Versamento pleurico nella polmonite. Versamento pleurico massivo cronico. Stato e coscienza

Il documento considera la diagnosi differenziale degli essudati pleurici, presenta uno schema di diagnosi eziologica dell'essudato in termini di capacità di un ospedale multidisciplinare, fornisce un algoritmo delle azioni di un medico durante la diagnosi dell'essudato, elenca tutte le principali cause di accumulo anormale di liquido nel cavo pleurico.

S.L. Malanichev, G.M. Shilkin.

Dipartimento di Pneumologia SPGM e M, Mosca
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Dipartimento di Pneumologia, SPHWM, Mosca

H nonostante la ricca esperienza accumulata dalla medicina nazionale e straniera nella diagnosi, tattica di gestione e trattamento pleurite essudativa, rimangono ancora un problema in termini di stabilire la loro affiliazione eziologica.

I sintomi del versamento pleurico sono vari e sono in gran parte determinati dal processo patologico che lo ha causato e dalla quantità di liquido nel cavità pleurica. I principali sintomi del versamento pleurico sono la tosse secca, la mancanza di respiro e una sensazione di pesantezza sul lato colpito. Pleurico o dolore lancinante nel torace parlano di un processo infiammatorio nella pleura parietale, anche se sono stati ottenuti dati convincenti sulla presenza di "nocicettori aspecifici" nei polmoni e in altri organi e la loro ruolo importante nella comparsa del dolore viscerale (A. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg et al., 1983). Piccolo versamento pleurico non ha un effetto significativo su funzione polmonare e potrebbe non dare sintomi clinici.
Stabilire la presenza di un versamento pleurico usando il fisico metodi di indagine, di solito non crea problemi. L'accorciamento del tono polmonare, l'indebolimento della voce tremante e la respirazione dal lato interessato con un alto grado di probabilità indicano la presenza un ammontare significativo liquido nel cavo pleurico.
Il passo successivo è esame radiografico , permettendo di chiarire la presenza, la localizzazione del versamento e lo stato degli organi mediastinici. La localizzazione del versamento non è critica, sebbene la localizzazione del lato destro sia più caratteristica dei versamenti congestizi. Con massicci versamenti, è importante prestare attenzione alla posizione del mediastino. Con un tumore o un processo infiltrativo nel mediastino, verrà riparato. Lo spostamento verso il versamento indica che il polmone sul lato del versamento è interessato e lo spostamento è dovuto alla sua ipoventilazione o atelettasia.

Cause di versamento pleurico
	Principale		Meno frequente
Trasudati	Insufficienza cardiaca	Sindrome nevrotica cirrosi Dialisi peritoneale Mixedema
Essudati infiammatori (infettivi)	Versamento parapneumonico Tubercolosi	Ascesso sottodiaframmatico Infezione virale Lesioni fungine
Essudati infiammatori (non infettivo)	Embolia arteria polmonare	collagenosi Pancreatite Reazione ai farmaci asbestosi Sindrome di Dressler Sindrome delle "unghie gialle"
Essudato tumorale	Metastasi del cancro Linfoma	Mesotelioma Sindrome di Meigs
Emotorace	Infortunio	Spontaneo (disturbi dell'emostasi)
Chilotorace	Linfoma Carcinoma Infortunio	Linfangioleomiomatosi

Con un massiccio versamento pleurico, di regola, lesione metastatica pleura, che però si presenta anche con versamenti congestizi, meno spesso con tubercolosi. In tutti i casi di oscuramento del seno costofrenico posteriore o di offuscamento del contorno del diaframma, si deve presumere la presenza di un versamento nella cavità pleurica.
A volte, per ragioni sconosciute, una quantità significativa di liquido si accumula sul lobo inferiore del polmone senza passare nel seno costofrenico. Questo tipo di accumulo è chiamato soprafrenico, o basale, versamento pleurico.

Studio liquido pleurico
	trasudato	Essudato
Aspetto del liquido	trasparente	Chiaro, nebbioso, sanguinante
Proteina Quantità Assoluta	<30 г/л	>30 g/l
Rapporto liquido pleurico/plasma	< 0,5	>0,5
LDH Quantità Assoluta Rapporto liquido pleurico/plasma	<200 ЕД/л	>200U/l
Livello di glucosio	>3,33 mmol/l	Variabile, più spesso<3,33 ммоль/л
Leucociti (polimorfonucleari)	<50%	Solitamente > 50% con infiammazione acuta
Conteggio dei globuli rossi	< 5000 в 1 мл	Variabile

Radiologicamente, viene determinata l'elevata posizione della cupola del diaframma e, nel caso della localizzazione del lato sinistro, il bordo inferiore del polmone si trova più lontano del solito dalla bolla d'aria nello stomaco. È importante sospettare clinicamente e radiologicamente un versamento basale, poiché questa è un'indicazione per esaminare il paziente in posizione supina.
Una posizione atipica del versamento è possibile a causa di un cambiamento nel ritorno elastico dell'area interessata del polmone. L'accumulo atipico di liquido indica che, oltre all'infiammazione dei fogli pleurici, esiste una malattia del parenchima.
Come risultato del processo adesivo, il fluido può essere incistato ovunque tra la pleura parietale e viscerale o nell'area delle fessure interlobari. È più comunemente associato a infezioni batteriche acute. Il fluido incapsulato nelle fessure interlobari è generalmente visibile nelle proiezioni laterali e ricorda una lente biconvessa.
Occasionalmente, l'ecografia può essere utilizzata per distinguere tra versamento pleurico incistato, atelettasia e infiltrato di tessuto polmonare e può anche aiutare a determinare la sede della toracocentesi per versamenti incistati e piccoli.

In presenza di un livello fluido orizzontale sulle radiografie, viene posta una diagnosi differenziale tra piopneumotorace incistato, idropneumotorace e ascesso polmonare periferico. Il livello orizzontale del fluido nella cavità pleurica indica la presenza di aria.
Il passo successivo, forse il più importante, nella diagnosi è toracentesi , che viene eseguito per differenziare il versamento essudativo e trasudativo, studiare la composizione cellulare del liquido pleurico e valutare la condizione del polmone.
La toracocentesi diagnostica è indicata nei pazienti che hanno uno spessore dello strato fluido sulle radiografie in posizione supina superiore a 10 mm o hanno un versamento pleurico occluso rilevato dagli ultrasuoni (R.W. Light, 1986).
A seconda del colore, trasparenza, densità relativa, composizione biochimica e citologica, si distinguono due tipi di versamento pleurico - essudato e trasudato. Inoltre, nella cavità pleurica è possibile l'accumulo di sangue (emotorace) e linfa (chilotorace).
Il trasudato è un liquido limpido, giallastro con una densità relativa di 1,015, un basso contenuto proteico (inferiore a 20 g/l) e nessuna tendenza a coagulare in caso di riposo prolungato. Il trasudato è caratterizzato da un'attività della lattato deidrogenasi (LDH) bassa, inferiore a 1,6 mmol / (l.g), il rapporto tra LDH di versamento e LDH sierico è inferiore a 0,6, il rapporto tra proteina di versamento e proteina sierica del sangue è inferiore a 0,5 (V.G .Grigoryan et al., 1986).
L'accumulo di trasudato nella cavità pleurica è chiamato idrotorace.
La maggior parte dei trasudati e alcuni essudati sono limpidi, giallo paglierino, non viscosi e inodori.
L'aumento della viscosità del liquido pleurico indica un aumento del contenuto di acido iaronico, che si verifica nei pazienti con mesotelioma pleurico.
Il liquido pleurico rossastro o brunastro indica la presenza di sangue in esso, rispettivamente, fresco o di vecchia data.
Il versamento pleurico fangoso, di colore lattiginoso, indica la presenza di chilotorace. A volte un versamento chiloso può essere scambiato per empiema pleurico. La centrifugazione del fluido dalla cavità pleurica porta chiarezza. Il versamento chiloso rimane torbido.
Sebbene il tipo di versamento pleurico non abbia un valore diagnostico decisivo, tuttavia, dopo averli distinti in essudato e trasudato, può essere presentato uno spettro approssimativo di affiliazione eziologica.

I. Versamenti pleurici trasudati
1) insufficienza cardiaca congestizia;
2) embolia polmonare;
3) sindrome nefrosica (glomerulonefrite, nefrosi lipoide, amiloidosi renale, ecc.);
4) cirrosi epatica;
5) mixedema.

II. Versamenti pleurici essudativi
A causa di neoplasie
1) tumore primitivo della pleura (mesotelioma);
2) tumori metastatici;
3) leucemia.

A causa di malattie del tratto gastrointestinale
1) enzimatico (pancreatogeno);
2) ascesso intraepatico o subfrenico.

A causa di malattie diffuse del tessuto connettivo
1) reumatismi;
2) artrite reumatoide;
3) lupus eritematoso sistemico.

