Il grado di rischio anestetico secondo asa. Complicanze tromboemboliche venose. Durante il trasporto all'unità di terapia intensiva, il paziente deve essere accompagnato da un membro dell'équipe anestesiologica che sia a conoscenza delle condizioni del paziente. Durante il trasp

Quali sono le possibilità del paziente di sottoporsi con successo all’intervento chirurgico? La risposta a questa domanda è estremamente importante per tutti i partecipanti all'imminente intervento chirurgico: il paziente, il chirurgo e l'anestesista. Il grado di rischio dell'intervento chirurgico determina in gran parte il consenso del paziente all'intervento. Il chirurgo ha bisogno di queste informazioni per selezionare la portata e la natura dell’intervento. L'anestesista prevede quindi la possibilità di complicanze, determina il volume e sceglie un metodo di anestesia adeguato. La valutazione del rischio operativo è un elemento obbligatorio del processo diagnostico e terapeutico, allarma l'anestesista e il chirurgo e dovrebbe essere registrata nell'anamnesi.

Qualsiasi intervento chirurgico, anche piccolo, è irto di alcuni pericoli che devono essere previsti e cercare di prevenire. La possibilità di sviluppare complicazioni intra e postoperatorie dovrebbe essere presa in considerazione anche prima dell'inizio dell'operazione, mentre si iniziano ad adottare le misure preventive necessarie.

Bersaglio preparazione preoperatoria- la massima riduzione possibile del rischio chirurgico, la prevenzione delle complicanze postoperatorie e la riduzione dello stress psicologico nel paziente.

Previsione del rischio chirurgicointervento

Per giudicare il grado di pericolosità dell'operazione viene introdotto il concetto di "rischio operativo". Tuttavia, molti fattori da cui dipende il buon esito dell’intervento rendono questo concetto molto vago. Questi fattori includono sia la condizione fisica del paziente stesso sia una serie di altre condizioni, come l'esperienza e la conoscenza del chirurgo, la formazione e le qualifiche dell'anestesista, la presenza o l'assenza di strumenti speciali e agenti farmacologici, la qualità dei preparazione preoperatoria e assistenza postoperatoria. Per ovvie ragioni, un resoconto e un'analisi obiettiva di tutti questi fattori per ciascun paziente è praticamente impossibile. A questo proposito, nel decidere la prognosi dell'intervento, è consigliabile partire dal concetto di “condizione fisica del paziente”, nella cui valutazione il medico si basa sull'intero insieme di dati ottenuti durante l'esame preoperatorio .

La classificazione dell'American Anesthesiologists Association (ASA), ampiamente utilizzata nella pratica clinica mondiale, si basa sulla determinazione delle condizioni fisiche del paziente.

Classificazione delle condizioni fisiche del paziente secondoCOME UN:

IOClasse∙ soggetto sano e normale;

IIClasse∙ paziente con disturbi sistemici lievi;

IIIClasse∙ paziente con disturbi sistemici significativi,

limitare l'attività, ma non portarla a

disabilità;

IVClasse∙ un paziente con una grave malattia invalidante,

che rappresenta una minaccia per la vita;

VClasse∙ un paziente morente che potrebbe morire dentro

il giorno successivo anche senza intervento chirurgico.

_______________________________________________________________

Eoperazioni di emergenza indicato dal simbolo aggiuntivo " E",

aggiunto alla classe corrispondente.

Il rischio di un'operazione di emergenza è molto più elevato di quello pianificato. Ciò è dovuto al fatto che le condizioni del paziente in preparazione all'operazione pianificata possono essere migliorate correggendo gli spostamenti metabolici ed elettrolitici, eliminando l'anemia e l'ipossia, alimentazione adeguata. Tuttavia, in situazioni acute, il rischio di un ritardo nel trattamento chirurgico spesso supera i benefici della preparazione preoperatoria.

Allo stesso tempo, nel determinare il grado di rischio dell'intervento chirurgico, non si può ignorare il volume e la natura dell'operazione imminente. Naturalmente la prognosi sarà migliore anche per un paziente assegnato al terzo o quarto gruppo, se subisce un piccolo intervento sulla superficie del corpo. D'altro canto, le probabilità di un esito positivo diminuiscono se un paziente assegnato al primo o al secondo gruppo deve sottoporsi ad un intervento importante agli organi addominali. Pertanto, la classificazione delle "condizioni fisiche del paziente" è integrata dal tipo di intervento chirurgico imminente. In Russia, per determinare la prognosi dell'intervento chirurgico sugli organi addominali, viene utilizzata la classificazione di V. A. Gologorsky:

UN. Interventi minori (apertura di ascessi superficiali,

appendicectomia, riparazione dell'ernia, legatura e rimozione

emorroidi).

B. Operazioni moderare sugli organi addominali (colecistectomia,

apertura di un ascesso addominale).

IN. Interventi chirurgici maggiori (resezione dello stomaco e

intestini).

G. Operazioni radicali sull'esofago e operazioni avanzate con

rimozione di diversi organi addominali.

Per chiarire le condizioni del paziente e la prognosi dell'operazione, vengono utilizzate varie scale integrali. In pratica, il sistema semplificato più accessibile per valutare la gravità della condizione e la prognosi - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabella 3.1-3.3). La somma dei punteggi per 14 principali parametri clinici e di laboratorio, classificati da 0 a 4 punti, riflette le condizioni generali del paziente e consente di prevedere la mortalità.

La somma dei punteggi della scala Glasgow è 3-15. Il punteggio finale si ottiene sommando i punteggi per ciascuno dei tre gruppi di caratteristiche; in ciascun gruppo viene presa in considerazione la migliore delle reazioni individuate.

Prevenzione delle complicanze

Le possibilità della chirurgia nel trattamento di un gran numero di malattie sono in costante aumento. L'inevitabile compagno di alta attività chirurgica sono varie complicazioni postoperatorie. Le complicazioni che si presentano peggiorano significativamente i risultati del trattamento chirurgico, aumentano la mortalità, portano ad un aumento significativo dei termini di ospedalizzazione dei pazienti e del costo totale del trattamento. Nel periodo preoperatorio, il chirurgo e l'anestesista, a volte, nonostante i tempi piuttosto ristretti, sono obbligati a familiarizzare in dettaglio con le condizioni del paziente e condurre la sua preparazione, mirata, se non alla completa normalizzazione di tutte le funzioni, quindi a almeno all'eliminazione delle violazioni più pericolose dell'attività di organi e sistemi vitali.

La preparazione completa del paziente all'intervento chirurgico comprende il supporto fisiologico e psicologico e implica lo sviluppo della fiducia, necessaria per un rapporto ottimale medico-paziente. La preparazione psicologica dovrebbe avvenire contemporaneamente al supporto fisiologico volto a correggere i disturbi dell'omeostasi del paziente. Particolari difficoltà sorgono durante la preparazione per un'operazione di emergenza. Sebbene in questa situazione sia necessario cercare la massima correzione possibile dei parametri fisiologici e discutere con il paziente i benefici e i rischi dell'operazione imminente, le possibilità di metodi alternativi di trattamento e il rischio previsto dell'intervento chirurgico. Oltre all'obbligo legale del chirurgo di fornire queste informazioni, il processo consenso informato paziente per un intervento chirurgico consente di ridurre l'ansia del paziente e di acquisire la sua fiducia.

Nel preparare i pazienti all'intervento chirurgico, il chirurgo e l'anestesista possono riscontrare principalmente tre tipi di disturbi: comorbidità croniche, disturbi associati alla patologia chirurgica sottostante e una combinazione di entrambi.

Complicanze cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di complicanze perioperatorie e di mortalità. Rischio di infarto miocardico perioperatorio o morte dovuta a complicanze cardiovascolari nei pazienti , sottoporsi ad un intervento di chirurgia extracardiaca aumenta significativamente in presenza dei fattori elencati in scheda. 3.4. Il rischio di complicanze postoperatorie è particolarmente elevato nei primi mesi dopo l'infarto miocardico. La combinazione di tre qualsiasi dei primi sei fattori elencati indica una probabilità del 50% di infarto miocardico perioperatorio, edema polmonare, tachicardia ventricolare o morte del paziente. La presenza di uno degli ultimi tre fattori aumenta il rischio di queste complicanze solo dell'1%, mentre qualsiasi combinazione di due degli ultimi tre aumenta il rischio fino al 5-15%.

Il grado di rischio di sviluppare complicanze postoperatorie può essere determinato dalla somma dei punteggi (Tabella 3.5). Il rischio di complicazioni potenzialmente letali come infarto miocardico perioperatorio, edema polmonare e tachicardia ventricolare diventa elevato nei pazienti con un terzo grado di rischio e nei pazienti con un quarto grado di rischio l'intervento chirurgico è possibile solo per motivi di salute. Il rischio di anestesia e intervento chirurgico è particolarmente elevato nei pazienti con recente infarto miocardico. Solo dopo almeno sei mesi questo rischio diminuisce. (Tabella 3.6). Il rischio di sviluppare complicanze cardiache postoperatorie potenzialmente letali può essere valutato anche in base al tipo di intervento chirurgico. (Tabella 3.7).

Gli interventi chirurgici programmati non devono essere eseguiti nei primi 6 mesi dopo l’infarto miocardico. I pazienti con malattia coronarica necessitano di un'adeguata premedicazione per prevenire l'attivazione del sistema simpatico-surrenale e un aumento della richiesta miocardica di O2 (benzodiazepine, stimolanti alfa-adrenergici centrali). ECG: è richiesto il monitoraggio in questa categoria di pazienti. Segni di ischemia miocardica - onda T negativa o onda T con picco alto. Ischemia progressiva - depressione verso il basso e orizzontale del segmento ST. Elevazione del segmento ST sopra l'isolina - spasmo delle arterie coronarie (angina pectoris) o infarto del miocardio.

Il monitoraggio emodinamico invasivo durante l'intervento chirurgico e fino a 48 ore dopo l'intervento è indicato in caso di CAD grave (frazione di eiezione).< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая ipotensione arteriosa seguito da insufficienza cardiaca e cambiamenti stato mentale. Il metodo più sensibile e specifico per rilevare l'infarto miocardico postoperatorio è la registrazione quotidiana dell'ECG e la determinazione della frazione MB - CPK.

Ipertensione arteriosa stabile con pressione diastolica inferiore a 110 mm Hg. Arte. , controllato dai farmaci, non aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari. I pazienti con ipertensione arteriosa grave (BP ³ 180/110 mm Hg) hanno un alto rischio di sviluppare complicanze perioperatorie - infarto miocardico, circolazione cerebrale, insufficienza renale acuta e insufficienza circolatoria.

L'assunzione di farmaci antipertensivi, soprattutto beta-bloccanti, va continuata fino al mattino precedente l'intervento. Interromperli bruscamente di solito non è pericoloso se possono essere ripresi subito dopo l’intervento. I mezzi più efficaci per combattere l'ipertensione arteriosa nel periodo perioperatorio sono la terapia sedativa, gli analgesici e l'ossigeno. Nell'ipertensione arteriosa grave viene effettuata l'infusione endovenosa di nitroprussiato di sodio o nitroglicerina. A causa del fatto che durante e immediatamente dopo l'operazione si verifica una ridistribuzione dei liquidi e una diminuzione del BCC, è pericoloso l'uso di diuretici nelle prime 24-48 ore dopo l'operazione.

La presenza di segni di insufficienza cardiaca (dispnea, edema, ingrossamento del fegato, ecc.) richiede l'uso di glicosidi cardiaci, utili anche per i pazienti con cardiopatia aterosclerotica, soprattutto anziani. Questa tattica è giustificata dalla presenza di insufficienza cardiaca nascosta in essi. Se il tempo lo consente, è necessario ricorrere ad uno schema di digitalizzazione rapida: 0,007 mg/kg di digossina in 15-20 ml di soluzione di glucosio al 5% vengono iniettati lentamente per via endovenosa due volte con una pausa di 30 minuti, seguita dall'introduzione di 0,5 mg ogni 6 ore il primo giorno; quindi passano alla terapia di mantenimento: 0,25 - 0,5 mg al giorno. Nell'insufficienza cardiaca grave è molto utile la somministrazione contemporanea di Lasix e preparati di potassio.

I pazienti con aritmie cardiache raramente richiedono una terapia speciale. Prima dell'intervento continuano ad assumere i farmaci antiaritmici precedentemente prescritti in dosi selezionate; L'ultima dose è la mattina prima dell'operazione. Per eliminare l'extrasistole ventricolare, prima di tutto, vengono corrette le violazioni del metabolismo del sale marino. In caso di tachicardia sopraventricolare vengono eliminati i fattori precipitanti come febbre, ipossia e disturbi elettrolitici, così come vengono cancellati i farmaci che possono causare tachicardia. La fibrillazione atriale con deficit di polso è un'indicazione per l'uso dei glicosidi cardiaci. Con frequenti extrasistoli ventricolari (5 o più extrasistoli in 1 minuto), viene prescritta la somministrazione endovenosa di 4-5 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. Tachicardia parossistica suscettibile alla terapia mediante somministrazione endovenosa di lidocaina nel dosaggio indicato, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml di una soluzione allo 0,1%. Se necessario, l'introduzione dei farmaci viene ripetuta fino al raggiungimento dell'effetto. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la somministrazione eccessiva di liquidi provoca scompenso, quindi i diuretici sono il mezzo di scelta in tale situazione.

La patologia chirurgica acuta può causare cambiamenti significativi a livello cardiovascolare sistema vascolare anche prima individui sani. Questi cambiamenti diventano particolarmente pronunciati con l'aumentare della durata della malattia e sono ancora più accentuati nei pazienti con pregressa patologia concomitante degli organi circolatori. L'estrema gravità dei disturbi crea un quadro clinico abbastanza chiaro: la pelle è di colore grigio chiaro, ricoperta di sudore freddo, acrocianosi, ipotensione più o meno pronunciata, tachicardia con polso di piccolo riempimento e tensione. Studi più approfonditi rivelano ipovolemia e diminuzione della gittata cardiaca in tali pazienti. Il quadro clinico corrisponde alla sindrome ipodynamia osservata con shock settico a causa di peritonite. In presenza di emorragia interna, questi cambiamenti sono accompagnati da una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito. Se non c'è emorragia interna, nonostante la diminuzione di BCC e CO, l'emoglobina e l'ematocrito rimangono a un livello soddisfacente o addirittura aumentano. Maggiore è la durata della sindrome descritta, più difficile sarà normalizzare le condizioni del paziente.

La tattica medica in questi casi è determinata dalla causa dei disturbi cardiovascolari e differisce in modo significativo a seconda della natura della patologia. In presenza di peritonite, ostruzione intestinale, è estremamente importante cercare di stabilizzare l'emodinamica prima dell'intervento chirurgico. A questo scopo, prima di tutto, è necessario eliminare l'ipovolemia, per la quale è possibile raccomandare l'uso dell'infusione endovenosa di soluzioni colloidali e saline. Se queste misure non riescono a normalizzare la pressione sanguigna, ricorrere all'infusione endovenosa di simpaticomimetici. Solo dopo la stabilizzazione o almeno il miglioramento dei parametri emodinamici il paziente può essere portato in sala operatoria.

La situazione è diversa con l'emorragia interna. In questo caso, se viene risolta la questione della diagnosi e della necessità di un intervento chirurgico, il paziente deve essere inviato in sala operatoria senza attendere l'effetto delle infusioni endovenose. In tali pazienti, l’anestesia superficiale in combinazione con l’infusione endovenosa è il miglior metodo di rianimazione. Non appena l'emorragia viene interrotta a seguito dell'intervento chirurgico, la terapia infusionale massiva consente finalmente di stabilizzare l'emodinamica. Il rinvio dell'operazione in questi casi non è giustificato. Un ruolo importante e talvolta decisivo nella stabilizzazione dell'emodinamica, sia nel periodo preoperatorio che durante e dopo l'intervento chirurgico, è svolto dalla normalizzazione del bilancio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base. Va tenuto presente che, sullo sfondo di cambiamenti non compensati, principalmente acidotici, l'uso di analettici e vasopressori non ha senso, poiché in queste condizioni il loro effetto non si manifesta o è nettamente indebolito.

Complicanze polmonari

Il sistema respiratorio del paziente sarà in grado di sopportare il carico che deve sopportare durante l'anestesia, l'intervento chirurgico e, soprattutto, durante periodo postoperatorio? Cosa si dovrebbe fare per aiutare il paziente a sopravvivere all’operazione? Questa è una breve formulazione dei compiti che l'anestesista deve affrontare.

