Termini medici: malattie oncologiche, neuroleptanalgesia, gotta, sciatica, miosite, reumatismi, angina pectoris, infarto del miocardio, coliche epatiche e renali, cheratite, irite, cataratta, artrite reumatoide, artrosi, tromboflebite.

Le sensazioni del dolore si verificano con stimoli dannosi distruttivi e sono segnali di pericolo e, in caso di shock traumatico, possono essere la causa della morte. Eliminare o ridurre la gravità del dolore aiuta a migliorare le condizioni fisiche e mentali del paziente, a migliorare la qualità della sua vita.

Non esiste un centro del dolore nel corpo umano, ma esiste un sistema che percepisce, conduce impulsi del dolore e forma una reazione al dolore - nocicettivo (dal lat. Perciò- dannoso), cioè doloroso.

Le sensazioni del dolore sono percepite da recettori speciali: i nocicettori. Esistono sostanze endogene che si formano durante il danno tissutale e irritano i nocicettori. Questi includono bradichinina, istamina, serotonina, prostaglandine e sostanza P (un polipeptide costituito da 11 amminoacidi).

Tipi di dolore

Dolore epicritico superficiale, a breve termine e acuto (si verifica in caso di irritazione dei nocicettori della pelle, delle mucose).

Dolore profondo, ha una diversa durata e capacità di diffondersi ad altre zone (si verifica in caso di irritazione dei nocicettori localizzati nei muscoli, articolazioni, prosciutti).

Il dolore viscerale si verifica durante l'irritazione dei recettori del dolore degli organi interni: peritoneo, pleura, endotelio vascolare, meningi.

Il sistema antinocicettivo interrompe la percezione del dolore, la conduzione di un impulso doloroso e la formazione di reazioni. La composizione di questo sistema comprende endorfine, che vengono prodotte nella ghiandola pituitaria, nell'ipotalamo ed entrano nel flusso sanguigno. la loro escrezione aumenta sotto stress, durante la gravidanza, durante il parto, sotto l'influenza di ossido di diazoto, alotano, etanolo e dipende dallo stato del sistema nervoso superiore (emozioni positive).

In caso di insufficienza del sistema nocicettivo (con effetto dannoso eccessivamente pronunciato e prolungato), il dolore viene soppresso con l'aiuto di analgesici.

Analgesici (dal greco. Algos- Dolore hap- negazione) - si tratta di farmaci che, con un'azione di riassorbimento, sopprimono selettivamente la sensibilità al dolore. Altre forme di sensibilità, così come la coscienza, sono conservate.

Classificazione degli analgesici

1. Analgesici narcotici (oppioidi): alcaloidi dell'oppio- morfina, codeina, omnopon

Sostituti sintetici della morfina: etilmorfina cloridrato, promedolo, fentanil, sufentanil, metadone, dipidolor (piritra-med), estocina, pentazocina, tramadolo (tramal), butorfanolo (moradol), buprenorfina, tilidina (valorone)

2. Analgesici non narcotici:

Salicilati- acido acetilsalicilico, acelisina (aspirina), salicilato di sodio

Derivati ​​del pirazolone e dell'acido indolico: indometacina (metinodolo), butadione, analgin (metamizolo-sodio) derivati ​​del para-amminofenolo: paracetamolo (panadol, lecadol) derivati ​​degli acidi alcanoici: ibuprofene, diclofenac sodico (Voltaren, Ortofen), naprossene (Naproxia) - acido mefenamico, mefenaminato di sodio, piroxicam, meloxicam (Movalis) Farmaci combinati: Reopirin, sedalgin, tempalgin, baralgin, citramon, Citropack, tsnklopak, asconar, para vit

Analgesici narcotici

Analgesici narcotici- sono farmaci che, con un'azione di riassorbimento, sopprimono selettivamente la sensibilità al dolore e provocano euforia, assuefazione e dipendenza psichica e fisica (tossicodipendenza).

Gli effetti farmacologici degli analgesici narcotici e dei loro antagonisti sono dovuti all'interazione con i recettori oppioidi presenti nel sistema nervoso centrale e nei tessuti periferici, a seguito della quale viene inibito il processo di trasmissione interneuronale degli impulsi del dolore.

Secondo la forza dell'effetto analgesico, gli analgesici narcotici possono essere disposti nel seguente ordine: fentanil, sufentanil, buprenorfina, metadone, morfina, omnopon, promedol, pentazocina, codeina, tramadolo.

Effetti farmacologici:

- Centrale: analgesia; depressione respiratoria (il grado dipende dalla dose di oshoidiv); inibizione del riflesso della tosse (questo effetto è utilizzato per la tosse, che è accompagnata da dolore o sanguinamento - con lesioni, fratture costali, ascessi, ecc.); effetto sedativo; effetto ipnotico; euforia: la scomparsa di emozioni spiacevoli, una sensazione di paura e tensione; nausea e vomito a seguito dell'attivazione dei recettori della dopamina nella zona trigger (si verificano nel 20-40% dei pazienti in risposta alla prima iniezione di oppioidi), aumento dei riflessi spinali (ginocchio, ecc.); miosi (restringimento delle pupille) - a causa di un aumento del tono del nucleo del centro oculomotore;

- Periferica: effetto stitichezza associato al verificarsi di contrazioni spastiche degli sfinteri, restrizione della peristalsi; bradicardia e ipotensione arteriosa dovute all'aumento del tono del nucleo del nervo vago aumento del tono della muscolatura liscia della vescica e dello sfintere uretrale (renale coliche e ritenzione urinaria, che sono indesiderabili nel periodo postoperatorio); ipotermia (è così che il paziente dovrebbe essere riscaldato e spesso cambiare la posizione del corpo a letto).

Morfina cloridrato- il principale alcaloide dell'oppio, isolato nel 1806 da V.A. Serturner e prende il nome dal dio greco del sonno, Morpheus (l'oppio è il succo essiccato dalle teste del papavero addormentato, contiene più 20 alcaloidi). La morfina è il farmaco principale del gruppo di analgesici narcotici. È caratterizzato da un forte effetto analgesico, euforia pronunciata e, con iniezioni ripetute, si verifica rapidamente la tossicodipendenza (morfinismo). Caratteristica è la depressione del centro respiratorio. L'assunzione del farmaco a basse dosi provoca un rallentamento e un aumento della profondità dei movimenti respiratori, a dosi elevate contribuisce a un ulteriore rallentamento e diminuzione della profondità del respiro. L'uso in dosi tossiche porta all'arresto respiratorio.

La morfina viene assorbita rapidamente sia quando somministrata per via orale che sottocutanea. L'azione si verifica 10-15 minuti dopo la somministrazione sottocutanea e 20-30 minuti dopo l'ingestione e dura 3-5 ore. Penetra bene attraverso il GBB e la placenta. Il metabolismo avviene nel fegato ed è escreto nelle urine.

Indicazioni per l'uso: come anestetico per infarto miocardico, nel periodo pre e postoperatorio, per lesioni, malattie oncologiche. Assegnare per via sottocutanea, così come all'interno in polveri o gocce. I bambini sotto i 2 anni non sono prescritti.

La codeina è usata come antitosse o tosse secca perché sopprime il centro della tosse in misura minore.

Etilmorfina cloridrato(dionina) - supera la codeina nella forza dell'azione analgesica e antitosse. Introdotto nel sacco congiuntivale migliora la circolazione sanguigna e linfatica, normalizza i processi metabolici, aiuta ad eliminare il dolore ea risolvere essudati e infiltrati in caso di patologie del tessuto oculare.

È usato per la tosse e la sindrome del dolore causata da bronchite, broncopolmonite, pleurite, nonché cheratite, irite, iridociclite, cataratta traumatica.

Omnopon contiene una miscela di alcaloidi dell'oppio, tra cui il 48-50% di morfina e 32-35% altri alcaloidi. Il farmaco ha un effetto analgesico inferiore alla morfina e dà un effetto antispasmodico (contiene papaverina).

È usato in questi casi come morfina, ma l'omnopon è più efficace per il dolore spastico. Entra per via sottocutanea.

Promedol- Analgesico sintetico. In termini di effetto analgesico, è 2-4 volte inferiore alla morfina. La durata dell'azione è di 3-4 ore Meno probabile della morfina, provoca nausea e vomito e, in misura minore, deprime il centro respiratorio. Riduce il tono della muscolatura liscia delle vie urinarie e dei bronchi, aumenta il tono dell'intestino e delle vie biliari. Migliora le contrazioni ritmiche del miometrio.

Indicazioni per l'uso: come anestetico per lesioni, nel periodo pre e postoperatorio. Assegnare a pazienti con ulcera gastrica e ulcera duodenale, angina pectoris, infarto del miocardio, coliche intestinali, epatiche e renali e altre condizioni spastiche. In ostetricia, è usato per anestetizzare il parto. Assegnare per via sottocutanea, intramuscolare e all'interno.

Fentanil- una droga sintetica, superiore nell'effetto analgesico alla morfina di 100-400 volte. Dopo somministrazione endovenosa, l'effetto massimo si osserva dopo 1-3 minuti, che dura 15-30 minuti. Il fentanil provoca depressione pronunciata (fino all'arresto respiratorio), ma a breve termine del centro respiratorio. Aumenta il tono dei muscoli scheletrici. Si verifica spesso bradicardia.

Indicazioni per l'uso: per neuroleptanalgesia in combinazione con neurolettici (thalamonal o inovar). Il farmaco può essere utilizzato per alleviare il dolore acuto nell'infarto miocardico, nell'angina pectoris, nella colica renale ed epatica. Recentemente, un sistema di fentanil transdermico è stato utilizzato per la sindrome del dolore cronico (valido per 72 ore).

Pentazocina cloridrato- porta a una minore dipendenza mentale, aumenta la pressione sanguigna.

Butorfanolo(moradol) è simile nelle proprietà farmacologiche alla pentazocina. È prescritto per il dolore intenso, nel periodo postoperatorio, per i malati di cancro, in caso di coliche renali, lesioni. Entra per via intramuscolare a 2-4 mg di una soluzione allo 0,2% o per via endovenosa a 1-2 mg di una soluzione allo 0,2%.

tramadolo- un forte analgesico dell'azione centrale. Esistono due meccanismi d'azione associati ai recettori degli oppioidi, a causa dei quali la sensazione di dolore è indebolita e inibisce anche la ricaptazione della noradrenalina, a seguito della quale viene inibita la trasmissione degli impulsi del dolore nel midollo spinale. Tramadol non sopprime la respirazione e non causa disfunzione del sistema cardiovascolare. L'azione si accende rapidamente e dura diverse ore.

Indicazioni per l'uso: forte dolore di varia origine (dovuto a trauma), dolore dopo procedure diagnostiche e terapeutiche.

Effetti collaterali durante l'utilizzo di analgesici narcotici e misure per eliminarli:

Depressione respiratoria, così come depressione del centro respiratorio nel feto (nella vena ombelicale - naloxone)

Nausea, vomito (antiemetici - metoclopramide)

Aumento del tono della muscolatura liscia (somministrato con atropina)

Iperemia e prurito della pelle (antistaminici)

Bradicardia

Costipazione (lassativo - foglie di senna)

Tolleranza;

Dipendenza mentale e fisica.

In avvelenamento acuto con analgesici narcotici la funzione del sistema nervoso centrale è soppressa, caratterizzata da perdita di coscienza, rallentamento della respirazione fino all'arresto, diminuzione della pressione sanguigna e della temperatura corporea. La pelle è pallida e fredda, le mucose sono cianotiche. Le caratteristiche sono la respirazione patologica del tipo Cheyne-Stokes, la conservazione del riflesso tendineo e la miosi pronunciata.

Trattamento di pazienti con avvelenamento acuto con analgesici narcotici:

Lavanda gastrica, indipendentemente dalla via di somministrazione, con una soluzione allo 0,05-0,1% di permanganato di potassio;

Ricezione di 20-30 g di carbone attivo

Lavaggio al sale;

Somministrazione endovenosa e intramuscolare dell'antagonista del naloxone (narcan). Il farmaco agisce rapidamente (1 minuto), ma non per molto (2-4 ore). Per un'azione a lungo termine, il nalmefene deve essere somministrato per via endovenosa (10 ore sono efficaci);

Può essere necessaria la respirazione artificiale;

Riscaldare il paziente.

Se la morte non si verifica nelle prime 6-12 ore, la prognosi è positiva, poiché la maggior parte del farmaco è inattivata.

