Caratteristiche della puntura pericardica e possibili controindicazioni alla procedura. Errori da evitare. Complicazioni dopo la procedura

Una puntura pericardica è una procedura in cardiochirurgia che viene eseguita per pompare l'essudato dalla regione pericardica. Il fluido accumulato compromette il lavoro del cuore, quindi il pericardio viene liberato dal versamento.

La puntura è necessaria per la pericardite e una serie di altre malattie che hanno provocato la spremitura del muscolo cardiaco con fluido e interferiscono con il suo lavoro a tutti gli effetti. Parliamo quindi della tecnica per eseguire una puntura pericardica, indicazioni per la procedura, un set per essa e altre caratteristiche.

A chi è assegnato

La puntura pericardica è indicata se necessario per stabilire la natura dell'aspetto dell'essudato. La procedura viene eseguita sia per adulti che per bambini. È particolarmente richiesto per i pazienti con la minaccia di un arresto circolatorio completo.

Il seguente video contiene informazioni utili Con diagrammi chiari sulla puntura del pericardio:

Perché eseguire la procedura

La puntura viene eseguita solo in presenza di liquido nel pericardio, che deve essere confermato da una serie di studi. La procedura è necessaria per identificare la causa dell'essudato. Spesso, il versamento pericardico può indicare:

• Malattie autoimmuni,
• infezione,
• insufficienza renale,
• artrite reumatoide,
• tubercolosi,
• uremia,
• collagenosi.

Viene inoltre eseguito per identificare i prerequisiti per l'aspetto.

Spesso la procedura non può essere ripetuta, poiché il rischio di lesioni è molto elevato. Inoltre, se qualcosa va storto, viene immediatamente interrotto e il paziente viene posto sotto osservazione intensiva.

Tipi di diagnostica

La punteggiatura viene eseguita in diversi modi:

1. Tecnica di Pirogov-Delorme. L'introduzione dell'ago avviene a livello tra la quarta e la quinta costola sul lato sinistro.
2. Tecnica di puntura pericardica secondo Larrey. L'area tra tessuto cartilagineo e il processo xifoideo sul lato sinistro. Livello - tra 8-10 costole.
3. Tecnica di puntura pericardica secondo Marfan. nel mezzo della zona processo xifoideo(di solito sotto di esso) viene inserito un ago.

Gli ultimi due tipi di puntura sono considerati i più atraumatici. I rischi di spostamento prematuro dell'ago, danni ai fogli pleurici sono minimi. E con una puntura accidentale della parete cardiaca, i rischi di complicanze sono piccoli, non portano alla rottura del miocardio.

La procedura è suddivisa in emergenza e pianificata. Il primo tipo di intervento è richiesto per la pericardite da versamento e il secondo per la pericardite da versamento.

Indicazioni per la tenuta

Utilizzato per 2 scopi principali:

• Trattamento. La puntura aiuta ad eliminare il tamponamento e l'infiammazione.
• Diagnostica. Necessario per stabilire la causa della pericardite.

Controindicazioni per la detenzione

Le controindicazioni all'intervento sono le seguenti:

1. coagulopatia,
2. versamento limitato,
3. bassi livelli di piastrine nel sangue
4. rischio di tamponamento dopo la procedura.

Viene eseguito con estrema cautela quando:

• pericardite purulenta,
• trombocitopenia,
• versamento metastatico,
• terapia anticoagulante,
• emopericardio post-traumatico.

Va notato che non ci sono gravi controindicazioni che possono interferire con la puntura. A volte i medici devono correre dei rischi per prevenire l'arresto circolatorio.

È il metodo sicuro

La puntura del pericardio è un intervento molto serio e responsabile, in quanto vi è il rischio di danni non solo alla parete del miocardio, ma anche ai polmoni e allo stomaco. C'è un pericolo attacco di cuore e, naturalmente, infezioni. Pertanto, per la procedura, è sempre necessario selezionare un medico esperto.

Preparazione allo studio

Il paziente viene sottoposto a una serie di procedure diagnostiche volte a determinare con precisione la presenza di essudato nel pericardio.

Il cardiochirurgo delinea necessariamente il futuro punto di puntura per la puntura pericardica, quindi controlla se coincide con la posizione del cuore. Per fare questo, il torace viene picchiettato e picchiettato, il paziente viene inviato per un esame radiografico.

Com'è la procedura

Dopo diagnosi completa il cardiochirurgo rileva il sito esatto della puntura, in cui si sentono pulsazioni, attrito e rumore. Successivo è selezionato tecnica adatta punteggiatura.

Il paziente prima della puntura assume una posizione seduta. Un cuscino è posto sotto la parte bassa della schiena e la testa si appoggia all'indietro. L'area del torace nell'area della puntura viene trattata con alcool e iodio e 20 minuti prima dell'inizio dell'intervento viene somministrata un'iniezione di promedol. Dopo la fine di questa fase di preparazione, prima della puntura, al paziente viene iniettata novocaina allo 0,5% in una quantità di 20 ml.

L'ago per la puntura viene selezionato sottile, poiché il medicinale viene iniettato nella regione pericardica. Allo stesso tempo, la profondità della sua penetrazione non supera i 4 cm Durante la perforazione, la penetrazione dell'ago è leggermente più profonda - 6 cm, e nelle persone obese entra a una profondità di 12 cm.

La puntura viene eseguita nella zona più profonda del pericardio, il che aiuta ad eliminare la possibilità che un ago entri cavità toracica. La procedura viene eseguita secondo il metodo scelto. L'essudato dal sacco cardiaco viene rimosso per gravità o con una siringa, effettuando movimenti di aspirazione con esso.

Assicurati di eseguire tutte le azioni lentamente in modo che il cuore abbia il tempo di abituarsi al cambiamento della pressione. Fino a 400 ml di liquido vengono rimossi dalla cavità pericardica durante la puntura. Al termine della procedura, l'ago viene rimosso, trattando il sito della puntura e quindi sigillandolo con la colla.

L'area in cui verrà eseguita la procedura è anestetizzata, quindi il paziente non sente nulla.

Imparerai come avviene la procedura di puntura pericardica nel seguente video:

Interpretazione dei risultati di una puntura del pericardio

Per prevenire lesioni cardiache, la puntura viene eseguita sotto il controllo di un cardiofrequenzimetro e di ultrasuoni. Un elettrodo sterile è attaccato all'ago, che consente di osservare continuamente il lavoro del muscolo cardiaco. La puntura dura circa 60 minuti.

