Sindrome neuroleucemia.

Una forma di neuroleucemia. Meningiale. Encefalitico. Meningo-encefalitico. Meningoencefalomielite. Encefalomielite. Sindrome diencefalica. Mielitico. Epidurit. Plesso. Poliradicoloneurite

Sintomi clinici la leucemia acuta dipende dal grado di inibizione della normale emopoiesi e dalla gravità delle manifestazioni extramidollare. È difficile indicare un'altra malattia simile in cui i sintomi sarebbero così diversi come nella leucemia acuta. Ciò è stato più volte sottolineato da patologi ed ematologi clinici. PAPÀ. Barkhash ha scritto: “Ogni caso di leucemia acuta è così diverso che deve essere descritto”. È da sottolineare che non esistono sintomi assolutamente patognomonici della leucemia acuta, questo vale soprattutto per il periodo iniziale della malattia. Si possono distinguere le seguenti opzioni per il periodo iniziale della leucemia acuta:

L'esordio acuto della malattia si osserva in 1/2 dei pazienti ed è caratterizzato da elevata temperatura corporea, grave debolezza, intossicazione, dolori articolari, dolore durante la deglutizione e dolore addominale. Questa insorgenza della malattia viene solitamente interpretata come influenza, mal di gola, reumatismi acuti malattia respiratoria, e per il dolore addominale lo prendono come appendicite acuta. Con l'esordio acuto della malattia, la diagnosi corretta di leucemia acuta viene solitamente stabilita non prima di 2-3 settimane dalla comparsa dei primi sintomi;

Insorgenza della malattia con pronunciato fenomeni emorragici osservato nel 10% dei pazienti ed è caratterizzato da sanguinamento in varie sedi (nasale, gengivale, gastrointestinale, ecc.), comparsa di eruzioni cutanee emorragiche;

Insorgenza lenta - caratterizzata dallo sviluppo di un complesso di sintomi aspecifici: crescente debolezza, progressiva diminuzione delle prestazioni, grave affaticamento, dolore alle ossa, ai muscoli, alle articolazioni, leggero ingrossamento dei linfonodi, manifestazioni emorragiche moderate e comparsa di piccole emorragie sulla pelle sotto forma di lividi. Con un'insorgenza lenta della malattia, la diagnosi corretta viene solitamente fatta dopo 4-6 settimane e la ricerca in questo caso gioca un ruolo decisivo sangue periferico;

Esordio asintomatico (nascosto) - osservato nel 5% dei pazienti, stato generale i pazienti non sono disturbati, il loro stato di salute è abbastanza soddisfacente, un esame obiettivo, di regola, non rivela cambiamenti significativi, a volte in alcuni pazienti un esame mirato può rivelare un leggero ingrossamento del fegato e della milza. La malattia viene rilevata mediante esame casuale del sangue periferico.

Il periodo iniziale è caratterizzato da durate variabili da diverse settimane a diversi mesi. I periodi di deterioramento sono sostituiti da miglioramenti a breve termine.

Stadio della clinica espansa di leucemia acuta- questa è una conseguenza dell'intensa proliferazione, dell'accumulo di cellule leucemiche maligne e di pronunciate manifestazioni extramidollare. I pazienti lamentano pronunciata debolezza progressiva, affaticamento, dolore alle ossa e alle articolazioni, dolore al fegato e alla milza, febbre, mal di testa, pallore e ingrossamento dei linfonodi.

Clinicamente i sintomi della fase avanzata della malattia possono essere raggruppati nelle seguenti principali sindromi: iperplastica o proliferativa, emorragica, anemica, osteoarticolare, intossicazione, immunodeficienza.

Meno comuni sono le sindromi polmonari, pleuriche e cardiovascolari.

Sindrome iperplastica a causa di infiltrazione tissutale leucemica. È caratterizzata da un ingrossamento indolore dei linfonodi, del fegato e della milza. I linfonodi hanno una consistenza densa, indolore, mobile, non fusa tra loro e con il tessuto circostante. Alcuni I linfonodi ovunque espresso in dimensioni da 1,0 x 2,0 a 3,0 x 4,0 cm, in altri si trovano conglomerati isolati nel collo, nella regione ascellare, nel mediastino e nella cavità addominale. I linfonodi nella zona del collo sono spesso ingrossati. Un grave ingrossamento dei linfonodi nel mediastino può portare alla compressione della vena cava superiore e all'interruzione del deflusso del sangue nell'atrio destro con lo sviluppo della sindrome della vena cava superiore: mancanza di respiro, cianosi, gonfiore del collo, gonfiore delle vene giugulari. La sindrome iperplastica è anche caratterizzata da iperplasia gengivale e dallo sviluppo di una grave stomatite necrotica ulcerosa, che si osserva nei casi gravi del processo ed è considerata sfavorevole segno diagnostico. In questo caso si verifica un danno ulcerativo-necrotico alle tonsille e alla mucosa orale, che si diffonde alla faringe e all'esofago. Le tonsille si allargano, si allentano e possono rendere difficile la respirazione.

Infiltrazione leucemica il fegato è osservato in quasi tutte le forme di leucemia acuta, nonché con lo sviluppo di crisi blastiche nei pazienti leucemia mieloide cronica e può essere diffuso o focale. L'infiltrazione leucemica diffusa è più naturale. Nella leucemia mieloide acuta la localizzazione degli infiltrati leucemici negli spazi perivascolari è più caratteristica, mentre nella leucemia mieloide acuta leucemia linfatica cronica- principalmente nei campi dei portali. L'epatomegalia può anche derivare dall'ipertrofia degli epatociti nella leucemia. Alla palpazione si determina la consistenza densa del fegato, la sua superficie è solitamente liscia e raramente è dolorosa. Il fegato può sporgere 3-7 cm sotto il bordo dell'arco costale. La capacità funzionale del fegato è compromessa vari gradi. A volte, nonostante la significativa epatomegalia, la sua funzione ne risente leggermente. La manifestazione più importante di una grave disfunzione epatica è l'ittero e dovrebbero essere prese in considerazione le sue varie origini. L'ittero può essere causato dall'aggiunta Epatite virale, colangite batterica, effetti tossici della terapia citostatica. Una delle cause dell'ittero può essere l'ostruzione delle vie biliari da parte dei linfonodi ingrossati, nonché l'emolisi dei globuli rossi.

Infiltrazione leucemica milza sotto forma di ingrossamento di vario grado di gravità si osserva in quasi tutti i pazienti con leucemia acuta. Nella leucemia mieloblastica acuta, e meno comunemente nella leucemia linfoblastica, possono svilupparsi infarti splenici a causa del flusso sanguigno alterato al suo interno a causa di infiltrati leucemici e aggregati cellulari. Si manifesta l'infarto splenico dolore intenso nell'area dell'ipocondrio sinistro, ingrossamento della milza, comparsa di un rumore di attrito peritoneale sopra la superficie della milza. L'infarto splenico è facilmente riconoscibile mediante la diagnostica ecografica.

I linfonodi mesenterici ingrossati possono causare dolore addominale.

Un forte dolore appare quando le ossa vengono battute a causa dello sviluppo di infiltrati leucemici sottoperiostali. Gli infiltrati leucemici compaiono sulla pelle sotto forma di leucemidi: placche papulose diffuse di colore rossastro-bluastro.

Manifestazioni gravi della sindrome iperplastica sono anche gravi infiltrazioni dolorose dei testicoli e danni al sistema nervoso - neuroleucemia.

Sindrome emorragica osservato nel 50-60% dei pazienti affetti da leucemia acuta ed è la manifestazione più importante della malattia. È causata da trombocitopenia, aumento della permeabilità e diminuzione della resistenza della parete vascolare, ridotta attività della coagulazione del sangue dovuta a una carenza dei fattori di coagulazione V, VII, protrombina, fibrinogeno e aumento dell'attività fibrinolitica.

L'intensità delle manifestazioni emorragiche è molto variabile: da singole eruzioni petecchiali sulla pelle e sulle mucose a estese emorragie intradermiche e nasali, gengivali, meno spesso gastriche, sanguinamento intestinale. La gravità del sanguinamento varia.

Sindrome anemica si sviluppa naturalmente in tutti i pazienti affetti da leucemia acuta, a causa di una forte riduzione del germe ematopoietico rosso nel midollo osseo (a causa della progressiva infiltrazione di tessuto leucemico maligno midollo osseo), intossicazione e sanguinamento. La gravità dell’anemia è chiaramente correlata al grado di proliferazione delle cellule leucemiche nel midollo osseo. I bambini avvertono pallore della pelle e delle mucose, aumento della debolezza, vertigini, mal di testa, stanchezza, perdita di appetito. Si sente un soffio sistolico all'apice del cuore.

