Gli agenti causali più comuni della polmonite acquisita in comunità sono. Cos'è la polmonite acquisita in comunità, le sue cause, i sintomi e il trattamento. Polmonite acquisita in comunità nei bambini

Il termine "" combina molte varietà di polmonite, che differiscono l'una dall'altra nell'eziologia dello sviluppo, dei sintomi e di altre caratteristiche. Una delle forme più comuni della malattia è la polmonite acquisita in comunità, che si verifica in persone di tutte le età e può causare gravi complicazioni. Diamo un'occhiata più da vicino a cos'è la polmonite acquisita in comunità, cosa significa, sintomi, lobo inferiore acuto bilaterale, lato destro, lato sinistro, patogenesi della malattia, è contagiosa, come viene trasmessa e come curarla negli adulti e nei bambini?

La polmonite acquisita in comunità è una malattia dell'apparato respiratorio che non è associata alla permanenza del paziente in un istituto medico. È consuetudine parlare di questa forma di polmonite nei seguenti casi:

• quando i sintomi sono comparsi in una persona che non era in trattamento ospedaliero;
• se la malattia si è sviluppata non meno di 2 settimane dopo la dimissione dall'ospedale o non oltre i primi due giorni dopo il ricovero.

Questi segni lo distinguono dalla polmonite ospedaliera (nosocomiale), che si sviluppa direttamente all'interno delle mura degli ospedali. A seconda dell'agente patogeno malattie negli adulti e nei bambini, secondo la classificazione internazionale dei codici ICD-10, si distinguono 8 tipi di forme extraospedaliere di polmonite, indicate dai codici da J12 a J18. Il quadro clinico della maggior parte delle specie secondo il codice ICD-10 è solitamente acuto, ma in alcuni casi può manifestarsi con sintomi lievi.

IMPORTANTE! La polmonite acquisita in comunità è considerata una forma meno grave della malattia rispetto a quella acquisita in ospedale, ma nei casi più gravi può anche causare gravi complicazioni e morte.

Perché la malattia si sviluppa

La causa principale della polmonite acquisita in comunità è l'ingresso di agenti patogeni microrganismi nel tratto respiratorio, accompagnato dai seguenti fattori:

• diminuzione dell'immunità;
• grave ipotermia;
• patologie del sistema cardiovascolare, respiratorio o endocrino;
• riposo a letto prolungato nel trattamento di un'altra malattia;
• storia di chirurgia maggiore;
• cattive abitudini, stile di vita malsano;
• età superiore ai 60 anni.

Molto spesso, gli agenti causali di questa forma della malattia sono pneumococchi, streptococchi e Haemophilus influenzae, meno spesso - stafilococchi, Klebsiella, legionella, adenovirus. Possono entrare nel corpo umano ovunque: a casa, a contatto con il mondo esterno, trovandosi in un luogo affollato, ecc.

La principale via di ingresso di microrganismi patogeni nel tratto respiratorio è aereo, cioè batteri e virus vengono rilasciati nell'aria quando un portatore della malattia tossisce o starnutisce, dopodiché entrano nel corpo di persone sane. Normalmente, il tratto respiratorio umano è sterile e tutti gli agenti estranei vengono distrutti dal sistema di drenaggio dei polmoni.

In presenza dei fattori sopra elencati (ipotermia, diminuzione dell'immunità, ecc.), Il sistema di drenaggio viene interrotto e batteri e virus rimangono nei polmoni, colpiscono i tessuti dell'organo e causano un processo infiammatorio. Periodo di incubazione la polmonite non ospedaliera dipende dal tipo di agente patogeno, dall'età e dallo stato di salute del paziente e in media da 3 ore a 3 giorni.

Nel 35-90% dei pazienti, la polmonite acquisita in comunità è causata da pneumococchi, nel 5-18% da Haemophilus influenzae, e clamidia, legionella, micoplasmi e altri microrganismi rappresentano circa l'8-30% dei casi.

RIFERIMENTO! I giovani soffrono molto spesso di forme atipiche di patologia (agenti causali - clamidia, micoplasmi, legionella, ecc.) E nella vecchiaia il corpo è più spesso colpito da enterobatteri e Haemophilus influenzae. La polmonite da pneumococco si verifica nella maggior parte dei pazienti, indipendentemente dall'età.

Classificazione (MKD-10) e tipi di malattia

A seconda del tipo di agente eziologico della malattia, della localizzazione del processo infiammatorio e delle caratteristiche del decorso clinico, la polmonite acquisita in comunità è suddivisa in diversi tipi. Secondo Codice ICD-10, la classificazione è la seguente:

• forma virale della malattia non presentata in altre categorie (J12);
• polmonite streptococcica (J13);
• patologia causata da Haemophilus influenzae (J14);
• forma batterica, non classificata (J15);
• malattia causata da altri patogeni (J16);
• polmonite come complicazione di altre malattie (J17);
• polmonite con un patogeno non specificato (J18).

In base alla posizione del processo patologico (lato e area della lesione), gravità e quadro generale della malattia, diverse forme di polmonite acquisita in comunità (lato destro, lato sinistro, bilaterale, lobo inferiore) si distinguono, ognuno dei quali ha le proprie caratteristiche del decorso clinico e della terapia.

Destrimani e mancini

1. Polmonite lato destro. La struttura anatomica del bronco destro differisce dalla struttura del sinistro: è corta e larga, quindi l'infiammazione del lato destro è più comune. Questa forma della malattia viene solitamente diagnosticata negli adulti quando il sistema respiratorio è affetto da streptococchi.
2. Polmonite del lato sinistro. Il processo infiammatorio sul lato sinistro è più pericoloso del lato destro: indica un grave indebolimento del corpo. I sintomi principali sono tosse e dolore al fianco e, nei casi avanzati, può verificarsi insufficienza respiratoria.

Per area interessata

L'infiammazione nella polmonite acquisita in comunità può coprire diverse aree dei polmoni: se la lesione è piccola, la malattia è chiamata focale. Con l'infiammazione di diverse parti dei polmoni, stiamo parlando di patologia segmentale e il totale si osserva quando l'intero polmone è coinvolto nel processo patologico. La polmonite lobare viene diagnosticata quando uno dei lobi dell'organo è danneggiato e questa forma, a sua volta, è divisa in lobo superiore e inferiore, oltre che centrale.

1. Polmonite del lobo superiore. La sconfitta del lobo superiore del polmone è considerata una forma grave della malattia e si manifesta con sintomi gravi, disfunzione del sistema circolatorio e nervoso.
2. Forma inferiore. I segni della malattia sono dolore addominale, febbre, brividi e tosse con abbondante espettorato.
3. infiammazione centrale. Il processo patologico si sviluppa nelle profondità dell'organo, quindi si manifesta piuttosto debolmente.

IMPORTANTE!È impossibile determinare la localizzazione e l'estensione dell'area interessata, basandosi esclusivamente sui sintomi della malattia: ciò richiede un esame radiografico e altri metodi diagnostici.

Per gravità

1. Forma leggera. L'infiammazione dei polmoni, che si presenta in forma lieve, viene trattata in regime ambulatoriale sotto la supervisione di un medico. I sintomi principali sono febbre lieve, lieve dispnea da sforzo, pressione arteriosa normale e coscienza pulita.
2. Gravità media. La polmonite moderata è più spesso osservata nelle persone con patologie croniche e richiede che il paziente sia ricoverato in ospedale. È caratterizzato da aumento della sudorazione, febbre grave, battito cardiaco alterato e leggero annebbiamento della coscienza.
3. Polmonite grave. Questa forma della malattia si manifesta con una grave violazione della funzione respiratoria, shock settico, annebbiamento della coscienza e altri sintomi gravi ed è trattata in un'unità di terapia intensiva.

Secondo il quadro clinico

1. Forma affilata. La malattia si sviluppa improvvisamente ed è caratterizzata da segni di intossicazione del corpo: febbre alta, tosse grave con abbondante espettorato, deterioramento del benessere generale.
2. polmonite cronica. Il processo infiammatorio colpisce non solo il polmone, ma anche il tessuto intermedio, compromette la funzione polmonare e provoca la deformazione dei bronchi. Decorso clinico

Se non trattata, la forma acuta di polmonite acquisita in comunità può diventare cronica, a seguito della quale nuovi segmenti polmonari saranno costantemente coinvolti nel processo patologico.

Sintomi e segni

I sintomi e le manifestazioni della polmonite acquisita in comunità negli adulti e nei bambini dipendono dall'agente eziologico della malattia, dalla sua forma e dalle condizioni generali del corpo umano. I principali segni di patologia negli adulti e nei bambini includono:

• aumento della temperatura a 38-40 gradi;
• tosse grave con espettorato arrugginito;
• debolezza, affaticamento, diminuzione delle prestazioni;
• sudorazione eccessiva, soprattutto di notte;
• dolore nella zona del torace;
• mancanza di respiro di varia intensità (a seconda della scala e dell'area della lesione).

Con le forme focali della malattia, il processo patologico si sviluppa lentamente ei primi sintomi possono essere osservati solo una settimana dopo l'infezione. Se l'infiammazione copre entrambi i polmoni, il paziente sviluppa grave intossicazione e insufficienza respiratoria. La lesione segmentaria, di regola, procede in forma lieve, senza febbre e tosse gravi, e la croupous è accompagnata da sintomi gravi, febbre alta, confusione. Se l'infiammazione ha colpito i segmenti inferiori dei polmoni, una persona avverte dolore all'addome o al fianco.

Diversi agenti causali della polmonite possono anche dare un quadro clinico diverso. Quando i micoplasmi e la clamidia entrano nel sistema respiratorio, il dolore ai muscoli e alle articolazioni, la congestione nasale, il disagio alla gola si uniscono ai sintomi generali, ma il processo patologico procede facilmente. L'infezione da legionella è caratterizzata da sintomi gravi e la malattia è grave e può causare gravi complicazioni.