Successivamente, vengono prescritti numerosi studi diagnostici aggiuntivi per escludere la possibilità di danni a qualsiasi organo. Il medico osserva il paziente per un po' di tempo, misurando la respirazione, la pressione e il polso. Il paziente stesso deve rispettare il riposo a letto.

Costo medio della procedura

Il costo di una puntura dipende da caratteristiche individuali e cliniche. prezzo medio procedura è al livello di 15000.

La cardiochirurgia è una branca della medicina che consente di regolare il lavoro del cuore mediante Intervento chirurgico. Ha molti diversi interventi al cuore nel suo arsenale. Alcuni di essi sono considerati piuttosto traumatici e vengono eseguiti a scopo terapeutico secondo indicatori acuti. Ma esistono anche tipi di operazioni cardiologiche come la puntura pericardica, che non richiedono l'apertura dello sterno e la penetrazione nella cavità cardiaca. Questa mini-operazione piuttosto informativa può essere eseguita sia per scopi terapeutici che diagnostici. E, nonostante tutta l'apparente semplicità di esecuzione, può persino salvare la vita di una persona.

Indicazioni

La puntura pericardica (pericardiocentesi) è un'operazione, la cui essenza è rimuovere l'essudato dal sacco pericardico. Deve essere chiaro che una certa quantità di fluido è costantemente nella cavità pericardica, ma questo è un fenomeno fisiologicamente determinato che non impatto negativo al lavoro del cuore. I problemi sorgono se c'è più fluido del solito.

L'operazione di pompaggio del fluido dal sacco pericardico viene eseguita solo se preliminare test diagnostici confermare la presenza di versamento in esso. La presenza di una grande quantità di essudato può essere osservata con un processo infiammatorio nel pericardio (pericardite), che a sua volta può essere essudativo o purulento se si unisce infezione batterica. Con un tale tipo di patologia come l'emopericardio nell'essudato c'è una quantità significativa cellule del sangue e il liquido pompato è rosso.

Ma anche la pericardite non si verifica da sola. Il versamento nella cavità pericardica può provocare sia patologie cardiache, ad esempio infarto del miocardio, sia malattie non associate a sistema cardiovascolare. Queste malattie includono: insufficienza renale, artrite reumatoide, tubercolosi, collagenosi, uremia. I medici a volte osservano una situazione simile con patologie autoimmuni e oncologiche. Inoltre, la presenza di essudato purulento nel pericardio può essere associata alla presenza di un'infezione batterica nel corpo del paziente.

Alcuni lettori potrebbero avere una giusta domanda, perché pompare fluido dal sacco pericardico, se la sua presenza è considerata un fenomeno fisiologicamente determinato? Una piccola quantità di liquido non può interferire con il lavoro del cuore, ma se il suo volume aumenta rapidamente, creando pressione su un organo vitale, diventa più difficile per lui far fronte alle sue funzioni, si sviluppa il tamponamento cardiaco.

Il tamponamento cardiaco è una condizione shock cardiogenico, che si verifica se la pressione nella cavità pericardica diventa superiore alla pressione sanguigna nell'atrio destro, e durante la diastole e nel ventricolo. Il cuore è compresso e diventa incapace di fornire un'adeguata espulsione del sangue. Ciò porta a una notevole violazione della circolazione sanguigna.

Se il versamento nel pericardio si forma lentamente, gradualmente una grande quantità di essudato si accumula nel sacco pericardico, che può nuovamente provocare un tamponamento cardiaco. In questo caso, un'eccessiva compressione del cuore con un grande volume di liquido può portare a una diminuzione critica del flusso sanguigno, che richiede un intervento immediato per salvare la vita del paziente.

In tutti i casi sopra descritti, la puntura pericardica viene eseguita per prevenire (elettiva) o curare (d'urgenza) il tamponamento cardiaco. Ma questa procedura ha anche un alto valore diagnostico, quindi, può essere prescritto per identificare la natura dell'essudato in caso di sospetta pericardite, che, come già sappiamo, può assumere varie forme.

Preparazione

Non importa quanto possa sembrare facile la procedura per pompare il fluido fuori dalla cavità pericardica, può essere eseguita solo dopo un serio studio diagnostico del lavoro del cuore, che include:

• Esame fisico da parte di un cardiologo (studiando la storia e le lamentele del paziente, ascoltando toni e soffi nel cuore, toccando i suoi confini, misurando pressione sanguigna e polso).
• La consegna di un esame del sangue, che consente di identificare il processo infiammatorio nel corpo e determinare gli indicatori della coagulazione del sangue.
• Esecuzione di elettrocardiografia. Con un versamento pericardico disturbato, alcuni cambiamenti saranno evidenti sull'elettrocardiogramma: segni tachicardia sinusale, un cambiamento nell'altezza dell'onda R, che indica uno spostamento del cuore all'interno del sacco pericardico, basso voltaggio a causa di una diminuzione corrente elettrica dopo aver attraversato il liquido accumulato nel pericardio o nella pleura.
• Inoltre, la misurazione del centrale pressione venosa, che è aumentata nella pericardite con un grande versamento.
• Ordinare una radiografia del torace. La pellicola radiografica mostrerà chiaramente una sagoma ingrandita del cuore, che ha forme arrotondate e una vena cava caudale allargata.
• Ecocardiografia. Viene eseguito alla vigilia dell'operazione e aiuta a chiarire la causa del versamento disturbato, ad esempio la presenza di neoplasia maligna o rottura della parete dell'atrio sinistro.

Solo dopo che la diagnosi di pericardite è confermata o viene rilevato un accumulo di essudato nella cavità pericardica, un'emergenza o operazione pianificata per prelevare fluido dal sacco pericardico per studiarlo o facilitare il lavoro del cuore. risultati ricerca strumentale consentire al medico di delineare i punti di puntura pericardica proposti e decidere in merito modi pertinenti svolgimento dell'operazione.

Durante l'esame fisico e la comunicazione con il medico, assicurati di parlargli di tutti i farmaci che stai assumendo, in particolare quelli che possono ridurre la coagulazione del sangue ( acido acetilsalicilico e altri anticoagulanti, alcuni farmaci antinfiammatori). Di solito, durante la settimana prima dell'operazione, i medici vietano l'assunzione di tali medicinali.

