è una condizione patologica che si verifica a causa della perdita di sangue e sindrome del dolore lesioni e rappresenta una seria minaccia per la vita del paziente. Indipendentemente dalla causa dello sviluppo, si manifesta sempre con gli stessi sintomi. La patologia viene diagnosticata sulla base dei segni clinici. È necessario un arresto urgente dell'emorragia, anestesia e consegna immediata del paziente all'ospedale. Il trattamento dello shock traumatico viene effettuato nell'unità di terapia intensiva e comprende una serie di misure per compensare le violazioni che si sono verificate. La prognosi dipende dalla gravità e dalla fase dello shock, nonché dalla gravità del trauma che lo ha causato.

scossa traumatica- una condizione grave, che è una reazione del corpo a una lesione acuta, accompagnata da grave perdita di sangue e dolore intenso. Di solito si sviluppa immediatamente dopo una lesione ed è una reazione diretta alla lesione, ma in determinate condizioni (trauma aggiuntivo) può verificarsi dopo un certo periodo di tempo (4-36 ore). È una condizione che rappresenta una minaccia per la vita del paziente e richiede trattamento d'emergenza nel reparto di terapia intensiva.

Cause

Lo shock traumatico si sviluppa in tutti i tipi ferite gravi, indipendentemente dalla loro causa, localizzazione e meccanismo di danno. Può essere causato da coltellate e ferite da arma da fuoco, cadute dall'alto, incidenti d'auto, calamità naturali e provocate dall'uomo, incidenti sul lavoro, ecc. Tranne ferite estese con lesioni dei tessuti molli e vasi sanguigni, così come fratture aperte e chiuse di grandi ossa (soprattutto multiple e accompagnate da danni alle arterie), lo shock traumatico può causare ustioni estese e congelamento, che sono accompagnate da una significativa perdita di plasma.

Lo sviluppo dello shock traumatico si basa su una massiccia perdita di sangue, sindrome del dolore grave, disfunzione degli organi vitali e stress mentale causato da un trauma acuto. In questo caso, la perdita di sangue gioca un ruolo di primo piano e l'influenza di altri fattori può variare in modo significativo. Quindi, se le aree sensibili (perineo e collo) sono danneggiate, l'influenza del fattore dolore aumenta e se il torace è ferito, le condizioni del paziente sono aggravate dalla compromissione della funzione respiratoria e dall'apporto di ossigeno al corpo.

Patogenesi

Il meccanismo di innesco dello shock traumatico è in gran parte associato alla centralizzazione della circolazione sanguigna, uno stato in cui il corpo dirige il sangue verso organi vitali (polmoni, cuore, fegato, cervello, ecc.), rimuovendolo da organi e tessuti meno importanti (muscoli, pelle, tessuto adiposo). Il cervello riceve segnali sulla mancanza di sangue e risponde stimolando le ghiandole surrenali a rilasciare adrenalina e noradrenalina. Questi ormoni agiscono sui vasi periferici, provocandone la costrizione. Di conseguenza, il sangue scorre dagli arti e diventa sufficiente per il funzionamento degli organi vitali.

Dopo un po', il meccanismo inizia a fallire. A causa della mancanza di ossigeno, i vasi periferici si dilatano, quindi il sangue scorre via dagli organi vitali. Allo stesso tempo, a causa delle violazioni del metabolismo dei tessuti, le pareti dei vasi periferici cessano di rispondere ai segnali sistema nervoso e l'azione degli ormoni, quindi non c'è restringimento dei vasi sanguigni e la "periferia" si trasforma in un deposito di sangue. A causa dell'insufficiente volume del sangue, il lavoro del cuore viene interrotto, il che aggrava ulteriormente i disturbi circolatori. La pressione sanguigna scende. Con una significativa diminuzione della pressione sanguigna, il lavoro normale reni e poco dopo - fegato e parete intestinale. Le tossine vengono rilasciate dalla parete intestinale nel sangue. La situazione è aggravata dal verificarsi di numerosi focolai di tessuti che sono diventati morti senza ossigeno e da un grave disordine metabolico.

A causa dello spasmo e dell'aumento della coagulazione del sangue, parte piccoli vasi intasato di trombi. Ciò provoca lo sviluppo della DIC (sindrome da coagulazione intravascolare disseminata), in cui la coagulazione del sangue prima rallenta e poi praticamente scompare. Con DIC, il sanguinamento può riprendere nel sito della lesione, si verifica sanguinamento patologico, multiplo piccole emorragie nella pelle e negli organi interni. Tutto quanto sopra porta ad un progressivo deterioramento delle condizioni del paziente e diventa la causa della morte.

Classificazione

Esistono diverse classificazioni di shock traumatico, a seconda delle cause del suo sviluppo. Quindi, in molte linee guida russe su traumatologia e ortopedia, si distinguono shock chirurgico, shock da endotossina, shock dovuto a schiacciamento, ustioni, shock aereo e laccio emostatico. La classificazione di V.K. è ampiamente utilizzata. Kulagin, secondo il quale ci sono i seguenti tipi shock traumatico:

• Shock traumatico della ferita (derivante da trauma meccanico). A seconda della posizione del danno, è suddiviso in viscerale, polmonare, cerebrale, con lesione agli arti, con traumi multipli, con compressione dei tessuti molli.
• Shock traumatico in funzione.
• Shock traumatico emorragico (che si sviluppa con sanguinamento interno ed esterno).
• Shock traumatico misto.

Indipendentemente dalle cause dell'evento, lo shock traumatico si verifica in due fasi: erettile (il corpo cerca di compensare i disturbi che si sono manifestati) e torpido (le capacità compensatorie sono esaurite). Tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente nella fase torpida, si distinguono 4 gradi di shock:

• io (facile). Il paziente è pallido, a volte un po' letargico. La coscienza è chiara. I riflessi sono ridotti. Mancanza di respiro, polso fino a 100 battiti / min.
• II (moderato). Il paziente è letargico e letargico. Polso circa 140 battiti / min.
• III (grave). La coscienza è preservata, la possibilità di percezione del mondo circostante è persa. La pelle è grigio terrosa, le labbra, il naso e la punta delle dita sono cianotiche. Sudore appiccicoso. Il polso è di circa 160 battiti / min.
• IV (pre-agonia e agonia). La coscienza è assente, il polso non è determinato.

