Un ascesso subfrenico è un ascesso che si forma nello spazio subfrenico, che si trova nella cavità addominale superiore, a destra - tra la superficie inferiore del diaframma e la superficie superiore del fegato, e a sinistra - tra la superficie inferiore del diaframma, dello stomaco e della milza.

Essenzialmente, un ascesso subfrenico è uno dei tipi di peritonite limitata o incistata, cioè è una malattia secondaria che complica il decorso di una malattia primaria, molto spesso localizzata nella cavità addominale. Nella maggior parte dei casi si osservano ascessi subfrenici del lato destro.

Cause dell'ascesso subfrenico. La causa di questi ascessi è la diffusione di un processo infettivo purulento nello spazio sottodiaframmatico dagli organi vicini: lo stomaco (con ulcera perforata), l'appendice vermiforme (con appendicite), il fegato (con ascesso), i dotti biliari (con colecistite), la milza (con i suoi ascessi), con la pleurite purulenta, alcune ferite penetranti della cavità addominale o operazioni sui suoi organi.

La diffusione del processo purulento avviene direttamente attraverso il flusso di pus dal focus primario o attraverso la via linfogena. Va tenuto presente che una delle cause più comuni della comparsa di un ascesso sottodiaframmatico è l'appendicite acuta, e in questi casi l'ascesso sottodiaframmatico compare solitamente 2-3 settimane dopo la comparsa dell'appendicite. Quando si sviluppa un ascesso nello spazio subfrenico, il pus spinge gradualmente il diaframma verso l’alto e il fegato verso il basso.

Segni e sintomi di ascesso subfrenico: dolore e sensazione di pressione nella metà destra (o sinistra) dell'addome superiore o nella parte inferiore del torace, spesso singhiozzo, febbre alta con ampie fluttuazioni, brividi e sudorazione, talvolta uno stato generale grave, leucocitosi. Tuttavia, in molti casi, l'inizio della formazione di ascessi e il suo decorso possono essere meno acuti e con segni meno evidenti.

Con grandi ascessi subfrenici, si osserva mancanza di respiro, livellamento degli spazi intercostali e ritardo del lato interessato durante la respirazione e qualche spostamento del fegato verso il basso. Quando si tocca la parte inferiore del torace, viene rilevata ottusità e durante l'ascolto - respirazione indebolita o bronchiale, a volte rumore di attrito pleurico. Non c'è tremore vocale nell'area dell'ottusità.

Se c'è gas nella cavità dell'ascesso, quando si tocca si sente un suono timpanico. Quando c'è pressione sulle costole inferiori, sugli spazi intercostali o sul bordo del fegato, si può avvertire dolore. Può comparire liquido anche nella cavità pleurica. Se l'ascesso è localizzato in prossimità del peritoneo possono verificarsi segni di irritazione: nausea, vomito, gonfiore e leggera tensione nella parete addominale. L'esame radiografico del paziente può fornire dati preziosi per la diagnosi.

È difficile riconoscere un ascesso subfrenico e dovrebbe essere distinto dalla pleurite purulenta e dall'ascesso polmonare. Ogni volta che dopo un intervento chirurgico, ad esempio per un'ulcera gastrica perforata, un'appendicite, una colecistite, o quando si verifica un danno all'ipocondrio destro, si verifica una temperatura elevata e persistente, leucocitosi, ecc., si dovrebbe pensare alla possibilità di un ascesso sottodiaframmatico.

Complicazioni dell'ascesso subfrenico: apertura di un ascesso nella cavità addominale con comparsa di peritonite purulenta generale o apertura attraverso il diaframma nella cavità pleurica con sviluppo di pleurite purulenta; a volte c'è un'apertura di un ascesso nel polmone con il suo svuotamento attraverso i bronchi. È anche possibile lo sviluppo della sepsi.

Cure d'emergenza per ascessi subfrenici. Al minimo sospetto di ascesso subfrenico, il paziente deve essere immediatamente ricoverato nel reparto chirurgico dell'ospedale. Trasporto in posizione supina.

Accademia medica di formazione post-laurea di San Pietroburgo

Informazioni storiche

I primi rapporti sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti contemporaneamente da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Nel 1845 Barlax descrisse per primo il quadro clinico del PDA in una donna. Lamentava un dolore al fianco che si era manifestato all'improvviso. Durante l'esame si riscontrarono timpanite e respirazione anforica con tinta metallica all'angolo della scapola sinistra; lì si udiva anche un rumore di schizzi, indice di accumulo di liquido, che era una zona di ottusità al di sotto della zona della timpanite . L'analisi di questi dati ha permesso all'autore di fare per la prima volta una diagnosi accurata di PDA intravitale.

La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere allo stomaco perforate.

Successivamente, su PDA sono apparsi numerosi lavori, in cui per la prima volta le questioni diagnostiche occupavano un posto di rilievo.

Leyden (1870) e Senator (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine “ascesso sottodiaframmatico”. Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico del PDA.

Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, A.A. Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e N.V. Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso.

Entro la fine del 19° secolo esistono lavori che discutono l'uso dei raggi X per diagnosticare il PDA. A questo scopo furono utilizzati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da Ya.M. Rosenblat nel 1908.

Successivamente furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici-anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema aumentò significativamente nell'URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi.

Con lo sviluppo della terapia antibiotica, iniziò a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo momento che furono sviluppati i principi del trattamento complesso del PDA, che fino ad oggi non sono cambiati (ma sono stati solo integrati e adattati). Sono state pubblicate 2 monografie su questo problema (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Ascesso subdiaframmatico”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Ascesso subfrenico”, L., “Medicina”, 1964).

Nel periodo 70-90 in URSS e Russia l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni l'accento non è posto sul trattamento del PDA, ma sulla sua diagnosi mediante metodi moderni (ecografia, TC). Queste metodiche hanno facilitato enormemente la diagnosi dei PDA, anche quelli piccoli e localizzati in profondità. Allo stesso tempo, molti problemi legati alla prevenzione e all’individuazione tempestiva (e, di conseguenza, del trattamento) del PDA rimangono irrisolti.

Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola: 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, negli ultimi anni, con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita e un peggioramento della situazione della criminalità, è aumentato l’incidenza dei PDA (lesioni addominali, operazioni per ulcera peptica, cancro allo stomaco e al colon) , una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione) dovrebbe essere prevista associata ad una diminuzione della proporzione di proteine ​​nella dieta). Ciò dimostra la necessità che ogni chirurgo praticante conosca l’argomento.

Il concetto di PDA

PDA: c'è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra lo strato diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno comunemente, l'ascesso si localizza extraperitoneale, iniziando nello spazio retroperitoneale come un flemmone.

Gli ascessi possono essere localizzati in varie parti dello spazio subfrenico (spazio sottodiaframmatico). Situato direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, altera la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel PDP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e per lo svuotamento e lo distingue dagli altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, splenico, borsa del piccolo omento, ascessi della parete addominale, ecc.) .

Dati statistici

Alla domanda sulla frequenza della malattia del PDA non è stata ancora data una risposta esatta, scientificamente fondata e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la relativa rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), su oltre 300mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Gli studi di follow-up hanno studiato un numero molto inferiore di pazienti e pertanto non possono essere considerati statisticamente più affidabili.

Tra i PDA, attualmente circa il 90% sono postoperatori (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

Eziologia e patogenesi del PDA

Nel verificarsi del PDA, il ruolo principale appartiene alla flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, lo streptococco, lo stafilococco e l'Escherichia coli si trovano più spesso nel pus del PDA. Spesso, le colture del pus del PDA mostrano un aumento della flora anaerobica non clostridica.

Molto spesso, la fonte dell'infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite postoperatoria locale o diffusa. Qualsiasi intervento chirurgico sugli organi addominali può portare alla comparsa di PDA. Ma le statistiche mostrano che molto spesso il PDA si sviluppa dopo gastrectomie, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifica addirittura un "gruppo a rischio" per lo sviluppo del PDA: questi sono pazienti che sono stati sottoposti a gastrectomia o resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con interventi paragastrici (splenectomia, resezione pancreatica). La ragione di ciò è un massiccio trauma chirurgico dei tessuti, sanguinamento, fallimento delle anastomosi (soprattutto esofageo-intestinali), diminuzione dell'immunità sullo sfondo intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria. Errori tecnici durante l'intervento chirurgico (maneggiamento approssimativo dei tessuti, scarsa emostasi, trauma al peritoneo, uso di salviette e tamponi asciutti) portano ad una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni . Tuttavia il PDA può verificarsi anche dopo interventi relativamente minori avvenuti senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.).

Il secondo gruppo più comune di cause di PDA sono le lesioni agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà di traumi, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e si trasformano in ascessi del PDP. Nelle lesioni aperte, l'insorgenza del PDA si osserva principalmente quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, punture e ferite incise).

Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni o lesioni. Tra le malattie che causano la PDA, il primo posto è occupato dalle malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi del piano medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte il PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata al PDA di origine addominale).

Anatomia patologica

Molto spesso, i PDA si trovano intraperitonealmente, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (rispettivamente 89-93 e 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con un ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osservano trasudazione ed emigrazione delle cellule del sangue. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di origine traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. L'infiammazione potrebbe fermarsi lì. Secondo De Bakey ciò avviene nel 70% circa dei casi. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è delimitato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. I PDA hanno forme diverse, molto spesso rotonde. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sulla superficie inferiore dell'ascesso, che può dargli una forma piatta.

Esistono PDA intra ed extraperitoneali, divisi in sinistro, destro e mediale. Questi ascessi, a loro volta, variano di localizzazione in relazione alla volta del diaframma. Destro: anterosuperiore, superoposteriore, centrale, postero-inferiore. Sinistro: superiore, inferoanteriore, posteroinferiore, perisplenico. Inoltre, viene fatta una distinzione tra ascessi extraperitoneali inferiori destri e sinistri.

I dati di diversi autori sulla frequenza del PDA in diverse localizzazioni talvolta differiscono in modo abbastanza significativo. Ad esempio, V.M. Belogorodsky (1964) osservò 163 ascessi destri, 72 sinistri e 5 bilaterali. S.M. Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di PDA di sinistra, il 19% di destra e il 29% di PDA mediano.

Tenendo conto dei dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), dovremmo apparentemente parlare di una presenza approssimativamente uguale di PDA sinistro e destro; in ogni caso la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12%

A seconda della natura del contenuto, i PDA sono senza gas (contengono solo pus) e gassosi.

Diagnosi del PDA

Sintomi del PDA

Il primo e principale sintomo del PDA è il dolore. Il dolore con PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti riferisce dolore acuto, “acuto”, “bruciore”. All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Sono frequenti le lamentele di dolore fastidioso nella metà destra del torace, che si irradia al collo. Il dolore accompagna il PDA quasi durante l'intero decorso della malattia. Il dolore può attenuarsi e/o intensificarsi con il movimento, la tosse, la respirazione o lo sforzo. L'irradiazione caratteristica avviene sul cingolo scapolare, sulla scapola e sulla clavicola sullo stesso lato del PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni dei n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, quindi l'irradiazione si osserva più spesso quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma.

La temperatura corporea nei pazienti con PDA è solitamente elevata. La febbre frenetica è talvolta l’unico sintomo dello sviluppo del PDA. Secondo E.I. Bakuradze, il sintomo principale del PDA è la febbre (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore, lingua secca e sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso in questi pazienti è solitamente rapido.

L'ispezione e la palpazione consentono di identificare i cambiamenti che potrebbero indicare PDA. In primo luogo c'è la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato affetto. Quando si muovono, i pazienti evitano movimenti inutili del corpo, tenendosi dritti o, ad esempio, con il PDA destro, piegandosi in avanti e verso destra.

Molti sintomi, quelli più caratteristici, si determinano esaminando il torace.

Già all'esame si può notare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) paragonò la sua forma a una campana (tuttavia ora nessuno descrive cambiamenti così drastici). Cambiamenti meno significativi sono abbastanza comuni. Si nota la levigatezza degli spazi intercostali e la loro espansione; la loro sporgenza secondo il PDA; sporgenza delle false costole sul lato dolente (è più pronunciata con l'accumulo di pus nelle parti periferiche del RAP).

