Metodi per eseguire un intervento chirurgico di bypass sul cuore e il corso dell'operazione. Terapia intensiva dopo cardiochirurgia nei neonati e nei lattanti

Le arterie coronarie sono vasi sanguigni che si diramano dall'aorta al cuore e alimentano il muscolo cardiaco. In caso di deposizione di placche sulla loro parete interna e di una sovrapposizione clinicamente significativa del loro lume, è possibile ripristinare il flusso sanguigno nel miocardio mediante operazioni di stent o innesto di bypass coronarico (ACS). In quest'ultimo caso, durante l'operazione viene inserito uno shunt (bypass) nelle arterie coronarie, aggirando il blocco dell'arteria, a causa del quale viene ripristinato il flusso sanguigno disturbato e il muscolo cardiaco riceve un volume sufficiente di sangue. Come bypass tra l'arteria coronaria e l'aorta, di norma vengono utilizzate le arterie toraciche o radiali interne, nonché la vena safena dell'arto inferiore. L'arteria toracica interna è considerata l'autoshunt più fisiologico e la sua usura è estremamente bassa e il suo funzionamento come bypass è calcolato per decenni.

L'esecuzione di tale operazione ha i seguenti aspetti positivi- un aumento dell'aspettativa di vita nei pazienti con ischemia miocardica, una diminuzione del rischio di infarto miocardico, un miglioramento della qualità della vita, un aumento della tolleranza all'esercizio, una diminuzione della necessità dell'uso di nitroglicerina, che è spesso molto poco tollerata dai pazienti. Per quanto riguarda l'intervento di bypass coronarico, la parte del leone dei pazienti risponde più che bene, poiché praticamente non sono disturbati dal dolore toracico, anche con un carico significativo; non è necessaria la presenza costante di nitroglicerina in tasca; scompaiono le paure di infarto e morte, così come altre sfumature psicologiche caratteristiche delle persone con angina pectoris.

Indicazioni per l'operazione

Le indicazioni per il CABG sono determinate non solo dai segni clinici (frequenza, durata e intensità del dolore retrosternale, presenza di infarto miocardico o rischio di sviluppare un infarto acuto, diminuzione della funzione contrattile del ventricolo sinistro secondo l'ecocardioscopia), ma anche in base ai risultati ottenuti durante l'angiografia coronarica (CAG) - un metodo diagnostico invasivo con l'introduzione di una sostanza radiopaca nel lume delle arterie coronarie, che mostra in modo più accurato il luogo di occlusione del arteria.

Le principali indicazioni identificate durante l'angiografia coronarica sono le seguenti:

• L'arteria coronaria sinistra è ostruita per più del 50% del suo lume,
• Tutte le arterie coronarie sono ostruite per più del 70%.
• Stenosi (restringimento) di tre arterie coronarie, clinicamente manifestata da attacchi di angina.

Indicazioni cliniche per CABG:

1. Angina pectoris stabile 3-4 classi funzionali, scarsamente suscettibile alla terapia farmacologica (attacchi multipli di dolore retrosternale durante il giorno, non interrotti dall'assunzione di nitrati a breve e / o lunga durata d'azione),
2. Sindrome coronarica acuta, che può arrestarsi allo stadio di angina instabile o svilupparsi in infarto miocardico acuto con o senza sopraslivellamento del tratto ST all'ECG (rispettivamente focale grande o focale piccola),
3. Infarto miocardico acuto entro e non oltre 4-6 ore dall'inizio di un attacco di dolore intrattabile,
4. Ridotta tolleranza all'esercizio, identificata durante i test da sforzo - test su tapis roulant, ergometria della bicicletta,
5. Ischemia grave indolore rilevata durante il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa e dell'ECG secondo Holter,
6. La necessità di un intervento chirurgico in pazienti con difetti cardiaci e concomitante ischemia miocardica.

Controindicazioni

Le controindicazioni per la chirurgia di bypass includono:

Preparazione per l'operazione

La chirurgia di bypass può essere eseguita elettivamente o in caso di emergenza. Se un paziente viene ricoverato nel reparto di chirurgia vascolare o cardiaca con infarto miocardico acuto, subito dopo una breve preparazione preoperatoria, viene eseguita l'angiografia coronarica, che può essere estesa all'intervento di stent o bypass. In questo caso vengono eseguiti solo i test più necessari: la determinazione del gruppo sanguigno e del sistema di coagulazione del sangue, nonché l'ECG in dinamica.

In caso di ricovero programmato di un paziente con ischemia miocardica in ospedale, viene eseguito un esame completo:

1. Ecocardioscopia (ecografia del cuore),
2. Radiografia degli organi del torace,
3. Esami clinici generali del sangue e delle urine,
4. Studio biochimico del sangue con determinazione della capacità di coagulazione del sangue,
5. Test per sifilide, epatite virale, infezione da HIV,
6. Angiografia coronarica.

Come si svolge l'operazione?

Dopo la preparazione preoperatoria, che prevede la somministrazione endovenosa di sedativi e tranquillanti (fenobarbital, fenazepam, ecc.) per ottenere il miglior effetto dall'anestesia, il paziente viene portato in sala operatoria, dove verrà eseguita l'operazione entro le successive 4-6 ore.

L'intervento di bypass viene sempre eseguito in anestesia generale. In precedenza, l'accesso chirurgico veniva eseguito mediante sternotomia - dissezione dello sterno, recentemente le operazioni vengono sempre più eseguite da un mini-accesso nello spazio intercostale a sinistra nella proiezione del cuore.

Nella maggior parte dei casi, durante l'intervento chirurgico, il cuore è collegato a una macchina cuore-polmone (ABC), che durante questo periodo di tempo effettua il flusso sanguigno attraverso il corpo invece che attraverso il cuore. È anche possibile eseguire lo shunt a cuore battente, senza collegare l'AIC.

Dopo aver bloccato l'aorta (di solito per 60 minuti) e aver collegato il cuore al dispositivo (nella maggior parte dei casi per un'ora e mezza), il chirurgo seleziona un vaso che sarà un bypass e lo porta all'arteria coronaria interessata, suturando l'altra estremità all'aorta. Pertanto, il flusso sanguigno alle arterie coronarie verrà effettuato dall'aorta, bypassando l'area in cui si trova la placca. Potrebbero esserci diversi shunt, da due a cinque, a seconda del numero di arterie interessate.

Dopo che tutti gli shunt sono stati suturati nei punti giusti, vengono applicate graffette metalliche ai bordi dello sterno, vengono suturati i tessuti molli e viene applicata una medicazione asettica. Vengono rimossi anche i drenaggi, attraverso i quali il fluido emorragico (sanguinante) scorre dalla cavità pericardica. Dopo 7-10 giorni, a seconda del tasso di guarigione della ferita postoperatoria, le suture e la benda possono essere rimosse. Durante questo periodo vengono eseguite le medicazioni quotidiane.

Quanto costa l'intervento di bypass?

L'operazione CABG appartiene a tipi di cure mediche ad alta tecnologia, quindi il suo costo è piuttosto elevato.

Attualmente, tali operazioni vengono eseguite in base alle quote assegnate dai fondi dei bilanci regionali e federali, se l'operazione viene eseguita in modo pianificato per le persone con malattia coronarica e angina pectoris, nonché gratuitamente nell'ambito delle polizze di assicurazione medica obbligatoria nel caso in cui l'operazione venga eseguita con urgenza per i pazienti con infarto miocardico acuto.

Per ottenere una quota, il paziente deve sottoporsi a metodiche di esame che confermino la necessità dell'intervento chirurgico (ECG, angiografia coronarica, ecografia del cuore, ecc.), supportate da un'impegnativa del cardiologo e cardiochirurgo curante. L'attesa per una quota può richiedere da diverse settimane a un paio di mesi.

Se il paziente non intende attendere una quota e può permettersi l'operazione per servizi a pagamento, può rivolgersi a qualsiasi clinica statale (in Russia) o privata (all'estero) che pratica tali operazioni. Il costo approssimativo dello smistamento è di 45 mila rubli. per l'operazione stessa senza il costo dei materiali di consumo fino a 200 mila rubli. con il costo dei materiali. Con le protesi articolari delle valvole cardiache con shunt, il prezzo varia rispettivamente da 120 a 500 mila rubli. a seconda del numero di valvole e shunt.

Complicazioni

Le complicanze postoperatorie possono svilupparsi sia dal lato del cuore che da altri organi. Nel primo periodo postoperatorio le complicanze cardiache sono rappresentate dalla necrosi miocardica acuta perioperatoria, che può evolvere in infarto miocardico acuto. I fattori di rischio per lo sviluppo di un infarto sono principalmente nel tempo di funzionamento della macchina cuore-polmone: più a lungo il cuore non svolge la sua funzione contrattile durante l'intervento chirurgico, maggiore è il rischio di danno miocardico. L'attacco cardiaco postoperatorio si sviluppa nel 2-5% dei casi.

Le complicazioni di altri organi e sistemi si sviluppano raramente e sono determinate dall'età del paziente, nonché dalla presenza di malattie croniche. Le complicanze includono insufficienza cardiaca acuta, ictus, esacerbazione dell'asma bronchiale, scompenso del diabete mellito, ecc. La prevenzione dell'insorgenza di tali condizioni è un esame completo prima dell'intervento di bypass e una preparazione completa del paziente per un intervento chirurgico con correzione della funzione degli organi interni.

Stile di vita dopo l'intervento chirurgico

La ferita postoperatoria inizia a guarire entro 7-10 giorni dal giorno dopo lo shunt. Lo sterno, essendo un osso, guarisce molto più tardi - 5-6 mesi dopo l'operazione.

Nel primo periodo postoperatorio sono in corso misure riabilitative con il paziente. Questi includono:

• alimenti dietetici,
• Ginnastica respiratoria: al paziente viene offerta una specie di palloncino, gonfiandolo, il paziente raddrizza i polmoni, il che impedisce lo sviluppo di congestione venosa in essi,
• Ginnastica fisica, prima sdraiati a letto, poi camminando lungo il corridoio - attualmente i pazienti sono incoraggiati ad attivarsi il prima possibile, se ciò non è controindicato a causa della gravità generale della condizione, per prevenire la stasi del sangue nelle vene e complicazioni tromboemboliche.

Nel tardo periodo postoperatorio (dopo la dimissione e successivamente) continua a eseguire esercizi consigliati da un fisioterapista (medico dell'esercizio), che rafforzano e allenano il muscolo cardiaco e i vasi sanguigni. Inoltre, per la riabilitazione, il paziente deve seguire i principi di uno stile di vita sano, che includono:

1. Completa cessazione del fumo e del consumo di alcol,
2. Rispetto delle basi di una dieta sana: esclusione di cibi grassi, fritti, piccanti, salati, maggiore consumo di frutta e verdura fresca, latticini, carni magre e pesce,
3. Attività fisica adeguata - camminata, leggeri esercizi mattutini,
4. Raggiungimento del livello target di pressione sanguigna, effettuato con l'aiuto di farmaci antipertensivi.

Registrazione della disabilità

Dopo l'operazione di bypass dei vasi cardiaci, viene rilasciata un'invalidità temporanea (secondo il congedo per malattia) per un massimo di quattro mesi. Successivamente, i pazienti vengono inviati all'ITU (visita medica e sociale), durante la quale si decide di assegnare al paziente un particolare gruppo di disabilità.

III gruppoè assegnato a pazienti con decorso postoperatorio non complicato e con 1-2 classi (FC) di angina pectoris, nonché senza o con insufficienza cardiaca. È consentito lavorare nel campo delle professioni che non rappresentano una minaccia per l'attività cardiaca del paziente. Le professioni vietate includono il lavoro in quota, con sostanze tossiche, sul campo, la professione di autista.

II gruppo assegnato a pazienti con un decorso complicato del periodo postoperatorio.

faccio gruppo assegnato a persone con insufficienza cardiaca cronica grave che richiedono la cura di persone non autorizzate.

Previsione

La prognosi dopo l'intervento di bypass è determinata da una serie di indicatori quali:

Sulla base di quanto sopra, va notato che la chirurgia CABG è un'ottima alternativa al trattamento medico a lungo termine della malattia coronarica e dell'angina pectoris, in quanto riduce significativamente il rischio di infarto del miocardio e il rischio di morte cardiaca improvvisa, oltre a migliorare significativamente la qualità della vita del paziente. Pertanto, nella maggior parte dei casi di intervento chirurgico di bypass, la prognosi è favorevole e i pazienti vivono dopo l'intervento di bypass cardiaco per più di 10 anni.

Video: innesto di bypass dell'arteria coronaria - animazione medica

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Indicazioni per l'intervento di bypass coronarico

Con la progressione dell'aterosclerosi nei vasi coronarici, che forniscono nutrimento e ossigeno al cuore, sempre più placche di colesterolo si depositano sulle loro pareti. Di conseguenza, il loro lume si restringe sempre di più, il che inizia a minacciare il paziente con gravi conseguenze. Dopotutto, se l'afflusso di sangue al muscolo cardiaco viene interrotto, riceverà una quantità insufficiente di sangue, il che porterà a disturbi nel suo lavoro e persino alla morte delle cellule cardiache. Durante l'attività fisica, un paziente sviluppa angina pectoris (dolore al petto) e, nel peggiore dei casi, la morte di un gruppo di cellule miocardiche (attacco di cuore).

Nel trattamento della malattia coronarica, finalizzata alla prevenzione dell'IM, nonché nel caso dell'eliminazione delle sue conseguenze, inizialmente vengono sempre utilizzati metodi di trattamento farmacologico e fisioterapico. Ma nei casi in cui queste misure non portano il risultato desiderato, ai pazienti viene prescritto un intervento di bypass coronarico (CABG).

Questo, sebbene radicale, è anche il metodo più efficace per ripristinare il flusso sanguigno coronarico.

Intervento di bypass coronarico: come si fa?

Il CABG è efficace non solo nella sconfitta di un'arteria coronaria, ma anche in più. L'innesto di bypass dell'arteria coronaria consiste nel fatto che parallelamente alle arterie con flusso sanguigno alterato, vengono suturati nuovi vasi - shunt. Per quest'ultimo vengono utilizzate sezioni dei vasi sani del paziente, solitamente prelevate dalla gamba, poiché sono i vasi più lunghi. Ma è possibile utilizzare anche l'arteria toracica, che è già collegata all'aorta, quindi è sufficiente orlare la sua estremità opposta all'arteria cardiaca. Un'estremità della vena viene suturata all'apertura dell'aorta e l'altra all'arteria. Dopo l'intervento chirurgico, il flusso sanguigno viene diretto attraverso nuovi vasi, bypassando aree di blocco o stenosi. Pertanto, il CABG porta alla normalizzazione del flusso sanguigno e all'apporto di miocardio con la nutrizione.

Tipi di operazioni CABG

A seconda di quanti vasi occlusi si trovano in un paziente, l'intervento di bypass cardiaco può essere singolo, doppio o più. Per ogni nave interessata, viene creato uno shunt. Tuttavia, il loro numero non è necessariamente correlato alle condizioni del paziente. Ad esempio, con un grado pronunciato di malattia coronarica, è possibile rinunciare a uno shunt e, per un'immagine meno pronunciata della malattia, può essere richiesto un triplo shunt.

Esistono tre tipi di SCA:

• Un'operazione con una macchina cuore-polmone collegata viene eseguita su un cuore fermo.
• L'operazione a cuore battente non richiede circolazione artificiale e riduce la possibilità di complicanze. In questo caso, l'operazione è più veloce e il paziente si riprende più velocemente. Ma questo metodo è solo per chirurghi esperti.
• Una tecnica più moderna di accesso minimamente invasivo può essere eseguita sia a cuore funzionante che a cuore fermo. Questa operazione di bypass sul cuore può ridurre notevolmente la perdita di sangue e ridurre il rischio di complicanze infettive, ridurre il tempo di degenza in ospedale a 5-10 giorni e il periodo di riabilitazione del paziente.

Le complicazioni sono possibili con qualsiasi intervento al cuore. Tuttavia, metodi di esecuzione accuratamente sviluppati e testati nella pratica, nonché attrezzature moderne, ci consentono di contare, in generale, su un esito favorevole di queste operazioni. In generale, la prognosi viene effettuata da uno specialista sulla base dei risultati di uno studio delle caratteristiche di una particolare malattia.

