Versamento pleurico bilaterale. Rumore di sfregamento della pleura. Palpazione del torace

Versamento pleuricoè l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. A seconda della causa dei versamenti, si distinguono trasudati ed essudati. Sono rilevati dalla radiografia e dall'esame fisico del torace.

Puoi anche scoprire la causa del versamento esaminando il liquido pleurico ottenuto dalla puntura della cavità pleurica. Non è necessario trattare i trasudati asintomatici. Ma essudati e trasudati con gravi sintomi clinici richiedono la puntura della cavità pleurica, il drenaggio, la pleurectomia e/o la pleurodesi. Tra la pleura parietale e quella viscerale si distribuiscono 10-20 ml di liquido pleurico, simile al plasma sanguigno, ma con un contenuto proteico inferiore (inferiore a 1,5 g/dl). Facilita il movimento tra il polmone e la parete toracica. Il fluido entra dai capillari sanguigni della pleura parietale e viene espulso nei vasi linfatici pleurici. Il liquido pleurico si accumula quando troppo fluido entra nello spazio pleurico e viene escreto troppo lentamente.

Epidemiologia

La malattia è determinata in oltre il 20% dei pazienti in terapia intensiva. Solo un massiccio versamento pleurico con pronunciata dispnea può essere motivo di ricovero in terapia intensiva, in altri casi questa è una complicazione. Quando viene rilevato nel 40%, con polmonite - nel 40-60% dei casi, con insufficienza cardiaca congestizia - nel 50% dei casi, con infezione da HIV - nel 7-27% dei pazienti. Il versamento pleurico può verificarsi quando maggiore permeabilità fogli pleurici, ostruzione del tratto di deflusso linfatico, diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno, aumento della pressione nei capillari polmonari e diminuzione della pressione intrapleurica negativa. La cavità pleurica contiene non più di 30 ml di liquido con una produzione totale di fluidi di circa 0,3 ml/kg al giorno. Versamento pleurico - prove patologia pericolosa patologia polmonare o extrapolmonare. Normalmente, il sistema di drenaggio delle cavità pleuriche fa fronte all'afflusso di fluido di circa 700 ml.

Che cosa causa il versamento pleurico?

Il trasudato può essere trattato senza esami approfonditi. E le cause dell'essudato richiedono chiarimenti. I versamenti bilaterali hanno spesso caratteristiche simili.

Con un aumento della pressione idrostatica e una diminuzione della pressione oncotica, si forma un trasudato nella circolazione sistemica o polmonare. Molto spesso, questa condizione è causata da insufficienza cardiaca, meno spesso da cirrosi epatica con ascite e ipoalbuminemia (a causa della sindrome nefrosica). L'essudato può essere causato da processi locali che aumentano la permeabilità dei capillari, portando alla fuoriuscita di proteine, fluidi, cellule e componenti del plasma sanguigno attraverso la loro parete. Molto spesso è una conseguenza di polmonite, neoplasie maligne, embolia arteria polmonare, infezioni virali e tubercolosi.

La sindrome dell'unghia gialla è malattia rara, causa di versamenti pleurici essudativi cronici, linfedema e alterazioni distrofiche acquisizione delle unghie giallo derivanti da una ridotta funzione di drenaggio vasi linfatici.

Chilotorace (versamento chiloso) Colore bianco Con alto contenuto trigliceridi, che è causato da tumore (linfomatosi) o lesione traumatica Dotto toracico.

Il versamento simil-linfatico (pseudochilloso o colesterolo) è simile al versamento chiloso, ma è ricco di colesterolo e povero di trigliceridi. Si sviluppano come conseguenza del rilascio di colesterolo dai globuli rossi lisati e dai neutrofili nei versamenti a lungo termine, quando l'assorbimento del versamento è compromesso a causa dell'ispessimento della pleura.

La presenza di liquido emorragico nella cavità pleurica a causa di trauma o coagulopatia o rottura di grandi vasi sanguigni. Ematocrito del liquido pleurico - oltre il 50% dello stesso valore del sangue periferico.

Empiema - pus nella cavità pleurica. Può essere una complicazione di polmonite, ascesso, toracotomia, trauma penetrante. Il pus poi si diffonde a tessuti soffici, infetta parete toracica e prosciuga esternamente il fuoco purulento.

Polmone corazzato - Un polmone racchiuso in un guscio fibroso a causa di un empiema o tumore. Poiché il polmone non può espandersi, la pressione nella cavità pleurica diminuisce. Ciò aumenta lo stravaso di liquido dai capillari pleurici parietali. Le caratteristiche del fluido sono borderline tra trasudato ed essudato, i parametri biochimici rientrano nel 15% dei valori diagnostici dei criteri di Light.

I versamenti iatrogeni sono causati dallo spostamento o dalla migrazione di un catetere venoso centrale o di alimentazione, con conseguente soluzioni endovenose o cibo nella cavità pleurica.

I versamenti idiopatici (senza una causa evidente) si sviluppano spesso a causa di tubercolosi, malignità o embolie polmonari silenti. Nel 15% dei casi, anche dopo un esame approfondito, l'eziologia non è stabilita approssimativamente, molti di loro sono il risultato di infezioni virali.

Sintomi di versamento pleurico

I versamenti pleurici possono essere asintomatici e si riscontrano incidentalmente alla radiografia del torace o all'esame obiettivo. Molti causano mancanza di respiro, dolore pleurico Petto.

L'esame obiettivo rivela ottusità alla percussione e diminuzione suoni del respiro dalla parte dell'effusione non c'è voce tremante. Ciò può essere dovuto all'ispessimento della pleura. La respirazione è superficiale e frequente. Lo sfregamento pleurico è raro, ma lo è segno classico, la cui gravità va da suoni intermittenti, che coincidono con la respirazione, a forti attriti intensi. Un soffio pleuropericardico può cambiare con le contrazioni cardiache e può essere scambiato per uno sfregamento pericardico. Si sente lungo il bordo sinistro dello sterno negli spazi intercostali III e IV.

Empiema pleurico e versamento parapneumonico

Circa il 55% dei casi di polmonite che richiedono il ricovero sono accompagnati da versamento nella cavità pleurica. La gravità della malattia varia da versamento semplice a. Il processo di formazione del versamento ha tre fasi.

1. Versamento parapneumonico non complicato

Questo è un essudato sterile di natura neutrofila (il numero di neutrofili è superiore a 10x103 cellule / ml). Non richiede procedure e trattamenti speciali. Il recupero si verifica con la regressione della polmonite.

2. Versamento parapneumonico complicato

È causato dalla penetrazione dell'infezione nella cavità pleurica. I batteri riorganizzano il metabolismo del glucosio in una via anaerobica. Ciò porta ad una diminuzione del glucosio e allo sviluppo di acidosi del liquido pleurico. Come risultato della lisi dei leucociti, aumenta l'attività di LDH nel versamento. I pazienti sono mostrati trattamento antibiotico. L'infiammazione persistente provoca la deposizione di fibrina sugli strati viscerali e parietali della pleura, che provoca aderenze e incistamento del versamento.

3. Empiema pleurico

Questa è la comparsa del pus nella cavità pleurica, caratterizzata da un gran numero di leucociti (oltre 25x103/ml) e batteri. Nella maggior parte dei casi, sui foglietti pleurici si formano coaguli e membrane di fibrina, il versamento viene incistato e, negli stadi successivi, i fibroblasti migrano in strati di fibrina. In questa fase è obbligatorio il drenaggio della cavità pleurica, spesso decorticazione chirurgica della pleura.

Versamenti pleurici complicati ed empiema si verificano spesso sullo sfondo di alcolismo, BPCO, bronchiectasie, artrite reumatoide. Gli uomini si ammalano due volte più spesso.

Nel nostro tempo motivo principale versamenti parapneumonici complicati - penetrazione nella cavità pleurica di gram-positivi (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococco piogeno) e Gram-negativi (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., haemophilus influenzae,) batteri aerobi. I microrganismi anaerobici sono la causa del 36-76% degli empiema, il 15% dei versamenti parapolmonari sono una conseguenza delle infezioni anaerobiche.

Versamento pleurico nell'embolia polmonare

Un piccolo versamento pleurico si riscontra nel 40% dei pazienti ospedalizzati per EP. Di questi, l'80% sono essudati, il 20% sono trasudati; nell'80% dei casi nel liquido pleurico una mescolanza di sangue.

