Tumore embrionale del sacco vitellino. Trattamento del tumore del sacco vitellino e sua prognosi. Studi obbligatori e aggiuntivi in ​​pazienti con sospetti tumori a cellule germinali

Tumore al sacco vitellino(carcinoma fetale di tipo infantile; tumore del seno endodermico) è raro, prevalentemente nei bambini sotto i 3 anni di età, ma si manifesta anche negli adulti, di solito in associazione con altri tumori a cellule germinali. Si verifica nei testicoli, nelle ovaie e nelle localizzazioni extragonadiche. Clinicamente caratterizzato da ingrossamento testicolare rapidamente progressivo.

Testicolo macroscopico ingrandito, il tumore è molle, di colore biancastro o giallastro con emorragie, aree di mucoidizzazione e talvolta con formazione di cisti. Può diffondersi all'epididimo e al funicolo spermatico.

Microscopicamente tumoreè costituito da cellule epiteliali primitive con bordi indistinti di forma cubica, prismatica o appiattita, simile a un endotelio. Il citoplasma è leggero, eosinofilo, spesso vacuolato, contiene quantità variabili di glicogeno, muco e lipidi. Sono presenti corpi ialini PAS positivi intra ed extracellulari. I nuclei sono piccoli, arrotondati o leggermente allungati, spesso vacuolati. Le cellule crescono in campi solidi, formano filamenti sotto forma di strutture ghiandolari anastomotiche di tipo polivescicolare. Le strutture polivescicolari sono considerate più mature, caratterizzando la differenziazione in un intestino primitivo. Ci sono papille formate da un sottile stroma fibrovascolare coperto da due file di cellule - strutture che ricordano un sacco vitellino in via di sviluppo (corpi di Schiller-Duval).

Terreni disponibili struttura a rete in cui è difficile distinguere tra vacuoli citoplasmatici e vasi anastomosi. In uno stroma fortemente edematoso, possono essere localizzati filamenti di cellule tumorali posizionati in modo bizzarro. Nello stroma si trovano talvolta cellule che assomigliano a elementi muscolari lisci e aree di mesenchima primitivo, il che, tuttavia, non giustifica la diagnosi di teratoma.
Nei pazienti con tumore del sacco vitellino determinare sempre l'aumento della fetoproteina.

Prognosi nei bambini fino a 2 anni è più favorevole rispetto ad altri gruppi di età (dove di solito c'è una combinazione di un tumore del sacco vitellino con altri tumori a cellule germinali).

Poliembrioma tumore, costituito principalmente da corpi embrionali. I corpi embrioidi sono costituiti da un disco e da una cavità cilindrica circondata da un mesenchima sciolto, che può contenere strutture tubolari simili all'endoderma ed elementi del sinciziotrofoblasto. Il disco è costituito da uno o più strati di grandi cellule epiteliali indifferenziate, la cavità è rivestita da cellule epiteliali appiattite e ricorda la cavità amniotica. I corpi embrionali assomigliano a un embrione di due settimane. Più spesso si trovano varie varianti di corpi embrionali sotto forma di nidi o strati di cellule, parzialmente giacenti nella cavità, con o senza struttura organoide. Gli embriomi puri sono estremamente rari. Tipicamente, i corpi embrioidi si trovano nei tumori embrionali e nei teratomi. La prognosi è sfavorevole.

Coriocarcinoma(Chorioneithelioma) è un tumore estremamente maligno dei testicoli, costituito da cellule identiche al cito- e al sincititrofoblasto. Spesso i primi sintomi clinici sono dovuti a lesioni metastatiche dei polmoni (emottisi), del cervello, del fegato. Si presenta in una forma "pura" molto raramente, principalmente nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni. Macroscopicamente, il tumore è spesso piccolo, di colore rosso scuro. Microscopicamente, l'unico criterio affidabile per la diagnosi è la stretta relazione di elementi cito- e sincititrofoblastici. Nel tumore sono presenti strutture simili a villi e costituite da citotrofoblasto circondato da sinciziotrofoblasto.

Avere uno di questi componenti, anche con un alto contenuto di gonadotropina corionica umana, non è sufficiente per stabilire una diagnosi. Elementi di sinciziotrofoblasto si trovano nei seminomi, nel cancro embrionale, nel teratoma, ma solo la loro combinazione con il nitotrofoblasto consente di giudicare il coriocarcinoma. Di solito, il coriocarcinoma è combinato con altri tumori a cellule germinali (cancro embrionale, teratomi, ecc.). La gonadotropina corionica nel siero del sangue e nelle urine di questi pazienti è solitamente alta. La prognosi è sfavorevole.

Tumore di teratoma, solitamente costituito da diversi tipi di tessuti derivati ​​da tutti e tre gli strati germinali: endoderma, mesoderma, ectoderma. Nei casi in cui il tumore è costituito da derivati ​​​​di un tessuto germinale (pelle, cervello), è considerato un teratoma. Se il tessuto differenziato (cartilagine, ghiandole) è combinato con seminoma o cancro embrionale, questo tessuto dovrebbe essere considerato come elementi di un teratoma.
Teratoma si verifica nei bambini e negli uomini adulti sotto i 30 anni di età.

Testicolo macroscopico può essere di dimensioni normali o più spesso notevolmente ingrandita. Il tumore è denso con una superficie irregolare, bianco-grigiastra in sezione con aree di cartilagine o osso (o senza di esse), con cisti di varie dimensioni piene di contenuto brunastro, gelatinoso o mucinoso.

Teratoma maturo consiste di tessuti ben differenziati (cartilagine, muscolatura liscia, cervello, ecc.). Spesso questi tessuti si trovano sotto forma di strutture organoidi, simili al tratto gastrointestinale, al tubo respiratorio, al salivare o al pancreas, ecc. In una forma più semplice, il teratoma contiene cisti rivestite di epitelio squamoso, respiratorio o intestinale. La parete della cisti è formata da tessuto connettivo maturo. Se la parete delle cisti rivestita di epitelio maturo è formata da tessuto mixomatoso di tipo mesenchimale primitivo, o se nel teratoma sono presenti aree di mesenchima primitivo, dovrebbe qualificarsi come immaturo.

Diagnosi di teratoma maturo può essere impostato solo dopo un esame approfondito dell'intero tumore per escludere componenti ed elementi immaturi di altri tumori a cellule germinali. Per i bambini la prognosi è favorevole; negli adulti, nonostante l'apparente maturità dei tessuti, è impossibile prevedere il decorso clinico del tumore, poiché sono noti casi di metastasi.

Tutti i precedenti tumori negli ultimi anni sono stati uniti nel gruppo dei "nonseminomi".
Cisti dermoidi, simili a quelli trovati nell'ovaio, sono estremamente rari nel testicolo. Devono essere distinti dal gruppo dei teratomi maturi. Dovrebbero essere distinte le cisti epidermiche, la cui parete è rivestita da epitelio squamoso stratificato, ma non contiene appendici cutanee. Se le cisti epidermiche sono adiacenti a una cicatrice o cartilagine, dovrebbero essere classificate come teratoma.

Teratoma immaturo consiste di tessuti con differenziazione incompleta. Può essere rappresentato da tessuti immaturi derivati ​​da tutti gli strati germinali. Inoltre, può avere una struttura organoide con la formazione di organi abortivi, molto spesso è il tubo neurale, le strutture del tratto gastrointestinale e del tratto respiratorio. Insieme a questo, ci sono elementi di tessuti maturi. In alcuni casi, nei pazienti con teratoma immaturo, la reazione alla fetoproteina è positiva. Va notato che il teratoma immaturo è raro nei bambini. La prognosi è sfavorevole. ,

I tumori a cellule germinali sono neoplasie tipiche dell'infanzia. La loro fonte è la cellula sessuale primaria, cioè questi tumori sono malformazioni della cellula germinale primaria. Durante lo sviluppo dell'embrione, le cellule germinali migrano verso la cresta genitale e, se questo processo viene disturbato, le cellule germinali possono essere ritardate in qualsiasi fase del loro viaggio e in futuro esiste la possibilità di formazione di tumori.

