Discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica della categoria 2. sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente. Emorragie nelle mucose, pelle, tegumenti sierosi, tessuto del mediastino e della piccola pelvi, emisferi cerebrali, emorragie

La diagnosi patoanatomica deve essere confrontata con la diagnosi clinica. I risultati dell'autopsia e la diagnosi vengono solitamente analizzati insieme al medico curante. Ciò è necessario per il chiarimento finale dell'eziologia, patogenesi e morfogenesi della malattia in questo paziente. Confronto delle diagnosi - indicatore importante la qualità dell'istituto medico. Un gran numero di la coincidenza di diagnosi cliniche e patoanatomiche indica il buon lavoro dell'ospedale, l'elevata professionalità del personale. Tuttavia, c'è sempre l'una o l'altra percentuale di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. La diagnosi può essere ostacolata dalle gravi condizioni del paziente o da una valutazione inadeguata dei suoi sentimenti. Possibili errori di ricerca di laboratorio, interpretazione errata dei dati radiologici, esperienza insufficiente del medico, ecc. La discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche è inevitabile, stiamo parlando del numero di tali discrepanze.

Le ragioni della discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche possono essere oggettive e soggettive.

● Cause oggettive di errori diagnostici: soggiorno breve del paziente in ospedale, il suo grave, compreso incoscienza, che non consente di eseguire le ricerche necessarie, la difficoltà di diagnosticare, ad esempio, una malattia rara.

● Motivi soggettivi: insufficiente esame del paziente se possibile, errata interpretazione dati di laboratorio E Studi a raggi X a causa di conoscenze professionali insufficienti, conclusione errata di un consulente, costruzione errata di una diagnosi clinica.

Le conseguenze di un errore diagnostico e la responsabilità del medico possono essere diverse. A seconda della natura, delle cause e delle conseguenze degli errori, le discrepanze nelle diagnosi sono suddivise in tre categorie. Inoltre, viene presa in considerazione la discrepanza nella malattia di base, la complicazione della malattia di base e la localizzazione. processo patologico. Se c'è una discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica, è necessario indicare il motivo della discrepanza.

Un paziente di 65 anni in stato di incoscienza è stato trasportato d'urgenza in clinica. I parenti hanno riferito che soffriva ipertensione. Esame clinico accessibile, compresa la puntura canale vertebrale e un consulto con un neurologo ci ha permesso di sospettare un'emorragia cerebrale. Si sono svolte misure necessarie secondo la diagnosi, tuttavia, erano inefficaci e 18 ore dopo il ricovero in terapia intensiva, il paziente è deceduto. La sezione ha rivelato un cancro ai polmoni con metastasi al cervello ed emorragia nell'area delle metastasi. C'è una discrepanza nelle diagnosi. Ma i medici non possono essere incolpati per questo, perché. hanno fatto del loro meglio per stabilire la malattia sottostante. Tuttavia, a causa di condizione grave del paziente, i medici potevano solo determinare la localizzazione del processo patologico che ha causato sintomi clinici e ha cercato di salvare il paziente. Questa è una discrepanza tra le diagnosi secondo la forma nosologica della categoria 1. Le ragioni della discrepanza sono oggettive: la gravità delle condizioni del paziente e la brevità della sua degenza in ospedale.

◊ Ad esempio, in clinica, a un paziente è stato diagnosticato un cancro alla testa del pancreas e nella sezione è stato riscontrato un cancro della papilla duodenale maggiore. Esiste una divergenza di diagnosi in base alla localizzazione del processo patologico. La ragione della discrepanza tra le diagnosi è oggettiva, poiché i sintomi per entrambe le localizzazioni del tumore in fase terminale le malattie sono identiche e l'errore diagnostico non ha influito sull'esito della malattia.

