le fratture depresse e comminute.

FORME DI FLUSSO

Tra gli ematomi epidurali prevalgono le forme acute (69-85%) con manifestazioni cliniche il primo giorno dopo trauma cranico; di G. Teasdalc, L.B. Likhterman, L.Kh. Khitrin e altri autori - nei primi tre giorni. Meno comuni sono l'EDH subacuta (9-39%), la manifestazione clinica di compressione cerebrale dopo 3-14 giorni e l'EDH cronica (5-15%), la manifestazione clinica 2 settimane dopo il trauma cranico; di P. Guiller-main e K.G. Jemisson - dopo 7 giorni.

Acuto

Esistono quattro varianti principali del decorso degli ematomi epidurali acuti.

1. Versione classica; si verifica frequentemente. Dopo una lesione cerebrale traumatica, di solito non grave (una contusione cerebrale lieve o moderata), accompagnata da una breve perdita di coscienza (di solito entro 10-20 minuti), vi è un completo recupero della coscienza o rimangono solo elementi di stordimento. Durante questo periodo, i pazienti riferiscono cefalea moderata, debolezza generale, a volte si lamentano di nausea, vertigini. Sono in qualche modo letargici, stanchi, ma completamente in contatto. Hanno chiaramente un'amnesia congrade. Stato di vitalità funzioni importanti non desta alcuna preoccupazione.

Nello stato neurologico durante l'intervallo leggero, non pronunciato patologia focale. Solo levigatezza della piega naso-labiale, leggera anisoreflessia, piccola nistagmo spontaneo; moderare sintomi meningei e altri segni che si adattano al quadro clinico di commozione cerebrale o contusione grado lieve, che di solito compare nella diagnosi quando il paziente entra in ospedale.

Durante l'intervallo lucido esteso, solo la craniografia che mostra una frattura del cranio che attraversa i solchi vascolari è un'indicazione della gravità della lesione.

Tale condizione relativamente favorevole negli ematomi epidurali acuti dura da diverse decine di minuti a diverse ore. Poi c'è un aumento del mal di testa, a volte insopportabile e che provoca agitazione psicomotoria del paziente. Appare il vomito, che può essere ripetutamente ripetuto. Il volto diventa gigeremico. Le condizioni generali si stanno deteriorando in modo significativo. La sonnolenza si sviluppa. C'è un arresto secondario della coscienza, spesso con una successione di stordimento stupore e coma. Insieme a questo, si manifesta la bradicardia, così come la tendenza ad aumentare la pressione sanguigna, principalmente sul lato del corpo, l'ematoma controlaterale.

A volte un coma nelle vittime con EDG si sviluppa così rapidamente che le fasi intermedie dello spegnimento della coscienza non vengono colte.

Già nel periodo che precede la parziale perdita di coscienza, i sintomi neurologici focali iniziano ad aumentare nei pazienti. Molto spesso, l'insufficienza brachiofacciale controlaterale aumenta fino a diventare una paresi profonda. Si verifica anisocoria, inizialmente con moderata dilatazione pupillare sul lato dell'ematoma, quindi con midriasi marginale e nessuna risposta alla luce. A volte è possibile notare il restringimento a breve termine della pupilla che precede la midriasi.

In alcuni casi, con EDH acuto, lo sviluppo di sintomi di compressione locale del cervello può superare significativamente la comparsa di segni di compressione generale.

Quando lo spegnimento della coscienza raggiunge il coma, le violazioni delle funzioni vitali diventano spesso minacciose. Se la situazione non è risolta chirurgicamente, si instaura uno stato agonale con un respiro rapido e acuto e un cambiamento nel suo ritmo; tachicardia che sostituisce la bradicardia; calo della pressione sanguigna, ipertermia sullo sfondo di midriasi bilaterale, areflessia totale e profondi cambiamenti tono muscolare.

La seguente osservazione può servire da illustrazione della variante classica del decorso clinico degli ematomi epidurali.

Il paziente V., 29 anni, è stato ricoverato in ospedale un'ora dopo la lesione subita cadendo da un'altezza di circa 3 me accompagnata da una perdita di coscienza a breve termine. Consegnato all'unità medica dello stabilimento, dove hanno dichiarato di salute soddisfacente, chiara coscienza; sintomi focali non è stato identificato. Inviato con una diagnosi di più lividi del corpo, commozione cerebrale. Al momento del ricovero era letargico e sonnolento. Tende a giacere sul lato sinistro. Tumefazione diffusa in regione parieto-temporale a sinistra ed ecchimosi multiple all'arto sinistro. Polso 52-56 battiti al minuto, pressione sanguigna 120/70 mm Hg. Art., respirazione 20 al minuto Stato neurologico: le pupille sono uniformi, con una reazione viva alla luce; fotofobia; debolezza del nervo facciale a destra nel tipo centrale; leggera deviazione della lingua a destra; elementi di afasia motoria e sensoriale; emiparesi del lato destro, più pronunciata nella mano; nessun sintomo meningeo. Sui craniogrammi: una crepa nelle ossa temporali e parietali a sinistra. Viene diagnosticato un ematoma epidurale acuto della regione temporo-parietale sinistra.

Nel periodo di preparazione all'operazione (1 ora e 20 minuti dopo il ricovero), la condizione è peggiorata bruscamente: si è verificato un approfondimento dei disturbi afatici; c'era eccitazione motoria, il paziente cadde in coma. L'anisocoria è comparsa con estrema dilatazione della pupilla sinistra e perdita della sua reazione alla luce, esoftalmo a sinistra, paresi riflessa dello sguardo rivolto verso l'alto, emiplegia del lato destro, ipertono muscolare in tutte le membra.

Urgentemente in anestesia endotracheale produsse trapanazione osteoplastica nella regione fronto-parietale-temporale sinistra. Il bordo anteriore del lembo osseo fungeva da fessura della volta che si estendeva fino alla base del cranio. Rilevato per via epidurale nella regione parietotemporale ematoma esteso 12U-10 cm di dimensione, fino a 3 cm di spessore, costituito da sangue liquido e dai suoi fasci. Un ematoma con un volume di circa 200 ml è stato rimosso con spatole e aspirazione elettrica. Il sanguinamento dal ramo posteriore danneggiato dell'arteria meningea media è stato interrotto mediante elettrocoagulazione. Apparve la pulsazione cerebrale precedentemente assente, il cervello si raddrizzò parzialmente. Non è stato trovato sangue nello spazio subdurale. IN periodo postoperatorio nel primo giorno stupore con ipertermia, ipertensione arteriosa, mancanza di respiro con midriasi moderata a sinistra ed emiparesi grossolana a destra. Nei giorni successivi - chiarimento della coscienza, normalizzazione delle funzioni vitali, regressione dei disturbi focali. Dimesso dopo cinque settimane in condizioni soddisfacenti con lieve predominanza dei riflessi tendinei a destra.

2. Variante senza perdita di coscienza primaria; è raro. Casi selezionati di ematomi epidurali acuti in cui perdita primaria di coscienza

era assente al momento dell'infortunio, procedere in modo simile alla versione classica. È importante notare che in questi pazienti durante il periodo leggero non si verificano né amnesia congrade né alcun disturbo. Per qualche tempo dopo l'infortunio, sono stati in grado di continuare il loro solito

attività. Solo quando si sviluppa la compressione del cervello, le vittime iniziano a provare disagio; mentre uno dei primi sintomi è

c'è un mal di testa crescente.

3. Opzione con gap di luce cancellato; si verifica frequentemente. Decorso clinico trifase degli ematomi epidurali, descritto nel classico

variante skom, è conservata in pazienti con un gap di luce cancellato. Ma in questi casi, la natura e la gravità dei sintomi presentano differenze significative. Di solito, una lesione cerebrale traumatica è grave (grave contusione cerebrale). La perdita primaria di coscienza può arrivare a un coma. Vengono rivelati sintomi nidificati grossolani, nonché alcune violazioni delle funzioni vitali dovute a danno primario materia cerebrale. In futuro, invece (dopo poche ore), il coma viene sostituito da stupore o profondo

stordimento con possibilità di minimo contatto verbale con il paziente. In questo periodo è possibile stabilire la presenza di un mal di testa, più spesso con l'ausilio di segni oggettivanti (reazione alla percussione del cranio, gemiti con le mani che coprono la testa, ricerca di una posizione antalgica, agitazione psicomotoria, ecc.) . I disturbi delle funzioni vitali sono mitigati. Disturbi generali della sfera riflessa e tono muscolare tendono ad appiattirsi. Allo stesso tempo, i sintomi annidati non subiscono dinamiche significative, rappresentando lo sfondo iniziale, i cui cambiamenti possono quindi essere utilizzati per giudicare l'influenza del fattore di compressione cerebrale.

