Gravidanza con sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Sindrome antifosfolipidica: quadro clinico, diagnosi, trattamento. Farmaci per il trattamento dell'APS durante la gravidanza

Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza con la febbre in cui il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente medicine. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è consentito dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti medicina moderna ed è considerato un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

Lo studio dell'APS è iniziato circa cento anni fa nelle opere di A. Wassermann, dedicate a metodo di laboratorio diagnosi di sifilide. Durante gli studi di screening, è diventato evidente che una reazione Wassermann positiva può essere rilevata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno è chiamato “falsità biologica” reazione positiva Wassermann". Ben presto fu stabilito che il principale componente antigenico nella reazione Wassermann era un fosfolipide carico negativamente chiamato cardiolipina. L'introduzione del metodo radioimmunologico e poi immunoassorbente enzimatico (IEM) per la determinazione degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) ha contribuito a una comprensione più profonda del loro ruolo nelle malattie umane. Secondo i concetti moderni, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine sieriche leganti i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: rilevati mediante IFM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevati da test funzionali(lupus anticoagulante); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Una conseguenza dello stretto interesse nello studio del ruolo dell'aPL e nel miglioramento dei metodi diagnostica di laboratorio Si è concluso che gli aPL sono un marcatore sierologico di un complesso sintomatologico unico, inclusi quelli venosi e/o trombosi arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, nonché un'ampia gamma di disturbi neurologici, cutanei e cardiovascolari. Dal 1986, questo complesso di sintomi cominciò a essere designato come sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994, in un simposio internazionale sull'aPL, fu anche proposto di usare il termine "sindrome di Hughes" - dal nome del reumatologo inglese che fece il maggior contributo allo studio di questo problema.

La reale prevalenza dell’APS nella popolazione è ancora sconosciuta. Poiché la sintesi di aPL è possibile e normale, nel sangue di persone sane si riscontrano spesso bassi livelli di anticorpi. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli elevati si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. L'APL viene rilevata un po' più spesso negli anziani. In cui significato clinico l’aPL negli individui “sani” (cioè quelli senza sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso quando analisi ripetute il livello di anticorpi elevati nelle determinazioni precedenti è normalizzato.

È stato notato un aumento dell'incidenza di aPL in alcuni casi infiammatori, autoimmuni e malattie infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione di farmaci (contraccettivi orali, psicofarmaci, ecc.). Esistono prove di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e al loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l'aPL non è solo un marcatore sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico” che provoca lo sviluppo delle principali manifestazioni cliniche dell'APS. Anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base della regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico degli aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o elevati di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. Con l'APS possono essere colpiti vasi di qualsiasi dimensione e posizione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente varia e dipende dalla sede della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da un danno non infiammatorio e/o trombotico ai vasi sanguigni e che termina con la loro occlusione. Nell'ambito dell'APS viene descritta la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, disfunzione dei reni, del fegato, degli organi endocrini, del tratto gastrointestinale. Lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica tende ad essere associato a trombosi vascolare placentare ( ).

Trombosi venosa, in particolare trombosi venosa profonda arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'esordio della malattia. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma spesso possono verificarsi nelle vene epatiche, portali, superficiali e in altre vene. Sono tipiche embolie polmonari ripetute, che possono portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza surrenale dovuta a trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali. In generale, la trombosi arteriosa si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarti del cervello, delle arterie coronarie e disturbi circolatori periferici. La trombosi delle arterie intracerebrali è la sede più comune di trombosi arteriosa nell'APS. Manifestazioni rare includono la trombosi grandi arterie, così come l'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome dell'arco aortico) e aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è alto rischio recidiva di trombosi. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi del letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di norma si osservano trombosi ripetute nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, ma esistono numerose manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesie, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus di molte settimane e persino mesi. Il TIA ricorrente porta alla demenza multi-infartuale, che si manifesta con deterioramento cognitivo, diminuzione della capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici. Sintomi dell'APS. Pertanto, è spesso difficile distinguere dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata a tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o interne arteria carotidea. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con danno alle valvole cardiache (soprattutto a sinistra).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più comuni dell'APS. La natura del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore costante e insopportabile. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, idiopatica ipertensione endocranica, mielite trasversa, ipertonicità parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. I pazienti con APS hanno spesso malattie oculari veno-occlusive. Una delle forme di tale patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosis fugax). Un'altra manifestazione, la neuropatia ottica è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Il danno cardiaco è rappresentato da una vasta gamma di manifestazioni, tra cui infarto miocardico, danno all'apparato valvolare del cuore, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi delle arterie coronarie è una delle principali localizzazioni occlusione arteriosa con sovrapproduzione di aPL. L'infarto miocardico si sviluppa in circa il 5% dei pazienti aPL-positivi e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il sintomo cardiaco più comune dell’APS è il danno alle valvole cardiache. Varia da anomalie minime rilevabili solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) alle malattie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno comunemente, delle valvole aortica e tricuspide). Nonostante la sua ampia distribuzione, clinicamente patologia significativa portando ad insufficienza cardiaca e richiedendo trattamento chirurgico, osservato raramente (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi può svilupparsi molto rapidamente pesante sconfitta valvole con vegetazioni causate da strati trombotici, indistinguibili dall'endocardite infettiva. Rilevazione di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie nel letto subungueale e “ dita del tamburo", crea problemi diagnostici complessi e la necessità di diagnosi differenziale con endocardite infettiva. Nell'ambito dell'APS è stato descritto lo sviluppo di trombi cardiaci che mimano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo una proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza disfunzione renale, ma può svilupparsi insufficienza renale acuta con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è associato principalmente a microtrombosi intraglomerulare ed è definito “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS presentano lesioni cutanee chiare e specifiche, principalmente Livedo reticularis (che si verifica in più del 20% dei pazienti), ulcere posttromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate dalla trombosi vascolare.

Nell'APS si riscontrano danni al fegato (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia nodulare rigenerativa, ipertensione portale), al tratto gastrointestinale (sanguinamento gastrointestinale, infarto splenico, trombosi dei vasi mesenterici) e al sistema muscolo-scheletrico (necrosi ossea asettica).

Le manifestazioni caratteristiche dell'APS comprendono la patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, ma è un po’ più comune nel secondo e terzo trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo sviluppo intrauterino feto, parto prematuro. È stato descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati di madri con APS, il che ne indica la possibilità trasmissione transplacentare anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x109/l e non richiede cure particolari. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un difetto concomitante di specifici fattori della coagulazione del sangue, a patologie renali o a un sovradosaggio di anticoagulanti. Si osserva spesso un'anemia emolitica Coombs-positiva (10%); la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

La natura multiorgano dei sintomi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi causano difficoltà nella diagnosi dell'APS. A questo proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminare, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno laboratoristico.

Criteri clinici:

Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata mediante metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:
Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la 10a settimana di gravidanza;

Uno o più episodi di nascita prematura di un feto morfologicamente normale prima delle 34 settimane di gestazione a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

Tre o più casi consecutivi di aborto spontaneo prima delle 10 settimane di gravidanza (ad eccezione di difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, disturbi cromosomici materni e paterni).

Criteri di laboratorio:

aCL positivo Classe IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinate almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test immunoenzimatico standardizzato;
positività al lupus anticoagulante rilevato nel plasma ad almeno 6 settimane di distanza mediante un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

Differenziale diagnostica dell'APS effettuato con una vasta gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con l'APS esiste un numero molto elevato di manifestazioni cliniche che possono essere imitate varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinato con vasculite sistemica. Si ritiene che l'APS debba essere sospettata nello sviluppo di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica nelle persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per l'insorgenza di questi condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso in casi di trombosi inspiegabile nei neonati, in casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e in pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato in uno studio di screening.

