Categorie di discrepanza

• Categorie di discrepanza le diagnosi cliniche e patoanatomiche finali per la malattia di base sono state approvate con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 04.04.1983 n. 375.

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• I categoria - la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti di diagnosi e cura, e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza in ospedale, morte in emergenza camera, ecc.).

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• II categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, mentre la corretta diagnosi dovuta all'irreversibilità dei cambiamenti nel corpo non avrebbe un'influenza decisiva sull'esito della malattia; tuttavia, una diagnosi corretta avrebbe potuto e dovuto essere fatta.

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• III categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, una diagnosi errata ha portato a tattiche terapeutiche errate, che hanno avuto un ruolo decisivo nella morte.

• Motivi delle discrepanze nelle diagnosi può essere soggettivo e oggettivo. Allo stesso tempo, il patologo dalla sua lista ne seleziona solo uno per la contabilità statistica.

• Ragioni oggettive:

• la breve durata della degenza del paziente in ospedale (con patologia urgente, una diagnosi clinica dovrebbe essere fatta immediatamente, in altri casi - entro e non oltre i primi tre giorni - V.V. Serv et al., 1987; D.S. Sarkisov et al., 1988 );

• la difficoltà o l'impossibilità di esaminare il paziente a causa della gravità della condizione;

• sviluppo atipico e decorso del processo, conoscenza insufficiente della malattia, nonché la sua rarità;

• insufficienza della base materiale e tecnica dell'istituzione sanitaria.

Ragioni soggettive:

• Ragioni soggettive:

• esame clinico insufficiente (compresa la disattenzione all'anamnesi, l'uso insufficiente di metodi paraclinici, ecc.);

• errata interpretazione dei dati clinici;

• sottostima o sopravvalutazione dei risultati di metodi di esame di laboratorio, strumentali, radiologici, citologici e di altro tipo;

• rivalutazione del parere dei consulenti;

• progettazione e costruzione errata di una diagnosi clinica (errori logici);

• altri motivi soggettivi.

• Morte di un uomo di 35 anni

• malattia di base.

• Influenza complicata da polmonite polisegmentale bilaterale, decorso grave.

• Complicazioni del principale

• Insufficienza multiorgano (epatica, renale, cardiaca, respiratoria). DIC

• (emorragie sulla pelle, nello stomaco, nei bronchi, nel cervello?)

• Malattie di accompagnamento.

• CHD: difetto MPD (operazione nel 1989), bradicardia. Epatite virale.

• (1995), Alcolismo cronico.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 2730 g (norma - 1050 g);

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica;

• nelle cavità pleuriche, 150 ml di un liquido rosa trasparente.

• 2) Shock ai reni.

• 4) Milza - 260 g (normale - 150 g), il modello della polpa bianca non è determinato.

• 5) Emorragie nelle mucose, pelle, tegumenti sierosi, tessuto del mediastino e della piccola pelvi, emisferi cerebrali, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea.

• 7) Coaguli di sangue nelle vene del tessuto pelvico, i vasi dei polmoni.

• 8) Camere vuote del cuore e grandi vasi.

• 9) Cuore: 470 g, miocardio flaccido,

• Spessore LV 1,5 cm RV 0,4 cm

• malattia di base

(J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite: tracheobronchite emorragica, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, esame virologico positivo del materiale bronchiale mediante PCR; esame batteriologico negativo dei polmoni; proliferazione e accumulo di cellule come macrofagi nei seni dei linfonodi tracheobronchiali e mesenterici, polpa rossa della milza, midollo osseo, alveoli; deplezione linfoide della milza, gastroenterocolite catarrale sieroso-emorragica.

Complicazioni

• Complicazioni

• (R57.8) Shock infettivo-tossico: reperti clinici, nefronecrosi con sviluppo di insufficienza renale acuta; sindrome da distress respiratorio dell'adulto, coagulazione intravascolare disseminata (emorragie puntiformi nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, nelle mucose del tratto gastrointestinale, ureteri, vescica,

• nelle membrane sierose del torace e della cavità addominale, pelle, tessuto retroperitoneale e mediastinico, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea, trombosi venosa del tessuto pelvico, tromboembolia ricorrente di piccoli rami dell'arteria polmonare.

• Rianimazione e terapia intensiva: ventilazione polmonare artificiale dal 06.11.2009, cateterizzazione delle vene centrali, arteria femorale, seduta di emodialisi, compressioni toraciche.

• Shock infettivo-tossico.

• Malattie di accompagnamento.

• (B18.2) Epatite virale portolobulare cronica C di bassa attività, fibrosi di grado I.

• (F10.1) Uso nocivo di alcol: anamnesi, fibrosi del pancreas e meningi.

• Q20.8 Cardiopatie congenite: difetto del setto interatriale, riparazione del difetto del setto interatriale nel 1989

• Comune con altri casi studiati

• Giovane età (17-35 anni)

• Presenza di condizioni di fondo: in questo caso - malattia alcolica, epatite virale cronica C

• All'esordio della malattia, con oggettiva presenza di dispnea, la condizione soggettiva era soddisfacente.

• Improvviso sviluppo fulmineo di shock infettivo-tossico, sindrome da distress respiratorio dell'adulto

• I fenomeni della sindrome tromboemorragica

Donna di 27 anni

• Donna di 27 anni

• Diagnosi clinica definitiva

• (incluso nel protocollo sul lato anteriore della storia del parto)

• diagnosi finale

• Consegna operativa tempestiva I a 37 settimane con gestosi combinata (nefropatia l / st sullo sfondo dell'anemia gestazionale l / st endocrinopatia (stadio AKO I)

• Complicanze nel parto, dopo il parto

• SARS. Polmonite virale-batterica acquisita in comunità bilaterale. Shock infettivo-tossico. DVSK RDS adulti. Insufficienza multiorgano

• Nome delle operazioni e vantaggi

• Taglio cesareo laparotomico mediano inferiore nel segmento uterino inferiore. IVL esteso.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 1800 g (norma - 1050 g);

• "grande polmone influenzale screziato";

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica.

• 2) Shock ai reni.

• 3) Camere vuote del cuore e grandi vasi, lo stato liquido del sangue.

• 4) Milza - 220 g (normale - 150 g), sangue nel raschiamento.

• 5) Gastroenterite catarrale sieroso-emorragica.

• 6) Emorragie nel tessuto del mediastino e della piccola pelvi.

• 7) Cuore:

• - miocardio flaccido;

• - spessore della parete del ventricolo sinistro 1,4 cm (normale 1,1 cm).

