Fratture isolate delle ossa pelviche. Frattura del bacino: tipi, sintomi, trattamento. Classificazione delle fratture delle ossa pelviche

Una frattura pelvica è una delle lesioni più gravi del sistema muscolo-scheletrico. Questa lesione è spesso accompagnata da forti emorragie, danni agli organi interni e, di conseguenza, shock doloroso. Tra le persone che hanno ricevuto una frattura pelvica, il tasso di mortalità è molto alto e molte persone che sono riuscite a sopravvivere rimangono disabili per tutta la vita.

Molto spesso, una frattura pelvica si verifica a causa della sua compressione nella posizione laterale o anteroposteriore. Questo può accadere quando colpisci o cadi da una grande altezza, così come in caso di incidenti. A seconda di come le fratture sono posizionate in relazione all'anello pelvico, una frattura pelvica è classificata in:

Frattura marginale, con danneggiamento della cresta, dell'ala ileo, c'è una separazione delle barbe, così come una perla del sacro, del coccige e dell'ischio;

Una frattura che attraversa l'anello pelvico e non ne interrompe la continuità: fratture dell'ischio o del pube, oppure frattura dell'ischio da un lato e del pube dall'altro;

Una frattura in cui vi è una violazione della continuità dell'anello. Include rotture delle articolazioni, fratture simultanee delle ossa ischiatiche e pubiche, fratture delle ossa pelviche insieme a rotture delle articolazioni;

Frattura dell'acetabolo senza lussazione o con lussazione della testa femore, frattura così come altre ossa pelviche;

Frattura combinata del bacino, in cui danni agli organi interni dell'addome, del cranio, Petto, colonna vertebrale e arti.

Frattura del bacino: trattamento e primo soccorso

Quando ricevono questo infortunio, le vittime si lamentano prima di tutto del dolore nella zona pelvica. Si tratta di lesioni gravi e in ogni terzo caso si verifica uno shock traumatologico, con forti emorragie. Se si verifica una frattura combinata, nella maggior parte delle vittime si verifica uno shock traumatico. Durante il rendering, l'operatore sanitario deve determinare immediatamente il meccanismo della lesione, che aiuterà a determinare con maggiore precisione la posizione della frattura.

Durante il primo esame, è necessario prestare attenzione alla presenza di ematomi e abrasioni, nonché alla possibile visibile deformazione del bacino. La palpazione deve essere eseguita con molta attenzione, aiuterà a determinare il luogo di maggior dolore e il luogo in cui si è verificato lo spostamento delle ossa.

A un paziente che ha ricevuto una perla pelvica dovrebbe essere chiesto di urinare, se non è in grado, l'urina può essere drenata con un catetere di gomma. La presenza di sangue nelle urine può indicare danni ai reni, Vescia o uretra. In tutti i casi, quando le vittime non sono in grado di urinare da sole. Se si trova sangue durante il retto, ciò potrebbe indicare un danno ad esso.

Il trattamento di una persona che ha ricevuto questa lesione è possibile solo in ospedale. Per cominciare, gli viene data una radiografia e un esame strumentale. Inoltre, il paziente viene sottoposto ad anestesia intrapelvica secondo Shkolnikov - Selivanov, è fatto trazione scheletrica e trattamento su un'amaca.

Frattura del bacino: conseguenze

Con la fornitura di cure mediche tempestive e professionali, le fratture pelviche guariscono bene. Se i tessuti adiacenti sono stati gravemente danneggiati durante la lesione, il paziente può zoppicare per un periodo piuttosto lungo, poiché i muscoli e i legamenti si stanno lentamente riprendendo. In caso di violazione tessuto nervoso può sorgere dolore cronico, compaiono danni ad alcune articolazioni e disfunzioni sessuali.

Una frattura pelvica è difficile da diagnosticare inizialmente, poiché la vittima di solito è dentro condizione grave e potrebbe avere altri danni. Con questa lesione è necessaria l'immobilizzazione del trasporto, che non consentirà un ulteriore spostamento dei frammenti, nonché shock e sanguinamento. Una persona che ha ricevuto una frattura pelvica deve essere urgentemente ricoverata in un ospedale specializzato.

Le fratture pelviche rappresentano il 4-7% di tutte le fratture scheletriche. Sorgono principalmente a seguito di traumi diretti (in caso di caduta dall'alto, in incidenti stradali, frane, addormentarsi con la terra, ecc.) Nelle persone in età lavorativa. Le fratture da avulsione marginale, di regola, si osservano negli adolescenti e nei giovani. Le lacrime della sinfisi pubica si verificano durante il parto nelle donne con bacino stretto.

Fratture multiple del bacino

Le fratture pelviche multiple lo sono ferite gravi con alta mortalità (circa 1%) in fase preospedaliera. Grave shock traumatico (circa il 30% dei casi) con fratture multiple delle ossa pelviche, in particolare della sua parte posteriore, a causa dell'irritazione di un'ampia zona di innervazione e di una massiccia perdita di sangue interna (2 litri o più) dovuta a sanguinamento da lacune venose di ossa spugnose e da vasi danneggiati. Inoltre, in alcuni casi, la gravità è dovuta al danno agli organi pelvici, che richiede metodi aggiuntivi diagnosi e trattamento di emergenza.

A seconda della meccanogenesi della lesione, le fratture hanno una diversa localizzazione e grado di spostamento dei frammenti, che determina la gravità della lesione. A causa di ciò distinguere le seguenti fratture del bacino:

1. Fratture marginali - fratture ossee al di fuori dell'anello pelvico, che è formato dal pube, dalla sinfisi, dalla linea di confine e dal mantello con una transizione alla linea di confine nella seconda metà del bacino. Questo gruppo comprende le fratture della spina iliaca superiore o inferiore, dell'ala iliaca, della tuberosità ischiatica, delle ossa coccigee e sacrali al di sotto dell'articolazione sacroiliaca.

b) fratture della parte posteriore dell'anello pelvico (semianello): frattura verticale del sacro; rottura dell'articolazione sacroiliaca; frattura verticale dell'ileo;

c) fratture dei semianelli pelvici anteriori e posteriori: frattura verticale di Malgenya (frattura delle ossa pubica, ischiatica e iliaca su un lato); Frattura di Vallemier (frattura del ramo orizzontale del pube e ischio unitamente ad una frattura verticale del sacro); frattura diagonale di Niederle (una frattura delle ossa pubica e ischiatica da un lato e una frattura dell'ileo dall'altro); frattura-dislocazione del bacino (frattura delle ossa pubiche e ischiatiche con rottura dell'articolazione sacroiliaca); rottura della sinfisi pubica con frattura o lussazione dell'ileo.

4. Fratture dell'acetabolo:

a) fratture del tetto dell'acetabolo con lussazione posteriore dell'anca (dette anche fratture marginali);

b) una frattura del fondo dell'acetabolo con lussazione centrale dell'anca.

5. Fratture del bacino con danni ai suoi organi (uretra, vescica, retto, vagina).

Sintomi e diagnosi. Le fratture marginali e le fratture senza violare l'integrità dell'anello pelvico (i primi due gruppi) sono fratture relativamente lievi, poiché di solito non causano shock e la perdita di sangue è trascurabile. La condizione generale del paziente non è grave; lamenta dolore nella zona e talvolta può anche camminare. Con fratture della spina iliaca anteriore o dell'ala iliaca, sintomo caratteristico retromarcia quando è più facile per il paziente camminare all'indietro, perché in questo caso i muscoli che sono attaccati all'area della frattura non si contraggono né si allungano.

Con le fratture dell'osso pubico, a volte c'è un sintomo di un tallone bloccato, perché quando si tenta di sollevare la gamba, il muscolo ileopsoas, che viene lanciato sopra l'osso, si contrae, preme sull'area della frattura e provoca dolore. Se il paziente solleva passivamente la gamba (flette l'anca a 90°), allora tiene la gamba perché la direzione di azione di questo muscolo va oltre l'osso pubico.

