Trattamento della stenosi aortica. Come convivere con la stenosi aortica. Cos'è la stenosi aortica congenita

A lungo termine, può svilupparsi una backendocardite acuta o ripetuta con danno valvolare e restenosi (rifusione dei lembi valvolari). La prevenzione è la terapia antibiotica.

La stenosi congenita della valvola aortica non può essere prevenuta. La prevenzione della forma acquisita di questa malattia dovrebbe iniziare con l'identificazione delle comorbidità e l'osservanza delle precauzioni comuni a tutte le malattie cardiovascolari:

• esclusione di attività fisica eccessiva;
• limitare l'assunzione di sale e liquidi;
• eccezione dal menù dei fritti e cibi grassi;
• smettere di fumare e abuso di alcol;
• assunzione regolare prescritta da un medico medicinali;
• effettuando le misure diagnostiche necessarie;
• Consultare un medico se compaiono segnali di pericolo.

Inoltre, ci sono diverse regole che i pazienti affetti da stenosi aortica devono seguire:

• visite regolari a un cardiologo;
• ecocardiografia ogni sei mesi a un anno;
• uso profilattico di antibiotici prima di eseguire procedure invasive.

Un caso a parte è la gravidanza. Controllo speciale sull'emodinamica di una donna "in posizione interessante». Corso severo malattie o la comparsa di nuovi segni di insufficienza cardiaca possono portare all'interruzione della gravidanza (per motivi medici).

“Riconoscere” i sintomi della stenosi aortica è un caposaldo per medici e pazienti stessi. La comparsa di nuovi sintomi accelera l '"assalto" della malattia, aggravando le condizioni dei pazienti e riducendo significativamente la durata e la qualità della vita.

Pertanto, anche un accenno al primo sintomo dovrebbe essere un segnale trattamento immediato e prevenzione obbligatoria. Il concetto di "diritto di arrendersi alla malattia" per una persona armata delle conoscenze necessarie non dovrebbe esistere.

Attualmente, le malattie cardiache, inclusa la stenosi della valvola aortica, non sono una frase. Le persone con una tale diagnosi vivono tranquillamente, praticano sport, sopportano e danno alla luce bambini sani.

Tuttavia, non dovresti dimenticare la patologia del cuore e dovresti condurre un certo stile di vita, le principali raccomandazioni per le quali includono:

1. Rispetto della dieta - esclusione di grassi e cibo fritto; rifiuto cattive abitudini; mangiare un largo numero frutta, verdura, cereali, latticini; restrizione di spezie, caffè, cioccolato, varietà grasse carne e pollame;
2. Attività fisica adeguata: passeggiate, escursioni nella foresta, nuoto inattivo, sci (tutto è concordato con il medico curante).

La gravidanza nelle donne con stenosi aortica non è controindicata a meno che la stenosi non sia critica e si sviluppi una grave insufficienza circolatoria. L'interruzione della gravidanza è indicata solo quando le condizioni della donna peggiorano.

La disabilità è determinata in presenza di insufficienza circolatoria 2B - 3 stadi. Dopo l'intervento chirurgico dovrebbe essere escluso attività fisica per il periodo di riabilitazione (1-2 mesi o più, a seconda delle condizioni del cuore).

I bambini dopo l'intervento chirurgico non dovrebbero visitare istituzioni educative per il periodo consigliato dal medico ed evitare luoghi affollati per prevenire il contagio Infezioni respiratorie, che può peggiorare drasticamente le condizioni del bambino.

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Il restringimento della stenosi dell'orifizio aortico ostii aortae (sinonimo: stenosi aortica) crea un ostacolo al flusso di sangue dal ventricolo sinistro all'aorta.
In passato, era opinione diffusa tra i medici che la stenosi aortica fosse estremamente rara. I dati anatomici patologici hanno mostrato che il restringimento dell'orifizio aortico è osservato nel 18-34% dei casi di tutti i difetti valvolari (Dry, 1939; Sophain, 1945; Muller, 1958). Secondo la clinica di V. Kh. Vasilenko, la percentuale di stenosi aortica (isolata e in combinazione con altri difetti) è di circa il 16% tra tutti i difetti cardiaci (P. N. Rybkin, 1955; B. P. Sokolov, 1962). Secondo i dati sezionali (B. P. Sokolov, 1962), su 780 casi di difetti cardiaci acquisiti, il restringimento dell'orifizio aortico è stato stabilito nel 23% e nel 15,3% è stato significativamente pronunciato.
La stenosi aortica si verifica ugualmente spesso tra uomini e donne, con l'eccezione della stenosi isolata, che è molto più comune negli uomini (2.4:1). Di solito, l'età media al momento della morte, secondo i nostri dati, è di 47,2 anni, con l'età media più alta (57 anni) osservata con un difetto isolato.
Spesso, la stenosi aortica è combinata con insufficienza aortica O stenosi mitralica, e quest'ultimo spesso ne maschera la manifestazione. Secondo i dati sezionali (B. P. Sokolov, 1962), per ogni quattro casi di stenosi aortica, c'erano tre casi della sua combinazione con difetto mitralico, e nel 63% dei casi è stata dichiarata stenosi mitralica e aortica, in ogni quinto c'era un organico difetto della valvola tricuspide; nel 10% tripla stenosi - tricuspide mitrale-aortica. La stenosi aortica isolata ("pura") è un vizio raro(4% di tutti i difetti cardiaci).
I confronti clinici e anatomici hanno mostrato che il difetto è stato riconosciuto durante la vita solo in 1/3 (su 120) casi di pronunciato grado di restringimento dell'orifizio aortico. I dati simili sono dati da altri autori (Kumpe, 1948; Bergeron, 1954).
Eziologia. La stenosi aortica congenita, a seconda della localizzazione del restringimento, è suddivisa in valvolare, subclanica (subaortica o infundibolare) e sopravalvolare.
La stenosi aortica di origine reumatica è la più forma comune difetto, in cui si verifica spesso la calcificazione delle valvole aortiche e di solito è combinato con insufficienza valvolare aortica e spesso con altre lesioni valvolari.
Secondo i dati sezionali (B.P. Sokolov, 1963), su 120 casi di stenosi aortica, l'80% aveva un'origine reumatica del difetto e il 7% aveva un'origine aterosclerotica.
I cambiamenti aterosclerotici possono portare a stenosi aortica con calcificazione della valvola.
Monckeberg (1904) avanzò la teoria dell'usura delle valvole, degenerazione primaria che porta alla sclerosi e alla calcificazione ("difetto di Menckeberg"). Secondo la maggior parte degli autori, la calcificazione primaria delle valvole aortiche nella vecchiaia è aterosclerotica (A. V. Walter, 1948; Bailey, 1955; Normand, 1957), e in più giovane età più spesso a causa di reumatismi (Dry et al., 1939; Karsner et al., 1943) o anomalie congenite apparato valvolare (A. V. Walter, 1948).
Pertanto, il restringimento dell'ostio aortico può essere causato da motivi diversi, e l'istituzione dell'eziologia del difetto è associata a grandi difficoltà, non solo durante la vita del paziente, ma anche nella sezione.
Anatomia patologica. La valvulite reumatica ricorrente porta gradualmente all'ispessimento e all'indurimento dei lembi valvolari. Come risultato dell'organizzazione dell'essudato fibrinoso nell'area degli angoli formati dalle valvole spostate nel punto del loro attacco all'aorta, vi è un'adesione dei bordi liberi delle mezzelune. L'apertura della valvola è talvolta ridotta a dimensioni estremamente ridotte (alle dimensioni di una testa di fiammifero). Nella grave stenosi reumatica dell'orifizio aortico, oltre all'adesione lungo le commessure, i bordi valvolari liberi sono solitamente piegati, il che provoca insufficienza valvolare di grado maggiore o minore.
tratto caratteristico la stenosi aortica è la calcificazione delle valvole aortiche sclerosate (secondo i nostri dati sezionali, nel 78% dei casi). In questo caso, la massiccia calcificazione è più spesso combinata con un forte restringimento.
Con la stenosi aortica, specialmente con un difetto isolato, c'è sempre una significativa ipertrofia del ventricolo sinistro, spesso con miofibrosi diffusa. La massa del cuore aumenta in proporzione al grado di costrizione (" cuore pesante"). L'aorta ascendente è dilatata, a volte delle dimensioni di un aneurisma.
Emodinamica. L'area dell'apertura aortica è normalmente di circa 3 cm2, la circonferenza è di circa 7,5 cm; con stenosi aortica, l'area di apertura può diminuire fino a 0,5 cm 2 o anche meno, e la circonferenza - fino a 2 cm Con stenosi "pura", l'area critica dell'apertura aortica (una tale diminuzione , che è accompagnato da gravi disturbi circolatori) è considerato inferiore a 0,5 cm 2, con una combinazione di stenosi e insufficienza aortica - 1,5 cm 2 (Gorlin et al., 1955). Un leggero restringimento dell'apertura aortica non provoca disturbi circolatori evidenti e provoca solo la comparsa di un forte soffio sistolico.
Con un restringimento più significativo aumenta la durata della sistole, in particolare il periodo di esilio, che assicura uno svuotamento più completo del ventricolo sinistro. Questo è uno dei meccanismi compensativi. Nella fase di compensazione della stenosi aortica, la pressione sistolica nel ventricolo sinistro aumenta significativamente - fino a 200 e persino 300 mm Hg. Art., la diastolica di solito rimane nell'intervallo normale (10 mm Hg o meno).

Riso. 42. Curve di pressione nel ventricolo sinistro (2) e nell'aorta (1); nell'atrio sinistro (3) con stenosi aortica; elettrocardiogramma (4). Il gradiente di pressione è ombreggiato.
Un segno emodinamico caratteristico della stenosi aortica è un aumento della pressione sistolica nel ventricolo sinistro e la comparsa di una differenza di pressione (gradiente) tra il ventricolo sinistro e l'aorta durante la sistole (Fig. 42).
In condizioni fisiologiche, il gradiente di pressione sistolica tra il ventricolo e l'aorta è di diversi millimetri di mercurio, con stenosi aortica moderata - da 20 a 50 mm Hg. Art., con una stenosi acuta - da 50 a 100 mm Hg. Arte. e altro ancora. Ad esempio, a pressione normale nell'aorta 120/75 mm Hg. Arte. e pressione nel ventricolo sinistro 220/25 mm Hg. Arte. il gradiente sistolico è di 100 mm Hg. Arte. (A. M. Akhmetov, 1960; Yu. S. Petrosyan, 1961, Wright, 1958, ecc.).
L'iperfunzione del ventricolo sinistro è il principale meccanismo compensatorio nella stenosi aortica. Con questo difetto si osserva una variante prevalentemente isometrica dell'iperfunzione (in contrasto con l'insufficienza aortica), quando viene alla ribalta un aumento della tensione miocardica senza un aumento dell'ampiezza della contrazione delle fibre muscolari (F. 3. Meyerson, 1960) .
La pressione nell'atrio sinistro e nel ventricolo destro è generalmente normale e aumenta dopo l'aumento della pressione diastolica nel ventricolo sinistro (A. L. Mikaelyan, 1962). La pressione nei capillari dei polmoni e dell'arteria polmonare è generalmente normale. Il volume minuto è solitamente entro i limiti normali e aumenta con lo sforzo. A stenosi grave diminuisce e non aumenta con il movimento. La pressione nell'aorta tende a diminuire a livello sistolico. La parte superiore della curva della pressione nell'aorta, a causa del lento flusso di sangue dal ventricolo sinistro, è in ritardo rispetto al picco della pressione intraventricolare (vedi Fig. 42). Sul ginocchio ascendente della curva della pressione aortica viene rilevata un'incisura anacrotica - una tacca.

