Epatite cronica di attività moderata. Epatite cronica: che cos'è, trattamento, sintomi, cause, segni. Trattamento dell'epatite cronica

Epatite attiva cronica - a lungo termine malattia infiammatoria fegato con una grande tendenza a passare in cirrosi. La caratteristica istologica è la rilevazione dell'infiltrazione di linfociti e plasmacellule nei tratti portali, che si diffonde alla zona periportale sotto forma di necrosi a gradini. Altri fenomeni sono bridging, necrosi multilobulare, formazione di collagene e fibrosi con formazione settale attiva.
Sotto l'influenza del trattamento o spontaneamente, la malattia può stabilizzarsi, ma è possibile una cura con esito in fibrosi.
COME fattori eziologici i virus dell'epatite B possono agire, meno spesso C, virus delta, droghe, alcol, disordini metabolici nella malattia di Wilson - Konovalov, n-anti-
carenza di tripsina. L'epatite attiva cronica idiopatica include varianti autoimmuni e criptogenetiche.
Consideriamo separatamente due varianti di epatite cronica attiva: epatite virale cronica attiva (epatite cronica attiva con manifestazioni prevalentemente epatiche) ed epatite cronica autoimmune (epatite cronica attiva con gravi manifestazioni extraepatiche).
Epatite attiva cronica con droga, alcool e disturbi metabolici riportate nelle relative sezioni.
Epatite virale attiva cronica
L'epatite cronica attiva (CAH) è una malattia epatica cronica causata dall'esposizione a tre tipi di virus epatotropici e che causa l'epatite cronica di tipo B, l'epatite cronica di tipo A (delta) e l'epatite cronica di tipo C.
Nella maggior parte dei casi, l'esame morfologico del fegato rivela distrofia granulare e vacuolare degli epatociti con formazione di corpi acidofili, meno spesso - distrofia idropica cronica e piccola necrosi focale. I cambiamenti distrofici nelle cellule sono simili all'epatite virale acuta. Abbastanza spesso si osservano vari cambiamenti patologici nei nuclei e negli epatociti.
Questa forma di epatite è caratterizzata da processi rigenerativi. Ci sono grandi epatociti con grandi nuclei e nucleoli, diffusamente sparsi in tutto il parenchima o formando isole - si rigenera. Il citoplasma delle cellule di queste isole è intensamente basofilo (brillantemente pironinofilo se colorato secondo Brachet). In punture separate si trovano numerose cellule epatiche binucleari e fasci epatici ispessiti. Il significato patogenetico della rigenerazione è duplice. Da un lato, assicura la conservazione della funzionalità epatica in condizioni di grave distrofia e necrosi degli epatociti. D'altra parte, i nodi dei rigenerati creano pressione sul tessuto circostante, i vasi sanguigni, causando ipertensione postsinusoidale.
I cambiamenti nei tratti portali e nella zona periportale sono generalmente più pronunciati. I tratti portali sono marcatamente ispessiti, sclerosati, con filamenti di fibroblasti e fibrociti, nonché moderata proliferazione di piccoli dotti biliari. Da alcuni tratti, sottili strati fibrosi con piccoli vasi sanguigni e filamenti di fibroblasti. In tutti i campi portali sono stati trovati estesi infiltrati di linfomacrofagi con una mescolanza di leucociti, mentre nella maggior parte delle punture l'infiltrazione era pronunciata, diffusa (Fig. 20). Nella composizione degli infiltrati si trova anche un piccolo numero di plasmacellule.
I nuclei della maggior parte dei reticoloendoteliociti stellati mantengono la loro forma allungata intrinseca, il loro citoplasma è appena percettibile. Tuttavia, in alcune osservazioni, le cellule che rivestono i sinusoidi assomigliano alla forma dei nuclei degli elementi linfoidi e dei monociti. Nella maggior parte dei pazienti, in alcune aree, i reticoloendoteliociti stellati formano piccoli ammassi - proliferano.
L'infiltrazione infiammatoria di solito si estende oltre i campi portali, all'interno dei lobuli. Nella maggior parte dei pazienti con CAH, è pronunciato, mentre l'integrità della placca di confine è rotta.
La necrosi periferica a gradini del parenchima è caratterizzata dalla chiusura degli epatociti da parte di linfociti, plasmacellule e macrofagi, che penetrano dai tratti portali nel parenchima circostante. L'infiltrato distrugge la placca di confine, da cui il nome "step necrosis". In aree separate tra i raggi compaiono spesse fibre di collagene fucsinofile e focolai di sclerosi.
Nei fuochi della necrosi a gradini si possono trovare linfociti con segni di aggressione, che penetrano nelle cellule del fegato.

