Politrauma. periodi di malattia traumatica. Trattamento nel periodo di rianimazione. Assistenza medica alla vittima sul posto

Politrauma nella letteratura inglese - trauma multiplo, politrauma.

L'infortunio combinato è un concetto collettivo che include i seguenti tipi di infortuni:

• multiplo - danno a più di due organi interni in una cavità o più di due formazioni anatomiche e funzionali (segmenti) del sistema muscolo-scheletrico (ad esempio, danno al fegato e all'intestino, frattura del femore e ossa dell'avambraccio),
• combinato - danno simultaneo a due o più regioni anatomiche in due cavità o danno agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico (ad esempio, la milza e Vescia, corpi cavità toracica e frattura delle ossa degli arti, lesione cerebrale traumatica e danno alle ossa pelviche),
• combinato - danno da fattori traumatici di varia natura (meccanici, termici, radiazioni) e il loro numero è illimitato (ad esempio, una frattura del femore e un'ustione di qualsiasi area del corpo).

Codice ICD-10

Il principio della codifica delle lesioni multiple dovrebbe essere utilizzato il più ampiamente possibile Le rubriche combinate per le lesioni multiple vengono utilizzate quando non vi sono dettagli sufficienti sui caratteri danno individuale o negli sviluppi statistici primari, quando è più conveniente registrare un unico codice, in altri casi, tutte le componenti della lesione dovrebbero essere codificate separatamente

T00 Lesioni superficiali che interessano più distretti del corpo

• T01 Ferite aperte che coinvolgono più aree del corpo
• T02 Fratture coinvolgenti più distretti corporei
• T03 Lussazioni, distorsioni e lesioni dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni, coinvolgenti più distretti del corpo
• T04 Schiacciamenti che interessano più zone del corpo
• T05 Amputazioni traumatiche coinvolgenti più distretti corporei
• T06 Altri traumi che coinvolgono più aree del corpo, non classificati altrove
• T07 Traumi multipli, non specificati

Per le lesioni combinate, potrebbe essere necessario codificare le lesioni causate da altri fattori:

• T20-T32 Ustioni termiche e chimiche
• Congelamento T33-T35

A volte anche alcune complicanze del politrauma sono codificate separatamente.

• T79 Alcuni complicazioni precoci lesioni non classificate altrove

Epidemiologia del politrauma

Secondo l'OMS, fino a 3,5 milioni di persone muoiono ogni anno a causa di traumi in tutto il mondo. Nei paesi economicamente sviluppati, le lesioni occupano il terzo posto nell'elenco delle cause di morte, in Russia - il secondo In Russia, negli uomini sotto i 45 anni e nelle donne sotto i 35 anni, lesioni traumatiche - motivo principale morte, con il 70% dei casi gravi lesioni concomitanti. Le vittime con politraumatismo costituiscono il 15-20% del numero totale di pazienti con lesioni meccaniche.La prevalenza del politrauma è soggetta a fluttuazioni significative e dipende dalle condizioni specifiche di una particolare area (indicatori demografici, caratteristiche della produzione, predominanza di aree rurali o popolazione urbana, ecc.). Tuttavia, in generale, nel mondo c'è una tendenza all'aumento del numero di vittime con lesioni multiple. L'incidenza del politrauma è aumentata del 15% negli ultimi dieci anni. La mortalità con esso è del 16-60% e nei casi più gravi - 80-90%. Secondo i ricercatori americani, nel 1998 da vari lesioni traumatiche Morirono 148.000 americani e il tasso di mortalità fu di 95 casi ogni 100.000 abitanti. Nel Regno Unito nel 1996 sono stati registrati 3740 decessi a seguito di gravi lesioni traumatiche, pari a 90 casi ogni 100mila persone. IN Federazione Russa non sono stati condotti studi epidemiologici su larga scala, tuttavia, secondo alcuni autori, il numero di casi mortali di politrauma per 100mila abitanti è di 124-200 (l'ultimo dato è per le grandi città). Il costo stimato del trattamento della fase acuta delle lesioni traumatiche negli Stati Uniti è di $ 16 miliardi all'anno (la seconda divisione più costosa dell'industria medica). Il danno economico totale da lesioni (tenendo conto della morte e dell'invalidità delle vittime, del mancato reddito e delle tasse, del costo della fornitura cure mediche) negli Stati Uniti è di 160 miliardi di dollari l'anno. Circa il 60% delle vittime non sopravvive a cure mediche qualificate, ma muore a breve termine dopo l'infortunio (sul posto). Tra i pazienti ospedalizzati, la mortalità più alta si nota nelle prime 48 ore, che è associata allo sviluppo di massicce perdite di sangue, shock, danni agli organi vitali e grave trauma cranico. In futuro, le principali cause di morte sono complicanze infettive, sepsi e PON. Nonostante i successi medicina moderna, la mortalità per politrauma nelle unità di terapia intensiva non è diminuita negli ultimi 10-15 anni. Il 40% dei sopravvissuti rimane disabile. Nella maggior parte dei casi, la popolazione in età lavorativa di età compresa tra 20 e 50 anni soffre e il numero di uomini è circa 2 volte superiore a quello delle donne. Le lesioni nei bambini sono registrate nell'1-5% dei casi. È più probabile che neonati e bambini subiscano incidenti stradali come passeggeri e, in età avanzata, come ciclisti e pedoni. Valutando il danno da politrauma, va notato che in termini di numero di anni non vissuti supera significativamente quello da cardiovascolare, oncologico e malattie infettive presi insieme.

Cause di politrauma

La causa più comune di lesioni combinate sono incidenti automobilistici e ferroviari, cadute dall'alto, lesioni violente (incluse ferite da arma da fuoco e da mina esplosiva, ecc.). Secondo i ricercatori tedeschi, nel 55% dei casi il politrauma è il risultato di un incidente, nel 24% - infortuni sul lavoro e attività all'aperto, nel 14% - cadute dall'alto. Le combinazioni più complesse di lesioni si notano dopo un incidente (57%) e lesioni Petto si verificano nel 45% dei casi, trauma cranico - nel 39% e lesioni agli arti - nel 69%. TBI, trauma toracico e addominale sono considerati importanti per la prognosi (soprattutto con unstoppable fase preospedaliera sanguinamento). Lesioni agli organi dell'addome e delle ossa pelviche come componente del politrauma si verificano nel 25-35% di tutti i casi (e nel 97% sono chiuse). A causa dell'elevata frequenza di lesioni dei tessuti molli e sanguinamento, la mortalità nelle lesioni pelviche è del 55% dei casi. Lesioni della colonna vertebrale come componente del politrauma si verificano nel 15-30% di tutti i casi e pertanto, in ogni paziente in uno stato di incoscienza, si sospetta una lesione spinale.

Il meccanismo della lesione ha un impatto significativo sulla prognosi del trattamento. In caso di collisione con un veicolo:

• i pedoni nel 47% dei casi incontrano un trauma cranico, nel 48% - lesioni estremità più basse, nel 44% - trauma toracico,
• nei ciclisti nel 50-90% dei casi - danni agli arti e nel 45% - trauma cranico (e l'uso di caschi protettivi riduce significativamente il numero di lesioni gravi), le lesioni al torace sono rare.

In caso di incidenti automobili l'uso di cinture e altri dispositivi di sicurezza determina i tipi di lesioni:

• Nelle persone che non indossano le cinture di sicurezza predomina il trauma cranico grave (75% dei casi), mentre coloro che le usano hanno maggiori probabilità di subire lesioni all'addome (83%) e alla colonna vertebrale.
• In caso di impatti laterali, si verificano spesso lesioni al torace (80%), all'addome (60%) e alle ossa pelviche (50%).
• Più probabilità di subire impatti posteriori regione cervicale colonna vertebrale.

Utilizzo sistemi moderni sicurezza riduce significativamente il numero di casi ferite gravi organi della cavità addominale, del torace e della colonna vertebrale.

Le cadute dall'alto possono essere accidentali o suicidarie. Con cadute inaspettate, si nota più spesso un trauma cranico grave e, con il suicidio, le lesioni degli arti inferiori sono più comuni.

Come si sviluppa il politrauma?

Il meccanismo di sviluppo di una lesione combinata dipende dalla natura e dal tipo di lesioni ricevute.I componenti principali della patogenesi sono la perdita di sangue acuta, lo shock, la malattia traumatica:

• il verificarsi simultaneo di diversi focolai di impulsi patologici nocicettivi porta alla disintegrazione dei meccanismi compensatori e all'interruzione delle reazioni adattative,
• esistenza simultanea di diverse fonti di esterni e emorragia interna rende difficile valutare adeguatamente il volume della perdita di sangue e la sua correzione,
• endotossicosi post-traumatica precoce, osservata con danni estesi ai tessuti molli.

Una delle caratteristiche più importanti dello sviluppo del politrauma è il carico reciproco, dovuto alla molteplicità danno meccanico e impatto multifattoriale. Inoltre, ogni lesione aggrava la gravità della situazione patologica generale, procede in modo più grave e con un maggior rischio di complicanze, comprese quelle infettive, rispetto a una lesione isolata.

Il danno al sistema nervoso centrale comporta una violazione della regolazione e del coordinamento dei processi neuroumorali, riduce drasticamente l'efficacia dei meccanismi compensatori e aumenta significativamente la probabilità di complicanze purulento-settiche. La lesione al torace porta inevitabilmente all'aggravamento delle manifestazioni di ventilazione e ipossia circolatoria. Il danno agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è accompagnato da grave endotossicosi e da un significativo aumento del rischio complicanze infettive, che è dovuto alle caratteristiche strutturali e funzionali degli organi di questa regione anatomica, alla loro partecipazione al metabolismo, alla coniugazione funzionale con l'attività vitale della microflora intestinale. La lesione al sistema muscolo-scheletrico aumenta il rischio di danni secondari ai tessuti molli (comparsa di sanguinamento, necrosi), migliora gli impulsi patologici da ciascuna area interessata. L'immobilizzazione dei segmenti corporei danneggiati è associata a una prolungata inattività fisica del paziente, che aggrava le manifestazioni di ipossia, che a sua volta aumenta il rischio di complicanze infettive, tromboemboliche, trofiche e neurologiche. Pertanto, la patogenesi del carico reciproco è rappresentata da molti meccanismi diversi, tuttavia, per la maggior parte di essi, il legame universale e più importante è l'ipossia.

Sintomi di politrauma

Il quadro clinico di una lesione combinata dipende dalla natura, dalla combinazione e dalla gravità dei suoi componenti, elemento importante- onere reciproco. Nel periodo iniziale (acuto), potrebbe esserci una discrepanza tra lesioni visibili e gravità della condizione (il grado di disturbi emodinamici, resistenza alla terapia), che richiede una maggiore attenzione da parte del medico per il riconoscimento tempestivo di tutti i componenti del politrauma . Nel primo periodo post-shock (dopo aver interrotto l'emorragia e aver stabilizzato l'emodinamica sistemica), è molto probabile che le vittime sviluppino ARDS, disturbi acuti del metabolismo sistemico, complicanze coagulopatiche, embolia grassa, insufficienza epatica e renale. Così, caratteristica distintiva la prima settimana - lo sviluppo di PON.

Per il passo successivo malattia traumatica tipico rischio aumentato comparsa di complicanze infettive. È possibile una diversa localizzazione del processo: infezione della ferita, polmonite, ascessi nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale. Sia i microrganismi endogeni che quelli nosocomiali possono agire come patogeni. C'è un'alta probabilità di generalizzazione processo infettivo- sviluppo di sepsi. L'alto rischio di complicanze infettive nel politrauma è dovuto all'immunodeficienza secondaria.