Se il numero di eritrociti nel liquido pleurico è superiore a 100.000 cellule/mm3, devono essere esclusi traumi, neoplasie maligne o infarto polmonare. I versamenti causati da EP non hanno caratteristiche specifiche. Pertanto, la diagnosi è stabilita sulla base di dati clinici.

Pleurite tubercolare

Nel 10-20% dei pazienti con pleurite tubercolare, negli strisci si trovano bacilli acido-resistenti. La coltura del liquido pleurico consente di identificare i micobatteri nel 25-50% dei casi. L'esame istologico e la semina di una biopsia della pleura aumentano l'accuratezza della diagnosi di tubercolosi fino al 90%. Con la tubercolosi, l'attività dell'adenosina deaminasi aumenta nel liquido pleurico. Ma un aumento di questo indicatore è registrato con pleurite reumatoide, empiema e malattie maligne, che porta ad una diminuzione del valore diagnostico dell'analisi dell'adenosina deaminasi, ma ciò non si verifica nei pazienti con infezione da HIV affetti da tubercolosi.

Versamento pleurico nell'infezione da HIV

Il versamento pleurico viene rilevato nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ricoverati con sarcoma di Kaposi. Tubercolosi e versamenti parapolmonari sono le principali cause di interessamento pleurico in questi pazienti. Lo studio prospettico ha incluso 58 pazienti con infezione da HIV. Tutti sono stati trovati segni radiologici versamento pleurico. La causa del versamento pleurico in un terzo dei pazienti è il sarcoma di Kaposi. Il versamento parapneumonico è stato riscontrato nel 28% dei pazienti, la tubercolosi nel 14%, la polmonite da Pneumocystis jiroveci nel 10% e il linfoma nel 7%.

Pseudochilotorace e chilotorace

Un vero versamento chiloideo è il risultato di una rottura del dotto toracico o dei suoi rami, che porta all'ingresso della linfa nella cavità pleurica. Nel 50% dei pazienti vengono diagnosticate neoplasie maligne (il più delle volte linfomi). Le lesioni contribuiscono alla formazione di un vero versamento chiloideo nel 25% dei casi. In alcuni casi, la causa di questa condizione è la tubercolosi, l'amiloidosi o la sarcoidosi.

Il chilotorace deve essere distinto dallo pseudochilotorace (pleurite da colesterolo). Si verifica a causa dell'accumulo di cristalli di colesterolo nel versamento pleurico. Allo stesso tempo si riscontrano ispessimento e fibrosi della pleura. Le cause principali dello pseudochilotorace sono: artrite reumatoide e tubercolosi. Diagnosticare il chilotorace e lo pseudochilotorace sulla base dell'analisi del contenuto di lipidi nel liquido pleurico.

In alcuni casi, con empiema, è presente un versamento lattiginoso, simile al chilotorace. Questi stati si distinguono per centrifugazione. Dopo di esso, il fluido chiloso si conserva aspetto lattiginoso; nell'empiema pleurico si forma un sopranatante chiaro e la massa cellulare si deposita.

Diagnosi di versamento pleurico

Gli studi sono prescritti per rilevare il liquido pleurico e determinare la causa.

Il primo studio che conferma la presenza di liquido pleurico è una radiografia del torace. Viene eseguito in posizione verticale paziente, in vista laterale. In questo caso, 75 ml di liquido sono localizzati nell'angolo costofrenico posteriore. Grandi versamenti pleurici sono visti come oscuramento di una parte del torace. I versamenti superiori a 4 litri causano una completa oscurazione o dislocazione del mediastino.

Versamenti incapsulati (localizzati) - accumulo di liquido all'interno della fessura interlobare o tra le aderenze pleuriche. Se la natura dell'oscuramento non è chiara, deve essere eseguita una RX torace laterale, posizione supina, ecografia toracica o TC. Questi studi sono più sensibili della radiografia nella posizione verticale del paziente, sono in grado di esporre meno di 10 ml di liquido. Il liquido incapsulato può essere scambiato per un falso tumore. Questa educazione in grado di cambiare dimensione e forma con un cambiamento nella quantità di versamento e nella posizione del paziente.

Puntura della cavità pleuricaè obbligatorio per quasi tutti i pazienti in cui si è manifestato per la prima volta il volume del versamento pleurico eziologia poco chiara ed è più di 10 mm di spessore con esame ecografico o su una radiografia laterale in posizione supina.

Dopo questa procedura, una radiografia del torace non deve essere ripetuta a meno che il paziente non presenti sintomi suggestivi di pneumotorace o aria nella cavità pleurica.

Nei versamenti pleurici cronici senza manifestazioni cliniche non è sempre necessaria la puntura della cavità pleurica con successivo esame del versamento pleurico.

Se la toracentesi alla cieca non ha avuto successo, l'ecografia viene utilizzata per determinare la localizzazione del liquido pleurico prima della puntura.

Il liquido pleurico viene esaminato per diagnosticare la causa del versamento pleurico. L'inizio dello studio è un esame visivo, che consente di differenziare i versamenti chilosi (simil-chil) ed emorragici da altri versamenti. È possibile identificare versamenti purulenti indicativi di empiema pleurico e un fluido viscoso caratteristico di alcuni mesoteliomi. La ricerca deve essere fatta:

• sul contenuto totale di lattato deidrogenasi;
• scoiattolo;
• contare totale cellule e loro composizione;
• per microscopia dopo colorazione di Gram e inoculazione su terreni nutritivi aerobici e anaerobici.

Altri studi (citologici, concentrazione di glucosio, amilasi, marcatori di tubercolosi nel fluido (interferone gamma o adenosina deaminasi), microscopia e micobatteri) sono utilizzati in situazioni cliniche appropriate.

La differenziazione dei trasudati dagli essudati consente la ricerca Composizione chimica liquidi. Ma nessuno dei criteri è universale.

I criteri della luce

Per determinare le concentrazioni di LDH, prelievo di sangue e proteine ​​totali nel siero per il confronto con indicatori simili di liquido pleurico dovrebbe essere reso il più vicino possibile al tempo della toracentesi. I criteri di Light identificano accuratamente quasi tutti gli essudati, ma il 20% identifica erroneamente i trasudati come essudati. Se si sospetta la presenza di trasudato e nessun parametro biochimico supera i valori di soglia dei criteri Light di oltre il 15%, si indaga quanto siano diverse le concentrazioni di proteine ​​​​totali nel liquido pleurico e nel siero del sangue. Se la differenza è superiore a 3,1 g/dl, viene determinato il trasudato.

Se questo ancora non chiarisce la diagnosi, viene eseguita una TAC spirale per cercare emboli polmonari, lesioni mediastiniche o infiltrati polmonari nell'arteria polmonare. L'embolo nell'arteria polmonare significa la necessità di una terapia anticoagulante prolungata. L'infiltrato parenchimale richiede la broncoscopia, formazioni volumetriche mediastino - un'indicazione per la mediastinoscopia o la biopsia di aspirazione transtoracica. Ma per la TC spirale, devi trattenere il respiro per più di 24 secondi e non tutti i pazienti sono in grado di farlo. Con TC spirale non informativa, Il modo migliore ulteriore esame - osservazione, ad eccezione del caso in cui il paziente abbia una storia di neoplasie maligne, perdita di peso, febbre regolare, caratteristica di un processo maligno o tubercolosi. In questo caso, può essere eseguita una toracoscopia. Se ciò non è possibile, viene eseguita una biopsia con puntura della pleura. In alcuni casi di toracoscopia non informativa, è indicata una toracotomia. Inoltre, viene eseguito un test della tubercolina con controllo.

Come viene trattato il versamento pleurico?

Per questo, viene trattata la malattia di base. Il versamento stesso non richiede terapia se non ci sono sintomi, poiché molti scompaiono da soli, soprattutto se si verificano a causa di interventi chirurgici non complicati, embolia polmonare. Il dolore pleuritico è alleviato dagli analgesici orali, ma a volte è necessario un breve ciclo di oppioidi orali.

Per molti versamenti sintomatici, una puntura della cavità pleurica con evacuazione dell'essudato è un trattamento sufficiente, può essere eseguita con ripetuti accumuli di liquido. Allo stesso tempo, è inaccettabile rimuovere più di 1,5 litri di liquido pleurico, poiché ciò può portare a edema polmonare dovuto alla rapida espansione degli alveoli, schiacciati dal fluido.

