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CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE E ANATOMICHE E TECNICA DI CHIRURGIA NELLA REGIONE DELLA TESTA
L'area della testa interessa molti specialisti di vari profili: neurochirurghi, traumatologi, otorinolaringoiatri, oftalmologi, dentisti, chirurghi maxillo-facciali, ecc. L'anatomia chirurgica del cervello e delle parti facciali della testa presenta una serie di caratteristiche che richiedono il rispetto di entrambi le regole generali per l'esecuzione di interventi chirurgici, nonché una serie di requisiti specifici. Sulla testa, un cranio (la base ossea della testa), il contenuto del cranio (il cervello con le membrane), i tessuti molli del cranio con i capelli e gli organi della vista, dell'olfatto, dell'udito e le sezioni iniziali dell'apparato digerente e si distinguono i sistemi respiratori.
Ci sono sezioni cerebrali e facciali della testa, il cui confine corre lungo il margine sopraorbitale, l'osso zigomatico e l'arco zigomatico fino al canale uditivo esterno. Tutto ciò che si trova in basso e anteriormente da questo confine appartiene alla regione facciale, ciò che si trova in alto e all'indietro - alla regione cerebrale della testa. La sezione cerebrale della testa ha uno scarso rilievo esterno, poiché a causa delle ossa piatte della volta cranica, la sua forma è uniformemente convessa; la sezione facciale della testa, invece, presenta un ricco rilievo.
Il midollo è costituito da un fornice e una base, delimitati dalla sutura naso-frontale, dal margine sopraorbitario, dal margine superiore dell'arco zigomatico (proiezione della cresta infratemporale), dalla base del processo mastoideo, dalla linea nucale superiore , e la sporgenza occipitale esterna. La volta del cranio è particolarmente suscettibile alle lesioni a causa della sua posizione aperta. La base del cranio, al contrario, si trova in profondità, ben protetta dai tessuti molli, e solo con un forte colpo si verificano fratture delle sue ossa. Nella volta del cranio si distinguono una regione frontale-parietale-occipitale spaiata e regioni accoppiate - temporali e mastoidi.
Nella sezione facciale della testa si distinguono le regioni anteriore e laterale, che formano i contorni del viso. Nella regione anteriore del viso si distinguono: la regione dell'orbita (bagno turco), la regione del naso, la regione della bocca, la regione del mento, che sono tradizionalmente esposte nei manuali didattici di oftalmologia, otorinolaringoiatria e odontoiatria.
La regione laterale del viso è divisa in superficiale (regioni parotidee-masticatorie e buccali accoppiate) e profonda, il cui confine è il ramo della mascella inferiore.
Significative differenze topografiche e anatomiche tra il cervello e le parti facciali della testa determinano le caratteristiche della tecnica per eseguire operazioni chirurgiche in ciascuna di esse.
Anatomia chirurgica della parte cerebrale della testa
La cute della regione fronto-parietale-occipitale è per lo più spessa, ricoperta di peli ed è caratterizzata da scarsa mobilità; nella regione temporale - sottile e mobile. A causa del basso spostamento della pelle, la sua escissione durante il trattamento chirurgico primario delle ferite della sezione cerebrale della testa dovrebbe essere eseguita in modo estremamente economico. Setti di tessuto connettivo che corrono verticalmente, la pelle è saldamente fusa con il tessuto sottocutaneo più profondo e il casco tendineo (Fig. 37).
Riso. 37. Strati della regione fronto-parieto-occipitale. 1 - granulazione dell'aracnoide; 2 - spazio subdurale; 3 - guscio duro del cervello; 4 - seno sagittale superiore; 5 - vena emissaria; 6 - pelle; 7 - tessuto sottocutaneo; 8 - partizioni del tessuto connettivo; 9 - casco tendineo; 10 - fibra subaponeurotica; 11 - periostio; 12 - tessuto sottoperiostale; 13 - piastra esterna; 14 - sostanza spugnosa; 15 - piastra interna; 16 - spazio epidurale; 17 - membrana aracnoidea del cervello; 18 - spazio subaracnoideo; 19 - pia madre del cervello; 20 - materia grigia del cervello. In relazione a quanto sopra, la pelle della volta cranica è molto difficile da separare dal tessuto sottocutaneo. Quando il casco del tendine si muove, la pelle si muove con esso. Nel trauma, la pelle, il tessuto sottocutaneo e il casco tendineo sono separati insieme, con conseguente esposizione delle ossa del cranio coperte solo dal periostio (ferita del cuoio capelluto). A causa delle partizioni del tessuto connettivo, il tessuto adiposo sottocutaneo ha una struttura cellulare e contiene un gran numero di ghiandole sudoripare, sangue, vasi linfatici e nervi. I vasi sanguigni e i nervi situati nel tessuto sottocutaneo della regione fronto-parietale-occipitale hanno una direzione radiale rispetto alla parte superiore della testa, che determina le linee di incisione durante il trattamento chirurgico primario della ferita. A causa del decorso ascendente delle arterie, la base del lembo di tessuto molle durante l'esecuzione della craniotomia deve essere rivolta verso il basso. L'avventizia dei vasi è fissata ai ponti del tessuto connettivo tra la pelle e il casco del tendine, che provoca l'apertura del loro lume e un sanguinamento abbondante quando viene ferito. A causa della ricca rete di anastomosi arteriose tra i rami delle arterie carotidi esterne e interne, vengono fornite le condizioni per una buona guarigione della ferita in caso di danni ad arterie relativamente grandi o durante la loro legatura. Le vene del tessuto sottocutaneo della parte cerebrale della testa, intraossea e intracranica (seni) formano un unico sistema, ad es. ci sono anastomosi tra di loro. La direzione del flusso sanguigno in questo sistema dipende dalla pressione intracranica. La presenza di connessioni tra varie vene della testa spiega la possibilità di diffusione dell'infezione dal tegumento della volta cranica alle ossa del cranio e alle meningi con lo sviluppo di gravi complicanze (osteomielite, meningite, trombosi del seno, ascessi cerebrali, ecc. ).I vasi ei nervi del tegumento molle della volta cranica comprendono tre gruppi: anteriore, laterale e posteriore (Fig. 38).
Il gruppo anteriore è costituito da due fasci neurovascolari: mediale e laterale. Il mediale (arteria sopratrocleare, vena e nervo) è proiettato all'intersezione del margine orbitale superiore con una linea verticale tracciata attraverso l'angolo interno della fessura palpebrale, e il laterale (arteria sopraorbitale, vena, nervo) è proiettato al confine del terzo medio e interno del margine orbitale superiore.
Il gruppo laterale di vasi e nervi è rappresentato dall'arteria temporale superficiale, dalla vena e dal nervo orecchio-temporale, che sono proiettati lungo una linea verticale tracciata anteriormente al trago del padiglione auricolare.
Il gruppo posteriore di vasi e nervi, contenente l'arteria occipitale, la vena e il grande nervo occipitale, è proiettato a metà strada tra il bordo posteriore della base del processo mastoideo e la sporgenza occipitale esterna. Direttamente dietro l'orecchio 
La conchiglia contiene l'arteria auricolare posteriore, il nervo auricolare posteriore e i rami del nervo auricolare maggiore.
La regione temporale, a differenza del frontale-parietale-occipitale, è ricoperta da una pelle sottile e mobile, sotto la quale si trovano il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale. Segue la fascia temporale, che è fissata all'arco zigomatico con due fogli. L'osso temporale è sottile, fragile. Una caratteristica della regione temporale è la presenza di 4 strati di fibre: sottocutaneo, interaponeurotico (tra due fogli della fascia temporale divergenti vicino all'arco zigomatico), subgaleale (tra un foglio profondo della propria fascia e il muscolo temporale), muscoloscheletrico (tra il muscolo temporale e il periostio delle squame dell'osso temporale) (Fig. 39). Con il flemmone di quest'area, c'è difficoltà ad aprire la bocca, causata dalla contrattura infiammatoria del muscolo temporale.
Le ossa della volta cranica hanno una struttura diversa nelle regioni fronto-parietale-occipitale e temporale. La più sottile è la scaglia dell'osso temporale, non contiene quasi nessuna sostanza spugnosa. Questo osso è molto fragile, il che predetermina la massima probabilità delle sue crepe e fratture durante le lesioni. Le ossa della volta cranica sono costituite da tre strati: la placca esterna e quella interna, tra le quali è presente una sostanza spugnosa (diploe). La placca interna è sottile e fragile, poiché in caso di lesioni craniche viene distrutta più spesso di quella esterna, è anche chiamata vitrea. Spesso ci sono casi in cui la piastra interna si rompe sotto l'influenza esterna, mentre quella esterna rimane intatta. Ci sono stati casi di frammentazione del piatto vitreo da un "contrattacco", quando, all'impatto con la regione temporale a destra, il piatto vitreo si rompe a sinistra, mentre quello destro è completamente conservato.
Sebbene la forza della placca interna non sia inferiore a quella esterna, quando viene applicata una forza meccanica nella direzione dall'esterno verso l'interno, la placca ossea esterna è fortemente soggetta a compressione e quella interna a tensione. Con un raggio di curvatura più piccolo, la placca ossea interna si rompe per prima. È possibile rilevare tale danno solo con l'aiuto dell'esame a raggi X. Nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica sono presenti vene diploiche, che sono fonte di sanguinamento durante lesioni e operazioni. La dura madre delimita "l'ambiente interno" del cervello (canali e spazi portatori di liquore, vasi cerebrali propri, aracnoide e coroide) dall'esterno. La dura madre non è solo una barriera protettiva per il midollo, svolge un ruolo importante nella fissazione spaziale del cervello, creando una struttura di tessuto connettivo attaccata alla superficie interna delle ossa del cranio, soprattutto saldamente alla sua base. Nella regione della volta cranica, la dura madre si esfolia facilmente dalle ossa. A causa di questa struttura, le fratture della base del cranio sono accompagnate dalla rottura dei seni della dura madre e dall'emorragia nel cervello, e con una frattura delle ossa della volta cranica, la dura madre esfolia dalle ossa con il formazione di un ematoma epidurale.
La fissazione cerebrale è facilitata anche dagli speroni della dura madre (due processi falciformi e il tenone cerebellare). Inoltre, la dura madre svolge un ruolo eccezionale nell'assicurare il deflusso venoso dalla cavità cranica e la sua regolazione, poiché tra i suoi fogli passano i seni venosi, i principali collettori in cui scorrono le vene cerebrali (Fig. 40).
I seni hanno pareti rigide formate da lastre di dura madre che non collassano quando vengono ferite. Non ci sono valvole nel lume dei seni venosi, quindi quando la pressione cambia, il drenaggio del sangue venoso non viene disturbato. Sono caratteristiche molte connessioni dei seni venosi con le vene diploiche e le vene del tegumento del cranio (attraverso le vene emissarie). Le connessioni svolgono un ruolo importante nel mantenere la costanza della pressione intracranica e nella regolazione del deflusso del sangue dalla cavità cranica.
Riso. 40. Processi e seni della dura madre. A - Seni della base. 1 - seno parietale a cuneo; 2 - seno cavernoso; 3 - seno pietroso superiore; 4 - seno pietroso inferiore; 5 - seno sigmoideo; 6 - seno trasverso; 7 - seno occipitale; 8 - drenaggio del seno. B - Processi e seni del guscio duro dell'arco e della base (Sinelnikov R.D. Atlante di anatomia umana. - 1972. - V.3.). 1 - seno cavernoso; 2 - tegumento cerebellare; 3 - drenaggio del seno; 4 - seno diretto; 5 - seno trasverso; 6 - seno sigmoideo; 7 - seno sagittale superiore; 8 - seno pietroso inferiore; 9 - mezzaluna del cervello; 10 - seno pietroso superiore; 11 - seno sagittale inferiore.
Tra la dura madre e l'aracnoide c'è uno spazio simile a una fessura chiamato spazio subdurale. L'aracnoide ricopre il cervello senza entrare nei solchi che delimitano il giro cerebrale. Forma granulazioni pachioniche, che penetrano attraverso la dura madre nel lume dei seni venosi e svolgono un ruolo di primo piano nel deflusso del liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo nel sistema venoso della testa. La membrana aracnoidea è separata dalla pia madre situata più vicino al cervello dallo spazio subaracnoideo (subaracnoideo). Lo spazio subaracnoideo in alcuni punti forma estensioni - cisterne subaracnoidee contenenti liquido cerebrospinale (CSF). Situata direttamente sulla superficie del cervello, la pia madre contiene un gran numero di vasi e penetra in tutti i solchi tra i giri.
La proiezione dei solchi centrali e laterali, delle circonvoluzioni del cervello e dei grandi vasi sulla superficie esterna del cranio, tenendo conto della sua forma, è determinata secondo lo schema Krenlein-Bryusova, che è composto da 6 linee e le loro derivate ( figura 41).
La linea medio-sagittale è tracciata dalla glabella alla sporgenza occipitale esterna. La linea orizzontale inferiore - dal bordo orbitale inferiore attraverso l'arco zigomatico e il bordo superiore del canale uditivo esterno; orizzontale superiore - parallelo a quello inferiore, ma attraverso il margine orbitale superiore. La linea verticale anteriore passa per il centro dell'arco zigomatico, la linea verticale mediana passa per l'articolazione temporo-mandibolare e quella posteriore lungo il bordo posteriore del processo mastoideo fino ad incrociarsi con la linea mediosagittale. Per determinare la proiezione del solco centrale, viene tracciata una linea che collega il punto di intersezione delle linee verticali mediosagittale e posteriore con il punto di intersezione delle linee verticali anteriore e orizzontale superiore, e il solco laterale viene proiettato lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea di proiezione del solco centrale e dalla linea orizzontale superiore.
Riso. 41. Schema della topografia craniocerebrale di Krenlein-Bryusova. AA - linea orizzontale inferiore; A 1 A 1 - linea orizzontale superiore; A 2 A 2 - linea orizzontale aggiuntiva (Bryusova); BB - linea verticale anteriore; B 1 B 1 - la linea verticale centrale; B 2 B 2 - linea verticale posteriore; cd è la proiezione del solco centrale (Roland); (c) ramo frontale dell'arteria meningea media; ce - proiezione del solco laterale (silviano); f - proiezione del tronco principale dell'arteria meningea media; q - ramo parietale dell'arteria meningea media.
Il tronco principale dell'arteria meningea media è proiettato nel punto di intersezione della verticale anteriore con la linea orizzontale inferiore, cioè al centro del bordo superiore dell'arco zigomatico. La proiezione del ramo frontale di questa arteria corrisponde al punto di intersezione della linea orizzontale superiore con la linea verticale anteriore (il cosiddetto punto di Krenlein anteriore). Il punto di intersezione della linea verticale posteriore con la linea orizzontale superiore (punto di Krenlein posteriore) è la proiezione del ramo parietale dell'arteria meningea media.
Per determinare la proiezione delle arterie del cervello (anteriore, media e posteriore), S.S. Bryusova ha aggiunto una terza linea orizzontale allo schema di Krenlein, che è tracciata parallelamente alle prime due linee orizzontali dal punto di intersezione della linea verticale posteriore con la proiezione del solco laterale.
È necessario ricordare e tenere conto di alcune caratteristiche della struttura e della topografia, a seconda della forma della testa (dolico-, meso- e brachicefali). Ad esempio, la parte centrale della base esterna del cranio, chiamata fossa faringea, è allungata nei dolicocefali e larga nei brachicefali. Pertanto, l'accesso all'arco della faringe e alla sella turca nei dolicocefali è più facile attraverso la cavità orale e nei brachicefali attraverso la cavità nasale (P.A. Kupriyanov). Il cervelletto nei brachicefali è più voluminoso che nei dolicocefali, pertanto la cisterna cerebellare-cerebrale dello spazio subaracnoideo nei brachicefali può essere significativamente accorciata e la sua perforazione può danneggiare sia il cervelletto che i suoi vasi. Il seno sagittale superiore delle meningi nei brachicefali è più largo (fino a 3 cm) e quindi le sue lesioni rappresentano un pericolo significativo rispetto ai dolicocefali. Nel cerchio di Willis nei brachicefali, di regola, le arterie di collegamento sono ben sviluppate e il cerchio è chiuso, allo stesso tempo, una o tutte le arterie di collegamento possono essere assenti nei dolicocefali (V.P. Valker). Pertanto, la legatura dell'arteria carotide comune nei dolicocefali (soprattutto sul lato destro) può causare complicazioni più gravi rispetto ai brachicefali.
Tecnica per eseguire interventi chirurgici sulla parte cerebrale della testa
Tra gli interventi chirurgici eseguiti sul cranio, è particolarmente necessario evidenziare il trattamento chirurgico primario delle ferite. Questa operazione è di emergenza e la sua tecnica differisce da quella utilizzata in altre aree per le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del cranio e del suo contenuto (cervello).
Esistono due tipi di lesioni della volta cranica: penetranti e non penetranti (Fig. 42).
Riso. 42. Classificazione delle ferite craniche. a - lesione dei tessuti molli; b - ferita del tegumento con danno alle ossa piatte della volta cranica; c - ferita penetrante con danno alla dura madre.