I tumori di questo tipo rappresentano fino al 7% di tutti i tumori nei bambini e negli adolescenti. 2-4% - nei bambini sotto i 15 anni e circa il 14% negli adolescenti dai 15 ai 19 anni. La probabilità di ammalarsi nei ragazzi adolescenti sotto i 20 anni è leggermente superiore a quella delle ragazze: 12 casi contro 11,1 per milione. Secondo alcuni rapporti, il decorso patologico della gravidanza e il fumo nella madre aumentano il rischio di tumori a cellule germinali nel bambino.

I tumori germinogenici si dividono in gonadici, che si sviluppano all'interno delle gonadi, ed extragonadici. Esistono due picchi nell'incidenza dei tumori a cellule germinali: il primo - fino a 2 anni di tumori della regione sacrococcigea (il 74% sono ragazze) e il secondo - 8-12 anni per le ragazze e 11-14 anni per i ragazzi con lesioni delle gonadi.

I sintomi più comuni della malattia sono un aumento delle dimensioni dell'organo interessato e del dolore. Possono esserci lamentele di difficoltà a urinare, ostruzione intestinale, comparsa di segni clinici di compressione degli organi mediastinici o danni al sistema nervoso centrale.

Le localizzazioni più comuni dei tumori delle cellule germinali:

• regione cross-coccigea;
• ovaio;
• testicolo;
• epifisi;
• spazio retroperitoneale;
• mediastino.

I tumori sono estremamente diversi nella loro struttura morfologica, decorso clinico e prognosi, possono essere sia benigni che maligni.

Classificazione morfologica dei tumori a cellule germinali:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma maturo e immaturo;
• Tumore del sacco vitellino;
• coriocarcinoma;
• Cancro embrionale;
• germinoma;
• Tumore a cellule germinali miste.

Diagnostica

Se un bambino sviluppa sintomi, raccomandiamo una diagnosi completa presso l'Oncology Research Institute. A seconda delle indicazioni, il medico può prescrivere i seguenti test e studi:

• esami di laboratorio: emocromo completo, esame delle urine generale, esame del sangue biochimico, AFP, coagulogramma;
• studi strumentali: radiografia del torace, ecografia addominale, ecografia della zona interessata, TC del torace e dell'addome, RM della zona interessata, osteoscintigrafia, mieloscintigrafia;
• esami invasivi: puntura, trepanbiopsia del midollo osseo, puntura lombare (secondo indicazioni); biopsia tumorale.

Trattamento

Il trattamento dei bambini con tumori a cellule germinali consiste nel rimuovere il tumore e condurre la chemioterapia. La sequenza della chirurgia e della chemioterapia dipende dalla posizione del tumore. Di norma, la sconfitta delle gonadi impone la rimozione del tumore nella prima fase con la chemioterapia nel periodo postoperatorio. Se una scansione TC o RM mostra una chiara infiltrazione nel tessuto circostante o metastasi, il primo passo terapeutico è la chemioterapia.

La maggior parte dei tumori a cellule germinali extragonadici ha dimensioni considerevoli e la loro rimozione è accompagnata da un aumentato rischio di apertura della capsula tumorale. In questi casi, ai pazienti viene somministrata la chemioterapia per ridurre il rischio di recidiva del tumore. La radioterapia è usata raramente e ha indicazioni limitate.

Idealmente, gli obiettivi del trattamento sono raggiungere il recupero e mantenere la funzione mestruale e riproduttiva nelle pazienti.

Previsione

La sopravvivenza globale per i tumori delle cellule germinali è:

• allo stadio I 95%
• allo stadio II - 80%
• allo stadio III - 70%
• a IV - 55%.

La prognosi per i pazienti con tumori a cellule germinali è influenzata dalla struttura istologica, dal livello dei marcatori tumorali e dalla prevalenza del processo. I fattori sfavorevoli sono la diagnosi tardiva, le grandi dimensioni del tumore, la rottura del tumore, la chemioresistenza e la ricaduta della malattia.

TUMORI DEGLI ORGANI GENITALI NEI BAMBINI.

I tumori maligni degli organi genitali rappresentano dal 3% al 4% del numero di neoplasie maligne nell'infanzia.

L'embriogenesi del sistema genito-urinario umano è molto complessa. Lo sviluppo dei sistemi urinario e riproduttivo procede inestricabilmente e congiuntamente dividendo la cresta urogenitale embrionale in parti mediale (genitale) e laterale (mesonefrica). Le cellule germinali primordiali si formano dall'endoderma del sacco vitellino a 4-6 settimane di sviluppo fetale e iniziano a migrare nell'embrione in via di sviluppo, vale a dire la cresta urogenitale. Nel processo del suo sviluppo, gli organi genitali sono sempre più isolati dal sistema urinario e vengono spostati nella piccola pelvi. La deviazione dal normale corso di questo complesso processo causa la frequenza di malformazioni (testicoli ritenuti, duplicazione incompleta di organi - reni, ureteri, utero e vagina, ecc.) e tumori dell'area urogenitale (tumori delle ovaie, testicoli, vagina) . Va inoltre ricordato che la gonade contiene elementi di tutti e tre gli strati germinali e quindi ha i primi rudimenti per il potenziale sviluppo di qualsiasi tumore maligno.

I tumori maligni degli organi genitali delle ragazze colpiscono principalmente le ovaie (86%), quindi in termini di frequenza delle lesioni al secondo posto ci sono i tumori della vagina e della cervice (10%), danni al corpo dell'utero (3% ). Molto raramente, la vulva e l'apertura esterna dell'uretra sono interessate dal rabdomiosarcoma.

I tumori maligni degli organi genitali nelle ragazze si verificano a qualsiasi età dal periodo neonatale a 15 anni, tuttavia, ci sono alcuni modelli nella struttura dell'incidenza a seconda dell'età: fino a 5 anni, il rabdomiosarcoma della vagina e della cervice è più spesso notato, e in età avanzata e soprattutto durante la pubertà, il tumore colpisce le ovaie.

La classificazione internazionale dei tumori ovarici è chiamata istologica, ma allo stesso tempo è coerente con le caratteristiche cliniche e biologiche dei tumori ed è applicabile nella pratica clinica (WHO, 1973). Eccone una versione ridotta:

I. Tumori epiteliali.

II. Tumori stromali del cordone sessuale:

A. Tumori a cellule granulosoma-stromali,

B. Androblastomi: tumori da cellule di Sertoli e Leydig,

B. Tumori stromali del cordone sessuale non classificati.

III. Tumori a cellule lipidiche.

IV. tumori a cellule germinali.

V. Gonadoblastoma.

VI. Tumori dei tessuti molli, non specifici del testicolo.

VII. tumori non classificati.

VIII. Tumori secondari (metastatici).

Di tutti i tipi morfologici, i più comuni sono i tumori delle cellule germinali ovariche (fino all'80%) e i tumori stromali del cordone sessuale (fino al 13%). I tumori epiteliali o i veri tumori ovarici non sono tipici dell'infanzia e rappresentano il 7%. Questa è la differenza più importante nella struttura di incidenza dei bambini rispetto agli adulti, dove predomina il cancro ovarico.

tumori a cellule germinali- Le neoplasie tipiche dell'infanzia costituiscono fino al 3% di tutti i tumori maligni nei bambini. Questi tumori sono estremamente diversi nella loro struttura morfologica, decorso clinico e prognosi.

I tumori germinogenici sono 2 volte più comuni nelle ragazze. Ci sono 2 picchi nell'incidenza dei tumori a cellule germinali nell'infanzia: nei bambini sotto i 2 anni con una diminuzione di 6 anni e all'età di 13-14 anni. Il picco di incidenza dei tumori delle cellule germinali negli adolescenti all'età di 13-14 anni è dovuto principalmente al danno alle ovaie e ai testicoli.

