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Appendicite acuta
Dipartimento di Chirurgia № 2 KhNMU
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Definizione e prevalenza
L'appendicite acuta è un'infiammazione dell'appendice del cieco, una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza di appendicite acuta è di 4-5 persone per 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. La mortalità è dello 0,1-0,3%, complicanze postoperatorie - 5-9%.
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Nel 1886, Reginald Fitz descrisse e chiamò per la prima volta l'OA come "infiammazione dell'appendice".
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Anatomia
L'appendice è una continuazione diretta del cieco. Si trova alla confluenza di tre nastri longitudinali (ombre). La sua lunghezza varia su una gamma molto ampia. In media è di 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Nella maggior parte dei casi, l'appendice ha un mesentere, una duplicazione del peritoneo. Perivascolare, lungo l'arteria dell'appendice, i nervi penetrano in essa - derivati \u200b\u200bdel plesso mesenterico superiore.
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Fisiologia
La maggior parte dei ricercatori lo considera una specie di tonsilla del tratto gastrointestinale, poiché contiene una grande quantità di tessuto linfoide nella mucosa. Il tessuto linfoide è più sviluppato durante l'infanzia, specialmente a 12-16 anni. A partire dall'età di 30 anni, il numero di follicoli diminuisce in modo significativo e all'età di 60 anni scompaiono completamente.
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Opzioni di posizione
Molto spesso, l'appendice si trova all'interno del peritoneo e l'apice è diretto verso il basso. Tuttavia, ci sono varie opzioni per la sua posizione sia in relazione al cieco, sia a seconda della posizione dell'intestino stesso.
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Appendice Opzioni posizione *
Distinguere (secondo Allen):
in fossa iliaca destra
retrocecale mediale
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Distinguere (secondo Allen):
sotto l'ileo terminale
laterale
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EZIOLOGIA E PATOGENESI *
Le cause dell'appendicite acuta non sono state ancora completamente studiate. Molte teorie sono state proposte per spiegare i meccanismi di sviluppo dell'infiammazione nell'appendice. Teorie principali: Infettive; neurovascolare; Fattori che contribuiscono: Otturazione (calcoli, vermi, ecc.) Malattie del tratto gastrointestinale
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EZIOLOGIA E PATOGENESI
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Teoria neurovascolare: i fautori della teoria neurovascolare credono che prima ci sarà un disturbo riflesso del flusso sanguigno regionale nel processo (vasospasmo, ischemia), e poi la trombosi dei vasi di alimentazione, portando a disturbi trofici nella parete del processo, fino alla necrosi . Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza al fattore allergico. Questa teoria è supportata da una quantità significativa di muco e cristalli di Charcot-Leiden nel lume dell'appendice.
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Idee moderne: il processo inizia con disturbi funzionali dall'angolo ileocecale (bauginospasmo), il cieco e l'appendice. Disturbi digestivi (aumento dei processi putrefattivi nell'intestino, atonia, ecc.) Portano al verificarsi di fenomeni spastici, a seguito dei quali l'intestino crasso e l'appendice sono scarsamente svuotati. Corpi estranei nel processo, pietre fecali e vermi possono provocare uno spasmo. Lo spasmo della muscolatura liscia del processo porta anche allo spasmo vascolare regionale e al disturbo locale del trofismo della mucosa (effetto Aschoff primario).
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Idee moderne: la violazione dell'evacuazione, il ristagno del contenuto intestinale contribuiscono ad aumentare la virulenza della microflora intestinale, che, in presenza di un effetto primario, penetra facilmente nella parete del processo e provoca in esso un tipico processo infiammatorio. Innanzitutto, l'impregnazione dei leucociti avviene solo nella mucosa e nello strato sottomucoso, quindi in tutti gli strati dell'appendice. L'infiltrazione è anche accompagnata da ristrutturazione del tessuto linfoide (iperplasia). L'insorgenza di zone di ischemia e necrosi contribuisce alla formazione di enzimi patologici (citochinasi, callicreina, ecc.) Ad elevata attività proteolitica, che porta a un'ulteriore distruzione della parete del processo, fino alla sua perforazione e allo sviluppo di peritonite purulenta.
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Classificazione (V.I. Kolesov, 1972) *
Si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta: 1) lieve (colica appendicolare); 2) semplice (superficiale); 3) distruttivo: a) flemmonico, b) cancrenoso, c) perforativo; 4) complicato: a) infiltrato appendicolare (ben delimitato, progressivo), b) ascesso appendicolare, c) peritonite purulenta, d) altre complicanze dell'appendicite acuta (sepsi, pileflebiti, ecc.).
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Patologia
Appendicite acuta semplice Flemmonica acuta Cancrena acuta Perforativa
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L'appendicite acuta è caratterizzata da un certo complesso di sintomi, che dipende da una serie di ragioni: il tempo trascorso dal momento della malattia, la posizione dell'appendice, la natura dei cambiamenti patomorfologici sia nell'appendice stessa che nella cavità addominale, l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti e lo stato fisiologico del corpo.
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CLINICA *
La malattia inizia improvvisamente, in completo benessere, senza un periodo prodromico. Il sintomo più persistente è il dolore addominale, che di solito è permanente. La localizzazione del dolore all'inizio della malattia è variabile. Il più delle volte appare immediatamente nella regione iliaca destra, ma può manifestarsi nell'epigastrio (sintomo di Kocher) o nella regione ombelicale (sintomo di Kümmel) e solo dopo poche ore spostarsi nella regione iliaca destra. In alcuni casi, il quadro clinico dell'appendicite acuta si sviluppa molto rapidamente, il dolore non è localizzato, ma si manifesta immediatamente in tutto l'addome.
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Un altro sintomo importante è il vomito. Si osserva in circa il 40% dei pazienti ed è riflesso nelle fasi iniziali della malattia. Il vomito è spesso singolo. La nausea di solito si verifica dopo il dolore ed è ondulatoria. A volte c'è un ritardo nelle feci, una diminuzione dell'appetito, ma può esserci una singola diarrea, che diventa più frequente con la localizzazione retrocecale o pelvica del processo infiammato e può servire come sintomo patognomonico delle forme atipiche della malattia. I disturbi della minzione sono rari e possono essere associati a una localizzazione insolita del processo (adiacente al rene, all'uretere, alla vescica). La reazione termica dipende dalla forma della malattia e dalla presenza di complicanze (da subfebbrile, febbrile, raramente - frenetica)
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I sintomi principali: Sintomo di Razdolsky - con la palpazione superficiale, è possibile identificare una zona di iperestesia nella regione iliaca destra Sintomo di Rovsing - il medico esaminatore preme la parete addominale nella regione iliaca sinistra con la mano sinistra, a seconda della posizione del colon discendente; senza togliere la mano sinistra, la destra produce una breve spinta sulla parete addominale anteriore sulla parte sovrastante dell'intestino crasso. Con un sintomo positivo, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra.
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Sintomi principali: Sintomo di Resurrezione - il medico, situato alla destra del paziente, gli tira la camicia con la mano sinistra e vi fa scivolare sopra la punta delle dita con la mano destra dalla regione epigastrica verso l'iliaca destra. Al termine della diapositiva, il paziente avverte un dolore acuto (il sintomo è considerato positivo). Il sintomo di Sitkovsky - Il paziente è adagiato sul fianco sinistro. Il rafforzamento o l'insorgenza di dolore nella regione iliaca destra è caratteristico dell'appendicite acuta.
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Sintomi principali: il sintomo di Dumbadze: la comparsa di dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'ombelico. Il sintomo di Yaure-Rozanov viene utilizzato per diagnosticare l'appendicite con una posizione retrocecale del processo: quando si preme con un dito nella regione del triangolo Petit lombare, appare il dolore.
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Sintomi principali: l'esame rettale (negli uomini) o vaginale (nelle donne) è importante per riconoscere l'appendicite acuta. Dovrebbero essere eseguiti su tutti i pazienti e mirare a determinare la sensibilità del peritoneo pelvico (il grido di "Douglas") e la condizione di altri organi della piccola pelvi, specialmente nelle donne. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è causato dalla lenta pressione delle dita sulla parete addominale e da una rapida trazione della mano. Al momento del ritiro della mano compare un dolore acuto localizzato dovuto all'irritazione del peritoneo infiammato.
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Caratteristiche del decorso clinico *
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini *
L'appendicite acuta nei bambini si verifica a qualsiasi età e il suo decorso è dovuto alla ridotta resistenza del peritoneo alle infezioni, alle piccole dimensioni dell'omento e alla maggiore reattività del corpo del bambino. A questo proposito, l'appendicite acuta nei bambini è grave, la malattia si sviluppa più velocemente che negli adulti, con un'alta percentuale di forme distruttive e perforate.
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rapida insorgenza della malattia; alta temperatura 38-40 ° С; dolore crampi all'addome; vomito ripetuto, diarrea; la frequenza cardiaca spesso non corrisponde alla temperatura; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice; gravi sintomi di intossicazione; frequente sviluppo di peritonite diffusa.
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle persone anziane e senili *
decorso cancellato della malattia a causa della mancanza di risposta del corpo e delle malattie concomitanti; la temperatura è spesso normale, il suo aumento a 38 ° C e oltre è osservato in un piccolo numero di pazienti, il dolore addominale è leggermente espresso; la tensione muscolare protettiva è assente o debolmente espressa; rapido sviluppo di alterazioni distruttive nell'appendice (a causa della sclerosi vascolare), un leggero aumento del numero di leucociti nel sangue, un moderato spostamento della formula dei leucociti a sinistra anche nelle forme distruttive.
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza *
Nella prima metà della gravidanza, le manifestazioni di appendicite acuta non differiscono dalle sue solite manifestazioni.
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Nella seconda metà della gravidanza, la localizzazione del dolore e del dolore cambia (spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato). La malattia spesso inizia improvvisamente con la comparsa di dolore acuto nell'addome, che è di natura permanente, nausea e vomito. A causa del cambiamento nella localizzazione dell'appendice, il dolore addominale può essere determinato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nel fianco laterale destro dell'addome, nell'ipocondrio destro e persino nella regione epigastrica. La tensione muscolare non può essere sempre rilevata, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza, a causa di un pronunciato allungamento eccessivo della parete addominale anteriore. Tra le tecniche dolorose, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky sono del massimo valore diagnostico. La leucocitosi nell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza nella maggior parte dei casi è 810912109 / l, spesso con uno spostamento a sinistra.
