Programma e tempi della lezione:

1. Lezione - 45 min.

2. Autopsia - 45 min.

3. Registrazione della documentazione patoanatomica - 45 min.

4. Soluzione di problemi situazionali - 45 min.

Il confronto delle diagnosi viene effettuato per tutte le voci: per la malattia di base, le complicanze della malattia di base e le malattie concomitanti.

Nel confronto delle diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica che è inserita nel frontespizio della cartella clinica o indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che in tutti i casi dovrebbe essere considerata come una divergenza delle diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si risolve il problema della coincidenza o della discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le nosologie indicate nella malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo combinata non diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, è una discrepanza tra le diagnosi.

Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi nosologia dall'intestazione della malattia sottostante in termini di essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come lo stomaco , intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura dell'ictus - infarto ischemico o emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (dal gruppo di oggettivo e soggettivo).

Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanze nelle diagnosi - la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto per ragioni oggettive o soggettive non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono motivi soggettivi.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a cure insufficienti (inadeguate) o scorrette (terapeutiche, chirurgiche), che hanno avuto un ruolo decisivo nella morte. Anche le ragioni dell'errore diagnostico in caso di discrepanza tra diagnosi nella categoria III possono essere sia oggettive che soggettive.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

La breve permanenza del paziente in un istituto medico. Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore;

Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questa istituzione medica (bassa base materiale e tecnica), l'atipicità e l'offuscamento delle manifestazioni della malattia, la rarità di questa malattia non hanno consentito una diagnosi corretta;

La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

Esame insufficiente del paziente;

Sottostima dei dati anamnestici;

Sottostima dei dati clinici;

Sottostima o sopravvalutazione dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi;

Sottostima o sopravvalutazione del parere del consulente;

Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione di un patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e le più importanti malattie concomitanti . In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione della commissione per lo studio degli esiti letali (KILI) o ulteriormente - la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, dove il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. Il parere clinico-espertivo finale su ogni specifico esito letale è accettato solo collettivamente, dalla commissione (KILI, LCC). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene deferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Problemi di controllo testati

Scegli le risposte giuste:

1. Tipi di errori medici a seconda della fase e della natura delle azioni professionali del medico:

a) diagnostica;

b) relativi a eventi medici;

c) associato a comportamento inappropriato del paziente;

d) organizzativo;

e) relativi all'attuazione di misure preventive;

f) connesso con la mancanza di base materiale e tecnica dell'istituzione.

a) la malattia di base;

b) complicazione della malattia di base;

c) malattia concomitante;

d) forma nosologica come parte della malattia di base combinata;

e) forma nosologica come parte della polipatia.

3. Un errore diagnostico è valutato come discrepanza nelle diagnosi per la malattia di base in caso di:

a) interpretazione della malattia sottostante nella diagnosi clinica come concomitante;

b) l'uso di un sinonimo per designare la malattia di base, non elencata nella nomenclatura e classificazione internazionale delle malattie;

c) mancato riconoscimento di una delle malattie che compongono la malattia di base combinata;

d) mancato riconoscimento di una delle malattie dalla famiglia o associazione di malattie;

e) discrepanze nella localizzazione delle lesioni e nell'eziologia del processo patologico.

a) la malattia non è stata riconosciuta nella fase precedente delle cure mediche, e in questa istituzione era impossibile stabilire una diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (morte in pronto soccorso, ecc.).

b) il mancato riconoscimento della malattia ha portato a tattiche terapeutiche errate, che hanno svolto un ruolo decisivo nell'esito sfavorevole.

c) la malattia non è stata riconosciuta in questo istituto medico per ragioni soggettive, ma l'errore diagnostico non ha avuto un'influenza determinante sull'esito della malattia.

d) la malattia non è riconosciuta in questo istituto per motivi oggettivi, tuttavia una corretta diagnosi non avrebbe un'influenza determinante sull'esito della malattia.

Esempio di risposta: 1 - a, b, d, d, 2 - a, b, d, d, 3 - a, c-d, 4 - b.

Se si decide di analizzare un'osservazione dalla pratica in una conferenza clinica e anatomica educativa, gli studenti dovrebbero ricevere un compito per il lavoro indipendente, tenendo conto della distribuzione dei ruoli in un gioco aziendale:

1. Studiare la storia medica e farne un estratto per una relazione come medico.

2. Selezionare le alterazioni morfologiche riscontrate all'autopsia necessarie per stabilire la causa della morte del paziente e formulare una diagnosi patoanatomica.

3. Fare una diagnosi patoanatomica.

4. Completa il certificato di morte.

5. Confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, identificare errori diagnostici e determinare le cause del loro verificarsi.

6. Da notare l'inesattezza nella formulazione della diagnosi clinica.

7. Valutare la correttezza dell'anamnesi e del trattamento.

8. Scrivere un'epicrisi clinica e anatomica.

Case history n. 1040.

Reparto di terapia intensiva.

Estratto dalla storia medica

Diagnosi dell'istituto di riferimento. Broncopolmonite focale di eziologia stafilococcica con sindrome cardiovascolare, miocardite tossica.

Diagnosi al momento del ricovero. SARS complicata da broncopolmonite bilaterale; sindromi cardiorespiratorie, bronco-ostruttive. Sepsi?Anemia da polideficienza di eziologia mista. Ipotrofia 2-3 cucchiai. Encefalopatia ipossica. Condizione dopo la rianimazione.

Un bambino di 3 mesi è stato ricoverato con tosse acuta, respiro corto, febbre e scarso aumento di peso. Peso 3660. Sono stato malato per circa 1,5 mesi.

Le condizioni del bambino sono gravi, l'insufficienza respiratoria è espressa. La nutrizione è drasticamente ridotta. La pelle è grigio chiaro, cianosi del triangolo nasolabiale. I suoni del cuore sono ovattati. Il numero di battiti cardiaci è di 140 al minuto. Il cuore è ingrandito (radiografia). Nei polmoni, sullo sfondo di un'ombra di scatola di suoni di percussioni, piccoli rantoli sonori e umidi. Respirazione 60-80 al minuto. L'addome è morbido, il fegato sporge 3 cm sotto il bordo dell'arco costale.

Esame del sangue clinico: eritrociti 3,5x10 12 / l emoglobina - 92 g / l, leucociti - 16,7x10 9 / l (eos. - 1%, p / i - 16%, s / i - 16%), piastrine - 105x10 9 /l, VES - 54 mm/ora. Raggi X - polmonite a fuoco piccolo.

Dall'anamnesi è noto che il bambino è dalla 1a gravidanza, 1a nascita. La gravidanza si è svolta senza complicazioni, il parto è stato urgente, il peso alla nascita era di 3700 g. Circa 1,5 mesi fa ha sviluppato una tosse, secrezione mucosa dal naso. Il bambino è diventato letargico, è apparso il rigurgito. Hanno chiesto assistenza medica alla clinica, dove il bambino è stato osservato per un mese, dopodiché è stato trasferito all'ospedale pediatrico nel reparto di terapia intensiva.

Nel reparto di terapia intensiva è stata subito avviata la terapia complessa post-sindromica. L'ossigenoterapia è stata costantemente effettuata. Dopo le misure prese (lavaggio dell'albero tracheobronchiale, fisioterapia, terapia farmacologica), la sindrome ostruttiva è leggermente diminuita, ma le condizioni generali non sono migliorate. Sullo sfondo dell'ipossia, con crescenti sintomi di insufficienza cardiaca e polmonare, il 6 marzo alle 5:15 si è verificato un arresto respiratorio e circolatorio. Rianimazione senza effetto. Alle 5 45 min. dichiarato morte biologica. Il corpo del bambino è stato inviato per l'autopsia.

Estratto dal protocollo dell'autopsia

Ispezione visuale. Cadavere di un bambino di 3 mesi, fisico corretto, nutrizione nettamente ridotta. Peso corporeo 3600 g La pelle del tronco e delle estremità è rugosa, secca. Non c'è quasi nessun grasso sottocutaneo. La testa è allungata nella direzione antero-posteriore, il cranio cerebrale è alquanto asimmetrico. Il rigor mortis è assente. Le macchie cadaveriche si trovano sulla superficie posteriore del corpo, viola cianotico. Il sistema muscolo-scheletrico è senza cambiamenti visibili. Le mucose del naso, la cavità orale sono secche, grigio pallido,

Addome. Il peritoneo è lucido, debole afflusso di sangue. Non c'è fluido libero. Le anse intestinali sono raddrizzate, gonfie, contengono una piccola quantità di masse giallo chiaro simili a mastice friabile. Gli omenti grandi e piccoli non contengono quasi tessuto adiposo. Il fegato sporge da sotto il bordo dell'arco costale di 2-2,5 cm, elastico. La milza si trova sul bordo dell'arco costale.

Gabbia toracica. I polmoni riempiono completamente le cavità pleuriche, con i bordi anteriori che coprono tutto il mediastino anteriore. Non c'è liquido libero nelle cavità pleuriche. I fogli pleurici sono opachi, torbidi, mucoidi. Nelle sezioni paravertebrali a destra sono presenti aderenze dense, difficili da separare. La fibra nell'area del timo è edematosa, ha un aspetto mucoso. Il timo è poco sagomato, insieme al tessuto edematoso pesa 3 g, sul taglio è rappresentato da un corpo stretto di consistenza carnosa, il tessuto sul taglio è di colore grigio chiaro, lo spessore è di 0,2-0,3 cm.

