REGOLE DI CONFRONTO (CONFRONTO) DELLA DIAGNOSI CLINICA E PATOLOGOANATOMICA FINALE.

3.1. I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi secondo altri titoli, in particolare, secondo complicanze, secondo una complicanza fatale (causa immediata di morte), principali malattie concomitanti, viene effettuato separatamente e, in caso di discrepanza, non viene registrato come discrepanza in diagnosi, ma è indicata anche, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi coincidono, ma non viene riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

3.2. Quando si confrontano le diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica finale, che è posta sul retro del frontespizio della storia medica, oppure è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una discrepanza tra diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).

3.3. Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi (e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.

3.4. Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza di un'altra nosologia nella diagnosi patoanatomica - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e la cervice, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - ischemico infarto o emorragia intracerebrale), nonché casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.

3.5. In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).

3.6. Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanza tra le diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influito in modo significativo sull'esito della malattia.

Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.

Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.

I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Soggiorno breve del paziente in un istituto medico (soggiorno breve). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma l'atipicità, l'offuscamento delle manifestazioni della malattia e la rarità di questa malattia non hanno consentito di effettuare una diagnosi corretta.

3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Esame insufficiente del paziente.

2. Sottostima dei dati anamnestici.

3. Sottostima dei dati clinici.

4. Interpretazione errata (sottostima o sovrastima) dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi.

5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.

6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

7. Altri motivi.

3.8. Dovrebbe essere indicato solo uno, il motivo principale della discrepanza tra le diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.

3.9. Ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica (ufficio) a una riunione delle commissioni cliniche ed esperte competenti per lo studio degli esiti letali, a conferenze cliniche e anatomiche, in cui il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica (capo dell'ufficio) presenta i risultati della sua ricerca.

3.10. Il parere clinico e peritale finale su ogni morte specifica è accettato solo collegialmente, da una commissione di esperti clinici o da una conferenza clinica e anatomica.Se il patologo o altro specialista non è d'accordo con la conclusione della commissione, ciò viene registrato nel verbale della riunione , e l'emissione è riferita a una commissione più elevata. Sulla base di una decisione collegiale (commissione), in casi eccezionali, è consentito riclassificare i casi di discrepanza (o coincidenza) di diagnosi cliniche e patoanatomiche nella categoria di coincidenza (o, di conseguenza, discrepanza).

3.11. Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Nella scheda ambulatoriale va formulata l'epicrisi post mortem e la diagnosi clinica finale. L'assenza di una diagnosi clinica finale nella scheda ambulatoriale è annotata come commento all'emissione di questa scheda nell'epicrisi clinica e anatomica, e un difetto nella preparazione della documentazione medica è sottoposto all'esame della commissione di esperti clinici.

Nei casi in cui non è stato possibile formulare una diagnosi clinica definitiva e il corpo del defunto è stato inviato per un'autopsia post mortem per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono assegnati a un gruppo speciale per analisi presso le commissioni di esperti clinici e per le relazioni annuali.

Se nella scheda di un ambulatorio è presente una diagnosi clinica finale e quando viene confrontata con il patologo patoanatomico, il patologo stabilisce il fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra le ragioni oggettive e soggettive delle discrepanze nelle diagnosi, sono indicate solo quelle che non implicano il ricovero del paziente (è esclusa una ragione come la breve degenza in ospedale).

Appendice 2

Esempi di diagnosi cliniche e post mortem finali, certificati medici di morte

A titolo di esempio, vengono presentate le diagnosi cliniche e patologiche finali (nonché i certificati medici di morte) delle malattie più comuni del gruppo di malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie alcol-correlate.

Esempi di diagnosi sono forniti in forma abbreviata, in pratica è sempre necessaria una diagnosi dettagliata e completa, con il coinvolgimento dei risultati di ulteriori metodi di ricerca.

I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte).

Confronto di diagnosi per altre categorie, in particolare per complicanze, per

complicazione fatale (la causa diretta della morte), le principali malattie concomitanti vengono eseguite separatamente e, se non corrispondono, non viene registrata come discrepanza nelle diagnosi, ma è indicata in aggiunta, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica : le diagnosi corrispondevano, ma la complicanza fatale (o la malattia concomitante) non è stata riconosciuta.

Quando si confrontano le diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica finale, che è posta sul retro del frontespizio della storia medica, oppure è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una discrepanza tra diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).

Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi delle malattie di fondo concorrenti, combinate che non vengono diagnosticate, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi. In una diagnosi patoanatomica, rispetto a una clinica, può cambiare l'ordine delle malattie concorrenti o combinate (quella che era al primo posto si sposterà al secondo e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.

Una discrepanza tra le diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza nella diagnosi patoanatomica di un'altra nosologia - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e la cervice, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - ischemico infarto o emorragia intracerebrale), nonché casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.

