Pneumotorace: sintomi, trattamento e tipi. Pneumotorace spontaneo Fattori causali della malattia

Il termine "pneumotorace spontaneo" (SP) (in contrasto con il termine "pneumotorace traumatico") fu proposto per la prima volta da A. Hard nel 1803. La SP viene diagnosticata in 5-7 persone ogni 100.000 abitanti all'anno. I pazienti con SP rappresentano il 12% di tutti i ricoverati con malattie acute degli organi del torace. La SP non traumatica può verificarsi in varie malattie, così come durante le manipolazioni mediche (pneumotorace iatrogeno (AP)) (Tabelle 1, 2). La mortalità nelle forme cliniche gravi di pneumotorace raggiunge dall'1,3 al 10,4%.

Gli obiettivi del trattamento SP sono la risoluzione del pneumotorace (espansione del polmone) e la prevenzione dei pneumotorace ricorrenti (prevenzione delle recidive). Naturalmente, la tattica per raggiungere questi obiettivi dipende dalla causa del pneumotorace, dal suo volume e dalle condizioni generali del paziente. I possibili metodi di trattamento del pneumotorace (a causa dell'effettiva evacuazione dell'aria dalla cavità pleurica) includono:
- puntura della cavità pleurica con aspirazione dell'aria;
- drenaggio del cavo pleurico secondo Bulau;
- drenaggio del cavo pleurico con aspirazione attiva.
La somministrazione aggiuntiva di farmaci per la pleurodesi medicinale ha lo scopo di prevenire le ricadute.
Interventi chirurgici a cielo aperto, interventi video-assistiti vengono utilizzati per suturare grandi difetti del tessuto polmonare, resezione di aree polmonari bollose, singole grandi bolle, ecc. In questo caso è possibile un'ulteriore pleurodesi meccanica, termica, chimica. L'efficacia della pleurodesi eseguita durante gli interventi chirurgici è superiore a quella della pleurodesi eseguita durante il drenaggio della cavità pleurica.

La frequenza delle complicanze dopo toracotomia tradizionale per SP può raggiungere il 10,4-20% e la mortalità - 2,3-4,3%, che è associata allo sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio, come empiema pleurico, polmonite postoperatoria, tromboembolia dell'arteria polmonare rami.

Negli ultimi anni, negli ospedali specializzati per SP, si eseguono prevalentemente interventi videoassistiti e, tra tutti gli interventi toracoscopici, la videotoracoscopia (VTS) per SP è circa il 45%. In molti centri la toracoscopia video-assistita è il principale trattamento chirurgico del pneumotorace. I vantaggi del metodo rispetto alla toracotomia a cielo aperto sono evidenti: riduzione dei tempi di intervento chirurgico e drenaggio, riduzione del numero di complicanze postoperatorie, dolore meno pronunciato nel periodo postoperatorio e diminuzione del numero totale di giorni di degenza. Secondo uno studio multicentrico, il numero di recidive di pneumotorace al netto dell'IVA è del 4%. Altri autori notano un livello ancora più basso di recidiva di SP dopo il trattamento con VTS - 1,3% e non si osservano complicanze inerenti alla toracotomia standard. L'incidenza di PU: con biopsia transtoracica con puntura con ago sottile - 15-37%, in media - 10%; con cateterizzazione delle vene centrali - 1-10%; con toracocentesi - 5-20%; con una biopsia della pleura - 10%; con biopsia polmonare transbronchiale - 1-2%; durante la ventilazione artificiale dei polmoni - 5-15%.

Materiali e metodi
Dal 1970 al 2013, 882 pazienti sono stati curati per pneumotorace nel Dipartimento di Chirurgia Toracica del City Clinical Hospital n. 61 (nel 1970-1986 - 144 persone, nel 1987-1995 - 174, nel 1996-2013 - 564) . Fino al 1987, l'unico metodo di trattamento del pneumotorace accettato in clinica era il drenaggio della cavità pleurica con aspirazione attiva. Per l'aspirazione attiva sono stati utilizzati vari dispositivi: dall'OP-1 ai più moderni Elema-N PRO 1 e Medela.

Dal 1987, la pleurodesi medicinale è stata utilizzata in aggiunta al drenaggio della cavità pleurica. Per la sua attuazione sono state utilizzate la tetraciclina (20 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente), la morfociclina 0,3 g (dose giornaliera) e recentemente la doxiciclina (20 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente). La pleurodesi medicinale è stata eseguita sia nel trattamento chirurgico che conservativo del pneumotorace. Durante il trattamento chirurgico, sono stati iniettati nella cavità pleurica 0,8 g (dose massima giornaliera) di soluzione di doxiciclina in 50 ml di NaCl 0,9%. In totale, dal 1987 al 2013, sono state eseguite 250 pleurodesi medicinali nel processo di trattamento conservativo del pneumotorace. Durante il periodo dal 1987 al 1995, sono state eseguite solo 2 operazioni: resezioni polmonari atipiche utilizzando cucitrici UDO, UO, US. Accesso utilizzato durante le operazioni - toracotomia laterale. Con l'introduzione delle tecnologie video endoscopiche (dal 1996), l'attività operativa nel trattamento del pneumotorace è stata del 28,5%, negli ultimi 3 anni questa cifra è aumentata al 61,7% con lo sviluppo del pneumotorace nei pazienti con malattia polmonare bollosa. Dal 1996 al 2013 sono stati eseguiti in totale 170 interventi per pneumotorace.

Gli endostapler sono utilizzati per VTS di resezione atipica di aree bollose del tessuto polmonare. Per le operazioni video-assistite da un mini-accesso, vengono spesso utilizzate le cucitrici UDO-20 e UDO-30. Gli strumenti chirurgici termici sono stati utilizzati per la coagulazione delle aree bolloso-fibrotiche dei polmoni e, in misura maggiore, per la coagulazione delle vescicole subpleuriche e la pleurodesi termica.
L'intervento di scelta è VTS con resezione polmonare atipica, coagulazione del toro con strumentario termochirurgico, pleurolisi termica della pleura parietale con gli stessi strumenti e pleurodesi farmacologica con soluzione di doxiciclina.

Risultati e discussione
Sono stati eseguiti 140 interventi di VTS: 114 VTS + resezione polmonare atipica (81,4%), 26 VTS + coagulazione di bolle e/o aree depleurizzate del polmone (18,5%). La più efficace è stata la coagulazione di tori e bleb mediante flusso plasmatico. 36 pazienti sono stati sottoposti a resezione polmonare atipica mediante accesso minitoracotomico con videoassistenza e utilizzo di suturatrici UDO. La toracotomia tradizionale è stata utilizzata 8 volte per eseguire la resezione polmonare atipica.

Negli ultimi anni (2003-2013), 165 pazienti con PU sono stati osservati nel reparto toracico del City Clinical Hospital n. 61, 94 pazienti sono stati trasferiti dagli ospedali di Mosca e 71 da altri reparti dell'ospedale. Le principali cause di PU erano: cateterizzazione della vena centrale (principalmente succlavia) e puntura pleurica per idrotorace di varia origine, meno spesso - barotrauma durante la ventilazione meccanica, ancora più raramente - con biopsia polmonare con puntura transtoracica o transbronchiale. Il motivo principale del trasferimento al reparto da altri ospedali è stata la recidiva di pneumotorace dopo drenaggio a breve termine della cavità pleurica: il drenaggio è stato rimosso il primo giorno (o immediatamente) dopo l'espansione del polmone, che ha richiesto ripetuti (spesso multiplo) drenaggio della cavità pleurica. La rimozione precoce del drenaggio è stata spiegata dalla paura dell'infezione della cavità pleurica e dallo sviluppo di complicanze associate - empiema pleurico.

Le ricadute nel trattamento della SP con il metodo del drenaggio e della puntura della cavità pleurica sono state osservate nel 21,5% dei casi; con drenaggio seguito da pleurodesi medicinale - nel 5,5%. Non ci sono state recidive precoci (dopo drenaggio senza pleurodesi, pneumotorace ricorrente sviluppato nel 4,9% dei casi entro i successivi 10 giorni dopo la dimissione). L'unica complicazione del drenaggio della cavità pleurica è l'enfisema sottocutaneo. Non ci sono state complicanze associate alla pleurodesi da farmaci.