A causa di altre malattie e condizioni
1) sindrome di Dressler postinfartuale;
2) Sindrome di Meigs;
3) sindrome delle "unghie gialle" (ipoplasia congenita del sistema linfatico; unghie gialle ispessite e ricurve, edema linfatico primario, meno spesso pleurite essudativa, bronchiectasie),
4) allergia ai farmaci;
5) asbestosi;
6) uremia;
7) lesioni Petto;
8) emotorace;
9) chilotorace.

Prossima fase - studio della composizione cellulare del liquido pleurico. L'essudato emorragico contiene una significativa mescolanza di eritrociti freschi e alterati e la sua interpretazione dal punto di vista diagnostico è di grande interesse. Secondo I.B. Levy, A.A. Litvinova (1976), con versamenti emorragici, i processi tumorali vengono diagnosticati nel 71% dei pazienti e con la progressione del processo tumorale, il versamento emorragico può verificarsi nel 78% dei pazienti.
La presenza di neutrofili nel liquido pleurico, cellule coinvolte nella reazione all'infiammazione acuta, è caratteristica della polmonite, ascesso sottodiaframmatico. Se costituiscono più del 20% della composizione cellulare totale, questo è indicativo delle prime fasi della tubercolosi.
La presenza del 6-10% di eosinofili è sufficiente per diagnosticare un versamento eosinofilo. L'essudato eosinofilo può verificarsi con polmonite, malattie diffuse del tessuto connettivo, invasioni elmintiche, malattie fungine, lesioni (P.G. Kalmykov, G.S. Pervomaisky, 1979; I.F. Beekman et al., 1974).
La presenza di eosinofili in un versamento parapneumonico è un buon segno prognostico. Un tale versamento raramente si infetta. Nella maggior parte dei casi, l'eosinofilia del liquido pleurico è dovuta alla presenza di aria o sangue nel liquido pleurico (R. W. Light, 1986).
Se ci sono più del 50% dei linfociti nel versamento pleurico essudativo, questo è un importante segno diagnostico che suggerisce che il paziente ha la tubercolosi o una malattia maligna.
Il rilevamento di cellule mesoteliali nel liquido pleurico può avere un certo valore diagnostico. La presenza di cellule mesoteliali è rara nei versamenti tubercolari e parapolmonari.
Il maggior numero di cellule mesoteliali è stato osservato nell'infarto polmonare, nell'insufficienza cardiaca e renale (W. Matzel, 1970).
Macrofagi, basofili e plasmacellule, rilevati nel liquido pleurico, non hanno alcun valore diagnostico.
Di valore diagnostico sono le metodiche utilizzate per la determinazione delle proteine ​​del liquido pleurico, quali l'antigene carcinoembrionale, orosomucoide; tuttavia, il loro utilizzo non è possibile in tutti i laboratori.
Biopsia pleura è indicato per la diagnosi di versamento pleurico maligno o tubercolare. Per ottenere materiale patologico vengono utilizzati tre tipi di biopsia pleurica: toracoscopica, chirurgica e puntura. L'esame istologico dei campioni bioptici della pleura parietale consente di verificare la diagnosi nel 60-93% dei pazienti con tubercolosi e nel 70% dei pazienti con pleurite metastatica (N.S. Tyukhin et al., 1984).
Toracoscopia viene utilizzato in quei pazienti in cui, a seguito di broncoscopia, analisi del liquido pleurico e biopsia della pleura, l'eziologia del versamento pleurico rimane poco chiara.
La scintigrafia polmonare è raccomandata nei pazienti con versamenti pleurici la cui eziologia è sconosciuta dopo i primi studi diagnostici per escludere tromboembolia dei rami dell'arteria polmonare.
Sulla base dell'esperienza dei nostri predecessori, dei dati della letteratura e della nostra pratica, abbiamo cercato di delineare brevemente i punti principali dell'approccio per stabilire l'affiliazione eziologica del versamento pleurico.
Tuttavia, nonostante l'abbondanza di metodi, l'istituzione dell'affiliazione eziologica del versamento pleurico presenta una certa difficoltà e in una certa misura dipende dall'esperienza, dall'intuizione del medico e dalle capacità diagnostiche dell'istituzione medica.

Letteratura:

1. Sindrome del dolore. ed. VA Mikhailovich, Yu.D. Ignatov. L.: Medicina, 1990. 336 p.
2. Light RU Malattie della pleura. Per. dall'inglese. M. Medicina, 1986. 370 p.
3. Grigoryan V.G., Kiryushina V.S., Shinkareva T.I., Tsimbalar G.G. Il significato di alcuni parametri biochimici nella clinica della tubercolosi. Kishinev: Shtintsa, 1986. 141 p.
4. Levi I.B., Litvinov A.A. Caratteristiche cliniche della pleurite essudativa di varie eziologie. Problema vasca. 1976, Con. 60-2.
5. Kalmykov P.G., Pervomaisky T.S. Elmintiasi. malattie tropicali. ed. E.P. Shuvalov. M.: Medicina, 1979. p. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinofilia ed elevata concentrazione di g E in un versamento pleurico sieroso F trauma successivo // Amer. rev. resp. Dis. - 1974. - vol. 110, n. 4 - R. 484-9.
7. Tyukhtin N.S., Berlova Z.D., Shvedov G.I. Diagnosi e trattamento dei pazienti con pleurite essudativa tubercolare. Problema vasca. - 1984. - N. 5 - p. 16.
8. Malattie degli organi respiratori: una guida per i medici in 4 volumi. N.R. Paleev. T.2. Pneumologia privata. pp. 344-55.

Il versamento pleurico riempie la cavità pleurica anche nella persona più sana: è del tutto naturale e permette ai polmoni di funzionare normalmente. Ma se qualcosa va fuori strada in un complesso sistema di organi e il versamento diventa eccessivo, iniziano a comparire sintomi spiacevoli e una persona preoccupata si rivolge a un medico, che gli prescrive una cura.

Per capire se è possibile farne a meno - e cosa sono in generale un versamento pleurico e una cavità pleurica - è necessario comprendere le basi più semplici della funzione polmonare.

Come funzionano i polmoni e perché hanno bisogno di versamento

Una persona ha due polmoni, destro e sinistro, collegati da una trachea e in costante movimento. Una persona prende fiato: i polmoni si gonfiano. Una persona espira: i polmoni cadono. Loro stessi non hanno praticamente recettori del dolore e la comunicazione diretta con la cavità toracica interferirebbe con il loro lavoro. Pertanto, sono immersi in una specie di "borsa", che si chiama "pleura" ed è composta da due fogli:

• La foglia esterna ha recettori del dolore e aderisce al torace dall'interno. È abbastanza spesso e non si muove. Fornisce una protezione di base.
• La foglia interna non ha recettori ed è adiacente ai polmoni. È sottile e mobile, sale e scende a tempo con inspirazioni ed espirazioni.

Tra i fogli c'è la cosiddetta cavità pleurica, in cui c'è una certa pressione e che aiuta i polmoni a muoversi. Per evitare che i fogli sfreghino l'uno contro l'altro, all'interno della cavità pleurica è presente un fluido sieroso, simile per composizione al sangue, ma contenente molte più proteine. Si chiama versamento pleurico.

Distingue la sua pleura esterna. Si risucchia e lascia di nuovo entrare il lenzuolo interno nel flusso sanguigno. La quantità di proteine ​​\u200b\u200bè regolata dal sistema linfatico: ne riempie il versamento durante la secrezione e lo assorbe in se stesso durante la filtrazione. Il processo è continuo e quindi la quantità di versamento nella cavità normalmente rimane sempre invariata.

In una persona sana, non contiene più di un paio di cucchiaini di versamento: è usato come lubrificante e non dovrebbe essere molto. Ma se qualcosa è rotto e il versamento diventa più grande del necessario, parlano dell'inizio del processo patologico e della sindrome da versamento pleurico: questa è una malattia e deve essere curata.

Tipi di versamento

Sebbene normalmente un versamento pleurico sia un fluido sieroso, può cambiare la sua composizione a seconda dei processi che si verificano nel corpo. La cavità può essere riempita con un normale versamento sieroso in eccesso, può essere congestionata dall'essudato e può essere riempita di sangue e linfa.

Ogni opzione ha le sue cause e i suoi sintomi. È molto importante distinguerli.

Essudato

Un versamento pleurico che cambia composizione a causa dell'infiammazione è chiamato essudato. Questo è il nome generico di qualsiasi fluido che si forma a seguito di un processo infiammatorio. L'essudato può formarsi per vari motivi:

• a causa di malattie infettive. Se batteri patogeni, funghi, virus entrano nella cavità pleurica, inizia un processo infiammatorio e si forma l'essudato, che lo trabocca.
• A causa di malattie infiammatorie dei tessuti connettivi. Questi includono reumatismi e artrite.
• Malattie del tratto gastrointestinale. Tra questi ci sono anche processi infiammatori: pancreatite, ascesso, ernia, rottura dell'esofago. Hanno un effetto, perché sono molto vicini alla cavità pleurica e l'essudato risultante può entrare dalla cavità addominale.
• Tumore maligno. Il cancro fornisce un'infiammazione costante.
• Lesioni del torace, che portano all'inizio del processo infiammatorio.