Con l'uso prolungato di analgesici narcotici si sviluppa la tossicodipendenza del tipo oppioide, caratterizzata da tolleranza, dipendenza mentale e fisica, nonché sintomi di astinenza. La tolleranza appare dopo 2-3 settimane (a volte prima) con l'introduzione del farmaco in dosi terapeutiche.

Dopo aver interrotto l'uso di analgesici oppioidi, la tolleranza all'euforia e alla depressione respiratoria diminuisce dopo pochi giorni. Dipendenza mentale - l'euforia che si verifica quando si usano analgesici narcotici ed è la causa principale dell'uso incontrollato di droghe, si verifica soprattutto rapidamente negli adolescenti. La dipendenza fisica è associata alla sindrome da astinenza (sindrome da astinenza): lacrimazione, ipertermia, sbalzi di pressione sanguigna, dolori muscolari e articolari, nausea, diarrea, insonnia, allucinazioni.

L'uso costante di oppioidi porta ad avvelenamento cronico, in cui le prestazioni mentali e fisiche diminuiscono, si verificano stanchezza, sete, stitichezza, caduta dei capelli, ecc.

Il trattamento della tossicodipendenza da oppioidi è complesso. Si tratta di metodi di disintossicazione, introduzione dell'antagonista degli oppioidi - naltrexone, farmaci sintomatici e attuazione di misure per impedire al tossicodipendente di entrare in contatto con l'ambiente familiare. Tuttavia, una cura radicale si ottiene in una piccola percentuale di casi. La maggior parte dei pazienti ha una ricaduta, quindi le misure preventive sono importanti.

Farmacosicurezza:

- Va ricordato che gli analgesici narcotici sono farmaci velenosi dell'elenco A, dovrebbero essere prescritti su moduli speciali, sono soggetti a contabilità quantitativa. L'estrazione e lo stoccaggio sono regolamentati;

- Per abuso, uso improprio - responsabilità penale;

- La morfina non è compatibile in una siringa con clorpromazina;

- Promedol non è compatibile con antistaminici, tubocurarina, trazikor;

- La forma iniettabile di tramadolo non è compatibile con soluzioni di diazepam, flunitrozenam, nitroglicerina;

- Non iniettare pentazocina con barbiturici nella stessa siringa;

- I preparati a base di oppio inibiscono la motilità intestinale e possono ritardare l'assorbimento di altri farmaci somministrati per via orale;

- La codeina nella composizione di preparati complessi praticamente non provoca dipendenza e dipendenza.

Analgesici narcotici

Nome del farmaco		Modulo per il rilascio		Modalità di applicazione		Dosi più elevate e condizioni di conservazione
Morfina cloridrato (Mogrpi pi idrocloridum)		Soluzione in polvere all'1% in fiale e tubi per siringhe da 1 ml (10 mg/ml)		All'interno, 0,01-0,02 g dopo i pasti, per via sottocutanea, intramuscolare, 1 ml di una soluzione all'1%, per via endovenosa (lentamente)		WFD - 0,02 g, WDD - 0,05 g Elenco A In un luogo protetto dalla luce
Codeina (codeinum)		Polvere, compresse 0,015 g		Dentro, 0,01-0,02 g 3-4 volte al giorno prima dei pasti		VRD-0,05 g, VDD-0,2 Lista B In un luogo buio
codeina fosfato (Codeini fosfato)		solubile		All'interno, 0,01-0,02 g 2-3 volte in polveri, miscele		VRD-0.1, VDC-0, Zg List B In un luogo buio
etilmorfina cloridrato (Aethylmor- phini idrocloruro		Polvere, compresse da 0,01; 0,015 gr		Dentro, 0,01-0,015 g 2-3 volte al giorno; Soluzione all'1-2%, 1-2 gocce nella fessura congiuntivale		VRD-0.03 g, VDD-0.1 Lista A In un luogo buio
Promedol (promedolo)		Compressa in polvere, 0,025 g 1 (10 mg/ml) e Soluzione al 2% in fiale e tubi per siringhe secondo 1 ml (20mg/ml)		Dentro 0,025 g prima dei pasti per via sottocutanea, 1 ml di soluzione all'1 o al 2%.		Lista A In un contenitore ben chiuso
Fentanil (fentanil)		Soluzione allo 0,005% in fiale da 2 e 5 ml (0,05mg/ml)		Per via intramuscolare ed endovenosa, 1-2 ml (0,00005-0,0001 g)
Antagonista degli analgesici narcotici
Nalossone cloridrato	Soluzione allo 0,04% in fiale da 1 ml (0,4 mg/ml)		Per via sottocutanea, intramuscolare, endovenosa, b2 ml (0,0004-0,008 g)

Analgesici non narcotici

Gli analgesici non narcotici (analgesici-antipiretici) sono farmaci che eliminano il dolore durante i processi infiammatori e danno effetti antipiretici e antinfiammatori.

L'infiammazione è una reazione universale del corpo all'azione di vari fattori (dannosi) (agenti causali di infezioni, fattori allergici, fisici e chimici).

Il processo di riempimento coinvolge vari elementi cellulari (labrociti, cellule endoteliali, piastrine, monociti, macrofagi), che secernono sostanze biologicamente attive: prostaglandine, trombossano AZ, prostaciclina - mediatori dell'infiammazione. Anche gli enzimi della ciclookeigenasi (COX) contribuiscono alla produzione di mediatori dell'infiammazione.

Gli analgesici non narcotici bloccano la COX e inibiscono la formazione di prostaglandine, provocando effetti antinfiammatori, antipiretici e analgesici.

L'effetto antinfiammatorio è che le fasi essudativa e proliferativa dell'infiammazione sono limitate. L'effetto si ottiene in pochi giorni.

Effetto analgesico vista dopo poche ore. I farmaci influenzano principalmente il dolore nei processi infiammatori.

Effetto antipiretico si manifesta con iperpiressia dopo poche ore. Allo stesso tempo, il trasferimento di calore aumenta a causa dell'espansione dei vasi periferici e aumenta la sudorazione. Non è consigliabile ridurre la temperatura corporea a 38 ° C, poiché la temperatura del subfebbrile è una reazione protettiva del corpo (aumenta l'attività dei fagociti e la produzione di interferone, ecc.).

Salicilati

Acido acetilsalicilico(aspirina) - il primo rappresentante di analgesici non narcotici. Il farmaco è stato utilizzato dal 1889. È disponibile in compresse, fa parte di preparazioni combinate come citramon, sedalgin, cofitsil, alka-seltzer, jaspirin, tomapirin, ecc.

Indicazioni per l'uso: come analgesico e antipiretico (per febbre, emicrania, nevralgie) e come agente antinfiammatorio (per reumatismi, artrite reumatoide); il farmaco ha un effetto antiaggregante, è prescritto per la prevenzione delle complicanze trombotiche nei pazienti con infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari e altre malattie cardiovascolari.

Effetto collaterale irritazione della mucosa gastrica, mal di stomaco, bruciore di stomaco, effetto ulcerogeno (formazione di ulcere gastriche), sindrome di Reye.

Forma solubile di aspirina - acelysin.

Viene somministrato per via intramuscolare e endovenosa come anestetico nel periodo postoperatorio, con dolori reumatici, malattie oncologiche.

Salicilato di sodio come analgesico e antipiretico, viene prescritto per via orale dopo i pasti per i pazienti con reumatismi acuti ed endocardite reumatoide, talvolta somministrato per via endovenosa.

Derivati ​​del pirazolone e dell'acido indolottico

Analgin(metamizol-sodio) - ha un pronunciato effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico.

Indicazioni per l'uso: con dolore di varia origine (mal di testa, mal di denti, dolori da trauma, nevralgie, radicolite, miosite, febbre, reumatismi). Assegna dentro dopo un pasto per adulti, e anche somministrato per via intramuscolare e endovenosa.

Effetto collaterale edema, aumento della pressione sanguigna, effetti tossici sull'ematopoiesi (variazioni della conta ematica).

Butadione(asciugacapelli e fronte e zone) - ha un effetto analgesico, antipiretico e antinfiammatorio. L'effetto antinfiammatorio del butadione è più pronunciato rispetto ai salicilati.

Assegna per artrite di varie eziologie, gotta acuta. Applicato per via orale durante o dopo i pasti. La durata del corso del trattamento va da 2 a 5 settimane. Con la tromboflebite delle vene superficiali si usa l'unguento al butadione, ma a causa dell'elevato numero di effetti collaterali nel nostro tempo, l'uso del butadione è limitato.

Indometacina(metindol) - ha un pronunciato effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico. Assegnare a pazienti con artrite reumatoide, artrosi, gotta, tromboflebite. Applicato all'interno e l'unguento di indometacina viene strofinato con poliartrite acuta e cronica, sciatica.

Derivati ​​para-amminofenolici

Paracetamolo(panadol, efferalgan, tylenol) - secondo la struttura chimica, è un metabolita della fenacetina e dà gli stessi effetti, ma è meno tossico rispetto alla fenacetina. Usato come antipiretico e analgesico. All'estero, il paracetamolo viene prodotto in varie forme di dosaggio: compresse, capsule, miscele, sciroppi, polveri effervescenti, nonché nella composizione di preparati combinati come coldrex, solpadein, pa su dol-extra.

Derivati ​​degli acidi alcanoici

Diclofenac il sodio (ortofen, voltaren) è un agente antinfiammatorio attivo. Ha un pronunciato effetto analgesico e ha anche attività antipiretica. Il farmaco è ben assorbito dal tratto digestivo, quasi completamente legato alle proteine ​​​​plasmatiche. Escreto nelle urine e nella bile come metaboliti. La tossicità del diclofenac sodico è bassa, il farmaco è caratterizzato da una significativa ampiezza di azione terapeutica.

Indicazioni per l'uso: reumatismi, artrite reumatoide, artrosi, spondiloartrosi e altre malattie infiammatorie e degenerative delle articolazioni, edema postoperatorio e post-traumatico, nevralgie, nevriti, sindromi dolorose di varia origine come coadiuvante nel trattamento di soggetti affetti da varie patologie infettive e infiammatorie acute.

Ibuprofene(Brufen) - ha un pronunciato effetto antinfiammatorio, analgesico e antipiretico dovuto al blocco della sintesi delle prostaglandine. Nei pazienti con artrite, riduce la gravità del dolore e del gonfiore, aumenta la gamma di movimento in essi.

Indicazioni per l'uso: artrite reumatoide, artrosi, gotta, malattie infiammatorie dell'apparato muscolo-scheletrico, sindrome del dolore.

Naprossene(naproxia) - un farmaco che ha un effetto antinfiammatorio inferiore al diclofenac sodico, ma supera il suo effetto analgesico. Ha un effetto più lungo, quindi il naprossene viene prescritto 2 volte al giorno.

Preparazioni di una struttura chimica

Ketorolac(ketanov) ha un'attività analgesica pronunciata, significativamente superiore all'attività di altri analgesici non narcotici. Meno pronunciati sono gli effetti antipiretici e antinfiammatori. Il farmaco blocca COX-1 e COX-2 (ciclossigenasi) e quindi previene la formazione di prostaglandine. Assegna adulti e bambini di età superiore ai 16 anni all'interno con lesioni, mal di denti, mialgia, nevralgia, sciatica, lussazioni. Viene somministrato per via intramuscolare per il dolore nei periodi postoperatorio e post-traumatico, lesioni, fratture, lussazioni.

Effetti collaterali: nausea, vomito, mal di stomaco, disfunzione epatica, mal di testa, sonnolenza, insonnia, aumento della pressione sanguigna, palpitazioni, reazioni allergiche.

Controindicazioni: periodo di gravidanza e allattamento, bambini sotto i 16 anni di età. Nominare con cura i pazienti con asma bronchiale, compromissione della funzionalità epatica, insufficienza cardiaca.

Acido mefenamico- inibisce la formazione ed elimina l'infiammazione dai depositi tissutali di mediatori (serotonina, istamina), inibisce la biosintesi delle prostaglandine, ecc. Il farmaco aumenta la resistenza cellulare agli effetti dannosi, elimina bene il mal di denti acuto e cronico e il dolore ai muscoli e alle articolazioni; mostra un effetto antipiretico. A differenza di altri farmaci antinfiammatori, quasi non mostra un effetto ulcerogenico.

Mefenaminato di sodio- simile in azione all'acido mefenamico. Se applicato localmente, accelera la guarigione di ferite e ulcere.

Indicazioni per l'uso: stomatite ulcerosa, malattia parodontale, mal di denti, sciatica.