Preparazione del bypass

Come con qualsiasi intervento chirurgico importante, il paziente deve essere sottoposto a una valutazione completa prima di sottoporsi a CABG. Tra gli esami e gli esami di laboratorio standard, come l'ecografia del cuore, l'ECG, la valutazione delle condizioni generali del corpo, il paziente deve anche sottoporsi a un'angiografia (coronografia). Con l'aiuto di questa procedura, viene determinata la condizione delle arterie coronarie, viene rivelata la posizione esatta del restringimento e il suo grado (quanto è grande la placca). Questo studio utilizza una macchina a raggi X e un agente di contrasto viene temporaneamente iniettato nei vasi per i raggi X. Tuttavia, alcuni studi vengono svolti in regime ambulatoriale, mentre altri vengono svolti in ospedale. Il paziente va in ospedale una settimana prima dell'operazione, dove viene effettuata la preparazione.

Riabilitazione dopo CABG

Dopo aver eseguito l'innesto di bypass coronarico, la riabilitazione diventa il momento più importante. Dopo l'operazione, il paziente viene posto in terapia intensiva, dove avviene il ripristino del lavoro dei polmoni e del miocardio.

La riabilitazione dopo un intervento di bypass cardiaco può durare fino a 10 giorni. È necessario garantire una corretta respirazione della persona operata. Dopo la riabilitazione primaria dopo l'innesto di bypass coronarico in ospedale, si continua in un centro di riabilitazione speciale.

Serraggio delle cuciture

Le suture sul torace del paziente e nel punto in cui è stato prelevato il materiale per lo shunt vengono regolarmente lavate con antisettici per evitare suppurazione e contaminazione. In caso di normale guarigione della ferita, i punti di sutura vengono rimossi dopo circa una settimana. È normale avvertire una sensazione di bruciore o addirittura dolore nella ferita, che scompare dopo un po'. Dopo un'altra o due settimane, quando le ferite sulla pelle guariscono più fortemente, il paziente può già fare la doccia.

Guarigione dell'osso dello sterno

Più a lungo (fino a quattro mesi e talvolta sei mesi) l'osso dello sterno guarisce. Affinché il processo di guarigione vada più veloce, lo sterno dovrebbe essere mantenuto calmo, il che è facilitato dall'uso di speciali bende toraciche, forse il medico prescriverà di indossare un corsetto dopo l'intervento di bypass. Per un mese o due, quando è in corso la riabilitazione dopo un bypass cardiaco, vengono indossate speciali calze elastiche sulle gambe per prevenire la stasi venosa e i coaguli di sangue. Durante il periodo di riabilitazione, dovresti fare attenzione a un serio sforzo fisico.

A volte un paziente sviluppa anemia dopo la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, che non necessita di cure speciali. Tutto ciò di cui hai bisogno è una dieta arricchita di ferro dopo l'intervento di bypass cardiaco e un mese dopo i livelli di emoglobina torneranno alla normalità.

Ripristino della respirazione

Il paziente che ha subito un innesto di bypass coronarico dovrà compiere sforzi dopo l'operazione per ripristinare la normale respirazione, dovrebbe anche fare attenzione alla polmonite. Nei primi giorni avrà bisogno di esercizi di respirazione, che gli sono stati insegnati nel periodo preparatorio. Il paziente non deve aver paura di tossire dopo l'intervento chirurgico, poiché questo è un elemento importante della riabilitazione. Per facilitare la tosse, puoi premere i palmi delle mani o una palla sul petto. I frequenti cambi di posizione accelerano il processo di riabilitazione e il medico dovrebbe spiegare come e quando puoi sdraiarti su un fianco e girarti.

Attività fisica

La riabilitazione continua sullo sfondo di un graduale aumento dell'attività fisica. Gli attacchi anginosi dovrebbero lasciare il paziente dopo CABG, quindi i medici prescrivono al paziente l'attività fisica necessaria. Tutto inizia camminando lungo i corridoi dell'ospedale per brevi distanze (fino a un chilometro al giorno) e con un piccolo ritmo di passi. A poco a poco, i carichi aumentano e, dopo un certo tempo, la maggior parte delle restrizioni precedentemente imposte alla modalità motore vengono completamente rimosse.

Riabilitazione del sanatorio

Dopo che il paziente è stato dimesso dalla clinica per il recupero finale, è altamente auspicabile inviarlo in un sanatorio dopo l'intervento di bypass. Uno e mezzo o due mesi dopo, può già iniziare a lavorare. Un test da sforzo viene eseguito 2 o 3 mesi dopo il CABG per valutare il funzionamento delle nuove vie di bypass e se il cuore sta ricevendo abbastanza ossigeno. Se non ci sono dolori o alterazioni dell'ECG durante il test, la riabilitazione è considerata riuscita.

Le complicanze dopo l'innesto di bypass coronarico sono rare e sono principalmente associate a gonfiore o infiammazione. Il sanguinamento della ferita è molto meno comune. I processi infiammatori sono spesso accompagnati da debolezza, febbre alta, dolore alle articolazioni e al torace e disturbi del ritmo cardiaco. Le complicanze infettive e il sanguinamento sono molto rari. Spesso i processi infiammatori sono provocati dalla manifestazione di una reazione autoimmune del corpo, quando il sistema immunitario reagisce bruscamente al trapianto dei propri tessuti.

Alcune complicanze del CABG sono molto rare, ma anche da non sottovalutare: ictus, trombosi, infarto del miocardio, fusione incompleta dello sterno, perdita di memoria, cicatrici cheloidee, insufficienza renale, sindrome postperfusionale, dolore cronico nell'area chirurgica.

Il grado di rischio di queste complicanze dipende dalle condizioni preoperatorie del paziente. Pertanto, al fine di ridurre tali rischi, il chirurgo, prima di eseguire l'operazione, deve valutare i fattori che possono influire negativamente sia sul decorso dell'operazione stessa, causare complicanze, sia manifestarsi durante il processo riabilitativo.

I fattori di rischio sono:

• Fumare.
• Obesità.
• Inattività fisica.
• Ipertensione.
• Insufficienza renale.
• Colesterolo alto.
• Diabete.

In questi casi sono possibili recidive sotto forma di comparsa di nuove placche che ostruiscono i vasi di bypass (restenosi). Di solito in questi casi non viene eseguita una nuova operazione, ma viene eseguito lo stenting del restringimento appena formato. Pertanto, è così importante che il paziente segua una dieta speciale dopo l'intervento chirurgico, in cui l'assunzione di sale, zucchero e grassi è limitata. In caso contrario, non ci sarà alcuna garanzia contro il ritorno dell'ischemia.

Risultati dell'innesto di bypass dell'arteria coronaria

La creazione di una nuova sezione del vaso durante lo shunt cambia la qualità della vita del paziente. La vita dopo il bypass dei vasi cardiaci comporta la normalizzazione del flusso sanguigno che alimenta il miocardio, che è una conseguenza dell'intervento di bypass, ha una serie di effetti positivi:

• Gli attacchi di stenocardia scompaiono.
• Riduce il rischio di IM.
• La capacità lavorativa viene ripristinata.
• Il benessere del paziente migliora notevolmente.
• Il livello sicuro di attività fisica aumenta.
• Dei medicinali è richiesto solo un minimo preventivo.
• L'aspettativa di vita aumenta e il rischio di morte improvvisa diminuisce.

I pazienti che hanno subito l'innesto di bypass coronarico lasciano il feedback più positivo - per la maggior parte parlano di tornare a una vita piena dopo l'intervento di bypass. Le statistiche mostrano che fino al 70% dei pazienti si libera di quasi tutti i disturbi dopo l'intervento chirurgico e le condizioni di un terzo dei pazienti migliorano notevolmente. Nell'85% degli operati non c'è un nuovo blocco dei vasi sanguigni.

Qualsiasi paziente che prende in considerazione questa operazione è senza dubbio interessato alla domanda su quanto tempo vive dopo l'intervento di bypass cardiaco. Non esiste una risposta standard a questa domanda e nessun medico onesto può garantire un tempo specifico. La prognosi è influenzata da molti fattori: dalle condizioni generali del paziente, dall'età, al suo stile di vita e alla presenza di cattive abitudini. In aggiunta a ciò, la durata media di uno shunt è di circa 10 anni, ma nei pazienti più giovani può durare più a lungo, dopodiché è necessario un secondo intervento.

Costo dell'intervento di bypass

Un metodo così moderno ed efficace per ripristinare il flusso sanguigno che fornisce il muscolo cardiaco, come l'innesto di bypass coronarico, ha un costo piuttosto elevato. È determinato dalla complessità dell'operazione e dal numero di bypass, dalle condizioni del paziente e dalla qualità della riabilitazione che si aspetta dopo l'operazione. Il livello della clinica in cui verrà eseguita l'operazione influisce anche sui costi dell'intervento di bypass: in una clinica privata specializzata costerà chiaramente di più che in un normale ospedale di cardiologia. Saranno necessari molti soldi per l'intervento di bypass delle arterie coronariche: il costo a Mosca varia da 150.000 a 500.000 rubli. Quando chiedi informazioni sull'intervento di bypass cardiaco, quanto costa nelle cliniche in Israele e Germania, sentirai che i numeri sono molto più alti: 800.000-1.500.000 rubli.

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Processi

Due o tre mesi dopo l'intervento di bypass, può essere eseguito un test da sforzo per valutare la pervietà dei nuovi percorsi e vedere quanto bene il cuore viene rifornito di ossigeno. Se non c'è dolore o alterazioni dell'ECG durante il test, il recupero è considerato riuscito.

Possibili complicazioni del CABG

Le complicazioni dopo l'intervento di bypass cardiaco sono rare e di solito sono associate a infiammazione o gonfiore. Ancora meno spesso, si apre il sanguinamento dalla ferita. I processi infiammatori possono essere accompagnati da febbre alta, debolezza, dolore al petto, articolazioni, disturbi del ritmo cardiaco. In rari casi sono possibili complicanze emorragiche e infettive. L'infiammazione può essere associata alla manifestazione di una reazione autoimmune: il sistema immunitario può reagire in questo modo ai propri tessuti.

Complicanze rare del CABG:

1. Mancata unione (unione incompleta) dello sterno;
2. Colpo;
3. infarto miocardico;
4. Trombosi;
5. Cicatrici cheloidi;
6. Perdita di memoria;
7. insufficienza renale;
8. Dolore cronico nell'area in cui è stata eseguita l'operazione;
9. sindrome postperfusionale.

Fortunatamente, ciò accade abbastanza raramente e il rischio di tali complicazioni dipende dalle condizioni del paziente prima dell'operazione. Per ridurre i possibili rischi, prima di eseguire il CABG, il chirurgo deve valutare tutti i fattori che possono influire negativamente sul decorso dell'operazione o causare complicanze dell'innesto di bypass coronarico. I fattori di rischio includono:

Ci sono, ovviamente, complicazioni, succede che i pazienti muoiono. Questo è difficile per i dottori.

Quante operazioni a settimana fai?

- Quattro cinque. Le operazioni di trapianto di cuore sono di emergenza, di solito si svolgono di notte. Diciamo che ci chiamano e dicono: c'è un potenziale donatore. I nostri servizi sono immediatamente inclusi nel lavoro: viene cercato un paziente per questo donatore, adatto per gruppo sanguigno, peso, età, parametri immunologici; i funzionalisti partono per ispezionare il donatore, ecc. Ora, grazie agli organi di un donatore - cuore, fegato, pancreas, reni - salviamo fino a quattro o cinque persone. Sembra, ovviamente, spaventoso, ma, d'altra parte, i nostri pazienti stanno aspettando questi organi con la speranza della vita.

Ora c'è carenza di organi da donatori in tutto il mondo, le persone sono in lista d'attesa per il trapianto di uno o di un altro organo da una settimana a diversi anni. Abbiamo avuto pazienti che hanno vissuto nella clinica in attesa di un donatore per un anno e mezzo o due, poiché non potevamo ritirarli dalla terapia farmacologica e dimetterli.

- Che consiglio puoi dare alle madri riguardo alla cura di un bambino che è sopravvissuto all'operazione e ci sono delle restrizioni per questi bambini? Soprattutto cibo, esposizione limitata alla strada, vestiti e simili.

- Il problema della nutrizione riguarda sia il periodo preoperatorio che quello postoperatorio, così come solo i bambini, anche senza difetti cardiaci. Molto importante, qualcosa a cui le madri non prestano sempre abbastanza attenzione è l'igiene personale. Prima di fare qualsiasi cosa con il bambino, specialmente quando si tratta di nutrirlo, devi lavarti accuratamente le mani. Per quanto riguarda l'alimentazione, ancora una volta dipende individualmente dal difetto, cioè, di norma, alla dimissione, consigliamo cosa nutrire e in quale volume. Per quanto riguarda la strada - la stessa cosa, molto dipende dal periodo dell'anno, una cosa è se è primavera - estate, un'altra se è inverno e -20. Ma, naturalmente, l'aria fresca non fa mai male se avvicinata con saggezza e dosata a seconda dell'età del bambino, delle sue condizioni e, ancora, delle condizioni meteorologiche. Devi monitorare attentamente come il bambino sta ingrassando. Perché, anche se il bambino viene dimesso in condizioni soddisfacenti, spesso molto dipende da come passano i primi due mesi dopo l'operazione.

- In quale caso può verificarsi un'esacerbazione della malattia e cosa fare in questo caso?

- Qui è necessario dividere i bambini in quelli che non hanno subito interventi chirurgici e quelli che li hanno già avuti. Alcuni difetti vengono diagnosticati solo quando sorgono problemi seri perché passano inosservati. Il difetto può essere grave, ma fino a quando non viene scompensato e il bambino non si ammala davvero molto, nessuno può nemmeno pensare che abbia qualche tipo di disturbo cardiaco. Questo è un problema serio che spesso affrontiamo: i bambini arrivano più tardi di quanto vorremmo, ea volte troppo tardi. Pertanto, a seconda del difetto, può essere un tempo completamente diverso - dai primi giorni di vita, e succede subito dopo la dimissione dall'ospedale o nell'ospedale stesso, fino ai primi mesi o anche diversi anni di vita. A volte vengono da noi pazienti adulti che non hanno i difetti più significativi, ma in età adulta causano già problemi molto difficili da affrontare. Tuttavia, se questo difetto fosse diagnosticato durante l'infanzia, potrebbe essere facilmente eliminato e la persona sarebbe assolutamente sana e non avrebbe problemi. Se parliamo di bambini nel periodo postoperatorio, ancora una volta, ripeto ancora una volta, tutto dipende dal tipo di problema. Poiché ci sono molti difetti, sono diversi, la loro manifestazione nel tempo e in clinica è molto diversa. Tutti i pazienti che hanno subito un intervento al cuore dovrebbero essere visitati da un cardiologo, almeno per un po'. Ciò è particolarmente vero per i bambini che sono stati operati nel periodo neonatale, perché il cuore cresce e cresce abbastanza intensamente e quali cambiamenti si verificano in esso dopo l'operazione, ovviamente, devono essere monitorati. È certamente impossibile prevedere al 100% che tutto sarà perfetto se tutto andrà bene subito dopo l'operazione.

La durata dell'operazione è molto individuale e dipende dal tipo di operazione e dalle condizioni del paziente. Può variare da tre ore a sei ore, compreso il tempo dell'anestesia. Anche la durata del ricovero varia e può andare da 5 giorni ad un periodo di tempo più lungo, anche in funzione del tipo di intervento e delle condizioni generali del paziente.

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Cos'è lo smistamento?

Prima di tutto, devi capire cos'è il bypass vascolare, che spesso è l'unico modo per ripristinare le loro funzioni vitali.

La malattia è associata a uno scarso flusso sanguigno attraverso i vasi che portano al cuore. La violazione della circolazione sanguigna può essere in uno o più vasi coronarici-arterie contemporaneamente. È proprio questa indicazione che implica un'operazione come l'innesto di bypass coronarico.

Dopotutto, se anche un solo vaso è bloccato, significa che il nostro cuore non riceve la giusta quantità di sangue, e con esso i nutrienti e l'ossigeno che saturano il cuore, e da esso - e tutto il nostro corpo con tutto il necessario per la vita. La mancanza di tutti questi componenti può portare non solo a una grave malattia del sistema cardiaco, ma in alcuni casi porta anche alla morte.