Sindrome da intossicazione accompagna il periodo clinico avanzato della leucemia acuta ed è caratterizzato da crescente debolezza generale, temperatura corporea elevata, sudorazione (soprattutto di notte, quando il sudore diventa pesante), mal di testa, mancanza di appetito, perdita di peso corporeo, ossalgia, nausea e vomito.

Nella leucemia acuta, si sviluppa stato di immunodeficienza , caratterizzato una grave violazione cellulare e immunità umorale, funzione fagocitaria dei leucociti, diminuzione dell'attività del complemento. Tutto ciò crea i presupposti per lo sviluppo di varie malattie infettive. processi infiammatori, che, di regola, seguono un decorso grave, spesso sviluppando una condizione settica. Le malattie infettive e infiammatorie, soprattutto la polmonite grave, spesso portano alla morte dei pazienti. Tuttavia, va tenuto presente che la febbre può essere una manifestazione di leucemia, reazione trasfusionale, infarto splenico, tromboflebite, che richiede una diagnosi differenziale con malattie infettive e infiammatorie.

La febbre dovuta alla leucemia stessa differisce dalla febbre infettiva-infiammatoria per le seguenti caratteristiche:

La temperatura corporea giornaliera è superiore a 38,7°C;

Durata della febbre per più di 2 settimane;

Non sono presenti manifestazioni cliniche di infezione, meccanismi allergici di febbre;

Non esiste una risposta terapeutica positiva all’empirico terapia antibatterica;

La febbre scompare rapidamente dopo l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei;

Le colture di sangue e urina per batteri, flora fungina e infezioni virali sono negative;

Il trattamento programmatico della leucemia acuta con agenti citostatici provoca una normalizzazione stabile della temperatura.

I pazienti con leucemia acuta sviluppano spesso neutropenia sindromica, in cui esiste un alto rischio di sviluppare processi infettivi e infiammatori. Maggior parte agenti patogeni comuni, che sono la causa della febbre nella neutropenia, sono Gram-negativi (pseudomonas aeruginosa, coli, enterobatteri, protei); Gram positivo ( Staphylococcus aureus, stafilococco epidermico, streptococco viridante, pneumococco), cocchi e bacilli anaerobici.

Sindrome osteoarticolare. Il danno osseo si osserva spesso nella leucemia acuta e si manifesta come dolore alle ossa (nei bambini, più spesso nella zona delle ossa lunghe). ossa tubolari, negli adulti - nella regione delle costole, delle vertebre), a volte fratture patologiche dovute a grave osteoporosi. I cambiamenti nel sistema scheletrico sono più spesso osservati nella leucemia linfoblastica acuta. Il dolore osseo è causato dalla distruzione corticale e dalla stratificazione periostale, il dolore alla schiena è associato a danni alle vertebre. Il coinvolgimento osseo viene diagnosticato sulla base delle manifestazioni cliniche e dei dati radiologici dell'osso. Un esame a raggi X del sistema scheletrico in pazienti con leucemia rivela 4 tipi di cambiamenti: l'osteoporosi viene spesso rilevata, l'osteosclerosi è meno comune e si riscontrano anche cambiamenti distruttivi (osteolisi) e reazioni periostali con neoplasie ossee. Caratterizzato da maggiore trasparenza e riduzione dei corpi vertebrali.

Sotto neuroleucemia(neuroleucemia) comprendere lo sviluppo dell'infiltrazione leucemica nelle membrane e nella sostanza del cervello e del midollo spinale, nei tronchi nervosi, nei gangli del sistema nervoso autonomo, che è causata dalla metastasi delle cellule esplosive. Il primo modo di metastasi dei blasti è il contatto, dalle ossa del cranio, alla colonna vertebrale corazza dura e l'infundibolo durale dei nervi cranici e spinali. La seconda via di metastasi è diapedetica: dai vasi della pia madre al liquido cerebrospinale e alla materia cerebrale.

La neuroleucemia si verifica nel 12-18% dei pazienti con leucemia acuta e peggiora drasticamente la prognosi. La neuroleucemia si sviluppa più spesso nella LLA T, nella leucemia monoblastica e mielomonocitica. Le manifestazioni cliniche della neuroleucemia dipendono dalla sua gravità e dalla localizzazione degli infiltrati leucemici. Esistono diverse forme cliniche di neuroleucemia.

Forma meningea della neuroleucemia si manifesta con intensi mal di testa (all'inizio episodici e dopo 1-2 settimane costanti e molto forti), nausea, vomito, grave fotofobia, iperalgesia, sintomi di irritazione meningi(muscoli del collo rigido, segno di Kernig positivo). Sintomi di aumento Pressione intracranica(dischi stagnanti nervi ottici durante l'oftalmoscopia, comparsa di impronte simili a dita sulle radiografie del cranio). Quando si esamina il liquido cerebrospinale, viene rilevata la pleocitosi dovuta ai blasti (il numero di blasti in 1 μl varia da diverse decine a diverse migliaia), una maggiore quantità di proteine ​​e una ridotta quantità di glucosio.

Forma encefalitica della neuroleucemia caratterizzato da sintomi di danno cerebrale. I pazienti sviluppano forti mal di testa, disturbi del sonno (sonnolenza o insonnia), è possibile delirio e i pazienti sono spesso marcatamente letargici. I sintomi focali compaiono sotto forma di segni di danno ai nuclei dei nervi cranici, paresi dei muscoli facciali e della lingua. Possono verificarsi convulsioni tonico-cloniche, emiparesi e afasia motoria. Quando si esamina il liquido cerebrospinale, viene rilevata una piccola quantità di proteine, un aumento dei livelli di glucosio con citosi normale.

Forma meningoencefalitica della neuroleucemia clinicamente manifestato da una combinazione di sintomi di forme meningee ed encefalitiche e durante l'esame del liquido cerebrospinale vengono determinate la pleocitosi, la dissociazione delle cellule proteiche e una diminuzione dei livelli di glucosio.

Forma diencefalica della neuroleucemia si sviluppa quando la regione diencefalico-mesencefalica è danneggiata e si manifesta con sonnolenza patologica, alterata termoregolazione (ipertermia, distorsione del normale ritmo termico giornaliero, isotermia), sviluppo di bulimia (mentre in assenza di neuroleucemia, l'appetito è bruscamente ridotto o addirittura assente), sete, poliuria, dermografismo alterato, aumento della pressione sanguigna. Il danno alla zona mesencefalica può manifestarsi come ptosi palpebrale e paresi dello sguardo verso l'alto. L'esame del liquido cerebrospinale rivela una citosi normale o leggermente aumentata, un aumento dei livelli proteici e una diminuzione dei livelli di glucosio.

Forma meningomielitica della neuroleucemia caratterizzato dalla comparsa di paraparesi inferiore, disturbi dell'andatura, grave disfunzione degli organi pelvici e sviluppo di sintomi radicolari. L'esame del liquido cerebrospinale rivela una citosi normale e un aumento significativo del contenuto proteico (dissociazione delle cellule proteiche), aumento del contenuto di glucosio.

Forma poliradicoloneuritica della neuroleucemia porta alla disfunzione di vari nervi cranici, sensibilità in sezioni distali braccia e gambe, diminuzione o scomparsa dei riflessi tendinei, spesso dolore alla palpazione dei tronchi nervosi.

Per diagnosticare la neuroleucemia, oltre ad un esame neurologico approfondito, ai dati dell'analisi del liquido cerebrospinale, all'esame neuro-oftalmologico, TAC cervello. Di particolare importanza è lo studio della composizione cellulare del liquido cerebrospinale; spesso, per determinare con maggiore precisione se le cellule appartengono all'uno o all'altro tipo di blasto, è necessario utilizzare anticorpi monoclonali, metodo citogenetico, determinazione della deossinucleotidil transferasi terminale nucleare (TdT). L'uso di questi metodi è particolarmente importante per diagnosticare danni al sistema nervoso in fasi iniziali malattie e con gravità minima dei sintomi clinici della neuroleucemia.

Danni agli organi digestivi. L'infiltrazione leucemica dell'esofago è una manifestazione rara di leucemia, ma nella leucemia linfocitica acuta è stata descritta la disfagia.

L'infiltrazione leucemica dell'intestino si riscontra abbastanza spesso nella leucemia acuta e l'intestino tenue è colpito più spesso dell'intestino crasso. Una delle complicanze più pericolose è l'enterocolite necrotizzante.