L'essudato è solitamente di colore giallastro o verdastro, viscoso e ha un odore sgradevole. Può essere sieroso, simile nella composizione al sangue. Può essere fibroso, simile nella composizione al trasudato. Può essere purulento.

Se la sua cavità pleurica è piena di essudato, il paziente soffre dei seguenti sintomi:

• mancanza di respiro che si sviluppa con qualsiasi tentativo di impegnarsi in attività fisica, poiché il polmone è schiacciato dal versamento accumulato e non può aprirsi normalmente, assorbendo ossigeno;
• tosse secca, che diventa una risposta all'incapacità di inalare;
• affaticamento e sonnolenza costanti, che diventano una risposta alla costante carenza di ossigeno - spesso si aggiungono declino cognitivo, ansia, insonnia e problemi con l'esecuzione di qualsiasi lavoro;
• mancanza di appetito e, di conseguenza, lenta perdita di peso;
• febbre, come risultato del processo infiammatorio - mentre è sempre accompagnata da debolezza e spesso mal di testa, ma non sale particolarmente in alto;
• dolore ai muscoli e alle articolazioni, come risposta al processo infiammatorio.

Inoltre, il paziente è tormentato dai sintomi della malattia di base, che possono essere molto diversi: da un tratto gastrointestinale sconvolto a una scarica sanguinolenta.

È interessante notare che molto spesso l'essudato riempie la cavità pleurica con polmonite, infezioni virali e cancro.

trasudato

Il trasudato è un fluido sieroso che riempie la cavità pleurica anche senza infiammazione. In realtà, si tratta di un normale versamento pleurico, che per qualche motivo diventa eccessivo, o perché la velocità di secrezione è disturbata e la filtrazione cessa di far fronte ai volumi, o perché la filtrazione è disturbata e non può più espellere normalmente il fluido. Ci sono diverse situazioni in cui ciò può accadere:

• Insufficienza cardiaca. Colpisce tutti i processi del corpo, compresi quelli relativi alla produzione di liquido pleurico.
• Insufficienza renale. Colpisce anche tutti i sistemi e, inoltre, la pressione nei vasi sanguigni. A causa della disfunzione renale, diminuisce e, di conseguenza, il fluido che entra nella cavità pleurica rientra nei capillari.
• Dialisi peritoneale. Come risultato di questo processo, la pressione nella cavità addominale aumenta ei fluidi che la riempiono entrano normalmente nella cavità pleurica attraverso il diaframma, accumulandosi in essa.
• Tumori. I tumori benigni e maligni influenzano tutti i processi nel corpo. Anche se la produzione attiva di essudato non inizia, la secrezione e la filtrazione del trasudato sono disturbate.
• Carenza di proteine. Nel trasudato diminuisce la quantità di proteine, che ne modifica la composizione e, di conseguenza, il volume.
• Sindrome nevrotica. Malattia renale che porta a gonfiore esteso e aumento della produzione di qualsiasi fluido nel corpo, incluso il versamento pleurico.
• Sindrome della vena cava superiore. Si sviluppa se la vena cava superiore è bloccata da un trombo. Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta, il flusso sanguigno aumenta, l'intera metà superiore del corpo si gonfia e il versamento pleurico inizia a ristagnare.
• Atelettasia acuta. La caduta del lobo polmonare è una malattia molto grave, che, tra l'altro, è accompagnata da edema e problemi ai vasi sanguigni. Per questo motivo, il deflusso dell'effusione è disturbato.

Se il versamento nella cavità pleurica accumula trasudato, i sintomi sono leggermente diversi da quelli osservati con l'accumulo di essudato. Tra loro:

• Dispnea. Si manifesta in tutte le varietà di sindrome da versamento pleurico - questo è naturale, poiché in tutti i casi il liquido accumulato inizia a esercitare pressione sul polmone. Più è, maggiore è l'effetto. Se il paziente non presta attenzione ai sintomi e non inizia a essere curato, dopo un po 'sarà completamente incapace anche di un'attività fisica minima.
• Tosse secca. Spasmodico, doloroso. Si manifesta più spesso in posizione supina, quando il liquido inizia a premere più forte.
• Dolore al petto. Sono osservati dal lato in cui si verifica la compressione più forte. Allo stesso tempo, è interessante notare che il dolore può cambiare posizione a seconda della posizione del corpo del paziente.

I sintomi che compaiono come risultato dell'accumulo di trasudato sono piuttosto sottili. Se una persona non è abituata a monitorare le sue condizioni e a preoccuparsi della sua salute, può portarle a un livello critico quando è necessario un intervento chirurgico urgente.

Se il trattamento non viene avviato, il versamento nella cavità pleurica può accumularsi fino a diversi litri. Nel peggiore dei casi, una pressione costante può portare a traumi alla pleura, poiché lo spazio all'interno della cavità è limitato.

Sangue e linfa

A volte il versamento nella cavità pleurica viene sostituito dal sangue - questo accade nelle seguenti situazioni:

• Lesione al torace. Ferite penetranti, fratture costali, operazioni che richiedono l'apertura della pleura a volte portano a danni a grandi vasi, a seguito dei quali la cavità inizia a riempirsi di sangue.
• Aneurisma. Se, a causa di malattie concomitanti e ipertensione, la parete aortica si assottiglia, prima o poi si romperà e il sangue si precipiterà nella cavità pleurica, traboccandola.
• Tumori all'interno della pleura e dei polmoni. Cambiano la composizione delle cellule, colpiscono i vasi e possono distruggerli, il che porta anche all'ingresso dei polmoni nella cavità.
• Diatesi emorragica. Questo gruppo di malattie ereditarie è unito da un sintomo: aumento del sanguinamento. L'intero ciclo dell'ematopoiesi viene interrotto e, di conseguenza, molto più fluido inizia a fuoriuscire dai vasi che producono versamento pleurico di quanto dovrebbe.

In altri casi, la cavità pleurica non trabocca di sangue, ma di linfa. Contribuisce a:

• Lesione del dotto linfatico. Può verificarsi con una varietà di lesioni al torace, dalle ferite aperte alle fratture costali chiuse.
• Ostruzione dei vasi linfatici nel cavo pleurico. È osservato nel cancro o nei linfomi, porta a una violazione del deflusso del versamento pleurico.

Il sangue che riempie la cavità pleurica non è diverso da qualsiasi altro. Ma il versamento linfatico è bianco, oleoso, e se il malato non si muove, dà un precipitato bianco, come crema.

Se la cavità pleurica del paziente è piena di sangue, sviluppa i seguenti sintomi:

• Tachicardia. Il classico sintomo della perdita di sangue è l'aumento della pressione sanguigna, il cuore accelera, il corpo cerca di ottenere abbastanza ossigeno.
• Respirazione difficoltosa. Il polmone è compresso dal sangue e non si apre.
• Anemia. Debolezza, nausea, mal di testa, vertigini. Il paziente ha nausea, ronzio nelle orecchie, si scurisce negli occhi. Se non si interviene, potrebbe svenire.

Il sangue è il tipo più pericoloso di versamento pleurico. Lo stato di malattia sta crescendo rapidamente e richiede un intervento obbligatorio. Il paziente può morire per perdita di sangue.

La perdita di linfa colpisce il corpo in modo meno evidente:

• Esaurimento. L'appetito del paziente aumenta, ma il peso diminuisce. Si sente debole, diventa sonnolento e pallido, è difficile per lui muoversi velocemente e pensare attivamente. Si verifica in risposta a una costante mancanza di proteine, grassi e carboidrati.
• Il classico sintomo di compressione polmonare. Dolore toracico, tosse, mancanza di respiro.

La linfa può riempire la cavità pleurica per anni e fino a quando non diventa così tanto che compaiono gravi difficoltà respiratorie, il paziente potrebbe non accorgersene.

Trattamento

Dopo aver visto un paziente al suo appuntamento con reclami che suggeriscono la sindrome da versamento pleurico, il medico diagnosticherà prima di tutto:

• raccogliere un'anamnesi - chiedere reclami, chiarire se ci sono allergie;
• condurrà un esame - verificherà se il torace sembra asimmetrico ed edematoso, se il paziente è in piedi, inclinato su un lato;
• palperà - sonderà il petto, ascolterà il suono che emerge;
• inviare il paziente per ecografia, radiografia e tomografia: i risultati ti permetteranno di determinare esattamente dove si è accumulato il versamento e quanto;
• eseguire una puntura: i risultati mostreranno cos'è esattamente il versamento.