◊ Un'altra situazione è possibile. Viene ricoverato in reparto un paziente di 82 anni con diagnosi di “Sospetto di cancro gastrico”. Al momento del ricovero, ha subito esame di laboratorio, ha fatto un ECG, stabilendo la presenza cardiopatia ischemica cronica. Alla fluoroscopia dello stomaco, non c'erano prove sufficienti per la presenza di un tumore. Avevano programmato di ripetere lo studio in pochi giorni, ma non lo fecero. Tuttavia, il cancro allo stomaco per qualche motivo non ha causato dubbi e il paziente non è stato ulteriormente esaminato. Al 60° giorno di permanenza in reparto la paziente è deceduta, le è stata diagnosticata clinicamente: "Cancro del corpo dello stomaco, metastasi al fegato". È stato infatti riscontrato un piccolo tumore sulla sezione, ma del fondo dello stomaco, senza metastasi e, inoltre, massiccio attacco di cuore miocardio del ventricolo sinistro almeno tre giorni fa. Di conseguenza, ci sono malattie concorrenti: cancro allo stomaco e infarto acuto miocardio. Il mancato riconoscimento di una delle malattie concorrenti è una discrepanza nelle diagnosi, poiché ciascuna delle malattie potrebbe causare la morte. Data l'età e le condizioni del paziente, era improbabile che fosse radicale trattamento chirurgico cancro gastrico (gastrectomia, anastomosi esofago-intestinale). Tuttavia, l'infarto del miocardio avrebbe dovuto essere trattato e il trattamento potrebbe essere efficace, anche se questo non si può dire. Un'analisi della storia medica ha mostrato che i turni del medico curante e del capo dipartimento erano di natura formale, nessuno ha prestato attenzione al fatto che test di laboratorio e l'ECG non è stato ripetuto entro 40 giorni. Nessuno ha notato che il paziente aveva sintomi di infarto del miocardio, quindi non sono stati effettuati gli studi necessari, il che ha portato a un errore diagnostico. Questa è la seconda categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica per una malattia concorrente, ma la ragione della discrepanza nelle diagnosi è soggettiva: esame insufficiente del paziente, sebbene vi fossero tutte le condizioni per questo. Un errore è una conseguenza dell'adempimento negligente delle loro funzioni da parte dei medici del dipartimento.

● Discrepanze di categoria 3 nelle diagnosi: un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, con conseguenze fatali per il paziente. Questa categoria di discrepanza nelle diagnosi spesso rasenta un reato medico, per il quale il medico può essere ritenuto penalmente responsabile.

Ad esempio, un paziente con una diagnosi di " polmonite interstiziale”, ma i sintomi della malattia non sono del tutto tipici, il trattamento è inefficace. È invitato il consulente phthisiatrician. Sospettava la tubercolosi polmonare e prescrisse una serie di test diagnostici, compresa la pelle test della tubercolina, ripetuti esami dell'espettorato, esame tomografico del polmone destro. Tuttavia, il medico curante ha soddisfatto solo una raccomandazione: ha inviato l'espettorato per l'analisi, ricevuto risultato negativo e più espettorato non viene indagato. Il medico non ha soddisfatto il resto delle raccomandazioni, ma ha continuato a condurre un trattamento inefficace. Tre settimane dopo aver consultato un phthisiatrician, il paziente è morto. Nella diagnosi clinica, la malattia principale era chiamata polmonite interstiziale dei lobi inferiore e medio del polmone destro. La sezione ha rivelato una polmonite caseosa tubercolare del polmone destro, che ha causato grave intossicazione e morte del paziente. IN questo caso Non diagnosi corretta, e senza ragioni oggettive ha portato al torto, trattamento inefficace e la morte del paziente. Seguendo le raccomandazioni di un consulente phthisiatrician, la diagnosi potrebbe essere fatta correttamente, il paziente potrebbe essere trasferito in una clinica phthisiatric, dove trattamento speciale. Pertanto, questa discrepanza tra le diagnosi della terza categoria, quando errata diagnostica clinica portato a trattamento improprio e l'esito fatale della malattia. Il motivo dell'errore diagnostico è soggettivo, è diventato possibile a seguito di un esame insufficiente del paziente e del mancato rispetto delle raccomandazioni del consulente.

