Discrepanza percentuale tra diagnosi clinica e patoanatomica. Rivista di statistica medica e metodi organizzativi nelle istituzioni sanitarie. I fenomeni della sindrome tromboemorragica

Indice tematico (Per la vita)
correlato precedente………………………………… correlato successivo
precedente su altri argomenti…………… successivo su altri argomenti

Ho preso il cellulare. La voce dell'interlocutore era spenta e lenta, come un uomo rassegnato alla sconfitta.

Salve, professore, è il primario dell'ospedale *** che la sta importunando. Devo informarti che i nostri piani per il lavoro congiunto non si avvereranno: stiamo finalizzando fino alla fine dell'anno e chiudendo.
- E perché, colomba? Sembra che andasse tutto bene, anche il ministero avrebbe dovuto finalmente dare un tomografo alla neurologia l'altro giorno?
- Ero lì. Rimproverato. Dissero che non stavamo lavorando bene e ci stavano chiudendo. Quindi stasera abbiamo una riunione del collettivo di lavoro.
- E' come un brutto lavoro?
- Grande quota discrepanze nelle diagnosi.
- Che cosa?
- Questa è la loro nuova moda. Hanno iniziato a scrivere che i nostri medici hanno una discrepanza del 30% nelle diagnosi, il che significa che loro stessi hanno rovinato il 30% dei pazienti. Ora tutti nel ministero corrono, urlano, chiedono una riduzione. Hanno sollevato la nostra segnalazione ... ora, e la stanno chiudendo ...
- Ma, mia cara, quel 30% che amano citare è tratto da un rapporto a una conferenza sull'organizzazione sanitaria, dove si diceva che il 30% sono discrepanze non solo nelle diagnosi, ma in una diagnosi e in una diagnosi post mortem. E dopotutto, lì è stato chiaramente detto che questo 30% è la media mondiale, e spesso sono spiegati dal fatto che i medici scrivono diagnosi basate sui sintomi e i patologi scrivono diagnosi basate sulla causa della morte. Ad esempio, se un tossicodipendente viene chiamato per overdose, l'ambulanza scrive "insufficienza cardiaca acuta" nella causa della morte, poiché non può scrivere altro, non avendo test.
- Lo so, ma hai provato a spiegarlo a "loro"?
- Sì, questo significa che hanno escogitato un nuovo indicatore magico e ora lo stanno fottendo ... Quindi, mia cara, vai immediatamente al ministero e firma lì un protocollo di intenti affermando che ti impegni ad avere in ospedale, a partire dal momento in cui vi è installato il tomografo, la percentuale di discrepanza tra le diagnosi principali non superi il 5%, altrimenti non dispiace la chiusura immediata senza proteste e risarcimenti...
- Professore - Sei fuori di testa?
“Spiegherò più avanti, il tempo è prezioso, bisogna essere in tempo prima che venga emessa con ordinanza la decisione precedente. E verrò all'ospedale per incontrarti. Basta non dimenticare: l'accordo è scritto e ci sono discrepanze nelle diagnosi principali. E non preoccuparti del 5% e non lo otterrai ...

=================
Due ore dopo, ero seduto a una riunione del collettivo di lavoro e ho ascoltato con interesse mentre il capo contabile, l'ufficiale del personale e l'avvocato a tre voci dicevano ai medici che li avrebbero chiusi per brutto lavoro dottori che un paziente colpito da ictus verrebbe diagnosticato correttamente con un tomografo e uno stupido farebbe una diagnosi corretta, e se sei un buon dottore, allora dovresti solo fare una diagnosi, e trattamento adeguato determinare ... Alla fine, il mio cellulare ha squillato, il primario ha riferito di aver fatto tutto esattamente e io ho preso la parola.

Cari colleghi! Secondo il mio piano congiunto con il capo medico, ha appena firmato un documento al ministero secondo cui noi, cioè voi, verremo immediatamente chiusi se le vostre diagnosi principali differiscono di oltre il 5%. E se ce n'è di meno, di conseguenza, non chiuderanno ...

C'era silenzio nella sala. Ho continuato.

Quindi, qual è la ragione dell'elevata frequenza di discrepanza tra le diagnosi principali? Come capisci, questo è un indicatore formale, quindi meno diagnosi di base usi, meglio è. Propongo di lasciare tre diagnosi ...
- E come trattare? – c'era una domanda dal pubblico.
- Per evitare problemi con le compagnie assicurative, trattiamo non solo la diagnosi principale, ma anche quelle correlate ...
- Questo è un tipo di "distorsione alla caviglia, complicata violazione acuta circolazione cerebrale e un braccio rotto"? – qualcuno in sala ha indovinato.
- Esattamente!
- E come fare le diagnosi principali? Senza un tomografo, con le nostre fragili strutture di laboratorio?
- E mettiamo la diagnosi principale sulla lunghezza del cognome. Se il cognome è composto da 4, 7, 10, 13 e così via lettere, allora facciamo la diagnosi n. 1. Se 5, 8, 11, 14 e così via, allora il numero due. E se il numero di lettere nel cognome è diviso per tre, allora facciamo la terza diagnosi.

Nell'ala destra della sala dove sedeva il personale reparto psichiatrico, c'era un leggero movimento. Gli inservienti cominciarono ad alzarsi, ma il dottore, che mi conosceva, li rassicurò. Ho continuato.

Pertanto, non ci saranno discrepanze all'interno dell'ospedale. E per evitare discrepanze con altre istituzioni, queste diagnosi devono soddisfare i seguenti criteri:
1. Possono essere consegnati o non consegnati a qualsiasi persona, indipendentemente dalle sue condizioni,
2. Per la sua impostazione non sono richiesti studi di laboratorio o strumentali,
3. La presenza di questa diagnosi non richiede alcun trattamento speciale,
4. È impossibile scoprire se si è verificata una cura o meno.
Per questo motivo, in linea di principio, le discrepanze tra la diagnosi principale e quelle che verranno effettuate al di fuori delle mura dell'ospedale sono impossibili.

La sala cominciò a muoversi. I terapisti hanno cercato di spiegare qualcosa ai chirurghi sulle loro dita, gli anestesisti sono entrati in uno stato normale, cioè si sono calmati, si sono rilassati e si sono addormentati, l'ecografo ha ridacchiato, il personale medico junior ha tirato fuori i sacchetti per cosmetici e ha iniziato a pavoneggiarsi , e la testa. Il reparto ORL iniziò a stuzzicarsi il naso intensamente. Questo sembrava essere il modo più efficace per raccogliere i suoi pensieri, mentre si alzava e chiedeva:

E quali sono queste tre diagnosi magiche che possono essere fatte a chiunque proprio così e non possono essere confutate?
- Scusate, colleghi, dimenticavo. Quindi, da oggi, l'ospedale fa solo le seguenti tre diagnosi: disbatteriosi, depressione e distonia vegetativa-vascolare.

Dedicato al Vero Maestro della Verità.

(file.doc allegato)

Scheda di studio sulla letalità ​

Data di: 01 agosto 2014
№ 10

Nome completo: anonimizzato
Pavimento: maschio.
Data di nascita: anonima
Età: 82 anni
Disabilità: 2gr.
Professione: non ha acquistato
Case history No. impersonale
Data di ammissione al PNI: 07.07.2014
Diagnosi al momento del ricovero: Grave disordine organico personalità in relazione a malattie miste, pronunciato declino intellettivo-mnestico, inclusioni psicotiche F07.08
Interventi chirurgici (nome, data, pianificato, emergenza): non effettuato
Data del deterioramento della salute: 18.07.2014
Data, ora del decesso: 20.07.2014, 16:30

I principali difetti nella gestione del paziente e gli errori diagnostici clinici ​

1. Sottostima dei dati anamnestici
NO
2. Mancanza di esame
NO
3. Esame prematuro
NO
4. Sottostima (sovrastima) dei dati clinici
NO
5. Sottostima (sovrastima) dei dati strumentali e di laboratorio
NO
6. Complicazioni del processo diagnostico
NO
7. Errori di ricerca hardware:
7.1 Errore ECG
NO
7.2 Errore ecografico
NO
7.3 Errore endoscopico
NO
7.4 Errore del radiologo
NO
7.5 Errore nell'analisi dei radioisotopi
NO
7.6 Altro errore di analisi hardware
NO
7.7 Errore di laboratorio clinico
NO
8. Scelta inadeguata del trattamento, mancanza di farmaci
NO
9. Trattamento tardivo
NO
10. Difetti nella tecnica dei presidi medici
NO
11. Complicazioni delle prestazioni mediche
NO
12. Difetti cartelle cliniche:
12.1 Design del frontespizio
NO
12.2 Voci di diario non informative
NO
12.3 Mancanza di esame e piano di trattamento
NO
12.4 Record del consulente mancante e informativo
NO
12.5 Sottostima (sopravvalutazione) di queste consultazioni
NO
12.6 Condotta tardiva, vizi nell'organizzazione delle consultazioni
NO
12.7 Mancanza di epicrisi cardine
NO
12.8 Difetti della documentazione dell'esame strumentale
NO
13. Costruzione e formulazione errate della diagnosi
NO
14. Altre cause ed errori combinati
NO

Classificazione delle cause e categorie degli errori diagnostici (Ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS n. 375 del 04/04/1983)
Cause di errori:
UN . Ragioni oggettive
B . Ragioni soggettive
Categorie di errori:
I. La diagnostica in questo ospedale è impossibile per una ragione oggettiva.
II. La diagnosi è possibile, ma l'errore non ha influenzato il destino del paziente
III. La diagnosi è possibile, l'errore ha portato a trattamento improprio e ne determinò la morte

Ragioni oggettive (A)
Disponibilità
I. Breve soggiorno (fino a 3 giorni, tuttavia, dipende dalla malattia e dalle circostanze del decesso)
II. La gravità delle condizioni del paziente (l'esame non è possibile a causa del rischio di morte)
SÌ
III. Difficoltà nella diagnosi (tutti gli studi necessari sono stati effettuati)
IV. Distorsione significativa manifestazioni cliniche in connessione con stato mentale paziente che assume neurolettici. Incapacità di raccogliere anamnesi, reclami. Decorso atipico della malattia e sue complicanze.
SÌ
V. Mancanza delle condizioni diagnostiche necessarie nell'istituzione (attrezzature, metodi)
SÌ
VI. La prevalenza del processo patologico
VII. Malattia rara (orfana) (prevalenza inferiore a 10 casi per 100.000 persone)
VIII. Rifiuto dell'intervento medico

Quando si analizzano casi di patologia iatrogena:
- tipo di iatrogeno (farmaco, diagnostico strumentale, chirurgico, anestetico e anestesiologico, associato a un malfunzionamento dei mezzi tecnici, trasfusione-infusione, settico, radiazioni, terapia intensiva e rianimazione, misure preventive, informative, altro): _____________________________________________ _______ _______
- categoria iatrogena (I, II, III): ____________
- cause e condizioni per l'insorgenza di iatrogeni: ________________________________________________
Iatrogenia categoria I- processi patologici, reazioni, complicanze patogeneticamente non associate alla malattia di base e che non svolgono un ruolo significativo nel decorso della malattia. Nella diagnosi di categoria iatrogena I, prendono il posto di una malattia concomitante (ascessi post-iniezione, eruzioni cutanee da farmaci, fratture costali da rianimazione, ecc.).
Iatrogenia categoria II- processi patologici, reazioni, complicanze causate da esposizione medica, svolti secondo ragionevoli indicazioni ed eseguiti correttamente. La iatrogenia di categoria II non può sempre essere chiaramente distinta dalle complicanze associate alle caratteristiche individuali e alle condizioni di un particolare paziente (complicanze gravi, spesso fatali, dovute all'elevato rischio chirurgico o alla complessità tecnica dell'intervento strumentale o chirurgico, presenza di grave patologia concomitante o di fondo , cambiamenti legati all'età, immunodeficienza, ecc.).
Categoria iatrogena III sono processi patologici, reazioni fatali insolite, comprese quelle causate da effetti medici errati, che sono stati la causa diretta della morte (trasfusione di sangue e shock anafilattici, perforazioni strumentali organi cavi O grandi vasi, sanguinamento intraoperatorio fatale causato da danno vascolare, embolia gassosa durante l'esposizione strumentale, decessi "anestetizzati" stabiliti in modo affidabile, ecc.). La iatrogenia di categoria III dovrebbe essere trattata come la malattia di base (causa iniziale di morte) e dovrebbe essere all'inizio della diagnosi. Le malattie per le quali sono state prese misure mediche possono essere fornite nelle diagnosi come seconda diagnosi patoanatomica principale.