In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).

Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

io categoria discrepanze nelle diagnosi: in questa istituzione medica la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria discrepanze nelle diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia.

Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.

III categoria discrepanze nelle diagnosi: in questa istituzione medica era possibile una diagnosi corretta e un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.

Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.

I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Breve soggiorno del paziente in un istituto medico (breve soggiorno). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma l'atipicità, l'offuscamento delle manifestazioni della malattia e la rarità di questa malattia non hanno consentito di formulare una diagnosi corretta.

3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Esame insufficiente del paziente.

2. Sottostima dei dati anamnestici.

3. Sottostima dei dati clinici.

4. Interpretazione errata (sottostima o sovrastima) dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi.

5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.

6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

7. Altri motivi.

Dovrebbe essere indicato solo uno, il motivo principale della discrepanza tra le diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.

Domande per il controllo e la ripetizione

1. Definire concetti come eziologia, patogenesi, nosologia, sindrome, unità nosologica.

2. Qual è la struttura delle diagnosi cliniche e patoanatomiche.

3. Definire la malattia sottostante.

4. Come si intende il termine malattie concorrenti e malattie concomitanti, a quale categoria di diagnosi appartengono.

5. Cos'è una complicazione della malattia di base.

6. Se è necessario specificare complicazioni di rianimazione e terapia intensiva nella diagnosi clinica e pathoanatomical finale.

7. Come interpreta il termine "malattie iatrogene".

8. Elencare i tipi di iatrogenesi e il loro posto nella struttura delle diagnosi cliniche e patoanatomiche finali.

9. Descrivere gli obiettivi dell'analisi clinica e anatomica svolta nelle istituzioni mediche.

11. Denominare "uniterm" per tenere conto delle unità nosologiche.

Letteratura

Paltsev, M. A. Guida al corso di biopsia-sezionale / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicina, 2004. - 256 p. – (Letteratura didattica per studenti di medicina).

Dita, MA Patologia Umana. In 3 volumi / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M .: Medicina, 2007. - (Letteratura educativa per studenti delle università di medicina).

Rykov, V. A. Libro di consultazione del patologo. - Rostov n / a: Fenice, 2004. - 256 p.

Manuale di patologia umana privata. In 2 volumi / ed. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicina, 2005.

Sarkisov, D.S. Su alcune tendenze nell'attuale fase di sviluppo della patologia generale / D.S. Sarkisov // Arch. Colpetto. - 1996. - N. 3. - S. 3-7.

(secondo l'Ordine del Ministero della Salute dell'URSS n. 375 del 04/04/1983)

io categoria- la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa della gravità delle condizioni del paziente, della prevalenza del processo patologico e della breve durata della degenza del paziente in questa istituzione;

Solo le categorie II e III di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche sono direttamente correlate all'istituto medico in cui è morto il paziente. I categoria di discrepanze nelle diagnosi si riferisce a quelle istituzioni mediche che hanno fornito assistenza medica al paziente nelle prime fasi della sua malattia e prima del ricovero nell'istituto medico in cui il paziente è morto. La discussione di questo gruppo di discrepanze nelle diagnosi dovrebbe essere trasferita a queste istituzioni, oppure il personale medico di queste ultime dovrebbe partecipare a una conferenza nell'istituto medico in cui il paziente è morto.

REGOLAMENTO DEI COMPITI E DELL'ORGANIZZAZIONE DEI LAVORI DELLE COMMISSIONI PER LO STUDIO DEGLI ESITI LETALI (KILI)

Le commissioni per lo studio degli esiti letali (KLI), istituite in tutte le istituzioni mediche, sono un organo collegiale per il monitoraggio della qualità del trattamento e del processo diagnostico basato sui materiali ottenuti dall'analisi degli esiti letali.

I compiti di KILI sono:

1. Negli ospedali sono oggetto di studio nelle riunioni del CILI tutti i casi di morte, sia a seguito di visita anatomopatologica che medico legale, nonché i casi di morte quando, per disposizione dell'amministrazione ospedaliera, non sia stata effettuata una visita anatomopatologica. In questi ultimi casi viene analizzata non solo la qualità del processo terapeutico e diagnostico, il mantenimento della cartella clinica, ma anche la giustificazione dell'annullamento dell'autopsia patoanatomica.

2. Nelle istituzioni mediche e di prevenzione della fase preospedaliera (policlinici, ambulatori, presidi sanitari) nelle riunioni del CILI vengono analizzati:

Tutti i casi di decessi di pazienti (a casa) nel territorio servito da questa istituzione medica preospedaliera, indipendentemente dal fatto che sia stato eseguito o meno un esame patoanatomico o forense del cadavere;

Tutti i casi di esiti letali di pazienti negli ospedali, se il dato istituto medico pre-ospedaliero ha ricevuto informazioni sui difetti nel trattamento e sul processo preventivo ammesso in esso.