Spazio di luce cancellato attraverso vari termini(minuti, ore, a volte giorni) è sostituito da un ripetuto approfondimento dei disturbi della coscienza (lo stordimento si trasforma in stupore, stupore - in coma). Ciò è accompagnato da un aumento dell'eccitazione motoria, vomito ripetuto, comparsa o approfondimento di disturbi delle funzioni vitali, sviluppo di rigidità decerebrata, gravi disturbi vestibolo-oculomotori e altri sintomi staminali. Aumentano anche i sintomi focali: l'emiparesi si approfondisce fino alla paralisi, appare la dilatazione unilaterale della pupilla o la midriasi esistente diventa limitante. In alcuni casi, la progressione dei sintomi annidati non può essere rilevata.

4. Opzione senza spazio luminoso; si verifica frequentemente. Include quei casi del decorso di ematomi epidurali acuti, quando anche un gap di luce cancellato dopo una lesione non viene stabilito né dall'anamnesi né dall'osservazione in un ospedale. Di solito questi sono pazienti che hanno ricevuto ferita grave con concomitante ematoma lesioni multiple del cranio e del cervello. Dichiarano un coma dal momento della lesione senza alcun elemento di remissione fino all'operazione o alla morte del paziente.

Subacuto

I casi di manifestazioni cliniche di ematomi epidurali ritardati dal momento della lesione sono stati a lungo descritti in letteratura come casistica. Tuttavia, le osservazioni degli ultimi decenni, compresa la nostra, hanno dimostrato che spesso procedono in modo subacuto.

La natura e l'intensità della lesione negli ematomi supratecali subacuti differiscono poco da quelli nella variante classica dell'EDH acuto. Tuttavia, la fonte della loro formazione di solito non è il tronco e i rami principali dell'arteria meningea media, ma i loro piccoli rami terminali o l'emorragia si verificano a causa del danno vasi venosi. Questi fattori, apparentemente, sono la causa principale dello sviluppo relativamente lento della compressione cerebrale, proprio come avviene con gli ematomi subdurali subacuti.

Il quadro clinico dell'EDH subacuto nel periodo immediatamente successivo alla lesione è simile a quello della variante classica degli ematomi epidurali acuti. Ma l'intervallo leggero che si verifica 10-20 minuti dopo la lesione con ematomi epidurali subacuti, a differenza dell'EDH acuto, non dura diverse ore, ma diversi giorni, in alcuni casi fino a 10-12 giorni.

In questo periodo stato generale la vittima di solito non ispira serie preoccupazioni, le funzioni vitali sono poco modificate, si può notare solo una tendenza alla bradicardia e un aumento della pressione sanguigna. I sintomi focali rimangono lievi per lungo tempo. La coscienza del paziente è chiara o ci sono solo elementi di stordimento.

Tuttavia, in futuro, è caratteristico uno sviluppo graduale di un disturbo della coscienza, a volte con un approfondimento ondulatorio della sua oppressione fino a uno stordimento moderato o profondo e un recupero relativamente rapido spontaneamente o sotto l'influenza della disidratazione. Di solito, la compromissione della coscienza sia crescente che ondulatoria è preceduta da un aumento del mal di testa e da una moderata agitazione psicomotoria.

Nel decorso subacuto dell'EDG, in contrasto con il decorso acuto, un segno oggettivo di compressione cerebrale come congestione sul fondo. Spesso, la patologia oftalmoscopica predomina sul lato dell'EDG subacuto. È la comparsa di capezzoli congestizi iniziali in concomitanza con l'aumento del mal di testa e cambiamenti nella coscienza all'interno vari gradi lo stordimento, così come la bradicardia, contribuiscono al riconoscimento clinico dell'EDH subacuto.

Dovrebbero essere distinte due varianti principali del decorso clinico degli ematomi epidurali subacuti:

1. Versione classica (con uno spazio luminoso sviluppato); si verifica più frequentemente.

2. Opzione con gap di luce cancellato; avviene meno frequentemente.

Ematomi epidurali cronici

L'EDH cronico, che era un reperto raro, è diventato molto più comune grazie alla TC e alla risonanza magnetica.

P. Guillcrmain in una serie di 648 ematomi epidurali 62 osservazioni (10%) attribuite a EDH cronico con la loro manifestazione clinica dopo 7 giorni o più. Secondo M. Zuccarcllo et al., che sono stati attribuiti a EDH cronico, rilevato 13 giorni dopo il trauma cranico, ammontavano al 4%.

L'EDH cronico è caratterizzato da un decorso basso o asintomatico nel periodo acuto del trauma cranico. In futuro, possono risolversi, o pietrificarsi e talvolta ossificarsi. Spesso, tuttavia, loro decorso clinico acquisisce un carattere simile a un tumore con lo sviluppo della sindrome da ipertensione intracranica (mal di testa, vomito, capezzoli congestizi dei nervi ottici), deficit neurologico focale o crisi epilettiche.

In genere, gli EDG cronici sono associati a una fonte venosa di sanguinamento e sono inclini a una posizione atipica.

Ritardato

Questi includono l'EDH che si è verificato solo poche ore o giorni dopo il trauma cranico. Per giudicare lo sviluppo di EDH tardivo o ritardato dal momento della lesione, non ci sono dati clinici o craniografici favorevoli sufficienti. Solo la TC o la risonanza magnetica, così come l'angiografia, possono confermare adeguatamente questa affermazione: l'assenza di EDH durante lo studio iniziale e la sua comparsa durante il secondo studio sotto l'influenza di vari fattori che provocano un'emorragia ritardata dal momento della lesione. Fino al 10% di tutti gli ematomi epidurali sono tardivi.

Il decorso clinico dell'EDH ritardato segue una delle opzioni sopra descritte.

OPZIONI TOPOGRAFICHE E CLINICHE
Ematomi epidurali laterali

Gli EDH laterali dominano tra tutte le varianti topografiche. Secondo P. Guillermain, in una serie di 648 osservazioni, 446 EDH avevano localizzazione temporo-parietale, spesso con distribuzione frontale parziale. I dati simili sono dati da altri autori. Il quadro clinico dell'EDH laterale è stato descritto sopra. Sottolineiamo che è per loro che le fratture delle squame dell'osso temporale, una fonte arteriosa di sanguinamento e forma acuta manifestazioni.

Ematomi epidurali di localizzazione «atipica».

I modelli principali di manifestazione clinica e corso di EDG localizzazione tipica- temporali, temporo-parietali, temporo-frontali, rimangono in vigore anche con la loro localizzazione atipica - extratemporale, che si nota in circa un terzo delle osservazioni. Insieme a questo, ci sono alcune differenze cliniche. In particolare, le localizzazioni puramente frontali, parietali e parietali-occipitali sono spesso caratterizzate da uno sviluppo relativamente lento. sindrome da compressione e moderati sintomi focali. Una frattura del cranio che si verifica nel sito di applicazione di un agente traumatico spesso non si estende oltre l'osso frontale o parietale e, se attraversa l'osso temporale, di solito al di fuori della proiezione del tronco e dei rami principali dell'arteria meningea media . Con EDH di localizzazione extratemporale, aumenta la proporzione di fonti venose di sanguinamento, così come il loro subacuto e cronico manifestazione clinica.

Ematomi epidurali del polo del lobo frontale

L'EDH localizzato nella regione del polo del lobo frontale con diffusione alla fossa cranica anteriore è raro tra le emorragie sopratecali traumatiche che causano compressione cerebrale.

