nefropatia da mieloma. Lesioni renali: “mieloma renale. Correzione dei disturbi elettrolitici e dell'equilibrio acido-base

Il danno renale è considerato la manifestazione clinica, morfologica e di laboratorio (biochimica) più frequente del mieloma multiplo e allo stesso tempo una delle complicanze prognostiche più gravi e sfavorevoli di questa malattia. La frequenza del danno renale nel mieloma multiplo varia dal 60 al 90 e anche fino al 100%. In molti casi (secondo A.P. Peleshchuk, 28%), i cambiamenti patologici nei reni sono le prime, le prime manifestazioni cliniche e di laboratorio del mieloma multiplo, che sono servite come base per isolare forma renale questa malattia. Il danno renale causato dal mieloma multiplo è indicato come "nefropatia da mieloma" o "rene da mieloma", meno spesso come "nefrosi paraproteinemica" (N. E. Andreeva, 1979). Possono avere cambiamenti patologici nei reni carattere diverso e hanno un polimorfismo significativo. In alcuni casi sono strettamente specifici per il mieloma multiplo e sono causati da para- e disproteinosi. Questo carattere di danno renale corrisponde al termine "rene del mieloma". In altri casi di nefropatia da mieloma, i cambiamenti nei reni sono non specifici (o non strettamente specifici) per questa malattia in natura e si manifestano come pielonefrite, amiloidosi renale, nefrocalcinosi, arteriolosclerosi.

La pielonefrite e l'arteriolosclerosi renale relativamente frequenti sono spiegate dalla predominanza degli anziani tra i pazienti con mieloma multiplo e da una diminuzione della resistenza del corpo alle infezioni in questa malattia.

Per una migliore comprensione del meccanismo di sviluppo della nefropatia da mieloma, delle sue manifestazioni morfologiche e cliniche, è opportuno, senza soffermarsi in dettaglio sull'essenza patogenetica della stessa malattia del mieloma, ricordare al lettore i principali sintomi di questa malattia e il criteri per la sua diagnosi.

Mieloma (mieloma, plasmocitoma). Questo malattia sistemica tipo tumorale iperplastico con lesione predominante ossa scheletriche, caratterizzate da proliferazione maligna di cellule di natura reticoloplasmatica (GA Alekseev, 1970).

Cosa provoca / Cause di danno renale nel mieloma multiplo:

L'eziologia del mieloma multiplo non è stata ancora chiarita. La sua caratteristica è la capacità delle cellule del mieloma di produrre proteine ​​​​patologiche - paraproteine. Ecco perché mieloma detta anche paraproteinosi.

La malattia si manifesta principalmente all'età di 45-65 anni e tende ad aumentare notevolmente. Ciò è dovuto non solo al miglioramento della diagnostica, ma anche all'aumento della percentuale di anziani. Sebbene ci siano casi di mieloma multiplo e: in più giovane età. Uomini e donne si ammalano all'incirca con la stessa frequenza.

Sintomi di danno renale nel mieloma multiplo:

Il quadro clinico del mieloma multiplo è dovuto a danni all'osso e sistemi ematopoietici, disturbi metabolici (principalmente proteici e minerali) e patologia viscerale.

Primo sintomi clinici i mielomi, che si riscontrano in oltre il 50% dei pazienti, sono tali sintomi generali come debolezza, diminuzione delle prestazioni e dell'appetito, astenia, perdita di peso e dolore alle ossa. Spesso inizia la malattia dolori improvvisi nelle ossa o anche una frattura spontanea di una delle ossa. In alcuni casi, i pazienti cercano assistenza medica con una proteina rilevata accidentalmente nelle urine o un aumento della VES.

Cambiamenti patologici da sistema scheletrico sono tra i più comuni e caratteristici manifestazioni cliniche mieloma. Sono espressi dalla classica triade di sintomi: dolore, gonfiore e fratture. Nel 75-90% dei casi, i pazienti cercano assistenza medica specifica per il dolore alle ossa (ossalgia). La loro presenza è associata a cambiamenti distruttivi nelle ossa dovuti alla crescita tumorale del tessuto del mieloma. Sono interessate principalmente le ossa piatte: cranio, sterno, costole, vertebre, iliache e anche le sezioni prossimali ossa tubolari(spalla, anca). In più fase avanzata le malattie compaiono deformità visibili all'occhio, e quindi fratture spontanee, che si osservano nel 50-60% dei pazienti; le fratture delle costole, delle vertebre e delle anche sono particolarmente frequenti. In questo caso i corpi vertebrali vengono appiattiti, deformati (frattura da compressione), assumendo la forma di "vertebre di pesce" e accompagnati da un accorciamento della crescita del paziente. I tumori (mielomi) che originano dalle ossa piatte sono solitamente multipli, a volte estesi grandi formati; si verificano in circa il 15-20% dei casi.

I difetti appaiono sui raggi X tessuto osseo di forma arrotondata con un diametro da alcuni millimetri a 2-3 cm o più, che nelle ossa del cranio appaiono come "mangiate dalle tarme" o "abbattute con un pugno", creando un caratteristico immagine a raggi X il cosiddetto "teschio che perde". Nelle parti prossimali delle ossa tubolari (spalla, femore), i difetti ossei vengono rilevati radiograficamente sotto forma di "bolle di sapone" o "favi" e le vertebre alterate patologicamente assomigliano a "vertebre di pesce".

Pittura sangue periferico v stato iniziale la malattia di solito non presenta deviazioni significative dalla norma. Tuttavia, con il progredire della malattia, tutti i pazienti sviluppano anemia di tipo normocromico, la cui patogenesi non è del tutto chiara. L'insorgenza e la crescita dell'anemia è associata alla sostituzione midollo osseo elementi del tessuto del mieloma. La gravità e il tasso di aumento dell'anemia possono essere diversi. Con il progredire della malattia, si nota leucopenia più o meno pronunciata (neutropenia). Spesso c'è monocitosi assoluta e nel 2-3% dei pazienti - ed eosinofilia. Alcuni pazienti hanno una tendenza all'ipertrombo-

citosi (principalmente nella fase iniziale della malattia); la trombocitopenia non è caratteristica del mieloma multiplo. Il numero di reticolociti, di regola, non aumenta. Possibile sviluppo sindrome emorragica, la cui genesi è complessa e non del tutto chiara. segno classico il mieloma multiplo è pronunciato (fino a 50-70 mm/h) e stabile aumento della VES, che viene spesso rilevato molto prima dell'inizio dell'osso e di altri sintomi di questa malattia.

