Perforazione della parete uterina durante le manipolazioni intrauterine. Operazioni per la perforazione dell'utero. Manifestazioni cliniche di patologia iatrogena

Quale operazione è preferibile richiedere per la perforazione dell'utero durante l'aborto, se si decide di operare? Operazioni vaginali- la colpotomia anteriore o posteriore con esame dell'utero e sutura della perforazione è applicabile se non vi è il sospetto della possibilità di lesioni ad altri organi addominali. Questi interventi sono più facilmente tollerati dal paziente, meno pericolosi in presenza di infezione e consentono un buon drenaggio della cavità addominale attraverso l'apertura posteriore della colpotomia. Tuttavia, la tecnica di queste operazioni, in particolare l'ispezione dell'utero e la riparazione del danno, richiedono una certa abilità nell'esecuzione delle operazioni vaginali.

Tuttavia, la preferenza dovrebbe essere data dissezione ventricolare, la cui tecnica è più accessibile a un'ampia massa di medici. La resezione consente un esame più approfondito di tutti gli organi addominali e, se si sospetta un danno, nonché con ematomi nel legamento largo, laparotomiaè il metodo di scelta.

Dopo aver aperto la cavità addominale, viene effettuato un esame approfondito dell'utero e, ripristinata la sua integrità rotta, iniziano a esaminare l'omento e le anse intestinali. Se si sospetta una lesione intestinale, è meglio esaminare prima l'intestino e ripristinare l'integrità delle anse intestinali rimuovendo l'ansa danneggiata dalla cavità addominale e coprendola con dei tovaglioli.

Nella maggior parte dei casi, la perforazione della parete uterina viene suturata. Se i bordi del foro sono strappati, vengono prima asportati con le forbici e suturati in due strati con suture di catgut annodate. Successivamente, la perforazione suturata situata sulla parete anteriore è ricoperta dal peritoneo della cavità vescicouterina, che durante la gravidanza è liberamente collegata a vescia e molto mobile. Allo stesso scopo (se la perforazione si trova nella parte superiore del corpo dell'utero), è possibile utilizzare la foglia anteriore del legamento largo o dei legamenti rotondi. Quando la perforazione si trova su parete di fondo(se la sua sutura risultava difficoltosa, le suture scoppiavano) per isolarlo dalla cavità addominale si può utilizzare un pezzo di omento resecato. Quest'ultimo viene suturato alla parete dell'utero con diversi punti di sutura, coprendo, come un cerotto, l'area in cui si trova la perforazione suturata. Sotto il peritoneo nell'area della perforazione suturata viene iniettata una singola dose di una soluzione antibiotica scelta per questo paziente. I. I. Yakovlev raccomanda di iniettare un antibiotico nella parete dell'utero lungo la lunghezza della sutura.

Se si suppone che la perforazione sia ricucita, la cavità uterina deve essere prima svuotata dai resti dell'uovo fetale. Nella maggior parte dei casi, il curettage dell'utero viene eseguito dal lato della cavità addominale attraverso una perforazione, con. è necessario aumentare leggermente quest'ultimo con una piccola incisione. Nei casi in cui la perforazione porta allo spazio sottoperitoneale o le sue dimensioni sono molto piccole, l'utero può essere svuotato attraverso la vagina. Il curettage viene eseguito da uno degli assistenti e l'operatore dal lato della cavità addominale controlla le sue azioni, tenendo l'utero con la mano e coprendolo con tovaglioli di garza. Il curettage dell'utero dopo averlo suturato e aver chiuso la cavità addominale non dovrebbe essere usato - è pericoloso, poiché è possibile rompere l'integrità delle suture e perforare nuovamente la parete uterina. Il metodo di svuotamento dell'utero dovrebbe essere scelto tenendo conto dell'età della donna e della sua futura funzione fertile, senza utilizzare, in casi appropriati, incisioni speciali della parete uterina o ulteriore dissezione di una piccola perforazione. In tali casi, è più opportuno svuotare l'utero usando il curettage attraverso la vagina sotto controllo dalla cavità addominale.

In presenza di un ematoma nello spazio sottoperitoneale, il più delle volte tra i fogli del legamento largo, alcuni ostetrici preferiscono rimuovere l'utero, altri sono dell'opinione opposta. A nostro avviso, la rimozione dell'utero quando no grandi ematomi ah è irragionevole e con ampie emorragie, questo problema dovrebbe essere affrontato individualmente. Se, dopo aver rimosso il sangue, è possibile eseguire bene l'emostasi, non ci sono segni di grave emostasi. infezioni e danni estesi alla parete uterina - non c'è motivo di rimuovere l'utero.