In accordo con le linee guida cliniche nazionali per la diagnosi e il trattamento della SP, la gestione dell'attesa è accettabile se il volume del pneumotorace apicale limitato spontaneo è inferiore al 15% nei pazienti senza dispnea. In presenza di malattia bollosa in tali pazienti e in assenza di controindicazioni, la prevenzione delle ricadute sarà il trattamento chirurgico nella quantità di resezione delle aree bollose del tessuto polmonare. Con un volume di pneumotorace fino al 30% in pazienti senza dispnea grave, è possibile eseguire una volta una puntura pleurica con aspirazione d'aria. La prevenzione della ricaduta si ottiene allo stesso modo del caso precedente.
Il drenaggio della cavità pleurica è indicato per volume di pneumotorace superiore al 30%, recidiva di pneumotorace, fallimento della puntura, in pazienti con dispnea e pazienti di età superiore a 50 anni. I punti chiave per la corretta impostazione del drenaggio: esame radiografico poliposizionale obbligatorio prima del drenaggio e controllo della posizione del drenaggio con la sua correzione se necessaria dopo la manipolazione.
Tuttavia, i risultati del trattamento della SP esclusivamente con punture e drenaggio del cavo pleurico in pazienti con malattia bollosa non possono essere considerati soddisfacenti: la recidiva di pneumotorace si osserva nel 20-45% dei casi nel trattamento delle punture pleuriche, in 12-18 % - dopo il drenaggio chiuso della cavità pleurica. A questo proposito, attualmente, in assenza di controindicazioni per VTS, vengono eseguite operazioni con resezione marginale e distruzione termica delle aree polmonari bollose in tutti i pazienti con malattia polmonare bollosa.
L'intervento si completa con pleurodesi medicinale con soluzioni di antibiotici tetracicline per obliterare il cavo pleurico, che serve a prevenire lo pneumotorace anche in caso di rottura della bolla (Fig. 1-4).

La PU, a differenza della SP, si sviluppa sullo sfondo di tessuto polmonare sano o cambiamenti nel parenchima polmonare che sono insufficienti per la rottura spontanea del polmone, pertanto la PU è un'indicazione solo per il trattamento conservativo. Allo stesso tempo, è importante che l'aspirazione attiva continui fino alla completa espansione del polmone e almeno 5-7 giorni dopo l'espansione, fino allo sviluppo di aderenze nella cavità pleurica. Con un polmone raddrizzato, non vi è alcun pericolo di infezione della cavità pleurica e dello sviluppo di empiema pleurico, poiché non vi è alcuna cavità nella pleura stessa.

Letteratura
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Chirurgia toracica endoscopica. Mosca: Medicina, 2006. 392 p.
2. Rabedzhanov M.M. Il ruolo della videotoracoscopia nella diagnosi e nella scelta del trattamento del pneumotorace spontaneo: Abstract della tesi. … cand. Miele. Scienze. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorace // Eur Respir Mon. 2002 vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus PE, Vanderschueren R.G. Aspetti attuali del pneumotorace spontaneo // Eur Resp J. 1997. vol. 10. R. 1372-1379.
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RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2016

Ferita aperta del torace (S21), Frattura della costola (RIB), Traumatismo superficiale del torace (S20), Traumatismo del cuore con emorragia nella sacca cardiaca [emopericardio] (S26.0), Pneumotorace traumatico (S27. 0)

medicina d'emergenza

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità dei servizi medici
Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Repubblica del Kazakistan
del 23 giugno 2016
Protocollo n. 5

lesione al torace- danno isolato o complesso all'integrità della pelle, dello scheletro osseo, degli organi interni del torace.

Ferita aperta al torace- danno, accompagnato da una violazione dell'integrità della pelle e delle strutture tissutali della parete toracica.

Fratture dello sterno violazione dell'integrità a seguito del meccanismo diretto della lesione. Possono essere combinati con fratture delle sezioni centrali delle costole. Il danno allo sterno può essere combinato con emorragia nel mediastino anteriore e lesioni cardiache.

Fratture costali- violazione dell'integrità dell'osso o della parte cartilaginea di una o più costole.

Lesione al cuore- lesione miocardica chiusa o aperta con disturbo emodinamico acuto.

Accumulo di sangue nel sacco pericardico a seguito di danni aperti o chiusi ai vasi coronarici e / o alla parete del miocardio.

Pneumotorace- accumulo di aria nella cavità pleurica a seguito di una lesione penetrante al torace o danno al polmone.

Emotorace- accumulo di sangue nella cavità pleurica a causa di sanguinamento dai vasi dei polmoni, del mediastino, del cuore o della parete toracica. Il sangue fresco nella cavità pleurica si coagula e quindi, a seguito della fibrinolisi, si liquefa di nuovo. In alcuni casi, la liquefazione non si verifica: si verifica un emotorace coagulato, che è pericoloso nel successivo sviluppo dell'empiema pleurico.

Codici ICD-10

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2007 / 2016

Utenti del protocollo: medici di tutte le specialità, personale paramedico.

Scala del livello di evidenza:

Classificazione

Classificazione delle lesioni al torace(secondo Komarov BD, 2002):
Unilaterale
bilaterale.

Classificazione delle lesioni al torace:
lesioni chiuse del torace.
Lesioni al torace aperte (ferite).

Le lesioni toraciche traumatiche sono suddivise in:
lesioni isolate del torace e dei suoi organi;
lesioni multiple del torace e dei suoi organi;
Lesioni combinate del torace e dei suoi organi.

Le lesioni al torace sono suddivise in:

Le ferite penetranti al torace sono:
taglio a coltello:
· cieco, attraverso;

unico, multiplo

Armi da fuoco:
· cieco, attraverso;
unilaterale, bilaterale;
unico, multiplo
Con pneumotorace, con emotorace, con emopneumotorace.

Il concetto di trauma toracico chiuso (contundente) comprende:
fratture costali;
danno al polmone con formazione di pneumotorace tensivo ed emotorace;
contusione polmonare;
enfisema mediastinico;
contusione del cuore.

Ferita aperta al torace

Le lesioni al torace sono suddivise in:
penetrante - con danno alla pleura parietale;
non penetrante - senza danni alla pleura parietale.

Ferite penetranti del torace:
taglio a coltello:
cieco, attraverso;
singolo, multiplo;

Armi da fuoco:
cieco, attraverso;
unilaterale, bilaterale;
singolo, multiplo;
con pneumotorace, con emotorace, con emopneumotorace;

Frattura dello sterno:
Chiuso:
nessuna compensazione;

Aprire:
nessuna compensazione;
con spostamento (spostamento anteroposteriore di frammenti in larghezza e sovrapposizione in lunghezza).

A seconda della posizione delle fratture, tipi di "valvole costali":
fratture flottanti bilaterali anteriori (le costole si rompono su entrambi i lati dello sterno e si perde la connessione della parte anteriore del torace con la colonna vertebrale);
fratture flottanti anterolaterali (ogni costola si rompe in due o più punti su un lato nelle sezioni anteriore e laterale);
fratture mobili posterolaterali (doppia frattura monolaterale delle costole posteriori);
fratture flottanti bilaterali posteriori (la frattura delle costole posteriori si verifica su entrambi i lati della colonna vertebrale).

pneumotorace:
Con pneumotorace limitato, il polmone collassa di meno di 1/3;
Con uno pneumotorace medio - da 1/3 a ½ del volume del polmone;
Con pneumotorace totale, il polmone occupa meno della metà del volume normale o è completamente collassato.

pneumotorace chiuso. La cavità pleurica non comunica con l'ambiente esterno e la quantità di aria che vi è entrata a seguito di una lesione non cambia durante l'escursione del torace.

Pneumotorace aperto. Esiste una connessione libera della cavità pleurica con l'ambiente esterno. Durante l'inalazione, l'aria entra in una quantità aggiuntiva nella cavità pleurica e durante l'espirazione esce nella stessa quantità. Con uno pneumotorace aperto, non c'è accumulo di aria nella cavità pleurica. C'è un effetto della respirazione paradossale: durante l'inalazione, il polmone sul lato della ferita collassa e si raddrizza durante l'espirazione. C'è un effetto del movimento pendolare dell'aria: durante l'inalazione, l'aria dal polmone sul lato del danno entra nel polmone sano e durante l'espirazione l'aria entra dal polmone sano in quello danneggiato. La variazione della pressione intrapleurica determina il galleggiamento mediastinico.

Pneumotorace valvolare.