I tumori delle cellule germinali più comuni si trovano nei testicoli, nelle ovaie e nella regione sacrococcigea. Non sono esclusi danni allo spazio retroperitoneale, al mediastino e alla vagina.

Le questioni relative alla classificazione morfologica e all'istogenesi dei tumori a cellule germinali sono strettamente correlate. Nel processo di accumulazione della conoscenza, le classificazioni vengono costantemente integrate e modificate. È stata proposta la seguente classificazione morfologica dei tumori a cellule germinali a localizzazione gonadica ed extragonadica (WHO, 1985):

I. Tumori di un tipo istologico:

1. Germinoma (seminoma, disgerminoma) classico.

2. Seminoma spermatocitario (solo nel testicolo).

3. Cancro embrionale.

4. Tumore del sacco vitellino (seno endodermico).

5. Poliembrioma.

6. Coriocarcinoma.

7. Teratoma:

R. maturo,

B. Immaturo,

C. Con trasformazione maligna (solo nell'ovaio),

D. Con un orientamento di differenziazione unilaterale (struma ovarico, carcinoide).

II. Tumori di più di un tipo istologico in varie combinazioni.

È stato notato che il più delle volte nei bambini ci sono teratomi maturi e immaturi, quindi tumori del sacco vitellino e tumori delle cellule germinali di una struttura complessa. Confrontando la struttura morfologica del tumore e la sua localizzazione, sono state notate alcune regolarità. Nelle ovaie sono più comuni teratomi, disgerminomi e tumori a cellule germinali di struttura complessa. Con la localizzazione di una lesione tumorale nel testicolo, il tumore del sacco vitellino è in primo luogo, quindi i teratomi, i tumori delle cellule germinali di una struttura complessa, ecc. Un tumore del sacco vitellino è più comune nella vagina.

Nel quadro clinico delle neoplasie ovariche, i sintomi principali sono il dolore addominale, l'aumento delle dimensioni dell'addome e la presenza di "sigillo" nella cavità addominale. Alcuni pazienti possono avere segni di pubertà precoce o nessun segno di sviluppo sessuale. Spesso i pazienti con tumori ovarici vengono ricoverati in ospedali chirurgici con un quadro di "addome acuto", causato dalla torsione del gambo del tumore o dalla sua rottura. Solo quando il processo è disseminato compaiono sintomi di intossicazione: letargia, pallore della pelle, perdita di appetito, perdita di peso, ecc.

La diagnosi e la diagnosi differenziale delle neoplasie ovariche comprendono una storia accuratamente raccolta, esame clinico generale, palpazione della formazione, esame del perretto, palpazione degli organi addominali con miorilassanti, esame radiografico degli organi del torace, urografia escretoria, esame ecografico della zona interessata. In casi poco chiari, per chiarire la localizzazione della lesione o la prevalenza del processo, vengono mostrate tomografia computerizzata, angiografia, irrigoscopia, cistoscopia, ecc .. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione alle aree di metastasi regionali, polmoni , fegato, ossa.

Se si sospetta un tumore a cellule germinali di qualsiasi localizzazione, è necessario un test per l'alfa-fetoproteina (AFP). L'AFP è un componente specifico dell'alfaglobulina sierica embrionale e fetale. Dopo la nascita, c'è una rapida diminuzione del titolo di AFP. Una ripresa persistente e intensa della produzione di AFP è caratteristica dei tumori a cellule germinali. Inoltre, il coriocarcinoma è caratterizzato dalla determinazione del titolo dell'ormone corionico (CH). L'esecuzione di queste reazioni consente di chiarire non solo la diagnosi, ma anche di monitorare l'efficacia del trattamento, poiché i livelli di AFP e CG nel siero sono correlati al volume delle masse tumorali.

I dati di un esame completo consentono di stabilire lo stadio del processo tumorale:

T1 - la lesione è limitata alle ovaie

T1a - un'ovaia, la capsula è intatta,

T1b - entrambe le ovaie, la capsula è intatta,

T1c Rottura capsulare, tumore superficiale, cellule maligne nel liquido ascitico o lavaggio addominale.

T2 - diffuso al bacino

T2a - utero, tube,

T2b - altri tessuti del bacino,

T2c - cellule maligne nel liquido ascitico o arrossamento dalla cavità addominale.

T3 - metastasi intraperitoneali al di fuori del bacino e / o metastasi nei linfonodi regionali

T3a - metastasi intraperitoneali rilevabili al microscopio,

T3b- metastasi intraperitoneali rilevabili macroscopicamente fino a 2 cm,

T3c - metastasi intraperitoneali definite fino a 2 cm e/o metastasi nei linfonodi regionali.

T4 - metastasi a distanza (escluso intraperitoneale)

Nota: le metastasi nella capsula epatica sono classificate come T3/stadio 3, le metastasi nel parenchima epatico sono classificate come M1/stadio 4. I reperti citologici positivi nel liquido pleurico sono classificati come M1/stadio 4.

La prognosi nelle pazienti con tumore ovarico è determinata dalla possibilità di rimozione radicale del tumore. Di norma, con i tumori ovarici è possibile eseguire un intervento chirurgico nella prima fase del trattamento. In caso di tumori ovarici, il trattamento chirurgico consiste nell'asportazione delle appendici uterine sul lato della lesione e nella resezione del grande omento, poiché è stato stabilito su un ampio materiale clinico che la lesione di un tumore ovarico maligno è uno- schierato.

Va sottolineato che in caso di vero cancro ovarico, che è molto raro nei bambini, è necessaria un'operazione nella quantità di amputazione o estirpazione dell'utero con appendici su entrambi i lati e resezioni del grande omento, quindi il ruolo di un l'esame istologico urgente del tumore rimosso è molto elevato per decidere l'entità dell'intervento chirurgico.

Quindi è necessaria la chemioterapia. Per il trattamento dei tumori delle cellule germinali delle ovaie, utilizziamo più spesso lo schema VAB-6 in una versione leggermente modificata:

vinblastina 4 mg/m2 EV il giorno 1, ciclofosfamide 600 mg/m2 EV il giorno 1, dactinomicina 1 mg/m2 EV fleboclisi per 1 giorno, bleomicina 20 mg/m2 i giorni 1, 2, 3, cisplatino 100 mg/m2 per via endovenosa gocciolare per 4 giorni.

Gli intervalli tra i corsi sono di 3-4 settimane. Ha condotto 6 corsi della chemioterapia specificata. Nel trattamento del disgerminoma con un buon effetto clinico, viene utilizzato il seguente regime chemioterapico:

vincristina 0,05 mg/kg ev nei giorni 1, 8, 15, ciclofosfamide 20 mg/kg ev nei giorni 1,8, 15, prospidina 10 mg/kg IM a giorni alterni fino a DM = 2500-3000 mg.

I corsi si tengono con un intervallo di 4 settimane, il numero dei corsi è 6.

Un buon effetto nel trattamento dei tumori ovarici è stato ottenuto con l'uso di farmaci chemioterapici come vepezid, adriamicina, ecc. Quando si prescrive la chemioterapia per rari tumori ovarici, è necessario selezionare individualmente un regime chemioterapico e modificarlo in modo tempestivo ( in assenza di un effetto dal trattamento).

La radioterapia per i tumori ovarici non è praticamente utilizzata, ad eccezione del trattamento del disgerminoma ovarico. Nei casi di chirurgia non radicale o trattamento delle metastasi, la radioterapia dovrebbe essere eseguita sulla lesione in SOD 30-45 Gy. Il disgerminoma è altamente sensibile al trattamento con radiazioni, il che consente di ottenere buoni risultati terapeutici anche con un processo tumorale diffuso.

I risultati del trattamento sono completamente determinati dalla tempestività dell'inizio del trattamento e dalla radicalità dell'intervento chirurgico.

I tumori della vagina e della cervice sono considerati insieme perché, di norma, nei bambini viene determinato un tipo istologico di tumore: il rabdomiosarcoma, che ha la capacità di crescita multicentrica. Quando è interessato il tratto genito-urinario, viene diagnosticato il rabdomiosarcoma embrionale, la variante botrioide.