Il luogo di applicazione dell'agente traumatico negli ematomi epidurali del polo frontale è la superficie anteriore o antero-laterale della regione frontale della testa; di solito c'è una frattura dell'osso frontale. Il quadro clinico è caratterizzato principalmente da un tasso di sviluppo subacuto con predominanza della sindrome da irritazione della guaina e ipertensione endocranica con scarsità di sintomi neurologici focali. Si possono rilevare solo una moderata insufficienza controlaterale del nervo facciale, una lieve anisocoria in assenza di paresi degli arti, un riflesso della proboscide e talvolta una lieve anisocoria. Potrebbe esserci iposmia sul lato dell'ematoma. Il mal di testa è solitamente grave e si irradia a bulbo oculare, è accompagnato da fotofobia e aumenta bruscamente con la percussione della regione frontale.

Facciamo un'osservazione.

Il paziente B., 23 anni, in stato di ebbrezza alcolica, è stato colpito con un bicchiere nella regione frontale destra; cadde, fu notata la perdita di coscienza. Il mal di testa comparso la mattina dopo era associato all'assunzione di alcol. È andato in fabbrica, ma non ha potuto lavorare. Dopo 3 giorni si è recato in policlinico, da dove è stato inviato al reparto di neurochirurgia con diagnosi di "trauma cranico".

Al momento del ricovero lamenta un forte mal di testa. Di tanto in tanto si agita nel letto alla ricerca di una posizione antalgica. Orientato nel luogo e nel tempo, risponde adeguatamente alle domande, ma in qualche modo inibito e letargico. Polso 54 battiti al minuto, ritmico, pressione sanguigna 110/70 mm Hg. Art., respirando 18 al minuto. Abrasione nella regione sopraccigliare destra. A letto con occhi chiusi. Dolore locale alla percussione delle parti anteriori della regione frontale destra. Una leggera diminuzione del riflesso corneale a destra. Leggero levigamento della piega naso-labiale sinistra. Non ci sono paresi degli arti; il tono muscolare non è cambiato; leggera predominanza dei riflessi tendinei a sinistra; moderata diminuzione dei riflessi addominali a sinistra. Accenno di rigidità del collo con lieve segno di Kernig bilaterale. Iperemia del capezzolo nervo ottico sulla destra.

Su craniogrammi - una crepa lineare che attraversa obliquamente osso frontale a destra nella direzione dal terzo inferiore della sutura coronale al fondo della fossa cranica anteriore con una transizione alla base del cranio vicino alla linea mediana.

È stato diagnosticato un ematoma subacuto nelle sezioni anteriori dell'emisfero destro. Trapanazione osteoplastica prodotta. È stato riscontrato un ematoma epidurale coagulato che circonda il polo del lobo frontale dall'alto, davanti e dalla base del lobo anteriore fossa cranica; lo spessore dell'ematoma al polo è di 3 cm con assottigliamento verso la superficie convessa fino a 3-4 mm. Rimossi circa 70 ml di coaguli di sangue, saldamente saldati alla dura madre. La revisione ha rivelato sanguinamento dalle vene parasinusali della sezione anteriore del seno longitudinale superiore. Emostasi.

Il decorso postoperatorio è regolare. È stato dimesso 2 settimane dopo con un buon recupero.

Ematomi epidurali del polo occipitale

Sono caratterizzati da sintomi cerebrali crescenti a lungo termine. Di solito non si osservano disturbi del movimento. C'è una leggera anisocoria con dilatazione della pupilla sul lato dell'ematoma. La frattura delle ossa dell'arco può essere assente.

Con EDH che comprime il lobo occipitale, è possibile l'emianopsia omonima controlaterale.

Ematomi epidurali sagittali-parasagittali

Visto raramente. Sono inclini a decorso subacuto. Caratteristico è il passaggio della linea di frattura lungo la sutura sagittale con lesione del seno longitudinale superiore, che è fonte di sanguinamento. I disturbi piramidali predominano nei sintomi focali fino alla paraplegia inferiore. Con la lateralizzazione della compressione locale, è tipica la paresi controlaterale del piede.

Ematomi epidurali di localizzazione basale-temporale

Si trovano nel 4-6% dell'EDH e si trovano esclusivamente sotto il lobo temporale, non raggiungendo la sua superficie convessa. Tra questi, predominano le forme subacute del decorso, di solito con lievi segni di compressione cerebrale, disturbi mentali e midriasi omolaterale e talvolta altri componenti del danno del nervo oculomotore.

Ematomi epidurali della fossa cranica posteriore

La quota di EDH sottotentoriale rappresenta l'1-7% degli ematomi soprapupulari. la fossa cranica posteriore nella maggior parte dei casi si trova sopra uno degli emisferi del cervelletto. A volte, soprattutto con danni alla confluenza dei seni (seno torcolare), possono essere bilaterali. La prevalenza degli ematomi epidurali è molto variabile. In alcuni casi occupano uno spazio relativamente ampio dal seno trasverso al forame magno (in direzione sagittale) e dalla linea mediana al seno sigmoideo (in diametro). Più spesso sono presenti ematomi di volume minore, con un diametro di 4-5 cm; di solito sono adiacenti al seno trasverso, dove sono più spessi. A volte la massa dell'ematoma epidurale si trova vicino al forame magno, non raggiungendo il seno trasverso.

Lo spessore degli ematomi epidurali nella fossa cranica posteriore varia da 0,3 a 3 cm; possono avere forma sia lamellare che sferica. la fossa cranica posteriore a volte si estende anche sopratentorialmente, allontanando il seno trasverso osso occipitale.

L'EDH della fossa cranica posteriore si verifica in una forma relativamente "pura" o in combinazione con varie altre patologie traumatiche (contusioni cerebrali, ematomi di localizzazione sopratentoriale, ecc.) Insieme ad altri fattori, questo spiega in gran parte la variabilità del quadro della loro manifestazione clinica.

Sottolineiamo che l'EDH della fossa cranica posteriore si estende a tutte le caratteristiche principali del processo che comprime il cervello, che sono caratteristiche degli ematomi intracranici. Eppure, con la generalità dei principali modelli di sviluppo nella clinica degli ematomi epidurali della fossa cranica posteriore, si possono distinguere una serie di caratteristiche che li distinguono dagli ematomi superoculari della posizione sopratentoriale.

Se la formazione di ematomi sopratentoriali epidurali è solitamente associata a sanguinamento arterioso (da tronchi piuttosto potenti delle arterie meningee), allora la fonte degli ematomi subtentoriali è più spesso sanguinamento venoso(dal seno trasverso, vene della dura madre, ecc.). Questa circostanza lascia un'impronta peculiare sulla dinamica della manifestazione clinica degli ematomi epidurali nella fossa cranica posteriore, causando spesso un tasso subacuto del loro sviluppo con varianti espanse o cancellate del gap luminoso dopo la lesione.

A differenza degli ematomi sopratentoriali sopratentoriali, la fossa cranica posteriore si trova in prossimità delle principali vie di deflusso del FCS. Pertanto, anche con un volume relativamente piccolo di sangue in uscita, sono in grado di causare una significativa compromissione della circolazione del liquido cerebrospinale con eccessivo accumulo di liquido cerebrospinale nei ventricoli del cervello e dispiegamento di idrocefalo occlusivo.

Per gli ematomi epidurali della fossa cranica posteriore, i seguenti segni clinici sono i più caratteristici e costanti:

1) localizzazione del sito di applicazione dell'agente traumatico nella regione cervicale-occipitale; la presenza di una frattura dell'osso occipitale, confermata da TC e craniografia (più precisamente, un'immagine semiassiale posteriore) o, indirettamente, da gonfiore e compattazione dei tessuti molli nella regione cervicale-occipitale;

2) dolore locale nella regione cervicale-occipitale; una stretta connessione tra un aumento del mal di testa, il verificarsi di vomito e vertigini con un cambiamento nella posizione della testa e del corpo nello spazio; una tendenza pronunciata a una posizione fissa della testa con la posizione preferita del paziente sul lato, corrispondente al lato dell'ematoma; spiccata rigidità dei muscoli del collo;

3) dispiegamento sullo sfondo della clinica della sindrome da compressione cerebrale, che ha una sfumatura occlusiva precoce, sintomi del tronco cerebellare come ipotensione focale alle estremità, disturbi della coordinazione, disturbi bulbari, nistagmo spontaneo, danno ai nervi cranici caudali, piramidale segni; in questo caso, potrebbe esserci una predominanza di pronunciato patologia cerebellare sul lato dell'ematoma e controlateralmente - sintomi piramidali relativamente lievi.

Facciamo un esempio.