Quando la diagnosi viene effettuata con precisione, può iniziare il trattamento, che di solito include:

• Terapia della malattia sottostante. Viene utilizzata un'ampia varietà di mezzi, che dipendono da ciò che ha causato l'accumulo di liquido nella cavità pleurica.
• Foratura. Con l'aiuto di un grosso ago, il medico perfora il torace tra le costole (la cui coppia dipende da dove il paziente ha accumulato il versamento) e collega un dispositivo speciale che pompa il liquido. Forare dopo l'imballaggio.
• Drenaggio. Se la terapia della malattia sottostante richiede tempo e il versamento entra costantemente nella cavità, nel foro lasciato dopo la puntura viene inserito un sottile tubo di plastica, che viene abbassato nella sacca. L'effusione scorre in esso: il paziente non presenta alcun inconveniente nel processo.
• Operazione. Se il versamento è denso ed è impossibile pomparlo fuori, bisogna aprire il cavo pleurico e pulirlo con le mani.

È interessante notare che, se il versamento pleurico è un trasudato, può essere necessaria solo una terapia per la malattia di base. Vale la pena ripristinare i normali processi nel corpo e verrà pompato e filtrato, devi solo aspettare.

La cosa più importante che è richiesta al paziente è rilevare la patologia nel tempo. Se non se ne accorge e la quantità di versamento pleurico raggiunge diversi litri, c'è la possibilità che inizino processi degenerativi negli organi interni. Il cuore si sposterà, il polmone si restringerà e cadrà, il che di conseguenza può portare a insufficienza cardiaca o polmonare acuta.

L'attenzione a te stesso e la precisione aiuteranno sicuramente a rintracciare la malattia nel tempo.

La situazione in cui il liquido si accumula nella cavità pleurica è chiamata versamento pleurico (PE). Di norma, questa condizione si verifica sullo sfondo della progressione di altre malattie e il versamento pleurico è il loro segno, cioè questo è un fenomeno secondario.

Inoltre, a causa del verificarsi di PV, vengono rilasciati trasudati ed essudati. Di norma, i trasudati sono bilaterali, di natura sierosa, il più delle volte formati nell'insufficienza cardiaca. L'essudato è anche PV bilaterale, può comparire dopo un infarto del miocardio o qualsiasi operazione eseguita su questo organo.

Sintomi

A seconda della natura della malattia dominante, viene determinato il quadro clinico. Ad esempio, un versamento pleurico infiammatorio si verifica con lo sviluppo dell'infiammazione, anche se inizia con la pleurite secca, quando compaiono dolori acuti nel fianco, che diventano più forti se il paziente inizia a respirare più profondamente / tossisce / starnutisce.

L'elenco principale dei reclami provenienti dai pazienti:

• dolore al petto;
• tosse lieve;
• mancanza di respiro di varia intensità.

Il versamento pleurico può svilupparsi, aumentare di volume, quindi i pazienti parlano di pesantezza al fianco, mancanza di respiro. Con un versamento volumetrico (da cinque a sei litri circa), si verificano disturbi emodinamici, che devono essere trattati tempestivamente (utilizzando la decompressione). C'è anche una notevole tachicardia, aumentando l'ipotensione delle arterie. Per ridurre la pressione esercitata sul mediastino, i pazienti sono costretti a sedersi o sdraiarsi su un fianco.

Dopo l'esame, il medico nota che gli spazi intercostali si espandono, si gonfiano, poiché una maggiore quantità di fluido sposta l'organo respiratorio in avanti e verso l'alto, per questo motivo lo strato posteriore del fluido diventa più spesso. Quando si tocca il versamento pleurico, si sente un suono sordo e sordo.

Uno dei segni più importanti del PV è che gli organi mediastinici sono spostati (con pleurite - sul lato sano, con versamento nella cavità pleurica - in quello colpito).

Va notato che quando combinato con manifestazioni della malattia dominante, e questo è riconosciuto come un punto essenziale.

Cause

Il versamento pleurico è una conseguenza del decorso di malattie che possono essere:

• natura infiammatoria, infettiva;
• la genesi della patologia del sistema immunitario;
• carattere tumorale;
• origine traumatica.

Occasionalmente, la glomerulonefrite acuta diffusa, la sarcoidosi e la sindrome dell'unghia gialla possono diventare cause.

Diagnostica

Per rilevare il fluido nella pleura, per determinare le cause del suo aspetto, vengono effettuati vari studi:

• Il primo metodo di ricerca è fisico. Permette di distinguere il versamento emorragico da fragile e altri. Se possibile, viene determinato un versamento purulento, che segnala la presenza di empiema pleurico o un fluido viscoso che caratterizza il mesotelioma.
• Radiografia. Viene eseguito per esaminare gli organi del torace, mentre il paziente deve stare di lato nella direzione dello scanner, che consente di vedere i versamenti nell'immagine. DI sono indicati sulla radiografia dall'oscuramento del torace. Se il volume del versamento è di quattro o più litri, il mediastino sarà completamente oscurato o spostato sulla radiografia.
• Puntura della cavità pleurica. Viene eseguito senza fallo per quasi tutti i pazienti in cui non è possibile identificare il meccanismo dell'apparenza e il volume nell'immagine è superiore a dieci millimetri (posizione sdraiata, laterale). Al termine di questa procedura, non è consigliabile sottoporsi a un secondo esame radiografico, ad eccezione della situazione in cui l'aria entra nella cavità pleurica.

Va notato che nel tipo cronico di patologia, la puntura non viene eseguita in tutti i casi.

• Ecografia. Viene eseguito quando una toracentesi cieca non ha successo, quindi questo metodo diagnostico viene utilizzato per determinare con precisione la posizione dell'accumulo di liquidi.
• Esistono anche vari studi di laboratorio condotti per la diagnosi differenziale in varie situazioni.

La diagnosi differenziale viene eseguita con i seguenti componenti dell'anamnesi:

• il paziente fuma;
• costantemente a contatto con l'amianto;
• ricevuto alcuna lesione;
• prendere alcuni farmaci;
• ha avuto contatti con un malato di tubercolosi;
• tosse, mentre l'espettorato viene secreto;
• sputare sangue;
• trema, febbricitante;
• vomita forte;
• Lui ha mal di stomaco;
• il paziente ha insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, cancro, trombosi venosa profonda, ecc.

La diagnosi differenziale viene eseguita anche se l'esame obiettivo mostra:

• le dita del paziente sono come bacchette;
• unghie gialle;
• sindrome della vena cava superiore;
• linfonodi ingrossati nel collo, sopra la clavicola, in altri punti;
• le articolazioni sono gonfie, deformate;
• l'alito ha un odore fetido, espettorato purulento;
• trovato herpes facciale, combinato con febbre;
• le vene del collo si gonfiano, si verificano rantoli polmonari;
• gambe gonfie;
• dolore alla palpazione dell'addome.

Trattamento

È importante notare che il versamento pleurico stesso non viene trattato, tutte le misure sono dirette alla malattia dominante, poiché qualsiasi sintomo di PV scompare quando la malattia sottostante viene curata. Soprattutto se il paziente ha un versamento dopo polmonite non complicata, intervento chirurgico, tromboembolia delle arterie polmonari.

Il paziente può provare dolore che di solito viene bloccato con analgesici, ma ci sono momenti in cui sono necessari oppioidi a breve termine.

Nella maggior parte dei casi, quando compaiono i sintomi del versamento pleurico, e successivamente vengono confermati, è sufficiente eseguire una puntura pleurica, cioè semplicemente pompare il fluido dalla cavità utilizzando un'apposita siringa. La procedura può essere ripetuta anche se il trasudato si accumula nuovamente. È importante sapere che è impossibile pompare un litro e mezzo di liquido alla volta o più, poiché ciò può provocare edema polmonare (la rapida rimozione del liquido aumenta la pressione esercitata sugli alveoli, provocandone l'espansione) .

Se i versamenti pleurici si verificano regolarmente, questa patologia diventa cronica. In tali casi, vengono installati scarichi permanenti nell'area problematica o vengono eseguite forature periodiche.

Se i versamenti pleurici sono causati da neoformazioni/polmonite, potrebbe essere necessaria una terapia aggiuntiva.

Trattamento conservativo

Vantaggiosamente, non è necessario prelevare il fluido manualmente o con l'ausilio di una macchina, a meno che tale versamento non sia massiccio e quindi provochi mancanza di respiro. Come già accennato, tutta l'attenzione è concentrata sulla malattia sottostante che ha dato origine al PV.

Se a un paziente viene diagnosticata l'ipoproteinemia, sullo sfondo si verifica PV, quindi i medici prescrivono una soluzione di albumina, diuretici. La correzione di questa malattia non avviene immediatamente, ma passo dopo passo, al fine di evitare che il liquido intravascolare aumenti rapidamente di volume. Sono preferite le infusioni a lungo termine di furosemide in quanto ciò consentirà il controllo dei livelli di potassio e magnesio. La somministrazione del farmaco in bolo è una misura meno popolare . Se improvvisamente la condizione peggiora e si verifica qualche complicazione, di solito viene prescritto lo spironolattone..

