Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Tecnica dell'esame oggettivo del sistema cardiovascolare consiste in un sondaggio, esame, palpazione, percussione e auscultazione (Fig. 13). A metodi aggiuntivi i sondaggi includono la definizione pressione sanguigna e test funzionali del sistema cardiovascolare.
Anamnesi. Dopo aver ascoltato le lamentele di un bambino malato, dovresti chiarire ulteriormente:
1) se il bambino è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nei giochi all'aperto;
2) non si stanca quando sale le scale;
3) c'è qualche cianosi periodica (quando si urla, si piange, si allatta, attività fisica);
4) se è stata osservata la comparsa di edema, svenimento, convulsioni con perdita di coscienza.
Nei bambini più grandi prestare attenzione a mancanza di respiro, dolore al cuore, palpitazioni, interruzioni, gonfiore, emottisi, sanguinamento delle gengive, disturbi del sonno, vertigini, artralgia. Scopri quando sono comparse le lamentele, cosa ha causato l'insorgenza della malattia, come procedeva la malattia, quale trattamento è stato effettuato, il suo risultato. Sottolineare malattie passate, storia famigliare.
Ispezione (Tabella 9). L'ispezione inizia con il viso e il collo del paziente. Prestare attenzione al colore della pelle, alla presenza di cianosi, pallore, ittero. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione delle arterie carotidi (l'aumento della pulsazione delle arterie carotidi è chiamato "danza carotidea"), pulsazione e gonfiore delle vene giugulari. Può essere dovuto a un leggero gonfiore delle vene del collo nei bambini più grandi posizione orizzontale normale, ma dovrebbe scomparire quando il bambino è in posizione eretta.
Quindi procedere all'esame del torace. È necessario prestare attenzione alla presenza di una sporgenza asimmetrica del torace nella regione del cuore (gobba cardiaca), nella regione dello sterno o lateralmente ad esso, accompagnata da pulsazioni. Notare la presenza o l'assenza di levigatezza o retrazioni degli spazi intercostali nella regione del cuore.
Viene esaminato il battito dell'apice: una sporgenza periodica e ritmica del torace nella regione dell'apice del cuore al momento della sistole cardiaca. Nei bambini astenici il battito dell'apice è chiaramente visibile, nei bambini obesi potrebbe non essere visibile. Nei neonati sani, il battito dell'apice è determinato nello spazio intercostale IV, dopo 1 anno - nello spazio intercostale V. In patologia, può verificarsi un battito dell'apice negativo: ritiro del torace durante la sistole del cuore nella regione del battito dell'apice. Potrebbe esserci un impulso cardiaco - commozione cerebrale del torace nella regione del cuore, che si estende allo sterno e alla regione epigastrica. È causato principalmente dalla contrazione del ventricolo destro adiacente al torace. Nei bambini sani non si osserva un impulso cardiaco. La pulsazione epigastrica può essere osservata in bambini sani con un tipo di costituzione iperstenica.
Nell'esame degli arti si presta attenzione alla forma delle falangi terminali e delle unghie delle dita, alla presenza di edema e acrocianosi.
Tabella Caratteristiche dell'esame durante l'esame del sistema cardiovascolare.
| Metodi di ricerca | Sequenza; sintomi clinici | Caratteristiche, esempi clinici |
| Valutazione dello sviluppo fisico | Somatometria Somatoscopia Sproporzioni nello sviluppo della metà superiore e inferiore del corpo | Ritardo della crescita (prescrizione della malattia, disturbi cronici dell'emodinamica e del trofismo tissutale). Cintura scapolare "atletica" con una metà inferiore del corpo poco sviluppata (coartazione dell'aorta). |
| Ispezione della pelle | Colore (pallore, cianosi, ittero) Temperatura Umidità Edema | colorazione cianotica reparti distali estremità - palmi, piedi, polpastrelli, pelle di marmo, freddo appiccicoso al tatto (insufficienza circolatoria); cianosi con una tinta blu (CHP con destrapposizione dell'aorta); cianosi con una tinta viola (completa trasposizione dei vasi); pallore con "rossore" cremisi sulle guance (stenosi valvola mitrale); lieve ittero della pelle (CHD con disfunzione della valvola tricuspide); gonfiore ai piedi, alle gambe, casi gravi- prima dell'accumulo di liquido nelle cavità - idrotorace, ascite (insufficienza circolatoria). |
| Esame della zona del collo | Pulsazione visibile delle arterie carotidi e delle vene giugulari | Aumento della pulsazione delle arterie carotidi (insufficiente valvole aortiche); gonfiore e pulsazione delle vene cervicali (compressione della vena cava superiore, sua obliterazione, trombosi; insufficienza della valvola tricuspide). |
| Esame del torace | Deformità Frequenza e ritmo del respiro Presenza di retrazioni intercostali | "Gobba cardiaca" parasternale (dilatazione del cuore destro), localizzata più lateralmente (ingrossamento del cuore sinistro); ingrossamento antero-posteriore del torace e rigonfiamento in avanti terzo superiore sterno (ipervolemia della circolazione polmonare), vedi anche Tabella. 4. |
| Ispezione dell'area del cuore | Battito dell'apice Battito cardiaco | Aumento della pulsazione del battito apicale (ipertrofia ventricolare sinistra); spostamento del push down (dilatazione del ventricolo sinistro) Normalmente non è determinato, viene rilevato solo in patologia. |
| Ispezione dell'addome | pulsazione epigastrica | Pulsazione nella regione epigastrica (ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro del cuore). |
La palpazione determina il tremito sistolico o diastolico del cuore con stenosi delle valvole cardiache (sintomo di "fusa di gatto"), per questo il palmo viene appoggiato sulla zona del cuore. Lo stesso metodo a volte può determinare lo sfregamento per attrito del pericardio.
Con la palpazione determinare la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - aumento della pulsazione del fegato; avanti e indietro - pulsazioni aortiche.
Lo stato del polso del bambino viene esaminato dalla palpazione. Lo stato dell'impulso viene valutato in diversi punti. Impulso arteria radiale dovrebbero essere sentiti contemporaneamente su entrambe le mani, se non c'è differenza, in futuro vengono esaminati da una parte. La mano del bambino è posta all'altezza del suo cuore in uno stato rilassato. La mano viene afferrata dalla mano destra dell'esaminatore nell'area dell'articolazione del polso da dietro, mentre il pollice dell'esaminatore si trova sul lato ulnare della mano del bambino e l'arteria viene palpata con l'indice e il medio. Il polso sull'arteria femorale viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene eseguita con l'indice e il medio della mano destra nella piega inguinale, nel punto in cui l'arteria esce da sotto il legamento pupart . Il polso sull'arteria dorsale del piede è determinato nella posizione orizzontale del bambino, la mano dell'esaminatore è posizionata sul bordo esterno del piede, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei bambini dei primi mesi di vita, il polso viene esaminato sull'arteria temporale, premendo l'arteria contro l'osso. Nei neonati, la frequenza del ritmo e il ritmo del polso sono determinati su una grande fontanella (senza girare il bambino). Viene determinato il rapporto tra frequenza cardiaca e respirazione.
Il polso è caratterizzato da frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma (Tabella 10). Per determinare la frequenza cardiaca, il conteggio viene effettuato per almeno un minuto, in parallelo, viene contata la frequenza cardiaca (ascoltativamente o per battito dell'apice); in questo caso, potrebbe esserci una differenza tra il numero di battiti cardiaci e la frequenza cardiaca - "deficit di polso".
Tabella Caratteristiche del polso nei bambini
Il ritmo del polso è stimato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (distinguere tra impulsi ritmici e aritmici). Per i bambini in età scolare, l'aritmia associata alla respirazione (aritmia respiratoria) è caratteristica: quando inspiri, il polso accelera e quando espiri rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.
La tensione del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere il polso. Secondo la tensione, distinguono: un polso di tensione normale, teso, duro - pulsus durus e morbido - pulsus mollus.
Lo studio del riempimento viene eseguito con due dita: il dito prossimale stringe l'arteria fino a quando il polso scompare, quindi la pressione del dito viene interrotta e il dito situato distalmente ha la sensazione di riempire l'arteria di sangue. Riempiendo, distinguono: il polso di un riempimento soddisfacente; polso pieno- polso pleno (che si riempie più del solito) e polso vuoto - polso vacuo (che si riempie meno del solito).
La forma del polso si distingue per la velocità di salita e discesa dell'onda del polso (mediante spremitura moderata dell'arteria con entrambe le dita). Il polso può essere della solita forma, salto veloce - pulsus sec (rapido aumento e diminuzione dell'onda del polso) e lento, pigro - pulsus tardus (l'onda del polso sale lentamente e anche lentamente scende).
C'è anche un polso alto - pulsus altus (rapido buon riempimento del polso e poi un rapido declino) e un polso piccolo - pulsus parvus (riempimento lento, debole e declino lento). Questi tipi di polso si trovano solitamente in combinazione con altre forme di polso: celer et altus (il polso diventa rapidamente buono o superiore al normale riempimento, e poi c'è un rapido declino dell'onda del polso) e tardus et parvus (l'onda del polso aumenta lentamente, raggiunge un piccolo riempimento, e poi lentamente cade).
Percussione. La percussione del cuore viene eseguita con il bambino in posizione orizzontale o verticale. Il metodo della percussione determina la dimensione, la configurazione del cuore e le dimensioni fascio vascolare. Dovrebbe essere percusso da un suono chiaro a uno sordo. Distinguere tra percussioni mediocri e dirette (vedi sezione percussioni polmonari). Con percussioni mediocri, il dito del plessimetro viene premuto saldamente contro la superficie del torace, parallelo al bordo determinato, percussione di media forza e la più silenziosa. Devi battere sulla falange media. Il segno del bordo del cuore è tracciato lungo il bordo esterno del plessimetro da dito, rivolto verso l'organo, che dà un suono di percussione più forte.
La percussione silenziosa determina i confini della "relativa" ottusità del cuore (Tabella 11) nella seguente sequenza: destra, sinistra, superiore. La definizione del confine destro inizia con la definizione del confine dell'ottusità epatica dal III spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare destra (nei bambini dei primi 2 mesi di vita lungo la linea parasternale; nei bambini di età superiore a 2 anni mediante forti percussioni lungo le costole o negli spazi intercostali). Quindi sollevano il dito-plessimetro in uno spazio intercostale, cambiano posizione ad angolo retto e con percussioni silenziose "brevi passi" si dirigono verso lo sterno. Il bordo è segnato lungo il bordo esterno del dito del plessimetro.
Tabella Limiti di ottusità cardiaca relativa e dimensione trasversale del cuore
| Confine | Età del bambino | |||
| Fino a 2 | 2-7 anni | 7-12 anni | Più di 12 anni | |
| anni | ||||
| Giusto | Giusto | Dentro da | nel mezzo | in mezzo tra la destra |
| paraster- | Giusto | tra giusto | parasternale e destro | |
| nasale | paraster- | urla coppia- | linea sternale ululante- | |
| linea | contanti | sternale | mi, più vicino all'ultimo, in | |
| linee | e le linee sternali di destra | ulteriormente - linea sternale destra | ||
| Superiore | II costola | II spazio intercostale | III costola | III costola o III spazio intercostale |
| Sinistra | 2 cm kna- | 1 cm kna- | 0,5 cm kna- | A sinistra medioclavicolare |
| pistole da | pistole da | pistole | linea noah o 0,5 cm | |
| Sinistra | Sinistra | da sinistra | dentro di lei | |
| medio | medio | chiave centrale | ||
| clavicolare | clavicolare | chichnaya | ||
| Noè | Noè | linee | ||
| linee | linee | |||
| Papa- | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm | 9-14 cm |
| fiume | ||||
| misurare | ||||
Limite superiore: il dito-plessimetro è posto lungo la linea parasternale sinistra, percusso, partendo dal primo spazio intercostale, scendendo, muovendo il dito in sequenza lungo la costa e lo spazio intercostale. Quando appare un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito (esterno rispetto al cuore). Il diametro del cuore si misura in centimetri dalla somma delle distanze dalla metà dello sterno al bordo destro del cuore e dalla metà dello sterno al bordo sinistro del cuore.
Definizione dei confini stupidità assoluta i cuori sono prodotti dalle percussioni più silenziose nello stesso ordine: destra, sinistra, superiore. In condizioni normali, i confini dell'assoluta ottusità cardiaca nei bambini non vengono toccati.
La percussione diretta dei confini della relativa ottusità cardiaca viene eseguita secondo le stesse linee e nello stesso ordine delle percussioni mediocri.
La determinazione dei confini del fascio vascolare viene eseguita mediante percussione nell'II spazio intercostale su entrambi i lati. Il dito pessimetro viene posizionato lungo la linea medioclavicolare parallela allo sterno e spostato verso di esso finché non appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro. La distanza tra i segni è misurata in centimetri.
Nei bambini piccoli, i confini del cuore sono meglio determinati dalla percussione diretta: il dito medio piegato ad angolo retto nella posizione orizzontale del bambino.
Auscultazione. L'auscultazione del cuore deve essere eseguita in posizione verticale, orizzontale, in posizione sul lato sinistro e dopo l'attività fisica (se le condizioni del bambino lo consentono) con uno stetoscopio biauricolare morbido. Di solito si trova il dottore lato destro dal paziente.