A diabete bisogno di consultare circa l'assunzione di ipoglicemico farmaci prima di una puntura pericardica.

Si tratta di droghe, ora parliamo di nutrizione. L'operazione deve essere eseguita a stomaco vuoto, quindi il consumo di cibo e persino di acqua dovrà essere limitato in anticipo, di cui il medico avviserà nella fase di preparazione all'intervento.

Anche prima dell'inizio dell'operazione, il personale medico deve preparare tutto medicinali necessari utilizzato durante questa procedura:

• antisettici per l'elaborazione pelle nell'area della puntura (iodio, clorexidina, alcool),
• antibiotici per la somministrazione nella cavità pericardica dopo la rimozione dell'essudato purulento (con pericardite purulenta),
• anestetici per anestesia iniettabile locale (solitamente lidocaina 1-2% o novocaina 0,5%),
• sedativi per somministrazione endovenosa(fentanil, midazolam, ecc.).

La puntura pericardica viene eseguita in una stanza appositamente attrezzata (sala operatoria, sala manipolazione), che deve essere dotata di tutti strumenti necessari e materiali:

• Un tavolo appositamente preparato sul quale si trovano tutti i medicinali necessari, bisturi, filo chirurgico, siringhe con aghi per anestesia e pericardiocentesi (siringa da 20 cc con ago lungo 10-15 cm e diametro circa 1,5 mm).
• Pulito sterile Materiali di consumo: asciugamani, tovaglioli, garze, guanti, vestaglie.
• Dilatatore, morsetti sterili, tubo per essudato (se grande volume liquido, se sarà escreto naturalmente), una sacca di drenaggio con adattatori, un grosso catetere, un filo guida realizzato a forma di lettera "J".
• Attrezzatura speciale per il monitoraggio delle condizioni del paziente (elettrocardiomonitor).

Tutto dovrebbe essere preparato in ufficio per l'urgenza rianimazione Tuttavia, l'operazione viene eseguita sul cuore e le complicazioni sono sempre possibili.

Tecnica di puntura pericardica

Dopo parte preparatoria terminata la procedura, procedere direttamente all'operazione. Il paziente si trova su tavolo operativo sdraiato sulla schiena, ad es. parte in alto il suo busto è sollevato rispetto al piano di 30-35 gradi. Ciò è necessario affinché il fluido accumulato durante le manipolazioni si trovi nella parte inferiore della cavità del sacco pericardico. La puntura del pericardio può essere eseguita anche in posizione seduta, ma questo è meno conveniente.

Se il paziente è visibilmente nervoso, vengono somministrati sedativi, il più delle volte attraverso un catetere venoso. Il fatto è che l'operazione viene eseguita sotto anestesia locale, e una persona è stata cosciente per tutto questo tempo, il che significa che può vedere cosa gli sta accadendo e reagire in modo inadeguato.

Successivamente, la pelle nell'area della puntura viene disinfettata con un antisettico ( Parte inferiore petto e costole sul lato sinistro). Il resto del corpo è coperto biancheria pulita. Il sito di inserimento dell'ago (pelle e strato sottocutaneo) viene scheggiato con un anestetico.

L'operazione può essere eseguita in diversi modi. Differiscono nel punto di inserimento dell'ago e nel suo movimento per raggiungere la parete pericardica. Ad esempio, secondo il metodo Pirogov-Karavaev, l'ago viene inserito nella regione del 4o spazio intercostale sul lato sinistro. I punti di puntura del pericardio si trovano a 2 cm lateralmente dallo sterno.

Di Metodo Delorme-Mignon la puntura dovrebbe essere posizionata lungo il bordo sinistro dello sterno tra la 5a e la 6a costola e i punti di puntura pericardica secondo il metodo Shaposhnikov vicino al bordo destro dello sterno tra la 3a e la 4a costola.

I più comuni, a causa del loro basso traumatismo, sono i metodi di Larrey e Marfan. Quando li si utilizza, il rischio di danni alla pleura, al cuore, ai polmoni o allo stomaco è minimo.

Puntura pericardica secondo Larrey implica una puntura della pelle vicino al processo xifoideo sul lato sinistro nel punto in cui le cartilagini della VII costola sono adiacenti (la parte inferiore del processo xifoideo). In primo luogo, l'ago per la puntura viene inserito perpendicolarmente alla superficie corporea di 1,5-2 cm, quindi cambia bruscamente direzione e va parallelo al piano su cui giace il paziente. Dopo 2-4 cm si appoggia alla parete del pericardio, la cui puntura viene eseguita con notevole sforzo.

Inoltre, c'è una sensazione di movimento dell'ago nel vuoto (la resistenza è praticamente assente). Ciò significa che è penetrato nella cavità pericardica. Tirando lo stantuffo della siringa verso di te, puoi vedere il liquido che vi entra. Per il campionamento diagnostico dell'essudato o per il pompaggio di una piccola quantità di liquido, è sufficiente una siringa da 10-20 cc.

La puntura deve essere eseguita molto lentamente. Il movimento dell'ago all'interno del corpo è accompagnato dall'introduzione di un anestetico ogni 1-2 mm. Quando l'ago della siringa ha raggiunto la cavità pericardica, viene iniettato ulteriormente piccola dose anestetico, dopo di che procedono all'aspirazione (pompando l'essudato).

Il movimento dell'ago è controllato sul monitor mediante uno speciale elettrodo ad esso collegato. È vero, i medici preferiscono fare affidamento sui propri sentimenti ed esperienze, perché il passaggio di un ago attraverso il muro del pericardio non passa inosservato.

Se si avverte una contrazione ritmica della siringa, l'ago potrebbe essere bloccato nel cuore. In questo caso, è leggermente retratto e la siringa viene premuta più vicino allo sterno. Successivamente, puoi tranquillamente procedere alla rimozione del versamento dal sacco pericardico.

Se viene eseguita una puntura pericardica per scopi medicinali se si sospetta una pericardite purulenta, dopo aver pompato il versamento, la cavità pericardica viene trattata con un antisettico, in una quantità non superiore alla quantità di essudato pompato, quindi ossigeno e un antibiotico efficace sono iniettato in esso.