Sintomi di shock traumatico

Nella fase erettile, il paziente è agitato, lamenta dolore e può urlare o gemere. È ansioso e spaventato. Spesso c'è aggressività, resistenza all'esame e al trattamento. La pelle è pallida, la pressione sanguigna è leggermente elevata. C'è tachicardia, tachipnea (aumento della respirazione), tremore degli arti o piccole contrazioni dei singoli muscoli. Gli occhi brillano, le pupille sono dilatate, lo sguardo è inquieto. La pelle è ricoperta di sudore freddo e appiccicoso. Il polso è ritmico, la temperatura corporea è normale o leggermente elevata. In questa fase, l'ente risarcisce ancora le violazioni che si sono verificate. Non ci sono gravi violazioni dell'attività degli organi interni, non c'è DIC.

Con l'inizio della fase torpida dello shock traumatico, il paziente diventa apatico, letargico, sonnolento e depresso. Nonostante il fatto che il dolore non diminuisca durante questo periodo, il paziente cessa o quasi cessa di segnalarlo. Non urla o si lamenta più, può mentire in silenzio, gemere piano o addirittura perdere conoscenza. Non c'è reazione nemmeno con manipolazioni nell'area del danno. La pressione sanguigna diminuisce gradualmente e la frequenza cardiaca aumenta. Il polso sulle arterie periferiche si indebolisce, diventa flebile e quindi cessa di essere determinato.

Gli occhi del paziente sono offuscati, infossati, le pupille sono dilatate, lo sguardo è immobile, ombre sotto gli occhi. C'è un pronunciato pallore della pelle, cianosi delle mucose, delle labbra, del naso e della punta delle dita. La pelle è secca e fredda, l'elasticità dei tessuti è ridotta. I tratti del viso sono affilati, le pieghe nasolabiali sono levigate. La temperatura corporea è normale o bassa (è anche possibile aumentare la temperatura a causa di un'infezione della ferita). Il paziente è raffreddato anche in una stanza calda. Spesso ci sono convulsioni, escrezione involontaria di feci e urina.

I sintomi di intossicazione sono rivelati. Il paziente soffre di sete, la lingua è segnata, le labbra sono secche e secche. Ci possono essere nausea e casi gravi anche vomito. A causa della progressiva compromissione della funzionalità renale, la quantità di urina diminuisce anche con il consumo eccessivo di alcol. L'urina è scura, concentrata, con grave shock, è possibile anuria (completa assenza di urina).

Diagnostica

Lo shock traumatico viene diagnosticato quando vengono identificati i sintomi corrispondenti, la presenza di una nuova lesione o altro causa possibile comparsa di questa patologia. Per valutare le condizioni della vittima vengono eseguite misurazioni periodiche del polso e della pressione sanguigna e vengono prescritti test di laboratorio. Scorrere procedure diagnostiche determinato dalla condizione patologica che ha causato lo sviluppo dello shock traumatico.

Il contenuto dell'articolo

Definizione del concetto scossa traumatica causa grande difficoltà. I. K. Akhuibaev e G. L. Frenkel (1960) hanno trovato 119 definizioni di shock nella letteratura mondiale. L'osservazione di L. Delogers (1962) (secondo Y. Shuteu, 1981) è giusta: "Lo shock è più facile da riconoscere che da descrivere e più facile da descrivere che da definire". Per illustrare, ecco alcune definizioni di shock.
Dillon: "Lo shock è un violento attacco alla vita". Vernon (S. Vernon, 1970): lo shock è un "comune risposta ad uno stimolo che il corpo riconosce come potenzialmente letale." Hadvey (R. Hardaway, 1966): lo shock è "perfusione capillare inappropriata".
Secondo la maggior parte dei ricercatori che hanno studiato lo shock, nessuna di queste definizioni descrive completamente il concetto di shock. Pertanto, ci limitiamo alle definizioni di shock traumatico, che sono fornite da autori domestici. M. N. Akhutin (1942): “Lo shock è una sorta di oppressione di tutti funzioni vitali corpo derivante da lesioni gravi o simili fattori dannosi colpiscono i malati o i feriti”. A. A. Vishnevsky, M. I. Schreiber (1975): "Lo shock traumatico è la risposta del corpo a gravi lesioni meccaniche o ustioni". Lo shock traumatico è comunemente inteso come una violazione delle funzioni vitali del corpo derivante dall'azione di uno stimolo (meccanico) di emergenza.
La frequenza e la gravità dello shock traumatico aumenta ad ogni guerra, a seconda della gravità delle ferite. A ferite da arma da fuoco armi moderne nell'8-10% numero totale ci si può aspettare che i feriti sviluppino uno shock traumatico. Quando si usano armi missilistiche nucleari, lo shock traumatico può verificarsi nel 25-30% delle persone colpite.

Eziologia dello shock traumatico

Fattori eziologici shock traumatico sono gravi lesioni singole o multiple degli organi interni, gravi lesioni degli arti con danni muscolari estesi e frammentazione ossea, danno chiuso organi interni, grave fratture multiple ossa pelviche e ossa lunghe.
Pertanto, le cause specifiche dello shock traumatico sono gravi danni meccanici. Quasi sempre, queste lesioni sono accompagnate da perdita di sangue.