Il paziente P., 37 anni, è stato travolto da un treno elettrico. C'è stata una perdita di coscienza, vomito. 30 minuti dopo l'infortunio, è stato portato nel reparto di neurochirurgia. Cosciente, ma letargico, inibito; amnesia retrograda. Sullo sfondo intossicazione da alcol nessun chiaro sintomo focale è stato identificato dal medico di turno. In regione occipitale, ferita contusa di 7,5x1 cm con diffusa tumefazione e compattazione della zona circostante, estesa al tessuti soffici collo. Frattura delle ossa della gamba destra nel terzo inferiore. Dopo 72 ore, un notevole aumento del mal di testa nella regione occipitale. Mantiene la testa fissa; un cambiamento nella posizione della testa e del corpo, specialmente quando si gira sulla schiena e si solleva, provoca una forte esacerbazione di mal di testa, vertigini e vomito. Erano presenti sintomi focali di lesioni del cervelletto e del tronco encefalico a livello della fossa cranica posteriore: nistagmo tonico orizzontale e verticale; disartria, tono nasale della parola, soffocamento quando si beve; diffondere ipotensione muscolare, predominante negli arti destri, atassia, dismetria, più a destra; diminuzione del riflesso corneale a destra; lieve paresi periferica del VII nervo a destra con insufficienza piramidale sinistra; torcicollo grave, sintomo di Kernig bilaterale moderato. I craniogrammi hanno rivelato due crepe nella squama dell'osso occipitale a destra, che si estendevano verso il basso fino al foro occipitale. Polso, respiro, pressione arteriosa senza violazioni pronunciate. Poi è stata notata una certa attenuazione della patologia cerebrale: diminuzione della sonnolenza, mal di testa.

Dopo 7 giorni, le condizioni del paziente sono peggiorate: il mal di testa si è intensificato, il tono nasale della parola e il soffocamento sono diventati più pronunciati, la forte dipendenza del mal di testa e del vomito da un cambiamento nella posizione del corpo e della testa (il paziente non può sdraiarsi sulla schiena della testa, preferisce sdraiarsi lato destro, a volte giace a sinistra). Sono stati rilevati i primi fenomeni di ristagno del fondo oculare, più a destra. Viene diagnosticato un ematoma epidurale della fossa cranica posteriore.

È stata eseguita la trapanazione della fossa cranica posteriore. Sono state trovate fratture multiple dell'osso occipitale a destra. I coaguli sporgono attraverso il foro di fresatura sovrapposto sangue scuro. Dopo aver morso le squame dell'osso occipitale a destra, è stato rimosso un esteso ematoma epidurale spesso fino a 1,5-2 cm, che si estendeva verso l'alto fino al seno trasverso, verso il basso quasi fino al bordo del forame magno, verso l'esterno a destra processo mastoideo, medialmente alla linea mediana; il volume totale dei coaguli di sangue rimossi è di 70 ml. C'era una distinta pulsazione del cervello. Il paziente è diventato più attivo sul tavolo operatorio, i fenomeni di disartria sono notevolmente diminuiti.

Il decorso postoperatorio è regolare, con regressione dei sintomi cerebrali, staminali e altri focali. Scaricato in condizioni soddisfacenti. Agli esami di controllo dopo 3 mesi e dopo 4 anni è praticamente sano; lavori.

Va ricordato che insieme al graduale dispiegamento del quadro clinico degli ematomi epidurali della fossa cranica posteriore, a seguito del gap "leggero", si assiste anche sviluppo rapido compressione del tronco cerebrale con perdita di coscienza, convulsioni toniche e gravi violazioni delle funzioni vitali.

DIAGNOSTICA

Riteniamo che, nonostante la possibilità di una visualizzazione espressa invasiva degli ematomi epidurali mediante TC e RM, si debba prestare attenzione alla loro diagnosi neurologica. In primo luogo, la necessità di conoscere la clinica e presumere ragionevolmente la formazione di EDH, soprattutto quelli ritardati, è ancora attuale in qualsiasi ospedale. In secondo luogo, le situazioni non sono ancora rare, soprattutto negli ospedali distrettuali e cittadini, quando non ci sono moderni tecniche strumentali, e il dottore deve essere ricco.

Dalla fine del XIX secolo, la triade dei sintomi descritta da W. Jacobson, a cui si fa riferimento nella maggior parte dei libri di testo e manuali, è stata ampiamente utilizzata per riconoscere gli ematomi epidurali dalla fine del XIX secolo: una fessura leggera, midriasi omolaterale , emiparesi controlaterale.

C'è un'altra triade: un leggero gap, midriasi e bradicardia. Tuttavia, non sempre si riscontra la piena manifestazione delle classiche triadi nella clinica degli ematomi epidurali. patognomonico test clinici non riconoscerli. Nonostante la ben nota peculiarità del quadro clinico dell'EDH, la rarità dell'identificazione di complessi sintomatologici rigorosamente definiti causa frequenti difficoltà nel diagnostica clinica ematomi epidurali, specialmente in primo periodo. Tuttavia, è quasi sempre possibile trovare sintomi che suggeriscono almeno approssimativamente lo sviluppo di un ematoma epidurale.

La diagnosi di EDH isolata, non combinata con una grave contusione cerebrale, si basa principalmente sul loro caratteristico cambiamento di coscienza a tre fasi (perdita primaria al momento della lesione - un intervallo di luce di durata variabile - compromissione secondaria della coscienza). Pertanto, se un paziente con una lesione craniocerebrale che è stato ricoverato in ospedale con una chiara coscienza o in uno stato di moderata sordità, nelle ore successive, meno spesso nei giorni, il mal di testa si intensifica, specialmente con un'ombra di conchiglia e selettività locale, ripetuta si verifica il vomito, appare la sonnolenza, ci sono elementi agitazione psicomotoria, e durante l'osservazione dinamica c'è una tendenza a rallentare il polso e aumentare la pressione sanguigna, quindi c'è motivo di assumere la compressione del cervello da parte di un ematoma.

Il meccanismo del danno - secondo il tipo di impronta locale - con l'applicazione di un agente traumatico alla superficie laterale della testa (più spesso alla regione temporale) e una frattura della volta cranica (attraversando i solchi dei vasi meningei ) con lo sviluppo di sintomi focali dall'omonima lesione emisferica suggerisce una localizzazione epidurale dell'ematoma. Questa ipotesi può essere supportata dalla natura della patologia nidificata, se si manifesta con emi-sindrome piramidale con predominanza di paresi della mano e debolezza del nervo facciale (con una tipica localizzazione di ematomi epidurali). La dilatazione pupillare unilaterale nello stadio di compressione cerebrale compensata è molto meno comune e di solito non grave.

Nella diagnosi di EDH, si deve tener conto del fatto che con loro il rapporto tra la gravità dei sintomi cerebrali e focali è variabile. Insieme al parallelismo nello sviluppo, è comune anche la dissociazione. Tuttavia, alcune delle vittime manifestazioni focali significativamente avanti rispetto al cerebrale, in altri, al contrario, nel quadro clinico della malattia sintomi generali le compressioni cerebrali predominano sui segni di lesioni locali.

Con gli ematomi epidurali, il coma a volte si verifica improvvisamente. Più spesso, tuttavia, l'inizio del coma è preceduto da un periodo più o meno prolungato di regressione di alcuni sintomi generali cerebrali e focali. Va ricordato che un mal di testa crescente, vomito ripetuto, insorgenza di sonnolenza, agitazione psicomotoria, rallentamento del polso e una serie di altri segni possono spesso servire come precursori dello spegnimento della coscienza.

L'identificazione dei sintomi descritti in una vittima con una lesione cerebrale traumatica consente tempestivamente (cioè prima dell'inizio di una profonda compromissione della coscienza) di suggerire la presenza di un ematoma epidurale, nonché di determinare le indicazioni per un intervento chirurgico con urgente chiarimento di la diagnosi mediante TC o RM (e in loro assenza, ricorrere a EchEG, angiografia o direttamente all'imposizione di fori di ricerca).

Il riconoscimento più difficile degli ematomi epidurali nei pazienti ricoverati in ospedale a coma. Di solito in questi casi c'è un grave danno cerebrale concomitante o intossicazione da alcol, nascondendo il gap luminoso, a volte c'è anche uno sviluppo iperacuto della sindrome da compressione. In tale situazione, l'ipotesi di un ematoma intracranico è facilitata dall'identificazione di almeno elementi del gap luminoso nell'anamnesi, che acquisisce lo stesso importante valore diagnostico della loro affermazione in ospedale.