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DIAGNOSTICA *
Accurata raccolta, dettaglio delle lamentele del paziente e anamnesi della malattia. Identificazione dei sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (palpazione, percussione dell'addome). Esami rettali e vaginali. Ricerca di laboratorio. Esclusione di malattie che simulano patologie acute nella cavità addominale
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Ricerca di laboratorio *
I test di laboratorio minimi che consentono di stabilire la diagnosi di appendicite acuta includono: un esame del sangue generale, urina, determinazione del coefficiente di neutrofili-leucociti (n / l), indice di intossicazione dei leucociti di Kalf-Kalif.
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Ricerca di laboratorio
La leucocitosi è caratteristica di tutte le forme di appendicite acuta e non ha significato patognomonico, poiché si osserva anche in altre malattie infiammatorie. Dovrebbe essere considerato e interpretato solo insieme alle manifestazioni cliniche della malattia. Un valore diagnostico più significativo è la valutazione della formula dei leucociti (la presenza di uno spostamento neutrofilo - la comparsa di forme giovani, un aumento del coefficiente n / l superiore a 4 indica un processo distruttivo). Con lo sviluppo di un processo distruttivo, si può osservare una diminuzione (a volte molto significativa) del numero di leucociti rispetto alla norma con la predominanza di neutrofili lancinanti e altre forme giovani, il che indica una tensione pronunciata sul sistema ematopoietico. Questo fenomeno è chiamato "leucocitosi da consumo".
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Ricerca strumentale
Radiografia dell'AP Ultrasuoni TC Laparoscopia Questi metodi sono utilizzati in casi dubbi, anche per la diagnosi differenziale e l'esclusione di altre malattie che simulano l'appendicite acuta
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Diagnostica strumentale
La radiografia dell'OBP consente in alcuni casi di diagnosticare l'OA e di escludere altre patologie chirurgiche acute.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L'appendicite acuta deve essere differenziata dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Ciò è riconosciuto dalla significativa variabilità nella localizzazione dell'appendice nella cavità peritoneale, spesso dall'assenza di un quadro clinico tipico della malattia.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE *
Pancreatite acuta Colecistite acuta Ulcera gastrica o duodenale perforata Ostruzione intestinale acuta Gravidanza ectopica interrotta Cisti ovarica con torsione Annessite acuta Morbo di Crohn Perforazione del diverticolo di Meckel o diverticolite di Meckel. Colica renale destra Intossicazione alimentare Linfadenite mesenterica acuta Pleuropolmonite acuta Infarto del miocardio (forma addominale)
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CHIRURGIA
Tutti i pazienti con diagnosi accertata di appendicite acuta, indipendentemente dal tempo trascorso dall'esordio della malattia, sono sottoposti a trattamento chirurgico. Il principio del funzionamento anticipato deve essere fermo. Un significativo ritardo nell'operazione, anche con un decorso relativamente lieve della malattia, crea il rischio di complicanze gravi e persino fatali.
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Il trattamento chirurgico non è indicato per due categorie di pazienti: con infiltrato appendicolare di forma ben delimitata che non tende alla formazione di ascessi; con lieve appendicite, la cosiddetta "colica appendicolare". In questo caso, in presenza di temperatura corporea normale, contenuto normale di leucociti nel sangue, è indicata l'osservazione del paziente per 4-6 ore con i necessari metodi di ricerca (laboratorio, radiologico, strumentale, ecc.).
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Accessi: Incisione variabile obliqua in regione iliaca destra (secondo McBurney, secondo Volkovich-Dyakonov) Paramediana secondo Lennander Laparoscopica Laparotomia medio-mediana
essere sopra la linea indicata e 2/3 - sotto di essa (Fig. 5.1).
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NOTE – Chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale
Chirurgia transluminale endoscopica attraverso orifizi naturali
Transgastrico Transvaginale Transrettale Transvescicale Combinato
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COMPLICANZE DELL'APENDICITE ACUTA
Infiltrato appendicolare: con involuzione dell'infiltrato dopo 4-6 settimane. e con formazione di ascessi Peritonite purulenta diffusa Ascessi intra-addominali (pelvici, interintestinali, sottodiaframmatici) Pileflebiti (tromboflebiti settiche della vena porta e dei suoi affluenti) Ascessi epatici Sepsi
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Infiltrato appendicolare
L'infiltrato appendicolare si forma solitamente entro 3-5 giorni dall'inizio della malattia. Si tratta di un conglomerato costituito da anse intestinali alterate dal punto di vista infiammatorio, un omento, che delimita l'appendice infiammata dalla cavità addominale libera e dall'essudato accumulato attorno ad essa. Il segno clinico dell'infiltrato è la rilevazione alla palpazione di un tumore infiammatorio doloroso nella regione iliaca destra. La condizione generale del paziente a questo punto migliora, la temperatura corporea diminuisce, il dolore diminuisce. Il paziente nota un dolore sordo nella regione iliaca destra, aggravato dal camminare. Non ci sono segni di irritazione peritoneale. L'infiltrato appendicolare può risolversi o ascesso.
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Nel primo caso, la temperatura si normalizza, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, la conta ematica si normalizza dopo il trattamento conservativo, compreso il riposo a letto, la terapia antibiotica e la fisioterapia. A tutti i pazienti in cui la terapia conservativa è risultata efficace viene raccomandata l'appendicectomia dopo 1,5-2 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale.
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Formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare
Nella seconda variante si verifica la formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare. L'ascesso appendicolare viene aperto in anestesia endotracheale con l'uso di rilassanti muscolari attraverso la consueta incisione chirurgica di Volkovich-Dyakonov o mediante accesso extraperitoneale più vicino alla cresta iliaca per impedire al pus di entrare nella cavità addominale libera. Dopo la rimozione del pus, viene eseguita un'attenta revisione della regione ileocecale e, se viene rilevato un processo cancrenoso, viene rimosso. La cavità dell'ascesso viene drenata. Pertanto, con un infiltrato appendicolare ascesso, è indicata un'apertura di ascesso, con un infiltrato denso formato, tutte le manipolazioni, ad eccezione del tamponamento, sono controindicate.
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Peritonite purulenta diffusa
Se viene rilevata una peritonite purulenta diffusa all'apertura della cavità addominale, l'operazione attraverso un accesso locale nella regione iliaca destra viene interrotta e viene eseguita una laparotomia mediana. In futuro, la tattica dell'intervento chirurgico non differisce dai principi del trattamento della peritonite diffusa.
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COMPLICANZE POSTOPERATORIE
Complicazioni della ferita chirurgica (infiltrazione, suppurazione, fistole della legatura). Complicanze degli organi addominali: purulento-settico (peritonite comune, ascessi intra-addominali), nonché sanguinamento intra-addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali. Complicanze da altri organi e sistemi.
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Complicazioni dagli organi addominali
Questo gruppo di complicanze dovrebbe includere la peritonite postoperatoria, la formazione di infiltrati pericult, ascessi (interloop, ulcere pelviche e sottodiaframmatiche), sanguinamento nella cavità addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali.
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La peritonite postoperatoria è una complicanza relativamente rara ma pericolosa. La causa della peritonite è il fallimento delle suture del suo moncone, così come la perforazione delle aree necrotiche del cieco o la suppurazione degli ematomi. Trattamento - relaparotomia e trattamento della peritonite secondo tutte le regole di questa complicazione.
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Infiltrati e ascessi della cavità addominale. Possono essere associati a errori commessi durante l'esecuzione dell'intervento chirurgico, attraverso forature della parete del cieco durante l'applicazione di una sutura a borsa. Infiltrati in regione iliaca destra possono verificarsi anche per altri motivi, spesso non dipendenti dal chirurgo, ma molto probabilmente dovuti alle caratteristiche della patologia (infiammazione perifocale, parti uscenti della membrana sierosa infiammata dell'appendice durante l'appendicectomia, distacco con una selezione approssimativa del suo apice, prolasso di calcoli fecali, ecc.) In tali pazienti vengono eseguite la relaparotomia e l'apertura dell'ascesso e il suo drenaggio.
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Il sanguinamento intra-addominale di solito si verifica quando la legatura scivola dal mesentere dell'appendice o legatura incompleta dei vasi durante l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale acuta dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta è rara. La causa dell'ostruzione intestinale acuta che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico è un processo adesivo o la formazione di un infiltrato infiammatorio.
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Le fistole intestinali si verificano dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta, il più delle volte a causa della distruzione infiammatoria del cieco e dell'intestino tenue, che si è sviluppata durante la transizione del processo distruttivo dall'appendice alla parete intestinale adiacente, o complicanze infiammatorie-purulente, in particolare peritonite, ascessi, flemmone. Spesso, le fistole intestinali si sviluppano sullo sfondo dell'evento risultante dalla divergenza delle cuciture. Gioca un ruolo e gli errori tecnici nell'appendicectomia sono consentiti quando si applica una sutura a borsa.
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Complicanze da altri organi e sistemi
Questi sono, prima di tutto, polmonite postoperatoria e trombosi, in cui è indicato un trattamento conservativo appropriato. Complicazioni del sistema cardiovascolare possono verificarsi in pazienti anziani e senili con malattie concomitanti.La cosa principale è la prevenzione di queste complicanze in tutte le fasi del trattamento dei pazienti.
Definizione e prevalenza L'appendicite acuta è un'infiammazione dell'appendice del cieco, una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza di appendicite acuta è di 4-5 persone per 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. La mortalità è dello 0,1-0,3%, complicanze postoperatorie - 5-9%.
Anatomia L'appendice è una continuazione diretta del cieco. Si trova alla confluenza di tre nastri longitudinali (ombre). La sua lunghezza varia su una gamma molto ampia. In media è di 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Nella maggior parte dei casi, l'appendice ha un mesentere, una duplicazione del peritoneo. Perivascolare, lungo l'arteria dell'appendice, i nervi penetrano in essa - derivati \u200b\u200bdel plesso mesenterico superiore.