La patogenesi dello shock traumatico

Lo studio dello shock traumatico va avanti da quasi 250 anni. Durante questo periodo sono state proposte molte teorie sulla patogenesi dello shock traumatico. Tuttavia, hanno raggiunto i nostri giorni, ricevuti ulteriori sviluppi e conferma di tre di essi: la teoria della perdita di plasma sanguigno, la tossiemia e la teoria del neuroriflesso (O. S. Nasonkin, E. V. Pashkovsky, 1984).
Di idee moderne il ruolo principale (iniziale) nella patogenesi dello shock traumatico appartiene alla perdita di plasma sanguigno. Ad una certa fase del decorso dello shock, il fattore tossiemia si attiva e svolge un ruolo significativo (forse decisivo per l'esito). Le influenze neuroriflesse dal centro del danno sono di secondaria importanza (P. K. Dyachenko, 1968; A. N. Berktov, G. N. Tsybulyak; N. I. Egurnov, 1985, ecc.).
Lo shock traumatico appartiene alla categoria dello shock ipovolemico o dello shock con un deficit del volume del sangue circolante (VCB).
Un volume di sangue adeguato è essenziale per la normale funzione cardiaca e la circolazione. La perdita di sangue acuta crea sproporzioni) tra il BCC e il volume del letto vascolare.
Il trauma e la perdita di sangue acuta eccitano il nervoso e (in misura maggiore) sistema endocrino. La stimolazione del sistema simpatico-surrenale porta al rilascio di catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina) e all'arteriospasmo generalizzato. La vasocostrizione è irregolare. Copre l'area sistema circolatorio organi interni (polmoni, fegato, pancreas, intestino, reni), nonché pelle e sistema muscolare. A causa di ciò, durante lo shock nella fase di compensazione, più sangue scorre verso il cuore e il cervello che verso condizioni normali. Il cambiamento della situazione della circolazione sanguigna è chiamato centralizzazione della circolazione sanguigna. Ha lo scopo di eliminare la sproporzione tra l'effettivo volume del sangue circolante e il volume del letto vascolare e garantire il normale flusso sanguigno nei vasi coronarici del cuore e nei vasi cerebrali.
La centralizzazione della circolazione sanguigna, se considerata in un breve intervallo di tempo, è un'opportuna reazione adattativa. Se in un modo o nell'altro non si verifica una rapida normalizzazione del BCC, la vasocostrizione in corso e la diminuzione associata del flusso sanguigno capillare provocano una diminuzione dell'apporto di ossigeno e di substrati energetici ai tessuti e dell'escrezione prodotti finali scambio intracellulare. Lo sviluppo del disordine metabolico locale nei tessuti porta allo sviluppo acidosi metabolica.
Con la progressione dello shock, il disturbo metabolico ipossico locale porta all'espansione dei vasi precapillari, mentre i vasi postcapillari rimangono ristretti. Pertanto, il sangue scorre nei capillari, ma il loro deflusso è difficile. Nel sistema capillare, il flusso sanguigno rallenta, il sangue si accumula e la pressione intracapillare aumenta.
Di conseguenza:
1) il plasma passa nell'interstizio;
2) nel sangue che scorre lentamente si verifica l'aggregazione delle cellule del sangue (eritrociti e piastrine);
3) aumenta la viscosità del sangue;
4) il rallentamento del flusso sanguigno e la tendenza generale ad aumentare la coagulazione durante lo shock portano alla coagulazione spontanea del sangue nei capillari, si formano microtrombi capillari.
C'è un processo di coagulazione intravascolare disseminata in stato di shock. IN casi estremi violazioni della microcircolazione, il flusso sanguigno si interrompe completamente.
Pertanto, con lo shock progressivo, il baricentro del processo patologico si sposta sempre più dall'area della macrocircolazione all'area della circolazione sanguigna finale. Secondo molti autori (J. Fine, 1962; L. Gelin, 1962; B.ZWeifach, 1962), lo shock può essere considerato come una sindrome caratterizzata da una diminuzione del flusso sanguigno ai tessuti al di sotto del livello critico necessario per un normale decorso. processi metabolici, di conseguenza, si verificano disordini cellulari con conseguenze negative per la vita.
Causati da insufficiente perfusione tissutale, gravi disordini cellulari metabolici, biochimici ed enzimatici costituiscono un fattore patogenetico secondario (tossiemia), che crea un circolo vizioso e provoca un progressivo deterioramento in corso di shock se non viene applicato tempestivamente il trattamento necessario.
I disturbi del microcircolo sono caratteristici di tutte le forme di shock, indipendentemente dalla causa dello shock. Un disturbo della microcircolazione in stato di shock, manifestato nella disfunzione di cellule e organi, rappresenta una minaccia per la vita.
Il grado di danno cellulare e la compromissione della loro funzione è un fattore decisivo nella gravità dello shock circolatorio e determina la possibilità della sua terapia. Trattare lo shock significa trattare la cellula d'urto.
Alcuni organi sono particolarmente sensibili allo shock circolatorio. Tali organi sono chiamati organi d'urto. Questi includono i polmoni, i reni e il fegato. H.
Cambiamenti nei polmoni. L'ipovolemia in stato di shock porta a una diminuzione del flusso sanguigno polmonare. Il polmone in stato di shock è caratterizzato da un ridotto assorbimento di ossigeno. I pazienti lamentano soffocamento, hanno una respirazione rapida, ridotta pressione parziale ossigeno nel sangue arterioso, l'elasticità del polmone diminuisce, diventa inflessibile. La radiografia mostra edema interstiziale polmone.
Si ritiene che circa il 50% dei pazienti con lesioni gravi muoia per insufficienza respiratoria acuta.
reni in stato di shock, sono caratterizzati da una forte restrizione della circolazione sanguigna, una violazione della capacità di filtrazione e concentrazione e una diminuzione della quantità di urina escreta. Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo di uno shock renale è accompagnato da oligoanuria.
Fegato in stato di shock è possibile la necrosi delle cellule del fegato, una diminuzione delle funzioni di dimensionamento e disintossicazione. La compromissione della funzionalità epatica in stato di shock è giudicata da un aumento del livello degli enzimi epatici.
Violazione dello stato acido-base. Lo shock sviluppa acidosi. Causa disturbo funzione contrattile miocardio, vasodilatazione persistente, diminuzione funzione escretoria reni e ridotta attività nervosa superiore.
I cambiamenti nel sistema di coagulazione del sangue sono caratterizzati da ipercoagulazione, lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata, che è l'inizio della sindrome tromboemorragica (THS).
Il processo di coagulazione intravascolare disseminata è generalizzato e peggiora drasticamente la circolazione sanguigna a livello microvascolarizzazione.