Chirurgia o bypass

Se una persona ha già iniziato a funzionare male nel lavoro del cuore e ci sono segni che i vasi sanguigni sono ostruiti, il medico può prescrivere farmaci. Ma se viene rivelato che il trattamento farmacologico non ha aiutato, in questo caso viene prescritta un'operazione, bypassando i vasi cardiaci. L'operazione viene eseguita nella seguente sequenza:

Questa soluzione è chiamata shunt. Per un corretto flusso sanguigno nel corpo umano, viene creato un nuovo percorso che funzionerà a pieno regime. Tale operazione dura circa 4 ore, dopodiché il paziente viene ricoverato nell'unità di terapia intensiva, dove viene monitorato dal personale medico 24 ore su 24.

Aspetti positivi dell'operazione

Perché una persona che ha tutti i prerequisiti per un intervento di bypass deve assolutamente sottoporsi a un'operazione e cosa può dargli esattamente un intervento di bypass coronarico:

• Ripristina completamente il flusso sanguigno nell'area dei vasi coronarici, dove c'era una debole pervietà.
• Dopo l'intervento chirurgico, il paziente ritorna al suo solito stile di vita, ma ci sono ancora alcune limitazioni.
• Riduce significativamente il rischio di infarto del miocardio.
• L'angina pectoris passa in secondo piano e gli attacchi non vengono più osservati.

La tecnica di conduzione dell'operazione è stata studiata a lungo ed è considerata molto efficace, consentendo di prolungare la vita del paziente per molti anni, quindi il paziente dovrebbe decidere di bypassare i vasi cardiaci. Le recensioni dei pazienti sono solo positive, la maggior parte di loro è soddisfatta dell'esito dell'operazione e delle loro ulteriori condizioni.

Ma, come ogni intervento chirurgico, anche questa procedura ha i suoi svantaggi.

Possibili complicazioni della chirurgia di bypass

Qualsiasi intervento chirurgico è già un rischio per una persona e l'intervento nel lavoro del cuore è una conversazione speciale. Quali sono le possibili complicazioni dopo un intervento di bypass cardiaco?

1. Sanguinamento.
2. Trombosi di vasi venosi profondi.
3. Fibrillazione atriale.
4. Infarto miocardico.
5. Ictus e vari tipi di disturbi circolatori nel cervello.
6. Infezioni della ferita operativa.
7. Restringimento dello shunt.
8. Dopo l'operazione, potrebbe esserci una divergenza delle cuciture.
9. Dolore cronico nell'area della ferita.
10. Cicatrice postoperatoria cheloide.

Sembra che l'operazione sia andata a buon fine e non ci sono note di disturbo. Perché possono verificarsi complicazioni? Potrebbe avere qualcosa a che fare con i sintomi che la persona aveva prima che fosse eseguito il bypass? Le complicazioni sono possibili se, poco prima dell'operazione, il paziente aveva:

• sindrome coronarica acuta;
• emodinamica instabile;
• tipo grave di angina pectoris;
• aterosclerosi delle arterie carotidi.

Al fine di prevenire tutte le possibili complicazioni, il paziente viene sottoposto a una serie di esami e procedure prima dell'operazione.

Tuttavia, è possibile eseguire un'operazione utilizzando non solo un vaso sanguigno del corpo umano, ma anche uno speciale stent metallico.

Controindicazioni per lo stent

Il vantaggio principale dello stenting è che questa procedura non ha quasi controindicazioni. L'unica eccezione è il rifiuto del paziente stesso.

Ma ci sono ancora alcune controindicazioni ei medici tengono conto della gravità delle patologie e prendono tutte le precauzioni affinché il loro impatto sul decorso dell'operazione sia minimo. La chirurgia di stent o bypass dei vasi cardiaci è controindicata nelle persone con insufficienza renale o respiratoria, con malattie che influenzano la coagulazione del sangue, con reazioni allergiche ai farmaci contenenti iodio.

In ciascuno dei suddetti casi, la terapia viene eseguita prima con il paziente, il suo obiettivo è ridurre al minimo lo sviluppo di complicanze delle malattie croniche del paziente.

Come viene eseguita la procedura di stent?

Dopo che al paziente è stata somministrata un'iniezione di anestetico, viene praticata una puntura sul braccio o sulla gamba. È necessario affinché attraverso di esso sia possibile introdurre un tubo di plastica nel corpo: un introduttore. È necessario affinché in seguito possano essere inseriti tutti gli strumenti necessari per lo stent.

Un lungo catetere viene inserito attraverso un tubo di plastica nella parte danneggiata della nave, viene installato nell'arteria coronaria. Successivamente, viene inserito uno stent attraverso di esso, ma con un palloncino sgonfio.

Sotto la pressione del mezzo di contrasto, il palloncino si gonfia ed espande il vaso. Lo stent viene lasciato nel vaso coronarico della persona per tutta la vita. La durata di tale operazione dipende dalla misura in cui i vasi del paziente sono interessati e può arrivare fino a 4 ore.

L'operazione viene eseguita utilizzando apparecchiature a raggi X, che consentono di determinare con precisione il luogo in cui deve essere posizionato lo stent.

Tipi di stent

La solita forma di uno stent è un sottile tubo metallico che viene inserito nel vaso, ha la capacità di crescere nel tessuto dopo un certo periodo di tempo. Tenendo conto di questa caratteristica, è stata creata una specie con uno speciale rivestimento farmacologico, che aumenta la vita operativa della nave artificiale. Aumenta anche la probabilità di una prognosi positiva per la vita del paziente.

Primi giorni dopo l'intervento

Dopo che il paziente ha subito un intervento chirurgico di bypass dei vasi cardiaci, i primi giorni è sotto la stretta attenzione dei medici. Dopo l'operazione viene inviato al reparto di terapia intensiva, dove avviene il ripristino del lavoro del cuore. È molto importante durante questo periodo che la respirazione del paziente sia corretta. Prima dell'operazione, gli viene insegnato come dovrà respirare dopo l'operazione. Anche in ospedale sono in corso i primi interventi riabilitativi, che dovrebbero proseguire in futuro, ma già nel centro riabilitativo.

La maggior parte dei pazienti dopo un intervento chirurgico al cuore così complicato torna di nuovo alla vita che conduceva prima.

Riabilitazione dopo intervento chirurgico

Come dopo ogni tipo di operazione, il paziente non può fare a meno della fase di recupero. La riabilitazione dopo l'intervento di bypass cardiaco dura 14 giorni. Ma questo non significa che una persona che ha subito una procedura così complessa possa continuare a condurre lo stesso stile di vita di prima della malattia.

Ha bisogno di rivalutare la sua vita. Il paziente deve eliminare completamente le bevande contenenti alcol dalla sua dieta e smettere di fumare, poiché sono queste abitudini che possono diventare provocatori per un'ulteriore rapida svolta della malattia. Ricorda, nessuno ti darà la garanzia che la prossima operazione sarà completata con successo. Questa chiamata indica che è tempo di condurre uno stile di vita sano.

Uno dei principali fattori per evitare le recidive è la dieta dopo l'intervento di bypass cardiaco.

Dieta e nutrizione dopo l'intervento chirurgico

Dopo che una persona che ha subito un intervento di bypass è tornata a casa, vuole mangiare il suo solito cibo e non i cereali dietetici che gli sono stati dati in ospedale. Ma una persona non può più mangiare come prima dell'operazione. Ha bisogno di cibo speciale. Dopo aver bypassato i vasi del cuore, il menu dovrà essere rivisto, deve essere sicuro di ridurre al minimo la quantità di grasso in esso contenuta.

Non dovresti mangiare pesce e carne fritti, assumere margarina e burro a piccole dosi e preferibilmente non tutti i giorni, ed eliminare del tutto il burro chiarificato dalla dieta, sostituendolo con olio d'oliva. Ma non preoccuparti, puoi mangiare quantità illimitate di carne rossa, pollame e tacchino. I medici sconsigliano di mangiare lardo e pezzi di carne con strati di grasso.

Nella dieta di una persona che ha subito un'operazione così grave come un intervento di bypass cardiaco, dopo l'operazione, dovrebbe esserci molta frutta e verdura. Si riflette molto bene sulla salute del tuo cuore 200 grammi di succo d'arancia appena spremuto ogni giorno al mattino. Le noci - noci e mandorle - dovrebbero essere presenti nella dieta ogni giorno. Le more sono molto utili, poiché sono sature di una grande quantità di antiossidanti e aiutano a ridurre i livelli di colesterolo nel sangue.

Anche i latticini grassi dovrebbero essere evitati. È meglio prendere pane dietetico, in cui non sono presenti né burro né margarina.

Cerca di limitarti alle bevande gassate, bevi più acqua purificata, puoi bere caffè e tè, ma senza zucchero.

La vita dopo l'operazione

Nessuno dei metodi per curare le malattie cardiache e dilatare i vasi sanguigni può essere considerato ideale, il che allevierebbe la malattia per tutta la vita. Il problema è che dopo l'espansione delle pareti del vaso in un punto, nessuno può garantire che dopo un po 'le placche aterosclerotiche non bloccheranno un altro vaso. L'aterosclerosi è una malattia che continua a progredire e non sarà completamente curata da essa.

Entro pochi giorni dall'operazione, il paziente trascorre 2-3 giorni in ospedale, quindi viene dimesso. L'ulteriore vita dopo il bypass dei vasi cardiaci del paziente dipende solo da lui, deve seguire tutte le prescrizioni del medico, che riguardano non solo l'alimentazione, l'esercizio fisico, ma anche i farmaci di supporto.

Solo il medico curante può fornire un elenco di medicinali e ogni paziente ha il suo, poiché vengono prese in considerazione anche le malattie concomitanti. C'è un medicinale che viene prescritto a tutti i pazienti sottoposti a intervento di bypass: questo è il farmaco "Clopidogrel". Aiuta a fluidificare il sangue e previene la formazione di nuove placche.

Prendilo per molto tempo, a volte fino a due anni, aiuta a rallentare la progressione dell'aterosclerosi nei vasi sanguigni. L'effetto sarà solo se il paziente si limita completamente a prendere cibi grassi, alcol e fumo.

Lo stenting o lo shunt è un'operazione parsimoniosa che consente di ripristinare a lungo la pervietà del sangue attraverso i vasi del cuore, ma l'effetto positivo dipende solo dal paziente stesso. Una persona dovrebbe essere il più attenta possibile, seguire tutte le raccomandazioni del medico curante e solo in questo caso potrà tornare al lavoro e non avvertire alcun disagio.

Stenting cardiaco quanto tempo vivono dopo l'intervento chirurgico Cuore a sinistra

I difetti cardiaci congeniti (CHD) nella struttura di tutte le malformazioni congenite rappresentano circa un terzo. Sono i difetti cardiaci che rappresentano la più grande minaccia per la vita di un bambino nel periodo neonatale, poiché nel corso naturale della malattia, oltre il 30% dei bambini con CHD muore prima di 1 mese e non più di un quarto dei pazienti sopravvive all'età di 1 anno e una parte significativa di essi è in uno stato incurabile a questo punto. Pertanto, prima viene eseguito l'intervento, migliore è la qualità della riabilitazione sociale e il tenore di vita di questo gruppo di bambini.

Con lo sviluppo della cardiochirurgia precoce in Russia, l'interesse di pediatri e cardiologi per la cardiologia perinatale è aumentato in modo significativo. Nonostante il miglioramento della fase chirurgica del trattamento, la condizione critica del bambino prima dell'operazione rende il suo esito praticamente scontato, indipendentemente dalla complessità dell'intervento.

La clinica CHD nel primo anno di vita cambia in accordo con i cambiamenti fisiologici nella circolazione sanguigna che avvengono. Sono possibili modifiche: la dimensione della finestra ovale aperta; pervietà del dotto arterioso pervio (PDA); pervietà dell'istmo dell'aorta; resistenza polmonare totale (RLS) e resistenza periferica totale (fisiologica e in risposta a varie influenze); flusso sanguigno attraverso le cavità del cuore e dei polmoni; dominanza ventricolare.

I sintomi della cardiopatia congenita nei neonati compaiono proprio quando ci sono cambiamenti significativi nella circolazione sanguigna. Nei bambini in cui si osservano manifestazioni di CHD durante i primi 3 giorni di vita, di solito si verificano cambiamenti nella fase della circolazione transitoria (adattamento alle condizioni della circolazione extrauterina), che è molto sfavorevole. In alcuni bambini, la circolazione transitoria provoca una situazione in cui la circolazione immiscibile parallela (sistemi non comunicanti della circolazione polmonare e sistemica) compromette (viola) l'ossigenazione sistemica. Altri bambini possono avere vari tipi di circolazione con ostruzione dell'espulsione del sangue dal cuore destro o sinistro, che porta a una diminuzione del flusso sanguigno sistemico o polmonare. Nel periodo compreso tra i primi 4 e 14 giorni di vita di un bambino compaiono principalmente quelle CHD che sono state compensate dal PDA, poiché quest'ultimo si chiude in questo periodo. La CHD può essere piuttosto pericolosa, ma potrebbe non esserlo in relazione alla minaccia per la vita del paziente con un dotto arterioso chiuso. Il fatto che alcune CHD compaiano tra il 4° e il 14° giorno di vita di un bambino può essere spiegato da una diminuzione della resistenza nella circolazione polmonare. Una diminuzione cronica della resistenza dei vasi della circolazione polmonare è un momento emodinamicamente sfavorevole e tale problema viene rilevato nei bambini di età compresa tra 2 e 18 settimane. La disfunzione miocardica dovuta a infezioni, disordini metabolici o altre cause sconosciute può manifestarsi a qualsiasi età sotto forma di sintomi di edema polmonare e diminuzione della gittata cardiaca.

Classificazione delle condizioni critiche

Esistono diverse dozzine di varianti IPN e molte combinazioni di esse. Nei neonati con malattia coronarica è estremamente importante prevedere possibili condizioni di emergenza. Lo schema più conveniente per prevedere le condizioni critiche per un medico pratico è stato proposto da L.M. Mirolyubov e Yu.B. Kalinicheva (2005) (figura 1).

Lo schema non pone davanti al pediatra il difficile compito di un'accurata diagnosi topica di cardiopatie congenite, ma conduce il medico dalla diagnosi sindromica alla capacità di determinare un gruppo di difetti e, di conseguenza, a una certa tattica per la gestione e la cura di un paziente. Lo schema combina sia le sindromi che le condizioni che le causano. Le condizioni, a loro volta, sono suddivise in dipendenti dal feto e indipendenti dal feto, che nella maggior parte dei casi determinano i tempi dell'intervento chirurgico.

Condizioni dipendenti dalle comunicazioni fetali , è un ampio gruppo di difetti complessi, la cui emodinamica dipende dal funzionamento del PDA, una finestra ovale aperta e il dotto di Arantia. Con la loro naturale chiusura si crea una situazione critica, che si realizza o attraverso la sindrome dell'ipossiemia arteriosa progressiva, o attraverso la sindrome dell'insufficienza cardiaca.

Il secondo gruppo comprende malformazioni con grandi shunt da sinistra a destra . La condizione di questi bambini non dipende dal funzionamento delle comunicazioni fetali, quindi i primi giorni di vita non sono così pericolosi per loro. Tuttavia, entro la fine del primo mese di vita, quando la resistenza polmonare diminuisce, l'attuazione del processo patologico viene effettuata attraverso le sindromi di insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare (ipervolemia polmonare).

Il primo gruppo di difetti (a seconda delle comunicazioni fetali) è suddiviso in sottogruppi:

— dipendente dal dotto difetti in cui la vita è impossibile senza la funzione del dotto botale. A seconda di quale circolo di circolazione sanguigna soffre quando il dotto è chiuso, la circolazione dipendente dal dotto è divisa in sistemica e polmonare.

La CHD dotto-dipendente con flusso sanguigno polmonare attraverso il PDA include: atresia dell'arteria polmonare (PAA), stenosi polmonare critica, trasposizione delle arterie principali (TMA). La CHD dotto-dipendente con flusso sanguigno sistemico attraverso il PDA include: interruzione dell'arco aortico, grave coartazione dell'aorta, sindrome del cuore sinistro ipoplasico (HLS).