Gli errori diagnostici richiedono un'analisi completa per non ripeterli di nuovo. Per tale analisi sono necessarie conferenze cliniche e anatomiche, che dovrebbero essere tenute in ogni ospedale una volta al trimestre alla presenza del primario e del capo del dipartimento di patoanatomia. Alle conferenze partecipano tutti i medici dell'ospedale. Vengono discussi i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, riportano clinici e patologi. Inoltre, devono nominare un avversario, uno dei più medici esperti ospedale, che non aveva nulla a che fare con il caso in esame. Una discussione generale aiuta a scoprire le cause di un errore diagnostico, in casi necessari l'amministrazione ospedaliera sta adottando i provvedimenti opportuni. Oltre agli errori diagnostici e terapeutici, si discute di convegni clinici e anatomici casi rari soprattutto se sono correttamente diagnosticati. I convegni clinico-anatomici sono una scuola professionale imprescindibile per tutti i medici ospedalieri.

Programma e tempi della lezione:

1. Lezione - 45 min.

2. Autopsia - 45 min.

3. Registrazione della documentazione patoanatomica - 45 min.

4. Soluzione di problemi situazionali - 45 min.

Il confronto delle diagnosi viene effettuato per tutti i titoli: per la malattia di base, complicanze della malattia di base e comorbidità.

Quando si confrontano le diagnosi, solo la diagnosi clinica che viene effettuata frontespizio storia medica o elencati come definitivi nella scheda ambulatoriale del defunto. Senza categoria o con un punto interrogativo diagnosi cliniche non consentono il loro confronto con quello patoanatomico, che in tutti i casi dovrebbe essere considerato come una divergenza di diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si risolve il problema della coincidenza o della discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le nosologie indicate nella malattia di base. Con una malattia di base combinata, non diagnosticata nessuna delle malattie concorrenti, combinate, malattie di fondo, così come la loro sovradiagnosi è una discrepanza tra le diagnosi.

Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi nosologia dall'intestazione della malattia sottostante in termini di essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come lo stomaco , intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - infarto ischemico O emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (dal gruppo di oggettivo e soggettivo).

Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di divergenza delle diagnosi - in questo istituto medico diagnosi corretta era impossibile, e un errore diagnostico (spesso fatto durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanza tra le diagnosi - la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto a causa di obiettivi o ragioni soggettive non ha influenzato significativamente l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono motivi soggettivi.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a un errore tattiche mediche, cioè. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o scorretto (terapeutico, chirurgico), che ha svolto un ruolo decisivo in fatale. Anche le ragioni dell'errore diagnostico in caso di discrepanza tra diagnosi nella categoria III possono essere sia oggettive che soggettive.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

La breve permanenza del paziente in un istituto medico. Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico standard è di 3 giorni, ma per malattie acute richiedente urgenza, urgenza, terapia intensiva, compresi i casi di intervento chirurgico urgente, tale periodo è individuale e può essere pari a diverse ore;

Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questo istituto medico(bassa base materiale e tecnica), atipicità e offuscamento delle manifestazioni della malattia, rarità questa malattia non è permesso fare una diagnosi corretta;

La gravità delle condizioni del paziente. Procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

Esame insufficiente del paziente;

Sottostima dei dati anamnestici;

Sottostima dei dati clinici;

Sottostima o sopravvalutazione di dati di laboratorio, radiologici e di altro tipo metodi aggiuntivi ricerca;

Sottostima o sopravvalutazione del parere del consulente;

Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione di un patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e le più importanti malattie concomitanti . In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione della commissione per lo studio degli esiti letali (KILI) o ulteriormente - la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, dove il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. L'opinione clinica ed esperta finale per ogni specifico esito letaleè accettato solo collettivamente, dalla commissione (KILI, LCC). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene deferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Problemi di controllo testati

Scegli le risposte giuste:

1. Viste errori medici a seconda della fase e della natura delle azioni professionali del medico:

a) diagnostica;

b) relativi a eventi medici;

c) associato a comportamento non appropriato il paziente;

d) organizzativo;

e) relativi all'attuazione di misure preventive;

f) connesso con la mancanza di base materiale e tecnica dell'istituzione.

a) la malattia di base;

b) complicazione della malattia di base;

c) malattia concomitante;

d) forma nosologica come parte della malattia di base combinata;

e) forma nosologica come parte della polipatia.