Esterno: durante l'espirazione, la comunicazione della cavità pleurica con l'ambiente esterno diminuisce o si interrompe completamente a causa dello spostamento dei tessuti della parete toracica ("coprendo la valvola"). Ad ogni respiro, più aria entra nella cavità pleurica di quanta ne viene espulsa durante l'espirazione. C'è un costante aumento del volume d'aria nella cavità pleurica. Ad ogni respiro, il polmone collassa e il mediastino si sposta dalla parte opposta. Alla fine, il polmone del lato sano viene compresso. L'aumento della pressione intrapleurica porta al rilascio di aria nei tessuti molli con la formazione di enfisema sottocutaneo.

Interni: la valvola si trova nel tessuto polmonare, la cavità pleurica comunica con l'ambiente esterno attraverso l'albero bronchiale. Ad ogni respiro, l'aria entra nella cavità pleurica attraverso il tessuto polmonare danneggiato e durante l'espirazione viene trattenuta completamente o parzialmente nella cavità pleurica ("coprendo la valvola"). Il meccanismo di accumulo di aria e le conseguenze sono simili a quelli del pneumotorace valvolare esterno. A poco a poco, la pressione intrapleurica aumenta così tanto da superare di gran lunga la pressione dell'aria atmosferica: si sviluppa uno pneumotorace tensivo.

Emotorace

Piccolo emotorace- la quantità di sangue versato non supera i 500 ml. Le condizioni delle vittime sono relativamente soddisfacenti. Ci possono essere pallore, lieve mancanza di respiro, dolore toracico e una leggera tosse.

Emotorace medio- La cavità pleurica contiene da 500 a 1000 ml di sangue. Le condizioni dei feriti sono discrete. Aumento del pallore, mancanza di respiro, dolore toracico e tosse. Percussioni sopra i polmoni, l'ottusità è determinata lungo la linea Demoiseau (con emopneumotorace - un livello orizzontale), raggiungendo l'angolo inferiore della scapola. L'auscultazione sopra l'ottusità rivela l'indebolimento o l'assenza di respiro. La minima attività fisica aggrava l'insufficienza respiratoria.

Ampio emotorace (totale).- più di 1000 ml di sangue scorrono nella cavità pleurica. La gravità della condizione è determinata non solo da una violazione della respirazione esterna, ma anche da un'acuta perdita di sangue. La condizione è grave o estremamente grave. Si notano grave pallore, cianosi della pelle, mancanza di respiro, tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna. I pazienti assumono una posizione semi-seduta. Preoccupato per mancanza di aria, dolore toracico, tosse. La percussione e l'auscultazione rivelano un accumulo di liquido al di sopra della metà della scapola.

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA A LIVELLO AMBULATORIALE**

lesione al torace. Criteri diagnostici:
La presenza di una ferita della pelle nella proiezione e all'esterno della proiezione del torace;
pallore e/o cianosi della pelle;
dolore, specialmente con lesioni concomitanti delle costole e dello sterno;



segni di pneumotorace aperto;

enfisema sottocutaneo;
enfisema mediastinico;
Aumento dei sintomi di insufficienza respiratoria e cardiovascolare.

segni fisici pneumotorace ed emotorace con spostamento del mediastino verso il lato sano.

Frattura della(e) costola(e), sterno.Criteri diagnostici:
dolore nel sito della frattura, aggravato dai movimenti forzati del torace;
una sensazione di soffocamento;
dolore al petto;
Ipotensione arteriosa persistente con concomitante danno cardiaco.

Frattura costale. Criteri diagnostici:
dolore locale, aggravato dall'atto di respirazione e movimento forzato del torace (tosse, starnuti, ecc.);
limitazione delle escursioni respiratorie sul lato della lesione;
Deformazione dei contorni del torace;
respirazione paradossale della "valvola costale";
dolore locale alla palpazione;
Aumento del dolore nella zona della frattura con un carico contrario sulle parti intatte del torace (compressione anteroposteriore o latero-laterale);
Crepitio osseo, determinato dalla palpazione e / o dall'auscultazione sul sito della frattura durante la respirazione;
determinazione a percussione della presenza di aria e/o sangue nel cavo pleurico;
rilevamento auscultatorio della funzione polmonare sul lato della lesione;
enfisema sottocutaneo;
enfisema mediastinico;
tachipnea, respirazione superficiale;
tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna;
pallore e/o cianosi della pelle.

Lesione al cuore

Lesione al cuore con emorragia nel sacco cardiaco [emopericardio].. Criteri diagnostici:
La presenza di una ferita nella proiezione del cuore o della zona paracardiaca sulla superficie anteriore, laterale e posteriore del torace.
perdita di coscienza a breve termine o prolungata (svenimento, confusione) dal momento della lesione.
sensazione di paura della morte e desiderio.
Difficoltà a respirare di varia gravità.
tachipnea (frequenza respiratoria fino a 30-40 in 1 min.).
palpazione * - impulso cardiaco indebolito o assente.
percussioni* - espansione dei confini del cuore.
auscultatorio * - suoni cardiaci ovattati o non rilevabili.
rumori patologici - "rumore della ruota del mulino", "rumore mormorio", ecc.
tachicardia.
bassa pressione sanguigna.
Segni ECG: diminuzione della tensione dei denti, spostamento concordante dell'intervallo ST verso l'alto o verso il basso, livellamento o inversione dell'onda T; quando le arterie coronarie sono ferite - cambiamenti caratteristici dell'infarto miocardico acuto; violazioni della conduzione intraventricolare - onda Q profonda, dentellatura ed espansione del complesso QRS; se i percorsi sono danneggiati - segni di blocco.

* la presenza di enfisema sottocutaneo, la presenza di sangue nel pericardio e nel mediastino, il pneumotorace possono nascondere questi segni fisici.

Per il tamponamento della cavità pericardica sono caratteristici:
La triade di Beck: un calo della pressione sanguigna, un aumento della CVP, sordità dei suoni cardiaci;
Gonfiore e tensione delle vene giugulari in combinazione con ipotensione;
Polso paradosso (spesso il polso è piccolo e aritmico);
Espansione dei confini dell'ottusità cardiaca in diametro;
la pressione arteriosa sistolica è generalmente inferiore a 70 mm Hg. Arte.;
diminuzione della pressione arteriosa sistolica durante l'inspirazione di 20 mm Hg o più. Arte. 4;
la pressione diastolica è estremamente bassa o non rilevata;
Segni ECG: declino dell'onda R, inversione dell'onda T, segni di dissociazione elettromeccanica.

Altre lesioni del cuore.Criteri diagnostici:
informazioni sulle circostanze di un infortunio chiuso (incidente stradale, caduta da una grande altezza, compressione toracica);
ipotensione arteriosa persistente;
Perdita di coscienza dovuta all'ipossia cerebrale;
sensazione di battito cardiaco, tachicardia;
mancanza di respiro di varia gravità;
dolore costante nella regione del cuore, non associato all'atto di respirare;
dolore toracico che si irradia al braccio sinistro;
soffio sistolico all'apice;
rumore di attrito pericardico dovuto allo sviluppo dell'emopericardio;
Insufficienza ventricolare sinistra.

Traumatismo ad altri e non specificati organi della cavità toracica.Criteri diagnostici:
La presenza di un difetto nella pelle, "risucchio" o ferite aperte del torace;
pallore o cianosi della pelle;
dolore locale, specialmente con lesioni concomitanti delle costole e dello sterno;
mancanza di respiro e mancanza di respiro;
restrizione dei movimenti respiratori;
emottisi di varia intensità e durata;
segni di pneumotorace aperto: mancanza di respiro, cianosi, tachicardia, ansia e sensazione di paura della morte;
I fenomeni di shock ipovolemico in caso di danno agli organi intratoracici e ai vasi sanguigni;
enfisema sottocutaneo;
enfisema mediastinico;
Aumento dei fenomeni di insufficienza respiratoria e cardiovascolare (tachipnea, tachicardia, abbassamento della pressione sanguigna);
Segni fisici di pneumotorace, compreso quello valvolare, ed emotorace con spostamento del mediastino verso il lato sano.

Algoritmo diagnostico

Lesione al torace:

palpazione dei tessuti nell'area della ferita in dinamica per determinare la presenza di enfisema e il tasso della sua crescita;

auscultazione per rilevare la funzione polmonare sul lato della lesione;
Misurazione della pressione sanguigna e calcolo della frequenza cardiaca.
calcolo del VAN.

Frattura della(e) costola(e), sterno:
L'esame rivela lividi nell'area del danno e sopra la tacca giugulare (ematoma retrosternale);
la palpazione è determinata dal dolore locale nel sito della frattura e dalla deformazione a gradino quando i frammenti vengono spostati;
È necessario uno studio ECG per escludere lesioni cardiache.