All'esordio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Successivamente compaiono sintomi caratteristici: gonfiore della regione sottocostale con PDA destro e respirazione paradossale, in cui la regione epigastrica si ritrae durante l'inspirazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi vengono rilevati cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Nelle fasi successive la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una striscia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto alla cattiva circolazione in questa zona.

La palpazione del torace e dell'addome vicino al diaframma rivela una tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dalla parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA mentre scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione da dietro con il PDA posteriore rivela morbidezza e tensione nella parte superiore della fossa lombare. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, la zona dei reni).

Il sintomo più importante del PDA ottenuto mediante palpazione è la sensibilità e soprattutto il dolore nell'area in cui si trova. In questo caso si nota talvolta un'area diffusa di dolore, corrispondente alla sede dell'ascesso. Per identificare il dolore, si consiglia di eseguire compressioni toraciche (Fakson).

Per la diagnosi topica è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Caratteristico è il dolore nell'area dell'arco costale (di fronte alle costole IX - XI), notato per la prima volta da M.M. Kryukov (1901). Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov.

A volte ci sono aree di forte dolore al collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel cingolo scapolare.

Metodi di ricerca fisica

Possono rilevare cambiamenti nella posizione e nelle condizioni degli organi vicini. Con il PDA è possibile rilevare accumuli di liquidi e gas dove non dovrebbero esserci, versamento nella cavità pleurica, compressione del tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi compaiono in una fase iniziale e si manifestano chiaramente negli stadi II e III.

PDA non gas

La percussione del torace può rivelare un'ottusità localizzata al di sopra del margine normale del fegato; questa ottusità è meno intensa dell'ottusità epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente.

La reazione della pleura al PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). A.A. Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegandola come irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica.

Il versamento pleurico è comune anche nel PDA precoce. La pleurite effluente di altra origine può complicare la diagnosi. È importante notare che tale pleurite, anche di grandi dimensioni, non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore.

Il bordo inferiore del polmone viene compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, i risultati della percussione varieranno da un suono polmonare a un'assoluta ottusità (soprattutto chiaramente nella parte anteriore). Durante l'auscultazione, puoi sentire vari cambiamenti: dalla respirazione vescicolare indebolita a quella bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni respiratori scompaiono improvvisamente.

L'ottusità del suono della percussione sul PDA non cambia con i movimenti respiratori, ma quando cambia la posizione del corpo, la banda di ottusità si sposta. Quando un paziente con un ascesso del lato destro è posizionato sul lato sinistro, l'area di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, il che si manifesta qui con la comparsa di un chiaro tono polmonare.

Lo spostamento del fegato insieme ad un ascesso sopra di esso provoca il ballottaggio del fegato. Se si tocca il torace da dietro all'angolo della scapola destra del paziente, la mano posizionata davanti all'ipocondrio destro sentirà gli shock del fegato. Questo è un sintomo di G.G. Yaure (1921).

Con il PDA destro, di regola, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato.

Quando si esamina la metà sinistra del torace, vengono determinate le stesse relazioni della destra, ma la cupola sinistra del diaframma non si alza così in alto come quella destra (non più in alto della terza costola, mentre quella destra - fino alla seconda costola).

La comparsa di ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con il PDA retroperitoneale. La zona opaca non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta addirittura la sporge. In questi casi si determina dolore, tessuto molle pastoso alla palpazione e assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite).

A volte la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità ascessuale (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, gas timpanico e ottusità del pus. Il gas del PDA cambia quando cambia la posizione del corpo. Si trova sempre nella parte superiore del PDA (sintomo di Dave). Il rapporto gas-liquido è chiaramente visibile alla fluoroscopia. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, è possibile sentire il suono di una goccia che cade e quando il paziente cambia rapidamente posizione, si verifica il "rumore di schizzi" di Ippocrate.

Quando si verifica una pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, ottusità dell'essudato, suono timpanico del gas, tono sordo di pus e fegato (L.D. Bogalkov).

Metodi a raggi X per la diagnosi del PDA

La base della diagnosi radiologica per il PDA è l'analisi delle condizioni del diaframma; purificazione del gas, oscuramento del pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore e nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti.

Durante il primo studio (fluoroscopia o radiografia), vengono rilevati cambiamenti caratteristici del PDA: o oscuramento sopra la linea del diaframma (come se sporgesse l'ombra del fegato) con PDA senza gas, o un focus di schiarimento con un'orizzontale inferiore linea separata dal polmone dall'arco del diaframma. A volte è possibile notare una posizione più alta della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità.

La completa immobilità della cupola del diaframma quando il paziente è in posizione verticale e l'immobilità o la minima mobilità passiva quando il paziente è orizzontale sono caratteristiche del PDA.

Con il PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevate da un diaframma rialzato. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento dell'asse longitudinale del cuore, deformazione dello stomaco, spostamento verso il basso dell'angolo splenico del colon.

Tuttavia, il metodo a raggi X non sempre rileva il PDA. Ciò accade o perché il PDA non è “maturato” e non ha preso forma, oppure perché l'immagine ottenuta durante lo studio viene valutata in modo errato.

A causa del gonfiore e dell'infiltrazione del diaframma durante il PDA, si ispessisce fino a 8-17 cm, i contorni della cupola del diaframma diventano poco chiari e sfocati.

Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. VI Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo segno appare molto presto nel PDA, quindi è utile per la diagnosi precoce.

A causa della presenza di gas negli organi cavi della malattia di Parkinson, può essere necessaria una diagnosi differenziale del PDA con gas rispetto al quadro normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. Nei casi non chiari, è utile la fluoroscopia con una sospensione di bario assunta per via orale.

L'aria in una PD libera viene identificata sulla radiografia come una striscia a forma di sella sopra il fegato e non vi è alcun livello di liquido al di sotto di essa, come nella parte inferiore della PD. Il gas nell'ascesso polmonare e nella cavità tubercolare è simile al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma.

Gli esami radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi del PDA. I pazienti che mostrano segni di complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, dovrebbero essere sottoposti ad esame radiografico. Particolarmente preziose sono le fotografie seriali, in cui non solo viene rilevato il PDA, ne vengono determinate la forma e la posizione, ma sono visibili anche la dinamica del processo e i cambiamenti nella dimensione dell'ascesso. Sono importanti studi ripetuti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera il PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per monitorare la cavità dell'ascesso. Il PDA viene spesso scarsamente svuotato anche attraverso i drenaggi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare le ragioni del ritardo nel recupero del paziente, se presente.

Negli ultimi anni è stata introdotta nella pratica clinica la tomografia computerizzata (TC). Questo metodo è molto utile per diagnosticare il PDA. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare ciò, le immagini vengono ripetute sullo stomaco o sul lato sano: gli organi vengono spostati e i fluidi si muovono. Il liquido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - anteriormente e medialmente, che corrisponde all'anatomia della PD e dei seni pleurici. Utilizzando la TC è anche possibile escludere il PDA nei casi in cui l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanova (“Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-No. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati, in 22 la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo TC, nei restanti 27 è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico.

Altri metodi strumentali per la diagnosi del PDA

Tocchiamo brevemente metodi diversi da quelli radiologici per la diagnosi del PDA.

Il metodo più importante e recentemente diffuso è l'ecografia (ecografia, ultrasuoni). La sua risoluzione rispetto al PDA è molto elevata e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro vengono visualizzati in modo leggermente peggiore, soprattutto quelli circondati da aderenze addominali. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di osservazione dinamica e controllo dello stato postoperatorio della cavità purulenta. Sotto controllo ecografico, è possibile eseguire il drenaggio tramite puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

L'efficacia della termografia a cristalli liquidi è nota (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo.

La laparotomia viene utilizzata come ultima fase della ricerca diagnostica del PDA (con l'obiettivo, inoltre, se possibile, di drenare l'ascesso tramite manipolatori). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Le possibilità della laparotomia sono limitate anche in caso di gravi aderenze nella cavità addominale.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) nota l'efficacia della scansione isotopica con Ga 67 e Zn 111. Questi isotopi sono tropici per i leucociti, ecco su cosa si basa questa tecnica. I globuli bianchi ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e poi restituiti. I leucociti si precipitano al fuoco purulento e ci sarà un aumento del "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo del PDA, ma anche di altri ascessi addominali.

Diagnosi di laboratorio del PDA

Questi studi occupano un posto enorme nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Non ci sono cambiamenti specifici per PDA nelle analisi. Gli esami del sangue mostrano cambiamenti caratteristici dei processi purulenti generali (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa della proteina C-reattiva, ecc.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano durante la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute esaminando le punture (rilevazione di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari).

Principali punti di diagnosi differenziale

Nel processo di diagnosi del PDA diventa necessario differenziarlo da altre malattie.

La principale differenza tra il PDA è la posizione profonda della fonte della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la limitazione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma.

In un paziente con PDA, dopo le percussioni, l'attenzione viene attirata dalla comparsa di ottusità in luoghi insoliti. Viene rilevato al di sopra dei normali confini del fegato, a volte raggiunge le costole II-III nella parte anteriore e il centro della scapola nella parte posteriore. Questa immagine può essere osservata con pleurite essudativa.

La diagnosi differenziale per la pleurite basale è molto più difficile. I suoi segni distintivi sono la localizzazione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedere Tabella 1).

Tabella 1

Segni di diagnosi differenziale tra PDA e pleurite da versamento

PDA	Pleurite purulenta
Storia di malattia addominale	Storia di malattie del torace
Con PDA anteriore l'ottusità a cupola raggiunge le costole II-III lungo il l.medioclavicularis	Il punto più alto di ottusità è nell'ascella, e da lì il livello di ottusità diminuisce verso la colonna vertebrale e anteriormente (Triangolo di Garland)
Al di sopra dell'ottusità si nota una netta mobilità del bordo del polmone durante l'inspirazione profonda.	Il bordo polmonare sopra l'ottusità è immobile
Nei lobi inferiori del polmone - respirazione vescicolare, che si ferma improvvisamente al confine dell'ottusità	La respirazione si indebolisce gradualmente
I tremori nella voce aumentarono	I tremori della voce sono indeboliti
L'attrito pleurico sfrega sull'ottusità	Non vi è alcuno sfregamento pleurico (appare man mano che il versamento diminuisce)
Tra l'ottusità del PDA e il cuore c'è un'area di suono polmonare normale (segno grave)	Con la pleurite purulenta a destra, la sua ottusità si fonde con il cuore
Leggero spostamento del cuore (con bordo rialzato del fegato)	Spesso il cuore viene spostato in base al volume del versamento
Dolore e tenerezza nella zona delle costole inferiori (sm di Kryukova)	Può essere più alto, al di sopra del versamento; non sono presenti coste nella zona IX-XI
Ci sono sintomi addominali	Non ci sono sintomi addominali
Spostamento verso il basso del fegato (verso l'ombelico)	Lo spostamento del fegato è raro e piccolo

Con la cancrena polmonare si verifica un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, causando ottusità del suono della percussione, che può assomigliare all'immagine del PDA senza gas. Condizioni generali gravi, temperatura corporea elevata; sintomi polmonari pronunciati e espettorato maleodorante consentono la diagnosi corretta di cancrena polmonare.

Con gli ascessi polmonari, a differenza del PDA, i pazienti sperimentano febbre con remissione prolungata, ottusità del suono della percussione, respirazione indebolita in assenza di respiro sibilante e sintomi di una cavità polmonare con gas e pus. Dopo l'apertura dell'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. La diagnosi differenziale in questi casi è facilitata dall'ecografia e dalla radiografia.

Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo lo sforzo fisico, dando un'immagine di shock o collasso con dolore acuto al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta del PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare).

I segni distintivi di un ascesso epatico sono il decorso subacuto della malattia, la febbre remissiva, il dolore nell'ipocondrio destro, aggravato dalla tosse e dall'inalazione, l'indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, l'epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato, cambiamenti nei confini del fegato quando si cambia la posizione del corpo, dolore nella regione sovraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile mediante ecografia e TC.

Le malattie dello spazio retroperitoneale possono produrre sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefriti, ascessi retroperitoneali e flemmone. I segni comuni di queste malattie e del PDA sono dolore localizzato nelle parti posteriori e posterolaterali del corpo, febbre e gonfiore della pelle. Il dolore durante la paranefrite è localizzato tra la XII costola e la cresta iliaca, si irradia alla coscia e si intensifica con i cambiamenti nella posizione del corpo. Non ci sono sintomi personali associati alla paranefrite. Il focus in questo caso è più vicino alla superficie del corpo, quindi i fenomeni dei tessuti molli della schiena compaiono prima e si verificano più spesso rispetto al PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente chiaro quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e i muscoli lunghi della schiena. E ancora, i risultati dell'ecografia e della TC sono decisivi per la diagnosi.