Diagnosi clinica finale (post mortem).​

malattia di base, che di per sé o attraverso le complicazioni causate da esso ha portato a un esito fatale (la causa originaria della morte). Con una malattia sottostante combinata, sono indicate malattie concorrenti o combinate o sottostanti e di fondo:
1. Frattura chiusa del collo del femore destro con spostamento di frammenti, complicata da embolia polmonare di grossi vasi
2. Ipertensione III. rischio 4, CHF II FN III, cuore iperteso, malattia coronarica, angina pectoris I FC

Complicazioni della malattia di base(indicato se ci sono intermedi importanti processi patologici tra la causa immediata della morte e la malattia di base): embolia polmonare, infarto, polmonite a destra

Malattie di accompagnamento che non erano direttamente correlati alla malattia di base e non hanno preso parte alla tanatogenesi: grave disturbo organico della personalità dovuto a malattie miste, grave declino intellettivo-mnesico, inclusioni psicotiche. Ischemia cerebrale cronica.

Causa immediata della morte(una complicazione fatale della malattia di base o della malattia di base stessa): TELA, edema cerebrale

La diagnosi è stata stabilita sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogatorio del paziente, la storia della vita e della malattia, i reclami, i risultati di un esame fisico, i risultati di studi strumentali e di laboratorio.

Diagnosi anatomica patologica​

Malattia principale: Infarto cerebrale ischemico (aterotrombotico) del lobo frontale dell'emisfero destro (la dimensione del fuoco della necrosi è 9x8,5 cm, aterosclerosi stenosante delle arterie cerebrali.

Complicazioni della malattia di base: Edema cerebrale con dislocazione del suo tronco, pletora venosa generale acuta di organi.

Malattie associate: Piccola cardiosclerosi focale diffusa, aterosclerosi stenosante arterie coronarie. Frattura chiusa del collo del femore destro. Grave disturbo organico di personalità dovuto a malattie miste, grave declino intellettivo-mnesico, inclusioni psicotiche.

Causa immediata di morte, epicrisi patologica e istologica: Edema del cervello con lussazione del suo tronco.

Categorie di discrepanza tra diagnosi
Categoria 1: la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta per ragioni oggettive (a causa della gravità delle condizioni del paziente, della prevalenza del processo patologico, della breve durata della il soggiorno del paziente in questa istituzione).
2a categoria - casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente (mancanza di studi necessari e disponibili), mentre va tenuto presente che una corretta diagnosi non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito della malattia, invece, si poteva e si doveva fare una diagnosi corretta.
Categoria 3: una diagnosi errata ha portato a tattiche mediche errate, che hanno svolto un ruolo decisivo nella morte.

CONCLUSIONE
secondo i risultati del confronto delle diagnosi cliniche e patologiche
sulle malattie principali, di fondo, concorrenti o combinate
(con malattia di base combinata)
nosologia, localizzazione del processo patologico;
per causa diretta di morte​

Diagnosi della malattia di base: COINCIDENZA / Divergenza, categoria difetto/ 2 /

Complicazione mortale: COINCIDENZA/ Divergenza

Suggerimenti volti ad eliminare gli errori e le omissioni individuati:

La combinazione del paziente di grave somatica e patologie mentali complicato il quadro clinico dalla presenza di sintomi caratteristici sia della malattia neurologica che mentale.

Le cause dell'EP e dell'infarto cerebrale ischemico aterotrombotico sono comuni: aterosclerosi, trombosi.

L'esito fatale è avvenuto domenica, pertanto il medico curante non ha potuto valutare le condizioni del paziente nelle ultime 48 ore.

Revisori:

Capo dipartimento, terapista
Vicedirettore per gli affari medici

Nosologia - lo studio delle malattie (dal greco. nasos- malattia e loghi- dottrina), che consente di risolvere il compito principale dell'anatomia patologica privata e della medicina clinica: la conoscenza delle relazioni strutturali e funzionali in patologia, i fondamenti biologici e medici delle malattie. Il suo contenuto consiste in problemi senza i quali né la teoria né la pratica della medicina sono possibili.

La nosologia consiste dei seguenti insegnamenti e concetti.

◊ Eziologia - lo studio della causa delle malattie.

◊ Patogenesi - lo studio dei meccanismi e delle dinamiche dello sviluppo delle malattie.

◊ Morfogenesi - cambiamenti morfologici che si verificano durante lo sviluppo di malattie.

◊ Manifestazioni cliniche e morfologiche delle malattie, comprese le loro complicanze ed esiti.

◊ La dottrina della nomenclatura e classificazione delle malattie.

◊ Teoria della diagnosi, ad es. identificazione delle malattie.

◊ Pathomorphosis - la dottrina della variabilità delle malattie sotto l'influenza di vari fattori.

◊ Errori medici e iatrogenesi - malattie o processi patologici causati dalle azioni del personale medico.

L'inizio della nosologia è stato messo da D. Morgagni. Nel 1761 scrisse un'opera in sei volumi "Sulla posizione e le cause delle malattie scoperte per dissezione", creando la prima classificazione e nomenclatura scientifica delle malattie. Attualmente, le unità nosologiche si distinguono in base alla nosologia: si tratta di malattie specifiche con un'eziologia e patogenesi specifiche, un quadro clinico tipico, costituito da una combinazione di sintomi e sindromi caratteristici.

Sintomo- un segno di una malattia o condizione patologica.

Sindrome- una serie di sintomi associati a determinata malattia e associato a un'unica patogenesi.

Malattia- un concetto complesso che non ha una formulazione esaustiva, ma tutte le definizioni sottolineano che la malattia è vita. Il concetto di malattia implica necessariamente una violazione dell'interazione dell'organismo con l'ambiente esterno e un cambiamento nell'omeostasi.

Ogni definizione di malattia sottolinea solo un lato di questa condizione. Quindi, R. Virchow ha definito la malattia come "la vita in condizioni anormali". L. Aschoff credeva che "una malattia è una disfunzione che comporta una minaccia per la vita". La Great Medical Encyclopedia dà la seguente definizione: "Una malattia è una vita disturbata nel suo corso da danni alla struttura e alla funzione del corpo sotto l'influenza di fattori esterni e fattori interni durante mobilitazione a reazione in forme qualitativamente peculiari dei suoi meccanismi compensativi e adattativi; la malattia è caratterizzata da una generale e particolare diminuzione dell'adattabilità all'ambiente e restrizione della libertà di vita del paziente. "Questa definizione ingombrante, ma la più completa, tuttavia, è in gran parte vaga e non esaurisce completamente il concetto di malattia.

Nella comprensione della malattia ci sono disposizioni di natura assoluta.

◊ La malattia, come la salute, è una delle forme di vita.

◊ La malattia è la sofferenza generale del corpo.

◊ Per il verificarsi di una malattia è necessaria una certa combinazione di fattori ambientali esterni e interni.

◊ Nell'esordio e nel decorso della malattia ruolo essenziale appartiene alle reazioni compensative e adattative del corpo. Possono essere sufficienti per una cura o insufficienti, ma la loro partecipazione allo sviluppo della malattia è obbligatoria.

◊ Qualsiasi malattia provoca cambiamenti morfologici negli organi e nei tessuti, che è associato all'unità di struttura e funzione.

EZIOLOGIA

Eziologia (dal greco. aitia- la ragione loghi- dottrina) - la dottrina delle cause e delle condizioni per l'insorgenza di malattie. La questione del perché sorgono malattie è stata fonte di preoccupazione per l'umanità nel corso della storia, e non solo per i medici. Il problema delle relazioni causa-effetto ha sempre occupato filosofi di varie direzioni. Anche l'aspetto filosofico del problema è molto importante per la medicina, poiché l'approccio al trattamento di un paziente dipende dalla comprensione delle relazioni di causa ed effetto. Le più importanti sono le teorie del causalismo (dal lat. causalis- causale) e condizionalismo (dal lat. Condicio- condizione).

La dottrina dell'eziologia risale a Democrito (IV secolo a.C.) - il fondatore del pensiero causale, che vedeva le cause delle malattie come violazioni del movimento degli atomi, e Platone (IV-III secolo a.C.) - il fondatore dell'idealismo oggettivo, che ha spiegato le cause dei fenomeni dal rapporto tra l'anima e il corpo (la base filosofica della moderna psicosomatica). L'inizio della dottrina delle cause delle malattie - credenza nelle forze demoniache che abitano una persona e gli insegnamenti di Ippocrate (IV-III secolo a.C.) sulle cause delle malattie a seguito di violazioni del principio fondamentale della natura - acqua sotto forma di sangue, muco, bile gialla e nera. La maggior parte delle dottrine dell'eziologia hanno ora perso il loro significato, ma due di esse - il causalismo e il condizionalismo - sono ancora interessanti.

Causalismo. I causalisti, in particolare il noto patologo e fisiologo C. Bernard (XIX secolo), credevano che ogni malattia avesse una causa, ma si manifestasse solo in determinate condizioni oggettive. Dagli anni '70 del XIX secolo. ci fu un rapido sviluppo della dottrina dei microrganismi, associata principalmente al nome di L. Pasteur. Ciò ha portato all'idea che qualsiasi malattia abbia una sola causa: un batterio e le condizioni per lo sviluppo della malattia sono secondarie. Quindi è nata una sorta di causalismo: il monocausalismo. Tuttavia, è apparso presto chiaro che la presenza di un microrganismo non è sufficiente per l'insorgenza di una malattia (il concetto di portatore di bacilli, un'infezione dormiente, ecc.), che, a parità di condizioni, due persone reagiscono in modo diverso allo stesso microrganismo . È iniziato lo studio della reattività dell'organismo e della sua influenza sull'insorgenza della malattia. Durante lo sviluppo della dottrina della reattività, è apparsa l'idea di allergia. Il causalismo come dottrina delle cause delle malattie iniziò a perdere i suoi sostenitori.

Il condizionalismo, sorto in questo contesto, nega completamente le cause delle malattie e riconosce solo le condizioni per il loro verificarsi, e solo quelle soggettive, escludendo, ad esempio, le condizioni socio-economiche. Il fondatore del condizionalismo, il filosofo tedesco M. Verworn (XIX-XX secolo), riteneva che il concetto di causalità dovesse essere escluso dal pensiero scientifico e al suo posto si dovessero introdurre rappresentazioni astratte, come nella matematica. In questo caso, l'insorgenza della malattia è associata a varie condizioni. Verworn ha scritto che il medico deve conoscere tre cose: le condizioni di salute per mantenerle, le condizioni per lo sviluppo delle malattie per prevenirle e le condizioni di guarigione per poterle utilizzare. Negando una tale comprensione delle relazioni causali nello sviluppo delle malattie, la medicina moderna, tuttavia, assume spesso la posizione del condizionalismo, soprattutto quando la causa della malattia è sconosciuta, ma sono note le condizioni per il suo sviluppo.

