Varianti del decorso della pancreatite cronica. Pancreatite cronica di eziologia alcolica (K86.0). Altre sfumature di classificazione

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Pancreatite cronica ad eziologia alcolica (K86.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Il termine " pancreatite cronica"denotano un gruppo di malattie croniche del pancreas (PZh) di varie eziologie, prevalentemente di natura infiammatoria. La malattia è accompagnata da alterazioni degenerative focali, segmentali o diffuse a fase progressiva, distruttive nella parte esocrina del PZh, atrofia di gli elementi ghiandolari (pancreociti) e la loro sostituzione con tessuto connettivo (fibroso); alterazioni del sistema duttale del pancreas con formazione di cisti e calcoli calcoli - pietre, formazioni dense trovate negli organi addominali e nei dotti escretori delle ghiandole umane.
, con vari gradi di disturbo delle funzioni esocrine ed endocrine.

Pancreatite alcolica cronica(CAP) è separato in un'unità nosologica separata su raccomandazione dell'OMS, sulla base delle seguenti considerazioni:
- l'alcol ei suoi surrogati sono la causa più comune di pancreatite cronica;
- la causa (abuso di alcol) può e deve essere modificata senza costi significativi per il sistema sanitario.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della pacreatite alcolica cronica (CAP). Se necessario, è possibile utilizzare diverse opzioni per classificare le manifestazioni cliniche della pancreatite cronica (PC).

I. La gravità della CP

1.Flusso facile:

Le riacutizzazioni sono rare (1-2 volte l'anno), di breve durata, si fermano rapidamente;

Sindrome da dolore moderato;

Al di fuori della riacutizzazione, il benessere del paziente migliora;

Non c'è diminuzione del peso corporeo;

La funzione di un pancreas non è risolta;

Le analisi coprologiche erano nel range di normalità.

2. Decorso di gravità moderata:

Le riacutizzazioni 3-4 volte l'anno si verificano con una tipica sindrome da dolore a lungo termine;

L'iperenzimemia pancreatica è rivelata;
- c'è una moderata diminuzione della funzione secretoria esterna del pancreas e perdita di peso;
- marcata steatorrea Steatorrea: aumento del contenuto nelle feci di grassi neutri, acidi grassi o saponi.
, creatorerea Creatorrea: aumento del contenuto nelle feci di fibre muscolari e del tessuto connettivo non digerite
, amilorrea Amilorrea - escrezione con feci di una maggiore quantità di amido non digerito, più spesso con aumento della motilità intestinale
.

3. Flusso grave:

Riacutizzazioni frequenti e prolungate con sindrome da dolore persistente;

Diarrea pancreatogena;

Dimagrimento, fino al progressivo esaurimento;

Una forte violazione della funzione esocrina;

Complicazioni (diabete mellito, pseudocisti, compressione del duodeno da parte di una testa allargata del pancreas).

II Durante la CP si può distinguere quanto segue fasi della malattia:

1. Primo stadio - durata in media 1-5 anni (fino a 10 anni). La manifestazione più comune è il dolore di varia intensità e localizzazione:
- nella parte superiore della metà destra dell'addome con danno alla testa del pancreas (PZh);
- nella regione epigastrica con danno al corpo del pancreas;
- nell'ipocondrio sinistro con danno alla coda del pancreas;
- dolore alla cintura (si verifica raramente, associato a paresi Paresi: una diminuzione della forza e / o dell'ampiezza dei movimenti volontari, a causa di una violazione dell'innervazione (fornitura di nervi e comunicazione con il sistema nervoso centrale) dei muscoli corrispondenti
colon trasverso).
In presenza di sindrome dispeptica, ha un carattere chiaramente concomitante ed è il primo a interrompersi durante il trattamento.

2.Immagine espansa La malattia si osserva più tardi, principalmente dopo 5-10 anni. Principali manifestazioni: dolore, segni di insufficienza esocrina, elementi di insufficienza endocrina (iperglicemia, ipoglicemia). In primo luogo sono segni di insufficienza esocrina.

3. Variante complicata il corso di HP (in qualsiasi periodo). La subsidenza di un processo patologico attivo o lo sviluppo di complicanze sono più spesso osservati dopo 7-15 anni dall'inizio della malattia. In 2/3 dei pazienti si registra la subsidenza del processo patologico dovuto all'adattamento del paziente alla PC (astinenza da alcol L'astinenza da alcol è un complesso di sintomi di disturbi somatici, neurologici e psicopatologici in un paziente con alcolismo, derivante da un'improvvisa cessazione del consumo di alcol o da una diminuzione delle dosi di alcol.
dieta), 1/3 sviluppa complicanze. C'è un cambiamento nell'intensità del dolore o nella loro irradiazione, dinamica sotto l'influenza del trattamento.

Eziologia e patogenesi

Il principale fattore eziologico della pancreatite alcolica cronica è l'abuso di alcol.
Attualmente non esiste un'opinione univoca su quale dose di alcol contribuisca allo sviluppo della malattia. Vari autori indicano che la pancreatite cronica si sviluppa bevendo da 20 a 100 grammi di alcol al giorno.(in termini di alcol puro)entro 2-20 anni.Nei paesi economicamente sviluppatiIl 60-70% dei pazienti con pancreatite cronica ha una lunga durataassunzione regolare (5-20 anni) di alcol a una dose superiore a 150 mg / die.Allo stesso tempo, narcologi e gastroenterologi lo hanno scopertoallo sviluppo di cambiamenti nel pancreas (il più delle volte calcificazione e accumulo di grasso nelle cellule acinose) portaconsumo di alcoolanche alla dose di 80-120 ml al giornoper 8-12 anni.

Durante la pancreatite alcolica si distinguono due stadi:
1. Fase infiammatoria- presentarsidanno alle cellule epiteliali dei dotti pancreatici, infiltrazione infiammatoria del parenchima di varie parti del pancreas.
2. Fase calcificante- Si sviluppano fibrosi e otturazione del lume dei dotti, nel parenchima del pancreas compaiono focolai di calcificazione, sullo sfondo di fibrosi irregolare del pancreas, si formano calcoli nei suoi dotti (pancreatite cronica calcificante).

I principali fattori della patogenesi della PAC:

1. Effetto tossico-metabolico e dannoso dell'alcol sul pancreas. D si sviluppano cambiamenti rigenerativi e ipossici nelle cellule acinoseanche dopo una singola assunzione di grandi quantità di alcol. Con l'uso prolungato di alcol, si formano focolai di degenerazione nel citoplasma delle cellule acinose dell'epitelio dei dotti, necrosi, atrofia, fibrosi e calcificazione della ghiandola.

2. Violazione della funzione dello sfintere di Oddi - diminuzione dell'ampiezza delle sue contrazioni e aumento del numero di onde peristaltiche retrograde (reflusso duodenopancreatico).

3. Violazione della funzione secretoria del pancreas e precipitazione delle proteine ​​\u200b\u200bnei suoi dotti. Nel periodo iniziale, l'alcol stimola la funzione del pancreas attraverso un aumento del rilascio di secretina, gastrina, pancreozimina. Con un'esposizione prolungata all'alcol, la funzione esocrina del pancreas viene inibita, si osserva la sua violazione dissociata - una diminuzione predominante della secrezione di acqua e bicarbonati con una diminuzione meno pronunciata della secrezione degli enzimi digestivi. Di conseguenza, vi è una diminuzione del volume della parte liquida del segreto, un aumento della sua viscosità e si verifica la precipitazione delle proteine. Un aumento dei precipitati proteici in quantità e volume provoca gradualmente il restringimento dei dotti, seguito dalla loro completa ostruzione. Con la continuazione dell'attività secretoria del pancreas, questo porta ad un progressivo aumento della pressione nei dotti del pancreas e al suo edema.

Pertanto, la patogenesi della CAP è associata a una ridotta formazione di associati calcio-proteina solubili. Già nelle prime fasi della formazione della PAC, nei dotti pancreatici vengono rilevati precipitati proteici, che sono proteine ​​fibrillari insolubili (litostatina) con depositi di calcio principalmente sotto forma di calciti (carbonati). Va notato che ci sono tre tipi di calcoli pancreatici: carbonato di calcio-proteine, prevalentemente carbonato di calcio e proteine ​​(da materiale organico). Questi ultimi di solito non sono correlati con l'assunzione di alcol e si formano a causa della malnutrizione.

Epidemiologia

L'alcol è la principale causa di pancreatite cronica - dal 40 al 95% di tutte le forme della malattia. Registrato principalmente negli uomini. È difficile riconoscere la natura della pancreatite cronica, poiché durante l'anamnesi i pazienti spesso affermano di bere "come tutti gli altri". Tuttavia, un paziente con pancreatite cronica alcolica consuma alcol in dosi significativamente più elevate di quelle raccomandate dai moderni postulati medici. Il pancreas è più sensibile all'alcol rispetto al fegato (le dosi tossiche per il pancreas sono 1/3 inferiori a quelle per il fegato). Il tipo di bevande alcoliche e il modo in cui vengono consumate non sono determinanti per lo sviluppo della malattia.
Manifestazioni clinicamente pronunciate di pancreatite alcolica cronica si sviluppano nelle donne dopo 10-12 anni e negli uomini dopo 17-18 anni dall'inizio dell'abuso sistematico di alcol.

Fattori e gruppi di rischio

L'alcol è uno dei principali fattori eziologici associati alla pancreatite cronica nei paesi sviluppati. È stata dimostrata la presenza di una dipendenza logaritmica del rischio di pancreatite cronica dall'assunzione giornaliera di alcol e proteine ​​e una dipendenza a forma di U dall'assunzione giornaliera di grassi. Caratteristiche tipiche dei pazienti: condizioni di vita socio-economiche discrete (paesi europei, Giappone, USA), sesso maschile, età superiore ai 30-40 anni, elevato apporto giornaliero di proteine ​​e grassi, consumo giornaliero superiore a 20 g di bevande alcoliche ( in termini di etanolo netto).
Il rischio di sviluppare pancreatite cronica aumenta in presenza di fumo, come ulteriore fattore patologico. In questo caso, è caratteristico lo sviluppo della pancreatite in età precoce. Nei fumatori, la pancreatite cronica viene registrata 2 volte più spesso rispetto ai non fumatori, mentre il rischio di sviluppare pancreatite aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate.

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

Quando si descrivono le manifestazioni cliniche della pancreatite cronica (CP), si distinguono diverse sindromi.

Sindrome da insufficienza esocrina. Manifestato da perdita di peso e disturbi dispeptici. A causa della carenza di lipasi, si osservano feci frequenti fino a 2-4 o più volte al giorno, materia polifecale, eccessiva formazione di gas, gonfiore e steatorrea. Con una pronunciata carenza di lipasi, i pazienti hanno "feci pancreatiche" (grande volume con una sfumatura grigiastra, fetida). La superficie delle feci può essere ricoperta da un sottile strato di grasso. L'assorbimento delle vitamine liposolubili è compromesso. Disturbi trofici (pelle secca, opacità e fragilità di unghie e capelli, crepe agli angoli delle labbra, sulla lingua) sono raramente osservati nella sindrome della digestione addominale compromessa.

Sindrome infiammatoria-distruttiva. Infiammazione, sclerosi e formazione di cisti possono essere accompagnate da compressione del dotto biliare comune, sviluppo di ittero con acolia e prurito. L'ittero è di natura ricorrente, si verifica o aumenta più spesso dopo un attacco doloroso. 1/3 dei pazienti presenta iperbilirubinemia. In CP si può osservare il fenomeno di "evasione" degli enzimi: un aumento dell'assunzione di enzimi nel sangue, a causa di una violazione dell'integrità del parenchima della ghiandola o dell'ipertensione duttale.

Sindrome del dolore principalmente a causa del deflusso alterato del succo pancreatico e dell'ipertensione duttale, nonché del coinvolgimento nel processo infiammatorio cronico del peritoneo parietale, dei cambiamenti cicatriziali nel tessuto parapancreatico e degli organi adiacenti.
Il dolore è solitamente costante e spesso atroce. I dolori sono localizzati nella regione epigastrica, sono cingoli; aggravato dall'assunzione di cibi grassi e piccanti.
L'irradiazione dipende dalla localizzazione del processo infiammatorio-degenerativo nel pancreas. Quando viene colpita la testa della ghiandola, il dolore si irradia all'ipocondrio destro, il corpo della ghiandola - alla regione epigastrica, la coda della ghiandola - all'ipocondrio sinistro. In circa il 10% dei casi, il dolore si irradia alla regione del cuore.
La sindrome del dolore dipende dalla natura del cibo: con la pancreatite alcolica, il dolore compare spesso dopo aver assunto cibi piccanti e aspri; con pancreatite colangiogenica - dopo aver mangiato cibi grassi.

sindrome da insufficienza endocrina caratterizzato dal frequente sviluppo di condizioni ipoglicemiche dovute a bassi livelli di glucagone nel siero del sangue o iperglicemia, soprattutto al culmine della sindrome infiammatoria-distruttiva. La sindrome si manifesta con attacchi di fame intensa e segni di diabete mellito con minore necessità di insulina. Si sviluppa una "triade pseudo-pancreatica": iperglicemia, secchezza delle fauci e sete senza chetoacidosi.

Sindrome dispeptica: cambiamento dell'appetito (fino all'anoressia), avversione ai cibi grassi, nausea, vomito che non porta sollievo, salivazione, flatulenza, gonfiore, diarrea, che a volte si alternano a stitichezza.

Sindrome asteno-vegetativa manifestato da debolezza e diminuzione delle prestazioni, irritabilità (soprattutto "a stomaco vuoto"), disturbi del sonno.

La frequenza di insorgenza dei principali sintomi clinici della pancreatite cronica

(Paltsev AI, 2000)

Principali sintomi clinici	Quantità pazienti (%)
Dolore nell'ipocondrio sinistro a sinistra dell'ombelico	71,3
Dolore all'epigastrio a sinistra della linea mediana	61,8
Dolore all'epigastrio a destra della linea mediana	56,7
Dolore alla cintura nella parte superiore dell'addome	24,2
Mal di schiena	18,5
Definizione dei punti dolenti: - Desjardins - Gubergritsa - Meno-Robson - Kacia -Malle Gee	55,4 68,1 66,8 61,1 53,5
Il sintomo di Botkin	17,2
Sintomo Kochalovsky	22,3
Eruttazione	92,3
Bruciore di stomaco	74,5
Nausea	98,7
Polifecali	20,4
Steatorrea	23,5
Aumento dell'attività dell'amilasi	54,1

Diagnostica

La diagnosi di pancreatite alcolica, in linea di principio, si basa sulla diagnosi di pancreatite cronica (CP) in quanto tale e sull'identificazione della sua eziologia alcolica.

Anamnesi

La pancreatite cronica è clinicamente caratterizzata da due sintomi principali: dolore addominale ricorrente o persistente e insufficienza pancreatica esocrina (sindrome da malassorbimento, steatorrea, malnutrizione). A questo proposito, quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario conoscere l'ora di insorgenza dei primi sintomi, tracciarne la dinamica e valutare l'efficacia e l'adeguatezza della terapia precedente.
L'aspetto anamnestico più importante su cui si può basare una diagnosi clinica è l'assunzione di alcol e la precedente pancreatite acuta ricorrente, poiché allo stato attuale la possibilità di trasformare una pancreatite acuta in cronica può ritenersi provata, soprattutto con l'assunzione continuata di alcol.
È necessario valutare la storia familiare, studiare lo spettro delle comorbidità, determinare la presenza, la gravità e la durata dell'esposizione all'alcol, che può aiutare a stabilire l'eziologia della malattia.