Clinica dello shock traumatico

È generalmente accettato che lo shock traumatico nel suo corso ne abbia due fasi cliniche: erettile e torpido.
La fase erettile è caratterizzata dall'eccitazione. Si manifesta, in particolare, con un aumento della pressione sanguigna, vasospasmo, mancanza di respiro, aumento dell'attività ghiandole endocrine e metabolismo. Si nota eccitazione motoria e vocale, sottovalutazione da parte delle vittime della loro condizione. La pelle è pallida. La respirazione e il polso sono accelerati, i riflessi sono rafforzati. Tono muscolo scheletrico elevato.
Durata fase erettile lo shock oscilla da alcuni minuti a diverse ore.
La fase torpida dello shock è caratterizzata dall'inibizione delle funzioni vitali del corpo. Descrizione classica di questa fase di shock è stata data da N. I. Pirogov: “Con un braccio o una gamba strappati, uno così rigido giace immobile al posto di medicazione, non urla, non urla, non si lamenta, non prende parte a nulla e non pretende nulla; il suo corpo è freddo, il suo viso è pallido come quello di un cadavere, il suo sguardo è immobile e rivolto in lontananza; pulsa come un filo, appena percettibile sotto le dita e con frequenti alternanze. L'uomo insensibile o non risponde affatto alle domande, o solo a se stesso, appena udibile in un sussurro, anche il respiro è appena percettibile. La ferita e la pelle non sono quasi per niente sensibili; ma se un grosso nervo che pende dalla ferita è irritato da qualcosa, allora il paziente, con una leggera contrazione dei suoi muscoli personali, rivela un segno di sentimento.
Pertanto, lo shock traumatico è caratterizzato dalla conservazione della coscienza, ma da un pronunciato letargo. Può essere difficile entrare in contatto con la vittima. La pelle è pallida e umida. La temperatura corporea è ridotta. I riflessi superficiali e profondi possono essere ridotti o del tutto assenti. A volte appaiono riflessi patologici. La respirazione è superficiale, appena percettibile. Lo shock è caratterizzato da un aumento della frequenza cardiaca e da una diminuzione della pressione sanguigna. La caduta della pressione sanguigna è un segno così cardinale di shock che alcuni autori solo sulla base dei suoi cambiamenti determinano la profondità dello shock traumatico.
Lo shock traumatico è senza dubbio un processo di fase dinamico. A seconda dei cambiamenti clinici e fisiopatologici, si possono distinguere 3 periodi successivi o stadi di shock.
Metto in scena disturbi circolatori (vasocostrizione) senza gravi disturbi metabolici. Pelle pallida, fredda, umida, polso normale o leggermente accelerato, pressione sanguigna normale o leggermente diminuita, respirazione moderatamente rapida.
II stadio caratterizzato da dilatazione dei vasi sanguigni, insorgenza della coagulazione intravascolare nel settore del microcircolo, compromissione della funzionalità renale ("rene da shock"). Clinicamente - cianosi delle estremità, tachicardia, abbassamento della pressione sanguigna, letargia, ecc.
III stadio atonia vascolare e disturbi metabolici. La coagulazione disseminata iputrivascolare domina con la necrotica lesioni focali v vari organi, principalmente nei polmoni e nel fegato, ipossia, metabolicamente
io acidosi. Clinicamente, - carnagione giallastra grigia, estremità, polso flebile, bassa pressione sanguigna, frequente fiato corto, pupille dilatate, reazioni bruscamente lente.
Lo shock traumatico può verificarsi con lesioni (ferite) di qualsiasi localizzazione. Tuttavia varie localizzazioni il danno lascia un'impronta decorso clinico shock.
Quindi, con lesioni (traumi) del cranio e del cervello, lo shock si manifesta sullo sfondo di una coscienza persa o in ripresa, con disturbi pronunciati della funzione respiratoria e della circolazione sanguigna (compresa quella centrale). Tutto ciò porta all'instabilità della pressione sanguigna con una predominanza di ipertensione e bradicardina. Le vittime possono avere disturbi sensoriali, paresi e paralisi degli arti, ecc. Lo shock in caso di trauma cranico e cerebrale è grave e richiede un trattamento complesso, compreso (secondo le indicazioni) e neurochirurgico.
Lo shock con lesioni (danni) al torace è chiamato pleuropolmonare. È caratterizzato da disturbi respiratori e cardiovascolari pronunciati, che si basano su fratture costali, rotture polmonari, contusioni miocardiche, galleggiamento mediastinico.
Lo shock dovuto a lesione (trauma) dell'addome è caratterizzato dalla clinica " addome acuto e massiccia emorragia interna.
La massiccia perdita di sangue e la grave intossicazione (danni vascolari, distruzione muscolare, danni agli organi pelvici) influenzano il decorso dello shock in caso di lesioni (danni) del bacino.

Classificazione dello shock traumatico

Per gravità:
mi laureo(lieve shock) - la pelle è pallida. Polso 100 battiti al minuto, BP 100/60 mm Hg. Art., la temperatura corporea è normale, la respirazione non è cambiata. Il paziente è cosciente, è possibile un po' di eccitazione.
II grado(shock moderato) - la pelle è pallida. Polso 110-120 battiti al minuto. PA 90/60, 80/50 mmHg Art., la temperatura corporea si abbassa, la respirazione è rapida. Il paziente è cosciente, non inibito.
III grado(grave shock) - la pelle è pallida e coperta di sudore freddo. Il polso è filiforme, difficile da contare, più di 120 battiti al minuto, pressione sanguigna 70/60, 60/40 mm Hg. Art., temperatura corporea inferiore a 35 C, la respirazione è rapida. La vittima reagisce lentamente all'irritazione. Diminuzione della pressione sanguigna a 60 mm Hg. Arte. e sotto Cannon chiamato critico. Quindi si sviluppa lo stato terminale.
Stato terminale (shock IV grado). Si suddivide in iredagonale, stato atonale e morte clinica ed è caratterizzato da un estremo grado di inibizione delle funzioni vitali dell'organismo fino a morte clinica.
L'indice (indicatore) di shock, che tiene conto degli indicatori del polso e della pressione sanguigna, consente di delimitare rapidamente le condizioni della vittima e determinare la gravità dello shock in caso di ricovero di massa. Se l'indice di shock è inferiore a uno (polso 70 battiti al minuto, pressione sanguigna 110), le condizioni dei feriti non destano preoccupazione. Con un indice di shock pari a uno (polso 110, pressione arteriosa 110), la condizione è minacciosa, shock di gravità moderata e la perdita di sangue è del 20-30% del BCC. Se l'indice di shock è maggiore di uno (polso 110, BP 80), lo shock è minaccioso e la perdita di sangue è del 30-50% del CC.
Lo stato preagonale è determinato solo dalla pulsazione dei grossi vasi (femorale, arteria carotidea). La pressione arteriosa non è determinata. Il respiro è raro, superficiale, ritmico. La coscienza è assente.
stato agonale- ai disturbi circolatori sopra indicati si aggiungono disturbi respiratori - respiro aritmico raro e convulsivo del tipo Cheyne-Stokes (Cheyne-Stokes). I riflessi oculari sono assenti, la minzione è involontaria, la defecazione. Polso sulle arterie carotidi e femorali di riempimento debole, tachicardia o bradicardia.
Morte clinica - accertata dal momento della cessazione della respirazione e dell'arresto cardiaco. Impulso grandi arterie non definito, la coscienza è assente, areflessia, pallore ceroso della pelle, forte espansione alunni. Il periodo di morte clinica dura 5-7 minuti. Nei tessuti più vulnerabili (cervello, miocardio) non si sono ancora verificati cambiamenti irreversibili. Forse la rinascita del corpo.
Dopo la morte clinica, si verifica la morte biologica - si verificano cambiamenti incompatibili con la vita. Le misure di rianimazione sono inefficaci.