La puntura pericardica nella fase dell'ambulanza può essere eseguita in condizioni in cui è presente una grande quantità di essudato che rappresenta un pericolo per la vita del paziente. Una siringa non è sufficiente. Dopo aver rimosso l'ago dal corpo, viene lasciato un conduttore, un dilatatore viene inserito nel foro di iniezione e attraverso il conduttore viene inserito un catetere con morsetti, a cui è collegato il sistema di drenaggio. Attraverso questo disegno, il fluido viene successivamente rimosso dalla cavità pericardica.

Il catetere alla fine dell'operazione è strettamente attaccato al corpo del paziente e lasciato per certo tempo durante il quale il paziente sarà in una struttura medica sotto la supervisione di un medico. Se il liquido viene pompato con una siringa, al termine della procedura, dopo aver rimosso l'ago dal corpo, il sito di puntura viene premuto brevemente e sigillato con colla medica.

Puntura pericardica secondo Marfan effettuato in modo simile. Solo l'ago per la pericardiocentesi viene inserito obliquamente sotto l'apice del processo xifoideo e si sposta verso lo sterno posteriore. Quando l'ago poggia contro il foglio di pericardio, la siringa viene leggermente rimossa dalla pelle e la parete dell'organo viene perforata.

La durata della procedura per rimuovere il fluido dal sacco pericardico può variare da 20 minuti a 1 ora. L'essudato viene leggermente pompato, dando al cuore l'opportunità di abituarsi ai cambiamenti di pressione all'esterno e all'interno. La profondità di penetrazione dipende in larga misura dalla costituzione del paziente. Per persone magre questa cifra va dai 5-7 cm, in quelli interi, a seconda dello spessore dello strato di grasso sottocutaneo, può raggiungere i 9-12 cm.

Controindicazioni per realizzazione

Sebbene la puntura del pericardio sia seria e in una certa misura operazione pericolosa, spendilo a qualsiasi età. Il periodo neonatale non fa eccezione, se non ci sono altri modi per ripristinare il flusso sanguigno coronarico in un bambino nel cui pericardio si accumula il liquido.

L'operazione non ha limiti di età. Per quanto riguarda le restrizioni sanitarie, anche qui controindicazioni assolute NO. Se possibile, dovresti cercare di evitare un'operazione del genere con scarsa coagulazione del sangue (coagulopatia), dissezione dell'aorta centrale, basso numero di piastrine. Tuttavia, se esiste il rischio di gravi disturbi circolatori, i medici ricorrono comunque al trattamento con puntura.

Una puntura pericardica non viene eseguita se la malattia non è accompagnata da un grande versamento o da un rapido riempimento del sacco pericardico con essudato secreto. È impossibile effettuare una puntura anche se dopo la procedura rimane grosso rischio tamponamento cardiaco.

Ci sono alcune situazioni che richiedono un'attenzione particolare durante l'esecuzione di una foratura. Eseguire con molta attenzione la rimozione dell'essudato batterico dalla cavità pericardica con pericardite purulenta, con versamento associato a patologie oncologiche, nel trattamento dell'emopericardio, che si sviluppa a seguito di lesioni o traumi al torace e al cuore. Sono possibili complicazioni durante l'operazione e nei pazienti con trombocitopenia (a causa della bassa concentrazione di piastrine, il sangue non si coagula bene, il che può portare a sanguinamento durante procedure chirurgiche), così come coloro che, secondo le indicazioni, poco prima dell'operazione assumevano anticoagulanti (farmaci che fluidificano il sangue e ne rallentano la coagulazione).

Conseguenze dopo la procedura

La puntura pericardica è una procedura cardiochirurgica che, come qualsiasi altro intervento chirurgico al cuore, presenta alcuni rischi. La mancanza di professionalità del chirurgo, l'ignoranza della metodologia dell'intervento chirurgico, la violazione della sterilità degli strumenti utilizzati possono portare all'interruzione del lavoro non solo del cuore, ma anche dei polmoni, della pleura, del fegato e dello stomaco.

Poiché tutte le manipolazioni vengono eseguite utilizzando un ago appuntito che, quando si muove, può danneggiare gli organi vicini, è importante non solo la cautela del chirurgo, ma anche la conoscenza dei modi in cui l'ago può entrare liberamente nella cavità pericardica. Tuttavia, l'operazione viene eseguita quasi alla cieca. L'unico modo per controllare la situazione è il monitoraggio con ECG e dispositivi ad ultrasuoni.

Il medico dovrebbe cercare non solo di seguire rigorosamente la metodologia, ma anche di mostrare un'accuratezza incredibile. Cercando di passare con forza attraverso la parete del pericardio, si può esagerare e appoggiare l'ago contro la membrana cardiaca, danneggiandola. Questo non può essere permesso. Sentendo la pulsazione del cuore attraverso gli spasmi della siringa, dovresti immediatamente riprendere l'ago, lasciandolo leggermente obliquamente nella cavità con l'essudato.

Prima dell'operazione è obbligatorio un esame approfondito dei confini del cuore e del suo lavoro. La puntura dovrebbe essere eseguita nel luogo in cui viene osservata grande ammasso essudato, con l'aspirazione, anche il resto del fluido intracavitario verrà attirato su di esso.

È importante anche un approccio responsabile alla scelta del metodo di puntura del sacco pericardico. Sebbene il metodo Larrey sia preferibile nella maggior parte dei casi, tuttavia, con alcune deformità del torace, fegato notevolmente ingrossato, pericardite incistata, vale la pena pensare ad altri metodi per eseguire una puntura pericardica che non avrà conseguenze spiacevoli sotto forma di un ferita da ago. organi vitali o rimozione incompleta dell'essudato.

Se l'operazione viene eseguita in conformità con tutti i requisiti di un chirurgo esperto, l'unica conseguenza di tale procedura sarà la normalizzazione del cuore a causa di una diminuzione della pressione del fluido pericardico su di esso e la possibilità di ulteriori trattamento efficace patologia esistente.

Complicazioni dopo la procedura

In linea di principio, tutte le possibili complicanze che si sviluppano nei giorni successivi all'intervento hanno la loro origine anche durante la procedura. Ad esempio, danni miocardio cardiaco o grandi arterie coronarie possono portare all'arresto cardiaco, che richiede un intervento urgente da parte dei rianimatori e un trattamento appropriato in futuro.