Tavolo 2

Diagnosi differenziale delle malattie del PDA e della colecisti

Colecistite	PDA
Febbre	Febbre
Dolore nell'ipocondrio destro	Dolore nell'ipocondrio destro
Associato a una cattiva alimentazione	Non associato a un disturbo alimentare
Tolto con la droga	Non può essere alleviato dai farmaci
Obesità come condizione predisponente	Precedente malattia purulenta, trauma (intervento chirurgico)
Sintomi di Kehr, Ortner, Murphy (+)	Sintomi di Kehr, Ortner, Murphy (-)
Non c'è zona di iperestesia sulla pelle del cingolo scapolare destro	C'è una zona di iperestesia sulla pelle dell'avambraccio destro
Posizione normale e mobilità del diaframma	Posizione alta del diaframma e limitazione dei suoi movimenti
Il decorso della malattia è periodico, con remissioni	Il decorso è più o meno prolungato, senza remissioni
Dolore nell'ipocondrio destro	(+) Il sintomo di Kryukov

Tabella 3

Diagnosi differenziale del PDA e dell'ernia diaframmatica

PDA	Ernia diaframmatica
Storia della malattia di Parkinson (più precisamente, dei suoi organi)	Storia di traumi precedenti all'esordio della malattia
La malattia si sviluppa a seconda del tipo di infiammazione in un periodo di tempo più o meno lungo	La malattia dura anni e si manifesta con dolore e disturbi del passaggio intestinale
Fenomeni infiammatori talvolta pronunciati nella malattia di Parkinson	Non sono presenti fenomeni infiammatori
Posizione alta del diaframma, ottusità alla percussione (ascesso senza gas), timpanite con ascesso gassoso	Ottusità sopra il diaframma quando c'è un'ernia degli organi densi. Timpanite sul diaframma, a volte ottusità sottostante dovuta al contenuto degli organi cavi (stomaco)
Raggi X: sotto il diaframma in alto c'è una forma emisferica di gas e sotto di esso c'è un livello orizzontale di pus	Raggi X: oscuramento sotto il diaframma - se c'è un'ernia epatica, peristalsi dell'organo strangolato, a volte livello del liquido. Lo studio del contrasto con il basale aiuta
Costanza del quadro radiografico	Tipicamente (!) incostanza dell'immagine radiografica

Trattamento del PDA

La base del trattamento per il PDA è il trattamento chirurgico (apertura e drenaggio). Di solito è completato da una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire l’intervento chirurgico. Pertanto, in questa sezione verranno discussi i metodi chirurgici o, più precisamente, i vari approcci per l'apertura del PDA.

L'operazione di apertura del PDA è lungi dall'essere un intervento sicuro, che è associato alle caratteristiche anatomiche della sede degli ascessi ed è stato associato per lungo tempo ad un'elevata mortalità. La questione del miglior funzionamento del PDA si riduce in realtà alla questione dell'accesso sicuro allo stesso.

Il maggior numero di metodi per il trattamento chirurgico del PDA è stato proposto tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo. In questo momento vengono ripresi alcuni degli accessi al PDA più semplici, brevi e sicuri.

In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografico-anatomiche nell'area dell'ascesso.

Ma ci sono una serie di disposizioni generali durante l'intervento chirurgico, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente deve distendersi sul fianco sano oppure supino, leggermente inclinato sul lato sano e con un cuscino posto sotto il corpo. Nella posizione laterale, la gamba sdraiata sul tavolo è piegata e attaccata ad essa.

L'anestesia durante le operazioni è solitamente generale.

L'incisione viene spesso praticata nella zona dell'ascesso, ma non necessariamente al centro. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza alla dimensione richiesta. Lo svuotamento del PDA deve essere effettuato lentamente, altrimenti il ​​paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario ispezionare la cavità dell'ascesso, strappare i cordoni esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponti tra loro. Successivamente, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità ascessuale. In precedenza, venivano spesso utilizzati tamponi con unguento Vishnevskij, inseriti nella cavità; a volte venivano introdotti tamponi e drenaggio. Negli ultimi anni, il metodo più popolare (perché più efficace) è il metodo di drenaggio dell'alimentazione-aspirazione della cavità del PDA, in particolare gli scarichi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell’ascesso viene liberata più velocemente e la degenza del paziente in ospedale viene ridotta.

Gli accessi più comuni al DAP della localizzazione più comune

Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori

Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente sul bordo inferiore. Il tessuto viene tagliato strato dopo strato fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostale. Successivamente vengono posizionati dei punti di sutura lungo i bordi della ferita, unendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucire con un ago o con suture interrotte o interrotte. Dopo aver applicato le suture, viene praticata un'incisione nell'area delimitata dalle suture, vengono tagliati gli strati suturati della pleura, il diaframma viene tagliato più in profondità e l'ascesso viene svuotato. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso.

La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma in movimento e richiede una tecnica delicata. Non sempre è possibile evitare la fuoriuscita di pus attraverso le punture del diaframma; a volte la pleura si rompe, i buchi sono difficili da suturare e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta.

L'accesso pleurico destro per gli ascessi anterosuperiori è universale. Approccio laterale.

Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm lungo la costa X, parallela al bordo previsto del seno pleurico. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati, il m.serratus post. viene inciso; Si asportano le coste IX e X per 8-10 cm e si tagliano le sottili fibre fibrose che fissano il bordo del seno ai bordi delle coste. Successivamente, il bordo del seno si stacca facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene tagliato lungo la ferita, il suo bordo superiore è suturato con catgut ai muscoli del torace. Perforano l'ascesso e, ottenuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene il pus, il peritoneo viene staccato lateralmente e vengono praticate punture in diverse direzioni fino a trovare un ascesso e quindi viene svuotato con un'incisione. Revisione della cavità, levigatura delle pareti, tamponamento (drenaggio).

Avvicinamento posteriore

Un'incisione cutanea lungo l'undicesima costola, a partire dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costola viene esposta e resecata (se necessario, l'estremità della XII) e i muscoli intercostali vengono sezionati senza mezzi termini. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi tecnica di mobilizzazione sopra), la pleura viene separata dalle costole (con una spugna), poi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre e il diaframma viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non è presente un ascesso nell'area dell'incisione, il peritoneo viene rimosso dalla superficie inferiore del diaframma fino a trovare l'ascesso.

Accesso sottocostale extraperitoneale. Approccio anteriore e laterale

Un'incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arco costale, che inizia dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome e fino alla formica l.axillaris. (approccio anteriore) o da l.medioclav. a l.axillaris media. Il tessuto viene sezionato fino all'aponeurosi e alle fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella sua parte di presentazione, l'arco costale viene tirato verso l'alto e anteriormente. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, staccandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Dopo aver determinato la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso con un movimento del dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene eseguita una puntura. Mancanza di accesso - ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò potrebbe richiedere l'applicazione di una controapertura. Viene praticata una seconda incisione nella pelle, nel tessuto e nella fascia superficiale 5-6 cm verso l'esterno della ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene separato attraverso la prima incisione utilizzando una pinza. Dalla seconda incisione penetrano nella prima allo stesso modo. Dalla nuova ferita, il chirurgo stacca il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso sul fondo (metodo di K.S. Shakhov, 1960).

Avvicinamento posteriore

Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto della XII costola, dissezione del tessuto fino a m.serratus post.inf. Il tessuto viene sezionato dopo che la ferita si è espansa alla fascia trasversale. Distacco di fascia, tessuto e peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma viene inciso e il PDA viene drenato.

Approccio mediale superiore per PDA anteriore

Incisione mediana superiore alla fascia trasversale 8 cm Infiltrazione dei tessuti preperitoneali con novocaina. Distacco del peritoneo con un dito verso l'alto e ai lati. Apertura dell'ascesso.

Approccio sottocostale transperitoneale

Utilizzato per PDA anteriore. Un'incisione strato per strato della parete addominale su un dito sotto il bordo costale dal muscolo retto al l.axillaris media. Dopo aver aperto la cavità addominale, si trova il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio.

Accesso posteriore extrapleurico per ascessi extraperitoneali posteriori

Viene praticata un'incisione di 10-15 cm posteriormente lungo l'undicesima costola. La sua resezione (subtotale). La piega transitoria della pleura viene trovata e mobilizzata. Il diaframma viene esposto e tagliato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il ​​peritoneo viene staccato dalla superficie inferiore del diaframma e si trova l'ascesso.

Accesso posteriore extraperitoneale

Buono per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è inferiore e parallela alla XII costola, iniziando 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Il tessuto viene sezionato fino alla fascia trasversale (se necessario, resecando la XII costola). Ulteriori azioni sono le stesse dell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA.

Gestione postoperatoria dei pazienti

Dopo l'apertura del PDA, la sua cavità viene eliminata in tempi diversi. Secondo V.M. Belogorodsky (1964) si tratta di 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Dopo l'intervento i pazienti devono essere posti in una posizione favorevole al drenaggio del pus. Per incisioni posteriori - Fowler; per fronte e lato - sul lato. È preferibile effettuare la prima medicazione dopo 5-7 giorni; I tamponi dovrebbero essere rimossi gradualmente.

Nel periodo postoperatorio sono molto utili la fisioterapia, gli esercizi di respirazione e l'attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo rigorose indicazioni (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), una delle quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessario un adeguato sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, che facilita la manifestazione dell'attività motoria.

Con la scelta corretta dell'accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a malattie concomitanti del sistema cardiopolmonare. Secondo A.L. Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