Le ferite penetranti sono quelle in cui vi è un danno alla dura madre. Di conseguenza, le ferite che non sono accompagnate da una violazione dell'integrità della dura madre non sono penetranti. Non penetranti, a loro volta, si dividono in ferite di soli tessuti molli e ferite del tegumento con danni alle ossa piatte della volta cranica.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico primario (PSD) sono lesioni del tegumento del cranio, che penetrano più in profondità dell'aponeurosi. La PXO delle coperture craniche non viene eseguita in pazienti con una grave violazione delle funzioni vitali, in uno stato di shock o agitazione psicomotoria, con ferite cutanee superficiali non aperte che necessitano solo di servizi igienici. L'ispezione della ferita rispetto ai dati neurologici e radiografici consente di chiarire la natura e l'entità del danno e quindi delineare un piano chiaro per la PST. Il sollievo dal dolore dipende dall'entità dell'intervento.
La PST delle ferite craniche inizia con un'escissione economica dei tessuti molli (pelle, tessuto sottocutaneo e casco tendineo). In questo caso le incisioni vengono effettuate tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche della zona sopra considerata (piccola mobilità cutanea, direzione dei fasci neurovascolari, ecc.). Quando si lava una ferita, il perossido di idrogeno è ampiamente utilizzato. Gli ematomi subaponeurotici vengono rimossi mediante aspirazione e gli ematomi sottoperiostei vengono rimossi con un cucchiaio affilato usando soluzione salina calda. Per interrompere il sanguinamento dai vasi della regione frontale-parietale-occipitale, viene utilizzata l'elettrocoagulazione, nonché la cucitura sequenziale dei tessuti molli attorno alla ferita con seta spessa che passa attraverso il tessuto sottocutaneo (sutura emostatica di Heidenhain) (Fig. 43).
Riso. 43. a - Strati della regione fronto-parieto-occipitale. 1 - pelle; 2 - tessuto adiposo sottocutaneo; 3 - ponti di tessuto connettivo; 4 - casco tendineo; 5 - fibra subaponeurotica; 6 - tessuto sottoperiostale; 7 - sostanza spugnosa delle ossa piatte della volta cranica; 8 - vena diploica. b - Sutura emostatica di Heidenhain.
Se le ossa sono danneggiate, i frammenti liberi non associati al periostio vengono rimossi, lasciando grandi frammenti in posizione. La forte fissazione della pelle e del tessuto sottocutaneo al casco tendineo nella regione fronto-parietale-occipitale e la presenza di tessuto subaponeurotico sciolto rende possibile la formazione di ferite del cuoio capelluto. Con questo tipo di danno, grandi frammenti di pelle vengono strappati dai tessuti sottostanti in un unico blocco, insieme a tessuto sottocutaneo e un casco tendineo (cuoio capelluto). Dopo l'anestesia della base del lembo, i capelli vengono rasati, i corpi estranei visibili vengono rimossi, i tessuti non vitali vengono asportati fino a quando non si verifica il sanguinamento. Dopo il trattamento finale della ferita, il cuoio capelluto viene posizionato e la ferita viene suturata saldamente. I metodi di reimpianto del cuoio capelluto strappato meritano un'attenzione particolare se viene consegnato al reparto chirurgico insieme alla vittima. In questo caso (dopo un trattamento speciale) è possibile reimpiantare il cuoio capelluto con il ripristino del flusso sanguigno nei vasi più grandi utilizzando tecniche microchirurgiche (attualmente è l'operazione di scelta). Se il reimpianto non è possibile, ricorrere all'innesto cutaneo del lembo lacerato. Il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi vengono rimossi dal lembo, cioè solo la pelle viene utilizzata per la chirurgia plastica. La pelle è perforata a scacchiera e fissata con suture interrotte ai bordi della ferita dello scalpo. Nel periodo postoperatorio, è necessario rimuovere prontamente l'ematoma da sotto il lembo sullo sfondo degli antibiotici. Tutte queste misure consentono di garantire un decorso regolare e l'attecchimento del lembo lacerato, nonché di prevenire lo sviluppo dell'osteomielite. Se il lembo strappato (cuoio capelluto) viene perso, viene eseguita la chirurgia plastica, che consiste nello spostamento dei lembi cutanei o nella chirurgia plastica della pelle libera. Per accelerare i processi rigenerativi e la formazione del tessuto di granulazione sulla superficie delle ossa del cranio, la placca esterna delle ossa piatte della volta cranica viene trapanata in diverse aree.
In caso di ferite penetranti del cranio con danni alla dura madre, la PST dei tegumenti molli viene eseguita nello stesso modo sopra menzionato. Nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica sono presenti vene diploiche, che sono fonte di sanguinamento durante lesioni e operazioni. Fermare il sanguinamento dalle vene diploiche richiede l'uso di tecniche speciali. È possibile applicare tamponi di garza inumiditi con soluzione salina calda sul sito del danno osseo, che accelera la coagulazione del sangue e la trombosi delle vene diploiche.
È possibile utilizzare un "tamponamento biologico" con un pezzo di muscolo o una specie di mastice da una miscela di segatura ossea con coaguli di sangue, oltre a una spugna emostatica. È efficace utilizzare speciali paste di cera strofinate nella sezione trasversale dell'osso per chiudere il lume delle vene diploiche. Se c'è un danno alla dura madre, i suoi bordi strappati vengono tagliati economicamente con le forbici. Il sanguinamento dai vasi della dura madre viene interrotto cucendo e legando entrambe le estremità del vaso danneggiato o applicando clip. Il ritaglio di vasi danneggiati è possibile solo dal lato dei bordi tagliati e il vaso viene bloccato con una clip insieme alla dura madre. In caso di danno ai seni della dura madre, per arrestare il sanguinamento, viene utilizzata una sutura vascolare su una ferita lineare di piccole dimensioni, oppure chirurgia plastica del difetto della parete del seno con un lembo dal foglio esterno della dura madre o un autotrapianto dalla fascia lata della coscia (Fig. 44).
Con un ampio spazio, può essere utilizzato il tamponamento del lume del seno con un fascio di catgut introdotto attraverso il difetto. La legatura del seno sagittale superiore (eseguita con la sua completa rottura) è relativamente sicura nel suo terzo anteriore ed è controindicata nel terzo posteriore della sua lunghezza, poiché può portare allo sviluppo di edema cerebrale, encefalopatia venosa e morte della vittima a causa ad alterata emocircolazione intracranica. Di importanza decisiva nell'attuazione di ulteriori azioni sono un atteggiamento attento nei confronti del tessuto cerebrale e un arresto completo dell'emorragia. Quando si esegue il trattamento chirurgico di una ferita cerebrale, è inaccettabile (a causa del rischio di danni ai centri vitali) utilizzare l'escissione dei bordi della ferita, sondarla e cercare corpi estranei con un dito o uno strumento. La rimozione del tessuto cerebrale distrutto e dei frammenti ossei localizzati superficialmente viene effettuata lavando accuratamente i detriti con un getto di soluzione salina. Va ricordato che il midollo non viene asportato, ma vengono rimossi solo i detriti cerebrali. Per rimuovere piccoli corpi estranei, puoi premere temporaneamente le vene giugulari interne sul collo. Allo stesso tempo, aumenta la pressione intracranica, che contribuisce all'espulsione del contenuto dalla ferita cerebrale. Si consiglia di utilizzare un perno magnetico per estrarre corpi estranei metallici. Per fermare l'emorragia, a volte viene utilizzata una tecnica per riempire il canale della ferita con una miscela di fibrinogeno e trombina. È di fondamentale importanza risolvere il problema del ripristino dell'integrità della dura madre al termine del trattamento chirurgico della lesione cerebrale. Il ripristino della tenuta della dura madre è la misura più efficace e radicale per prevenire la diffusione dell'infezione dai tessuti superficiali alla profondità della ferita. Le controindicazioni alla sutura della dura madre sono la mancanza di fiducia nello sbrigliamento chirurgico radicale (di solito dopo ferite da arma da fuoco), così come il gonfiore del cervello dovuto all'edema cellulare.
Quando si eseguono operazioni sul cranio e sul suo contenuto, è necessario aprire la cavità cranica. Questa operazione è chiamata craniotomia (craniotomia). Trapanazione - apertura della cavità cranica - un accesso operativo che consente l'intervento chirurgico sul cervello e sulle sue membrane.
Esistono due metodi di craniotomia: resezione e osteoplastica. La trapanazione di resezione del cranio è un'operazione palliativa. L'indicazione per questa operazione è un aumento della pressione intracranica nei tumori, idropisia e altre malattie del cervello nei casi di impossibilità di rimuovere il principale focus patologico, aumentando l'edema e il gonfiore del cervello.
Il metodo di resezione della trapanazione consiste nell'imporre uno o più fori di trapanazione con l'ausilio di uno speciale cutter e il successivo "mordere" o ritagliare la dimensione richiesta del frammento osseo sopra il focus patologico intracranico (intracerebrale). Dopo la dissezione della dura madre, solo i tessuti molli vengono suturati sopra il difetto osseo. La resezione o trapanazione decompressiva viene eseguita direttamente sopra la lesione, se la diagnosi è stabilita, o secondo Cushing, quando la localizzazione della lesione è sconosciuta.
La trapanazione decompressiva del cranio secondo Cushing viene eseguita sul lato dell'emisfero non dominante: per i destrimani - nella regione temporale destra, per i mancini - a sinistra, al fine di evitare disturbi del linguaggio che possono verificarsi quando il midollo prolassa nella zona del foro di trapanazione sovrapposto (Fig. 45). Un'incisione a forma di ferro di cavallo della pelle, tessuto sottocutaneo nella regione temporale viene eseguita secondo la linea di attacco del muscolo temporale. L'aponeurosi temporale, il tessuto interaponeurotico e il muscolo temporale vengono sezionati in direzione verticale. Il periostio viene sezionato e separato con un raspatore, al centro viene posto un foro di bava, quindi viene espanso con pinze - tronchesi. La dura madre viene aperta con un'incisione cruciforme. Al termine dell'operazione, i tessuti molli vengono suturati, ad eccezione della dura madre.
A seconda della tecnica di taglio dei lembi, si distinguono la trapanazione osteoplastica del cranio a un lembo (metodo Wagner-Wolf) ea due lembi (metodo Olivecron).
Trapanazione osteoplastica a lembo singolo (met Wagner Lupo) consiste nel ritagliare un lembo multistrato a forma di ferro di cavallo costituito da pelle, tessuto sottocutaneo, casco tendineo, periostio e osso. Il vantaggio di questo metodo è la velocità relativa di formazione del lembo.
Uno degli svantaggi è la possibilità di compressione dei vasi che alimentano il lembo quando il peduncolo spesso è piegato. Inoltre, a volte sorgono difficoltà tecniche durante il taglio di un frammento osseo a causa della "sporgenza" dei bordi dell'incisione dei tessuti molli.
Trapanazione osteoplastica a doppio lembo (Metodo Olivecron) consiste nel taglio separato prima di un lembo di tessuto molle, costituito da pelle, tessuto sottocutaneo e casco tendineo, e poi del secondo lembo osteoplastico. Ciò fornisce una maggiore libertà di azione per la formazione di un lembo osseo, ma questo metodo è più laborioso e richiede tempo (Fig. 46).
La tecnica della trapanazione osteoplastica richiede una certa sequenza. La base del lembo di tessuto molle durante la sua formazione dovrebbe essere rivolta verso il basso, tenendo conto del decorso ascendente delle arterie nella regione fronto-parietale-occipitale. La lavorazione del periostio viene eseguita con un raspatore per formare un "percorso" per l'applicazione di fori di bava e segatura dell'osso. Su un lembo di osso liberato dal periostio si praticano una serie di fori di trapanazione (in genere 5-6) con un rotatore manuale o un cutter elettrico. Per controllare la profondità della posizione della fresa, va ricordato che durante la perforazione della placca ossea esterna, la segatura è solitamente di colore bianco o giallastro, quando la fresa passa attraverso l'osso spongioso, il colore della segatura cambia in sangue rosso. Quando il bordo di lavoro della taglierina raggiunge la placca ossea interna, il colore dei trucioli diventa nuovamente bianco o giallo. Attraverso i due fori di bava più vicini, con l'aiuto di una guida Polenov, viene inserita una sega a filo Gigli-Olivecron e l'osso viene segato in direzione obliqua dall'interno verso l'esterno. Dopo l'apertura della cavità cranica, la dura madre viene sezionata e vengono eseguite le manipolazioni necessarie sul cervello o sui suoi vasi (rimozione del tumore, taglio dei vasi, rimozione dell'ematoma, ecc.). L'operazione, di norma, termina con la sutura della dura madre e la chiusura del difetto cranico mediante il posizionamento del lembo nella sua posizione originaria e la sutura dei tessuti molli.
Antrotomia - trapanazione del processo mastoideo. Prima di procedere alla considerazione della tecnica dell'antrotomia, è necessario soffermarsi su alcuni aspetti dell'anatomia chirurgica del processo mastoideo.
Il processo mastoideo dell'osso temporale si trova direttamente dietro e verso il basso rispetto al canale uditivo esterno. Esistono quattro forme della struttura del processo mastoideo: sclerotica, in cui il processo è un osso solido, ma con la presenza di una cavità mastoidea relativamente costante; pneumatico, quando numerose cellule sono ben espresse, di cui le più grandi si trovano nella parte posteriore del processo mastoideo; spugnoso (spugnoso) - il processo è costruito in base al tipo di sostanza spugnosa ossea; pneumospugnoso, in cui il processo ha la struttura di una sostanza spugnosa con celle d'aria pronunciate.
La cavità mastoidea è strettamente connessa con la cavità timpanica dell'orecchio medio ed è considerata un approfondimento di questa cavità. Pertanto, l'orecchio medio e le sue cavità aggiuntive formano un sistema aereo, che viene riempito d'aria attraverso la tromba di Eustachio. Quando si verifica un processo infiammatorio nell'orecchio medio, l'essudato può entrare nella grotta e quindi diffondersi attraverso le cellule del processo mastoideo, cioè si verifica la mastoidite. È possibile rimuovere il pus dall'intero sistema aereo solo attraverso la parete posteriore dell'orecchio medio, a cui si accede attraverso la caverna mastoidea. La cavità è proiettata sulla superficie esterna del processo mastoideo nella regione di un'area triangolare liscia (triangolo di trapanazione di Shipo) (Fig. 47). I confini del triangolo di trapanazione di Shipo sono: il bordo antero-posteriore del canale uditivo esterno, la capesante mastoidea nella parte posteriore e la linea orizzontale in alto, che è una continuazione dell'arco zigomatico posteriore. La parete superiore separa la cavità mastoidea dalla fossa cranica media (quando la parete superiore è perforata, il pus entra nella cavità cranica). Alla sua parete posteriore, con un debole sviluppo del processo mastoideo, è adiacente il seno sigmoideo. Davanti alla grotta mastoide passa la parte inferiore del canale del nervo facciale, e anteriore e mediale - il canale semicircolare laterale. Pertanto, il processo purulento dalla cavità timpanica dell'orecchio medio penetra facilmente nella cavità mastoidea e inoltre, distruggendo in sequenza le sue pareti, può penetrare non solo nella cavità cranica, ma anche nel canale del nervo facciale (paresi o paralisi del muscoli facciali), ecc. In tutti questi casi vi sono indicazioni vitali per la trapanazione del processo mastoideo. L'indicazione per l'antrotomia è l'otite media purulenta complicata dall'infiammazione purulenta delle cellule del processo mastoideo (mastoidite). L'incisione dei tessuti molli viene eseguita a una distanza di 1-0,5 cm dal bordo posteriore dell'attacco del padiglione auricolare. Il periostio viene esfoliato con un raspatore all'interno del triangolo di trapanazione, quindi la lamina superficiale dell'osso viene asportata con un piccolo scalpello piatto. Con uno scalpello scanalato stretto, la sostanza del processo mastoideo viene gradualmente rimossa con trucioli sottili fino all'apertura della grotta. Il pus viene rimosso dalla cavità mastoidea esposta, le granulazioni vengono raschiate con un cucchiaio affilato. Successivamente, la cavità guarisce con granulazioni, poiché la ferita, di regola, non viene suturata.
Caratteristiche topografiche e anatomiche del volto e loro importanza nella scelta della tecnica chirurgica
L'area del viso si distingue per una serie di caratteristiche anatomiche e fisiologiche che devono essere prese in considerazione quando si eseguono operazioni. Questi includono la necessità di soddisfare i requisiti estetici, la posizione superficiale di numerosi e grandi vasi e nervi, il complesso rilievo delle ossa dello scheletro facciale, la presenza di spazi cellulari e cavità infette - orale e nasale con seni paranasali. Queste caratteristiche rendono necessario non solo considerare gli approcci chirurgici (tagli) e le tecniche chirurgiche in relazione alle diverse aree topografiche e anatomiche del volto, ma anche valutare il loro possibile impatto su ogni strato anatomico.