Nel periodo di convalescenza (solitamente protratto) predominano i fenomeni di astenia, si assiste ad una graduale correzione disturbi sistemici e disturbi funzionali nel lavoro degli organi interni.

Si distinguono le seguenti caratteristiche del trauma combinato:

• difficoltà oggettive nella diagnosi degli infortuni,
• onere reciproco,
• una combinazione di lesioni che precludono o ostacolano determinate misure diagnostiche e terapeutiche,
• alta frequenza di complicanze gravi (shock, ARF, insufficienza renale acuta, coma, coagulopatia, grasso e tromboembolia, ecc.)

Ci sono complicazioni precoci e tardive del trauma.

Complicazioni primo periodo(prime 48 ore):

• perdita di sangue, disturbi emodinamici, shock,
• embolia grassa,
• coagulopatia,
• disturbo della coscienza
• disturbi respiratori,
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare,
• ipotermia.

Complicazioni del periodo tardivo:

• infettive (comprese quelle nosocomiali) e sepsi,
• disturbi neurologici e trofici,

I ricercatori domestici combinano le manifestazioni precoci e tardive del politrauma con il concetto di "malattia traumatica". Malattia traumatica - processo patologico causato da gravi traumi meccanici e il cambiamento dei fattori principali della patogenesi determina la sequenza regolare dei periodi del decorso clinico.

Periodi di malattia traumatica (Bryusov PG, Nechaev E A, 1996):

• choc e altri disturbi acuti- 12-48 ore,
• LUN - 3-7 giorni,
• complicanze infettive o un rischio speciale del loro verificarsi - 2 settimane - 1 mese o più,
• convalescenza ritardata (disturbi neurologici e trofici) - da diverse settimane a diversi mesi.

Classificazione del politrauma

Secondo la diffusione delle lesioni traumatiche:

• lesione isolata - il verificarsi di un focus traumatico isolato in una regione anatomica (segmento),
• multiplo - più di due focolai traumatici nella stessa regione anatomica (segmento) o all'interno dello stesso sistema,
• combinato - il verificarsi di più di due focolai traumatici (isolati o multipli) in diverse regioni anatomiche (segmenti) o danni a più di due sistemi o cavità, o cavità e un sistema,
• combinato - il risultato dell'impatto di più di due fattori fisici.

Secondo la gravità delle lesioni traumatiche (Rozhinsky M M, 1982):

• lesioni non pericolose per la vita - tutti i tipi di danni meccanici senza disturbi pronunciati nell'attività del corpo e pericolo immediato per la vita della vittima,
• pericolo di vita - danno anatomico a organi vitali e sistemi regolatori, che possono essere eliminati chirurgicamente con disposizione tempestiva assistenza qualificata o specializzata,
• fatale - distruzione di organi vitali e sistemi regolatori, che non possono essere rimossi chirurgicamente nemmeno con un'assistenza qualificata tempestiva.

Secondo la localizzazione delle lesioni traumatiche, la testa, il collo, il torace, l'addome, il bacino, la colonna vertebrale, gli arti superiori e inferiori, lo spazio retroperitoneale.

Diagnosi di politrauma

Interrogare il paziente consente di chiarire i reclami e il meccanismo della lesione, il che facilita notevolmente la ricerca e l'esame diagnostici. Spesso la raccolta dell'anamnesi è difficile a causa della ridotta coscienza della vittima. Prima dell'esame, la vittima dovrebbe essere completamente spogliata. Prestare attenzione all'aspetto generale del paziente, al colore della pelle e delle mucose, allo stato del polso, alla localizzazione di ferite, abrasioni, contusioni, alla posizione della vittima (forzata, passiva, attiva), che la rende possibile identificare approssimativamente il danno. I metodi di percussione e auscultazione esaminano il torace, palpano l'addome. La cavità orale viene esaminata, muco, sangue, vomito, protesi rimovibili vengono rimosse e la lingua sporgente viene fissata. Quando si esamina il torace, prestare attenzione al volume della sua escursione, determinare se vi è retrazione o rigonfiamento delle parti, aspirazione di aria nella ferita, gonfiore delle vene cervicali. Un aumento della sordità dei toni cardiaci, rilevato durante l'auscultazione, può essere un segno di danno e tamponamento cardiaco.

Per una valutazione obiettiva delle condizioni della vittima, della gravità delle lesioni e della prognosi, vengono utilizzate la scala del coma di Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

La maggior parte delle attività mostrate nella figura vengono svolte contemporaneamente.

Nei pazienti stabili, la TC del cranio e del cervello viene eseguita prima dell'esame addominale.

Se nei pazienti instabili (ci sono sintomi neurologici focali, secondo ecografia e lavaggio peritoneale - liquido libero nella cavità addominale), la terapia infusionale riesce a mantenere valori pressori sicuri, allora viene eseguita la TC della testa prima della laparotomia.

Prima di valutare lo stato neurologico delle vittime, cercano di non prescrivere sedativi. Se il paziente presenta disturbi respiratori e/o disturbi della coscienza, è necessario garantire un'affidabile pervietà delle vie aeree e un monitoraggio costante dell'ossigenazione del sangue.

Per selezionare la corretta tattica di trattamento e la sequenza degli interventi chirurgici, è necessario determinare rapidamente il danno dominante (determinando in questo momento la gravità delle condizioni del paziente). Vale la pena notare che nel tempo vari infortuni possono prendere il posto di primo piano. Il trattamento del politrauma è suddiviso condizionatamente in tre periodi: rianimazione, trattamento, riabilitazione.

Ricerca strumentale

Ricerca urgente

• lavaggio peritoneale,
• TAC del cranio e del cervello
• radiografia (torace, bacino), se necessario - TC,
• Ecografia delle cavità addominale e pleurica, reni

A seconda della gravità della condizione e dell'elenco delle procedure diagnostiche necessarie, tutte le vittime sono suddivise condizionatamente in tre classi:

1. Il primo è lesioni gravi e pericolose per la vita, ci sono pronunciati disturbi neurologici, respiratori ed emodinamici Procedure diagnostiche Radiografia degli organi del torace, ecografia degli organi addominali, ecocardiografia (se necessario). In parallelo, rianimazione ed emergenza misure mediche intubazione tracheale e IVL (con grave trauma cranico, disfunzione respiratoria), puntura e drenaggio della cavità pleurica (con massiccia versamento pleurico), arresto chirurgico dell'emorragia.
2. Il secondo sono lesioni gravi, ma sullo sfondo della massiccia terapia infusionale, le condizioni delle vittime sono relativamente stabili. L'esame dei pazienti ha lo scopo di trovare ed eliminare complicanze potenzialmente letali di ecografia addominale, radiografia del torace in quattro posizioni, angiografia (con ulteriore embolizzazione della fonte di sanguinamento), TC del cervello.
3. Il terzo: le vittime sono in condizioni stabili. Per diagnosticare rapidamente e con precisione le lesioni e determinare ulteriori tattiche, si raccomanda a tali pazienti di sottoporsi a TC di tutto il corpo.

Ricerca di laboratorio

Tutti i test di laboratorio necessari sono suddivisi in diversi gruppi:

Disponibile entro 24 ore, risultati entro un'ora

• determinazione dell'ematocrito e della concentrazione di emoglobina, calcolo differenziato conta dei globuli bianchi,
• determinazione nel sangue della concentrazione di glucosio, Na+, K\cloruri, azoto ureico e creatinina,
• determinazione dei parametri di emostasi e coagulogramma - PTI, tempo di protrombina o INR, APTT, concentrazione di fibrinogeno e conta piastrinica,
• analisi generale delle urine.

Disponibile entro 24 ore, il risultato è pronto in 30 minuti, e nei pazienti con gravi disturbi dell'ossigenazione e della ventilazione, vengono eseguiti immediatamente:

• analisi del gas di arterioso e sangue venoso(paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), indicatori dell'equilibrio acido-base

Disponibile tutti i giorni:

• determinazione microbiologica dell'agente patogeno e della sua sensibilità agli antibiotici,
• determinazione dei parametri biochimici (CPK, LDH con frazioni, a-amilasi del siero del sangue, ALT, ACT, concentrazione di bilirubina e sue frazioni, attività fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi, ecc.),
• controllo della concentrazione medicinali(glicosidi cardiaci, antibiotici, ecc.) nei fluidi corporei (preferibilmente).

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, deve determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh, condurre test per le infezioni trasmesse dal sangue (HIV, epatite, sifilide).

In determinate fasi della diagnosi e del trattamento delle vittime, può essere utile studiare la concentrazione di mioglobina, emoglobina libera e procalcitonina.

Monitoraggio

Osservazioni permanenti

• controllo della frequenza cardiaca e frequenza cardiaca,
• pulsossimetria (S 02),
• concentrazione di CO2 nella miscela di gas espirata (per pazienti su IV L),
• misurazione invasiva di arterioso e centrale pressione venosa(se la vittima è instabile)
• misurazione della temperatura centrale,
• misura invasiva emodinamica centrale vari metodi (termodiluizione, termodiluizione transpolmonare - con emodinamica instabile, shock, ARDS).

Osservazioni regolari

• misurazione della pressione sanguigna con un bracciale,
• Misura SW,
• definizione peso corporeo,
• ECG (per pazienti di età superiore a 21 anni).

I metodi invasivi (cateterizzazione delle arterie periferiche, parti destre del cuore) sono indicati per i pazienti con emodinamica instabile (resistente al trattamento), edema polmonare (sullo sfondo della terapia infusionale), nonché per i pazienti che necessitano di monitoraggio ossigenazione arteriosa. Il cateterismo del cuore destro è raccomandato anche per i pazienti con ALI/ARDS che richiedono supporto respiratorio.

Attrezzature e attrezzature necessarie per l'unità di terapia intensiva

• Attrezzature per il supporto respiratorio.
• Kit di tenuta rianimazione(compreso il pallone Ambu e le mascherine facciali di varie misure e forme) - per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica.
• Tubi endotracheali e tracheostomici di varie misure con polsini a bassa pressione e senza cuffia (per bambini).
• Attrezzatura per l'aspirazione del contenuto del cavo orale e delle vie respiratorie con un set di cateteri igienizzanti monouso.
• Cateteri e attrezzature per accessi vascolari venosi permanenti (centrali e periferici).
• Set per toracocentesi, drenaggio delle cavità pleuriche, tracheostomia.
• Letti speciali.
• Il pacemaker del cuore (attrezzatura per EKS).
• Attrezzatura per riscaldare la vittima e controllare la temperatura nella stanza.
• Se necessario, dispositivi per la terapia renale sostitutiva e la disintossicazione extracorporea.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutte le vittime con sospetto politrauma per l'esame e il trattamento sono ricoverate in un ospedale con la possibilità di fornire cure specialistiche. È necessario aderire a una strategia logica per il ricovero, che alla fine consente di ottenere il recupero più rapido possibile della vittima con importo minimo complicazioni e non banale il prima possibile per consegnare il paziente al più vicino istituto medico. Nella maggior parte delle vittime con una lesione combinata, la condizione viene inizialmente valutata come grave o estremamente grave, quindi vengono ricoverate in terapia intensiva. Se è necessario eseguire un intervento chirurgico, la terapia intensiva viene utilizzata come preparazione preoperatoria, il suo obiettivo è mantenere le funzioni vitali e una preparazione minimamente sufficiente del paziente per l'intervento chirurgico. A seconda della natura delle lesioni, i pazienti necessitano di ricovero o trasferimento in ospedali specializzati: lesioni del midollo spinale, ustioni, microchirurgia, avvelenamento, psichiatria.