L'analisi del mielogramma ottenuto mediante puntura sternale rivela nella stragrande maggioranza dei pazienti (90-95%) una distinta proliferazione cellulare mielomatosa con presenza di cellule tumorali (mieloma) superiore al 15%. Lo studio del punteggiato del midollo osseo è cruciale valore diagnostico.

La sindrome della patologia proteica nel mieloma multiplo si manifesta più chiaramente sotto forma di iper e paraproteinemia (o patoproteinemia). Questi disturbi del metabolismo proteico sono associati a un'eccessiva produzione da parte di cellule plasmatiche patologicamente alterate (mieloma) di proteine ​​​​anormali - proteine ​​​​patologiche (o para) del gruppo delle immunoglobuline, che, tuttavia, sebbene correlate (simili), ma non identiche alle corrispondenti frazione normale di IgM, IgG e IgA . Questo è ciò differenza fondamentale mieloma paraproteinemia da disproteinemia di altra origine (ad esempio, con artrite reumatoide, cirrosi epatica, ecc.), caratterizzata da ipergammaglobulinemia. Di conseguenza, il valore diagnostico nel mieloma multiplo non è il rapporto quantitativo delle frazioni globuliniche dell'elettroforegramma, ma le loro caratteristiche qualitative. Per quanto riguarda il contenuto di y-globuline ordinarie nel siero del sangue nel mieloma multiplo, non solo non è aumentato, ma, al contrario, è sempre significativamente ridotto, cioè c'è un'ipogammaglobulinemia costante. Il metodo dell'elettroforesi proteica rileva la paraproteinemia nel 90-92% dei casi. Allo stesso tempo, il criterio più importante e specifico per la paraproteinemia del mieloma è la presenza di una stretta banda M intensa sul proteinogramma tra le frazioni y, b o nella regione delle frazioni y, b e meno spesso frazione a-2-globulina.

Per la paraproteinemia del mieloma, segno molto caratteristico e patognomonico è anche la presenza nelle urine di una proteina di Bens-Jones a basso peso molecolare (con peso molecolare 40.000). Questa proteina è sintetizzata solo dalle cellule del mieloma. Entrando nel flusso sanguigno a causa delle sue piccole dimensioni, viene rapidamente escreto dai reni e appare nelle urine. Come la creatinina, si verifica quasi nei reni pulizia completa sangue da questa proteina. Pertanto, nel sangue può essere trovato solo in quantitativi minimi e solo con l'aiuto dell'immunoelettroforesi. Penetrando liberamente attraverso il filtro glomerulare, la proteina di Bence-Jones fornisce un quadro tipico del mieloma proteinuria isolata. La rilevazione di questa proteina mediante elettroforesi è di valore diagnostico eccezionalmente importante; consente di effettuare una diagnosi su fase iniziale, prima ancora dell'espresso Segni clinici, che è particolarmente importante negli anziani con proteinuria di origine sconosciuta. Solo nella fase avanzata del mieloma multiplo nelle urine è presente una quantità significativa di altre proteine ​​(del siero) che livellano il quadro elettroforetico caratteristico della proteinuria di Bence-Jones.

L'iperproteinemia (oltre 80-90 g/l) nel mieloma multiplo si verifica nel 50-85% dei casi e talvolta raggiunge i 150-180 g/l. È dovuto all'iperglobulinemia che, in combinazione con l'ipoalbuminemia, porta a una significativa diminuzione del rapporto A / G (fino a 0,6-0,2).

La patologia viscerale nel mieloma multiplo si manifesta più spesso con danni ai reni e molto meno spesso - al fegato, alla milza e ad altri organi. Nel 5-17% dei pazienti viene rilevata epato- e (o) splenomegalia. Gli infiltrati di plasmacellule tumorali possono essere trovati in tutti organi interni, ma clinicamente sono rari: di solito si trovano all'autopsia.

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Voi? Devi stare molto attento alla tua salute generale. La gente non presta abbastanza attenzione sintomi della malattia e non si rendono conto che queste malattie possono essere pericolose per la vita. Ci sono molte malattie che all'inizio non si manifestano nel nostro corpo, ma alla fine si scopre che, purtroppo, è troppo tardi per curarle. Ogni malattia ha i suoi sintomi specifici, caratteristici manifestazioni esterne- così chiamato sintomi della malattia. Identificare i sintomi è il primo passo nella diagnosi delle malattie in generale. Per fare questo, devi solo più volte all'anno essere esaminato da un medico non solo per prevenire terribile malattia ma anche supporto mente sana nel corpo e nel corpo nel suo insieme.

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Altre malattie del gruppo Malattie del sistema genito-urinario:

La nefropatia da mieloma è una malattia mortale caratterizzata da danni ai reni. I tessuti dell'organo diventano più densi, acquisiscono una tonalità rosso vivo, i reni aumentano di dimensioni. La conseguenza della malattia è l'insufficienza renale progressiva, di cui è impossibile liberarsi. Inoltre, la malattia è accompagnata da aterosclerosi dei vasi. Con un trattamento tempestivo, è possibile prolungare il periodo di remissione e la qualità della vita del paziente.

A rischio sono gli anziani. Nefropatia a questo caso- manifestazione di mieloma, maligno malattia oncologica, che è caratterizzato dalla comparsa di molteplici escrescenze tumorali in tutto il corpo.

Eziologia

La malattia è caratterizzata da tubuli renali e glomerulo causato da mieloma. Quest'ultimo è cancro, la cui essenza è la produzione di un gran numero di plasmacellule da parte del midollo osseo.

Pertanto, la causa principale della nefropatia è mieloma. Cellule cancerogene secernono nel sangue la proteina patologica di Bence-Jones, che si deposita sulla superficie dei reni e provoca la cicatrizzazione dei tessuti dell'organo.

Nelle prime fasi della malattia, a condizione che i reni del paziente siano sani, le molecole proteiche penetrano nelle aperture delle membrane renali. Qui si ossidano e coagulano. Le tossine che compaiono durante questo blocco bloccano la funzione dei glomeruli renali.