Molto spesso, la camera ventricolare destra è danneggiata da un ago, che può provocare, se non arresto cardiaco, aritmie ventricolari. Violazione frequenza cardiaca può verificarsi anche durante il movimento del conduttore, che si rifletterà sul cardiofrequenzimetro. In questo caso i medici hanno a che fare con un'aritmia atriale che richiede un'immediata stabilizzazione della condizione (ad esempio la somministrazione di farmaci antiaritmici).

Un ago appuntito in mani incuranti lungo il percorso può danneggiare la pleura o i polmoni, causando così pneumotorace. Ora si può osservare l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, che richiederà misure di drenaggio identiche (pompaggio di liquido) in quest'area.

A volte, durante il pompaggio del liquido, viene rilevata la sua colorazione in rosso. Questo può essere sia essudato nell'emopericardio, sia sangue a seguito di danni ai vasi epicardici da parte dell'ago. È molto importante determinare il prima possibile la natura del liquido pompato. In caso di danno vascolare, il sangue nella composizione dell'essudato si coagula ancora rapidamente quando viene posto in un piatto pulito, mentre essudato emorragico perde questa capacità anche nella cavità pericardica.

La perforazione dell'ago può anche influenzare altri vitali organi importanti: fegato, stomaco e alcuni altri organi cavità addominale, che è molto complicazione pericolosa che può portare a sanguinamento interno o peritonite che richiedono azione urgente per salvare la vita del paziente.

Forse non così pericoloso, ma comunque una spiacevole conseguenza dopo la procedura di puntura pericardica, si verifica un'infezione della ferita o un'infezione nella cavità del sacco pericardico, che porta allo sviluppo processi infiammatori nel corpo, e talvolta può anche causare avvelenamento del sangue.

Evitare possibili complicazioniè possibile, se si aderisce rigorosamente alla metodologia del trattamento della puntura (o diagnostica), eseguire tutti gli studi diagnostici necessari, agire con sicurezza, ma con attenzione, senza fretta, confusione e movimenti improvvisi, rispettare i requisiti di assoluta sterilità durante il funzionamento.

Cura dopo la procedura

Anche se a prima vista sembra che l'operazione sia andata a buon fine, non si può escludere la possibilità di danni nascosti, che in seguito ricorderanno se stessi. grosso problema sia per il paziente che per il medico che ha eseguito Intervento chirurgico. Al fine di escludere tali situazioni, nonché, se necessario, fornire tempestivamente cure di emergenza il paziente, dopo la procedura, è obbligatorio un esame radiografico.

IN istituto medico il paziente può rimanere per diversi giorni o addirittura settimane dopo la procedura. Se fosse procedura diagnostica, che è passato senza complicazioni, il paziente può lasciare l'ospedale il giorno successivo.

In caso di complicanze, oltre all'installazione di un catetere che drenerà i liquidi anche dopo l'intervento chirurgico, il paziente verrà dimesso solo dopo che le sue condizioni si saranno stabilizzate e sarà scomparsa la necessità di drenaggio. E anche in questo caso medici esperti preferisce andare sul sicuro eseguendo un ulteriore ECG, tomografia computerizzata o risonanza magnetica. L'esecuzione della tomografia è anche indicativa per rilevare neoplasie sulle pareti del pericardio e valutare lo spessore delle sue pareti.

Durante il recupero dopo una puntura pericardica, il paziente è sotto il controllo del medico curante e del personale medico junior, che misura regolarmente il polso, la pressione sanguigna, monitora le caratteristiche respiratorie del paziente per rilevare in tempo possibili deviazioni che non sono stati rilevati dai raggi X.

E anche dopo che il paziente ha lasciato la clinica, su insistenza del medico curante, dovrà attenersi a determinati misure preventive prevenire le complicanze. Riguarda sulla revisione della dieta e della dieta, rinunciando alle cattive abitudini, sviluppando la capacità di rispondere razionalmente a situazioni stressanti.

Se la puntura del pericardio ha uno scopo terapeutico, il paziente può rimanere in clinica fino alla fine di tutto procedure mediche che può essere effettuato solo in ambiente ospedaliero. L'esecuzione di un mini-intervento a scopo diagnostico darà al medico un rinvio ulteriore trattamento paziente, che può essere effettuato sia in ambiente ospedaliero che domiciliare, a seconda della diagnosi e delle condizioni del paziente.

1. Indicazioni:
UN. Eliminazione del tamponamento cardiaco
B. Ottenere un versamento pericardico con scopo diagnostico

2. Controindicazioni:
UN. Disturbi del sistema emostatico (piastrine<50х103/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
B. Condizione dopo l'intervento chirurgico di bypass coronarico a causa del rischio di danni agli shunt

3. Anestesia:
Soluzione di lidocaina all'1%.

4. Attrezzatura:
UN. Soluzione antisettica
B. Guanti e salviette sterili
C. Ago lungo 7,5 cm calibro 16 o 18
D. Catetere in teflon calibro 16

E. Siringa da 30 ml
F. Monitor ECG
G. Morsetto a coccodrillo sterile
H. 0,035 conduttore a forma di "J".
io. Rasoio di sicurezza j. bisturi e lama

5. Posizione del paziente:
Supino con la testata del letto sollevata di 30° per consentire l'accumulo di versamento pericardico nel sito richiesto per l'aspirazione

6. Tecnica:
UN. Processi soluzione antisettica e delimitare con tovaglioli un'area cutanea nella regione del processo xifoideo dello sterno.
B. Determinare il punto di inserimento dell'ago di 0,5 cm a sinistra della cima processo xifoideo (Fig. 3.3.).

Riso. 3.3

C. Inietti una soluzione di lidocaina all'1% con un ago calibro 25 nella pelle e tessuto sottocutaneo quest'area, assicurati di tirare lo stantuffo verso di te prima di somministrare l'anestetico.
D. Inserire un ago lungo (7,5 cm) calibro 25 collegato a una siringa attraverso la pelle anestetizzata in un punto a 0,5 cm a sinistra dell'apice del processo xifoideo.
e. Per il monitoraggio ECG, collegare il filo piombo toracico elettrocardiografo all'ago utilizzando una clip a coccodrillo.
F. Far avanzare l'ago in profondità nel torace con un angolo di 45° rispetto alla superficie del torace, dirigendolo posteriormente verso sinistra articolazione della spalla. Mantenere costantemente il vuoto nella siringa (Figura 3.4.).