Indicazioni per consultare altri specialisti

Il trattamento delle vittime con gravi traumi concomitanti richiede il coinvolgimento di specialisti di vario profilo. Solo unendo gli sforzi di medici di terapia intensiva, chirurghi di varie specializzazioni, traumatologi, radiologi, neurologi e altri specialisti, si può sperare in un esito favorevole. Il successo del trattamento di tali pazienti richiede coerenza e continuità nelle azioni del personale medico in tutte le fasi dell'assistenza. Condizione necessaria per ottenere i migliori risultati nel trattamento del politrauma è personale medico e paramedico addestrato, sia in fase di cura ospedaliera che pre-ospedaliera, coordinamento efficace del ricovero della vittima in un istituto medico, dove sarà immediatamente fornito cure specialistiche. La maggior parte dei pazienti con politrauma dopo il corso principale richiede riabilitazione a lungo termine e trattamento riabilitativo con il coinvolgimento di medici di specialità pertinenti.

Trattamento del politrauma

Obiettivi del trattamento - terapia intensiva vittime con un infortunio combinato - un sistema di misure terapeutiche volte a prevenire e correggere violazioni di funzioni importanti per la vita, garantire normali risposte dell'organismo al danno e ottenere un risarcimento sostenibile.

Principi di assistenza nelle fasi iniziali:

• garantire la pervietà delle vie respiratorie e la tenuta del torace (con le sue ferite penetranti, pneumotorace aperto),
• arresto temporaneo dell'emorragia esterna, evacuazione prioritaria delle vittime con segni di emorragia interna in corso,
• garantire un accesso vascolare adeguato e inizio precoce terapia infusionale,
• anestesia,
• immobilizzazione della frattura e Danno esteso pneumatici da trasporto,
• trasporto attento della vittima per la fornitura di cure mediche specialistiche.

Principi generali di trattamento di pazienti con polytrauma

• il recupero e il mantenimento più rapidi di un'adeguata perfusione tissutale e scambio gassoso,
• se è necessaria la rianimazione generale, vengono eseguite secondo l'algoritmo ABC (vie aeree, respiro, circolazione - pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale e compressioni toraciche),
• anestesia adeguata,
• garantire l'emostasi (compresi i metodi chirurgici e farmacologici), la correzione della coagulopatia,
• fornitura adeguata di energia e plastica esigenze del corpo,
• monitoraggio delle condizioni del paziente e aumento della vigilanza in relazione a possibile sviluppo complicazioni.

Terapia dei disturbi circolatori

• È necessario monitorare costantemente le condizioni della vittima.
• I pazienti spesso presentano sintomi di ipotermia e vasocostrizione, che possono mascherare e rendere difficile il riconoscimento tempestivo di ipovolemia e disturbi circolatori periferici.
• La prima fase del supporto emodinamico è l'introduzione di soluzioni per infusione per ripristinare rapidamente un'adeguata perfusione. Le soluzioni isotoniche di cristalloidi e colloidi isooncotiche hanno la stessa efficacia clinica. Per mantenere l'emodinamica (dopo il ripristino dello stato volemico), è talvolta indicata la somministrazione di farmaci vasoattivi e/o cardiotonici.
• Il monitoraggio del trasporto di ossigeno consente di rilevare lo sviluppo di poli disfunzione d'organo prima che si verifichino le sue manifestazioni cliniche (si osservano 3-7 giorni dopo la lesione).
• Con un aumento dell'acidosi metabolica, è necessario verificare l'adeguatezza della terapia intensiva in corso, escludere sanguinamento occulto o necrosi dei tessuti molli, insufficienza cardiaca acuta e danno miocardico, insufficienza renale acuta.

Correzione dei disturbi respiratori

A tutte le vittime viene mostrata l'immobilizzazione del collo fino a quando non vengono escluse fratture e instabilità delle vertebre cervicali. Innanzitutto, il trauma al collo è escluso nei pazienti incoscienti. A tale scopo viene eseguito un esame radiografico, la vittima viene esaminata da un neurologo o neurochirurgo.

Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, prima di interromperlo è necessario verificare la stabilità dell'emodinamica, lo stato soddisfacente degli indicatori di scambio gassoso, l'eliminazione dell'acidosi metabolica e l'adeguato riscaldamento della vittima. Se le condizioni del paziente sono instabili, trasferisci a respiro spontaneo opportuno ritardare.

Se il paziente respira spontaneamente, deve essere fornito ossigeno per mantenere un'adeguata ossigenazione arteriosa. Con l'aiuto di un'anestesia non deprimente, ma efficace, si ottiene una profondità respiratoria sufficiente, che previene l'atelettasia polmonare e lo sviluppo di un'infezione secondaria.

Quando si prevede la ventilazione meccanica a lungo termine, viene mostrata la formazione precoce di una tracheostomia.

Terapia trasfusionale

Un adeguato trasporto di ossigeno è possibile a una concentrazione di emoglobina superiore a 70-90 g/l. Tuttavia, nei pazienti con malattie croniche del sistema cardiovascolare, grave acidosi metabolica, bassa CO e pressione parziale dell'ossigeno nel sangue venoso misto, è necessario mantenere un valore più elevato - 90-100 g / l.

In caso di recidiva di sanguinamento o sviluppo di coagulopatia, è necessaria una riserva di massa eritrocitaria, confrontata per gruppo e affiliazione Rh.

L'indicazione per la nomina di FFP è una massiccia perdita di sangue (perdita di BCC al giorno o metà di essa in 3 ore) e coagulopatia (il tempo di trombina o APTT è più di 1,5 volte più lungo del normale). La dose iniziale raccomandata di FFP è di 10-15 ml/kg di peso corporeo del paziente.

È necessario mantenere una conta piastrinica superiore a 50x10 9 /l e nei pazienti con sanguinamento massiccio o grave trauma cranico - superiore a 100x10 9 /l. Il volume iniziale delle piastrine del donatore è di 4-8 dosi o 1 dose di concentrato piastrinico.

L'indicazione per l'uso del fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) è una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1 g / l. La sua dose iniziale è di 50 mg/kg.

In terapia intensiva per grave emorragia ferite chiuse si raccomanda l'uso del fattore VII della coagulazione. La dose iniziale del farmaco è di 200 mcg / kg, quindi dopo 1 e 3 ore - 100 mcg / kg.

Anestesia

È necessaria un'adeguata analgesia per prevenire lo sviluppo di instabilità emodinamica, aumentare l'escursione respiratoria del torace (specialmente nei pazienti con lesioni toraciche, addominali e spinali).

L'anestesia locale (in assenza di controindicazioni sotto forma di infezione locale e coagulopatia), così come i metodi di analgesia controllati dal paziente, contribuiscono a un migliore sollievo dal dolore.

Gli oppioidi sono usati nel periodo acuto del trauma I FANS sono più efficaci per fermare il dolore in caso di danno osseo. Tuttavia, possono causare coagulopatia, ulcere da stress della mucosa gastrica e intestinale e compromissione della funzionalità renale.

Nel determinare le indicazioni per l'anestesia, va ricordato che l'ansia, l'eccitazione della vittima possono essere causate da cause diverse dal dolore (danno cerebrale, infezione, ecc.)

Nutrizione

La nomina precoce del supporto nutrizionale (immediatamente dopo la normalizzazione dell'emodinamica centrale e della perfusione tissutale) porta a una significativa riduzione del numero di complicanze postoperatorie.

È possibile utilizzare la nutrizione parenterale totale o enterale, nonché combinazioni di entrambe. Mentre la vittima è in gravi condizioni, il valore energetico giornaliero del cibo è di almeno 25-30 kcal/kg. Il paziente deve essere trasferito alla nutrizione enterale completa il prima possibile.

Complicanze infettive

Lo sviluppo di complicanze infettive dipende in gran parte dalla posizione della lesione e dalla natura della lesione (aperta o chiusa, in presenza di contaminazione della ferita). Può richiedere lo sbrigliamento chirurgico, la profilassi antitetanica, terapia antibiotica(dal singolo appuntamento al trattamento per più settimane).

I cateteri endovenosi posizionati durante l'emergenza e la rianimazione (a volte senza condizioni asettiche) devono essere sostituiti.

Nei pazienti con politrauma, vi è un aumentato rischio di sviluppare infezioni secondarie (in particolare, infezioni delle vie respiratorie e delle superfici delle ferite associate alla cateterizzazione di grossi vasi, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale). Per la loro diagnosi tempestiva, è necessario condurre studi batteriologici regolari (una volta ogni 3 giorni) dei mezzi corporei (sangue, urina, aspirato tracheobronchiale scaricato dagli scarichi), nonché monitorare possibili focolai di infezione.

Lesioni periferiche e complicanze

Le lesioni agli arti spesso causano danni a nervi e muscoli, trombosi vasi sanguigni, afflusso di sangue alterato, che alla fine può portare allo sviluppo della sindrome da compressione e della rabdomiolisi. Per quanto riguarda lo sviluppo di queste complicanze, è necessaria una maggiore vigilanza per eseguire interventi correttivi il prima possibile, se necessario.

Per la prevenzione dei disturbi neurologici e trofici (piaghe da decubito, ulcere trofiche) vengono utilizzati metodi e attrezzature speciali (in particolare materassi e letti speciali antidecubito che consentono una terapia cinetica a tutti gli effetti).

Prevenzione delle complicanze maggiori

I preparati di eparina sono prescritti per prevenire lo sviluppo di trombosi venosa profonda. Il loro uso è particolarmente importante dopo operazioni ortopediche sugli arti inferiori, sul bacino e durante l'immobilizzazione prolungata. Va notato che la somministrazione di basse dosi di eparine a basso peso molecolare è associata a minori complicanze emorragiche rispetto al trattamento con farmaci non frazionati.

Per la prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale, gli inibitori della pompa protonica sono i più efficaci.

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

Il monitoraggio regolare delle condizioni dei pazienti è necessario per il rilevamento tempestivo e la correzione del possibile complicanze tardive(pancreatite, colecistite non calcolata, PON), che possono richiedere ripetute laparotomie, ecografie, TC.

Terapia medica del politrauma

Fase di rianimazione

Se l'intubazione tracheale viene eseguita prima del cateterismo vena centrale, quindi epinefrina, lidocaina e atropina possono essere somministrate per via endotracheale, aumentando la dose di 2-2,5 volte rispetto a quella richiesta per la somministrazione endovenosa.

Per ricostituire il BCC, è consigliabile utilizzare soluzioni saline. L'uso di soluzioni di glucosio senza monitoraggio glicemico è indesiderabile a causa dell'effetto avverso dell'iperglicemia sul sistema nervoso centrale.

L'adrenalina durante la rianimazione viene somministrata a partire da una dose standard - 1 mg ogni 3-5 minuti, se è inefficace, le dosi vengono aumentate.

Il bicarbonato di sodio viene somministrato per iperkaliemia, acidosi metabolica, arresto circolatorio prolungato. Tuttavia, in quest'ultimo caso, l'uso del farmaco è possibile solo con l'intubazione tracheale.

La dobutamina è indicata nei pazienti con bassa gittata cardiaca e/o bassa saturazione del sangue venoso misto ma adeguata risposta pressoria al carico di liquidi. Il farmaco può causare una diminuzione della pressione sanguigna, tachiaritmie. Nei pazienti con segni di compromissione del flusso sanguigno d'organo, la somministrazione di dobutamina può migliorare i parametri di perfusione aumentando la CO. Tuttavia, l'uso routinario del farmaco per mantenere i parametri emodinamici centrali a un livello sopranormale [indice cardiaco superiore a 4,5 l/(minxm 2)] non è accompagnato da un significativo miglioramento degli esiti clinici.

La dopamina (dopamina) e la noradrenalina aumentano efficacemente la pressione sanguigna. Prima di utilizzarli, è necessario assicurarsi che il BCC sia adeguatamente rifornito. La dopamina aumenta la CO, ma il suo uso in alcuni casi è limitato a causa dello sviluppo della tachicardia. La norepinefrina è usata come efficace farmaco vasopressore.

