Alveolite fibrosante idiopatica. Farmaci essenziali. Eziologia e patogenesi

Alveolite fibrosante- una serie di malattie polmonari progressive, caratterizzate da sclerosi dei setti interalveolari e infiltrazione infiammatoria; in cui si forma una fibrosi polmonare diffusa e si verifica una ristrutturazione fibrosa delle strutture polmonari.

La maggior parte delle malattie riunite sotto questo termine sono anche chiamate polmonite interstiziale. E la polmonite interstiziale ordinaria è chiamata fibrosi polmonare idiopatica.

Epidemiologia

I dati esistenti sulla prevalenza di queste malattie sono contraddittori. Ma nella maggior parte dei paesi viene celebrato crescita costante casi di alveolite fibrosante. I modelli epidemiologici sono stati chiaramente identificati per l'alveolite allergica. La loro prevalenza dipende da una serie di fattori:

• ambientale
• geografico
• domestico
• professionale

Il numero più elevato di casi è segnalato tra gli allevatori di pollame, i lavoratori che maneggiano determinati tipi di legno e coloro il cui lavoro prevede la produzione di farina. L'alveolite fibrosante tossica è associata all'uso di alcuni farmaci.

Tipi di alveoliti fibrosanti

Il termine “malattia polmonare interstiziale” comprende anche l’alveolite fibrosante. La malattia può avere un’eziologia sconosciuta o accertata. Questi ultimi includono:

• danno polmonare indotto da farmaci
• esogeno alveolite allergica

L'alveolite fibrosante idiopatica si divide nelle seguenti forme:

• bronchiolite obliterante con l'organizzazione della polmonite
• Polmonite interstiziale aspecifica
• Polmonite interstiziale desquamativa
• solita polmonite interstiziale

Alveolite fibrosante idiopatica

Questo malattia polmonare ad eziologia sconosciuta, in cui sono colpiti principalmente gli alveoli e l'interstizio polmonare e in cui si verifica un'insufficienza respiratoria progressiva, spiegata dallo sviluppo di pneumofibrosi. La variante morfologica di questa malattia influenza la gravità dei sintomi e la natura del decorso.

Poiché la causa e gli agenti patogeni non possono essere rilevati, il trattamento etiotropico è impossibile. Si ritiene che le reazioni autoimmuni possano essere indotte da vari fattori scatenanti.

Le principali alterazioni dell'alveolite fibrosante idiopatica si sviluppano nella zona della barriera aereo-ematica. Queste sono combinazioni di varie reazioni fibroproliferative e immunoinfiammatorie cellulari. Cellule immunocompetenti si accumulano nella zona del tessuto interstiziale dei polmoni, come quelli secreti all'esordio della malattia mediatori del danno:

• chemochine
• interleuchine
• ossidanti

A causa delle peculiarità della patogenesi della fibrosi polmonare grave, in alcuni casi può svilupparsi il cancro del polmone.

I sintomi sono per lo più aspecifici:

Reclami comuni:

• perdita di peso
• problemi di sonno
• grave affaticamento

Segni all'esame e all'auscultazione:

• cianosi della pelle (in una fase avanzata della malattia)
• falangi delle dita a forma di “bacchette” e “vetri da orologio”
• crepitio nelle regioni basali dei polmoni su entrambi i lati

La diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica è indicata da sviluppo veloce malattie, insufficienza respiratoria in rapido sviluppo, sviluppo di insufficienza cardiaca ventricolare destra e ipertensione polmonare.

Studi strumentali

Radiografia degli organi Petto rileva piccoli cambiamenti focali e diffusi nei polmoni sinistro e destro, sono principalmente localizzati nelle sezioni basali. Ma potrebbero non esserci cambiamenti sulla radiografia. Man mano che la malattia progredisce, può essere identificato un “polmone a nido d’ape”.

Anche la ricerca sulla FVD è determinante. All'inizio della malattia si scopre che l'ipossia e la ridotta capacità di diffusione dei polmoni si verificano solo durante l'esercizio. Ma man mano che la malattia progredisce, si osservano anche a riposo. La capacità di diffusione dei polmoni diminuisce gradualmente.

La tomografia computerizzata dell'alveolite fibrosante idiopatica rivela un sintomo a "vetro smerigliato" e una fibrosi polmonare con una deformazione cistica del pattern polmonare. Questo metodo valuta anche il trattamento in corso. Se l'area del “vetro smerigliato” scompare e non si nota alcun aumento delle strutture cistiche rispetto ai dati dell'ultimo ECG, ciò indica l'efficacia del trattamento prescritto dal medico.

La biopsia polmonare è un metodo obbligatorio per diagnosticare l'alveolite fibrosante idiopatica. Il metodo ha un'affidabilità molto elevata, il che rende più semplice la scelta delle tattiche terapeutiche. Oggi è rilevante la biopsia toracoscopica con controllo video. In alcuni casi, è necessario utilizzare una biopsia polmonare.

Trattamento

La terapia immunosoppressiva è la base della terapia per la malattia in questione. Innanzitutto si utilizzano i glucocorticoidi: prednisolone 1 mg/(kg/die), terapia pulsata con metilprednisolone. Efficace immunosoppressori:

• azatioprina
• ciclofosfamide

In alcuni casi viene prescritta la colchicina, che rappresenta un'alternativa ai citostatici e ad alte dosi di GC. Per rallentare la progressione dell’ipertensione polmonare sono rilevanti gli analoghi della prostaciclina, gli antagonisti dell’endotelina-1 e gli inibitori della 5-fosfodiesterasi.

Previsione

L'aspettativa di vita dall'esordio della malattia con alveolite fibrosante idiopatica è in media di 5-6 anni. Il decorso più favorevole si verifica nella fibrosi polmonare idiopratica con il quadro morfologico della polmonite interstiziale ordinaria.

Alveolite allergica esogena

Si tratta di un gruppo di malattie che insorgono a seguito dell'inalazione intensa e prolungata di polveri, che contengono proteine ​​di origine animale e vegetale o composti inorganici. Le malattie sono caratterizzate da danni allergici diffusi alle strutture alveolari e interstiziali dei polmoni.

Il fattore eziologico è molto spesso rappresentato da alcuni microrganismi o proteine ​​estranee, grandi quantità di sostanze chimiche più semplici. L'agente eziologico" contadino facile" sono spore di attinomiceti termofili che si trovano nel fieno ammuffito. Il “polmone dell'allevatore di pollame” è causato da antigeni delle piume, proteine ​​provenienti dagli escrementi di pappagalli, piccioni e polli. La fonte dell’agente patogeno per il “polmone del maltaio” è il malto e l’orzo ammuffiti.

In questo gruppo si distinguono anche forme di malattia come il "polmone del casaro", la "malattia del granaio" e l'alveolite allergica esogena. Quest’ultimo si osserva tra i lavoratori dei seguenti settori:

• lavorazione del legno
• tessile
• farmaceutico
• chimico

Tre processi sono importanti nella patogenesi dell'alveolite allergica esogena:

• fibrosi interstiziale
• infiammazione interstiziale
• edema interstiziale

Gli stadi della malattia si dividono in acuti e cronici. Nei casi acuti vengono colpiti i capillari e le cellule epiteliali alveolari, aumenta l'edema intraalveolare e interstiziale e si formano le membrane ialine. La malattia può svanire o progredire. Nella fase cronica il processo progredisce Danno esteso depositi polmonari e di collagene. Gli spazi alveolari, rivestiti da cellule atipiche, sono lacerati.

Sintomi e diagnosi

L'ingresso di un allergene in un corpo indebolito porta allo sviluppo di alveolite allergica esogena dopo 4-8 ore. Ma può passare molto più tempo dal momento del contatto (in in rari casi). I seguenti sintomi sono tipici:

• aumento della temperatura corporea
• brividi
• tosse secca
• dispnea
• dolori articolari
• dolore al petto
• mal di testa
• rinite vasomotoria (non sempre)

A forme croniche la mancanza di respiro peggiora lentamente, l'affaticamento e la febbre lieve aumentano. I primi sintomi di esogeno alveolite allergica a volte assomigliano a un'esacerbazione di bronchite cronica o polmonite bilaterale. IN fase acuta Quando si tossisce, è difficile separare l'espettorato. Il medico ascolta il respiro sibilante di piccole e medie dimensioni e, con lo sviluppo della sindrome broncoostruttiva, il respiro sibilante secco. Nella metà dei casi può esserci crepitio. Con il progredire della malattia, come nell’alveolite fibrosante idiopatica, si sviluppa insufficienza respiratoria con segni di “ cuore polmonare».

Studi strumentali

La radiografia del torace è un metodo di indagine obbligatorio per le malattie in esame. Nella maggior parte dei casi, l'ombra disomogenea si riscontra principalmente nei lobi inferiori dei polmoni. Con il rigonfiamento dei setti interalveolari la sfumatura diviene omogenea. La tomografia computerizzata rileva il consolidamento degli spazi aerei, cambiamenti interstiziali, sintomo del vetro smerigliato. Questo metodo determina anche l'area interessata da cui viene prelevata una biopsia.

Lo studio della funzione respiratoria rivela segni di ostruzione bronchiale nella fase acuta e un aumento della restrizione nelle fasi successive. Vengono inoltre utilizzati i seguenti metodi:

• Ecocardiografia
• Elettrocardiografia
• Biopsia polmonare aperta
• Broncoscopia

Ricerca di laboratorio

Nella fase acuta della malattia viene rilevata una leucocitosi pronunciata (fino a 20x109/l), aumento della VES fino a 50 mm/h, aumento del contenuto di eosinofili sangue periferico.

Diagnosi differenziale

L'alveolite allergica esogena si differenzia da:

• infiltrati eosinofili
• polmonite
• malattie sistemiche tessuto connettivo
• tubercolosi disseminata
• sarcoidosi
• carcinomatosi miliare
• emosiderosi idiopatica
• Proteinosi alveolare
• linfangioleiomiomatosi
• amiloidosi primaria
• La sindrome di Goodpasture

Trattamento

Una componente obbligatoria del trattamento è la completa eliminazione del contatto con il fattore provocante. In alcuni casi, il medico prescrive glucocorticoidi. Nella stragrande maggioranza dei casi, i citostatici non vengono utilizzati.

Alveolite tossica fibrosante

Questo è un processo patologico nei polmoni, che si verifica a causa dell'influenza di sostanze tossiche sul parenchima, inclusi alcuni farmaci e i loro metaboliti.

Le ragioni possono essere fattori di produzione:

• metalli sotto forma di fumi, vapori, ossidi e sali
• gas irritanti (ammoniaca, ecc.)
• plastica
• erbicidi

Medicinali che più spesso causano alveolite fibrosante:

• nitrofurani
• la maggior parte dei citostatici
• penicillamina
• sulfamidici
• esametonio benzosolfonato
• amiodarone
• clorpropamide
• carbamazepina
• idralazina

Patogenesi

La patogenesi di questa malattia comporta danni al letto capillare polmonare, ridotta diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare, rottura della barriera aerea dovuta alla necrosi massiccia degli alveolociti di tipo 1, collasso degli alveoli dovuto alla metaplasia degli alveolociti di tipo 2 e perdita della loro capacità di produrre tensioattivo. Gli alveolociti sono tossici sia per i farmaci che per i loro metaboliti attivi.

Sintomi e diagnosi

Con l'alveolite fibrosante tossica, una persona sperimenta mancanza di respiro. Quando fattore causale colpisce il corpo, la mancanza di respiro diventa più forte. La ripresa è probabile solo quando il fattore dannoso cessa. Ma anche in questa condizione, possono persistere e svilupparsi cambiamenti patologici nei polmoni; in alcuni casi si sviluppa una grave fibrosi.

Per la diagnosi è importante raccogliere l'anamnesi familiare, professionale e allergologica. Spesso si riscontra nelle persone con la malattia in questione tosse causato da irritazione da agenti tossici della tomaia vie respiratorie. Forse edema polmonare. I metodi di percussione rilevano il suono della percussione e all'auscultazione è possibile udire il crepitio. Nello stadio della fibrosi, i cambiamenti nei polmoni sono quasi gli stessi per tutti i tipi di danno polmonare tossico.

Trattamento

È importante individuare ed eliminare la causa, il fattore dannoso. Quando compaiono segni di danno polmonare acuto, i seguenti rimedi sono efficaci:

• broncodilatatori
• glucocorticoidi
• farmaci cardiotropi sintomatici
• mucolitici e antiossidanti

L'ossigenoterapia non viene sempre utilizzata e solo quando esiste una minaccia di sviluppo edema polmonare. La prevenzione del reflusso gastroesofageo è obbligatoria. Dopo aver eliminato le principali manifestazioni di danno polmonare tossico, è importante monitorare lo stato dei test funzionali polmonari. Se la disfunzione respiratoria persiste, devono essere prescritti broncolitici e mucolitici.

In tutti i casi viene effettuato prevenzione secondaria infezione broncopolmonare. A questo proposito sono efficaci le procedure fisioterapeutiche e gli esercizi di respirazione. In caso di danno polmonare causato da farmaci è necessario interrompere l'assunzione del farmaco corrispondente.

L’alveolite fibrosante idiopatica, o sindrome di Hamman-Rich, è una malattia rara che colpisce principalmente gli uomini di età superiore ai 50 anni.

Con l'ELISA, a causa di malattie autoimmuni, viene colpito il tessuto degli alveoli polmonari, il che comporta lo sviluppo di insufficienza respiratoria e cambiamenti atrofici nel tessuto polmonare.

Con il progredire della malattia compaiono complicazioni come l’ipertensione polmonare e lo sviluppo del cuore polmonare. I polmoni sono densi, rosso-marroni con strisce grigie di tessuto connettivo e si trovano anche focolai di enfisema.

Quadro clinico dell'ELISA

Il termine "idiopatico" nel nome della malattia significa proprio questo motivo esatto non è possibile stabilire l'insorgenza della malattia. Tuttavia, lo sviluppo di questa malattia è statisticamente associato a disturbi meccanismi autoimmuni, che ci consente anche di concludere che esiste una predisposizione genetica allo sviluppo di questa forma della malattia a seguito di una mutazione casuale o di un'ereditarietà dei geni.

Tra l'altro si distinguono: possibili ragioni Sviluppo ELISA:

L'alveolite fibrosante idiopatica non viene immediatamente rilevata dai pazienti. I pazienti non consultano un medico prima che siano trascorsi 3 mesi dalla comparsa dei primi sintomi, perché... ritengono che le manifestazioni della malattia siano acute malattia respiratoria.