Il compito dell'analisi svolta nei casi di decesso di pazienti domiciliari è:

a) conformità della diagnosi e della causa immediata di morte, fissate dai medici del policlinico nel “Certificato medico di morte”, con la documentazione medica contenuta nella “Cartella clinica dell'ambulatorio” del defunto;

b) conformità del progetto del "Certificato medico di morte" rilasciato da questa struttura sanitaria alle norme vigenti;

c) la qualità della documentazione medica del policlinico, compresa la qualità delle pratiche burocratiche per indirizzare un paziente deceduto a una visita medica patoanatomica o forense;

d) difetti dell'iter terapeutico e diagnostico rilevati da un esame patologico-anatomico o forense: la tempestività e l'attendibilità della diagnosi in vivo, l'adeguatezza del trattamento effettuato dai medici di questa struttura sanitaria preospedaliera, la tempestività dell'invio del paziente al ricovero.

3. Negli ospedali, oggetto dell'analisi degli esiti letali sono:

a) conformità della diagnosi clinica finale con la diagnosi stabilita da un esame patologico o forense;

b) nei casi di coincidenza di diagnosi, si analizza la tempestività di diagnosi della malattia di base e delle sue complicanze più importanti, l'adeguatezza delle cure, la qualità della cartella clinica;

c) se vi sono discrepanze tra la diagnosi clinica e quella anatomopatologica, vengono chiarite le cause dell'errore diagnostico e la loro categoria.

4. Nelle istituzioni mediche multidisciplinari vengono create CLI specializzate (terapeutiche, chirurgiche, neurologiche, urologiche e altre).

5. Alla presidenza del CILI è nominato, con apposito provvedimento del primario, il medico più autorevole e qualificato della struttura sanitaria o un ricercatore del reparto clinico con sede in tale istituto medico.

6. Per disposizione del primario di questa struttura sanitaria sono nominati anche due segretari permanenti del KILI tra i medici. Le loro responsabilità includono la notifica tempestiva dei partecipanti CILI sull'ora della loro prossima riunione, tenendo un diario speciale per la registrazione delle riunioni CILI. La rivista registra le date degli incontri del CILI, la composizione anagrafica dei suoi partecipanti, i dati del passaporto dei pazienti deceduti e i numeri della loro cartella clinica e dei protocolli autoptici, le conclusioni del CILI per ogni caso di morte discusso in questo incontro.

7. Il KILI è composto dai suoi membri permanenti - capi dei dipartimenti di questa istituzione medica, la cui partecipazione al lavoro è obbligatoria.

8. Il presidente del CILI nomina i revisori che analizzano e riferiscono sui risultati delle osservazioni sezionali, determina la composizione degli operatori dei servizi paraclinici la cui partecipazione a questa riunione è obbligatoria. Possono essere invitati alle riunioni del CILI, se necessario e con il consenso del primario o del suo sostituto per gli affari medici, medici consulenti di altre istituzioni mediche, dipartimenti di università mediche, dipendenti di istituti di ricerca medica.

9. Con disposizione del primario, viene stabilito un giorno e un orario fisso di lavoro del CILI, la cui modifica è consentita solo con il consenso del primario o del suo sostituto per l'unità medica. KILI si tiene una volta al mese.

10. La partecipazione ai lavori del CILI di tutti i medici di questa istituzione sanitaria invitati alla sua riunione è tassativamente obbligatoria.

11. La responsabilità della tempestività e della qualità delle riunioni del CILI spetta al suo presidente.

Come funziona KILI.

1. Entro e non oltre 10 giorni prima della riunione, il presidente del CILI trasmette ai reparti medici competenti le cartelle cliniche dei pazienti deceduti in tali reparti per un determinato periodo di tempo.

2. Il responsabile del reparto discute con i medici di questo reparto le cartelle cliniche dei pazienti deceduti, a lui trasferite dal presidente del CILI. I risultati di questa discussione vengono registrati in apposite schede di analisi e incollati nelle corrispondenti case history.

3. Le case history con le schede di analisi vengono trasferite ad un revisore esterno per questo dipartimento entro e non oltre 7 giorni prima del giorno della riunione CILI.

4. Il revisore nella “scheda del revisore” appositamente approvata in questo allegato redige i risultati della sua analisi della storia medica, annota nel sommario il suo punto di vista sulle caratteristiche del decorso, diagnosi, cura, formula suggerimenti finalizzati a eliminando i difetti che ha identificato. Se ci sono gravi difetti nella diagnosi e nel trattamento effettuati nelle fasi precedenti, il revisore è obbligato a prendere tutte le misure possibili per identificare l'istituto in cui sono stati fatti questi difetti, per inserire questi dati nella scheda del revisore.