Cavità del cranio. Ossa del cranio di densità irregolare, intatte. La dura madre è lucida e pulita. La pia madre è edematosa, pletorica, trasparente, lucida. Le circonvoluzioni del cervello sono appianate. Il confine tra la sostanza grigia e quella bianca sul taglio è netto. Il tessuto cerebrale è umido, ad eccezione delle zone paraventricolari, dove si determinano aree "calcificate" massicce diffuse, che passano nel tessuto normale senza confini chiari. I ventricoli sono alquanto dilatati, l'ependima è pletorico, il contenuto è liquido cerebrospinale limpido. Appendici del cervello della struttura corretta,

Sistema respiratorio. La mucosa della laringe, della trachea e dei bronchi è rosa pallido, opaca. Nel lume delle vie respiratorie, una piccola quantità (tracce) di masse mucose. Nelle sezioni posterolaterali, i polmoni (2/3 del volume) sono di densità epatica, tuberosi in alcuni punti, cianotici scuri dalla superficie. Sulla sezione - le aree cianotiche scure si trasformano in grigio-rosso. Nelle aree delle zone paravertebrali, il modello anatomico dei polmoni viene cancellato. Un accurato esame visivo rivela piccole cavità (fino a 10-12 in ciascun polmone), costituite da una massa cremosa, a volte con una sfumatura giallastra. Le sezioni anteriori dei polmoni di maggiore ariosità, rosa pallido. Durante la spremitura, una piccola quantità di liquido schiumoso rosato viene rilasciato dalla superficie dell'incisione e dai bronchi vengono rilasciate masse viscose, giallastre-biancastre (purulente), per lo più piccole.

Organi circolatori. Dimensioni del cuore 4x3x3 cm, struttura anatomica corretta. Il miocardio è flaccido, opaco, rosa pallido. L'endocardio, le valvole cardiache e l'intima dei grossi vasi sono trasparenti e puliti. Nelle cavità del cuore - coaguli di sangue misti. L'intima dell'aorta e dell'arteria polmonare è liscia, di colore bianco opaco.

Organi digestivi. La membrana mucosa del tratto gastrointestinale è rosa pallido con un aumento dell'afflusso di sangue alla sommità delle pieghe. Il fegato misura 10x8x7x3 cm, liscio dalla superficie, elastico. Sulla sezione è conservato il modello anatomico, la superficie della sezione è rosa-brunastra. I dotti biliari sono pervi e la cistifellea contiene un liquido drenante gelatinoso color amido. Le pareti della bolla sono assottigliate (spessore della carta velina). A causa della viscosità, il contenuto non entra nel condotto quando viene premuto. Il pancreas misura 7x1x1 cm, densità legnosa. Nella zona della coda è presente un ispessimento tuberoso, denso al tatto. Un modello finemente lobato è sottolineato nella sezione.

Organi urinari. I reni misurano 4x3x2 cm, la capsula viene rimossa facilmente, la superficie è lobata. In sezione, la corticale e il midollo sono nettamente delimitati. La superficie di taglio è rosso-cianotica. La mucosa delle vie urinarie è grigio chiaro, lucida. Gli organi genitali si formano in base all'età e al sesso.

REGOLE DI CONFRONTO (CONFRONTO) DELLA DIAGNOSI CLINICA E PATOLOGOANATOMICA FINALE.

3.1. I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi secondo altri titoli, in particolare, secondo complicanze, secondo una complicanza fatale (causa immediata di morte), principali malattie concomitanti, viene effettuato separatamente e, in caso di discrepanza, non viene registrato come discrepanza in diagnosi, ma è indicata anche, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi coincidono, ma non viene riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

3.2. Quando si confrontano le diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica finale, che è posta sul retro del frontespizio della storia medica, oppure è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una discrepanza tra diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).

3.3. Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi (e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.

3.4. Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza di un'altra nosologia nella diagnosi patoanatomica - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e la cervice, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - ischemico infarto o emorragia intracerebrale), nonché casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.

3.5. In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).

3.6. Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanza tra le diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influito in modo significativo sull'esito della malattia.

Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.

Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.

I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Soggiorno breve del paziente in un istituto medico (soggiorno breve). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma l'atipicità, l'offuscamento delle manifestazioni della malattia e la rarità di questa malattia non hanno consentito di formulare una diagnosi corretta.

3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Esame insufficiente del paziente.

2. Sottostima dei dati anamnestici.

3. Sottostima dei dati clinici.

4. Interpretazione errata (sottostima o sovrastima) dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi.

5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.

6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

7. Altri motivi.

3.8. Dovrebbe essere indicato solo uno, il motivo principale della discrepanza tra le diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.

3.9. Ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica (ufficio) a una riunione delle commissioni cliniche ed esperte competenti per lo studio degli esiti letali, a conferenze cliniche e anatomiche, in cui il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica (capo dell'ufficio) presenta i risultati della sua ricerca.

3.10. Il parere clinico e peritale finale su ogni morte specifica è accettato solo collegialmente, da una commissione di esperti clinici o da una conferenza clinica e anatomica.Se il patologo o altro specialista non è d'accordo con la conclusione della commissione, ciò viene registrato nel verbale della riunione , e l'emissione è riferita a una commissione più elevata. Sulla base di una decisione collegiale (commissione), in casi eccezionali, è consentito riclassificare i casi di discrepanza (o coincidenza) di diagnosi cliniche e patoanatomiche nella categoria di coincidenza (o, di conseguenza, discrepanza).

3.11. Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Nella scheda ambulatoriale va formulata l'epicrisi post mortem e la diagnosi clinica finale. L'assenza di una diagnosi clinica finale nella scheda ambulatoriale è annotata come commento all'emissione di questa scheda nell'epicrisi clinica e anatomica, e un difetto nella preparazione della documentazione medica è sottoposto all'esame della commissione di esperti clinici.

Nei casi in cui non è stato possibile formulare una diagnosi clinica definitiva e il corpo del defunto è stato inviato per un'autopsia post mortem per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono assegnati a un gruppo speciale per analisi presso le commissioni di esperti clinici e per le relazioni annuali.

Se nella scheda di un ambulatorio è presente una diagnosi clinica finale e quando viene confrontata con il patologo patoanatomico, il patologo stabilisce il fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra le ragioni oggettive e soggettive delle discrepanze nelle diagnosi, sono indicate solo quelle che non implicano il ricovero del paziente (è esclusa una ragione come la breve degenza in ospedale).

Appendice 2

Esempi di diagnosi cliniche e post mortem finali, certificati medici di morte

A titolo di esempio, vengono presentate le diagnosi cliniche e patologiche finali (nonché i certificati medici di morte) delle malattie più comuni del gruppo di malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie alcol-correlate.

Esempi di diagnosi sono forniti in forma abbreviata, in pratica è sempre necessaria una diagnosi dettagliata e completa, con il coinvolgimento dei risultati di ulteriori metodi di ricerca.

Categorie di discrepanza

• Categorie di discrepanza le diagnosi cliniche e patoanatomiche finali per la malattia di base sono state approvate con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 04.04.1983 n. 375.

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• I categoria - la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti di diagnosi e cura, e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza in ospedale, morte in emergenza camera, ecc.).

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• II categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, mentre la corretta diagnosi dovuta all'irreversibilità dei cambiamenti nel corpo non avrebbe un'influenza decisiva sull'esito della malattia; tuttavia, una diagnosi corretta avrebbe potuto e dovuto essere fatta.

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• III categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, una diagnosi errata ha portato a tattiche terapeutiche errate, che hanno avuto un ruolo decisivo nella morte.

• Motivi delle discrepanze nelle diagnosi può essere soggettivo e oggettivo. Allo stesso tempo, il patologo dalla sua lista ne seleziona solo uno per la contabilità statistica.

• Ragioni oggettive:

• la breve durata della degenza del paziente in ospedale (con patologia urgente, una diagnosi clinica dovrebbe essere fatta immediatamente, in altri casi - entro e non oltre i primi tre giorni - V.V. Serv et al., 1987; D.S. Sarkisov et al., 1988 );

• la difficoltà o l'impossibilità di esaminare il paziente a causa della gravità della condizione;

• sviluppo atipico e decorso del processo, conoscenza insufficiente della malattia, nonché la sua rarità;

• insufficienza della base materiale e tecnica dell'istituzione sanitaria.

Ragioni soggettive:

• Ragioni soggettive:

• esame clinico insufficiente (compresa la disattenzione all'anamnesi, l'uso insufficiente di metodi paraclinici, ecc.);

• errata interpretazione dei dati clinici;

• sottostima o sopravvalutazione dei risultati di metodi di esame di laboratorio, strumentali, radiologici, citologici e di altro tipo;

• rivalutazione del parere dei consulenti;

• progettazione e costruzione errata di una diagnosi clinica (errori logici);

• altri motivi soggettivi.

• Morte di un uomo di 35 anni

• malattia di base.

• Influenza complicata da polmonite polisegmentale bilaterale, decorso grave.

• Complicazioni del principale

• Insufficienza multiorgano (epatica, renale, cardiaca, respiratoria). DIC

• (emorragie sulla pelle, nello stomaco, nei bronchi, nel cervello?)

• Malattie di accompagnamento.