Nelle fratture dell'acetabolo predomina la clinica della lussazione dell'anca (la linea di Shemaker è rotta, la distanza tra il trocantere e la spina iliaca anteriore superiore è ridotta). La diagnosi di fratture pelviche si basa principalmente sulla storia e esame radiografico, dolore locale alla palpazione, le condizioni generali del paziente.

Fratture pelviche con violazione dell'integrità dell'anello pelvico

Le fratture pelviche con violazione dell'integrità dell'anello pelvico rappresentano circa il 50% e sono gravi lesioni in quanto la maggior parte dei casi è accompagnata da shock e talvolta danni agli organi pelvici.

Clinicamente - la posizione del paziente è forzata, gli arti inferiori sono piegati a metà ei fianchi sono in qualche modo divorziati (la posizione della rana - Volkovich), con rotture della sinfisi pubica - i fianchi sono uniti. I tentativi di diluirli o ridurli aumentano notevolmente il dolore. Il sintomo del tallone bloccato è ben espresso. movimenti attivi attraverso il dolore è impossibile. Un ematoma è visibile sul perineo e sullo scroto, ma un livido, di regola, appare dopo poche ore o un giorno. Il dolore locale è determinato dalla palpazione e, con una rottura della sinfisi pubica, vengono determinati uno spazio vuoto e una diastasi in quest'area. Il dolore aumenta bruscamente quando il bacino viene compresso, quando vengono premute le ali delle ossa iliache (sintomo di Verney) o quando sono diluite (sintomo di Larrey), cosa che non dovrebbe essere eseguita nei pazienti gravemente malati.

Misurando la distanza dal processo xifoideo alla spina iliaca anteriore, viene determinato il grado di spostamento della metà del bacino verso l'alto con le fratture di Malgenya. Radiograficamente in proiezione anteroposteriore si specifica la natura della frattura pelvica e il grado di spostamento dei frammenti.

È molto importante diagnosticare tempestivamente il danno agli organi pelvici in caso di fratture pelviche, che costituiscono circa il 3% dei casi. La diagnosi prematura porta a complicazioni settiche purulente o addirittura alla morte del paziente.

Rottura dell'uretra

La rottura dell'uretra si verifica più spesso e si verifica nella sua parte membranosa fissa. Ci sono rotture complete e incomplete del canale uretrale.

Sintomi di rottura:

1) una goccia di sangue nell'apertura esterna dell'uretra;
2) ;
3) voglia di urinare;
4) la vescica è ingrandita di volume;
5) difficoltà o impossibilità di cateterizzazione.

Se necessario, la diagnosi viene chiarita dall'uretrografia radiopaca.

La rottura della vescica è al secondo posto per frequenza. Il trauma di solito rompe una vescica traboccante. Ci sono rotture intraperitoneali ed extraperitoneali della vescica.

Segni di una vescica rotta:

• una piccola quantità di urina mista a sangue viene escreta durante il cateterismo;
• ritardo di una certa quantità di soluzione di furacilina (1: 5000) dopo la sua introduzione nella vescica attraverso un catetere;
• assenza di contorni della vescica durante l'esame di percussione e palpazione;
• l'assenza di contorni chiari della parete della vescica sul cisto-roentgenogramma di contrasto e la diffusione dell'agente di contrasto all'esterno della vescica;
• irritazione peritoneale, essudato nei canali laterali cavità addominale, che si manifesta percussione, sintomo positivo di Blumberg con rotture intraperitoneali della vescica, quando è già iniziata.

Danni al retto e alla vagina

Le lesioni al retto e alla vagina sono rare; si riscontrano principalmente all'esame digitale e visivo (sigmoidoscopio e specchio).

Trattamento. Per fratture pelviche Grande importanza ha un pronto soccorso tempestivo e di alta qualità. Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni generali del paziente, in base alla gravità lesioni traumatiche. Dopo aver esaminato il paziente, determinando le caratteristiche del polso, della pressione sanguigna, della respirazione e del comportamento del paziente, decidono quanto pronto soccorso dovrebbe essere fornito sulla scena dell'incidente.

Se il paziente è in stato di shock, viene eseguito un complesso di terapia anti-shock per migliorare le condizioni generali e portarlo in ospedale. In primo luogo, cercano di alleviare il dolore somministrando 2 ml di una soluzione all'1% di promedol, posizionando correttamente il paziente nella posizione della rana (rullo, coperta sotto le ginocchia) su una solida barella, stabilendo immediatamente un sistema per la trasfusione endovenosa di fluidi anti-shock (grandi destrani molecolari che rimangono a lungo nel flusso sanguigno), cateterismo vena succlavia, anestesia intrapelvica secondo Selivanov-Shkolnikov.

Tecnica di anestesia. Dopo l'anestesia della pelle, ritirandosi di 1 cm verso l'interno dalla spina iliaca anteriore superiore, viene iniettato un lungo ago e, dirigendolo perpendicolarmente al corpo del paziente, scivolare lungo la placca iliaca interna in profondità, introducendo gradualmente una soluzione allo 0,25% di novocaina. Approssimativamente a una profondità di 10-12 cm, la punta dell'ago entra nell'ematoma nel sito della frattura, che viene controllato mediante aspirazione del sangue. In alcuni casi, puoi sentire che l'ago è entrato nel frammento.

Con anestesia unilaterale vengono iniettati 200-250 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% e con anestesia bilaterale 200 ml su ciascun lato. Introducendo una quantità significativa di una soluzione debole di novocaina, si ottiene non solo un effetto analgesico, ma anche un aumento della pressione intrapelvica.

Il medico comunica via radio con il dispatcher della stazione di ambulanza e chiede di avvisare l'istituto medico in cui dovrebbe essere consegnato il paziente gravemente malato al fine di preparare ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche.

Con fratture marginali del bacino e fratture senza violare l'integrità dell'anello pelvico, le condizioni generali del paziente non sono gravi, pertanto si limitano all'introduzione di antidolorifici, al corretto fissaggio del paziente su una barella e al trasporto in ospedale.

In ambiente ospedaliero, i pazienti con fratture della pelvi anteriore vengono posti su uno scudo, e estremità più basse- sulle stecche Beler per rilassare i muscoli attaccati ai siti di frattura. Pre-fare anestesia locale 20-30 ml di soluzione di novocaina all'1%. Il periodo di riposo a letto è di 2-3 settimane. Durante questo periodo vengono eseguiti terapia fisica e massaggi. Il periodo di inabilità al lavoro è di 4-6 settimane.

I pazienti con fratture del sacro e del coccige vengono posti per lo stesso periodo su un ampio rullo o su un'amaca per scaricare il sito della frattura. Ma la cosa più importante è alleviare il paziente dal dolore causato dallo spostamento dei frammenti o dalla ferita stessa. Con uno spostamento significativo di frammenti dell'osso sacrale o del coccige, è consentito un attento riposizionamento delle dita attraverso il retto (in anestesia locale o epidurale). Tuttavia, questa manipolazione viene evitata per non ferire la mucosa intestinale, sebbene in mani abili sia efficace e sicura. Se c'è dolore, dopo il riposizionamento, viene ripetuto un blocco epidurale a giorni alterni (vengono iniettati 4-5 ml di una soluzione all'1% di novocaina), le supposte vengono prescritte con analgesici, clisteri caldi con un estratto per un facile rilassamento e dieta.

coccigodinia- una complicazione molto spiacevole di tali fratture in periodo remoto. In questi casi, si dovrebbe ricorrere a trattamento conservativo o prima dell'intervento chirurgico - rimozione del coccige. Questo fastidioso dolore è fantasma, dovuto a trattamento improprio pazienti durante i primi giorni dopo la lesione (riposizionamento insufficiente della frattura e dolore irrisolto).

I pazienti con fratture delle ossa pelviche e violazione dell'integrità della parte anteriore dell'anello pelvico senza spostamento dei frammenti sono posti su letto duro nella posizione di una rana (Volkovich) per un periodo di 5-6 settimane.