IMPORTANTE! Nei pazienti in età matura, di regola, non c'è febbre grave e la temperatura rimane nell'intervallo 37-37,5 gradi, il che rende difficile fare una diagnosi.

Cosa è pericoloso

Quando grave, la polmonite acquisita in comunità può causare una serie di gravi complicazioni, tra cui:

• ascesso polmonare;
• pleurite purulenta;
• gonfiore dei bronchi e dei polmoni;
• insufficienza cardiaca, miocardite;
• shock infettivo-tossico;
• disturbi della coagulazione del sangue;
• disturbi del sistema nervoso.

Nei pazienti di età inferiore ai 60 anni, in assenza di patologie concomitanti e diagnosi tempestiva, la malattia ha una prognosi favorevole e risponde bene al trattamento.

Diagnostica

La diagnosi di polmonite acquisita in comunità comprende metodi di laboratorio e strumentali che consentono non solo di identificare il processo patologico, ma anche di determinarne l'entità e la localizzazione.

Prima di tutto, vengono eseguiti un esame esterno del paziente e l'auscultazione del torace - in presenza di un processo infiammatorio nei polmoni, si sentiranno caratteristici rantoli umidi.

Il metodo principale per diagnosticare la polmonite è (nelle immagini, le aree interessate sembrano macchie scure di diverse dimensioni e forme). Per determinare l'agente eziologico della malattia e la sua sensibilità alla terapia, vengono eseguiti esami clinici del sangue e dell'espettorato.

Se necessario, la TC, la risonanza magnetica e la broncoscopia vengono utilizzate come metodi di ricerca aggiuntivi. La diagnosi differenziale per la polmonite acquisita in comunità viene effettuata con broncopolmonite, bronchite, BPCO, neoplasie maligne delle vie respiratorie e altre malattie, dopo di che viene fatta una diagnosi differenziale.

RIFERIMENTO! In assenza di sintomi gravi, la diagnosi di polmonite è difficile e in alcuni casi viene scoperta casualmente durante gli esami preventivi.

Trattamento

La base del trattamento della polmonite è, che viene selezionata in base all'agente eziologico della malattia (di norma vengono utilizzate penicilline, fluorochinoloni, macrolidi) e, se non è definito, vengono utilizzati farmaci ad ampio spettro. Insieme agli agenti antibatterici, ai pazienti viene prescritta una terapia sintomatica - farmaci antipiretici, espettoranti e mucolitici che facilitano lo scarico dell'espettorato e le condizioni generali. Dopo aver eliminato i sintomi acuti e normalizzato la temperatura corporea, si consiglia di sottoporsi a un ciclo di fisioterapia: elettroforesi, UHF, magnetoterapia, massaggi, ecc.

La polmonite acquisita in comunità è una malattia infettiva e infiammatoria cronica o acuta del parenchima polmonare e del tratto respiratorio inferiore provocata al di fuori della degenza ospedaliera.

Cioè, qualsiasi polmonite iniziata fuori dalle mura dell'ospedale è definita acquisita in comunità. Rappresenta fino all'80% di tutti i casi clinici.

La forma ospedaliera della polmonite è molto più complicata e viene acquisita dai pazienti durante la loro permanenza in ospedale. Secondo la classificazione internazionale dell'ICD, la polmonite acquisita in comunità ha il codice J18.

La polmonite non è sempre contagiosa e infiammatoria. Sono possibili forme allergiche, forme stagnanti, ecc. Cosa devi sapere sulla polmonite? Dovrebbe essere esaminato in modo più dettagliato.

I fattori nello sviluppo della polmonite sono numerosi. Tuttavia, se dai un'occhiata più da vicino, puoi scoprire che ci sono due gruppi di cause significative dell'insorgenza della malattia.

Il primo e principale è la penetrazione nelle strutture polmonari di un agente infettivo. Come accennato, nella stragrande maggioranza dei casi la polmonite è di natura infettiva, pertanto altre forme nel contesto dell'articolo non hanno rilevanza epidemiologica.

Principali patogeni

Quali agenti patogeni causano la polmonite acquisita in comunità? I microrganismi più comuni sono:

• Pneumococco. Costituiscono fino al 60-80% di tutti i casi clinici di polmonite. L'infiammazione dei polmoni si sviluppa a causa del danno al tessuto parenchimale (alveoli) da parte di questo patogeno.
• Gli stafilococchi sono emolitici e soprattutto aureus. Causano una grave infiammazione dei polmoni con danni al parenchima e all'albero bronchiale, nonché alla pleura. Formano sistemi stabili, conglomerati della loro stessa specie, quindi, in terapia, è necessaria una chiara selezione di un farmaco. Altrimenti, tutti i tentativi di sconfiggere lo stafilococco finiranno solo con il fatto che il microrganismo svilupperà resistenza ai farmaci.
• Streptococchi. Causa polmonite relativamente debole, pigra, ma protratta. Tuttavia, questi sono microrganismi pericolosi che sono perfettamente in grado di causare la morte.

Patogeni rari

I microrganismi atipici possono anche causare polmonite acquisita in comunità. Tra loro:

• Klebsiella. Causano una polmonite lieve ma persistente. Principalmente, il microrganismo colpisce i pazienti in età prescolare e scolare.
• Lesioni da legionellosi. Provoca una polmonite pericolosa, abbastanza capace di diventare fatale.
• Corona virus. È diventato la causa della famigerata pandemia di SARS nel 2002-2003.

Virus dell'herpes. Di natura diversa. I seguenti ceppi dell'agente erpetico provocano la polmonite:

• Virus dell'herpes del primo tipo. Questo è il cosiddetto virus dell'herpes simplex. Provoca danni all'epitelio del cavo orale, anche alle labbra. Con una risposta immunitaria insufficientemente espressa, inizia la polmonite.
• Ceppo del secondo tipo. Provoca l'herpes genitale. Tuttavia, con i contatti oro-genitali, sono possibili danni alla cavità orale e al tratto respiratorio inferiore.
• Virus dell'herpes del terzo tipo. Negli adulti provoca una grave polmonite associata alla formazione dei sintomi della varicella.
• Herpes del quarto e quinto tipo. Molto spesso provocano la malattia.

Cause di ridotta risposta immunitaria

Le modalità di trasmissione di questi virus sono diverse: orale-genitali, sessuali, ematogeni, linfogeni, perinatali, generici (discendenti), da contatto-familiari, aerei.

Dato l'alto grado di contagiosità (contagiosità) di questi agenti patogeni, si può sostenere che molte persone sono infette, ma il sistema immunitario combatte efficacemente il virus o il batterio (agente). E qui arriviamo al secondo fattore nello sviluppo della patologia. Questa è una diminuzione dell'efficienza del sistema immunitario.

Ci sono molte ragioni per questo stato di cose. Tra loro:

Una storia di virus dell'immunodeficienza umana. Le persone con AIDS hanno maggiori probabilità di soffrire di forme atipiche di polmonite, il che è del tutto naturale.

Fattori indiretti di ridotta immunità

Infine, il terzo gruppo di fattori riguarda cause terze che possono minare la forza del corpo. Questi sono fattori indiretti. Tra loro:

1. Disturbi ormonali. Prima di tutto, la malattia di Itsenko-Cushing, il diabete, gli ormoni sessuali in eccesso.
2. Malattie del tratto gastrointestinale.

L'elenco dei motivi è lungo. È necessaria una diagnosi approfondita.

Sintomi

I sintomi della polmonite, da un lato, sono molto specifici, dall'altro è impossibile determinare quale organo sia interessato dal processo patologico solo dai sintomi.

Tuttavia, per rispondere tempestivamente in modo tempestivo, è necessario sapere come viene chiamato il nemico in faccia e capire quali manifestazioni sono in questione.

I segni tipici includono:

• Tosse. Inizia fin dai primi giorni, anche se non sempre. Le opzioni sono possibili. Viene secreta una piccola quantità di siero o espettorato. Molto dipende dal tipo di polmonite.
• Dolore dietro lo sterno. Sempre in evoluzione. Il dolore è doloroso, tirante, aggravato dalla tosse, dal respiro, dal contatto con la schiena. Differisce nell'intensità media o può essere così debole da non essere preso in considerazione dal paziente.
• Aumento della temperatura corporea. L'ipertermia è un altro ospite frequente in un paziente con polmonite. Allo stesso tempo, la malattia fa passare la "polvere negli occhi" attraverso un periodo di benessere immaginario, quando l'ipertermia scompare bruscamente insieme a tutti i sintomi per un giorno o due, per poi ricadere sul paziente con rinnovato vigore.
• Manifestazioni di intossicazione generale del corpo con lo sviluppo di mal di testa, sonnolenza, grave debolezza. C'è nausea. In alcuni casi, può iniziare il vomito.
• Fischi, respiro sibilante durante la respirazione. La presenza di questo sintomo dipende dall'estensione della lesione. Tutto è molto più difficile.
• Mancanza di respiro (aumento della respirazione), soffocamento (difficoltà a respirare). Tipici compagni del paziente per tutto il periodo della malattia. È del tutto possibile sviluppare insufficienza respiratoria e, di conseguenza, morte.

È necessaria una diagnosi approfondita, l'unico modo per porre fine alla questione dell'origine della malattia.

Misure diagnostiche

La diagnosi non presenta difficoltà significative, a meno che, ovviamente, non si tratti di una piccola polmonite segmentale. Con il problema della polmonite, è necessario consultare un pneumologo. Aiuterà a determinare l'ulteriore diagnosi.

All'esame iniziale, lo specialista conduce un sondaggio orale del paziente in merito alla natura e alla durata dei reclami. È necessario raccogliere un'anamnesi. Cioè, per scoprire quali malattie ha sofferto o soffre il paziente al momento. In futuro, sono necessari ulteriori studi sugli organi del torace.