Riso. 20. Epatite virale attiva cronica (NVP) Viene presentata la necrosi a ponte degli epatociti con lo sviluppo di infiltrati estesi Colorazione con ematossilina ed eosina, * 100.
Si ritiene che la necrosi graduale sia una conseguenza dell'effetto citopatico dei linfociti T e dell'attività linfotossica dei T-killer, nonché della citolisi anticorpo-dipendente effettuata dai linfociti K. Con un grado di attività insignificante, la necrosi a gradini periportali è limitata a segmenti della zona periportale, solo una parte dei tratti portali è interessata. Un moderato grado di attività è caratterizzato dagli stessi cambiamenti, ma il danno copre quasi tutti i tratti portali, gli infiltrati infiammatori e la necrosi a gradini penetrano al centro del lobulo.
Insieme al quadro tipico descritto, ci sono sottotipi istologici più gravi di CAH con bridging e necrosi multilobulare. L'aspetto della necrosi a ponte è caratteristico di attività pronunciata processi.
Nella CAH con necrosi a ponte (epatite subacuta, necrosi epatica subacuta), si riscontrano aree di necrosi parenchimale, collasso stromale e una reazione infiammatoria. Va sottolineato che gli stessi epatociti necrotici potrebbero non essere visibili e che i ponti tra i tratti portali e le vene centrali sono estesi infiltrati di cellule linfoidi e fibre di collagene che sezionano i lobuli [Loginov AS, AruinL. I., 1985].
La CAH con necrosi multilobulare è la forma più grave (grado di attività pronunciato) ed è caratterizzata da una massiccia necrosi parenchimale che si estende oltre i confini dei lobuli, distruzione totale di diversi lobuli adiacenti, a volte con una forte reazione infiammatoria o collasso. Nei campioni bioptici, di norma, è visibile anche la necrosi graduale.
La riorganizzazione strutturale del tessuto epatico, osservata in alcuni pazienti, dà motivo di parlare della transizione dell'epatite cronica alla cirrosi epatica. Nel 25% dei pazienti con epatite virale cronica attiva da noi osservati, le punture avevano un'architettura lobulare marcatamente compromessa, alcuni tratti portali erano allungati e interconnessi da sottili ponti fibrosi. Sottili strati di collegamento, che spesso si estendono dai tratti portali, dividono alcuni dei lobuli in piccoli frammenti.
Nell'epatite virale cronica C, i cambiamenti istologici sono meno pronunciati rispetto all'epatite B. Sono caratterizzati principalmente da degenerazione idropica e degenerazione grassa microvescicolare focale degli epatociti. Caratteristica distintivaè la presenza di necrosi acidofila di singoli epatociti nelle parti centrali del lobulo. A forme attive ah, si notano infiltrazione infiammatoria estesa e fibrosi dei tratti portali con parziale distruzione della lamina di confine e necrosi “a gradino” del parenchima epatico periportale. Nelle punture ripetute del fegato di pazienti con epatite cronica C, i cambiamenti possono variare tra i risultati istologici dell'epatite cronica attiva e cronica persistente (il cosiddetto tipo fluttuante di epatite cronica C).
Marcatori morfologici del virus dell'epatite B. L'eziologia virale della CAH può essere stabilita non solo mediante rilevamento al microscopio elettronico o immunomorfologico delle particelle Dane, HB&A& e HBCA&, ma anche utilizzando metodi pubblicamente disponibili. Il danno epatico virale può essere sospettato dalla presenza di epatociti vitrei opachi nello studio di preparati colorati con ematossilina ed eosina o dal metodo Van Gieson. Questi sono epatociti di grandi dimensioni con un citoplasma colorato di eosina pallido. Gli epatociti vitrei opachi si trovano non solo in presenza di HB&Ag, ma anche in lesioni alcoliche indotte da farmaci. Tuttavia, in presenza di HB&Ag, gli epatociti vitrei opachi si colorano con orceina e aldeide fucsina. Le cellule epatiche contenenti HB&Ag sono colorate in sezioni di paraffina con aldeide fucsina e orceina (reazione di Shikat). La specificità della colorazione dell'orceina è stata confermata da studi paralleli di HB8Ag B nel tessuto epatico mediante immunofluorescenza e microscopia elettronica.
quadro clinico. In un certo numero di pazienti con CAH di eziologia virale, esiste una connessione diretta con l'epatite virale acuta, ma nella maggior parte dei casi la fase acuta dell'epatite e la comparsa dei sintomi clinici dell'epatite cronica sono separate da 3-5 anni o più. La malattia inizia gradualmente, manifestandosi con ripetuti episodi di lieve ittero, ingrossamento del fegato e una serie di sintomi aspecifici.
La sindrome astenovegetativa è estremamente caratteristica: debolezza, grave affaticamento, a volte così grave che i pazienti sono costretti a trascorrere a letto dalle 5 alle 7 ore al giorno. giorno. Spesso ci sono lamentele di scarso rendimento, nervosismo, stato mentale depresso (ipocondria). È caratteristica una forte perdita di peso (di 5-10 kg).
Dolore nella zona del fegato sintomo comune malattie, possono essere costanti, dolorose, a volte molto intense. Aumentare bruscamente dopo l'attività fisica. Il dolore sembra essere associato a una grave infiltrazione infiammatoria tessuto connettivo(ricca di nervi), nelle zone portale, periportali, soprattutto nella capsula epatica. Alcuni pazienti non hanno dolore, ma c'è una sensazione di pesantezza, trabocco nell'ipocondrio destro, non dipendente dall'assunzione di cibo; molti pazienti lamentano il sapore sgradevole dei prodotti alimentari.
La sindrome dispeptica raggiunge raramente una gravità significativa, la nausea costante e dolorosa, aggravata da cibo e droghe, accompagna un'esacerbazione della malattia nella maggior parte dei pazienti. La sindrome dispeptica nei pazienti con ipertensione cronica può essere associata a una violazione della funzione di disintossicazione del fegato e al danno combinato del pancreas.
Sindrome "piccolo" insufficienza epatica, manifestato da sonnolenza, sanguinamento grave, ittero e ascite, è osservato in pazienti con forme necrotizzanti gravi di CAH.
La sindrome da colestasi può essere osservata insieme a disturbi astenovegetativi o sindrome dispeptica. È espresso da prurito cutaneo transitorio, aumento dei livelli di bilirubina, colesterolo, attività della fosfatasi alcalina, GGTP nel siero del sangue.
Durante il periodo di esacerbazione, ci sono manifestazioni extraepatiche della malattia come dolore alle articolazioni e ai muscoli con un aumento della temperatura delle figure pre-subfebbrili, mentre non c'è gonfiore e deformità delle articolazioni. I pazienti riferiscono amenorrea, diminuzione della libido, ginecomastia.
I segni extraepatici ("asterischi" vascolari", iperemia dei palmi - "palmi epatici") sono spesso rilevati in questa forma di epatite. Il loro aspetto coincide con i segni biochimici e morfologici dell'attività del processo e non è, come spesso si crede, un'indicazione di cirrosi epatica. Se il miglioramento clinico è accompagnato da una marcata diminuzione o scomparsa degli "asterischi" vascolari, l'iperemia dei palmi rimane a lungo, spesso fino alla "remissione biochimica".
L'epatomegalia viene rilevata nella maggior parte dei pazienti con CAH. Durante il periodo di esacerbazione pronunciata, il fegato sporge di 3-7 cm da sotto l'arco costale, moderatamente denso, il bordo è appuntito, la palpazione è dolorosa. La remissione è accompagnata da una notevole diminuzione del fegato: in molti pazienti sporge di 2-3 cm o viene palpato sul bordo dell'arco costale. Un moderato ingrossamento della milza è comune, significativo - raramente. L'inizio della remissione è accompagnato da una diminuzione della milza. L'attività del tessuto reticoloendoteliale della milza nei pazienti con CAH può essere aumentata, pertanto, nello studio con "shTs", l'accumulo di colloide nella milza è spesso aumentato, ma in misura minore rispetto alla cirrosi epatica.
La CAH "asintomatica" nel 25% dei pazienti procede in modo latente con lamentele di intolleranza a cibi grassi e fritti, alcol. L'esame obiettivo rivela epatomegalia, livelli di bilirubina normali o lievemente elevati e un aumento di 3-5 volte dell'attività dell'aminotransferasi. L'esame istologico rivela un quadro caratteristico della CAH di grado di attività moderato o basso. La cirrosi epatica si forma in modo latente, sebbene si sviluppi meno frequentemente rispetto ad altre varianti del decorso.
Lo stato funzionale del fegato. L'esacerbazione della CAH dell'eziologia virale è caratterizzata da ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, aumento del test del timolo e attività dell'aminotransferasi. L'attività sierica dell'ALT è solitamente maggiore dell'AST. Nella maggior parte dei casi, aumenta il contenuto di proteine ​​​​totali e bilirubina sierica. Nella remissione dell'epatite cronica attiva, le gammaglobuline, i test funzionali e l'attività enzimatica raramente si normalizzano completamente; nella maggior parte dei pazienti, migliorano solo.
Indicatori sierologici. Il valore diagnostico è la rilevazione di marcatori di epatite B nel siero del sangue.
Marcatori del virus dell'epatite B nel siero del sangue di pazienti con epatite cronica attiva di eziologia virale: HB&A+ positivi nella maggior parte dei casi; anti-HB8 sono negativi; gli anti-HBc sono solitamente positivi ad alti titoli, in alcuni casi gli anti-HBC1&M sono positivi; HBCA& è positivo o negativo; DNA polimerasi positivo o negativo; anti-HBe sono negativi o positivi.
La presenza di HBeA& e/o anti-HBc di classe 1&M nel siero del sangue, così come la DNA polimerasi, indica la replicazione del virus dell'epatite B, il rilevamento di anti-HBe può indicare una prognosi favorevole della malattia.
Disponibilità di HB&A& in varie combinazioni con anti-HBc classe 1gM e anti-HBe caratterizza la fase di integrazione del virus dell'epatite B nel genoma degli epatociti.
Caratteristiche del flusso. La CAH di eziologia virale può avere un decorso continuamente recidivante o manifestarsi con esacerbazioni alternate e distinte remissioni cliniche e talvolta biochimiche.
È possibile osservare un decorso a recidiva continua di CAH virale per diversi anni con intervalli di luce molto brevi che durano fino a un mese.
Nella CAH con alternanza di riacutizzazioni e remissioni, le riacutizzazioni sono generalmente frequenti e prolungate. La remissione clinica si verifica dopo 3-6 mesi e il miglioramento dei parametri biochimici - dopo 6-12 mesi. In alcuni casi, i test funzionali vengono completamente normalizzati durante la remissione, tuttavia, per un breve periodo, in genere fino a 2-3 mesi. Alcuni pazienti hanno diverse riacutizzazioni entro un anno.
La prognosi della CAH dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi e caratteristiche istologiche attività del processo, principalmente il tipo di necrosi. CH. Nagtle (1986) determina la prognosi favorevole della CAH principalmente dall'assenza di segni di cirrosi al momento dell'osservazione, mentre la sopravvivenza a 5 anni è osservata nell'80% dei pazienti. In presenza di segni di cirrosi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è determinato solo nel 50%.
La possibilità di un recupero completo è piccola. La stabilizzazione della CAH è diagnosticata dalla remissione clinica persistente e dal miglioramento dei parametri biochimici per almeno 1/2-2 anni, cioè con un'attività debole o moderata del processo. È importante sottolineare la possibilità di remissioni spontanee nel 10-25% dei pazienti.
Secondo la letteratura, il 30-50% di tutti i CAH si trasforma in cirrosi.
Abbiamo condotto l'osservazione del dispensario per un periodo da 4 a 18 anni in 66 pazienti con epatite virale attiva cronica. La stabilizzazione del processo con attività debole o moderata è stata rilevata in 38 pazienti, 28 hanno sviluppato cirrosi epatica, di cui sono deceduti
malato.
La malattia ha avuto una durata significativa in molti pazienti con CAH: da 5 a 10 anni - in 13, da 10 a 15 anni - in 6 e più di 15 anni - in 4 pazienti.
In alcuni pazienti, durante la stabilizzazione del processo con attività debole la malattia acquisisce caratteristiche morfologiche di epatite cronica persistente.
L'osservazione a lungo termine del dispensario mostra che la definizione di varianti di questa forma di epatite (epatite cronica attiva con esacerbazioni, seguite da remissioni distinte o recidive continue) aiuta nella scelta tattiche mediche ma non determina l'esito della malattia. La prognosi dipende in gran parte da quanto precocemente si inizia il trattamento. L'esame clinico dei pazienti in una fase iniziale migliora significativamente la prognosi.
I risultati dell'osservazione del dispensario, che indicano la stabilizzazione e l'attività in corso del processo senza segni di cirrosi, confutano l'opinione sull'inevitabilità fatale del passaggio di questa forma di epatite alla cirrosi epatica.
L'epatite virale cronica attiva C, così come la sua forma acuta, è molto più lieve e ha una prognosi più favorevole rispetto all'epatite B. I sintomi clinici non sono specifici, non si osservano manifestazioni autoimmuni. Apparentemente, una significativa tolleranza del sistema immunitario del paziente all'agente patogeno provoca un decorso lento e cancellato della malattia, piccoli cambiamenti biochimici in questa forma di epatite cronica. È caratteristica una tendenza alle remissioni a lungo termine con la completa normalizzazione dei dati della ricerca biochimica, che porta a una conclusione errata sul recupero. Dopo una lunga remissione, si osservano aumenti spontanei dell'attività delle aminotransferasi, che indicano un'esacerbazione iniziata. Secondo SN. Na221 (1986), la transizione dall'epatite alla cirrosi è osservata nel 20-30% dei pazienti, nella maggior parte dei casi c'è una tendenza alla transizione verso l'epatite cronica persistente.
Epatite autoimmune cronica
Questa variante di CAH è accompagnata da significativi disordini immunitari. Varianti cliniche di simili processo patologico descritte sotto vari nomi: cirrosi giovanile attiva, epatite lipoide, epatite acuta, epatite autoimmune, epatite plasmacellulare, malattia epatica in giovani donne con ipergammaglobulinemia, epatite ipergammaglobulinemica progressiva. Ciascuno di questi nomi dogmatizza un qualsiasi sintomo della malattia. Il termine "epatite autoimmune", sottolineando la peculiarità della patogenesi e delle manifestazioni cliniche della malattia e il più comune, è stato scelto da noi per indicare questa variante di CAH, che si manifesta con le manifestazioni extraepatiche più pronunciate e spesso con una pronunciata attività di il processo.
Caratteristica morfologica. Questi sono elementi linfomacrofagici, plasmacellule e, in misura minore, leucociti segmentati.
Una caratteristica distintiva di questa forma di epatite è la rilevazione di un gran numero di plasmacellule in una fase iniziale della malattia. Nelle nostre osservazioni, il passaggio alla cirrosi non indicava uno stadio inattivo della malattia. La formazione di cirrosi è stata rilevata in pazienti con attività continua del processo e decorso maligno durante il primo e il secondo anno di malattia.
quadro clinico. La frequenza dell'epatite cronica autoimmune è sconosciuta, sebbene la maggior parte delle malattie sia descritta in
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Europa occidentale e Stati Uniti, e nel nostro paese - nella parte europea, ma ci sono segnalazioni di casi di rilevamento di epatite cronica attiva HB&A&-negativa con manifestazioni autoimmuni in India. Tra i pazienti con questa forma di epatite, la maggioranza erano ragazze e giovani donne di età compresa tra 10 e 30 anni, meno spesso donne in menopausa.
Il rapporto tra donne e uomini nell'epatite autoimmune è 3:1, mentre l'epatite virale cronica è più comune negli uomini. Sotto la nostra supervisione c'erano 28 donne con epatite cronica autoimmune di età compresa tra 11 e 52 anni e due uomini di età compresa tra 14 e 42 anni, mentre 10 pazienti avevano meno di 20 anni all'esordio della malattia.
L'inizio dell'epatite autoimmune. In alcuni pazienti sintomi iniziali indistinguibili da quelli dell'epatite virale acuta. Periodi di astenia, anoressia, urine scure erano preceduti da intenso ittero con aumento della bilirubina fino a 100-300 µmol/l (6-17%) e attività aminotransferasica superiore a 200 unità, che determinavano il ricovero con diagnosi di epatite virale acuta. Solo in un paziente il livello di bilirubina non ha superato i 20,5 µmol/l (1,2 mg%) e l'insorgenza della malattia è stata considerata come una forma anitterica di epatite virale acuta. Tuttavia, contrariamente all'epatite acuta, la malattia è progredita e nei successivi 1-6 mesi hanno cominciato a comparire i sintomi della CAH.
Un'altra variante dell'insorgenza dell'epatite autoimmune è caratterizzata da manifestazioni extraepatiche, febbre. Inoltre, la malattia per 1-5 anni è erroneamente considerata come LES, reumatismi, artrite reumatoide, miocardite, ecc. Pertanto, in uno dei pazienti che abbiamo osservato, S. di 14 anni, la malattia è iniziata con un intenso dolore in articolazioni del ginocchio, ossa del tallone e dopo 2 mesi sono comparse eruzioni emorragiche sulle gambe. Solo sei mesi dopo furono scoperti l'ittero della sclera, l'ingrossamento del fegato e della milza. In un altro follow-up per 3 anni, al paziente è stata diagnosticata una condizione di subfebbrile, tachicardia, un aumento della VES fino a 50 mm/h, che è servito come motivo per l'errata diagnosi di tireotossicosi e terapia specifica.
Il quadro clinico negli ultimi stadi dell'epatite autoimmune è vario: ittero lentamente progressivo, febbre, artralgia, mialgia, dolore addominale, prurito ed eruzioni emorragiche, epatomegalia. Manifestazioni separate questo complesso di sintomi si ottiene con intensità variabile.
La febbre era spesso associata all'artralgia ed era presente in tutti i pazienti che abbiamo osservato, e nella maggior parte di essi la temperatura raggiungeva numeri febbrili. In alcuni pazienti, un aumento della temperatura da 37,5 a 39 °C, combinato con un aumento della VES a 40-60 mm/h, ha dominato il quadro clinico e la malattia epatica non è stata inizialmente diagnosticata. Il decorso galoppante della malattia con febbre e pronunciata disproteinemia ha costretto la diagnosi differenziale con reticolosi e cancro al fegato.
L'artralgia è una delle manifestazioni extraepatiche più frequenti e persistenti della malattia nei pazienti con epatite cronica autoimmune. Principalmente grandi articolazioni della tomaia e estremità più basse, in alcuni casi - le articolazioni della colonna vertebrale. 3. G. Aprosina ha descritto la poliartrite in pazienti con epatite cronica attiva. La configurazione delle articolazioni è cambiata principalmente a causa dell'infiammazione periarticolare e della sindrome muscolo-tendinea.
La porpora ricorrente è la lesione cutanea più comune. È caratterizzato da esantemi emorragici sotto forma di punti o macchie nettamente definiti che non scompaiono con la pressione. La porpora spesso lascia dietro di sé una pigmentazione bruno-brunastra. In alcuni casi sono presenti lupus eritema, eritema nodoso, psoriasi, sclerodermia focale. Tutti i pazienti presentavano disturbi endocrini: amenorrea, acne e smagliature sulla pelle, irsutismo.
L'ittero nei pazienti con epatite autoimmune è intermittente, aumentando notevolmente durante i periodi di esacerbazione. Visto spesso vene varicose, iperemia dei palmi, espressa in vari gradi. Il fegato nella maggior parte dei pazienti è ingrossato, doloroso alla palpazione, la sua consistenza è moderatamente densa. Splenomegalia transitoria solo in alcuni pazienti, l'ascite si osserva molto raramente - durante i periodi di pronunciata attività del processo. Nonostante i numerosi sintomi clinici, i pazienti spesso mantengono una buona salute generale, a differenza dei pazienti con tutte le altre forme di epatite cronica.
La CAH è una malattia sistemica che colpisce la pelle, membrane sierose e organi interni; pleurite, miocardite, pericardite, colite ulcerosa, glomerulonefrite, iridociclite, sindrome di Sjögren, lesioni sono descritte ghiandola tiroidea, amenorrea secondaria, sindrome di Cushing, diabete, linfoadenopatia generalizzata, anemia emolitica, varie malattie polmonari e neurologiche. Tuttavia, questi processi raramente dominano il quadro clinico, i più gravi, compresa la glomerulonefrite, si sviluppano spesso nella fase terminale della malattia.
L'encefalopatia epatica è osservata nei pazienti con epatite lupoide solo nella fase terminale, ma in alcuni pazienti, specialmente durante i periodi di esacerbazione, ci sono episodi di insufficienza epatica "piccola" reversibile.
Caratteristiche del flusso. La maggior parte dei pazienti con epatite autoimmune ha un decorso continuo della malattia dai primi sintomi fino alla morte. Le esacerbazioni della malattia si manifestano con ittero, anoressia, dolore addominale, febbre, sindrome emorragica, epatomegalia, talvolta splenomegalia e altri sintomi.
Durante l'osservazione dispensaria di 25 pazienti per 3-18 anni, abbiamo notato un decorso continuamente recidivante in 12 pazienti; 6 di loro sono morti, rispettivamente, 10, 12, 20 mesi, 2½, 5 e 8 anni dopo l'insorgenza dei sintomi clinici con sintomi di insufficienza epatica. In 3 pazienti si è sviluppato coma epatico dopo sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago e dello stomaco; Altri 6 pazienti sono vivi e dopo 2-3 anni 5 pazienti hanno sviluppato cirrosi epatica. In 4 pazienti con cirrosi macronodulare è stata osservata grave insufficienza epatocellulare con encefalopatia e ascite. I miglioramenti del benessere sono a brevissimo termine e dipendono dalla dose di farmaci glucocorticoidi. Solo un paziente di questo gruppo aveva un'epatite cronica altamente attiva.
In 13 pazienti con epatite autoimmune, la remissione clinica è stata ottenuta 11/2-4 anni dopo le sue prime manifestazioni. La stabilizzazione del processo con attività debole o moderata è stata osservata in 10 pazienti, il passaggio a uno stadio inattivo - in 3. In 9 di questi pazienti sono stati trovati segni di transizione alla cirrosi epatica. Nella maggior parte dei pazienti, la remissione clinica è accompagnata da un miglioramento, ma non dalla normalizzazione dei parametri biochimici. Le riacutizzazioni ripetute nei pazienti con epatite autoimmune di lunga data sono più lievi con sintomi meno pronunciati e minori deviazioni dei parametri biochimici. Le esacerbazioni ripetute si fermano molto più velocemente del primo. In accordo con questo, nel primo periodo acuto della malattia, i pazienti hanno bisogno di molto tempo trattamento ospedaliero. Nei pazienti che abbiamo osservato, i termini del primo ricovero variavano da 4 a 14 mesi con brevi interruzioni. I ricoveri ripetuti sono stati significativamente più brevi e non hanno superato i 2 mesi.
Lo stato funzionale del fegato. In tutti i pazienti durante i periodi di esacerbazione dell'epatite lupoide, è stato rivelato un aumento del contenuto di bilirubina, attività delle aminotransferasi e una violazione del metabolismo proteico. Cambiamenti meno pronunciati in questi parametri sono stati notati anche nella maggior parte dei pazienti in remissione. Il contenuto di bilirubina sierica nei pazienti osservati non superava 188 µmol/l (11 mg%) e molto spesso aumentava a 85,5 µmol/l (5 mg%). L'ipergammaglobulinemia durante i periodi di esacerbazione raggiunge numeri elevati (35-48,7%). Il valore diagnostico di un aumento del contenuto di gammaglobuline per l'epatite autoimmune cronica è ampiamente discusso in letteratura. Il grande significato dell'indicatore è evidenziato da uno dei nomi di questa forma di epatite: "epatite ipergamma-globulinemica progressiva". È giusto limitare il valore di questo indicatore a causa del fatto che altre malattie del fegato possono essere accompagnate da ipergammaglobulinemia. L'ipoalbumicemia (inferiore al 40%) si osserva durante i periodi di pronunciata attività del processo e non indica la formazione di cirrosi. L'attività delle aminotransferasi aumenta significativamente più che in tutte le altre forme di epatite cronica - nella maggior parte dei pazienti supera la norma di 7-10 volte. In alcuni pazienti, un aumento dell'attività enzimatica corrisponde allo sviluppo della necrosi epatica, ma non esiste un chiaro parallelismo tra la gravità della malattia e l'attività delle aminotransferasi. L'aumento di ALT è solitamente più pronunciato di AST, quindi il coefficiente di De Ritis è inferiore a uno. Si noti che le esacerbazioni della malattia sono caratterizzate da una pronunciata deviazione del test del timolo e da un forte rallentamento della ritenzione di bromsulfaleina.
I cambiamenti più pronunciati nei parametri biochimici si osservano all'inizio della malattia e durante il periodo di esacerbazione. In alcuni pazienti, durante i periodi di remissione, i parametri biochimici si discostano leggermente dai numeri normali.
I test sierologici e i test che rilevano gli anticorpi tissutali sono molto spesso positivi nella CAH. Questi includono il fenomeno delle cellule BE, il fattore antinucleare, le reazioni di fissazione del complemento.
Nei pazienti osservati nel 50% dei casi, le cellule BE e il fattore antinucleare sono stati rilevati in una diluizione sierica di 1:32. In alcuni pazienti, il fattore antinucleare viene rilevato con una reazione negativa alle cellule BE. L'epatite autoimmune cronica è caratterizzata da un'elevata frequenza di rilevamento di anticorpi tissutali nella muscolatura liscia, nella mucosa gastrica, nella ghiandola tiroidea, nelle cellule tubuli renali, parenchima epatico. Esperienza propria nello studio degli anticorpi della muscolatura liscia (insieme a
E. L. Nasonov) ha permesso di concludere che sono più spesso rilevati in CAH: il loro rilevamento ad alto titolo (1:160, 1:320 e oltre) è patognomonico per la variante lupoide di CAH. È importante sottolineare la loro assenza nel LES, nell'epatite cronica persistente e nel danno epatico alcolico. La determinazione degli anticorpi del muscolo liscio è essenziale per la diagnosi differenziale di CAH con queste malattie.
Previsione. Le osservazioni hanno dimostrato che nell'epatite autoimmune cronica, la frequenza della transizione del processo alla cirrosi è più alta e la prognosi è più grave che nei pazienti con epatite virale cronica.
In più di un terzo dei pazienti osservati, la formazione di cirrosi era latente sullo sfondo della stabilizzazione del processo. La mortalità è più alta nei pazienti con esordio simile all'epatite, colestasi persistente, ascite, episodi di coma epatico e anche con necrosi nelle punture epatiche. Dalle nostre osservazioni e dai dati della letteratura, ne consegue che la più alta mortalità si verifica nel primo periodo più attivo della malattia. I pazienti che sopravvivono al periodo critico hanno una prognosi molto migliore. Tra i pazienti che abbiamo osservato, 4 vivono più di 15 anni dopo l'insorgenza dei sintomi clinici.
Diagnosi di varie forme di CAH. Una caratteristica dell'epatite autoimmune cronica è la natura prevalentemente plasmacellulare dell'infiltrazione infiammatoria nei tratti portali e nello stroma intralobulare, e nell'epatite virale cronica è linfoide.
I test funzionali del fegato e i cambiamenti nell'attività enzimatica sono unidirezionali, ma quando si confronta il grado di deviazione, viene determinata una differenza significativa nei loro valori.
La violazione delle funzioni proteico-sintetiche, pigmentarie, escretorie-assorbenti e un aumento dell'attività delle aminotransferasi sono molto più pronunciate nell'epatite autoimmune cronica. Differenze significative vengono rilevati nello studio dei parametri immunologici. Secondo i nostri dati, nella CAH di eziologia virale, il contenuto di 1&M e 1^0 era normale nel 20% e 1&A nel 40% dei pazienti. Nell'epatite autoimmune è stato riscontrato un aumento della quantità di immunoglobuline in tutti i pazienti. Uno studio comparativo del contenuto di immunoglobuline ha mostrato che la differenza è statisticamente significativa (Tabella 17). Va sottolineato un aumento significativo del contenuto di IgM nell'epatite autoimmune.
Alti titoli di anticorpi contro la muscolatura liscia e specifiche lipoproteine ​​epatiche sono rilevati in tutti i pazienti con epatite cronica autoimmune prima del trattamento con ormoni glucocorticosteroidi. Sono questi indicatori che possono servire come criteri diagnostici affidabili per l'epatite autoimmune nel quadro morfologico della CAH. L'elevata frequenza di rilevazione degli anticorpi contro la muscolatura liscia nell'epatite autoimmune e la loro assenza nel LES sono essenziali per distinguere
Tabella 17. Indicatori dello stato immunitario e marcatori della replicazione virale in pazienti con epatite cronica attiva autoimmune e virale (stadio attivo), M±m
STREGA
Parametro Complemento titolo, unità
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
Anticorpi contro la muscolatura liscia
Anticorpi contro specifiche lipoproteine ​​epatiche notturne
Il rapporto tra attività di aiuto e di soppressione
Difetto dei T-soppressori Carenza di attività soppressore
Immunodeficienza
Marcatori di replicazione virale nel siero del sangue e nel tessuto epatico
Frequenza del genotipo HLA-B8 35.15±5.15 23.6±1.32 5.09±6.79 8.48±2.39 11.04±1.33 23.86±6.71 13.42 ±1.26 19.47±2.36 Raramente a basso titolo Sempre ad alto titolo Uguale Uguale Basso dovuto alla predominanza di T-s soppressori Elevato per la predominanza dei T-helper Possibile nelle forme gravi Sempre K HB5A5 , HBCA$ A lipoproteine ​​epatiche specifiche Grave Moderato Spesso presente Sempre assente Meno costante Grave autoimmune
virale