Fisiologia La maggior parte dei ricercatori la considera una specie di tonsilla del tratto gastrointestinale, poiché contiene una grande quantità di tessuto linfoide nella mucosa. Il tessuto linfoide è più sviluppato durante l'infanzia, specialmente a 12-16 anni. A partire dall'età di 30 anni, il numero di follicoli diminuisce in modo significativo e all'età di 60 anni scompaiono completamente.
Opzioni di localizzazione Molto spesso, l'appendice si trova all'interno del peritoneo e l'apice è diretto verso il basso. Tuttavia, ci sono varie opzioni per la sua posizione sia in relazione al cieco, sia a seconda della posizione dell'intestino stesso.
EZIOLOGIA E PATOGENESI * Le cause dell'appendicite acuta non sono state completamente studiate fino ad oggi. Molte teorie sono state proposte per spiegare i meccanismi di sviluppo dell'infiammazione nell'appendice. Teorie principali: Infettive; neurovascolare; Fattori che contribuiscono: Otturazione (calcoli, vermi, ecc.) Malattie del tratto gastrointestinale
EZIOLOGIA E PATOGENESI Teoria neurovascolare: i fautori della teoria neurovascolare ritengono che prima ci sarà una violazione riflessa del flusso sanguigno regionale nel processo (vasospasmo, ischemia), e quindi trombosi dei vasi di approvvigionamento, che porta a disturbi trofici nella parete del processo, fino alla necrosi. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza al fattore allergico. Questa teoria è supportata da una quantità significativa di muco e cristalli di Charcot-Leiden nel lume dell'appendice.
EZIOLOGIA E PATOGENESI Idee moderne: il processo inizia con disturbi funzionali dall'angolo ileocecale (bauginospasmo), cieco e appendice. Disturbi digestivi (aumento dei processi putrefattivi nell'intestino, atonia, ecc.) Portano al verificarsi di fenomeni spastici, a seguito dei quali l'intestino crasso e l'appendice sono scarsamente svuotati. Corpi estranei nel processo, pietre fecali e vermi possono provocare uno spasmo. Lo spasmo della muscolatura liscia del processo porta anche allo spasmo vascolare regionale e al disturbo locale del trofismo della mucosa (effetto Aschoff primario).
EZIOLOGIA E PATOGENESI Concetti moderni: la violazione dell'evacuazione, il ristagno del contenuto intestinale contribuiscono ad aumentare la virulenza della microflora intestinale, che, in presenza di un effetto primario, penetra facilmente nella parete del processo e provoca un tipico processo infiammatorio in Esso. Innanzitutto, l'impregnazione dei leucociti avviene solo nella mucosa e nello strato sottomucoso, quindi in tutti gli strati dell'appendice. L'infiltrazione è anche accompagnata da ristrutturazione del tessuto linfoide (iperplasia). L'insorgenza di zone di ischemia e necrosi contribuisce alla formazione di enzimi patologici (citochinasi, callicreina, ecc.) Ad elevata attività proteolitica, che porta a un'ulteriore distruzione della parete del processo, fino alla sua perforazione e allo sviluppo di peritonite purulenta.
Classificazione (VI Kolesov, 1972) * Si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta: 1) lieve (colica appendicolare); 2) semplice (superficiale); 3) distruttivo: a) flemmonico, b) cancrenoso, c) perforativo; 4) complicato: a) infiltrato appendicolare (ben delimitato, progressivo), b) ascesso appendicolare, c) peritonite purulenta, d) altre complicanze dell'appendicite acuta (sepsi, pileflebiti, ecc.).
CLINICA L'appendicite acuta è caratterizzata da un certo complesso di sintomi, che dipende da una serie di motivi: il tempo trascorso dal momento della malattia, l'ubicazione del processo, la natura dei cambiamenti patomorfologici sia nel processo stesso che nella cavità addominale , l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti e lo stato fisiologico del corpo.
CLINICA * La malattia inizia improvvisamente, nel pieno del benessere, senza un periodo prodromico. Il sintomo più persistente è il dolore addominale, che di solito è permanente. La localizzazione del dolore all'inizio della malattia è variabile. Il più delle volte appare immediatamente nella regione iliaca destra, ma può manifestarsi nell'epigastrio (sintomo di Kocher) o nella regione ombelicale (sintomo di Kümmel) e solo dopo poche ore spostarsi nella regione iliaca destra. In alcuni casi, il quadro clinico dell'appendicite acuta si sviluppa molto rapidamente, il dolore non è localizzato, ma si manifesta immediatamente in tutto l'addome.
Clinica Un altro sintomo importante è il vomito. Si osserva in circa il 40% dei pazienti ed è riflesso nelle fasi iniziali della malattia. Il vomito è spesso singolo. La nausea di solito si verifica dopo il dolore ed è ondulatoria. A volte c'è un ritardo nelle feci, una diminuzione dell'appetito, ma può esserci una singola diarrea, che diventa più frequente con la localizzazione retrocecale o pelvica del processo infiammato e può servire come sintomo patognomonico delle forme atipiche della malattia. I disturbi della minzione sono rari e possono essere associati a una localizzazione insolita del processo (adiacente al rene, all'uretere, alla vescica). La reazione termica dipende dalla forma della malattia e dalla presenza di complicanze (da subfebbrile, febbrile, raramente - frenetica)
CLINICA * I sintomi principali: Sintomo di Razdolsky - con la palpazione superficiale è possibile identificare una zona di iperestesia nella regione iliaca destra Sintomo di Rovsing - il medico esaminatore preme la parete addominale nella regione iliaca sinistra con la mano sinistra, secondo il posizione del colon discendente; senza togliere la mano sinistra, la destra produce una breve spinta sulla parete addominale anteriore sulla parte sovrastante dell'intestino crasso. Con un sintomo positivo, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra.
CLINICA * Sintomi principali: Sintomo di Voskresensky: il medico, situato alla destra del paziente, gli tira la camicia con la mano sinistra e con la mano destra fa scivolare la punta delle dita dalla regione epigastrica verso l'iliaca destra. Al termine della diapositiva, il paziente avverte un dolore acuto (il sintomo è considerato positivo). Il sintomo di Sitkovsky - Il paziente è adagiato sul fianco sinistro. Il rafforzamento o l'insorgenza di dolore nella regione iliaca destra è caratteristico dell'appendicite acuta.
CLINICA * Sintomi principali: Sintomo Bartomier - Michelson - aumento del dolore alla palpazione della regione iliaca destra quando il paziente è sul lato sinistro. Sintomo di Krymov: dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'apertura esterna dell'anello inguinale destro.
CLINICA * Sintomi principali: sintomo di Dumbadze: la comparsa di dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'ombelico. Il sintomo di Yaure-Rozanov viene utilizzato per diagnosticare l'appendicite con una posizione retrocecale del processo: quando si preme con un dito nella regione del triangolo Petit lombare, appare il dolore.
CLINICA * Sintomi principali: l'esame rettale (negli uomini) o vaginale (nelle donne) è importante per riconoscere l'appendicite acuta. Dovrebbero essere eseguiti su tutti i pazienti e mirare a determinare la sensibilità del peritoneo pelvico (il grido di "Douglas") e la condizione di altri organi della piccola pelvi, specialmente nelle donne. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è causato dalla lenta pressione delle dita sulla parete addominale e da una rapida trazione della mano. Al momento del ritiro della mano compare un dolore acuto localizzato dovuto all'irritazione del peritoneo infiammato.
Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini * L'appendicite acuta nei bambini si verifica a qualsiasi età e il suo decorso è dovuto alla ridotta resistenza del peritoneo alle infezioni, alle piccole dimensioni dell'omento e all'aumentata reattività del corpo del bambino. A questo proposito, l'appendicite acuta nei bambini è grave, la malattia si sviluppa più velocemente che negli adulti, con un'alta percentuale di forme distruttive e perforate.
Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini * rapida insorgenza della malattia; alta temperatura 38-40 ° С; dolore crampi all'addome; vomito ripetuto, diarrea; la frequenza cardiaca spesso non corrisponde alla temperatura; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice; gravi sintomi di intossicazione; frequente sviluppo di peritonite diffusa.
Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nell'età anziana e senile * decorso sfocato della malattia a causa della mancata risposta dell'organismo e delle malattie concomitanti; la temperatura è spesso normale, il suo aumento a 38 ° C e oltre è osservato in un piccolo numero di pazienti, il dolore addominale è leggermente espresso; la tensione muscolare protettiva è assente o debolmente espressa; rapido sviluppo di alterazioni distruttive nell'appendice (a causa della sclerosi vascolare), un leggero aumento del numero di leucociti nel sangue, un moderato spostamento della formula dei leucociti a sinistra anche nelle forme distruttive.
Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza * Nella seconda metà della gravidanza, la localizzazione del dolore e del dolore cambia (spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato). La malattia spesso inizia improvvisamente con la comparsa di dolore acuto nell'addome, che è di natura permanente, nausea e vomito. A causa del cambiamento nella localizzazione dell'appendice, il dolore addominale può essere determinato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nel fianco laterale destro dell'addome, nell'ipocondrio destro e persino nella regione epigastrica. La tensione muscolare non può essere sempre rilevata, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza, a causa di un pronunciato allungamento eccessivo della parete addominale anteriore. Tra le tecniche dolorose, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky sono del massimo valore diagnostico. La leucocitosi nell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza nella maggior parte dei casi è 810912109 / l, spesso con uno spostamento a sinistra.
DIAGNOSTICA * Accurata raccolta, dettaglio dei reclami del paziente e anamnesi della malattia. Identificazione dei sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (palpazione, percussione dell'addome). Esami rettali e vaginali. Ricerca di laboratorio. Esclusione di malattie che simulano patologie acute nella cavità addominale
Test di laboratorio * I test di laboratorio minimi per stabilire la diagnosi di appendicite acuta comprendono: emocromo completo, urine, determinazione del rapporto neutrofili-leucociti (n/l), indice di intossicazione leucocitaria di Kalf-Kalif.
