Cos'è la sindrome AFS durante la gravidanza. Sindrome antifosfolipidica: che cos'è? Diagnosi, test e raccomandazioni cliniche per la sindrome ATP. Sindrome antifosfolipidica nelle donne

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

Lo studio dell'APS è iniziato circa cento anni fa nelle opere di A. Wassermann, dedicate a metodo di laboratorio diagnosi di sifilide. Durante gli studi di screening è emerso che una reazione Wassermann positiva può essere rilevata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno è chiamato “reazione biologica falsa positiva di Wasserman”. Ben presto fu stabilito che il principale componente antigenico nella reazione Wassermann era un fosfolipide carico negativamente chiamato cardiolipina. L'introduzione del metodo radioimmunologico e poi immunoassorbente enzimatico (IEM) per la determinazione degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) ha contribuito a una comprensione più profonda del loro ruolo nelle malattie umane. Di idee moderne, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine ​​sieriche leganti i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: rilevati mediante IFM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevati da test funzionali(lupus anticoagulante); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Una conseguenza dello stretto interesse nello studio del ruolo dell'aPL e nel miglioramento dei metodi diagnostica di laboratorio si è concluso che gli aPL sono un marcatore sierologico di un complesso di sintomi unico, inclusa la trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme patologia ostetrica, trombocitopenia, nonché un'ampia gamma di disturbi neurologici, cutanei, disturbi cardiovascolari. Dal 1986, questo complesso di sintomi cominciò a essere designato come sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994, in un simposio internazionale sull'aPL, fu anche proposto di usare il termine "sindrome di Hughes" - dal nome del reumatologo inglese che fece il maggior contributo allo studio di questo problema.

La reale prevalenza dell’APS nella popolazione è ancora sconosciuta. Poiché la sintesi di aPL è possibile e normale, nel sangue si riscontrano spesso bassi livelli di anticorpi persone sane. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli elevati si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. L'APL viene rilevata un po' più spesso negli anziani. Tuttavia, il significato clinico dell’aPL negli individui “sani” (cioè quelli senza sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso quando analisi ripetute il livello di anticorpi elevati nelle determinazioni precedenti è normalizzato.

È stato notato un aumento dell'incidenza di aPL in alcuni casi infiammatori, autoimmuni e malattie infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione medicinali(contraccettivi orali, farmaci psicotropi eccetera.). Esistono prove di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e al loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l’aPL non è solo un marcatore sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico”, evolutivo principali manifestazioni cliniche dell’APS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base della regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico degli aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o elevati di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. Con l'APS possono essere colpiti vasi di qualsiasi dimensione e posizione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente varia e dipende dalla sede della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da un danno non infiammatorio e/o trombotico ai vasi sanguigni e che termina con la loro occlusione. Nell'ambito dell'APS vengono descritte la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, la disfunzione dei reni, del fegato, degli organi endocrini e del tratto gastrointestinale. Lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica tende ad essere associato a trombosi vascolare placentare ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'esordio della malattia. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma spesso possono verificarsi nelle vene epatiche, portali, superficiali e in altre vene. Sono tipiche embolie polmonari ripetute, che possono portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza surrenale dovuta a trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali. In generale, la trombosi arteriosa si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarti cerebrali, arterie coronarie, disturbi circolazione periferica. La trombosi delle arterie intracerebrali è la localizzazione più comune trombosi arteriosa con APS. Manifestazioni rare comprendono la trombosi delle grandi arterie, nonché l'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome dell'arco aortico) e l'aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è l'alto rischio di trombosi ricorrenti. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi in letto arterioso episodi ripetuti si sviluppano anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di norma si osservano trombosi ripetute nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, ma esistono numerose manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesie, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus di molte settimane e persino mesi. Il TIA ricorrente porta alla demenza multi-infartuale, che si manifesta con deterioramento cognitivo, diminuzione della capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici dell'APS. Pertanto, è spesso difficile distinguere dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata a tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o interne arteria carotidea. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con danno alle valvole cardiache (soprattutto a sinistra).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più comuni dell'APS. La natura del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore costante e insopportabile. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, idiopatica ipertensione endocranica, mielite trasversa, ipertonicità parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. I pazienti con APS hanno spesso malattie oculari veno-occlusive. Una delle forme di tale patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosis fugax). Un'altra manifestazione, la neuropatia ottica è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Il danno cardiaco è rappresentato da un'ampia gamma di manifestazioni, tra cui infarto del miocardio, apparato valvolare cardiopatie, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi delle arterie coronarie è una delle principali localizzazioni occlusione arteriosa con sovrapproduzione di aPL. L'infarto miocardico si sviluppa in circa il 5% dei pazienti aPL-positivi e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il sintomo cardiaco più comune dell’APS è il danno alle valvole cardiache. Varia da anomalie minime rilevabili solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) alle malattie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno comunemente, delle valvole aortica e tricuspide). Nonostante la sua ampia distribuzione, clinicamente patologia significativa portando ad insufficienza cardiaca e richiedendo trattamento chirurgico, osservato raramente (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi può svilupparsi molto rapidamente pesante sconfitta valvole con vegetazioni causate da strati trombotici, indistinguibili dall'endocardite infettiva. Rilevazione di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie nel letto subungueale e “ dita del tamburo", crea problemi diagnostici complessi e la necessità di diagnosi differenziale con endocardite infettiva. Nell'ambito dell'APS è stato descritto lo sviluppo di trombi cardiaci che mimano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo una proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza disfunzione renale, ma può svilupparsi insufficienza renale acuta con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è associato principalmente a microtrombosi intraglomerulare ed è definito “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS presentano lesioni cutanee chiare e specifiche, principalmente Livedo reticularis (che si verifica in più del 20% dei pazienti), ulcere posttromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate dalla trombosi vascolare.

Nella APS si verifica danno epatico (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia nodulare rigenerativa, ipertensione portale), tratto gastrointestinale (sanguinamento gastrointestinale, infarto splenico, trombosi dei vasi mesenterici), sistema muscolo-scheletrico ( necrosi asettica ossa).

Al numero manifestazioni caratteristiche L'APS è una patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, ma è un po’ più comune nel secondo e terzo trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo della crescita intrauterina e parto prematuro. È stato descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati di madri con APS, il che ne indica la possibilità trasmissione transplacentare anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x109/l e non richiede cure particolari. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un difetto concomitante di specifici fattori della coagulazione del sangue, a patologie renali o a un sovradosaggio di anticoagulanti. Spesso si osserva Coombs-positivo anemia emolitica(10%), la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

La natura multiorgano dei sintomi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi causano difficoltà nella diagnosi dell'APS. A questo proposito, nel 1999, preliminare criteri di classificazione, secondo cui la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno laboratoristico.