La visione moderna dei problemi della medicina risiede nella comprensione che una malattia si verifica quando, sotto l'influenza di una causa, l'omeostasi viene disturbata in condizioni specifiche, ad es. l'equilibrio dell'organismo con l'ambiente esterno, in altre parole, quando l'adattabilità dell'organismo ai cambiamenti dei fattori ambientali diventa insufficiente. Ambiente esterno: fattori sociali, geografici, biologici, fisici e altri fattori ambientali. Ambiente interno - condizioni che sono sorte nel corpo stesso sotto l'influenza di caratteristiche ereditarie, costituzionali e di altro tipo. L'ambiente esterno e quello interno costituiscono le condizioni della vita.

Pertanto, dalle posizioni moderne, il concetto di eziologia viene interpretato in modo più ampio - come dottrina dei complessi processi di interazione tra il corpo umano e la causa della malattia e il complesso di condizioni aggiuntive necessarie per l'attuazione di questa interazione. Da qui il punto principale medicina moderna- senza una causa non può esserci malattia e la causa determina la sua specificità, ad es. caratteristiche qualitative di una particolare malattia

L'eziologia risponde alla domanda sulla causa di una particolare malattia. Molte malattie possono essere causate da influenze esterne. ambiente e disturbi che si verificano nel corpo stesso, ad esempio difetti genetici o malformazioni congenite degli organi. Più spesso, le cause delle malattie sono fattori ambientali che dipendono da una varietà di condizioni. L'eziologia di molte malattie, come la maggior parte delle malattie infettive, endocrine o lesioni, è nota. Tuttavia, un certo numero di malattie sono ancora eziologia sconosciuta(ad esempio, malattie mentali, tumori maligni, aterosclerosi, sepsi, sarcoidosi, ecc.). Senza conoscere appieno le cause della malattia, può essere trattata con successo influenzando i meccanismi di sviluppo. Pertanto, i segni clinici, il decorso, le complicanze e gli esiti dell'appendicite sono ben noti, centinaia di migliaia di appendicite vengono rimosse ogni anno nel mondo. appendice Tuttavia, l'eziologia dell'appendicite non è stata stabilita. Le cause delle malattie agiscono su una persona in condizioni specifiche dell'ambiente interno ed esterno, a seconda di queste condizioni, alcune persone sviluppano una malattia, mentre altre no. Conoscere le cause della malattia facilita notevolmente la diagnosi e consente il trattamento eziologico, ad es. volto ad eliminare queste cause.

PATOGENESI

NOMENCLATURA E CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE

Le parti più importanti della nosologia - nomenclatura medica(un elenco di nomi concordati di malattie e cause di morte) e classificazione medica (raggruppamento di unità nosologiche e cause di morte per raggiungere determinati obiettivi). Sia la classificazione che la nomenclatura vengono costantemente integrate e aggiornate man mano che la conoscenza delle malattie incluse nella nomenclatura cambia o quando compaiono nuove malattie. La modernizzazione della nomenclatura è effettuata da Organizzazione mondiale salute (OMS), ricevendo informazioni su malattie e cause di morte da tutti i paesi - membri delle Nazioni Unite. Il comitato di esperti dell'OMS analizza queste informazioni e compila la classificazione internazionale delle malattie (ICD), un sistema di intestazioni che riflette l'incidenza e le cause di morte nella popolazione. Periodicamente, il comitato di esperti dell'OMS tiene assemblee e tiene conto di tutti i cambiamenti nella comprensione dell'eziologia e della patogenesi delle malattie nell'arco di 8-10 anni, rivedendo classificazione esistente e la nomenclatura delle malattie, e ne crea di nuove, tenendo conto di nuove conoscenze e idee. La compilazione di una nuova nomenclatura e classificazione delle malattie si chiama revisione. Attualmente, il mondo intero utilizza la decima revisione dell'ICD (1993). Dopo che questo documento è stato compilato, viene tradotto nelle lingue dei paesi membri delle Nazioni Unite e introdotto come guida obbligatoria all'azione per tutte le istituzioni mediche e gli operatori sanitari in ciascun paese. Le diagnosi mediche devono essere conformi all'ICD, anche se il nome della malattia o la sua forma non corrispondono alle idee nazionali. L'unificazione è necessaria affinché l'assistenza sanitaria mondiale possa avere un'idea chiara della situazione medica nel mondo e, se necessario, fornire assistenza speciale o umanitaria ai paesi, sviluppare e attuare misure preventive su scala regionale o continentale e formare personale qualificato personale medico per paesi diversi. La classificazione e la nomenclatura internazionale delle malattie riflette il livello di conoscenza medica della società e determina la direzione della ricerca per molte malattie.

ICD-10 si compone di tre volumi.

Il volume 1 è un elenco speciale per lo sviluppo statistico.

Il volume 2 è una raccolta di istruzioni per l'utilizzo dell'ICD-10.

Il volume 3 è un indice alfabetico delle malattie e degli infortuni per loro natura, comprese le seguenti sezioni:

∨ indice delle malattie, sindromi, condizioni patologiche e infortuni che hanno determinato la richiesta di cure mediche;

puntatore ∨ cause esterne infortuni, descrizione delle circostanze dell'evento (incendio, esplosione, caduta, ecc.);

∨ elenco di medicinali e agenti biologici, sostanze chimiche che hanno causato avvelenamento o altre reazioni avverse.

L'indice alfabetico contiene i principali termini o parole chiave che denotano il nome della malattia, lesione, sindrome, patologia iatrogena, soggetta a speciale codifica unificata. Per fare questo, ci sono numeri di codice alfanumerici contenenti 25 lettere dell'alfabeto latino e codici a quattro cifre, dove l'ultima cifra è posta dopo il punto. Ogni lettera corrisponde a un massimo di 100 numeri a tre cifre. Vari associazioni mediche ha creato ulteriori classificazioni internazionali per le singole discipline mediche (oncologia, dermatologia, odontoiatria, psichiatria, ecc.) incluse nell'ICD. Come classificazioni aggiuntive, sono codificate con cifre aggiuntive (quinta e sesta).

DIAGNOSI

Diagnosi (dal greco. diagnosi- riconoscimento) - un referto medico sullo stato di salute del soggetto, sulla malattia esistente (lesione) o sulla causa del decesso, espresso nei termini previsti dalle classificazioni e nomenclature accettate delle malattie. La diagnosi può essere preliminare o definitiva, istologica o anatomica, retrospettiva o forense, ecc. Nella medicina clinica esistono diagnosi cliniche e patoanatomiche. Stabilire una diagnosi, ad es. Il riconoscimento della malattia è uno dei compiti principali del medico. A seconda della diagnosi clinica, viene prescritto un trattamento, che può essere adeguato ed efficace solo se la diagnosi è corretta. Ma può essere inefficace e persino causare conseguenze fatali per il paziente se viene fatta una diagnosi errata. Formulare una diagnosi permette di risalire al pensiero del medico nel riconoscere e curare una malattia, per trovare un errore diagnostico e cercare di capirne la causa. Un buon medico è, soprattutto, un buon diagnostico.

Non meno importante è la diagnosi patologica. È formulato dal patologo dopo l'autopsia del cadavere del paziente deceduto sulla base dei cambiamenti morfologici rilevati e dei dati della storia medica. Confrontando le diagnosi cliniche e patologico, il patologo stabilisce la loro coincidenza o discrepanza, questo riflette il livello del lavoro diagnostico e terapeutico istituto medico e i suoi singoli medici. Gli errori riscontrati nella diagnosi e nel trattamento sono discussi nelle conferenze cliniche e anatomiche dell'ospedale. Sulla base della diagnosi patoanatomica, viene determinata la causa della morte del paziente, che consente alle statistiche mediche di studiare i problemi della mortalità della popolazione e le sue cause. E questo, a sua volta, contribuisce all'attuazione di misure statali volte a migliorare l'assistenza sanitaria del Paese e sviluppare misure per la protezione sociale della popolazione.

Per confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, queste devono essere redatte secondo gli stessi principi. L'uniformità nella natura e nella struttura della diagnosi è richiesta anche dall'ICD, poiché la diagnosi è il documento base per tutta la successiva documentazione medica. Il principio fondamentale per fare una diagnosi è la presenza di tre voci principali in essa: la malattia di base, le complicanze della malattia di base, la malattia concomitante.

malattia di base di solito rappresenta un'unità nosologica e il concomitante è uno sfondo patologico che contribuisce allo sviluppo della malattia di base. Nella diagnosi clinica, la malattia di base è una condizione che ha richiesto il trattamento o l'esame del paziente al momento della ricerca di assistenza medica. Nella diagnosi patoanatomica, la malattia sottostante è una malattia che, da sola o attraverso le sue complicanze, ha causato la morte del paziente. A seconda della malattia di base, la causa della morte è codificata nel sistema ICD.

Complicazione- una malattia patogeneticamente associata alla malattia di base, aggravandone il decorso e l'esito. In questa definizione il concetto chiave è “patogeneticamente correlato”, questa connessione non è sempre facile da cogliere, e senza di essa la malattia non può essere una complicanza. Le complicazioni della rianimazione sono una linea indipendente nella diagnosi. Descrivono i cambiamenti che si sono verificati in relazione alla rianimazione, e non alla malattia sottostante, e quindi non sono patogeneticamente associati ad essa.

I principi della formulazione di una diagnosi sono illustrati dai seguenti esempi.

Il paziente I., 80 anni, ha sviluppato una polmonite cronica, che ha causato la sua morte. La malattia principale è la polmonite cronica, la diagnosi patoanatomica inizia con essa. Questa malattia si è manifestata in una persona anziana con ridotta reattività, che, anche prima dello sviluppo della polmonite, soffriva di aterosclerosi con lesione predominante vasi del cuore. L'aterosclerosi delle arterie coronarie ha causato ipossia progressiva cronica, che ha portato a una violazione del metabolismo del muscolo cardiaco, allo sviluppo di una cardiosclerosi diffusa a focale piccola e a una ridotta funzionalità miocardica. Questo, a sua volta, ha causato processi compensatori nel cuore, inclusa l'iperfunzione di altre fibre muscolari. L'iperfunzione del miocardio in combinazione con l'ipossia ha portato allo sviluppo di degenerazione proteica e grassa nei cardiomiociti, che ha permesso al cuore di funzionare in condizioni salute relativa paziente. I processi involutivi in ​​​​una persona anziana hanno portato allo sviluppo di enfisema polmonare, una diminuzione del livello di scambio di gas e, come risultato di una combinazione di questi fattori, pneumosclerosi diffusa. Finché una persona era relativamente sana, i cambiamenti nel cuore e nei polmoni consentivano loro di funzionare a un livello di sostentamento vitale. Tuttavia, il verificarsi di condizioni estreme (polmonite) ha contribuito a una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, aumento dell'ipossia e intossicazione generale del corpo, che ha aggravato degenerazione grassa miocardio. Allo stesso tempo, c'è stato un forte aumento carichi funzionali sul cuore e sui polmoni, ma adattivo e possibilità compensative gli organismi sono in gran parte esauriti, il metabolismo e la reattività sono ridotti. In queste condizioni, il cuore non è riuscito a far fronte al carico e si è fermato.

Quando si formula una diagnosi patoanatomica, la malattia principale è la polmonite cronica, poiché ha causato la morte del paziente. In questo caso è necessario indicare la localizzazione, la prevalenza del processo infiammatorio e lo stadio della malattia. L'inizio della diagnosi: la malattia principale è la polmonite lobare lobare inferiore del lato sinistro nella fase di epatizzazione grigia. Nella voce "comorbilità" è necessario indicare l'aterosclerosi con danno ai vasi del cuore (aterocalcinosi con stenosi del lume sinistro arteria coronaria del 60%), cardiosclerosi diffusa a focale piccola, degenerazione grassa del miocardio, enfisema polmonare senile, pneumosclerosi diffusa. Pertanto, il concetto di "polmonite cronica" ha ricevuto un contenuto più profondo nella descrizione delle malattie concomitanti. Tale diagnosi ci consente di comprendere la causa della morte di questo paziente.