Esame fisico

Stato generale dipende dalla gravità della sindrome del dolore e dai sintomi di intossicazione, dal grado di deficit proteico-energetico, dai disturbi dell'emodinamica centrale e periferica. A questo proposito, varia da soddisfacente a estremamente grave. Anche il grado di stato nutrizionale è molto variabile. La lingua è rivestita, a volte secca.

È estremamente raro osservare i sintomi tipici della pancreatite acuta associati alla "evasione" degli enzimi nel sangue.

spesso notato sintomi associati a significativo gonfiore del pancreas(PJ):

Mucose subitteriche o itteriche (ittero "precoce") e pelle, che diventano meno pronunciate e scompaiono con la diminuzione della sindrome del dolore;

Posizione forzata ginocchio-gomito (riduzione della pressione sul plesso solare);

Sintomo di Fitz - "rigonfiamento" dell'epigastrio a causa della duodenostenosi;

Singhiozzo (irritazione del nervo frenico).

Sintomi di malnutrizione proteico-energetica:

Ipotrofia muscolare totale (marasma);

Gonfiore morbido e sciolto degli arti inferiori, sacro, parete addominale anteriore, versamento nelle cavità (kwashiorkor);

Sintomo di Groth - atrofia del tessuto sottocutaneo nella proiezione del pancreas;

Sindrome di Bartelheimer - pigmentazione della pelle sopra il pancreas;
- Sindrome di Edelmann - cachessia, ipercheratosi follicolare, assottigliamento e pigmentazione grigiastra diffusa della pelle, paralisi dei muscoli oculari, disturbi vestibolari, polineurite, alterazioni mentali.

Palpazione. Con la palpazione superficiale, viene determinato il dolore nell'epigastrio, nell'ipocondrio sinistro; con palpazione profonda - dolore nella proiezione del pancreas. Per determinare la proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore, la linea mediana dal processo xifoideo all'ombelico viene divisa in terzi. Viene tracciata una linea orizzontale tra i terzi superiore e medio - a sinistra all'arco costale sinistro, a destra - due volte meno che a sinistra (2/3 della linea orizzontale è a sinistra e 1/3 è sulla destra). Poiché il pancreas si trova retroperitonealmente, di solito non c'è resistenza nella sua proiezione.
Il dolore nella zona di Chauffard e nel punto di Desjardins indica condizionalmente la patologia della testa del pancreas e il dolore nella zona di Gubergrits-Skulsky (simmetrica alla zona di Schoffard) e nel punto di Gubergrits (simmetrico al punto di Desjardins) - sulla patologia di il corpo del pancreas.

Ulteriore importanza durante la palpazione è data ai seguenti sintomi:

Il dolore alla pressione nell'angolo costovertebrale sinistro (punto Mayo-Robson) indica una patologia della coda del pancreas;

Sintomo di Nidner: alla palpazione con l'intero palmo, la pulsazione dell'aorta nell'ipocondrio sinistro è ben definita a causa della pressione su di essa da parte del pancreas;
- Sintomo di Mussy a sinistra - dolore quando viene premuto tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo all'attaccamento al bordo mediale della clavicola;

Sintomo di resurrezione - assenza di pulsazione dell'aorta addominale; indica un aumento significativo del pancreas, che "copre" l'aorta.

Valutazione della funzione pancreatica esocrina

Esistono due gruppi di test per valutare la funzione esocrina del pancreas:
- metodi sonda che richiedono l'introduzione di una sonda intestinale;
- test probeless non invasivi.

Metodo della sonda diretta- test secretina-pancreozimina (secretina-colecistochinina). Ha un'elevata accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità del metodo sono superiori al 90%. È riconosciuto dalla maggior parte degli scienziati come il "gold standard" per determinare le violazioni della funzione esocrina del pancreas (un certo numero di esperti considera il sondaggio diretto obbligatorio nella diagnosi di CP).
Utilizzando il test, è impossibile effettuare una diagnosi differenziale con altre malattie del pancreas, poiché con cancro del pancreas, fibrosi cistica e altre malattie del pancreas, i risultati patologici di questo test sono registrati nel 75-90% dei casi.

Interpretazione dei risultati della sonda(identificazione di tipi patologici di secrezione pancreatica).

1. Tipo iposecretorio: diminuzione della produzione di enzimi, bicarbonati con un normale volume di secrezione. È caratteristico della fibrosi diffusa del pancreas (stadi tardivi di CP) e della fibrosi cistica (più raramente determinata nel cancro del pancreas).

2. tipo ipersecretorio: volumi normali o aumentati di secrezione e debito di bicarbonati, aumento dell'attività degli enzimi. Tipico per i processi infiammatori iniziali nel pancreas senza segni di atrofia delle cellule acinose e grave fibrosi. È registrato nelle fasi iniziali della CP, quando il ritardo nel deflusso della secrezione pancreatica è di breve durata e insignificante (con uno spasmo a breve termine dello sfintere di Oddi, ulcera duodenale, ecc.).

3. Tipo di otturazione suddivisa in 2 sottotipi:

3.1 Blocco inferiore: diminuzione del volume di secrezione a concentrazioni normali di bicarbonati ed enzimi, che porta a una diminuzione del loro debito. Si osserva nella pancreatite che si è sviluppata a seguito di processi che impediscono il deflusso delle secrezioni pancreatiche (spasmo persistente dello sfintere di Oddi, papillite, ostruzione del dotto pancreatico principale con calcolo, tumori del capezzolo di Vater o della testa pancreatica) .

3.2 Blocco superiore: diminuzione del volume di secrezione e aumento della concentrazione di enzimi (con il loro debito ridotto), contenuto normale di bicarbonati. Una variante simile indica edema pancreatico ed è caratteristica della pancreatite edematosa (esacerbazione di CP).

4. Tipo duttulare: diminuzione del volume di secrezione, normale produzione di enzimi, forte aumento della concentrazione di bicarbonati. Tali cambiamenti possono essere associati a infiammazione dei dotti e alterato riassorbimento del bicarbonato.

Gli svantaggi del metodo della sonda diretta sono la necessità di sondaggi duodenali (onerosi per il paziente), la grande mole di lavoro dell'assistente di laboratorio, l'alto costo e la scarsa disponibilità di stimolanti pancreatici.

Metodo della sonda indiretta - Prova di Lund. La sensibilità del metodo nei pazienti con PC è del 90%. Singoli risultati falsi positivi possono essere trovati in pazienti con malassorbimento dell'intestino tenue, malattia celiaca e diabete mellito. Nelle prime fasi dell'insufficienza pancreatica esocrina, il test di Lund è meno sensibile.
I vantaggi del metodo sono che è più economico, più facile da eseguire e più conveniente per il paziente. Gli svantaggi sono la necessità del sondaggio duodenale, l'incapacità di determinare il volume della secrezione e la concentrazione di bicarbonati, e anche che i risultati del test sono influenzati dall'acidità intraduodenale e dalla secrezione endogena di ormoni dal duodeno (duodeno).

Metodi indiretti senza sondaggio duodenale
Tutti i metodi tubeless si basano sulla somministrazione orale di substrati specifici per gli enzimi pancreatici. Dopo l'interazione dei substrati con gli enzimi pancreatici nelle urine o nel siero del sangue, vengono determinati i prodotti di scissione. Il numero di prodotti di scissione consente di giudicare l'insufficienza pancreatica esocrina. Lo svantaggio fondamentale dei metodi non invasivi è l'indebolimento della loro sensibilità con un grado moderato di insufficienza pancreatica esocrina.

1. Test della bentiramide(test NBT-PABA) - sensibilità - 83%, specificità - 89%. Questo metodo non è utilizzato negli Stati Uniti.

2. Determinazione del grado di consumo di aminoacidi plasmatici pancreas è utilizzato per studiare la funzione del pancreas in pazienti con grave insufficienza esocrina. Si basa sul fatto che quando stimolato con la secretina, il pancreas assorbe una grande quantità di aminoacidi dal plasma sanguigno necessari per la sintesi degli enzimi pancreatici. La sensibilità del metodo è del 69-96%, la specificità è del 54-100%.

3. Ricerca scatologica qualitativa effettuato alle seguenti condizioni: i pazienti seguono una dieta standard (ad esempio, la dieta Schmidt) e durante questo periodo di tempo non vengono utilizzati preparati polienzimatici. Criteri per l'insufficienza esocrina: aumento del contenuto di grassi neutri e saponi nelle feci con un contenuto leggermente modificato di acidi grassi. Un contenuto aumentato di fibre muscolari indica la presenza di creatorrea.

4. Quantificazione del grasso nelle feci. Normalmente, dopo aver assunto 100 g di grassi con il cibo, vengono rilasciati fino a 7 g di grassi neutri e acidi grassi al giorno. Un aumento della quantità di grasso indica disturbi della digestione e dell'assorbimento dei grassi, il più delle volte di origine pancreatica. La determinazione della gravità della steatorrea è un indicatore semplice e affidabile di grave insufficienza pancreatica esocrina.
Con una raccolta incompleta (errata) delle feci e sullo sfondo di una dieta inadeguata, l'affidabilità del test diminuisce. Il test non è specifico per una serie di malattie, pertanto non può essere utilizzato per determinare la natura pancreatica della steatorrea. I dati dei test sono quasi sempre fuori dal range normale per le lesioni dell'ileo e la contaminazione batterica dell'intestino tenue.

5. Metodo ELISA per la determinazione dell'elastasi 1 nelle feci pazienti con CP si è diffuso negli ultimi anni. La sensibilità del test dell'elastasi nei pazienti con insufficienza pancreatica esocrina grave e moderata si avvicina a quella del test secretina-pancreozimina. Secondo la maggior parte dei ricercatori stranieri, la sensibilità è del 90-100% (con un grado lieve - 63%), la specificità è del 96%. Questo è un metodo semplice e veloce che non ha restrizioni in uso e consente di determinare lo stato della funzione esocrina del pancreas in una fase precedente.

DIesame del sangue generale
Con esacerbazione di CP, leucocitosi, uno spostamento della formula a sinistra, neutrofilia, si può esprimere un aumento della VES.
Sullo sfondo del trattamento, si osserva una rapida e netta riduzione della leucocitosi e il valore della VES si normalizza un po' più tardi (considerato un segno clinico favorevole).
Leucocitosi di lunga durata con spostamento a sinistra e numeri ESR elevati sono un marker non specifico per lo sviluppo di complicanze.
Abbastanza raramente, la leucocitosi è determinata in pazienti con pancreatite cronica con insufficienza esocrina. Inoltre, è caratteristica la leucopenia moderata, che indica la presenza di insufficienza trofologica. In questo caso si nota un aumento duraturo della VES, il più delle volte dovuto a disproteinemia.
Nei pazienti con forme gravi di sindrome da malassorbimento, possono esserci segni di carenza di ferro, B 6 -, B 12 - e anemia da carenza di folati (il più delle volte anemia mista).

Chimica del sangue:
1. Livelli ridotti di proteine ​​ematiche totali, albumina, transtiretina, transferrina, ferritina e altre proteine ​​che caratterizzano il pool proteico viscerale e il grado di carenza nutrizionale.
2. Disproteinemia: una diminuzione del rapporto albumina-globuline, un aumento relativo delle globuline a 1 e 2.
3. Spesso - livelli elevati di transaminasi nel sangue, GGT, lattato deidrogenasi.
4. La sindrome da colestasi sviluppata è caratterizzata da un aumento della bilirubina, principalmente diretta, del colesterolo e della fosfatasi alcalina. Ciò può essere dovuto al blocco del dotto biliare comune, allo sviluppo dell'epatite reattiva.
5. Nei pazienti con CP alcolica, un aumento dell'attività degli enzimi epatici nel sangue può essere dovuto a una patologia epatica indipendente (epatite tossica, cirrosi epatica).
6. Spesso - ipocalcemia, il cui grado può servire come uno dei criteri per la gravità della malattia. Se viene rilevata l'ipercalcemia, è possibile la presenza di iperparatiroidismo come fattore causale della PC.

Aumentare il livello dei marcatori tumorali(CA 19-9, antigene carcinoembrionale - CEA) al di sopra del valore consentito per l'infiammazione è un segno indiretto della trasformazione di CP in cancro pancreatico. Con CP, è consentito aumentare SA 19-9 tre volte, CEA - due volte. Questi marcatori tumorali non sono specifici per il cancro del pancreas e possono essere rilevati nel cancro gastrico, nel cancro colangiogenico e nel cancro del colon-retto.

Ricerca strumentale

1. Ecografia classica (transaddominale). considerata la prima linea di diagnosi. Quando si utilizzano attrezzature moderne, nella maggior parte dei casi, gli ultrasuoni sono sufficienti per una visualizzazione di alta qualità di tutte le parti del pancreas, del suo parenchima e del sistema duttale. Inoltre, l'ecografia consente di esaminare simultaneamente il fegato, la cistifellea, per identificare i fenomeni di gastro e duodenostasi.

segni patognomonici:
- cambiamento diffuso delle dimensioni del pancreas;
- contorni irregolari e sfocati;
- iperecogenicità del parenchima (al di fuori delle alterazioni edematoso-interstiziali);
- dilatazione e ispessimento delle pareti del dotto pancreatico principale;
- calcificazione del parenchima e virsungolitiasi.

La coincidenza del quadro istologico in CP (calcoloso, cistico, indurito, fibroso, ecc.) secondo i risultati dell'autopsia con i dati ecografici intravitali è dell'83,3%.

2. Ecografia endoscopica(EUS) è ​​un metodo altamente informativo di diagnostica ecografica delle malattie pancreatiche. La scansione viene eseguita attraverso la parete dello stomaco e del duodeno. Il metodo consente di studiare in dettaglio la struttura del tessuto pancreatico, lo stato del sistema duttale, valutare la dimensione dei linfonodi parapancreatici e identificare i calcoli del sistema duttale, e aiuta anche nella diagnosi differenziale della pancreatite con tumore del pancreas.

Nei pazienti con forme di pancreatite biliare-dipendenti, l'EUS viene utilizzata per diagnosticare la coledocolitiasi, poiché ha una sensibilità significativamente maggiore rispetto all'ecografia transaddominale.
L'EUS consente di identificare con grande precisione aree di necrosi pancreatica e accumuli di liquidi peripancreatici, che possono svolgere un grande valore prognostico nelle forme gravi di PC.
L'EUS è ugualmente o più informativa della TC, della RM e dell'ERCP, ma è meno invasiva dell'ERCP.
Aumenta il valore diagnostico dell'EUS grazie alla possibilità di eseguire con grande accuratezza una biopsia per aspirazione del pancreas, soprattutto in tutti i casi di sospetto tumore. La sensibilità e la specificità del metodo superano il 90%.

Ecografia intraduttale del pancreasè ancora più informativo e il suo valore diagnostico in relazione a pancreatite e tumori pancreatici raggiunge il 100%. Si consiglia di condurre questo studio per determinare la causa della violazione del deflusso della secrezione: se si sospetta un adenoma o un cancro della papilla duodenale maggiore.

3. TAC(TC) aiuta a fare una diagnosi, principalmente nella fase delle complicanze della pancreatite, quando vengono rilevate più spesso calcificazioni, pseudocisti, danni agli organi vicini, atrofia del parenchima pancreatico e malignità.
La sensibilità e la specificità della TC è dell'80-90% e varia in modo significativo a seconda dello stadio della malattia.