Queste malattie. Le difficoltà di solito sorgono nella fase iniziale dell'epatite autoimmune con chiare manifestazioni sistemiche, nonché in presenza di danno renale in un numero di pazienti con CAH. I dati clinici sulla glomerulite in alcuni pazienti con epatite lupoide da un punto di vista immunologico hanno mostrato che il siero contenente anticorpi contro la muscolatura liscia reagisce con il citoplasma delle cellule dei glomeruli renali, della milza, del timo e dei linfonodi. Inoltre, la reazione di questi anticorpi con i glomeruli del rene può causare il loro danno. Questo apparentemente porta a lesioni renali in alcuni pazienti con epatite lupoide.
La diagnosi di epatite virale cronica attiva si basa sul rilevamento di marcatori di replicazione virale nel siero del sangue e nel tessuto epatico e sui risultati di una biopsia dell'ago, che dà un'idea della forma dell'epatite e dei criteri istologici per l'attività di il processo. I marcatori antigenici dell'epatite B nel siero del sangue sono HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, nel tessuto epatico - HBCA&.
Le caratteristiche dell'epatite B, che la distinguono dall'epatite C, è la possibilità di sviluppo con B-epatite del
ta-superinfezioni. È infetto da delta e porta allo sviluppo di esacerbazioni "immotivate" con grave sindrome citolitica e colestatica e accelera significativamente la progressione della malattia con il passaggio alla cirrosi epatica.
Un'altra caratteristica inerente all'epatite B è la sieroconversione, cioè la scomparsa di HBeA^ e la comparsa di anticorpi contro di essa. Srokonversion si sviluppa spontaneamente o dopo l'improvvisa sospensione di alte dosi di glucocorticosteroidi prescritte per un breve periodo di tempo. L'eliminazione dell'agente patogeno da parte delle cellule immunocompetenti porta alla lisi degli epatociti colpiti e ad una pronunciata esacerbazione della malattia, a volte con lo sviluppo del coma epatico. Nella maggior parte dei casi, la sieroconversione è seguita da una remissione a lungo termine.
La diagnosi di epatite C si basa sul rilevamento di un marcatore (anti-HCV), nonché su un complesso di dati anamnestici, clinici, biochimici e istologici. Allo stesso tempo, l'esclusione dei marcatori dell'epatite B e di altri fattori eziologici che causano la CAH è essenziale.
Trattamento. Il regime è il fattore più importante nel mantenimento della compensazione della funzionalità epatica. È necessario escludere tempestivamente i rischi epatotossici: contatto con veleni epatotropici sul lavoro, mancanza di capacità igieniche, consumo di alcol, alimentazione squilibrata. Ai pazienti con CAH al di fuori dei periodi di esacerbazione nella fase di compensazione dovrebbe essere raccomandato un regime leggero. È vietato lavorare con sovraccarico fisico e nervoso. A metà giornata viene mostrato un breve riposo. Con un'esacerbazione del processo riposo a letto crea condizioni più favorevoli per la funzionalità epatica a seguito di un aumento del flusso sanguigno epatico nella posizione orizzontale del paziente e dell'eliminazione dello stress fisico e mentale. È necessario rimuovere il carico di droga, i farmaci che vengono lentamente disintossicati dal fegato non sono indicati: tranquillanti, sedativi, analgesici, potenti lassativi per la stitichezza, procedure di fisioterapia nell'area del fegato, balneoterapia sono controindicati. Durante il periodo di esacerbazione della malattia, le operazioni chirurgiche, le vaccinazioni possono essere eseguite solo per motivi di salute.
Dieta. In Russia, per i pazienti con epatite cronica, è stata adottata la dieta n. 5 secondo lo schema di M. I. Pevzner. È energeticamente completo, ma con una limitazione di sostanze estrattive e ricche di colesterolo ( varietà grasse carne e pesce, snack piccanti, cibi fritti, cibi salati, affumicati). Quantità fibra vegetale alquanto ingrandito. La dieta quotidiana contiene proteine ​​\u200b\u200b100-200 g, grassi 80 g, carboidrati 450-600 g, ovvero 3000-3500 kcal.
Con un'esacerbazione del processo, così come con comorbidità tratto gastrointestinale prescrivere la dieta numero 5a, meccanicamente e chimicamente parsimoniosa. Verdure e verdure sono date in purea, carne - sotto forma di polpette, gnocchi, cotolette di vapore. Sono escluse le fibre vegetali grossolane (pane di segale, cavolo) e gli snack. La quantità di grasso è limitata a 70 g, compresi i vegetali 15-20 g È importante considerare la quantità di grasso. Per esempio, burro nei pazienti con malattie del fegato, non provoca fenomeni spiacevoli. Sono vietati il ​​grasso di maiale, di agnello e d'oca.
Il cibo abbondante di riflesso può causare un'intensa contrazione dei muscoli delle vie biliari e dolore, quindi i pazienti dovrebbero mangiare almeno 4-5 volte al giorno.
Uso appropriato fattori curativi finalizzato alla normalizzazione dell'idrolisi e dell'assorbimento, eliminando la dysbacteriosis intestinale [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. La terapia di disintossicazione comprende la somministrazione endovenosa introduzione a goccia hemo-desa (200-400 ml n. 3-8); dentro - lattulosio 30-60 ml 1-2 volte al giorno.
Terapia farmacologica per l'epatite virale cronica attiva.
Nel trattamento dell'epatite cronica attiva di eziologia virale, è giustificato l'uso di due gruppi di farmaci: immunostimolanti e farmaci antivirali.
Immunostimolanti. Un gruppo di farmaci che include fattore di trasferimento, vaccino BCC, preparazioni di timo, zhvamizolo, prodigiosan, raggi laser, nucleinato di sodio, ecc.
La premessa per l'uso di immunostimolanti era l'assunzione di R. W. EisNeu et al. (1972) su un difetto nel sistema immunitario in risposta al virus dell'epatite B, a seguito del quale la sua eliminazione è compromessa. Si basano su due meccanismi esposizione al farmaco- aumento dell'immunoreattività cellulare e ridotta replicazione virale. Un prerequisito per l'eliminazione del virus è la distruzione degli epatociti contenenti il ​​virus dell'epatite B da parte delle cellule del sistema linfoide. Questo spiega lo sviluppo della sindrome da citolisi durante il trattamento con immunostimolanti.
La maggior parte dei ricercatori osserva che la sindrome da citolisi osservata all'inizio dell'assunzione di levamisolo è sostituita dalla normalizzazione dell'attività dell'aminotransferasi, dal miglioramento delle condizioni dei pazienti e da una diminuzione della replicazione del virus in un numero di pazienti. Ciò si manifesta con la scomparsa di HBeA^ dal siero del sangue, una diminuzione del livello di attività della DNA polimerasi, nonché una diminuzione del numero di epatociti contenenti HBgA^ e HBCA^.
Tuttavia, in alcuni casi, nonostante un certo effetto immunostimolante, il virus rimane nel corpo.
Levamisole (Decaris) ha il massimo utilizzo nella pratica clinica. Il farmaco è un immunostimolante non specifico che migliora lo stato funzionale delle cellule T immunitarie e dei macrofagi, riduce la replicazione del virus, mentre provoca un'accelerazione della lisi di alcuni epatociti colpiti.
Lo studio dei meccanismi immunitari di azione di questo farmaco antielmintico è iniziato dopo che il ricercatore francese S. Xpoich (1971) ha riferito dell'aumento delle proprietà protettive di un vaccino batterico sotto la sua influenza. Il levamisolo stimola tutte le sottopopolazioni di linfociti T, principalmente T-soppressori, normalizza l'interazione dei linfociti T e B, aiuta a ridurre lo squilibrio di T-helper e T-soppressori. AS Loginov et al. (1983) vendicò la diminuzione dell'attività biochimica e immunologica del processo sotto l'influenza di decaris, ma non rivelò un effetto significativo sulla persistenza dell'HBeAg.
L'uso del levamisolo nella CAH può contribuire allo sviluppo di gravi forme di danno epatico fino all'epatite fulminante [Tnotaz N. S. e! A1., 1979], a questo proposito, la nomina di immunostimolanti richiede indicazioni rigorose. Va considerato che la presenza di grave insufficienza epatocellulare è una controindicazione alla nomina del levamisolo.
Considerando i dati della letteratura e la nostra esperienza, abbiamo formulato le seguenti indicazioni (criteri) per la nomina del levamisolo: clinico - nessun segno di un decorso grave della malattia; biochimico: il livello di bilirubina è inferiore a 100 micron / l, l'attività di ALT non supera la norma di 5 volte; immunologico - immunodeficienza nel sistema di immunità cellulare, immunoregolazione compromessa (carenza di attività soppressore), presenza di marcatori del virus dell'epatite B della fase di replicazione nel siero del sangue o nel tessuto epatico.
Vengono utilizzati vari regimi terapeutici con levamisolo: 1) 150-100 mg/giorno 3 giorni a settimana; 2) 150-100 mg/die a giorni alterni; in totale nominano 7-10 dosi.
Le dosi di mantenimento sono di 100-50 mg a settimana. Durata del corso da 1 mese a 1 anno o più*
Per prevenire una pronunciata sindrome da citolisi in alcuni pazienti, decaris viene utilizzato in combinazione con piccole dosi di prednisolone.
La ricezione di levamisole può essere accompagnata dallo sviluppo seguenti complicazioni: 1) allergico; 2) reazioni neurologiche; 3) cambiamenti nel tratto gastrointestinale; 4) ematologico - agranulocitosi (più spesso nelle donne con HLA-B27), neutropenia, trombocitemia.
I preparati di timo (timalina, timosina, T-attivina) hanno le stesse indicazioni del levamisolo.
L'uso di preparati di timo nel trattamento delle malattie epatiche croniche attive porta a un miglioramento dei parametri clinici e biochimici nei pazienti, apparentemente dovuto all'effetto immunoregolatorio di questi preparati: un aumento del numero di linfociti T, un miglioramento della la funzione dei macrofagi, una diminuzione dell'azione citopatica dei linfociti, una maggiore attività soppressiva delle cellule. È possibile che questi farmaci occupino un posto significativo nel trattamento delle malattie epatiche attive.
E-penicillamina. In primo piano effetto positivo A trattamento a lungo termine E-penicillamina delle malattie epatiche croniche attive, che si è manifestata nel miglioramento del benessere generale, nella normalizzazione dei parametri funzionali, nella rimozione dei segni dell'attività del processo patologico durante l'esame istologico. È importante sottolineare che l'O-penicillamina è efficace nei casi di fibrosi precoce, l'effetto del farmaco sul tessuto connettivo maturo nella cirrosi è inefficace.
Nella CAH di eziologia virale, l'O-penicillamina ha un effetto di inibizione del collagene e di immunoregolazione. L'effetto del farmaco sul sistema immunoregolatorio è quello di aumentare il numero di T-soppressori e ridurre il rapporto tra T-helper / T-soppressori, inibizione dell'auto reazioni immunitarie, che contribuisce a una diminuzione dell'attività del processo patologico.
Le indicazioni per l'appuntamento sono la presenza di giovane collagene nel tessuto epatico, reazioni autoimmuni sullo sfondo di uno squilibrio delle cellule immunoregolatorie. La dose del farmaco è di 600-900 mg / die. La durata del trattamento è di 1-6 mesi.
Farmaci antivirali. Nella CAH di eziologia virale, la ricerca continua effetto terapeutico una serie di farmaci antivirali che sopprimono la replicazione delle particelle virali: interferone, adenina e -un rabinoside e il suo derivato - arabinoside monofosfato, aciclovir, vidarabina.
L'interferone - un farmaco con un ampio raggio d'azione, influenza non solo la replicazione del virus, ma anche le cellule del sistema immunitario. Insieme all'effetto inibitorio dell'interferone leucocitario umano sulla riproduzione del virus [Copsio M. e! a!., 1980] ha notato il suo effetto regolatorio su linfociti T, cellule NK, cellule infette da virus che lisano spontaneamente [Pare S. K. & X a1., 1980]. L'efficacia della terapia è determinata dalla sua tempestività; il trattamento precoce contribuisce alla completa eliminazione del virus. In numerosi studi è stato notato un effetto antivirale instabile dell'interferone, quindi la sua combinazione con farmaci immunostimolanti è opportuna [Crapaaga 1. et al., 1984].
Sono stati ottenuti risultati positivi nel trattamento non solo dell'epatite B cronica attiva, ma anche di quella C con iniezioni di interferone linfoblastico alfa.Il beta-interferone è in grado di sopprimere la replicazione non solo dei virus B e C, ma anche dell'infezione delta, sebbene l'efficacia del farmaco contro il LEU è chiaramente bassa. Adenina arabinoside e la sua forma solubile per iniezioni intramuscolari l'adenina-arabinoside-5 - monofosfato, come l'interferone, ha un effetto antivirale instabile. Durante il trattamento, vi è una diminuzione del livello del DNA del virus dell'epatite B e dell'attività della DNA polimerasi, meno spesso una diminuzione della sieroconversione HB&A^, HBeAe, ma dopo l'interruzione dei farmaci, ricompaiono i marcatori di replicazione virale. La terapia antivirale è efficace solo nei pazienti con un alto livello di riproduzione virale. Il trattamento con adenina-arabinoside e adenina-arabinoside-N-monofosfato può essere complicato dallo sviluppo di disturbi mentali, genere e neuropatia, disfunzione del tratto gastrointestinale e trombocitopenia.
Farmaci immunosoppressori. La questione più controversa nel trattamento della CAH di eziologia virale è l'uso di ormoni glucocorticosteroidi. I sostenitori della prescrizione del prednisolone procedono dall'effetto positivo degli immunosoppressori sulle reazioni immunopatologiche coinvolte nella patogenesi della malattia. In primo luogo, viene ridotta la produzione da parte dei linfociti di fattori che inibiscono la migrazione dei leucociti in risposta alle lipoproteine ​​specifiche del fegato e all'HB&Ag. L'assunzione di prednisolone porta ad una diminuzione dell'attività delle cellule K, che non hanno poca importanza nella patogenesi della malattia. Ci sono segnalazioni di una diminuzione della replicazione del virus dell'epatite B sotto l'influenza del prednisone. Una diminuzione del livello di attività di HBeAg e DNA polimerasi nel siero del sangue e la scomparsa di HBCAg dal tessuto epatico è accompagnata da un miglioramento dei parametri istologici
[OaU18 S.L. e(a!., 1981; Kishada N., 1982; Miaka^a N. e! a!., 1983].
La massima efficienza della terapia immunosoppressiva è stata osservata nei pazienti con presenza di anticorpi anti-HBe (anti-HBe-positivi),
In un numero significativo di studi è stato notato un effetto negativo della terapia con farmaci immunosoppressori nei pazienti con CAH: un aumento della replicazione del virus dell'epatite B, un decorso sfavorevole della malattia e nessun miglioramento nello studio morfologico delle punture epatiche furono trovati. Occorre inoltre prestare attenzione al fatto che gli ormoni glucocorticoidi sopprimono la funzione dei macrofagi, il che ritarda l'eliminazione del virus dal corpo.
Dato il fondato rischio di ritardare la persistenza del virus dell'epatite B sotto l'influenza della terapia con prednisolone, riteniamo che le indicazioni per la nomina di immunosoppressori in questi pazienti debbano essere nettamente limitate.
L'indicazione per la nomina del prednisolone è solo un grave decorso clinico della malattia con bruschi cambiamenti nei test funzionali e nell'attività enzimatica, l'individuazione di bridging o necrosi multilobulare degli epatociti durante l'esame istologico.
NS Asfandiyarova (1988) ha notato l'effetto d'induzione su cellule soppressori di dosi medie di prednisolone in pazienti con epatite virale cronica con un alto grado di attività. Questi dati consentono di spiegare la diminuzione dell'attività del processo patologico mediante la soppressione delle reazioni immunopatologiche.
La dose di prednisolone è di 20-30 mg / die. L'assenza di un effetto evidente entro 3-4 settimane dall'uso di dosi medie di prednisolone è un'indicazione per una graduale riduzione della dose e successiva sospensione del farmaco. Con il miglioramento delle condizioni del paziente, il trattamento può essere continuato da 6 mesi a 2 anni.
Con un'attività moderata e bassa del processo patologico, accompagnata da una significativa immunodeficienza con un aumento della funzione soppressiva, la nomina di prednisolone, delagil, azatioprina non è indicata, poiché ciò porta ad un ulteriore approfondimento del difetto immunoregolatorio e, di conseguenza, al potenziamento dell'attivazione del virus e all'attività del processo patologico. La nomina del prednisolone è controindicata anche nella CAH causata dal virus C.
I pazienti con epatite virale cronica hanno mostrato di prescrivere periodicamente farmaci che aumentano la resistenza immunitaria aspecifica del corpo (terapia vitaminica, nucleinato di sodio, complevit, flacoside), dando un pronunciato effetto tonificante.
Attualmente è stato rivisto l'atteggiamento nei confronti della prescrizione di agenti epatoprotettivi (Essentiale, Legalon, Carsil, Aika-fosfato, Catergen) nell'epatite virale cronica. Questi farmaci non riducono l'attività infiammatoria, inoltre, possono contribuire all'intensificazione o alla comparsa della colestasi intraepatica, quindi il loro uso nella CAH non è indicato.
L'esame clinico dei pazienti è la base del trattamento di questa forma. Gli esami medici vengono effettuati regolarmente, almeno una volta ogni sei mesi, con la determinazione degli indicatori dei test epatici biochimici più informativi.
La comparsa di una crescente debolezza, una diminuzione dell'efficienza, anche in assenza di cambiamenti significativi negli esami del sangue biochimici, è un'indicazione per il ricovero in ospedale e il rilascio di un certificato di incapacità al lavoro. I pazienti con una forma altamente attiva di CAH di eziologia virale sono essenzialmente invalidi del gruppo III. È necessario trovare un impiego con la fornitura di un lavoro che non sia associato a uno sforzo fisico intenso, viaggi di lavoro frequenti e lunghi e guida. È auspicabile fornire lavoro con una giornata lavorativa ridotta.
Trattamento dell'epatite cronica autoimmune. Molti anni di esperienza clinica con l'uso di glucocorticosteroidi (GC) e nuovi dati sulla patogenesi della malattia ci consentono di considerarli i farmaci di scelta per il trattamento dell'epatite cronica autoimmune attiva.
Uno dei principali preparati di ormoni glucocorticoidi - il prednisolone - ha un ampio spettro d'azione, che interessa tutti i tipi di metabolismo; ha un pronunciato effetto antinfiammatorio.
La diminuzione dell'attività del processo patologico sotto l'influenza del prednisolone è dovuta non solo al suo effetto immunosoppressivo diretto sulle cellule K. Apparentemente, l'effetto inducente del farmaco sull'attività soppressiva dei linfociti T, che contribuisce all'inibizione delle reazioni immunitarie, è di importanza decisiva. K.Joip et al. (1982), aggiungendo t UYGO prednisolone, ha notato il ripristino della funzione dei T-soppressori in pazienti con CAH autoimmune e l'assenza di questo effetto in lesioni virali. L'effetto immunoregolatorio del prednisolone si manifesta quando si prescrive una dose elevata del farmaco.
K. Anaps1 (1975), b. M. Lee et al. (1975) hanno rivelato una diminuzione della frequenza e dell'intensità delle reazioni immunopatologiche dirette contro gli antigeni del tessuto epatico durante il trattamento con prednisolone. Sono stati stabiliti una diminuzione della frequenza e del grado di sensibilizzazione dei linfociti a una specifica lipoproteina epatica, una diminuzione del titolo anticorpale a una specifica lipoproteina epatica e il livello di 1^0.
Azatioprina Sono stati registrati due meccanismi dell'effetto dell'azatioprina sulla risposta immunitaria: soppressione di un clone a proliferazione attiva cellule immunocompetenti ed eliminazione di specifiche cellule infiammatorie.
È stato notato l'effetto dell'azatioprina sulla risposta immunitaria primaria e secondaria negli animali da esperimento e nell'uomo. L'azatioprina provoca una diminuzione del numero di linfociti B, del livello di IgC e di linfociti T con attività di supporto.
L'effetto insufficiente del trattamento con azatioprina è associato a una violazione dell'attivazione dell'azatioprina o all'accelerazione della sua distruzione nelle malattie del fegato. Il prednisolone può promuovere l'attivazione dell'azatioprina; L'azatioprina alla dose di 100 mg può essere completamente inefficace, ma se viene prescritta insieme al prednisolone, anche alla dose di 50 mg dà un effetto terapeutico. Attualmente, la somministrazione combinata di azatioprina e prednisolone è preferita per la CAH.
Possiamo formulare le seguenti indicazioni (criteri) per la nomina della terapia immunosoppressiva: decorso clinico - grave della malattia con sintomi pronunciati (ittero, manifestazioni sistemiche, precoma, coma); biochimico: un aumento del contenuto di gammaglobuline superiore al 30-40%, un aumento dell'attività delle aminotransferasi di oltre 5 volte, un aumento del test del timolo di oltre 3 volte; immunologico - un aumento del contenuto di 1gC superiore a 2000 mg/100 ml, titoli elevati di anticorpi contro 8MA, immunoregolazione compromessa (aumento dell'attività ausiliaria, difetto nell'attività soppressore); morfologico: la presenza di necrosi a gradini, a ponte o multiforme.
Usa uno dei due schemi.
Schema 1. Alta dose giornaliera iniziale di prednisolone, che è di 30-40 mg (raramente 50 mg) nell'epatite autoimmune. La durata del trattamento è di 4-10 settimane, seguita da una riduzione a una dose di mantenimento di 20-10 mg.
La dose del farmaco viene ridotta lentamente sotto il controllo degli indicatori biochimici di attività di 2,5 mg di prednisolone ogni
2 settimane prima della dose di mantenimento, che il paziente assume fino al raggiungimento della completa remissione clinica, di laboratorio e istologica. Se, durante il tentativo di ridurre la dose, compaiono segni di una ricaduta della malattia, la dose viene nuovamente aumentata. La terapia con dosi di mantenimento di HA dovrebbe essere lunga - da 6 mesi a 2 anni, e in alcuni pazienti con epatite autoimmune - fino a 4 anni o per tutta la vita. Dopo aver raggiunto una dose di mantenimento di prednisolone, è consigliabile, secondo A. S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), terapia alternata, ad es.
Quando si prescrivono altri GC, è possibile utilizzare il seguente equivalente: 5 mg di prednisolone (1 compressa) - 4 mg di triamcinolone (1 compressa) = 4 mg di metilprednisolone (1 compressa) = 0,75 mg di desametasone (1,5 compresse).
Quando si sceglie una dose di HA, è consigliabile tenere conto del contenuto di albumina sierica. È stata a lungo osservata una stretta relazione tra l'incidenza degli effetti collaterali del GC e i livelli di proteine ​​sieriche. Quando il contenuto di albumina è inferiore a 25 g / l, gli effetti collaterali si sviluppano 2 volte più spesso quando si prescrive la stessa dose del farmaco. Questo perché di solito più del 55% dell'ormone nel sangue è associato all'albumina. Con l'ipoalbuminemia, la maggior parte rimane libera.
Gli effetti collaterali dell'HA sono ben documentati in letteratura. Con l'aumentare della dose del farmaco e della durata del trattamento, aumenta il rischio di sviluppare ulcere dell'apparato digerente, diabete da corticosteroidi, osteoporosi, sindrome di Cushing e ridotta resistenza alle infezioni. A rapido declino dose giornaliera di GC, soprattutto alla fine di lunghi corsi, è possibile lo sviluppo di una "sindrome da astinenza". Si ritiene che la "sindrome da astinenza" sia associata allo sviluppo dell'insufficienza della funzione della corteccia surrenale e ad una violazione delle reazioni autoimmuni. Secondo le nostre osservazioni, la loro combinazione con azatioprina o delagil, che consente l'uso di dosi più basse di GC, è essenziale per la prevenzione della "sindrome da astinenza", così come di altri effetti collaterali dei GC.
Non ci sono controindicazioni assolute per l'uso di HA nell'epatite cronica autoimmune. Le controindicazioni relative sono forme gravi di insufficienza renale, infezione focale, diabete, ulcera peptica, ipertensione scompensata, vene varicose pronunciate (2-3 gradi; vedi sopra) dello stomaco e dell'esofago, osteoporosi, peritonite batterica spontanea.
Schema 2. Il prednisolone può essere prescritto in combinazione con azatioprina fin dall'inizio del trattamento o con una diminuzione della dose di prednisolone per prevenire gli effetti collaterali degli steroidi. Il prednisolone viene prescritto all'inizio del corso alla dose di 15-25 mg / die, azatioprina - alla dose di 50-100 mg / die.
La dose di mantenimento di azatioprina è di 50 mg, il prednisolone è di 10 mg. La durata del trattamento è la stessa del solo prednisone.
Entrambi i regimi di trattamento sono ugualmente efficaci, tuttavia, la frequenza delle complicanze con l'uso combinato di prednisolone e azatioprina è 4 volte inferiore rispetto all'uso del solo prednisolone. Con questa combinazione, i difetti estetici si sviluppano nella maggior parte dei pazienti entro il periodo di trattamento di 2 anni. Le complicanze più gravi si sviluppano nel 50% e, secondo i nostri dati, nel 20% dei casi dopo 5 anni di terapia. Va ricordato l'effetto inibitorio dell'azatioprina sul midollo osseo. L'incidenza di citopenia è dell'11% alle normali dosi terapeutiche. Tuttavia, a differenza della ciclofosfamide e del metotrexato, l'azatioprina non provoca mai una depressione generalizzata dell'ematopoiesi midollare. All'inizio del trattamento, il numero dei leucociti, in particolare dei neutrofili, spesso diminuisce. Con una diminuzione del numero di leucociti a 4 * 10 -3 * 10 / l, la dose viene ridotta ea 3 * 10 -2 * 109 / l il farmaco viene annullato. Inoltre, effetti collaterali come eruzioni cutanee, disturbi gastrointestinali, attivazione di infezione focale, danno al fegato.
L'effetto epatotossico si manifesta con nausea transitoria, perdita di appetito e un leggero aumento della bilirubina. Tuttavia, rispetto ad altri immunosoppressori, l'effetto epatotossico dell'azatioprina è molto più debole. La combinazione di azatioprina con prednisolone, secondo le nostre osservazioni, riduce l'effetto tossico dell'azatioprina.
È stato notato che l'uso a lungo termine di immunosoppressori può contribuire alla comparsa di neoplasie maligne, principalmente di tipo linfoproliferativo. L'effetto oncogenico degli immunosoppressori, in particolare dell'azatioprina, è stato dimostrato in numerosi modelli sperimentali. Quindi, nei topi trattati con azatioprina, i linfomi sono stati rilevati nell'80% dei casi e nei topi non trattati - estremamente raramente. Nelle malattie del fegato le complicanze non sono descritte. Tuttavia, il potenziale di sviluppare tumori è attualmente in aumento a causa della durata del trattamento e del maggiore uso di immunosoppressori.
Secondo le nostre osservazioni, il miglioramento clinico si sviluppa nella maggioranza (giovani nelle prime settimane di trattamento, remissione biochimica - in 1/4 pazienti entro la fine del 1o anno. La remissione istologica con il passaggio alla CAH inattiva o all'epatite cronica persistente si sviluppa successivamente ed è rilevato in 1/4 dei pazienti).pazienti dopo 2 anni.
Le osservazioni di pazienti guariti con epatite cronica autoimmune hanno dimostrato che è difficile aspettarsi buoni risultati bioptici se l'attività delle aminotransferasi non è diminuita o normalizzata. Nella metà dei pazienti che hanno risposto al trattamento, si sviluppa una ricaduta entro 6 mesi dall'interruzione della terapia. La cirrosi epatica viene rilevata nei casi in cui la remissione completa non viene raggiunta durante il trattamento e talvolta anche dopo il successo del trattamento, accompagnata da remissione clinica e di laboratorio. La terapia con azatioprina in combinazione con prednisolone è più promettente nelle prime fasi della malattia.
I fallimenti nel trattamento dell'epatite cronica autoimmune HB-N-A-negativa si sviluppano nel 20% dei pazienti; Il 15-20% migliora senza sviluppare una remissione completa e i pazienti richiedono una terapia di mantenimento.
La mancanza di effetto con l'uso di GC può essere spiegata da dosi insufficienti del farmaco. È importante notare che sono gli investigatori che hanno utilizzato 10-20 mg di prednisolone a segnalare l'effetto avverso.
Delagil (clorochina, chingamina, rezochin, aralen) ha un marcato effetto antinfiammatorio non specifico.
Inibisce la sintesi acidi nucleici, attività di alcuni enzimi, processi immunologici. Questa era la base per l'uso di delagil nell'epatite virale acuta e cronica.
Delagil è prescritto per l'attività lievemente pronunciata dell'epatite cronica autoimmune. La dose giornaliera di delagil 0,25-0,5 g è combinata con 10-15 mg di prednisolone. Successivamente, la dose di prednisolone viene ridotta a 5 mg e quindi viene prescritto solo delagil.
La durata del corso del trattamento va da 1/2 a 6 mesi e in alcuni pazienti fino a 1/2-2 anni.
È stato osservato che la terapia combinata con prednisolone e delagil ha un effetto molto migliore sui parametri biochimici rispetto al trattamento con il solo prednisolone. Nel valutare i risultati a lungo termine del trattamento, si è scoperto che il processo si stabilizza molto più spesso nei pazienti sottoposti a terapia combinata.
Delagil consente l'uso di dosi minori di prednisone. La somministrazione orale di delagil nelle dosi indicate è generalmente ben tollerata dai pazienti. I seguenti effetti indesiderati sono descritti in letteratura con l'uso a lungo termine di delagil: dermatite, vertigini, mal di testa, nausea, a volte vomito, tinnito, disturbi dell'accomodazione, diminuzione dell'acuità visiva, leucopenia. Di solito questi fenomeni scompaiono da soli quando la dose viene ridotta o il farmaco viene sospeso. La terapia combinata con prednisolone e delagil alla dose di 0,25-0,5 g non ha causato deterioramento della funzionalità epatica.
Visita medica. I pazienti con epatite autoimmune cronica sono soggetti all'osservazione del dispensario, che include il controllo del regime corretto con stress fisico ed emotivo limitato, occupazione, tenendo conto della forma clinica della malattia e della natura delle attività produttive.
La maggior parte dei pazienti con epatite cronica autoimmune in remissione conserva una capacità lavorativa limitata e può continuare a lavorare.
La terapia farmacologica include corsi di supporto di farmaci immunosoppressori non solo per il grado di attività del processo grave, ma anche moderato e lieve. I corsi di trattamento con vitamine del gruppo B, la lipamide sono prescritti 2-3 volte l'anno. esami di controllo e esame di laboratorio spendere ogni
4 mesi e con la continuazione della terapia immunosoppressiva - 1-2 volte al mese.
La comparsa di segni di recidiva (ittero, manifestazioni sistemiche, aumento dell'attività delle aminotransferasi, iperbilirubinemia, ipergammaglobulinemia) indica la necessità di riprendere la terapia secondo gli schemi di cui sopra in ambito ospedaliero.
Il problema della gravidanza e del parto nei pazienti con epatite cronica autoimmune non è risolto in modo univoco. È stato riferito che la gravidanza e il parto peggiorano il decorso dell'epatite cronica autoimmune e la terapia immunosoppressiva non influisce in modo significativo sul destino del feto.
Più giustificato e accettabile è il punto di vista di A. S. Loginov e Yu. segni pronunciati ipertensione portale. La nostra esperienza dimostra che la gravidanza rappresenta un enorme rischio per il feto e la madre che soffrono di epatite cronica autoimmune.