Frattura costale:
Esame del torace per rilevare la deformazione e la partecipazione del torace all'atto della respirazione;
Palpazione delle costole per rilevare dolorabilità locale, deformità, crepitio, mobilità anomala e presenza di una "valvola costale";
palpazione dei tessuti nell'area del danno in dinamica per determinare la presenza di enfisema e il tasso della sua crescita;
Percussione del torace per stabilire la presenza di pneumotorace e/o emotorace;
auscultazione per rilevare la funzione polmonare sul lato della lesione;

calcolo del VAN;
determinazione del livello di coscienza.

Lesioni cardiache:
Lesione al cuore con emorragia nel sacco cardiaco [emopericardio].
revisione visiva della ferita e determinazione della traiettoria del canale della ferita;



misurazione della pressione arteriosa e calcolo della frequenza cardiaca;
calcolo del VAN;


determinazione del livello di coscienza.

Altre lesioni cardiache:
esame del torace per i segni di una lesione al torace chiusa;
determinazione a percussione dei confini dell'ottusità cardiaca;
Percussione del torace per stabilire la presenza di concomitante pneumotorace e/o emotorace;
auscultazione per rilevare la disfunzione del cuore e dei polmoni sul lato della lesione;
misurazione della pressione arteriosa e calcolo della frequenza cardiaca;
calcolo del VAN;
rilevamento visivo di segni di alta CVP (vene giugulari superficiali gonfie, gonfiore del viso);
Determinazione del livello di CVP dopo cateterizzazione delle vene principali;
determinazione del livello di coscienza.

revisione visiva della ferita e determinazione della traiettoria del canale della ferita;
determinazione a percussione dei confini dell'ottusità cardiaca;
Percussione del torace per stabilire la presenza di concomitante pneumotorace e/o emotorace;
auscultazione per rilevare la disfunzione del cuore e dei polmoni sul lato della lesione;
misurazione della pressione arteriosa e calcolo della frequenza cardiaca;
calcolo del VAN;
rilevamento visivo di segni di alta CVP (vene giugulari superficiali gonfie, gonfiore del viso);
Determinazione del livello di CVP dopo cateterizzazione delle vene principali;
determinazione del livello di coscienza.

Diagnostica (ospedale)

Criteri diagnostici a livello ospedaliero**:

Algoritmo diagnostico: vedi livello ambulatoriale.

Elenco delle principali misure diagnostiche:

Ricerca di laboratorio:
Controllo dell'account utente;
· KOS;
indicatori biochimici;
Determinazione della composizione gassosa del sangue arterioso.

Ricerca strumentale:
ECG;
Radiografia degli organi del torace.

Elenco delle misure diagnostiche aggiuntive:
Ecografia degli organi del torace;
· CT;
risonanza magnetica.

Cure all'estero

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Trattamento

Farmaci (sostanze attive) utilizzati nel trattamento

Gruppi di farmaci secondo ATC utilizzati nel trattamento

Trattamento (ambulatoriale)

CURE AMBULATORIALI**

Politica di trattamento**

lesione al torace
L'imposizione di un bendaggio protettivo asettico;
L'imposizione di un bendaggio sigillante in presenza di uno pneumotorace aperto;
Coprire la ferita con un asciugamano sterile in caso di un grande difetto nella parete toracica, seguita dalla fissazione con una benda circolare;
Drenaggio del cavo pleurico nel 2°-3° spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare introducendo 3-4 aghi Dufo o un trocar in presenza di pneumotorace valvolare tensivo; una valvola di gomma è attaccata all'estremità libera dell'ago o del tubo;
Drenaggio del cavo pleurico nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare posteriore in presenza di un ampio emotorace;
Somministrazione endovenosa di soluzioni di cristalloidi e colloidi per reintegrare il BCC: se la pressione sanguigna non è determinata, la velocità di infusione deve essere di 300-500 ml / min; in caso di shock di I-II grado, vengono iniettati per via endovenosa fino a 800-1000 ml di soluzioni poliioniche; con disturbi circolatori più pronunciati, deve essere aggiunta un'iniezione endovenosa a getto di destrani o amido idrossietilico alla dose di 5-10 ml / kg fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza al livello di 90-100 mm Hg. Arte.;
a bassi parametri emodinamici, nonostante la reidratazione - l'introduzione di farmaci vasopressori e glucocorticoidi per guadagnare tempo e prevenire l'arresto cardiaco sulla strada per l'ospedale: dopamina 200 mg in 400 ml di una soluzione sostitutiva del plasma per via endovenosa in gocce veloci, prednisolone su a 300 mg endovenosamente V;
introduzione di sedativi in ​​caso di agitazione psicomotoria;
Anestesia per sopprimere la reazione dolorosa e migliorare l'espettorazione dell'espettorato: 2 ml di una soluzione di fentanil allo 0,005% con 1 ml di una soluzione di atropina allo 0,1%;
Con lo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta - inalazione di ossigeno;
Con l'aumento dell'enfisema mediastinico - drenaggio del mediastino anteriore;
Per combattere shock e disturbi respiratori, viene eseguito un blocco vagosimpatico secondo Vishnevsky sul lato della lesione;
intubazione tracheale e ventilazione meccanica con aggravamento dell'insufficienza respiratoria acuta;
· in caso di arresto della circolazione sanguigna effettiva - misure di rianimazione;
Il trasporto delle vittime viene effettuato in posizione orizzontale con la testa sollevata di 30 ° o in posizione semiseduta.

Soluzione allo 0,25% di novocaina, non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5% [B].


dopamina - la velocità di infusione iniziale è di 2-5 mcg/kg al minuto, può essere aumentata gradualmente da 5 a 10 mcg/kg/min fino a una dose ottimale di 50 mcg/kg/min [A];

NO.

Costola fratturata, sterno

Frattura dello sterno:
Iniezione di soluzione di procaina all'1% nel sito della frattura;
Blocco vagosimpatico bilaterale secondo Vishnevsky in insufficienza respiratoria acuta;
ossigenoterapia;
In caso di dolore irrisolto, l'introduzione di analgesici narcotici;
Con agitazione psicomotoria, l'introduzione di sedativi;
Con ipotensione persistente dovuta a contusione cardiaca, uso di farmaci cristalloidi, colloidi e vasopressori;
· quando l'effettiva circolazione del sangue si interrompe, vengono prese misure di rianimazione;
Trasporto della vittima all'ospedale traumatologico in posizione orizzontale con la testa sollevata di 30°.

Elenco dei farmaci essenziali:
Soluzione di procaina all'1% e allo 0,25% (B) non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5%;
Soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% - la dose media di 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B]
destrano-60 Regime di 90 minuti (corsia preferenziale) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi: [A]
15 mg - getto per via endovenosa (in / in);
Infusione EV di 50 mg nei primi 30 minuti, seguita da un'infusione di 35 mg nell'arco di 60 minuti fino al raggiungimento di una dose massima di 100 mg.

diazepam 0,2 mg/kg. La dose abituale negli adulti è di 10-20 mg, ma a seconda della risposta clinica può essere necessario aumentare la dose [A];
Il sodio ossibutirrato deve essere somministrato agli adulti alla velocità di 70-120 mg/kg di peso corporeo, ai pazienti debilitati - 50-70 mg/kg di peso corporeo. Iniettare la soluzione lentamente, ad una velocità di 1-2 ml/min [C];

fentanil per ridurre il dolore intenso - per via intramuscolare o endovenosa, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg di fentanil) [A];
· L'ibuprofene viene prescritto alla dose iniziale di 200 mg 3 volte al giorno [B].

Elenco dei farmaci aggiuntivi: NO.

frattura costale


Blocco locale della zona di frattura e blocco paravertebrale con soluzione di procaina all'1%.
· Con fratture multiple delle costole - conduzione aggiuntiva del blocco vagosimpatico cervicale secondo Vishnevsky sul lato della lesione.
· Con la "rib valve" anteriore che pone un carico (un sacco di sabbia) sul segmento galleggiante.

Inoltre, con pneumotorace valvolare esterno e necessariamente con pneumotorace valvolare interno - drenaggio della cavità pleurica in 2-3 spazi intercostali lungo la linea medioclavicolare introducendo 3-4 aghi Dufo o un trocar; una valvola di gomma è attaccata all'estremità libera dell'ago o del tubo.