Di particolare importanza è la copertura esterna del viso: la pelle, che, essendo uno strato protettivo, determina allo stesso tempo le caratteristiche estetiche del viso. La condizione della pelle del viso di una persona riflette la sua età e le situazioni di vita che ha dovuto sopportare. Con l'età, sulla pelle del viso si formano pieghe e rughe. Per molti anni, l'unico modo per correggere i cambiamenti legati all'età nella pelle del viso è stato un ampio distacco della pelle, seguito dalla sua tensione e dall'escissione dell'eccesso. Tuttavia, la pelle in diverse parti del viso ha una struttura e uno spessore diversi, a seguito dei quali, durante i movimenti, possono verificarsi deformazioni dei tessuti molli, formazione di cicatrici ruvide e violazione delle espressioni facciali. Negli ultimi anni è stato sempre più utilizzato un nuovo approccio per risolvere questo problema, che consiste nello stirare non solo la pelle del viso, ma uno strato più spesso di tessuto costituito da pelle, grasso sottocutaneo e strato muscolare superficiale.
Una caratteristica importante della pelle del viso è la presenza in essa di un gran numero di vasi sanguigni, ghiandole sebacee e sudoripare, terminazioni nervose. La pelle del viso ha un'altissima capacità di guarigione e resistenza alle infezioni. Pertanto, per le ferite dopo il trattamento chirurgico primario di una ferita facciale, nella maggior parte dei casi è consentito applicare una sutura primaria ai bordi per ottenere un migliore effetto cosmetico.
La caratteristica successiva della pelle del viso è l'attaccamento dei muscoli facciali ad essa, la cui contrazione provoca movimenti facciali e la formazione di pieghe. Nelle persone anziane, nelle aree in cui si verificano più spesso le pieghe, si formano rughe che hanno uno schema individuale. Per ottenere buoni risultati estetici, le incisioni sul viso dovrebbero essere orientate, se possibile, nella direzione delle pieghe e delle rughe naturali, tenendo conto della direzione delle linee di "forza" della pelle.
Di particolare importanza per la scelta della direzione delle incisioni nel viso è la topografia dei rami del nervo facciale, che forniscono l'innervazione dei muscoli facciali. Il danno al nervo facciale o ai suoi grandi rami comporta la paralisi dei muscoli facciali, la deturpazione del viso, gravi disturbi funzionali (lagoftalmo, salivazione, alterata articolazione della parola). I rami del nervo facciale passano nello strato profondo del tessuto sottocutaneo, pertanto, quando si sezionano la pelle e gli strati superficiali del tessuto sottocutaneo, è possibile evitare il loro danno. Si raccomanda che le incisioni profonde, specialmente nella parte laterale del viso, siano orientate radialmente dal trago dell'orecchio (canale uditivo esterno).
Quando si eseguono interventi chirurgici sul viso, e soprattutto quando si esegue l'anestesia locale, è necessario tenere conto della topografia dei punti di uscita dei rami sensibili del nervo trigemino (Fig. 48). I fori attraverso i quali i rami del nervo trigemino entrano nel viso sono proiettati su una linea verticale tracciata lungo il bordo del terzo mediale e medio del bordo superiore dell'orbita (per il nervo sopraorbitale - sul bordo superiore dell'orbita; per il nervo infraorbitale 0,5-1 cm sotto il bordo inferiore dell'orbita; per il nervo mentale - nel mezzo dell'altezza della mascella inferiore).
Numerose vene e plessi venosi svolgono un ruolo importante nella diffusione dell'infezione e dei focolai purulenti sul viso. Con la tromboflebite di queste vene, l'infezione può diffondersi lungo le loro anastomosi nel sistema dei seni intracranici. Ciò è facilitato da un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno nella trombosi venosa. Le principali vie anastomotiche sono: vena infraorbitale - vena oftalmica inferiore - seno cavernoso; vena facciale - vena angolare - vena nasolabiale - vena oftalmica superiore - seno cavernoso; vena facciale - vena profonda del viso - plesso pterigoideo - vene dei fori ovali e rotondi - seno cavernoso (Fig. 49). La fonte più comune di infezione sono le lesioni localizzate nell'area del labbro superiore. Pertanto, tra le due pieghe naso-labiali e il labbro superiore, viene talvolta descritto il cosiddetto “triangolo della morte”, in cui le manipolazioni dei tessuti molli devono essere eseguite con estrema cautela.
Una caratteristica del trattamento delle ferite facciali è l'escissione estremamente economica dei bordi della ferita con la rimozione di soli tessuti chiaramente non vitali. La dissezione dei tessuti molli dovrebbe essere eseguita secondo la proiezione dei rami principali del nervo facciale, il dotto escretore della ghiandola parotide. È vantaggioso utilizzare pieghe e rughe naturali della pelle per le incisioni (meno tensione e cicatrice è appena percettibile).
La sutura primaria viene applicata dopo un accurato trattamento chirurgico primario delle ferite dei tessuti molli delle labbra e delle aree adiacenti della bocca, del naso, delle palpebre e delle sopracciglia. La possibilità di utilizzare suture primarie per ferite in questa zona è dovuta alla buona vascolarizzazione dei tessuti e alla loro resistenza alle infezioni. La necessità di restituzione (recupero) è dettata da esigenze funzionali ed estetiche, poiché le ferite non ricucite lasciano cicatrici ruvide dopo la guarigione.
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1 Topografia della regione temporale. Schema della topografia craniocerebrale. Proiezione dell'arteria meningea media. Trapanazione osteoplastica e decompressiva del cranio. La regione temporale è delimitata dall'orbita dal processo zigomatico del processo frontale e frontale delle ossa zigomatiche e dalla regione laterale del viso dall'arco zigomatico. Il limite superiore è determinato dal contorno del bordo superiore del muscolo temporale. La pelle è più sottile che nella regione fronto-parieto-occipitale; l'attaccatura dei capelli è conservata nella parte posteriore della regione, meno saldamente fusa con la fascia superficiale, soprattutto nella parte anteroinferiore. Rifornimento di sangue: il ramo frontale dell'arteria temporale superficiale si anastomizza con l'arteria sopraorbitale. Il ramo parietale dell'arteria temporale superficiale si anastomizza con l'arteria occipitale. Inoltre, i rami delle arterie temporali superficiali sinistra e destra si anastomizzano l'uno con l'altro. Innervazione: Innervazione sensitiva - n. auriculotemporale, n. zigomaticotemporale, r. frontale, r. ramo zigomatico del nervo facciale. Nella fibra tra le placche della fascia superficiale, i tronchi dei vasi temporali superficiali e i rami del nervo orecchio-temporale, n. auriculotemporalis, così come i rami motori del nervo facciale, rr. frontale e zigomatico. La fascia della regione temporale ha l'aspetto di un'aponeurosi. Attaccata alle ossa ai margini della regione, la fascia chiude dall'esterno la fossa temporale. Il tessuto adiposo interaponeurotico è racchiuso tra i fogli superficiali e profondi della fascia temporale. Sotto l'aponeurosi temporale - il muscolo temporale, i vasi sanguigni, i nervi e il tessuto adiposo, nello spazio tra il bordo anteriore del muscolo temporale e la parete esterna dell'orbita - il processo temporale del corpo adiposo della guancia. Vasi e nervi temporali anteriori e posteriori, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Le arterie temporali profonde partono dall'arteria mascellare, i nervi dal n. mandibularis. La linfa scorre nei nodi nello spessore della ghiandola salivare parotide, nodi lymphatici parotideae profundi. Sulla superficie interna delle ossa assottigliate (squame dell'ala temporale e grande delle ossa sfenoidali) si ramificano a. meningea media. Sotto la dura madre - i lobi frontali, parietali e temporali del cervello, separati dai solchi centrale (Roland) e laterale (Sylvian). Schema della topografia craniocerebrale. Lo schema consente di proiettare sulla superficie della volta cranica i principali solchi e giri di grande somiglianza della struttura anatomica, le prime tre regioni sono combinate in una fronto-parietale-occipitale, regio frontoparietooccipitale. Bordi: anteriormente lungo il margine sopraorbitale, margo supraorbitalis, dietro lungo la linea nucale superiore, linea anuchae superior, nelle sezioni laterali lungo la linea temporale superiore, linea temporalis superior. La pelle della maggior parte dell'area è ricoperta di peli. È inattivo a causa della forte connessione di numerosi cordoni fibrosi con l'elmo tendineo sottostante (aponeurosi sopracraniale), galea aponeurotica (aponeurosi epicranius). Il tessuto sottocutaneo è rappresentato da cellule tra i filamenti di tessuto connettivo indicati, densamente riempiti di tessuto adiposo. Il casco tendineo è debolmente connesso al periostio, separato da esso da uno strato di fibra sciolta. Questo spiega la natura scalpata spesso riscontrata delle ferite della volta cranica. In questo caso, la pelle, il tessuto sottocutaneo e il casco tendineo sono completamente esfoliati in misura maggiore o minore dalle ossa della volta cranica. Le formazioni neurovascolari si trovano nel tessuto sottocutaneo e l'avventizia dei vasi sanguigni è saldamente fusa con i ponti del tessuto connettivo che separano il tessuto in cellule. Anche piccole ferite della pelle, il tessuto sottocutaneo sono accompagnati da gravi emorragie da questi vasi spalancati. Il sanguinamento durante il primo soccorso viene interrotto premendo i vasi feriti sulle ossa del cranio. Rifornimento di sangue e innervazione: vasi e nervi sopraorbitali, a., v. et n. sopraorbitali, arteria occipitale, a. occipitalis, grande nervo occipitale, n. occipitalis major, piccolo nervo occipitale, n. occipitalis minor (ramo sensoriale dal plesso cervicale), a., v. et n. sopratrocleare. Le vene dei tessuti molli dell'arco, le vene intraossee e intracraniche formano un unico sistema, la cui direzione della corrente nel sangue cambia a causa dei cambiamenti della pressione intracranica. Le vene qui sono prive di valvole. La linfa scorre verso tre gruppi di linfonodi: dalla regione frontale ai linfonodi parotidei superficiali e profondi, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; dalla regione parietale al mastoide, nodi lymphatici mastoidei; dalle regioni parietali e occipitali ai linfonodi occipitali, nodi lymphatici occipitales. Ematomi e infiltrati infiammatori, ampiamente distribuiti nello spazio subaponeurotico (entro i confini degli emisferi attaccati del cervello, così come il decorso del tronco e dei rami di a. meningea media. Viene tracciata la linea sagittale mediana della testa, che collega la glabella, glabella, con protuberantia occipitalis externa Principale-inferiore una linea orizzontale passante per il margine infraorbitario e il margine superiore del meato uditivo esterno Parallela a quella inferiore, è tracciata una linea orizzontale superiore per il margine sopraorbitale Tre linee perpendicolari sono ripristinate le linee orizzontali: anteriore alla metà dell'arco zigomatico, media alla metà del processo articolare della parte inferiore e posteriore al bordo posteriore del processo mastoideo di base. Proiezione del solco centrale (Roland) - una linea tracciata dal punto di intersezione della verticale posteriore della linea sagittale mediana all'intersezione della verticale anteriore dell'orizzontale superiore. Sulla bisettrice dell'angolo formato dalla proiezione del solco centrale (Roland), sulcus centralis e dell'orizzontale superiore, viene proiettato il solco laterale (Sylvian), sulcus lateralis. Tronco A. meningea media è proiettata sul punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale inferiore (sul bordo superiore dell'arco zigomatico, 2,0-2,5 cm posteriormente al processo frontale dell'osso zigomatico). Ramo frontale a. meningea media - al punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale superiore e il ramo parietale all'intersezione di questa orizzontale con la verticale posteriore. Trapanazione decompressiva. Prodotto con un aumento della pressione intracranica nei casi di tumori cerebrali inoperabili, con edema cerebrale progressivo che si sviluppa a seguito di lesioni. Il paziente è sul lato sinistro, la gamba su questo lato è leggermente piegata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Incisione a ferro di cavallo della pelle, tessuto sottocutaneo nella regione temporale destra, rispettivamente, la linea di attacco del muscolo temporale. Il lembo è separato e rivolto alla base a livello dell'arcata zigomatica. L'aponeurosi temporale, il tessuto adiposo interaponeurotico e il muscolo temporale vengono sezionati in direzione verticale al periostio. Quest'ultima viene sezionata e separata con un raspatore in un sito di 6 cm 2. Separata la ferita con uncini, al centro della zona liberata dal periostio, si pratica con un grosso cutter un foro tagliente e poi si allarga con pinze-tronchesi. L'espansione di questo foro nella direzione anteriore-inferiore è pericolosa a causa della possibilità di danni al tronco a. meningea media. Davanti al casco tendineo), nel tessuto sottoperiostale rimangono limitati a un osso cranico. Tecnica di trattamento chirurgico primario delle ferite della volta cranica Le ferite della volta cranica possono essere non penetranti (senza danno alla dura madre) e penetranti (con danno alla dura madre). Con un trauma contusivo, la placca interna delle ossa del cranio subisce i cambiamenti più gravi, quindi la placca esterna si frattura. La frattura delle ossa del cranio può assumere la forma di una frattura incrinata, lacunosa, sminuzzata, depressa. Con fratture lineari sotto forma di una fessura, l'operazione è indicata quando i frammenti della piastra interna vengono spostati. In caso di fratture comminute e depresse, ci sono indicazioni all'intervento chirurgico, indipendentemente dalla presenza di sintomi di danno alla dura madre e al cervello. Lo scopo dell'operazione è fermare l'emorragia, rimuovere corpi estranei, prevenire lo sviluppo di infezioni nei tessuti molli, nelle ossa e nella cavità cranica, nonché prevenire danni al cervello che prolasso nella ferita durante l'edema traumatico. Durante il trattamento primario della ferita del cranio, dopo aver preparato il campo chirurgico, la ferita viene pulita meccanicamente, tutti i tessuti non vitali vengono rimossi, l'emorragia viene interrotta e i coaguli di sangue vengono rimossi; i bordi del difetto osseo assumono un aspetto levigato; rimuovere detriti cerebrali, coaguli di sangue e corpi estranei da una ferita cerebrale. L'escissione dei bordi della ferita viene eseguita con parsimonia fino all'osso per una larghezza di 0,3 cm, arrestando l'emorragia prima premendo con le dita e quindi applicando morsetti ai vasi sanguinanti, seguiti da legatura o coagulazione. Nelle fratture comminute vengono rimossi frammenti ossei liberi e corpi estranei. Le frese Luer mordono i bordi del difetto osseo fino a quando appare una dura madre intatta. Rimuovere i frammenti della piastra interna, che potrebbero trovarsi sotto i bordi del foro della bava. Trattamento della ferita della dura madre. Se la dura madre è intatta e pulsa bene, non dovrebbe essere sezionata. Se un ematoma subdurale viene visto attraverso una dura madre tesa e debolmente pulsante, viene aspirato attraverso un ago. Se i coaguli di sangue non vengono rimossi in questo modo, la dura madre viene tagliata. La rimozione del tessuto cerebrale distrutto, i frammenti ossei localizzati superficialmente e l'apertura della dura madre producono una puntura lombare. Il liquido cerebrospinale viene rimosso in piccole porzioni (10-30 ml) in modo che il tronco encefalico non si incastri nel forame magno. La dura madre viene aperta con un'incisione cruciforme e ulteriori incisioni radiali. L'incisione chirurgica viene suturata a strati, ad eccezione della dura madre; rimane intatta. Craniotomia osteoplastica. Indizi: con lo scopo di accesso per chirurgia sul suo contenuto in caso di colpi, per fermare il sanguinamento da un danneggiato a. meningea media, rimozione dell'ematoma intracranico e fuoco infiammatorio o tumore cerebrale. Uno schema Krenlein viene applicato all'area operata. Viene praticata un'incisione a ferro di cavallo con la base del lembo in corrispondenza dell'arco zigomatico in modo che il tronco e il ramo posteriore di a possano essere bendati nel foro della bava. meningea media. Secondo la linea tracciata nel diagramma di Krenlein, la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi temporale vengono sezionati e nelle sezioni inferiori delle parti anteriore e posteriore dell'incisione, anche il muscolo temporale è diviso lungo il corso dei suoi fasci. La lunghezza della base del lembo è di almeno 6-7 cm, i suoi bordi sono a 1 cm dal bordo dell'orbita e dal trago dell'orecchio. Dopo che l'emorragia si è arrestata, il lembo muscolo-scheletrico-aponeurotico viene abbassato su tovaglioli di garza e coperto dall'alto con una garza inumidita con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Il taglio del lembo osso-periosteo inizia con una dissezione arcuata del periostio, allontanandosi dai bordi dell'incisione cutanea di 1 cm Il periostio viene staccato dall'incisione in entrambe le direzioni fino a una larghezza pari al diametro della fresa, che poi provoca 57 fori. Le aree tra i fori della fresa vengono segate con una sega Gigli o con le pinze di Dahlgren. Topografia della regione profonda del volto. Fascia e spazi cellulari. Modi di distribuzione delle