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La massa epatica riempie la cupola destra del diaframma e si estende a sinistra della linea mediana del corpo sotto il cuore (Fig. 1A). La forma più tipica della superficie anteriore del fegato, cioè il suo volume decrescente a sinistra del legamento falciforme, è molto conveniente per l'accesso laparoscopico alle strutture biliari extraepatiche. L'apice del segmento laterale del lobo sinistro del fegato può avere la forma di una continuazione fibrosa, che è un residuo embrionale (Fig. 1B). Meno comune è l'allargamento verso il basso del lobo destro del fegato, che può causare ulteriori difficoltà (Fig. 1B). Il bordo del fegato ha una direzione a sinistra dall'alto e a destra dall'alto verso il basso, lasciando aperta una parte della parete anteriore dello stomaco e del piloro a sinistra e la sezione prossimale del colon trasverso a destra . Tra l'intestino crasso e il bordo inferiore del fegato, la punta della cistifellea invariata può sporgere.

Studiando l'anatomia del fegato in tre proiezioni, bisogna sempre correlarla con l'anatomia degli organi vicini. La relazione tra il fegato e il diaframma è determinata dalla comunanza della loro origine embrionale: il setto trasversale (Fig. 2 A). Le aree del fegato non coperte dal peritoneo sono il risultato della transizione del peritoneo parietale dalla superficie inferiore del diaframma al fegato. Questa caratteristica della distribuzione del peritoneo forma una corona a forma di diamante sopra il fegato, chiamata legamento coronarico.

Il limite di attacco dei "legamenti" si trova sulla superficie superiore del fegato molto al di sopra e posteriormente, formando una profonda tasca sopraepatica sulla destra. Al centro di quest'area si trova la confluenza della vena cava inferiore con le principali vene epatiche. Anteriormente, il legamento coronarico passa nel legamento falciforme, la sezione della testa del mesentere ventrale. Lungo i bordi, a sinistra ea destra, le superfici anteriore e posteriore del legamento coronarico convergono ad angolo acuto e formano legamenti triangolari.

Quando il chirurgo taglia il legamento triangolare sinistro per mobilizzare il segmento laterale del lobo epatico sinistro, deve essere consapevole della vicinanza delle vene epatiche e della vena cava inferiore. L'accesso a queste navi, in caso di danno, sarà estremamente difficile a causa della profonda localizzazione. Piccole vene che corrono dalla superficie posteriore del fegato direttamente alla vena cava inferiore riflettono la particolarità dello sviluppo evolutivo della vena cava dalla parte dorsale del plesso venoso del fegato. Si noti la posizione della vena frenica inferiore sinistra, che corre lungo il semicerchio anteriore dell'apertura esofagea del diaframma. Questa è una variante molto comune dell'anatomia.

Gli organi del piano superiore della cavità addominale, se visti su una sezione di un tomografo computerizzato, si trovano a forma di rene o fagiolo (Fig. 2 B). La colonna vertebrale e i grandi vasi riempiono la cavità e gli organi stessi si trovano dietro e ai lati, nei recessi diaframmatici. La posizione più arretrata è occupata dai reni.

Nella sezione sagittale (Fig. 3), la cavità addominale ha una forma a cuneo dovuta all'inclinazione della colonna lombare e dei muscoli psoas adiacenti. La torsione epatorenale del peritoneo (sacca di Morrison) è lo spazio più distante della cavità addominale. A destra e dietro, la superficie inferiore del fegato gira intorno al rene con fibra perirenale, e davanti c'è l'angolo epatico dell'intestino crasso.

Sulla sezione sagittale del quadrante superiore destro della cavità addominale (Fig. 4), si può vedere che la vena cava inferiore si trova al centro della cavità addominale e il legamento epatoduodenale con la vena porta passa immediatamente davanti di esso. In un colangiogramma frontale, il dotto biliare comune di solito corre lungo il bordo destro delle vertebre lombari. Per vederne i dettagli fini senza sovrapporre l'immagine delle strutture sottostanti, il paziente deve essere girato leggermente verso destra (Fig. 5).

Se il fegato viene sollevato, diventa visibile l'omento epatogastrico, altro derivato del mesentere ventrale, che si estende dalla piccola curvatura dello stomaco fino al solco del legamento venoso e all'ilo del fegato (Fig. 6). Il bordo libero dell'omento circonda i dotti biliari e forma il legamento epatoduodenale. Puoi anche vedere il punto di contatto della superficie anteriore del fondo dello stomaco e la superficie inferiore del segmento laterale del lobo sinistro del fegato. È disponibile per la revisione la sezione iniziale del duodeno, precedentemente chiusa dal bordo del fegato, ed è visibile la posizione relativa dell'intestino e della superficie inferiore del lobo quadrato, nonché della cistifellea. E, infine, a destra, è aperta la posizione relativa dell'angolo epatico dell'intestino crasso, del lobo destro del fegato e della cistifellea.

Quando lo stomaco e il duodeno sono retratti, diventano visibili la radice del mesentere del colon trasverso ei bordi del sacco omentale dietro il piccolo omento (Fig. 7). Nella parte superiore della borsa è visibile il lobo caudato del fegato, che di solito ha dimensioni significative. La piega peritoneale tra il fegato e il pancreas si presenta come una cresta formata dall'arteria epatica, passando nello spazio retroperitoneale del sacco omentale e trasformandosi nel legamento epatoduodenale.

Quando si diluisce la foglia posteriore del peritoneo parietale, vengono esposte le strutture anatomiche dell'ilo del fegato e la loro relazione con il pancreas (Fig. 8). Il tronco dell'arteria celiaca, di regola, si divide in tre rami, dando origine all'arteria sinistra dello stomaco, alle arterie epatiche e spleniche.

E completeremo la revisione degli organi della cavità addominale superiore con una vista posteriore (Fig. 9). Il lobo destro del fegato si estende posteriormente sopra il polo superiore del rene destro, in modo che la ghiandola surrenale destra sia racchiusa tra il rene, il fegato e la vena cava inferiore. La vena cava inferiore, in misura maggiore o minore, si trova nella fossa che separa i lobi destro e sinistro del fegato. A sinistra della vena cava si trova il lobo caudato del fegato.

L'omento gastroepatico si estende dalla piccola curvatura dello stomaco all'ilo della milza e al solco del legamento venoso. L'esofago si trova immediatamente a sinistra del lobo quadrato, tra l'aorta toracica inferiore posteriormente (dietro la crura del diaframma) e il segmento laterale del lobo sinistro del fegato davanti. Il bordo conico del lobo sinistro sporge sopra il cardias dello stomaco, raggiungendo il margine anteriore della milza. La quarta sezione del duodeno sale obliquamente tra il corpo del pancreas davanti (rimosso) e l'aorta (rimossa) dietro.

Sulla superficie inferiore del fegato è presente un profondo solco trasversale centrale formato dalla sua porta (Fig. 10). Il dotto biliare comune, l'arteria epatica e la vena porta - le principali strutture anatomiche del cancello - sono adiacenti al lato destro del solco e i loro rami vanno al lato sinistro, situato a una distanza considerevole al di fuori del tessuto epatico. Il piano tracciato lungo il letto della cistifellea e della vena cava inferiore separa principalmente i lobi sinistro e destro del fegato (il lobo caudato arriva su entrambi i lati).

Vicino all'estremità del solco portale sul lato sinistro, in una piccola depressione, si trova un legamento rotondo del fegato (il resto della vena ombelicale). La porzione extraepatica del legamento rotondo sotto l'incisura ombelicale giace lungo il margine libero del legamento falciforme. Dall'estremità sinistra della porta si estende obliquamente posteriormente il solco del legamento venoso, che va dal ramo sinistro della vena porta alla vena cava inferiore vicino al diaframma. L'omento epatogastrico parte dalla stessa grondaia, proseguendo fino alle porte del fegato e circondando le principali strutture portali sotto forma di legamento epatoduodenale.

Tra l'omento e la vena cava inferiore si trova il lobo caudato del fegato. I lobi caudato e destro sono collegati da uno stretto istmo - il processo caudato, che si trova tra il cancello e la vena cava. È il tetto dell'apertura omentale che collega il sacco omentale e la cavità addominale. Il margine anteriore di questa apertura è il legamento epatoduodenale e il margine posteriore è la vena cava. Il volvolo inferiore del peritoneo parietale sul fegato attraversa la vena cava inferiore immediatamente sotto il fegato e in parte segue un'impronta della ghiandola surrenale destra sulla superficie inferiore del lobo destro.

È importante che il chirurgo laparoscopista conosca la struttura segmentaria del fegato (mostrata in un piano caudale obliquo, Fig. 11). La conoscenza della normale anatomia delle vie biliari (che si verifica nel 70% dei casi) è necessaria per riconoscere eventuali anomalie, per identificare rami duttali non visualizzati sui colangiogrammi (per danno od ostruzione), e per essere più attenti alle caratteristiche anatomiche formazioni adiacenti al letto della cistifellea. Ogni segmento biliare contiene un dotto biliare, un ramo della vena porta e un ramo dell'arteria epatica. Le vene epatiche corrono tra i segmenti.

I lobi destro e sinistro del fegato sono separati da un piano che passa attraverso il letto della cistifellea e la fossa della vena cava inferiore, e ciascun lobo è diviso in due segmenti. La vena epatica mediana si trova dove si incontrano entrambi i lobi. Il lobo destro è diviso da un piano trasversale obliquo, che corre, rispettivamente, alla vena epatica destra, nei segmenti anteriore e posteriore. La vena epatica sinistra divide il lobo sinistro in segmenti mediale e laterale. Ciascuno di questi grandi segmenti è costituito da una sezione superiore e una inferiore.

Il lobo caudato, situato dietro la parte superiore del segmento mediale, contatta entrambi i lobi a vari livelli. I tratti terminali dell'arteria epatica e della vena porta si anastomizzano con i tratti iniziali della vena epatica a livello dei lobuli epatici. I vasi portali e i condotti entrano in ciascun segmento dal lato del cancello situato centralmente. Il letto della cistifellea è formato dalle superfici inferiori dei segmenti anteriore destro e mediale sinistro e i dotti e i vasi che passano attraverso questi segmenti sono a rischio di lesioni durante la colecistectomia.

Il colangiogramma mostra la consueta struttura del sistema biliare (Fig. 12 A). I dotti epatici destro e sinistro si uniscono all'ilo del fegato nel dotto biliare comune (all'esterno del fegato stesso nel 90% dei casi). Il dotto epatico destro è formato dalla confluenza dei dotti segmentali anteriore e posteriore, che si verifica vicino (~ 1 cm) dalla giunzione dei dotti epatici destro e sinistro.

Il dotto segmentale anteriore destro è più corto e si trova sotto il dotto segmentale posteriore. Il colangiogramma frontale mostra che la sede di biforcazione del dotto anteriore è più mediale di quella posteriore. In circa un terzo degli individui è presente un dotto subcistico che corre vicino al letto della cistifellea e sfocia nel dotto anteriore destro. A differenza di altri dotti biliari, non è accompagnato da un ramo della vena porta. Non è associato alla cistifellea, ma può essere danneggiato durante la colecistectomia.

I dotti laterale sinistro superiore e inferiore di solito si uniscono in corrispondenza o leggermente a destra del solco segmentale sinistro. La bile scorre dalla sommità del lobo sinistro nel lungo e sottile dotto superiore, che passa nel processo fibroso. In un piccolo numero di persone (= 5%), i dotti biliari in questo processo possono persistere ed essere una fonte di perdita di bile quando il processo viene interrotto per mobilizzare il legamento triangolare sinistro del fegato.

Dalle sezioni superiore e inferiore del segmento mediale del lobo sinistro, la bile scorre in quattro piccoli dotti. Quando si collegano i dotti segmentari mediale e laterale vicino alle porte del fegato, si forma il dotto epatico sinistro. La bile dalla parte caudale del segmento mediale va in tre direzioni. Dalla sezione più a destra, la bile di solito scorre nel sistema duttale destro, dall'estrema sinistra a sinistra e dalla sezione intermedia, con una frequenza approssimativamente uguale, a uno dei lati.

Esistono diverse opzioni per la posizione dei dotti biliari all'interno del fegato. Tipicamente, i dotti biliari principali sinistro e destro si uniscono al centro dell'ilo del fegato (nel 10% dei casi, all'interno del parenchima epatico). In circa il 22% degli individui, il dotto segmentale posteriore destro può attraversare il solco interlobare e sfociare nel dotto epatico sinistro (Fig. 12B).

Nel 6% dei casi, il condotto segmentale anteriore destro passa a sinistra (Fig. 12B). Con una posizione separata dei dotti segmentari di destra, possono essere danneggiati durante la colecistectomia. Questi dotti sono più propriamente definiti aberranti rispetto ai dotti accessori perché raccolgono la bile dalle aree normali del fegato e non sono accessori. A sinistra, in un quarto dei casi, il dotto del segmento mediale confluisce nel ramo inferiore del dotto del segmento laterale (Fig. 12D).

Dei dotti periferici, il dotto posteriore superiore destro ha la posizione più costante. I restanti dotti subsegmentali nel 22% dei casi hanno opzioni di confluenza alternative.

Il decorso dei tronchi della vena porta, visto dal basso, corrisponde alla struttura segmentale del fegato (Fig. 13). La vena porta si divide all'esterno del fegato, vicino al lato destro della porta, e il tronco sinistro più lungo attraversa il solco portale. Il tronco destro corre vicino alla cistifellea infundibolare ed è più spesso ferito a questo punto. Il tronco destro della vena porta di solito si divide nei rami anteriore e posteriore, conducendo rispettivamente ai due segmenti principali del lobo destro nelle direzioni anteriore-superiore e posteriore-inferiore. A volte questa divisione si verifica nel sito della biforcazione principale della vena porta, che diventa così una triforcazione. Durante la colecistectomia, il tronco destro della vena porta può essere danneggiato vicino alla porta del fegato.

Il tronco sinistro della vena porta curva anteriormente ed entra nel parenchima epatico in corrispondenza del solco del legamento rotondo. Si divide poi in due rami che vanno ai segmenti mediale e laterale del lobo sinistro. Ogni ramo segmentale alimenta le sezioni superiore e inferiore del suo segmento. I rami prossimali dei tronchi principali destro e sinistro della vena porta partono verso il lobo caudato. Il deflusso venoso dalla cistifellea in un certo volume va al tronco portale destro, ma la quantità principale di sangue scorre direttamente nel letto epatico della vescica.

Vento G.J.
Anatomia laparoscopica applicata: addome e bacino

Gli esami della cavità addominale e dei suoi organi vengono eseguiti utilizzando dispositivi in ​​tempo reale dotati di sonde lineari, convesse, settoriali e speciali con una frequenza di scansione di 2,6, 3,5, 5 e 7,5 MHz.

Attualmente, ci sono quattro tipi di ultrasuoni:

• all'aperto,
• attraverso il perineo
• intracavitario,
• intraoperatorio.

A causa della mancanza di sonde speciali per l'esame endocavitario e intraoperatorio nel dispositivo di base, in pratica viene spesso utilizzata la tecnica dell'esame esterno, ci soffermeremo più in dettaglio.

Esistono vari approcci al metodo di esame ecografico esterno della cavità addominale e dei suoi organi, tuttavia, in ogni caso, vanno osservate alcune regole metodologiche che consentono di avvicinarsi il più possibile al risultato desiderato: un'indagine generale del cavità addominale consente di valutare la condizione del tessuto adiposo sottocutaneo, identificare ernie e discrepanze muscolari della parete addominale anteriore, la condizione del peritoneo parietale e la presenza di liquido libero nella cavità addominale; uno studio mirato dei singoli organi addominali consente di valutare la posizione dell'organo, il suo rapporto topografico e anatomico con gli organi vicini, la mobilità, la forma, i contorni, le dimensioni, la condizione, i dotti, le pareti, nonché lo stato di ecogenicità dell'organo tessuto sotto forma di cambiamenti focali o diffusi; un esame mirato dettagliato consente lo studio di aree dolorose, formazioni palpabili e l'esame di organi con sospetta malattia.

Il peritoneo nel suo insieme normalmente non è localizzato. A volte a livello della parete anteriore dell'addome è possibile differenziare il peritoneo parietale sotto forma di una stretta striscia ecogena. Con una grande ascite sotto forma della stessa striscia ecogena, è possibile la localizzazione del peritoneo viscerale delle anse intestinali.

Patologia

Lesione peritoneale

Le autolesioni al peritoneo sono rare. Di interesse ecografico è la combinazione con una ferita o un trauma degli organi interni per determinare la natura del danno, la presenza di emorragie interne, peritonite, ecc.

Sanguinamento nell'addome

Può essere rilevato con lesioni chiuse degli organi interni, il più delle volte con rotture dell'intestino con mesentere e milza, nonché con apoplessia ovarica e rottura della gravidanza tubarica.

Nelle prime ore dopo l'infortunio, nella cavità addominale si trova sangue liquido sotto forma di accumuli anecogeni che, a seconda del cambiamento della posizione del corpo, possono cambiare posizione e forma. Dopo 24-48 ore, con l'inizio del processo di riorganizzazione, il sangue in uscita cambia forma ed ecogenicità. Si trovano formazioni ecogene galleggianti o fisse (coaguli) di diverse dimensioni.

Ematoma

L'ematoma fresco (post-traumatico o derivante da una violazione del sistema di coagulazione) si trova come una formazione anecogena di diverse dimensioni, forma indefinita e contorni indistinti. Il processo di invecchiamento può procedere in due fasi: alla periferia si forma una capsula debolmente ecogena e, al centro, un'anecoicità arrotondata è una falsa cisti, che in alcuni casi suppura e si trasforma in un ascesso. La seconda fase è caratterizzata da una diminuzione delle dimensioni dell'ematoma e da un aumento della sua ecogenicità con la comparsa di elementi di calcificazione.

Malattie

Ascite

Questo è l'accumulo di una grande quantità di liquido nella cavità addominale. Cause comuni di ascite sono: distrofia pericardica, renale, alimentare nella sua forma edematosa, ristagno nel sistema della vena porta dovuto a cirrosi epatica o epatite acuta, cancro peritoneale, carcinoma ovarico, ecc.

Va notato che normalmente c'è una piccola quantità di liquido nella cavità addominale, in particolare nello spazio retrouterino e periovarico prima delle mestruazioni.

Il fluido ascitico puro non infetto si trova sotto forma di zone anecogene, in posizione supina si accumula principalmente intorno e nelle porte del fegato, nel letto della cistifellea. Con un aumento di volume, il fluido si diffonde alle parti laterali dell'addome, alla piccola pelvi e allo spazio di Morrison. Per rilevare piccole quantità di liquido, lo studio viene effettuato in diverse posizioni del corpo e in piedi. Sullo sfondo di una grande quantità di liquido ascitico, anche un piccolo fegato, una cistifellea fluttuante con doppi contorni ispessiti, anse intestinali con la loro peristalsi, processo appendicolare, utero, tube e ovaie sono ben posizionati. Spesso sullo sfondo del liquido si possono vedere echi galleggianti (fibrina). Quando è infetto, il fluido cambia la sua ecogenicità verso l'alto e sullo sfondo si trova un accumulo di segnali galleggianti ecogeni piccoli e più grandi (pus).

Occorre prestare la dovuta attenzione a una buona regolazione (contrasto e luce) del dispositivo, alla selezione di un sito di scansione della sonda adeguato, poiché è possibile creare artificialmente l'illusione della presenza o dell'assenza di fluido nella cavità addominale.

L'ascite dovrebbe essere differenziata da una serie di formazioni fluide, come grandi cisti ovariche, mixomi giganti, cisti echinococciche dell'intestino, mesentere, lipomatosi e altre, che a volte possono occupare l'intera cavità addominale, non permettendo di vedere gli organi interni, e, sfortunatamente, spesso tali pazienti attribuiti scompensati. È vero, con l'aiuto dell'ecografia è sempre possibile correggere questo errore. Per la differenziazione, il paziente deve essere esaminato in posizione prona attraverso la regione lombare e gli spazi intercostali laterali. In questo caso è sempre possibile rilevare gli organi interni e alcune caratteristiche specifiche delle formazioni prese per l'ascite.

Recentemente, con l'aiuto dell'ecografia, sono stati fatti tentativi per distinguere tra ascite benigna e maligna, soprattutto quando è impossibile identificare la sede di una lesione cancerosa. Si ritiene che se con ascite benigna (cirrosi) la parete della cistifellea sia sempre ispessita (fino a 4 mm o più), con un doppio contorno e la presenza di calcoli o sedimenti di colesterolo (sebbene ciò possa dipendere dalla durata dell'ascite ), quindi con formazioni maligne nel 97% la parete della vescica è singola, il suo spessore non supera i 3 mm, è assente o è un riscontro di colestasi nella cistifellea. Con l'ascite cancerosa, le anse intestinali sono dilatate, rigide, senza peristalsi visibile.

Tuttavia, questi dati devono essere verificati su un'ampia base clinica.

Queste ipotesi possono essere confermate dall'esame citologico e di laboratorio del liquido ascitico.

Infiammazione del peritoneo (peritonite)

L'infiammazione del peritoneo può essere acuta o cronica. Secondo la natura della diffusione del processo infiammatorio sulla superficie del peritoneo, ci sono: peritonite delimitata e diffusa (diffusa).

Peritonite diffusa

La peritonite diffusa può essere locale se occupa una regione anatomica dell'addome e si trova in prossimità della fonte dell'infezione (appendicite acuta distruttiva, colecistite acuta, pancreatite, perforazione dello stomaco e ulcera duodenale, trauma intestinale) e diffusa se occupa diverse regioni anatomiche dell'addome cioè quando ci sono più fonti infettive. La sconfitta dell'intero peritoneo è chiamata peritonite generale. Nella pratica clinica, ci sono anche peritoniti di eziologia poco chiara, quando il focus dell'infezione non viene rilevato sul tavolo operatorio.

Il quadro ecografico della peritonite diffusa (locale o diffusa) dipende dal grado di coinvolgimento del peritoneo nel processo infiammatorio. Nella fase iniziale, il peritoneo è finemente compattato, ha una tinta biancastra e vi è un sintomo di riflesso dell'eco dalla parete compatta del peritoneo, che rende difficile la visualizzazione degli organi interni. In diverse parti della cavità addominale viene rilevato fluido (trasudato o pus), la differenziazione è difficile.

Peritonite delimitata (ascessi)

La diagnosi ecografica di accumuli delimitati di liquido nella cavità addominale presenta difficoltà significative e richiede una grande abilità da parte di uno specialista nel determinare la localizzazione e la corretta interpretazione della patologia identificata. Per fare ciò, devi seguire alcune regole:

• È bene conoscere l'anatomia topografica dei pavimenti della cavità addominale, degli spazi peritoneali e retroperitoneali, luoghi in cui più spesso si possono rilevare accumuli di liquidi.
• Nello studio dovrebbero essere utilizzate tutte le possibili posizioni del corpo umano, per quanto lo stato di salute lo consente.
• Per migliorare la visualizzazione, è necessario utilizzare finestre fisiologiche (fegato, milza, vescica, ecc.).
• Per l'orientamento è necessario utilizzare strutture anatomiche adiacenti al fuoco (fegato, cistifellea, pancreas, grossi vasi, anse intestinali, milza, vescica, utero, ecc.).

• Per la corretta interpretazione ecografica dell'accumulo di fluido rilevato, è necessario effettuare un confronto con i dati clinici del paziente il giorno dello studio.

Nonostante alcune difficoltà, se il ricercatore ha l'abilità, l'ecografia è l'unico metodo che consente di diagnosticare facilmente gli ascessi addominali. La metà destra della cavità addominale e il quadrante inferiore sinistro sono meglio visualizzati. La diagnosi di ascessi del quadrante superiore sinistro è alquanto difficile, il colon trasverso e lo stomaco interferiscono, soprattutto se c'è contenuto, così come la milza se è ingrossata.

Gli ascessi delimitati della cavità addominale sono suddivisi in base al decorso clinico in acuto e cronico; per posizione sul subdiaframmatico e subepatico - situato nel piano superiore della cavità addominale; interintestinale: la loro localizzazione può essere molto diversa; piccola pelvi - sono localizzati: negli uomini nel rettovescicale, nelle donne - nelle depressioni retto-uterine (spazio di Douglas).

Il quadro ecografico è polimorfico e dipende in gran parte dalla causa che porta allo sviluppo di un ascesso e dal suo stadio evolutivo.

Ascesso acuto

Indipendentemente dalla localizzazione, si tratta di una formazione eco-negativa ovale-allungata con angoli irregolari, con una periferia poco definita (contorni) e un centro meno ecogeno. A volte è possibile localizzare inclusioni ecogene galleggianti a puntini (pus). Un ascesso acuto può terminare con un completo riassorbimento o entrare in uno stadio cronico.

ascesso cronico

Nel processo di evoluzione, l'ecogenicità cambia verso l'alto. Si forma una spessa capsula ecogena, il contenuto è poliecogeno, cioè ci sono focolai di alta e bassa ecogenicità e talvolta calcificazioni.

Ascesso subfrenico destro

Nella versione classica, si trova tra la striscia ecogena del diaframma e la capsula epatica.

bisognerebbe differenziare:

- da un ascesso situato nel fegato direttamente sotto la capsula. Allo stesso tempo si trova l'irregolarità dei contorni della capsula, quando la posizione del corpo cambia, non cambia forma, solo a volte si può notare il movimento del contenuto purulento;

- dalla presenza di liquido nel seno della cavità pleurica. Quest'ultimo, cambiando la posizione del corpo, specialmente nella posizione eretta del paziente, cambia forma e posizione;

- da cisti semplici o echinococciche non complicate - non esiste una clinica acuta;

- da tumori localizzati sulla superficie diaframmatica del fegato, ecc.

Ascesso subfrenico sinistro

È molto raro e presenta grandi difficoltà diagnostiche.

Varie opzioni di scansione vengono utilizzate per la ricerca. Più spesso è possibile rilevare con la scansione intercostale.

bisognerebbe differenziare:

- dallo stomaco con presenza di piccoli contenuti. Dopo aver applicato un carico d'acqua (2 bicchieri d'acqua), il contenuto dello stomaco viene messo in moto, mentre l'ascesso non cambia posizione e forma;

- da anse intestinali dilatate con elevata ostruzione, specie in assenza di peristalsi;

- da cisti e diverticoli dell'intestino;

- da cisti altamente localizzate dell'ovaio sinistro in assenza della milza.

In tutti i casi, le informazioni sulla possibile causa dell'infezione e una clinica acuta aiutano.

Ascessi interintestinali

La diagnosi ecografica degli ascessi interintestinali è talvolta molto difficile a causa della presenza di una serie di fattori (un gran numero di anse intrecciate dell'intestino tenue, paresi intestinale che porta a un'espansione irregolare delle anse, riflesso dell'eco da gas e pareti intestinali, ecc. ).

A volte con una pressione attiva, puoi trovare una localizzazione dolorosa dell'ascesso. L'esame deve essere effettuato in diverse posizioni del corpo e utilizzando diversi metodi di scansione. I migliori risultati si ottengono con l'uso di una sonda multihertz e studi ripetuti.

Ascesso della cavità retto-uterina (spazio di Douglas)

Si verifica abbastanza spesso, le cause sono forme distruttive di appendicite acuta, malattie ginecologiche purulente e peritonite diffusa purulenta trasferita. L'ecografia è considerata un metodo altamente efficace per identificare e differenziare i focolai purulenti in quest'area.

E, nonostante ciò, si pone la questione della differenziazione da condizioni simili a un ascesso, come:

- rottura delle tube durante la gravidanza extrauterina,

- rottura della cisti follicolare,

- infezione da cisti

- apoplessia ovarica,

- piosalpinge,

- ureterocele, veri e falsi diverticoli vescicali,

- la presenza di una piccola quantità di sangue dopo un infortunio,

- la presenza di una piccola quantità di liquido prima delle mestruazioni e altre condizioni.

Ognuna di queste condizioni ha un quadro clinico specifico e la loro ecocardiografia è descritta nelle relative sezioni.

L'ecografia è un metodo altamente informativo per diagnosticare la maggior parte delle formazioni liquide (ascessi) e solide (infiltrate) postoperatorie della cavità addominale, consente di determinarne la localizzazione, monitorare la dinamica del loro sviluppo, controllare l'esercizio, compresa la biopsia della puntura, aiutare il chirurgo nella scelta delle giuste tattiche terapeutiche (conservative o chirurgiche).

Questo articolo fornisce una panoramica dei segni ecografici più comuni di tumori e formazioni simili che possono essere rilevati dagli ultrasuoni nel fegato, nonché opzioni per la diagnosi differenziale.

Va ricordato che è impossibile giudicare inequivocabilmente la natura della formazione nel fegato rilevata durante la diagnostica ecografica. Il medico, durante un'ecografia, può rilevare segni di eco principalmente indiretti che testimoniano a favore della benignità o malignità del processo esistente. Un giudizio definitivo e accurato può essere espresso dopo che è stata eseguita una biopsia.

Se viene rilevata una formazione, è necessario eseguire un esame ecografico di controllo dopo 1-1,5 mesi, quindi dopo 3 mesi, se non c'è crescita, dopo 6 mesi, quindi una volta all'anno.

Tumori epatici benigni caratterizzati da crescita lenta e mancanza di metastasi, alcuni possono (raramente) diventare maligni.

Adenoma epatico. È più comune nelle donne, mentre una singola formazione è determinata con una localizzazione predominante nel lobo destro, ma con glicogenosi e nei pazienti che assumono farmaci ormonali, può essere rappresentata da più formazioni. Può svilupparsi durante la gravidanza. Succede epato- e colangiocellulare.

Segni di eco: ripete la struttura dell'eco del fegato (costituito da epatociti con un contenuto aumentato di glicogeno), più spesso omogeneo, ma può essere moderatamente eterogeneo; l'ecogenicità può essere ridotta, isoecogena o moderatamente aumentata; a volte un sottile bordo ipoecogeno è determinato lungo la periferia, meno spesso moderatamente iperecogeno, il cosiddetto. "pseudocapsula" (atrofia del parenchima circostante con successive modificazioni fibrotiche dovute alla compressione da parte del nodo tumorale), i contorni sono rispettivamente uniformi e netti. L'adenoma può essere avascolare (prevalentemente) o con lieve vascolarizzazione intranodulare. Può raggiungere grandi dimensioni (10 cm o più), c'è il rischio di malignità (ca. 10%). In dinamica, crescita lenta. È necessario differenziare con metastasi, iperplasia nodulare focale, epatoma maligno (la verifica è possibile quando si esegue una biopsia sotto controllo ecografico).

Emangioma . Molti esperti ritengono che questo non sia un tumore, ma un'anomalia vascolare (malformazione del sistema vascolare). La patologia focale più comune del fegato (fino all'80-85% secondo diversi autori). In termini di incidenza, il rapporto tra donne e uomini è di ca. 5:1. Spesso situato direttamente vicino ai vasi epatici. È capillare e cavernoso. Procede per lo più in modo asintomatico, ma a grandi dimensioni può comprimere strutture e organi adiacenti. In caso di trauma con rottura, dà abbondante sanguinamento intraddominale (la puntura, specie se di localizzazione superficiale, può essere complicata anche da sanguinamento). Se gli emangiomi sono multipli (emangiomatosi), il fegato può essere ingrossato e durante l'esame possono essere rilevati anche emangiomi intradermici nel paziente. Le dimensioni possono raggiungere i 3-4 cm, occupando un segmento, a volte l'intero lobo del fegato. Molto raramente maligno.

UN ) Emangioma capillare si presenta come una lesione iperecogena con ecostruttura omogenea a grana fine, di forma rotonda o ovoidale, con contorno liscio o talvolta finemente festonato, con confini netti (dovuti alla capsula fibrosa), dietro o senza effetti acustici o lieve pseudo- aumento. A volte è possibile rilevare una piccola, più spesso una singola area di ecogenicità ridotta lungo la periferia, e con CDI viene determinata una nave in questo luogo (la cosiddetta "gamba" vascolare, raramente riscontrata con emangiomi di dimensioni superiori a 1,5cm). Occasionalmente, può esserci eterogeneità della struttura (anche a causa di calcificazioni) e offuscamento del contorno - è necessario differenziare con metastasi iperecogena.

B) Emangioma cavernoso ha nella sua struttura piccole e grandi cavità vascolari anecogene o ipoecogene con pareti sottili (può contenere sia sangue liquido che coagulato), sono possibili focolai di calcificazione e aree ipoecogene di ialinizzazione. Le varianti atipiche possono essere anecogene con bordo periferico ecopositivo.

Gli emangiomi sono avascolari (capillari più spesso) o ipovascolari (più spesso cavernosi, possono registrare un flusso sanguigno monofasico di bassa ampiezza, che è caratteristico del flusso sanguigno venoso).

Con il fegato grasso, l'emangioma può sembrare ipoecogeno, con un contorno indistinto. È necessario differenziare con metastasi.

iperplasia nodulare focale fegato o iperplasia nodulare focale. Una patologia non comune (ca. 3%) può essere riscontrata nelle donne che assumono contraccettivi orali per lungo tempo. Questo è un processo benigno sotto forma di un'area di rigenerazione (può essere sotto forma di un nodo o più) in assenza di cambiamenti a livello delle cellule del fegato.

Esistono dati in letteratura su due varianti anatomiche: iperplasia nodulare focale di tipo solido e telangiectasico (quest'ultimo con vascolarizzazione intranodulare più pronunciata). A piccole dimensioni, non è praticamente visualizzato. Secondo alcuni autori, si trova più spesso nei segmenti 5,6 e 7. Può essere posizionato vicino alla capsula, formando una sporgenza del contorno del fegato. Di solito, il focus è un'ecogenicità moderatamente ridotta (con la predominanza dei processi rigenerativi), ma può essere isoecogena o moderatamente iperecogena (meno spesso). Nella struttura dell'eco, viene determinata un'eterogeneità diffusa a piccola focale della formazione, che ricorda i cambiamenti nella cirrosi, nonché un tessuto connettivo cicatriziale iperecogeno situato centralmente (frequenza di rilevamento 20-47%), sotto forma di una struttura stellata o in la forma di una "ruota a raggi" (ripete il percorso dei vasi di approvvigionamento, in un caso tipico, determinato dal flusso di colore, sotto forma di un'arteria di alimentazione centrale e divergente dal centro alla periferia di rami più piccoli, il periferico l'indice di resistenza è spesso ridotto a causa di shunt arterovenosi). Le sezioni periferiche sono rappresentate da tessuto epatocellulare praticamente invariato. La capsula o il bordo iperecogeno non è definito. Occasionalmente può essere presente una rima moderatamente ipoecogena (meglio visualizzata sullo sfondo dell'infiltrazione adiposa). I contorni sono spesso uniformi, possono essere chiari o sfocati. Viene determinata la vascolarizzazione della struttura, a volte con un cambiamento nel pattern vascolare (vedi sopra). La forma è irregolare, oblunga e arrotondata. Verifica - biopsia della puntura (ma può essere accompagnata da sanguinamento, come nell'emangioma). Con una crescita prolungata può raggiungere grandi dimensioni (fino a 20 cm). È necessario differenziare con una neoplasia di natura maligna, il lobo di Riedel (una sezione sporgente del parenchima invariato del lobo destro).

Leiomioma E fibroma - caratteristico, per la localizzazione nel parenchima epatico, non sono stati trovati segni di eco in letteratura.

Istiocitosi - la comparsa nel parenchima epatico di piccoli focolai (10-12 mm) di forma irregolare con contorni irregolari e sfocati. Può verificarsi sullo sfondo di leptospirosi, toxoplasmosi, mononucleosi, infezione da citomegalovirus, tubercolosi, febbre tifoide, ecc. È accompagnato da epatosplenomegalia, un aumento dell'epatico, mesenterico o retroperitoneale l / a. Durante il recupero, i focolai scompaiono o al loro posto si sviluppa la fibrosi e possono calcificarsi.

Infarto del fegato - una porzione del parenchima di ecogenicità moderatamente ridotta e forma irregolare con "angolarità" dei contorni è determinata in qualsiasi segmento del fegato.

Congenito e la maggior parte cisti acquisite hanno l'aspetto di una formazione anecogena rotonda o ovale con contorni uniformi e netti, e presentano anche pseudo-rilievi distali e sottili ombre laterali (segni indiretti di levigatezza della parete). Diverse cisti sono considerate multicistiche (in assenza di una storia familiare di malattia policistica). La vascolarizzazione nella cavità delle cisti semplici (senza partizioni) non è determinata. Con una complicazione sotto forma di emorragia nel muro o nella cavità, vengono visualizzate inclusioni ecopositive nella cavità. Con la malignità, viene determinato un sito di ispessimento e irregolarità della parete della cisti, a volte con una perdita di chiarezza del bordo (invasione nel tessuto epatico). Inoltre, lungo il contorno interno si possono rilevare vegetazioni parietali di forma irregolare, sia con che senza segni di vascolarizzazione. Cisti congenite non hanno il loro muro, ma acquisita Avere. Devono essere differenziati dalle metastasi anecogene.

Fegato policistico - cisti multiple di entrambi i lobi di diverse dimensioni con fegato ingrossato. Secondo alcuni autori si tratta di cisti che occupano il 60% o più del parenchima e, se fino al 30% e in un lobo, può esserci multicistosi. Altri autori tendono a prendere in considerazione una storia familiare - se c'è una storia familiare di malattia del fegato policistico, quindi fino a 40 anni la presenza di una cisti e dopo 40 anni tre - policistica. E se non c'è una storia familiare di malattia policistica, allora la presenza di 20 o più cisti può essere considerata policistica.

Al 3o stadio, la formazione cistica diventa eterogenea a causa delle partizioni (la formazione di cisti figlie), può sembrare un "favo".

Successivamente, nel fegato rimane un fuoco di calcificazione con un'ombra acustica, la componente liquida è assente o leggermente espressa, a forma di falce.

Echinococco alveolare - meno comune. Nel tipo 1 si tratta di focolai iperecogeni dal contorno irregolare, con tendenza ad infiltrarsi nel tessuto circostante. La struttura del focus può essere sotto forma di una "tempesta di neve" o di una maglia.

Nel tipo 2, a seguito di necrosi parziale, compaiono aree ipoecogene dal contorno indistinto, lungo la periferia può essere presente una cintura ipoecogena (in questo caso una zona di vascolarizzazione periferica).

Il 3o tipo sembra una ciste.

ascesso epatico- un processo batterico, nella maggior parte dei casi come manifestazione di ostruzione dei dotti biliari intraepatici. Può verificarsi a seguito di un'infezione addominale (ad esempio amebiasi), la diffusione del processo infettivo al parenchima da focolai distanti, nonché la suppurazione di una formazione preesistente: cisti, ematomi, decadimento del tumore. Può essere singolo o multiplo, acuto o cronico.

IN infiltrativo stadio nel fegato, appare un'area omogenea ipoecogena poco appariscente con confini sfocati, può avere una forma irregolare. In questa fase è possibile lo sviluppo inverso e dopo pochi giorni non vengono rilevati cambiamenti.

Con parziale fusione purulenta tessuto, più spesso centralmente è presente una zona ipoanecogena a contorno irregolare e con più aree localizzate casualmente di minore ecogenicità, o con contenuto anecogeno, o con iperecogeno eterogeneo.

In scena fusione completa si determina una formazione anecogena con pseudorilievo distale, con intorno una fascia ipoecogena sottile, fino a diversi millimetri (la zona di infiammazione reattiva, delimita il tessuto alterato e sano).

Se il pus è denso nell'ascesso, la formazione ha una struttura eterogenea di ecogenicità media o aumentata e con contorni sfocati (è difficile distinguerla da un tumore).

Se il contenuto con artefatti verticali del tipo di riverbero proviene da bolle di gas durante l'infezione anaerobica, si trovano nella parte superiore e si muovono quando cambia la posizione del corpo. Il contenuto può stratificarsi in una parte anecogena e una sospensione ecogena (si sposta anche quando il corpo viene ruotato). Nel tempo, lungo la periferia dell'ascesso si può formare una parete ispessita iperecogena, con possibile successiva calcificazione. Potrebbero esserci partizioni all'interno.

Durante il trattamento, la cavità diminuisce gradualmente, la cintura ipoecogena scompare. Successivamente, una zona di fibrosi rimane, in una prospettiva più lontana, un focolaio di calcificazione.

A volte sono visibili rami aracnoidei ipoecogeni nel tessuto circostante.

La dimensione dell'ematoma può aumentare con il sanguinamento continuo con la comparsa di eterogeneità nella struttura (sangue liquido e coaguli).

Senza danni ai grandi vasi, l'ematoma ha un aspetto diverso: dopo 1-2 giorni appare un'area di ecogenicità moderatamente aumentata con un contorno sfocato in cui, nel tempo, compaiono aree ipoecogene (impregnazione emorragica, caratteristica del trauma contusivo, a questo stadio deve essere differenziato dal cancro del fegato). Con un esito favorevole, dopo 7 giorni quest'area potrebbe non essere più determinata.

Con un ematoma sottocapsulare appare una banda anecogena con un'estremità acuminata, con la dinamica dei cambiamenti vicini a quelli sopra descritti per il danno vascolare.

cisti del coledoco- può essere congenito e acquisito. Può essere localizzato su qualsiasi parte del dotto biliare comune e visualizzato sia direttamente sulla parete di quest'ultimo che a una certa distanza da esso. Occorre distinguere tra la cisti stessa e la dilatazione cistica (locale) del dotto biliare, che nella sezione trasversale può essere visualizzata come una cisti, e nella sezione longitudinale si estende in una struttura tubolare anecogena con un'area di aumento locale del diametro o protrusione sacculare di una delle pareti. La cisti è spesso associata al dotto biliare (questa relazione può non essere determinata dall'ecografia, ma può essere vista alla TC, meglio con mezzo di contrasto). Presenta evidenza ecografica di una cisti semplice situata in corrispondenza o in prossimità dell'ilo del fegato. È necessario differenziare con: diverticolo duodenale, colangiocarcinoma, cisti sottocapsulare della testa del pancreas, malattia e sindrome di Caroli (una patologia congenita manifestata nella malattia di Caroli dall'espansione locale dei grandi dotti epatici - sinistro e destro, segmentale; e Caroli's la sindrome è solitamente associata all'espansione dei piccoli dotti biliari con concomitante fibrosi del parenchima epatico), con papillomatosi biliare (un tumore epiteliale nel lume del dotto biliare, se blocca il lume, si può rilevare un'espansione prestenotica del dotto).

calcificazione del fegato - può verificarsi dopo echinococcosi, tubercolosi, toxoplasmosi; calcificazione di ematoma, emangioma, metastasi dopo chemioterapia. Differenziare con aerobilia, un calcolo del dotto biliare intraepatico.

Lipoma del fegato - una formazione arrotondata con un contorno liscio e chiaro, con una struttura eco omogenea di maggiore ecogenicità, può aumentare leggermente di dimensioni durante l'osservazione dinamica o non cambiare le sue dimensioni per lungo tempo.

Fibrosi focale del fegato - aumento locale dell'ecogenicità (irregolare) del parenchima epatico con una dimensione superiore a 5 cm, forma irregolare. Nella zona della fibrosi, il pattern vascolare può essere deformato.

Eco-segni di forme locali e focali di infiltrazione grassa del fegato . Forma locale: una vasta area, fino a 10 cm, o può occupare l'intera quota. Forma focale - una piccola area o aree. Sullo sfondo di un'ecogenicità invariata o leggermente aumentata del parenchima epatico, viene visualizzata un'area di forma irregolare di maggiore ecogenicità e un contorno chiaro, meno spesso con un contorno sfocato. La struttura dell'architettura del fegato non è cambiata in quest'area.

Forse la comparsa di un'area di assenza di grasso, forma irregolare e ridotta ecogenicità sullo sfondo di un generale aumento dell'ecogenicità nella forma diffusa di steatosi, con un contorno sfocato.

Caratteristiche dell'eco dello pseudolipoma (sinonimi in letteratura: lipoma fetale, lipoma marrone (?), ibernoma benigno) - una formazione rotonda e incapsulata costituita dai resti del tessuto adiposo embrionale (aree con grandi cellule adipose arrotondate separate da sezioni lineari dello stroma). Può sembrare un lobulato, con vari gradi di ecopositività, un piccolo nodulo. In letteratura, ho incontrato un'indicazione che aree di necrosi possono apparire nella struttura dell'eco, seguite da calcificazione. Può trovarsi vicino alla capsula epatica.

Eco segni di linfostasi nel fegato . I capillari efferenti della rete profonda dei vasi linfatici del fegato si trovano lungo il cosiddetto. triadi (rami della vena porta, dell'arteria epatica e del dotto biliare intraepatico), che formano un plesso. Anche con un leggero, 3-7 mm Hg. Art., superando la normale pressione nel sistema della vena porta, la parte liquida del sangue esce nei capillari linfatici che li circondano, che si espandono e l'ecografia può rilevare una fascia di parenchima ipoecogeno lungo le vene porta, talvolta per una notevole lunghezza del navi - il cosiddetto. "frizione" ipoecogena.

Linfoma epatico - focolai multipli ipoecogeni di piccole dimensioni, forma irregolare, con contorni sfocati e irregolari sullo sfondo di alterazioni diffuse nel fegato.

Metastasi nel parenchima epatico.

Può interessare diffusamente il parenchima - piccoli focolai multipli ipo o iperecogeni.

Ma le metastasi locali sono abbastanza comuni:

- isoecogeno - difficile da diagnosticare, può non avere una corolla ipoecogena ben definita. Può essere sospettato in: sporgenze locali del contorno del fegato; con un cambiamento nel corso naturale dei vasi del fegato; o quando c'è un cambiamento locale nella vascolarizzazione del parenchima durante il color doppling. È necessario differenziare con iperplasia nodulare focale del fegato e del cancro.

- ipoecogeno - spesso una struttura eco omogenea. È necessario differenziare con aree di parenchima conservato con infiltrazione grassa del fegato, con iperplasia epatica nodulare focale, con ascessi epatici in fase di infiltrazione, con adenomi, con carcinoma epatico epatocellulare.

- ecogenicità mista - si verificano in pazienti con malattia a lungo termine. Ad esempio, una metastasi ipoecogena con parte centrale ecopositiva (descritta in letteratura come di tipo “bersaglio”); o necrosi centrale di metastasi ecogene (tipo occhio di bue). La diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata con un ascesso epatico, con emangioma cavernoso; nei bambini con adenoma (con accumulo di glicogeno nelle sue sezioni centrali).

Con il color doppler nelle metastasi, la vascolarizzazione può essere migliorata e con l'ecografia Doppler viene aumentata la velocità del flusso sanguigno sistolico di picco nell'arteria epatica comune (normale fino a 79-105 cm / s), il suo diametro può essere aumentato (normale fino a 5-5,5 mm), l'indice di resistenza periferica (RI) diminuisce (la norma è fino a 0,7-0,74). Gli indicatori normativi del flusso sanguigno sono tratti dalle opere di Kuntsevich G.I., 1998.

Se il paziente ha ricevuto un ciclo di chemioterapia, è possibile modificare la struttura dell'eco delle metastasi a causa della comparsa di inclusioni iperecogene con calcificazione in futuro e la dimensione può diminuire, a volte pronunciata (smettere di essere visualizzata).

Se si sono verificate metastasi nei linfonodi della porta epatica, nel para-aortico e l/y localizzati vicino al tronco celiaco, allora aumentano, diventano quasi sferici, ipoecogeni e omogenei (senza differenziazione del midollo); a TsDK in loro la vascolarizzazione di diffusione può esser definita.

Trombosi della vena porta , meno spesso vena splenica , può verificarsi sullo sfondo di lesioni tumorali primarie e metastatiche del fegato, del pancreas, dello stomaco, ma può verificarsi anche sullo sfondo della cirrosi. Di conseguenza, verrà determinato un trombo in una vena, con segni della sua espansione, splenomegalia, ascite. A volte un coagulo di sangue nella vena porta o nel suo ramo può essere un segno di germinazione della parete venosa da parte di un tumore.

La trombosi della vena cava inferiore può verificarsi quando il tumore si trova nelle immediate vicinanze di essa.

Cancro al fegato primario. C'è un'indicazione in letteratura che l'epatite cronica B e C aumenta notevolmente il rischio di sviluppare il cancro primario del fegato.

Cancro epatocellulare può essere rappresentato da una singola formazione; in letteratura sono descritti più focolai localizzati separatamente nel parenchima epatico o un conglomerato di formazioni nodulari; cambiamento locale nella struttura dell'eco in qualsiasi segmento, condivisione; cambiamenti nei contorni del fegato. Se c'è solo un cambiamento locale nella struttura dell'eco del parenchima, con una dimensione del tumore fino a 35 mm, allora può essere difficile distinguerlo da altre lesioni epatiche focali. Con tali dimensioni la formazione è spesso ipoecogena, ma può anche essere isoecogenica (la più difficile da differenziare) ea grandi dimensioni l'ecogenicità della formazione è spesso aumentata.

Forma nodale può essere rappresentato da una formazione nodulare, con le seguenti opzioni per i segni di eco:

- ecogenicità- ridotto, medio, aumentato, misto;

- contorni- chiaro o sfocato, uniforme o irregolare (smerlato, piccolo-collinare);

- eco struttura interna può essere abbastanza omogeneo; eterogeneo per aree di ecogenicità ridotta, media o aumentata con dimensioni fino a 7-12 mm o aree arrotondate superiori con contorni uniformi; in letteratura esiste un confronto "più formazioni in una più grande"; può contenere inclusioni lineari iperecogeni in posizione centrale di orientamento orizzontale senza effetti acustici;

- bordo ipoecogeno lungo il contorno esterno (alcuni autori lo chiamano Halo) con spessori diversi: da 1 mm a 8 mm, più spesso espressi in formazioni di struttura eterogenea.

A forma diffusa il fegato ha spesso contorni lisci, le sue dimensioni sono aumentate in modo uniforme. La rugosità o tuberosità dei contorni si verifica quando sono interessate le aree del parenchima adiacenti alla capsula e possono avere la consueta struttura eco. La pressione nel sistema della vena porta e nei dotti biliari intraepatici può aumentare rapidamente.

Opzioni:

Nella maggior parte delle aree del parenchima epatico si determinano formazioni nodulari di varie strutture ecologiche, che causano la deformazione dei rami delle vene epatiche e portali;

Viene determinata l'eterogeneità diffusa a focale larga della struttura dell'eco del fegato, con deformazione del pattern vascolare, può essere determinato il sintomo di "amputazione del vaso", il pattern vascolare è diffusamente impoverito;

I noduli eco-positivi con bordi sfocati sono visualizzati su tutta l'area dell'eco-sezione del fegato (una variante rara è il carcinoma epatico primario multicentrico).

Carcinoma colangiocellulare fegato - sono determinate una o più formazioni nodulari, più spesso iperecogene, ma possono esserci anche ecogenicità mista, forma rotonda irregolare con contorni irregolari e sfocati. È possibile rilevare l'espansione del dotto biliare intraepatico corrispondente nell'area situata di fronte al sito di stenosi dalle sue masse tumorali.

Tumori epatici rari. Cistoadenoma dotti biliari intraepatici, emangiosarcoma, teratoma- non sono stati sufficientemente studiati nella diagnostica ecografica. Emangioendotelioma- si verifica nei neonati, combinato con emangiomi cutanei, assomiglia ecograficamente all'emangioma, incline alla malignità. A rabdomiosarcoma viene determinata una formazione ipoecogena con un contorno chiaro, struttura eterogenea (a volte dovuta a inclusioni cistiche).

sindrome postcolecistectomia.

Si sviluppa dopo la rimozione della cistifellea, con una frequenza fino al 25%. I sintomi sono dominati dal dolore, a volte anche più pronunciato rispetto a prima dell'intervento, oltre a nausea, amarezza in bocca. Può svilupparsi entro pochi mesi dalla colecistectomia. Nel numero predominante di casi, la causa è una malattia dei dotti biliari direttamente (meno spesso, una malattia degli organi vicini):

Stenosi della zona della papilla di Vater (ipertensione dello sfintere di Oddi e papillite stenosante);

Coledocolitiasi ricorrente (rilevata in un periodo superiore a 3 anni dopo il trattamento chirurgico) e residua (calcoli lasciati nel coledoco, meno di 3 anni dopo il trattamento chirurgico);

La combinazione di coledocolitiasi e stenosi della zona della papilla di Vater;

Pancreatite primaria e secondaria;

Gastrite, duodenite;

diverticolo parapadre;

Complicanze tardive dopo l'intervento chirurgico (restringimento, stenosi dei dotti).

La sindrome postcolecistectomia si sviluppa spesso:

Pazienti sottoposti a colecistectomia precedente, colelitiasi esistente da lungo tempo o colelitiasi con sintomi atipici e piccoli calcoli nella cistifellea;

In pazienti con episodi di ittero ostruttivo nella storia;

Pazienti con frequenti esacerbazioni di pancreatite.

Metodi di ricerca aggiuntivi applicati:

Fibrogastroduodenoscopia;

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Conservativo, se la causa principale sono le malattie degli organi adiacenti (dieta, antispasmodici, preparati enzimatici);

Papillosfinterotomia endoscopica (piccolo calcolo nel dotto biliare, stenosi leggermente pronunciata della papilla di Vater);

L'intervento chirurgico, se sono presenti grosse pietre del dotto biliare, stenosi e stenosi della parte terminale del dotto biliare comune, è formato dal cosiddetto. falsa cistifellea;

Combinato - papillosfinterotomia seguita da intervento chirurgico.

Il compito dell'esame ecografico è la diagnosi precoce dell'ostruzione delle vie biliari (stenosi, stenosi, calcoli).

L'efficacia degli ultrasuoni aumenta con un aumento del diametro del dotto biliare comune a 8-10 mm o più. Nel lume del dotto biliare comune si può visualizzare un'inclusione iperecogena con un'ombra acustica (tartaro). Inoltre, nel lume si possono trovare coaguli di bile simile a mastice sotto forma di ecogenicità media e moderatamente aumentata delle inclusioni senza ombra acustica (o con attenuazione acustica inespressa). I piccoli calcoli non possono causare dilatazione del dotto biliare e il suo diametro è inferiore a 8 mm.

Più spesso i calcoli si trovano nella sezione terminale del dotto biliare comune. La visualizzazione di quest'area può essere ridotta da endoprotesi, punti metallici, legature dopo l'intervento chirurgico (possono anche avere un'ombra acustica).

La papillite (papillite duodenale stenosante) è associata al restringimento dell'ampolla della papilla duodenale maggiore, nonché della sezione terminale (lunga circa 1 cm) del dotto biliare comune, a causa di processi infiammatori e alterazioni fibrotiche sullo sfondo dell'ipertensione di lo sfintere di Oddi. L'ecografia può rivelare segni indiretti: espansione del dotto biliare comune con concomitante espansione dei dotti biliari intraepatici o senza espansione di quest'ultimo (a seconda della durata del processo e del grado di stenosi).

Inoltre, per rilevare l'ostruzione parziale della sezione terminale del dotto biliare comune (il diametro del coledoco nell'area del cancello è 7-10 mm), vengono utilizzati test antidroga con coleretici, che aumentano il volume della secrezione biliare e anche con un lieve grado di ostruzione, i dotti biliari non possono far fronte all'evacuazione di porzioni fresche di bile, che si manifesterà con l'espansione del dotto biliare comune prossimalmente al sito di ostruzione. Prima di ciò, eseguiamo un esame ecografico e misuriamo il diametro interno del coledoco nella regione del cancello (normalmente inferiore a 7 mm). Quindi il paziente prende un coleretico (non mangiare o bere dopo aver assunto il farmaco). Uno studio di controllo può essere ripetuto dopo 2,5-3 ore: misuriamo il diametro del dotto biliare comune nello stesso punto. Se il diametro aumenta di 2 mm o più, il campione è considerato positivo.

Droghe usate:

Acido deidrocolico, in ragione di 10 mg per 1 kg di peso corporeo;

Oxafenamide, in ragione di 12,5 mg per 1 kg di peso corporeo;

Tsikvalon, al ritmo di 5 mg per 1 kg di peso corporeo (ma non più di 4 compresse per un adulto, non più di 2 compresse per bambini).

Se il test è positivo, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Inoltre, è possibile utilizzare la risonanza magnetica, ERCP.

Pneumobilia, aerobilia - aria nei dotti biliari. Sugli ultrasuoni lungo i dotti biliari nel fegato, vengono determinate strutture iperecogene di forma lineare allungata, dietro le quali viene determinato l'effetto di riverbero (abbagliamento, sfarfallio, in contrasto con l'ombra acustica). Sembra anche aria (gas) nei dotti biliari extraepatici.

La polmonite può essere rilevata:

Nei pazienti sottoposti a papillosfinterotomia (la penetrazione del gas dal duodeno nel dotto biliare comune si verifica a causa del fatto che la pressione nel duodeno è più alta che nel dotto biliare comune; e se il contenuto del duodeno 12 viene gettato in il dotto biliare comune, quindi c'è un alto rischio di sviluppare colangite);

Quando si applicano anastomosi biliodigistica (choledochoduodenoanastomosis, cholecystogastroanastomosis, cholecystojejunoanastomosis);

Con la sindrome di Mirizzi (Mirizzi), quando si forma un restringimento parziale del dotto epatico comune a causa dell'infiammazione e della compressione dall'esterno da parte di un calcolo situato nel dotto cistico o nel collo della cistifellea. Questo, a sua volta, porta alla formazione di una stenosi del dotto epatico comune o alla formazione di un decubito da una pietra nel collo con lo sviluppo di una fistola vescicocoledocica. La polmonite in questo caso può comparire in caso di formazione di una fistola vescico-intestinale (spesso con ulcera duodenale);

Con colangite causata da flora anaerobica;

Con insufficienza dello sfintere di Oddi.

La polmonite deve essere differenziata dalle calcificazioni nel fegato (non ripetono il decorso dei dotti biliari intraepatici, che si trovano parallelamente ai rami della vena porta; le calcificazioni non sono lineari, ma più spesso arrotondate, hanno un'ombra acustica, in contrasto con l'effetto di riverbero), con calcoli del dotto biliare intraepatico.

La falsa cistifellea - un moncone eccessivo del dotto cistico, non è comune. Con l'ecografia si visualizza una formazione simile alla cistifellea nel letto vescicale, può raggiungere i 2-4 cm di lunghezza, nel tempo (mesi e anni) si possono formare dei calcoli nel moncone. Lo stiramento del moncone è probabilmente associato a ipertensione biliare e atonia dei dotti biliari dopo colecistectomia. Un processo infiammatorio può svilupparsi nel moncone.

ittero meccanico.

Sinonimi: colestasi subepatica, ostruttiva, extraepatica.

I principali sintomi di ittero ostruttivo:

La sindrome del dolore con localizzazione nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro può aumentare gradualmente o manifestarsi improvvisamente;

Sgabello scolorito;

urina scura;

Colorazione itterica della sclera degli occhi, delle mucose e della pelle;

pelle pruriginosa;

Inoltre: nausea, raramente vomito, ingrossamento del fegato.

Diagnostica di laboratorio: viene rilevato un aumento del livello di bilirubina diretta (principalmente) nel sangue, colesterolo e attività della fosfatasi alcalina.

Si sviluppa a causa del verificarsi di un ostacolo allo scarico della bile, più spesso in 3-5 giorni (non ore).

Compiti ecografici per sospetto ittero ostruttivo:

Determinazione della genesi dell'ittero (meccanico o parenchimale). Conduciamo ricerche sui pazienti in ogni caso, incl. e senza previa preparazione del tratto gastrointestinale.

Un tentativo di chiarire la natura: benigna (ad esempio un calcolo) o maligna.

Definizione del livello di blocco.

Cause di ittero ostruttivo.

benigno:

Coledocolitiasi (fino al 30%);

Papillostenosi, stenosi della parte distale del coledoco (6-7%);

Papillite (4-5%);

Pancreatite pseudotumorale acuta e cronica (fino al 3%);

Cisti del coledoco (2-3%), spesso congenite;

Colecistite, colangite (1-2%);

Linfonodi ingrossati nella regione della porta del fegato, diverticolo parapatriale del duodeno 12 (situato in prossimità della papilla di Vater).

Tumore maligno:

Cancro della testa del pancreas (fino al 70%);

Cancro della papilla duodenale maggiore (fino al 15%);

Tumore della cistifellea e dei dotti biliari (fino al 10%);

Tumore al fegato: cancro epatocellulare e colangiocellulare (fino al 3%);

Metastasi nell'area della porta del fegato (3-5%, più spesso dal pancreas, dallo stomaco).

Quattro livelli di blocco:

Blocco distale - il livello del pancreas e del duodeno 12, più spesso;

Il blocco centrale - compreso il livello della confluenza del dotto cistico;

Blocco alto, prossimale - a livello della porta del fegato;

Blocco intraepatico.

Un segno eco patognomonico di ittero ostruttivo è un'espansione dei dotti biliari intraepatici, almeno in un lobo. L'espansione del coledoco dipende dal livello del blocco (più alto è il blocco, minore è l'espansione del coledoco).

A seconda del grado di espansione dei dotti biliari intraepatici, si possono rilevare:

Sintomo ecografico di "doppia canna", "fucile da caccia" secondo altri autori, quando il diametro dei dotti biliari intraepatici dilatati è prossimo o uguale al diametro dei rami della vena porta (le strutture tubolari anecogene si trovano l'una accanto all'altra, in parallelo) del livello corrispondente - lobare, segmentale. Questa può essere un'espansione moderata, o fino a 10-12 mm il più possibile, osservata più spesso con una causa benigna di ittero ostruttivo, ma anche con una maligna con una graduale espansione.

La successiva espansione dei dotti biliari intraepatici porta alla formazione del cosiddetto anecogeno. "strutture vermiformi", "laghi biliari", "strutture stellate" - non hanno più il corretto aspetto tubolare e un decorso parallelo ai rami della vena porta, sono molto più espanse, fino a 14 mm o più, con diametro irregolare. Più spesso possono essere trovati nel processo tumorale.

Se le pareti eco-positive dei dotti biliari possono essere viste con il sintomo ecografico rilevato della "doppia canna", allora i "laghi biliari" e altre sezioni più espanse dei dotti sono determinati senza evidenti segni di eco delle pareti ( poiché sono notevolmente allungati, assottigliati).

Blocco distale.

Eco-segni di un tumore della papilla duodenale maggiore e del coledoco distale. È difficile distinguere con l'ecografia la parte terminale del dotto biliare comune (lunga circa 1 cm) e la grande papilla duodenale (la sua area). Il modello di eco può essere lo stesso per entrambe le posizioni del tumore.

Cosa si può trovare:

Espansione dei dotti biliari intraepatici (sintomi ecografici di "doppia canna", "laghi biliari"), espansione del dotto biliare principale in tutto (7-9 cm), perché blocco si trova proprio alla fine. A volte viene determinata la tortuosità del decorso del dotto biliare comune. Il dotto biliare comune termina con un'espansione prestenotica (alcuni autori hanno un sintomo di "bastone di tamburo"). La cistifellea è ingrossata (come l'idropisia), il dotto pancreatico principale è ingrossato, se si apre insieme al coledoco comune (non sempre).

Ulteriori studi: sono indicati duodenoscopia, ERCP, MRTG.

livello della testa del pancreas. Adenocarcinoma, cistoadenoma (meno spesso), pseudocisti con localizzazione nell'area della testa; pancreatite pseudotumorale, pancreatite acuta con testa edematosa allargata - può comprimere il dotto biliare comune, che corre lungo la superficie posteriore della testa pancreatica nel solco.

L'ecografia può rilevare l'espansione dei dotti biliari intraepatici, l'espansione del dotto biliare principale fino alla proiezione della testa del pancreas. Termina con un moncone di forma conica o cilindrica. Il moncone è adiacente alla formazione o accanto ad esso viene visualizzata una formazione che lo schiaccia. La cistifellea è ingrandita se il tumore non invade il dotto cistico. Il dotto Wirsung è dilatato, ma non necessariamente.

Tali pazienti vengono mostrati come metodi di ricerca aggiuntivi: ERCP, MRCP. La diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata tra pancreatite pseudotumorale e un tumore della testa pancreatica.

Blocco centrale.

incl. punto in cui il dotto cistico entra nel dotto biliare principale.

Tumore del coledoco prossimale (direttamente sotto la confluenza del dotto cistico). Il modello di eco può sembrare un blocco distale. Ma i cambiamenti sopra descritti nella testa del pancreas non vengono rilevati. Espansione dei dotti biliari intraepatici. La cistifellea è ingrandita. Le parti distali del dotto biliare comune non sono visibili (deserte). È possibile ottenere un'immagine diretta del tumore, ma raramente. Se il tumore si trova sopra la confluenza del dotto cistico, la cistifellea non è ingrandita (collassata, può sembrare epatizzata). Ulteriori studi: MRCP, epatite cronica transepatica percutanea.

Blocco alto.

Questo è il livello dell'ilo del fegato (p. es., metastasi linfonodali nella regione ilare, tumore nella regione ilare). Segni di eco: dilatazione dei dotti biliari intraepatici, hepaticocholedoch è visibile molto brevemente (0,5-1 cm di lunghezza), quindi non visibile (dormendo). La cistifellea è ridotta di dimensioni, epatizzata, collassata. A volte è possibile visualizzare il tumore stesso. Ulteriori studi: MRCP, epatite cronica transepatica percutanea.

Blocco intraepatico.

Tumore del fegato stesso (cancro colangio ed epatocellulare). I dotti biliari intraepatici sono dilatati in un lobo sano o in una parte del fegato - compensatori. Le restanti sezioni dell'albero biliare non sono visibili o sono strette. Piccola cistifellea. Studio aggiuntivo - risonanza magnetica.

In conclusione, indichiamo: Ittero ostruttivo, ... livello di blocco.

Lesioni traumatiche della cavità addominale.

Indicazioni per gli ultrasuoni - trauma addominale contusivo.

Durante un esame ecografico si possono rilevare segni indiretti e diretti di danno agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.

Lo studio è finalizzato all'identificazione del fluido nella cavità addominale (protocollo FAST incompleto).

Vantaggi dell'esame ecografico:

Precisione di rilevamento del fluido;

Una piccola quantità di tempo dedicato alla ricerca;

La possibilità di ripetute ripetizioni dello studio in un breve periodo di tempo;

Non invasivo.

Lo svantaggio è che spesso è impossibile determinare il tipo di liquido.

Effettuiamo un esame ecografico secondo le indicazioni di emergenza, senza previa preparazione.

Per una più accurata interpretazione dei cambiamenti rilevati, è necessario chiarire quando si è verificato l'infortunio (ore o giorni dopo l'infortunio?).

Usiamo una sonda convessa da 2,5-5 MHz per esaminare la cavità addominale. Esaminiamo tutti gli organi, misurando le dimensioni, determinando la struttura dell'eco del parenchima, i contorni degli organi (compresa l'integrità della capsula), lo spostamento durante la respirazione, misurando i diametri e determinando la presenza di flusso sanguigno (CFD, modalità EDC ) nei vasi principali, determinando la presenza di liquido nella cavità addominale. Non dimenticare il principio poliposizionale nello studio (spostamento di un fluido libero).

Per tracciare la dinamica dei cambiamenti rilevati, conduciamo studi ripetuti più volte al giorno, così come il giorno successivo, in accordo con il chirurgo, il ginecologo.

Condurre uno studio può complicare le gravi condizioni del paziente, la mancanza di preparazione preliminare del tratto gastrointestinale, nonché l'aggiunta di paresi intestinale. Pertanto, è necessario indicare nel protocollo di esame ecografico standard quali aree della cavità addominale non vengono visualizzate e per quale motivo (gas nell'intestino, gas nella cavità addominale o altri motivi).

Cerchiamo liquido:

Nella cavità pericardica, mentre il sensore (3,5-5 MHz) è installato in posizione trasversale o obliqua sotto il processo xifoideo con il piano di scansione inclinato in direzione craniale;

Nel quadrante superiore destro dell'addome (nello spazio epatorenale - tasca di Morrison, così come nello spazio sottodiaframmatico destro), incl. utilizzando accessi intercostali lungo gli spazi intercostali e lungo le linee ascellari;

Nel quadrante inferiore destro dell'addome (tra le anse intestinali e il rene destro);

Nel quadrante superiore sinistro dell'addome (nello spazio sottodiaframmatico sinistro e nello spazio tra milza e rene - nella tasca splenorenale);

Nel quadrante inferiore sinistro dell'addome (tra le anse intestinali e il rene sinistro);

Nella regione sovrapubica (intorno alla vescica, si dovrebbe annotare nel protocollo se la cavità della vescica è visualizzata, così come nelle tasche della piccola pelvi).

Il fluido nel quadrante superiore destro dell'addome si accumula prima nella tasca di Morrison e poi si diffonde attraverso il canale laterale destro nel bacino.

Il fluido nel quadrante superiore sinistro dell'addome si accumula prima nello spazio sottodiaframmatico sinistro, quindi nella tasca splenorenale, dopodiché scende nella pelvi attraverso il canale laterale sinistro. Ma se la vittima giace a lungo sulla schiena, la sacca di Morrison è il luogo più probabile per l'accumulo di liquidi, indipendentemente dalla posizione della lesione (a causa del piccolo spazio del canale laterale sinistro).

Una quantità anormale di liquido nella cavità pericardica può comparire con pericardite o come conseguenza di un trauma ed è visualizzata come una striscia eco-negativa (omogenea o eterogenea) tra il pericardio iperecogeno e il miocardio ecogeno medio. Il fluido pericardico in un volume fino a 30 ml ha un'origine fisiologica, la principale delle sue funzioni è la lubrificazione, è visualizzato posteriormente e sotto il ventricolo sinistro.

La quantità media di liquido - si estende fino all'apice del cuore (lo spessore della striscia posteriore al ventricolo sinistro è di 1 cm o più).

Una quantità significativa di fluido circonda il cuore su tutti i lati in entrambe le fasi del ciclo cardiaco. Il rapido accumulo di liquido nella cavità pericardica in un volume di 100-200 ml provoca tamponamento cardiaco.

Il fluido nella cavità pericardica deve essere differenziato dal cuscinetto adiposo pericardico, che può apparire come una striscia ipo o anecogena anteriormente al ventricolo destro, ma in posizione supina non si sposta posteriormente al cuore come farebbe il fluido.

Molto spesso, con una lesione addominale smussata, si verifica un danno alla milza (circa il 75%), quindi al fegato (20%), il danno all'intestino e al mesentere si verifica nel 5%, la vescica nell'1,6%, il pancreas meno dello 0,5 %.

Quando si esaminano i quadranti superiori dell'addome, si può trovare fluido tra diaframma e fegato, diaframma e milza, tra fegato e rene, milza e rene sotto forma di strisce anecogene o ipoecogene a forma di mezzaluna di vario spessore. Lo spessore di una striscia di 0,5 cm nella tasca di Morrison corrisponde a circa 0,5 litri di liquido. Se il liquido viene rilevato in 2-3 tasche, il suo volume è di almeno 1 litro. Il fluido libero si muove facilmente durante l'esame poliposizionale.

È anche possibile rilevare il fluido nel seno pleurico, che è separato dal fegato (o dalla milza) dal diaframma sotto forma di una struttura lineare omogenea ecopositiva uniformemente curva (normalmente si può trovare un artefatto di riflessione speculare al posto del seno pleurico).

Va ricordato che il liquido nello stomaco può simulare un falso ematoma a sinistra. Inoltre, il lobo sinistro del fegato può sporgere ben oltre la linea mediana a sinistra ed essere visualizzato sopra la milza come una struttura allungata moderatamente ipoecogena.

Il danno alla struttura degli organi può essere con una rottura della capsula o senza rottura.

Il fegato durante l'infortunio può cambiare forma e dimensioni. Più spesso, un ematoma si trova lungo la linea di un impatto condizionale e, con una posizione sottocapsulare, può essere visualizzato come una sporgenza locale del contorno.

Con danno epatico smussato, l'inizio dei cambiamenti nella sua struttura dell'eco è evidente dopo 1-2 giorni, sotto forma di un'area omogenea o eterogenea di maggiore ecogenicità, con confini sfocati. Dopo 7 giorni, quest'area potrebbe non essere più determinata: un ripristino completo della struttura dell'eco.

In questo caso, dovrebbe essere fatta una diagnosi differenziale con il cancro al fegato: con una lesione, il pattern dell'eco cambia in pochi giorni, con il cancro non cambia.

Se ci sono fenomeni di distruzione del parenchima, quindi con una lesione contundente, la zona dei cambiamenti può essere simile a un emangioma cavernoso. Con l'ulteriore sviluppo del processo (se il riassorbimento non si è verificato entro 7 giorni), il 10 ° giorno la chiarezza del contorno aumenta, l'ecogenicità diminuisce in modo non uniforme (sotto forma di aree ipo e anecogene) e gradualmente l'ematoma assume la forma di una formazione liquida anecoica dai contorni uniformi, con pseudo-amplificazione acustica distale, cioè sembra una ciste.

Opzioni di esito dell'ematoma:

Potrebbe esserci una fusione di ematomi più piccoli in uno più grande;

Possono svilupparsi un processo infiammatorio e suppurazione;

Può penetrare nella cavità addominale.

Trattamento dell'ematoma: puntura e drenaggio guidati da ultrasuoni.

La milza è facilmente danneggiata dai traumi, è ricca di vasi sanguigni e contiene anche parte del sangue sotto forma di deposito. Nella milza si forma spesso un ematoma sottocapsulare, che viene visualizzato come una striscia sottocapsulare allungata eco-negativa, ha un secondo contorno. Quando la capsula si rompe, è possibile rilevare discontinuità del contorno in questo punto e accumuli di sangue ipo e anecogeno nel tessuto adiacente situato nello stesso punto. Ci sono anche ematomi situati all'interno del parenchima. Con il suo sviluppo, gli ematomi della milza attraversano le stesse fasi del fegato (descritto sopra). A volte l'ematoma è multicamera, più spesso nel caso di grandi dimensioni.

Il pancreas è raramente ferito nel trauma addominale. L'ematoma può essere localizzato sottocapsulare o nel parenchima. Se nel parenchima, l'immagine dell'eco è simile alla pancreatite acuta. La visualizzazione dell'area danneggiata migliora significativamente 3 giorni dopo l'infortunio. Successivamente, possono formarsi pseudocisti nel sito dell'ematoma, incl. multicamera, di solito 4-5 settimane dopo l'infortunio. Queste pseudocisti possono avere dimensioni fino a diversi centimetri, con un pattern di eco eterogeneo, con tipico pseudo-enhancement dorsale. Quando si organizza un ematoma, vi è una diminuzione delle sue dimensioni, eterogeneità della struttura dell'eco, contorni chiari, un bordo iperecogeno lungo la periferia (a causa dei filamenti di fibrina nel sedimento e nelle pareti formanti). Nel tempo, le calcificazioni possono formarsi all'interno dell'ematoma organizzato.

Ulteriori studi: TC, risonanza magnetica, puntura ecoguidata.

Nei reni e nelle ghiandole surrenali, gli ematomi possono formarsi durante il trauma, così come in altri organi parenchimali. Nelle prime 3-5 ore si osserva un aumento dell'organo, successivamente compaiono aree di ridotta ecogenicità con strutture iperecogene: si tratta di impregnazione emorragica del tessuto. Dopo 3-7 giorni, questi cambiamenti si evolvono: una diminuzione delle dimensioni, il contorno diventa più chiaro, il parenchima in quest'area diventa più omogeneo. Inoltre, è possibile la lisi: si forma una cisti o un'organizzazione con alterazioni fibro-sclerotiche e possibile calcificazione in futuro. Con lesioni subcapsulari, la capsula non è danneggiata e l'ematoma viene visualizzato come una striscia eco-negativa a forma di falce sotto l'ecogenicità media o aumentata della capsula. Ma se la capsula non è chiaramente definita, allora l'ematoma deve essere differenziato dal fluido libero al contorno esterno dell'organo. Per fare ciò, è necessario modificare la posizione del corpo del paziente: l'ematoma sottocapsulare non si muoverà.

Potrebbero esserci ematomi nel tessuto pararenale (di solito sono chiaramente definiti).

Quando un ematoma si trova nella regione del polo superiore del rene, deve essere differenziato da un ematoma o tumore della ghiandola surrenale (soprattutto in caso di eterogeneità della struttura dell'eco). C'è una rottura transcapsulare del rene con o senza danno al CLS, è definita come una violazione locale del contorno con visualizzazione della linea di rottura e un accumulo di liquido chiaramente delimitato (uroematoma) nello spazio pararenale posteriore. Tali pazienti richiedono un trattamento chirurgico urgente.

Un ematoma organizzato viene visualizzato come la formazione di una struttura cistica solida eterogenea, in cui si possono trovare calcificazioni, i contorni possono essere chiari e sfocati. È necessario differenziare l'ematoma organizzato con il cancro del rene. Ulteriori studi - risonanza magnetica, TC.

Nel trauma, la ghiandola surrenale aumenta, arrotondata (se senza rottura), con danno da alcune ore a 3 giorni, si presenta come un'ecogenicità media o ridotta della formazione al polo superiore del rene, senza pseudo-potenziamento distale. In questa fase, è necessario differenziare con un tumore della ghiandola surrenale. L'ematoma cambia sempre in dinamica. Possibili cambiamenti: la formazione di cavità cistiche dopo 4-5 giorni, possono formarsi successivamente calcificazioni.

Se l'intestino o il mesentere è danneggiato, il fluido si trova negli spazi di interloop sotto forma di accumuli eco-negativi di una caratteristica forma triangolare.

Nello studio dei quadranti inferiori dell'addome e della regione sovrapubica mediante scansione longitudinale e trasversale, è possibile rilevare il fluido nella cavità pelvica: con grandi quantità sui contorni esterni della vescica, con piccole quantità - nello spazio di Douglas e nel area delle appendici uterine nelle donne, nello spazio tra il retto e la vescica negli uomini.

Condizione necessaria è una vescica adeguatamente riempita (se non riempita, cateterismo con l'introduzione di 200-300 ml di soluzione fisiologica sterile).

Qualsiasi quantità di fluido libero nei pazienti traumatizzati può essere considerata emoperitoneo, tranne che nelle pazienti di sesso femminile in età riproduttiva. In tali pazienti, la rilevazione di accumulo di liquido nella tasca di Douglas con una dimensione antero-posteriore inferiore a 3 cm può essere fisiologica. Ma se il fluido viene trovato in altri punti, molto probabilmente è emoperitoneo.

Complicazioni dopo interventi chirurgici.

L'esame ecografico consente di rilevare corpi estranei nella cavità addominale, che non sono determinati dall'esame radiografico. In particolare, origine tessile (i cosiddetti tessuti): tovaglioli, tamponi. Tuttavia, va tenuto presente che attualmente possono essere utilizzate salviette addominali (ad es. TELASORB), che contengono una placca radiopaca cucita e un anello, visibili ai raggi X.

Ci sono i cosiddetti. Corpi estranei "secchi" - nessun versamento. Le manifestazioni cliniche di un tale corpo estraneo sono cancellate o assenti. Si trova spesso come risultato in uno studio ecografico del sondaggio. Questi pazienti hanno una storia di intervento chirurgico. All'esame, può apparire come una striscia iperecogena a forma di mezzaluna (indicata come una struttura a "guscio" in alcuni manuali ecografici) con un'intensa ombreggiatura acustica dietro. La larghezza dell'ombra acustica coincide con la dimensione della striscia a mezzaluna. Può assomigliare a una pietra nella cavità addominale.

Se ci sono manifestazioni cliniche - dolore, febbre, alterazioni del test del sangue, il corpo estraneo è circondato da liquido a causa di una pronunciata reazione essudativa. Con gli ultrasuoni si determina una formazione volumetrica di varie forme, con contorni netti o sfumati, eco struttura disomogenea per ecogenicità ipoecogena (stadio iniziale) e poi media della periferia e con inclusioni iperecogene al centro, che presentano un'ombra acustica ( questi sono già segni di formazione di ascessi attorno al tovagliolo).

La diagnosi differenziale dei corpi estranei "secchi" va effettuata:

1. Con anse intestinali piene di gas. La differenza è che l'ombra del gas nell'intestino è grigia, "abbagliante" (un artefatto del riverbero delle bolle di gas oscillanti nell'intestino), e l'ombra acustica dietro il tovagliolo è nera, intensa. Va ricordato che un'intensa ombra acustica si osserva anche dal bario nell'intestino. La semplice radiografia addominale, in cui il bario è sempre visibile e il panno di tessuto non viene rilevato (a meno che non contenga materiali radiopachi cuciti), può aiutare in questi casi.

2. Con grosse pietre nella cistifellea, così come con il cosiddetto. cistifellea “di porcellana” (nella colecistite cronica i sali di calcio si depositano nelle pareti della colecisti e l'ecografia visualizza una parete anteriore della colecisti iperecogena con un'intensa ombra acustica).

3. Con altre calcificazioni nella cavità addominale, come:

Calcoli nell'intestino (ad esempio, pietre fecali pietrificate);

Calcificazione delle pareti dell'aorta addominale (più spesso nell'area della biforcazione, sullo sfondo di

aterosclerosi nei pazienti anziani) e suoi rami, incl. espansioni aneurismatiche;

Calcificazione delle pareti di cisti e tumori;

Calcificazioni nella milza (istoplasmosi precedentemente trasferita, tubercolosi, malaria,

anemia falciforme, infarto ed ematoma della milza), fegato e pancreas

Calcificazioni nelle vescicole seminali e nella ghiandola prostatica;

Teratoma dell'ovaio, calcificazione dei fibromi uterini;

Calcificazioni nei linfonodi mesenterici;

Calcificazione dell'ematoma post-traumatico.

Infarti, ematomi e linfonodi possono contenere calcificazioni sotto forma di frammenti iperecogeni separati, dando dietro di loro ombre acustiche, come strisce verticali.

Tutte le calcificazioni sono visibili ai raggi X.

I corpi estranei con versamento devono essere differenziati da ascessi, cisti della cavità addominale. Il corpo estraneo avrà un'ombra acustica dal tovagliolo stesso al centro di tale formazione, e l'ascesso e la cisti avranno l'effetto di una pseudoamplificazione distale.

Malattie purulento-settiche della cavità addominale.

Ascessi del fegato.

Secondario: suppurazione di una formazione preesistente (cisti, ematoma, decadimento tumorale).

Ci sono singoli e multipli. A valle - acuto e cronico.

Vie di diffusione dell'infezione: attraverso la vena porta (più spesso ascessi multipli), lungo l'arteria epatica (più spesso ascessi singoli), lungo il dotto biliare, dai tessuti circostanti (con danno epatico).

Fasi di sviluppo del processo:

Lo stadio iniziale, infiltrativo - nell'area del fegato, viene determinata una zona di ecogenicità ridotta, indistintamente separata dal parenchima circostante, il contorno è sfocato, di forma irregolare, una struttura eco omogenea, lo sviluppo inverso è possibile - dopo alcuni giorni non ci sono cambiamenti;

Se il processo patologico continua, si forma una zona di fusione: ecogenicità ridotta, struttura dell'eco eterogenea, forma irregolare, contorno sfocato, comparsa di aree centrali o eccentriche con ecogenicità inferiore e contorno irregolare;

In conclusione, si sviluppa lo stadio di fusione completa: una formazione eco-negativa con amplificazione acustica distale, attorno a un sottile alone, spesso fino a diversi mm (una zona di infiammazione reattiva, una zona di demarcazione, delimita il tessuto malato e sano).

Se c'è un pus denso nella cavità dell'ascesso, allora è scarsamente distinguibile da un tumore: la formazione di una struttura eco eterogenea, ecogenicità media o aumentata, i contorni sono sfocati (ma i vasi non sono definiti all'interno).

Diagnosi differenziale: con un ascesso in 2-5 giorni, il quadro cambia, con un tumore è stabile. La foratura è la cosa migliore, perché. il tumore durante il decadimento può anche suppurare.

Potrebbe esserci del gas nella cavità dell'ascesso: le strutture iperecogeni lineari, con riverbero, occupano la posizione più alta e si muovono quando la posizione del corpo del paziente cambia. Trattamento - puntura, drenaggio - la cavità si attenua, quindi in questo punto si forma una cicatrice.

Ascesso paravescicale - formato vicino alla cistifellea, questa è una complicazione della colecistite acuta. Segni di eco: vicino alla cistifellea, viene determinata una forma rotonda o ovale, di 2-5 cm di dimensione, bassa ecogenicità, struttura omogenea o eterogenea. Può essere localizzato nel parenchima della superficie viscerale del fegato o nel tessuto paravescicale. È necessario differenziare con il diverticolo della cistifellea. Alcuni di questi ascessi comunicano con la cistifellea.

Con un diverticolo, viene determinata l'estensione della parete della cistifellea a questa formazione.

Ascesso subepatico - può formarsi dopo colecistectomia, chirurgia sullo stomaco e altri organi. Più spesso situato sotto il lobo destro del fegato, nello spazio subepatico. Segni di eco: formazione ovale o rotonda, ipoanecogena, con amplificazione acustica distale, struttura eterogenea, dimensioni di 2-5 cm o più (fino a 15 cm).

Il biloma è un accumulo di bile nell'area del letto (nel solco) della cistifellea rimossa, spesso sembra un tre o due foglie. È necessario differenziare con un tumore della flessione epatica del colon, un tumore dell'intestino tenue. Se si tratta di un tumore dell'intestino, viene spesso determinato il sintomo ecografico di una lesione dell'organo cavo (PPO): una formazione con una periferia ipoecogena (pareti intestinali) e un centro iperecogeno (lume).

Ascesso sottodiaframmatico - più spesso una complicazione postoperatoria o una complicazione di altri processi purulenti nel torace e nella cavità addominale (pleurite purulenta, peritonite, pancreatite distruttiva). È difficile determinare nello spazio sottodiaframmatico sinistro, la bolla di gas dello stomaco e dell'intestino interferisce. Prestiamo attenzione allo spazio tra la cupola del diaframma e il fegato a destra o la milza a sinistra. Segni di eco: la formazione di una forma diversa (dapprima una mezzaluna stretta, in seguito può ispessirsi notevolmente, spinge indietro l'organo e diventa arrotondato o fusiforme), ipo o anecogeno, omogeneo o meno, può contenere bolle di gas con un effetto di riverbero. È importante distinguere un ascesso sottodiaframmatico dall'accumulo di liquido tra il diaframma e l'organo, nonché dal versamento nella cavità pleurica. È necessario girare il paziente e il liquido scorrerà e l'ascesso rimarrà al suo posto. Prendiamo anche in considerazione la clinica, i dati dei metodi di ricerca di laboratorio.

Ascesso della cavità pelvica. Lo studio deve essere eseguito con una vescica piena ed esaminarla attentamente da tutti i lati, se c'è una formazione vicino alla vescica, allora questo potrebbe essere un ascesso perivesico (se ci sono segni ecografici di un ascesso e una clinica). È necessario differenziare con un diverticolo della vescica, un tumore.

Gli ascessi interintestinali sono difficili da vedere agli ultrasuoni: sono piccoli, spesso multipli e circondati da anse intestinali dilatate e piene di liquido. È importante distinguere un ascesso da un'ansa dell'intestino tenue con peristalsi molto lenta nella paresi. Se l'ascesso è più di 3-4 cm, allora è ben visualizzato ed è importante vedere se c'è peristalsi in esso.

L'ascesso della borsa omentale è una complicazione della pancreatite purulenta-distruttiva. Si trova anteriormente al pancreas, tra lo stomaco spinto anteriormente e il pancreas. È visualizzato come una formazione di forma arrotondata, ovale o irregolare. Troviamo il pancreas e osserviamo il suo contorno superiore, sopra di esso c'è il muro dello stomaco. Normalmente, sono strettamente adiacenti l'uno all'altro. Un ascesso ha segni di eco abbastanza caratteristici a seconda dello stadio (vedi sopra). È importante distinguere questa formazione dallo stomaco pieno di fluido eterogeneo: lo stomaco ha 5 strati nel muro, di cui 3 strati paralleli sono ben differenziati e l'ascesso non ha una tale differenziazione del muro. Anche nello stomaco, puoi tracciare la peristalsi. In casi difficili, puoi dare al paziente da bere acqua, che aumenterà il volume dello stomaco e migliorerà la differenziazione della sua parete.

Se, durante l'esacerbazione della pancreatite cronica e della pancreatite acuta, appare una sottile striscia eco-negativa tra lo stomaco e il pancreas, allora potrebbe essere un precursore dello sviluppo della necrosi pancreatica. Questo è un versamento di un infiltrato infiammatorio nella borsa omentale.

L'infiltrato appendicolare è accompagnato da dolore nella regione iliaca destra, febbre, leucocitosi nel test del sangue. Segni di eco: in regione iliaca destra, in corrispondenza di una formazione palpabile (infiltrato), si determina una formazione rotonda od ovale, con periferia ipoecogena (parete edematosa) e centro iperecogeno (lume del processo). I contorni sono inizialmente sfocati, sfocati. In dinamica c'è una diminuzione delle dimensioni dovuta a una diminuzione dell'infiltrazione tissutale, diminuisce anche la periferia ipoecogena (meno rigonfiamento della parete), i contorni diventano più netti. Inizialmente, l'ecografia viene ripetuta dopo 3-5 giorni (dopo 5 giorni, la dimensione dell'infiltrato può diminuire di 2-3 volte). Dopo 10-14 giorni, osserviamo una volta alla settimana fino a quando il quadro ecografico non si stabilizza (non vi è alcuna diminuzione delle dimensioni nella dinamica) e le manifestazioni cliniche. Avendo acquisito contorni chiari, la formazione diventa simile a un sintomo di una lesione di un organo cavo.

Complicazioni dell'infiltrato: compaiono inclusioni anecogene nella zona periferica, aumento delle dimensioni, contorni sfocati - un ascesso paraappendicolare.

I tessuti molli si infiltrano nell'area delle cicatrici postoperatorie. Segni di eco: nello spessore della parete addominale o sotto di essa (a volte in profondità), si determina la formazione di una forma allungata a forma di fuso, un'ecogenicità leggermente aumentata, una struttura omogenea, con un contorno abbastanza netto. In dinamica: la sua riduzione, fino alla scomparsa. Se suppura, aumenta di dimensioni, compaiono focolai arrotondati, anecogeni (pus) e altri segni di ascesso.

sieroma - un accumulo delimitato di fluido sieroso nell'area dell'intervento chirurgico. Ha eco segni di formazione di liquido.

Ascite, sanguinamento intra-addominale, peritonite - in tutti i casi vediamo fluido nei punti inclinati della cavità addominale, già con 50 ml, prima lungo la superficie posteriore-inferiore del fegato, tasca di Morrison. Questa è una sottile striscia ipoecogena. All'aumentare del volume, il liquido circonda il fegato, la milza su tutti i lati, le anse intestinali possono "nuotare" al suo interno. Con una struttura omogenea del fluido - molto probabilmente ascite, con un eterogeneo - sangue (coaguli, fibrina) o pus.

La necrosi pancreatica è una complicazione della pancreatite distruttiva.

Segni di eco: il pancreas è ingrandito, il contorno è sfocato, irregolare, l'ecogenicità è ridotta a chiazze o diffusamente, la struttura è eterogenea a causa di inclusioni ipo e iperecogene. Determinato versamento reattivo anecogeno nel tessuto parapancreatico. La struttura degli elementi stromali della ghiandola è preservata. Questo può essere con pancreatite acuta ed esacerbazione di pancreatite cronica.

Se vengono rilevati i cambiamenti sopra descritti nel tessuto ghiandolare + versamento nella sacca omentale (anteriore alla ghiandola, sotto lo stomaco), è probabile la diagnosi di necrosi pancreatica. È affidabile quando il tessuto intorno alla ghiandola è coinvolto nel processo: con la scansione longitudinale, sono visibili aree lineari di ecogenicità ridotta, una struttura dell'eco abbastanza omogenea, con contorni moderatamente sfocati su entrambi i lati della coda del pancreas. Se queste aree lineari di ridotta ecogenicità aumentano in modo significativo, i contorni diventano ancora più sfocati, quindi un ascesso dello spazio retroperitoneale, in cui si trova il pancreas (tra il peritoneo posteriore e la fascia trasversale, che riveste la parte posteriore della cavità addominale) , può formarsi.

Tipici segni di eco di necrosi pancreatica:

Cambiamenti nel pancreas;

Versamento in sacca imbottita;

Coinvolgimento nel processo infiammatorio del tessuto parapancreatico.

ANATOMIA CHIRURGICA DEL FEGATO E PISTE BILICHE

prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaya

Capitolo V dell'opera capitale, compilato sotto la direzione dell'Accademico dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS A.N. Maksimenkov "Anatomia chirurgica dell'addome", 1972.

Il fegato (hepar - greco) è uno degli organi più grandi del corpo umano. Si trova nel piano superiore della cavità addominale, occupando lo spazio sottodiaframmatico destro, la regione epigastrica e parzialmente l'ipocondrio sinistro.

Approssimativamente la proiezione del fegato sulla parete toracica è determinata dalle seguenti caratteristiche: il punto più alto del bordo superiore del fegato raggiunge il livello della VI cartilagine costale lungo la linea del capezzolo - a sinistra, la V cartilagine costale - su il margine destro e antero-inferiore del fegato è determinato in maggior parte a livello del decimo spazio intercostale lungo la prima linea ascellare.

Il tessuto epatico è piuttosto denso, ma facilmente traumatizzato, anche con un leggero impatto su questo organo. La copertura peritoneale del fegato fornisce poca protezione dalle influenze esterne; dopo averlo danneggiato, il tessuto lasso del fegato viene facilmente distrutto in qualsiasi direzione, il che spiega le rotture relativamente frequenti del fegato con una lesione addominale chiusa.

Il colore del fegato varia a seconda dell'età e delle condizioni patologiche dell'organo. Quindi, nei bambini è rosso vivo, negli anziani - ciliegia con una sfumatura brunastra; il fegato anemico ha un colore grigio chiaro, con ittero ostruttivo è giallo-marrone, con cirrosi è grigio con una sfumatura rossa.

Il peso del fegato è soggetto a grandi fluttuazioni - nell'intervallo di 1200-1800 g per un adulto. Le dimensioni relative di un fegato e il suo peso considerevolmente cambiano secondo età. A. Fisher (1961) indica che l'intervallo di fluttuazioni del peso del fegato può raggiungere i 20-60 g per chilogrammo di peso corporeo e in alcune malattie, come la cirrosi ipertrofica, il peso e il volume del fegato aumentano di 3 -4 volte rispetto alla norma media (1500 g). Durante i primi mesi di vita dopo la nascita, il fegato subisce i maggiori cambiamenti sia nelle dimensioni che nella forma dell'organo. Così, ad esempio, il fegato dei neonati e dei bambini del primo mese di vita occupa 1/2 o 1/3 della cavità addominale, con una media di 1/18 del peso corporeo, mentre negli adulti il ​​peso del fegato scende a 1/18 36 - 2,3% ( Yu.E. Vitkind, 1940).

A differenza degli adulti, la dimensione del lobo sinistro del fegato nei neonati è uguale a quella destra, e talvolta più di essa (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964, ecc.). Questo fatto è spiegato nel miglior afflusso di sangue al lobo sinistro del fegato nel periodo embrionale (AV Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Ma già all'età di tre anni, il fegato acquisisce quasi lo stesso rapporto con gli organi della cavità addominale degli adulti, sebbene il suo bordo inferiore nei bambini sporga più in basso rispetto all'arco costale a causa del torace corto del bambino.

Funzionalità epatica.

Il fegato è di grande importanza nel processo di digestione e nel metabolismo inter-anatra.

Nel metabolismo dei carboidrati, il ruolo del fegato è quello di trattenere lo zucchero che arriva con il sangue dall'intestino. La maggior parte dei carboidrati portati al fegato dal sangue della vena porta viene qui trasformata in glicogeno, che può essere immagazzinato a lungo nel fegato e regolare automaticamente il livello di zucchero nel sangue periferico secondo le esigenze di il corpo.

Il ruolo del fegato nella disintossicazione dei prodotti di decomposizione che compaiono nel processo di metabolismo e assorbimento è ottimo, in quanto organo situato sul percorso del flusso sanguigno dall'intestino al sistema circolatorio generale (neutralizzazione delle tossine intestinali, droghe tossiche, ecc.).

Su questo percorso ci sono due filtri per i prodotti che entrano nel sangue attraverso l'intestino: il primo sono i capillari della parete intestinale e il secondo sono i capillari del parenchima epatico con una complessa struttura di cellule con funzioni specifiche.

Il fegato e i reni sono organi funzionalmente correlati tra loro. La funzione antitossica del fegato è completata dalla funzione escretoria dei reni. Il fegato distrugge i veleni, i reni secernono prodotti meno velenosi derivanti dall'attività neutralizzante del fegato. Pertanto, questi due organi sono spesso colpiti simultaneamente o in sequenza in una particolare malattia. L'insufficienza epatica e renale acuta a volte è la principale causa di morte dopo operazioni sul fegato e sulle vie biliari.

Altrettanto importante è il ruolo del fegato nel metabolismo delle proteine. Elabora aminoacidi, sintetizza urea, acido ippurico e proteine ​​plasmatiche. Inoltre, la protrombina viene prodotta nel fegato, che svolge un ruolo decisivo nel processo di coagulazione del sangue.

Il fegato partecipa anche al metabolismo dei grassi e dei lipidi (sintesi di colesterolo e lecitina), alla produzione dei pigmenti biliari e alla circolazione dell'urobilina (fegato - bile - intestino - sangue portale - fegato - bile, secondo A. L. Myasnikov, 1956 ).

È noto che le cellule epatiche hanno proprietà di secrezione bilaterale. Parte delle sostanze che entrano nel fegato dal sangue vengono secrete nei capillari biliari sotto forma di bile, e tutto il resto (urea, ecc.) ritorna nel sangue. In caso di blocco dei dotti biliari, la bile che si accumula nei lobuli penetra nelle membrane dei vasi sanguigni ed entra nel flusso sanguigno, provocando l'ittero.

Il ruolo del fegato nell'equilibrio vitaminico (vitamine A, B, D, K) e nel metabolismo del sale è importante.

Il fegato, oltre alle funzioni metaboliche e protettive nel corpo, svolge un ruolo importante nella separazione linfatica e nella circolazione linfatica. La circolazione linfatica e la circolazione biliare nel fegato sono interconnesse tra loro. Quindi, nell'esperimento dopo la legatura del dotto biliare comune, il contenuto di bilirubina libera e legata nella linfa aumenta, gli acidi biliari e la bilirubina possono essere rilevati nella linfa epatica anche prima che nel sangue. Quando si drena il dotto linfatico toracico in un esperimento con legatura del dotto biliare comune, così come nei pazienti con ittero ostruttivo, il livello di bilirubina nel sangue e nella linfa diminuisce. V. F. Zabrodskaya (1962), S. I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) hanno iniettato i vasi linfatici del fegato di animali viventi e cadaveri umani attraverso il dotto biliare comune. Allo stesso tempo, la massa iniettata ha macchiato non solo i dotti biliari, ma anche i vasi linfatici del fegato: 3-5 minuti dopo l'inizio dell'iniezione, sono diventati visibili i vasi linfatici che uscivano dalle porte del fegato. Nel fegato, la massa ha riempito i dotti biliari, i dotti biliari interlobulari e intralobulari; in grandi quantità era nelle cellule di Kupffer che formano le pareti dei seni venosi, nonché negli spazi di Disse (tra le cellule epatiche e i seni venosi). C'era una comunicazione di spazi pieni di massa di Disse con fessure linfatiche perilobulari, che si trovano al confine tra il parenchima epatico e il tessuto connettivo interlobulare. Il mascara è stato trovato anche nei vasi linfatici interlobulari.

Pertanto, in condizioni di ittero ostruttivo, la bile può entrare nel flusso sanguigno non solo attraverso il sistema venoso epatico e la vena cava inferiore, ma anche attraverso i vasi linfatici del fegato nei collettori linfatici dello spazio retroperitoneale, nel dotto linfatico toracico e attraverso la vena cava superiore. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si eseguono operazioni sul tratto biliare extraepatico in pazienti con ittero ostruttivo. Il danno ai vasi linfatici nel legamento epatoduodenale in tali casi può essere accompagnato non solo dalla linforrea, ma anche dal flusso della bile nella cavità addominale.

Il sangue viene fornito al fegato attraverso la vena porta e l'arteria epatica. La vena porta raccoglie il sangue da quasi tutto l'intestino, lo stomaco, la milza e il pancreas. Il sangue che entra nel fegato attraverso questa vena è ricco di prodotti chimici, che costituiscono la base della sintesi nel processo di digestione. Il volume di sangue che entra nel fegato attraverso la vena porta raggiunge i due terzi del sangue circolante nell'organo e solo un terzo del sangue passa attraverso l'arteria epatica.

Tuttavia, l'importanza dell'arteria epatica per la vita del fegato è grande, poiché il sangue portato da questo vaso è ricco di ossigeno. Da ciò risultano evidenti le complicanze derivanti dalla legatura dell'arteria epatica.

I tessuti epatici ricevono un'enorme quantità di sangue (84 mg di sangue al minuto passano attraverso 100 g di fegato); allo stesso tempo, il flusso sanguigno nell'organo viene rallentato, il che contribuisce allo scambio più completo tra sangue e cellule del fegato.

Il rallentamento del flusso sanguigno nel fegato è spiegato dalla presenza nell'organo di un'enorme rete di capillari, che ha un'ampia area della sezione trasversale che si avvicina a 400 m 2, nonché dalla presenza nei vasi epatici, specialmente nel fegato vene, degli sfinteri che regolano il movimento del sangue, a seconda della natura delle sostanze contenute nel sangue che passano attraverso il fegato.

La presenza di sfinteri nelle vene epatiche spiega una tale violazione dell'emodinamica, quando si verifica un blocco del deflusso, che porta a un pericoloso trabocco del fegato con il sangue.

L'emodinamica dell'afflusso di sangue portale è un sistema complesso e allo stesso tempo semplice che fornisce un graduale calo della pressione alta nelle arterie mesenteriche ai livelli più bassi nelle vene epatiche. Il sangue delle arterie mesenteriche sotto pressione di 120-100 mm Hg. Arte. entra nella rete dei capillari dell'intestino, dello stomaco, del pancreas; la pressione nei capillari di questa rete è in media di 10-15 mm Hg. Arte. Da questa rete il sangue entra nelle venule e nelle vene che formano la vena porta, dove la pressione sanguigna normalmente non supera i 5-10 mm Hg. Arte. Dalla vena porta il sangue viene diretto ai capillari interlobulari, da lì il sangue entra nel sistema venoso epatico e passa nella vena cava inferiore. La pressione nelle vene epatiche varia da 5 a 0 mm Hg. Arte. (figura 168).

Riso. 168. Schema della struttura del canale portale e differenza di pressione sanguigna.

1 - aorta; 2 - arteria epatica; 3 - arterie mesenteriche; 4 - la prima rete di capillari del canale del portale; 5 - vena porta; 6 - la seconda rete (intraepatica) di capillari del letto portale; 7 - vene epatiche; 8 - vena cava inferiore (secondo V. V. Parin e F. Z. Meyerson)

“Pertanto, la differenza di pressione tra l'inizio e la fine del letto portale, che assicura il flusso in avanti del sangue nel sistema portale, è di 90-100 mm Hg. Arte. " (VV Parin, FZ Meyerson, 1960). In totale, una media di 1,5 litri di sangue al minuto scorre attraverso il canale portale in una persona, che è quasi 1/3 del volume sanguigno totale al minuto del corpo umano. Come hanno dimostrato studi sperimentali e osservazioni cliniche, la funzionalità epatica in alcuni casi è preservata quando la vena porta è spenta o quando l'arteria epatica è legata a un certo livello. Questo fatto può essere spiegato dalla presenza di anastomosi portacavali, portaarteriose e arteriose, nonché dall'esistenza di arterie epatiche accessorie. Secondo V. V. Larin e F. 3. Meyerson, è anche necessario tener conto del fatto che dopo che il flusso sanguigno portale è stato interrotto, l'arteria epatica compensa l'afflusso di sangue al fegato.

Le vene epatiche, insieme al sistema della vena porta, sono un enorme deposito di sangue, importante in emodinamica sia in condizioni normali che patologiche. Nei vasi del fegato può adattarsi contemporaneamente più del 20% del volume totale del sangue.

Il significato della funzione di deposizione del sangue nella norma sta nel fatto che garantisce l'approvvigionamento tempestivo di una quantità sufficiente di sangue agli organi e ai tessuti che funzionano più intensamente. Quindi, durante il lavoro fisico, viene rapidamente rilasciata una grande quantità di sangue dal fegato, che aumenta il flusso sanguigno al cuore e ai muscoli che lavorano. Con una grande perdita di sangue, sullo sfondo di un ridotto afflusso di sangue al fegato, c'è un'espulsione attiva del sangue dal deposito nella circolazione generale. Nel verificarsi di questa reazione, sia durante lo sforzo fisico che durante il sangue massiccio l'eccitazione gioca un ruolo importante nelle perditesistema nervoso simpatico e adre nalinemia.

In condizioni patologiche, la capacità del letto portale di depositare sangue raggiunge proporzioni pericolose. Ciò si osserva, in particolare, nelle forme gravi di shock, quando vi è un trabocco di vasi sanguigni nella cavità addominale. Di conseguenza, il 60-70% dell'intero sangue del corpo può accumularsi nel canale portale ("sanguinamento nei vasi della cavità addominale") e si verifica una forte anemia del cuore e del cervello.

V. A. Bets nel 1863 diede un'interpretazione molto originale del meccanismo della circolazione intraepatica. Si riduce al fatto che la velocità del movimento del sangue nell'arteria epatica è due volte inferiore rispetto al sistema della vena porta; a seguito di una diminuzione della pressione nella vena porta, si verifica un aumento del flusso sanguigno arterioso e viceversa.

Con la cirrosi epatica, la circolazione intraepatica viene completamente ricostruita a causa della presenza di fibrosi, che porta alla morte dei sinusoidi e allo sviluppo di fistole arterovenose funzionanti. Questi ultimi, a seconda della situazione specifica, sono in grado di condurre il sangue arterioso sia in direzione della rete extraepatica della vena porta, che determina l'insorgenza di una circolazione viziosa epatofuga, sia in direzione delle vene epatiche.

La circolazione epatofugale avviene in direzione di tali tratti di deflusso, dove la pressione è minore e il lume delle vene è più ampio.

Secondo D. G. Mamamtavrishvili (1966), lo scopo delle anastomosi arterovenose che si sviluppano nella cirrosi epatica in vari organi dell'epigastrio è quello di garantire un movimento rotatorio del sangue al cuore. Con la presenza di anastomosi artero-venose, spiega anche il fenomeno paradossale che dopo l'operazione di uno shunt porto-cavale, l'alta pressione nel sistema della vena porta diminuisce.

Rigenerazione del tessuto epatico.

Un problema importante nella pratica chirurgica è quello di stabilire i limiti dell'asportazione del fegato compatibili con la vita del paziente e le potenziali proprietà del tessuto epatico per la rigenerazione dopo l'asportazione di una parte dell'organo durante l'intervento chirurgico. Secondo Mallet-Guy (1956) e altri autori, il fegato ha ricche capacità rigenerative e in breve tempo dopo estese resezioni il suo volume può essere completamente ripristinato (AM Dykhno, 1955).

Negli esperimenti, è stato riscontrato che i cani tollerano in modo soddisfacente la rimozione di 3/4 del fegato. Dopo alcune settimane, il fegato si rigenera e raggiunge i 4/5 della sua dimensione originale B. P. Solopaev (1962), Z. A. Ryabinina e A. B. Ustina (1963) in esperimenti su giovani scimmie (scimmie rhesus) hanno scoperto che dopo la rimozione di 1/4 di il fegato entro due settimane, c'è un completo ripristino del peso iniziale del fegato.

Il tessuto epatico neoformato differisce dal normale solo per qualche atipismo strutturale. VS Surpina (1963) ha riferito di un caso di asportazione di 2/3 del fegato in un giovane dopo un trauma. Nonostante il grave decorso postoperatorio, il paziente si è ripreso entro il 50° giorno e successivamente è guarito.

La buona capacità rigenerativa del fegato è servita come base per l'emergere di un metodo chirurgico per il trattamento della cirrosi mediante resezione di sezioni di questo organo.

Gli studi di B. P. Solopaev, Yu. P. Butnev e G. G. Kuznetsov (1961, 1963) hanno dimostrato che la normalizzazione di un fegato cirrotico negli animali è significativamente accelerata dopo la resezione del suo sito, la parte rimossa del fegato viene ripristinata secondo il tipo di ipertrofie compensatorie, anche se dopo 10-12 mesi l'area rigenerata era nuovamente soggetta a degenerazione cirrotica.

Embriogenesi del fegato e delle vie biliari

La deposizione del fegato avviene nella terza settimana di sviluppo embrionale. L'epitelio endodermico della parete ventrale dell'intestino medio vicino al suo inizio forma una sporgenza sacculare, che è chiamata baia epatica o diverticolo epatico.

Nel processo di differenziazione dell'intestino medio in sezioni, il diverticolo epatico è incluso nella parete ventrale del duodeno emergente. Allo stesso tempo, la parete ventrocranica della baia epatica inizia a crescere sotto forma di un labirinto di filamenti cellulari ramificati e anastomotici tra loro. Pertanto, la baia epatica risulta essere suddivisa in due parti: ventrocranica (ramificata) e dorsocaudale (parete liscia). La parte ventrocranica della baia epatica è la posa dei dotti epatici e del tessuto ghiandolare del fegato; la parte dorsocaudale della baia epatica costituisce l'anlage del dotto biliare e della colecisti primaria (Fig. 169). La parte ventrocranica della baia epatica si trova tra i fogli del mesentere ventrale dell'intestino medio sotto forma di numerose escrescenze di cellule ghiandolari, da cui successivamente si formano fasci epatici. Cresce particolarmente velocemente. Allo stesso tempo, tra i fasci epatici si sviluppa un labirinto di ampi capillari, i cosiddetti sinusoidi.

Riso. 169. Sviluppo dell'anlage del fegato e pancreas.

1 - tasca faringea; 2 - trachea; 3 - rene polmonare; 4 — setto trasverso ; 5 - raggi epatici; 6 - dotti epatici; 7 -cistifellea; 8 - pancreas ventrale; 9 - due-ulcera duodenale; 10 - pancreas dorsale;11 - esofago.

La parte dorsocaudale della baia epatica si differenzia molto più lentamente. La sua parete ventrocranica è inizialmente la sede della confluenza dei dotti epatici, mentre la parete dorsocaudale, progressivamente sporgente a forma di sacco, è l'anlage della cistifellea primaria.

La crescita della colecisti primaria in direzione ventrocaudale determina la differenziazione di questo rudimento in due sezioni: la colecisti definitiva e il dotto cistico. La violazione del processo di deposizione e crescita della cistifellea primaria può spiegare le anomalie e le varianti strutturali della cistifellea definitiva e del dotto cistico. Pertanto, l'assenza o la deposizione incompleta della cistifellea primaria è accompagnata da agenesia o varie varianti di sottosviluppo della cistifellea definitiva con rari casi nel periodo postnatale della confluenza dei dotti epatici direttamente nella parete craniale della cistifellea o del suo dotto, così come la biforcazione del dotto cistico.

Approssimativamente nello 0,003% dei casi (Boyden, 1940) vi è una deposizione non di una, ma di due cistifellea primarie, che porta allo sviluppo di due cistifellea definitive con due dotti cistici, e se due sporgenze si sviluppano solo nell'area di parte inferiore della cistifellea primaria, quindi si formano due cistifellea definitive con un dotto cistico.

Nel processo di sviluppo, può esserci qualche deviazione nella direzione di crescita della cistifellea primaria, che a sua volta determina l'intera varietà di forme della struttura esterna e della posizione della cistifellea definitiva. Ad esempio, la crescita della cistifellea primaria solo nella direzione caudale porta alla sua introduzione nella cavità del celoma e alla formazione del mesentere (cistifellea vagante), alla crescita nella direzione craniale - alla posizione intraepatica e, infine, ai lati - in posizione trasversale bolla.

Man mano che il tessuto epatico si sviluppa, quest'ultimo viene introdotto tra due fogli di splancnopleura, che forma un mesentere ventrale a questo livello dell'intestino. Nel processo di crescita, la copertura peritoneale del fegato si sviluppa dalla splancnopleura. Allo stesso tempo, dalle cellule del mesenchima che circondano la vena del tuorlo, si forma una capsula di tessuto connettivo del fegato, da cui si sviluppano processi interlobulari, che dividono il fegato in lobi separati. Le cellule mesenchimali sono anche la base strutturale per la formazione della muscolatura liscia dei dotti biliari intraepatici.

Sviluppo dei vasi sanguigni nel fegato. Le vene tuorlo-mesenteriche delle prime fasi degli embrioni passano dal sacco vitellino al cuore attraverso il sito in cui si sviluppa il fegato. Filamenti crescenti di cellule epatiche dividono queste vene in plessi costituiti da piccoli vasi (sinusoidi) che si diramano tra i fasci epatici. È così che avviene la posa del sistema intraorganico della vena porta.

Dopo la regressione del sacco vitellino, le vene tuorlo-mesenteriche accoppiate, quando si avvicinano al fegato, sono collegate tra loro da ponticelli, a seguito dei quali queste vene si svuotano parzialmente, il che porta alla formazione di una vena porta spaiata ( Fig. 170).

Alla quinta settimana di sviluppo, dai tratti delle vene ombelicali adiacenti al fegato nascono rami laterali che, accrescendosi nel fegato, entrano in contatto con le vene vitellino-mesenteriche del lato corrispondente. Grazie a ciò, il sangue delle vene ombelicali inizia a fluire nel fegato e qui si mescola con il sangue delle vene del tuorlo. Poiché questo processo è in continua crescita, le sezioni craniche di entrambe le vene ombelicali, situate tra i dotti di Cuvier e il fegato, si svuotano gradualmente e si atrofizzano. Così, alla sesta settimana di sviluppo, tutto il sangue che entra attraverso le vene ombelicali, prima di entrare nel letto vascolare comune dell'embrione, si mescola con il sangue delle vene del tuorlo e viene filtrato attraverso il fegato.

Alla sesta settimana di sviluppo si delinea l'asimmetria nella struttura delle vene ombelicali; la vena ombelicale destra viene gradualmente obliterata. Il sangue placentare inizia sempre più a fluire verso il fegato attraverso la vena ombelicale sinistra. Come sapete, negli adulti rimane una vena ombelicale sinistra, che sfocia nel tronco sinistro della vena porta.

Con un aumento del volume del fegato si forma un grosso vaso che passa attraverso il parenchima di questo organo, il cosiddetto dotto venoso (dotto venoso - dotto di Arantia), che si collega alle vene epatiche e alla vena cava inferiore ( vedi figura 170). Ciò spiega la presenza in rari casi di malformazioni congenite sotto forma di mancata chiusura del dotto arantziano nel periodo postnatale, per cui la vena porta comunica con la vena cava inferiore.

Una caratteristica funzionale della circolazione sanguigna dell'embrione è che i nutrienti entrano nel sistema portale del fegato non dall'intestino, ma dalla placenta. Il sangue placentare, ricco di sostanze nutritive, entra nel fegato attraverso la vena ombelicale e si mescola con il sangue del sistema portale.

Riso. 170. Embriologia dei vasi epatici (schema Netter).

a: 1 - seno venoso; 2 - intestino; 3 - vene cardinali comuni; 4 - vene ombelicali; 5 - fegato; 6 - vene di tuorlo; 7 - intestino;

b: 1 - seno venoso; 2 - vene ombelicali; 3 - anastomosi prossimale delle vene vitelline; 4,8 - anastomosi destra e sinistra delle vene ombelicali con sinusoidi del fegato; 5 — anastomoz medio di vene zheltochny; b - anastomosi distale delle vene vitellina; 7 - intestino;

in: 1 - vene ombelicali obliterate; 2 - dotto venoso; 3 - area senza vesciche della vena ombelicale sinistra, che passa nel dotto venoso;

g: 1 - diaframma; 2 - vene epatiche; 3 - dotto venoso; 4 - vena ombelicale sinistra; 5 - vena porta; 6 - vene spleniche e mesenteriche; 7 — la parte giusta della vena vitellina cancellata.

Va notato che né l'embrione né l'adulto hanno un deflusso venoso separato del sangue che entra attraverso l'arteria epatica. Il sangue arterioso, dopo aver attraversato i piccoli vasi dello stroma del fegato, entra nei sinusoidi, da cui il sangue esce insieme al sangue portale, passa nelle vene centrali, proseguendo poi attraverso le vene sublobulari nella vena cava inferiore.

Va sottolineato che in una persona durante il suo sviluppo si osservano tre diversi sistemi circolatori: tuorlo, placentare e polmonare, che si sostituiscono successivamente. Il sistema del tuorlo funziona per un tempo molto breve ed è sostituito dalla circolazione placentare, che persiste fino alla fine della vita uterina.

Il rapporto tra il fegato e il mesentere ventrale (mesogastrium ventrale) cambia durante diversi periodi della vita embrionale del feto: quest'ultimo perde gradualmente la sua massa e si trasforma da uno spesso strato in una sottile duplicazione del peritoneo. La posizione sagittale iniziale del mesentere ventrale è completamente conservata nel settore tra il fegato e la parete anteriore dell'addome sotto forma di legamento falciforme (lig. falcirarme).

Quanto alla sezione del mesentere ventrale tra intestino e fegato, per effetto della rotazione dello stomaco assume in parte una posizione frontale, formando il legamento epatoduodenale, e in parte conserva la posizione sagittale, formando il legamento epatogastrico. Ciò è confermato dal fatto che il legamento epatoduodenale è attaccato al solco trasversale del fegato, il legamento epatogastrico - alla parte posteriore del solco sagittale sinistro.

Dopo che si sono formate le vie di afflusso di sangue del segnalibro del fegato, quest'ultimo cresce in modo particolarmente attivo e riempie quasi l'intera cavità addominale. A causa del rapido aumento del volume del fegato, le anse del tubo intestinale dell'embrione, formate dall'ansa ombelicale, sporgono dalla cavità addominale nel cordone ombelicale. Di conseguenza, nel secondo mese di vita uterina, si ottiene un'ernia ombelicale fisiologica.

Successivamente, il tasso di crescita del fegato diminuisce, mentre la parete addominale cresce rapidamente. Di conseguenza, nel terzo mese di vita uterina, l'ansa ombelicale dell'intestino ritorna dal cordone ombelicale alla cavità addominale, facendo un giro attorno al proprio asse.

In un embrione di sei settimane, il fegato raggiunge già dimensioni considerevoli, mantenendo una connessione con lo stomaco sotto forma di lig. hepatogastricum e con la parete anteriore del corpo utilizzando il legamento a mezzaluna (Fig. 171).

Ryas, 171. La relazione del fegato di un embrione di 6 settimane con le foglie del mesentere ventrale.

1 - mesentere dorsale; 2 - milza; 3 - truncus celiacus, 4 - pancreas; 5-a. mesenterica superiore; 6 - ansa intestinale; 7-lig. rotondo epatico; 8 lig. epatoduodenale; 9-fegato; 10 ligg. falciforme; 11 lig. epatogastrico; 12 - stomaco.

Caratteristiche anatomiche del fegato

Forma del fegato. Il fegato ha una forma a cuneo con bordi smussati. La base del cuneo appartiene alla metà destra; il suo spessore diminuisce gradualmente verso il lobo sinistro. La forma e le dimensioni del fegato non sono costanti. Negli adulti, la lunghezza del fegato raggiunge una media di 25-30 cm, larghezza - 15-20 cm e altezza - 9-14 cm La forma del fegato dipende dall'età, dal fisico della persona e da una serie di altri motivi. Le condizioni patologiche si riflettono anche nella forma dell'organo.

Differenze individuali nella forma del fegato. B. G. Kuznetsov, secondo i contorni della superficie inferiore dell'organo, distingue: forma ovale, rettangolare, irregolare e triangolare del fegato. V. S. Shapkin offre una classificazione più obiettiva delle forme epatiche. Egli distingue: 1) il fegato è largo, quando la sua dimensione longitudinale è quasi uguale o supera di poco quella trasversale; 2) un fegato oblungo, quando la lunghezza dell'organo è 1/3 o più maggiore della sua dimensione trasversale; 3) fegato di forma triangolare; 4) un fegato di forma irregolare, quando sono presenti grandi costrizioni tra i lobi, sporgenza significativa o, al contrario, retrazione di alcuni lobi o segmenti (Fig. 172).

Riso. 172. Differenze individuali nella forma del fegato.

a - un fegato largo con un piccolo lobo sinistro e impressioni dalle costole sul lobo destro;

b - un lungo fegato di forma "a sella", che ha un lobo sinistro relativamente grande;

in — un fegato quale parte giusta ha una forma simile a una lingua una partita di caccia;

g - un lungo fegato, sulla superficie diaframmatica del lobo destro di cui sono presenti solchi.

Spesso, con varie forme di fegato, si notano deviazioni significative dalle solite dimensioni dei lobi del fegato. Molto spesso, c'è un piccolo "classico" sinistro nel volume.

Una diminuzione delle dimensioni del lobo può essere il risultato di una vera ipoplasia, così come dell'atrofia causata dal processo patologico. Nei casi di vera ipoplasia, la struttura del tessuto epatico non è disturbata, con ipoplasia patologica associata a ridotta circolazione sanguigna, secrezione biliare, cirrosi epatica, non solo una diminuzione della proporzione, ma anche una violazione della struttura del si verifica tessuto epatico.