I sintomi più comuni dell'IFA sono una tosse secca e una crescente mancanza di respiro. Febbre, emottisi sono sintomi non tipici dell'alveolite fibrosante.

A volte nei casi più gravi della malattia si verificano casi di tosse produttiva con espettorato purulento, ma anche questo è atipico per questa malattia.

Man mano che la malattia progredisce, aumenta la mancanza di respiro. All'inizio, il paziente avverte difficoltà solo durante l'attività fisica intensa o le lunghe camminate, associandole alla stanchezza. Con il passare del tempo diventa difficile per lui percorrere anche una rampa di scale, quindi diventa difficile per lui camminare.

Negli stadi finali dell'alveolite fibrosante il paziente non riesce a pronunciare nemmeno una frase intera e pronuncia parole brevi e brusche a causa della mancanza d'aria.

Insieme alla mancanza di respiro compaiono segni esterni sviluppo di malattie associate al deterioramento del sistema cardiovascolare. Questi includono:

• debolezza;
• dolori muscolari e articolari;
• cambiamento nella carnagione (cianosi);
• espansione delle ultime falangi delle dita (“bacchette”).

Quando si ascolta (ausculta) il paziente attraverso un fonendoscopio al culmine dell'inspirazione, si sente il crepitio (un suono simile allo scricchiolio della neve fresca o alla chiusura di una cerniera). Rispetto al crepitio tipico di altre malattie polmonari (ad esempio la polmonite), il suono con ELISA è più delicato e acuto.

Con il progredire della malattia, il crepitio può essere auscultato non solo nelle parti basali posteriori dei polmoni, ma in tutta l'area durante il ciclo respiratorio. La respirazione dei pazienti affetti da IFA è solitamente più lenta e meno pronunciata di quella di una persona sana.

Alveolite fibrosante idiopatica in fase terminale manifestata da un aumento dei sintomi di insufficienza respiratoria e di cuore polmonare. La pelle del paziente su tutta la superficie del corpo acquisisce una tinta grigio-bluastra e le vene del collo si gonfiano. Le gambe e il viso si gonfiano notevolmente. Allo stesso tempo, il peso corporeo diminuisce drasticamente, il paziente è esausto. Si sviluppano tachicardia e “galoppo cardiaco”. Tutti questi segni indicano una prognosi negativa per il paziente.

ELISA diagnostico

La diagnosi inizia con la visita del paziente dal medico curante. Dopo l'auscultazione e il rilevamento del crepitio caratteristico dell'alveolite fibrosante idiopatica, il medico prescrive una radiografia al paziente.

Nell'immagine si notano le seguenti caratteristiche:

• il disegno polmonare è distinto, ma i suoi contorni sono modificati rispetto a polmoni sani– assomiglia ad un nido d'ape;
• "polmone opaco" - oscuramento leggero, quasi uniforme dei campi polmonari nella pleura o nel parti inferiori polmoni.

Se i risultati della radiografia non danno un risultato evidente ed è necessario il suo chiarimento, viene prescritta una scansione con l'agente di contrasto Gallio-67.

Inoltre, viene utilizzata la tecnica del lavaggio broncoalveolare: un tubo flessibile viene inserito nei bronchi, che "lava" l'albero bronchiale. Il liquido ottenuto a seguito del lavaggio viene quindi esaminato per la sua composizione qualitativa.

Inoltre, possono essere prescritti ulteriori studi per chiarire lo stato attuale del corpo. Tra loro analisi generale sangue e urina, nonché Procedura ECG per studiare lo stato dell’attività cardiaca. Potrebbero essere necessarie anche TC e RM, perché con l'ELISA, spesso si formano tumori nei polmoni, causando emottisi.

Se si verificano formazioni tumorali, il paziente deve consultarsi chirurgo toracico sulla possibilità dei polmoni di diagnosticare possibile tumore maligno. ELISA è un catalizzatore per lo sviluppo cancro ai polmoni, quindi il paziente può richiedere un trattamento parallelo sia per il cancro che per l'alveolite.

Trattamento

Il trattamento dell'alveolite fibrosante idiopatica ha successo nei primi tre mesi di sviluppo della malattia, quando tessuto polmonareè ancora relativamente conservato e non ha subito cambiamenti fibrosi significativi.

A causa della natura autoimmune della malattia, nel trattamento vengono utilizzati farmaci dei gruppi di glucocorticoidi e immunosoppressori, a partire da grandi dosi e riducendoli gradualmente. Il trattamento ELISA non implica l'uso di antibiotici, perché la natura della malattia non è batteriologica.

I glucocorticoidi sono un gruppo di farmaci antinfiammatori che arrestano il processo patologico nei polmoni e consentono di ottenere una remissione a lungo termine della malattia. Inoltre, nel complesso terapeutico vengono utilizzati farmaci antifibrotici per prevenire la degenerazione. tessuto alveolare polmoni nel tessuto connettivo.

Le condizioni del paziente possono essere alleviate dai broncodilatatori, che alleviano il broncospasmo ed eliminano temporaneamente la mancanza di respiro, così come dagli anticoagulanti - farmaci che migliorano proprietà reologiche sangue e normalizzare la pressione sanguigna e la tachicardia.

Se il decorso della malattia è acuto, viene prescritta anche una procedura di plasmaferesi, una sorta di sostituzione o purificazione del plasma sanguigno. Tuttavia, non ci sono dati affidabili sull'efficacia di tale procedura questo momento no (a causa del numero limitato di pazienti affetti da questa malattia) e il suo utilizzo si basa esclusivamente su calcoli teorici.

Un metodo radicale per il trattamento dell’alveolite fibrosante idiopatica è il trapianto polmone colpito(uno o due). Questo metodo viene utilizzato se è disponibile un donatore idoneo se il paziente presenta notevoli difficoltà respiratorie, arresto respiratorio e la capacità vitale dei suoi polmoni è ridotta di oltre il 30%. Il trapianto non è sempre possibile per una serie di motivi, ma in caso di successo dell'operazione, l'aspettativa di vita aumenta in modo significativo in più della metà dei pazienti.

A seconda del decorso della malattia e delle complicanze (infezioni secondarie, tumori, malattie cardiache), la prognosi per i pazienti con ELISA può essere diversa. Con un processo patologico lento, il paziente può vivere senza trattamento per circa 4-6 anni dal momento in cui vengono rilevati i primi sintomi.

Fortunatamente, medicina moderna permette di prolungare significativamente la vita del paziente e migliorarne sensibilmente la qualità. In caso di richiesta di aiuto precoce, quando la degenerazione del tessuto fibroso non è ancora iniziata o ha interessato un minore parte del polmone, il paziente può ripristinare completamente le sue condizioni e la capacità di lavorare.

Tuttavia, vale la pena considerare che questi pazienti rimangono sotto monitoraggio per tutta la vita da parte di un pneumologo e di un reumatologo a causa della alta probabilità recidiva della malattia.

La malattia non è stata ancora completamente studiata e, poiché la sua natura non è stata stabilita, la medicina non può garantire una cura completa. Per mantenere le condizioni del paziente, vengono utilizzati varie tecniche esercizi di respirazione, dispositivi per l'ossigeno, complessi rinforzanti generali vitamine e altre misure.

Per prevenire l’alveolite fibrosante idiopatica, si raccomanda di eliminare completamente il fumo dalla propria vita (incluso evitare fumo passivo), evitare il contatto con reagenti e sospensioni volatili e trattare tempestivamente anche malattie respiratorie acute che possono scatenare la malattia.

Per i pazienti durante il periodo di riabilitazione si raccomandano le stesse procedure dei pazienti con altre malattie polmonari. Prima di tutto, si tratta di procedure fisiche costanti e regolari: lunghe passeggiate SU aria fresca, attività fisica moderata (adeguata alle condizioni del paziente), cibo di qualità, arricchito con vitamine ed elementi minerali.

Si consiglia di cambiare luogo di residenza e di lavoro se il paziente lavora in aree polverose e umide o maneggia sostanze chimiche odorose. Lo stesso vale per chi vive vicino ad autostrade e centri industriali.

Alveolite fibrosante idiopatica: approcci moderni alla diagnostica e alla terapia O.E.Avdeeva, S.N.Avdeev
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca

E l'alveolite fibrosante diopatica (IFA) è una delle malattie più comuni e, allo stesso tempo, poco studiate del gruppo malattie interstiziali polmoni (ILD). L'IFA è caratterizzata da infiammazione e fibrosi dell'interstizio polmonare e degli spazi aerei, disorganizzazione delle unità strutturali e funzionali del parenchima (Scadding, 1964), che porta allo sviluppo di alterazioni restrittive nei polmoni, alterazione dello scambio gassoso, progressiva insufficienza respiratoria e infine la morte del paziente.

Terminologia, classificazione e definizione della malattia
Va riconosciuto che il termine "alveolite fibrosante" proposto da Scadding si è rivelato un discreto successo, poiché riflette i principali segni chiave della malattia: infiammazione e fibrosi degli spazi aerei. Sinonimi di ELISA sono "fibrosi polmonare idiopatica" - il termine più spesso usato nella letteratura in lingua inglese (fibrosi polmonare idiopatica) e tedesca (idiopa-thische Lungenfibrose), e "alveolite fibrosante criptogenica", che è diventata più diffusa in il Regno Unito. I concetti “idiopatico” e “criptogenico”, nonostante una leggera differenza semantica, sono attualmente considerati sinonimi che denotano la natura nascosta e poco chiara della malattia.
La classificazione e la definizione della malattia ha subito un’evoluzione ancora più complessa. Negli ultimi 3 anni sono apparsi numerosi documenti di consenso nazionali e internazionali sui problemi dell’ILD (BTS, 1999) e dell’ELISA (International Consensus Statement, 2000; Costabel, King, 2001). L'ELISA fa parte del gruppo delle polmoniti interstiziali idiopatiche (IIP) - forme clinico-patologiche di ILD, caratterizzate da molte caratteristiche simili (natura sconosciuta della malattia, caratteristiche cliniche e segni radiologici), tuttavia avendo quantità sufficiente differenze (soprattutto morfologiche; diversi approcci terapeutici, diversa prognosi), al fine di considerare ciascuna delle forme di IIP come un'unità nosologica separata (Kitaichi, 1990). Per i medici di lingua russa, il concetto di “polmonite interstiziale” è tradizionalmente associato malattia infiammatoria parenchima polmonare virale o natura batterica(microrganismi atipici), che può causare una certa confusione quando si discute del problema della IIP, pertanto alcuni documenti di consenso sottolineano che l'equivalente del termine "polmonite" è "polmonite" - un termine più comune da utilizzare nel contesto della ILD.
Tabella 1. Classificazioni della polmonite interstiziale idiopatica

Katzenstein, 1997

Muller e Colby, 1997

(OIP)

Solita polmonite interstiziale

Solita polmonite interstiziale

Polmonite interstiziale desquamativa (DIP)

Polmonite interstiziale desquamativa/bronchiolite respiratoria, malattia polmonare interstiziale

Polmonite interstiziale desquamativa

Polmonite interstiziale associata a bronchiolite (IPB)

Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata

Polmonite interstiziale acuta

Polmonite interstiziale aspecifica

(LABBRO)

Polmonite interstiziale a cellule giganti (GIP)

Tabella 2. Istologico e classificazione clinica Polmonite interstiziale idiopatica (ATS/ERS 2000)

Modello istologico

Diagnosi clinica

Solita polmonite interstiziale

Alveolite fibrosante idiopatica (sinonimi: o fibrosi polmonare patopatica, alveolite fibrosante criptogenica)

Polmonite dei macrofagi alveolari

Polmonite interstiziale desquamativa dei polmoni

Bronchiolite respiratoria

Malattia interstiziale bronchiolite respiratoria

Organizzare la polmonite

Polmonite organizzata criptogenica*

Danno alveolare diffuso

Polmonite interstiziale acuta

Polmonite interstiziale aspecifica

Polmonite interstiziale aspecifica

Polmonite interstiziale linfocitaria

Polmonite interstiziale linfocitaria

* Il termine preferito è polmonite organizzata criptogenica, ma un sinonimo comunemente usato è bronchiolite obliterante organizzante idiopatica.

Nella tabella 1 mostra la classificazione morfologica. Nel 2000, l'American Thoracic Society e la European Respiratory Society hanno proposto una nuova classificazione clinicopatologica, il cui principio di costruzione è la corrispondenza di ciascun forma clinica L'IIP è una variante istologica specifica dell'IIP. Questa classificazione considera 7 forme di IIP (Tabella 2).
I criteri per determinare la probabile diagnosi di IFA sono riportati nella Tabella 3. In un paziente adulto immunocompetente, la presenza di tutti e 4 i criteri maggiori e di almeno 3 dei 4 criteri minori aumenta la probabilità di una corretta diagnosi di IFA.

Quadro morfologico dell'ELISA
Il quadro morfologico con ELISA corrisponde al modello istologico della solita polmonite interstiziale. Le caratteristiche principali dell'AIP sono: fibrosi densa del parenchima polmonare, distribuzione irregolare e disomogenea dei cambiamenti morfologici e coinvolgimento della parte periferica dell'acino nel processo patologico. La irregolarità o eterogeneità delle lesioni parenchimali si manifesta con l'alternanza di unità polmonari invariate, focolai di infiammazione interstiziale, fibrosi e alterazioni cistiche (a nido d'ape) (Fig. 1, vedi p. 199). I cambiamenti sono particolarmente pronunciati nella regione subpleurica del parenchima polmonare, nei segmenti posterobasiali (Corryn, 1994).

Riso. 1. Quadro istologico di polmonite interstiziale solita. Fibrosi interstiziale, deposizione di collagene denso (in basso), zone cambiamenti cistici(freccia corta), focus dei fibroblasti (freccia) al centro dell'area di fibrosi e infiammazione. (Colorazione con ematossilina ed eosina, ingrandimento 50).

Riso. 2. Immagine radiografica tipica dell'ELISA. Alterazioni reticolari bilaterali nelle parti inferiori dei polmoni, schiarimenti cistici rotondi (polmone a nido d'ape).

Riso. 3. Immagine tipica della TC ELISA. Schema reticolare, piccole radure cistiche soprattutto nelle regioni subpleuriche.