Con perforazioni dell'utero, complicate dalla formazione di un ematoma, viene eseguita una cerebrosezione. Dopo aver aperto la cavità addominale e determinato la posizione dell'ematoma nello spazio sottoperitoneale, il peritoneo viene sezionato sopra di esso, gli specchi lamellari vengono inseriti nell'incisione e i bordi della ferita vengono separati. Molto spesso, la foglia anteriore del legamento largo viene sezionata sopra l'ematoma, viene praticata un'incisione tra il tubo e legamento rotondo nella direzione dall'utero alla parete pelvica. Se necessario, tale incisione può essere allargata facendola passare all'esterno del legamento infundibolo. I. L. Braude raccomanda di pre-bendare il legamento infundibulum, sacrificando le appendici di un lato, e quindi sezionare la foglia anteriore del legamento largo fino alla vescica. Questo diventa necessario quando ematomi estesi raggiungere la regione renale. Se l'ematoma si trova nella cavità vescicouterina, viene tagliato il peritoneo della piega di trasferimento tra l'utero e la vescica, aumentando l'incisione verso i legamenti larghi.

Dopo la dissezione del foglio peritoneale con palline di garza catturate nel morsetto, i coaguli di sangue vengono rimossi, i vasi sanguinanti vengono catturati e legati. I punti sanguinanti devono essere accuratamente tagliati, facendo attenzione a non ferire l'uretere. A tale scopo, è meglio tracciare il decorso dell'uretere e dei vasi uterini dopo la rimozione dell'ematoma, quindi legare questi ultimi se sono danneggiati. Se è impossibile fermare l'emorragia nel tessuto parametrico intriso di sangue, bisogna andare alla legatura dell'arteria uterina nel punto della sua partenza da quella ipogastrica, oppure legare quest'ultima. In due pazienti con ematomi estesi risultanti dalla perforazione dell'utero e dalla lesione dell'arteria uterina, siamo riusciti a fermare un'emorragia grave solo con la legatura dell'arteria ipogastrica, poiché i tentativi di trovare il danno arteria uterina non hanno avuto successo e allo stesso tempo l'emorragia ha assunto un carattere abbondante. L'arteria ipogastrica, accuratamente, per non danneggiare le vene, viene isolata dalla fibra per 3-4 cm, partendo dalla biforcazione del comune arteria iliaca e scendendo gradualmente. Dopodiché, con un ago smussato di Deschamps, una spessa legatura di seta viene portata sotto l'arteria e il vaso viene legato, ma in nessun caso viene tagliato (!).

I pazienti la cui perforazione uterina è complicata dall'infezione, hanno un'ampia distruzione della parete uterina o lesioni dei vasi uterini con la formazione di un grande ematoma, nonché ferite penetranti dell'intestino, della vescica, dell'appendice, è indicata la rimozione dell'utero. Le appendici uterine, se non danneggiate, devono essere lasciate. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata per preservare le ovaie.

Di solito, con complicata perforazione dell'utero, l'utero viene estirpato, il che previene ripetute infezioni dall'utero e crea migliori condizioni Per. drenaggio degli spazi subperitoneali. L'estirpazione dell'utero viene eseguita anche in assenza di segni di infezione, se vi sono estese rotture della cervice con la formazione di grandi ematomi nei parametri. Con la localizzazione dello stesso danno nell'area del corpo dell'utero, è sufficiente eseguire un'amputazione sopravaginale dell'utero. Con l'estirpazione o l'amputazione dell'utero, non è necessario rimuovere i resti dell'uovo fetale.

L'estirpazione di un utero perforato viene solitamente eseguita in presenza di neoplasie maligne(cancro, corionepitelioma, distruzione mola idatiforme). Con la perforazione dell'utero, complicata dalla peritonite, il paziente può trovarsi in tale condizione grave che non tollererà l'estirpazione dell'utero, allora è meglio limitarsi ad aprire la cavità addominale e drenarla attraverso fornice posteriore e ferita addominale, garantendo il deflusso del pus e creando le condizioni per l'uso della dialisi peritoneale con antibiotici (vedere il capitolo "Peritonite").

Ad ogni perforazione dell'utero, specialmente se c'è una perforazione complicata, è necessario esaminare attentamente gli organi addominali per rilevare danni all'intestino, al suo mesentere o all'omento. Totale intestino tenue, ansa ad ansa, passata tra le dita ed esaminata insieme al mesentere. Successivamente, si esamina il cieco con un'appendice, un sigma e una parte del retto visibile dalla cavità addominale. Quindi viene esaminato l'omento, il cui danno può essere accompagnato da sanguinamento.

Se l'ansa intestinale viene strappata per una lunghezza significativa o strappata dal mesentere, è necessario applicare la resezione dell'area danneggiata. Quando si estrae un intestino danneggiato attraverso una perforazione nella vagina e se deve essere resecato, non deve essere rimosso né prima né dopo la resezione, in modo da non contaminare la cavità addominale.

D. O. Ott (1929) raccomanda di non inserire l'intestino danneggiato estratto nella vagina, per non contaminare la cavità addominale e quindi non cercare questa zona danneggiata tra le anse intestinali. Bumm (1905) consiglia di lasciare la parte resecata dell'intestino nell'utero e poi rimuoverla attraverso la vagina.

Le piccole lesioni intestinali penetranti vengono suturate con suture di seta annodate utilizzando un ago rotondo (intestinale). Le suture devono essere applicate trasversalmente al tubo intestinale, in modo da non provocare il restringimento del lume di quest'ultimo. Se solo la copertura sierosa o lo strato siero-muscolare dell'intestino è danneggiato superfici della ferita dovrebbe anche essere suturato con suture di seta annodate. I vasi sanguinanti dell'omento o del mesentere devono essere accuratamente tagliati e bendati. In questo caso, l'ago deve essere passato con cura, bypassando i vasi, poiché la ferita di quest'ultimo, specialmente nel mesentere, provoca un ematoma in rapida crescita.