strisce purulente sul viso. Interventi nei processi purulenti sul viso. Bordi: in alto è una grande ala dell'osso sfenoidale, davanti alla facies infratemporalis tuber maxillae. La ghiandola salivare parotide è adiacente dietro, e sotto di essa si chiude nel punto di attacco all'angolo della mascella inferiore del masticatore e dello pterigoideo mediale, m. pterigoideo mediale, muscoli. Spazi cellulari: lo spatium temroporterugoideum tra gli ematomi subdurali pterigoidei temporali e laterali viene prodotto mediante un leggero lavaggio con un getto di soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. La ferita della dura madre è suturata con sottili legature di seta, il lembo osseo durante la trapanazione osteoplastica con l'osso è collegato con suture catgut, passate attraverso l'elmo tendineo e il periostio, con seta sottile o fili di materiale polimerico, i bordi del la ferita della pelle è collegata con cuciture interrotte di seta. Il drenaggio viene introdotto nel tessuto subaponeurotico sotto i bordi dell'incisione cutanea-aponeurotica prima della sutura. Topografia del processo mastoideo. Trapanazione del processo mastoideo. L'area del processo mastoideo si trova dietro il padiglione auricolare ed è coperta da esso. I confini corrispondono ai contorni del processo mastoideo, che è ben palpabile. Dall'alto, il bordo forma una linea, che è una continuazione del processo zigomatico posteriore dell'osso temporale. Per la proiezione delle formazioni intraossee del processo, la sua superficie esterna è divisa in 4 quadranti da due linee: una linea verticale è tracciata lungo l'altezza del processo dall'alto al centro della sua base; una linea orizzontale taglia in due questa verticale. La cavità, antrum mastoideum, è proiettata sul quadrante antero-posteriore, il seno venoso sigmoideo è proiettato sul canale osseo antero-inferiore del nervo facciale, canalis facialis, e il seno venoso sigmoideo è proiettato sul quadrante inferiore posteriore. Nel tessuto sottocutaneo sono spesso presenti fasci del muscolo dell'orecchio posteriore, dell'arteria e della vena dell'orecchio posteriore, a. e v. auriculares posteriores, ramo posteriore del grande nervo dell'orecchio, n. auricularis magnus (ramo sensoriale dal plesso cervicale), ramo dell'orecchio posteriore del nervo facciale, r. auricolare posteriore n. facciale. Sotto l'aponeurosi formata dal tendine del muscolo sternocleidomastoideo, nodi lymphatici mastoideae, che raccolgono la linfa dalla regione parieto-occipitale, dalla superficie posteriore del padiglione auricolare, dal condotto uditivo esterno e dalla membrana timpanica. Sotto i muscoli a partire dal processo mastoideo (m. sternocleidomastoideus, ventre posteriore m. digastricus e m. splenius), passa l'arteria occipitale, a. occipitalis. Il periostio è saldamente fuso con la superficie esterna del processo mastoideo, il triangolo di trapanazione (Shipo), dove il periostio esfolia facilmente. I bordi del triangolo Shipo - davanti ai muscoli, contiene l'arteria mascellare, a. maxillaris e plesso pterigoideo venoso; spatium interpterygoideum tra i muscoli pterigoideo laterale e mediale, contiene n. mandibularis e suoi rami: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferiore; UN. buccalis, la fascia interpterigoidea copre la superficie esterna del muscolo pterigoideo mediale. È perforato dal fascio neurovascolare alveolare inferiore, a., v. et n. alveolari inferiori. Il plesso pterigoideo venoso si anastomizza con il seno cavernoso della dura madre attraverso la vena emissaria del forame frastagliato anteriore, e anche con l'aiuto di un'anastomosi che penetra attraverso la fessura orbitaria inferiore e sfocia nella vena oftalmica inferiore. Queste connessioni venose sono di grande importanza nello sviluppo di complicanze intracraniche nei processi infiammatori in faccia. Dal plesso pterigoideo, il sangue scorre nella vena sottomandibolare, v. retromandibularis, che, uscendo dalla ghiandola salivare parotide, si fonde con la ghiandola facciale, che sfocia in v. giugulare interna. Interventi nei processi purulenti sul viso. La maggior parte dei processi infiammatori acuti sul viso sono trattati in modo conservativo. Quando il trattamento conservativo è inefficace, vengono utilizzate scheggiature dell'infiltrato con soluzioni antibiotiche e incisioni. Lo scopo dell'operazione è creare un deflusso di pus con un focus formato per prevenire la diffusione del processo infiammatorio. Prima di aprire il focus purulento, viene eseguita una puntura diagnostica al centro della fluttuazione. Viene praticata un'incisione sopra il centro di fluttuazione nell'area del focus purulento. I flemmoni perimascellari che si sviluppano in connessione con i processi cariati dei denti sono più spesso aperti dagli accessi intraorali. Gli ascessi della piega nasolabiale, la regione parotide vengono aperti con incisioni esterne. In questo caso, viene sezionata solo la pelle con tessuto sottocutaneo. Attraverso gli strati profondi di tessuto sottocutaneo e muscoli mimici passano, spingendo stupidamente il tessuto con forbici chiuse, pinzette anatomiche. Topografia della regione fronto-parieto-occipitale. Caratteristiche dell'afflusso di sangue al tegumento della volta cranica. Tecnica di trattamento chirurgico primario delle ferite non penetranti e penetranti della volta cranica. Nella volta del cranio si distinguono aree: frontale spaiato, parietale, occipitale e temporale accoppiato e aree dei processi mastoidei. Al bordo posteriore del condotto uditivo esterno e della spina suprameatica, dietro la cresta mastoidea, e dall'alto una linea orizzontale tracciata posteriormente al processo zigomatico dell'osso temporale. All'interno del triangolo Shipo vi è una cavità risonante, la grotta mastoidea, che comunica attraverso l'aditus ad antrum con la cavità timpanica. Trapanazione del processo mastoideo, mastoidotomia, antrotomia Indicazioni: infiammazione purulenta dell'orecchio medio, complicata da infiammazione purulenta delle cellule del processo mastoideo. Lo scopo dell'operazione è rimuovere l'essudato purulento, le granulazioni dalle celle d'aria del processo mastoideo, aprire e drenare la grotta mastoidea, l'antro mastoideum Anestesia anestetica o anestesia da infiltrazione locale con soluzione di novocaina allo 0,5%. La posizione del paziente sulla schiena; la testa è girata in una direzione sana; padiglione auricolare retratto anteriormente. La pelle con tessuto sottocutaneo viene tagliata parallelamente all'attaccamento del padiglione auricolare, allontanandosi di 1 cm da esso La proiezione del triangolo di trapanazione di Shipo viene preliminarmente determinata. La proiezione del triangolo dovrebbe trovarsi al centro dell'accesso online. Dopo aver allungato i bordi dell'incisione cutanea con un divaricatore, sulla superficie anteriore del quadrante interno superiore del processo mastoideo viene esposto un triangolo di trapanazione. La trapanazione del processo mastoideo all'interno di questo triangolo inizia con la separazione del periostio con un raspatore. L'apertura sufficiente della grotta è controllata da una sonda a forma di campana, che esamina le pareti della grotta, e la lascia attentamente attraverso l'aditus ad antrum nella cavità timpanica. Il pus e le granulazioni contenute nella cavità e in altre cellule del processo mastoideo vengono rimosse con un cucchiaio affilato. La ferita viene suturata sopra e sotto il laureato lasciato nella grotta (una striscia di gomma da guanto). Topografia della regione parotideo-masticatoria. La diffusione di strisce purulente con parotite. Operazioni per parotite purulenta affilata. La pelle è sottile, negli uomini ricoperta di peli. Il tessuto sottocutaneo è permeato di filamenti di tessuto connettivo che collegano la pelle con la propria fascia fascia parotideomasseterica. La fascia della regione forma una cassa del muscolo masticatorio, passando anteriormente nella capsula fasciale del corpo adiposo della guancia. Sulla superficie esterna del muscolo masticatorio in direzione trasversale sono presenti il dotto parotideo, a. e v. 1
2 trasversa faciei e rami buccali del nervo facciale. Tra il muscolo masticatorio e il ramo della mascella inferiore si trova lo spazio della mascella masticatoria, costituito da fibre sciolte. Lo spazio masticatorio-mascellare continua sotto l'arco zigomatico fino alla superficie esterna del muscolo temporale fino al punto della sua fissazione alla superficie interna dell'aponeurosi temporale. La propria fascia della regione laterale del viso, scissa, forma una capsula della ghiandola salivare parotide. Ghiandola salivare parotide, gl. parotis, riempie la fossa mandibolare posteriore. La parte superficiale della ghiandola salivare parotide a forma di triangolo, rivolta verso la base dell'arco zigomatico, si trova sul lato esterno del muscolo masticatorio. Il dotto escretore della ghiandola parotide corre in direzione trasversale ad una distanza di 1,5-2,0 cm sotto l'arco zigomatico. La capsula fasciale è poco sviluppata sulla superficie superiore della ghiandola, adiacente al condotto uditivo esterno, e sul lato interno della pars profunda della ghiandola parotide, rivolta verso lo spazio parafaringeo anteriore. Con l'infiammazione purulenta della ghiandola salivare parotide (parotite), il pus 4 volte più spesso irrompe in questo spazio, alla parete della faringe, che nel canale uditivo esterno. Due nervi passano attraverso lo spessore della ghiandola salivare parotide - n. facciale e n. auriculotemporalis, arteria carotide esterna, i suoi rami terminali e v. retromandibolare; linfonodi parotidei - profondi nello spessore della ghiandola e superficiali sulla fascia. Dal ramo superiore del nervo facciale partono rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; dal basso dr. marginalis mandibulae e r. colli. Nello spessore della ghiandola, il plesso parotideo è formato da connessioni tra i rami del nervo facciale. Chirurgia per parotite acuta purulenta. Anestesia da anestesia. Lo scopo dell'operazione è aprire un focolaio purulento-necrotico, drenare la ferita fino a quando i tessuti necrotici non vengono completamente respinti. Dopo l'elaborazione del campo chirurgico sopra il sito del presunto accumulo di pus, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia parotideomasseterica vengono sezionati. L'incisione viene praticata parallelamente al decorso dei rami del nervo facciale. Il tessuto della ghiandola sopra l'ascesso viene separato in modo smussato. Il drenaggio viene portato al focus purulento-necrotico. Topografia delle formazioni superficiali della regione laterale del volto. Caratteristiche del deflusso venoso dell'area del viso - anastomosi venose, il loro significato nella diffusione dell'infezione purulenta. La direzione della diffusione dell'infiammazione nel flemmone facciale al seno venoso cavernoso nei casi in cui le anastomosi venose non sono coinvolte nel processo. Il corpo grasso adiacente alla mascella superiore e inferiore funge da conduttore dei processi infiammatori che si sviluppano principalmente nelle mascelle (di origine odontogena). Muscolo della guancia, m. buccinator. La superficie esterna del muscolo buccale è ricoperta da una densa fascia buccale-faringea, la superficie interna è ricoperta da una membrana mucosa. Sulla superficie esterna del muscolo buccale passa n. buccalis (da n. mandibularis), vasi buccali e piccoli linfonodi facciali (nodi lymphatici buccinatorius). incisioni chirurgiche sul viso. Confini: da sopra l'arco zigomatico e il bordo inferiore dell'orbita, da sotto il bordo inferiore della mascella inferiore, davanti - le pieghe nasolabucali e nasolabiali, l'angolo della fessura orale, dietro il bordo del ramo della parte inferiore mascella. La regione laterale superficiale del viso è suddivisa nelle regioni vestibolare, regio buccalis, e masticatoria parotidea, regio parotideomasseterica. Verso l'interno dal ramo della mascella inferiore è la regione profonda del viso, regio facialis profunda. punti di riferimento esterni. Le ossa zigomatiche situate sotto gli angoli laterali degli occhi. Posteriormente, l'osso zigomatico passa nell'arco zigomatico, arcus zygomaticus. Il margine infraorbitale è palpato medialmente dall'osso zigomatico. Davanti al trago sono palpabili il processo articolare della mascella inferiore e l'articolazione temporomandibolare. Sulla superficie esterna del ramo della mascella inferiore, il muscolo masticatorio è sagomato. Lungo la linea mediana del corpo della mascella inferiore c'è una sporgenza del mento sviluppata individualmente, protuberantia mentalis, ai lati di essa ci sono tubercoli del mento, tuberculi mentales. Le arterie e la vena facciali sono proiettate dall'intersezione del bordo anteriore del muscolo masticatorio con il bordo inferiore della mascella inferiore verso l'alto verso l'angolo interno dell'occhio. Lungo questa linea, approssimativamente a livello dell'ala del naso, si determina l'anastomosi più importante della vena facciale con il plesso venoso pterigoideo. Direzione delle incisioni chirurgiche sul viso. Quando si eseguono operazioni sul viso, la direzione delle incisioni cutanee deve coincidere con la posizione delle pieghe naturali della pelle. La cicatrice è meno evidente se imita una nuova ruga o si trova in una piega cutanea già esistente. Il tipo di cicatrice postoperatoria dipende in gran parte dall'esatta convergenza dei muscoli sezionati, del tessuto sottocutaneo e della pelle, nonché dalla posizione della cicatrice nelle pieghe fisiologiche e nelle rughe del viso. Il trattamento chirurgico delle ferite del volto consiste nell'imposizione di una sutura primaria cieca, indipendentemente dalla durata del trattamento primario della ferita. È necessario abbinare accuratamente i bordi della ferita, evitando l'asimmetria facciale. Il tessuto sottocutaneo a tutto spessore viene accuratamente suturato con suture catgut sommergibili. Le suture poste sul tessuto sottocutaneo portano a contatto i lembi cutanei della ferita e ne impediscono l'avvolgimento. Topografia dei seni della dura madre. Vene della volta cranica Topografia della faringe e dell'esofago cervicale. Apertura del flemmone esofageo posteriore. Accesso operativo all'esofago cervicale. Dipartimenti. Nella faringe si distingue la parte superiore del rinofaringe, situata sopra il palato molle dietro le coane; il medio, corrispondente alla faringe, all'orofaringe e alla parte inferiore della laringofaringe, situato dietro la laringe e separato dalla sua cavità dall'epiglottide, coprendo l'ingresso della laringe nel momento in cui le masse alimentari si muovono attraverso la faringe. Fascia e spazi cellulari. La parete posteriore della faringe, ricoperta da una placca viscerale della fascia intracervicale (quarta), è separata dalla fascia prevertebrale dallo spazio cellulare faringeo, spatium retropharyngeum. Nella fibra sono i linfonodi faringei, nodi lymphatici retropharyngeales. La linfa scorre verso di loro dalle pareti della cavità nasale, dalle tonsille palatine e dal tubo uditivo. Nelle malattie infiammatorie delle tonsille, dell'orecchio medio, ascessi e flemmoni possono svilupparsi nel tessuto dello spazio faringeo. Lo spazio perifaringeo è diviso in "stilodiaframma" anteriore e posteriore, che è un muscolo che parte dal processo stiloideo: stilofaringeo, m. stylopharyngeus, punteruolo-linguale, m. stiloglosso, stiloioideo, m. stylohyoideus e le loro guaine fasciali. La parete esterna dello spazio perifaringeo è il muscolo pterigoideo mediale, m. pterygoideus medialis, separandolo dalla regione laterale profonda del viso. Lo spazio parafaringeo anteriore è riempito di tessuto adiposo, in cui scorrono i vasi faringei ascendenti. Nello spazio parafaringeo posteriore (diaframmatico posteriore) si trovano l'arteria carotide interna, la vena giugulare interna e le ultime quattro paia di nervi cranici: glossofaringeo (IX coppia), vago (X coppia), accessorio (XI coppia) e ioide (XII coppia ). L'arteria principale della faringe è a. faringea ascendens, derivante dall'arteria carotide esterna nel triangolo carotideo. Vicino alla parete della faringe, corrispondente alla fossa tonsillare, passano le arterie faringee e facciali ascendenti. Il bordo superiore dell'esofago cervicale corrisponde al bordo inferiore della VI vertebra cervicale, il bordo inferiore della III vertebra toracica. La parete posteriore dell'esofago è rivolta verso la colonna vertebrale e i muscoli lunghi del collo, coperti dalla fascia prevertebrale (quinta) del collo. Nel sito di transizione della faringe nell'esofago sono presenti anche facce, la loro connessione con le vene intracraniche e con i seni venosi della dura madre. Significato nella diffusione dell'infezione purulenta. La dura madre dà tre processi all'interno del cranio: la mezzaluna del cervello (falx cerebri) limita medialmente le camere in cui si trovano gli emisferi cerebrali; la seconda mezzaluna del cervelletto (falx cerebelli) separa gli emisferi del cervelletto e il terzo tentorio del cervelletto (tentorium cerebelli) separa il cervello dal cervelletto. Nei punti di attacco della dura madre alle ossa del cranio si formano i seni venosi. I seni della dura madre, a differenza delle vene, non hanno valvole. Il seno sagittale superiore della dura madre, sinus sagittalis superior, si trova nel margine superiore della falce cerebrale. Il seno sagittale inferiore, sinus sagittalis inferior, si trova nel bordo inferiore della falce cerebri e passa nel seno diretto, che si trova