Molto spesso, il rabdomiosarcoma della vagina e della cervice si verifica nelle ragazze di età inferiore ai 3 anni. All'inizio, il tumore ha l'aspetto di un polipo, che può essere rilevato solo con la vaginoscopia. Con un'ulteriore crescita del tumore dovuta a trauma o afflusso di sangue insufficiente e decadimento del tumore, appare una secrezione sanguinante o purulenta dalla vagina. Spesso, man mano che le masse tumorali crescono, cadono dalla vagina. Possono esserci manifestazioni di cistite e disturbi della minzione dovuti alla compressione del tumore della vescica, dell'uretra o dell'infiltrazione della parete della vescica. Il tumore è caratterizzato dalla capacità di ripresentarsi, si metastatizza in un secondo momento, di norma, sullo sfondo di una recidiva già esistente della malattia.

La diagnosi di una lesione tumorale della vagina e della cervice non è difficile, è sufficiente eseguire un esame rettale, vaginoscopia con biopsia del tumore. Dopo una biopsia, non vi è alcuna scarica sanguinolenta significativa. Al momento dell'esame iniziale, a causa delle grandi dimensioni del tumore, non è sempre possibile stabilire la localizzazione della lesione, viene specificata nel corso del trattamento dopo la riduzione delle dimensioni della formazione.

La classificazione dei tumori della cervice, la vagina è applicabile solo al cancro. Tiene conto della profondità dell'invasione tumorale. Rabdomiosarcoma - un tumore che cresce da sotto lo strato mucoso, di regola, ha l'aspetto di un ammasso tumorale, può avere diversi nodi tumorali isolati. Più accettabile in questo caso è la classificazione internazionale dei sarcomi dei tessuti molli (nei bambini).

T1 - il tumore è limitato all'organo, la rimozione è possibile:

T1a -< 5 см, Т1б - >5 cm

T2 - diffusione a organi / tessuti vicini, la rimozione è possibile:

T2a - < 5 см, T2b -> 5 cm.

T3, T4 non sono determinati, tuttavia è possibile la rimozione parziale, il tumore residuo viene determinato microscopicamente o il tumore residuo viene determinato macroscopicamente. I linfonodi regionali per i due terzi superiori della vagina sono i linfonodi pelvici, per il terzo inferiore i linfonodi inguinali su entrambi i lati.

Dopo la verifica istologica della diagnosi, inizia la terapia speciale con la chemioterapia. Nel processo di trattamento viene determinata la sensibilità del tumore alla chemioterapia e viene specificata la localizzazione della lesione. La chemioterapia viene eseguita secondo lo schema:

vincristina 2 mg/m2 EV nei giorni 1, 8, 15, ciclofosfamide 200 mg/m2 EV nei giorni 1,8, 15, dactinomicina 200 mg/m EV nei giorni 2, 5, 9, 12, 16.

Dopo 1-2 cicli di chemioterapia e rimozione delle rimanenti masse tumorali dalla vagina, l'area interessata può essere chiaramente definita.

Se la vagina è danneggiata, è impossibile eseguire un intervento chirurgico radicale, quindi in questo caso il trattamento è di grande importanza, vale a dire la radioterapia intracavitaria, che consente di erogare dosi significative (fino a SOD 60 Gy). Solo a tale dose è possibile ottenere un effetto terapeutico nel rabdo-miosarcoma. In futuro, la terapia speciale dovrebbe essere continuata sotto forma di chemioterapia.

In caso di danno alla cervice, è possibile un intervento chirurgico radicale nella quantità di estirpazione dell'utero con il terzo superiore della vagina e delle tube di Falloppio. Dopo l'operazione, così come con il rabdomiosarcoma vaginale, è necessario continuare una terapia speciale sotto forma di irradiazione intracavitaria del moncone vaginale e cicli di chemioterapia. Numero di corsi di chemioterapia 6-8.

Se non vi è alcun effetto dalla chemioterapia in corso, è necessario includere l'adriamicina nel regime o modificare il regime. Molto spesso in questi casi, l'effetto è ottenuto dall'uso del platino con Vepezid.

I tumori germinogenici nella vagina sono più spesso rappresentati da un tumore del sacco vitellino. Una caratteristica di questi tumori è il sanguinamento, più pronunciato rispetto al rabdomiosarcoma vaginale. Va notato l'assenza di sanguinamento significativo, ovviamente, ciò è dovuto agli organi genitali ancora insufficientemente sviluppati e al loro afflusso di sangue.

Va sottolineato che nei bambini con tumori vaginali la questione è salvare la vita del bambino. Purtroppo la qualità della vita non può essere garantita in questa categoria di bambini malati. Sono necessarie ulteriori ricerche scientifiche per risolvere questo problema.

Tumori testicolari- tumori relativamente rari nei ragazzi e rappresentano fino all'1% dei tumori maligni solidi. Molto spesso, i bambini sotto i 3 anni sono colpiti.

Studiando il follow-up dei bambini malati, è stato stabilito un aumento significativo del rischio di tumori ai testicoli in caso di tubercolosi nella madre durante la gravidanza. Il rischio relativo di tumori ai testicoli è stato notato nei ragazzi le cui madri avevano l'epilessia o avevano una storia di nati morti. Le madri di ragazzi con tumori ai testicoli soffrivano più spesso di grave tossicosi. I fattori predisponenti comprendono anche varie anomalie e malformazioni congenite (ipoplasia o atrofia testicolare, criptorchidismo, ectopia testicolare). Anche il trauma gioca un ruolo, e forse anche una storia familiare.

Va sottolineato che i tumori maligni predominano tra i tumori testicolari: tumore del sacco vitellino e tumore embrionale (fino al 44%), rabdomiosarcoma embrionale (15%), teratoma immaturo (fino al 12%), teratoma maturo (fino al 10%), poi tumori più rari - tumori maligni dello stroma del cordone sessuale, seminoma, leidigoma, neurofibroma, leiomiosarcoma. I seminomi, a differenza degli adulti, sono rari nei bambini.

Con un tumore del testicolo, di regola, il sintomo principale è la presenza di una formazione densa e indolore e un aumento delle dimensioni del testicolo. Raramente, un tumore è un reperto operativo durante l'intervento chirurgico per l'idrocele. I sintomi generali di intossicazione compaiono solo con la diffusione del processo tumorale.

La diagnosi dei tumori testicolari consiste nel consueto esame - palpazione, in caso di dubbio è indicata una biopsia di aspirazione che, dopo un esame citologico del puntato, consente di stabilire la malignità del processo nell'85% dei casi. La metastasi si verifica nei linfonodi retroperitoneali. Per stabilire la prevalenza del processo, è necessario condurre radiografia dei polmoni, urografia escretoria, ecografia dello scroto, regione inguinale sul lato della lesione, piccola pelvi, spazio retroperitoneale, fegato; se necessario, tomografia computerizzata. Come fattore diagnostico, oltre che per monitorare il trattamento, viene mostrata la determinazione del titolo AFP.

La classificazione internazionale clinica consente di caratterizzare il tumore primario:

T1 - il tumore è limitato al corpo del testicolo,

T2 - il tumore si estende al bianco del testicolo o dell'epididimo,

TK - il tumore si diffonde al cordone spermatico,

T4 - Il tumore si è diffuso allo scroto.

Tuttavia, è conveniente determinare la tattica del trattamento in base alla classificazione (Royal Marsden Hospital):

Stadio I - nessun segno di metastasi, il tumore primario non colpisce il funicolo spermatico e / o lo scroto,

Stadio II - ci sono metastasi nei linfonodi retroperitoneali,

Stadio III - i linfonodi sopra il diaframma sono coinvolti nel processo,

Stadio IV: ci sono metastasi non linfogeniche nei polmoni, nel fegato, nel cervello, nelle ossa.