L'APS è stata descritta per la prima volta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, ben presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondarie). Inoltre, si è scoperto che la connessione tra sovrapproduzione di aPL e disturbi trombotici è più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Questa è stata la base per l’introduzione del termine “APS primario” (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti affetti da APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, il PAFS è indipendente? forma nosologica Non è del tutto chiaro. Degna di nota è l’elevata incidenza della PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2:1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Singole manifestazioni cliniche o loro combinazioni si verificano nei pazienti con PAPS con frequenza variabile, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. Al momento si distinguono convenzionalmente tre gruppi di pazienti affetti da PAPS:

pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, che è spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
malato giovane(fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori, meno spesso occlusione di altre arterie, comprese quelle coronarie; maggior parte un fulgido esempio Questa variante della PAPS è la sindrome di Sneddon;
donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche in essa contenute sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nei livelli di aPL e all'attività della malattia (nell'APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può presentarsi come una coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con una vasculopatia che colpisce molte funzioni vitali. organi importanti e sistemi. Ciò è servito come base per identificare le cosiddette “APS catastrofiche” (CAPS). Per determinare questo stato Sono stati proposti i nomi “coagulopatia-vasculopatia acuta disseminata” o “vasculopatia devastante non infiammatoria”, che sottolineano anche la natura acuta e fulminante di questa variante dell’APS. Il principale fattore scatenante delle CAPS è l’infezione. Meno comunemente, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'uso di alcuni farmaci. La CAPS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia, termina con la morte nel 50% dei casi.

Trattamento dell'APS

La prevenzione e il trattamento dell’APS sono impegnativi. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di indicatori clinici e di laboratorio affidabili per prevedere la ricorrenza dei disturbi trombotici. Non ce ne sono generalmente accettati standard internazionali trattamento e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per l'APS è solitamente inefficace, tranne nelle situazioni in cui l'opportunità del loro utilizzo è dettata dall'attività della malattia di base (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (come con altre trombofilie) si basa sulla prescrizione di anticoagulanti azione indiretta(warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente a basse dosi acido acetilsalicilico- CHIEDERE). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l’APS è caratterizzata da un elevato rischio di trombosi ripetuta, significativamente più elevato rispetto a quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da APS con trombosi richieda una terapia preventiva antipiastrinica e/o anticoagulante per un lungo periodo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ripetuta nell'APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio correggibili come l'iperlipidemia (statine: simvastina - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa ( ACE inibitori- capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti: atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; calcioantagonisti - amlovas, norvasc, normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, stile di vita sedentario vita, fumare, assumere contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con un livello elevato di aPL nel siero, ma senza segni clinici di APS (comprese le donne in gravidanza senza storia di patologia ostetrica), si dovrebbe limitare l'uso di piccole dosi ASA (50-100 mg/giorno). I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, il trombo ACC, che presentano numerosi vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di un guscio resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente di fornire non solo un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurlo effetto negativo sullo stomaco.

Pazienti con Segni clinici Le APS (principalmente con trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso degli antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, ciò è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza a causa della sua gravità supera il beneficio di prevenire la trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva una recidiva della trombosi dopo la sospensione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo la sospensione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono manifestare significative fluttuazioni spontanee del rapporto internazionale normalizzato (INR), il che complica significativamente l’uso di questo indicatore per monitorare il trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe costituire un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti per i quali è assolutamente necessaria ( ).

Il regime terapeutico con warfarin consiste nel prescrivere una dose di carico (5-10 mg di farmaco al giorno) durante i primi due giorni, e poi selezionare dosaggio ottimale garantire il mantenimento dell’INR target. Si consiglia di assumere l'intera dose ore del mattino, prima di determinare l'INR. Negli individui anziani, dovrebbero essere utilizzate dosi più basse di warfarin per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione rispetto agli individui più giovani. Va tenuto presente che il warfarin interagisce con una serie di farmaci che, se somministrati in combinazione, ne riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e antitubercolari) e ne potenziano l'effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici , propranololo, ranitidina, ecc.). Dovrebbe essere dato alcune raccomandazioni per quanto riguarda la dieta, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, ortaggi a foglia- broccoli, spinaci, cavolini e cavoli di Bruxelles, rape, lattuga) contribuisce allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol viene evitato durante la terapia con warfarin.

Se la monoterapia con warfarin non è sufficientemente efficace, è possibile la terapia di combinazione con anticoagulanti indiretti e basse dosi di ASA (e/o dipiridamolo). Questo trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si consiglia di sospendere temporaneamente il warfarin fino al ritorno dell'INR ai valori normali. livello obiettivo. In caso di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento, la sola somministrazione di vitamina K non è sufficiente (a causa dell'inizio dell'azione ritardato - 12-24 ore dopo la somministrazione); consigliato plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) possono fornire abbastanza prevenzione efficace trombosi (almeno con APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'effetto antinfiammatorio, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (sopprime l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni del trombo) e ipolipidemici.

Il posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e soprattutto i preparati di eparina a basso peso molecolare (Fraxiparin, Clexane). Le tattiche del loro utilizzo non differiscono da quelle generalmente accettate.

Per CAPS, l'intero arsenale di metodi terapeutici intensivi e antinfiammatori utilizzati in condizioni critiche in pazienti con malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento dipende in una certa misura dalla capacità di eliminare i fattori che ne provocano lo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). Scopo dosi elevate i glucocorticoidi contenuti nelle CAPS non sono finalizzati al trattamento dei disturbi trombotici, ma sono determinati dalla necessità di trattare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). La terapia pulsata viene solitamente effettuata secondo il regime standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguito da glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg/kg/die). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g/kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace contro la trombocitopenia).

La CAPS è l'unica indicazione assoluta alle sedute di plasmaferesi, che devono essere abbinate alla terapia anticoagulante massima intensiva, all'utilizzo di plasma fresco congelato e alla terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici. La ciclofosfamide (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/die) è indicata per lo sviluppo di CAPS in un contesto di esacerbazione del LES e per prevenire la “sindrome da rimbalzo” dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, a causa della possibilità di sviluppo di trombosi “di rimbalzo”, il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La somministrazione di glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata a causa della mancanza di dati sui benefici di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e feto. L'uso dei glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria da LES, poiché mirato a trattare la malattia di base. L’uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è generalmente controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per prevenire le perdite fetali ricorrenti sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a preparazioni di eparina a basso peso molecolare. In caso di parto cesareo, somministrazione eparine a basso peso molecolare viene annullato in 2-3 giorni e ripreso nel periodo postpartum, seguito da un passaggio all'assunzione di anticoagulanti indiretti. La terapia con eparina a lungo termine nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, è necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso delle eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre la 36a settimana di gravidanza. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni al mese) non presenta alcun vantaggio trattamento standard ASA ed eparina ed è indicato solo quando la terapia standard è inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nell'APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata dai glucocorticoidi, dai farmaci aminochinolinici e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. Le tattiche di trattamento per la trombocitopenia resistente, che comporta un rischio di sanguinamento, comprendono l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se alte dosi di glucocorticoidi sono inefficaci, la splenectomia è il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati intensamente nuovi agenti antitrombotici, che includono eparinoidi (eparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inibitori dei recettori piastrinici (ticlopidina, tagren, ticlopidina-ratiopharm, clopidogrel, Plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano l’indubbia promessa di questi medicinali.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sottoposti a terapia a lungo termine osservazione del dispensario, priorità che consiste nel valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario monitorare l'attività della malattia di base (con APS secondaria), rilevamento e trattamento tempestivi patologia concomitante, Compreso complicanze infettive, così come l’impatto sui fattori di rischio regolabili per la trombosi. È stato stabilito che prognosticamente fattori sfavorevoli In termini di mortalità nell'APS vengono considerate la trombosi arteriosa, un'alta incidenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia e i marcatori di laboratorio includono la presenza di lupus anticoagulante. Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; Sfortunatamente, non esistono regimi di trattamento universali. I fatti sopra menzionati, così come la natura multiorgano dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi legati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, candidato Scienze mediche, professore assistente
MMA im. I. M. Sechenova, Mosca

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una malattia origine autoimmune, che è caratterizzato dalla comparsa di anticorpi contro i fosfolipidi, il componente principale delle membrane cellulari. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi e la gravidanza sono strettamente correlate; è uno dei principali fattori di aborto spontaneo. La sua quota è di circa il 30-35%. Tra le persone sane, gli anticorpi contro i fosfolipidi si trovano nel 3-4%; alte prestazioni riscontrato nello 0,3% dei soggetti.

Le giovani donne sono più suscettibili a questa patologia; in loro l'incidenza della AFS è 6-7 volte superiore rispetto agli uomini. Questa sindrome si osserva anche nei bambini.

Questa malattia fu descritta per la prima volta nel 1986 dallo scienziato inglese Huhges.

Perché si verifica?