Criteri clinici:

• Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata utilizzando metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
• La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:

  Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la 10a settimana di gravidanza;

  Uno o più episodi di nascita prematura di un feto morfologicamente normale prima delle 34 settimane di gestazione a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

  Tre o più casi consecutivi di aborto spontaneo prima delle 10 settimane di gravidanza (ad eccezione dei difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, materno e paterno disturbi cromosomici).

Criteri di laboratorio:

• aCL positivo Classe IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinate almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test immunoenzimatico standardizzato;
• positività al lupus anticoagulante rilevato nel plasma ad almeno 6 settimane di distanza mediante un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'APS viene effettuata con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con APS c'è molto un gran numero di manifestazioni cliniche che possono simulare varie malattie: endocardite infettiva, tumori al cuore, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinato con vasculite sistemica. Si ritiene che l'APS debba essere sospettata nello sviluppo di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica nelle persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per l'insorgenza di questi condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso in casi di trombosi inspiegabile nei neonati, in casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e in pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato in uno studio di screening.

L'APS è stata descritta per la prima volta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, ben presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondarie). Inoltre, si è scoperto che la connessione tra sovrapproduzione di aPL e disturbi trombotici è più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Questa è stata la base per l’introduzione del termine “APS primario” (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti affetti da APS ne soffra forma primaria malattie. Tuttavia, non è del tutto chiaro se la PAPS sia una forma nosologica indipendente. Degna di nota è l’elevata incidenza della PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2:1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Singole manifestazioni cliniche o loro combinazioni si verificano nei pazienti con PAPS con frequenza variabile, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. Al momento si distinguono convenzionalmente tre gruppi di pazienti affetti da PAPS:

• pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema arteria polmonare, portando allo sviluppo dell'ipertensione polmonare;
• pazienti giovani (fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori e meno spesso occlusione di altre arterie, comprese quelle coronarie; maggior parte un fulgido esempio Questa variante della PAPS è la sindrome di Sneddon;
• donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche in essa contenute sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nei livelli di aPL e all'attività della malattia (nell'APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può manifestarsi come una coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con una vasculopatia, che colpisce molti organi e sistemi vitali. Ciò è servito come base per identificare le cosiddette “APS catastrofiche” (CAPS). Per determinare questo stato Sono stati proposti i nomi “coagulopatia-vasculopatia acuta disseminata” o “vasculopatia devastante non infiammatoria”, che sottolineano anche la natura acuta e fulminante di questa variante dell’APS. Il principale fattore scatenante delle CAPS è l’infezione. Meno comunemente, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'uso di alcuni farmaci. La CAPS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia, termina con la morte nel 50% dei casi.

Trattamento dell'APS

Prevenzione e Trattamento APS porre un problema difficile. Ciò è dovuto all'eterogeneità meccanismi patogenetici, polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché la mancanza di dati clinici affidabili e parametri di laboratorio permettendo di prevedere la recidiva di disturbi trombotici. Non ce ne sono generalmente accettati standard internazionali trattamento e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per l'APS è solitamente inefficace, tranne nelle situazioni in cui l'opportunità del loro utilizzo è dettata dall'attività della malattia di base (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (come con altre trombofilie) si basa sulla prescrizione di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente basse dosi di acido acetilsalicilico - ASA). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l’APS è caratterizzata da un elevato rischio di trombosi ripetuta, significativamente più elevato rispetto a quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da APS con trombosi richieda una terapia preventiva antipiastrinica e/o anticoagulante per un lungo periodo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ripetuta nell'APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio correggibili come l'iperlipidemia (statine: simvastina - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa (ACE inibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti - atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; calcio antagonisti - amlovas, norvasc , normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, stile di vita sedentario vita, fumo, accoglienza contraccettivi orali e così via.

Nei pazienti con alto livello aPL nel siero, ma senza dati clinici segni di APS(anche nelle donne in gravidanza senza storia di patologia ostetrica) dovrebbero limitarsi alla prescrizione piccole dosi ASA (50-100 mg/giorno). I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, il trombo ACC, che presentano numerosi vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di un guscio resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente di fornire non solo un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (principalmente trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso degli antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, ciò è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza a causa della sua gravità supera il beneficio di prevenire la trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva una recidiva della trombosi dopo la sospensione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo la sospensione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono manifestare significative fluttuazioni spontanee del rapporto internazionale normalizzato (INR), il che complica significativamente l’uso di questo indicatore per monitorare il trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe costituire un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti per i quali è assolutamente necessaria ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose di carico (5-10 mg del farmaco al giorno) per i primi due giorni, quindi selezionare il dosaggio ottimale per garantire il mantenimento dell'INR target. Si consiglia di assumere l'intera dose ore del mattino, prima di determinare l'INR. Negli individui anziani, dovrebbero essere utilizzate dosi più basse di warfarin per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione rispetto agli individui più giovani. Va tenuto presente che il warfarin interagisce con una serie di farmaci che, se somministrati in combinazione, ne riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e antitubercolari) e ne potenziano l'effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici , propranololo, ranitidina, ecc.). Dovrebbe essere dato alcune raccomandazioni sulla dieta, perché ricco di vitamina Alimenti K (fegato, tè verde, ortaggi a foglia- broccoli, spinaci, cavolini e cavoli di Bruxelles, rape, lattuga) contribuisce allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol viene evitato durante la terapia con warfarin.

Se la monoterapia con warfarin non è sufficientemente efficace, è possibile farlo terapia di combinazione anticoagulanti indiretti e basse dosi di ASA (e/o dipiridamolo). Questo trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si consiglia di sospendere temporaneamente il warfarin fino al ritorno dell'INR ai valori normali. livello obiettivo. In caso di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento, la sola somministrazione di vitamina K non è sufficiente (a causa dell'inizio dell'azione ritardato - 12-24 ore dopo la somministrazione); Si raccomanda plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) possono fornire abbastanza prevenzione efficace trombosi (almeno con APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'effetto antinfiammatorio, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (sopprime l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni del trombo) e ipolipidemici.

Il posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e soprattutto i preparati di eparina a basso peso molecolare (Fraxiparin, Clexane). Le tattiche del loro utilizzo non differiscono da quelle generalmente accettate.

Per CAPS, l'intero arsenale di metodi terapeutici intensivi e antinfiammatori utilizzati condizioni critiche nei pazienti affetti da malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento dipende in una certa misura dalla capacità di eliminare i fattori che ne provocano lo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). La prescrizione di glucocorticoidi ad alte dosi per le CAPS non è finalizzata al trattamento dei disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di trattare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). La terapia del polso viene solitamente eseguita secondo schema standard(1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni) seguito da glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg/kg/giorno). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g/kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace contro la trombocitopenia).