TAC spirale con potenziamento del bolo endovenoso con un mezzo di contrasto non ionico (iopromide, iohexol) viene utilizzato in casi diagnostici difficili per chiarire la patologia del pancreas. Questo metodo consente di distinguere più accuratamente le aree di distruzione dal parenchima conservato, per valutare la relazione del pancreas con vasi sanguigni, linfonodi, tessuto parapancreatico, pareti dello stomaco e duodeno.

Il vantaggio principale della TC, rispetto all'ecografia, è che l'esame non è ostacolato da fattori quali l'obesità dei pazienti, la presenza di gas nel colon e altri. Tuttavia, i risultati falsi negativi sono relativamente comuni.

In CP, una combinazione di ultrasuoni e TC è abbastanza efficace. In caso di dubbio, l'ERCP viene utilizzato come metodo con un contenuto di informazioni diagnostiche più elevato.

4. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica(ERCP) è considerato il "gold standard" per la diagnosi di CP nella maggior parte delle pubblicazioni scientifiche moderne. Questo metodo consente di identificare la stenosi del dotto pancreatico principale e determinare la localizzazione dell'ostruzione, rilevare i cambiamenti strutturali nei piccoli dotti, le calcificazioni intraduttali e i tappi proteici, nonché la patologia del dotto biliare comune.

ERCP è un metodo importante per differenziare la CP dal cancro del pancreas.
La sensibilità varia nel 71-93%, la specificità - 89-100%.

L'iniezione retrograda di mezzo di contrasto sotto pressione nel dotto pancreatico durante l'ERCP può causare gravi complicazioni (pancreatite acuta, colangite, sepsi, reazioni allergiche al mezzo di contrasto contenente iodio, sanguinamento, perforazione del duodeno e del dotto biliare comune). Il tasso di complicanze varia dallo 0,8 al 36,0%, mortalità - 0,15-1,0%.
In alcuni casi, dopo ERCP, si osserva un aumento dei marcatori di laboratorio della colestasi e della citolisi degli epatociti. Per ottenere buoni risultati, è importante escludere i pazienti ad alto rischio di complicanze e un'adeguata preparazione preoperatoria del paziente.

L'ERCP è di grande importanza nella diagnosi di PC autoimmune, consentendo a tutti i pazienti di identificare un restringimento irregolare segmentale o diffuso del dotto pancreatico principale (segno tipico di questa forma di PC).

5. Colangiopancreatografia con risonanza magnetica e risonanza magnetica(MRCP) a causa della maggiore sensibilità e specificità, la RM è considerata una tecnica TC alternativa nella diagnosi differenziale di CP con carcinoma pancreatico, nella diagnosi di cisti e pseudocisti, malformazioni congenite del pancreas, compreso il pancreas divisum (pancreas diviso).
La sensibilità della risonanza magnetica è del 92,2% e la specificità è del 97,1%.

Come metodo diagnostico primario, la MRCP in molte situazioni diagnostiche (soprattutto quando i pazienti sono intolleranti ai farmaci contenenti iodio e nei pazienti scompensati) può sostituire la ERCP, che presenta un rischio più elevato di complicanze.

Il contenuto informativo di MRCP supera significativamente il contenuto informativo di altre tecniche non invasive (ultrasuoni, TC, RM). Con MRCP viene eseguita anche una risonanza magnetica standard della cavità addominale, in cui è possibile determinare lo stato del parenchima pancreatico e degli organi vicini.

Con un quadro tipico della coledocolitiasi come causa di un grave attacco di CP (ittero, ingrossamento del dotto biliare comune secondo gli ultrasuoni, colangite), non ci sono praticamente indicazioni per MRCP. In questo caso è più opportuno condurre ERCP, che ha anche capacità terapeutiche (EPST, litoestrazione, ecc.).
La MRCP può essere la procedura di scelta per lo screening diagnostico quando le caratteristiche diagnostiche della coledocolitiasi sono discutibili (diametro del dotto biliare comune inferiore a 10 mm, rapida riduzione dei marcatori della colestasi, nessuna evidenza di colangite e nessuna storia di colelitiasi).

6. Duodenoscopia consente di diagnosticare la patologia della papilla duodenale maggiore, identificare le malattie dello stomaco e del duodeno, che sono una possibile causa dello sviluppo di CP, eseguire il campionamento selettivo del succo pancreatico per studi enzimatici e morfologici.

7. Metodo di manometria dello sfintere di Oddi ha un uso limitato a causa dell'elevata frequenza di complicanze nel 9-33% dei casi (principalmente un attacco di CP o OP), costo elevato e anche per il fatto che può essere eseguito solo in centri medici specializzati.

8. Metodo a raggi. Il rilevamento della calcificazione pancreatica durante la normale radiografia degli organi addominali è considerato il sintomo radiologico più affidabile di CP, patognomonico per questa malattia.

Quando si eseguono radiografie del torace, a volte vengono rivelati segni patognomonici di complicanze di un grave attacco di CP: pleurite essudativa del lato sinistro (meno spesso bilaterale) o atelettasia discoide del lobo inferiore del polmone sinistro, limitazione della mobilità del diaframma.

Criteri diagnostici e algoritmi diagnostici

Per interpretare i dati ottenuti durante gli esami strumentali e di laboratorio, diversi gruppi di esperti in diversi paesi hanno proposto diversi criteri diagnostici.

Criteri diagnostici di Zurigo

Certi HP alcolici. Oltre a una storia generale e alcolica (>80 g/giorno), uno o più dei seguenti criteri sono considerati diagnostici:
- calcificazione del pancreas;
- alterazioni moderate e gravi dei dotti pancreatici (criteri di Cambridge);
- la presenza di insufficienza esocrina, definita come la presenza di steatorrea (> 7 g di grasso nelle feci al giorno), che cessa o diminuisce sensibilmente con l'assunzione di farmaci polienzimatici;
- un tipico quadro istologico nel pancreas (nello studio del materiale postoperatorio).

Probabile CP alcolica. Oltre a una storia generale e alcolica (>80 g/giorno), la diagnosi di PC è probabile se sono presenti uno o più dei seguenti criteri diagnostici:
- alterazioni duttali moderate (criteri di Cambridge);
- pseudocisti ricorrenti o permanenti;
- test patologico della secretina;
- insufficienza endocrina (come parte della ridotta tolleranza ai carboidrati).

Criteri diagnostici per CP Japan Pancreas Society

Alcuni HP. Con il sospetto clinico di PC (dolore addominale cronico ricorrente e segni di insufficienza esocrina ed endocrina), la diagnosi può essere fatta quando si riscontrano uno o più dei seguenti:
1. Secondo ecografia e TC: calcolosi intrapancreatica.

2. Secondo i dati ERCP: aree di espansione dei piccoli dotti pancreatici in tutto il parenchima pancreatico o espansione irregolare del dotto pancreatico principale e dei dotti prossimali con ostruzione completa o incompleta del deflusso (calcoli, tappi proteici).

3. Secondo il test della secretina: una concentrazione patologicamente bassa di bicarbonati in combinazione con una diminuzione della produzione di enzimi o una diminuzione del volume di secrezione.

4. Quadro istologico: fibrosi irregolare con distruzione e perdita del parenchima esocrino nelle aree tissutali.

5. Criteri aggiuntivi: tappi proteici, calcoli pancreatici, dilatazione duttale, iperplasia e metaplasia dell'epitelio duttale e formazione di cisti.

Probabili PS:

1. Secondo gli ultrasuoni: modello migliorato, espansione asimmetrica ruvida dei dotti pancreatici o deformità del pancreas con un contorno sfocato.

2. Secondo i dati CT: deformità del pancreas con un contorno sfocato.

3. Secondo ERCP: singole aree di forma irregolare di dilatazione del dotto pancreatico principale; difetti intraduttali non rinforzanti, simili a calcoli pancreatici non induriti o tappi proteici.

4. Secondo il test della secretina: una diminuzione patologica della concentrazione di bicarbonati o una diminuzione della produzione di enzimi in combinazione con un ridotto volume di secrezione.

5. Secondo test senza sonda: cambiamenti simultanei nel test RABT e nel test per la chimotripsina fecale osservati per diversi mesi.

6. Quadro istologico: fibrosi intralobulare in combinazione con una delle seguenti caratteristiche: perdita del parenchima esocrino; isolotti isolati di Langerhans; pseudocisti.

Una diagnosi preliminare di PC può essere fatta nella fase dell'interrogatorio del paziente.
Nella pratica clinica, la diagnosi si basa su una combinazione di test.
L'ecografia è raccomandata come prima fase della diagnosi a causa della sua ampia prevalenza e disponibilità.
Con il test dell'elastasi, oltre agli ultrasuoni, è possibile rilevare violazioni della funzione pancreatica esocrina. In molti casi, la valutazione diretta della funzione pancreatica non può essere effettuata per molto tempo, a questo proposito, i test diretti sono principalmente di importanza scientifica.
Dopo aver ottenuto segni ecografici clinici di CP in un paziente con un chiaro quadro clinico della malattia, è possibile omettere ulteriori ricerche.
ERCP, CT, MRI occupano la seconda fase dell'algoritmo diagnostico. Utilizzato in caso di dubbio o quando è necessario farsi un'idea dettagliata:

ERCP fornisce informazioni dettagliate sul sistema duttale;
- TC: informazioni su formazioni fluide (cisti, anomalie extrapancreatiche);
- La risonanza magnetica è sensibile per rilevare i cambiamenti fibrotici precoci che precedono le calcificazioni e i cambiamenti morfologici grossolani.
Tutti gli studi tecnici sono necessari per la diagnosi differenziale di CP e cancro del pancreas. Endo-ecografia e ERCP, CT e MRI si completano a vicenda. La combinazione di endo-ecografia, TC ed ERCP aumenta la sensibilità diagnostica fino al 95-97%, la specificità fino al 100%.
Se si sospetta il cancro del pancreas, l'echinococcosi idatidea, la pancreatite autoimmune, la tubercolosi, la biopsia mirata deve essere eseguita il prima possibile, seguita da un esame istologico o citologico.
A causa dell'elevato rischio di complicanze con ERCP e dell'elevato costo dello studio, si propone di eseguire l'EUS, che consente anche la biopsia della prostata.

Diagnostica di laboratorio

La diagnosi di laboratorio della pancreatite cronica si basa sulla determinazione dell'attività degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine, sulla diagnosi di insufficienza eso- ed endocrina. Inoltre, viene eseguito un esame del sangue clinico biochimico e generale completo.

Lo studio del contenuto degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine.

1.Determinazione del livello di amilasi nel sangue e nelle urineè il test diagnostico più comune. Ha una bassa sensibilità a causa della breve durata dell'iperamilasemia e dell'iperamilasuria nella pancreatite.
Il livello di amilasi nel sangue inizia a salire dopo 2-12 ore dall'esordio della riacutizzazione della malattia, raggiunge il massimo dopo 20-30 ore e si normalizza dopo 2-4 giorni (con un decorso favorevole della malattia).
Il contenuto di amilasi nelle urine inizia a salire dopo 4-6 ore dall'inizio della riacutizzazione e dopo 8-10 ore (secondo alcuni rapporti - dopo 3 giorni) può tornare alla normalità.
Nella grave esacerbazione di CP in pazienti con una lunga storia, in molti casi vengono registrati valori di amilasi normali o subnormali.
Determinare il contenuto di amilasi nelle urine è più informativo che nel sangue, poiché l'iperamilasuria è più resistente dell'iperamilasemia. In alcuni casi, non esiste una relazione diretta tra la gravità della pancreatite e l'attività dell'amilasi nel sangue e nelle urine.

Per aumentare la specificità dello studio dell'amilasi nel sangue (specialmente nei pazienti con un contenuto normale di amilasi totale), è necessario determinare non il contenuto totale dell'enzima, ma l'isoamilasi pancreatica.
La specificità della determinazione dell'amilasi pancreatica in CP non supera l'88,6% con una sensibilità del 40,0-96,9%.

2. Determinazione della lipasi sierica non sufficientemente sensibile e informativo. È impossibile determinare la gravità dell'attuale esacerbazione della pancreatite e la prognosi immediata dal livello sierico della lipasi. I dati sulla durata dell'iperenzimemia variano, ma sono decisamente più lunghi rispetto all'amilasi.

3. Determinazione dell'attività dell'elastasi 1 nel sangueè considerato il test sensibile più "tardivo" per la diagnosi di esacerbazioni di CP. Il livello enzimatico elevato persiste per 8-10 giorni dopo l'attacco. Durante questo periodo, l'attività dell'elastasi 1 nel sangue è aumentata nel 100% dei pazienti, il livello di lipasi - nell'85%, isoamilasi pancreatica - nel 43%, a-amilasi totale - nel 23% dei pazienti.
La gravità dell'iperelastasiemia non corrisponde al grado di distruzione del tessuto pancreatico e non ha un grande valore diagnostico nell'insufficienza funzionale nei pazienti con PC a lungo termine.

Diagnosi differenziale

Condizioni in cui è necessaria la diagnosi differenziale di pancreatite cronica(Nair RJ, Lawler L., Miller MR, 2007)

Più spesso:
- colecistite acuta;
- pancreatite acuta;
- ischemia o necrosi intestinale;
- ostruzione del dotto biliare comune;
- tumori del pancreas;
- ulcera peptica;
- insufficienza renale.

Raramente:
- appendicite acuta;
- salpingite acuta;
- Morbo di Crohn;
- gravidanza extrauterina;
- gastroparesi;
- blocco intestinale;
- sindrome dell'intestino irritabile;
- varie malattie che portano allo sviluppo del malassorbimento;
- Cisti ovariche;
- cistoadenocarcinoma papillare dell'ovaio;
- radicolopatia toracica.

Complicazioni

Colestasi (itterica e anitterica);
- sanguinamento (esofagite erosiva, sindrome di Mallory-Weiss, ulcere gastroduodenali);
- complicanze infettive (infiltrati infiammatori, colangite purulenta, peritonite, condizioni settiche);
- ipertensione portale subepatica;
- trombosi delle vene portale e spleniche;
- crisi ipoglicemiche;
- pleurite da versamento;
- ostruzione duodenale;
- cancro al pancreas;
- ascite pancreatica;
- sindrome ischemica addominale.

Cure all'estero

La pancreatite cronica è un'infiammazione persistente del pancreas che porta a cambiamenti strutturali permanenti con fibrosi e stenosi del dotto pancreatico. Questi cambiamenti portano ad una diminuzione delle funzioni endocrine ed esocrine del pancreas.

Le principali manifestazioni cliniche della pancreatite cronica

Il dolore addominale e la perdita di peso sono le due manifestazioni cliniche più comuni della pancreatite cronica. Il dolore riduce l'appetito dei pazienti e porta alla restrizione alimentare, con conseguente perdita di peso e malnutrizione. Il dolore addominale è l'indicazione più comune per la chirurgia nella pancreatite cronica.

I pazienti sperimentano attacchi periodici di forte dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio sinistro e il dolore può irradiarsi alla schiena. Più spesso, il dolore si verifica da un'ora e mezza a due ore dopo un pasto ricco, grasso o piccante. Ma spesso il dolore compare 6-12 ore dopo l'errore dietetico. A volte si osserva un periodo di "incubazione" ancora più lungo dopo aver bevuto grandi dosi di alcol - può raggiungere 48 o anche 72 ore. Meno comunemente, il dolore si verifica nei minuti successivi, soprattutto dopo aver assunto bevande gassate fredde. A volte il dolore potrebbe non essere correlato all'assunzione di cibo. Il dolore può verificarsi durante la notte.

Gli esatti meccanismi alla base dell'insorgenza del dolore rimangono oggetto di dibattito, ma possono essere causati da infiammazione del pancreas, aumento della pressione intrapancreatica, neuroinfiammazione o cause extrapancreatiche come la stenosi del dotto biliare comune.