Infiltrazione testicolare unilaterale o bilaterale, può essere osservato anche durante il primo attacco, anche se più spesso è il riflesso di una recidiva di leucemia. Molto spesso, il coinvolgimento testicolare si osserva nella leucemia linfoblastica acuta (di solito nella LLA T, nella pre-LLA B e nella LLA O); tra le forme non linfoblastiche, si osserva un'infiltrazione testicolare nella leucemia mielomonocitica. L'infiltrazione leucemica dei testicoli si manifesta con il loro ingrossamento, spesso unilaterale. Il testicolo ingrandito è denso, solitamente indolore (il dolore alla palpazione è meno comune). La pelle sopra il testicolo interessato ha una tinta cianotica. La natura leucemica delle lesioni testicolari può essere dimostrata dai risultati dell'analisi citologica del punteggiato testicolare. In presenza di infiltrazione leucemica dei testicoli aumenta la probabilità di recidiva della leucemia. In alcuni pazienti, insieme all'ingrossamento dei testicoli, si osserva anche l'ingrossamento dell'epididimo.

Infiltrazione leucemica delle ovaie, soprattutto nel periodo iniziale della leucemia, raramente viene diagnosticata per via intravitale. Clinicamente il danno ovarico è caratterizzato dal loro ingrossamento (spesso è coinvolta l'ovaia sinistra). In alcuni pazienti, palpando l'addome è possibile palpare l'ovaio ingrossato, denso e indolore regione iliaca. L'ingrossamento ovarico viene solitamente rilevato durante l'esame ginecologico ed ecografico.

Danno ai reni. L'infiltrazione leucemica dei reni nella leucemia acuta è più spesso osservata sotto forma di proliferazioni focali, ma in alcuni casi si osserva un'infiltrazione diffusa dei reni e un aumento delle loro dimensioni. Non esistono correlazioni cliniche e di laboratorio tra il grado di ingrossamento renale e la gravità della disfunzione renale. Molto spesso, il danno renale si manifesta con cambiamenti nelle urine e sono assenti sintomi extrarenali (ipertensione arteriosa, edema). Il danno renale più grave si manifesta non solo con proteinuria, microematuria, ma anche con aumento della pressione sanguigna, comparsa di edema e iperazotemia. Gravi danni i reni possono portare allo sviluppo di insufficienza renale acuta.

Danni ai polmoni. Nella leucemia acuta, si osserva la proliferazione dei blasti nei setti interalveolari, nel tessuto peribronchiale e perivascolare. Più spesso questi cambiamenti si verificano nella leucemia linfoblastica acuta e meno spesso nella leucemia mieloide acuta. Clinicamente, l'infiltrazione leucemica dei polmoni si manifesta con tosse, mancanza di respiro, crepitii o respiro sibilante vari dipartimenti polmoni. L'infiltrazione leucemica diffusa dei polmoni può portare a grave insufficienza respiratoria restrittiva. Nei pazienti con leucemia linfoblastica acuta è possibile la compressione dei bronchi da parte dei linfonodi mediastinici ingrossati e degli infiltrati leucemici. Alcuni pazienti presentano un'infiltrazione leucemica focale o diffusa della pleura, che si manifesta clinicamente con sintomi di pleurite fibrinosa o essudativa.

Per diagnosticare danni alla pleura e ai polmoni nella leucemia, radiografia polmonare, analisi dell'espettorato e liquido pleurico(potrebbero essere rilevate esplosioni).

Infiltrazione leucemica la malattia cardiaca nella leucemia acuta è raramente determinata. Cambiamenti dal lato del sistema cardiovascolare nei pazienti affetti da leucemia, sono causati principalmente da intossicazione, anemia ed emorragie nel muscolo cardiaco. I segni più tipici sono i suoni cardiaci ovattati, il soffio sistolico sull'apice e sulla base del cuore, l'espansione dei confini dell'ottusità cardiaca, la tachicardia, la pulsazione vascolare; sono possibili anche trombosi vascolari e tromboflebiti. I sintomi della pericardite essudativa possono svilupparsi quando il pericardio è coinvolto nel processo patologico. Nei pazienti con leucemia acuta è stato descritto anche il blocco atrioventricolare completo dovuto a infiltrazione leucemica. setto interventricolare e sconfitta nodo del seno si manifesta come sindrome del seno malato, vari disturbi frequenza cardiaca. Cambiamenti diffusi vengono registrati sull'ECG e una diminuzione della frazione di eiezione secondo l'ecocardiografia.

Sconfitta occhio. Gli infiltrati leucemici possono essere trovati in varie parti degli occhi, più spesso nell'area coroide, retina, disco ottico, vitreo, sezione anteriore occhi. Clinicamente, questo si manifesta con dolore agli occhi, fotofobia, lacrimazione e diminuzione dell'acuità visiva. A visita oftalmologica vengono rilevati iniezione intensiva della congiuntiva, anisocoria, infiltrazione dell'iride ed edema corneale. L'oftalmoscopia rivela focolai bianco-giallastri di infiltrazione leucemica sulla retina, nonché focolai pronunciati di emorragia.

Infiltrazione cutanea leucemica osservato più spesso nei pazienti con leucemia mieloide acuta e raramente nei pazienti con leucemia linfoblastica acuta.Le lesioni cutanee leucemiche appaiono come formazioni dense, diffuse, leggermente sporgenti di vari colori sopra la pelle - dal marrone scuro al rosso, a volte sono formazioni nodulari. Gli infiltrati cutanei leucemici si trovano in diverse parti del corpo, a volte si trovano sul cuoio capelluto, nella proiezione delle costole e nelle ossa pelviche. Le leucemie cutanee possono essere accompagnate da intenso prurito. Le sindromi cliniche elencate caratterizzano il periodo di estese manifestazioni cliniche ed ematologiche della leucemia acuta nei bambini.

Durante il periodo terminale della leucemia venuti alla ribalta sintomi generali, associato a cambiamenti profondi e irreversibili negli organi vitali, con la perdita delle proprietà immunologiche del corpo. I pazienti sono in uno stato di grave tossicosi, adinamico, sonnolento, a volte l'apatia è sostituita da eccitazione, si verificano deliri e allucinazioni. I bambini sono riluttanti al contatto, alcuni mostrano aggressività. Tutti i bambini hanno un forte calo perdita di appetito fino alla completa anoressia, vomito, spesso con sangue, crescente esaurimento.

Compaiono segni di insufficienza cardiovascolare: mancanza di respiro, pastosità, spesso sul viso e arti inferiori, a volte gonfiore, spostamento dei confini del cuore, ottusità dei suoni cardiaci, presenza di soffio sistolico su tutta l'area del cuore, ritmo di galoppo, aritmia. Il polso è debole, frequente, piccolo. La pressione sanguigna è spesso ridotta, la pressione venosa è aumentata. Tutti i bambini hanno un pallore grave pelle e le mucose, c'è sindrome emorragica, nella maggior parte di essi è pronunciato, che si manifesta con emorragie cutanee, mucose, sanguinamento nasale e gengivale prolungato. In alcuni casi si osservano ematuria, sanguinamento gastrointestinale ed emorragie cerebrali. I linfonodi periferici sono generalmente ingrossati. Rafforza osteoarticolare e dolore addominale. C'è un ingrossamento del fegato e della milza. Significativamente più spesso che durante pieno sviluppo compaiono malattie, lesioni necrotiche della pelle e delle mucose. Un'infezione secondaria si verifica con lo sviluppo di gravi complicanze di natura settica; abbastanza comune è la polmonite, che di fatto completa il processo leucemico.

Dati di laboratorio e studi strumentali.