Il rischio di complicanze polmonari è maggiore nelle malattie polmonari acute e croniche, nei fumatori, nei pazienti obesi, negli interventi toracici o addominali e nell'anestesia di durata superiore a 3 ore. La narcosi può causare broncospasmo, quindi i pazienti con asma bronchiale e altre malattie accompagnate da broncospasmo devono essere trattati attivamente con broncodilatatori prima dell'intervento chirurgico per massimizzare la funzione polmonare. Si consiglia ai pazienti di smettere di fumare 3-4 settimane prima dell'intervento chirurgico elettivo. In caso di broncospasmo ricorrente o cronico, il regime terapeutico scelto per il paziente deve essere continuato nel periodo perioperatorio. Se necessario, viene integrato con la terapia antibiotica. Con l'uso prolungato di corticosteroidi, al fine di evitare lo sviluppo di insufficienza surrenalica, è necessario prescrivere dosi aggiuntive di questi farmaci prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. Prima dell'intervento è necessaria un'adeguata premedicazione: benzodiazepine per rimuovere la componente emotiva e atropina per bloccare il broncospasmo vagale. Non è auspicabile utilizzare bloccanti dei recettori H2 (ranitidina, cimetedina), poiché il blocco dei recettori H2 in caso di attivazione dei recettori H1 durante il rilascio di istamina può causare broncocostrizione. I farmaci sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per non ottenere la depressione del centro respiratorio.

Ai pazienti con asma bronchiale nella fase acuta (broncospasmo acuto) che richiedono un intervento chirurgico di emergenza viene mostrata una terapia intensiva preoperatoria. Dovrebbero essere usati b - adrenostimolanti sotto forma di inalazione, se il paziente non li ha ricevuti. Con uno stato sorto sullo sfondo dell'uso incontrollato di b - adrenostimolanti, la loro somministrazione deve essere interrotta e devono essere prescritte dosi terapeutiche di corticosteroidi (più di 500 mg di prednisolone), in una condizione estremamente grave - sotto forma di terapia pulsata con metilprednisolone (1000 mg). Eufillin viene somministrato alla dose di 5-7 mg/kg come bolo salina fisiologica per 10-15 minuti, seguita da un'infusione costante del farmaco ad una velocità di 0,6 - 1,0 mg / kg all'ora (2,5 ml - soluzione al 2,4%) fino al miglioramento della condizione. Quindi per altre 6-8 ore è necessario effettuare la terapia di mantenimento alla stessa dose (massimo dose giornaliera- 2 anni).

Nel periodo postoperatorio nei pazienti con asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva, è spesso necessario monitorare la saturazione dell'emoglobina con ossigeno e gas nel sangue arterioso. I farmaci sedativi e narcotici devono essere usati con cautela per non ottenere la depressione del centro respiratorio. La soppressione della tosse e l'interruzione del flusso ascendente del muco dai bronchi portano al ristagno dell'espettorato nelle vie aeree, al blocco dei bronchi con muco e allo sviluppo di atelettasia. Il numero di misure terapeutiche utilizzate per l'atelettasia comprende la fisioterapia, un cambiamento nella posizione del corpo che favorisce lo scarico dell'espettorato, esercizi terapeutici con esercizi speciali (respirazione profonda, tosse artificiale).

Non si deve considerare che solo le malattie respiratorie concomitanti richiedono attenzione. Spesso vengono alla ribalta i disturbi respiratori associati al processo patologico sottostante. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con peritonite diffusa, ostruzione intestinale e necrosi pancreatica. Causa insufficienza respiratoria in tali pazienti è carattere complesso. L'intestino gonfio, sollevando il diaframma, limita notevolmente il volume dei movimenti respiratori. Ciò contribuisce anche alla sindrome del dolore. Di grave, se non fondamentale importanza, sono i disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, che si manifestano sotto forma di grave acidosi metabolica. Il desiderio dell'organismo di compensare questi cambiamenti aumentando lo scambio di gas è efficace solo all'inizio, seguito da un rapido esaurimento della reazione compensatoria, le cui possibilità sono limitate anche dalle ragioni meccaniche già menzionate. Infine, nei casi avanzati, lo stadio iniziale di uno shock polmonare può già manifestarsi in questo stadio. In una situazione del genere, il paziente avrà un modello più o meno pronunciato di insufficienza respiratoria, manifestato sotto forma di cianosi e frequente respiro superficiale. Nello studio dei gas nel sangue si riscontra principalmente una diminuzione significativa dell'ossigenazione, sebbene in alcuni pazienti si possa riscontrare anche ipercapnia.

Un tentativo di eliminare questa sindrome nel periodo preoperatorio, fino a quando non viene eliminata la causa principale che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza respiratoria, è destinato al fallimento. Un certo sollievo può derivare dallo svuotamento dello stomaco disteso, dagli antidolorifici e dall'ossigenoterapia. Tuttavia, queste misure da sole non dovrebbero in nessun caso ritardare l'intervento, poiché solo l'eliminazione del focolaio patologico, seguita da una terapia intensiva, può far uscire il paziente da una condizione grave.

Insufficienza renale e disturbi urinari

La diuresi deve essere monitorata nel primo periodo postoperatorio in tutti i pazienti. Questo è più facile da fare se c'è un catetere nella vescica. Pertanto, i pazienti che si trovano in gravi condizioni vengono cateterizzati. In assenza di catetere, un sintomo allarmante è l'assenza entro 8 ore dall'intervento. Dovresti anche prestare attenzione alla presenza di reclami relativi ad aumento della minzione, dolore e crampi durante la minzione, incontinenza urinaria, scolorimento delle urine. La comparsa di questi segni può indicare lo sviluppo di complicazioni a carico del sistema urinario: ritenzione urinaria acuta, insufficienza renale acuta, complicanze infettive.

La ritenzione urinaria acuta di solito complica il decorso del periodo postoperatorio negli uomini di età avanzata. I pazienti a rischio di sviluppare ritenzione urinaria postoperatoria includono:

• con adenoma prostatico, stenosi uretrale

e pazienti che in precedenza avevano notato disturbi della minzione;

• dopo l'intervento chirurgico nella zona anale;
• dopo la riparazione dell'ernia inguinale.

I fattori predisponenti alla ritenzione urinaria postoperatoria sono:

• anziani e vecchiaia;
• anestesia spinale;
• forte dolore;
• distensione della vescica.

Nella ritenzione urinaria acuta, la funzione renale non è compromessa e l'urina viene prodotta in quantità normali, ma lo svuotamento della vescica è compromesso. La condizione può essere accompagnata da voglia di urinare e disagio nella regione sovrapubica. La mancanza di voglia di urinare non è un segno di anuria. In molti pazienti, il riempimento della vescica superiore a 600 ml è asintomatico. È possibile determinare il trabocco della vescica utilizzando la percussione dell'addome inferiore. Un modo più affidabile per diagnosticare la ritenzione urinaria è l’ecografia o il cateterismo vescicale.

Il trattamento della ritenzione urinaria acuta è conservativo: anestesia adeguata, prozerina per via intramuscolare, in assenza di effetto - cateterizzazione vescicale. Il cateterismo precoce della vescica nei pazienti che ricevono grandi volumi di infusione previene la distensione e l'atonia della vescica. Se è impossibile cateterizzare la vescica, viene utilizzata una puntura sovrapubica o un'epicistostomia.

Con la minzione ridotta, è necessario:

• controllare la presenza di urina nella vescica;
• determinare il livello di pressione sanguigna;
• determinare il livello di CVP;
• determinare i livelli di creatinina e potassio nel sangue;
• stimolare la diuresi con l'introduzione di diuretici.

L'escrezione urinaria inferiore a 30 ml/ora nel periodo postoperatorio è solitamente associata a ipovolemia e diminuzione della pressione sanguigna, in rari casi a insufficienza renale, ostruzione degli ureteri o danni durante l'intervento chirurgico. Se la terapia infusionale e i farmaci vasoattivi ripristinano i normali livelli di pressione sanguigna e CVP, ma non portano ad un aumento della diuresi, ciò indica una vera insufficienza renale. Anche questo è indicato livelli alti creatinina e potassio nel sangue.

L'insufficienza renale acuta dopo l'intervento chirurgico di solito si sviluppa sullo sfondo dei cambiamenti organici iniziali nel parenchima renale, che sono più spesso osservati nei pazienti con glomerulonefrite e diabete mellito. Inoltre, le cause di questa complicanza sono i farmaci nefrotossici, una significativa perdita di sangue, la sepsi e la sindrome da schiacciamento prolungato. Le misure per prevenire questa complicanza comprendono il controllo dell'emodinamica, della CVP, della diuresi, la prevenzione dell'ipotensione e un adeguato compenso per la perdita di sangue.

L’unico farmaco che si è dimostrato efficace nella prevenzione e nel trattamento precoce dell’insufficienza renale acuta è l’adeguata sostituzione delle perdite di liquidi, nonché il mantenimento della gittata cardiaca. indice cardiaco- 4,5 l/min/m2) e pressione arteriosa media superiore a 80 mm Hg. Arte. Il valore di altre misure, come l'uso di osmodiuretici (mannitolo) o saluretici (furosemide) senza un adeguato rifornimento del BCC, è molto dubbio. Il mannitolo è raccomandato per i pazienti con ittero e rischio di sviluppare la sindrome epatorenale, nonché per i pazienti con rabdomiolisi. In alcuni casi di insufficienza renale acuta oligurica, quando non è possibile ottenere la diuresi reintegrando le perdite di liquidi, un certo effetto può essere ottenuto con la somministrazione endovenosa di furosemide.

La fluidoterapia in presenza di insufficienza renale deve essere eseguita con grande cautela, poiché possono verificarsi rapidamente sovraccarico di liquidi ed edema polmonare. Nell'insufficienza renale va evitata la somministrazione eccessiva di sodio e le soluzioni contenenti potassio sono assolutamente controindicate. In questa situazione, l'equilibrio idrico-elettrolitico e equilibrio acido-base deve essere supportato con diuretici o emodialisi.

I disturbi elettrolitici possono essere una conseguenza della patologia renale. L'iperkaliemia è tipica dell'insufficienza renale ed è spesso associata ad acidosi metabolica. Nei casi in cui la concentrazione sierica di potassio superi 6 mmol/l o si osservino alterazioni dell'ECG, è necessario effettuare una rapida correzione somministrando:

• 10 - 20 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%;
• 50 ml di soluzione di glucosio al 50% e 12 UI di insulina, seguiti da

infusione di soluzione di glucosio al 20% con insulina;

• bicarbonato di sodio per la correzione parziale del metabolismo

• emodialisi o emofiltrazione (emodialisi finita

efficace per ridurre rapidamente le concentrazioni sieriche

I pazienti che ricevono una terapia diuretica a lungo termine possono manifestare ipokaliemia. Questi pazienti richiedono una valutazione preoperatoria della concentrazione sierica di potassio e la sua reintegrazione.

In caso di insufficienza renale è necessario usare con cautela i farmaci escreti principalmente attraverso i reni. Molti farmaci vengono coniugati nel fegato prima di essere escreti nelle urine. Il metabolita attivo della morfina, la morfina-6-glucucronide, si accumula nell'insufficienza renale e può causare un aumento della durata degli effetti clinici dopo l'uso della morfina.

Insufficienza epatica

Il fegato è particolarmente sensibile all'ipotensione e all'ipossia. Nel periodo perioperatorio è necessario mantenere stabile, per quanto possibile, la gittata cardiaca. Durante l'intervento sono necessari una rapida e adeguata sostituzione della perdita di sangue e il mantenimento dell'equilibrio complessivo dei liquidi.

I pazienti con insufficienza epatica necessitano di trattamento in terapia intensiva, con monitoraggio obbligatorio di emodinamica, metabolismo, sistema emostatico, acqua e metabolismo degli elettroliti. Nel loro trattamento è necessario evitare l'uso di aminoacidi, emulsioni grasse, fruttosio. La funzione della cellula epatica è supportata dall'infusione di soluzioni di glucosio, vitamine, epatoprotettori e dalla pulizia dell'intestino. Carenza di fattori della coagulazione corretta mediante trasfusione plasma fresco congelato.

In preparazione all'intervento chirurgico in pazienti con disturbi gravi funzione epaticaè preferibile solo una lieve premedicazione con benzodiazepine.

Preparazione dell'intestino per l'intervento chirurgico

La mucosa intestinale protegge il paziente dalla grande quantità di batteri patogeni aerobi e anaerobici presenti nel colon e nell'intestino tenue distale. La distruzione chirurgica di questa barriera può portare all'infezione della cavità addominale e alla suppurazione della ferita chirurgica. Interventi chirurgici sicuri sull'intestino sono diventati possibili solo dopo lo sviluppo di metodi per ridurre il contenuto di batteri e la loro attività. Studi clinici hanno dimostrato che ciò può essere ottenuto mediante la pulizia meccanica dell’intestino e l’uso di antibiotici attivi sia contro i batteri aerobi Gram-negativi che anaerobici. .

Preparazione meccanica

I metodi meccanici per preparare l'intestino all'intervento chirurgico sono piuttosto diversi:

• Dieta:

senza scorie,

Completamente liquido.

• Lassativi:

Solfato di magnesio, soluzione al 50%.

Soluzioni equilibrate -

Fortrans, Colite, Golitel

• Clistere purificante

Un metodo moderno, più efficace e conveniente è il lavaggio anterogrado completo del tratto gastrointestinale, il cosiddetto lavaggio. Porta all'ingestione di 3-4 litri di soluzioni bilanciate speciali come lassativo alla vigilia dell'intervento chirurgico pulizia completa intestini.

La preparazione meccanica dell'intestino viene utilizzata in preparazione a tutte le operazioni previste sugli organi addominali; questo metodo è particolarmente necessario per gli interventi chirurgici sul colon e sul retto. Questa preparazione facilita le manipolazioni chirurgiche e accelera il recupero della funzione intestinale dopo l'intervento chirurgico. Lo spurgo meccanico riduce la materia fecale residua e aumenta l'effetto degli antibiotici, ma se utilizzato da solo non riduce il contenuto batterico della mucosa intestinale.

Sono finiti i tempi in cui i pazienti venivano ricoverati in ospedale per la preparazione completa dell'intestino: ora il paziente viene al reparto chirurgico il giorno prima dell'operazione e parte della preparazione meccanica inizia prima del ricovero in ospedale. Per due o tre giorni prima dell'intervento, i pazienti seguono solitamente una dieta liquida e priva di scorie e il giorno prima dell'intervento vengono puliti l'intestino. Attualmente a questo scopo viene utilizzata sempre più spesso la lavanda, che viene effettuata preferibilmente in ospedale. Solo nei pazienti senza insufficienza cardiaca, la lavanda intestinale può essere eseguita in regime ambulatoriale.

Spesso non è possibile un'adeguata preparazione meccanica dell'intestino prima di un intervento chirurgico d'urgenza e, in condizioni quali perforazione, cancrena o lesioni intestinali, la preparazione meccanica dell'intestino è controindicata. In questa situazione, la somministrazione parenterale di antibiotici viene utilizzata per prevenire complicanze settiche.

Decontaminazione intestinale selettiva

Non c’è consenso sulla migliore via di somministrazione degli antibiotici per la preparazione intestinale. Gli antibiotici orali e parenterali riducono ugualmente il numero di batteri nell'intestino e l'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie. L'ingestione di neomicina ed eritromicina, introdotta nel 1972, è il regime più comune e continua ad essere utilizzata fino ad oggi. Nominare per via orale 1 g di neomicina ed eritromicina per via orale alle 13, 14 e 22 ore alla vigilia dell'operazione, se l'operazione è prevista per le 8 ore del giorno successivo. Se un'operazione pianificata è programmata per più di ora tarda modificare il programma di assunzione di neomicina ed eritromicina. Dopo aver assunto la prima dose di antibiotici, dovrebbero trascorrere 19-20 ore prima dell'inizio dell'operazione. Più di tre dosi di antibiotici non garantiscono il miglior effetto profilattico, ma contribuiscono alla formazione di una flora resistente. Studi più recenti hanno dimostrato che il metronidazolo sostituisce l’eritromicina con uguale efficacia.

Gli antibiotici parenterali efficaci nella preparazione del colon alla resezione comprendono cefoxitina, cefotetan da soli o in combinazione con metronidazolo o clindamicina. Un vantaggio significativo della profilassi antibiotica per via endovenosa è la possibilità del suo utilizzo in situazioni di emergenza e i tempi esatti di somministrazione del farmaco, cosa difficile da ottenere quando si utilizzano neomicina ed eritromicina. Ciò è particolarmente vero in situazioni in cui l'operazione viene ritardata o rinviata inaspettatamente. L'uso simultaneo di farmaci antibatterici orali e parenterali riduce al massimo il contenuto di microrganismi sulla mucosa del colon. Tuttavia, non vi è ancora evidenza che tale regime di profilassi riduca significativamente l’incidenza delle complicanze infettive postoperatorie.

Uno schema completo di preparazione intestinale per interventi sul colon e sul retto:

2 giorni prima dell'intervento:

Dieta priva di scorie o liquida

Magnesia solfato 30 ml soluzione al 50% per via orale 3 volte al giorno -

10.00, 14.00 e 18.00,

Clistere detergente la sera.

Prima dell'operazione:

Colazione consentita - dieta liquida,

Solfato di magnesio 30 ml soluzione al 50% per via orale 2 volte al giorno - 10:00

e 14.00 oppure Fortrans 3-4 litri per via orale per 2 ore a partire dalle

Neomicina ed eritromicina all'interno di 1 grammo 3 volte al giorno -

13.00, 14.00 e 22.00,

Dopo mezzanotte, al paziente è vietato bere.