Le ragioni per cui si sviluppa l'APS non sono state ancora stabilite con precisione. Non è chiaro il motivo per cui alcune persone che hanno titoli elevati di anticorpi antifosfolipidi non sviluppano la malattia? Ci sono una serie di fattori che danno inizio al suo sviluppo. Convenzionalmente si possono dividere in fattori che causano trombofilie primarie e fattori che causano trombofilie secondarie.

Le trombofilie primarie hanno origine da:

iperomocisteinemia;
sindrome da aggregazione piastrinica
piccola quantità di anticoagulanti;
grande quantità e attività elevata 8 fattore di coagulazione;
una piccola quantità di 11 e 12 fattori della coagulazione del sangue;
il fenomeno del polimorfismo nel gene della protrombina e nel gene del fattore 5 della coagulazione del sangue.

Per le trombofilie secondarie, i fattori scatenanti saranno i seguenti fenomeni:

virale e di natura batterica(epatite A, B, C, mononucleosi, endocardite causata da un'infezione);
neoplasie maligne;
medicinali (ormoni, psicotropi);
predisposizione genetica (trasporto di antigeni di una certa natura) ed ereditarietà (insorgenza di una malattia in persone i cui parenti ne hanno sofferto);
malattie di natura autoimmune (LES, artrite reumatoide, periarterite nodosa);
infortuni;
gravidanza e parto;
malattie mieloproliferative;
sindrome da anticorpi antifosfolipidi;
insufficienza cardiaca con sintomi di congestione;
processo infiammatorio nell'intestino;

Meccanismo della malattia

La base della malattia è la trombosi delle arterie e delle vene di origine non infiammatoria. Esiste una teoria a due fattori che propone l'APS come un fattore che può causare trombosi. Questo fattore si realizza in presenza di un fattore scatenante della trombofilia.

La patogenesi della sindrome da antifosfolipidi è che il corpo di una persona malata produce anticorpi contro i fosfolipidi in quantità variabili. Questi ultimi sono una componente importante di tutte le cellule corpo umano. Come risultato dell'interazione di anticorpi e fosfolipidi, si verifica un'interruzione nella regolazione dell'omeostasi (costanza nel sistema sanguigno) nella direzione dell'ipercoagulazione. Ciò si manifesta nel fatto che le piastrine acquisiscono proprietà potenziate di adesione (sedimentazione) e aggregazione (incollaggio).

Inoltre, cambia il rapporto tra la produzione di trombossano e di prostaciclina, che sono componenti del sistema di coagulazione del sangue. Anche il livello degli anticoagulanti nel sangue diminuisce, il che porta alla trombosi all'interno dei vasi. La trombosi diventa molto diffusa; nelle donne in gravidanza colpisce il complesso fetoplacentare, portando all'aborto spontaneo. Nelle prime fasi della gravidanza, il processo di impianto dell'uovo nell'utero viene interrotto e nelle fasi successive si verifica una diminuzione e la successiva cessazione della nutrizione del feto attraverso il sistema placentare.

Le manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi si basano su una trombosi generalizzata

Tipi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi

La classificazione si basa sul principio dell'origine e della clinica. Distinguere i seguenti tipi malattie:

sindrome antifosfolipidica primaria (non esiste relazione con un'altra patologia che potrebbe avviarla);
secondario (si verifica insieme ad un'altra malattia);
catastrofico (si manifesta sotto forma di coagulopatia fulminante con la comparsa di trombosi multiple);
Tipo di malattia APL negativo (i marcatori della malattia non vengono rilevati durante l'analisi, ma sono presenti segni clinici);
APS con manifestazioni simili al lupus.

Quadro clinico

I sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono tuttavia i più vari manifestazioni frequenti ci saranno trombosi e patologie della gravidanza.

I coaguli di sangue si formano in grandi quantità; possono comparire in vasi di diverse dimensioni, dai capillari alle grandi arterie e vene. Questo fatto influenza il fatto che tutti i sistemi del corpo sono colpiti: cardiovascolare, nervoso e molti altri.

L'APS inizia a debuttare con la trombosi venosa

Queste possono essere vene localizzate superficialmente e profondamente degli arti inferiori; sono colpiti i vasi della retina e del tessuto epatico. Allo stesso tempo, la trombosi nelle vene è molte volte più frequente che nel letto arterioso.

La trombosi si manifesta nelle seguenti patologie:

embolia polmonare;
Sindromi di Buddy-Chiari e della vena cava inferiore;
insufficienza surrenalica.

Per quanto riguarda le manifestazioni di trombosi nel letto arterioso, qui predominano l'ictus di natura ischemica e gli attacchi ischemici transitori.

Un sintomo comune è l’ipertensione. Può svilupparsi a causa di ischemia all'interno del rene, coaguli di sangue al suo interno o infarto di questo organo. Se l'ipertensione arteriosa è associata alla Liveo Reticularis, lesione trombotica letto vascolare cervello, quindi alcuni di questi segni sono chiamati sindrome di Sneddon.

Le lesioni neurologiche si manifestano con perdita dell'udito neurosensoriale, demenza progressiva, danno al nervo ottico, convulsioni, mielite, ipercinesi.

Il cuore è sempre coinvolto nel processo durante la AFS. Si verifica infarto miocardico, cardiomiopatia, che è associata a ischemia. Spesso compaiono patologie valvolari; si può verificare restringimento e insufficienza di diverse valvole, a fronte delle quali può verificarsi l'insorgenza di asma cardiaco e grave insufficienza. L'ispessimento si verifica più spesso valvola mitrale(nell'80% dei pazienti), la tricuspide è colpita nel 9% dei casi. Il fenomeno delle vegetazioni valvolari è più tipico delle afs primarie.

I sintomi provenienti dai reni saranno la presenza di proteine nelle urine; nei casi più gravi, non si può escludere un'insufficienza acuta di questi organi.

Il tratto gastrointestinale con la sindrome da antifosfolipidi si fa sentire con l'ingrossamento e il sanguinamento del fegato varie localizzazioni, la trombosi dei vasi mesenterici può anche causare infarto splenico.

Quando si effettua una diagnosi, il medico viene in aiuto delle manifestazioni cliniche della malattia sulla pelle. Il più caratteristico è il Livedo reticularis. Rappresenta un diluito rete vascolare sulla pelle, che diventa pronunciato alle basse temperature. Si osservano anche emorragie multiple nell'unghia, eritema sulle piante dei piedi e sui palmi e possono esserci ulcere trofiche e perfino cancrena.

Livedo reticularis in un paziente con sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Anche le ossa cominciano a sgretolarsi, la manifestazione più comune dall'esterno sistema muscoloscheletrico questa è necrosi della testa femore.

I disturbi nel sistema sanguigno si verificano sempre con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si tratta di disturbi trombocitopenici, emorragie.

Vale la pena notare che le persone affette da questa malattia spesso sperimentano una diminuzione dell'acuità visiva, fino alla cecità.

Caratteristiche dell'APS nei bambini

A proposito di gravidanza

La sindrome antifosfolipidica e la gravidanza sono una combinazione piuttosto difficile.

La gravità di questa combinazione è spiegata dal fatto che in questa sindrome si formano coaguli di sangue anche nei vasi della placenta, che, come è noto, è responsabile della nutrizione del bambino. Di conseguenza, non gli vengono fornite sostanze nutritive e compaiono vari tipi di complicazioni. I più comuni sono l'insufficienza placentare, la gestosi, il distacco della placenta e la morte del bambino nella madre. Secondo le statistiche, la morte del feto si osserva più spesso nel secondo e nel terzo trimestre.

Il sospetto di AFS sorge se una donna ha una storia di nati morti, 1 o più aborti in un periodo superiore a 10 settimane, 3 o più aborti per fase iniziale formazione fetale, morte di un bambino dal momento della nascita al 28° giorno di vita, a seguito di complicazioni di parto prematuro o gestosi. Inoltre, l'idea della presenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi è suggerita da episodi di trombosi in donne sotto i 45 anni e da patologie da sistemi diversi con una causa sconosciuta. I pazienti con tali sintomi dovrebbero assolutamente essere sottoposti a screening per la presenza di afs.

Le donne con sindrome antifosfolipidica accertata devono essere sottoposte a screening almeno 2 volte prima di una gravidanza pianificata.

In ostetricia, i pazienti con AFS hanno un posto speciale; richiedono una supervisione costante da parte del personale medico.

Come riconoscere?

La diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi si basa sul quadro clinico e esame di laboratorio. Ma dovresti sapere che i sintomi possono essere molto vaghi, quindi non puoi fare a meno dei test.