In caso di fratture pelviche con spostamento di frammenti, insieme a terapia antishock, compresa l'anestesia intrapelvica ripetuta, il paziente viene posto in posizione Volkovich con trazione della cuffia per entrambe le gambe. In caso di fratture a farfalla, per rilassare i muscoli del retto dell'addome, al paziente viene data una posizione semiseduta, e quando la sinfisi pubica si rompe, viene applicata un'amaca, con l'aiuto della quale le ossa pubiche vengono adattate e trattenute. L'eccessiva compressione del bacino con un'amaca in caso di fratture a farfalla o rotture della sinfisi a volte causa uno spostamento ancora maggiore: inclinazione del bacino, ingresso laterale e spostamento angolare delle ossa pubiche e ischiatiche. Pertanto, viene utilizzato un apparato: un'ortesi di Trubnikov o Kovalev, che comprime il bacino sul piano frontale e dopo il riposizionamento viene mantenuto per 7-8 settimane.

Vengono proposti anche altri dispositivi, come un'asta. Le aste sono inserite nelle ossa iliache attraverso le spine iliache antero-superiori e collegate tra loro da aste regolabili. Usando l'apparato, le ossa pelviche vengono riposizionate e fissate fino a quando non sono completamente fuse.

Fratture pelviche con violazione dell'integrità delle sezioni anteriore e posteriore dell'anello pelvico

Sono anche conosciute come fratture di Malgen; sono tra le lesioni più gravi in ​​cui l'intera metà del bacino è spostata. Il complesso della terapia anti-shock comprende il riposizionamento delle fratture pelviche, che viene effettuato utilizzando un sistema di trazione scheletrica. Il paziente viene posto su un lettino ortopedico (a contrappeso) sollevato all'altezza delle gambe, e gli arti inferiori vengono posizionati sulla stecca di Beler, e simmetricamente per non distorcere il bacino. Il filo di Kirschner viene fatto passare attraverso la metaepifisi distale del femore sul lato e vengono applicate le estrazioni. A seconda della forza muscolare e del peso corporeo, il carico (7-12 kg) viene dosato individualmente, controllando il grado di riduzione misurando la distanza dal processo xifoideo alle spine iliache o radiologicamente. Per mantenere il bacino dentro posizione corretta, imporre polsini di trazione disciplinanti per entrambi gli stinchi con un carico di 2-3 kg. Dopo il riposizionamento dei frammenti, il carico viene ridotto.

Durante la permanenza a letto, il paziente riceve massaggi, terapia fisica, cure. Dopo 1,5-2 mesi, il sistema di estrazione viene abbandonato e lasciato camminare con le stampelle per 4-5 mesi.

In caso di fratture pelviche con rottura della sinfisi pubica o dell'articolazione sacroiliaca, è necessario realizzare una cintura di contenimento del bacino presso la fabbrica di protesi e solo in essa il paziente deve essere rimesso in piedi. Il periodo di invalidità è in media di 6 mesi, ma le persone con gravi lavoro fisico temporaneamente (fino a un anno) vengono trasferiti alla disabilità. Con rotture stantie, i pazienti vengono operati.

Pazienti confratture dell'acetabolo a seconda del grado di spostamento dei frammenti, vengono trattati in modo conservativo o chirurgico. In caso di fratture del tetto dell'acetabolo senza spostamento dei frammenti, al fine di prevenire possibili spostamenti secondari e lussazione dell'anca, vengono trattate con trazione scheletrica applicata sulla regione sopracondilare della coscia. L'arto è posto su una stecca di Beler. Il carico per l'estrazione viene calcolato individualmente (massa condizionale dell'arto 4-forza della contrazione muscolare). All'estrazione, dopo 3 settimane, iniziano i movimenti passivi delle articolazioni con l'ausilio di un'ansa a livello dell'articolazione del ginocchio. Dopo 6 settimane, le estrazioni vengono rimosse e lasciate camminare con le stampelle senza carico. Il carico è possibile solo dopo 2-2,5 mesi.

In caso di fratture del tetto dell'acetabolo con spostamento di frammenti e lussazione posteriore dell'anca, vengono trattate anche con estrazione scheletrica della coscia sulla stecca di Beler. Con l'ausilio di un carico (12-14 kg) lungo l'asse della coscia e trazione scheletrica laterale per una rotazione o loop in terzo superiore i fianchi (3-4 kg) riducono gradualmente la lussazione e il frammento spostato del tetto.

La riduzione forzata a volte porta allo spiegamento dei frammenti del tetto da un forte allungamento eccessivo dell'apparato legamentoso-capsulare dell'articolazione. Dopo il riposizionamento della testa femorale, la spinta laterale viene rimossa e le estrazioni lungo l'asse dell'arto vengono ridotte a 8-10 kg. Il sistema di estrazione viene rimosso dopo 2-2,5 mesi e consentito di camminare con le stampelle e, dopo 3,5-4 mesi, caricare la gamba a dosi.

Nei casi di riduzione infruttuosa dei frammenti o riduzione insufficiente della lussazione attraverso il pizzicamento della capsula articolare, viene mostrato un riposizionamento aperto della lussazione dell'anca e frammenti del tetto dell'acetabolo con la sua fissazione al letto con viti o chiodi corti. Una frattura del bacino con lesione dei suoi organi richiede, insieme alla terapia antishock, tecniche diagnostiche e cure d'urgenza.

Con rotture dell'uretra, se non è stato possibile inserire un catetere nella vescica per evitare l'infiltrazione del tessuto urinario, eseguireoperazione urgente. L'opzione migliore è la sutura primaria o l'uretra di plastica sul catetere. Tuttavia, date le gravi condizioni generali del paziente, è più opportuno confinare l'epicistotomia con drenaggio della vescica con un tubo di gomma.

Un'incisione lungo la linea bianca dell'addome sopra il pube espone il retroperitoneo. Raccolgono la sua parete con due fili di tenuta e tra di loro, dal diametro del tubo di gomma, aprono la bolla. Per evitare che l'urina penetri nei tessuti, la ferita è coperta con tovaglioli di garza. Il tubo inserito nella vescica è sigillato con diversi punti di sutura. L'uso di una sutura a borsa in questo caso è facoltativo. La ferita viene suturata a strati e lo spazio retropubico (Retzius) viene drenato con una striscia di garza di gomma per 24 ore. Il restauro plastico dell'uretra viene eseguito in modo pianificato - dopo la fusione del bacino. Con il restringimento cicatriziale dell'uretra, viene eseguito il bougienage.

Nei pazienti con rottura della vescica (sia retroperitoneale che intraperitoneale) la sede della rottura viene suturata ermeticamente in modo urgente e la vescica viene drenata mediante un catetere inserito attraverso un'uretra intatta. La maggior parte dei chirurghi, temendo la perdita accidentale del catetere e le suture insufficienti a causa del traboccamento della vescica, terminano l'operazione con l'epicistostomia (per 10-14 giorni).

In caso di danno al retto, viene eseguita un'operazione urgente: l'imposizione di un sigmostoma con una sezione della parete dell'intestino espulso a metà del suo diametro in 6-10 ore. L'imposizione di un ano innaturale non è praticabile.

Le rotture vaginali in condizioni gravi del paziente non richiedono suture urgenti, quindi è possibile limitarle al tamponamento per diversi giorni. In caso di danno agli organi pelvici, terapia antibiotica e altri medicinali, effettuare il lavaggio periodico della vescica con soluzioni antisettiche, monitorare le funzioni degli organi e le condizioni generali del paziente.

Le ossa pelviche sono il principale complesso di supporto del corpo umano., interconnessi da potenti legamenti e ben ricoperti da un massiccio strato di muscoli. Per rompere il bacino, è necessario applicare molta forza, quindi le fratture pelviche isolate si osservano solo nel 13-38,2% (Pohlemarn T., 1998, Lazarev A.F., 1992), e in altri casi si osservano in pazienti con combinazione e traumi multipli a seguito di incidenti stradali e cadute dall'alto.

Per motivi pratici, abbiamo separato tuttofratture pelvichein due gruppi, le cui tattiche e tecniche di trattamento sono fondamentalmente diverse. Il gruppo 1 comprende le fratture dei semianelli anteriore e posteriore del bacino, le rotture della sinfisi pubica e dell'articolazione sacroiliaca, che rappresentano circa l'80% di tutte le lesioni (secondo i nostri dati, il 78%). Il gruppo 2 comprende le fratture e le fratture-lussazioni dell'acetabolo (22% di tutte le lesioni pelviche).