Di conseguenza, la pressione in quest'ultimo aumenta e le sue prestazioni si deteriorano. Dopo un po ', a causa dell'elevata pressione intrarenale, i tessuti dell'organo vengono sostituiti tessuto connettivo con conseguente disfunzione renale.

Inoltre, sotto l'influenza della proteina ossidata, si verifica la nefrosi (cioè il danno al rene), poiché la sua filtrazione è impossibile a causa dell'ostruzione dei tubuli renali.

Quadro clinico

La malattia è caratterizzata dalla complessità della diagnosi, a causa della mancanza di specifiche e segni evidenti nefropatia da mieloma. Con la malattia progredisce l'insufficienza renale funzionale (causa la morte nel 30%), che però è quasi asintomatica.

Un sintomo indicativo è la proteinuria, cioè la presenza di proteine ​​nelle urine. Questa può essere una delle sue forme: mini- o macroproteinuria. Quest'ultimo è più comune: può raggiungere il livello di proteine ​​​​nelle urine 50-60 gr/l.

A volte la proteinuria viene rilevata anche senza analisi clinica urina - un tappo di schiuma nelle urine. Tuttavia, questo segno non significa sempre proteinuria. Inoltre, ci sono piccole tracce di sangue nelle urine. Riguarda sulla microematuria.

Il quadro clinico è integrato da sintomi caratteristici del mieloma multiplo:

• Dolore alle ossa.
• Osteoporosi.
• Aumento della fragilità ossea, frequenti fratture.
• Ipercalcemia (cioè un aumento della quantità di calcio nel sangue)
• Deformazione delle ossa, che porta a cambiamenti nello scheletro, una diminuzione dell'altezza del paziente.
• Frequente malattie infettive eziologia batterica;
• Anemia.

IN casi rari il paziente soffre di edema. La sua pressione sanguigna tende a diminuire con il progredire del cancro.

Metodi diagnostici

Il primo metodo diagnostico è un test delle urine per il contenuto proteico. A un risultato positivo il compito di ulteriori ricerche è la differenziazione della malattia in esame e glomerulonefrite. Indicativo dovrebbe essere l'assenza di stafilococco e infezioni streptococciche e riacutizzazioni della glomerulonefrite. In questo caso, il medico può sospettare la nefropatia, eziologicamente associata al mieloma.

Proteinuria "irragionevole", aumento del numero di leucociti nel sangue e anemia inspiegabile, soprattutto nelle persone di età superiore ai 35-40 anni, dovrebbero essere un motivo per pensare alla presenza di nefropatia da mieloma in un paziente.

Per stabilire una diagnosi, è necessario eseguire 3 tipi di diagnostica:

• Elettroforesi urinaria (rileva la proteina di Bence-Jones nelle urine)
• Determinazione delle paraproteine ​​nel sangue e nelle urine.
• Puntura sternale, attraverso la quale viene determinato il livello delle plasmacellule.

La biopsia dell'ago dei reni è usata molto raramente. Prima di tutto, a causa del basso contenuto informativo. Nonostante il fatto che una biopsia possa escludere la glomerulonefrite e l'amiloidosi, i cambiamenti morfologici nell'organo possono essere diversi. Questo, a sua volta, non dà luogo a parlare esclusivamente dello sviluppo della nefropatia sullo sfondo del mieloma. In secondo luogo, questo metodo la diagnosi è difficile in termini di attuazione, c'è il rischio di morte del paziente.

Trattamento

Ad oggi, la nefropatia da mieloma è considerata una malattia incurabile. Bersaglio misure mediche — migliorare la qualità e aumentare l'aspettativa di vita del paziente. Con un trattamento tempestivo, è possibile aumentare la vita del paziente di 5, meno spesso di 7-10 anni.

Per ottenere un periodo di remissione, citostatici(ciclofosfamide, sarcolisina) e glucocorticosteroidi. In combinazione con gli ormoni anabolici, danno una remissione stabile ea lungo termine (fino a 2-4 anni).

Tuttavia, sono controindicati in insufficienza renale. Quindi ricorrere alla terapia sintomatica. Sono sconsigliati la dialisi peritoneale (pulizia del sangue, in cui la funzione dell'organo filtrante è assunta dal peritoneo), l'emodialisi (un altro modo di purificazione del sangue extrarenale), il trapianto di rene.

Previsione

La malattia ha prognosi infausta . Il trattamento dipende dalla gravità della lesione, dall'efficacia della terapia citostatica, dal tasso di progressione dell'insufficienza renale. Nel corso delle misure terapeutiche, è possibile aumentare l'aspettativa di vita del paziente fino a 5-10 anni e ottenere una remissione stabile.

Allo stesso tempo, nel 60% dopo la terapia citostatica, leucemia acuta . Le principali cause di morte sono morte per infezione, insufficienza renale acuta.

Prevenzione

L'unica misura preventiva può essere chiamata visite mediche preventive regolari, contattando specialisti ai primi segni della malattia.

Raggiungere una lunga remissione consentirà il rispetto delle istruzioni del medico.

Le malattie renali provocate da altre patologie richiedono il trattamento della causa sottostante della malattia, a seguito della quale la patologia nefrologica viene curata o va in remissione da sola. Ma se la causa della malattia è incurabile, il paziente richiede un approccio speciale. Questo può essere visto nell'esempio della nefropatia da mieloma.

Nefropatia da mieloma

La nefropatia da mieloma è una lesione dei glomeruli e dei tubuli del rene sullo sfondo del mieloma. Il mieloma lo è oncologia maligna in cui il midollo osseo umano produce un gran numero di plasmacellule.

La proteina patologica secreta nel flusso sanguigno dalle cellule del mieloma si deposita nei tessuti dei reni, portando a un fenomeno come la nefropatia - cicatrizzazione del tessuto. Ad oggi, questa malattia è incurabile. Inoltre, è difficile da diagnosticare.

Il codice della malattia secondo l'ICD-10 è C90.

Patogenesi

Le plasmacellule che circolano nel flusso sanguigno nel mieloma producono la proteina di Bence-Jones (Bence-Jones). La dimensione della molecola proteica le consente di passare attraverso i fori delle membrane renali anche quando queste sono integre, cioè con tessuto glomerulare assolutamente sano e intatto. Ma se la proteina viene ossidata all'interno del rene, avviene il processo della sua coagulazione e la sostanza formata a seguito di ciò blocca il lavoro dei glomeruli.