L'esatta distinzione tra epatite cronica parenchimale (o epiteliale) e intermedia (mesenchimale) è impossibile, come nelle forme acute. L'epatite cronica procede spesso in forma anitterica o solo periodicamente dà esacerbazioni sotto forma di ittero, quando di solito è possibile parlare in modo più definitivo della predominanza delle lesioni parenchimali.

Spesso, insieme allo stroma dell'organo, viene colpito prevalentemente il tessuto reticoloendoteliale, come, ad esempio, nella malaria cronica, nell'epatite da brucellosi, nell'epatite nell'endocardite settica subacuta, ecc. Tra le epatiti croniche, così come tra quelle acute, ci sono anche epatite focale, ad esempio, con sifilide gommosa con localizzazione perivascolare predominante di infiltrati specifici che guariscono con cicatrizzazione parziale (fibrosi d'organo).

Il termine "epatite cronica" si riferisce alla presenza di infiammazione, necrosi e fibrosi del tessuto epatico. Le cause dell'epatite cronica sono varie. Il decorso della malattia e l'efficacia del trattamento dipendono dall'eziologia dell'epatite, dall'età e dalle condizioni del paziente. Tuttavia, lo stadio finale di qualsiasi forma di epatite cronica è la cirrosi epatica e le sue complicanze sono le stesse indipendentemente dalla causa dell'epatite.

L'epatite B è un grave fattore di rischio professionale per gli operatori sanitari.

Frequenza. L'epatite cronica si verifica con una frequenza di 50-60 casi ogni 100.000 abitanti, prevalentemente uomini sono malati. La prevalenza dell'HBV in Russia raggiunge il 7%. La prevalenza di CHC è dello 0,5-2%.

Classificazione. Secondo l'eziologia, l'epatite cronica si distingue: virale B; virale D; C virale; virale, non specificato; autoimmune; alcolico; farmaco; a causa di cirrosi biliare primitiva; a causa di colangite sclerosante primitiva; a causa della malattia di Wilson; a causa dell'insufficienza di α-antitripsina; reattivo.

Forme di epatite cronica

Esistono tre forme istologiche di epatite cronica:

1. L'epatite cronica con attività minima è una malattia lieve in cui il processo infiammatorio è limitato ai tratti portali. L'attività dell'aminotransferasi sierica può essere prossima alla norma o moderatamente elevata.
2. L'epatite cronica attiva è una malattia che si manifesta con un quadro clinico dettagliato, in cui i parametri di funzionalità epatica e il quadro istologico corrispondono a infiammazione attiva, necrosi e fibrosi. L'esame istologico ha rivelato un'infiammazione attiva del parenchima al di fuori dei tratti portali, necrosi a gradini e fibrosi.
3. Nell'epatite lobulare cronica viene rilevata l'infiltrazione infiammatoria dei lobuli epatici con focolai separati di necrosi.

La classificazione istologica sottolinea l'importanza della biopsia epatica per la diagnosi, il trattamento e la prognosi. Per ciascuna delle cause dell'epatite, è possibile una qualsiasi delle forme istologiche descritte della malattia, quindi l'esame istologico da solo non è sufficiente per fare una diagnosi e selezionare il trattamento appropriato.