Trattamento dello shock traumatico

Nel trattamento dello shock traumatico, è consigliabile individuare 5 direzioni.
1. Trattamento di lesioni non pericolose. In alcuni casi, le misure di supporto vitale possono essere inizialmente temporanee (laccio emostatico, medicazione occlusiva, immobilizzazione del trasporto) e devono essere eseguite sul campo di battaglia, in altri casi (diversi tipi di danni agli organi interni ed emorragie interne), il trattamento richiede interventi chirurgici e, pertanto, può essere effettuato nella fase di cure mediche qualificate.
2. Interruzione dell'impulso di shock(terapia del dolore) si ottiene con una combinazione di tre metodi; immobilizzazione, blocco locale (sollievo dal dolore) di focolai traumatici, uso di analgesici e neurolettici.
3. Ricostituzione e normalizzazione BCC proprietà reologiche sangue ottenuto mediante infusione di soluzioni di cristalloidi, reopoliglucina, poliglucina, varie soluzioni di cristalloidi ed eparina, ecc. La trasfusione di sangue viene eseguita con una combinazione di shock traumatico con grave sindrome emorragica.
4. Correzione del metabolismo inizia con l'eliminazione dell'ipossia e acidosi respiratoria: inalazione di ossigeno, nei casi più gravi ventilazione artificiale polmoni (IVL).
La terapia farmacologica antiipossica consiste nell'uso di farmaci che migliorano l'ossidazione biologica: droperidolo, calcio pangamato (vitamina B15), citocromo C, sodio ossibiturico, mexamine, pentoxyl, metacil, ecc.
Per correggere l'acidosi metabolica e l'iperkaliemia, vengono somministrate per via endovenosa soluzioni di bicarbonato di sodio, glucosio con insulina, calcio e magnesio.
5. Prevenzione e trattamento appropriato dei disturbi funzionali degli organi: insufficienza respiratoria acuta (shock polmonare), insufficienza renale acuta (shock renale), alterazioni del fegato e del miocardio.
Misure terapeutiche per lo shock traumatico nelle fasi evacuazione medica

Primo soccorso

Primo assistenza sanitaria sul campo di battaglia (al centro della sconfitta).
Nell'ordine di auto o mutuo soccorso, l'inserviente o l'istruttore medico esegue le seguenti misure anti-shock e rianimazione:
rilascio delle vie respiratorie (fissazione della lingua, rimozione di vomito, sangue, acqua dalla bocca, ecc.);
arresto temporaneo, sanguinamento esterno;
quando la respirazione si interrompe, la vittima viene adagiata sulla schiena, la testa viene gettata all'indietro, la mascella inferiore viene spinta in avanti, la ventilazione artificiale dei polmoni viene eseguita utilizzando il metodo bocca a bocca, bocca a naso;
in caso di arresto cardiaco - massaggio cardiaco esterno; applicare una medicazione occlusiva su una ferita Petto;
immobilizzazione del trasporto.
Con la respirazione spontanea, alla vittima viene data una posizione semiseduta. Per ridurre la sindrome del dolore, viene iniettata una soluzione con un tubo per siringa sostanza stupefacente o analgesici. L'allontanamento dal campo di battaglia dei feriti privi di coscienza viene effettuato in posizione prona con le spalle rivolte verso l'interno lato sinistro testa per impedire l'aspirazione di contenuto gastrico, sangue o muco.

Primo soccorso (MPB)

Presso il MPB si eseguono, oltre a quelle sopra elencate, le seguenti misure antishock: trasporto, saldatura, immobilizzazione con tutori standard, correzione di lacci emostatici e medicazioni precedentemente applicati, somministrazione, oltre ad analgesici, di stimolanti cardiaci e respiratori , la ventilazione polmonare artificiale (ALV) viene eseguita utilizzando farmaci respiratori tipo ADR-2 o DP-10. Toilette del tratto respiratorio superiore utilizzando un espansore della bocca, supporto per la lingua. Introduzione del condotto dell'aria. Vengono prese misure per riscaldare i feriti, somministrare bevande calde, utilizzare analgesici alcolici, ecc.

Primo soccorso (MPP)

Primo assistenza medica(WFP) ferito in stato di shock è nello spogliatoio.
Al cantiere di smistamento è consigliabile allocare 4 gruppi di feriti.
faccio gruppo. Al momento del ricovero in questa fase ci sono ferite e disturbi, direttamente in pericolo di vita: arresto respiratorio, arresto cardiaco, calo critico della pressione sanguigna (inferiore a 70 mm Hg), emorragia esterna non arrestata, ecc. I feriti vengono inviati in primo luogo allo spogliatoio.
II gruppo. Non vi è alcuna minaccia immediata per la vita. I feriti hanno uno shock di II-III grado. Vengono mandati negli spogliatoi al secondo turno.
III gruppo- ferito in stato di shock con segni di emorragia interna in corso. L'assistenza medica (antidolorifici, riscaldamento) è fornita presso il piazzale di smistamento.
Gruppo IV. Ferito in stato di shock I grado. In una situazione medica e tattica tesa, è possibile fornire assistenza medica presso il cantiere di smistamento: immobilizzazione del trasporto, antidolorifici, riscaldamento, somministrazione di alcol, ecc.
Volume misure antiurto nella medicazione MPP. Innanzitutto vengono prese misure per eliminare l'insufficienza respiratoria: ripristino della pervietà delle prime vie respiratorie, aspirazione di muco e sangue dalla trachea e dai bronchi, sutura della lingua o introduzione di un condotto aereo, intubazione tracheale, secondo le indicazioni di ventilazione meccanica mediante autorespiratori tipo "Lada", "Pnevmat-1" ecc., medicazione occlusiva, drenaggio cavità pleurica sotto stress pneumotorace valvolare. Secondo indicazioni - tracheostomia; arresto temporaneo dell'emorragia con emorragia esterna non arrestata; rifornimento del BCC con sostituti del plasma (iniettare per via endovenosa da 1 a 2 litri di qualsiasi sostituto del plasma - poliglucina, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di glucosio al 5%, ecc.); trasfondere sangue del gruppo 0 (I) solo con perdita di sangue di III grado - 250-500 ml; produzione blocchi di novocaina- focolai traumatici vagosimpatici, pararenali e locali; l'introduzione di corticosteroidi, antidolorifici e farmaci cardiaci; immobilizzazione del trasporto degli arti.
Presso l'MCP è in corso un complesso di misure anti-shock. Indipendentemente dall'effetto del trattamento, i feriti vengono prima evacuati nella fase di assistenza medica qualificata.
Nel trattamento dello shock traumatico, il fattore tempo gioca un ruolo enorme. Prima si inizia il trattamento per lo shock, meglio è risultati migliori. Durante le recenti guerre locali, la mortalità per shock è notevolmente diminuita grazie all'uso della terapia intensiva cardiorespiratoria e della rianimazione, nonché al ripristino delle perdite volemiche il più vicino possibile al sito della ferita. Grazie all'utilizzo di elicotteri come mezzi di evacuazione, il tempo minimo per la consegna di una persona ferita alla fase di un qualificato o cure specialistiche. Durante il trasporto, devono essere prese misure antiurto.