La fenilefrina (Mezaton) è un farmaco alternativo per aumentare la pressione sanguigna, specialmente nei pazienti soggetti a tachiaritmie.

L'uso di epinefrina è giustificato nei pazienti con ipotensione refrattaria. Tuttavia, quando lo si utilizza, viene spesso notato effetti collaterali(ad esempio, è in grado di ridurre il flusso sanguigno mesenterico, provocare lo sviluppo di iperglicemia persistente).

Per mantenere un valore adeguato della pressione arteriosa media e della CO è possibile la contemporanea somministrazione separata di farmaci vasopressori (norepinefrina, fenilefrina) e farmaci inotropi (dobutamina).

Trattamento non farmacologico del politrauma

Indicazioni per l'intubazione tracheale di emergenza:

• Ostruzione delle vie aeree, compreso moderato e ferite gravi tessuti molli del viso, ossa del cranio facciale, ustioni delle vie respiratorie.
• Ipoventilazione.
• Grave ipossiemia sullo sfondo dell'inalazione di O2.
• Depressione della coscienza (Glasgow Coma Scale meno di 8 punti).
• Insufficienza cardiaca.
• Grave shock emorragico.

• Il metodo principale è l'intubazione orotracheale con un laringoscopio diretto.
  • Se il paziente ha conservato il tono muscolare (la mascella inferiore non può essere retratta), vengono utilizzati i preparati farmacologici per raggiungere i seguenti obiettivi:
    • blocco neuromuscolare,
    • sedazione (se necessario)
    • mantenere un livello sicuro di emodinamica,
    • avvertimenti ipertensione endocranica,
    • avvisi di vomito.

L'aumento della sicurezza e dell'efficacia della procedura dipende da:

• dall'esperienza del medico,
• monitoraggio della pulsossimetria,
• mantenere il rachide cervicale in una posizione neutra (orizzontale),
• pressione sul territorio cartilagine tiroidea(manovra di Selick)
• Monitoraggio del livello di CO2.

La maschera laringea è un'alternativa alla conicotomia in caso di insufficiente esperienza nella sua attuazione.

Trattamento chirurgico del politrauma

Il problema principale nel politrauma è la scelta del tempo e del volume ottimali degli interventi chirurgici.

Nei pazienti che richiedono il controllo chirurgico dell'emorragia, l'intervallo tra il momento della lesione e l'intervento chirurgico deve essere il più breve possibile. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una fonte stabilita di sanguinamento (nonostante il successo della rianimazione iniziale) vengono operate immediatamente per il suo arresto chirurgico finale. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una fonte di sanguinamento non identificata vengono immediatamente esaminate ulteriormente (inclusi ultrasuoni, TC e metodi di laboratorio).

Le operazioni eseguite in caso di politrauma si dividono in:

• urgente prima priorità - urgente, volto a eliminare una minaccia diretta alla vita,
• seconda fase urgente - progettata per eliminare la minaccia di complicazioni potenzialmente letali,
• terza priorità urgente: fornire la prevenzione delle complicanze in tutte le fasi della malattia traumatica e aumentare la probabilità di un buon risultato funzionale.

In un periodo di tempo più lungo vengono eseguiti interventi di un piano ricostruttivo e riparativo e interventi per complicanze che si sono sviluppate.

Quando si trattano vittime in condizioni estremamente gravi, si raccomanda di aderire alle tattiche di "controllo dei danni". Il postulato principale di questo approccio è l'implementazione di interventi chirurgici minimi (breve tempo e trauma minimo) e solo per eliminare una minaccia momentanea alla vita del paziente (ad esempio, per fermare l'emorragia). IN situazioni simili l'operazione può essere sospesa per la rianimazione e dopo la correzione gravi violazioni l'omeostasi viene ripristinata. Le indicazioni più comuni per l'uso di tattiche di controllo del danno sono:

• la necessità di accelerare la fine dell'operazione in pazienti con massiccia perdita di sangue, coagulopatia e ipotermia,
• fonti di sanguinamento che non possono essere eliminate immediatamente (ad esempio, rotture multiple del fegato, pancreas con sanguinamento nella cavità addominale),
• incapacità di suturare la ferita chirurgica in modo tradizionale.

Indicazioni per la chirurgia d'urgenza - sanguinamento esterno o interno in corso, disturbi respirazione esterna natura meccanica, danni agli organi interni vitali, quelle condizioni che richiedono misure anti-shock. Dopo il loro completamento, la complessa terapia intensiva viene continuata fino alla relativa stabilizzazione dei principali parametri vitali.

Il periodo di condizioni relativamente stabili della vittima dopo il recupero dallo shock viene utilizzato per eseguire interventi chirurgici urgenti del secondo stadio. Le operazioni mirano ad eliminare la sindrome del carico reciproco (il suo sviluppo dipende direttamente dai tempi di un intervento chirurgico a tutti gli effetti) Particolarmente importante (se non eseguita durante le operazioni del primo stadio) è l'eliminazione precoce delle violazioni del sangue principale flusso alle estremità, stabilizzazione del danno al sistema muscolo-scheletrico, eliminazione della minaccia di complicanze in caso di danni agli organi interni.

Le fratture delle ossa pelviche con una violazione dell'integrità dell'anello pelvico devono essere immobilizzate. Per l'emostasi vengono utilizzate l'embolizzazione angiografica, l'arresto chirurgico, incluso il tamponamento.

L'inattività fisica è uno degli importanti meccanismi patogenetici della sindrome del mutuo appesantimento. Per la sua rapida eliminazione, immobilizzazione chirurgica di fratture multiple delle ossa degli arti con leggerezza dispositivi ad asta fissazione extrafocale. Se le condizioni della vittima lo consentono (nessuna complicazione, ad esempio shock emorragico), l'uso del riposizionamento chirurgico precoce (entro le prime 48 ore) e la fissazione delle lesioni ossee porta a una significativa diminuzione del numero di complicanze e riduce il rischio di morte.

Prognosi di politrauma

Tra le oltre 50 classificazioni proposte per quantificare la gravità delle lesioni traumatiche e la prognosi della malattia, solo alcune sono ampiamente utilizzate. I requisiti principali per i sistemi di punteggio sono l'alto valore predittivo e la facilità d'uso:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) sono specificamente progettati per valutare la gravità della lesione e la prognosi per la vita.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - una scala per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti e cronici), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - una scala semplificata per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti) sono utilizzati per valutare oggettivamente la gravità della condizione e prevedere il esito della malattia nella maggior parte dei pazienti in terapia intensiva (APACHE II non utilizzato per valutare la condizione delle vittime con ustioni).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - scala di valutazione dell'insufficienza d'organo), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - scala di valutazione della disfunzione d'organo multipla) consentono di valutare dinamicamente la gravità della disfunzione d'organo, valutare e prevedere i risultati del trattamento.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow coma scale) viene utilizzato per valutare la gravità della coscienza alterata e la prognosi della malattia nei pazienti con danno cerebrale.

Attualmente standard internazionale valutare la condizione dei pazienti con politrauma prendere in considerazione il sistema TRISS, che tiene conto dell'età del paziente e del meccanismo della lesione (è costituito dalle scale ISS e RTS).

Oggi gli infortuni sono una delle cause di morte per le persone sotto i quarant'anni. Ogni anno, più di cinque milioni di persone subiscono lesioni di varia gravità a causa di incidenti stradali, incidenti sul lavoro e cadute dall'alto. Un aumento del numero di lesioni multiple, che sono caratterizzate da alta mortalità, porta alla necessità di migliorare la fornitura di cure mediche di emergenza. In traumatologia politrauma (che cos'è, discuteremo di seguito) era precedentemente considerato un problema quando esteso battagliero, ma in questi giorni il numero di tali infortuni è notevolmente aumentato.

Eziologia

Di solito, i politraumi sono considerati nel 15% di tutti i casi di lesioni, in situazioni estreme - fino al 40%. Allo stesso tempo, considerando cos'è il politrauma in un incidente, va notato che questo è il tipo di lesione più comune, che rappresenta la metà di tutti i casi. I rappresentanti del sesso più forte soffrono più spesso delle donne. In genere, gli uomini di età compresa tra i diciotto ei quarant'anni sono feriti. Molto spesso c'è un esito fatale (nella metà di tutti i casi).

Tali lesioni sono al terzo posto in termini di mortalità dopo l'oncologia e malattia cardiovascolare. La morte si verifica a seguito dello sviluppo di shock traumatico o di una grande perdita di sangue, nonché della comparsa di complicanze concomitanti sotto forma di disturbi cerebrali, polmonite, infezioni e tromboembolia. Nel 30% dei casi, lesioni multiple portano alla disabilità.

Epidemiologia

Politrauma (ICD 10)- Questo lesioni multiple, che si trovano in diverse aree del corpo (T00-T07) e comprendono lesioni bilaterali degli arti con livelli simili di lesioni, così come quelle che interessano due o più aree del corpo. Il 5% di tutti gli infortuni si verifica nei bambini che hanno subito incidenti e incidenti stradali. In questo caso, si osservano più spesso danni agli arti e lesioni craniocerebrali. Negli adulti, gli arti, il torace, il cervello, l'addome, la colonna vertebrale e la vescica sono i soggetti più comunemente colpiti dagli incidenti stradali. La vita di una persona dipende da quanto gravi saranno le lesioni del cervello, della cavità addominale e del torace. Quando si cade dall'alto, è soprattutto il cervello che soffre, con il suicidio, gli arti. Anche in questi casi si verifica una rottura dei vasi intratoracici, che sviluppa uno shock emorragico.

Peculiarità

Sappiamo che secondo l'ICD il politrauma ha il numero T00-T07. Le sue caratteristiche distintive sono:

1. La malattia traumatica e la sindrome dell'aggravamento reciproco.
2. Sintomi insoliti che rendono difficile la diagnosi.
3. Frequente sviluppo di shock traumatico e abbondante perdita di sangue.
4. Complicanze multiple, morti frequenti.

Politrauma: classificazione

In traumatologia, è consuetudine distinguere tra diversi gradi di gravità della lesione:

1. Il primo grado è caratterizzato da danni minori senza la presenza di shock. Nel tempo, tutte le funzioni degli organi e dei sistemi del corpo vengono completamente ripristinate.
2. Il secondo grado è causato da un danno di livello medio di gravità, la comparsa di shock. Affinché il corpo umano possa riprendersi, la riabilitazione è necessaria per un lungo periodo di tempo.
3. Il terzo grado è caratterizzato da gravi lesioni, comparsa di shock. Le funzioni di organi e sistemi sono parzialmente ripristinate e alcune di esse sono completamente perse, il che porta alla disabilità.
4. Il quarto grado è causato da lesioni estremamente gravi, presenza di forti shock, interruzione del funzionamento di sistemi e organi. In questo caso, c'è una maggiore probabilità fatalità sia all'inizio del trattamento che successivamente.

Tipi

Esistono diversi tipi di politrauma, che dipendono dalle caratteristiche anatomiche:

1. Una lesione multipla è caratterizzata da due o più lesioni in una delle regioni anatomiche. Può essere, ad esempio, varie fratture.
2. Politrauma combinato causato da due o più lesioni in aree diverse. Questo può essere, ad esempio, un trauma cranico e toracico, una frattura della parte inferiore della gamba e un danno alla milza e così via.
3. Il trauma combinato è caratterizzato da un danno dovuto all'influenza simultanea di vari fattori traumatici. Questi includono, ad esempio, ustioni con arti rotti, avvelenamento con tossine con fratture dell'anca e così via.

Inoltre, i politraumi combinati e multipli possono far parte di una lesione combinata.