Se lo stesso paziente soffre di lobo inferiore polmonite lobare, si è sviluppato un ascesso nell'area dell'infiammazione fibrinosa, questo peggiorerà significativamente le condizioni del paziente. A causa di una grave intossicazione, è possibile una forte diminuzione della reattività del paziente e la comparsa di ascessi in altri lobi polmonari. I batteri putrefattivi possono entrare nel polmone colpito attraverso i bronchi, causando la cancrena del polmone e la morte del paziente. In questo caso, nella diagnosi dopo la malattia principale - polmonite lobare inferiore del lato sinistro, dovrebbe esserci un'intestazione "complicanze", indicherà più ascessi e cancrena del polmone sinistro. Malattie associate - lo stesso. L'ascesso polmonare è patogeneticamente associato alla malattia di base, questa è la sua complicazione.

È tutt'altro che sempre possibile descrivere l'intera patologia riscontrata all'autopsia come una malattia sottostante. Spesso ci sono diverse malattie considerate come la malattia di base. Per descrivere una situazione del genere nella diagnosi, esiste un'intestazione "malattia di base combinata", che ci consente di nominare diverse malattie che hanno portato alla morte del paziente come le principali. In relazione tra loro, queste malattie sono definite come concorrenti o combinate.

Malattie concorrenti- due o più malattie, ognuno dei quali da solo o attraverso le sue complicazioni potrebbe portare il paziente alla morte. Questa situazione può essere spiegata con l'aiuto di una situazione che si verifica di frequente.

Un paziente anziano è stato ricoverato per carcinoma gastrico in stadio IV con metastasi multiple e decadimento del tumore. Non c'è dubbio che il paziente sta morendo e non è più possibile aiutarlo. Il tumore provoca una ristrutturazione di molti processi nel corpo, incluso un aumento della coagulazione del sangue. Allo stesso tempo, il paziente ha pronunciato l'aterosclerosi delle arterie coronarie, in questo contesto si sviluppano trombosi del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra, esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro e insufficienza cardiaca acuta. Il paziente è morto 12 ore dopo l'infarto. Qual è considerata la principale malattia che ha causato la morte del paziente? Doveva morire di cancro, ma in questo stato viveva ancora e, forse, sarebbe vissuto ancora per qualche giorno. Il paziente, ovviamente, potrebbe morire per un infarto miocardico, ma l'infarto miocardico non sempre porta alla morte. Pertanto, ciascuna delle due malattie potrebbe svolgere un ruolo fatale. C'è una competizione tra due malattie mortali. In questo caso, la malattia sottostante è combinata e consiste in due malattie concorrenti. La diagnosi deve essere scritta nel seguente modo.

◊ La principale malattia combinata: cancro dell'antro dello stomaco con decadimento tumorale e metastasi multiple ai linfonodi perigastrici, fegato, grande omento, corpi della V e VII vertebra toracica. Cachessia da cancro.

◊ Malattie concorrenti: infarto della parete anterolaterale del ventricolo sinistro, aterocalcinosi e trombosi del ramo discendente della coronaria sinistra.

◊ Devono poi essere descritte le complicanze e le comorbilità.

Spesso un paziente sviluppa contemporaneamente diverse malattie gravi.

Ad esempio, un paziente di 82 anni affetto da aterosclerosi diffusa con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie del cuore e delle arterie del cervello sviluppa la cancrena aterosclerotica del piede destro. È stato ricoverato per lei. Nella clinica, sullo sfondo della crescente intossicazione con emolisi degli eritrociti, ittero sopraepatico, compromissione della funzione ematopoietica del fegato, il paziente sviluppa infarto del miocardio. Due giorni dopo, sullo sfondo dell'aumento dell'insufficienza cardiovascolare, si verifica un ictus ischemico nel tronco encefalico e il paziente muore. Qual è stata la principale malattia che ha portato alla morte? Secondo l'ICD-10, l'aterosclerosi non è considerata una forma nosologica, è solo uno sfondo per lo sviluppo di infarto miocardico o malattie cerebrovascolari. Ognuna delle tre malattie potrebbe causare la morte del paziente. La malattia principale è combinata e comprende tre forme nosologiche concorrenti: cancrena del piede destro, infarto del miocardio del ventricolo sinistro e ictus ischemico nel tronco cerebrale. Lo sfondo di tutte le malattie concorrenti è l'aterosclerosi nello stadio dell'aterocalcinosi con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie e delle arterie del cervello. Come complicazione, dovrebbero essere considerate l'intossicazione e le sue manifestazioni morfologiche, nonché l'edema e il gonfiore del cervello con l'incuneamento della sua parte dello stelo nel forame magno. Quindi descrivono malattie concomitanti: enfisema senile, calcoli alla cistifellea.

Malattie combinate- malattie con diverse eziologie e patogenesi, ciascuna delle quali individualmente non è causa di morte, ma, coincidendo nel tempo dello sviluppo e caricandosi a vicenda, portano alla morte del paziente.

Un esempio di malattie combinate è la situazione in cui una donna anziana è caduta e si è rotta il collo del femore. In questa occasione si è recata in ospedale, dove si è sottoposta a osteosintesi. Successivamente, la paziente ha trascorso tre settimane in reparto in una posizione forzata sulla schiena. Si sviluppò una polmonite focale bilaterale confluente del lobo inferiore e il paziente morì. Tuttavia, non vi è alcuna connessione patogenetica tra una frattura del collo del femore e la polmonite, poiché la polmonite potrebbe non essersi verificata o non avrebbe portato alla morte se al paziente fossero stati praticati esercizi di respirazione, massaggi, appropriati terapia farmacologica e così via. polmonite congestizia non può essere considerata una complicanza di una frattura dell'anca. Difficilmente la frattura del collo femorale stesso potrebbe essere stata la causa della morte. È anche impossibile considerare che queste due malattie non siano correlate tra loro, se non altro perché sono sorte contemporaneamente e il corpo ha reagito contemporaneamente a traumi e polmoniti. Una frattura del collo del femore come malattia principale non è in dubbio, poiché il paziente ha cercato assistenza medica e ha ricevuto cure per questa malattia. Cos'è la polmonite, insorta più tardi della frattura, ma che ha avuto un'importanza significativa nella morte del paziente? La polmonite non può essere la malattia principale, la malattia principale è una frattura dell'anca. Nemmeno la polmonite poteva essere una malattia concorrente, poiché era improbabile che una frattura dell'anca causasse la morte. Per tali situazioni, esiste il concetto di una malattia di base combinata. Nell'esempio, la diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.

◊ La principale malattia combinata: frattura del collo del femore sinistro, condizione dopo l'osteosintesi.

◊ Malattia combinata: polmonite focale confluente bilaterale del lobo inferiore.

◊ Segue poi la rubrica "complicanze", ad esempio suppurazione di una ferita postoperatoria nella regione dell'articolazione dell'anca sinistra o sindrome asmatica in un paziente che soffriva di polmonite bilaterale.

◊ Dopo le complicazioni, sono indicate malattie concomitanti, ad esempio aterosclerosi con lesione primaria dei vasi cardiaci, malattia coronarica cronica, ecc.

malattia di base- una malattia che ha svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base, nello sviluppo di complicanze fatali. Può essere incluso sotto il titolo "malattia di base". Il concetto di malattia di base è stato introdotto con decisione dell'OMS nel 1965; inizialmente è stato utilizzato per formulare la diagnosi di infarto del miocardio. Ora questa rubrica è usata per molte malattie.

L'introduzione del concetto di "malattia di fondo" ha una sua storia. Fino alla metà del secolo scorso, l'infarto del miocardio come complicazione dell'aterosclerosi o dell'ipertensione non era registrato nelle statistiche dell'OMS, che tengono conto solo della malattia di base. Nel frattempo, l'infarto del miocardio è diventato la principale causa di morte al mondo. Per sviluppare misure per la sua prevenzione e cura, era necessario disporre di statistiche sulla morbilità e mortalità per infarto del miocardio. Pertanto, nel 1965, l'Assemblea dell'OMS adottò una risoluzione speciale: al fine di sviluppare misure per la prevenzione della malattia coronarica acuta, considerare l'infarto del miocardio come la malattia principale e iniziare a scrivere una diagnosi da esso. Tuttavia, rendendosi conto che l'infarto del miocardio è patogeneticamente una complicazione dell'aterosclerosi e dell'ipertensione, il concetto di background malattie e come tale cominciò a considerare l'aterosclerosi e l'ipertensione. Questo principio di scrivere una diagnosi iniziò gradualmente ad essere utilizzato quando si scriveva una diagnosi di disturbi cerebrovascolari, poiché sono anche complicanze dell'aterosclerosi o dell'ipertensione e sono associate alla stenosi delle arterie cerebrali con placche aterosclerotiche. Tuttavia, l'aterosclerosi arteriosa si verifica non solo in queste malattie. Anche il diabete mellito, che si manifesta con una grave aterosclerosi, è stato menzionato nella diagnosi come malattia di fondo. Attualmente, tutte le malattie che precedono lo sviluppo della malattia di base e ne aggravano il decorso sono spesso considerate di fondo.

polipatia- un gruppo di malattie principali, costituito da malattie eziologicamente e patogeneticamente correlate ("famiglia di malattie") o una combinazione casuale di malattie ("associazione di malattie"). Le polipatie possono essere costituite da due o più malattie concorrenti, combinate e di fondo. In tali casi, la causa immediata della morte viene considerata come la malattia di base.

Pertanto, nella diagnosi clinica e patoanatomica, l'intestazione "malattia principale" può consistere in una forma nosologica, una combinazione di malattie concorrenti o combinate, una combinazione delle malattie principali e di base. Inoltre, l'equivalente della malattia di base, secondo l'ICD, può essere complicazioni del trattamento o errori nelle manipolazioni mediche (iatrogenesi).

Causa di morte. Completa la diagnosi patoanatomica "Conclusione sulla causa della morte". Può essere iniziale e immediato.

La causa iniziale di morte è una malattia o un infortunio che ha causato una successione di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte. Nella diagnosi, la prima causa di morte è la malattia di base, che è al primo posto.

La causa immediata della morte si verifica a seguito di una complicazione della malattia di base.

Esito della malattia può essere favorevole (guarigione) e sfavorevole (morte). Un risultato favorevole può essere completo o incompleto.

Un risultato favorevole completo: recupero completo, riparazione dei tessuti danneggiati, ripristino dell'omeostasi, possibilità di tornare alla vita e al lavoro normali.

Un risultato favorevole incompleto è il verificarsi di cambiamenti irreversibili negli organi, disabilità, sviluppo di processi compensatori e adattativi nel corpo.

Ad esempio, un paziente è stato sottoposto a lobectomia per tubercolosi cavernosa dell'apice del polmone destro. C'era una cura per la tubercolosi cavernosa, cioè l'esito della malattia è generalmente favorevole. Tuttavia, nel lobo medio del polmone destro, un ruvido cicatrice postoperatoria, nei lobi medio e inferiore - enfisema compensatorio, e sul sito dell'ex lobo superiore c'era una crescita eccessiva tessuto connettivo. Ciò ha portato a una deformità del torace, alla curvatura della colonna vertebrale e allo spostamento del cuore. Tali cambiamenti influenzano senza dubbio la prognosi del travaglio e lo stile di vita del paziente.

DIFFERENZA DI DIAGNOSI

La diagnosi patoanatomica deve essere confrontata con la diagnosi clinica. I risultati dell'autopsia e la diagnosi vengono solitamente analizzati insieme al medico curante. Ciò è necessario per il chiarimento finale dell'eziologia, patogenesi e morfogenesi della malattia in questo paziente. Il confronto delle diagnosi è un indicatore importante della qualità del lavoro di un istituto medico. Un gran numero di coincidenze di diagnosi cliniche e patoanatomiche indica il buon lavoro dell'ospedale, l'elevata professionalità del personale. Tuttavia, c'è sempre l'una o l'altra percentuale di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. La diagnosi può essere ostacolata dalle gravi condizioni del paziente o da una valutazione inadeguata dei suoi sentimenti. Possibili errori di ricerca di laboratorio, interpretazione errata dei dati radiologici, esperienza insufficiente del medico, ecc. La discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche è inevitabile, stiamo parlando del numero di tali discrepanze.