Riso. 43. La pressione sanguigna (BP) e il flusso sanguigno coronarico (CC) sono normali (A) e con stenosi aortica (B). Il flusso sanguigno coronarico in sistole nella stenosi aortica è ridotto (secondo Wiggers).
S - sistole, D - diastole.
Il flusso sanguigno coronarico nella stenosi aortica è ridotto (Bailey, 1956), specialmente durante la sistole (Fig. 43), il che è spiegato dall'influenza dell'elevata pressione intraventricolare e dall'aumento della resistenza dello spessore del miocardio all'afflusso coronarico. La principale causa di insufficienza coronarica nella stenosi aortica è la sproporzione tra aumentato bisogno nella nutrizione del muscolo ipertrofico e nel suo apporto di sangue relativamente basso. Ulteriori fattori sono il riempimento ritardato dell'aorta, una diminuzione della pressione sistolica e media nell'aorta (specialmente nel circolo valvolare). Il ventricolo sinistro è ipertrofico e a lungo mantiene il compenso a un livello molto elevato. Con la progressione del restringimento, lo svuotamento del ventricolo sinistro è incompleto, a causa del sangue "residuo", aumenta la pressione diastolica, che porta alla dilatazione tonogena del ventricolo sinistro. Questo, a sua volta, provoca un più forte contrazione sistolica. Il carico prolungato del ventricolo sinistro porta inevitabilmente a un deterioramento della contrattilità del miocardio, al suo superlavoro. Ciò è facilitato da recidive di cardiopatia reumatica, insufficiente afflusso di sangue al muscolo ipertrofico, alterazioni patologiche processi metabolici nel miocardio e sviluppare la cardiosclerosi. La quantità di sangue "residuo" aumenta e arriva il limite della possibile espansione diastolica del ventricolo sinistro, la sua dilatazione miogenica. La pressione nell'atrio sinistro aumenta, seguita dalla sua espansione, c'è una relativa insufficienza della valvola mitrale ("mitralizzazione" del difetto), ristagno nel circolo piccolo, e poi nel circolo grande della circolazione sanguigna. L'indebolimento del ventricolo sinistro porta rapidamente all'insufficienza cardiaca totale.
Sintomi. La stenosi aortica è il più benigno dei difetti cardiaci: con essa si nota spesso il pieno compenso per 20-30 anni o anche di più (V. Kh. Vasilenko, 1972). Spesso, la stenosi aortica si trova sulla sezione come reperto accidentale. Anche un forte restringimento dell'aorta spesso non limita le prestazioni. Ciò indica l'estrema resistenza di un miocardio sano, che supera una grande resistenza con fortissime contrazioni.
Tuttavia, nel tempo, c'è un limite al risarcimento. La mancanza di respiro appare inizialmente solo durante lo sforzo fisico, ma poi progredisce costantemente. Con la stenosi aortica durante il periodo di insufficienza miocardica, c'è una tendenza alla dispnea parossistica (notturna) e all'asma cardiaco, che a volte termina con edema polmonare. In alcuni casi, anche il meccanismo riflesso della mancanza di respiro non è escluso (F. 3. Meyerson, 1958).
Il dolore nella regione del cuore, secondo i nostri dati, è osservato in quasi il 50% dei pazienti con stenosi aortica. Il dolore è solitamente di natura angina, si verifica durante l'esercizio, camminando. In altri casi, i dolori prolungati sono lancinanti o doloranti, senza irradiazione, dipendono da momenti peevrogenici, come in altri difetti cardiaci. In alcuni pazienti il ​​dolore è localizzato lungo il margine destro dello sterno a livello del primo o del secondo spazio intercostale e presenta caratteristiche di aortalgia. In 1/3 dei pazienti con stenosi aortica, secondo i nostri dati, ci sono attacchi particolarmente gravi e prolungati di dolore anginoso.
Nella patogenesi dell'angina pectoris nella stenosi aortica, il ruolo dell'ischemia miocardica è maggiormente riconosciuto. L'infarto miocardico nella stenosi aortica è solitamente il risultato di aterosclerosi coronarica, ma a volte vengono rilevate anche aree di miomalacia con arterie anatomicamente invariate (Friedberg, 1969, ecc.). Abbiamo riscontrato nella sezione infarto del miocardio nel 6,6% dei casi, cardiosclerosi a focale larga postinfartuale anche nel 6,6%, e le lesioni erano quasi sempre localizzate in parete di fondo ventricolo sinistro.
Vertigini e svenimento si verificano durante lo sforzo fisico e sono una caratteristica quadro clinico stenosi aortica. Secondo le nostre osservazioni, le vertigini si verificano in 3/4 dei pazienti, svenimento - nella metà dei pazienti con stenosi aortica isolata. Nella metà dei casi sono associati ad attacchi di angina pectoris, che è anche caratteristica di questo difetto. In alcuni pazienti, le vertigini durante la deambulazione a volte si manifestano in una forma particolare - sotto forma di un barcollamento improvviso e fugace ("lanci di lato"). In altri casi, i pazienti notano attacchi di grave debolezza durante l'esercizio, a volte con oscuramento degli occhi, costringendoli a un riposo forzato. Lo svenimento è spiegato dall'anossia acuta (ischemia) del cervello, che si verifica durante l'esercizio.
Pertanto, sulla base dell'insufficienza vascolare coronarica e cerebrale nella stenosi aortica, vengono trattati meccanismi simili (ischemia), cioè un tipo ischemico di insufficienza circolatoria.
Le palpitazioni si notano nella stenosi aortica isolata in un terzo dei casi, i pazienti "sentono il loro cuore". Un sintomo comune nella stenosi aortica è l'affaticamento da sforzo.
Ispezione. I pazienti hanno spesso una costituzione pormostenica. La stenosi aortica congenita di solito non influisce sullo sviluppo fisico. Tutto questo conferma un alto grado risarcimento di tale difetto. Un po' di pallore della pelle è spesso evidente. Il pallore grave non è caratteristico della stenosi aortica non complicata. Nei giovani si riscontra talvolta la cosiddetta gobba cardiaca; più spesso si può osservare una pulsazione di sollevamento relativamente lenta di un cuore ipertrofico nella metà sinistra della regione precordiale e un aumento battito dell'apice nel quinto o sesto spazio intercostale.
La palpazione della regione del cuore e dei grandi vasi arteriosi fornisce spesso una "chiave" per la diagnosi.
La palpazione del battito apicale consente di stabilire l'ipertrofia ventricolare sinistra: una spinta, in aumento relativamente lento, alta, resistente, spostata a sinistra, nel quinto, meno spesso nel sesto spazio intercostale.
Il tremore sistolico sullo sterno e sui vasi del collo è uno dei segni più importanti e affidabili di restringimento dell'orifizio aortico. Si trova nella stragrande maggioranza dei pazienti (75-86%). Il tremito massimo è solitamente determinato lungo il bordo destro dello sterno nel secondo spazio intercostale, meno spesso - al centro dello sterno oa sinistra allo stesso livello. Il tremito sistolico in un certo numero di pazienti si osserva solo quando il paziente è seduto con il busto inclinato in avanti e dopo un'intensa espirazione. Molti autori sottolineano l'importanza di questa tecnica (EM Tareev, 1956; Normand, 1957; V. Yonash, 1960). Il termine "tremore sistolico" è più corretto di "fusa del gatto sistolico".
L'intensità del tremito sistolico dipende dal grado di restringimento dell'orifizio aortico e dallo stato funzionale del miocardio. Si indebolisce bruscamente nell'insufficienza cardiaca, anche nel caso di un forte restringimento dell'orifizio aortico, e fino alla scomparsa quando la stenosi aortica è combinata con la stenosi mitralica. Il tremito viene rilevato meglio se l'intero palmo viene applicato allo sterno e non la punta delle dita, come indicato anche da V. Yonash (1960). Il tremito grossolano più pronunciato si osserva nei pazienti con stenosi isolata in buone condizioni miocardiche, nonché in concomitante insufficienza aortica moderata. Più spesso si diffonde attraverso il flusso sanguigno, all'arco aortico, alle arterie carotidi e succlavie. Il tremito sistolico più chiaramente è determinato sull'arteria carotide destra.
Percussione. Nei casi di stenosi aortica "pura" nella fase di compensazione, i bordi della percussione cardiaca sono spesso all'interno del range normale o si determina un leggero spostamento del bordo a sinistra. Un significativo spostamento dell'ottusità cardiaca a sinistra si sviluppa con l'inizio della debolezza ventricolare sinistra e si osserva anche con concomitante insufficienza aortica (Fig. 44). Con pronunciata espansione post-stenotica dell'aorta ascendente fascio vascolare la percussione si estende oltre il bordo destro dello sterno.
Auscultazione del cuore e dei vasi sanguigni - il massimo metodo importante diagnosi di stenosi aortica. Il primo tono all'apice nella metà dei pazienti è indebolito, mentre nel resto ha un'intensità normale o è potenziato (BP Sokolov, 1962). L'opinione sull'indebolimento del primo tono nella stenosi aortica dovuta al traboccamento e alla lenta contrazione del ventricolo sinistro non è condivisa da tutti gli autori, poiché spesso il primo tono è soffocato dal soffio sistolico (A. S. Berlyand, 1948; V. F. Zelenin, 1956 ).
In alcuni pazienti si nota scissione o biforcazione del tono I, ed è meglio udibile non nell'area del battito apicale, ma più vicino al bordo sinistro dello sterno nel quarto o quinto spazio intercostale. Wood (1958) considera questo fenomeno auscultatorio ("click sistolico") come caratteristico della stenosi aortica, specialmente nei casi di restringimento da lieve a moderato. Secondo le nostre osservazioni, il "click sistolico" si trova nel 10% dei pazienti.

Riso. 44. cuore normale(A), cambiamenti nel cuore nella stenosi aortica (B).
Il secondo tono sull'aorta è indebolito o assente. L'indebolimento della componente aortica dell'II vertice nella stenosi aortica fu descritto per la prima volta da Flint nel 1862; questo segno è considerato classico per la stenosi aortica. L'indebolimento del II tono dipende dalla rigidità delle valvole aortiche sclerose e calcificate. Importante è anche la diminuzione della pressione nell'aorta, che provoca piccole escursioni e una tensione insufficiente delle valvole (B. S. Shklyar, 1957; I. A. Kassirsky, 1964). L'assenza della componente aortica dell'II tono indica la completa immobilità delle valvole bruscamente calcificate (Wood, 1958; Friedberg, 1967). Un II tono forte o leggermente indebolito sull'aorta è più comune nei difetti mitrale-aortici e dipende dalla conduzione di una componente polmonare accentuata del II tono. Per evitare ciò, si consiglia di ascoltare l'aorta in questi casi non nel secondo, ma nel primo spazio intercostale a destra, dove il tono dell'arteria polmonare è quasi assente.

Riso. 45. Ottusità cardiaca e distribuzione (indicata da una freccia) del soffio sistolico nella stenosi aortica.
In combinazione con l'insufficienza aortica, una violazione della funzione di chiusura delle valvole porta anche ad un indebolimento dell'II tono sull'aorta.
tratto caratteristico stenosi - soffio sistolico sull'aorta, tono forte, prolungato, basso, raschiamento ruvido o timbro rimbombante. Queste caratteristiche del rumore sono spiegate dalla grossolana deformazione delle valvole aortiche con la loro calcificazione in questo difetto e grande forza espulsione del sangue dal ventricolo sinistro. A causa dell'elevata intensità e del timbro caratteristico, il soffio sistolico nella stenosi aortica è stato definito dagli autori come taglio, segatura, vibrazione, rumore di grattugia, ecc. (G. F. Lang, 1938; V. Yonash, 1960; Normand, 1957).
Il rumore massimo si sente solitamente nel secondo spazio intercostale sul lato destro dello sterno, nandù<е - па рукоятке грудины или в первом межреберье справа. Систолический шум при аортальном стенозе - один из самых сильных сердечных шумов. К ослаблению систолического шума приводят такие факторы, как сопутствующий митральный стеноз, резкая тахиаритмия, эмфизема легких, декомпенсация. При этом, а также при очень резком сужении шум иногда может исчезнуть (В. Йонаш, 1960). Для выслушивания шума в подобных случаях особенное значение приобретает тщательная и методическая аускультация. И. И. Сивков (1962) рекомендует выслушивать клапаны аорты на правом боку или в коленно-локтевом положении больного.
L'analisi del materiale sezionale conferma che molti terapisti sottovalutano l'importanza del soffio sistolico sull'aorta per la diagnosi di stenosi aortica, determinando un raro riconoscimento di questo difetto durante la vita (solo in un terzo dei casi).
Per stabilire una diagnosi, il timbro del rumore è più importante della forza o della durata. È più stabile del volume e viene preservato anche quando il rumore è ridotto (S. F. Oleinik, 1961). Nella maggior parte dei pazienti, il soffio di eiezione sistolica aortica ha un carattere ruvido, raschiante, tagliente.
Una caratteristica del soffio sistolico nella stenosi aortica è la sua diffusione dalla regione aortica lungo il flusso sanguigno ai grandi vasi arteriosi (Fig. 45). Il rumore è condotto meglio alla carotide destra e all'arteria succlavia destra, aggravato dal trattenere il respiro. Evitare la pressione con uno stetoscopio sulla parete vascolare per evitare ulteriore rumore.
Il soffio sistolico nella stenosi aortica è caratterizzato da un'elevata conduttività in tutte le direzioni: all'apice, lungo lo sterno fino al processo xifoideo, alle clavicole, nello spazio interscapolare.
Con un forte soffio sistolico aortico, è difficile valutare l'origine del soffio sistolico all'apice, se è cablato o indipendente.
La natura cablata del rumore all'apice è evidenziata dal suo identico timbro con soffio sistolico aortico e breve durata (G. M. Solovyov, 1960; Bailey, 1955). Tuttavia, come sottolinea correttamente I. A. Kassirsky (1964), è impossibile stabilire l'insufficienza mitralica solo dalla natura del rumore.
Il soffio diastolico sull'aorta e sul lato sinistro dello sterno (al punto di Erb-Botkin) si sente solitamente nei casi di stenosi aortica combinata con insufficienza della valvola aortica.
Il secondo tono sull'arteria polmonare in 1/3 dei pazienti con stenosi aortica isolata è solitamente accentuato con ristagno nel piccolo circolo, ma talvolta con difetto compensato.
Polso. Con una stenosi aortica significativa, il polso arterioso ha caratteristiche caratteristiche: è di piccola ampiezza, aumenta lentamente e diminuisce anche lentamente - pulsus parvus et tardus. Poiché nella stenosi aortica aumenta la durata del periodo di espulsione del sangue dal ventricolo, la parte superiore della curva del polso è arrotondata o ha la forma di un plateau. Queste caratteristiche del polso sono considerate patognomoniche per questo difetto.
Secondo le nostre osservazioni, le caratteristiche di un polso piccolo e lento sono rilevate in non più di 2/3 dei pazienti con stenosi aortica "pura". In molti casi, specialmente quando la stenosi aortica è associata ad altre lesioni valvolari, questi segni sono molto indistinti.
Una delle caratteristiche del polso nella stenosi aortica è l'anacrotismo, cioè una rottura, che dà l'impressione di un'ulteriore piccola onda o protuberanza (tacca) durante la salita. Il fenomeno anacrotico dipende dalle caratteristiche della contrazione del ventricolo sinistro e dallo stato del tono della parete arteriosa (V. X. Vasilenko, 1962). Secondo Feil e Katz (1927), è espressione di un improvviso calo di pressione nell'aorta, quando l'apertura ristretta presenta una notevole resistenza allo svuotamento del ventricolo sinistro dopo l'espulsione della prima porzione di sangue.
In un certo numero di pazienti con stenosi aortica, non è tanto il rallentamento dell'aumento che è chiaramente definito, ma la lunga sommità piatta (piattaforma) dell'onda della polpa dovuta al prolungamento del tempo di espulsione del sangue dal lato sinistro ventricolo, un tale polso dovrebbe essere chiamato polso lungo.
Lo studio del polso nella stenosi aortica, secondo le nostre osservazioni, è consigliabile produrre in una certa sequenza. Dapprima si palpa l'arco aortico in fossa giugulare con il paziente seduto con la testa inclinata in avanti, quindi si palpano le arterie carotide e succlavia, le arterie radiali e le arterie dorsali del piede. Attribuiamo l'importanza principale alla natura dei polsi carotideo (centrale) e radiale (periferico).
La frequenza cardiaca è ridotta (di solito inferiore a 65 battiti per 1 min-pulsus rarus), che è considerata caratteristica del restringimento dell'orifizio aortico (VF Zelenin, 1956; V. Yonash, 1960). Si ritiene che la bradicardia abbia un'origine vagale riflessa (F. 3. Meyerson, 1958; Luisada, 1959) e sia una reazione compensatoria, poiché l'allungamento della diastole impedisce l'esaurimento del miocardio. Secondo le nostre osservazioni, la bradicardia inferiore a 60 battiti per 1 minuto si verifica solo con stenosi "pura". La normale frequenza cardiaca è di 60-80 battiti al minuto e con difetti mitralico-aortici combinati - fino a 80-90.
Pertanto, con la stenosi aortica, si notano le seguenti proprietà tipiche del polso: pulsus rarus, parvus, tardus, longus et anacroticus).
L'onda del polso entra nell'arteria radiale con un certo ritardo rispetto alla norma; l'intervallo tra il battito dell'apice e il polso qui raggiunge 0,2 s invece di 0,07-0,1 s nella norma.
Pressione arteriosa. Nei casi di un difetto isolato e di un forte restringimento dell'orifizio aortico, la pressione sistolica è solitamente ridotta a 90-100 mm Hg. Art., la pressione diastolica è leggermente aumentata, di conseguenza l'ampiezza della pressione del polso è ridotta. Tuttavia, è possibile un'ampia gamma di fluttuazioni dei valori della pressione sistolica, diastolica e del polso, che dipende dalla presenza e dalla gravità dell'insufficienza aortica.
In alcuni pazienti con stenosi aortica (10-20%) si osserva ipertensione arteriosa (Friedberg, 1969).
Quando si misura la pressione sanguigna in pazienti con stenosi aortica con il metodo Korotkov, a volte viene rilevato un fenomeno peculiare: insufficienza auscultatoria dei toni, cioè la perdita di parte delle fasi sonore di Korotkov (L. I. Fogelson, 1956; V. X. Vasilenko, 1962; White , 1960). Di solito la rottura è tra pressione sistolica e diastolica ed è di 10-30 mm Hg. Art., e questo fenomeno può essere osservato solo durante l'auscultazione, poiché durante il periodo di perdita dei toni, la pulsazione delle arterie non si ferma (Fig. 46). La natura di questo fenomeno non è stata chiarita.