Analisi del sangue generale - metodo essenziale ricerca. Principali modifiche analisi generale sangue nella leucemia acuta sono:

- anemia - segno caratteristico della leucemia acuta, causato da una diminuzione della produzione di globuli rossi dovuta alla sostituzione del normale germoglio eritroide con cellule leucemiche, sanguinanti. L'anemia è solitamente normocromica, normocitica;

- reticolocitopenia;

- trombocitopenia, la conta piastrinica è raramente normale;

- modifica numero totale leucociti - un aumento significativo del numero dei leucociti (più di 100 x 10 9 / l, forma leucemica della leucemia) si osserva nel 15-20% dei pazienti con leucemia acuta dovuta a cellule leucemiche; in altri pazienti, il numero dei leucociti nel il sangue periferico può essere leggermente aumentato (forma subleucemica) o addirittura ridotto (forma aleucemica). Pertanto, con la forma aleucemica della leucemia, si osserva la sindrome da pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia);

- comparsa di esplosioni nel sangue periferico. I blasti in quasi tutte le forme di leucemia acuta sembrano cellule di grandi dimensioni, con un grande nucleo (occupa quasi l'intera cellula), che si distingue per una delicata struttura a rete della cromatina con grandi nuclei singoli. Il citoplasma dei blasti è rappresentato da uno stretto orlo di colore bluastro o grigio-bluastro con piccoli granuli singoli o senza granuli. Va sottolineato qui che, come sottolinea A.I. Vorobyov, "è assolutamente obbligatorio per la diagnosi stabilire la struttura classica del nucleo dei blasti: rete di cromatina molle-fine con colore e calibro uniformi dei fili di cromatina". Nella forma leucemica della leucemia acuta il numero dei blasti nel sangue periferico può essere elevato (dal 5-6 all'80-90%), nella forma aleucemica il numero dei blasti è piccolo o assente;

- diminuzione del numero di neutrofili maturi;

- Fenomeno del "fallimento".(“gaping leucemico”) - l'assenza (perdita) di forme intermedie tra i blasti e i granulociti neutrofili maturi, cioè in pratica completa assenza giovani, leucociti a banda e un piccolo numero di leucociti segmentati. In alcuni casi, nel sangue periferico possono comparire cellule giovani, ma più mature dei blasti (ad esempio i promielociti), ma il loro numero, così come quello delle cellule più mature che le seguono, è piccolo e persiste il fenomeno del “fallimento”. ;

- scomparsa degli eosinofili e dei basofili;

- aumento della VES.

Analisi punteggiata del midollo osseo(mielogramma) - è obbligatorio per fare una diagnosi di leucemia acuta. Va sottolineato che il contenuto dei blasti nel midollo osseo è un segno decisivo nella diagnosi della malattia. La leucemia acuta è caratterizzata dai seguenti dati del mielogramma:

- il numero di blasti varia dal 25% alla sostituzione totale del midollo osseo da parte del tumore. Allo stesso tempo, si può osservare l'anaplasia delle cellule esplosive: presenza di pieghe, depressioni, frammentazione, vacuolizzazione del nucleo. Se il numero delle esplosioni non supera il 20%, si parla di leucemia a bassa percentuale;

Lesione del sistema nervoso che complica la leucemia ed è causata dall'infiltrazione di cellule leucemiche nelle strutture nervose. Manifestato dal complesso di sintomi meningei, segni ipertensione endocranica, deficit neurologico focale, disfunzione dei nervi periferici. La diagnosi di neuroleucemia viene stabilita sulla base di un esame neurologico, dell'analisi del liquido cerebrospinale, della tomografia cerebrale, della craniografia e dell'esame della puntura del midollo osseo. Il trattamento prevede l'introduzione di citostatici nello spazio spinale e l'irradiazione del cervello. La terapia profilattica è efficace.

La neuroleucemia (neuroleucemia, NL) è il risultato della metastasi delle cellule leucemiche nel cervello e midollo spinale. Nella maggior parte dei casi si tratta di una complicazione della leucemia linfoblastica acuta nei bambini sotto i 15 anni di età. Opzioni croniche Le leucemie sono complicate da NL molto meno frequentemente di quelle acute. La maggior parte dei casi si verifica durante il periodo di remissione della malattia di base; meno spesso, la neuroleucemia si manifesta nella fase acuta. Ci sono spesso pazienti in cui i sintomi di un danno al sistema nervoso centrale sono i primi segni di leucemia. L’incidenza delle complicanze è strettamente correlata all’aspettativa di vita dei pazienti (con corrente veloce la leucemia non ha tempo di svilupparsi). In media, l'incidenza della NL tra i pazienti affetti da leucemia è del 5-10%. L'introduzione nella pratica terapeutica dell'infusione profilattica endolombare di citostatici ha consentito di ridurre l'incidenza a questo livello.

Cause della neuroleucemia

La NL si verifica a causa di un danno secondario al sistema nervoso centrale e periferico da parte delle cellule del sangue cancerose (mielo-, linfoblasti). Le metastasi - infiltrati da elementi esplosivi del sangue - possono formarsi nelle membrane e nel midollo, nelle radici spinali, nei nervi cranici e periferici. I fattori che aumentano il rischio di sviluppare neuroleucemia sono l'infanzia del paziente, la forma linfoblastica della leucemia acuta, l'elevata leucocitosi all'inizio della malattia e la grave epatosplenomegalia.

Patogenesi

La penetrazione delle cellule leucemiche nel tessuto nervoso avviene attraverso il contatto e la diapedesi. Nel primo caso, le cellule si diffondono alle meningi dalle ossa del cranio e della colonna vertebrale. Quando le membrane vengono distrutte, si infiltrano nel midollo sottostante. Il meccanismo diapedetico è causato da aumento della permeabilità pareti dei vasi sanguigni, a seguito delle quali passano le esplosioni che circolano con il flusso sanguigno letto vascolare V tessuto nervoso, formando infiltrati metastatici in esso. Morfologicamente, la neuroleucemia è caratterizzata da infiltrati leucemici multifocali, gliosi, demielinizzazione fibre nervose. La formazione di focolai leucemici nel midollo porta ad un aumento della pressione intracranica, alla compressione delle strutture cerebrali e spinali e alla perdita di funzioni dell'area interessata. L'infiltrazione del sistema ventricolare è pericolosa a causa dello sviluppo dell'idrocefalo occlusivo. Gli infiltrati dei tronchi nervosi causano la loro disfunzione. A seconda della posizione delle lesioni, si forma un quadro clinico che comprende sintomi cerebrali e focali generali.

Classificazione

La varietà di opzioni di localizzazione per i focolai leucemici porta ad un'ampia variabilità dei sintomi clinici. Pertanto, si propone di classificare la neuroleucemia in seguenti forme:

• Meningite leucemicaè una conseguenza dell'infiltrazione leucemica delle membrane cerebrali. Manifesta acuto sintomi meningei. Potrebbe essere la prima manifestazione di una forma acuta di leucemia.
• Meningoencefalite leucemica- il risultato di un danno multifocale alle membrane e al midollo. È tipica una combinazione di meningite, ipertensione endocranica e disfunzione dei nervi cranici.
• Forma pseudotumorale si verifica meno frequentemente. Causato dalla presenza di un focolaio leucemico locale. Simula l'aspetto clinico di un tumore intracerebrale.
• Forma periferica si verifica quando gli infiltrati sono localizzati nei tronchi dei nervi periferici. Si presenta come mono- e polineuropatia.

I criteri per la NL sono manifestazioni cliniche e cambiamenti tipici liquido cerebrospinale. La presenza/assenza di questi segni ha costituito la base per la classificazione della sindrome neuroleucemica in:

• Pieno- ci sono sintomi clinici e cambiamenti specifici nel liquido cerebrospinale.
• Incompleto- c'è uno dei criteri. L'opzione 1 implica l'assenza di anomalie patologiche nel liquido cerebrospinale in presenza di manifestazioni cliniche. Opzione 2 - decorso latente sullo sfondo di disturbi tipici della composizione del liquore.
• Nascosto- non esiste una clinica, il liquido cerebrospinale è normale. Durante l'oftalmoscopia si nota il rigonfiamento dei dischi ottici. Secondo i dati di neuroimaging, vengono rilevati cambiamenti focali nella sostanza cerebrale.

Sintomi della neuroleucemia

I casi di forme meningee e meningoencefalitiche di NL hanno un esordio acuto. Caratterizzato da intenso mal di testa, fotofobia, vomito, crescente letargia, letargia. C'è un aumento del tono dei muscoli occipitali. La disfunzione dei nervi cranici è causata dal loro danno diretto o dalla compressione in condizioni di crescente ipertensione intracranica. Può esserci visione offuscata, visione doppia, strabismo, abbassamento palpebra superiore, violazione del traffico amichevole bulbi oculari, asimmetria facciale, disturbi dell'udito. Sono possibili crisi epilettiche.

Nella variante pseudotumorale, la neuroleucemia si manifesta con una predominanza di sintomi focali. A seconda della posizione della lesione, si osservano debolezza unilaterale degli arti (emiparesi), disturbi del linguaggio (afasia motoria), sintomi extrapiramidali (ipercinesia), attacchi di epilessia jacksoniana con convulsioni o disturbi sensoriali di 1-2 arti. La forma periferica è caratterizzata da parestesie, diminuzione della sensibilità, debolezza muscolare, diminuzione dei riflessi tendinei nell'area di innervazione dei nervi interessati. Le manifestazioni possono indicare un danno limitato a un tronco nervoso (p. es., neuropatia del nervo tibiale).

Complicazioni

Un aumento dell'infiltrazione leucemica nel sistema nervoso centrale porta alla morte dei neuroni con peggioramento anomalie neurologiche e la formazione di disturbi irreversibili. Una complicanza grave è la compressione del cervello dovuta alla crescente ipertensione intracranica (anche attraverso il meccanismo dell'idrocefalo occlusivo). L'effetto di massa con compressione del tronco cerebrale provoca un disturbo delle funzioni vitali e provoca la morte.