In circa il 20% dei casi si osserva un decorso indolore di pancreatite cronica.

La perdita di peso si verifica inizialmente a causa di una diminuzione del numero di calorie assunte a causa della paura e dell'anticipazione del dolore addominale. Successivamente, con la progressione della pancreatite, il paziente sviluppa malassorbimento (maldigestione) a seguito di insufficienza pancreatica (polifeci, steatorrea).

Il diabete secondario si sviluppa quando l'80% del pancreas viene distrutto. La steatorrea si verifica quando si perde il 90% della funzione pancreatica.

Varianti cliniche del decorso della pancreatite cronica

1. Pancreatite cronica edema-interstiziale (subacuta).

In base alla gravità dei sintomi clinici, la malattia si avvicina alla pancreatite acuta, ma in generale la malattia dura più di 6 mesi e dopo il primo attacco si determinano effetti residui. Oltre al dolore intenso, di solito si notano nausea e spesso vomito. La maggior parte dei pazienti ha dolore nella proiezione del pancreas.

La gravità di questa variante di pancreatite cronica è evidenziata dall'alto tasso di complicanze (30-40%).

2. Pancreatite cronica parenchimale (ricorrente).

Le riacutizzazioni si verificano frequentemente, a volte più volte all'anno. La loro frequenza è solitamente associata non a cambiamenti grossolani nei dotti pancreatici, ma alla ripetizione di eccessi di alcol e cibo (che causano il passaggio di piccoli calcoli biliari).

Le manifestazioni cliniche sono meno pronunciate rispetto alla pancreatite cronica interstiziale, un aumento dell'attività dell'amilasi è meno comune (nel 75-80% dei pazienti) e non così significativo.

Questa, la più comune (oltre il 50% dei pazienti), la variante clinica è relativamente rara (10-12%) porta allo sviluppo di complicanze. Se l'azione dei fattori etiotropici si interrompe, nella maggior parte dei casi la prognosi è abbastanza favorevole.

3. Pancreatite cronica fibrosclerotica (indurente).

Nella maggior parte dei pazienti, le sindromi dispeptiche e soprattutto dolorose sono significativamente pronunciate e abbastanza stabili.

La variante fibrosclerotica si verifica in circa il 15% dei pazienti ricoverati con pancreatite cronica. Spesso (quasi il 50% dei pazienti) sviluppa complicanze. Il decorso della malattia è generalmente persistente.

4. Pancreatite cronica cistica.

Tra le caratteristiche cliniche si può notare la sindrome del dolore espressa durante il periodo di esacerbazione, i fenomeni di intossicazione generale e l'iperamilasemia più pronunciata di tutte le varianti della pancreatite cronica. In una percentuale significativa di casi, è possibile palpare un pancreas dolente o sensibile. Durante la remissione, possono essere assenti sia l'iperamilasemia che il dolore.

Questa variante si verifica nel 6-10% dei pazienti ricoverati con pancreatite cronica. Molto spesso (quasi il 60%) sviluppa complicazioni.

5. Pancreatite cronica iperplastica (pseudotumorale).

La gravità significativa della sindrome del dolore, la diminuzione del peso corporeo spesso osservata, l'ingrossamento locale irregolare del pancreas, rilevato dalla palpazione, servono come base per sospettare il carcinoma della ghiandola.

Questa variante della malattia si verifica nel 4-6% dei pazienti ricoverati con pancreatite cronica. In alcuni casi, la malattia procede con manifestazioni cliniche lievi o moderate, ma si sviluppano complicanze in quasi il 70% dei pazienti.

Diagnostica clinica

Raccolta di anamnesi

Quando si raccoglie un'anamnesi, viene chiarita la natura della sindrome del dolore e dei fenomeni dispeptici (nausea, vomito, che non porta sollievo). Viene valutata la stabilità del peso (se c'è una diminuzione del peso corporeo, viene specificato di quanto è diminuito il peso del paziente e per quanto tempo). La natura delle feci è importante: diarrea, polifecalia, steatorrea, sebbene all'inizio della malattia possa verificarsi stitichezza. Il reflusso duodenogastrico contribuisce all'alito cattivo.

Con gravi esacerbazioni di pancreatite cronica e pancreatite acuta, l'addome è spesso moderatamente gonfio. La pancreatite cronica è caratterizzata da "lacrime sanguinanti" - formazioni viola che sovrastano la pelle dell'addome con un diametro di 1-3 mm.

Palpazione

Con un decorso lieve di pancreatite cronica, un esame dell'addome potrebbe non rivelare patologie. La palpazione della ghiandola di solito non è molto istruttiva a causa della posizione molto profonda dell'organo. Il pancreas può essere sentito chiaramente sia in pazienti molto malnutriti, sia attraverso la divergenza dei muscoli nell'ernia postoperatoria. È più facile sentire una ghiandola patologicamente alterata, specialmente con un aumento significativo delle sue dimensioni, che si osserva principalmente nella pancreatite cistica.

Il dolore o la resistenza dolorosa nell'area della ghiandola possono essere stabiliti molto più spesso che sondando la ghiandola stessa. Con gravi esacerbazioni di pancreatite cronica, l'addome è moderatamente gonfio e la tensione muscolare nella parete addominale anteriore è solitamente ingannevolmente assente. Sebbene una leggera tensione - "pancia di gomma" sia spesso osservata nelle forme gravi di pancreatite acuta.

Con la trombosi della vena splenica si può osservare splenomegalia (ingrossamento della milza).

Ricerca di laboratorio

Analisi del sangue generale

Nella maggior parte dei pazienti con pancreatite cronica, l'emocromo completo, sia durante il periodo di remissione che al momento dell'esacerbazione della malattia, rimane invariato. Circa un quarto dei pazienti presenta un aumento del numero di leucociti e della VES. La leucocitosi superiore a 11 x 109 / l e la VES superiore a 30 mm / h sono inerenti alla pancreatite cronica con un decorso grave.

Studio della tolleranza al glucosio

Se, 2 ore dopo l'assunzione di 75 g di glucosio, il suo contenuto nel sangue supera 8 mmol / l, ma non più di 11 mmol / l, ciò indica una ridotta tolleranza al glucosio e con un contenuto di glucosio di 11,1 mmol / l o più , viene fatta una diagnosi di diabete mellito.

Ricerca sugli enzimi

Determinazione dell'α-amilasi.

La definizione di α-amilasi rimane importante nel riconoscere le riacutizzazioni della pancreatite cronica.

L'α-amilasi consiste principalmente di due frazioni, due isoforme: S-salivare e P-pancreatico. Con una pronunciata esacerbazione della pancreatite cronica, l'aumento dell'attività della P-isoamilasi sia nel sangue che nelle urine è così significativo che questo aumento è abbastanza ben catturato dalla consueta determinazione dell'attività totale dell'enzima.

L'iperamilasemia prolungata, quasi costante, che raggiunge valori elevati, di solito si osserva solo con la forma cistica della pancreatite.

Al di fuori di una riacutizzazione o con una moderata esacerbazione della pancreatite cronica, la determinazione dell'attività totale degli enzimi P e S nel sangue e nelle urine di solito dà un risultato normale o la sua diminuzione. Lo studio degli isoenzimi rivela un certo schema: l'attività della P-isoamilasi nel siero nella maggior parte è ridotta, il che si spiega con una diminuzione della funzione esocrina del pancreas. Tuttavia, data la difficoltà di determinare l'isoamilasi pancreatica, il suo studio ha riscontrato una distribuzione relativamente scarsa. Il principale metodo di ricerca è la determinazione dell'attività totale dell'amilasi.

Un aumento dell'attività dell'amilasi nel sangue con la normale attività dell'amilasi nelle urine può essere osservato nell'insufficienza renale. In questo caso, se si sospetta una pancreatite acuta (esacerbazione di pancreatite cronica), si raccomanda di indagare il "rapporto amilasi-creatinina" pari a: clearance dell'amilasi / clearance della creatinina in%. Nella pancreatite acuta (esacerbazione della pancreatite cronica), vi è un aumento predominante dell'attività dell'amilasi urinaria, il rilascio di creatinina non cambia. I valori superiori al 5,5% sono considerati caratteristici della pancreatite acuta (esacerbazione della pancreatite cronica).

Lo studio dell'amilasi è piuttosto aspecifico. Relativamente naturalmente (dovuto alle isoforme enzimatiche) vi è un aumento dell'attività totale dell'amilasi nelle urine e soprattutto nel siero del sangue nelle malattie dei polmoni, delle tube di Falloppio, delle ovaie, della prostata, delle ghiandole salivari e lacrimali. Pertanto, nella diagnosi di pancreatite, viene attribuita sempre più importanza ad altri test enzimatici, principalmente la determinazione dell'elastasi.

Determinazione dell'attività della lipasi.

Lo studio della lipasi (triacilglicerolo-lipasi) è determinato mediante dosaggio immunoenzimatico, nonché mediante metodo titrimetrico. Il primo metodo è molto più sensibile del secondo. La determinazione della lipasi sierica nella pancreatite cronica è meno sensibile del test dell'amilasi, mentre nella pancreatite acuta è più affidabile.

Determinazione dell'attività della fosfolipasi A 2 .

Il livello di fosfolipasi A 2 aumenta naturalmente nella pancreatite acuta. Il metodo è sempre più utilizzato nella diagnosi delle esacerbazioni della pancreatite cronica.

Studio della tripsina del sangue.

La tripsina sierica in uno studio biochimico è un test sensibile ma non sufficientemente specifico. Tuttavia, ciò non si applica alla determinazione diagnostica della tripsina mediante saggio radioimmunologico o saggio immunoenzimatico. In questo modo si determina la massa della proteina e non l'attività enzimatica.

Questo approccio elimina l'interferenza introdotta dalle antiproteasi sieriche. La determinazione della tripsina immunoreattiva è un test piuttosto specifico e sensibile. Bassi livelli di attività della tripsina, così come bassi livelli di P-isoamilasi, indicano una diminuzione della funzione esocrina della ghiandola. Questo di solito si osserva sullo sfondo della steatorrea e delle gravi manifestazioni di pancreatite cronica.

Studio dell'elastasi del sangue.

L'elastasi sierica aumenta durante l'esacerbazione della pancreatite cronica (pancreatite acuta) e questo aumento dura più a lungo dell'iperamilasemia.

Metodi per lo studio della funzione esocrina del pancreas

Esame delle feci

Una persona espelle una media di 250 g di feci al giorno in condizioni normali. La polifecalia, caratteristica dell'insufficienza della ghiandola esocrina, viene determinata nei casi in cui il peso delle feci supera i 400 g Risultati affidabili possono essere ottenuti solo pesando le feci per tre giorni. L'ingombro e la scomodità dello studio ne rendono difficile l'ampia applicazione.

La definizione di steatorrea non è ampiamente utilizzata. Un indicatore normale è l'assegnazione di 7 g di grassi al giorno con una dieta contenente 100 g di grassi. La steatorrea è osservata nel 30-35% dei pazienti con pancreatite cronica di gravità moderata e nel 65-75% dei pazienti con forme gravi di pancreatite cronica.

La polifecalia e la steatorrea non appartengono alle prime manifestazioni di insufficienza pancreatica esocrina, poiché segni evidenti di insufficiente produzione di lipasi indicano la sconfitta del 70-90% degli elementi parenchimali del pancreas. In una situazione del genere, si osserva spesso la perdita di peso. Pertanto, ci sono motivi per l'uso di enzimi pancreatici.

Test diretti per lo studio della funzione esocrina

Forse uno studio diretto della secrezione esterna mediante sonde speciali, con due otturatori che impediscono la fuoriuscita di succhi gastrici e intestinali.

Test secretina-pancreozimina (o secretina-ceruleina).

A causa del fatto che la colecistochinina pura può causare effetti collaterali, l'ottapeptide-colecistochinina o la ceruleina viene utilizzata per scopi di ricerca. In risposta alla somministrazione di secretina e pancreozimina, il pancreas secerne secrezione pancreatica di varie caratteristiche. Pertanto, solo uno studio combinato di entrambi gli stimoli fornisce un quadro completo della funzione esocrina della ghiandola.

Nella pancreatite cronica, la secrezione enzimatica può diminuire prima della secrezione di bicarbonato. Con manifestazioni cliniche pronunciate di insufficienza pancreatica esocrina, si osservano alterazioni patologiche nel test secretina-pancreozimina nell'85-90% degli esaminati. Risultati falsi positivi si osservano con celiachia, cirrosi epatica, colestasi.

L'invasività del metodo, l'alto costo e la complessità dell'acquisizione della secretina e della pancreozimina limitano l'uso di questo test informativo.

L U N D T - test.

Ha ricevuto un'ampia distribuzione. Lo stimolo utilizzato provoca la produzione endogena di secretina e pancreozimina. Lo studio inizia con l'introduzione di una sonda duodenale. Dopo aver raggiunto il duodeno, viene iniettata una soluzione di sorbitolo. Dopo la fine del flusso di bile nel duodeno, nel momento in cui la sonda è saldamente nel duodeno, il paziente beve una miscela della seguente composizione: 13 g di olio di soia (o 18 g di olio d'oliva), 15 g di latte in polvere, 45 g di glucosio, 15 ml di sciroppo di frutta, acqua distillata fino a 300 ml.

Il succo duodenale viene raccolto entro 120 minuti. Prima dell'introduzione dello stimolo per 30 minuti. il succo viene pompato (secrezione basale) e poi per 90 minuti. dopo l'introduzione dello stimolo (secrezione stimolata).

Di solito, solo la tripsina viene esaminata nel contenuto duodenale. La normale concentrazione di tripsina è di 10-30 unità/ml. Una diminuzione a più di 8 unità/ml indica insufficienza pancreatica esocrina. I risultati patologici sono registrati nel 65-90% dei pazienti.

Risultati falsi positivi sono stati osservati nella malattia celiaca, nelle persone con stomaco resecato e diabete mellito.

Studi visivi e strumentali

Questi metodi di studio del pancreas sono diventati di fondamentale importanza, poiché consentono di visualizzare la ghiandola, i suoi dotti e in parte il duodeno.

Radiografia semplice degli organi addominali

Esame ecografico (ecografia) del pancreas

Tomografia computerizzata (TC) del pancreas

Imaging a risonanza magnetica (MRI)

Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP)

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Ecografia endoscopica (EUS)

Esame endoscopico del duodeno, dello stomaco e dell'esofago

Angiografia del pancreas

La pancreatite cronica si riferisce a malattie con tendenza alla ricaduta. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento attento in 2/3 dei pazienti, il processo patologico nel pancreas si attenua.

Obiettivi del trattamento

Cambiamenti dello stile di vita (per ridurre l'impatto di fattori avversi sul pancreas).

Sollievo dal dolore.

Ricostituzione delle funzioni esocrine ed endocrine del pancreas.

Metodi di trattamento

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo della pancreatite cronica può essere suddiviso in tre tipi:

1. Assistenza di emergenza per un paziente con grave esacerbazione di pancreatite cronica edematosa-interstiziale

Le manifestazioni caratteristiche della malattia sono solitamente dolore persistente nella parte superiore dell'addome, spesso accompagnato da vomito e sintomi di intossicazione generale.

Principi delle cure di emergenza per i pazienti con grave esacerbazione di pancreatite cronica interstiziale edematosa:

Riduzione al minimo dell'attività funzionale del pancreas: fame, rimozione del contenuto dello stomaco con l'ausilio di un'aspirazione costante attraverso un sondino nasogastrico, assunzione di antiacidi o H2-bloccanti di seconda o terza generazione (ranitidina (Ranitidina, Ranisan), famotidina ( Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)), bloccanti della pompa protonica (omeprazolo (Losek Maps, Ultop, Omez), rabeprazolo (Pariet)), octreotide (Sandostatin).