· Anestesia - 2 ml di soluzione allo 0,005% di fentanil con 1 ml di soluzione allo 0,1% di atropina.
Somministrazione endovenosa di soluzioni di cristalloidi e colloidi per ricostituire il BCC: se la pressione sanguigna non è determinata, la velocità di infusione deve essere di 300-500 ml / min; in caso di shock di I-II grado, vengono iniettati per via endovenosa fino a 800-1000 ml di soluzioni poliioniche; con disturbi circolatori più pronunciati, deve essere aggiunta un'iniezione endovenosa a getto di destrani o amido idrossietilico alla dose di 5-10 ml / kg fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza al livello di 90-100 mm Hg. Arte.
A bassi parametri emodinamici, nonostante la reidratazione - l'introduzione di farmaci vasopressori e glucocorticoidi per guadagnare tempo e prevenire l'arresto cardiaco sulla strada per l'ospedale: dopamina 200 mg in 400 ml di una soluzione sostitutiva del plasma per via endovenosa in gocce veloci, prednisone su a 300 mg per via endovenosa V.



Intubazione della trachea e ventilazione meccanica in caso di apnea, disturbi del ritmo respiratorio, insufficienza respiratoria acuta scompensata (RR inferiore a 12 o superiore a 30), shock traumatico di 3° grado.

Immobilizzazione di trasporto (secondo indizi).
· Il trasporto delle vittime viene effettuato in posizione orizzontale con la testata sollevata di 30°.

Elenco dei farmaci essenziali:

Soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% - la dose media di 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B]
destrano-60 Regime di 90 minuti (corsia preferenziale) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi: [A]
15 mg - getto per via endovenosa (in / in);
Infusione EV di 50 mg nei primi 30 minuti, seguita da un'infusione di 35 mg nell'arco di 60 minuti fino al raggiungimento di una dose massima di 100 mg.
· Soluzione allo 0,25% di novocaina non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. La dose abituale negli adulti è di 10-20 mg, ma a seconda della risposta clinica può essere necessario aumentare la dose [A];
Il sodio ossibutirrato deve essere somministrato agli adulti alla velocità di 70-120 mg/kg di peso corporeo, ai pazienti debilitati - 50-70 mg/kg di peso corporeo. Iniettare la soluzione lentamente, ad una velocità di 1-2 ml/min [C];
dopamina - la velocità di infusione iniziale è di 2-5 mcg/kg al minuto, può essere aumentata gradualmente da 5 a 10 mcg/kg/min fino a una dose ottimale di 50 mcg/kg/min [A];
fentanil per ridurre il dolore intenso - per via intramuscolare o endovenosa, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg di fentanil) [A];
· L'ibuprofene viene prescritto alla dose iniziale di 200 mg 3 volte al giorno [B].

Elenco dei farmaci aggiuntivi: NO.

Lesione al cuore

Lesione al cuore con emorragia nel sacco cardiaco [emopericardio]
Nello stato di incoscienza della vittima - ripristino della pervietà delle vie aeree (tripla presa Safar, condotto dell'aria).
· Con tamponamento pericardico - puntura pericardica secondo Larrey ed evacuazione di sangue liquido dalla cavità pericardica; è consentito il drenaggio della cavità pericardica con un catetere succlavia.
Infusione di soluzioni cristalloidi e colloidali: se la pressione sanguigna non è determinata, la velocità di infusione deve essere di 300-500 ml / min.; in caso di shock di I-II grado, vengono iniettati per via endovenosa fino a 800-1000 ml di soluzioni poliioniche; con disturbi circolatori più pronunciati, deve essere aggiunta un'iniezione endovenosa a getto di destrani o amido idrossietilico alla dose di 5-10 ml / kg fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza al livello di 90-100 mm Hg. Arte.
· Anestesia.
· Con agitazione psicomotoria - sedativi.
Ossigenoterapia.
In grave ipossia - intubazione tracheale, ventilazione meccanica.
· Se c'è un oggetto che ferisce (arma fredda) nel cuore, quest'ultimo viene rimosso *.
· Quando la circolazione sanguigna effettiva si interrompe, misure di rianimazione**.
· Trasporto della vittima in posizione orizzontale con la testa sollevata di 30°.

* L'attuale raccomandazione di lasciare armi da taglio nella cavità del cuore durante il trasporto presenta gravi, e talvolta fatali, svantaggi:
il corpo estraneo nel cuore non svolge il ruolo di tampone; il pericolo di perdita di sangue quando le armi a lama vengono rimosse è notevolmente esagerato, perché durante la sistole il cuore stesso "chiude" il canale della ferita, perché tre strati muscolari del miocardio si contraggono in direzioni opposte;
· le armi da taglio non rimosse comportano un rischio reale di danni ai vasi e alle vie coronariche ad ogni contrazione del cuore;
In caso di arresto cardiaco, le armi da taglio non rimosse complicano notevolmente la rianimazione.

L'unica controindicazione per rimuovere le armi a lama dal cuore è la forma dell'estremità dell'impatto (come un "amo da pesca" o un "arpione"), il cui danno è estremamente raro.

** In caso di tamponamento pericardico, prima della rianimazione, è necessaria la puntura del pericardio secondo Larrey e l'evacuazione del sangue liquido.

Elenco dei farmaci essenziali:
Soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% - la dose media di 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B]
destrano-60 Regime di 90 minuti (corsia preferenziale) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi: [A]
15 mg - getto per via endovenosa (in / in);
Infusione EV di 50 mg nei primi 30 minuti, seguita da un'infusione di 35 mg nell'arco di 60 minuti fino al raggiungimento di una dose massima di 100 mg.
· Soluzione allo 0,25% di novocaina non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. La dose abituale negli adulti è di 10-20 mg, ma a seconda della risposta clinica può essere necessario aumentare la dose [A];
Il sodio ossibutirrato deve essere somministrato agli adulti alla velocità di 70-120 mg/kg di peso corporeo, ai pazienti debilitati - 50-70 mg/kg di peso corporeo. Iniettare la soluzione lentamente, ad una velocità di 1-2 ml/min [C];
dopamina - la velocità di infusione iniziale è di 2-5 mcg/kg al minuto, può essere aumentata gradualmente da 5 a 10 mcg/kg/min fino a una dose ottimale di 50 mcg/kg/min [A];
fentanil per ridurre il dolore intenso - per via intramuscolare o endovenosa, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg di fentanil) [A];
· L'ibuprofene viene prescritto alla dose iniziale di 200 mg 3 volte al giorno [B].

Elenco dei farmaci aggiuntivi: NO.

Altre lesioni cardiache
· nello stato di incoscienza della vittima - ripristino della pervietà delle vie aeree (tripla aspirazione Safar, condotto aereo);
Infusione di soluzioni cristalloidi e colloidali;
· con tamponamento pericardico - puntura pericardica secondo Larrey ed evacuazione di sangue liquido dalla cavità pericardica;
anestesia con analgesici narcotici;
Con agitazione psicomotoria - sedativi;
ossigenoterapia;
In caso di grave ipossia - intubazione tracheale, ventilazione meccanica;
ripristino dell'emodinamica;
in caso di efficace arresto della circolazione sanguigna - misure di rianimazione;
Trasporto della vittima in posizione orizzontale con la testa sollevata di 30°.

Elenco dei farmaci essenziali:
Soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% - la dose media di 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B]
destrano-60 Regime di 90 minuti (corsia preferenziale) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi: [A]
15 mg - getto per via endovenosa (in / in);
Infusione EV di 50 mg nei primi 30 minuti, seguita da un'infusione di 35 mg nell'arco di 60 minuti fino al raggiungimento di una dose massima di 100 mg.
· Soluzione allo 0,25% di novocaina non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. La dose abituale negli adulti è di 10-20 mg, ma a seconda della risposta clinica può essere necessario aumentare la dose [A];
Il sodio ossibutirrato deve essere somministrato agli adulti alla velocità di 70-120 mg/kg di peso corporeo, ai pazienti debilitati - 50-70 mg/kg di peso corporeo. Iniettare la soluzione lentamente, ad una velocità di 1-2 ml/min [C];
dopamina - la velocità di infusione iniziale è di 2-5 mcg/kg al minuto, può essere aumentata gradualmente da 5 a 10 mcg/kg/min fino a una dose ottimale di 50 mcg/kg/min [A];
fentanil per ridurre il dolore intenso - per via intramuscolare o endovenosa, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg di fentanil) [A];
· L'ibuprofene viene prescritto alla dose iniziale di 200 mg 3 volte al giorno [B].