Trattamento finale

Il trattamento finale dello shock traumatico nell'OMedB (OMO), nel VCHG o nel SVCHG. Il trattamento dello shock è una correzione complessa e sfaccettata dello sviluppo di processi patologici.
Il suo successo è impossibile a meno che non sia influenzato da motivo iniziale, cioè, non eliminare l'emorragia interna in corso, non eliminare il pneumotorace aperto, non eseguire interventi chirurgici per arti schiacciati, ecc. stato iniziale il trattamento chirurgico è un elemento del trattamento eziologico dello shock. Successivamente, il suo elemento patogenetico influenzerà anche la prevenzione dell'evoluzione irreversibile del processo di shock. Così, in alcuni casi Intervento chirurgico incluso parte integrale nel complesso del trattamento antiurto.
Durante lo smistamento di tutti i feriti in stato di shock nell'OMDB (OMO) e negli ospedali, vengono divisi in 3 gruppi.
faccio gruppo- Ferito con gravi lesioni di organi vitali ed emorragia interna in corso. Vengono immediatamente inviati in sala operatoria, dove eseguono immediatamente una laparotomia, toracotomia, ecc., eseguono un'operazione sull'organo danneggiato e contemporaneamente effettuano una terapia anti-shock.
II gruppo- feriti con lesioni tali da consentire l'intervento chirurgico dopo 1-2 ore camera antiurto dove il necessario ulteriori ricerche e allo stesso tempo eseguire il trattamento dello shock, che continua durante l'operazione e nel periodo postoperatorio.
III gruppo- tutti i feriti per i quali non è necessario un trattamento chirurgico immediato. I feriti vengono inviati al reparto anti-shock per il trattamento shock.
Il trattamento conservativo è preceduto da:
1) fognatura di una delle vene superficiali delle estremità e, se necessario, trasfusione a lungo termine di G seguita dall'introduzione di un catetere in PVC nella vena cava superiore;
2) cateterizzazione della vescica per la misurazione oraria della diuresi;
3) introduzione di una sonda nello stomaco per la decompressione e la rimozione del contenuto gastrico.
Correzione dei disturbi emodinamici.
Viene eseguito ai fini del rifornimento di emergenza del volume perso di sangue e fluido circolante. Principio di base: fondamentale - quantità e argomenti.

In questa fase il paziente nella maggior parte dei casi smette di urlare, gemere, piangere, dimenarsi dal dolore, non chiede niente, non pretende. È letargico, letargico, letargico, sonnolento, depresso, può giacere in completa prostrazione o perdere conoscenza. A volte la vittima può solo emettere un debole gemito. Questo comportamento è dovuto stato di shock. In cui Dolore non diminuire. La pressione sanguigna diminuisce, a volte a valori estremamente bassi o non viene rilevata affatto quando misurata sui vasi periferici. Tachicardia grave. La sensibilità al dolore è assente o bruscamente ridotta. Non risponde a nessuna manipolazione nell'area della ferita. O non risponde alle domande o risponde a malapena in modo udibile. Possono verificarsi convulsioni. Spesso si verifica l'escrezione involontaria di urina e feci.

Gli occhi di un paziente con uno shock torpido si attenuano, perdono la loro lucentezza, sembrano infossati, le ombre appaiono sotto gli occhi. Le pupille sono dilatate. Lo sguardo è fisso e diretto in lontananza. La temperatura corporea può essere normale, elevata (attaccamento di un'infezione della ferita) o leggermente abbassata a 35,0-36,0 ° C ("esaurimento energetico" dei tessuti), brividi anche in tempo caldo dell'anno. Si richiama l'attenzione sul forte pallore dei pazienti, sulla cianosi (cianosi) delle labbra e di altre mucose. Bassi livelli di emoglobina, ematocrito e globuli rossi.

Si notano i fenomeni di intossicazione: le labbra sono secche, secche, la lingua è fortemente rivestita, il paziente è tormentato da una forte sete costante, nausea. Può verificarsi vomito, che è un segno prognostico sfavorevole. Si osserva lo sviluppo della sindrome del "rene da shock", nonostante la sete e dato a riguardo bevanda abbondante, il paziente ha poca urina ed è molto concentrata, scura. In caso di grave shock, il paziente potrebbe non avere affatto urina. La sindrome del "polmone da shock" - nonostante la respirazione rapida e il lavoro intenso dei polmoni, l'apporto di ossigeno ai tessuti rimane inefficace a causa del vasospasmo e dei bassi livelli di emoglobina nel sangue.

La pelle di un paziente con shock torpido è fredda, secca (non c'è più sudore freddo - non c'è niente con cui sudare a causa della grande perdita di liquidi durante il sanguinamento), il turgore dei tessuti (elasticità) è ridotto. Affilatura dei tratti del viso, levigatura delle pieghe nasolabiali. Le vene sottocutanee sono collassate. Il polso è debole, scarsamente riempito, può essere flebile o non essere rilevato affatto. Più veloce e debole è il polso, più grave è lo shock.