Le ragioni della discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica possono essere oggettive E soggettivo.

obbiettivo cause di errori diagnostici: breve soggiorno del paziente in ospedale, suo grave, compreso incoscienza, che non consente di eseguire le ricerche necessarie, la difficoltà di diagnosticare, ad esempio, una malattia rara.

soggettivo ragioni: esame insufficiente del paziente se possibile, errata interpretazione dei dati di laboratorio e radiografici a causa di insufficienti conoscenze professionali, conclusione errata del consulente, errata costruzione di una diagnosi clinica.

Le conseguenze di un errore diagnostico e la responsabilità del medico possono essere diverse. A seconda della natura, delle cause e delle conseguenze degli errori, le discrepanze nelle diagnosi sono suddivise in tre categorie. Inoltre, viene presa in considerazione la discrepanza nella malattia di base, la complicazione della malattia di base e la localizzazione del processo patologico. Se c'è una discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica, è necessario indicare il motivo della discrepanza.

Un paziente di 65 anni in stato di incoscienza è stato trasportato d'urgenza in clinica. I parenti hanno riferito che soffriva di ipertensione. L'esame clinico disponibile, inclusa la puntura del canale spinale e la consultazione con un neurologo, ha permesso di sospettare un'emorragia cerebrale. Le misure necessarie sono state prese in conformità con la diagnosi, ma erano inefficaci e 18 ore dopo l'ammissione a unità di terapia intensiva il paziente è morto. La sezione ha rivelato un cancro ai polmoni con metastasi al cervello ed emorragia nell'area delle metastasi. C'è una discrepanza nelle diagnosi. Ma i medici non possono essere incolpati per questo, perché. hanno fatto del loro meglio per stabilire la malattia sottostante. Tuttavia, a causa delle gravi condizioni del paziente, i medici hanno potuto determinare solo la localizzazione del processo patologico che ha causato sintomi clinici e ha cercato di salvare il paziente. Questa è una discrepanza tra le diagnosi secondo la forma nosologica della categoria 1. Le ragioni della discrepanza sono oggettive: la gravità delle condizioni del paziente e la brevità della sua degenza in ospedale.

◊ Ad esempio, in clinica, a un paziente è stato diagnosticato un cancro alla testa del pancreas e nella sezione è stato riscontrato un cancro della papilla duodenale maggiore. Esiste una divergenza di diagnosi in base alla localizzazione del processo patologico. La ragione della discrepanza tra le diagnosi è oggettiva, poiché i sintomi in entrambe le localizzazioni del tumore nella fase terminale della malattia sono identici e l'errore diagnostico non ha influenzato l'esito della malattia.

◊ Un'altra situazione è possibile. Viene ricoverato in reparto un paziente di 82 anni con diagnosi di “Sospetto di cancro gastrico”. Al momento del ricovero, è stata sottoposta a un esame di laboratorio, è stato eseguito un ECG, stabilendo la presenza di malattia coronarica cronica. Alla fluoroscopia dello stomaco, non c'erano prove sufficienti per la presenza di un tumore. Avevano programmato di ripetere lo studio in pochi giorni, ma non lo fecero. Tuttavia, il cancro allo stomaco per qualche motivo non ha causato dubbi e il paziente non è stato ulteriormente esaminato. Al 60° giorno di permanenza in reparto la paziente è deceduta, le è stata diagnosticata clinicamente: "Cancro del corpo dello stomaco, metastasi al fegato". Sulla sezione è stato infatti riscontrato un piccolo tumore, ma del fondo dello stomaco, senza metastasi, e, inoltre, un esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro almeno tre giorni fa. Di conseguenza, ci sono malattie concorrenti: cancro allo stomaco e infarto acuto miocardio. Il mancato riconoscimento di una delle malattie concorrenti è una discrepanza nelle diagnosi, poiché ciascuna delle malattie potrebbe causare la morte. Data l'età e le condizioni del paziente, era improbabile che fosse radicale trattamento chirurgico cancro gastrico (gastrectomia, anastomosi esofago-intestinale). Tuttavia, l'infarto del miocardio avrebbe dovuto essere trattato e il trattamento potrebbe essere efficace, anche se questo non si può dire. Un'analisi della storia medica ha mostrato che i turni del medico curante e del capo dipartimento erano di natura formale, nessuno ha prestato attenzione al fatto che test di laboratorio e l'ECG non è stato ripetuto entro 40 giorni. Nessuno ha notato che il paziente aveva sintomi di infarto del miocardio, quindi non sono stati effettuati gli studi necessari, il che ha portato a un errore diagnostico. Questa è la seconda categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica per una malattia concorrente, ma la ragione della discrepanza nelle diagnosi è soggettiva: esame insufficiente del paziente, sebbene vi fossero tutte le condizioni per questo. Un errore è una conseguenza dell'adempimento negligente delle loro funzioni da parte dei medici del dipartimento.

Discrepanze di categoria 3 nelle diagnosi: un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, che hanno avuto conseguenze fatali per il paziente. Questa categoria di discrepanza nelle diagnosi spesso rasenta un reato medico, per il quale il medico può essere ritenuto penalmente responsabile.

Ad esempio, nel reparto viene curato un paziente con diagnosi di "polmonite interstiziale", ma i sintomi della malattia non sono del tutto tipici e il trattamento è inefficace. È invitato il consulente phthisiatrician. Sospettava la tubercolosi polmonare e ordinò una serie di test diagnostici, inclusi test cutanei alla tubercolina, test ripetuti dell'espettorato e una TAC del polmone destro. Tuttavia, il medico curante ha soddisfatto solo una raccomandazione: ha inviato l'espettorato per l'analisi, ha ricevuto un risultato negativo e non ha esaminato più l'espettorato. Il medico non ha soddisfatto il resto delle raccomandazioni, ma ha continuato a condurre un trattamento inefficace. Tre settimane dopo aver consultato un phthisiatrician, il paziente è morto. Nella diagnosi clinica, la malattia principale era chiamata polmonite interstiziale dei lobi inferiore e medio del polmone destro. La sezione ha rivelato una polmonite caseosa tubercolare del polmone destro, che ha causato grave intossicazione e morte del paziente. IN questo caso una diagnosi errata, e senza ragioni obiettive, ha portato a un trattamento errato, inefficace e alla morte del paziente. Seguendo le raccomandazioni di un consulente phthisiatrician, la diagnosi potrebbe essere fatta correttamente, il paziente potrebbe essere trasferito in una clinica phthisiatric, dove sarebbe effettuato un trattamento speciale. Pertanto, questa è una discrepanza tra le diagnosi della terza categoria, quando una diagnosi clinica errata ha portato a un trattamento errato e un esito fatale della malattia. Il motivo dell'errore diagnostico è soggettivo, è diventato possibile a seguito di un esame insufficiente del paziente e del mancato rispetto delle raccomandazioni del consulente.

Gli errori diagnostici richiedono un'analisi completa per non ripeterli di nuovo. Per tale analisi sono necessarie conferenze cliniche e anatomiche, che dovrebbero essere tenute in ogni ospedale una volta al trimestre alla presenza del primario e del capo del dipartimento di patoanatomia. Alle conferenze partecipano tutti i medici dell'ospedale. Vengono discussi i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, riportano clinici e patologi. Inoltre, viene necessariamente nominato un avversario, uno dei medici più esperti dell'ospedale, che non aveva nulla a che fare con il caso in esame. Una discussione generale aiuta a rivelare le cause di un errore diagnostico e, se necessario, l'amministrazione ospedaliera adotta le misure appropriate. Oltre agli errori diagnostici e terapeutici, nei convegni clinici e anatomici vengono discussi casi rari, soprattutto se diagnosticati correttamente. I convegni clinico-anatomici sono una scuola professionale imprescindibile per tutti i medici ospedalieri.

IATROGENIA

Iatrogenia - malattie o complicanze di malattie associate alle azioni del personale medico. Nella diagnosi sono inclusi nella voce "malattia di base". Iatrogeno (dal greco. iatros- dottore e geni- derivante, danneggiato) - eventuali effetti avversi di interventi o procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche che hanno portato a funzioni corporee compromesse, disabilità o morte del paziente. La iatrogenia associata alle azioni dei medici può essere attribuita a errori medici e reati medici o crimini.

errore medico- errore di coscienza di un medico nell'esercizio delle sue funzioni professionali, non può essere previsto e prevenuto da questo medico Un errore medico non è correlato all'atteggiamento negligente del medico nei confronti dei suoi doveri, ignoranza o atto doloso. Errore medico - nella maggior parte dei casi, una conseguenza di un'esperienza professionale insufficiente, mancanza di capacità di laboratorio o strumentali necessarie per una corretta diagnosi e trattamento.

Si ha cattiva condotta medica quando, avendo tutte le possibilità di prevedere e prevenire le conseguenze di una malattia o di un infortunio e di prestare assistenza a un paziente, il medico, per negligenza dei propri doveri professionali o per motivi egoistici, conduce un trattamento che ha portato a un esito grave, a volte fatale della malattia. Il fatto di un crimine o delitto medico può essere stabilito solo da un tribunale.

La iatrogenia può essere il risultato di errori tattici o tecnici del medico.

Errori tattici: errata scelta dei metodi di ricerca per sottovalutazione del rischio di manipolazione (età del paziente, dati anamnestici, risposta individuale alla manipolazione), errata scelta delle indicazioni all'intervento chirurgico o alla somministrazione di farmaci, vaccinazioni preventive e così via.

PATOMORFOSI

Patomorfosi (dal greco. pathos- malattia e morfosi- formazione) - un cambiamento persistente nelle manifestazioni cliniche e morfologiche della malattia sotto l'influenza di fattori ambientali. La conoscenza e la comprensione della patomorfosi sono importanti, poiché un cambiamento nel quadro della malattia porta a un cambiamento nella sua diagnosi, trattamento e prevenzione. Ciò richiede lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici e farmaci, che a loro volta influenzano i patogeni. Il risultato può essere un cambiamento dell'epidemiologia della malattia e, di conseguenza, un cambiamento delle misure epidemiologiche e preventive attuate su scala dell'intero sistema sanitario.

La patomorfosi può essere vera e falsa.

Vera patomorfosi Si dividono in generali (naturali), consistenti nel modificare il panorama generale delle malattie, e privati, che riflettono i cambiamenti in una specifica malattia.

La patomorfosi generale è associata all'evoluzione del mondo esterno, compresi i cambiamenti nei patogeni, la loro interazione con l'uomo e gli animali, l'emergere di nuovi agenti patogeni, nuovi fattori che influenzano l'uomo (radiazioni, accumulo di varie sostanze chimiche nell'atmosfera, ecc.). Questo cambia il panorama generale delle malattie. Quindi, nel diciannovesimo secolo. il quadro epidemiologico nel mondo è stato caratterizzato da infezioni batteriche, nel XX secolo - da malattie cardiovascolari e oncologiche, nel XXI secolo. promette di essere un secolo infezione virale. Tuttavia, il naturale patomorfismo generale si verifica nel corso dei secoli ed è quindi appena percettibile.

La patomorfosi privata può essere naturale (spontanea) e indotta (terapeutica).

◊ La patomorfosi parziale spontanea è una conseguenza di un cambiamento nelle cause esterne dello sviluppo della malattia, che non sono sempre note. Ad esempio, non si sa quando e perché si verifica il colera, perché il colera asiatico, che ha devastato il globo per centinaia di anni, sia stato sostituito dal colera causato da El Tor vibrio, che procede in modo meno catastrofico. La patomorfosi spontanea privata può essere il risultato di un cambiamento nella costituzione di una persona, ad es. cause interne di malattia. Riflette gli stessi schemi della patomorfosi generale, ma rispetto a una malattia specifica.