Punti e ordine di ascolto (Fig. 14):
1) valvola bicuspide (mitrale) - all'apice del cuore o al 5° punto (il sito della proiezione della valvola);
2) valvole aortiche - nel secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno;
3) valvole dell'arteria polmonare - nel secondo spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno;
4) valvola tricuspide - sul bordo destro dello sterno, nel punto di attacco della 5a cartilagine costale ad esso o nel punto di articolazione dell'estremità del corpo dello sterno con il processo xifoideo;
5) Il 5° punto di Botkin per l'ascolto delle valvole aortiche si trova all'intersezione della linea che collega la II costola a destra con l'apice del cuore e il bordo sinistro dello sterno o il punto di attacco della III-IV costola allo sterno o al terzo spazio intercostale. Nei bambini, l'intera regione del cuore è necessariamente auscultata, così come i vasi del collo a destra ea sinistra.
1 - apice del cuore (valvola mitrale);
2 - valvola polmonare, secondo spazio intercostale a sinistra;
3 - valvola aortica, secondo spazio intercostale a destra;
4 - valvola tricuspide;
5 - Punto Botkin.
Quando si ascolta il cuore, è necessario determinare il ritmo del cuore, la sonorità dei toni, sono i toni ascoltati in ciascuno dei cinque punti, quale di essi è più forte, c'è una biforcazione, si sentono i mormorii, se quindi, quindi in sistole o diastole, come si correla il soffio con il tono (durante l'intero tono, all'inizio, a metà, alla fine), qual è la durata del rumore, timbro, (ruvido, duro , soffiante, aspro, ruggente, rimbombante, rotolante, "acqua che versa", "sabbia rotolante", "lunga espirazione", morbido , musicale, indefinito), l'epicentro del rumore, conduzione (nella regione ascellare, nella regione epigastrica , sul dorso, sui vasi cervicali, nell'epigastrio, sull'arteria femorale) è determinato. Ci sono rumori funzionali, borderline (Fig. 15) e patologici (organici). È desiderabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori. Le caratteristiche di palpazione, percussione, auscultazione del sistema cardiovascolare con esempi clinici sono riportate nella Tabella 12.
Tavolo
Riso. 15. Rumori funzionali e di confine.
Misurazione della pressione arteriosa (PA) Si consiglia di misurare la pressione arteriosa alle stesse ore del giorno dopo 10-15 minuti. appoggiarsi sul braccio destro (per la prima volta e secondo le indicazioni su entrambe le braccia e le gambe) in posizione seduta o orizzontale per tre volte con un intervallo di 3 minuti. Il bracciale dovrebbe essere della misura appropriata e la sua larghezza dovrebbe essere la metà della circonferenza del braccio del soggetto. Per la pressione sanguigna desiderata, vengono prese le cifre della pressione massima. Pressione sanguigna ricevuta dopo 10 min. il riposo corrisponde alla pressione normale o cosiddetta "casuale". Se la pressione normale ("casuale") si discosta dalle norme sull'età, dopo 30 minuti la pressione sanguigna viene nuovamente misurata: questa sarà la pressione "residua". La differenza tra pressione sanguigna "accidentale" e "residua" è chiamata pressione "addizionale". Con la tendenza ad aumentare la pressione sanguigna, gli indicatori di pressione "aggiuntiva" aumentano di 15 mm Hg. Arte. e oltre, raggiungendo talvolta 30-50 mm Hg. Arte. La pressione sanguigna massima nei neonati è di 76 mm Hg. Art., entro 1 anno aumenta a 80 mm Hg. Arte. Nei bambini di età superiore a un anno, la pressione sanguigna è determinata dalla formula di A.F. Tour: 80 + 2n, dove n è il numero di anni di vita di un bambino. La pressione sanguigna minima è 1/2-1/3 della massima. La differenza tra la pressione sanguigna massima e minima è chiamata pressione del polso.
Per misurare la pressione sanguigna nei bambini, vengono utilizzati il \u200b\u200bmetodo auscultatorio Korotkov-Yanovsky, l'oscillografia, la tachooscillografia, il metodo ultrasonico, la misurazione diretta della pressione sanguigna e altri.
Metodo auscultatorio secondo Korotkov-Yanovsky
Con questo metodo, la pressione sanguigna viene misurata utilizzando un tonometro Riva-Rocci o uno sfigmatometro. La dimensione del bracciale dovrebbe essere adeguata all'età del bambino. La mano dovrebbe essere rilassata e sdraiata con il palmo rivolto verso l'alto. Il polsino viene applicato alla spalla 2 cm sopra il gomito in modo che l'indice passi tra esso e la superficie della spalla, prima di applicare il polsino viene rimossa l'aria da esso. Quando si misura la pressione sanguigna, il tasso di variazione del livello di mercurio nel tubo manometrico durante il periodo di decompressione non deve superare i 3 mm per ogni pulsazione. Lo stetoscopio viene applicato nella curva del gomito sull'arteria brachiale senza pressione. L'aspetto dei suoni cardiaci durante l'ascolto corrisponde alla pressione massima e la loro scomparsa corrisponde al minimo.
Quando si misura la pressione sanguigna dopo l'esercizio, l'aspetto dei suoni cardiaci durante la decompressione corrisponde alla pressione massima e il passaggio dai toni forti a quelli bassi coincide con la pressione minima meglio della loro scomparsa. L'OMS raccomanda inoltre che quando si misura la pressione diastolica (minima) si utilizzino due valori, determinati dal passaggio dei toni forti a quelli bassi e dalla loro scomparsa.
Metodo di palpazione
Il metodo della palpazione per misurare la pressione sanguigna sul braccio viene utilizzato se non può essere misurato con il metodo auscultatorio, più spesso nei bambini gioventù. Il metodo consente di determinare solo la pressione massima (sistolica) al momento della comparsa di un polso sull'arteria radiale durante la decompressione. Il valore della pressione sistolica allo stesso tempo di 5-10 mm Hg. Arte. al di sotto dei valori ottenuti con il metodo auscultatorio.
Metodi auscultatori e palpatori sono usati per misurare la pressione sanguigna nella gamba. Nella posizione del bambino a pancia in giù, il bracciale è posizionato sulla coscia 3 cm sopra la rotula. La pressione sanguigna viene misurata allo stesso modo del braccio. Lo stetoscopio viene posizionato nella fossa poplitea arteria poplitea. Con il metodo della palpazione per misurare la pressione sulla gamba, viene determinata solo la pressione sistolica nel momento in cui il polso appare sull'art. dorsalis pedis, il valore della pressione sistolica allo stesso tempo di 5-10 mm Hg. Arte. inferiore rispetto a quando misurato con metodo auscultatorio.
Metodo tachooscillografia
Il metodo è stato sviluppato da N. N. Savitsky. La pressione sanguigna viene misurata registrando una curva di velocità (tachooscillogramma) delle variazioni del volume del vaso durante il periodo di compressione.
Metodo ad ultrasuoni. Il metodo si basa sulla registrazione di un segnale ultrasonico riflesso da un dispositivo speciale durante la decompressione, ha un'elevata precisione e può essere utilizzato per misurare la pressione sanguigna nei bambini di qualsiasi età.
Misurazione diretta. Misurazione diretta della pressione arteriosa (metodo del sangue) in pratica pediatrica utilizzato raramente. È usato più spesso dai chirurghi pediatrici nella preparazione e nella conduzione dell'intervento chirurgico.
Percussioni e auscultazione del cuore nei bambini
MINISTERO DELLA SALUTE DELL'UCRAINA
UNIVERSITÀ MEDICA NAZIONALE
prende il nome da AA BOGOMOLTS
"Approvato"
in una riunione metodologica
Dipartimento di Pediatria №2
Capo del Dipartimento
Il professor Volosovets O.P.
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ISTRUZIONI METODOLOGICHE
Per il lavoro indipendente degli studenti in preparazione per lezione pratica
Kiev 2007
- 1. Rilevanza dell'argomento.
Un aumento dell'incidenza di malattie cardiovascolari patologia vascolare richiede che i futuri internisti siano responsabili della padronanza delle abilità nella diagnosi e nel trattamento delle malattie del cuore e dei vasi sanguigni durante l'infanzia, quando si formano difetti cardiaci, si sviluppa insufficienza cardiaca cronica, le basi dell'aterosclerosi, ipertensione e malattia coronarica. Uno dei metodi dell'esame fisico clinico - la percussione del cuore - consente di determinare le dimensioni, la configurazione, la posizione e i cambiamenti nel cuore in patologia. Rimane rilevante e la maggior parte metodo importante esame clinico del cuore - auscultazione, che consente di determinare i suoni del cuore, il loro volume, timbro, accenti, scissione o biforcazione, valutare il ritmo dell'attività e caratterizzare i soffi cardiaci. la percussione e l'auscultazione del cuore, insieme alla raccolta dell'anamnesi, dell'esame, della palpazione, del laboratorio clinico strumentale di routine, non invasivo e dell'esame invasivo del cuore, consentono di diagnosticare a livello moderno.
- 2. Obiettivi specifici:
Scopri il significato della percussione e dell'esame auscultatorio del cuore per la diagnosi delle malattie del sistema cardiovascolare (CVS) nei bambini.
Conoscere le regole di base per la percussione e l'auscultazione del cuore nei bambini.
Elaborare un algoritmo per condurre percussioni e esame auscultatorio del cuore nei bambini
Impara le tecniche di percussione del cuore nei bambini, a seconda dell'età.
Padroneggiare le capacità di determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta nei bambini.
Essere in grado di identificare e caratterizzare i suoni cardiaci, valutare il ritmo dell'attività cardiaca, determinare, caratterizzare e classificare i soffi CCC.
Conoscere le caratteristiche dell'immagine auscultatoria del cuore nei bambini età diverse.
Essere in grado di interpretare i dati ottenuti durante la percussione e l'auscultazione.
Analizzare la semiotica delle violazioni delle dimensioni delle percussioni e l'immagine auscultatoria del cuore.
Determinare la semiotica delle lesioni e delle principali malattie del sistema cardiovascolare nei bambini.
- 3. Conoscenze di base, abilità, abilità necessarie per studiare l'argomento.
4. Compito per il lavoro indipendente durante la preparazione della lezione.
4.1 Elenco di termini, parametri, caratteristiche di base che dovrebbero
imparare lo studente in preparazione per la lezione.
| Termine | Definizione |
| Assoluta ottusità del cuore Relativa ottusità del cuore Le ragioni principali per lo spostamento dei confini della relativa ottusità cardiaca Auscultazione del cuore rumori organici Rumori funzionali Soffio sistolico Soffio diastolico |
Una piccola area del cuore, che è vagamente adiacente al torace, con percussioni di cui si sente un suono sordo. La parte del cuore, che è coperta dai bordi dei polmoni, emette un suono accorciato durante la percussione e corrisponde alla dimensione reale del cuore e alla proiezione sul petto. A sinistra - ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro; a destra - ipertrofia o dilatazione dell'atrio destro (e del ventricolo destro); su - ipertrofia atriale sinistra. Ascolto e analisi dei soffi cardiaci durante la sistole e la diastole nei punti di migliore ascolto del cuore (proiezione anatomica sul torace) in una certa sequenza (valvola mitrale, valvola aortica, valvola polmonare, valvola tricuspide, tutte le valvole). Si verificano con lesioni cardiache congenite o acquisite con cambiamenti anatomici nelle valvole o aperture, con processi sclerotici nell'endo-miocardio. Non associato a danni ai lembi valvolari o cambiamenti organici nell'endo-miocardio Auscultato tra 1 e 2 toni Auscultato durante una lunga pausa tra ІІ e 1 tono. |
4.2 Domande teoriche per la lezione
- Cosa ti permette di determinare la percussione del cuore? Metodi di percussione del cuore nei bambini?
- Regole di base per la percussione del cuore nei bambini?
- Limiti normali di relativa ottusità cardiaca a seconda dell'età?
- Cosa determina cambiamenti nei confini assoluti del cuore?
- Le ragioni principali dello spostamento dei relativi confini del cuore a sinistra?
- Ragioni cardiache ed extracardiache per lo spostamento verso l'esterno del bordo destro della relativa ottusità cardiaca?
- In quali malattie i confini relativi del cuore sono spostati in tutte le direzioni?
- Luoghi e ordine dell'ascolto del cuore nei bambini?
- Caratteristiche del 1° e 2° tono cardiaco, caratteristiche secolari nei bambini?
- Il meccanismo di formazione e le cause della biforcazione e scissione dei toni, tono ІІІ?
- Quali sono le cause principali dell'aumento dei suoni cardiaci?
- Fattori cardiaci ed extracardiaci che attenuano i suoni cardiaci?
- Soffi cardiaci: differenze tra soffi organici e funzionali; sfregamento pericardico?
- Classificazione del rumore in funzione della fase ciclo cardiaco? Quale patologia viene ascoltata?
- Quali rumori funzionali si riscontrano nei bambini?
4.3 Lavoro pratico(compito) da completare in classe
Lavorando con i manichini, e poi nei reparti di degenza, gli studenti devono: 1) padroneggiare i metodi di percussione e auscultazione del cuore; 2) apprendere le caratteristiche dell'età dell'esame fisico del sistema cardiovascolare nei bambini; 3) essere in grado di interpretare i dati ricevuti; 4) eseguire compiti pratici (percussioni e auscultazione del cuore nei bambini senza patologia CVS e nei bambini malati), 5) risolvere problemi situazionali.
5. Organizzazione del contenuto del materiale didattico.
percusEIO cuore consente di determinarne le dimensioni, la configurazione e la posizione. La percussione viene eseguita in verticale (quindi le dimensioni dell'ottusità cardiaca sono inferiori del 10-15%) e in posizione orizzontale.
La dimensione e la configurazione del cuore nei bambini sono determinate mediante percussione diretta. L'uso indiretto è utilizzato negli adolescenti e nei bambini con muscoli sviluppati e tessuto sottocutaneo.
Regole di base per le percussioniї cuori:
1) i confini relativi del cuore sono determinati dalle percussioni silenziose, quelle assolute - dalle più silenziose;
2) la percussione viene eseguita lungo gli spazi intercostali, nella direzione dai polmoni al cuore (da un suono polmonare chiaro a uno sordo o smussato), il dito si muove parallelamente al bordo del cuore, che deve essere determinato;
3) il bordo relativo del cuore è determinato dal bordo esterno del dito, l'assoluto - dall'interno;
4) per determinare il limite sinistro della relativa ottusità cardiaca, si esegue la percussione nel piano orto-sagittale;
5) la percussione del cuore viene eseguita in una certa sequenza.
Sequenza di percussioni cardiache: determinazione dell'altezza del diaframma; un bordo sopra (4° spazio intercostale) determina il bordo destro; quindi - il limite superiore; alla palpazione si trova il battito apicale e da questo spazio intercostale (o dal 4-5° spazio intercostale) si determina il bordo sinistro del cuore.
Confini relativi e assoluti del cuore nei bambini di età diverse quando proiettati sulla parete anteriore del torace
CONFINE RELATIVO
| Età | Bordo superiore del cuore | Bordo destro del cuore | Bordo sinistro del cuore |
| 0-2 gr. | II costola II spazio intercostale. Bordo superiore della 3a costola Bordo inferiore della 3a costola o 3o spazio intercostale |
2 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra 1 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra 0,5 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra Sulla linea sternale destra |
2 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra 1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra 0,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra In linea o 0,5 cm verso l'interno dalla linea medioclavicolare sinistra |
CONFINE ASSOLUTO
Confini assoluti i cuori dipendono dallo stato dei polmoni, dall'altezza del diaframma e dalle dimensioni del cuore. Una diminuzione dell'area di ottusità assoluta del cuore si verifica con enfisema, pneumotorace, diaframma basso, enteroptosi, ecc. Un aumento delle dimensioni dell'ottusità assoluta si osserva con flatulenza, ascite, sclerosi dei bordi anteriori dei polmoni e tumori degli organi mediastinici.
PRINCIPALI CAUSE DI SPOSTAMENTO DEI CONFINI RELATIVI DEL CUORE NEI BAMBINI
| Direzione di spostamento del bordo del cuore | Cause cardiache | Cause extracardiache |
| Destra (vena cava superiore e atrio destro) Sinistra (arco aortico, tronco polmonare, appendice atriale sinistra e parte del ventricolo sinistro) In tutte le direzioni |
Ipertrofia o dilatazione del lato destro del cuore (insufficienza della valvola tricuspide, difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot, s-m Eisenmeiger Ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro (stenosi aortica, coartazione aortica, dotto arterioso pervio, insufficienza della valvola mitrale, cardite); spostamento del ventricolo sinistro dovuto ad un aumento del ventricolo destro (stenosi dell'arteria polmonare, t. Fallot) Ipertrofia atriale sinistra (stenosi della valvola mitrale, ASD) Ipertrofia o dilatazione di entrambi i ventricoli (stenosi e insufficienza della valvola mitrale), cardite, cardiomiopatia, fibroelastosi, pleurite essudativa |
Levostor. trasudare pleurite o pneumotorace, cuore polmonare(chr.polmonite, bronchiectasie, Hamman-Rich s.m., asma bronchiale, pertosse Lato destro. pleurite essudativa o pneumotorace, glicogenosi di tipo II, ipertensione, sepsi, malattie infettive Ipertiroidismo, ipotiroidismo, amiloidosi miocardica |
L'ascolto e l'analisi dei fenomeni di rumore del cuore durante la sistole e la diastole in molti casi consentono di chiarire la diagnosi della malattia.
auscultazione i cuori vengono eseguiti in posizione verticale, orizzontale e sul lato sinistro durante la respirazione tranquilla, trattenendo il respiro e dopo un leggero sforzo fisico (nei bambini più grandi).
Sequenza di ascolto delle valvole cardiache(nei luoghi della migliore conduzione dei fenomeni sonori da una certa valvola) è dovuto alla frequenza della loro sconfitta:
- Apice (valvola mitrale).
- 2o spazio intercostale vicino al bordo destro dello sterno (valvole aortiche)
- 2o spazio intercostale vicino al bordo sinistro dello sterno (valvole polmonari).
- Luogo di attacco del processo xifoideo allo sterno, a destra della linea mediosternale (valvola tricuspide).
- Punto Botkin-Naunin-Erb - Spazio intercostale III-ІY vicino al bordo sinistro dello sterno (tutte le valvole cardiache).
Per identificare i principali fenomeni sonori, è necessario ascoltare le regioni ascellare, succlavia ed epigastrica, nonché la parte posteriore.
La sequenza per determinare l'immagine auscultatoria del cuore:
1) identificare il 1° e 2° tono cardiaco, determinare la presenza di toni aggiuntivi (biforcazione, scissione), caratterizzare i toni in punti diversi(volume, timbro, accenti);
2) valutare il ritmo del cuore;
3) determinare la presenza di rumore, caratterizzarli (epicentro dell'ascolto, fase di accadimento, intensità, timbro, ecc.).
Caratteristiche dei suoni cardiaci
| 1 tono | II tono |
| Coincide con il polso e il battito dell'apice Si verifica dopo una lunga pausa durante la sistole Si forma a seguito della chiusura delle valvole mitrale e tricuspide e dell'apertura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare (componente valvolare), nonché a seguito della contrazione dei ventricoli (componente muscolare) Più forte nella parte superiore del cuore |
Si verifica all'inizio della diastole, dopo una breve pausa Si forma a seguito della chiusura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare e dell'apertura delle valvole mitrale e tricuspide (componente valvolare) Più forte basato sul cuore Corto |
Caratteristiche dell'età dei suoni cardiaci
Nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita si osserva embriocardia (le pause tra i toni sono le stesse), suoni cardiaci di volume ridotto a causa di un'insufficiente differenziazione strutturale del miocardio. Nei bambini di età compresa tra 1,5 e 2 anni, i toni diventano forti e in futuro sono più forti che negli adulti, a causa del torace sottile nei bambini. A causa della bassa pressione sanguigna e di un'apertura vascolare relativamente ampia, nei neonati predomina 1 tono sia all'apice che alla base del cuore. All'età di 1-1,5 anni, toni della stessa sonorità alla base del cuore, e dai 2,5-3 anni prevale il 2 ° tono alla base, ma 1 tono in alto, come negli adulti. Dai 2 ai 12 anni, i bambini hanno ipertensione della circolazione polmonare e prossimità arteria polmonare al torace, che provoca l'accento del secondo tono sull'arteria polmonare. A volte nei bambini è possibile ascoltare un tono III labile molto debole, che si verifica a seguito di un aumento della pressione intraventricolare, rapida tensione ed espansione delle pareti dei ventricoli da parte del flusso sanguigno, che penetra dagli atri all'inizio di diastole.
PRINCIPALI CAUSE DI AUMENTO E INDEBOLIAMENTO DEI TONI CARDIACI NEI BAMBINI
| Cambiamenti di tono | Cause cardiache | Cause extracardiache |
| Rafforzare entrambi i toni Guadagno 1 tono in alto Enfasi del secondo tono sull'aorta Accento II tono sull'arteria polmonare |
Ipertrofia ventricolare sinistra Stenosi della valvola mitrale, blocco cardiaco, extrasistole, aritmia lampeggiante Ipertrofia ventricolare sinistra, ipertensione sistemica Ipertensione della circolazione polmonare (stenosi mitralica, sindrome di Eisenmeiger, ASD e VSD) |
Arousal psicoemotivo, attività fisica, ipertermia, tireotossicosi, pneumosclerosi Ipertensione nella glomerulonefrite, nefrosclerosi e malattie endocrine, VVD Ipertensione polmonare, enfisema, polmonite, pleurite essudativa, tubercolosi, deformità toracica |
| Indebolimento di entrambi i toni Indebolimento di 1 tono in alto Indebolimento del secondo t sull'aorta Indebolimento del II t sull'arteria polmonare |
Miocardite, CHF acuto, cardiopatia valvolare congenita e acquisita scompensata, distrofia miocardica, pericardite essudativa Insufficienza della valvola mitrale, insufficienza della valvola aortica, miocardite, distrofia miocardica. Insufficienza o stenosi delle valvole aortiche Insufficienza o stenosi delle valvole dell'arteria polmonare (isolata, tetralogia di Fallot e altri) |
Caratteristiche del CVS nei primi mesi di vita, spesso strato di grasso sottocutaneo, anemia, enfisema polmonare, pleurite essudativa del lato sinistro, mixedema |
Con blocco del nodo atrioventricolare, una delle gambe del fascio di His, miocardite, miocardiosclerosi, difetti cardiaci congeniti, ecc. potrebbe accadere dividere o dividere suoni cardiaci dovuti alla contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro e alla chiusura non sincrona delle valvole.
Di grande importanza per la diagnosi delle malattie cardiache nei bambini è la determinazione della presenza di rumore, relazione del rumore con la fase del ciclo cardiaco, delucidazione delle proprietà, natura, intensità, durata, localizzazione del miglior ascolto e direzione dell'irradiazione.
Intracardiaco (endocardico) Extracardiaco (extracardico)
1) biologico(acquisita o congenita - sfregamento pericardico(si intensifica
Dati) - danno al cuore con anatomico quando premuto con uno stetoscopio e in esperienza
cambiamenti di valvole o aperture): tuono - Valsalvi, indebolito in
stecca, permanente, lunga, eseguita in posizione sdraiata, auscultata
fuori dal cuore, aggravato localmente, non nei luoghi di auscultazione
cambio di posizione o carico; valvole, non risponde a sistole e dia-
— soffio pleuropericardico;
— soffio cardiopolmonare
2) funzionale(senza danni alle valvole
valvole, cambiamenti organici in endo- e
miocardio): morbido, soffiante, silenzioso o
moderatamente rumoroso, non tenuto all'esterno
margini del cuore, molto labili, indeboliti
vayut quando si cambia posizione e quando
carico, sempre sistolico.
Rumori a seconda della loro presenza in una certa fase del ciclo cardiaco
Sistolica Diastolica
- protosistolico (associato al tono 1, - protodiastolico (inizia
occupa 1/2 - 1/3 della sistole); contemporaneamente al II tono);
- mesosistolico (separato dal tono 1, - mesodiastolico (si verifica dopo ½-1/3 sistole, non raggiunge il tono II); un certo periodo di tempo
- telesystolic (occupa la seconda metà dopo il 2o tono, non arriva a 1 tono);
sistole e si unisce al secondo tono); Presistolico (alla fine della diastole)
lu, ma non raggiunge né 1 né 2 toni); -diastolico con presistolico
- pansistolico (occupa l'intera sistole e l'amplificazione (connessione del mesadiasto-
si fonde con i toni) del rumore personale e presistolico
Soffi organici sistolici possono essere soffi di rigurgito insufficienza mitralica, VSD, ecc.) e soffi di eiezione (stenosi aortica o polmonare) ed essere uditi con i seguenti difetti:
- insufficienza della valvola mitrale (soffio, può essere pansistolico, l'epicentro è in alto, viene effettuato alla base del cuore, nella regione ascellare sinistra, sotto l'angolo della scapola sinistra);
- insufficienza della valvola tricuspide (può essere eseguita a destra e in alto);
- stenosi della bocca aortica (ruvida, auscultata su tutta la regione del cuore, in fossa giugulare e sul dorso);
— stenosi della bocca dell'arteria polmonare (II spazio intercostale a sinistra, prima del II tono indebolito);
- difetto del setto interventricolare (ruvido, lungo, più rumoroso sullo sterno, portato alla regione interscapolare sinistra e ai vasi del collo);
- stenosi della bocca aortica.
Quando aperto dotto arterioso nel II-III spazio intercostale a sinistra dello sterno
si sente un forte soffio sistolico-diastolico, che viene effettuato alle arterie carotidee e succlavia e alla regione interscapolare. Il soffio sistolico tardivo, che aumenta nella posizione verticale, insieme a un clic può essere ascoltato con il prolasso della valvola mitrale.
soffi organici diastolici si può ascoltare a:
- stenosi mitralica (con enhancement presistolico, meglio udibile in
posizione del bambino sul lato destro);
- stenosi del forame tricuspide (breve soffio presistolico, che aumenta con l'inspirazione e si sente meglio nella posizione sul lato destro;
- insufficienza delle valvole aortiche (soffio protodiastolico lieve e tranquillo con epicentro nello spazio intercostale II-III a destra dello sterno;
- insufficienza delle valvole dell'arteria polmonare (II spazio intercostale, a destra dello sterno).
Rumori funzionali manifestarsi con febbre, anemia, eccitazione nervosa, circolazione sanguigna accelerata, diminuzione del tono dei muscoli papillari o del miocardio (rumore origine muscolare), con disfunzione neurovegetativa, crescita irregolare diversi reparti cuore (soffio di formazione del cuore).