Tutto lesione pelvicae l'acetabolo, abbiamo classificato secondo il sistema internazionale accettato AO / ASIF. Questa classificazione, ora nota come classificazione AO, era basata sui sistemi di classificazione delle lesioni pelviche e acetabolari Tile (1987) e Letournel (1981), che sono stati aggiornati dal gruppo AO nel 1990.

Questa classificazione è universale, tenendo conto della direzione dell'azione dei momenti di spostamento, della localizzazione e della natura del danno. apparato legamentoso e stabilità dell'anello pelvico, che facilita notevolmente la diagnosi e la selezione del metodo di trattamento ottimale. In accordo con la classificazione, le lesioni pelviche sono divise in 3 tipi (Fig. 3-2).

. Le fratture di tipo A sono stabili, con spostamento minimo e, di norma, senza interruzione dell'integrità dell'anello pelvico.

Fratture di tipo B - le cosiddette rotazioni instabili (ma verticalmente stabili), risultanti dall'effetto della compressione laterale o delle forze rotazionali sul bacino.

Fratture di tipo C - lesioni con instabilità rotazionale e verticale, con rottura completa dell'anello pelvico.

Secondo questo schema, le lesioni anatomiche sono suddivise in base al grado di stabilità rispetto all'intero anello pelvico (Fig. 3-3).

A - tutte le fratture senza danni all'anello pelvico. Questo è un distacco della cresta iliaca anteroposteriore o anteroinferiore, fratture delle tuberosità ischiatiche. Il tipo A2 comprende fratture unilaterali o bilaterali delle ossa pubiche e ischiatiche, ma senza spostamento dei frammenti, quindi con un anello pelvico conservato e stabile. Il tipo A3 include fratture trasversali o marginali del sacro e del coccige, sia senza che con spostamento minimo. Anche l'integrità dell'anello pelvico non viene violata.

C - le lesioni sono caratterizzate da instabilità rotazionale. Allo stesso tempo, il complesso legamentoso del bacino posteriore e del fondo rimane intatto o parzialmente danneggiato su uno o entrambi i lati.

Le fratture di tipo B1 sono chiamate lesioni a libro aperto. rotazione esterna. Entrambe le metà del bacino sono instabili, dispiegate su uno o entrambi i lati e la sinfisi pubica è lacerata.



Riso. 3-2. Il principio di classificazione delle fratture e rotture delle articolazioni del bacino secondo Tile-AO-ASIF.


Se l'articolazione pubica si è discostata entro 20-25 mm, di norma vengono strappati solo i legamenti della sinfisi pubica. Con una maggiore divergenza, i legamenti sacroiliaci sono necessariamente danneggiati.




Riso. 3-3. Classificazione delle fratture e rotture delle articolazioni del bacino secondo Tile-AO-ASIF.


Nelle lesioni di tipo B2, c'è una rottura dei legamenti sacroiliaci su un lato con una frattura delle ossa pubiche e ischiatiche della stessa metà del bacino. In questo caso, la sinfisi pubica può essere sia conservata che lacerata, più spesso in direzione anteroposteriore. Una frattura sacrale può verificarsi posteriormente, ma non c'è spostamento verticale dell'anello pelvico.

Le fratture bilaterali dei semianelli posteriori e anteriori del bacino, di regola, con una rottura della sinfisi pubica del tipo "a libro aperto", sono classificate come VB.

C - lesioni anatomicamente gravi con instabilità rotazionale e verticale. Sono caratterizzati dalla rottura completa dell'anello pelvico e del pavimento, compreso l'intero complesso del legamento sacroiliaco posteriore. Lo spostamento dell'anello pelvico sta già avvenendo sia orizzontalmente che verticalmente. E con fratture di tipo C2 C3, lo spostamento avviene in direzione anteroposteriore. Nelle lesioni di tipo C1 con grave spostamento unilaterale, può esserci una frattura unilaterale dell'ileo, una frattura-lussazione dell'articolazione sacroiliaca o una frattura verticale completa del sacro.

Nelle lesioni di tipo C2, la distruzione dell'anello pelvico è più significativa, specialmente nelle regioni posteriori. Completamente, con lo spostamento, l'ileo e il sacro sono rotti, lo spostamento posteriore è superiore a 10 mm.

Le lesioni di tipo C3 sono necessariamente bilaterali, con uno spostamento più significativo di metà del bacino in direzione anteroposteriore, e anche in combinazione con una frattura dell'acetabolo.

Anche le fratture acetabolari sono divise in 3 tipi (Fig. 3-4). Tipo A: le fratture si estendono alla parte anteriore o (più spesso) posteriore della superficie articolare. I frammenti ossei dell'acetabolo sono localizzati all'interno di una sola colonna del bacino: anteriore o posteriore. In tutti e 3 i gruppi di questo tipo di fratture, la superficie articolare della cavità non presenta danni significativi.

Tipo B: la linea di frattura, o almeno parte di essa, si trova trasversalmente. Parte della superficie articolare rimane sempre associata all'ileo. Le fratture trasversali possono essere a forma di T e di U. Se con fratture di tipo B1 e B2, gli spostamenti si verificano solo nella zona dell'acetabolo, quindi con lesioni di tipo B3, la colonna pelvica o l'ileo è inclusa nella zona della frattura.

Tipo C - fratture di entrambe le colonne e parti corrispondenti superfici articolari acetabolo. Sono presenti lesioni anatomiche significative che si estendono alle ossa pelviche. Nelle lesioni di tipo C1, la linea di frattura si estende fino all'ileo. Nelle lesioni di tipo C2, la separazione dei frammenti ossei avviene lungo il bordo anteriore dell'intero ilio e della colonna anteriore. Se l'articolazione sacroiliaca e il sacro sono coinvolti nella zona della frattura, allora queste lesioni appartengono al tipo più pericoloso per la vita del paziente - SZ, poiché sono accompagnate da sanguinamento significativo dai plessi vascolari presacrali.



Riso. 3-4. Classificazione delle fratture acetabolari secondo Letournel-AO-ASIF.

La pratica osservazionale lo ha dimostrato struttura generale lesioni dell'anello pelvico, si registra un aumento assoluto delle fratture anatomicamente più gravi del bacino e dell'acetabolo, classificate secondo il sistema internazionale AO come lesioni di tipo B e C.

Perché le ossa pelviche e l'ambiente circostante tessuti soffici sono ben forniti di sangue, il trauma pelvico è accompagnato da perdita di sangue, raggiungendo 2-3 litri o più. A questo proposito, le fratture pelviche sono un fattore shockogenico abbastanza significativo.

Se ci sono fratture del semianello anteriore del bacino, il deflusso di sangue è localizzato in sezione anteriore piccola pelvi nel tessuto paravescicale e attraverso le aperture dell'otturatore e i muscoli adduttori va a superficie interna fianchi. Con rotture della sinfisi pubica, l'ematoma si trova tra le ossa pubiche divergenti e si estende al tessuto perivescicale, al perineo e anche al tessuto circostante cordoni spermatici negli uomini nello scroto. In questo caso lo scroto può raggiungere le dimensioni di un pallone da calcio, poiché le fibre sciolte non impediscono la libera circolazione del sangue. Nelle donne, l'ematoma si diffonde legamenti rotondi nella regione delle labbra e del perineo.

Le fratture scomposte dell'ileo e del sacro causano danni non solo ai vasi intraossei, ma principalmente a numerosi plessi venosi che circondano le ossa bacino maggiore e vasi muscolari. Il sangue in uscita si diffonde nel tessuto retroperitoneale, che è piuttosto lasso e non interferisce con la libera distribuzione e l'accumulo di sangue, determinando la formazione del cosiddetto ematoma retroperitoneale. Nello spazio retroperitoneale si distinguono le sezioni anteriore e posteriore: l'anteriore si trova anteriormente alla fascia praerenalis e la sua parete anteriore è la foglia posteriore del peritoneo, e la parte posteriore è posteriore alla fascia refrorenale, e parete di fondo i suoi sono muscoli lombari(Fig. 3-5).