Riso. 3.4

G. La comparsa di complessi QRS negativi sull'ECG indica il contatto dell'ago con l'epicardio (Fig. 3-5.).

Riso. 3.5

H. Avanzare l'ago di qualche centimetro più in profondità attraverso l'epicardio nella cavità pericardica. L'aspirazione può produrre sangue senza coaguli o versamento. L'innalzamento del segmento ST sull'ECG indica il contatto dell'ago con il miocardio. In questo caso, riportare l'ago nella cavità pericardica, come evidenziato dalla scomparsa del sopraslivellamento del tratto ST.
io. Aspirare completamente il contenuto fluido della cavità pericardica.

J. Per il drenaggio permanente si può utilizzare un catetere morbido in teflon calibro 16, che viene posizionato con la tecnica di Seldinger:
. Inserire il filo guida a forma di "J" attraverso l'ago nella cavità pericardica.
. Rimuovere l'ago, lasciando il filo guida.
. Espandi l'incisione cutanea a 0,3 cm con
bisturi.
. Guidare il catetere lungo il conduttore nella cavità pericardica (Fig. 3.6.).

Riso. 3.6

. Rimuovere il filo guida e collegare il catetere a un sistema di drenaggio chiuso.
. Fissare il catetere alla pelle con punti di sutura.

7. Complicanze e loro gestione
UN. Puntura o lesione del miocardio arteria coronaria
. Attento monitoraggio funzioni vitali
. Può richiedere una toracotomia aperta di emergenza

B. Embolia gassosa
. Prova a rimuovere l'aria aspirando attraverso il catetere
. In emodinamica instabile (arresto cardiaco), iniziare la rianimazione. Consultazione urgente di un chirurgo toracico.
. Se emodinamicamente stabile, posizionare il paziente sul lato sinistro in posizione Trendelenburg per garantire che l'aria sia intrappolata nel ventricolo destro. L'esame a raggi X del torace in questa posizione consente di rilevare l'aria nella cavità del ventricolo (se si accumula in quantità significativa) e può essere utilizzata per il controllo dinamico.
. L'aria scomparirà gradualmente.

C. Aritmie cardiache
. Con emodinamica instabile, rimuovere l'ago.
. Può essere necessaria una farmacoterapia antiaritmica o una terapia con impulsi elettrici.

D. Emotorace o pneumotorace
. Monitoraggio con ripetute radiografie del torace
. Con gravità significativa - drenaggio della cavità pleurica.

E. Infezione
. Non lasciare il catetere per più di 48 ore
. Adeguata terapia antibiotica

Chen G., Sola HE, Lillemo K.D.

Dalle manipolazioni cardiologiche, è molto importante padroneggiare la tecnica della puntura pericardica. Questa procedura deve essere eseguita in casi di emergenza con tamponamento cardiaco, così come con pericardite da versamento. In entrambi i casi, questa manipolazione può essere l'unico modo per salvare la vita del paziente.

Fig.51. Punti di puntura della cavità pericardica: I - Sharpe; II - Pirogov; III - Dieulafoy; IV - Potexena-Cavaliere; V - Kurshman; VI - Delorme-Mignon; VII - Larrey; VIII - Marfana; IX - Beitso; X - Voynich-Syanozhetsky; XI - Roberto; XII - Shaposhnikova

Indicazioni:

Pericardite purulenta.

Pericardite sierosa che causa tamponamento cardiaco

Ottenere un versamento pericardico a scopo diagnostico.

Controindicazioni:

Relativo - condizione dopo l'intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie a causa del rischio di danni agli shunt.

Attrezzatura:

2. Anestetico.

3. Asciugamani sterili, tovaglioli, palline di garza.

4. Ago per intradermico e iniezione sottocutanea anestetico.

5. Ago lungo (7,5 cm).

6. Siringa 20 ml.

7. Monitor ECG.

8. Morsetto a coccodrillo sterile.

9. Soluzione antisettica per la sanificazione della cavità pericardica.

10. Antibiotico per l'introduzione nella cavità pericardica.

11. Guanti sterili.

Anestesia:

Soluzione di lidocaina all'1% o soluzione di novocaina allo 0,5%.

Posizione:

Sdraiato sulla schiena, con la testata del letto sollevata di 30°.

Tecnica:

Per eseguire una puntura pericardica, è necessario eseguire una radiografia del torace, delineare i confini dell'ombra cardiaca e la posizione del seno costofrenico. La puntura viene eseguita meglio sotto guida ecografica.

1. Indossare guanti sterili, trattare con un antisettico e limitare con un asciugamano sterile il punto della puntura proposta - l'area del processo xifoideo dello sterno - durante la perforazione del pericardio secondo Larrey o Marfan.

2. Anestetizzare il sito della puntura.

3. Per il monitoraggio dell'ECG, collegare il cavo della derivazione toracica all'ago con una pinza a coccodrillo.

4. Secondo Larrey, puntura nell'angolo formato dal processo xifoideo dello sterno e dalla cartilagine della VII costola - o sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana - secondo Marfan, con un ago calibro 25 lungo 7-8 cm attaccata a una siringa.

5. Secondo Larrey, dirigere l'ago posteriormente dallo sterno, ripidamente verso l'alto parallelamente allo sterno, inviando la soluzione anestetica all'avanzamento dell'ago, creando costantemente un vuoto nella siringa. A una profondità di 3-4 cm si avverte il passaggio di un ostacolo: il pericardio.

Fig.52. Puntura pericardica Fig.53. Schema di una puntura pericardica

secondo Larrey secondo Larrey

6. Con l'aspirazione è possibile ottenere sangue o versamento. Lo svuotamento dovrebbe essere il più lento e incompleto possibile a causa del rischio di danno miocardico. L'innalzamento del segmento ST sull'ECG indica il contatto dell'ago con il miocardio.

7. L'aspetto sull'ECG della deformazione del complesso QRS indica il contatto dell'ago con l'epicardio.

8. In presenza di essudato purulento, la cavità pericardica deve essere sanificata con soluzioni antisettiche (diossidina, ecc.) e il volume di antisettico somministrato non deve superare il volume del versamento evacuato.