Cause di epatite cronica

Le cause dell'epatite cronica possono essere suddivise in diversi gruppi principali: epatite virale, disordini metabolici, epatite autoimmune e indotta da farmaci.

Varie infezioni, malattie del collagene, transizione epatite acuta in cronica, eccessiva e malnutrizione, esposizione a veleni epatotropi, farmaci epatotropi.

L'epatite cronica, che porta a cambiamenti significativi nella struttura dell'organo, può essere considerata una malattia precirrotica; va tuttavia sottolineato che esistono notevoli quantità di riserva parenchimatica nel fegato normale, la maggiore capacità rigenerativa del tessuto epatico e la significativa reversibilità di epatiti anche di lunga durata, che non consentono di identificare l'epatite cronica con l'irreversibile fase finale della loro cirrosi epatica. Infatti, in clinica si può spesso osservare come, anche con un ingrossamento del fegato a lungo termine con un decorso prolungato di brucellosi o con ripetute malattie della malaria, successivamente, con la cura della sofferenza principale, completa recupero clinico con il ritorno alla normalità delle dimensioni e della funzione del fegato.

I virus dell'epatite A ed E non sono in grado di persistere e portare a forme croniche di epatite. Per altri virus, le informazioni sulla possibilità di infiammazione cronica non sono sufficienti.

Il periodo di incubazione dell'HCV è di 15-150 giorni.

Patogenesi

Lo sviluppo dell'epatite B inizia con l'introduzione dell'agente patogeno nel corpo o nell'infezione. I linfociti producono anticorpi. Di conseguenza, spesso si verifica un danno immunocomplesso a vari organi e sistemi. Con lo sviluppo di un'immunità pronunciata, si verificano la soppressione del virus e il recupero.

Lo sviluppo dell'epatite autoimmune è spesso preceduto da un'infezione batterica o virale. C'è una risposta immunitaria delle cellule T con la formazione di anticorpi contro gli auto-antigeni e danni ai tessuti a causa dell'infiammazione. Il secondo meccanismo di danno autoimmune è associato al mimetismo molecolare dovuto alla somiglianza degli antigeni cellulari con l'antigene del virus dell'herpes simplex. Vengono prodotti anticorpi anti-nucleare (ANA), anti-muscolo liscio (SMA/AAA) e altri anticorpi dannosi per i tessuti.

Quando si consumano più di 20-40 g di alcol al giorno per gli uomini e fino a 20 g per le donne, che sono considerate la dose massima consentita, l'alcol che entra nel fegato interagisce con l'enzima alcol deidrogenasi per formare acetaldeide tossica e altre aldeidi. Un altro meccanismo all'opera - l'ossidazione microsomiale dell'etanolo - porta alla formazione di specie reattive dell'ossigeno, che danneggiano anche il fegato. I macrofagi che entrano nel fegato durante l'infiammazione producono citochine, compreso il TNF-a, che aggravano il danno d'organo. Molte reazioni chimiche nel fegato sono disturbate, incluso il metabolismo dei grassi, il metabolismo della metionina con una diminuzione dell'attività della metionina adenosiltransferasi, il rilascio di omocisteina, che stimola la fibrosi epatica.

Con la steatoepatite non alcolica, l'apoptosi degli epatociti è accelerata, il livello di TNF-α circolante aumenta; c'è un aumento della permeabilità dei lisosomi e del rilascio di catepsine, disfunzione dei mitocondri delle cellule che inducono la p-ossidazione nei mitocondri con attivazione dello stress ossidativo.

Sintomi e segni di epatite cronica

Disturbi dispeptici dopo aver mangiato, a volte lieve ittero con un moderato aumento della bilirubina diretta nel sangue. Il decorso è lento (epatite cronica persistente e persistente a lungo termine) o rapidamente progressivo (epatite cronica attiva). Violazione moderata dell'abilità funzionale del fegato. Spostamenti nello spettro proteico del sangue (aumento nel sangue di α 2 - e γ- globuline). Corso spesso recidivante. Forse la comparsa di ipersplenismo, colestasi intraepatica. Secondo scansione di radioisotopi l'assorbimento del colorante è moderatamente diffuso (normalmente c'è un'ombreggiatura densa e uniforme, che indica un alto grado di assorbimento dei composti marcati).

Clinicamente, l'epatite cronica si manifesta principalmente con un aumento del fegato di vario grado, solitamente uniforme o con una predominanza di un lobo, spesso il sinistro. Il fegato è sodo al tatto, può essere dolente e persino dolente in presenza di pericolecistite; nello stesso momento ci possono essere dolori indipendenti. L'ittero di solito si nota solo periodicamente, con esacerbazioni del processo, meno spesso può richiedere un corso prolungato. Con grave ittero, si sviluppano prurito della pelle e altri fenomeni caratteristici di grave ittero parenchimale. Più spesso, nell'epatite cronica, si trovano solo la sclera subicterica e la pelle. La funzionalità epatica al di fuori delle esacerbazioni dell'ittero è solitamente leggermente disturbata o questa violazione viene rilevata solo da deviazioni dalla norma di uno o due test epatici più sensibili. Spesso anche la milza è ingrossata.

Nell'epatite mesenchimale si osservano solitamente i sintomi della malattia di base (brucellosi, endocardite settica subacuta, malattie del collagene, malaria, ecc.). Possibile epatomegalia o sindrome epatolienale. La funzione dell'organo non era significativamente compromessa.

Le manifestazioni di danno epatico sono più caratteristiche delle forme epatocellulari, specialmente attive (ricorrenti o aggressive) di epatite cronica. Sono accompagnati da dolore nell'ipocondrio destro, dispepsia, ingrossamento del fegato e talvolta della milza, possono verificarsi "vene varicose", con esacerbazioni - ingiallimento della sclera e della pelle, sono caratterizzati da un grado maggiore o minore di disfunzione.

L'epatite cronica può progredire (continuamente oa ondate) - con il passaggio alla cirrosi epatica, seguire un decorso stazionario (persistente) o regredire.

Data l'importanza del fegato in molte funzioni metaboliche, sindromi cliniche Il danno epatico nell'epatite cronica è molto vario.

1. Sindrome astenovegetativa, o "sindrome da pigrizia epatica".
2. Sindrome dispeptica.
3. Sindrome del dolore nell'epatite.
4. Epatomegalia. Sintomo comune di HCG.
5. Ittero. Un aumento della bilirubina coniugata indica un'elevata attività del processo, questo è un segno della progressione della malattia (necrosi degli epatociti).
6. La sindrome emorragica nell'epatite cronica è associata a insufficienza epatocellulare (i fattori di coagulazione non sono sintetizzati) o allo sviluppo di vasculite, che indica una lesione sistemica, l'inclusione di risposte immunitarie antigene-anticorpo.
7. Prurito cutaneo. Se è la sindrome principale, allora questo indica la colestasi. Il test di screening è la determinazione fosfatasi alcalina(SHF).
8. Linfoadenopatia nell'HCG.
9. Febbre.
10. Sindrome edema-ascitico. Questa è una complicazione dell'ipertensione portale.
11. Disturbi endocrini nell'epatite cronica.

La superinfezione da virus dell'epatite D, anche sullo sfondo di un lento processo di HBV, provoca la progressione della malattia. Occasionalmente, questo provoca un decorso fulminante di epatite.

Diagnosi di epatite cronica

La storia e l'esame accuratamente raccolti consentono di effettuare la diagnosi corretta. Le difficoltà sorgono nei casi di decorso prolungato di epatite acuta. La diagnosi tempestiva del passaggio da un decorso acuto della malattia a uno cronico è facilitata da un'analisi polarografica del siero sanguigno. Per stabilire l'orientamento morfologico, l'attività del processo, la soluzione di problemi diagnostici differenziali (fegato grasso, cirrosi precoce, amiloide, iperbilirubinemia congenita, ecc.), è particolarmente importante biopsia con ago fegato.

La diagnosi di epatite cronica dovrebbe essere fatta tenendo conto della possibilità di altre cause di ingrossamento o alterazioni dei confini del fegato. Nella diagnosi differenziale, le seguenti forme sono principalmente escluse:

1. Il fegato congestizio (noce moscata), che generalmente è la causa più comune di ingrossamento del fegato in clinica, viene spesso scambiato per un processo infiammatorio o un tumore.
2. Fegato amiloide e fegato grasso, che rappresentano un infiltrato degenerativo piuttosto che un processo infiammatorio. Il fegato amiloide raramente raggiunge dimensioni significative ed è facilmente riconoscibile, soprattutto in presenza di nefrosi amiloide, la localizzazione più comune dell'amiloidosi. Il fegato grasso in molti casi non è riconosciuto in vivo, sebbene sia di grande importanza come malattia precirrotica, che si verifica particolarmente spesso nella tubercolosi caseosa con lesione ulcerosa intestinali e varie distrofie generali. Questa forma prognosticamente grave di danno epatico è caratterizzata da edema, grave ipoproteinemia e ridotta resistenza corporea. varie infezioni e altri pericoli. Nel trattamento del fegato grasso, è particolarmente importante introdurre le cosiddette sostanze lipotropiche, ad esempio sostanza lipocaica isolata dal pancreas, alcuni aminoacidi, vitamine, nonché la nomina di preparati epatici, insieme a una dieta proteica completa . La terapia epatica persistente è apparentemente di grande importanza per il trattamento della degenerazione amiloide dell'organo.
3. Epato-colecistite, quando in presenza di colecistite predomina il danno al fegato stesso per iperemia attiva, stasi biliare o infezione ascendente. La colecistoepatite è indicata come lesione predominante vie biliari e processo meno reattivo dal fegato stesso.
4. Iperemia attiva del fegato negli alcolisti, nei pazienti con diabete, così come in caso di irritazione epatica nei casi di colite, la stasi intestinale si presenta spesso come se grado iniziale epatite infiammatoria; quando si esegue un trattamento persistente dei disturbi metabolici, compresi i disturbi balneologici o intestinali, l'ingrossamento del fegato è disponibile in larga misura per invertire lo sviluppo.
5. L'omissione del fegato può essere mescolata con l'epatite cronica, se non si presta attenzione al fatto che in questa forma il bordo inferiore del fegato si trova obliquamente ed è persino più alto del normale lungo la linea mediana e il margine costale sinistro.

L'omissione del fegato si trova nelle donne con uno studio approfondito nel 4-5% e molto meno spesso negli uomini (Kernig).

La diagnosi di laboratorio dell'epatite si basa sul rilevamento della sindrome da citolisi, accompagnata da danni agli epatociti e dal rilascio degli enzimi ALT, ACT, GGTP, fosfatasi alcalina nel sangue, la cui attività aumenta e un aumento del livello di bilirubina .

Condurre l'ecografia del fegato, del pancreas, della milza, della vena porta. Un'immagine ecografica nell'epatite cronica è caratterizzata da segni di danno epatico diffuso, in particolare un aumento della densità dell'eco.

Se vengono rilevati marcatori del virus, viene eseguito uno studio qualitativo di conferma per la presenza del DNA del virus: HB-B DNA (qualitativo) e/o HB-C RNA (qualitativo).

Quando si conferma la presenza di epatite virale cronica, vengono eseguiti test per identificare i marcatori di replicazione al fine di chiarire la gravità del processo.

In ogni fase, con l'epatite virale, è possibile studiare una serie di altri antigeni, anticorpi e altri studi, ma raramente è necessario.

L'epatite autoimmune può essere diagnosticata quando, oltre ad un aumento di ALAT e ASAT, si notano ipergammaglobulinemia e autoanticorpi nel siero del sangue. Il più comune (85% di tutti i casi) è il 1o sottotipo - epatite autoimmune classica, in cui vengono rilevati anticorpi ANA - antinucleare, AMA - antimitocondriale, LMA - antiliposomiale. Con il 3 ° sottotipo vengono rilevati gli anticorpi SMA: muscolo anti-liscio.

La steatoepatite non alcolica si sviluppa spesso in pazienti in sovrappeso e obesi. Vengono rilevati disturbi del metabolismo lipidico, spesso iperinsulinemia. Questi pazienti molto spesso sviluppano steatosi epatica. I metodi diagnostici non invasivi vengono utilizzati con i test FibroMax e Fibro-Meter per rilevare la fibrosi e la cirrosi.

L'epatite medicinale nell'Europa occidentale rappresenta il 15-20% dell'epatite fulminante, in Russia - 5%. Più spesso si verificano nelle donne anziane con una combinazione di diversi farmaci a causa delle loro interazioni farmacologiche (ad esempio, con il metabolismo generale attraverso il citocromo P450), con malattie del fegato e dei reni. Il danno epatico tossico, a seconda della dose del farmaco, può causare paracetamolo, aspirina, nimesulide, amiodarone, estrogeni, penicilline semisintetiche, citostatici, molto raramente statine. Il danno epatico idiosincratico è dovuto a una maggiore sensibilità, spesso determinata geneticamente. Le sostanze possono agire come apteni, causando la formazione di antigeni agli epatociti.

diagnosi differenziale. Diagnosi differenziale in caso di danno epatico, viene spesso eseguito secondo le sindromi di ittero ed epatomegalia.

Esistono tre tipi di ittero: emolitico (sovraepatico), parenchimale (epatico) e meccanico (subepatico).

Con l'ittero emolitico si rivela una triade di segni: anemia, ittero e splenomegalia. Il numero di reticolociti nel sangue è aumentato, indicando l'attivazione midollo osseo. Anemia emolitica suddivise in congenite e acquisite (autoimmuni).

L'ittero epatico è condiviso con una predominanza di bilirubina non coniugata e coniugata.

Un aumento della bilirubina non coniugata nel sangue può essere osservato nella sindrome di Gilbert. Si verifica nell'1-5% della popolazione. L'ittero è causato da una violazione del trasporto della bilirubina nell'epatocita e quindi la sua coniugazione con l'acido glucuronico è disturbata. Possono comparire episodi periodici di ittero infanzia. L'astenia è caratteristica. Le funzioni di un fegato non sono risolte. Il trattamento con fenobarbital elimina l'ittero.

L'ittero meccanico o ostruttivo è più spesso causato dalla compressione di un calcolo o di un tumore delle vie biliari. Il colore della pelle cambia gradualmente da giallastro a giallo-verdastro. Caratterizzato da prurito persistente della pelle e grattamento multiplo. La malattia è confermata da ecografia e TC, che rivelano dotti biliari dilatati.

La sindrome dell'epatomegalia (ingrossamento del fegato) è osservata in molte malattie:

• insufficienza cardiaca;
• epatite acuta virale, indotta da farmaci, alcolica;
• epatite cronica;
• cirrosi epatica;
• tumori del fegato;
• fegato policistico;
• trombosi della vena porta;
• processi infiltrativi (amiloidosi, emocromatosi), ecc.

Va notato l'importanza di valutare la durata dell'epatite: quando il processo dura fino a 6 mesi, è considerato acuto e più di questo periodo - come epatite cronica.

Trattamento dell'epatite cronica

Il trattamento dell'epatite cronica viene effettuato sia nella linea della terapia specifica sia nella linea del trattamento patogenetico, anche dietetico, del danno epatico in quanto tale, secondo i principi stabiliti nel trattamento della malattia di Botkin.

Una dieta completa (in caso di esacerbazione, viene eseguita sullo sfondo del riposo a letto), ricco di carboidrati, proteine, vitamine, sali minerali ed elettroliti - dieta numero 5. Terapia vitaminica: vitamina B 1 per via intramuscolare, 1 ml di soluzione al 5%, vitamina B 6, 1 ml di soluzione al 5%, vitamina B 12, 100 mcg per via intramuscolare a giorni alterni , totale 15 iniezioni, soluzione di glucosio al 10-20-40%, 20-40 ml ciascuna, insieme a 5 ml di soluzione di acido ascorbico al 5% per via endovenosa. Durante il periodo di remissione trattamento Spa a Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Borjomi, Morshyn, Truskavets, Druskininkai.

Per esacerbazione - regime per lo più parsimonioso, impiego razionale, dieta completa, ricco di proteine, carboidrati e vitamine. Durante i periodi di esacerbazione - riposo a letto, vitamine del gruppo B, estratti di fegato (campolon, sirepar, vitogepat), con epatite cronica attiva (aggressiva) - glucocorticoidi c. combinazione con ormoni anabolizzanti dianabol, nerobol) e immunosoppressori, soprattutto se i corticosteroidi non hanno effetto. La terapia ormonale (p. es., prednisolone 30-40 mg al giorno con una riduzione graduale della dose in media di 5 mg a settimana) viene eseguita per lungo tempo, a volte per molti mesi (in media 2-3 mesi), se necessario corsi ripetuti. I pazienti sono soggetti all'osservazione del dispensario. Con remissione stabile, è indicato il trattamento del sanatorio (Essentuki, Pyatigorsk, Zheleznovodsk, ecc.).

La terapia dietetica è una componente importante del trattamento dell'epatite cronica. Preferibilmente 4-5 pasti al giorno. Consiglia una quantità sufficiente di proteine ​​​​contenute in latticini, pesce, carne; frutta e verdura, riso, farina d'avena, semola e porridge di grano saraceno- fonti di fibra vegetale; dai grassi - vegetali e latticini, che hanno un effetto lipotropico, così come i prodotti con la presenza di vitamine A, C, gruppo B. Sono esclusi dalla dieta grassi refrattari e cibi ricchi di grassi, brodi ricchi, cibi fritti, condimenti piccanti .