Esistono casi di lobi aggiuntivi del fegato, che, di regola, sono ectopici e si trovano in vari punti: sotto la cupola sinistra del diaframma (V. S. Zhdanov, 1957), retroperitonealmente sotto il duodeno, a volte penetrano nella cavità toracica attraverso un diaframma difettoso.

superficie del fegato.

Il fegato ha due superfici: viscerale (fades visceralis) e diaframmatica (facies diaframmatica). Sulla superficie diaframmatica del fegato si distinguono le parti superiore, anteriore, destra e posteriore. Il bordo anteriore del fegato è sempre affilato, mentre quello posteriore e quello inferiore sono più o meno arrotondati. Sul bordo anteriore del fegato è presente una tacca (incisura lig. teretis), attraverso la quale passa un legamento rotondo. La superficie diaframmatica del fegato presenta un rigonfiamento generalmente uniforme corrispondente alla forma del diaframma (Fig. 173).

Riso. 173. Vista del fegato dalla superficie diaframmatica e viscerale.

a - superficie diaframmatica del fegato: 1 - legamento triangolare destro; 2 - diaframma; 3 - legamento coronarico; 4 - legamento triangolare sinistro; 5 - quota sinistra; 6 - legamento a mezzaluna; 7 - legamento rotondo; Tacca ombelicale 8; 9 - cistifellea; 10: parte giusta;

b - superficie viscerale del fegato: 1 - processo fibroso; 2 - depressione esofagea; 3 - dotto venoso della fossa; 4 - lobo caudato; 5 - vena cava inferiore; 6 - depressione renale; 7-parte giusta; 8 - impressione dal duodeno; 9 - depressione dalla membrana trasversale; 10 - cistifellea; 11 - quota quadrata; 12 - tondo connesso; 13 - legamento a mezzaluna; 14 - solco della vena ombelicale; 15 - impressione dallo stomaco; 16 - lobo sinistro.

Il rilievo della superficie viscerale del fegato (vedi Fig. 173) è irregolare, è attraversato da solchi, sono presenti impronte degli organi interni adiacenti al fondo. Su questa superficie del fegato sono presenti due solchi longitudinali e uno trasversale, che, per la loro posizione, assomigliano alla lettera H. Il solco trasversale corrisponde al portale del fegato (porta hepatis). Qui entrano vasi e nervi, i dotti biliari e i vasi linfatici lasciano il fegato. Il solco longitudinale destro nella sua parte anteriore contiene la fossa della cistifellea e nella parte posteriore - sulcus venae cavae. Il solco longitudinale sinistro è uno spazio stretto e piuttosto profondo che separa il lobo sinistro del fegato da quello destro. Nella metà posteriore del solco sagittale sinistro si trova il resto del dotto venoso (dotto venoso, s. dotto Arantii), che collega il ramo sinistro della vena porta con la vena cava inferiore nella vita fetale. La parte anteriore di questo solco contiene un legamento rotondo del fegato (lig. teres hepatis), in cui si trova principalmente la vena ombelicale. Secondo la nomenclatura parigina, il solco sagittale sinistro nella sezione anteriore è chiamato fissura lig. teretis o solco v. umbilicalis, e nella parte posteriore - fissura lig. venosi o fossa ducius venosi.

La dimensione e la forma del solco sagittale sinistro è variabile individualmente. Il solco può apparire come una fenditura molto stretta, il cui fondo non supera i 2-3 mm; in altri casi la larghezza della sua base è di 2,0-2,5 cm Sopra il solco e il legamento rotondo, molto spesso (nell'11% dei casi - secondo V. S. Shapkin), c'è un ponte dal parenchima epatico o duplicazione peritoneale, collegamento tra un quadrato e i lobi sinistri del fegato. In alcuni casi il lobo quadrato si fonde quasi completamente con il lobo sinistro, una fissura lig. teretis in questo caso è debolmente espresso o completamente assente e il legamento rotondo del fegato passa nel canale formato dal tessuto epatico. In presenza di un ponte parenchimale sul solco sagittale sinistro, il confine tra il lobo sinistro e quello quadrato è appianato. Tuttavia, a volte (13,3% dei casi - secondo B.V. Ognev e A.N. Syzganov, 1957), il solco sagittale sinistro è attraversato per una parte significativa del suo percorso, causando una pronunciata separazione l'uno dall'altro dai lobi quadrati e sinistri.

Lobi del fegato.

Il fegato è suddiviso in lobi destro e sinistro disuguali. Il confine tra loro è il legamento a mezzaluna situato sulla superficie diaframmatica del fegato (lig. falciforme hepatis). Sulla superficie viscerale, il fegato è nettamente diviso in lobi destro e sinistro da fissura sagittalis sin.

Inoltre, si distinguono i lobi quadrati e della coda, che di solito sono attribuiti al lobo destro. Il lobo quadrato, racchiuso dai tratti anteriori dei due solchi longitudinali, ha forma quadrangolare. Tra le sezioni posteriori dei solchi longitudinali si trova il lobo caudale del fegato. Il lobo quadrato del fegato è separato dal solco trasversale caudato corrispondente alle porte del fegato.

La divisione del fegato in lobi sulla base delle caratteristiche morfologiche esterne è attualmente in corso di revisione in relazione ai più recenti dati anatomici e clinici riguardanti l'architettura dei vasi intraepatici e delle vie biliari. Analogamente alla dottrina della struttura segmentale dei polmoni, sono sorte nuove classificazioni della struttura lobare e segmentale del fegato (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Secondo la ricerca moderna, le unità anatomiche del fegato (segmenti, settori e lobi) sono separate l'una dall'altra da piccoli solchi vascolari (spazi).

Le porte del fegato (porta hepatis) si trovano sulla sua superficie viscerale nella regione del solco trasversale. Attualmente, il termine "cancello" del fegato è comunemente inteso nel senso non solo del solco trasversale, ma anche del solco longitudinale sinistro, in cui si estendono i grandi rami dei suoi vasi e dei dotti biliari (B. V. Shmelev, 1961; V. S. Shapkin, 1964 ; V. F. Zabrodskaya, 1965; A. I. Krakovsky, 1966). Il bordo anteriore della porta del fegato forma il bordo posteriore del lobo quadrato, il lobo destro destro. Il margine posteriore della porta è formato dal tail-thai e parzialmente dal lobo destro. A sinistra, la porta del fegato è limitata dal bordo destro del lobo sinistro. La dimensione trasversale del cancello varia da 2,7 a 6,5 ​​cm, la dimensione antero-posteriore della fessura trasversale varia da 0,6 a 3 cm, la profondità va da 1,0 a 2,6 cm (M. D. Anikhanov, 1963). Le porte del fegato sono una zona in cui i vasi e i dotti si trovano superficialmente, al di fuori del parenchima epatico e sono relativamente facilmente accessibili per il trattamento chirurgico. I vasi e i dotti biliari nella metà sinistra delle porte del fegato sono più accessibili all'elaborazione che in altre parti di essi.

Le differenze individuali nelle forme delle porte del fegato possono essere ridotte a tre tipi: chiuse, aperte e intermedie. A cancello aperto, l'ampio solco trasverso comunica liberamente con i solchi sagittali e accessori di sinistra. (L'angolo anteriore destro dell'ilo del fegato spesso continua nel parenchima del lobo destro sotto forma di una tacca piuttosto profonda, da pochi millimetri a 2 cm). Questa forma del cancello crea condizioni favorevoli per l'accesso non solo alla quota, ma anche ai vasi segmentali e ai dotti. Quando l'ilo è chiuso, non c'è comunicazione con il solco sagittale sinistro. Le dimensioni delle porte sono ridotte per la presenza di un ponte parenchimale che collega il lobo quadrato con il lobo sinistro "classico" del fegato. Sono assenti altri solchi aggiuntivi del cancello. Con una forma chiusa del cancello, l'isolamento dei vasi segmentari e dei dotti nel cancello del fegato senza dissezione del parenchima è impossibile. Il portale del fegato di una forma aperta è osservato nel 20-50% dei preparati. V. B. Sverdlov (1966), nello studio di 202 organi isolati, ha stabilito una forma aperta nel 61,4% dei casi.

Anche la posizione delle porte del fegato in relazione ai suoi bordi anteriore e posteriore è di importanza pratica in chirurgia. Un fegato si distingue con una porta situata al centro, con una porta spostata all'indietro e con una porta spostata anteriormente. Quando la porta viene spostata posteriormente, si creano condizioni più difficili per un rapido accesso ai vasi e ai dotti del sistema portale durante l'esecuzione di resezioni epatiche e operazioni sulle vie biliari.

Peritoneo e legamenti del fegato.

Il fegato è ricoperto di peritoneo su tutti i lati, ad eccezione della porta e della parte dorsale della superficie diaframmatica. Pertanto, il fegato appartiene al gruppo degli organi mesoperitoneali. La copertura peritoneale durante la transizione dal fegato al diaframma, la parete addominale e gli organi adiacenti formano il suo apparato legamentoso. I legamenti del fegato nell'ontogenesi derivano dal mesentere ventrale (vedi Fig. 171, 173).

Si distinguono i seguenti legamenti: legamento a mezzaluna - lig. falciforme hepatis - allungato quasi nel piano sagittale tra il diaframma e la superficie convessa del fegato. La sua lunghezza dal legamento coronarico al bordo anteriore del fegato raggiunge gli 8-15 cm, in media è di 10 cm, la sua larghezza è di 4-7 cm, in media di 5 cm Nella sezione posteriore si trova in corrispondenza del linea mediana del corpo; a livello del bordo anteriore del fegato, devia a destra di esso di 4-9 cm.

Il legamento rotondo del fegato, con il quale si fonde l'estremità anteriore del falciforme, giace prima nel solco della vena ombelicale (sulcus v. umbilicalis) sulla superficie inferiore del fegato, quindi, dirigendosi in avanti e verso il basso, termina in l'ombelico. La vena ombelicale si trova nel legamento rotondo del fegato. Durante lo sviluppo fetale, la vena ombelicale collega la placenta (porta sangue arterioso da essa) con il ramo sinistro della vena porta. Dopo la nascita, questa vena non si svuota, ma è in uno stato collassato. Nella chirurgia pratica, la vena ombelicale viene utilizzata per contrastare il sistema della vena porta e per somministrare farmaci per le malattie del fegato (G. E. Ostro-top, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Legamento coronarico del fegato - lig. coronarium hepatis - va dalla superficie inferiore del diaframma posteriore al confine tra la parte superiore e quella posteriore della superficie diaframmatica del fegato. Il legamento coronarico si trova sul piano frontale. Corre a destra ea sinistra del legamento falciforme. Mentre le foglie del legamento coronarico a sinistra del lig. falciforme hepatis strettamente adiacenti l'uno all'altro, i fogli peritoneali del legamento coronarico, situati a destra del legamento falciforme, divergono a grande distanza. A questo proposito, il foglio superiore del legamento coronarico, che va dal diaframma al fegato, è anche chiamato legamento epato-frenico, e quello inferiore, passando dal fegato al rene, è chiamato legamento epato-renale. . Nella parte mediale del legamento epato-renale passa la vena cava inferiore, v. cava inferiore. Tra i legamenti epato-diaframmatico ed epato-renale, o meglio, tra i foglietti del legamento coronarico, vi è una superficie del fegato non ricoperta dal peritoneo, direttamente fusa con il diaframma. Lunghezza lg. coronarium hepatis oscilla tra 5-20 cm, raggiungendo una media di 15 cm Le parti più terminali del legamento coronarico (vicino ai bordi destro e sinistro del fegato) passano nei legamenti triangolari.

Legamento triangolare sinistro - lig. triangular sinistrum - teso tra la superficie inferiore del diaframma e la superficie convessa del lobo sinistro del fegato. È chiaramente visibile se il lobo sinistro del fegato è tirato verso il basso e verso destra e l'arco costale è leggermente sollevato verso l'alto. Questo legamento si trova in direzione frontale, 3-4 cm anteriormente all'esofago addominale (VM Omelchenko, 1965); a destra passa nel legamento coronarico del fegato, a sinistra termina con un bordo libero, la cui lunghezza è mediamente di 5 cm Sulla superficie convessa del lobo sinistro il legamento si estende per 5 cm .

Legamento triangolare destro - lig. triangular dextrum - situato tra il diaframma e il lobo destro del fegato. È meno sviluppato del legamento triangolare sinistro.

Il legamento epatico-gastrico (lig. hepatogastricum), il legamento epatico-duodenale (lig. hepatoduodenale), il legamento epato-renale (lig. hepatorenale) e in alcuni casi il lig. hepatocolicum.

Lig. epatoduodenale, lig. epatogastrico e lig. gastrophrenicum, collegando il duodeno, la parte cardiale dello stomaco e la sua curvatura minore con il diaframma e il fegato, costituiscono il piccolo omento (omentum minus).

Il piccolo omento nel suo insieme è una duplicazione (approssimativamente) localizzata frontalmente del peritoneo, che si estende dalla curvatura minore dello stomaco e dalla parte superiore del duodeno fino al fegato. Entrambi i fogli del peritoneo del piccolo omento recedono (si allontanano) l'uno dall'altro nella regione della porta del fegato, dove continuano nella copertura peritoneale di questo organo. La placca anteriore del piccolo omento passa qui al lobo sinistro del fegato e la placca posteriore al lobo caudato.

Nella struttura del piccolo omento è importante il legamento epatoduodenale. A sinistra, il legamento epatoduodenale continua nel legamento epatogastrico, a destra termina con un bordo libero. La lunghezza e la larghezza del legamento oscillano in media entro 4-6 cm Il legamento si trova a destra della linea mediana del corpo, a una profondità di 7-12 cm dalla parete addominale anteriore. Anteriormente, il legamento epatoduodenale è ricoperto dal lobo quadrato del fegato e in parte dalla cistifellea. Dietro c'è il foro di riempimento. Il legamento epatoduodenale diventa chiaramente visibile se la parte orizzontale superiore del duodeno viene tirata verso il basso e leggermente a sinistra e il fegato e la cistifellea vengono sollevati. Tra i fogli del legamento epatoduodenale ci sono i vasi sanguigni e linfatici, i dotti biliari e i nervi del fegato. A sinistra c'è un. hepatica, a destra - ductus choledochus, tra loro e dietro - v. portae (Fig. 174).

Riso. 174. Legamento epatoduodenale.

a - sangue e dotti biliarilig. epatoduodenale: 1 - cistifellea; 2 - lobo quadrato del fegato; 3 - lobo della coda; 4 - legamento rotondo; 5 - quota sinistra; 6 - punti di attacco del legamento epatogastrico; 7 - minore curvatura dello stomaco; 8 - piloro; 9 - arteria epatica comune; 10 — le migliori navi smssntstrialnye; 11 - arteria pancreatico-duodenale; 12 - testa del pancreas; 13 - duodeno; 14-a. epatica propria; 15 - dotto biliare comune; 16 - vena porta; 17 - dotto cistico; 18 - dotto epatico; 19 - arteria cistica; 20 — il ramo giusto della propria arteria epatica; 21 - legamento epatoduodenale;

b- arterie delle vie biliari (schema): 1 - a. epatica propria; 2-a. gastroduodenali; 3 - un. pancreaticoduodenale sup.; 4 - un. mesenterica sup.; 5 un. cistica

Inoltre, nello spessore del legamento epatoduodenale si trovano i dotti epatico e cistico, che formano il dotto biliare comune, rami dell'arteria epatica, vasi linfatici e diversi linfonodi, uno dei quali si trova quasi sempre alla confluenza del cistico e dotti epatici, e l'altro è al bordo libero del legamento. L'arteria epatica è circondata dal plesso epatico anteriore e tra la vena porta e il dotto biliare si trova il plesso epatico posteriore. Nella parte inferiore del legamento passano anche i vasi gastrici (a. et v. gastricae dextrae) e gastroduodenali (a. et v. gastroduodenalis) di destra.

In caso di sanguinamento dal fegato, puoi spremere rapidamente i vasi sanguigni che passano nel legamento epatoduodenale con due dita.

Il sacco di riempimento - bursa omentalis (vedi Fig. 48), altrimenti chiamato piccolo sacco peritoneale, limita lo spazio simile a una fessura sotto il fegato, situato principalmente dietro lo stomaco e il legamento epatogastrico. La borsa comunica con un grande sacco peritoneale attraverso l'apertura omentale - forame epiploicum (Winslowi). Questo foro si trova vicino alle porte del fegato ed è delimitato davanti dal legamento epatoduodenale, dietro - dalla vena cava inferiore, coperta dal foglio posteriore del peritoneo (lig. hepatorenale), dall'alto - dal lobo caudato di il fegato, dal basso - dalla sezione iniziale del duodeno. Il foro di insaccatura ha un diametro medio di 3-4 cm; durante i processi infiammatori, il foro può essere chiuso da aderenze.

Durante le operazioni sul fegato e sulle vie biliari, il dotto biliare comune e la testa del pancreas vengono palpati attraverso l'apertura omentale. Le pareti del sacco a pelo sono: davanti - la parete posteriore dello stomaco, il piccolo omento e il lig. gastrocolico; dietro - un foglio del peritoneo parietale, dietro il quale si trova il pancreas, il rene sinistro, l'aorta, la vena cava inferiore; sotto - il lato sinistro del mesentere del colon trasverso, a sinistra - la milza con i suoi legamenti. In alto la cavità raggiunge il diaframma e il lobo caudato del fegato, a destra si estende fino al duodeno.