3. TRATTAMENTO

3.1. Principi generali

La base del trattamento cardiopatia ischemica cronica sono la modifica dei fattori di rischio evitabili e la complessa terapia farmacologica. Di norma, vengono eseguiti a tempo indeterminato.

A metodi non farmacologici I trattamenti comprendono la rivascolarizzazione chirurgica del miocardio: intervento di bypass coronarico e angioplastica con palloncino con stenting delle arterie coronarie. Decisione di scelta trattamento chirurgico accettato dal medico curante, dal chirurgo endovascolare e dal chirurgo cardiovascolare, tenendo conto rischio totale complicazioni, lo stato del miocardio e delle arterie coronarie, il desiderio del paziente e le possibilità dell'istituzione medica.

3.2. Fattori di rischio modificabili e formazione

3.2.1 Informazione ed educazione

Questo componente richiesto trattamento, poiché un paziente adeguatamente informato e formato segue attentamente le raccomandazioni mediche e può prendere autonomamente decisioni importanti.

Al paziente in una forma accessibile viene raccontata l'essenza dell'IHD e le caratteristiche della malattia identificata in lui. forma clinica malattie. Va sottolineato che con la dovuta osservanza delle raccomandazioni mediche, i sintomi della malattia possono essere controllati, migliorando così la qualità e la durata della vita e mantenendo la capacità lavorativa.

È necessario discutere con il paziente le prospettive di trattamento medico e chirurgico della forma di malattia coronarica in lui individuata, nonché stabilire la necessità e la frequenza di ulteriori studi strumentali e di laboratorio.

I pazienti vengono raccontati sintomi tipici malattie, impara come prendere correttamente pianificato ed emergenza terapia farmacologica per la prevenzione e il sollievo degli attacchi di angina. Assicurati di dire al paziente del possibile effetti collaterali farmaci a lui prescritti e possibili interazioni farmacologiche.

Parlano anche di indicazioni per chiamata d'emergenza"Ambulanza" e contattando il medico della clinica. Ricordandoti di portare sempre con te la nitroglicerina azione veloce(in compresse o sotto forma di aerosol), nonché la regolare sostituzione dei farmaci scaduti con quelli nuovi. Il paziente deve conservare a casa l'ECG registrato per il confronto con le registrazioni successive. È utile anche tenere in casa copia degli estratti di ospedali e sanatori, i risultati degli studi e l'elenco dei farmaci precedentemente prescritti.

In una conversazione con il paziente, dovresti parlare dei sintomi più tipici. angina instabile, infarto acuto miocardio e sottolineare l'importanza di cercare prontamente aiuto quando si verificano.

In caso di sindrome coronarica acuta, il paziente deve avere un chiaro piano d'azione, tra cui:

• Immediata aspirina e nitroglicerina (meglio in posizione seduta);
• Come cercare assistenza medica di emergenza;
• Indirizzo e numeri di telefono più vicino ospedale medico con servizio di cardiologia 24 ore su 24.

3.2.2 Smettere di fumare

Smettere di fumare nei pazienti con malattia coronarica è uno dei compiti del medico curante. Gli studi hanno dimostrato che anche il semplice consiglio di un medico, in molti casi, aiuta il paziente a smettere di fumare. Per aiutare il paziente ad affrontare cattiva abitudine il medico dovrebbe:

• chiedere informazioni sull'esperienza del fumo;
• valutare il grado dipendenza da nicotina e il desiderio del paziente di smettere di fumare;
• aiutare il paziente a fare un piano per smettere di fumare (se necessario, fallo insieme a lui);
• discutere con il paziente le date e i tempi delle visite di controllo;
• se necessario, invita i parenti stretti del paziente e dialoga con loro per garantire il supporto dei familiari nello smettere di fumare.

In assenza dell'effetto del lavoro esplicativo, può essere applicata la terapia sostitutiva della nicotina. I farmaci bupropione (wellbitrin, zyban) e vareniclina usati per trattare la dipendenza da nicotina sono considerati efficaci e relativamente mezzi sicuri quando vengono prescritti a pazienti con malattia coronarica, tuttavia, la vareniclina può provocare un'esacerbazione dell'angina pectoris.