• CHD: difetto MPD (operazione nel 1989), bradicardia. Epatite virale.

• (1995), Alcolismo cronico.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 2730 g (norma - 1050 g);

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica;

• nelle cavità pleuriche, 150 ml di un liquido rosa trasparente.

• 2) Shock ai reni.

• 4) Milza - 260 g (normale - 150 g), il modello della polpa bianca non è determinato.

• 5) Emorragie nelle mucose, pelle, tegumenti sierosi, tessuto del mediastino e della piccola pelvi, emisferi cerebrali, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea.

• 7) Coaguli di sangue nelle vene del tessuto pelvico, i vasi dei polmoni.

• 8) Camere vuote del cuore e grandi vasi.

• 9) Cuore: 470 g, miocardio flaccido,

• Spessore LV 1,5 cm RV 0,4 cm

• malattia di base

(J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite: tracheobronchite emorragica, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, esame virologico positivo del materiale bronchiale mediante PCR; esame batteriologico negativo dei polmoni; proliferazione e accumulo di cellule come macrofagi nei seni dei linfonodi tracheobronchiali e mesenterici, polpa rossa della milza, midollo osseo, alveoli; deplezione linfoide della milza, gastroenterocolite catarrale sieroso-emorragica.

Complicazioni

• Complicazioni

• (R57.8) Shock infettivo-tossico: reperti clinici, nefronecrosi con sviluppo di insufficienza renale acuta; sindrome da distress respiratorio dell'adulto, coagulazione intravascolare disseminata (emorragie puntiformi nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, nelle mucose del tratto gastrointestinale, ureteri, vescica,

• nelle membrane sierose del torace e della cavità addominale, pelle, tessuto retroperitoneale e mediastinico, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea, trombosi venosa del tessuto pelvico, tromboembolia ricorrente di piccoli rami dell'arteria polmonare.

• Rianimazione e terapia intensiva: ventilazione polmonare artificiale dal 06.11.2009, cateterizzazione delle vene centrali, arteria femorale, seduta di emodialisi, compressioni toraciche.

• Shock infettivo-tossico.

• Malattie di accompagnamento.

• (B18.2) Epatite virale portolobulare cronica C di bassa attività, fibrosi di grado I.

• (F10.1) Uso nocivo di alcol: anamnesi, fibrosi del pancreas e meningi.

• Q20.8 Cardiopatie congenite: difetto del setto interatriale, riparazione del difetto del setto interatriale nel 1989

• Comune con altri casi studiati

• Giovane età (17-35 anni)

• Presenza di condizioni di fondo: in questo caso - malattia alcolica, epatite virale cronica C

• All'esordio della malattia, con oggettiva presenza di dispnea, la condizione soggettiva era soddisfacente.

• Improvviso sviluppo fulmineo di shock infettivo-tossico, sindrome da distress respiratorio dell'adulto

• I fenomeni della sindrome tromboemorragica

Donna di 27 anni

• Donna di 27 anni

• Diagnosi clinica definitiva

• (incluso nel protocollo sul lato anteriore della storia del parto)

• diagnosi finale

• Consegna operativa tempestiva I a 37 settimane con gestosi combinata (nefropatia l / st sullo sfondo dell'anemia gestazionale l / st endocrinopatia (stadio AKO I)

• Complicanze nel parto, dopo il parto

• SARS. Polmonite virale-batterica acquisita in comunità bilaterale. Shock infettivo-tossico. DVSK RDS adulti. Insufficienza multiorgano

• Nome delle operazioni e vantaggi

• Taglio cesareo laparotomico mediano inferiore nel segmento uterino inferiore. IVL esteso.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 1800 g (norma - 1050 g);

• "grande polmone influenzale screziato";

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica.

• 2) Shock ai reni.

• 3) Camere vuote del cuore e grandi vasi, lo stato liquido del sangue.

• 4) Milza - 220 g (normale - 150 g), sangue nel raschiamento.

• 5) Gastroenterite catarrale sieroso-emorragica.

• 6) Emorragie nel tessuto del mediastino e della piccola pelvi.

• 7) Cuore:

• - miocardio flaccido;

• - spessore della parete del ventricolo sinistro 1,4 cm (normale 1,1 cm).

Diagnosi anatomica patologica:

• Diagnosi anatomica patologica:

• malattia di base

(0.99.5 / J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite durante la gravidanza a 37 settimane: esame virologico positivo del materiale dei bronchi e dei polmoni mediante PCR, esame batteriologico negativo della tracheobronchite emorragica sierosa polmonare, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, trasformazione virale degli alveolociti, epinefrite linfocitica focale, accumulo di cellule come i macrofagi nella polpa rossa della milza, alveoli; deplezione linfoide della milza. Operazione taglio cesareo nel segmento uterino inferiore. Periodo postpartum 3 giorni.

Complicazioni

• Complicazioni

• (O75.1/R57.8) Shock tossico: reperti clinici, sindrome da distress respiratorio dell'adulto (membrane ialine nei polmoni), nefronecrosi corticale.

• Causa immediata della morte. Shock infettivo-tossico

• Malattie di accompagnamento

• (O12.2) Edema e proteinuria indotti dalla gravidanza (proteinuria 0,027 g/l); endosclerosi dei segmenti miometriali delle arterie uteroplacentari.

• (O99.2 / E66.0) Obesità esogena-costituzionale di 1° grado (indice di massa corporea 30, indice di Broca 127%).

I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "malattia di base" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi per altre rubriche, in particolare per complicanze, per complicanze fatali (causa immediata di morte), le principali malattie concomitanti viene effettuato separatamente, è un'analisi statistica indipendente e, in caso di discrepanza, non viene registrata come una discrepanza tra le diagnosi, ma è indicata in aggiunta, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi corrispondevano, ma non è stata riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

Nel confronto delle diagnosi viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica definitiva, che è posta nel frontespizio della cartella clinica o è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che in tutti i casi dovrebbe essere considerata come una divergenza delle diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo combinata non diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, è una discrepanza tra le diagnosi. In una diagnosi patoanatomica, rispetto a una clinica, può cambiare l'ordine delle malattie concorrenti o combinate (quella che era al primo posto passerà al secondo e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di concorso di diagnosi, lasciare l'ordine accettato nella diagnosi clinica. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia sottostante combinata coincidono, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi è comprovato nell'epicrisi clinica e anatomica.

Discrepanza tra le diagnosi una discrepanza di qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante è considerata secondo la sua essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia (sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come stomaco, intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - infarto ischemico o emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta, in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi oggettivi e soggettivi).

Categorie di discrepanza tra diagnosi indicare sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia la rilevanza di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di divergenza di diagnosi- in questo istituto medico, una diagnosi corretta era impossibile e un errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questo istituto medico. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nell'I-esima categoria sono sempre oggettive.

Categoria P di discrepanza tra le diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi oggettivi o soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono motivi soggettivi.

III categoria di discrepanza tra diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a una tattica medica errata, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato (terapeutico, chirurgico), che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia. Le cause di un errore diagnostico in caso di discrepanza tra le diagnosi nella categoria III possono anche essere sia oggettive che soggettive.

ragioni oggettive

- breve soggiorno paziente in una struttura medica (breve degenza). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

- difficoltà nella diagnosi malattie. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questa istituzione medica, l'atipicità e l'offuscamento delle manifestazioni della malattia, la rarità di questa malattia non hanno permesso di effettuare una diagnosi corretta.

- gravità della condizione malato. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Ragioni soggettive le discrepanze nelle diagnosi includono:

esame insufficiente del paziente,

sottostima dei dati anamnestici,

sottovalutazione dei dati clinici,

sottostima o sopravvalutazione dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi,

sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente,

costruzione o formulazione errata della diagnosi clinica finale.

Bisogna sforzarsi di identificarne uno, il motivo principale della discrepanza tra diagnosi, quindi una conclusione che contiene più ragioni contemporaneamente è errata (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) o non informativa ed estremamente difficile per la successiva analisi statistica.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione del sottocomitato per lo studio degli esiti letali (PILI) o, inoltre, la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, in cui il patologo o capo del patologo dipartimento dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. Il parere clinico-peritale definitivo per ogni specifico decesso è accettato solo collegialmente, dalla commissione (PILI, LCC, AS). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene trasferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Prima di tutto, è necessario richiedere l'emissione di tessere ambulatoriali trasferite al dipartimento di anatomia patologica in conformità con i documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa e del Dipartimento della Salute di Mosca. Dovrebbe essere formulata un'epicrisi post mortem e una diagnosi clinica finale, e la loro assenza nella cartella ambulatoriale è annotata come un'osservazione nell'epicrisi clinica e anatomica (la diagnostica non può essere confrontata).

Nei casi in cui non è possibile formulare una diagnosi clinica e il corpo del defunto viene inviato per un'autopsia patoanatomica per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi vengono assegnati a un gruppo speciale per l'analisi a livello clinico commissioni di esperti e per le relazioni annuali.

Se esiste una diagnosi clinica definitiva, quando questa viene confrontata con la diagnosi patoanatomica, viene accertata la presenza di una corrispondenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra i motivi oggettivi e soggettivi delle discrepanze nelle diagnosi, sono esclusi solo quelli che non implicano il ricovero del paziente (motivi come breve degenza in ospedale, errori dei consulenti, ecc.).