Il giorno dell’intervento:

- Svuotamento del retto alle 7.00,

Cefoxitina 1 g IV 1 ora prima dell'incisione cutanea

Metronidazolo 100 ml soluzione allo 0,5% per via endovenosa 1 ora prima

incisione cutanea.

I regimi di preparazione intestinale per la chirurgia del colon e del retto cambiano nel tempo. La scelta dello schema ottimale per preparare l'intestino all'intervento chirurgico dipende dalla situazione clinica e dalle capacità dell'istituto medico. Lo schema di preparazione utilizzando solo la lavanda intestinale e la singola somministrazione endovenosa preoperatoria di un farmaco antibatterico sembra essere conveniente per il paziente e il personale medico e, allo stesso tempo, abbastanza efficace e semplice.

Paresi intestinale

La funzione principale dell'intestino è l'assorbimento nutrienti- violato dentro casi gravi paresi alla completa assenza. In queste condizioni la nutrizione enterale non solo non porta all’ingresso nel sangue delle sostanze necessarie, ma aggrava la sovradistensione parete intestinale e la sua ipossia. L'ischemia del tratto digestivo porta al danno degli enterociti e all'insufficienza funzionale dell'intestino. Come conseguenza dell'inibizione della motilità si verificano disturbi dell'evacuazione e accumulo nel lume intestinale grandi quantità liquidi e gas. Il rallentamento del passaggio del chimo è accompagnato da un brusco cambiamento nella composizione microflora intestinale e formazione intensiva di prodotti tossici.

Lo stiramento eccessivo della parete intestinale aggrava i disturbi causati dall'ischemia degli enterociti ed è accompagnato da un aumento della permeabilità intestinale, dalla traslocazione di batteri e tossine attraverso la membrana del glicocalice nel sangue e nella linfa. Inoltre, la deposizione di liquido nel lume intestinale porta ad una diminuzione del BCC, esacerbando i disturbi emodinamici. Ecco perché una seria attenzione merita la prevenzione e il trattamento delle incisioni intestinali, che svolgono un ruolo particolarmente importante nella patogenesi dello sviluppo di disfunzioni multiorgano e del fallimento della sutura anastomotica nei pazienti dopo l'intervento chirurgico.

Principi di base per la prevenzione e il trattamento dell’insufficienza funzionale intestinale:

• normalizzazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;
• decompressione del tratto gastrointestinale;
• eliminazione del dolore;
• nutrizione parenterale;
• stimolazione farmacologica della motilità intestinale

La stimolazione farmacologica della motilità intestinale prevede l'uso di prozerina o ubretide; fisioterapia: l'uso delle correnti diadinamiche di Bernard. Un mezzo efficace per combattere il dolore e la paresi intestinale postoperatoria è l'anestesia epidurale postoperatoria a lungo termine. Il suo utilizzo contribuisce ad un recupero più precoce della motilità intestinale anche dopo interventi addominali estesi. Ciò può essere spiegato come un aumento del flusso sanguigno splancnico sullo sfondo di blocco simpatico causato dalla somministrazione epidurale di anestetici locali e da una diminuzione dell'attività del sistema nervoso simpatico, che porta ad un aumento del tono degli sfinteri e ad una diminuzione dell'attività peristaltica del tratto gastrointestinale.

Se la paresi persiste per più di 48 ore, è necessario escludere la presenza di complicazioni quali peritonite, ascesso addominale, ostruzione intestinale meccanica.

Nausea e vomito postoperatori

La nausea e il vomito postoperatori sono complicazioni comuni di qualsiasi intervento chirurgico eseguito in anestesia generale, regionale o locale. Questi fenomeni sono tipici soprattutto della chirurgia addominale, dove la loro frequenza varia dall'8 al 92%, con una media del 20-40%. Il rischio di nausea e vomito postoperatori è particolarmente elevato nelle donne e nelle persone che soffrono di chinetosi durante i trasporti (“mal di mare”).

La colorazione psico-emotiva negativa di questa complicanza forma nel paziente un atteggiamento negativo nei confronti della qualità delle cure. cure mediche. Inoltre, il vomito può causare complicazioni gravi, anche fatali: dall'aspirazione del vomito nella trachea, in pazienti con coscienza depressa o riflesso della tosse non recuperato, alla divergenza dei bordi della ferita dopo laparotomia e disturbi emodinamici, dovuti ad un aumento dell'intra -addominale, intratoracica e Pressione intracranica. Il vomito prolungato può causare disidratazione e squilibri elettrolitici. Questa complicazione aumenta significativamente il tempo trascorso dai pazienti nel reparto di risveglio, la durata totale del trattamento ospedaliero e, di conseguenza, ne aumenta i costi, diventando così un problema economico.

Per prevenire lo sviluppo della sindrome da nausea e vomito postoperatori, vengono utilizzati sia i farmaci che altri mezzi. La premedicazione è un importante complemento all'anestesia locale e regionale e all'anestesia. Sopprime la paura e l'ansia del paziente, aumenta l'effetto analgesico dell'anestesia, riduce l'acidità e il volume dello stomaco, riduce la salivazione e la formazione di muco nelle vie aeree, riduce l'effetto dell'istamina e riduce la nausea e il vomito postoperatori. Per la premedicazione vengono utilizzati tranquillanti (diazepam, midazolam), anticolinergici (atropina), narcotici (fentanil, morfina) e antiemetici, antiacidi e antagonisti dell'istamina.

L'aggiunta di anticolinergici, come l'atropina, agli analgesici narcotici in premedicazione riduce l'incidenza del vomito postoperatorio. L'uso diffuso per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori di anticolinergici e antistaminici, fenotiazine, buterofenoni, benzodiazepine non è sempre possibile a causa di alta probabilità lo sviluppo di effetti collaterali: disturbi extrapiramidali, disagio psicosomatico, recupero tardivo dello stato neuropsichico e aumento del tempo trascorso nel reparto postoperatorio.

I farmaci antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron e dolasetron) sono stati utilizzati con successo per trattare l'emesi indotta dalla chemioterapia nei pazienti affetti da cancro, nonché per prevenire nausea e vomito postoperatori. L'ondansetron (Zofran) e il tropisetron (Navoban) sono utilizzati principalmente nella pratica clinica.

La durata d'azione del tropisetron è di 24 ore. Per il trattamento e la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori, il tropisetron viene prescritto alla dose di 2 mg per via endovenosa nella fase di induzione dell'anestesia. L'ondansetrone per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori è prescritto alla dose di 4 mg per via endovenosa nella fase di induzione dell'anestesia.

La metoclopramide non ha proprietà sedative; esplica la sua azione antiemetica in parte attraverso l'azione sui recettori 5-HT3, in parte aumentando il tono dello sfintere esofageo e accelerando lo svuotamento gastrico.

L'efedrina, un simpaticomimetico indiretto, è efficace nel trattamento del vomito derivante da ipotensione durante l'anestesia spinale.

Rigurgito

Una delle complicazioni più terribili e spesso fatali nei pazienti chirurgici è il rigurgito: perdita passiva di contenuto liquido dallo stomaco nell'esofago, nell'orofaringe e nel tratto respiratorio. Il rigurgito di solito si sviluppa quando lo stomaco è troppo pieno di liquidi in pazienti che sono incoscienti per vari motivi. Il rischio di rigurgito durante l'anestesia di induzione e l'intubazione tracheale è particolarmente elevato nei pazienti con peritonite, ostruzione intestinale e sanguinamento gastrointestinale.

Il rigurgito provoca la sindrome di Mendelssohn, l'atelettasia e la polmonite ab ingestis. La sindrome di Mendelssohn si sviluppa durante l'aspirazione di contenuto gastrico acido con un pH inferiore a 2,5. Se il fluido aspirato ha un pH superiore a 2,5 (ad esempio la bile), le conseguenze della sua penetrazione nelle vie respiratorie sono meno pericolose. Clinicamente, la sindrome assomiglia attacco acuto asma bronchiale e si sviluppa immediatamente o diverse ore dopo l'aspirazione. Il paziente sviluppa cianosi, dispnea espiratoria, tachicardia con ipotensione. All'auscultazione sono chiaramente udibili forti sibili. A volte c'è un quadro di broncospasmo parziale o totale. I raggi X rivelano aree localizzate in modo non uniforme di maggiore densità ("polmone variegato"). Nei casi più gravi si verifica un peggioramento rapidamente progressivo con lo sviluppo di edema polmonare. In un decorso meno acuto, successivamente si verifica la polmonite da aspirazione.

Il trattamento delle conseguenze dell'aspirazione del contenuto gastrico non è sempre sufficientemente efficace, e quindi tutte le misure che possono prevenire lo sviluppo di complicanze sono particolarmente rilevanti. Innanzitutto, per prevenire il rigurgito, è necessario svuotare lo stomaco attraverso una sonda gastrica. Durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale, sollevare l'estremità della testa del tavolo operatorio e applicare la tecnica Sellick (pressione energica con tre dita sulla cartilagine tiroidea, mentre l'esofago viene schiacciato tra la cartilagine tiroidea e la colonna vertebrale, impedendo l'ingresso di liquidi l'orofaringe).

Con il rigurgito già avvenuto, prima di tutto è necessario dare al paziente la posizione di Trendelenburg e pulirla il più possibile. cavità orale con l'aiuto di aspirazione e tupfer. Se si verifica rigurgito dopo l'introduzione di miorilassanti e il paziente si trova in uno stato di apnea e rilassamento, è necessario intubare e gonfiare immediatamente la cuffia, quindi procedere alla pulizia delle vie aeree. Per fare ciò, dopo aver effettuato la ventilazione artificiale e aver saturato il paziente con ossigeno, si inserisce un catetere attraverso il tubo endotracheale e, se possibile, si aspira il liquido aspirato dalla trachea e da entrambi i bronchi principali. Successivamente, 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono versati nella trachea e viene eseguita nuovamente l'aspirazione. Questa procedura (lavaggio), alternandola con periodi di due o tre minuti di ventilazione artificiale, viene ripetuta fino a quando un liquido limpido e incolore inizia a fuoriuscire dalla trachea e dai bronchi. Allo stesso tempo, al paziente vengono iniettati per via endovenosa 5-10 ml di una soluzione di aminofillina al 2,4% e, dopo la fine del lavaggio, 5 ml di una soluzione isotonica di cloruro di sodio con 500.000 unità di penicillina (o altro antibiotico) e 100 mg di idrocortisone vengono versati nella trachea.

Controllo del diabete

Il diabete mellito è una delle malattie endocrinologiche concomitanti più gravi e frequenti. Il 50% dei pazienti diabetici vengono sottoposti ad intervento chirurgico nel corso della loro vita. La morbilità e la mortalità perioperatoria nei pazienti con diabete sono significativamente maggiori rispetto ai pazienti senza diabete. I problemi nella gestione dei pazienti diabetici sottoposti a intervento chirurgico sono legati al periodo di digiuno e agli effetti metabolici dell'intervento. Nel periodo perioperatorio è particolarmente necessario un attento controllo glicemico per ridurre la proteolisi, la lipolisi, la produzione di lattato e chetoni.

La gestione adeguata del paziente dipende dal tipo di diabete (insulino-dipendente o non-insulino-dipendente), dall’entità e dall’urgenza dell’intervento chirurgico e dal tempo necessario per ripristinare la nutrizione orale.

Un intervento chirurgico maggiore in un paziente con diabete mellito non insulino-dipendente è un'indicazione per il passaggio all'insulina. Nei casi in cui si verifica un intervento minore e il livello di glucosio nel sangue è inferiore a 10 mmol / l, non viene prescritta una terapia specifica. Il paziente riceve farmaci ipoglicemizzanti orali al primo pasto.

Il miglior controllo del diabete si ottiene con la somministrazione due volte al giorno di insulina ad azione breve e ad azione intermedia. I pazienti giovani possono essere sottoposti a un regime con una singola dose di insulina ad azione ultra prolungata in background insieme a insulina ad azione breve somministrata in piccole dosi utilizzando un dispenser tascabile.

Se è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene utilizzata la somministrazione simultanea di insulina e glucosio per normalizzare rapidamente i livelli di glucosio nel sangue. L'associazione della soluzione glucosata per via endovenosa con l'aggiunta di insulina al flaconcino costituisce una precauzione sicura; nessuno dei componenti può essere introdotto accidentalmente senza l'altro e quindi viene eliminato il pericolo di iperglicemia e, soprattutto, di ipoglicemia. Per garantire un adeguato apporto di carboidrati ed energia senza volume eccessivo, viene utilizzata una soluzione di glucosio al 10%. Quando la concentrazione di potassio nel plasma sanguigno del paziente è inferiore a 3 mmol / l, oltre all'insulina, alla soluzione di glucosio vengono aggiunte 20 mmol di cloruro di potassio. Viene fornito il calcolo della dose di insulina a vari livelli di glucosio nel sangue scheda. 3.8.

Nel periodo postoperatorio, si continuano le infusioni di glucosio al 10% per 4-6 ore insieme a 10 unità di insulina (Humulin S) e 10 mmol di cloruro di potassio prima di mangiare per bocca. Una volta ripristinata la nutrizione orale, si passa all'insulina sottocutanea nella dose utilizzata prima dell'intervento chirurgico. Il monitoraggio dei livelli di glucosio nel periodo postoperatorio viene effettuato ogni 2-6 ore e quello dell'urea e degli elettroliti ogni giorno.

Il periodo postoperatorio per il diabete non insulino dipendente è lo stesso del diabete non insulino dipendente. Quando si riprende un pasto naturale si prescrivono 8-12 unità di insulina solubile prima di ogni pasto. La terapia orale per il diabete dopo l'intervento chirurgico diventa possibile quando sono necessarie meno di 20 UI di insulina al giorno per raggiungere livelli normali di glucosio.

Infezione della ferita operatoria

Durante gli interventi chirurgici, nonostante l'attenta osservanza dei principi di asepsi e antisepsi, è impossibile evitare completamente la contaminazione batterica esogena ed endogena della zona di intervento chirurgico. L'infezione nell'area chirurgica è la più grave visione frequente complicanze postoperatorie. La maggior parte dei regimi profilattici moderni sono specificamente progettati per ridurre il rischio di complicanze settiche derivanti dalla ferita o dall'infezione dei materiali impiantati, come pacemaker e protesi vascolari e articolari. Le complicanze infettive della ferita sono abbastanza comuni, secondo le statistiche si sviluppano nel 2% dei casi di interventi chirurgici "puliti" e nel 30-40% dei casi di interventi chirurgici "sporchi". La flora batterica entra nella ferita dall'aria, dalla pelle e dagli organi cavi del paziente, con afflusso di sangue da fonti lontane di infezione, ma talvolta può essere introdotta dalle mani del chirurgo con strumenti, biancheria chirurgica o medicazioni.

Per ridurre la possibilità di complicanze settiche, è necessario eliminare quanto più possibile prima dell'intervento chirurgico. possibili fattori rischio e aumentare le difese del paziente. Prima di tutto, è necessario disinfettare tutti i focolai distanti di infezione nel corpo del paziente, eliminare la colonizzazione da stafilococco del naso e pulire completamente l'intestino.

Riduce significativamente il rischio di contaminazione del paziente con agenti patogeni infezioni ospedaliere riduzione del periodo di degenza preoperatoria del paziente in ospedale. Ciò richiede che la maggior parte dell’esame e della preparazione vengano eseguiti in regime ambulatoriale. Il più semplice e modo accessibileÈ preparazione adeguata e trattamento del campo chirurgico. È noto che la pratica comune di radere la pelle prima dell’intervento chirurgico aumenta del 100% l’incidenza dell’infezione della ferita negli interventi chirurgici puliti. È più razionale rifiutare la rasatura e tagliare i capelli nell'area di accesso chirurgico.

Nei pazienti con comorbidità è necessario ridurre al minimo la dose di glucocorticoidi, ridurre la terapia antibiotica preoperatoria e rafforzare il controllo del diabete. Tuttavia, non tutti i fattori di rischio per le complicanze infettive possono essere eliminati e il paziente preparato all’intervento chirurgico. È particolarmente difficile prevenire lo sviluppo di complicanze infiammatorie purulente nel periodo postoperatorio durante l'esecuzione di interventi chirurgici di emergenza. In questi casi, il metodo di scelta è l'uso di farmaci antibatterici.

Il compito della profilassi antibatterica è quello di creare concentrazioni battericide di antibiotici nei tessuti esposti alla contaminazione batterica durante l'intervento chirurgico - "antisettico dall'interno". Lo scopo di questo metodo di prevenzione non è l’eradicazione completa dei microrganismi dall’area di intervento, ma una riduzione significativa del livello di contaminazione, che aiuta a prevenire lo sviluppo dell’infezione. Gli studi hanno dimostrato che l'infezione nella ferita si sviluppa quando è contaminata, raggiungendo 10/5 gradi di corpi microbici in 1 g di tessuto.

La profilassi antimicrobica razionale si basa su quattro principi fondamentali:

• determinazione delle indicazioni per la profilassi antibatterica;
• selezione di un antibiotico adeguato;
• l'introduzione di un antibiotico prima dell'incisione cutanea;
• sospensione della somministrazione di antibiotici dopo l’intervento chirurgico.

Valutazione e definizione del rischio di complicanze settiche

indicazioni alla profilassi antibiotica

Tenendo conto di un gran numero di fattori diversi che contribuiscono allo sviluppo dell'infezione nella ferita e del loro diverso significato nello sviluppo delle complicanze settiche, è estremamente difficile determinare il grado di rischio in un particolare paziente. La profilassi antibatterica è senza dubbio indicata nei pazienti che potrebbero avere una significativa contaminazione batterica della ferita. Innanzitutto, questo vale per i pazienti sottoposti a operazioni sugli organi del tratto gastrointestinale. Pertanto, il modo più semplice per valutare il rischio di complicanze infettive durante gli interventi chirurgici si basa sulla classificazione delle ferite chirurgiche, in cui esistono ferite “pulite”, “pulite - contaminate”, “contaminate” e “infette o contaminate”. (Tabella 3.9).

Negli interventi “puliti” non è indicata la profilassi antibatterica. Solo nei casi in cui sussistano ulteriori fattori di rischio, quali impianto di protesi vascolari, valvole cardiache e pacemaker, utilizzo di bypass cardiopolmonare, sostituzione articolare, interventi di fratture chiuse, prima dell'operazione somministrata profilatticamente antibiotico. Chirurgia plastica ernie addominali con l'uso di protesi e mammoplastica sono controverse indicazioni per l'uso profilattico di antibiotici. La profilassi antibiotica è indicata per tutte le ferite pulite-contaminate, contaminate e infette. Nelle ferite infette dopo la profilassi intraoperatoria viene effettuato un ciclo di terapia antibiotica.

Sebbene il grado stimato di contaminazione della ferita sia un fattore decisivo per il destino della ferita chirurgica, non tiene conto di una serie di altri fattori di rischio significativi per lo sviluppo di complicanze infettive. È possibile determinare con maggiore precisione il rischio di complicanze settiche mediante una combinazione di indicatori. Nella pratica clinica, per valutare il rischio di complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico e determinare le indicazioni per la profilassi antibiotica, è consigliabile utilizzare una scala combinata che tenga conto non solo del grado di contaminazione della ferita chirurgica, ma anche della gravità della malattia del paziente condizione e le difficoltà tecniche attese dell’intervento chirurgico. (Tabella 3.10).

L'indice di rischio di complicanze infettive è determinato dalla somma dei punteggi sulla scala di rischio. Questo indice è calcolato per gli interventi chirurgici tradizionali a cielo aperto. Quando si eseguono interventi chirurgici endoscopici, il rischio di complicanze infettive nell'area chirurgica è ridotto di un punto. Con un indice di rischio pari o superiore a 2 punti, è previsto un alto rischio di sviluppare complicanze infettive. Questa è un'indicazione per la somministrazione profilattica di antibiotici. (Tabella 3.11).

La scelta del farmaco antibatterico per la prevenzione

La scelta di un farmaco per la prevenzione dell'infezione in un particolare paziente dipende principalmente dalla composizione prevista della microflora presente nell'area chirurgica, nonché da una serie di altri fattori. Maggior parte agenti patogeni comuni le complicanze infettive postoperatorie sono coagulasi-negative e Staphylococcus aureus, enterococchi ed Escherichia coli. Un po' meno spesso la malattia è causata da Klebsiella, Proteus e alcuni altri batteri gram-negativi. Durante gli interventi sul colon, sugli organi pelvici e sulla testa e sul collo, gli agenti causali tipici delle complicanze infettive sono i microrganismi anaerobici, molto spesso batterioidi.

Un farmaco antibatterico per la prevenzione delle complicanze infettive dovrebbe:

• avere attività battericida contro probabili agenti patogeni di complicanze infettive;
• penetrare bene nei tessuti - zone a rischio di infezione;
• mantenere la concentrazione battericida nei tessuti durante l'intero periodo dell'operazione;
• avere una tossicità minima;
• non influenzare le proprietà farmacocinetiche dei farmaci utilizzati per l'anestesia;
• non causare il rapido sviluppo della resistenza dei microrganismi patogeni;
• essere ottimale in termini di costo/efficienza.

Cefalosporine fungono da farmaci di scelta per la prevenzione delle complicanze infettive in un'ampia varietà di interventi chirurgici (Tabella 3.12). I vantaggi di questi farmaci sono ampi spettro antibatterico azione, sicurezza e prezzo basso. A causa di queste caratteristiche e della relativa azione battericida a lungo termine, la cefazolina domina in numerosi farmaci per la prevenzione infezioni chirurgiche. La seconda generazione di cefalosporine (cefuroxima, cefoxitina) serve come agente profilattico principalmente nella chirurgia del colon-retto e nei traumi addominali. I farmaci di terza generazione (cefotaxime) sono costosi, non più efficaci e inducono resistenza batterica. Il loro uso diffuso come profilattico non ha sufficienti motivi. Possono essere utilizzati nei casi di rischio di infezione polimicrobica - durante le operazioni sul colon e sul retto, con ferite penetranti della cavità addominale e perforazione dell'appendice.

Nella maggior parte degli interventi chirurgici puliti e puliti-contaminati, insieme all'uso delle cefalosporine, è possibile utilizzare anche penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico). In caso di alto rischio di infezione da ceppi di stafilococco resistenti alla meticillina e altri microrganismi problematici, nonché in presenza di allergia alle cefalosporine, è giustificato l'uso di antibiotici di riserva, in particolare vancomicina, come agente profilattico.

Vancomicina- un'alternativa molto popolare per la prevenzione delle infezioni chirurgiche causate da batteri gram-positivi, ma il suo uso diffuso dovrebbe essere evitato. La vancomicina non è molto conveniente per la profilassi, poiché la sua somministrazione può ridurre la pressione sanguigna e persino l'arresto cardiaco. Per evitare tali complicazioni, deve essere somministrata molto lentamente: un'infusione sicura di 1 g di vancomicina richiede almeno un'ora. L'espansione delle indicazioni per l'uso della vancomicina ha portato alla comparsa di ceppi di enterococco resistenti alla vancomicina. Tali ceppi di enterococco sono molto difficili da trattare e la loro presenza è irta del pericolo della comparsa di stafilococco aureo resistente alla vancomicina.

La vancomicina viene utilizzata per la prevenzione primaria nei casi di allergia alle cefalosporine, alle protesi vascolari e alle valvole cardiache, alle sostituzioni articolari e soprattutto nei casi in cui esiste il rischio di infezione da ceppi meticillino-resistenti di Staphylococcus aureus o Staphylococcus aureus epidermico. In questi casi una singola dose somministrata immediatamente prima dell'intervento chirurgico è sufficiente per la profilassi se l'intervento viene protratto per non più di 6 ore. Per un'operazione più lunga è necessaria un'ulteriore somministrazione di un antibiotico. La prevenzione viene completata dopo l'introduzione di due dosi del farmaco.

Le raccomandazioni considerate sulla profilassi antibatterica sono in una certa misura indicative e possono essere modificate a seconda della specifica situazione clinica, del "paesaggio" della microflora dell'ospedale chirurgico e della disponibilità dei medicinali.

Regime di profilassi antibiotica

L'interazione tra i batteri intrappolati nella ferita e gli antibiotici somministrati per la profilassi determina in gran parte il decorso del processo della ferita. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che la profilassi è più efficace quando l’antibiotico penetra nel tessuto prima che i batteri possano penetrarvi dopo l’incisione cutanea. L'efficacia della prevenzione è significativamente ridotta con l'introduzione di antibiotici dopo l'inizio dell'operazione e il loro utilizzo 3 ore dopo l'inizio dell'operazione non dà alcun effetto. La somministrazione endovenosa di una dose terapeutica media di antibiotico dovrebbe essere considerata ottimale 1 ora prima dell'intervento chirurgico.

La tendenza attuale è quella di limitare la durata della profilassi. I regimi costituiti da una sola dose preoperatoria di antibiotico sono altrettanto efficaci quanto più modalità lunghe. Nella maggior parte dei casi, una singola dose di un farmaco antibatterico immediatamente prima dell’intervento chirurgico è solitamente sufficiente per prevenire complicazioni infettive. Tuttavia, se l'operazione dura più di 6 ore, è necessaria un'ulteriore somministrazione di un antibiotico. La seconda dose può essere somministrata 3-4 ore dopo (tempo corrispondente all'emivita dell'antibiotico utilizzato) dall'inizio della profilassi. Dopo due iniezioni la profilassi antibiotica deve essere interrotta. I benefici di un regime più lungo non sono stati dimostrati, sebbene molti chirurghi preferiscano ancora la profilassi per 24 ore o anche più, adducendo difficoltà operative o contaminazione del campo operatorio. I regimi di profilassi più lunghi di 24 ore non sono accettabili. Naturalmente, con l'identificazione intraoperatoria di un'infezione, ad esempio, con la scoperta inaspettata di una perforazione di un organo cavo durante l'intervento chirurgico, il regime di profilassi può trasformarsi in un ciclo di trattamento.

Va notato che l’uso razionale degli antibiotici è solo un aspetto importante in una strategia efficace per la prevenzione delle infezioni associate alla chirurgia. La rimozione precoce di tubi, drenaggi, cateteri IV e dispositivi di monitoraggio invasivo riduce il rischio di infezione da microflora ospedaliera. L'attenta osservanza delle regole di asepsi, la parsimonia della tecnica chirurgica nella manipolazione dei tessuti, la riduzione dell'area di necrosi della coagulazione, il lavaggio della ferita e la rigorosa considerazione delle indicazioni per l'uso di drenaggi e tamponi è il modo migliore per ridurre l'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie.

Endocardite e infezione protesica

Interventi chirurgici ed endoscopici sull'orofaringe, sul tratto respiratorio, sugli organi addominali e sul tratto genito-urinario possono essere accompagnati da batteriemia transitoria. Nei pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a impianto di valvola cardiaca o sostituzione vascolare, una batteriemia transitoria può portare allo sviluppo di endocardite o infezione della protesi vascolare. Per prevenire tali complicazioni, è necessario utilizzare farmaci antibatterici prima dell'operazione. Per gli interventi sull'orofaringe e sul tratto respiratorio superiore, si consiglia l'uso assunzione orale 3 g di amoxiclav un'ora prima dell'intervento e 1,5 g 6 ore dopo la prima dose. Negli interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale, sulle vie biliari e sul tratto urogenitale, 3 g di ampicillina e 80 mg di gentamicina devono essere somministrati per via endovenosa un'ora prima dell'intervento.

Complicazioni emorragiche

Il sanguinamento che si verifica durante un'operazione chirurgica rappresenta spesso una minaccia per la vita del paziente e complica sempre le azioni del chirurgo. Per ridurre il rischio di sanguinamento massiccio, è necessario, prima di tutto, eliminare le violazioni del paziente nel sistema emostatico. Nei pazienti con disturbi iniziali nel sistema emostatico per condotta sicura intervento chirurgico, il livello del fattore mancante dovrebbe essere portato al 100%. Dopo l'intervento, nei primi 4 giorni, dovrà essere mantenuto almeno al 60%. I successivi 4 giorni (fino alla rimozione di suture, sonde e drenaggi) dovrebbe essere almeno del 40%.

A questo scopo viene solitamente utilizzata la trasfusione di plasma fresco congelato o di singoli fattori della coagulazione.

Recentemente, molto più spesso hanno a che fare con la patologia del sistema emostatico causata dall'uso di farmaci che inibiscono la funzione piastrinica e l'azione degli anticoagulanti indiretti. I farmaci che influenzano la funzione piastrinica sono ampiamente utilizzati nella pratica ambulatoriale. Molti pazienti assumono quotidianamente acido acetilsalicilico, clopidogrel o ticlopidina come prescritto dal medico per migliorare il flusso sanguigno coronarico e trattare i disturbi circolatori negli arti inferiori. I pazienti si autosomministrano farmaci antinfiammatori non steroidei economici e facilmente reperibili per il mal di testa, l’artrite, gli infortuni sportivi, la dismenorrea e altre condizioni. Una singola dose di uno qualsiasi di questi farmaci riduce invariabilmente la funzione piastrinica. Dato che la normale emivita delle piastrine circolanti è di 7-10 giorni, si consiglia di sospendere questi farmaci almeno tre giorni prima dell'intervento. Per i pazienti con conta piastrinica ridotta, è auspicabile la sospensione anticipata.

Spesso ci sono anche pazienti che assumono warfarin per lungo tempo per prevenire complicanze tromboemboliche dopo trombosi venosa acuta, impianto di filtro cava o sostituzione della valvola cardiaca. Se è necessario eseguire un'operazione in tali pazienti, gli anticoagulanti indiretti vengono annullati 4 giorni prima dell'operazione a causa di alto rischio sanguinamento intraoperatorio. Durante questo periodo viene effettuata la profilassi antitrombotica con eparina sodica. (Fig. 3.1). Se è necessaria un'operazione di emergenza, viene somministrato plasma fresco congelato per normalizzare rapidamente l'emostasi.

Quando si prevede una grande perdita di sangue prima dell'intervento chirurgico, viene utilizzata anche l'embolizzazione selettiva. vasi arteriosi, fornendo l'organo da rimuovere. Un metodo simile per prevenire il sanguinamento massiccio è più spesso utilizzato in operazioni oncologiche estese e combinate, accompagnate dalla rimozione di una massa significativa di tessuti riccamente irrorati di sangue.

Emorragia gastrointestinale secondaria

La ridistribuzione del flusso sanguigno in varie malattie e importanti operazioni porta all'ischemia della mucosa gastrica e alla distruzione della barriera protettiva che la protegge dall'azione dell'acido cloridrico. La retrodiffusione degli ioni idrogeno nella mucosa gastrica porta alla sua ulcerazione ed è spesso accompagnata da sanguinamento gastrico. rischio più elevato di sviluppo sanguinamento gastrointestinale in pazienti che hanno precedentemente assunto farmaci antinfiammatori non steroidei, affetti da ulcera peptica e gastrite erosiva, nonché in condizioni gravi per vari motivi:

• insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica;
• DIC;
• massiccia perdita di sangue;
• sepsi;
• brucia oltre il 30% del corpo.

La concomitante insufficienza epatica e renale sono ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni da stress del tratto gastrointestinale e vengono anche prese in considerazione nel determinare le indicazioni per l'uso della prevenzione farmacologica del sanguinamento. (Tabella 3.13).

Prima di eseguire gli interventi chirurgici programmati, i pazienti devono interrompere anticipatamente l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, trattare le malattie dello stomaco e del duodeno, seguiti dal controllo endoscopico.

Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, a scopo preventivo, ridurre l'acidità del contenuto dello stomaco o proteggere la mucosa con citoprotettori. La durata dell'uso profilattico di questi farmaci dipende dalla durata del fattore di rischio.

Per ridurre l'acidità vengono prescritti bloccanti e inibitori dei recettori dell'istamina H2. pompa protonica. Considerati i cambiamenti del sistema cardiovascolare legati all’età, l’età superiore a 65 anni può rappresentare una controindicazione all’uso dei bloccanti dei recettori H2, che hanno un effetto inotropo e cronotropo negativo sul cuore. Anche l'encefalopatia di qualsiasi origine è una controindicazione relativa all'uso degli antagonisti dei recettori H2, poiché questi farmaci possono influenzare lo stato mentale a causa della loro azione sui recettori simili all'istamina nel sistema centrale. sistema nervoso. Considerati gli effetti collaterali dei bloccanti dei recettori H2, va riconosciuto che il mezzo farmacologico di prevenzione ottimale è l'uso degli inibitori della pompa protonica. Di solito viene utilizzato l'omeprazolo.

Il dosaggio di questo farmaco dipende dal "significato dannoso" del fattore di rischio. In particolare, nell'insufficienza respiratoria, nella coagulopatia e nella sepsi grave, la dose di omeprazolo deve essere di 40 mg 2 volte al giorno per via endovenosa. In presenza di fattori eziopatogenetici di minore importanza, la dose può essere ridotta a 40 mg 1 volta al giorno. Per la prevenzione delle ulcere da stress, viene utilizzata più spesso la somministrazione endovenosa in bolo (40 mg in 10 minuti) e per la prevenzione delle recidive o il trattamento del sanguinamento, la somministrazione endovenosa continua: 80 mg di omeprazolo per 15 minuti, quindi 8 mg / h per 72 ore, poi 20 mg per os fino alla guarigione definitiva.

L'integrità della mucosa è mantenuta dai citoprotettori. Una sospensione di sucralfato (1 g del farmaco viene sciolto in 10-20 ml di acqua sterile) viene iniettata nello stomaco attraverso un sondino nasogastrico ogni 6-8 ore. Il sucralfato è paragonabile in efficacia ai bloccanti H2 e agli antiacidi, mentre il farmaco non influenza l'attività battericida del succo gastrico. Un ruolo importante nel prevenire la formazione di ulcere da stress nello stomaco è svolto dalla nutrizione enterale precoce, soprattutto quando i farmaci vengono somministrati direttamente nell'intestino.

Complicanze tromboemboliche venose

Attualmente, l'EP è una delle cause di morte più comuni dopo vari interventi chirurgici. È noto che cinque adulti su 1000 sottoposti a intervento chirurgico muoiono a causa di un'embolia polmonare massiva. È stato stabilito che nella stragrande maggioranza dei casi di embolia polmonare, la sua fonte sono le vene degli arti inferiori e del bacino. L'incidenza della trombosi venosa profonda in assenza di profilassi è molto elevata e in determinate categorie pazienti raggiunge il 50-60% ( riso. 3.2) . Molto meno spesso, le fonti dell'EP sono localizzate nella vena cava superiore e nei suoi affluenti, nonché nelle parti destre del cuore. Una profilassi adeguata può ridurre significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche che mettono a rischio la vita del paziente.

Valutazione del rischio di complicanze tromboemboliche

Il rischio ipotetico di trombosi venosa profonda ed EP esiste in ogni paziente. Tuttavia, in alcune categorie di pazienti, il rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche è diverso. Oggi il rischio di complicanze tromboemboliche viene valutato utilizzando fattori di rischio ben noti:

¨ trombofilia;

¨ immobilizzazione prolungata;

¨ trauma o intervento chirurgico;

tumore maligno;

¨ TVP o EP pregressa;

¨ la presenza di un filtro cava o di un catetere in una vena;

¨ vene varicose sulle gambe;

¨ insufficienza cardiaca cronica;

¨ età superiore ai 60 anni;

¨ eccesso di peso corporeo;

¨ gravidanza, parto;

¨ l'uso di contraccettivi orali;

¨ terapia ormonale sostitutiva nelle donne.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della trombosi, la trombofilia è al primo posto. La sua frequenza nei pazienti con trombosi venosa profonda raggiunge il 10%. I pazienti con trombofilia omozigote congenita, nei quali il rischio di trombosi venosa profonda ed EP è particolarmente elevato, dovrebbero assolutamente ricevere una profilassi adeguata in base alla situazione clinica. Oltre alla trombofilia, una combinazione di due o più fattori di rischio in un paziente dovrebbe guidare il medico sulla possibilità di trombosi in un particolare paziente e sulla necessità di un'adeguata prevenzione individuale di questa formidabile complicanza.

Le tattiche individuali per la prevenzione del tromboembolismo venoso dipendono dal grado di rischio di trombosi in un particolare paziente. Ai fini pratici, si distinguono solitamente tre gradi di rischio di complicanze tromboemboliche venose: basso, moderato e alto. I tassi di rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria nei pazienti chirurgici, ad eccezione dei pazienti ortopedici e traumatizzati, che sono sempre ad alto rischio, sono presentati in scheda. 3.14.

Metodi per la prevenzione della trombosi venosa acuta

Non esistono ancora metodi affidabili per ripristinare l'attività antitrombogenica della parete vascolare. Pertanto, la prevenzione del tromboembolismo venoso si basa sulla correzione di due componenti della triade di Virchow: un aumento della velocità del flusso sanguigno venoso e una diminuzione della velocità di coagulazione del sangue.

Efficienza vari metodi viene presentata la prevenzione della trombosi venosa acuta riso. 3.3.

L'attivazione postoperatoria precoce dei pazienti riduce la stasi venosa e il rischio di complicanze tromboemboliche. I pazienti a cui è indicato un riposo a letto prolungato vengono indossati con speciali calze elastiche antitrombotiche e viene eseguita la compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori. Per ridurre la velocità di coagulazione del sangue vengono utilizzati agenti antipiastrinici e anticoagulanti. L'efficacia di questi metodi per la prevenzione della trombosi venosa profonda è diversa. . I modi più efficaci per prevenire la trombosi venosa sono l’accelerazione del flusso sanguigno e la terapia anticoagulante. Il ruolo dell’acido acetilsalicilico nella prevenzione della trombosi venosa profonda rimane controverso. Sebbene i risultati di una meta-analisi di studi sull’argomento, presentati dal Comitato per lo Studio degli Agenti Antipiastrinici, abbiano dimostrato la capacità dell’acido acetilsalicilico di ridurre l’incidenza della trombosi venosa profonda, l’attività di questo farmaco sembra essere ancora insufficiente .

Valutando la possibilità di utilizzare anticoagulanti diretti e indiretti nella prevenzione della trombosi venosa acuta postoperatoria, va notato che la frequenza di complicanze emorragiche massicce durante e dopo è significativamente più elevata con gli anticoagulanti orali che con le eparine. Ciò non consente un uso diffuso di questo gruppo di farmaci per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare nei pazienti chirurgici. Il metodo ottimale di prevenzione anticoagulante specifica della trombosi venosa postoperatoria dovrebbe essere considerato l'uso di eparine a basso peso molecolare: sodio enoxaparina, sodio dalteparina, calcio nadroparina.

Scelta del metodo di prevenzione

La scelta del metodo di prevenzione dipende dal grado di rischio di sviluppare trombosi acuta. (Tabella 3.15). Nel gruppo a basso rischio di complicanze tromboemboliche venose dovrebbero essere utilizzate misure preventive a basso costo note da tempo ai medici: l'attivazione più precoce possibile dei pazienti e la compressione elastica delle gambe, per le quali è preferibile l'uso di speciali antitrombotici calze anziché bende elastiche.

Un rischio moderato di sviluppare complicanze tromboemboliche impone la necessità di un'ulteriore somministrazione profilattica di anticoagulanti. Di solito si usano piccole dosi di eparina: 5.000 unità. due o tre volte al giorno sotto la pelle dell'addome. Basse dosi profilattiche sottocutanee di eparina standard non influenzano i tassi di coagulazione e sono sicure ed efficaci nei pazienti a rischio moderato. La prima dose del farmaco viene somministrata 2 ore prima dell'intervento chirurgico e poi ogni 12 ore dopo l'intervento chirurgico per 6 giorni. Attualmente, nella pratica clinica internazionale, viene data preferenza alle eparine a basso peso molecolare, poiché sono più comode da usare e il numero di complicanze emorragiche è inferiore. A scopo profilattico, un'iniezione sottocutanea al giorno (la prima iniezione deve essere somministrata 12 ore prima dell'intervento chirurgico) di un farmaco di questo tipo, ad esempio enoxaparina sodica alla dose di 20 mg a rischio moderato o 40 mg ad alto rischio di complicanze tromboemboliche , è più che sufficiente. È di fondamentale importanza iniziare la profilassi prima dell'intervento chirurgico, poiché nella maggior parte dei pazienti la trombosi comincia a formarsi già sul tavolo operatorio. Solo in caso di pericolo di sanguinamento intraoperatorio significativo, la profilassi con eparina può essere iniziata diverse (di solito 6) ore dopo il completamento dell'intervento chirurgico.

Una raccomandazione alternativa per i pazienti di questo gruppo è la compressione pneumatica intermittente, che dovrebbe essere iniziata sul tavolo operatorio prima dell'intervento e continuata fino alla fine del riposo a letto. Questo metodo Si consiglia di utilizzare l'accelerazione del flusso sanguigno in pazienti ad alto rischio di sanguinamento e rischio di emorragie. Questo metodo per prevenire la trombosi venosa profonda è il principale durante gli interventi neurochirurgici e oftalmici, in cui anche un'emorragia minima rappresenta un rischio enorme e gli anticoagulanti aumentano significativamente questo rischio.

Con un alto rischio di complicanze trombotiche, è consigliabile combinare la somministrazione profilattica di anticoagulanti con metodi per accelerare il flusso sanguigno venoso negli arti inferiori.

Dopo l'intervento chirurgico è opportuno prescrivere anticoagulanti diretti per almeno 7-10 giorni. La loro introduzione è necessaria fino alla completa mobilizzazione del paziente. La necessità di una profilassi farmacologica a lungo termine può sorgere con fattori di rischio persistenti (impossibilità di recupero completo attività fisica, chemioterapia, terapia estrogenica, ecc.). In questi casi si utilizzano eparine a basso peso molecolare oppure si utilizzano anticoagulanti orali. Nell'immediato periodo postoperatorio, la nomina di anticoagulanti indiretti non è raccomandata a causa dell'alta frequenza di complicanze emorragiche, allo stesso tempo tali farmaci vengono utilizzati con successo nel tardo periodo postoperatorio, così come nei pazienti non sottoposti a interventi chirurgici.

IN occasioni speciali(intervento chirurgico in pazienti con trombosi del segmento ileocavale o con embolia polmonare), oltre a prescrivere i fondi di cui sopra, si dovrebbe prendere in considerazione l'impianto di un filtro cava rimovibile o la plicatura della vena cava inferiore.

Nel determinare le indicazioni all'intervento chirurgico per ciascun paziente, è sempre necessario tenere conto del rischio dell'intervento, inclusa la probabilità di complicanze. La necessità di prevenire le complicanze preoperatorie è attualmente fuori dubbio: salva la vita e la salute di molti pazienti. Prevenire possibili complicazioni può sembrare un “piacere” molto dispendioso in termini di tempo e molto costoso, poiché richiede determinati costi. Tuttavia, il trattamento delle complicanze sviluppate è molto più costoso e non sempre efficace. Ecco perché la loro prevenzione dovrebbe essere inclusa negli standard di trattamento per tutti i pazienti delle cliniche chirurgiche, senza eccezioni.

Un sistema semplificato per valutare la gravità della condizione e la prognosi (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Tabella 3.1.

Scala del coma di Glasgow* Tabella3. 2.

Predire la probabilità di un esito letale da parte del sistemaSAPS.

Tavolo3 . 3.

Fattori di rischio per complicanze cardiovascolari

Tabella 3.4.

Il grado di rischio di complicanze cardiovascolari

(HH Weitz e L. Goldman, 1987) Tabella 3.5.

Il rischio di sviluppare complicazioni cardiache in vari

tipi di intervento chirurgico

(Eagle K.A. et al, 1996) Tabella 3.7.

Dose di insulina in 500 ml di soluzione di glucosio al 10%.

a diversi livelli di glucosio nel sangue Tabella 3.8.

Il grado di contaminazione dell'area operativa

con vari tipi di interventi chirurgiciTabella 3.9.

Scala di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

Tabella 3.10.

Indice di rischio per complicanze infettive in ambito chirurgico

e indicazioni per la profilassi antibiotica

Tavolo3 . 12.

Fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale

(Cook DJ, 1994) Tabella 3.13.

Livelli di rischio per trombosi venosa acuta

nei pazienti chirurgici Tavolo3 . 14.

* Interventi minori: non addominali, meno di 45 min.

Interventi chirurgici maggiori: interventi addominali e tutti gli altri

della durata di più di 45 minuti.

**Il rischio aumenta con: infezioni, vene varicose, generale

immobilità.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

a vari gradi di rischio Tabella 3.15.

*Queste misure dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti senza eccezioni.

Algoritmo di intubazione tracheale (algoritmo per l'intubazione delle vie aeree difficili) raccomandato da ASA:
1. L'anestesista deve avere una strategia predeterminata con intubazione tracheale difficile. La linea d'azione dell'anestesista, mostrata in , è una strategia consigliata che dipenderà, tra le altre cose, dall'operazione proposta, dalle condizioni del paziente e dalle capacità e preferenze dell'anestesista.
Strategia consigliata per intubazione tracheale difficile:
Valutazione della probabilità di accadimento sei problemi clinici , che possono essere singolarmente o in combinazione: 1) difficoltà con la cooperazione o il consenso del paziente 2) ventilazione con maschera difficoltosa 3) problema delle vie respiratorie superiori 4) laringoscopia complessa 5) intubazione difficile e 6) difficile accesso chirurgico alle vie aeree.
Considerando i vantaggi relativi tra le opzioni cliniche per risolvere il problema: 1) intubazione cosciente o intubazione dopo l'induzione dell'anestesia? 2) non invasivo o invasivo (ad esempio accesso chirurgico o transcutaneo alle vie aeree)? 3) La videolaringoscopia come approccio primario all’intubazione tracheale? 4) mantenere la ventilazione spontanea o interromperla?
Trovare l'approccio preferito : 1) intubazione cosciente 2) può essere facilmente ventilato ma difficile da intubare 3) una situazione pericolosa per la vita in cui è impossibile ventilare o intubare.
Trovare alternative , che può essere utilizzato se quello principale non funziona o non è fattibile.
Paziente non collaborativo può limitare le opzioni difficili di gestione delle vie aeree, in particolare quelle che comportano l'intubazione tracheale da svegli;
Risolvere il problema delle vie aeree difficili nei pazienti che rifiutano di collaborare con l'anestesista, può richiedere un approccio diverso (ad esempio, tentativi di intubazione dopo induzione dell'anestesia), che non può essere considerato la principale soluzione al problema.
Intervento in anestesia locale o in anestesia regionale può rappresentare un'alternativa all'intubazione tracheale, ma questo approccio non rappresenta una soluzione definitiva al problema delle vie aeree difficili e non elimina la necessità di una strategia di intubazione delle vie aeree difficili;
Conferma dell'intubazione tracheale utilizzando la capnografia o il monitoraggio espiratorio dell'anidride carbonica.

Algoritmo di intubazione tracheale è stato sviluppato dall'American Society of Anesthesiologists (ASA) nel 2013 ed è raccomandato per l'uso pratico.

STANDARD ASA PER IL MONITORAGGIO ANESTETICO

Approvato dalla Camera dei Delegati dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) il 21 ottobre 1986, revisione attuale il 28 ottobre 2015.

si applicano a tutti i tipi di anestesia, sebbene, in caso di emergenza, adeguate misure di supporto vitale abbiano la precedenza. Questi standard possono essere superati in qualsiasi momento in base alla decisione dell'anestesista responsabile. Hanno lo scopo di migliorare la sicurezza del paziente, ma ciò non può garantire alcun risultato specifico. Standard di base per il monitoraggio dell'anestesia sono soggetti a revisione di volta in volta come garantito dallo sviluppo di nuove tecnologie e pratiche. Sono applicabili sia per l'anestesia generale che per l'anestesia regionale. Questo insieme di standard tratta solo di domande monitoraggio anestetico di base , che è uno dei componenti dell'anestesia stessa. In alcune circostanze rare o insolite, uno qualsiasi di questi metodi di monitoraggio potrebbe non essere clinicamente pratico e l’uso corretto dei metodi di monitoraggio descritti potrebbe non rilevare eventi clinici avversi. Brevi interruzioni nel monitoraggio in corso potrebbero essere inevitabili. Questi standard non sono destinati all’uso in anestesia ostetrica e nella gestione del dolore.

1. NORMA ASAIO

Il personale anestesista qualificato deve essere presente in sala operatoria durante l'anestesia generale, l'anestesia regionale e durante il monitoraggio dell'anestesia.

Compito

A causa del rapido cambiamento delle condizioni del paziente durante l'anestesia, l'anestesista e l'infermiere anestesista devono essere costantemente presenti al fianco del paziente per monitorare le condizioni del paziente e quindi garantire la sicurezza dell'anestesia. Nel caso in cui esista un pericolo diretto per il personale medico, ad esempio radiazioni, può essere necessario il monitoraggio remoto del paziente: in questo caso devono essere utilizzate tutte le misure disponibili per garantire il monitoraggio anestetico. Nel caso in cui una situazione di emergenza richieda l'assenza temporanea dell'anestesista incaricato di somministrare l'anestesia, allora la decisione dell'anestesista dipenderà dal confronto emergenza con le condizioni del paziente durante l'anestesia e, in caso di decisione di lasciare la sala operatoria, deve nominare un anestesista temporaneamente responsabile dell'anestesia.

1. NORMA ASA II

Durante tutti i tipi di anestesia devono essere costantemente valutati i seguenti parametri: ossigenazione, ventilazione, circolazione e temperatura corporea del paziente.
ossigenazione

Compito

Garantire un'adeguata concentrazione di ossigeno nella miscela di gas inalata durante l'anestesia.

Metodi

Durante l'anestesia generale con apparecchio anestetico-respiratorio, la concentrazione di ossigeno nel circuito respiratorio deve essere misurata mediante un analizzatore di gas dotato di un sistema di allarme che interviene quando la concentrazione di ossigeno scende al massimo consentito.*

Durante tutti i tipi di anestesia, dovrebbe essere utilizzato un metodo quantitativo per valutare l'ossigenazione, come la pulsossimetria. * Quando si utilizza un pulsossimetro, l'anestesista dovrebbe sentire segnali acustici di varia intensità e un allarme di desaturazione. * Illuminazione e accesso adeguati al paziente sono necessari per valutare il colore della pelle.*

1. VENTILAZIONE

Compito

Garantire una ventilazione adeguata durante tutti i tipi di anestesia.