all'incrocio tra la falce cerebri e il tenone del cervelletto. Una grande vena del cervello scorre nel seno diretto, v. cerebri magna, che raccoglie il sangue dalla sostanza del cervello. Dal bordo posteriore del forame magno alla confluenza dei seni, il confluens sinuum si estende alla base della falce cerebellare, il seno occipitale, il seno occipitale. Dai piccoli seni della fossa cranica anteriore e delle vene orbitali, il sangue scorre nel seno cavernoso accoppiato seno cavernoso. I seni cavernosi sono collegati da anastomosi intercavernosa seno intercavernoso anteriore e posteriore. Il seno cavernoso è di grande importanza nella diffusione dei processi infiammatori. Le vene oftalmiche, vv. ophthalmicae, anastomosi con la vena angolare, v. angularis, e con un profondo plesso venoso pterigoideo del plesso facciale pterygoideus. Attraverso il seno cavernoso passa l'arteria carotide interna a. carotide interna e nervo abducente, n. abducens (VI coppia), nervo oculomotore, n. oculomotorius (III coppia), nervo trocleare, n. trochlearis (coppia IV), così come il ramo I del nervo trigemino, il nervo oftalmico, n. oftalmico. Il nodo del ganglo del nervo trigemino è adiacente alla parte posteriore del seno cavernoso. trigemino (Gasseri). Il seno trasverso, sinus transversus, si trova alla base del cervelletto. Seno sigmoideo, seno sigmoideo. Topografia della regione buccale. Cuscinetto grasso della guancia. Modi di distribuzione dei processi purulenti sul viso. La pelle è sottile, contiene un gran numero di ghiandole sudoripare e sebacee, la sua prima costrizione. In questa zona l'esofago è completamente ricoperto anteriormente dalla trachea. Sotto si sposta a sinistra. Pertanto, il nervo laringeo ricorrente sinistro si trova sulla sua parete anteriore. L'arteria tiroidea inferiore sinistra corre lungo la parete anteriore dell'esofago. Il fascio neurovascolare sinistro del collo (arteria carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago) si trova più vicino all'esofago rispetto a quello destro. la parte inferiore dell'esofago è rifornita di sangue dai rami esofagei delle arterie tiroidee inferiori; innervato dai rami dei nervi laringei ricorrenti e dal tronco simpatico. la linfa dall'esofago scorre nei linfonodi paratracheali, nodi lymphatici paratracheales, e da qui nei linfonodi cervicali profondi. Apertura del flemmone esofageo posteriore. La posizione del paziente sulla schiena con un rullo sotto le scapole, la testa è girata a destra. incisione della cute, del tessuto sottocutaneo, del platisma e della fascia superficiale lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro dall'incisura giugulare alla cartilagine tiroidea. La guaina fasciale del muscolo viene aperta lungo la sonda scanalata e viene spinta indietro insieme all'arteria carotide comune e alla vena giugulare interna verso l'esterno e la ghiandola tiroidea verso l'interno. Il flemmone esofageo posteriore viene aperto con uno strumento smussato, il drenaggio viene portato alla parete posteriore dell'esofago. Operazioni sull'esofago cervicale. indicazioni; corpi estranei che non possono essere rimossi dall'esofagoscopia, lesioni dell'esofago, diverticoli, tumori e restringimenti cicatriziali persistenti. Apertura dell'esofago cervicale, esofagotomia esterna. La posizione del paziente sulla schiena con un rullo sotto le scapole. La testa è girata a destra e gettata all'indietro. Il chirurgo è alla sinistra del paziente. anestesia antidolorifica o anestesia locale, che consente di controllare la sicurezza del nervo laringeo ricorrente dalla voce del paziente. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, del platisma con fascia superficiale viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro dalla tacca giugulare al bordo superiore della cartilagine tiroidea (le vene vengono tagliate tra due morsetti e legate). Apri la foglia anteriore della guaina fasciale di questo muscolo, spostala verso l'esterno; dopo un'attenta dissezione della foglia posteriore della sua custodia, della terza fascia del collo e della guaina fasciale comune del fascio neurovascolare, insieme al muscolo sternocleidomastoideo, l'arteria carotide comune viene spinta verso l'esterno ed è saldamente fusa con uno strato ben sviluppato del tessuto adiposo sottocutaneo. I muscoli mimici si trovano in diversi strati: superficialmente il muscolo circolare dell'occhio, m. orbicularis oculi, sotto di esso sono i muscoli zigomatici piccoli e grandi, mm. zygomatici minor et major, che ricoprono a loro volta il muscolo che solleva il labbro superiore, m. elevatore labii superioris. I muscoli sono separati da strati di tessuto sottocutaneo. Sotto i muscoli della regione infraorbitale, nella parte inferiore della fossa canina, il fascio neurovascolare infraorbitario emerge da sotto il forame orbitale. La fonte della vena facciale è la vena angolare, v. angolare. La vena facciale a livello dell'ala del naso si anastomizza con il plesso venoso pterigoideo profondo del volto. Con la trombosi della vena facciale, è possibile un flusso sanguigno retrogrado - nel seno cavernoso della dura madre. I rami dell'arteria facciale si anastomizzano con l'arteria trasversale del viso, a. transversa faciei (dal temporale superficiale), con le arterie buccali (dal mascellare), sopraorbitali, e anche con rami dell'arteria oftalmica (dalla carotide interna). Fascio neurovascolare infraorbitale Arteria infraorbitale, a. infraorbitalis, un ramo della vena mascellare con lo stesso nome sfocia nella vena oftalmica inferiore o nel plesso venoso pterigoideo. Nervo infraorbitale, n. infraorbitalis, è il ramo terminale di n. maxillaris (II ramo del nervo trigemino) innerva la pelle della regione infraorbitale, la pelle e la mucosa del labbro superiore, della mascella superiore e dei denti superiori. Mento vascolo-nervoso. N. mentalis ramo terminale del n. alveolaris inferiore (III ramo del nervo trigemino), innerva la pelle e la mucosa del labbro inferiore. A. mentalis è un ramo di a. alveolaris inferiore, che si estende da a. maxillaris. La vena omonima è fonte del v. alveolaris inferiore, andando nella regione profonda del viso. Il corpo grasso della guancia si trova nella regione buccale. adiacente al bordo anteriore del muscolo massetere. È racchiuso in una densa capsula fasciale, che lo separa dal tessuto sottocutaneo e dai muscoli facciali, nonché dal muscolo buccale situato in profondità. I processi del corpo grasso della guancia: temporale, orbitale e pterigopalatino penetrano nelle aree corrispondenti. Spesso, il processo pterigopalatino del corpo adiposo della guancia penetra attraverso la parte inferomediale della fessura orbitale superiore nella cavità cranica, sulla superficie intracranica del corpo dell'osso sfenoidale, ed è adiacente alla parete del seno intercavernoso di la dura madre. Questo spiega la vena giugulare interna con il nervo vago. Al margine superiore dell'incisione chirurgica, il muscolo scapolo-ioideo viene sezionato. I muscoli sternoioideo e sternotiroideo, il lobo laterale della ghiandola tiroidea e la trachea sono spostati verso l'interno: l'esofago, che si trova tra la trachea e la colonna vertebrale, è esposto. Nel tessuto sciolto sulla parete anteriore dell'esofago, il nervo laringeo ricorrente sinistro viene isolato e prelevato con un uncino smussato. L'arteria tiroidea inferiore sinistra che passa qui, se necessario, può essere sezionata e legata, dopodiché viene aperto l'esofago. Topografia della laringe e della trachea cervicale. Tracheostomia superiore e inferiore. Conicotomia. Il bordo superiore della laringe raggiunge la radice della lingua, a cui sale l'epiglottide, epiglottide, che forma il bordo anteriore dell'ingresso della laringe, aditus laryngis. Dietro l'ingresso della laringe è formata dalle sommità delle cartilagini aritenoidi, apex cartilaginis arytenoideae, e dai lati dai legamenti ariepiglottici, plicae aryepiglotticae. Il bordo inferiore è la cartilagine cricoide, cartilagine cricoidea. Tra esso e la cartilagine tiroidea si estendeva il legamento cricoideo, lig. cricotiroideo. Sopra la cartilagine cricoide, la parete anteriore della laringe forma la cartilagine tiroidea, la cartilagine tiroidea. Muscoli della laringe. I muscoli che sollevano e abbassano la laringe sono attaccati all'osso ioide e allo sterno, mm. sternoideo, sternotiroideo, tiroideo. Sulla superficie esterna e interna della laringe ci sono muscoli che influenzano la posizione relativa della sua cartilagine. Sulla superficie esterna della laringe sono cricoide, m. cricotiroideo, muscoli cricoaritenoidei posteriori e laterali, m. cricoarytenoidus posteriore, m. cricoarytenoideus lateralis, muscoli aritenoidi trasverso e obliquo, mm. arytenoidei transversus et obliquus; sulla superficie interna - muscolo aritenoide tiroideo, m. tireoaritenoideo, muscolo tiroideo-epiglottico, m. tireoepiglottico, muscolo ariepiglottico, m. ariepiglottico. La cavità della laringe è divisa in tre sezioni: il vestibolo superiore, vestibulum laryngis, dall'epiglottide alle pieghe del vestibolo, plicae vestibulares; interlegamentoso medio, ventricolo della laringe, ventriculus laryngis, corrisponde ai legamenti del vestibolo e delle corde vocali; sottoglottica inferiore, cavità sottoglottica, cavitas infraglottica dal punto di attacco dei legamenti del vestibolo andare ai bordi anteriori 2
3 cartilagini aritenoidi, che formano una lacuna nel vestibolo, rima vestibuli. Sotto le loro vere corde vocali, ligg. vocalia, forma la glottide, rima glottidis. Tra le corde vestibolari e vocali ci sono i ventricoli della laringe, ventriculi laringis, che continuano verso l'alto in sacche cieche, sacculi laryngis.Al di fuori dei legamenti aritenoidi-epiglottici nella regione della parte laringea della faringe ci sono tasche a forma di pera, recessus piriformis Vasi e nervi della laringe. La laringe riceve sangue dalle arterie laringee superiore e inferiore, rami della tiroide, rispettivamente, dalle arterie superiore e inferiore. Il deflusso del sangue venoso avviene attraverso le vene omonime nelle vene giugulari interne e brachiocefaliche. Il drenaggio linfatico viene effettuato nei linfonodi anteriori (pretracheali) e profondi del collo. La laringe è innervata dai nervi laringei superiori e ricorrenti (rami del nervo vago), oltre che dal tronco simpatico. Le arterie della laringe si anastomizzano con i rami omonimi del lato opposto e le vene formano plessi. Tracheotomia superiore. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana dal centro della cartilagine tiroidea in basso di 6-7 cm La linea bianca del collo è aperta longitudinalmente: ai lati della linea bianca, la fascia viene catturata con due pinzette chirurgiche, sollevata e dentellata, quindi sezionata lungo la sonda scanalata rigorosamente al centro tra i bordi dei muscoli sternoioideo destro e sinistro. L'istmo della ghiandola tiroidea deve essere spostato verso il basso. I primi anelli tracheali sono esposti. Ferma completamente l'emorragia. Sotto il bordo inferiore della cartilagine cricoidea o sotto l'anello della trachea ai lati della linea mediana, vengono portati uncini affilati a un dente, che vengono tirati su e fissano la laringe e la trachea al momento dell'apertura della trachea e inserendo la cannula tracheotomica. La trachea viene aperta perforando e perforando con un bisturi appuntito. Entra nella cannula. Partendo dagli angoli, la ferita viene suturata a strati verso la cannula: i bordi della fascia e del tessuto sottocutaneo vengono suturati con catgut, i bordi dell'incisione cutanea vengono suturati con punti di seta interrotti. tracheotomia inferiore. Per lo più fatto nei bambini. Il chirurgo si trova alla sinistra del paziente. L'incisione della cute, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita lungo la linea mediana dall'incisura giugulare al livello della cartilagine cricoidea. Quindi lungo la sonda scanalata, rigorosamente tra i bordi Topografia del triangolo laterale del collo. Fessure prescalene e interstiziali. Accesso operativo agli organi del collo. Il basso addome del muscolo scapolo-ioideo divide il triangolo laterale in uno più grande (trigonum omotrapezoideum) e uno più piccolo (trigonum omoclaviculare). L'ultimo triangolo corrisponde a una grande fossa sopraclavicolare, fossa supraclavicularis major. La pelle è sottile e mobile. M. platysma copre solo la sezione antero-inferiore del triangolo. Nel tessuto sottocutaneo si trovano i nervi sopraclavicolari medio, intermedio e laterale, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, rami del plesso cervicale che innervano la cute del collo e del cingolo scapolare. Lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il piccolo nervo occipitale, n. occipitale minore. Sopra m. omohyoideus ci sono due fasce del collo, propria (seconda) e prevertebrale (quinta). Sotto m. omohyoideus dietro la seconda fascia del collo si trovano la fascia scapolo-clavicolare (terza) del collo, e dietro di essa la quinta fascia, che qui forma le custodie per i muscoli scaleni e si attacca con esse alla 1a e 2a costola, così come la vagina per l'arteria succlavia e i tronchi del plesso brachiale. Nel trigonum omotrapezoideum passa il nervo accessorio, n. accessorius, che innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Tra i muscoli scaleno anteriore e medio si formano i plessi cervicale e brachiale, il plesso cervicale e il plesso brachiale. Nel trigono omoclavicolare passano la terza sezione dell'arteria succlavia e la parte sopraclavicolare del plesso brachiale. Ci sono tre arterie nel triangolo scapolo-clavicolare: a. soprascapolare, a. cervicale superficiale e a. colli trasversali. Il bordo inferiore dell'arteria copre la vena succlavia, v. succlavia. Nel triangolo laterale del collo sono presenti tre gruppi di linfonodi: lungo il nervo accessorio, l'arteria cervicale superficiale e il gruppo sopraclavicolare, situato lungo l'arteria soprascapolare. I linfonodi sopraclavicolari sono associati alla succlavia. La linfa scorre qui dai tessuti del triangolo laterale del collo e dalla ghiandola mammaria, nonché dagli organi della cavità toracica. Accessi operativi agli organi del collo: tagli trasversali a forma di colletto di Kocher (prodotti secondo la posizione delle pieghe cutanee del collo); incisioni lungo il bordo anteriore o posteriore del muscolo sternocleidomastoideo; incisioni longitudinali mediane, muscolo sternotiroideo destro e sinistro, aprono la seconda e la terza fascia del collo. Nel tessuto adiposo dello spazio pretracheale, i rami del plesso venoso della ghiandola tiroidea sono tagliati tra due legature. I cordoni fasciali che collegano l'istmo della ghiandola tiroidea con la trachea vengono sezionati e l'istmo viene tirato verso l'alto con un uncino smussato. Nella tracheotomia inferiore viene utilizzata una cannula tracheotomica più lunga rispetto a quella superiore. Il tubo interno della cannula viene regolarmente rimosso, liberato dal muco e reintrodotto dopo la bollitura. Topografia della regione sternocleidomastoidea. Blocco vagosimpatico secondo Vishnevsky. L'area è assegnata al confine dei triangoli mediale e laterale del collo in base alla posizione del muscolo omonimo. La pelle nel terzo superiore dell'area è densa e inattiva, e al di sotto di quest'area è facile piegarla insieme al tessuto sottocutaneo e alla fascia superficiale. Entro il terzo medio della regione si trova m. platisma. Sotto questo muscolo, sulla stessa fascia del collo, che forma la guaina del muscolo sternocleidomastoideo, si trovano la vena giugulare esterna, i linfonodi cervicali superficiali e le diramazioni cutanee del plesso cervicale dei nervi spinali. Rifornimento di sangue e innervazione: vena giugulare esterna, v. jugularis esterna, grande nervo dell'orecchio, n. auricularis magnus innerva la pelle della regione della fossa mandibolare e l'angolo della mandibola. Nervo trasverso del collo, n. trasverso, piccolo nervo occipitale, n. occipitalis minor, che innerva la cute del processo mastoideo, il ramo esterno del nervo accessorio n. accessorius. Sotto la metà superiore del muscolo sternocleidomastoideo, i muscoli lunghi della testa e del collo si trovano medialmente e lateralmente, i muscoli scaleno anteriore e medio. Tra questi muscoli, coperti dalla quinta fascia del collo, si forma il plesso cervicale, plesso cervicale, dai rami anteriori dei 4 nervi spinali cervicali superiori. Nei nervi motori del plesso cervicale: nervo frenico n. phrenicus, e il ramo inferiore dell'ansa cervicale, r. ansa cervicale inferiore. Blocco cervicale vagosimpatico secondo Vishnevsky. Indicazioni: lesioni traumatiche e lesioni della cavità toracica con pneumotorace chiuso e aperto, lesioni combinate del torace e accesso alla laringe e alla trachea, lasciano una cicatrice evidente. Le incisioni combinate vengono utilizzate per rimuovere i linfonodi cervicali profondi: un'incisione orizzontale a forma di colletto alle sue estremità è integrata da quelle longitudinali; l'incisione longitudinale obliqua in alto e in basso può essere continuata in incisioni orizzontali anteriormente o posteriormente. Le incisioni combinate sono traumatiche e dopo di esse rimangono cicatrici evidenti. Gli strati profondi vengono sezionati, arretrando dal bordo della ferita cutanea di 0,5-1,0 cm Con un accesso longitudinale mediano, la dissezione della linea bianca del collo non deve coincidere con l'incisione cutanea; con incisioni a collare, la seconda e la terza fascia del collo sono aperte longitudinalmente, mentre i muscoli sternoioidei