Piroxicam- agente antinfiammatorio con effetti analgesici e antipiretici. Inibisce lo sviluppo di tutti i sintomi dell'infiammazione. È ben assorbito dal tratto digestivo, si lega alle proteine ​​​​del plasma sanguigno e agisce a lungo. Viene escreto principalmente dai reni.

Indicazioni per l'uso: artrosi, spondiloartrosi, artrite reumatoide, sciatica, gotta.

Meloxicam(Movalis) - blocca selettivamente COX-2 - un enzima che si forma al centro dell'infiammazione, così come COX-1. Il farmaco ha un pronunciato effetto antinfiammatorio, analgesico e antipiretico ed elimina anche i sintomi locali e sistemici dell'infiammazione, indipendentemente dalla posizione.

Indicazioni per l'uso: per la terapia sintomatica di pazienti con artrite reumatoide, artrosi, artrosi con sindrome da dolore grave.

Negli ultimi anni sono stati creati farmaci con un effetto selettivo maggiore rispetto al meloxicam. Pertanto, il farmaco celecoxib (Celebrex) è centinaia di volte più attivo nel bloccare la COX-2 rispetto alla COX-1. Un farmaco simile - il rofecoxib (Viox) - blocca selettivamente la COX-2.

Effetti collaterali degli analgesici non narcotici

Irritazione della mucosa dell'apparato digerente, effetto ulcerogenico (soprattutto quando si utilizza acido acetilsalicilico, indometacina, butadione)

Edema, ritenzione di liquidi ed elettroliti. Si verificano 4-5 giorni dopo l'assunzione del farmaco (soprattutto butadione e indometacina)

La sindrome di Reye (encefalopia epatogena) si manifesta con vomito, perdita di coscienza, coma. Può verificarsi nei bambini e negli adolescenti a causa dell'uso di acido acetilsalicilico per l'influenza e le infezioni respiratorie acute;

Effetto teratogeno (l'acido acetilsalicilico e l'indometacina non devono essere prescritti nel primo trimestre di gravidanza)

Leucopenia, agranulocitosi (soprattutto nei derivati ​​del pirazolone)

Retinopatia e cheratopatia (dovute alla deposizione di indometacina nella retina)

reazioni allergiche;

Epato- e nefrotossicità nel paracetamolo (con uso prolungato, specialmente ad alte dosi);

allucinazioni (indometacina). Con cautela nominano pazienti con disturbi mentali, con epilessia e parkinsonismo.

Farmacosicurezza:

- È necessario spiegare al paziente che l'uso incontrollato di droghe che sono sostanze potenti è dannoso per l'organismo;

- Per prevenire l'effetto dannoso dei farmaci sulle mucose, al paziente deve essere insegnato ad assumere correttamente i farmaci (con cibo, latte o un bicchiere pieno d'acqua) e riconoscere i segni dell'ulcera gastrica (non digerire il cibo nello stomaco, vomitare "fondi di caffè", feci catramose);

- Per prevenire lo sviluppo di agranulocitosi, è necessario monitorare l'esame del sangue, avvertire il paziente della necessità di informare il medico in caso di sintomi di agranulocitosi (sensazione di freddo, febbre, mal di gola, malessere)

- Per prevenire la nefrotossicità (ematuria, oliguria, cristalluria), è necessario controllare la quantità di urina prodotta, avvertire il paziente dell'importanza di informare il medico se compaiono sintomi

- Ricordare al paziente che in caso di sonnolenza dopo l'assunzione di indometacina, non si deve guidare un'auto e lavorare con attrezzature pericolose;

- Gli analgesici non narcotici non sono compatibili con sulfamidici, antidepressivi, anticoagulanti;

- I salicilati non devono essere prescritti insieme ad altri analgesici non paranotici (aumento dell'azione ulcerogena) e anticoagulanti (aumento del rischio di sanguinamento).

Questo è un gruppo di farmaci neurotropici che possono influenzare selettivamente il sistema nervoso centrale, sopprimendo selettivamente la sensibilità al dolore. A differenza degli anestetici, che sopprimono indiscriminatamente tutti i tipi di sensibilità, gli analgesici sopprimono selettivamente solo il dolore. Il dolore è una reazione protettiva del corpo, avvertendolo dell'impatto di fattori irritanti esorbitanti, che consente a una persona di evitare la distruzione.

Allo stesso tempo, il dolore di intensità trascendentale può formare uno stato di shock doloroso, che può causare la morte del paziente. Un dolore di bassa intensità, ma costante, può causare gravi sofferenze a una persona malata, peggiorando la qualità e persino la prognosi della sua vita. Per combattere questi tipi di dolore patologico vengono utilizzati anche analgesici.

In base all'origine, ai meccanismi d'azione e ai principi di utilizzo, i preparati analgesici sono classificati in 2 grandi gruppi: preparati di analgesici narcotici e non narcotici.

Classificazione degli analgesici.

I. Preparazioni di analgesici narcotici.

A. Classificazione per struttura chimica:

Derivati ​​del fenantrene: morfina, buprenorfina

Derivati ​​della fenilpiperidina: trimepiridina, fentanil

Morfinani: tramadolo.

B. Classificazione per interazione con diversi sottotipi di recettori oppioidi:

Agonisti dei recettori μ e κ: morfina, trimepiridina,

fentanil

Agonista parziale μ - recettori: buprenorfina

Agonista - antagonista dei recettori μ e κ: tramadolo.

B. Farmaci antagonisti del recettore degli oppioidi: naloxone, naltrexone

II. Preparazioni di analgesici non narcotici.

1. Analgesici non oppioidi (non narcotici):

● inibitori della ciclossigenasi ad azione centrale: acetaminofene.

● farmaci antinfiammatori non steroidei: ibuprofene.

2. Farmaci di diversi gruppi farmacologici con attività analgesica:

● bloccanti dei canali del sodio

● inibitori della ricaptazione delle monoamine

● α2-agonisti

● Antagonisti del recettore del glutammato NMDA

● Mimetici GABA

● farmaci antiepilettici

3. Farmaci misti oppioidi-non oppioidi: panadeina eccetera.

Analgesici narcotici.

Questo è il gruppo più preda di analgesici. Il succo lattiginoso delle teste di papavero dormiente è stato usato dalle persone per migliaia di anni per combattere il dolore. Gli analgesici narcotici possono causare lo sviluppo della dipendenza (tossicodipendenza), che impone gravi restrizioni al loro uso moderno.

Il meccanismo d'azione degli analgesici narcotici è stato stabilito in modo abbastanza accurato. Nel corpo umano esistono 2 sistemi associati alla sensibilità al dolore: nocicettivo e antinocicettivo. Il nocicettivo si attiva quando danneggiato e forma una sensazione di dolore - vedere il corso per maggiori dettagli. fisiopatologia. In risposta all'impulso trascendente del dolore, viene lanciato il sistema antinocicettivo anti-dolore del corpo. È rappresentato da recettori e sostanze oppioidi endogeni - oppioidi endogeni che li influenzano: endorfine, encefaline, dinorfine. Queste sostanze eccitano i recettori degli oppioidi, essendo i loro mimetici. Di conseguenza, c'è un aumento della soglia della sensibilità al dolore e la colorazione emotiva dei cambiamenti del dolore. Tutto ciò costituisce il più potente effetto analgesico tra i farmaci. Inoltre, i preparati analgesici narcotici possono causare altri effetti, poiché i recettori degli oppioidi sono ampiamente distribuiti nel corpo umano, sia nel sistema nervoso centrale che in periferia. Ad oggi, è stato stabilito che esistono vari tipi e sottotipi di recettori oppioidi, il che spiega la formazione di molti effetti degli analgesici narcotici. Le più significative sono le reazioni ottenute dall'eccitazione dei seguenti tipi di recettori oppioidi:

μ - si formano analgesia, sedazione, euforia, depressione respiratoria, diminuzione della motilità intestinale, bradicardia, miosi.

δ - analgesia formata, depressione respiratoria, diminuzione della motilità intestinale.

κ - si forma l'analgesia, l'effetto della disforia, la motilità intestinale diminuisce, si sviluppa la miosi.

I vecchi farmaci degli analgesici narcotici eccitano indiscriminatamente tutti i tipi di recettori degli oppioidi, causando così la loro elevata tossicità. Negli ultimi anni sono stati sintetizzati farmaci di analgesici narcotici che interagiscono solo con alcuni tipi di recettori oppioidi sopra descritti (principalmente κ). Ciò ha permesso, pur mantenendo l'elevata attività analgesica dei farmaci, allo stesso tempo di ridurre drasticamente la loro tossicità, in particolare, riducendo al minimo il rischio di sviluppare dipendenza (tossicodipendenza).

Morfina cloridrato - disponibile in compresse da 0,01 e in fiale contenenti una soluzione all'1% in una quantità di 1 ml.

La preparazione di origine vegetale, l'alcaloide del papavero dormiente. Dal papavero si ottengono 2 tipi di alcaloidi: 1) derivati ​​del ciclopentanperidrofenantrene: morfina, codeina, omnopon; hanno una chiara attività narcotica; 2) derivati ​​isochinolinici: papaverina, che non ha attività narcotica.

Il farmaco viene prescritto per via orale, s / c, / fino a 4 volte al giorno. È ben assorbito nel tratto gastrointestinale, ma la biodisponibilità di tale via di somministrazione è bassa (25%), a causa della pronunciata eliminazione presistemica nel fegato. Pertanto, il farmaco viene spesso utilizzato per via parenterale. La morfina penetra attraverso le barriere dei tessuti sanguigni, in particolare attraverso quella placentare, che nell'utero paralizza la respirazione del feto. Nel sangue, il farmaco è legato per 1/3 alle proteine ​​plasmatiche. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato mediante una reazione di coniugazione con acido glucuronico, sono questi metaboliti che penetrano nelle barriere. Il 90% del farmaco viene escreto nelle urine, il resto - con la bile e può verificarsi circolazione enteroepatica. T ½ è di circa 2 ore.

Il meccanismo d'azione, vedi sopra. La morfina stimola indiscriminatamente tutti i tipi di recettori oppioidi. Il farmaco ha un effetto diretto sui centri del midollo allungato e dei nervi cranici: abbassa il tono dei centri respiratori e della tosse e aumenta il tono dei nervi vago e oculomotore. La morfina è un liberatore di istamina, che aumenta il contenuto di quest'ultima nel sangue e porta all'espansione dei vasi periferici e alla deposizione di sangue in essi. Ciò porta ad una diminuzione della pressione nella circolazione polmonare.

OE

4) potente antitosse;

5) potenziamento;

6) abbassa la pressione nella circolazione polmonare.

P.P. 1) dolore acuto (shockogenico) che minaccia la vita del paziente

2) dolore cronico nei pazienti condannati

3) tosse che minaccia la vita del paziente

4) premedicazione

5) terapia complessa di un paziente con edema polmonare

P.E. Disforia, euforia (particolarmente pericolosa con l'uso ripetuto), tossicodipendenza (dipendenza), tolleranza (desensibilizzazione dei recettori oppioidi quando sono fosforilati dalla protein chinasi), sovradosaggio e morte per paralisi respiratoria e cardiaca. Nausea, vomito, costipazione, ritenzione urinaria, bradicardia, abbassamento della pressione sanguigna, broncospasmo, iperidrosi, abbassamento della temperatura corporea, costrizione della pupilla, aumento della pressione intracranica, teratogeno, allergie.

Controindicazioni per l'uso: con depressione respiratoria, bambini sotto i 14 anni, donne incinte, con lesioni craniocerebrali, con grave esaurimento generale del corpo.

Trimepiridina (promedol) - disponibile in compresse da 0,025 e in fiale contenenti soluzioni all'1 e al 2% in una quantità di 1 ml.

Agonista sintetico di tutti i tipi di recettori oppioidi. Agisce e si usa in modo simile alla morfina, è stato creato per sostituirla al fine di distruggere le piantagioni di papaveri. Differenze: 1) leggermente inferiore in attività ed efficienza; 2) non attraversa la placenta e può essere utilizzato per alleviare il dolore del travaglio; 3) ha un effetto meno spasmodico, in particolare non provoca spasmo delle vie urinarie e ritenzione urinaria, è il farmaco di scelta per alleviare il dolore nelle coliche renali; 4) è generalmente meglio tollerato.

Fentanil (sentonil) - disponibile in fiale contenenti una soluzione allo 0,005% in una quantità di 2 o 5 ml.