Il medico prima fa una storia medica. La paziente deve comunicare se si sono verificati episodi di trombosi o patologie in gravidanza, anche in parenti stretti.

Nel 2006, i criteri per questa malattia sono stati rivisti.

Esistono criteri clinici e di laboratorio.

I segni clinici includono quanto segue:

Almeno 1 episodio di trombosi in qualsiasi vaso. Deve essere risolto strumentalmente, cioè mediante esame Doppler o angiografia. È necessario eseguire anche la morfologia, in base ai risultati della quale il processo infiammatorio nella parete vascolare dovrebbe essere minimo.
Gravidanza patologica, ovvero 1 o più situazioni in cui è avvenuta la morte del feto dopo la 10a settimana di sviluppo intrauterino (deve essere registrata utilizzando esame strumentale che il feto aveva caratteristiche morfologiche normali).
Una o più nascite prima del previsto a 34 settimane a causa di insufficienza del sistema madre-placenta, nonché di eclampsia.
Tre o più aborti improvvisi prima della decima settimana di sviluppo intrauterino, se si escludono altre cause.

Criteri di laboratorio:
E anche un anticoagulante lupico. I valori delle immunoglobuline di classe G sono fino a 25 E/ml e di classe M fino a 30 E/ml. Questa analisi viene eseguita due volte. Se dopo la prima volta risulta positivo, il test successivo viene prescritto dopo 6 settimane. La necessità di un doppio esame del sangue è spiegata dal fatto che a volte è assolutamente necessario persona sana si verifica un risultato falso positivo.

Una manifestazione specifica di questa malattia è la presenza di titoli medi o alti di anticorpi anti-cardiolipina di tipo Ig M e Ig G in almeno 2 liquidi di test entro 12 settimane

Anche un aumento del tempo di coagulazione del sangue, la presenza di anticorpi contro la beta2-glicoproteina (almeno due volte in 12 settimane) è un segno di sindrome antifosfolipidica. Uno dei criteri per la presenza della malattia è l'assenza di altre coagulopatie.

La diagnosi viene posta se è presente almeno un segno clinico e di laboratorio.

Il grado di gravità e il controllo del trattamento prescritto aiuteranno a valutare ulteriori metodi diagnostici, vale a dire:

emocromo completo (ridotto livello piastrinico);
coagulogramma (determinare gli indicatori di coagulazione INR, tempo di protrombina, livello di fibrinogeno);
sangue per RW (si osserva un risultato falso positivo);
Reazione di Coombs (ha una reazione positiva);
esame immunologico del sangue (determinato alto contenuto fattore reumatoide, anticorpi antinucleari);
esame del sangue biochimico.

È importante sapere che per le donne incinte è necessario eseguire un coagulogramma una volta ogni 14 giorni e dopo il parto il 3o e 5o giorno. Inoltre, vengono sottoposti a ecografia dinamica del feto, eseguono CTG e monitorano la circolazione sanguigna nel sistema madre-placenta attraverso l'esame Doppler.

Per confermare la presenza di coaguli di sangue in vari organi, il medico prescrive un'ecografia dei reni, delle vene e delle arterie del cervello e del collo, degli arti inferiori e degli occhi. Per determinare la presenza di aterosclerosi vengono utilizzati anche il cateterismo cardiaco e l'esame angiografico del sistema coronarico.

La TC e la RM vengono eseguite per distinguere tra un trombo all'interno della cavità cardiaca e una formazione mixoide. La scintigrafia con radioisotopi viene prescritta per esaminare i polmoni e identificare gli elementi trombotici in essi contenuti.

I difetti valvolari che si sono formati sotto l'influenza della sindrome antifosfolipidica sono determinati dall'eco-CG.

Trattamento

Il trattamento per la sindrome da antifosfolipidi ha lo scopo di prevenire la formazione di coaguli di sangue.

Tra le misure non farmacologiche, il paziente deve seguire le seguenti raccomandazioni del medico:

evitare di rimanere a lungo nella stessa posizione;
impegnarsi in un'attività fisica moderata;
non praticare sport che potrebbero causare infortuni;
nelle donne con diagnosi di AFS i contraccettivi orali sono controindicati;
Prima di rimanere incinta, una donna dovrebbe visitare un ginecologo e sottoporsi a uno screening.

Dopo aver valutato la gravità della malattia, il medico prescrive un medicinale o un gruppo di medicinali.

Se stiamo parlando su una donna incinta, quindi un paziente del genere deve assumere agenti antipiastrinici, glucocorticosteroidi a piccole dosi e immunoglobuline per l'intero periodo di gravidanza. Viene prescritta anche l'eparina per iniezione.

I principali gruppi di farmaci per il trattamento della fibrillazione atriale sono:

anticoagulanti indiretti (Warfarin);
dritto (eparina);
agenti antipiastrinici (Aspirina, Curantil, Pentossifillina);
aminocoline (Plaquinil).

Il farmaco più efficace è il Warfarin, il dosaggio di tale farmaco non è facile da selezionare, è controllato dal tempo normalizzato internazionale (INR). Il miglior valore INR per AFS è compreso tra 2 e 3.

Tuttavia, con l’uso a lungo termine del warfarin, possono svilupparsi numerose complicazioni. In questo caso il medico prescrive l'eparina a basso peso molecolare. Fa bene perché, grazie alle sue proprietà, può essere utilizzato a lungo senza effetti collaterali. Inoltre è sufficiente un'iniezione al giorno, il che è molto conveniente per il paziente. Viene utilizzato con successo durante la gravidanza perché non attraversa la barriera placentare.

I farmaci aminocolinici utilizzati per il LES sono adatti anche per la patologia antifosfolipidica. Hanno un effetto antitrombotico.
Farmaci moderni e altamente efficaci prescritti a pazienti con lupus eritematoso sistemico in presenza di una variante catastrofica di APS si sono dimostrati efficaci e vengono prescritti attivamente (Retuximab).

Gli inibitori del fattore di conversione dell’angiotensina sono i farmaci di scelta per il trattamento sintomatico per controllare l’ipertensione.

Se la sindrome ha preso corso severo, vengono quindi utilizzate alte dosi di glucocorticosteroidi e agenti anticoagulanti. Talvolta sono indicate la plasmaferesi (purificazione del plasma sanguigno) e la trasfusione di plasma fresco congelato.

Alle donne incinte vengono prescritti integratori di ferro, acido folico, complessi vitaminici

Cosa aspettarsi da questa sindrome?

A livello moderno medicina, è possibile sperare in un buon esito della gravidanza e del parto. Con l'aiuto di numerosi farmaci è possibile controllare la malattia, ovvero ridurre al minimo la trombosi. Se parliamo di AFS secondaria, è importante curare la malattia che l'ha provocata.

In termini di prognosi, vengono presi in considerazione la sindrome antifosfolipidica gravemente combinata e il LES (lupus eritematoso sistemico), la crescita di anticorpi anti-cardiolipina e l'ipertensione.

I pazienti con questa sindrome sono seguiti da un reumatologo. Si consiglia loro di eseguire regolarmente un coagulogramma e indicatori sierologici.

Conclusione

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una patologia grave. Misure preventive sarà esaminato prima di avere figli.

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune. Lo studio dell'APS iniziò circa cento anni fa nei lavori di A. Wassermann,

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

Lo studio dell'APS è iniziato circa cento anni fa nei lavori di A. Wassermann, dedicato al metodo di laboratorio per diagnosticare la sifilide. Durante gli studi di screening, è diventato evidente che una reazione Wasserman positiva può essere riscontrata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno è chiamato “reazione biologica falsa positiva di Wasserman”. Ben presto fu stabilito che il principale componente antigenico nella reazione Wassermann è un fosfolipide carico negativamente, chiamato cardiolipina.L'introduzione del metodo radioimmunologico e poi immunoassorbente enzimatico (ELI) per la determinazione degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) contribuì ad uno studio più profondo comprensione del loro ruolo nelle malattie umane. Secondo i concetti moderni, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine sieriche leganti i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: quelli rilevati mediante IPM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevati mediante test funzionali (lupus anticoagulante); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Come risultato dello stretto interesse nello studio del ruolo degli aPL e nel miglioramento dei metodi diagnostici di laboratorio, si è giunti alla conclusione che gli aPL sono un marcatore sierologico di un complesso di sintomi unico, tra cui trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, ecc. così come una vasta gamma di disturbi neurologici, cutanei e cardiovascolari. Dal 1986, questo complesso di sintomi cominciò a essere designato come sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) e nel 1994, in un simposio internazionale sull'aPL, fu proposto anche di usare il termine "sindrome di Hughes" - dal nome del reumatologo inglese che diede il maggior contributo allo studio di questo problema.