• Prima di tutto, viene prescritta una radiografia del torace o una fluorografia (meno preferita). Consente di rilevare luci o ombre nell'immagine. Questo è solo il focolaio di polmonite.
• È necessario sottoporsi a diagnostica RM o TC nei casi più difficili.
• In situazioni cliniche atipiche, viene prescritta la broncoscopia. Questo è uno studio spiacevole, ma non fatale, che potrebbe essere richiesto.
• Anche la ricerca di laboratorio gioca un ruolo importante. Analisi del sangue generale, esame biochimico del sangue venoso, ecc. L'analisi dell'espettorato è assolutamente necessaria.

Tutti questi studi consentono la diagnosi di polmonite acquisita in comunità.

Trattamento

La terapia dipende in gran parte dal tipo di processo patologico. Il trattamento della polmonite acquisita in comunità richiede un approccio integrato. Nella maggior parte dei casi, i medici si limitano ai farmaci.

Sono richiesti i seguenti gruppi di farmaci:

• Origine antinfiammatoria non steroidea. Permette di fermare il processo infiammatorio negli organi e nei tessuti dei polmoni.
• Corticosteroidi. Risolvono due problemi contemporaneamente. Facilitano la respirazione, normalizzano l'attività dell'apparato respiratorio e alleviano anche l'infiammazione.
• Analgesici. Consentire di fermare la sindrome del dolore nei pazienti.
• . Indicato per grave mancanza di respiro e soffocamento per alleviare il broncospasmo, che inevitabilmente si manifesterà con la polmonite.
• Farmaci antibatterici. Richiesto in tutti i casi per il trattamento della polmonite. Prima di prescrivere un trattamento antibiotico, si dovrebbe passare un'analisi generale dell'espettorato, condurre colture batteriologiche per determinare la sensibilità della flora ai farmaci.

In casi eccezionali, viene eseguita la resezione polmonare o la broncoscopia terapeutica.

Prevenzione

Non presenta molte difficoltà. È sufficiente seguire le raccomandazioni standard:

• Vietato fumare. Questo è severamente vietato.
• Non abusare di alcol.
• Non prendere freddo.
• Tratta tutte le malattie acute e croniche in modo tempestivo in modo che non diventino fonte di problemi.
• Consultare tempestivamente un medico e sottoporsi a esami preventivi.

La polmonite acquisita in comunità è un concetto ampio che include croupous, e, e persino. In tutti i casi, si raccomanda di rivolgersi quanto prima ad uno specialista per non perdere il momento della terapia.

Polmonite acquisita in comunità in ambito ambulatoriale

In contatto con

Per citazione: Avdeev S.N. Trattamento della polmonite acquisita in comunità // BC. 2004. N. 2. S. 70

Istituto di Ricerca di Pneumologia, Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

P la polmonite è una delle malattie infettive umane più comuni. L'incidenza della polmonite acquisita in comunità in Europa varia da 2 a 15 casi per 1000 persone all'anno, in Russia - 3,9 casi per 1000 persone all'anno tra le persone di età superiore ai 18 anni. Questa cifra è significativamente più alta nei pazienti anziani: 25-44 casi per 1000 persone all'anno in pazienti di età superiore a 70 anni e fino a 68-114 casi per 1000 persone all'anno in pazienti anziani in case di cura, case di cura.

Le classificazioni moderne, a seconda delle condizioni di insorgenza della malattia, suddividono la polmonite in due grandi gruppi: fuori dall'ospedale E nosocomiale polmonite (ospedaliera). Polmonite isolata separatamente in pazienti con gravi difetti immunitari e polmonite ab ingestis . Questo approccio è giustificato da vari fattori causali di polmonite e diversi approcci alla scelta della terapia antibiotica.

La polmonite acquisita in comunità può essere condizionatamente suddivisa in 3 gruppi:

1. Polmonite che non richiede il ricovero in ospedale. Questo gruppo di pazienti è il più numeroso, rappresentando fino all'80% di tutti i pazienti con polmonite; questi pazienti hanno polmonite lieve e possono ricevere terapia ambulatoriale, la mortalità non supera l'1-5%.

2. Polmonite che richiede il ricovero dei pazienti in ospedale. Questo gruppo costituisce circa il 20% di tutte le polmoniti, i pazienti con polmonite hanno malattie croniche di fondo e gravi sintomi clinici, il rischio di mortalità nei pazienti ospedalizzati raggiunge il 12%.

3. Polmonite che richiede il ricovero di pazienti in unità di terapia intensiva. Tali pazienti sono definiti come pazienti con polmonite grave acquisita in comunità. La mortalità nella polmonite grave è di circa il 40%.

Microbiologia della polmonite acquisita in comunità

L'identificazione microbiologica dell'agente patogeno è possibile solo nel 40-60% dei casi di tutte le polmoniti. La struttura degli agenti causali della polmonite acquisita in comunità, basata sui risultati del 41° studio prospettico (sono stati condotti in Europa), è presentata nella tabella 1.

Streptococcus pneumoniae è la principale causa di polmonite acquisita in comunità sia tra i pazienti con polmonite lieve che grave (circa il 20%). Tra i pazienti con polmonite con batteriemia, la quota S. pneumoniae rappresenta fino a due terzi di tutte le cause della malattia.

Il secondo posto per importanza tra le cause di polmonite acquisita in comunità è occupato da microrganismi "atipici" - Mycoplasma pneumoniae E Chlamydophila pneumoniae(fino al 10-20%), la prevalenza di questi agenti patogeni dipende dalla stagione, dall'età dei pazienti, dalla regione geografica.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila e batteri Gram-negativi ( Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa e altri) svolgono un ruolo più modesto nella genesi della polmonite acquisita in comunità, ma il loro ruolo aumenta con l'aumentare della gravità della malattia. infezioni Legionella spp. si trovano principalmente nelle regioni con un clima caldo (paesi mediterranei) e abbastanza raramente - nei paesi del Nord Europa.

Il ruolo dei microrganismi anaerobici nella genesi della polmonite acquisita in comunità è piccolo, ma aumenta significativamente con la polmonite da aspirazione - fino al 50% di tutte le cause. Le infezioni virali sono la causa del 5-15% di tutte le polmoniti acquisite in comunità, con il virus dell'influenza che svolge il ruolo principale, mentre i virus parainfluenzali, gli adenovirus e il virus respiratorio sinciziale hanno un'importanza minore. La polmonite virale ha una predominanza stagionale, soprattutto in autunno e in inverno.

Negli ultimi anni, in tutto il mondo c'è stato un rapido aumento della resistenza dei patogeni della polmonite ai farmaci antibatterici. Per alcuni agenti patogeni, la situazione della resistenza antimicrobica è simile in tutto il mondo. Ad esempio, quasi tutti i ceppi Moraxella catarrhalis sono produttori di b-lattamasi e i microrganismi atipici (micoplasma, clamidia, legionella) non hanno praticamente problemi con lo sviluppo della resistenza acquisita agli antibiotici. Tuttavia, per S. pneumoniae E H. influenzae la proporzione di ceppi resistenti varia considerevolmente sia tra i paesi che tra le regioni all'interno di un paese.

Aumento significativo della proporzione di polmonite causata da ceppi S. pneumoniae resistenti alla penicillina e ad altri antibiotici (ceppi multiresistenti). Quota di ceppi S. pneumoniae resistente alla penicillina nel mondo varia da< 5% до >50%, a seconda della regione geografica, della popolazione (più spesso nei bambini), della localizzazione dell'infezione (più spesso nella zona nasofaringea) e dell'ambiente clinico (più spesso in ospedale). Secondo lo studio multicentrico russo PeGAS-1 , per la proporzione di ceppi S. pneumoniae, resistenti alla penicillina, rappresentano il 9% (moderatamente resistente - 7%, altamente resistente - 2%), tuttavia, va notato che la resistenza dei ceppi varia significativamente in ciascuna regione. Anche la resistenza dello pneumococco ai macrolidi in Russia è bassa, mentre la resistenza alle tetracicline (27%) e al cotrimossazolo (33%) è molto alta. I fattori di rischio per lo sviluppo della resistenza pneumococcica agli antibiotici sono: l'età dei pazienti di età superiore a 60 anni e inferiore a 7 anni, la presenza di patologie concomitanti, precedente terapia antibiotica, degenza in case di cura.

Valutazione della gravità e del rischio di morte nella polmonite acquisita in comunità

Una valutazione obiettiva della gravità delle condizioni del paziente è uno strumento necessario per prendere una decisione sulle tattiche di gestione di un paziente, risolvere domande sul suo trasporto, sul luogo ottimale per curare un paziente (reparto specializzato, unità di terapia intensiva, ecc. ), per confrontare i risultati dei pazienti in base ai metodi di terapia, assistenza di qualità.

Il problema più urgente nella valutazione iniziale di un paziente con polmonite è la questione di dove il paziente dovrebbe ricevere la terapia: a casa (cioè non è richiesto il ricovero), in un reparto ospedaliero o in un'unità di terapia intensiva.

Le indicazioni per il ricovero di pazienti con polmonite acquisita in comunità in un ospedale e nell'unità di terapia intensiva sono presentate nelle tabelle 2, 3.

Algoritmi più semplici stimano anche il rischio di morte nella polmonite acquisita in comunità grave, ad esempio, in presenza di due dei tre criteri: urea ematica > 20 mg/dL, frequenza respiratoria ≥ 30 min-1 e pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg . (la regola della British Thoracic Society), il rischio di sviluppare un esito fatale è aumentato di 21 volte rispetto ai pazienti che non hanno questi indicatori.

Il fattore causale influisce anche sulla prognosi della malattia: la mortalità dei pazienti aumenta significativamente quando vengono rilevati microrganismi come: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa(Tabella 4).