Riso. 46. ​​​​Insufficienza auscultatoria nella stenosi aortica. Sull'oscillogramma (A) non ci sono deviazioni dalla norma, mentre l'auscultazione (B) mostra un abbassamento dell'intervallo tra pressione sistolica e diastolica.
La variabilità dei toni di Korotkovsky è una delle ragioni dell'incostanza dei valori della pressione sanguigna nello stesso paziente in giorni diversi, pressione irregolare su entrambe le mani.
La pressione venosa nella stenosi aortica isolata non viene modificata; il suo aumento è un indicatore piuttosto sensibile dell'inizio della debolezza cardiaca.
Il tempo del flusso sanguigno nell'area del braccio - lingua non aumenta se non vi è alcun difetto o scompenso mitralico. Di solito è entro il range normale o rallentato (più di 20 s) quando la stenosi aortica è associata alla malattia della valvola mitrale. Nei pazienti con stenosi isolata, il prolungamento del tempo di flusso sanguigno di solito si verifica con lo sviluppo della congestione in parallelo con un aumento della pressione venosa.
La capacità vitale dei polmoni non cambia con un difetto isolato.
Ulteriori metodi di ricerca. Esame radiografico. Con la stenosi aortica "pura" compensata, di solito non c'è un miglioramento congestizio del pattern polmonare e spesso non ci sono cambiamenti evidenti nella dimensione e nella forma dell'ombra del cuore. Solo con la comparsa dell'insufficienza ventricolare sinistra si verifica il ristagno nel piccolo cerchio. La maggior parte degli autori sottolinea che a causa della natura concentrica dell'ipertrofia ventricolare sinistra nella stenosi aortica isolata, il cuore spesso non aumenta di diametro e non assume una tipica configurazione aortica. Quasi sempre in tali casi si riscontra un allungamento dell'arco ventricolare sinistro e un arrotondamento dell'apice del cuore, che ha un certo valore diagnostico (G. F. Lang, 1938; G. I. Zukerman, 1959; Kiloh, 1950; Gillmann, 1960). L'espansione a sinistra e la configurazione aortica del cuore (Fig. 47) si osservano in caso di dilatazione del ventricolo sinistro a seguito di concomitante insufficienza aortica o indebolimento del ventricolo sinistro (Bailey, 1956; Schvedel, 1959).
Un segno radiografico caratteristico della stenosi aortica è l'espansione dell'aorta ascendente, specialmente con un difetto isolato (Yu. I. Arkussky, 1948; Wood, 1958). Con la malformazione aortica combinata, l'espansione non è limitata alla parte ascendente dell'aorta, ma ha un carattere più diffuso, che spesso si estende all'arco aortico. L'insorgenza dell'espansione post-stenotica dell'aorta ascendente nella stenosi aortica è spiegata dall'azione d'urto di stringhe di sangue strette.

Riso. 47. Radiografia del torace. Configurazione aortica del cuore ed espansione dell'aorta ascendente nella stenosi aortica grave.
La pulsazione del ventricolo sinistro con stenosi aortica "pura" è solitamente descritta come profonda, lenta e intensa (Yu. I. Arkussky, 1948; M. A. Ivanitskaya, 1958, 1963) in contrasto con la piccola ampiezza della pulsazione dell'aorta ascendente ( V. S. Saveliev, 1959 ; V. Yonash, 1960) con un rallentamento della sua espansione sistolica (Luisada, 1958).
Per confermare la diagnosi di stenosi aortica, è di grande importanza la calcificazione radiologicamente rilevata della valvola aortica. La calcinosi è più spesso osservata nei pazienti più anziani, ma la durata del difetto gioca un ruolo importante.
Nei casi clinicamente poco chiari, il rilevamento della calcificazione può essere uno dei segni principali per stabilire una diagnosi di malformazione. Con stenosi aortica isolata, la calcificazione viene rilevata nel 50-80% dei pazienti, con una combinazione di difetto con altre lesioni valvolari - molto meno spesso, nel 10-30% (A. L. Mikaelyan, 1963; Davies, 1949, ecc.).
Il segno principale della presenza di un'ombra di calcificazione nelle valvole aortiche è il suo movimento durante la sistole e la diastole.
La presenza di calcificazione delle valvole aortiche è di grande importanza per la diagnosi di stenosi dell'orifizio aortico e indica un forte restringimento dell'orifizio aortico.
Chimografia a raggi X. L'ampiezza dei denti del ventricolo sinistro sul radiogramma di solito supera l'ampiezza dei denti dell'aorta ascendente. Tuttavia, secondo le nostre osservazioni, tale regolarità è spesso assente e la forma dei denti è molto varia.
L'angiocardiografia solo in alcuni casi può dimostrare direttamente la presenza di stenosi aortica. Allo stesso tempo, è possibile rilevare un restringimento sottocapsulare nell'area della sezione di uscita del ventricolo sinistro, l'espansione post-stenotica dell'aorta ascendente e l'ispessimento delle cuspidi della valvola aortica (Bjork, 1961).
Elettrocardiografia. In alcuni casi, l'elettrocardiogramma con stenosi aortica rimane normale, ma più spesso si riscontrano numerosi segni caratteristici e diagnosticamente importanti. Con la stenosi isolata, il ritmo sinusale è solitamente preservato, la fibrillazione atriale è rara. Nei casi della sua combinazione con difetto mitralico, la fibrillazione atriale è osservata, secondo i nostri dati, nel 50% dei pazienti. Con la stenosi "pura", l'asse elettrico del cuore è spesso localizzato normalmente o deviato a sinistra, specialmente con concomitante insufficienza aortica. Con difetti mitrale-aortici, il tipo sinistro di elettrocardiogramma è osservato in pazienti con predominanza di stenosi aortica. Wood (1958) ritiene che la predominanza dell'attività ventricolare sinistra nella stenosi "pura" sia uno dei segni di un forte restringimento del foro, mentre nella stenosi lieve o moderata l'asse elettrico rimane spesso normale.
Di particolare importanza per la diagnosi di stenosi aortica è l'individuazione di segni di ipertrofia ventricolare sinistra e il suo sovraccarico - "sovraccarico sistolico". La stenosi aortica isolata con il tipo sinistro di elettrocardiogramma è caratterizzata da un'alta tensione dell'onda P nelle derivazioni toraciche I, II standard e sinistra, nonché da una diminuzione del segmento ST e da un'onda T negativa (Fig. 48). L'ipertrofia del ventricolo sinistro è più pronunciata negli ultimi stadi del difetto; nelle prime fasi e con compenso stabile, i dati corrispondenti sull'elettrocardiogramma sono spesso assenti.
La diminuzione dell'intervallo S-T nelle derivazioni standard e del torace sinistro I e II e l'onda T negativa e queste derivazioni corrispondono al tipo "sistolico" di sovraccarico ventricolare sinistro, secondo il concetto di Kabrera e Monrou (P. A. Gladyshev, 1962).

Riso. 48. Elettrocardiogramma nella stenosi aortica isolata (diagnosi confermata all'intervento).
I cambiamenti nell'intervallo S-T e nell'onda T si verificano solo con l'inizio della distrofia (degenerazione) delle fibre del ventricolo sinistro ipertrofico (LI Fogelson, 1962). Nel 50% dei pazienti con stenosi isolata, secondo le nostre osservazioni, ci sono cambiamenti particolarmente bruschi nell'intervallo S-T e nell'onda T. Questi cambiamenti indicano un grave danno miocardico e sono associati, secondo molti autori, con relativa insufficienza coronarica - ischemia miocardica (Uricchio et al., 1954; Friedberg, 1969). La genesi ischemica dei cambiamenti nell'onda T è confermata dai dati di Abdin (1958).
Le nostre osservazioni, in accordo con i dati della letteratura, indicano che un'onda T profondamente negativa, una diminuzione dell'intervallo S-T nel torace sinistro, è un segno prognosticamente sfavorevole e spesso funge da presagio di debolezza ventricolare sinistra.
I disturbi della conduzione, in particolare il blocco della gamba sinistra del fascio atrioventricolare, il blocco atrioventricolare parziale o completo, la conduzione intraventricolare compromessa, si riscontrano spesso nella stenosi aortica (Friedbery, 1969). La causa del blocco della gamba sinistra del fascio atrioventricolare, che si osserva nella stenosi aortica più spesso che in altri difetti cardiaci, è considerata processi distrofici dovuti al superlavoro muscolare e all'ischemia miocardica (VE Nezlin, 1958; Lequim et al ., 1959; Friedberg, 1969). Secondo le nostre osservazioni, il blocco della gamba sinistra di solito si sviluppa nella fase terminale della stenosi aortica.
La fonocardiografia non solo registra oggettivamente i reperti auscultatori, ma consente anche di effettuare un'analisi dettagliata dell'immagine sonora e identificare i segni diagnosticamente importanti di un difetto.
Sul fonocardiogramma registrato dall'apice del cuore, con stenosi isolate della bocca aortica, si nota spesso biforcazione o sdoppiamento del primo tono (secondo le nostre osservazioni, nel 50% dei casi). Un ulteriore breve tono sistolico - 2-3 vibrazioni in protosistole, solitamente chiamato clic sistolico o "tono di esilio" (Wood, 1958; Minhas, 1959), è meglio definito sul canale ad alta frequenza e segue 0,04-0,06 s dopo il primo tono. Oltre alla parte superiore, viene rivelato durante la registrazione nel punto Botkin. L'origine del clic sistolico non è completamente compresa. La maggior parte degli autori associa la sua presenza all'apertura delle valvole semilunari sclerose dell'aorta o dell'arteria polmonare (V. X. Vasilenko, 1962; Minhas, 1959) o allo stiramento delle pareti di questi vasi al momento dell'espulsione del sangue durante l'aterosclerosi o l'espansione dell'aorta e arteria polmonare (V. P. Obraztsov, 1950; Leatham, 1951). I nostri dati indicano la genesi valvolare del "click sistolico" nei pazienti con stenosi aortica, poiché nella quasi totalità dei casi esso coincideva con l'inizio dell'innalzamento della curva del polso carotideo.
Il soffio sistolico nelle stenosi dell'orifizio aortico nel secondo spazio intercostale destro e sul manubrio dello sterno è ben registrato sul fonocardiogramma e dà una tipica curva di oscillazioni di forma romboidale o fusiforme. Iniziando con piccole vibrazioni poco dopo il primo tono, a volte direttamente adiacente ad esso, il rumore aumenta gradualmente, raggiungendo un massimo a metà della sistole; quindi la sua ampiezza diminuisce (Fig. 49, A).



Riso. 49. Varianti del soffio sistolico sull'aorta (A) e sfigmogramma carotideo (B) nella stenosi aortica (a - arteria radiale, b - arteria carotidea).
Il soffio sistolico, di regola, non raggiunge l'II tono, termina al momento dell'inizio della diastole ventricolare sinistra. La forma romboidale del soffio sistolico si conserva quando viene effettuato dalla regione delle valvole aortiche all'apice, nello spazio interscapolare, e anche quando viene registrato sopra i vasi del collo, nella fossa giugulare. Il soffio sistolico sull'aorta di solito inizia dopo 0,04-0,06 s prima del secondo tono (LM Fitileva, 1962; Aravanis et al., 1957). Aravanis e Luisada (1957) hanno notato che la posizione del picco del soffio durante la sistole (diamante precoce o tardivo) è importante per determinare il grado di restringimento dell'aorta e differenziare la stenosi organica e relativa.
Un soffio a forma di diamante non è patognomonico per la stenosi aortica. Può essere osservato con coartazione dell'aorta, stenosi polmonare, nonché fibrosi o calcificazione delle valvole aortiche senza restringimento del foro, nel caso di espansione aortica - con relativa stenosi aortica (L. M. Fitileva, 1961; Leatham, 1951; Aravanis et al., 1957).
Il soffio sistolico sulle arterie carotidi durante il passaggio dell'onda del polso (fonoarteriogramma) ha la stessa forma romboidale dell'aorta.
L'ampiezza dell'II tono (la sua componente aortica) nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno è solitamente ridotta, a volte il tono potrebbe non essere rilevato sul fonocardiogramma con valvole rigide e calcificate. Tuttavia, la scissione paradossale dell'II tono sull'aorta è molto rara.
Sfigmografia. I cambiamenti caratteristici nel contorno del polso arterioso sono meglio determinati sulla curva del polso centrale (dall'arco aortico e dall'arteria carotide) e sono meno evidenti quando si registra il polso periferico (radiale). In base ai cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del polso arterioso, si possono giudicare indirettamente i disturbi emodinamici.
L'aspetto più caratteristico dello sfigmogramma dell'arteria carotidea nei pazienti con stenosi aortica è il rallentamento della salita della curva, spesso interrotto da una profonda “tacca” anacrotica (“bump”, “tooth”, “kink”, “tacca ”) o vibrazioni sistoliche multiple sul ginocchio ascendente ("simile a un gallo"). pettine"; Fig. 49, B).
La curva raggiunge il picco in ritardo rispetto alla norma, forma un plateau lungo e relativamente basso con vibrazioni e poi diminuisce lentamente. L'incisura dicrotica e l'onda dicrotica sono levigate o assenti. Invece di un singolo picco, viene definito un doppio vertice (a sella).
In generale, la forma della curva carotidea è molto varia. Quindi, un aumento lento è più caratteristico di una stenosi "pura". A volte all'inizio la curva sale in modo relativamente ripido, ma dopo un dente anacrotico, il suo ginocchio ascendente diventa dolce.

Riso. 50. Valutazione quantitativa della curva carotidea nella norma (1) e nella stenosi aortica (2) - tempo di salita della curva e tempo di eiezione (e secondi).
Spesso è difficile isolare una tacca anacrotica da una moltitudine di vibrazioni sistoliche, che sono espressione di soffio sistolico e tremore nelle arterie carotidi. La tacca anacrotica può avere una profondità diversa, situata dal centro dell'anacrota e sopra, e c'è una tendenza alla sua posizione inferiore nella stenosi isolata con un pronunciato grado di restringimento. Sulla base della totalità dei singoli segni, abbiamo identificato sei tipi di sfigmogramma carotideo nella stenosi aortica. Il restringimento sottovalvolare dell'orifizio aortico è caratterizzato da un forte aumento della curva con un picco acuto precoce, mentre il catacrot ha una tipica forma convessa con un'onda sistolica tardiva (Braclifeld et al., 1959; Benchimol et al., 1960; Hancoek , 1961).
Nella stenosi aortica si osserva un aumento rispetto alla norma sia del tempo di salita della curva che del tempo di espulsione, nonché un aumento dell'indice di salita (Fig. 50). Secondo i nostri dati, il tempo di salita aumenta a 0,21-0,3 s (la norma è 0,12 s), il tempo di espulsione fino a 0,31-0,4 s (la norma è 0,29 s), l'indice di salita sale al 65-84% ( norma 41%). Questi cambiamenti sono più pronunciati nella stenosi isolata.
Sullo sfigmogramma dell'arteria radiale, i cambiamenti caratteristici della stenosi aortica (aumento lento e apice simile a un plateau) si riscontrano un po' meno frequentemente che sulla curva carotidea. Nella maggior parte dei pazienti, secondo i nostri dati, è determinato un ampio apice appiattito (Fig. 51), mentre un singolo apice ritardato (pulsus tardus) è molto meno comune.
Quando si registra uno sfigmogramma dall'arco aortico (aortogramma) nella profondità della tacca giugulare, la curva assomiglia a una curva carotidea in forma con una serie di vibrazioni sistoliche profonde che riflettono il flusso sanguigno turbolento nell'aorta con questo difetto.
La vettorecardiografia può rivelare l'ipertrofia ventricolare sinistra. In questo caso, la direzione del loop QRS di solito non cambia, ma è deformata. L'ansa a T aumenta prevalentemente nella proiezione sagittale e si allarga all'apice. Con grave ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro, l'ansa QRS si appiattisce e l'ansa a T devia nella direzione opposta (I. T. Akulinichev, 1960).