Quando viene fatta una diagnosi, ad esempio, "TMA, circolazione dotto-dipendente, aumento dell'ipossiemia arteriosa", è necessario iniziare la terapia con le prostaglandine, che sono il principale modo di influenzare la chiusura del dotto;

— « dipendente dal formato» malformazioni associate all'influenza regolatoria della finestra ovale sull'emodinamica. I difetti di questo sottogruppo comprendono: sindrome di ipoplasia delle sezioni destra e sinistra, drenaggio anomalo totale delle vene polmonari, trasposizione dei grossi vasi. È più corretto dire quelli delle loro varianti anatomiche, in cui è necessario espandere la dimensione della finestra ovale per stabilizzare l'emodinamica. La diagnosi di FHS, circolazione dipendente dal forame, insufficienza ventricolare sinistra progressiva parla dell'imminente procedura di Rashkind. Attualmente è possibile eseguire questa procedura nell'ospedale di maternità sotto il controllo dell'ecocardioscopia (EchoCS);

- solo un difetto appartiene al terzo sottogruppo - drenaggio venoso polmonare anomalo totale infracardico.

Aspetti selezionati della diagnosi clinica di CHD nei neonati

Per facilitare e accelerare la diagnosi di CHD nei neonati, è necessario un algoritmo specifico per valutare la condizione del neonato. La sua essenza è focalizzare chiaramente l'attenzione di neonatologi e pediatri su determinati sintomi. Spesso la condizione del neonato richiede una terapia specifica già in ospedale e durante il trasporto. D'altra parte, la gravità della condizione in un bambino con soffio cardiaco può essere associata, ad esempio, a sintomi neurologici e il suo trasferimento in un'altra istituzione medica è controindicato.

È importante valutare la dinamica dello stato del neonato. I bambini che hanno subito un'ipossia moderata durante il parto possono essere moderatamente cianotici, con una leggera inibizione dei riflessi, ma tutto questo si risolve da solo con poco o nessun supporto medico ed è chiamato "sindrome da disadattamento post-ipossico". Una condizione grave dal momento della nascita implica la necessità di ventilazione polmonare artificiale (ALV) o terapia intensiva direttamente dalla sala parto. Il supporto respiratorio dalla nascita è necessario per i bambini con aspirazione di meconio, sindrome da distress respiratorio grave, polmonite intrauterina. La gravità della condizione può essere associata non solo all'insufficienza respiratoria, ma anche a sintomi neurologici.

Il deterioramento entro la 3-4a settimana di vita si verifica nei bambini, di regola, dimessi a casa dall'ospedale di maternità e appena ricoverati nel reparto di patologia neonatale con sospetta polmonite o miocardite. Il deterioramento entro il 1 ° mese di vita è tipico dei grandi shunt sinistro-destro, quando una diminuzione naturale di RL porta ad un forte aumento del volume del sangue shunt, che è anche la causa dello sviluppo di una condizione critica nei bambini con un'origine anormale dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria polmonare, cioè una diminuzione di RL porta in questo caso a una diminuzione della pressione, una diminuzione del riempimento delle coronarie e, di conseguenza, a cambiamenti ischemici nella parete sinistra ventricolo.

Un brusco peggioramento a poche ore o giorni dalla nascita implica un certo periodo "leggero" (a seconda del funzionamento e delle dimensioni degli shunt), dopo il quale un improvviso peggioramento della condizione non corrisponde al quadro clinico iniziale. Questo è tipico per le condizioni che dipendono dalle comunicazioni fetali nella loro chiusura naturale.

Cianosiè una manifestazione fisica di molteplici eziologie che può verificarsi a qualsiasi età, ma spesso presenta la sfida maggiore per la diagnosi e la gestione quando si verifica nel neonato.

Le cause della cianosi non respiratoria sono:

1) difetti cardiaci:

- ridotto flusso sanguigno polmonare;

- lesioni combinate;

- insufficienza cardiaca congestizia (congestione polmonare);

2) polmonare primario;

3) ipertensione neonatale;

4) malattie del sistema nervoso centrale:

- emorragia intracranica;

- somministrazione di sedativi alla madre;

- meningite;

5) metaemoglobinemia;

6) ipoglicemia;

7) sepsi;

La cianosi totale si sviluppa quando la saturazione di O 2 è inferiore all'80%. L'acrocianosi o cianosi del triangolo nasolabiale appare con una saturazione dell'85-90%. Di norma, questo è un segno di microcircolazione compromessa nella periferia. La marmorizzazione con un colore grigiastro è una conseguenza della grave ipersimpaticotonia e della centralizzazione della circolazione sanguigna. Occorre confrontare la colorazione degli arti superiori e inferiori: la presenza di una differenza di colore è definita cianosi differenziata.

Il riconoscimento della cianosi dipende da una serie di fattori, inclusa la quantità di emoglobina ridotta in circolo: affinché la cianosi sia clinicamente evidente, il livello di emoglobina ridotta dovrebbe essere di circa 0,78 mmol/L o 5 g/dL. L'ossidazione dell'emoglobina da parte di composti chimici esogeni e alcuni disturbi specifici dell'emoglobina portano alla metaemoglobinemia, in cui la molecola di emoglobina non è in grado di trasportare ossigeno. La concentrazione di emoglobina totale è un altro fattore significativo in cui un neonato con policitemia può presentare cianosi e un paziente con anemia grave può non avere abbastanza emoglobina insatura per mostrare cianosi clinica.

L'acrocianosi o cianosi delle estremità è una presentazione relativamente comune in un neonato le cui estremità sono nude o fredde. La cianosi di origine centrale di solito coinvolge le labbra, la lingua, le mucose e il letto ungueale (ad eccezione dei neonati). La cianosi differenziale può verificarsi con alcuni difetti cardiovascolari in presenza di un dotto arterioso aperto. La cianosi degli arti inferiori e l'assenza di cianosi degli arti superiori (il più delle volte la mano destra) si notano con shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso aperto in combinazione con coartazione dell'aorta o interruzione dell'arco aortico.

La cianosi associata a malattia coronarica è molto spesso centrale e vi è un miglioramento minimo o nullo del colore della pelle o della PO2 arteriosa del paziente dopo l'inalazione di ossigeno al 100%.

Test di inalazione di ossigeno al 100%. (valutazione dei risultati - dopo 10-15 minuti): se un neonato cianotico non risponde all'inalazione di ossigeno o reagisce con un aumento della cianosi, la diagnosi più probabile è la circolazione polmonare dipendente dal dotto. A volte durante il test si osserva una diminuzione della pressione sistemica o della pressione sulle gambe. Ciò indica una circolazione sistemica dipendente dal dotto. Al contrario, l'effetto positivo dell'ossigeno, accompagnato da un aumento della saturazione al 90-100%, rimuove la diagnosi di cardiopatia congenita critica e indica la prevalenza di problemi polmonari. Con cianosi causata da patologia polmonare, RO 2 sale a 150-300 mm Hg, con cianosi "cardiaca", RO 2 aumenta di non più di 15-20 mm Hg.

- il primo - difetti che portano a una riduzione del flusso sanguigno e sono fondamentalmente una combinazione di ostruzione del flusso sanguigno polmonare e uno shunt destro-sinistro a livello atriale e/o ventricolare. Tali difetti includono tetralogia di Fallot, TMA con difetto interatriale (VSD) e stenosi polmonare, ALA con setto ventricolare intatto e stenosi polmonare grave con setto ventricolare intatto;

- la seconda categoria - difetti che portano al flusso sanguigno polmonare normale o aumentato, includono lesioni in cui la miscelazione di sangue venoso sistemico e polmonare porta a insaturazione arteriosa sistemica. Esempi di questa categoria sono la TMA non complicata, il drenaggio venoso polmonare anomalo totale e il tronco arterioso;

- la terza categoria comprende i difetti che causano la congestione dei vasi polmonari. La malattia coronarica, che causa l'ostruzione del lato sinistro del tratto di efflusso, può ridurre la perfusione sistemica e contribuire allo sviluppo di distress respiratorio dovuto all'ostruzione venosa polmonare. Negli shunt ampi da sinistra a destra, può verificarsi distress respiratorio a causa del sovraccarico vascolare polmonare. La cianosi può essere notata in ciascuno dei sottogruppi della terza categoria, ma si verifica per vari motivi.

L'ipertensione polmonare primaria del neonato o lo shunt destro-sinistro attraverso un dotto arterioso aperto e/o un forame ovale con malattia polmonare primaria possono essere difficili da differenziare dal blu CHD. Tale shunt da destra a sinistra in assenza di un difetto strutturale cardiaco può verificarsi nei bambini con policitemia, ipoglicemia, asfissia, aspirazione di meconio, polmonite da streptococco di gruppo B, ernia diaframmatica e ipoplasia polmonare.

La depressione del sistema nervoso centrale porta a respiro irregolare superficiale, cianosi e periodi di apnea. I bambini affetti di solito presentano ipotonia e letargia. Queste manifestazioni sono più comunemente causate da emorragia intracranica e possono anche essere associate ad alcuni farmaci sedativi somministrati alla madre durante il travaglio, infezioni del sistema nervoso centrale e disturbi metabolici o elettrolitici.

La metaemoglobina in quantità significative di solito causa cianosi. La metaemoglobinemia può essere acquisita dopo l'esposizione a coloranti all'anilina, nitrobenzina, nitriti o nitrati e si verifica anche come disturbo congenito a causa di una carenza di citocromo NADH reduttasi e una violazione dell'emoglobina M. La presenza di metaemoglobina viene determinata posizionando alcune gocce del sangue del paziente su carta da filtro e confrontandolo con sangue normale. La metaemoglobina produce un colore marrone cioccolato.

La cianosi può verificarsi in un neonato ipoglicemico e in un neonato settico la cui perfusione sistemica è marcatamente compromessa.

Una volta determinata la cianosi all'esame obiettivo di un bambino, la sua estensione e gravità devono essere immediatamente determinate mediante ossimetria e confermate dall'emogasanalisi e dal pH. L'accuratezza dell'ossimetria è influenzata dalle variazioni di pH, PCO 2 , emoglobina e perfusione periferica, nonché dall'applicazione dell'elettrodo al dito e dagli artefatti da movimento. Indicatori affidabili dell'emogasanalisi e del pH si ottengono prelevando il sangue dall'arteria radiale destra. L'emogasanalisi e il pH devono essere determinati mentre il paziente respira aria ambiente (se clinicamente stabile) e dopo aver respirato ossigeno al 100% per 5-10 minuti. Se la tensione dell'ossigeno sale e supera i 150 mmHg, si può escludere una cardiopatia cianotica, e un lieve cambiamento della tensione dell'ossigeno o la sua assenza fa sorgere il forte sospetto che tale difetto sia la causa della cianosi.

Una diminuzione del polso sull'arteria femorale è un segno patognomonico della coartazione aortica. Una diminuzione simmetrica del polso sui vasi periferici è caratteristica della bassa pressione sanguigna, che, in relazione alla CHD, può essere associata a stenosi aortica critica o HFRS.

Un medico attento può trarre una conclusione sulla natura del difetto, a giudicare dal momento della comparsa di un soffio al cuore. Alla nascita di un bambino, la pressione nelle parti destre del cuore è quasi uguale a quella sistemica, quindi il rumore associato allo shunt sinistro-destro non può essere presente nei neonati. Con una diminuzione della RLS nel 1°-2° giorno di vita, sulla base appare un rumore non ruvido, associato al funzionamento del PDA. Un rumore aspro udito nella sala parto può essere associato a stenosi delle valvole aortiche o polmonari o a insufficienza delle valvole atrioventricolari (ad esempio, a una forma critica dell'anomalia di Ebstein). L'aumento del rumore in parallelo con il deterioramento della condizione di solito si verifica più vicino alla 3-4a settimana di vita e caratterizza un aumento del volume dello shunt sinistro-destro con una diminuzione della resistenza polmonare. La scomparsa del rumore in combinazione con il deterioramento della condizione è associata alla chiusura del PDA durante la circolazione dotto-dipendente.

La presenza o l'assenza di soffi cardiaci non sempre aiuta a formulare la diagnosi, poiché le anomalie anatomiche più gravi, come la TMA, producono solo soffi molto lievi o nessun soffio. Il carattere del 2° tono cardiaco può aiutare a formulare la diagnosi: un 2° tono molto forte suggerisce ipertensione polmonare o sistemica o malposizionamento aortico.

Un gradiente di pressione instabile inferiore a 30 tra le braccia e le gambe è possibile nei neonati come variante della norma. Un gradiente di pressione costante tra le braccia è caratteristico di una rottura dell'arco aortico con l'arteria succlavia sinistra che si dirama dall'aorta discendente, l'ipotensione sistemica è caratteristica della sindrome ipoplastica del cuore sinistro, stenosi aortica critica.

L'elettrocardiogramma (ECG) è considerato non specifico per la diagnosi di difetti cardiaci. Ma questo non è sempre giusto. A differenza della patologia dei polmoni e del sistema nervoso centrale, in cui l'ECG riflette la predominanza fisiologica delle sezioni giuste non più di quella fisiologica, con i difetti cardiaci ci sono quasi sempre cambiamenti associati all'ipertrofia di eventuali sezioni o disturbi della conduzione. Ad esempio, in un bambino cianotico senza un quadro auscultatorio, l'ipertrofia delle sezioni del cuore destro più della norma di età può essere con trasposizione dei grandi vasi o atresia polmonare. Al contrario, la combinazione di cianosi con una deviazione patologica dell'asse elettrico del cuore a sinistra può essere solo con atresia della valvola tricuspide.

A radiografia del torace le dimensioni dell'ombra del cuore e il pattern polmonare sono importanti. L'ombra del cuore in CHD è nella maggior parte dei casi cardiomegalia. I cambiamenti focali nel pattern polmonare sono caratteristici della polmonite o dell'atelettasia. Il pattern polmonare è migliorato con ampi shunt sinistro-destro. Una diminuzione diffusa della pneumatizzazione su una radiografia è un segno di edema polmonare. L'impoverimento del pattern polmonare nella cianosi è un altro vantaggio a favore delle sue cause "cardiache". Altre alterazioni implicano la presenza di pneumotorace, ernia diaframmatica e casi simili di cause extrapolmonari di insufficienza ventilatoria.

L'ecocardiografia è attualmente il gold standard per la diagnosi di CHD. Tuttavia, sarebbe un errore pensare che la presenza ecocardioscopia negli ospedali di maternità risolverà tutti i problemi con la diagnosi di CHD. Senza un approccio sistematico alla comprensione dei singoli sintomi, l'ecocardiografia isolata può allontanare i medici dalla vera diagnosi. Ad esempio, con la coartazione dell'aorta, una proiezione a quattro camere del cuore rivela un'espansione delle sezioni giuste; la presenza di un forame ovale aperto a questa età è il motivo dell'errata diagnosi di ASD con sovraccarico dei reparti giusti. Non sempre è possibile visualizzare la sede di restringimento dell'aorta discendente e "catturare" il flusso caratteristico dovuto al funzionamento del dotto arterioso, mentre il monitoraggio della pressione e della saturazione delle braccia e delle gambe, in combinazione con i sintomi dello scompenso cardiaco, contribuisce alla corretta diagnosi in modo più semplice e accurato.

Tattiche terapeutiche e diagnostiche di gestione dei neonati con CHD nella fase preoperatoria

Il punto chiave per migliorare le tattiche di gestione dei neonati con CHD è una chiara divisione delle principali direzioni della terapia in diversi gruppi di pazienti:

2. Possibile terapia - volta a fermare qualsiasi sindrome e non avere effetti collaterali potenzialmente letali.

3. Potenzialmente pericoloso: questa è una terapia che porta a un deterioramento della condizione e una minaccia per la vita.

Per il trattamento della circolazione polmonare dotto-dipendente, la terapia adeguata è: assenza di ossigenoterapia, somministrazione endovenosa di prostaglandine, correzione dello stato acido-base. La terapia possibile è considerata per correggere o nessuna terapia. Potenzialmente pericoloso per tali pazienti sarà l'insufflazione o la ventilazione meccanica con ossigeno. Ad oggi è noto che due fattori giocano un ruolo nel meccanismo di chiusura del flusso arterioso: un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue dopo il primo respiro di un neonato e una progressiva diminuzione del livello delle prostaglandine materne a seconda dell'età gestazionale.

Per difetti con grandi shunt sinistro-destro, la terapia cardiotonica e diuretica è considerata adeguata; possibile - con uno qualsiasi dei mezzi di cui sopra; potenzialmente pericoloso - vasodilatatori che aumentano il volume di scarico ed esacerbano l'ipervolemia polmonare, riducendo così la produzione sistemica.