Il farmaco viene prescritto per via intramuscolare, più spesso per via endovenosa, a volte epidurale, intratecale. Il fentanyl, grazie alla sua elevata lipofilia, penetra bene attraverso la BBB. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato, escreto nelle urine. T ½ è di 3-4 ore e si allunga quando si usano alte dosi del farmaco.

Droga sintetica, un derivato della piperidina. Il farmaco è molto più lipofilo della morfina, quindi il rischio di depressione respiratoria ritardata dovuta alla diffusione del farmaco nel liquido cerebrospinale dal sito di iniezione al centro respiratorio è significativamente ridotto.

Nel corpo del paziente, il fentanil stimola indiscriminatamente tutti i tipi di recettori oppioidi, l'azione e l'applicazione si basano sulla stimolazione μ - recettori. Agisce rapidamente (dopo 5 minuti rispetto ai 15 della morfina), brevemente. In termini di attività analgesica e tossicità, il fentanil è circa cento volte superiore alla morfina, il che determina la tattica dell'uso del farmaco in medicina.

OE 1) potente analgesico (aumentando la soglia del dolore, modificando la colorazione emotiva del dolore);

2) euforia (cambiamento nella colorazione emotiva del dolore);

3) sedativo (cambiamento nella colorazione emotiva del dolore);

P.P.

P.E. vedi morfina + rigidità muscolare scheletrica (durante le operazioni + miorilassanti), ad alte dosi - eccitazione del SNC.

Per le controindicazioni, vedi morfina.

Buprenorfina (norfin). Il farmaco viene prescritto per via intramuscolare, endovenosa, orale, sublinguale, fino a 4 volte al giorno. La buprenorfina è ben assorbita da qualsiasi via di somministrazione. Nel sangue, il 96% si lega alle proteine ​​plasmatiche. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato mediante reazioni di N-alchilazione e coniugazione. La maggior parte del farmaco viene escreta invariata nelle feci, parte - sotto forma di metaboliti nelle urine. T ½ è di circa 3 ore.

È un agonista parziale μ - recettori, e si lega a loro molto fortemente (quindi T ½ complesso μ - recettori + buprenorfina è di 166 minuti e il complesso con fentanil è di circa 7 minuti). La sua attività analgesica supera la morfina di 25-50 volte.

OE 1) potente analgesico (aumentando la soglia del dolore, modificando la colorazione emotiva del dolore);

2) euforia (cambiamento nella colorazione emotiva del dolore);

3) sedativo (cambiamento nella colorazione emotiva del dolore);

P.P. 1) dolore acuto (shockogenico) che minaccia la vita del paziente;

2) dolore cronico nei pazienti condannati;

3) neuroleptanalgesia durante alcune operazioni;

P.E. vedi morfina, meglio tollerata. Per le controindicazioni, vedi morfina.

tramadolo è un analogo sintetico della codeina, un debole stimolante μ - recettori. Inoltre, l'affinità per questo tipo di recettori nel farmaco è 6000 inferiore a quella della morfina. Pertanto, l'effetto analgesico del tramadolo è generalmente piccolo e nel dolore lieve non è inferiore alla morfina, ma nel dolore da shock cronico e acuto, la morfina è significativamente inferiore. Il suo effetto analgesico è anche dovuto in parte alla ridotta ricaptazione neuronale di noradrenalina e serotonina.

La biodisponibilità con somministrazione orale è del 68% e con / m - 100%. Il tramadolo viene metabolizzato nel fegato ed escreto nelle urine attraverso i reni. T ½ tramadolo è di 6 ore e il suo metabolita attivo è di 7,5 ore.

P.E. vedi morfina, meno pronunciata + eccitazione del sistema nervoso centrale alle convulsioni.

Butorfanolo farmaco agonista selettivo κ - recettori. Viene utilizzato principalmente come analgesico per il dolore acuto e cronico. È superiore nell'attività analgesica alla morfina. Contrariamente ai fondi di cui sopra, soggetti al regime posologico, è molto meglio tollerato, non provoca lo sviluppo della dipendenza.

Quando si usano analgesici narcotici, possono svilupparsi casi di avvelenamento acuto da farmaci. Ciò è facilitato dall'ampiezza relativamente ridotta dell'effetto terapeutico di tali farmaci, dalla tolleranza, dall'obbligo di aumentare le dosi dei farmaci prescritti e dalle basse qualifiche del personale medico.

I sintomi di avvelenamento sono i seguenti: miosi, bradicardia, depressione respiratoria, soffocamento, rantoli umidi durante la respirazione, intestino contratto, difficoltà a urinare, iperidrosi, pelle umida e cianotica.

Le misure specifiche per aiutare con l'avvelenamento da oppiacei sono le seguenti: 1) per la lavanda gastrica viene utilizzata una soluzione leggermente rosata di permanganato di potassio, che ossida gli oppiacei, che ne inibisce l'assorbimento nel tratto gastrointestinale e accelera l'escrezione con le feci; 2) tra i lassativi salini si preferisce il solfato di sodio, che non provoca depressione del SNC; 3) per arrestare la circolazione enteroepatica degli oppiacei si somministra per via orale la colestiramina, che li assorbe e accelera l'escrezione degli oppiacei con le feci; 4) iv naloxone, naltrexone sono usati come antagonisti

Nalossone - disponibile in fiale contenenti una soluzione allo 0,04% in una quantità di 1 ml.

Il naloxone viene completamente assorbito nel tratto gastrointestinale, ma quasi tutto viene inattivato durante il primo passaggio attraverso il fegato, motivo per cui viene utilizzato esclusivamente per via parenterale. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato mediante una reazione di coniugazione con acido glucuronico, escreto principalmente con le feci. T ½ è di circa 1 ora.

È un antagonista completo dei recettori degli oppioidi, ha un effetto particolarmente forte su μ - recettori, bloccandoli e spostando gli oppiacei dalla loro connessione. Il farmaco è prescritto in / m, in / in fino a 4 volte al giorno.

OE 1) blocca tutti i tipi di recettori oppioidi;

2) riduce l'effetto tossico degli oppiacei;

P.P. Avvelenamento acuto da oppiacei.

P.E. Non descritto.

La capacità degli oppiacei di provocare euforia può stimolare lo sviluppo della dipendenza (dipendenza da oppiacei) e questa, a sua volta, può formare dipendenza fisica e mentale. Il trattamento di tale patologia viene effettuato da medici: si possono usare narcologi, dai farmaci naltrexone . È, come il naloxone, un farmaco antagonista completo del recettore degli oppioidi, ma il suo effetto è di 24 ore, il che è conveniente per il trattamento cronico.

Per ridurre l'incidenza della tossicodipendenza iatrogena, devono essere osservate le seguenti condizioni: 1) prescrivere farmaci di analgesici narcotici rigorosamente secondo le indicazioni; 2) osservare i termini del trattamento e il regime posologico; 3) evitare ripetuti cicli di trattamento; 4) dare la preferenza a farmaci con effetti scarsi o nulli μ - recettori; 5) migliorare costantemente il livello professionale degli operatori sanitari. Anche l'ordinanza n. 330 del Ministero della Salute dell'URSS serve a questi scopi, regolando tutte le questioni relative alla circolazione dei farmaci all'interno delle mura di un istituto medico. Le regole per la prescrizione di stupefacenti sono regolate dall'ordinanza n. 110 del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa.

LEZIONE conferenza n. 9 109

ANALGESATORI.

Piano delle lezioni.

22. Analgesici (definizione, classificazione, caratteristiche comparative dei gruppi di farmaci).

23. Analgesici narcotici: definizione, classificazione (tenendo conto dell'effetto sui recettori degli oppiacei), meccanismo d'azione.

22. Caratteristiche comparative di gruppi di analgesici.

22. Caratteristiche farmacologiche degli analgesici non narcotici (analgesici-antipiretici), applicazione.

23. Sistemi nocicettivi e antinocicettivi, loro relazione.

23. Analgesici narcotici: definizione, classe E ficazione (tenendo conto dell'effetto sui recettori degli oppiacei), meccanismo d'azione, caratteristiche comparative, applicazione.

23. Problemi medico-biologici e sociali della dipendenza da oppio.

23. Avvelenamento acuto da morfina (clinica, assistenza farmacologica).

Conferenza EECZIONE n. 109 10

Analgesici.

Il sistema nocicettivo è il sistema che invia sensazioni di dolore al cervello. I messaggi di dolore arrivano al cervello attraverso due percorsi diversi (Figura 10.1).

La prima via di trasmissione del dolore(rosso): si tratta di fibre spesse mieliniche a conduzione rapida. La loro attivazione dà una sensazione di dolore acuto. Queste fibre (la "corsia preferenziale") viaggiano dai recettori del dolore direttamente al talamo. e oltre Quindi alle aree sensoriali e motorie del giro centrale posteriore della corteccia cerebrale. Questo sistema esegue una funzione di avviso. Fornisce immediatamente informazioni al cervello sul danno, la sua dimensione e posizione. Risponde alla domanda "dove fa male?"

La seconda via di trasmissione del dolore(blu): fibre a conduzione lenta prive di mielina. Quando sono eccitati, si verifica un dolore doloroso diffuso. Queste fibre ("percorso lento") vanno dai recettori del dolore alla formazione reticolare, all'ipotalamo, al talamo e al sistema limbico. Terminano nel giro frontale e parietale superiore della corteccia cerebrale. La presenza di un gran numero di sinapsi, l'assenza di una guaina mielinica e uno spessore minore delle fibre rallentano il passaggio degli impulsi lungo questo percorso. Questo sistema consente a una persona che è stata ferita di attribuire determinate qualità alle sue sensazioni. Risponde alla domanda: "Come fa male"?

Il dolore è trasmesso da: acetilcolina, norepinefrina, dopamina, serotonina e sostanza R.

23. Sistema antinocicettivo.

Questo è un sistema che inibisce il flusso di sensazioni di dolore al cervello.

23. La relazione dei sistemi nocicettivi e antinocicettivi.

Sui corpi dei neuroni, il sistema nocicettivo che trasmette il dolore, ci sono sinapsi con altri neuroni. Questi sono i neuroni del sistema antinocicettivo, che lo segue come un'ombra. Distinguono 3 tipi di mediatori, ognuno dei quali è costituito da 5 aminoacidi: 1) endorfina-;, 2) encefalina-;, 3) dinorfina. Ciascuno di essi eccita prevalentemente i propri recettori oppioidi sui corpi dei neuroni del sistema nocicettivo: 1) endorfina mu, 2) encefalina - delta e 3) 3) dinorfina - recettore oppioide kappa. L'eccitazione dei recettori oppioidi provoca effetti farmacologici (Fig. 10.2).

22. Definizione.

22. Classificazione.

1. Analgesici narcotici (oppioidi) e 2) non narcotici (non oppioidi).

22. Analgesici oppioidi.

22. Definizione.

Si tratta di sostanze in grado di sopprimere la conduzione intracentrale e la percezione del dolore durante un'azione di riassorbimento e, in caso di uso ripetuto, causare dipendenza psichica e fisica (morfinismo).

23. Classificazione(figura 10.3).

Morfina

Eroina

Metadoin

meperidina

Trimeperidina

Fentanil

Sufentanil

Codeina

propossifene

Buprenorfico

Pentazocina

tramadolo

Nalossone

Natrexone

Figura 10.3 Analgesici e antagonisti oppioidi.

22. Analgesici.

22. Definizione.

Gli analgesici sono farmaci che sopprimono selettivamente la sensibilità al dolore durante l'azione di riassorbimento senza spegnere la coscienza e senza inibire altri tipi di sensibilità.

tichesk

tic.N).

22. Analgesici oppioidi narcotici.

ee

23. Classificazione degli analgesici narcotici (oppioidi).(tenendo conto dell'effetto sui recettori degli oppiacei) (Fig. 10.3).

1. Causano iperpolarizzazione e inibizione dei neuroni del sistema nocicettivo a causa dell'uscita da essi K+.

2. Ridurre l'assunzione di C UN ++ nelle terminazioni nervose presinaptiche dei neuroni del sistema nocicettivo. C, riducendo così il rilascio del neurotrasmettitore nella sinapsi.

recettori degli oppioidi.

Serpentina. Accoppiato con G -proteina. Gli oppioidi esogeni imitano l'azione di quelli endogeni. Vopiopeptine e causano effetti a seconda del tipo di recettori oppioidi che eccitano (Fig. 10.4).

Analgesici non narcotici (non oppioidi). Si tratta di sostanze che presentano un moderato effetto analgesico principalmente a livello patogenetico, bloccando la formazione e l'azione sulle terminazioni dolorose di sostanze “algogene” tissutali che si formano durante l'infiammazione, l'ischemia e il trauma tissutale.