I versamenti cronici ricorrenti che sono accompagnati da sintomi clinici possono essere trattati con drenaggio pleurico permanente o punture pleuriche periodiche. I versamenti causati da tumore maligno e polmonite possono richiedere un trattamento speciale aggiuntivo.

Trattamento medico

Molto spesso, i trasudati non richiedono la rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica, ad eccezione di massicci versamenti pleurici che causano grave mancanza di respiro. Metodo principale terapia del trasudato - trattamento della malattia di base. La nomina di una soluzione di albumina e diuretici è efficace nel trattamento di pazienti con trasudati sullo sfondo dell'ipoproteinemia.

La correzione dell'ipoproteinemia grave viene eseguita gradualmente, per prevenire rapido aumento volume di liquido intravascolare. È preferibile somministrare infusioni a lungo termine di furosemide (correggendo al tempo stesso la perdita di magnesio e potassio), piuttosto che somministrarla in bolo. In caso di gravi condizioni ipoproteinemiche è indicato lo spironolattone.

I metodi di trattamento del versamento pleurico parapneumonico dipendono dallo stadio e dal rischio di esito avverso.

Nel 2000, in un convegno dell'American College of Chest Physicians, è stata proposta una classificazione ABC dei versamenti pleurici parapneumonici, sviluppata tenendo conto delle caratteristiche anatomiche del versamento pleurico (A), della batteriologia del liquido pleurico (B) e dei dati analisi biochimica liquido pleurico (C). Nel gruppo dei versamenti parapneumonici, in base a questa classificazione, si distinguono quattro categorie prognostiche, che determinano le indicazioni per l'installazione di un tubo di drenaggio (questo è indicato per i pazienti che compongono gruppo III e IV categoria di rischio).

In caso di versamento pleurico parapneumonico non complicato, il paziente viene monitorato e sottoposto a terapia antimicrobica. Per il trattamento di pazienti con polmonite acquisita in comunità si raccomanda l'uso di penicilline protette da inibitori o di cefalosporine di seconda o terza generazione.

Se si sospetta una contaminazione da flora anaerobica, è indicata una terapia di combinazione con clindamicina o metronidazolo, carbapenemi o penicilline protette da inibitori. Gli antibiotici che penetrano bene nella cavità pleurica includono:

• metronidazolo,
• penicilline,
• vancomicina.

Gli aminoglicosidi quasi non penetrano nella cavità pleurica. Ad oggi, non ci sono prove dell'efficacia dell'instillazione diretta di farmaci antibatterici nella cavità pleurica.

In caso di versamento pleurico complicato, viene eseguita la toracentesi (come punture ripetute) o tubo di drenaggio. Il metodo di scelta per l'empiema è il drenaggio della cavità pleurica. Il tubo di drenaggio viene spesso posizionato sotto guida TC, fluoroscopica o ecografica. Con diverse cavità incistate, viene utilizzato più di un tubo di drenaggio. È preferibile utilizzare tubi di diametro maggiore (24-36 R), soprattutto se è presente un essudato viscoso nella cavità pleurica. Nella maggior parte dei casi, durante la manipolazione, si instaura una pressione negativa (10-20 cm di acqua). Se il tubo è posizionato correttamente, il fluido viene rapidamente evacuato e il polmone si espande. Quando lo scarico pleurico diminuisce a 50 ml al giorno, il tubo di drenaggio viene rimosso.

Se la cavità pleurica contiene processo adesivo o cavità incistate, si ottiene un adeguato drenaggio della cavità pleurica introducendovi dei fibrinolitici, che dissolvono le membrane e i coaguli di fibrina. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata la streptochinasi (250.000 unità) o l'urochinasi (100.000 unità). I farmaci vengono somministrati in 100 ml salino fisiologico, quindi bloccare il tubo di drenaggio per 2-4 ore, dopodiché il liquido pleurico viene rimosso. Entro 3-14 giorni, a seconda della risposta clinica, si ripetono le instillazioni fibrinolitiche. L'introduzione di fibrinolitici per via intrapleurica non causa fibrinolisi sistemica. Nel trattamento dei versamenti pleurici incistati, l'efficacia dell'uso di farmaci fibrolitici va dal 70 al 90%.

Controindicazioni all'uso di farmaci fibrinolitici

1. Controindicazioni assolute.
2. Controindicazioni relative.
3. fistola broncopleurica.
4. Precedenti reazioni allergiche.
5. Operazione o infortunio (nei due giorni precedenti).
6. Importante intervento chirurgico eseguito nelle ultime due settimane.
7. Violazioni del sistema di coagulazione del sangue.
8. nella storia.
9. Chirurgia o trauma cranico (nelle due settimane precedenti).
10. Pregressa trombolisi con streptochinasi (la sola streptochinasi è controindicata)
11. Precedente infezioni streptococciche(solo la streptochinasi è controindicata)

Un'alternativa al metodo fibrinolitico per il trattamento dei versamenti pleurici incistati è la toracoscopia. L'efficacia della procedura nel drenare l'empiema è fino al 90%. Se non vi è alcun effetto dalla terapia fibrinolitica, dal drenaggio della cavità pleurica e dalla toracoscopia, è indicato il drenaggio chirurgico: toracotomia aperta e decorticazione del polmone.

Chirurgia

I metodi chirurgici sono molto efficaci - fino al 95%, ma la loro implementazione ha un certo rischio operativo.

Versamento parapneumonico

Se ci sono fattori prognostici sfavorevoli - il contenuto di lattato deidrogenasi> 1000 UI / l; concentrazione di glucosio< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Se dopo tale trattamento non vi è alcun effetto, viene eseguita la toracoscopia, il cui scopo è la distruzione delle aderenze e il drenaggio del fuoco. Se non vi è alcun effetto, viene eseguita una toracotomia e decorticazione del polmone (con la rimozione di coaguli, aderenze e una capsula fibrosa che circonda il polmone).

Versamento pleurico nei tumori maligni

Se la dispnea causata da versamento pleurico maligno migliora dopo la toracentesi e il liquido continua ad accumularsi, viene posizionato un drenaggio permanente nella pleurodesi o nella cavità pleurica. I versamenti resistenti alla pleurocentesi e i versamenti asintomatici non richiedono un trattamento aggiuntivo.

Il metodo preferito di trattamento per i pazienti ambulatoriali è installazione di drenaggio permanente poiché questa procedura può essere eseguita su base ambulatoriale. Successivamente, il liquido pleurico viene evacuato in bottiglie sottovuoto. In assenza dell'effetto della pleurodesi o con lo sviluppo di un polmone a conchiglia in pazienti con versamento causato da neoplasie maligne, viene utilizzato uno shunt pleuroperitoneale (shunt del liquido pleurico nella cavità addominale).

Per la pleurodesi, un agente sclerosante viene introdotto nella cavità pleurica per obliterare la cavità pleurica e indurre la fusione dei fogli pleurici parietali e viscerali. Gli agenti sclerosanti più efficaci e comunemente usati sono il talco, la bleomicina e la doxiciclina, che vengono somministrati durante una toracoscopia o attraverso un tubo toracico. La pleurodesi è controindicata se il mediastino è spostato verso il versamento o se non c'è espansione del polmone dopo l'inserimento di un drenaggio pleurico.

La cavità pleurica è uno spazio ristretto tra i due strati di pleura che circondano i polmoni: parietale e viscerale. Questa caratteristica anatomica è necessaria per l'implementazione del processo di respirazione. Normalmente, il fluido nel cavo pleurico è in piccole quantità e svolge il ruolo di lubrificante per facilitare lo scorrimento della pleura durante la respirazione. Tuttavia, con alterazioni patologiche, il contenuto liquido può accumularsi e interferire normale funzionamento funzione respiratoria.

La cavità pleurica è rappresentata da uno stretto spazio in due sacche asimmetriche che circondano ciascun polmone. Queste borse sono isolate l'una dall'altra e non comunicano tra loro. Sono costituiti da tessuto sieroso liscio e sono una combinazione di due fogli: interno (viscerale) ed esterno (parietale).

La pleura parietale riveste la cavità toracica e il mediastino esterno. La pleura viscerale copre completamente ogni polmone. Alle radici dei polmoni, la foglia interna passa nell'esterno. La struttura polmonare e il rivestimento dei lobi dei polmoni sono formati dal tessuto connettivo della pleura viscerale. La pleura laterale (costale) nella parte inferiore passa dolcemente nel diaframma. I punti di transizione sono chiamati seni pleurici. Nella maggior parte dei casi, l'accumulo di liquido nella cavità pleurica si verifica proprio nei seni bassi.