sono incrociati trasversalmente. Topografia del triangolo scala-vertebrale. Approcci operativi alla carotide comune nei triangoli scapolo-tracheale e carotideo. La base del triangolo è la cupola della pleura e l'apice è il processo trasversale della VI vertebra cervicale; il bordo interno è formato dalla colonna vertebrale con il muscolo lungo del collo e il bordo esterno dal muscolo scaleno anteriore. Sulla cupola della pleura si trova la sezione mediale dell'arteria succlavia. Lo scaleno anteriore e i muscoli lunghi del collo divergono dalla sommità del triangolo. Tra di loro, sotto la fascia prevertebrale (quinta), c'è un tronco simpatico, il suo nodo cervicotoracico (a forma di stella), rami che si estendono dall'arteria succlavia mediale e sul lato sinistro anche il dotto linfatico toracico. In profondità tra la fascia scapolo-clavicolare e prevertebrale del collo si trova il fascio neurovascolare mediale. La vena giugulare, localizzata verso l'esterno e più superficialmente, e il suo prolungamento inferiore (bulbo), bulbus venae jugularis inferior, alla confluenza con la vena succlavia (angolo venoso di Pirogov). La vena giugulare esterna, vena jugularis esterna, sfocia nella vena succlavia. Il dotto linfatico toracico, dotto toracico, si trova sul lato sinistro del collo. Al margine esterno della vena giugulare interna, il dotto toracico cervicale forma un arco in cui confluiscono i tronchi linfatico giugulare sinistro e succlavio sinistro. Rifornimento di sangue e innervazione: arteria succlavia, arteria succlavia destra, a. subclavia dextra, parte dal tronco brachiocefalico, e la sinistra, a. subclavia sinistra, dall'arco aortico, cavità addominali, quando è necessario interrompere gli impulsi nervosi provenienti dal sito della lesione. Il paziente viene adagiato sul lettino, ponendo un piccolo rullo sotto le scapole; la sua testa è rivolta al chirurgo, in piedi dalla parte opposta al blocco. Dopo il trattamento della pelle, viene anestetizzata nel sito di iniezione dell'ago sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, sopra l'intersezione della sua vena giugulare esterna. Il muscolo, insieme ai vasi situati sotto di esso, viene spostato verso l'interno. Un lungo ago viene iniettato nello spazio libero risultante verso l'alto e medialmente alla superficie anteriore della colonna vertebrale; quindi l'ago viene allontanato dalla spina dorsale di 0,5 cm e nella fibra vengono iniettati ml di soluzione di novocaina allo 0,25%. Un getto di novocaina da un ago spinge indietro i vasi sanguigni. Quando lo stantuffo viene tirato indietro, non dovrebbe apparire sangue nella siringa. Maggiore è la diffusione della soluzione di novocaina, più affidabile si ottiene il blocco dei due nervi del vago e del simpatico. L'effetto positivo della novocaina nel blocco vagosimpatico cervicale è giudicato dalla comparsa della sindrome di Horner in un paziente: retrazione del bulbo oculare (enoftalmo), restringimento della pupilla e fessura palpebrale, nonché iperemia con un aumento della temperatura cutanea della metà di la faccia dalla parte del blocco. Topografia del dotto linfatico toracico e dei linfonodi del collo. Accesso all'arteria carotide comune nel triangolo carotideo. Il dotto linfatico toracico, dotto toracico, si trova sul lato sinistro del collo. Sorge lungo la parete posteriore dell'esofago, quindi passa tra la vena giugulare interna davanti e la vena vertebrale dietro. Al bordo esterno della vena giugulare interna, forma un arco in cui scorrono i tronchi linfatico giugulare sinistro e succlavio sinistro. Quindi la parte discendente dell'arco va davanti all'arteria succlavia e, dividendosi in 2 3 tronchi, sfocia nell'angolo venoso di Pirogov. Sul lato destro del collo, il dotto linfatico destro, ductus lymphaticus dexter, sfocia nell'angolo venoso, che è formato dalla confluenza dei tronchi linfatici giugulare destro, succlavia e broncomediastinico situati sulla parete posteriore della vena giugulare interna. Esposizione dell'arteria carotide comune nel triangolo carotideo. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e del platisma lunga 5-6 cm dal livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo; la vena giugulare esterna è tagliata tra due plessi succlavi, plesso subclavius. Rami dell'arteria succlavia: arteria vertebrale, a. vertebralis, arteria toracica interna, a. thoracica interna, Tronco tiroideo, truncus tireocervicale (dà 4 rami della tiroide inferiore, a. tiroidea inferiore, cervicale superficiale, a. cervicalis superficiale, cervicale ascendente, a. cervicalis ascendens e soprascapolare, a. suprascapularis, arterie), superficiale arteria cervicale, l'arteria soprascapolare forma un'anastomosi con l'arteria che circonda la scapola, a. curcumflexa scapulae (da a. subscapularis dell'arteria ascellare), circolo arterioso anastomotico scapolare. Il nervo soprascapolare (dal plesso brachiale) corre sotto il legamento trasverso superiore della scapola. Il tronco costale-cervicale è diviso alla spina dorsale in due rami: l'intercostale superiore, a. intercostalis suprema e arteria cervicale profonda, a. cervicale profonda. Arteria trasversale del collo, a. transversa colli si trova tra i tronchi del plesso brachiale. Esposizione dell'arteria carotide comune nel triangolo scapolo-tracheale. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e del platisma, lunga 5-6 cm verso il basso dal livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La parete anteriore della guaina fasciale di questo muscolo viene aperta lungo una sonda scanalata e tirata verso l'esterno. Si aprono la parete posteriore della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, fusa con la terza fascia, e la parete della guaina fasciale comune del fascio neurovascolare. I vasi sono esposti dopo che il muscolo scapolare-ioideo è stato tirato verso l'esterno e il muscolo sternoioideo, insieme al lobo laterale della ghiandola tiroidea, è stato tirato verso l'interno. Topografia della regione sopraioidea. Triangoli sottomentonieri e sottomandibolari. Ghiandola sottomandibolare. Apertura del flemmone sottomandibolare. Triangolo sottomentoniero, trigonum submentale. La pelle è sottile, mobile, con tessuto sottocutaneo ben sviluppato. Negli uomini, la pelle è ricoperta di peli. Nella parte superiore del triangolo ci sono mazzi di destra e sinistra m. i platismi sono sovrapposti uno sull'altro. Più vicino all'osso ioide, è coperto dalla fascia superficiale. Nella fibra tra la seconda fascia e m. mylohyoideus sono linfonodi sottomentali, nodi lymphatici submentales. La linfa scorre verso di loro dalla punta con legature. Dopo aver aperto la parete anteriore della cassa fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, viene spostata verso l'esterno. Tra i muscoli sternocleidomastoideo e scapolo-ioideo verso l'alto dal tubercolo carotideo, lungo una sonda scanalata, si apre la parete posteriore della cassa del muscolo sternocleidomastoideo insieme alla guaina fasciale comune del fascio neurovascolare parete anteriore r. ansae cervicalis superiore dal n. ipoglosso, dal nervo vago, che decorre lungo la parete posterolaterale dell'arteria e dal tronco simpatico, situato posteriormente e medialmente. Topografia del dotto linfatico toracico e dei linfonodi del collo. Apertura del flemmone previscerale del collo. Il dotto linfatico toracico, dotto toracico, si trova sul lato sinistro del collo. Sorge lungo la parete posteriore dell'esofago, quindi passa tra la vena giugulare interna davanti e la vena vertebrale dietro. Al bordo esterno della vena giugulare interna, forma un arco in cui scorrono i tronchi linfatico giugulare sinistro e succlavio sinistro. Quindi la parte discendente dell'arco va davanti all'arteria succlavia e, dividendosi in 2 3 tronchi, sfocia nell'angolo venoso di Pirogov. Sul lato destro del collo, il dotto linfatico destro, ductus lymphaticus dexter, sfocia nell'angolo venoso, che è formato dalla confluenza dei tronchi linfatici giugulare destro, succlavia e broncomediastinico situati sulla parete posteriore della vena giugulare interna. Apertura del flemmone dello spazio previscerale del collo. Le fonti di flemmone dello spazio previscerale possono essere ferite della laringe, della trachea, della linfoadenite, dell'infiammazione purulenta della ghiandola tiroidea (tiroidite). Indicazioni e scopo dell'operazione: prevenire la diffusione di infiltrati purulenti nel mediastino anteriore. Viene praticata un'incisione trasversale della pelle, del tessuto sottocutaneo, del platisma e della fascia superficiale tra i muscoli sternocleidomastoideo destro e sinistro e le vene giugulari mediana e anteriore vengono isolate e sezionate nello spessore della seconda fascia. La dissezione della seconda e terza fascia del collo e dei muscoli lunghi che si trovano davanti alla trachea viene eseguita 4-5 cm sopra l'incisura giugulare, in modo da non infettare lo spatium interaponeuroticum suprasternale. I tubi di gomma di drenaggio sono lasciati nell'infiltrato purulento spalancato dello spazio previscerale. lingua, parte centrale del pavimento della bocca e parte centrale del labbro inferiore. Sulla linea mediana del collo fasci m. mulohyoideus formano una sutura, rafe, sotto forma di una sottile striscia di tessuto connettivo. Sotto m. mylohyoideus è il muscolo genioioideo, m. geniohyoideus, e più profondo di loro m. genioglosso. Dietro e fuori questo muscolo è adiacente a m. ioglosso, su cui si trovano la ghiandola salivare sublinguale e il nervo linguale. Arteria sottomentoniera, a. submentalis, ramo dell'arteria facciale. n si unisce ad esso. mylohyoideus, che si estende dal n. alveolari inferiori. Triangolo sottomandibolare, trigonum submandibulare. La pelle è sottile, mobile, in uno strato, insieme al tessuto sottocutaneo e alla fascia superficiale, formando una cassa per m. platisma, che copre quasi completamente questo triangolo, ad eccezione dell'angolo superiore esterno. Attraverso m. platisma penetrano nei rami del ramo cervicale del nervo facciale e nel ramo superiore del n. transversus colli dal plesso cervicale. Questi nervi formano l'arco cervicale superficiale. Sopra questo arco nello stesso strato passa il ramo marginale della mascella inferiore dal nervo facciale. Il letto della ghiandola salivare sottomandibolare è formato dalla propria (seconda) fascia del collo. La placca profonda della propria (seconda) fascia copre i muscoli che costituiscono la parte inferiore del triangolo sottomandibolare, m. mylohyoideus e m. ioglosso. Ha una struttura sciolta: passa il dotto escretore della ghiandola salivare sottomandibolare, accompagnato dal suo processo, e n. ipoglosso con vena linguale. Nello spessore della placca superficiale della seconda fascia, di solito passa la vena facciale, v. facciale. Al margine posteriore del triangolo sottomandibolare, la vena sottomandibolare si unisce ad esso, v. retromandibolare. Nel letto fasciale, l'arteria sottomentoniera parte dall'arteria facciale, a. submentalis. Sopra dalla ghiandola sottomandibolare nell'intervallo tra m. ioglosso e m. mylohyoideus è il nervo linguale, n. lingualis, che emana rami alla ghiandola salivare sottomandibolare, compresa la secretoria, interrotta in un piccolo nodo parasimpatico, ganglio sottomandibolare Nervo ipoglosso, n. ipoglosso, passa sopra il tendine del ventre posteriore del muscolo digastrico. Il nervo e il tendine, rispettivamente, dall'alto e da dietro, delimitano il triangolo di Pirogov, davanti è limitato dal bordo posteriore libero m. mylohyoideus. Il fondo del triangolo di Pirogov forma m. ioglosso, che separa la vena e l'arteria linguale. 3
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Proiezione sulla pelle della volta cranica i principali solchi e circonvoluzioni degli emisferi cerebrali, nonché il decorso UN. meningea media e la sua ramificazione è possibile con Schemi Krenlein-Bryusova. Innanzitutto, viene tracciata una linea sagittale mediana della testa, che collega la glabella, la glabella, con la protuberantia occipitalis esterna. Quindi viene applicata una linea orizzontale inferiore, che passa attraverso il bordo orbitale inferiore, il bordo superiore dell'arco zigomatico e il bordo superiore del condotto uditivo esterno. Parallela ad essa, viene tracciata una linea orizzontale superiore dal bordo superiore dell'orbita (Fig. 5.5).
Riso. 5.5. Proiezione dei solchi cerebrali centrale (rolavdiano) e laterale (silviano) (schema secondo Krenlein-Bryusova). 1 - orizzontale superiore; II - orizzontale inferiore; III - verticale anteriore; IV - vftikal medio; V - vftikal posteriore. A - proiezione del solco centrale (rolavda); B - proiezione del solco laterale (silviano).Tre linee verticali portato verso l'alto alla linea sagittale mediana dal centro dell'arco zigomatico (1°), dall'articolazione della mascella inferiore (2°) e dal margine posteriore della base del processo mastoideo (3°).
Proiezione del solco centrale, solco centralis (Roland). corrisponde alla linea tracciata dal punto di intersezione della verticale posteriore della linea sagittale mediana in alto fino all'intersezione della verticale anteriore e dell'orizzontale superiore. Sulla bisettrice dell'angolo formato dalla proiezione del solco centrale e dell'orizzontale superiore, viene proiettato un solco laterale (silviano), sulcus lateralis. La sua proiezione occupa un segmento della bisettrice tra le linee verticali anteriore e posteriore.
Riso. 5.6. Proiezione dell'arteria meningea media (schema Krenlein-Bryusova). 1 - orizzontale superiore; II - orizzontale inferiore; III - verticale anteriore; IV - verticale medio; V - verticale posteriore. 1-a. mezzi meningei; 2-r. frontalis a meningea media; 3-r. parietale A. meningea media
Tronco A. meningea media proiettata al punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale inferiore, cioè al centro del bordo superiore dell'arcata zigomatica (Fig. 5.6). Ramo frontale a. la meningea media è proiettata sul punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale superiore, e il ramo parietale è proiettato sul punto di intersezione di questa orizzontale con la verticale posteriore.
Lo schema Krenlein-Bryusova consente di determinare la posizione sul tegumento del cranio dell'arteria meningea media, i suoi rami e gli emisferi più importanti del cervello. Lo schema è costruito come segue: dal bordo inferiore dell'orbita lungo l'arco zigomatico e il bordo superiore del canale uditivo esterno, viene tracciata una linea orizzontale principale (inferiore).
Parallela ad essa, viene tracciata una seconda linea orizzontale (centrale) dal bordo superiore dell'orbita. Tre linee verticali sono disegnate perpendicolarmente alle linee orizzontali: anteriore al centro dell'arco zigomatico, centrale all'articolazione della mascella inferiore e posteriore al punto posteriore della base del processo mastoideo. Queste linee verticali si intersecano con la linea sagittale, tracciata dalla base del naso all'occipite esterno (Fig. 52).
Riso. 52. Schema Krenlein-Bryusova.
1 - linea orizzontale principale; 2 - secondo orizzontale; 3 - linea verticale anteriore; 4 - linea verticale centrale; 5 - linea verticale posteriore; 6 - proiezione del tronco dell'arteria meningea media; 7 - proiezione del ramo anteriore dell'arteria menigea media; 8 - proiezione del ramo posteriore dell'arteria meningea media; 9 - proiezione del solco centrale del cervello; 10 - proiezione di un profondo solco laterale; 11 - proiezione del solco parieto-occipitale; 12 - terza linea orizzontale
Il tronco dell'arteria meningea media (a.meningea media) è determinato all'intersezione della verticale anteriore e dell'orizzontale inferiore, cioè immediatamente sopra la metà dell'arco zigomatico.
Il ramo anteriore dell'arteria è proiettato a livello dell'intersezione della verticale anteriore con la seconda orizzontale.
Il ramo posteriore dell'arteria è proiettato nel punto di intersezione della seconda orizzontale con la verticale posteriore.
Il solco centrale del cervello (sulcus centralis) o solco di Rolland è proiettato lungo una linea che collega il punto di intersezione della verticale posteriore con la linea sagittale e il punto di intersezione della verticale anteriore con la seconda orizzontale. Il solco centrale si trova tra la verticale mediana e quella posteriore.
Il solco laterale profondo (sulcus lateralis) o solco silviano è proiettato lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea di proiezione del solco centrale e dal secondo orizzontale. Lo spazio è racchiuso tra le verticali anteriore e posteriore.
Per determinare la proiezione del solco parietale-occipitale (sulcus parietooccipitalis), che si trova sulla superficie mediale dell'emisfero, la linea di proiezione del solco laterale profondo e la seconda linea orizzontale vengono portate all'intersezione con la linea sagittale. Il segmento della linea sagittale racchiuso tra le due linee indicate è diviso in tre parti. La posizione del solco corrisponde al confine tra i suoi terzi superiore e medio.
Per determinare le proiezioni delle arterie cerebrali si traccia una terza linea orizzontale, che corre parallela alle due precedenti dal punto di intersezione della verticale posteriore con la direzione della fessura laterale del cervello.
Il decorso dell'arteria cerebrale anteriore (a.cerebri anterior) corrisponde alla posizione della terza linea orizzontale.
La direzione dei rami dell'arteria cerebrale media (a.cerebri media) nel loro tratto iniziale coincide con la linea della fessura laterale del cervello.