Con il PV parapneumonico, il trattamento è determinato dallo stadio e dalla probabilità di un esito negativo. Se il paziente ha un versamento non complicato, i medici lo monitorano e prescrivono anche antimicrobici. Le penicilline sono raccomandate per il trattamento di pazienti che sviluppano polmonite acquisita in comunità ( protetto da inibitori) o cefalosporine di 2a o 3a generazione.

Se si sospetta un'infezione da flora anaerobica, la terapia combinata viene solitamente prescritta utilizzando metronidazolo, clindamicina, penicillina. Inoltre, oltre agli antibiotici appena citati, ci sono quelli che possono penetrare facilmente e rapidamente nella cavità pleurica, ad esempio Ceftriaxone, Vancomicina.

Va notato che gli aminoglicosidi hanno una capacità molto bassa di penetrare nella cavità pleurica.

Se il paziente ha un versamento pleurico con complicanze, al paziente viene applicata la toracentesi o gli viene somministrato tubo di drenaggio. Con quest'ultimo metodo, il posizionamento del tubo viene monitorato mediante TC, raggi X o ultrasuoni. In presenza di più cavità isolate, vengono posizionati più tubi di drenaggio. Secondo gli esperti, la cosa migliore sarebbe installare tubi di diametro maggiore (24-26 R), soprattutto con una maggiore viscosità del fluido. Se il tubo è posizionato correttamente, il pompaggio del fluido avverrà molto rapidamente, dopodiché il polmone sarà finalmente in grado di raddrizzarsi. Il tubo di drenaggio dovrà essere rimosso quando la quantità di fluido rilasciato sarà ridotta a cinquanta millilitri.

Quando si osserva il processo di adesione o l'aspetto della separazione di più cavità, nella cavità pleurica vengono introdotte membrane e coaguli di fibre, che contribuiscono a un drenaggio più adeguato. A seconda della reazione del corpo ai fibrolitici iniettati, la procedura può durare da tre a quattordici giorni. Vale la pena notare che se l'isolamento delle cavità viene trattato con questi farmaci, la probabilità di un risultato efficace va dal settanta al novanta percento.

Tuttavia, ci sono alcune controindicazioni per l'uso di fibrinolitici,

Se non seguiti, potrebbero esserci complicazioni:

• al paziente è stata diagnosticata una fistola broncopleurica;
• in precedenza aveva un'allergia a questi farmaci;
• nei due giorni precedenti, il paziente è stato ferito, ha subito un'operazione;
• se ha ricevuto una seria assistenza operativa nelle ultime due settimane;
• se ha un sistema di coagulazione del sangue rotto;
• in precedenza ha avuto un ictus emorragico;
• precedentemente sofferto di infezioni da streptococco;

Un'alternativa a questo metodo può essere la toracoscopia, l'efficacia di questa procedura raggiunge il novanta percento.

Ma se non ci sono dinamiche positive nel trattamento di entrambi questi metodi, è già necessario l'intervento del chirurgo.

Chirurgia

L'efficacia di queste misure è molto alta, fino al novantacinque percento.

Con il versamento parapneumonico, viene eseguita la toracoscopia, durante la quale le aderenze vengono distrutte, il focus viene drenato. In assenza di un risultato positivo, viene prescritta una toracotomia, viene rimossa la decorticazione del polmone, cioè coaguli, aderenze, una capsula di tipo fibroso che circonda gli organi respiratori.

Anche se a tumore maligno Se si verifica un versamento pleurico cronico, di solito si stabilisce un drenaggio permanente.

video

Video: cos'è un versamento pleurico?

Prevenzione

Al fine di prevenire l'insorgenza di patologie o quando si verifica, vengono prese alcune misure preventive. Prima di tutto, è necessario identificare eventuali malattie nelle fasi iniziali, in quanto possono portare all'abbattimento del PV. Inoltre, prima dell'esatto accertamento della malattia, non è necessario rimuovere completamente il fluido dalla cavità pleurica, poiché potrebbe essere necessaria una diagnosi differenziale, una biopsia.

E se la patologia si è comunque sviluppata, è necessario trattarne la causa. Quindi, ad esempio, quando si trattano polmonite, CHF, suppurazione subfrenica, EP, versamento pleurico inizia a risolversi da solo.

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Versamento pleuricoè l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. A seconda della causa dei versamenti, si distinguono trasudati ed essudati. Sono rilevati dalla radiografia e dall'esame fisico del torace.

Puoi anche scoprire la causa del versamento esaminando il liquido pleurico ottenuto dalla puntura della cavità pleurica. Non è necessario trattare i trasudati asintomatici. Ma essudati e trasudati con gravi sintomi clinici richiedono la puntura della cavità pleurica, il drenaggio, la pleurectomia e/o la pleurodesi. Tra la pleura parietale e quella viscerale si distribuiscono 10-20 ml di liquido pleurico, simile al plasma sanguigno, ma con un contenuto proteico inferiore (inferiore a 1,5 g/dl). Facilita il movimento tra il polmone e la parete toracica. Il fluido entra dai capillari sanguigni della pleura parietale e viene espulso nei vasi linfatici pleurici. Il liquido pleurico si accumula quando troppo fluido entra nello spazio pleurico e viene escreto troppo lentamente.

Epidemiologia

La malattia è determinata in oltre il 20% dei pazienti in terapia intensiva. Solo un massiccio versamento pleurico con pronunciata dispnea può essere motivo di ricovero in terapia intensiva, in altri casi questa è una complicazione. Quando viene rilevato nel 40%, con polmonite - nel 40-60% dei casi, con insufficienza cardiaca congestizia - nel 50% dei casi, con infezione da HIV - nel 7-27% dei pazienti. Il versamento pleurico può verificarsi con aumento della permeabilità dei fogli pleurici, ostruzione del tratto di deflusso linfatico, diminuzione della pressione oncotica plasmatica, aumento della pressione nei capillari polmonari e diminuzione della pressione intrapleurica negativa. La cavità pleurica contiene non più di 30 ml di liquido con una produzione totale di fluidi di circa 0,3 ml/kg al giorno. Il versamento pleurico è la prova di una pericolosa patologia dei polmoni o di una patologia extrapolmonare. Normalmente, il sistema di drenaggio delle cavità pleuriche fa fronte all'afflusso di fluido di circa 700 ml.

Che cosa causa il versamento pleurico?

Il trasudato può essere trattato senza esami approfonditi. E le cause dell'essudato richiedono chiarimenti. I versamenti bilaterali hanno spesso caratteristiche simili.

Con un aumento della pressione idrostatica e una diminuzione della pressione oncotica, si forma un trasudato nella circolazione sistemica o polmonare. Molto spesso, questa condizione è causata da insufficienza cardiaca, meno spesso da cirrosi epatica con ascite e ipoalbuminemia (a causa della sindrome nefrosica). L'essudato può essere causato da processi locali che aumentano la permeabilità dei capillari, portando alla fuoriuscita di proteine, fluidi, cellule e componenti del plasma sanguigno attraverso la loro parete. Molto spesso è una conseguenza di polmonite, neoplasie maligne, embolia polmonare, infezioni virali e tubercolosi.

La sindrome dell'unghia gialla è una malattia rara, causa di versamenti pleurici essudativi cronici, edema linfatico e alterazioni distrofiche delle unghie, che acquisiscono un colore giallo, che appare a seguito di una violazione della funzione di drenaggio dei vasi linfatici.

Il chilotorace (versamento chiloso) è bianco latte con un alto contenuto di trigliceridi, che è causato da un tumore (linfomatosi) o da una lesione traumatica del dotto toracico.

Il versamento simil-linfatico (pseudochilloso o colesterolo) è simile al versamento chiloso, ma è ricco di colesterolo e povero di trigliceridi. Si sviluppano come conseguenza del rilascio di colesterolo dai globuli rossi lisati e dai neutrofili nei versamenti a lungo termine, quando l'assorbimento del versamento è compromesso a causa dell'ispessimento della pleura.

La presenza di liquido emorragico nella cavità pleurica a causa di trauma o coagulopatia o rottura di grandi vasi sanguigni. Ematocrito del liquido pleurico - oltre il 50% dello stesso valore del sangue periferico.

Empiema - pus nella cavità pleurica. Può essere una complicazione di polmonite, ascesso, toracotomia, trauma penetrante. Inoltre, il pus si diffonde nei tessuti molli, infetta la parete toracica e drena esternamente il focolaio purulento.

Polmone corazzato - Un polmone racchiuso in un guscio fibroso a causa di un empiema o tumore. Poiché il polmone non può espandersi, la pressione nella cavità pleurica diminuisce. Ciò aumenta lo stravaso di liquido dai capillari pleurici parietali. Le caratteristiche del fluido sono borderline tra trasudato ed essudato, i parametri biochimici rientrano nel 15% dei valori diagnostici dei criteri di Light.