9. Prima di completare la puntura, iniettare un antibiotico nella cavità pericardica un'ampia gamma Azioni.

10. Per il drenaggio permanente, può essere utilizzato un catetere in teflon n. 16 posizionato con la tecnica di Seldinger.

Possibili errori e complicazioni:

Va ricordato che a.mamaria interna si trova 1,5-2,0 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno. Quando si perfora secondo Larrey e Marfan, è possibile un danno all'arteria o alla vena toracica interna, al cuore e alla pleura, pertanto questa manipolazione viene eseguita in una sala operatoria alla presenza di un anestesista.

1. In caso di emotorace o pneumotorace, eseguire il controllo studi radiografici Petto. Se necessario, drenare la cavità pleurica.

2. Il danno all'arteria coronaria o al miocardio che ha causato l'arresto cardiaco richiede l'uso di misure di rianimazione (toracotomia di emergenza e massaggio diretto cuori). È necessario un monitoraggio ECG costante.

3. Violazione del ritmo cardiaco. Rimuovere l'ago, iniettare farmaci antiaritmici.

10.2. puntura pleurica

Spesso i chirurghi generali devono affrontare lesioni e malattie del torace quando diventa necessario perforare e drenare la cavità pleurica. Queste procedure sono abbastanza responsabili, allo stesso tempo tempestive e corretta esecuzione loro è un compito importante e consente di salvare la vita del paziente.

Indicazioni:

CON scopo terapeutico:

· pneumotorace spontaneo;

emopneumotorace con ferite chiuse Petto;

tensione pneumotoracica;

piopneumotorace acuto;

piotorace;

Pleurite di varie eziologie.

Per scopi diagnostici:

citologico e esame batteriologico versamento pleurico.

Controindicazioni: NO.

Attrezzatura:

1. Antisettico per il trattamento della pelle.

2. Antisettico per la sanificazione del cavo pleurico (diossidina, ecc.).

3. Anestetico.

4. Palle di garza sterili.

5. Guanti sterili.

6. Siringa 20 ml.

7. Aghi numero 15, 18 e 22.

8. Rubinetto o tubo di gomma con cannula.

9. Pinzette.

11. Aspirazione elettrica o aspirazione a vuoto.

12. Intonaco battericida.

Anestesia:

Soluzione di novocaina allo 0,5% o soluzione di lidocaina all'1%.

Posizione:

Siediti con le mani sul tavolo di fronte a te o incrocia le braccia sul petto.

Tecnica:

1. Determinare il punto di puntura della cavità pleurica sulla base della fluoroscopia multiasse.

2. In caso di pneumotorace, puntura nell'II spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare.

3. In presenza di versamento sieroso, pus o sangue, pungere nel VII o VIII spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore, oppure nello spazio intercostale V-VI lungo la linea ascellare anteriore.

4. Indossare guanti sterili, trattare l'area della puntura proposta con un antisettico cutaneo.

5. Anestetizzare la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli intercostali.

6. Attacchi la siringa a un ago con un rubinetto oa un tubo di gomma con una cannula e fori lungo bordo superiore costole, far avanzare l'ago, creando un vuoto nella siringa.

7. La penetrazione nella cavità pleurica è percepita come un "fallimento nel vuoto".

8. Quando il contenuto pleurico appare nella siringa, non muovere l'ago.

9. Quando in gran numero versamento aereo o pleurico, collegare un'aspirazione a vuoto al rubinetto o al tubo o aspirare con una siringa da 20 ml.

10. Se il contenuto della cavità pleurica viene aspirato con una siringa, quando si riempie la siringa, chiudere il rubinetto o bloccare il tubo di drenaggio. Rimuovere la siringa e svuotare il contenuto, quindi ricollegare la siringa e aprire il sistema.

11. Al termine dell'aspirazione, disinfettare la cavità pleurica con un antisettico e iniettare un antibiotico ad ampio spettro.

12. Applicare una medicazione asettica sul sito della puntura.

Complicazioni e loro eliminazione:

Il danno ai vasi intercostali a volte causa un sanguinamento significativo nella cavità toracica, quindi è necessario il monitoraggio dell'emodinamica del paziente. Se compaiono sintomi generali di sanguinamento, ripetere puntura pleurica. Con sanguinamento significativo, è necessaria una toracotomia e la legatura del vaso sanguinante.

A lesione polmonare nella siringa apparirà una scarica emorragica con bolle d'aria. Devi cambiare la direzione dell'ago.

Se, durante la manipolazione, l'aria può entrare nella cavità pleurica e si è formato un pneumotorace significativo, è necessaria una puntura o drenaggio della cavità pleurica nell'II spazio intercostale.

Con le forature negli spazi intercostali inferiori, l'ago può penetrare attraverso il diaframma negli organi addominali (fegato, milza). Allo stesso tempo, creando un vuoto nella siringa, riceverai sangue - in questo caso, devi cambiare il sito di puntura. Necessario sorveglianza dinamica per i malati. Il sanguinamento può interrompersi spontaneamente, ma quando sintomi comuni sanguinamento, eseguire un'ecografia addominale, possibilmente laparoscopica o laparotomica.

Se, durante l'evacuazione dell'essudato pleurico, compare una tosse con espettorato sanguinante o sieroso-schiumoso, vertigini, forte dolore toracico o sangue nel fluido fuoriuscito, è necessario interrompere la manipolazione ed eseguire una terapia sintomatica.

Con la rapida evacuazione di una quantità significativa di essudato, soprattutto se l'evacuazione viene effettuata mediante aspirazione elettrica, può verificarsi un improvviso spostamento degli organi mediastinici nella loro posizione precedente, che porta a disturbi gravi circolazione sanguigna - collasso, svenimento, grave mancanza di respiro e insufficienza cardiaca acuta. Lo sviluppo di queste complicanze richiede una terapia sintomatica.

La rapida evacuazione del contenuto della cavità pleurica può portare alla rottura dei vasi superficiali situati sotto la pleura o alla rottura delle aderenze vascolari. In questo caso, c'è una clinica emorragia interna. Monitorare i parametri emodinamici. Somministrare la terapia emodinamica. Potrebbe essere necessaria un'operazione.