La pressione sanguigna all'interno del rene aumenta, la capacità di filtrazione dell'organo viene disturbata. L'elevata pressione intrarenale porta a danni ai tessuti, le aree interessate sono sfregiate dal tessuto sostitutivo, che non può eseguire un carico funzionale.

Inoltre, porta a una filtrazione compromessa a causa di canali renali bloccati, che provoca anche danni ai reni.

La nefropatia da mieloma si verifica con velocità diversa ma la prognosi è sempre infausta. Usando diagnosi precoce, che è statisticamente estremamente raro, i medici possono ottenere la remissione di un paziente che dura fino a 5 anni (in casi eccezionali - fino a 10 anni).

La patogenesi della nefropatia da mieloma

Sintomi

Una caratteristica distintiva della nefropatia da mieloma è la non specificità dei segni. Confrontando la patologia con, in cui è fissato anche il danno ai tessuti dei reni, si può vedere che nel primo caso il paziente si trova di fronte al classico quadro dell'insufficienza nefrogenica cronica: la formazione di pastosità e un aumento della pressione sanguigna.

Nella nefropatia da mieloma, l'insufficienza renale funzionale progredisce con ad alta velocità, ma senza alcun sintomo che indichi questo processo. Ciò influisce negativamente sul processo diagnostico e priva il paziente dell'opportunità di iniziare il trattamento in modo tempestivo.

L'unico segno specifico che è sempre presente nel quadro clinico della malattia sullo sfondo del mieloma multiplo è, in altre parole, la presenza di proteine ​​​​nelle urine. Allo stesso tempo, è più rilevante parlare di macroproteinuria, poiché la quantità di proteine ​​​​nelle urine può raggiungere i 50-60 grammi per litro.

A volte la proteinuria può essere notata anche senza un esame delle urine - dal cappuccio formato durante la minzione. Ma questo segno non può essere definito specifico, inoltre, questo fatto è facile da trascurare.

Dato che il mieloma colpisce non solo i reni, ma anche il sistema scheletrico umano, l'elenco dei sintomi include il dolore osseo.

Quadro clinico della nefropatia da mieloma

Diagnostica

La diagnosi di nefropatia nel mieloma di solito inizia con l'analisi delle urine e la proteinuria. È importante differenziare la patologia dalla glomerulonefrite. Se il paziente non ha avuto in precedenza infezioni da stafilococco e streptococco, nonché una forma acuta di glomerulonefrite, vi è motivo di sospettare la nefropatia da mieloma e continuare la diagnosi.

messa in scena diagnosi accurata si verifica dopo tre studi:

• elettroforesi delle urine, che determina la composizione dell'urina e rileva in essa non l'albumina, ma la proteina di Bence-Jones;
• rilevazione di paraproteine ​​nel sangue e nelle urine;
• eseguire una puntura sternale per determinare il numero di plasmacellule.

La puntura dello sterno è il metodo più rilevante. La diagnosi di mieloma sullo sfondo di insufficienza renale progressiva e alta proteinuria consente di effettuare una diagnosi con la massima precisione.

La nefrobiopsia è inclusa nel piano diagnostico per sospetta nefropatia da mieloma è estremamente raro, poiché il prelievo di tessuto dall'organo a esame microscopicoè un processo piuttosto complicato e pericoloso dal punto di vista tecnico. La puntura dello sterno, unita alle analisi delle urine e del sangue, consente di effettuare la diagnosi nel modo più accurato possibile.

Trattamento

Non esiste una cura per il mieloma e la nefropatia associata. I medici devono affrontare il compito di portare la malattia in remissione, prolungando così la vita di diversi anni. A tale scopo vengono utilizzati glucocorticosteroidi e citostatici, che sopprimono l'attività del sistema immunitario.

Ma la difficoltà sta nel fatto che questi farmaci di questi gruppi sono controindicati nell'insufficienza nefrogenica. Pertanto, si raccomanda un paziente con insufficienza renale cronica terapia sintomatica, progettato per sostenere il suo benessere, e la plasmaferesi, che rimuoverà la proteina di Bence-Jones dal flusso sanguigno.

Il trattamento include anche la nomina di diuretici e l'uso di grandi quantità di liquidi.
Nel video, le cause, i sintomi, la diagnosi e il trattamento della nefropatia da mieloma:

Il danno renale è considerato la manifestazione clinica, morfologica e di laboratorio (biochimica) più frequente del mieloma multiplo e allo stesso tempo una delle complicanze prognostiche più gravi e sfavorevoli di questa malattia. La frequenza del danno renale nel mieloma multiplo varia dal 60 al 90 e anche fino al 100%. In molti casi (secondo A.P. Peleshchuk, 28%), i cambiamenti patologici nei reni sono le prime, prime manifestazioni cliniche e di laboratorio del mieloma multiplo, che sono servite come base per isolare la forma renale di questa malattia. Il danno renale causato dal mieloma multiplo è indicato come "nefropatia da mieloma" o "rene da mieloma", meno spesso come "nefrosi paraproteinemica" (N. E. Andreeva, 1979). I cambiamenti patologici nei reni possono essere di natura diversa e differire in un significativo polimorfismo. In alcuni casi sono strettamente specifici per il mieloma multiplo e sono causati da para- e disproteinosi. Questo carattere di danno renale corrisponde al termine "rene del mieloma". In altri casi di nefropatia da mieloma, i cambiamenti nei reni sono non specifici (o non strettamente specifici) per questa malattia in natura e si manifestano come pielonefrite, amiloidosi renale, nefrocalcinosi, arteriolosclerosi.

La pielonefrite e l'arteriolosclerosi renale relativamente frequenti sono spiegate dalla predominanza degli anziani tra i pazienti con mieloma multiplo e da una diminuzione della resistenza del corpo alle infezioni in questa malattia.

Per una migliore comprensione del meccanismo di sviluppo della nefropatia da mieloma, delle sue manifestazioni morfologiche e cliniche, è opportuno, senza soffermarsi in dettaglio sull'essenza patogenetica della stessa malattia del mieloma, ricordare al lettore i principali sintomi di questa malattia e il criteri per la sua diagnosi.