Pericolo di conseguenze

Politrauma (che cos'è), lo sappiamo già) può essere diverso a seconda della pericolosità delle conseguenze. In medicina, è consuetudine distinguere i seguenti tipi:

1. Un infortunio non mortale è un infortunio che non si traduce in gravi violazioni il lavoro di organi e sistemi del corpo, e inoltre non rappresentano un pericolo per la vita di una persona che ha sofferto.
2. Una lesione pericolosa per la vita è caratterizzata da danni agli organi, il cui lavoro può essere ripristinato mediante intervento chirurgico o terapia intensiva.
3. La lesione mortale è causata da danni a organi importanti, il cui lavoro non può essere ripristinato nemmeno con un'assistenza tempestiva.

Diagnostica

Generalmente politrauma (che cos'è, descritto sopra) comporta diagnosi e trattamento simultanei. Queste misure dipendono dalla gravità delle condizioni della persona e dall'elevato rischio di sviluppare uno shock. In primo luogo, i medici valutano le condizioni della vittima, considerano lesioni potenzialmente letali. Prima di tutto viene eseguita una diagnosi vitale per determinare lo shock traumatico, quindi si procede allo studio delle lesioni minori, se le condizioni della persona lo consentono. Assicurati di condurre un esame del sangue e delle urine, identificare il gruppo sanguigno, misurare pressione sanguigna e polso. Eseguono anche radiografie degli arti, del torace, del bacino, del cranio e così via. In alcuni casi vengono eseguite l'ecoencefalografia e la laparoscopia. La diagnosi viene effettuata con la partecipazione di un traumatologo, rianimatore, chirurgo e neurochirurgo.

Trattamento

La vittima viene inviata a Qui viene eseguita la terapia anti-shock. Con il sanguinamento, vengono fermati, tutte le fratture vengono immobilizzate. Se si osserva emotorace, i medici drenano la cavità toracica, spesso mediante laparotomia. A seconda del danno, vengono eseguiti interventi chirurgici appropriati. Se si osserva un'emorragia estesa, l'operazione viene eseguita da due squadre di medici. Il trattamento delle fratture viene solitamente eseguito dopo che lo shock traumatico è stato eliminato. In questo caso, viene utilizzata la terapia infusionale. Quindi alle vittime vengono prescritti farmaci per ripristinare il funzionamento di organi e sistemi, eseguire varie manipolazioni, ad esempio medicazioni. Dopo che le condizioni del paziente sono tornate alla normalità, viene trasferito in traumatologia o reparto di chirurgia e continuare il trattamento e la riabilitazione.

Complicazioni

Il politrauma spesso si traduce in varie complicazioni che può o non può essere in pericolo di vita. Le seconde complicanze sono tecniche (deformazione dei fissatori, ecc.) e funzionali (andatura alterata, postura, ecc.). Pericolosi includono non infettivi (disturbi del tratto gastrointestinale, pneumotorace, stenosi tracheale, ecc.), Infettivi (polmonite, disbatteriosi, piaghe da decubito, cistite e così via), nonché complicanze postoperatorie(necrosi, ascessi, amputazioni di arti, ecc.).

Pertanto, è molto importante che i medici forniscano tempestivamente assistenza di emergenza alle vittime. L'ulteriore formazione di complicazioni e la sicurezza della vita umana dipendono da questo. Un punto importante è il trattamento dello shock traumatico, che può causare la morte. È anche importante fare una diagnosi corretta per attuare misure terapeutiche.

Spesso nella storia medica di una persona caduta da un'altezza decente o coinvolta in un incidente d'auto, si può osservare un termine come politrauma. Che cos'è e perché è così importante dare al paziente? Questo è esattamente ciò che verrà discusso nell'articolo. Scopriremo anche come un passante può salvare la vita a una vittima di un incidente d'auto, nonché quali metodi diagnostici e terapeutici vengono utilizzati in questo caso.

Descrizione

Due o più lesioni traumatiche vari organi e i tessuti sono indicati come politrauma. Che cos'è e quali sono i sintomi di questa condizione? Il politrauma è una grave lesione polisistemica e multiorgano in cui si verifica un processo patologico. Si basa su violazioni dei processi di adattamento locali e generali, omeostasi.

Un tale stato è pericoloso perché non si manifesta completamente. Solo il danno esterno può essere evidente:

• shock traumatico;
• sanguinamento acuto;
• smetti di respirare;
• perdita di conoscenza.

Altri sintomi si verificano a seconda del tipo di politrauma.

Gradi

1. Lo shock non è osservato. Polmoni danneggiati. Le funzioni degli organi sono completamente ripristinate.
2. C'è uno shock di 1 o 2 gradi. Danni agli organi di moderata gravità. La riabilitazione della funzione degli organi interni richiede un lungo periodo di tempo.
3. Shock di 2 o 3 gradi. Il danno è grave. C'è una perdita parziale o completa delle funzioni degli organi colpiti.
4. Shock stadio 3 o 4. Le lesioni sono molto gravi, pericolose per la vita, non solo nel periodo acuto, ma anche durante il trattamento.

Conseguenze

Varie lesioni multiple e combinate in termini di pericolo di vita possono variare notevolmente, quindi è necessario classificarle nelle seguenti categorie:

• in pericolo di vita;
• non in pericolo di vita;
• politrauma fatale.

Che cos'è e in che modo ogni tipo è diverso?

Il danno non pericoloso per la vita non causa disturbi nell'attività vitale del corpo, non rappresenta un pericolo per la vita.

Una lesione potenzialmente letale colpisce organi e sistemi importanti che possono essere curati con l'aiuto di un'assistenza tempestiva e qualificata.

La lesione mortale è la distruzione degli organi interni, che non possono più essere ripristinati nemmeno con un intervento chirurgico.

Primo soccorso

Una persona lontana dalla medicina non sarà in grado di fornire assistenza medica completa a una vittima che ha subito un incidente automobilistico, un incidente sul lavoro, ecc. Tuttavia, è necessario eseguire il primo soccorso per il politrauma. Immediatamente prima dell'arrivo del team di medici, un passante o una persona familiare dovrebbe eseguire tali semplici manipolazioni con la vittima, che allevieranno le sue condizioni:

• Smetti di sanguinare con un laccio emostatico o qualsiasi altro mezzo disponibile.
• Liberare la vittima dai vestiti (se necessario).
• Solleva leggermente il busto della vittima.

Non devono essere eseguite altre manipolazioni. Dopotutto, sarà impossibile per una persona lontana dalla medicina capire quale tipo di politrauma è stato ricevuto. Questo può essere determinato solo da un medico e solo dopo un esame approfondito del paziente.

Svolgere attività vitali

Dopo l'arrivo del team di medici, il paziente dovrebbe già essere supportato con una lesione sistemica come il politrauma. personale medico in questo caso è il seguente:

• Ripristino della pervietà delle prime vie respiratorie. Gli specialisti rimuovono il muco e vomito dalla cavità orale viene inserito un tubo speciale o viene indossata una maschera laringea per una respirazione pulita e uniforme.
• Sollievo dall'ipossia. I medici ricorrono alla ventilazione polmonare artificiale.
• Cessazione completa dell'emorragia esterna.

Questi passaggi non dovrebbero richiedere più di 4 minuti per essere completati.

Trasferimento paziente

Il trattamento del politrauma dovrebbe essere effettuato all'interno delle mura dell'ospedale. Pertanto, la vittima deve essere portata in una struttura medica. E per questo è importante posizionare correttamente il paziente su una barella, un materasso speciale o uno scudo (a seconda di dove e come è stata danneggiata la colonna vertebrale).

Spesso ci sono momenti in cui un politrauma è stato ottenuto a seguito di un incidente stradale. In questo caso, la vittima dopo l'incidente è in coma o è bloccata dal corpo dell'auto. In questo caso, anche prima di rimuovere la vittima dall'abitacolo, è necessario assicurarsi che abbia una normale pervietà delle prime vie respiratorie. Questo può essere fatto con l'aiuto di uno speciale dispositivo in grado di fissare il rachide cervicale.

Piano diagnostico

Quando un paziente entra nell'unità di terapia intensiva, vengono prese le seguenti misure con lui:

1. Ispezione urgente. Lo specialista verifica se una persona è stabile o meno, scompensata o morente. Inoltre, il medico esamina contemporaneamente la respirazione, la pressione sanguigna.
2. Un team di specialisti svolge attività che possono supportare la vita del paziente: accesso alle vene, pervietà delle vie aeree, drenaggio del cavo pleurico, interventi salvavita.
3. Collegamento del paziente a un apparecchio per l'ossigeno che normalizza la respirazione, il monitoraggio della ventilazione.
4. Esecuzione di diagnosi urgenti:

• Esame del torace, della testa, dell'addome, della colonna vertebrale, degli arti.
• L'uso di un catetere per la vescica.
• Diagnosi di pulsazione periferica.

5. Indicatori di laboratorio:

• Coagulazione del sangue.
• Emogramma.
• Gruppo sanguigno, test di compatibilità.
• Screening tossicologico.

6. Sonografia.
7. Radiografia.
8. Tomografia computerizzata.

con politrauma in ospedale

Dopo che la vittima è stata portata in ospedale, dovrebbe iniziare immediatamente a trattare con specialisti. Dopo i test, il paziente viene preparato per un intervento chirurgico per fermare un'emorragia grave (ad esempio con o milza, danno vascolare, ecc.).

Contemporaneamente all'intervento chirurgico, la fornitura di cure per il politrauma è accompagnata da un trattamento intensivo dello stato di shock. Al paziente vengono iniettati farmaci speciali.

Possibili interventi per politrauma:

• Trapanazione del cranio con danno cerebrale.
• Trattamento chirurgico delle ferite che sanguinano pesantemente.
• Amputazione di un arto.
• Trattamento di fratture esposte, articolazioni, vasi sanguigni, nervi.

Dopo l'intervento chirurgico, il paziente viene ulteriormente eseguito, il cui scopo è normalizzare il lavoro del sistema cardiovascolare, sistemi respiratori. In questa fase, il paziente viene sottoposto a studi come:

• tomogramma del cranio;
• radiografia del bacino, torace, addome, estremità.

Riabilitazione psicologica

Le persone che hanno subito un trauma devono essere sottoposte a recupero per adattarsi pienamente alla vita nella società. E non solo a livello fisico, ma anche psicologico. Tale recupero è semplicemente necessario per le persone che si sono ridotte capacità funzionali, relazioni sociali, abilità elementari di cura di sé, ecc. L'assistenza psicologica per il politrauma dovrebbe provenire sia da specialisti che da parenti della vittima. Durante il periodo di riabilitazione, i parenti dovrebbero aiutare il paziente, essere sempre presenti, ma in nessun caso cercare di fare tutto per lui. Succede che dopo un politrauma il paziente perda le elementari capacità di cura di sé. Il compito dei parenti è aiutare la vittima a riprendersi più velocemente, ad adattarsi di nuovo alla vita.

Psicologico e riabilitazione sociale dovrebbe includere elementi come:

• Addestrare la vittima alla cura di sé.
• Programma educativo per la famiglia del paziente.
• Organizzazione della vita del paziente nella vita quotidiana (adattamento della stanza in cui una persona vive ai suoi bisogni).
• Insegnare abilità di vita.
• Fornire una comunicazione sociale continua.
• Monitoraggio costante e lavoro con uno psicologo.

Professionisti della riabilitazione

Fornire psicologico e aiuto fisico con politrauma, medici come:

• Riabilitatore.
• Psicologo.
• Fisioterapista.
• Difettologo.
• Oculista.
• Psicoterapeuta.
• Neurologo.
• Ortopedico.