Diagnosi anatomica patologica:

• Diagnosi anatomica patologica:

• malattia di base

(0.99.5 / J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite durante la gravidanza a 37 settimane: esame virologico positivo del materiale dei bronchi e dei polmoni mediante PCR, esame batteriologico negativo della tracheobronchite emorragica sierosa polmonare, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, trasformazione virale degli alveolociti, epinefrite linfocitica focale, accumulo di cellule come i macrofagi nella polpa rossa della milza, alveoli; deplezione linfoide della milza. Operazione taglio cesareo nel segmento uterino inferiore. Periodo postpartum 3 giorni.

Complicazioni

• Complicazioni

• (O75.1/R57.8) Shock tossico: reperti clinici, sindrome da distress respiratorio dell'adulto (membrane ialine nei polmoni), nefronecrosi corticale.

• Causa immediata della morte. Shock infettivo-tossico

• Malattie di accompagnamento

• (O12.2) Edema e proteinuria indotti dalla gravidanza (proteinuria 0,027 g/l); endosclerosi dei segmenti miometriali delle arterie uteroplacentari.

• (O99.2 / E66.0) Obesità esogena-costituzionale di 1° grado (indice di massa corporea 30, indice di Broca 127%).

REGOLE DI CONFRONTO (CONFRONTO) DELLA DIAGNOSI CLINICA E PATOLOGOANATOMICA FINALE.

3.1. I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi secondo altri titoli, in particolare, secondo complicanze, secondo una complicanza fatale (causa immediata di morte), principali malattie concomitanti, viene effettuato separatamente e, in caso di discrepanza, non viene registrato come discrepanza in diagnosi, ma è indicata anche, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi coincidono, ma non viene riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

3.2. Quando si confrontano le diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica finale, che è posta sul retro del frontespizio della storia medica, oppure è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una discrepanza tra diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).

3.3. Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi (e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.

3.4. Una discrepanza tra le diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza nella diagnosi patoanatomica di un'altra nosologia - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e la cervice, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - ischemico infarto o emorragia intracerebrale), nonché casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.

3.5. In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).

3.6. Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanza tra le diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influito in modo significativo sull'esito della malattia.

Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.

Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.

I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Soggiorno breve del paziente in un istituto medico (soggiorno breve). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma l'atipicità, l'offuscamento delle manifestazioni della malattia e la rarità di questa malattia non hanno consentito di formulare una diagnosi corretta.

3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Esame insufficiente del paziente.

2. Sottostima dei dati anamnestici.

3. Sottostima dei dati clinici.

4. Interpretazione errata (sottostima o sovrastima) dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi.

5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.

6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

7. Altri motivi.

3.8. Dovrebbe essere indicato solo uno, il motivo principale della discrepanza tra le diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.

3.9. Ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica (ufficio) a una riunione delle commissioni cliniche ed esperte competenti per lo studio degli esiti letali, a conferenze cliniche e anatomiche, in cui il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica (capo dell'ufficio) presenta i risultati della sua ricerca.

3.10. Il parere clinico e peritale finale su ogni morte specifica è accettato solo collegialmente, da una commissione di esperti clinici o da una conferenza clinica e anatomica.Se il patologo o altro specialista non è d'accordo con la conclusione della commissione, ciò viene registrato nel verbale della riunione , e l'emissione è riferita a una commissione più elevata. Sulla base di una decisione collegiale (commissione), in casi eccezionali, è consentito riclassificare i casi di discrepanza (o coincidenza) di diagnosi cliniche e patoanatomiche nella categoria di coincidenza (o, di conseguenza, discrepanza).

3.11. Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Nella scheda ambulatoriale va formulata l'epicrisi post mortem e la diagnosi clinica finale. L'assenza di una diagnosi clinica finale nella scheda ambulatoriale è annotata come commento all'emissione di questa scheda nell'epicrisi clinica e anatomica, e un difetto nella preparazione della documentazione medica è sottoposto all'esame della commissione di esperti clinici.

Nei casi in cui non è stato possibile formulare una diagnosi clinica definitiva e il corpo del defunto è stato inviato per un'autopsia post mortem per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono assegnati a un gruppo speciale per analisi presso le commissioni di esperti clinici e per le relazioni annuali.

Se nella scheda di un ambulatorio è presente una diagnosi clinica finale e quando viene confrontata con il patologo patoanatomico, il patologo stabilisce il fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra le ragioni oggettive e soggettive delle discrepanze nelle diagnosi, sono indicate solo quelle che non implicano il ricovero del paziente (è esclusa una ragione come la breve degenza in ospedale).

Appendice 2

Esempi di diagnosi cliniche e post mortem finali, certificati medici di morte

A titolo di esempio, vengono presentate le diagnosi cliniche e patologiche finali (nonché i certificati medici di morte) delle malattie più comuni del gruppo di malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie alcol-correlate.

Esempi di diagnosi sono forniti in forma abbreviata, in pratica è sempre necessaria una diagnosi dettagliata e completa, con il coinvolgimento dei risultati di ulteriori metodi di ricerca.

È necessario soffermarsi su un concetto come una discrepanza tra diagnosi, che può essere rivelata confrontando diagnosi cliniche e patoanatomiche.

In ogni istituto medico è obbligatorio un confronto tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. Ciò consente di valutare la qualità della diagnostica nei reparti clinici e policlinici, indipendentemente dall'opinione e dall'influenza dell'amministrazione medica delle istituzioni mediche, e contribuisce anche a un'analisi professionale completa dei casi di discrepanze nelle diagnosi nei forum intraospedalieri e facilita la valutazione da parte di esperti del più recente.

Lo scopo del confronto è stabilire:

Quale delle patologie che aveva il defunto non è stata riconosciuta durante la sua vita;

Quale delle patologie che aveva il defunto è stata riconosciuta prematuramente durante la sua vita;

Quale ruolo hanno giocato i difetti nella diagnosi intravitale nell'esito fatale della malattia.

Tutte le sezioni delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono soggette a confronto: la malattia di base, le sue complicanze, le malattie concomitanti e le loro complicanze. Queste sezioni di diagnosi dovrebbero essere chiaramente distinte e non avere interpretazioni diverse.

Viene confrontata la diagnosi clinica finale, che viene inserita nel frontespizio della scheda del ricovero o una diagnosi chiaramente formulata nella scheda ambulatoriale, se il trattamento è stato effettuato a casa. Senza una data di costituzione, la diagnosi non può essere considerata completa.

Se la diagnosi finale (clinica) viene stabilita postuma, e non durante l'esame e il trattamento del paziente, e non coincide con la diagnosi stabilita in vivo, viene presa per confronto l'ultima diagnosi clinica (precedente alla morte del paziente) .

Il confronto è subordinato alla diagnosi patologico finale inserita nella scheda di un paziente ricoverato o ambulatoriale da un patologo.