La CAPS è l'unica indicazione assoluta alle sedute di plasmaferesi, che devono essere abbinate alla terapia anticoagulante massima intensiva, all'utilizzo di plasma fresco congelato e alla terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici. La ciclofosfamide (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/die) è indicata per lo sviluppo di CAPS in un contesto di esacerbazione del LES e per prevenire la “sindrome da rimbalzo” dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, a causa della possibilità di sviluppo di trombosi “di rimbalzo”, il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La somministrazione di glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata a causa della mancanza di dati sui benefici di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e feto. L'uso dei glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria da LES, poiché mirato a trattare la malattia di base. L’uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è generalmente controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per prevenire le perdite fetali ricorrenti sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a preparazioni di eparina a basso peso molecolare. Durante il parto cesareo, la somministrazione di eparine a basso peso molecolare viene annullata per 2-3 giorni e ripresa nel periodo postpartum, seguita da un passaggio all'assunzione di anticoagulanti indiretti. La terapia con eparina a lungo termine nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, quindi a ridurne la perdita massa osseaÈ necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso delle eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre la 36a settimana di gravidanza. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni al mese) non presenta vantaggi rispetto al trattamento standard con ASA ed eparina ed è indicato solo quando la terapia standard è inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nell'APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata dai glucocorticoidi, dai farmaci aminochinolinici e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. Le tattiche di trattamento per la trombocitopenia resistente, che comporta un rischio di sanguinamento, comprendono l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se alte dosi di glucocorticoidi sono inefficaci, la splenectomia è il trattamento di scelta.

IN l'anno scorso Nuovi agenti antitrombotici vengono sviluppati intensamente, tra cui eparinoidi (eparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inibitori dei recettori piastrinici (ticlopidina, tagren, ticlopidina-ratiopharm, clopidogrel, Plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano l’indubbia promessa di questi farmaci.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sottoposti a osservazione clinica a lungo termine, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario monitorare l'attività della malattia di base (in caso di APS secondaria), l'individuazione tempestiva e il trattamento delle patologie concomitanti, comprese le complicanze infettive, nonché l'impatto sui fattori di rischio correggibili per la trombosi. È stato stabilito che fattori prognostici sfavorevoli per la mortalità nell'APS sono la trombosi arteriosa, un'elevata incidenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia e che i marcatori di laboratorio includono la presenza di un lupus anticoagulante. Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; Sfortunatamente, non esistono regimi di trattamento universali. I fatti sopra menzionati, così come la natura multiorgano dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi legati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, candidato Scienze mediche, professore assistente
MMA im. I. M. Sechenova, Mosca

Il motivo principale per la manifestazione di tale malattia autoimmune, come sindrome antifosfolipidica primaria, è considerata una predisposizione genetica, in altre parole, la presenza di alcuni geni responsabili dell'interruzione della funzionalità del sistema immunitario e della produzione di proteine ​​protettive contro la membrana delle proprie cellule. L'APS si verifica nel 5% delle donne in gravidanza. Inoltre, in medicina ci sono fatti relativi alla malattia familiare APS.

Lo sviluppo della forma secondaria di APS è causato da una serie di patologie autoimmuni, oncologia, infezioni e influenza delle tossine.

Sintomi

I segni di questa patologia nelle future mamme sono:

• le estremità inferiori nella zona dello stinco si gonfiano e diventano rosse,
• ulcere non cicatrizzate compaiono sugli arti inferiori,
• la presenza di disturbi respiratori, sindrome del dolore al petto, sensazione di mancanza d'aria,
• presenza di mal di testa,
• sensazione di intorpidimento alle gambe e forte dolore alle gambe o alle braccia,
• la funzione visiva e la coordinazione dei movimenti sono temporaneamente compromesse, la memoria soffre,
• sviluppo di ipertensione,
• dolore allo sterno quando si pratica sport,
• la pelle ha un colore marmorizzato,
• lo stato di gestazione è a rischio,
• aborti prima e dopo dieci settimane,
• gravidanza congelata,
• parto anticipato prima delle 34 settimane di gestazione,
• sviluppo della gestosi.

Diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi in una donna incinta

È possibile diagnosticare la sindrome da fibrillazione atriale nelle future mamme studiando l'anamnesi e i reclami esistenti. Inoltre, il medico esegue la seguente diagnostica:

• Coagulogramma: viene esaminata la coagulazione del sangue. Vengono misurati i parametri del sangue responsabili della formazione di trombosi e della cessazione del sanguinamento. Viene determinato il D-dimero.
• Effettuando un test di Coombs indiretto: vengono rilevati la presenza e il numero di anticorpi contro i globuli rossi.
• Esecuzione di un test immunoassorbente legato a un enzima, che rileva gli anticorpi anticardiolipina. In una struttura medica di laboratorio, la presenza di tali anticorpi nel sangue viene determinata utilizzando determinati enzimi. L'analisi viene effettuata 2 volte dopo un intervallo di 6 settimane.
• Esecuzione della fetometria mediante ultrasuoni, durante la quale vengono misurate parti dell'embrione.
• Determinazione cardiotocografica del ritmo cardiaco.
• Viene esaminata la funzionalità del fegato e dei reni (vengono determinati gli enzimi epatici, i livelli di urea e creatinina).
• Emocromo completo (che viene effettuato una volta ogni due settimane quando si diagnostica la sindrome da anticorpi antifosfolipidi).

A volte ricorrono alla consultazione di un reumatologo, terapista o emostasiologo.

Complicazioni

Le complicanze dell'APS nelle future mamme sono principalmente processi che portano alla morte dell'embrione nel grembo materno e alla successiva infertilità, parto prematuro, aborto mancato e allo sviluppo dell'ipossia di cui soffre l'embrione. Ma ci sono anche complicazioni generali che non sono legate alla gravidanza, ma che rendono quasi impossibile avere un figlio.

• Sviluppo di infarto miocardico (morte di un frammento del muscolo cardiaco a causa della formazione di un coagulo di sangue nei vasi del cuore).
• Infarto cerebrale.
• La comparsa di coaguli di sangue nelle arterie delle gambe o delle braccia.
• Il verificarsi di embolia polmonare.
• Morte.

Inoltre, a causa di questa malattia, l'embrione è a rischio di malattia emolitica. Il processo patologico è dovuto al fatto che cellule immunitarie le mamme sono aggressive e distruggono il rosso cellule del sangue embrione.

Ma trattamento adeguato E diagnosi tempestiva ridurre il rischio di sviluppare le conseguenze dell’APS sopra elencate.

Trattamento

Cosa sai fare

Se ci sono sintomi di disturbo, una donna incinta dovrebbe immediatamente segnalarli al suo ostetrico-ginecologo. L'automedicazione può portare a un peggioramento della condizione.

Cosa fa un dottore

Il trattamento di questa patologia è difficile a causa del gran numero di fattori che ne provocano la comparsa. Il trattamento dei pazienti è mirato a correggere i parametri di coagulazione del sangue.

Il medico fissa un appuntamento:

• glucocorticoidi;
• anticoagulanti indiretti;
• agenti antipiastrinici.

Viene eseguita la plasmaferesi. Durante la manipolazione viene introdotto nella vena un sistema che raccoglie il sangue e lo filtra ulteriormente. Dopodiché i componenti delle cellule del sangue vengono reimmessi nella vena insieme alla soluzione salina, il plasma, che viene filtrato, viene rimosso.