Epidemiologia e fattori predisponenti
I dati sulla prevalenza e l'incidenza dell'IFA variano in modo significativo; la valutazione degli indicatori è notevolmente difficile a causa del fatto che la maggior parte degli studi epidemiologici condotti includevano pazienti non solo con IFA, ma anche con altre IST, ad esempio NIP, DIP (Demedts et al., 2001). Secondo Coutlas et al. (USA), la prevalenza della malattia negli uomini è di 20 casi ogni 100mila persone/anno e di 13 casi ogni 100mila persone nelle donne, l’incidenza dell’ELISA è stata di 11 casi ogni 100mila persone/anno negli uomini e 7 casi per 100mila persone/anno nelle donne (Coultas et al., 1994). Nel Regno Unito la prevalenza è molto più bassa: 6 casi/100mila abitanti (Scott et al, 1990). Questi disaccordi sulla prevalenza e letalità dell’ELISA sono molto difficili da interpretare; si basano su diversi approcci alla codifica della malattia nei registri nazionali, differenze nelle condizioni ambientali, livello di diagnosi della malattia e altri fattori.
Tabella 3. Criteri per la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica (ATS/ERS, 2000)

Criteri di grandi dimensioni
1. Escludere altre malattie polmonari interstiziali causate da ragioni conosciute come l'assunzione di farmaci, l'esposizione a fattori dannosi ambiente esterno, malattie sistemiche del tessuto connettivo
2. Cambiamenti di funzione respirazione esterna, comprese modifiche restrittive e scambi gassosi compromessi
3. Cambiamenti reticolari bilaterali nelle parti basali dei polmoni con cambiamenti minimi del vetro smerigliato, secondo tomografia computerizzata alta risoluzione
4. Secondo la biopsia transbronchiale o il lavaggio broncoalveolare, non ci sono caratteristiche che suggeriscano una diagnosi alternativa
Piccoli criteri
1) Età superiore ai 50 anni
2) Comparsa invisibile e graduale di dispnea durante attività fisica
3) Durata della malattia superiore a 3 mesi
4) Crepitio inspiratorio nelle regioni basali dei polmoni

Devono essere presenti tutti e 4 criteri di grandi dimensioni e almeno 3 criteri minori su 4.

Nonostante la presenza del termine “idiopatico” o “criptogenico” nel nome della malattia, si stanno facendo tentativi attivi per trovare la causa dell'ELISA. La malattia è considerata come un processo che si verifica in più fasi: 1) danno primario cellule epiteliali e/o endoteliali del parenchima polmonare con sviluppo di una reazione infiammatoria; 2) ripristino della struttura del tessuto danneggiato con accumulo di cellule mesenchimali ed eccessivo sviluppo di matrice extracellulare/fibrosi.
Diversi agenti affermano di essere fattori che possono causare danni primari: fumo, alcuni tipi polvere, virus. In uno studio caso-controllo, Baumgartner et al. È stato riscontrato che fumare sigarette aumenta il rischio di sviluppare IFA di 1,6-2,9 volte (Baumgartner et al., 1997). Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato un'associazione dell'ELISA con l'esposizione professionale alla polvere di metallo e legno (Hubbard et al., 1996). Non si può escludere il ruolo di altri tipi di polveri inorganiche, come l'amianto e la polvere di silicati.
I virus latenti e “lenti” affermano di svolgere il ruolo dei virus coinvolti nella patogenesi dell’ELISA. Il ruolo dei virus dell’epatite C, degli adenovirus, Virus Epstein-Barr, citomegalovirus, parainfluenza 1 e 3, virus dell'herpes 6 (Dichiarazione di consenso internazionale, 2000).
Relativamente di recente è stata stabilita un'associazione tra esofagite da reflusso ed ELISA.
C'è anche un punto di vista secondo cui esiste una predisposizione genetica allo sviluppo di un'eccessiva fibrosi nei polmoni in risposta a un danno non specifico all'epitelio (P. Lympany, R. du Bois). Questa ipotesi è supportata dalla presenza di forme familiari della malattia, sviluppo frequente fibrosi polmonare in alcuni malattie ereditarie(Malattia di Gaucher, malattia di Hermansky-Pudlak, ecc.).

Tabella 4. Indicatori di aumento della sopravvivenza dei pazienti con alveolite fibrosante idiopatica

1) Giovane età (sotto i 50 anni)
2) Genere femminile
3) Recente insorgenza dei sintomi (meno di 1 anno), dispnea meno grave, indicatori funzionali relativamente intatti
4) Presenza di alterazioni del vetro smerigliato, secondo i dati della tomografia computerizzata ad alta risoluzione
5) Aumento della percentuale di linfociti (20-25%) nel liquido di lavaggio broncoalveolare
6) Miglioramento clinico o flusso stabile malattie dopo 3-6 mesi di terapia con corticosteroidi
7) Una storia di fumo al momento della diagnosi della malattia è stata associata ad un aumento della sopravvivenza dei pazienti (questo fatto necessita ancora di chiarimenti)
Tabella 5. Raccomandazioni moderne terapia dell'alveolite fibrosante idiopatica (ATS/ERS, 2000)

Corticosteroidi(prednisolone o altri farmaci steroidi in una dose equivalente al prednisolone)
0,5 mg/kg di peso corporeo magro al giorno per 4 settimane
0,25 mg/kg di peso corporeo ideale al giorno per 8 settimane
Ridurre la dose a 0,125 mg/kg al giorno o 0,25 mg/kg a giorni alterni
più azatioprina
2-3 mg/kg di peso corporeo magro al giorno

o Ciclofosfamide
2 mg/kg di peso corporeo magro al giorno
Dose massima 150 mg al giorno
La dose iniziale è di 25-50 mg al giorno, la dose viene aumentata di 25 mg ogni 1-2 settimane fino al dose massima

La terapia viene eseguita per almeno 6 mesi. La risposta alla terapia è determinata sintomi clinici, dati radiografici e indicatori funzionali.
È obbligatorio un attento monitoraggio degli effetti collaterali della terapia.

Approcci alla diagnosi ELISA
Approcci alla diagnosi ELISA in Ultimamente hanno subito cambiamenti significativi. Nonostante il fatto che la biopsia polmonare chirurgica consenta di stabilire la diagnosi ELISA più accurata (definita) e sia considerata il "gold standard" della diagnosi, non è obbligatoria e l'unico metodo diagnostico corretto dell'ELISA. L’uso diffuso della biopsia polmonare chirurgica per l’ELISA è ostacolato dai suoi ovvi svantaggi: invasività, costo elevato della procedura, ritardo nella prescrizione della terapia e impossibilità di ripetizioni multiple. Per molti pazienti con sospetto ELISA, la biopsia chirurgica non è indicata a causa della gravità della loro condizione. Inoltre, la biopsia chirurgica è associata ad un alto rischio per il paziente. Uno studio di Utz et al., che ha analizzato i risultati dei pazienti con ELISA dopo biopsia polmonare per un periodo di 10 anni presso la Mayo Clinic, ha rivelato un tasso di mortalità piuttosto elevato dei pazienti 30 giorni dopo questa procedura: circa il 22%! (Utz et al., 2001).
Secondo uno studio di Raghu et al., basato solo su criteri clinici La diagnosi ELISA può essere fatta con una specificità molto elevata (97%), ma la sensibilità dei criteri clinici non è così elevata (62%). Ciò suggerisce che fino a un terzo dei pazienti con sospetta IFA e recente insorgenza della malattia richiederà una biopsia polmonare (Raghu et al., 1999).
Introduzione della HRCT a pratica clinica migliorato significativamente la diagnosi di IFA e di altre ILD. Numerosi studi hanno dimostrato l'elevata accuratezza diagnostica della HRCT in ELISA (circa il 90%). Alcuni esperti non raccomandano la biopsia polmonare se la HRCT mostra un pattern a nido d'ape o una fibrosi significativa (più del 25% dell'area del lobo polmonare), poiché la conferma istologica della fibrosi polmonare farà poca differenza nella gestione del paziente (Flaherty et al., 2002).
La biopsia polmonare chirurgica può essere raccomandata per i pazienti con segni clinici e HRCT atipici dell'ELISA, dato il rischio considerato della natura invasiva di questa procedura (Utz et al., 2001).

Quadro clinico
La malattia si verifica più spesso nei pazienti di età superiore ai 50 anni. La malattia è predominante negli uomini, con un rapporto tra i sessi di circa 1,7:1 a favore degli uomini (Johnston et al., 1997). Le principali lamentele dei pazienti sono mancanza di respiro e tosse produttiva. Man mano che la malattia progredisce, si osserva un aumento della mancanza di respiro, fino alla completa disabilità del paziente: a causa della mancanza di respiro, il paziente non è in grado di pronunciare una frase o una frase, non può camminare o prendersi cura di se stesso. L'esordio della malattia è solitamente insidioso, anche se talvolta i pazienti descrivono l'esordio dell'IFA come una malattia respiratoria acuta, il che suggerisce il ruolo dell'infezione virale nella genesi della malattia (Egan et al., 1997). Poiché la malattia progredisce piuttosto lentamente, i pazienti hanno il tempo di adattarsi alla mancanza di respiro, riducendo gradualmente la loro attività e passando a uno stile di vita più passivo. La maggior parte dei pazienti al momento dell'esame hanno una storia medica fino a 1-3 anni e quasi mai inferiore a 3 mesi (du Bois e Wells, 2001). A volte c'è una tosse produttiva (fino al 20%), anche i prodotti espettorato purulento, soprattutto nei pazienti con forme gravi di ELISA. La febbre non è tipica dell'ELISA. Anche l'emottisi non è tipica dell'ELISA e dell'aspetto di questa caratteristica in un paziente, l'ELISA dovrebbe guidare il medico nella ricerca di un tumore polmonare, che è 4-12 volte più comune nei pazienti con ELISA rispetto alla popolazione generale, anche dopo aver preso in considerazione l'anamnesi di fumo (Hubbard et al., 2000). Altri sintomi potrebbero essere debolezza generale, artralgia, mialgia, alterazioni delle falangi ungueali sotto forma di “bacchette” (fino al 70%).
Un fenomeno auscultatorio caratteristico con l'IFA è il crepitio di fine inspirazione, che viene paragonato al “crepitio del cellophane” o di una cerniera (respiro sibilante del “velcro”). Rispetto al crepitio in altre malattie (polmonite, bronchiectasie, processi stagnanti nei polmoni), il crepitio con ELISA è più lieve (crepitii sottili): meno forte e con una frequenza più alta, udibile al culmine dell'inspirazione, cioè nel periodo di fine inspirazione (Piirila et al., 1995). Molto spesso, il sibilo si sente nelle regioni postero-basiali, anche se con il progredire della malattia si possono sentire crepitii su tutta la superficie dei polmoni e durante l'intera fase inspiratoria. SU fasi iniziali malattia, il crepitio basale può indebolirsi o addirittura scomparire completamente quando il paziente si piega in avanti (du Bois e Wells, 2001). Il respiro sibilante secco può essere udito nel 5-10% dei pazienti e di solito si manifesta con una concomitante bronchite. Fino al 50% di tutti i pazienti presenta tachipnea.
Con il progredire della malattia compaiono segni di insufficienza respiratoria e di cuore polmonare: cianosi diffusa grigio-cinerea, aumento del tono II sull'arteria polmonare, tachicardia, galoppo S3, gonfiore delle vene giugulari, edema periferico. Una diminuzione del peso corporeo dei pazienti, fino allo sviluppo della cachessia, è un segno caratteristico dello stadio terminale dell'IFA.

Metodi di ricerca di laboratorio
I test di laboratorio di solito non hanno di grande importanza con ELISA. Fino al 90% dei pazienti presenta un moderato aumento della VES, la maggior parte presenta immunocomplessi circolanti e nel 30-40% dei pazienti si osserva un aumento livello generale immunoglobuline e crioglobuline (Crystal et al., 1984). Circa il 20-30% dei pazienti viene sottoposto al test ELISA senza terapia concomitante malattie sistemiche hanno titoli elevati fattore reumatoide e fattore antinucleare (Johnston et al., 1997). Nei pazienti con ELISA, il livello sierico di lattato deidrogenasi totale (LDH), la cui possibile fonte sono i macrofagi alveolari e gli alveolociti di tipo II, può essere elevato. Nei pazienti con ipossiemia, la conta dei globuli rossi e il livello dell'ematocrito possono essere elevati. La leucocitosi del sangue periferico suggerisce un'infezione, sebbene possa anche essere un segno che i pazienti stanno assumendo corticosteroidi. Un aumento significativo della VES nei pazienti con ELISA può essere un indicatore di infezione o malattia tumorale.
Alcuni prodotti di secrezione degli alveolociti di tipo II, che sono soggetti a significativa iperplasia e ipertrofia e sono caratterizzati da un aumento funzione secretoria. In condizioni di maggiore permeabilità della membrana capillare alveolare durante l'alveolite attiva, si verifica un aumento significativo di questi prodotti nel siero del sangue. I marcatori sierici per l'ELISA includono le proteine ​​tensioattive A e D (Honda et al., 1995) e gli antigeni mucinici KL-6 (Kohno et al., 1993), l'alveolomucina 3EG5 (Avdeeva et al., 1998).

Test di funzionalità polmonare
L'ELISA è restrittivo malattie polmonari, quindi la sua caratteristica caratteristiche funzionali sono una diminuzione della compliance polmonare e dei volumi polmonari statici ( capacità totale polmoni, capacità funzionale residua, volume residuo). Il rapporto FEV1/VC (coefficiente Tiffno) è entro limiti normali o addirittura elevato. Uno dei primi segni della malattia è una diminuzione della DLCO. In ELISA, la DLCO è l'indicatore funzionale più strettamente correlato ai sintomi clinici (dispnea) e all'estensione globale del processo patologico nei polmoni come determinato dalla HRCT (Schwartz et al., 1994; Wells et al., 1997). Marcata diminuzione del DLCO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО2 при физической нагрузке (King,1991).
Meno comunemente, quando si valuta l'ELISA, viene utilizzata l'analisi della curva pressione-volume; nelle malattie di questo gruppo, viene spostata verso destra e verso il basso, il che riflette una diminuzione della compliance polmonare e una diminuzione del volume polmonare. Questo test ha una sensibilità molto elevata nelle fasi iniziali della malattia, quando altri test non sono ancora stati modificati (King, 1991).
Nelle fasi iniziali della malattia, l'emogasanalisi effettuata a riposo è praticamente invariata, sebbene già durante l'attività fisica si verifichi una desaturazione, che si riflette in una diminuzione della tensione parziale dell'ossigeno della PaO2 nel sangue arterioso e nell'espansione di AaPO2. Con il progredire della malattia, l'ipossiemia appare anche a riposo ed è accompagnata da ipocapnia, riflettendo le caratteristiche del modello respiratorio dei pazienti: respiro rapido e superficiale, l'ipercapnia appare solo nelle fasi terminali dell'IFA. Il principale meccanismo dell'ipossiemia nell'IFA è uno squilibrio ventilazione-perfusione, mentre il contributo di una diminuzione della DLCO a riposo è solo del 10% e durante un'attività fisica intensa fino al 30% (Agusti et al., 1991).