5. Nelle riunioni del CILI, il revisore informa la commissione sui tratti salienti di tale osservazione, sui difetti da lui riscontrati nella gestione del paziente e sulla cartella clinica.

6. Se ci sono errori nella diagnostica a vita, la sua intempestività, il revisore espone il suo punto di vista sulle cause dell'errore diagnostico, la sua categoria.

7. Se il punto di vista del revisore e dei medici del reparto anatomopatologico sulla valutazione della qualità della diagnosi e della cura coincidono, se i membri del KILI non hanno obiezioni motivate su questo punto, la discussione del caso si conclude con fissando la decisione nella rivista del KILI e l'epicrisi clinica e anatomica.

8. In caso di disaccordo tra i punti di vista del revisore e dei medici del reparto anatomopatologico, in presenza di motivate obiezioni da parte dei membri del CILI, sono possibili le seguenti opzioni:

8.1. In questa riunione di KILI si tiene una discussione sui materiali clinici e patoanatomici e, in caso di accordo di punti di vista, viene registrata una decisione congiunta nella rivista di KILI e nell'epicrisi clinica e anatomica.

8.2. Se non è possibile raggiungere il consenso delle parti, i materiali dell'analisi di questa osservazione vengono trasferiti per la rianalisi ai dipartimenti clinici e patoanatomici e sono nuovamente considerati alla prossima riunione del CLI.

8.3. In assenza del consenso delle parti e in caso di ripetute analisi alle riunioni del CILI, l'esame del controverso caso di esito fatale è trasferito alla discussione della commissione di controllo medico (LCC), sulla quale un corrispondente l'iscrizione è fatta nella rivista del CILI e l'epicrisi clinica e anatomica.

9. Tutti i casi di errori diagnostici clinici classificati come categoria III, tutti i casi di complicanze iatrogene vitalmente pericolose, dopo la loro discussione nelle riunioni KILI, sono trasferiti al LCC, che è anche registrato nella rivista KILI e nell'epicrisi clinica e anatomica.

10. Un riassunto dei risultati della discussione di ogni caso di esito fatale tenutosi in una riunione CILI è incollato dal segretario CILI nella storia medica, un riassunto simile è registrato nel giornale CILI.

11. Il presidente del CILI presenta per iscritto all'amministrazione dell'istituto di cura un riepilogo dei risultati del lavoro e delle raccomandazioni di ogni riunione del CILI per informazione e per adottare le misure necessarie.

12. Alla successiva riunione del CILI, il suo presidente informa i membri del CILI sulle misure adottate dall'amministrazione dell'istituto medico sulla base dei materiali della precedente riunione del CILI.

REGOLAMENTO SULLE PROCEDURE DI ORGANIZZAZIONE E SVOLGIMENTO DEI CONVEGNI CLINICI E ANATOMICI NEGLI ISTITUTI MEDICI E DI PREVENZIONE

1. I compiti principali delle conferenze cliniche e anatomiche:

a) migliorare le competenze dei medici nelle istituzioni mediche e migliorare la qualità della diagnosi clinica e del trattamento dei pazienti attraverso la discussione e l'analisi congiunta dei dati clinici e sezionali;

b) identificare le cause e le fonti degli errori nella diagnosi e nel trattamento in tutte le fasi dell'assistenza medica, le carenze organizzative, la tempestività del ricovero, l'identificazione delle carenze nel lavoro dei servizi di supporto (diagnostica radiologica, di laboratorio, funzionale, ecc.).

2. Al convegno clinico e anatomico si discutono:

a) tutti i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica;

b) tutte le osservazioni di interesse scientifico e pratico;

c) osservazioni rare e malattie che si verificano in modo insolito;

d) casi di malattie da farmaci e patomorfosi delle malattie da farmaci;

e) casi di morte di pazienti dopo interventi chirurgici, diagnostici e terapeutici, in particolare quei pazienti che sono stati ricoverati per motivi di emergenza:

e) malattie infettive acute;

g) casi di diagnosi ritardata, malattie di difficile diagnosi, casi poco chiari che richiedono una discussione congiunta.

3. Nell'ultimo COME di quest'anno viene discussa la relazione del capo del dipartimento di patoanatomia, compreso il capo del dipartimento di patoanatomia dei bambini, che dovrebbe fornire dati di sintesi sulla mortalità ospedaliera e un'analisi della qualità della diagnosi clinica e difetti nelle cure mediche in tutte le fasi del trattamento del paziente.

4. Il Convegno Anatomico Clinico deve stabilire la categoria di discrepanza tra diagnosi clinica finale e diagnosi patologica finale.

5. Tutti i medici di questa istituzione medica, nonché i medici di quelle istituzioni mediche che hanno preso parte all'esame e al trattamento del paziente nelle fasi precedenti, sono tenuti a partecipare a conferenze cliniche e anatomiche, ad eccezione dei medici che sono in ferie, in congedo per malattia, medici di turno.