La reale prevalenza dell'APS nella popolazione è ancora sconosciuta, poiché la sintesi di aPL è possibile e normale, nel sangue di persone sane si riscontrano spesso bassi livelli di anticorpi. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli elevati si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. L'APL viene rilevata un po' più spesso negli anziani. Tuttavia, il significato clinico dell’aPL negli individui “sani” (cioè quelli senza sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso, con test ripetuti, il livello di anticorpi che erano elevati nelle determinazioni precedenti si normalizza.

Un aumento dell'incidenza di aPL è stato notato in alcune malattie infiammatorie, autoimmuni e infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione di farmaci (contraccettivi orali, psicofarmaci, ecc.).Vi è evidenza di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l'aPL non è solo un marcatore sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico” che provoca lo sviluppo delle principali manifestazioni cliniche dell'APS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base della regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico degli aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o elevati di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. Con l'APS possono essere colpiti vasi di qualsiasi dimensione e posizione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente varia e dipende dalla localizzazione della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da un danno non infiammatorio e/o trombotico ai vasi sanguigni e che termina con la loro occlusione . Nell'ambito dell'APS vengono descritte la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, la disfunzione dei reni, del fegato, degli organi endocrini e del tratto gastrointestinale. Lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica tende ad essere associato alla trombosi dei vasi placentari ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'esordio della malattia. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma possono spesso verificarsi nel fegato, nella porta , superficiali e altre vene. Sono tipiche embolie polmonari ripetute, che possono portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza surrenale dovuta a trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali. In generale, la trombosi arteriosa si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarti del cervello, delle arterie coronarie e disturbi circolatori periferici. La trombosi delle arterie intracerebrali è la sede più comune di trombosi arteriosa nell'APS. Manifestazioni rare comprendono la trombosi delle grandi arterie, nonché l'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome arcaortica) e l'aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è l'alto rischio di trombosi ricorrenti. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi del letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di norma si osservano trombosi ripetute nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, ma esistono numerose manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesie, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus di molte settimane o addirittura mesi. Il TIA ricorrente porta alla demenza multi-infartuale, che si manifesta con deterioramento cognitivo, diminuzione della capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici dell'APS. Pertanto, è spesso difficile distinguere dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata al tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o l'arteria carotide interna. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con danno alle valvole cardiache (soprattutto a sinistra).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più comuni dell'APS. La natura del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore costante e insopportabile. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, ipertensione intracranica idiopatica, mielite trasversa, ipertonicità parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. I pazienti con APS spesso soffrono di malattie oculari veno-occlusive. Una delle forme di tale patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosis fugax). Un'altra manifestazione: la neuropatia ottica è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Il danno cardiaco è rappresentato da una vasta gamma di manifestazioni, tra cui infarto miocardico, danno all'apparato valvolare del cuore, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi dell'arteria coronaria è una delle principali localizzazioni di occlusione arteriosa dovuta alla sovrapproduzione di aPL. L'infarto miocardico si verifica in circa il 5% dei pazienti positivi aPL e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il sintomo cardiaco più comune dell’APS è il danno alle valvole cardiache. Si va da disturbi minimi rilevati solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) alle malattie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno spesso aortica e tricuspide). Nonostante la sua diffusione, raramente si osserva una patologia clinicamente significativa che porta allo scompenso cardiaco e che richiede un trattamento chirurgico (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi, possono svilupparsi rapidamente danni molto gravi alle valvole con vegetazioni causate da strati trombotici, indistinguibili dall'endocardite infettiva.Rilevamento di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie nel letto subungueale e “dita timpaniche” ”, crea problemi diagnostici complessi e la necessità di una diagnosi differenziale con l'endocardite infettiva . Nell'ambito della AFS è stato descritto lo sviluppo di coaguli di sangue cardiaco che simulano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo una proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza disfunzione renale, ma l'insufficienza renale acuta può svilupparsi con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è associato principalmente a lesioni intraglomerulari. microtrombosi ed è definita “microangiopatia trombotica renale”.

Le manifestazioni caratteristiche dell'APS comprendono la patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza, ma è più comune nel secondo e nel terzo trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo della crescita intrauterina e parto prematuro. È stato descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati di madri con APS, il che indica la possibilità di trasferimento transplacentare di anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x109/l e non richiede un trattamento speciale.Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un concomitante difetto di specifici fattori della coagulazione, a patologie renali o ad un'insufficienza renale. overdose di anticoagulanti. Si osserva spesso un'anemia emolitica Coombs-positiva (10%), mentre la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

La natura multiorgano dei sintomi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi rendono difficile la diagnosi di APS. A questo proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminare, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno laboratoristico.

Criteri clinici:

Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata mediante metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:
– uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la 10a settimana di gravidanza;

– uno o più episodi di parto prematuro di un feto morfologicamente normale prima delle 34 settimane di gravidanza a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

– tre o più casi consecutivi di aborti spontanei prima delle 10 settimane di gravidanza (ad eccezione di difetti anatomici dell’utero, disturbi ormonali, disturbi cromosomici materni e paterni).

Criteri di laboratorio:

classe aCL positiva IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinata almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test immunoenzimatico standardizzato;
un lupus anticoagulante positivo rilevato nel plasma almeno ad un intervallo di almeno 6 settimane utilizzando un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'APS viene effettuata con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con l'APS esiste un gran numero di manifestazioni cliniche che possono imitare varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinato con vasculite sistemica. che l'APS dovrebbe essere sospettato quando si sviluppano disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica in persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per l'insorgenza di queste condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso in casi di trombosi inspiegabile nei neonati, in casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e in pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato in uno studio di screening.

L'APS è stata inizialmente descritta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES), ma presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondarie). Inoltre, si è scoperto che la connessione tra sovrapproduzione di aPL e disturbi trombotici è più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Ciò è servito come base per l’introduzione del termine “APS primario” (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti affetti da APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, non è del tutto chiaro se la PAPS sia una forma nosologica indipendente. Degna di nota è l’elevata incidenza della PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2:1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Singole manifestazioni cliniche o loro combinazioni si verificano nei pazienti con PAPS con frequenze variabili, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. Attualmente si distinguono convenzionalmente tre gruppi di pazienti affetti da PAPS:

pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, che è spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
pazienti giovani (fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori, meno spesso occlusione di altre arterie, comprese quelle coronarie; l'esempio più eclatante di questa variante della PAF è la sindrome di Sneddon;
donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nei livelli di aPL e all'attività della malattia (nell'APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può manifestarsi come coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con vasculopatia, che colpisce molti organi e sistemi vitali. Ciò è servito come base per identificare le cosiddette “APS catastrofiche” (CAPS). Per definire questa condizione sono stati proposti i nomi “coagulopatia-vasculopatia disseminata acuta” o “vasculopatia devastante non infiammatoria”, che sottolineano anche la natura acuta e fulminante di questa variante dell’APS. Il principale fattore scatenante delle CAPS è l’infezione. Meno comunemente, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'uso di alcuni farmaci. La CAPS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia, nel 50% dei casi termina con la morte.