I versamenti iatrogeni sono causati dallo spostamento o dalla migrazione di un catetere venoso centrale o di alimentazione e, di conseguenza, dall'ingresso di soluzioni endovenose o cibo nella cavità pleurica.

I versamenti idiopatici (senza una causa evidente) si sviluppano spesso a causa di tubercolosi, malignità o embolie polmonari silenti. Nel 15% dei casi, anche dopo un esame approfondito, l'eziologia non è stabilita approssimativamente, molti di loro sono il risultato di infezioni virali.

Sintomi di versamento pleurico

I versamenti pleurici possono essere asintomatici e si riscontrano incidentalmente alla radiografia del torace o all'esame obiettivo. Molti causano mancanza di respiro, dolore toracico pleurico.

L'esame fisico rivela ottusità alla percussione e indebolimento dei suoni respiratori sul lato del versamento, e non c'è tremolio della voce. Ciò può essere dovuto all'ispessimento della pleura. La respirazione è superficiale e frequente. Lo sfregamento pleurico è raro, ma è un segno classico che va da suoni intermittenti che coincidono con la respirazione a attrito intenso e violento. Un soffio pleuropericardico può cambiare con le contrazioni cardiache e può essere scambiato per uno sfregamento pericardico. Si sente lungo il bordo sinistro dello sterno negli spazi intercostali III e IV.

Empiema pleurico e versamento parapneumonico

Circa il 55% dei casi di polmonite che richiedono il ricovero sono accompagnati da versamento nella cavità pleurica. La gravità della malattia varia da versamento semplice a. Il processo di formazione del versamento ha tre fasi.

1. Versamento parapneumonico non complicato

Questo è un essudato sterile di natura neutrofila (il numero di neutrofili è superiore a 10x103 cellule / ml). Non richiede procedure e trattamenti speciali. Il recupero si verifica con la regressione della polmonite.

2. Versamento parapneumonico complicato

È causato dalla penetrazione dell'infezione nella cavità pleurica. I batteri riorganizzano il metabolismo del glucosio in una via anaerobica. Ciò porta ad una diminuzione del glucosio e allo sviluppo di acidosi del liquido pleurico. Come risultato della lisi dei leucociti, aumenta l'attività di LDH nel versamento. I pazienti sono trattati con antibiotici. L'infiammazione persistente provoca la deposizione di fibrina sugli strati viscerali e parietali della pleura, che provoca aderenze e incistamento del versamento.

3. Empiema pleurico

Questa è la comparsa del pus nella cavità pleurica, caratterizzata da un gran numero di leucociti (oltre 25x103/ml) e batteri. Nella maggior parte dei casi, sui foglietti pleurici si formano coaguli e membrane di fibrina, il versamento viene incistato e, negli stadi successivi, i fibroblasti migrano in strati di fibrina. In questa fase è obbligatorio il drenaggio della cavità pleurica, spesso decorticazione chirurgica della pleura.

Versamenti pleurici complicati ed empiema si verificano spesso sullo sfondo di alcolismo, BPCO, bronchiectasie, artrite reumatoide. Gli uomini si ammalano due volte più spesso.

Al giorno d'oggi, la principale causa di versamenti parapneumonici complicati è la penetrazione nel cavo pleurico di gram-positivi (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) e gram-negativi (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) batteri aerobi. I microrganismi anaerobici sono la causa del 36-76% degli empiema, il 15% dei versamenti parapolmonari sono una conseguenza delle infezioni anaerobiche.

Versamento pleurico nell'embolia polmonare

Un piccolo versamento pleurico si riscontra nel 40% dei pazienti ospedalizzati per EP. Di questi, l'80% sono essudati, il 20% sono trasudati; nell'80% dei casi nel liquido pleurico una mescolanza di sangue.

Se il numero di eritrociti nel liquido pleurico è superiore a 100.000 cellule/mm3, devono essere esclusi traumi, neoplasie maligne o infarto polmonare. I versamenti causati da EP non hanno caratteristiche specifiche. Pertanto, la diagnosi è stabilita sulla base di dati clinici.

Pleurite tubercolare

Nel 10-20% dei pazienti con pleurite tubercolare, negli strisci si trovano bacilli acido-resistenti. La coltura del liquido pleurico consente di identificare i micobatteri nel 25-50% dei casi. L'esame istologico e la semina di una biopsia della pleura aumentano l'accuratezza della diagnosi di tubercolosi fino al 90%. Con la tubercolosi, l'attività dell'adenosina deaminasi aumenta nel liquido pleurico. Ma un aumento di questo indicatore si registra nella pleurite reumatoide, nell'empiema e nelle malattie maligne, che porta a una diminuzione del valore diagnostico dell'analisi dell'adenosina deaminasi, ma ciò non accade nelle persone con infezione da HIV che soffrono di tubercolosi.

Versamento pleurico nell'infezione da HIV

Il versamento pleurico viene rilevato nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ricoverati con sarcoma di Kaposi. Tubercolosi e versamenti parapolmonari sono le principali cause di interessamento pleurico in questi pazienti. Lo studio prospettico ha incluso 58 pazienti con infezione da HIV. Tutti mostravano segni radiologici di versamento pleurico. La causa del versamento pleurico in un terzo dei pazienti è il sarcoma di Kaposi. Il versamento parapneumonico è stato riscontrato nel 28% dei pazienti, la tubercolosi nel 14%, la polmonite da Pneumocystis jiroveci nel 10% e il linfoma nel 7%.

Pseudochilotorace e chilotorace

Un vero versamento chiloideo è il risultato di una rottura del dotto toracico o dei suoi rami, che porta all'ingresso della linfa nella cavità pleurica. Nel 50% dei pazienti vengono diagnosticate neoplasie maligne (il più delle volte linfomi). Le lesioni contribuiscono alla formazione di un vero versamento chiloideo nel 25% dei casi. In alcuni casi, la causa di questa condizione è la tubercolosi, l'amiloidosi o la sarcoidosi.

Il chilotorace deve essere distinto dallo pseudochilotorace (pleurite da colesterolo). Si verifica a causa dell'accumulo di cristalli di colesterolo nel versamento pleurico. Allo stesso tempo si riscontrano ispessimento e fibrosi della pleura. Le cause principali dello pseudochilotorace sono l'artrite reumatoide e la tubercolosi. Diagnosticare il chilotorace e lo pseudochilotorace sulla base dell'analisi del contenuto di lipidi nel liquido pleurico.

In alcuni casi, con empiema, è presente un versamento lattiginoso, simile al chilotorace. Questi stati si distinguono per centrifugazione. Dopo di esso, il liquido chiloso conserva un aspetto lattiginoso; nell'empiema pleurico si forma un sopranatante chiaro e la massa cellulare si deposita.

Diagnosi di versamento pleurico

Gli studi sono prescritti per rilevare il liquido pleurico e determinare la causa.

Il primo studio che conferma la presenza di liquido pleurico è una radiografia del torace. Viene eseguito nella posizione verticale del paziente, in proiezione laterale. In questo caso, 75 ml di liquido sono localizzati nell'angolo costofrenico posteriore. Grandi versamenti pleurici sono visti come oscuramento di una parte del torace. I versamenti superiori a 4 litri causano una completa oscurazione o dislocazione del mediastino.

Versamenti incapsulati (localizzati) - accumulo di liquido all'interno della fessura interlobare o tra le aderenze pleuriche. Se la natura dell'oscuramento non è chiara, deve essere eseguita una RX torace laterale, posizione supina, ecografia toracica o TC. Questi studi sono più sensibili della radiografia nella posizione verticale del paziente, sono in grado di esporre meno di 10 ml di liquido. Il liquido incapsulato può essere scambiato per un falso tumore. Questa formazione è in grado di cambiare dimensione e forma con un cambiamento nella quantità di versamento e nella posizione del paziente.

Puntura della cavità pleurica obbligatorio per quasi tutti i pazienti in cui il volume del versamento pleurico è nuovo, ha un'eziologia poco chiara ed è superiore a 10 mm di spessore all'ecografia o alla radiografia laterale in posizione supina.

Dopo questa procedura, una radiografia del torace non deve essere ripetuta a meno che il paziente non presenti sintomi suggestivi di pneumotorace o aria nella cavità pleurica.

Nei versamenti pleurici cronici senza manifestazioni cliniche non è sempre necessaria la puntura della cavità pleurica con successivo esame del versamento pleurico.

Se la toracentesi alla cieca non ha avuto successo, l'ecografia viene utilizzata per determinare la localizzazione del liquido pleurico prima della puntura.

Il liquido pleurico viene esaminato per diagnosticare la causa del versamento pleurico. L'inizio dello studio è un esame visivo, che consente di differenziare i versamenti chilosi (simil-chil) ed emorragici da altri versamenti. È possibile identificare versamenti purulenti indicativi di empiema pleurico e un fluido viscoso caratteristico di alcuni mesoteliomi. La ricerca deve essere fatta:

• sul contenuto totale di lattato deidrogenasi;
• scoiattolo;
• calcolare il numero totale di celle e la loro composizione;
• per microscopia dopo colorazione di Gram e inoculazione su terreni nutritivi aerobici e anaerobici.