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Un numero significativo di errori si verifica quando si riconoscono complicanze come l'ascesso subfrenico o subepatico. L'ascesso subfrenico è una malattia di origine poco chiara, difficile da diagnosticare, complessa nel decorso e grave nei risultati (V. M. Belogorodsky, 1964).
Se il decorso postoperatorio di un'ulcera gastrica e duodenale perforata, colecistite acuta, appendicite acuta e pancreatite è sfavorevole, è necessario pensare alla possibilità di ascessi subfrenici. Secondo 15 autori, in 3379 pazienti, dopo sutura dell'apertura perforata di un'ulcera gastrica e duodenale, sono stati osservati ascessi sottodiaframmatici nell'1,9% dei casi (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cita materiali dei dipendenti dell'Istituto. N.V. Sklifosovsky: su 1226 pazienti con ulcere perforate dello stomaco e del duodeno, 21 (1,7%) hanno avuto una complicazione: un ascesso subfrenico.
Secondo V.M. Belogorodsky (1964), le ulcere gastriche come causa dell'ascesso subfrenico si sono verificate nel 24,7% dei casi, l'appendicite nel 20%, la malattia della colecisti nel 14,3% dei casi.
Circa l'85% degli ascessi subfrenici erano di origine intra-addominale. Circa 2/3 dei pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico nella cavità addominale. Nel 10% dei pazienti non è stata trovata alcuna ragione per l'ascesso (Wendt, Hùbner, Kunz, 1968).
All'inizio dello sviluppo di questa complicanza, il quadro clinico è debole e la diagnosi è difficile. La malattia si sviluppa in modo acuto o lento, i sintomi dell'ascesso subfrenico non sono chiaramente espressi e possono essere caratteristici di un ascesso epatico o di una pleurite essudativa, che in realtà è una "pleurite simpatica". La sintomatologia di un ascesso subfrenico varia a seconda della sua localizzazione: anteriore, posteriore o nella parte superiore dello spazio subfrenico. A volte c'è anche un ascesso subepatico, che si trova tra il fegato e lo stomaco. Gli ascessi subepatici possono essere indipendenti o combinati con ascessi subfrenici o altri ascessi della cavità addominale. Il quadro clinico degli ascessi subepatici è più sfumato di quello degli ascessi sottodiaframmatici. Ciò è spiegato dal fatto che nella parte superiore c'è un grande organo - il fegato, che, coprendo l'ascesso, non provoca cambiamenti fisici nei polmoni, quindi la posizione e la funzione del diaframma non cambiano e non c'è “ pleurite simpatica”. È molto difficile determinare radiograficamente la presenza di un livello di liquido e di una bolla di gas sotto il fegato.
Le principali lamentele dei pazienti: dolore nella parte superiore dell'addome, alta temperatura intermittente con brividi, grande quantità di sudore, leucocitosi con spostamento del conteggio dei leucociti a sinistra. Spesso si possono rilevare ittero della sclera e talvolta ittero della pelle. In relazione a questo quadro clinico, viene fatta la diagnosi di "ascesso epatico o sottodiaframmatico, ma non subepatico".
Gli ascessi subfrenici si verificano in pazienti di tutte le età. Gli ascessi intraperitoneali sono più comuni e gli ascessi extraperitoneali sono meno comuni. Di norma, gli ascessi sottodiaframmatici si verificano secondariamente, sono più spesso osservati a destra (58%), meno spesso a sinistra (37%) e raramente sono bilaterali (5%). La dimensione dell'ascesso può essere diversa: dalla dimensione di una nocciola alla dimensione di una cavità con un volume di 4-5 litri, che può contenere pus con una varietà di microflora (streptococchi, stafilococchi e altri microbi). L'Escherichia coli dà al pus un odore fecale. Il pus può perforare il diaframma e penetrare nei polmoni, nei bronchi, nelle cavità pleuriche e addominali, nel pericardio o nel lume intestinale.
Per evitare errori, diagnosi tardiva o mancato riconoscimento di un ascesso sottodiaframmatico, è necessario tenere conto dei seguenti sintomi: cattiva salute o peggioramento delle condizioni generali del paziente nel periodo postoperatorio, aumento della temperatura fino a 39-40° con brividi e sudori profusi. La temperatura scende al mattino e aumenta la sera. Nel sangue, di norma, si riscontra un aumento del numero di leucociti con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e il ROE viene accelerato. Si nota una sensazione di pressione, pesantezza, pienezza e dolore nella regione sottocostale o nel quadrante superiore esterno dell'addome o nella regione epigastrica. Questi dolori possono irradiarsi alla schiena o alla parte bassa della schiena, nonché verso l'alto fino alle regioni sopraclavicolare e scapolare e possono intensificarsi quando il paziente si muove. Il paziente avverte nausea, vomito, singhiozzo e flatulenza.
Il dolore è localizzato negli spazi intercostali, soprattutto durante l'inspirazione. Quando si preme sulle costole IX, X, XI sul lato interessato, si nota un forte dolore (M. M. Kryukov, 1901). Quando il paziente respira, il lato interessato del torace resta indietro e sullo stesso lato, nella parte inferiore dei polmoni, può esserci una respirazione indebolita; In alcuni pazienti si sente il rumore dell'attrito pleurico e si rileva un aumento dei tremori vocali. C'è mancanza di respiro e tosse secca, quando la pleura è coinvolta nel processo, tachicardia e gravi sintomi di intossicazione. Alla percussione, il bordo superiore del fegato si solleva e sopra di esso viene rilevata la timpanite (a causa del tessuto polmonare).
Durante l'inspirazione si osserva talvolta una retrazione della regione epigastrica e durante l'espirazione si osserva una protrusione (sintomo di Duchenne). Con sintomi significativamente gravi, gli spazi intercostali del paziente si appianano o si gonfiano, oppure può apparire una protuberanza nella regione lombare o nella regione epigastrica. La fluoroscopia rivela una posizione elevata, movimenti limitati o immobilità del diaframma e una posizione bassa del fegato. Può essere rilevato un versamento nella cavità pleurica sul lato interessato. Sotto il diaframma, nel 25-30% dei pazienti, si trova un livello orizzontale di liquido e sopra di esso c'è una bolla di gas, considerata caratteristica dell'abcessus subphrenicus. Un segno affidabile di un ascesso subfrenico è la ricezione di pus durante la puntura dell'ascesso.
Il paziente A., 28 anni, è stato ricoverato con il tipico quadro clinico di ascesso subfrenico a destra. In sala operatoria l'ascesso è stato perforato e si è estratto del pus. Mi hanno dato l'anestesia. La respirazione si è improvvisamente interrotta e non è stato possibile ripristinare la respirazione. Morte sul tavolo operatorio.
All'autopsia: echinococco del fegato in suppurazione; non è stato trovato alcun ascesso subfrenico.
La puntura diagnostica dello spazio sottodiaframmatico non è una manipolazione facile e dovrebbe essere eseguita in anestesia locale nel luogo di maggiore protrusione, ottusità e dolore dopo l'analisi dei dati fluoroscopici. Di solito, per la puntura vengono selezionati gli spazi intercostali II, III e IX lungo le linee ascellari. Se l'ago penetra solo nella bolla di gas dell'ascesso, appare un odore fecale dovuto alla presenza di E. coli in esso. A volte devi fare molte punture (fino a 20, secondo V.F. Voino-Yasenetsky, 1946) prima di poter trovare il pus, a volte non lo ottieni e all'autopsia viene scoperto un ascesso. In uno dei pazienti da noi osservati l'ascesso è stato riscontrato solo dopo 12 punture, in un altro paziente non è stato riscontrato nemmeno dopo 13 punture. Il paziente continuava ad avere la febbre, perdeva peso, i sintomi non aumentavano e radiologicamente non era presente alcun livello orizzontale o bolla di gas sotto il diaframma. Non c'era dolore quando si premeva sulle costole e non c'erano sporgenze degli spazi intercostali. Durante le punture diagnostiche non è mai stato prelevato pus.
Il paziente morì e all'autopsia fu scoperto un piccolo ascesso subfrenico che si era aperto nella cavità addominale.
La puntura deve essere eseguita sul tavolo operatorio in modo che, dopo aver prelevato il pus, il paziente possa essere operato immediatamente senza rimuovere l'ago, per evitare infezioni dei tessuti sani, infezioni della pleura, del peritoneo e per un approccio più semplice al ascesso. In caso di diagnosi “controversa”, B. A. Petrov consiglia di eseguire un’apertura extrapleurica o extraperitoneale del sito del sospetto ascesso.
La mortalità, secondo vecchie statistiche (Maydl, Lang e Peritz), senza intervento chirurgico raggiunge l'85-100%. La chirurgia riduce significativamente la mortalità. Prima dell'uso degli antibiotici, nel 20% dei casi si osservava la morte dei pazienti per ascessi subfrenici.
La frequenza di questa malattia è bassa. Esistono segnalazioni individuali di trattamento efficace degli ascessi sottodiaframmatici mediante aspirazione di pus seguita dall'introduzione di antibiotici nella cavità (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, ecc.). Secondo A. A. Gerasimenko, la guarigione è avvenuta in un paziente dopo 10 punture, in 2 - dopo 7, in uno - dopo 6, in 2 - dopo 4, in uno - dopo 2 punture; per l'ascesso subfrenico bilaterale, sono state necessarie 22 punture in 90 giorni. Dopo l'aspirazione del pus, nella cavità dell'ascesso venivano iniettate 200.000-600.000 unità di penicillina, raramente 800.000 unità di penicillina e 250.000 unità di streptomicina. V. M. Belgorodsky ha utilizzato sulfonamidi e penicillina in 27 pazienti, di cui 13 guariti. L'autore parla della possibilità di trattare l'infiltrazione e le forme iniziali di ascessi subfrenici con antibiotici.

Riso. 14. Accesso extraperitoneale posteriore all'ascesso (secondo U. A. Oshner e Graves):
a - fegato, b - ascesso, c - pleura, d - diaframma, e - peritoneo.

Attualmente non è possibile sottovalutare la comparsa di forme di microrganismi resistenti alla penicillina. Il trattamento antibiotico deve essere utilizzato dopo aver determinato in laboratorio la sensibilità degli agenti patogeni agli antibiotici. Quando si è formata una capsula piogenica di un ascesso, il metodo di puntura per trattare l'ascesso non sarà efficace ed è necessario un trattamento chirurgico.

Riso. 13. Incisione del diaframma ed esposizione della capsula ascessuale secondo A.V. Melnikov:

a - seno pleurico, b - diaframma sezionato, c - estremità della costola asportata, d - capsula dell'ascesso (secondo V. M. Belogorodsky).

Il paziente viene posto in posizione semiseduta sul lato sano e le costole IX-X vengono resecate lateralmente (tra le linee ascellari posteriori e medie) o posteriormente (verso l'interno dalla linea ascellare posteriore). L'ascesso viene aperto dopo aver suturato la pleura parietale al diaframma con una sutura sovrapposta. Come materiale di sutura viene utilizzato catgut o seta. Il suo spessore dovrebbe essere tale
quando si piegava il filo a metà, non era più spesso dell'ago, altrimenti, durante la cucitura, il filo avrebbe danneggiato la pleura. Dopo aver suturato la pleura, si incide il diaframma nella zona suturata e si drena l'ascesso.
Questo approccio è pericoloso per quanto riguarda l'infezione della cavità pleurica. L'infezione della cavità pleurica durante la puntura o durante l'intervento chirurgico in questi pazienti indeboliti è spesso “fatale” per loro. Pertanto, a seconda della posizione dell'ascesso - anteriore o posteriore - è meglio utilizzare un'incisione extrapleurico-extraperitoneale. Se l'ascesso è localizzato anteriormente, l'incisione viene praticata lungo le costole IX o X davanti dalle cartilagini fino alla linea medio-ascellare (Fig. 13), se posteriormente, lungo le costole XI-XII da i muscoli lunghi della schiena fino alla linea medio-ascellare (Fig. 14) con resezione costale. La pleura viene staccata senza mezzi termini verso l'alto, il diaframma viene esposto, che viene sezionato, il peritoneo viene staccato fino all'ascesso e drenato. Se l'ascesso si trova davanti non è possibile avvicinarlo da dietro e viceversa. Nel periodo postoperatorio, il paziente, sotto il controllo di uno schermo radiografico, può regolare la posizione del drenaggio in gomma nella cavità in base alla presenza di liquido sotto il diaframma.
In alcuni pazienti è consentito l'accesso intraperitoneale all'ascesso subfrenico; situato nella cavità addominale. Se c'è suppurazione postoperatoria nella ferita, quest'ultima si apre. Dopo aver scoperto un ascesso, viene aperto, dopo aver introdotto dei tamponi che isolano l'ascesso dalla cavità addominale libera e quindi provocano la formazione di aderenze che isolano il sito dell'operazione dell'ex ascesso.
Dopo l'intervento chirurgico, i principi del trattamento delle ulcere sottodiaframmatiche consistono in una serie di misure, di cui abbiamo brevemente parlato nella sezione sulla peritonite.

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Gli ascessi subfrenici sono gravi complicazioni che si verificano dopo un intervento chirurgico sugli organi addominali.

La regione sottodiaframmatica è la sede più comune dell'ALP postoperatoria. Un ascesso sottodiaframmatico è un qualsiasi accumulo di pus nel piano superiore della cavità addominale, limitato su entrambi i lati dal diaframma. La frequenza degli ascessi subfrenici è dello 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; COME. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Essendo una malattia secondaria, rappresenta una parte delle comuni infezioni chirurgiche che si diffondono da altri organi e differiscono nella complessità della patogenesi, come evidenziato dall'ampiezza delle variazioni nella fonte primaria della malattia.

Gli ascessi sottodiaframmatici si formano spesso dopo interventi chirurgici per appendicite, ulcere gastroduodenali perforate, traumi, patologie della zona epatobilio-pancreatica, gastrectomia prossimale e subtotale, gastrectomia, resezione di OC per neoplasie maligne [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Lo sviluppo di un ascesso sottodiaframmatico è associato principalmente all'infezione della cavità addominale o all'insufficiente efficienza dei drenaggi.

L'ascesso sottodiaframmatico è particolarmente comune nei pazienti con malattie maligne dello stomaco, del pancreas e della metà sinistra del tratto gastrointestinale [S.K. Malkova, 1989]. Il loro frequente sviluppo nei pazienti affetti da cancro ("gruppo a rischio") è dovuto alla natura della malattia, accompagnata da un'immunità soppressa. Anche la rimozione della milza gioca un ruolo importante, che porta non solo all'eliminazione di un'importante barriera contro le infezioni, ma anche all'interruzione della leucopoiesi. Sembrerebbe che il drenaggio dello spazio sottodiaframmatico e una massiccia terapia antibatterica dovrebbero prevenire la formazione di un ascesso subfrenico. Tuttavia, come dimostra l'esperienza, nonostante un adeguato drenaggio con un tubo in silicone, questa pericolosa complicanza non può essere evitata. Nello sviluppo dell'ascesso subfrenico, un certo ruolo è giocato dalle difficoltà tecniche associate alla natura del processo patologico, al fattore tempo e alla natura traumatica dell'operazione [S.K. Malkova, 1989].