Rumori funzionali si sentono in quasi la metà dei bambini dai 2 ai 14 anni; possono essere classificati come segue:
1) classico rumore di vibrazione sistolica di Still - localizzato più vicino alla sommità del grado 2-3 di intensità (intensità massima - 6), inerente ai bambini di 3-6 anni;
2) emissioni di rumore sistolico nell'arteria polmonare - sistolica media, 1-3/6, auscultata nello spazio intercostale ІІ-ІІІ. vicino al bordo sinistro dello sterno, nei bambini di 8-14 anni;
3) soffio sistolico della circolazione polmonare nei neonati, 1-2/6, scompare prima dei 6 mesi di età;
4) rumore cervicale allungato - 1-3/6, sentito nei bambini di 3-6 anni nella regione sopraclaveare o succlavia destra o sinistra;
5) soffio carotideo sistolico - a qualsiasi età, 2-3/6.
Materiali per l'autocontrollo.
Test di autocontrollo.
- Il limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 3 anni è:
A. 1 spazio intercostale.
B. II spazio intercostale.
C. II costola.
D. Bordo superiore della 3a costola.
E. Bordo inferiore della 3a costola.
- Il limite sinistro dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 5 anni è determinato da:
A. 2 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra.
B. 1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra.
C. 1,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra
E. Sulla linea o 0,5 cm verso l'interno dalla linea medioclavicolare sinistra.
- Il limite destro dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 13 anni è determinato da:
A. 2 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra.
B. 1 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra.
C. 1,5 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra
D. 0,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra.
E. Sulla linea sternale destra.
4. Lo spostamento verso l'esterno del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore può essere dovuto a:
B. Ipertensione.
C. Ipertrofia atriale destra.
D. Dilatazione del ventricolo sinistro.
E. Ipertrofia atriale sinistra.
- Uno spostamento verso l'alto della relativa ottusità del cuore può essere dovuto a:
A. pneumotorace sinistro.
B. Ipertrofia atriale sinistra.
C. Ipertrofia dell'atrio destro.
D. Dilatazione dell'atrio destro.
E. Ipertrofia del ventricolo sinistro.
- Lo spostamento del bordo destro della relativa ottusità del cuore verso l'esterno può essere dovuto a:
A. Pleurite essudativa del lato destro.
B. Difetto interatriale.
C. Insufficienza della valvola mitrale.
D. Stenosi dell'aorta.
E. Cardite non reumatica.
7. Lo spostamento verso l'esterno del bordo sinistro della relativa ottusità cardiaca può essere dovuto a:
A. Pleurite essudativa sinistra.
B. Asma bronchiale.
C. Polmonite cronica.
D. Insufficienza della valvola tricuspide.
E. Insufficienza della valvola mitrale.
8. Nei bambini del secondo anno di vita, il cuore suona:
R. Più forte degli adulti.
B. Indebolito.
C. Pari volume alla base del cuore.
D. Accento II tono sopra l'arteria polmonare.
E. Il 2° tono prevale sul 1° tono all'apice del cuore.
9. Il rafforzamento di entrambi i toni cardiaci si osserva quando:
A. Miocardite.
B. Ipertrofia del ventricolo sinistro.
C. Insufficienza cardiaca acuta.
D. enfisema.
E. stenosi mitralica.
10. I rumori funzionali sono causati da:
A. Deformazione dei lembi valvolari.
B. Diminuzione del tono miocardico.
C. Accorciamento delle corde tendinee.
D. Cambiamenti organici nell'endocardio.
E. Sclerosi miocardica.
11. Il rumore organico è caratterizzato da:
R. Volume.
B. Labilità.
C. Non effettuato al di fuori del cuore.
D. Aumentano con un cambiamento di posizione o attività fisica.
E. Cambiamento durante la respirazione.
12. Il rumore organico sistolico si sente quando:
A. Stenosi mitralica.
B. Stenosi del forame tricuspide.
C. Insufficienza della valvola tricuspide.
D. Insufficienza della valvola aortica.
E. Insufficienza delle valvole dell'arteria polmonare.
Esempi di risposte.
1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.
COMPITI SITUATIVI.
1. Un bambino di un anno con lamentele di bronchite ripetuta presentava: pallore della pelle, battito apicale indebolito; il margine destro della relativa ottusità cardiaca è stato determinato 3 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra, quello sinistro – 2,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra, quello superiore – sulla 2a costola. Dopo l'esame, è stata diagnosticata una malattia cardiaca: un difetto del setto interatriale.
Quale immagine auscultatoria del cuore è più probabile che si senta in questo bambino?
Fornisci una stima delle dimensioni delle parti del cuore.
2. Madre 8– bambino di un mese si lamenta di frequente problemi respiratori e tosse occasionale in un bambino. Oggettivamente: pallore della pelle, segni di malnutrizione, battito apicale diffuso pronunciato, percussione - spostamento del bordo sinistro di relativa ottusità cardiaca. Dopo l'esame, è stato diagnosticato un dotto arterioso aperto.
Qual è l'immagine auscultatoria del cuore, qual è la ragione?
3. Un ragazzo di 13 anni lamenta mancanza di respiro, palpitazioni, tosse occasionale. Durante l'esame, si osserva cianosi delle mucose, il limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa è il bordo superiore della 3a costola, durante l'auscultazione, c'è un tono acuto breve amplificato (sbattimento) 1 all'apice del cuore e diastolico soffio con amplificazione presistolica.
A quale cardiopatia corrisponde un quadro clinico del genere?
4. Il prolasso della valvola mitrale con lieve rigurgito è stato diagnosticato in un bambino di 5 anni.
Quale fenomeno auscultatorio può essere udito insieme al soffio sistolico tardivo? Nomina i limiti della relativa ottusità cardiaca in questo bambino.
5. Un bambino di 10 anni ha fiato corto; Frequenza cardiaca - 98 al minuto; impulso apicale indebolito; auscultazione del cuore - indebolimento dei toni; il rumore che si sente localmente, sia in sistole che in diastole, aumenta quando si preme lo stetoscopio, si inclina il busto in avanti; tosse meglio sdraiato.
Dai un nome a questo rumore. Quale malattia si verifica?
- 1° tono rinforzato nel sito della proiezione della valvola tricuspide, divisione persistente del 2° tono sopra l'arteria polmonare. Soffio sistolico con epicentro nel II-III spazio intercostale. a sinistra dello sterno.
Il bordo destro della relativa ottusità cardiaca è spostato a causa dell'atrio destro, il bordo sinistro è dovuto a uno spostamento a sinistra del ventricolo destro allargato.
- Enfasi e scissione del 2o tono sull'arteria polmonare (a causa di un aumento della pressione nella circolazione polmonare), soffio sistolico-diastolico nel 2o spazio intercostale. a sinistra dello sterno (appare con un aumento della differenza di pressione tra i circoli grandi e piccoli della circolazione sanguigna, quando lo scarico del sangue avviene sia in sistole che in diastole).
- stenosi mitralica.
- Clic tardivo o mediosistolico. I confini corrispondono alla norma: quello destro è 1 cm all'esterno della linea sternale destra, quello superiore è la 2a linea intercostale, quello sinistro è 1 cm all'esterno della linea medioclavicolare sinistra.
- Rumore di sfregamento del pericardio. Pericardite.
- Principale:
1) AV Mazurin, IM Vorontsov. Propedeutica delle malattie infantili.-M. "Medicina" 1985;
2) Capitano T. Propedeutica delle malattie infantili con assistenza all'infanzia: un libro di testo per studenti di istituti di istruzione superiore - Vinnitsa: 2006;
- Aggiuntivo:
NP Shabalov. Malattie infantili. Pietro, 2002, V.2.
La palpazione dell'area del cuore consente di caratterizzare meglio battito apice del cuore, per rilevare un impulso cardiaco, per valutare o rilevare una pulsazione visibile, per rilevare il tremito del torace (sintomo di "fusa di gatto").
Per determinare il battito dell'apice del cuore, viene posizionata la mano destra con la superficie palmare metà sinistra torace del paziente nell'area dalla linea del torace all'ascellare anteriore tra la III e la IV costola (nelle donne, la ghiandola mammaria sinistra viene preliminarmente sollevata ea destra). In questo caso, la base del pennello dovrebbe essere rivolta verso lo sterno. Prima si determina una spinta con tutto il palmo, poi, senza staccare la mano, con la polpa della falange terminale del dito, posta perpendicolarmente alla superficie del torace (Fig. 38).
Riso. 38. Definizione del battito dell'apice:
a - superficie palmare della mano;
b - falange terminale di un dito piegato.
La palpazione del battito apicale può essere facilitata inclinando il busto del paziente in avanti o mediante palpazione durante un'espirazione profonda. In questo caso, il cuore è più strettamente adiacente alla parete toracica, che si osserva anche nella posizione del paziente sul lato sinistro (in caso di svolta a sinistra, il cuore si sposta a sinistra di circa 2 cm , che deve essere preso in considerazione quando si determina la posizione della spinta).
Alla palpazione si presta attenzione alla localizzazione, prevalenza, altezza e resistenza del battito apicale.
Normalmente il battito apicale si trova nel 5° spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra. Il suo spostamento può causare un aumento della pressione nella cavità addominale, portando ad un aumento della posizione del diaframma (durante la gravidanza, ascite, flatulenza, tumori, ecc.). In tali casi, l'impulso si sposta verso l'alto e verso sinistra, mentre il cuore ruota verso l'alto e verso sinistra, assumendo una posizione orizzontale. Quando il diaframma è basso a causa di una diminuzione della pressione nella cavità addominale (con perdita di peso, visceroptosi, enfisema, ecc.), il battito dell'apice si sposta verso il basso e verso l'interno (verso destra) mentre il cuore gira verso il basso e verso destra e assume una posizione più verticale.
Un aumento della pressione in una delle cavità pleuriche (con pleurite essudativa, idro-, emo- o pneumotorace unilaterale) provoca uno spostamento del cuore e, quindi, l'apice batte nella direzione opposta al processo. L'increspatura dei polmoni a seguito della crescita del tessuto connettivo (con atelettasia ostruttiva dei polmoni, cancro broncogeno) provoca uno spostamento dell'impulso apicale verso il lato malato. La ragione di ciò è una diminuzione della pressione intratoracica nella metà del torace in cui si è verificata la contrazione.
Con un aumento del ventricolo sinistro del cuore, il battito dell'apice si sposta a sinistra. Ciò si verifica quando vi è insufficienza della valvola bicuspide, ipertensione arteriosa, cardiosclerosi. In caso di insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'orifizio aortico, la spinta può spostarsi contemporaneamente a sinistra (fino alla linea ascellare) e in basso (fino al VI-VII spazio intercostale). In caso di dilatazione del ventricolo destro, l'impulso può anche spostarsi verso sinistra, poiché il ventricolo sinistro viene spinto di lato dal ventricolo destro espanso. lato sinistro. Con una posizione anormale congenita del cuore a destra (destrocardia), il battito dell'apice si osserva nel 5o spazio intercostale a una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medio-clavicolare destra.
Con una pericardite da versamento pronunciata e una pleurite essudativa del lato sinistro, l'impulso apicale non è determinato.
La prevalenza (area) del battito apicale è normalmente di 2 cm 2 . Se la sua area è inferiore, viene chiamata limitata, se maggiore - rovesciata.
Battito apicale limitato notato nei casi in cui il cuore è adiacente al torace con una superficie più piccola del normale (succede con l'enfisema, con un diaframma basso).
Battito dell'apice rovesciato di solito a causa di un aumento delle dimensioni del cuore (in particolare del ventricolo sinistro, che si verifica con insufficienza delle valvole mitrale e aortica, ipertensione arteriosa, ecc.) e si verifica quando è per lo più adiacente al torace. Un battito dell'apice diffuso è possibile anche con rughe dei polmoni, alta posizione del diaframma, con un tumore del mediastino posteriore, ecc.
Altezza del battito dell'apice caratterizzato dall'ampiezza dell'oscillazione della parete toracica nella regione dell'apice del cuore. Ci sono battiti apicali alti e bassi, che sono inversamente proporzionali allo spessore della parete toracica e alla distanza da essa al cuore. L'altezza del battito dell'apice dipende direttamente dalla forza e dalla velocità della contrazione del cuore (aumenta con lo sforzo fisico, l'eccitazione, la febbre, la tireotossicosi).
Resistenza al battito dell'apiceè determinato dalla densità e dallo spessore del muscolo cardiaco, nonché dalla forza con cui sporge dalla parete toracica. L'elevata resistenza è un segno di ipertrofia del muscolo ventricolare sinistro, qualunque sia la causa. La resistenza del battito apicale si misura dalla pressione che esercita sul dito palpante e dalla forza che deve essere applicata per vincerla. Un impulso apicale forte, diffuso e resistente alla palpazione dà la sensazione di una cupola densa ed elastica. Pertanto, è chiamato battito dell'apice a cupola (elevazione). Tale spinta è segno distintivo cardiopatia aortica, cioè insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'orifizio aortico.
Spinta cardiaca palpato dall'intera superficie palmare della mano e sentito come una commozione cerebrale del torace nell'area di assoluta ottusità del cuore (spazio intercostale IV-V a sinistra dello sterno). Un impulso cardiaco pronunciato indica una significativa ipertrofia del ventricolo destro.