Diagnostica

L'interpretazione dei sintomi neurologici nei pazienti con leucemia accertata non causa difficoltà diagnostiche. Difficoltà nella diagnosi sono associate ai casi in cui la neuroleucemia ha un decorso latente o è una variante dell'insorgenza dell'emoblastosi. L'algoritmo diagnostico include:

• Visita neurologica. Consente di identificare la rigidità dei muscoli del collo, i sintomi meningei di Brudzinsky, Kernig, disturbi motori e sensoriali, disturbi del linguaggio, patologia dei nervi periferici e cranici. I risultati ottenuti ci consentono di determinare il tipo e il livello di danno al NS.
• Radiografia del cranio. Determina l'osteoporosi e la porosità delle ossa dell'arcata in pazienti con una forma latente di NL.
• Esame del liquido cerebrospinale. Il materiale è ottenuto mediante puntura lombare. La neuroleucemia è caratterizzata da un aumento del numero di elementi cellulari (citosi) superiore a 5 cellule/μl e dalla presenza di blasti nel liquido cerebrospinale. Cambiamenti simili si osservano nel 90% dei pazienti.
• Studi tomografici. I metodi di neuroimaging sono cruciali nei casi di neuroleucemia latente, quando identificano cambiamenti nel liquido cerebrospinale senza un corrispondente quadro clinico della malattia. La TC del cervello visualizza i focolai di infiltrazione come ipodensi. La RM cerebrale conferma la presenza di infiltrati e consente una valutazione più accurata della loro dimensione e localizzazione. Tuttavia, il neuroimaging non diagnostica la natura degli infiltrati e pertanto viene interpretato insieme ad altri dati diagnostici.
• Puntura sternale. Necessario per ottenere un campione di midollo osseo e la sua successiva analisi. I risultati di un mielogramma possono confermare la presenza di leucemia e valutare lo stato dell'ematopoiesi.

La neuroleucemia deve essere differenziata dai tumori cerebrali, dalla meningite e dall'encefalite eziologia infettiva, forma periferica - dalla sindrome di Guillain-Barré, polineuropatie di altra origine.

Trattamento della neuroleucemia

La terapia viene eseguita da specialisti nel campo dell'ematologia e della neurologia con la partecipazione di radiologi. Le difficoltà terapeutiche sono causate dalla scarsa permeabilità della barriera ematoencefalica ai farmaci antitumorali. Il metodo di base è la somministrazione endolombare di citostatici (metotrexato) in combinazione con l'irradiazione cranica. Durante il trattamento si ottiene sanificazione completa liquido cerebrospinale. La radioterapia promuove la morte degli infiltrati tumorali risultanti. A seconda delle indicazioni, insieme all'agente citostatico viene somministrato anche un farmaco antitumorale (citarabina) o un glucocorticosteroide (prednisolone). La somministrazione intratecale viene annullata dopo aver ottenuto risultati tre volte superiori al normale dell'analisi del liquido cerebrospinale.

Gli effetti neurotossici collaterali della terapia citostatica e radiologica possono causare un temporaneo deterioramento delle condizioni generali del paziente. Insieme a terapia di base viene effettuata la coppettazione reazioni avverse, terapia sintomatica con anticonvulsivanti, agenti disidratanti, ecc.

Prognosi e prevenzione

In genere, il trattamento attivo complesso consente la regressione dei sintomi neurologici entro 3-4 settimane. L'ulteriore prognosi è strettamente correlata al decorso della malattia di base. Spesso la neuroleucemia può essere prevenuta con una terapia preventiva tempestiva, che si consiglia di iniziare durante il periodo di induzione della remissione. La terapia preventiva comprende un ciclo di somministrazione endolombare di un farmaco citostatico con infusioni singole ripetute durante il trattamento di reinduzione.