Quando si esamina la cavità addominale, si dovrebbe prestare attenzione anche alla rimozione di parti dell'uovo fetale che, durante la perforazione, potrebbero arrivarci.

Prima di chiudere la cavità addominale, vengono iniettati antibiotici e fibra parametrica e la ferita addominale viene suturata. Con la peritonite, la cavità addominale viene drenata attraverso la vagina e le incisioni nella parete addominale. Per il drenaggio devono essere utilizzati tubi di gomma spessi, attraverso i quali il deflusso dell'essudato infiammatorio viene effettuato meglio nel periodo postoperatorio e gli antibiotici possono essere iniettati nella cavità addominale.

Nel periodo postoperatorio, ai pazienti con perforazione uterina vengono prescritte trasfusioni di sangue, farmaci cardiaci e antibiotici. Con fenomeni peritoneali, molto buon effetto rende un'introduzione metodo a goccia grandi quantità fluidi sostitutivi del sangue (fino a 2 o più litri) con l'aggiunta di 250-500 ml di sangue.

Pertanto, in ogni singolo caso, durante l'operazione, la questione dell'uscita o della rimozione dell'utero perforato viene decisa individualmente, tenendo conto dell'età della donna, della presenza di bambini, dell'entità del danno all'utero, della presenza di un ematoma, danno ad altri organi interni e segni di infezione.

Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia, L.S. Persianinov, N.N. Rastrigin, 1983

La perforazione uterina è una lesione accidentale dell'utero, un'emergenza ostetrica rara ma pericolosa. Si verifica in circa 1 aborto su 250 (0,4%).

I sintomi principali sono: dolore al basso addome, abbondante sanguinamento vaginale, gonfiore, nausea, vomito, brividi, febbre e palpitazioni. L'ecografia viene utilizzata per confermare la diagnosi.

Codice ICD-10

S37 Traumatismo di organi pelvici

Cause di perforazione uterina

Tra le cause del sanguinamento intra-addominale, la perforazione dell'utero durante le manipolazioni mediche nella sua cavità occupa un certo posto. Molto spesso ciò si verifica durante la produzione dell'aborto artificiale e durante la rimozione dei resti dell'uovo fetale nelle donne con aborto spontaneo o criminale, ma la perforazione dell'utero può verificarsi anche con il curettage diagnostico della mucosa uterina, l'isteroscopia e l'introduzione di un contraccettivo intrauterino.

L'aborto indotto è il più comune operazione ginecologica. Nonostante l'apparente semplicità e velocità di esecuzione, è irto grande pericolo, che è ben noto agli specialisti esperti e dimenticato dai giovani medici alle prime armi. La perforazione della parete uterina è una delle più gravi complicazioni questa operazione. La frequenza di perforazione dell'utero varia dallo 0,03 allo 0,5%. Al momento, queste cifre non solo non sono diminuite, ma sono addirittura leggermente aumentate. Apparentemente è impossibile eliminare completamente questa complicazione. Migliorando le qualifiche di un medico, limitando chiaramente la durata della gravidanza, scegliendo il metodo di intervento più razionale, è impossibile influenzare fattori di rischio come l'età della donna, precedenti malattie dell'apparato riproduttivo, ipoplasia uterina, fibromi, malformazioni, ecc. Il riconoscimento del ruolo principale dei cambiamenti morfologici nei tessuti della parete dell'utero non dovrebbe rassicurare il medico, disarmarlo prima fatale inevitabilità una tale complicazione. Al contrario, dovrebbe mobilitare l'attenzione dell'operatore prima di ogni intervento intrauterino. Se allo stesso tempo non è possibile prevenire un infortunio, la massima concentrazione aiuta il medico a riconoscerlo in modo tempestivo.

La perforazione dell'utero può verificarsi in qualsiasi fase dell'operazione: quando si sonda l'utero, si espande canale cervicale, svuotando la cavità. Esistono perforazioni non complicate (senza danni agli organi vicini) e complicate (con lesioni all'intestino, all'omento, alla vescica, alle appendici uterine, ecc.).

Le perforazioni dell'utero prodotte dalla sonda uterina sono rare (2-5%), rappresentano il minor pericolo, poiché di solito non sono accompagnate da forti emorragie e lesioni agli organi adiacenti. Con i dilatatori di Hegar, la lesione viene applicata un po' più spesso (5-15%), la perforazione è solitamente localizzata nella parte sopravaginale della cervice, nell'istmo e nella parte inferiore del corpo uterino. Tuttavia, è molto più comune vedere sanguinamento intra-addominale o ematoma tra i fogli del legamento largo. La perforazione della parete con il dilatatore di Hegar è facilitata dall'eccessiva flessione anteriore o posteriore del corpo dell'utero, sulla quale il medico non ha posto l'attenzione. La dilatazione ruvida e frettolosa del canale cervicale senza l'uso di tutti i numeri di dilatatori, anche senza portare alla perforazione dell'utero, può contribuire alla traumatizzazione dello strato muscolare nell'area del sistema operativo interno. Le lacrime della faringe interna possono essere accompagnate da sanguinamento significativo dal canale cervicale o portare a conseguenze negative a lungo termine - la formazione di istmico- insufficienza cervicale.