Quando si confrontano le diagnosi per la malattia di base, vengono stabiliti i seguenti tipi di valutazioni:

A) coincidenza di diagnosi cliniche e patoanatomiche con diagnosi tempestiva della malattia di base;

B) la coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico con una diagnosi tardiva della malattia di base. La diagnosi tardiva in questa istituzione medica è l'istituzione della diagnosi corretta in quella fase della malattia, quando la misura terapeutica non ha il tempo di avere il giusto effetto ed è inefficace;

C) discrepanza tra le principali diagnosi cliniche e patologiche.

Viene stabilita una discrepanza tra le diagnosi se:

1) la forma nosologica della malattia di base, la sua eziologia o localizzazione sono diagnosticate in modo errato;

2) una delle malattie che costituiscono la principale malattia combinata non è riconosciuta;

3) la malattia principale è registrata nella diagnosi clinica nella sezione "comorbidità", in relazione alla quale le principali misure terapeutiche erano volte a curare un'altra malattia che è stata erroneamente interpretata come la malattia principale;

4) la diagnosi clinica finale è stata stabilita postuma e non durante l'esame e il trattamento del paziente.

Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, è necessario indicare la causa e determinare la categoria della discrepanza.

La categoria I dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica è stato impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza, morte in emergenza dipartimento, ecc.). Le discrepanze nelle diagnosi di categoria I dovrebbero essere attribuite a quelle istituzioni mediche che hanno fornito assistenza medica al paziente in un momento precedente (nella fase precedente del trattamento) e avevano opportunità oggettive per una diagnosi corretta.

2. La categoria II dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente, mentre dovrebbe essere tenuto presente che la diagnosi corretta non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito di la malattia, tuttavia, la diagnosi corretta potrebbe e dovrebbe essere posta.

Le ragioni principali delle discrepanze nelle diagnosi dovrebbero essere considerate:

A) esame insufficiente del paziente;

B) oggettive difficoltà dello studio (grave stato di incoscienza del paziente, breve degenza in ospedale);

C) sottovalutazione dei dati clinici;

D) sottostima dei dati anamnestici;

E) sottovalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

E) rivalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

G) rivalutazione della diagnosi dei consulenti;

H) errata progettazione e costruzione della diagnosi;

i) altri motivi.

Insieme alla valutazione del caso per la malattia di base, a

Confronto delle diagnosi per le complicanze fatali più importanti e le principali malattie concomitanti, mentre possono aver luogo 4 tipi di valutazione:

1) riconoscimento tempestivo;

2) coincidenza di diagnosi con diagnosi ritardata;

3) mancato riconoscimento;

4) sovradiagnosi (sovradiagnosi).

Va ricordato che il confronto tra diagnosi clinica e patoanatomica viene effettuato per migliorare il lavoro sia di un particolare medico o team medico, sia per migliorare il lavoro dell'istituzione nel suo insieme. Pertanto, è necessario affrontare le questioni relative al confronto delle diagnosi e alla valutazione delle ragioni della discrepanza nel modo più obiettivo e responsabile possibile. La conferenza clinica e patoanatomica è responsabile dell'attuazione di questa parte del processo diagnostico e terapeutico. Le conferenze cliniche e patoanatomiche hanno come compito un'analisi completa e obiettiva dei materiali clinici e sezionali con particolare attenzione alle cause e alle fonti di errori nella tempistica dell'organizzazione dell'assistenza, della diagnosi e del trattamento dei pazienti. Alle conferenze cliniche e patoanatomiche, i casi di interesse scientifico o pratico sono oggetto di studio. Questo vale anche per il materiale rimosso durante gli interventi chirurgici. Vengono discussi tutti i casi di malattia da farmaci e patomorfosi da farmaci, casi di morte di pazienti sul tavolo operatorio o dovuti ad altri interventi medici; tutti i decessi per appendicite, polmonite come malattia sottostante, infezioni intestinali; casi lasciati poco chiari dopo la sezione. Casi di diagnosi tardiva della malattia di base, complicanze della malattia di base che erano importanti per un esito fatale sono oggetto di analisi in occasione di conferenze; difetti nelle cartelle cliniche.

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

ISTITUTO D'ISTRUZIONE

"UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI GOMEL"

Dipartimento di Anatomia Patologica con Corso di Medicina Legale

IF SHALYGA, LA MARTEMYANOVA,

SY TURCHENKO

Sussidio didattico

GomGMU

BBK 52.511ya7

Recensore:

Centro scientifico e pratico repubblicano

radioterapia ed ecologia umana

Shalyga, I. F.

Ø 18 Diagnosi anatomica patologica. Discrepanze nelle diagnosi e nella loro analisi:

metodo di studio. manuale per studenti di 5, 6 corsi della facoltà di medicina delle università mediche, patologi tirocinanti e dottori di altre specialità /,. - Gomel: istituto scolastico "Gomel State Medical University", 2012. - 20 p.

3. Eziologico. In ogni caso, l'eziologia della malattia deve essere verificata con qualsiasi metodo disponibile. Un errore comune è la mancanza di indicazioni sull'eziologia, e questo può essere di fondamentale importanza. Ad esempio, i regimi terapeutici per la polmonite candidale sono diversi da quelli per la polmonite streptococcica.

4. Patogenicità. I processi patologici nella diagnosi dovrebbero essere registrati sotto forma di una catena patogenetica sequenziale (osteomielite cronica - amiloidosi - insufficienza renale).

5. Conformità con ICD-10.

6. Cronologico. Malattie e processi patologici devono riflettersi nella diagnosi in ordine cronologico, e non solo in patogenetico, cioè come si sviluppano nel paziente. La mancanza di cronologia viola l'idea della dinamica e della relazione dei processi patologici, il che complica notevolmente la diagnosi della malattia di base.

Strutturalità della diagnosi, presenza di rubriche unificate.

Nella struttura della diagnosi allocare:

1) malattia sottostante;

2) complicanze della malattia di base;

3) malattie concomitanti.

Una delle condizioni importanti per condurre una valutazione esperta adeguata e corretta degli esiti letali dovrebbe essere considerata una corretta comprensione comune di termini e criteri, principi di analisi unificati e rigorosamente oggettivati, che forniscono dati affidabili e inequivocabili.

La diagnosi è inequivocabile- nella diagnosi non ci sono parole o espressioni "apparentemente", "non escluso", "sospetto di ...", ecc., così come un punto interrogativo.

La diagnosi è attendibile- l'identificazione della malattia, delle sindromi e delle loro complicanze (annotate nella diagnosi patoanatomica) si basa sui risultati di studi oggettivi; i dati anamnestici sono presi in considerazione come informazioni diagnostiche; malattie, sindromi e loro complicanze indicate in certificati medici, estratti della cartella clinica (anamnesi) di un ricoverato, o altri documenti medici firmati da un medico (con il nome del medico) e certificati dal sigillo dell'istituzione e ( o) il sigillo personale del medico, sono presi in considerazione insieme a dati oggettivi.

La diagnosi è dinamica e tempestiva- in caso di ricovero programmato e d'urgenza, si considera diagnosi tempestiva la diagnosi che viene accertata entro 3 giorni dalla degenza in tale ospedale, come evidenziato dalle annotazioni nei diari dell'anamnesi e dalla data indicata nell'apposita colonna sul lato anteriore della tessera sanitaria del ricoverato. Il 10 ° giorno dell'esame ospedaliero e del trattamento del paziente, viene effettuata una diagnosi clinica completa.

Diagnosi (completa)) - la diagnosi finale, fatta sul lato anteriore dell'anamnesi, dovrebbe essere formulata secondo la classificazione generalmente accettata dell'ICD e avere i titoli: malattia di base (semplice o combinata), complicanze, malattie concomitanti e loro complicanze ( se diagnosticato).

Oltre a quanto sopra, quando si effettua una diagnosi, è necessario essere guidati dalla deontologia e tenere conto delle caratteristiche individuali e personali del paziente.

MALATTIA PRINCIPALE.

VARIETÀ DELLA MALATTIA PRINCIPALE

Principale chiamato una malattia che da sola o attraverso le sue complicanze ha portato il paziente a un esito sfavorevole (cronizzazione del processo, disabilità, morte).

La malattia principale può essere solo un'unità nosologica o una sindrome equiparata alla nosologia.

Uno degli errori più comuni è l'inclusione nella diagnosi principale di sintomi e sindromi che accompagnano l'insorgenza della morte (meccanismo della morte), come insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, ecc.

Le misure terapeutiche e diagnostiche possono anche fungere da malattia principale se vengono eseguite tecnicamente in modo errato, irragionevole e portano alla morte del paziente. Sono chiamati iatrogeni (patologia iatrogena). Iatrogenia ("nato in medicina")è un processo patologico associato a un fattore medico (il fattore medico sono le attività e (o) l'ambiente ospedaliero che influenzano il corpo durante l'esecuzione di procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e altre procedure mediche), eventuali conseguenze indesiderabili o avverse di prevenzione, interventi diagnostici e terapeutici o procedure che portano a disfunzioni del corpo, limitazione delle attività abituali, disabilità e morte.

Assegna 2 gruppi principali di iatrogeni:

1. Processi conseguenti ad adeguati interventi diagnostici e terapeutici;

2. Processi derivanti da interventi medici inadeguati (non mostrati o non eseguiti correttamente).

Classificazione degli iatrogeni:

iatrogeno, Imparentato:

Metodi medici di trattamento. Questo gruppo di complicanze iatrogene è molto diffuso nella pratica medica, sebbene sia registrato abbastanza raramente. Le complicanze dei metodi di trattamento medicinali sono suddivise in processi allergici di tipo immediato e ritardato e complicanze tossiche causate da un sovradosaggio assoluto o relativo di farmaci e caratteristiche della farmacocinetica, violazioni delle proprietà immunobiologiche del corpo. Sindromi da astinenza dopo la somministrazione di corticosteroidi, insulina, anticoagulanti e altri associati a specifici effetti collaterali di farmaci farmacologici. La reazione allergica più grave del corpo all'introduzione di farmaci è lo shock anafilattico.

2. Iatrogenia associata a metodi chirurgici di trattamento.

Questo gruppo di iatrogeni, oltre agli interventi chirurgici su vari organi e sistemi, dovrebbe includere complicanze dell'anestesia: violazione della tecnica di introduzione di un tubo endotracheale; premedicazione inadeguata.

3. Iatrogenia associata a metodi di rianimazione e terapia intensiva. Questo gruppo è costituito da complicazioni di una varietà di manipolazioni volte a mantenere le funzioni vitali del corpo. Complicazioni della rianimazione cardiaca durante il massaggio cardiaco, la defibrillazione, ecc.

Complicazioni durante il cateterismo delle vene principali.

Complicanze della rianimazione polmonare: ventilazione meccanica, tracheostomia.

Complicazioni della terapia trasfusionale durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, sostituti del plasma, ecc.

4. Iatrogenia associata a terapie fisiche.

Questo gruppo comprende le complicanze del trattamento con radiazioni, i metodi di fisioterapia e le procedure termiche.

5. Iatrogenia associata a manipolazioni diagnostiche.

Questo gruppo comprende le iatrogenesi associate ai metodi diagnostici e sono rappresentate da complicanze di manipolazioni endoscopiche, angiografie e altri metodi di ricerca radiopachi e biopsie puntura.

6. Iatrogenia associata a misure preventive.

Questi includono sia complicazioni derivanti dall'attuazione di procedure preventive, sia complicazioni che si verificano a seguito di una violazione del regime epidemico preventivo - infezioni nosocomiali. In questo gruppo, le complicanze più comuni sono associate all'introduzione di vaccini e sieri e allo sviluppo di infezioni nosocomiali di origine microbica.

evidenzia la seguente stima iatrogeno:

1. Un infortunio nella pratica medica è un evento causato dall'azione di fattori imprevisti, la cui prevenzione era impossibile.

2. Un rischio realizzato è un evento causato dall'azione di fattori probabilistici, la cui prevenzione era impossibile.

3. L'errore medico è il pensiero professionale sbagliato e le azioni degli operatori sanitari nell'esercizio del loro dovere; gli errori medici si presentano sotto forma di errore, omissione e negligenza.

- delusione- si tratta di una falsa opinione che ha determinato un'azione inadeguata;

- omissione- questo è un evento che non è stato fatto in quel momento, che ha determinato la probabilità di sviluppare un processo patologico;

- negligenza- questo è un lavoro di scarsa qualità che ha causato un processo patologico.

Varietà della diagnosi combinata principale

DIAGNOSI PRINCIPALE può essere "semplice", quando una nosologia (diagnosi monocausale) è impostata come malattia principale oppure combinato.

Ci sono 3 forme diagnosi combinata primaria quando esposto:

1) malattie principali e di base;

2) malattie combinate;

3) malattie concorrenti.

Negli ultimi decenni, i fattori sociali hanno iniziato ad avere una grande influenza sulla formazione di una diagnosi, è apparso un tipo di ordine sociale, riflesso nell'ICD e nel MNS, si sono formate nuove unità nosologiche che hanno una brillante colorazione sociale, come malattia coronarica e malattie cerebrovascolari. Attualmente, è consuetudine esporre sempre le malattie cerebrovascolari come le principali malattie, a causa del particolare significato sociale di queste sofferenze, nonché del fatto che sono le principali cause di morte nella popolazione.

sfondo chiamato una malattia che contribuisce allo sviluppo, all'aggravamento del decorso e al verificarsi di complicanze fatali della malattia di base.

Allo stesso tempo, la diagnosi viene addirittura "rafforzata", poiché la principale causa (immediata) di morte e la forma nosologica che ha contribuito a ciò compaiono nella sezione della malattia di base.