Il valore prognostico nei tumori testicolari è lo stadio della malattia e la struttura morfologica del tumore e, nel caso di un processo diffuso, il numero e la dimensione dei linfonodi colpiti e/o delle metastasi polmonari.

Nel trattamento dei tumori testicolari, un metodo chirurgico, radioterapia e chemioterapia vengono utilizzati in termini di trattamento combinato o complesso.

Il trattamento chirurgico del focus primario consiste nell'orchiofuniculectomia con legatura del funicolo spermatico a livello dell'apertura interna del canale inguinale. La linfoadenectomia bilaterale dei linfonodi retroperitoneali nei bambini non migliora i risultati del trattamento e pertanto non viene eseguita.

Nella fase localizzata dopo la rimozione del rabdomiosarcoma testicolare, è indicata la chemioterapia profilattica:

vincristina 0,05 mg/kg EV nei giorni 1,8, 15, ecc. settimanalmente per 1,5 anni (dose singola non superiore a 2 mg),

ciclofosfamide 10-15 mg/kg EV o IM 1, 2, 3, 4, 5 giorni ogni 6 settimane,

dactinomicina 10-15 mcg/kg EV nei giorni 1, 2, 3, 4, 5 ogni 12 settimane.

La durata del corso indicato di chemioterapia è fino a 1,5 anni. Questa chemioterapia può essere potenziata con l'adriamicina. I tumori delle cellule germinali testicolari sono trattati con gli stessi farmaci dei tumori ovarici.

Se i linfonodi retroperitoneali sono interessati, l'irradiazione dei linfonodi pelvici e para-aortici insieme alla chemioterapia può causare una remissione a lungo termine. Quando sono interessate le metastasi polmonari, è possibile ottenere un certo successo dall'uso della chemioterapia e dell'irradiazione totale dei polmoni nella SOD 15 Gy e dell'irradiazione locale aggiuntiva nella SOD 30 Gy.

La prognosi è molto più favorevole nei bambini di età inferiore a 1 anno, a cui è più probabile che vengano diagnosticate forme localizzate di tumori testicolari.

• Regione sacrococcigea - 42
• Mediastino - 7
• Spazio retroperitoneale - 4
• Testicolo - 9
• Ovaia - 24
• Area della ghiandola pineale - 6
• Altre zone - 6

In questo articolo vengono presi in considerazione solo i tumori a cellule germinali extracraniche.

Istogenesi dei tumori a cellule germinali

I tumori delle cellule germinali si sviluppano da cellule germinali pluripotenti. Hanno origine nell'endoderma del sacco vitellino e normalmente migrano da lì lungo l'intestino posteriore verso la cresta urogenitale sulla parete addominale posteriore, dove diventano parte delle gonadi in via di sviluppo. A seconda del luogo di sosta sulla via della migrazione, le cellule germinali embrionali possono dare origine alla crescita del tumore in una o in un'altra area lungo la linea mediana del corpo. Pertanto, i tumori delle cellule germinali si trovano in varie parti del corpo, possono avere localizzazioni gonadiche ed extragonadiche.

A causa del fatto che nel processo di embriogenesi le cellule germinali nella parte caudale della cresta urogenitale persistono più a lungo che nella testa, i teratomi e i teratoblastomi sono più comuni nella regione pelvica, nella regione sacrococcigea, nello spazio retroperitoneale che nel mediastino , nel collo e nella regione intracranica.

I tumori delle cellule germinali originano da una cellula germinale pluripotente e quindi possono essere costituiti da derivati ​​di tutti e tre gli strati germinali. Di conseguenza, possono contenere tessuti che non sono tipici della zona anatomica in cui si verifica la neoplasia.

Il tipo di tumore sviluppato dipende dalla via di migrazione e dal grado di maturità delle cellule ectopiche.

Classificazione istologica

Istologicamente, i tumori a cellule germinali sono divisi in germinomi e tumori a cellule non germinali. Questi ultimi includono teratomi, neoplasie del sacco vitellino, cancro embrionale, coriocarcinoma, tumori a cellule germinali miste.

• I germinomi sono tumori a cellule germinali che si verificano nelle aree extragonadiche (regione pineale, mediastino anteriore, spazio retroperitoneale). Una neoplasia, istologicamente identica a un germinoma, ma che si sviluppa nel testicolo, è chiamata seminoma, nelle ovaie - disgerminoma.

I tumori germinogenici sono divisi in secernenti (alfa-fetoproteina, beta-gonadotropina corionica) e non secernenti.

• I teratomi sono tumori embrionali contenenti tessuti di tutti e tre gli strati germinali: ectoderma, endoderma e mesoderma. Si verificano nella regione sacrococcigea, nel mediastino, nelle ovaie e sono suddivisi in teratomi maturi (variante benigna), teratomi immaturi (variante intermedia) e tumori maligni - teratoblastomi. Secondo la struttura, i teratomi sono divisi in cistici e solidi.
• Neoplasie del sacco vitellino (seno endodermico) - tumori delle cellule germinali extragonadici che si verificano nei bambini piccoli nella regione sacrococcigea, nei bambini più grandi - nelle ovaie. Per la localizzazione nei testicoli, sono caratteristici i volti di due età: nei bambini più piccoli e negli adolescenti. Ci possono essere focolai di un tumore del sacco vitellino nei teratoblastomi. I tumori del sacco vitellino sono classificati come altamente maligni.
• Il cancro embrionale (carcinoma embrionale) può essere trovato sia nella sua forma pura che come componente del teratoblastoma. Localizzato nei testicoli e nelle ovaie. Si verifica più spesso nell'adolescenza.

Come si manifestano i tumori delle cellule germinali?

I tumori germinogenici si manifestano in modi diversi. I loro sintomi dipendono dalla posizione della neoplasia.

• Regione sacro-lombare - Deformazione e ingrossamento di questa regione a causa di neoplasia.
• mediastino - Disturbi respiratori quando il tumore raggiunge grandi dimensioni.
• Spazio retroperitoneale - Sintomi caratteristici di questa localizzazione.
• Testicolo - Ingrandimento del testicolo dovuto a una densa formazione tuberosa.
• Ovaio - Tumore palpabile della cavità addominale e della piccola pelvi, con torsione del peduncolo del tumore - dolore all'addome.
• Area della ghiandola pineale - Sintomi focali e cerebrali.

I teratomi sacrococcigei vengono solitamente rilevati alla nascita e diagnosticati senza troppe difficoltà. La manifestazione dei tumori a cellule germinali dei testicoli ha due picchi di incidenza: fino a 4 anni (la maggior parte dei casi) e nel periodo superiore ai 14-15 anni. Allo stesso tempo, la biologia nella prima infanzia e nell'adolescenza è diversa: nella fascia di età più giovane si riscontrano neoplasie del sacco vitellino e teratomi maturi, mentre negli adolescenti - teratoblastoma e seminomi. Contrariamente alla localizzazione ben visibile nel testicolo, altri tumori a cellule germinali extracraniche (mediastinico, addominale, piccola pelvi) nei bambini compaiono, di regola, allo stadio III-IV del processo. La manifestazione del disgerminoma ovarico si verifica nel periodo prepuberale e puberale (8-12 anni). I tumori a cellule germinali del mediastino vengono rilevati nella prima infanzia e negli adolescenti. Allo stesso tempo, all'età di 6 mesi a 4 anni, sono rappresentati da teratoblastomi, tumori del sacco vitellino, cancro embrionale. Nell'adolescenza, il tipo di germinoma predomina tra i tumori a cellule germinali del mediastino.

I sintomi di una lesione metastatica dipendono dalla posizione e dal grado di sviluppo del processo metastatico e non presentano segni specifici rispetto ad altre neoplasie maligne. Un complesso di sintomi tumorali può svilupparsi con teratoblastoma in caso di massicce neoplasie in decomposizione.

Classificazione (stadiazione clinica)

Il gruppo di studio POG/CCSG utilizza sistemi di stadiazione postoperatoria separati per le neoplasie a cellule germinali testicolari, ovariche ed extragonadiche.