Studi di laboratorio La leucocitosi è caratteristica di tutte le forme di appendicite acuta e non ha significato patognomonico, poiché si osserva anche in altre malattie infiammatorie. Dovrebbe essere considerato e interpretato solo insieme alle manifestazioni cliniche della malattia. Un valore diagnostico più significativo è la valutazione della formula dei leucociti (la presenza di uno spostamento neutrofilo - la comparsa di forme giovani, un aumento del coefficiente n / l superiore a 4 indica un processo distruttivo). Con lo sviluppo di un processo distruttivo, si può osservare una diminuzione (a volte molto significativa) del numero di leucociti rispetto alla norma con la predominanza di neutrofili lancinanti e altre forme giovani, il che indica una tensione pronunciata sul sistema ematopoietico. Questo fenomeno è chiamato "leucocitosi da consumo".
DIAGNOSI DIFFERENZIALE L'appendicite acuta deve essere differenziata dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Ciò è riconosciuto dalla significativa variabilità nella localizzazione dell'appendice nella cavità peritoneale, spesso dall'assenza di un quadro clinico tipico della malattia.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE * Pancreatite acuta Colecistite acuta Ulcera gastrica o duodenale perforata Ostruzione intestinale acuta Gravidanza ectopica interrotta Cisti ovarica con torsione Annessite acuta Morbo di Crohn Perforazione del diverticolo di Meckel o diverticolite di Meckel. Colica renale destra Intossicazione alimentare Linfadenite mesenterica acuta Pleuropolmonite acuta Infarto del miocardio (forma addominale)
TRATTAMENTO CHIRURGICO Tutti i pazienti con diagnosi accertata di appendicite acuta, indipendentemente dal tempo trascorso dall'esordio della malattia, sono sottoposti a trattamento chirurgico. Il principio del funzionamento anticipato deve essere fermo. Un significativo ritardo nell'operazione, anche con un decorso relativamente lieve della malattia, crea il rischio di complicanze gravi e persino fatali.
TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico non è indicato per due categorie di pazienti: con infiltrato appendicolare di forma ben delimitata che non tende alla formazione di ascessi; con lieve appendicite, la cosiddetta "colica appendicolare". In questo caso, in presenza di temperatura corporea normale, contenuto normale di leucociti nel sangue, è indicata l'osservazione del paziente per 4-6 ore con i necessari metodi di ricerca (laboratorio, radiologico, strumentale, ecc.).
COMPLICANZE DELL'APPENDICITE ACUTA Infiltrato appendicolare: con involuzione dell'infiltrato dopo 4-6 settimane. e con formazione di ascessi Peritonite purulenta diffusa Ascessi intra-addominali (pelvici, interintestinali, sottodiaframmatici) Pileflebiti (tromboflebiti settiche della vena porta e dei suoi affluenti) Ascessi epatici Sepsi
Infiltrato appendicolare L'infiltrato appendicolare si forma solitamente entro 3-5 giorni dall'inizio della malattia. Si tratta di un conglomerato costituito da anse intestinali alterate dal punto di vista infiammatorio, un omento, che delimita l'appendice infiammata dalla cavità addominale libera e dall'essudato accumulato attorno ad essa. Il segno clinico dell'infiltrato è la rilevazione alla palpazione di un tumore infiammatorio doloroso nella regione iliaca destra. La condizione generale del paziente a questo punto migliora, la temperatura corporea diminuisce, il dolore diminuisce. Il paziente nota un dolore sordo nella regione iliaca destra, aggravato dal camminare. Non ci sono segni di irritazione peritoneale. L'infiltrato appendicolare può risolversi o ascesso.
Infiltrato appendicolare Nel primo caso, la temperatura si normalizza, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, la conta ematica si normalizza dopo il trattamento conservativo, compreso il riposo a letto, la terapia antibiotica e le procedure fisioterapiche. A tutti i pazienti in cui la terapia conservativa è risultata efficace viene raccomandata l'appendicectomia dopo 1,5-2 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale.
Ascesso dell'infiltrato appendicolare Nella seconda variante si verifica l'ascesso dell'infiltrato appendicolare. L'ascesso appendicolare viene aperto in anestesia endotracheale con l'uso di rilassanti muscolari attraverso la consueta incisione chirurgica di Volkovich-Dyakonov o mediante accesso extraperitoneale più vicino alla cresta iliaca per impedire al pus di entrare nella cavità addominale libera. Dopo la rimozione del pus, viene eseguita un'attenta revisione della regione ileocecale e, se viene rilevato un processo cancrenoso, viene rimosso. La cavità dell'ascesso viene drenata. Pertanto, con un infiltrato appendicolare ascesso, è indicata un'apertura di ascesso, con un infiltrato denso formato, tutte le manipolazioni, ad eccezione del tamponamento, sono controindicate.
Peritonite purulenta diffusa Se viene rilevata una peritonite purulenta diffusa all'apertura della cavità addominale, l'operazione attraverso un accesso locale nella regione iliaca destra viene interrotta e viene eseguita una laparotomia mediana. In futuro, la tattica dell'intervento chirurgico non differisce dai principi del trattamento della peritonite diffusa.
COMPLICANZE POSTOPERATORIE Complicanze dal lato della ferita chirurgica (infiltrazione, suppurazione, fistole della legatura). Complicanze degli organi addominali: purulento-settico (peritonite comune, ascessi intra-addominali), nonché sanguinamento intra-addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali. Complicanze da altri organi e sistemi.
Complicanze degli organi addominali Questo gruppo di complicanze dovrebbe includere la peritonite postoperatoria, la formazione di infiltrati pericult, ascessi (ulcere interloop, pelviche e sottodiaframmatiche), sanguinamento nella cavità addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali.
Complicazioni dagli organi addominali La peritonite postoperatoria è una complicanza relativamente rara ma pericolosa. La causa della peritonite è il fallimento delle suture del suo moncone, così come la perforazione delle aree necrotiche del cieco o la suppurazione degli ematomi. Trattamento - relaparotomia e trattamento della peritonite secondo tutte le regole di questa complicazione.
Complicazioni dagli organi della cavità addominale Infiltrati e ascessi della cavità addominale. Possono essere associati a errori commessi durante l'esecuzione dell'intervento chirurgico, attraverso forature della parete del cieco durante l'applicazione di una sutura a borsa. Infiltrati in regione iliaca destra possono verificarsi anche per altri motivi, spesso non dipendenti dal chirurgo, ma molto probabilmente dovuti alle caratteristiche della patologia (infiammazione perifocale, parti uscenti della membrana sierosa infiammata dell'appendice durante l'appendicectomia, distacco con una selezione approssimativa del suo apice, prolasso di calcoli fecali, ecc.) In tali pazienti vengono eseguite la relaparotomia e l'apertura dell'ascesso e il suo drenaggio.
Complicazioni degli organi addominali Il sanguinamento intra-addominale di solito si verifica quando la legatura scivola dal mesentere dell'appendice o la legatura incompleta dei vasi durante l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale acuta dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta è rara. La causa dell'ostruzione intestinale acuta che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico è un processo adesivo o la formazione di un infiltrato infiammatorio.
Complicazioni dagli organi addominali Le fistole intestinali si verificano dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta, il più delle volte a causa della distruzione infiammatoria del cieco e dell'intestino tenue, che si è sviluppata durante la transizione del processo distruttivo dall'appendice alla parete intestinale adiacente, o complicanze infiammatorie-purulente , in particolare peritonite , ascessi, flemmone. Spesso, le fistole intestinali si sviluppano sullo sfondo dell'evento risultante dalla divergenza delle cuciture. Gioca un ruolo e gli errori tecnici nell'appendicectomia sono consentiti quando si applica una sutura a borsa.
Complicazioni da altri organi e sistemi Si tratta principalmente di polmonite e trombosi postoperatorie, in cui è indicato un trattamento conservativo appropriato. Complicazioni del sistema cardiovascolare possono verificarsi in pazienti anziani e senili con malattie concomitanti.La cosa principale è la prevenzione di queste complicanze in tutte le fasi del trattamento dei pazienti.
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Definizione e prevalenza
L'appendicite acuta è un'infiammazione dell'appendice del cieco, una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza di appendicite acuta è di 4-5 persone per 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. La mortalità è dello 0,1-0,3%, complicanze postoperatorie - 5-9%.
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Storia
Nel 1886, Reginald Fitz descrisse e chiamò per la prima volta l'OA come "infiammazione dell'appendice".
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Anatomia
L'appendice è una continuazione diretta del cieco. Si trova alla confluenza di tre nastri longitudinali (ombre). La sua lunghezza varia su una gamma molto ampia. In media è di 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Nella maggior parte dei casi, l'appendice ha un mesentere, una duplicazione del peritoneo. Perivascolare, lungo l'arteria dell'appendice, i nervi penetrano in essa - derivati \u200b\u200bdel plesso mesenterico superiore.
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Fisiologia
La maggior parte dei ricercatori lo considera una specie di tonsilla del tratto gastrointestinale, poiché contiene una grande quantità di tessuto linfoide nella mucosa. Il tessuto linfoide è più sviluppato durante l'infanzia, specialmente a 12-16 anni. A partire dall'età di 30 anni, il numero di follicoli diminuisce in modo significativo e all'età di 60 anni scompaiono completamente.
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Opzioni di posizione
Molto spesso, l'appendice si trova all'interno del peritoneo e l'apice è diretto verso il basso. Tuttavia, ci sono varie opzioni per la sua posizione sia in relazione al cieco, sia a seconda della posizione dell'intestino stesso.
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Appendice Opzioni posizione *
Distinguere (secondo Allen): pelvico nella fossa iliaca destra retrocecale mediale
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Distinguere (secondo Allen): sotto il segmento terminale dell'ileo, laterale
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Inoltre, ci sono: Subepatico (più spesso nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre, ma si verifica anche in un'altra categoria di pazienti) Sinistro (situsvisceruminversus)
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EZIOLOGIA E PATOGENESI *
Le cause dell'appendicite acuta non sono state ancora completamente studiate. Molte teorie sono state proposte per spiegare i meccanismi di sviluppo dell'infiammazione nell'appendice. Teorie principali: Infettive; neurovascolare; Fattori che contribuiscono: Otturazione (calcoli, vermi, ecc.) Malattie del tratto gastrointestinale
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Teoria neurovascolare: i fautori della teoria neurovascolare ritengono che prima ci sarà una violazione riflessa del flusso sanguigno regionale nel processo (vasospasmo, ischemia), e quindi trombosi dei vasi di alimentazione, che porta a disturbi trofici nella parete del processo, su alla necrosi. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza al fattore allergico. Questa teoria è supportata da una quantità significativa di muco e cristalli di Charcot-Leiden nel lume dell'appendice.