Radiografia del torace
I segni radiografici più comuni dell'IFA sono alterazioni bilaterali di natura reticolare o reticolonodulare, più pronunciate nelle parti inferiori dei polmoni (Fig. 2). Con il progredire della malattia, il disegno reticolare diventa più grossolano e pesante, compaiono radure cistiche rotonde (0,5-2 cm), che riflettono la formazione di un "polmone a nido d'ape", e possono essere visibili ombre lineari di atelettasie a forma di disco. Anche nelle fasi successive dell'IFA, l'immagine radiografica può rivelare una deviazione della trachea verso destra, tracheomegalia (King, 1991). È da notare che fino al 16% dei pazienti con diagnosi istologicamente comprovata di IFA può avere un quadro radiologico invariato (Orens et al., 1995). Il coinvolgimento pleurico, l'adenopatia ilare e i consolidamenti parenchimali localizzati sono rari nell'IFA e possono riflettere un'altra malattia polmonare interstiziale o complicazioni della malattia come infezioni o tumori. Quando si combinano ELISA ed enfisema, i pazienti possono avere volumi polmonari normali o addirittura aumentati; inoltre, è possibile rilevare oligemia nella parte superiore dei polmoni.

HRCT
Informazioni più preziose possono essere ottenute utilizzando la HRCT (tomografia computerizzata ad alta risoluzione). I reperti caratteristici della HRCT sono ombre lineari irregolari, schiarimenti cistici, aree focali di ridotta trasparenza dei campi polmonari come “vetro smerigliato” (non più del 30% dell'area totale del polmone), ispessimento e irregolarità delle pareti bronchiali (Fig. 3 ). Inoltre, nelle aree con i cambiamenti più pronunciati, vengono spesso rilevati segni di disorganizzazione del parenchima polmonare e bronchiectasie da trazione. I maggiori cambiamenti si rilevano nelle parti basali e subpleuriche dei polmoni. Il modello HRCT e la distribuzione dei cambiamenti sono nella maggior parte dei casi patognomonici dell'ELISA (Padley et al., 1991). Secondo diversi studi, l'accuratezza della diagnosi ELISA mediante HRCT nei centri di ricerca arriva fino al 90% (Tung et al., 1993). In un recente studio di Raghu et al., la sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo della HRCT per la diagnosi ELISA erano rispettivamente del 79, 90 e 95% (Raghu et al., 1999).
La HRCT consente di escludere altre ILD che presentano un quadro clinico simile: polmonite cronica da ipersensibilità (noduli centrolobulari, assenza di alterazioni a “nido d'ape”, danno predominante delle parti superiori e medie dei polmoni), asbestosi (placche pleuriche, bande parenchimali di fibrosi), DIP (cambiamenti estesi della “tipologia” vetro smerigliato").
Le caratteristiche della HRCT riflettono le caratteristiche morfologiche dell'alveolite fibrosante: il modello reticolare corrisponde alla fibrosi e il modello a vetro smerigliato corrisponde all'infiltrazione cellulare (Wells et al., 1993). Pertanto, il quadro HRCT ha valore prognostico; nello studio di Wells et al. I pazienti con un pattern a vetro smerigliato avevano la prognosi migliore, i pazienti con un pattern reticolare avevano la prognosi peggiore e quelli con un pattern misto avevano una prognosi intermedia (Wells et al., 1993). I pazienti con pattern a vetro smerigliato hanno risposto bene alla terapia steroidea e il miglioramento dello stato clinico di questi pazienti è stato accompagnato da un miglioramento dell'immagine HRCT, mentre in nessun caso si è verificata una diminuzione del pattern reticolare.
Inoltre, la HRCT ha ora un valore predittivo di primo piano, superiore ai test di funzionalità polmonare, al lavaggio broncoalveolare e persino alla biopsia polmonare, poiché consente la valutazione del danno a quasi l'intero parenchima polmonare rispetto a un singolo campione bioptico (Wells et al., 1997). Quando l'ELISA è combinato con l'enfisema, la HRCT è l'unico metodo per valutare la gravità dell'enfisema, che è prevalentemente localizzato nelle sezioni superiori, e distinguerlo dalle alterazioni cistiche che caratterizzano il "polmone a nido d'ape" (Wiggins et al., 1990) .

Lavaggio broncoalveolare
Il lavaggio broncoalveolare (BAL) ha un certo valore diagnostico nell'ELISA; consente di valutare il decorso, la prognosi e il monitoraggio dell'infiammazione durante il trattamento della malattia. I risultati caratteristici del fluido BAL con ELISA sono un aumento del numero totale di cellule, un aumento del numero di neutrofili ed eosinofili (M. Drent et al., 1996). Tuttavia, questi segni si verificano anche in altre ILD (asbestosi, fibrosi polmonare indotta da farmaci, silicosi), il che limita il valore diagnostico del liquido BAL. L'eosinofilia BAL, sia il numero assoluto che la percentuale di eosinofili, può essere associata ad una prognosi sfavorevole mediante ELISA (Boomars et al., 1995). I pazienti con conte elevate di eosinofinolo al lavaggio tendono ad avere una scarsa risposta alla terapia steroidea (Haslam et al., 1980) e la terapia steroidea può portare ad una diminuzione del numero di neutrofili nel fluido del BAL, ma il numero di eosinofili non cambia . In alcuni casi, i pazienti con IFA possono avere un profilo linfocitario BAL. La linfocitosi da lavaggio è associata ad una buona risposta alla terapia steroidea ed è un fattore prognostico positivo per la malattia (Schwartz et al., 1994). Tuttavia, è possibile che le prime osservazioni di un aumento dei linfociti BAL includessero non solo pazienti con IFA, ma anche pazienti con altre forme di IIP (ad esempio, NIP).

Biopsia polmonare
La biopsia transbronchiale (TBB) non ha valore diagnostico nell'ELISA, a causa delle piccole dimensioni (2-5 mm) del campione ottenuto e, quindi, del suo valore meno informativo (Raghu, 1995). Data la relativa sicurezza del TTB, questa procedura viene spesso eseguita nelle prime fasi dell'esame dei pazienti per escludere altre ILD: granulomatosi (sarcoidosi, polmonite da ipersensibilità), polmonite organizzata criptogenetica, tumori, malattie infettive, polmonite eosinofila, istiocitosi, proteinosi alveolare.
La biopsia polmonare aperta è lo standard diagnostico “gold” per l’ELISA e consente non solo di stabilire una diagnosi, ma anche di prevedere la prognosi della malattia e una possibile risposta alla terapia. Un metodo bioptico meno invasivo che è diventato sempre più popolare negli ultimi anni è la biopsia polmonare toracoscopica (TSLB). TSBL consente di raccogliere lo stesso numero di campioni, la stessa dimensione dei campioni di una biopsia aperta, ottenere informazioni nel 95%, tuttavia con TSBL la durata del drenaggio della cavità pleurica è ridotta, la durata della degenza del paziente nel ospedale e il numero di complicanze della procedura è di circa il 9% (Bensard et al., 1993). Non tutti i pazienti necessitano di una biopsia polmonare chirurgica. Secondo ampi studi epidemiologici, la biopsia polmonare chirurgica viene eseguita solo nell’11-12% dei pazienti con IFA (Coultas et al., 1994; Johnston et al., 1997).

Prognosi e cause di morte dei pazienti con ELISA
Tradizionalmente, si credeva che il tasso di sopravvivenza dei pazienti con IFA non superasse i 5 anni, ma questi dati si basano su studi condotti tra pazienti con IFA osservati in grandi centri specializzati. Uno studio di Hubbard et al., che ha incluso pazienti con IFA osservati dai medici di medicina generale nella popolazione generale, ha dimostrato che il tasso di sopravvivenza effettivo dei pazienti con IFA era ancora più basso (Hubbard et al., 1998). La sopravvivenza media dei pazienti con IFA è stata di soli 2,9 anni. La probabilità di morte dei pazienti era significativamente diversa da quella attesa per la popolazione generale (odds ratio: 100,1; intervallo di confidenza al 95%: 12,5-799,5; p<0,001). Таким образом, в типичной популяции прогноз вновь выявленных больных ИФА оказался даже более неблагоприятным, чем у пациентов с 1-й стадией немелкоклеточного рака легких.
La prognosi è leggermente migliore nelle donne, nei pazienti più giovani, con una storia di malattia inferiore a 1 anno (Schwartz et al., 1994). Inoltre, fattori prognostici comprovati includono la risposta del paziente alla terapia con glucocorticosteroidi (di solito per 3 mesi), la gravità della fibrosi secondo la biopsia polmonare e la HRCT, come riportato nella tabella. 4 (Gay et al., 1998).
La causa più comune di morte nei pazienti è l’insufficienza respiratoria come conseguenza naturale della progressione della malattia. In uno studio di Panos et al. (1990), dedicato all'analisi di 550 casi ELISA, l'insufficienza respiratoria ha rappresentato il 39% nella struttura della mortalità; altre cause di mortalità sono state: insufficienza cardiaca, carcinoma broncogeno, malattia coronarica e altri eventi. In uno studio di Johnston et al. la mortalità era direttamente correlata all'IFA nel 53% dei casi, era probabilmente correlata all'IFA nel 28% e non era associata all'IFA nel 14% dei casi (Johnston et al., 1997). Nello stesso studio, in 29 pazienti deceduti (12,6%) è stato riscontrato un cancro ai polmoni - sullo sfondo dell'ELISA è possibile lo sviluppo di qualsiasi forma di cancro ai polmoni: le varianti istologiche più comuni sono il carcinoma a cellule squamose e l'adenocarcinoma, il cancro ai polmoni sviluppo del cancro broncoalveolare, viene descritto il carcinoma a cellule giganti (Corrin B., 1994).

Terapia
Sfortunatamente, dobbiamo ammettere che la medicina moderna non dispone ancora di metodi efficaci per il trattamento dell'ELISA. L'intero arsenale di terapie farmacologiche utilizzato non ha praticamente alcun effetto sulla prognosi della malattia.
Sulla base degli studi non controllati e retrospettivi disponibili, è molto difficile trarre conclusioni sull'efficacia di qualsiasi terapia per ELISA, soprattutto perché l'interpretazione dei risultati dello studio è complicata anche da dati limitati sul decorso naturale della malattia, dall'inclusione di campioni eterogenei gruppi di pazienti, durata variabile della terapia e criteri di risposta non convalidati per la terapia, ecc. Non ci sono ancora dati sulle terapie che possano migliorare la sopravvivenza o la qualità della vita nei pazienti con IFA.

Terapia antinfiammatoria
La moderna terapia ELISA si basa principalmente sulla terapia antinfiammatoria (corticosteroidi e citostatici), cioè farmaci che possono influenzare le componenti infiammatorie e immunologiche dello sviluppo della malattia. Questo approccio si basa sul presupposto che la fibrosi progressiva alla base dell’IFA sia una conseguenza dell’infiammazione cronica persistente, che l’infiammazione cronica preceda e porti inevitabilmente alla fibrosi e che la soppressione aggressiva dell’infiammazione possa bloccare la successiva formazione di alterazioni fibrotiche.
Sono ampiamente utilizzati tre regimi di terapia antinfiammatoria: monoterapia con glucocorticosteroidi (GCS), una combinazione di GCS con azatioprina e una combinazione di GCS con ciclofosfamide. L'International Consensus Statement (2000) raccomanda di dare la preferenza agli ultimi due regimi (Tabella 5), ​​sebbene non vi siano ragioni convincenti per la loro superiorità rispetto alla monoterapia con GCS.
In molti centri i corticosteroidi orali continuano a rappresentare la base della terapia farmacologica per l’ELISA. La terapia con GCS porta ad un effetto oggettivo solo nel 15-20% dei pazienti con IFA, tuttavia i “responder” hanno una prognosi più favorevole rispetto ai “non-responder” e, purtroppo, molto spesso la risposta alla terapia non può essere prevista con certezza prima di iniziare la terapia. La migliore risposta agli steroidi si osserva nei pazienti più giovani (< 50 лет), женщин, наличие изменений по типу "матового стекла" по данным КТВР и повышенной пропорции лимфоцитов (>25%) nel fluido BAL (BTS, 1999).
La ciclofosfamide è un farmaco alchilante citotossico, il suo effetto immunosoppressore è mediato dalla diminuzione del numero dei leucociti, in particolare dei linfociti. L'azatioprina è un analogo delle purine, il principale meccanismo d'azione è il blocco della sintesi del DNA. L'azatioprina induce linfopenia, riduce il numero di linfociti T e B, sopprime la sintesi anticorpale e riduce il numero di cellule killer naturali (Lynch e McCune, 1997). Rispetto alla ciclofosfamide, l'azatioprina ha un effetto immunosoppressivo meno pronunciato, ma ha un effetto antinfiammatorio: blocca la sintesi delle prostaglandine, riducendo la penetrazione dei neutrofili nel sito dell'infiammazione. L'effetto citostatico è considerato ottimale quando il numero totale di leucociti diminuisce a 3-4 mila/ml o il numero di linfociti diminuisce di 2 volte.
La principale controargomentazione a favore della prescrizione di citostatici per l'ELISA è l'elevato rischio di effetti collaterali, soprattutto quando si utilizza la ciclofosfamide. Il principale effetto collaterale di entrambi i farmaci è la pancitopenia (se il numero dei leucociti scende al di sotto di 3mila/ml o delle piastrine al di sotto di 100mila/ml, la dose dei farmaci deve essere ridotta). Oltre alla leucopenia, durante la terapia con ciclofosfamide, possono svilupparsi effetti collaterali come cistite emorragica, tumori della vescica, stomatite, diarrea, aumento della sensibilità del corpo alle infezioni, complicanze della terapia con azatioprina - disturbi gastrointestinali, gonado e teratotossicità. Quando si prescrivono citostatici, il monitoraggio dei pazienti dovrebbe includere un emocromo completo settimanale per il primo mese, poi una volta ogni 2-4 settimane; quando si tratta con ciclofosfamide, è richiesto un test settimanale delle urine per l'ematuria (du Bois e Wells, 2001). L'incapacità di fornire un monitoraggio così rigoroso in ambito ambulatoriale spesso non consente di prescrivere farmaci di questa classe ai pazienti con ELISA.