A tavola. 2 raggruppa i principali approcci al trattamento di vari gruppi di CHD (L.M. Mirolyubov, Yu.B. Kalinicheva, 2005).

Tattiche terapeutiche per CHD critico

EPS con circolazione dotto-dipendente:

- l'ossigenoterapia non è indicata;

- titolazione endovenosa della prostaglandina E1 ad una dose iniziale di 0,02-0,05 mcg/kg/min, quando l'effetto è raggiunto, la dose può essere ridotta a 0,01-0,025 mcg/kg/min;

- correzione dello stato acido-base;

- se necessario, viene effettuata la ventilazione meccanica con piccole concentrazioni di O 2;

- comfort termico;

- terapia sedativa;

- terapia infusionale con un bilancio positivo moderato

Se la sindrome principale è l'insufficienza cardiaca o la sua combinazione con l'ipossiemia arteriosa (AFC), quindi il supporto cardiotonico, i diuretici devono essere aggiunti a quanto sopra, il paziente deve essere trasportato al reparto di cardiochirurgia quando la condizione si stabilizza durante la terapia; continuare la terapia durante il trasporto.

Se si sospetta un difetto dotto-dipendente, la diagnosi viene formulata come segue: CHD (circolazione polmonare dotto-dipendente), ipossiemia arteriosa progressiva o CHD (circolazione sistemica dotto-dipendente), insufficienza circolatoria (grado).

Fare una tale diagnosi non richiede una verifica anatomica, implica l'abolizione dell'ossigeno, l'inizio della titolazione della preparazione del gruppo PGE 1 dopo l'istituzione del gruppo diagnostico.

I preparati del gruppo PGE 1 hanno nomi diversi a seconda del produttore: prostin BP, alprostan, vazaprostan. Il principio attivo è alprostadil. 1 fiala contiene 100 microgrammi di alprostadil. Viene utilizzata una dose media di 0,02-0,05 mcg/kg/min.

L'effetto del farmaco appare quasi "sull'ago". Quando l'effetto è raggiunto (aumentando la saturazione di ossigeno all'85-90% o interrompendo gli effetti dell'insufficienza cardiaca), la dose può essere ridotta a 0,01-0,025 mcg/kg/min.

Il farmaco ha effetti collaterali, il più formidabile dei quali è l'apnea notturna. Quando si utilizza il farmaco, è necessario essere pronti per la ventilazione meccanica. Altri effetti collaterali: arrossamento della pelle, febbre, diarrea, convulsioni, che vengono interrotte dalla riduzione della dose o dalla sospensione del farmaco.

Terapia dell'insufficienza cardiaca nella TMA "semplice":

— attenta osservanza/correzione del bilancio idrico-elettrolitico. Il volume di liquido + cibo = 70-80 ml / kg / giorno;

- mantenimento della temperatura corporea - 36 ° C;

- Elimina l'ossigeno supplementare!

- prostaglandina E 1 - 0,02-0,05 mcg/kg/min;

- dopamina, dobutamina - 2-3 mcg / kg / min;

- atrisettostomia con palloncino secondo Rashkind.

Tattica per CHD, combinata con ostruzione dell'uscita dal ventricolo sinistro

La gestione dell'insufficienza cardiaca nei neonati con coartazione aortica e stenosi valvolare aortica critica è impegnativa nelle malformazioni isolate. Può comprendere le seguenti attività:

- prostaglandina E 1;

- diuretici e digossina - se combinati con VSD (non per molto!);

— evitare l'inalazione di ossigeno;

- chirurgia urgente o dilatazione della stenosi. La decisione più corretta è il trasporto immediato al centro di cardiochirurgia.

Tali pazienti vengono trasferiti alla ventilazione meccanica per ridurre il carico durante la respirazione. L'obiettivo della terapia intensiva nella coartazione aortica critica è mantenere un'adeguata perfusione coronarica e sistemica, quindi include il supporto inotropo con adrenalina (0,03-0,1 µg/kg/min) o dopamina (5-10 µg/kg/min). È necessario osservare rigorosamente il bilancio idrico.

Gestione in pazienti con tetralogia di Fallot

Al centro della complicazione più formidabile di questo CHD - attacco dispnea-cianotico - c'è uno spasmo acuto della sezione di uscita del ventricolo destro.

Per ridurre l'ipossiemia e alleviare lo spasmo del tratto di deflusso del ventricolo destro (RV), è necessario fermare l'ansia del bambino con qualsiasi ipnotico (tranne la ketamina, che a sua volta può causare spasmo del tratto di deflusso di entrambi i ventricoli). Obbligatoria anche l'insufflazione di ossigeno attraverso mascherina o cannula nasale.

L'introduzione della soda (2-3 ml / kg) è indicata per ridurre l'acidosi, che inevitabilmente accompagna l'ipossia.

Il trattamento patogenetico di un attacco dispnea-cianotico è l'introduzione di beta-bloccanti - propranololo per via endovenosa per 5-10 minuti alla dose di 0,02-0,1 mg / kg o esmololo (breviblok, Baxter), che è un farmaco ad azione ultrabreve e, di conseguenza, può essere somministrato non solo come bolo (alla dose di 500 mcg / kg), ma anche come infusione (50-200 mc g/kg/min).

I glicosidi cardiaci e le eventuali catecolamine sono controindicati, in quanto hanno un effetto beta-mimetico e causano spasmo dell'effluente pancreatico.

Con l'inefficacia delle misure conservative, sono indicati il ​​\u200b\u200btrasferimento del bambino alla ventilazione meccanica e l'esecuzione di un'operazione di emergenza per imporre un'anastomosi sistemico-polmonare.

Tattiche terapeutiche nei neonati con flusso sanguigno polmonare squilibrato

Lo stato di flusso sanguigno polmonare squilibrato si verifica nelle malformazioni con un aumento significativo del flusso sanguigno polmonare a scapito della circolazione sistemica: un grande DIV, un canale atrioventricolare aperto comune, un tronco arterioso comune, sindrome da ipoplasia del ventricolo sinistro, un ventricolo cardiaco singolo senza stenosi LA, ecc. Con questi difetti, l'ipervolemia polmonare si sviluppa con la minaccia di edema polmonare e peggiora la perfusione del cervello, dei reni e del miocardio.

Il meccanismo compensatorio in questi pazienti è il vasospasmo polmonare ("blocco polmonare"). Lo scompenso si sviluppa a seguito di un sovraccarico del piccolo cerchio (più spesso sullo sfondo della stratificazione della polmonite) e di una diminuzione della perfusione coronarica (sviluppo della sindrome da bassa gittata cardiaca). Clinicamente, questo si manifesta con pallore, spasmo periferico, tachicardia, ipotensione sistemica, oliguria, acidosi e una componente umida nei polmoni. Sull'ECG - elevazione / depressione del segmento ST.

L'obiettivo principale della terapia dovrebbe essere quello di mantenere il "blocco polmonare" in uno stato chiuso (A.V. Kharkin, G.V. Lobacheva, M.A. Abramyan, 2007). Ipossia, ipercapnia, acidosi, livelli elevati di catecolamine portano a vasocostrizione polmonare. Pertanto, questi pazienti dovrebbero essere trasferiti a IVL con FiO 2 = 0,21 deve essere escluso qualsiasi aumento del contenuto di ossigeno. Un aumento della FiO 2 porta a un ulteriore sviluppo di edema polmonare e una progressiva diminuzione della gittata cardiaca. Una moderata ipossiemia arteriosa porterà a una diminuzione del flusso sanguigno polmonare e a un miglioramento della circolazione sistemica e della perfusione coronarica.

Altre condizioni obbligatorie per la ventilazione meccanica in tali pazienti sono:

- moderata ipercapnia (paCO 2 = 50-60 mm Hg), ottenibile aumentando lo spazio morto (installando, ad esempio, un tubo aggiuntivo tra il tee del circuito respiratorio e il connettore del tubo endotracheale);

- mantenere la PEEP a un livello di 8-10 cm H 2 O al fine di limitare il flusso sanguigno polmonare e ridurre il rischio di atelettasie.

Tali pazienti dovrebbero escludere farmaci con effetto vasodilatatore: nitrati, prostaglandine, ossido nitrico, dobutamina (!), aminofillina.

Obbligatorio è infusione di dopamina(5-10 mcg/kg/min). Se persistono segni di bassa gittata cardiaca (ipotensione, oliguria, alterazioni del segmento ST coronarico sull'ECG, acidosi), all'infusione di dopamina viene aggiunta un'infusione di adrenalina (0,04-0,1 μg / kg / min).

Volume di condotto la terapia infusionale diminuisce fino a 2 ml / kg / ora e viene eseguita la disidratazione attiva furosemide. In presenza di tachicardia persistente sullo sfondo della normale concentrazione plasmatica di potassio, viene eseguita la saturazione digossina(0,03-0,04 mg/kg per 2 giorni in 6 iniezioni) seguito da un passaggio a una dose di mantenimento (20% della dose di saturazione).

Profondo sedazione e paralisi medica per ridurre il carico sul cuore e sincronizzarsi con il ventilatore in condizioni di ipercapnia.

Pertanto, l'inizio della terapia per lo scompenso cardiaco dovrebbe essere preceduto da una diagnosi del tipo di malattia cardiaca. L'obiettivo principale della terapia HF in un neonato con CHD è stabilizzare la condizione per un esame dettagliato e il trasporto in un centro di cardiochirurgia.

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- chiusura incompleta del forame ovale nel setto interatriale, che normalmente funziona nel periodo embrionale e cresce nel primo anno di vita del bambino. Una finestra ovale aperta può manifestarsi con cianosi del triangolo nasolabiale, rallentamento dello sviluppo fisico, mancanza di respiro e tachicardia, svenimenti improvvisi, mal di testa, frequenti SARS e malattie broncopolmonari. La diagnosi di una finestra ovale aperta comprende l'ECG (a riposo e dopo l'esercizio), l'ecocardiografia normale e Doppler, la radiografia, il sondaggio delle cavità cardiache. Con una finestra ovale aperta, può essere utilizzata la terapia anticoagulante, se necessario, il trattamento chirurgico (occlusione endovascolare del difetto).

informazioni generali

Un forame ovale aperto è una comunicazione congenita tra gli atri destro e sinistro, che è un elemento residuo del forame ovale del cuore fetale. L'apertura interatriale con una valvola è posta in utero ed è una condizione necessaria per il funzionamento del sistema cardiovascolare durante questo periodo di sviluppo. Grazie alla finestra ovale aperta, parte della placenta, il sangue ossigenato passa dall'atrio destro a quello sinistro, bypassando i polmoni non sviluppati e non funzionanti, e assicura il normale afflusso di sangue al collo e alla testa del feto, lo sviluppo del cervello e del midollo spinale.

Nei neonati a termine sani in normali condizioni di sviluppo, il forame ovale di solito si chiude e cessa di funzionare già nei primi 12 mesi dopo la nascita. Ma la sua chiusura avviene individualmente per ciascuno: in media, all'età di 1 anno, la finestra ovale rimane aperta nel 40-50% dei bambini. La presenza di una finestra ovale aperta dopo 1-2 anni di vita di un bambino è indicata come anomalie minori nello sviluppo del cuore (sindrome MARS). Nei pazienti maturi, viene rilevato un forame ovale aperto in circa il 25-30% dei casi. Una prevalenza sufficientemente elevata di una finestra ovale aperta determina la rilevanza di questo problema nella moderna cardiologia.

Cause di una finestra ovale aperta

Tutti i bambini nascono con un forame ovale aperto. Dopo il primo respiro indipendente, il neonato si accende e la circolazione polmonare inizia a funzionare completamente e scompare la necessità di una finestra ovale aperta. Un aumento della pressione sanguigna nell'atrio sinistro rispetto a quello destro porta alla copertura della valvola del forame ovale. Nella maggior parte dei casi, la valvola si chiude ermeticamente ed è completamente ricoperta di tessuto connettivo: la finestra ovale aperta scompare. A volte il foro si chiude parzialmente o non cresce affatto e in determinate condizioni (con tosse, pianto, urla, tensione della parete addominale anteriore), il sangue viene scaricato dalla camera atriale destra a sinistra (finestra ovale funzionante).

Le ragioni della chiusura incompleta del forame ovale non sono sempre chiare. Si ritiene che la predisposizione ereditaria, la prematurità del bambino, i difetti cardiaci congeniti, la displasia del tessuto connettivo, l'esposizione a fattori ambientali avversi, il fumo e il consumo di alcol da parte di una donna durante la gravidanza possano portare a una finestra ovale aperta. A causa delle caratteristiche genetiche, il diametro della valvola può essere inferiore al diametro del forame ovale, il che ne impedirà la completa chiusura.

Un forame ovale aperto può essere associato a malformazioni congenite delle valvole mitrale o tricuspide, un dotto arterioso aperto.

I fattori di rischio per l'apertura della valvola della finestra ovale possono essere uno sforzo fisico significativo negli atleti coinvolti nel sollevamento pesi, nel wrestling e nella ginnastica atletica. Particolarmente rilevante è il problema di una finestra ovale aperta nei subacquei e nei subacquei che si immergono a una profondità considerevole e hanno un rischio 5 volte maggiore di sviluppare la malattia da decompressione. Nei pazienti con tromboflebite degli arti inferiori o del bacino con una storia di episodi di EP, la contrazione del sistema vascolare polmonare può causare un aumento della pressione nel cuore destro e la comparsa di un forame ovale aperto funzionante.

Caratteristiche dell'emodinamica con una finestra ovale aperta

Il forame ovale aperto si trova nella parte inferiore della fossa ovale sulla parete interna sinistra dell'atrio destro, spesso di piccole dimensioni (delle dimensioni di una capocchia di spillo) e simile a una fessura. La dimensione del forame ovale aperto è in media di 4,5 mm, ma può raggiungere i 19 mm. Una finestra ovale aperta, in contrasto con il difetto del setto atriale, ha una struttura valvolare che garantisce l'incostanza del messaggio interatriale, la capacità di scaricare il sangue in una sola direzione (dalla circolazione polmonare alla grande).

Il significato clinico di un forame ovale aperto è ambiguo. Il forame ovale aperto non può causare disturbi emodinamici e non avere un impatto negativo sulla salute del paziente a causa delle sue dimensioni ridotte e della presenza di una valvola che impedisce lo smistamento del sangue da sinistra a destra. La maggior parte delle persone con un forame ovale aperto non è a conoscenza di questa anomalia e conduce una vita normale.

La presenza di un forame ovale aperto nei pazienti con ipertensione polmonare primaria è considerata prognosticamente favorevole in termini di aspettativa di vita. Tuttavia, l'eccesso di pressione nell'atrio destro rispetto a quello sinistro in una finestra ovale aperta porta al verificarsi periodico di uno shunt destro-sinistro che passa una certa quantità di sangue e porta a ipossiemia, incidente cerebrovascolare transitorio (TIA), lo sviluppo di complicanze potenzialmente letali: embolia paradossa, ictus ischemico, infarto miocardico, infarto renale.

Sintomi di una finestra ovale aperta

La finestra ovale aperta non ha manifestazioni esterne specifiche, nella maggior parte dei casi procede in modo latente, a volte può essere accompagnata da sintomi scarsi. I segni indiretti di una finestra ovale aperta possono essere: un forte pallore o cianosi della pelle nell'area delle labbra e del triangolo naso-labiale durante lo sforzo fisico (piangere, urlare, tossire, sforzarsi, fare il bagno a un bambino); tendenza a frequenti malattie broncopolmonari catarrali e infiammatorie; rallentamento dello sviluppo fisico del bambino (scarso appetito, aumento di peso insufficiente), bassa resistenza durante lo sforzo fisico, combinato con sintomi di insufficienza respiratoria (mancanza di respiro e tachicardia); svenimenti improvvisi e sintomi di accidente cerebrovascolare (soprattutto nei pazienti giovani, con vene varicose, tromboflebite degli arti inferiori e piccola pelvi).

I pazienti con un forame ovale aperto possono manifestare frequenti mal di testa, emicrania, sindrome da ipossiemia posturale - lo sviluppo di mancanza di respiro e una diminuzione della saturazione arteriosa di ossigeno in posizione eretta con un miglioramento nella transizione verso una posizione orizzontale. Le complicazioni di una finestra ovale aperta sono rare. L'embolia paradossa dei vasi cerebrali, che aggrava questa anomalia, è caratterizzata da un improvviso sviluppo di sintomi neurologici e da un'età piuttosto giovane del paziente.

Diagnosi di una finestra ovale aperta

Lo studio dell'anamnesi e dell'esame fisico del paziente spesso non determina immediatamente la presenza di una finestra ovale aperta, ma può solo consentire la possibilità di questa anomalia del setto interatriale (cianosi cutanea, svenimento, frequenti infezioni virali respiratorie acute, ritardo nello sviluppo del bambino). L'auscultazione aiuta a identificare la presenza di soffi cardiaci come risultato di uno shunt anormale di sangue da una camera a pressione più alta a una camera a pressione più bassa.

Per stabilire una diagnosi accurata di una finestra ovale aperta, vengono utilizzati studi strumentali e metodi di imaging: ECG (a riposo e dopo l'esercizio), ecocardiografia convenzionale e Doppler, radiografia del torace, sondaggio delle cavità cardiache.

Con una finestra ovale aperta, i cambiamenti compaiono sull'elettrocardiogramma, indicando un aumento del carico sulle parti destre del cuore, specialmente sull'atrio destro. Gli individui più anziani con un forame ovale aperto possono mostrare segni radiologici di ingrossamento delle camere cardiache destre e un aumento del volume del sangue nel sistema vascolare polmonare.

Nei neonati e nei bambini piccoli viene utilizzata l'ecocardiografia bidimensionale transtoracica, che consente di determinare visivamente la presenza di una finestra ovale aperta e il suo diametro, ottenere un'immagine grafica dei movimenti del lembo valvolare nel tempo ed eliminare un difetto del setto interatriale. L'ecocardiografia Doppler in modalità grafica ea colori aiuta a chiarire la presenza e le dimensioni di un forame ovale aperto, a identificare il flusso sanguigno turbolento nel forame ovale, la sua velocità e il volume approssimativo dello shunt.

Nei bambini più grandi, negli adolescenti e negli adulti, un'ecocardiografia transesofagea più informativa, integrata con un test di contrasto della bolla e un test di deformazione (test di Valsalva), viene utilizzato per diagnosticare una finestra ovale aperta. Il contrasto a bolle migliora la visualizzazione del forame ovale aperto, consente di determinarne le dimensioni esatte e di valutare lo shunt patologico del sangue.

Il metodo più informativo, ma più aggressivo per diagnosticare una finestra ovale aperta è il suono cardiaco, che viene eseguito immediatamente prima del trattamento chirurgico in un ospedale di cardiochirurgia specializzato.

I pazienti con vene varicose, tromboflebite, accidente cerebrovascolare, malattie polmonari croniche, che sono a rischio di sviluppare embolia paradossa, devono essere esaminati per la presenza di una finestra ovale aperta.

Trattamento di una finestra ovale aperta

Con un decorso asintomatico, una finestra ovale aperta può essere considerata una variante della norma. Ai pazienti con un forame ovale aperto in presenza di un episodio di attacco ischemico transitorio o una storia di ictus per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche viene prescritta una terapia sistemica con anticoagulanti e agenti antipiastrinici (warfarin, acido acetilsalicilico). Il metodo di controllo della terapia anticoagulante è il rapporto internazionale normalizzato (INR), che, con una finestra ovale aperta, dovrebbe essere compreso tra 2 e 3.

La necessità di eliminare il forame ovale aperto è determinata dal volume di sangue deviato e dal suo effetto sul funzionamento del sistema cardiovascolare. Con una piccola fuoriuscita di sangue, l'assenza di patologie concomitanti e complicanze, non è necessario un intervento chirurgico.

Con una pronunciata scarica patologica di sangue dall'atrio destro a sinistra, viene eseguita un'occlusione endovascolare a raggi X a basso trauma della finestra ovale aperta. L'operazione viene eseguita sotto controllo radiografico ed ecocardioscopico utilizzando uno speciale occlusore che, una volta aperto, ostruisce completamente il foro.

Prognosi di una finestra ovale aperta

Si consiglia ai pazienti con un forame ovale aperto di sottoporsi a regolari controlli con un cardiologo ed ecocardiografia. L'occlusione endovascolare eseguita del forame ovale aperto consente ai pazienti di tornare al normale ritmo di vita senza restrizioni. Nei primi 6 mesi dopo il trattamento chirurgico di una finestra ovale aperta, si raccomandano antibiotici per prevenire lo sviluppo di endocardite batterica. L'effetto maggiore della chiusura endovascolare del forame ovale aperto è stato osservato nei pazienti con platipnea che presentavano uno shunt pronunciato di sangue da destra a sinistra.

Non sono rari. Il loro numero, secondo le nostre osservazioni, è chiaramente in aumento. Negli ultimi anni, l'interesse per loro è aumentato in modo significativo a causa della possibilità di un intervento chirurgico, che garantisce un recupero completo.

Secondo la letteratura, la frequenza di cardiopatie congenite tra i neonati è in media da 2 a 5 casi ogni 1000. Secondo Kunzler, dallo 0,32 allo 0,83% del numero totale di neonati ha una cardiopatia congenita. Spesso i difetti cardiaci congeniti sono accompagnati da altre malformazioni.

Eziologia non sono stati completamente chiariti. Tutte le ragioni per la formazione di altre malformazioni congenite hanno qui il loro significato. Si ritiene che l'endocardite fetale possa svolgere un ruolo nell'origine della stenosi valvolare. Con difetti cardiaci congeniti, non è escluso un carico familiare noto. Se un bambino con cardiopatia congenita è nato da genitori malati di cuore, durante la gravidanza successiva la probabilità di avere un figlio con una malattia cardiaca è 6 volte maggiore di quella dei genitori sani.

Sono noti i seguenti difetti cardiaci congeniti:

1. Shunt difetti da sinistra a destra(gruppo più numeroso). Questi includono difetti tra gli atri, difetti tra i ventricoli, dotto arterioso persistente (dotto arterioso persistente), trasposizione delle vene polmonari, ecc. Con questi difetti, il sangue si sposta da sinistra a destra e solo con fattori aggiuntivi (polmonite) che aumentano la pressione nella circolazione polmonare, il sangue venoso entra nel sistema arterioso. Lo shunt inverso compare nella tarda infanzia in presenza di ipertensione polmonare. Tutti i bambini con difetti cardiaci congeniti con uno shunt sinistro-destro sono soggetti a frequenti catarri del tratto respiratorio superiore e a malattie polmonari. La localizzazione e la natura dello shunt sono importanti per la diagnosi, ma non sono assolutamente convincenti, poiché spesso durante il periodo neonatale si osservano rumori accidentali. Con un difetto interventricolare del dipartimento muscolare (morbus Rogger), si sente un forte soffio olosistolico nel quarto spazio intercostale a sinistra, parasternale. Il rumore è condotto trasversalmente e verso il basso. Fremitus è spesso palpabile. Il soffio olosistolico non si sente nei casi in cui è presente ipertensione polmonare congenita - idiopatica con equalizzazione della pressione in entrambi i ventricoli. Con un alto difetto interventricolare pars membranacea, il rumore si sente principalmente nel secondo spazio intercostale a sinistra, quindi la diagnosi differenziale è difficile, dovrebbe essere eseguita con stenosi polmonare e dotto arterioso persistente. In presenza di un difetto interventricolare altamente localizzato, anche nel periodo neonatale, possono verificarsi dispnea e insufficienza cardiaca a causa di uno shunt pronunciato da sinistra a destra e sovraccarico dei polmoni di sangue. In tali casi, sono radiograficamente visibili un buon afflusso di sangue ai chili, un aumento delle dimensioni del cuore e un rigonfiamento dell'arco dell'arteria polmonare. In presenza di un difetto tra gli atri del "secondo" tipo, si sente un debole soffio protomesosistolico nel secondo spazio intercostale a sinistra, e spesso una biforcazione del secondo tono. Nel periodo neonatale, questo rumore non viene quasi mai rilevato. Nei neonati con dotto arterioso persistente, non è sempre presente un tipico soffio sistolico-diastolico (rumore locomotore).

2. Difetti dello shunt destro-sinistro in cui il sangue venoso si mescola costantemente con il sangue arterioso. Questi sono difetti cardiaci congeniti con cianosi permanente. Questi includono: il complesso di Fallot, cioè la triade di Fallot (stenosi dell'arteria polmonare, non chiusura del setto interatriale e ipertrofia del ventricolo destro); tetralogia di Fallot (stenosi dell'arteria polmonare, destroposizione aortica, ipertrofia dello stomaco destro e mancata chiusura del setto interventricolare); pentade di Fallot (stessa patologia più mancata chiusura del setto interatriale); Complesso dei sintomi di Eisenmenger - destroposizione aortica, difetto del setto ventricolare alto e ipertrofia ventricolare destra; trasposizione di grandi vasi sanguigni; pseudotruncusarteriosus (tetralogia di Fallot, ma invece di stenosi dell'arteria polmonare - atresia); tronco arterioso comune; corti- e biloculare, ecc.

3. Difetti senza shunt, in cui non c'è mescolanza di sangue venoso e arterioso. Questi includono: stenosi dell'arteria polmonare, stenosi aortica, anomalie dei grandi vasi sanguigni: anomalie dell'arco aortico, destrocardia, fibroelastosi endomiocardica. I polmoni con questi difetti vengono irrigati normalmente. Tutte le malformazioni congenite senza shunt presentano sintomi clinici noti che si manifestano durante il periodo neonatale. In una certa misura, la diagnosi può essere determinata dalla localizzazione del rumore e successivamente dai raggi X e dall'ECG. È molto importante sapere che un'anomalia dell'arco aortico (doppio arco aortico) spesso nel periodo neonatale provoca restringimento dell'esofago e della trachea, accompagnato da difficoltà di deglutizione (disfagia lusoria), dispnea, respiro stenotico o cianosi durante l'alimentazione, che richiedono un intervento chirurgico precoce.

Principali sintomi i difetti cardiaci congeniti nel periodo neonatale sono vari gradi di cianosi e reperti fisici, principalmente soffi cardiaci. La loro presenza è di grande importanza per il riconoscimento delle malattie cardiache, ma la diagnosi finale in questa tenera età è molto difficile. L'assenza di un soffio cardiaco non esclude la presenza di cardiopatie congenite, poiché alcune di esse (trasposizione di grandi vasi sanguigni e persino tetralogia di Fallot) a volte procedono in modo sordo, senza rumore. Per alcuni bambini, il rumore appare più tardi. La cianosi non è un sintomo assolutamente convincente, in quanto si osserva anche in altre patologie (emorragie intracraniche, ernia diaframmatica, atelettasie polmonari, metaemoglobinemia congenita, ecc.). A volte si osservano altri sintomi di difetti cardiaci congeniti: mancanza di respiro, aumento delle dimensioni del cuore, aumento della pulsazione nella regione del cuore e, in alcuni casi, le fusa di un gatto.

L'esordio precoce della cianosi grigio-bluastra, la marcata dispnea e l'insufficienza cardiaca suggeriscono la trasposizione di grandi vasi sanguigni. In tali casi si osserva anche un'acidosi metabolica pronunciata, che viene corretta con una soluzione di bicarbonato di sodio all'8,4%.

Nei neonati con difetti cianotici, dopo il pianto, la tosse, l'alimentazione, sono possibili attacchi di asfissia. La cianosi aumenta improvvisamente, la respirazione quasi si ferma, gli arti diventano freddi, la pelle è coperta di sudore freddo, l'attività cardiaca accelera. Dopo alcuni minuti, il bambino si calma, ma rimane assonnato. In alcuni casi, tali attacchi durano ore e talvolta finiscono con la morte. Questi attacchi di ipossiemia si osservano più spesso nel complesso di Fallot e, con ogni probabilità, sono dovuti allo spasmo della sezione infundibolare del cuore destro, che complica ulteriormente l'ossidazione del sangue. Gli attacchi dipendono probabilmente da un improvviso aumento dello shunt destro-sinistro con una significativa diminuzione dell'irrigazione polmonare. Gravi attacchi di ipossiemia nei bambini sono talvolta accompagnati da perdita di coscienza e convulsioni, che indicano la presenza di ipossiemia cerebrale. Il miglior agente terapeutico in questi casi è aria pulita, fresca, ossigeno e riposo completo. In attacchi molto gravi di cianosi, viene prescritto un cocktail litico (lidolprotazina) a 1 mg per kg di peso per via intramuscolare o hydergin (redergam) 0,2 ml per via intramuscolare.

I bambini con malformazioni cianotiche sono predisposti al raffreddamento e la loro temperatura corporea scende rapidamente a 30-28 °, il che può portare allo sviluppo di scleredema. Tali bambini spesso muoiono di broncopolmonite.

È molto difficile fare una diagnosi accurata solo con l'aiuto di metodi di esame fisico nel periodo neonatale. La fluoroscopia e la radiografia hanno scarso valore diagnostico. L'emergere di nuove tecnologie più avanzate negli ultimi anni ha permesso di introdurre alcuni metodi di ricerca speciali. L'angiocardiografia periferica è di grande valore diagnostico. Con il suo aiuto vengono determinate le indicazioni per il trattamento chirurgico, che, con la trasposizione di grandi vasi nel periodo neonatale, è una questione di vita.

Trattamento. Il trattamento chirurgico nel periodo neonatale viene effettuato solo in casi eccezionali, ad esempio con trasposizione di grandi vasi, ecc. Ad ogni neonato con cardiopatia viene fornito latte materno e cure adeguate.

Ectopia cordis- una delle più gravi malformazioni congenite, è molto rara. Con questa malformazione, il cuore si trova all'esterno della cavità toracica - nella cavità addominale o sulla superficie esterna del torace. Tali bambini non sono vitali e, di norma, muoiono nelle prime 24 ore dopo la nascita.

Fibroelastosi endocardica. Questa malattia è nota come displasia endocardica, ecc. L'eziologia è sconosciuta. Spesso la malattia è accompagnata da altri difetti cardiaci, che parlano a favore di un'anomalia congenita. Nei neonati procede alla velocità della luce e porta alla morte nelle prime 2-6 settimane dopo la nascita. Sullo sfondo di uno sviluppo abbastanza normale, compaiono improvvisamente cianosi e dispnea, si sviluppano i fenomeni di insufficienza cardiaca, che si concludono con la morte del bambino in pochi minuti. Il cuore è ingrossato, il soffio viene raramente rilevato. Sull'ECG carico ventricolare sinistro con onde R elevate nelle derivazioni del torace sinistro, sottoslivellamento del tratto ST e onda T negativa. All'autopsia, l'apice del cuore è arrotondato e formato solo dal ventricolo sinistro. L'en-docardio è ispessito principalmente nel ventricolo sinistro e nell'atrio sinistro, raramente nel ventricolo destro, bianco latte con un accenno di porcellana. L'ipertrofia del miocardio è spesso osservata.

Il trattamento per l'insufficienza cardiaca è ridotto alla nomina di ossigeno e isolanide. In caso di danni a piccole aree e ispessimento dell'endocardio non molto pronunciato, ci si può aspettare un miglioramento con un trattamento prolungato con isolanide (2 gocce 2-3 volte al giorno) e prednisone 1-2 mg per kg di peso corporeo al giorno.
Rivista femminile www.

difetti cardiaci congeniti (UPU) - i difetti congeniti più comuni, che si verificano in circa 6-8 nati vivi su 1000. Dati gli attuali risultati delle operazioni per eliminare le cardiopatie congenite, la maggior parte dei pazienti sarà sottoposta a intervento chirurgico e raggiungerà l'età adulta.

Si prevede che la coorte di pazienti sottoposti a chirurgia coronarica aumenterà di circa il 5% all'anno. Un numero crescente di bambini affetti da malattia coronarica, considerata fino a pochi anni fa fatale, sta sopravvivendo grazie ai progressi delle cure mediche e chirurgiche. Allo stesso tempo, nessuna operazione sul sistema cardiovascolare può essere eseguita senza un certo grado di rischio, anche se il suo "successo" nel periodo postoperatorio è confermato da normali dati anatomici, fisiologici ed elettrocardiografici.