Si raccomanda di tenere regolarmente (trimestralmente) insieme agli ambulatori, riunioni di commissioni di esperti clinici per l'analisi degli esiti letali. Se necessario, in tale analisi dovrebbero essere coinvolti specialisti e la direzione dei dipartimenti sanitari dei distretti amministrativi o del dipartimento della sanità di Mosca.

Nosologia - lo studio delle malattie (dal greco. nasos- malattia e loghi- dottrina), che consente di risolvere il compito principale dell'anatomia patologica privata e della medicina clinica: la conoscenza delle relazioni strutturali e funzionali in patologia, i fondamenti biologici e medici delle malattie. Il suo contenuto consiste in problemi senza i quali né la teoria né la pratica della medicina sono possibili.

La nosologia consiste dei seguenti insegnamenti e concetti.

◊ Eziologia - lo studio della causa delle malattie.

◊ Patogenesi - lo studio dei meccanismi e delle dinamiche dello sviluppo delle malattie.

◊ Morfogenesi - cambiamenti morfologici che si verificano durante lo sviluppo di malattie.

◊ Manifestazioni cliniche e morfologiche delle malattie, comprese le loro complicanze ed esiti.

◊ La dottrina della nomenclatura e classificazione delle malattie.

◊ Teoria della diagnosi, ad es. identificazione delle malattie.

◊ Pathomorphosis - la dottrina della variabilità delle malattie sotto l'influenza di vari fattori.

◊ Errori medici e iatrogenesi - malattie o processi patologici causati dalle azioni del personale medico.

L'inizio della nosologia è stato messo da D. Morgagni. Nel 1761 scrisse un'opera in sei volumi "Sulla posizione e le cause delle malattie scoperte per dissezione", creando la prima classificazione e nomenclatura scientifica delle malattie. Attualmente, le unità nosologiche si distinguono in base alla nosologia: si tratta di malattie specifiche con un'eziologia e patogenesi specifiche, un quadro clinico tipico, costituito da una combinazione di sintomi e sindromi caratteristici.

Sintomo- un segno di una malattia o condizione patologica.

Sindrome- un insieme di sintomi caratteristici di una particolare malattia e associati a una singola patogenesi.

Patologia- un concetto complesso che non ha una formulazione esaustiva, ma tutte le definizioni sottolineano che la malattia è vita. Il concetto di malattia implica necessariamente una violazione dell'interazione dell'organismo con l'ambiente esterno e un cambiamento nell'omeostasi.

Ogni definizione di malattia sottolinea solo un lato di questa condizione. Quindi, R. Virchow ha definito la malattia come "la vita in condizioni anormali". L. Aschoff credeva che "una malattia è una disfunzione che comporta una minaccia per la vita". La Great Medical Encyclopedia dà la seguente definizione: "Una malattia è una vita disturbata nel suo corso da danni alla struttura e alla funzione del corpo sotto l'influenza di fattori esterni e interni durante la mobilizzazione reattiva in forme qualitativamente peculiari dei suoi meccanismi compensatori-adattativi ; la malattia è caratterizzata da una diminuzione generale e particolare dell'adattabilità all'ambiente e da una restrizione della libertà di vita del paziente”. Questa definizione ingombrante, ma la più completa, tuttavia, è in gran parte vaga e non esaurisce completamente il concetto di malattia.

Nella comprensione della malattia ci sono disposizioni di natura assoluta.

◊ La malattia, come la salute, è una delle forme di vita.

◊ La malattia è la sofferenza generale del corpo.

◊ Per il verificarsi di una malattia è necessaria una certa combinazione di fattori ambientali esterni e interni.

◊ Nell'insorgenza e nel decorso della malattia, il ruolo più importante appartiene alle reazioni compensative e adattative del corpo. Possono essere sufficienti per una cura o insufficienti, ma la loro partecipazione allo sviluppo della malattia è obbligatoria.

◊ Qualsiasi malattia provoca cambiamenti morfologici negli organi e nei tessuti, che è associato all'unità di struttura e funzione.

EZIOLOGIA

Eziologia (dal greco. aitia- la ragione loghi- dottrina) - la dottrina delle cause e delle condizioni per l'insorgenza di malattie. La questione del perché sorgono malattie è stata fonte di preoccupazione per l'umanità nel corso della storia, e non solo per i medici. Il problema delle relazioni causa-effetto ha sempre occupato filosofi di varie direzioni. Anche l'aspetto filosofico del problema è molto importante per la medicina, poiché l'approccio al trattamento di un paziente dipende dalla comprensione delle relazioni di causa ed effetto. Le più importanti sono le teorie del causalismo (dal lat. causalis- causale) e condizionalismo (dal lat. condicio- condizione).

La dottrina dell'eziologia risale a Democrito (IV secolo a.C.) - il fondatore del pensiero causale, che vedeva le cause delle malattie come violazioni del movimento degli atomi, e Platone (IV-III secolo a.C.) - il fondatore dell'idealismo oggettivo, che ha spiegato le cause dei fenomeni dal rapporto tra l'anima e il corpo (la base filosofica della moderna psicosomatica). L'inizio della dottrina delle cause delle malattie - credenza nelle forze demoniache che abitano una persona e gli insegnamenti di Ippocrate (IV-III secolo a.C.) sulle cause delle malattie a seguito di violazioni del principio fondamentale della natura - acqua sotto forma di sangue, muco, bile gialla e nera. La maggior parte delle dottrine dell'eziologia hanno ora perso il loro significato, ma due di esse - il causalismo e il condizionalismo - sono ancora interessanti.

Causalismo. I causalisti, in particolare il noto patologo e fisiologo C. Bernard (XIX secolo), credevano che ogni malattia avesse una causa, ma si manifestasse solo in determinate condizioni oggettive. Dagli anni '70 del XIX secolo. ci fu un rapido sviluppo della dottrina dei microrganismi, associata principalmente al nome di L. Pasteur. Ciò ha portato all'idea che qualsiasi malattia abbia una sola causa: un batterio e le condizioni per lo sviluppo della malattia sono secondarie. Quindi è nata una sorta di causalismo: il monocausalismo. Tuttavia, è apparso presto chiaro che la presenza di un microrganismo non è sufficiente per l'insorgenza di una malattia (il concetto di portatore di bacilli, un'infezione dormiente, ecc.), che, a parità di condizioni, due persone reagiscono in modo diverso allo stesso microrganismo . È iniziato lo studio della reattività dell'organismo e della sua influenza sull'insorgenza della malattia. Durante lo sviluppo della dottrina della reattività, è apparsa l'idea di allergia. Il causalismo come dottrina delle cause delle malattie iniziò a perdere i suoi sostenitori.

Il condizionalismo, sorto in questo contesto, nega completamente le cause delle malattie e riconosce solo le condizioni per il loro verificarsi, e solo quelle soggettive, escludendo, ad esempio, le condizioni socio-economiche. Il fondatore del condizionalismo, il filosofo tedesco M. Verworn (XIX-XX secolo), riteneva che il concetto di causalità dovesse essere escluso dal pensiero scientifico e al suo posto si dovessero introdurre rappresentazioni astratte, come nella matematica. In questo caso, l'insorgenza della malattia è associata a varie condizioni. Verworn ha scritto che il medico deve conoscere tre cose: le condizioni di salute per mantenerle, le condizioni per lo sviluppo delle malattie per prevenirle e le condizioni di guarigione per poterle utilizzare. Negando una tale comprensione delle relazioni causali nello sviluppo delle malattie, la medicina moderna, tuttavia, assume spesso la posizione del condizionalismo, soprattutto quando la causa della malattia è sconosciuta, ma sono note le condizioni per il suo sviluppo.

La visione moderna dei problemi della medicina risiede nella comprensione che una malattia si verifica quando, sotto l'influenza di una causa, l'omeostasi viene disturbata in condizioni specifiche, ad es. l'equilibrio dell'organismo con l'ambiente esterno, in altre parole, quando l'adattabilità dell'organismo ai cambiamenti dei fattori ambientali diventa insufficiente. Ambiente esterno: fattori sociali, geografici, biologici, fisici e altri fattori ambientali. Ambiente interno - condizioni che sono sorte nel corpo stesso sotto l'influenza di caratteristiche ereditarie, costituzionali e di altro tipo. L'ambiente esterno e quello interno costituiscono le condizioni della vita.

Pertanto, dalle posizioni moderne, il concetto di eziologia viene interpretato in modo più ampio - come dottrina dei complessi processi di interazione tra il corpo umano e la causa della malattia e il complesso di condizioni aggiuntive necessarie per l'attuazione di questa interazione. Da qui la posizione principale della medicina moderna: senza una causa non può esserci malattia e la causa determina la sua specificità, ad es. caratteristiche qualitative di una particolare malattia

L'eziologia risponde alla domanda sulla causa di una particolare malattia. Le cause di molte malattie possono essere sia influenze ambientali che disturbi che si verificano nel corpo stesso, ad esempio difetti genetici o malformazioni congenite degli organi. Più spesso, le cause delle malattie sono fattori ambientali che dipendono da una varietà di condizioni. L'eziologia di molte malattie, come la maggior parte delle malattie infettive, endocrine o lesioni, è nota. Tuttavia, un certo numero di malattie ha un'eziologia ancora sconosciuta (ad esempio, malattie mentali, tumori maligni, aterosclerosi, sepsi, sarcoidosi, ecc.). Senza conoscere appieno le cause della malattia, può essere trattata con successo influenzando i meccanismi di sviluppo. Pertanto, i segni clinici, il decorso, le complicanze e gli esiti dell'appendicite sono ben noti, centinaia di migliaia di appendicite vengono rimosse ogni anno nel mondo, ma l'eziologia dell'appendicite non è stata stabilita. Le cause delle malattie agiscono su una persona in condizioni specifiche dell'ambiente interno ed esterno, a seconda di queste condizioni, alcune persone sviluppano una malattia, mentre altre no. Conoscere le cause della malattia facilita notevolmente la diagnosi e consente il trattamento eziologico, ad es. volto ad eliminare queste cause.