Terapia antifibrotica
I risultati deludenti della terapia ELISA con agenti antinfiammatori hanno portato allo sviluppo di un approccio alternativo incentrato sulla riduzione della deposizione in eccesso di matrice (collagene) nei polmoni o sull’accelerazione della degradazione del collagene. I farmaci antifibrotici includono D-penicillamina, colchicina, interferone-g1b, pirfenidone (Mason et al., 1999).
La D-penicillamina è uno dei primi farmaci antifibrotici utilizzati nell'ELISA. La D-penicillamina blocca la formazione dei legami incrociati del collagene e previene l'ulteriore formazione di fibrosi. Il farmaco è solitamente più efficace nel trattamento dell'alveolite fibrosante sullo sfondo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo. Attualmente, la D-penicillamina viene utilizzata abbastanza raramente, poiché il farmaco ha gravi effetti collaterali (inclusa la sindrome nefrosica). In uno studio prospettico controllato, Selman et al. La terapia dei pazienti con ELISA con una combinazione di D-penicillamina (600 mg/giorno) con prednisolone nel suo effetto clinico non era diversa dalla monoterapia con prednisolone (Selman et al., 1998).
La colchicina è anche un farmaco antifibrotico. La colchicina può ridurre la produzione di fibronectina, un fattore di crescita simile all'insulina, da parte dei macrofagi, ridurre la conversione del procollagene in collagene e inibire la migrazione e la proliferazione dei fibroblasti (Douglas et al., 1997). Il farmaco viene prescritto alla dose di 0,6-1,2 mg/giorno, solitamente in combinazione con basse dosi di prednisolone (10 mg/giorno). In uno studio randomizzato e controllato, Douglas et al. è stato dimostrato che la terapia con colchicina rispetto al prednisolone ha portato ad un deterioramento più lento degli indicatori funzionali nei pazienti con IFA. Tuttavia, la terapia con colchicina non arresta la progressione della malattia. Gli effetti collaterali della terapia con colchicina possono includere diarrea e miopatia, ma gli effetti collaterali con la terapia con colchicina sono meno comuni rispetto alla terapia con steroidi (Douglas et al., 1997).
Grandi speranze per la terapia ELISA sono legate all'interferone g. L'interferone g sopprime la proliferazione dei fibroblasti e la produzione della proteina della matrice del tessuto connettivo e del fattore di crescita trasformante b - TGF-b (du Bois, 1999). I risultati del primo studio randomizzato di Ziesche et al. ha superato tutte le aspettative: la terapia di un anno con interferone g-1b (200 mcg per via sottocutanea 3 volte a settimana) in combinazione con prednisolone (7,5 mg/die) rispetto alla stessa dose di prednisolone ha portato ad un miglioramento significativo della capacità polmonare totale e della PaO2 a riposo e durante l'esercizio (Ziesche et al., 1999). I principali effetti collaterali dell'interferone sono brividi, febbre e dolori muscolari.
Infine, un altro farmaco antifibrotico promettente è il pirfenidone. Il farmaco blocca gli effetti mitogeni delle citochine profibrotiche, riduce la sintesi della matrice extracellulare e inibisce gli effetti del TGF-b. Secondo uno studio prospettico di fase II in aperto, il pirfenidone (a dosi fino a 3,6 g/die) ha portato alla stabilizzazione dei parametri funzionali dei pazienti con IFA (Raghu et al., 1999). Questi dati necessitano di essere confermati in studi randomizzati più ampi.

Terapia antiossidante
Un altro approccio alla terapia ELISA è l’uso della terapia antiossidante, poiché lo squilibrio nel sistema ossidante/antiossidante gioca un ruolo importante nei processi di danno polmonare e infiammazione (MacNee e Rahman, 1995). Numerosi studi hanno evidenziato una carenza del principale antiossidante extracellulare naturale, il glutatione, a livello degli alveoli. La N-acetilcisteina è un precursore del glutatione. In uno studio non controllato, Behr et al. La terapia con N-acetilcisteina per os alla dose di 1,8 g/die per 12 settimane in pazienti già sottoposti a terapia immunosoppressiva ha portato ad un significativo miglioramento dei parametri funzionali polmonari e ad un aumento del livello di glutatione nel liquido del BAL (Behr et al ., 1998). Per confermare il ruolo della N-acetilcisteina nel trattamento dell’ELISA, è attualmente in corso in 7 paesi europei lo studio randomizzato e controllato IFIGENIA.

Trapianto polmonare
Il trapianto polmonare è di gran lunga il metodo più radicale di trattamento dell’IFA. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti a 3 anni dal trapianto a causa dell'IFA è di circa il 60%. Il fattore limitante per il trapianto è spesso l’età avanzata dei pazienti affetti da IFA e la rapida progressione della malattia. Nel nostro Paese sono in corso i lavori preparatori per lo spiegamento di centri per i trapianti polmonari.

Trattamento delle complicanze
Oltre alla terapia farmacologica, come per altre malattie polmonari, quando si sviluppa ipossiemia viene utilizzata l'ossigenoterapia. Le indicazioni per l'ossigenoterapia a lungo termine di solito non differiscono da quelle accettate per la broncopneumopatia cronica ostruttiva: PaO2 inferiore a 55 mm Hg. Arte. a riposo o PaO2 55-60 mm Hg. Arte. a riposo se sono presenti segni di cuore polmonare o policitemia. L'ossigenoterapia può ridurre la dispnea e aumentare l'intensità e la durata dell'attività fisica nei pazienti con IFA (Harris-Eze et al., 1994). Con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare, oltre all'O2, è possibile utilizzare vasodilatatori (calcioantagonisti, ecc.). Lo sviluppo di infezioni dell'albero tracheobronchiale richiede l'uso di farmaci antibatterici e antifungini. La vaccinazione regolare con vaccino antinfluenzale e pneumococcico è raccomandata per tutti i pazienti con IFA (Freudenberger e Raghu, 2000).

Alveolite fibrosante idiopatica (sindrome di Hamman-Rich, fibrosi polmonare criptogenica)è un tipico rappresentante delle malattie polmonari interstiziali ed è caratterizzato dallo sviluppo di fibrosi polmonare con progressiva insufficienza respiratoria di tipo restrittivo. La frequenza dell'alveolite fibrosante idiopatica nella popolazione è di 3-10 casi su 100.000 abitanti.

Eziologia e patogenesi

Tutti i tentativi di trovare un fattore eziologico specifico per l’alveolite fibrosante idiopatica sono rimasti finora infruttuosi. È stato suggerito che abbia una natura virale, ma i dati finora disponibili non consentono di confutare o confermare completamente questo punto di vista. Apparentemente vari fattori batterici, virali e tossici svolgono il ruolo di agente scatenante che provoca una reazione stereotipata del tessuto polmonare. La predisposizione ereditaria è di una certa importanza, poiché la frequenza dei casi familiari della malattia raggiunge l'1-25%. Oltre all'alveolite fibrosante idiopatica o primaria, si distingue l'alveolite fibrosante secondaria, che si sviluppa con l'uso di vari farmaci, artrite reumatoide, sclerodermia sistemica, malattia di Sjogren, epatite cronica attiva e alcune altre malattie. Il ruolo principale nel danno al tessuto polmonare interstiziale nell'alveolite fibrosante idiopatica è giocato dalla formazione di immunocomplessi che interagiscono con i recettori Fc dei macrofagi alveolari. Di conseguenza, i macrofagi alveolari vengono attivati ​​e rilasciano vari mediatori che aumentano l’infiammazione e il danno alle cellule del parenchima polmonare e stimolano la proliferazione dei fibroblasti. Alcuni di questi mediatori, in particolare il leucotriene B4, sono fattori chemiotattici e attirano i neutrofili dal sangue. I neutrofili che penetrano negli spazi alveolari secernono collagenasi e perossidasi, che catalizzano la conversione del perossido di idrogeno in un radicale molto tossico. Pertanto, gli enzimi rilasciati contribuiscono a danneggiare ulteriormente il tessuto interstiziale dei polmoni. La causa della fibrosi è la sintesi del collagene. l'influenza della fibronectina e del fattore di crescita dei fibroblasti rilasciati dai macrofagi alveolari.

L'alveolite fibrosante può manifestarsi in forme acute e croniche. Nella variante desquamativa del decorso polmonare predominano i fenomeni di alveolite acuta: desquamazione dell'epitelio, aumento della permeabilità capillare con rigonfiamento dei setti interalveolari e dell'essudato sieroso-fibrinoso, un gran numero di monociti, neutrofili e linfociti nell'interstizio tessuto, un aumento del numero di fibroblasti. Nel decorso cronico (seconda opzione), la fibrosi aumenta, mentre l'infiltrazione cellulare è moderata e diminuisce gradualmente. Man mano che la fibrosi del tessuto interstiziale progredisce, la struttura degli alveoli cambia radicalmente, si formano piccole cisti (polmone a nido d'ape) a causa del danno al tessuto elastico e delle aree di enfisema polmonare. In quasi tutti i pazienti, il processo coinvolge piccoli bronchi (bronchiolite obliterante con pronunciati cambiamenti peribronchiali) a causa dell'organizzazione dell'essudato sieroso-fibrinoso nel loro lume. Nelle aree colpite dei polmoni, il letto capillare è ridotto, il che è uno dei motivi per lo sviluppo dell'ipertensione polmonare.

Clinica

La malattia di solito si sviluppa all'età di 40-50 anni, un po' più spesso nelle donne. Il sintomo principale e spesso l'unico è la mancanza di respiro, che appare gradualmente e aumenta gradualmente. La maggior parte dei pazienti associa l'esordio della malattia all'influenza, all'infezione virale respiratoria acuta o alla polmonite. Una caratteristica della mancanza di respiro è la sensazione di ostruzione avvertita dai pazienti durante l'inspirazione (“incapacità di fare un respiro profondo”). La gravità della mancanza di respiro ci consente di giudicare la gravità della malattia. Molto spesso c'è una tosse secca o improduttiva, che a volte risulta essere il primo sintomo della malattia. Man mano che l'alveolite progredisce, la tosse si intensifica ed è accompagnata da dolore toracico. L'emottisi è rara e, se si verifica, dovrebbero essere escluse altre malattie, in particolare la carcinomatosi polmonare e la tubercolosi. In un terzo dei pazienti, la temperatura corporea sale a livelli subfebbrili o febbrili, a volte fino a 40-41 ° C. Oltre alla febbre, sono presenti altri sintomi non specifici (compresi quelli accompagnati da rigidità mattutina), debolezza e affaticamento. È tipica una forte perdita di peso, a volte nel giro di pochi mesi il peso corporeo diminuisce di 10-12 kg. All'esame, la prima cosa che attira l'attenzione è la cianosi “calda”, che spesso peggiora con poco sforzo fisico e aumenta con il progredire dell'insufficienza respiratoria. Nel 60-80% dei pazienti si osservano dita timpaniche e unghie ippocratiche. Un segno auscultatorio caratteristico è il crepitio squillante nelle parti basali di entrambi i polmoni, la cui presenza di solito non è correlata alla gravità dei cambiamenti radiologici. La respirazione vescicolare è indebolita. In presenza di bronchite concomitante, si può sentire respiro affannoso e respiro sibilante secco. Con l'aggiunta dell'ipertensione polmonare, appare un accento del secondo tono sull'arteria polmonare, con scompenso del cuore polmonare - edema, ingrossamento del fegato. Esistono due varianti del decorso dell'alveolite fibrosante idiopatica: con un decorso cronico, l'insufficienza respiratoria aumenta in modo relativamente lento, mentre con un decorso in rapida progressione termina con la morte entro pochi mesi. La complicanza più comune è il cuore polmonare cronico. Talvolta si osservano casi di pneumotorace spontaneo, di solito allo stadio del polmone “a nido d'ape”. Il 10-12% sviluppa un carcinoma a cellule alveolari.

I cambiamenti di laboratorio non sono specifici: aumento della VES a 30-40 mm/h, leucocitosi (soprattutto nei casi acuti), spostamento a sinistra della formula dei leucociti, ipergammaglobulinemia, presenza di fattori reumatoidi e antinucleari, aumento del livello degli immunocomplessi circolanti e di alcune classi di immunoglobuline nel sangue. I primi segni radiologici comprendono il rafforzamento e la deformazione del pattern polmonare, principalmente nelle parti basali dei polmoni. Si possono osservare una diminuzione della trasparenza dei campi polmonari, piccole ombre focali e, meno spesso, alterazioni infiltrative bilaterali. Con il progredire della malattia, la ristrutturazione del pattern polmonare aumenta, si sviluppa la deformazione delle grandi cellule e i cambiamenti diventano più diffusi. Lo stadio finale della fibrosi interstiziale diffusa è un polmone "a nido d'ape" - molteplici radure a pareti sottili di dimensioni variabili da 0,3 a 1 cm, più chiaramente visibili alla periferia dei polmoni e sopra il diaframma. Linfonodi ingrossati e versamento nella cavità pleurica non sono tipici. In presenza di cuore polmonare si osservano dilatazione dell'arteria polmonare e ingrossamento del ventricolo destro. In rari casi non vi è alcun cambiamento radiologico nei polmoni, più spesso con la variante desquamativa. La scintigrafia polmonare con 67Ga può rivelare l'accumulo di un farmaco radioattivo nei polmoni, che viene utilizzato come indicatore dell'attività dell'alveolite. I cambiamenti nella capacità funzionale dei polmoni sono caratterizzati da un tipo restrittivo di compromissione della ventilazione (diminuzione della capacità vitale), un aumento della resistenza elastica respiratoria, una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni e ipossiemia. Le portate d'aria non vengono modificate. Nella bronchiolite obliterante si possono individuare ostruzioni nella pervietà dei piccoli bronchi (diminuzione della portata al 75% della FVC).