Un'improvvisa diminuzione della pressione intrapleurica può portare alla rottura di un polmone compresso, specialmente in quei luoghi che, a causa della presenza di un focus patologico, hanno la minima resistenza (cavità localizzate superficialmente, focolai broncopolmonari). In questi casi, la cavità pleurica si infetta. Può verificarsi la rottura dei vasi intracavernosi, che porta a un massiccio emorragia polmonare. È necessaria una broncoscopia urgente, possibilmente un'operazione d'urgenza.

La regola principale evitando quelli specificati nei paragrafi. 5,6,7,8 complicazioni, è la rimozione lenta di una quantità significativa di essudato, senza aspirazione forzata. È necessario rilasciare 1000 ml entro 20 minuti. Non rilasciare più di 1500 ml alla volta. E nei pazienti con grave concomitante cardiovascolare malattie vascolari il volume del liquido rilasciato non deve superare i 1000 ml.

L'indicazione per la puntura diagnostica è l'accumulo di liquido (sangue, essudato) nella cavità pericardica. La puntura pericardica diventa contemporaneamente un intervento terapeutico che elimina il tamponamento cardiaco e influenza il processo infiammatorio.

Tecnica di puntura pericardica

Per soggettivo, oggettivo, radiologico e ricerca ecografica ricevere informazioni convincenti sull'accumulo patologico di liquido nella cavità pericardica. Strumenti e medicinali: siringa da 20 grammi, aghi sottili di varie lunghezze, un ago del diametro di 1,5-2,0 mm e lungo 10-12 cm, un rubinetto a tre vie o un pezzo di tubo di gomma lungo 6-8 cm con cannule di transizione, guanti e fogli sterili, contenitore sterile con un volume di 100-200 ml, pinze emostatiche, palline di garza. Una soluzione anestetica per l'anestesia locale da infiltrazione, soluzioni antisettiche per il trattamento della pelle e il lavaggio della cavità pericardica, tubi sterili per la raccolta dell'essudato per la coltura e esame citologico, elettrocardiografo.

Suggerito vari posti sulla parete toracica e nell'epigastrio per puntura del sacco pericardico. Quando si sceglie un sito di puntura, sono guidati dalle seguenti considerazioni: la probabilità di aspirazione di fluido dalla cavità pericardica, il minor rischio di lesioni ai fogli pleurici, all'arteria toracica interna e al cuore. Attualmente non vengono utilizzati numerosi metodi, in particolare, attraverso il foro della bava dello sterno, nello spazio intercostale sinistro V e VI a 2-3 cm medialmente dal bordo sinistro dell'ottusità cardiaca assoluta di Kurshman. Più spesso vengono utilizzati i metodi di Larrey o Marfan. La posizione del paziente è semiseduta o orizzontale su un rullo piatto. La pelle del torace e la metà superiore della parete addominale vengono trattate con una soluzione antisettica e coperte! biancheria intima sterile, lasciando libera la zona del processo xifoideo. Tieni un locale anestesia da infiltrazione. Con il metodo Larrey, un ago per puntura viene inserito nell'angolo tra la cartilagine della VII costola e il bordo sinistro del processo xifoideo ad una profondità di 2 cm, quindi il padiglione dell'ago viene inclinato verso il basso e ad un angolo di 30 ° alla pelle, l'ago viene fatto avanzare lentamente di qualche centimetro in più. Con il metodo Marfan, l'ago viene inserito direttamente sotto l'apice del processo xifoideo obliquamente dal basso verso l'alto verso la superficie posteriore dello sterno. Quindi il padiglione dell'ago viene sollevato dalla pelle e il pericardio viene perforato. Durante la procedura, lo stantuffo della siringa viene tirato continuamente. La penetrazione dell'ago nella cavità del sacco pericardico è percepita come un fallimento, il sangue entra nella siringa con emopericardio ed essudato con pericardite. Nei pazienti magri, la profondità della puntura è di 5-6 cm, nei pazienti obesi è di 10-12 cm.

Durante la perforazione secondo Larrey e Marfan, non vi è alcun pericolo di lesioni ai fogli pleurici. L'ago penetra nella parte anteriore inferiore del sacco pericardico, dove l'essudato si accumula sempre durante la pericardite. Quando viene aspirato, il fluido entra liberamente da qui dipartimenti limitrofi. Nel processo di rimozione del fluido, i bordi pericardici nella zona della puntura praticamente non cambiano, quindi il rischio di spostamento prematuro dell'ago dalla cavità della borsa è minimo. Inoltre, l'ago è posizionato parallelamente alla parete anteriore del pericardio e l'estremità dell'ago può essere retratta dal cuore spostando il suo padiglione verso parete addominale. Una puntura accidentale del cuore attraverso gli accessi inferiori di Larrey e Marfan è meno pericolosa, poiché lo spostamento del cuore lungo l'ago impiantato durante la sistole e la diastole non è grande e non porta alla rottura del miocardio. I piccoli rami dei vasi coronarici della superficie diaframmatica del cuore non sono danneggiati. Questi vantaggi ci permettono di considerare ottimali i metodi di Larrey e Marfan. Controindicazioni relative questi sono pectus excavatum, epatomegalia e grave flatulenza. Per evitare la puntura diagnostica del pericardio, viene eseguita sotto il controllo di un cardiofrequenzimetro. Un elettrodo sterile standard di derivazione II è attaccato all'ago e l'elettrocardiogramma viene osservato continuamente. Al momento del contatto dell'ago della puntura con l'epicardio, il complesso QRS cambia radicalmente. È necessario rimuovere il fluido lentamente in modo che il cuore si adatti gradualmente al cambiamento di pressione.

La rimozione di 80-100 ml di sangue dalla cavità pericardica nell'emopericardio traumatico, di regola, ha un effetto positivo sull'emodinamica. Con la pericardite, l'essudato viene completamente aspirato, la cavità viene lavata con una soluzione calda; prima di rimuovere l'ago vengono iniettati 200-300 cm 3 di ossigeno e. L'essudato viene inviato per studi batteriologici, citologici e biochimici.

Entro due ore dalla puntura diagnostica del pericardio, il paziente necessita della supervisione del personale medico e del riposo a letto.

Il pericolo della complicazione più formidabile di una puntura pericardica diagnostica - la rottura della parete cardiaca con un ago - è minimo se si segue la tecnica di intervento e si controlla la posizione dell'estremità dell'ago con l'hardware.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo