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ministero della Salute

La Repubblica di Bielorussia

Istituto d'Istruzione

"Medico statale di Gomel

Università"

Dipartimento di malattie chirurgiche №1

Libro di testo per gli studenti del V e VI corso

Lesione addominale

Prizentsov A.A.

Gomel, 2007

CDU 617.5 - 001

BBC 54.5

P75

Revisore: capo del dipartimento di malattie chirurgiche n. 1 candidato di scienze mediche, professore associato V.M. Lobankov.

AA. Prizentsov.

Trauma addominale. Libro di testo per studenti dei corsi V e VI / Prizentsov A.A. - Gomel: istituto scolastico "Stato di Gomel Università di Medicina”, 2007.- 22 p.

Il manuale contiene materiale didattico sui traumi addominali. Corrisponde al curriculum e al "Programma sulle malattie chirurgiche" per gli studenti degli istituti di istruzione medica superiore del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia.

CARATTERISTICHE GENERALI DELLE LESIONI ADDOMINALI

QUADRO CLINICO

METODI DI DIAGNOSI

TATTICA CHIRURGICA E PRINCIPI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

DANNI ALLA PARETE ADDOMINALE

DANNO AL FEGATO

DANNI ALLA MILZA

DANNI AL PANCREAS

DANNO GASTRICO

DANNI AL DUODENO

DANNI ALL'INTESTINO TENUE

DANNI AL COLON

DANNI ALLA CAVITÀ ADDOMINALE E DELLO SPAZIO RETROPERITONEALE

DANNO AI RENI

DANNI ALLA VESCICA

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

BIBLIOGRAFIA

Caratteristiche generali delle lesioni addominali

La lesione addominale è caratterizzata da un'ampia varietà di lesioni e pertanto è stata adottata la seguente terminologia.

Isolato lesione - se la vittima non ha altre lesioni, ad eccezione di una lesione all'addome. La mortalità è del 5-20%. Assegna traumi singoli e multipli (ferite multiple da arma da taglio).

Combinato trauma - la presenza di altre lesioni in una vittima con una lesione addominale. La combinazione più comune di trauma craniocerebrale e trauma addominale, meno spesso - trauma all'addome e al sistema muscolo-scheletrico, trauma all'addome e al torace. La mortalità raggiunge il 50-90%. La più grave è la lesione al torace e all'addome.

Toracoaddominale infortunio. C'è sempre un danno al diaframma. Dalle lesioni toracoaddominali vanno distinte le lesioni simultanee del torace e dell'addome senza coinvolgimento del diaframma.

Combinato infortunio. Oltre al trauma all'addome, c'è una lesione da un altro fattore (termico, chimico, radiazioni, ecc.).

Danni aperti inflitti da freddo, armi da fuoco e proiettili secondari. Le lesioni aperte rappresentano dal 20 al 45% di tutte le lesioni addominali.

Le ferite sono divise in contuse, pugnalate, tagliate, tagliate e lacerate.

Le ferite contuse derivano da un forte colpo con un oggetto contundente.

Le ferite da taglio sono caratterizzate da piccole lesioni cutanee con una profondità significativa del canale della ferita.

Le ferite incise sono di grande lunghezza e direzione lineare. I bordi delle ferite sono spesso lisci.

Le ferite tagliate sono caratterizzate da una vasta gamma di tessuti distrutti.

Le lacerazioni sono le più traumatiche e più spesso le più infette.

Le ferite da arma da fuoco e da arma da fuoco si distinguono tra le ferite da arma da fuoco. Possono essere passanti, ciechi e tangenti. Sono caratterizzati da gravità, molteplicità, danni estesi a tessuti e organi.

Con le ferite da arma da fuoco, la quantità di danno aumenta verso il foro di uscita. Con ferite da schegge, si osserva la maggior quantità di danni dal lato dell'ingresso.

A seconda della presenza di danni al peritoneo, penetratoUNpenetrando nella cavità addominale E non penetrante ferite.

Penetrando diviso in ferite senza danni all'organizzazione internaUNnuovo e ferite con danni agli organi interni.

Ci sono lesioni di organi cavi, organi parenchimali e vasi sanguigni.

A lesioni addominali chiuse(trauma contusivo all'addome) non c'è ferita della parete addominale. In questo caso, potrebbero esserci abrasioni ed emorragie sottocutanee sulla pelle. Si verifica da un colpo allo stomaco oggetto contundente, compressione dell'addome, caduta dall'alto. Ci sono lesioni della parete addominale (contusioni muscolari, ematomi), organi addominali (cavi, parenchimali) e spazio retroperitoneale.

Tra le lesioni di organi cavi si distinguono lividi, lacrime, rotture complete e schiacciamenti.

Danno organi parenchimali avvenire senza violare l'integrità della capsula (ematomi sottocapsulari e centrali) e con violazione della sua integrità (lacrime, rotture, separazioni di parte dell'organo e schiacciamento). Gli ematomi sottocapsulari possono portare a una rottura dell'organo in due fasi. A volte, in caso di grave trauma, c'è una separazione dell'organo dalla sua gamba e apparato legamentoso. A causa del danno alle ossa pelviche e alla colonna vertebrale, si verifica un ematoma retroperitoneale.

Distinguere singolo e multiplo danni agli organi addominali.

Se l'organo ha una ferita, viene chiamato il danno monofocaleBnym, se diversi, allora polifocale. Terminologicamente, il danno polifocale è equivalente al danno multiplo.

Quadro clinico

Ogni paziente richiede una raccolta completa di reclami, anamnesi e chiarimento delle circostanze e del meccanismo della lesione. Il sangue deve essere prelevato per determinare il contenuto di alcol. Le informazioni sulla ferita sono segnalate alla polizia.

Il sintomo principale è il dolore addominale. Il dolore può essere di diversa localizzazione, intensità e irradiazione. Molto spesso, il dolore corrisponde alla localizzazione della lesione, ma in alcuni casi il dolore nell'area della lesione è insignificante, ma nell'area dell'irradiazione può essere pronunciato.

Se il fegato è danneggiato, il dolore si irradia alla spalla destra, alla milza - alla spalla sinistra, se il pancreas è danneggiato - alla regione lombare, entrambe le regioni sopraclavicolari e alla spalla sinistra.

Con ferite e rotture dello stomaco e del duodeno, i dolori del "pugnale" sono tipici delle ulcere perforate. Con lesioni e rotture dell'intestino tenue, il dolore può essere di diversa localizzazione e intensità, l'intestino crasso (sezioni intra-addominali) è solitamente acuto. Per le lesioni delle sezioni retroperitoneali del colon, è caratteristico un dolore sordo e costante.

Il vomito nel prossimo futuro dopo l'infortunio è di natura riflessa, quindi diventa stagnante con lo sviluppo della peritonite. Se lo stomaco è danneggiato, potrebbe esserci una mescolanza di sangue nel vomito. La ritenzione di feci e gas si sviluppa spesso con la peritonite, ma può essere dovuta a ostruzione paralitica nell'ematoma retroperitoneale. L'isolamento del sangue dal retto può indicare un danno ad esso.

I disturbi associati alla perdita di sangue sono molto caratteristici: grave debolezza, condizioni di collassoide, vertigini, sudore freddo, disturbi visivi.

Disturbi disurici, ematuria macroscopica indicano danni agli organi del sistema urinario. Va ricordato che l'anuria può essere associata a un calo della pressione arteriosa inferiore a 90 mm. rt. Arte.

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La posizione del paziente è solitamente forzata. Molto spesso, la vittima giace sulla schiena o su un fianco con i fianchi portati allo stomaco. Con sanguinamento intra-addominale, potrebbe esserci un sintomo di "vanka - vstanka", quando il paziente cerca di prendere posizione seduta. Per il sanguinamento nella cavità addominale, i segni caratteristici sono il pallore della pelle e delle mucose, il sudore freddo e appiccicoso, il polso frequente di riempimento debole, l'abbassamento della pressione sanguigna e la frequente respirazione superficiale.

Quando si esamina l'addome, si presta attenzione alla partecipazione della parete addominale anteriore all'atto della respirazione, alla presenza di gonfiore simmetrico e locale. È necessario annotare in dettaglio tutte le abrasioni, i lividi, le ferite. La descrizione delle ferite è fatta in prossimo ordine(ogni ferita è descritta separatamente): localizzazione della ferita in relazione ai punti di repere anatomici; le sue dimensioni; modulo; direzione della lunghezza; la natura dei bordi; la condizione della pelle intorno alla ferita; la presenza di sanguinamento; presenza di prolasso d'organo. La presenza di un organo prolasso, il deflusso di contenuto intestinale, urina o bile dalla ferita indica una ferita penetrante.

La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore indica un danno organi interni. Va ricordato che a volte la tensione muscolare può essere causata da un livido della parete addominale, fratture delle costole inferiori o da una lesione cerebrale traumatica. Allo stesso tempo, con l'accumulo di essudato nella piccola pelvi, la tensione muscolare può essere assente, poiché il peritoneo pelvico non ha innervazione somatica.

Con lo sviluppo della peritonite, vengono rivelati i sintomi peritoneali: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Con sanguinamento intra-addominale si osserva peritonismo (sintomo di Kulenkampf: sintomi peritoneali in assenza di tensione).

Percussioni, se un organo cavo è danneggiato, l'ottusità epatica (sintomo di Spizharny) può scomparire, in presenza di fluido - ottusità nelle aree inclinate dell'addome.

Auscultatoria con peritonite o ostruzione paralitica, può esserci assenza di rumore intestinale (sintomo di Schlange).

Un esame rettale digitale è obbligatorio. Con esso, vengono rivelati dolore sporgente e acuto del peritoneo pelvico, difetti nella parete rettale, presenza di frammenti ossei in caso di frattura delle ossa pelviche e presenza di impurità patologiche.

Metodi diagnostici

Nell'esame del sangue generale, gli indicatori più significativi sono una diminuzione degli eritrociti, dell'emoglobina e dell'ematocrito durante la perdita di sangue, nonché la leucocitosi durante il processo infiammatorio. Va ricordato che tutti i turni avvengono solo poche ore dopo l'infortunio. Anche con una grave perdita di sangue all'inizio, potrebbe esserci una normale conta dei globuli rossi. Nell'analisi generale dell'urina con una lesione renale, si osserva ematuria, con danno al pancreas, amilasuria. L'analisi biochimica del sangue nel trauma addominale non è specifica.

I metodi diagnostici strumentali più semplici sono l'inserimento di una sonda nello stomaco e il cateterismo della vescica.

La diagnostica ecografica può rivelare la presenza di liquido libero nella cavità addominale, rottura di organi parenchimali (milza, fegato, reni, pancreas), ematoma retroperitoneale. In alcuni casi, viene determinato il gas libero.

La fibrogastroduodenoscopia consente di chiarire il danno allo stomaco e al duodeno. L'incapacità di gonfiare lo stomaco o la comparsa di forti dolori addominali durante lo studio sono segni di perforazione. Per chiarire la diagnosi dopo l'endoscopia, è possibile eseguire una semplice radiografia per rilevare la presenza di gas libero nella cavità addominale.

La radiografia semplice e la fluoroscopia della cavità addominale possono rilevare gas libero sotto la cupola del diaframma, la presenza di versamento in cavità pleurica, la natura dei movimenti del diaframma, la presenza di liquido nella cavità addominale (con una quantità superiore a 500-700 ml). Se le parti retroperitoneali dell'intestino sono danneggiate, vengono visualizzate piccole bolle di gas nel tessuto retroperitoneale.

Per chiarire la perforazione dello stomaco e del duodeno, vengono eseguiti metodi di ricerca a contrasto (viene utilizzato solo il contrasto idrosolubile). Questo rivela il flusso del contrasto nella cavità addominale libera o nello spazio retroperitoneale.

Se si sospetta una rottura della vescica e dell'uretra, vengono eseguite la cistografia e l'uretrografia. Viene utilizzato anche il contrasto idrosolubile. Le radiografie vengono effettuate in 3 proiezioni: in linea retta, in obliqua e, dopo aver svuotato la vescica, sempre in proiezione diretta. La diagnosi viene fatta sulla base della fuoriuscita del mezzo di contrasto nella cavità addominale o nel tessuto perivescicale.

Se si sospetta un danno al rene o all'uretere, viene eseguita l'urografia escretoria. 60-80 ml di urografin vengono iniettati per via endovenosa e dopo 7 minuti vengono scattate immagini della cavità addominale. Con pressione arteriosa inferiore a 90/60 mm. rt. Arte. l'urografia escretoria non è informativa.

Se si sospetta una ferita penetrante, è possibile eseguire la vulnerografia, uno studio del canale della ferita. In questo caso, in anestesia locale, viene applicata una sutura a borsa di ferro attorno alla ferita, che viene legata attorno al catetere. Un mezzo di contrasto idrosolubile viene iniettato attraverso il catetere e le immagini vengono acquisite in due proiezioni. Con una ferita penetrante, il contrasto scorre nella cavità addominale.

Nelle grandi istituzioni mediche, l'angiografia di emergenza può essere eseguita per escludere danni agli organi parenchimali. L'angiografia più informativa per il danno renale. È possibile eseguire l'angiografia intraoperatoria, che può essere utilizzata per chiarire la fonte del sanguinamento nell'ematoma retroperitoneale.

I metodi invasivi di diagnostica strumentale includono laparocentesi, laparoscopia, laparotomia diagnostica.

La laparocentesi viene eseguita quando è impossibile escludere danni agli organi interni a causa di un quadro clinico poco chiaro, in particolare con trauma cranico combinato e grave intossicazione da alcol.

La laparocentesi e la tecnica del catetere "a tentoni" vengono eseguite come segue. In anestesia locale sotto l'ombelico nella linea mediana in direzione trasversale, la pelle viene tagliata per 0,5-1 cm. Successivamente, la parete addominale viene forata con un trocar con movimenti rotatori in direzione verso l'alto e verso sinistra. Lo stiletto viene rimosso. Se il sangue, la bile o il contenuto intestinale entrano attraverso il tubo del trocar, si considera stabilito un danno agli organi interni. Se non c'è scarico dalla cavità addominale attraverso il tubo del trocar, attraverso di esso viene inserito un tubo dal sistema di trasfusione di sangue, all'estremità del quale vengono tagliati diversi fori con un diametro di 3-4 mm. Il catetere viene inserito verso il fegato, verso la milza, nel canale laterale sinistro, nella piccola pelvi, nel canale laterale destro. Se non si ottiene nulla con questa manipolazione, viene eseguito il lavaggio peritoneale. 1 litro di soluzione isotonica viene iniettato nella cavità addominale, seguito dalla sua evacuazione e valutazione visiva. Per osservazione dinamica il catetere può essere lasciato nella cavità addominale e dopo 4-6 ore effettuare un secondo lavaggio.

Il valore diagnostico della laparoscopia è del 95-99%, ma la sua attuazione non è sempre possibile, soprattutto quando insufficienza respiratoria ed emodinamica instabile. La metodologia è la seguente. Sopra l'ombelico, o allo stesso modo della laparocentesi, viene applicato un pneumoperitoneo utilizzando un ago di Veress (pressione 10-12 mm Hg), viene inserito un trocar D10. Dopo aver rimosso lo stiletto, viene inserito il laparoscopio. Un esame dettagliato degli organi si ottiene modificando la posizione del paziente in tavolo operativo e, se necessario, un manipolatore aggiuntivo inserito attraverso il trocar D5 in una delle regioni iliache.

La laparotomia diagnostica (di prova, esplorativa) è il metodo diagnostico più informativo, ma anche il più traumatico, pertanto dovrebbe essere utilizzato solo quando la diagnosi non può essere stabilita con nessun altro metodo.

Tattiche e principi chirurgici trattamento chirurgico

Nella fase preospedaliera, con traumi addominali, vengono applicate medicazioni asettiche alle ferite. L'assunzione di liquidi per via orale è vietata. Con lesioni aperte è possibile l'introduzione di analgesici, con lesioni chiuse questo è controindicato. Necessario ricovero urgente. In condizioni gravi, dovrebbe essere fornito un accesso venoso sulla scena dell'incidente e dovrebbe essere iniziata la terapia anti-shock.

Principi di triage per traumi addominali:

1. Le vittime con un quadro clinico di grave emorragia interna o esterna vengono consegnate immediatamente in sala operatoria, bypassando il pronto soccorso. La terapia antishock viene eseguita contemporaneamente alla chirurgia.

2. Le vittime con ferite aperte dopo una dose di tossoide tetanico vengono inviate in sala operatoria.

3. Le vittime con una lesione addominale chiusa e un quadro clinico di danno agli organi interni vengono inviate in sala operatoria.

4. Le vittime in stato di shock traumatico vengono portate all'unità di terapia intensiva per terapia antishock. Qui si svolgono anche attività diagnostiche. Se viene rilevato un danno agli organi interni del paziente, il paziente viene trasferito in sala operatoria.

5. Le vittime in gravi condizioni con un quadro clinico di peritonite vengono portate nell'unità di terapia intensiva per la preparazione preoperatoria per 2 ore, dopodiché vengono trasferite in sala operatoria.

6. Vittime con traumi addominali da lievi a moderati che non sono indicate per l'emergenza Intervento chirurgico vengono inviati al reparto chirurgico per il trattamento conservativo e il follow-up.

7. Le vittime che non necessitano di osservazione e cure ospedaliere vengono inviate per cure ambulatoriali nel loro luogo di residenza.

Una vittima con qualsiasi ferita della parete addominale, ad eccezione di una puntura senza segni di penetrazione, è soggetta a trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico primario viene eseguito in anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%. La novocaina viene iniettata lungo la periferia della ferita. Non è consigliabile iniettare un anestetico attraverso il canale della ferita a causa di una possibile infezione. I bordi della ferita e i tessuti non vitali vengono asportati, la ferita viene pulita da corpi estranei e coaguli di sangue, i vasi vengono legati, il decorso del canale della ferita viene tracciato nei tessuti della parete addominale.

Se viene rilevata una natura non penetrante della ferita, la ferita viene suturata a strati, lasciando uno sbocco di gomma (estratto attraverso la ferita) o un drenaggio tubolare (estratto attraverso una puntura separata).

Se viene rilevato un difetto di qualsiasi dimensione nel peritoneo parietale, la laparotomia viene eseguita in anestesia endotracheale.

Fasi standard dell'intervento chirurgico:

1. Accesso. Eseguire un'ampia laparotomia mediana mediana. Se c'è difficoltà nella revisione o nel rilevamento di danni nei piani superiori o inferiori della cavità addominale, l'accesso viene espanso verso l'alto fino al processo xifoideo o verso il basso fino all'articolazione pubica.

2. Smetti di sanguinare. La fonte del sanguinamento è determinata dopo l'evento delle anse intestinali mediante localizzazione dei coaguli. L'emorragia viene dapprima arrestata premendo con le dita o bloccando il peduncolo vascolare, dopodiché i vasi vengono accuratamente prelevati con morsetti e legati. Una sutura vascolare viene applicata ai vasi principali.

3. Reinfusione di sangue. Viene eseguito con una piccola prescrizione di lesioni, assenza di danni agli organi cavi ed emolisi. Il sangue viene raccolto in un barattolo con una soluzione di citrato di sodio al 4% (30 ml per 1 litro di sangue) attraverso 4-8 strati di garza sterile e versato nella vena del paziente. Prima della trasfusione viene eseguito un test per l'emolisi: 5 ml di sangue vengono centrifugati per 10 minuti (con l'emolisi appare un pronunciato colore rosa).

4. Revisione della cavità addominale. Viene eseguito dopo la sanificazione della cavità addominale dal sangue e dall'essudato patologico. La revisione inizia con lo stomaco. La revisione dell'intestino tenue viene eseguita in dettaglio dal legamento di Treitz all'angolo ileocecale. Se si sospetta un danno al duodeno, quest'ultimo viene mobilitato secondo Kocher. Successivamente, esegui una revisione del colon, del retto e della vescica. Se si sospetta un danno al colon retroperitoneale, il peritoneo viene sezionato lungo il suo bordo laterale, l'intestino viene mobilizzato. Successivamente, esaminare e palpare gli organi parenchimali, lo spazio retroperitoneale.

5. Intervento su organi danneggiati. Le caratteristiche saranno discusse di seguito.

6. Sanificazione della cavità addominale. Effettuare la soluzione di cloruro di sodio isotonic calda. Allo stesso tempo, viene versato fino a 1 litro di soluzione, gli organi vengono lavati, il liquido viene rimosso mediante aspirazione. La manipolazione viene ripetuta fino a 3-4 volte.

7. Drenaggio della cavità addominale. Tutti i drenaggi vengono rimossi attraverso punture separate nella parete addominale. In presenza di danno d'organo, un drenaggio viene portato nell'area del danno, il secondo nella piccola pelvi. Con peritonite diffusa, vengono installati drenaggi aggiuntivi negli spazi subdiaframmatici, subepatici e nei canali laterali.

8. Cucitura di una ferita laparotomic. Prodotto a strati. Il peritoneo viene suturato con ketguto se c'è sanguinamento diffuso dai suoi bordi. Aponeurosi, tessuto sottocutaneo La pelle viene suturata con materiale non assorbibile. Con tessuto sottocutaneo pronunciato, è indicato il drenaggio sottovuoto Redon.

Lesione della parete addominale

trauma addominale

Assegna lesioni aperte e chiuse della parete addominale. I tipi di ferite sono stati discussi sopra. Le lesioni chiuse rappresentano fino al 25% e sono più comuni con un colpo diretto, un'improvvisa forte contrazione dei muscoli addominali e anche durante il sollevamento di pesi pesanti. Ci sono lividi, ematomi, lacrime e rotture muscolari. L'ematoma può essere sottocutaneo, intermuscolare, preperitoneale. Con una rottura del muscolo retto nel terzo superiore e medio, si osserva un ematoma della sua vagina, limitato da due ponti tendinei, nel terzo inferiore l'ematoma assume spesso la forma di un infiltrato abbastanza esteso. Clinicamente, il danno alla parete addominale è accompagnato da forte dolore, tensione muscolare (solitamente locale). Il paziente giace sulla schiena o sul fianco con le gambe piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. La parete addominale può cessare di partecipare all'atto di respirare. A volte si osservano dubbi sintomi di irritazione peritoneale, specialmente nel caso di ematoma preperitoneale. Poche ore dopo l'infortunio, il dolore diminuisce, ma quando la posizione del corpo cambia, diventa di nuovo acuto. In caso di estese rotture muscolari si può formare una “ernia traumatica”. Allo stesso tempo, le anse intestinali vengono palpate sotto la pelle. Pertanto, con lesioni della parete addominale, si osservano spesso sintomi di danno agli organi interni, il che rende estremamente difficile la diagnosi e spesso porta a una inutile laparotomia. I piccoli ematomi sono trattati in modo conservativo in quanto possono regredire. Forse il trattamento della puntura. Ematomi estesi aprire e drenare. Nel caso di ernia post-traumatica, l'operazione viene eseguita in modo pianificato dopo il cedimento dei fenomeni acuti.

Danno al fegato

Il danno epatico è osservato nel 20-25% delle vittime con trauma addominale. La lesione epatica chiusa si verifica a causa di un colpo diretto, un contrattacco (sulle costole e sulla colonna vertebrale) e una compressione.

Assegna:

1. Danni chiusi.

A. Per tipo di danno: ematomi sottocapsulari, ematomi centrali, rotture epatiche con danno alla capsula; danno alle vie biliari extraepatiche e ai vasi sanguigni.

B. Per tempo: monostadio, bistadio.

C. Secondo il grado di danno: rotture superficiali fino a 2 cm, rotture da 2 cm di profondità a metà dell'organo, rotture superiori alla metà dello spessore dell'organo e attraverso rotture, schiacciamento o frammentazione del fegato.

D. Per localizzazione del danno (quota, segmento).

D. Dalla natura del danno ai vasi intraepatici e ai dotti biliari.

2. Danno aperto (superficiale, profondo; passante, non passante; lobo, segmento).

3. Combinazioni di lesioni chiuse e aperte.

Il sanguinamento da piccole ferite viene fermato dalla coagulazione. Con grave sanguinamento per emostasi temporanea, è necessario spremere il legamento epatoduodenale con le dita. Il tempo massimo di bloccaggio è di 15-20 minuti. Dopo aver rimosso detriti e tessuti non vitali, vengono legati i vasi visibili e i dotti biliari. I tessuti non vitali sono soggetti a resezione obbligatoria, poiché i prodotti di decadimento assorbiti portano a una massiccia intossicazione. Si ritiene che la necrosi del 15% o più del parenchima epatico sia fatale. Le ferite lineari vengono suturate con uno spesso catgut su un ago tondo, catturando almeno 1 cm di tessuto sano nella sutura. Quando si tagliano le cuciture, i nodi vengono legati sopra il protettore (ghiandola sulla gamba, legamento tondo, rete in polipropilene). I grandi difetti sono tappati con un omento sulla gamba. Nel caso di più piccole crepe sulla superficie diaframmatica del lobo destro del fegato, è possibile l'epatofrenopessia (il fegato è fissato in profondità nell'ipocondrio con diverse suture catgut al peritoneo parietale e al diaframma). A Danno esteso fegato, la sua resezione è possibile, tipica e atipica. Se l'emostasi non può essere raggiunta con nessuno dei metodi, viene utilizzato il tappo. Piccole ferite della cistifellea vengono suturate. Le ferite estese, così come la presenza di calcoli, sono un'indicazione per la colecistectomia. In caso di danno ai dotti biliari, le ferite vengono suturate con un ago atraumatico e viene eseguito il drenaggio esterno del coledoco. In caso di danno epatico, gli spazi subepatici e sottodiaframmatici di destra sono necessariamente drenati.

La letalità più bassa (fino al 10%) si osserva nelle coltellate del fegato. Con una lesione chiusa, raggiunge il 30-45%, che di solito è associato a una grande quantità di danno, massiccia perdita di sangue e difficoltà diagnostiche.

Danni alla milza

Le lesioni alla milza si verificano nel 20-25% delle vittime con trauma addominale. Si verifica a seguito di un colpo diretto, compressione, un movimento brusco dell'organo. È possibile che la milza sia stata ferita da frammenti delle costole.

Assegna:

R. Chiuso.

1. Per tempo: monostadio, bistadio.

2. Per la natura del danno:

a) lacune - singole, multiple; superficiale, profondo; con e senza danni alla capsula.

b) schiacciare.

c) distacchi di una parte di un organo, l'intero organo.

3. Per localizzazione: nell'area del cancello, pali.

4. Secondo la clinica della perdita di sangue: lenta, veloce, fulminea.

B. Aperto.

Più spesso c'è una rottura simultanea della milza (fino all'85%). Una rottura in due fasi (rottura di un ematoma sottocapsulare) di solito si verifica nei giorni 3-7.

Piccole ferite della milza si coagulano. La sutura della milza nella maggior parte dei casi porta ad un aumento del sanguinamento. Con rotture e schiacciamento della milza, viene eseguita la splenectomia. Il drenaggio affidabile dello spazio subfrenico sinistro è obbligatorio.

La mortalità nelle lesioni alla milza è del 15-25%.

Danni al pancreas

Le lesioni pancreatiche si verificano nell'1-4%. La causa più comune è un incidente automobilistico (colpire il volante). Quasi sempre, il trauma al pancreas è associato a danni al fegato, alla milza e al duodeno.

Assegna:

A. Ferite chiuse.

1. Contusione (ematoma del tessuto ghiandolare senza danneggiare la capsula).

2. Rottura parziale, lacerazione della capsula.

3. Rottura completa della ghiandola con danno al dotto pancreatico, separazione della ghiandola o parte di essa.

B. Ferite aperte.

Prendi in considerazione la localizzazione: testa, corpo, coda. I più gravi sono i danni alla testa della ghiandola.

Le ferite superficiali della ghiandola vengono suturate con un ago atraumatico. Quando il corpo e la coda sono schiacciati, viene indicata una resezione del lato sinistro della ghiandola. Con trauma cranico esteso, viene eseguita la decompressione delle vie biliari (colecistostomia). La resezione pancreatoduodenale non viene eseguita, in quanto peggiora la prognosi e aumenta la mortalità. In tutti i casi di danno al pancreas, il sacco omentale e la cavità addominale vengono drenati e, in caso di lesioni estese, viene eseguita la marsupializzazione del sacco omentale. La gestione postoperatoria non differisce da quella della pancreatite acuta distruttiva.

La mortalità nelle lesioni aperte del pancreas è del 25%, con il 50-65% chiuso. Il danno combinato al pancreas e al duodeno porta alla morte nel 60-80% dei casi.

Lesione allo stomaco

Le lesioni chiuse si verificano quando si colpisce la regione epigastrica, cadendo da un'altezza e più spesso si verificano quando lo stomaco è pieno (impatto idrodinamico). Le lesioni aperte dello stomaco sono più comuni con le ferite toracoaddominali. La frequenza del danno allo stomaco è del 2-3%. Assegna:

A. Ferite chiuse.

1. Lividi (ematoma della parete dello stomaco).

2. Lacrime (la parete anteriore è più spesso esposta).

3. Schiacciamento della parete dello stomaco (più spesso esposta parete di fondo).

4. Distacco completo dello stomaco (separazione dello stomaco dall'esofago, stomaco dal duodeno).

B. Danno aperto (parete anteriore, posteriore, passante).

Le ferite incise dello stomaco sono suturate in due file. Se la parete anteriore dello stomaco è danneggiata, il legamento gastrocolico viene sezionato e ne vengono esaminati la parete posteriore, il pancreas e il duodeno. In presenza di tessuti non vitali, questi ultimi vengono asportati, i vasi dello strato sottomucoso vengono legati, dopodiché viene applicata una sutura a doppia fila. Alle interruzioni, i bordi della ferita vengono asportati economicamente e suturati secondo gli stessi principi. In rari casi, con ampio schiacciamento, è indicata la resezione gastrica.

La mortalità con lesioni aperte dello stomaco e chiuse senza rottura del muro non supera lo 0,5-3% e con rotture chiuse raggiunge il 10-40% e dipende dallo stadio della peritonite.

lesione duodenale

La frequenza del danno al duodeno va dall'1 al 5%. Più spesso, il danno al duodeno è combinato con lesioni agli organi adiacenti: la testa del pancreas, l'arteria mesenterica superiore, la vena cava inferiore, rene destro. Assegna:

A. Ferite chiuse.

Per localizzazione:

1. Lesioni intraperitoneali (parte orizzontale superiore).

2. Lesioni retroperitoneali (extraperitoneali) (parte discendente e orizzontale inferiore).

Per natura del danno:

1. Ematoma (senza compromissione della pervietà, con compromissione della pervietà dell'intestino).

2. Rottura incompleta del muro (strappo).

3. Rottura completa del muro.

4. Rottura completa dell'intestino.

5. Separazione dell'intestino dallo stomaco.

6. Danni al duodeno in combinazione con danni ad altri organi.

B. Lesioni aperte (intraperitoneali, retroperitoneali; parete anteriore, parete posteriore, attraverso).

Le parti retroperitoneali del duodeno sono le meno mobili, quindi sono ferite più spesso.

Se la parte intraperitoneale è danneggiata, la ferita dell'intestino viene suturata con una sutura a doppia fila, l'area danneggiata viene drenata e viene eseguita l'intubazione nasoduodenale. Se la sutura è impossibile, la resezione viene eseguita con sutura del moncone duodenale, gastrodigiunostomia su un anello corto o disattivata secondo Roux.

Il danno alle parti retroperitoneali del duodeno porta rapidamente al flemmone retroperitoneale e dopo 8-16 ore compaiono segni di peritonite. Con la laparotomia, i segni di danno retroperitoneale al duodeno sono versamento giallastro, ematoma retroperitoneale, enfisema retroperitoneale, edema gelatinoso e colorazione giallo-verde dei tessuti nell'intestino. Produrre la mobilizzazione dell'intestino secondo Kocher. La ferita intestinale viene suturata con una sutura a doppia fila, viene eseguita l'intubazione nasoduodenale, lo spazio retroperitoneale viene drenato attraverso una lombotomia. L'area della cucitura può essere avvolta con un filo di ghiandola. Se necessario, per la nutrizione, viene applicata una digiunostomia Maydl. Con danni estesi, è necessario disattivare il duodeno dal passaggio. L'intestino viene separato dallo stomaco, entrambi i monconi e la ferita dell'intestino vengono suturati e lo stomaco viene anastomizzato con il digiuno sull'ansa abilitata da Roux. Se il difetto dell'intestino non può essere suturato, viene eseguito un intervento nello stesso volume e si forma una duodenostomia, fissando il tubo nel lume del duodeno e una colecistostomia. In questo caso, l'area danneggiata viene avvolta da un ampio omento e accuratamente isolata dalla cavità addominale con tamponi di garza. I tamponi e un tubo duodenostomico vengono rimossi attraverso la controapertura nell'ipocondrio destro. Assicurarsi di drenare il tessuto retroperitoneale attraverso la lombotomia.

La mortalità a danni di un duodeno arriva al 50-80%.

Lesioni all'intestino tenue

L'intestino tenue è più spesso danneggiato durante il trauma addominale (30-38%). Come per le lesioni gastriche, si verifica uno shock idrodinamico. Le lesioni aperte sono generalmente multiple, chiuse - singole. Ileo ferito più spesso che magro. Lesioni multiple dell'intestino tenue si verificano nel 10% dei casi. La presenza di aderenze contribuisce al danneggiamento.

Assegna:

A. Ferite chiuse.

1. Ecchimosi (ematoma) della parete intestinale. L'ematoma è spesso localizzato nello strato sottomucoso.

2. Separazione dell'intestino dal mesentere (con o senza necrosi).

3. Rottura incompleta del muro (strappo).

4. Rottura completa del muro.

5. Rottura completa dell'intestino.

6. Schiacciare (schiacciare).

B. Lesioni aperte (singole, multiple; danno a una parete, attraverso; con e senza danno al mesentere).

I siti di deserosi sono immersi con suture sieroso-muscolari nella direzione trasversale. Gli ematomi sottosierosi limitati non devono essere aperti. In presenza di un esteso ematoma sottosieroso o sottomucoso, quest'ultimo va rivisto, poiché può nascondere una rottura quasi completa della parete intestinale. Le ferite incise dell'intestino sono suturate con suture a doppia fila nella direzione trasversale. I bordi delle ferite lacerate vengono asportati con parsimonia prima della sutura. In caso di separazione dell'intestino dal mesentere per più di 5 cm e la sua vitalità è dubbia, è indicata la resezione della sezione dell'intestino con un'anastomosi end-to-end. La resezione è indicata anche in presenza di più ferite su un'ansa o di una ferita estesa che non può essere suturata senza una grossa stenosi del lume. In condizioni di peritonite purulenta diffusa, è necessario isolare l'area danneggiata dell'intestino dalla cavità addominale, ad es. rimuovere l'enterostomia.

La mortalità nei danni all'intestino tenue è del 10-30%.

Danni al colon

Lesioni al colon si verificano nel 3-13%. Nel trauma del colon si distinguono lesioni aperte e chiuse, intraperitoneali e retroperitoneali.

I siti di deserosi e le ferite del colon vengono suturati, così come le ferite dell'intestino tenue. L'imposizione di una cucitura a tre file non è pratica. In caso di lesioni estese o multiple, l'intestino viene mobilizzato e resecato. È possibile la extraperitonizzazione dell'anastomosi (rimozione dell'anastomosi sottocutanea). Suturare l'intestino e imporre un'anastomosi primaria è estremamente pericoloso a causa di alto rischio fallimento, quindi, può essere utilizzato solo sulla metà destra del colon, con una prescrizione di infortunio non superiore a 6 ore, e lieve contaminazione della cavità addominale. In altri casi, l'area del colon danneggiato viene resecata con la formazione di uno stoma. È possibile un'operazione di tipo Hartmann. Se è impossibile rimuovere l'area danneggiata, la ferita viene suturata, l'area danneggiata viene isolata con tamponi e viene applicata una stomia terminale prossimalmente al danno.

Se il retto è danneggiato, la ferita viene suturata, l'area del danno viene delimitata con tamponi, il colon sigmoideo viene attraversato, l'estremità distale viene suturata saldamente e l'estremità prossimale viene rimossa sotto forma di uno stoma. Assicurarsi di drenare il tessuto pararettale dal perineo.

La mortalità nei danni al colon è del 15-40%, del retto del 50-70%.

Danni ai vasi della cavità addominale e pr retroperitonealeOvagabondaggi

La fonte di sanguinamento intra-addominale può essere sia un vaso della cavità addominale che un vaso della parete addominale (arteria incrociata del muscolo retto dell'addome con una ferita da coltello, ecc.). Il sanguinamento vascolare più comune omento maggiore. La perdita di sangue di solito non è fatale. Il danno ai vasi del mesentere porta a un abbondante sanguinamento intra-addominale e, in alcuni casi, alla necrosi dell'intestino (più spesso con rotture trasversali del mesentere). Assegna lividi del mesentere (con danni a piccoli vasi), rotture e separazioni complete. Se viene rilevato un ematoma teso, è necessaria la sua revisione, poiché è possibile la necrosi ritardata dell'intestino da compressione vascolare e trombosi secondaria. L'ematoma viene aperto, i vasi vengono legati, il difetto del mesentere viene suturato. Se c'è dubbio sulla vitalità dell'intestino, viene resecato. I danni agli organi retroperitoneali e ai vasi retroperitoneali, le fratture della colonna vertebrale e delle ossa pelviche sono accompagnati da ematoma retroperitoneale. Allo stesso tempo, si osservano anemia grave e ileo paralitico. Quest'ultimo può svilupparsi entro 1,5-2 ore dopo l'infortunio. La perdita di sangue nel tessuto retroperitoneale può raggiungere i 3 o più litri. È accettata una divisione condizionale del volume dell'ematoma lungo il confine della sua posizione:

· 500 ml. Ematoma all'interno del bacino.

· 1000 ml. Ematoma alle creste iliache.

1500 ml. Ematoma ai poli inferiori dei reni.

· 2000 ml. Ematoma ai poli superiori dei reni.

· 3000 ml e oltre. L'ematoma occupa tutto lo spazio retroperitoneale fino al diaframma.

Non è necessario aprire un piccolo ematoma non stressato dello spazio retroperitoneale. Va ricordato che un esteso ematoma retroperitoneale può nascondere danni al duodeno, al colon ascendente e discendente, al rene, per cui occorre aprirlo, legare il vaso sanguinante, eseguire revisione e drenare lo spazio retroperitoneale mediante lombotomia.

Le lesioni ai grossi vasi sono rare e spesso finiscono con la morte prima del trattamento. cure mediche.

Danno ai reni

Le lesioni renali si verificano nel 7-10% dei feriti e sono più comuni con lesioni chiuse. Assegna:

1. Danno ai reni senza rottura della capsula (contusione).

2. Danno con ematoma perirenale (che non penetra nel sistema pelvico-caliceale).

3. Danno, con uroematoma pararenale (che penetra nel sistema pelvico-calicea).

4. Danni ai vasi principali del rene.

5. Schiacciamento del rene.

6. Distacco del rene dal peduncolo vascolare.

Viene presa in considerazione la localizzazione del danno: il corpo del rene, il polo superiore, il polo inferiore, il peduncolo vascolare.

Le lesioni renali sono trattate in modo conservativo. Quando il rene si rompe, i tessuti non vitali vengono asportati a forma di cuneo, il difetto viene suturato con suture catgut attraverso l'intero spessore dei tessuti. Per prevenire l'eruzione delle cuciture, è possibile utilizzare come protezione un filo di omento o tessuto muscolare. Lo schiacciamento del rene e l'avulsione del peduncolo vascolare è un'indicazione per la nefrectomia. Dopo la nefrectomia, il peritoneo parietale viene suturato e il tessuto perirenale viene drenato attraverso una lombotomia. Prima di una nefrectomia, è necessario assicurarsi che ci sia un secondo rene funzionante. Per fare questo, la gamba del rene danneggiato viene bloccata, 5 ml di soluzione di indaco carminio vengono iniettati nella vena. Quando l'urina colorata appare dal catetere urinario, indica la funzione preservata del secondo rene. In caso di lesione di un singolo rene, se possibile, viene applicata una nefrostomia e il tessuto perirenale viene drenato.

La mortalità nella lesione renale isolata è del 2-5%, con combinata può raggiungere il 40%.

Lesione alla vescica

Assegna lesioni aperte e chiuse, rotture extraperitoneali e intraperitoneali della vescica. Le ferite aperte non sono comuni e si osservano principalmente con coltellate. Le lesioni chiuse si verificano nel 5-10%. La rottura extraperitoneale si verifica con fratture delle ossa pelviche dovute allo spostamento di frammenti ossei o all'introduzione di quest'ultimo nella vescica. Con fratture delle ossa pubiche, il collo della vescica può essere strappato. Le rotture intra-addominali si verificano quando la vescica è piena. L'ingresso di urina nella cavità addominale porta alla peritonite, nel tessuto pelvico - all'uroflemmone. Le perdite possono diffondersi alle cosce, ai glutei, al perineo. In caso di lesione, dovrebbe essere escluso il danno ad altre pareti della vescica, che è determinato dalla palpazione dal suo lume. Se la parte retroperitoneale della vescica è danneggiata, viene aperta nella regione dell'apice. L'audit è fatto dall'interno. Successivamente, viene esposto il tessuto paravescicale. Il difetto della vescica viene suturato dall'esterno in due file senza suturare la mucosa. Se ciò non è possibile, la ferita può essere suturata dall'interno. Si forma un'epicistostomia e il tessuto paravescicale viene drenato attraverso contro-aperture sulla parete addominale anteriore e attraverso il forame otturatorio secondo McWhorter-Buyalsky.

La mortalità nelle rotture isolate della vescica è del 5%, nei pazienti con trauma concomitante raggiunge il 25%.

Complicanze postoperatorie

Assegna locale (nell'area di intervento) e generale (non direttamente correlato all'area di intervento).

Il sanguinamento esterno (da una ferita postoperatoria) è una conseguenza dello scivolamento della legatura o dell'emostasi insufficiente. In alcuni casi, il sanguinamento può svilupparsi a causa di un aumento della pressione sanguigna ("lavaggio" del trombo dal lume del vaso). In caso di sanguinamento minore, il freddo viene applicato localmente. Se non vi è alcun effetto in anestesia locale, le suture cutanee vengono rimosse, la ferita viene ispezionata, la fonte viene fasciata o cucita. Con lo sviluppo di un ematoma teso, vengono eseguite le stesse manipolazioni. Piccoli ematomi possono essere svuotati con una sonda scanalata, facendo passare quest'ultima tra le suture cutanee.

Il sanguinamento secondario dalla ferita è arrosivo, a causa della fusione purulenta delle pareti dei vasi. Una misura palliativa sarà la sutura della nave nella ferita. In questo caso, è possibile la ricorrenza del sanguinamento dopo alcuni giorni. Radicale è la legatura delle navi in ​​​​tutto.

L'infiltrato della ferita postoperatoria è caratterizzato dall'aspetto di un sigillo. Una causa comune è l'ematoma. Il trattamento è conservativo (sondaggio dell'infiltrato, medicazioni alcoliche, antibiotici un'ampia gamma). Con la suppurazione dell'infiltrato, il dolore si intensifica, compaiono edema e iperemia, dolore acuto alla palpazione, aumento della temperatura corporea. È necessario rimuovere alcune o tutte le suture, lavare e drenare la ferita. In futuro, la ferita viene mantenuta con un metodo aperto secondo i principi generali del trattamento delle ferite purulente.

L'eruzione delle suture dell'aponeurosi e la divergenza dei bordi della ferita postoperatoria si osservano in pazienti debilitati e malnutriti a causa dell'ipoproteinemia. Contribuiscono a questa paresi dell'intestino e disturbi del metabolismo idrico ed elettrolitico. Se la divergenza della ferita si è verificata prima della rimozione delle suture cutanee con la loro consistenza, si verifica l'evento sottocutaneo. Il suo sintomo principale è l'abbondante bagnatura della medicazione con secrezione emorragica. Se le suture cutanee sono state rimosse, o anche separate, si verifica un evento completo con perdita di organi interni sulla pelle. Con evento sottocutaneo, il trattamento conservativo è possibile con rigoroso riposo a letto. Eventration completa è un'indicazione per operazione di emergenza. L'evento viene suturato utilizzando suture del battistrada.

Con sanguinamento interno (nella cavità addominale), ci sono segni clinici di perdita di sangue, accorciamento del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome, inibizione della peristalsi, sintomo di Kulenkampf. L'ecografia rivela fluido libero. Il sanguinamento intra-addominale è un'indicazione per la relaparotomia d'urgenza.

Il sanguinamento gastrointestinale può svilupparsi a seguito della formazione di un'ulcera acuta (da stress), esacerbazione di un'ulcera cronica. Il motivo potrebbe essere l'emostasi insufficiente dei vasi dello strato sottomucoso dell'intestino o dello stomaco quando vengono applicate le anastomosi, nonché il danno alla mucosa non rilevato durante l'operazione. In clinica ci sono segni di perdita di sangue, potrebbe esserci vomito di "fondi di caffè" e melena. Effettuare un trattamento emostatico conservativo. Quando la fonte è localizzata nel tratto gastrointestinale superiore, viene eseguita l'emostasi endoscopica. Il sanguinamento continuo, così come il sanguinamento ricorrente, è un'indicazione per la relaparotomia d'urgenza.

Il cedimento delle suture anastomotiche di solito si sviluppa il 6-8° giorno dopo l'operazione. Contribuisce a questa lenta peritonite postoperatoria. Il fallimento della sutura è un'indicazione per la laparotomia di emergenza. Il vantaggio operativo consiste nel suturare l'insolvenza, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. Se la sutura non è possibile, è necessario portare l'area di insolvenza alla parete addominale anteriore o delimitare in modo affidabile quest'area dalla cavità addominale libera con tamponi.

La polmonite postoperatoria si verifica nei giorni 3-4, è spesso di natura ipostatica e si sviluppa in pazienti gravi. Nei pazienti anziani, la polmonite ha un decorso grave, spesso ascesso, che porta alla morte. Nella prevenzione delle malattie infiammatorie polmonari, le direzioni principali sono un adeguato sollievo dal dolore e l'attivazione precoce dei pazienti.

La tromboflebite degli arti inferiori è una seria minaccia per la vita. Lo sviluppo della tromboflebite è facilitato dalla presenza di vene varicose, una lunga posizione passiva. Con la tromboflebite ascendente, l'operazione di scelta è la legatura della grande vena safena alla bocca (operazione di Trendelenburg). In altri casi, agli arti viene data una posizione elevata sulla stecca di Beler, vengono prescritti anticoagulanti, agenti antipiastrinici, antibiotici, farmaci antinfiammatori. Applicare localmente impacchi con pomata eparinica. Per prevenire lo sviluppo di tromboflebiti, viene utilizzato il bendaggio elastico degli arti inferiori, la nomina di eparina, fraxiparina e clexano prima dell'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio.

Le piaghe da decubito si sviluppano in pazienti malnutriti con permanenza prolungata a letto in una posizione. La localizzazione è diversa, ma più spesso è l'area del sacro, dei talloni, delle scapole, dei grandi spiedini. Per la prevenzione delle piaghe da decubito, è necessario un frequente cambio di posizione a letto, l'uso di un cerchio di rivestimento. La pelle viene trattata con alcool di canfora. Quando compaiono le piaghe da decubito, vengono trattate con una forte soluzione di permanganato di potassio, ottenendo una transizione verso la necrosi secca. Dopo la stabilizzazione della condizione e l'attivazione del paziente, viene eseguita la necrectomia. Per grandi difetti della pelle, vengono eseguiti vari interventi di plastica.

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Lesioni addominali- una delle più problemi reali chirurgia d'urgenza. In tempo di pace, la loro quota varia dall'1,5 al 4,4% di tutte le lesioni traumatiche. La struttura del trauma addominale in tempo di pace è formata da incidenti stradali, cadute dall'alto, lesioni criminali, disastri provocati dall'uomo e disastri naturali. I segni caratteristici sono la molteplicità e la gravità delle lesioni, l'elevata mortalità (25-70%), l'elevata frequenza di complicanze postoperatorie (35-83%).

Classificazione

Caratteristiche della lesione:

• aprire(ferite);
• Chiuso(lividi della parete addominale, danni agli organi della cavità addominale o dello spazio retroperitoneale).

Caratteristiche delle ferite e delle ferite chiuse
Dalla natura dell'oggetto lesivo e dalle caratteristiche del danno:

• scheggiato;
• taglio;
• tritato;
• morso;
• ferito;
• armi da fuoco;
• strappato;
• scalpato;
• schiacciato.

In relazione alla cavità addominale:

• non penetrante;
• penetrante.

Danni agli organi interni:

• assente;
• singolo (un organo);
• multiplo (diversi organi);
• monofocale (una ferita dell'organo);
• polifocale (diverse ferite di un organo).

La natura della lesione agli organi interni e ai vasi sanguigni

• Danni agli organi parenchimali(fegato, milza, pancreas, reni):
  - superficiale (fino a 3 cm di profondità per il fegato e fino a 1 cm per gli altri organi);
  - profondo (non raggiunge il peduncolo vascolare-secretorio dell'organo);
  - con danno al peduncolo vascolare-secretorio dell'organo;
  - sottocapsulare (rotture centrali ed ematomi sottocapsulari);
  - schiacciamento (con ferita da arma da fuoco e trauma contusivo);
  - distacco (troncamento) di un organo o parte di esso.
• Danni agli organi cavi(stomaco, intestino, cistifellea o vescica):
  - membrana sierosa;
  - penetrando nel lume del corpo;
  - Attraverso;
  - schiacciare;
  - intersezione;
  - intraperitoneale;
  - retroperitoneale.
• Danno vascolare(aorta, vena cava inferiore e vena porta, vasi del mesentere):
  - cieco;
  - Attraverso;
  - divario (separazione).

La natura dell'ematoma retroperitoneale (emorragia) che si verifica con fratture delle ossa pelviche, della colonna vertebrale, con rottura di organi e vasi retroperitoneali:

• limitato alla cavità pelvica (volume circa 500 ml);
• raggiunge i poli inferiori di entrambi i reni (volume non inferiore a 1500 ml);
• raggiunge i poli superiori di entrambi i reni (volume circa 2000 ml);
• si estende allo spazio prevescicale e al tessuto preperitoneale (volume superiore a 2000 ml);
• si estende fino al diaframma (volume circa 3000 ml).

Ferita combinata dell'addome e del torace:

• toracoaddominale;
• addominotoracico;
• lesione simultanea al torace e all'addome.

Diagnostica

Una diagnosi accurata e tempestiva è una delle componenti principali del successo del trattamento di qualsiasi patologia, compreso il trauma addominale. È estremamente importante stabilire la natura del danno il prima possibile e determinare la tattica razionale del trattamento. Per fare ciò, è necessario condurre rapidamente e allo stesso tempo con la massima parsimonia un esame completo della vittima utilizzando metodi fisici, di laboratorio, radiologici e funzionali.

Il compito principale non è il massimo definizione precisa la natura e la localizzazione delle lesioni dell'uno o dell'altro organo addominale e la definizione di indicazioni per l'intervento chirurgico, particolarmente urgente. Tutte le fasi successive del lavoro diagnostico con un paziente con sospetto trauma addominale sono dedicate alla soluzione di questo problema.

Il desiderio di alcuni chirurghi di sfruttare al meglio l'intero arsenale di strumenti diagnostici è un profondo delirio: a volte basta un semplice esame del paziente per determinare le indicazioni per un intervento d'urgenza. L'algoritmo diagnostico, che consente di trarre conclusioni ragionevoli sul volume e sulla gravità delle lesioni addominali, prevede una transizione coerente da semplici metodi di ricerca a metodi più complessi. L'esame della vittima inizia con la registrazione e la valutazione dei sintomi del danno - segni soggettivi e oggettivi, aspecifici e specifici e, infine, patognomonici.

Denunce, contestazioni

La principale lamentela delle vittime è il dolore addominale. localizzazione diversa, intensità e irraggiamento. Se il fegato è danneggiato, il dolore viene dato alla cintura della spalla a destra, se la milza è ferita - a sinistra. Ci possono essere lamentele di lingua secca, nausea, vomito, ritenzione di gas, mancanza di feci, difficoltà a urinare. I reclami di un paziente con una lesione addominale non sempre corrispondono alla gravità delle lesioni ricevute, devono essere presi in modo critico. Ad esempio, una vittima che ha ricevuto una lesione alla milza in un incidente stradale con aumento sanguinamento intra-addominale, potrebbe non lamentarsi affatto dell'addome. Allo stesso tempo, un paziente che ha ricevuto una contusione della parete addominale anteriore, complicata da un ematoma preperitoneale, può lamentare forti dolori addominali, tensione muscolare e persino sintomi falsi positivi di irritazione peritoneale. Non vi è alcuna minaccia immediata per la vita del paziente con tale danno, ma a volte, concentrandosi sui reclami, al paziente viene assegnata un'operazione diagnostica completamente facoltativa.

Anamnesi

Le informazioni sulle circostanze della lesione consentono di assumere immediatamente l'entità della lesione e prevedere lo sviluppo del processo. Ecco perché, se il paziente è cosciente e le sue condizioni gli consentono di dedicare del tempo all'indagine, è necessario chiarire:

• il meccanismo della lesione (lesione da auto, caduta dall'alto, percosse, ferite con armi fredde, lesioni da arma da fuoco o da mina esplosiva);
• la natura dell'agente traumatico (braccio, gamba, qualsiasi oggetto, lunghezza e larghezza di un coltello o di un'affilatura, armi da fuoco ad anima liscia o rigata, ecc.);
• tempo approssimativo dell'infortunio.

I dati ottenuti consentiranno di restringere la ricerca di lesioni direttamente mortali e di accelerare il processo di risoluzione del problema della necessità di un'operazione di emergenza.

Esame clinico

L'ispezione è una fase obbligatoria ed estremamente importante del processo diagnostico. L'esame clinico è particolarmente significativo quando la vittima è incosciente. Sebbene questa sezione sia dedicata al trauma addominale, va sottolineato che nelle condizioni moderne, quando il trauma combinato è diventato uguale in frequenza a un trauma addominale isolato, è estremamente importante differenziare chiaramente la causa della gravità della condizione del paziente. Una condizione grave può essere dovuta a lesione cerebrale traumatica o shock traumatico, insufficienza cardiovascolare acuta o sanguinamento intracavitario massivo. Il chirurgo può decidere se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza sulla base dei soli risultati dell'esame clinico.

La posizione del paziente portato per l'esame può fornire al chirurgo alcune informazioni. Posizione forzata - il paziente giace su un fianco, tirando le ginocchia allo stomaco - può indicare un danno all'organo cavo e il deflusso del contenuto gastrointestinale nella cavità addominale. Il sintomo di "roly-up" (il paziente cerca di mettersi seduto da una posizione sdraiata e subito si sdraia di nuovo) indica sanguinamento intra-addominale.

All'esame, si dovrebbe prestare attenzione all'integrità della pelle; se ci sono ferite, fissa la loro localizzazione, forma e dimensione. Determinare la presenza e la localizzazione di lividi, ematomi sottocutanei e abrasioni. Tutte le lesioni rilevate devono essere accuratamente registrate nell'anamnesi, poiché ogni caso di trauma addominale è associato a un determinato articolo del codice penale della Federazione Russa e l'anamnesi è spesso l'unico documento che registra le lesioni subite.

Va ricordato che l'assenza di danni alla parete addominale non esclude gravi traumi agli organi interni. Dovresti prestare attenzione al gonfiore, alla sua asimmetria a causa di vari "rigonfiamenti". Un importante segno di danno agli organi interni è la scomparsa delle escursioni respiratorie della parete addominale anteriore.

Con sanguinamento esterno (sangue su vestiti, bende, ecc.), È importante stimare la perdita di sangue approssimativa. Insieme al colore della pelle e delle mucose, indicatori del polso e della pressione sanguigna, ciò contribuirà a stabilire segni comuni con maggiore o minore probabilità. anemia acuta a causa di emorragie interne (pallore della pelle e delle mucose visibili; sudore freddo; respirazione superficiale frequente; frequente, più di 100 al minuto, polso di riempimento debole; pressione sanguigna bassa, inferiore a 100 mm Hg).

La percussione della cavità addominale viene eseguita nella posizione della vittima sulla schiena, se necessario, è possibile la percussione nella posizione successiva. La mancanza di coscienza non è un ostacolo allo svolgimento di questo esame fisico. Quando percussioni, il medico ha due compiti:

• Determina l'ottusità epatica. Quando un organo cavo si rompe, nella cavità addominale può comparire gas libero che, accumulandosi sotto la cupola destra del diaframma, provoca una diminuzione o scomparsa della zona di accorciamento del suono della percussione sopra l'area del fegato. La presenza del segno indica pneumoperitoneo e rottura dell'organo cavo, ma la sua assenza non esclude la rottura dell'organo cavo.
• Determina l'ottusità nelle aree in pendenza della cavità addominale. L'accorciamento del suono della percussione nelle parti laterali dell'addome indica un accumulo nella cavità addominale liquido libero(sangue, essudato, trasudato, contenuto intestinale, pus, urina, ecc.). Il limite di accorciamento, che si verifica quando c'è liquido libero nella cavità addominale, si sposta quando la vittima viene girata di lato, mentre l'accorciamento del suono della percussione, rilevato con ematoma retroperitoneale, rimane all'interno degli stessi confini quando il paziente viene girato ( sintomo di Joyce).

L'auscultazione della cavità addominale nelle prime fasi dopo aver ricevuto una lesione addominale non è informativa. L'assenza di suoni intestinali può indicare una paresi del tratto gastrointestinale dovuta a peritonite o ematoma dello spazio retroperitoneale, che ha complicato le lesioni degli organi addominali. Entrambe le situazioni richiedono ulteriori manipolazioni diagnostiche.

La tensione diffusa dei muscoli della parete addominale anteriore e il dolore rilevato dalla palpazione, specialmente nell'anello ombelicale, indicano danni agli organi interni. Il gonfiore (senza tensione muscolare) non può essere considerato un segno affidabile di danno agli organi interni. Un forte gonfiore che si verifica nelle prime 2 ore dopo la lesione è caratteristico di un ematoma retroperitoneale. Gonfiore pronunciato e tensione muscolare sono osservati nelle vittime con diffuso peritonite purulenta consegnato a un istituto medico più di 12 ore dopo la lesione agli organi cavi. patognomonico in questo caso sintomo di Shchetkin-Blumberg, che indica peritonite dovuta a danni agli organi interni (nelle prime ore dopo la lesione, il sintomo può essere assente).

In caso di sanguinamento intra-addominale, dolore e sintomi positivi di irritazione peritoneale vengono rilevati in assenza di tensione nella parete addominale anteriore (sintomo di Kulenkampf).

Un esame digitale del retto aiuta a diagnosticare il danno ad esso. In questo caso, il dito penetra nel tessuto pararettale o nel sangue e vengono rilevati altri scarichi patologici dall'intestino. L'esame vaginale delle donne consente di identificare i cambiamenti patologici negli organi pelvici, organi genitali femminili interni.

Il cateterismo dell'uretra e della vescica può rilevare danni a questi organi o segni di rottura del rene (ematuria). L'escrezione durante il cateterismo di una quantità patologicamente grande di urina indica una rottura intraperitoneale della vescica.

Diagnostica di laboratorio

La diagnostica di laboratorio è un metodo di ricerca importante, ma puramente ausiliario. La concentrazione di emoglobina, il numero di leucociti e l'ematocrito sono determinati in tutti i pazienti con trauma addominale senza fallo. Insieme ai sintomi clinici e ai dati dell'esame dinamico, i parametri di laboratorio contribuiscono allo sviluppo delle corrette tattiche terapeutiche. Allo stesso tempo, anche le anomalie patologiche pronunciate nelle analisi senza conferma da parte di altri metodi diagnostici non possono essere considerate indicazioni dirette per interventi chirurgici urgenti o ritardati. Se si sospetta una lesione addominale, vengono determinati il ​​gruppo sanguigno e il fattore Rh. Tutti gli altri indicatori di laboratorio sono aggiuntivi, vengono determinati se necessario e se sono disponibili le strutture dell'istituto medico.

Lesione cranio-addominale caratterizzato da un disturbo simultaneo dei sistemi regolatori superiori (cervello) ed esecutivi (organi addominali). Se, con una lesione addominale isolata, le condizioni del paziente sono determinate dalla gravità del danno agli organi addominali con conservazione primaria del sistema nervoso centrale, quindi in presenza della stessa lesione addominale in una lesione cerebrale traumatica, le condizioni del paziente sono molto più difficile, poiché vengono violati i meccanismi regolatori centrali. La combinazione di lesioni del cranio e dell'addome è il tipo più comune.

La lesione cranio-addominale combinata si osserva solitamente nei trasporti automobilistici e negli incidenti ferroviari, con una caduta dall'alto. Con questo meccanismo di lesione, gli organi parenchimali, meno spesso cavi, vengono danneggiati più spesso (a differenza del trauma addominale isolato, in cui gli organi cavi sono più spesso danneggiati).

La stragrande maggioranza dei pazienti viene ricoverata in clinica in condizioni gravi, gravissime e terminali. Le cause di una condizione grave nel trauma cranio-addominale, insieme alla contusione e alla compressione del cervello, sono lo shock traumatico, l'emorragia interna, la peritonite e l'insufficienza epatica e renale acuta.

Se con una grave lesione addominale isolata, lo shock traumatico si verifica nel 61% dei pazienti, quindi con una lesione cranio-addominale combinata - nell'89% dei pazienti. Indubbiamente, il valore dominante delle lesioni extracraniche nello sviluppo dello shock traumatico.

Con trauma cranio-addominale, segni cardinali lo shock traumatico e l'emorragia interna (bassa pressione sanguigna, tachicardia, ipotermia) sono spesso oscurati da ipertensione arteriosa, bradicardia e ipertermia causate da danno cerebrale (soprattutto nei primi minuti e ore dopo la lesione). Lo shock ha altre caratteristiche atipiche: può verificarsi sullo sfondo di uno stato di coscienza alterato, accompagnato da gravi violazioni della respirazione esterna, sintomi neurologici focali e meningei.

In base al grado di gravità, la lesione cranio-addominale può essere suddivisa in 4 gruppi.

1. Grave trauma craniocerebrale (contusioni cerebrali di grado moderato e grave, compressione del cervello da parte delle ossa danneggiate del cranio ed ematomi intracranici) e grave trauma agli organi addominali (rottura di organi cavi e parenchimali, massiccio ematoma retroperitoneale).
2. Grave trauma craniocerebrale e trauma non grave degli organi addominali (lividi della parete addominale anteriore, emorragie subsierose sotto il peritoneo viscerale e parietale, piccole lacrime del mesentere, deserosi di una piccola sezione dell'intestino, lividi della vescica, del fegato , eccetera.).
3. Lesione cerebrale traumatica non grave (commozione cerebrale e lieve contusione cerebrale) e grave trauma agli organi addominali.
4. Trauma non grave degli organi addominali e lesione cerebrale traumatica non grave.

Le difficoltà nella diagnosi di traumi addominali sia craniocerebrali che chiusi sono dovute ai seguenti motivi.

1. La maggior parte dei pazienti arriva in uno stato di shock, spesso in uno stato di grave incoscienza e talvolta in uno stato terminale. La compromissione della coscienza può essere dovuta a una grave lesione cerebrale traumatica, a volte una grave condizione del paziente nella fase torpida dello shock traumatico o all'ipossia dovuta all'ostruzione delle vie aeree. Se dopo il rilascio del cavo orale, la normalizzazione della respirazione e la terapia anti-shock, la coscienza si schiarisce, si può considerare la perdita di coscienza non tanto come conseguenza di un danno cerebrale diretto, ma come conseguenza di disturbi circolatori, emici o respiratori ipossia.
2. Molto spesso, il paziente è ferito mentre è intossicato. Ciò rende difficile, da un lato, valutare la patologia cerebrale e, dall'altro, influenzando le manifestazioni dei sintomi addominali, distorce in modo significativo la clinica della lesione. Come risultato dell'intossicazione da alcol, la sfera riflessa viene inibita, si perdono le reazioni agli stimoli dolorosi (il che rende particolarmente difficile diagnosticare una catastrofe intra-addominale). Ad alte concentrazioni di alcol nel sangue, nei riflessi tendinei, pupillari e corneali, i sintomi del guscio scompaiono, il che impedisce il rilevamento di sintomi neurologici focali. Allo stesso tempo, durante l'intossicazione, si notano spesso lesioni focali simulate di disturbi della coordinazione, disartria, nistagmo e altri sintomi focali.
3. Il danno simultaneo agli organi della cavità addominale e del cranio si aggrava reciprocamente e introduce caratteristiche nella diagnosi del trauma sia addominale che craniocerebrale.
4. L'introduzione di stupefacenti alla vittima nella fase preospedaliera oscura il quadro clinico del danno agli organi addominali.

I segni clinici nella lesione addominale chiusa combinata sono gli stessi di quella isolata.

Con trauma cranio-addominale, sintomi classici le catastrofi intra-addominali sono in gran parte mascherate o addirittura non compaiono affatto, principalmente a causa di disturbi della coscienza, inibizione dell'attività riflessa dovuta a trauma cranico.

Un disturbo della coscienza riduce la reattività del corpo agli stimoli esterni e interni, quindi i principali sintomi locali di danno agli organi interni possono essere lievi o non manifestarsi affatto fino a quando la vittima non si sveglia da uno stato di incoscienza. Se in uno stupore, coma, la vittima non risponde agli stimoli dolorosi, ciò non indica l'assenza di irritazione peritoneale e danni agli organi interni, ma indica solo l'immunità degli stimoli dolorosi da parte della corteccia cerebrale inibita. A questo proposito, nell'esame della cavità addominale, si deve tener conto di questa alterata reattività.

Con lesione cranio-addominale, sintomi caratteristici irritazione del peritoneo - tensione della parete addominale anteriore, dolore alla palpazione - a volte si sovrappongono a ipotensione muscolare diffusa nei pazienti in coma, diminuzione o assenza di sensibilità al dolore. Per un adeguato valutazione diagnostica del quadro clinico in questo tipo di lesione, alcuni scienziati offrono la cosiddetta osservazione dinamica, abbastanza diffusa in chirurgia, cioè esami ripetuti con un intervallo di 20-30 minuti. È difficile essere d'accordo con questo, poiché l'osservazione dinamica per chiarire la diagnosi di una lesione addominale chiusa è pericolosa a causa del ritardo nell'intervento chirurgico. Esiste uno schema ben noto tra il momento dell'operazione e il suo esito.

Nella diagnosi dei traumi cranio-addominali il grado di compromissione della coscienza è importante. Se nei pazienti con i quali è possibile almeno un contatto verbale minimo, è possibile identificare un'anamnesi, lamentele di dolore addominale all'interrogatorio e rilevare dolore e sintomi di irritazione peritoneale alla palpazione, allora è impossibile ottenere informazioni dai pazienti in sopore e ancora di più in coma. Tuttavia, anche quando la coscienza del paziente è spenta, in risposta alla palpazione profonda dell'addome, è possibile notare una reazione mimica, una trazione involontaria della gamba verso lo stomaco, un movimento repulsivo del braccio, dei piedi, un aumento nell'irrequietezza motoria e un aumento della tensione dei muscoli addominali.

Esame di pazienti con traumi cranio-addominali iniziare con un esame della pelle. Con danni agli organi interni, sono pallidi, con peritonite in via di sviluppo acquisiscono una tonalità cinerea. Con lesione craniocerebrale, accompagnata da un aumento della pressione intracranica, il viso è solitamente iperemico, con una tinta bluastra, le vene della testa e del viso sono gonfie e tese.

Il vomito si osserva sia in caso di danno agli organi addominali (principalmente cavi) sia in caso di lesione cerebrale traumatica, ma se gli organi della cavità addominale sono danneggiati, il vomito è preceduto da impulsi, è doloroso e "cerebrale" il vomito si verifica inaspettatamente e procede meno dolorosamente.

Valore diagnostico nei traumi cranio-addominali ha uno stato di alunni. Con trauma addominale, le pupille sono dilatate, con una fotoreazione lenta, con trauma craniocerebrale, si restringono, non c'è fotoreazione. La dilatazione della pupilla è osservata nello stato agonale. Con trauma cranio-addominale, le pupille sono strette, la loro espansione non è osservata in condizioni di luce debole. L'anisocoria è spesso notata.

I riflessi corneali sono vivi con traumi addominali, con cranio-addominale - indeboliti o assenti. Nella lesione cerebrale traumatica, di norma, viene rilevata la bradicardia, viene rilevato un polso teso. La pressione arteriosa è normale, elevata o moderatamente ridotta. Con sanguinamento intra-addominale, la tachicardia aumenta, la pressione sanguigna diminuisce. Pertanto, esiste una "compensazione" per la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, ovvero possono rientrare nell'intervallo normale, il che è disorientante quando si valuta la gravità della lesione.

Anche la natura della respirazione merita attenzione. Nelle vittime con danni agli organi interni dell'addome, è superficiale, frequente, spesso fino a 30 al minuto, c'è una transizione graduale al tipo di respirazione toracica. La scomparsa del tipo di respirazione addominale è uno dei segni affidabili di una lesione chiusa all'addome.

L'analisi dell'attività cardiovascolare è molto importante, monitorando principalmente il polso e la pressione sanguigna.

Quando si diagnosticano le lesioni degli organi addominali, si dovrebbe essere consapevoli della sindrome pseudoperitoneale che si sviluppa con grave lesione cerebrale traumatica.

La sindrome pseudoperitoneale è caratterizzata da dolore addominale parossistico o persistente, gonfiore, nausea e vomito. Alla palpazione dell'addome, vengono determinati dolore e tensione della parete addominale, un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg, tachicardia, rivestimento bianco della lingua e ritenzione di feci e gas.

Questa sindrome addome acuto"ha alcune caratteristiche che lo distinguono da una vera catastrofe nella cavità addominale: non c'è tensione acuta nei muscoli della parete addominale, la sindrome dell'irritazione peritoneale è lieve. Le condizioni generali del paziente non si deteriorano bruscamente.

Alcuni scienziati ritengono che la sindrome pseudoperitoneale si sviluppi non solo con gravi lesioni cerebrali traumatiche, ma anche con lividi in altre aree del corpo (schiena, torace, bacino), nonché con fratture delle costole inferiori, della colonna vertebrale e delle ossa pelviche. In questi casi, per escludere danni agli organi addominali, è necessario effettuare blocchi di novocaina dei siti di frattura. Se la sindrome peritoneale scompare, non c'è patologia nella cavità addominale.

La lesione addominale a volte complica notevolmente la diagnosi di lesione cerebrale traumatica. Con una lesione craniocerebrale combinata, accompagnata da alterata circolazione cerebrale sullo sfondo di anemia e shock, in particolare con contusione cerebrale, può svilupparsi un quadro clinico che ricorda quello di un ematoma intracranico. La midriasi è osservata sul lato dell '"ematoma" con emiparesi in aumento controlaterale e ripetuta perdita di coscienza con un precedente intervallo di luce. Il miglioramento delle condizioni del paziente a seguito della terapia antishock porta al livellamento dei sintomi.

Diagnosi delle lesioni degli organi addominali nei traumi cranio-addominali usare metodi "classici" è molto difficile. A questo proposito, c'è una costante ricerca di nuovi metodi che consentano nel più breve tempo possibile di consegnare diagnosi corretta e scegliere metodi patogenetici di trattamento. Uno di questi metodi è la laparocentesi. Le indicazioni per il suo utilizzo sono:

1. Un quadro clinico mascherato o "offuscato" di una catastrofe addominale. Molto spesso, è stimolato dal danno agli organi parenchimali con sanguinamento interno in corso nel trauma cranio-addominale.
2. Sospetto di danno agli organi addominali in pazienti con concomitante lesione craniocerebrale, ricoverati in stato di incoscienza, in stato di intossicazione alcolica o dopo precedente somministrazione di farmaci in fase preospedaliera.

L'uso precoce della laparocentesi in questi casi consente di diagnosticare tempestivamente il danno agli organi interni, eseguire un intervento chirurgico urgente e quindi salvare il paziente.

La laparoscopia per traumi addominali chiusi è un metodo diagnostico relativamente sicuro. Un'indicazione per questo è anche un sospetto di danni agli organi parenchimali e cavi della cavità addominale.

Le misure diagnostiche vengono eseguite contemporaneamente alla rianimazione: la lotta contro lo shock, il ripristino della perdita di sangue, poiché la perdita di sangue contribuisce non solo allo sviluppo dello shock traumatico, ma peggiora anche il decorso della lesione cerebrale traumatica, aumentando l'ipossia e il gonfiore del cervello.

Le misure terapeutiche in caso di danno agli organi addominali con una lesione cerebrale traumatica dovrebbero mirare principalmente a combattere lo shock, il sanguinamento intra-addominale e la peritonite. Il rifiuto dell'intervento chirurgico per queste complicanze è giustificato solo in presenza di gravi patologie staminali. Allo stesso tempo, vengono prese misure per prevenire lo sviluppo di ipossia, combattere l'edema e la compressione del cervello ed eliminare l'agitazione psicomotoria.

L'emorragia interna continua porta rapidamente il paziente a una condizione minacciosa, quindi tali pazienti devono essere operati il ​​\u200b\u200bprima possibile e la perdita di sangue viene reintegrata durante l'intervento chirurgico, la misura anti-shock più efficace. A questo proposito, la condizione estremamente grave del paziente con il completo fallimento dei tentativi di ritirarsi da esso è un'indicazione e non una controindicazione all'intervento chirurgico.

Con grave lesione cranio-addominale le operazioni per lesioni degli organi addominali vengono eseguite in caso di emergenza, indipendentemente dalla gravità e dalla natura della lesione cerebrale traumatica. Li precede solo l'eliminazione dell'occlusione delle vie aeree. Con il rapido aumento della compressione del cervello, la trapanazione viene eseguita immediatamente dopo l'interruzione del sanguinamento intra-addominale. In presenza di specialisti, rianimazione sufficiente e supporto anestetico, è consigliabile eseguire operazioni sincrone sul cranio e sugli organi addominali. Con una lesione combinata, la sequenza degli interventi in una particolare area dipende da quanto la lesione associata al danno agli organi addominali minacci direttamente la vita della vittima. La craniotomia deve precedere la laparotomia se vi sono segni di compressione dell'ematoma cerebrale.

Indubbiamente, la chirurgia per ematomi intracranici, sanguinamento dai seni e fratture depresse dovrebbe essere eseguita in una data precedente.

Valutando tutti questi concetti sulla sequenza di esecuzione di interventi chirurgici per traumi cranio-addominali, possiamo proporre una tale tattica. Se viene diagnosticato un danno agli organi addominali e un trauma craniocerebrale, la cui natura richiede anche un intervento chirurgico, è necessario prima eseguire la laparotomia (sullo sfondo della terapia antishock), quindi procedere all'intervento chirurgico sul cranio. La chirurgia simultanea di due squadre sul cranio e sulla cavità addominale è inaccettabile a causa della complessità dell'organizzazione, della gravità dell'intervento chirurgico per il paziente e del disagio per gli anestesisti. In casi particolari, quando la condizione critica del paziente è dovuta a una grave lesione cerebrale traumatica, si può iniziare un intervento chirurgico sul cranio.

La diagnosi di lesioni degli organi della cavità addominale in pazienti con concomitante trauma craniocerebrale presentava difficoltà significative, specialmente nei pazienti che erano in uno stato di incoscienza. È quasi impossibile per loro fare una diagnosi tempestiva basata su dati clinici. È possibile diagnosticare il danno agli organi addominali solo con metodi strumentali: laparocentesi e laparoscopia.

La mortalità complessiva nel trauma craniocerebrale combinato e nel trauma addominale chiuso è del 50,8%, postoperatoria - 41,8%.

Descrizione

La fine del XX e l'inizio del XXI secolo sono caratterizzati da un forte aumento degli infortuni, associato all'aumento dei flussi di traffico, alla costruzione di grattacieli e alla criminalizzazione della società. Queste tendenze sono particolarmente evidenti nelle grandi città. Ad eccezione della lesione cerebrale traumatica, le lesioni addominali sono le più pericolose, perché. accompagnato un largo numero complicanze, elevata mortalità e disabilità. La letalità complessiva delle vittime con lesioni addominali con trauma concomitante raggiunge il 60%. Gli organi parenchimali (fegato, milza, reni) occupano il primo posto in termini di frequenza di danno agli organi addominali.

L'efficacia dell'assistenza medica per qualsiasi lesione dipende in gran parte dalla sua organizzazione, il che è impensabile senza una chiara classificazione delle lesioni.

Classificazione delle lesioni e dei sintomi addominali

La classificazione dovrebbe essere semplice e conveniente nell'applicazione pratica e consentire anche di scegliere un metodo diagnostico e diagnostico basato su di essa. tattiche mediche. Tali requisiti sono soddisfatti dalla classificazione dei danni presentata nella dottrina interna chirurgia da campo militare. Allo stesso tempo, tenendo conto delle specificità del fornire assistenza alla popolazione civile colpita, abbiamo apportato le opportune aggiunte a questa classificazione.

agente dannoso. A seconda del tipo di energia che ha danneggiato il corpo umano, la lesione può essere:

Meccanico - a causa dell'impatto dell'energia meccanica. Fondamentalmente, sono le vittime di lesione meccanica sono oggetto di attività dei chirurghi (lesioni di vario genere, lesioni dovute a incidenti stradali, cadute dall'alto, ecc.);

Termico - nasce dall'azione della temperatura alta (ustioni) o bassa (congelamento). I combustiologi sono coinvolti nel fornire assistenza con questo tipo di danno;

Chimico - a causa del contatto con uno qualsiasi dei numerosi composti chimici. A rigor di termini, qualsiasi avvelenamento chimico (compresi i medicinali) è una lesione chimica. Tuttavia, i chirurghi si occupano di tali conseguenze dell'azione dei cosiddetti liquidi caustici (acidi e alcali), come la necrosi degli organi dell'apparato digerente o la degenerazione cicatriziale di questi organi;

Radiazioni - a causa dell'esposizione all'energia delle radiazioni.

La combinazione di due o più tipi di energie che hanno causato danni al corpo umano è chiamata lesione combinata. È molto importante ricordare questa definizione, perché Finora, in molte linee guida, il termine "danno combinato" è utilizzato come sinonimo di "danno associato". Naturalmente, di per sé combinazione e combinazione significano la stessa cosa. Inoltre, nella moderna letteratura medica in lingua inglese, questi due concetti non sono separati. Nel frattempo, una tale confusione di concetti non contribuisce a un rapido orientamento nella natura della patologia e, quindi, non dovrebbe adattarsi al medico pratico. Pertanto, questi termini dovrebbero essere distinti.

Prevalenza (entità) delle lesioni

Per determinare l'entità della lesione, l'intero corpo umano è piuttosto condizionatamente suddiviso in 5 aree. Il danno a ciascuno di essi porta a metodi specifici di diagnosi e trattamento, e quindi ciascuno di essi è trattato da un medico della specialità corrispondente. Queste aree sono: 1) la testa (così come condizionatamente la colonna vertebrale e midollo spinale), 2) collo, 3) torace, 4) addome, 5) sistema muscoloscheletrico(arti e bacino).

Se l'azione di uno degli agenti dannosi sopra elencati è limitata ad una sola zona, si parla di una lesione isolata a questa zona (lesione meccanica isolata all'addome, per esempio). Se l'azione dello stesso agente ha provocato un danno a due o più zone del corpo, si parla di lesione combinata (lesione combinata meccanica del torace e dell'addome, ad esempio). Poiché i chirurghi si occupano principalmente di traumi meccanici, il termine "meccanico" viene solitamente omesso. In futuro, consideriamo solo la classificazione delle lesioni meccaniche.

Caratteristiche della lesione

Tutti i danni meccanici sono divisi in aperti (ferite) e chiusi. Una tale divisione del danno non è meno importante del concetto di "isolato", "combinato", "combinato". Il fatto è che le lesioni aperte e chiuse sono fondamentalmente diverse l'una dall'altra: sia per cause, sia per gravità, sia per metodi diagnostici, metodi di trattamento e, soprattutto, risultati. Pertanto, questi danni dovrebbero essere considerati separatamente.

Lesioni

Il segno assoluto di una lesione aperta (ferita) è la presenza di una ferita (violazione dell'integrità della pelle, delle mucose esterne). La ferita può essere inflitta con un'arma fredda (pugnale, coltello, "affilatura" usata in un ambiente criminale) o oggetti domestici usati come arma fredda (punteruolo, cacciavite, forchetta da tavola, forbici, ecc.) Le ferite sono suddivise in base al aspetto delle ferite in tritato, tagliato, tritato.

Aspetto ferita da taglio molto ingannevole, poiché le piccole dimensioni della ferita e l'assenza di sanguinamento esterno danno l'impressione ferita leggera. Tuttavia, ciò può causare seri danni. organi vitali e vasi di grandi dimensioni, quindi questo tipo di lesione merita la massima attenzione. Al contrario, le ferite incise causate da un colpo di striscio hanno l'aspetto più drammatico a causa della dissezione di molti vasi sottocutanei e della divergenza dei bordi. Tuttavia, raramente sono così profondi da danneggiare gli organi interni (l'eccezione erano le ferite da sciabola del passato). Va notato che molto spesso il chirurgo si occupa di coltellate, che sono coltellate, ad es. combinare segni di entrambe le ferite da taglio e incise.

Le ferite tagliate erano un attributo indispensabile dei conflitti armati dei secoli passati (alabarda, ascia da battaglia, spadone, mannaia), ora sono rare, inflitte con un'ascia. Accompagnati da una grande distruzione dei tessuti, sono più caratteristici delle ferite della testa che del torace e dell'addome.

Un particolare tipo di lesione si verifica quando una freccia viene colpita da un arco sportivo, una balestra, un arpione da un fucile subacqueo. Nonostante l'antica storia di questo tipo di arma, tali ferite hanno ricominciato a ripetersi negli ultimi anni e le ferite da esse inferte possono essere accompagnate da danni agli organi vitali.

Oltre alle armi da taglio, le ferite possono essere inflitte da strutture metalliche e vetro (un classico esempio è un incidente d'auto) e dai cosiddetti proiettili secondari - che volano da ad alta velocità frammenti di pietre, mattoni, frammenti di vetro (durante la distruzione di un edificio durante un terremoto, ad esempio). Tali ferite sono chiamate ferite strappate e la loro caratteristica è visibile dal nome. Infine, una varietà speciale è lacerazioni inflitti da cani, animali selvatici.

Le ferite da arma da fuoco sono le più pericolose. A differenza di vari tipi di ferite con armi fredde, in cui la lunghezza del canale della ferita (quindi, la distruzione dei tessuti lungo la sua lunghezza) è determinata dalla localizzazione della ferita cutanea e dalla lunghezza dell'arma che ferisce, la lunghezza della ferita canale e il grado di distruzione dei tessuti durante una ferita da arma da fuoco dipende dall'energia cinetica del proiettile ferito (proiettile , frazioni, frammenti), cioè dalla velocità con cui questo proiettile penetra nel corpo umano.

L'azione diretta di un'arma da fuoco (proiettile) e di un'ondata di aria compressa formata davanti ad essa provoca la distruzione dei tessuti lungo il canale della ferita con una parziale espulsione della massa frantumata attraverso l'ingresso e l'uscita. Le ossa che si trovano sulla traiettoria del proiettile vengono schiacciate con grande forza e, sotto forma di proiettili secondari, danneggiano i tessuti molli circostanti.

La scala della distruzione dei tessuti durante una ferita da arma da fuoco è molte volte maggiore della dimensione del proiettile e del canale della ferita da esso prodotto. La grande energia cinetica del proiettile porta alla formazione di una cosiddetta cavità pulsante temporanea nei tessuti, la pressione in cui sale così rapidamente e in alto che il suo verificarsi viene paragonato a un'esplosione interstiziale. Le dimensioni di questa cavità cambiano drasticamente a seconda della densità dei tessuti, in media superano il calibro del proiettile di 10 o più volte. A seguito di una ferita da arma da fuoco nei tessuti e negli organi, si distinguono 3 zone di danno: la zona del canale della ferita, la zona della necrosi traumatica primaria (contusione) e la zona della necrosi traumatica secondaria (commozione cerebrale molecolare).

La zona della necrosi traumatica primaria varia ampiamente e può richiedere diversi centimetri. Immediatamente dopo la lesione, sembra che emorragie estese, mentre la necrosi tissutale può manifestarsi chiaramente dopo poche ore o addirittura giorni. Questa circostanza rende molto più difficile scegliere il corretto volume di primario trattamento chirurgico con ferite da arma da fuoco e, quindi, rende difficile prevedere le complicazioni.

La zona di commozione molecolare può essere caratterizzata come necrobiosi. Passa nei tessuti normali senza un confine netto, i cambiamenti in esso sono reversibili, ma in circostanze avverse si verifica anche la necrosi tissutale in questa zona.

Tutte le ferite da arma da fuoco sono divise in proiettile, colpo e scheggia. Convenzionalmente, possono includere anche ferite inflitte da un getto di gas quando sparato da una pistola a gas a distanza ravvicinata.

Le ferite da proiettile inflitte dalle moderne armi leggere sono caratterizzate dalla più ampia distruzione di organi e tessuti. Ferite multiple da armi automatiche lasciano alla vittima poche possibilità di vita.

Per frammenti di proiettili di artiglieria che esplodono o bombe aeree, sono caratteristiche ferite multiple. Secondo i chirurghi americani, durante l'operazione Desert Storm (Golfo Persico, 1991), la maggior parte delle ferite da schegge erano multiple e non penetranti. Va notato qui che in ogni conflitto armato, a seconda della situazione specifica, ci sono peculiarità nella struttura delle perdite sanitarie, in altre parole, nel rapporto tra i tipi di ferite da arma da fuoco.

una varietà speciale ferita da arma da fuocoè un trauma da mina esplosiva. Questo tipo di lesione è stato riscontrato nella pratica di un chirurgo negli ultimi anni durante l'assistenza alle vittime di attacchi terroristici. Il potere distruttivo dell'esplosione dipende dal potere della carica. Nello spazio aperto, diminuisce ad ogni metro dal luogo dell'esplosione, ma all'interno anche una piccola carica provoca un'enorme distruzione. I fattori dannosi in questo caso, oltre ai frammenti, sono l'azione di una fiamma (ustioni) e di un'onda d'urto (barotrauma). Pertanto, quando una mina esplode, si verifica un danno combinato.

Tutte le ferite da arma da fuoco sono divise in cieche e penetranti. Una ferita è considerata cieca quando c'è solo un ingresso (il punto di ingresso di un proiettile ferito) e il proiettile stesso si trova nei tessuti. Con una ferita penetrante, il proiettile ferito forma non solo un ingresso, ma anche uno sbocco (una ferita "attraverso" nella terminologia della Grande Guerra Patriottica).

Di norma, le dimensioni dell'ingresso corrispondono alle dimensioni del proiettile ferito, mentre l'uscita, soprattutto se sparata a distanza ravvicinata, è molto più grande dell'ingresso, ci sono più tessuti distrutti nella sua area, sanguinamento esterno più intenso. Queste circostanze devono essere prese in considerazione quando si fornisce assistenza medica sul posto.

Combinando la localizzazione dell'ingresso e dell'uscita in linea retta, è possibile con un alto grado di probabilità immaginare il decorso del canale della ferita e possibili danni agli organi del torace e dell'addome. Tuttavia, quando si usano moderne armi militari, un tale schema potrebbe non essere, specialmente quando si usano proiettili con un baricentro spostato.

Il pericolo di qualsiasi tipo di lesione aumenta notevolmente se il canale della ferita penetra nella cavità addominale. Pertanto, tutte le ferite sono divise in non penetranti e penetranti. Le ferite non penetranti sono meno pericolose, ma questo vale più per le ferite della parete addominale anteriore.

Le ferite da coltello (nella regione lombare), per non parlare delle ferite da arma da fuoco, senza penetrare nella cavità addominale, possono causare danni ai reni, al pancreas, al duodeno.

Anche ferite incise superficiali ma estese con danni a molti vasi sanguigni sottocutanei possono portare a perdite di sangue potenzialmente letali se l'aiuto non viene fornito in modo tempestivo.

Indipendentemente dal fatto che la ferita penetri o meno nella cavità sierosa, tutte le ferite sono divise in due gruppi: senza danni agli organi interni e con danni agli organi interni.

Come dimostra l'esperienza, nel 15-20% del numero totale di casi di coltellate penetranti dell'addome, non si osserva alcun danno agli organi interni, nonostante vi sia un danno al foglio parietale del peritoneo, ad es. ci possono essere lesioni penetranti senza danni agli organi interni. Con ferite da arma da fuoco, tali casi sono possibili, ma possono essere considerati una casistica. Le ferite non penetranti, come accennato in precedenza, possono anche essere accompagnate da danni agli organi interni.

In caso di lesioni addominali, si distinguono lesioni di organi parenchimali (fegato, milza, pancreas, reni), organi cavi (tratto gastrointestinale, cistifellea, vescica) e vasi (aorta, vena cava inferiore e vene porta, vasi mesenterici).

La divisione degli organi in parenchimali e cavi è di fondamentale importanza non tanto per la morfologia delle lesioni, ma per le differenze nei sintomi, nei metodi di trattamento chirurgico, nell'insorgenza e nel decorso delle complicanze. Se per il danno agli organi parenchimali la patologia principale è una massiccia perdita di sangue, quindi per ferire gli organi cavi dell'apparato digerente e della vescica - un fattore di infezione massiccia (cavità addominale e spazio retroperitoneale).

Ci sono molte proposte per la classificazione delle ferite addominali. Il più accettabile di essi sarà discusso di seguito nelle sezioni dedicate al trattamento del danno d'organo, poiché uno dei compiti principali della creazione di una classificazione è determinare le tattiche di trattamento basate su di esso. I principi generali di queste classificazioni sono di dividere il danno agli organi parenchimali in:

1) ferite superficiali capsule d'organo; 2) ferite della capsula e del parenchima che non raggiungono la regione del peduncolo vascolare-secretorio dell'organo; 3) ferite della capsula e del parenchima con danno al peduncolo vascolare-secretorio dell'organo; 4) schiacciare (in caso di ferita da arma da fuoco) o recidere (in caso di ferita con arma fredda) una parte di un organo.

Tutte le classificazioni delle ferite degli organi cavi possono anche essere ridotte a un unico principio: 1) ferite della membrana sierosa; 2) ferite che penetrano nel lume dell'organo; 3) ferite penetranti; 4) schiacciamento o attraversamento del corpo.

Quando si feriscono organi cavi, la localizzazione della ferita è di grande importanza, indipendentemente dal fatto che abbia una posizione intra-addominale o extraperitoneale.

C'è una differenza tangibile nelle difficoltà di diagnosi, trattamento ed esito di una lesione, a seconda di quanti organi sono danneggiati e quante ferite ha un particolare organo. Il danno a un organo è chiamato lesione singola (ad esempio, la vittima ha una ferita da taglio all'addome con due ferite al fegato, emoperitoneo, nessun'altra lesione).

Se l'organo danneggiato ha una ferita, tale danno dovrebbe essere chiamato monofocale, se ci sono più ferite, allora - polifocale. (Nell'esempio sopra, abbiamo a che fare con una singola lesione polifocale, poiché ci sono diverse ferite al fegato).

Viene chiamato danno a più organi traumi multipli(una ferita da proiettile allo stomaco, alla milza e alla flessione sinistra del colon, per esempio).

Tra le lesioni combinate del torace e dell'addome, dovrebbero essere distinte le lesioni toracoaddominali, addominotoraciche e le lesioni simultanee del torace e dell'addome.

lesione chiusa

Nelle vittime con una lesione chiusa, l'impatto dell'energia meccanica provoca danni agli organi interni e ai tessuti senza danneggiare la pelle.

Le lesioni chiuse dell'addome sono suddivise in lesioni (lividi) della parete addominale, lesioni degli organi interni della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Naturalmente, il danno agli organi interni è il più grave e pericoloso.

Proprio come con le lesioni, con una lesione addominale chiusa, si distingue il danno al parenchima, agli organi cavi e ai grandi vasi sanguigni. Distinguere in particolare l'ematoma retroperitoneale.

L'ematoma retroperitoneale (più correttamente, emorragia retroperitoneale) si verifica con fratture delle ossa pelviche, della colonna vertebrale, con rottura di organi e vasi retroperitoneali. È osservato più spesso in una caduta dall'alto e in un incidente d'auto. Ci sono ematomi unilaterali e bilaterali.

A seconda della prevalenza, gli ematomi retroperitoneali possono contenere da 500 a 3000 ml di sangue. In particolare, se l'ematoma è circoscritto alla cavità pelvica, il suo volume stimato è di 500 ml; se l'ematoma raggiunge i poli inferiori dei reni su entrambi i lati, il suo volume è di almeno 1,5 litri; al raggiungimento dei poli superiori -2 l; quando si diffonde al diaframma - 3 litri. Con un'emorragia superiore a 2 litri, l'ematoma si estende allo spazio prevescicale e al tessuto preperitoneale.

In tali casi, spesso una parte del sangue (200-300 ml) suda attraverso il foglio del peritoneo nella cavità addominale libera, che è accompagnata da un quadro clinico appropriato e può causare una laparotomia irragionevole. Allo stesso tempo, va ricordato che ci sono casi di sfondamento di un ematoma retroperitoneale teso nella cavità addominale con sanguinamento continuo, che richiede una laparotomia immediata.

Inoltre, con una massiccia emorragia, il sangue può diffondersi attraverso gli spazi intermuscolari e gli spazi cellulari regione lombare, glutei, perineo e interno coscia. È chiaro che una così grande quantità di perdita di sangue di per sé può essere la causa della morte.

Il sangue versato nello spazio retroperitoneale impregna la fibra, irrita un gran numero di recettori nervosi dei plessi celiaco e lombosacrale, provocando un lungo decorso di shock traumatico e paresi persistente del tratto gastrointestinale. Dopo 5-6 giorni, la paresi del tratto gastrointestinale inizia a risolversi, ma allo stesso tempo l'endotossicosi inizia ad aumentare, a causa dell'assorbimento dei prodotti di decomposizione del sangue in uscita. Clinicamente, questo si esprime in ittero prolungato, che può portare a insufficienza epatica e renale.

Tra le lesioni chiuse degli organi parenchimali vi sono: rotture superficiali (non più profonde di 3 cm per il fegato, 1 cm per milza, pancreas e reni); interruzioni profonde (più della profondità sopra); interruzioni centrali passanti per la zona del cancello; ematomi sottocapsulari (rotture delle parti periferiche dell'organo con una capsula conservata); ematomi intraepatici (rotture del parenchima con una capsula conservata); separazione o schiacciamento dell'intero organo o di parte di esso.

Un esempio di riuscita classificazione clinica e morfologica è la classificazione delle lesioni epatiche adottata dall'American Association of Trauma Surgeons nel 1986 e rivista nel 1996. Essa tiene conto non solo della morfologia delle ferite e delle ferite chiuse, ma anche della dinamica del sviluppo di lesioni che non richiedono un trattamento chirurgico. In questa classificazione è stato possibile combinare i segni di lesioni sia aperte che chiuse.

Diagnosi di lesioni addominali

La diagnosi di lesione non è dubbia in presenza di una ferita nella parete addominale. È più difficile decidere se la ferita non è penetrante o se penetra nella cavità addominale. Il segno assoluto e diretto di una lesione penetrante è il prolasso degli organi interni e dei tessuti dalla ferita (il più delle volte, i filamenti del grande omento, meno spesso, le anse dell'intestino tenue), il deflusso del contenuto intestinale, la bile, urina dalla ferita con la corrispondente colorazione della benda (biancheria) e odore.

In assenza dei suddetti segni, la diagnosi di ferita penetrante viene effettuata sulla base di sintomi indiretti che indicano la presenza di contenuto patologico nella cavità addominale (sangue, contenuto intestinale, urina). Allo stesso tempo, la presenza di una grande quantità di sangue nella cavità addominale è combinata con segni di perdita di sangue generale e il contenuto del tratto gastrointestinale e dell'urina - con segni di intossicazione e peritonite.

Poiché i segni di danno agli organi addominali hanno molto in comune, sia con le ferite che con una lesione chiusa, verranno descritti di seguito. Va anche sottolineato qui che nei casi dubbi, quando i sintomi della cavità addominale sono poco chiari o assenti, la conclusione finale sulla natura della lesione viene fatta solo dopo il trattamento chirurgico primario della ferita della parete addominale. In alcuni casi, con coltellate di grandi masse muscolari al confine con l'addome (lombare, inguine, glutei), la diagnosi di una ferita penetrante può essere stabilita a seguito della vulnerografia.

La tecnica della vulnerografia consiste nel fatto che, in anestesia locale, viene applicata una sutura a borsa attorno al foro perforato della ferita con un filo forte (seta, lavsan). Un catetere urinario sterile per bambini viene inserito con cura nel canale della ferita fino alla profondità possibile, attorno al quale la sutura a borsa è strettamente tesa. Con una siringa sotto pressione, vengono iniettati 20 ml di mezzo di contrasto idrosolubile al 20% attraverso il catetere e viene eseguita una radiografia in due proiezioni. Con una ferita penetrante, l'agente di contrasto entra nella cavità addominale, diffondendosi tra le anse intestinali e provocando dolore. Con una ferita non penetrante, il contrasto sotto forma di un lago si accumula tessuti soffici. Tuttavia, va riconosciuto che i dati negativi della vulnerografia non consentono di escludere in modo assoluto e totale la natura penetrante della lesione. Indubbiamente, il vantaggio del metodo è che il chirurgo conosce la direzione generale del lungo canale della ferita, il che facilita l'attuazione del trattamento chirurgico primario (se vi sono indicazioni per questo).

Con le lesioni chiuse, lo stato di salute della vittima non sempre corrisponde all'effettiva gravità delle lesioni. Quindi, in caso di rottura di organi parenchimali o dell'intestino tenue, lo stato di salute nelle prime ore dopo la lesione può essere soddisfacente, mentre una contusione della parete addominale senza danni agli organi interni subito dopo la lesione può dare l'impressione di un grave infortunio. La principale lamentela delle vittime è il dolore addominale di varia localizzazione, intensità e irradiazione. Se il fegato è danneggiato, il dolore viene dato alla cintura della spalla a destra, con una ferita alla milza - a sinistra. Ci possono essere lamentele di lingua secca, nausea, vomito, ritenzione di gas, mancanza di feci, difficoltà a urinare.

In esame, prima di tutto, dovresti prestare attenzione ai segni generali di anemia acuta dovuta a sanguinamento interno: pallore della pelle e delle mucose visibili, sudore freddo, respirazione superficiale frequente, polso frequente (più di 100 battiti al minuto) di riempimento debole , pressione sanguigna bassa (meno di 100 mm Hg .st.), con traumi agli organi cavi, si nota spesso secchezza della lingua. Il sanguinamento dovuto alla rottura del rene può presentarsi con una massiccia ematuria.

Quando si esamina l'addome, si possono trovare abrasioni, lividi ed emorragie. Tuttavia, la loro assenza sulla parete addominale non esclude la presenza di gravi traumi agli organi interni. Occorre prestare attenzione alla presenza di gonfiore, alla sua asimmetria a seguito di vari "gonfiori". Un segnale importante il danno agli organi interni è la scomparsa delle escursioni respiratorie della parete addominale anteriore.

La tensione diffusa dei muscoli della parete addominale anteriore e il suo dolore alla palpazione, specialmente nell'anello ombelicale, sono segni che indicano danni agli organi interni.

Il gonfiore (senza tensione muscolare) non è un segno affidabile di danno agli organi interni; un forte gonfiore che si verifica nelle prime 2 ore dopo la lesione è caratteristico di un ematoma retroperitoneale. Grave distensione addominale e tensione muscolare si osservano in pazienti con peritonite purulenta diffusa consegnata più di 12 ore dopo la lesione agli organi cavi. In tali casi, il sintomo patognomonico che indica la peritonite dovuta a danni agli organi interni è il sintomo di Shchetkin-Blumberg, che può essere assente nelle prime ore dopo la lesione. Nei casi di emorragia intra-addominale, si notano dolore e sintomi positivi di irritazione peritoneale in assenza di tensione nella parete addominale anteriore (sintomo di Kulenkampf). L'accorciamento del suono della percussione nelle parti laterali dell'addome indica l'accumulo di liquido libero nella cavità addominale (sangue, essudato, trasudato, contenuto intestinale, pus, urina, ecc.). A differenza dell'ematoma retroperitoneale, in cui si determina anche un accorciamento del suono percussivo, ma i confini di questo accorciamento non cambiano (sintomo di Joyce), il limite di accorciamento che si verifica in presenza di fluido libero si muove quando la vittima è girata di lato .

Quando un organo cavo si rompe nella cavità addominale, è possibile determinare gas libero che, accumulandosi sotto la cupola destra del diaframma, provoca una diminuzione o scomparsa della zona di accorciamento del suono della percussione sopra l'area del fegato. Questa caratteristica indica una rottura di un organo cavo, ma l'assenza di questa caratteristica non esclude tale rottura.

L'assenza di rumori peristaltici nella vittima, mentre l'assenza di un forte rigonfiamento, indica una lesione agli organi interni. Il gonfiore e l'assenza di rumori peristaltici possono essere osservati con l'ematoma retroperitoneale e nelle fasi successive della peritonite.

Stabilire la diagnosi di ematoma retroperitoneale è una questione difficile e responsabile. Di norma, le vittime sono in gravi condizioni, la loro coscienza è compromessa a causa di una lesione craniocerebrale, ci sono segni di perdita di sangue acuta, il che è abbastanza comprensibile in presenza di fratture delle ossa delle estremità o fratture delle costole con emotorace. La diagnosi è solitamente fatta durante una dinamica esame clinico e strumentale (radiografia semplice, ecografia, TC).

Da Segni clinici ematoma retroperitoneale, il sintomo più indicativo è Joyce: la zona di accorciamento del suono della percussione sopra l'ematoma non cambia con un cambiamento nella posizione del corpo della vittima, a differenza del fluido libero nella cavità addominale, che si muove con un cambiamento nella posizione del corpo.

Si richiama l'attenzione sullo sviluppo nella prima ora dopo la lesione della paresi pronunciata dell'intestino, in contrasto con la paresi come manifestazione di peritonite, che si verifica più tardi, 8-12 ore dopo la lesione.

In presenza di danno combinato, il valore sintomi clinici con lesioni aperte e chiuse dell'addome, scende bruscamente: la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore si osserva nelle vittime con trauma cranico o con fratture delle costole; nelle vittime che si trovano in uno stato di incoscienza, è impossibile rilevare dolore addominale, sintomo di Shchetkin-Blumberg, ecc. Spesso, con fratture della colonna vertebrale, costole inferiori, ossa pelviche, con ematomi retroperitoneali, si verificano sintomi di peritonismo (gonfiore, inibizione della peristalsi, sintomi debolmente positivi di irritazione peritoneale). Pertanto, con una lesione addominale chiusa, vengono attualmente utilizzati numerosi metodi di ricerca oggettivi, sia non invasivi che invasivi.

Il più antico e più comune è Metodo a raggi X. Se le condizioni della vittima lo consentono, viene esaminato in posizione eretta e poi - sdraiato sulla schiena e sdraiato su un fianco.

Quando si esamina la posizione eretta, prestare attenzione alla presenza di gas libero sotto le cupole del diaframma. Si ritiene che il gas libero sia meglio rilevato con la posizione della vittima sul lato sinistro e la direzione orizzontale dei raggi X (laterografia).

Il fluido libero nella cavità addominale si rivela sotto forma di ombre simili a nastri parietali nei canali laterali e nell'espansione degli spazi di interloop, che sono particolarmente chiaramente visibili sullo sfondo della pneumatosi intestinale. Su una radiografia del sondaggio, un ematoma retroperitoneale appare come un'ombra diffusa, contro la quale scompare l'ombra del muscolo ileopsoas (cioè Ileopsoas). In caso di fratture pelviche, è necessario escludere danni alla vescica, che si ottengono mediante cistografia a contrasto. In questo caso, l'ematoma retroperitoneale provoca la deformazione e lo spostamento della vescica, che è chiaramente visibile sul cistogramma. Una diagnosi topica più dettagliata per il trauma addominale non ha molto senso, perché. la presenza di contenuti patologici nella cavità addominale è un'indicazione assoluta per la chirurgia. Allo stesso tempo, il metodo a raggi X richiede molto tempo e la sua affidabilità diagnostica non supera il 70%.

Se si sospetta una rottura della vescica, si valutano i risultati del cateterismo vescicale e, secondo le indicazioni, cistografia con contrasto.

Come accennato in precedenza, l'impossibilità o la difficoltà della minzione autonoma fa sorgere il sospetto di traumi agli organi urinari. Se durante il cateterismo si ottiene più di 1 L di sangue nelle urine, si deve sospettare una rottura intraddominale della vescica (liquido dalla cavità addominale). Tuttavia, l'assenza di questa caratteristica non ci consente di escludere una tale lacuna.

Se un tentativo fallito di far passare il catetere nella vescica, il cateterismo deve essere interrotto. La comparsa di una piccola quantità di sangue fresco in questo caso indica una lesione all'uretra. In tali casi, invece della cistografia, uretrografia.

Se necessario, il chirurgo deve eseguire autonomamente questi studi. La cistografia viene eseguita come segue. In condizioni asettiche, 250-300 ml di mezzo di contrasto idrosolubile al 20% vengono iniettati attraverso il catetere nella vescica precedentemente svuotata con la siringa di Janet. Dopo l'introduzione del mezzo di contrasto nella vescica, il catetere viene bloccato con un morsetto emostatico e vengono eseguite tre radiografie: una radiografia diretta della regione pelvica, una vista obliqua della vescica e una radiografia diretta della regione pelvica dopo aver svuotato la vescica dalla soluzione di contrasto.

Nell'analizzare i risultati ottenuti, si presta attenzione alla posizione della vescica, alla sua forma, dimensione, contorni, alla presenza di fuoriuscita di una soluzione di contrasto nel tessuto perivescicale (con rotture extraperitoneali e/o nella cavità addominale libera (con rotture intra-addominali).

Con l'uretrografia, il catetere urinario viene eseguito solo nel sito dell'ostruzione e, dopo l'introduzione di 20 ml di una soluzione di contrasto al 20%, vengono scattate due immagini in proiezione frontale e obliqua. La fuoriuscita di un agente di contrasto oltre i contorni dell'uretra indica una lesione.

Metodo di diagnostica ecografica non richiede una stanza appositamente attrezzata e può essere eseguita ovunque: sul divano del pronto soccorso, su una barella, sul tavolo operatorio. Il medico ha la possibilità di osservare in tempo reale l'immagine dell'ecografia sullo schermo del dispositivo, mentre lo studio dura diversi minuti.

Segni della presenza di liquido libero nella cavità addominale è la separazione degli strati parietali e viscerali del peritoneo nelle aree inclinate dell'addome e nell'area pelvica. Maggiore è il fluido (sangue) nella cavità addominale, più distanti sono i fogli del peritoneo. Valore metodo ultrasonico la ricerca è, inoltre, che con il suo aiuto è facile visualizzare quei danni agli organi che non hanno portato al verificarsi di sanguinamento intra-addominale.

In particolare, stiamo parlando della diagnosi di ematomi subcapsulari e centrali del fegato, varie lesioni dei reni e del pancreas. L'uso del metodo ecografico consente il monitoraggio dinamico dello stato di questi organi parenchimali e indicazioni tempestive per il trattamento chirurgico (ad esempio, con un aumento delle dimensioni di un ematoma intraorgano con tendenza a irrompere nella cavità addominale).

Allo stesso tempo, questo metodo non è privo di inconvenienti. Fa poco per diagnosticare danni agli organi cavi. Una grave distensione intestinale o la presenza di enfisema dei tessuti molli schermano quasi l'intero quadro dalla cavità addominale e rendono ecografia inefficace.

Il metodo della tomografia computerizzata a raggi X viene utilizzato nei casi in cui è necessario chiarire lo stato degli organi parenchimali, l'aorta, i focolai di emorragie nella cavità addominale e lo spazio retroperitoneale.

Poiché questo studio viene eseguito in una stanza speciale per un tempo piuttosto lungo, è possibile solo con un'emodinamica stabile del paziente. La presenza di ventilazione meccanica non è una controindicazione alla TC. Prima dello studio, viene solitamente eseguito il miglioramento del contrasto degli organi parenchimali, per il quale vengono somministrati per via endovenosa 50 ml di una soluzione omnipaque ufficiale. La densità degli organi e dei tessuti è determinata secondo la scala Hounsfield in unità di H, secondo la quale il valore [-1000] corrisponde alla densità dell'aria, il valore corrisponde alla densità dell'acqua e il valore [+1000] corrisponde alla alla densità delle ossa piatte.

Dopo aver eseguito sezioni assiali dell'intera cavità addominale, vengono valutate le dimensioni degli organi, la loro struttura, il volume e la struttura degli ematomi, la presenza di rotture parenchimali, il volume dei contenuti patologici nella cavità addominale e lo spazio retroperitoneale.

Allo stesso tempo, va sottolineato che la presenza di una grande quantità di gas nel lume del tratto gastrointestinale (con paresi, dopo esame endoscopico), enfisema dei tessuti molli, corpi metallici estranei nei tessuti e strutture metalliche sul corpo della vittima (ad esempio, l'applicazione di dispositivi di fissazione esterna durante le fratture delle ossa pelviche) - ridurre le capacità diagnostiche della TC. Un grande carico di radiazioni sul paziente rende necessario avvicinarsi rigorosamente alle indicazioni nello studio in dinamica.

Laparocentesi colpisce per la sua semplicità, velocità ed efficienza. Tuttavia, è necessaria una certa esperienza per eseguirlo in sicurezza, come in mani incapaci, può essa stessa portare a lesioni all'intestino sottostante o (con la tecnica sbagliata) a una conclusione errata.

Una controindicazione al suo utilizzo è un forte gonfiore e la presenza di più cicatrici postoperatorie della parete addominale anteriore, che indicano un'alta probabilità di aderenze con fissazione delle anse intestinali alla parete addominale anteriore.

In anestesia locale (20 ml di soluzione allo 0,5% di novocaina), immediatamente sotto l'ombelico nella linea mediana per 1 cm in direzione trasversale, la pelle viene tagliata con un bisturi. Il bordo superiore della ferita cutanea viene suturato con un filo di seta n. 8 su un ago da taglio, e questo filo viene utilizzato come supporto, sollevando conicamente una sezione della parete addominale anteriore dietro di esso. A causa della presenza di una forte connessione fibrosa della pelle con l'aponeurosi nella regione ombelicale, tirare il filo consente di sollevare e fissare saldamente l'aponeurosi. Un trocar viene portato attraverso l'incisione cutanea e il tessuto sottocutaneo all'aponeurosi, fissato con una maniglia, ed eseguito con un movimento rotatorio nella cavità addominale nella direzione obliquamente verso l'alto e leggermente a sinistra. In questo caso, c'è una sensazione di fallimento (l'aponeurosi può essere preforata con la punta di un bisturi). Se, dopo aver rimosso lo stiletto, il sangue, l'essudato o il liquido macchiato di bile (contenuto intestinale) entra dalla cavità addominale attraverso il tubo del trocar, il danno agli organi interni deve essere considerato accertato, non sono necessarie ulteriori manipolazioni. Se non c'è ingresso attraverso il tubo trocar dalla cavità addominale, è necessario inserire un catetere in PVC attraverso di esso.

Alla fine, introdotto nella cavità addominale, il catetere per 10-15 cm dovrebbe presentare numerosi fori. Il catetere viene inserito per tutta la sua lunghezza nella seguente sequenza: a destra e in alto (al fegato), a sinistra e in alto (alla milza), rigorosamente a sinistra (nel canale laterale sinistro), in basso e a a sinistra (nella piccola pelvi), rigorosamente in basso (alla vescica), in basso ea destra (al cieco e nel canale laterale destro).

Dopo aver inserito il catetere nell'area desiderata, ogni volta 100 ml di soluzione di novocaina o soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono iniettati nella cavità addominale attraverso di essa con una siringa, quindi la soluzione viene aspirata con la stessa siringa.

Il rilevamento di una miscela di sangue, contenuto intestinale, urina o essudato torbido indica danni agli organi interni. La colorazione rosa del liquido di lavaggio prelevato dall'addome laterale e inferiore può dipendere dalla presenza di un ematoma retroperitoneale con fuoriuscita di sangue dal peritoneo posteriore. Se il risultato dello studio è dubbio, il tubo trocar viene rimosso e il catetere viene lasciato nella cavità addominale. La sua estremità esterna è fissata con l'ausilio di un portafilo precedentemente applicato. Applicare una benda sterile. Il catetere può rimanere nella cavità addominale per un massimo di due giorni. Un giorno dopo la laparocentesi deve essere eseguito un lavaggio diagnostico ripetuto della cavità addominale. Con dati dubbi, il catetere può essere lasciato per ripetuti lavaggi per un altro giorno. Il liquido ottenuto mediante aspirazione attraverso il catetere viene inviato al laboratorio per il test di eritrociti, leucociti e amilasi.

Laparoscopia poiché un metodo strumentale viene utilizzato solo per la diagnostica, in alcuni casi può essere utilizzato per l'emostasi (ad esempio, con danno epatico superficiale). L'uso della laparoscopia consente di esaminare visivamente la cavità addominale e valutare il grado di danno, e quindi decidere finalmente sulla necessità della laparotomia.

Allo stesso tempo, come con la laparocentesi (la laparocentesi è la prima e obbligatoria fase della laparoscopia), la corretta conduzione della laparoscopia e l'interpretazione dei dati ottenuti durante questa richiedono una certa esperienza. Una controindicazione alla laparoscopia è un forte gonfiore, la presenza di più cicatrici sulla parete addominale anteriore, nonché una condizione estremamente grave dovuta a shock, danni al torace, al cervello. Ciò è dovuto al fatto che solo con sufficiente pneumoperitoneo (1,5-2 l) è possibile esaminare attentamente tutte le parti della cavità addominale e il pneumoperitoneo di questo volume influisce in modo significativo non solo sulla funzione della respirazione esterna, ma anche sui parametri emodinamici. L'imposizione di un grande pneumoperitoneo è assolutamente controindicata nella sospetta rottura del diaframma, perché. questo porterà rapidamente a uno pneumotorace iperteso e alla morte della vittima.

L'introduzione del trocar laparoscopico viene eseguita allo stesso modo della laparocentesi. Dopo l'introduzione del trocar, lo stiletto viene rimosso e viene inserito il tubo ottico, collegato da una guida di luce all'illuminatore. Il pneumoperitoneo necessario per lo studio viene applicato introducendo aria, ossigeno, anidride carbonica o protossido di azoto attraverso una valvola speciale sul trocar, oppure la cavità addominale viene ulteriormente perforata nella regione iliaca sinistra con un ago speciale incluso nel kit laparoscopico.

Un esame dettagliato degli organi addominali si ottiene modificando la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Quando sei posizionato sul lato sinistro, puoi esaminare il canale laterale destro con la parte cieca e ascendente del colon metà destra colon, fegato. La ghiandola in questa posizione è spostata sul lato sinistro. Quando il paziente è posizionato sul lato destro, diventa disponibile il canale laterale sinistro con il colon discendente.

Nei pazienti con trauma combinato, la posizione sul tavolo operatorio è spesso forzata, il che rende difficile esaminare in dettaglio gli organi addominali.

In caso di fratture delle ossa pelviche, di norma vengono rilevati grandi ematomi retroperitoneali e preperitoneali che si gonfiano nella cavità addominale. In rari casi, è possibile esaminare una milza danneggiata non ingrandita. La conclusione sulla sua ferita è fatta da segni indiretti: flusso e accumulo di sangue nel canale laterale sinistro.

Il sanguinamento da un fegato danneggiato è più facilmente rilevabile, poiché la maggior parte di questo organo si presta bene all'ispezione. Tuttavia, lacrime superficie posteriore il fegato non è visibile. La diagnosi di rottura in questi casi si basa sull'accumulo di sangue nello spazio subepatico destro e nel canale laterale destro. Il livello di sangue al bordo della piccola pelvi indica abbastanza grande perdita di sangue(più di 0,5 l). La presenza di sangue solo tra le anse dell'intestino può essere con una perdita di sangue inferiore a 03-0,5 litri. Il liquido giallo chiaro nella cavità addominale fa sospettare un danno alla parte intraperitoneale della vescica. Per chiarire la diagnosi, è necessario introdurre una soluzione nella cavità della vescica. blu di metilene. Nel caso della comparsa (dopo 5-10 minuti) di una soluzione colorata nella cavità addominale, diventa evidente la diagnosi di danno alla parete vescicale. La presenza di liquido torbido nella cavità addominale solleva il sospetto di danni all'intestino.

Trattamento della lesione addominale

I pazienti con ferite addominali, sia penetranti che non penetranti, sono soggetti a trattamento chirurgico. L'eccezione sono le coltellate superficiali della parete addominale di più di 24 ore, già infette. Tali ferite non sono sottoposte al classico trattamento chirurgico primario, ma vengono trattate con una soluzione antisettica, coperte con una benda e le condizioni della vittima vengono monitorate attivamente per le successive 48 ore. La comparsa di segni di emorragia intra-addominale o peritonite è un'indicazione per la laparotomia. Con una lesione addominale chiusa, le tattiche sono più differenziate. Le vittime con lividi della parete addominale, con quegli ematomi intraorganici degli organi parenchimali che non tendono ad aumentare, con ematomi sottocapsulari piccoli e stabili, sono soggette a trattamento conservativo.

Inizio storia moderna la gestione conservativa delle vittime con traumi di organi parenchimali è stata posta da M.R. Kagr et al (1983) hanno pubblicato uno studio sul processo di guarigione delle rotture epatiche senza trattamento chirurgico in 117 bambini. Gli autori hanno scoperto che il processo post-traumatico richiede dai 3 ai 4 mesi e procede in quattro fasi: nella prima fase si verifica il riassorbimento del sangue, nella seconda il divario guarisce, nella terza la dimensione del difetto diminuisce e nel quarto, pieno recupero struttura omogenea del fegato. Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi aveva obiezioni significative alle tattiche conservatrici. Innanzitutto, la presenza di sangue nella cavità addominale richiede una laparotomia, indipendentemente dalla stabilità o instabilità emodinamica. In secondo luogo, senza controllo visivo, i chirurghi non potevano valutare lesioni potenzialmente letali. E, soprattutto, per metodo non chirurgico trattamento, è necessario escludere con assoluta certezza altre lesioni intraperitoneali.

Questi problemi sono stati risolti dopo l'introduzione diffusa nella pratica di moderne tecnologie diagnostiche e terapeutiche come ultrasuoni, TC e angiografia. Questi metodi consentono di visualizzare accuratamente la morfologia e la gravità del danno a fegato, milza e pancreas, di quantificare il volume dell'emoperitoneo e il suo tasso di aumento e di fornire informazioni complete sulla presenza o assenza di danno ad altri organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.

L'esperienza mostra che abbastanza spesso (fino all'80% dei casi) con una lesione epatica chiusa durante la laparotomia, i chirurghi affermano che l'emorragia si è già fermata. Pertanto, un certo numero di autori ritiene che l'indicazione per la laparotomia di emergenza non sia il volume dell'emoperitoneo (il sangue può essere inferiore a 500 o superiore a 500 ml), ma una prolungata instabilità emodinamica, nonostante la trasfusione di 2-3 dosi di sangue.

Gli ematomi sottocapsulari e centrali degli organi parenchimali dapprima aumentano leggermente di volume e poi si risolvono gradualmente. Alcuni esperti ritengono che le lesioni al fegato e alla milza di gravità I e II siano soggette a trattamento conservativo con emodinamica stabile. A loro avviso, il trattamento conservativo richiede l'esclusione di un intenso sanguinamento intra-addominale, un'attenta osservazione dinamica mediante ultrasuoni o TC.

In effetti, la decisione di trattare in modo conservativo un paziente con una diagnosi accertata di danno all'organo parenchimale pone una grande responsabilità sul chirurgo. Secondo i dati statistici della letteratura straniera degli ultimi anni, la gestione conservativa del danno epatico chiuso con un'adeguata selezione dei pazienti è stata efficace nel 94% dei casi. Allo stesso tempo, dalla pratica sono noti casi di rotture a due stadi di ematomi sottocapsulari e centrali nei periodi tardivi dopo l'infortunio. Secondo studi multicentrici dell'Associazione dei chirurghi traumatologici degli Stati Uniti, il tasso di fallimento del trattamento conservativo raggiunge il 20%. Riteniamo che una percentuale così elevata di fallimenti sia dovuta alla mancanza di criteri rigorosi per la selezione dei pazienti periodo iniziale introdurre nuove tattiche. Inoltre, vi è il desiderio dei colleghi americani di dimettere le vittime dall'ospedale per 3-4 giorni, senza valutare la dinamica del processo traumatico nel parenchima epatico, senza un'analisi approfondita dei cambiamenti morfofunzionali, utilizzando una sola TAC , senza l'intero complesso metodi a fascio, inclusi ultrasuoni, ultrasuoni e, secondo le indicazioni, angiografia. Indicative a questo proposito sono le parole di E.E. Moore (Denver, USA), che nel 1995 esortò i suoi colleghi a riconsiderare le loro posizioni riguardo agli ultrasuoni e ad iniziare l'introduzione capillare di questo metodo "come si fa nella maggior parte dei paesi sviluppati".

Il trattamento conservativo nei casi stabiliti da ecografia e TC, lesione chiusa degli organi parenchimali della cavità addominale è indicato nelle seguenti condizioni: 1) emodinamica stabile; 2) indicatori stabili di emoglobina ed ematocrito; 3) l'assenza di danni ad altri organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, che richiedono un trattamento chirurgico; 4) disponibilità di adeguate attrezzature mediche e personale per il monitoraggio 24 ore su 24.

I fattori decisivi che determinano l'efficacia del trattamento conservativo sono, in primo luogo, la corretta selezione dei pazienti e, in secondo luogo, il loro esame ripetuto e frequente nei primi 2-3 giorni dopo l'infortunio.

Attualmente, l'ecografia viene utilizzata come metodo di screening che consente di identificare i cambiamenti morfologici nell'organo e seguirne la dinamica. Poiché l'ecografia non è molto istruttiva nei pazienti con enfisema esteso dei tessuti molli, in questi casi viene utilizzata una TAC di emergenza.

La dinamica negativa rivelata da questi metodi è un'indicazione per l'uso della dopplerografia (USDG) e dell'angiografia, essendo quest'ultima una procedura non solo diagnostica ma anche terapeutica che consente l'emostasi con metodi endovascolari.

I metodi endovascolari di emostasi si basano sull'introduzione di sostanze sclerosanti, emboli, palloncini, spirali nel vaso danneggiato, creando un'ostruzione meccanica al flusso sanguigno, seguita da trombosi, che porta all'occlusione del lume di questo vaso in una certa misura. Dopo l'invenzione nel 1975 da parte di G. Gianturco et al., di bobine di acciaio elastico lunghe fino a 5 cm e di diametro inferiore a 1 mm, sono state proposte molte modifiche di questi emboli artificiali. Le più comuni sono le mini-spirali in acciaio con fili di teflon intrecciati ("Trufill", "Tornado").

Le moderne apparecchiature chirurgiche a raggi X e le tecnologie sviluppate consentono di utilizzare con successo metodi di emostasi endovascolare nelle lesioni del fegato e della milza, specialmente nei casi in cui vi sono controindicazioni al metodo chirurgico di trattamento o nel periodo postoperatorio, in caso di così- chiamato sanguinamento secondario dovuto alla comparsa di falsi aneurismi arteriosi, fistole arterovenose ed emobilia, quando il trattamento chirurgico è associato ad un rischio elevato.

Esistono diversi punti di vista sulle controindicazioni all'emostasi endovascolare, ma tutti gli autori considerano all'unanimità solo la grave intolleranza ai preparati di iodio come la controindicazione più grave. Allo stesso tempo, va riconosciuto che la tecnica dell'emostasi endovascolare, oltre a attrezzature complesse, richiede la più alta qualificazione di un chirurgo radiologo.

Il trattamento conservativo comprende il reintegro della perdita di sangue, misure anti-shock, l'introduzione di agenti emostatici, gemodez, vasopressori.

Dopo aver rimosso la vittima dallo shock, vengono prese misure per combattere la paresi del tratto gastrointestinale: intubazione nasodigiunale, somministrazione endovenosa di soluzioni contenenti potassio, clisteri ipertonici. I blocchi pararenali di novocaina utilizzati in passato sono attualmente abbandonati per inefficienza.

La presenza di segni evidenti di sanguinamento intra-addominale in pazienti con trauma addominale chiuso è un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico immediato, indipendentemente dalla gravità delle condizioni della vittima e dai parametri emodinamici.

Anche una vittima con un quadro clinico di rottura di un organo cavo dovrebbe essere immediatamente sottoposta a intervento chirurgico. Tuttavia, in caso di ricovero tardivo, quando vi è un quadro clinico dettagliato di peritonite con intossicazione, disturbi elettrolitici ed emodinamica instabile, è necessaria una preparazione preoperatoria a breve termine (non più di un'ora e mezza o due ore), ma intensiva. Si basa sulla terapia infusionale-trasfusionale.

Infine, se si riscontra una rottura della vescica in una vittima con una grave lesione concomitante, che si trova in uno stato di shock traumatico, l'operazione per questo motivo può essere posticipata fino a quando questa vittima non viene rimossa dallo shock.

Con evidenti segni di una ferita penetrante dell'addome, l'operazione inizia immediatamente con una laparotomia mediana. In tutti gli altri casi viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita, il cui compito non è solo la rimozione di tessuti non vitali, l'emostasi e la sutura, ma anche stabilimento finale la natura della lesione: se è penetrante o meno.

Con un canale della ferita esteso, specialmente nei pazienti obesi, questo compito presenta spesso alcune difficoltà. L'esecuzione della vulnerografia è consentita, ma i suoi risultati non sono sempre veritieri e, con dati negativi dalla vulnerografia, il chirurgo deve monitorare attentamente le condizioni del paziente entro le successive 24-48 ore.

Di norma, la vulnerografia viene eseguita con coltellate nelle aree di confine con l'addome (lombare, inguinale, glutei), in assenza di manifestazioni cliniche di una catastrofe intra-addominale. Va ricordato che con le lesioni addominali ogni dubbio viene risolto a favore dell'intervento chirurgico.

Pertanto, esiste una regola: la ferita della parete addominale anteriore deve essere trattata in modo tale che il chirurgo possa vedere chiaramente il fondo del canale della ferita se non raggiunge il peritoneo. Se il canale della ferita raggiunge il tessuto adiposo preperitoneale, il chirurgo deve esaminare attentamente le aree adiacenti del peritoneo per non perdere il minimo difetto. In tali casi, è utile confrontare la dimensione della ferita cutanea con la dimensione del canale della ferita durante la sua dissezione strato per strato: se la dimensione della ferita dei tessuti molli diminuisce rapidamente, allora l'arma che ha ferito aveva una punta non appuntita fine (la configurazione di una normale lama di coltello) e la lunghezza del canale è piccola. Se le dimensioni del canale della ferita durante il trattamento rimangono uguali alla dimensione della ferita cutanea, ciò indica una grande lunghezza del canale della ferita e tali ferite sono, di norma, penetranti. La presenza di un difetto peritoneale è un'indicazione per un'ampia laparotomia mediana.

Considerando che prima della fine dello sbrigliamento chirurgico primario è impossibile esprimere un giudizio sulla necessità della laparotomia, che viene eseguita in anestesia endotracheale con miorilassanti, anche lo sbrigliamento della ferita dovrebbe essere eseguito in anestesia endotracheale con miorilassanti. In primo luogo, in tali casi, viene rimosso il problema dell'espansione della ferita durante il trattamento chirurgico primario (se si presenta tale necessità). In secondo luogo, nei casi in cui è indicata la laparotomia, non è necessario passare dall'anestesia locale all'anestesia generale.

Per le vittime con una lesione addominale chiusa o con una ferita all'addome, è obbligatorio un tubo gastrico prima dell'anestesia e, dopo l'anestesia, la vescica viene cateterizzata.

Il principio del trattamento chirurgico per le lesioni addominali è che l'intero complesso delle procedure chirurgiche è costituito da più fasi, la cui sequenza deve essere rigorosamente osservata. La deviazione da questi principi può causare difficoltà durante l'intervento chirurgico, complicanze postoperatorie e in alcuni casi la morte delle vittime.

Elaborazione di organi eventuati

Anse di intestino che sono cadute e una ferita sotto anestesia generale lavato con una soluzione isotonica calda sterile di cloruro di sodio, quindi con una soluzione antisettica. Se l'intestino non è danneggiato, viene inserito nella cavità addominale e la ferita viene temporaneamente tappata con un telo sterile. L'ansa danneggiata viene avvolta in un tovagliolo e lasciata temporaneamente sulla parete addominale anteriore, che viene accuratamente trattata con una soluzione antisettica, dopodiché viene eseguita una laparotomia. L'ulteriore corso dell'operazione dipende dal danno riscontrato durante la revisione. In ogni caso, il filo caduto dell'omento viene bendato e tagliato, senza essere inserito nella cavità addominale, la ferita viene coperta con un tovagliolo.

Accesso. In tutti i casi, deve essere eseguita una laparotomia della linea mediana che si estenda dal processo xifoideo e 4 cm sotto l'ombelico (la lunghezza della ferita deve essere di almeno 20 cm). La necessità di un accesso così ampio è dettata dal fatto che nei pazienti con abbondante sanguinamento intraddominale, il chirurgo non può mai prevedere il volume e la localizzazione del danno.

L'esecuzione di una laparotomia mediana superiore limitata (dal processo xifoideo, che non raggiunge i 2 cm fino all'ombelico) è un errore tattico frequente e grossolano. Attraverso un piccolo accesso, una revisione completa e un intervento gratuito sugli organi sono impossibili, e in tali casi il chirurgo deve dedicare del tempo ad espandere l'accesso verso il basso. Allo stesso tempo, anche con un'ampia laparotomia mediana, l'accesso a volte deve essere espanso durante l'operazione obliquamente verso l'alto dall'ombelico verso l'arco costale (difficoltà tecniche nella sutura delle rotture del lobo destro del fegato, con lesione della milza).

Emostasi temporanea ed evacuazione del sangue

Al momento dell'apertura della cavità addominale, il sanguinamento dai vasi danneggiati aumenta a causa di una diminuzione della pressione intra-addominale. A questo proposito, l'anestesista adotta misure per mantenere l'emodinamica, il chirurgo esegue rapidamente un arresto temporaneo dell'emorragia e l'assistente evacua il sangue dalla cavità addominale. In questo caso, il sangue deve essere raccolto in un contenitore sterile in modo che, dopo aver chiarito la natura del danno, provi a restituirlo al flusso sanguigno della vittima, ad es. essere reinfuso.

Il chirurgo scopre le fonti di sanguinamento quando vede un flusso pulsante di sangue o sangue, che agisce con un caratteristico sibilo da un vaso profondo nella ferita, mette in moto il sangue che si è già riversato nella cavità addominale.

Il metodo più semplice di emostasi temporanea è bloccare il vaso sanguinante con le dita. Questo è facile da fare con il sanguinamento dai vasi del mesentere dell'intestino tenue e crasso. L'emostasi temporanea in caso di danno al fegato e alla milza si ottiene bloccando il legamento epatoduodenale o il peduncolo della milza. Per fermare il sanguinamento dall'aorta, dai suoi rami viscerali retroperitoneali, dalle arterie iliache, così come dalla vena cava inferiore e dai suoi rami, dovresti prima premere la ferita con il dito o l'intero palmo contro tessuto osseo(colonna vertebrale, ossa pelviche, ecc.), quindi evidenziare i vasi prossimali e distali alla ferita. Dopo l'applicazione di tornelli realizzati con trecce o tubi di plastica elastici o morsetti vascolari morbidi alle aree selezionate di un grande vaso sanguigno, l'emorragia verrà arrestata in modo affidabile e il chirurgo, in un ambiente calmo, potrà continuare l'operazione. Gli stessi lacci emostatici vengono applicati al legamento epatoduodenale, al peduncolo della milza o del rene.

Nei casi in cui i metodi di cui sopra non sono abbastanza efficaci e il sanguinamento continua, dovresti premere l'aorta sulla colonna vertebrale con la mano immediatamente sotto il diaframma. In questo caso è più conveniente utilizzare una speciale "forcella" aortica, tuttavia, quando la si utilizza, non dovrebbe essere consentita l'interposizione del tessuto pancreatico.

Revisione degli organi addominali

Dopo essersi accertato del raggiungimento dell'emostasi temporanea e aver prelevato il sangue dalla cavità addominale, il chirurgo procede ad un'accurata revisione degli organi. È meglio iniziare la revisione con organi cavi, perché il rilevamento del danno agli organi cavi, in primo luogo, consentirà di adottare misure per isolare i siti della lesione e, di conseguenza, fermare l'infezione permanente della cavità addominale e, in secondo luogo, risolvere la questione dell'ammissibilità della reinfusione del sangue prelevato dalla cavità addominale.

Prima della revisione della cavità addominale, è necessario eseguire blocco della novocaina radice del mesentere dell'intestino tenue, del colon trasverso e del colon sigmoideo (200 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%). La revisione inizia con lo stomaco. Allo stesso tempo, controllano attentamente le piccole e grandi curvature e l'area del legamento epatoduodenale, in cui potrebbero esserci grande ematoma a causa di danni a grandi navi.

Per qualsiasi danno alla parete anteriore dello stomaco, del duodeno o del pancreas, il legamento gastrocolico deve essere ampiamente sezionato ed esaminata la parete posteriore dello stomaco, del pancreas e del duodeno.

Il danno al duodeno è riconosciuto dalla colorazione biliare e dalla presenza di bolle di gas nello spazio retroperitoneale. La diagnosi di danno al duodeno può essere facilitata dall'introduzione di una soluzione di blu di metilene attraverso un tubo gastrico durante l'intervento chirurgico. L'aspetto della colorazione blu dei tessuti nella regione del duodeno indica una rottura della sua parete. In presenza di una lesione al duodeno, la sua parete posteriore deve essere attentamente esaminata dopo la mobilizzazione dell'intestino secondo Kocher: il peritoneo viene sezionato lungo il bordo laterale dell'intestino in direzione verticale e il duodeno viene rilasciato in modo smussato modo usando un tupfer dal suo letto. In questo caso, bisogna fare attenzione a non danneggiare la vena cava inferiore che si trova direttamente sotto l'intestino.

La revisione dell'intestino tenue inizia con la prima ansa, situata alla radice del mesentere del colon trasverso, un po' a sinistra della colonna vertebrale (area del legamento di Treitz); quindi le anse dell'intestino tenue vengono rimosse in sequenza, ispezionate e immerse nella cavità addominale. Il rilevamento di danni anche minori all'intestino tenue durante l'intervento chirurgico tardivo (dopo 12-24 ore) è facilitato dalla presenza di infiltrazioni infiammatorie nell'area del danno. I coaguli di sangue fissati sulla parete intestinale possono coprire la ferita. Grandi ematomi sottosierosi devono essere aperti per escludere la comunicazione dell'ematoma con il lume intestinale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al bordo mesenterico dell'intestino, dove l'ematoma spesso nasconde il sito di perforazione. Le lesioni rilevate vengono annotate avvolgendo le anse con un tovagliolo o facendo passare i portafili attraverso il mesentere.

La revisione del colon inizia con l'angolo ileocecale. Se si sospetta un danno alla sezione retroperitoneale del colon, il peritoneo viene sezionato lungo il bordo esterno dell'intestino per 15-20 cm indicando la possibilità di un danno alla parte retroperitoneale del colon.

Se è difficile trovare un buco nell'intestino a causa del suo piccolo diametro, dovresti spremere l'intestino sopra e sotto il sito della lesione e monitorare il rilascio di gas e contenuto intestinale. I tamponi isolanti vengono temporaneamente portati nel luogo del danno rilevato.

La revisione degli organi cavi termina con l'esame del retto e della vescica. Durante la revisione, i difetti d'organo non devono essere suturati, poiché potrebbe essere rivelata la necessità di resezione di questo organo.

Escluso il danno agli organi cavi, il chirurgo ordina l'inizio della reinfusione ematica e prosegue ulteriormente la revisione, valutando il danno agli organi parenchimali.

La revisione del fegato viene eseguita visivamente e palpazione. Dopo la revisione della palpazione e la determinazione della localizzazione della lesione, per esaminare la superficie diaframmatica del fegato, è necessario mobilizzare l'apparato legamentoso - questo consente un accesso più ampio alla superficie diaframmatica. Per mobilizzare il lobo sinistro del fegato, viene spinto verso il basso e verso destra si incrociano il legamento triangolare sinistro e parte del legamento coronarico. Nei legamenti, in alcuni casi, passano piccoli dotti biliari, quindi devono essere prima bloccati e legati con catgut. Allo stesso modo, ma tirando il fegato verso il basso ea sinistra oltre il lobo destro, il legamento triangolare destro viene sezionato per mobilizzare il lobo destro del fegato. Tecnicamente è più facile attraversare il legamento falciforme, ma bisogna tenere presente che in caso di ipertensione portale possono attraversarlo grandi vasi, il cui danno è accompagnato da un intenso sanguinamento. Pertanto, la legatura del legamento falciforme è obbligatoria.

In caso di trauma alla superficie inferoposteriore del fegato, è necessario recidere il legamento epatorenale. Per fare ciò, il fegato viene sollevato, a seguito del quale il legamento viene allungato e diventa disponibile per la dissezione. Non contiene vasi sanguigni.

In caso di sanguinamento grave dal fegato, se il clampaggio del legamento epatoduodenale è risultato inefficace, viene utilizzato il clampaggio temporaneo della vena cava inferiore per disattivare completamente la circolazione del fegato. La vena cava inferiore viene bloccata sopra e sotto il fegato mediante lacci emostatici. Per bloccare la vena cava sotto il fegato, la flessione destra del colon viene mobilizzata e retratta medialmente, dopodiché viene aperto un libero accesso alla vena cava inferiore sopra i vasi renali. Il clampaggio della vena cava inferiore sopra il fegato richiede una toracofrenolaparotomia. I lembi del diaframma, presi sui supporti, sono ampiamente separati e, spostando il fegato anteriormente, con l'aiuto di un dissettore, si porta un laccio emostatico attorno a questo breve tratto di vena cava inferiore. L'arresto completo del fegato dalla circolazione è possibile per un periodo non superiore a 20 minuti.

Portando lo specchio a sinistra della parete addominale e contemporaneamente tirando lo stomaco a destra, visivamente e palpando è possibile esaminare la milza. La presenza di coaguli nell'area dell'organo indica un danno ad esso. Per esporre il peduncolo vascolare della milza, viene aperta la parte distale della borsa omentale, sezionando il legamento gastrocolico più vicino al colon trasverso. Un laccio emostatico viene posizionato attorno al peduncolo vascolare utilizzando un dissettore o viene applicato un morsetto vascolare morbido all'arteria e alla vena, che assicura la cessazione del flusso sanguigno.

Per visualizzare il pancreas, il legamento gastrocolico è ampiamente sezionato con la legatura dei vasi lungo la sua lunghezza. Per non violare

afflusso di sangue allo stomaco, la dissezione viene eseguita tra le arterie gastroepiploiche e l'intestino crasso. Alzando lo stomaco verso l'alto e spingendo il colon trasverso verso il basso, il pancreas è completamente esposto.

Un ematoma retroperitoneale è soggetto a revisione per qualsiasi lesione (arma fredda o arma da fuoco). Con una lesione addominale chiusa, un ematoma retroperitoneale non viene aperto, se l'integrità dei reni non è messa in dubbio dalla palpazione, l'ematoma non cresce davanti ai nostri occhi e la sua causa è ovvia: una frattura delle ossa pelviche o della colonna vertebrale.

La rapida crescita dell'ematoma, il sanguinamento nella cavità addominale libera, il sospetto di rottura del rene sono indicazioni per la sua revisione.

Dopo la trazione verso l'alto dell'angolo ileocecale e l'allontanamento delle anse dell'intestino tenue sopra l'ematoma, il peritoneo posteriore viene sezionato e vengono applicati morsetti emostatici ai vasi abbondantemente sanguinanti (getto pulsante). Il sanguinamento venoso e capillare viene temporaneamente interrotto da un tamponamento stretto.

Reinfusione di sangue. Un'indicazione per la reinfusione del sangue è la perdita di sangue superiore a 500 ml. Il sangue versato nella cavità addominale, anche dopo 24 ore, rimane idoneo alla reinfusione per motivi di salute.

Il sangue viene raccolto utilizzando uno speciale apparecchio per la reinfusione. In sua assenza vengono utilizzate varie aspirazioni e fiale standard per trasfusioni di sangue. In quest'ultimo caso, il tappo di una fiala sterile della capacità di 500 ml contenente 30-40 ml di una soluzione di citrato di sodio al 4% viene trattato con antisettici e forato con due aghi sterili per trasfusione di sangue. Un tubo dalla punta è attaccato a un ago lungo e un tubo che porta a un'aspirazione elettrica è attaccato a un ago corto. Se è impossibile stabilire un tale sistema, il sangue dalla cavità viene raccolto con una tazza sterile o una paletta in una tazza di metallo sterile con una capacità di 500-1000 ml, contenente 50-100 ml di soluzione di citrato di sodio al 4% (il rapporto di sangue e conservante è 10: 1) e coperto con otto strati di garza inumidita con soluzione sterile di citrato di sodio al 4% o conservante TSOLIPC-76. Il sangue prelevato in un modo o nell'altro viene consegnato in maniera sterile al personale addetto, che, dopo un test di emolisi, lo trasfonde nella vena della vittima attraverso un sistema trasfusionale dotato di apposito filtro.

Reinfusione di sangue contro trasfusione sangue donato e i suoi componenti presentano vantaggi significativi, che sono il rapido utilizzo del sangue senza raggruppamento e compatibilità individuale; in cambio di letto vascolare sangue coinvolto nel trasferimento di ossigeno e contenente enzimi e corpi immunitari della vittima, che aumenta la resistenza del corpo nel primo periodo postoperatorio; e anche in assenza del rischio di trasferimento di malattie virali e del rischio di intolleranza individuale.

Le controindicazioni alla reinfusione di sangue sono il danno concomitante agli organi cavi, prolungato oltre le 24 ore, periodo trascorso dalla lesione, e l'emolisi grave.

Se, tuttavia, si è verificata una reinfusione involontaria di sangue contaminato (ad esempio, con un danno inizialmente non notato a un organo cavo), allora alla vittima nel periodo postoperatorio dovrebbe essere somministrato un massiccio terapia antibiotica, che, di regola, porta rapidamente alla scomparsa della batteriemia e la sepsi non si sviluppa. Allo stesso tempo, il desiderio di disinfettare il sangue reinfuso aggiungendovi direttamente antibiotici è molto pericoloso, perché la rapida morte dei microrganismi in questo caso porterà a un massiccio rilascio di endotossine e shock endotossico.

Operazione su organi danneggiati

La natura dell'operativo L'intervento nel trauma addominale dipende dal suo tipo e dall'organo danneggiato.

Fegato. Per piccole ferite lineari, vengono utilizzate suture a forma di U per eseguire l'emostasi, che dovrebbe essere applicata trasversalmente rispetto ai vasi e ai dotti biliari del fegato. Per suturare il parenchima epatico, è necessario utilizzare vicryl o catgut n. 4 su un ago atraumatico. In assenza di materiale atraumatico, è possibile utilizzare un ago tondo con filo n. 4 o n. 6. È impossibile utilizzare materiale di sutura non assorbibile per suturare il tessuto epatico, poiché in questo caso si verifica un'infiammazione prolungata reazione, spesso formazione di ascesso, che richiede una seconda operazione e la rimozione del materiale di sutura, che è un corpo estraneo.

Con ferite da arma da fuoco cieche, proiettili, i loro frammenti, frammenti, colpi, ecc. Si trovano nel tessuto epatico a diverse profondità. facilmente realizzabile corpi stranieriè meglio rimuovere, tuttavia, se per la loro rimozione è richiesto un accesso molto traumatico, i corpi estranei vengono lasciati in sede, mentre tutti i tessuti non vitali vengono rimossi e l'area danneggiata viene drenata in modo affidabile.

In presenza di lacerazioni e ferite da arma da fuoco del fegato, si esegue l'escissione dei bordi e la rimozione di sezioni di tessuto non vitali, quindi si applicano suture emostatiche a forma di U su entrambi i lati del difetto. Le suture devono essere applicate, arretrando dal bordo della ferita di almeno 0,5 cm Dopo aver raggiunto la stasi emo- e biliare, i bordi del difetto vengono uniti mediante l'imposizione strato per strato di suture continue o interrotte a forma di U, andare oltre la linea delle suture emostatiche e utilizzarle per ridurre il carico sul tessuto epatico lasso. Quando scoppiano le suture emostatiche, sotto di esse vengono poste pellicole riassorbibili sintetiche. Se è impossibile unire i lembi della ferita o l'eruzione delle suture, il difetto tissutale viene tappato con un filo dell'omento e i nodi vengono annodati sopra questo filo. Se ci sono ferite nel legamento falciforme, il difetto può essere coperto con un legamento falciforme mobilizzato.

Con una lesione chiusa, si osserva un'ampia varietà di danni al fegato - da una piccola rottura del bordo libero alla separazione dell'organo in frammenti (con vari gradi di vitalità). Le più comuni rotture di forma irregolare della capsula e del parenchima con deflusso di sangue e bile (60-70%). La scissione di più segmenti, al contrario, si verifica solo nell'1-2% dei casi. Spesso, con una lesione addominale chiusa, il chirurgo incontra grandi ematomi sottocapsulari, che sono una rottura del parenchima con una capsula conservata (15-20%). Un ematoma sottocapsulare si presenta come una massa fluttuante, piatta e di colore scuro situata sotto la capsula di Glisson. A causa dell'elevata probabilità di rottura a due stadi, tali ematomi dovrebbero essere svuotati dall'emostasi utilizzando uno dei metodi di cui sopra. Una forma particolare di danno epatico chiuso è rappresentata dagli ematomi intraepatici, difficili da diagnosticare anche in corso di laparotomia, poiché aspetto il fegato potrebbe non cambiare (10-12%). Segni indiretti di ematoma intraepatico possono essere un'area emorragica scura o una piccola crepa a forma di stella nella capsula. In ogni caso, l'ematoma intraepatico è soggetto a trattamento conservativo e osservazione dinamica.

In presenza di fessure ampie e profonde nel fegato senza danni ai grandi vasi, è necessario utilizzare l'epatopessi per creare uno spazio isolato chiuso. L'epatopessi secondo Hiari-Alferov-Nikolaev è indicata anche in presenza di ferite o rotture sulla superficie diaframmatica o dorsale inferiore del fegato. L'operazione consiste nel fissare il bordo libero del corrispondente lobo del fegato dal legamento tondo a triangolare al diaframma lungo la linea del suo attacco alla parete toracica (in caso di rotture della superficie diaframmatica del fegato) o al foglia posteriore del peritoneo parietale (in presenza di una lesione sulla superficie inferiore). Dopo tale operazione, viene creato artificialmente uno spazio chiuso simile a una fessura con una capacità di 15-25 cm3, mentre i drenaggi a doppio lume vengono portati alla linea di sutura nello spazio sottodiaframmatico o subepatico per drenare lo scarico della ferita.

Con rotture del fegato, accompagnate da abbondanti emorragie, i metodi sopra descritti non sempre raggiungono un'emostasi completa, specialmente con una significativa distruzione del suo parenchima e in presenza di emobilia. In tali casi, se vi è un sufficiente effetto emostatico con clampaggio temporaneo del legamento epatoduodenale, si può tentare l'embolizzazione intraoperatoria, ma se ciò non è possibile, si lega l'arteria epatica. Per fare questo, un dissettore lungo il bordo superiore del legamento epatoduodenale viene utilizzato per isolare le arterie epatiche comuni, epatiche e cistiche. L'arteria epatica corretta viene legata distalmente al punto di origine dell'arteria cistica con seta n. 4 (altrimenti si può sviluppare necrosi delle pareti della cistifellea e quindi sarà necessaria la colecistectomia). Va sottolineato che il binding arteria epatica di per sé porta alla morte nel 20-25% dei casi per lo sviluppo di piccole necrosi segmentali multiple, e quindi questa tecnica dovrebbe essere utilizzata quando assolutamente necessario.

Nei pazienti con rotture estese, in alcuni casi, il parenchima epatico è rappresentato da frammenti separati che sono collegati tra loro solo da gambe vascolare-secretorie. La rimozione di tali frammenti non è difficile dopo la legatura separata di vasi e dotti biliari. superficie della ferita Il fegato in questi casi è coperto da un filo del grande omento, fissandolo alla capsula epatica con punti di sutura separati.

Le aree lese del fegato con dubbia vitalità devono essere rimosse, a partire dalla profondità del gap. Allo stesso tempo, le sezioni di tessuto vengono separate senza mezzi termini con le dita, sentendo la tensione dei vasi sanguigni e dei dotti biliari (questa tecnica è chiamata digitoclasia), quindi i vasi e i dotti vengono cuciti e legati con lavsan.

Con rotture profonde e sanguinanti, per raggiungere l'emostasi, si dovrebbe procedere a una parziale divisione del fegato lungo le fessure portali. Per fare ciò, l'assistente allarga con cura il bordo del fegato e il chirurgo, con le dita della mano sinistra, evidenzia gradualmente i vasi e i dotti biliari nel parenchima nell'area del danno, seguendo il decorso vascolare -fascio secretorio. Trovata la fonte del sanguinamento, il vaso, insieme all'area adiacente del parenchima epatico, viene cucito con una sutura incrociata o catgut su un ago atraumatico.

Dopo l'arresto definitivo dell'emorragia, il laccio emostatico del legamento epatoduodenale si indebolisce gradualmente, mentre entro 10-15 minuti è necessario osservare il cambiamento del colore del fegato. L'aspetto di un colore viola scuro o grigio indica una violazione dell'afflusso di sangue e richiede la rimozione del segmento corrispondente. Tuttavia, con una grande perdita di sangue, emodinamica instabile, questo intervento tecnicamente complesso e traumatico dovrebbe essere posticipato di 2-3 giorni fino a quando la condizione non si stabilizza o fino a quando la vittima non viene consegnata a un ospedale specializzato. Va ricordato che l'attuazione di interventi così estesi porta a forte aumento letalità (fino al 60-80%).

Se è impossibile isolare le gambe vascolare-secretorie e il sanguinamento in corso, in via eccezionale, è possibile applicare un tamponamento stretto della ferita utilizzando 5-6 tamponi di garza, che vengono rimossi attraverso la controapertura nell'ipocondrio destro.

Quali medici dovresti vedere se hai una lesione addominale?

• Chirurgo
• gastroanterologo

Termini di dimissione delle vittime dall'ospedale

Le vittime con ferite addominali non penetranti possono essere dimesse per cure ambulatoriali dopo due giorni. Le vittime che sono state sottoposte a laparotomia, in cui non è stato rilevato alcun danno agli organi interni, possono essere dimesse il decimo giorno dopo la rimozione delle suture. In caso di danno agli organi interni (in assenza di complicanze postoperatorie), i pazienti possono essere dimessi il 14-15° giorno.

Le vittime che hanno subito una peritonite con una fistola esterna dell'ileo o del colon devono essere osservate in ospedale per 3-4 settimane. In caso di fistole urinarie, pancreatiche, biliari, nonché fistole purulente profonde (pararettali, retroperitoneali, ecc.), il paziente deve essere ricoverato in ospedale.

La presenza di fistole superficiali della legatura non è una controindicazione alla dimissione del paziente per cure ambulatoriali.

Con lesioni combinate dell'addome, la durata della degenza delle vittime in ospedale dipende dal tipo e dalla gravità della lesione combinata.