22. Caratteristiche comparative dei gruppi di farmaci(figura 10.1).

2 3. Sistemi nocicettivi e antinocicettivi.

Il sistema nocicettivo è il sistema che invia sensazioni di dolore al cervello. I messaggi di dolore arrivano al cervello attraverso due percorsi diversi (Figura 10.2).

La prima via di trasmissione del dolore:si tratta di fibre spesse mielinizzate a conduzione rapida, la loro attivazione dà una sensazione di dolore acuto. Queste fibre (la "corsia veloce") viaggiano dai centri del dolore direttamente al talamo e alle aree sensoriali e motorie del giro centrale posteriore della corteccia cerebrale. Questo sistema svolge una funzione di avviso, fornisce immediatamente informazioni sul danno, sulla sua dimensione e localizzazione. Lei risponde alla domanda" Dove ti fa male ?"

La seconda via di trasmissione del dolore:fibre non mielinizzate a conduzione lenta. Quando sono eccitati, si verifica un dolore doloroso diffuso. Queste fibre ("percorso lento") vanno dai recettori del dolore alla formazione reticolare, all'ipotalamo, al talamo, al sistema limbico. Terminano nel giro frontale e parietale superiore della corteccia cerebrale. La presenza di un gran numero di sinapsi, l'assenza di una guaina mielinica e uno spessore minore delle fibre rallentano il passaggio degli impulsi lungo questo percorso. Questo sistema consente a una persona che è stata ferita di attribuire determinate qualità alle sue sensazioni. Risponde alla domanda: "Come fa male"? Il dolore è trasmesso da: acetilcolina, norepinefrina, dopamina, serotonina e sostanza R.

23. Sistema antinocicettivo. Questo è un sistema che inibisce il flusso di sensazioni di dolore al cervello.

23. Il rapporto dei sistemi policettivi e antinocicettivi.

Sui corpi dei neuroni, nocicettivi, che trasmettono una sensazione di dolore, ci sono sinapsi con altri neuroni. Questi sono i neuroni del sistema antinocicettivo, che lo segue come un'ombra. Distinguono 3 tipi di mediatori, ciascuno dei quali è costituito da 5 amminoacidi: 1) endorfina; 2) encefalina; 3) dinorfina. Ciascuno di essi eccita prevalentemente il proprio recettore oppioide: 1) endorfina MU, 2) encefalina-delta e 3) soluzione oppioide dinorfina-kappa. L'eccitazione dei recettori oppioidi provoca effetti (Fig. 4).

Nelle persone con produzione insufficiente di oppiopeptine, un leggero colpo o graffio provoca un forte dolore. La maggior quantità di oppiopeptine viene rilasciata nella regione della sostanza periacqueduttale centrale. Inibiscono la conduzione degli impulsi del dolore nel sistema nervoso centrale.

23. Analgesici narcotici (oppioidi).

23. Definizione.

Gli analgesici oppioidi sono farmaci che, quando agiscono in modo riassorbitivo, sopprimono la conduzione intracentrale e la percezione del dolore e, in caso di uso ripetuto, causano dipendenza mentale e fisica (morfinismo).

23. Classificazione degli analgesici narcotici (oppioidi).(tenendo conto dell'effetto sui recettori degli oppiacei) (Fig. 10.5).

23. Meccanismo d'azione degli analgesici oppioidi.

1. Causa iperpolarizzazione e inibizione dei neuroni del sistema nocicettivo a causa dell'uscita da essi K+.
2. Diminuire l'uscita C UN ++ nelle terminazioni nervose presinaptiche e quindi riducendo il rilascio del trasmettitore. I recettori oppioidi serpentini sono associati a G -proteine. Gli oppioidi esogeni imitano l'azione delle oppiopeptine endogene sul tipo di recettori oppioidi che eccitano (Figura 4).

23. Caratteristiche comparative e uso di analgesici oppioidi.

Forti agonisti.

Hanno un'alta affinità per i recettori mu e un'affinità diversa e inferiore per i recettori delta e kappa.

Influenza sul sistema nervoso centrale.

Questi sono: 1) analgesia,; 2) euforia,; 3) letargia;; 4) depressione respiratoria, 5) soppressione della tosse, 6) miosi, 7) nausea e vomito, 8) bradicardia. Con la somministrazione ripetuta si sviluppa una pronunciata tolleranza a questi effetti.

1. Analgesia. I pazienti che ricevono forti agonisti non avvertono dolore, ma la sensibilità è preservata. Cioè, il dolore è percepito come qualcosa di piacevole.

2. Euforia . Il paziente con dolore o tossicodipendente prova grande soddisfazione e benessere dopo la somministrazione di forti agonisti. Scomparire ansia e disagio. L'euforia è dovuta alla stimolazione del tegmento ventrale.

3. Letargia. Manifestato da sonnolenza, annebbiamento della coscienza, ridotta capacità di ragionare. Il sonno si sviluppa più spesso nei giovani sani che negli anziani. Non è profondo. La combinazione di forti agonisti con farmaci ipnotici sedativi e ipnotici potenzia la loro azione. Ha un effetto sedativo più pronunciato morfina . e in misura minore - sostanze sintetiche mmeperidina e, fentanil.

4. Depressione respiratoria. Dose-dipendente.s Fino allo stop. mMeccanismo: la sensibilità dei neuroni del centro respiratorio alla CO diminuisce 2 . Come risultato della depressione respiratoria, la CO si accumula nel sangue 2 . Ciò porta all'espansione e alla diminuzione della resistenza dei vasi cerebrali. Aumento del flusso sanguigno cerebrale e della pressione intracranica. Ecco perché morfina controindicato nelle persone con gravi danni cerebrali.

Nota. La depressione respiratoria è la causa di morte per overdose acuta da oppiacei.

5. Soppressione della tosse.Non correla con effetto analgesico e depressione respiratoria. I recettori coinvolti nell'azione antitosse sono diversi da quelli coinvolti nell'analgesia.

La soppressione della tosse con oppioidi per la tosse può portare all'accumulo di secrezioni con conseguente ostruzione delle vie aeree e atelettasia. La tolleranza si sviluppa in tal senso.

6) MiosiMiosi (sS ). Gli oppioidi eccitano i nuclei dei nervi oculomotori. Aumento della stimolazione parasimpatica degli occhi. La tolleranza non si sviluppa. Tutti i tossicodipendenti scoprono lo stato dell'allievo.

Nota . Questa è una tecnica diagnostica importante. Nella maggior parte degli altri casi di coma e depressione respiratoria si sviluppa la midriasi. La miosi viene eliminata dall'atropina e da un antagonista.

7.8. Nausea e vomito.Gli analgesici oppioidi attivano la zona di attivazione dei chemocettori del tronco encefalico e possono causare nausea e vomito. Stimolare l'apparato vestibolare. Nausea e vomito sono aggravati dal movimento. Il vomito non provoca disagio.

Nota. Il centro del vomito è oppresso.

8. Bradicardia . Una conseguenza della stimolazione dei nuclei dei nervi vago.

Effetti neuroendocrini. Forti agonisti inibiscono il rilascio di gonadotropina e ormoni che rilasciano corticotropina. Ridurre la concentrazione di: ormoni luteinizzanti, follicolo-stimolanti, adrenocorticotropi e beta-endorfine; testosterone e cortisolo. Aumentano il rilascio di prolattina e dell'ormone della crescita indebolendo il loro effetto inibitorio dopaminergico.

effetti periferici.

Rigidità dei muscoli del corpo. I forti agonisti aumentano il tono muscolare scheletrico. L'azione si sviluppa a livello spinale. L'efficacia del lavoro dei muscoli pettorali diminuisce. Diminuzione della ventilazione polmonare. L'effetto è più pronunciato con la rapida somministrazione endovenosa di grandi dosi di oppioidi lipofili ( fentanil, sufentanil ). Eliminato dagli antagonisti degli oppioidi. sta diventando più frequente CO2

tratto gastrointestinale . Stipsi. I recettori degli oppioidi hanno un'alta densità nel tratto gastrointestinale. Meccanismo. Il rilascio di acetilcolina nel tratto gastrointestinale è bloccato.

Sistema urogenitale.Gli oppioidi riducono l'intensità del flusso sanguigno ai reni e riducono la loro funzione. Il tono degli ureteri e della vescica aumenta. Un aumento del tono dello sfintere uretrale porta alla ritenzione urinaria, soprattutto nel periodo postoperatorio.

Utero . Gli analgesici oppioidi prolungano il travaglio.se

Altri effetti . Gli analgesici oppioidi causano arrossamento della pelle e una sensazione di calore dovuti a (vasodilatazione) e talvolta associati a sudorazione e orticaria. Queste reazioni sono associate a:

effetti centrali e;

rilascio di istamina dai mastociti.

Tolleranza e dipendenza fisica.

Con somministrazioni frequentemente ripetute in dosi terapeutiche morfina e i suoi analoghi sviluppano tolleranza. Per ottenere una risposta uguale all'originale, bisogna aumentare la dose. Da questo periodo si forma la dipendenza fisica. Diventa necessario continuare la somministrazione della sostanza per prevenire il verificarsi di una sindrome da astinenza o astinenza.

Meccanismi per lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza fisica:

1) :

cambiare il sistema degli intermediari secondari; 2)

inibizione dell'adenilato ciclasi; 3)

sintesi delle proteine ​​G.

Il grado di tolleranza ad alcuni effetti degli oppioidi Fig. .10.5).

Gli analgesici oppioidi attraversano la placenta. Il loro uso per alleviare il dolore in ostetricia può portare alla nascita di un bambino con respirazione depressa.

I neonati nati da madri tossicodipendenti sono caratterizzati da dipendenza fisica con sintomi di astinenza da oppiacei se non entrano nel loro corpo.

Caratteristiche dei farmaci.

Morfina . Efficace nel trattamento della sindrome del dolore grave.

Applicazione.

Anestesia. Provoca sollievo dal dolore e sonno. Questo è importante, soprattutto in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico. Può essere usato in aggiunta ai sonniferi quando il dolore è ridotto.

Trattamento della diarrea. Morfina riduce la contrattilità della muscolatura liscia dell'intestino e ne aumenta il tono. Usato per il colera.

Sollievo dalla tosse. Morfina sopprime il riflesso della tosse. Chs; tuttavia, più comunemente usato codeina o destrometorfano.

Effetto collaterale.Grave depressione respiratoria, vomito, distrofiaforia, ipotensione. Alza

Aumento della pressione intracranica. Questo porta all'ischemia del cervello e del midollo spinale. Con l'ipertrofia prostatica, può causare ritenzione urinaria acuta. Una grave complicanza è la depressione respiratoria nell'enfisema e nei pazienti con cardiopatia polmonare.

Eroina.

Ricevuta. (figura 6).

Eroina. Non trovato in natura. Ottenuto per acetilazione morfina nella posizione indicata dal punto (Fig. 10.6).

Azione. 3 volte più forte della morfina. Provoca efaria pronunciata.

Farmacocinetica.

Questa eroina è più liposolubile. Più veloce morfina attraversa la barriera emato-encefalica. Nel cervello si trasforma in morfina . provocando un'euforia pronunciata provocando un'euforia pronunciata Applicazione . Non utilizzato in medicina.

Metadone . Oppiacei sintetici per via orale. . W. Più a lungo

Meccanismo di azione. Metadone eccita prevalentemente i mu-recettori e ha un effetto pronunciato sui mio-recettori.

Azione. Attività antidolorifica il metadone è equivalente alla morfina . Ha un forte effetto analgesico se assunto per via orale.

Nota. Morfina , parzialmente assorbito dal tratto gastrointestinale. Costrizione della pupilla e depressione respiratoria metadone ultime 24 ore. Aumenta la pressione nei dotti biliari e provoca stitichezza. L'euforia è meno pronunciata di quella della morfina.

Farmacocinetica.

Metadone ben assorbito se assunto per via orale.

Applicazione. 1. Per controllare i sintomi di astinenza nei tossicodipendenti da eroina e morfina. 2. Per il trattamento dei tossicodipendenti. I pazienti vengono quindi rimossi lentamente dalla dipendenza da metadone.

Nota. Metadone provoca moderate sindromi da astinenza. Non è così difficile da sviluppare. È più facile da trasportare. rispetto alle sindromi da astinenza morfina.

Effetto collaterale. Dipendenza. Le sindromi da astinenza sono espresse in un grado medio e più lungo (da giorni a settimane).