Le ragioni per la formazione di un ascesso sottodiaframmatico sono spesso errori nella tecnica dell'emostasi, toilette inadeguata, drenaggio irrazionale della cavità addominale, elevata virulenza dell'infezione e ridotta reattività del corpo. A causa della difficoltà della diagnosi, questi ascessi vengono spesso rilevati tardivamente, il che porta ad un ritardo nell’intervento chirurgico, causando un elevato tasso di mortalità del 16,5-25,4% [V.M. Belogorodskij, 1964; MI. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Le difficoltà nella diagnosi sono in parte dovute alla localizzazione profonda degli ascessi. L'ascesso sottodiaframmatico si distingue per la scarsità di sintomi che indicano la presenza di infiammazione.

L'ascesso subfrenico è spesso localizzato (in rapporto al fegato e al diaframma) negli spazi postero-superiore destro, anterosuperiore destro, superiore sinistro, inferiore destro, posteroinferiore sinistro, antero-inferiore sinistro [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Figura 14). Nella maggior parte dei casi (fino al 70% dei casi) sono localizzati negli spazi anteriore e posterosuperiore destro [D.P. Chukhrienko e Ya.S. Bereznickij, 1977].

Figura 14. Divisione dello spazio sottodiaframmatico da parte del legamento coronarico (a) e localizzazione tipica degli ascessi subfrenici (b):
1 - diaframma; 2-fegato; 3 - spazio superoposteriore; 4 - spazio anteriore superiore; 5 - rene; 6 — ascessi subepatici; 7 - ascessi sopraepatici

La localizzazione delle complicanze sul lato destro si verifica dopo interventi su fegato, cistifellea, CBD, duodeno e metà destra del sistema circolatorio; lato sinistro: sul pancreas, sulla milza, sullo stomaco, sulla metà sinistra dell'OK. Con la localizzazione intra-addominale dell'ascesso (si verifica 5 volte più spesso), il pus si accumula tra il diaframma e i lobi destro o sinistro del fegato, il fondo dello stomaco, la milza e l'angolo splenico dell'OC (Figura 15 ). Un ascesso subfrenico può anche essere localizzato nello spazio limitato dalla superficie inferiore del fegato e dalla radice del mesentere dell'OC trasverso.

Figura 15. Ascesso subfrenico destro sotto la cupola del diaframma

Gli ascessi sottodiaframmatici retroperitoneali si formano nel tessuto lasso tra diaframma, fegato, reni, foglie del legamento coronarico del fegato (ascesso sottodiaframmatico centrale) e possono diffondersi attraverso il tessuto adiposo nello spazio retroperitoneale.

Molto raramente si osservano ascessi sottodiaframmatici bilaterali (destro e sinistro). Secondo O. B. Milonov et al. (1990), la loro frequenza è dello 0,8%. Dovresti sempre ricordare la possibilità di una struttura multicamerale di un ascesso sottodiaframmatico [B.V. Petrovsky et al., 1966]. A volte, sotto l'influenza di aderenze, interventi chirurgici o nei casi in cui il pus, separando i tessuti, trova nuovi contenitori, si osserva una posizione indefinita e atipica dell'ascesso sottodiaframmatico.

Si individua un “ascesso sottodiaframmatico mediano”, che si sviluppa dopo resezione dello stomaco e confina a destra e posteriormente con il lobo sinistro del fegato, con il moncone dello stomaco, in basso con il mesentere dell'OK trasverso e in avanti con la parete addominale anteriore. Esiste anche un ascesso subfrenico retroperitoneale, in cui il pus si accumula molto in alto, tra la parte extra-addominale del fegato e il diaframma, nonché tra gli strati del legamento coronarico del fegato, formando il cosiddetto subfrenico centrale extraperitoneale. ascesso; costituiscono dal 2 al 18% del numero di tutti gli ascessi subfrenici, differenziandosi per il loro quadro clinico unico [D.P. Chukhrienko e Ya.S. Bereznickij, 1976].

La frequente localizzazione sul lato destro dell'ascesso subfrenico è spiegata da condizioni anatomiche e topografiche più favorevoli per delimitare il processo suppurativo in questa particolare parte della cavità addominale, nonché dalla posizione a destra degli organi in cui i processi patologici conducono più spesso allo sviluppo di questa complicanza postoperatoria. Importante è anche la direzione della peristalsi OK, in particolare la circolazione del liquido intra-addominale, il suo ingresso nello spazio tra fegato e diaframma durante i movimenti respiratori [O.B. Milonov et al, 1990].

Il rapporto tra le localizzazioni del lato destro e del lato sinistro è 3:1 [V.S. Shakin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt et al, 1968]. Negli ultimi anni, gli ascessi sottodiaframmatici del lato sinistro sono diventati notevolmente più frequenti. Ciò è spiegato dal cambiamento nella natura degli interventi chirurgici sullo stomaco e dall'aumento del loro numero, nonché dalla frequenza della pancreatite acuta postoperatoria [M.I. Kuzin et al., 1976, ecc.]. Secondo V.I. Belogorodsky (1973), questa cifra è dello 0,07%, secondo O.B. Milonova et al. (1990) - 0,12%.

I dati sulla frequenza dell'ascesso sottodiaframmatico dipendono direttamente dal profilo dell'istituto medico, dalla composizione dei pazienti, dal volume degli interventi chirurgici, dalla proporzione della patologia di emergenza e delle malattie oncologiche. Ad esempio, se i dati di M.I. Kuzina et al. considerando in modo differenziato, risulta che dopo interventi oncologici sullo stomaco, un ascesso sottodiaframmatico si verifica nel 2,2% dei pazienti, dopo resezione gastrica per ulcera gastrica - nello 0,9%, dopo un intervento chirurgico alle vie biliari - nello 0,2%, dopo allendectomia - in 0,1% dei pazienti.

La mortalità con ascesso sottodiaframmatico varia entro un intervallo abbastanza ampio: 10,5-54,5% [v.M. Sapoznikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Dipende dalla diagnosi tempestiva, dal tipo di intervento chirurgico, dall'intensità della terapia antinfiammatoria e antibatterica. Naturalmente non si può ignorare l’esperienza del chirurgo nel trattamento di questa gravissima complicanza postoperatoria [M.I. Kuzin et al., 1976; SONO CON. Bereznickij, 1986].

Nel ridurre la mortalità, sono di grande importanza:
1) tempestiva, prima dello sviluppo di complicanze secondarie, diagnosi clinica e radiologica degli ascessi, che consente un intervento chirurgico precoce;
2) l'uso di metodi prevalentemente non sierosi di drenaggio delle cavità purulente;
3) passaggio dalla gestione aperta degli ascessi aperti sotto tamponi alla gestione chiusa, consentendo il lavaggio a flusso-aspirazione delle cavità purulente;
4) applicazione di una serie di misure per la prevenzione e il trattamento delle complicanze toracoaddominali combinate e secondarie.

Eziopatogenesi. Nella maggior parte dei casi (81,7% dei pazienti), un ascesso sottodiaframmatico si verifica dopo interventi chirurgici per malattie dell'esofago, dello stomaco, del duodeno, del pancreas, della cistifellea e dei dotti biliari extraepatici (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990 ] Meno comunemente, l'ascesso subfrenico si sviluppa dopo interventi chirurgici sull'intestino (6,1%), così come quelli eseguiti per traumi addominali (6,6%) e altre malattie (5,6%).

L'ascesso subfrenico si verifica spesso dopo interventi chirurgici per forme distruttive di appendicite, colecistite, ulcere gastroduodenali perforate, pancreatite acuta purulenta ed emorragica [CD. Toskin e V.V. Zhebrovsky, 1986]

Le complicazioni sono ugualmente comuni in entrambi i sessi. Tra i pazienti prevalgono gli anziani e i senili. I fattori predisponenti alla formazione di ascessi sono considerati la negligenza delle malattie chirurgiche acute degli organi addominali e il decorso complicato a lungo termine delle malattie croniche [K.D. Toskin e V.V. Zhebrovsky, 1986; SONO CON. Bereznickij, 1986]. Il fattore più importante che predispone allo sviluppo dell'ascesso sottodiaframmatico dovrebbe essere considerato l'inibizione della reattività sistemica e immunologica [Ya.S. Bereznickij, 1986].

Molto raramente, un ascesso sottodiaframmatico si verifica a seguito della diffusione ematogena o linfogena dell'infezione da qualsiasi focolaio individuale. Ancora più raramente, il processo suppurativo si diffonde nello spazio subfrenico dalla cavità pleurica.

Uno studio batteriologico della microflora del pus rivela vari tipi di microrganismi e le loro associazioni, molto spesso Escherichia coli, Staphylococcus aureus e stafilococco bianco, flora anaerobica [O.B. Milonov et al., 1990].

A nostro avviso, in una percentuale significativa di casi, si sviluppa un ascesso sottodiaframmatico, che passa attraverso lo stadio della peritonite sottodiaframmatica. Durante gli interventi sullo stomaco, sul tratto gastrointestinale e durante la perforazione di questi organi, l'infezione del peritoneo all'interno dello spazio subfrenico si verifica a velocità variabili. Di conseguenza, si sviluppa spesso una peritonite subdiaframmatica limitata e diffusa, che in futuro potrebbe avere un decorso diverso e un esito diverso [A.K. Shilov, 1969].

La peritonite sottodiaframmatica può essere sierosa, terminare con il recupero o passare alla fase successiva: diventare fibrinosa-purulenta, che, a sua volta, può svilupparsi in un focolaio settico e formarsi in un ascesso sottodiaframmatico.

Le pareti degli organi vicini, le aree del diaframma adiacenti all'ascesso e il grande omento partecipano alla formazione dell'infiltrato infiammatorio durante un ascesso subfrenico. L'ascesso formato di solito ha una capsula di tessuto connettivo. Circa il 15-35% degli ascessi subfrenici contengono gas [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Un ascesso subfrenico può causare una serie di complicazioni intra-addominali. Questi includono: perforazione nella cavità addominale, peritonite diffusa, perforazione attraverso la parete addominale verso l'esterno, ecc.

L'elevata frequenza di complicanze intratoraciche (pleurite, empiema pleurico, fistola broncopolmonare (Figura 16), pericardite, ascesso mediastinico, polmonite, pneumotorace, ascesso polmonare) consente di considerare l'ascesso subfrenico una patologia toraco-addominale [Ya.S. Bereenitsky, 1986; DI. Milonov et al., 1990].

Figura 16. Anastomosi tra la cavità ascessuale e l'albero bronchiale

Clinica e diagnostica l'ascesso subfrenico è estremamente difficile. Sono caratterizzati da un decorso grave e sono mascherati dai sintomi delle malattie che ne sono la fonte, nonché da un significativo assorbimento di pus. Ciò è facilitato dall'abbondanza di vie linfatiche nello spazio subfrenico. La difficoltà della diagnosi è dovuta al numero limitato di segni clinici attendibili e al loro frequente mascheramento con il quadro della malattia di base. Pertanto, per quanto riguarda la diagnosi dell’ascesso sottodiaframmatico, è vero il vecchio detto di Deniss: “Quando c’è pus da qualche parte, ma non si trova pus da nessuna parte, il pus è sotto il diaframma”. La condizione dei pazienti è generalmente grave. C'è una mancanza di dinamica positiva nel periodo postoperatorio e perdita di peso corporeo.

La sintomatologia dell'ascesso subfrenico è molto varia. È caratterizzato da due gruppi di sintomi: generali e locali. Questa complicazione si sviluppa in modo acuto (di solito entro 3-10 giorni) ed è accompagnata da fenomeni generali pronunciati o, come li chiamano anche, segni precoci: debolezza generale, perdita di forza, affaticamento, deterioramento delle condizioni, tachicardia, mancanza di respiro, persistente aumento della temperatura, aumento della respirazione, cambiamento delle immagini del sangue (leucocitosi, spostamento della formula dei leucociti a sinistra). Successivamente compaiono isteria sclerale, versamento nella cavità pleurica e colorazione itterica della pelle. Quest’ultimo ha più valore prognostico che diagnostico. In genere, i sintomi dipendono principalmente dall'intossicazione del corpo. Un sintomo molto costante è l'aumento della frequenza cardiaca fino a 120 battiti/min. Ciò indica un alto grado di intossicazione, che rappresenta un fenomeno formidabile.