6. I convegni clinici e anatomici si tengono secondo il piano durante l'orario di lavoro, almeno una volta al trimestre. Nei grandi ospedali, oltre alle conferenze ospedaliere generali, le conferenze cliniche e patoanatomiche dovrebbero essere tenute da gruppi di reparti specializzati competenti.

7. L'ordine del giorno della prossima conferenza clinica e anatomica è portato all'attenzione dei medici dell'istituto medico entro e non oltre 7 giorni prima della conferenza per iscritto. Per 3 giorni la cartella clinica del caso in discussione viene consegnata al revisore, per 2 giorni - al medico curante, e per 2 giorni - al patologo che ha aperto il cadavere. La preparazione della conferenza clinica e anatomica è curata dal vice capo medico dell'unità medica e dal capo del dipartimento di patoanatomia.

8. Per condurre una conferenza clinica e anatomica, il capo dell'istituto medico nomina due co-presidenti (vice per la parte medica e capo del dipartimento patoanatomico), nonché oppositori tra i medici più qualificati (terapista o pediatra, chirurgo, ecc.). Per la redazione del verbale del convegno sono nominati due segretari permanenti dell'équipe medica. Si consiglia di non sovraccaricare l'ordine del giorno della conferenza con una discussione di più di due osservazioni.

9. Quando si tiene un convegno, i casi da considerare sono prima segnalati dal medico curante; quindi il patologo che ha eseguito l'autopsia del defunto legge il protocollo dell'autopsia e propone una categoria di discrepanze nelle diagnosi. Successivamente, l'avversario, che ha analizzato la qualità dell'esame del paziente, il mantenimento delle cartelle cliniche, legge una breve conferenza sulle manifestazioni cliniche, i metodi diagnostici e la gestione dei pazienti con questa malattia. Inoltre, fornisce una revisione della qualità della diagnosi, della conservazione delle cartelle cliniche e del trattamento di questo paziente. A tutti i partecipanti COME possono essere poste domande dal team medico della struttura medica. Quindi questo caso viene discusso dai partecipanti alla conferenza, compresi i medici di altre specialità. Al termine dell'incontro viene fissata una categoria di discrepanze nelle diagnosi e si determina se questo caso di morte è una riserva per ridurre la mortalità nelle strutture sanitarie.

10. Sulla base dei materiali, delle conclusioni e delle proposte delle conferenze cliniche e patoanatomiche, la direzione delle istituzioni mediche sviluppa e attua misure per prevenire ed eliminare le carenze identificate nell'organizzazione e nella fornitura di assistenza medica ai pazienti.

REGOLAMENTO DELLA COMMISSIONE DI TRATTAMENTO E CONTROLLO (LCC)

I. Disposizioni generali.

1.1. Le commissioni di trattamento e controllo create in tutte le istituzioni mediche sono gli organi di controllo operativo sullo stato del processo medico e diagnostico, anche sulla base di un'analisi dei materiali dello studio patoanatomico.

1.2. Alle riunioni del LCC viene discussa solo una gamma ristretta di osservazioni che richiedono uno studio significativamente più approfondito, spesso con il coinvolgimento di medici consulenti di altre istituzioni mediche, dipartimenti e istituti di ricerca, se necessario. Sulla base di questa analisi, l'LCC prende decisioni amministrative.

1.3. Gli oggetti di analisi per LCC nei casi di morte, principalmente, sono:

a) tutti i casi di errori diagnostici in vivo, qualificati per la categoria III;

b) tutti i casi di complicanze vitalmente pericolose dei presidi diagnostici, chirurgici, terapeutici, anestetici, rianimatori (complicanze iatrogene);

c) tutti i casi di gravi errori medici e diagnostici in patologia urgente (chirurgica, urologica, terapeutica, ostetrica e altro);

La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. Negli ultimi anni c'è stata una tendenza al ribasso.

Il Servizio Anatomico Patologico del Dipartimento della Salute di Mosca ha analizzato come vengono fatte le diagnosi corrette dai medici della capitale. La diagnosi è clinica: viene fatta dai medici quando il paziente è vivo. E c'è una diagnosi patoanatomica: viene fatta durante l'autopsia del corpo di un paziente deceduto. La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. A Mosca le cifre sono le stesse.

Come puoi vedere, il numero di diagnosi errate da parte dei medici sta diminuendo, ma rimane comunque piuttosto significativo. Si scopre che ora ogni dodicesimo paziente che è morto è stato diagnosticato erroneamente. E prima, i medici trattavano erroneamente ogni settimo.