La bradicardia, a volte a breve termine, l'aumento della pressione sanguigna, spesso con asimmetria, anche nei pazienti in coma, avvisa della possibilità di compressione cerebrale. Ulteriore approfondimento stato minaccioso, in cui la violazione delle principali funzioni vitali è accompagnata dall'insorgenza o dall'aumento dei sintomi della lussazione del tronco (paresi dello sguardo verso l'alto, patologia pupillare e vestibolo-oculomotoria, alterazioni diffuse del tono muscolare, convulsioni del gambo, ecc.), può indirettamente indicare che il coma è causato dalla compressione del cervello.

Se, inoltre, si riscontrano tracce di trauma sulla superficie laterale della testa, specialmente nella regione temporale, nonché una frattura dell'osso temporale o parietale, allora c'è motivo di supporre la presenza di un ematoma epidurale in un paziente con coscienza spenta. Ciò è anche facilitato dall'ottusità del suono e dal dolore locale durante la percussione del cranio, che si instaura nelle vittime in profondo stupore e stupore da reazioni mimiche.

L'identificazione nei sintomi focali della predominanza della paresi brachiofacciale, controlaterale al lato della frattura delle ossa del cranio, tanto più crescente, rafforza l'ipotesi di un ematoma epidurale. Analogo significato può assumere anche la midriasi progressiva, molto più frequente nelle fasi di scompenso clinico.

La struttura descritta e la dinamica dei sintomi nei pazienti in coma confermano la necessità di un urgente chiarimento della diagnosi e dell'intervento chirurgico.

Tali metodi diagnostici di routine per l'EDH come la craniografia, l'ecoencefalografia lineare e l'angiografia hanno indubbiamente lasciato il posto alla leadership della TC e della risonanza magnetica. Tuttavia, non hanno perso completamente il loro significato, soprattutto in assenza di metodi per la visualizzazione non invasiva dei contenuti intracranici in ospedale.

La craniografia nel rilevamento delle fratture lineari diventa una seria roccaforte nel riconoscimento dell'EDH. Il più caratteristico di quest'ultimo è una crepa nelle squame dell'osso temporale, in particolare che corre trasversalmente ai solchi dell'arteria meningea media. A sviluppo clinico sindrome da compressione, può essere considerata un indicatore di rottura di questa arteria. Nel 90% degli ematomi epidurali, la loro posizione corrisponde al sito di una frattura ossea. Ciò vale anche per gli ematomi epidurali di localizzazione tipica (temporale, temporo-parietale, temporo-frontale) e di localizzazione atipica.

La linea di frattura che passa attraverso l'osso frontale fino alla base del cranio nella fossa cranica anteriore dovrebbe segnalare la possibilità della formazione di un ematoma epidurale nella regione del lobo frontale e del suo polo.

Una frattura lungo la sutura sagittale indica la possibilità di sviluppare un ematoma della guaina di localizzazione sagittale-parasagittale. Una fessura dell'osso occipitale, in combinazione, ovviamente, con dati clinici, suggerisce la formazione di un ematoma della fossa cranica posteriore, principalmente epidurale. Fratture lineari di grande estensione, che si estendono ben oltre l'osso temporale - fino alla sutura sagittale e oltre, possono indicare indirettamente la possibilità di una combinazione di ematomi epidurali e subdurali. Le fratture multiple comminute e depresse della volta o della volta e della base cranica sono spesso accompagnate dalla formazione di ematomi epidurali o misti. Nei casi di calcificazione della ghiandola pineale lungo il suo spostamento nella direzione opposta, la craniografia consente la lateralizzazione dell'ematoma.

L'ecoencefalografia unidimensionale è un semplice metodo di screening per TBI per rilevare, latsralizzare e seguire la compressione cerebrale. EchEG è di particolare importanza in assenza di TC e RM. Gli ematomi epidurali acuti di localizzazione tipica sono caratterizzati da un rapido aumento dello spostamento delle strutture mediane nella direzione "sana" opposta fino a 6-15 mm. Il riflesso diretto del raggio ultrasonico dall'ematoma (H-echo) è un segnale non pulsante ad alta ampiezza situato tra il complesso terminale e segnali pulsanti a bassa ampiezza dalle pareti dei ventricoli laterali.

Con l'angiografia cerebrale, il riconoscimento dell'EDH si basa su un cambiamento nella linea di corsa e uno spostamento nella linea principale vasi cerebrali e i loro rami, un caratteristico spostamento del modello vascolare degli emisferi dalle ossa della volta cranica, deformazione del sifone interno arteria carotidea, così come in alcuni casi l'uscita agente di contrasto oltre i confini letto vascolare. La particolarità del quadro angiografico dipende dalla dimensione e dalla posizione dell'ematoma, nonché dai tempi della sua formazione. Con una posizione tipica - temporale e parietale - dell'EDH, il quadro angiografico, di regola, contiene dati sufficientemente convincenti per la diagnosi topica e nosologica.

L'importanza principale viene solitamente acquisita dai tiri diretti; mentre il cambiamento nella posizione dell'arteria cerebrale media riflette principalmente la compressione delle parti convesse del cervello e il cambiamento nella posizione dell'arteria cerebrale anteriore - lo spostamento delle strutture mediane.

A localizzazione atipica ematomi intracranici (polo del lobo frontale, parasagittale), le immagini laterali possono svolgere un ruolo importante nella diagnosi. In alcuni casi, per il riconoscimento degli ematomi delle regioni frontale e occipitale, sono richiesti angiogrammi in speciali proiezioni oblique. Per informazioni più accurate sulla relazione dell'ematoma con le membrane, la sostanza del cervello, le sue dimensioni, è importante confrontare la fase arteriosa con le fasi capillare e venosa.

L'EDH è caratterizzato da una zona avascolare dovuta allo spostamento del modello vascolare dell'emisfero compresso del cervello dalla superficie interna delle ossa del cranio, spesso a forma di lente convessa. Il contorno degli ematomi epidurali può occasionalmente delineare i vasi della dura madre spostata e non la corteccia cerebrale.

Con EDH di localizzazione prevalentemente temporale, le immagini dirette mostrano uno spostamento verso l'alto e mediale del punto silviano angiografico, e sulle immagini laterali, una lussazione dell'arteria cerebrale media che corre in alto e in avanti con il dispiegamento simultaneo del sifone dell'arteria carotide interna.

Con localizzazione prevalentemente fronto-parietale su immagini dirette, oltre allo spostamento dell'arteria cerebrale anteriore nella direzione opposta, c'è un abbassamento del punto silviano angiografico verso il basso, e su angiogrammi laterali - pressione verso il basso dell'arteria cerebrale media con alcuni appiattimento del sifone dell'arteria interna.

Con ematomi epidurali nella regione del polo del lobo frontale, gli angiogrammi laterali rivelano una zona avascolare anteriore alla sutura coronarica e deformità della parte ascendente dell'arteria cerebrale anteriore e le immagini dirette mostrano un leggero spostamento nella direzione opposta di un segmento limitato dell'arteria cerebrale anteriore vicino alla base del cranio.

Quando l'EDH è localizzato sulla base della fossa cranica media, sugli angiogrammi diretti si può osservare uno spostamento verso l'alto e medialmente dell'arteria cerebrale media e su quelli laterali si può osservare una corsa simile a seduga.

Per gli ematomi sagittali epidurali è tipico lo spostamento del seno longitudinale superiore dalla volta cranica, rilevabile in modo convincente solo su angiografie laterali in fase venosa.

Negli ematomi epidurali della fossa cranica posteriore, l'angiografia carotidea o vertebrale può rivelare uno spostamento caratteristico della confluenza del retto e dei seni trasversi dall'osso occipitale.

Va sottolineato che con EDH o anche solo con sospetto clinico della sua formazione puntura lombare per scopi diagnostici è controindicato.

Alla TC, gli acuti sono caratterizzati da una zona biconvessa (Fig. 10-1, 10-2, 10-3, 10-3a), meno spesso una zona piatta-convessa maggiore densità adiacente alla volta del cranio.