Nello spazio retroperitoneale anteriore ci sono organi retroperitoneali - i reni, il pancreas, parte del duodeno e le parti ascendenti e discendenti del colon, e nella parte posteriore - i vasi iliaci, l'aorta e la vena cava inferiore.

Con fratture scomposte della grande pelvi, l'ematoma si diffonde per la maggior parte lungo lo spazio retroperitoneale posteriore. Gli ematomi dello spazio retroperitoneale anteriore sono più tipici per danni ai reni e al pancreas. L'imbibizione di entrambi gli spazi retroperitoneali si verifica con fratture multiple delle ossa pelviche.

Riso. 3-5. Topografia dello spazio retroperitoneale. A - sezione sagittale attraverso il rene destro. In - lo stesso, attraverso rene sinistro. Designazioni: 1 - fegato; 2 - fascia praerenale; 3 - fascia refrenale; 4 - rene destro; 5 - duodeno; 6 - capsula adiposa; 7 - cavità addominale; 8 - cieco; 9 - pancreas; 10 - colon sigmoideo; 11 - rene sinistro.

Sono presenti ematomi retroperitoneali grandi, medi e piccoli. Grande ematoma viene a polo superiore reni, quello medio - a quello inferiore, quello piccolo non supera il livello delle spine iliache anteriori superiori. Il sangue dallo spazio retroperitoneale anteriore può fuoriuscire nella cavità addominale, causando addome acuto. A differenza dell'emoperitoneo, a causa di una lesione agli organi addominali, la quantità di sangue non supera i 300-500 ml e compare 2 ore o più dopo la lesione.

Il danno locale all'acetabolo, di regola, non causa la formazione di ematomi retroperitoneali e preperitoneali.

Il sangue versato è concentrato nell'area dell'articolazione dell'anca e sotto i muscoli glutei. Il volume dell'ematoma è molto più piccolo a causa dello spazio limitato per la sua diffusione: da un lato, poiché ciò è impedito dalle ossa pelviche e dai muscoli che le rivestono, e dall'altro, dai muscoli che circondano l'articolazione dell'anca dall'esterno e dalla forte fascia larga e poco elastica della coscia.

La frequenza delle lesioni extrapelviche nei pazienti con fratture pelviche è presentata nella Tabella. 3-3 (nostri dati).

Tabella 3-3. Lesioni associate (in%) in pazienti con traumi alle ossa e alle articolazioni del bacino.

FRATTURE DELLE OSSA PELVICHE

Cause: caduta dall'alto sul fianco o sui glutei, schiacciamento del bacino in incidenti stradali, frane, caduta di grandi carichi.

Assegna fratture con una violazione della continuità dell'anello pelvico (tipi B, C) e senza la sua violazione (tipo A). I primi includono fratture singole o doppie unilaterali o bilaterali delle ossa pubiche, ischiatiche e iliache, rotture della sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache. Le fratture senza violazione dell'anello pelvico includono fratture marginali delle ali dell'ileo, fratture da avulsione della spina iliaca anteriore superiore, fratture di uno dei rami dell'osso pubico o ischiatico, sacro, coccige, tuberosità ischiatica, bordi dell'acetabolo. Le fratture della spina iliaca anteriore superiore possono essere strappate a causa di una forte tensione dei muscoli ad essa attaccati (sarto, tensore della fascia lata). Le fratture del fondo dell'acetabolo si verificano quando colpiscono l'asse della diafisi o il collo del femore. Con lo stesso meccanismo di lesione si può verificare una frattura del bordo posteriore dell'acetabolo con lussazione del femore.

Le fratture del bacino anteriore possono essere combinate con danni all'uretra e alla vescica. Il retto, i vasi iliaci, i nervi sciatico e otturatorio sono colpiti meno comunemente. Il mancato rilevamento o il rilevamento tardivo di queste lesioni porta a malattie infettive e complicanze neurologiche spesso provocando la morte del paziente.

Segni. Posizione forzata della vittima sdraiata con le gambe piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca con abduzione e rotazione dei fianchi verso l'esterno (sintomo di Volkovich), emorragie sottocutanee nel perineo, scroto, sinfisi pubica; dolore quando il paziente cerca di alzare le gambe, girarsi o sedersi, sintomi positivi Verney e Larrey (Fig. 168). Nelle fratture gravi (tipo C), vi è un relativo accorciamento dell'arto. L'esame con un dito attraverso la vagina o il retto consente di determinare le fratture del sacro, del coccige o delle ossa dell'anello pelvico anteriore, nonché la natura del loro spostamento. La diagnosi è chiarita dalla radiografia dell'intero (!) Bacino. Secondo i tomogrammi computerizzati, vengono specificate la natura delle fratture, la direzione di spostamento dei frammenti, la presenza di frammenti, specialmente nella regione dell'acetabolo e della testa del femore.

Le fratture del semianello posteriore, le rotture delle articolazioni sacroiliache sono sempre accompagnate da un massiccio sanguinamento retroperitoneale (fino a 2 litri o più), che porta allo sviluppo di un grave shock nella vittima. Nelle parti inclinate della cavità addominale si nota l'ottusità del suono della percussione, i sintomi di irritazione peritoneale sono positivi. Dovresti assolutamente controllare la funzione degli organi urinari!

Riso. 168. Sintomi clinici fratture delle ossa pelviche: a - Verney; b - Larrey

Trattamento. La vittima deve essere posizionata su una barella rigida (scudo!), Mettere un rullo di indumenti sotto le articolazioni del ginocchio, iniettare antidolorifici e inviarli in ospedale in ambulanza o chiamare una squadra di ambulanza anti-shock specializzata.

È utile utilizzare cinture pelviche larghe che, stringendo l'anello pelvico, forniscono una relativa pace ai frammenti e riducono il trauma del trasporto e dello spostamento delle vittime.

Il trattamento delle fratture pelviche inizia con l'anestesia secondo L. G. Shkolnikov e V. P. Selivanov.

Per fratture di tipo A e B (senza spostamento di frammenti), prescrivere riposo a letto sullo scudo entro 3-4 settimane. L'arto inferiore dal lato della lesione viene posizionato sulla stecca di Beler senza trazione. Fin dai primi giorni di danno, viene prescritta la terapia fisica. In caso di fratture del sacro e del coccige, il paziente viene posto nella posizione "a rana" (secondo Η. M. Volkovich) per 2-4 settimane.

Nelle fratture con violazione dell'integrità dell'anello pelvico, la migliore immobilità dei frammenti si ottiene quando il paziente è sdraiato sulla schiena, flesso nelle articolazioni dell'anca con un angolo di 35-40 °, in articolazioni del ginocchio- con un angolo di 125-135°, sollevando l'estremità della testa del corpo in flessione nella colonna toracica e lombare con un angolo di 40-45°; le tibie sono ruotate verso l'esterno di un angolo di 45° con gli arti inferiori abdotti di 5-10° (Cherkes-Zade D.I., 1997). In questa posizione della vittima, i muscoli antagonisti, in misura maggiore che con qualsiasi altra posa, si equilibrano reciprocamente. Ciò riduce significativamente il rischio di spostamento secondario dei frammenti ossei.

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 5-6 settimane.

Successivamente, se il paziente è disturbato dolore costante v zona del coccige, viene mostrata la rimozione chirurgica della parte distale del coccige.