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Viste moderne: il processo inizia con disturbi funzionali dall'angolo ileocecale (bauginospasmo), il cieco e l'appendice. Disturbi digestivi (aumento dei processi putrefattivi nell'intestino, atonia, ecc.) Portano al verificarsi di fenomeni spastici, a seguito dei quali l'intestino crasso e l'appendice sono scarsamente svuotati. Corpi estranei nel processo, pietre fecali e vermi possono provocare uno spasmo. Lo spasmo della muscolatura liscia del processo porta anche allo spasmo vascolare regionale e al disturbo locale del trofismo della mucosa (effetto Aschoff primario).
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Idee moderne: la violazione dell'evacuazione, il ristagno del contenuto intestinale contribuiscono ad aumentare la virulenza della microflora intestinale, che, in presenza di un effetto primario, penetra facilmente nella parete del processo e provoca in esso un tipico processo infiammatorio. Innanzitutto, l'impregnazione dei leucociti avviene solo nella mucosa e nello strato sottomucoso, quindi in tutti gli strati dell'appendice. L'infiltrazione è anche accompagnata da ristrutturazione del tessuto linfoide (iperplasia). L'insorgenza di zone di ischemia e necrosi contribuisce alla formazione di enzimi patologici (citochinasi, callicreina, ecc.) Ad elevata attività proteolitica, che porta a un'ulteriore distruzione della parete del processo, fino alla sua perforazione e allo sviluppo di peritonite purulenta.
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Classificazione (V.I. Kolesov, 1972) *
Si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta: 1) lieve (colica appendicolare); 2) semplice (superficiale); 3) distruttivo: a) flemmonico, b) cancrenoso, c) perforativo; 4) complicato: a) infiltrato appendicolare (ben delimitato, progressivo), b) ascesso appendicolare, c) peritonite purulenta, d) altre complicanze dell'appendicite acuta (sepsi, pileflebiti, ecc.).
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Patologia
Appendicite acuta semplice Flemmonica acuta Cancrena acuta Perforativa
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Appendicite acuta semplice
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Appendicite flemmonica acuta
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Cancrena acuta
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perforato
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CLINICA
L'appendicite acuta è caratterizzata da un certo complesso di sintomi, che dipende da una serie di ragioni: il tempo trascorso dal momento della malattia, la posizione dell'appendice, la natura dei cambiamenti patomorfologici sia nell'appendice stessa che nella cavità addominale, l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti e lo stato fisiologico del corpo.
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CLINICA *
La malattia inizia improvvisamente, in completo benessere, senza un periodo prodromico. Il sintomo più persistente è il dolore addominale, che di solito è permanente. La localizzazione del dolore all'inizio della malattia è variabile. Il più delle volte appare immediatamente nella regione iliaca destra, ma può manifestarsi nell'epigastrio (sintomo di Kocher) o nella regione ombelicale (sintomo di Kümmel) e solo dopo poche ore spostarsi nella regione iliaca destra. In alcuni casi, il quadro clinico dell'appendicite acuta si sviluppa molto rapidamente, il dolore non è localizzato, ma si manifesta immediatamente in tutto l'addome.
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CLINICA
Un altro sintomo importante è il vomito. Si osserva in circa il 40% dei pazienti ed è riflesso nelle fasi iniziali della malattia. Il vomito è spesso singolo. La nausea di solito si verifica dopo il dolore ed è ondulatoria. A volte c'è un ritardo nelle feci, una diminuzione dell'appetito, ma può esserci una singola diarrea, che diventa più frequente con la localizzazione retrocecale o pelvica del processo infiammato e può servire come sintomo patognomonico delle forme atipiche della malattia. I disturbi della minzione sono rari e possono essere associati a una localizzazione insolita del processo (adiacente al rene, all'uretere, alla vescica). La reazione termica dipende dalla forma della malattia e dalla presenza di complicanze (da subfebbrile, febbrile, raramente - frenetica)
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CLINICA *
I sintomi principali: Sintomo di Razdolsky - con la palpazione superficiale, è possibile identificare una zona di iperestesia nella regione iliaca destra Sintomo di Rovsing - il medico esaminatore preme la parete addominale nella regione iliaca sinistra con la mano sinistra, a seconda della posizione del colon discendente; senza togliere la mano sinistra, la destra produce una breve spinta sulla parete addominale anteriore sulla parte sovrastante dell'intestino crasso. Con un sintomo positivo, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra.
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Sintomi principali: Sintomo di Resurrezione - il medico, situato alla destra del paziente, gli tira la camicia con la mano sinistra e vi fa scivolare sopra la punta delle dita con la mano destra dalla regione epigastrica verso l'iliaca destra. Al termine della diapositiva, il paziente avverte un dolore acuto (il sintomo è considerato positivo). Il sintomo di Sitkovsky - Il paziente è adagiato sul fianco sinistro. Il rafforzamento o l'insorgenza di dolore nella regione iliaca destra è caratteristico dell'appendicite acuta.
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Sintomi principali: Sintomo Bartomier - Michelson - aumento del dolore alla palpazione della regione iliaca destra quando il paziente è sul lato sinistro. Sintomo di Krymov: dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'apertura esterna dell'anello inguinale destro.
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Sintomi principali: il sintomo di Dumbadze: la comparsa di dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'ombelico. Il sintomo di Yaure-Rozanov viene utilizzato per diagnosticare l'appendicite con una posizione retrocecale del processo: quando si preme con un dito nella regione del triangolo Petit lombare, appare il dolore.
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CLINICA
I sintomi principali: il sintomo di Cope - quando l'appendice si trova vicino al muscolo otturatore interno, la comparsa di dolore nella regione ileocecale quando la coscia destra è estesa nell'articolazione dell'anca
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Il segno di Cope
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Lo psoas è un sintomo
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CLINICA *
Sintomi principali: l'esame rettale (negli uomini) o vaginale (nelle donne) è importante per riconoscere l'appendicite acuta. Dovrebbero essere eseguiti su tutti i pazienti e mirare a determinare la sensibilità del peritoneo pelvico (il grido di "Douglas") e la condizione di altri organi della piccola pelvi, specialmente nelle donne. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è causato dalla lenta pressione delle dita sulla parete addominale e da una rapida trazione della mano. Al momento del ritiro della mano compare un dolore acuto localizzato dovuto all'irritazione del peritoneo infiammato.
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Caratteristiche del decorso clinico *
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini*
L'appendicite acuta nei bambini si verifica a qualsiasi età e il suo decorso è dovuto alla ridotta resistenza del peritoneo alle infezioni, alle piccole dimensioni dell'omento e alla maggiore reattività del corpo del bambino. A questo proposito, l'appendicite acuta nei bambini è grave, la malattia si sviluppa più velocemente che negli adulti, con un'alta percentuale di forme distruttive e perforate.
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rapida insorgenza della malattia; alta temperatura 38-40 ° С; dolore crampi all'addome; vomito ripetuto, diarrea; la frequenza cardiaca spesso non corrisponde alla temperatura; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice; gravi sintomi di intossicazione; frequente sviluppo di peritonite diffusa.
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nell'anziano e nell'età senile*
decorso cancellato della malattia a causa della mancanza di risposta del corpo e delle malattie concomitanti; la temperatura è spesso normale, il suo aumento a 38 ° C e oltre è osservato in un piccolo numero di pazienti, il dolore addominale è leggermente espresso; la tensione muscolare protettiva è assente o debolmente espressa; rapido sviluppo di alterazioni distruttive nell'appendice (a causa della sclerosi vascolare), un leggero aumento del numero di leucociti nel sangue, un moderato spostamento della formula dei leucociti a sinistra anche nelle forme distruttive.
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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza*
Nella prima metà della gravidanza, le manifestazioni di appendicite acuta non differiscono dalle sue solite manifestazioni.
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Nella seconda metà della gravidanza, la localizzazione del dolore e del dolore cambia (spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato). La malattia spesso inizia improvvisamente con la comparsa di dolore acuto nell'addome, che è di natura permanente, nausea e vomito. A causa del cambiamento nella localizzazione dell'appendice, il dolore addominale può essere determinato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nel fianco laterale destro dell'addome, nell'ipocondrio destro e persino nella regione epigastrica. La tensione muscolare non può essere sempre rilevata, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza, a causa di un pronunciato allungamento eccessivo della parete addominale anteriore. Tra le tecniche dolorose, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky sono del massimo valore diagnostico. La leucocitosi nell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza nella maggior parte dei casi è 810912109 / l, spesso con uno spostamento a sinistra.
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DIAGNOSTICA *
Accurata raccolta, dettaglio delle lamentele del paziente e anamnesi della malattia. Identificazione dei sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (palpazione, percussione dell'addome). Esami rettali e vaginali. Ricerca di laboratorio. Esclusione di malattie che simulano patologie acute nella cavità addominale
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Ricerca di laboratorio *
I test di laboratorio minimi che consentono di stabilire la diagnosi di appendicite acuta includono: un esame del sangue generale, urina, determinazione del coefficiente di neutrofili-leucociti (n / l), indice di intossicazione dei leucociti di Kalf-Kalif.
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Ricerca di laboratorio
La leucocitosi è caratteristica di tutte le forme di appendicite acuta e non ha significato patognomonico, poiché si osserva anche in altre malattie infiammatorie. Dovrebbe essere considerato e interpretato solo insieme alle manifestazioni cliniche della malattia. Un valore diagnostico più significativo è la valutazione della formula dei leucociti (la presenza di uno spostamento neutrofilo - la comparsa di forme giovani, un aumento del coefficiente n / l superiore a 4 indica un processo distruttivo). Con lo sviluppo di un processo distruttivo, si può osservare una diminuzione (a volte molto significativa) del numero di leucociti rispetto alla norma con la predominanza di neutrofili lancinanti e altre forme giovani, il che indica una tensione pronunciata sul sistema ematopoietico. Questo fenomeno è chiamato "leucocitosi da consumo".