3. Un errore diagnostico è valutato come discrepanza nelle diagnosi per la malattia di base in caso di:

a) interpretazione della malattia sottostante nella diagnosi clinica come concomitante;

b) l'uso di un sinonimo per riferirsi alla malattia sottostante, non specificato in nomenclatura internazionale e classificazione delle malattie;

c) mancato riconoscimento di una delle malattie che compongono la malattia di base combinata;

d) mancato riconoscimento di una delle malattie dalla famiglia o associazione di malattie;

e) discrepanze nella localizzazione delle lesioni e nell'eziologia del processo patologico.

a) la malattia non è stata riconosciuta nella fase precedente dell'assistenza medica e in questa istituzione era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (morte in Pronto soccorso eccetera.).

b) il mancato riconoscimento della malattia ha portato a un errore tattiche mediche che ha giocato un ruolo decisivo nell'esito sfavorevole.

c) la malattia non è stata riconosciuta in questo istituto medico per ragioni soggettive, ma l'errore diagnostico non ha avuto un'influenza determinante sull'esito della malattia.

d) la malattia non è riconosciuta in questo istituto per motivi oggettivi, tuttavia una corretta diagnosi non avrebbe un'influenza determinante sull'esito della malattia.

Esempio di risposta: 1 - a, b, d, d, 2 - a, b, d, d, 3 - a, c-d, 4 - b.

Se si decide di analizzare un'osservazione dalla pratica in una conferenza clinica e anatomica educativa, gli studenti dovrebbero ricevere un compito per lavoro indipendente tenendo conto della distribuzione dei ruoli in un business game:

1. Studiare la storia medica e farne un estratto per una relazione come medico.

2. Selezionare le alterazioni morfologiche riscontrate all'autopsia necessarie per stabilire la causa della morte del paziente e formulare una diagnosi patoanatomica.

3. Fare una diagnosi patoanatomica.

4. Completa il certificato di morte.

5. Confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, identificare errori diagnostici e determinare le cause del loro verificarsi.

6. Da notare l'inesattezza nella formulazione della diagnosi clinica.

7. Valutare la correttezza dell'anamnesi e del trattamento.

8. Scrivere un'epicrisi clinica e anatomica.

Case history n. 1040.

Reparto di terapia intensiva.

Estratto dalla storia medica

Diagnosi dell'istituto di riferimento. Broncopolmonite focale di eziologia stafilococcica con sindrome cardiovascolare, miocardite tossica.

Diagnosi al momento del ricovero. SARS complicata da broncopolmonite bilaterale; cardiorespiratorio, bronco sindrome ostruttiva S. Sepsi?Anemia da polideficienza di eziologia mista. Ipotrofia 2-3 cucchiai. Encefalopatia ipossica. Condizione dopo la rianimazione.

Un bambino di 3 mesi è stato ricoverato con tosse acuta, respiro corto, febbre e scarso aumento di peso. Peso 3660. Sono stato malato per circa 1,5 mesi.

Le condizioni del bambino sono gravi insufficienza respiratoria. La nutrizione è drasticamente ridotta. La pelle è grigio chiaro, cianosi del triangolo nasolabiale. I suoni del cuore sono ovattati. Il numero di battiti cardiaci è di 140 al minuto. Il cuore è ingrandito (radiografia). Nei polmoni, sullo sfondo di un'ombra di scatola di suoni di percussioni, piccoli rantoli sonori e umidi. Respirazione 60-80 al minuto. L'addome è morbido, il fegato sporge 3 cm sotto il bordo dell'arco costale.

Esame del sangue clinico: eritrociti 3,5x10 12 / l emoglobina - 92 g / l, leucociti - 16,7x10 9 / l (eos. - 1%, p / i - 16%, s / i - 16%), piastrine - 105x10 9 /l, VES - 54 mm/ora. Raggi X - polmonite a fuoco piccolo.

Dall'anamnesi è noto che il bambino è dalla 1a gravidanza, 1a nascita. La gravidanza si è svolta senza complicazioni, il parto è stato urgente, il peso alla nascita era di 3700 g. Circa 1,5 mesi fa ha sviluppato una tosse, secrezione mucosa dal naso. Il bambino è diventato letargico, è apparso il rigurgito. Hanno chiesto assistenza medica alla clinica, dove il bambino è stato osservato per un mese, dopodiché è stato trasferito all'ospedale pediatrico nel reparto di terapia intensiva.

IN unità di terapia intensivaè stata avviata immediatamente la complessa terapia post-sindromica. L'ossigenoterapia è stata costantemente effettuata. Dopo le misure prese (lavaggio dell'albero tracheobronchiale, fisioterapia, terapia farmacologica) sindrome ostruttiva in qualche modo diminuita, ma stato generale non c'è stato alcun miglioramento. Sullo sfondo dell'ipossia, con sintomi crescenti di cuore e insufficienza polmonare l'arresto respiratorio e circolatorio si è verificato il 6 marzo alle 5:15. Misure di rianimazione nessun effetto. Alle 5 45 min. dichiarato morte biologica. Il corpo del bambino è stato inviato per l'autopsia.

Estratto dal protocollo dell'autopsia

Ispezione visuale. Cadavere di un bambino di 3 mesi, fisico corretto, nutrizione nettamente ridotta. Peso corporeo 3600 g La pelle del tronco e delle estremità è rugosa, secca. Non c'è quasi nessun grasso sottocutaneo. La testa è allungata in direzione antero-posteriore, alquanto asimmetrica cranio cerebrale. Rigor mortis assente. I punti cadaverici si trovano su superficie posteriore corpi, bluastro-viola. Sistema osteo-articolare senza cambiamenti visibili. Le mucose del naso, la cavità orale sono secche, grigio pallido,

Addome. Il peritoneo è lucido, debole riempimento di sangue. Liquido libero NO. Le anse intestinali sono raddrizzate, gonfie, contengono una piccola quantità di masse giallo chiaro simili a mastice friabile. Gli omenti grandi e piccoli non contengono quasi tessuto adiposo. Il fegato sporge da sotto il bordo dell'arco costale di 2-2,5 cm, elastico. La milza si trova sul bordo dell'arco costale.

Gabbia toracica. I polmoni riempiono completamente le cavità pleuriche, coprono i bordi anteriori mediastino anteriore per tutto. fluido libero in cavità pleuriche NO. I fogli pleurici sono opachi, torbidi, mucoidi. Nelle sezioni paravertebrali a destra sono presenti aderenze dense, difficili da separare. La fibra nell'area del timo è edematosa, ha un aspetto mucoso. Il timo è poco sagomato, insieme al tessuto edematoso pesa 3 g, sul taglio è rappresentato da un corpo stretto di consistenza carnosa, il tessuto sul taglio è di colore grigio chiaro, lo spessore è di 0,2-0,3 cm.

Cavità del cranio. Ossa del cranio di densità irregolare, intatte. Solido meningi lucido, pulito. La pia madre è edematosa, pletorica, trasparente, lucida. Le circonvoluzioni del cervello sono appianate. Il confine tra la sostanza grigia e quella bianca sul taglio è netto. Il tessuto cerebrale è umido, ad eccezione delle zone paraventricolari, dove si determinano aree "calcificate" massicce diffuse, che passano nel tessuto normale senza confini chiari. I ventricoli sono alquanto dilatati, l'ependima è pletorico, il contenuto è liquido cerebrospinale limpido. Appendici del cervello della struttura corretta,

Sistema respiratorio. La mucosa della laringe, della trachea e dei bronchi è rosa pallido, opaca. nel lume vie respiratorie una piccola quantità (tracce) di masse mucose. Nelle sezioni posterolaterali, i polmoni (2/3 del volume) sono di densità epatica, tuberosi in alcuni punti, cianotici scuri dalla superficie. Sulla sezione - le aree cianotiche scure si trasformano in grigio-rosso. Nelle aree delle zone paravertebrali, il modello anatomico dei polmoni viene cancellato. Con dettagliato ispezione visuale si definiscono piccole cavità (fino a 10-12 in ciascun polmone), rese cremose, a volte con tinta giallastra, massa. Le sezioni anteriori dei polmoni di maggiore ariosità, rosa pallido. Durante la spremitura, una piccola quantità di liquido schiumoso rosato viene rilasciato dalla superficie dell'incisione e dai bronchi vengono rilasciate masse viscose, giallastre-biancastre (purulente), per lo più piccole.

Organi circolatori. Dimensioni del cuore 4x3x3 cm, corrette struttura anatomica. Il miocardio è flaccido, opaco, rosa pallido. Endocardio, valvole cardiache e intima grandi vasi trasparente, pulito. Nelle cavità del cuore - coaguli di sangue misti. intima aortica e arteria polmonare liscio, bianco opaco.

Organi digestivi. membrana mucosa tratto gastrointestinale rosa pallido con aumento dell'afflusso di sangue alla parte superiore delle pieghe. Il fegato misura 10x8x7x3 cm, liscio dalla superficie, elastico. Sulla sezione è conservato il modello anatomico, la superficie della sezione è rosa-brunastra. dotti biliari accettabile, cistifellea contiene un liquido gocciolante gelatinoso color amido. Le pareti della bolla sono assottigliate (spessore della carta velina). A causa della viscosità, il contenuto non entra nel condotto quando viene premuto. Il pancreas misura 7x1x1 cm, densità legnosa. Nella zona della coda è presente un ispessimento tuberoso, denso al tatto. Un modello finemente lobato è sottolineato nella sezione.

Organi urinari. I reni misurano 4x3x2 cm, la capsula viene rimossa facilmente, la superficie è lobata. In sezione, corticale e midollo chiaramente delimitato. La superficie di taglio è rosso-cianotica. membrana mucosa tratto urinario grigio chiaro, lucido. Gli organi genitali si formano in base all'età e al sesso.

È necessario soffermarsi su un concetto come una discrepanza tra diagnosi, che può essere rivelata confrontando diagnosi cliniche e patoanatomiche.

In ogni istituto medico è obbligatorio un confronto tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. Ciò consente di valutare la qualità della diagnostica in ambito clinico e reparti ambulatoriali indipendentemente dall'opinione e dall'influenza dell'amministrazione medica delle istituzioni mediche, e contribuisce anche a un'analisi professionale completa dei casi di discrepanze nelle diagnosi nei forum intraospedalieri e facilita la valutazione di esperti di quest'ultimo.

Lo scopo del confronto è stabilire:

Quale delle patologie che aveva il defunto non è stata riconosciuta durante la sua vita;

Quale delle patologie che aveva il defunto è stata riconosciuta prematuramente durante la sua vita;

Quale ruolo hanno giocato i difetti nella diagnosi intravitale nell'esito fatale della malattia.

Tutte le sezioni delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono soggette a confronto: la malattia di base, le sue complicanze, le malattie concomitanti e le loro complicanze. Queste sezioni di diagnosi dovrebbero essere chiaramente distinte e non avere interpretazioni diverse.

Clinico a confronto diagnosi finale, apposto sul frontespizio della scheda di degenza o una diagnosi chiaramente formulata nella scheda ambulatoriale, se il trattamento è stato effettuato a casa. Senza una data di costituzione, la diagnosi non può essere considerata completa.

Se la diagnosi finale (clinica) viene stabilita post mortem e non durante l'esame e il trattamento del paziente e non coincide con in vivo diagnosi accertata, quindi l'ultima diagnosi clinica (precedente alla morte del paziente) viene presa per confronto.

Il confronto è subordinato alla diagnosi patologico finale inserita nella scheda di un paziente ricoverato o ambulatoriale da un patologo.

Quando si confrontano le diagnosi per la malattia di base, i seguenti tipi giudizi:

A) coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico in caso di diagnosi tempestiva malattia di base;

B) la coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico con una diagnosi tardiva della malattia di base. La diagnosi tardiva in questa istituzione medica è l'istituzione della diagnosi corretta in quella fase della malattia, quando la misura terapeutica non ha il tempo di avere il giusto effetto ed è inefficace;

C) discrepanza tra le principali diagnosi cliniche e patologiche.