A questo proposito, è necessario menzionare alcuni punti più importanti. Molto spesso, l'ipertensione arteriosa essenziale e il diabete mellito compaiono come malattie di fondo. Quando si utilizza l'ICD-10 nella pratica neurologica nei casi di morte per malattie cerebrovascolari, è necessario utilizzare la doppia codifica opzionale nei casi di ipertensione essenziale come malattia di fondo.

Per esempio:

1. Principale:

2. Contesto: ipertensione arteriosa essenziale, stadio delle alterazioni d'organo.

Malattie combinate- si tratta di malattie, ognuna delle quali separatamente non potrebbe portare il paziente a un esito sfavorevole (morte), ma se combinate portano alla morte.

Ad esempio, in pratica, ci sono casi in cui i pazienti anziani nel trattamento delle fratture degli arti inferiori, essendo in trazione scheletrica, muoiono di polmonite ipostatica.

Di norma, questi pazienti hanno fenomeni compensati o subcompensati di insufficienza circolatoria cronica, che di per sé non possono portare alla morte. Tuttavia, con la congestione polmonare, a causa dell'ipodynamia e di una posizione forzata associata a una frattura, si forma un circolo vizioso, accompagnato dallo sviluppo di una cascata di reazioni patologiche che si concludono, purtroppo, con un esito fatale.

In questo caso, la diagnosi è formulata come segue:

Per esempio:

- la principale diagnosi combinata, malattie concomitanti:

1. IHD: cardiosclerosi post-infartuale (è indicata la localizzazione della cicatrice).

2. Frattura mediale chiusa del collo del femore destro.

Complicazione: insufficienza circolatoria cronica (manifestazioni morfologiche). Polmonite ipostatica, ecc.

È importante notare che con questa formulazione non ha alcuna importanza quale delle malattie sia la prima e quale la seconda, poiché entrambe sono fondamentali.

Malattie concorrenti- si tratta di malattie, ognuna delle quali può portare il paziente a un esito sfavorevole. In questo caso, uno va sotto il titolo, per così dire, "principale", ed è elencato al 1 °, e l'altro è "concorrente" ed è elencato al 2 ° posto tra le malattie concorrenti, se tale gradazione è possibile.

Per esempio:

1. Principale: emorragia intracerebrale nel tronco encefalico (I 61.3).

2. In competizione: adenocarcinoma dello stomaco con metastasi al fegato e alle ovaie.

Se non vi è alcuna possibilità di disporre le malattie concorrenti nell'ordine determinato sulla base della più alta probabilità di esito fatale, allora non importa quale delle nosologie sia indicata per 1a e quale per 2a.

Per esempio:

- diagnosi combinata principale, malattie concorrenti:

1. IHD: infarto miocardico circolare transmurale acuto.

2. Emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

Quando si effettua una diagnosi, è necessario ricordare la presenza di "seconde" malattie - processi patologici che, in determinate condizioni, acquisiscono indipendenza nosologica. Possono essere presenti in natura e iatrogeni. I processi naturali sono divisi in 2 sottogruppi: 1) processo metacrono - che si manifesta in sequenza dopo la malattia iniziale curata e terminata; 2) processo paracronico - sviluppato sullo sfondo dell'attuale malattia iniziale. Un esempio è la malattia adesiva sviluppata dopo l'appendicectomia per l'appendicite. Indicando una nuova unità nosologica nella diagnosi, è necessario ricordare e annotare la malattia precedente.

COMPLICAZIONI. DEFINIZIONE DI COMPLICAZIONE

Le complicazioni sono processi patologici che non possono insorgere indipendentemente e sono patogeneticamente strettamente correlati alla malattia di base, nonché quelle complicanze che si sono verificate dopo aver ragionevolmente e correttamente eseguito misure diagnostiche e terapeutiche e manipolazioni per la malattia di base. Se sono state eseguite misure mediche e diagnostiche errate che hanno svolto un ruolo significativo nella tanatogenesi, allora è necessario parlare di iatrogenesi e non di complicazione. Quando si scrive la colonna “Complicanze della malattia di base” nel protocollo di uno studio anatomopatologico, è preferibile inserire le complicanze identificate all'autopsia nel rispetto dei principi eziopatogenetici e “storici” della diagnosi.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione:

Un altro esempio:

- malattia di base appendicite gangrenosa acuta, appendicectomia dal 13/01/12

- complicazione: peritonite fibrinoso-purulenta diffusa.

MALATTIE CHE ACCOMPAGNANO

Le malattie concomitanti sono chiamate forme nosologiche che non hanno una connessione eziologica o patogenetica con la malattia sottostante e non hanno svolto un ruolo significativo nella genesi della morte.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione: edema e gonfiore della sostanza del cervello.

- malattia concomitante: bronchite deformante diffusa cronica.

CONCETTI DI BASE: STATO CRITICO,

CAUSA IMMEDIATA DI MORTE, TERMINALE

STATO, MECCANISMO DI MORTE

Sfortunatamente, anche i medici esperti a volte interpretano erroneamente questi concetti importanti. Di conseguenza, possono verificarsi errori durante l'emissione di un certificato medico di morte, un'errata interpretazione della tanatogenesi e, di conseguenza, una diminuzione della qualità del processo diagnostico e terapeutico.

Inoltre, l'errata interpretazione dei termini "Malattia di base" e "Causa immediata di morte", "Meccanismo di morte" può servire da terreno fertile per conflitti che possono portare a lunghe e gravose controversie legali.

Condizione critica. Sotto la condizione critica si intende lo stato del paziente, in cui i disturbi dell'attività dei singoli sistemi e organi non possono essere corretti spontaneamente mediante autoregolazione e richiedono una correzione speciale parziale o completa. Uno stato critico in termini tanatologici è determinato dalla malattia sottostante o dalla sua complicanza. Esempi di una condizione critica sono shock, vari tipi di embolia, peritonite, sepsi, ecc. Una condizione critica può ancora essere corretta.

Causa immediata della morte. Sotto la causa diretta della morte si intende una reazione patologica, un processo, una sindrome, un'unità nosologica, che porta a irreversibile disfunzione (non correggibile) di uno degli organi vitali (polmoni, cuore o cervello) e lo sviluppo di uno stato terminale, culminante nel momento della morte clinica o biologica. A volte la causa sottostante della morte è la stessa della causa immediata. Se un paziente ha 2 o più processi patologici ugualmente gravi (polipatia) ed è difficile determinare quale malattia abbia avuto un ruolo nella tanatogenesi, la malattia principale è considerata quell'unità nosologica, il cui decorso e il cui esito molto probabilmente ha causato la morte. Un esempio della causa immediata della morte sarebbe lo shock e le sue conseguenze, perdita di sangue, polmonite, peritonite, embolia, ecc.

stato terminale. Per stato terminale si intende una sindrome basata su un insieme di processi patologici correlati della fine del periodo premortale, innescati da una condizione critica, che causano insufficienza di organi vitali e portano all'inizio della morte clinica o biologica. È noto che la morte sopraggiunge quando cessa l'attività di uno dei 3 organi vitali (cuore, polmoni, cervello). Pertanto, dovrebbero essere considerati rispettivamente i tipi di stati terminali cardiaci, polmonari, cerebrali e misti.