La lotta contro l'edema del pancreas e del tessuto parapancreatico (mannitolo (mannitolo), furosemide (Lasix)).

Prevenzione dell'intossicazione enzimatica (aprotinina (Kontrykal, Gordox), octreotide (Sandostatin)).

Riduzione dell'intensità del dolore (soluzioni di paracetamolo (Perfalgan UPSA), metamizolo sodico (Analgin, Baralgin M) o promedolo, spesso in combinazione con antispastici).

Correzione del bilancio idrico ed elettrolitico (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer, soluzioni di glucosio a bassa concentrazione).

Prevenzione o controllo delle complicanze infettive (agenti antibatterici).

2. Terapia per esacerbazioni di pancreatite cronica che non hanno raggiunto il grado di pancreatite acuta

La tattica del trattamento per l'esacerbazione della pancreatite cronica si basa su una combinazione di trattamento farmacologico e terapia dietetica.

Nel trattamento farmacologico vengono utilizzati farmaci colinergici e antispasmodici con antiacidi e H2-bloccanti, analgesici, farmaci enzimatici e antienzimatici.

Dopo 3-10 giorni dall'inizio del trattamento complesso, soggetto a dieta e completa astinenza, nel 65-70% dei pazienti, la gravità del dolore e delle sindromi dispeptiche diminuisce.

Terapia dietetica.

I pazienti che hanno spesso recidive di pancreatite sono molto sensibili alla natura della dieta. In caso di gravi esacerbazioni di pancreatite cronica, che di solito si manifestano con dolori notturni e vomito, è consigliabile ricorrere al digiuno per 1-3 giorni, correggendo l'equilibrio idrico ed elettrolitico mediante somministrazione parenterale di soluzione di Ringer, glucosio, ecc. Dopo aver ridotto il gravità del dolore e cessazione del vomito, ritornano alla nutrizione orale.

Trattamento medico.

Analgesici e antispasmodici (sollievo dal dolore).

I farmaci anticolinergici e antispasmodici (atropina, platifillina (Platifillina g / t), pirenzepina (Gastrocepin), drotaverina (No-shpa), papaverina (Papaverina cloridrato)) sono usati in dosi medie per via orale e sottocutanea, di norma, con forme dolorose di pancreatite cronica.

Un terzo dei pazienti con pancreatite cronica presenta una sindrome da dolore persistente. Sono prescritti paracetamolo (Perfalgan UPSA), metamizolo sodico (Analgin, Baralgin M). Al culmine dell'esacerbazione, 2-5 ml di una soluzione al 50% di analgin vengono somministrati per via intramuscolare 1-3 volte al giorno o 2-3 ml di baralgin, nonché pentazocina (Fortral) alla dose di 30 mg per via intramuscolare. Dopo che il dolore si è attenuato, i pazienti assumono gli stessi farmaci per via orale dopo i pasti, 2-3 compresse al giorno. La dose massima giornaliera di paracetamolo non deve superare i 4 g, e nelle persone con intossicazione cronica da alcol, la dose deve essere ridotta di almeno 1/3.

In alcuni casi, soprattutto con dolore intenso, vengono prescritti analgesici narcotici: 1 ml di una soluzione all'1-2% di promedol per via sottocutanea o intramuscolare 1-3 volte al giorno, di solito per non più di 3 giorni. Allo stesso scopo, il tramadolo (Zaldiar) viene utilizzato 1-2 fiale (50 mg ciascuna) per via intramuscolare o endovenosa (lentamente) o 1-2 capsule (50 mg ciascuna) per via orale 1-3 volte al giorno. La buprenorfina viene anche utilizzata alla dose di 300 mcg in una fiala e 200 mcg in una compressa, piccole dosi di stelazina (2 mg), melipramina (10 mg). Melipramin è anche indesiderabile da usare per più di 3-4 giorni a causa del pericolo di dipendenza.

Antiacidi e farmaci antisecretori

Almagel, Phosphalugel e altre miscele alcaline liquide vengono utilizzate come antiacidi. Nel dolore severo, gli H2-bloccanti (ranitidina (Ranitidine, Ranisan), famotidina (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)) e inibitori della pompa protonica (omeprazolo (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazolo (Pariet), ecc.) Sono ampiamente utilizzati .

Terapia enzimatica.

Nella regolazione della secrezione pancreatica, la lipasi e la tripsina svolgono un ruolo importante. Nel lume del duodeno, la quantità di tripsina in grado di inibire la secrezione pancreatica secondo la legge del feedback dovrebbe essere di 150-300 mg per 1 ora e per garantire l'idrolisi del grasso neutro - lipasi - almeno 20.000 unità. Solo i preparati enzimatici microsferici con un alto contenuto di lipasi, amilasi, proteasi e uno speciale rivestimento enterico (Creon 10000 e Creon 25000) hanno tali proprietà.

Una terapia enzimatica adeguata viene applicata immediatamente dopo il trasferimento del paziente alla nutrizione enterale. Assegna Creonte di solito 2-3 capsule durante o immediatamente dopo un pasto. Le dosi dei farmaci sono stabilite in base alla necessità di lipasi. Per la maggior parte dei pazienti sono sufficienti 20.000-40.000 UI di lipasi per pasto. Nelle forme particolarmente gravi della malattia con steatorrea grave, la dose giornaliera del farmaco viene aumentata a 50.000-60.000 UI per pasto (Creon 25000). Nella steatorrea grave vengono inoltre prescritte vitamine liposolubili (vitamine A, D, E, K) e gruppo B.

La ricezione di preparati enzimatici può continuare per anni. In ogni caso, l'esperienza mostra che la cessazione di una pronunciata esacerbazione della pancreatite cronica richiede più spesso di 3-5 settimane e la completa cessazione dei fenomeni di esacerbazione della pancreatite cronica richiede solitamente 6-12 mesi. Si consiglia di non interrompere la terapia enzimatica durante questo periodo.

Con esacerbazioni della malattia di gravità moderata, l'insufficienza pancreatica esocrina svolge un ruolo importante nello sviluppo non solo della sindrome dispeptica, ma anche del dolore. Ciò è confermato dall'effetto terapeutico positivo dei preparati enzimatici.

Terapia antibatterica (con lo sviluppo di peripancreatite).

Spesso, le esacerbazioni della pancreatite cronica sono accompagnate dallo sviluppo di peripancreatite (rilevata durante l'ecografia) e colangite. In questi casi, vengono prescritti antibiotici:

Ampioks 2-1,5 g 4 volte al giorno per via intramuscolare per 7-10 giorni o

Cefoperazone (Cefobide) 1-2 g 2 volte al giorno per via intramuscolare o endovenosa o

Cefuroxima (Zinacef) 1 g 3 volte al giorno per via intramuscolare o endovenosa per 7-10 giorni.

Nella pratica ambulatoriale viene utilizzata doxiciclina (Unidox Solutab) 0,1 g 1-2 volte al giorno per 6-8 giorni o cefixime (Supraks) 0,05-0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 7-10 giorni.

Con grave peripancreatite e insufficiente efficacia della terapia antibiotica, si ipotizza la presenza di resistenza della microflora, spesso in particolare la clamidia. In questi casi, il trattamento viene effettuato con pefloxacina (Abactal) e azitromicina (Sumamed).

terapia antienzimatica.

In relativamente pochi pazienti, principalmente con varianti interstiziali e parenchimali di pancreatite cronica, che si verificano con edema pancreatico, nonché iperamilasemia significativa e persistente, ci sono indicazioni per la terapia antienzimatica. I preparati di questo gruppo vengono somministrati per fleboclisi per via endovenosa: aprotinina (Kontrykal) 1-2 volte al giorno, 20.000 UI in 200-500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (corso di trattamento 7-10 giorni), aprotinina (Gordox) a dose di 100.000 UI.

Le reazioni allergiche all'introduzione di questi farmaci si verificano nel 7-10% dei pazienti. La complicanza più grave è lo shock anafilattico. Queste reazioni negative limitano significativamente l'uso di farmaci antienzimatici.

Correzione dei disturbi neuropsichiatrici.

Quasi un terzo dei pazienti con pancreatite cronica a lungo termine sviluppa disturbi neuropsichiatrici. Le loro cause sono diverse: attacchi di dolore a lungo termine della malattia, "intossicazione enzimatica" cronica (aumento della concentrazione di enzimi nel siero del sangue), assorbimento insufficiente di vitamine. A questi pazienti viene mostrata una terapia sostitutiva vitaminica e farmaci psicotropi. Il diazepam più comunemente usato, medazepam, amitriptilina (Amitriptilina Nycomed), sulpiride (Eglonil). Negli ultimi anni sono state utilizzate anche la sertralina (Zoloft) e l'ademetionina (Heptral).

3. Terapia di mantenimento dopo la cessazione di una pronunciata esacerbazione di pancreatite cronica

La terapia di mantenimento è particolarmente importante durante i primi 6-12 mesi dopo che l'esacerbazione della pancreatite cronica si è attenuata. Fu durante questo periodo che la questione delle successive ricadute della malattia fu ampiamente risolta. Un compito importante di questo periodo è la correzione delle condizioni di vita, che deve essere svolta da un paziente che ha subito una pronunciata esacerbazione della pancreatite cronica. La questione del cambiamento della natura del lavoro è per le persone che sono costantemente a contatto con l'alcol o che sono costantemente in viaggio d'affari. Nel primo caso è quasi impossibile raggiungere un regime di astinenza, nel secondo le restrizioni dietetiche più modeste.

Le persone che hanno ricevuto farmaci psicotropi durante un'esacerbazione di pancreatite cronica continuano a prenderli per 1-3 mesi.

Terapia enzimatica.

La terapia di mantenimento comprende la terapia enzimatica sostitutiva.

Con una dose opportunamente selezionata di Creonte, il peso dei pazienti si stabilizza o aumenta, la diarrea, la flatulenza, il dolore addominale cessano, la steatorrea e la creatorea scompaiono. Creonte nella pancreatite cronica con insufficienza esocrina è prescritto a vita. Le dosi possono essere ridotte quando si segue una dieta rigorosamente povera di grassi e proteine ​​e aumentate quando la dieta viene prolungata.

Farmaci antisecretori.

In caso di dolore intenso, i bloccanti H2 (ranitidina (Ranitidine, Ranisan), famotidina (Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)) e inibitori della pompa protonica (omeprazolo (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazolo (Pariet), ecc.) sono indicato.

Terapia insulinica (con insufficienza endocrina).

Per eliminare l'insufficienza endocrina vengono utilizzate dosi frazionate di insulina semplice, il fabbisogno giornaliero è compreso tra 20 e 30 UI, a seconda della natura della dieta, della quantità di glucosio somministrata, dell'attività fisica del paziente e del livello iniziale di glucosio in il sangue. Allo stesso tempo, è estremamente pericoloso abbassare il livello di glucosio nel sangue al di sotto dell'80 mg% (4,44 mmol / l), poiché ciò rappresenta un grande rischio per lo sviluppo dell'ipoglicemia. I farmaci ipoglicemizzanti orali sono generalmente inefficaci.

Chirurgia

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono impostate con molta attenzione. Esistono diverse indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti con pancreatite cronica:

Dolore intrattabile che non è alleviato dalla terapia conservativa standard, compresi gli analgesici narcotici.

· Pseudocisti o blocco del dotto biliare comune che non possono essere trattati endoscopicamente.

Dubbio nella diagnosi di pancreatite cronica (è necessario escludere il cancro al pancreas).

Vomito persistente e progressiva perdita di peso.

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Il decorso della pancreatite cronica

Quattro fasi del quadro clinico della PC:
Metto in scena. Lo stadio preclinico, caratterizzato dall'assenza di segni clinici della malattia e dal rilevamento occasionale di cambiamenti caratteristici della CP durante l'esame mediante tecniche diagnostiche radiologiche (TC ed ecografia della cavità addominale);

II stadio. Fase delle manifestazioni iniziali. È caratterizzato da frequenti episodi di esacerbazione di CP, che possono essere erroneamente considerati OP. Le ricadute della malattia possono essere lievi o gravi; c'è una minaccia per la vita del paziente. Già in questa fase si può osservare un decorso complicato della CP. La malattia procede con una tendenza alla progressione: da ripetuti episodi di dolore a dolore moderato costante, accompagnato da disturbi secondari dell'appetito, disturbi nevrotici e, di conseguenza, perdita di peso.

La qualità della vita non cambia o si riduce. Il palco continua per diversi anni. Nel tempo gli episodi diventano meno gravi, ma nei periodi tra le riacutizzazioni della malattia persistono i sintomi clinici. A volte la malattia progredisce molto rapidamente, si sviluppa l'atrofia del pancreas e la funzione dell'organo è compromessa. Una variante è possibile quando la malattia si manifesta con insufficienza esocrina ed endocrina;

III stadio. È caratterizzato dallo sviluppo di sintomi clinici costanti con una predominanza della sindrome del dolore addominale. I pazienti in questa fase possono diventare dipendenti dalle droghe, mangiando molto poco. Ci sono segni di insufficienza esocrina ed endocrina;

IV stadio. Lo stadio finale della malattia, caratterizzato da atrofia pancreatica, insufficienza esocrina ed endocrina, si manifesta clinicamente con steatorrea, grave calo ponderale e diabete mellito. Il dolore diventa meno pronunciato, non ci sono episodi di dolore acuto. In questa fase, si notano più spesso complicanze della PC, in particolare il cancro del pancreas.

Metodi strumentali e di laboratorio per la diagnosi di pancreatite cronica

Radiografia normale della cavità addominale

Il metodo nell'era dell'ampia disponibilità di ultrasuoni e TC per la diagnosi di CP non è praticamente utilizzato. Lo studio viene eseguito in modo molto semplice, a stomaco vuoto, senza una preparazione speciale. Scatta foto in due proiezioni. Nei pazienti con PC calcificante nel parenchima del pancreas o nei suoi dotti, i calcoli vengono regolarmente rilevati sulle radiografie (vedi Fig. 4-18).

Riso. 4-18. Radiografia semplice. Calcificazioni multiple del pancreas

Esame ecografico degli organi addominali

Per CP senza esacerbazione, è caratteristico un aumento eterogeneo dell'ecogenicità del pancreas o l'alternanza di zone di densità media e aumentata. Ciò è spiegato dal fatto che l'area di infiammazione cronica, fibrosi o calcificazioni nel parenchima è presentata come aree separate di maggiore ecogenicità. A seconda delle dimensioni delle aree interessate, si osserva una struttura ecografica micro e macronodulare del parenchima, che è più pronunciata nel caso di CP calcifico. Alcune grandi calcificazioni danno una "ombra acustica".

Con un marcato aumento dell'ecogenicità (vedi Fig. 4-19 a) dell'intero parenchima pancreatico, i calcoli vengono rilevati solo dalla presenza di "ombre acustiche". La disposizione lineare indica la loro posizione nel GPP (vedi Fig. 4-19 b). Anteriormente si rivela una significativa espansione del dotto, distale rispetto alle pietre che vi si trovano. L'identificazione di grandi aree ipoecogene sullo sfondo di una maggiore ecogenicità del parenchima indica la presenza di un processo infiammatorio attivo - esacerbazione di CP (vedi Fig. 4-19 c).