Le perforazioni più frequenti (80-90%) e pericolose dell'utero sono causate da manipolazioni con curette e pinza abortiva. In questo caso, la perforazione si trova solitamente nella parte superiore dell'utero (inferiore, anteriore, posteriore e pareti laterali), la ferita può avere dimensioni considerevoli e accompagnato da abbondante sanguinamento. Il più grande pericolo nella perforazione dell'utero con una curette e soprattutto con una pinza per aborto è il trauma agli organi addominali.

Complicazioni e conseguenze

Il pericolo delle conseguenze della perforazione uterina aumenta molte volte se questa complicanza non viene riconosciuta in modo tempestivo. Nel frattempo Atteggiamento attento medico a tutte le manipolazioni durante l'aborto elimina quasi completamente la possibilità di non notare la perforazione del muro o le sue conseguenze.

Le complicazioni includono infiammazione del rivestimento addominale (peritonite), lesioni intestinali o vescicali, sanguinamento massiccio (emorragia) e infezione (sepsi).

Diagnosi di perforazione uterina

Si dovrebbe pensare alla perforazione dell'utero in quei casi in cui lo strumento va improvvisamente a una grande profondità, come se cadesse, senza incontrare la resistenza della parete uterina. A questo punto, si consiglia vivamente di interrompere tutte le manipolazioni, "congelare" senza rimuovere lo strumento dall'utero e provare a sentirne la fine attraverso la parete addominale. Questa semplice azione aiuta a diagnosticare la perforazione in quasi tutti i casi. Se l'operazione di aborto viene eseguita in anestesia locale o di conduzione, un improvviso dolore acuto indica la possibilità di perforazione dell'utero. I casi complicati sono talvolta riconosciuti dalla rimozione dall'utero dell'omento, dell'ansa intestinale, dell'ovaio, ecc.. E, infine, un'osservazione attenta e attenta personale medico per la condizione di una donna nelle prime ore periodo postoperatorio aiuta a sospettare una lesione uterina non riconosciuta al momento dell'aborto. Segni di crescita emorragia interna o sintomi peritoneali costringono il medico a fare un esame appropriato e fare la diagnosi corretta.

In tutti i casi di perforazione dell'utero durante un aborto, sono indicati l'addominotomia, un esame approfondito di tutte le parti dell'utero e una revisione degli organi adiacenti della piccola pelvi e dell'intestino. Quando si identifica piccolo difetto le pareti dell'utero, il volume dell'operazione è limitato alla sutura della ferita dopo l'escissione dei suoi bordi. In precedenza, attraverso la perforazione, è necessario raschiare la mucosa della parete uterina per impedire l'abbandono di parti dell'uovo fetale.

In presenza di difetti di parete grandi o multipli con danno ai fasci vascolari, con formazione di ematomi nel tessuto parametrico, è necessario eseguire l'amputazione sopravaginale e in singoli casi- estirpazione dell'utero. L'ambito dell'operazione viene ampliato anche nei casi in cui si verificano danni all'utero nelle donne con fibromi o adenomiomi.

In caso di complicata perforazione dell'utero, il ginecologo operante può riscontrare lievi lesioni alla vescica, all'intestino, all'omento, che può gestire da solo. Tuttavia, avendo scoperto lesioni estese degli organi adiacenti della piccola pelvi o della cavità addominale, il ginecologo è obbligato a ricorrere all'aiuto di specialisti appropriati.

Come spesso accade in attività pratiche medico, situazioni estreme, soprattutto di origine iatrogena, è più facile prevenirne che eliminarne le conseguenze. La perforazione dell'utero non fa eccezione a questa regola.

Per prevenire traumi all'utero durante un aborto indotto, è necessario:

• non eseguire interventi chirurgici in età gestazionale superiore a 12 settimane;
• assicurarsi di eseguire un esame bimanuale immediatamente prima dell'intervento per un orientamento accurato nelle dimensioni e nella posizione dell'utero;
• assicurati di applicare una pinza per proiettili alle labbra anteriore e posteriore della cervice: questa semplice tecnica, quando si abbassa la cervice, raddrizza l'angolo tra essa e il corpo dell'utero;
• in nessun caso trascurare un attento sondaggio, con l'aiuto del quale vengono determinate la lunghezza della cavità uterina e la direzione del canale cervicale;
• espandere con cura il canale cervicale: prima del periodo di gestazione di 8 settimane, è consigliabile utilizzare un vibrodilatatore; inserire gli espansori di Gegar in stretta conformità con la numerazione; il torcicollo deve essere preparato mediante somministrazione preliminare di antispasmodici o prostaglandine;
• evacuazione dell'uovo fetale a un'età gestazionale non superiore a 8 settimane, è preferibile eseguire utilizzando l'aspirazione del vuoto; in alcuni casi, utilizzare una curette e utilizzare una pinza per aborto solo per rimuovere le parti esfoliate;
• eseguire un'operazione in anestesia adeguata, non solo nell'interesse di una donna, ma anche per creare condizioni favorevoli per il lavoro di un medico.