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Esame rettale
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Ricerca strumentale
Radiografia dell'AP Ultrasuoni TC Laparoscopia Questi metodi sono utilizzati in casi dubbi, anche per la diagnosi differenziale e l'esclusione di altre malattie che simulano l'appendicite acuta
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Diagnostica strumentale
La radiografia dell'OBP consente in alcuni casi di diagnosticare l'OA e di escludere altre patologie chirurgiche acute.
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ecografia
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CT
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L'appendicite acuta deve essere differenziata dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Ciò è riconosciuto dalla significativa variabilità nella localizzazione dell'appendice nella cavità peritoneale, spesso dall'assenza di un quadro clinico tipico della malattia.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE*
Pancreatite acuta Colecistite acuta Ulcera gastrica o duodenale perforata Ostruzione intestinale acuta Gravidanza ectopica interrotta Cisti ovarica con torsione Annessite acuta Morbo di Crohn Perforazione del diverticolo di Meckel o diverticolite di Meckel. Colica renale destra Intossicazione alimentare Linfadenite mesenterica acuta Pleuropolmonite acuta Infarto del miocardio (forma addominale)
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CHIRURGIA
Tutti i pazienti con diagnosi accertata di appendicite acuta, indipendentemente dal tempo trascorso dall'esordio della malattia, sono sottoposti a trattamento chirurgico. Il principio del funzionamento anticipato deve essere fermo. Un significativo ritardo nell'operazione, anche con un decorso relativamente lieve della malattia, crea il rischio di complicanze gravi e persino fatali.
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Il trattamento chirurgico non è indicato per due categorie di pazienti: con infiltrato appendicolare di forma ben delimitata che non tende alla formazione di ascessi; con lieve appendicite, la cosiddetta "colica appendicolare". In questo caso, in presenza di temperatura corporea normale, contenuto normale di leucociti nel sangue, è indicata l'osservazione del paziente per 4-6 ore con i necessari metodi di ricerca (laboratorio, radiologico, strumentale, ecc.).
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Accessi: Incisione variabile obliqua nella regione iliaca destra (secondo McBurney, secondo Volkovich-Dyakonov) Paramediana secondo Lennander Laparotomia medio-mediana laparoscopica si trova sopra la linea indicata e 2/3 - sotto di essa (Fig. 5.1) . essere sopra la linea indicata e 2/3 - sotto di essa (Fig. 5.1). essere sopra la linea indicata e 2/3 - sotto di essa (Fig. 5.1).
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Metodi di intervento: Tipica appendicectomia. Appendicectomia retrograda
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Tecnica di appendicectomia retrograda
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Appendicectomia laparoscopica
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NOTE – Chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale
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Sistema chirurgico da Vinci
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COMPLICANZE DELL'APENDICITE ACUTA
Infiltrato appendicolare: con involuzione dell'infiltrato dopo 4-6 settimane. e con formazione di ascessi Peritonite purulenta diffusa Ascessi intra-addominali (pelvici, interintestinali, sottodiaframmatici) Pileflebiti (tromboflebiti settiche della vena porta e dei suoi affluenti) Ascessi epatici Sepsi
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Infiltrato appendicolare
L'infiltrato appendicolare si forma solitamente entro 3-5 giorni dall'inizio della malattia. Si tratta di un conglomerato costituito da anse intestinali alterate dal punto di vista infiammatorio, un omento, che delimita l'appendice infiammata dalla cavità addominale libera e dall'essudato accumulato attorno ad essa. Il segno clinico dell'infiltrato è la rilevazione alla palpazione di un tumore infiammatorio doloroso nella regione iliaca destra. La condizione generale del paziente a questo punto migliora, la temperatura corporea diminuisce, il dolore diminuisce. Il paziente nota un dolore sordo nella regione iliaca destra, aggravato dal camminare. Non ci sono segni di irritazione peritoneale. L'infiltrato appendicolare può risolversi o ascesso.
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Nel primo caso, la temperatura si normalizza, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, la conta ematica si normalizza dopo il trattamento conservativo, compreso il riposo a letto, la terapia antibiotica e la fisioterapia. A tutti i pazienti in cui la terapia conservativa è risultata efficace viene raccomandata l'appendicectomia dopo 1,5-2 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale.
Diapositiva 66
Formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare
Nella seconda variante si verifica la formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare. L'ascesso appendicolare viene aperto in anestesia endotracheale con l'uso di rilassanti muscolari attraverso la consueta incisione chirurgica di Volkovich-Dyakonov o mediante accesso extraperitoneale più vicino alla cresta iliaca per impedire al pus di entrare nella cavità addominale libera. Dopo la rimozione del pus, viene eseguita un'attenta revisione della regione ileocecale e, se viene rilevato un processo cancrenoso, viene rimosso. La cavità dell'ascesso viene drenata. Pertanto, con un infiltrato appendicolare ascesso, è indicata un'apertura di ascesso, con un infiltrato denso formato, tutte le manipolazioni, ad eccezione del tamponamento, sono controindicate.
Diapositiva 67
Ascesso appendicolare
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Peritonite purulenta diffusa
Se viene rilevata una peritonite purulenta diffusa all'apertura della cavità addominale, l'operazione attraverso un accesso locale nella regione iliaca destra viene interrotta e viene eseguita una laparotomia mediana. In futuro, la tattica dell'intervento chirurgico non differisce dai principi del trattamento della peritonite diffusa.
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COMPLICANZE POSTOPERATORIE
Complicazioni della ferita chirurgica (infiltrazione, suppurazione, fistole della legatura). Complicanze degli organi addominali: purulento-settico (peritonite comune, ascessi intra-addominali), nonché sanguinamento intra-addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali. Complicanze da altri organi e sistemi.
Diapositiva 70
Complicazioni dagli organi addominali
Questo gruppo di complicanze dovrebbe includere la peritonite postoperatoria, la formazione di infiltrati pericult, ascessi (interloop, ulcere pelviche e sottodiaframmatiche), sanguinamento nella cavità addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali.
Diapositiva 71
La peritonite postoperatoria è una complicanza relativamente rara ma pericolosa. La causa della peritonite è il fallimento delle suture del suo moncone, così come la perforazione delle aree necrotiche del cieco o la suppurazione degli ematomi. Trattamento - relaparotomia e trattamento della peritonite secondo tutte le regole di questa complicazione.
Diapositiva 72
Infiltrati e ascessi della cavità addominale Possono essere associati a errori commessi durante l'intervento chirurgico, attraverso punture della parete del cieco durante l'applicazione di una sutura a borsa. Infiltrati in regione iliaca destra possono verificarsi anche per altri motivi, spesso non dipendenti dal chirurgo, ma molto probabilmente dovuti alle caratteristiche della patologia (infiammazione perifocale, parti uscenti della membrana sierosa infiammata dell'appendice durante l'appendicectomia, distacco con una selezione approssimativa del suo apice, prolasso di calcoli fecali, ecc.) In tali pazienti vengono eseguite la relaparotomia e l'apertura dell'ascesso e il suo drenaggio.
Diapositiva 73
Il sanguinamento intra-addominale di solito si verifica quando la legatura scivola dal mesentere dell'appendice o legatura incompleta dei vasi durante l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale acuta dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta è rara. La causa dell'ostruzione intestinale acuta che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico è un processo adesivo o la formazione di un infiltrato infiammatorio.
Diapositiva 74
Le fistole intestinali si verificano dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta, il più delle volte a causa della distruzione infiammatoria del cieco e dell'intestino tenue, che si è sviluppata durante la transizione del processo distruttivo dall'appendice alla parete intestinale adiacente, o complicanze infiammatorie-purulente, in particolare peritonite, ascessi, flemmone. Spesso, le fistole intestinali si sviluppano sullo sfondo dell'evento risultante dalla divergenza delle cuciture. Gioca un ruolo e gli errori tecnici nell'appendicectomia sono consentiti quando si applica una sutura a borsa.
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Complicanze da altri organi e sistemi
Questi sono, prima di tutto, polmonite postoperatoria e trombosi, in cui è indicato un trattamento conservativo appropriato. Complicazioni del sistema cardiovascolare possono verificarsi in pazienti anziani e senili con malattie concomitanti.La cosa principale è la prevenzione di queste complicanze in tutte le fasi del trattamento dei pazienti.
Piano di lezione 1. Definizione di appendicite acuta. 2. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche. 3. Classificazione di appendicite. 4. Sintomi clinici di appendicite. 5. Forme atipiche di appendicite acuta. 6. Diagnosi differenziale. 6. Tattiche di trattamento e scelta del metodo di trattamento. 7. Complicazioni di appendicite acuta, clinica, diagnosi, trattamento. 8. Appendicite cronica, clinica, diagnosi, trattamento. 9. Videofilm.
L'appendicite acuta è un processo infiammatorio non specifico (spesso flemmonico-purulento) dell'appendice, che si verifica a seguito dell'azione (principalmente di una combinazione) di una serie di fattori: infezione primaria non specifica, cambiamenti in generale e locale reattività, afflusso di sangue compromesso a causa di disfunzione dell'apparato neuroumorale di origine locale o generale. Il termine fu proposto da R. Fitz nel 1886. L'appendicite acuta è una delle malattie chirurgiche acute più comuni degli organi addominali. L'incidenza prevale nelle donne, dipende principalmente dall'età ed è (V.G. Zaitsev, 1989): nei bambini di età inferiore a 1 anno - 3,48 casi per 10mila abitanti, nei bambini da 1 a 14 anni - 11,4, da 15 a 59 anni - 114,9, da 60 a 69 anni - 29,7, 70 anni e oltre - 15,8. Pertanto, se condizionatamente l'aspettativa di vita media è di 60 anni, a ogni persona verrà rimossa l'appendice fino alla fine della sua vita.