PATOGENESI

NOMENCLATURA E CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE

Le parti più importanti della nosologia sono la nomenclatura medica (un elenco di nomi concordati di malattie e cause di morte) e la classificazione medica (raggruppamento di unità nosologiche e cause di morte per raggiungere determinati obiettivi). Sia la classificazione che la nomenclatura vengono costantemente integrate e aggiornate man mano che la conoscenza delle malattie incluse nella nomenclatura cambia o quando compaiono nuove malattie. La nomenclatura è stata modernizzata dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che riceve informazioni sulle malattie e sulle cause di morte da tutti i paesi membri delle Nazioni Unite. Il comitato di esperti dell'OMS analizza queste informazioni e compila la classificazione internazionale delle malattie (ICD), un sistema di intestazioni che riflette l'incidenza e le cause di morte nella popolazione. Periodicamente, il comitato di esperti dell'OMS tiene riunioni e tiene conto di tutti i cambiamenti nella comprensione dell'eziologia e della patogenesi delle malattie nell'arco di 8-10 anni, rivedendo la classificazione e la nomenclatura esistenti delle malattie e compilandone di nuove, tenendo conto delle nuove conoscenze e idee. La compilazione di una nuova nomenclatura e classificazione delle malattie si chiama revisione. Attualmente, il mondo intero utilizza la decima revisione dell'ICD (1993). Dopo che questo documento è stato compilato, viene tradotto nelle lingue dei paesi membri delle Nazioni Unite e introdotto come guida obbligatoria all'azione per tutte le istituzioni mediche e gli operatori sanitari in ciascun paese. Le diagnosi mediche devono essere conformi all'ICD, anche se il nome della malattia o la sua forma non corrispondono alle idee nazionali. L'unificazione è necessaria affinché l'assistenza sanitaria mondiale possa avere un'idea chiara della situazione medica nel mondo e, se necessario, fornire assistenza speciale o umanitaria ai paesi, sviluppare e attuare misure preventive su scala regionale o continentale e formare personale qualificato personale medico per diversi paesi. La classificazione e la nomenclatura internazionale delle malattie riflette il livello di conoscenza medica della società e determina la direzione della ricerca per molte malattie.

ICD-10 si compone di tre volumi.

Il volume 1 è un elenco speciale per lo sviluppo statistico.

Il volume 2 è una raccolta di istruzioni per l'utilizzo dell'ICD-10.

Il volume 3 è un indice alfabetico delle malattie e degli infortuni per loro natura, comprese le seguenti sezioni:

∨ indice delle malattie, sindromi, condizioni patologiche e infortuni che hanno determinato la richiesta di cure mediche;

∨ indice delle cause esterne degli infortuni, descrizione delle circostanze dell'evento (incendio, esplosione, caduta, ecc.);

∨ un elenco di agenti medicinali e biologici, sostanze chimiche che hanno causato avvelenamento o altre reazioni avverse.

L'indice alfabetico contiene i principali termini o parole chiave che denotano il nome della malattia, lesione, sindrome, patologia iatrogena, soggetta a speciale codifica unificata. Per fare questo, ci sono numeri di codice alfanumerici contenenti 25 lettere dell'alfabeto latino e codici a quattro cifre, dove l'ultima cifra è posta dopo il punto. Ogni lettera corrisponde a un massimo di 100 numeri a tre cifre. Diverse associazioni mediche hanno creato ulteriori classificazioni internazionali per le singole discipline mediche (oncologia, dermatologia, odontoiatria, psichiatria, ecc.) incluse nell'ICD. Come classificazioni aggiuntive, sono codificate con cifre aggiuntive (quinta e sesta).

DIAGNOSI

Diagnosi (dal greco. diagnosi- riconoscimento) - un referto medico sullo stato di salute del soggetto, sulla malattia esistente (lesione) o sulla causa del decesso, espresso nei termini previsti dalle classificazioni e nomenclature accettate delle malattie. La diagnosi può essere preliminare o definitiva, istologica o anatomica, retrospettiva o forense, ecc. Nella medicina clinica esistono diagnosi cliniche e patoanatomiche. Stabilire una diagnosi, ad es. Il riconoscimento della malattia è uno dei compiti principali del medico. A seconda della diagnosi clinica, viene prescritto un trattamento, che può essere adeguato ed efficace solo se la diagnosi è corretta. Ma può essere inefficace e persino causare conseguenze fatali per il paziente se viene fatta una diagnosi errata. Formulare una diagnosi permette di risalire al pensiero del medico nel riconoscere e curare una malattia, per trovare un errore diagnostico e cercare di capirne la causa. Un buon medico è, soprattutto, un buon diagnostico.

Non meno importante è la diagnosi patologica. È formulato dal patologo dopo l'autopsia del cadavere del paziente deceduto sulla base dei cambiamenti morfologici rilevati e dei dati della storia medica. Confrontando le diagnosi cliniche e patoanatomiche, il patologo stabilisce la loro coincidenza o discrepanza, ciò riflette il livello del lavoro diagnostico e terapeutico dell'istituto medico e dei suoi singoli medici. Gli errori riscontrati nella diagnosi e nel trattamento sono discussi nelle conferenze cliniche e anatomiche dell'ospedale. Sulla base della diagnosi patoanatomica, viene determinata la causa della morte del paziente, che consente alle statistiche mediche di studiare i problemi della mortalità della popolazione e le sue cause. E questo, a sua volta, contribuisce all'attuazione di misure statali volte a migliorare l'assistenza sanitaria del Paese e sviluppare misure per la protezione sociale della popolazione.

Per confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, queste devono essere redatte secondo gli stessi principi. L'uniformità nella natura e nella struttura della diagnosi è richiesta anche dall'ICD, poiché la diagnosi è il documento base per tutta la successiva documentazione medica. Il principio fondamentale per fare una diagnosi è la presenza di tre voci principali in essa: la malattia di base, le complicanze della malattia di base, la malattia concomitante.

malattia di base di solito rappresenta un'unità nosologica e il concomitante è uno sfondo patologico che contribuisce allo sviluppo della malattia di base. Nella diagnosi clinica, la malattia di base è una condizione che ha richiesto il trattamento o l'esame del paziente al momento della ricerca di assistenza medica. Nella diagnosi patoanatomica, la malattia sottostante è una malattia che, da sola o attraverso le sue complicanze, ha causato la morte del paziente. A seconda della malattia di base, la causa della morte è codificata nel sistema ICD.

Complicazione- una malattia patogeneticamente associata alla malattia di base, aggravandone il decorso e l'esito. In questa definizione il concetto chiave è “patogeneticamente correlato”, questa connessione non è sempre facile da cogliere, e senza di essa la malattia non può essere una complicazione. Le complicazioni della rianimazione sono una linea indipendente nella diagnosi. Descrivono i cambiamenti che si sono verificati in relazione alla rianimazione, e non alla malattia sottostante, e quindi non sono patogeneticamente associati ad essa.

I principi della formulazione di una diagnosi sono illustrati dai seguenti esempi.

Il paziente I., 80 anni, ha sviluppato una polmonite cronica, che ha causato la sua morte. La malattia principale è la polmonite cronica, la diagnosi patoanatomica inizia con essa. Questa malattia si è manifestata in una persona anziana con ridotta reattività, che, anche prima dello sviluppo della polmonite, soffriva di aterosclerosi con una lesione predominante dei vasi cardiaci. L'aterosclerosi delle arterie coronarie ha causato ipossia progressiva cronica, che ha portato a una violazione del metabolismo del muscolo cardiaco, allo sviluppo di una cardiosclerosi diffusa a focale piccola e a una ridotta funzionalità del miocardio. Questo, a sua volta, ha causato processi compensatori nel cuore, inclusa l'iperfunzione di altre fibre muscolari. L'iperfunzione del miocardio in combinazione con l'ipossia ha portato allo sviluppo di degenerazione proteica e grassa nei cardiomiociti, che ha permesso al cuore di funzionare in condizioni di relativa salute del paziente. I processi involutivi in ​​​​una persona anziana hanno portato allo sviluppo di enfisema polmonare, una diminuzione del livello di scambio di gas e, come risultato di una combinazione di questi fattori, pneumosclerosi diffusa. Finché una persona era relativamente sana, i cambiamenti nel cuore e nei polmoni consentivano loro di funzionare a un livello di sostentamento vitale. Tuttavia, il verificarsi di condizioni estreme (polmonite) ha contribuito a una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, aumento dell'ipossia e intossicazione generale del corpo, che ha aggravato la degenerazione grassa del miocardio. Allo stesso tempo, il carico funzionale sul cuore e sui polmoni è aumentato notevolmente, ma le capacità adattative e compensative del corpo sono ampiamente esaurite, il metabolismo e la reattività sono ridotti. In queste condizioni, il cuore non è riuscito a far fronte al carico e si è fermato.