La proiezione dell'arteria cerebrale posteriore (a.cerebri posteriore) si trova sopra il segmento posteriore della seconda linea orizzontale.
Oltre a questi laureati, ce ne sono altri che più spesso formano plessi venosi: plesso venoso del forame ovale (plesso venoso per. ovalis), plesso venoso del canale sublinguale (plesso venoso canalis hypoglossi), plesso venoso del canale carotideo ( plesso venoso carotide interno), ecc.
Tutti i seni intracranici sono interconnessi da anastomosi. Particolare attenzione va prestata al significato pratico delle vene Trolar e Labbe, che sono grandi anastomosi tra i seni venosi del tetto cranico (seno sagittale superiore) ei seni della base cranica (seno petroso superiore).
Come già notato, il sistema venoso intracranico comunica con le vene dei tegumenti molli del tetto cranico attraverso le vene emissarie e il sistema della vena oftalmica, le cui vene iniziali: la vena nasofrontale, le vene delle palpebre (v. nasofrontalis, vv. palpebralis, ecc.) raccolgono sangue dai tegumenti molli del cranio, regione frontale, che poi entra nel cranio nel seno cavernoso laterale.
Dai morbidi tegumenti del tetto e dalla superficie laterale del cranio, il sangue scorre nella vena sottomandibolare e dalla regione occipitale nelle vene occipitali. Con queste vene ci sono abbondanti anastomosi delle vene intracraniche.
Nei processi infiammatori nella regione del tegumento molle del cranio sul viso o sull'occipite, l'infezione può penetrare attraverso il sistema di anastomosi descritto all'interno del cranio, specialmente attraverso i sistemi delle vene oftalmiche ed emissarie, e causare meningite o ascesso in la base o il tetto del cranio. La diffusione dell'infezione attraverso le vene oftalmiche superiori e inferiori all'interno del cranio fino al seno cavernoso può portare alla comparsa di ascessi della fossa cranica media, danni ai nervi ottici. La disfunzione di quest'ultimo ha un certo valore diagnostico.
Sotto la dura madre c'è aracnoide del cervello(aracnoidea encephali). È separato dalla dura madre da uno spazio simile a una fessura (subdurale). L'aracnoide forma escrescenze che penetrano nella dura madre e nei seni venosi. Queste escrescenze sono chiamate granulazioni aracnoidee (granulationes arachnoidalis).
guscio molle del cervello(pia mater encephali) contiene un gran numero di vasi sanguigni ed è adiacente direttamente al cervello. Tra le membrane molli e aracnoide c'è uno spazio subaracnoideo (subaracnoideo) simile a una fessura.
Topografia craniale. A seconda della forma del cranio, cambiano la posizione e il rapporto del cervello, i suoi solchi, circonvoluzioni, cisterne, vasi sanguigni, nonché varie formazioni ossee, fori sulla superficie interna ed esterna della base del cranio.
La proiezione dei solchi parietali-occipitali centrali, laterali, dei giri del cervello e dei grandi vasi sulla superficie esterna del cranio, tenendo conto della sua forma, è determinata secondo lo schema di Kronlein. Secondo questo schema, sulla pelle della testa sono tracciate sei linee principali: la linea sagittale, che corre lungo la sutura sagittale, è tracciata dal ponte del naso (glabella) alla sporgenza esterna; la linea orizzontale inferiore - attraverso il bordo inferiore dell'orbita e il bordo superiore del canale uditivo esterno; la linea orizzontale superiore è parallela a quella inferiore lungo il bordo superiore dell'orbita; linea verticale anteriore - al centro dell'arco zigomatico, perpendicolare alle linee orizzontali; la linea verticale mediana - attraverso il centro della testa articolare della mascella inferiore; linea verticale posteriore - attraverso il bordo posteriore della base del processo mastoideo, perpendicolare all'orizzontale fino all'intersezione con la linea sagittale.
Il tronco principale dell'arteria meningea media è proiettato nel punto di intersezione della linea verticale anteriore con la linea orizzontale inferiore o sul bordo superiore del centro dell'arco zigomatico.
Il ramo anteriore dell'arteria è determinato all'intersezione delle linee orizzontali superiori e verticali anteriori, e il ramo posteriore è determinato all'intersezione dell'orizzontale superiore con la linea verticale posteriore.
La proiezione del solco centrale (sulcus centralis) è determinata da una linea tracciata dal punto di intersezione della verticale anteriore con l'orizzontale superiore fino al punto di intersezione della verticale posteriore con la linea sagittale. Il solco corrisponde al segmento di questa linea tra le linee verticali mediana e posteriore. Il solco laterale (sul. Lateralis) si trova lungo la bisettrice dell'angolo formato dalla linea di proiezione del solco centrale e dall'orizzontale superiore nell'area tra le linee verticali anteriore e posteriore.
Se la sezione della linea sagittale, racchiusa tra i punti della sua intersezione con la linea di proiezione del solco silviano e la linea orizzontale superiore, è divisa in tre parti uguali, allora il solco parieto-occipitale sarà proiettato sui bordi del terzo superiore con quello medio.
I seni della dura madre sono proiettati come segue: il seno sagittale superiore - lungo la linea sagittale; seno trasverso - lungo la linea nucale superiore; seno sigmoideo - dietro la cresta mastoidea; drenaggio del seno - alla sporgenza occipitale esterna.
Bryusova ha integrato lo schema di Krenlein con una terza linea orizzontale che corre parallela alla linea orizzontale indicata attraverso il punto di intersezione della linea verticale posteriore con la linea di proiezione del solco laterale. Ciò consente di determinare la proiezione dei vasi cerebrali. L'arteria carotide interna (quando lascia la regione del seno cavernoso) è proiettata lungo questo seno nel quadrilatero antero-inferiore e l'arteria cerebrale anteriore coincide con la linea orizzontale superiore.
Aree del viso(regione faciei). È rappresentato dalle regioni anteriore e laterale (reg. facialis anterior et lateralis). La regione anteriore del viso comprende le regioni dell'orbita, del naso, della bocca (reg. Orbitalis, nasalis, oralis). Queste aree, insieme alle parti del viso ad esse adiacenti, sono descritte come separate nei libri di testo di odontoiatria, malattie degli occhi e otorinolaringoiatria. Il resto del viso appartiene alla regione laterale, che comprende la masticazione buccale (reg. buccalis) e parotide (regio parotideomasseterica). In quest'ultimo, per comodità di studio, la regione profonda del viso (reg. Facialis profunda) è considerata separatamente.
La pelle del viso è sottile e mobile. Nel tessuto sottocutaneo, la cui quantità può cambiare drasticamente nella stessa persona, vengono deposti muscoli mimici, vasi, nervi e il dotto della ghiandola parotide.
L'innervazione della pelle del viso viene effettuata principalmente dai rami terminali di tutti e tre i tronchi del nervo trigemino, in misura minore - dai rami del plesso cervicale (in particolare, il grande nervo dell'orecchio). I rami del nervo trigemino per la pelle del viso fuoriescono dai canali ossei, le cui aperture si trovano sulla stessa linea verticale: il forame sopraorbitario (per. supraorbitale) per il nervo sopraorbitale (n. supraorbitalis) dal I ramo del nervo trigemino, il forame infraorbitale (per. infraorbitale) per il nervo infraorbitale (n. infraorbitalis) dal II ramo del nervo trigemino e il forame mentale (per. mentale) per il nervo mentale (n.mentalis) da III branca del nervo trigemino. Le connessioni si formano tra i rami del trigemino e dei nervi facciali sul viso. L'innervazione delle mucose è effettuata da tutti e tre i rami dei nervi trigemino e glossofaringeo.
I nervi motori appartengono a due sistemi: i rami facciali e III dei nervi trigemini. Il primo fornisce il mimo, il secondo i muscoli masticatori. L'afflusso di sangue al viso viene effettuato principalmente dal sistema dell'arteria carotide esterna attraverso i suoi rami: le arterie temporali superficiali, mascellari e facciali. Inoltre, anche l'arteria oftalmica (dall'arteria carotide interna) partecipa all'afflusso di sangue al viso. I vasi del viso formano una rete abbondante con anastomosi sviluppate, che assicura un buon afflusso di sangue ai tessuti molli.
L'arteria facciale fornisce sangue al tegumento del viso e muscoli mimici e anastomosi con altri rami del sistema dell'arteria carotide esterna (l'arteria trasversa del viso dall'arteria temporale superficiale, l'arteria infraorbitale dall'arteria mascellare), con rami dal sistema dell'arteria carotide interna (i rami terminali dell'arteria oftalmica sono l'arteria frontale, arteria dorsale del naso), nonché con lo stesso nome arterie del lato opposto.
L'arteria mascellare (il secondo ramo terminale dell'arteria carotide esterna) si trova nella regione profonda del viso e fornisce sangue principalmente all'apparato masticatorio, cioè all'apparato masticatorio. mascella superiore e inferiore con i loro processi alveolari e denti e tutti i muscoli masticatori.
Le vene del viso formano due reti: superficiale e profonda. Il primo è costituito dalla vena facciale e dai suoi rami. La rete venosa profonda è rappresentata dal plesso pterigoideo e da plessi più piccoli incorporati nello spessore dei muscoli e del tessuto intermuscolare della regione profonda del viso. Questi plessi venosi sono collegati tramite la vena facciale profonda alle vene superficiali. Di grande importanza pratica sono le connessioni del plesso pterigoideo con il seno cavernoso della dura madre attraverso le vene emissarie, il plesso venoso dei fori ovali e frastagliati (foraminis ovalis, emissarium foraminis laceri) attraverso le vene dell'orbita, e un un'ampia anastomosi tra la vena oftalmica inferiore e il plesso pterigoideo passa attraverso la fessura palpebrale inferiore.
In varie zone del viso sono presenti lacune o spazi contenenti, in misura maggiore o minore, tessuto adiposo e lasso, che si concentra principalmente attorno ai fasci neurovascolari. Tra gli spazi cellulari, gli spazi pterigoidei e interpterigoidei temporali della regione intermascellare, gli spazi parotideo e parafaringeo, nonché gli spazi cellulari del pavimento del cavo orale rivestono la massima importanza pratica.
Zona laterale(regio facciale laterale). Bordi: dall'alto - il bordo superiore dell'arco zigomatico al condotto uditivo esterno e il bordo inferiore dell'orbita; dal basso - il bordo inferiore della mascella inferiore; davanti - pieghe nasolabiali e nasolabiali, angolo della fessura orale; dietro - il bordo del ramo della mascella inferiore.
Da una linea tracciata sul bordo anteriore del muscolo masticatorio (m. massetere), la regione laterale superficiale del viso è divisa nei muscoli masticatori buccali e parotidei situati anteriormente a questo muscolo. Verso l'interno dal ramo della mascella inferiore è la regione profonda del viso.
Zona delle guance(regio buccalis). La pelle è sottile, contiene un gran numero di ghiandole sudoripare e sebacee, è saldamente fusa con uno strato ben sviluppato di tessuto adiposo sottocutaneo e muscoli mimici. Negli uomini, c'è un'attaccatura dei capelli nella parte inferiore. La pelle è innervata dai rami del nervo trigemino.
Il tessuto sottocutaneo è ben sviluppato, specialmente nei bambini e nelle donne. La fascia superficiale lo divide in due strati: superficiale, saldamente connesso con la pelle e profondo. L'ultimo strato contiene muscoli mimici, vasi e nervi. I muscoli mimici, a partire dalle ossa del cranio facciale, nella regione buccale si trovano a diversi livelli, sono separati da fibre sotto forma di strati cellulari interfasciali.
Muscoli mimici del viso: muscolo circolare dell'occhio (m. orbicularis oculi), muscolo che solleva il labbro superiore (m. levator labii superioris), muscoli zigomatici piccoli e grandi (m. zygomaticus major et minor), muscolo della guancia (m. buccinator), circolare il muscolo della bocca (m. orbicularis oris), il muscolo che abbassa il labbro inferiore (m. depressor labii inferioris), il muscolo che abbassa l'angolo della bocca (m. depressor anguli oris), ecc. Tutti i muscoli facciali del viso sono innervati dai rami del nervo facciale.
Il corpo grasso della guancia (corpus adiposum buccae) nella regione buccale si trova adiacente al bordo anteriore del muscolo masticatorio. È racchiuso in una capsula fasciale piuttosto densa, che lo separa dal tessuto sottocutaneo e dai muscoli facciali, compreso il muscolo buccale, situato in profondità. Dal corpo adiposo della guancia, i processi si estendono nelle fosse infratemporale, temporale e pterigopalatina.
Nello strato profondo del tessuto sottocutaneo, sotto lo strato superficiale dei muscoli mimici, si trova l'arteria facciale (a. facialis). Parte dall'arteria carotide esterna, passa nel triangolo sottomandibolare dietro la ghiandola sottomandibolare e, piegandosi attorno al bordo inferiore della mascella inferiore, esce nella regione buccale. Qui sotto, al margine anteriore del muscolo masticatorio, si sente facilmente la sua pulsazione. Successivamente, l'arteria si trova sulla superficie esterna del muscolo buccale e va nell'angolo interno dell'occhio, dove è già chiamata arteria angolare (a. angularis). Quest'ultimo si anastomizza con i rami terminali dell'arteria oftalmica (dall'arteria carotide interna).
Lungo il percorso l'arteria facciale dà rami: l'arteria palatina ascendente (a. palatina ascendens) sale lungo la parete laterale della faringe e raggiunge il palato molle; arteria tonsillare (a. tonsillaris) - un vaso sottile che fornisce sangue alla tonsilla palatina (tonsilla palatina); arteria sottomentoniera (a. submentalis) - fornisce sangue all'area del mento; arteria labiale inferiore (a. labialis inferior) - fornisce sangue alla regione del labbro inferiore; arteria labiale superiore (a. labialis superior) - un vaso simile che fornisce sangue al labbro superiore; l'arteria angolare (a. angularis) si anastomizza con l'arteria nasale dorsale (a. dorsalis nasi) dal sistema dell'arteria oftalmica, che origina dall'arteria carotide interna.
Dietro l'arteria facciale si trova l'omonima vena (v. facialis), che, come l'arteria, presenta un'ampia rete di anastomosi. In particolare, nella regione dell'angolo dell'occhio, la vena facciale si anastomizza con il seno cavernoso attraverso l'oftalmico superiore. Grazie a questa anastomosi, nei processi infiammatori a seguito di compressione o trombosi della vena facciale, l'infezione può introdursi retrogradamente nel seno cavernoso e quindi provocarne l'infiammazione o la trombosi. Inoltre, la vena facciale si anastomizza con le vene delle parti profonde del volto, che hanno una connessione con il plesso venoso pterigoideo, il quale, attraverso la vena oftalmica inferiore, si anastomizza con il seno cavernoso.
Dietro il tessuto sottocutaneo si trova la fascia buccale-faringea (fascia buccopharyngea). Copre il muscolo buccale dall'esterno e sul suo bordo posteriore forma un sigillo a forma di legamento (sutura pterigo-mandibolare - raphe pterygomandibularis), teso tra l'uncino del processo pterigoideo e la linea buccale della mascella inferiore. In futuro, la fascia passa nella regione posteriore alla faringe, dove copre il suo costrittore superiore.
Sotto questa fascia si trova il muscolo buccale (m. Buccinator), che parte dalla sutura pterigo-mandibolare, anche dalla mascella superiore e inferiore e si intreccia davanti al muscolo circolare della bocca e ad altri muscoli situati intorno all'apertura della bocca. Il muscolo buccale all'interno è ricoperto da una membrana mucosa, intimamente connessa con esso. A livello dei primi molari superiori, è perforato dal dotto escretore della ghiandola parotide.
Nella parte superiore della regione, nello strato profondo del tessuto sottocutaneo, è presente uno strato superficiale di muscoli mimici. Qui, 0,5 cm sotto il margine orbitale, attraverso il forame infraorbitario, emerge il fascio neurovascolare infraorbitario. Arteria infraorbitale (a. infraorbitalis) - un ramo del mascellare. La vena omonima confluisce nella vena oftalmica inferiore o nel plesso venoso pterigoideo della regione profonda del volto. Il nervo infraorbitale è il ramo terminale del nervo mascellare (II ramo del nervo trigemino). All'uscita dal canale omonimo, il nervo innerva la pelle della regione infraorbitaria, la pelle e la mucosa del labbro superiore e la mascella superiore. I rami nervosi si avvicinano ai denti della mascella superiore dal lato del canale alveolare.
Il fascio neurovascolare mentale emerge dall'apertura omonima (per. mentale) della mascella inferiore e si trova sul periostio.
Nervo mentale (n. mentalis) - il ramo finale del nervo alveolare inferiore (n. alveolaris inferiore dall'III ramo del nervo trigemino), innerva la pelle e la mucosa del labbro inferiore. Arteria mentale (a. mentalis) - un ramo dell'arteria alveolare inferiore (a. alveolaris inferiore), che si estende dall'arteria mascellare. La vena con lo stesso nome è la fonte della vena alveolare inferiore, che va nella regione profonda del viso.
I nervi motori dei muscoli facciali - rami del nervo facciale (rami zygomatici, buccali) - passano attraverso lo spessore della ghiandola parotide ed entrano nei muscoli facciali dalla loro superficie profonda.