La perforazione uterina può verificarsi durante il curettage diagnostico eseguito in connessione con il sospetto tumore maligno. Con una lesione profonda dello strato muscolare da parte del processo canceroso, la perforazione viene eseguita senza molto sforzo da parte dell'operatore. Per un migliore orientamento nella condizione della cavità uterina curettage diagnosticoè auspicabile precedere l'isterografia o l'isteroscopia. Le informazioni ottenute consentiranno di eseguire il raschiamento del tessuto in modo accurato, con la massima cura e, non meno importante, in modo ablastico.

La perforazione uterina può essere una complicazione contraccezione intrauterina. Molto spesso, l'occhio si verifica immediatamente al momento dell'introduzione dello IUD, specialmente se viene eseguito immediatamente dopo un aborto. Tuttavia, la perforazione della parete uterina può verificarsi spontaneamente. Secondo diversi autori, la frequenza delle perforazioni varia ampiamente e dipende dalla forma del contraccettivo. La frequenza delle perforazioni uterine è in gran parte determinata dalle qualifiche del medico.

La perforazione dell'utero, anche al momento dell'inserimento dello IUD, non è sempre facile da riconoscere. Ci sono le cosiddette perforazioni silenziose che non compaiono immediatamente. Ancora più difficile è la diagnosi di perforazione spontanea o secondaria.

Il medico deve pensare alla possibilità di perforazione uterina se una donna avverte un forte dolore durante l'inserimento dello IUD. La possibilità di questa complicazione può essere ipotizzata anche nei casi in cui forte dolori crampi, senza fermarsi, conservare per diversi giorni dopo l'introduzione dello IUD. La perforazione secondaria può essere sospettata se una donna si lamenta di persistente dolori acuti v sezioni inferiori addome, mentre non ha notato l'espulsione della spirale, e il medico non rileva i fili dello IUD nella vagina.

Espresso Segni clinici il sanguinamento interno si trova raramente. I sintomi di peritonite limitata o diffusa compaiono piuttosto tardi. interno visita ginecologica non darà prove evidenti a favore della perforazione che si è verificata. Pertanto, i moderni metodi diagnostici hardware sono di fondamentale importanza: ecografia, isteroscopia e laparoscopia.

Una diagnosi accurata della perforazione completa e incompleta dell'utero dello IUD può essere eseguita utilizzando gli ultrasuoni. La perforazione incompleta dell'utero è meglio definita nella fase II, ad es ciclo mestruale quando l'eco uterino mediano è chiaramente identificato. L'uscita dello IUD oltre l'eco M indica una perforazione incompleta dell'utero. La perforazione completa è indicata dalla posizione del contraccettivo al di fuori dell'utero.

Confermata la penetrazione dello IUD nella cavità addominale, è necessario procedere alla sua rimozione chirurgica. “Durante l'operazione, l'utero viene esaminato attentamente e, a seconda delle modifiche riscontrate, decidono se rimuoverlo o salvarlo. Diagnosi precoce la perforazione dell'utero e l'intervento chirurgico tempestivo garantiscono la sicurezza dell'utero. Lungo soggiorno IUD nella cavità addominale porta a piaghe da decubito, allo sviluppo di infiammazione e processo adesivo, blocco intestinale. Necrotico e alterazioni infiammatorie le pareti dell'utero sono un'indicazione diretta per la sua rimozione.

Previsione

Se la causa della perforazione è nota e il trattamento è iniziato in tempo, la prognosi è buona.

Nessun paziente, purtroppo, ne è immune errore medico. Solo l'1% delle donne sottoposte a chirurgia ginecologica soffre di perforazione della parete uterina, ma le conseguenze di questa lesione possono privare completamente la paziente funzione riproduttiva causare emorragie massicce e danni agli organi addominali.

A proposito di perforazione uterina

La perforazione è una perforazione (l'aspetto di un foro passante) della parete dell'organo quando manipolazioni mediche o a causa di un infortunio. La perforazione dell'utero si verifica a causa delle azioni negligenti del medico e in violazione della tecnica di conduzione di un piccolo intervento chirurgico ginecologico.

Classificazione perforazione:

• Completo (attraverso) con perforazione dell'intera parete dell'organo;
• Incompleto con conservazione della membrana sierosa.

Con perforazione passante, si distingue la perforazione semplice e complicata, quando le appendici, l'intestino, la vescica, l'omento sono feriti.

Il più grave effetti a lungo termine perforazioni organo riproduttivo: interruzione spontanea gravidanza successiva, insufficienza istmico-cervicale, violazione dell'integrità della cicatrice, infertilità dovuta ad aderenze intrauterine.

Dopo l'amputazione dell'utero a causa di una massiccia emorragia, una donna perde per sempre la capacità di concepire e sopportare la gravidanza desiderata.