Quando si formula una diagnosi patoanatomica, la malattia principale è la polmonite cronica, poiché ha causato la morte del paziente. In questo caso è necessario indicare la localizzazione, la prevalenza del processo infiammatorio e lo stadio della malattia. L'inizio della diagnosi: la malattia principale è la polmonite lobare lobare inferiore del lato sinistro nella fase di epatizzazione grigia. Sotto la voce "comorbilità" è necessario indicare l'aterosclerosi con danno ai vasi cardiaci (aterocalcinosi con stenosi del lume dell'arteria coronaria sinistra del 60%), cardiosclerosi diffusa a fuoco piccolo, degenerazione grassa del miocardio, enfisema polmonare senile , pneumosclerosi diffusa. Pertanto, il concetto di "polmonite cronica" ha ricevuto un contenuto più profondo nella descrizione delle malattie concomitanti. Tale diagnosi ci consente di comprendere la causa della morte di questo paziente.

Se lo stesso paziente affetto da polmonite lobare lobare inferiore sviluppa un ascesso nell'area dell'infiammazione fibrinosa, ciò peggiorerà significativamente le condizioni del paziente. A causa di una grave intossicazione, è possibile una forte diminuzione della reattività del paziente e la comparsa di ascessi in altri lobi polmonari. I batteri putrefattivi possono entrare nel polmone colpito attraverso i bronchi, causando la cancrena del polmone e la morte del paziente. In questo caso, nella diagnosi dopo la malattia principale - polmonite lobare inferiore del lato sinistro, dovrebbe esserci un'intestazione "complicanze", indicherà più ascessi e cancrena del polmone sinistro. Malattie associate - lo stesso. L'ascesso polmonare è patogeneticamente associato alla malattia di base, questa è la sua complicazione.

È tutt'altro che sempre possibile descrivere l'intera patologia riscontrata all'autopsia come una malattia sottostante. Spesso ci sono diverse malattie considerate come la malattia di base. Per descrivere una situazione del genere nella diagnosi, esiste un'intestazione "malattia di base combinata", che ci consente di nominare diverse malattie che hanno portato alla morte del paziente come le principali. In relazione tra loro, queste malattie sono definite come concorrenti o combinate.

Malattie concorrenti- due o più malattie, ciascuna delle quali, da sola o per le sue complicanze, potrebbe portare alla morte il paziente. Questa situazione può essere spiegata con l'aiuto di una situazione che si verifica di frequente.

Un paziente anziano è stato ricoverato per carcinoma gastrico in stadio IV con metastasi multiple e decadimento del tumore. Non c'è dubbio che il paziente sta morendo e non è più possibile aiutarlo. Il tumore provoca una ristrutturazione di molti processi nel corpo, incluso un aumento della coagulazione del sangue. Allo stesso tempo, il paziente ha pronunciato l'aterosclerosi delle arterie coronarie, in questo contesto si sviluppano trombosi del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra, esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro e insufficienza cardiaca acuta. Il paziente è morto 12 ore dopo l'infarto. Qual è considerata la principale malattia che ha causato la morte del paziente? Doveva morire di cancro, ma in questo stato viveva ancora e, forse, sarebbe vissuto ancora per qualche giorno. Il paziente, ovviamente, potrebbe morire per un infarto miocardico, ma l'infarto miocardico non sempre porta alla morte. Pertanto, ciascuna delle due malattie potrebbe svolgere un ruolo fatale. C'è una competizione tra due malattie mortali. In questo caso, la malattia sottostante è combinata e consiste in due malattie concorrenti. La diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.

◊ La principale malattia combinata: tumore dell'antro dello stomaco con decadimento tumorale e metastasi multiple ai linfonodi perigastrici, al fegato, al grande omento, ai corpi della V e VII vertebra toracica. Cachessia da cancro.

◊ Malattie concorrenti: infarto della parete anterolaterale del ventricolo sinistro, aterocalcinosi e trombosi del ramo discendente della coronaria sinistra.

◊ Devono poi essere descritte le complicanze e le comorbilità.

Spesso un paziente sviluppa contemporaneamente diverse malattie gravi.

Ad esempio, un paziente di 82 anni affetto da aterosclerosi diffusa con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie del cuore e delle arterie del cervello sviluppa la cancrena aterosclerotica del piede destro. È stato ricoverato per lei. Nella clinica, sullo sfondo della crescente intossicazione con emolisi degli eritrociti, ittero sopraepatico, compromissione della funzione ematopoietica del fegato, il paziente sviluppa infarto del miocardio. Due giorni dopo, sullo sfondo dell'aumento dell'insufficienza cardiovascolare, si verifica un ictus ischemico nel tronco encefalico e il paziente muore. Qual è stata la principale malattia che ha portato alla morte? Secondo l'ICD-10, l'aterosclerosi non è considerata una forma nosologica, è solo uno sfondo per lo sviluppo di infarto miocardico o malattie cerebrovascolari. Ognuna delle tre malattie potrebbe causare la morte del paziente. La malattia principale è combinata e comprende tre forme nosologiche concorrenti: cancrena del piede destro, infarto del miocardio del ventricolo sinistro e ictus ischemico nel tronco cerebrale. Lo sfondo di tutte le malattie concorrenti è l'aterosclerosi nello stadio dell'aterocalcinosi con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie e delle arterie del cervello. Come complicazione, dovrebbero essere considerate l'intossicazione e le sue manifestazioni morfologiche, nonché l'edema e il gonfiore del cervello con l'incuneamento della sua parte dello stelo nel forame magno. Quindi descrivono malattie concomitanti: enfisema senile, calcoli alla cistifellea.

Malattie combinate- malattie con diversa eziologia e patogenesi, ognuna delle quali individualmente non è causa di morte, ma, coincidendo nel tempo di sviluppo e caricandosi a vicenda, portano alla morte del paziente.

Un esempio di malattie combinate è la situazione in cui una donna anziana è caduta e si è rotta il collo del femore. In questa occasione si è recata in ospedale, dove si è sottoposta a osteosintesi. Successivamente, la paziente ha trascorso tre settimane in reparto in una posizione forzata sulla schiena. Si sviluppò una polmonite focale bilaterale confluente del lobo inferiore e il paziente morì. Tuttavia, non esiste alcuna connessione patogenetica tra una frattura del collo del femore e la polmonite, poiché la polmonite non avrebbe potuto verificarsi o non avrebbe portato alla morte se al paziente fossero stati somministrati esercizi di respirazione, massaggi, terapia farmacologica appropriata, ecc. La polmonite congestizia non può essere considerata una complicanza di una frattura dell'anca. Difficilmente la frattura del collo femorale stesso potrebbe essere stata la causa della morte. È anche impossibile considerare che queste due malattie non siano correlate tra loro, se non altro perché sono sorte contemporaneamente e il corpo ha reagito contemporaneamente a traumi e polmoniti. Una frattura del collo del femore come malattia principale non è in dubbio, poiché il paziente ha cercato assistenza medica e ha ricevuto cure per questa malattia. Cos'è la polmonite, insorta più tardi della frattura, ma che ha avuto un'importanza significativa nella morte del paziente? La polmonite non può essere la malattia principale, la malattia principale è una frattura dell'anca. Nemmeno la polmonite poteva essere una malattia concorrente, poiché era improbabile che una frattura dell'anca causasse la morte. Per tali situazioni, esiste il concetto di una malattia di base combinata. Nell'esempio, la diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.

◊ La principale malattia combinata: frattura del collo del femore sinistro, condizione dopo l'osteosintesi.

◊ Malattia combinata: polmonite focale confluente bilaterale del lobo inferiore.

◊ Segue poi la rubrica "complicanze", ad esempio suppurazione di una ferita postoperatoria nella regione dell'articolazione dell'anca sinistra o sindrome asmatica in un paziente che soffriva di polmonite bilaterale.

◊ Dopo le complicazioni, sono indicate malattie concomitanti, ad esempio aterosclerosi con lesione primaria dei vasi cardiaci, malattia coronarica cronica, ecc.

malattia di base- una malattia che ha svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base, nello sviluppo di complicanze fatali. Può essere incluso sotto il titolo "malattia di base". Il concetto di malattia di base è stato introdotto con decisione dell'OMS nel 1965; inizialmente è stato utilizzato per formulare la diagnosi di infarto del miocardio. Ora questa rubrica è usata per molte malattie.