Sono prescritti Fe, acidi grassi e acido folico.

Prevenzione

Misure preventive che possono prevenire lo sviluppo di questa sindrome nelle future mamme sono:

• Trattamento adeguato delle malattie infettive.
• Mancanza di uso a lungo termine di farmaci ormonali.
• Pianificazione competente del processo di gravidanza e preparazione ad esso (mancanza di gravidanza indesiderata, diagnosi precoce e trattamento delle malattie croniche femminili prima del concepimento).
• Registrazione anticipata della futura mamma nel complesso residenziale (fino a dodici settimane).
• Visite regolari dal medico.
• Dieta corretta per la futura mamma (mangiare cibi che contengono una quantità significativa di fibre, esclusi cibi fritti, in scatola, eccessivamente piccanti e piccanti).
• Riposati abbastanza.
• Assunzione di multivitaminici e farmaci anti-ansia.
• Abbandonare le cattive abitudini (che è già necessario per una donna incinta).
• Mancanza di inutili sovraccarichi fisici ed emotivi.

Articoli sull'argomento

Armatevi di conoscenza e leggete un utile articolo informativo sulla sindrome da anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza. Dopotutto, essere genitori significa studiare tutto ciò che aiuterà a mantenere il grado di salute della famiglia intorno al “36,6”.

Scopri cosa può causare la sindrome da antifosfolipidi durante la gravidanza e come riconoscerla in modo tempestivo. Trova informazioni sui segni che possono aiutarti a identificare la malattia. E quali test aiuteranno a identificare la malattia e a fare una diagnosi corretta.

Nell'articolo leggerai tutto sui metodi di trattamento di una malattia come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza. Scopri quale dovrebbe essere un primo soccorso efficace. Come trattare: scegli i farmaci o metodi tradizionali?

Imparerai anche quanto il trattamento prematuro della sindrome antifosfolipidica durante la gravidanza possa essere pericoloso e perché è così importante evitarne le conseguenze. Tutto su come prevenire la sindrome da anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza e prevenire le complicanze. Essere sano!

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è un complesso di sintomi clinici e di laboratorio che comprende trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica (principalmente aborto ricorrente), trombocitopenia, nonché vari altri disturbi neurologici, cutanei, cardiovascolari ed ematologici. Una caratteristica immunologica dell'APS sono gli anticorpi contro i fosfolipidi, un gruppo eterogeneo di anticorpi che reagiscono con un'ampia gamma di fosfolipidi e proteine ​​leganti i fosfolipidi. L'APS si sviluppa più spesso nel LES (APS secondario) o in assenza di un'altra malattia principale (APS primaria).

La reale prevalenza dell’APS nella popolazione è ancora sconosciuta. La frequenza di rilevamento degli anticorpi contro i fosfolipidi nel siero di persone sane varia dallo 0 al 14%, in media dal 2-4% (a titoli elevati in meno dello 0,2%). La malattia si sviluppa spesso in giovane età e può manifestarsi nei bambini e persino nei neonati. Negli anziani lo sviluppo dell'APS può essere associato a neoplasie maligne. Nella popolazione generale, l’APS viene rilevata più spesso nelle donne. Tuttavia, tra i pazienti con APS primaria, si nota un aumento nella percentuale di uomini.

EZIOLOGIA

Le cause dell'APS non sono note. Un aumento del livello (solitamente transitorio) di anticorpi contro i fosfolipidi si osserva sullo sfondo di un'ampia gamma di infezioni batteriche e virali. Tuttavia, le complicanze trombotiche nei pazienti con infezioni si sviluppano meno frequentemente di quanto vengano rilevati gli anticorpi contro i fosfolipidi. Esistono prove di una predisposizione immunogenetica alla sovrapproduzione di anticorpi contro i fosfolipidi. Si è verificato un aumento nella frequenza di rilevamento di anticorpi contro i fosfolipidi nelle famiglie di pazienti con APS; Casi di APS (di solito primaria) sono stati descritti in membri della stessa famiglia.

PATOGENESI

Gli addominali ai fosfolipidi si legano ai fosfolipidi in presenza di un cofattore, che è la β2-glicoproteina I, una proteina che si lega ai fosfolipidi e ha attività anticoagulante. Gli anticorpi antifosfolipidi presenti nel siero di pazienti con APS reagiscono con Ags formati durante l'interazione dei componenti fosfolipidici delle membrane delle cellule endoteliali e di altre cellule (piastrine, neutrofili) e la β2-glicoproteina I. Come risultato di questa interazione, la sintesi degli anticoagulanti (prostaciclina, antitrombina III, annessina V, ecc.) e un'aumentata formazione di mediatori procoagulanti (trombossano, fattore tissutale, fattore di attivazione piastrinica, ecc.), viene indotta l'attivazione dell'endotelio (espressione di molecole di adesione) e delle piastrine e la degranulazione dei neutrofili si verifica.

Gli anticorpi antifosfolipidi rilevati nel siero di pazienti con malattie infettive solitamente reagiscono con i fosfolipidi in assenza di β2-glicoproteina I e non hanno le proprietà sopra descritte.

CLASSIFICAZIONE

Si distinguono le seguenti varianti cliniche e di laboratorio dell'APS.

APS primario.

APS secondario.

APS "catastrofico".

In alcuni pazienti l'APS si manifesta principalmente come trombosi venosa, in altri come ictus, in altri come patologia ostetrica o trombocitopenia. Lo sviluppo dell'APS non è correlato all'attività della malattia di base. Circa la metà dei pazienti affetti da APS soffre della forma primaria della malattia. Tuttavia, la questione dell’indipendenza nosologica dell’APS primaria non è del tutto chiara. L'APS primaria può talvolta essere una variante dell'esordio del LES. Al contrario, in alcuni pazienti con LES classico all'esordio, possono successivamente manifestarsi segni di APS.

In alcuni pazienti, l'APS può presentarsi con coagulopatia e vasculopatia acuta ricorrente, che colpisce gli organi vitali e assomiglia alla coagulazione intravascolare disseminata o alla sindrome emolitico-uremica. Questa condizione è chiamata APS “catastrofica”.

QUADRO CLINICO

Poiché l'APS si basa su un danno trombotico non infiammatorio a carico di vasi di qualsiasi dimensione e sede, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente diversificata.

La trombosi venosa è la manifestazione più comune dell’APS. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma si trovano spesso nel fegato, nelle vene porta, nelle vene superficiali, ecc. Sono tipiche embolie polmonari ripetute dalle vene profonde degli arti inferiori, che talvolta portano all'ipertensione polmonare. L'APS (più spesso primaria che secondaria) è la seconda causa più comune della sindrome di Budd-Chiari. La trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali può portare all'insufficienza surrenalica.