Elenco dei farmaci aggiuntivi: NO.

Traumatismo ad altri e non specificati organi della cavità toracica

Tattiche di primo soccorso:
· Prevenzione o eliminazione dell'asfissia - pulizia della bocca e del naso da coaguli di sangue, particelle estranee.
Imposizione di un bendaggio protettivo asettico in presenza di una ferita al torace.
Imposizione di un bendaggio sigillante in presenza di pneumotorace aperto o pneumotorace valvolare esterno.
Copertura della ferita con un telo sterile, su cui viene applicato un foglio di polietilene, in caso di un ampio difetto della parete toracica, seguita da fissazione con una benda circolare.
· Inoltre, con pneumotorace valvolare esterno e necessariamente con valvolare interno - drenaggio del cavo pleurico in 2-3 spazi intercostali lungo la linea medioclavicolare mediante introduzione di 3-4 aghi tipo Dufo o trocar; una valvola di gomma è attaccata all'estremità libera dell'ago o del tubo.
· Drenaggio del cavo pleurico nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare posteriore in presenza di un ampio emotorace.
Somministrazione endovenosa di soluzioni di cristalloidi e colloidi per ricostituire il BCC: se la pressione sanguigna non è determinata, la velocità di infusione deve essere di 300-500 ml / min.; in caso di shock di I-II grado, vengono iniettati per via endovenosa fino a 800-1000 ml di soluzioni poliioniche; con disturbi circolatori più pronunciati, deve essere aggiunta un'iniezione endovenosa a getto di destrani o amido idrossietilico alla dose di 5-10 ml / kg fino a quando la pressione sanguigna non si stabilizza al livello di 90-100 mm Hg. Arte.
· Con bassi parametri emodinamici, nonostante la reidratazione - l'introduzione di farmaci vasopressori per guadagnare tempo e prevenire l'arresto cardiaco sulla strada per l'ospedale.
L'introduzione di sedativi in ​​​​caso di agitazione psicomotoria.
· Anestesia per sopprimere la reazione dolorosa e migliorare l'espettorazione dell'espettorato: 2 ml di soluzione di fentanyl allo 0,005% con 1 ml di soluzione di atropina allo 0,1%.
Nello sviluppo di insufficienza respiratoria acuta, inalazione di ossigeno attraverso una maschera.
· Con l'aumento dell'enfisema mediastinico - drenaggio del mediastino anteriore.
Per combattere shock e disturbi respiratori, viene eseguito un blocco vagosimpatico secondo Vishnevsky sul lato della lesione.
Intubazione della trachea e ventilazione meccanica con esacerbazione dell'insufficienza respiratoria acuta.
· In caso di arresto della circolazione sanguigna effettiva - misure di rianimazione.
· Il trasporto delle vittime viene effettuato in posizione orizzontale con la testa sollevata di 30° o in posizione semiseduta.

Elenco dei farmaci essenziali:
Procaina 1% e soluzione 0,25% (B) non più di 500 ml di soluzione 0,25% e 150 ml di soluzione 0,5%;
Soluzione di cloruro di sodio allo 0,85% - la dose media di 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B]
destrano-60 Regime di 90 minuti (corsia preferenziale) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi: [A]
15 mg - getto per via endovenosa (in / in);
Infusione EV di 50 mg nei primi 30 minuti, seguita da un'infusione di 35 mg nell'arco di 60 minuti fino al raggiungimento di una dose massima di 100 mg.
Soluzione allo 0,25% di novocaina non più di 500 ml di soluzione allo 0,25% e 150 ml di soluzione allo 0,5% [B];
diazepam 0,2 mg/kg. La dose abituale negli adulti è di 10-20 mg, ma a seconda della risposta clinica può essere necessario aumentare la dose [A];
Il sodio ossibutirrato deve essere somministrato agli adulti alla velocità di 70-120 mg/kg di peso corporeo, ai pazienti debilitati - 50-70 mg/kg di peso corporeo. Iniettare la soluzione lentamente, ad una velocità di 1-2 ml/min [C];
dopamina - la velocità di infusione iniziale è di 2-5 mcg/kg al minuto, può essere aumentata gradualmente da 5 a 10 mcg/kg/min fino a una dose ottimale di 50 mcg/kg/min [A];
fentanil per ridurre il dolore intenso - per via intramuscolare o endovenosa, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg di fentanil) [A];
singola atropina - 0,001 g, al giorno - 0,003 g [B].

Monitoraggio costante obbligatorio dei parametri emodinamici!
Elenco dei farmaci aggiuntivi:
poliglucina 400,0 ml, regime di 90 minuti (fast track) in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi[A];
* Cloruro di sodio, cloruro di potassio, cloridrato di sodio 400,0 ml, Dose media 1000 ml al giorno come infusione continua endovenosa a goccia a una velocità di iniezione di 540 ml/ora (fino a 180 gocce/minuto) [B];
* Destrosio 5% - 400,0 ml, per via sottocutanea (fino a 500 ml), fleboclisi endovenosa a una velocità di 7 ml / min (150 gocce / min), la dose massima giornaliera è di 2000 ml. [IN]

consultazione di un chirurgo per determinare ulteriori tattiche di trattamento (chirurgiche o conservative);
consultazione di un traumatologo per determinare ulteriori tattiche di trattamento (chirurgiche o conservative);
consultazione di un anestesista-rianimatore per valutare la gravità della condizione, determinare il rischio anestetico, preparazione preoperatoria.

stabilizzazione delle condizioni del paziente.

Trattamento (ospedale)

DIAGNOSTICA A LIVELLO STAZIONARIO**

Tattiche di trattamento **: vedi livello ambulatoriale.

Intervento chirurgico: se ci sono indicazioni secondo i protocolli esistenti di interventi chirurgici.

Altri trattamenti: non esiste.

Indicazioni per la consulenza di esperti: vedi livello ambulatoriale.

Indicazioni per il trasferimento in terapia intensiva e rianimazione:
in caso di violazione delle funzioni vitali, il paziente deve essere immediatamente ricoverato nell'unità di terapia intensiva.

Indicatori di efficacia del trattamento: vedi livello ambulatoriale.

Ricovero

Indicazioni per il ricovero programmato: n

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
Le vittime con trauma toracico isolato aperto, combinato e chiuso, accompagnato da disturbi respiratori e circolatori, sono soggette a ricovero urgente in ospedale;
Le vittime con lesioni al torace devono essere trasportate su una barella, in posizione semiseduta;
Durante il trasporto è necessario monitorare costantemente la frequenza e la profondità della respirazione, lo stato del polso e il valore della pressione sanguigna.

Informazione

Fonti e letteratura

1. Verbali delle riunioni della commissione mista sulla qualità dei servizi medici del MHSD RK, 2016
   1. 1) Baksanov H.D. Tattiche per il trattamento del trauma combinato craniocerebrale e scheletrico / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. P.20-23 2) Sokolov V.A. Lesioni multiple e combinate / V.A. Sokolov // Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Lesioni stradali /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.n. Politrauma/L.N.Anikin//Medicina.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Mortalità ospedaliera in politrauma e le principali direzioni della sua riduzione / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin e altri // Polytrauma, No. 1.-2015. S.6-15

Informazione

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Altro pneumotorace spontaneo (J93.1)

Chirurgia toracica, Chirurgia

informazioni generali

Breve descrizione

Definizione:

Lo pneumotorace spontaneo (SP) è una sindrome caratterizzata da accumulo di aria nella cavità pleurica, non associata a lesioni polmonari e manipolazioni mediche.

Codice ICD 10: J93.1

Prevenzione:
L'induzione della pleurodesi, cioè la formazione di aderenze nella cavità pleurica, riduce il rischio di recidiva del pneumotorace [UN].
Smettere di fumare riduce sia il rischio di pneumotorace che la sua recidiva. [ C].

Selezione:
Lo screening non è applicabile per il pneumotorace primario.
Per il secondario, ha lo scopo di identificare le malattie che provocano lo sviluppo di pneumotorace spontaneo.

Classificazione

Classificazioni

Tabella 1. Classificazione del pneumotorace spontaneo

Diagnostica

Diagnostica:

La diagnosi di SP si basa sulle manifestazioni cliniche della malattia, sui dati di un esame obiettivo e radiografico.

Nel quadro clinico, il posto principale è occupato da: dolore toracico sul lato del pneumotorace, spesso irradiato alla spalla, mancanza di respiro, tosse secca.