Meperidina. Con meperidina Oppiacei sintetici per somministrazione orale e parenterale.

Meccanismo di azione. Agonista del recettore degli oppioidi, in particolare kappa.

Azione.

Respiro. Oppressione. respirare come morfina.

Il sistema cardiovascolare.Leggero effetto se assunto per via orale. Quando somministrato per via endovenosa, provoca: 1) una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e 2) un aumento del flusso sanguigno periferico; 32) tachicardia. Quest'ultimo per le proprietà antimuscariniche. Ha un effetto inotropo negativo. Espande i vasi del cervello e aumenta la pressione del liquido cerebrospinale.

IDIOTA. meperidina riduce la muscolatura liscia. Porta alla stitichezza.

Occhio . Meperidina, al contrario di morfina , provoca la dilatazione della pupilla.

Applicazione . meperidina provoca sollievo dal dolore nel dolore intenso. A differenza di morfina non utilizzato per diarrea o tosse. Provoca meno ritenzione urinaria rispetto a morfina.

Effetto collaterale. Grandi dosi di meperidina causare tremori, contrazioni muscolari e convulsioni. Si differenzia dagli altri oppioidi in quanto dilata la pupilla a dosi elevate e provoca riflessi eccessivi. meperidina farmaco. Sostituire morfina ed eroina se usata dai tossicodipendenti. Nei pazienti con insufficienza renale, il suo metabolita, normeperidina, si accumula. Si sviluppano convulsioni.

Sottogruppo fentanil fentanil, sufentanil e alfentanil.

Trimeperidina (promedol).

Azione . Forte analgesico. con l'introduzione di anestetici più debole morfina deprime la respirazione, i nuclei del nervo vago e il centro del vomito. Antispasmodico, ma stimola l'utero.

Farmacocinetica.

Assorbito rapidamente. Efficace se assunto per via orale e parenterale.

Interazione . Migliora l'effetto degli anestetici locali.

Fentanil.

Azione. La forza dell'effetto analgesico è 80 volte maggiore di morfina.

Farmacocinetica.

Ha una rapida insorgenza e una breve durata d'azione (15-30 minuti).

Interazione In combinazione con droperidolo provoca anestesia disaccoppiata (neuroleptanalgesia).

Sufentanil. Azione.  5-7 volte più attivo fentanil.

agonisti moderati.

Codeina. Azione. Più debole della morfina . Tuttavia, se assunto per via orale codeina più efficace morfina.

Applicazione. Usato raramente da solo. Più spesso in forme di dosaggio combinate con aspirina, paracetamolo e altri FANS. Ha un buon effetto antitosse in dosi che non eliminano il dolore. L'effetto analgesico è equivalente aspirina.

Effetti collaterali. Codeina provoca meno euforia di morfina . Raramente provoca dipendenza. [Nota:. B Per eliminare la tosse invece di usa la codeina destrometorfano. Questa sostanza sintetica non ha effetto analgesico. Ha un basso potenziale di dipendenza].

Agonisti deboli.

propossifene.

Azione. Derivato del metadone . Quando applicato per via parenterale, provoca sollievo dal dolore, che è 2 volte più debole di quello di codeina . Se assunta per via orale, la sua attività è solo 1/3 di quella di codeina.

Farmacocinetica.Ben assorbito dopo somministrazione orale con livelli plasmatici di picco dopo 1 ora. Metabolizzato nel fegato.

Applicazione . In combinazione con l'aspirina per migliorare l'effetto analgesico.

Effetti collaterali.attraverso nausea, aporessia, costipazione.

Overdose . Letargia, depressione respiratoria, convulsioni, allucinazioni. Cardiotossicità ed edema polmonare.

Aiuto con il sovradosaggio. Nalossone . Elimina la letargia e la depressione respiratoria, ma non la cardiotossicità. A

Interazione . Con alcool e sedativi. Si sviluppa una grave depressione del SNC, che porta alla morte per depressione respiratoria e cardiotossicità.

Agonisti parziali.

Buprenorfina . Oppiacei attivi e ad azione prolungata. Agonista parziale del recettore mu.

Azione. Lungo. azione dovuta al forte legame con i recettori mu.

Nota. Utilizzato per la disintossicazione e il trattamento di mantenimento dei tossicodipendenti da eroina.

Agonisti-antagonisti.(figura 10.7).

Meccanismo di azione.SOpioidi, che ne stimolano alcuni ma ne bloccano altri (Fig. 10.7).

Azione. chiamato agonista-antagonista Nelle persone che hanno assunto di recente oppioidi, gli agonisti-antagonisti hanno un effetto agonistico. È l'eliminazione Nei pazienti con dipendenza da oppioidi, hanno un effetto antagonista. Oh, esacerbare i sintomi di astinenza. Non causano più distrofia dell'euforia, ma disforia (cattivo umore).

Nota. Sindrome del dolore.

Caratteristiche dei farmaci..

Pentozocina.

Meccanismo di azione.Agonista di kappa-, e delta- e c Debole Possiede una debole attività antagonistica verso i recettori mu- e delta. IueeliminationApply

Azione. Euforia, meno pronunciata di quella della morfina.

Farmacocinetica.Applicare per via orale e parenterale.

Nota. Dolore moderato. Per ridurre i sintomi della dipendenza da morfina.

Effetti collaterali.A dosi elevate, inibisce la respirazione e la motilità gastrointestinale. Solleva aumenta la pressione sanguigna. Maggio e maggio Provoca allucinazioni, incubi e vertigini. Con angina pectoris pentazocina aumenta la pressione nell'aorta e nell'arteria polmonare. Pertanto, e quindi aumenta il carico sul cuore. Riduce il flusso sanguigno nei reni.

Interazione. Con la morfina. Non allevia la depressione respiratoria. Può sintomi

tramadolo.

Nota. Forte analgesico.

Farmacocinetica. Assegna dentro e parenteralmente. Agisce rapidamente e per lungo tempo.

Nota Introduzione Applicazione. Forti dolori. Soprattutto nei malati di cancro.

Agonisti parziali.

Buprenorfina Un oppioide attivo e ad azione prolungata. Agonista parziale del recettore Mu. Azione a lungo termine grazie al forte legame con i recettori mu, che lo rende resistente all'eliminazione naloxone . Utilizzato nella disintossicazione e nel trattamento di mantenimento dei tossicodipendenti da eroina.

Antagonisti.

Struttura. Derivati ​​della morfina con sostituenti voluminosi nell'atomo di azoto (vedi Fig. 10.7).

Meccanismo di azione.Blocco dei recettori oppioidi, specialmente con mui bloccarli.

Azione. suscitare una risposta mediata dal recettore. Le persone normali non lavorano. I tossicodipendenti portano rapidamente alla cessazione dell'eroina. Si sviluppa la sindrome da astinenza. Meccanismo: spostare l'eroina dal recettore.

Caratteristiche dei farmaci.(Vedi Figura 10.7).

Nalossone.

Meccanismo di azione.Antagonista competitivo degli oppioidi. Li sposta rapidamente dai recettori. Blocca il recettore (Figura 10.7). recettori.

Applicazione . Overdose da oppioidi. (Figura 10.7).

Entro 30 secondi dalla somministrazione endovenosa naloxone la depressione respiratoria e il coma caratteristici di un'overdose di eroina scompaiono. La coscienza ritorna, appare portando i pazienti ai loro sensi e vigilanza. Nalossone antagonista competitivo del recettore degli oppioidi.

Naltrexone. Vedi naloxone.

Azione . Dura di più SU loxon. Piace naloxone . Ha una durata d'azione più lunga rispetto a naloxone . Con una singola ingestione blocca l'azione dell'eroina iniettata per 48 ore. [Nota. La sindrome da tolleranza e astinenza da naltrexone e naloxone non si sviluppa].

Applicazione. 1 giugno. Il naltrexone viene utilizzato per creare programmi di mantenimento dipendenti da oppiacei per il trattamento dei tossicodipendenti. Nei pazienti dipendenti da oppioidi che appaiono normali all'esterno naltrexone provoca la sindrome da astinenza. 2. Con l'uso prolungato, la sindrome non si sviluppa NS riduce il desiderio di alcol negli alcolisti cronici.

23. Problemi medico-biologici della dipendenza da oppio.

1. Rischio di sovradosaggio fatale. 2.

Polidipendenza. Alcol, sedativi e sostituti stimolanti degli oppioidi. 3.

Epatite B. 4.

AIDS. 5.

Infezioni batteriche con complicanze settiche (meningite, osteomielite, ascessi negli organi interni).

23. Problemi sociali della dipendenza da oppio.

Omicidi, suicidi, incidenti, spesa pubblica per la cura della droga, disgregazione familiare.

23. Avvelenamento acuto da morfina: clinica.

Euforia, ansia, sensazione di calore, secchezza delle fauci, vertigini, mal di testa, sudorazione, voglia di urinare, sonnolenza, stupore, coma. Raro (3-5 respiri al minuto) e respirazione superficiale. Diminuzione della pressione sanguigna, individuare pupille fortemente ristrette. ([Nota: con il progredire dell'ipossia, le pupille si dilatano]). P; aumento dei riflessi spinali, ipotermia,. Con la morte per paralisi del centro respiratorio.

23. Aiuto per la droga. Naloxone per vena.

Uso di oppioidi (sintesi)..

Morfina . Dolore, diarrea con colera, tosse con costole rotte.

Eroina. Non Non applicabile.

Metadone . Per controllare i sintomi di astinenza nei tossicodipendenti.

meperidina . Trimeperidina. Dolore..

Fentanil. Per anestesia compartimentale (con droperide o rottame).

Sufentanil. Dolore.

Codeina. Tosse.

propossifene . Con NPFS a dolori di un'origine incendiaria.

Buprenorfina e pentazocina. Trattamento degli eroinomani.

tramadolo . Il dolore nei pazienti oncologici.

Nalossone . Con un sovradosaggio di oppioidi (coma, depressione respiratoria) i). Per ridurre il desiderio di alcol.

Naltrexone . Per ridurre il desiderio di alcol.

22. Analgesici pioidi non narcotici.

Definizione. Si tratta di sostanze che presentano un moderato effetto analgesico, principalmente a livello patogenetico, bloccandone la formazione e l'effetto sulle terminazioni tissutali dolorose. algogenico "sostanze che si formano quando:1) infiammazione, 2) ischemia e 3) trauma tissutale.

22. Caratteristiche farmacologiche degli analgesici non oppioidi (analgesici-antipiretici), applicazione.

e) Non alleviare il dolore ma ridurre la temperatura corporea (analgesici-antipiretici). analgesici perché non causano dipendenza fisica.

Questi sono farmaci antinfiammatori non steroidei con poca o nessuna attività antinfiammatoria. (figura 10.2).

Classificazione (Figura 10.8).

Effetto analgesico.

In larga misura si manifesta con dolori di intensità bassa e moderata provenienti da tessuti di origine ectodermica (muscoli, articolazioni, tendini, tronchi nervosi, sistema nervoso centrale, denti). In caso di forte dolore viscerale, non sono molto efficaci [Nota. metamizolo e ketorolac efficace per le coliche e il dolore postoperatorio. La loro efficacia nella colica renale è associata all'inibizione della formazione della prostaglandina E. 2 nei reni inibendo la cicloossigenasi. Diminuzione del flusso sanguigno renale e della produzione di urina. Ciò porta a una diminuzione della pressione nella pelvi renale e negli ureteri sopra il sito di ostruzione. Fornisce sollievo dal dolore di lunga durata] . Il blocco della conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine da parte di analgesici non oppioidi inaspettati è il principale nella loro attività analgesica nel dolore di varia localizzazione. [Nota. Le prostaglandine provocano dolore per sensibilizzazione dei recettori ai mediatori del dolore (istamina, bradichinina) e azione meccanica, abbassando la soglia della sensibilità al dolore].

Inoltre, l'effetto analgesico degli analgesici non oppioidi è associato a una ridotta conduzione degli impulsi del dolore nel midollo spinale.

Effetto antipiretico.

Ridurre la temperatura corporea solo con la febbre. La temperatura normale non è influenzata.

Meccanismo antipiretico.

Prostaglandina E 2 aumenta la sensibilità dei centri ipotalamici di termoregolazione all'azione dei pirogeni endogeni (interleuchina 1 e altri) formati nel corpo sotto l'influenza di microrganismi, virus e tossine. Blocco della sintesi della prostaglandina E 2 abbassano la temperatura corporea.