Lo stadio iniziale si manifesta spesso come un quadro clinico di pleurite o polmonite del lobo inferiore.
I sintomi locali sono caratterizzati da dolore nella parte superiore dell'addome e nella parte inferiore del torace, dolore costante nell'ipocondrio, aggravato dalla respirazione profonda, gonfiore, febbre alta con brividi.

La temperatura corporea può essere di tre tipi: costantemente alta, frenetica e intermittente. Una temperatura costantemente elevata (38-40 °C) indica il decorso più grave dell'ascesso, di grandi dimensioni e non sufficientemente limitato dalla capsula. Spesso questa temperatura è periodicamente accompagnata da brividi. Alla temperatura frenetica, che si osserva più spesso, l'escursione termica giornaliera raggiunge i 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Alcuni pazienti manifestano febbre intermittente, in cui la febbre di basso grado si alterna a una temperatura più elevata. Questo di solito si osserva nei casi in cui, sullo sfondo di una massiccia terapia antibatterica e multifarmaco, la complicazione si sviluppa molto lentamente e di nascosto. La reazione termica è assente soprattutto nei pazienti gravemente indeboliti che ricevono grandi dosi di antibiotici e corticosteroidi [O.B. Milonov et al., 1990]. L'impulso di solito corrisponde alla temperatura.

Il dolore non è localizzato e quindi il sintomo principale è la persistente paresi intestinale postoperatoria, che viene interpretata come NK adesiva precoce. Il dolore addominale (solitamente moderato) si irradia al cingolo scapolare, alla scapola e alla clavicola, talvolta, a seconda della localizzazione dell'ascesso, alla parte bassa della schiena e all'arco costale [D.P. Chukhrienko, 1976]. La parete addominale, soprattutto la sua parte superiore (regione epigastrica), non partecipa ai movimenti respiratori.

Aumenti e fluttuazioni della temperatura sono sintomi incoerenti. Tuttavia, di solito non c'è una temperatura molto elevata con un ascesso sottodiaframmatico. Più spesso oscilla entro 37,5-38,5 "C. Un segno piuttosto precoce e patognomonico è un cambiamento nella respirazione. Con un ascesso subfrenico, l'escursione del diaframma è dolorosa; la respirazione è superficiale, il paziente, come per paura di provocare un escursione del diaframma, cerca di trattenere il respiro, quindi c'è un ritardo della metà interessata del torace durante i movimenti respiratori. È anche caratteristico il rilevamento del frenicus, sintomo di dolore con pressione tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo.

È presente dolore lungo gli spazi intercostali IX-XI. Uno dei primi sintomi di un ascesso subfrenico è il singhiozzo causato dall'irritazione dei rami del nervo frenico. Se il diaframma è immobile e il processo è limitato, sono possibili vomito ed eruttazione. Per questo motivo, alcuni pazienti sviluppano un’insufficienza respiratoria moderata. La temperatura poi diventa frenetica. A volte i pazienti lamentano un dolore fastidioso nella metà destra del torace e nella regione epigastrica, che si irradia al collo. Il dolore si intensifica quando si cambia posizione. A poco a poco tutti i segni di una catastrofe compaiono nel piano superiore della cavità addominale.

Si rivelano segni di grave intossicazione: pelle pallida, tratti del viso appuntiti e lucentezza febbrile negli occhi. La coscienza è solitamente preservata, come con qualsiasi infezione purulenta, si possono osservare agitazione, delirio e allucinazioni. Questa complicazione si sviluppa gradualmente. Nei giorni 3-10 dopo l'intervento chirurgico, invece del previsto miglioramento delle condizioni generali, si verifica un peggioramento. Il paziente lamenta debolezza generale, malessere, dolore costante nella parte superiore dell'addome, sensazione di pressione o pesantezza e febbre. Il dolore si intensifica con il movimento o con la tosse (sintomo della tosse) e si irradia alla spalla e alla scapola. Il dolore all'articolazione della spalla in alcuni pazienti è così intenso da privarli del sonno. Spesso l'inizio dello sviluppo di un ascesso sottodiaframmatico è mascherato dai sintomi della malattia di base.

L'ascesso subfrenico postoperatorio si sviluppa lentamente e viene quindi diagnosticato tardi. Il miglioramento atteso delle condizioni dei pazienti non si verifica. La temperatura non diminuisce, a volte, anzi, aumenta. Il polso accelera, il dolore nella parte inferiore del torace si intensifica. Il peggioramento viene spesso confuso con una complicanza polmonare (soprattutto perché con l'IR si osserva spesso una pleurite reattiva).

Quando l'ascesso è localizzato nello spazio antero-inferiore, predominano i sintomi caratteristici del danno agli organi addominali e nell'area della cupola del diaframma - quella toracica. La condizione generale dei pazienti è diversa. Con la formazione prolungata di un ascesso sottodiaframmatico, il paziente di solito sviluppa debolezza, il sonno e l'appetito sono disturbati. La temperatura, di regola, aumenta, acquisendo un carattere frenetico.

Quando viene esaminato, il paziente è solitamente inattivo, cercando di sdraiarsi sulla schiena o sul lato dove si trova l'ascesso, con i fianchi addotti. Il paziente assume questa posizione forzata a causa dell'aumento del dolore con lo sforzo fisico e la respirazione profonda. I pazienti evitano movimenti non necessari. Durante l'esame del torace si nota la levigatezza degli spazi intercostali, l'espansione degli spazi intercostali e la loro sporgenza nel sito dell'ascesso, che si osserva con un significativo accumulo di pus. Tuttavia, questo raro sintomo, descritto per primo da Lezhar, si osserva solo in casi molto avanzati, con grandi accumuli di pus nello spazio subfrenico [B.V. Petrovsky et al., 1965). A volte, esaminando il torace in soggetti magri, si può osservare la retrazione degli spazi intercostali durante l'inspirazione profonda (segno di Litgen).

Si noti che le parti inferiori del torace e le parti superiori dell'addome sul lato interessato restano indietro durante la respirazione. Durante l'esame dell'addome (specialmente con ascessi subepatici), si osservano sintomi caratteristici: gonfiore nell'ipocondrio, movimento paradosso ("respirazione paradossa") della parete addominale (la regione epigastrica, a differenza della norma, si ritrae durante l'inspirazione e, al contrario, sporge durante l'espirazione - un sintomo di Duchenne). Alla palpazione della parete addominale e della metà inferiore del torace si nota dolore e, di conseguenza, localizzazione dell'ascesso e tensione muscolare. La palpazione da dietro rivela dolore nella zona dell'arco costale (coste IX-XI) e negli spazi intercostali.

Si noti che un segno prezioso è il dolore puntuale nello spazio intercostale sul bordo dell'arco costale, e questo sintomo può essere considerato il principale, soprattutto per quanto riguarda la localizzazione del focolaio infiammatorio.
Istruzioni preziose vengono fornite dal singhiozzo, il risultato di un riflesso del peritoneo infiammato. Di solito inizia il primo o il secondo, a volte il terzo giorno dopo l'intervento. Questo sintomo è uno dei primi nei casi di ascesso subfrenico postoperatorio a sviluppo lento.

I sintomi toracici si osservano più spesso quando l'ascesso si trova direttamente sotto il diaframma. Il primo e importante sintomo di un ascesso sottodiaframmatico è il dolore lungo il bordo dell'arco costale (di solito a destra), le costole e l'area intercostale (sintomo di Kryukov) alla palpazione e alla pressione. Un'area di dolore al collo, alla scapola e all'articolazione della spalla, un'area di iperestesia nell'area del cingolo scapolare destro (sintomo di Belogorodsky), accumulo di gas per percussione (sintomo di Deve), presenza di liquido nella cavità pleurica (pleurite reattiva-sintomo di Grekhov-Overholt), tosse secca e dolorosa (sintomo di Troyanov), un'area con chiaro suono polmonare lungo il bordo destro dello sterno (sintomo di Trivus), sintomo di Bokuradze (dolore alla palpazione gli spazi intercostali levigati sul lato affetto), spostamento del bordo del cuore.

È necessario essere in grado di identificare il ballottaggio epatico (sintomo di Jaure). Il chirurgo posiziona una mano sull'area dell'ipocondrio destro, l'altra esegue movimenti a scatti nell'area sottoscapolare. In alcuni pazienti si riscontra una chiara asimmetria del torace (sintomo di Langenbuch) e un'inclinazione del busto in avanti e verso il lato affetto (sintomo di Senator). Caratteristico è anche l'accorciamento del suono della percussione sotto il bordo inferiore del polmone al limite superiore dell'ottusità durante l'inspirazione (sintomo di Leiden).

I sintomi addominali sono più spesso osservati con localizzazioni basse dell'ascesso subfrenico: dolore e tensione limitata nei muscoli della parete addominale anteriore, protrusione palpabile o visibile nell'ipocondrio e nella parte superiore dell'addome. Sul lato affetto si notano la presenza nella parete della metà destra dell'addome di un'asta trasversale del bordo ispessito di un ascesso discendente, gonfiore e disturbi dispeptici. Se l'ascesso è localizzato sotto il diaframma, l'addome è generalmente molle alla palpazione, ma il fegato è spostato verso il basso. La notevole tensione nei muscoli della parete addominale e il dolore acuto sono segni costanti di ascessi subepatici.

Se i fenomeni di peritonite locale non sono pronunciati, la palpazione spesso rivela un denso infiltrato doloroso. Alla percussione, il sintomo classico di un ascesso sottodiaframmatico contenente gas complicato da pleurite essudativa è il fenomeno di Barlow, in cui un suono polmonare chiaro udito verso l'alto lungo la linea ascellare media viene successivamente sostituito verso il basso da zone di suono timpanico sordo (Figura 17). Questo fenomeno ha valore diagnostico solo per grandi ascessi contenenti gas [O.B. Milonov et al., 1990].

Figura 17. Alternanza del suono della percussione in un paziente con ascesso sottodiaframmatico (schema secondo B.L. Ospovat)

I sintomi epatici includono dolore alla parte inferiore del torace; alla percussione - ottusità, il cui bordo raggiunge il centro della scapola; dolorabilità limitata della parte inferiore del torace; tensione dei tessuti molli di questa sezione e sotto la XII costola, tessuti molli talvolta pastosi degli spazi intercostali inferiori (gonfiore del tessuto sottocutaneo, sintomo di Moril), nonché levigatezza e sporgenza della fossa lombare superiore in assenza di modifiche nella zona dei reni di fronte.

L'auscultazione nelle fasi iniziali della pleurite può ascoltare il rumore di attrito della pleura, che, quando appare il liquido nel seno costofrenico, viene sostituito dall'assenza di suoni respiratori nelle parti inferiori del polmone. Nelle restanti sezioni si verifica una respirazione affannosa con aumento dei tremori vocali e respiro sibilante vario.
Va ricordato che tutti i sintomi sopra elencati non sono patognomonici per un ascesso subfrenico. Ciascuno di essi separatamente può essere osservato in varie malattie del torace e degli organi addominali. Solo quando vengono combinati e sulla base dei risultati di ulteriori studi è possibile formulare una diagnosi corretta.

Distinguiamo tra segni precoci e tardivi di ascesso subfrenico. I primi sintomi comprendono: febbre, paresi intestinale persistente, difficoltà respiratorie, affaticamento, alterazioni dei globuli bianchi (leucocitosi, spostamento della formula leucocitaria a sinistra), comparsa di versamento nella cavità pleurica; fino a tardi - gonfiore del tessuto sottocutaneo della regione lombare, segno di Kryukov e Barlow positivo.

La diagnosi tardiva dell'ascesso sottodiaframmatico porta ad un ritardo nell'intervento chirurgico ed è causa di elevata mortalità, pari al 10,5-15,4% [V.M. Belogorodskij, 1964; MI. Kuzin et al, 1976].

Il quadro clinico della complicanza può talvolta essere atipico e attenuato. Il dolore può essere non localizzato; a questo proposito il sintomo principale è la persistente paresi intestinale postoperatoria, interpretata come NK adesiva precoce. La diagnosi ritardata è facilitata, come già notato, dal piccolo numero di segni clinici affidabili, talvolta dal loro mascheramento in un quadro clinico complesso.