Quali sono gli errori

Interessanti anche i dettagli. Gli errori sono divisi in tre tipi. Il primo tipo sono le ragioni oggettive. Ad esempio, un paziente è stato portato in ospedale già in gravissime condizioni e c'era poco tempo per fare una diagnosi. Oppure il caso era molto complesso, confuso, la malattia non procedeva secondo le regole.

Questa opzione è possibile: al paziente è stata data una diagnosi errata nelle fasi precedenti del trattamento. Per questo motivo, il trattamento è stato ritardato e non ha funzionato. E nell'ospedale dove è morto, hanno semplicemente inserito questa diagnosi precedente sbagliata sulla carta, perché non c'era tempo per capirlo. Comunque sia, gli errori del primo tipo a Mosca nel 2016 hanno rappresentato il 74% di tutti i casi.

Il secondo tipo sono ragioni soggettive ( esame insufficiente, formulazione errata delle diagnosi, ecc. - in generale, difetti). Ciò potrebbe non influire in modo significativo sull'esito della malattia, ovvero il paziente morirebbe comunque (nel 2016, il 26% dei casi). Oppure può influenzare, cioè il paziente è morto proprio a causa di una diagnosi errata.

Secondo il Servizio di anatomia patologica, nel 2016 non si sono verificati casi del genere. Ma c'è un'altra organizzazione che mantiene le stesse statistiche: il Bureau of Forensic Medical Examination sotto lo stesso dipartimento sanitario metropolitano. Secondo loro, nel 2016 ci sono stati ancora 2 casi (1,4%) in cui i pazienti sono morti proprio a causa di una diagnosi errata. E nel 2015 ci sono stati 15 casi simili.

In totale, gli specialisti del servizio eseguono circa 40mila autopsie all'anno (nel 2015 - 43,7mila, pari al 36% di tutti i decessi).

Statistiche distorte

Yan Vlasov, co-presidente dell'Unione panrussa dei pazienti, ha osservato che la discrepanza tra diagnosi intravitali e patoanatomiche raggiunge il 25%.

Durante gli esami del Fondo di assicurazione medica obbligatoria (Fondo di assicurazione medica obbligatoria. - Nota. Vita) per ogni 10 esami effettuati, 6 mostrano violazioni nella diagnosi. Ogni anno si verificano circa 50mila morti per colpa dei medici. La percentuale di invalidità per colpa del sistema sanitario è stimata tra il 10 e il 35% da vari esperti.

Tutte le discrepanze nelle diagnosi di medici e patologi sono suddivise in tre categorie: circostanze oggettive che non hanno permesso una diagnosi corretta; c'erano tali opportunità, ma la diagnosi sbagliata non ha avuto un ruolo significativo nella morte del paziente; e la terza categoria - la divergenza delle diagnosi ha portato ad azioni terapeutiche errate e morte, - ha detto l'esperto.

Secondo Lev Kaktursky, presidente della Russian Society of Pathologists, le discrepanze della prima categoria (quando c'erano circostanze oggettive che non consentivano una diagnosi corretta) sono del 50-60%, la seconda - 20-35% (c'erano opportunità di fare una diagnosi corretta, ma una diagnosi errata ha svolto un ruolo significativo in non ha giocato la morte del paziente). Parlando della terza categoria (quando esattamente la diagnosi sbagliata ha portato alla morte del paziente), ha notato che rispetto all'URSS, il numero di tali discrepanze è diminuito: prima era del 5-10%, ora a Mosca è inferiore all'1% e in Russia il loro numero varia dal 2 al 5%. Ma molti casi di negligenza medica, a causa dei quali il paziente è morto, potrebbero rimanere segreti, ha aggiunto l'esperto.

Esiste un ordine del MHIF, secondo il quale, se la seconda e la terza categoria differiscono, all'istituto non vengono pagati i fondi spesi per il paziente e viene inflitta una multa, - ha spiegato Lev Kaktursky. - Questo è un ordine terribile, che sotto la radice taglia l'intera funzione di controllo dell'apertura. Il patologo obbedisce semplicemente all'ordine dei medici principali, che non vogliono rovinare gli indicatori. Ora la parte del leone di tutte le discrepanze nelle diagnosi sono discrepanze della prima categoria, la più impunita. Ma questa è una statistica distorta.

Lo dimostrerà l'autopsia

Il metodo dell'autopsia rimane il più affidabile per determinare la causa della morte. Ma non sempre viene eseguito: non è raro che i parenti del defunto rifiutino l'autopsia per vari motivi (religiosi, estetici, ecc.), Il che significa che non funzionerà per scoprire esattamente da cosa è morto il paziente. Ora, secondo legge sulla tutela della salute , l'autopsia è obbligatoria in 12 casi. Tra questi ci sono sospetti di morte per overdose di droghe, sospetti di morte violenta e morte per cancro.