Metodi

Quando si esegue l'anestesia generale, è necessario valutare l'adeguatezza della ventilazione. Sono utili i segni clinici qualitativi come l'escursione del torace, l'osservazione del contropolmone e l'auscultazione polmonare. Il monitoraggio continuo dell'anidride carbonica espirata è considerato necessario, a meno che ciò non sia coerente con la procedura o l'attrezzatura. Si consiglia vivamente il monitoraggio quantitativo del volume del gas espirato.*

Dopo l'intubazione tracheale o l'inserimento di una maschera laringea, la loro corretta posizione deve essere verificata mediante valutazione clinica e concentrazione espiratoria di anidride carbonica. L'analisi continua dell'anidride carbonica di fine espirazione, utilizzando un metodo quantitativo (capnografia, capnometria o spettroscopia di massa), deve essere effettuata durante l'anestesia.

Quando si esegue la ventilazione meccanica, è necessario fornire un dispositivo in grado di rilevare la disconnessione dei componenti del circuito respiratorio. Il dispositivo dovrebbe dare segnale sonoro se la sua soglia di allarme viene superata.

Durante l'anestesia regionale (senza sedazione) o l'anestesia locale (senza sedazione), l'adeguatezza della ventilazione deve essere valutata mediante un monitoraggio continuo della qualità Segni clinici. Durante la sedazione moderata o profonda, l'adeguatezza della ventilazione deve essere valutata mediante l'osservazione continua dei segni clinici qualitativi e il monitoraggio dell'anidride carbonica espirata, a meno che ciò non sia compatibile con la procedura o l'attrezzatura.

1. CIRCOLAZIONE

Compito

Garantire un'adeguata circolazione durante l'anestesia.

Metodi

Ogni paziente deve essere sottoposto a monitoraggio ECG continuo dall'inizio dell'anestesia fino al trasporto dalla sala operatoria*.

Durante l'anestesia, a ciascun paziente devono essere misurate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca almeno ogni cinque minuti.*

Oltre a quanto sopra, durante l'anestesia generale deve essere utilizzato almeno uno dei seguenti metodi: palpazione del polso, auscultazione dei suoni cardiaci, monitoraggio invasivo della pressione sanguigna, monitoraggio ecografico del polso periferico o pletismografia o ossimetria.

1. TEMPERATURA CORPOREA

Compito

Mantenimento di una temperatura corporea adeguata durante l'anestesia.

Metodi

Durante l'anestesia è necessario il monitoraggio costante della temperatura corporea. Se è previsto un cambiamento nella temperatura corporea, è necessario misurarlo.

Si noti che "periodico" è definito come "che si ripete regolarmente, spesso, in costante successione", mentre "permanente" significa "continuo, senza alcuna interruzione".

* In circostanze attenuanti, l'anestesista responsabile può rifiutarsi di ottemperare alle prescrizioni contrassegnate da un asterisco (*). Se ciò viene fatto, si consiglia di indicare questo fatto (anche per ragioni) in una nota alla documentazione medica.

RACCOMANDAZIONI ASA QUANDO SI USA IL PROPOFOL (Diprivan)

Non è sempre possibile prevedere come risponderà un singolo paziente somministrazione di sedativi . A causa della possibilità di un cambiamento rapido e drammatico nella profondità della sedazione/anestesia e dell’assenza di antagonisti, alcuni farmaci, come propofol , richiedere attenzione speciale. Sebbene il propofol sia previsto per una sedazione moderata quando lo utilizzano, i pazienti dovrebbero ricevere cure simili a quelle richieste sedazione profonda .

I membri dell’American Society of Anesthetists (ASA) lo credono L'opzione miglioreÈ partecipazione dell'anestesista all'osservazione per ciascun paziente, durante l'anestesia. Quando però ciò non è possibile, somministrare il propofol solo un medico esperto altamente qualificato è in grado di salvare * un paziente il cui livello di sedazione è diventato più profondo di quanto inizialmente previsto, ad es. entrato in uno stato di anestesia.**

• Medico responsabile dell'uso sedazione/anestesia dovrebbero ricevere una formazione adeguata per essere in grado di far fronte alle potenziali complicazioni derivanti dall'uso di sedativi. Deve avere abilità di rianimazione e comprendere la farmacologia dei farmaci utilizzati. Il medico deve essere vicino al paziente per tutta la durata dell'azione. farmaco sedativo e rimanere in uno stato di disponibilità immediata finché il paziente non è completamente sveglio.
• Medico somministrazione di propofolUN , dovrebbe essere in grado di individuare disturbi del sistema cardiovascolare e respiratorio, cosa possibile in un paziente che entra in stato di anestesia, ed essere in grado di fornire assistenza in caso di complicanze. Il medico deve essere presente accanto al paziente durante l'intera procedura e occuparsi esclusivamente dell'osservazione del paziente.
• A l’introduzione del propofol il monitoraggio delle condizioni del paziente deve essere effettuato continuamente. Ciò valuterà il livello di coscienza e rileverà i primi segni di ipotensione, bradicardia, apnea, ostruzione delle vie aeree e/o desaturazione. La saturazione di ossigeno nel sangue, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna devono essere monitorate a intervalli regolari e brevi. Si raccomanda anche il monitoraggio dell'anidride carbonica espirata perché il movimento del torace non rileva in modo affidabile l'ostruzione delle vie aeree o l'apnea.
• Oltre alle attrezzature per la rianimazione cardiaca, dovrebbero essere disponibili attrezzature adeguate all'età per la gestione delle vie aeree, l'arricchimento di ossigeno e la ventilazione meccanica.

Nella sezione "Avvertenze". istruzioni per l'uso del propofol (Diprivan®, AstraZeneca) afferma che la somministrazione di propofol per sedazione o anestesia "dovrebbe essere eseguita solo da anestesisti qualificati non coinvolti nella procedura chirurgica/diagnostica". Il paziente deve essere sotto costante supervisione e i medici devono avere a disposizione attrezzature per la ventilazione artificiale dei polmoni, per arricchire l'aria con ossigeno e per la rianimazione cardiopolmonare.

Inoltre, alcuni stati degli Stati Uniti hanno regolamenti separati riguardanti la somministrazione del propofol. Ci sono opinioni diverse quando dovrebbe essere usato il propofol per la sedazione pazienti intubati, ventilati e critici.

Problemi simili sorgono quando altri agenti endovenosi come methohexital o etomidate vengono utilizzati per la sedazione. L'introduzione di una combinazione di farmaci, inclusi sedativi e analgesici, può aumentare la probabilità di un esito avverso.

* Per prevenire un livello di sedazione più profondo del previsto in un paziente, è necessario l'intervento di un medico esperto, che sia in grado di ripristinare la pervietà delle vie aeree e di condurre una serie estesa di misure di rianimazione. Il medico esperto corregge gli effetti fisiologici negativi di un livello profondo di sedazione (ad esempio, ipoventilazione, ipossia e ipotensione) e riporta il paziente al livello di sedazione originariamente pianificato. Non è accettabile continuare le procedure a un livello di sedazione non pianificato.

** La dichiarazione congiunta AANA e ASA riguardante l’introduzione del propofol, datata 14 aprile 2004, afferma: “ Ogni volta che il propofol viene utilizzato per la sedazione/anestesia, deve essere somministrato solo da persone addestrate in anestesia generale che non siano contemporaneamente coinvolte in procedure chirurgiche o diagnostiche. Questa limitazione è coerente con la formulazione delle istruzioni per l'uso del propofol. La mancata osservanza di queste raccomandazioni può comportare un aumento del rischio di gravi danni alla salute o di morte del paziente.».

Approvato dall'American Society of Anesthesiologists il 15/10/2014

Commento

Se l'anestesista spinale o epidurale anestesia in condizioni sterili senza alcuna interruzione del processo, i farmaci vengono prescritti immediatamente e tutto avviene sotto la diretta supervisione di un medico, quindi non è richiesta l'etichettatura delle siringhe sterili.

Fondamento logico

Probabilità di introduzione di un farmaco non previsto (non programmato) utilizzando una siringa non contrassegnata è estremamente ridotto* se l'anestesista esegue una procedura continua e il farmaco viene preparato in condizioni sterili immediatamente prima dell'uso. Marcatura e le siringhe possono Guida alla violazione della sterilità , contaminazione dell'anestetico o degli aghi e/o procedura inutilmente prolungata in caso di emergenza. Dal punto di vista della sicurezza del paziente, questo non è pratico. .

*Completo analisi dei dati statistici (Registro nazionale degli esiti clinici dell'anestesia (quattro milioni di casi segnalati), statistiche sulle controversie sugli errori di anestesia (10.000 casi in 30 anni) e sistema informativo di segnalazione degli incidenti di anestesia (1.500 segnalazioni di incidenti dal 2011) G.)) non ha rivelato casi di somministrazione errata del farmaco a causa dell'etichettatura errata della siringa durante l'anestesia epidurale o spinale.

Approvato da ASA il 17/10/2012

Società americana di anestesisti (ASA), in quanto organizzazione di medici che mira a migliorare la sicurezza e la qualità delle cure anestesiologiche, ritiene opportuno esprimere il proprio parere sull'anestesia regionale. Questo punto di vista si basa sulla premessa che la questione più importante nella fornitura di cure anestesiologiche è la sicurezza del paziente.

L'anestesia in tutte le sue forme, compresa l'anestesia regionale, fa parte della pratica medica. Anestesia regionale comprende la valutazione diagnostica, la considerazione delle indicazioni e delle controindicazioni, la scelta del farmaco, nonché l'attuazione di misure correttive e il trattamento in caso di complicanze. Pertanto, la somministrazione efficace dell’anestesia regionale richiede competenze sia mediche che tecniche.

La componente medica comprende:

• valutazione preliminare delle condizioni del paziente;
• sviluppo e nomina di un piano di anestesia;
• verificare la disponibilità dei componenti necessari dei medicinali (compresa l'emulsione lipidica) e delle attrezzature;
• monitorare il corso della somministrazione di un anestetico locale o partecipare personalmente al processo, quando necessario;
• accessibilità fisica per diagnosi immediata e trattamento delle complicanze;
• fornire osservazione post-anestesologica.

Tecnico requisiti per l’anestesia regionale dipendono dalla procedura da seguire.

La scelta del metodo di anestesia più adatto per un determinato paziente viene effettuata sulla base del parere medico e dipende dalla competenza dei medici coinvolti nella procedura. Idealmente, questo dovrebbe essere fatto da un anestesista professionista. È responsabilità del medico curante decidere di interrompere o annullare una procedura tecnicamente impegnativa, riconoscere le complicanze e apportare modifiche alla strategia terapeutica che tengano conto delle condizioni del paziente, delle procedure richieste, dei possibili rischi, dei problemi di consenso e la capacità di fornire un’adeguata assistenza post-procedura. Risoluzione dei problemi associati all'anestesia regionale dovrebbero idealmente essere gestiti da un anestesista che abbia le competenze e le capacità necessarie per lavorare in modo sicuro ed efficace.

RACCOMANDAZIONI ASA PER IL CATETERIZZAZIONE INTRAVASCOLARE

Approvato da ASA 06.10.13

Alcuni pazienti sottoposti ad anestesia per vari interventi chirurgici è necessario un livello di monitoraggio più preciso e sofisticato salute cardiovascolare che può essere ottenuta utilizzando metodi standard non invasivi. Potrebbe essere necessario un catetere arterioso, un catetere venoso centrale e/o un catetere Swan-Ganz per ottenere informazioni aggiuntive e più accurate necessarie per un'anestesia e un supporto vitale sicuri ed efficaci del paziente nel periodo perioperatorio.

Nonostante la posizione Società americana di anestesistiV (ASA) è che i dati ottenuti da questi dispositivi di monitoraggio invasivo sono importanti per l'anestesia, ci sono diversi punti controversi riguardo al posizionamento dei cateteri. L'ASA ha sviluppato e continua a sviluppare la sua Relative Value Guide®, che contiene i più recenti descrittori completi per tutti i tipi di servizi di anestesia ed è una guida completa alla fatturazione e all'assicurazione sanitaria. Installazione di dispositivi invasivi per il monitoraggio non è stato trattato in questa guida. In effetti, i valori delle unità di base per molti dei codici di anestesia in cui il controllo invasivo è attualmente comune sono stati creati prima dell’uso diffuso di dispositivi invasivi e da allora non sono stati modificati. Inoltre, l’inclusione di ulteriori valori basali per tenere conto del monitoraggio invasivo solo in alcuni codici di anestesia renderebbe incoerente l’intero sistema di punteggio relativo.

Il posizionamento di monitor emodinamici invasivi dovrebbe essere considerato un servizio separato perché non tutti i pazienti sottoposti alla stessa procedura chirurgica richiedono lo stesso grado di supervisione. La necessità di un monitoraggio invasivo in gran parte determinato dalle condizioni del paziente rispetto al tipo di intervento chirurgico. Ad esempio, la maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia intestinale non necessita di monitoraggio invasivo, ma i pazienti con importanti perdite di sangue intraoperatorie o con comorbilità cardiovascolare devono ricorrere a questo metodo di monitoraggio. Allo stesso modo, la maggior parte dei pazienti sottoposti a endoarterectomia carotidea necessita di un catetere arterioso, ma alcuni che sono più sani della media non ne hanno uno.

Utilizzo di dispositivi di monitoraggio invasivo:

1. Catetere arterioso (codice CPT 36620). Il posizionamento di un piccolo catetere (di solito nell'arteria radiale) e il collegamento ad un'apparecchiatura elettronica consente il monitoraggio continuo della pressione sanguigna del paziente. Questa forma di controllo è spesso necessaria per i pazienti instabili che hanno subito un intervento chirurgico per patologia o trauma intra-addominale. I pazienti sottoposti a interventi chirurgici al cuore, ai vasi sanguigni, alla colonna vertebrale e al cervello sono soggetti a frequenti variazioni della pressione sanguigna. Il monitoraggio continuo aiuta notevolmente l'anestesista nella gestione sicura di questi pazienti. I cateteri arteriosi forniscono anche un modo affidabile per ottenere campioni di sangue arterioso, facilitando così il corretto monitoraggio dell'emogasanalisi, degli esami chimici del sangue e dei disturbi della coagulazione.
2. Catetere venoso centrale (codice CPT 36555 o 36556). Utilizzato per il controllo della pressione, la sostituzione dei liquidi o l'infusione di farmaci. Il catetere venoso consente all'anestesista di mantenere e/o regolare adeguatamente il volume sanguigno circolante del paziente. Questo metodo è consigliabile per i pazienti che hanno perso quantità significative di sangue o liquidi durante l'intervento chirurgico in generale. Indicazione aggiuntiva Oltre al posizionamento di un catetere venoso centrale, è necessario fornire un mezzo affidabile per l'introduzione rapida di grandi volumi di liquidi o sangue, per creare un accesso in assenza di accesso venoso periferico o per la somministrazione di alcuni farmaci che sono somministrato in modo più efficace e sicuro direttamente nella circolazione venosa centrale.
3. Catetere arterioso polmonare Swan-Ganz (codice CPT 93503). Questo catetere multicanale viene inserito attraverso una delle vene centrali nel ventricolo destro del cuore, da dove migra con il flusso sanguigno nell'arteria polmonare. Il catetere arterioso polmonare consente di controllare il funzionamento del cuore e del sistema vascolare. Può essere utilizzato per misurare la gittata cardiaca e altri importanti indicatori del sistema cardiovascolare. Il catetere Swan-Ganz viene utilizzato per pazienti la cui funzionalità cardiaca è compromessa o potrebbe esserlo prima o in seguito a un intervento chirurgico. Inoltre, alcuni cateteri arteriosi polmonari consentono la stimolazione cardiaca temporanea, che può essere necessaria per alcuni pazienti con ritmo cardiaco anomalo.

FATTORE FATICA DELL'anestesista

Dallo stato di salute e benessere anestesista dipende direttamente da quanto bene sarà in grado di far fronte ai suoi doveri professionali e se non esporrà i suoi pazienti a rischi inutili. Un fattore importante in questa materia è garantire prestazioni ottimali squadre di anestesisti, che prevede l'eliminazione dell'effetto dell'affaticamento (ma non si limita a questo).

La stanchezza può mettere a repentaglio Come la sicurezza del paziente e la salute e il benessere del medico. Si tratta di un aspetto complesso che dipende dal singolo medico, dal personale medico coinvolto nella cura del paziente e dalla clinica in cui viene fornita l'assistenza medica. Tra i fattori che contribuiscono all'accumulo di fatica vi sono la privazione del sonno, la gravità del/i paziente/i, il numero di pazienti per unità di tempo, le condizioni di lavoro in una determinata istituzione medica, lo stress personale, l'età, l'organizzazione del lavoro, i cambiamenti nell'organizzazione del lavoro. programma, numero e durata delle pause, opportunità di mangiare completamente, ecc.

Diversi interessi contrastanti di solito impediscono a un medico affaticato di ritirarsi dalla cura dei pazienti. Allo stesso modo, questi interessi gli impediscono di mettere in discussione la capacità di un altro medico di agire in modo appropriato quando l’altro medico mostra segni di affaticamento.