Possono esserci anche forme di EDH a forma di mezzaluna, doppie, lenticolari, irregolari, confluenti, comuni e di altro tipo. Il rilevamento alla TC in un'EDH iperdensa omogenea di aree di isodense o ipodense indica sanguinamento in corso.

La variabilità della forma di EDH dipende dalla natura e dalla posizione del sanguinamento, dalla quantità di sangue che fuoriesce, dal tempo che intercorre tra TBI e CT. L'EDH contenente sangue fresco non coagulato o sangue lisato per più di 2 settimane può avere la stessa densità del cervello. In questi casi è possibile visualizzare l'ematoma dislocato dalla dura madre, a volte solo dopo somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto. Lo spessore dell'EDH dipende dall'elasticità della dura madre e dalla configurazione delle ossa del cranio. Questo spiega il fatto che gli EDH frontale, temporale e parietale-occipitale sono i più spessi. La maggior parte di essi alla TC si estende tra le suture coronarica e lambdoidea.

Riso. 10-1. Scansione TC della dinamica dell'ematoma epidurale acuto della regione temporale destra in un paziente di 39 anni. A, B, C, D - al momento del ricovero. Una zona iperdensa lenticolare con confini netti, che occupa la regione temporale destra, con una transizione alla base. Nella regione temporale sinistra - un focolaio di contusione emorragica.

A seconda della sua localizzazione e dimensione, l'EDH è caratterizzato da un effetto massa maggiore o minore con corrispondente spostamento delle strutture mediane in direzione opposta, deformazione del sistema ventricolare, compressione degli spazi subaracnoidei convessi e delle cisterne basali.

I dati TC di solito sono correlati alla fase clinica della compressione cerebrale e talvolta, cosa tatticamente importante, sono in anticipo.

Spostamento critico del setto pellucido (>15 mm), sviluppo di lussazione idrocefalo con compressione dell'EDH omolatrale ventricolo laterale E forte espansione controlaterale, infine, la deformità grossolana o la mancanza di visualizzazione della cisterna circostante sono chiari criteri TC per una condizione pericolosa per la vita della vittima.

Riso. 10-1 (continua). E, F, G, 3 - 2 giorni dopo la trapanazione osteoplastica e la rimozione dell'ematoma. Al suo posto c'è la sostanza raddrizzata del cervello.

Nella diagnosi di EDH, la TC dinamica è particolarmente importante, che consente di rilevare un pericoloso aumento del volume dell'emorragia o la formazione di EDH ritardato.

Se si trovano bolle d'aria nello spessore dell'EDH iperdenso, questi dati CT indicano una frattura della base del cranio o delle cellule dell'isolotto mastoideo.

La TC consente di rilevare EDH di qualsiasi localizzazione e dimensione, ad eccezione di quelli isodensi e piccoli, se anche questi ultimi sono isodensi. Inoltre, la TC identifica bene il danno cranico e cerebrale concomitante con EDH; vedi anche fig. 10-1, 10-5.

Riso. 10-1 (continua). I, K, L, M - 3 settimane dopo l'operazione. L'area contusa a sinistra è stata riassorbita. recupero clinico.

Nelle immagini MRI, le asce sono definite come formazioni sferiche volumetriche che esfoliano la dura madre, che appare come una sottile striscia di ridotta intensità di segnale tra l'ematoma e il midollo (vedi Fig. 10-6). Come alla TC, l'EDH alla RM è caratterizzato da una forma lenticolare, uno spessore maggiore rispetto agli ematomi subdurali; i bordi dell'EDH di solito non attraversano le suture lambdoidea e coronale. Le lesioni acute appaiono isointense alle scansioni T2 e diventano iperintense sia negli stadi subacuti che cronici in entrambe le modalità di scansione. In futuro, il contrasto degli ematomi epidurali praticamente non cambia.

Riso. 10-2. Scansione TC della dinamica dell'ematoma epidurale acuto nella regione parieto-occipitale destra in un paziente di 37 anni. E prima dell'operazione. B - il giorno dopo trapanazione osteoplastica e la rimozione dell'ematoma. C - 1,5 mesi dopo l'operazione. Normalizzazione dell'immagine CT. recupero clinico.

La RM è superiore alla TC nel rilevare isodensi e piccoli ematomi epidurali e spesso consente la differenziazione dagli ematomi subdurali mediante un caratteristico cambiamento a bande nell'intensità del segnale dalla dura madre spostata dal sangue. La risonanza magnetica è indispensabile per visualizzare lo stato del tronco encefalico e delle cisterne basali.

È particolarmente importante utilizzare la TC e la risonanza magnetica per monitorare i risultati del trattamento con EDH (Fig. 10-3, 10-4, 10-5).

Riso. 10-3. Scansione TC di ematoma epidurale acuto nella regione frontale destra in un paziente di 15 anni. A, B - prima dell'intervento chirurgico. C, D - il giorno successivo alla trapanazione osteoplastica e alla rimozione dell'ematoma. E, F - 12 giorni dopo l'operazione. Raddrizzamento dei ventricoli laterali e delle fessure subaracnoidee. Nel sito dell'ematoma rimosso, un piccolo accumulo di liquido. recupero clinico.

Riso. 10-Per. Ematoma epidurale acuto nella regione frontale destra a sinistra in un paziente di 17 anni. A - Scansione TC prima di un intervento chirurgico d'urgenza. È visibile la caratteristica "lente biconvessa" iperdensa omogenea. B. Forma generale ematoma prima della rimozione.

Riso. 10-4. Dinamica della scansione TC dell'ematoma epidurale subictus della fossa cranica posteriore con diffusione sulratentoriale. A, B - prima dell'intervento chirurgico. Zona iperdensa lenticolare di struttura omogenea e contorni chiari adiacente alle squame dell'osso occipitale a sinistra. Compressione del ventricolo IV. Idrocefalo occlusivo con dilatazione del III e dei ventricoli laterali (B). B, D - 10 giorni dopo la rimozione dell'ematoma. Espansione completa dell'emisfero cerebellare sinistro precedentemente compresso e visualizzazione del ventricolo IV (B). Regressione dell'idrocefalo occlusivo (D). recupero clinico.

Riso. 10-5. Dinamica TC dell'ematoma epidurale acuto del polo Lobo occipitale a sinistra in una vittima di 28 anni (trattamento conservativo). A - al momento del ricovero. Piccolo ematoma epidurale al polo occipitale sinistro. Gonfiore e piccoli focolai emorragici di contusione per meccanismo di contraccolpo nei lobi frontali, più a destra. Un'area contusa sotto un ematoma. Compressione delle corna anteriori dei ventricoli laterali. B - dopo 6 giorni. B - dopo 29 giorni. Riassorbimento di un ematoma epidurale con lieve espansione locale delle fessure subaracnoidee; riassorbimento completo dei focolai di lesione cerebrale. recupero clinico.

CHIRURGIA

Nella stragrande maggioranza delle osservazioni di EDH acuto e subacuto, ci sono letture assolute per interventi chirurgici d'urgenza. Con una diagnosi consolidata di EDG, questi includono:

1) segni clinici pronunciati di compressione della sciatica in almeno uno dei parametri: focale, cerebrale, lussazione;

2) ripetuta violazione o approfondimento dell'oppressione della coscienza con la presenza di un divario luminoso espanso o cancellato;

3) Volume EDH: (secondo i dati TC o MRI) sopratentoriale - più di 50 ml, subtentoriale - più di 20 ml o spessore EDH più di

1,5 cm qualunque fase clinica trauma cranico, anche con ematomi asintomatici;

4) la presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche TC o RM: spostamento laterale delle strutture mediane superiore a 5-7 mm; pronunciata deformazione delle cisterne basali; compressione grossolana del ventricolo laterale omolatrale, lussazione idrocefalo, indipendentemente dalla posizione e dal volume dell'ematoma, se sono causati da quest'ultimo e non da danni concomitanti al cranio e al cervello;

5) la presenza di un TBI penetrante aperto o lesioni concomitanti del cranio e del cervello (frattura depressa, ematoma intracerebrale, ecc.), che richiedono un intervento chirurgico, indipendentemente dal volume di EDH; 6) fossa cranica posteriore di piccolo volume (<20 мл), если они обус­ловливают окклюзионную гидроцефалию по клиническим, КТ или МРТ данным. Хирургические вмешательства при ЭДГ обычно проводят под общей анестезией с использованием ИВЛ. При бурном развитии дислокационной симп­томатики сначала через фрезевое отверстие удаля­ют часть гематомы, уменьшая тем самым компрес­сию мозга. Последующее выпиливание костного лоскута обеспечивает необходимые условия для полного удаления гематомы и остановки кровоте­чения. С помощью аспиратора отсасывают жидкую кровь, струей физиологического раствора, шпате­лем или ложечкой отделяют фиксированные к ТМО свертки.