Mieloma (mieloma, plasmocitoma). Questa è una malattia sistemica di tipo iperplastico tumorale, che colpisce prevalentemente le ossa dello scheletro, caratterizzata dalla proliferazione maligna delle cellule reticoloplasmatiche (GA Alekseev, 1970).

Cosa provoca danno renale nel mieloma multiplo:

L'eziologia del mieloma multiplo non è stata ancora chiarita. La sua caratteristica è la capacità delle cellule del mieloma di produrre proteine ​​​​patologiche - paraproteine. Pertanto, il mieloma multiplo viene anche definito "paraproteinosi".

La malattia si manifesta principalmente all'età di 45-65 anni e tende ad aumentare notevolmente. Ciò è dovuto non solo al miglioramento della diagnostica, ma anche all'aumento della percentuale di anziani. Sebbene ci siano casi di mieloma multiplo e: in giovane età. Uomini e donne si ammalano all'incirca con la stessa frequenza.

Sintomi di danno renale nel mieloma multiplo:

Il quadro clinico del mieloma multiplo è causato da danni all'osso e ai sistemi ematopoietici, disordini metabolici (principalmente proteine ​​​​e minerali) e patologia viscerale.

I primi sintomi clinici del mieloma multiplo, che si riscontrano in oltre il 50% dei pazienti, sono sintomi generali come debolezza, diminuzione delle prestazioni e dell'appetito, astenia, perdita di peso e dolore osseo. Spesso la malattia inizia con un improvviso dolore alle ossa o addirittura una frattura spontanea di una delle ossa. In alcuni casi, i pazienti cercano assistenza medica con una proteina scoperta accidentalmente nelle urine o un aumento della VES.

I cambiamenti patologici nel sistema scheletrico sono tra le manifestazioni cliniche più frequenti e caratteristiche del mieloma multiplo. Sono espressi dalla classica triade di sintomi: dolore, gonfiore e fratture. Nel 75-90% dei casi, i pazienti cercano assistenza medica specifica per il dolore alle ossa (ossalgia). La loro presenza è associata a cambiamenti distruttivi nelle ossa dovuti alla crescita tumorale del tessuto del mieloma. Sono interessate principalmente le ossa piatte: il cranio, lo sterno, le costole, le vertebre, l'ileo e le parti prossimali delle ossa tubolari (spalla, coscia). In una fase successiva della malattia compare una deformità visibile all'occhio, e quindi fratture spontanee, che si osservano nel 50-60% dei pazienti; le fratture delle costole, delle vertebre e delle anche sono particolarmente frequenti. In questo caso i corpi vertebrali vengono appiattiti, deformati (frattura da compressione), assumendo la forma di "vertebre di pesce" e accompagnati da un accorciamento della crescita del paziente. I tumori (mielomi) che emanano dalle ossa piatte sono generalmente multipli, a volte raggiungono grandi dimensioni; si verificano in circa il 15-20% dei casi.

Sulle radiografie si riscontrano difetti nel tessuto osseo di forma arrotondata con un diametro da alcuni millimetri a 2-3 cm o più, che nelle ossa del cranio appaiono come "mangiati dalle tarme" o "messi fuori combattimento da un pugno" , creando un caratteristico quadro radiologico del cosiddetto "cranio che perde". Nelle parti prossimali delle ossa tubolari (spalla, femore), i difetti ossei vengono rilevati radiograficamente sotto forma di "bolle di sapone" o "favi" e le vertebre alterate patologicamente assomigliano a "vertebre di pesce".

L'immagine del sangue periferico nella fase iniziale della malattia di solito non presenta deviazioni significative dalla norma. Tuttavia, con il progredire della malattia, tutti i pazienti sviluppano anemia di tipo normocromico, la cui patogenesi non è del tutto chiara. L'insorgenza e la crescita dell'anemia è associata alla sostituzione del midollo osseo con elementi di tessuto mielomatoso. La gravità e il tasso di aumento dell'anemia possono essere diversi. Con il progredire della malattia, si nota leucopenia più o meno pronunciata (neutropenia). Spesso c'è monocitosi assoluta e nel 2-3% dei pazienti - ed eosinofilia. Alcuni pazienti hanno una tendenza all'ipertrombo-

citosi (principalmente nella fase iniziale della malattia); la trombocitopenia non è caratteristica del mieloma multiplo. Il numero di reticolociti, di regola, non aumenta. Forse lo sviluppo della sindrome emorragica, la cui genesi è complessa e non del tutto chiara. Un classico segno di mieloma multiplo è un aumento pronunciato (fino a 50-70 mm / h) e stabile della VES, che viene spesso rilevato molto prima dell'insorgenza dell'osso e di altri sintomi di questa malattia.

L'analisi del mielogramma ottenuto mediante puntura sternale rivela nella stragrande maggioranza dei pazienti (90-95%) una distinta proliferazione cellulare mielomatosa con presenza di cellule tumorali (mieloma) superiore al 15%. Lo studio del punteggiato midollare è di decisiva importanza diagnostica.

La sindrome della patologia proteica nel mieloma multiplo si manifesta più chiaramente sotto forma di iper e paraproteinemia (o patoproteinemia). Questi disturbi del metabolismo proteico sono associati a un'eccessiva produzione da parte di cellule plasmatiche patologicamente alterate (mieloma) di proteine ​​​​anormali - proteine ​​​​patologiche (o para) del gruppo delle immunoglobuline, che, tuttavia, sebbene correlate (simili), ma non identiche alle corrispondenti frazione normale di IgM, IgG e IgA . Questa è la differenza fondamentale tra mieloma paraproteinemia e disproteinemia di altra origine (ad esempio, con artrite reumatoide, cirrosi epatica, ecc.), Caratterizzata da ipergammaglobulinemia. Di conseguenza, il valore diagnostico nel mieloma multiplo non è il rapporto quantitativo delle frazioni globuliniche dell'elettroforegramma, ma le loro caratteristiche qualitative. Per quanto riguarda il contenuto di y-globuline ordinarie nel siero del sangue nel mieloma multiplo, non solo non è aumentato, ma, al contrario, è sempre significativamente ridotto, cioè c'è un'ipogammaglobulinemia costante. Il metodo dell'elettroforesi proteica rileva la paraproteinemia nel 90-92% dei casi. Allo stesso tempo, il criterio più importante e specifico per la paraproteinemia del mieloma è la presenza di una stretta banda M intensa sul proteinogramma tra le frazioni y, b o nella regione delle frazioni y, b e meno spesso frazione a-2-globulina.