Secondo Lev Kaktursky, in epoca sovietica, il 90-95% dei pazienti morti in ospedale veniva sottoposto ad autopsia, ora questa cifra in Russia è di circa il 50%.

Da un lato, è negativo che ci siano meno autopsie, ma, dall'altro, ci sono ragioni oggettive per questo, vale a dire il miglioramento della capacità di diagnosticare le malattie di un paziente durante la sua vita. La medicina sta migliorando e dove è stata fatta una diagnosi accurata durante la vita, probabilmente non ha senso condurre un'autopsia, ha spiegato l'esperto.

Cari pazienti

Se il paziente è riuscito a sopravvivere dopo una diagnosi errata, può andare in tribunale. Un vivido esempio è il caso del moscovita Maxim Dorofeev, di cui Life. Lui pag ha citato in giudizio i medici dell'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky. Due anni fa è andato in clinica lamentando insonnia e ipertensione. I medici hanno detto che Maxim aveva un tumore maligno al cervello e hanno programmato un'operazione. Successivamente, si è scoperto che il tumore era benigno e la diagnosi era errata. I medici hanno scambiato una formazione congenita per un tumore maligno, che è stato completamente rimosso.

Secondo la vittima, in realtà non aveva bisogno dell'operazione e ciò ha causato gravi danni alla sua salute. L'intervento chirurgico ha portato al fatto che per due anni l'uomo non poteva camminare e muoversi autonomamente. Ora è diventato un invalido del primo gruppo.

Più difficile è la diagnosi, più redditizio è il paziente per l'ospedale. Più soldi riceverà l'ospedale dalla compagnia assicurativa, spiega il dott. Direttore dell'Istituto di Ricerca di Organizzazione Sanitaria e Management Sanitario Enta David Melik-Guseinov. - In alcune direzioni questo problema è stato superato: le tariffe sono state modificate. Ad esempio, le nascite precedentemente complicate costano più di quelle ordinarie. Ora sono stati livellati. E il numero delle nascite complicate ha cominciato a diminuire, perché non c'è interesse e nessun vantaggio nello scrivere che le nascite si sono concluse con rotture. Su altri punti ora stanno anche cercando di trovare una soluzione.

Secondo Melik-Guseinov, il problema con i risultati errati dell'autopsia per guadagnare denaro esiste a causa del fatto che in Russia il servizio patoanatomico è direttamente subordinato a quello clinico. In America, ad esempio, la situazione è diversa: i patologi fanno il loro lavoro, ricevono denaro a parte. E ci sono meno casi di discrepanze nelle diagnosi: i due servizi controllano rispettivamente il lavoro dell'altro, i medici diagnosticano meglio ei patologi forniscono dati autoptici veritieri.

Il nostro capo medico è il supervisore immediato del patologo, quindi può influenzare i risultati dell'autopsia per scopi egoistici, - ha aggiunto l'esperto. - C'è un tale problema, quindi le statistiche non sono del tutto corrette. E tutto è importante, anche un caso. Dietro ogni caso del genere c'è una vita umana.

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Ho preso il cellulare. La voce dell'interlocutore era spenta e lenta, come un uomo rassegnato alla sconfitta.

Salve, professore, è il primario dell'ospedale *** che la sta importunando. Devo informarti che i nostri piani per il lavoro congiunto non si avvereranno: stiamo finalizzando fino alla fine dell'anno e chiudendo.
- E perché, colomba? Sembra che andasse tutto bene, anche il ministero avrebbe dovuto finalmente dare un tomografo alla neurologia l'altro giorno?
- Ero lì. Rimproverato. Dissero che non stavamo lavorando bene e ci stavano chiudendo. Quindi stasera abbiamo una riunione del collettivo di lavoro.
- E' come un brutto lavoro?
- Una grande percentuale di discrepanze nelle diagnosi.
- Che cosa?
- Questa è la loro nuova moda. Hanno iniziato a scrivere che i nostri medici hanno una discrepanza del 30% nelle diagnosi, il che significa che loro stessi hanno rovinato il 30% dei pazienti. Ora tutti nel ministero corrono, urlano, chiedono una riduzione. Hanno sollevato la nostra segnalazione ... ora, e la stanno chiudendo ...
- Ma, mia cara, quel 30% che amano citare è tratto da un rapporto a una conferenza sull'organizzazione sanitaria, dove si diceva che il 30% sono discrepanze non solo nelle diagnosi, ma in una diagnosi e in una diagnosi post mortem. E dopotutto, lì è stato chiaramente detto che questo 30% è la media mondiale, e spesso sono spiegati dal fatto che i medici scrivono diagnosi basate sui sintomi e i patologi scrivono diagnosi basate sulla causa della morte. Ad esempio, se un tossicodipendente viene chiamato per overdose, l'ambulanza scrive "insufficienza cardiaca acuta" nella causa della morte, poiché non può scrivere altro, non avendo test.
- Lo so, ma hai provato a spiegarlo a "loro"?
- Sì, questo significa che hanno escogitato un nuovo indicatore magico e ora lo stanno fottendo ... Quindi, mia cara, vai immediatamente al ministero e firma lì un protocollo di intenti affermando che ti impegni ad avere in ospedale, a partire dal momento in cui vi è installato il tomografo, la percentuale di discrepanza tra le diagnosi principali non superi il 5%, altrimenti non dispiace la chiusura immediata senza proteste e risarcimenti...
- Professore - Sei fuori di testa?
“Spiegherò più avanti, il tempo è prezioso, bisogna essere in tempo prima che venga emessa con ordinanza la decisione precedente. E verrò all'ospedale per incontrarti. Basta non dimenticare: l'accordo è scritto e ci sono discrepanze nelle diagnosi principali. E non preoccuparti del 5% e non lo otterrai ...