Ha un grande valore diagnostico sintomo di "fusa di gatto": il tremito del petto ricorda le fusa di un gatto quando viene accarezzato. Si forma durante il rapido passaggio del sangue attraverso un'apertura ristretta, provocando i suoi movimenti a vortice che vengono trasmessi attraverso il muscolo cardiaco alla superficie del torace. Per identificarlo, devi mettere il palmo della mano in quei punti del torace dove è consuetudine ascoltare il cuore. La sensazione di "fusa di gatto", determinata durante la diastole all'apice del cuore, è un segno caratteristico della stenosi mitralica, durante la sistole sull'aorta - stenosi aortica, sull'arteria polmonare - stenosi dell'arteria polmonare o mancata chiusura di il dotto botallus (arterioso).
In inglese:
La diagnosi è uno dei momenti più cruciali nell'attività di un cardiologo. Negli ultimi decenni sono apparsi molti nuovi metodi di ricerca strumentale e biochimica. Il flusso di informazioni è eccezionale, il che richiede l'uso di tecniche matematiche, cibernetiche e di altro tipo. Gli indicatori ottenuti senza confronto con quelli clinici non hanno un valore diagnostico autosufficiente, vale a dire Tuttavia, i sentimenti personali del medico a contatto con il paziente rimangono dominanti. L'intero processo diagnostico può essere suddiviso in anamnesi (interrogatorio), esame, palpazione, percussione, auscultazione, biochimica, strumentale e metodi radiologici ricerca.
Esame obiettivo del sistema cardiovascolare nei bambini
L'esame consiste in un esame generale, esame dell'area cardiaca e vasi periferici. L'esame inizia con una valutazione delle condizioni del bambino malato (soddisfacente, moderare, grave), posizione a letto (attiva, forzata), colorazione della pelle e delle mucose, rilevazione di edema.
L'ispezione inizia con il viso e il collo del paziente. Quando si esamina il collo, si richiama l'attenzione sulla presenza o assenza di pulsazione delle arterie carotidi - "danze carotidee", pulsazione e gonfiore delle vene giugulari (con ristagno nella circolazione polmonare, con insufficienza della valvola tricuspide e anche con qualche CHD ). Un leggero gonfiore delle vene giugulari in posizione orizzontale può essere osservato nei bambini più grandi sani, quando il bambino viene trasferito in posizione verticale, il gonfiore delle vene scompare.
L'edema in un paziente con malattie cardiache è un segno caratteristico di insufficienza, principalmente del ventricolo destro. L'edema nei pazienti con malattie cardiache, a differenza dell'edema renale, compare nei luoghi più remoti e bassi: all'inizio nelle caviglie, sui piedi, poi sulle gambe, sulle cosce, sulla parte bassa della schiena, sui genitali, nella cavità della pleura, addome, pericardio. L'edema massiccio e diffuso è chiamato anasarca. È caratteristico che l'edema cardiaco, a differenza dell'edema renale, sia combinato con un colore cianotico della pelle.
Ispezione del cuore e dei vasi periferici. All'esame si può rilevare una deformità del torace sotto forma di una sporgenza nella regione del cuore - una "gobba cardiaca", meno spesso la sporgenza è localizzata nello sterno o lateralmente ad esso ed è accompagnata da un pulsazione. Tale sporgenza dell'area cardiaca è osservata in pazienti con acquisita e CHD, con pericardite da versamento.
L'ispezione dell'area del cuore consente ai bambini sani con uno strato di grasso sottocutaneo moderatamente sviluppato di osservare il battito dell'apice. A seconda dell'età, il battito apicale può normalmente essere localizzato nel quarto (fino a 2 anni) o nel quinto (dopo 2 anni) spazio intercostale di 1 - 2 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra (fino a 7 anni) o lungo la linea medioclavicolare (dopo 7 anni). Nei bambini con uno strato di grasso sottocutaneo poco sviluppato, il battito dell'apice è chiaramente visibile all'occhio. Di particolare importanza per la diagnosi è lo spostamento dello shock verso l'esterno. Si osserva con dilatazione del ventricolo sinistro, specialmente con difetti aortici. In questi casi, il battito dell'apice viene spostato non solo a sinistra, ma anche in basso. Meno spesso, quando si esamina l'area del cuore, è visibile una pulsazione diffusa pronunciata: un impulso cardiaco. Si osserva con una significativa espansione del cuore, quando un'ampia superficie del ventricolo destro è adiacente direttamente al torace.
Quando si esamina il torace, si può osservare l'espansione delle vene della pelle nell'area del manico dello sterno e della parete anteriore del torace, una pulsazione pronunciata nella regione epigastrica (dovuta alla contrazione del muscolo destro allargato e ipertrofico ventricolo o pulsazione dell'aorta addominale).
Quando si esaminano gli arti nei pazienti con malattie cardiache, è possibile trovare un cambiamento nella forma delle dita sotto forma di " bacchette”, deformità delle articolazioni, polso capillare (arrossamento ritmico e sbiancamento del letto ungueale con insufficienza della valvola aortica).
PALPAZIONE. La palpazione inizia con uno studio del polso. Il polso viene controllato per A. Radiale, A. Femoralis, A. Dorsalis pedis. Innanzitutto, viene verificato il sincronismo dell'impulso su a. Radiale simultaneamente su entrambe le mani, in assenza di una differenza nelle proprietà del polso, vengono condotte ulteriori ricerche su una mano. La mano del bambino in uno stato rilassato è posizionata a livello del cuore, il medico copre l'area dell'articolazione del polso con la mano destra in modo che il pollice si trovi sopra lato posteriore l'avambraccio del soggetto, e con il medio e l'indice palpa l'arteria radiale.
Il polso su A. Femoralis viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene eseguita con l'indice e il medio della mano destra nella piega inguinale nel punto in cui l'arteria esce da sotto il legamento pupart. L'impulso sull'arteria pedis dorsale è determinato in posizione orizzontale. La mano dell'esaminatore è posizionata sul bordo esterno del piede del bambino, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei neonati, il polso può anche essere determinato su a. Temporale.
Si distinguono le seguenti caratteristiche del polso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma. Per determinare la frequenza cardiaca si effettua il conteggio per almeno un minuto, parallelamente si calcola la frequenza cardiaca (in base al battito apicale o auscultatorio), fenomeno in cui vi è una differenza tra la frequenza cardiaca e il numero di battiti è chiamato deficit di polso.
TAVOLO
Frequenza cardiaca in bambini di età diverse (Tour A.F., 1967)
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Il ritmo del polso è stimato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (distinguere tra impulsi ritmici e aritmici). Alcune aritmie del polso associate alla respirazione sono un fenomeno fisiologico per gli scolari: quando si inspira, il polso accelera e quando si espira rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.
La tensione del polso è determinata dalla forza con cui è necessario comprimere l'arteria in modo che le oscillazioni del polso scompaiano. Distinguere tra un polso di tensione normale, un polso teso e duro - pulsus durus e un polso morbido - pulsus mollis, che indica una diminuzione del tono vascolare.
Lo studio del riempimento del polso viene effettuato con due dita della mano destra. Il dito posizionato prossimalmente comprime l'arteria fino a quando il polso scompare, quindi la pressione con il dito si interrompe e il dito posizionato distalmente ha la sensazione di riempire l'arteria di sangue. Riempiendo, distinguono: il polso di un riempimento soddisfacente; un polso pieno è p.plenus (si riempie più del solito) e un polso vuoto è p.vacuus (si riempie meno del solito).
In base alla velocità di salita e discesa dell'onda del polso, si distingue la forma del polso (tramite una moderata spremitura dell'arteria con entrambe le dita). Se durante la palpazione del polso abbiamo la sensazione di un rapido aumento e di un rapido declino dell'onda del polso, allora tale polso viene chiamato veloce, saltando. Se l'onda del polso sale lentamente e scende lentamente, allora un tale polso viene chiamato lento, pigro. C'è anche un polso alto - p. Altus (caratterizzato da buon riempimento veloce e rapido declino dell'onda del polso) e polso piccolo - p. Parvus, che è caratterizzato da un riempimento lento e debole e da un lento declino dell'onda del polso. Di solito si trovano con altre forme di impulso. Ad esempio: celer et parvus (il polso diventa rapidamente un buon riempimento e poi c'è un rapido declino dell'onda del polso), tardus et parvus (l'onda del polso sale lentamente, raggiunge un piccolo riempimento e poi si abbassa lentamente).
Con l'aiuto della palpazione, vengono chiarite le proprietà del battito dell'apice. Per fare ciò, l'esaminatore posiziona il palmo della mano destra sul petto del bambino in modo che la base del palmo sia rivolta verso il bordo sinistro dello sterno e le dita coprano l'area del battito dell'apice. L'impulso apicale si avverte con indice, medio e anulare leggermente piegati. Vengono determinate le proprietà del battito dell'apice: localizzazione, area, altezza, forza.
In un bambino sano dei primi due anni di vita, il battito apicale è palpato nel 4° spazio intercostale su 2 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; da 2 a 7 anni - nel 5° spazio intercostale in poi 1 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; dopo 7 anni - nel 5o spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o oltre 0,5 cm . lontano da lei. In un bambino sano, l'area del battito apicale è di 1-2 metri quadrati. vedi Se l'area di spinta è superiore a 2 metri quadrati. vedi, si chiama versato se meno di 1 mq. vedi - limitato. L'altezza del battito dell'apice è caratterizzata dall'ampiezza delle oscillazioni nell'area del battito: si distinguono un battito dell'apice alto e uno basso. La forza dell'impulso apicale è misurata dalla pressione esercitata dall'apice del cuore sulle dita che palpano - c'è una spinta di forza moderata, forte e debole.
Lo spostamento dello shock sul lato malato è notato con pulmofibrosi con sintomi di raggrinzimento del polmone, nella direzione opposta - con pleurite essudativa, idrotorace, emotorace, pneumotorace.
L'altezza del battito apicale è determinata dall'ampiezza delle oscillazioni degli spazi intercostali. Con battiti cardiaci aumentati e accelerati, un ampio adattamento della superficie del cuore direttamente al petto, l'altezza dello shock aumenta.
L'entità dell'impulso apicale si sta chiaramente indebolendo (o l'impulso non è affatto determinato) con pericardite, pleurite essudativa del lato sinistro e obesità. In questi casi si parla di battito apice basso. L'impulso apicale può anche essere negativo, quando durante la sistole l'area del torace nella sede dell'impulso non sporge, ma si ritrae (sintomo di Mackenzie). Un battito apicale negativo è caratteristico della pericardite adesiva, in cui il pericardio si fonde con la parete toracica anteriore. Il sintomo di Mackenzie è talvolta combinato con una retrazione visibile dell'area del torace nella regione del cuore.
Alla palpazione dell'area del cuore, è necessario esaminare l'impulso cardiaco. Nei bambini sani, l'impulso cardiaco non è determinato. Con l'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro, appare una pulsazione pronunciata nell'area di assoluta ottusità del cuore e nella regione epigastrica. Per determinare il sintomo delle "fusa di gatto" (tremito sistolico o diastolico), è necessario posizionare il palmo piatto sull'intera area del cuore. Con la palpazione viene chiarita la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - fegato ingrossato, da dietro in avanti - pulsazione dell'aorta.
La sensazione di un sintomo di "fusa di gatto" all'apice del cuore durante la diastole, più spesso alla fine, è chiamata "fusa di gatto" presistolica ed è caratteristica della stenosi mitralica, durante la sistole sull'aorta - per stenosi aortica, su l'arteria polmonare - o mancata chiusura del dotto Bottal.
L'impulso cardiaco può essere versato, diffuso allo sterno, alla fossa ascellare, alla regione epigastrica. Con difetti cardiaci congeniti, un aumento prolungato dell'impulso cardiaco provoca la deformazione del torace nella regione del cuore. Tuttavia, non è escluso il contrario: l'influenza delle deformità congenite e acquisite del torace sulla localizzazione e sulla gravità dell'impulso cardiaco.
PERCUSSIONE DEL CUORE.
La percussione del cuore viene eseguita per determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare. È consuetudine eseguire la percussione del cuore nella posizione verticale del paziente, con le braccia abbassate ("alle cuciture"); nei pazienti gravemente malati e nei bambini piccoli, la percussione in posizione orizzontale può essere limitata.
Allo stesso tempo, va ricordato che quando il paziente viene percusso in posizione verticale, le dimensioni dell'ottusità cardiaca saranno inferiori del 15-20% rispetto a una posizione orizzontale, a causa della posizione più bassa del diaframma. Distinguere tra percussioni mediocri e dirette. Nei bambini piccoli viene utilizzata la percussione diretta. Il dito-plessimetro durante la percussione del cuore viene applicato saldamente al petto e posizionato parallelamente al bordo previsto, infliggendo un colpo di percussione da un suono di percussione chiaro a uno più smussato, ad es. passando dai polmoni al cuore. Il segno del bordo del cuore è tracciato lungo il bordo esterno del plessimetro da dito. Viene eseguita la percussione del cuore prossimo ordine: prima vengono percussi i limiti destro, poi sinistro e superiore della relativa ottusità del cuore. Prima della percussione dei confini della relativa ottusità del cuore, l'altezza del diaframma viene determinata indirettamente (basata sulla determinazione della parte inferiore confini del polmone). Per fare questo, il dito - plessimetro viene posizionato nel terzo spazio intercostale a destra lungo la linea medioclavicolare parallela alle costole e, scendendo, determinare limite inferiore polmone, che normalmente si trova a livello della 6a costola. Quindi il dito del plessimetro viene trasferito su una costola e due spazi intercostali superiori (approssimativamente nel quarto spazio intercostale) e posizionato parallelamente al bordo desiderato del cuore. Applicando colpi di percussione di media forza, il dito-plessimetro viene spostato verso il cuore fino a quando il suono della percussione cambia, cioè la transizione di un suono chiaro in ottusità. Il confine dell'ottusità cardiaca è segnato lungo il bordo esterno del dito del plessimetro.