Reclami rari - di solito compaiono in forme complicate di joint venture. Un cambiamento nel timbro della voce, difficoltà a deglutire, un aumento delle dimensioni del collo, del torace si verificano con pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. Con l'emopneumotorace, vengono alla ribalta manifestazioni di emorragia acuta: debolezza, vertigini, collasso ortostatico. Palpitazioni, una sensazione di interruzioni nel lavoro del cuore (aritmia) sono caratteristiche del pneumotorace tensivo. Le complicanze tardive del pneumotorace (pleurite, empiema) portano alla comparsa di sintomi di intossicazione e febbre nel paziente.

Nella SP secondaria, anche se di piccolo volume, c'è una sintomatologia clinica più pronunciata, in contrasto con la SP primaria. [D].

Un esame obiettivo determina il ritardo nella respirazione di metà del torace, a volte l'espansione degli spazi intercostali, il tono timpanico durante la percussione, l'indebolimento della respirazione e l'indebolimento della voce tremante sul lato del pneumotorace.

Con il pneumotorace tensivo, le manifestazioni cliniche sono più pronunciate [D].

È obbligatorio eseguire radiografie in proiezione diretta e laterale in inspirazione, sufficienti per formulare una diagnosi di pneumotorace. [UN]. In casi dubbi, è necessario eseguire un'ulteriore radiografia all'espirazione in proiezione diretta.

I principali sintomi radiologici di SP sono:

• l'assenza di un pattern polmonare nelle parti periferiche del corrispondente emitorace;
• visualizzazione del bordo delineato del polmone collassato;

• ombra di un polmone collassato;
• un sintomo di solchi profondi (nei pazienti sdraiati);
• spostamento mediastinico;
• cambio di posizione del diaframma.

Quando si valutano le radiografie, bisogna essere consapevoli della possibilità di pneumotorace limitato, che, di regola, ha una localizzazione apicale, paramediastinica o soprafrenica. In questi casi è necessario eseguire radiografie inspiratorie ed espiratorie, il cui confronto fornisce informazioni complete sulla presenza di un limitato pneumotorace.
Un compito importante dell'esame a raggi X è valutare lo stato del parenchima polmonare, sia del polmone interessato che di quello opposto.

Quando si valutano le radiografie, il pneumotorace dovrebbe essere differenziato da bolle giganti, processi distruttivi nei polmoni, dislocazione di organi cavi dalla cavità addominale alla cavità pleurica.

Prima di drenare la cavità pleurica, è necessario eseguire una radiografia in 2 proiezioni o una fluoroscopia poliposizionale per determinare il punto di drenaggio ottimale [D].

La tomografia computerizzata a spirale (SCT) del torace svolge un ruolo importante nel determinare le cause del pneumotorace e nella diagnosi differenziale di SP con altre patologie. L'SCT deve essere eseguito dopo il drenaggio della cavità pleurica e la massima espansione possibile del polmone. SCT valuta i seguenti segni: la presenza o l'assenza di cambiamenti nel parenchima polmonare, come infiltrazione, processo disseminato, cambiamenti interstiziali; cambiamenti bollosi unilaterali o bilaterali; enfisema diffuso.
Gli indicatori di prove di laboratorio in casi di pneumotorace spontaneo semplice, di regola, non sono cambiati.

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Trattamento

Trattamento:
Tutti i pazienti con pneumotorace devono essere ricoverati urgentemente negli ospedali di chirurgia toracica e, se non possibile, negli ospedali di chirurgia di emergenza.

Obiettivi del trattamento per il pneumotorace spontaneo:

• espansione del polmone;
• fermare il flusso d'aria nella cavità pleurica;
• prevenzione delle recidive della malattia;

• conservativo - osservazione dinamica;
• puntura pleurica;
• drenaggio della cavità pleurica;
• pleurodesi chimica attraverso drenaggio pleurico;
• Intervento chirurgico.

Informazione

Fonti e letteratura

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Informazione

Gruppo di lavoro per la preparazione del testo delle linee guida cliniche:

prof. KG Zhestkov, professore associato BG Barsky (Dipartimento di chirurgia toracica dell'Accademia medica russa per l'istruzione post-laurea, Mosca), Ph.D. M.A.Atyukov (Centro di pneumologia intensiva e chirurgia toracica, Istituto sanitario statale di San Pietroburgo "GMPB n. 2", San Pietroburgo).

Composizione del comitato di esperti: prof. AL Akopov (San Pietroburgo), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. VD Parshin (Mosca), membro corrispondente. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. EISigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Mosca), prof. P.K.Yablonsky (San Pietroburgo), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, prof. Gilbert Massard (Strasburgo, Francia), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spagna)

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Il pneumotorace è chiamato la penetrazione dell'aria nella cavità pleurica, che provoca un collasso parziale (incompleto) o assoluto del polmone, la cui tenuta è rotta. La patologia è unilaterale o bilaterale, eziologia traumatica o che si verifica spontaneamente. Le cause della malattia sono diverse: con il pneumotorace puro si accumula solo aria. Se c'è un essudato di sangue, si sviluppa una forma speciale della condizione patologica, chiamata emopneumotorace. In presenza di pus si verifica una condizione di piopneumotorace. Per la diagnosi, il metodo più informativo è una radiografia, che mostrerà chiaramente i cambiamenti. Il trattamento è richiesto immediatamente. La fornitura tempestiva di cure primarie riduce il rischio di morte.

Fattori causali della malattia

A seconda delle cause del pneumotorace, del tipo di danno e del decorso della malattia, è consuetudine suddividere la malattia in diverse varietà.

La classificazione più comune:

• Pneumotorace chiuso - la cavità pleurica non comunica con l'ambiente esterno, la quantità di aria che è penetrata all'interno è stabile, non dipende dagli atti respiratori
• Pneumotorace aperto - esiste una connessione tra la cavità e lo spazio circostante, a seguito della quale l'aria "cammina" (dentro / fuori)
• Pneumotorace valvolare - c'è un progressivo aumento del volume dei gas, poiché al momento dell'espirazione la connessione della cavità viscerale con l'ambiente esterno diminuisce a causa dello spostamento dei tessuti vicini, si forma una sorta di valvola che chiude il difetto e impedisce all'aria di uscire all'esterno
• Lo pneumotorace spontaneo (improvviso, spontaneo) è il risultato di un accumulo inatteso, non associato a trauma o manipolazione medica, di gas nella pleura viscerale
• Lo pneumotorace tensivo ricorda uno pneumotorace chiuso, dal quale differisce per un indicatore più elevato di pressione del gas nel sacco pleurico, espresso nello spostamento delle strutture anatomiche del mediastino.

Esistono due tipi principali di pneumotorace valvolare, a seconda della posizione della valvola. La classificazione fa riferimento a pneumotorace interno (la valvola si trova nel polmone stesso, la pleura comunica con l'ambiente esterno attraverso rami bronchiali) e pneumotorace valvolare esterno (la valvola è nella ferita).

Spontaneamente, questi tipi di patologie smettono di funzionare quando, al culmine dell'inspirazione nella cavità pleurica, la pressione raggiunge la pressione dell'ambiente. Allo stesso tempo, all'interno della pleura, tale pressione all'uscita può superare la pressione atmosferica: si verifica uno pneumotorace tensivo, che è considerato una conseguenza della valvola.

Le seguenti patologie contribuiscono allo sviluppo di pneumotorace spontaneo (inaspettato) - cause:

• Lesione bollosa del tessuto polmonare
• ostruzione polmonare, fibrosi cistica, asma
• Tubercolosi, pneumocystis infiammazione dell'organo respiratorio (polmonite)
• Sclerosi tuberosa
• Fibrosi polmonare
• Granulomatosi di Wegener, sarcoidosi
• Artrite reumatoide, spondilite
• Oncologia del torace
• Endometriosi toracica
• Sclerosi sistemica.

Lo pneumotorace spontaneo (improvviso) si verifica più spesso sullo sfondo di sforzi eccessivi, attività fisica eccessiva. C'è un brusco salto nella pressione intrapolmonare, che crea condizioni favorevoli per lo sviluppo della malattia. Lo pneumotorace primario spontaneo si verifica in una categoria di pazienti che non hanno precedentemente registrato patologie polmonari. Le persone alte e magre di giovane età sono più suscettibili alla malattia. Il processo patologico del polmone è il risultato del fumo attivo, predisposizione ereditaria. La patologia si sviluppa in uno stato di calma o durante il sovraccarico fisico. Le probabili cause di questo problema sono i voli ad alta quota, i salti d'acqua.