Negli ultimi 10 anni, la mortalità postoperatoria in Ucraina con appendicite acuta è stata compresa tra lo 0,16 e lo 0,24%. Le cifre assolute sono particolarmente sorprendenti: lo 0,2% di 220.000 pazienti operati è di 440 persone!, cioè poco più del numero di studenti in un corso presso l'Università medica di Ternopil. La mortalità per appendicite acuta in 10 regioni dell'Ucraina nel 2005 è stata determinata dai seguenti fattori: - gravità della malattia 19,7% - ricovero tardivo 46,1% - errori tecnici durante l'intervento chirurgico 5,2% - errori tattici 6,8% - difetti nel trattamento postoperatorio 7,7% - concomitante malattie 9,3% - chirurgia tardiva 5,2%
Disturbi cortico-viscerali, viscerali, auto-viscerali (del processo stesso), neuro-regolatori Spasmi vascolari e muscolari, trombosi, embolia dei rami dell'arteria appendicolare Appendicite acuta Attivazione di infezione aspecifica (E. coli, enterococco) Violazione della reattività generale e locale Ischemia e zone di disordini trofici o il processo stesso Patogenesi dell'appendicite acuta
Classificazione clinica (V.I. Kolesov, 1959). IO. Appendicite acuta semplice (superficiale): a) senza segni clinici generali e con manifestazioni locali pronunciate, a rapida scomparsa; b) con segni clinici generali minori e manifestazioni locali pronunciate della malattia. II. Appendicite distruttiva (flemmonica, gangrenosa, perforativa): a) con quadro clinico della malattia di gravità moderata e segni di peritonite locale; b) con quadro clinico severo e segni di peritonite locale. III. Appendicite complicata: a) con infiltrato appendicolare; b) con ascesso appendicolare; c) con peritonite diffusa; d) con altre complicanze (pileflebite, sepsi).
IO. Appendicite acuta semplice. II. Appendicite distruttiva affilata: 1. Con peritonite illimitata locale. 2. Complicato: a) appendicular infiltrato di localizzazione diversa; b) ascesso appendicolare di diversa localizzazione; c) peritonite purulenta diffusa; d) pileflebite; e) ascessi epatici; e) sepsi. Classificazione clinica
Classificazione patanatomica dell'appendicite acuta (A.I. Abrikosov, 1957). IO. Appendicite catarrale (superficiale), affetto primario. II. Appendicite flemmonica: 1. Appendicite flemmonosa semplice. 2. Appendicite flemmonica-ulcerosa. 3. Appendicite apostematosa: a) senza perforazione; b) con perforazione. III. Appendicite gangrenosa (primaria, secondaria): a) senza perforazione; b) con perforazione.
Generale 1. Limitazione dei movimenti dell'articolazione dell'anca destra quando si cammina, sostenendo la regione iliaca con la mano destra, a letto si trova principalmente sul lato destro con l'arto inferiore destro leggermente piegato all'altezza dell'articolazione dell'anca: 2. La lingua è spesso secca e peloso 3. La temperatura corporea è moderatamente elevata (fino a 38°C), costante; temperatura rettale - aumentata di oltre un grado rispetto alla temperatura corporea (sintomo di Lenander); 4. Polso - adeguato all'aumento della temperatura corporea - tachicardia. Segni oggettivi
Locale - 1. Limitazione dei movimenti respiratori della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra e nella metà destra dell'addome 2. Iperestesia cutanea nella regione iliaca destra 3. Tensione muscolare della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra e metà destra dell'addome con palpazione superficiale, spesso in combinazione con sensibilità aumentata e dolore moderato 4. Forte dolore locale alla palpazione profonda nella regione iliaca destra, talvolta con irradiazione alle regioni paraombelicale ed epigastrica 5. Diminuzione dei rumori peristaltici durante l'auscultazione del addome 6. Sintomi appendicolari positivi
Infiltrato appendicolare Segni soggettivi 1. attacco di appendicite acuta qualche giorno fa con conseguente miglioramento delle condizioni generali 2. dolore moderato, leggero e costante nella regione iliaca destra, che può aumentare leggermente con il movimento e la tosse Segni oggettivi 1 temperatura corporea supfebbrile (fino a 38,0 -38,5 0 C) tachicardia adeguata alla temperatura corporea nella regione iliaca destra (o in un'altra, a seconda della localizzazione e della posizione dell'appendice in un particolare paziente, sullo sfondo di vari gradi di tensione muscolare pronunciata della parete addominale e segni infiammatori di irritazione peritoneale, la palpazione determina la formazione simil-tumorale forma irregolare con contorni più o meno netti, superficie non proprio liscia, densa, piccola o immobile, dolente, di dimensioni da 3-4 a cm; la stessa forma tumorale la formazione può essere determinata durante l'esame vaginale o rettale leucocitosi moderata con un leggero spostamento dei leucociti esima formula a sinistra e aumentando il SOE.
Ascesso appendicolare Segni 1 aumento e diffusione del dolore locale (soggettivamente e oggettivamente) 2 peggioramento delle condizioni generali (febbre, malessere, intossicazione) 3 temperatura corporea frenetica alla misurazione oraria, talvolta febbre 4 comparsa o aumento dei segni di irritazione peritoneale nell'infiltrato zona 5 possibile comparsa sintomo di fluttuazione alla palpazione dell'infiltrato attraverso la parete addominale anteriore o all'esame vaginale (rettale) 6 aumento pronunciato della leucocitosi e spostamento della formula leucocitaria a sinistra 7 segni di un ascesso addominale all'esame ecografico
Pileflebite Segni 1 condizione generale è grave, il viso è pallido, sclera sup-itterica, grave debolezza generale 2 dolore moderato costante principalmente nella metà destra dell'addome, ipocondrio destro 3 temperatura corporea 39-40 ° C, intermittente, con grave febbre, sudorazione abbondante 4 polso frequente, debole 5 addome moderatamente gonfio, molle, leggermente dolente, i sintomi di irritazione peritoneale sono negativi 6 ingrossamento, dolore alla palpazione fegato, positivo sintomo di Ortner, a volte milza ingrossata 7 leucocitosi neutrofila alta (15-30 x 10 9) con uno spostamento pronunciato a sinistra, anemia progressiva, iperbilirubinemia 8 nella cavità pleurica destra, appare spesso essudato reattivo, che viene verificato mediante raggi X o ultrasuoni; la presenza di segni di un ascesso epatico sugli ultrasuoni
Metodi diagnostici di laboratorio e strumentali. Per verificare la diagnosi di "appendicite acuta", il più delle volte nella pratica clinica, vengono utilizzati: - emocromo completo - il cambiamento più caratteristico è la leucocitosi neutrofila con uno spostamento più o meno pronunciato della formula dei leucociti a sinistra (l'aspetto di forme giovani di leucociti neutrofili); - analisi generale delle urine - normale con segni semplici e non specifici di intossicazione con appendicite acuta distruttiva. Inoltre, in alcuni casi, per verificare l'appendicite acuta, è possibile utilizzare una radiografia del sondaggio degli organi addominali, misurazione della temperatura di contatto della pelle o un termogramma della parete addominale anteriore, esame ecografico degli organi addominali, laparocentesi, laparoscopia .
Diagnosi differenziale Pleuropolmonite basale del lato destro Infarto del miocardio Nevralgia intercostale Gastrite acuta Flemmone dello stomaco Esacerbazione dell'ulcera peptica Colecistite acuta Pancreatite acuta Ostruzione intestinale acuta Trombosi mesenterica acuta Diverticolite acuta (Meckel) Malattie acute degli organi genitali interni femminili (apoplessia ovarica acuta, disturbo gravidanza ectopica, annessite da torsione di cisti ovariche, endometrite, pelvioperitonite) Malattie delle vie urinarie (colica renale, pielonefrite)
Tattiche terapeutiche e scelta del metodo di trattamento Il trattamento conservativo è indicato solo per infiltrato appendicolare diagnosticato prima o durante l'intervento chirurgico e comprende: modalità motoria limitata; una dieta ipercalorica completa con l'esclusione dalla dieta di cibi ricchi di fibre; freddo sulla regione iliaca destra con segni locali di irritazione peritoneale (0,5-1,5 giorni), con l'eliminazione di quest'ultimo - calore (riscaldatore, UHF); complessa, secondo principi generalmente accettati, terapia antibatterica (preferibilmente parenterale), mirata alla flora del colon; blocco pararenale della novocaina con antibiotici a giorni alterni (3-5 per corso); terapia infusionale disintossicante (osmoterapia, stimolazione della diuresi nei primi giorni); stimolazione delle difese dell'organismo. Con un risultato positivo di tale trattamento, l'infiltrato appendicolare si risolve gradualmente (in media dopo 1-2 settimane), durante questo periodo il volume del trattamento conservativo viene adeguatamente ridotto. Dopo l'eliminazione dei segni clinici, il paziente viene dimesso dall'ospedale con la raccomandazione di eseguire un'appendicectomia in modo pianificato in 2-4 mesi.
Appendicite cronica Classificazione 1. Primaria: i cambiamenti patologici nell'appendice si sviluppano gradualmente senza segni di un attacco acuto. 2. Secondario: 1). residuo (residuo) - i cambiamenti patologici compaiono dopo un attacco di appendicite acuta, infiltrato appendicolare, ascesso appendicolare; 2). ricorrente - con esso ci sono ripetuti attacchi acuti. Sintomi clinici Segni soggettivi: - Appendicite acuta pregressa (non operata), infiltrato appendicolare (ascesso); - dolore nella regione iliaca destra di diversa natura all'inizio, associato a mangiare, attività fisica del paziente, intensità moderata; - segni non permanenti, moderati (o insignificanti) di violazione del passaggio del contenuto intestinale, motilità intestinale; - nessun segno di infiammazione. Segni oggettivi: - dolore alla palpazione profonda nella regione iliaca destra (nell'area in cui si trova l'appendice); - assenza di segni locali di infiammazione e segni di irritazione peritoneale; - possibili sintomi appendicolari positivi (non patognomonici).