◊ La patomorfosi indotta (terapeutica) è molto più importante nella vita di tutti i giorni. Questo è un cambiamento indotto artificialmente in una malattia specifica con l'aiuto di varie misure o determinate terapie farmacologiche. Pertanto, la vaccinazione antitubercolare a lungo termine dei bambini immediatamente dopo la nascita ha portato a uno spostamento dell'incidenza della tubercolosi dall'età di 4-5 anni all'età di 13-14 anni, ad es. al periodo in cui la formazione del sistema immunitario è quasi completata e la tubercolosi ha perso il suo significato fatale. Inoltre, la sepsi tubercolare più acuta e la meningite tubercolare sono scomparse. Ampio arsenale farmaci specifici mortalità nettamente ridotta per forme acute della malattia, l'aspettativa di vita dei pazienti è aumentata notevolmente, ma le forme croniche di tubercolosi hanno cominciato a prevalere. È stato possibile ridurre il numero di massicce emorragie polmonari, ma le forme cirrotiche di tubercolosi si verificano più spesso con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare e amiloidosi. Sotto l'influenza di misure preventive, c'è stato un cambiamento nell'epidemiologia e nei sintomi di molte infezioni infantili, ecc. Pertanto, la patomorfosi artificiale è un riflesso del successo della medicina preventiva e clinica.

◊ Tuttavia, l'esperienza del nostro Paese, che ha subito un calo del tenore di vita socio-economico della popolazione, il crollo dell'industria farmaceutica, un forte calo delle capacità sanitarie, compreso il servizio sanitario ed epidemiologico, la cessazione vaccinazioni preventive per bambini e altre difficoltà, ha dimostrato che se la patomorfosi indotta non viene costantemente mantenuta, scompare. Ad esempio, la distruzione del servizio antitubercolare del paese ha portato al ritorno della tubercolosi alla sua epidemiologia e clinica, caratteristica dell'inizio del XX secolo. di conseguenza, si è avvicinato agli indicatori che indicano un'epidemia di questa malattia.

Falsa patomorfosi- apparente cambiamento nella malattia. Ad esempio, tra le malattie dei bambini piccoli, sono note la rosolia e la sordità congenita. Tuttavia, con l'approfondimento della conoscenza dell'infezione, è diventato chiaro che la sordità non è una malattia indipendente, ma una complicazione della rosolia subita dal feto nel periodo prenatale. A diagnosi precoce e il trattamento della rosolia, la sordità congenita è scomparsa. La scomparsa della sordità congenita come malattia indipendente è una falsa patomorfosi.

Pertanto, le principali disposizioni della nosologia ci consentono di comprendere i modelli di sviluppo delle malattie, che è la chiave per il loro successo nella diagnosi e nel trattamento. La nosologia impone l'uso di regole internazionali necessarie per l'interazione della comunità medica internazionale.

Il confronto delle diagnosi cliniche e patoanatomiche è una delle forme di controllo sulla qualità del lavoro diagnostico e medico, un modo importante per influenzare l'organizzazione dell'assistenza medica, la possibilità miglioramento continuo qualifiche di medico.

1. Il confronto viene effettuato secondo tre voci, che dovrebbero contenere le diagnosi cliniche e fisiopatologiche finali: a) la malattia di base; b) complicazioni; c) comorbidità. Il confronto si basa sul principio nosologico.

La malattia di base ("causa iniziale di morte" secondo l'ICD-10) è una malattia o una lesione che ha causato una catena di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte.

Le complicazioni sono processi patologici e sindromi che sono patogeneticamente associati alla malattia di base, aggravando significativamente il decorso della malattia e contribuendo alla morte.

Una malattia concomitante è un'unità nosologica, una sindrome, eziologicamente e patogeneticamente non correlata alla malattia di base, che non ne influenza il decorso.

Le diagnosi cliniche e patoanatomiche dovrebbero riflettere l'eziologia e la patogenesi della malattia, una sequenza temporale logicamente giustificata di cambiamenti, caratteristiche intranosologiche (tipo di decorso, grado di attività, stadio). La formulazione utilizza termini moderni e schemi di classificazione e la codifica viene eseguita in conformità con i titoli dell'ICD-10. Il termine per stabilire una diagnosi clinica si riflette nel frontespizio e nell'epicrisi della storia medica. La diagnosi dovrebbe essere il più completa possibile, includere l'intero complesso dei cambiamenti patologici, compresi quelli causati da influenze mediche, essere non formale, ma "diagnosi di un particolare paziente".

2. Le principali diagnosi cliniche e anatomopatologiche possono comprendere una o più unità nosologiche. In quest'ultimo caso, la diagnosi è chiamata combinata e, quando viene formulata, si distinguono:

Malattie concorrenti: due o più malattie, ognuna delle quali di per sé potrebbe portare alla morte;

Malattie combinate - non fatali di per sé, ma in combinazione, che si sviluppano simultaneamente, aggravano il decorso della malattia e portano alla morte;

Le malattie di base sono unità nosologiche che hanno svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base e hanno contribuito all'insorgenza di complicanze gravi, a volte fatali.

3. In conformità con i requisiti dell'ICD e altri documenti normativi come malattia principale nella diagnosi, possono essere presentate singole sindromi e complicanze. Riguarda principalmente sulle malattie cerebrovascolari (CVD) e malattia coronarica malattie cardiache (IHD) a causa della loro frequenza speciale e significato sociale come il motivo più importante invalidità e mortalità della popolazione (con malattia ipertonica e l'aterosclerosi non dovrebbe scomparire dalla diagnosi). Quanto sopra vale anche per i casi di categoria III iatrogena.

4. Il confronto delle diagnosi cliniche e patologico, di norma, indipendentemente dalla durata della degenza in una struttura sanitaria, deve essere effettuato congiuntamente dal patologo e dal medico curante, per i quali è obbligatoria la presenza di quest'ultimo all'autopsia. Il risultato del confronto delle diagnosi dovrebbe essere una dichiarazione dei seguenti fatti:

Le principali diagnosi cliniche e patologiche coincidono o non coincidono. Se c'è una discrepanza, c'è una discrepanza nelle diagnosi della malattia di base;

Le diagnosi nelle voci "malattie di fondo", "complicanze" e "comorbilità" coincidono o non coincidono. Ci sono discrepanze nelle diagnosi per queste rubriche.

Le seguenti opzioni sono incluse nella sezione discrepanza per malattia di base:

1) Divergenza delle diagnosi secondo il principio nosologico, secondo l'eziologia del processo, secondo la localizzazione della lesione (anche in assenza di indicazioni sull'argomento del processo nella diagnosi clinica).

2) Mancato riconoscimento di una delle malattie comprese nella diagnosi combinata.

3) Sostituzione di una forma nosologica con una sindrome, complicazione (tranne CVD e IHD).

4) Errata formulazione della diagnosi clinica (mancato rispetto del principio etiopatogenetico, mancata rubricazione, valutazione della complicanza come malattia sottostante o della malattia sottostante come processo concomitante).

5) Mancato riconoscimento in vita di categoria III iatrogena. I risultati del confronto delle diagnosi sono inseriti dal patologo nell'epicrisi clinica e anatomopatologica, portati all'attenzione del medico curante e discussi collegialmente nelle riunioni del convegno clinico e anatomico, della commissione medica e della commissione per lo studio deceduti(KILI).

5. Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, dovrebbe essere determinata la categoria di discrepanza.

La categoria I comprende i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa struttura medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa della gravità delle condizioni del paziente, della breve durata della permanenza del paziente in questa istituzione e di altri difficoltà oggettive.

La categoria II comprende i casi in cui la malattia in questa istituzione non è stata riconosciuta a causa di carenze nell'esame del paziente; tuttavia, va tenuto presente che una corretta diagnosi non avrebbe necessariamente un'influenza determinante sull'esito della malattia. Tuttavia, la diagnosi corretta avrebbe potuto e dovuto essere fatta.

Solo la II e la III categoria di discrepanze tra diagnosi clinica e patoanatomica sono direttamente correlate alla struttura sanitaria in cui il paziente è deceduto. La categoria I della discrepanza tra le diagnosi si riferisce a quegli ospedali che hanno fornito assistenza medica al paziente nelle prime fasi della sua malattia e prima del ricovero nell'ospedale in cui il paziente è deceduto. La discussione di questo gruppo di discrepanze nelle diagnosi dovrebbe essere trasferita a queste istituzioni, oppure il personale medico di queste ultime dovrebbe essere presente a una conferenza nell'ospedale in cui il paziente è morto.

Dopo aver confrontato le principali diagnosi, viene effettuato un confronto sulle complicanze più importanti e comorbidità. Se non diagnosticato complicanze maggiori il caso dovrebbe essere interpretato proprio come una divergenza di diagnosi in questa sezione, e non come una dichiarazione di una complicazione non riconosciuta nel caso di una coincidenza nella diagnosi della malattia di base.

6. Di non poca importanza nella valutazione del livello di diagnosi è il fattore tempo. Pertanto, è opportuno, insieme al confronto delle diagnosi, chiarire se la diagnosi clinica principale sia stata tempestiva o meno, se le complicanze siano state diagnosticate tempestivamente o in ritardo, se la diagnosi tardiva abbia influito sull'esito della malattia. Una breve degenza di un paziente in ospedale è condizionatamente considerata un periodo inferiore a 24 ore (per i pazienti urgenti, il periodo è ridotto e individualizzato).

7. La determinazione della categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica deve necessariamente essere accompagnata dall'identificazione delle cause della discrepanza, spesso difetti nel lavoro del medico curante.

Le ragioni delle discrepanze nelle diagnosi sono divise in 2 grandi gruppi: oggettivo e soggettivo. Le ragioni oggettive includono casi in cui era impossibile stabilire una diagnosi (la breve durata della degenza del paziente in ospedale, la gravità delle sue condizioni, il decorso atipico della malattia, ecc.). Le ragioni soggettive includono difetti nell'esame del paziente, esperienza insufficiente del medico, valutazione errata dei risultati di laboratorio e altri studi.

8. Il giudizio finale sulla categoria di discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche, le sue cause spetta al KILI e alla commissione medica. Allo stesso tempo, la diagnosi viene discussa non solo dal clinico, ma anche dal patologo, perché oggettivo e errori soggettivi la diagnostica può essere ammessa anche durante l'esame patomorfologico. In questo caso, le ragioni degli errori oggettivi includono l'impossibilità di condurre un'autopsia dettagliata completa, l'incapacità di farlo esame microscopico materiale sezionale e altre analisi - batteriologiche, biochimiche, ecc. Le cause soggettive degli errori includono la qualificazione insufficiente del dissettore, l'errata interpretazione delle caratteristiche morfologiche, l'autopsia tecnicamente analfabeta o incompleta, la mancanza di studi aggiuntivi necessari (microscopici, batteriologici, virologici, biochimici) nelle condizioni in cui sono disponibili per l'esecuzione. Ciò include anche la sottovalutazione dei dati clinici, la riluttanza a consultare uno specialista più esperto, il desiderio di "adattare" la diagnosi patoanatomica a quella clinica.

In situazioni controverse, quando le opinioni di clinici e patologi non coincidono, e dopo aver analizzato il caso presso la commissione medica, viene adottato ufficialmente il punto di vista dei patologi. Per ulteriori discussioni, i materiali possono essere trasferiti ai principali e principali specialisti del profilo pertinente.

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

ISTITUTO D'ISTRUZIONE

"UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI GOMEL"

Sedia anatomia patologica con un corso di medicina legale

IF SHALYGA, LA MARTEMYANOVA,

SY TURCHENKO

Sussidio didattico

GomGMU

BBK 52.511ya7

Recensore:

Centro scientifico e pratico repubblicano

radioterapia ed ecologia umana

Shalyga, I. F.