In caso di fratture con violazione dell'anello pelvico con un grande spostamento di frammenti, il riposizionamento viene effettuato utilizzando la trazione o l'apparato scheletrico

Riso. 169. Fissaggio dell'anello pelvico con dispositivi esterni: a - schema dell'apparato del massetto per il fissaggio della sinfisi pubica (E. G. Gryaznukhin); b - schema dell'apparato del massetto per il fissaggio dell'intero anello pelvico (K. P. Mineev, K. K. Stelmakh): 1 - elementi di supporto; 2 - aste filettate (telescopiche); 3 - parentesi; 4, 6 - raggi con fermate; 5 - portaraggi; 7 - morsetti per aste; 8 - portacanne; 9 - raggio antispinta

Compagno fissazione esterna(figura 169). La trazione dura 5-6 settimane. carichi di 16-20 kg. La terapia fisica è prescritta fin dai primi giorni di permanenza del paziente in ospedale. Trattamento chirurgico mediante placche e viti o applicazione

i dispositivi di fissazione esterni accelerano notevolmente la riabilitazione delle vittime: è possibile camminare con le stampelle in una settimana (dopo la normalizzazione delle condizioni generali), senza stampelle - dopo 1-2 mesi, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 4-5 mesi. Senza la fissazione esterna del bacino con un dispositivo, è consentito camminare con le stampelle 2-2 1 / 2 mesi, senza stampelle - dopo 3-4 mesi

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 5-6 mesi.

In caso di rottura della sinfisi pubica con diastasi inferiore a 5 cm, la vittima viene sospesa su un'amaca pelvica per un periodo di 5-6 settimane, l'uso di una cintura pelvica riduce il riposo a letto a 2 settimane. Quando la divergenza delle ossa pubiche è di 5 cm o più, trattamento chirurgico: riposizionamento e fissazione della sinfisi con un apparato esterno (Fig. 169, a) o fissazione interna con una placca con viti (Fig. 170, a).

In caso di fratture del fondo acetabolare, previa anestesia del bacino e dell'articolazione dell'anca, si applica la trazione scheletrica per la tuberosità della tibia o per i condili della coscia. Con un leggero spostamento dei frammenti, la trazione viene eseguita per 4-6 settimane. carichi di 4-6 kg, quindi prescritto camminare con le stampelle (senza carico assiale sull'articolazione) fino a 3 mesi. dall'infortunio.

Se la testa del femore, dopo aver distrutto il fondo dell'acetabolo, penetra nella cavità pelvica (lussazione centrale dell'anca), allora la trazione dovrebbe essere doppia: per i condili del femore con un carico fino a 12-16 kg e per un grande trocantere con un carico di 6-8 kg. Dopo aver riposizionato la testa, la dimensione dei carichi è ridotta, trazione

Riso. 170. Fissazione di frammenti di ossa pelviche: a - osteosintesi interna della sinfisi pubica; b - fissazione delle articolazioni sacroiliache; cd - fissazione di frammenti ossei con fratture marginali dell'ileo; e - fissazione del bordo posteriore dell'acetabolo

continuare per 8-10 settimane, poi il paziente per 4-6 mesi. usa le stampelle, poi un bastone (fino a 1-2 anni).

Lo stesso si fa per le fratture marginali dell'acetabolo con sublussazione o lussazione del femore. In precedenza, in anestesia, viene eliminato lo spostamento del femore, quindi viene stabilito un doppio sistema di trazione.

Più affidabile è la riduzione chirurgica con fissazione dei frammenti pelvici con viti, placche compressive e ricostruttive (Fig. 170, bf).

Dopo l'operazione, la posizione del paziente è sulla schiena. Con dubbia stabilità (ad esempio nell'articolazione sacroiliaca) o con trazione, questa posizione viene mantenuta per 10-14 giorni.

Fisioterapia. Dal primo giorno, i movimenti passivi dell'articolazione dell'anca vengono eseguiti con il supporto della coscia e della parte inferiore della gamba entro i limiti determinati dall'intensità del dolore. Passa lentamente ai movimenti attivi.

Alzare una gamba dritta è assolutamente controindicato. Forse l'uso della meccanoterapia. Quando si utilizza la trazione, la terapia fisica inizia solo dopo che la trazione è stata rimossa.

Fratture singole dell'anello pelvico. Con sufficiente stabilità - ginnastica in piscina dal decimo giorno. Dalla 3-4a settimana iniziano a camminare con le stampelle o con i deambulatori. Il carico aumenta dopo 6 settimane. Con l'instabilità dell'articolazione sacroiliaca, i pazienti vengono sollevati alla sesta settimana.

Fratture dell'acetabolo. Con un'osteosintesi stabile, i pazienti vengono sollevati il ​​​​5-7 ° giorno (senza carico assiale sull'articolazione danneggiata). È consentito un carico dosato alla 3-4a settimana. Il carico aumenta dopo 6 settimane. sotto controllo radiografico. Pieno carico - dopo 2-3 mesi. In caso di danno alla testa del femore, la questione del carico viene decisa individualmente.

Con il politrauma, la gestione è determinata dalle condizioni generali del paziente.

Rimozione di strutture metalliche. Se i fissatori non infastidiscono il paziente, è meglio non rimuoverli.

Il preciso riposizionamento anatomico dell'acetabolo riduce la probabilità di sviluppare artrosi deformante post-traumatica dell'articolazione dell'anca.

I termini di disabilità dipendono dalla gravità delle fratture, variano da 3 mesi. fino a 1-1 1/2 anni.

LESIONI DEGLI ORGANI PELVICI CON FRATTURE DEL BACINO

Le fratture delle ossa pelviche con un significativo spostamento di frammenti in quasi ogni terza vittima sono complicate da danni agli organi pelvici. La vescica e l'uretra sono più spesso ferite, meno spesso il retto. Le lesioni agli organi pelvici non solo aggravano il decorso delle fratture pelviche, ma sono spesso complicate da perdite urinarie, flemmone,

peritonite, urosepsi. Con una rottura degli organi pelvici, urgente Intervento chirurgico.

Le lesioni alla vescica si verificano con traumi gravi, accompagnati da una frattura del semianello pelvico anteriore. Secondo la classificazione di LG Shkolnikov, le lesioni alla vescica sono divise in due gruppi.

1. Rottura della vescica non penetrante:

a) esterno (con l'integrità della mucosa);

b) interno (con rottura della mucosa).

2. Rottura penetrante della vescica:

a) extraperitoneale;

b) intraperitoneale.

quadro clinico. A rottura della vescica extraperitoneale presentarsi falsi impulsi minzione, in alcuni casi viene escreta una piccola quantità di urina sanguinolenta. Poi c'è gonfiore nella regione perineale, dovuto all'accumulo di urina e sangue nel tessuto prevescicale, viene determinata l'ottusità sopra il pube, che non scompare dopo lo svuotamento della vescica.

Poiché la specificazione della diagnosi kateterization di una vescica è mostrata. Quando si rompe, una piccola quantità di liquido sanguinante viene rilasciata attraverso il catetere. Nei casi dubbi viene eseguita una cistografia ascendente: 250-300 ml di una soluzione al 10% di Sergosin vengono iniettati attraverso un catetere nella vescica. La radiografia viene eseguita dopo aver riempito la vescica con soluzione di contrasto e dopo averla svuotata (la soluzione di contrasto rimanente nei tessuti paravescicali indicherà una rottura della parete posteriore della vescica).

Rottura intraperitoneale della vescica si verifica quando l'addome è compresso con la vescica piena, con dolore addominale e frequente infruttuoso bisogno di urinare, poiché la vescica è vuota. L'urina che si riversa nella cavità addominale irrita il peritoneo e provoca il peritonismo (morbido, leggermente gonfio, moderatamente stomaco doloroso, diminuzione della peristalsi intestinale, gravità poco chiara del sintomo di Blumberg). Nei punti in pendenza dell'addome viene determinato il fluido libero.

Trattamento. La scelta del metodo di trattamento delle lesioni alla vescica è determinata dalla natura del suo danno.

A lesione vescicale non penetrante eseguire un trattamento non chirurgico.

In caso di ritenzione urinaria, la vescica viene cateterizzata, seguita dal suo lavaggio con una soluzione di furacilina o rivanolo. Gli antibiotici vengono somministrati per via intramuscolare, i preparati di sulfanilamide sono prescritti per os.

Rottura penetrante della vescica trattati solo tempestivamente.