Principi del processo di trattamento per i pazienti

1. Efficienza. La diagnostica completa deve essere eseguita entro 1 ora dall'incidente.
2. Sicurezza. Nessuna manipolazione effettuata con il paziente non dovrebbe minacciare la sua vita.
3. Simultaneità. Tutto medico e misure diagnostiche deve essere eseguito in modo sincrono.

Specificità del politrauma

È difficile per i medici trattare con persone gravemente ferite a seguito di un incidente. Le caratteristiche del politrauma, e quindi le difficoltà, sono:

• Grave mancanza di tempo.
• Limitare la possibilità del normale trasporto della vittima, anche all'interno dell'ospedale.
• Limitazione della gamma di metodi diagnostici e terapeutici dovuta al fatto che il paziente è sempre in posizione supina, è impossibile girarlo.
• Ricerca tempestiva di lesioni all'addome, al cranio, al torace, al peritoneo, diagnosi rapida ed eliminazione dei problemi.

conclusioni

In questo articolo hai familiarizzato con un argomento così importante e rilevante come il primo soccorso per la diagnosi del politrauma. Che cos'è e in che misura vengono distribuiti tali danni, hanno anche scoperto. Ci siamo resi conto che l'efficienza, la chiarezza e l'alfabetizzazione delle azioni del personale medico consente a una persona non solo di sopravvivere dopo un incidente, ma anche di riprendersi completamente.

La transizione demografica di una popolazione è accompagnata da una ristrutturazione della patologia, in particolare delle cause di morte. La proporzione di cause esogene è in costante diminuzione e, di conseguenza, sono in aumento quelle endogene e quasi endogene. Tra gli esogeni ci sono principalmente lesioni e avvelenamenti. Tra le cause di mortepolitraumaè al terzo posto e nel gruppo di persone sotto i 40 anni è il primo. Si distingue per una particolare gravità delle manifestazioni cliniche, accompagnata da una significativa violazione delle funzioni vitali del corpo, dalla difficoltà della diagnosi e dalla complessità del trattamento.

Quasi tutti i pazienti con politrauma presentano complicanze generali o locali che determinano la scelta delle tattiche e dei metodi di trattamento delle lesioni e, con diagnosi e prevenzione insufficienti, portano ad un aggravamento della gravità delle condizioni del paziente. Il sistema di organi limitanti nel politrauma non è un organo separato, ma un complesso, che ora chiamiamo "insufficienza multiorgano"(LUN). Fattori che contribuiscono al suo sviluppo: grave danno metabolico dopo l'infortunio; sviluppo di sepsi; disturbi circolatori; limitazione della funzione degli organi.

All'inizio del 21° secolo, ci troviamo di fronte a problemi intrattabili a causa delle complesse interazioni tra infezione, risposta adattativa del corpo e interventi specifici nell'unità di terapia intensiva (UTI). La prevenzione dell'insufficienza multiorgano, la cura meticolosa di tali pazienti, lo sviluppo dell'immunosoppressione dovuta alla permanenza prolungata in terapia intensiva e l'esposizione a microrganismi resistenti agli antibiotici sono molto importanti per il successo del trattamento delle vittime.

A questo proposito, per cercare di risolvere il problema della prevenzione delle complicanze nel politrauma, è necessario innanzitutto comprendere correttamente l'andamento del processo e ottimizzarne il trattamento: valutare i punti di forza e di debolezza definizioni esistenti sepsi e condizioni correlate; stabilire metodologie per migliorare l'accuratezza, la riproducibilità e/o il valore clinico della diagnosi di sepsi.

La dichiarazione della Sepsis Conciliation Conference del 1992 ha coniato il concetto di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), che è innescata da infezione locale o generalizzata, trauma o asepsi processo infiammatorio. Bone et al. hanno definito la sepsi come infezione da SIRS+, "sepsi grave" come sepsi con disfunzione d'organo, ipoperfusione o ipotensione," shock settico» come sepsi con ipotensione arteriosa. Questi definizioni generali attualmente ampiamente utilizzato nella pratica clinica.

Sebbene manifestazione clinica l'infiammazione sistemica nel politrauma è diversa, le sue caratteristiche metaboliche possono essere più ordinate. Abbiamo riscontrato un aumento del livello di proteina legante i lipopolisaccaridi, interleuchine circolanti IL-1, IL-2R, IL-6, IL-8, IL-10, fattore di necrosi tumorale, prostaglandine, fattore di attivazione piastrinica, proteina C-reattiva, apolipoproteina A1, ceruloplasmina, apto- e macroglobulina in pazienti con politrauma che soddisfano i criteri SIRS 1992. Successivamente, se ciò sarà confermato da ulteriori studi epidemiologici, è possibile che l'utilizzo di parametri puramente biochimici e immunitari sia preferibile per identificare i criteri per l'infiammazione sistemica piuttosto che dati clinici. Tuttavia, sono necessari ampi studi prospettici per confermare questa conclusione.

È molto importante prestare attenzione a uso clinico stratificazione dei pazienti a seconda dello stadio del decorso della malattia. Utilizzando le variazioni del sistema di classificazione del cancro, gli autori hanno sviluppato uno schema di classificazione della sepsi chiamato PIRO che stratifica i pazienti in base alle condizioni predisponenti, alla natura e alla natura della lesione, alla natura e all'entità della risposta dell'ospite e al grado di disfunzione d'organo associata. Tuttavia, il concetto PIRO è rudimentale e richiederà test approfonditi e ulteriore perfezionamento prima che possa effettivamente entrare nella pratica clinica tradizionale. Il sistema PIRO si propone come matrice per ricerche future.

Con l'aumentare della nostra conoscenza delle lesioni potenzialmente letali e delle interrelazioni delle risposte biologiche al politrauma, saremo maggiormente in grado di prevenire la sepsi e le sue complicanze. Ogni nuova informazione renderà più chiara l'immagine del mosaico della sepsi.


Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ustyantseva I.M.
Istituto medico e preventivo federale " Centro Clinico Scientifico tutela della salute dei minatori”, Leninsk-Kuznetsky

Politrauma è un termine apparso nella letteratura scientifica e nella vita quotidiana degli operatori sanitari pratici negli ultimi 15-20 anni del secolo scorso. È diventato un concetto generalmente accettato che denota la presenza di lesioni multiple o combinate nella vittima. sistema muscoloscheletrico e organi interni.

Il politrauma non è una semplice somma di fratture e danni agli organi interni. Si tratta di una malattia traumatica del corpo con una patogenesi complessa e sfaccettata, nel periodo acuto in cui non vengono alla ribalta segni di fratture, ma una violazione delle funzioni vitali che minacciano la vita del paziente.

Il decorso clinico del politrauma può essere suddiviso condizionatamente in tre periodi: il periodo acuto, il periodo delle manifestazioni locali, il periodo delle conseguenze del politrauma.

CLASSIFICAZIONE SU FOTO

L'assistenza completa al paziente in tutte le fasi della sua condizione sarà efficace fatta salva il principio: "Rapidamente, accuratamente nello stesso momento". Vogliamo attirare l'attenzione sul postulato “allo stesso tempo, poiché il lettore deve immaginare da solo la sua funzione, congetturare. Gli autori, presentando materiale sulla tattica e sul trattamento del politrauma, non sono in grado di descrivere contemporaneamente la lotta contro lo shock da perdita di sangue, l'insufficienza respiratoria acuta, la diagnosi delle lesioni, ecc. per evitare eclettismo e confusione. Pertanto, il materiale viene sezionato e presentato secondo le sindromi che accompagnano il politrauma, e la fornitura di assistenza alla vittima in pratica dovrebbe essere effettuata in modo completo e simultaneo! 4

IN Pronto soccorso alla vittima si misura la pressione arteriosa e si contano le pulsazioni, determinandone le qualità, contemporaneamente si toglie al paziente l'orologio di gioielleria, che viene poi depositato, fissandolo in uno scontrino incollato all'anamnesi. Se i vestiti non possono essere rimossi senza causare danni al paziente, vengono tagliati, ma alcune parti dei vestiti non devono essere lasciate. La vittima deve essere completamente svestita.Se è necessaria la sanificazione, viene eseguita una pulizia a umido in modo rapido e delicato. Tutte le manipolazioni descritte vengono eseguite senza ripetuti spostamenti del paziente su una barella dell'ambulanza o su una barella al pronto soccorso.

Se le condizioni del paziente lo consentono, può essere brevemente esaminato dal medico del pronto soccorso, in caso contrario (la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 70 mm Hg), la vittima viene urgentemente portata alla fase successiva.

Il passaggio successivo potrebbe essere un'unità di terapia intensiva o una sala operatoria, ad es. un'unità in cui è possibile fornire assistenza completa per continuare la diagnosi con tutti i metodi disponibili e, se necessario, procedere al trattamento chirurgico. Per questi scopi, preferiamo la sala operatoria di emergenza. Che cos'è un'anteprima rapida?

Il paziente giace sulla schiena. Esame esterno: determina il colore della pelle e delle mucose, oltre a correggere la deformazione di varie parti del corpo, la presenza di ferite, abrasioni, ematomi. Quindi il medico copre la testa della vittima con le mani in modo che i palmi si trovino sulle aree temporali e le dita sul parietale. Muovendo le dita avanti e indietro, sentono la volta cranica, determinando la presenza di ferite, ematomi sottocutanei e talvolta difetti del cranio. Senza togliere le mani, solleva le palpebre con i pollici ed esamina le pupille e i bulbi oculari. Con un movimento scorrevole, le mani vengono trasferite al collo, quindi al cingolo scapolare, alle articolazioni della spalla. Sentono la colonna vertebrale, la clavicola, le scapole e le articolazioni della spalla alla ricerca di deformazioni (gonfiore o retrazione, violazione della configurazione ossea), scricchiolio osseo, mobilità patologica. Allo stesso modo si palpano entrambi gli arti superiori facendo scorrere le mani dall'alto verso il basso. Raggiunta l'estremità distale dell'arto, afferrano le mani della vittima e alzano le braccia per 2-3 secondi, controllando la mobilità patologica delle aste della spalla e dell'avambraccio su entrambi i lati.

Successivamente, il medico posiziona i palmi delle mani sullo sterno del paziente e poi con ciascuno escursione respiratoria li sposta dal centro alla periferia, raggiungendo la colonna vertebrale, che si fa sentire insieme alle scapole. Facendo scorrere le mani lungo il torace del paziente durante la respirazione, è possibile rilevare crepitio aereo nel tessuto sottocutaneo in presenza di enfisema sottocutaneo, crepitio di frammenti costali, respiro paradosso, respiro sibilante e molto altro. Le mani del chirurgo scendono, palpando superficialmente la parete addominale anteriore, determinandone la tensione, e la regione lombare alla ricerca di ematomi e lesioni spinali. Le mani vengono trasferite al bacino e lo coprono dai lati. Allo stesso tempo, muovendo alternativamente le mani avanti e indietro, come se accarezzassero il bacino, controllarne la configurazione. Leggermente schiacciati nei piani frontale e sagittale, sono convinti dell'assenza di mobilità ossea e crepitio. Esaminare i genitali esterni e il perineo. Le mani vengono spostate sulle articolazioni dell'anca, se ne sente la forma e poi si abbassano, palpando gradualmente le ossa e le articolazioni alla ricerca di deformità, crepitio osseo e mobilità patologica. Raggiunta l'estremità distale delle gambe, proprio come sulle mani, vengono afferrate per i piedi e sollevate. Cercano mobilità patologica delle diafisi della coscia e della parte inferiore della gamba e una violazione della mobilità naturale delle articolazioni.

Tutti i luoghi di danno identificati vengono registrati, il paziente viene trasferito dal pronto soccorso alla fase successiva. Se l'esame viene avviato in sala operatoria, viene eseguito parallelamente alla fornitura di assistenza.