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Due ore dopo, ero seduto a una riunione del collettivo di lavoro e ascoltavo con interesse mentre il capo contabile, l'ufficiale del personale e l'avvocato dicevano ai medici a tre voci che sarebbero stati chiusi per il cattivo lavoro dei medici, che uno sciocco avrebbe fatto un diagnosi corretta con un tomografo per un paziente colpito da ictus, e se sei un bravo dottore, allora dovrebbe solo fare una diagnosi e determinare il trattamento corretto ... Alla fine, il mio cellulare ha suonato, il primario ha riferito di aver fatto tutto esatto, e ho preso la parola.

Cari colleghi! Secondo il mio piano congiunto con il capo medico, ha appena firmato un documento al ministero secondo cui noi, cioè voi, verremo immediatamente chiusi se le vostre diagnosi principali differiscono di oltre il 5%. E se ce n'è di meno, di conseguenza, non chiuderanno ...

C'era silenzio nella sala. Ho continuato.

Quindi, qual è la ragione dell'elevata frequenza di discrepanza tra le diagnosi principali? Come capisci, questo è un indicatore formale, quindi meno diagnosi di base usi, meglio è. Propongo di lasciare tre diagnosi ...
- E come trattare? – c'era una domanda dal pubblico.
- Per evitare problemi con le compagnie assicurative, trattiamo non solo la diagnosi principale, ma anche quelle correlate ...
- È come "una distorsione alla caviglia complicata da un incidente cerebrovascolare acuto e una frattura del braccio"? – qualcuno in sala ha indovinato.
- Esattamente!
- E come fare le diagnosi principali? Senza un tomografo, con le nostre fragili strutture di laboratorio?
- E mettiamo la diagnosi principale sulla lunghezza del cognome. Se il cognome è composto da 4, 7, 10, 13 e così via lettere, allora facciamo la diagnosi n. 1. Se 5, 8, 11, 14 e così via, allora il numero due. E se il numero di lettere nel cognome è diviso per tre, allora facciamo la terza diagnosi.

Nell'ala destra della sala, dove era seduto il personale del reparto psichiatrico, c'è stato un leggero movimento. Gli inservienti cominciarono ad alzarsi, ma il dottore, che mi conosceva, li rassicurò. Ho continuato.

Pertanto, non ci saranno discrepanze all'interno dell'ospedale. E per evitare discrepanze con altre istituzioni, queste diagnosi devono soddisfare i seguenti criteri:
1. Possono essere consegnati o non consegnati a qualsiasi persona, indipendentemente dalle sue condizioni,
2. Per la sua impostazione non sono richiesti studi di laboratorio o strumentali,
3. La presenza di questa diagnosi non richiede alcun trattamento speciale,
4. È impossibile scoprire se si è verificata una cura o meno.
Per questo motivo, in linea di principio, le discrepanze tra la diagnosi principale e quelle che verranno effettuate al di fuori delle mura dell'ospedale sono impossibili.

La sala cominciò a muoversi. I terapisti hanno cercato di spiegare qualcosa ai chirurghi sulle loro dita, gli anestesisti sono entrati in uno stato normale, cioè si sono calmati, si sono rilassati e si sono addormentati, l'ecografo ha ridacchiato, il personale medico junior ha tirato fuori i sacchetti per cosmetici e ha iniziato a pavoneggiarsi , e la testa. Il reparto ORL iniziò a stuzzicarsi il naso intensamente. Questo sembrava essere il modo più efficace per raccogliere i suoi pensieri, mentre si alzava e chiedeva:

E quali sono queste tre diagnosi magiche che possono essere fatte a chiunque proprio così e non possono essere confutate?
- Scusate, colleghi, dimenticavo. Quindi, da oggi, l'ospedale fa solo le seguenti tre diagnosi: disbatteriosi, depressione e distonia vegetativa-vascolare.

Dedicato al Vero Maestro della Verità.