Lo pneumotorace secondario spontaneo è presente in pazienti affetti da patologie polmonari. Si verifica quando viene infettato da Pneumocystis jiroveci, difetti nel parenchima polmonare. Viene diagnosticato più spesso nelle persone anziane.

Lo pneumotorace traumatico è un altro tipo di patologia. È preceduto da lesioni chiuse della cavità toracica (rottura dei polmoni dovuta a trauma, distruzione del tessuto polmonare da parte di frammenti ossei delle costole), ferite penetranti. Una tale ferita può essere un colpo di pistola, una coltellata o un taglio.

Le cause del pneumotorace iatrogeno, che è il risultato di varie procedure diagnostiche e terapeutiche sui polmoni, sono le seguenti:

• Puntura della cavità pleurica
• Installazione di cateteri venosi
• Endoscopia, biopsie del tessuto pleurico attraverso i bronchi
• Lesione subita durante la ventilazione polmonare.

In precedenza, veniva utilizzato un metodo specifico di terapia per la tubercolosi polmonare cavernosa: pneumotorace "terapeutico". Allo stesso tempo, l'aria è stata deliberatamente introdotta sotto la pleura in modo che il polmone collassasse.

Quadro sintomatico

La gravità dei segni dipende direttamente dal grado di collasso polmonare, dalla compressione delle strutture anatomiche del mediastino, dalla gravità del collasso polmonare e dalla capacità compensatoria del corpo. La vittima può essere disturbata da una leggera mancanza di respiro mentre corre o cammina velocemente.

Se il volume dei gas accumulati nello spazio polmonare è elevato, la malattia si manifesta con forte dolore toracico, grave insufficienza respiratoria e insufficienza cardiaca.

Nella forma standard, la malattia è classificata come una condizione critica urgente che richiede una correzione medica immediata.
Segni classici di pneumotorace:

Se si è sviluppata la forma aperta della malattia, c'è un passaggio d'aria e il rilascio di una sostanza schiumosa attraverso la superficie della ferita situata sul torace. Con una piccola quantità di sostanze gassose libere si possono osservare sintomi latenti e pigri, mentre la sindrome del dolore non è intensa. Lo pneumotorace traumatico tende a manifestarsi come la diffusione dell'aria nello spazio tra i muscoli e sotto la pelle, quindi ci sono sintomi di enfisema sottocutaneo - un "crunch", determinato dalla palpazione, un aumento delle dimensioni dei tessuti molli. Il pneumotorace iperteso è caratterizzato da gonfiore del torace.

Diagnosi di malattia

Per confermare/escludere la patologia, il metodo più informativo è la radiografia del torace. L'immagine aiuta a rilevare l'assenza di tessuto polmonare nello spazio tra l'intero organo collassato, il suo lobo e la pleura parietale. La procedura viene eseguita al momento dell'inalazione, preferibilmente con il corpo del paziente in posizione verticale.

Lo pneumotorace volumetrico è caratterizzato da un tale cambiamento sulla radiografia come lo spostamento degli organi situati nella regione mediastinica, la trachea. La dimensione di un pneumotorace è misurata dalla percentuale del volume della parte del torace che è piena d'aria. Questo indicatore aiuta anche a valutare la radiografia.

I dati forniti dalla radiografia sono confermati dalla toracoscopia.

Per rilevare la sindrome da compressione polmonare, viene eseguita la puntura della cavità pleurica. Nello pneumotorace, i gas vengono rilasciati sotto pressione. In situazioni in cui la fistola nel polmone ha subito una sigillatura, l'aria viene evacuata con difficoltà, il polmone può raddrizzarsi. L'emopneumotorace e l'emotorace mostrano sintomi simili all'infiammazione non purulenta della pleura.

La radiografia aiuta con la differenziazione delle lesioni. La puntura pleurica comporta un ulteriore studio dei campioni di fluido ottenuti in laboratorio.

Quando si effettua una diagnosi primaria, vengono presi in considerazione i reclami del paziente, nonché i fatti:

• Esame (sintomi evidenti - cianosi, sbiancamento del derma e delle mucose, ecc.)
• Percussioni o "tapping" (si sente il suono di una scatola, basso, forte)
• Auscultazione o "ascolto" (debolezza della respirazione sul lato del danno, in situazioni gravi si osserva l'effetto di un polmone "silenzioso").

La ricerca di laboratorio non ha valore informativo, autonomo nei pneumotorace. Viene eseguito per valutare le complicazioni successive, le condizioni generali del corpo.

Misure terapeutiche

Benda sigillata

È necessario un trattamento pre-medico urgente per il pneumotorace spontaneo, poiché qualsiasi ritardo è irto di conseguenze pericolose, persino la morte. Il primo soccorso per il pneumotorace può essere fornito anche da una persona senza istruzione medica. Necessario:

• Cerca di calmare la vittima
• Fornire ossigeno alla stanza
• Chiama subito un'ambulanza
• Applicare una benda ermetica (usare polietilene puro, cellophane, cotone idrofilo, garza) - se c'è un posto per uno pneumotorace aperto.

L'assistenza tempestiva salva la vita del paziente.

I chirurghi toracici sono esperti nel trattamento del pneumotorace, è indicato il ricovero d'urgenza.

Prima di eseguire una radiografia, è necessario eseguire l'ossigenazione. Ciò contribuirà ad accelerare il riassorbimento pleurico dell'aria e ad alleviare i sintomi.

Il trattamento dipende dal tipo di malattia (aiuta a determinare la radiografia). Il trattamento conservativo in attesa è consentito con pneumotorace minimo e strettamente limitato: alla vittima viene fornito riposo assoluto, anestetizzato.

La radiografia mostra l'accumulo di gas trasparente. Il cavo pleurico viene drenato con facile aspirazione con significativi accumuli d'aria. La procedura prevede il seguente algoritmo:

• Fornire anestesia
• Dare al paziente una posizione seduta
• Scelta di un luogo per il drenaggio (di norma, questo è il 2o spazio intercostale di fronte o la zona in cui è prevista la presenza dei maggiori accumuli di gas)
• Introduzione di uno speciale ago di piccolo calibro nel punto selezionato con impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione di novocaina 0,5 in una quantità di 20 ml
• Incisione cutanea
• Introduzione di un trocar costituito da un'asta appuntita e da un tubo nella cavità pleurica
• Installazione di un sistema di drenaggio e collegamento del test Bobrov.

Inizialmente è consentita l'aspirazione rilassata; se è inefficace, dovrebbe essere eseguita un'aspirazione attiva. A tale scopo, il meccanismo installato è collegato all'aspiratore a vuoto.

Lo pneumotorace traumatico e i suoi sintomi vengono eliminati mediante intervento chirurgico immediato in anestesia generale. Il trattamento prevede il seguente algoritmo di misure:

• Sutura di un difetto tissutale esistente
• Gestione dell'emergenza dell'emorragia polmonare
• Chiusura graduale della ferita
• Drenaggio della cavità pleurica.

Con un improvviso pneumotorace ricorrente, dovrebbe essere eseguita la toracoscopia, al fine di identificare il fattore causale della patologia. Viene praticata una puntura nel torace, attraverso la quale viene esaminata la cavità. La presenza di bolle è un'indicazione per la chirurgia endoscopica. L'implementazione chirurgica è indicata nei casi in cui il risultato desiderato non viene raggiunto dopo che è stato effettuato un trattamento conservativo.

È importante

In caso di malattia, un ruolo importante è svolto dalla fornitura tempestiva di cure di qualità, sia nella fase pre-medica che in ospedale. Ciò determinerà l'esito della malattia, l'ulteriore trattamento e la probabilità di complicanze che possono essere causate dallo pneumotorace chiuso o dalle sue altre varietà:

• Pleurite essudativa
• empiema
• Rigidità del polmone
• Anemia ecc.

Le persone che hanno una storia di pneumotorace valvolare, le sue altre varietà e interventi chirurgici per questo, dovrebbero evitare il paracadutismo, le immersioni, i viaggi aerei per almeno due settimane, al fine di prevenire il ripetersi.

Sebbene non esistano metodi specifici di prevenzione per il pneumotorace, il trattamento tempestivo di varie patologie polmonari e la cessazione del fumo riducono significativamente la probabilità del suo sviluppo. Si consiglia di stare all'aperto più spesso, per eseguire esercizi respiratori.