Riso. 4-19. Ecografia del pancreas nella pancreatite cronica: a - viene visualizzata un'ecostruttura diffusamente eterogenea del pancreas con zone alternate di densità di eco media e aumentata, che non hanno una chiara demarcazione l'una dall'altra; b - vengono visualizzati i calcoli dei dotti (indicati da frecce sottili) e un dotto pancreatico segmentato espanso (indicato da frecce larghe); c - i campi iperecogeni sono visualizzati sullo sfondo delle zone ipoecogeni nel pancreas

In un terzo dei casi in CP, il contorno della ghiandola è sfocato, irregolare, meno spesso seghettato, quindi, in CP, in alcuni casi non è possibile determinare con precisione il confine tra il pancreas e il tessuto circostante. In altri casi, i contorni del pancreas possono essere lisci, senza tacche, ma con grandi sporgenze lisce, "gobbe", che violano in una certa misura la forma della ghiandola. In CP, senza esacerbazione, la dimensione della ghiandola è normale o ridotta, a volte in modo significativo, così che nella proiezione del pancreas viene visualizzato solo un MPD ingrandito con pareti dense, a volte il dotto è piegato a causa della fibrosi del tessuto circostante .

Un segno ecografico di fibrosi progressiva e una diminuzione delle dimensioni del pancreas è un aumento della distanza tra il pancreas e l'aorta di oltre 20 mm. Un aumento delle dimensioni del pancreas è caratteristico di un'esacerbazione di CP. L'aumento è più spesso locale, associato a edema segmentale. Un aumento delle dimensioni del pancreas può essere accompagnato dalla compressione della vena mesenterica superiore, meno spesso della vena cava inferiore; spesso determinano i segni ecografici della trombosi della vena splenica. Con l'edema nella regione della testa del pancreas, è possibile la compressione del dotto biliare comune, che porta all'espansione di quest'ultimo sopra l'area di ostruzione in larga misura.

A causa delle peculiarità dell'ecografia bidimensionale, è possibile che durante l'esacerbazione della PC, aree di ridotta ecogenicità si sovrappongano a una struttura iperecogena irregolare, a volte mascherando completamente o parzialmente i segni della PC.

L'ecografia consente di esaminare contemporaneamente il fegato, la cistifellea, identificare i fenomeni di gastro e duodenostasi, le cui informazioni possono integrare la comprensione dell'eziologia, le complicanze extra-pancreatiche e consentiranno di stabilire un versamento nella cavità addominale. I principali segni ecografici di CP sono presentati nella Tabella. 4-13.

Tabella 4-13. Segni ecografici di pancreatite cronica

Attualmente, la maggior parte delle istituzioni mediche e preventive in Russia utilizza la classificazione proposta da V.T. Ivashkin et al., che consente di identificare le forme morfologiche caratteristiche, più comuni, della malattia. Pertanto, presenteremo i principali segni ecografici identificati nella classificazione delle forme cliniche e morfologiche di pancreatite, poiché è in questa forma che la maggior parte degli specialisti della diagnostica ecografica fornisce le proprie conclusioni ai medici.

Forma edematosa interstiziale

Opzione HP nella fase acuta. Secondo i dati ecografici, al culmine dell'esacerbazione della malattia, si osserva un aumento diffuso o locale delle dimensioni del pancreas. La visualizzazione distinta di tutti i reparti del pancreas e dei suoi contorni chiari è caratteristica.

La struttura del parenchima della ghiandola è spesso ipoecogena ed eterogenea. In più del 50% dei pazienti con PC, viene rilevata una piccola quantità di liquido nella sacca del piccolo omento, che è definita come una formazione di fluido ipoecogeno fino a 2 mm di spessore tra la parete posteriore dello stomaco e la superficie anteriore del il pancreas. In alcuni pazienti, il deflusso della bile è compromesso, come evidenziato da un aumento del volume della cistifellea contenente bile densa e da un'espansione del lume del dotto biliare comune di oltre 6 mm.In alcuni casi, l'esame dinamico visualizza pseudocisti formate piccole (fino a 10 mm di diametro). I cambiamenti patologici nel sistema duttale del pancreas secondo gli ultrasuoni non sono caratteristici.

Forma parenchimale

Con l'ecografia nei pazienti di questo gruppo, la dimensione del pancreas non cambia. Nel 50% delle osservazioni, i contorni sono definiti sfocati. L'ecogenicità del parenchima pancreatico rispetto al tessuto epatico è aumentata. La struttura del parenchima è eterogenea, "a grana grossa"; alternanza di zone di ecogenicità aumentata e ridotta di 2-4 mm di dimensione. In una percentuale relativamente piccola di pazienti si osserva un'espansione del dotto pancreatico nella regione della testa e del corpo. In alcuni pazienti vengono determinati la compressione e il decorso tortuoso della vena splenica. La diagnosi ecografica della forma parenchimale di CP è particolarmente difficile; la precisione non supera il 60%. La stima della struttura e dell'ecogenicità del parenchima con dimensioni normali del pancreas è in gran parte soggettiva. Un aiuto nel giudicare la presenza di CP è fornito dai dati clinici, dall'esperienza del medico e dai corrispondenti cambiamenti delle vie biliari, dello stomaco e del duodeno.

Forma fibrosclerotica

Secondo gli ultrasuoni, è caratteristica una diminuzione diffusa o locale delle dimensioni del pancreas. Le dimensioni del corpo sono comprese tra 7 e 11 mm. Il parenchima del pancreas ha un'ecogenicità diffusamente aumentata, i contorni della ghiandola sono chiari. In un gruppo relativamente piccolo di pazienti, vengono determinati contorni irregolari e poco collinosi, la struttura della ghiandola è eterogenea con un piccolo numero di formazioni microcistiche a punti ipoecogeni. In alcuni pazienti, il dotto pancreatico è dilatato.

In questi casi, di norma, l'ecografia visualizza piccole inclusioni focali iperecogene, simili a calcoli, localizzate sia all'interno che all'esterno del sistema duttale. Le difficoltà nella diagnosi ecografica sorgono in pazienti con aumento della nutrizione, costituzione iperstenica. Le dimensioni assolute del pancreas in questi pazienti rimangono normali. Allo stesso tempo, la lipomatosi del parenchima non può essere distinta dalla fibrosi, come conseguenza del processo sclerotico.

Forma iperplastica (pancreatite pseudotumorale) La forma iperplastica della PC è una variante piuttosto rara della malattia. L'ecografia visualizza un pancreas nettamente ingrossato. Più del 50% dei pazienti ha un ingrossamento diffuso del pancreas, il resto ha un ingrossamento locale della testa della ghiandola. Quando il processo è localizzato nella testa del pancreas, si può parlare di pseudotumor CP con un aumento delle sue dimensioni fino a 40 mm o più.

L'allargamento diffuso del pancreas è accompagnato dalla formazione di un contorno tuberoso. In un terzo dei pazienti, secondo i dati ecografici, i contorni della ghiandola lungo la superficie posteriore sono sfocati, il che, combinato con la presenza di aderenze nella regione epigastrica e segni di colecistite, è considerato un cambiamento infiammatorio nel tessuto parapancreatico. In molti pazienti, l'ecogenicità del parenchima nel suo insieme è stata ridotta, in alcuni di essi, in questo contesto, una pronunciata eterogeneità della struttura acustica con alternanza di ampie aree (10-15 mm) di ecogenicità aumentata e ridotta.

L'espansione del dotto pancreatico nella regione della testa fino a 4 mm viene rilevata in meno della metà dei pazienti. Va sottolineato che per la maggior parte dei pazienti con questa forma di PC, sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale di aree limitate di infiammazione e carcinoma pancreatico a causa di un modello simile di cambiamenti esistenti. Per escludere una lesione maligna del pancreas, questi pazienti, sotto controllo ecografico, vengono sottoposti a biopsia puntura. Anche la variante iperplastica di CP deve essere differenziata da OP.

Forma cistica. Le dimensioni del pancreas aumentano moderatamente o rimangono entro il range normale. In tutti i pazienti sono determinate formazioni cistiche multiple con una struttura ipoecogena omogenea di diametro piccolo (fino a 1,5 cm), uniformemente localizzate in tutte le parti del pancreas, pronunciate alterazioni sclerotiche nel parenchima circostante con aree della sua calcificazione. Molto spesso sono localizzati nel corpo e nella testa. I contorni del pancreas sono netti, finemente tuberosi; GPP izvit. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei pazienti vengono rilevate piccole (0,5-1 cm) aree discontinue di espansione (fino a 0,5 cm) del sistema duttale con contorni irregolari del lume.

Va notato che quando vengono rilevate cisti pancreatiche, diventa necessario condurre una diagnosi differenziale tra la forma cistica di CP e dysontogein e cisti di ritenzione, pseudocisti del pancreas risultanti da pancreatite acuta distruttiva, cisti risultanti da trauma addominale e cistoadenocarcinoma. Allo stesso tempo, va tenuto presente che le cisti disontogene e di ritenzione sono singole, meno spesso multiple, di forma rotonda regolare con una capsula sottile e uniforme, contorni chiari, più spesso localizzate nel corpo, meno spesso nella coda di il pancreas. Queste cisti si trovano solitamente per caso.

Le pseudocisti, al contrario, hanno una forma irregolare e una capsula ispessita e irregolare con aree di calcificazione; il contenuto delle cisti è costituito da inclusioni puntuali e lineari.

Ecografia endoscopica

L'EUS è un moderno metodo altamente informativo di diagnostica ecografica delle malattie del pancreas, che consente di studiare in dettaglio la struttura del tessuto dell'organo, lo stato del sistema duttale, per fare una diagnosi differenziale di pancreatite con cancro del pancreas (vedi Fig. 4- 20), per valutare la dimensione dei linfonodi parapancreatici e per identificare i calcoli del sistema duttale pancreatico. L'EUS svolge un ruolo importante nella diagnosi della coledocolitiasi nei pazienti con forme di pancreatite biliare-dipendenti, poiché l'EUS ha una sensibilità significativamente maggiore rispetto all'ecografia transaddominale. Inoltre, l'EUS consente di identificare con grande precisione aree di necrosi pancreatica e accumuli di liquido peripancreatico, che possono avere un grande valore prognostico nelle forme gravi di CP e OP.

Riso. 4-20. Ecografia endoscopica del pancreas nella pancreatite cronica calcolata. Il dotto pancratico principale è identificato (indicato da una freccia sottile) con calcificazione all'interno del parenchima pancreatico (freccia larga). Struttura bersaglio rotonda al centro - strumento

Ad oggi, la questione dell'introduzione di criteri diagnostici chiari per l'EUS in relazione alla diagnosi di PCI precoce o CP con minimi segni clinici e di laboratorio della malattia non è stata risolta in modo univoco.

I principali segni diagnostici di CP secondo l'EUS:
. alterazioni dei dotti: calcoli, pareti dei dotti iperecogeni, pareti curve dei dotti, stenosi, dilatazione dei dotti;
. cambiamenti nel parenchima: fili iperecogeni, fuochi e contorni dei lobuli, calcificazioni, cisti.

TAC

La TC consente di effettuare una diagnosi, principalmente nella fase delle complicanze della pancreatite, quando vengono rilevate più spesso calcificazioni, pseudocisti, danni agli organi vicini, atrofia del parenchima pancreatico e malignità. Forse l'unico segno affidabile di CP non complicato, che consente di identificare questo metodo, è un cambiamento nei grandi dotti della ghiandola (dilatazione o stenosi). La sensibilità e la specificità della TC variano notevolmente a seconda dello stadio della malattia e sono dell'80-90%. Vari segni possono essere usati come criteri per la PC secondo i dati CT (Tabella 4-14).

Tabella 4-14. Dati di tomografia computerizzata nella pancreatite cronica

Durante l'esacerbazione della pancreatite cronica, un aumento del pancreas, contorni sfocati, infiltrazione dei tessuti circostanti, eterogeneità della struttura dell'organo a causa di aree di fibrosi, calcificazioni e calcificazioni nel tessuto, dotti pancreatici (pancreatite calcificante) (vedi Fig. . 4-21) sono rivelati. Gli ultimi stadi della CP sono anche caratterizzati da una diminuzione delle dimensioni del pancreas e da un'espansione del dotto di Wirsung.

Riso. 4-21. Tomogramma computerizzato in un paziente con pancreatite cronica: a - è determinato un dotto pancreatico principale significativamente dilatato (indicato da una freccia), attorno a un parenchima pancreatico atrofizzato significativamente ridotto; b - più calcoli sono determinati all'interno del dotto pancreatico principale (indicato da una freccia)

Il principale vantaggio della TC è la minore frequenza di fallimenti che complicano l'esame (obesità dei pazienti, gas nel colon), che si osserva durante l'ecografia. Tuttavia, i risultati falsi negativi sono relativamente comuni; in un certo numero di studi, tomogrammi invariati sono stati ottenuti in pazienti con successiva PC comprovata.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica ERCP, secondo le più moderne pubblicazioni e linee guida scientifiche, è il "gold standard" per la diagnosi di CP. Nel Regno Unito, la diagnosi di PC viene effettuata solo in un numero minimo di casi sulla base di test di laboratorio pancreatici, mentre la principale verifica della diagnosi si basa principalmente su ERCP. Consente di identificare la stenosi del MPG e determinare la localizzazione dell'ostruzione, rilevare cambiamenti strutturali in piccoli dotti, calcificazioni intraduttali e tappi proteici, patologia del dotto biliare comune (stenosi, coledocolitiasi, ecc.) (vedi Fig. 4-22 e 4-23). ERCP è uno dei metodi di ricerca più importanti che consentono una diagnosi differenziale con il cancro del pancreas.

Riso. 4-22 Viene mostrata l'immagine di un paziente con pancreatite cronica calcolosa ostruttiva. Un calcolo è determinato nel dotto pancreatico principale (indicato da una freccia). La sezione terminale del dotto pancreatico principale è contrapposta al livello di un calcolo intraduttale.

Riso. 4-23. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica nella pancreatite cronica. I cambiamenti duttali sono dimostrati: a - cambiamenti inespressi con minima espansione del dotto pancreatico principale (indicati da una freccia); b - cambiamenti moderatamente pronunciati nel sistema duttale del pancreas (l'espansione del dotto pancreatico principale è indicata da una grande freccia, dilatazione di piccoli dotti - da parte di uno piccolo); c - cambiamenti pronunciati nel sistema duttale ; viene determinato il sintomo caratteristico dei "laghi a catena" (indicato da una freccia)

La CP è caratterizzata da contorni irregolari dei dotti, loro tortuosità, aree di stenosi e dilatazioni - un dotto "a forma di perlina", espansione cistica dei dotti - un sintomo della "catena di laghi", rigidità delle pareti dei dotti , la presenza di calcoli in essi, l'espansione dei rami laterali, il loro accorciamento e rotture, rallentando il contrasto di uscita nel duodeno. Cambiamenti simili possono essere notati dal coledoco. Il metodo consente anche di ottenere succo pancreatico puro ed eseguire la biopsia endoscopica del pancreas.

Sulla base dei risultati di ERCP, è possibile stabilire la fase di CP:
. probabile HP (cambiato 1-2 piccoli condotti);
. CP lieve (più di tre piccoli dotti modificati);
. PC moderato (danno al condotto principale e ai rami);
. pronunciato (alterazione del dotto principale e delle diramazioni, difetti intraduttali o calcoli, ostruzione del dotto, stenosi o significativa irregolarità della lesione).

Tabella 4-15. Classificazione dei pancreatogrammi nella pancreatite cronica

È importante notare che il grado dei disturbi duttali potrebbe non essere correlato alla gravità dei cambiamenti funzionali nel pancreas, il che rende logico combinare l'ERCP con i test funzionali.