L'assistenza alla vittima in gravi condizioni inizia con una puntura di una vena nell'area della curva del gomito o della vena succlavia. Sorseggiando il pistone verso di te, ottengono il sangue, che viene immediatamente inviato al laboratorio per determinare l'appartenenza al gruppo e il fattore Rh. Un sistema di infusione viene collegato all'ago cannula e viene avviata la terapia infusionale. vena succlavia cateterizzati e quindi utilizzati per la somministrazione continua di farmaci liquidi.

Date le gravi condizioni della vittima, sorge spontanea la domanda: cosa iniettare in vena, in che quantità ea che velocità?

L'infusione deve essere iniziata con una sostanza liquida a portata di mano accettabile per la somministrazione endovenosa. Questa può essere una soluzione salina di cloruro di sodio, una soluzione di destrosio al 5%, ecc. Il trattamento è iniziato ed è possibile selezionare i farmaci necessari, determinarne approssimativamente il numero e la velocità di somministrazione.

L'obiettivo della terapia per stato iniziale: ricostituire il bcc, aumentare la pressione sanguigna a valori normali o vicini ai valori normali, eliminare il dolore. La successiva terapia mira a normalizzare la microcircolazione, i processi metabolici, ripristinare l'attività degli organi vitali, e solo allora iniziano a ripristinare le relazioni anatomiche più resistenti all'ipossia e ai disturbi metabolici delle strutture dell'apparato muscolo-scheletrico.

Riteniamo opportuno ricordare che pazienti in gravi condizioni con pressione arteriosa sistolica di 70 mm Hg. e sotto, non devono essere effettuate iniezioni sottocutanee o intramuscolari.

Si consiglia di iniziare la terapia infusionale con grandi farmaci molecolari di cui è capace a lungo essere nel sangue e trattenere bene il fluido nel letto vascolare, creando un effetto reologico favorevole e stabilità della pressione sanguigna. Destrano ha queste qualità [cfr. dicono peso 50000-70000].

Per il perseguimento degli scopi di cui sopra vengono somministrate anche altre soluzioni plasmasostitutive (Povidone 8000 + Sodio cloruro + Potassio cloruro + Calcio cloruro + Magnesio cloruro + Sodio bicarbonato, destrano [peso molare medio 50000-70000], gelatina) come soluzioni proteiche e saline. Anemia acuta e l'ipossia grave viene eliminata mediante trasfusione di emoderivati, senza dimenticare di iniettare 10 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% ogni 500 ml di emoderivati.

Il rapporto tra sangue, soluzioni colloidali e cristalloidi nel volume della terapia infusionale nello shock traumatico è presentato nella Tabella. 3.

Pertanto, nel trattamento di pazienti in grave stato di shock e in condizioni terminali, la proporzione di emoderivati ​​nel fluido trasfuso è del 50-80%.

Quando si infonde una grande quantità di fluidi sostitutivi del sangue, il medico non deve dimenticare l'emodiluizione. La diluizione del sangue entro il 30% è ottimale. Una diluizione maggiore (35% o più) è pericolosa, poiché il flusso di ossigeno ai tessuti diminuisce, si sviluppa ipossiemia e quando il sangue viene diluito di meno del 20%, l'effetto reologico viene perso.

Rapporto tra gli ingredienti della terapia infusionale nello shock traumatico

Dovresti anche fermarti al tasso di trasfusione di fondi liquidi. La velocità di infusione dei fluidi, così come il grado di emodiluizione, ha un doppio feedback: breve introduzione un largo numero le soluzioni possono portare a un sovraccarico del cuore, il lento riempimento del letto vascolare non dà il risultato desiderato.

Nello shock grave, soprattutto in condizioni terminali, il medico è costretto a ricorrere a un alto tasso di trasfusioni di sangue e sostituti del sangue mediante infusione in due vene, una vena e un'arteria, e anche iniettando sangue in un'arteria. La velocità allo stesso tempo può raggiungere 400-500 ml / min. Naturalmente, non può essere sostenuto per molto tempo. Non appena appare il colore rosa delle labbra, i padiglioni auricolari, il polso raggiunge i 90-100 al minuto con una buona qualità, la pressione arteriosa sistolica è fissata a 100 mm Hg. e soprattutto, la somministrazione forzata di soluzioni deve essere interrotta e deve essere ripresa la normale velocità di infusione.

Per correggere i disturbi metabolici, insieme alle soluzioni per infusione, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di destrosio al 40% in una quantità di 60-100 ml con l'aggiunta di insulina (1 UI di insulina per 4 g di destrosio), vitamine del gruppo B, Soluzione all'1% di acido ascorbico 5-7 ml, glucocorticoidi ( 100-200 mg di idrocortisone). Per combattere l'acidosi, per via endovenosa infusione a goccia Soluzione di bicarbonato di sodio al 3-5%.

Inoltre, la somministrazione endovenosa di tutti i farmaci necessari per stimolare la respirazione, l'attività cardiaca, normalizzare il tono vascolare, antistaminici e altri farmaci utilizzati per la terapia patogenetica e sintomatica.

Con la massiccia terapia infusionale, l'uso di diuretici è obbligatorio, controllo di funzione escretoria reni. Il miglior farmaco diuretico è la furosemide, che viene prescritta come soluzione all'1% in una quantità di 4-6 ml o più.

Immediatamente con l'inizio della terapia infusionale inizia la lotta contro la sindrome del dolore, volta a ridurre la sensibilità al dolore e interrompere il flusso degli impulsi shockogenici che vanno al centro sistema nervoso. 1-2 ml di una soluzione all'1-2% di trimeperidina vengono somministrati per via endovenosa. Buon effetto analgesico somministrazione endovenosa 2-5 ml di una soluzione al 50% di metamizolo sodico. Con una pressione sanguigna stabile, può essere somministrata una miscela destrosio-procaina per via endovenosa, composta da 150 ml di una soluzione di destrosio al 5% e 150 ml di una soluzione di procaina allo 0,25%.

L'evento anti-shock più importante sono i blocchi procaina o procaina-alcol. Questi possono essere conduzione, blocchi del caso o blocchi direttamente nei siti di fratture. Se si ha paura di ottenere un effetto ipotensivo dall'uso della procaina, è indicata l'introduzione di 1 ml di una soluzione di caffeina al 10%.

Dopo l'anestesia, è necessario immobilizzare i segmenti del corpo danneggiati. Se le condizioni del paziente lo consentono, imporre trazione scheletrica, eseguire riposizionamenti manuali chiusi e fissare gli arti con bende gessate. Se le manipolazioni sono impossibili a causa della gravità delle condizioni del paziente, gli arti feriti vengono immobilizzati con tutori temporanei di gesso fino a quando non vengono determinate le tattiche di trattamento all'uscita del paziente dal condizione critica.

La lotta contro l'insufficienza respiratoria acuta inizia con un esame del tratto respiratorio superiore, l'eliminazione della retrazione della lingua e della mascella inferiore. Quindi, utilizzando un'aspirazione elettrica, muco, sangue e altri ingredienti liquidi vengono aspirati dall'albero tracheobronchiale, ripristinandone la pervietà. Se il paziente è cosciente ed è stata ripristinata una respirazione adeguata, si somministra ossigeno umidificato attraverso una maschera e si controlla la ventilazione. I pazienti gravi vengono intubati e trasferiti alla ventilazione meccanica. Il muco viene periodicamente aspirato dalle vie respiratorie con un sottile catetere attraverso un tubo endotracheale.

La parte più difficile della lotta contro l'insufficienza respiratoria acuta è il ripristino dello scheletro del torace con fratture multiple e soprattutto fenestrate (flottanti). In questi casi si verifica una respirazione paradossale. Al momento dell'inspirazione, quando il torace si espande, il pannello costale risultante affonda, e viceversa, nel momento in cui il torace collassa durante l'espirazione, si gonfia sopra la sua superficie (Fig. 143).

Le fratture segmentali delle costole lungo la superficie posteriore del torace sono meno pericolose, poiché la vittima preme il pannello costale con il proprio peso corporeo, escludendone il galleggiamento. Le fratture delle superfici anteriore e laterale del torace richiedono un ripristino immediato della sua struttura. I modi più semplici sono il fissaggio del pannello a nervature con sacchi di sabbia o cuscinetti speciali. Uno spazio vuoto viene ritagliato da cartone spesso o plastica sotto forma di un pannello a coste, ma leggermente più grande. Viene avvolto con cotone idrofilo e garza e posizionato sulla parte mobile della parete toracica. Il fissaggio della pelota si effettua con cinghie o una striscia di cerotto adesivo attorno a tutto il torace, ma senza comprimerlo. Dopo 2-3 settimane, la fissazione può essere gradualmente allentata e successivamente rimossa, concentrandosi sulle condizioni del paziente.

Molto spesso, il ripristino del telaio viene creato allungando i tessuti molli e, ancora meglio, le costole o lo sterno. Le costole vengono catturate con berretti di lino o spessi fili di seta portati sotto di esse e lo sterno con pinze da proiettile. La trazione viene effettuata con l'ausilio di pesi sospesi ai telai balcanici. I termini di trazione sono 2-4 settimane (Fig. 144).

I tentativi di osteosintesi delle costole con fili e di sutura con graffette in tantalio non sono stati molto utilizzati a causa della traumaticità e della durata dell'intervento.

I metodi per fissare le costole per ripristinare lo scheletro del torace sono mostrati in Fig. 145.

Tutte le misure tattiche e terapeutiche elencate nella lotta contro lo shock, la perdita di sangue e l'insufficienza respiratoria acuta non vengono eseguite in sequenza, ma, come dice uno dei postulati del trattamento del trauma, simultaneamente. Grazie a ciò è possibile portare il paziente fuori da uno stato critico, per ottenere un aumento della pressione arteriosa sistolica a 90-100 mm Hg, che consente di continuare l'esame del paziente. Prima di tutto, è necessario escludere la compressione del cervello, il danno al cuore, l'emopneumotorace, il danno all'organo parenchimatoso con sanguinamento interno o organo cavo nella cavità addominale, trauma al rene, alla vescica e all'uretra. Questi sono i compagni più frequenti e formidabili del politrauma.

Con la stabilità dei parametri emodinamici e l'assenza di sospetti di danni agli organi interni, viene eseguito un esame radiografico delle aree in cui si sospetta la presenza di fratture o lussazioni. I pazienti che sono in uno stato di incoscienza con segni di grave shock dovrebbero sottoporsi a una radiografia del cranio, del torace e del bacino, poiché nel politrauma gli errori più comuni nella diagnosi vengono commessi quando queste parti del corpo sono danneggiate.

La situazione è molto più grave quando non c'è completa fiducia nell'integrità degli organi interni. Molto spesso ci sono difficoltà nella diagnosi quando il contenuto del torace, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è danneggiato.

Per lesioni al torace fenomeni formidabili sono il sanguinamento e il flusso d'aria nella cavità pleurica. Entrambi irritano la pleura, modificano la pressione negativa nella cavità pleurica in eccessivamente positiva, fanno collassare il polmone, spegnendolo dallo scambio di gas, spostano il mediastino sul lato sano, irritando i plessi nervosi dell'aorta, dei bronchi e in totale creano un complesso di sintomi chiamato shock pleuropolmonare.

La presenza di aria nella cavità pleurica può essere determinata dall'enfisema sottocutaneo, visibile ad occhio nudo ed emettendo gas crepitio nel tessuto sottocutaneo alla palpazione. I confini dell'enfisema sottocutaneo dovrebbero essere delineati con una soluzione di qualche colorante per poter controllare la dinamica delle sue dimensioni. Con le percussioni si riscontra un suono di cassa e la scomparsa o una netta diminuzione dei confini del polmone. Il tremito della voce non viene eseguito. Auscultazione non trovata suoni del respiro. La normale radiografia del torace rivela l'assenza di uno schema polmonare su tutta la metà del torace, il polmone è definito come una densa ombra triangolare situata alla sua radice. Possibile dislocazione mediastinica. Nel tessuto adiposo sottocutaneo ci sono aree di illuminazione corrispondenti ai luoghi di accumulo dell'aria.