Trattamento dell'APS

La prevenzione e il trattamento dell’APS sono impegnativi. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di indicatori clinici e di laboratorio affidabili per prevedere la ricorrenza dei disturbi trombotici. Non esistono standard internazionali di trattamento generalmente accettati e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

La gestione dei pazienti con APS (come con altre trombofilie) si basa sulla prescrizione di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente acido acetilsalicilico a basso dosaggio - ASA). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l’APS è caratterizzata da un elevato rischio di trombosi ripetuta, che supera significativamente quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da APS con trombosi richieda una terapia profilattica antipiastrinica e/o anticoagulante per un lungo periodo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ricorrente nell'APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio correggibili come l'iperlipidemia (statine: simvastina - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa (ACE inibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti - atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; calcio antagonisti - amlovas, norvasc , normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, sedentarietà, fumo, contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con elevati livelli di aPL nel siero, ma senza segni clinici di APS (comprese donne in gravidanza senza patologia ostetrica e anamnesi medica), ci si dovrebbe limitare alla somministrazione di piccole dosi di ASA (50-100 mg/die). I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, il trombo ACC, che presentano numerosi vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di un guscio resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente di fornire non solo un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (soprattutto trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva.Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso degli antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, ciò è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza a causa della sua gravità supera il beneficio di prevenire la trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva una recidiva di trombosi dopo la sospensione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo la sospensione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono manifestare pronunciate fluttuazioni spontanee del rapporto internazionale normalizzato (INR), che complicano significativamente il uso di questo indicatore per monitorare il trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe costituire un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti per i quali è assolutamente necessaria ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose di carico (5-10 mg del farmaco al giorno) per i primi due giorni, quindi selezionare il dosaggio ottimale per garantire il mantenimento dell’INR target. Si consiglia di assumere ogni dose al mattino, prima di determinare l'INR. Nei soggetti anziani, per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione dovrebbero essere utilizzate dosi più basse di warfarin rispetto ai soggetti più giovani. È necessario tenere presente che il warfarin interagisce con numerosi farmaci che, se somministrati in combinazione, ne riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e antitubercolari) e ne aumentano l'effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei , antibiotici, propranololo, ranitidina, ecc.). Dovrebbero essere fornite alcune raccomandazioni dietetiche, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, verdure in foglia - broccoli, spinaci, cavolini di Bruxelles, cavoli, rape, lattuga) contribuiscono allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol viene evitato durante la terapia con warfarin.

Se la monoterapia con warfarin non è sufficientemente efficace, è possibile la terapia di combinazione con anticoagulanti indiretti e ASA a basso dosaggio (e/o dipiridamolo). Questo trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si raccomanda di sospendere temporaneamente il warfarin fino a quando l'INR non ritorna al livello target. In caso di ipocoagulazione accompagnata da sanguinamento, non è sufficiente prescrivere la sola vitamina K (a causa dell'inizio dell'azione ritardato - 12-24 ore dopo la somministrazione); si consiglia plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) possono fornire una prevenzione abbastanza efficace della trombosi (almeno nell'APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'effetto antinfiammatorio, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (sopprime l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni del trombo) e ipolipemizzanti.

Un posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e soprattutto i preparati eparinici a basso peso molecolare (Fraxiparin, Clexane). Le tattiche del loro utilizzo non differiscono da quelle generalmente accettate.

Nelle CAPS viene utilizzato l'intero arsenale di metodi terapeutici intensivi e antinfiammatori utilizzati in condizioni critiche di pazienti con malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento dipende in una certa misura dalla capacità di eliminare i fattori che ne provocano lo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). La prescrizione di glucocorticoidi ad alte dosi per le CAPS non è finalizzata al trattamento dei disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di trattamento della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). La terapia pulsata viene solitamente effettuata secondo un regime standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguito da glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg/kg/die). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g/kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace contro la trombocitopenia).

La CAPS è l’unica indicazione assoluta alle sedute di plasmaferesi, che devono essere abbinate ad una terapia anticoagulante massima intensiva, all’uso di plasma fresco congelato e alla terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici (è indicata la ciclofosfamide (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/die) per lo sviluppo di CAPS in un contesto di esacerbazione del LES e per prevenire la “sindrome da rimbalzo” dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, a causa della possibilità di trombosi “di rimbalzo”, il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La somministrazione di glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata, a causa della mancanza di dati sui vantaggi di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e feto. L'uso dei glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria sullo sfondo del LES, poiché è finalizzato al trattamento della malattia di base.L'uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è in linea di principio controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per prevenire le perdite fetali ricorrenti sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a preparazioni di eparina a basso peso molecolare. Durante il parto cesareo, la somministrazione di eparine a basso peso molecolare viene sospesa per 2-3 giorni e ripresa nel periodo postpartum, seguita dal passaggio agli anticoagulanti indiretti. La terapia con eparina a lungo termine nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, è necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso delle eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre la 36a settimana di gravidanza. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni al mese) non presenta vantaggi rispetto al trattamento standard con ASA ed eparina ed è indicato solo se la terapia standard è inefficace.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sottoposti a osservazione clinica a lungo termine, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario controllare l'attività della malattia di base (in caso di APS secondaria), l'individuazione tempestiva e il trattamento delle patologie concomitanti, comprese le complicanze infettive, nonché l'impatto sui fattori di rischio correggibili per la trombosi. È stato stabilito che fattori prognosticamente sfavorevoli per quanto riguarda la mortalità nell'APS sono la trombosi arteriosa, un'alta frequenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia e, tra i marcatori di laboratorio, la presenza di lupus anticoagulante. Il decorso dell’APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; purtroppo non esistono regimi terapeutici universali. I fatti sopra menzionati, così come la natura multiorgano dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi associati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
MMA im. I. M. Sechenova, Mosca

In alcune malattie, il lupus eritematoso sistemico [nel 70% dei casi], sclerodermia sistemica, artrite reumatoide, tumori maligni, infezioni croniche, ecc.) vengono prodotti anticorpi che possono attaccare i fosfolipidi, componenti delle membrane cellulari. Attaccandosi alle pareti dei vasi sanguigni, alle piastrine e partecipando direttamente alle reazioni di coagulazione del sangue, tali anticorpi contro i fosfolipidi portano allo sviluppo di trombosi.

Inoltre, alcuni scienziati ritengono che sia possibile un effetto "tossico" diretto di questo gruppo di anticorpi sui tessuti corporei. Viene chiamato il complesso di sintomi che appare in questo caso sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994 al simposio internazionale sugli anticorpi contro i fosfolipidi fu proposto di chiamare APS Sindrome di Hughes(Hughes) - dal nome del reumatologo inglese che per primo lo descrisse e diede il maggior contributo allo studio di questo problema.

Esistono una grande varietà di anticorpi contro i fosfolipidi: anticorpi contro la cardiolipina, anticorpi contro il lupus anticoagulante, anticorpi dipendenti dal cofattore b2-glicoproteina-1, anticorpi contro i fattori della coagulazione del sangue, anticorpi contro sostanze che, al contrario, interferiscono con questo processo e molti altri , molti altri. In pratica, i primi due sono solitamente determinati più spesso: anticorpi contro la cardiolipina, l'anticoagulante del lupus.

Come si manifesta?

Il quadro clinico della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere molto diverso e dipenderà da:

dimensione dei vasi colpiti (piccoli, medi, grandi);
il tasso di blocco della nave (chiusura lenta del suo lume da parte di un trombo che è cresciuto in esso, o chiusura rapida da parte di un trombo distaccato che "migrò" in questa nave da un'altra);
loro scopo funzionale(arterie o vene);
sedi (cervello, polmoni, cuore, pelle, reni, fegato).

Se trombizzato piccoli vasi, questo porta a una disfunzione relativamente lieve dell'organo. Pertanto, quando i piccoli rami delle arterie coronarie nel cuore vengono bloccati, la capacità di contrazione delle singole parti del muscolo cardiaco viene compromessa, mentre il lume del tronco principale viene chiuso arteria coronaria causerà lo sviluppo di infarto miocardico.

Con la trombosi, i sintomi spesso compaiono inosservati, gradualmente la disfunzione dell'organo aumenta gradualmente, simulando una sorta di malattia cronica(cirrosi epatica, morbo di Alzheimer). Il blocco di una nave da parte di un trombo distaccato, al contrario, porterà allo sviluppo di "disturbi catastrofici" delle funzioni dell'organo. Pertanto, l'embolia polmonare si manifesta con attacchi di soffocamento, dolore Petto, tosse, nella maggior parte dei casi porta alla morte.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi può imitare una varietà di malattie, ma ad alcuni sintomi vale la pena prestare particolare attenzione.

Molto spesso, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si verifica la Livedo reticularis (una sottile rete di vasi sanguigni sulla superficie della pelle, che diventa meglio visibile al freddo), le ulcere croniche delle gambe, difficili da trattare, e la cancrena periferica (morte della pelle o anche singole dita delle mani o dei piedi).

Negli uomini, più spesso che nelle donne, una manifestazione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere l'infarto del miocardio.

Nelle donne, questa è più spesso una violazione circolazione cerebrale(ictus, soprattutto prima dei 40 anni, mal di testa tipo emicrania).