Nell'epatite autoimmune vengono utilizzati i glucocorticosteroidi (GCS): prednisone. In alternativa, può essere utilizzata l'azatioprina citostatica.

Per il trattamento dell'epatite cronica e del danno epatico tossico, vengono utilizzati epatoprotettori:

• preparazioni di cardo mariano: legalon, carsil, silimar; compreso il farmaco combinato hepabene;
• preparati con flavonoidi di altre piante: liv 52, carciofo (chophytol), olio di semi di zucca (pumpkinol);
• fosfolipidi essenziali: essentiale, essliver, phosphogliv;
• ornitina-aspartato (hepamerz);
• farmaci con effetto disintossicante indiretto: riduzione della formazione di tossine: lattulosio (duphalac); attivando la formazione di disintossicanti endogeni: ademetionina (Heptral); accelerare il metabolismo delle sostanze tossiche: metadoxil, fenobarbital; espellendo acidi biliari tossici: acido ursodesossicolico (ursosan).

Per il danno epatico alcolico si usa l'adeometionina (Heptral); con encefalopatia - ornitina (hepamerz) per via orale.

L'acido ursodesossicolico (ursosan, ursofalk, ursodez) ha mostrato un'elevata efficienza nel danno epatico tossico, steatoepatite non alcolica, aumento di ALAT, ASAT durante l'assunzione di statine.

Epatite virale cronica D

Patogenesi. D-virus ha un effetto citopatogeno sugli epatociti.

Sintomi. La malattia è caratterizzata corso severo con un sintomo pronunciato di insufficienza epatocellulare (debolezza, sonnolenza, sanguinamento, ecc.). In una percentuale significativa di pazienti vengono rilevati ittero e prurito. Rilevare fisicamente epatomegalia, splenomegalia con ipersplenismo, sindrome edematoso-ascitica e sviluppo iniziale cirrosi epatica.

Studi di laboratorio: grave disproteinemia - ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia, VES elevata, aumento di 5-10 volte dei livelli di ALT e bilirubina. Marcatori virali - HDV RNA e classe IgM anti-HDV; marcatori di integrazione - HBsAg e anti-HBe.

Epatite virale cronica C

Sintomi. C'è una sindrome astenica moderatamente pronunciata ed epatomegalia. L'andamento è ondulato, con episodi di degrado, con manifestazioni emorragiche e aumento prolungato dei livelli di ALT. La cirrosi epatica si forma dopo decenni nel 20-40% dei pazienti. Marcatori: virus RNA e anticorpi contro di esso (anti-HCV).

Trattamento. Al di fuori della fase di esacerbazione, il trattamento consiste nella dieta. Nella fase di esacerbazione sono indicati il ​​​​riposo a letto (aumenta il flusso sanguigno nel fegato), misure di disintossicazione (glucosio, gemodez gocciolamento endovenoso), vitamine B1, B2 B12, E, C, epatoprotettori (heptral, hofitol, essentiale, carsil, ecc. ), lattulosio (duphalac). Per eliminare o fermare la replicazione del virus, viene eseguita una terapia antivirale con interferone. Tuttavia, non ci sono prove convincenti che l'interferone prevenga la progressione della malattia, lo sviluppo della cirrosi o riduca la mortalità. Attualmente, la terapia con interferone alfa viene sostituita da una complessa terapia antivirale costituita da interferone pegilato a lunga durata d'azione e ribavirina. Il trapianto di fegato è generalmente controindicato.

epatite autoimmune

Tradizionalmente, ci sono due tipi di epatite autoimmune. Il tipo 1, il più comune, è caratterizzato dalla presenza di anticorpi antinucleari e autoanticorpi contro gli elementi muscolari lisci del fegato (70-100%).

È stata trovata una chiara relazione con HLA, alleli DR3 (la malattia di solito inizia in giovane età, il decorso è grave) e DR4 (l'epatite inizia in età avanzata ed è caratterizzata da un decorso più benigno).

Sintomi. Per lo più le donne di età compresa tra 10 e 30 anni o più di 50 anni sono malate (il rapporto tra donne e uomini è 8:1). L'esordio è graduale con astenia, malessere, dolore all'ipocondrio destro. Nel 30% dei pazienti, la malattia inizia improvvisamente con lo sviluppo di ittero, un'attività nettamente aumentata delle aminotransferasi. Sono presenti segni di danno epatico cronico: teleangectasia cutanea, eritema palmare, strie sulle cosce, parete addominale. Fisicamente: il fegato è denso con un aumento predominante del lobo sinistro, splenomegalia, poliartrite delle grandi articolazioni, eritema, porpora, pleurite, linfoadenopatia.

Nel 48% dei casi gli altri si fanno sentire processi autoimmuni: malattie della tiroide, artrite, vitiligine, colite ulcerosa, diabete mellito, lichen planus, alopecia, malattia mista tessuto connettivo.

Studi di laboratorio: pancitoienia moderata, un marcato aumento dei livelli di VES e ACT (2-20 volte), che riflette il grado di alterazioni infiammatorie nel fegato; iperproteinemia (90-100 g / lo più), ipergammaglobulinemia. Nel 30-80% dei casi vengono rilevati HLA-DR3, DR4; determinazione degli autoanticorpi (vedi sopra).

Trattamento. Viene effettuato con prednisolone ad una dose iniziale di 20-40 mg/die sotto il controllo dell'attività ACT. È utile una combinazione di glucocorticoidi con azatioprina (e l'azatioprina consente di ridurre la dose di un farmaco ormonale). Allo stesso tempo, la remissione viene mantenuta in oltre l'80% dei pazienti per 1-10 anni. In assenza dell'effetto della terapia sopra descritta, è possibile utilizzare nuovi immunosoppressori - tacrolimus, ciclosporina, micofenolato mofetile, ma il loro vero significato non è stato completamente chiarito. Con lo sviluppo della cirrosi, è indicato il trapianto di fegato.

Epatite alcolica

L'epatite alcolica si sviluppa in individui che assumono più di 100 g di vodka al giorno per le donne e più di 200 g per gli uomini con un uso frequente e prolungato.

Patogenesi. Quando si assume alcol, l'acetaldeide (che è un veleno diretto del fegato) si accumula con la formazione di lipoproteine ​​epatiche e ialine alcoliche, che attirano i leucociti; si forma l'infiammazione.

Sintomi. Sono possibili varianti anitteriche e colestatiche (più gravi). Caratteristico: epatomegalia con bordo arrotondato del fegato, sindromi dispeptiche e addominali, segni di distrofia miocardica, alterazioni cutanee, perdita di peso, contrattura di Dupuytren.

Gli studi di laboratorio mostrano un aumento dell'attività di entrambe le transaminasi sieriche (principalmente ACT), gamma-glutamil transpeptidasi, fosfatasi alcalina, IgA. La concentrazione di marcatori della fase acuta dell'infiammazione (SRV, ferritina) aumenta. La biopsia epatica ha mostrato macrovescicolare degenerazione grassa, risposta infiammatoria diffusa alla necrosi, acido ialino alcolico di Mallory.

Trattamento. È richiesta una completa astinenza dall'alcol. Mostra vitamine Bq, 512, riboflavina, acido fossile e acido ascorbico). Assegna tiamina (per prevenire l'encefalopatia di Wernicke); prednisolone o metilprednisolone; se necessario, terapia del polso con prednisolone 1000 mg per via endovenosa per 3 giorni; metadoxil - 5 ml (300 mg) gocciolare per via endovenosa per 3-5 giorni o in compresse; pentossifillina; farmaci stabilizzanti di membrana (heptral, hofitol, Essentiale, picamilon, ecc.); effettuare la terapia di disintossicazione (glucosio, elettroliti, gemodez).

Epatite reattiva cronica

L'epatite reattiva aspecifica è una lesione secondaria del tessuto epatico in alcune malattie extraepatiche. In realtà, questa è un'epatite secondaria, che riflette la reazione del tessuto epatico a un gran numero di malattie extraepatiche.

Cause. Le cause dell'epatite reattiva possono essere malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica, pancreatite, colecistite, colite ulcerosa), malattie sistemiche tessuto connettivo (LES, RA, sclerodermia, polimiosite, ecc.), malattie delle ghiandole endocrine (tireotossicosi, diabete mellito), più di 50 infezioni acute e croniche, tumori di varie localizzazioni prima che metastatizzino al fegato.

Patomorfologia. Quadro istologico nell'epatite reattiva diversa eziologia identico e caratterizzato da polimorfismo degli epatociti, degenerazione focale proteica e grassa, necrosi di singoli epatociti. I cambiamenti morfologici sono moderatamente pronunciati, di solito non progrediscono e sono completamente reversibili quando la malattia di base viene eliminata.

Sintomi. Asintomatico. C'è solo un moderato ingrossamento del fegato. Allo stesso tempo, i test funzionali del fegato non cambiano in modo significativo.

Diagnostica. La diagnosi si basa sui reperti morfologici, sull'epatomegalia moderata, su piccoli cambiamenti nei test di funzionalità epatica e sulla considerazione della malattia di base.

Trattamento. Consiste nel trattamento e nella prevenzione degli effetti aggressivi sul fegato (alcol, ecc.).

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L'epatite cronica attiva è una comune malattia infiammatoria a lungo termine del fegato che progredisce gradualmente verso la cirrosi. Durante i periodi di esacerbazione dell'epatite cronica attiva, è necessario il ricovero obbligatorio del paziente. In questa condizione, il paziente può avere febbre, ittero pronunciato, dolore all'addome. La scelta del regime di trattamento per l'epatite cronica attiva è direttamente correlata agli indicatori clinici e funzionali della malattia. Se parliamo dei segni dell'epatite cronica, allora, prima di tutto, dobbiamo dire del dolore. Dolore molto raramente indossato durante l'epatite cronica carattere tagliente, spesso i pazienti lamentano una sensazione di pesantezza nella regione della costola destra. Periodicamente, un dolore sordo e doloroso appare nel fegato. Il secondo segno più comune di epatite cronica è l'ittero. Durante i periodi di esacerbazione della malattia, il fegato del paziente può aumentare significativamente di dimensioni, durante la palpazione i pazienti notano dolore. Ma, stato generale il paziente è soddisfacente.

L'epatite alcolica cronica è una malattia infiammatoria del fegato che si sviluppa a causa del consumo eccessivo di alcol. Nella maggior parte dei casi, l'epatite alcolica cronica progredisce in cirrosi epatica. Il quadro clinico di questa malattia è limitato a un ingrossamento minore o moderato del fegato, dolore nell'ipocondrio destro. A volte i pazienti lamentano stanchezza, malessere, perdita di appetito, nausea e vomito.

Un posto speciale in questo articolo dovrebbe essere dato alla classificazione dell'epatite cronica. Secondo l'eziologia, l'epatite cronica è suddivisa in: virale, autoimmune, cronica, indotta da farmaci, alcolica e tossica. In base alle caratteristiche morfologiche, l'epatite cronica si suddivide in: epatite cronica attiva ed epatite cronica persistente. La causa principale dell'epatite cronica è uso eccessivo alcool. Ma, oltre a questo, la causa dell'epatite cronica può essere l'impatto negativo dei farmaci epatotropici, uno stile di vita malsano.

L'epatite cronica nei bambini si verifica in quasi tutti gruppi di età(da 2 a 15 anni), ma il più delle volte si verifica negli studenti più giovani. Per lo più le ragazze si ammalano. Il quadro clinico dell'epatite cronica nei bambini è molto vario. La malattia nei bambini si sviluppa gradualmente. Il trattamento dell'epatite cronica deve essere effettuato a lungo, mentre è imperativo seguire il principio di un approccio individuale a ciascun bambino. Durante i periodi di esacerbazione della malattia, i medici raccomandano il riposo a letto. Inoltre, dovresti seguire una dieta speciale.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico di questa malattia, purtroppo al momento non esistono farmaci sufficientemente efficaci per curare l'epatite cronica nei bambini.

Questa malattia viene trattata con prednisolone (è usato come farmaco principale) e in combinazione con altri farmaci. La durata massima dell'assunzione di questo farmaco è di 1,5 - 2 mesi. Quando i medici osservano un effetto positivo dall'assunzione di questo farmaco, riducono lentamente la dose. Parallelamente a tale trattamento, i medici in alcuni casi effettuano una terapia di mantenimento, ma solo in ambito ospedaliero.

L'epatite cronica è una malattia infiammatoria del fegato che dura per almeno sei mesi. Tali processi sono piuttosto pericolosi, non consentono al corpo di funzionare normalmente e portano a complicazioni irreparabili. Questa forma si presenta molto meno frequentemente di quella acuta, ma ne soffre circa il 5% degli adulti nel mondo.

Più spesso forma cronica malattia è causata da epatite virale. Solo i virus di tipo A ed E non possono svilupparsi in un processo cronico. Spesso, l'infiammazione non virale è causata da un consumo eccessivo di alcol, farmaci a lungo termine o esposizione a sostanze tossiche per lungo tempo.

In alcuni casi, l'infiammazione cronica è causata da una malattia autoimmune o da un disturbo metabolico.

Sintomi di epatite cronica

Di norma, l'epatite cronica non si manifesta in alcun modo. Potrebbe esserci pesantezza nell'ipocondrio destro dopo aver mangiato cibi grassi, affaticamento, diminuzione dell'attività, insonnia. In alcuni casi, la nausea o il dolore muscolare sono un sintomo della malattia. Anche sfumatura giallastra pelle o il bianco degli occhi possono essere segni di epatite cronica. Raramente si manifestano febbre o anoressia.

Diagnostica

Per fare una diagnosi, viene eseguito un esame del sangue biochimico, ecografia. Per determinare la gravità processi infiammatori, e talvolta per identificare la loro causa, è necessaria una biopsia epatica. Inoltre, in alcuni casi, analisi sierologiche ricerca ematica, virologica e immunologica.

È abbastanza difficile identificare la malattia, quindi, al minimo sospetto e vengono rilevati sintomi, è necessario consultare un medico per i referti per i test.

Classificazione dell'epatite cronica per eziologia

A seconda dell'origine, la malattia ha le sue caratteristiche e metodi di trattamento. Facciamo conoscenza con la classificazione generalmente accettata dei tipi di epatite.

Virale (B, C, D)

Le forme virali si stanno diffondendo a grande velocità in tutto il mondo. Ciò è facilitato dall'iniezione di tossicodipendenza e dall'emancipazione sessuale della popolazione mondiale. Anche la distribuzione ubiquitaria delle procedure mediche invasive (iniezioni, operazioni chirurgiche, ecc.) è importante.

Epatite virale cronica C

Questa è una delle forme più gravi della malattia. Tale infiammazione dell'organo può verificarsi senza sintomi evidenti per decenni, senza dare motivo di consultare un medico. Le persone esteriormente sane possono contrarre la cirrosi epatica o altre gravi complicazioni in un tempo relativamente breve, ignare della loro condizione. L'epatite virale cronica C è chiamata "killer gentile". Le funzioni epatiche sono preservate per molto tempo Il decorso della malattia è lento e spesso si risolve senza sintomi. Non è raro che una malattia venga rilevata già allo stadio cirrotico.

L'epatite virale cronica C può causare varie manifestazioni extraepatiche. Tra questi ci sono endocrini, ematologici, cutanei, articolari, renali e altri. Tali complicazioni si verificano nel 45% dei pazienti. In alcuni casi, i sintomi extraepatici diventano i principali nel quadro clinico. Pertanto, anche le manifestazioni della malattia al di fuori del corpo dovrebbero essere attentamente monitorate e controllate.

Il meccanismo di infezione e lo sviluppo di complicanze sistemiche è associato alla replicazione dei virus al di fuori del fegato (nei reni, nel pancreas e nelle ghiandole salivari) con conseguenti effetti dannosi.

La complicanza più grave dell'epatite cronica C è il successivo sviluppo della cirrosi.

Epatite virale cronica B

Questa forma di infiammazione del fegato è onnipresente, il più delle volte trasmessa attraverso il sangue. La malattia è pericolosa e, se non diagnosticata e curata in tempo, può portare a complicazioni che portano alla morte del paziente. IN l'anno scorso viene effettuata la vaccinazione contro l'epatite di questa categoria, che riduce significativamente il tasso di diffusione.

Epatite cronica D

Questo tipo di infiammazione del fegato non può procedere da solo, è caratterizzato dalla stratificazione del virus B. Il tandem risultante si forma malattia più pericolosa. I sintomi ei risultati sono simili a quelli dell'epatite cronica B, ma la malattia mista è più grave e la prognosi è spesso infausta.

autoimmune

Non ci sono dati affidabili sull'insorgenza di questa malattia. È generalmente accettato che la causa sia un malfunzionamento del sistema immunitario, che inizia a percepire le cellule del fegato come agenti estranei. Le ragazze e le donne sono a rischio. Con tale epatite non virale si osserva ittero, ma senza di essa c'è un decorso della malattia. Anche tra i sintomi ci sono affaticamento, dolore all'addome, acne grave.

Nella forma autoimmune, la ristrutturazione cirrotica del fegato può svilupparsi, anche all'inizio della malattia.

medico

Alcuni farmaci possono causare epatite cronica attiva. I sintomi includono ittero e fegato ingrossato (epatomegalia). I miglioramenti si verificano quando il farmaco viene interrotto.

Per questo tipo di malattia non virale, è importante diagnosi precoce, con uso prolungato medicinali la gravità della lesione aumenta in modo esponenziale.