La pressione negativa creata nella cavità pleurica consente ai polmoni di funzionare, assicurando la loro posizione nel torace e lavoro normale durante l'inspirazione e l'espirazione. Se si verifica una lesione al torace e viene toccato il divario pleurico, la pressione all'interno e all'esterno viene equalizzata, interrompendo il funzionamento dei polmoni.

Il liquido pleurico è rappresentato dal contenuto sieroso prodotto dalla pleura, e normalmente il suo volume nella cavità non è superiore a un paio di millilitri.

Il contenuto liquido del cavo pleurico viene rinnovato dalla sua produzione da parte dei capillari delle arterie intercostali e rimosso attraverso il sistema linfatico mediante riassorbimento. Poiché i sacchi pleurici di ciascun polmone sono isolati l'uno dall'altro, con accumulo liquido in eccesso in una delle cavità, non entra in quella vicina.

La maggior parte delle condizioni patologiche sono di natura infiammatoria e non infiammatoria e sono rappresentate dall'accumulo di liquidi di varia natura. Tra i contenuti che possono accumularsi in questa cavità ci sono:

1. Sangue. Si forma a seguito di traumi al torace, in particolare i vasi delle membrane pleuriche. In presenza di sangue nel cavo pleurico si parla di emotorace. Questa condizione è spesso il risultato di un intervento chirurgico allo sterno.
2. Chylus nei casi di chilotorace. Chylus è una linfa bianco latte con un alto contenuto di lipidi. Il chilotorace si verifica in caso di lesione toracica chiusa come complicanza dopo l'intervento chirurgico, a causa della tubercolosi e processi oncologici nei polmoni. Spesso il chilotorace è la causa del versamento pleurico nei neonati.
3. Trasudato. il liquido edematoso non lo è natura infiammatoria, formato a causa di una ridotta circolazione sanguigna o linfatica (in caso di lesioni, ad esempio ustioni o perdita di sangue, sindrome nefrosica). L'idrotorace è caratterizzato dalla presenza di trasudato ed è una conseguenza di insufficienza cardiaca, tumori mediastinici, cirrosi epatica, ecc.
4. Essudato. Un fluido infiammatorio prodotto da piccoli vasi sanguigni nelle malattie infiammatorie polmonari.
5. Pus accumulato, formato durante l'infiammazione della pleura stessa (pleurite purulenta, empiema pleurico). Si forma a seguito di processi infiammatori nei polmoni di forme acute e croniche, tumori e processi infettivi, nonché a seguito di traumi allo sterno. Richiede un trattamento urgente.

Quando vengono rilevati cambiamenti patologici nel torace o in presenza di sintomi caratteristici(problemi respiratori, dolore, tosse, sudorazioni notturne, dita blu, ecc.) è necessario il ricovero urgente. Per determinare la natura del fluido accumulato, viene eseguita una puntura e esame radiografico per identificare la sua posizione e prescrivere il trattamento.

Le cause del liquido pleurico di varie eziologie possono essere le seguenti:

• lesione al torace;
• malattie infiammatorie (pleurite, ecc.);
• oncologia (in questo caso, durante studi microscopici del materiale prelevato si riscontrano cellule cricoidee, a conferma della diagnosi);
• insufficienza cardiaca.

Un versamento pleurico è una raccolta di liquido eziologia patologica nel cavo pleurico. Questa condizione richiede un intervento immediato, poiché rappresenta una minaccia diretta per la vita e la salute umana.

Il versamento pleurico viene spesso diagnosticato in pazienti con funzionalità polmonare compromessa, in più della metà dei casi malattie infiammatorie cavità polmonare - nel 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca e in circa un terzo dei pazienti con HIV nella storia.

La causa del versamento può essere sia trasudato che essudato. Quest'ultimo si forma a seguito di malattie infiammatorie, processi oncologici, lesioni virali e infettive dei polmoni. In caso di rilevamento di contenuti purulenti, è consuetudine parlare pleurite purulenta o empiema pleurico. Questa patologia è osservata in tutti gruppi di età e anche quando sviluppo intrauterino. Nel feto, il versamento pleurico può essere scatenato da idrope immune o non immune, anomalie cromosomiche e infezioni intrauterine. Diagnosticato nel II e III trimestre mediante ultrasuoni.

Sintomi della presenza di tale condizione patologica come versamento pleurico:

• dispnea;
• dolore al petto;
• tosse;
• indebolimento del tremito della voce;
• debolezza dei suoni respiratori, ecc.

Quando si identifica segni simili all'esame iniziale sono assegnati ulteriori ricerche, in particolare, analisi radiografica e cellulare del liquido pleurico, determinandone la natura e la composizione. Se, in base ai risultati delle analisi, è stato possibile determinare che il fluido nella cavità non è altro che essudato, vengono effettuati ulteriori studi e vengono interrotti i processi infiammatori.

Metodi di trattamento

Se il versamento pleurico ha forma nascosta ed è asintomatico, nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento e il problema si risolve da solo. In condizioni sintomatiche di questo tipo, il cavo pleurico subisce un processo di evacuazione del contenuto liquido. È importante rimuovere non più di 1500 ml (1,5 l) di liquido alla volta. Se l'essudato viene rimosso alla volta per intero, c'è un'alta probabilità di sviluppo forzato di edema polmonare o collasso.

Versamento nel cavo pleurico natura cronica Con frequenti ricadute vengono trattati mediante evacuazione periodica o installando drenaggio nella cavità, in modo che l'essudato o altro contenuto venga rimosso in un apposito contenitore. L'infiammazione dei polmoni e i tumori di natura maligna che provocano versamenti richiedono un trattamento individuale specializzato.

Viene effettuato il trattamento farmacologico delle malattie associate all'accumulo di liquidi nella pleura diagnosi precoce patologie e molto efficace su fasi iniziali lo sviluppo della malattia. Vengono utilizzati sia antibiotici che terapia combinata con farmaci un'ampia gamma Azioni.

Nei casi avanzati o se la terapia è inefficace, si può decidere di farlo Intervento chirurgico. In questo caso, la cavità pleurica e lo sterno vengono liberati dal fluido. metodo operativo. Attualmente, questo metodo è considerato il più efficace, ma presenta una serie di complicazioni, fino alla morte.

L'intervento chirurgico è una misura estrema per liberare il paziente dalla sindrome da versamento pleurico e presenta una serie di limitazioni: età fino a 12 anni, nonché età dopo 55 anni, gravidanza e allattamento, esaurimento generale del corpo. Nei casi di cui sopra, l'operazione viene eseguita con una minaccia diretta per la vita e quando il trattamento alternativo è impossibile.

Descrizione:

Il concetto di versamento pleurico (PE) si riferisce all'accumulo di liquido nella cavità pleurica. La condizione, di regola, è secondaria e può manifestarsi con molti processi patologici diversi a causa della stretta connessione anatomica e fisiologica della pleura con corpi contigui cavità toraciche e addominali. Inoltre, il PV può formarsi in una serie di processi patologici sistemici. È stato riferito che
più di 80 varie malattie. Pertanto, è opportuno considerare il PV come sindrome clinica complicando lo sviluppo di una serie di processi patologici. La comparsa di PV è sempre un segno di un decorso sfavorevole della malattia di base e i sintomi del versamento pleurico diventano determinanti nel quadro clinico della malattia. Non ci sono statistiche affidabili sulla prevalenza del fotovoltaico in Ucraina a causa della loro genesi prevalentemente secondaria. Dati recenti provenienti da studi tra pazienti con patologia tisio-polmonare e la presenza di PV mostrano che la maggior parte cause comuni la loro presenza sono processi infiammatori, compresi quelli infettivi, tra questi ultimi
E . L'empiema pleurico di varia natura e la pleurite di origine tumorale hanno un'alta percentuale, i PV cardiogeni sono un po' meno comuni. Va notato che la struttura del PV, a seconda della loro eziologia, varia notevolmente nei paesi con diversi livelli di sviluppo socioeconomico e tra la popolazione di territori con diverse caratteristiche epidemiologiche.