Per la paraproteinemia del mieloma, un segno molto caratteristico e patognomonico è anche la presenza nelle urine di una proteina Bens-Jones a basso peso molecolare (con un peso molecolare di 40.000). Questa proteina è sintetizzata solo dalle cellule del mieloma. Entrando nel flusso sanguigno a causa delle sue piccole dimensioni, viene rapidamente escreto dai reni e appare nelle urine. Come la creatinina, la purificazione quasi completa del sangue da questa proteina avviene nei reni. Pertanto, può essere rilevato nel sangue solo in quantità minime e solo con l'aiuto dell'immunoelettroforesi. Penetrando liberamente attraverso il filtro glomerulare, la proteina di Bence-Jones fornisce un quadro di proteinuria isolata tipica del mieloma. Il rilevamento di questa proteina mediante elettroforesi ha un valore diagnostico eccezionalmente importante, consente di effettuare una diagnosi in una fase precoce, anche prima dei segni clinici pronunciati, che è particolarmente importante nelle persone anziane con proteinuria di origine sconosciuta. Solo nella fase avanzata del mieloma multiplo nelle urine è presente una quantità significativa di altre proteine ​​(del siero) che livellano il quadro elettroforetico caratteristico della proteinuria di Bence-Jones.

L'iperproteinemia (oltre 80-90 g/l) nel mieloma multiplo si verifica nel 50-85% dei casi e talvolta raggiunge i 150-180 g/l. È dovuto all'iperglobulinemia che, in combinazione con l'ipoalbuminemia, porta a una significativa diminuzione del rapporto A / G (fino a 0,6-0,2).

La patologia viscerale nel mieloma multiplo si manifesta più spesso con danni ai reni e molto meno spesso - al fegato, alla milza e ad altri organi. Nel 5-17% dei pazienti viene rilevata epato- e (o) splenomegalia. Gli infiltrati di plasmacellule tumorali possono essere trovati in tutti gli organi interni, ma raramente si manifestano clinicamente: di solito si trovano all'autopsia.

• Sintomi della nefropatia da mieloma
• Trattamento della nefropatia da mieloma

Cos'è la nefropatia da mieloma

Per quanto riguarda la patogenesi della nefropatia da mieloma, consiste principalmente nel danno ai nefroni renali da parte patologica

proteine ​​​​(anormali) - paraproteine. Detto questo, la nefropatia da mieloma è considerata dalla sua origine un classico esempio di "nefrosi da scarica" ​​(G. A. Alekseev, 1970). Specifico del vero rene del mieloma è la deposizione di precipitati di proteine ​​​​del mieloma anormali in parti distali tubuli con blocco e danneggiamento di quest'ultimo. Allo stesso tempo, le proteine ​​micromolecolari di Bence-Jones sintetizzate dalle cellule del mieloma entrano nel flusso sanguigno, raggiungono i reni e passano facilmente attraverso il filtro glomerulare intatto. Nel lume dei tubuli, dove il fluido ha una reazione acida, le masse proteiche filtrate nei glomeruli coagulano formando un gran numero di cilindri, portando all'otturazione del lume dei tubuli distali. Di conseguenza, la pressione intratubulare nelle sezioni sovrastanti (prossimali) dei tubuli aumenta con l'espansione del loro lume e lo sviluppo della cosiddetta idronefrosi intrarenale (nefroidrosi). Inoltre proteine ​​patologiche parzialmente riassorbite dall'epitelio tubulare penetrano nel tessuto interstiziale provocando rigonfiamento dello stroma renale, ristagno linfatico con comparsa di infiltrati linfocitari, cioè processo infiammatorio v tessuto interstiziale(nefrite interstiziale). In futuro si sviluppano ialinosi e sclerosi dell'interstizio, seguite dalla morte di glomeruli, nefroni e rughe nefrotiche dei reni. Il danno ai tubuli può causare lo sviluppo della sindrome nefrosica.

Tutte le altre lesioni delle notti riscontrate nel mieloma multiplo sono aspecifiche. Quindi, a causa dell'infezione, può verificarsi pielonefrite. Circa il 5-25% dei pazienti sviluppa amiloidosi renale. Disturbi metabolici spesso portano allo sviluppo di non solo nefrite interstiziale ma anche nefrocalcinosi e urolitiasi.

Patogenesi (cosa succede?) durante la nefropatia da mieloma multiplo

Macroscopicamente, i reni nella nefropatia da mieloma sono di dimensioni ingrandite, di consistenza densa e di colore rosso intenso. All'incisione, il midollo edematoso si gonfia. IN singoli casi i reni possono essere ridotti di dimensioni e raggrinziti.

Istologicamente, i principali cambiamenti si trovano nei tubuli distali. La caratteristica più caratteristica di un rene mielomatoso è l'abbondanza di cilindri nel lume dilatato dei tubuli, in alcune aree con deposizione di calcio (cilindri calcarei). L'aspetto di questi cilindri è associato alla precipitazione della proteina di Bence-Jones. In alcuni casi, la maggior parte dei tubuli è piena di masse proteiche omogenee. A volte i cilindri dalla caratteristica forma squamosa sono circondati alla periferia da cellule giganti come le cellule di riassorbimento. corpi stranieri. L'epitelio dei tubuli subisce alterazioni significative sotto forma di degenerazione ialino-vacuolare, vacuolare e granulare, ed è facilmente desquamato. Questi cambiamenti epiteliali si sviluppano prevalentemente nei tubuli prossimali, dove viene riassorbita la proteina di Bence-Jones, che si ritiene abbia un effetto dannoso diretto su cellule epiteliali. In alcuni casi si trovano depositi di paraproteine ​​nei glomeruli, nel tessuto interstiziale e intorno ai vasi.