Ø 18 Diagnosi anatomica patologica. Discrepanze nelle diagnosi e nella loro analisi:

metodo di studio. indennità per gli studenti di 5, 6 corsi della Facoltà di Medicina università mediche, patologi tirocinanti e medici di altre specialità / , . - Gomel: istituto scolastico "Gomel State Università di Medicina”, 2012. - 20 p.

3. Eziologico. In ogni caso, l'eziologia della malattia deve essere verificata con qualsiasi metodo disponibile. Errore comune- mancanza di indicazioni di eziologia, e questo può essere di fondamentale importanza. Ad esempio, i regimi terapeutici per la polmonite candidale sono diversi da quelli per la polmonite streptococcica.

4. Patogenicità. I processi patologici nella diagnosi dovrebbero essere registrati sotto forma di una catena patogenetica sequenziale (osteomielite cronica - amiloidosi - insufficienza renale).

5. Conformità con ICD-10.

6. Cronologico. Malattie e processi patologici devono riflettersi nella diagnosi in ordine cronologico, e non solo in patogenetico, cioè come si sviluppano nel paziente. La mancanza di cronologia viola l'idea della dinamica e della relazione dei processi patologici, il che complica notevolmente la diagnosi della malattia di base.

Strutturalità della diagnosi, presenza di rubriche unificate.

Nella struttura della diagnosi allocare:

1) malattia sottostante;

2) complicanze della malattia di base;

3) malattie concomitanti.

Una delle condizioni importanti per condurre una valutazione esperta adeguata e corretta degli esiti letali dovrebbe essere considerata una corretta comprensione comune di termini e criteri, principi di analisi unificati e rigorosamente oggettivati, che forniscono dati affidabili e inequivocabili.

La diagnosi è inequivocabile- nella diagnosi non ci sono parole o espressioni "apparentemente", "non escluso", "sospetto di ...", ecc., così come un punto interrogativo.

La diagnosi è attendibile- l'identificazione della malattia, delle sindromi e delle loro complicanze (annotate nella diagnosi patoanatomica) si basa sui risultati di studi oggettivi; i dati anamnestici sono presi in considerazione come informazioni diagnostiche; malattie, sindromi e loro complicanze indicate nei certificati medici, estratti da tessera sanitaria(anamnesi) di un ricoverato, o altri documenti medici firmati da un medico (indicando il nome del medico) e certificati dal sigillo dell'istituzione e (o) dal sigillo personale del medico, sono presi in considerazione insieme all'obiettivo dati.

La diagnosi è dinamica e tempestiva- in caso di ricovero programmato e d'urgenza, si considera diagnosi tempestiva la diagnosi che viene accertata entro 3 giorni dalla degenza in tale ospedale, come evidenziato dalle annotazioni nei diari dell'anamnesi e dalla data indicata nell'apposita colonna sul lato anteriore della tessera sanitaria del ricoverato. Il 10 ° giorno dell'esame ospedaliero e del trattamento del paziente, viene effettuata una diagnosi clinica completa.

Diagnosi (completa)) - la diagnosi finale, fatta sul lato anteriore dell'anamnesi, dovrebbe essere formulata secondo la classificazione generalmente accettata dell'ICD e avere i titoli: malattia di base (semplice o combinata), complicanze, malattie concomitanti e loro complicanze ( se diagnosticato).

Oltre a quanto sopra, quando si effettua una diagnosi, è necessario essere guidati dalla deontologia e tenere conto delle caratteristiche individuali e personali del paziente.

MALATTIA PRINCIPALE.

VARIETÀ DELLA MALATTIA PRINCIPALE

Principale chiamato una malattia che da sola o attraverso le sue complicanze ha portato il paziente a un esito sfavorevole (cronizzazione del processo, disabilità, morte).

La malattia principale può essere solo un'unità nosologica o una sindrome equiparata alla nosologia.

Uno degli errori più comuni è l'inclusione nella diagnosi principale di sintomi e sindromi che accompagnano l'insorgenza della morte (meccanismo della morte), come cardiopatie, insufficienza respiratoria e così via.

Le misure terapeutiche e diagnostiche possono anche fungere da malattia principale se vengono eseguite tecnicamente in modo errato, irragionevole e portano alla morte del paziente. Si chiamano iatrogeni patologia iatrogena). Iatrogenia ("nato in medicina")è un processo patologico associato a un fattore medico (un fattore medico è costituito da misure e (o) ambiente ospedaliero che influenzano il corpo durante l'esecuzione di misure preventive, diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e altro manipolazioni mediche), qualsiasi effetto indesiderato o avverso di interventi preventivi, diagnostici e terapeutici o procedure che comportino compromissione della funzione corporea, limitazione delle attività abituali, disabilità e morte.

Assegna 2 gruppi principali di iatrogeni:

1. Processi conseguenti ad adeguati interventi diagnostici e terapeutici;

2. Processi risultanti da inadeguatezza interventi medici(non mostrato o non eseguito correttamente).

Classificazione degli iatrogeni:

iatrogeno, Imparentato:

Metodi medici di trattamento. Questo gruppo di complicanze iatrogene è molto diffuso nella pratica medica, sebbene sia registrato abbastanza raramente. Complicazioni metodi medicinali il trattamento è suddiviso in processi allergici di tipo immediato e ritardato e complicanze tossiche dovute a sovradosaggio assoluto o relativo di farmaci e caratteristiche della farmacocinetica, violazioni delle proprietà immunobiologiche del corpo. Sindromi da astinenza dopo la somministrazione di corticosteroidi, insulina, anticoagulanti e altri associati a uno specifico effetto collaterale preparazioni farmacologiche. La reazione allergica più grave del corpo che si è verificata all'introduzione farmaci- shock anafilattico.

2. iatrogena associata a metodi chirurgici trattamento.

Questo gruppo di iatrogeni, oltre agli interventi chirurgici su vari organi e sistemi, dovrebbe includere complicanze dell'anestesia: violazione della tecnica di introduzione di un tubo endotracheale; premedicazione inadeguata.

3. Iatrogenia associata a metodi di rianimazione e terapia intensiva. Questo gruppo è costituito da complicazioni di una varietà di manipolazioni volte a mantenere le funzioni vitali del corpo. Complicazioni della rianimazione cardiaca durante il massaggio cardiaco, la defibrillazione, ecc.

Complicazioni durante il cateterismo delle vene principali.

Complicazioni rianimazione polmonare: IVL, tracheostomia.

Complicazioni della terapia trasfusionale durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, sostituti del plasma, ecc.

4. Iatrogenia associata a terapie fisiche.

Questo gruppo include complicazioni radioterapia, metodi fisioterapici e procedure termiche.

5. Iatrogenia associata a manipolazioni diagnostiche.

Questo gruppo include sostanze iatrogene associate a metodi diagnostici e sono rappresentati da complicanze di manipolazioni endoscopiche, angiografia e altri metodi di ricerca radiopachi, biopsie di puntura.

6. Iatrogenia associata a misure preventive.

Questi possono essere classificati come complicazioni derivanti da procedure preventive e complicazioni che si verificano a seguito di una violazione del regime epidemico preventivo - infezioni nosocomiali. In questo gruppo, le complicanze più comuni sono associate all'introduzione di vaccini e sieri e allo sviluppo di infezioni nosocomiali di origine microbica.

evidenzia la seguente stima iatrogeno:

1. Incidente in pratica medica- questo è un evento causato dall'azione di fattori imprevisti, la cui prevenzione era impossibile.

2. Un rischio realizzato è un evento causato dall'azione di fattori probabilistici, la cui prevenzione era impossibile.

3. L'errore medico è il pensiero professionale sbagliato e le azioni degli operatori sanitari nell'esercizio del loro dovere; gli errori medici si presentano sotto forma di errore, omissione e negligenza.

- delusione- si tratta di una falsa opinione che ha determinato un'azione inadeguata;

- omissione- questo è un evento che non è stato fatto in quel momento, che ha determinato la probabilità di sviluppare un processo patologico;

- negligenza- questo è un lavoro di scarsa qualità che ha causato un processo patologico.

Varietà della diagnosi combinata principale

DIAGNOSI PRINCIPALE può essere "semplice", quando una nosologia (diagnosi monocausale) è impostata come malattia principale oppure combinato.

Ci sono 3 forme diagnosi combinata primaria quando esposto:

1) malattie principali e di base;

2) malattie combinate;

3) malattie concorrenti.

Negli ultimi decenni, le domande sulla formazione di una diagnosi sono state fortemente influenzate da fattori sociali, apparve una sorta di ordine sociale, riflesso nell'ICD e nel MNB, si formarono nuove unità nosologiche con una brillante colorazione sociale, come la malattia coronarica e le malattie cerebrovascolari. Attualmente, è consuetudine esporre sempre le malattie cerebrovascolari come le principali malattie, a causa del particolare significato sociale di queste sofferenze, nonché del fatto che sono le principali cause di morte nella popolazione.

sfondo chiamato una malattia che contribuisce allo sviluppo, all'aggravamento del decorso e al verificarsi di complicanze fatali della malattia di base.

Allo stesso tempo, la diagnosi è addirittura "rafforzata", poiché la principale causa (immediata) di morte e forma nosologica che ha contribuito a questo.

A questo proposito, è necessario menzionare alcuni punti più importanti. Molto spesso, le malattie essenziali appaiono come malattie di fondo. ipertensione arteriosa e diabete. Quando si applica l'ICD-10 nella pratica neurologica nei casi di morte per malattie cerebrovascolari, è necessario utilizzare la doppia codifica opzionale nei casi in cui l'ipertensione essenziale è presente come malattia di fondo.

Per esempio:

1. Principale:

2. Contesto: ipertensione arteriosa essenziale, stadio delle alterazioni d'organo.

Malattie combinate- si tratta di malattie, ognuna delle quali separatamente non potrebbe portare il paziente a un esito sfavorevole (morte), ma se combinate portano alla morte.

Ad esempio, in pratica, non è raro che i pazienti anziani nel trattamento delle fratture degli arti inferiori, essendo in trazione scheletrica morire di polmonite ipostatica.

Di norma, questi pazienti hanno fenomeni compensati o subcompensati di insufficienza circolatoria cronica, che di per sé non possono portare alla morte. Tuttavia, quando congestione nei polmoni, a causa dell'ipodynamia e di una posizione forzata associata a una frattura, si forma un circolo vizioso, accompagnato dallo sviluppo di una cascata di reazioni patologiche che terminano, purtroppo, con esito fatale.

In questo caso, la diagnosi è formulata come segue:

Per esempio:

- la principale diagnosi combinata, malattie concomitanti:

1. IHD: cardiosclerosi post-infartuale (è indicata la localizzazione della cicatrice).

2. Frattura mediale chiusa del collo del femore destro.

Complicazione: insufficienza circolatoria cronica (manifestazioni morfologiche). Polmonite ipostatica, ecc.

È importante notare che con questa formulazione non ha alcuna importanza quale delle malattie sia la prima e quale la seconda, poiché entrambe sono fondamentali.

Malattie concorrenti- si tratta di malattie, ognuna delle quali può portare il paziente a un esito sfavorevole. In questo caso, uno va sotto il titolo, per così dire, "principale", ed è elencato al 1 °, e l'altro è "concorrente" ed è elencato al 2 ° posto tra le malattie concorrenti, se tale gradazione è possibile.

Per esempio:

1. Principale: emorragia intracerebrale nel tronco encefalico (I 61.3).

2. In competizione: adenocarcinoma dello stomaco con metastasi al fegato e alle ovaie.

Se non è possibile classificare le malattie concorrenti in ordine di maggiore probabilità fatalità, quindi non importa quale delle nosologie sia indicata per 1a e quale per 2a.