I. Tumori germinogenici del testicolo.

• Stadio I - la neoplasia è limitata al testicolo, asportato completamente a seguito di orchiofuniculectomia inguinale alta o transscrotale. Non ci sono segni clinici, radiologici e istologici della diffusione della neoplasia al di fuori dell'organo. Il contenuto di marcatori tumorali studiati tenendo conto dell'emivita (alfa-fetoproteina - 5 giorni, beta-hCG - 16 ore) non è stato aumentato. Nei pazienti con valori iniziali normali o sconosciuti dei marcatori tumorali, i linfonodi retroperitoneali non sono interessati.
• Fase II - orchiectomia transcrotale eseguita. Microscopicamente, viene determinata la presenza di una neoplasia nello scroto o in alto nel funicolo spermatico (meno di 5 cm dalla sua estremità prossimale). I linfonodi retroperitoneali sono interessati da un tumore (di dimensioni inferiori a 2 cm) e/o da livelli elevati di marcatori tumorali (tenendo conto dell'emivita).
• Stadio III - sconfitta della neoplasia dei linfonodi retroperitoneali (dimensioni superiori a 2 cm), ma non vi è alcun danno tumorale agli organi addominali e diffusione del tumore al di fuori della cavità addominale.

II. Tumori germinogenici delle ovaie.

• Stadio I: il tumore è limitato all'ovaio (ovaie), l'acqua di lavaggio dal peritoneo non contiene cellule maligne. Non ci sono segni clinici, radiologici o istologici della diffusione della neoplasia oltre le ovaie (la presenza di gliomatosi peritoneale non è considerata una base per cambiare lo stadio I in uno superiore). Il contenuto di marcatori tumorali non è aumentato tenendo conto della loro emivita.
• Stadio II - una lesione tumorale dei linfonodi è determinata microscopicamente (dimensioni inferiori a 2 cm), l'acqua di lavaggio dal peritoneo non contiene cellule maligne (la presenza di gliomatosi peritoneale non è considerata una base per cambiare lo stadio II in uno superiore ). Il contenuto dei marcatori di neoplasia non viene aumentato tenendo conto della loro emivita.
• Stadio III: i linfonodi sono interessati da un tumore (dimensioni superiori a 2 cm). Dopo l'operazione, è rimasto un tumore massiccio o è stata eseguita solo una biopsia. Lesione tumorale di organi adiacenti (ad esempio omento, intestino, vescica), l'acqua di lavaggio dal peritoneo contiene cellule maligne. Il contenuto dei marcatori di neoplasia può essere normale o elevato.
• Stadio IV - metastasi a distanza, compreso il fegato.

III. Tumori a cellule germinali extragonadici.

• Stadio I - rimozione completa della neoplasia in qualsiasi sua localizzazione, con localizzazione nella regione sacrococcigea, il coccige è stato rimosso, resezione istologica all'interno dei tessuti sani. Il contenuto di marcatori tumorali è normale o elevato (ma diminuisce tenendo conto della loro emivita). I linfonodi regionali non sono interessati.
• Stadio II: determinare microscopicamente le cellule maligne lungo la linea di resezione, i linfonodi non sono interessati, il contenuto dei marcatori tumorali è normale o aumentato.
• Stadio III: dopo l'operazione è rimasta una massiccia neoplasia o è stata eseguita solo una biopsia. I linfonodi retroperitoneali possono o meno essere interessati dal tumore. Il contenuto di marcatori tumorali è normale o elevato.
• Stadio IV - metastasi a distanza, compreso il fegato.

Come si riconoscono i tumori a cellule germinali?

La diagnosi dell'obiettivo primario nei tumori delle cellule germinali comprende l'ecografia, la radiografia. TC e/o RM. angioscansione doppler ultrasonica. La diagnosi di possibili metastasi include la radiografia del torace. Ecografia della cavità addominale e delle zone regionali, esame del mielogramma. L'escrezione di catecolamine e dei loro metaboliti dovrebbe essere studiata per escludere neoplasie di natura neurogena nella localizzazione di neoplasie nel mediastino, nello spazio retroperitoneale, nella regione presacrale.

I tumori germinogenici della regione sacrococcigea richiedono l'identificazione (se presente) della componente presacrale della neoplasia. Ciò richiede un esame rettale e un'attenta valutazione dei dati ecografici e TC o RM.

I tumori germinogenici differiscono in quanto è possibile, prima di ottenere una conclusione istologica, valutare il grado di malignità utilizzando la reazione Abeleva-Tatarin, uno studio della concentrazione della proteina alfa-fetoproteina nel siero del sangue. Questa proteina è normalmente sintetizzata dalle cellule del sacco vitellino, del fegato e (in piccola quantità) del tratto gastrointestinale del feto. Il ruolo biologico dell'alfa-fetoproteina è che, penetrando la placenta nel sangue di una donna incinta, inibisce la reazione immunologica di rigetto del feto da parte del corpo della madre. La proteina alfa-fetoproteina inizia a essere sintetizzata nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino. Il suo contenuto massimo diventa a un'età gestazionale di 12-14 anni sopra, scendendo al livello di un adulto all'età di 6-12 mesi di vita postnatale. I tumori maligni delle cellule germinali sono in grado di sintetizzare a-fetoproteina, pertanto lo studio della reazione di Abelev-Tartarinov consente di valutare il grado di malignità della neoplasia. In un bambino di età inferiore a 3 anni, in una condizione grave che rende indesiderabile qualsiasi intervento chirurgico, anche nella quantità di una biopsia, un titolo elevato di alfa-fetoproteina può servire come base per iniziare il trattamento antitumorale senza verifica morfologica della diagnosi . Nel determinare la dinamica del contenuto di alfa-fetoproten nel siero del sangue, si dovrebbe tener conto dell'emivita di questa proteina e della dipendenza di questo indicatore dall'età.

Anche altri marcatori oncologici, l'antigene embrionale del cancro (CEA), svolgono un ruolo importante nella diagnosi del teratoblastoma e di altri tumori a cellule germinali. Gonadotropina corionica beta-umana (beta-hCG) e fosfato alcalino placentare. Un aumento di quest'ultimo indicatore è associato alla presenza di neoplasie di sinciziotrofoblasti nel tessuto. L'emivita del beta-hCG è di 16 ore (nei bambini di età inferiore a un anno - 24-36 ore).

In una parte minore dei casi, il teratoblastoma può verificarsi senza un aumento del contenuto di alfa-fetoproteina e altri marcatori tumorali. D'altra parte, un aumento del contenuto di alfa-fetoproteina non indica necessariamente la presenza di un tumore a cellule germinali. Questo indicatore aumenta anche con neoplasie maligne del fegato.

Studi obbligatori e aggiuntivi in ​​pazienti con sospetti tumori a cellule germinali

Test diagnostici obbligatori

• Esame fisico completo con valutazione dello stato locale
• Esame del sangue clinico
• Analisi clinica delle urine
• Esame biochimico del sangue (elettroliti, proteine ​​totali, esami del fegato, creatinina, urea, lattato deidrogenasi, fosfatasi alcalina, metabolismo fosforo-calcio)
• Coagulogramma
• Ecografia della zona interessata
• Ecografia della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale
• TC (MRI) dell'area interessata
• Radiografia della cavità toracica in cinque proiezioni (diretta, due laterali, due oblique)
• Studio dei marcatori tumorali
• Studio dell'escrezione delle catecolamine
• Puntura del midollo osseo da due punti
• ecocardiografia
• Audiogramma
• Nei bambini di età superiore a 3 anni e con valori normali e dubbi di alfa-fetoproteina o beta-hCG
• La fase finale è una biopsia della neoplasia (o rimozione completa) per verificare la diagnosi citologica. Si consiglia di eseguire stampe da una biopsia per l'esame citologico

Ulteriori studi diagnostici

• Se si sospettano metastasi ai polmoni - Scansione TC della cavità toracica
• Se si sospettano metastasi nel cervello - EchoEG e TAC del cervello
• Angioscanning duplex a colori ad ultrasuoni dell'area interessata

Come vengono trattati i tumori delle cellule germinali?