Trombosi arteriosa. La trombosi delle arterie intracerebrali, che porta a ictus e attacchi ischemici transitori, è la localizzazione più comune della trombosi arteriosa nell'APS. Gli ictus ischemici ricorrenti causati da danni ai piccoli vasi talvolta si verificano senza disturbi neurologici significativi e possono manifestarsi come sindrome convulsiva, demenza multi-infartuale (simile alla malattia di Alzheimer) e disturbi mentali.

Una variante dell'APS è la sindrome di Sneddon, manifestata da trombosi ricorrenti dei vasi cerebrali, vissuto reticolare, ipertensione e sviluppo nei giovani e nelle persone di mezza età. Altri disturbi neurologici comprendono emicrania, crisi epilettiformi, corea e mielite trasversa. A volte i disturbi neurologici nell’APS assomigliano a quelli della sclerosi multipla.

Il danno alla valvola cardiaca è una delle manifestazioni cardiache più comuni dell’APS. Varia da disturbi minimi rilevabili solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) a gravi difetti cardiaci (stenosi o insufficienza della valvola mitrale, meno spesso dell'aorta e della tricuspide). Alcuni pazienti sviluppano rapidamente un grave danno valvolare con vegetazioni causate da strati trombotici, simili al danno valvolare nell'endocardite infettiva. L'individuazione di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie nel letto ungueale e dita a forma di "bacchette", impone la necessità diagnosi differenziale con endocardite infettiva. È stato descritto lo sviluppo di coaguli di sangue nella cavità cardiaca, simulando il mixoma cardiaco. Una delle possibili localizzazioni della trombosi arteriosa associata alla sintesi di anticorpi contro i fosfolipidi sono le arterie coronarie (negli uomini con LES questa è la localizzazione più comune).

A complicazioni frequenti APS si riferisce all’ipertensione. Può essere labile ed è spesso associato a vissuto reticolare e danno alle arterie cerebrali come parte della sindrome di Sneddon, o stabile, maligno, manifestato da sintomi di encefalopatia ipertensiva. Lo sviluppo dell'ipertensione nell'APS può essere associato a molte ragioni, tra cui trombosi dei vasi renali, infarto renale, trombosi regione addominale aorta (pseudocoartazione) e trombosi intraglomerulare. È stata notata una connessione tra l'iperproduzione di anticorpi contro i fosfolipidi e lo sviluppo della displasia fibromuscolare arterie renali. Una rara complicanza dell'APS è l'ipertensione polmonare trombotica, che è associata sia ad embolia polmonare ricorrente che a quella locale. In situ) trombosi dei vasi polmonari.

Il danno renale nell'APS è associato a microtrombosi intraglomerulare ed è indicato come microangiopatia trombotica renale. La microtrombosi dei glomeruli dei reni è considerata la causa del successivo sviluppo della glomerulosclerosi, che porta alla disfunzione dell'organo.

La patologia ostetrica è considerata una delle più caratteristiche peculiari APS: aborto ricorrente, aborti spontanei ricorrenti, morte fetale intrauterina, preeclampsia. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, ma più spesso nel secondo e terzo trimestre.

Le lesioni cutanee nell'APS sono caratterizzate da una varietà di manifestazioni cliniche (solitamente vissuto reticolare). Meno comune ulcere cutanee, lesioni pseudovasculitiche (porpora, eritema palmare e plantare, pustole, cancrena delle dita).

La trombocitopenia è un segno ematologico tipico dell'APS. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un concomitante difetto dei fattori di coagulazione del sangue, a patologie renali o a un sovradosaggio di anticoagulanti. Si osserva spesso anemia emolitica con test di Coombs positivo; la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

RICERCA DI LABORATORIO

La diagnosi di laboratorio dell'APS si basa sulla determinazione del lupus anticoagulante mediante test funzionali e degli anticorpi contro la cardiolipina mediante ELISA. In generale, il lupus anticoagulante ha una specificità più elevata e gli anticorpi anticardiolipina hanno una sensibilità più elevata per la diagnosi di APS. L'anticoagulante del lupus e gli anticorpi contro la cardiolipina vengono rilevati rispettivamente nel 30-40% e nel 40-50% dei pazienti con LES. In presenza di anticorpi contro i fosfolipidi il rischio di sviluppare trombosi è del 40%, mentre in assenza di anticorpi non supera il 15%. È stato sviluppato un metodo per determinare gli anticorpi che reagiscono con la β2-glicoproteina I, il cui aumento del livello è meglio correlato allo sviluppo della trombosi rispetto all'aumento del livello degli anticorpi contro i fosfolipidi. Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche nella maggior parte dei casi non dipendono dalla concentrazione di anticorpi contro i fosfolipidi.

Per fare una diagnosi affidabile di APS, è necessaria una combinazione di almeno un criterio clinico e uno di laboratorio.

L'APS deve essere sospettata in caso di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica nelle persone giovani e di mezza età, nonché in trombosi inspiegabile nei neonati, in caso di necrosi cutanea durante il trattamento con farmaci indiretti anticoagulanti e in pazienti con aPTT prolungato durante uno studio di screening. Con l'APS si osserva un gran numero di pseudosindromi che possono imitare vasculite, endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc.

TRATTAMENTO

La prevenzione e il trattamento dell'APS sono compiti complessi (Tabella 46-2). Ciò è dovuto all’eterogeneità dei meccanismi patogenetici alla base dell’APS, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche e alla mancanza di indicatori clinici e di laboratorio affidabili per prevedere la recidiva dei disturbi trombotici. Il rischio di trombosi ricorrente è particolarmente elevato nei pazienti giovani con livelli persistentemente elevati di anticorpi anti-cardiolipina e lupus anticoagulante e con rilevamento simultaneo di anticorpi anti-cardiolipina e lupus anticoagulante, nonché in presenza di trombosi ricorrente e/o patologia ostetrica nel anamnesi, in presenza di altri disturbi legati a fattori di rischio trombotico (ipertensione, iperlipidemia, fumo, assunzione di contraccettivi orali), con elevata attività del LES, con rapida sospensione degli anticoagulanti indiretti, con una combinazione di alti titoli di anticorpi anti-fosfolipidi con altri disturbi della coagulazione .

Inoltre, ci sono una serie di caratteristiche nel trattamento dell’APS.

Nei pazienti con elevati livelli di anticorpi anti-fosfolipidi nel siero, ma senza segni clinici di APS (comprese le donne in gravidanza senza storia di patologia ostetrica), ci si limita a prescrivere piccole dosi di acido acetilsalicilico (75 mg/die). Questi soggetti necessitano di un attento follow-up poiché il rischio di complicanze trombotiche è molto elevato. La trombocitopenia moderata di solito non richiede trattamento o è controllata con piccole dosi di GC.