Riso. 51 Policardiogrammi: la forma del polso radiale (1) e il polso dell'arteria carotide (2), fonocardiogramma (3) ed elettrocardiogramma (4) con stenosi arteriosa.

Cardiografia.

Con la stenosi aortica sul cardiogramma dell'apice del cuore, il ginocchio ascendente della curva si alza lentamente durante la sistole o ha una forma a due gobbe (Fig. 52).
Flebografia. Il flebogramma con stenosi della bocca aortica non viene modificato.
Ballistocardiografia. Molto spesso si notano onde ridotte. Sono caratteristici una diminuzione dell'ampiezza del segmento IJ, un accorciamento dell'onda K e un aumento delle onde diastoliche (t, e). L'angolo di inclinazione del segmento IK rispetto all'isolina diminuisce ("K ritardato"), che è associato a un lento flusso di sangue nell'aorta (Fig. 53).

Fig. 52. Fonocardiogramma (1) e cardiogramma (2) nella stenosi aortica.
Fasi della sistole ventricolare sinistra. Nelle prime fasi della stenosi aortica compensata, la durata delle fasi sistoliche non cambia in modo significativo (SB Feldman, 1961). Un aumento dell'ostruzione al deflusso del sangue dal ventricolo sinistro all'aorta e un aumento del gradiente di pressione tra di loro provocano un cambiamento nella struttura di fase della sistole.

Riso. 53. Vallistocardiogramma (1) ed elettrocardiogramma (2) con respirazione tranquilla (A) e trattenimento del respiro durante l'inspirazione (B).

La durata della fase di contrazione asincrona tende ad aumentare. La fase di contrazione isometrica, secondo Blumberger (1959), è relativamente ridotta nella maggior parte dei pazienti (0,01-0,04 s). In generale, il periodo di tensione è normale o leggermente aumentato. In caso di insufficienza funzionale del miocardio del ventricolo sinistro, la durata della fase di contrazione isometrica aumenta leggermente, il periodo di tensione si allunga.
Il periodo di eiezione nella stenosi aortica è prolungato (fino a 0,35 s) rispetto al dovuto per una data frequenza cardiaca in media del 13% (S. B. Feldman, 1965; V. L. Karpman, 1965). La durata della sistole meccanica è aumentata. Il coefficiente meccanico di Blumberger è stato aumentato.
Elettrochimografia. Le alterazioni tipiche della stenosi aortica si riscontrano sull'elettrochimogramma dell'aorta ascendente e dell'arcata (Fig. 54). L'ampiezza della pulsazione è ridotta.

Riso. 54, Elettrochimogramma dell'aorta ascendente (1) con stenosi aortica, registrato in sincronia con l'elettrocardiogramma (3) e il fonocardiogramma (2).
La salita della curva è lenta con una discesa anacrotica. La parte superiore dell'onda è arrotondata e non ci sono incisura e onda dicrotica sul suo ginocchio discendente. In generale, i cambiamenti nella forma della curva sono simili a quelli dello sfigmogramma carotideo. La forma dell'elettrochimogramma registrato dal ventricolo sinistro non differisce significativamente dalla norma. La differenza nell'ampiezza della pulsazione tra il ventricolo sinistro e l'aorta è caratteristica (V. V. Zaretsky, 1963).
Ecocardiografia. Con la stenosi aortica, il suo diametro a livello della valvola è di 2,6 cm e il grado di apertura delle valvole diminuisce drasticamente - meno di 1,5 cm (Fig. 55). Quando la valvola si calcifica, i volantini si ispessiscono e iniziano a vibrare. Con difetti della valvola aortica, la cavità del ventricolo sinistro è significativamente espansa. Le dimensioni e il volume del ventricolo sinistro sono notevolmente aumentati. La massa del miocardio è aumentata di oltre 3 volte (normalmente 70 g).
Nei pazienti con difetti della valvola aortica nella fase di compensazione, la gittata sistolica aumenta e rimane relativamente elevata anche nell'insufficienza cardiaca. La frazione di eiezione, pur rimanendo normale nella fase di compensazione, diminuisce rapidamente e bruscamente al 28% nella fase III. La stessa immagine si osserva per % D e Vcf-

Riso. 55. Ecocardiogramma di un paziente con stenosi aortica. 1 - aorta; 2 - valvola aortica; 3 - atrio sinistro.
Cardiomanometria.

La pressione sistolica nel ventricolo sinistro è aumentata, spesso in modo molto significativo - fino a 200-300 mm Hg. Art., la pressione nell'aorta si abbassa o rimane entro il range normale; a questo proposito, il gradiente sistolico (differenza di pressione nel ventricolo sinistro e nell'aorta) è aumentato. La curva della pressione intraventricolare è cambiata; invece di un plateau normale, è alto, appuntito, la sua sommità cade nel mezzo della sistole.
L'aumento della pressione nell'aorta è graduale - il suo picco è alla fine della sistole (vedi Fig. 42).

forme cliniche.

La forma lieve latente di stenosi della bocca aortica si manifesta solo con soffio sistolico nell'aorta. In presenza di altre malattie del sistema cardiovascolare, il soffio aortico può essere erroneamente considerato funzionale.
La forma reumatica della stenosi aortica si manifesta in giovane età, di solito non causa particolari disturbi funzionali per molti anni ed è spesso associata all'insufficienza della valvola aortica.
La forma aterosclerotica della stenosi aortica si sviluppa nell'età adulta e nella vecchiaia; il quadro clinico è spesso dominato da alterazioni aterosclerotiche nell'aorta e in altre arterie.
La stenosi aortica con calcificazione delle valvole si verifica negli anziani, negli uomini 3-4 volte più spesso che nelle donne. I suoi fattori eziologici nella maggior parte dei casi sono i reumatismi e l'aterosclerosi. Questa forma merita un'attenzione particolare, poiché presenta un piccolo grado di stenosi e le complicanze più gravi.
La calcificazione isolata primaria delle valvole aortiche (difetto di Menckeberg) è relativamente rara, principalmente negli anziani, negli uomini è osservata 3-4 volte più spesso che nelle donne. La maggior parte degli autori considera questo difetto aterosclerotico.
Stenosi aortica come risultato di endocardite settica prolungata. L'infezione batterica di solito si accumula su valvole già deformate da malformazioni congenite o da endocardite reumatica.
La stenosi aortica relativa nei casi di significativa espansione dell'aorta con una dimensione normale dell'apertura aortica si manifesta solo con soffio sistolico; i segni periferici di stenosi aortica sono assenti.

Fluire.

La stenosi aortica è la cardiopatia meglio compensata; molto spesso per molti anni procede senza disturbi funzionali, spesso si riscontra all'autopsia come reperto fortuito. I pazienti con stenosi aortica compensata per lungo tempo sviluppano l'aterosclerosi in età avanzata e con essa una serie di sintomi più o meno gravi, e poi c'è un indebolimento del ventricolo sinistro. I pazienti con stenosi aortica grave sviluppano affaticamento precoce, debolezza e vertigini. La stenosi aortica grave, sia di origine reumatica che non, di solito termina con uno scompenso che, con questo difetto, si verifica tardivamente e non è nemmeno suscettibile di terapia cardiaca intensiva. Esistono due tipi di scompenso nella stenosi aortica: congestizio e ischemico.
Con un tipo congestizio, l'indebolimento del ventricolo sinistro si esprime sotto forma di ristagno nella circolazione polmonare, la mancanza di respiro si verifica durante lo sforzo, quando si verifica edema polmonare acuto; il ventricolo sinistro si espande, compare un soffio sistolico all'apice del cuore, caratteristico dell'insufficienza mitralica relativa (mitralizzazione del difetto aortico).
Il tipo ischemico di insufficienza cardiaca è più caratteristico della stenosi aortica e si osserva con questo difetto più spesso che con qualsiasi altra malattia cardiaca. L'insufficienza dell'afflusso di sangue arterioso (ischemia) dipende dalla gravità della stenosi aortica e dall'efficacia delle contrazioni del ventricolo sinistro; un ulteriore fattore nella violazione dell'afflusso di sangue può essere l'aterosclerosi delle arterie coronarie o cerebrali. Tali pazienti sperimentano attacchi di vertigini, svenimenti, attacchi di angina pectoris.
Considerando i dati del materiale sezionale e le osservazioni dei pazienti, riteniamo opportuno individuare quattro gradi di insufficienza circolatoria nella stenosi aortica isolata e, di conseguenza, dividere il decorso di questo difetto in quattro fasi (Tabella 8). Lo schema proposto si basa sugli stadi dell'insufficienza circolatoria secondo la classificazione Strazhesko-Vasilenko, tenendo conto della fisiopatologia della stenosi aortica con il suo intrinseco tipo congestizio o ischemico di insufficienza circolatoria (V. X. Vasilenko, 1962). Oltre ai sintomi clinici, nel caratterizzare i singoli stadi, abbiamo cercato di confrontarli con il grado di restringimento dell'orifizio aortico, lo stato del ventricolo sinistro e i disturbi emodinamici (secondo la letteratura).

Valutazione del grado di restringimento dell'orifizio aortico.

Il grado di restringimento dell'orifizio aortico può essere giudicato sulla base di una combinazione di dati clinici e strumentali indiretti, tenendo conto di tutte le caratteristiche di questo caso. I cambiamenti più pronunciati nel polso arterioso e nella pressione sanguigna caratteristici della stenosi aortica, maggiore è il restringimento.
Dei sintomi clinici, i segni più affidabili che indicano un restringimento pronunciato sono angina pectoris, svenimento, affaticamento, tremore sistolico nell'aorta, polso piccolo e lento (o simile a un plateau, anacrotico), bassa pressione del polso, da dati strumentali - rilevamento radiografico di calcificazione delle valvole aortiche, segni di significativa ipertrofia del ventricolo sinistro con i fenomeni del suo "sovraccarico sistolico" o ischemia miocardica sull'elettrocardiogramma, la forma caratteristica dello sfigmogramma dell'arteria carotidea, un significativo allungamento del tempo di eiezione (più di 0,32 secondi). La frequenza di ciascuno di questi segni dipende in larga misura dalla natura della lesione valvolare, dallo stato del miocardio e dalla presenza di aterosclerosi coronarica, enfisema polmonare, fibrillazione atriale, obesità, ecc. La minima difficoltà è determinare il grado di restringimento dell'apertura nella stenosi "pura".
I classici segni di stenosi aortica nei difetti combinati testimoniano indubbiamente a favore della gravità del restringimento, ma più spesso è necessario concentrarsi su sintomi "piccoli" (la natura cancellata dell'angina pectoris e vertigini, debole tremito sistolico e soffio aortico, sfocato alterazioni del polso arterioso, ecc.). Un soffio sistolico basso e grossolano sull'aorta, combinato con almeno un leggero tremito sistolico, indica una grave stenosi aortica.

complicanze predominanti.

Vertigini e svenimento. Con una significativa tensione muscolare, il paziente sviluppa debolezza e vertigini, a volte si verifica una completa perdita di coscienza, di solito per un breve periodo - non più di 3 minuti. Lo svenimento può essere accompagnato da convulsioni epilettiformi.
L'insufficienza coronarica è una complicanza comune e pericolosa della stenosi aortica. Il suo sviluppo è facilitato da una diminuzione della pressione di perfusione nelle arterie coronarie.
Nella vecchiaia si sviluppa l'aterosclerosi dei vasi coronarici e talvolta i depositi di masse calcaree restringono le bocche delle arterie coronarie. Con la stenosi aortica si possono osservare tutte le forme cliniche di insufficienza coronarica. Ci sono frequenti casi di morte improvvisa durante un attacco di angina pectoris.
Disturbi della conduzione di tutti i tipi sono comuni nella stenosi aortica. Il blocco persistente del fascio atrioventricolare può dipendere dalla diffusione del processo infiammatorio o della calcificazione al setto (Lutembacher, 1948, ecc.). Il rallentamento della conduzione atrioventricolare e il blocco completo possono essere manifestati dal complesso sintomatico di Adams-Stokes-Morgagni.
L'endocardite settica complica la stenosi aortica, apparentemente, un po' meno frequentemente dell'insufficienza della valvola aortica. Questa complicanza può anche svilupparsi dopo l'espansione chirurgica dell'orifizio aortico.
La polmonite è una complicanza frequente e pericolosa durante lo scompenso della stenosi aortica. Secondo Mitchell (1954), è stata la causa della morte nell'8,8% dei pazienti.
Nella fase finale della stenosi aortica, come già accennato, l'insufficienza cardiaca si sviluppa secondo il tipo ventricolare sinistro, che di solito porta alla morte (Mitchell, 1954, nel 35% dei casi). La carenza si manifesta con mancanza di respiro sotto sforzo, mancanza di respiro parossistico, attacchi di asma cardiaco ed edema polmonare acuto. Quando il ventricolo sinistro si dilata, si verifica un'insufficienza relativa della valvola mitrale (lo stadio di mitralizzazione della stenosi aortica).
Le complicanze più rare della stenosi aortica comprendono l'embolia polmonare, l'infarto polmonare e l'accidente cerebrovascolare.