Con gli ematomi epidurali, è spesso possibile determinare con precisione la fonte del sanguinamento (sanguinamento o estremità appena trombizzate di vasi meningei danneggiati). Se la causa dell'emorragia è il tronco oi rami dell'arteria meningea media, vengono coagulati o legati. Con una fonte venosa di sanguinamento, la coagulazione viene integrata con tamponamento con una spugna emostatica o pezzi di muscolo (preferibilmente utilizzando colla di fibrina-trombina), nonché sutura del DM. Il danno al seno richiede l'uso di tecniche microchirurgiche per riparare un difetto nella sua parete contemporaneamente al tamponamento con una spugna emostatica o pezzi di muscolo. Il sanguinamento dall'osso spongioso viene fermato con cera chirurgica.

In presenza di fratture lineari e sminuzzate nell'area di intervento, è preferibile ricucire i frammenti ossei con la loro fissazione affidabile. Se c'è una ferita contaminata aperta e molti piccoli frammenti ossei nella proiezione EDH, viene utilizzata la trapanazione per resezione. L'apertura della dura dopo la rimozione dell'EDG viene eseguita solo con ragionevole sospetto di un concomitante ematoma subdurale. A causa dell'organizzazione dell'EDG subacuto, può verificarsi un sanguinamento diffuso dalla dura quando viene rimosso. In questi casi si ricorre alla coagulazione bipolare, all'applicazione di una spugna emostatica o di altri materiali emostatici. Piccoli frammenti della parte organizzata dell'ematoma, strettamente aderenti alla dura madre, non devono essere necessariamente asportati per non provocare sanguinamento profuso dal guscio duro. Se il DM "affonda", è necessario suturarlo ai bordi della finestra ossea.

Va sottolineato che nella chirurgia EDH è necessario evitare un uso irragionevolmente ampio della trapanazione di resezione (anche con fratture lineari e sminuzzate) e dell'apertura della dura madre senza la sua successiva sutura o plastica,

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

In una serie di osservazioni di EDH acuta e subacuta, il trattamento conservativo è accettabile. Le indicazioni per esso sono:

1) il volume di EDH è inferiore a 30 ml con la loro localizzazione temporale e inferiore a 40-50 ml con localizzazione frontale o altra localizzazione sopratentoriale in condizioni di mi

sintomi cerebrali e focali minimi non crescenti e in assenza di segni clinici di dislocazione cerebrale; in cui

lo spostamento delle strutture mediane fino a 5 mm è consentito secondo TC e RM, se non provoca lussazione idrocefalo;

2) il volume di EDH è inferiore a 20 ml con la loro localizzazione subtentoriale in condizioni di sintomi neurologici minimi non crescenti e in assenza di segni di blocco delle vie CSF;

3) piccolo EDH, se lo scompenso clinico e le alterazioni TC-MRI sono dovute a concomitante danno cerebrale focale e diffuso;

4) EDH asintomatico con un volume non superiore a 50 ml.

Va sottolineato che il trattamento conservativo dell'EDH richiede necessariamente un controllo neurologico dinamico, ripetute TC o RM (Fig. 10-6). Pertanto, il trattamento conservativo dell'EDH, di norma, è consentito solo negli ospedali neurochirurgici modernamente attrezzati.

Riso. 10-6. Dinamica MRI dell'ematoma epidurale subacuto e della regione parietale sinistra e dell'ematoma subdurale lamellare sull'emisfero destro. A - 10 giorni dopo trauma cranico (tomogrammi in modalità T2). Nella regione parietale sinistra è determinata una formazione iperintensa di una forma lenticolare, il suo contorno interno è sottolineato da un bordo di un segnale ipotensivo (dura madre compattata) - un ematoma epidurale. Una stretta zona estesa di maggiore intensità del segnale che si estende sui lobi occipitale, parietale e frontale a destra è un ematoma subdurale. B - 28 giorni. Ridurre le dimensioni dell'ematoma. C - 46 giorni dopo trauma cranico. Riassorbimento di ematomi epidurali e subdurali. Buona guarigione.

Facciamo un esempio di trattamento conservativo dell'EDH.

Paziente M., 59 anni. Ha ricevuto un trauma cranico in circostanze sconosciute ed è stato portato in un ospedale non specializzato. Durante il primo giorno era in coma (punteggio GCS 7) con gravi sintomi meningei; è stata notata una lieve anzocoria D>S. Il secondo giorno fuori dal coma. Il decimo giorno è stato trasferito all'Istituto di Neurochirurgia. Al momento del ricovero, stordimento (12-13 punti GCS), lieve limitazione dello sguardo verso l'alto, nistagmo spontaneo orizzontale, lieve anisocoria D>S, lievi sintomi piramidali a sinistra, moderati sintomi meningei. Funzioni vitali senza deviazioni La TC e la risonanza magnetica hanno rivelato contusioni cerebrali di base di tipo 1 lobi frontali e nelle regioni polari dei lobi temporali. Nella regione parietale sinistra è stato riscontrato un ematoma epidurale di 12 mm di spessore e 40 ml di volume. Il ventricolo laterale destro è moderatamente compresso nella regione del corno posteriore e nel corpo del ventricolo laterale. Le strutture mediane non sono spostate.

Considerando le dinamiche cliniche positive, la piccola quantità di EDH e la chiara responsabilità dell'iniziale gravi violazioni coscienza e sintomi meningei di contusioni multiple della base del cervello, si è deciso di astenersi Intervento chirurgico. Uno studio di risonanza magnetica dinamica ha rivelato una graduale diminuzione delle dimensioni dell'ematoma con un parallelo miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. Il 46 ° giorno dopo il trauma cranico, si nota il riassorbimento quasi completo dell'EDG (Fig. 10-6).

Uno studio di follow-up 1 anno dopo l'infortunio ha mostrato buona guarigione paziente.

FATTORI PROGNOSTICI ED ESITI

La prognosi e gli esiti del trattamento con EDH dipendono da molti fattori: la dimensione e la posizione dell'ematoma, la fonte del sanguinamento e il tasso di sviluppo della compressione cerebrale, la gravità delle lesioni concomitanti, l'età e la gravità dell'anamnesi delle vittime, i tempi della diagnosi e Intervento chirurgico, organizzazione e qualità cure mediche e così via.

La TC e la RM, così come il successo della neurorianimatologia, contribuendo al riconoscimento precoce e al trattamento adeguato degli ematomi epidurali, hanno dato il contributo più significativo al miglioramento degli esiti dell'EDH. Secondo P. Giilllennain, ciò ha portato a una diminuzione deceduti con EDH dal 33% al 22%, secondo F. Cordobes et al., dal 29% al 12%. Analizzando reali opportunità, G. Teasdale e S. Galbraith, I.I. Rivas ritiene che la mortalità totale nell'EDH non dovrebbe superare il 10-12%. Tuttavia, alcuni autori hanno ottenuto risultati simili nell'era pre-informatica.

I risultati del trattamento acuto con EDH dipendono direttamente dalla tempistica dell'intervento chirurgico: quanto prima viene eseguito, tanto più risultati migliori. Secondo A.D. Mendelow et al., tra quelli operati per ematomi epidurali acuti, 8 ore dopo la loro manifestazione clinica, la mortalità era del 33% e dopo 1 ora solo del 9%.

Con EDH subacuto, quando agiscono principalmente in forma pura, e la compressione cerebrale si svolge a un ritmo lento, il tasso di mortalità diminuisce drasticamente - fino al 5-14% e nelle operazioni eseguite 7 o più giorni dopo il trauma cranico, diventa zero.

Naturalmente, la prognosi e gli esiti di operazioni anche precoci sono fortemente influenzate da concomitanti lesioni cerebrali focali e diffuse, nonché concomitanti traumi extracranici, che causano soprattutto un coma nelle vittime, gravi contusioni cerebrali, ematomi subdurali o intracerebrali satellite aumentano la mortalità in EDH di tre volte rispetto agli ematomi epidurali "puliti".