Cause e fattori predisponenti

La lesione all'organo riproduttivo si verifica nei seguenti casi:

• Interruzione artificiale della gravidanza in un ospedale ginecologico;
• curettage diagnostico;
• Rimozione di fibromi o polipi;
• Rimozione dell'uovo fetale durante una gravidanza congelata;
• Dissezione della sinechia intrauterina;
• Installazione della Marina;
• Isteroscopia.

Molto spesso, la perforazione dell'utero si verifica quando la sua cavità viene raschiata durante un aborto in qualsiasi fase di questa manipolazione:

• Durante il sondaggio della cavità dell'organo;
• Con l'espansione del canale cervicale;
• Durante la rimozione dell'uovo fetale.

Muri utero sano densi ed elastici, sono difficili da danneggiare, sebbene tale rischio esista ancora. Ci sono fattori predisponenti che aumentano la possibilità di un tale infortunio:

• Curvatura dell'utero;
• ipoplasia;
• endometrite;
• tumore endometriale;
• Cambiamenti di età;
• Interruzione della gravidanza per un periodo superiore a 12 settimane;
• Disponibilità cicatrice postoperatoria sulla parete dell'utero.

Ginecologo di basso grado, esegue l'aborto all'aperto condizioni stazionarie, l'assenza di supporto endoscopico o ecografico durante l'intervento aumenta la possibilità di tale complicanza.

Sintomi

La prima cosa che avverte un medico che ha perforato involontariamente la parete uterina è il “fallimento” dello strumento (curette, pinza abortiva, sonda o dilatatore). Se l'operazione viene eseguita in anestesia, una donna potrebbe non avvertire immediatamente i sintomi di un "addome acuto":

• Dolore acuto;
• Spasmo muscolare;
• Vertigini;
• Nausea.

Allo stesso tempo, osserva il dottore un forte calo pressione sanguigna, polso rapido, pallore della pelle e delle mucose del paziente, tensione della parete peritoneale, sanguinamento vaginale.

Se il sito di perforazione è coperto da un omento, l'entità della lesione è difficile da valutare immediatamente, poiché l'ematoma si forma prima in questo tessuto. Coinvolgimento in processo patologico dell'intestino o della vescica completano i sintomi della perforazione con manifestazioni specifiche.

Con una diagnosi prematura, le condizioni di una paziente con una lesione simile peggiorano molto rapidamente, poiché inizia lo shock emorragico.

La penetrazione del fluido dall'intestino e dalla vescica nella cavità addominale porta molto rapidamente alla sepsi, che si manifesta con un aumento della temperatura e la comparsa di dolori diffusi nell'addome, aggravati dal movimento.

Trattamento di perforazione

Prima di stabilire la diagnosi di "perforazione uterina", è urgente condurre un complesso misure diagnostiche, che consente di stimare l'entità del danno:

• Ultrasuoni per determinare la presenza di liquido nella cavità addominale;
• Isteroscopia per rilevare danni;
• Fluoroscopia per visualizzare gli organi pelvici;
• Emocromo completo per determinare il livello di emoglobina ed ematocrito.

Il modo più semplice per fermare la perforazione incompleta della parete uterina è quando l'esterno sierosa non danneggiato e l'infezione non è penetrata nella cavità peritoneale. Viene eseguito un intervento laparoscopico urgente per determinare l'entità del danno e la revisione degli organi pelvici e addominali.

Metodi utilizzati:

• Escissione dei bordi della ferita;
• Cucire la ferita;
• Lavare la cavità addominale con un antisettico;
• Effettuare una terapia antibatterica con farmaci del gruppo delle cefalosporine;
• Terapia antishock;
• Ripristino del volume sanguigno circolante mediante trasfusione, somministrazione di soluzioni colloidali e cristalloidi, reinfusione proprio sangue raccolti nella cavità addominale.

Con ingenti danni e l'insorgenza di peritonite, urgente operazione aperta Con possibile rimozione utero e ovaie.

Nel caso di una puntura puntiforme senza segni di sanguinamento, in assenza di liquido nella cavità peritoneale, vengono utilizzate la gestione dell'attesa, l'introduzione di uterotonici e l'applicazione di ghiaccio sull'addome. Tutte le attività sono svolte in un ospedale ginecologico.

Pur preservando l'organo, la paziente viene inserita in un registro del dispensario, la successiva gravidanza viene gestita con cura quando si verifica.

Molte operazioni e manipolazioni intrauterine vengono eseguite da un medico quasi alla cieca. Nell'1% dei casi di tutti gli interventi, può verificarsi la perforazione dell'utero - questo è ferita penetrante le sue pareti con uno strumento chirurgico.

Cause di infortunio

Il pericolo maggiore dal punto di vista della lesione della parete uterina è rappresentato da abortsang e curette, che hanno un lato tagliente del bordo. Può essere ferito allo stesso tempo. organi vicini. Il dilatatore Hegar è arrotondato all'estremità e ha uno spessore elevato, quindi è molto più difficile per loro perforare l'organo. Nello 0,3% dei casi, la perforazione dell'utero è possibile con l'introduzione dello IUD.