Terapia antibatterica per polmonite acquisita in comunità

La scelta iniziale dell'agente antimicrobico viene effettuata empiricamente (cioè prima che siano disponibili i risultati dello studio microbiologico), perché:

La scelta iniziale dell'agente antimicrobico viene effettuata empiricamente (cioè prima che siano disponibili i risultati dello studio microbiologico), perché:

In almeno la metà dei casi, il microrganismo responsabile non può essere identificato nemmeno con l'aiuto dei moderni metodi di ricerca più recenti e i metodi microbiologici esistenti sono piuttosto aspecifici e insensibili;

Qualsiasi ritardo nella terapia etiotropica della polmonite è accompagnato da un aumentato rischio di complicanze e mortalità per polmonite, mentre una terapia empirica tempestiva e correttamente selezionata può migliorare l'esito della malattia;

La valutazione del quadro clinico, dei cambiamenti radiologici, delle comorbilità, dei fattori di rischio e della gravità della polmonite nella maggior parte dei casi consente di prendere la decisione giusta sulla scelta di una terapia adeguata.

Allo stesso tempo, è necessario sforzarsi di chiarire la diagnosi eziologica, specialmente nei pazienti con polmonite grave, poiché un tale approccio può influenzare l'esito della malattia. Inoltre, i benefici della terapia "mirata" sono una riduzione del numero di farmaci prescritti, una diminuzione del costo del trattamento, una diminuzione del numero di effetti collaterali della terapia e una diminuzione del potenziale di selezione di ceppi resistenti di microrganismi.

La scelta della terapia iniziale dipende dalla gravità della malattia, dal luogo della terapia, da fattori clinici ed epidemiologici (Tabella 5). La base della terapia polmonite lieve in regime ambulatoriale sono amoxicillina orale 1,0 g ogni 8 ore e amoxicillina/clavulanato 1,0 g ogni 12 ore.

Amoxicillina clavulanato (Amoxiclav) non solo ha un effetto battericida diretto su un'ampia gamma di microrganismi gram-positivi, gram-negativi, aerobi e anaerobi, compresi i ceppi resistenti. Recentemente sono stati ottenuti dati sull'effetto post-antibiotico e sull'effetto di potenziamento dell'attività dei leucociti polimorfonucleati e della fagocitosi, che sono significativamente più forti nell'amoxiclav che nell'amoxicillina. Inoltre, usando il suo esempio, l'effetto è stato descritto per la prima volta: l'acido clavulanico prolunga significativamente l'effetto post-antibiotico dell'amoxicillina.

Amoxiclav penetra bene in vari tessuti e fluidi corporei, raggiungendo nella maggior parte dei casi adeguate concentrazioni antibatteriche. L'emivita per entrambi i componenti è in media di circa 1 ora La quota principale del farmaco viene escreta attraverso i reni.

Rispetto ad altri antibiotici penicillina, Amoxiclav ha migliori proprietà farmacocinetiche, in particolare una maggiore biodisponibilità orale, la possibilità di assunzione simultanea con cibo, latte, un grado inferiore di legame alle proteine ​​​​plasmatiche, ecc. L'efficacia della monoterapia (un antibiotico, un ciclo) nel gruppo Amoxiclav è significativamente più alto. Da segnalare anche una minore carica antibatterica nel gruppo Amoxiclav, dove il decorso del trattamento richiede mediamente dosi inferiori.

Inoltre, l'uso dell'antibiotico orale Amoxiclav consente di ottenere un significativo effetto economico. L'analisi ha mostrato che l'influenza principale sul costo del trattamento è il costo delle procedure diagnostiche mediche, delle iniezioni e della durata totale del ricovero del paziente. Il costo dei farmaci antibatterici gioca un ruolo tutt'altro che di primo piano. Allo stesso tempo, l'uso di antibiotici efficaci, più indicati per questa patologia, contribuisce a dinamiche positive più rapide, riduce la durata della terapia antibiotica e la durata totale del trattamento, che alla fine dà un significativo effetto economico. L'antibiotico relativamente più costoso Amoxiclav si è rivelato più economico rispetto ai farmaci tradizionali (penicillina, lincomicina, ampicillina, ecc.).

Se si sospetta una polmonite causata da agenti patogeni atipici, vengono prescritti macrolidi orali. Un'alternativa ai macrolidi può essere rappresentata dai fluorochinoloni respiratori (lefofloxacina, moxifloxacina).

A pazienti ricoverati con polmonite non grave è possibile prescrivere farmaci sia parenterali che orali. Le indicazioni per la terapia parenterale sono: polmonite grave, coscienza compromessa, riflesso della deglutizione alterato, cause funzionali o anatomiche di malassorbimento. Per polmonite non grave, amoxicillina / clavulanato, ampicillina, cefalosporine parenterali II e III generazione (ceftriaxone, cefuroxime axetil, cefataxime) possono essere utilizzati, farmaci alternativi sono macrolidi per via endovenosa (claritromicina, spiramicina) o fluorochinoloni respiratori. Se si sospetta polmonite ab ingestis, si prescrive amoxicillina/clavulanato o una combinazione di b-lattamici con metronidazolo o clindamicina.

A polmonite grave come terapia iniziale viene prescritta una combinazione di cefalosporine di terza generazione (o amoxicillina/clavulanato) e macrolidi. Secondo diversi studi retrospettivi, questo regime terapeutico può essere accompagnato da una diminuzione della mortalità, che si spiega non solo con l'attività della combinazione di farmaci contro i microrganismi tipici e atipici, ma anche con la capacità dei macrolidi di ridurre l'anti- effetto infiammatorio dei prodotti batterici. Un regime alternativo è una combinazione di cefalosporine di terza generazione e fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina). Se sospetti Infezione da Legionella spp. a questi preparati viene aggiunta la rifampicina parenterale. Ad alto rischio Infezioni da P. aeuruginosa (fibrosi cistica, bronchiectasie), la terapia antimicrobica empirica dovrebbe includere cefalosporine di terza generazione con attività antipseudomonas (ceftazidime, cefipime) o carbapenemi (imipenem, meropenem) in combinazione con ciprofloxacina o aminoglicosidi (Tabella 5).

La risposta alla terapia antimicrobica dipende dalla reattività immunitaria del corpo, dalla gravità della malattia, dall'agente patogeno causale, dall'estensione della polmonite secondo il quadro radiografico. Una risposta soggettiva agli antibiotici si osserva solitamente entro 1-3 giorni dall'inizio della terapia. La risposta obiettiva comprende la valutazione della febbre, altri sintomi, reperti di laboratorio e alterazioni radiografiche. La dinamica media dei parametri oggettivi è mostrata nella Tabella 6.

Dopo aver ricevuto una risposta adeguata alla somministrazione parenterale di antimicrobici, è possibile una transizione ai farmaci orali. Questo approccio è definito come terapia "stepping", se viene utilizzato lo stesso antibiotico, o come terapia "sequenziale", se un antibiotico parenterale viene sostituito con un altro farmaco orale. L'uso della terapia graduale o sequenziale può ridurre significativamente il costo del trattamento e ridurre la durata della degenza dei pazienti in ospedale. Un antibiotico orale in terapia sequenziale dovrebbe avere un'elevata biodisponibilità. Per la terapia graduale, vengono utilizzati più spesso macrolidi, fluorochinoloni, amoxicillina / clavulanato, cefuroxima. Con la terapia sequenziale è possibile passare dall'ampicillina endovenosa all'amoxicillina, dalle cefalosporine endovenose all'amoxicillina/clavulanato o ad altre cefalosporine orali (cefpodoxima, cefixima).

I criteri per il passaggio dalla terapia IV alla terapia orale sono:

• Risoluzione della febbre > 24 ore
• Polso< 100 мин -1
• Risoluzione tachipnoica (BH< 20 мин -1)
• Buona idratazione, capacità di assunzione di liquidi per os
• Nessuna ipotensione
• Assenza di ipossiemia
• Diminuzione della leucocitosi del sangue periferico
• Assenza di batteriemia
• Mancanza di prove microbiologiche per le infezioni Legionella spp., Staphylococcus aureus e batteri Gram-negativi
• Adeguato assorbimento dal tratto gastrointestinale

La durata della terapia antimicrobica dipende dalla gravità della malattia, dal fattore eziologico, dalla presenza o dall'assenza di complicanze. La durata media della terapia è presentata nella tabella 7.

Trattamento delle complicanze della polmonite acquisita in comunità

I farmaci antibatterici sono la base della terapia per i pazienti con polmonite, tuttavia, nella situazione di gestione di pazienti con polmonite grave, la terapia mirata al trattamento delle complicanze della polmonite (insufficienza respiratoria acuta, shock settico, ascesso, ecc.) è di fondamentale importanza.

I farmaci antibatterici sono la base della terapia per i pazienti con polmonite, tuttavia, nella situazione di gestione di pazienti con polmonite grave, la terapia mirata al trattamento delle complicanze della polmonite (insufficienza respiratoria acuta, shock settico, ascesso, ecc.) è di fondamentale importanza.

Con ipossiemia moderata (SpO 2 85-90%), soggetta a sufficiente sforzo respiratorio del paziente, coscienza preservata e rapida dinamica inversa del processo infettivo, è possibile correggere l'ipossiemia utilizzando una semplice maschera nasale (FiO 2 fino a 45- 50%) o una maschera con una sacca monouso (FiO 2 fino al 90%). Indicazioni per il supporto respiratorio sono considerati sulla base del quadro clinico, tenendo conto degli indicatori gasometrici:

• coscienza compromessa (stupore, coma);
• emodinamica instabile;
• segni di disfunzione dei muscoli respiratori;
• frequenza respiratoria > 35 min -1 ;
• pH del sangue arterioso< 7,3;
• PaO2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Un'alternativa al supporto respiratorio tradizionale è ventilazione non invasiva (NVL) utilizzando maschere facciali, la NIV migliora lo scambio di gas nel 75% dei pazienti ed evita l'intubazione tracheale nel 60% dei pazienti con polmonite grave. L'uso della NIV nella polmonite grave è giustificato nei pazienti con una malattia sottostante di BPCO, a condizione che le vie aeree siano ben drenate e nelle prime fasi dello sviluppo di ARF.