Diagnosi di stenosi aortica

La diagnosi di stenosi aortica non è difficile se sono presenti i classici segni fisici di malformazione: un soffio sistolico forte e ruvido sull'aorta, meglio rilevabile nella posizione sul lato destro con trattenimento del respiro durante l'espirazione, accompagnato da tremito sistolico palpabile, condotto sul arterie carotidi; assenza o indebolimento dell'II tono sull'aorta; caratteristico polso piccolo e lento (o plateau). Il soffio sistolico e il tremito sistolico sono del massimo valore diagnostico, ma questi sintomi spesso non vengono rilevati. Il riscontro di un singolo soffio sistolico sull'aorta dovrebbe sempre suggerire la possibilità di stenosi aortica.
Come mostrato dalle osservazioni, controllate per intervento chirurgico o sezione, una combinazione di diversi sintomi classici si verifica solo nel 20% dei pazienti con stenosi aortica "pura", il resto può rivelare solo uno o due sintomi caratteristici.
Di grande importanza sono i tipici cambiamenti del polso sull'arteria radiale e la pressione sanguigna nella stenosi aortica. Una piccola ampiezza della pressione del polso (30 mm Hg o meno) e una tendenza a diminuire il polso anche con lo sviluppo di insufficienza cardiaca dovrebbero sollevare il sospetto di stenosi aortica.
Il rilevamento radiologico della calcificazione delle valvole aortiche può essere decisivo per stabilire la diagnosi; è pertanto giustificata una più ampia introduzione della fluoroscopia mirata per la ricerca di calcificazioni in tutti i casi sospetti di stenosi aortica. Insufficienza cardiaca in rapido sviluppo in un paziente anziano, attacchi notturni di soffocamento, sincope, non suscettibili di trattamento, testimoniano a favore della stenosi aortica, soprattutto in presenza di un caratteristico soffio sistolico.
Il riconoscimento della stenosi aortica è molto difficile se combinato con altri difetti che possono modificare significativamente il quadro clinico. Va notato che la stenosi aortica, secondo i nostri dati sezionali, si verifica, di regola, non isolatamente, ma in combinazione con altri difetti (nell'80% dei casi). L'insufficienza aortica concomitante modifica significativamente la natura del polso e l'entità della pressione sanguigna. Se sono presenti segni periferici di insufficienza aortica, la stenosi aortica è generalmente lieve, anche in presenza di soffi e tremori sistolici grossolani e forti. In combinazione con il difetto mitralico, i segni fisici caratteristici della stenosi aortica sono meno pronunciati e quindi spesso non attirano l'attenzione. Quando la stenosi aortica è combinata con la stenosi mitralica (quasi la stenosi mitralico-aortica costituisce la maggior parte di tutti i difetti cardiaci combinati - secondo i nostri dati, in 3/4 pazienti), il quadro clinico è quasi lo stesso di quello osservato con stenosi mitralica isolata . In tali pazienti, i disturbi emodinamici si manifestano debolmente (in condizioni di ridotto riempimento e volume sistolico del ventricolo sinistro), solo piccoli sintomi e possono essere rilevati solo con un esame metodico e approfondito del sistema circolatorio. L'assistenza essenziale è fornita da una valutazione completa dei dati dell'elettrocardiogramma, del fonocardiogramma e dello sfigmogramma.
Come mostrano le nostre osservazioni cliniche e i dati di altri autori (Mitchell et al., 1954; Wood, 1958), nell'80% dei casi nell'eziologia del difetto (anche con calcificazione delle valvole), il ruolo principale appartiene ai reumatismi, soprattutto quando la stenosi aortica è associata a difetto mitralico, insufficienza delle valvole aortiche. Risolvere il problema dell'eziologia della stenosi aortica isolata con calcificazione valvolare negli anziani è difficile. La lunga evoluzione di una malformazione di origine reumatica con massiccia calcificazione e stratificazione di alterazioni aterosclerotiche rende impossibile (anche microscopicamente) chiarire la vera eziologia della lesione (AV Walter, 1948). In alcuni casi, il difetto può avere un'origine aterosclerotica (difetto di Menckeberg) e manifestarsi clinicamente allo stesso modo dei reumatici.

Diagnosi differenziale.

Innanzitutto, la stenosi aortica va distinta da patologie e condizioni accompagnate da un soffio sistolico alla base del cuore, spesso associato alla presenza di un relativo restringimento dell'orifizio aortico. Questi includono aneurisma aortico, ateromatosi aortica, anemia, soffi sistolici funzionali nei giovani. È più difficile escludere un lieve grado di stenosi aortica nei pazienti anziani che presentano un soffio sistolico sull'aorta. Contro il restringimento della bocca dell'aorta in questi casi, testimonia il timbro morbido del rumore. Dovresti anche prendere in considerazione un forte tono II o ipertensione, immagine a raggi X (espansione e ispessimento dell'ombra dell'aorta).
Con difetti cardiaci congeniti si possono osservare segni clinici simili; in tali casi, i dati dell'anamnesi sono di grande importanza. Con un difetto del setto ventricolare (malattia di Tolochinov-Roger), l'epicentro del soffio sistolico e del tremito si trova più in basso rispetto alla stenosi aortica e sul bordo sinistro dello sterno; il soffio è mal condotto nelle arterie carotidi.
Con un difetto del setto interatriale, si sente un soffio sistolico a sinistra dello sterno ed è accompagnato da un accento di II tono (dovuto all'ipertensione polmonare). Sull'elettrocardiogramma, sindrome da ipertrofia ventricolare sinistra.
Con la stenosi dell'arteria polmonare, il soffio sistolico è della stessa natura e forza del restringimento dell'orifizio aortico, ma il suo epicentro si trova a sinistra dell'impugnatura dello sterno, non viene effettuato alle arterie carotidi (con segni simili, si può distinguere anche il dotto arterioso). L'ipertrofia del ventricolo destro è annotata (secondo dati a raggi ed elettrocardiografici).
La coartazione dell'aorta è accompagnata da un soffio sistolico, ma è meno forte che con la stenosi dell'orifizio aortico, meglio udibile a sinistra dello sterno e soprattutto nello spazio interscapolare. Ci sono segni di circolazione collaterale, una diminuzione della pressione sulle gambe mentre aumenta sulle mani.
Il soffio sistolico aortico e il tremito palpabile possono talvolta essere il risultato di un tumore nella cavità toracica o di un aneurisma con compressione dell'aorta, arterie succlavia. Queste lesioni sono facilmente rilevabili alla radiografia del torace.

Previsione.

Il risarcimento per la stenosi aortica è spesso così perfetto che molti pazienti vivono fino a 60-70 anni o più. L'aspettativa di vita dipende dal grado di restringimento dell'orifizio aortico e dall'influenza della malattia di base (reumatismi, aterosclerosi); la forma aterosclerotica della stenosi aortica è più benigna di quella congenita e reumatica.
Il ripristino del compenso alterato con l'aiuto di misure terapeutiche nella stenosi aortica è molto più difficile da ottenere e la prognosi in tali casi è molto meno favorevole rispetto ai difetti mitralici. L'aspettativa di vita dei pazienti dall'insorgenza dei segni di insufficienza cardiaca di solito non supera i 2-3 anni e una percentuale significativa di pazienti muore entro il primo anno.
Secondo i nostri dati sezionali, il periodo dal momento in cui il difetto è stato diagnosticato alla comparsa di fantasmi di insufficienza cardiaca è durato da 10 a 45 anni e il periodo di scompenso è stato inferiore a 2 anni. Con la stenosi "pura", secondo i nostri dati, i pazienti morivano in media all'età di 57 anni e con la sua combinazione con insufficienza aortica - 37 anni (compresi i casi in cui il difetto era complicato da un'endocardite settica prolungata).
La morte improvvisa si verifica nel 5-24% dei casi di stenosi aortica (AV Walter, 1948; Mitchell et al., 1954), nelle nostre osservazioni - nel 15%.
La causa immediata della morte, secondo i nostri dati, è stata infarto miocardico, tromboembolia, chirurgia addominale; a volte il motivo rimaneva poco chiaro.
Il ruolo principale nella patogenesi della morte improvvisa, a quanto pare, è svolto dall'ischemia miocardica ad esordio acuto (Friedberg, 1950). Teoricamente sono ammessi anche blocco cardiaco, arresto cardiaco, fibrillazione ventricolare (Bailey, 1956). Qualunque sia il meccanismo della morte improvvisa nella stenosi aortica, la sua frequenza relativa rende più cauto l'approccio alla prognosi di questo difetto.
Il tipo di scompenso ischemico osservato nella stenosi aortica è più prognostico dell'insufficienza retrograda congestizia.

Trattamento.

Il trattamento conservativo dei pazienti con stenosi aortica è essenzialmente preventivo e sintomatico. Come con altri difetti cardiaci, la stenosi aortica richiede l'eliminazione del sovraccarico fisico, condizioni esterne avverse e la prevenzione delle malattie infettive. Con la comparsa di svenimenti, angina pectoris o insufficienza ventricolare sinistra, oltre a una significativa limitazione dell'attività fisica, vengono trattate insufficienza cardiaca e complicanze (secondo le regole generali).

Chirurgia.

L'inefficacia del trattamento conservativo nel quadro clinico grave della stenosi aortica e la rapida progressione dell'insufficienza cardiaca hanno spinto i medici a cercare terapie più efficaci.
Attualmente, per tutti i difetti aortici acquisiti, l'operazione viene eseguita in campo visivo aperto. Dopo l'introduzione del metodo "aperto" con esame visivo delle valvole, separazione delle aderenze e rimozione delle calcificazioni mediante dispositivi di circolazione sanguigna artificiale, i risultati dell'operazione sono migliorati. La calcificazione valvolare costringe i chirurghi a ricorrere alle protesi aortiche. Allo stesso tempo, vengono utilizzati metodi come la perfusione coronarica diretta, la cardioplegia fredda esterna in combinazione con il raffreddamento esterno del cuore per proteggere il miocardio durante il periodo di clampaggio aortico forzato. L'utilizzo di quest'ultima metodica ha notevolmente migliorato i risultati immediati della sostituzione aortica. La mortalità ospedaliera è ridotta al 5,3% (G.I. Zuckerman et al., 1979). Dopo la sostituzione dell'aorta, sono stati ottenuti buoni risultati a lungo termine nel 74,9% dei pazienti.
Questi studi con la costruzione di curve attuariali mostrano che a 7 anni dall'intervento si osservano buoni risultati nel 60% dei pazienti. La riduzione del rischio di intervento chirurgico consente di ampliare le indicazioni all'intervento chirurgico in pazienti a cui in precedenza era stato negato l'intervento chirurgico a causa della gravità della condizione.
Quasi tutti gli Autori considerano la comparsa di frequenti dolori anginosi, svenimenti e asma cardiaco un'indicazione diretta all'intervento chirurgico. Anche la vecchiaia non è considerata una controindicazione alla chirurgia. A quanto pare, non ci sono controindicazioni assolute all'operazione. Controindicazioni relative alle operazioni aperte sulla valvola aortica sono malattie cardiache reumatiche lente, gravi malattie renali ed epatiche croniche.
Un significativo miglioramento del benessere dopo l'operazione indica l'eliminazione del grado critico di costrizione. Allo stesso tempo, pronunciati cambiamenti morfologici nell'apparato valvolare non consentono di ripristinare completamente la dimensione originale del foro e la normale funzione della valvola, il che porta alla conservazione del quadro auscultatorio.

La stenosi aortica o stenosi dell'orifizio aortico è caratterizzata da un restringimento del tratto di deflusso nella regione della valvola semilunare aortica, che rende difficile lo svuotamento sistolico del ventricolo sinistro e il gradiente di pressione tra la sua camera e l'aorta aumenta bruscamente . La quota di stenosi aortica nella struttura di altri difetti cardiaci rappresenta il 20-25%. La stenosi aortica è 3-4 volte più comune negli uomini che nelle donne. La stenosi aortica isolata in cardiologia è rara - nell'1,5-2% dei casi; nella maggior parte dei casi, questo difetto è combinato con altri difetti valvolari: stenosi mitralica, insufficienza aortica, ecc.

Classificazione della stenosi aortica

Per origine, ci sono stenosi congenite (3-5,5%) e acquisite dell'orifizio aortico. Data la localizzazione del restringimento patologico, la stenosi aortica può essere sottovalvolare (25-30%), sopravalvolare (6-10%) e valvolare (circa 60%).

La gravità della stenosi aortica è determinata dal gradiente di pressione sistolica tra l'aorta e il ventricolo sinistro, nonché dall'area dell'orifizio valvolare. Con una leggera stenosi aortica di 1 ° grado, l'area di apertura va da 1,6 a 1,2 cm² (a una velocità di 2,5-3,5 cm²); il gradiente di pressione sistolica è compreso tra 10 e 35 mm Hg. Arte. Si parla di stenosi aortica moderata di II grado con un'area dell'apertura della valvola da 1,2 a 0,75 cm² e un gradiente di pressione di 36-65 mm Hg. Arte. La stenosi aortica di grado III grave si nota quando l'area dell'orifizio valvolare si restringe a meno di 0,74 cm² e il gradiente di pressione aumenta oltre i 65 mm Hg. Arte.

A seconda del grado dei disturbi emodinamici, la stenosi aortica può procedere secondo una variante clinica (critica) compensata o scompensata, in relazione alla quale si distinguono 5 stadi.

Metto in scena(rimborso completo). La stenosi aortica può essere rilevata solo mediante auscultazione, il grado di restringimento dell'orifizio aortico è insignificante. I pazienti necessitano di un monitoraggio dinamico da parte di un cardiologo; il trattamento chirurgico non è indicato.

II stadio(insufficienza cardiaca nascosta). I reclami sono fatti di affaticamento, mancanza di respiro con uno sforzo fisico moderato, vertigini. I segni di stenosi aortica sono determinati dall'ECG e dalla radiografia, gradiente di pressione nell'intervallo 36-65 mm Hg. Art., che serve come indicazione per la correzione chirurgica del difetto.

III stadio(insufficienza coronarica relativa). Tipicamente aumento della mancanza di respiro, insorgenza di angina pectoris, svenimento. Il gradiente di pressione sistolica supera i 65 mm Hg. Arte. Il trattamento chirurgico della stenosi aortica in questa fase è possibile e necessario.

IV stadio(grave insufficienza cardiaca). Preoccupato per mancanza di respiro a riposo, attacchi notturni di asma cardiaco. La correzione chirurgica del difetto nella maggior parte dei casi è già esclusa; in alcuni pazienti, la cardiochirurgia è potenzialmente possibile, ma con minore efficacia.

Stadio V(terminale). L'insufficienza cardiaca progredisce costantemente, la mancanza di respiro e la sindrome edematosa sono pronunciate. Il trattamento farmacologico può ottenere solo un miglioramento a breve termine; la correzione chirurgica della stenosi aortica è controindicata.

Cause di stenosi aortica

La stenosi aortica acquisita è più spesso causata da lesioni reumatiche dei lembi valvolari. In questo caso, i lembi della valvola si deformano, si uniscono, diventano densi e rigidi, portando a un restringimento dell'anello della valvola. Le cause della stenosi aortica acquisita possono anche essere aterosclerosi aortica, calcificazione (calcificazione) della valvola aortica, endocardite infettiva, morbo di Paget, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, insufficienza renale terminale.

La stenosi aortica congenita è osservata con restringimento congenito dell'orifizio aortico o anomalia dello sviluppo - una valvola aortica bicuspide. La malattia valvolare aortica congenita di solito si presenta prima dei 30 anni; acquisito - in età avanzata (di solito dopo 60 anni). Accelerare il processo di formazione di fumo di stenosi aortica, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa.

Disturbi emodinamici nella stenosi aortica

Con la stenosi aortica si sviluppano gravi violazioni dell'emodinamica intracardiaca e quindi generale. Ciò è dovuto alla difficoltà di svuotamento della cavità del ventricolo sinistro, a seguito della quale vi è un aumento significativo del gradiente di pressione sistolica tra il ventricolo sinistro e l'aorta, che può raggiungere da 20 a 100 o più mm Hg. Arte.