Sintomi:

Le manifestazioni cliniche del PV sono determinate dalla natura della malattia di base e dalla quantità di versamento. I versamenti infiammatori (vera pleurite) si formano sullo sfondo del processo infiammatorio e iniziano con sindrome caratteristica secco (dolore acuto al fianco, aggravato da respirazione profonda, tosse, starnuti; spesso sentito direttamente nella zona interessata della pleura costale). Primo reclami clinici nei pazienti - dolore al petto, improduttivo e vari gradi di gravità.
Nel caso dello sviluppo del PV e dell'aumento del suo volume, i pazienti notano una sensazione di pesantezza al fianco e mancanza di respiro con una quantità significativa di liquido. Il PV massiccio, che raggiunge un volume di 5-6 litri, può causare gravi violazioni emodinamica che richiedono una decompressione polmonare urgente. In questo caso, i disturbi emodinamici sono causati dalla vasocostrizione nel polmone collassato a seguito di ipoventilazione, spostamento mediastinico verso il polmone sano con la sua compressione, diminuzione del ritorno venoso al cuore a seguito di un aumento della pressione intrapleurica e intramediastinica, e una diminuzione di gittata cardiaca. Significativo e progressivo con sintomi di ipossia tissutale sono registrati nei pazienti.
Con versamenti significativi, i pazienti vengono forzati posizione seduta o sdraiarsi sul lato dolorante, riducendo così la pressione sul mediastino.
All'esame si nota una certa espansione e rigonfiamento degli spazi intercostali. L'aumento del volume del fluido spinge il polmone anteriormente e verso l'alto, per cui lo strato di fluido dietro diventa più spesso, che, durante la percussione, delinea il bordo superiore del fluido nella forma della linea di Damuazo, il cui punto superiore cade sulla linea scapolare. Sopra l'effusione si determina un sordo suono di percussione. Un importante sintomo clinico della presenza liquido liberoè l'immobilità del bordo polmonare inferiore. Con versamenti significativi, i confini della relativa ottusità cardiaca si spostano verso il lato sano. Il limite della relativa ottusità cardiaca sul lato del versamento può essere stabilito utilizzando il metodo della percussione auscultatoria. L'auscultazione sopra il versamento determina l'attenuazione o la scomparsa dei rumori respiratori, del tremolio della voce e della broncofonia, tuttavia, con le aderenze pleuriche nella zona del versamento, questi sintomi possono essere assenti. La respirazione bronchiale può essere udita direttamente sopra il versamento.
Un segno importante di PV è lo spostamento degli organi mediastinici. Con la pleurite parapneumonica, il mediastino si sposta verso il lato sano. Con versamento, che è combinato con atelettasia o pneumocirrosi - nella direzione della lesione. Lo spostamento degli organi mediastinici nella direzione della lesione nella pleurite tumorale secondaria con cancro ai polmoniè un segno prognostico sfavorevole.
Il punto essenziale è la combinazione di sintomi di PV e sintomi della malattia di base.

Cause dell'evento:

Come già accennato, la causa del PV sono molti diversi processi patologici. Si possono distinguere i seguenti tipi principali: infiammatorio natura infettiva e genesi immunopatologica, versamenti di origine tumorale, versamenti traumatici, trasudati in patologia cardiaca, disproteinemie e tromboembolie. cause rare sviluppo di PV sono, acuti diffusi e alcune altre condizioni. Attualmente, la rappresentazione della vera pleurite tubercolare è in aumento.

Trattamento:

Per trattamento nominare:

Il trattamento dei pazienti con PV comprende la terapia eziopatogenetica conservativa generale e, se necessario, il trattamento locale finalizzato all'evacuazione del fluido dalla cavità pleurica.
Tuttavia, in tutti i casi, con grandi versamenti che causano disturbi emodinamici e respiratori, è necessaria una decompressione polmonare urgente. Il fluido viene rimosso fino a quando la pressione sanguigna non si normalizza e la tachicardia diminuisce. La rimozione in un solo passaggio è eccessiva un largo numero volume di liquido pleurico (più di 3 litri) può portare allo sviluppo di edema unilaterale di un polmone in rapida espansione, con gravi disturbi dello scambio di gas. In questi casi è indicata l'ossigenoterapia. Una misura preventiva per questa complicazione è la creazione di condizioni per la graduale espansione del polmone dopo un lungo periodo.
La toracentesi ripetuta con massima evacuazione di liquidi è ampiamente utilizzata nelle PV di varie eziologie, soprattutto infettive, al fine di prevenire le aderenze pleuriche.
In alcuni casi, con una piccola quantità di versamento senza segni di disturbo emodinamico e un'eziologia chiaramente stabilita della malattia che ha causato la comparsa di PV, può essere utilizzata solo una terapia conservativa con controllo radiografico obbligatorio dopo 7-10 giorni. In assenza di dinamiche positive, è indicata la toracentesi.
Quando i pazienti sono in un ospedale terapeutico, raccomandiamo ripetute punture pleuriche con aspirazione del contenuto della cavità e somministrazione intrapleurica di farmaci appropriati sullo sfondo di un generale terapia conservativa. Ciò è particolarmente importante nei casi in cui l'eziologia della malattia è sconosciuta e puntura pleurica ha non solo un aspetto terapeutico, ma anche diagnostico. Non vale la pena ottenere la rimozione totale del fluido, poiché in una certa percentuale di casi può verificarsi iatrogeno, che richiederà il drenaggio della cavità pleurica.
Se entro 10-14 giorni l'eziologia della malattia rimane non identificata e il liquido continua ad accumularsi nella cavità pleurica, allora è consigliabile trasferire il paziente in reparto toracico per metodi strumentali diagnosi e trattamento.
In presenza di una cavità multitasca di lunga data, si consiglia la biopsia transtoracica percutanea della pleura parietale con aspirazione dell'essudato e (o senza, con una piccola quantità di PV) microdrenaggio o drenaggio della cavità pleurica. L'installazione del drenaggio consente la massima evacuazione del liquido pleurico, la somministrazione sicura dei farmaci per via intrapleurica e l'aspirazione attiva del contenuto. Il drenaggio viene rimosso se durante il giorno non vengono aspirati più di 15-20 ml del contenuto della cavità pleurica.
In presenza di un PV significativo, è consigliabile eseguire la toracoscopia o la videotoracoscopia, che consentono di chiarire la natura della malattia, distruggere le aderenze interpleuriche, trasformare la cavità multitasca in una monocavità, nonché installare un drenaggio per la somministrazione di farmaci e eseguire l'aspirazione attiva.
Nella PV cronica, quando non è possibile ottenere una cessazione dell'essudazione e vi è il rischio di sviluppare pleurogenic cirrosi polmonare, viene mostrata la transizione del processo verso un pigro empiema della pleura, l'esecuzione Intervento chirurgico– pleurectomia con decorticazione del polmone.
Se un paziente ha PV di origine tumorale, versamento ipoproteinemico, versamento con sindrome dell'unghia gialla e in alcuni casi con insufficienza circolatoria, è indicata la pleurodesi chimica. Un prerequisito l'esecuzione di questa procedura è la possibilità di una completa espansione del polmone collassato. Tetraciclina, doxiciclina, bleomicina e talco sono attualmente utilizzati come agenti sclerosanti.
Se il paziente presenta chilotorace e il drenaggio del cavo pleurico è inefficace, è indicata la legatura del dotto linfatico toracico.

Il versamento pleurico riempie la cavità pleurica anche nel persona sana: è completamente naturale e permette ai polmoni di funzionare normalmente. Ma se qualcosa va storto in un complesso sistema di organi e il versamento diventa eccessivo, iniziano a comparire sintomi spiacevoli e una persona preoccupata va da un medico, che gli prescrive una cura.

Per capire se è possibile farne a meno - e cosa sono in generale un versamento pleurico e una cavità pleurica - è necessario comprendere le basi più semplici della funzione polmonare.

Come funzionano i polmoni e perché hanno bisogno di versamento

Una persona ha due polmoni, destro e sinistro, collegati da una trachea e in costante movimento. Una persona prende fiato: i polmoni si gonfiano. Una persona espira: i polmoni cadono. Loro stessi non hanno praticamente recettori del dolore e la comunicazione diretta con la cavità toracica interferirebbe con il loro lavoro. Pertanto, sono immersi in una specie di "borsa", che si chiama "pleura" ed è composta da due fogli:

• La foglia esterna ha recettori del dolore e aderisce al torace dall'interno. È abbastanza spesso e non si muove. Fornisce una protezione di base.
• La foglia interna non ha recettori ed è adiacente ai polmoni. È sottile e mobile, sale e scende a tempo con inspirazioni ed espirazioni.