Di particolare difficoltà è il problema di fornire assistenza ventilatoria ai pazienti con ARF sullo sfondo di danno polmonare unilaterale (asimmetrico). . Diversi approcci sono stati proposti per migliorare l'ossigenazione in un paziente con polmonite unilaterale: l'uso di agenti farmacologici (almitrin, ossido nitrico inalato NO); dando periodicamente al paziente una posizione su un lato sano ( decubito laterale); ventilazione separata dei polmoni, tenendo conto della diversa compliance e delle diverse esigenze di PEEP in un polmone sano e “malato”.

Nei pazienti con sepsi grave e shock settico nella prima fase della terapia vengono prescritte soluzioni per reintegrare il volume del fluido circolante (solitamente colloidi). In alcuni casi, l'introduzione di soluzioni può essere sufficiente per correggere i disturbi circolatori, se sono inefficaci, viene prescritta la dopamina e, se sono inefficaci, vasocostrittori (norepinefrina, adrenalina) e farmaci inotropi (dobutamina). Con shock settico "refrattario", con sospetta insufficienza surrenalica (pazienti con precedente uso di steroidi), possono essere utilizzate basse dosi di glucocorticosteroidi (idrocortisone 100 mg 3 volte al giorno per 5-10 giorni).

ascesso polmonare è definita come un'area localizzata di necrosi del tessuto polmonare, che porta alla formazione di cavità singole o multiple di dimensioni superiori a 2 cm. La maggior parte degli ascessi polmonari sono causati da flora mista, con infezione anaerobica che si verifica fino al 90% dei casi, sia come patogeno primario che in combinazione con aerobi. La terapia per un ascesso polmonare consiste in terapia antimicrobica e (raramente) trattamenti broncoscopici e chirurgici. I principali farmaci antibatterici prescritti per gli ascessi polmonari includono: clindamicina, penicilline "protette": amoxicillina / clavulanato (Amoxiclav), ampicillina / sulbactam, ticarcillina / clavulanato, clindamicina. La durata raccomandata della terapia antibiotica per i pazienti con ascesso polmonare è di 1-3 mesi.

Il drenaggio degli ascessi si ottiene spesso garantendo una buona espettorazione dell'espettorato e l'uso di procedure fisioterapiche (percussioni, massaggio vibratorio), metodi broncoscopici. L'intervento chirurgico può essere necessario per ascessi di grandi dimensioni (più di 6 cm) e per complicanze dell'ascesso (sanguinamento polmonare, formazione di una fistola broncopleurica).

Versamenti pleurici parapneumonici può variare significativamente in gravità, dal versamento non complicato allo sviluppo di empiema pleurico. Alcune forme di versamento parapneumonico non richiedono alcun trattamento specifico oltre agli antibiotici, mentre l'empiema può richiedere un intervento chirurgico. L'analisi biochimica del versamento pleurico consente di distinguere tre stadi del versamento pleurico parapneumonico sulla base di tre parametri: pH, LDH e glucosio (Tabella 8).

La terapia per il versamento pleurico parapneumonico dipende principalmente dal suo stadio e dal rischio di esito avverso (Fig. 1). Nel versamento non complicato, sono indicate l'osservazione e la terapia antimicrobica. In caso di versamento pleurico complicato, è indicata la toracentesi con punture ripetute o l'installazione di un tubo di drenaggio. Nell'empiema, il metodo di scelta è il drenaggio della cavità pleurica. In presenza di aderenze nel cavo pleurico e nelle cavità incistate, è possibile ottenere un adeguato drenaggio del cavo pleurico introducendovi dei fibrinolitici, che consentono di sciogliere i coaguli e le membrane di fibrina. La toracoscopia è una metodica alternativa ai fibrinolitici per il trattamento dei versamenti pleurici incistati.

Riso. 1. Algoritmo per la gestione dei versamenti pleurici parapneumonici

Cure di supporto per la polmonite acquisita in comunità

I pazienti con polmonite ricoverati in ospedale, specialmente nelle unità di terapia intensiva, di norma richiedono una terapia di mantenimento, che comprende soluzioni, elettroliti, nutrizione, broncodilatatori, espettoranti. Nei pazienti gravemente malati, in particolare quelli con IRA, disidratazione, anamnesi di tromboembolia e assenza di controindicazioni alla terapia anticoagulante diretta, si consiglia l'uso di eparine non frazionate a basso dosaggio (s.c. 5.000 unità 2-3 r/die) o, preferibilmente, eparine a basso peso molecolare prescritto per prevenire la trombosi venosa (enoxaparina s / c 40 mg / die).

I pazienti con polmonite ricoverati in ospedale, specialmente nelle unità di terapia intensiva, di norma richiedono una terapia di mantenimento, che comprende soluzioni, elettroliti, nutrizione, broncodilatatori, espettoranti. Nei pazienti gravemente malati, in particolare quelli con IRA, disidratazione, anamnesi di tromboembolia e assenza di controindicazioni alla terapia anticoagulante diretta, si consiglia l'uso di eparine non frazionate a basso dosaggio (s.c. 5.000 unità 2-3 r/die) o, preferibilmente, eparine a basso peso molecolare prescritto per prevenire la trombosi venosa (enoxaparina s / c 40 mg / die). Letteratura:

1. Avdeev SN. Complicanze della polmonite acquisita in comunità. Nel libro: Polmonite. A cura di AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NON Chernekhovskaya. Mosca, Economia e Informatica, 2002: 134-181.

2. Kozlov RS, Krechikova OI, Sivaya OV e coll. Resistenza antimicrobica di Streptococcus pneumoniae in Russia: risultati di uno studio multicentrico prospettico (fase A del progetto PeGAS-I). Clin Microbiol Antimicron Chemoter 2002; #3: 267-277.

3. Navashin SM, Chuchalin AG, Belousov YuB, et al.. Terapia antibatterica della polmonite negli adulti. Clin Pharmacol Terapia 1999; 8(1): 41-50.

4. Strachunsky L.S. Terapia antimicrobica della polmonite acquisita in comunità in un policlinico. S. 341-363 Nel libro: Polmonite. A cura di AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NON Chernekhovskaya. Mosca, Economia e Informatica, 2002.

5. Chuchalin AG, Sinopalnikov AI, Yakovlev SV, et al.. Polmonite acquisita in comunità negli adulti: raccomandazioni pratiche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione. Una guida per i medici. Smolensk 2003, 53s.

6. Società toracica americana. Linee guida per la gestione iniziale degli adulti con polmonite acquisita in comunità: diagnosi, valutazione della gravità e terapia antimicrobica iniziale. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.

7. Società toracica americana. Linee guida per la gestione degli adulti con polmonite acquisita in comunità. Diagnosi, valutazione della gravità, terapia antimicrobica e prevenzione. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Linee guida pratiche per la gestione della polmonite acquisita in comunità negli adulti. Clin Infect Dis 2000; 31:347-382.

9. Società toracica britannica. Linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità negli adulti. Torace 2001; 56(suppl IV): iv1-iv64.

10. Cassire HA, Niederman MS. Polmonite ab ingestis, polmonite lipoide e ascesso polmonare. In: Malattie polmonari. A cura di: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Filadelfia, New York, 1998: 645-655.

11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. Uno studio comparativo degli effetti dell'almitrina bismesylate e della posizione laterale durante la polmonite batterica unilaterale con grave ipossiemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146:295-299.

12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predire la morte nei pazienti ricoverati per polmonite acquisita in comunità. Ann Intern Med 1991; 115:428-436.

13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis e gestione della polmonite e di altre infezioni respiratorie. Comunicazioni professionali, Inc., 1999: 288p.

14 Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosi ed esito dei pazienti con polmonite acquisita in comunità: una meta-analisi. GIAMA 1996; 275:134-141.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Tempo per la stabilità clinica nei pazienti ricoverati con polmonite acquisita in comunità: implicazioni per le linee guida pratiche. GIAMA 1998; 279:452-1457.

16. Heffner JE. Infezione dello spazio pleurico. Cliniche Chest Med 1999; 20:607-622.

17. Huchon G, Woodhead M. Gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore acquisite in comunità per adulti. Eur Respir Rev 1998; 8:391-426.

18. Ortqvist A. Trattamento delle infezioni del tratto respiratorio inferiore acquisite in comunità negli adulti. Eur Respir J 2002; 20(Suppl.36): anni '40-'53.

19 Rello J, catalano M, Diaz E, et al. Associazioni tra terapia antimicrobica empirica in ospedale e mortalità nei pazienti con polmonite acquisita in comunità grave. Terapia Intensiva Med 2002; 28:1030-1035.

20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al., Un confronto tra enoxaparina e placebo per il trattamento del tromboembolismo venoso in pazienti medici con patologie acute. N Engl J Med 1999; 341:793-800.

21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (a cura di). Pneumologia. Medicina-Scienze. Flammarion, Parigi, 1997: p 232-247.

22. Wheeler AP, Bernard GR. Trattamento di pazienti con sepsi grave. N Engl J Med 1999; 340:207-214.

23. Woodhead M. Polmonite acquisita dalla comunità in Europa: patogeni causali e modelli di resistenza. Eur Respir J 2002; 20:20-27.

№ 2 (17), 2000 - »» MICROBIOLOGIA CLINICA E TERAPIA ANTIMICROBICA

AI SINOPALNIKOV, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Dipartimento di Terapia. TERAPIA ANTIBATTERICA

Secondo i dati attuali, circa il 75% di tutte le prescrizioni di antibiotici riguarda infezioni delle vie respiratorie superiori (otite media, sinusite, faringite) e inferiori (riacutizzazione di bronchite cronica, polmonite). A questo proposito, sembra estremamente importante sviluppare approcci alla terapia antibatterica razionale delle infezioni respiratorie, in primis la polmonite, come patologia di maggior significato medico e sociale.

La polmonite è una malattia infettiva acuta di eziologia prevalentemente batterica, caratterizzata da lesioni focali delle sezioni respiratorie dei polmoni con essudazione intraalveolare, rilevata durante un esame obiettivo e radiografico, espressa in vari gradi da una reazione febbrile e intossicazione.