Il funzionamento del ventricolo sinistro in condizioni di carico aumentato è accompagnato dalla sua ipertrofia, il cui grado, a sua volta, dipende dalla gravità del restringimento dell'orifizio aortico e dalla durata del difetto. L'ipertrofia compensatoria garantisce la conservazione a lungo termine della normale gittata cardiaca, che inibisce lo sviluppo dello scompenso cardiaco.

Tuttavia, nella stenosi aortica, si verifica abbastanza presto una violazione della perfusione coronarica, associata ad un aumento della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro e alla compressione dei vasi subendocardici da parte del miocardio ipertrofico. Ecco perché nei pazienti con stenosi aortica, i segni di insufficienza coronarica compaiono molto prima dell'inizio dello scompenso cardiaco.

Quando la contrattilità del ventricolo sinistro ipertrofico diminuisce, l'entità della gittata sistolica e della frazione di eiezione diminuiscono, che è accompagnata da dilatazione miogena del ventricolo sinistro, un aumento della pressione telediastolica e lo sviluppo della disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. In questo contesto, la pressione nell'atrio sinistro e la circolazione polmonare aumentano, cioè si sviluppa l'ipertensione arteriosa polmonare. In questo caso il quadro clinico della stenosi aortica può essere aggravato dalla relativa insufficienza della valvola mitrale (“mitralizzazione” del difetto aortico). L'alta pressione nel sistema dell'arteria polmonare porta naturalmente all'ipertrofia compensatoria del ventricolo destro e quindi all'insufficienza cardiaca totale.

Sintomi di stenosi aortica

Nella fase di completa compensazione della stenosi aortica, i pazienti non avvertono alcun disagio evidente per lungo tempo. Le prime manifestazioni sono associate al restringimento dell'orifizio aortico a circa il 50% del suo lume e sono caratterizzate da mancanza di respiro sotto sforzo, affaticamento, debolezza muscolare e palpitazioni.

Nella fase di insufficienza coronarica, vertigini, svenimenti con un rapido cambiamento nella posizione del corpo, attacchi di angina, mancanza di respiro parossistica (notturna), nei casi più gravi si uniscono attacchi di asma cardiaco ed edema polmonare. La combinazione di angina pectoris con condizioni sincopali e soprattutto l'aggiunta di asma cardiaco è prognosticamente sfavorevole.

Con lo sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra, si notano edema e una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. La morte cardiaca improvvisa nella stenosi aortica si verifica nel 5-10% dei casi, principalmente negli anziani con grave restringimento dell'orifizio valvolare. Le complicanze della stenosi aortica possono essere endocardite infettiva, disturbi ischemici della circolazione cerebrale, aritmie, blocco AV, infarto del miocardio, sanguinamento gastrointestinale dal tratto digestivo inferiore.

Diagnosi di stenosi aortica

L'aspetto di un paziente con stenosi aortica è caratterizzato da pallore della pelle ("pallore aortico"), dovuto alla tendenza a reazioni vasocostrittrici periferiche; nelle fasi successive si può notare l'acrocianosi. L'edema periferico viene rilevato nella stenosi aortica grave. Con la percussione si determina l'espansione dei confini del cuore a sinistra e in basso; la palpazione ha sentito lo spostamento del battito dell'apice, il tremito sistolico nella fossa giugulare.

I segni auscultatori di stenosi aortica sono un ruvido soffio sistolico sopra l'aorta e sopra la valvola mitrale, toni ovattati I e II sull'aorta. Questi cambiamenti vengono registrati anche durante la fonocardiografia. Secondo l'ECG, vengono determinati i segni di ipertrofia ventricolare sinistra, aritmia e talvolta blocco.

Durante il periodo di scompenso, le radiografie rivelano un'espansione dell'ombra del ventricolo sinistro sotto forma di un allungamento dell'arco del contorno sinistro del cuore, una caratteristica configurazione aortica del cuore, dilatazione post-stenotica dell'aorta, e segni di ipertensione polmonare. All'ecocardiografia, viene determinato l'ispessimento dei lembi della valvola aortica, la limitazione dell'ampiezza del movimento dei lembi valvolari in sistole, l'ipertrofia delle pareti del ventricolo sinistro.

Per misurare il gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta, viene eseguito il sondaggio delle cavità cardiache, che consente di giudicare indirettamente il grado di stenosi aortica. La ventricolografia è necessaria per rilevare un concomitante rigurgito mitralico. L'aortografia e l'angiografia coronarica sono utilizzate per la diagnosi differenziale della stenosi aortica con aneurisma dell'aorta ascendente e malattia coronarica.

Trattamento della stenosi aortica

Tutti i pazienti, incl. con stenosi aortica asintomatica e completamente compensata deve essere attentamente monitorata da un cardiologo. Si raccomanda di condurre l'ecocardiografia ogni 6-12 mesi. Al fine di prevenire l'endocardite infettiva, questo contingente di pazienti necessita di antibiotici preventivi prima del trattamento dentale (trattamento della carie, estrazione del dente, ecc.) E di altre procedure invasive. La gestione della gravidanza nelle donne con stenosi aortica richiede un attento monitoraggio dei parametri emodinamici. L'indicazione per l'interruzione della gravidanza è un grado grave di stenosi aortica o un aumento dei segni di insufficienza cardiaca.

La terapia farmacologica per la stenosi aortica ha lo scopo di eliminare le aritmie, prevenire la malattia coronarica, normalizzare la pressione sanguigna e rallentare la progressione dell'insufficienza cardiaca.

La correzione chirurgica radicale della stenosi aortica è indicata alle prime manifestazioni cliniche del difetto: comparsa di mancanza di respiro, dolore anginoso, sincope. A tale scopo può essere utilizzata la valvuloplastica con palloncino - dilatazione endovascolare con palloncino della stenosi aortica. Tuttavia, questa procedura è spesso inefficace ed è accompagnata da una successiva recidiva di stenosi. In caso di lievi alterazioni dei volantini della valvola aortica (più spesso nei bambini con malformazioni congenite), viene utilizzata la chirurgia plastica chirurgica aperta della valvola aortica (valvuloplastica). Nella cardiochirurgia pediatrica viene spesso eseguita l'operazione di Ross, che prevede il trapianto di una valvola polmonare nella posizione aortica.

Con opportune indicazioni ricorrono alla chirurgia plastica delle stenosi aortiche sopravalvolari o sottovalvolari. Il trattamento principale per la stenosi aortica oggi rimane la sostituzione della valvola aortica, in cui la valvola interessata viene completamente rimossa e sostituita con un analogo meccanico o una bioprotesi xenogenica. I pazienti con una valvola protesica richiedono anticoagulanti per tutta la vita. Negli ultimi anni è stata praticata la sostituzione della valvola aortica percutanea.

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L'essenza della stenosi aortica

L'anello debole nella circolazione sistemica (il sangue dal ventricolo sinistro attraverso l'aorta entra in tutti gli organi) è la valvola aortica tricuspide all'imboccatura del vaso. Aprendosi, passa porzioni di sangue nel sistema vascolare, che il ventricolo espelle durante la contrazione e, chiudendosi, non consente loro di tornare indietro. È in questo luogo che compaiono i cambiamenti caratteristici nelle pareti vascolari.

In patologia, il tessuto delle valvole e dell'aorta subisce vari cambiamenti. Questi possono essere cicatrici, aderenze, aderenze del tessuto connettivo, depositi di sali di calcio (indurimento), placche aterosclerotiche, malformazioni congenite della valvola.

A causa di questi cambiamenti:

Di conseguenza, si sviluppa un afflusso di sangue insufficiente a tutti gli organi e tessuti.

La stenosi aortica può essere:

Tutte e tre le forme possono essere congenite, acquisite - solo valvolari. E poiché la forma valvolare è più comune, quindi, parlando di stenosi aortica, di solito si intende questa forma della malattia.

La patologia molto raramente (nel 2%) appare come indipendente, molto spesso è combinata con altri difetti (valvola mitrale) e malattie del sistema cardiovascolare (cardiopatia ischemica).

Cause e fattori di rischio

Sintomi caratteristici

Per decenni, la stenosi procede senza mostrare alcun segno. Nelle prime fasi (prima che il lume del vaso sia chiuso di oltre il 50%), la condizione può manifestarsi come debolezza generale dopo un intenso sforzo fisico (allenamento sportivo).

La malattia progredisce gradualmente: la mancanza di respiro appare con uno sforzo moderato ed elementare, accompagnato da aumento della fatica, debolezza, vertigini.

La stenosi aortica con una diminuzione del lume del vaso di oltre il 75% è accompagnata da gravi sintomi di insufficienza cardiaca: mancanza di respiro a riposo e completa disabilità.

Sintomi comuni di restringimento dell'aorta:

• mancanza di respiro (prima con uno sforzo grave e moderato, poi a riposo);
• debolezza, stanchezza;
• pallore doloroso;
• vertigini;
• improvvisa perdita di coscienza (con un brusco cambiamento nella posizione del corpo);
• dolore al petto;
• violazione del ritmo cardiaco (di solito extrasistole ventricolare, un segno caratteristico - una sensazione di interruzioni nel lavoro, "caduta" del battito cardiaco);
• Gonfiore della caviglia.

La comparsa di segni pronunciati di disturbi circolatori (vertigini, perdita di coscienza) peggiora notevolmente la prognosi della malattia (l'aspettativa di vita non supera i 2-3 anni).

Dopo il restringimento del lume del vaso del 75%, l'insufficienza cardiovascolare progredisce rapidamente e diventa più complicata:

La stenosi della valvola aortica può causare morte improvvisa senza manifestazioni esterne e sintomi preliminari.

Metodi di trattamento

È completamente impossibile curare la patologia. Un paziente con qualsiasi forma di restringimento aortico deve essere osservato, esaminato e seguire le raccomandazioni di un cardiologo per tutta la vita.

La terapia farmacologica è prescritta nelle prime fasi della stenosi:

• quando il grado di restringimento è piccolo (fino al 30%);
• non manifestato da gravi sintomi di disturbi circolatori (mancanza di respiro dopo uno sforzo fisico moderato);
• diagnosticata ascoltando rumori sopra l'aorta.

Obiettivi del trattamento:

Nelle fasi successive, la terapia farmacologica è inefficace, la prognosi del paziente può essere migliorata solo con l'aiuto di metodi chirurgici di trattamento (espansione del palloncino del lume aortico, sostituzione della valvola).

Terapia farmacologica

Il medico curante prescrive individualmente un complesso di farmaci, tenendo conto del grado di stenosi e dei sintomi delle malattie concomitanti.

Vengono utilizzati i seguenti medicinali:

Nelle prime fasi, la stenosi valvolare aortica acquisita deve essere protetta da possibili complicanze infettive (endocardite). Ai pazienti viene raccomandato un ciclo profilattico di antibiotici per eventuali procedure invasive (estrazione del dente).

Chirurgia

I metodi di trattamento chirurgico della stenosi aortica sono indicati nelle seguenti fasi della malattia:

Nelle fasi successive (il lume del vaso è chiuso per oltre il 75%), l'intervento chirurgico è controindicato nella maggior parte dei casi (nell'80%) a causa del possibile sviluppo di complicanze (morte cardiaca improvvisa).

Dilatazione del palloncino (espansione)

Riparazione della valvola aortica

Sostituzione della valvola aortica

Protesi rosse

Paziente per tutta la vita:

• è registrato con un cardiologo;
• viene esaminato almeno due volte l'anno;
• dopo le protesi - prende costantemente anticoagulanti.

Prevenzione

La prevenzione della stenosi acquisita si riduce all'eliminazione di possibili cause e fattori di rischio per lo sviluppo della patologia.

Necessario:

Per i pazienti con patologie cardiovascolari, l'equilibrio ottimale di potassio, sodio, calcio nella dieta è di grande importanza, quindi la dieta dovrebbe essere discussa con il medico curante.

Previsione

La stenosi aortica è asintomatica da decenni. La prognosi dipende dal grado di restringimento del lume dell'arteria: una diminuzione del diametro del vaso fino al 30% non complica la vita del paziente. In questa fase vengono mostrati esami regolari e osservazione da parte di un cardiologo. La malattia progredisce lentamente, quindi i sintomi dell'aumento dell'insufficienza cardiaca non sono evidenti agli altri e al paziente (il 14-18% dei pazienti muore improvvisamente, senza evidenti segni di restringimento).

Ma nella maggior parte dei casi, sorgono difficoltà dopo la chiusura della nave di oltre il 50%, l'insorgenza di attacchi di angina (un tipo di malattia coronarica) e svenimenti improvvisi. L'insufficienza cardiaca progredisce rapidamente, diventa più complicata e riduce notevolmente l'aspettativa di vita del paziente (da 2 a 3 anni).

La patologia congenita termina con la morte dell'8-10% dei bambini nel primo anno di vita.

Il trattamento chirurgico tempestivo migliora la prognosi: oltre l'85% di quelli operati vive fino a 5 anni, più di 10 anni - 70%.

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Cause

Il restringimento congenito dell'aorta si verifica a causa di un'anomalia nello sviluppo del feto: una valvola bicuspide. Questa malformazione di solito si verifica prima dei 30 anni.

La stenosi acquisita di solito si manifesta all'età di oltre 60 anni. Le cause del restringimento acquisito dell'aorta possono essere:

Classificazione

Esistono diversi segni di classificazione della stenosi aortica:

A seconda dell'origine, la stenosi aortica si distingue:

A seconda della posizione del restringimento:

• Sottovalvolare (fino al 30% dei casi).
• Stenosi valvolare dell'aorta (frequenza circa 60%).
• Sopravalvolare (10%).

A seconda della gravità, si distinguono 3 gradi della malattia:

• 1 - l'apertura della nave nel sito di restringimento ha un'area compresa tra 1,2 e 1,6 cm2. (dimensione normale - 2,5-3,5) e il gradiente (cioè la differenza) di pressione nel cuore (il suo ventricolo sinistro) e nel vaso (aorta) è di 10-35 mm Hg.
• 2 - i valori di questi indicatori sono 0,75-1,2 cm.sq. e 35-65 mmHg. rispettivamente.
• 3 - area fino a 0,75 cm2, gradiente superiore a 65 mm Hg.

Secondo il grado di disturbi causati dalla stenosi dell'aorta del cuore, ci sono 2 modi del decorso della malattia:

• Compensato.
• Scompensato (o critico).

Fasi di sviluppo e sintomi della stenosi aortica

A seconda della gravità del decorso e della gravità dei sintomi, si distinguono 5 fasi dello sviluppo della malattia:

• Il più leggero. Il restringimento della nave è insignificante. Non ci sono sintomi. Una stenosi viene rilevata ascoltando (auscultativamente). Viene mostrata l'osservazione di un cardiologo senza un trattamento speciale. La prima fase è chiamata piena compensazione.

È caratterizzato dai seguenti sintomi:

Con questo grado, la diagnosi viene fatta sulla base di un ECG e/o di una radiografia. La pendenza rivelata nella quantità di 35-65 mm Hg. è la base dell'operazione. Questa fase è accompagnata da insufficienza cardiaca latente (implicita).