Per determinare il limite sinistro della relativa ottusità del cuore, bisogna prima trovare il battito apicale, che è formato dal ventricolo sinistro e coincide con il limite sinistro della relativa ottusità del cuore. La percussione parte dalla linea medio-ascellare e viene percossa lungo lo spazio intercostale dove è stato rilevato il battito apicale, mentre il dito pessimetro viene posizionato parallelamente al bordo previsto e, andando verso il cuore, vengono applicati suoni di percussione di media intensità fino ad un chiaro il suono delle percussioni diventa ottuso. Per non catturare il profilo laterale del cuore, si utilizza la cosiddetta sagittale o ortopercussione, il colpo viene applicato dalla parte anteriore a quella posteriore (il dito del plessimetro viene premuto contro il lato del torace e non la superficie palmare). Il segno del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore è posto anche lungo il bordo esterno del dito, di fronte al chiaro suono della percussione.
La determinazione del limite superiore della relativa ottusità del cuore viene effettuata lungo la linea parasternale (fino a 2 anni di età lungo la linea medioclavicolare sinistra), a partire dal primo spazio intercostale. Il dito-plessimetro è posto parallelamente alle costole, abbassato, muovendo sequenzialmente il dito-plessimetro lungo la costola e lo spazio intercostale, infliggendo colpi di percussione di media forza. Quando appare l'ottusità del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito rivolto verso il chiaro suono della percussione.
LIMITI DI DULTO RELATIVO DEL CUORE
DESTRA IN ALTO SINISTRA
0 – 2 anni 2 cm fuori l.sternalis 2 costole 2 cm fuori
destra l.medioclavicularis sinistra
2 - 7 anni 1 cm al di fuori di l.sternalis 2 spazio intercostale 1 cm al di fuori di
destra l. Medioclavicolare sinistra
7–12 anni 0,5 cm al di fuori del bordo superiore dello sternalis 3 0,5 cm al di fuori del bordo superiore
dextra costole l.medioclavicularis
o L. Medioclavicularis
12-14 anni l.sternalis dextra 3 costole l.medioclavicularis
Allontanati da lei
Definizione di ottusità assoluta del cuore. Per le percussioni di assoluta ottusità del cuore, ci sono le stesse regole delle percussioni di relativa ottusità del cuore, solo in contrasto con quest'ultima, per determinare l'assoluta ottusità del cuore dovrebbero essere usate percussioni silenziose o più silenziose. L'ordine delle percussioni è lo stesso: prima viene percusso il limite destro, poi sinistro e superiore dell'assoluta ottusità del cuore.
Per determinare il limite destro dell'assoluta ottusità del cuore, il dito-plessimetro viene posizionato sul margine destro dell'ottusità relativa del cuore parallelamente al bordo destro dello sterno e, applicando un leggero colpo di percussione, muovere il dito- plessimetro verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito rivolto verso il bordo di relativa ottusità . Normalmente, il bordo destro dell'ottusità assoluta va lungo il bordo sinistro dello sterno.
Per determinare il limite sinistro dell'assoluta ottusità del cuore, il plessimetro del dito è posto parallelamente al limite sinistro dell'ottusità relativa, ritirandosi un po' verso l'esterno da esso, e, infliggendo un leggero colpo di percussione, sposta gradualmente il plessimetro del dito verso l'interno finché appare un suono sordo. Il segno del bordo sinistro dell'ottusità assoluta è applicato lungo il bordo esterno del dito. Normalmente, il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore nei bambini di età inferiore a 2 anni va lungo la linea medio-clavicolare sinistra, da 2 a 7 anni - a metà tra il medio-clavicolare e la parasternale sinistra, da 7 a 12 anni - coincide con il bordo sinistro della relativa ottusità, dai 12 ai 14 anni - per 0,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra.
Per determinare il limite superiore dell'assoluta ottusità del cuore, si pone il dito-plessimetro sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore al bordo dello sterno parallelo alle costole, e, producendo una tranquilla percussione, si scende fino a appare un suono sordo. Il segno del limite superiore dell'ottusità assoluta è tracciato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore all'età di 2 anni è sulla 3a costola, 2-7 anni nel 3o spazio intercostale, a 7-12 anni - sulla 4a costola (bordo superiore o inferiore ).
Cambiare i confini del cuore è possibile sia nella direzione della loro espansione, sia nella direzione del restringimento. Un certo aumento dei confini della relativa ottusità del cuore (principalmente a sinistra) si nota con un'elevata posizione del diaframma sulla base di flatulenza, ascite, atonia del diaframma, tumori degli organi intra-addominali e altre patologie. Ciò è spiegato dal fatto che quando la cupola del diaframma è alta, il cuore assume una posizione orizzontale e viene premuto contro il torace. Una falsa impressione di un aumento delle dimensioni del cuore può essere creata quando l'ottusità cardiaca si fonde con aree senz'aria localizzate dei polmoni con tubercolosi, polmonite, atelettasia, tumori polmonari, paramediastinite, accumulo di liquidi in cavità pleuriche e nella cavità pericardica.
L'espansione dei confini della relativa ottusità del cuore è registrata con fibroelastosi, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, miocardite e cardiomiopatie. Con una cardiomegalia pronunciata, le aree adiacenti dei polmoni vengono messe da parte, quindi i confini dell'ottusità non solo relativa, ma anche assoluta del cuore si espandono.
Molto meno frequentemente di un aumento delle dimensioni del cuore, nella pratica pediatrica si registra un restringimento dei confini di questo organo. Una diminuzione dei limiti della relativa ottusità della percussione cardiaca viene rilevata quando il diaframma viene abbassato a causa di enfisema, enteroptosi nei bambini con tipo di corpo astenico. Il restringimento dell'area di relativa ottusità del cuore può anche essere notato con pneumotorace, pneumopericardio, riduzione costituzionale delle dimensioni del cuore. Il cuore ridotto di diametro è figurativamente chiamato "gocciolante", "pendente".
AUSCULTAZIONE DEL CUORE.
L'ascolto del bambino viene eseguito in verticale, orizzontale e in posizione sul lato sinistro. Il medico si trova solitamente sul lato destro del paziente.
Punti e ordine di auscultazione.
1 - area del battito apicale (ascolto di fenomeni sonori dalla valvola mitrale)
2 - 2 spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno (ascoltando fenomeni sonori dall'aorta)
3 - 2 spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno (ascoltando fenomeni sonori dalle valvole dell'arteria polmonare)
4 - il terzo inferiore dello sterno al processo xifoideo, leggermente a destra della linea mediana (proiezione della valvola tricuspide)
5- punto di S.P. Botkin - il punto di attacco delle 3-4 costole al bordo sinistro dello sterno o del terzo spazio intercostale (l'intera regione del cuore è ben ascoltata qui, così come i vasi del collo su destra e sinistra). Questa sequenza di auscultazione è dovuta alla frequenza delle lesioni valvolari cardiache.
Alcune regole di auscultazione:
A. In considerazione del fatto che i rumori respiratori interferiscono con l'ascolto dei fenomeni del paziente dal cuore, si raccomanda di ascoltare il paziente durante il periodo di trattenimento del respiro - dopo un respiro profondo e la successiva espirazione (nei bambini più grandi);
B. Inizialmente, è necessario valutare i suoni del cuore, il loro rapporto in punti diversi, dopodiché si presta attenzione alla presenza o all'assenza di soffi cardiaci. Il primo tono corrisponde a un battito cardiaco acceso arteria carotidea o battito dell'apice. Inoltre, la solita pausa tra il primo e il secondo tono è più breve che tra il secondo e il primo;
C. Quando si ascolta il rumore, è necessario annotarne le seguenti proprietà: timbro, forza, in quale fase dell'attività cardiaca si sente (sistolica o diastolica), quale parte della sistole o della diastole occupa, la sua connessione con suoni del cuore e anche il suo cambiamento con un cambiamento nella posizione del corpo o sotto carico;
D. È desiderabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori.
Nei neonati, specialmente nei neonati, i suoni cardiaci sono in qualche modo indeboliti, all'età di 1,5 - 2 anni diventano più chiari e in altri periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più forti che negli adulti. Nei bambini del 1 ° anno di vita, il primo tono alla base del cuore è più forte del secondo, il che è spiegato dalla bassa pressione sanguigna e da un lume vascolare relativamente ampio; entro 12-18 mesi si confronta la forza del primo e del secondo tono alla base del cuore e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. In cima al cuore, il primo tono in tutti i bambini gruppi di età più forte del secondo, e solo nei primi giorni di vita sono quasi uguali.
Quando si ascolta un paziente con una malattia cardiaca, il medico non si limita alla sua auscultazione nei cinque punti indicati, ma sposta lo stetoscopio in tutta la regione del cuore, quindi lo sposta nelle regioni ascellare, succlavia, epigastrica e anche alla schiena.
Quando si valutano i risultati dell'auscultazione del cuore in un bambino malato, vengono valutate le caratteristiche dei suoni e dei soffi cardiaci. Nei bambini con lesioni CCC, i singoli toni possono aumentare o diminuire. Quindi, il rafforzamento (accento) del primo tono sopra l'apice del cuore può essere ascoltato con il restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro (in questo caso, il suono della sezione sclerosata della valvola bicuspide è potenziato), così come con parossistico tachicardia.
Si registra un aumento del secondo tono sopra l'aorta con un'intensa attività del ventricolo sinistro, vigorosa chiusura delle valvole aortiche, notata durante ipertensione arteriosa a volte durante la pubertà in adolescenti sani.
L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare è un segno di energico sbattere della valvola di questo vaso, aumento della contrazione del ventricolo destro. Questo segno auscultatorio viene rilevato con un dotto arterioso aperto, stenosi e insufficienza della valvola bicuspide, difetti nell'interatriale e setto interventricolare, sclerosi dell'arteria polmonare, polmofibrosi estesa, miocardite, che si verificano con ristagno nella circolazione polmonare.
L'accentuazione di entrambi i toni è un segno di aumento del lavoro di un cuore sano durante lo sforzo fisico, significativa eccitazione psico-emotiva.
L'indebolimento dei toni cardiaci viene rilevato nell'obesità, nella pericardite da versamento, nell'enfisema, nel collasso, nell'esaurimento significativo del bambino, nell'insufficienza cardiaca. Suoni cardiaci indeboliti nei bambini sani nei primi mesi di vita. Il danno al cuore può essere accompagnato da un indebolimento di un tono: la debolezza del primo tono all'apice è registrata con insufficienza delle valvole aortiche, debolezza del secondo tono sopra l'aorta - con stenosi valvolare aortica. Va notato che l'intensità percezione uditiva i suoni del cuore dipendono anche dalla tecnica di ascolto: con una maggiore pressione sul petto del bambino con uno stetoscopio, la sonorità dei suoni del cuore si indebolisce.
La biforcazione dei suoni cardiaci è un segno di contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro, così come lo sbattere non sincrono delle valvole, notato nel blocco del nodo atrioventricolare, una delle gambe del fascio di His, miocardite , difetti cardiaci e altre lesioni di questo organo. Può biforcare sia il primo che il secondo tono. In alcuni bambini sani si nota anche una biforcazione dei suoni cardiaci a causa di un cambiamento nella gittata sistolica dei ventricoli destro e sinistro durante l'inspirazione e l'espirazione.
In cardiologia pediatrica, i soffi cardiaci sono di grande valore diagnostico. A seconda dell'intensità, si distinguono sei gradi di soffi cardiaci: 1 - lieve intermittente; 2 - costante gentile; 3 - moderato; 4 - ruvido, rumoroso; 5 - molto rumoroso; 6 - Abbastanza forte da essere sentito senza uno stetoscopio.
L'intensità del rumore dipende dalla dimensione del foro tra le due cavità o dal diametro del tubo che le collega. Più ampio è il foro, maggiore è il diametro del tubo, più forte è il rumore. Tuttavia, quando forte aumento fori, il rumore potrebbe non essere udito a causa di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ad esempio, con un cuore a tre camere. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, a causa di una diminuzione della contrattilità miocardica, anche il rumore causato dal difetto può indebolirsi e persino scomparire. Quando si restringono i fori a un certo diametro, il volume del rumore potrebbe aumentare. Allo stesso tempo, con un'apertura molto stretta ( 1mm ) non viene generato rumore.
Il tono del soffio cardiaco dipende dalla frequenza della vibrazione del corpo che produce il suono. Più sottile ed elastico è, più alto è il suono. La velocità del flusso sanguigno influisce anche sull'altezza del rumore. Più è grande, più alto è il rumore.