Il medico è obbligato a prevedere i risultati a lungo termine dell'operazione in termini di stato fisico e sociale, capacità educative e professionali. In questo caso, è necessario tenere conto di tutti i possibili esiti, compreso il verificarsi di possibili complicanze sia nell'immediato periodo postoperatorio che in età avanzata. In questa recensione, cercheremo di analizzare i problemi che possono verificarsi nei pazienti dopo l'intervento di coronaropatia per aiutare il pediatra ad anticiparli e riconoscerli.

È più probabile che la malattia coronarica senza cianosi si presenti con sintomi di sovraccarico della circolazione polmonare o congestione con gittata cardiaca sistemica ostruita. I difetti cianotici si manifestano con ipossiemia progressiva. Negli ultimi anni, l'intervento chirurgico è stato spesso ritardato fino a quando i sintomi del paziente non peggiorano e il rischio di morte aumenta a causa del decorso naturale della malformazione congenita. Negli ultimi dieci anni, la correzione precoce ha iniziato a sostituire la chirurgia palliativa ed è diventata più comune durante i primi mesi di vita. La correzione chirurgica precoce previene le complicanze della coronaropatia. Nonostante un significativo miglioramento del risultato delle operazioni CHD, alcuni problemi possono rimanere.

suggerì Friedli classificazione dei tipi di correzione CHD in base alla probabilità che il paziente richieda un ulteriore intervento chirurgico di follow-up:

1. La vera correzione completa porta al ripristino della normale anatomia e funzione cardiaca ed è solitamente possibile con difetti del setto interatriale (ASD), difetti del setto interventricolare (VSD), dotto arterioso pervio (PDA), coartazione aortica (CoA). Sebbene in alcuni pazienti si verifichino occasionalmente complicanze tardive, la maggior parte dei bambini conduce una vita normale senza reinterventi.
2. La correzione anatomica con effetti residui può essere eseguita in pazienti con tetralogia di Fallot (TF), difetti del setto atrioventricolare (AVS) e ostruzioni valvolari trattate mediante valvotomia o riparazione valvolare. In questi pazienti i sintomi e la fisiologia anormale scompaiono, ma permangono difetti residui come insufficienza valvolare o aritmie, che possono richiedere ulteriori interventi.
3. La correzione con materiali protesici viene utilizzata nei pazienti che richiedono un'anastomosi tra il ventricolo destro e l'arteria polmonare (per atresia polmonare con VSD, tronco arterioso). A causa della crescita somatica e della degenerazione del materiale protesico in questa categoria di pazienti, sarà necessaria una seconda operazione per sostituire la protesi.
4. Correzione fisiologica (operazioni Senning E Mostarda sulla trasposizione delle arterie principali (TMA), l'operazione di Fontan in pazienti con cuore a tre camere) elimina i disturbi della fisiologia cardiovascolare, ma non elimina i disturbi anatomici. Questi pazienti sviluppano quasi sempre complicanze tardive che richiedono un intervento chirurgico o conservativo.

Questa classificazione è molto utile da utilizzare nella pratica di un pediatra e di un cardiologo pediatrico per prevedere la probabilità di problemi nel paziente operato e pianificare ulteriori follow-up.

Il numero di pazienti sottoposti a correzione chirurgica di CHD sta crescendo a un ritmo che supera di gran lunga l'aumento del numero e del carico di lavoro dei cardiologi pediatrici. Di conseguenza, il pediatra di comunità sarà costretto ad assumere un ruolo crescente nella gestione di questo complesso gruppo di pazienti. Il pediatra deve essere a conoscenza di eventuali disturbi rimanenti e delle potenziali complicanze che possono svilupparsi al fine di indirizzare il paziente a uno specialista in tempo.

PROBLEMI GENERALI POSTOPERATORI

Nonostante i significativi progressi nella correzione chirurgica dei difetti cardiaci congeniti, la maggior parte dei pazienti conserva alcune anomalie anatomiche e/o fisiologiche residue dopo l'intervento chirurgico. Diamo un'occhiata ai problemi più comuni che alcuni pazienti possono riscontrare dopo un intervento chirurgico al cuore. Questi problemi possono essere suddivisi in tre gruppi principali: difetti residui, conseguenze dell'operazione e sue complicanze.

Il termine " difetto residuo"Viene utilizzato per determinare disturbi anatomici ed emodinamici, che fanno parte del difetto o ne derivano. In futuro, con lo sviluppo di tecnologie diagnostiche e chirurgiche, questi problemi potrebbero essere avvertiti durante l'intervento chirurgico. D'altra parte, la natura del vizio può essere tale che la patologia residua non può essere regolata a causa di un'operazione condotta in modo impeccabile, che garantisce il successo nella maggior parte dei casi e non è possibile prevedere un tale risultato.

Il termine " conseguenze delle operazioni" viene utilizzato in relazione alle condizioni anatomiche ed emodinamiche risultanti dall'intervento chirurgico, che non possono essere evitate al livello attuale delle nostre conoscenze. Se si conosce il modo per risolvere questi problemi, la loro comparsa è già considerata una complicazione. Alcune delle conseguenze non sono direttamente correlate all'operazione, ma portano a determinati problemi o aumentano la possibilità che si verifichino. Alcune di queste conseguenze sono più pericolose dei disturbi circolatori per i quali è stata eseguita l'operazione.

"Complicazioni"sono condizioni che si verificano inaspettatamente dopo l'intervento chirurgico, sebbene il loro verificarsi in alcuni casi possa essere senza precedenti. Il verificarsi di complicanze non implica necessariamente un errore nel processo decisionale, nella procedura o nella mancanza di abilità del cardiologo, dell'anestesista, dell'infermiere o del chirurgo, sebbene gli errori nel lavoro del personale siano uno dei motivi. In alcuni casi, il verificarsi di complicanze è imprevedibile e inevitabile.

PROBLEMI DI CUORE

Nel periodo postoperatorio, il paziente presenta spesso anomalie all'esame obiettivo, che richiedono l'esclusione di complicanze. Al primo esame postoperatorio, il medico conduce un'analisi approfondita degli studi diagnostici, delle informazioni sull'operazione e del riepilogo delle dimissioni. Il medico dovrebbe valutare il polso per rilevare l'aritmia. Le misurazioni della pressione sanguigna sul braccio destro e su entrambe le gambe sono richieste ad ogni esame per escludere l'ipertensione e un gradiente tra le estremità superiori e inferiori, che può essere associato a coartazione aortica ricorrente. All'auscultazione del cuore devono essere notati suoni e soffi anomali.

Le deviazioni sono spesso rilevate nei pazienti nel periodo postoperatorio e non sono sempre di natura patologica. Morbidi soffi del flusso sanguigno sistolico alla base del cuore sono spesso udibili dopo la chiusura di un DIA o DIV e rappresentano un flusso turbolento in un'arteria polmonare dilatata. Un clic metallico è previsto in un paziente con una valvola protesica e la sua assenza dovrebbe essere motivo di allarme. Rumori aspri o ruvidi di solito indicano un difetto residuo. L'auscultazione valuta il pattern respiratorio e la presenza di rumori continui che possono essere uditi sugli shunt aortopolmonari artificiali o sui vasi collaterali aortopolmonari nativi.

Una respirazione indebolita o non condotta può indicare un versamento pleurico, che spesso si verifica dopo l'intervento di Fontan ed è confermato dalla radiografia del torace. Durante le visite di follow-up, i genitori (o il paziente) dovrebbero essere interrogati su eventuali cambiamenti nell'appetito, nella tolleranza all'esercizio e nel comportamento. La dinamica dello sviluppo fisico viene valutata per fissarne il miglioramento, che è previsto dopo la correzione chirurgica della maggior parte delle CHD.

Viene eseguito uno studio del polso, della pressione sanguigna, dell'esame del cuore, dei polmoni e della valutazione delle dimensioni del fegato. L'ordine dei test di laboratorio, come gli elettroliti e l'emocromo, dovrebbe essere determinato da indicazioni cliniche, come trattamento diuretico a lungo termine, difetto residuo, cambiamenti nei dati dell'esame obiettivo. Una radiografia del torace, un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma devono essere prescritti, poiché le indagini di routine sono generalmente di scarso valore informativo. Se necessario, vengono prescritti monitoraggio Holter, test con attività fisica.

Difetti residui e ricorrenti

I bambini con CHD hanno spesso difetti residui che sono minori e non influenzano l'esito a lungo termine della correzione chirurgica. Un certo numero di pazienti presenta difetti residui più gravi, dovuti a una correzione chirurgica pianificata in più fasi oa causa del successo incompleto dell'operazione iniziale. Possono verificarsi malformazioni ricorrenti come stenosi o rigurgito valvolare, ostruzione dell'anastomosi o recidiva della coartazione aortica. Malformazioni residue o ricorrenti aumentano il rischio di endocardite del paziente.

Difetti residui
Attualmente, il motivo più comune per la presenza di difetti cardiaci residui in un paziente nel periodo postoperatorio è una correzione chirurgica graduale. Esempi sono la correzione di un cuore a tre camere, che porta infine all'operazione di Fontan, o operazioni che richiedono l'impianto di una protesi (anastomosi omotrapianto per la correzione della tetralogia di Fallot con atresia polmonare). I bambini con queste malformazioni vengono inizialmente sottoposti a procedure palliative per garantire un adeguato flusso sanguigno polmonare per consentire un'adeguata crescita somatica senza sovraccaricare il cuore o ipervolemia polmonare. I difetti residui si verificano in meno del 5% dei casi con la correzione della maggior parte dei difetti. Le conseguenze fisiologiche e quindi i sintomi di cardiopatia residua in un paziente sono determinate dalla presenza di shunt intracardiaci e da una diminuzione del flusso sanguigno polmonare o sistemico.

I pazienti con uno shunt sinistro-destro residuo (pazienti con un VSD residuo dopo una chiusura chirurgica incompleta) presenteranno sintomi di ipervolemia polmonare (tachipnea, perdita di peso, congestione polmonare) a seconda delle dimensioni del difetto residuo e della presenza o assenza di qualsiasi ostruzione al flusso sanguigno polmonare. Un paziente con atresia della tricuspide avrà uno shunt atrio destro-sinistro obbligatorio (a causa di un ASD) e uno shunt sinistro-destro a livello ventricolare (tramite il VSD) o a livello delle grandi arterie (tramite il PDA), o uno shunt aortopolmonare creato chirurgicamente per garantire il flusso sanguigno polmonare. Questi shunt determineranno il flusso sanguigno polmonare e quindi il grado di cianosi nel paziente. Questo equilibrio è di natura dinamica e cambia con la crescita somatica e l'attività fisica del paziente.

Difetti ricorrenti
La ricorrenza del difetto anatomico porterà a un ritorno dei sintomi originali. Alcune cardiopatie congenite si ripresentano più frequentemente. Ad esempio, la prevalenza del CoA ricorrente è di circa il 10% dopo la correzione in un bambino piccolo. La stenosi della valvola aortica dopo valvotomia con palloncino o valvuloplastica chirurgica a cielo aperto è raramente permanente, con sopravvivenza libera da complicanze in meno del 50% dei pazienti dopo 10 anni di follow-up. Nelle prime fasi di una recidiva del difetto, di solito non ci sono sintomi.

Cambiamenti lievi ma significativi all'esame obiettivo del paziente (aumento del gradiente tra la pressione arteriosa dell'arto superiore e inferiore in un paziente dopo un intervento chirurgico di coartazione aortica, soffio nuovo o più forte in un paziente con stenosi aortica) sono i primi segni clinici di un cambiamento nello stato del paziente. L'ecocardiografia mirata con lo studio del gradiente di pressione Doppler nel sito di riparazione della coartazione aiuterà a quantificare il grado di ricoartazione e determinare la necessità e la tempistica di ulteriori indagini e interventi.

Aritmie

Aritmie- il problema più comune che si verifica nei bambini nel periodo postoperatorio. L'effettiva prevalenza delle aritmie non è nota perché a volte sono asintomatiche. Nel periodo postoperatorio, il paziente oi suoi genitori possono riferire una sensazione di palpitazioni. I sintomi di un'aritmia significativa possono essere un cambiamento nel benessere generale, diminuzione dell'appetito, attacchi di vomito o ridotta tolleranza all'esercizio. Spesso un'aritmia viene identificata per la prima volta con un esame obiettivo di routine e confermata con un ECG.

L'aritmia in un paziente nel periodo postoperatorio può essere dovuta a un difetto anatomico (p. es., anomalia di Ebstein), essere il risultato di una correzione chirurgica (p. es., ventricolotomia o sutura atriale), il risultato di una terapia conservativa (p. es., ipokaliemia dovuta all'uso di diuretici, sovradosaggio di digossina) o una combinazione di questi fattori. Quando si valuta un paziente con un'aritmia postoperatoria, il medico deve esaminare attentamente la cardiopatia sottostante, la riparazione chirurgica, l'attuale elenco di farmaci del paziente e qualsiasi problema di salute recente (p. es., squilibrio elettrolitico dovuto a vomito o diarrea) che può aiutare a differenziare il tipo di aritmia, la sua causa e determinare la gestione.

Aritmie sopraventricolari
Le aritmie sopraventricolari sono il tipo più comune di aritmie in un paziente nel periodo postoperatorio e vanno da benigne a potenzialmente pericolose per la vita (flutter atriale persistente in un paziente Fontan). Le aritmie possono essere causate da cicatrici atriotomiche, aumento della pressione intra-atriale dovuto all'ostruzione della valvola atrioventricolare (stenosi mitralica) o da una camera ventricolare anelastica (TF, stenosi aortica). Dopo alcune operazioni chirurgiche (operazione di Fontan per un cuore a tre camere o operazione di Senning e Mustard per TMS), ci sono cambiamenti strutturali e fisiologici residui che possono portare ad aritmie sopraventricolari. Queste operazioni richiedono lunghe suture intraatriali, che creano le condizioni per il verificarsi spontaneo di un circuito di rientro. La chiusura di un ASD e la correzione del drenaggio venoso polmonare anormale hanno meno probabilità di essere complicate da aritmie.

Le aritmie episodiche possono essere difficili da rilevare a causa della loro breve durata e sono meglio diagnosticate con il monitoraggio Holter. Le aritmie sopraventricolari persistenti (flutter atriale, fibrillazione atriale e tachicardie giunzionali) richiedono una diagnosi rapida. Per un paziente clinicamente stabile, il trattamento inizia con la correzione dei disturbi aritmogeni (disturbi elettrolitici, aritmie indotte da farmaci).
Il trattamento farmacologico è efficace in meno del 40% dei casi. Può essere complicato da effetti proaritmici e altri effetti collaterali di alcuni farmaci, evidenziando la necessità di gestire le aritmie con esperienza. I pazienti emodinamicamente instabili possono richiedere una terapia più aggressiva, compresa la cardioversione elettrica. Le aritmie refrattarie possono richiedere un intervento più complesso, inclusa l'ablazione con radiofrequenza del focolaio aritmogeno o il posizionamento di un pacemaker antitachicardico.

Il significato clinico delle bradicardie è spesso sottovalutato perché i loro sintomi possono essere assenti o lievi. Una frequenza cardiaca inadeguata può essere dovuta alla sindrome del seno malato, che è spesso osservata nei pazienti dopo operazioni di Mustard e Senning (solo il 20-40% di loro ha ritmo sinusale 5-10 anni dopo l'intervento). Circa il 20% dei pazienti 5-10 anni dopo l'intervento di Fontan richiede una terapia antiaritmica o un pacemaker. Il trattamento della bradicardia può richiedere un aggiustamento della terapia farmacologica che può causare o esacerbare la bradicardia (digossina, beta-bloccanti o calcio-antagonisti). Spesso è necessario un pacemaker permanente.

Aritmie ventricolari
Le aritmie ventricolari nei pazienti nel periodo postoperatorio sono meno comuni delle aritmie sopraventricolari, ma spesso più significative a causa di gravi disturbi emodinamici e della possibilità di morte improvvisa. Le cause di tali aritmie sono le cicatrici causate dalla ventricolotomia durante la correzione chirurgica, l'aumento della pressione intraventricolare (con grave stenosi della valvola polmonare o aortica, ventricoli cardiomiopatici con elevata pressione arteriosa telediastolica) e lesioni ischemiche associate a malattia coronarica o inadeguata protezione miocardica durante l'intervento chirurgico. Una correzione chirurgica precoce, con conseguente ipertrofia ventricolare e fibrosi meno gravi, riduce il rischio di aritmie ventricolari tardive.