Tra i fogli c'è la cosiddetta cavità pleurica, in cui c'è una certa pressione e che aiuta i polmoni a muoversi. Per evitare che i fogli sfreghino l'uno contro l'altro, all'interno della cavità pleurica è presente un fluido sieroso, simile per composizione al sangue, ma contenente molte più proteine. Si chiama versamento pleurico.

Distingue la sua pleura esterna. Si risucchia e lascia di nuovo entrare il lenzuolo interno nel flusso sanguigno. La quantità di proteine ​​\u200b\u200bè regolata dal sistema linfatico: ne riempie il versamento durante la secrezione e lo assorbe in se stesso durante la filtrazione. Il processo è continuo e quindi la quantità di versamento nella cavità normalmente rimane sempre invariata.

In una persona sana, non contiene più di un paio di cucchiaini di versamento: è usato come lubrificante e non dovrebbe essere molto. Ma se qualcosa è rotto e il versamento diventa più grande del necessario, parlano dell'inizio del processo patologico e della sindrome da versamento pleurico: questa è una malattia e deve essere curata.

Tipi di versamento

Sebbene normalmente un versamento pleurico sia un fluido sieroso, può cambiare la sua composizione a seconda dei processi che si verificano nel corpo. La cavità può essere riempita con un eccesso del normale versamento sieroso, può essere riempito di essudato, così come sangue e linfa.

Ogni opzione ha le sue cause e i suoi sintomi. È molto importante distinguerli.

Essudato

Un versamento pleurico che cambia composizione a causa dell'infiammazione è chiamato essudato. Questo è il nome generico di qualsiasi fluido che si forma a seguito di un processo infiammatorio. L'essudato può formarsi per vari motivi:

• a causa di malattie infettive. Se batteri patogeni, funghi, virus entrano nella cavità pleurica, inizia un processo infiammatorio e si forma l'essudato, che lo trabocca.
• A causa di malattie infiammatorie dei tessuti connettivi. Questi includono reumatismi e artrite.
• Malattie tratto gastrointestinale. Tra questi ci sono anche processi infiammatori: pancreatite, ascesso, ernia, rottura dell'esofago. Hanno un effetto, perché sono molto vicini alla cavità pleurica e l'essudato risultante può entrare dalla cavità addominale.
• Tumore maligno. Il cancro fornisce un'infiammazione costante.
• Lesioni del torace, che portano all'inizio del processo infiammatorio.

L'essudato è solitamente di colore giallastro o verdastro, viscoso e cattivo odore. Può essere sieroso, simile nella composizione al sangue. Può essere fibroso, simile nella composizione al trasudato. Può essere purulento.

Se la sua cavità pleurica è piena di essudato, il paziente soffre dei seguenti sintomi:

• mancanza di respiro che si sviluppa con qualsiasi tentativo di impegnarsi in attività fisica, poiché il polmone è schiacciato dal versamento accumulato e non può aprirsi normalmente, assorbendo ossigeno;
• tosse secca, che diventa una risposta all'incapacità di inalare;
• affaticamento e sonnolenza costanti, che diventano una risposta alla costante carenza di ossigeno - spesso si aggiungono declino cognitivo, ansia, insonnia e problemi con l'esecuzione di qualsiasi lavoro;
• mancanza di appetito e, di conseguenza, lenta perdita di peso;
• febbre, come risultato del processo infiammatorio - mentre è sempre accompagnata da debolezza e spesso mal di testa, ma non sale particolarmente in alto;
• dolore ai muscoli e alle articolazioni, come risposta al processo infiammatorio.

Inoltre, il paziente è tormentato dai sintomi della malattia di base, che possono essere molto diversi: da un tratto gastrointestinale sconvolto a una scarica sanguinolenta.

È interessante notare che molto spesso l'essudato riempie la cavità pleurica con polmonite, infezioni virali e cancro.

trasudato

Il trasudato è un fluido sieroso che riempie la cavità pleurica anche senza infiammazione. In realtà, si tratta di un normale versamento pleurico, che per qualche motivo diventa eccessivo, o perché la velocità di secrezione è disturbata e la filtrazione cessa di far fronte ai volumi, o perché la filtrazione è disturbata e non può più espellere normalmente il fluido. Mangiare diverse situazioni dove questo può accadere:

• Insufficienza cardiaca. Colpisce tutti i processi del corpo, compresi quelli relativi alla produzione di liquido pleurico.
• Insufficienza renale. Colpisce anche tutti i sistemi e, inoltre, la pressione nei vasi sanguigni. A causa della disfunzione renale, diminuisce e, di conseguenza, il fluido che entra nella cavità pleurica rientra nei capillari.
• Dialisi peritoneale. Come risultato di questo processo, la pressione nella cavità addominale aumenta ei fluidi che la riempiono entrano normalmente nella cavità pleurica attraverso il diaframma, accumulandosi in essa.
• Tumori. Benigno e tumore maligno influenzare tutti i processi che si verificano nel corpo. Anche se la produzione attiva di essudato non inizia, la secrezione e la filtrazione del trasudato sono disturbate.
• Carenza di proteine. Nel trasudato diminuisce la quantità di proteine, che ne modifica la composizione e, di conseguenza, il volume.
• Sindrome nevrotica. Malattia renale che porta a gonfiore esteso e aumento della produzione di qualsiasi fluido nel corpo, incluso il versamento pleurico.
• Sindrome della vena cava superiore. Si sviluppa se la vena cava superiore è bloccata da un trombo. Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta, il flusso sanguigno aumenta, l'intera metà superiore del corpo si gonfia e il versamento pleurico inizia a ristagnare.
• Atelettasia acuta. La caduta del lobo polmonare è una malattia molto grave, che, tra l'altro, è accompagnata da edema e problemi ai vasi sanguigni. Per questo motivo, il deflusso dell'effusione è disturbato.

Se il versamento nella cavità pleurica accumula trasudato, i sintomi sono leggermente diversi da quelli osservati con l'accumulo di essudato. Tra loro:

• Dispnea. Si manifesta in tutte le varietà di sindrome da versamento pleurico - questo è naturale, poiché in tutti i casi il liquido accumulato inizia a esercitare pressione sul polmone. Più è, maggiore è l'effetto. Se il paziente non presta attenzione ai sintomi e non inizia a essere curato, dopo un po 'sarà completamente incapace anche di un'attività fisica minima.
• Tosse secca. Spasmodico, doloroso. Appare più spesso in posizione sdraiata quando il liquido inizia a spingere più forte.
• Dolore al petto. Sono osservati dal lato in cui si verifica la compressione più forte. Allo stesso tempo, è interessante notare che il dolore può cambiare posizione a seconda della posizione del corpo del paziente.

I sintomi che compaiono come risultato dell'accumulo di trasudato sono piuttosto sottili. Se una persona non è abituata a monitorare le sue condizioni e a preoccuparsi della sua salute, può correrle incontro livello critico quando è necessario un intervento chirurgico urgente.

Se il trattamento non viene avviato, il versamento nella cavità pleurica può accumularsi fino a diversi litri. Nel peggiore dei casi pressione costante può portare a traumi alla pleura - dopo tutto, lo spazio all'interno della cavità è limitato.

Sangue e linfa

A volte il versamento nella cavità pleurica viene sostituito dal sangue - questo accade nelle seguenti situazioni:

• Lesione al torace. Ferita penetrante, costole rotte, operazioni che richiedono l'apertura della pleura a volte portano a danni grandi vasi facendo sì che la cavità si riempia di sangue.
• Aneurisma. Se, a causa di malattie concomitanti e ipertensione, la parete aortica si assottiglia, prima o poi si romperà e il sangue si precipiterà nella cavità pleurica, traboccandola.
• Tumori all'interno della pleura e dei polmoni. Cambiano la composizione delle cellule, colpiscono i vasi e possono distruggerli, il che porta anche all'ingresso dei polmoni nella cavità.
• Diatesi emorragica. Questo gruppo malattie ereditarie uniti da un sintomo: aumento del sanguinamento. L'intero ciclo dell'ematopoiesi viene interrotto e, di conseguenza, molto più fluido inizia a fuoriuscire dai vasi che producono versamento pleurico di quanto dovrebbe.

In altri casi, la cavità pleurica non trabocca di sangue, ma di linfa. Contribuisce a:

• Lesione del dotto linfatico. Può verificarsi con una varietà di lesioni al torace, dalle ferite aperte a fratture chiuse costolette.
• Ostruzione dei vasi linfatici nel cavo pleurico. È osservato nel cancro o nei linfomi, porta a una violazione del deflusso del versamento pleurico.