La gestione dei pazienti con APS definita si basa sulla prescrizione di antagonisti della vitamina K (warfarin) e agenti antipiastrinici (basse dosi di acido acetilsalicilico), ampiamente utilizzati per la prevenzione della trombosi non associata ad APS. Nei pazienti con APS sia secondaria che primaria, il trattamento con warfarin, che mantiene l'INR a un livello di 2-3 (o più), porta ad una significativa riduzione dell'incidenza di complicanze trombotiche ricorrenti. Tuttavia, l’uso del warfarin è associato ad un alto rischio di sanguinamento. Si consiglia di prescrivere farmaci antimalarici che, insieme all'effetto antinfiammatorio, hanno attività antitrombotica (sopprimono l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riducono le dimensioni di un coagulo di sangue) e ipolipemizzanti.

L'uso del warfarin durante la gravidanza è controindicato, poiché ciò porta allo sviluppo dell'embriopatia da warfarin, caratterizzata da una ridotta crescita delle epifisi delle ossa e dall'ipoplasia del setto nasale, nonché da disturbi neurologici. Il trattamento con eparina (in particolare eparine a basso peso molecolare in dosi standard) in combinazione con basse dosi di acido acetilsalicilico nelle donne con aborti ricorrenti può aumentare la frequenza di parti riusciti di circa 2-3 volte ed è significativamente più efficace della terapia con glucocorticoidi.

In alcune malattie, lupus eritematoso sistemico [nel 70% dei casi], sclerodermia sistemica, artrite reumatoide, tumore maligno, infezioni croniche ecc.) vengono prodotti anticorpi che possono attaccare i fosfolipidi, componenti delle membrane cellulari. Attaccandosi alle pareti dei vasi sanguigni, alle piastrine e partecipando direttamente alle reazioni di coagulazione del sangue, tali anticorpi contro i fosfolipidi portano allo sviluppo di trombosi.

Inoltre, alcuni scienziati ritengono che sia possibile un effetto "tossico" diretto di questo gruppo di anticorpi sui tessuti corporei. Viene chiamato il complesso di sintomi che appare in questo caso sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994 al simposio internazionale sugli anticorpi contro i fosfolipidi fu proposto di chiamare APS Sindrome di Hughes(Hughes) - dal nome del reumatologo inglese che per primo lo descrisse e diede il maggior contributo allo studio di questo problema.

Esistono una grande varietà di anticorpi contro i fosfolipidi: anticorpi contro la cardiolipina, anticorpi contro il lupus anticoagulante, anticorpi dipendenti dal cofattore b2-glicoproteina-1, anticorpi contro i fattori della coagulazione del sangue, anticorpi contro sostanze che, al contrario, interferiscono con questo processo e molti altri , molti altri. In pratica, i primi due sono solitamente determinati più spesso: anticorpi contro la cardiolipina, l'anticoagulante del lupus.

Come si manifesta?

Il quadro clinico della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere molto diverso e dipenderà da:

• dimensione dei vasi colpiti (piccoli, medi, grandi);
• il tasso di blocco della nave (chiusura lenta del suo lume da parte di un trombo che è cresciuto in esso, o chiusura rapida da parte di un trombo distaccato che "migrò" in questa nave da un'altra);
• il loro scopo funzionale (arterie o vene);
• sedi (cervello, polmoni, cuore, pelle, reni, fegato).

Se trombizzato piccoli vasi, questo porta a una disfunzione relativamente lieve dell'organo. Pertanto, quando i piccoli rami delle arterie coronarie nel cuore vengono bloccati, la capacità di contrazione delle singole parti del muscolo cardiaco viene compromessa, mentre la chiusura del lume del tronco principale dell'arteria coronaria causerà lo sviluppo di infarto miocardico.

Nella trombosi, i sintomi spesso compaiono inosservati, gradualmente; la disfunzione dell'organo aumenta gradualmente, simulando alcune malattie croniche (cirrosi epatica, morbo di Alzheimer). Il blocco di una nave da parte di un trombo distaccato, al contrario, porterà allo sviluppo di "disturbi catastrofici" delle funzioni dell'organo. Pertanto, l'embolia polmonare si manifesta con attacchi di soffocamento, dolore toracico, tosse e nella maggior parte dei casi porta alla morte.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può imitare una varietà di malattie, ma ad alcuni sintomi vale la pena prestare particolare attenzione.

Molto spesso, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si verifica la Livedo reticularis (una sottile rete di vasi sanguigni sulla superficie della pelle, che diventa meglio visibile al freddo), le ulcere croniche delle gambe, difficili da trattare, e la cancrena periferica (morte della pelle o anche singole dita delle mani o dei piedi).

Negli uomini, più spesso che nelle donne, una manifestazione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere l'infarto del miocardio.

Nelle donne si tratta più spesso di accidenti cerebrovascolari (ictus, soprattutto prima dei 40 anni, cefalee simili all'emicrania).

Il danno ai vasi del fegato può portare ad un aumento delle sue dimensioni, ascite (accumulo di liquido nel fegato). cavità addominale), un aumento della concentrazione degli enzimi epatici (aspartato e alanina aminotransferasi) nel sangue.Se sono colpiti i vasi renali, si sviluppa ipertensione arteriosa (a questo proposito, richiedono attenzione speciale persone la cui pressione, soprattutto quella inferiore, quella alta, cambia spesso durante la giornata).

La trombosi delle arterie placentari può provocare la morte del feto intrauterino o un parto prematuro. È con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi che le donne affette da lupus eritematoso sistemico non possono “salvare” la loro gravidanza, che spesso termina con un aborto spontaneo.

Come sospettare?

La presenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere sospettata nei seguenti casi:

• Se una persona soffre di lupus eritematoso sistemico (l'incidenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi in questa malattia è estremamente elevata).
• Se una persona di età inferiore ai 40 anni mostra segni di trombosi di qualsiasi vaso.
• Se i vasi sanguigni sono trombizzati, cosa non molto tipica, ad esempio nei vasi che forniscono sangue all'intestino. Il loro blocco porta al “rospo addominale”. Questo nome colorato per questa malattia è nato per analogia con l'angina pectoris - "angina pectoris". Il "rospo gentico" è caratterizzato dalla comparsa di dolore pressante e schiacciante nell'addome che si verifica dopo apporto generoso cibo. Come più persone mangiato, più sangue sarà necessario tratto digerente per digerire il cibo. Se il lume dei vasi è ristretto da un coagulo di sangue, il sangue non arriva agli organi addominali in modo sufficiente, mancano di ossigeno, i prodotti metabolici si accumulano in essi - appare il dolore.
• Se il numero di piastrine nel sangue è ridotto e non vi è alcuna malattia ematologica.
• Se una donna ha avuto 2 o più aborti spontanei, i ginecologi non sono in grado di determinarne con precisione la causa.
• Se l'infarto miocardico si verifica in una persona di età inferiore a 40 anni.

Trattamento

Prima di tutto, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene trattata solo sotto la supervisione di un reumatologo.

Se la sindrome antifosfolipidica si è sviluppata sullo sfondo di una malattia autoimmune (ad esempio il lupus eritematoso sistemico), questa malattia deve essere trattata, cercando di ridurne l'attività. Se ciò può essere raggiunto, la quantità di anticorpi contro i fosfolipidi nel siero diminuirà. Quanto più basso è il loro contenuto nel sangue, tanto più meno probabile trombosi Pertanto, è così importante che il paziente prenda il medicinale prescritto dal medico. terapia di base(glucocorticoidi, citostatici).

Se il titolo (quantità, concentrazione) degli anticorpi è molto elevato, può sorgere la questione della plasmaferesi (purificazione del sangue).

Forse il medico prescriverà alcuni farmaci che ridurranno la probabilità di trombosi agendo direttamente sul sistema di coagulazione del sangue. Il loro utilizzo richiede indicazioni rigorose: il beneficio deve essere notevolmente superiore effetti collaterali. Controindicazioni all'assunzione di questi farmaci sono la gravidanza (può causare l'interruzione dello sviluppo del sistema nervoso nel feto) e ulcere peptiche tratto gastrointestinale. Dovresti valutare i pro e i contro se il paziente ha danni al fegato o ai reni.

I farmaci antimalarici (ad esempio l’idrossiclorochina) combinano un effetto antinfiammatorio con la capacità di inibire l’aggregazione piastrinica, che aiuta anche a prevenire lo sviluppo di trombosi.

Le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi dovrebbero ritardare la gravidanza fino alla normalizzazione dei parametri di laboratorio. Se la sindrome si sviluppa dopo il concepimento, allora dovresti prendere in considerazione la somministrazione di immunoglobuline o piccole dosi di eparina.

La prognosi dipenderà in gran parte dalla tempestività del trattamento iniziato e dalla disciplina del paziente.

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è una condizione in cui il corpo produce anticorpi contro proprie cellule. Durante la gravidanza, una tale patologia può causare la sua interruzione e altre gravi complicazioni durante questo periodo.

Cause

La sindrome antifosfolipidica viene rilevata nel 2-4% di tutte le donne in gravidanza. Le cause esatte di questa patologia non sono ancora note. Al massimo si trovano anticorpi antifosfolipidi specifici vari stati, comprese alcune malattie infettive. Perché in alcune donne questo fenomeno porta allo sviluppo di complicazioni della gravidanza, mentre in altre passa inosservato, non è possibile scoprirlo.

Viene considerato l'APS malattia ereditaria. È noto che nelle donne affette da questa patologia alcuni geni specifici del sistema HLA vengono rilevati molto più spesso. Sono questi geni che causano il malfunzionamento del sistema immunitario. Di conseguenza, il corpo inizia a produrre anticorpi aggressivi che distruggono le proprie cellule.

Gli anticorpi specifici agiscono direttamente sui fosfolipidi, componenti delle membrane cellulari. L’endotelio (rivestimento interno) dei vasi sanguigni è quello che soffre di più. Lo sviluppo di una disfunzione endoteliale porta all'interruzione di vari processi nel sistema emostatico. La coagulazione del sangue aumenta e aumenta il rischio di trombosi. La trombosi nei vasi sanguigni della placenta può portare ad aborto spontaneo, distacco della placenta e altri. gravi complicazioni gravidanza.

Fattori di rischio per lo sviluppo di APS:

• malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, sindrome di Sjogren e altre);
• malattie infettive ( Epatite virale, HIV, virus Epstein-Barr);
• processi oncologici (tumori ovarici, cancro del sangue);
• prendendo alcuni farmaci ( agenti ormonali e altri).

Sintomi

Riconoscere la sindrome da anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza non è facile. La malattia non ha sintomi specifici consentendo al medico di fare una diagnosi dopo il primo esame del paziente. Quando si sviluppa l'APS, una donna sperimenta tutta la linea segni patologici associati alla formazione di coaguli di sangue. Le manifestazioni della malattia dipenderanno dalla localizzazione del processo.

Possibili sintomi dell'APS:

• gonfiore delle gambe;
• ulcere non cicatrizzanti a lungo termine sugli arti inferiori;
• intorpidimento degli arti;
• sensazione di gattonare;
• mal di testa;
• dispnea;
• sensazione di mancanza d'aria;
• intenso dolore al petto;
• deficit visivo;
• diminuzione della memoria e dell'attenzione;
• aumento della pressione sanguigna.

Tutti questi segni indicano solo possibile sviluppo trombosi di una sede o dell'altra. La trombosi si verifica in una varietà di patologie e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è solo una delle malattie in questa lunga lista. Per scoprire la causa dell'aumento della coagulazione del sangue, è necessario sottoporsi ad un esame da parte di uno specialista.

La presenza di APS dovrebbe essere presupposta in tutte le donne con infertilità e aborto spontaneo. La formazione di anticorpi aggressivi porta al fatto che l'embrione non può attaccarsi completamente alla parete dell'utero. Il suo impianto viene interrotto, il che alla fine porta ad un aborto spontaneo. Alcune donne sviluppano infertilità a causa dell’APS.

Il sospetto di APS nelle donne appare nelle seguenti situazioni:

• infertilità;
• regressione della gravidanza;
• 2 o più aborti spontanei nelle fasi iniziali (se si escludono altre cause di aborto);
• aborto spontaneo dopo 10 settimane;
• morte fetale intrauterina (a causa di parto prematuro, gestosi grave o insufficienza placentare);
• natimortalità;
• casi di trombosi in donne di età inferiore a 45 anni (infarto, ictus, accidenti cerebrovascolari, trombosi retinica).

In tutte queste situazioni è imperativo andare fino in fondo esame completo consultare uno specialista per escludere o confermare la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Complicazioni della gravidanza

La sindrome antifosfolipidica può causare le seguenti complicazioni durante la gravidanza:

Aborto spontaneo

L'interruzione della gravidanza con APS avviene al massimo fasi iniziali o dopo 10 settimane. Nel primo caso, l'impianto dell'embrione viene interrotto, il che porta al suo rigetto e alla morte. L'aborto spontaneo si verifica nelle prime 2-3 settimane di gravidanza, spesso prima del mancato ciclo. La donna potrebbe anche non sapere di essere incinta. Se stai tentando da molto tempo senza successo di concepire un bambino, devi sottoporti al test per l'APS.

L'aborto spontaneo dopo 10 settimane è associato a un flusso sanguigno compromesso nella placenta in via di sviluppo. La formazione di coaguli di sangue nel sistema madre-placenta-feto porta al distacco del corion, al sanguinamento e all'aborto spontaneo. Anche l’interruzione della gravidanza nel secondo trimestre può essere associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Nascita prematura

L'interruzione della gravidanza tra la 22a e la 36a settimana è chiamata parto prematuro. La sindrome antifosfolipidica è una delle cause più comuni di questa patologia. L'inizio del travaglio prima del previsto è indicato dalla comparsa dei seguenti sintomi:

• dolore addominale inferiore;
• dolore nella parte bassa della schiena;
• apertura e accorciamento della cervice;
• scarico del tappo del muco;
• effusione di acqua

La nascita prematura comporta la nascita di un neonato prematuro. Quanto più breve è la gravidanza, tanto più difficile sarà per il bambino adattarsi alla vita al di fuori del grembo materno. L'allattamento dei neonati prematuri avviene in un reparto specializzato. Per qualche tempo il neonato si trova in un'incubatrice, un dispositivo speciale che supporta la vita del bambino. La dimissione a casa è possibile solo dopo che il bambino si è completamente adattato alle nuove condizioni di vita.