Trattamento di tumori benigni a cellule germinali - chirurgici, maligni - combinati e complessi. Applicare la radioterapia e la chemioterapia del corso utilizzando farmaci al platino, ifosfamide, etoposide. Con i disgerminomi, la nomina della chemioradioterapia viene eseguita inizialmente per neoplasie non resecabili e dopo l'intervento chirurgico - nelle fasi postoperatorie II-IV. Per altre varianti istologiche dei tumori maligni a cellule germinali (p. es., tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma, cancro fetale), il trattamento per tutti gli stadi consiste nella chirurgia e nella chemioterapia postoperatoria.

Se viene rilevata una neoplasia resecabile, la prima fase del trattamento è un'operazione radicale. Se il tumore primario non è resecabile, una biopsia dovrebbe essere limitata. La chirurgia radicale viene eseguita dopo chemioterapia neoadiuvante e il tumore acquisisce segni di resecabilità sullo sfondo. In caso di rilevamento di una neoplasia nei bambini di età inferiore a 3 anni e l'indesiderabilità dell'intervento chirurgico anche nella quantità di una biopsia a causa della gravità delle condizioni del paziente, un alto titolo di alfa-fetoproteina o B-hCG funge da base per aver rifiutato un'operazione diagnostica e iniziato la chemioterapia senza conferma morfologica della diagnosi.

Il tumore teratoide congenito della regione sacrococcigea deve essere rimosso il prima possibile. Va tenuto presente che questa neoplasia può avere due componenti: sacrococcigea, asportata dall'accesso perineale, e presacrale, asportata dall'accesso laparotomico. Pertanto, in tali casi, è necessario un intervento chirurgico da un approccio addominoperineale combinato. Una componente presacrale non rilevata e non rimossa diventa fonte di crescita ricorrente, mentre nel caso di una variante inizialmente benigna della neoplasia è possibile la sua malignità con lo sviluppo di una recidiva maligna. Prima di iniziare l'operazione, per evitare lesioni al retto, viene inserito un tubo per controllarne la posizione. È imperativo asportare il coccige e, in caso di lesioni diffuse, il sacro. Durante l'operazione, dovrebbe essere presa in considerazione la variante del tumore (cistico, solido). Nel primo caso va evitata l'apertura di cavità cistiche.

Al ricevimento dopo la rimozione del tumore sacrococcigeo, dati morfologici sulla natura benigna del processo, il tumore è considerato un teratoma maturo e il trattamento è completato. Il quadro della malignità nei preparati istologici diventa la base per la diagnosi di teratoblastoma. che richiedono chemioradioterapia. Nei teratomi immaturi dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono lasciati sotto osservazione, la chemioterapia viene eseguita solo nella diagnosi di recidiva della neoplasia.

I tumori delle cellule germinali ovariche, come altre neoplasie dello spazio retroperitoneale, vengono rimossi dall'accesso laparotomico. Viene eseguita una salpingo-ooforectomia con un tumore. Con una lesione ovarica unilaterale, insieme alla sua rimozione, dovrebbe essere eseguita una biopsia dell'ovaio opposto. Inoltre, quando si rimuove un tumore ovarico, è necessario resecare il grande omento (quest'ultimo, a causa del meccanismo di metastasi da contatto, può essere interessato da metastasi) ed eseguire una biopsia dei linfonodi retroperitoneali. La presenza di liquido ascitico è un'indicazione per il suo esame citologico. La lesione tumorale bilaterale è un'indicazione per la rimozione di entrambe le ovaie.

Una caratteristica dei teratomi ovarici è la possibilità di seminare il peritoneo con cellule tumorali (la cosiddetta gliomatosi peritoneale). La gliomatosi del peritoneo è possibile sotto forma di lesione microscopica o macroscopica. In caso di rilevazione di gliomatosi peritoneale, è consigliabile prescrivere la chemioterapia postoperatoria.

Tumori germinogenici del mediastino

Se la neoplasia è localizzata nel mediastino, viene eseguita una toracotomia. In alcuni casi, con varianti di localizzazione, è possibile una sternotomia.

Tumori a cellule germinali del testicolo

Con una lesione tumorale del testicolo, viene eseguita un'orchiofuniculectomia dall'accesso inguinale con un'alta legatura del funicolo spermatico. L'asportazione o la biopsia dei linfonodi retroperitoneali viene eseguita (da accesso laparotomico) come intervento di second look dopo il programma di chemioterapia secondo le indicazioni.

Se le metastasi polmonari che erano presenti prima dell'inizio del trattamento persistono su radiografie e tomogrammi computerizzati e sono riconosciute come resecabili. devono essere rimossi chirurgicamente.

Qual è la prognosi per i tumori a cellule germinali?

I tumori maligni delle cellule germinali extracraniche prima dell'uso di una chemioterapia efficace avevano una prognosi estremamente sfavorevole. Con la chemioterapia è stato raggiunto un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 60-90%. La prognosi dipende dalla variante istologica, dall'età, dalla localizzazione e dalla prevalenza della neoplasia, nonché dal livello iniziale dei marcatori tumorali. Con i teratomi della regione sacrococcigea, la prognosi è migliore nei pazienti fino a 2 mesi. Con i teratomi mediastinici, la prognosi è migliore nei pazienti di età inferiore ai 15 anni. I tumori a cellule germinali istologici favorevoli (terminomi, teratomi senza focolai tissutali tumorali di varianti istologiche sfavorevoli) rispetto a quelli sfavorevoli (carcinoma embrionale, tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma) hanno una prognosi migliore. La prognosi è peggiore con livelli più alti di marcatori tumorali prima del trattamento rispetto ai pazienti con livelli più bassi.

Tumori non germinogenici delle gonadi

I tumori non germinogenici delle gonadi nell'infanzia sono rari, tuttavia si trovano nei bambini. Con questo tipo di patologia è necessaria una diagnosi differenziale con tali neoplasie come i tumori delle cellule germinali, nonché un trattamento appropriato.

Il sertoloma (sustenocitoma, androblastoma) è generalmente benigno. Si verifica a qualsiasi età, ma è più comune nei neonati. Clinicamente, il sertolioma si manifesta con una formazione tumorale del testicolo. La neoplasia è costituita da sustenociti che formano strutture tubolari.

Il leydigoma (tumore a cellule interstiziali) origina dai ghiandolociti. generalmente benigno. Si verifica nei ragazzi di età compresa tra 4 e 9 anni. Come risultato dell'ipersecrezione di testosterone e di alcuni altri ormoni nei ragazzi malati, inizia lo sviluppo sessuale prematuro. Istologicamente, la neoplasia è indistinguibile dal tessuto ectopico della corteccia surrenale. In entrambi i casi viene eseguita un'orchiofuniculectomia inguinale (in opzione, un'orchiectomia dall'accesso scrotale).

La cisti ovarica benigna rappresenta il 50% di tutti i tumori ovarici. Le cisti possono essere rilevate da ultrasuoni accidentali. così come laparotomia. eseguito per "addome acuto" con torsione o torsione della cisti. Tali pazienti sono tenuti a studiare i marcatori tumorali prima e dopo l'intervento chirurgico.

Altri tumori ovarici sono estremamente rari. I tumori a cellule della granulosa (tecomi) sono neoplasie benigne di origine stromale. Il tumore si manifesta con uno sviluppo sessuale prematuro. Il cistodenocarcinoma è distinguibile da altri tumori solo istologicamente. In casi isolati è stata descritta la manifestazione primaria del linfoma ovarico maligno non Hodgkin.