I team di anestesisti dovrebbero lavorare al loro interno strutture organizzative sullo sviluppo e l’attuazione di politiche volte a combattere l’affaticamento, che può influire negativamente sulla sicurezza dei pazienti. Tenendo conto della natura multifattoriale della fatica, questa politica dovrebbe essere sufficientemente flessibile, tenendo conto delle condizioni di lavoro di un particolare gruppo o oggetto. Le regole sviluppate dovrebbero incoraggiare i dipendenti a segnalare il proprio affaticamento o il sospetto di affaticamento a un collega senza timore di ritorsioni.

Conoscere i possibili effetti negativi della fatica aiuterà ad aumentare l'autoconsapevolezza del medico e a rispondere efficacemente alla situazione sia a livello individuale che a livello di gruppo o organizzazione. Quando si sviluppa una politica di gestione della fatica, sarà utile consultare le raccomandazioni delle fonti mediche e non mediche pertinenti.

RACCOMANDAZIONI ASA PER GLI ESAMI ENDOSCOPICI

Questa è la posizione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA). “Non esistono circostanze in cui sarebbe considerato accettabile che una persona provi disagio emotivo o psicologico dolore fisico se può essere evitato in modo sicuro con l'intervento medico".

L’anestesiologia è una disciplina separata nella pratica medica. Il suo compito principale è quello di aiutare i pazienti durante procedure chirurgiche, ostetriche e altre procedure mediche inducendoli in uno stato di sonno narcotico e/o riducendo la loro sensibilità al dolore e allo stress emotivo.

Terapeutico procedure endoscopiche solitamente spendono senza anestesia . Tuttavia, esistono condizioni che rendono necessaria l’anestesia anche per interventi minori. Esempi di tali condizioni sono la presenza di una serie di comorbidità, nonché barriere mentali o psicologiche alla collaborazione con un medico. Anche i pazienti con una storia personale di fallimento con sedazione moderata possono necessitare di anestesia.

La ragione per l'uso dell'anestesia può essere procedure lunghe o dolorose. Questi includono la biopsia o la resezione del polipo, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), varie procedure del tratto biliare, la dilatazione dell'intestino con o senza stent, la resezione endoscopica e altre procedure che possono potenzialmente causare disagio.

Serve una decisione l'anestesia specifica del paziente viene rilasciata in un rapporto medico. Ciò dovrebbe tenere conto di tutti i fattori, dei potenziali rischi e benefici, dei desideri del paziente stesso, delle esigenze o preferenze del medico che esegue la procedura principale e della competenza degli specialisti coinvolti.

GUIDA ASA ALL'ANESTESIOLOGIA AMBULATORIA

Sviluppato dal Comitato per le cure chirurgiche ambulatoriali. Approvato dall'American Society of Anesthetists (ASA) il 13 ottobre 1999 e modificato il 21 ottobre 2009; versione finale approvata il 15 ottobre 2014.

Questo manuale è destinato ai membri dell'American Society of Anesthetists (ASA) che forniscono cure anestetiche ambulatoriali (anestesia ambulatoriale). Queste raccomandazioni finalizzato ad aumentare qualità delle cure anestesiologiche e sicurezza ambulatoriale . Il rispetto di questi principi non può garantire alcun risultato concreto. Queste politiche sono soggette a revisione periodica per mantenerle in linea con i cambiamenti nelle leggi federali e statali e con i progressi nella tecnologia e nella pratica medica.

L'ASA rileva una domanda crescente negli studi privati (In primo luogo noi stiamo parlando sulle cliniche private che forniscono servizi terapeutici, dentistici e ortopedici) a specialisti nel campo dell'anestesia ambulatoriale. Pertanto, le Linee guida ASA per l’anestesia e la chirurgia ambulatoriale dovrebbero essere utilizzate in linea con altri standard e linee guida pratiche.

Esistono questioni specifiche di cui i membri dell'ASA devono essere consapevoli quando utilizzano l'anestesia in ambito ambulatoriale. A differenza degli ospedali di emergenza e delle strutture chirurgiche ambulatoriali autorizzate, la supervisione e il controllo del governo federale o locale sugli studi privati ​​è attualmente praticamente inesistente. A questo proposito, lo studio medico privato dovrebbe studiare attentamente le questioni che negli ospedali o nelle strutture chirurgiche ambulatoriali autorizzate vengono date per scontate: gestione e organizzazione, personale, formazione professionale, nonché sicurezza antincendio, gestione delle emergenze, trasferimento urgente del paziente ad un altro medico. istituzione, contabilità e controllo sull'uso stupefacenti eccetera.

I membri dell'ASA devono essere certi che sia stato compiuto ogni sforzo per garantire la sicurezza del paziente e ridurre il rischio e la responsabilità dell'anestesista.

Amministrazione

Qualità del servizio

• L'istituzione deve avere primario medico o un organo di governo che definisce la politica ed è responsabile delle attività dell'istituzione e del suo personale. Il primario (o organo dirigente) è responsabile dell'idoneità delle attrezzature a disposizione e della competenza professionale del personale al tipo di servizio erogato.
• La politica dell'istituzione e l'elenco dei servizi medici forniti dovrebbero essere registrati nella documentazione pertinente e rivisti annualmente.
• L'ufficiale medico capo (o l'organo di governo) deve garantire che tutte le normative locali e federali siano seguite.
• Tutto operatori sanitari(compresi gli infermieri) deve avere una licenza valida o un certificato per l'esercizio delle funzioni assegnate.
• Tutto il personale coinvolto nella fornitura di assistenza medica deve possedere le qualifiche necessarie per svolgere questo tipo di servizio: un livello adeguato di istruzione, formazione professionale ed esperienza.
• L'anestesista deve lavorare continuamenteB per migliorare la qualità della propria formazione professionale.
• Il primario (o l'organo direttivo) deve conoscere e rispettare i diritti fondamentali dei suoi pazienti. Questi ultimi dovrebbero avere accesso a un documento scritto che descriva tale politica.

Sicurezza

• Le strutture sanitarie devono rispettare tutte le leggi, i regolamenti e le norme federali e locali relativi alla sicurezza antincendio, all’integrità degli edifici, all’accessibilità, alla salute e sicurezza sul lavoro e alla gestione dei rifiuti medici e pericolosi.
• Le istituzioni mediche devono rispettare le leggi e i regolamenti riguardanti l’uso, la conservazione e la contabilità degli stupefacenti.

assistenza clinica

Paziente e scelta delle procedure

• L'anestesista deve assicurarsi che la procedura da eseguire rientri nei limiti accettati pratica medica e corrisponde alle capacità di questa istituzione medica.
• La durata e il grado di complessità della procedura dovrebbero consentire al paziente di riprendersi prima di essere dimesso a casa.
• Pazienti che hanno indicazioni mediche o a causa di altre circostanze, il rischio di complicazioni è elevato, la procedura deve essere indirizzata all'istituto medico appropriato.

Sorveglianza nel periodo perioperatorio

• L'anestesista deve aderire agli "Standard di base per le attività preparatorie", agli "Standard per il monitoraggio anestesiologico", alle "Linee guida per il follow-up postoperatorio" e alle "Linee guida per l'anestesia e la chirurgia ambulatoriale" attualmente raccomandate. Società Americana degli Anestesisti (ASA) .
• L'anestesista deve essere direttamente presente in sala operatoria durante l'intervento e trovarsi in stato di immediata reperibilità fino al pieno recupero paziente.
• Responsabilità della dimissione del paziente portato dal medico curante (terapista). Questa decisione deve essere registrata nella cartella clinica.
• Personale con le competenze per fornire cure di rianimazione(ad es. ACLS, PALS) dovrebbero essere immediatamente disponibili fino a quando tutti i pazienti non saranno stati dimessi a casa.

Attrezzature e monitoraggio

• Tutte le strutture dovrebbero avere, come minimo, una fonte affidabile di ossigeno, aspirazione, attrezzature per la rianimazione e medicinali di emergenza.
• La sala operatoria deve avere spazio sufficiente per ospitare tutte le attrezzature e il personale necessari e consentire un rapido accesso al paziente, alla macchina per l'anestesia (se disponibile) e a tutta la strumentazione.
• Tutte le apparecchiature devono essere controllate e testate secondo le specifiche del produttore.
• Devono essere disponibili fonti di alimentazione di riserva per proteggere il paziente in caso di emergenza.
• Qualsiasi luogo in cui viene utilizzata l'anestesia deve disporre di una macchina e di un'attrezzatura per l'anestesia adeguate che consentano il monitoraggio del paziente in conformità con gli standard ASA per il monitoraggio dell'anestesia, nonché della documentazione della manutenzione preventiva ordinaria dell'attrezzatura in conformità con le raccomandazioni del produttore.
• Le strutture sanitarie in cui vengono forniti servizi di anestesia a neonati e bambini dovrebbero disporre delle necessarie attrezzature per l’anestesia e la rianimazione adeguate alle dimensioni dei pazienti di piccola taglia. L’obbligo di conformità vale anche per i medicinali qui disponibili.

Emergenze e trasferimento dei pazienti

• Tutto il personale della struttura dovrebbe essere adeguatamente formato in situazioni di emergenza e regolarmente sottoposto a test a questo riguardo.
• Dovrebbero essere disponibili istruzioni per il personale per rispondere a gravi complicazioni cardiopolmonari delle condizioni del paziente, così come ad altre emergenze interne ed esterne come gli incendi.
• La struttura sanitaria dovrebbe disporre dei medicinali, delle attrezzature e delle istruzioni scritte necessarie in caso di complicazioni derivanti dall'uso dell'anestesia, come una crisi di ipertermia maligna (forma fulminante).
• La struttura deve disporre di istruzioni scritte per il trasferimento sicuro e tempestivo di un paziente in un'altra struttura, se necessario, per salvargli la vita e preservarne la salute.

ORIENTAMENTO ASA NEGLI OSSERVIZI

Le raccomandazioni qui fornite riguardo all'uso dell'anestesia neuroassiale durante il parto hanno lo scopo di incoraggiare una migliore cura del paziente e non possono garantire alcun risultato specifico. Sono soggetti a revisione periodica, giustificata dallo sviluppo della tecnologia e della pratica medica.

Norma I

Anestesia neuroassiale deve essere utilizzato solo dove sono disponibili attrezzature per la rianimazione e farmaci necessario in caso di problemi correlati. Le attrezzature per la rianimazione dovrebbero includere (ma non essere limitate a) fonti di ossigeno, aspirazione medica, attrezzature per la gestione delle vie aeree, intubazione tracheale e ventilazione a pressione positiva, nonché farmaci e attrezzature per la rianimazione cardiopolmonare.

Norma II

Anestesia neuroassiale deve essere somministrato da un medico qualificato o sotto la direzione medica di tale persona. Il diritto di condurre procedure anestetiche in ostetricia e di gestire le complicanze ad esse associate è conferito al medico dal comitato di certificazione istituzionale.

Norma III

Anestetici neuroassiali non deve essere somministrato fino a: 1) fino a quando il paziente non viene esaminato da uno specialista qualificato; e 2) mentre per il controllo e la gestione delle nascite possibili complicazioni non ci sarà nessun ostetrico disponibile con i privilegi di eseguire il parto operativo (attraverso il canale del parto o tramite taglio cesareo), che sia a conoscenza delle condizioni della madre e del feto.

In alcuni casi, il personale qualificato può eseguire una visita ginecologica iniziale. Il medico responsabile dell'assistenza ostetrica della paziente deve essere informato delle sue condizioni in modo che, valutati i rischi esistenti, possa decidere la strategia per la gestione del parto.

Norma IV

L’infusione endovenosa deve essere iniziata prima dell’inizio dell’anestesia neuroassiale e mantenuta per tutta la durata dell’anestetico.

Norma V

Anestesia neuroassiale per il parto richiede che i segni vitali materni e la frequenza cardiaca fetale siano monitorati e documentati da un professionista qualificato. La tecnica di monitoraggio, la frequenza della registrazione e il monitoraggio aggiuntivo dovrebbero essere selezionati tenendo conto delle condizioni cliniche della madre e del feto, nonché in conformità con la politica istituzionale. Per il blocco neuroassiale esteso somministrato durante un travaglio complicato, dovrebbero essere applicati gli standard del monitoraggio anestetico di base.

VI norma

Anestesia neuroassiale utilizzato per il taglio cesareo richiede l'uso di standard di monitoraggio anestetico di base e la disponibilità di un medico con privilegi ostetrici.

Norma VII

Dovrebbe essere disponibile personale qualificato in grado di assumersi la responsabilità della rianimazione neonatale. Il compito principale dell'anestesista è fornire assistenza alla madre. Se nella cura del neonato è coinvolto anche un anestesista, il beneficio per il bambino deve essere valutato rispetto al rischio per la madre.

Norma VIII

Durante l'anestesia neuroassiale Fino a quando le condizioni post-anestetiche del paziente non saranno soddisfacenti e stabili, dovrebbe essere prontamente disponibile un medico con il diritto di gestire le complicanze dell'anestesia.

Norma IX

Tutti i pazienti dopo l'anestesia neuroassiale dovrebbero ricevere cure postanestetiche adeguate. A seguito di un taglio cesareo e/o di un blocco neuroassiale maggiore, dovrebbero essere applicati gli standard per l'assistenza postanestesia di base.

Norma X

LINEE GUIDA ASA PER LA CURA POST ANESTESIA

Dati norme ASA riguardante assistenza post-anestesia hanno lo scopo di migliorare la qualità della cura del paziente, ma non garantiscono alcun risultato specifico. Essi possono essere superati su decisione dell'anestesista responsabile. Questi standard sono soggetti a revisione periodica alla luce degli sviluppi nella tecnologia e nella pratica medica.

Norma I

Tutti i pazienti dopo anestesia generale e regionale, nonché dopo supporto anestetico di una procedura chirurgica, dovrebbero ricevere un adeguato monitoraggio postoperatorio.

1. Un paziente anestetizzato dovrebbe avere accesso a una sala di risveglio nell'unità di terapia intensiva o in un altro luogo dove gli verranno fornite cure postoperatorie. Un'eccezione può essere fatta solo su indicazione dell'anestesista responsabile del paziente.
2. Gli aspetti medici dell'assistenza nell'unità di terapia intensiva (o unità equivalente) sono regolati da regole che sono state riviste e approvate dal Dipartimento di Anestesiologia degli Stati Uniti.
3. L'attrezzatura dell'unità di terapia intensiva e il suo personale dovrebbero soddisfare i requisiti degli organismi di accreditamento e di licenza.

Norma II

Durante il trasporto all'unità di terapia intensiva, il paziente deve essere accompagnato da un membro dell'équipe anestesiologica che sia a conoscenza delle condizioni del paziente. Durante il trasporto, le condizioni del paziente devono essere continuamente valutate e mantenute.

Norma III

All'arrivo nell'unità di terapia intensiva, le condizioni del paziente devono essere rivalutate. Un membro dell'équipe anestesista che ha accompagnato il paziente durante il trasporto presenta una relazione orale alla caposala del reparto

1. Le condizioni del paziente all'arrivo nell'unità di terapia intensiva devono essere documentate.
2. Le informazioni sulle condizioni preoperatorie del paziente e sulle procedure chirurgiche/anestetiche eseguite su di lui devono essere trasferite al caposala dell'unità di terapia intensiva.
3. Un membro dell'équipe anestesista deve rimanere nell'unità di terapia intensiva finché l'infermiera del reparto non si assume la responsabilità di prendersi cura del paziente.

Norma IV

Le condizioni del paziente devono essere continuamente valutate nell'unità di terapia intensiva

1. Il paziente deve essere costantemente monitorato utilizzando metodi adeguati alla sua condizione. Particolare attenzione dovrebbe essere posta al monitoraggio dell'ossigenazione, della ventilazione, della circolazione, della temperatura corporea e del livello di coscienza. SU stato iniziale Dopo che il paziente si è risvegliato dall'anestesia e fino al completo recupero, devono essere utilizzati metodi quantitativi per valutare l'ossigenazione, come la pulsossimetria. Questa regola non si applica alle pazienti del reparto maternità a cui è stata utilizzata l'anestesia locale durante il parto vaginale.
2. Dovrebbe essere conservata una registrazione scritta accurata della permanenza del paziente nell'unità di terapia intensiva. Si raccomanda di utilizzare un sistema di punteggio appropriato per ciascun paziente – al momento del ricovero, ad intervalli e alla dimissione.
3. La supervisione medica generale e il coordinamento dell'assistenza al paziente nell'unità di terapia intensiva sono responsabilità dell'anestesista.
4. Si raccomanda di garantire che la struttura disponga di un medico in grado di gestire le complicanze e di fornire la rianimazione cardiopolmonare ai pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva.

Norma V

Il medico è responsabile della dimissione del paziente dal reparto di terapia intensiva

1. I criteri in base ai quali un paziente può essere considerato idoneo alla dimissione dal reparto devono essere approvati dal Dipartimento di Anestesiologia e dal personale medico dell'ospedale. Possono variare a seconda che il paziente venga trasferito in una normale stanza d'ospedale, in un ospedale di breve degenza o a casa.
2. In assenza di un medico di dimissione, l'infermiere dell'unità di terapia intensiva determina che il paziente soddisfa i criteri di dimissione. Nella cartella clinica dovrà essere riportato il nome del medico incaricato della dimissione.