L'ERCP è una procedura invasiva con bassa efficienza diagnostica nella pancreatite edematosa e nella colangite. Per questo motivo, l'ecografia o la TC dovrebbero essere utilizzate inizialmente e l'ERCP dovrebbe essere utilizzata solo quando la diagnosi è in dubbio.

L'ERCP è di grande importanza per la diagnosi di PC autoimmune, consentendo a tutti i pazienti di rilevare un restringimento irregolare segmentale o diffuso del MPD, segno tipico di questa forma di PC. Inoltre, l'ERCP consente il monitoraggio dinamico del trattamento nei pazienti con CP autoimmune, poiché i segni radiologici tipici della CP autoimmune sono ridotti durante la terapia con corticosteroidi, il che consente al medico di essere sicuro dell'adeguatezza della terapia.

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.

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RICERCA ORIGINALE DI. Truchan
Omsk State Medical Academy, Dipartimento di malattie interne N1. Omsk

In 115 pazienti con pancreatite cronica è stato studiato lo stato di immunità umorale alle componenti strutturali e secretorie del pancreas e del DNA. Sulla base della presenza o dell'assenza di reazioni immunitarie umorali agli antigeni endogeni studiati, sono state identificate due varianti del decorso della pancreatite cronica: autoimmune e non immune, con caratteristiche differenze genetiche, biochimiche, immunologiche e cliniche.

PANCREATITE CRONICA AUTOIMMUNE

Lo stato immunitario umorale ai componenti strutturali e secretori del pancreas e del DNA è stato esaminato in 115 pazienti con pancreatite cronica. Sono stati rilevati 2 tipi di pancreatite cronica: autoimmune e non immune con specifici segni genetici, biochimici, immunologici e clinici dipendenti dalla presenza o assenza di reazioni di immunità umorale agli antigeni endogeni esaminati.

I cambiamenti rivelati nello stato di immunità umorale nella pancreatite cronica suggeriscono la loro influenza sul quadro clinico della malattia. V.G. Bezrukov ha identificato due gruppi di pazienti con pancreatite cronica: il primo - pazienti con frequenti esacerbazioni della malattia e una lunga durata del processo, il secondo - pazienti con esacerbazioni rare o facilmente verificabili. Nel primo gruppo, le reazioni cellulari e umorali sono state osservate più spesso, sono state più pronunciate e sono state notate anche nella fase di remissione. Nel secondo gruppo è stata notata la normalizzazione degli spostamenti immunitari durante il periodo di remissione. Sulla base della dinamica dei cambiamenti immunitari nei pazienti con pancreatite cronica, V.G. Bezrukov ha proposto di distinguere due forme di pancreatite cronica: immunopositiva (il primo gruppo) e immunonegativa (il secondo gruppo). V.M. Shadevsky, in base alla presenza o assenza di reazioni immunitarie all'estratto di pancreas intero (cellulare e/o umorale), ha individuato una variante immunopositiva di pancreatite cronica con reazioni immunopositive e una variante immunonegativa di pancreatite cronica senza reazioni immunopositive. C'erano differenze immunologiche, biochimiche e cliniche tra le varianti isolate. Allo stesso tempo, sono stati osservati disturbi immunitari sia nelle varianti immunopositive che immunonegative. Pertanto, le suddivisioni in varianti immunopositive e immunonegative si basano sull'individuazione di disturbi immunitari secondo i principi di "più - meno" e "più spesso - meno". Inoltre, prendendo come base l'estratto intero del pancreas (cioè l'antigene del tessuto pancreatico), non si tiene conto delle risposte immunitarie ad altri antigeni rilevati nella pancreatite cronica.

Materiali e metodi

Abbiamo esaminato 115 pazienti con pancreatite cronica, di cui 92 donne e 17 uomini, che hanno studiato lo stato di immunità umorale alle componenti strutturali (antigene del tessuto pancreatico) e secretorie (insulina e tripsina) del pancreas, al DNA - a singolo filamento (o- DNA) , denaturato (d-DNA), nativo (n-DNA) nella reazione di emoagglutinazione passiva secondo Boyden. Gli anticorpi contro l'antigene specifico del gruppo del virus Coxsackie B sono stati determinati mediante reazioni di emoagglutinazione indiretta utilizzando l'eritrocita commerciale Coxsackie B - un diagnostico secco specifico del gruppo preparato dall'Istituto di ricerca sulle infezioni virali (Ekaterinburg). L'HBsAg è stato determinato con il metodo dell'analisi immunoradiometrica non competitiva sulla fase solida "in vitro" utilizzando una serie di reagenti utilizzando il radionuclide I-125 (IRMA - HBsAg I-125) prodotto dall'impresa sperimentale autoportante "Radiopreparat" presso l'Istituto di Fisica Nucleare dell'Accademia delle Scienze della Repubblica dell'Uzbekistan. L'identificazione degli antigeni HLA è stata effettuata con il metodo della citotossicità dipendente dal complemento secondo Yu.M. Zaretskaya. Disponiamo dei panel 28-I e 28-II dell'Istituto di Ricerca di Ematologia e Trasfusione Sanguigna (San Pietroburgo) di 116 sieri specifici per la rilevazione di 14 antigeni del locus A, 18 locus B e 5 locus C di il sistema HLA. Le immunoglobuline delle classi principali (A, G, M) sono state studiate con il metodo dell'immunodiffusione radiale secondo G. Mancini, utilizzando sieri monospecifici per immunoglobuline A, G, M (NIIEM, Nizhny Novgorod). Gli immunocomplessi circolanti sono stati determinati con un metodo basato sulla precipitazione selettiva di complessi antigene-anticorpo in una soluzione di polietilenglicole al 3,75%, seguita da uno studio fotometrico.

Risultati e sua discussione

Gli anticorpi contro l'antigene tissutale del pancreas sono stati determinati nel 44,8% dei pazienti esaminati con pancreatite cronica, contro l'insulina - 20,7%, tripsina - 32,5%, o-DNA - 40,9%, d-DNA - 28,7%, n-DNA - 20,9%. Abbiamo notato che tra i pazienti esaminati con pancreatite cronica, non sempre sono state rilevate reazioni immunologiche positive. Per studiare le caratteristiche del decorso della malattia in presenza di reazioni immunopositive e senza di esse, i pazienti con pancreatite cronica sono stati divisi in due gruppi. Il primo gruppo (immune) comprendeva pazienti che avevano reazioni positive di immunità umorale ad almeno uno degli antigeni endogeni studiati. Reazioni immunologiche positive sono state osservate in 72 pazienti esaminati, pari al 62,6%. In questo gruppo, sono stati trovati anticorpi contro o-DNA in 47 pazienti (65,3%), d-DNA - in 33 (45,8%), n-DNA - in 24 (33,3%), antigene del tessuto pancreatico - in 52 (72,2 %), all'insulina - in 24 (33,3%) e alla tripsina in 13 su 23 pazienti con pancreatite cronica (56,5%). Anticorpi contro il DNA, almeno contro uno dei tre antigeni utilizzati, sono stati rilevati in 54 pazienti (75,0%). A questo proposito, il gruppo immunitario di pazienti isolati con pancreatite cronica dovrebbe essere considerato come un gruppo di pazienti con pancreatite cronica con reazioni autoimmuni o come variante autoimmune di pancreatite cronica.

Il 2° gruppo (non immuni) comprendeva 43 pazienti che non avevano reazioni immunologiche positive, pari al 37,4%.

Tra i pazienti con una variante autoimmune del decorso della pancreatite cronica, c'erano 62 donne (86,1%), il che è significativo (P< 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

È noto che la patologia del pancreas, in quanto malattia clinicamente isolata, è meno comune che in combinazione. Abbiamo tracciato la relazione della combinazione di pancreatite cronica con altre malattie del tratto gastrointestinale in entrambi i gruppi clinici. Come malattia concomitante, è stata riscontrata la colecistite, tuttavia, nel 2o gruppo clinico, questa patologia si verifica nel 67,4% dei casi, che è affidabile (P< 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

In entrambi i gruppi clinici, abbiamo notato differenze nella frequenza delle riacutizzazioni della malattia. Nella variante autoimmune della pancreatite cronica, sono state osservate frequenti esacerbazioni nel 20,8% dei casi, mentre nel 2 ° gruppo - nel 9,3% dei casi. Allo stesso tempo, nel 2° gruppo, il 25,6% ha avuto riacutizzazioni rare, mentre nel 1° gruppo solo il 13,8%. Di conseguenza, nei pazienti con pancreatite cronica con presenza di reazioni autoimmuni, si nota un decorso più grave della malattia.

La localizzazione della sindrome del dolore nei pazienti con pancreatite cronica era diversa: significativamente più spesso nella variante autoimmune della pancreatite cronica, la localizzazione del dolore era notata nella "regione epigastrica e nell'ipocondrio destro" e nella regione del "sinistra e destra ipocondrio", e nel 2° gruppo - nella "regione epigastrica". + ipocondrio sinistro + ipocondrio destro". Tra le altre manifestazioni cliniche della pancreatite, richiama l'attenzione sul fatto che durante l'esacerbazione della pancreatite cronica con una variante non immunitaria, è significativo (R< 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

In un esame ecografico del pancreas, richiama l'attenzione sul fatto che un cambiamento nell'ecostruttura del pancreas di tipo II è più comune nella variante autoimmune (rispettivamente: 32,4% e 16,7%) e un cambiamento nell'ecostruttura di tipo III è più comune (P< 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

Confrontando i parametri biochimici, abbiamo anche notato differenze tra le varianti del decorso della pancreatite cronica. Il livello di amilasi nelle urine nella variante autoimmune è aumentato nel 47,2% dei casi e nella variante non immune nel 34,9%. Il livello di tripsina nel siero del sangue in entrambi i gruppi era significativamente più alto rispetto al gruppo di controllo (P< 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

Nella variante autoimmune è stato notato un aumento del contenuto delle principali classi di immunoglobuline e complessi immuni circolanti: lg A (rispettivamente 1,66+/-0,02 e 1,62+/-0,02 g/l), lgM (1,11+/- 0,02 e 0,98+/-0,01 g/l), lgG (9,20+/-0,04 e 8,93+/-0,02 g/l), CEC (170,23+ /-5,24 e 158,44+/-4,83 unità). Nella variante autoimmune della pancreatite cronica, l'HBsAg è stato rilevato più spesso (rispettivamente 16,7% e 7,0%) e la media geometrica del titolo anticorpale contro il virus Coxsackie B è aumentata (rispettivamente 1:25,4 e 1:13,2). Un'indicazione indiretta del possibile coinvolgimento di un'infezione virale nello sviluppo di una variante autoimmune della pancreatite cronica è il rilevamento in quasi un terzo dei pazienti con una variante autoimmune di anticorpi contro un marcatore specifico di un'infezione virale persistente - RNA a doppio filamento (31,9%).

Tabella 1
La frequenza (in %) di determinazione degli antigeni più comuni del sistema HLA nelle varianti autoimmuni e non immuni del decorso della pancreatite cronica

Antigeni HLA	Variante autoimmune (n=54)	Variante non immunitaria (n=26)
Un 1	46,3	46,2
Un 2	24,1	26,9
Un 3	25,9	34,6
Un 9	27,8	30,8
Un 10	46,3	34,6
Un 11	11,1	7,7
ALLE 5	31,5	11,5
ALLE 7	44,4	26,9
ALLE 8	25,9	15,4
ALLE 12	13,0	7,7
Alle 13	1,9	15,4
Alle 14	11,1	15,4
Alle 15	3,7	0,00
Alle 16	0,00	7,7
Alle 18	3,7	0,00
ALLE 21	5,6	15,4
Alle 27	25,9	38,5
A 35	13,0	7,7
cm 1	38,9	57,7
cm 2	63,0	46,2
cm 3	48,1	50,0
cm 4	27,8	50,0
cm 6	7,7	5,6

Confrontando la frequenza di distribuzione degli antigeni del sistema HLA in pazienti con variante autoimmune e non immunitaria del decorso della pancreatite cronica, abbiamo notato (Tabella 1) che nella variante autoimmune della pancreatite cronica è stato rilevato l'antigene HLA B 5 statisticamente significativamente più spesso (P< 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

Inoltre, nella variante autoimmune, sono stati rilevati più spesso gli antigeni HLA A 1, A 10, B 7, B 8, B 35 e Cw 2. I pazienti con il fenotipo HLA A 1 B 8 sono stati rilevati due volte più spesso (14,8% e 7,7%) nel gruppo di pazienti con pancreatite cronica con variante autoimmune del decorso. Gli antigeni HLA A 1 e B 8 sono associati alla disregolazione tra i collegamenti T e B del sistema immunitario, manifestata principalmente da un difetto nei soppressori T, a seguito del quale la risposta immunitaria viene potenziata in modo inadeguato e diventa autoimmune. L'antigene HLA A 10 è stato statisticamente significativamente più frequentemente rilevato nei pazienti con pancreatite cronica in presenza di anticorpi contro ds-RNA. L'antigene HLA Cw 2 è stato rilevato in modo statisticamente significativo più spesso nei pazienti con pancreatite cronica in presenza di titoli elevati di anticorpi contro il gruppo B del virus Coxsackie. colecistite calcarea nel gruppo di pazienti con una variante autoimmune rispetto a una variante non immune di il decorso della pancreatite cronica.

Nella variante non immunitaria della pancreatite cronica, oltre agli antigeni HLA B 13 e B 16 indicati, sono stati rilevati più spesso gli antigeni HLA A 2 e Cw 4. È stata rilevata una diminuzione della frequenza di rilevamento degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 osservato in pazienti con pancreatite cronica rispetto a individui sani. L'effetto protettivo dell'antigene HLA A 2 nella pancreatite cronica è associato alla sua associazione con il livello normale di prekallikrein, che indica indirettamente l'assenza di attivazione del sistema chinina. Un aumento della frequenza degli antigeni protettivi A 2 e Cw 4 nella variante non immunitaria della pancreatite cronica suggerisce che l'effetto protettivo degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 può essere associato allo stato di resistenza immunologica a vari effetti antigenici.

Confrontando la frequenza di distribuzione degli antigeni del sistema HLA in diverse varianti del decorso della pancreatite cronica e degli individui sani, abbiamo notato una serie di differenze. Nella variante autoimmune, gli antigeni HLA A 1 (P< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

Pertanto, nei pazienti con pancreatite cronica con diverse varianti di decorso, vi sono differenze statisticamente significative nella frequenza di distribuzione degli antigeni del sistema HLA, che indica la loro eterogeneità genetica.

Riteniamo che le reazioni immunologiche debbano essere attribuite a meccanismi patogenetici nella variante autoimmune, soprattutto considerando la loro direzione contro le componenti strutturali e secretorie del pancreas e, soprattutto, contro le strutture nucleari. Questo meccanismo può essere coinvolto nella cronicità del processo infiammatorio nel pancreas in presenza di determinate specificità HLA, mentre il meccanismo universale di innesco per la patologia pancreatica, l'attivazione della tripsina intrapancreatica, può essere dovuto a reazioni immunopatologiche. Gli antigeni del sistema HLA determinano la risposta immunologica e biochimica a un fattore dannoso e, nella pancreatite cronica, i meccanismi autoimmuni si attivano quando la regolazione della tolleranza è sovraccaricata da una disposizione genetica.

Conclusione

Pertanto, esaminando i pazienti con pancreatite cronica, abbiamo identificato due varianti del decorso della malattia. Esistono alcune differenze statisticamente significative tra le opzioni selezionate.