Il pneumotorace rilevato, se l'insufficienza respiratoria acuta e l'enfisema sottocutaneo non aumentano, è chiuso. È necessario eseguire una puntura pleurica nello spazio intercostale PN-III lungo la linea medioclavicolare ed evacuare l'aria, avendo raggiunto la massima rarefazione, è necessario il controllo radiografico sull'espansione del polmone. Se la manipolazione ha successo, l'atelettasia viene eliminata (anche se non completamente) - l'ulteriore trattamento è conservativo.

Se invece non è possibile creare il massimo vuoto, il polmone si è leggermente espanso, bisogna pensare ad uno pneumotorace interno aperto. tubo di drenaggio all'aspirazione del getto d'acqua, creano un'aspirazione attiva dell'aria.

Determinare la presenza di sangue nella cavità pleurica può essere molto più difficile.La linea di fondo è che la vittima occupa più spesso una posizione orizzontale. Il sangue, essendosi riversato su tutta la parte posteriore della cavità pleurica, praticamente non modifica i dati fisici. Quei cambiamenti minimi (indebolimento della respirazione lungo la superficie posteriore, dubbio accorciamento del suono della percussione, ecc.) Che si verificano con un'emorragia significativa nella cavità pleurica non possono esserne una conferma affidabile. La radiografia rivela l'ombreggiatura totale dell'intera metà del torace, che indica la presenza di sangue nella cavità pleurica, ma non risponde a due domande principali: qual è il volume dell'emotorace e se

sanguinamento?

La risposta a queste domande è puntura pleurica, che si produce nell'VIII spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore. Una goccia del sangue ottenuto viene applicata su un piatto di porcellana e aspettata per 1-2 minuti. Se il sangue non coagula, l'emorragia si è arrestata e il test è chiamato test di Ruvelua-Gregoire negativo e viceversa, il sangue coagulato indica un sanguinamento in corso e il test è considerato positivo.

Quando l'emorragia si interrompe, il contenuto della cavità pleurica viene evacuato con la siringa di Janet. Il sito di puntura viene sigillato con una sfera sterile, quindi il paziente viene trattato in modo conservativo.

Ai pazienti con sanguinamento in corso viene mostrato un trattamento chirurgico: toracotomia, ricerca ed eliminazione della fonte di sanguinamento.

Lesioni agli organi addominali irto di massicce emorragie e rottura di organi cavi, causando peritonite. I sanguinamenti sono più spesso dal fegato e dalla milza feriti, ma sono possibili anche dai vasi dello stomaco, del mesentere e di altri organi.

I segni generali di sanguinamento intra-addominale sono gli stessi del sanguinamento intrapleurico. La grave condizione del paziente associata a politrauma oscura o non ci consente di scoprire molti segni caratteristici.

L'addome ha una configurazione normale, la partecipazione all'atto respiratorio è in qualche modo indebolita. La palpazione rivela una moderata tensione muscolare, un sintomo di Shchetkin-Blumberg debolmente positivo o dubbio. La peristalsi intestinale è indebolita, vengono determinate singole onde. La percussione può rilevare la presenza di liquido nella cavità addominale se il suo volume è di almeno 750-1500 ml. Caratteristico è lo spostamento dei confini dell'ottusità in luoghi in pendenza con un cambiamento nella posizione del corpo del paziente. Per fare questo, basta mettere un sacco di sabbia su un lato sotto la schiena della vittima. L'esame rettale o vaginale rivela una sporgenza della cavità rettovescicale o vescico-uterina del peritoneo.

Se permangono dubbi sulla correttezza della diagnosi, si esegue una puntura della cavità addominale, o meglio, una laparocentesi.

La puntura viene eseguita nel mezzo della distanza tra l'ombelico e la sinfisi pubica lungo la linea bianca dell'addome. La pelle viene lubrificata due volte soluzione alcolica iodio. Una soluzione allo 0,25% di pro-caina viene iniettata nel sito di puntura, creando una "buccia di limone", la pelle viene catturata con un artiglio di lino e sollevata anteriormente. La parete addominale anteriore è perforata con un ago lungo e spesso rigorosamente perpendicolarmente. Una siringa riempita a metà con una soluzione allo 0,25% di procaina viene posta sulla cannula e, assicurandosi che l'ago sia passabile e si trovi nella cavità addominale (la procaina va liberamente), il pistone viene tirato verso se stesso. Il sangue, il contenuto di organi cavi, ecc. possono entrare nella siringa.

Uno strumento diagnostico più affidabile è la laparocentesi. Eseguilo nello stesso punto, sotto la stessa anestesia. Invece di una punta di lino, puoi usare supporti fatti di filo di seta spesso. La pelle viene tagliata con un bisturi, quindi la parete addominale anteriore viene perforata con un trocar. Lo stiletto del trocar viene rimosso e vi viene inserito un catetere di gomma o un sottile tubo di silicone. Il trequarti è diretto alternativamente verso l'ipocondrio destro e sinistro e verso regioni iliache, il tubo viene inserito il più profondamente possibile in essi e viene aspirato il contenuto di queste sezioni della cavità addominale, valutandolo per aspetto, olfatto e laboratorio. Con l'aiuto di un tale catetere di ricerca, è possibile stabilire la presenza di emorragia interna o danni all'organo interno della cavità addominale nell'80-90% delle vittime.

I restanti dubbi sulla correttezza della diagnosi possono essere risolti solo dalla laparotomia, che è uno strumento diagnostico estremo e il primo trattamento in caso di catastrofe della cavità addominale.

Con una rottura di un organo cavo nell'addome (stomaco, intestino tenue e crasso), il quadro clinico è caratterizzato da peritonite con la sua progressione piuttosto intensa. Lingua secca, assetata. Reclami di dolore all'addome. La parete addominale anteriore praticamente non partecipa all'atto di respirare, a volte è tirata dentro, tesa. Se il paziente è incosciente, rimangono la tensione della parete addominale anteriore e la reazione dolorosa alla palpazione dell'addome. La peristalsi intestinale non si sente. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo.

In alcuni casi la percussione determina la scomparsa del torpore epatico. Il fenomeno consiste nella fuoriuscita di gas da un organo cavo e nel suo accumulo nell'ipocondrio destro, che modifica il suono della percussione. Su una semplice radiografia dell'addome, il gas è visto come lucente a forma di mezzaluna nell'ipocondrio destro sopra l'ombra del fegato.

Lesione renale chiusa occupano il sesto posto tra le lesioni addominali e rappresentano il 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Le rotture isolate dei reni sono caratterizzate da un quadro clinico di sanguinamento interno e da una tipica triade: dolore in regione lombare, il suo gonfiore, ematuria.

È chiaro che nel periodo acuto del politrauma i sintomi generali di una condizione grave non chiariscono il quadro clinico, ma la presenza di sedimentazione, ematoma e gonfiore nella regione lombare dovrebbe allertare il medico anche durante un esame superficiale. Il rilevamento del sangue nelle urine obbliga a prendere misure correttive(freddo nell'area renale, agenti emostatici) e continuare la diagnosi per determinare la funzionalità di entrambi (!) Reni. Produrre urografia endovenosa.

Il trattamento per la maggior parte delle lesioni renali è conservativo. Ma se una rottura del rene è fonte di sanguinamento intenso (l'emorragia da altri organi è esclusa), allora il ripristino, la resezione o la rimozione dell'organo distrutto diventa l'operazione di scelta.

Le lesioni ossee, in particolare degli arti inferiori, sono accompagnate da shock e significativa perdita di sangue. Le fratture multiple rappresentano sempre una minaccia per la vita della vittima e solo un'assistenza intensiva tempestiva e completa può eliminare questa minaccia. Ancora più pericoloso sono gli arti schiacciati. La lesione stessa, che ha portato alla totale distruzione e morte dei tessuti degli arti, provoca un grave shock e l'assorbimento dei prodotti di decomposizione porta a grave intossicazione e allo sviluppo di insufficienza epatica e renale. Pertanto, l'arto schiacciato dovrebbe essere rimosso il prima possibile. Per fare ciò, viene eseguito un caso di blocco della procaina, la pressione arteriosa sistolica viene aumentata a 90-100 mm Hg e, se fallisce, anche a numeri inferiori l'arto schiacciato viene troncato.

In alcuni casi, con il politrauma, l'aiuto può essere fornito solo chirurgicamente sullo sfondo di una grave condizione della vittima. Indicazioni per il trattamento chirurgico di pazienti con politrauma, in stato di shock, con una lesione dominante seguenti parti gli organismi sono elencati di seguito.

1. Testa: a) sanguinamento esterno; b) compressione del cervello.

2. Torace: a) sospetto di lesione al cuore; b) sanguinamento intrapleurico in corso; c) pneumotorace iperteso.

3. Pancia: a) sanguinamento intraperitoneale; b) danno sospetto organo interno.

4. Reni: a) sanguinamento continuo intenso.

5. Arti: a) distacco, schiacciamento dell'arto con danno a grossi vasi e tronchi nervosi.

La terapia anti-shock somministrata prima dell'intervento chirurgico non deve essere interrotta né durante né dopo l'intervento. Il criterio per questo dovrebbe essere solo la rimozione persistente del paziente dallo stato di shock.

Indipendentemente dal metodo di anestesia scelto, l'intervento chirurgico sulle estremità deve essere eseguito solo dopo il blocco della procaina (sito della frattura o guaina).

Intervento chirurgico in caso di lesioni anatomiche che non rappresentano una minaccia immediata per la vita della vittima, dovrebbe essere ritardato. La complessità e la versatilità della patogenesi della malattia traumatica, la grave condizione del paziente, non sempre terapia efficace e una mortalità piuttosto elevata nel politrauma ha determinato la tattica dei chirurghi nel periodo acuto, che può essere formulata in due parole: "NON FARE MALE!".

Nel periodo acuto del politrauma, la stragrande maggioranza dei chirurghi aderisce a tattiche parsimoniose. Dopo stabilizzazione della pressione sanguigna massima a 90-100 mm Hg. e sopra, si eliminano le lussazioni, si applica la trazione scheletrica, si eseguono riposizionamenti manuali chiusi e si fissa l'arto con bende gessate. Dopo aver rimosso il paziente dallo shock, vengono eseguiti riposizionamenti manuali chiusi di fratture complesse, in cui il confronto dei frammenti richiede uno sforzo considerevole ed è una manipolazione traumatica. Allo stesso tempo, vengono eseguiti il ​​​​trattamento chirurgico primario delle ferite, il riposizionamento delle fratture aperte. I metodi parsimoniosi possono essere utilizzati per fissare i frammenti nella ferita: con ferri da maglia disegnati parallelamente e trasversalmente, con bulloni, placche, suture a filo incrociato, ecc.

A supporto di quanto sopra, presentiamo i dati di G.D. Nikita et al. (1983) che il 96,4% dei pazienti con politrauma nel periodo acuto è stato trattato in modo conservativo (il bendaggio di gesso è stato utilizzato nel 73% dei pazienti, la trazione scheletrica - nel 23,4%), l'osteosintesi ritardata è stata eseguita nel 23,8% dello stesso contingente di vittime .

Se le condizioni del paziente lo consentono, un buon effetto di stabilizzazione dei frammenti ossei è dato dall'uso di dispositivi di fissazione esterna: GA. Ilizarov, V.K. Kalnberza, O.N. Gudushauri e altri.