L'esecuzione tecnicamente errata degli interventi intrauterini è considerata la principale causa di lesioni. La perforazione della parete dell'organo può verificarsi durante le seguenti operazioni:

• aborto medico;
• curettage terapeutico e diagnostico separato;
• isteroscopia;
• introduzione dispositivo intrauterino.

Si ritiene che per perforare il muro organo sano quasi impossibile: è abbastanza elastico e resistente. E quando varie malattie la struttura dei tessuti è sciolta, fragile, quindi il loro danno diventa possibile.

Il rischio di perforazione uterina aumenta nei seguenti casi:

• infiammazione acuta o cronica -;
• nodi miomatosi di varia localizzazione;
• cicatrice dopo parto artificiale o interventi chirurgici;
• frequente interventi intrauterini, tra cui aborti e diagnosi;
• un'operazione recente, dalla quale sono trascorsi meno di sei mesi;
• aborto dopo 12 settimane di gestazione;
• ipoplasia dell'utero;
• caratteristiche dell'età durante;
• deviazione posteriore dell'organo (retroversione);
• tumore endometriale.

Le lesioni alla sonda uterina sono rare e non portano a sanguinamento abbondante. Il dilatatore di Hegar è pericoloso solo in caso di manipolazione brusca e con una pronunciata flessione del corpo uterino anteriormente o all'indietro. Se il muro ne è stato perforato, allora grande buco con abbondante sanguinamento. Ma maggior pericolo rappresentano la curette e l'abortsang, che rappresentano fino all'80% delle perforazioni traumatiche.

Curette (sopra) e abortsang sono i più pericolosi strumenti chirurgici in termini di lesioni alla parete uterina

Perforazione a spirale

Se il danno alla spirale ha portato alla sua uscita nella cavità addominale, dovrebbe essere rimosso il più rapidamente possibile, specialmente per gli IUD contenenti rame. Gli ioni di rame portano a risposta infiammatoria. La manipolazione viene eseguita laparoscopicamente. Ma se necessario, è esteso a una laparotomia. Il paziente viene informato prima dell'operazione che se un largo numero aderenze nella cavità addominale, lesioni ad altri organi, il corso dell'operazione verrà modificato.

Lesioni ad altri organi della piccola pelvi - intestino, vescica - richiedono il lavoro di un chirurgo, non di un ginecologo.

Con multiplo danni maggiori utero e se la sutura dei difetti non smette di sanguinare, ricorrere a metodo estremo- Amputazione di un organo. Il sanguinamento in caso di lesione dei vasi dell'utero è massiccio e spesso porta alla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Pertanto, per salvare la vita del paziente, i medici devono adottare misure estreme.

Trattamento perdita di sangue acuta dipende dalla gravità della condizione. Tenuto terapia antishock e ripristino del volume sanguigno circolante. Per questo vengono utilizzate soluzioni colloidali e cristalloidi, che compensano la carenza dovuta al liquido e ripristinano anche la composizione ionica. A seconda della situazione clinica, viene utilizzato il plasma, viene eseguita la trasfusione di sangue. Se l'emorragia è appena avvenuta, allora è possibile reinfondere il proprio sangue prelevato dalla cavità addominale.

Gli antibiotici sono prescritti necessariamente in tutti i casi di perforazione. I farmaci sono selezionati un'ampia gamma azioni dal gruppo delle cefalosporine (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamicina, per la prevenzione dell'infezione anaerobica Metronidazolo.

Riabilitazione e prevenzione

Le conseguenze della traumatizzazione dell'utero dipendono dall'entità del danno. Grandi perforazioni guariscono con la formazione di cicatrici. Una donna dopo un tale infortunio è registrata nella clinica prenatale.

La gravidanza dopo la perforazione dell'utero può essere complicata da:

• debolezza dell'attività lavorativa;
• scarico prematuro di liquido amniotico;
• la minaccia di rottura uterina lungo la cicatrice;
• sanguinamento nel periodo postpartum.

La gravidanza in questi pazienti deve essere attentamente pianificata. È necessario un esame preliminare della vitalità della cicatrice. Si raccomanda di rimanere incinta non prima di 2 anni dopo l'infortunio.

Le conseguenze della perforazione hanno gravità diversa. L'intervento nella cavità addominale spesso termina con la formazione di aderenze. Lesioni possono essere evitate con una corretta prevenzione.

Le donne a rischio meritano un'attenzione particolare:

1. Con endometrite acuta o cronica.
2. Con una cicatrice sull'utero dopo interventi chirurgici (,).
3. Frequenti manipolazioni intrauterine (aborti, raschiamento diagnostico).
4. Dopo un intervento chirurgico recente (meno di 6 mesi).

Per evitare di cadere in un gruppo a rischio, dovresti esibirti semplici consigli. Qualsiasi infezione dovrebbe essere trattata con corso completo antibiotici. Questo deve essere fatto in modo tempestivo per impedire la transizione forma acuta in cronico.

Per ridurre la quantità di intervento asportazione chirurgica può essere applicato il nodo miomato terapia farmacologica(castrazione medica). Sotto l'influenza di farmaci che riducono i livelli di estrogeni, i nodi sono ridotti, non richiesti grandi incisioni sull'utero.