Tuttavia, sulla base di segni come dolore alla palpazione nella regione epigastrica e nell'ipocondrio, tensione della parete addominale in queste aree in assenza di essa in altre parti della cavità addominale, dolorabilità nello spazio intercostale al bordo della cavità addominale. arco, carico doloroso sulle costole inferiori, dolore durante la tosse, febbre, pleurite, diminuzione della respirazione, aumento della frequenza cardiaca, leucocitosi, aumento della VES, singhiozzo, ecc., nella maggior parte dei casi è possibile fare una diagnosi.

La diagnosi è aiutata anche dai dati del sangue LI, che rivelano sempre una leucocitosi pronunciata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e una granularità tossica dei leucociti. La maggior parte dei pazienti presenta anemia ilocromica dovuta alla diminuzione del numero dei globuli rossi e alla diminuzione dell'emoglobina. Vi sono anche disturbi pronunciati nei processi biochimici, manifestati in cambiamenti nell'attività dei sistemi enzimatici, i principali dei quali sono cambiamenti negli indicatori che caratterizzano l'attività proteolitica del sangue (tripsina e suoi inibitori), enzimi lisosomiali (catepsina D, fosfatasi acida) , enzimi che caratterizzano le vie aerobiche e anaerobiche di trasformazione del glucosio [O.B. Milonov et al., 1990].

Il principale metodo di ricerca nella diagnosi dell'ascesso sottodiaframmatico è la radiografia. I segni radiologici diretti di un ascesso sottodiaframmatico, che sono di importanza decisiva, includono la presenza di gas al di sopra di un livello liquido fluttuante orizzontale. Va però ricordato che non sempre le ulcere contengono gas; inoltre, la presenza di gas sotto il diaframma dopo laparotomia può essere fonte di errore diagnostico.

Quando un ascesso è localizzato a sinistra, il medico può essere ingannato da una bolla di gas nello stomaco o nel suo moncone. In questo caso un sorso di solfato di bario aiuta a valutare correttamente questo segno [O.B. Milonov et al, 1990]. Quando si interpone l'OK tra il fegato e la parete addominale, si osserva gas anche sotto il diaframma, il che può portare a una conclusione errata. Un ascesso subfrenico che non contiene gas è caratterizzato da un'ombra epatica allargata e contorni sfocati. Per questi motivi tali segni permettono di determinare in alcuni pazienti (25-30%) un ascesso sottodiaframmatico [G.N. Zakharova et al., 1985].

Se il quadro clinico dell'ascesso sottodiaframmatico viene cancellato, viene eseguito un complesso di esami radiografici nelle posizioni orizzontale e verticale del paziente e, se necessario, radiografie nella posizione successiva con contrasto dello stomaco e del duodeno.

Nonostante le gravi condizioni del paziente, l'IR dovrebbe essere eseguita in posizione verticale, poiché le fotografie scattate in posizione orizzontale sono generalmente meno informative. Tuttavia, se le condizioni del paziente non consentono ancora di eseguire lo studio in posizione verticale, questo dovrà essere effettuato in posizione orizzontale, sia in proiezione diretta che in posizioni successive. Si noti che l'efficacia dell'RI aumenta con ripetuti esami poliposizionali del torace e delle cavità addominali fino a quando non viene stabilita la causa del complicato decorso del periodo postoperatorio. Il RI spesso deve essere ripetuto più volte.

Con un ascesso sottodiaframmatico non gassoso, sulla radiografia si notano segni radiologici indiretti, come ispessimento, contorni sfocati della cupola del diaframma, nonché posizione elevata, forte limitazione o immobilità quasi completa del lato interessato, simpatico (reattivo ) pleurite da versamento, “cellularità” dello spazio sottodiaframmatico, atelettasia dei segmenti basali, collasso discoidale dei polmoni, polmonite dei lobi inferiori, allargamento dell'ombra del fegato con spostamento verso il basso dell'OC trasverso, area di oscuramento continuo sotto diaframma, cambiamenti nella posizione degli organi vicini, flatulenza [I.L. Rabkin et al, 1973].

Per rilevare l'ascesso subfrenico, specialmente nella fase iniziale, vengono utilizzati metodi di radionuclidi radioisotopici, esame scintigrafico e scansione simultanea del fegato e dei polmoni. A questo scopo viene utilizzata l'albumina macroaggregata marcata con 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrato [N. Cattee et al., 1977], e leucociti marcati con 111 J [B. Colleman et al, 1960].

In questo caso, tra questi organi appare una zona priva di isotopi [V.P. Kryshin, 1980; R. Bianco, 1972]. Un aumento della distanza tra loro suggerisce la presenza di un ascesso sotto il fegato, sebbene lo stesso quadro si osservi con la polmonite del lobo inferiore, la pleurite essudativa e altre malattie.

Per scopi diagnostici sono ampiamente utilizzati metodi di ricerca ecografica, termografica a infrarossi, laparoscopica e angiografica. La TC è molto efficace nell’identificare l’ascesso subfrenico, soprattutto nella diagnosi precoce [EL. Berseneva, 1984; EL. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Fornisce informazioni particolarmente utili nei casi in cui è impossibile escludere con sicurezza una complicanza purulenta sulla base dei segni radiologici indiretti disponibili e dei dati provenienti da altri metodi di ricerca (ultrasuoni); se necessario, una descrizione dettagliata dell'ascesso individuato mediante RI tradizionale, la sua esatta localizzazione, i rapporti con gli organi vicini, nonché la determinazione dell'accesso chirurgico ottimale; per escludere una possibile molteplicità di lesioni. La TC, essendo un metodo molto efficace, consente di identificare sia piccoli ascessi che grandi ascessi sottodiaframmatici senza gas che non vengono riconosciuti utilizzando i raggi X tradizionali, nonché di stabilire l'esatta posizione, dimensione, rapporto dell'ascesso con gli organi vitali, che è di seria importanza nel determinare il trattamento chirurgico tattico.

Alla TC, un ascesso sottodiaframmatico è definito come tessuto molle, nella maggior parte dei casi formazioni disomogenee nelle sezioni superiori, in cui sono visibili bolle di gas di forma irregolare.

Quando l'infiltrato o l'ascesso è localizzato nelle parti postero-superiore destra, antero-superiore e superiore sinistra dello spazio sottodiaframmatico, si notano cambiamenti caratteristici nella zona adiacente tra le cavità addominale e toracica, nel tessuto, nei muscoli, nonché nella cavità toracica. fegato e rene del lato corrispondente [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Il rilevamento ecografico dell'ascesso sottodiaframmatico acuto è associato a determinate difficoltà. La sottile parete dell'ascesso non è chiaramente differenziata dal tessuto circostante. La parete ispessita e compattata di un ascesso cronico è più ecogena. La chiara identificazione del gas nella cavità ascessuale è difficile a causa dell'ecogenicità uniforme della stratificazione del gas intestinale in quest'area.

La termografia a infrarossi rivela un focolaio di radiazione infrarossa nettamente aumentata con confini chiari e una struttura omogenea, corrispondente alla proiezione del focolaio infiammatorio.

L'utilizzo della termografia a cristalli liquidi in dinamica rivela zone “calde” di luminescenza blu del processo infiammatorio-infiltrativo; un bagliore verde-violetto su sfondo rosso-marrone caratterizza la formazione di ascessi; una zona “fredda” nella proiezione di un ascesso incistato indica la formazione di una cavità limitata.

Per chiarire la diagnosi di "ascesso subfrenico", viene eseguita l'epatoangiografia. In questo caso viene determinata la “zona avascolare” dello spazio tra il fegato e il diaframma o il lobo polmonare infiltrato [V.S. Shakin, JA. Grienko, 1981].

Durante la laparoscopia vengono valutate le condizioni del fegato, dello spazio subepatico, la presenza o l'assenza di aderenze tra la superficie superiore del fegato e il diaframma, la presenza e la natura del versamento o la sua assenza.
Il metodo diagnostico finale quando ci sono difficoltà nella diagnosi di un ascesso sottodiaframmatico è la sua puntura mirata. Viene effettuato sotto il controllo della fluoroscopia, della TC o dell'ecografia. La puntura viene effettuata con un ago grosso nel decimo spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare dal basso verso i corpi vertebrali, adottando le precauzioni necessarie, poiché esiste il rischio di danni al polmone, al fegato, alla milza o ad altri organi.

La presenza di un ascesso è indicata dal pus. Se è assente, il paziente deve essere posto in posizione inclinata, misurando il rapporto tra pus e bolle di gas. Dopo aver ottenuto il pus, l'ascesso viene aperto senza rimuovere l'ago. Se non c'è pus, l'ago viene rimosso con scarico costante nella siringa (rischio di infezione della cavità pleurica).

Durante la foratura si osservano due condizioni principali:
1) essere pronti per un intervento chirurgico immediato;
2) sulla base di una sufficiente esperienza nell'esecuzione di una puntura, il chirurgo deve comprendere chiaramente tutti i possibili pericoli [B.V. Petrovsky, 1976].

La prevenzione dello sviluppo dell'ascesso sottodiaframmatico consiste in una chirurgia delicata, una buona emostasi, i tempi dell'operazione e la corretta attuazione delle tecniche chirurgiche durante gli interventi chirurgici sugli organi addominali. Dovrebbe essere evitata la manipolazione brusca dei tessuti, che porta alla rottura dell'endotelio peritoneale, lasciando coaguli di sangue, ematomi come buon terreno fertile per microrganismi, trattamento approfondito della cavità addominale e terapia antibatterica intensiva.

Il trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico postoperatorio viene talvolta effettuato con punture multiple sotto il controllo dell'ecografia ecografica e della TC. Punture ripetute di ascessi consentono, oltre alle misure terapeutiche (evacuazione del pus, lavaggio della cavità ascessuale con soluzioni antisettiche e antibiotiche, drenaggio della cavità ascessuale con tubi di silicone) di condurre anche un esame batteriologico del pus [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986, ecc.].

Per piccoli ascessi con un diametro fino a 3-4 cm, viene utilizzato il microdrenaggio secondo il metodo Seldinger. Negli ascessi subfrenici di grandi dimensioni si utilizza il drenaggio transtoracico Monaldi con l'introduzione nella cavità dell'ascesso di drenaggi in silicone con diametro esterno di 5-10 mm. In alcuni casi, il drenaggio seguito dalla sanificazione della cavità ascessuale e dalla terapia antibatterica razionale possono portare alla guarigione dei pazienti. Tuttavia, va notato che durante la puntura esiste un alto rischio di infezione della cavità pleurica. Inoltre, non c'è fiducia nella completa evacuazione del pus.

A volte la cavità dell'ascesso ha una struttura piuttosto complessa, parte di essa può essere tagliata con aderenze, e quindi una certa riduzione dell'intossicazione sotto l'influenza di punture e terapia antibatterica può essere considerata un effetto positivo del trattamento. Alcune prospettive per la terapia conservativa sono apparse dopo che il metodo Kanshin ha iniziato ad essere utilizzato nel trattamento degli ascessi chiusi (Figura 18), il cui principio è quello di combinare l'irrigazione costante della cavità ascessuale con agenti antibatterici con un'aspirazione attiva costante. Solo il metodo chirurgico è raccomandato per un'ampia gamma di chirurghi pratici.

Figura 18. Drenaggio delle ulcere secondo S.S. Kanshin

L'obiettivo principale del trattamento chirurgico è l'ampia apertura, lo svuotamento della cavità ascessuale e il suo adeguato drenaggio. Si noti che l'apertura di un ascesso sottodiaframmatico rappresenta un pericolo per il paziente a causa delle complesse relazioni topografico-anatomiche degli organi qui situati. Quando si apre un ascesso è necessario avvicinarsi per la via più breve, evitando un contatto esteso con la cavità pleurica e addominale.

La prognosi di questa complicanza, oltre alla tempestività della diagnosi, dipende anche dall'accesso chirurgico razionale, dalla scelta corretta del metodo di drenaggio, dalla terapia antibatterica completa, desensibilizzante, disintossicante e riparativa [Ya.S. Bereznickij, 1986]. L'intervento viene eseguito in anestesia endotracheale (il paziente deve giacere sul lato sano con un cuscino sotto la regione lombare in modo che si formi la “scoliosi” della parte inferiore della colonna vertebrale toracica e lombare).