Tuttavia, va notato che i glomeruli renali nella nefropatia da mieloma quasi non subiscono alterazioni patologiche, ad eccezione di quei casi che sono accompagnati dallo sviluppo dell'amiloidosi. Nel tessuto interstiziale si rilevano aree di fibrosi e infiltrati cellulari (in almeno il 50% dei casi). I vasi dei reni, come i glomeruli, con un vero mieloma renale rimangono praticamente intatti. Con ipercalcemia grave e prolungata, si sviluppano nefrocalcinosi e formazione di calcoli (in circa il 10% dei casi). Poiché il mieloma multiplo si sviluppa prevalentemente negli anziani, si riscontrano spesso fenomeni di aterosclerosi dei vasi renali ea ciò si associa la possibilità di sviluppare ischemia renale. Ulteriori violazioni della linfa e della circolazione sanguigna portano alla morte dei nefroni e allo sviluppo della nefrosclerosi con un quadro clinico di CRF. Va notato che in alcuni pazienti, indipendentemente dalla gravità clinica e manifestazioni di laboratorio nefropatia da mieloma nei reni non vengono rilevati cambiamenti significativi.

Sintomi della nefropatia da mieloma

Il quadro clinico della nefropatia da mieloma è caratterizzato da una notevole diversità. Dipende dal carattere alterazioni patologiche dai reni e dai sintomi di danni ad altri organi e sistemi, principalmente al sistema scheletrico. Il primo e segno costante mieloma renale è proteinuria, che si riscontra nel 65-100% dei pazienti. La sua gravità varia ampiamente - da tracce di proteine ​​a 3,3-10 g/l, e talvolta raggiunge 33 g/l e persino 66 g/l. Ci sono casi in cui la proteinuria persistente e persistente è stata l'unico sintomo del mieloma multiplo per molti anni. A volte la proteinuria può precedere a lungo la comparsa di altri sintomi di questa malattia. In tali casi, la malattia procede a lungo sotto la maschera. glomerulonefrite cronica con isolato sindrome urinaria. Utilizzando l'elettroforesi delle proteine ​​urinarie (dal suo volume giornaliero) su carta o in gel di amido, così come l'immunoelettroforesi, è possibile stabilire la natura micromolecolare (proteina di Bence-Jones) dell'uroproteina del mieloma sotto forma di picco monoclonale (" Gradiente M"), simile a un picco simile sulle proteine ​​sieriche dell'elettroforegramma. L'uroproteina di Bence-Jones viene rilevata elettroforeticamente nelle urine nel 95% dei pazienti con mieloma multiplo (GA Alekseev, 1970). Pertanto, in ogni caso di proteinuria di eziologia poco chiara, specialmente negli anziani, di norma è necessario eseguire l'elettroforesi delle proteine ​​​​delle urine, cioè esaminare l'uroproteinogramma. Per l'uroproteinogramma dei pazienti con nefropatia da mieloma, a differenza della proteinuria di altra origine, è caratteristica la predominanza delle globuline sulle albumine con la presenza di un "picco di globulinuria". Considerato quanto detto, caratteristica di qualità le proteine ​​​​urinarie che utilizzano i metodi menzionati hanno un valore diagnostico eccezionalmente importante.

La nefropatia da mieloma è caratterizzata dal rilevamento della proteina di Bence-Jones nelle urine. Tuttavia, in uno studio di routine riscaldando l'urina a 50-60 ° C, la proteina di Bence-Jones viene rilevata solo nel 30-40% dei pazienti. Nel frattempo, trovarlo non ha solo un valore diagnostico, ma anche prognostico, poiché la presenza persistente di questa proteina nelle urine può indicare l'imminente sviluppo di un'insufficienza renale irreversibile. La proteina di Bence-Jones costituisce la maggior parte delle proteine ​​​​delle urine e la sua escrezione giornaliera può raggiungere i 20 go più (I. E. Tareeva, N. A. Mukhin, 1986). Nel sedimento urinario si trovano costantemente cilindri ialini, meno spesso - granulari ed epiteliali, e nel caso della pielonefrite viene rilevata la leucocituria. L'ematuria non è caratteristica di un mieloma renale e solo in rari casi è presente una lieve eritrocituria (3-10 eritrociti per campo visivo). Circa 1/3 dei pazienti presenta fosfaturia e una reazione urinaria alcalina.

L'edema, l'ipertensione arteriosa e i cambiamenti nei vasi del fondo non sono caratteristici della nefropatia da mieloma e di solito sono assenti, anche con lo sviluppo dell'insufficienza renale. Pressione arteriosa, di regola, non aumenta e tende a diminuire con il progredire della malattia. L'edema è possibile solo in quei rari casi in cui la nefropatia da mieloma si manifesta sotto forma di amiloidosi renale con sindrome nefrosica.

Clinicamente, la nefropatia da mieloma si presenta sotto forma di una sorta di "nefrosi da scarica" ​​con insufficienza renale a sviluppo relativamente rapido (subacuto), che si manifesta con poliuria, diminuzione filtrazione glomerulare, iperazotemia, che termina con la morte per azotemia uremia. L'insufficienza renale nel mieloma multiplo si verifica nel 20-40% dei pazienti ed è considerata la seconda causa di morte più comune in questi pazienti (dopo complicanze infettive). Lo sviluppo dell'insufficienza renale è solitamente preceduto da proteinuria più o meno prolungata con la presenza della proteina di Bence-Jones in circa 1/3 dei pazienti. È interessante notare che in assenza di questa proteina nelle urine, l'insufficienza renale non si sviluppa anche con proteinuria grave e prolungata. Nel meccanismo di sviluppo dell'insufficienza renale, oltre alla proteina di Bence-Jones, che ha un effetto nefrotossico sull'epitelio tubulare, l'ostruzione del lume dei tubuli (ostruzione tubulare), nonché fattori come ipercalcemia, iperuricemia, sono essenziali maggiore viscosità plasma sanguigno, nefrocalcinosi e lo sviluppo in alcuni casi di infiltrati plasmacitici.

Proteinuria e insufficienza renale cronica sono le più comuni e manifestazioni caratteristiche nefropatia da mieloma. Altro sindromi renali e i sintomi sono meno comuni (insufficienza renale acuta, Sindrome nevrotica, sindrome di Fanconi).