Con la sua rottura extraperitoneale, l'incisione inferiore mediana espone la vescica e rivela il sito della sua rottura. Quindi il peritoneo viene ampiamente aperto e gli organi addominali vengono ispezionati. La rottura della vescica viene suturata con una sutura a due file alla mucosa, sotto nella regione sovrapubica viene applicata un'epicistostomia. La fibra perivesical è dre-

nirovat secondo Buyalsky (attraverso le aperture dell'otturatore) o secondo Kupriyanov (attraverso il perineo). La rottura della vescica nel collo viene cucita su un catetere inserito attraverso l'uretra.

A rottura intraperitoneale della vescica produrre una laparotomia mediana inferiore e la revisione della cavità addominale e della vescica. Dopo aver drenato la cavità addominale, la ferita della vescica viene suturata. La vescica viene cateterizzata attraverso l'uretra e le suture vengono controllate per perdite. Il catetere viene lasciato per 5-8 giorni per deviare l'urina e irrigare la vescica soluzioni antisettiche. La cavità addominale è cucita strettamente.

Con un intervento chirurgico tardivo, quando la peritonite urinaria si è già sviluppata, oltre a tutto, viene applicata un'epicistostomia.

Lesione uretrale negli uomini, le fratture pelviche sono più comuni delle lesioni della vescica. Spesso queste lesioni sono combinate. Di norma, la parte posteriore dell'uretra (bulbare o membranosa) è danneggiata.

Ci sono rotture parietali incomplete e complete dell'uretra.

Il quadro clinico del danno all'uretra sullo sfondo di uno stato di shock causato da una frattura delle ossa pelviche non è chiaramente espresso nelle prime ore dopo la lesione, c'è ritenzione urinaria, uretrorragia. Con le rotture dell'uretra, si formano rapidamente un ematoma parauretrale e perdite urinarie, che si diffondono al perineo e allo scroto. Per chiarire la natura e la localizzazione del danno, l'uretrografia ascendente viene eseguita con una soluzione al 40% di sergosina. Per rimuovere l'urina, viene eseguita una puntura sovrapubica della vescica. La pelle sopra il pube lungo la linea mediana viene spostata con un dito di 1,5-2 cm verso l'alto e un ago sottile viene iniettato rigorosamente perpendicolarmente alla pelle a una profondità di 5-6 cm (producendo contemporaneamente anestesia locale). Se l'urina non fuoriesce, viene aspirata con una siringa. Prima della puntura è necessario assicurarsi (percussione o palpazione) che la vescica sia al di sopra del livello delle ossa pubiche.

Il trattamento delle rotture dell'uretra maschile è solo operativo. Viene applicata una fistola sovrapubica, attraverso la quale vengono inseriti due cateteri nel sito di rottura: un catetere viene fatto passare dalla vescica e l'altro attraverso la parte distale dell'uretra. Un catetere esterno viene inserito nella vescica e la rottura dell'uretra viene suturata con catgut.

La ferita sul perineo viene suturata fino ai drenaggi introdotti nel tessuto parauretrale. Catetere per 2-3 settimane. lasciato nell'uretra. Il drenaggio viene inserito nella fistola sovrapubica per deviare permanentemente l'urina.

Lesione rettale si verifica con l'introduzione di una punta di clistere o con ferite criminali attraverso l'ano, meno spesso - dall'interno con fratture ossee (osso sacro o coccige durante il riposizionamento di frammenti attraverso il retto).

Il danno al retto è suddiviso come segue. 1. Ferite intraperitoneali:

a) penetrante;

b) non penetrante.

2. Ferite extraperitoneali:

a) penetrante;

b) non penetrante.

Clinicamente, le ferite penetranti intraperitoneali del retto sono caratterizzate dal sintomo di "addome acuto", che è un'indicazione per la laparotomia urgente.

Con lesioni extraperitoneali del retto, c'è uno scarico di sangue dall'ano, la voglia di defecare. Durante l'esame del retto con un dito, viene rilevata una ferita nella sua parete e sangue sul guanto.

Un esame strumentale (rettoscopio) del retto non è raccomandato se si sospetta una lesione.

Se la ferita del retto si verifica per via percutanea vicino all'ano, è possibile osservare il rilascio di sangue e contenuto intestinale attraverso la ferita.

Subito dopo la lesione (diverse ore dopo), si sviluppa un processo purulento-necrotico nel tessuto pararettale. Le condizioni generali del paziente peggiorano (appaiono ansia, febbre, disturbi del sonno, confusione).

In alcuni casi, vi è uno spasmo riflesso dello sfintere dell'ano, che contribuisce al trabocco del retto e alla penetrazione del contenuto intestinale attraverso la ferita nel tessuto pararettale. Il contenuto ichoroso con un odore fecale viene rilasciato dalla ferita esterna. Il processo purulento-necrotico può essere complicato da piemia, sepsi, infezione anaerobica.

Trattamento. La tattica chirurgica in caso di ferita extraperitoneale del retto dipende dalla localizzazione della ferita e consiste nel trattamento chirurgico della ferita e nel drenaggio del tessuto pararettale con tovaglioli con unguento di Vishnevsky.

Si tenta di suturare la ferita del retto attraverso la ferita percutanea espansa con una sutura a tre file.

Quando il foro d'ingresso si trova sul gluteo o sulla coscia, è consigliabile drenare il tessuto pararettale attraverso ulteriori incisioni pararettali dal perineo. La rimozione del contenuto intestinale viene effettuata attraverso un ano forzatamente espanso e un tubo di gomma o attraverso un ano innaturale sovrapposto al colon sigmoideo.

Una frattura pelvica è una delle più complesse e lesioni pericolose, spesso accompagnato da massicce emorragie, danni agli organi interni e che porta a invalidità permanente e in molti casi a disabilità. In alcuni casi, le lesioni pelviche causano la morte, che può essere causata da perdita di sangue, trauma agli organi pelvici o shock doloroso.

Secondo statistiche mediche le lesioni pelviche si verificano in 5-7 persone su 100 lesioni diagnosticate del sistema muscolo-scheletrico. In un quarto dei casi si osservano danni agli organi pelvici e nel 30% shock traumatico e doloroso. Morte con tali lesioni, si verifica in 6 casi su 100. Molto spesso, le persone giovani e di mezza età, per lo più uomini, soffrono di fratture pelviche, spesso lesioni di questo tipo si verificano negli adolescenti.

Cause di infortunio

Le fratture pelviche possono essere causate da:

• pressione sul bacino durante un incidente, durante calamità naturali (frane, valanghe) e provocate dall'uomo (distruzione di edifici, incidenti), a seguito di infortuni sul lavoro;
• affilato, forti colpi nella zona pelvica, inflitta durante combattimenti, allenamenti o esibizioni in sport di potenza;
• cadute dall'alto: scalatori, paracadutisti, costruttori e persone che amano saltare soffrono più spesso;
• colpire l'acqua durante un'immersione impropria dalla torre;
• una forte contrazione dei muscoli con forte tensione, più spesso tali situazioni si verificano negli atleti;
• assottigliamento e fragilità delle ossa pelviche, che si sviluppa con l'osteoporosi;
• nelle donne durante il parto possono svilupparsi rotture della sinfisi pubica.

Nel 75% dei casi, la causa del trauma alle ossa pelviche è un incidente e i pedoni sono più spesso colpiti rispetto alle persone in auto.

Caratteristiche anatomiche del bacino

Il bacino funge da contenitore e protezione per gli organi sistema genito-urinario e supporto per l'intero scheletro. È formato da tre ossa accoppiate: il pube, l'ischiatico, l'ileo, collegate tra loro da sottili suture ossee, collegate immobili tra loro e al sacro, formano Circolo vizioso- anello pelvico.

Tutte e tre le ossa sono coinvolte nella formazione dell'acetabolo, che fa parte dell'articolazione dell'anca. Qualsiasi danno al bacino influisce sullo stato dell'intero organismo.