Gli approcci chirurgici all'ascesso subfrenico sono determinati dalla loro posizione. Tutti gli approcci proposti possono essere suddivisi in quattro gruppi: transpleurico, extrapleurico, extrapleurico-extraperitoneale e transperitoneale. La maggior parte degli autori preferisce l'approccio intra-addominale di Lauenstein-Clermont, soprattutto nei casi in cui sono presenti ascessi addominali multipli, quando si nota la posizione della linea mediana dell'ascesso (Figura 19).

Figura 19. Drenaggio degli ascessi subfrenici secondo Lauenstein-Clermont:
1 - linea di taglio; 2 - cavità ascessuale; 3 - fegato; 4 - fascia; 5 - peritoneo parietale

In questi casi è importante delimitare attentamente i tratti liberi della cavità addominale prima di aprire l'ascesso, che viene drenato attraverso ulteriori controaperture.
Gli interventi vengono spesso eseguiti utilizzando l'accesso posteriore o posterolaterale extrapleurico o extra-addominale secondo Melnikov (Figura 20).

Figura 20. Approccio extrasieroso lombare all'ascesso subfrenico secondo Melnikov:
a — dissezione del periostio sopra la XII costola: b, c — mobilizzazione della costola; d — resezione sottoperiostale della costola

Per gli ascessi situati più vicini alla parete addominale anteriore, viene praticata un'incisione nei tessuti molli della parete addominale anteriore lungo l'arco costale (sul lato destro o sinistro) della costola IX o X dal bordo esterno del muscolo retto dell'addome alla linea ascellare anteriore e il peritoneo è separato dall'arco costale e dal diaframma in modo smussato verso l'ascesso. Il peritoneo viene mobilizzato fino al raggiungimento della cavità ascessuale, nella quale viene inserito un tubo di drenaggio, preferibilmente attraverso un'incisione separata in una posizione minimamente bassa rispetto alla cavità ascessuale (Figura 21).

Figura 21. Approccio transpleurodiaframmatico:
a — l'ascesso subfrenico è localizzato tra il diaframma e la cupola del fegato; b - ferita dopo resezione dell'OS della costa, sutura degli strati pleurici e drenaggio

In relazione agli ascessi localizzati nella parte posteriore dello spazio sottodiaframmatico viene solitamente utilizzato l'approccio A.B. Melnikova. In questo caso l'incisione viene praticata lungo la costa X o XII, per 5-6 cm tra le linee ascellari anteriore e posteriore con resezione sottoperiostale delle coste per 10-12 cm.Quando si accede attraverso il letto della costa X, se non vi è fusione degli strati pleurici, la pleura costale viene suturata al diaframma con suture interrotte per ridurre la possibilità di infezione della cavità pleurica.

Attraverso il letto dell'undicesima costola, l'accesso a questi ascessi è piuttosto difficile e può essere meno efficace per il drenaggio postoperatorio. Dopo la resezione delle costole, si esegue una puntura dello spazio subfrenico con un ago grosso e, dopo aver ottenuto il pus, senza rimuovere l'ago, si apre l'ascesso utilizzando l'ago. Se il seno costofrenico della pleura interferisce con la dissezione del diaframma, il chirurgo lo mobilita senza mezzi termini verso l'alto.

Dopo l'evacuazione del pus con un'aspirazione elettrica, la cavità ascessuale viene esaminata con un dito, lavata con una soluzione di furatsilina e drenata con un tubo a doppio lume.

Se questo fallisce o il seno è danneggiato, gli strati della pleura costale e diaframmatica dovrebbero essere suturati sopra la futura incisione del diaframma. Quindi, al centro dell'ellisse formata dalle suture, vengono sezionati la pleura e il diaframma. Nei casi in cui il seno può essere mobilizzato verso l'alto o è completamente obliterato, il diaframma viene inciso senza sutura preliminare. Il diaframma viene attentamente sezionato fino al peritoneo.

Prima di aprire l'ascesso, il bordo superiore del diaframma incrociato viene suturato ai muscoli del bordo superiore della ferita al torace, consentendo di isolare ulteriormente la cavità pleurica e ripristinare l'attaccamento del diaframma danneggiato. Successivamente, l'ascesso viene aperto lungo l'intera lunghezza della ferita. Quando si apre un ascesso, il lavaggio della cavità addominale viene eseguito dall'accesso laparotomico mediano superiore.

Se necessario, viene praticata una controapertura al livello più basso dell'ascesso, partendo dalla prima incisione di 5-6 cm o più lungo l'arco costale verso la linea ascellare. La presenza di una controapertura migliora notevolmente il deflusso del contenuto. Gli approcci extrapleurici sono ben tollerati dai pazienti, poiché non sono accompagnati da problemi respiratori.

Gli ascessi localizzati nella sezione anterosuperiore destra, inferiore destra, antero-inferiore sinistra e superiore sinistra sotto il diaframma possono essere drenati anche attraverso la parete addominale anteriore; viene praticata un'incisione 3 cm sopra il bordo costale e parallela ad esso attraverso i muscoli addominali e fascia trasversale al peritoneo parietale anteriore. Il peritoneo parietale è separato dalla superficie inferiore del diaframma. Il peritoneo viene mobilizzato fino al raggiungimento della cavità ascessuale. La cavità viene aperta extraperitonealmente e drenata con tubi.

L'accesso chirurgico peritoneale agli ascessi della metà superiore dell'addome viene utilizzato principalmente nei casi di localizzazione poco chiara, quando sono multipli e rilevati accidentalmente durante la radioterapia per altre complicanze.

La pulizia della cavità ascessuale dal pus e dalle masse necrotiche viene eseguita con cautela per non causare gravi emorragie capillari. Poiché nello spazio sottodiaframmatico possono formarsi diversi ascessi, è necessario condurre un esame intraoperatorio. Talvolta questi ascessi comunicano tra loro, per questo è opportuno eseguire una “ascessografia” sul tavolo operatorio dopo aver asportato il pus.

Spesso una radiografia può rivelare la presenza di altre cavità comunicanti, il che impone la necessità di un ulteriore drenaggio attraverso una controapertura, seguito da un risciacquo con soluzioni antibatteriche. Dopo l'apertura dell'ascesso, è necessario raccogliere pus o essudato per l'esame batteriologico. Per lavare la cavità dell'ascesso, utilizzare prima una soluzione al 3% di perossido di idrogeno, quindi altri liquidi antisettici. Nella lotta contro le infezioni non clostridiche sia aerobiche che anaerobiche, le soluzioni più efficaci di furatsilina, furagina, clorexidina, diossidina sono considerate [A.T. Tyshko et al, 1984].

Si consiglia di drenare la cavità ascessuale con 2-3 tubi in polietilene. È preferibile introdurre il drenaggio attraverso piccole controaperture. L'incisione principale della laparotomia viene suturata saldamente a scopo profilattico, per evitare la suppurazione della ferita postoperatoria e la possibilità di sventramento. I drenaggi vengono sostituiti 6-7 giorni dopo l'intervento; ricoperti di muco, escono facilmente. Il drenaggio della cavità deve essere effettuato fino alla completa obliterazione, ottenendo il suo completamento mediante granulazione dal profondo (metodo aperto). Con un metodo di trattamento chiuso, la cavità purulenta viene drenata con tubi a due o monocanale in grado di fornire servizi igienico-sanitari a flusso-aspirazione. I tubi vengono rimossi attraverso forature separate all'esterno della ferita, che viene suturata saldamente.

Se, oltre all'ascesso sottodiaframmatico, i pazienti presentano anche ascessi di altra localizzazione, si esegue la RL e la cavità ascessuale viene drenata attraverso un'incisione e una controapertura praticata sotto l'arco costale lungo la linea ascellare posteriore. In questo caso, il tubo si trova nel legamento coronarico del fegato (il punto più inclinato quando il paziente è sdraiato). Nel periodo postoperatorio, la cavità dell'ascesso viene lavata con una soluzione di antibiotici e farmaci nitrafurani.

Quando si sviluppano contemporaneamente ascessi con localizzazione bilaterale, prima di tutto viene rilevato un ascesso di grandi dimensioni o, di regola, contenente gas. Se, dopo l'apertura dell'ascesso da un lato, il paziente continua ad avere la febbre, la leucocitosi persiste e la conta dei leucociti si sposta a sinistra, ciò costringe a cercare un'altra fonte di intossicazione e porta al riconoscimento di un ascesso da un altro lato. posizione. Nel periodo postoperatorio viene effettuato un trattamento multicomponente: terapia antibatterica, trattamento riparativo, somministrazione di destroni a basso peso molecolare, vitamine, farmaci per il cuore, farmaci proteici, disintossicazione (emodesi, polidesi) del glucosio con insulina e correzione dell'immunità.

L'ascesso subfrenico è considerato una malattia rara e molto pericolosa. Rappresenta la suppurazione e l'infiammazione della cavità addominale. Questa malattia nella maggior parte dei casi si osserva nelle persone di età compresa tra 35 e 55 anni e nei maschi si verifica quasi 4 volte più spesso.

Quando un ascesso appare esternamente, non ci sono difficoltà nella diagnosi della malattia. Se l'ascesso si trova sugli organi interni, la diagnosi diventa molto più difficile. È necessario studiare i sintomi e fare una radiografia.

Questa malattia è divisa in base alla posizione dell'ascesso:

• Lato destro (molto spesso si osserva un ascesso del lato destro);
• Mancino;
• Mediano.

L'ascesso ha forme diverse: il più delle volte rotondo e talvolta piatto. L'ascesso contiene pus e talvolta gas, feci e calcoli biliari. Spesso un ascesso sottodiaframmatico è accompagnato da un versamento pleurico, che esercita pressione sul diaframma e sugli organi vicini, compromettendone così la funzionalità.

Sintomi della malattia

Questa malattia si verifica spesso sullo sfondo di un'altra malattia più pericolosa per la vita.

Nella fase iniziale, ci sono sintomi che si verificano con altri tipi di ascesso addominale:

• Grave debolezza;
• Aumento della sudorazione;
• Temperatura corporea elevata;
• Brividi.

Quando la malattia entra gradualmente in piena forza, si osservano attivamente i seguenti sintomi:

• Dolore al petto;
• Nausea;
• Dolore alle costole;
• La frequenza cardiaca aumenta;
• Appare mancanza di respiro.

Se compaiono tali sintomi, è necessario il ricovero urgente. Se tratti questa malattia a casa, c'è una probabilità dell'85% di morte.

Principali cause della malattia

Ci sono molte ragioni per la comparsa di questa malattia. La rapida diffusione del processo infiammatorio-purulento avviene a causa dell'ingresso di pus nei sistemi di supporto vitale e negli organi interni del corpo attraverso la circolazione sanguigna e linfatica.

Questa malattia è spesso direttamente associata a varie complicazioni:

• Interventi chirurgici per ulcere o duodeno;
• Infiammazione dell'appendicite con pus;
• Malattie renali infiammatorie;
• Operazioni sugli organi addominali;
• Infiammazione della cistifellea e del fegato.

Trattamento nelle fasi iniziali e avanzate

Nelle fasi iniziali, questa malattia è abbastanza facile da curare. Per il paziente viene selezionato un antibiotico, che viene somministrato per via endovenosa sotto forma di iniezione, e viene utilizzato anche per gli ascessi esterni (lo pungono da tutti i lati). Inoltre, vengono prescritte varie procedure e l'applicazione di bende con unguento. In ogni fase del trattamento, si raccomanda l'uso di farmaci del gruppo enteroprotettori, che proteggeranno la struttura e l'integrità della mucosa dello stomaco e dell'intestino nella fase iniziale della malattia e aiuteranno anche a ripristinare il corretto funzionamento il tratto gastrointestinale nella terapia riabilitativa dopo l'eliminazione dell'ascesso.

Se l'ascesso è completamente formato, viene eseguita un'apertura chirurgica. Se l'ascesso si trova sugli organi interni, è necessario rimuovere il pus e introdurre in questo luogo speciali farmaci antibatterici. Ci sono casi gravi in ​​cui il medico deve rimuovere un ascesso da un organo danneggiato nel corso della malattia.

Un esito positivo del trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico è garantito se il paziente cerca tempestivamente l'aiuto di un medico. I farmaci moderni aiuteranno il paziente a evitare complicazioni della malattia e a riprendersi il più rapidamente possibile.