Altri studi (citologici, concentrazione di glucosio, amilasi, marcatori di tubercolosi nel fluido (interferone gamma o adenosina deaminasi), microscopia e micobatteri) sono utilizzati in situazioni cliniche appropriate.

La differenziazione dei trasudati dagli essudati consente lo studio della composizione chimica del fluido. Ma nessuno dei criteri è universale.

I criteri della luce

Per determinare le concentrazioni di LDH, il prelievo di sangue e le proteine ​​totali nel siero per il confronto con indicatori simili di liquido pleurico devono essere presi il più vicino possibile al momento della toracentesi. I criteri di Light identificano accuratamente quasi tutti gli essudati, ma il 20% identifica erroneamente i trasudati come essudati. Se si sospetta la presenza di trasudato e nessun parametro biochimico supera di oltre il 15% i valori soglia dei criteri di Light, si indaga quanto siano diverse le concentrazioni di proteine ​​totali nel liquido pleurico e nel siero del sangue. Se la differenza è superiore a 3,1 g/dl, viene determinato il trasudato.

Se questo ancora non chiarisce la diagnosi, viene eseguita una TAC spirale per cercare emboli polmonari, lesioni mediastiniche o infiltrati polmonari nell'arteria polmonare. L'embolo nell'arteria polmonare significa la necessità di una terapia anticoagulante prolungata. L'infiltrato parenchimale necessita di broncoscopia, le masse mediastiniche sono un'indicazione per la mediastinoscopia o la biopsia per aspirazione transtoracica. Ma per la TC spirale, devi trattenere il respiro per più di 24 secondi e non tutti i pazienti sono in grado di farlo. Se la TC spirale non è informativa, il modo migliore per un ulteriore esame è l'osservazione, ad eccezione del caso in cui il paziente abbia una storia di neoplasie maligne, perdita di peso, febbre regolare, caratteristica di un processo maligno o tubercolosi. In questo caso, può essere eseguita una toracoscopia. Se ciò non è possibile, viene eseguita una biopsia con puntura della pleura. In alcuni casi di toracoscopia non informativa, è indicata una toracotomia. Inoltre, viene eseguito un test della tubercolina con controllo.

Come viene trattato il versamento pleurico?

Per questo, viene trattata la malattia di base. Il versamento stesso non richiede terapia se non ci sono sintomi, poiché molti scompaiono da soli, soprattutto se si verificano a causa di interventi chirurgici non complicati, embolia polmonare. Il dolore pleurico è alleviato dagli analgesici orali, ma a volte è necessario un breve ciclo di oppioidi orali.

Per molti versamenti sintomatici, una puntura della cavità pleurica con evacuazione dell'essudato è un trattamento sufficiente, può essere eseguita con ripetuti accumuli di liquido. Allo stesso tempo, è inaccettabile rimuovere più di 1,5 litri di liquido pleurico, poiché ciò può portare a edema polmonare dovuto alla rapida espansione degli alveoli, schiacciati dal fluido.

I versamenti cronici ricorrenti che sono accompagnati da sintomi clinici possono essere trattati con drenaggio pleurico permanente o punture pleuriche periodiche. Versamenti causati da neoplasie maligne e la polmonite può richiedere un trattamento speciale aggiuntivo.

Trattamento medico

Molto spesso, i trasudati non richiedono la rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica, ad eccezione di massicci versamenti pleurici che causano grave mancanza di respiro. Il principale metodo di terapia per i trasudati è il trattamento della malattia di base. La nomina di una soluzione di albumina e diuretici è efficace nel trattamento di pazienti con trasudati sullo sfondo dell'ipoproteinemia.

La correzione dell'ipoproteinemia grave viene eseguita gradualmente, per prevenire un rapido aumento del volume del fluido intravascolare. È preferibile somministrare infusioni a lungo termine di furosemide (correggendo al tempo stesso la perdita di magnesio e potassio), piuttosto che somministrarla in bolo. In caso di gravi condizioni ipoproteinemiche è indicato lo spironolattone.

I metodi di trattamento del versamento pleurico parapneumonico dipendono dallo stadio e dal rischio di esito avverso.

Nel 2000, l'American College of Chest Physicians ha proposto una classificazione ABC dei versamenti pleurici parapneumonici basata sulle caratteristiche anatomiche del versamento pleurico (A), sulla batteriologia del liquido pleurico (B) e sull'analisi biochimica del liquido pleurico (C). Nel gruppo dei versamenti parapneumonici, sulla base di questa classificazione, si distinguono quattro categorie prognostiche, che determinano le indicazioni per l'installazione di un tubo di drenaggio (questo è indicato per i pazienti nelle categorie di rischio III e IV).

In caso di versamento pleurico parapneumonico non complicato, il paziente viene monitorato e sottoposto a terapia antimicrobica. Per il trattamento di pazienti con polmonite acquisita in comunità, si raccomanda l'uso di penicilline protette da inibitori o di cefalosporine di seconda o terza generazione.

Se si sospetta una contaminazione da flora anaerobica, è indicata una terapia di combinazione con clindamicina o metronidazolo, carbapenemi o penicilline protette da inibitori. Gli antibiotici che penetrano bene nella cavità pleurica includono:

• metronidazolo,
• penicilline,
• vancomicina.

Gli aminoglicosidi quasi non penetrano nella cavità pleurica. Ad oggi, non ci sono prove dell'efficacia dell'instillazione diretta di farmaci antibatterici nella cavità pleurica.

In caso di versamento pleurico complicato, viene eseguita la toracocentesi (come punture ripetute) o viene posizionato un tubo di drenaggio. Il metodo di scelta per l'empiema è il drenaggio della cavità pleurica. Il tubo di drenaggio viene spesso posizionato sotto guida TC, fluoroscopica o ecografica. Con diverse cavità incistate, viene utilizzato più di un tubo di drenaggio. È preferibile utilizzare tubi di diametro maggiore (24-36 R), soprattutto se è presente un essudato viscoso nella cavità pleurica. Nella maggior parte dei casi, durante la manipolazione, si instaura una pressione negativa (10-20 cm di acqua). Se il tubo è posizionato correttamente, il fluido viene rapidamente evacuato e il polmone si espande. Quando lo scarico pleurico diminuisce a 50 ml al giorno, il tubo di drenaggio viene rimosso.

Se c'è un processo adesivo o cavità incistate nella cavità pleurica, si ottiene un adeguato drenaggio della cavità pleurica introducendovi dei fibrinolitici, che dissolvono le membrane e i coaguli di fibrina. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata la streptochinasi (250.000 unità) o l'urochinasi (100.000 unità). I preparati vengono somministrati in 100 ml di soluzione fisiologica, quindi il tubo di drenaggio viene bloccato per 2-4 ore, dopodiché viene rimosso il liquido pleurico. Entro 3-14 giorni, a seconda della risposta clinica, si ripetono le instillazioni fibrinolitiche. L'introduzione di fibrinolitici per via intrapleurica non causa fibrinolisi sistemica. Nel trattamento dei versamenti pleurici incistati, l'efficacia dell'uso di farmaci fibrolitici va dal 70 al 90%.

Controindicazioni all'uso di farmaci fibrinolitici

1. Controindicazioni assolute.
2. Controindicazioni relative.
3. fistola broncopleurica.
4. Precedenti reazioni allergiche.
5. Operazione o infortunio (nei due giorni precedenti).
6. Importante intervento chirurgico eseguito nelle ultime due settimane.
7. Violazioni del sistema di coagulazione del sangue.
8. nella storia.
9. Chirurgia o trauma cranico (nelle due settimane precedenti).
10. Pregressa trombolisi con streptochinasi (la sola streptochinasi è controindicata)
11. Precedenti infezioni streptococciche (solo la streptochinasi è controindicata)

Un'alternativa al metodo fibrinolitico per il trattamento dei versamenti pleurici incistati è la toracoscopia. L'efficacia della procedura nel drenare l'empiema è fino al 90%. Se non vi è alcun effetto dalla terapia fibrinolitica, dal drenaggio della cavità pleurica e dalla toracoscopia, è indicato il drenaggio chirurgico: toracotomia aperta e decorticazione del polmone.

Chirurgia

I metodi chirurgici sono molto efficaci - fino al 95%, ma la loro implementazione ha un certo rischio operativo.

Versamento parapneumonico

Se ci sono fattori prognostici sfavorevoli - il contenuto di lattato deidrogenasi> 1000 UI / l; concentrazione di glucosio< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Se dopo tale trattamento non vi è alcun effetto, viene eseguita la toracoscopia, il cui scopo è la distruzione delle aderenze e il drenaggio del focus. Se non vi è alcun effetto, viene eseguita una toracotomia e decorticazione del polmone (con la rimozione di coaguli, aderenze e una capsula fibrosa che circonda il polmone).