Il danno ai vasi del fegato può portare ad un aumento delle sue dimensioni, ascite (accumulo di liquido nel fegato). cavità addominale), un aumento della concentrazione degli enzimi epatici (aspartato e alanina aminotransferasi) nel sangue.Se sono colpiti i vasi renali, si sviluppa ipertensione arteriosa (a questo proposito, richiedono attenzione speciale persone la cui pressione, soprattutto quella inferiore, quella alta, cambia spesso durante la giornata).

Con trombosi delle arterie della placenta, morte intrauterina del feto o nascita prematura. È con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi che le donne affette da lupus eritematoso sistemico non possono “salvare” la loro gravidanza, che spesso termina con un aborto spontaneo.

Come sospettare?

La presenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere sospettata nei seguenti casi:

Se una persona soffre di lupus eritematoso sistemico (l'incidenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi in questa malattia è estremamente elevata).
Se una persona di età inferiore ai 40 anni mostra segni di trombosi di qualsiasi vaso.
Se i vasi sanguigni sono trombizzati, cosa non molto tipica, ad esempio nei vasi che forniscono sangue all'intestino. Il loro blocco porta al “rospo addominale”. Questo nome colorato per questa malattia è nato per analogia con l'angina pectoris - "angina pectoris". Il "rospo gentico" è caratterizzato dalla comparsa di dolore pressante e schiacciante nell'addome che si verifica dopo apporto generoso cibo. Più una persona mangia, più sangue ha bisogno del tratto digestivo per digerire il cibo. Se il lume dei vasi è ristretto da un coagulo di sangue, il sangue non arriva agli organi addominali in modo sufficiente, mancano di ossigeno, i prodotti metabolici si accumulano in essi - appare il dolore.
Se il numero di piastrine nel sangue è ridotto e non vi è alcuna malattia ematologica.
Se una donna ha avuto 2 o più aborti spontanei, i ginecologi non sono in grado di determinarne con precisione la causa.
Se l'infarto miocardico si verifica in una persona di età inferiore a 40 anni.

Trattamento

Prima di tutto, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene trattata solo sotto la supervisione di un reumatologo.

Se la sindrome antifosfolipidica si è sviluppata sullo sfondo di una malattia autoimmune (ad esempio il lupus eritematoso sistemico), questa malattia deve essere trattata, cercando di ridurne l'attività. Se ciò può essere raggiunto, la quantità di anticorpi contro i fosfolipidi nel siero diminuirà. Quanto più basso è il loro contenuto nel sangue, tanto più meno probabile trombosi Pertanto, è così importante che il paziente prenda il medicinale prescritto dal medico. terapia di base(glucocorticoidi, citostatici).

Se il titolo (quantità, concentrazione) degli anticorpi è molto elevato, può sorgere la questione della plasmaferesi (purificazione del sangue).

Forse il medico prescriverà alcuni farmaci che ridurranno la probabilità di trombosi agendo direttamente sul sistema di coagulazione del sangue. La loro prescrizione richiede indicazioni rigorose: i benefici devono superare notevolmente gli effetti collaterali. Controindicazioni all'assunzione di questi farmaci sono la gravidanza (può causare l'interruzione dello sviluppo del sistema nervoso nel feto) e ulcere peptiche tratto gastrointestinale. Dovresti valutare i pro e i contro se il paziente ha danni al fegato o ai reni.

I farmaci antimalarici (ad esempio l’idrossiclorochina) combinano un effetto antinfiammatorio con la capacità di inibire l’aggregazione piastrinica, che aiuta anche a prevenire lo sviluppo di trombosi.

Le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi dovrebbero ritardare la gravidanza fino alla normalizzazione dei parametri di laboratorio. Se la sindrome si sviluppa dopo il concepimento, allora dovresti prendere in considerazione la somministrazione di immunoglobuline o piccole dosi di eparina.

La prognosi dipenderà in gran parte dalla tempestività del trattamento iniziato e dalla disciplina del paziente.

La sindrome da antifosfolipidi è un complesso di sintomi che comprende trombosi multiple arteriose e/o venose, che causano disturbi in vari organi, una delle manifestazioni più tipiche dei quali è l'aborto spontaneo. Questa condizione è una delle più problemi attuali medicina oggi, poiché colpisce molti organi e sistemi contemporaneamente e la sua diagnosi in alcuni casi è difficile.

In questo articolo cercheremo di capire che tipo di complesso di sintomi è, perché si verifica, come si manifesta e considereremo anche i principi di diagnosi, trattamento e prevenzione di questa condizione.

Cause e meccanismi di sviluppo della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

La sindrome antifosfolipidica può svilupparsi sullo sfondo di malattie autoimmuni.

Sfortunatamente, oggi le cause affidabili di questo complesso di sintomi sono sconosciute. Si ritiene che questa malattia in alcuni casi sia geneticamente determinata; questa variante è chiamata sindrome antifosfolipidica primaria ed è definita come una forma indipendente della malattia. Molto più spesso, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi non si sviluppa da sola, ma sullo sfondo di altre malattie o condizioni patologiche, le principali delle quali sono:

Può anche essere una conseguenza dell'assunzione di numerosi farmaci: farmaci psicotropi, contraccettivi ormonali orali, idralazina, procainamide e altri.

Con la sindrome da antifosfolipidi, il corpo del paziente produce un gran numero di autoanticorpi contro i fosfolipidi, che hanno diverse varietà, localizzati sulle membrane delle piastrine e delle cellule endoteliali, nonché sulle cellule nervose.

In una persona sana, la frequenza di rilevamento di tali anticorpi è dell'1-12%, aumentando con l'età. Nelle malattie sopra menzionate, la produzione di anticorpi contro i fosfolipidi aumenta notevolmente, il che porta allo sviluppo della sindrome da antifosfolipidi.

Gli anticorpi contro i fosfolipidi hanno un effetto negativo su alcune strutture del corpo umano, vale a dire:

cellule endoteliali (cellule endoteliali): riducono la sintesi della prostaciclina, che dilata i vasi sanguigni e impedisce l'aggregazione piastrinica; inibire l'attività della trombomodulina, una sostanza proteica che ha un effetto antitrombotico; inibire la produzione di fattori che impediscono la coagulazione e avviare la sintesi e il rilascio di sostanze che promuovono l'aggregazione piastrinica;
piastrine: gli anticorpi interagiscono con queste cellule, stimolando la formazione di sostanze che migliorano l'aggregazione piastrinica e contribuiscono anche alla rapida distruzione delle piastrine, che causa trombocitopenia;
componenti umorali del sistema di coagulazione del sangue: riducono la concentrazione nel sangue di sostanze che impediscono la coagulazione e indeboliscono anche l'attività dell'eparina.

Come risultato degli effetti sopra descritti, il sangue diventa maggiore capacità alla coagulazione: nei vasi che irrorano il sangue vari organi, si formano coaguli di sangue, gli organi sperimentano ipossia con lo sviluppo dei sintomi corrispondenti.

Segni clinici della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

La trombosi venosa può essere uno dei segni della sindrome da antifosfolipidi.

Nella pelle possono essere rilevati i seguenti cambiamenti:

rete vascolare sugli arti superiori e inferiori, più spesso sulle mani, chiaramente visibile durante il raffreddamento - Livedo reticularis;
eruzione cutanea sotto forma di emorragie puntiformi, somiglianti in apparenza a vasculite;
ematomi sottocutanei;
emorragie nella zona del letto subungueale (il cosiddetto “sintomo della scheggia”);
morte della pelle nella zona sezioni distali estremità inferiori - punta delle dita;
arrossamento della pelle delle palme e delle piante dei piedi: eritema plantare e palmare;
noduli sottocutanei.

Le seguenti manifestazioni sono caratteristiche del danno ai vasi delle estremità:

ischemia cronica dovuta a disturbi del flusso sanguigno al di sotto del sito bloccato da un trombo: l'arto è freddo al tatto, il polso al di sotto del sito di trombosi è nettamente indebolito, i muscoli sono atrofizzati;
cancrena: necrosi del tessuto degli arti a seguito di ischemia prolungata;
vene profonde o superficiali delle estremità: dolore nell'area degli arti, grave gonfiore, interruzione della sua funzione;
: accompagnato da forte dolore, aumento della temperatura corporea, brividi; lungo la vena si determina il rossore della pelle e grumi dolorosi sotto di esso.