Si notano anomalie della funzionalità epatica (poiché anche il fegato riceve meno sangue ed esperienze carenza di ossigeno). Se un paziente con shock traumatico sopravvive, dopo alcuni giorni può comparire un ittero cutaneo (solitamente lieve), a seguito di un aumento del livello di bilirubina nel sangue e di una violazione della funzione di legame della bilirubina del fegato .

Pronto soccorso per shock

Dovresti fare del tuo meglio e fermare completamente l'emorragia.

Non dovresti, essendo un non specialista, provare a rimuovere un coltello, un frammento .. Non mettere in posizione gli organi interni che sono caduti (anse intestinali, omento, ecc.). Si consiglia di applicare sulle parti cadute un panno antisettico pulito e di inumidirlo costantemente in modo che le parti interne non si asciughino.

In inverno, coprirsi al caldo (senza coprire il viso), ma non surriscaldarsi (la temperatura ottimale è +25 ° C) e consegnare il prima possibile in una stanza calda o all'interno di un'auto riscaldata (i pazienti con shock sono molto sensibili all'ipotermia ). È molto importante bere abbondantemente il paziente (spesso, ma in piccole porzioni - a sorsi, in modo da non vomitare o aumentare la nausea). Puoi bere tè o caffè dolci e forti. Ricordare! In nessun caso non nutrire o bere la vittima con danni alla cavità addominale! Se il paziente ha una ferita o una ferita all'addome, gli è consentito solo bagnarsi le labbra con un batuffolo di cotone umido. Non somministrare mai nulla per bocca a una vittima incosciente o semicosciente!

Fratture, lussazioni devono essere accuratamente immobilizzate sui pneumatici.

Se possibile, il sollievo dal dolore dovrebbe essere fornito a un non specialista - cospargere con "congelamento" o applicare freddo sulla ferita (impacco di ghiaccio o acqua fredda), somministrare 1-2 compresse di qualsiasi analgesico non narcotico disponibile a portata di mano come analgin , aspirina, ketorolac (purché il paziente non sia allergico ad essi) o, meglio, iniettare un analgesico non narcotico.

Il metodo di somministrazione di un agente analgesico da una siringa a tubo:

a) un tubo per siringa con un analgesico;

b) prendere il bordo scanalato con il pollice e l'indice di una mano e il corpo del tubo con l'altra mano e ruotarlo con un energico movimento rotatorio in senso orario fino in fondo, perforando così la membrana interna del tubo;

c) rimuovere il cappuccio dall'ago, tenendolo sollevato;

d) inserire l'ago con un movimento acuto e tagliente per tutta la sua lunghezza nei tessuti molli dei glutei, sul lato esterno della coscia o della spalla e spremere l'intero contenuto della siringa; rimuovere l'ago senza aprire le dita;

In casi urgenti, l'antidolorifico può essere somministrato attraverso i vestiti. Per controllare la quantità di promedol iniettato, una siringa vuota - un tubo è appuntato alla tasca sul petto della vittima.

Fisiologia patologica Tatyana Dmitrievna Selezneva

12. Fasi di shock traumatico

scossa traumatica- un processo patologico fasico neurogeno acuto che si sviluppa sotto l'azione di un agente traumatico estremo ed è caratterizzato dallo sviluppo dell'insufficienza circolazione periferica, squilibrio ormonale, un complesso di disturbi funzionali e metabolici.

Nella dinamica dello shock traumatico si distinguono gli stadi erettili e torpidi. Nel caso di un andamento sfavorevole dello shock, si verifica lo stadio terminale.

fase erettile lo shock è breve, dura pochi minuti. Esternamente, si manifesta con irrequietezza motoria e del linguaggio, euforia, pallore della pelle, frequente e respirazione profonda, tachicardia, un certo aumento della pressione sanguigna. In questa fase c'è un'eccitazione generalizzata del sistema nervoso centrale, mobilizzazione eccessiva e inadeguata di tutte le reazioni adattative volte ad eliminare i disturbi che si sono manifestati. C'è uno spasmo di arteriole nei vasi della pelle, muscoli, intestino, fegato, reni, cioè organi che sono meno importanti per la sopravvivenza del corpo durante l'azione del fattore di shock. Contemporaneamente alla vasocostrizione periferica, si verifica una pronunciata centralizzazione della circolazione sanguigna, fornita dalla dilatazione dei vasi del cuore, del cervello e della ghiandola pituitaria.

La fase erettile dello shock si trasforma rapidamente in una torpida. La trasformazione dello stadio erettile nello stadio torpido si basa su un complesso di meccanismi: un progressivo disturbo dell'emodinamica, ipossia circolatoria che porta a gravi disturbi metabolici, carenza di macroerg, formazione di mediatori inibitori nelle strutture del SNC, in particolare GABA, tipo E prostaglandine, aumento della produzione di neuropeptidi oppioidi endogeni.

Fase torpida lo shock traumatico è il più tipico e prolungato, può durare da alcune ore a 2 giorni.

È caratterizzato da letargia della vittima, adinamia, iporeflessia, dispnea, oliguria. Durante questa fase si osserva l'inibizione dell'attività del sistema nervoso centrale.

Nello sviluppo dello stadio torpido dello shock traumatico, in accordo con lo stato dell'emodinamica, si possono distinguere due fasi: compensazione e scompenso.

La fase di compensazione è caratterizzata dalla stabilizzazione della pressione sanguigna, centrale normale o anche leggermente ridotta pressione venosa, tachicardia, assenza di alterazioni ipossiche nel miocardio (secondo i dati ECG), assenza di segni di ipossia cerebrale, pallore delle mucose, pelle fredda e bagnata.

La fase di scompenso è caratterizzata da una progressiva diminuzione del CIO, un'ulteriore diminuzione della pressione arteriosa, lo sviluppo di DIC, la refrattarietà dei microvasi alle amine pressorie endogene ed esogene, anuria e acidosi metabolica scompensata.

Lo stadio di scompenso è un prologo alla fase terminale dello shock, che è caratterizzato dallo sviluppo di cambiamenti irreversibili nel corpo, gravi violazioni dei processi metabolici e massiccia morte cellulare.