Versamento pleurico nei tumori maligni

Se la dispnea causata da versamento pleurico maligno migliora dopo la toracentesi e il liquido continua ad accumularsi, viene posizionato un drenaggio permanente nella pleurodesi o nella cavità pleurica. I versamenti resistenti alla pleurocentesi e i versamenti asintomatici non richiedono un trattamento aggiuntivo.

Il metodo preferito di trattamento per i pazienti ambulatoriali è installazione di drenaggio permanente poiché questa procedura può essere eseguita su base ambulatoriale. Successivamente, il liquido pleurico viene evacuato in bottiglie sottovuoto. In assenza dell'effetto della pleurodesi o con lo sviluppo di un polmone a conchiglia in pazienti con versamento causato da neoplasie maligne, viene utilizzato uno shunt pleuroperitoneale (shunt del liquido pleurico nella cavità addominale).

Per la pleurodesi, un agente sclerosante viene introdotto nella cavità pleurica per obliterare la cavità pleurica e indurre la fusione dei fogli pleurici parietali e viscerali. Gli agenti sclerosanti più efficaci e comunemente usati sono il talco, la bleomicina e la doxiciclina, che vengono somministrati durante una toracoscopia o attraverso un tubo toracico. La pleurodesi è controindicata se il mediastino è spostato verso il versamento o se non c'è espansione del polmone dopo l'inserimento di un drenaggio pleurico.

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Versamento pleurico - accumulo di grandi quantità di liquido nella cavità pleurica. L'elenco esatto dei sintomi e il tasso di aumento del volume del fluido dipendono dal tipo di sostanza rilasciata.

Chilo, trasudato, essudato, sangue, linfa o pus possono accumularsi nella cavità pleurica.

Questa violazione si verifica durante processi infiammatori, patologie nel funzionamento del sistema circolatorio e linfatico.

Cause

L'accumulo di liquido nella cavità pleurica è possibile con tali deviazioni:

1. Aumento della produzione di una determinata sostanza.
2. Tasso di assorbimento insufficiente.

Ci sono un certo numero di malattie e condizioni patologiche, in cui il rischio di versamento pleurico è aumentato:

Il tipo di contenuto che si accumula nella cavità pleurica dipende dalla natura della patologia:

Sintomi

IN casi rari i segni di versamento pleurico non sono evidenti. In genere, i pazienti lamentano dolore toracico, mancanza di respiro e l'esame rivela Segni clinici patologia che ha provocato l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. All'aumentare del volume, il versamento peggiora quadro sintomatico malattia.

Se non si presta attenzione tempestiva allo sviluppo della malattia, il volume del fluido può raggiungere diversi litri. Puoi chiarire la diagnosi con l'aiuto dell'esame a raggi X.

Di solito, i pazienti hanno sintomi specifici:

1. Mancanza di respiro costante.
2. Sindrome del dolore al petto.
3. Sensazioni alterate durante la percussione, rilevate durante l'esame del paziente.
4. Suoni respiratori aumentati.
5. Tosse secca.

Attenzione! I segni della sindrome da versamento pleurico nella maggior parte dei casi sono dovuti alla pressione del fluido sugli organi del torace.

Diagnostica

Se si presume che il paziente abbia sviluppato un versamento pleurico, viene effettuato uno studio approfondito della storia della malattia, viene presa un'anamnesi. Se al paziente è stata precedentemente diagnosticata una polmonite o altre malattie del torace, è possibile rilevare un versamento pleurico mediante esame visivo.

Un medico esperto determinerà la posizione esatta del processo infiammatorio, nonché il tasso di aumento dei sintomi.

Per chiarire la diagnosi, è necessario eseguire un esame del sangue, delle urine, dell'espettorato. L'analisi dell'espettorato non dovrebbe essere abbandonata, in quanto può determinare la presenza di processo infettivo per identificare l'agente eziologico dell'infiammazione.

Se l'analisi dell'espettorato non dà un risultato, viene eseguita una puntura.

Usando questo metodo diagnostica, una parte del fluido viene prelevata dalla cavità pleurica, grazie alla quale è possibile eseguirne un esame dettagliato.

Attenzione! Di solito, viene eseguita una puntura se si verifica per la prima volta l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, è impossibile scoprire l'eziologia della malattia.

Vengono utilizzati i seguenti metodi diagnostici strumentali:

1. I raggi X aiutano a localizzare lesione patologica, attenuando per rivelare il livello del liquido.
2. La TC e la risonanza magnetica sono prescritte nei casi in cui la radiografia non è informativa. Tipicamente, questi metodi vengono utilizzati in presenza di sintomi critici, la necessità di un intervento chirurgico.
3. spirografia, ulteriore esame tubi bronchiali e altri metodi vengono utilizzati quando si sospettano malattie organi respiratori, che può influenzare l'accumulo di liquidi.

Per monitorare i cambiamenti nelle condizioni del paziente con versamento pleurico, è necessario condurre esami diagnostici regolarmente. Dopo la diagnosi iniziale, viene eseguito un secondo esame in un mese.

Diagnostica completa dovrebbe essere effettuato dopo il completamento con successo del trattamento al fine di escludere una recidiva della malattia.

Trattamento

Per curare il versamento pleurico, è necessario scegliere la terapia giusta per la malattia di base. Se il paziente si lamenta malessere nella cavità pleurica possono essere utilizzati analgesici orali, se necessario, oppioidi.

Se il fluido si accumula a causa del processo infiammatorio, la patologia può essere curata con l'aiuto di una puntura e il successivo ritiro dell'essudato.

A sviluppo primario la malattia può essere usata per trattare metodi terapeutici. In caso di recidiva della patologia, è preferibile utilizzare metodi chirurgici. Durante il funzionamento possono essere eliminati fino a 1,5 litri di fluido.

Se non segui questa regola, possibile occorrenza grave gonfiore polmoni, che può portare alla morte.

Se il fluido nella cavità pleurica si accumula costantemente, viene effettuato un drenaggio stabile in ospedale, grazie al quale viene assicurata una costante rimozione dell'essudato.

IN situazione simile alta efficienza esibire punture periodiche della cavità pleurica. Se il liquido si accumula a causa della crescita tumori oncologici O infiammazione cronica polmoni, è necessario effettuare ulteriore trattamento finalizzato all'eliminazione della patologia primaria.

Nei tumori maligni, le cellule cricoidee si trovano spesso nel liquido pleurico.

Terapia medica

Trattamento processi infiammatori che ha influenzato la formazione del versamento pleurico, viene effettuato utilizzando antibiotici.

Scelta terapia adeguata dipende da diversi fattori:

Se processo patologico non è apparso immediatamente, accumulato nella cavità pleurica un gran numero di liquidi, metodi terapeutici di trattamento sono combinati con la chirurgia.

La rimozione chirurgica del liquido dalla cavità pleurica è pericolosa per le persone che si trovano in uno stato di esaurimento, nonché per le persone di età superiore ai 55 anni e inferiore ai 12 anni. Le donne in gravidanza e in allattamento vengono operate solo quando assolutamente necessario.

Complicazioni

Le conseguenze del versamento pleurico dipendono dalla patologia che ha provocato l'accumulo di liquido. Se il paziente soffre di tubercolosi, polmonite, possibile gravi complicazioni che influenzano il funzionamento sistema respiratorio. lo sviluppo non è escluso enfisema, insufficienza respiratoria il verificarsi di patologie croniche.

Con versamento pleurico, c'è rischio aumentato sviluppo di complicanze associate al funzionamento del sistema cardiaco. Forse la comparsa di tachicardia, un cambiamento nel ritmo delle contrazioni cardiache.

Con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica in pazienti affetti da immunodeficienza o malattie infettive, è necessaria la sua rimozione urgente utilizzando metodi chirurgici altrimenti la morte è possibile.

Prevenzione

Per ridurre il rischio di sviluppare un versamento pleurico, devono essere seguite le seguenti regole:

1. Trattare tempestivamente la polmonite, eliminare le patologie nel funzionamento del sistema cardiovascolare diagnosi e cure tempestive malattie infettive prevenire l'immunodeficienza.
2. Rifiutare cattive abitudini soprattutto fumare, bere sostanze stupefacenti regolare la routine quotidiana e la dieta.
3. Prendi vitamine, mangia molta frutta e verdura e altri alimenti contenenti componenti minerali.

Se viene rilevato un versamento pleurico, è necessario sottoporsi regolarmente a esami diagnostici, non deviare dal corso del trattamento prescritto dal medico. È importante guidare uno stile di vita sano vita, dieta, esercizio quotidiano.

Se la malattia che ha provocato l'accumulo di liquido nella cavità pleurica viene curata in modo tempestivo, il rischio di complicanze e recidive della patologia può essere ridotto.

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