Il sangue che riempie la cavità pleurica non è diverso da qualsiasi altro. Ma il versamento linfatico è bianco, oleoso, e se il malato non si muove, dà un precipitato bianco, come crema.

Se la cavità pleurica del paziente è piena di sangue, sviluppa i seguenti sintomi:

• Tachicardia. sintomo classico perdita di sangue: la pressione aumenta, il lavoro del cuore accelera, il corpo cerca di ottenere abbastanza ossigeno.
• Respirazione difficoltosa. Il polmone è compresso dal sangue e non si apre.
• Anemia. Debolezza, nausea, mal di testa, vertigini. Il paziente ha nausea, ronzio nelle orecchie, si scurisce negli occhi. Se non si interviene, potrebbe svenire.

Il sangue è il tipo più pericoloso di versamento pleurico. Lo stato di malattia sta crescendo rapidamente e richiede un intervento obbligatorio. Il paziente può morire per perdita di sangue.

La perdita di linfa colpisce il corpo in modo meno evidente:

• Esaurimento. L'appetito del paziente aumenta, ma il peso diminuisce. Si sente debole, diventa sonnolento e pallido, è difficile per lui muoversi velocemente e pensare attivamente. Si verifica in risposta a una costante mancanza di proteine, grassi e carboidrati.
• Il classico sintomo di compressione polmonare. Dolore toracico, tosse, mancanza di respiro.

La linfa può riempire la cavità pleurica per anni e fino a quando non diventa così tanto che compaiono gravi difficoltà respiratorie, il paziente potrebbe non accorgersene.

Trattamento

Dopo aver visto un paziente al suo appuntamento con reclami che suggeriscono la sindrome da versamento pleurico, il medico diagnosticherà prima di tutto:

• raccogliere un'anamnesi - chiedere reclami, chiarire se ci sono allergie;
• condurrà un esame - verificherà se il torace sembra asimmetrico ed edematoso, se il paziente è in piedi, inclinato su un lato;
• palperà - sonderà il petto, ascolterà il suono che emerge;
• inviare il paziente per ecografia, radiografia e tomografia: i risultati ti permetteranno di determinare esattamente dove si è accumulato il versamento e quanto;
• eseguire una puntura: i risultati mostreranno cos'è esattamente il versamento.

Quando la diagnosi viene effettuata con precisione, può iniziare il trattamento, che di solito include:

• Terapia della malattia sottostante. Viene utilizzata un'ampia varietà di mezzi, che dipendono da ciò che ha causato l'accumulo di liquido nella cavità pleurica.
• Foratura. Con l'aiuto di un grosso ago, il medico perfora il torace tra le costole (la cui coppia dipende da dove il paziente ha accumulato il versamento) e collega un dispositivo speciale che pompa il liquido. Forare dopo l'imballaggio.
• Drenaggio. Se la terapia della malattia sottostante richiede tempo e il versamento entra costantemente nella cavità, nel foro lasciato dopo la puntura viene inserito un sottile tubo di plastica, che viene abbassato nella sacca. L'effusione scorre in esso: il paziente non presenta alcun inconveniente nel processo.
• Operazione. Se il versamento è denso ed è impossibile pomparlo fuori, bisogna aprire il cavo pleurico e pulirlo con le mani.

È interessante notare che, se il versamento pleurico è un trasudato, può essere necessaria solo una terapia per la malattia di base. Vale la pena ripristinare i normali processi nel corpo e verrà pompato e filtrato, devi solo aspettare.

La cosa più importante che è richiesta al paziente è rilevare la patologia nel tempo. Se non se ne accorge e la quantità di versamento pleurico raggiunge diversi litri, c'è la possibilità che inizino processi degenerativi negli organi interni. Il cuore si sposterà, il polmone si restringerà e cadrà, il che di conseguenza può portare a insufficienza cardiaca o polmonare acuta.

L'attenzione a te stesso e la precisione aiuteranno sicuramente a rintracciare la malattia nel tempo.

Il documento considera la diagnosi differenziale degli essudati pleurici, presenta uno schema di diagnosi eziologica dell'essudato in termini di capacità di un ospedale multidisciplinare, fornisce un algoritmo delle azioni di un medico durante la diagnosi dell'essudato, elenca tutte le principali cause di accumulo anormale di liquido nel cavo pleurico.

S.L. Malanichev, G.M. Shilkin.

Dipartimento di Pneumologia SPGM e M, Mosca
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Dipartimento di Pneumologia, SPHWM, Mosca

H Nonostante la ricca esperienza acquisita dalla medicina nazionale ed estera nella diagnosi, gestione e trattamento della pleurite essudativa, rimangono ancora un problema in termini di determinazione della loro affiliazione eziologica.

I sintomi del versamento pleurico sono diversi e sono in gran parte determinati dal processo patologico che lo ha causato e dalla quantità di liquido nella cavità pleurica. I principali sintomi del versamento pleurico sono la tosse secca, la mancanza di respiro e una sensazione di pesantezza sul lato colpito. Indicano dolori al petto pleurici o doloranti processo infiammatorio nella pleura parietale, sebbene siano stati ottenuti dati convincenti sulla presenza di "nocicettori aspecifici" nei polmoni e in altri organi e sulla loro ruolo importante nella comparsa del dolore viscerale (A. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg et al., 1983). Un piccolo versamento pleurico non influisce significativamente sulla funzione polmonare e può non essere clinicamente sintomatico.
Stabilire la presenza di versamento pleurico mediante metodi di esame fisico, di solito non crea problemi. L'accorciamento del tono polmonare, l'indebolimento della voce tremante e la respirazione sul lato interessato con un alto grado di probabilità indicano la presenza di una quantità significativa di liquido nella cavità pleurica.
Il passo successivo è esame radiografico , permettendo di chiarire la presenza, la localizzazione del versamento e lo stato degli organi mediastinici. La localizzazione del versamento non è critica, sebbene la localizzazione del lato destro sia più caratteristica dei versamenti congestizi. A versamenti massicciè importante prestare attenzione alla posizione del mediastino. Con un tumore o un processo infiltrativo nel mediastino, verrà riparato. Lo spostamento verso il versamento indica che il polmone sul lato del versamento è interessato e lo spostamento è dovuto alla sua ipoventilazione o atelettasia.

Con un massiccio versamento pleurico, di regola, lesione metastatica pleura, che però si presenta anche con versamenti congestizi, meno spesso con tubercolosi. In tutti i casi di oscuramento del seno costofrenico posteriore o di offuscamento del contorno del diaframma, si deve presumere la presenza di un versamento nella cavità pleurica.
A volte, per ragioni sconosciute, una quantità significativa di liquido si accumula sul lobo inferiore del polmone senza passare nel seno costofrenico. Questo tipo di accumulo è chiamato soprafrenico, o basale, versamento pleurico.

Radiologicamente, viene determinata l'elevata posizione della cupola del diaframma e, nel caso della localizzazione del lato sinistro, il bordo inferiore del polmone si trova più lontano del solito dalla bolla d'aria nello stomaco. È importante sospettare clinicamente e radiologicamente un versamento basale, poiché questa è un'indicazione per esaminare il paziente in posizione supina.
Una posizione atipica del versamento è possibile a causa di un cambiamento nel ritorno elastico dell'area interessata del polmone. L'accumulo atipico di liquido indica che, oltre all'infiammazione dei fogli pleurici, esiste una malattia del parenchima.
Come risultato del processo adesivo, il fluido può essere incistato ovunque tra la pleura parietale e viscerale o nell'area delle fessure interlobari. È più comunemente associato a infezioni batteriche acute. Il fluido incapsulato nelle fessure interlobari è generalmente visibile nelle proiezioni laterali e ricorda una lente biconvessa.
Occasionalmente, l'ecografia può essere utilizzata per distinguere tra versamento pleurico incistato, atelettasia e infiltrato di tessuto polmonare e può anche aiutare a determinare la sede della toracocentesi per versamenti incistati e piccoli.