Sintomi della stenosi aortica di stadio 3 (o insufficienza cardiaca relativa):

• Frequenti svenimenti.
• Forte mancanza di respiro.
• La comparsa di angina pectoris (attacchi di dolore al cuore dovuti a insufficiente afflusso di sangue al muscolo cardiaco).

Con un gradiente superiore a 65 mm Hg. richiesto trattamento chirurgico.

L'insufficienza cardiaca è pronunciata. Compaiono i sintomi:

• Mancanza di respiro a riposo.
• Manifestazioni di asma cardiaco notturno, che si manifesta con tosse secca, sensazione di mancanza d'aria, aumento della pressione diastolica, cianosi (cianosi) del viso.

Gli attacchi vengono alleviati con l'uso di nitroglicerina, antidolorifici, ipotensivi (abbassamento della pressione), diuretici, sanguinamento, laccio emostatico sulle vene delle estremità e ossigenoterapia. In alcuni casi, la correzione chirurgica è possibile, ma meno efficace rispetto alla stenosi aortica di stadio 1-3.

L'insufficienza cardiaca progredisce. La mancanza di respiro è permanente, la sindrome edematosa è espressa. L'uso di farmaci allevia i sintomi per un breve periodo. La chirurgia in questa fase è controindicata.

Trattamento

• Controllo da parte di un cardiologo: ogni 6 mesi, i pazienti devono essere esaminati, anche nella prima fase della stenosi.
• Trattamento farmacologico - ha lo scopo di normalizzare l'afflusso di sangue al cuore, eliminare l'aritmia, regolare la pressione sanguigna, alleviare i sintomi dell'insufficienza cardiaca.
• Trattamento chirurgico della stenosi aortica (eseguito in assenza di controindicazioni):

La dilatazione endovascolare con palloncino è un intervento percutaneo, un aumento dell'apertura nel sito di restringimento dell'aorta utilizzando un palloncino speciale, che viene gonfiato dopo l'inserimento. In molti casi questa operazione è inefficace e dopo un po' la stenosi riappare.

Riparazione della valvola aortica aperta - utilizzata per piccoli cambiamenti nei lembi valvolari, ad esempio nei neonati. Correzione della valvola per ripristinarne le funzioni.

L'operazione di Ross è utilizzata in cardiochirurgia pediatrica. Si tratta di trapiantare una valvola dall'arteria polmonare al sito di quella aortica.

Protesi della valvola aortica: la valvola viene completamente rimossa e al suo posto viene inserita una protesi artificiale.

Con un trattamento chirurgico tempestivo e un monitoraggio costante, il rischio di morte per i pazienti con stenosi aortica è significativamente ridotto.

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Quando parli del restringimento dell'aorta, devi sempre sapere chiaramente in quale punto c'è un restringimento. Può trovarsi all'imboccatura dell'aorta, nella regione del cono arterioso sinistro, nella regione del tronco dell'aorta ascendente e nella regione dell'aorta discendente, nella sede del cosiddetto istmo dell'aorta , situato tra il luogo di origine dell'arteria succlavia sinistra e il punto in cui il dotto botallico entra nell'aorta.

Le stenosi della bocca aortica sono note in letteratura dal 1817, ma furono studiate in dettaglio da K. A. Rauchfus nel 1869. Le descrizioni della coartazione aortica compaiono già nel 1760. La stenosi della bocca aortica è relativamente rara, ma Rauchfus osservò 10 casi , V. P. Zhukovsky - 7 e Theremin - 42.

Secondo la letteratura, l'aspettativa di vita più lunga nella chiusura aortica è di 27 settimane, ma la maggior parte dei pazienti muore molto prima, durante le prime settimane di vita.

La stenosi dell'orifizio aortico si verifica a seguito di cambiamenti nelle valvole dell'aorta - ispessimento e loro fusione, che porta a un restringimento più o meno significativo dell'orifizio della valvola. Dietro il restringimento dell'apertura, potrebbe esserci una dilatazione post-stenotica dell'aorta. A volte c'è una combinazione di stenosi del cono aortico con stenosi delle valvole. Il quadro clinico di questa forma assomiglierà al quadro della stenosi aortica acquisita.

Un restringimento congenito nella regione dell'arco aortico, soprattutto nel punto di transizione dell'arco aortico alla parte discendente immediatamente dietro il luogo: l'origine dell'arteria succlavia, rappresenta una forma peculiare. Questa forma di restringimento dell'aorta è nota dal 1791 ed è nota come coartazione o stenosi dell'istmo aortico. Questa zona dell'arco aortico è normale nei bambini e presenta un restringimento fisiologico che non dà alcun sintomo. Ma con un restringimento più forte, il lume dell'aorta può diminuire fino a diversi millimetri di diametro.

Esistono due tipi di restringimento dell'istmo dell'aorta: adulti e bambini.

Nel primo tipo di stenosi, il restringimento è localizzato al di sotto dell'istmo e dell'arteria succlavia sinistra, nel punto in cui il canale arterioso entra nell'aorta o addirittura al di sotto di essa, e la stenosi può esprimersi in misura diversa.

Nel secondo tipo (da bambini) di stenosi dell'istmo dell'aorta, si osserva un restringimento più vicino all'istmo, in un'area di 4-5 cm, il più delle volte prima dell'attaccamento del dotto arterioso, che di solito rimane aperto. Questo è importante perché consente il libero flusso sanguigno compensatorio dall'arteria polmonare all'aorta discendente al di sotto della costrizione. A seconda della posizione del restringimento e del grado di restringimento, il quadro clinico varierà notevolmente.

Nel tipo di stenosi dell'istmo infantile, i sintomi clinici vengono rilevati molto presto. Se la stenosi è acuta, il bambino già alla nascita ha cianosi, dispnea e muore poco dopo la nascita. Con un grado minore di stenosi, all'inizio non si osservano sintomi, ma in seguito si rivelano un colore grigio-cenere della pelle, mancanza di respiro e gonfiore degli arti inferiori. Il cuore si dilata rapidamente e si sente un soffio sistolico alla base a destra. Quando si misura la pressione sanguigna, risulta essere maggiore negli arti superiori rispetto a quelli inferiori. Il polso sull'arteria femorale è più debole e palpabile in presenza di un dotto arterioso aperto. Anche la differenza nel grado di saturazione di ossigeno del sangue nella metà superiore e inferiore del corpo è caratteristica, poiché il sangue superiore proviene dal ventricolo sinistro e quello inferiore dall'aorta discendente, dove il sangue è diluito con venoso sangue proveniente dall'arteria polmonare attraverso il dotto arterioso.

Nel tipo adulto di restringimento, il quadro clinico è più polimorfico. Potrebbero non esserci sintomi per molto tempo. Sono noti casi di rilevamento di stenosi dell'istmo dell'aorta negli adulti deceduti per qualsiasi malattia o infortunio, che durante la loro vita non hanno mostrato alcun disturbo e sono stati in grado di lavorare.

Chi soffre di questo difetto può apparire sano e forte, ma a volte lamenta mal di testa, vertigini, palpitazioni, epistassi. La mancanza di respiro compare facilmente, manifestandosi in alcuni casi con le tipiche crisi, veri e propri attacchi di soffocamento, durante i quali il viso e gli arti diventano cianotici e si perde conoscenza. Questi attacchi sono particolarmente caratteristici per i bambini dei 2 primi anni di vita. All'esame, si richiama l'attenzione sulla freddezza degli arti inferiori, a volte crampi alle gambe, claudicatio intermittente. A volte c'è un visibile impulso del cuore nello spazio intercostale V, un po' a sinistra della linea del capezzolo. Durante la percussione, il bordo sinistro del cuore va oltre la linea del capezzolo, il bordo destro - oltre il bordo destro dello sterno. Il tremore sistolico è spesso avvertito nella regione mesocardica, particolarmente evidente a livello del terzo spazio intercostale destro. Si sente sempre un soffio sistolico sopra la regione del cuore, che si intensifica man mano che ci si avvicina alla base del cuore, raggiungendo un'intensità massima nel secondo spazio intercostale a destra.

Il rumore con uguale forza viene trasmesso alla schiena nello spazio interscapolare e nella regione succlavia. Qualche volta il rumore ha il carattere lungo, amplifica al momento di una sistole e si indebolisce a un diastola. Questa particolarità del rumore dipende dalla presenza di un difetto del setto interventricolare o da un dotto arterioso aperto o da collaterali fortemente dilatati. A volte non ci sono rumori. Il secondo tono aortico è conservato, a volte accentuato. Il polso dell'arteria radiale è corretto, piccolo, uguale su entrambi i lati. Il polso dell'arteria giugulare è in ritardo rispetto al polso dell'arteria radiale di 0,1-0,2 secondi. La pressione arteriosa nel braccio è raramente normale, più spesso è elevata. A volte c'è una differenza di pressione a destra ea sinistra. Se la differenza supera i 30-10 mm, si può presumere che la stenosi si trovi sopra l'origine dell'arteria succlavia sinistra. Caratteristico è la differenza di pressione sanguigna nelle arterie degli arti superiori e inferiori. Nelle arterie degli arti inferiori, c'è una diminuzione della pressione sistolica e diastolica. La differenza può essere di 10-30 mm Hg. Arte.

Con un carico maggiore sul cuore, si può osservare un aumento della pressione sanguigna molto più elevato (fino a 100 mm) rispetto al normale (20-30 mm).

Con il restringimento dell'istmo dell'aorta, c'è una capacità di ossigeno leggermente aumentata con un aumento del contenuto di O2 nell'arterioso e una diminuzione del sangue venoso, a causa della quale aumenta la differenza artero-venosa.

Molto caratteristico della stenosi dell'istmo di tipo adulto è il potente sviluppo di collaterali dovuto ad anastomosi tra la ramificazione di a. succlavia e a. iliaca interna. Nella regione della superficie laterale anteriore del torace a livello degli spazi intercostali, sul dorso, sul dorso della spalla, si può notare lo sviluppo di vasi sotto forma di cordoni che formano plessi e reti che irrorano il sangue al torace e all'addome, talvolta pulsante e dando sensazioni di fusa e rumore all'ascolto. A. mammaria può essere proiettata fino all'epigastrio.

Questa rete collaterale non è permanente, può essere più o meno evidente a seconda dello stato del sistema cardiovascolare.

La stenosi dell'istmo dell'aorta del tipo adulto differisce dal tipo infantile per il potente sviluppo dei collaterali, poiché nel tipo infantile, a causa del migliore afflusso di sangue alla metà inferiore del corpo, ci sono meno motivi per la formazione della circolazione collaterale.

A volte è possibile notare la differenza nel riempimento dei vasi del collo e degli arti superiori, che sono ben palpabili e fortemente pulsanti, e dei vasi della cavità addominale e degli arti inferiori, che sono appena palpabili. Questa differenza dipende dal grado di stenosi e dal grado di sviluppo dei collaterali.

Il restringimento congenito dell'istmo dell'aorta è spesso accompagnato da insufficienza delle valvole aortiche, che è la causa del tremito diastolico alla base del cuore.

L'elettrocardiografia è determinata da un levogramma pronunciato e talvolta da una perversione dell'onda T, che indica una lesione del muscolo cardiaco.

La radiografia del torace rivela un'espansione del cuore principalmente a sinistra e la sua forte pulsazione. A volte c'è un aumento sia del ventricolo destro che dell'atrio. Il primo arco sinistro è solitamente piccolo, con sporgenza moderata. Nella posizione obliqua si determina una leggera protrusione e pulsazione dell'arco aortico discendente. Alla radiografia in posizione postero-anteriore, è spesso possibile osservare l'espansione dell'arteria sopraclavicolare sinistra. In molti casi è possibile notare la presenza di motivi nella regione delle parti posteriori delle costole superiore e inferiore sotto forma di tacche semilunari rivolte verso il basso. Si formano in connessione con l'aumento della pressione dei collaterali arteriosi pulsanti sul bordo inferiore delle costole.

La diagnosi angiocardiografica di restringimento aortico viene fatta meglio da una proiezione obliqua anteriore sinistra. Ma la somministrazione endovenosa del contrasto non sempre fornisce un quadro chiaro, poiché il contrasto nel sito della stenosi è già fortemente diluito con il sangue. In questi casi è accettabile la somministrazione intra-arteriosa del contrasto, cioè la sua introduzione direttamente nel sistema aortico vicino al sito di restringimento. Allo stesso tempo, vengono rivelati più chiaramente il grado e il luogo del restringimento dell'aorta, le interruzioni dell'arco aortico, la presenza del dotto artero-venoso, le anomalie dei rami dell'arco aortico e della rete collaterale. È altamente desiderabile filmare anche il cuore dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto nell'esofago (esofagogrammi) sia durante la sistole che durante la diastole ventricolare per riconoscere la posizione dell'arco aortico rispetto all'esofago.

In considerazione del fatto che l'angiografia non fornisce in tutti i casi una diagnosi ineccepibile di stenosi aortica, si suggerisce di ricorrere alla toracoscopia con esame del mediastino anterosuperiore. Sul lato sinistro della linea ascellare anteriore, viene inserito un toracoscopio nel quarto spazio intercostale, viene applicato uno pneumotorace e l'arco aortico, l'origine dell'arteria succlavia, il ramo sinistro dell'arteria polmonare e l'appendice atriale sinistra vengono esaminati. Dopo l'intervento, l'aria viene aspirata indietro.

La prognosi per un lieve restringimento dell'aorta dell'adulto è relativamente favorevole. Circa 1/4 di tutti coloro che soffrono di questa lesione vivono a lungo, non ci sono sintomi clinici gravi, così come una forte limitazione della capacità lavorativa. Ma circa 1/4 dei pazienti sviluppa endocardite, che porta a prestazioni limitate e danni al miocardio. Occasionalmente si osservano rotture aortiche. Alcuni pazienti sviluppano ipertensione con tutte le sue manifestazioni e complicazioni (sotto forma di emorragie cerebrali). Ma le forme pronunciate di restringimento dell'aorta di tipo infantile non sono molto compatibili con la vita. Contribuiscono allo sviluppo dell'infantilismo. I bambini di solito muoiono in tenera età.

L'intervento chirurgico è indicato per molte forme di stenosi aortica nei bambini di età compresa tra 6 e 15 anni e fornisce un miglioramento significativo sia delle condizioni generali che dell'afflusso di sangue alla metà inferiore del corpo. Con il miglioramento della tecnologia operativa, le indicazioni per le operazioni si stanno espandendo. L'operazione non è utile prima dei 6 anni, perché i bambini hanno ancora pochi collaterali, un'aorta molto stretta e anastomosi difficili. La mortalità all'atto di operazione è definita approssimativamente nel 10-15%.

L'intervento chirurgico nel tipo di stenosi aortica dei bambini è difficile, perché con esso l'area di restringimento dell'aorta è più ampia.

Stenosi della valvola aortica – una delle malattie cardiache più comuni, che è più comune tra gli uomini che tra la metà femminile della popolazione. Questa malattia è solitamente acquisita in natura. Congenita questa patologia è molto meno comune.