Classificazione delle fratture delle ossa pelviche

I traumatologi distinguono diversi gruppi di fratture pelviche:

1. Lesioni che non danneggiano l'integrità dell'anello pelvico, tali fratture sono chiamate stabili. Questi includono fratture marginali e isolate: una frattura del sacro (trasversale), del coccige, dell'ala e della cresta dell'osso iliaco, rami delle ossa pubiche o ischiatiche e una frattura dei tubercoli dell'ischio.
2. Le fratture instabili, in cui l'integrità dell'anello è rotta, distinguono i seguenti sottogruppi di fratture instabili:

• anteriore verticale instabile - danno unilaterale o bilaterale all'osso pubico o ischiatico;
• posteriore verticale instabile - trauma all'ala iliaca, frattura del sacro in direzione obliqua o verticale;
• doppio instabile - danno simultaneo al semianello anteriore e posteriore del bacino, questo sottogruppo comprende fratture di Malgenya (verticale) e Niederle (orizzontale);
• fratture pelviche multiple.

1. Danni all'acetabolo - fratture unilaterali o bilaterali dei bordi o del fondo, spesso tale lesione è accompagnata da una lussazione dell'articolazione dell'anca.
2. IN ultimo gruppo sono incluse fratture-lussazioni: una frattura delle ossa pelviche è accompagnata da una lussazione dell'articolazione pubica o sacroiliaca.

Lesioni che accompagnano una frattura pelvica

Le lesioni associate includono:

1. Sanguinamento massiccio: la perdita di sangue con fratture stabili può variare da 300 a 500 ml di sangue e con quelle instabili raggiunge i 3000 ml.
2. Danni agli organi interni - rottura della vescica, dell'uretra, della vagina o del retto. In questo caso, il contenuto entra nella cavità pelvica e può causare lo sviluppo di un processo infiammatorio infettivo.
3. Danni ai tronchi nervosi grandi e piccoli del plesso lombare, manifestati da pronunciati cambiamenti neurologici.

Manifestazioni cliniche

Tutte le manifestazioni cliniche di una frattura delle ossa pelviche sono suddivise in locali e generali. Separatamente, puoi evidenziare i sintomi di uno shock traumatico o doloroso.

Sintomi locali di lesioni pelviche

La sintomatologia della patologia dipende dalla sede e dal tipo di frattura e varia a seconda della gravità della lesione. Le manifestazioni locali includono:

• deformazione visivamente distinguibile delle ossa della regione pelvica;
• sindrome del dolore pronunciata;
• sviluppo di ematomi nella zona pelvica;
• edema di varie localizzazioni e dimensioni;
• violazione delle funzioni motorie degli arti inferiori;
• con ferite aperte sintomi locali si applica anche al sanguinamento;
• con fratture instabili si possono osservare mobilità e scricchiolio dei frammenti;
• con alcuni tipi di fratture, la lunghezza dell'arto cambia dal lato del danno.

Manifestazioni locali alcuni tipi fratture

Manifestazioni cliniche comuni di fratture pelviche

Una lesione così grave come una frattura pelvica è solitamente accompagnata da una significativa perdita di sangue, che può essere indicata dal pallore. pelle E un forte calo valori della pressione arteriosa (pressione sanguigna). Inoltre, spesso si sviluppano shock traumatici e lesioni agli organi del sistema genito-urinario e del tratto digestivo.

Manifestazioni scossa traumatica

• rapido scolorimento della pelle (diventano pallidi);
• dolce freddo;
• aumento della frequenza cardiaca;
• diminuzione della pressione sanguigna;
• possibile perdita di coscienza.

Sintomi di danno agli organi pelvici

1. Quando l'uretra si rompe, si sviluppa ritenzione urinaria, si osserva sanguinamento dall'uretra e compare un ematoma nel perineo. La vescica è ingrossata ed è difficile o impossibile inserire un catetere.
2. Il danno alle pareti della vescica può essere accompagnato dalla presenza di sangue nelle urine (ematuria), mentre i contorni della vescica stessa non sono determinati dalla palpazione e dalla percussione.
3. Un segno di rottura della vagina o del retto è lo sviluppo di sanguinamento da loro, queste lesioni sono determinate quando visita ginecologica o esame digitale del retto.

Un sintomo comune di danno agli organi pelvici è un grave gonfiore dei tessuti nell'area sezione inferiore gonfiarsi.

Conseguenze e complicanze del trauma

Durante un infortunio e nel processo del suo trattamento, la vittima può sperimentare le seguenti complicazioni:

• violazione della sensibilità a causa di danni ai tronchi nervosi e alla compressione dei tessuti;
• lesioni alle fibre muscolari, circolatorie e vasi linfatici, tendini;
• danno agli organi pelvici;
• sviluppo di un processo infiammatorio infettivo;
• unione errata o ritardata delle fratture;
• sviluppo di osteomielite;
• ipotrofia tissutale;
• la formazione di contratture che limitano l'attività motoria e la funzionalità degli arti inferiori.

Diagnosi di patologia

Le fratture pelviche vengono diagnosticate da un traumatologo dopo l'esame e la radiografia. Le lesioni associate richiedono metodi di esame aggiuntivi, che includono:

• la laparoscopia viene eseguita per danni agli organi interni;
• quando il paziente è in gravi condizioni si può ricorrere alla laparocentesi o addirittura alla laparotomia;
• se si sospetta un danno alla vescica, è necessaria la diagnostica ecografica;
• la lesione uretrale viene diagnosticata mediante uretrografia.

Metodi di trattamento delle fratture delle ossa pelviche

Con le fratture pelviche, è molto importante che la vittima venga portata in una struttura medica il prima possibile. poco tempo. Un trattamento adeguato avviato tempestivamente può salvare la vita di una persona con una lesione pelvica. Pertanto, se sospetti questo tipo di lesione, dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza. È molto positivo se viene fornito il primo soccorso alla vittima prima del suo arrivo.

Fondamenti di primo soccorso per le fratture pelviche

In presenza di fratture aperteè necessario fermare l'emorragia e trattare i bordi della ferita con un antisettico. Per alleviare il dolore, è necessario somministrare farmaci analgesici per via intramuscolare o somministrarli alla vittima sotto forma di compresse.

È necessario adagiare correttamente la vittima, per la quale una coperta, un indumento o un rullo ben piegati viene posizionato sotto le ginocchia e la parte superiore del corpo viene sollevata (sotto di essa viene posizionato un cuscino rigido). È auspicabile che in questa posizione le ginocchia del paziente non divergano, se possibile, sono fissate in una posizione.

In presenza di un sintomo di shock traumatico, è necessario allentare cinture, colletto e bottoni, fornire un afflusso di aria fresca e pulita, utilizzare ammoniaca.

Va ricordato che è severamente vietato spostare da soli una persona con una sospetta frattura pelvica. Per trasportare un tale paziente, dispositivi speciali. Pertanto, non provare a portarlo in ospedale da solo.

I principali metodi di trattamento delle fratture delle ossa pelviche

Un traumatologo o chirurgo è coinvolto nel trattamento delle fratture pelviche, a seconda della gravità della lesione, a volte è necessaria la consultazione e il trattamento di specialisti di un'altra specializzazione (rianimatore, urologo, ginecologo, proctologo). Innanzitutto viene eseguito un complesso di misure anti-shock, che comprende i seguenti componenti:

1. Conduzione di un'anestesia adeguata - può essere utilizzata l'anestesia intrapelvica o intraossea con novocaina o lidocaina, per alcuni tipi di fratture e per lesioni multiple associate è preferibile utilizzare l'anestesia generale. La questione del tipo di anestesia viene decisa individualmente.
2. Compensazione del volume di sangue perso - con una piccola perdita di sangue, al paziente viene prescritta una trasfusione e somministrazione endovenosa di soluzioni sostitutive il secondo giorno. Il sanguinamento massiccio richiede l'inizio immediato della compensazione per la perdita di sangue. Quando il sanguinamento abbondante non si ferma, è necessario un intervento chirurgico, che consiste nella legatura delle arterie, dopo di che viene prescritta la terapia sostitutiva del sangue.
3. Immobilizzazione della frattura: il tipo di immobilizzazione e la sua durata dipendono dalla posizione della frattura e dal suo tipo. Con fratture stabili, è possibile adagiare il paziente su uno scudo, mentre sotto le ginocchia viene posizionato un rullo o si utilizzano pneumatici Beller. Le fratture instabili sono un'indicazione diretta per l'uso della trazione scheletrica.