Diagnosi e diagnosi differenziale

Si deve ipotizzare un'alveolite fibrosante idiopatica se un paziente di 40-50 anni presenta crescente dispnea e cianosi "calda", forte crepitio nei polmoni e aumento diffuso e deformazione del pattern polmonare alle radiografie del torace. Segni clinici e radiologici simili possono essere osservati con qualsiasi processo interstiziale nei polmoni, pertanto la diagnosi di alveolite fibrosante idiopatica si basa sull'esclusione di altre malattie polmonari, principalmente lesioni polmonari di eziologia nota (professionale, farmacologica, ecc.). Diversi sintomi extrapolmonari possono aiutare nella diagnosi, consentendo di chiarire la causa della malattia: dolori articolari nell'artrite reumatoide, alterazioni cutanee nella sclerodermia sistemica, adenomi cutanei ed epilessia nella sclerosi tuberosa, ingrossamento del fegato e alterazioni di laboratorio nel fegato diffuso cronico. malattie ad eziologia virale e cirrosi biliare primitiva del fegato. Le difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono quando le manifestazioni extrapolmonari vengono cancellate, atipiche o si sviluppa un danno polmonare all'esordio di una malattia sistemica. In questi pazienti la diagnosi può essere stabilita solo con un follow-up a lungo termine. In questo caso, dovresti prestare attenzione a vari sintomi e cambiamenti di laboratorio che non rientrano nel quadro clinico dell'alveolite fibrosante idiopatica.

Alveolite fibrosante è un termine generale per un gruppo di malattie polmonari progressive caratterizzate da infiltrazione infiammatoria e sclerosi dei setti interalveolari, con formazione di fibrosi polmonare diffusa e ristrutturazione fibrotica delle strutture polmonari.

EPIDEMIOLOGIA

I dati sulla prevalenza dell'alveolite fibrosante idiopatica sono contraddittori (da 7 a 65 per 100.000 abitanti), il numero delle persone affette da questa malattia è in crescita. La prevalenza dell'alveolite allergica esogena è determinata da fattori geografici, ambientali, professionali e domestici, ad esempio l'incidenza della malattia negli agricoltori è dell'1-8%, negli allevatori di pollame - 6-15%. L’epidemiologia dell’alveolite fibrosante tossica è generalmente sconosciuta. Lo sviluppo di polmonite indotta da farmaci è possibile nel 2,5-42,8% dei pazienti trattati con farmaci antitumorali, nitrofurani, amiodarone, penicillamina.

CLASSIFICAZIONE

L’alveolite fibrosante è una malattia polmonare interstiziale. Esistono forme di malattie ad eziologia accertata e non identificata. Le malattie con un'eziologia accertata comprendono l'alveolite allergica esogena, la pneumoconiosi e le lesioni polmonari indotte da farmaci. Nel gruppo delle alveoliti fibrosanti ad eziologia sconosciuta, si distinguono varie varianti di polmonite interstiziale idiopatica cronica (polmonite interstiziale usuale, polmonite interstiziale non specifica, polmonite interstiziale desquamativa, ecc.), Fibrosi polmonare idiopatica. Questo gruppo comprende anche varianti di alveolite fibrosante, che si sviluppa secondariamente a malattie sistemiche del tessuto connettivo.

26.1. ALVEOLITE FIBROSANTE IDIOPATICA

L'alveolite fibrosante idiopatica è un processo patologico ad eziologia sconosciuta nei polmoni, accompagnato da un'insufficienza respiratoria crescente dovuta a fibrosi polmonare progressiva (sinonimi: malattia di Hamman-Rich per le forme acute, fibrosi polmonare idiopatica, alveolite fibrosante criptogenica).

A seconda delle caratteristiche cliniche e morfologiche nel gruppo delle alveoliti fibrosanti idiopatiche si può distinguere la fibrosi polmonare idiopatica (41%) con un quadro di polmonite interstiziale abituale e un gruppo di polmoniti interstiziali idiopatiche (polmonite) (59%) con segni morfologici di polmonite interstiziale desquamativa, polmonite interstiziale aspecifica, bronchiolite obliterante.

EZIOLOGIA

La causa dell’alveolite fibrosante idiopatica rimane ad oggi sconosciuta; sono state fatte speculazioni sul possibile ruolo delle infezioni virali e delle malattie autoimmuni.

PATOGENESI E PATOMORFOLOGIA

I principali cambiamenti nell'alveolite fibrosante idiopatica si sviluppano nell'area della barriera aerea e sono rappresentati da varie combinazioni di reazioni immunoinfiammatorie e fibroproliferative cellulari. Nel tessuto interstiziale dei polmoni si verifica un accumulo di cellule immunocompetenti che secernono mediatori del danno (ossidanti, IL-1, TNF-α, ecc.) nella fase iniziale della malattia e fattori fibrogenici (fattori di crescita dei fibroblasti, trasformatori di crescita fattore, ecc.) in fase avanzata. .d.). In una fase avanzata della malattia si sviluppano spesso cambiamenti disregenerativi nell'epitelio delle vie respiratorie, simili nelle caratteristiche citogenetiche (espressione di oncogeni) a un tumore polmonare. Nel 10% dei pazienti con fibrosi polmonare grave, può svilupparsi un cancro ai polmoni.

I segni clinici dell'alveolite fibrosante sono in gran parte aspecifici: grave mancanza di respiro, che si verifica a riposo negli stadi avanzati, tosse secca, dolore toracico e possibile emottisi. I pazienti riferiscono grave affaticamento, scarso sonno e perdita di peso. In una fase avanzata della malattia, all'esame, si osservano cianosi della pelle e cambiamenti nelle falangi terminali delle dita sotto forma di "bacchette" e "vetri da orologio". Durante l'auscultazione si sente un crepitio dolente bilaterale nelle parti basali dei polmoni, il che rende possibile sospettare un'alveolite fibrosante in una fase iniziale della malattia.

L'alveolite fibrosante idiopatica si differenzia dalle altre varianti delle malattie polmonari interstiziali per il suo decorso grave e rapidamente progressivo con crescente insufficienza respiratoria causata dalla fibrosi polmonare con la formazione allo stadio finale della trasformazione cistico-bollosa dell'organo ("polmone a nido d'ape") e del cuore fallimento come conseguenza dello scompenso.

RICERCA STRUMENTALE

Radiografia del torace: di solito rivela alterazioni diffuse e di piccole dimensioni in entrambi i polmoni con una predominanza nelle sezioni basali, tuttavia sono possibili manifestazioni cliniche senza alterazioni alla radiografia. Nelle fasi successive della malattia si osserva il "polmone a nido d'ape" (cistica secondaria): molteplici cavità a pareti sottili senza contenuto e infiltrazioni attorno.

Studio FVD. Nella fase iniziale della malattia, l'ipossia e la ridotta capacità di diffusione dei polmoni si verificano solo durante l'esercizio. Con il progredire della malattia, l'ipossia si sviluppa anche a riposo. La capacità di diffusione dei polmoni diminuisce con il progredire della malattia. I disturbi della ventilazione in fase avanzata diventano restrittivi e sono caratterizzati da una diminuzione di tutti i tipi di volumi polmonari. La compliance dei polmoni diminuisce, mentre le velocità volumetriche espiratorie e il rapporto FEV1/FVC rimangono intatti per lungo tempo e diminuiscono con un marcato calo della VC. Nei pazienti con danno simultaneo ai bronchioli medi e piccoli (bronchiolite obliterante), si sviluppa un tipo misto di disturbi della funzione respiratoria.

TC: patognomonico per l'alveolite fibrosante idiopatica è considerato il sintomo “a vetro smerigliato” (ombreggiatura omogenea traslucida), considerato equivalente ad una reazione immunoinfiammatoria reversibile del tessuto interstiziale polmonare (alveolite), e alla fibrosi polmonare con deformazione cistica del pattern polmonare (“polmone a nido d’ape”), che riflette la gravità dei cambiamenti sclerotici. La TC ad alta risoluzione dei polmoni consente di determinare l'entità (area) di questi cambiamenti e quindi giudicare l'attività della malattia e la velocità di progressione della fibrosi polmonare. La diminuzione dell’area del “vetro smerigliato” e l’assenza di un aumento dell’area delle strutture cistiche quando si confrontano i risultati di scansioni TC ripetute ci permette di giudicare l’efficacia della terapia.

La biopsia polmonare (seguita da esame istologico) è il “gold standard” per la diagnosi dell’alveolite fibrosante idiopatica. Attualmente il metodo più comune è la biopsia toracoscopica con controllo video, ma in alcuni casi si ricorre alla biopsia polmonare a cielo aperto.

TRATTAMENTO

La base del trattamento è la terapia immunosoppressiva. I GC mantengono la loro importanza come farmaci di prima linea (prednisolone 1 mg/kg/die, terapia pulsata con metilprednisolone). Vengono utilizzati anche immunosoppressori (ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato, ciclosporina), ma sono efficaci solo in un terzo dei pazienti, quindi nel trattamento vengono utilizzati anche altri farmaci con effetto antifibrogenico (colchicina, clorochina). Recentemente, la terapia che colpisce altre parti della patogenesi associate ai processi di fibroproliferazione è diventata sempre più rilevante. Pertanto, numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci che controllano l'attività funzionale dell'endotelio (prostaglandine, agenti antipiastrinici, antiossidanti, inibitori dell'endotelina-1). Questi farmaci prevengono la progressione della pneumosclerosi grazie ai loro effetti sull'attività proliferativa dei fibroblasti. Si presume che uno dei meccanismi d'azione delle prostaglandine sia la stimolazione dell'apoptosi dei miofibroblasti, a seguito della quale diminuisce la sottopopolazione di fibroblasti che producono attivamente fattori fibrogenici. Inoltre, questi farmaci rallentano i processi di rimodellamento vascolare polmonare e riducono la pressione nell'arteria polmonare.

PREVISIONE

L'aspettativa di vita dall'esordio della malattia con alveolite fibrosante idiopatica è in media di 5-6 anni. Il decorso più sfavorevole è la fibrosi polmonare idiopatica con il quadro morfologico della polmonite interstiziale ordinaria. Il tasso di sopravvivenza in tali pazienti non supera i 2,5-3 anni. Con altre varianti (polmonite interstiziale desquamativa, polmonite interstiziale non specifica, ecc.), è possibile un decorso più lungo della malattia (fino a 8-10 anni) e con polmonite desquamativa - regressione dei cambiamenti intratoracici e un aumento significativo della funzione polmonare. La velocità di formazione del “cuore polmonare” e il suo scompenso hanno un importante significato prognostico.

26.2. ALVEOLITE ALLERGICA ESOGENA

L'alveolite allergica esogena è un gruppo di malattie causate dall'inalazione intensa e prolungata di polveri contenenti proteine ​​di origine animale e vegetale o composti inorganici, e caratterizzate da danno allergico diffuso alle strutture alveolari e interstiziali dei polmoni.

EZIOLOGIA

Il principale fattore eziologico dell'alveolite allergica esogena sono alcuni microrganismi o proteine ​​estranee (sia di origine vegetale che animale), nonché sostanze chimiche più semplici inalate in grandi quantità (in termini eziologici, l'alveolite allergica esogena e l'asma bronchiale atopica hanno molto in comune).

. Il "polmone del contadino" è causato da spore di attinomiceti termofili ( Micropolispora faeni, Termoactinonomica volgare), la cui fonte è il fieno ammuffito.

. Il "polmone dell'allevatore di pollame" (si manifesta negli allevatori di pollame, negli allevatori di piccioni e negli amanti dei pappagalli ondulati) è causato dall'angigeno delle piume, proteine ​​presenti negli escrementi di pappagalli, piccioni e polli.

. Il "polmone del lavoratore del malto" causato da polemiche Aspergillo clavatus(fonte: orzo ammuffito, malto). La “malattia del granaio” è causata dall'Ag del punteruolo del grano (la farina può esserne infettata).

. Il "polmone del casaro" è eziologicamente correlato Penicillo casei(fonte: formaggio ammuffito).

L'alveolite allergica esogena può verificarsi anche nei lavoratori dell'industria chimica, farmaceutica, tessile e della lavorazione del legno. La malattia associata all'uso di un umidificatore (condizionatore d'aria) è causata da attinomiceti termofili.

PATOGENESI

Con l'alveolite allergica esogena, nei vari stadi della malattia, si verificano tre processi correlati nel parenchima polmonare: edema interstiziale, infiammazione interstiziale (alveolite) e fibrosi interstiziale. Ci sono fasi acute e croniche della malattia.

Nella fase acuta si sviluppa un danno ai capillari e alle cellule epiteliali alveolari con edema interstiziale e intraalveolare e successiva formazione di membrane ialine. Sono possibili sia la completa regressione che la progressione della malattia.

Nella fase cronica, il processo progredisce verso un danno polmonare esteso e la deposizione di collagene (fibrosi estesa). Ci sono rotture negli spazi alveolari rivestiti da cellule atipiche (cuboidali).

L'ingresso di particelle con proprietà antigeniche nel tratto respiratorio distale provoca l'attivazione del sistema immunitario. Le particelle estranee vengono assorbite dai macrofagi alveolari, che attivano i linfociti B, il che porta alla formazione di complessi immunitari costituiti da Ag e anticorpi precipitanti (IgG, IgM). Allo stesso tempo vengono attivati ​​i componenti del sistema del complemento. Gli enzimi lisosomiali rilasciati possono avere un effetto dannoso sul parenchima polmonare. Risposte diverse all'Ag in individui nelle stesse condizioni indicano il probabile ruolo dei fattori genetici. La forma umorale della risposta associata ai linfociti B viene attivata nella prima fase della malattia. Con un'ulteriore esposizione all'Ag si attivano le reazioni immunitarie cellulari che determinano il decorso della malattia.

PATOMORFOLOGIA

Nel decorso acuto dell'alveolite allergica esogena si osserva gonfiore del tessuto interstiziale dei polmoni, infiltrazione degli alveoli e dei setti interalveolari con linfociti, plasmacellule e istiociti. Caratteristica è la formazione di granulomi, ma questa fase è di breve durata ed è sostituita da processi proliferativi. La causa dell'obliterazione degli alveoli è l'organizzazione dell'essudato endobronchiale che appare nei bronchioli nella fase acuta della malattia. Nel decorso cronico si verificano cambiamenti nei bronchioli con la comparsa di aree di enfisema polmonare.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

L'alveolite allergica esogena si sviluppa 4-8 ore dopo che l'allergene è entrato nel corpo sensibilizzato. Compaiono brividi, aumento della temperatura corporea, mancanza di respiro e tosse secca, debolezza, dolore toracico, dolori articolari e mal di testa. Può verificarsi rinite vasomotoria. Le forme croniche sono accompagnate da mancanza di respiro lentamente progressiva, affaticamento e febbre lieve. I primi sintomi dell'alveolite allergica esogena possono assomigliare alla polmonite bilaterale o all'esacerbazione della bronchite cronica. Nella fase acuta dell'alveolite allergica esogena, si osserva una tosse con espettorato difficile da espellere, si sentono rantoli a bolle piccole e medie e con lo sviluppo della sindrome broncoostruttiva - respiro sibilante secco. La crepitazione è possibile nel 50% dei pazienti. Con il progredire della malattia, come nell'alveolite fibrosante idiopatica, si sviluppa un'insufficienza respiratoria con segni di cuore polmonare.