Classificazione

Attualmente, da un punto di vista clinico, la classificazione più preferibile della polmonite, tenendo conto delle condizioni in cui si è sviluppata la malattia, delle caratteristiche dell'infezione del tessuto polmonare, nonché dello stato della reattività immunologica del corpo del paziente. La corretta considerazione di questi fattori facilita l'orientamento eziologico del medico nella maggior parte dei casi della malattia.

In accordo con questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di polmonite:

• polmonite acquisita in comunità (acquisita al di fuori di un istituto medico) (sinonimi: domiciliare, ambulatoriale);
• polmonite nosocomiale (acquisita in un istituto medico) e con l'esclusione delle infezioni che erano nel periodo di incubazione in cui il paziente è stato ricoverato in ospedale) (sinonimi: nosocomiale, ospedale);
• polmonite da aspirazione;
• polmonite in persone con gravi difetti immunitari (immunodeficienza congenita, infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena).

La più significativa dal punto di vista pratico è la divisione della polmonite in acquisita in comunità (acquisita in comunità) e nosocomiale (acquisita in ospedale). Va sottolineato che tale suddivisione non ha nulla a che fare con la gravità del decorso della malattia. Il principale e unico criterio di differenziazione è l'ambiente in cui si è sviluppata la polmonite.

I principali agenti causali della polmonite acquisita in comunità

L'eziologia della polmonite acquisita in comunità è principalmente associata alla normale microflora delle parti "non sterili" del tratto respiratorio superiore (L'aspirazione (microaspirazione) del contenuto dell'orofaringe è la principale via di infezione delle parti respiratorie del polmoni, e quindi il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo della polmonite, sia acquisita in comunità che acquisita in ospedale Altri meccanismi patogenetici sviluppo della polmonite - inalazione di aerosol microbico, diffusione ematogena dell'agente patogeno, diffusione diretta dell'infezione dai tessuti colpiti vicini - sono meno rilevanti). Dei tanti tipi di microrganismi che colonizzano il tratto respiratorio superiore, solo pochi con maggiore virulenza sono in grado di provocare una risposta infiammatoria quando penetrano nelle sezioni respiratorie dei polmoni, anche con minime violazioni dei meccanismi protettivi. L'elenco dei patogeni batterici tipici della polmonite acquisita in comunità è presentato nella Tabella. 1.

Tabella 1 Struttura eziologica della polmonite acquisita in comunità

I pneumococchi (Streptococcus pneumoniae) rimangono l'agente eziologico più comune della polmonite acquisita in comunità. Altri due agenti patogeni frequentemente rilevati - M.pneumoniae e C.pneumoniae - sono più rilevanti nelle persone giovani e di mezza età (fino al 20-30%); il loro "contributo" eziologico nelle fasce di età più avanzata è più modesto (1-3%). L.pneumophila è un raro agente eziologico della polmonite acquisita in comunità, ma la polmonite da legionella è al secondo posto dopo lo pneumococco nella frequenza dei decessi per malattia. È più probabile che H.influenzae causi polmonite nei fumatori e nei pazienti con bronchite cronica/broncopneumopatia cronica ostruttiva. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (raramente altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae) sono patogeni irrilevanti della polmonite, solitamente in pazienti con fattori di rischio noti (diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia, renale, insufficienza epatica, ecc.). S. aureus - molto probabilmente associa lo sviluppo della polmonite acquisita in comunità a questo patogeno negli anziani, nei tossicodipendenti, nei pazienti con influenza, ecc.

È estremamente importante dividere la polmonite acquisita in comunità in base alla gravità - in lieve e grave (criteri per polmonite grave: condizioni generali gravi del paziente (cianosi, confusione, delirio, temperatura corporea> 39 ° C); insufficienza respiratoria acuta (mancanza di respiro - il numero di respiri> 30 / min , con respiro spontaneo - рO2< 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз >20*10 9 /lo leucopenia< 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины >10,7 mmol/l)). Tra gli agenti causali della polmonite acquisita in comunità non grave, dominano S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae e H.influenzae, mentre i veri agenti causali della polmonite grave, insieme allo pneumococco, sono L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Terapia antibiotica razionale per la polmonite acquisita in comunità

1. Attività degli antibiotici contro i principali agenti causali della malattia

I farmaci di scelta sono antibiotici destinati sia alla somministrazione orale che parenterale. Il loro scopo è determinato dalla gravità della polmonite acquisita in comunità.

Se il trattamento è possibile su base ambulatoriale (polmonite acquisita in comunità non grave), si dovrebbe dare la preferenza all'assunzione di farmaci antibatterici per via orale.

S. pneumoniae. La terapia antibiotica antipneumococcica standard è costituita da benzilpenicillina e aminopenicilline. Secondo le caratteristiche farmacocinetiche, l'amoxicillina è preferibile all'ampicillina (2 volte meglio assorbita dal tratto gastrointestinale). Gli antibiotici beta-lattamici di altri gruppi non superano questi farmaci in termini di attività antipneumococcica. La questione della scelta di un antibiotico nel trattamento dell'infezione pneumococcica resistente alla penicillina non è stata ancora completamente risolta. Secondo i limitati dati disponibili, benzilpenicillina e aminopenicilline mantengono efficacia clinica nelle infezioni causate da pneumococchi moderatamente resistenti e penicillino-resistenti, tuttavia, è possibile che in tali casi sia preferibile l'uso di cefalosporine di 3a generazione (cefotaxime, ceftriaxone). Secondo i risultati di studi separati, la resistenza dei pneumococchi alla penicillina e ad altri beta-lattamici non è un problema significativo per la Russia.

Sono escluse dal numero di polmonite le lesioni focali acute delle sezioni respiratorie dei polmoni di natura non infettiva, di origine vascolare, nonché le singole infezioni altamente contagiose (peste, febbre tifoide, influenza, morva, ecc.) E la tubercolosi.

Gli antibiotici macrolidi hanno un'elevata attività antipneumococcica. Tra i macrolidi a 14 membri (eritromicina, claritromicina, roxitromicina) e quelli a 15 membri (azitromicina), si osserva una resistenza crociata completa, mentre alcuni ceppi di S.pneumoniae possono rimanere sensibili ai macrolidi a 16 membri (spiramicina, josamicina, midecamicina). La prevalenza di pneumococchi resistenti all'eritromicina nel nostro Paese è bassa (< 5%).

I fluorochinoloni disponibili in Russia (Attualmente, i fluorochinoloni con attività antipneumococcica - i cosiddetti fluorochinoloni respiratori - (sparfloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, ecc.) non sono registrati in Russia) (ofloxacina, ciprofloxacina) sono caratterizzati da un'attività insignificante contro i pneumococchi.

Il ruolo delle tetracicline e in particolare del cotrimossazolo come farmaci antipneumococcici è limitato a causa della diffusione della resistenza acquisita del patogeno nei loro confronti.

H.intiuenzae. Le aminopenicilline sono altamente attive contro Haemophilus influenzae. Tuttavia, attualmente, fino al 30% dei ceppi patogeni produce beta-lattamasi ad ampio spettro che possono distruggere le penicilline naturali e semisintetiche, le cefalosporine di prima generazione e parzialmente il cefaclor. A questo proposito, i mezzi di scelta nel trattamento della polmonite acquisita in comunità causata da ceppi di H. influenzae produttori di beta-lattamasi sono le aminopenicilline "protette" (amoxicillina/acido clavulanico, ampicillina/sulbactam) e le cefalosporine di 2a generazione.

I fluorochinoloni sono altamente attivi contro l'Haemophilus influenzae, la loro resistenza è rara.

I macrolidi hanno un'attività piccola ma clinicamente significativa.

S.aureus. I mezzi di scelta per il trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie causate da S. aureus (tenendo conto della produzione di beta-lattamasi da parte della maggior parte dei ceppi) sono l'oxacillina, le aminopenicilline "protette", le cefalosporine di 1a-2a generazione.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. I mezzi di scelta per il trattamento del micoplasma e della polmonite da clamidia sono i macrolidi e le tetracicline (doxiciclina). Non ci sono informazioni affidabili sulla resistenza acquisita dei microrganismi a questi antibiotici. I comuni fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina) hanno una certa attività contro questi microrganismi intracellulari.

Legionella spp. (principalmente L.pneumophila). Il farmaco di scelta per il trattamento della polmonite da legionella è l'eritromicina. È probabile che altri macrolidi siano ugualmente efficaci (dati limitati). Esistono prove che giustificano l'inclusione della rifampicina nel trattamento della polmonite da legionella in combinazione con i macrolidi. Fluorochinoloni comuni altamente attivi e clinicamente efficaci (ofloxacina, ciprofloxacina).

Enferobacteriaceae spp. Il ruolo eziologico dei rappresentanti della famiglia Enterobacteriaceae (più spesso E.coli e Kiebsiella pneumoniae) nello sviluppo della polmonite acquisita in comunità è ambiguo (vedi sopra). I meccanismi di sviluppo della resistenza (beta-lattamasi) dei microrganismi comuni negli ambienti di comunità non influenzano le cefalosporine di terza generazione, il che le rende il mezzo di scelta.

2. Terapia antibiotica empirica per la polmonite acquisita in comunità

Tra i pazienti con polmonite acquisita in comunità, è consigliabile individuare gruppi con un'eziologia simile della malattia e, di conseguenza, che necessitano di una terapia antibiotica simile. Ove possibile, vengono isolati antibiotici di prima scelta e alternativi (vedere Tabella 2).