Sedazione minima (ansiolisi)- Questa è una condizione medica in cui il paziente normalmente risponde ai comandi vocali. Le funzioni cognitive e la coordinazione dei movimenti possono essere compromesse, ma i parametri respiratori ed emodinamici rimangono invariati.

Sedazione/analgesia moderata- a causa dell'azione di agenti farmacologici, depressione della coscienza, in cui il paziente** risponde intenzionalmente a comandi vocali o comandi vocali accompagnati da una leggera stimolazione tattile. Viene mantenuto un funzionamento adeguato del sistema cardiovascolare e della respirazione spontanea.

Sedazione/analgesia profonda- depressione della coscienza indotta da farmaci, in cui il paziente non può essere svegliato facilmente, ma risponde comunque intenzionalmente ** a stimoli ripetuti o dolorosi. La pervietà delle vie aeree può essere compromessa, con conseguente respirazione spontanea insufficiente. Il funzionamento del sistema cardiovascolare, di regola, rimane normale.

Anestesia generale- a causa dell'azione dei farmaci farmacologici, condizione caratterizzata da una completa perdita di coscienza. Il paziente in questo stato non risponde nemmeno alla stimolazione del dolore. La capacità di respirare autonomamente è spesso compromessa. A causa della depressione respiratoria, il paziente può necessitare di ventilazione meccanica. Anche il funzionamento del sistema cardiovascolare può essere compromesso.

Modifica della profondità della sedazione avviene in modo continuo e uniforme, quindi non è sempre possibile prevedere la risposta di un particolare paziente a un particolare farmaco. Ne consegue che un medico che intende raggiungere questo livello di sedazione nel suo paziente dovrebbe essere in grado di salvarlo se il livello di sedazione diventa più profondo di quanto originariamente previsto. Ad esempio, un medico che somministra una sedazione/analgesia moderata dovrebbe essere in grado di salvare*** un paziente che entra in uno stato di sedazione/analgesia profonda, e un medico programmato per una sedazione/analgesia profonda dovrebbe essere in grado di salvare*** un paziente che entra in uno stato dell'anestesia generale.

*Il monitoraggio dell'anestesia non descrive la profondità della sedazione, ma "un servizio di anestesia specifico in cui un anestesista prende parte alla cura di un paziente sottoposto a una procedura diagnostica o terapeutica".

*La reazione riflessa allo stimolo doloroso non è considerata una risposta intenzionale.

*** Un livello di sedazione più profondo del previsto può essere evitato da un medico esperto nella gestione delle vie aeree e nella rianimazione avanzata. Il medico esperto è in grado di correggere gli effetti fisiologici negativi di un livello di sedazione più profondo di quello originariamente previsto (ad esempio, ipoventilazione, ipossia e ipotensione) e riportare il paziente al livello di sedazione originariamente pianificato. Non è accettabile continuare la procedura a un livello di sedazione non previsto.

La classificazione più conosciuta e utilizzata delle condizioni fisiche preoperatorie è riconosciuta come la classificazione dell'American Society (ASA). Sebbene le sue correlazioni con il rischio perioperatorio presentino alcune limitazioni, fornisce una valutazione generale e il suo utilizzo è ampiamente promosso.

Come previsto, con l’aumento del rischio di anestesia ASA, aumentano la mortalità postoperatoria e i tassi di complicanze. L'opportunità di un intervento chirurgico esteso in pazienti con un punteggio ASA pari a 4 richiede una valutazione obiettiva del grado di rischio e dell'effetto di quello pianificato, poiché in tali pazienti gli interventi chirurgici sono accompagnati da un rischio particolarmente elevato di complicanze e mortalità.

L'esame preoperatorio mira a prevedere l'esito di un particolare intervento chirurgico sulla base di specifici parametri preoperatori e operativi misurabili al fine di migliorare la selezione del paziente. Sono stati fatti molti tentativi per migliorare l’affidabilità e la sensibilità della valutazione del rischio preoperatorio, la scala di rischio ASA è considerata una delle migliori.

Tutti i ricercatori concordano sul fatto che le comorbilità, un grande volume di interventi chirurgici addominali o toracici, nonché l’età dei pazienti comportano il rischio di un aumento della mortalità postoperatoria e dei tassi di complicanze, aumentando il rischio anestetico secondo ASA.

Cosa viene valutato per determinare il rischio ASA?

Esaminando attentamente le condizioni del paziente è possibile quantificare il rischio perioperatorio. Già durante la raccolta dell'anamnesi è necessario identificare le malattie che possono influenzare il periodo perioperatorio. I pazienti sottoposti a chirurgia elettiva maggiore nel tratto gastrointestinale superiore e nei quali la funzione di almeno un organo è compromessa corrono un rischio relativamente più elevato di complicanze postoperatorie e di mortalità. È stato stabilito che i pazienti che necessitano di esofagectomia hanno maggiori probabilità di avere disturbi del sistema cardiaco e respiratorio. Cardiopatia ischemica, scarsamente controllata ipertensione arteriosa, così come la compromissione della funzionalità polmonare, sono associati ad un'aumentata incidenza di complicanze postoperatorie.

Durante la raccolta anamnestica iniziale e l'esame fisico per la valutazione del rischio ASA, particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'identificazione delle malattie cardiache, in particolare dell'insufficienza cardiaca congestizia e clinicamente significativa. Occorre chiedere al paziente se presenta dolore al torace o agli arti superiori, palpitazioni, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, sincope, svenimento, claudicatio intermittente, tosse, respiro sibilante, secrezione di espettorato. Se vengono rilevate malattie concomitanti, è necessario stabilirne la gravità, la stabilità del decorso e l'efficacia del trattamento attualmente in corso.

Quando si valuta il rischio secondo l'ASA, è necessario quantificare la tolleranza del paziente all'esercizio. A tutti i pazienti viene mostrato il monitoraggio della pressione sanguigna, esami fisici regolari del sistema cardiovascolare e respiratorio per rilevare segni di cardiomegalia, espansione della vena giugulare, eventi di insufficienza ventricolare, alterazioni patologiche dei suoni cardiaci e soffi cardiaci, inadeguatezza delle escursioni respiratorie del torace e dell'inspirazione. . Dovresti anche prestare attenzione a segni di insufficienza vertebrobasilare come vertigini, episodi transitori di ischemia e soffi sulle arterie carotidi.

Un precedente intervento toracico può prevenire il collasso del polmone sul lato dell'intervento durante la toracotomia a causa di aderenze pleuriche. Inoltre, in un paziente che ha avuto resezione polmonare sul lato opposto all'intervento previsto è esclusa la possibilità di ventilazione monopolmonare, il che limita le possibilità. Anche la presenza di una storia di malattia polmonare professionale o infiammatoria può rappresentare un ostacolo alla ventilazione monopolmonare.

Diverse malattie sistemiche possono ridurre le riserve cardiorespiratorie perioperatorie e aumentare il rischio di ASA. Durante l'esame è necessario prestare attenzione ai sintomi di disfunzione dei reni e del fegato, per escludere patologie endocrine, in particolare disfunzioni ghiandola tiroidea e diabete. È necessario prestare attenzione alla presenza di complicanze tromboemboliche nell'anamnesi.

Diverse malattie del sistema nervoso e muscolo-scheletrico possono influenzare il decorso e il rischio perioperatorio secondo ASA, soprattutto quando le funzioni respiratorie e le riserve di ventilazione sono compromesse a seguito della toracotomia. L'intubazione separata può essere molto difficile nei pazienti con spondilite anchilosante. Tali pazienti necessitano di un esame particolarmente attento. malattia neurologica, malattie o lesioni della colonna vertebrale, nonché quelle clinicamente significative alla schiena richiedono particolare attenzione se è prevista un'epidurale perioperatoria.

POSSUM Scala del rischio

Nel tentativo di affinare la scala di rischio ASA e aumentare l'affidabilità della previsione dell'esito chirurgico, Copeland ha proposto la scala di gravità fisiologica e chirurgica per quantificare i tassi di mortalità e complicanze (POSSUM). La scala POSSUM combina una valutazione in punti dello stato fisiologico con una valutazione in punti della gravità di un intervento chirurgico per determinare il rischio di mortalità e la frequenza delle complicanze. Questa scala tiene conto dei segni, dei sintomi e dei risultati dell'esame del sistema cardiaco e respiratorio, dei fattori biochimici, ematologici e operativi. La gravità dell'operazione è determinata in base alla complessità tecnica dell'intervento chirurgico, alla perdita di sangue prevista e alla presenza o assenza di una malattia maligna.

Il vantaggio di un tale sistema è che tiene conto dei valori sia dei parametri fisiologici del paziente che del volume dell'intervento chirurgico per prevedere l'esito di quest'ultimo. In connessione con la sopravvalutazione della mortalità postoperatoria, è stata proposta una modifica di questo sistema, P-POSSUM. Non sorprende che POSSUM, come la maggior parte dei sistemi di punteggio, identifichi correttamente le condizioni mediche preesistenti del paziente come i principali determinanti dell'esito chirurgico. Nei pazienti operati al tratto gastrointestinale superiore, le malattie concomitanti del sistema vascolare e respiratorio hanno il maggiore impatto sull'esito dell'intervento.

Per migliorare la previsione della mortalità, si è tentato di sviluppare uno speciale sistema di punteggio combinato basato su parametri fisiologici preoperatori oggettivi. Gli autori sostengono che sulla base di condizione generale paziente, stadio del tumore e parametri misurati selezionati di funzionalità polmonare, epatica, renale, cardiaca e endocrina, hanno sviluppato un sistema per migliorare la selezione dei pazienti. Tre parametri preoperatori correlavano meglio con la mortalità postoperatoria: compromissione della funzionalità cardiaca; una diminuzione della capacità vitale dei polmoni rispetto a quella propria in combinazione con una ridotta tensione di ossigeno nel sangue arterioso (paO2); cirrosi epatica.

Inoltre, è importante chiarire i dettagli dei precedenti benefici anestetici, se presenti. Potrebbero essersi verificate difficoltà nell'intubazione tracheale, reazioni, instabilità cardiovascolare perioperatoria o broncospasmo.

Una storia familiare di ipertermia maligna e deficit di pseudocolinesterasi, sebbene estremamente rara, dovrebbe essere comunque esclusa. L'ipertermia maligna è associata a una mortalità significativa, che richiede misure speciali durante l'anestesia. Nei rari casi in cui entrambe queste condizioni vengono rilevate in un paziente, l'équipe di anestesia deve essere coinvolta nell'esame e nella preparazione del paziente già nelle prime fasi.

Esistono i seguenti tipi di anestesia: generale, regionale e locale. In cardiochirurgia viene utilizzata l’anestesia generale.

Anestesia generale

Componenti dell'anestesia generale:

• Ipnosi (incoscienza reversibile)

• Analgesia

• Rilassamento muscolare

Ipnosi

• L'ipnosi si divide in tre fasi: induzione ( anestesia di induzione), mantenimento e risveglio

• L'anestesia può essere indotta e mantenuta con farmaci per via endovenosa o inalatoria.

• Se è necessaria un’induzione rapida, è preferibile l’induzione endovenosa

• Alcuni analgesici possono essere utilizzati anche per l’induzione dell’anestesia, solo a una dose più elevata.

• L'effetto ipnotico degli anestetici endovenosi è solitamente breve, quindi il mantenimento dell'anestesia endovenosa viene effettuato utilizzando un'infusione costante del farmaco (propofol)

• La maggior parte dei farmaci di induzione causano depressione respiratoria e cardiovascolare e tendono a provocare vasodilatazione

Analgesia

• L’analgesia sopprime la risposta del sistema nervoso somatico e autonomo al dolore

• In anestesia generale, gli oppioidi vengono solitamente utilizzati come analgesici.

• Gli analgesici oppioidi causano depressione respiratoria

Rilassamento muscolare

• I miorilassanti si dividono in depolarizzanti e non depolarizzanti

• I miorilassanti non depolarizzanti si legano in modo competitivo ai recettori dell'acetilcolina sulla giunzione neuromuscolare; Effetto vari farmaci dura da mezz'ora a diverse ore. Quando si utilizzano questi farmaci, è possibile la decurarizzazione con neostigmina (un inibitore della colinesterasi).

• I rilassanti depolarizzanti depolarizzano in modo non competitivo la placca terminale del muscolo, portando a fascicolazioni e al rapido sviluppo della paralisi muscolare. L'effetto di questi farmaci (ditilina) dura 5-15 minuti

• La scelta del farmaco è dettata dalla durata d'azione e dagli effetti cardiovascolari del farmaco (il vecuronio e il rocuronio non hanno effetti cardiovascolari)

Esempi di anestesia generale per cardiochirurgia

Modalità A

Premedicazione: midazolam 2,5-10 mg IM 30 minuti prima dell'intervento
Induzione: fentanil 5 mcg/kg e midazolam 0,15-0,3 mg/kg
Mantenimento: isoflurano 1-2%, eventualmente fentanil in bolo
Rilassamento muscolare: pancuronio 0,1 mg/kg

Modalità B (anestesia totale endovenosa, TVVA/TIVA)

Premedicazione: atropina 0,7 mg s.c. e morfina 5 mg i.m. 1 ora prima dell'intervento chirurgico
Induzione: propofol 1,5-2,5 mg/kg
Mantenimento: propofol 2-4 mg/kg*h + remifentanil 0,3 mcg/kg*min
Rilassamento muscolare: rocuronio 0,6-1 mg/kg

stomaco vuoto

I pazienti prima di un'operazione pianificata non devono assumere nulla per via orale 6-8 ore prima dell'operazione, il che garantirà la tempestiva evacuazione del cibo dallo stomaco. Ciò riduce il rischio di rigurgito e aspirazione.

• Il dolore e gli oppioidi rallentano il passaggio del cibo attraverso lo stomaco

• In caso di emergenza, viene utilizzata l'induzione a sequenza rapida per contribuire a ridurre il rischio di aspirazione gastrica

• L'importanza dello “stomaco vuoto” necessita di essere comunicata al personale infermieristico dei reparti preoperatori

Valutazione del paziente prima dell'intervento chirurgico

Inoltre esame generale paziente, l'anestesista valuta il rischio di reazioni avverse all'anestesia generale, la posizione dei denti e le caratteristiche delle vie aeree.

L'anestesista spiega al paziente il piano anestetico, alcune caratteristiche dell'anestesia (monitoraggio durante l'intervento, induzione, risveglio ed estubazione), indica la possibilità di risveglio involontario durante l'intervento e descrive brevemente le possibili complicanze.

Valutazione delle vie aeree

La facilità dell'intubazione dipende dalla capacità di visualizzare la laringe durante la laringoscopia. Di solito è possibile prevedere un'intubazione difficile se sono presenti alcuni segni. Per valutare la scala Mallampati, il paziente in posizione seduta apre la bocca e sporge la lingua il più possibile. L'anestesista valuta le strutture visibili in profondità nella bocca. I pazienti in classe 1 mostrano archi tonsillari palatini, cielo morbido e lingua. Nei pazienti di classe 4 queste masse non vengono affatto visualizzate. In questi pazienti è altamente probabile un’intubazione difficile. Oltre alla scala Mallampati, i seguenti segni fanno presagire un'intubazione difficile:

• Distanza tiromentale< 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи

• Più di 2 fattori di rischio Wilson: obesità, mobilità limitata della testa e del collo, apertura limitata della mascella, mento “tagliato”, denti sporgenti (“cervo”)

• Incapacità di toccare il mento con lo sterno

• restrizione dell'apertura della mascella< 2 пальцев в ширину)

Valutazione delle condizioni del paziente su scale

Valutazione del rischio per chirurgia cardiaca può essere effettuato secondo la scala Euroscore. Tuttavia, la condizione di tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico viene valutata anche utilizzando la scala ASA (American Society of Anesthesiologists).

scala ASA

Classe I: paziente sano
Classe II: malattia sistemica lieve, nessuna limitazione funzionale
Classe III: malattia sistemica grado medio gravità, limitazioni funzionali significative
Classe IV: grave malattia sistemica, pericolosa per la vita
La classe V è una condizione critica, la probabilità di sopravvivenza entro 24 ore è piccola sia con che senza intervento chirurgico.
Se l'operazione è di emergenza, alla classe viene aggiunta la lettera E.

Stato fisico dei pazienti secondo la classificazione ASA (Società Americana degli Anestesisti) è una valutazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico. Esistono 5 classi di stato fisico (da paziente sano a paziente in condizioni estremamente gravi): ASA I- paziente sano; ASA II- un paziente con una malattia sistemica lieve; A.S.A III- un paziente con grave malattia sistemica; ASA IV- un paziente con una grave malattia sistemica, che è minaccia costante per la vita e ASA V- un paziente morente. Operazione per indicazioni vitali. Addizionale, sesta elementare - AS VI, viene utilizzato per accertare la morte del cervello del paziente e viene utilizzato in trapiantologia.

Annualmente COME UN si sviluppa per anestesisti e rianimatori,

Sistema di classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (sistema di classificazione dello stato fisico ASA)

Classificazione ASA ( Società Americana degli Anestesisti) come modificato il 15 ottobre 2014