RICERCA STRUMENTALE

Radiografia degli organi del torace: nella fase di infiammazione interstiziale è caratteristica un'ombreggiatura disomogenea, principalmente nei lobi inferiori dei polmoni. Con il rigonfiamento dei setti interalveolari la sfumatura diviene omogenea. La cessazione dell’esposizione all’antigene porta a una dinamica inversa entro diverse settimane. I cambiamenti nella forma cronica dell'alveolite allergica esogena non differiscono da quelli della forma idiopatica dell'alveolite fibrosante.

TAC: il più delle volte rivela il sintomo del “vetro smerigliato”, alterazioni interstiziali, consolidamento degli spazi aerei. Sulla base dei risultati della TC ad alta risoluzione, è possibile determinare con precisione il sito della lesione per eseguire una biopsia. La ricerca dinamica fornisce informazioni abbastanza accurate sulla reversibilità dei cambiamenti. I dati TC per l'alveolite hanno una correlazione significativa con lo stato funzionale dei polmoni.

Studio FVD: solitamente rivela segni di ostruzione bronchiale nella fase acuta e un aumento della restrizione nelle fasi successive. Vengono eseguiti test provocatori di inalazione con Ag per identificare o confermare l'eziologia dell'alveolite.

La scintigrafia con 67 Ga è una metodica aspecifica che permette di valutare l'entità della reazione infiammatoria.

Man mano che la fibrosi progredisce, l'ECG riflette i segni di sovraccarico e ipertrofia del cuore destro.

La broncoscopia è importante per la diagnosi differenziale con il granuloma sarcoideo, i processi infettivi o i tumori ai polmoni. A causa dell'eterogeneità dei cambiamenti istologici, le possibilità della biopsia polmonare transbronchiale sono limitate. Il lavaggio broncoalveolare con analisi degli elementi cellulari viene utilizzato anche per la diagnosi differenziale: il danno polmonare infiltrativo è accompagnato da un aumento del numero di leucociti polimorfonucleati e dall'alveolite allergica esogena - linfociti (34-90%) ed eosinofili. È inoltre caratterizzato da un aumento del contenuto di proteine ​​totali (10-40 volte), IgA e IgG.

La biopsia polmonare aperta è importante per determinare lo stadio della malattia, fornire una terapia adeguata e valutare la prognosi. Morfologicamente, l'infiltrazione linfoistiocitaria infiammatoria si determina negli spazi interalveolari, nelle pareti dei piccoli bronchi, in alcuni casi con accumuli di eosinofili. Con l'infiltrazione infiammatoria attiva, la prognosi è migliore rispetto alla fibrosi estesa.

RICERCA DI LABORATORIO

Nella fase acuta dell'alveolite allergica esogena si rileva una leucocitosi pronunciata fino a 20×10 9 /l, un aumento della VES fino a 50 mm/he un aumento del contenuto di eosinofili nel sangue periferico. Un esame mirato con la determinazione degli anticorpi precipitanti nel sangue è di grande importanza nella diagnosi dell'alveolite allergica esogena.

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

L'alveolite allergica esogena si differenzia da polmonite, infiltrati eosinofili, malattie sistemiche del tessuto connettivo, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, tubercolosi disseminata, carcinomatosi miliare, pneumoconiosi, proteinosi alveolare, emosiderosi idiopatica, sindrome di Goodpasture, linfangioleiomiomatosi, amiloidosi primaria.

PREVISIONE

Il decorso dell'alveolite allergica esogena è più favorevole di quello dell'alveolite fibrosante idiopatica. La malattia può essere accompagnata da una remissione - spontanea o dopo il trattamento, ma è anche possibile la progressione della malattia. L'eliminazione tempestiva del fattore eziologico porta spesso allo sviluppo inverso del processo.

26.3. ALVEOLITE FIBROSANTE TOSSICA

L'alveolite fibrosante tossica è un processo patologico nei polmoni che si verifica a seguito dell'esposizione a sostanze tossiche e ad alcuni farmaci sul parenchima.

EZIOLOGIA

Fattori industriali: gas irritanti (ad esempio idrogeno solforato, cloro, ammoniaca), metalli sotto forma di vapori, fumi, ossidi e sali (ad esempio manganese, berillio, mercurio, nichel), erbicidi, plastica (ad esempio poliuretano ) e altri. I farmaci che causano l'alveolite fibrosante includono la maggior parte dei citostatici, nitrofurani e sulfamidici, penicillamina, amiodarone, esametonio benzosolfonato, idralazina, carbamazepina, clorpropamide, ecc.

PATOGENESI

Nell'alveolite fibrosante tossica, la reazione del tessuto polmonare all'influenza di vari fattori eziologici è piuttosto stereotipata e si manifesta con danni al letto capillare polmonare, ridotta diffusione dei gas attraverso la membrana alveolare-capillare, interruzione della barriera aerea a causa della necrosi massiva degli alveolociti di tipo I, collasso degli alveoli dovuto alla metaplasia degli alveolociti di tipo II e della loro perdita di capacità di produrre tensioattivo.

PATOMORFOLOGIA

Si evidenziano necrosi dell'endotelio dei capillari polmonari, trasudazione della parte liquida del sangue negli alveoli e nei setti interalveolari, necrosi degli alveolociti di tipo I, iperplasia e metaplasia degli alveolociti di tipo II, proliferazione di fibroblasti con iperproduzione di fibre reticolari e collagene . Nelle alveoliti fibrosanti tossiche causate da metotrexato è stata osservata la formazione di granulomi a cellule giganti. Nei pazienti con danno polmonare causato dall'amiodarone si osservano cambiamenti di tipo fosfolipidosi, accompagnati dalla comparsa di inclusioni grasse nel citoplasma delle cellule.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

L'alveolite fibrosante tossica è caratterizzata da mancanza di respiro, che peggiora con l'esposizione continua al fattore causale. La malattia è potenzialmente reversibile e il recupero è possibile quando si interrompe l’esposizione allo stimolo dannoso. D'altra parte, i cambiamenti nei polmoni possono progredire anche in assenza di uno stimolo patologico e in alcuni casi si sviluppa una grave fibrosi. Quando si intervista un paziente con sospetta fibrosi polmonare, viene prestata particolare attenzione all'allergia, alla storia professionale e familiare. Una ricerca mirata di una connessione tra sintomi respiratori ed eventuali fattori esterni aiuta a selezionare l'algoritmo diagnostico corretto.

La gravità del danno polmonare durante l'alveolite tossica dipende dalle proprietà dell'agente dannoso, dalla durata dell'esposizione e dal grado di carico tossico (la quantità di sostanza che penetra nei polmoni). I pazienti spesso avvertono una tosse grave a causa dell'irritazione del tratto respiratorio superiore da parte di agenti tossici. I cambiamenti nei polmoni possono anche essere accompagnati dallo sviluppo di edema polmonare. Durante la percussione, appare ottusità del suono della percussione e all'auscultazione si può sentire il crepitio. Nello stadio della fibrosi, i cambiamenti nei polmoni sono quasi gli stessi per tutti i tipi di danno polmonare tossico.

TRATTAMENTO

L’identificazione tempestiva e l’eliminazione del fattore eziologico possono essere sufficienti per il recupero, soprattutto in caso di esposizione minore e a breve termine. Quando compaiono segni di danno polmonare acuto (grave mancanza di respiro, attacchi di soffocamento, edema polmonare), vengono prescritti GC, broncodilatatori (per via endovenosa e per inalazione), mucolitici e antiossidanti (acetilcisteina, tocoferolo, acido tiottico) e farmaci cardiotropi sintomatici. L'ossigenoterapia deve essere utilizzata con cautela (a causa della possibilità che l'ossigeno aumenti gli effetti tossici delle sostanze), soprattutto in caso di pericolo di edema polmonare. La prevenzione del reflusso gastroesofageo (antiacidi, procinetici) è obbligatoria. Per prevenire le infezioni intercorrenti è necessario prescrivere antibiotici. Dopo aver risolto i principali sintomi del danno polmonare tossico, è necessario monitorare lo stato dei test funzionali polmonari. Se la disfunzione respiratoria persiste, deve essere prescritto un agente bronco-mucolitico. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a prevenzione secondaria dell'infezione broncopolmonare (esercizi di respirazione, fisioterapia).

In caso di danno polmonare causato da farmaci è necessario interrompere l'assunzione del farmaco corrispondente. La terapia è sintomatica, come con altri tipi di lesioni polmonari tossiche.

PREVISIONE

In caso di alveolite tossica, il rilevamento tempestivo (prima della formazione di fibrosi massiccia) e l'eliminazione del fattore eziologico spesso portano allo sviluppo inverso del processo.

DISPANSERIZZAZIONE

È necessario un monitoraggio costante da parte di un pneumologo nel luogo di residenza con la partecipazione di un allergologo e di uno specialista in malattie professionali.

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Peggio Migliore

Malattia di Hamenna-Rich, fibrosi polmonare progressiva idiopatica, sindrome di Skedding, ecc.) è un processo patologico peculiare che si verifica nel tessuto interstiziale dei polmoni, portando alla pneumofibrosi progressiva e accompagnato da una crescente insufficienza respiratoria. Secondo vari autori, la prevalenza dell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA) varia da 2,4 a 21,3 per 100.000 abitanti. Negli ultimi anni la malattia è stata segnalata molto più frequentemente.

Eziologia L'ELISA rimane sconosciuto fino ad oggi. È stato suggerito che la malattia sia di natura virale, ma la ricerca mirata a trovare il virus causativo non ha ancora avuto successo. I dati sulla predisposizione genetica e sull'ELISA sono contraddittori. Si è diffusa l'ipotesi che spiega la comparsa dell'ELISA con uno stato di autoimmunoaggressione con lo sviluppo di reazioni iperergiche nel tessuto connettivo dei polmoni. La malattia è considerata una sorta di collagenosi, in cui il processo patologico è limitato ai polmoni. Ci sono molti sostenitori dell'ipotesi che l'ELISA sia polieziologico, suggerendo che fattori di natura batterica, virale, allergica, tossica o di altro tipo possono svolgere il ruolo di fattore scatenante che provoca una reazione stereotipata del tessuto polmonare.

Patogenesi ELISA non è ben sviluppato. Nessuna delle ipotesi può spiegare in modo affidabile la causa della progressiva collagene e fibrogenesi nei polmoni in questa malattia. Attualmente vengono studiati intensamente i fattori che influenzano le cellule che sintetizzano il collagene (fibroblasti, macrofagi alveolari, granulociti, monociti) e che portano alla sua iperproduzione. Si presume che le ragioni dell'aumento della sintesi di collagene possano essere cambiamenti nello stato genetico delle cellule produttrici di collagene, vari disturbi ormonali nel corpo, fattori patogeni esogeni (tossici, allergici, radiazioni, ecc.). Considerando il fatto che esistono diversi tipi di collagene, un'ipotesi spiega i disturbi che si verificano durante l'ELISA con la distribuzione patologica dei diversi tipi di collagene (cioè un cambiamento qualitativo nella composizione delle molecole di collagene).

Un ruolo importante nella patogenesi dell'ELISA è svolto dai disturbi nel sistema degli inibitori della collagene-collagenasi. Il rilascio del fattore chemiotattico dei neutrofili da parte dei macrofagi alveolari provoca un aumento dell'afflusso di neutrofili nei polmoni, a seguito della degradazione dei quali vengono rilasciati enzimi proteolitici (principalmente la collagenasi) e il collagene viene scomposto dalla collagenasi dei neutrofili attivata, seguita da un aumento della risintesi di collagene patologico. Nella patogenesi della malattia un ruolo significativo è giocato anche dai linfociti che producono il cosiddetto “fattore inibitorio migratorio”, che normalmente inibisce la sintesi del collagene del 30-40%. Si presume che il fallimento dell'effetto soppressore di questo fattore possa essere una delle cause dell'iperproduzione di collagene. Insieme allo studio del ruolo patogenetico degli enzimi lisosomiali dei macrofagi alveolari e dei neutrofili nell'ELISA, un'attenzione particolare dei ricercatori è rivolta allo studio dei meccanismi di danno al tessuto polmonare mediante la circolazione di complessi immunitari, alcuni componenti del complemento, ecc.

Come è noto, il quadro dell'insufficienza respiratoria progressiva nell'ELISA è determinato dalla compattazione e dall'ispessimento dei setti interalveolari, nonché dall'obliterazione degli alveoli e dei capillari da parte del tessuto fibroso. Un aumento della resistenza elastica del tessuto polmonare provoca una diminuzione dell'estensibilità e, di conseguenza, un raddrizzamento insufficiente degli alveoli, un deterioramento della ventilazione alveolare e un aumento del lavoro respiratorio. Pertanto, l'ipossiemia rilevata nei pazienti con IFA dipende non solo dalle proprietà funzionali della membrana alveolo-capillare stessa, ma anche dalla riduzione del letto capillare, che porta ad un aumento della velocità del flusso sanguigno nei capillari funzionanti del polmoni e quindi ad una diminuzione non solo dell'area, ma anche del tempo di contatto degli eritrociti con l'aria alveolare. L'interruzione dei rapporti ventilazione-perfusione è aggravata da una diminuzione della permeabilità ai gas dell'epitelio alveolare dovuta alla sua metaplasia nell'epitelio cuboidale, nonché da danni alle piccole vie aeree come la bronchiolite obliterante. L'ipossiemia è aggravata, probabilmente, da un restringimento riflesso dei vasi polmonari dovuto all'ipossiemia endocapillare (riflesso di Euler-Liljestrand), che porta ad un aumento della pressione nella circolazione polmonare.