Alcolico

Il consumo regolare di alcol in dosi significative può portare a danni infiammatori al fegato, che spesso si trasformano in cirrosi. Sintomi della malattia: aumento delle dimensioni dell'organo (moderato o lieve), dolore nell'ipocondrio destro, disturbi del tratto gastrointestinale.

Tossico

Ingestione ripetuta di piccole dosi sostanze tossiche si forma un'infiammazione non virale del fegato, che si sviluppa lentamente. La manifestazione graduale e inespressa dei sintomi porta a una diagnosi difficile della malattia. Domanda tardiva per cure mediche può portare a gravi conseguenze sotto forma di cirrosi, insufficienza epatica e persino morte.

Epatite cronica non verificata

In alcuni casi, le cause della malattia non possono essere identificate, quindi la diagnosi è epatite cronica di eziologia non specificata o non verificata. Tale malattia è caratterizzata da processi infiammatori-distruttivi che si trasformano in cirrosi o fasi iniziali cancro al fegato.

Classificazione morfologica

L'epatite è anche classificata secondo il principio della morfologia: le caratteristiche della malattia secondo il suo decorso, il cambiamento e la trasformazione dell'organo malato, le caratteristiche dei processi patologici.

In base alle caratteristiche morfologiche, è consuetudine suddividere le seguenti categorie:

Epatite cronica attiva con vari gradi di attività

L'epatite cronica attiva è caratterizzata da un aumento graduale o multibolare (vengono catturati interi lobuli o gruppi di lobuli), distruzione tissutale, infiammazione attiva e fibrosi.

L'epatite cronica attiva può essere relativamente asintomatica o molto grave. La prognosi della malattia è instabile.

L'eziologia varia, molto spesso si tratta di un virus di tipo B.

La malattia è suddivisa in attività bassa, media e alta, nonché fasi da 1 a 4.

Epatite cronica persistente

Questo è il massimo forma lieve, che si verifica con sintomi minori: nausea, dispepsia, dolore insignificante nell'ipocondrio destro o senza di essi. Gli studi di laboratorio indicano anche cambiamenti minori. Questo tipo non progredisce e può comparire solo durante una riacutizzazione. Ha un'eziologia virale (B, C), alcolica, tossica, farmacologica. Il fattore principale per il recupero in questo caso è la dieta e il completo rifiuto dell'alcol.

Epatite lobulare cronica

Molto spesso, l'insorgenza di questa forma della malattia è associata all'epatite virale trasferita. Sintomi clinici molto scarso. Solo alcuni dei pazienti avvertono un aumento della fatica e del dolore nell'ipocondrio destro.

Il miglioramento del fegato si verifica senza intervento medico, l'epatite lobulare regredisce dopo 6-36 mesi evitando il reinfortunio.

Il grado di attività dell'epatite cronica

Per stabilire il grado di attività del processo infiammatorio, viene effettuato uno studio che determina l'indice istologico di Knodel. Esistono i seguenti gradi di attività:

• minimo;
• Basso;
• moderare;
• alto.

Le manifestazioni cliniche sono correlate alla gravità del decorso della malattia.

Con un grado minimo di attività, i sintomi sono lievi e la prognosi è la più favorevole. Fondamentalmente, la malattia si manifesta solo con la compattazione e l'allargamento del fegato.

Con un basso grado di attività si osservano le stesse manifestazioni, solo gli indicatori del test sono più alti.

Il grado moderato è più comune di altri. In questo caso, i pazienti lamentano debolezza, letargia, aumento della fatica, insonnia, mal di testa, scarso appetito.

Un alto grado di attività è caratterizzato da parametri significativi nel sistema immunitario e di laboratorio.

Stadio della malattia

Per determinare lo stadio della malattia, viene esaminata la prevalenza della fibrosi. La classificazione va da 0 (quando la fibrosi non è rilevata) a 4 (cirrosi epatica).

Trattamento dell'epatite cronica

Nel trattamento dell'epatite cronica, gli appuntamenti dipendono dal suo grado e stadio, ma in qualsiasi condizione, il complesso delle misure comprende:

• eliminazione della causa;
• ripristino delle funzioni dell'organo interessato;
• dieta.

La nutrizione frazionata della dieta dovrebbe essere osservata per tutta la vita. Il paziente deve essere fornito dieta completa, ad eccezione dei cibi fritti, grassi, piccanti e in salamoia.

Per prevenire l'accumulo di tossine nel corpo, è imperativo monitorare la normalizzazione del sistema digestivo. Per questo, vengono presi blandi lassativi ed enzimi per la stitichezza.

Un lungo ciclo di assunzione di epatoprotettori ha lo scopo di proteggere l'organo da influenze esterne, nonché di attivare i processi di recupero.

Nella fase di remissione, al paziente non vengono prescritti farmaci. Di norma, la terapia si riduce alla dieta e al regime. A volte un medico può prescrivere farmaci per accelerare la funzione rigenerativa.

Quando il processo è esacerbato, è necessario osservare dieta ferrea, assumere epatoprotettori, preparati a base di erbe, interferoni e farmaci antivirali.

Processo infermieristico

Per migliorare la qualità del trattamento, il corretto processo infermieristico- questo è il nome di una serie di misure per la cura e il trattamento adottate dal personale medico per alleviare le condizioni del paziente. Una buona assistenza infermieristica e un'educazione sanitaria svolgono un ruolo significativo nella terapia. Nel processo infermieristico, prima di tutto, viene eseguita la preparazione per la ricerca e le procedure. L'infermiera esamina il paziente (misura la temperatura, il peso corporeo, esamina le condizioni della pelle, delle mucose, ecc.).

Come condizione per il successo del trattamento del paziente, il processo infermieristico include il lavoro con il paziente e la sua famiglia. L'assistenza infermieristica include anche informazioni su farmaci, dosaggio e come prenderli. Allo stesso tempo, l'infermiera dovrebbe condurre una conversazione sull'importanza della dieta e sul completo rifiuto dell'alcol. È importante garantire al paziente un buon riposo e organizzare la routine quotidiana.

Prognosi del trattamento

È difficile curare l'epatite cronica, ma è del tutto possibile. Di solito, tre mesi dopo l'inizio della terapia, le condizioni del paziente migliorano in modo significativo. E entro sei mesi, i parametri biochimici vengono normalizzati.

Il compito principale della terapia in caso di epatite cronica è garantire la remissione. Il successo nel raggiungimento di questo obiettivo dipende da molti fattori:

• durata della malattia;
• caratteristiche del corpo;
• come il paziente rispetta le istruzioni del medico;
• grado di manifestazione;
• comorbilità, ecc.

Molto spesso la malattia si ripresenta, quindi è importante eseguire una terapia di mantenimento, consultare regolarmente un medico e sottoporsi a un esame del fegato.

Prevenzione

Per prevenire l'epatite virale, vengono prese le seguenti misure:

• prevenzione delle forme acute di infiammazione del fegato e loro trattamento tempestivo;
• lotta contro l'alcolismo;
• farmaci moderati, solo come prescritto da un medico;
• cautela quando si lavora con sostanze tossiche.

I pazienti con epatite cronica, comprese le forme virali, possono condurre una vita piena. Per i vettori forma virale alcune precauzioni devono essere osservate. Questa malattia non viene trasmessa da goccioline trasportate dall'aria, attraverso utensili comuni e oggetti domestici. Durante i rapporti sessuali sono necessari contraccettivi di barriera. Tagli e abrasioni dovrebbero essere curati dal paziente da solo o con la partecipazione di personale medico, mentre la diffusione di sangue infetto è inaccettabile.

Se si sospetta un'infezione, applicare entro 24 ore via di emergenza profilassi - immunoglobulina contro l'epatite.

Una riacutizzazione è caratterizzata dalla comparsa di una pronunciata sindrome astenovegetativa, che si manifesta con affaticamento, talvolta così grave che i pazienti sono costretti a trascorrere a letto dalle 5 alle 7 ore durante il giorno. Spesso ci sono lamentele di prestazioni ridotte, nervosismo, umore depresso, ipocondria. Questo sintomo è una conseguenza di una violazione di tutti i tipi di metabolismo che accompagna questa malattia. È caratteristica una rapida perdita di peso di 5-10 kg.

Disturbato dal dolore nell'ipocondrio destro, quasi costante, di natura dolorante, molto intenso, aggravato dopo lo sforzo fisico. La sindrome del dolore è causata dall'infiltrazione infiammatoria del parenchima dell'organo e dallo stiramento della capsula epatica. Alcuni pazienti sperimentano equivalenti al dolore, manifestati in una sensazione di pesantezza o; trabocco nell'ipocondrio destro e non dipendente dall'assunzione di cibo.

La sindrome dispeptica si manifesta con nausea lancinante, aggravata dal mangiare e dall'anoressia; con l'epatite attiva, è più spesso associata a una violazione della funzione di disintossicazione del fegato.

In alcuni pazienti è possibile un esordio simil-influenzale della malattia, manifestato da febbre bassa o febbre alta e sindrome emorragica (sanguinamento dal naso, gengive, emorragie sottocutanee, petecchie), che è causata da una diminuzione della sintesi di protrombina o trombocitopenia.

A volte il sintomo iniziale è un aumento moderato e prolungato della VES e dolore nell'ipocondrio destro.

In alcuni pazienti senza epatomegalia, è possibile che l'insorgenza della malattia con manifestazioni extraepatiche - artralgia, anemia, sanguinamento, diarrea persistente.

L'epatomegadia si verifica nella stragrande maggioranza dei pazienti con epatite cronica attiva.Durante un periodo di grave esacerbazione, il fegato sporge da sotto il bordo dell'arco costale di 5-7 cm, è moderatamente denso, il bordo è appuntito, la palpazione è dolorosa . Durante il periodo di remissione può rimanere anche un leggero aumento del fegato (fino a 2-3 cm), oppure è palpabile al bordo dell'arco costale. L'epatomegalia è spesso accompagnata da splenomegalia, specialmente durante un'esacerbazione del processo.

Nell'epatite attiva grave ci sono manifestazioni della cosiddetta insufficienza epatica "minore", che si esprime in sonnolenza, sanguinamento grave, ittero e ascite.

Con questa forma di epatite si osserva la sindrome da colestasi, caratterizzata da prurito cutaneo transitorio, aumento della bilirubina, colesterolo e attività della fosfatasi alcalina.

Durante il periodo di riacutizzazione sono possibili anche manifestazioni extraepatiche: come dolori articolari, mialgia, temperatura subfebbrile, amenorrea.

Circa il 30% dei pazienti presenta piccoli segni epatici. L'eritema dei palmi (eritema palmare) è un "arrossamento a chiazze simmetrico dei palmi e delle piante dei piedi, particolarmente pronunciato nelle aree del tenore e dell'ipotenore, a volte le superfici di flessione delle dita. Le macchie impallidiscono con la pressione e poi si riprendono rapidamente dopo il la pressione si ferma Si presume che i palmi epatici siano dovuti ad anastomosi arternovenose Va ricordato che questo sintomo può essere osservato durante la gravidanza, la tireotossicosi, l'endocardite settica.

Teleangectasie (vene varicose, angiomi stellati) - sono costituite da una parte centrale pulsante e ramificazioni radiali dei vasi. L'arteria centrale dell'angioma stellato sotto l'epidermide è dilatata, sporge sopra la pelle e ha la forma di una stella. Le teleangectasie si trovano sul collo, sul viso, sulle spalle, sulle mani, sulla schiena, sulla mucosa del palato superiore. Loro. le dimensioni vanno da 1 mm a 1-2 cm Il miglioramento dello stato funzionale del fegato è accompagnato da una diminuzione del numero di angiomi e dalla loro scomparsa. Il meccanismo di insorgenza di questo fenomeno è associato ad un aumento del contenuto di estrogeni nel plasma sanguigno.

Dati di laboratorio.

Gli esami del sangue clinici generali non rivelano cambiamenti specifici: il 20-30% dei pazienti ha una VES moderatamente elevata, di solito non superiore a 20-25 mm all'ora, spesso, soprattutto nelle donne, moderata | anemia, il numero di leucociti_ di solito leggermente supera il limite inferiore del normale. Occasionalmente si verifica trombocitopenia. La trombocitopenia grave o la leucopenia sono spesso dovute a genesi autoimmune (formazione dei corrispondenti autoanticorpi nella milza).

L'esecuzione tempestiva dei test epatici biochimici di base è fondamentale per la diagnosi precoce dell'epatite cronica attiva. Con l'esacerbazione del processo, l'attività delle aminotransferasi, in particolare l'ALT, aumenta di almeno 3 volte, il che è un indicatore dell'attività del processo infiammatorio-necrotico nel fegato. Va ricordato che la normalizzazione dell'attività delle aminotransferasi con un aumento della disproteinemia può riflettere il passaggio dall'epatite attiva alla cirrosi epatica.

Nell'epatite cronica attiva, aumenta l'attività della gamma-hyautamil transferasi. che aiuta nella diagnosi differenziale con epatite cronica persistente.Nella variante colestatica dell'epatite attiva, l'attività della fosfatasi alcalina aumenta.; Nei gravi cambiamenti necrotici nel fegato, l'attività della colinesterasi sintetizzata dal fegato e l'indice di protrombina diminuiscono.

Nel 20-40% dei pazienti con epatite cronica attiva, vi è un leggero aumento del contenuto di bilirubina nel sangue dovuto alla frazione diretta. L'iperbilirubina diretta pronunciata in combinazione con un'elevata attività della fosfatasi alcalina nel sangue è caratteristica della forma colestatica dell'epatite cronica. Un aumento della concentrazione di bilirubina indiretta può essere dovuto alla concomitante sindrome di Gilbert oa una componente emolitica, caratteristica delle infezioni virali.

Caratterizzato da moderata disproteinemia (gammaglobuline sieriche nell'intervallo 18-20 g/l), accompagnata da un aumento del test del timolo. La concentrazione di proteine ​​​​sieriche totali nell'epatite cronica attiva di eziologia virale è leggermente aumentata, a differenza dell'epatite autoimmune, che è caratterizzata da grave ipergammaglobulinemia.

L'epatite attiva cronica di eziologia virale procede latentemente per molto tempo. Gravi complicazioni associate allo sviluppo della cirrosi epatica sorgono 10-20 anni dopo l'inizio della malattia. Il decorso è caratterizzato da una tendenza alle remissioni spontanee, spesso temporanee, con normalizzazione completa o quasi completa dei test biochimici del fegato.

La possibilità di recupero è trascurabile e non si osserva quasi mai uno sviluppo inverso completo.

Si ritiene che non esistano confini netti tra epatite cronica persistente ed epatite cronica attiva, sono possibili forme transitorie. Entrambe le forme morfologiche possono rappresentare fasi diverse dell'evoluzione dell'epatite cronica nello stesso paziente e trasformarsi reciprocamente l'una nell'altra. In alcuni casi, l'epatite persistente riflette una fase di remissione a lungo termine dell'epatite cronica attiva.

Epatite cronica autoimmune attiva (epatite autoimmune cronica idiopatica, epatite subacuta, epatite lupoide) è una forma separata di epatite cronica attiva con manifestazioni non umane e buona sensibilità alla terapia con corticosteroidi.

Questa malattia è stata descritta per la prima volta nel 1950 da Waldenstrom, si manifesta prevalentemente nelle donne (80%), di cui il 50% si ammala tra i 10 ei 30 anni.

L'epatite cronica attiva autoimmune soddisfa 6 criteri principali del processo autoimmune: l'impossibilità di isolare il fattore eziologico; VES accelerata; ipergammaglobulinemia; infiltrazione linfoistocitica; la comparsa di autoanticorpi nel siero del sangue; effetto terapeutico positivo dei glucocorticosteroidi e degli agenti immunosoppressori.

A differenza dell'epatite cronica attiva di eziologia virale, l'epatite cronica autoimmune è caratterizzata da remissioni cliniche estremamente rare, un decorso rapidamente progressivo con lo sviluppo di cirrosi e insufficienza epatica e una frequente combinazione di danno epatico con danno autoimmune ad altri organi e sistemi. In alcuni pazienti, la malattia inizia impercettibilmente con i fenomeni di astnizzazione, dolore nell'ipocondrio destro, ittero lieve ma persistente e di tipo patocellulare. Molto più spesso, la malattia debutta con un complesso sintomatico sviluppato improvvisamente di danno epatico acuto e si manifesta con debolezza, anoressia con urine scure, ittero e ipertransferasemia pronunciata, che ricorda molto l'epatite virale acuta. Tuttavia, con un esame approfondito, vengono determinati i segni di danno epatico cronico: teleangectasia cutanea, eritema palmare, epatosplenomegalia, diatesi emorragica, leucopenia, forte aumento della VES, anemia. Amenorrea e sintomi di ipercortisolismo (faccia lunare, acne, striae distensae nell'addome, nelle cosce e nei glutei) sono comuni nelle donne con queste manifestazioni cliniche.

La malattia può esordire anche con manifestazioni extraepatiche: febbre alta resistente al trattamento antibiotico, glomerulonefrite acuta, ittero smolonico autoimmune, linfoadenopatia, ulcerazione della cute delle gambe, polisierosite e porpora trombocitopenica.

Il quadro clinico nelle ultime fasi dell'epatite autoimmune è vario. L'ittero è molto caratteristico, costante e in progressione durante il periodo di esacerbazione. Sono spesso presenti vene varicose ed eritema palmare. Il fegato è ingrossato, dolente alla palpazione, solitamente di consistenza densa. In alcuni pazienti, la milza è ingrossata.