APPENDICITE - infiammazione dell'appendice vermiforme (appendice) del cieco, la malattia più comune tra le malattie acute degli organi addominali. Rappresenta fino al 70% dei casi di addome acuto. In media, una persona su 250 sviluppa appendicite acuta ogni anno. La mortalità per appendicite acuta è dello 0,1% con un'appendice non perforata e fino al 3% con la sua perforazione, e la mortalità tra i ricoverati il 1 ° giorno è 5-10 volte inferiore rispetto ai pazienti ricoverati in ospedale in un secondo momento. Questi dati sottolineano la necessità di una diagnosi precoce di questa malattia: nella maggior parte dei casi, la morte dei pazienti avrebbe potuto essere prevenuta a condizione di una diagnosi tempestiva e di un intervento chirurgico immediato.
Cause di appendicite Si pensa che l'appendicite cominci quando l'apertura tra l'appendice e il cieco si ostruisce. Il blocco può essere dovuto all'accumulo di muco denso all'interno dell'appendice oa causa delle feci che entrano nell'appendice dal cieco. Il muco o le feci si induriscono, diventano duri come una roccia e ostruiscono l'apertura. Queste pietre sono chiamate coproliti.In altri casi, il tessuto linfoide nell'appendice può gonfiarsi e bloccare l'appendice. Il corpo reagisce a tale introduzione con l'infiammazione. Un'altra teoria per la causa dell'appendicite è la rottura iniziale dell'appendice seguita dalla diffusione di batteri oltre l'appendice. La ragione di questa rottura non è chiara, ma potrebbe essere correlata ai cambiamenti che si verificano nel tessuto linfoide che riveste la parete dell'appendice.
Se l'infiammazione e l'infezione si diffondono attraverso la parete dell'appendice, potrebbe rompersi. Dopo la rottura, l'infezione può diffondersi nella cavità addominale; tuttavia, il processo è solitamente limitato a un piccolo spazio che circonda l'appendice (formando quello che è noto come "ascesso periapendicolare").
Il quadro clinico dell'appendicite Il dolore è diffuso, ma nelle prime ore i pazienti lo localizzano soprattutto nella regione epigastrica (la cosiddetta fase epigastrica). Nelle ore successive, i dolori indipendenti iniziano a essere localizzati nella regione iliaca destra (un sintomo del movimento dei dolori di Kocher-Volkovich). Di solito sono permanenti e di solito lievi. Il dolore con l'appendicite può essere più forte o più debole, a volte i pazienti pazienti lo definiscono insignificante, ma non si ferma per un minuto.
L'aumento improvviso e acuto del dolore, di regola, è un segno estremamente allarmante e indica una perforazione dell'appendice. I dolori acuti, accompagnati dall'ansia dei pazienti, si verificano nelle forme di appendicite acuta, caratterizzata dalla formazione di una cavità purulenta chiusa nell'appendice (il cosiddetto empiema dell'appendice). La perdita di appetito è caratteristica, in circa la metà dei casi c'è nausea e un solo vomito nelle prime ore della malattia. Il vomito ripetuto del contenuto gastrico o della bile nell'appendicite acuta indica la progressione della peritonite. Spesso c'è un ritardo nelle feci. La stitichezza è una conseguenza della paresi intestinale, caratteristica di qualsiasi peritonite.
L'esame dell'addome rivela un quadro di peritonite locale nella regione iliaca destra. Consiste in resistenza muscolare e dolore locale alla palpazione nella regione iliaca destra (questi sintomi sono assenti solo quando l'appendice si trova dietro il cieco o nella cavità pelvica). Sono anche espressi sintomi di irritazione locale del peritoneo (sintomo di Shchetkin-Blumberg e dolore da percussione nella parete addominale anteriore nella regione iliaca a destra). Quando si tocca, anche con cautela, i pazienti notano dolore nella regione iliaca destra a causa dello scuotimento del peritoneo infiammato (sintomo di Razdolsky).
Ulteriori segni di appendicite sintomo di Rovsing - dolore nella regione iliaca destra con pressione a scatti con le dita nella regione iliaca sinistra (a causa del movimento dei gas attraverso l'intestino crasso); Sintomo di Sitkovsky: aumento del dolore nella posizione sul lato sinistro (a causa dello spostamento del cieco e dell'appendice e della tensione del peritoneo infiammato); Il sintomo di Obraztsov: aumento del dolore quando si solleva la gamba destra raddrizzata in posizione supina
Ad eccezione delle forme cosiddette ipertossiche rare e in rapida progressione di appendicite acuta, la condizione generale dei pazienti nelle prime ore è relativamente poco disturbata e rimane quasi sempre soddisfacente. La temperatura è in genere leggermente elevata, raramente raggiunge e ancor più raramente supera i 38°C e cifre superiori, a volte rimane nei limiti della norma. Nel sangue c'è un moderato aumento del numero di leucociti fino a 10.000-12.000, meno spesso fino a 15.000 in 1 μl, con uno spostamento della formula a sinistra (la comparsa di un aumento del numero di leucociti stabili).
L'appendicite pelvica e retrocecale sono caratterizzate dal decorso più grave, le forme cancrenose e perforate sono molto più comuni, sono caratterizzate da una mortalità significativamente più elevata. Questo non perché la posizione anormale dell'appendice predispone a un decorso più grave del processo infiammatorio, ma solo perché l'appendicite pelvica e retrocecale viene spesso riconosciuta in ritardo - già con la comparsa di gravi complicanze (peritonite, flemmone retroperitoneale). Una caratteristica dell'appendicite pelvica è la comparsa di disturbi disurici (frequenti, con minzione dolorosa), frequenti feci molli, a volte con tenesmo. Questi sintomi sono dovuti alla transizione del processo infiammatorio dall'appendice che pende nella piccola pelvi alla parete della vescica o del retto.
Il riconoscimento dell'appendicite retrocecale è ancora più difficile, in cui spesso all'inizio prevalgono fenomeni generali (febbre, mal di testa, vomito) e i sintomi locali sono leggermente espressi. In questi casi, il dolore è spesso notato molto lateralmente alla regione iliaca destra e viene rilevato durante un esame bimanuale (a due mani) addomino-lombare con il paziente sul lato sinistro.
Diagnostica di laboratorio e strumentale Le radiografie addominali possono rivelare coprolite (un pezzo di feci indurito e calcificato delle dimensioni di un pisello che blocca l'uscita dall'appendice), che può essere la causa dell'appendicite. Questo è più tipico per i bambini. La laparoscopia è una procedura chirurgica in cui un sottile tubo in fibra ottica con una telecamera viene inserito nella cavità addominale attraverso una piccola apertura nella parete addominale. La laparoscopia consente di vedere l'appendice e altri organi della cavità addominale e del bacino. Se viene rilevata l'appendicite, l'appendice può essere rimossa immediatamente.
Complicazioni di appendicite Mezenteriolite (infiammazione del mesentere dell'appendice), infiltrato (può svilupparsi nel 3-4 ° giorno della malattia quando il processo infiammatorio è delimitato), ascesso (manifestato da un aumento delle dimensioni dell'infiltrato e dalla comparsa di frenetico febbre), peritonite (si sviluppa immediatamente dopo un attacco doloroso o dal 3° al 4° giorno a causa di cancrena o perforazione del processo), sepsi
Trattamento dell'appendicite Se viene fatta una diagnosi di appendicite, la procedura più comune è la rimozione dell'appendice (appendicectomia). Gli antibiotici vengono iniziati prima dell'intervento chirurgico, non appena viene fatta la diagnosi. Il trattamento di tutte le forme di appendicite acuta è solo chirurgico. I pazienti con diagnosi di appendicite acuta (o sospettati di avere questa malattia) necessitano di un ricovero immediato nel reparto chirurgico, con il massimo riposo durante il trasporto in posizione supina. Clisteri e lassativi che aumentano la peristalsi sono strettamente controindicati. Le cure di emergenza nella fase preospedaliera sono ridotte alla nomina del riposo a letto e al divieto di assunzione di acqua e cibo.
Attualmente vengono utilizzati due metodi per rimuovere l'appendice: un'operazione tradizionale eseguita attraverso un'incisione e un'operazione endoscopica, che viene eseguita attraverso punture sotto il controllo di una TV. In un'appendicectomia con incisione passante, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm attraverso la pelle e gli strati della parete addominale sopra l'appendice.Il chirurgo esamina l'appendice, solitamente situata nell'addome in basso a destra. Dopo aver esaminato l'area intorno all'appendice per assicurarsi che non ci siano altre malattie nell'area, l'appendice viene rimossa. Il mesentere dell'appendice e l'appendice stessa vengono tagliati, liberandola così dalla sua connessione con l'intestino; il buco nell'intestino è suturato. Se è presente un ascesso, può essere drenato con drenaggi (tubi di gomma) che scorrono dall'ascesso attraverso l'incisione verso l'esterno. L'incisione viene quindi suturata.
Un nuovo modo per rimuovere l'appendice prevede l'uso di un laparoscopio. Un laparoscopio è un sottile sistema ottico collegato a una videocamera che consente al chirurgo di guardare all'interno dell'addome attraverso un piccolo foro (invece di una grande incisione). Se viene rilevata l'appendicite, l'appendice viene rimossa utilizzando strumenti speciali che vengono inseriti nella cavità addominale, come un laparoscopio, attraverso piccoli fori. Non è ancora chiaro se l'appendice abbia una funzione importante. Di norma, dopo la rimozione dell'appendice, non sorgono problemi di salute. La conseguenza più comune dell'operazione è il possibile sviluppo di aderenze Fortunatamente, dopo la chirurgia laparoscopica, le aderenze si sviluppano molto meno frequentemente. Con un trattamento chirurgico tempestivo, la prognosi è favorevole, la capacità lavorativa dei pazienti viene ripristinata 3-4 settimane dopo l'operazione.
Prevenzione dell'appendicite È importante tenere sotto osservazione la regolarità delle feci, per prevenire la formazione di stitichezza. Qualsiasi manifestazione di ristagno nell'intestino porta alla formazione di suppurazione. Inoltre, è importante sapere che il grave risultato dell'appendicite può essere prevenuto. Vale a dire, durante il periodo di esame medico, che è abbastanza diffuso tra le persone, un paziente che in precedenza ha mostrato ripetutamente o almeno una volta i sintomi di questa malattia, cioè con appendicite cronica, si consiglia di tagliare l'appendice. Pertanto, la manifestazione dei prossimi sintomi sarà prevenuta.