Anatomia patologica. I cambiamenti patomorfologici nei polmoni con ELISA possono essere rappresentati come tre processi correlati: edema interstiziale, “infiammazione” interstiziale (alveolite) e fibrosi interstiziale. Lo stadio dell'edema interstiziale è caratterizzato da un aumento della permeabilità delle pareti capillari, che porta al rigonfiamento dei setti interalveolari e alla comparsa di essudato sieroso-fibrinoso intra-alveolare. Lo stadio dell'alveolite è caratterizzato da un aumento del numero di elementi cellulari (linfociti, plasmacellule, istiociti, eosinofili, fibroblasti), reticolina e fibre di collagene negli alveoli e nei setti interalveolari. I cambiamenti descritti rappresentano elementi della transizione del processo patologico allo stadio III - fibrosi interstiziale. A seconda del danno predominante su alcuni elementi strutturali del parenchima polmonare, si distinguono due forme patomorfologiche di ELISA: desquamativa e murale. La forma desquamativa dell'IFA è caratterizzata da una massiccia desquamazione dell'epitelio alveolare nel lume degli alveoli, dall'assenza di fibrina e da minime alterazioni fibrotiche nei setti interalveolari, mentre nella forma murale dell'IFA compaiono segni di fibrosi dei setti interalveolari in primo piano. La forma desquamativa dell'ELISA può trasformarsi in una forma murale man mano che il processo procede. Tuttavia, nella pratica, le forme miste sono più comuni (fino al 90%) e si può parlare solo di forme di IFA prevalentemente desquamative o prevalentemente murali. Con il progredire della malattia si forma il cosiddetto “polmone a nido d’ape”.

Clinica. La malattia colpisce più spesso le donne di mezza età (2:1), ma può verificarsi in un’ampia fascia di età. Non esistono segni clinici patognomonici per l'ELISA. L'esordio graduale della malattia è caratterizzato dallo sviluppo graduale di mancanza di respiro, tosse secca e aumento dell'affaticamento. In alcuni pazienti, la malattia inizia in modo acuto ed è accompagnata da febbre, mancanza di respiro che progredisce rapidamente, tosse secca, grave debolezza e perdita di peso. La mancanza di respiro in costante progresso è il segno più caratteristico e costante dell'IFA. C'è un dolore doloroso al petto, che si intensifica con un respiro profondo e localizzato sotto gli angoli inferiori delle scapole. Il 18% dei pazienti presenta artralgia e sindrome di Raynaud. L'emottisi non è tipica dell'ELISA (si verifica solo nel 6% dei pazienti) e non ha valore diagnostico.

A seconda delle caratteristiche del decorso, si distinguono le seguenti forme di ELISA: acuta (la morte avviene entro 0,5-2 anni dalla comparsa dei primi sintomi); cronico (l'aspettativa di vita dei pazienti è in media 5-6 anni); ricorrente (differisce dalla forma cronica per riacutizzazioni periodiche; l'aspettativa di vita media è di 2-5 anni). Il decorso acuto dell'ELISA è stato molto meno comune negli ultimi anni (nel 13% dei pazienti). Il decorso ricorrente, osservato nel 17% dei casi, può con ogni probabilità essere considerato una forma di decorso cronico della malattia. Nella maggior parte dei casi (70%) la malattia inizia inosservata, senza episodi di riacutizzazione, e progredisce lentamente. Tra le complicanze dell'ELISA va segnalata la formazione del “cuore polmonare” nelle fasi finali della malattia. Tuttavia, l'incidenza di questa complicanza è molto inferiore a quanto generalmente si crede (circa il 20% dei pazienti). Una complicanza ancora più rara è il pneumotorace (nell'1,5% dei pazienti). La sua presenza indica un processo molto avanzato (stadio del polmone a “nido d'ape”). Gli essudati pleurici si verificano solo nell'1-2% dei casi. Nei casi avanzati della malattia, una delle complicazioni e la causa immediata della morte può essere l'embolia polmonare.

Un esame obiettivo dei pazienti con ELISA rivela l'ottusità del suono della percussione sull'area interessata. Un segno auscultatorio caratteristico è il crepitio, che si verifica in 3/4 dei pazienti con IFA. Va notato che nei casi della forma acuta della malattia, il crepitio può essere udito anche in assenza di manifestazioni radiologiche e allo stesso tempo essere assente sullo sfondo di pronunciati cambiamenti radiologici nella forma cronica, e scomparire anche sullo sfondo background di una terapia adeguata. Una caratteristica è il cosiddetto “cigolio”, che ricorda il cigolio provocato dallo sfregamento di un tappo di sughero. La maggior parte dei pazienti (83%) ha una respirazione vescicolare indebolita. In presenza di ipertensione polmonare si sente un accento del secondo tono sull'arteria polmonare.

Diagnostica. I cambiamenti nell'emogramma con IFA non sono specifici e possono variare da valori normali ad anomalie pronunciate (leucocitosi, aumento della VES, spostamento a sinistra, segni di anemia). A seconda delle caratteristiche del processo patologico, diverso grado gravità della disproteinemia. Anche i cambiamenti nei parametri immunologici non sono specifici, ma in combinazione con i dati di altri metodi consentono di valutare adeguatamente le caratteristiche patogenetiche della malattia e risolvere i problemi delle tattiche di trattamento. L'esame radiografico rivela una lesione predominante dei campi polmonari inferiori su entrambi i lati. Lo stadio dell'edema interstiziale si manifesta radiograficamente con l'intensificazione e la deformazione della rete del pattern polmonare dovuta al tessuto interstiziale. Le radici dei polmoni perdono la loro struttura e compaiono le linee settali (linee di Kerley). La forma desquamativa dell'ELISA si manifesta radiologicamente con una diminuzione della trasparenza dei campi polmonari come vetro smerigliato, ombreggiature finemente focali o ombreggiature bilaterali diffuse come infiltrazioni. Considerando che la maggior parte dei casi di IFA sono forme miste, l'identificazione radiologica delle varianti murale e desquamativa della malattia non è sempre possibile nella pratica. Con il progredire della malattia, la deformazione del disegno polmonare diventa più pronunciata, ruvida, diffondendosi senza confini chiari nelle direzioni centrale e apicale. L'aggiunta di bronchiolite obliterante favorisce la formazione di gonfiori enfisematosi finemente frizzante, che si manifesta radiograficamente con la deformazione a grandi cellule del modello polmonare e la formazione di un modello polmonare a "nido d'ape". Di norma, si osserva un'elevata tenuta delle cupole del diaframma e una limitazione della sua mobilità, spostamento e deformazione delle fessure interlobari. I disturbi ventilatorii nell'IFA sono caratterizzati da una diminuzione della capacità polmonare totale, dovuta principalmente al volume di riserva inspiratoria. La capacità vitale dei polmoni diminuisce. La ventilazione massima dei polmoni è solitamente entro limiti normali, la pervietà bronchiale non è compromessa. La capacità di diffusione dei polmoni diminuisce (il grado di diminuzione dipende dallo stadio e dall'attività del processo). In circa la metà dei pazienti con ELISA, uno studio sull'emodinamica della circolazione polmonare rivela un aumento della pressione sistolica nell'arteria polmonare (di solito non superiore a 45 mm Hg). Il quadro angiografico con ELISA è caratterizzato dall'espansione dei rami centrali dell'arteria polmonare e dal loro restringimento alla periferia, con un pronunciato deterioramento della fase capillare. Lo studio del liquido di lavaggio nei pazienti con ELISA può rivelare una neutrofilia pronunciata (in assenza di segni di infiammazione delle vie respiratorie), un aumento dei livelli di IgG e di complessi immunitari, nonché di collagenasi attiva. Il valore informativo diagnostico della biopsia transbronchiale è insufficiente, poiché le piccole dimensioni dei campioni e la deformazione del materiale ottenuto solitamente non forniscono basi sufficienti per la verifica istologica della diagnosi. Il metodo di scelta è la biopsia polmonare aperta, la cui resa diagnostica è del 95-98%.

Diagnosi differenziale. L'ELISA deve essere differenziato dall'alveolite allergica esogena, in cui, di regola, viene rivelata una connessione tra la malattia e un fattore eziologico specifico, precipitine specifiche, linfocitosi del liquido di lavaggio, disturbi della ventilazione polmonare ostruttiva in "/z pazienti e, infine, il quadro citoistologico corrispondente viene determinato esaminando il materiale da una biopsia del tessuto polmonare. La diagnosi differenziale dell'ELISA dovrebbe essere effettuata anche con disseminazioni di natura tumorale (cancro bronchioloalveolare, carcinomatosi polmonare, linfangite cancerosa) e non tumorale (sarcoidosi, emosiderosi idiopatica, proteinosi alveolare e alcune altre malattie più rare).

Trattamento. I farmaci di scelta sono i corticosteroidi e gli immunosoppressori. I corticosteroidi nell'ELISA vengono utilizzati in base al loro effetto antinfiammatorio non specifico, immunosoppressivo e (molto meno pronunciato) antiproliferativo. La soppressione della fase essudativa del processo patologico porta non solo al miglioramento soggettivo, ma anche oggettivo. A questo proposito la somministrazione di corticosteroidi risulta più opportuna ed efficace nelle fasi iniziali della malattia (fase di edema interstiziale e alveolite). Nei casi più avanzati della malattia (stadio della fibrosi interstiziale), i corticosteroidi, stimolando gli inibitori della collagenasi, promuovono la maturazione del collagene accelerando il passaggio dalla sua fase solubile a quella insolubile. Pertanto, la somministrazione di grandi dosi di corticosteroidi nella fase di fibrosi interstiziale è controindicata. Quando si decide la dose di corticosteroidi, è necessario tenere conto anche delle caratteristiche patomorfologiche della malattia. Pertanto, il loro utilizzo tempestivo nella forma desquamativa dell'ELISA consente di ottenere risultati positivi, portando talvolta anche alla completa inversione del processo patologico nei polmoni. Sulla base delle premesse sopra esposte, la prescrizione di corticosteroidi nella misura di 1 mg di prednisolone per 1 kg di peso corporeo è indicata nelle fasi iniziali della malattia, principalmente nella versione desquamativa dell'ELISA. Nella forma murale dell'IFA non è consigliabile prescrivere una dose iniziale superiore a 30-40 mg al giorno, poiché la fase essudativa, in cui i corticosteroidi sono più efficaci, è meno pronunciata in questi pazienti. Quando si riduce la dose iniziale, è necessario rispettare il seguente principio: ogni riduzione della dose di corticosteroidi deve essere accompagnata da un aumento della durata del loro utilizzo. La somministrazione combinata di corticosteroidi e immunosoppressori aumenta l'efficacia del trattamento dei pazienti con ELISA. Tra il gruppo degli immunosoppressori, l'azatioprina è quella più utilizzata nel trattamento dei pazienti con ELISA. Il farmaco viene prescritto alla dose di 2,5-3 mg/kg al giorno per 1-2 mesi, quindi a 1,5-2 mg/kg per un lungo periodo (1-2 anni). Le principali indicazioni per la prescrizione dell'azatioprina sono la transizione del processo patologico allo stadio di fibrosi, nonché gravi disturbi dello stato immunologico del paziente. Nel trattamento dei pazienti con ELISA viene utilizzato un altro farmaco: cuprenil (D-penicillium min, metalcaptasi), che, insieme ai corticosteroidi e agli immunosoppressori, può essere considerato fondamentale per questa malattia. Cuprenil inibisce l'ammina ossidasi contenente rame, che porta all'inibizione della formazione di legami incrociati del collagene e quindi impedisce la transizione della frazione solubile del collagene in quella insolubile. Regimi di trattamento per i pazienti con ELISA cuprenil: 1) prima settimana - 300 mg/giorno, seconda settimana - 600 mg/giorno, terza settimana - 1200 mg/giorno, quindi riduzione della dose nello stesso ordine. Dose di mantenimento - 150-300 mg/giorno - prescritta per un lungo periodo (1-2 anni); 2) 300 (150) mg/giorno di cuprenil per 1-2 anni. Il primo regime di trattamento con cuprenil è prescritto a pazienti con decorso acuto della malattia o con esacerbazione del processo durante un decorso ricorrente della malattia.

Il decorso cronico è un'indicazione per il secondo regime. È stato proposto un altro schema che prevede la somministrazione simultanea di corticosteroidi, azatioprina e cuprenil. Considerando la possibilità di effetti collaterali dei corticosteroidi, ai pazienti con ELISA devono essere prescritti ormoni anabolizzanti (retabolil 5% 1 ml per via intramuscolare una volta ogni 2 settimane), asparkam 2-3 compresse al giorno, piridossina 30-40 mg al giorno e veroshpiron 50 mg al giorno.

Nelle prime fasi della malattia è consigliabile prescrivere farmaci con proprietà antiossidanti: tocoferolo acetato (vitamina E), nonché tiosolfato di sodio per via endovenosa (5-10 ml di soluzione al 30% per 10-14 giorni). Quest'ultimo farmaco non ha solo proprietà antiossidanti, ma ha anche effetti antitossici, antinfiammatori e desensibilizzanti. Con cambiamenti pronunciati. In base allo stato immunitario dei pazienti, è indicato l’emosorbimento.

Osservazione dispensaria pazienti, l'ELISA deve essere effettuato in istituti pneumologici specializzati. Per dividere in gruppi di dispensari, è consigliabile utilizzare la gravità dell'insufficienza respiratoria. I pazienti con grado I di insufficienza respiratoria (mancanza di respiro durante uno sforzo fisico moderato) possono essere assegnati al gruppo del dispensario con un decorso compensato; con grado II (mancanza di respiro con leggero sforzo fisico) - nel gruppo con decorso subcompensato; pazienti con III grado di insufficienza respiratoria (mancanza di respiro a riposo, cianosi) - nel gruppo con decorso scompensato. La frequenza di osservazione per un corso compensato di ELISA è 2 volte l'anno, per un corso subcompensato - 3 volte l'anno. I pazienti con decorso scompensato vengono osservati secondo periodi prescritti individualmente. Il paziente viene visitato da un medico dopo aver ricevuto i risultati dei seguenti studi: un'analisi clinica del sangue e delle urine, un esame radiografico (immagini piane e laterali), uno studio funzionale (volumi polmonari, indicatori di velocità, capacità di diffusione del polmoni), uno studio di indicatori immunologici (indicatori immunitari circolanti, immunoglobuline, anticorpi antipolmonari, fattore reumatoide, anticorpi antinucleari), parametri biochimici (proteina C-reattiva, aptoglobina, acidi sialici).