Per esempio:

- diagnosi combinata principale, malattie concorrenti:

1. IHD: infarto miocardico circolare transmurale acuto.

2. Emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

Quando si effettua una diagnosi, è necessario ricordare la presenza di "seconde" malattie - processi patologici che, in certe condizioni acquisire indipendenza nosologica. Possono essere presenti in natura e iatrogeni. I processi naturali sono divisi in 2 sottogruppi: 1) processo metacrono - che si manifesta in sequenza dopo la malattia iniziale curata e terminata; 2) processo paracronico - sviluppato sullo sfondo dell'attuale malattia iniziale. Un esempio è lo sviluppo malattia adesiva dopo un'appendicectomia per appendicite. Indicando una nuova unità nosologica nella diagnosi, è necessario ricordare e annotare la malattia precedente.

COMPLICAZIONI. DEFINIZIONE DI COMPLICAZIONE

Le complicazioni sono processi patologici che non possono insorgere indipendentemente e sono patogeneticamente strettamente correlati alla malattia di base, nonché quelle complicanze che si sono verificate dopo aver ragionevolmente e correttamente eseguito misure diagnostiche e terapeutiche e manipolazioni per la malattia di base. Se sono state eseguite misure mediche e diagnostiche errate che hanno svolto un ruolo significativo nella tanatogenesi, allora è necessario parlare di iatrogenesi e non di complicazione. Quando si scrive la colonna “Complicanze della malattia di base” nel protocollo di uno studio anatomopatologico, è preferibile inserire le complicanze identificate all'autopsia nel rispetto dei principi eziopatogenetici e “storici” della diagnosi.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione:

Un altro esempio:

- malattia di base appendicite gangrenosa acuta, appendicectomia dal 13/01/12

- complicazione: peritonite fibrinoso-purulenta diffusa.

MALATTIE CHE ACCOMPAGNANO

Le malattie concomitanti sono chiamate forme nosologiche che non hanno una connessione eziologica o patogenetica con la malattia sottostante e non hanno svolto un ruolo significativo nella genesi della morte.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione: edema e gonfiore della sostanza del cervello.

- malattia concomitante: bronchite deformante diffusa cronica.

CONCETTI DI BASE: STATO CRITICO,

CAUSA IMMEDIATA DI MORTE, TERMINALE

STATO, MECCANISMO DI MORTE

Sfortunatamente, anche i medici esperti a volte interpretano erroneamente questi concetti importanti. Di conseguenza, possono verificarsi errori durante l'emissione di un certificato medico di morte, un'errata interpretazione della tanatogenesi e, di conseguenza, una diminuzione della qualità del processo diagnostico e terapeutico.

Inoltre, l'errata interpretazione dei termini "Malattia di base" e "Causa immediata di morte", "Meccanismo di morte" può servire da terreno fertile per conflitti che possono portare a lunghe e gravose controversie legali.

Condizione critica. Sotto la condizione critica si intende lo stato del paziente, in cui i disturbi dell'attività dei singoli sistemi e organi non possono essere corretti spontaneamente mediante autoregolazione e richiedono una correzione speciale parziale o completa. Uno stato critico in termini tanatologici è determinato dalla malattia sottostante o dalla sua complicazione. Esempi di una condizione critica sono shock, diversi tipi embolia, peritonite, sepsi, ecc. Una condizione critica può ancora essere corretta.

Causa immediata della morte. Sotto la causa diretta della morte si intende una reazione patologica, un processo, una sindrome, un'unità nosologica, che porta a irreversibile disfunzione (non corretta) di uno dei vitali organi importanti(polmoni, cuore o cervello) e lo sviluppo di uno stato terminale, che culmina con l'inizio del momento della morte clinica o biologica. A volte la causa sottostante della morte è la stessa della causa immediata. Se un paziente ha 2 o più processi patologici ugualmente gravi (polipatia) ed è difficile determinare quale malattia abbia avuto un ruolo nella tanatogenesi, la malattia principale è considerata quell'unità nosologica, il cui decorso e il cui esito molto probabilmente ha causato la morte. Un esempio della causa immediata della morte sarebbe lo shock e le sue conseguenze, perdita di sangue, polmonite, peritonite, embolia, ecc.

stato terminale. Per stato terminale si intende una sindrome basata su un insieme di processi patologici correlati della fine del periodo premortale, innescati da una condizione critica, che causano insufficienza di organi vitali e portano all'inizio della morte clinica o biologica. È noto che la morte sopraggiunge quando cessa l'attività di uno dei 3 organi vitali (cuore, polmoni, cervello). Pertanto, dovrebbero essere considerati rispettivamente i tipi di stati terminali cardiaci, polmonari, cerebrali e misti.

Meccanismo di morte. Il meccanismo della morte è un insieme di processi patologici correlati che caratterizzano il tipo di stato terminale e portano all'insorgenza della morte clinica o biologica.

DIFFERENZE DI DIAGNOSI. DEFINIZIONE.

TIPI DI DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI

È necessario soffermarsi su un concetto come una discrepanza tra diagnosi, che può essere rivelata confrontando diagnosi cliniche e patoanatomiche.

In ogni istituto medico è obbligatorio un confronto tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. Ciò consente di valutare la qualità della diagnostica in ambito clinico e reparti ambulatoriali indipendentemente dall'opinione e dall'influenza dell'amministrazione medica delle istituzioni mediche, e contribuisce anche a un'analisi professionale completa dei casi di discrepanze nelle diagnosi nei forum intraospedalieri e facilita la valutazione di esperti di quest'ultimo.

Lo scopo del confronto è stabilire:

Quale delle patologie che aveva il defunto non è stata riconosciuta durante la sua vita;

Quale delle patologie che aveva il defunto è stata riconosciuta prematuramente durante la sua vita;

Quale ruolo hanno giocato i difetti nella diagnosi intravitale nell'esito fatale della malattia.

Tutte le sezioni delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono soggette a confronto: la malattia di base, le sue complicanze, le malattie concomitanti e le loro complicanze. Queste sezioni di diagnosi dovrebbero essere chiaramente distinte e non avere interpretazioni diverse.

La diagnosi finale clinica fatta sopra frontespizio cartelle cliniche ospedaliere o una diagnosi chiara su una cartella ambulatoriale se il trattamento è stato fornito a casa. Senza una data di costituzione, la diagnosi non può essere considerata completa.

Se la diagnosi finale (clinica) viene stabilita post mortem e non durante l'esame e il trattamento del paziente e non coincide con in vivo diagnosi accertata, quindi l'ultima diagnosi clinica (precedente alla morte del paziente) viene presa per confronto.

Il confronto è subordinato alla diagnosi patologico finale inserita nella scheda di un paziente ricoverato o ambulatoriale da un patologo.

Quando si confrontano le diagnosi per la malattia di base, vengono stabiliti i seguenti tipi di valutazioni:

a) coincidenza di diagnosi cliniche e patoanatomiche in caso di diagnosi tempestiva malattia di base;

b) la coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico con una diagnosi tardiva della malattia di base. La diagnosi tardiva in questa istituzione medica è l'istituzione della diagnosi corretta in quella fase della malattia, quando la misura terapeutica non ha il tempo di avere il giusto effetto ed è inefficace;

c) discrepanza tra le principali diagnosi cliniche e patologiche.

Viene stabilita una discrepanza tra le diagnosi se:

1) la forma nosologica della malattia di base, la sua eziologia o localizzazione sono diagnosticate in modo errato;

2) una delle malattie che costituiscono la principale malattia combinata non è riconosciuta;

3) la malattia principale è registrata nella diagnosi clinica nella sezione "comorbidità", in relazione alla quale la principale misure mediche sono stati riferiti al trattamento di un'altra malattia, erroneamente interpretata come la malattia di base;

4) la diagnosi clinica finale è stata stabilita postuma e non durante l'esame e il trattamento del paziente.

Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, è necessario indicare la causa e determinare la categoria della discrepanza.

Si distinguono le seguenti categorie di discrepanze nelle diagnosi della malattia di base:

La categoria I dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica è stato impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza, morte in ufficio ammissioni eccetera.). Le discrepanze nelle diagnosi di categoria I dovrebbero essere attribuite a quelle istituzioni mediche che hanno fornito assistenza medica al paziente in un momento precedente (nella fase precedente del trattamento) e avevano opportunità oggettive per una diagnosi corretta.

2. La categoria II dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente, mentre dovrebbe essere tenuto presente che la diagnosi corretta non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito di la malattia, tuttavia, la diagnosi corretta potrebbe e dovrebbe essere posta.

Le ragioni principali delle discrepanze nelle diagnosi dovrebbero essere considerate:

a) esame insufficiente del paziente;

b) oggettive difficoltà dello studio (grave stato di incoscienza del paziente, breve degenza in ospedale);

c) sottovalutazione dei dati clinici;

d) sottostima dei dati anamnestici;

e) sottovalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

e) rivalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

g) rivalutazione della diagnosi dei consulenti;

h) errata formulazione e costruzione di una diagnosi;

i) altri motivi.

Insieme alla valutazione del caso per la malattia di base, a confronto delle diagnosi per le principali complicanze fatali e le principali comorbilità, mentre possono avvenire 4 tipi di valutazione:

1) riconoscimento tempestivo;

2) coincidenza di diagnosi con diagnosi ritardata;

3) mancato riconoscimento;

4) sovradiagnosi (sovradiagnosi).

Va ricordato che il confronto tra diagnosi clinica e patoanatomica viene effettuato per migliorare il lavoro sia di un particolare medico o team medico, sia per migliorare il lavoro dell'istituzione nel suo insieme. Pertanto, è necessario affrontare le questioni relative al confronto delle diagnosi e alla valutazione delle ragioni della discrepanza nel modo più obiettivo e responsabile possibile. La conferenza clinica e patoanatomica è responsabile dell'attuazione di questa parte del processo diagnostico e terapeutico. Le conferenze cliniche e patoanatomiche hanno come compito un'analisi completa e obiettiva dei materiali clinici e sezionali con particolare attenzione alle cause e alle fonti di errori nella tempistica dell'organizzazione dell'assistenza, della diagnosi e del trattamento dei pazienti. Alle conferenze cliniche e patoanatomiche, i casi di interesse scientifico o pratico sono oggetto di studio. Questo vale anche per il materiale rimosso durante interventi chirurgici. Tutti i casi di malattia da droga e patomorfosi da droga, casi di morte di pazienti in corso tavolo operativo oa causa di altri interventi medici; tutti i decessi per appendicite, polmonite come malattia sottostante, infezioni intestinali; casi lasciati poco chiari dopo la sezione. Casi di diagnosi tardiva della malattia di base, complicanze della malattia di base che erano importanti per un esito fatale sono oggetto di analisi in occasione di conferenze; difetti nelle cartelle cliniche.

LETTERATURA

1. Strukov, anatomia /,. - M., 1993.

2. Rykov, V.A. Manuale del patologo / . - Rostov n / a, 1994.

3. Lezioni di anatomia patologica: libro di testo. indennità / [e altri]. - Minsk, 2006. - 464 p.

4. Avtandilov, G. P. Fondamenti di pratica patoanatomica / . - M., 1994. - 511 p.

5. Fingers, M. A., - M .: Medicine, 2001. - 725 p.

6. Ordine n. 000 del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia "Sull'ulteriore miglioramento del servizio patoanatomico".

Edizione didattica

DIAGNOSI PATOLOGICA.

DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI E LORO ANALISI

Sussidio didattico

per studenti di 5, 6 corsi della facoltà di medicina delle università mediche,

patologi tirocinanti e medici di altre specialità

Editore

Disposizione informatica

Firmato per la pubblicazione il 19/06/2012.

Formato 60´841/16. Carta offset 65 g/m2. Auricolare "Times".

Conv. forno l. 1.16. Uch.-ed. l. 1.27. Tiratura 70 copie. Ordine 198.

Editore e esecuzione di stampa