Questa malattia cardiaca è un cambiamento patologico nella valvola cardiaca, in cui la sua apertura diminuisce, il che rallenta il flusso sanguigno. Il sangue, che non proviene sufficientemente attivamente dal ventricolo sinistro, alla fine inizia a svolgere male tutte le sue funzioni di base, il che influisce negativamente sullo stato del corpo nel suo insieme. Nella vecchiaia, ciò si verifica a causa dell'usura del cuore. Nelle persone di età inferiore ai 60 anni, può essere dovuto a insufficienza della valvola mitrale.

La valvola cardiaca è composta da tre parti: volantini. Molto meno dei due. La valvola bicuspide si consuma prematuramente, il che porta a spiacevoli conseguenze, come l'accumulo di sali di calcio, cicatrici e ridotta mobilità dei lembi valvolari. Ogni decima persona con una valvola bicuspide sviluppa anomalie cardiache.

Gradi di stenosi aortica

Ce ne sono diversi gradi di stenosi aortica. Ciascuno di essi corrisponde al livello di sviluppo di alterazioni valvolari anomale. Più il buco è ristretto, più difficile è il trattamento della malattia e più pronunciati sono i sintomi. Si possono distinguere le seguenti fasi:

• insignificante;
• moderare;
• pesante.

Nella prima fase, il paziente non si sente male. La malattia procede senza alcun sintomo e può essere rilevata solo ascoltando il cuore: possono essere registrati soffi specifici. Questa fase non richiede una terapia specifica.

Un medico può prescrivere farmaci, ma di solito come misura preventiva o per curare la malattia che ha causato la stenosi. Ma a causa del fatto che questa patologia non ha quasi manifestazioni, la sua presenza viene spesso scoperta per caso.

Il secondo grado è caratterizzato dalla comparsa di alcuni sintomi. Una persona inizia improvvisamente a sentirsi stanca, a volte compaiono vertigini leggere, mancanza di respiro. In questa fase è possibile registrare alterazioni patologiche grazie all'elettrocardiografia o alla fluoroscopia. I dati ottenuti attraverso questi studi sono spesso la base per l'intervento chirurgico. Questo grado è anche chiamato insufficienza cardiaca latente.

Nella terza fase, i pazienti sviluppano spesso angina pectoris. I sintomi sono pronunciati. La mancanza di respiro diventa più frequente, il che può portare a svenimento o pre-svenimento. Questa fase nel corso della malattia è molto responsabile. Si chiama anche stenosi grave. Avendolo perso e sottoponendo il paziente a trattamento chirurgico, è possibile creare condizioni in cui il verificarsi di gravi complicanze può portare alla morte.

Stenosi aortica grave

Ci sono altri stadi di stenosi. Se le misure necessarie non vengono prese nella terza fase, la principale delle quali è la correzione chirurgica della valvola aortica, la malattia progredisce e inizia a svilupparsi una grave insufficienza cardiaca. In questa fase, la malattia si manifesta allo stesso modo della precedente. Tuttavia, alla forte mancanza di respiro si aggiungono regolari attacchi di soffocamento, che si verificano principalmente di notte.

Il danno all'apparato cardiaco porta a disturbi nel lavoro di altri organi. Il paziente avverte dolore al petto, ipotensione, sonnolenza. La mancanza di respiro si verifica anche con uno sforzo fisico minore.

Potrebbe esserci dolore nello spazio precostale destro. Tale dolore è causato da una violazione della circolazione sanguigna nel fegato. I farmaci prescritti dal medico in questa fase della malattia possono alleviare le condizioni generali. Il cibo dovrebbe essere privo di sale. L'alcol e il fumo sono inaccettabili in questo stato. Nella maggior parte dei casi, la chirurgia è controindicata nei pazienti in questa fase della stenosi, sebbene in alcuni casi venga ancora eseguita.

C'è anche una fase terminale in cui il trattamento farmacologico non ha effetto. Può solo causare qualche miglioramento nelle condizioni del paziente per un po'. C'è una sindrome edematosa. E poiché la probabilità di mortalità durante l'intervento chirurgico in questa fase è molto alta, l'operazione è assolutamente controindicata. Tutte le misure prese nelle fasi precedenti sono progettate per prevenire l'insorgenza della fase terminale della stenosi.

Stenosi aortica nei bambini

Questa malattia nella maggior parte dei casi è acquisita. Ma esistono anche forme congenite di stenosi, in cui la formazione della patologia inizia anche nel periodo prenatale. Nei neonati con un cambiamento anormale nella valvola cardiaca, si osserva per qualche tempo uno stato normale: il flusso sanguigno sistemico distale è fornito a causa del dotto arterioso aperto. Tuttavia, la cianosi può successivamente svilupparsi, causata da una grande mescolanza di sangue venoso.

In uno stadio minore, il soffio sistolico può diventare l'unica manifestazione. Questa malattia può essere sospettata nei bambini con sindrome di Williams, che si traduce in un riarrangiamento ereditario dei cromosomi.

Con il metodo auscultatorio vengono determinati segni come i soffi cardiaci, che differiscono l'uno dall'altro per tono. Nell'infanzia questa patologia a volte non si fa sentire e non provoca alcun dolore, ma in seguito può manifestarsi.

Il grado di questa malattia nei bambini può variare da lieve a grave. In quest'ultimo caso, l'intervento medico è obbligatorio. L'unico modo è la chirurgia. Sintomi di stenosi aortica potrebbe essere diverso.

L'aspetto di una persona con stenosi aortica è caratterizzato da un pallore generale. Il pallore della pelle provoca una tendenza alle reazioni vasocostrittrici periferiche. Nelle fasi successive, al contrario, si osserva acrocianosi, cioè una colorazione bluastra della pelle, che si spiega con un insufficiente afflusso di sangue ai piccoli capillari. Nella fase grave compare anche l'edema periferico. Con la percussione del cuore, il medico determina l'espansione dei confini su e giù. Il metodo di palpazione consente di sentire lo spostamento del battito dell'apice e il tremito sistolico nella fossa giugulare.

Quali metodi diagnostici determinano la stenosi aortica?

A seconda della gravità, la malattia viene diagnosticata utilizzando metodi come fonocardiografia, ecocardiografia, sondaggio delle cavità cardiache e altri.

• Fonocardiografia. I segni auscultatori di stenosi aortica sono rumori grossolani specifici osservati sull'aorta e sulla valvola mitrale. Questi cambiamenti possono anche essere registrati con la fonocardiografia.
• Ecocardiografia Questo metodo ad ultrasuoni consente di determinare l'ispessimento dei lembi della valvola aortica, l'ipertrofia delle pareti dello stomaco sinistro.
• Il sondaggio delle cavità del cuore viene eseguito per determinare il gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e l'aorta.
• La ventricolografia è uno studio che viene eseguito per rilevare l'insufficienza mitralica.
• L'aortografia fornisce una diagnosi differenziata di stenosi aortica.

I sintomi della stenosi aortica possono essere diversi e dipendono dalla gravità della malattia, che è determinata dal gradiente di pressione sistolica.

A seconda dello stadio del disturbo e dei metodi diagnostici, si distinguono: fasi della stenosi aortica :

1. Il grado iniziale di stenosi aortica è chiamato compenso completo. Questo è il grado in cui la malattia può essere rilevata solo mediante auscultazione, cioè misurando pressione sanguigna... Il grado di restringimento dell'aorta è ancora insignificante, quindi in molti casi non viene rilevato in questa fase.
2. Nella seconda fase o con insufficienza cardiaca latente, compaiono affaticamento e mancanza di respiro. L'elettrocardiogramma può determinare gradiente di stenosi aortica pressione nell'intervallo di trentacinque centimetri. Questo indicatore indica la gravità della malattia.
3. La fase successiva è determinata aumentando la pendenza a sessantacinque centimetri. Questi dati sono un'indicazione per la chirurgia. . I sintomi nella terza fase della malattia sono anche diagnosticati come insufficienza coronarica relativa. L'ECG consente di determinare la forma della patologia.
4. Il quarto stadio si riferisce a grave insufficienza cardiaca. Sintomi: mancanza di respiro e attacchi di asma che si verificano soprattutto di notte. In questa fase, l'intervento chirurgico è escluso. Per diagnosticare la malattia in questa fase, viene utilizzato un elettrocardiogramma, radiografia del torace.
5. L'ultima fase è il terminale. Con la forma terminale della stenosi aortica, una persona sviluppa una sindrome edematosa. ECG, radiografia ed ecocardiografia sono metodi che consentono di identificare le caratteristiche della patologia in questa fase. La chirurgia in questo caso è controindicata.

Il medico rileva i primi segni della malattia durante la misurazione della pressione sanguigna. E sono espressi in rumori specifici nella zona del torace.

Per stenosi aortica moderata, che corrisponde al secondo stadio, l'area del foro va da 1,2 a 0,75 cm². Compaiono i primi segni di ipertrofia ventricolare sinistra, a seguito della quale la pressione sistolica aumenta. Questo può portare ad angina pectoris e malattie coronariche. Ecco perché in questa fase si presta molta attenzione alla prevenzione della droga, che può prevenire lo sviluppo di queste malattie.

La stenosi aortica grave (terzo grado) è espressa nel restringimento dell'apertura della valvola a 0,74 cm². Se non ci sono disturbi emodinamici significativi nella fase insufficiente, allora una caratteristica della forma grave è il ritorno di una parte significativa del sangue dalla valvola all'aorta.

Questo volume può essere la metà della gittata cardiaca totale. Di conseguenza, la pressione viene esercitata sul ventricolo, subisce deformazioni e ipertrofia. Come risultato del suo sovraccarico, può svilupparsi ipertrofia miocardica. Il danno al ventricolo sinistro può anche portare all'insufficienza della valvola mitrale.

Trattamento della stenosi aortica

Anche con un decorso asintomatico della malattia, il paziente deve essere sotto stretto controllo di un cardiologo. L'ecocardiografia viene eseguita almeno una volta all'anno. I medici di solito prescrivono antibiotici preventivi a un tale contingente di pazienti prima di procedure odontoiatriche come il trattamento della carie e l'estrazione del dente. Tale trattamento farmacologico è profilattico e previene lo sviluppo di endocardite infettiva.

Durante la gravidanza, le donne con questa diagnosi sono soggette ad un attento monitoraggio dei parametri emodinamici. Una forma grave di stenosi aortica può servire da indicatore per l'interruzione della gravidanza.

• La terapia farmacologica svolge le seguenti attività:
• Elimina l'aritmia;
• Svolge la prevenzione della malattia coronarica;
• Normalizza la pressione sanguigna;
• Rallenta la progressione dell'insufficienza cardiaca.

Chirurgia per stenosi aortica

La chirurgia per stenosi aortica è indicata per i primi difetti clinici. Tra questi - la comparsa di mancanza di respiro, dolore anginoso, sincope. In questo caso, può essere utilizzato l'uso della dilatazione endovascolare con palloncino della stenosi aortica. Tuttavia, nella maggior parte dei casi questa procedura non è sufficientemente efficace e può essere accompagnata da una successiva recidiva di stenosi.

Con piccoli cambiamenti nei volantini della valvola aortica, viene utilizzata la riparazione chirurgica aperta della valvola aortica. Questo tipo di correzione chirurgica viene solitamente utilizzato per trattare la stenosi aortica nei bambini. .

La cardiochirurgia pediatrica applica anche l'operazione di Ross. Questo intervento viene eseguito per riparare la valvola. Un catetere a palloncino viene inserito nel cuore attraverso una vena periferica. Raggiunto l'obiettivo, il pallone inizia a fornire aria, espandendo così il foro nella valvola. Tuttavia, in alcuni casi questa procedura non è sufficiente. Se c'è insufficienza valvolare, è necessario un trattamento chirurgico. La terapia chirurgica nel trattamento di questa malattia è la sostituzione di una valvola danneggiata con una protesi polmonare o artificiale.

L'operazione Ross consente di eliminare tutte le manifestazioni di stenosi e le conseguenze che comporta. Il vantaggio del metodo di sostituzione della valvola cardiaca con una polmonare è che nel tempo non si deformerà e manterrà le sue funzioni. Anche la valvola polmonare che fungeva da protesi deve essere sostituita con qualcosa. Viene sostituito con una valvola donatrice artificiale o morta. A causa della complessità di questa procedura, non ci sono molti specialisti al mondo in grado di eseguirla. Ci sono più trapianti di cuore nella chirurgia mondiale che operazioni di Ross.

Terapia medica

Questo tipo di trattamento viene effettuato utilizzando i seguenti farmaci:

• farmaci dopaminergici: dopamina e dobutamina;
• diuretici: Torasemide (Trifasa, Torsida);
• Vasodilatatori: nitroglicerina;
• Antibiotici: Cefalexina, Cefadroxil.

La dopamina migliora la funzione cardiaca: la pressione nell'aorta aumenta e il sangue circola meglio.

I farmaci diuretici rimuovono il liquido in eccesso dal corpo, il che mette a dura prova il cuore.

La nitroglicerina allevia il dolore

Tale trattamento è prescritto se l'intervento chirurgico può essere evitato. Ha lo scopo di eliminare i sintomi e per il trattamento di malattie che hanno causato lo sviluppo di stenosi. Inoltre, la terapia farmacologica viene utilizzata nel periodo preoperatorio e postoperatorio.

Indipendentemente da come la valvola è stata impiantata durante la procedura chirurgica, la prevenzione dell'endocardite infettiva è essenziale. In precedenza, per questi scopi, nella medicina russa veniva utilizzato l'antibiotico biociocillina, che veniva somministrato per via intramuscolare. Oggi viene data preferenza al retarpen.

La prevenzione può durare diversi anni, ma può essere prescritta per tutta la vita. Ma è necessario solo se la chirurgia ha riparato il danno valvolare causato dalla febbre reumatica acuta.

Dopo l'impianto di una valvola artificiale, uso permanente di fluidificanti del sangue. Questa profilassi previene la formazione di coaguli di sangue. Per più di un anno, il warfavin è stato lo standard come miglior anticoagulante.

• Esclusione dell'attività fisica;
• Limitare l'assunzione di liquidi e sale;
• Rifiuto di alcol e fumo;
• Esclusione dalla dieta di cibi grassi e fritti.

È necessario assumere regolarmente i farmaci prescritti dal medico e sottoporsi alle necessarie misure diagnostiche.

Le indicazioni del medico in merito alle azioni durante la gravidanza possono essere diverse e dipendono dal grado della malattia. Una grave stenosi aortica può essere motivo di interruzione della gravidanza. Ciò è spiegato dal fatto che durante il periodo di gestazione tutti gli organi iniziano a funzionare in modalità potenziata e il sistema cardiovascolare non fa eccezione. Nelle forme più sicure, la gravidanza procede normalmente, ma vengono prese misure preventive per prevenire lo sviluppo della patologia valvolare.

Conclusione

Previsione sulle conseguenze stenosi della valvola aortica senza il trattamento necessario è abbastanza sfavorevole. L'intervento chirurgico contribuisce a un miglioramento significativo del quadro clinico ed emodinamico. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti trattati con trattamento chirurgico sale al settanta per cento su cento. Questo è un criterio abbastanza buono per il livello del trattamento cardiochirurgico.

Cordiali saluti,