La variante autoimmune della pancreatite cronica è caratterizzata da: 1) un aumento statisticamente significativo della frequenza di rilevamento degli antigeni del sistema HLA A 1, A 10, B 7, B 8, Cw 1 nel fenotipo dei pazienti e una diminuzione del frequenza degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 rispetto a individui sani e un aumento della frequenza dell'antigene HLA B 5 con una diminuzione della frequenza di B 13 e B 16 rispetto a pazienti con variante non immunitaria di pancreatite cronica, 2) la presenza delle reazioni immunitarie umorali ai componenti strutturali e secretori del pancreas, 3) la presenza di anticorpi contro il DNA nativo, 4) un aumento delle immunoglobuline sieriche, principalmente lg G e lg M, complessi immuni circolanti, 5) decorso più grave con più recidive frequenti, 6) più comuni nelle donne, 7) alterazioni biochimiche più pronunciate (aumento dei livelli di amilasi nelle urine e tripsina nel siero del sangue), 8) colecistite e duodenite calcolitiche sono più spesso rilevate tra le malattie concomitanti rispetto a quelle non variante immunitaria, 9) la sindrome del dolore è caratterizzata dalla localizzazione nella "regione epigastrica e nell'ipocondrio destro" e nella regione dell '"ipocondrio sinistro e destro", 10) il vomito è meno comune durante l'esacerbazione , 11) un esame ecografico del pancreas più spesso rivela cambiamenti nella struttura dell'eco di tipo II e meno spesso di tipo III, 12) esiste una certa connessione con un'infezione virale: un terzo dei pazienti ha anticorpi contro il marcatore di un'infezione virale persistente - RNA a doppio filamento, si nota un aumento dei titoli anticorpali verso il virus Coxsackie B e la frequenza di rilevazione dell'HBsAg.

La variante non immunitaria della pancreatite cronica è caratterizzata da: 1) un aumento statisticamente significativo della frequenza di rilevamento degli antigeni HLA A 1, B 27, Cw 1 nel fenotipo dei pazienti e una diminuzione della frequenza di HLA A 2 e B 35 antigeni rispetto a individui sani e un aumento della frequenza degli antigeni HLA B 13 e B 16 con una diminuzione della frequenza dell'antigene B 5 rispetto ai pazienti con una variante autoimmune della pancreatite cronica, 2) l'assenza di reazioni di immunità umorale a i componenti strutturali e secretori del pancreas, 3) l'assenza di DNA nativo, 4) un decorso meno grave, più spesso con rare esacerbazioni, 5) cambiamenti biochimici meno pronunciati e un contenuto ridotto di immunoglobuline sieriche (principalmente lg G e lg M ) e immunocomplessi circolanti, 6) spesso combinato con colecistite cronica non calcolata come comorbidità, 7) un ruolo più probabile dell'alcol nello sviluppo della pancreatite cronica, 8 ) la sindrome del dolore è caratterizzata dalla localizzazione nella "regione epigastrica + sinistra ipocondrio + ipocondrio destro". 9) durante l'esacerbazione, il vomito è più comune, 10) l'esame ecografico del pancreas rivela più spesso cambiamenti nella struttura dell'eco di tipo III e meno spesso di tipo II, 11) non vi è alcuna connessione con un'infezione virale: non ci sono anticorpi all'RNA a doppio filamento, bassi titoli di anticorpi contro il virus Coxsackie B e tasso di rilevamento di HBsAg.

L'isolamento di una variante autoimmune della pancreatite cronica comporta l'uso di agenti immuno-correttivi e metodi di trattamento nella complessa terapia di questi pazienti.

Letteratura

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La pancreatite cronica (CP) è una malattia dinamica, difficile da diagnosticare, la cui evoluzione è dovuta alla progressione della distruzione del tessuto pancreatico (PJ) e al verificarsi di complicanze. Il monitoraggio dinamico consente di determinare i fatti che influenzano il tasso di progressione, lo stadio, la natura e l'efficacia delle misure terapeutiche. La maggior parte dei ricercatori considera la CP come una malattia progressiva con esacerbazioni ricorrenti di infiammazione cronica, sviluppo di sclerosi e fibrosi, che porta alla sostituzione del tessuto secretorio della ghiandola con tessuto connettivo e una diminuzione della funzione esocrina del pancreas. I principali sintomi nel quadro clinico della CP sono dolore e segni di insufficienza della funzione esocrina del pancreas.

L'unità anatomica funzionale del pancreas è l'acinocita (cellula acinosa). Costituiscono dal 70% al 90% della massa cellulare del pancreas, sono raccolti in formazioni alveolari di varia forma (acini), costituite da 20-50 cellule acinose. Gli acini sono interconnessi dal sistema duttale del pancreas. Gli acinociti sintetizzano e secernono nella cavità dei dotti un segreto proteico, costituito per il 98% da enzimi: tripsina, chimotripsina, elastasi, collagenasi, lipasi, che hanno attività proteo- e lipolitica. Nelle cellule acinose e nei dotti del pancreas, le proteasi sono in una forma inattiva (tripsinogeno, chimotripsinogeno, proelastasi) e solo dopo che il succo pancreatico entra nel lume duodenale, sotto l'influenza di enterokinasi, citochinasi del succo intestinale e tripsina, diventano attive . Di tutto il complesso degli enzimi proteolitici, la tripsina occupa una posizione speciale, che è in grado di attivare se stessa e altri enzimi proteolitici, inclusa la fosfolipasi. Il segreto nei dotti del pancreas contiene elettroliti e bicarbonati, il suo pH = 7,5-8,8. L'attività massima delle proteasi è stata osservata a pH = 7,0-8,0. Parte degli enzimi può essere attivata nella zona di pH = 4,5-6,0, pur mantenendo l'attività proteolitica.

Il tessuto pancreatico è protetto dall'autodigestione dal fatto che gli enzimi proteolitici sono sintetizzati in forma inattiva. Nella cellula si trovano nei granuli zimogeni e, inoltre, gli enzimi proteolitici sono fortemente associati agli inibitori. Entrano nel lume dei dotti in una forma inattiva. Ma qualsiasi ostacolo al passaggio del segreto (restringimento anatomico dei dotti, ipertensione, perdita di "fluidità" del segreto del pancreas, presenza di un ostacolo fisico - pietre, tumore) può essere la causa dell'attivazione intraduttale del proteolitico enzimi e autolisi del tessuto pancreatico.

Un aumento transitorio del livello degli enzimi pancreatici (due o più volte) durante un attacco di dolore indica la presenza di un'ostruzione nei dotti. La farmacoterapia dovrebbe principalmente mirare ad alleviare lo spasmo della muscolatura liscia. A tale scopo vengono utilizzati numerosi farmaci con effetto antispasmodico. Gli anticolinergici bloccano i recettori muscarinici sulle membrane postsinaptiche degli organi bersaglio e, di conseguenza, alleviano lo spasmo muscolare. Gli antispasmodici sono spesso usati: Metacin, Platifillin, Buscopan e altri. Tuttavia, quando si assumono farmaci in questo gruppo, si possono osservare numerosi effetti collaterali ben noti.

Gli antispastici miotropici riducono il tono e l'attività motoria della muscolatura liscia. I principali rappresentanti di questo gruppo di farmaci sono la papaverina, la drotaverina. Recentemente, la mebeverina (Duspatalin) è considerata l'antispasmodico miotropico più efficace, un farmaco antispastico muscolo-tropico che, bloccando i canali del sodio, ha un effetto diretto sulla muscolatura liscia.

Numerosi neurotrasmettitori sono coinvolti nel controllo della motilità e della sensibilità periferica. L'effetto di disturbo per l'interruzione dell'attività del sistema nervoso centrale (SNC) (fattore interno) è l'impatto di fattori esterni: stress, causa di ansia, disordine sociale e, in questo contesto, qualsiasi violazione della dieta, consumo di alcol, fumo chiudere il "circolo vizioso" patogenetico, contribuendo all'emergenza o al mantenimento del processo patologico nel tessuto del pancreas.

Il SNC, attraverso la sua sezione vegetativa, svolge una funzione di coordinamento, coinvolgendo in questo processo i suoi trasmettitori: acetilcolina (Ax) e serotonina (5-HT), che non sono solo regolatori dell'infiammazione e della rigenerazione, ma anche stimolatori dell'attività secretoria di il pancreas. I pazienti con pancreatite cronica ricoverati presso il Central Research Institute of Human Resources hanno un contenuto aumentato di Ax e 5-HT nel sangue. La violazione delle relazioni regolatorie è un fattore sfavorevole che influenza la patogenesi e la sanogenesi della pancreatite sia acuta che cronica.

La serotonina gioca un ruolo importante nella dismotilità e nella comparsa di ipersensibilità viscerale osservata in questa patologia. Rilasciata localmente dai mastociti e dalle cellule enterocromaffini, la serotonina agisce sui recettori 5-HT1 e 5-T3, provocando stati di ipersensibilità viscerale.

Diversi sottotipi di recettori 5-HT si trovano non solo a livello delle terminazioni nervose, ma anche nelle cellule muscolari lisce, nelle cellule immunitarie e negli enterociti.

Un aumento dell'attività del circuito neuronale colinergico del sistema nervoso enterico porta ad un aumento dell'effetto stimolante della serotonina sulla muscolatura liscia, modificando l'eccitabilità dell'intero sistema funzionale, che garantisce l'attuazione del riflesso peristaltico di entrambe le reti neurali e muscoli lisci.

La serotonina regola la pressione nel sistema duttale agendo sulle fibre muscolari lisce dello sfintere di Oddi, pertanto, il vantaggio dell'utilizzo di Duspatalin nel trattamento conservativo della CP è che le contrazioni della muscolatura liscia non sono completamente soppresse, la normale peristalsi viene mantenuta dopo la soppressione di ipertonicità. Duspatalin presenta i seguenti vantaggi: 1) agisce selettivamente sulle vie biliari e sull'intestino; 2) non ci sono effetti sistemici; 3) doppio meccanismo d'azione: elimina lo spasmo e non provoca ipotensione; 4) agisce solo su una cellula muscolare liscia; 5) non ha effetti simili all'atropina; 6) rilascio lento dalle capsule durante il passaggio attraverso l'intestino (azione prolungata, almeno 12 ore).

Gli enzimi pancreatici sono anche usati per ridurre il dolore durante l'esacerbazione della PC. Il loro effetto analgesico è associato (solo durante un'esacerbazione di CP, opzione A secondo la classificazione di Lazebnik L. B., Vinokurova L. V.) al fatto che l'ingresso di enzimi pancreatici, in particolare tripsina, nel duodeno porta alla distruzione delle proteine ​​\u200b\u200bregolatrici - rilascio di peptidi. La distruzione di questi stimolanti da parte di enzimi esogeni riduce la secrezione pancreatica, che riduce la pressione nei dotti e nel parenchima pancreatico. Lo standard per la combinazione e il rapporto dei preparati enzimatici è Creonte (pancreatina). Creonte non è solo il "gold standard" di una preparazione enzimatica per la terapia sostitutiva (opzioni B e C per il corso di CP), ma è anche efficace per alleviare il dolore pancreatico (opzione A). L'effetto positivo di Creonte sul sollievo dal dolore viene effettuato non solo attraverso il rilascio di peptidi, ma anche attraverso prodotti di idrolisi alimentare.

Pertanto, l'uso sia di preparati enzimatici che di antispasmodici è patogeneticamente giustificato nel sollievo dal dolore nei pazienti con pancreatite cronica.

La classificazione M-ANNHEIM (Tabella 1) prevede l'assegnazione degli stadi clinici della PC.

Il decorso della PC è diviso in due fasi: asintomatica e con presenza di manifestazioni cliniche, che è suddivisa in quattro fasi (I, II, III, IV), in ciascuna delle quali si distinguono sottostadi, casi con lo sviluppo di gravi complicanze sono inclusi.

Una delle principali manifestazioni cliniche della CP è il dolore addominale, che è associato a una complessa interazione multilivello dei sistemi nocicettivi e antinocicettivi, la cui eccitazione dipende dalla quantità di neurotrasmettitori, dallo squilibrio della regolazione neuroormonale e dai cambiamenti strutturali nel tessuto pancreatico. L'esacerbazione di CP nelle prime fasi della malattia è accompagnata da una pronunciata sindrome del dolore, un aumento di 5-HT e Ax e l'attività secretoria viene svolta a causa di Ax. Con lo sviluppo di sclerosi, fibrosi, calcificazione, formazione di cisti e pseudocisti, il livello di 5-HT e Ax rimane alto, ma l'attività secretoria è regolata da 5-HT. Il ruolo della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo è ridotto. La stimolazione dell'attività secretoria del pancreas passa a un tipo autonomo di regolazione, che è un fattore prognosticamente sfavorevole, in quanto contribuisce alla progressione della malattia e alla formazione di complicanze. Confrontando i dati clinici, morfologici e di laboratorio identificati, come già accennato, sono state identificate tre varianti del decorso della PC (Tabella 2).

In base all'intensità del dolore, alla durata della malattia, i pazienti possono essere suddivisi in tre gruppi. Confrontando questi due parametri, è stata rivelata una relazione inversa tra loro: maggiore è la durata della malattia, minore è la gravità del dolore. Attualmente, per valutare la presenza, il grado e la localizzazione del dolore in clinica vengono utilizzati metodi psicologici, psicofisiologici e neurofisiologici, la maggior parte dei quali si basa sulla valutazione soggettiva dei propri sentimenti da parte dei pazienti stessi. I modi più semplici per quantificare il dolore sono le scale di rango. La scala di valutazione numerica consiste in una serie consecutiva di numeri da 0 a 10. Ai pazienti viene chiesto di valutare le loro sensazioni di dolore con numeri da 0 (nessun dolore) a 10 (il massimo dolore possibile).

Tenendo conto dei dati di cui sopra, nonché dei risultati di studi clinici, strumentali, di laboratorio e morfologici, sono state identificate tre varianti del decorso della pancreatite cronica.

Variante A: la durata della malattia era inferiore a 5 anni, sindrome del dolore grave, il livello di elastasi fecale pancreatica (E-1) era leggermente ma significativamente ridotto (p< 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.

Variante B: la durata della malattia va dai 5 ai 10 anni, il livello di E-1 è significativamente ridotto (sotto i 100 mcg/g), la sindrome del dolore è moderata, il 5-HT inizia a predominare (p< 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.

Variante C — durata della malattia da 10 anni o più, sindrome del dolore lieve, ulteriore aumento della concentrazione di 5-HT, che porta allo scompenso dei meccanismi regolatori dell'attività secretoria pancreatica. C'è un aumento della CCK e una diminuzione della secretina. Le proprietà protettive del muco duodenale sono ridotte. Sullo sfondo di una diminuzione del livello di insulina endogena, il quadro clinico del diabete mellito si sviluppa nel 30% dei casi. Pertanto, il trattamento della CP dovrebbe essere effettuato tenendo conto del fatto che nella prima fase della malattia la terapia enzimatica viene utilizzata in misura maggiore per alleviare il dolore e nelle fasi successive come terapia sostitutiva. Le dosi dei preparati enzimatici sono prescritte individualmente, a seconda della gravità dell'insufficienza pancreatica esocrina. Un alto contenuto di enzimi, primo fra tutti il ​​rapporto colipasi/lipasi > 1, insieme alla presenza di un guscio resistente agli acidi, è un prerequisito per le moderne preparazioni enzimatiche. Il punto di riferimento in questo senso è Creonte, in cui il rapporto colipasi/lipasi è ottimale (1,9).

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LV Vinokurova, Candidato di Scienze Mediche
I. E. Tubitsyna, Dottore in Scienze Mediche

Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia, Mosca