Meccanismo di morte. Il meccanismo della morte è un insieme di processi patologici correlati che caratterizzano il tipo di stato terminale e portano all'insorgenza della morte clinica o biologica.

DIFFERENZE DI DIAGNOSI. DEFINIZIONE.

TIPI DI DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI

È necessario soffermarsi su un concetto come una discrepanza tra diagnosi, che può essere rivelata confrontando diagnosi cliniche e patoanatomiche.

In ogni istituto medico è obbligatorio un confronto tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. Ciò consente di valutare la qualità della diagnostica nei reparti clinici e policlinici, indipendentemente dall'opinione e dall'influenza dell'amministrazione medica delle istituzioni mediche, e contribuisce anche a un'analisi professionale completa dei casi di discrepanze nelle diagnosi nei forum ospedalieri e facilita la valutazione esperta di quest'ultimo.

Lo scopo del confronto è stabilire:

Quale delle patologie che aveva il defunto non è stata riconosciuta durante la sua vita;

Quale delle patologie che aveva il defunto è stata riconosciuta prematuramente durante la sua vita;

Quale ruolo hanno giocato i difetti nella diagnosi intravitale nell'esito fatale della malattia.

Tutte le sezioni delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono soggette a confronto: la malattia di base, le sue complicanze, le malattie concomitanti e le loro complicanze. Queste sezioni di diagnosi dovrebbero essere chiaramente distinte e non avere interpretazioni diverse.

Viene confrontata la diagnosi clinica finale, che viene inserita nel frontespizio della scheda del ricovero o una diagnosi chiaramente formulata nella scheda ambulatoriale, se il trattamento è stato effettuato a casa. Senza una data di costituzione, la diagnosi non può essere considerata completa.

Se la diagnosi finale (clinica) viene stabilita postuma, e non durante l'esame e il trattamento del paziente, e non coincide con la diagnosi stabilita in vivo, viene presa per confronto l'ultima diagnosi clinica (precedente alla morte del paziente) .

Il confronto è subordinato alla diagnosi patologico finale inserita nella scheda di un paziente ricoverato o ambulatoriale da un patologo.

Quando si confrontano le diagnosi per la malattia di base, vengono stabiliti i seguenti tipi di valutazioni:

a) coincidenza di diagnosi cliniche e patoanatomiche con diagnosi tempestiva della malattia di base;

b) la coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico con una diagnosi tardiva della malattia di base. La diagnosi tardiva in questa istituzione medica è l'istituzione della diagnosi corretta in quella fase della malattia, quando la misura terapeutica non ha il tempo di avere il giusto effetto ed è inefficace;

c) discrepanza tra le principali diagnosi cliniche e patologiche.

Viene stabilita una discrepanza tra le diagnosi se:

1) la forma nosologica della malattia di base, la sua eziologia o localizzazione sono diagnosticate in modo errato;

2) una delle malattie che costituiscono la principale malattia combinata non è riconosciuta;

3) la malattia principale è registrata nella diagnosi clinica nella sezione "comorbidità", in relazione alla quale le principali misure terapeutiche erano volte a curare un'altra malattia che è stata erroneamente interpretata come la malattia principale;

4) la diagnosi clinica finale è stata stabilita postuma e non durante l'esame e il trattamento del paziente.

Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, è necessario indicare la causa e determinare la categoria della discrepanza.

Si distinguono le seguenti categorie di discrepanze nelle diagnosi della malattia di base:

La categoria I dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica è stato impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza, morte in emergenza dipartimento, ecc.). Le discrepanze nelle diagnosi di categoria I dovrebbero essere attribuite a quelle istituzioni mediche che hanno fornito assistenza medica al paziente in un momento precedente (nella fase precedente del trattamento) e avevano opportunità oggettive per una diagnosi corretta.

2. La categoria II dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente, mentre dovrebbe essere tenuto presente che la diagnosi corretta non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito di la malattia, tuttavia, la diagnosi corretta potrebbe e dovrebbe essere posta.

Le ragioni principali delle discrepanze nelle diagnosi dovrebbero essere considerate:

a) esame insufficiente del paziente;

b) oggettive difficoltà dello studio (grave stato di incoscienza del paziente, breve degenza in ospedale);

c) sottovalutazione dei dati clinici;

d) sottostima dei dati anamnestici;

e) sottovalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

e) rivalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

g) rivalutazione della diagnosi dei consulenti;

h) errata formulazione e costruzione di una diagnosi;

i) altri motivi.

Insieme alla valutazione del caso per la malattia di base, a confronto delle diagnosi per le principali complicanze fatali e le principali comorbilità, mentre possono avvenire 4 tipi di valutazione:

1) riconoscimento tempestivo;

2) coincidenza di diagnosi con diagnosi ritardata;

3) mancato riconoscimento;

4) sovradiagnosi (sovradiagnosi).

Va ricordato che il confronto tra diagnosi clinica e patoanatomica viene effettuato per migliorare il lavoro sia di un particolare medico o team medico, sia per migliorare il lavoro dell'istituzione nel suo insieme. Pertanto, è necessario affrontare le questioni relative al confronto delle diagnosi e alla valutazione delle ragioni della discrepanza nel modo più obiettivo e responsabile possibile. La conferenza clinica e patoanatomica è responsabile dell'attuazione di questa parte del processo diagnostico e terapeutico. Le conferenze cliniche e patoanatomiche hanno come compito un'analisi completa e obiettiva dei materiali clinici e sezionali con particolare attenzione alle cause e alle fonti di errori nella tempistica dell'organizzazione dell'assistenza, della diagnosi e del trattamento dei pazienti. Alle conferenze cliniche e patoanatomiche, i casi di interesse scientifico o pratico sono oggetto di studio. Questo vale anche per il materiale rimosso durante gli interventi chirurgici. Vengono discussi tutti i casi di malattia da farmaci e patomorfosi da farmaci, casi di morte di pazienti sul tavolo operatorio o dovuti ad altri interventi medici; tutti i decessi per appendicite, polmonite come malattia sottostante, infezioni intestinali; casi lasciati poco chiari dopo la sezione. Casi di diagnosi tardiva della malattia di base, complicanze della malattia di base che erano importanti per un esito fatale sono oggetto di analisi in occasione di conferenze; difetti nelle cartelle cliniche.