Tavolo 2 Terapia antibiotica empirica per polmonite acquisita in comunità

Caratteristiche della forma nosologica	I patogeni più rilevanti	Droghe di scelta	Droghe alternative	Commenti
Polmonite non grave in pazienti di età inferiore ai 60 anni senza comorbidità	S.pneurnoniae, M.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae	Aminopenicilline orali o macrolidi	Doxiciclina
Pazienti di età >60 anni con comorbidità	S.pneurnoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., C.pneumoniae	Aminopenicilline orali "protette" +/- macrolidi orali. Cefalosporine orali di seconda generazione +/- macrolidi orali	-	Diagnostica microbiologica (?) 1
Pazienti con polmonite clinicamente grave, indipendentemente dall'età	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, C.pneumoniae	Cefalosporine parenterali di terza generazione 2 + macrolidi parenterali	Fluorochinoloni parenterali 3	Sono utili l'esame microbiologico dell'espettorato, l'emocoltura, la diagnostica sierologica.

Appunti. 1 La diagnostica microbiologica di routine non è sufficientemente informativa e non influenza in modo significativo la scelta del perpato antibatterico.
2 Nella polmonite grave, utilizzare le dosi massime di cefotaxime o ceftriaxone.
3 Ofloxacina o ciprofloxacina.

3. Dosi e frequenza di somministrazione degli antibiotici

Le dosi dei principali farmaci antibatterici e la frequenza della loro somministrazione a pazienti adulti con polmonite acquisita in comunità sono presentate nella Tabella. 3.

Tabella 3 Dosi di farmaci antibatterici e frequenza della loro somministrazione nella polmonite acquisita in comunità

Antibiotici	Dose (per adulti)
Benzilpenicillina	1-3 milioni di unità EV ogni 4 ore
Oxacillina	2,0 g per via endovenosa ogni 4-6 ore
Ampicillina	0,5-1,0 g per via orale con un intervallo di 6-8 ore
Amoxicillina	0,5-1,0 g per via orale con un intervallo di 8 ore
	500 mg per via orale ad intervalli di 6-8 ore
Amoxicillina/acido clavulanico	1,0-2,0 g per via endovenosa con un intervallo di 6-8 ore
	750,0 mg per via orale ogni 12 ore
Ampicillina/sulbactam (sultamicillina)	1,0-2,0 g per via endovenosa con un intervallo di 8-12 ore
Cefazolin	1,0-2,0 g per via endovenosa con un intervallo di 12 ore
Cefurossima sodica	0,75-1,5 g EV ogni 8 ore
Cefuroxima-axetil
Cefacloro	500 mg per via orale e 8 ore di distanza
Cefotaxima	1,0-2,0 g per via endovenosa con un intervallo di 4-8 ore
Ceftriaxone	1,0-2,0 g per via endovenosa una volta al giorno
Eritromicina	1,0 g EV ogni 6 ore
Eritromicina	500 mg per via orale ogni 6 ore
Claritromicina
Claritromicina	500 mg per via orale ogni 12 ore
Spiramicina	1,5-3,0 milioni di UI (0,75-1,5 g) per via endovenosa ogni 12 ore
Spiramicina	3 milioni UI (1,0 g) per via orale ogni 12 ore
Azitromicina	Corso di 3 giorni: 0,5 g per via orale con un intervallo di 24 ore; Corso di 5 giorni: 0,5 g il primo giorno, poi 0,25 g ogni 24 ore
Midecamicina	400 mg per via orale ogni 8 ore
Ciprofloxacina
Ofloxacina	400 mg EV ogni 12 ore
Rifampicina	500 mg EV ogni 12 ore
Doxiciclina	200 mg per via orale ogni 24 ore

4. Vie di somministrazione di antibiotici

Nel trattamento della polmonite acquisita in comunità non grave, dovrebbero essere preferiti gli antibiotici per via orale. Al contrario, con un decorso grave della malattia, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa. Tuttavia, in quest'ultimo caso, può essere molto efficace anche una terapia antibiotica graduale, che comporta il passaggio dalla via di somministrazione parenterale a quella non parenterale (solitamente perorale) il prima possibile, tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. L'idea principale della terapia graduale è ridurre la durata della somministrazione parenterale di un farmaco antibatterico, che riduce al minimo il costo del trattamento e riduce la durata della degenza del paziente in ospedale mantenendo un'elevata efficacia terapeutica. L'opzione migliore per la terapia graduale è l'uso sequenziale di due forme di dosaggio (per somministrazione parenterale e somministrazione orale) dello stesso antibiotico, che garantisce la continuità del trattamento. Il passaggio dalla somministrazione parenterale a quella orale di un antibiotico deve essere effettuato quando il decorso si stabilizza o il quadro clinico della malattia migliora:

• diminuzione dell'intensità della tosse;
• diminuzione del volume dell'espettorato espettorato;
• riduzione della mancanza di respiro;
• temperatura corporea normale nelle sue due misurazioni consecutive con un intervallo di 8 ore.

In pratica, la possibilità di passare alla via orale di somministrazione dell'antibiotico compare in media 2-3 giorni dopo l'inizio del trattamento.

5. Durata della terapia antibiotica

Nella polmonite acquisita in comunità non complicata, la terapia antibiotica può essere completata al raggiungimento di una normalizzazione stabile della temperatura corporea (entro 3-4 giorni). Con questo approccio, la durata del trattamento è solitamente di 7-10 giorni.

In presenza di dati clinici e / o epidemiologici sulla polmonite da micoplasma / clamidia o legionella, la durata della terapia antibiotica dovrebbe essere più lunga (rischio di recidiva dell'infezione) - 2-3 settimane e 3 settimane, rispettivamente.

La durata della somministrazione di farmaci antibatterici nella polmonite complicata acquisita in comunità è determinata individualmente.

La persistenza di singoli segni clinici, di laboratorio e/o radiologici di polmonite non è un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica o la sua modifica. Nella maggior parte dei casi, la loro risoluzione avviene spontaneamente o sotto l'influenza della terapia sintomatica.

Allo stesso tempo, con sintomi clinici, di laboratorio e radiologici di lunga durata, è necessario condurre una serie di studi aggiuntivi (studi batteriologici ripetuti su espettorato / secrezioni bronchiali, fibrobroncoscopia, TC degli organi del torace, scansione della perfusione dei polmoni / flebografia ecografica occlusiva, ecc.), anche per l'esclusione di una serie di gravi malattie simil-sindrome / condizioni patologiche: ostruzione bronchiale locale (carcinoma), tubercolosi, embolia polmonare, insufficienza cardiaca congestizia, ecc.

6. Gli sbagli principali della terapia antibiotica

Uso diffuso nella Federazione Russa di aminoglicosidi / gentamicina, ecc.) nel trattamento della polmonite acquisita in comunità.

Gli antibiotici di questo gruppo non hanno realmente attività antipneumococcica.

Uso diffuso del co-trimossazolo nel trattamento della polmonite acquisita in comunità.

La prevalenza in Russia di ceppi di S.pneumoniae resistenti al farmaco; frequenti reazioni allergiche cutanee, la disponibilità di farmaci più sicuri.

Cambio frequente di antibiotici durante il trattamento, "spiegato" dal pericolo di sviluppare resistenza.

Le indicazioni per la sostituzione degli antibiotici sono: a) inefficienza clinica, che può essere giudicata dopo 48-72 ore di terapia; b) lo sviluppo di eventi avversi gravi che richiedono l'abolizione dell'antibiotico; c) elevata potenziale tossicità dell'antibiotico (ad esempio, aminoglicosidi), limitando la durata del suo utilizzo.

Continuazione (e modifica) della terapia antibiotica mantenendo i singoli segni radiografici e / o di laboratorio della malattia (alterazioni infiltrative focali nei polmoni, VES accelerata, ecc.) Fino alla loro completa scomparsa.

Il criterio principale per interrompere la terapia antibiotica è la regressione delle manifestazioni cliniche della polmonite acquisita in comunità (principalmente apiressia persistente). La conservazione dei singoli segni di laboratorio e/o radiologici della malattia non è un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica (vedi sopra).

Prescrizione frequente di antibiotici con nistatina.

Mancanza di prove di efficacia clinica della nistatina nella candidosi in pazienti con polmonite acquisita in comunità senza immunodeficienza, costi economici irragionevoli.

P la polmonite è un'infiammazione infettiva acuta del tratto respiratorio inferiore con danno obbligatorio agli alveoli, che si manifesta clinicamente con sintomi respiratori e infiltrazione infiammatoria di aree precedentemente non interessate del tessuto polmonare, rilevate mediante metodi radiografici.
Ogni anno in Russia, 1,5 milioni di persone si ammalano di polmonite e la diagnosi corretta viene fatta solo in un terzo dei pazienti, e nel resto (circa 1 milione di persone) la malattia non viene riconosciuta in modo tempestivo e il trattamento appropriato non lo è eseguito. Se le cause oggettive degli errori nel riconoscimento della polmonite raggiungono il 73,5%, gli errori soggettivi sono del 26,5-56,3%.

Classificazione

Secondo il consenso internazionale, nella classificazione sono state introdotte ulteriori caratteristiche della polmonite:

• - polmonite acquisita in comunità (polmonite acquisita in comunità) - polmonite che si è sviluppata in un paziente fuori dall'ospedale.

• Polmonite nosocomiale - polmonite che si è verificata dopo 48 ore dalla degenza del paziente in ospedale. La polmonite nei pazienti sottoposti a ventilazione polmonare artificiale (ALV) è uno dei tipi di polmonite nosocomiale. Questa è la polmonite che si è verificata dopo 48 ore di permanenza su un ventilatore.

• Polmonite da immunodeficienza - polmonite in individui immunocompromessi

con le sezioni salvate della classificazione per eziologia (pneumococco, stafilococco, ecc.), per localizzazione (quota, segmento), per complicanze (pleurite, pericardite, shock infettivo-tossico, ecc.).

Secondo la gravità della polmonite sono divisi in lievi, moderati e gravi.

Esempio di diagnosi :

Polmonite lobare acquisita in comunità (pneumococcica) del lobo inferiore del polmone destro. Flusso grave. Pleurite essudativa destra. Rene infettivo-tossico. Insufficienza respiratoria 2 cucchiai.

Fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite: ipotermia, ARVI, stress, alcolismo, fumo, COB, CHF, DM, malattie maligne, HNMK, sovraffollamento, bambini sotto i 5 anni e adulti sopra i 65 anni.

Eziologia

Fluttuazioni stagionali dell'incidenza. Per alcuni patogeni della polmonite sono state identificate fluttuazioni stagionali dell'incidenza: la maggior parte dei casi di polmonite causata da legionella si verifica nei mesi estivi e autunnali e l'infezione causata da M. pneumoniae è soggetta a ciclicità con un periodo da 3 a 5 anni. Ci sono esempi della relazione tra l'eziologia e l'epidemiologia della polmonite. Pertanto, nei pazienti esposti al pollame, la polmonite può essere dovuta a Chlamydia psittaci e C. burnetti può essere trasmesso da animali domestici. Nei pazienti che ricevono iniezioni endovenose e nei tossicodipendenti, la polmonite è solitamente causata da S. aureus o S. pneumoniae. Infine, alcune malattie respiratorie croniche creano le condizioni per la persistenza a lungo termine dei patogeni respiratori nelle strutture polmonari modificate (bronchiectasie, cisti) e, in determinate condizioni, per lo sviluppo di polmonite. Pertanto, nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica, S. pneumoniae o H. influenzae sono i patogeni più comuni e la polmonite causata da P. aeruginosa o S. aureus si sviluppa in pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica.

Nella polmonite acquisita in comunità, i patogeni più comuni sono:

Streptococco pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Hemophilus influenzae

Virus dell'influenza

Clamidia pneumoniae

Legionella spp.

Staphylococcus aureus - raro

Flora Gram-negativa - rara

Nel 20-30% l'eziologia della polmonite non è stabilita.

Nella polmonite nosocomiale, i patogeni più comuni sono:

Flora Gram-positiva:

Staphylococcus aureus

Streptococco pneumoniae

Flora Gram-negativa:

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Echerichia coli

Proteus mirabilis

Legionella pneumofila

Hemophilus influenzae

Anaerobi

Aspergilo, Candida

Pneumocystis carini

Tipici agenti causali della polmonite sullo sfondo dell'immunodeficienza

- Aspergillo

- Mycobacterium tuberculosis

Citomegalovirus
Infezione da pneumocystis

S.piogeno,
H. influenzae,

- P. aeruginosa

Patogenesi
Gli agenti causali più comuni di polmonite (pneumococchi, H. influenzae, Legionella spp., virus dell'influenza A e persino G - microflora) si trovano sulla superficie delle vie respiratorie di soggetti sani e, quindi, agiscono come agente eziologico della malattia solo in alcuni casi favorevoli, ad esempio, con una diminuzione dell'immunità, incluso l'uso locale di farmaci con azione immunosoppressiva - GCS, citostatici), o in violazione della funzione barriera dell'epitelio (ARVI, bronchite cronica, aspirazione di mezzi aggressivi, come il succo gastrico).
Pertanto, il meccanismo più comune per lo sviluppo della polmonite è l'attivazione della microflora del paziente del tratto respiratorio inferiore, che può verificarsi in pazienti debilitati, sullo sfondo di una diminuzione dell'immunità o sotto l'influenza di fattori che danneggiano l'epitelio delle vie respiratorie. Un altro motivo per l'attivazione della propria microflora è la disbatteriosi, ad esempio, con la prescrizione ingiustificata di farmaci antibatterici in pazienti con infezioni virali respiratorie acute, si verifica una massiccia morte della microflora naturale, che crea condizioni per la riproduzione patologica e la colonizzazione di ceppi virulenti .
In un certo numero di pazienti, l'aspirazione del contenuto della bocca e dell'orofaringe (placca che copre i denti, MO sulla superficie delle tonsille palatine) porta allo sviluppo di polmonite, ecc. La microaspirazione del contenuto dell'orofaringe è un evento abbastanza comune non solo nei disturbi neurologici della deglutizione, ma anche in 1/3 delle persone completamente sane, principalmente nel sonno.
La diffusione di agenti patogeni attraverso le vie linfatiche diventa rilevante nei pazienti debilitati con ridotta acidità di stomaco, che crea i prerequisiti per la colonizzazione patologica del tratto gastrointestinale da parte di microrganismi.
L'uso frequente di iniezioni endovenose (e cateteri a lungo termine nelle vene), comprese quelle per scopi non medici (tossicodipendenti), crea i presupposti per l'insorgenza di polmonite da disseminazione ematogena. Molte manipolazioni e benefici medici creano anche i prerequisiti per lo sviluppo della polmonite. Ad esempio, durante l'intubazione endotracheale, gli MO entrano più facilmente nelle vie aeree a causa del fatto che l'orofaringe e la laringe non possono svolgere la loro funzione di barriera; inoltre, i sistemi di umidificazione del ventilatore possono essere un serbatoio per alcuni microrganismi ( Legionella spp.) .
Una volta nei polmoni, gli MO si depositano nei bronchioli, proliferano e innescano il processo di infiammazione locale, la cui arena dipende dal tipo di agente patogeno. Pertanto, molti MO proliferano attivamente nel fluido che ricopre l'epitelio alveolare ( H. influenzae, S. pneumoniae), altri si moltiplicano attivamente nell'epitelio, nel tessuto interstiziale o intracellulare.
I patogeni MO della polmonite hanno una vasta gamma di fattori dannosi. L'alterazione nel tessuto polmonare è causata sia dai prodotti di scarto del MO che dai componenti delle cellule distrutte. Pertanto, i fattori di aggressione dei batteri G+ includono peptidoglicano e acido teicoico, cioè componenti della parete cellulare. Ma insieme a questo, batteri G+ come stafilococchi e streptococchi sono in grado di rilasciare endotossine.
Nei batteri G, tali fattori sono i fattori di adesione, le endotossine lipidiche, una capsula polisaccaridica che include l'antigene K (un fattore di virulenza che previene la fagocitosi), le emolisine e le enterotossine. Inoltre, ogni tipo di MO ha i propri meccanismi di resistenza agli antibiotici.
Durante la polmonite si isola una fase essudativa, corrispondente alla rapida moltiplicazione di MO e alla comparsa di un essudato infiammatorio. Successivamente, i neutrofili e le cellule immunocompetenti migrano al centro dell'infiammazione, che è accompagnata dalla stasi vascolare e dalla formazione di microtrombi (lo stadio dell'epatizzazione rossa nella polmonite pneumococcica). In futuro, l'essudato riempie completamente gli spazi alveolari, si notano accumuli di fibrina e cellule infiammatorie nel tessuto polmonare (lo stadio dell'epatizzazione grigia nella polmonite pneumococcica). Il processo può essere limitato solo al tessuto polmonare o, al contrario, diffondersi, assumere un carattere sistemico, in cui vi sono segni di una risposta infiammatoria sistemica, comparsa di citochine infiammatorie nel sangue, danno endoteliale, che porta ad un aumento nella sua permeabilità, la formazione di microtrombi e disturbi multipli del microcircolo (CID), ipotensione, shock e insufficienza multiorgano). Se l'organismo riesce a limitare l'infiammazione, allora l'attivazione dei meccanismi antinfiammatori porta all'avvio dei meccanismi di riparazione e al completamento della malattia.

Norma diagnostica

Criteri clinici:

Sintomi locali: tosse secca o con catarro, emottisi, dolore toracico

Sintomi generali: febbre superiore a 38°C, intossicazione (debolezza, affaticamento, affaticamento, mialgia, perdita di appetito, mal di testa, sudorazione)

Dati fisici:

Crepitio, sottili rantoli gorgoglianti, ottusità del suono delle percussioni, aumento del tremore della voce

Criteri oggettivi:

Radiografia del torace in 2 proiezioni (è anche prescritta per una serie incompleta di sintomi clinici)

Ricerca microbiologica

* Colorazione con striscio di Gram

* coltura dell'espettorato con determinazione quantitativa di CFU/ML e sensibilità agli antibiotici.

Esame clinico del sangue (leucocitosi, neutrofilia assoluta, stab shift, VES accelerata)

I criteri elencati sono sufficienti per la diagnosi e il trattamento della polmonite in fase ambulatoriale e con un decorso tipico non complicato della polmonite in ospedale.

Ulteriori criteri oggettivi

Tomografia a raggi X, tomografia computerizzata (con danno ai lobi superiori, linfonodi, mediastino, diminuzione del volume del lobo, sospetto di formazione di ascessi con inefficacia di un'adeguata terapia antibiotica).

Esame microbiologico dell'espettorato, del liquido pleurico, delle urine e del sangue, compreso l'esame micologico con febbre in corso, sospetta sepsi, tubercolosi, superinfezione, AIDS.

Esame sierologico (determinazione degli anticorpi contro funghi, micoplasma, clamidia e legionella, citomegalovirus) con decorso atipico di polmonite a rischio in alcolisti, tossicodipendenti, con immunodeficienza (incluso l'AIDS), anziani.

Studio biochimico del sangue nella polmonite grave con manifestazioni di insufficienza renale, epatica, in pazienti con malattie croniche, diabete mellito scompensato.

Esame cito e istologico nel gruppo a rischio di cancro del polmone nei fumatori di età superiore ai 40 anni, con bronchite cronica e una storia familiare di cancro.

Esame broncologico: broncoscopia diagnostica in assenza dell'effetto di una terapia adeguata per la polmonite, con sospetto carcinoma polmonare a rischio, corpo estraneo, compresa l'aspirazione nei pazienti con perdita di coscienza, biopsia. Broncoscopia terapeutica per la formazione di ascessi per garantire il drenaggio.

Esame ecografico del cuore e degli organi addominali per sospetta sepsi, endocardite batterica.

Scansione isotopica dei polmoni e angiopulmonografia per sospetta EP.

Ulteriori metodiche vengono eseguite principalmente in un ospedale in cui il paziente è ricoverato (vedi indicazioni) a causa della gravità della condizione e / o di un decorso atipico della malattia che richiede una ricerca diagnostica.