Viene stabilita una discrepanza tra le diagnosi se:

1) la forma nosologica della malattia di base, la sua eziologia o localizzazione sono diagnosticate in modo errato;

2) una delle malattie che costituiscono la principale malattia combinata non è riconosciuta;

3) la malattia principale è registrata nella diagnosi clinica nella sezione "comorbidità", in relazione alla quale la principale misure mediche sono stati riferiti al trattamento di un'altra malattia, erroneamente interpretata come la malattia di base;

4) la diagnosi clinica finale è stata stabilita postuma e non durante l'esame e il trattamento del paziente.

Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, è necessario indicare la causa e determinare la categoria della discrepanza.

La categoria I dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive ( coma paziente, la breve durata del suo soggiorno, la morte in ufficio ammissioni eccetera.). Le discrepanze nelle diagnosi di categoria I dovrebbero essere attribuite a quelle istituzioni mediche che hanno fornito cure mediche il paziente in più prime date(nella fase precedente del trattamento) e aveva opportunità oggettive per una diagnosi corretta.

2. La categoria II dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente, mentre dovrebbe essere tenuto presente che la diagnosi corretta non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito di la malattia, tuttavia, la diagnosi corretta potrebbe e dovrebbe essere posta.

Le ragioni principali delle discrepanze nelle diagnosi dovrebbero essere considerate:

A) esame insufficiente del paziente;

B) oggettive difficoltà dello studio (grave stato di incoscienza del paziente, breve degenza in ospedale);

C) sottovalutazione dei dati clinici;

D) sottostima dei dati anamnestici;

E) sottovalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

E) rivalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

G) rivalutazione della diagnosi dei consulenti;

H) errata progettazione e costruzione della diagnosi;

i) altri motivi.

Insieme alla valutazione del caso per la malattia di base, a

Confronto delle diagnosi per le complicanze fatali più importanti e le principali malattie concomitanti, mentre possono aver luogo 4 tipi di valutazione:

1) riconoscimento tempestivo;

2) coincidenza di diagnosi con diagnosi ritardata;

3) mancato riconoscimento;

4) sovradiagnosi (sovradiagnosi).

Va ricordato che il confronto tra diagnosi clinica e patoanatomica viene effettuato per migliorare il lavoro sia di un particolare medico o team medico, sia per migliorare il lavoro dell'istituzione nel suo insieme. Pertanto, è necessario affrontare le questioni relative al confronto delle diagnosi e alla valutazione delle ragioni della discrepanza nel modo più obiettivo e responsabile possibile. La conferenza clinica e patoanatomica è responsabile dell'attuazione di questa parte del processo diagnostico e terapeutico. Le conferenze cliniche e patoanatomiche hanno come compito un'analisi completa e obiettiva dei materiali clinici e sezionali con appeal attenzione speciale sulle cause e fonti di errori nella tempistica dell'organizzazione dell'assistenza, della diagnosi e del trattamento dei pazienti. Alle conferenze cliniche e patoanatomiche, i casi di interesse scientifico o pratico sono oggetto di studio. Questo vale anche per il materiale rimosso durante interventi chirurgici. Tutti i casi discussi. malattia medicinale e patomorfosi della droga, morti di pazienti su tavolo operativo oa causa di altri interventi medici; tutti i decessi per appendicite, polmonite come malattia sottostante, infezioni intestinali; casi lasciati poco chiari dopo la sezione. Casi di diagnosi tardiva della malattia di base, complicanze della malattia di base che erano importanti per un esito fatale sono oggetto di analisi in occasione di conferenze; difetti nelle cartelle cliniche.