LETTERATURA

1. Strukov, anatomia /,. - M., 1993.

2. Rykov, V.A. Manuale del patologo / . - Rostov n / a, 1994.

3. Lezioni di anatomia patologica: libro di testo. indennità / [e altri]. - Minsk, 2006. - 464 p.

4. Avtandilov, G. P. Fondamenti di pratica patoanatomica / . - M., 1994. - 511 p.

5. Fingers, M. A., - M .: Medicine, 2001. - 725 p.

6. Ordine n. 000 del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia "Sull'ulteriore miglioramento del servizio patoanatomico".

Edizione didattica

DIAGNOSI PATOLOGICA.

DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI E LORO ANALISI

Sussidio didattico

per studenti di 5, 6 corsi della facoltà di medicina delle università mediche,

patologi tirocinanti e medici di altre specialità

Editore

Disposizione informatica

Firmato per la pubblicazione il 19/06/2012.

Formato 60´841/16. Carta offset 65 g/m2. Auricolare "Times".

Conv. forno l. 1.16. Uch.-ed. l. 1.27. Tiratura 70 copie. Ordine 198.

Editore e esecuzione di stampa

Programma e tempi della lezione:

1. Lezione - 45 min.

2. Autopsia - 45 min.

3. Registrazione della documentazione patoanatomica - 45 min.

4. Soluzione di problemi situazionali - 45 min.

Il confronto delle diagnosi viene effettuato per tutte le voci: per la malattia di base, le complicanze della malattia di base e le malattie concomitanti.

Nel confronto delle diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica che è inserita nel frontespizio della cartella clinica o indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che in tutti i casi dovrebbe essere considerata come una divergenza delle diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si risolve il problema della coincidenza o della discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le nosologie indicate nella malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo combinata non diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, è una discrepanza tra le diagnosi.

Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi nosologia dall'intestazione della malattia sottostante in termini di essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come lo stomaco , intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura dell'ictus - infarto ischemico o emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (dal gruppo di oggettivo e soggettivo).

Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanze nelle diagnosi - la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto per ragioni oggettive o soggettive non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a cure insufficienti (inadeguate) o scorrette (terapeutiche, chirurgiche), che hanno avuto un ruolo decisivo nella morte. Anche le ragioni dell'errore diagnostico in caso di discrepanza tra diagnosi nella categoria III possono essere sia oggettive che soggettive.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

La breve permanenza del paziente in un istituto medico. Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore;

Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questa istituzione medica (bassa base materiale e tecnica), l'atipicità e l'offuscamento delle manifestazioni della malattia, la rarità di questa malattia non hanno consentito una diagnosi corretta;

La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono:

Esame insufficiente del paziente;

Sottostima dei dati anamnestici;

Sottostima dei dati clinici;

Sottostima o sopravvalutazione dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi;

Sottostima o sopravvalutazione del parere del consulente;

Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione di un patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e le più importanti malattie concomitanti . In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione della commissione per lo studio degli esiti letali (KILI) o ulteriormente - la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, dove il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. Il parere clinico-espertivo finale su ogni specifico esito letale è accettato solo collettivamente, dalla commissione (KILI, LCC). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene deferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Problemi di controllo testati

Scegli le risposte giuste:

1. Tipi di errori medici a seconda della fase e della natura delle azioni professionali del medico:

a) diagnostica;

b) relativi a eventi medici;

c) associato a comportamento inappropriato del paziente;

d) organizzativo;

e) relativi all'attuazione di misure preventive;

f) connesso con la mancanza di base materiale e tecnica dell'istituzione.

a) la malattia di base;

b) complicazione della malattia di base;

c) malattia concomitante;

d) forma nosologica come parte della malattia di base combinata;

e) forma nosologica come parte della polipatia.

3. Un errore diagnostico è valutato come discrepanza nelle diagnosi per la malattia di base in caso di:

a) interpretazione della malattia sottostante nella diagnosi clinica come concomitante;

b) l'uso di un sinonimo per designare la malattia di base, non elencata nella nomenclatura e classificazione internazionale delle malattie;

c) mancato riconoscimento di una delle malattie che compongono la malattia di base combinata;

d) mancato riconoscimento di una delle malattie dalla famiglia o associazione di malattie;

e) discrepanze nella localizzazione delle lesioni e nell'eziologia del processo patologico.

a) la malattia non è stata riconosciuta nella fase precedente delle cure mediche, e in questa istituzione era impossibile stabilire una diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (morte in pronto soccorso, ecc.).

b) il mancato riconoscimento della malattia ha portato a tattiche terapeutiche errate, che hanno svolto un ruolo decisivo nell'esito sfavorevole.

c) la malattia non è stata riconosciuta in questo istituto medico per ragioni soggettive, ma l'errore diagnostico non ha avuto un'influenza determinante sull'esito della malattia.

d) la malattia non è riconosciuta in questo istituto per motivi oggettivi, tuttavia una corretta diagnosi non avrebbe un'influenza determinante sull'esito della malattia.

Esempio di risposta: 1 - a, b, d, d, 2 - a, b, d, d, 3 - a, c-d, 4 - b.

Se si decide di analizzare un'osservazione dalla pratica in una conferenza clinica e anatomica educativa, gli studenti dovrebbero ricevere un compito per il lavoro indipendente, tenendo conto della distribuzione dei ruoli in un gioco aziendale:

1. Studiare la storia medica e farne un estratto per una relazione come medico.

2. Selezionare le alterazioni morfologiche riscontrate all'autopsia necessarie per stabilire la causa della morte del paziente e formulare una diagnosi patoanatomica.

3. Fare una diagnosi patoanatomica.

4. Completa il certificato di morte.

5. Confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, identificare errori diagnostici e determinare le cause del loro verificarsi.

6. Da notare l'inesattezza nella formulazione della diagnosi clinica.

7. Valutare la correttezza dell'anamnesi e del trattamento.

8. Scrivere un'epicrisi clinica e anatomica.

Case history n. 1040.

Reparto di terapia intensiva.

Estratto dalla storia medica

Diagnosi dell'istituto di riferimento. Broncopolmonite focale di eziologia stafilococcica con sindrome cardiovascolare, miocardite tossica.

Diagnosi al momento del ricovero. SARS complicata da broncopolmonite bilaterale; sindromi cardiorespiratorie, bronco-ostruttive. Sepsi?Anemia da polideficienza di eziologia mista. Ipotrofia 2-3 cucchiai. Encefalopatia ipossica. Condizione dopo la rianimazione.

Un bambino di 3 mesi è stato ricoverato con tosse acuta, respiro corto, febbre e scarso aumento di peso. Peso 3660. Sono stato malato per circa 1,5 mesi.