La tachicardia ventricolare sostenuta può essere ben tollerata per un breve periodo da alcuni pazienti. Più spesso, con queste aritmie, c'è una minaccia di sincope, convulsioni o morte improvvisa. La cardioversione immediata è necessaria nei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta. In molti casi è necessario uno studio elettrofisiologico per confermare il tipo e la sede di origine dell'aritmia. Sulla base di questi dati, può essere applicata la terapia ablativa o l'impianto di un sistema defibrillatore/pacemaker automatico.

Morte cardiaca improvvisa

Alcuni tipi di malattia coronarica non corretta con aumento della pressione ventricolare (stenosi aortica, stenosi polmonare), cardiomiopatia ipertrofica e anomalie coronariche sono associati a un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa. La sua prevalenza raggiunge il 5 per 1000 pazienti all'anno. In questo gruppo di pazienti, la metà era stata precedentemente sottoposta a cardiochirurgia correttiva. Un piccolo gruppo di pazienti aveva una storia di tachicardia ventricolare, il 75% presentava disfunzione di uno o entrambi i ventricoli. La maggior parte delle morti improvvise è causata da aritmie maligne, il che sottolinea ancora una volta la necessità di una loro diagnosi e trattamento tempestivi.

PROBLEMI CAUSATI DA VALVOLE E PROTESI

Considera i problemi che sono comuni alla maggior parte dei pazienti dopo un intervento chirurgico alle valvole cardiache o per i pazienti che hanno utilizzato protesi come parte di una procedura chirurgica.

Valvotomia

Dopo la valvotomia polmonare, il tasso di sopravvivenza libera da complicanze è del 75-80% dopo 5 anni sia per la valvotomia chirurgica che per quella con palloncino nei bambini piccoli. I primi risultati della valvotomia aortica con palloncino o chirurgia a cielo aperto hanno un discreto successo nei bambini, sebbene la stenosi aortica residua sia più comune dopo la valvotomia con palloncino e l'insufficienza aortica dopo la valvotomia chirurgica.

Il tasso di sopravvivenza libera da complicanze è solo del 50% a 10 anni e inferiore al 33% a 15 anni di follow-up nei pazienti più anziani dopo valvotomia chirurgica. Le complicanze tardive includono stenosi valvolare aortica ricorrente, rigurgito aortico clinicamente significativo, endocardite e necessità di reintervento. I risultati a lungo termine degli interventi sulle valvole mitrale e tricuspide sono più variabili a causa di un'ampia gamma di difetti congeniti che possono essere eliminati.

Protesi valvolari

Nei bambini, le valvole protesiche sono generalmente evitate se esiste un'alternativa alla ricostruzione, a causa degli svantaggi di tutte le opzioni di sostituzione della valvola nel bambino in crescita. Ogni categoria di protesi valvolari (bioprotesi, valvole meccaniche, omoinnesti, autoinnesti) presenta notevoli svantaggi:

1. Crescere fuori dalla valvola. Un bambino in crescita con una valvola protesica richiederà indubbiamente la sostituzione della valvola prima di raggiungere la piena altezza a causa dello sviluppo della relativa stenosi con crescita somatica, con un'area dell'orifizio valvolare invariata. L'unica eccezione sarebbe la sostituzione della valvola aortica con un autoinnesto polmonare, in cui la valvola vitale del paziente è posizionata nella posizione aortica e può crescere in proporzione all'altezza somatica del paziente.
2. Limitata resistenza all'usura della valvola. Si ritiene che le valvole meccaniche abbiano una resistenza all'usura illimitata, mentre le bioprotesi hanno un periodo di funzionamento limitato. In media, le bioprotesi valvolari si calcificano, si stenotizzano, degenerano e diventano carenti più velocemente in un paziente giovane e in crescita che in un adulto. Quando le bioprotesi vengono utilizzate per sostituire la valvola mitrale o aortica, le complicanze sono assenti nel 43% dei bambini, rispetto all'86% con una valvola meccanica dopo 7 anni di follow-up. L'autotrapianto polmonare è un'ottima alternativa per la sostituzione della valvola aortica in un bambino in crescita a causa del suo potenziale. La valvola dell'omoinnesto di tessuto umano è superiore alla bioprotesi valvolare, ma ha anche una durata limitata a causa della sua incapacità di crescere e della graduale degenerazione dovuta alla calcificazione. Nei bambini di 3 anni di età al momento dell'impianto dell'omoinnesto, l'insufficienza valvolare si sviluppa in media 6 anni dopo l'impianto. Al contrario, le valvole homograft impiantate nei bambini più grandi e negli adulti spesso funzionano senza complicazioni per 15 anni o più.
3. formazione di trombi. La prevalenza di eventi tromboembolici sistemici dopo impianto valvolare protesico varia a seconda del tipo di protesi utilizzata e della posizione in cui la valvola è impiantata nel cuore. Le protesi della valvola mitrale o tricuspide hanno il doppio dell'incidenza di tromboembolismo rispetto a quelle impiantate nella posizione della valvola aortica. Con le valvole meccaniche si nota la frequenza massima di tromboembolia. A causa del rischio di tromboembolia, tutti i pazienti ai quali è stata impiantata una valvola meccanica devono ricevere un anticoagulante, preferibilmente warfarin. Al contrario, la frequenza di tromboembolismo durante l'impianto di bioprotesi è 2 volte inferiore anche senza terapia anticoagulante. Gli omoinnesti e gli autoinnesti essenzialmente non comportano il rischio di tromboembolia. La terapia anticoagulante con warfarin nei bambini è ostacolata dal cambiamento dei requisiti di dosaggio a causa della crescita somatica, dai cambiamenti nel suo metabolismo dovuti a farmaci concomitanti come il fenobarbital o gli antibiotici e dal rischio di sanguinamento.
4. Endocardite. Il rischio massimo di endocardite della valvola protesica si verifica durante i primi 6 mesi dopo l'impianto. L'endocardite è più comune con le valvole meccaniche che con le bioprotesi. Il rischio diminuisce nel tempo con entrambi i tipi di protesi. Al contrario, con omo e autoinnesti, il rischio di endocardite precoce e tardiva è molto inferiore.

Condotti protesici e cerotti

I condotti utilizzati per la ricostruzione CHD pongono molti dei problemi comuni sopra descritti in relazione alle protesi valvolari. I condotti tra i ventricoli e le grandi arterie, o quelli usati per correggere la coartazione dell'aorta, non crescono e il paziente li supera entro pochi anni. A causa della formazione della pseudointima, della calcificazione valvolare e della stenosi, meno del 50% dei casi non richiede la sostituzione del condotto entro i primi 10 anni.

A causa della bassa resistenza all'usura, i condotti dell'omoinnesto costituiti da una parte dell'arteria polmonare e una valvola polmonare o un segmento dell'aorta e una valvola aortica hanno condotti valvolari spostati da Dacron. Questi canali sono più persistenti ma continuano a degenerare nel tempo. La stenosi del condotto dovuta alla sua degenerazione o crescita somatica può essere facilmente identificata dal cambiamento o dalla comparsa di un nuovo soffio cardiaco sistolico o segni ECG di ipertrofia ventricolare. I cerotti intracardiaci ed extracardiaci sono generalmente costituiti da pericardio autologo o eterologo, dacron. I cerotti pericardici possono ridursi nel tempo o diventare aneurismi se sottoposti a pressione eccessiva. I cerotti in Dacron, se usati in camere a bassa pressione (setto atriale), tendono a sviluppare pseudointima e possono causare ostruzioni. Quando si utilizza Dacron in camere ad alta pressione (con VSD), c'è uno sviluppo minimo di pseudointima.

Disfunzione ventricolare

CHD causa cambiamenti subclinici nel cuore, che possono progredire e causare una funzione ventricolare anormale. La correzione chirurgica precoce dei difetti porta a una minore incidenza di disfunzione ventricolare. Esistono diverse potenziali cause di disfunzione ventricolare:

1. Sovraccarico emodinamico cronico. La pressione cronica e il sovraccarico di volume nelle malformazioni come la stenosi o l'insufficienza della valvola aortica o polmonare causano l'ipertrofia ventricolare. Nel tempo, l'ipertrofia cronica porta alla fibrosi miocardica, che causa cambiamenti irreversibili nella funzione miocardica sistolica e diastolica.
2. cianosi cronica. La cianosi cronica porta anche alla fibrosi miocardica a causa di uno squilibrio nella domanda di ossigeno determinata dal lavoro del cuore e dal contenuto di ossigeno nel sangue arterioso desaturato. Questo problema si verifica spesso in condizioni di un ventricolo hypertrophied (per esempio, con tetralogia di Fallot).
3. Complicanze della correzione chirurgica. La chirurgia a cuore aperto richiede un arresto cardiaco per un lungo periodo di tempo. Una protezione miocardica inadeguata durante questo periodo si manifesta solitamente con una disfunzione miocardica postoperatoria precoce.

Le conseguenze tardive del danno miocardico ischemico comprendono la disfunzione sistolica del miocardio e la fibrosi. Le incisioni ventricolari possono anche alterare la funzione miocardica a causa della malattia coronarica. Deviazioni croniche dalla normale fisiologia emodinamica, come il funzionamento morfologico del ventricolo destro come pompa per la circolazione sistemica nella TMS, spesso determinano un graduale deterioramento della funzione ventricolare sistemica. Infine, le aritmie, compreso il blocco cardiaco completo, riducono l'efficienza cardiaca riducendo il precarico atriale ventricolare.

La disfunzione ventricolare subclinica viene solitamente rilevata solo da ulteriori studi (cardiomegalia sulla radiografia) ed è confermata da una diminuzione della funzione ventricolare sull'ecocardiogramma. Tuttavia, durante l'esame, il medico può rilevare una serie di segni clinici lievi (intolleranza a un nuovo carico, affaticamento o aumento della sonnolenza, ritardo della crescita, diminuzione generale del benessere, nuovo soffio di rigurgito mitralico o epatomegalia).

Endocardite

L'endocardite infettiva rappresenta un grave rischio persistente per i pazienti con cardiopatia congenita non operata e, in misura minore, per i pazienti con difetti corretti. La consapevolezza dell'endocardite da parte del medico e del paziente può avere un impatto significativo sulla riduzione della morbilità e della mortalità sia precoce che tardiva nei pazienti dopo chirurgia coronarica.

Nei pazienti con una valvola cardiaca protesica, la prevalenza di endocardite precoce e tardiva varia dallo 0,3% all'1,0% per paziente all'anno. Nei pazienti con malattia coronarica non riparata, il rischio complessivo di endocardite varia dallo 0,1 allo 0,2% per paziente all'anno e diminuisce di 10 volte fino allo 0,02% dopo la correzione. Il rischio di endocardite varia a seconda del tipo di difetto. I difetti cardiaci complessi di tipo blu rappresentano il rischio più elevato, stimato all'1,5% per paziente all'anno. I pazienti operati per TF rimangono ad aumentato rischio di endocardite (0,9% per paziente all'anno) a causa della prevalenza relativamente comune di VSD residuo e ostruzione del deflusso ventricolare destro. I pazienti con un DIV occluso chirurgicamente o una valvola aortica bicuspide dopo valvotomia chirurgica sono a rischio moderato. I pazienti con ASD, VSD, PDA corretti, coartazione aortica o stenosi polmonare e coloro che hanno avuto impianto di pacemaker hanno un basso rischio di endocardite.

Gli organismi che causano l'endocardite, e quindi gli antibiotici utilizzati per la profilassi e il trattamento, variano a seconda del punto di ingresso dell'infezione. Streptococcus viridans è il microrganismo più comune dopo procedure odontoiatriche e delle vie respiratorie superiori, mentre Enterococcus fae-calis è il microrganismo più comune associato a batteriemia gastrointestinale o genitourinaria. Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis sono i patogeni più comuni derivanti da infezioni della pelle e dei tessuti molli.

È importante riconoscere che i fallimenti si verificano anche con un'appropriata profilassi, e quindi l'endocardite non può essere esclusa senza rischi anche se la profilassi è indicata. Gli antibiotici per via endovenosa non sono risultati superiori agli antibiotici orali quando viene seguito un regime orale appropriato, tenendo conto della frequenza di somministrazione e del dosaggio. L'endocardite è spesso difficile da diagnosticare, quindi è importante che i medici collochino l'endocardite in cima all'elenco delle diagnosi differenziali e mantengano un alto livello di vigilanza quando un paziente con malattia coronarica sviluppa sintomi di infezione.

PROBLEMI NON LEGATI AL CUORE

Crescita e sviluppo

Il ritardo nello sviluppo fisico è uno dei sintomi della cardiopatia congenita, che causa la maggiore preoccupazione tra i genitori. Diversi studi hanno mostrato una correlazione tra il grado di arresto della crescita e il tipo di CHD. Nei bambini con grandi shunt da sinistra a destra (VSD, difetto completo del setto atrioventricolare, ecc.), il grado di ritardo della crescita corrisponde alla dimensione dello shunt e al grado di insufficienza cardiaca congestizia. Al contrario, nei pazienti con CHD blu, l'arresto della crescita è più spesso associato al difetto specifico presente che al grado di cianosi. La correzione chirurgica della CHD migliora l'aumento di peso e la crescita lineare. Sebbene i pazienti raggiungano (in termini di crescita) in modi diversi, ciò è influenzato da cause concomitanti, ad esempio sindrome di Down, disturbi renali.

Vi è una forte evidenza che un precedente intervento chirurgico per coronaropatia migliori la crescita precoce. È importante che il pediatra conosca i tassi di crescita attesi ragionevoli per il paziente nel periodo postoperatorio: i pazienti con una correzione anatomica completa avranno un tasso di crescita normale, mentre i pazienti con una correzione incompleta o graduale probabilmente peggioreranno. Un paziente con una curva di crescita ritardata deve essere valutato per possibili complicanze chirurgiche, inclusi difetti residui o ricorrenti non riconosciuti. Dovrebbero essere escluse anche cause metaboliche e non cardiache concomitanti di scarso aumento di peso. Infine, è necessario fornire al bambino un'alimentazione normale.

Lo sviluppo neuropsichiatrico nella maggior parte dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cardiopatia congenita è normale, sebbene alcuni presentino disturbi preesistenti o acquisiti a seguito di complicanze nel periodo preoperatorio e durante l'intervento. A volte le cause del ritardo dello sviluppo sono le infezioni intrauterine, la sindrome di Down e altre sindromi associate al ritardo mentale. I pazienti con malformazioni blu hanno un quoziente intellettivo (QI) e un quoziente di sviluppo (DQ) inferiori rispetto ai bambini sani. Cambiamenti simili possono essere rilevati durante i primi sei mesi di vita. La durata della cianosi influisce sul grado di ritardo dello sviluppo, che indica il vantaggio della correzione precoce di questi difetti. L'insufficienza cardiaca congestizia nella CHD con shunt sinistro-destro causa ritardo dello sviluppo, ma in misura minore rispetto a quella osservata nei pazienti con cianosi.

I pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto sono esposti a una serie di influenze che possono avere un profondo effetto sul loro successivo sviluppo neurologico e intellettuale.

Le sindromi cerebrali croniche come la coreoatetosi sono state associate all'uso dell'ipotermia profonda. Ci sono pochi dati riguardanti l'esito tardivo nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia durante l'infanzia. Tuttavia, il loro rendimento scolastico, il rendimento lavorativo e i tassi di matrimonio sono inferiori a quelli degli adulti della stessa età senza malattia coronarica. Ciò può essere influenzato dalle restrizioni di genitori e medici durante l'infanzia.

I genitori dovrebbero essere incoraggiati a collocare il loro bambino in un ambiente che ne stimoli lo sviluppo. Le restrizioni devono essere applicate solo in situazioni in cui l'esercizio e lo sforzo possono essere controindicati a causa di anomalie emodinamiche residue. L'obiettivo fondamentale del trattamento dei pazienti CHD è quello di applicare loro il minor numero possibile di restrizioni al fine di consentire loro di condurre una vita il più normale possibile. L'attività fisica è una parte importante dello stile di vita di bambini e adolescenti e dovrebbero essere applicate restrizioni per difetti residui, anomalie fisiologiche o caratteristiche individuali dei pazienti. I genitori, i medici scolastici e di comunità dovrebbero essere avvisati di evitare restrizioni inutili.