Il timbro dei soffi cardiaci dipende dalla loro composizione in frequenza e dalla mescolanza di armonici ai suoni principali, ad es. componenti tonali aggiuntivi, nonché su quali parti strutturali del cuore vengono portate in uno stato di vibrazione. A questo proposito, i rumori sono deboli, soffiando, fischiando, ronzando, sibilando, ululando, rimbombando, raschiando, ronzando, segando, frusciando, ecc. Il timbro del rumore è influenzato dalla velocità del flusso sanguigno. Man mano che aumenta, il rumore diventa più morbido. gruppo speciale compongono soffi cardiaci musicali, definiti come suoni striduli, melodiosi, fischianti e ronzanti. La loro presenza è associata a fluttuazioni regolari delle strutture lisce ed elastiche del cuore durante il flusso sanguigno turbolento, con corde alterate e allungate, che pendono lentamente e attraversano il flusso sanguigno.
La durata del rumore può essere diversa: da piccola (0,1 s) a significativa, quando il rumore occupa un terzo, metà e persino l'intera sistole, e in alcune malattie (dotto arterioso aperto) - l'intera sistole e diastole. La sua durata aumenta con l'aumento del flusso sanguigno.
La localizzazione del rumore nel ciclo cardiaco è diversa. Può essere localizzato nelle parti iniziale, media e finale della sistole, nelle parti iniziale, media e presistolica della diastole.
Localizzazione della massima gravità: l'epicentro del rumore dipende dal luogo della sua formazione nel cuore e dalla conduzione dalla cavità del cuore e dai grandi vasi alla superficie del torace. La localizzazione dell'epicentro dei rumori nel sito di auscultazione consente di associare il loro verificarsi a danni alla valvola corrispondente. Quando i grandi vasi sono danneggiati, l'epicentro del rumore può spostarsi verso i vasi del collo, nella fossa sopraclavicolare e giugulare, nella parte posteriore, nella regione epigastrica, ecc.
La conduzione dei soffi cardiaci è importante, in quanto consente di differenziare i soffi a seconda della loro genesi, luogo di formazione, natura e significato nella patologia del cuore. Non possono essere eseguiti o eseguiti in altri punti di auscultazione del cuore, oltre i suoi limiti - nelle regioni ascellari, nella regione posteriore e nei vasi del collo. I rumori funzionali e fisiologici sono caratterizzati da una bassa conduttività, più spesso si sentono in un'area limitata del cuore.
I soffi cardiaci cambiano sotto l'influenza di fattori casuali o applicati in modo speciale.
La loro gravità è influenzata da un cambiamento nella posizione del corpo (orizzontale, verticale, a destra, a sinistra, inclinazione del busto in avanti), fasi respiratorie (inspirazione, espirazione), sollevamento degli arti, abbassamento della testata del letto), test speciali (Valsalva), test con vari farmaci che influenzano l'emodinamica
La deposizione del cuore e dei grandi vasi avviene nella 3a settimana della fase embrionale, la prima contrazione del cuore - nella 4a settimana; ascoltare i suoni del cuore attraverso la parete addominale della madre è possibile dal quarto mese di gravidanza.
Circolazione intrauterina. Il sangue arricchito di ossigeno entra dalla placenta attraverso il dotto venoso (arantiano) nella vena cava inferiore e lì si mescola con il sangue venoso che scorre dagli arti inferiori. La maggior parte questo sangue misto, grazie ad una speciale valvola della vena cava inferiore (valvola di Eustachio) nell'atrio destro, viene indirizzato attraverso finestra ovale nell'atrio sinistro, ventricolo sinistro, e da lì nell'aorta e attraverso le arterie succlavie fino al cervello e arti superiori.
Sangue deossigenato dalla metà superiore del corpo va al ventricolo destro, quindi attraverso l'arteria polmonare e il dotto arterioso - nell'aorta discendente. Pertanto, il cervello e il fegato ricevono di più e arti inferiori- il sangue meno ossigenato. Dopo la nascita di un bambino, il dotto venoso e i vasi ombelicali si svuotano, crescono eccessivamente entro la fine della 2a settimana di vita e si trasformano rispettivamente in un legamento rotondo del fegato e nei legamenti epatoombelicali. Il dotto arterioso, seguito dal forame ovale, si chiude a 6-8 settimane, e talvolta a 3-4 mesi di vita.
Cuore.
Il neonato è relativamente grande ed è circa lo 0,8% del peso corporeo (entro 3 anni e in tutti i periodi successivi - circa lo 0,5%). L'aumento più intenso della massa e del volume del cuore (dovuto principalmente alla lunghezza) si verifica nei primi anni di vita e nell'adolescenza. Tuttavia, durante tutti i periodi dell'infanzia, l'aumento del volume del cuore è in ritardo rispetto alla crescita del corpo nel suo insieme. Inoltre, le sezioni del cuore aumentano in modo non uniforme: fino a 2 anni, gli atri crescono più intensamente, da 2 a 10 anni - l'intero cuore nel suo insieme, dopo 10 anni, i ventricoli aumentano principalmente. Il ventricolo sinistro cresce più velocemente del destro. Anche lo spessore e la massa della parete del ventricolo sinistro è maggiore di quello destro. Durante tutti i periodi dell'infanzia, ad eccezione dell'età di 13-15 anni, quando le ragazze crescono più velocemente, la dimensione del cuore è maggiore nei ragazzi. La forma del cuore fino a 6 anni è solitamente rotonda, dopo 6 anni si avvicina all'ovale caratteristico degli adulti. La posizione del cuore cambia con l'età: fino a 2-3 anni giace orizzontalmente su un diaframma elevato e il ventricolo destro è adiacente alla parete toracica anteriore, che forma principalmente l'impulso cardiaco apicale. All'età di 3-4 anni, a causa di un aumento del torace, di una posizione inferiore del diaframma e di una diminuzione delle dimensioni della forcella della ghiandola degli occhiali, il cuore assume una posizione obliqua, ruotando contemporaneamente attorno all'asse lungo con il ventricolo sinistro in avanti. Il setto interventricolare è adiacente alla parete toracica anteriore, l'impulso cardiaco forma principalmente il ventricolo sinistro.
I vasi coronarici fino a 2 anni di età sono distribuiti secondo il tipo sciolto, da 2 a 6 anni - secondo il tipo misto, dopo 6 anni - secondo l'adulto, tipo principale. Il lume e lo spessore della parete (a causa dell'intima) dei vasi principali aumentano e i rami periferici si riducono.
L'abbondante vascolarizzazione e le fibre sciolte che circondano i vasi creano una predisposizione all'infiammazione e alterazioni distrofiche miocardio. La formazione della sclerosi in tenera età è una rarità, l'infarto del miocardio è una casistica.
Il miocardio in un neonato è un sincizio indifferenziato. Le fibre muscolari sono sottili, non hanno striature trasversali, contengono un gran numero di nuclei. Collegamento e tessuto elastico non sviluppato. Nei primi 2 anni di vita si verifica un'intensa crescita e differenziazione del miocardio: le fibre muscolari si ispessiscono 1,5 volte, si formano striature trasversali, setti settali, strato subendocardico. Successivamente, la lenta differenziazione e crescita del miocardio continua e, all'età di 10 anni, la sua struttura istologica è simile a quella degli adulti. Parallelamente, ma termina all'età di 14-15 anni, lo sviluppo delle strutture istologiche del sistema di conduzione del cuore, che è un miocardio specializzato, privo di funzione contrattile. L'innervazione del cuore avviene attraverso plessi superficiali e profondi formati da fibre nervo vago e nodi simpatici cervicali a contatto con i gangli del seno e nodi atrioventricolari nelle pareti dell'atrio destro.
I rami del nervo vago completano il loro sviluppo e sono mielinizzati entro 3-4 anni. Fino a questa età, l'attività cardiaca è regolata principalmente dal sistema nervoso simpatico, che è in parte associato alla tachicardia fisiologica nei bambini dei primi anni di vita. "Sotto l'influenza del nervo vago, battito cardiaco e potrebbe apparire aritmia sinusale(come respiratorio) e singoli "impulsi vago" - intervalli nettamente allungati tra i battiti del cuore. Gli effetti riflessi sono svolti dagli interorecettori sia del cuore stesso che di altri organi interni, che modificano la frequenza del ritmo sotto l'influenza di vari fattori fisiologici ed è regolato dal sistema nervoso centrale. Tali funzioni del miocardio come automatismo, eccitabilità, conduttività, contrattilità e tonicità sono svolte in modo simile a quelle degli adulti.
Navi.
Il loro lume nei bambini piccoli è relativamente ampio e le arterie hanno la stessa larghezza delle vene. Le pareti delle arterie sono più elastiche, quindi la resistenza periferica, la pressione sanguigna e la velocità del flusso sanguigno nei bambini sani dei primi anni di vita sono inferiori rispetto agli adulti. La crescita delle arterie e delle vene è irregolare e non corrisponde alla crescita del cuore. Quindi, la circonferenza dell'aorta all'età di 15 anni aumenta di 3 volte e il volume del cuore di 7 volte. Le vene crescono più intensamente e all'età di 15 anni sono 2 volte più larghe delle arterie. Cambia anche la struttura istologica delle arterie: nei neonati le pareti dei vasi sono sottili, hanno fibre muscolari ed elastiche poco sviluppate e lo strato subendoteliale. Fino a 5 anni cresce più intensamente strato muscolare, a 5-8 anni - tutte le membrane sono uniformi, a 8-12 anni gli elementi del tessuto connettivo sono differenziati e cresce principalmente l'intima, all'età di 12 anni la struttura dei vasi è la stessa degli adulti.
capillari. Nei bambini i capillari sono ben sviluppati, larghi, il loro numero è 6-8 in un campo visivo lineare (negli adulti &-10). La forma dei capillari è irregolare, sono corti tortuosi. Nei neonati, i plessi venosi subpapillari sono ben espressi e localizzati superficialmente. Con l'età, si trovano più in profondità, i cappi dei capillari si allungano, assumono una forma a forcina. La permeabilità capillare è molto più alta che negli adulti.
Al numero caratteristiche funzionali gli organi circolatori nei bambini includono quanto segue: 1) alto livello resistenza e capacità di lavoro cuore bambino, che è associato sia alla sua massa relativamente maggiore e al migliore apporto di sangue, sia all'assenza di infezioni croniche, intossicazioni e pericoli; 2) tachicardia fisiologica, causata, da un lato, da un piccolo volume del cuore con un elevato fabbisogno corporeo di ossigeno e altre sostanze, dall'altro, da simpaticotonia caratteristica dei bambini piccoli; 3) bassa pressione arteriosa dovuta al piccolo volume di sangue che arriva ad ogni battito cardiaco, e basse resistenze vascolari periferiche dovute alla maggiore larghezza ed elasticità delle arterie; 4) la possibilità di sviluppare disturbi funzionali dell'attività e alterazioni patologiche dovute alla crescita irregolare del cuore, delle sue singole parti e dei vasi sanguigni, delle caratteristiche dell'innervazione e della regolazione neuroendocrina (nel periodo puberale).
Metodologia di ricerca. Quando si valuta lo stato degli organi circolatori, vengono utilizzati reclami, interrogatori (di madri e bambini più grandi) e metodi oggettivi: esame, palpazione, percussione, auscultazione, conteggio del polso e misurazione della pressione sanguigna, metodi di ricerca grafico-strumentale.
Denunce, contestazioni. I bambini si lamentano raramente, di solito solo in condizioni generali gravi. I più comuni sono mancanza di respiro durante il movimento oa riposo, che indica la presenza di insufficienza cardiaca, debolezza generale, affaticamento, palpitazioni, durante la pubertà (con distonia vegetativa) - dolore nella regione del cuore.
Inchiesta. Relativamente poco informativo, poiché la madre di solito presta attenzione solo a cambiamenti molto pronunciati. Tuttavia, con l'aiuto della madre, è necessario chiarire la storia genetica e ostetrica, ottenere informazioni sull'andamento della gravidanza e sulle malattie della madre in questo momento, le caratteristiche evolutive e comportamentali del bambino, le malattie che ha sofferto e la loro relazione con il tempo di insorgenza di mancanza di respiro, palpitazioni, cianosi, edema e altri sintomi clinici.
Ispezione (generale, aree del cuore e grandi vasi). All'esame si riscontrano cambiamenti nel colore della pelle (cianosi, pallore), pulsazioni visibili. vasi cervicali, epigastrio, apice (apicale) e l'intera regione del cuore (impulso cardiaco), deformità del torace e delle dita, edema pronunciato.
La cianosi può essere generale e locale (labbra, orecchie, guance, mucose, estremità distali) e si osserva più spesso nei bambini con difetti cardiaci "blu" congeniti, specialmente quando si cammina e si corre, così come difetti acquisiti scompensati, miocardite grave, malattie polmonari.
Il pallore con una tinta grigiastra o leggermente itterica può essere con reumatismi, con brunastro (colore del caffè con latte) - con endocardite batterica prolungata.
La pulsazione dell'apice del cuore può indicare danni congeniti o acquisiti alle valvole aortiche e ipertrofia ventricolare. Con un cuore sano, la pulsazione di quest'area può essere osservata con la nevrastenia, durante la pubertà e con l'anemia.
La pulsazione dei vasi cervicali e della regione epigastrica è più spesso associata a danni alle valvole aortiche (insufficienza) o al ventricolo destro con la sua ipertrofia e congestione nelle grandi vene.