L'introduzione del concetto di "malattia di fondo" ha una sua storia. Fino alla metà del secolo scorso, l'infarto del miocardio come complicazione dell'aterosclerosi o dell'ipertensione non era registrato nelle statistiche dell'OMS, che tengono conto solo della malattia di base. Nel frattempo, l'infarto del miocardio è diventato la principale causa di morte al mondo. Per sviluppare misure per la sua prevenzione e cura, era necessario disporre di statistiche sulla morbilità e mortalità per infarto del miocardio. Pertanto, nel 1965, l'Assemblea dell'OMS adottò una risoluzione speciale: al fine di sviluppare misure per la prevenzione della malattia coronarica acuta, considerare l'infarto del miocardio come la malattia principale e iniziare a scrivere una diagnosi da esso. Tuttavia, rendendosi conto che l'infarto del miocardio è patogeneticamente una complicazione dell'aterosclerosi e dell'ipertensione, il concetto di background malattie e come tale cominciò a considerare l'aterosclerosi e l'ipertensione. Questo principio di scrivere una diagnosi iniziò gradualmente ad essere utilizzato quando si scriveva una diagnosi di disturbi cerebrovascolari, poiché sono anche complicanze dell'aterosclerosi o dell'ipertensione e sono associate alla stenosi delle arterie cerebrali con placche aterosclerotiche. Tuttavia, l'aterosclerosi arteriosa si verifica non solo in queste malattie. Anche il diabete mellito, che si manifesta con una grave aterosclerosi, è stato menzionato nella diagnosi come malattia di fondo. Attualmente, tutte le malattie che precedono lo sviluppo della malattia di base e ne aggravano il decorso sono spesso considerate di fondo.

polipatia- un gruppo di malattie principali, costituito da malattie eziologicamente e patogeneticamente correlate ("famiglia di malattie") o una combinazione casuale di malattie ("associazione di malattie"). Le polipatie possono essere costituite da due o più malattie concorrenti, combinate e di fondo. In tali casi, la causa immediata della morte viene considerata come la malattia di base.

Pertanto, nella diagnosi clinica e patoanatomica, l'intestazione "malattia principale" può consistere in una forma nosologica, una combinazione di malattie concorrenti o combinate, una combinazione delle malattie principali e di base. Inoltre, l'equivalente della malattia di base, secondo l'ICD, può essere complicazioni del trattamento o errori nelle manipolazioni mediche (iatrogenesi).

Causa di morte. Completa la diagnosi patoanatomica "Conclusione sulla causa della morte". Può essere iniziale e immediato.

La causa iniziale di morte è una malattia o un infortunio che ha causato una successione di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte. Nella diagnosi, la prima causa di morte è la malattia di base, che è al primo posto.

La causa immediata della morte si verifica a seguito di una complicazione della malattia di base.

Esito della malattia può essere favorevole (guarigione) e sfavorevole (morte). Un risultato favorevole può essere completo o incompleto.

Un risultato favorevole completo: recupero completo, riparazione dei tessuti danneggiati, ripristino dell'omeostasi, possibilità di tornare alla vita e al lavoro normali.

Un risultato favorevole incompleto è il verificarsi di cambiamenti irreversibili negli organi, disabilità, sviluppo di processi compensatori e adattativi nel corpo.

Ad esempio, un paziente è stato sottoposto a lobectomia per tubercolosi cavernosa dell'apice del polmone destro. C'era una cura per la tubercolosi cavernosa, cioè l'esito della malattia è generalmente favorevole. Tuttavia, una ruvida cicatrice postoperatoria è apparsa nel lobo medio del polmone destro, l'enfisema compensatorio è apparso nei lobi medio e inferiore e la proliferazione del tessuto connettivo si è verificata al posto dell'ex lobo superiore. Ciò ha portato a una deformità del torace, alla curvatura della colonna vertebrale e allo spostamento del cuore. Tali cambiamenti influenzano senza dubbio la prognosi del travaglio e lo stile di vita del paziente.

DIFFERENZA DI DIAGNOSI

La diagnosi patoanatomica deve essere confrontata con la diagnosi clinica. I risultati dell'autopsia e la diagnosi vengono solitamente analizzati insieme al medico curante. Ciò è necessario per il chiarimento finale dell'eziologia, patogenesi e morfogenesi della malattia in questo paziente. Il confronto delle diagnosi è un indicatore importante della qualità del lavoro di un istituto medico. Un gran numero di coincidenze di diagnosi cliniche e patoanatomiche indica il buon lavoro dell'ospedale, l'elevata professionalità del personale. Tuttavia, c'è sempre l'una o l'altra percentuale di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. La diagnosi può essere ostacolata dalle gravi condizioni del paziente o da una valutazione inadeguata dei suoi sentimenti. Potrebbero esserci errori negli studi di laboratorio, interpretazione errata dei dati radiografici, esperienza insufficiente del medico, ecc. La discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche è inevitabile, stiamo parlando del numero di tali discrepanze.

Le ragioni della discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica possono essere oggettive e soggettivo.

obbiettivo ragioni degli errori diagnostici: la breve permanenza del paziente in ospedale, il suo stato grave, compresa l'incoscienza, che non consente di eseguire gli studi necessari, la difficoltà di diagnosticare, ad esempio, una malattia rara.

soggettivo ragioni: esame insufficiente del paziente se possibile, errata interpretazione dei dati di laboratorio e radiografici a causa di insufficienti conoscenze professionali, conclusione errata del consulente, errata costruzione di una diagnosi clinica.

Le conseguenze di un errore diagnostico e la responsabilità del medico possono essere diverse. A seconda della natura, delle cause e delle conseguenze degli errori, le discrepanze nelle diagnosi sono suddivise in tre categorie. Inoltre, viene presa in considerazione la discrepanza nella malattia di base, la complicazione della malattia di base e la localizzazione del processo patologico. Se c'è una discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica, è necessario indicare il motivo della discrepanza.

Un paziente di 65 anni in stato di incoscienza è stato trasportato d'urgenza in clinica. I parenti hanno riferito che soffriva di ipertensione. L'esame clinico disponibile, inclusa la puntura del canale spinale e la consultazione con un neurologo, ha permesso di sospettare un'emorragia cerebrale. Le misure necessarie sono state prese in conformità con la diagnosi, ma sono state inefficaci e 18 ore dopo il ricovero nell'unità di terapia intensiva, il paziente è deceduto. La sezione ha rivelato un cancro ai polmoni con metastasi al cervello ed emorragia nell'area delle metastasi. C'è una discrepanza nelle diagnosi. Ma i medici non possono essere incolpati per questo, perché. hanno fatto del loro meglio per stabilire la malattia sottostante. Tuttavia, a causa delle gravi condizioni del paziente, i medici hanno potuto solo determinare la localizzazione del processo patologico che ha causato i sintomi clinici e hanno cercato di salvare il paziente. Questa è una discrepanza tra le diagnosi secondo la forma nosologica della categoria 1. Le ragioni della discrepanza sono oggettive: la gravità delle condizioni del paziente e la brevità della sua degenza in ospedale.

◊ Ad esempio, in clinica, a un paziente è stato diagnosticato un cancro alla testa del pancreas e nella sezione è stato riscontrato un cancro della papilla duodenale maggiore. Esiste una divergenza di diagnosi in base alla localizzazione del processo patologico. La ragione della discrepanza tra le diagnosi è oggettiva, poiché i sintomi in entrambe le localizzazioni del tumore nella fase terminale della malattia sono identici e l'errore diagnostico non ha influenzato l'esito della malattia.

◊ Un'altra situazione è possibile. Viene ricoverato in reparto un paziente di 82 anni con diagnosi di “Sospetto di cancro gastrico”. Al momento del ricovero, è stata sottoposta a un esame di laboratorio, è stato eseguito un ECG, stabilendo la presenza di malattia coronarica cronica. Alla fluoroscopia dello stomaco, non c'erano prove sufficienti per la presenza di un tumore. Avevano programmato di ripetere lo studio in pochi giorni, ma non lo fecero. Tuttavia, il cancro allo stomaco per qualche motivo non ha causato dubbi e il paziente non è stato ulteriormente esaminato. Al 60° giorno di permanenza in reparto la paziente è deceduta, le è stata diagnosticata clinicamente: "Cancro del corpo dello stomaco, metastasi al fegato". Sulla sezione è stato infatti riscontrato un piccolo tumore, ma del fondo dello stomaco, senza metastasi, e, inoltre, un esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro almeno tre giorni fa. Di conseguenza, ci sono malattie concorrenti: cancro gastrico e infarto miocardico acuto. Il mancato riconoscimento di una delle malattie concorrenti è una discrepanza nelle diagnosi, poiché ciascuna delle malattie potrebbe causare la morte. Data l'età e le condizioni del paziente, era difficilmente possibile un trattamento chirurgico radicale del cancro gastrico (gastrectomia, anastomosi esofago-intestinale). Tuttavia, l'infarto del miocardio avrebbe dovuto essere trattato e il trattamento potrebbe essere efficace, anche se questo non si può dire. Dall'analisi dell'anamnesi è emerso che i giri del medico curante e del capo reparto erano di natura formale, nessuno ha prestato attenzione al fatto che esami di laboratorio ed ECG non sono stati ripetuti per 40 giorni. Nessuno ha notato che il paziente aveva sintomi di infarto del miocardio, quindi non sono stati effettuati gli studi necessari, il che ha portato a un errore diagnostico. Questa è la seconda categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica per una malattia concorrente, ma la ragione della discrepanza nelle diagnosi è soggettiva: esame insufficiente del paziente, sebbene vi fossero tutte le condizioni per questo. Un errore è una conseguenza dell'adempimento negligente delle loro funzioni da parte dei medici del dipartimento.

Discrepanze di categoria 3 nelle diagnosi: un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, che hanno avuto conseguenze fatali per il paziente. Questa categoria di discrepanza nelle diagnosi spesso rasenta un reato medico, per il quale il medico può essere ritenuto penalmente responsabile.