Insufficienza placentare

Un aumento della coagulazione del sangue porta inevitabilmente alla formazione di numerosi coaguli di sangue nella placenta. Di conseguenza, il flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto viene interrotto. Si sviluppa un'insufficienza placentare, una condizione in cui il bambino soffre molto. Non entra nel sangue fetale quantità sufficiente nutrienti, il che porta a un ritardo nel suo sviluppo. Il significativo ritardo dello sviluppo di un bambino può causare la comparsa di problemi seri con la salute dopo la nascita.

L'insufficienza placentare porta inevitabilmente ad un'altra complicazione della gravidanza: l'ipossia fetale cronica. Con questa patologia, il bambino non riceve la quantità sufficiente di ossigeno necessaria per il suo pieno sviluppo. La prima persona a soffrire di ipossia è sistema nervoso feto L'ipossia prolungata può causare l'infanzia paralisi cerebrale e altre malattie del sistema nervoso.

Preeclampsia

La preeclampsia lo è patologia specifica, che si verifica solo durante la gravidanza. Si presume che la ragione principale dello sviluppo della gestosi nell'APS sia la disfunzione endoteliale e la naturale interruzione dell'adattamento del corpo della donna all'inizio della gravidanza. L'aumento della formazione di trombi porta ad un forte aumento della pressione sanguigna fino allo sviluppo dell'eclampsia. Corso severo la gestosi è una delle cause di parto prematuro e di morte prenatale del feto.

Distacco prematuro della placenta normalmente posizionata (PONRP)

Il PONRP è una complicanza estremamente grave della gravidanza. La formazione di coaguli di sangue e una violazione del flusso sanguigno nella placenta dopo 20 settimane possono portare al distacco dalla parete uterina e al sanguinamento massiccio. Questa condizione è pericolosa per la vita di una donna e del suo bambino. In caso di grave perdita di sangue, viene effettuato un trattamento di emergenza Taglio cesareo indipendentemente dallo stadio della gravidanza.

Sindrome HELLP

Una patologia rara ed estremamente pericolosa in ostetricia, in cui la probabilità di morte della donna e del feto è molto alta. La sindrome HELLP si verifica nel terzo trimestre, molto spesso dopo 34 settimane. Con questa patologia si verifica un ispessimento del sangue, si formano coaguli di sangue, seguiti da sanguinamento. La sindrome HELLP è considerata un grado estremo di insufficienza multiorgano, che si verifica quando l’adattamento del corpo alla gravidanza viene interrotto.

Segni della sindrome HELLP:

• nausea e vomito;
• dolore nella regione epigastrica;
• dolore nel quadrante destro;
• rigonfiamento;
• mal di testa;
• ittero;
• vomitare sangue;
• emorragie nei siti di iniezione.

I sintomi sono abbastanza aspecifici e possono verificarsi al massimo varie malattie. Con il progredire della patologia si sviluppano grave insufficienza epatica, convulsioni e coma. La sindrome HELLP è un'indicazione diretta al taglio cesareo d'urgenza e alla terapia intensiva.

Diagnostica

L'APS può essere confermata rilevando i seguenti elementi nel sangue:

• lupus anticoagulante;
• anticorpi anticardiolipina;
• anticorpi contro i fosfolipidi.

Si dice che la sindrome da antifosfolipidi si verifichi se queste sostanze vengono rilevate nel sangue di una donna due o più volte di seguito. Gli studi vengono effettuati ad intervalli di 6-8 settimane. Una singola rilevazione di anticorpi non è indicativa. Tali sostanze possono presentarsi in modo transitorio, cioè per un breve periodo di tempo. La presenza transitoria di anticorpi non porta alla sterilità o allo sviluppo di complicanze della gravidanza.

Indicazioni per il test:

• esame per l'infertilità;
• preparazione alla gravidanza dopo un aborto spontaneo o una regressione;
• sospetto di APS durante la gravidanza;
• casi di trombosi pregressi (infarti, ictus, accidenti cerebrovascolari);
• ereditarietà complicata (trombosi in parenti stretti di età inferiore a 45 anni).

Il sangue per la determinazione degli anticorpi viene prelevato da una vena al mattino a stomaco vuoto. Alla vigilia dello studio si consiglia di astenersi dal mangiare per 8-12 ore. Puoi bere acqua pulita prima di donare il sangue.

Principi di trattamento

Quando viene rilevata l'APS, una donna incinta dovrebbe essere sotto la supervisione di un ginecologo, terapista ed ematologo. Connettiti se necessario chirurgo vascolare e cardiologo. Durante la gravidanza, la futura mamma dovrebbe visitare regolarmente il medico e sottoporsi a tutti gli esami scadenze. Se la condizione peggiora o si sviluppano complicazioni, viene eseguita la terapia farmacologica.

Indicazioni per il ricovero:

• deterioramento delle condizioni della donna e del feto durante la terapia;
• gestosi moderata e grave;
• grave disturbo del flusso sanguigno nella placenta;
• sanguinamento;
• trombosi di qualsiasi sede.

Per trattare le conseguenze della sindrome da antifosfolipidi, vengono utilizzati due gruppi di farmaci:

• agenti antipiastrinici;
• anticoagulanti.

Gli agenti antipiastrinici aiutano a ridurre l’aggregazione piastrinica e quindi a ridurre la coagulazione del sangue. Prescritto per via orale per 3 settimane. Il dosaggio è determinato dal medico.

Gli anticoagulanti inibiscono l'attività del sistema di coagulazione del sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue. Prescritto per via sottocutanea in un ciclo di 10 o più giorni. Il dosaggio degli anticoagulanti è selezionato individualmente.

Durante la terapia, è necessario valutare le condizioni del feto. Le misurazioni Doppler vengono eseguite ogni 3-4 settimane. Questo metodo consente di valutare lo stato del flusso sanguigno e di notare vari disturbi nel tempo. Se necessario, viene eseguita la correzione dell'insufficienza placentare e del ritardo della crescita fetale.

Il parto indipendente durante una gravidanza a termine è possibile se le condizioni della donna e del feto sono soddisfacenti. Se si sviluppano complicazioni dell’APS, non si può escludere il taglio cesareo. La scelta del metodo e dei tempi del parto dipende dalla durata della gravidanza e dalla gravità delle manifestazioni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Non esiste una prevenzione specifica dell’APS. Un esame precoce prima di pianificare una gravidanza aiuterà a ridurre il rischio di complicanze. Se vengono rilevati anticorpi antifosfolipidi, si consiglia di consultare un medico e uso a lungo termine farmaci che riducono la viscosità del sangue. Questo approccio riduce la probabilità di un esito sfavorevole durante la gravidanza a causa dell'APS.