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Nella leucemia moderna, viene prestata molta attenzione al problema della neuroleucemia. La neuroleucemia lo è lesione specifica sistema nervoso centrale; si verifica in tutte le forme di leucemia acuta, ma il più delle volte complica il decorso della leucemia linfoblastica acuta nei bambini. L'analisi dei casi di neuroleucemia indica un aumento del tasso di incidenza. Ciò è dovuto a una serie di ragioni. In primo luogo, con l’aumento dell’aspettativa di vita, soprattutto per i bambini affetti da leucemia linfoblastica acuta. Se in precedenza neuroleucemia con un decorso rapido processo tumorale non ha avuto il tempo di manifestarsi, quindi ora, con un significativo prolungamento della vita, il processo di danno al sistema nervoso raggiunge il suo apice. In secondo luogo, i farmaci citostatici non penetrano la barriera ematoencefalica e la concentrazione del tumore nel sistema nervoso ha il potenziale per progredire. Secondo vari autori, la frequenza della neuroleucemia nei bambini è superiore al 50%. È stato notato che la neuroleucemia si sviluppa più spesso nei pazienti che hanno fase attiva primaria Le malattie includevano elevata leucocitosi e grave organomegalia. Ciò provoca un'alta frequenza di metastasi delle cellule leucemiche.
I sintomi della neuroleucemia vengono solitamente rilevati durante la remissione; meno spesso, sono le prime manifestazioni della leucemia acuta. Tuttavia, la metastasi del processo si osserva nel primo periodo della malattia. Ciò è confermato dal lavoro di A. Mastrangelo (1970), che ha riscontrato anomalie cromosomiche identiche nei blasti del midollo osseo al momento della diagnosi e nei blasti del liquido cerebrospinale durante lo sviluppo della neuroleucemia.
Di norma, la neuroleucemia si sviluppa sullo sfondo del benessere ematologico e della remissione del midollo osseo. Si tratta però di una recidiva della malattia, fattore che determina un’ulteriore prognosi sfavorevole.
Istologicamente, la neuroleucemia rivela cellule tumorali che riempiono densamente lo spazio subaracnoideo, fessure perivascolari di Virchow-Robin nel midollo. Come risultato del blocco degli ingressi alle fessure perivascolari, la normale circolazione del liquido cerebrospinale tra gli spazi intracerebrale e subaracnoideo viene interrotta, il che porta allo sviluppo della sindrome dell'ipertensione-liquido cerebrospinale. Oltre all'infiltrazione diffusa delle meningi da parte di cellule leucemiche, si riscontra anche un'infiltrazione perivascolare focale (noduli leucemici), spesso riscontrata nella sostanza cerebrale. I noduli leucemici sono spesso localizzati in aree intensamente vascolarizzate del cervello: l'ipotalamo, lo strato subaracnoideo della sostanza bianca emisferi cerebrali. Si può osservare anche un'infiltrazione leucemica lungo le radici dei nervi cranici e spinali.
Il quadro clinico della neuroleucemia si sviluppa gradualmente. Consiste principalmente in sintomi di meningoencefalite e sindrome da ipertensione.
Nel primo periodo, i bambini manifestano sintomi di astenia generale. I bambini diventano letargici, capricciosi e assonnati. Si osservano affaticamento e debolezza generale. Il comportamento del bambino cambia, diventa chiuso e irritabile. L'ulteriore quadro clinico dipende dalla natura della lesione leucemica del sistema nervoso centrale. Esistono diverse forme di neuroleucemia: danno prevalentemente alle meningi (meningea), alla sostanza del cervello (encefalitica), forma mista (meningoencefalitica), danno ai tronchi periferici e alle radici del sistema nervoso. Alcuni autori descrivono un gran numero di lesioni del sistema nervoso centrale. Pertanto, N.A. Alekseev e I.M. Vorontsov (1979) distinguono le seguenti forme di neuroleucemia: sindrome meningea, meningoencefalitica, diencefalica, meningomielitica, epidurite, plessite, poliradicoloneurite. Le più comuni sono le prime quattro forme.
Oltre a segni di astenia generale, con danni alle meningi segno precoce La meningite leucemica è un mal di testa. Tipico è il mal di testa mattutino senza chiara localizzazione. Spesso dopo il risveglio, un attacco di mal di testa è accompagnato da vomito. Il vomito si verifica improvvisamente quando si muove la testa e non è accompagnato da nausea. I pazienti possono sperimentare fotofobia. I segni meningei (torcicollo, sintomi di Kernig, di Brudzinski) sono lievi o possono addirittura essere assenti. Quando la sostanza cerebrale è danneggiata, i pazienti avvertono sintomi focali: deviazione della lingua, nistagmo. Lo sviluppo di paresi e paralisi, perdita di coscienza, sindrome convulsiva, la disfunzione dei nervi cranici, i nervi dell'angolo ponto-cerebellare (VI, VII, VIII) e i nervi ottici sono più spesso colpiti. C'è asimmetria delle pieghe nasolabiali, diplopia, diminuzione della vista e dell'udito, a volte fino alla completa perdita, ecc. Quando la regione ipotalamica è danneggiata, i bambini sviluppano la sindrome diencefalica. Appare un aumento della sete e dell'appetito e si sviluppa l'obesità. Si notano ipertermia, fluttuazioni della pressione sanguigna e disturbi del sonno. Può svilupparsi diabete insipido, manifestato da polidipsia e poliuria. Insieme all'obesità sono stati descritti casi di distrofia adiposo-genitale. Raramente si sviluppa infiltrazione leucemica dei tronchi e delle radici dei nervi periferici, manifestata con sintomi di polineurite.
Un posto importante, soprattutto nella diagnosi precoce della neuroleucemia, è occupato da ulteriori metodi di ricerca. Le informazioni più preziose sono fornite dall'analisi del liquido cerebrospinale. La citosi si osserva nel liquido cerebrospinale - da singole a diverse migliaia di cellule. Il criterio assoluto è il rilevamento dei blasti. Caratterizzato da un aumento della pressione del liquido cerebrospinale, un aumento dei livelli di proteine ​​e una diminuzione dei livelli di zucchero. Tuttavia, in alcuni casi, soprattutto in caso di danno isolato alla sostanza cerebrale, potrebbero non esserci cambiamenti nel liquido cerebrospinale. Disponibilità Segni clinici la neuroleucemia indica un processo esteso. Pertanto, per fare di più diagnosi precoce e il trattamento, è importante eseguire una puntura spinale in modo tempestivo.
Alcune informazioni vengono fornite dall'esame del fondo oculare, che aiuta a identificare i dischi ottici congestizi. Grande importanza ha la craniografia. A Segni a raggi X neuroleucemia comprendono divergenza delle suture, aumento del modello di impronte digitali.
VI Kurmashov (1980) attribuisce importanza ai cambiamenti nella densità del tessuto osseo della sella turcica sotto forma di osteoporosi, in particolare della parte posteriore della sella turcica. Le craniografie mostrano anche la porosità delle ossa piatte del cranio dovuta all'osteoporosi. Sulla base di un'analisi dei risultati della craniografia nei bambini affetti da neuroleucemia, l'autore ha identificato una forma preclinica. In questi bambini, lo stato clinico e neurologico non differisce da quello sano, ma sono già presenti cambiamenti craniografici e oftalmologici. Ciò ha indubbiamente un significato pratico per diagnosi tempestiva neuroleucemia. Come già indicato, lo sviluppo della neuroleucemia indica la fine della remissione anche con l'ematopoiesi del midollo osseo conservata. Il suo aspetto peggiora significativamente l'ulteriore prognosi. Pertanto, al fine di ottenere remissioni a lungo termine nella leucemia acuta, viene prestata grande attenzione alla prevenzione della neuroleucemia.
Utilizzato per la prevenzione vari schemi terapia. Questi includono: 1) introduzione di citostatici nel canale spinale; 2) irradiazione cranica o craniospinale; 3) terapia di combinazione: somministrazione endolombare di farmaci citostatici e irradiazione cranica.
È stato stabilito che il trattamento più efficace è la terapia di combinazione. La somministrazione endolombare di metotrexato consente la sanificazione del midollo spinale e del liquido cerebrale. L'irradiazione cranica provoca la morte degli infiltrati tumorali localizzati nel cervello (S. R. Pinkerton, S. M. Chessells, 1984). Numerosi autori indicano che la somministrazione precoce di farmaci citostatici nel canale spinale previene lo sviluppo di metastasi nel sistema nervoso. Pertanto, la prevenzione della neuroleucemia può iniziare durante il periodo di terapia di induzione, dopo 1-2 settimane di trattamento. A questi scopi, il metotraxato viene somministrato per via endolombare alla dose di 12 mg/m2 una volta alla settimana. Il corso consiste di 4 iniezioni. Se la profilassi non è stata effettuata durante l'induzione della remissione, deve essere effettuata durante il periodo di consolidamento della remissione. La somministrazione simultanea di metotrexato (per via parenterale ed endolombare) è inaccettabile, poiché ciò porta allo sviluppo della sindrome citopenica. Un'ulteriore prevenzione della neuroleucemia comprende l'irradiazione cranica. La radioterapia viene effettuata durante la remissione. La dose totale di radiazioni gamma è di 24 Gy. L'irradiazione viene effettuata da quattro campi (frontale, occipitale e Lobi Temporali) entro 3-4 settimane. 0,15-0,2 Gy per sessione. Allo stesso tempo, i bambini ricevono la chemioterapia di mantenimento. A causa del pericolo di sviluppare la sindrome citopenica durante questo periodo, è necessario un attento monitoraggio ematologico. In alcuni casi, anche quando tutto misure preventiveè possibile una recidiva di neuroleucemia. Da questo punto di vista, si raccomanda di mantenere le misure preventive durante l'intero periodo di remissione. Durante i cicli di terapia di reinduzione viene effettuata una singola somministrazione endolombare di metotrexato. Allo stesso tempo, il liquido cerebrospinale viene prelevato per l'analisi, ovvero la puntura eseguita ha valore sia terapeutico che diagnostico.
Con lo sviluppo della neuroleucemia vengono utilizzate anche iniezioni endolombari di farmaci (metotrexato, citosina arabinoside, prednisolone) e irradiazione. Il metodo di terapia dipende dalla forma del danno al sistema nervoso centrale, sebbene la radioterapia venga utilizzata molto meno frequentemente, soprattutto quando il trattamento con farmaci citotossici è inefficace. La neuroleucemia viene solitamente trattata con la somministrazione endolombare di metotrexato alla dose di 12 mg/m2; il citosar e il prednisolone possono essere somministrati contemporaneamente nel canale spinale. Le iniezioni vengono effettuate 2 volte a settimana. La dose di prednisolone è di 12 mg/m2. Cytosar viene somministrato in una dose iniziale di 5 mg. Successivamente la dose di Cytosar, se ben tollerata, può essere aumentata di 5 mg per iniezione – 10-15-20-25 mg. L'efficacia della ciclofosfamide alla dose di 100-150 mg/m2 è stata dimostrata per livelli subnormali di citosi leucemica del liquido cerebrospinale (V.I. Kurmashov, 1985).
Nel trattamento della neuroleucemia nei bambini, potrebbe esserci effetti collaterali associato all’effetto neurotossico del farmaco. La condizione generale peggiora, i segni meningei si intensificano, si notano vomito, mal di testa, confusione e blackout. Per ridurre la neurotossicità, i farmaci devono essere diluiti solo in acqua bidistillata. Quando si esegue una puntura spinale, è auspicabile che la quantità di liquido cerebrospinale rimosso corrisponda alla quantità di soluzione iniettata. Nel trattamento della neuroleucemia, secondo le indicazioni, vengono prescritti anche disidratazione, terapia anticonvulsivante e altri farmaci sintomatici.
Nel trattamento della neuroleucemia in un contesto di remissione del midollo osseo, i pazienti continuano un ciclo di terapia di mantenimento. Tuttavia, la probabilità di sviluppare la sindrome citopenica consente 1 mese. annullare la polichemioterapia generale (N.A. Alekseev, I.M. Vorontsov, 1979). Se la neuroleucemia si sviluppa sullo sfondo di una recidiva del midollo osseo, è necessario trattare contemporaneamente l'una e l'altra condizione secondo i programmi generalmente accettati. Tipicamente, il trattamento attivo della neuroleucemia dura 3-4 settimane. porta alla normalizzazione dello stato clinico e neurologico. La somministrazione endolombare di farmaci viene annullata quando tre dosi di test normali liquido cerebrospinale.
Ulteriori tattiche per la gestione del paziente vengono determinate in base all'insieme di misure adottate durante il periodo di prevenzione della neuroleucemia. Pertanto, se è stata prescritta l'irradiazione della testa, la radioterapia ripetuta non è sicura e, di norma, non viene prescritta. Se non c'è stata alcuna irradiazione precedente, questa può essere effettuata secondo lo schema sopra delineato. Successivamente, durante i cicli di reinduzione della remissione,

Presso il Centro per le malattie del sangue della clinica Herzliya Medical Center in Israele, tutti i tipi di leucemia, le sue conseguenze e complicanze vengono trattati efficacemente. La neuroleucemia (neuroleucemia) è una grave complicanza della leucemia, che consiste nel danneggiamento delle meningi, dei nervi cranici, dei tronchi nervosi e della materia cerebrale da parte delle cellule tumorali metastatiche. La neuroleucemia può svilupparsi da qualsiasi tipo di leucemia acuta, ma il più delle volte si verifica nei bambini a causa della leucemia linfoblastica. La neuroleucemia nei bambini, di regola, si verifica a causa della diffusione dei blasti nelle membrane del midollo spinale e del cervello o direttamente nella sostanza del cervello.