Applicazione.

reumatismi; artrite reumatoide, gottosa e psoriasica; spondilite anchilosante, sindrome di Reiter. [Nota. La sindrome di Reiter è uretrite + iridociclite + artrite → sindrome uretrooculosinoviale]. Nell'artrite reumatoide, hanno solo un effetto sintomatico. Non influenzare il decorso della malattia. Non possono fermare la progressione del processo, causare la remissione e prevenire lo sviluppo della deformità articolare. Ma il sollievo che gli analgesici non oppioidi portano ai pazienti con artrite reumatoide è così significativo che i pazienti non possono farne a meno.

2. Malattie non reumatiche dell'apparato muscolo-scheletrico (artrosi, miosite, tendovaginite, traumi). Più spesso localmente (unguenti, creme, gel).

3.2. Nevralgia, sciatica, sciatica, lombalgia.

43 Coliche renali ed epatiche.

45 Sindrome dolorosa di varie eziologie, tra cui mal di testa e mal di denti, dolore postoperatorio.

56 Febbre (di solito (a una temperatura superiore a 38,5 CON ) .

67 Dismenorrea. Viene utilizzato per la dismenorrea primaria per alleviare il dolore associato ad un aumento del tono uterino dovuto all'iperproduzione di prostaglandine. Fa 2a . Oltre all'effetto analgesico, riducono la quantità di perdita di sangue. Assegnare alla prima comparsa del dolore in un corso di 3 giorni o alla vigilia delle mestruazioni. Con un trattamento così a breve termine, i loro effetti collaterali non si sviluppano.

Controindicazioni.

Gli analgesici non oppioidi sono controindicati nelle lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale (soprattutto nella fase acuta), gravi disturbi del fegato e dei reni, midollo osseo, citopenie, intolleranza individuale, gravidanza.

Precauzioni.

Gli analgesici non oppioidi devono essere usati con cautela nei pazienti con asma bronchiale, così come nelle persone che hanno precedentemente registrato effetti collaterali durante l'assunzione di FANS.

Ai pazienti anziani vengono prescritte dosi minimamente efficaci in cicli brevi.

Effetto collaterale.

Tratto gastrointestinale. Disp c disturbi ici. Erosioni, ulcere dello stomaco e del duodeno. Sanguinamento e perforazione del tratto gastrointestinale.

Meccanismi della tossicità gastrointestinale:1) inibizione dell'attività della cicloossigenasi-1 (COX-1), che controlla la produzione di prostaglandine che regolano l'integrità della mucosa gastrointestinale (meccanismo principale); 2) danno locale alla mucosa da analgesici non oppioidi, poiché la maggior parte di essi sono acidi organici.

Il blocco della COX-1 è il risultato dell'azione sistemica di analgesici non oppioidi. Provoca gastrotossicità in qualsiasi via di somministrazione.

La sconfitta della mucosa gastrica con analgesici non oppioidi procede in 3 fasi: 1) inibizione della sintesi delle prostaglandine nella mucosa; 22) riduzione della produzione di muco protettivo e bicarbonati mediata dalle prostaglandine; 13) ulcerazione;. Forse anche

2) danno locale da analgesici non oppioidi alla mucosa, poiché la maggior parte di essi sono acidi organici.

Il problema della gastrotossicità degli analgesici non oppioidi è complicato dal loro effetto analgesico. Sullo sfondo dell'assenza di dolore, viene rilevata un'ulcerazione pronunciata della mucosa gastrica.

Reni.

Nefrotossicità. Si sviluppa attraverso due meccanismi. 1. Blocco della sintesi delle prostaglandine E 2 e la prostaciclina nei reni provoca vasocostrizione e deterioramento del flusso sanguigno renale. Si sviluppa ischemia renale. C, filtrazione glomerulare e diminuzione della diuresi. Si sviluppano violazioni del metabolismo idrico ed elettrolitico: (ritenzione idrica, edema, ipernatriemia, aumento della pressione sanguigna).

2. Danno diretto al parenchima renale con lo sviluppo di nefrite interstiziale ("nefropatia da analgesici"). Possibile sviluppo di grave insufficienza renale.

Ematotossicità. metamizolo e propifinazone può causare anemia aplastica e agranulocitosi.

Coagulopatia. Inibizione della formazione di protrombina nel fegato e aggregazione piastrinica. Il risultato sanguinamento (spesso il tratto gastrointestinale).

Reazioni di ipersensibilità (allergie).

Rash, angioedema, shock anafilattico, sindromi di Lyell e Stevens-Johnson. Più spesso (più spesso causa metamizolo e propifinazone).

Broncospasmo. In pazienti con asma bronchiale.

Meccanismo del broncospasmo:

1) allergia (ipersensibilità);

2) inibizione della sintesi della prostaglandina E 2 , che è un broncodilatatore endogeno;

3) un aumento della sintesi dei leucotrieni (broncocostrittori).

Prolungamento della gravidanza e ritardo del travaglio.

a causa del fatto che le prostaglandine E 2 e F2α stimolare il miometrio. La loro sintesi è inibita.

sInterazione.

Con anticoagulanti indiretti e ipoglicemizzanti orali. Rafforzare l'azione di quest'ultimo.

Meccanismo. 1. Spostamento dai siti di legame sull'albumina. 2. Con ipotensivo e diuretico. Azione debole.

3. Con diuretici. Nefrotossicità.

Meccanismo. Riso. 24.5

4. Con antibiotici aminoglicosidici e digossina. Aumento della tossicità di quest'ultimo.

5. Con antiacidi contenenti alluminio ( almagel, maalox) e colestiramina. Diminuzione dell'assorbimento di analgesici non oppioidi.

6. Con sedativi e analgesici oppioidi. Rafforzare l'effetto analgesico.

Caratteristiche dei singoli farmaci.

Acido mefenamico.

Meccanismo di azione.Inibizione della biosintesi delle prostaglandine.

Azione . Analgesico Ha proprietà analgesiche.

ControindicatoFarmacocinetica.Lentamente assorbito. Parzialmente metabolizzato nel fegato. T½ - 4 ore.

E Applicazione. Reumatismi: reumatismi, poliartrite infettiva aspecifica, artralgia, mialgia, nevralgia, mal di testa e mal di denti.

Effetti collaterali. Più pronunciato di aspirina . Più tossico. Assegna fino a 1 settimana.

Controindicazione. Bambini.

Questo è un fenomeno.

Azione. Antinfiammatorio e analgesico.

Applicazione . Borsite: borsite, tendovaginite, sindrome articolare, miosite, lombalgia, distorsioni, lussazioni, contusioni.

Metamizolo (analgin).

Azione. Azione analgesica, antinfiammatoria, antipiretica, antispasmodica.

Meccanismo di azione analgesica.Violazione della conduzione degli impulsi del dolore nel midollo spinale.

Rapidamente etayayaFarmacocinetica.Assorbito rapidamente. La concentrazione massima nel sangue in 1-2 ore, T½ - 2,5 ore.

Applicazione :. Mal di testa di varia genesi (mal di testa, nevralgia, sciatica, reumatismi). Per il dolore intenso, viene somministrato per via parenterale.

Effetto collaterale. G : oppressione dell'ematopoiesi (granulocitopenia, agranulocitosi), reazioni allergiche, shock anafilattico (possibile con somministrazione endovenosa).

Controindicazioni.: Aumento dell'ipersensibilità, disturbi emopoietici.

Propifenazone.

Azione . Analgesico pronunciato e antipiretico.Farmacocinetica.Rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale. La concentrazione massima nel sangue in 30 minuti.

Applicazione. Incluso nella composizione di saridon e plivalgin.

Effetti collaterali. Sicuro.

Paracetamolo.

Uno dei principali farmaci per il trattamento del dolore da lieve a moderato nei casi in cui non è necessario un effetto antinfiammatorio. Debole inibitore della sintesi delle prostaglandine nei tessuti periferici.

Azione. I: paracetamolo inibisce la biosintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale. L'azione antipiretica e analgesica si sviluppa. Colpisce debolmente la cicloossigenasi nei tessuti periferici. Pertanto, ha una debole attività antinfiammatoria. Non influisce sulla funzione piastrinica o prolunga il tempo di formazione del coagulo di sangue. Privato di molte proprietà aspirina.

Applicazione . È efficace per (mal di testa, dolori muscolari e postpartum. Nell'artrite reumatoide, è usato in aggiunta alla terapia antinfiammatoria ai fini dell'analgesia.

Paracetamolo buon sostituto dell'azione analgesica e antipiretica aspirina nei pazienti: 1) con disturbi del tratto gastrointestinale, 2) nei quali non è consigliabile prolungare il tempo di sanguinamento, 3) che non necessitano di azione antinfiammatoria aspirina.

Paracetamolo il miglior antidolorifico e antipiretico nei bambini con un'infezione virale. [Nota. Aspirina (ricordiamo che l'aspirina aumenta il rischio di sindrome di Reye)] .

Il paracetamolo non è un antagonista dell'agente uricosurico probenecid e pertanto non è controindicato nei pazienti con gotta.

Effetto collaterale:.Si verificano arrossamento della pelle e reazioni allergiche minori. Potrebbero esserci disturbi minimi nel contenuto dei leucociti, ma passano. Aumento dell'attività degli enzimi epatici, ma senza sviluppo di ittero. L'effetto è reversibile dopo la sospensione.

Tossicità . Vertigini, agitazione e disorientamento. La necrosi tubulare renale e il coma ipoglicemico sono complicanze rare del trattamento a lungo termine con dosi elevate paracetamolo.

A dosi di 10 g o più, negli adulti può svilupparsi una necrosi epatica fatale a causa dell'esaurimento delle riserve di glutatione consumate nelle reazioni di disintossicazione. paracetamolo . I primi sintomi di danno epatico sono nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. Trattamento. - una cetilcisteina (precursore del glutatione). Può essere salvavita se somministrato entro 20 ore dal sovradosaggio paracetamolo . [Nota. La prognosi è peggiore I primi sintomi di danno epatico sono nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. che con un'overdose. aspirina].

Anemia emolitica e metaemoglobinemia. A differenza di aspirina, paracetamolo non provoca sanguinamento gastrointestinale.

Controindicazioni.Malattie del fegato. Yu

Ketorolac.

Azione. FANS Potente analgesico Agente antinfiammatorio non steroideo di media durata d'azione. Invece di morfina con dolore postoperatorio di gravità da lieve a moderata. Solo 2,5 volte inferiore morfina.

Effetto collaterale. Gastrotossicità e aumento del sanguinamento (effetto antiaggregante).

Interazioni. con analgesici oppioidi. L'analgesia è potenziata. Ciò consente loro di essere utilizzati in dosi più piccole.

Con anestetici locali. Somministrazione endovenosa o intraarticolare ketorolac con lidocaina o bupivacaina fornisce un migliore sollievo dal dolore rispetto a quello separato.

Precauzioni. Ketorolac non deve essere usato prima di operazioni a lungo termine con un alto rischio di sanguinamento, così come per alleviare il dolore del travaglio, alleviare il dolore nell'infarto del miocardio.

22. Caratteristiche comparative degli analgesici oppioidi e non oppioidi (Fig. 10.9).

Gli analgesici sono farmaci che possono ridurre o eliminare il dolore. Esistono analgesici narcotici e non narcotici. Gli antidolorifici narcotici sono prescritti molto raramente per determinate indicazioni. Ma spesso ricorriamo all'uso di analgesici non narcotici se siamo preoccupati per il dolore.

Caratteristiche degli analgesici narcotici

Gli antidolorifici narcotici deprimono le strutture del sistema nervoso centrale che percepiscono il dolore. Questo gruppo di farmaci è rappresentato dagli agonisti dei recettori degli oppioidi: morfina, promedolo, codeina, fentanil e altri.

Questo gruppo di farmaci ha un forte effetto analgesico. Tuttavia, gli analgesici narcotici influenzano non solo il centro del dolore, ma anche altre parti del sistema nervoso centrale. Quindi, questi farmaci deprimono i centri respiratori, della tosse, vasomotori e termoregolatori. Inoltre, il comportamento umano è disturbato a causa di una diminuzione dell'autocontrollo. Agli analgesici narcotici si forma dipendenza e, di conseguenza, tossicodipendenza.

Importante! Data l'ampia gamma di effetti collaterali, nonché il rischio di sviluppare tossicodipendenza, gli analgesici narcotici possono essere utilizzati solo su prescrizione medica.

Fondamentalmente, si ricorre all'uso di questi farmaci nel dolore acuto, potenzialmente letale, così come nella sindrome del dolore sullo sfondo di neoplasie maligne inoperabili.