I gonadoblastomi sono rilevati in pazienti con disgenesia gonadica (vero ermafroditismo). L'80% dei pazienti ha un fenotipo femminile con segni di virilizzazione. Il restante 25% dei pazienti presenta un fenotipo maschile con segni di criptorchidismo, ipospadia e/o presenza di organi genitali femminili interni (utero, tube di Falloppio o loro vestigia). L'esame istologico rivela una combinazione di cellule germinali ed elementi di granulosa immatura, cellule di Sertoli o di Leydig. Queste neoplasie devono essere rimosse chirurgicamente insieme alle gonadi colpite dall'ictus a causa dell'elevato rischio di malignità di queste ultime. Per stabilire il vero sesso del paziente, viene eseguito uno studio citogenetico del cariotipo.

È importante sapere!

I tumori delle cellule germinali provengono da cellule germinali pluripotenti. La violazione della differenziazione di queste cellule porta alla comparsa di carcinoma embrionale e teratoma (linea di differenziazione embrionale) o coriocarcinoma e tumore del sacco vitellino (percorso di differenziazione extraembrionale).

Nel passato trattamento dei tumori del sacco vitellino non ha ispirato ottimismo. Kurman e Norris non hanno riportato alcuna sopravvivenza a lungo termine in 17 pazienti in stadio I che hanno ricevuto RT aggiuntiva o un singolo agente alchilante (dactinomicina o metotrexato). Nel 1979, Gallion ha presentato una revisione della letteratura, che ha indicato che solo il 27% dei 96 pazienti con malattia di stadio I è sopravvissuto a 2 anni. Il tumore è insensibile alla RT, sebbene all'inizio della sua attuazione si possano osservare dinamiche positive. Il trattamento chirurgico è considerato ottimale, ma un'operazione è inefficace e porta a una cura molto raramente.

In passato ci sono stati ottimisti segnalazioni di remissioni a lungo termine in alcuni pazienti che hanno ricevuto chemioterapia multicomponente (XT) dopo l'intervento chirurgico. Nel loro studio, GOG ha utilizzato la chemioterapia VAC (XT) per trattare 24 pazienti con tumori puri del sacco vitellino dopo resezione totale e 7 dopo resezione parziale. Del numero totale di pazienti (31), 15 hanno fallito, inclusi 11 (46%) dei 24 casi con resezione completa del tumore.

15 pazienti con misto neoplasie a cellule germinali contenente elementi di un tumore del sacco vitellino ricevuto chemioterapia (XT) secondo lo schema VAC, in 8 (53%) era inefficace. Successivamente, gli esperti GOG hanno condotto 6-9 cicli di chemioterapia (XT) secondo il regime VAC in 48 pazienti con tumori del sacco vitellino in stadio I-III completamente resecati. A un follow-up mediano di 4 anni, 35 (73%) pazienti non presentavano segni di malattia. Recentemente, 21 pazienti con tumori simili sono stati trattati con bleomicina, etoposide e cisplatino (VER). I primi 9 pazienti non avevano segni della malattia.

I pazienti hanno ricevuto 3 portate VER-XT entro 9 settimane. Secondo Gershenson et al., 18 (69%) dei 26 pazienti con tumori chiari del sacco vitellino dopo chemioterapia VAC (XT) non hanno mostrato segni di malattia. Gallione et al. riportato 17 (68%) dei 25 pazienti con malattia in stadio I che sono sopravvissuti 2 anni o più dopo il trattamento con VAC. Sessa et al. trattato 13 pazienti con tumori del sacco vitellino, 12 dei quali sono stati sottoposti a ovariectomia unilaterale. Tutti hanno ricevuto la chemioterapia (XT) secondo il regime VBP e hanno vissuto per 20 mesi. fino a 6 anni. A 3 pazienti sono state diagnosticate recidive, il cui trattamento è stato completato con successo.

Questa esperienza è importante perché 9 pazienti erano IIb o stadio superiore della malattia. I regimi chemioterapici (XT) sono presentati nella tabella sottostante.

Schwartz et al. allo stadio I della malattia è stato utilizzato il regime VAC e negli stadi II-IV è stato preferito VBP. Dei 15 pazienti, 12 sono sopravvissuti e non hanno mostrato segni di malattia. Secondo gli autori, dopo la normalizzazione del titolo AFP, è necessario almeno un ulteriore ciclo di chemioterapia (XT). Ora questa disposizione è diventata lo standard in molti centri oncologici. Una ricaduta è stata trattata con successo con il regime PEP. In 2 casi di trattamento infruttuoso del VAC, anche il regime VBP non ha salvato la vita dei pazienti. Gli esperti del GOG hanno analizzato i risultati del regime VBP nella malattia in stadio III e IV e nei tumori a cellule germinali maligni ricorrenti, in molti casi con un volume tumorale noto e misurabile dopo il trattamento chirurgico. Per i tumori del sacco vitellino, la sopravvivenza a lungo termine è stata osservata in 16 (55%) su 29 pazienti.

schema VBP ha dato un numero significativo di risposte complete persistenti, anche nei pazienti dopo precedente chemioterapia (XT). Tuttavia, questo schema provoca un gran numero di effetti collaterali. Sebbene la laparotomia di secondo sguardo fosse inclusa in questo protocollo, non è stata eseguita in tutti i pazienti (per vari motivi). Smith et al. riportato 3 casi di resistenza a metotrexato, actinomicina D e ciclofosfamide (MAC), nonché al regime VBP; risposte complete sono state documentate in pazienti trattati con regimi contenenti etoposide e cisplatino. Tutti i pazienti non hanno mostrato segni della malattia per 4 anni o più. Secondo Williams, nei tumori a cellule germinali disseminati, principalmente testicolari, il regime BEP era più efficace con minore tossicità neuromuscolare rispetto a VBP.

Williams ha anche riportato lo studio GOG sulla BEP adiuvante postoperatoria (XT) in 93 pazienti con tumori maligni delle cellule germinali ovariche: 42 avevano teratomi immaturi, 25 avevano tumori del sacco vitellino e 24 avevano tumori misti a cellule germinali. Al momento della pubblicazione del rapporto, 91 pazienti su 93 erano liberi da malattia dopo 3 cicli di XT con il regime BEP con un follow-up mediano di 39 mesi. Un paziente dopo 22 mesi dopo il trattamento si è sviluppata la leucemia mielomonocitica acuta, la seconda dopo 69 mesi. diagnosticato un linfoma.

Dimopoulos riportato risultati simili dall'Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pazienti con tumori che non includevano disgerminomi hanno ricevuto un trattamento secondo lo schema BEP o VBP. Con un follow-up medio di 39 mesi. in 5 pazienti la malattia è progredita e sono deceduti, ma solo 1 di loro ha ricevuto VER.

In Giappone Fujita osservato 41 casi di tumori puri e misti del sacco vitellino durante un lungo periodo di osservazione (1965-1992); 21 pazienti sono stati sottoposti a ovariectomia unilaterale. Interventi chirurgici più radicali non hanno aumentato la sopravvivenza. La sopravvivenza non differiva tra VAC e VBP Tutti i pazienti con malattia in stadio 1 trattati con VAC o PBV dopo l'intervento chirurgico sono sopravvissuti senza segni di recidiva.

Definizione nell'AFP sierica- un prezioso strumento diagnostico per i tumori del sacco vitellino, può essere considerato un marcatore tumorale ideale. L'AFP consente di controllare i risultati del trattamento, di rilevare metastasi e ricadute. Come notato in precedenza, molti ricercatori utilizzano i valori AFP come criterio per determinare il numero di cicli di chemioterapia (XT) richiesti per un particolare paziente. In molti casi, sono stati necessari solo 3 o 4 cicli di chemioterapia (XT) per ottenere una remissione a lungo termine.

Dopo le operazioni di conservazione degli organi e chemioterapia(XT) ha avuto un numero significativo di gravidanze riuscite. Tuttavia, Curtin ha segnalato 2 pazienti con livelli normali di AFP ma una laparotomia di secondo sguardo positiva, sebbene questi casi dovrebbero ora essere considerati eccezioni. Secondo le pubblicazioni, le recidive nei linfonodi retroperitoneali possono verificarsi anche in assenza di metastasi intraperitoneali.