Sintomi della neuroleucemia

I sintomi della neuroleucemia comprendono ipertensione e sindromi meningee, inoltre, ci sono segni che indicano danni alle membrane del cervello: vomito ripetuto, forte mal di testa, debolezza, nistagmo, irritabilità, svenimento. Se la neuroleucemia colpisce le sostanze del midollo osseo, si osservano sintomi come convulsioni, scarsa percezione della realtà e convulsioni. In caso di danni ai nervi cranici, ai sintomi della neuroleucemia si aggiungono problemi alla vista e all'udito e espressioni facciali involontarie.

Un sintomo precoce della neuroleucemia è alta percentuale citosi e blasti nel liquido cerebrospinale. Nel caso delle metastasi intracerebrali, la blastocitosi è assente dai sintomi.

In circa il 2-4% dei casi i problemi neurologici sono dovuti alla leucemia, la cui causa nella maggior parte dei casi è l'infiltrazione di cellule patogene, ma il problema può anche insorgere a causa di disturbi elettrolitici, infezioni, trattamento farmacologico e radioterapia, emorragie e circolazione impropria causata dall'aumento della viscosità del sangue.

Tipi di neuroleucemia

Il tipo più comune di neuroleucemia nei bambini è la meningite, che si manifesta con irritabilità, crisi epilettiche, frequenti mal di testa, vomito, sonnolenza. Di norma, la meningite leucemica si verifica con la leucemia linfoblastica mieloide e acuta o cronica.

Quando vengono rilevate cellule tumorali nel liquido cerebrospinale, viene diagnosticata una malattia come la meningite leucemica, mentre nel 90% dei casi vengono rilevate cellule patogene in questo fluido, i leucociti vengono rilevati durante la centrifugazione, i livelli di glucosio nel sangue diminuiscono e quelli proteici aumentano. Nel 10% dei casi non si osservano cambiamenti nel liquido cerebrospinale.

Con l'infiltrazione leucemica del sistema gastrico del cervello, appare l'idrocefalo comunicante o ostruttivo, e alcuni nervi cranici. In alcuni casi si osserva gonfiore dei dischi oculari e paralisi del nervo oculomotore con conservazione delle reazioni pupillari. Quando il midollo osseo è danneggiato, di solito si verificano convulsioni.

Diagnosi di neuroleucemia

La diagnosi di neuroleucemia prevede un esame citologico del liquido cerebrospinale per la presenza di cellule tumorali, nonché uno studio monoclonale.

Trattamento della neuroleucemia

La scelta del trattamento per la leucemia dovrebbe essere effettuata tenendo conto della probabilità di sviluppare la neuroleucemia, il cui trattamento è piuttosto difficile. Il trattamento della neuroleucemia con comparsa di sintomi neurologici consiste nella somministrazione endolombare di citarabina e metotrexato al paziente fino alla scomparsa dei segni della patologia e al ritorno alla normalità dei parametri del liquido cerebrospinale. In cui Attenzione speciale viene somministrato per il risanamento del liquido cerebrospinale, poiché il decorso subclinico della neuroleucemia porta spesso a ricadute della malattia.

In alcuni casi, il trattamento della neuroleucemia prevede la somministrazione intralombare di metotrexato e la radioterapia. In caso di rilevamento di focolai extramidollari di cancro nei testicoli, nel rinofaringe, ecc., Che causano dolore e compressione degli organi, viene eseguita una radioterapia locale più potente.

Nei bambini (leucemia) lo è malattia maligna sangue, che rappresenta il 50% di tutte le malattie maligne nell'infanzia ed è una delle maggiori ragioni comuni mortalità infantile.

L'essenza della malattia è una violazione dell'ematopoiesi nel midollo osseo: i leucociti (globuli bianchi che svolgono una funzione protettiva nel corpo) non maturano completamente; i normali germi emopoietici vengono soppressi. Di conseguenza, le cellule immature (esplosive) entrano nel sangue e il rapporto tra le cellule del sangue viene interrotto. I leucociti immaturi non svolgono un ruolo protettivo.

I blasti, entrando nel flusso sanguigno, vengono trasportati negli organi e nei tessuti, provocandone l'infiltrazione. Penetrando attraverso la barriera emato-encefalica, i blasti permeano la sostanza e le membrane del cervello, provocando lo sviluppo della neuroleucemia.

Secondo le statistiche, l'incidenza della leucemia tra i bambini è di circa 5 casi ogni 100.000 bambini. I bambini di età compresa tra 2 e 5 anni sono più spesso colpiti. Attualmente non esiste una tendenza al ribasso nella morbilità e nella mortalità dovuta alla leucemia.

Cause

Le cause della leucemia nei bambini non sono completamente comprese. Alcuni scienziati sono sostenitori della teoria virale. Viene riconosciuta anche l'origine genetica della malattia.

È possibile che i geni mutanti (oncogeni) si formino sotto l'influenza dei retrovirus e vengano ereditati. Questi geni iniziano ad agire già periodo perinatale. Ma fino a un certo punto, le cellule della leucogenesi vengono distrutte. Solo quando le difese dell’organismo del bambino si indeboliscono si sviluppa la leucemia.

Conferma predisposizione ereditaria al cancro del sangue sono i fatti più importanti sviluppo frequente leucemia nei gemelli identici rispetto a quelli fraterni. Inoltre, la malattia colpisce più spesso i bambini con. Esiste un aumento del rischio di sviluppare la leucemia nei bambini e con altre malattie ereditarie (sindrome di Klinefelter, sindrome di Bloom, immunodeficienza primaria, ecc.).

I fattori di esposizione fisica (esposizione alle radiazioni) e chimica sono importanti. Ciò è dimostrato dalla maggiore incidenza di leucemia dopo esplosione nucleare a Hiroshima e nella centrale nucleare di Chernobyl.

In alcuni casi, la leucemia secondaria si sviluppa nei bambini che hanno ricevuto radioterapia e la chemioterapia come trattamento per altre patologie tumorali.

Classificazione

Di caratteristiche morfologiche le cellule tumorali distinguono tra leucemia linfoblastica e non linfoblastica nei bambini. Con la leucemia linfoblastica si verifica una proliferazione incontrollata (riproduzione, crescita) dei linfoblasti (linfociti immaturi), che sono di 3 tipi: piccoli, grandi e grandi polimorfici.

I bambini sviluppano prevalentemente (nel 97% dei casi) una forma acuta di leucemia linfoide, cioè una forma linfoblastica della malattia. La leucemia linfoide cronica non si sviluppa durante l’infanzia.

In base alla loro struttura antigenica, le leucemie linfoblastiche sono:

• 0-cell (rappresentano fino all'80% dei casi);
• cellule T (dal 15 al 25% dei casi);
• Cellule B (diagnosticate nell'1-3% dei casi).

Dal numero delle leucemie non linfoblastiche si distinguono le leucemie mieloidi che a loro volta si dividono in:

• scarsamente differenziato (M 1);
• altamente differenziato (M 2);
• promielocitico (M 3);
• mielomonoblastico (M 4);
• monoblastico (M 5);
• eritromielocitosi (M 6);
• megacariocitico (M 7);
• eosinofilo (M8);
• leucemia indifferenziata (M 0) nei bambini.

A seconda del decorso clinico, si distinguono 3 stadi della malattia:

• IoArt. – Questa è la fase acuta della malattia, a partire da manifestazioni iniziali fino al miglioramento parametri di laboratorio a causa del trattamento;
• IIArt. - raggiungimento della remissione incompleta o completa: con incompleta - si ottiene la normalizzazione degli indicatori nel sangue periferico, condizione clinica bambino e il mielogramma non contiene più del 20% di blasti; con remissione completa, il numero di blasti non supera il 5%;
• III stadio - recidiva della malattia: con indicatori emografici favorevoli, si trovano focolai di infiltrazione leucemica in organi interni o sistema nervoso.

Sintomi

Uno dei segni della leucemia può essere il mal di gola ricorrente.

L'esordio della malattia può essere acuto o graduale. Nella clinica della leucemia nei bambini si distinguono le seguenti sindromi:

• intossicazione;
• emorragico;
• cardiovascolare;
• immunodeficiente.