Se un trombo è localizzato in vasi di grandi dimensioni, si può determinare quanto segue:

sindrome dell'arco aortico: la pressione negli arti superiori aumenta notevolmente, la pressione diastolica ("inferiore") nelle braccia e nelle gambe varia in modo significativo e durante l'auscultazione viene rilevato un soffio sull'aorta;
sindrome della vena cava superiore: gonfiore, colorazione bluastra, espansione delle vene safene del viso, del collo, della metà superiore del corpo e arti superiori; può essere determinato dall'esofago, dalla trachea o dai bronchi;
sindrome della vena cava inferiore: dolore grave e diffuso agli arti inferiori, all'inguine, ai glutei, alla cavità addominale; ; vene safene dilatate.

Da fuori tessuto osseo Si possono osservare le seguenti modifiche:

necrosi ossea asettica: morte di una sezione di tessuto osseo nella zona superficie articolare ossa; più spesso osservato nell'area della testa del femore; si manifesta come una sindrome dolorosa di localizzazione incerta, atrofia dei muscoli adiacenti all'area interessata e movimento compromesso nell'articolazione;
reversibile, non associato all'uso di glucocorticoidi: si manifesta con dolore nella zona interessata, in assenza di fattori che potrebbero provocarli.

Le manifestazioni della sindrome antifisfolipidica da parte dell'organo della vista possono includere:

atrofia del nervo ottico;
emorragie retiniche;
trombosi di arterie, arteriole o vene della retina;
essudazione (rilascio di liquido infiammatorio) dovuta al blocco delle arteriole retiniche da parte di un trombo.

Tutte queste condizioni si manifestano con vari gradi di disabilità visiva, che sono reversibili o irreversibili.

Da parte dei reni, le manifestazioni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi possono essere le seguenti:

: accompagnato da forte dolore alla parte bassa della schiena, diminuzione della diuresi, presenza di; in alcuni casi è asintomatico o con manifestazioni cliniche minime;
Trombosi dell'arteria renale: esordio improvviso dolori acuti nella regione lombare, spesso accompagnata da nausea, vomito, diminuzione della diuresi;
microangiopatia trombotica renale - formazione di microtrombi nei glomeruli - con successivo sviluppo.

Quando i coaguli di sangue sono localizzati nei vasi delle ghiandole surrenali, possono svilupparsi insufficienza surrenalica acuta o cronica, nonché emorragie e infarti nell'area dell'organo interessato.

Il danno al sistema nervoso causato dai coaguli di sangue si manifesta solitamente nelle seguenti condizioni:

ictus ischemico: accompagnato da debolezza, paresi o paralisi dei muscoli scheletrici;
emicrania: caratterizzata da intenso dolore parossistico in una metà della testa, accompagnato da vomito;
costante doloroso;
sindromi psichiatriche.

Quando i vasi sanguigni del cuore sono colpiti da coaguli di sangue, vengono determinati:

e (attacchi di dolore toracico accompagnati da);
ipertensione arteriosa.

In caso di trombosi dei vasi epatici sono possibili infarti epatici, sindrome di Budd-Chiari e iperplasia rigenerativa nodulare.

Molto spesso, con la sindrome da antifosfolipidi, si notano tutti i tipi di patologie ostetriche, ma questo sarà discusso di seguito in una sottosezione separata dell'articolo.

Diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Nel sangue di questi pazienti possono essere rilevati anticorpi contro la cardiolipina.

Nel 1992, clinico e biologico criteri diagnostici sindrome da anticorpi antifosfolipidi. I criteri clinici includono:

aborto ricorrente;
trombosi arteriosa;
trombosi venosa;
lesione cutanea – Livedo reticularis;
nella zona delle gambe;
diminuzione del livello delle piastrine nel sangue;
segni.

I criteri biologici includono livello aumentato anticorpi contro i fosfolipidi - IgG o IgM.

Una diagnosi affidabile di “sindrome da anticorpi antifosfolipidi” viene presa in considerazione se il paziente presenta 2 o più criteri clinici e biologici. In altri casi, questa diagnosi è possibile o non confermata.

Un esame del sangue generale può rivelare i seguenti cambiamenti:

aumento della VES;
livello piastrinico ridotto (entro 70-120*10 9 /l);
aumento del numero dei globuli bianchi;
qualche volta – segni di anemia emolitica.

IN analisi biochimiche verrà rilevato il sangue:

aumento dei livelli di gammaglobuline;
nell'insufficienza renale cronica - aumento dei livelli di urea e creatinina;
in caso di danni al fegato – aumento dei livelli di ALT e AST, fosfatasi alcalina, ;
aumento dell’aPTT nel test di coagulazione del sangue.

Possono essere effettuati anche test specifici studi immunologici sangue, che determina:

anticorpi contro la cardiolipina, in particolare IgG in alta concentrazione;
lupus anticoagulante (reazioni false positive o false negative sono comuni);
per l'anemia emolitica - anticorpi contro i globuli rossi (test di Coombs positivo);
reazione Wasserman falsa positiva;
aumento del numero di cellule T helper e linfociti B;
fattore antinucleare o anticorpi contro il DNA;
crioglobuline;
fattore reumatoide positivo.

Trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

In trattamento di questa malattia Possono essere utilizzati i seguenti gruppi di farmaci:

Agenti antipiastrinici e anticoagulanti indiretti: aspirina, pentossifillina, warfarin.
(nel caso della sindrome antifosfolipidica sviluppata in background): prednisolone; possibile associazione con immunosoppressori: Ciclofosfamide, Azatioprina.
Farmaci aminochinolinici: Delagil, Plaquenil.
Antiinfiammatori non steroidei selettivi: Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib.
Per patologia ostetrica: immunoglobulina endovenosa.
Vitamine del gruppo B.
Preparati polinsaturi acidi grassi(Omakor).
Antiossidanti (Messico).

In alcuni casi, la plasmaferesi viene utilizzata in combinazione con la terapia anticoagulante.

Ad oggi, non sono stati ampiamente utilizzati, ma i seguenti gruppi di farmaci sono piuttosto promettenti nel trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi:

anticorpi monoclonali contro le piastrine;
peptidi anticoagulanti;
inibitori dell'apoptosi;
farmaci per terapia enzimatica sistemica: Wobenzym, Phlogenzyme;
citochine: principalmente Interleuchina-3.

Per prevenire le trombosi ricorrenti vengono utilizzati anticoagulanti indiretti (Warfarin).

Nel caso della natura secondaria della sindrome antifosfolipidica, viene trattata sullo sfondo di una terapia adeguata per la malattia di base.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e gravidanza

Nel 40% delle donne con casi ripetuti di morte fetale intrauterina, la causa è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. I coaguli di sangue intasano i vasi sanguigni della placenta, a causa della quale al feto mancano nutrienti e ossigeno, il suo sviluppo rallenta e nel 95% dei casi muore presto. Inoltre, questa malattia della madre può portare al distacco della placenta o allo sviluppo di una condizione estremamente pericolosa sia per il feto che per la futura mamma: gestosi tardiva.

Le manifestazioni cliniche della sindrome antifosfolipidica durante la gravidanza sono le stesse che al di fuori di questo periodo. Idealmente, se questa malattia fosse stata identificata in una donna prima della gravidanza: in questo caso, con adeguate raccomandazioni da parte dei medici e la diligenza della donna, la probabilità di parto bambino sano Grande.

Prima di tutto, la gravidanza dovrebbe essere pianificata dopo che l'emocromo si sarà normalizzato a seguito del trattamento.

Al fine di monitorare le condizioni della placenta e la circolazione sanguigna del feto, una donna durante la gravidanza viene sottoposta più volte a uno studio come l'ecografia Doppler. Inoltre, al fine di prevenire la formazione di trombi nei vasi della placenta e in generale, 3-4 volte durante la gravidanza, le viene prescritto un ciclo di farmaci che migliorano i processi metabolici: vitamine, microelementi, antiipoxanti e antiossidanti.

Se la sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene diagnosticata dopo il concepimento, alla donna possono essere somministrate immunoglobuline o eparina a piccole dosi.

Previsione

La prognosi per la sindrome antifosfolipidica è ambigua e dipende direttamente dalla tempestività dell'inizio e dall'adeguatezza della terapia, nonché dalla disciplina del paziente, dal suo rispetto di tutte le istruzioni del medico.

Quale medico devo contattare?

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene trattata da un reumatologo. Poiché la maggior parte dei casi di malattia sono associati alla patologia della gravidanza, nella terapia è coinvolto un ostetrico-ginecologo. Poiché la malattia colpisce molti organi, è necessaria la consultazione con gli specialisti pertinenti: neurologo, nefrologo, oculista, dermatologo, chirurgo vascolare, flebologo, cardiologo.