In alcuni casi, come manifestazione iniziale la nefropatia da mieloma può sviluppare insufficienza renale acuta. Le ragioni della sua comparsa sono diverse: il più delle volte a causa del blocco dei tubuli con precipitati proteici o cristallizzazione del calcio (nefrocalcinosi). Ad esempio, i casi di sviluppo di insufficienza renale acuta in pazienti con mieloma multiplo sono descritti immediatamente dopo l'urografia endovenosa (escretoria), che è stata eseguita per chiarire la causa della proteinuria di origine sconosciuta. L'OPN in questi casi è molto difficile e per lo più finisce con la morte. Pertanto, se si sospetta il mieloma, e ancor di più quando diagnosi accertata questa malattia, l'urografia escretoria è controindicata in tali pazienti.

La sindrome nefrosica, come già notato, è rara nel mieloma multiplo e di solito è il risultato dell'aggiunta di amiloidosi.

In alcuni casi, quando si verifica la nefropatia da mieloma grave sconfitta tubuli, una pronunciata disfunzione di quest'ultimo si sviluppa con una violazione delle loro funzioni parziali. Di conseguenza, possono comparire glicosuria, aminoaciduria, fosfaturia, ipokaliemia e ipostenuria, cioè segni caratteristici della sindrome di Fanconi, che spesso complica il decorso del mieloma multiplo.

Il trattamento della nefropatia da mieloma, così come il mieloma stesso, è cronico, costantemente progressivo, con sviluppo di insufficienza renale cronica, che in circa 1/3 dei casi è causa diretta di morte. Nelle forme diffuse di mieloma multiplo con danno totale al midollo osseo, la causa della morte è l'anemia grave e diatesi emorragica. In altri casi morte si verifica con sintomi di cachessia generale oa causa di complicazioni associate a fratture multiple ossa, - polmonite con fratture delle costole, urosepsi dovuta a fratture da compressione vertebre.

La durata media della malattia dall'inizio delle sue prime manifestazioni cliniche e di laboratorio è di 2-5 anni e solo in alcuni casi non complicati raggiunge i 6-10 anni (GA Alekseev, 1970).

Diagnosi di nefropatia da mieloma multiplo

È molto difficile fare una diagnosi di nefropatia da mieloma, specialmente quando è la prima o principale sindrome del mieloma multiplo. Il danno renale, accompagnato da proteinuria isolata e persistente, si manifesta spesso sotto forma di glomerulonefrite, amiloidosi o pielonefrite. tutta la vita diagnostica clinica tali varianti di mieloma multiplo sono molto difficili e gli errori diagnostici raggiungono il 30-50% (AP Peleshchuk, 1983). La presenza di anemia e un aumento della VES in un primo momento non trovano una corretta spiegazione e solo nella fase avanzata della malattia ne viene data retrospettivamente una corretta valutazione.

È inoltre necessario pensare alla possibilità di un mieloma renale in quei casi in cui la proteinuria si manifesta come se "senza motivo" (senza precedente tonsillite, in assenza di una storia di indicazioni di glomerulonefrite acuta, malattie suppurative croniche, ecc.) in combinazione con anemia, alta VES, soprattutto se tale combinazione è osservata in persone di età superiore ai 40-45 anni, in assenza di edema, ipertensione arteriosa, ematuria e in presenza di iperproteinemia e ipercalcemia. La diagnosi è più convincente se i segni menzionati si sviluppano sullo sfondo di patologia ossea, cioè sullo sfondo del dolore alle ossa.

Per chiarire la diagnosi, è necessario esaminare l'urina per la proteina Bence-Jones, condurre una radiografia delle ossa (cranio, costole, iliache, vertebre), elettroforesi del sangue e delle proteine ​​​​urinarie (per rilevare il " frazione M” o gradiente “M” specifico per il mieloma multiplo) e infine una puntura sternale. Per quanto riguarda la biopsia con puntura del rene, valore diagnostico questo metodo è controverso, poiché i cambiamenti morfologici nei reni nel mieloma multiplo sono caratterizzati da una grande diversità e per stabilire segni specifici mieloma renale non è sempre possibile. Allo stesso tempo biopsia con ago i reni permettono di escludere l'amiloidosi e la glomerulonefrite.

L'insufficienza renale cronica causata dal mieloma renale, a differenza dell'insufficienza renale cronica di un'altra eziologia (in particolare la glomerulonefrite), non è accompagnata dallo sviluppo di ipertensione arteriosa e ipocalcemia. Il livello di calcio nel sangue di tali pazienti è sempre elevato, incluso in stadi di insufficienza renale cronica. Con lo sviluppo dell'acidosi tubulare nel sangue, il livello di sodio e cloro aumenta e il contenuto di potassio diminuisce, mentre l'escrezione giornaliera di sodio, cloro, calcio, fosforo diminuisce nelle urine e aumenta l'escrezione di potassio.

Trattamento della nefropatia da mieloma

Ad oggi, non ci sono metodi affidabili per terapie per il mieloma multiplo. Tuttavia, l'applicazione terapia complessa con l'uso di citostatici (sarcolisina, ciclofosfamide, ecc.) in combinazione con glucocorticoidi e ormoni anabolizzanti, in molti casi permette di ottenere remissioni cliniche a lungo termine (fino a 2-4 anni) e, di conseguenza, aumentare l'aspettativa di vita del paziente , recupero temporaneo attività fisica e persino la capacità lavorativa (per le persone non impegnate nel lavoro fisico).

Tuttavia, citostatici e glucocorticoidi possono essere prescritti solo in assenza di segni di insufficienza renale. Nei pazienti con nefropatia da mieloma nella fase di insufficienza renale cronica, l'uso di questi farmaci è controindicato. In tali casi viene eseguita una terapia sintomatica (come nella CRF di altre eziologie). La dialisi peritoneale e l'emodialisi non sono raccomandate. In alcuni casi viene utilizzata la plasmaferesi. Il trapianto di rene non è indicato per tali pazienti.

Per correggere l'ipercalcemia osservata nel mieloma renale, vengono prescritti corticosteroidi, diuretici, calcitonina; consigliare accoglienza copiosa liquidi (per combattere la disidratazione e aumentare la diuresi). Con lo sviluppo dell'iperuricemia, è indicato l'allopurinolo. Usano anche l'introduzione di soluzioni di disintossicazione, trasfusioni di sangue e massa di eritrociti.

Quali medici dovresti vedere se hai la nefropatia da mieloma

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