La mortalità aumenta bruscamente quando si opera su pazienti con EDG in coma, specialmente quando coma profondo quando i decessi raggiungono il 90-95%. I risultati sono aggravati dal carico pre-traumatico delle vittime.

Anche il ruolo del volume EDG è ovvio. In una serie di 648 osservazioni di ematomi epidurali, P. Guillermain ha affermato che con un volume di EDH fino a 50 ml, la mortalità era del 12%, con un volume da 50 a 100 ml - 33% e con un volume di EDH superiore a 100 ml - 66%.

Il diagramma (Fig. 9-7), che rivela chiaramente la dipendenza degli esiti dell'EDH dal loro volume, tenendo conto della natura del trattamento, è stato presentato da E.I. Gaytur et al.

R. Firsching ha anche notato una dinamica simile della mortalità nell'EDH all'aumentare del loro volume.

Il fattore età diventa essenziale nel predire i risultati di EDG. La mortalità negli ematomi epidurali è la più bassa (8-12,5%) nei bambini e la più alta (50-90%) negli anziani.

In assenza di circostanze aggravanti per intervento chirurgico e trattamento conservativo EDG spesso realizzabile recupero clinico tra i sopravvissuti.

Fig.10-7. Volume EDG e risultati in pazienti non operati e operati

AA. Potapov, L.B. Likhterman, A.D. Kravchuk, E.I. Gaytur

Una condizione che si verifica a seguito di un qualche tipo di lesione e si esprime nella formazione di un accumulo di sangue nel cervello stesso o sul suo superfici interne- estremamente pericoloso, direttamente in pericolo di vita persona. Con una tale emorragia all'interno del cranio, si verifica un ematoma cerebrale. Il sangue stesso o i suoi coaguli esercitano una pressione diretta sulla sostanza del cervello, provocando l'interruzione del suo lavoro e provocando anche un aumento della Pressione intracranica.

Spesso, il concetto di ematoma cerebrale si riferisce all'emorragia e la sua causa più comune è un ictus, cioè una svolta vasi sanguigni. Questo non è un trauma nel senso convenzionale del termine. Questa è una malattia in cui i vasi possono sfondare e il sangue da essi entrerà direttamente nel tessuto cerebrale.

Ma con lesioni meccaniche, i vasi di altri gruppi vengono danneggiati e, in tali casi, si verifica un'emorragia all'interno delle meningi.

L'ematoma subdurale del cervello è più forma frequente formazione di emorragie. Questo è quello che succede superficie esterna cervello a causa di un trauma cranico.

Un ematoma subdurale della testa è un accumulo di sangue liquido sotto il rivestimento del cervello. Le lesioni che causano una tale malattia sono accompagnate da una commozione cerebrale, cioè il cranio è soggetto a un intenso "scuotimento" meccanico, a seguito del quale le vene si rompono e il sangue da esse si riversa direttamente sulla superficie del cervello.

Con tali lesioni, si verificano spesso ematomi accoppiati, cioè nel sito di lesioni dirette, ferite e con rovescio. In tali casi, il volume del sangue aumenta e la sua quantità dipende da quali saranno le conseguenze. Inoltre, tali ematomi sono spesso osservati insieme a un livido direttamente al cervello stesso, che aggrava la natura del danno e complica il processo di trattamento.

Cause

Cause e fattori che contribuiscono alla comparsa e allo sviluppo dell'ematoma subdurale sono l'età - infanzia o vecchiaia, tendenza all'alcolismo, storia di atrofia cerebrale.

L'insorgenza di emorragia senza la presenza di traumi può essere innescata dall'assunzione di anticoagulanti, in cui è possibile la rottura spontanea dei vasi cerebrali. Pertanto, i pazienti che assumono farmaci simili, il controllo dell'emostasi è obbligatorio.

Tipi

Gli ematomi subdurali sono acuti, subacuti e cronici, causati dal decorso della malattia:

Ematomi acuti sono quelli che accadono piuttosto rapidamente, di conseguenza grave lesione, danno cerebrale. Un colpo alla testa, una caduta, una commozione cerebrale a seguito di un incidente sono tutti fattori che possono causare un ematoma subdurale acuto. Un ematoma cerebrale acuto appare molto rapidamente, letteralmente nei primi due giorni dopo la lesione. Il sangue esercita un effetto compressivo sul cervello e provoca un aumento della pressione intracranica. Questa condizione è estremamente pericolosa per la vita e richiede un'emergenza intervento medico, la cui esclusione può portare alla morte del paziente.

Forma subacuta gli ematomi cerebrali derivano da lesioni minori, di conseguenza il sangue non viene rilasciato così rapidamente e abbondantemente dai vasi e un aumento del suo volume può verificarsi nel tempo fino a 14 giorni.

Ematoma cronico Il cervello si forma lentamente, fino a diversi mesi. Il sangue scorre lentamente, nemmeno tutti i pazienti possono notare i sintomi del danno. Tale emorragia può risolversi da sola se la sua dimensione è piccola. Con una buona coagulazione, il sanguinamento può interrompersi spontaneamente.

L'ematoma epidurale del cervello si esprime nell'accumulo di sangue tra il cranio e la superficie delle meningi. Si verifica più spesso in aree temporali. La sua natura è localizzata, fin dai luoghi di ricezione secrezioni di sangue limitato alle articolazioni delle ossa del cranio con il guscio del cervello.

Tale emorragia si verifica direttamente nel posto trauma contusivo teste. Di conseguenza, i vasi della membrana cerebrale vengono danneggiati da parti delle ossa del cranio.

Sintomi

I sintomi di un ematoma cerebrale sono determinati dalla sua posizione, dalla dinamica dell'aumento del volume e dalla sindrome associata ad un aumento della pressione intracranica.

L'ematoma subdurale acuto si sviluppa rapidamente e può portare a perdita di coscienza, convulsioni, paralisi, respirazione irregolare e ipertensione. Gli alunni variano di dimensioni. Il paziente ha un forte mal di testa, a volte accompagnato da vomito. Se l'ematoma è combinato con una contusione cerebrale, potrebbe esserci una violazione frequenza cardiaca, bradicardia.

I sintomi e i segni dell'ematoma epidurale sono mal di testa acuto, nausea con vomito, coscienza depressa fino al coma, aumento della pressione. Caratteristica distintiva consiste nella presenza dei cosiddetti intervalli "leggeri", quando il paziente migliora per un po 'e poi arriva netto deterioramento benessere.

Trattamento

I metodi principali e cardinali per il trattamento degli ematomi sono spesso chirurgici, quando è necessario rimuovere la massa sanguigna accumulata per ridurre la pressione e prevenire la compressione del cervello. È anche possibile trattare un ematoma cerebrale senza intervento chirurgico, ma più spesso riguarda il decorso cronico della malattia, quando c'è tempo per un esame approfondito e l'adozione di misure terapeutiche non chirurgiche.

Dopo aver aperto il cranio e rimosso masse e coaguli di sangue, il medico esaminerà sicuramente il tessuto cerebrale per danni. Possono essere rilevati edema e presenza di ematomi interni ed è inoltre necessario un esame approfondito dell'integrità dei vasi. Con il sanguinamento continuo, i vasi feriti vengono suturati.

A volte, più spesso in subacuto e decorso cronico, possibile chirurgia endoscopica quando il sangue accumulato viene rimosso usando un endoscopio, facendo un piccolo foro nel cranio. Naturalmente, tale operazione è meno traumatica per il paziente e può prevenire possibili Conseguenze negative intervento chirurgico complesso.

Nel trattamento senza intervento chirurgico, è necessario controllare la pressione sia intracranica che arteriosa, rimuovere l'edema cerebrale con l'aiuto di diuretici e nootropi.

Conseguenze

Gli ematomi intracranici sono carichi di gravi conseguenze per la vita e la salute del paziente. Senza terapia corretta l'emorragia può portare alla morte o processo infiammatorio che può portare allo sviluppo di malattie neurologiche.

In caso di trauma cranico, è imperativo consultare un medico che possa determinare la gravità della lesione e le sue conseguenze e, in caso di sospetto di ematoma cerebrale, consegnare immediatamente la vittima all'ospedale.