Le condizioni del bambino sono gravi, l'insufficienza respiratoria è espressa. La nutrizione è drasticamente ridotta. La pelle è grigio chiaro, cianosi del triangolo nasolabiale. I suoni del cuore sono ovattati. Il numero di battiti cardiaci è di 140 al minuto. Il cuore è ingrandito (radiografia). Nei polmoni, sullo sfondo di un'ombra di scatola di suoni di percussioni, piccoli rantoli sonori e umidi. Respirazione 60-80 al minuto. L'addome è morbido, il fegato sporge 3 cm sotto il bordo dell'arco costale.

Esame del sangue clinico: eritrociti 3,5x10 12 / l emoglobina - 92 g / l, leucociti - 16,7x10 9 / l (eos. - 1%, p / i - 16%, s / i - 16%), piastrine - 105x10 9 /l, VES - 54 mm/ora. Raggi X - polmonite a fuoco piccolo.

Dall'anamnesi è noto che il bambino è dalla 1a gravidanza, 1a nascita. La gravidanza si è svolta senza complicazioni, il parto è stato urgente, il peso alla nascita era di 3700 g. Circa 1,5 mesi fa ha sviluppato una tosse, secrezione mucosa dal naso. Il bambino è diventato letargico, è apparso il rigurgito. Hanno chiesto assistenza medica alla clinica, dove il bambino è stato osservato per un mese, dopodiché è stato trasferito all'ospedale pediatrico nel reparto di terapia intensiva.

Nel reparto di terapia intensiva è stata subito avviata la terapia complessa post-sindromica. L'ossigenoterapia è stata costantemente effettuata. Dopo le misure prese (lavaggio dell'albero tracheobronchiale, fisioterapia, terapia farmacologica), la sindrome ostruttiva è leggermente diminuita, ma le condizioni generali non sono migliorate. Sullo sfondo dell'ipossia, con crescenti sintomi di insufficienza cardiaca e polmonare, il 6 marzo alle 5:15 si è verificato un arresto respiratorio e circolatorio. Rianimazione senza effetto. Alle 5 45 min. dichiarato morte biologica. Il corpo del bambino è stato inviato per l'autopsia.

Estratto dal protocollo dell'autopsia

Ispezione visuale. Cadavere di un bambino di 3 mesi, fisico corretto, nutrizione nettamente ridotta. Peso corporeo 3600 g La pelle del tronco e delle estremità è rugosa, secca. Non c'è quasi nessun grasso sottocutaneo. La testa è allungata nella direzione antero-posteriore, il cranio cerebrale è alquanto asimmetrico. Il rigor mortis è assente. Macchie cadaveriche si trovano sulla superficie posteriore del corpo, viola cianotico. Il sistema muscolo-scheletrico è senza cambiamenti visibili. Le mucose del naso, la cavità orale sono secche, grigio pallido,

Addome. Il peritoneo è lucido, debole afflusso di sangue. Non c'è fluido libero. Le anse intestinali sono raddrizzate, gonfie, contengono una piccola quantità di masse giallo chiaro simili a mastice friabile. Gli omenti grandi e piccoli non contengono quasi tessuto adiposo. Il fegato sporge da sotto il bordo dell'arco costale di 2-2,5 cm, elastico. La milza si trova sul bordo dell'arco costale.

Gabbia toracica. I polmoni riempiono completamente le cavità pleuriche, con i bordi anteriori che coprono tutto il mediastino anteriore. Non c'è liquido libero nelle cavità pleuriche. I fogli pleurici sono opachi, torbidi, mucoidi. Nelle sezioni paravertebrali a destra sono presenti aderenze dense, difficili da separare. La fibra nell'area del timo è edematosa, ha un aspetto mucoso. Il timo è poco sagomato, insieme al tessuto edematoso pesa 3 g, sul taglio è rappresentato da un corpo stretto di consistenza carnosa, il tessuto sul taglio è di colore grigio chiaro, lo spessore è di 0,2-0,3 cm.

Cavità del cranio. Ossa del cranio di densità irregolare, intatte. La dura madre è lucida e pulita. La pia madre è edematosa, pletorica, trasparente, lucida. Le circonvoluzioni del cervello sono appianate. Il confine tra la sostanza grigia e quella bianca sul taglio è netto. Il tessuto cerebrale è umido, ad eccezione delle zone paraventricolari, dove si determinano aree "calcificate" massicce diffuse, che passano nel tessuto normale senza confini chiari. I ventricoli sono alquanto dilatati, l'ependima è pletorico, il contenuto è liquido cerebrospinale limpido. Appendici del cervello della struttura corretta,

Sistema respiratorio. La mucosa della laringe, della trachea e dei bronchi è rosa pallido, opaca. Nel lume delle vie respiratorie, una piccola quantità (tracce) di masse mucose. Nelle sezioni posterolaterali, i polmoni (2/3 del volume) sono di densità epatica, tuberosi in alcuni punti, cianotici scuri dalla superficie. Sulla sezione - le aree cianotiche scure si trasformano in grigio-rosso. Nelle aree delle zone paravertebrali, il modello anatomico dei polmoni viene cancellato. Un accurato esame visivo rivela piccole cavità (fino a 10-12 in ciascun polmone), costituite da una massa cremosa, a volte con una sfumatura giallastra. Le sezioni anteriori dei polmoni di maggiore ariosità, rosa pallido. Durante la spremitura, una piccola quantità di liquido schiumoso rosato viene rilasciato dalla superficie dell'incisione e dai bronchi vengono rilasciate masse viscose, giallastre-biancastre (purulente), per lo più piccole.

Organi della circolazione sanguigna. Dimensioni del cuore 4x3x3 cm, struttura anatomica corretta. Il miocardio è flaccido, opaco, rosa pallido. L'endocardio, le valvole cardiache e l'intima dei grossi vasi sono trasparenti e puliti. Nelle cavità del cuore - coaguli di sangue misti. L'intima dell'aorta e dell'arteria polmonare è liscia, di colore bianco opaco.

Organi digestivi. La membrana mucosa del tratto gastrointestinale è rosa pallido con un aumento dell'afflusso di sangue alla sommità delle pieghe. Il fegato misura 10x8x7x3 cm, liscio dalla superficie, elastico. Sulla sezione è conservato il modello anatomico, la superficie della sezione è rosa-brunastra. I dotti biliari sono pervi e la cistifellea contiene un liquido drenante gelatinoso color amido. Le pareti della bolla sono assottigliate (spessore della carta velina). A causa della viscosità, il contenuto non entra nel condotto quando viene premuto. Il pancreas misura 7x1x1 cm, densità legnosa. Nella zona della coda è presente un ispessimento tuberoso, denso al tatto. Un modello finemente lobato è sottolineato nella sezione.

Organi urinari. I reni misurano 4x3x2 cm, la capsula viene rimossa facilmente, la superficie è lobata. In sezione, la corticale e il midollo sono nettamente delimitati. La superficie di taglio è rosso-cianotica. La mucosa delle vie urinarie è grigio chiaro, lucida. Gli organi genitali si formano in base all'età e al sesso.