Caratteristiche degli analgesici non narcotici

Gli antidolorifici non narcotici riducono la gravità del dolore e non influenzano altre strutture del sistema nervoso. Il meccanismo della loro azione si basa su una diminuzione dell'eccitabilità del centro del dolore subcorticale, un aumento della soglia della sua sensibilità al dolore e l'inibizione della sintesi delle prostaglandine - mediatori dell'infiammazione. A causa di questa azione multicomponente, gli analgesici non narcotici hanno effetti non solo analgesici, ma anche antinfiammatori e antipiretici.

Gli antidolorifici non narcotici hanno un effetto analgesico meno pronunciato rispetto a quelli narcotici. Tuttavia, la loro azione è sufficiente per alleviare il dolore muscolare, che spesso incontriamo. Il vantaggio principale degli antidolorifici non narcotici è l'assenza di tossicodipendenza da essi. È a causa di queste proprietà che gli analgesici non narcotici sono ampiamente utilizzati in medicina.

L'uso di analgesici non narcotici può essere accompagnato dallo sviluppo di effetti collaterali:

• Azione ulcerogena (ulcerazione della mucosa dello stomaco, duodeno);
• Nefro- ed epatotossicità.

Le principali controindicazioni all'uso di medicinali di questo gruppo di farmaci sono l'ulcera peptica, i disturbi della coagulazione del sangue, l'epatopatia e, la gravidanza, l'allattamento.

Nota : nell'annotazione per molti antidolorifici, i produttori indicano che l'uso combinato con altri analgesici è controindicato. Questo è irto del verificarsi di effetti clinici indesiderati.

Antidolorifici popolari

Il gruppo di analgesici non narcotici è rappresentato da un'ampia varietà di droghe sintetiche. Esistono i seguenti analgesici non narcotici a seconda della loro origine:

1. Derivati ​​dell'acido salicilico:;
2. Derivati ​​dell'anilina:, fenacetina;
3. Derivati ​​degli acidi alcanoici: diclofenac sodico;
4. Derivati ​​pirazolonici: butadione, analgin;
5. Derivati ​​dell'acido antranilico: acido mefenamico;
6. Altri: piroxicam, dimexide.

Inoltre, molti prodotti farmaceutici ora offrono combinazioni multifarmaco di farmaci.

Analgin

Questo farmaco è noto a tutti, è stato sintetizzato nel 1920. E sebbene il metamizolo sodico (analgin) appartenga al gruppo dei FANS, i suoi effetti antinfiammatori e antipiretici sono leggermente pronunciati. Ma l'analgin ha un pronunciato effetto analgesico.

L'analgin viene rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale, quindi l'effetto analgesico si verifica rapidamente, sebbene non duri molto a lungo. Analgin è usato per dolori muscolari e mestruali.

Importante!Un pericoloso effetto collaterale di Analgin è lo sviluppo di agranulocitosi. Questa è una condizione patologica, caratterizzata da una diminuzione critica del livello dei leucociti dovuta a granulociti e monociti, di conseguenza aumenta la suscettibilità del corpo a tutti i tipi di infezioni. Per questo motivo Analgin è stato ritirato dalla circolazione in molti paesi. Il rischio di agranulocitosi durante l'utilizzo di Analgin è stimato in 0,2-2 casi per milione.

Aspirina

L'acido acetilsalicilico () è usato non solo come agente analgesico e antinfiammatorio. Il farmaco inibisce l'aggregazione piastrinica, grazie alla quale viene utilizzato per la prevenzione di c. Tuttavia, è necessario tenere conto del fatto che in caso di violazione della coagulazione del sangue (in particolare con) può verificarsi sanguinamento.

L'aspirina non è raccomandata per l'uso nei bambini, soprattutto se si sospetta un'infezione virale. Quando si utilizza l'aspirina in questo caso, esiste il rischio di sviluppare la sindrome di Reye. La malattia è caratterizzata da encefalopatia rapidamente progressiva e degenerazione grassa del fegato. La mortalità nei bambini con la sindrome di Reye è di circa il 20-30%.

È anche importante considerare che con l'uso prolungato e incontrollato di aspirina si verificano ulcerazioni della mucosa dello stomaco e dell'intestino, nonché sanguinamento gastrico. Per ridurre l'effetto ulcerogeno, l'aspirina deve essere assunta dopo i pasti.

Ketanov

Ketanov (ketorolac) è un analgesico non narcotico del gruppo dei derivati ​​​​dell'acido acetico. Ketanov è disponibile sotto forma di compresse, nonché una soluzione per iniezioni intramuscolari. Dopo un'iniezione intramuscolare della soluzione di Ketanov e dopo aver assunto la compressa, l'effetto analgesico si nota rispettivamente dopo mezz'ora e un'ora. E l'effetto massimo si ottiene dopo una o due ore.

Ketanov ha un pronunciato effetto analgesico, che supera l'effetto di altri antidolorifici non narcotici. Pertanto, non sorprende che molte persone con forte mal di denti, mal di testa riescano a liberarsi del disagio solo con l'aiuto di Ketanov.

Oltre agli effetti collaterali tradizionali per analgesici non narcotici, quando si utilizza Ketanov, possono verificarsi effetti collaterali dal sistema nervoso centrale (sonnolenza). Pertanto, quando si utilizza Ketanov, si consiglia di evitare di guidare un'auto.

Dolaren

Questo è un farmaco combinato che contiene anche diclofenac sodico. Entrambe queste sostanze medicinali migliorano l'azione l'una dell'altra. Dopo aver utilizzato le compresse Dolaren, la massima concentrazione di sostanze attive viene raggiunta dopo un'ora e mezza. Molte persone notano un pronunciato effetto analgesico di Dolaren rispetto ad altri antidolorifici non narcotici.

Dolaren è usato per tutti i tipi di malattie del sistema muscolo-scheletrico, così come la sindrome del dolore di qualsiasi origine. L'uso di Dolaren dovrà essere abbandonato se c'è una reazione di ipersensibilità a qualsiasi FANS, nel periodo successivo all'operazione, difetti epatici e ulcerativi del tratto gastrointestinale, sanguinamento gastrico. Inoltre, il farmaco viene usato con cautela se una persona ha una malattia cronica e.

Nimesil

Il principio attivo del farmaco è nimesulide - è un FANS della classe dei sulfamidici. Nimesil è disponibile sotto forma di sacchetti di polvere. Il contenuto della bustina va sciolto in un bicchiere con cento millilitri di acqua.

Anestesiologia e rianimazione: appunti delle lezioni Marina Aleksandrovna Kolesnikova

2. Farmaci analgesici

Un analgesico (acido acetilsalicilico, paracetamolo, morfina) è un farmaco che riduce il dolore di varia origine. I farmaci che riducono il dolore provocato solo da un determinato fattore causale o eliminano una specifica sindrome del dolore, ad esempio antiacidi, ergotamina (emicrania), carbamazepina (nevralgia), nitroglicerina (angina pectoris), non appartengono agli analgesici classici. I corticosteroidi sopprimono la risposta infiammatoria e il conseguente dolore, ma nonostante il loro uso diffuso per questi scopi, non rappresentano analgesici classici.

Gli analgesici sono classificati in narcotici, che agiscono sulle strutture del SNC e provocano sonnolenza, come gli oppioidi, e non narcotici, che agiscono principalmente sulle strutture periferiche, come il paracetamolo, l'acido acetilsalicilico.

Ulteriori farmaci che migliorano l'effetto degli analgesici

I farmaci di questo gruppo non sono analgesici stessi, ma vengono utilizzati in combinazione con analgesici per il dolore, in quanto possono modificare l'atteggiamento nei confronti del dolore, la sua percezione e il livello di ansia, paura, depressione (gli antidepressivi triciclici possono persino causare una diminuzione del bisogno di morfina in un paziente in uno stato terminale). Tali farmaci possono essere farmaci psicotropi, così come quelli che influenzano i meccanismi del dolore, ad esempio eliminando lo spasmo dei muscoli lisci e striati.

Gli analgesici narcotici sono droghe erboristiche e sintetiche che riducono selettivamente la percezione del dolore, aumentano la tolleranza al dolore riducendo la colorazione emotiva del dolore e il suo accompagnamento vegetativo, provocano euforia e tossicodipendenza. Gli analgesici narcotici riducono la conduzione e la percezione del dolore solo entro i confini del sistema nervoso centrale, sopprimendo principalmente il percorso non specifico. I mezzi di questo gruppo eccitano i recettori degli oppiacei, creano un'azione simile agli effetti dei peptidi del sistema anti-norecettivo. Pertanto, i principali meccanismi di sollievo dal dolore sono i seguenti: un disturbo nella conduzione di un impulso doloroso dall'assone del neurone I, il cui corpo è situato nel ganglio spinale, al neurone II, situato nella sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale. Soppressione della sommatoria degli impulsi sottosoglia nel talamo. Diminuzione della partecipazione alla reazione al dolore del midollo allungato, dell'ipotalamo, del sistema limbico (attitudine non accentuata al dolore).

Classificazione degli analgesici narcotici e dei loro antagonisti

La classificazione è la seguente.

1. Derivati ​​piperidina-fenantrene:

1) morfina;

2) codeina (metilmorfina, 5-7 volte più debole della morfina come analgesico);

3) etilmorfina (dionina, uguale in forza alla morfina).

2. Derivati ​​della fenilpiperidina:

1) promedol (3-4 volte più debole della morfina);

2) fentanil (100-400 volte più forte della morfina).

3. Derivati ​​del difenilmetano:

1) piritramide (dipidolor) - uguale alla morfina;

2) tramadolo (tramal) - leggermente inferiore alla morfina.

4. Agonisti-antagonisti:

1) agonisti dei recettori degli oppiacei e antagonisti dei recettori degli oppiacei - buprenorfina (norfina) (25-30 volte più forte della morfina);

2) agonisti dei recettori degli oppiacei e antagonisti dei recettori degli oppiacei - pentazocina (lexir) (2-3 volte più debole della morfina) e butorfanolo (moradol) (uguale alla morfina).

Gli agonisti-antagonisti sono molto meno propensi e più deboli degli agonisti completi a causare euforia e tossicodipendenza.

Narorfina - da sola (ad esempio, con avvelenamento da barbiturici) e con lieve avvelenamento da morfina, ha un effetto analgesico, provoca miosi, bradicardia e aggrava la depressione del centro respiratorio. Nell'avvelenamento grave con morfina e altri agonisti, li sposta dai recettori degli oppiacei del centro respiratorio e ripristina la respirazione. Provoca disforia, irritabilità, depressione, alterata messa a fuoco dello sguardo.

Antagonisti completi del recettore degli oppioidi

Il naloxone non ha azione indipendente, è efficace come antidoto per l'avvelenamento con analgesici narcotici.

Gli analgesici narcotici dovrebbero essere usati solo per il dolore acuto per un breve periodo.

Il più delle volte utilizzato per lesioni, ustioni, infarto miocardico, peritonite (dopo aver chiarito la diagnosi e deciso l'operazione). Gli analgesici narcotici fanno parte delle miscele litiche per il potenziamento dell'anestesia. I farmaci di questo gruppo sono usati per il dolore postoperatorio in combinazione con M-anticolinergici e antispastici miotropici. Sono prescritti per fermare la colica epatica (pentazocina) e renale (promedol). Il dolore cronico è una controindicazione per la prescrizione di farmaci, ad eccezione delle forme avanzate di tumore maligno (dipidolor, tramadolo, agonisti-antagonisti).

Gli analgesici narcotici sono combinati con farmaci psicotropi per tipi speciali di anestesia.

La neuroleptanalgesia è un sollievo dal dolore con una combinazione di fentanil (forte, dura 30-40 minuti) e droperidolo (un lieve antipsicotico). Il droperidolo ha un lieve effetto sedativo, arresta le reazioni emotive e riduce il tono dei muscoli scheletrici. Anche importanti effetti del droperidolo sono antiemetici e antishock. Dosi di droperidol - 1: 50. Droga combinata - talamonale. La neuroleptanalgesia viene utilizzata in operazioni poco traumatiche, nel campo della neurochirurgia e in cardiologia per infarto miocardico, ecc. Atalgesia o analgesia tranquillante - fentanil in combinazione con un forte tranquillante come sibazon, fenazepam. Il principale svantaggio è la forte depressione respiratoria del fentanil e la conservazione della coscienza.

Dal libro Anestesiologia e rianimazione: appunti delle lezioni autore Marina Aleksandrovna Kolesnikova

autore

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