Gli aborti dovrebbero essere evitati e scelti con cura. Il coito interrotto non è uno di questi. Metodo migliore in ogni caso, puoi discutere con il tuo medico.

Il trattamento tempestivo delle malattie non infiammatorie degli organi genitali ridurrà la probabilità curettage frequenti, e quindi il rischio di perforazione con uno di essi.

La perforazione dell'utero si verifica a seguito di manipolazioni intrauterine. La malattia iatrogena è caratterizzata dalla formazione di un difetto nell'utero. La perforazione è una deformazione attraverso la cavità dell'organo riproduttivo di una donna. Se non diagnosticata e trattata in tempo, la malattia può portare a potenzialmente patologie mortali come sepsi o sanguinamento.

Le principali cause della malattia

La perforazione della parete uterina in quasi tutti i casi è una patologia, la cui comparsa porta a una violazione della tecnica di esecuzione delle manipolazioni ginecologiche. Le donne con un dispositivo intrauterino hanno rischio aumentato sviluppo dato stato. Le principali manipolazioni che portano alla perforazione:

• aborto medico mediante raschiamento;
• curettage per una gravidanza mancata;
• esame isteroscopico per rilevare vari malattie gravi;
• la perforazione dell'utero può verificarsi a causa dell'isteroresectoscopia, questo intervento minimamente invasivo viene utilizzato per fibromi, polipi, aderenze nel bacino.

Un altro fattore di rischio è la stenosi cervicale. Inoltre, la perforazione dell'utero può verificarsi a causa della dissezione delle sinechie o durante la resezione di polipi e fibromi. Le condizioni che indeboliscono le pareti dell'utero, come la gravidanza o la menopausa, rendono una donna più suscettibile alla formazione di patologie.

Manifestazioni cliniche di patologia iatrogena

La perforazione dell'utero si forma non solo a causa di manipolazioni ginecologiche, da cui dipende il suo aspetto condizione generale salute del corpo femminile e localizzazione degli organi riproduttivi. La malattia iatrogena non è asintomatica, i segni di perforazione uterina dipendono dalla sua natura e localizzazione. Sintomi di patologia:

• il paziente è disturbato da forti dolori acuti nell'addome inferiore;
• possibile sanguinamento o pesante spotting dal tratto genitale;
• la temperatura corporea aumenta;
• gonfiore;
• sviluppo di pelvioperitonite;
• debolezza e malessere generale.

La perforazione può causare vertigini e mal di testa. Questi sintomi appaiono a causa di forte sanguinamento. La pelle diventa pallida, il battito del cuore accelera, cade pressione arteriosa, pareti addominali irrigidirsi.

La diagnosi tardiva della malattia porta a lesioni all'intestino, possibilmente lesioni alla vescica e alla formazione di ematomi. Assenza trattamento tempestivo può causare sepsi. Inoltre, la perforazione delle pareti dell'utero può contribuire all'insufficienza cervicale e possibilmente all'interruzione della gravidanza.

Diagnosi della malattia

Visita ginecologica può rivelare sanguinamento vaginale, la parete morbida dell'utero, che indica l'assenza di resistenza della parete uterina. Prima di condurre un esame fisico, il medico raccoglie un'anamnesi, molto spesso tutte le procedure e le malattie nella parte ginecologica sono nella cartella clinica del paziente. Tuttavia, quando una donna si rivolge a clinica privata, la scheda non registra informazioni sulle manipolazioni eseguite e sui risultati ottenuti, quindi il medico è obbligato a intervistare la donna. Per formulare una diagnosi, il medico curante indirizza il paziente a sottoporsi ad esami strumentali:

• ecografia;
• Laparoscopia;
• isteroscopia.

Gli studi di imaging possono rilevare prove dirette o indirette di perforazione. A volte un transvaginale diagnostica ecografica organi pelvici. Con questo metodo, il medico vedrà liquido libero indicando uno dei segni di perforazione uterina.

Trattamento e prognosi

La perforazione dell'utero richiede il ricovero d'urgenza. Trattamento malattia iatrogena solitamente basato su Intervento chirurgico e successivo recupero. La terapia si basa sulla causa e sull'estensione della perforazione. Modi Intervento chirurgico a seconda del decorso della malattia:

1. Se l'intestino è perforato, resezione chirurgica in cui il chirurgo utilizza una tecnica speciale per connettersi organi cavi chiamata anastomosi.
2. Se la perforazione uterina si verifica a causa dell'uso di un dispositivo intrauterino, lo IUD deve essere rimosso utilizzando un laparoscopio.
3. Grave sanguinamento e Danno esteso organo riproduttivo porta all'amputazione dell'utero.

Dopo l'intervento chirurgico, al paziente viene prescritto:

• terapia antibiotica(Tetraciclina, Amoxicillina, Ampicillina);
• antispasmodici (Papaverina o Nosh-pa);
• ripristinare funzione contrattile utero, prescrivere il farmaco ossitocina.

ricordati che medicinali non deve essere assunto senza consiglio medico. Applicazione indipendente farmaci possono portare a effetti collaterali indesiderati.