Zona masticatoria parotide(regio parotideomasseterica). La pelle è sottile, elastica, contiene un gran numero di ghiandole sudoripare e sebacee. Il tessuto adiposo sottocutaneo è diviso in due strati da una sottile fascia superficiale: superficiale e profonda. Il tessuto sottocutaneo è permeato di filamenti di tessuto connettivo che collegano la pelle con la propria fascia.
Nello strato profondo del tessuto adiposo sottocutaneo passano rami del nervo mandibolare e in parte un grande nervo dell'orecchio dal plesso cervicale, innervando la pelle di quest'area, così come rami del nervo facciale che innervano i muscoli mimici del viso.
Fascia propria della regione parotide-masticatoria (comprende la fascia masticatoria fascia masseterica e la fascia della ghiandola parotide fascia parotidea), essendo una continuazione della propria fascia del collo, passando al viso, nelle sezioni inferiori è attaccata lungo il bordo inferiore della mascella inferiore e il suo angolo, e sopra - al periostio dell'arco zigomatico . Questa fascia copre il muscolo masticatore (m. massetere) e, dividendosi, forma una capsula per la ghiandola parotide. La foglia esterna della fascia è piuttosto densa. Le partizioni si estendono da esso nello spessore della ghiandola, tra i suoi lobuli. Il foglio interno è più sottile e presenta una serie di difetti. Uno di questi si trova in alto, nel sito della ghiandola nella parte cartilaginea del canale uditivo esterno. Ci sono lacune che passano i vasi linfatici. I processi suppurativi della ghiandola attraverso queste fessure possono penetrare nel canale uditivo esterno. Un altro difetto della capsula si trova nella sporgenza del processo faringeo della ghiandola parotide, che non è coperta dalla capsula. Il processo colma il divario tra il processo stiloideo e il muscolo pterigoideo interno - in questo modo i processi infiammatori possono penetrare dalla capsula della ghiandola parotide nello spazio perifaringeo.
La ghiandola parotide (glandula parotidea) è la più grande ghiandola salivare di tipo sieroso, ha una struttura lobata. Il dotto escretore della ghiandola (ductus parotideus), lungo circa 6 cm, parte dal suo bordo anteriore. Dapprima giace sulla superficie anteriore del muscolo masticatorio, quindi ne aggira il bordo anteriore, attraversa lo spessore del corpo adiposo della guancia e perfora il muscolo buccale. Dopo essere passato 0,5-1 cm sotto la mucosa, si apre nel vestibolo della bocca a livello tra il primo e il secondo molare superiore. Il condotto è proiettato lungo la linea che collega la base del lobo dell'orecchio con l'ala del naso.
Nello spessore della ghiandola parotide ci sono formazioni neurovascolari: arteria carotide esterna, vena retromascellare, nervi facciali e orecchio-temporali. Lo permeano in tre direzioni.
1. Nella direzione verticale dal basso verso l'alto, passa l'arteria carotide esterna con i suoi rami terminali, l'arteria temporale superficiale, che accompagna il nervo orecchio-temporale (n. auriculotemporalis), e dà origine all'arteria trasversa del viso (a. transversa faciei), e l'arteria mascellare, che passa nella regione profonda del viso, e la vena mascellare posteriore (v. retromandibularis).
2. I rami del nervo facciale passano da dietro in avanti. Quest'ultimo, uscendo dal canale facciale (canalis facialis) attraverso l'apertura punteruolo-mastoideo (per. stylomastoideum), entra nello spessore della ghiandola parotide. Qui si scompone in numerosi rami che formano il plesso parotideo (plexus parotideus). I rami del nervo facciale si diramano sulla superficie laterale del viso in direzione radiale sotto forma di una zampa di gallina, che dovrebbe essere presa in considerazione quando si eseguono incisioni in quest'area.
Di solito, sul viso si distinguono cinque rami principali del nervo facciale: temporale (rr. temporales), zigomatico (rr. zygomatici), buccale (rr. buccales), mandibolare marginale (r. marginalis mandibulae) e cervicale (r. coli ). Inoltre, c'è un nervo dell'orecchio posteriore (n. auricularis posteriore). I rami del nervo facciale forniscono i muscoli facciali del viso, i muscoli frontali e occipitali, il muscolo sottocutaneo del collo (m. platysma), il muscolo stiloioideo (m. stylohyoideus) e il ventre posteriore del muscolo digastrico (m. digastrico).
3. Dall'interno verso l'esterno nello spessore della ghiandola passa il nervo orecchio-temporale dall'III ramo del nervo trigemino. Si accompagna all'arteria e alla vena temporali superficiali e si dirama nella regione temporale. Rimuovendo la fascia parotideo-masticatoria, insieme alla ghiandola parotide, troviamo il muscolo masticatorio, che parte dall'arco zigomatico e si attacca all'angolo della mascella inferiore.
Direttamente dietro il muscolo masticatorio c'è il ramo della mascella inferiore (r. mandibulae). Dopo aver rimosso quest'ultimo, entriamo nella sezione profonda della regione laterale del viso. Nella regione della ghiandola parotide ci sono linfonodi parotidei superficiali e profondi (nodi lymphatici parotide superficiales et profundi). I linfonodi parotidei profondi comprendono tre gruppi: uno di essi - i linfonodi anteriori (nodi lymphatici preauriculares) si trovano davanti al trago del padiglione auricolare, all'esterno della capsula della ghiandola; l'altro - orecchio inferiore (nodi lymphatici infraauriculares) - sotto il padiglione auricolare, vicino al bordo posteriore del segmento inferiore della ghiandola parotide; il terzo gruppo - intraghiandolare (nodi lymphatici intraglandulares) si trova nello spessore della ghiandola, principalmente lungo l'arteria carotide esterna. In quest'ultimo gruppo ci sono nodi che giacciono sulla superficie della ghiandola, direttamente sotto la sua capsula.
Zona profonda del viso(regio facciale profondo). È limitato ai limiti delle fosse infratemporale e pterigopalatina e diventa disponibile per lo studio dopo la rimozione del muscolo masticatorio, del ramo mandibolare e dell'arco zigomatico.
La fossa infratemporale (fossa infratemporalis) è una continuazione diretta della fossa temporale ed è separata da quest'ultima dalla cresta infratemporale (crista infratemporalis) dell'ala maggiore dell'osso pterigoideo. La fossa è delimitata dall'interno dalla placca laterale del processo pterigoideo (lamina lateralis processus pterygoidei), dall'esterno dal ramo della mascella inferiore e dalla superficie interna del muscolo masticatorio. La parete anteriore è la superficie temporale inferiore o tubercolo della mascella inferiore (tuber maxillae) e la parte inferiore dell'osso zigomatico, la parete superiore è la superficie inferiore della grande ala dell'osso sfenoidale e una piccola parte delle squame di l'osso temporale, così come la fessura orbitale inferiore; dal basso confina con la cavità orale (cavitas oris), dietro - il processo stiloideo con un "bouquet anatomico".
All'interno, la fossa infratemporale passa nello pterigo-palatino (fossa pterigopalatina). Quest'ultimo ha una forma a fessura e si trova tra i processi pterigoidei dietro e il tubercolo della mascella superiore davanti. La parete interna è la lamina perpendicolare dell'osso palatino, che la separa dalla cavità nasale; la parete superiore è una grande ala dell'osso principale. La fossa pterigo-palatina, attraverso aperture, comunica con altre parti del viso: la cavità nasale attraverso l'apertura pterigo-palatina (per. sphenopalatinum), dove passa l'omonima arteria, vena e nn. nasali posteriori; la cavità della fossa cranica media attraverso il foro rotondo, dove passa il secondo ramo del nervo trigemino; cavità orbitale attraverso la fessura infraorbitale (fissura orbitalis inferiore); la cavità orale attraverso il canale pterigopalatino (canalis pterygopalatinus), in cui passano i nervi e i vasi palatini; con la base del cranio attraverso il canale pterigoideo (canalis pterygoideus), dove passa l'omonimo nervo.
Queste fosse, che costituiscono la regione profonda del viso, sono piene di fibre con numerosi vasi e nervi situati al loro interno. Qui si trovano anche i muscoli pterigoideo mediale e laterale e passa il tendine del muscolo temporale.
Muscolo pterigoideo laterale (m. pterygoideus lateralis) inizia dalla superficie inferiore della grande ala dell'osso sfenoidale e dalla placca esterna del processo pterigoideo. Va quasi orizzontalmente sul lato laterale e posteriormente ed è attaccato al collo del processo articolare della mascella inferiore e alla capsula dell'articolazione mandibolare.
Il muscolo pterigoideo mediale (m. pterygoideus medialis) inizia dalla fossa del processo pterigoideo, scende e lateralmente ed è attaccato alla superficie mediale dell'angolo della mandibola.
Nelle parti profonde del viso, nella cosiddetta regione intermascellare, sono presenti spazi cellulari, o spazi intermuscolari, situati tra il ramo della mascella inferiore e il tubercolo della mascella superiore.
Esistono (secondo N.I. Pirogov) due intervalli: temporale-pterigoideo (interstitium temporopterygoideum), concluso tra la sezione finale del muscolo temporale, attaccata al processo coronoideo della mascella inferiore, e il muscolo pterigoideo esterno; interpterygoid (interstitium interpterygoideum), concluso tra entrambi i muscoli pterigoidei - esterno e interno. La sezione esterna di questa lacuna in odontoiatria è chiamata pterigo-mandibolare (spatium pterygomandibulare).
In entrambi gli intervalli, comunicanti tra loro, passano vasi e nervi circondati da fibre. Ecco il plesso pterigoideo superficiale e più profondo - l'arteria mascellare con i suoi rami e rami del nervo mandibolare.
Nella fossa infratemporale passa l'arteria mascellare con rami del primo, secondo e terzo segmento. Dietro il processo articolare della mascella inferiore si trovano i seguenti rami principali: arteria dell'orecchio profondo (a. auricularis profunda), arteria timpanica (a. tympanica), arteria meningea media (a. meningea media), che penetra nella cavità cranica attraverso lo spinoso forame (per. spinosum ), l'arteria alveolare inferiore (a. alveolaris inferior) va ai denti inferiori, l'arteria accessoria meningea (a. meningea accessorius). I rami situati a livello della tacca della mascella inferiore, così come il processo coronoideo, sono i seguenti: arterie temporali profonde (aa. temporales profundae), arteria masticatoria (a. masseterica), arteria buccale (a. buccalis) , rami pterigoidei (rr. pterygoidei), arteria alveolare posteriore superiore (a. alveolaris superiore posteriore) va ai denti superiori, rami del III dipartimento; l'arteria infraorbitale (a. infraorbitalis) passa attraverso l'omonima apertura ed entra nella superficie anteriore del viso, dove si anastomizza con l'arteria facciale (le arterie alveolari anteriori superiori partono dalle arterie infraorbitali (a. alveolares superiores anteriores) ), arteria palatina discendente (a. palatina descendens) , che si dirama ulteriormente nelle arterie palatina maggiore e minore (a. palatina major et aa. palatinae minores). Il sistema venoso di quest'area è ben sviluppato ed è rappresentato da vene che si anastomizzano ampiamente tra loro formando plessi pterigoidei che si connettono con la vena retromascellare. Inoltre, il plesso pterigoideo presenta un'ampia rete di anastomosi con le vene superficiali del volto e attraverso le vene oftalmiche con il seno cavernoso. Tra i muscoli pterigoidei c'è anche il terzo ramo del nervo trigemino, che entra qui dalla cavità cranica attraverso il forame ovale. Funzionalmente, è un nervo misto. È diviso in rami motori (muscolari) e sensoriali. I rami sensibili includono: nervo buccale (n. buccalis) - rami nella mucosa buccale; nervo linguale (n. lingualis) - innerva la mucosa della parte posteriore della lingua (2/3 anteriore) e la mucosa della cavità orale; nervo alveolare inferiore (n. alveolaris inferiore) - dà rami ai denti inferiori, formando il plesso dentale inferiore (plesso dentale inferiore) e il nervo mentale (n. mentalis), innervando la pelle del mento e del labbro inferiore; nervo orecchio-temporale (n. auriculotemporalis) - fornisce la pelle della regione temporale. Gli ultimi due nervi contengono fibre secretorie alle ghiandole salivari sottomandibolari, sublinguali e parotidi.
I rami muscolari includono i nervi: masticatori (n. massetericus), temporali profondi (nn. temporales profundi), pterigoideo laterale e mediale (n. pterygoideus lateralis et medialis), ecc.
Lo spazio perifaringeo circonda la faringe da dietro e dai lati. Consiste nello spazio parafaringeo laterale (spatium lateropharyngeum - su entrambi i lati della faringe) e nello spazio faringeo (spatium retropharyngeum). Il confine tra loro è il foglio fasciale, teso tra la fascia faringea e quella prevertebrale. Si chiama aponeurosi faringeo-prevertebrale (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Tra la faringe (all'interno) e il letto della ghiandola parotide e il muscolo pterigoideo interno (all'esterno) c'è in realtà lo spazio perifaringeo. In alto raggiunge la base del cranio, in basso - l'osso ioide. Il muscolo sublinguale-linguale (m. hyoglossus) separa questo spazio dalla ghiandola salivare sottomandibolare e dalla sua capsula. Nello spazio perifaringeo si distinguono due sezioni: l'intervallo anteriore - faringeo-pterigoideo e l'intervallo posteriore - faringeo-stiloideo. Il confine che separa queste sezioni è il processo stiloideo da cui partono i muscoli: lo stilofaringeo, lo styloglossus e lo stylohyoideus (mm. stylopharyngeus, styloglossus et stylohyoideus), detto “mazzo anatomico”, e la foglia fasciale tesa tra il processo stiloideo e il faringe (aponeurosi stilofaringea - aponeurosi stilofaringea). Adiacenti alla parte anteriore dello spazio faringeo vero e proprio si trovano: la tonsilla palatina (all'interno) e il processo faringeo della ghiandola parotide (all'esterno).
Nella parte posteriore dello spazio perifaringeo passano vasi e nervi (vena giugulare interna - esterna, arteria carotide interna e nervi: glossofaringeo, vago, accessorio, ioide e simpatico - medialmente dalla vena). Qui si trova anche il gruppo più alto di linfonodi cervicali profondi.
Nella parte anteriore dello spazio perifaringeo sono presenti rami dell'arteria palatina ascendente e vene con lo stesso nome, che svolgono un ruolo indubbio nella diffusione del processo infiammatorio dalla regione delle tonsille. La fibra dello spazio perifaringeo passa nella fibra del fondo della cavità orale.
Di importanza pratica sono i punti di riferimento esterni dell'area del collo, che vengono utilizzati quando si esamina un paziente, si tracciano linee di proiezione e si determina la posizione degli organi del collo. Durante l'esame del collo, soprattutto con la testa rovesciata all'indietro, sono chiaramente visibili i rigonfiamenti dei muscoli sternocleidomastoidei, il cui bordo anteriore nel terzo superiore è una linea guida per trovare l'arteria carotide superiore. Palpazione più informativa dell'area. Nel mezzo della piega della pelle, che si rivela quando la testa è piegata, il corpo dell'osso ioide viene palpato sotto la mascella inferiore e ai suoi lati si trovano grandi corna. Sotto l'osso ioide si palpano le placche della cartilagine tiroidea, luogo della loro connessione (pomo d'Adamo). La glottide è proiettata al centro della superficie anteriore della cartilagine tiroidea. La cartilagine cricoide viene palpata direttamente sotto la cartilagine tiroidea. Tra di loro si palpa un approfondimento, che corrisponde al legamento cricotiroideo. In quest'area viene eseguita una conicotomia d'urgenza. La trachea è proiettata lungo una linea tracciata dal bordo inferiore della cartilagine cricoide fino alla tacca giugulare dello sterno, e l'esofago è leggermente a sinistra di essa. Al bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, corrispondente al livello della cartilagine cricoidea, nella profondità della regione, viene palpato il processo trasversale della VI vertebra cervicale, il tubercolo carotideo. L'arteria carotide comune viene premuta contro questo tubercolo quando sanguina dai suoi rami. A livello del margine superiore della cartilagine tiroidea si proietta il punto di biforcazione dell'arteria carotide comune. Nell'angolo formato dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola, viene determinata la pulsazione dell'arteria succlavia. Qui viene premuto contro la prima costola per fermare temporaneamente l'emorragia. Il plesso brachiale è proiettato sul collo lungo una linea che collega un punto situato sul bordo del terzo medio e inferiore del muscolo sternocleidomastoideo e il centro della clavicola. A 1,5-2 cm sopra la metà della clavicola, viene eseguita l'anestesia del plesso brachiale. Il nervo frenico è proiettato lungo una linea tracciata nel mezzo della larghezza del muscolo sternocleidomastoideo giù dal livello del centro della cartilagine tiroidea. Il nervo accessorio è proiettato lungo una linea che attraversa il muscolo sternocleidomastoideo nella direzione dall'angolo della mascella inferiore al confine tra il terzo medio e il terzo superiore. Al centro del bordo posteriore di questo muscolo, i rami cutanei del plesso cervicale entrano nel tessuto sottocutaneo. Condotta in quest'area, l'anestesia conduttiva della novocaina consente di ottenere l'anestesia delle superfici anteriore e laterale del collo.