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52. Fasi dell'alcolismo (falso bere, stadio III) Il falso bere compare allo stadio II dell'alcolismo e si verifica a causa di fattori socio-psicologici (fine settimana lavorativa e ricevere denaro), cioè il bere è periodico. La durata delle abbuffate è diversa;

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13. Patogenesi dello shock traumatico Una caratteristica dello shock traumatico è lo sviluppo della deposizione patologica di sangue. Per quanto riguarda i meccanismi di deposizione patologica del sangue, va notato che sono già formati nell'erezione fase d'urto,

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Un punto che aiuta a ridurre l'eccesso di peso che si è verificato a seguito di traumi psicologici o shock Un ulteriore punto che aiuta a far fronte sovrappeso, apparso a seguito di traumi o shock psicologici, è il punto Ku-fan (Fig. 19). Riso. 19Punto Ku-fan

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5. Terapia dello shock traumatico Nei bambini, raramente si osserva il quadro classico dello shock traumatico. Come bambino più piccolo, tanto meno pronunciate sono le differenze tra la fase erettile e quella torpida dello shock. Con la stessa probabilità sullo sfondo dei segni clinici

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6. Terapia dello shock traumatico a seconda dello stadio del disturbo emodinamico Stadio di centralizzazione della circolazione sanguigna: 1) arresto dell'emorragia esterna;

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Patogenesi dello shock traumatico I fattori eziopatogenetici dello shock traumatico comprendono l'eccessiva afferenza, la perdita di sangue, l'insufficienza respiratoria acuta, la tossiemia. Non c'è da stupirsi che si creda che lo shock traumatico sia un nome collettivo per vari

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Principi generali trattamento dello shock traumatico La terapia intensiva dello shock traumatico dovrebbe essere precoce, complessa e individuale. Tuttavia, nelle prime fasi del trattamento dei feriti in uno stato di shock traumatico, un complesso di fondamenti patogenetici

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Terapia complessa dello shock La terapia differenziata complessa dello shock traumatico viene eseguita nella fase di fornitura qualificata cure chirurgiche, dove lo stato delle istituzioni mediche ha un dipartimento di anestesia e rianimazione, che ne schiera due

Secondo il livello di pressione arteriosa sistolica e la gravità sintomi clinici lo shock traumatico è suddiviso in tre gradi di gravità, dopodiché segue una nuova categoria qualitativa: la forma successiva della grave condizione del ferito è la condizione terminale.

Shock traumatico di I grado il più delle volte si verifica a seguito di ferite o lesioni isolate. Si manifesta con pallore della pelle e disturbi emodinamici minori. La pressione arteriosa sistolica è mantenuta al livello di 90-100 mm Hg e non è accompagnata da tachicardia alta(impulso fino a 100 battiti / min).

Shock traumatico di II grado caratterizzato da letargia dei feriti, grave pallore della pelle, violazione significativa emodinamica. La pressione arteriosa scende a 85-75 mm Hg, il polso accelera a 110-120 battiti/min. Con il fallimento dei meccanismi compensatori, così come con lesioni gravi non riconosciute nelle ultime fasi dell'assistenza, aumenta la gravità dello shock traumatico.

Shock traumatico di III grado di solito si verifica con gravi lesioni combinate o multiple (lesioni), spesso accompagnate da una significativa perdita di sangue (la perdita media di sangue nello shock di grado III raggiunge i 3000 ml, mentre nello shock di grado I non supera i 1000 ml). Copertura della pelle acquista un colore grigio chiaro con una sfumatura cianotica. Il percorso è molto accelerato (fino a 140 battiti/min), a volte anche filiforme. La pressione sanguigna scende sotto i 70 mm Hg. La respirazione è superficiale e rapida. Il ripristino delle funzioni vitali nello shock di grado III presenta notevoli difficoltà e richiede l'utilizzo di un complesso insieme di misure antishock, spesso in combinazione con interventi chirurgici urgenti.

L'ipotensione prolungata con una diminuzione della pressione sanguigna a 70-60 mm Hg è accompagnata da una diminuzione della diuresi, profondi disturbi metabolici e può portare a cambiamenti irreversibili della vitalità. organi importanti e sistemi del corpo. A questo proposito, il livello indicato di pressione sanguigna è chiamato "critico".

L'eliminazione prematura delle cause che sostengono e approfondiscono lo shock traumatico impedisce il ripristino delle funzioni vitali del corpo e lo shock di grado III può trasformarsi in stato terminale , che è un grado estremo di soppressione delle funzioni vitali, che si trasforma in morte clinica. Lo stato terminale si sviluppa in tre fasi.

1 Stato Predagonale caratterizzato mancanza di polso arterie radiali in presenza di esso sulle arterie carotidi e femorali e non determinato dal solito metodo di pressione sanguigna.

2 Stato agonale ha le stesse caratteristiche del preagonale, ma combinata con disturbi respiratori (respiro aritmico di tipo Cheyne-Stokes, cianosi pronunciata, ecc.) e perdita di coscienza.

3. Morte clinica inizia con l'ultimo respiro e l'arresto cardiaco. Segni clinici la vita dei feriti è completamente assente. Tuttavia processi metabolici nel tessuto cerebrale continuare per una media di 5-7 minuti. L'attribuzione della morte clinica come forma separata di condizione grave del ferito è opportuna, poiché nei casi in cui il ferito non presenta lesioni incompatibili con la vita, tale condizione può essere reversibile con la rapida applicazione delle misure di rianimazione.

Va sottolineato che rianimazione preso nei primi 3-5 minuti, è possibile raggiungere pieno recupero funzioni vitali del corpo durante la rianimazione. svolto in più date tardive, può portare al ripristino delle sole funzioni somatiche (circolazione sanguigna, respirazione, ecc.) in assenza di ripristino delle funzioni del sistema nervoso centrale. Questi cambiamenti possono essere irreversibili, con conseguente invalidità permanente (difetti dell'intelletto, della parola, contratture spastiche, ecc.) - "una malattia di un organismo rivitalizzato". Il termine "rianimazione" dovrebbe essere inteso non in senso stretto come la "rivitalizzazione" del corpo, ma come un insieme di misure volte a ripristinare e mantenere le funzioni vitali del corpo.

Uno stato irreversibile è caratterizzato da una serie di sintomi: completa perdita di coscienza e tutti i tipi di riflessi, mancanza di respiro spontaneo, contrazioni cardiache, assenza di biocorrenti cerebrali sull'elettroencefalogramma ("silenzio bioelettrico"). morte biologicaè indicato solo quando questi segni non sono suscettibili di rianimazione per 30-50 minuti.

Gumanenko E.K.

Chirurgia militare da campo