Abbastanza spesso la malattia inizia improvvisamente e si sviluppa rapidamente. La temperatura sale a numeri elevati, si nota debolezza generale, ci sono segni di infezione nell'orofaringe (,), sangue dal naso.

Con uno sviluppo più lento della leucemia nei bambini, una sindrome da intossicazione è una manifestazione caratteristica:

• dolore alle ossa o alle articolazioni;
• aumento della fatica;
• significativa diminuzione dell'appetito;
• disturbi del sonno;
• sudorazione;
• febbre inspiegabile;
• sullo sfondo di mal di testa possono comparire vomito e convulsioni;
• perdita di peso.

La sindrome emorragica è tipica nella clinica della leucemia acuta nei bambini. Le manifestazioni di questa sindrome possono essere:

• emorragie sulle mucose e sulla pelle o nelle cavità articolari;
• sanguinamento nello stomaco o nell'intestino;
• la comparsa di sangue nelle urine;
• emorragia polmonare;
• (diminuzione dell’emoglobina e del numero dei globuli rossi nel sangue).

L'anemia è aggravata anche dall'inibizione del germe rosso del midollo osseo da parte dei blasti (cioè l'inibizione della formazione dei globuli rossi). Cause dell'anemia carenza di ossigeno nei tessuti del corpo (ipossia).

Le manifestazioni della sindrome cardiovascolare sono:

• aumento della frequenza cardiaca;
• aritmia cardiaca;
• confini espansi del cuore;
• cambiamenti diffusi nel muscolo cardiaco sull'ECG;
• frazione di eiezione ridotta di .

Una manifestazione della sindrome da immunodeficienza è lo sviluppo di una forma grave di processi infiammatori che minacciano la vita del bambino. L'infezione può diventare di natura generalizzata (settica).

Un pericolo estremo per la vita di un bambino è la neuroleucemia, le cui manifestazioni cliniche sono un forte mal di testa, vertigini, vomito, visione doppia, rigidità (tensione) dei muscoli occipitali. Con l'infiltrazione leucemica (impregnazione) della sostanza cerebrale, si possono sviluppare paresi degli arti, disturbi della funzione degli organi pelvici e una violazione della sensibilità.

Durante una visita medica di un bambino affetto da leucemia, viene rivelato quanto segue:

• pallore della pelle e mucose visibili, può esserci una tonalità terrosa o itterica della pelle;
• lividi sulla pelle e sulle mucose;
• letargia del bambino;
• e milza;
• linfonodi ingrossati, ghiandole salivari parotidee e sottomandibolari;
• cardiopalmo;
• dispnea.

La gravità della condizione aumenta molto rapidamente.

Diagnostica

Nella maggior parte dei casi di leucemia si verificano cambiamenti caratteristici nel sangue.

È importante che il pediatra sospetti tempestivamente la leucemia in un bambino e lo invii per un consulto a un oncoematologo, che è impegnato in ulteriori chiarimenti sulla diagnosi.

La base per diagnosticare il cancro del sangue è test di laboratorio sangue periferico (emogramma) e midollo osseo punteggiato (mielogramma).

Cambiamenti nell'emogramma:

• anemia (diminuzione del numero di globuli rossi);
• (ridotto numero di piastrine coinvolte nella coagulazione del sangue);
• reticolocitopenia (diminuzione del numero di globuli rossi - precursori dei globuli rossi);
• aumento della VES (velocità di sedimentazione degli eritrociti);
• leucocitosi di varia gravità (aumento del numero di bianchi cellule del sangue) o leucopenia (diminuzione del numero dei globuli bianchi);
• blastemia (una forma immatura di leucociti che predomina nel sangue); Spesso è molto difficile determinare la natura mieloide o linfoide di questa cellula immatura patologicamente alterata, ma più spesso nella leucemia acuta sono linfoidi;
• assenza di tipi intermedi (tra forme esplosive e mature di leucociti) di globuli bianchi: giovani, bastoncini, segmentati; non ci sono nemmeno gli eosinofili: queste alterazioni sono tipiche della leucemia, si chiamano “insufficienza leucemica”.

Va notato che nel 10% dei bambini affetti da leucemia acuta, i risultati degli esami del sangue periferico sono assolutamente normali. Pertanto, se ci sono manifestazioni cliniche che lo suggeriscono forma acuta malattia, è necessario condurre ulteriori studi: puntura del midollo osseo, test citochimici. E marcatori specifici, per l'individuazione di quali anticorpi monoclonali marcati vengono utilizzati, aiuteranno a determinare la variante della leucemia linfoblastica.

La conferma definitiva della diagnosi è un mielogramma ottenuto mediante puntura sternale (puntura dello sterno per rimuovere un pezzo di midollo osseo). Questa analisi è obbligatoria. Il midollo osseo non contiene praticamente elementi normali; sono sostituiti dai leucoblasti. La conferma della leucemia è il rilevamento di blasti superiori al 30%.

Se dallo studio del mielogramma non si ottengono dati convincenti per la diagnosi, è necessaria una puntura ilio, studi citogenetici, immunologici, citochimici.

Se si manifesta la neuroleucemia, il bambino viene esaminato da un oculista (per oftalmoscopia), un neurologo, raschiamento spinale ed esame del liquido cerebrospinale ottenuto, radiografia del cranio.

Per identificare i focolai metastatici in vari organi, vengono eseguiti ulteriori studi: risonanza magnetica, ecografia o TC (fegato, milza, linfonodi, scroto nei ragazzi, ghiandole salivari), esame radiografico degli organi del torace.

Trattamento

Per il trattamento, i bambini affetti da leucemia vengono ricoverati in un reparto specializzato di oncoematologia. Il bambino si trova in una scatola separata, dove vengono fornite condizioni prossime alla sterilità. Ciò è necessario per prevenire batteri o virus complicanze infettive. Fornire al tuo bambino una dieta equilibrata è di grande importanza.

Principale metodo terapeutico con la leucemia nei bambini, viene prescritta la chemioterapia, il cui scopo è eliminare completamente il clan leucemico delle cellule. Nella leucemia mieloblastica e linfoblastica acuta, i farmaci chemioterapici vengono utilizzati in varie combinazioni, dosi e modalità di somministrazione.

Nella variante linfoide della leucemia vengono utilizzati i farmaci Vincristina e Asparaginasi. In alcuni casi viene utilizzata una combinazione con rubidomicina. Una volta raggiunta la remissione, viene prescritta la leupirina.

Nella forma mieloide della leucemia acuta vengono utilizzati farmaci come Leupirina, Citarabina, Rubidomicina. In alcuni casi viene utilizzata una combinazione con Prednisone. Per la neuroleucemia viene utilizzato il trattamento con ametopterina.

Per prevenire le ricadute, vengono prescritti cicli intensivi di trattamento per 1-2 settimane ogni 2 mesi.

La chemioterapia può essere integrata con l'immunoterapia (attiva o passiva): vengono utilizzati vaccino contro il vaiolo, linfociti immunitari, interferoni. Ma l’immunoterapia non è stata ancora completamente studiata, anche se dà risultati incoraggianti.

I metodi promettenti per il trattamento della leucemia nei bambini sono il trapianto di midollo osseo, le cellule staminali e le trasfusioni di sangue del cordone ombelicale.

Insieme a trattamento specifico Viene effettuato il trattamento sintomatico, incluso (a seconda delle indicazioni):

• trasfusione di emoderivati ​​(piastrine e globuli rossi), somministrazione di farmaci emostatici per la sindrome emorragica;
• uso di antibiotici (in caso di infezioni);
• misure di disintossicazione sotto forma di infusioni di soluzioni in una vena, emosorbimento, assorbimento plasmatico o plasmaferesi.

Per la leucemia acuta nei bambini, viene effettuato un trattamento graduale: dopo aver raggiunto la remissione e aver trattato le complicanze, vengono eseguite la terapia di mantenimento e la prevenzione delle ricadute.

Previsione

La prognosi per i bambini con sviluppo di leucemia è piuttosto grave.

In caso di diagnosi precoce, con l'aiuto di moderni metodi di trattamento, è possibile ottenere una remissione stabile e persino un recupero completo (fino al 25%) in un bambino affetto da leucemia linfoide. Con la variante mieloblastica della malattia la remissione si ottiene nel 40% dei casi.

Tuttavia, anche dopo una remissione prolungata, possono verificarsi ricadute. La mortalità infantile dovuta alla leucemia rimane elevata. La causa della morte sono spesso le infezioni che si sviluppano a causa del fatto che sia la malattia stessa che terapia intensiva portare ad una significativa diminuzione della resistenza del corpo.

Spesso si associa la morte corso severo malattie come la tubercolosi, l’infezione da citomegalovirus,