Una delle manifestazioni extraepatiche più caratteristiche dell'epatite autoimmune è l'artralgia. Il processo coinvolge principalmente le grandi articolazioni degli arti superiori e inferiori, meno spesso le articolazioni della colonna vertebrale.

La febbre è spesso combinata con l'artralgia, la temperatura raggiunge le cifre delle fibrille e, di regola, non è accompagnata da brividi.

Durante il periodo di esacerbazione compaiono manifestazioni cutanee, espresse nello sviluppo della porpora ricorrente, che è caratterizzata da esantemi emorragici sotto forma di punti o macchie nettamente definiti che non scompaiono con la pressione, la porpora spesso lascia pigmentazione marrone-marrone.

L'epatite autoimmune cronica attiva può essere considerata una malattia sistemica con lesioni cutanee (capillarite, eritema nodoso, orticaria), sindrome di Raynaud, membrane sierose, pleura, miocardio, pericardio, intestino (diarrea cronica), reni (pielonefrite cronica), sistema nervoso, ghiandola tiroidea. Tuttavia, le suddette manifestazioni raramente prevalgono nel quadro clinico e si sviluppano principalmente nella fase terminale della malattia.

Dati di laboratorio.

L'epatite cronica attiva autoimmune è caratterizzata da una combinazione di segni di un'anomalia del sistema immunitario e di un grave danno al parenchima epatico. In particolare, la VES è aumentata, di regola, più di 20 mm / h, l'anemia autoimmune aumenta, l'iperproteinemia è caratteristica (almeno 90-100 t / l, gnpergyammarrotinemia dovuta all'aumento di IgG (più di 18 g / l) ), aumento dell'attività delle aminotransferasi in 5-10 volte. Spesso c'è iperbilirubinemia moderata con una predominanza della frazione coniugata, moderata. Noe (non più di 2 volte) aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, prolungamento del tempo di protrombina e diminuzione del livello di albumina plasmatica. Nel 5-7% dei pazienti, le cellule notturne del lupus si trovano nel sangue. Questa forma di hgyunicheskogy.-gedatite è caratterizzata dalla comparsa nel plasma sanguigno di titoli elevati di anticorpi tissutali contro la muscolatura liscia, la mucosa dell'esofago, la ghiandola tiroidea e le cellule dei tubuli renali. L'aspetto di questi anticorpi gioca un ruolo importante nella diagnosi differenziale del lupus eritematoso sistemico (tenendo conto delle manifestazioni sistemiche, dei cambiamenti nel sangue), per il quale non sono caratteristici. Questi anticorpi non si trovano nemmeno nell'epatite cronica persistente e nella malattia epatica alcolica.

La prognosi è sfavorevole, l'aspettativa di vita, se non vengono prescritti corticosteroidi, non supera i 5 anni.

Epatite attiva cronica di eziologia alcolica

Gli uomini sono colpiti 2,5 volte più spesso delle donne. Il quadro clinico di questa forma di epatite consiste in marcate stimmate metaboliche e sistemiche dell'alcolismo e moderati sintomi dell'epatite stessa.

Spesso c'è una nutrizione ridotta a causa dell'anoressia, dell'assorbimento intestinale insufficiente e di una dieta prevalentemente a base di carboidrati con carenza di vitamine e proteine. Tali pazienti sono spesso preoccupati per il dolore nella parte superiore dell'addome associato a gastrite concomitante. pancreatite o ulcera peptica. La carenza di folati provoca anemia reversibile di tipo megaloblastico, spesso associata a leuco- e trombocitopenia. Potrebbe esserci una diminuzione dell'adattamento al buio a causa della carenza di vitamina A. Spesso c'è ipogonadismo con femminilizzazione, impotenza e atrofia testicolare dovuta a diretta effetto tossico alcol sulle gonadi carenza di vitamine A ed E.

Compagni di alcolismo sono anche frequenti malattie infettive, l'osteoporosi. miopatia alcolica acuta o cronica.

È consuetudine attribuire la contrattura di Dupuytren, l'ipertrofia delle ghiandole salivari parotidee, l'artropatia gottosa alle stigmate dell'alcolismo. polineurite alcolica.

Tali pazienti sono caratterizzati da viso gonfio, iniezione sclerale, atrofia delle papille della lingua, gengive sanguinanti sciolte, rosacea, tremore della lingua e delle dita.

Ci sono anche cambiamenti caratteristici nelle reazioni comportamentali: euforia, familiarità o depressione mentale. Va notato che l'intero insieme di quanto sopra non è affatto obbligatorio, molti pazienti hanno un aspetto abbastanza decente.

I sintomi dell'epatite alcolica cronica vera e propria includono una sensazione di pesantezza e pienezza nell'ipocondrio destro, regione epigastrica. . gonfiore, intolleranza ai cibi grassi.

Alcuni pazienti sono preoccupati per la sindrome del dolore, in alcuni pazienti, dopo abbuffate prolungate, è possibile la comparsa di attacchi di dolore acuto simili a coliche epatiche.

All'esame obiettivo si rileva una moderata epatomegalia, un fegato di consistenza densamente elastica o pastosa (per concomitante degenerazione grassa) con superficie liscia e bordo arrotondato, la milza, di regola, non è ingrossata.

Nello studio dei parametri di laboratorio, l'iperaminotransferasemia determina, nel 30% dei pazienti iperlipidemici, un aumento del contenuto di IgA nel sangue.

La caratteristica più caratteristica di questa forma di epatite è un significativo miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio nel periodo di astinenza. Altre caratteristiche distintive sono un livello relativamente basso di attività delle aminotransferasi, il test del timolo, un aumento del contenuto di IgA e l'assenza di marcatori sierologici nel sangue. infezione virale rispetto all'epatite cronica virale.

Epatite cronica tossica e medicinale

Sono relativamente rari e di solito sono gravi. I farmaci possono causare quasi tutti i sintomi di danno epatico e quindi, sempre se vi sono segni di compromissione del suo funzionamento, è necessario escludere eziologia medicinale queste violazioni.

Attualmente, tutte le complicanze da farmaci epatotossici sono generalmente suddivise in obbligatorie e facoltative. Obbligatorio, cioè obbligatorie, dose-dipendenti e riproducibili negli animali da esperimento, sono dovute alle proprietà del composto chimico stesso. Di solito sono relativamente innocui, ad esempio il fenobarbital provoca epatomegalia a causa dell'attività enzimatica! induzione, cortisone - infiltrazione grassa eccetera.

Le lesioni facoltative sono imprevedibili, non dipendono dalla dose di farmaci e non vengono riprodotte nell'esperimento: sono associate a una risposta immunitaria individuale dovuta alla formazione di metaboliti epatotossici e sono spesso accompagnate da sintomi allergici - febbre, eruzione cutanea, adenopatia , eosinofilia.

Molto spesso, dopo l'assunzione di determinati farmaci, si sviluppa un danno epatico, clinicamente simile all'epatite virale acuta, ma senza il periodo preitterico.

Con l'uso a lungo termine di tubazide, paracitamolo, sulfonamidi, nitrofurani, metotrexato, aldomet sono state descritte epatite cronica attiva e cirrosi. Si manifestano con malessere, ittero, epatomegalia, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e delle aminotransferasi ematiche e disproteinemia.

Epatite reattiva cronica non specifica

è la malattia epatica infiammatoria cronica più comune. La maggior parte degli autori raccomanda di considerare questa forma non come un'unità nosologica indipendente, ma come un sintomo concomitante che indica la reazione del tessuto epatico a una malattia extraepatica, una malattia del fegato stesso o un'esposizione prolungata a determinati ec-id e fattori endogeni. Questo è anche il motivo del doppio nome di questa forma di epatite: aspecifica, cioè ugualmente procedente con diverse eziologie e reattivo, cioè secondario, a causa della reazione del fegato alla malattia di base. Il termine "epatite" in questo caso è alquanto arbitrario a causa del fatto che i cambiamenti epatici possono essere causati non solo da manifestazioni infiammatorie, ma anche distrofiche.

Danni al fegato con la sua funzione di filtro in relazione a una varietà di antigeni e tossine che entrano nel flusso sanguigno attraverso la vena porta o il sistema dell'arteria epatica.

L'epatite reattiva non specifica ha 4 caratteristiche:

la natura secondaria dei cambiamenti osservati;

la loro moderata gravità clinica e di laboratorio;

bontà;

completa reversibilità dopo l'eliminazione del fattore che ha causato questi cambiamenti.

L'epatite reattiva non specifica è spesso osservata in pazienti con ulcera peptica, enterocolite, pancreatite, colelitiasi. Discinesia del sistema biliare con prolasso del tratto gastrointestinale. I cambiamenti reattivi nel fegato accompagnano quasi 50 diverse malattie infettive acute e croniche, compaiono quando vengono danneggiati da sostanze chimiche, con ustioni, dopo interventi chirurgici. L'allargamento del fegato è descritto in pazienti con malattie oncologiche, tubercolosi, collagenosi, sindrome da intossicazione di varie eziologie.

Tali pazienti lamentano malessere, dolore, pesantezza nell'ipocondrio destro. Forse un moderato aumento e dolore al fegato. I parametri di laboratorio possono rientrare nel range di normalità o, in alcuni casi, vi è un moderato aumento (attività delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina, aumento della bilirubina con aumento delle frazioni dirette e indirette. Aumento della concentrazione di - o -glrbuline , a seconda dell'eziologia.

Epatite colestatica cronica

Può essere giustamente considerato quando si descrivono quasi tutte le forme di epatite cronica a causa del fatto che tutte possono verificarsi con sindromi prevalenti di colestasi.

Il più frequente e segno distintivo la colestasi è il prurito, che si osserva in tutti i pazienti con epatite colestatica cronica, indipendentemente dalla sua etnologia. Il prurito non è replicato dai rimedi sintomatici ed è spesso accompagnato da un'insonnia lancinante. È combinato con la colorazione itterica della sclera e della pelle, ma può precedere lo sviluppo dell'ittero, che si verifica diversi mesi e talvolta anni prima della sua manifestazione.

L'ittero nell'epatite colestatica si sviluppa lentamente. La metà dei pazienti ha una colorazione giallo brillante della pelle, alcuni sviluppano una pigmentazione cutanea generalizzata associata alla deposizione di melanina. Sono possibili l'oscuramento dell'urina e l'alleggerimento delle feci.

Xantelasma: piatto, moderatamente in aumento sopra la superficie della pelle, formazioni morbide sui palmi, schiena, superficie estensore dei gomiti, glutei, sono determinate nel 30% dei pazienti. Gli xantelasmi sono un criterio per l'ipercolesterolemia, con livelli di colesterolo superiori a 12 mmol / l si verificano dopo 2-3 mesi e con ipercolesterolemia superiore a 7,8 mmol / l - dopo un anno.

I segni extraepatici sono sempre singoli e osservati solo in alcuni pazienti. L'epatomegalia è solitamente insignificante, il fegato è ingrossato di 2-3 cm, denso, con un bordo liscio. La splenomegalia, di regola, è espressa in modo molto modesto e si osserva durante un'esacerbazione del processo.

Negli studi di laboratorio viene determinata una sindrome da colestasi: un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, siderbilirubinemia diretta ipercolesterolemia Meno della metà dei pazienti ha un aumento del test del timolo e delle globuline y, bassa aminogranferazemia intermittente.

TRATTAMENTO.

Uno dei fattori importanti che determinano l'effetto positivo della terapia in corso dell'epatite cronica, indipendentemente dalla sua eziologia, è l'aderenza al regime.

Prima di tutto, deve essere assicurata la pace fisica e mentale. Con un'esacerbazione del processo, si consiglia il riposo a letto, che crea condizioni favorevoli per aumentare il flusso sanguigno epatico.

Viene prescritto cibo dietetico, tabella n. 5 con una restrizione all'uso di cibi grassi, estrattivi, salati e affumicati, con una quantità sufficiente di liquido, se non c'è ascite. Il cibo dovrebbe essere saturo o addirittura saturo di vitamine.

Studi recenti dimostrano che anche con gravi malattie del fegato durante la rigenerazione, è possibile ripristinare la sua normale struttura, che contribuisce al recupero, senza la prescrizione attiva di vari farmaci.

TRATTAMENTO DELL'EPATITE CRONICA PERSISTENTE

A causa della prognosi favorevole, tali pazienti molto spesso non necessitano di una terapia farmacologica specifica. Tuttavia, data l'imprevedibilità del decorso clinico di questa forma nosologica e la possibilità di passaggio all'epatite attiva, è necessario effettuare la terapia di mantenimento con i seguenti farmaci, utilizzandoli in combinazione o privilegiando uno dei gruppi, in base a il principio di un approccio terapeutico individuale.

Prima di tutto, queste sono vitamine, possono essere utilizzate per via enterale o parenterale. Dosi giornaliere: vitamina B1 - 5-15 mg, vitamina B6 - 50-120 mg, vitamina B12 - 200 mcg. Le vitamine del gruppo "B" hanno attività anabolica, partecipano al metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine. Si sconsiglia di somministrare tutte le vitamine di cui sopra in una siringa a causa della presenza di ioni cobalto nella cianocobalamina, che contribuisce alla distruzione di altre vitamine. Vengono utilizzate anche le vitamine C e l'acido folico (in una dose giornaliera di 15-20 mg).

La vitamina E inibisce attivamente i processi di perossidazione lipidica e la formazione di radicali liberi coinvolti nella sindrome della citolisi, viene prescritta in una capsula 2-3 volte al giorno (20-30 giorni).

È stata acquisita una buona esperienza a lungo termine nel trattamento con la cocarbossilasi, che è un coenzima di numerosi enzimi, grazie al quale ha un effetto positivo su tutti i collegamenti del metabolismo intraepatico. La dose giornaliera è di 50-100 mg.

Acido lipoico - regola il metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, riduce l'infiltrazione grassa del fegato. È prescritto per via orale a 0,025-0,05 g, 3 volte al giorno.

La riboxina è un precursore dell'ATP, stimola la sintesi dei nucleotidi, aumenta l'attività degli enzimi del ciclo di Krebs. Viene utilizzato per via orale, 2 compresse da 0,2 g 3 volte al giorno per un mese o per via endovenosa, 10 ml di soluzione al 2% 1-2 volte al giorno n. 10-12.

Un ruolo importante è svolto dagli epatoprotettori, in particolare è popolare il farmaco Essentiale, usato per via endovenosa e per Os. È un protettore di membrana a base di fosfolipidi essenziali. Il farmaco migliora lo stato funzionale degli epatociti, rafforza le membrane cellulari e i loro organelli. Viene prodotto in fiale e capsule, somministrato per via endovenosa nel sangue del paziente 5 ml (250 mg) - 10 ml (1000 mg), dopo 2 settimane viene prescritto in capsule 2-3 volte al giorno, per lungo tempo 2 -3 mesi, se non ci sono sintomi di colestasi.

Silimarina (legalon, carsil) epatoprotettore che migliora processi metabolici, viene utilizzato sotto forma di un confetto da 35 o 70 mg. Secondo il meccanismo d'azione, assomiglia a una preparazione a base di erbe domestiche: selibor 40 mg 3 volte al giorno per 3-6 mesi.

Il catergen, che è un antiossidante, appartiene al gruppo degli epatoprotettori. Blocca la perossidazione lipidica, lega i radicali liberi e normalizza la funzione dei lisosomi degli epatociti.

Particolare attenzione merita il gruppo di idrolizzati epatici privi di proteine ​​​​(sirepar, prohepar, ripazon), che vengono iniettati nel muscolo a 5 ml / die, n. 30. Provocano la rigenerazione del parenchima epatico, eliminano l'ipossia epatica, ma non è consigliabile assumerli con un processo attivo.

C'è un punto di vista, i cui sostenitori raccomandano che i pazienti con epatite cronica persistente e attiva limitino il più possibile l'assunzione di farmaci che contribuiscono allo sviluppo della distrofia epatocitaria, delle reazioni infiammatorie e fibrotiche. Si oppongono alla nomina di agenti coleretici, estratti di fegato, uso di acque minerali, terapia disintossicante. Si ritiene che Essentiale, sire-par, legale non riduca l'attività infiammatoria e in alcuni casi possa contribuire alla sua crescita e alla comparsa di colestasi.

Siamo in una posizione leggermente diversa e consideriamo opportuno un trattamento attivo preventivo e anti-ricaduta dell'epatite cronica.

Trattamento dell'epatite cronica attiva di eziologia virale

Innanzitutto è necessario iniziare con la terapia eziologica, in particolare il trattamento dell'epatite virale B con -interferone, che viene utilizzato nella fase di replicazione.^ In particolare, introne-A (α-interferone-2b ricombinante) e reaferon, roferon (interferone ricombinante-2a). La terapia antivirale accorcia la fase di replicazione, portando a. dit all'eradicazione del virus, previene lo sviluppo della cirrosi.

Intron-A 5-9 milioni di unità vengono prescritte tre volte alla settimana per 4-6 mesi, per via sottocutanea o intramuscolare. I criteri per l'efficacia sono considerati: la scomparsa dei marcatori della replicazione del virus dell'epatite B, la normalizzazione dell'attività dell'aminotransferasi, il miglioramento del quadro istologico (diminuzione dell'infiltrazione dei tratti portali, necrosi focale ea gradini).