Con ipertrofia miocardica che accompagna congenita e acquisita prima infanzia difetti cardiaci, spesso si forma una gobba cardiaca. L'obliterazione del pericardio e la sua fusione con la parete toracica anteriore possono causare la retrazione della regione cardiaca e un impulso cardiaco "negativo". L'ipossiemia a lungo termine forma le dita sotto forma di bacchette nei bambini con malformazioni congenite e acquisite e cardiopatia.
gonfiore delle gambe, parete addominale, il rigonfiamento dell'ombelico dovuto all'ascite è raro e solo in caso di insufficienza cardiaca grave.
Palpazione. Viene eseguito parallelamente all'esame e consente di rilevare il tremito sistolico e diastolico, chiarire la natura e la posizione dell'apice del battito cardiaco, la pulsazione degli spazi intercostali, la pastosità delle gambe.
Alla palpazione con il palmo dell'intera regione del cuore, si può sentire una "fusa di gatto" - tremito diastolico con restringimento della valvola mitrale e un dotto arterioso aperto o tremito sistolico più grossolano con stenosi congenita valvole aortiche e difetto del setto interventricolare alto.
Il battito dell'apice nei bambini sani di età inferiore a 2 anni viene palpato nel quarto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea medio-clavicolare, a 5-7 anni - nel quinto spazio intercostale lungo la linea del capezzolo, dopo 7 anni - verso l'interno da esso e ha una superficie di non più di 1 cm2. Può essere indebolito dalla posizione della parte superiore dietro le costole o rafforzato dall'eccitazione del bambino e dal lavoro fisico. La modifica delle posizioni può modificare la posizione della spinta. L'impulso cardiaco normalmente non è determinato.
Rafforzare lo shock indica ipertrofia o malattie cardiache, espansione e indebolimento - sull'attuale miocardite, pericardite essudativa, scompenso cardiaco, collasso, enfisema, obesità. Uno spostamento di spinta a destra è possibile quando la posizione del mediastino cambia a causa del lato sinistro pleurite essudativa, pneumotorace, tumore o echinococco del polmone, nonché atelettasia e fibrosi del polmone destro. Uno spostamento verso il basso indica ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro, verso l'alto - circa pericardite o una posizione elevata del diaframma (con flatulenza, ascite, ecc.).
La pastosità delle gambe indica fasi iniziali scompenso cardiaco ed è determinato allo stesso modo degli adulti, premendo sulla superficie anteriore della tibia.
Percussione. Questo metodo di ricerca ha le sue caratteristiche. La percussione dovrebbe essere debole, eseguita con un dito lungo il dito dal polmone al cuore lungo linee parallele a tutti i suoi bordi, sempre in diverse posizioni del corpo del bambino. I confini del cuore nei bambini vengono confrontati con le norme di età nei gruppi.
Dopo 12 anni, i limiti dell'ottusità relativa sono gli stessi degli adulti. Si osserva una diminuzione dei confini del cuore in condizioni di shock e una diminuzione del volume del sangue circolante, enfisema dei polmoni di qualsiasi origine, pneumotorace sinistro totale situato a sinistra ernia diaframmatica. Si osserva un aumento dei confini con ipertrofia ed espansione delle cavità cardiache, difetti congeniti e acquisiti, fibroblastosi subendocardica, pericardite, deformità toraciche, ipertensione della circolazione polmonare.
Conta anche la forma del cuore, determinata dalla percussione: configurazione mitralica con stenosi valvola bicuspide, "pantofola" con vita fortemente accentuata - con tetralogia di Fallot e insufficienza aortica, triangolare - con pericardite.
Un cambiamento nella posizione del paziente può modificare i confini del cuore, che si vede particolarmente chiaramente con l'ipotensione miocardica: in una posizione orizzontale sulla schiena, i confini sono generalmente il più ampi possibile, seduti e in piedi - diminuiscono.
Auscultazione. Viene eseguito anche in diverse posizioni del paziente, poiché i cambiamenti nella natura dei toni e dei rumori osservati in questo caso hanno spesso un valore diagnostico. Si consiglia di utilizzare uno stetoscopio o un fonendoscopio di piccolo diametro senza membrana. Non applicare una pressione eccessiva sul torace con uno stetoscopio, poiché ciò indebolisce la sonorità dei suoni cardiaci e provoca dolore al bambino.
Ci sono anche caratteristiche nell'immagine auscultatoria dei suoni cardiaci di un bambino sano: maggiore che negli adulti, la sonorità dei toni su tutta la regione cardiaca (dopo 2 anni); tono II ben udibile all'apice, dopo 2 anni - il suo leggero accento e talvolta la scissione incoerente sull'arteria polmonare; accento II tono sull'aorta quando si ascolta un bambino in una stanza fredda; si ascolta abbastanza spesso anche l'III tono. Nei neonati fino a due settimane di età, sullo sfondo della tachicardia fisiologica, viene determinata l'embriocardia (uguaglianza delle pause tra I e II, II e I toni). I toni, specialmente io, nei bambini sotto i 2 anni sono in qualche modo indeboliti. Dopo 2-3 anni, fino alla pubertà, si sentono rumori funzionali in più della metà dei bambini.
Con un miocardio funzionalmente completo, un aumento dei toni accompagna l'eccitazione fisica e mentale, un aumento della temperatura corporea, anemia, tireotossicosi, compattazione delle parti adiacenti del polmone e ipertensione.
Il primo tono si intensifica in un battito di mani all'apice del cuore o sopra la proiezione della valvola mitrale quando quest'ultima si restringe. Viene determinata l'enfasi dell'II tono sull'aorta aumento del lavoro ventricolo sinistro con ipertensione di qualsiasi origine. L'enfasi dell'II tono sull'arteria polmonare si verifica con un ventricolo destro funzionante e un aumento della pressione nella circolazione polmonare in acuto e polmonite cronica, enfisema, pertosse, difetti del setto atriale e ventricolare, dotto arterioso aperto, insufficienza e stenosi della valvola mitrale, ecc.
L'indebolimento (silenziamento) dei toni è osservato nelle violazioni dell'attività cardiaca associate a danno miocardico diffuso, pericardite essudativa, malformazioni congenite. Sono possibili anche ragioni non cardiache per ridurre la sonorità dei toni: enfisema, obesità, edema e indurimento della parete toracica anteriore nella sclerodermia. L'indebolimento isolato del tono I si osserva nella miocardite acuta, nell'insufficienza della valvola mitrale, nella stenosi aortica.
La scissione incoerente e la biforcazione dei toni associati alle fasi della respirazione possono essere osservate nei bambini sani a causa dell'asincronismo fisiologico dei ventricoli. La scissione e la biforcazione patologiche pronunciate costanti indicano o una forte ipertrofia di uno dei ventricoli o il blocco delle gambe del fascio atrioventricolare (il suo fascio).
Le aritmie (ad eccezione di quelle sinusali e respiratorie) sono meno comuni nei bambini che negli adulti. Relativamente spesso osservato nella miocardite allergica infettiva. La presenza di ritmo galoppo (presistolico e protodiastolico), embriocardia (dopo le due settimane di età), ritmo pendolare e tripartito indica sempre una grave patologia del miocardio (ipertrofia, sclerosi, miocardite interstiziale).
I soffi cardiaci si sentono raramente nei bambini sani di età inferiore ai 2 anni. Nelle persone anziane, specialmente nella pubertà, sono spesso determinati rumori inorganici, funzionali, solitamente sistolici. Possono essere il risultato di ridotta innervazione e conseguente disfunzione dei muscoli papillari e dell'apparato cordale, compressione di grandi vasi, cambiamenti nella direzione del flusso sanguigno e nella sua composizione (idremia), ecc. I rumori funzionali sono caratterizzati da: 1) incostanza, variabilità di durata (di solito breve), forza e timbro, localizzazione (di solito determinata sulla base del cuore e dei grandi vasi); 2) dipendenza dalla posizione del corpo (si sentono meglio sdraiati), fasi della respirazione (scompaiono o si indeboliscono bruscamente alla profondità dell'ispirazione), attività fisica (cambiano intensità e timbro).
I soffi sistolici organici sono associati a cambiamenti morfologici nelle valvole e nei grandi vasi, la loro posizione errata, la presenza di fori extra e alterazioni infiammatorie o sclerotiche grossolane nel miocardio. Sono caratterizzati da costanza, durata, timbro ruvido o "soffiante", localizzazione in determinati punti, conduzione lungo il flusso sanguigno (ad esempio, all'apice con insufficienza della valvola mitrale dovuta a rigurgito sanguigno), frequente combinazione con soffi diastolici, quasi sempre di origine "biologica". Questi rumori non sono legati alla posizione del corpo e alle fasi della respirazione, l'attività fisica non ne modifica la natura.
Il prolasso della valvola mitrale viene udito come un singolo clic dopo il primo tono o come una serie di clic in sistole, spesso accompagnati da un soffio sistolico tardivo piuttosto grossolano.
I soffi pericardici si sentono molto raramente nei bambini, di solito in un'area limitata lungo la superficie anteriore del cuore, assomigliano a graffi o scricchiolii di neve, si intensificano quando il corpo è inclinato in avanti, premendo sul petto con un fonendoscopio, non è associato al fasi del ciclo cardiaco e della respirazione, non viene effettuata in altri punti.
In alcuni casi vengono determinati rumori di origine non cardiaca (in grandi vasi, pleuropericardico, ecc.). La decisione finale sulla natura e l'origine del rumore può essere presa solo dopo fonocardiografico e ecografia cuori.
Studio clinico dei vasi sanguigni. Comprende il conteggio e la caratterizzazione del polso (sull'arteria temporale per i più piccoli e sull'arteria radiale per i più grandi) e la misurazione della pressione arteriosa. È desiderabile contare e valutare il polso contemporaneamente allo studio della respirazione all'inizio dell'esame, con il paziente in uno stato calmo (o in sogno), poiché la frequenza del ritmo cambia con eccitazione, pianto, movimento, alimentazione .
La frequenza cardiaca media dipende dall'età del bambino.
Nei bambini di tutte le età, c'è un movimento respiratorio per 3,5-4 contrazioni cardiache. Nei bambini sani, il polso è ritmico o l'aritmia respiratoria moderata è determinata con un riempimento medio del polso. L'aumento della frequenza cardiaca nei bambini sani può essere osservato con eccitazione, lavoro muscolare, aumento della temperatura corporea (per ogni 1 ° C per 15-20 colpi), con malattie infettive acute.
La tachicardia si verifica con scarlattina e altre infezioni infantili, ipertiroidismo, malattie diffuse del tessuto connettivo, insufficienza cardiaca e respiratoria.
Un polso debole e frequente indica una diminuzione dell'attività cardiaca ed è un sintomo prognosticamente sfavorevole, specialmente con concomitante cianosi, estremità fredde, indebolimento dei toni cardiaci, ingrossamento del fegato (in condizioni di grave shock tossico, con difterite, dissenteria, polmonite).
Un polso teso e aumentato è più spesso osservato con lavoro duro il ventricolo sinistro e il superamento della resistenza al deflusso di sangue (durante l'esercizio, l'ipertensione, lo spasmo delle piccole arterie e dei capillari nella nefrite).
Il rallentamento del polso si verifica nei bambini sani durante il sonno a causa dell'influenza predominante del nervo vago, così come con meningite tubercolare, peritonite, febbre tifoide, nel periodo di convalescenza dopo scarlattina e morbillo.
Misurazione della pressione sanguigna. Viene eseguito, come negli adulti, secondo il metodo Korotkov, preferibilmente con l'uso di polsini speciali per bambini di diverse dimensioni (fino a 2 anni - 2-4 cm, per 3-6 anni - 6-8 cm, per scolari - 10-12cm). Gli indicatori normali sono calcolati in millimetri di mercurio, in base all'età del paziente, utilizzando la formula di V.I. Molchanov per la massima pressione: 80.+ il doppio del numero di anni. Il minimo, come negli adulti, è V3-V2 del massimo. Nei bambini più grandi in accelerazione, non 80, ma 90 mm Hg viene preso come cifra iniziale. Arte.
Nei neonati e nei bambini del primo anno di vita, la pressione sanguigna massima è inferiore a 80. Un aumento della pressione sanguigna può verificarsi durante l'esercizio e l'eccitazione del bambino, ma più spesso è un sintomo di nefrite, periarterite nodosa e vegetativa distonia del periodo puberale. Si osserva una diminuzione della pressione sanguigna con shock e collasso tossici infettivi, malattia da siero, gravi malattie infettive, insufficienza cardiaca, miocardite.
Laboratorio e ricerca strumentale. I più utilizzati sono i metodi elettrofisiologici, ultrasonici e radiologici. I metodi principali, praticamente di routine, sono eco-, elettro-, fono- e policardiografia con analisi delle fasi della sistole ventricolare, radiografia del torace in 3 proiezioni e radiometria, radiografia ed elettrochimografia, determinazione dell'emodinamica centrale e periferica mediante il tachiooscillografico metodo, meno spesso con il metodo della diluizione del colorante, reografia.
Se necessario, elettroroentgenografia, vectorcardiografia, angiografia angiocoronarica, flebografia e determinazione pressione venosa modi cruenti ed esangui, reografia tetrapolare, metodi di radioisotopi ricerca, ecc., cioè quasi tutti i metodi adottati nella pratica terapeutica.
Comune a tutti i metodi sono le difficoltà nell'esaminare i bambini nei primi anni di vita, che a volte costringono a ricorrere a potenti sedativi, l'uso di sensori speciali più piccola e dispositivi di fissaggio, l'uso di standard di età durante la decifrazione delle curve ottenute.