Ad esempio, nel reparto viene curato un paziente con diagnosi di "polmonite interstiziale", ma i sintomi della malattia non sono del tutto tipici e il trattamento è inefficace. È invitato il consulente phthisiatrician. Sospettava la tubercolosi polmonare e ordinò una serie di test diagnostici, inclusi test cutanei alla tubercolina, test ripetuti dell'espettorato e una TAC del polmone destro. Tuttavia, il medico curante ha soddisfatto solo una raccomandazione: ha inviato l'espettorato per l'analisi, ha ricevuto un risultato negativo e non ha esaminato più l'espettorato. Il medico non ha soddisfatto il resto delle raccomandazioni, ma ha continuato a condurre un trattamento inefficace. Tre settimane dopo aver consultato un phthisiatrician, il paziente è morto. Nella diagnosi clinica, la malattia principale era chiamata polmonite interstiziale dei lobi inferiore e medio del polmone destro. La sezione ha rivelato una polmonite caseosa tubercolare del polmone destro, che ha causato grave intossicazione e morte del paziente. In questo caso, una diagnosi errata e senza ragioni oggettive ha portato a un trattamento errato e inefficace e alla morte del paziente. Seguendo le raccomandazioni di un consulente phthisiatrician, la diagnosi potrebbe essere fatta correttamente, il paziente potrebbe essere trasferito in una clinica phthisiatric, dove sarebbe effettuato un trattamento speciale. Pertanto, questa è una discrepanza tra le diagnosi della terza categoria, quando una diagnosi clinica errata ha portato a un trattamento errato e un esito fatale della malattia. Il motivo dell'errore diagnostico è soggettivo, è diventato possibile a seguito di un esame insufficiente del paziente e del mancato rispetto delle raccomandazioni del consulente.

Gli errori diagnostici richiedono un'analisi completa per non ripeterli di nuovo. Per tale analisi sono necessarie conferenze cliniche e anatomiche, che dovrebbero essere tenute in ogni ospedale una volta al trimestre alla presenza del primario e del capo del dipartimento di patoanatomia. Alle conferenze partecipano tutti i medici dell'ospedale. Vengono discussi i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, riportano clinici e patologi. Inoltre, viene necessariamente nominato un avversario, uno dei medici più esperti dell'ospedale, che non aveva nulla a che fare con il caso in esame. Una discussione generale aiuta a rivelare le cause di un errore diagnostico e, se necessario, l'amministrazione ospedaliera adotta le misure appropriate. Oltre agli errori diagnostici e terapeutici, nei convegni clinici e anatomici vengono discussi casi rari, soprattutto se diagnosticati correttamente. I convegni clinico-anatomici sono una scuola professionale imprescindibile per tutti i medici ospedalieri.

IATROGENIA

Iatrogenia - malattie o complicanze di malattie associate alle azioni del personale medico. Nella diagnosi sono inclusi nella voce "malattia di base". Iatrogeno (dal greco. iatros- dottore e geni- derivante, danneggiato) - eventuali effetti avversi di interventi o procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche che hanno portato a funzioni corporee compromesse, disabilità o morte del paziente. La iatrogenia associata alle azioni dei medici può essere attribuita a errori medici e reati medici o crimini.

Un errore medico è un errore di coscienza di un medico nell'esercizio delle sue funzioni professionali, non può essere previsto e prevenuto da questo medico Un errore medico non è correlato all'atteggiamento negligente del medico nei confronti dei suoi doveri, ignoranza o atto doloso. Errore medico - nella maggior parte dei casi, una conseguenza di un'esperienza professionale insufficiente, mancanza di capacità di laboratorio o strumentali necessarie per una corretta diagnosi e trattamento.

Si ha cattiva condotta medica quando, avendo tutte le possibilità di prevedere e prevenire le conseguenze di una malattia o di un infortunio e di prestare assistenza a un paziente, il medico, per negligenza dei propri doveri professionali o per motivi egoistici, conduce un trattamento che ha portato a un esito grave, a volte fatale della malattia. Il fatto di un crimine o delitto medico può essere stabilito solo da un tribunale.

La iatrogenia può essere il risultato di errori tattici o tecnici del medico.

Errori tattici: errata scelta dei metodi di ricerca per sottovalutazione del grado di rischio di manipolazione (età del paziente, anamnesi, risposta individuale alla manipolazione), errata scelta delle indicazioni all'intervento chirurgico o alla somministrazione di farmaci, vaccinazioni profilattiche, ecc.

PATOMORFOSI

Patomorfosi (dal greco. pathos- malattia e morfosi- formazione) - un cambiamento persistente nelle manifestazioni cliniche e morfologiche della malattia sotto l'influenza di fattori ambientali. La conoscenza e la comprensione della patomorfosi sono importanti, poiché un cambiamento nel quadro della malattia porta a un cambiamento nella sua diagnosi, trattamento e prevenzione. Ciò richiede lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici e farmaci, che a loro volta influenzano i patogeni. Il risultato può essere un cambiamento dell'epidemiologia della malattia e, di conseguenza, un cambiamento delle misure epidemiologiche e preventive attuate su scala dell'intero sistema sanitario.

La patomorfosi può essere vera e falsa.

Vera patomorfosi Si dividono in generali (naturali), consistenti nel modificare il panorama generale delle malattie, e privati, che riflettono i cambiamenti in una specifica malattia.

La patomorfosi generale è associata all'evoluzione del mondo esterno, compresi i cambiamenti nei patogeni, la loro interazione con l'uomo e gli animali, l'emergere di nuovi agenti patogeni, nuovi fattori che influenzano l'uomo (radiazioni, accumulo di varie sostanze chimiche nell'atmosfera, ecc.). Questo cambia il panorama generale delle malattie. Quindi, nel diciannovesimo secolo. il quadro epidemiologico nel mondo è stato caratterizzato da infezioni batteriche, nel XX secolo - da malattie cardiovascolari e oncologiche, nel XXI secolo. promette di essere l'era delle infezioni virali. Tuttavia, il naturale patomorfismo generale si verifica nel corso dei secoli ed è quindi appena percettibile.

La patomorfosi privata può essere naturale (spontanea) e indotta (terapeutica).

◊ La patomorfosi parziale spontanea è una conseguenza di un cambiamento nelle cause esterne dello sviluppo della malattia, che non sono sempre note. Ad esempio, non si sa quando e perché si verifica il colera, perché il colera asiatico, che ha devastato il globo per centinaia di anni, sia stato sostituito dal colera causato da El Tor vibrio, che procede in modo meno catastrofico. La patomorfosi spontanea privata può essere il risultato di un cambiamento nella costituzione di una persona, ad es. cause interne di malattia. Riflette gli stessi schemi della patomorfosi generale, ma rispetto a una malattia specifica.

◊ La patomorfosi indotta (terapeutica) è molto più importante nella vita di tutti i giorni. Questo è un cambiamento indotto artificialmente in una malattia specifica con l'aiuto di varie misure o determinate terapie farmacologiche. Pertanto, la vaccinazione antitubercolare a lungo termine dei bambini immediatamente dopo la nascita ha portato a uno spostamento dell'incidenza della tubercolosi dall'età di 4-5 anni all'età di 13-14 anni, ad es. al periodo in cui la formazione del sistema immunitario è quasi completata e la tubercolosi ha perso il suo significato fatale. Inoltre, la sepsi tubercolare più acuta e la meningite tubercolare sono scomparse. Un ampio arsenale di farmaci specifici ridusse drasticamente la mortalità per forme acute della malattia, l'aspettativa di vita dei pazienti aumentò notevolmente, ma iniziarono a prevalere forme croniche di tubercolosi. È stato possibile ridurre il numero di massicce emorragie polmonari, ma le forme cirrotiche di tubercolosi si verificano più spesso con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare e amiloidosi. Sotto l'influenza di misure preventive, c'è stato un cambiamento nell'epidemiologia e nei sintomi di molte infezioni infantili, ecc. Pertanto, la patomorfosi artificiale è un riflesso del successo della medicina preventiva e clinica.

◊ Tuttavia, l'esperienza del nostro Paese, che ha subito un calo del tenore di vita socio-economico della popolazione, il crollo dell'industria farmaceutica, un forte calo delle capacità sanitarie, compreso il servizio sanitario ed epidemiologico, la cessazione vaccinazioni preventive per bambini e altre difficoltà, ha dimostrato che se la patomorfosi indotta non viene costantemente mantenuta, scompare. Ad esempio, la distruzione del servizio antitubercolare del paese ha portato al ritorno della tubercolosi alla sua epidemiologia e clinica, caratteristica dell'inizio del XX secolo. di conseguenza, si è avvicinato agli indicatori che indicano un'epidemia di questa malattia.

Falsa patomorfosi- apparente cambiamento nella malattia. Ad esempio, tra le malattie dei bambini piccoli, sono note la rosolia e la sordità congenita. Tuttavia, con l'approfondimento della conoscenza dell'infezione, è diventato chiaro che la sordità non è una malattia indipendente, ma una complicazione della rosolia subita dal feto nel periodo prenatale. Con la diagnosi precoce e il trattamento della rosolia, la sordità congenita è scomparsa. La scomparsa della sordità congenita come malattia indipendente è una falsa patomorfosi.

Pertanto, le principali disposizioni della nosologia ci consentono di comprendere i modelli di sviluppo delle malattie, che è la chiave per il loro successo nella diagnosi e nel trattamento. La nosologia impone l'uso di regole internazionali necessarie per l'interazione della comunità medica internazionale.