I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "malattia di base" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi per altre rubriche, in particolare per complicanze, per complicanze fatali (causa immediata di morte), le principali malattie concomitanti viene effettuato separatamente, è un'analisi statistica indipendente e, in caso di discrepanza, non viene registrata come una discrepanza tra le diagnosi, ma è indicata in aggiunta, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi corrispondevano, ma non è stata riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

Nel confronto delle diagnosi viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica definitiva, che è posta nel frontespizio della cartella clinica o è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che in tutti i casi dovrebbe essere considerata come una divergenza delle diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo combinata non diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, è una discrepanza tra le diagnosi. In una diagnosi patoanatomica, rispetto a una clinica, può cambiare l'ordine delle malattie concorrenti o combinate (quella che era al primo posto passerà al secondo e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di concorso di diagnosi, lasciare l'ordine accettato nella diagnosi clinica. Tuttavia, se esiste un motivo oggettivo convincente per modificare l'ordine forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, viene stabilita la coincidenza delle diagnosi e la ragione del cambiamento nella struttura della diagnosi è comprovata nell'epicrisi clinica e anatomica.

Discrepanza tra le diagnosi una discrepanza di qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante è considerata secondo la sua essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia (sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come stomaco, intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - infarto ischemico o emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta, in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi oggettivi e soggettivi).

Categorie di discrepanza tra diagnosi indicare sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia la rilevanza di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di divergenza di diagnosi- in questo istituto medico, una diagnosi corretta era impossibile e un errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questo istituto medico. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nell'I-esima categoria sono sempre oggettive.

Categoria P di discrepanza tra le diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi oggettivi o soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono motivi soggettivi.

III categoria di discrepanza tra diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a una tattica medica errata, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato (terapeutico, chirurgico), che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia. Le cause di un errore diagnostico in caso di discrepanza tra le diagnosi nella categoria III possono anche essere sia oggettive che soggettive.

ragioni oggettive

- breve soggiorno paziente in una struttura medica (breve degenza). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

- difficoltà nella diagnosi malattie. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questa istituzione medica, l'atipicità e l'offuscamento delle manifestazioni della malattia, la rarità di questa malattia non hanno permesso di effettuare una diagnosi corretta.

- gravità della condizione malato. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Ragioni soggettive le discrepanze nelle diagnosi includono:

esame insufficiente del paziente,

sottostima dei dati anamnestici,

sottovalutazione dei dati clinici,

sottostima o sopravvalutazione dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi,

sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente,

costruzione o formulazione errata della diagnosi clinica finale.

Bisogna sforzarsi di identificarne uno, il motivo principale della discrepanza tra diagnosi, quindi una conclusione che contiene più ragioni contemporaneamente è errata (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) o non informativa ed estremamente difficile per la successiva analisi statistica.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione del sottocomitato per lo studio degli esiti letali (PILI) o, inoltre, la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, in cui il patologo o capo del patologo dipartimento dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. Il parere clinico-peritale definitivo per ogni specifico decesso è accettato solo collegialmente, dalla commissione (PILI, LCC, AS). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene trasferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Prima di tutto, è necessario richiedere l'emissione di tessere ambulatoriali trasferite al dipartimento di anatomia patologica in conformità con i documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa e del Dipartimento della Salute di Mosca. Dovrebbe essere formulata un'epicrisi post mortem e una diagnosi clinica finale, e la loro assenza nella cartella ambulatoriale è annotata come un'osservazione nell'epicrisi clinica e anatomica (la diagnostica non può essere confrontata).

Nei casi in cui non è possibile formulare una diagnosi clinica e il corpo del defunto viene inviato per un'autopsia patoanatomica per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono individuati in gruppo speciale per l'analisi presso le commissioni di esperti clinici e per i rapporti annuali.

Se esiste una diagnosi clinica definitiva, quando questa viene confrontata con la diagnosi patoanatomica, viene accertata la presenza di una corrispondenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra i motivi oggettivi e soggettivi delle discrepanze nelle diagnosi, sono esclusi solo quelli che non implicano il ricovero del paziente (motivi come breve degenza in ospedale, errori dei consulenti, ecc.).

Si raccomanda di tenere regolarmente (trimestralmente) insieme agli ambulatori, riunioni di commissioni di esperti clinici per l'analisi degli esiti letali. Se necessario, in tale analisi dovrebbero essere coinvolti specialisti e la direzione dei dipartimenti sanitari dei distretti amministrativi o del dipartimento della sanità di Mosca.