In presenza di un livello fluido orizzontale sulle radiografie, viene posta una diagnosi differenziale tra piopneumotorace incistato, idropneumotorace e ascesso polmonare periferico. Il livello orizzontale del fluido nella cavità pleurica indica la presenza di aria.
Il passo successivo, forse il più importante, nella diagnosi è toracentesi , che viene eseguito per differenziare il versamento essudativo e trasudativo, studiare la composizione cellulare del liquido pleurico e valutare la condizione del polmone.
La toracocentesi diagnostica è indicata nei pazienti che hanno uno spessore dello strato fluido sulle radiografie in posizione supina superiore a 10 mm o hanno un versamento pleurico occluso rilevato dagli ultrasuoni (R.W. Light, 1986).
A seconda del colore, trasparenza, densità relativa, composizione biochimica e citologica, si distinguono due tipi di versamento pleurico - essudato e trasudato. Inoltre, nella cavità pleurica è possibile l'accumulo di sangue (emotorace) e linfa (chilotorace).
Il trasudato è un liquido limpido, giallastro con una densità relativa di 1,015, un basso contenuto proteico (inferiore a 20 g/l) e nessuna tendenza a coagulare in caso di riposo prolungato. Il trasudato è caratterizzato da un'attività della lattato deidrogenasi (LDH) bassa, inferiore a 1,6 mmol / (l.g), il rapporto tra LDH di versamento e LDH sierico è inferiore a 0,6, il rapporto tra proteina di versamento e proteina sierica del sangue è inferiore a 0,5 (V.G .Grigoryan et al., 1986).
L'accumulo di trasudato nella cavità pleurica è chiamato idrotorace.
La maggior parte dei trasudati e alcuni essudati sono limpidi, giallo paglierino, non viscosi e inodori.
L'aumento della viscosità del liquido pleurico indica un aumento del contenuto di acido iaronico, che si verifica nei pazienti con mesotelioma pleurico.
Il liquido pleurico rossastro o brunastro indica la presenza di sangue in esso, rispettivamente, fresco o di vecchia data.
Il versamento pleurico fangoso, di colore lattiginoso, indica la presenza di chilotorace. A volte un versamento chiloso può essere scambiato per empiema pleurico. La centrifugazione del fluido dalla cavità pleurica porta chiarezza. Il versamento chiloso rimane torbido.
Sebbene il tipo di versamento pleurico non abbia un valore diagnostico decisivo, tuttavia, dopo averli distinti in essudato e trasudato, può essere presentato uno spettro approssimativo di affiliazione eziologica.

I. Versamenti pleurici trasudati
1) insufficienza cardiaca congestizia;
2) embolia polmonare;
3) sindrome nefrosica (glomerulonefrite, nefrosi lipoide, amiloidosi renale, ecc.);
4) cirrosi epatica;
5) mixedema.

II. Versamenti pleurici essudativi
A causa di neoplasie
1) tumore primitivo della pleura (mesotelioma);
2) tumori metastatici;
3) leucemia.

A causa di malattie del tratto gastrointestinale
1) enzimatico (pancreatogeno);
2) ascesso intraepatico o subfrenico.

A causa di malattie diffuse del tessuto connettivo
1) reumatismi;
2) artrite reumatoide;
3) lupus eritematoso sistemico.

A causa di altre malattie e condizioni
1) sindrome di Dressler postinfartuale;
2) Sindrome di Meigs;
3) sindrome delle "unghie gialle" (ipoplasia congenita del sistema linfatico; unghie gialle ispessite e ricurve, edema linfatico primario, meno spesso pleurite essudativa, bronchiectasie),
4) allergia ai farmaci;
5) asbestosi;
6) uremia;
7) trauma toracico;
8) emotorace;
9) chilotorace.

Prossima fase - studio della composizione cellulare del liquido pleurico. L'essudato emorragico contiene una significativa mescolanza di eritrociti freschi e alterati e la sua interpretazione dal punto di vista diagnostico è di grande interesse. Secondo I.B. Levy, A.A. Litvinova (1976), con versamenti emorragici, i processi tumorali vengono diagnosticati nel 71% dei pazienti e con la progressione del processo tumorale, il versamento emorragico può verificarsi nel 78% dei pazienti.
La presenza di neutrofili nel liquido pleurico, cellule coinvolte nella reazione all'infiammazione acuta, è caratteristica della polmonite, ascesso sottodiaframmatico. Se costituiscono più del 20% della composizione cellulare totale, questo è indicativo delle prime fasi della tubercolosi.
La presenza del 6-10% di eosinofili è sufficiente per diagnosticare un versamento eosinofilo. L'essudato eosinofilo può verificarsi con polmonite, malattie diffuse del tessuto connettivo, invasioni elmintiche, malattie fungine, lesioni (P.G. Kalmykov, G.S. Pervomaisky, 1979; I.F. Beekman et al., 1974).
La presenza di eosinofili in un versamento parapneumonico è un buon segno prognostico. Un tale versamento raramente si infetta. Nella maggior parte dei casi, l'eosinofilia del liquido pleurico è dovuta alla presenza di aria o sangue nel liquido pleurico (R. W. Light, 1986).
Se ci sono più del 50% dei linfociti nel versamento pleurico essudativo, questo è un segno diagnostico importante che suggerisce che il paziente ha la tubercolosi o una malattia maligna.
Il rilevamento di cellule mesoteliali nel liquido pleurico può avere un certo valore diagnostico. La presenza di cellule mesoteliali è rara nei versamenti tubercolari e parapolmonari.
Il maggior numero di cellule mesoteliali è stato osservato nell'infarto polmonare, nell'insufficienza cardiaca e renale (W. Matzel, 1970).
Macrofagi, basofili e plasmacellule, rilevati nel liquido pleurico, non hanno alcun valore diagnostico.
Di valore diagnostico sono le metodiche utilizzate per la determinazione delle proteine ​​del liquido pleurico, quali l'antigene carcinoembrionale, orosomucoide; tuttavia, il loro utilizzo non è possibile in tutti i laboratori.
Biopsia pleura è indicato per la diagnosi di versamento pleurico maligno o tubercolare. Per ottenere materiale patologico vengono utilizzati tre tipi di biopsia pleurica: toracoscopica, chirurgica e puntura. L'esame istologico dei campioni bioptici della pleura parietale consente di verificare la diagnosi nel 60-93% dei pazienti con tubercolosi e nel 70% dei pazienti con pleurite metastatica (N.S. Tyukhin et al., 1984).
Toracoscopia viene utilizzato in quei pazienti in cui, a seguito di broncoscopia, analisi del liquido pleurico e biopsia della pleura, l'eziologia del versamento pleurico rimane poco chiara.
La scintigrafia polmonare è raccomandata nei pazienti con versamenti pleurici la cui eziologia è sconosciuta dopo i primi studi diagnostici per escludere tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare.
Sulla base dell'esperienza dei nostri predecessori, dei dati della letteratura e della nostra pratica, abbiamo cercato di delineare brevemente i punti principali dell'approccio per stabilire l'affiliazione eziologica del versamento pleurico.
Tuttavia, nonostante l'abbondanza di metodi, l'istituzione dell'affiliazione eziologica del versamento pleurico presenta una certa difficoltà e in una certa misura dipende dall'esperienza, dall'intuizione del medico e dalle capacità diagnostiche dell'istituzione medica.

Letteratura:

1. Sindrome del dolore. ed. VA Mikhailovich, Yu.D. Ignatov. L.: Medicina, 1990. 336 p.
2. Light RU Malattie della pleura. Per. dall'inglese. M. Medicina, 1986. 370 p.
3. Grigoryan V.G., Kiryushina V.S., Shinkareva T.I., Tsimbalar G.G. Il significato di alcuni parametri biochimici nella clinica della tubercolosi. Kishinev: Shtintsa, 1986. 141 p.
4. Levi I.B., Litvinov A.A. Caratteristiche cliniche della pleurite essudativa di varie eziologie. Problema vasca. 1976, Con. 60-2.
5. Kalmykov P.G., Pervomaisky T.S. Elmintiasi. malattie tropicali. ed. E.P. Shuvalov. M.: Medicina, 1979. p. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinofilia ed elevata concentrazione di g E in un versamento pleurico sieroso F trauma successivo // Amer. rev. resp. Dis. - 1974. - vol. 110, n. 4 - R. 484-9.
7. Tyukhtin N.S., Berlova Z.D., Shvedov G.I. Diagnosi e trattamento dei pazienti con pleurite essudativa tubercolare. Problema vasca. - 1984. - N. 5 - p. 16.
8. Malattie degli organi respiratori: una guida per i medici in 4 volumi. N.R. Paleev. T.2. Pneumologia privata. pp. 344-55.