3.2.3 Dieta e controllo del peso.

L'obiettivo principale della terapia dietetica per la malattia coronarica è ridurre l'eccesso di peso e la concentrazione di colesterolo totale nel plasma. Requisiti dietetici di base: 1) valore energetico fino a 2000 kcal/giorno; 2) il contenuto di colesterolo totale fino a 300 mg/giorno; 3) fornendo a scapito dei grassi non più del 30% valore dell'energia cibo. dieta ferreaè possibile ottenere una diminuzione del livello di colesterolo totale plasmatico del 10-15%. L'arricchimento della dieta può essere raccomandato per ridurre l'ipertrigliceridemia varietà grasse pesce o N-3 polinsaturi acido grasso v additivi del cibo alla dose di 1 g/die.

Il consumo di alcol è limitato a dosi moderate (50 ml di etanolo al giorno). consumo di alcol in grandi dosi(sia regolare che episodico) può portare a gravi complicazioni. Con concomitante insufficienza cardiaca, diabete mellito e ipertensione arteriosa- Consiglia di evitare l'alcol.

Obesità e sovrappeso associato ad un aumentato rischio di morte nei pazienti con SS. Il grado di sovrappeso (PC) è valutato dall'indice Quetelet (BMI): BMI = peso corporeo (kg) / altezza (m)2. Correzione del peso nei pazienti che soffrono, insieme a malattia coronarica, obesità e sovrappeso, accompagnato da una diminuzione della pressione sanguigna, normalizzazione dei livelli di lipidi e zuccheri nel sangue. Si consiglia di iniziare il trattamento con la nomina di una dieta che abbia le seguenti caratteristiche:

• mantenere un equilibrio tra l'energia consumata con il cibo e l'energia spesa nelle attività quotidiane;
• limitare l'assunzione di grassi;
• limitare il consumo di alcol (ad esempio, 100 g di vodka contengono 280 kcal; inoltre, il consumo di alcol "disinibisce" il riflesso alimentare, in poche parole, aumenta notevolmente l'appetito);
• restrizione e, in alcuni casi, esclusione di carboidrati facilmente digeribili (zucchero); la proporzione di carboidrati dovrebbe essere del 50-60% calorie giornaliere, principalmente a causa di frutta e verdura con una restrizione di patate e frutta con alto contenuto glucosio - uva, uvetta, meloni, pere, prugne dolci, albicocche, banane;
• consumo limitato di dolci, bevande analcoliche dolci, spezie piccanti, spezie;

La terapia dietetica volta a ridurre il peso corporeo viene eseguita sotto la supervisione di un medico, tenendo conto indicazioni mediche e controindicazioni. Il tasso di perdita di peso dovrebbe essere di 0,5-1 kg a settimana. La farmacoterapia dell'obesità è prescritta per l'indice MT ≥30 e l'inefficacia della dieta e viene solitamente eseguita in ospedali specializzati.

Una delle principali difficoltà nel trattamento dell'obesità è la ritenzione risultato raggiunto nella perdita di peso. Pertanto, la perdita di peso non è una misura "una tantum", ma la formazione della motivazione volta a mantenere il risultato raggiunto per tutta la vita.

In tutti i programmi volti alla riduzione del peso corporeo, un posto importante è dato all'attività fisica, che è consigliata in combinazione con la terapia dietetica, ma sempre dopo aver consultato un medico.

L'obesità è spesso combinata con una condizione come l'apnea notturna - l'interruzione della respirazione durante il sonno. I pazienti con apnea notturna hanno rischio aumentato sviluppo di gravi complicanze della malattia coronarica e morte coronarica. Oggi ci sono trattamenti apnea notturna utilizzando il metodo CPAP (dall'inglese Constant Positive Airway Pressure, CPAP), durante il quale si crea una pressione positiva costante vie respiratorie paziente, prevenendo l'arresto respiratorio durante il sonno. Quando rilevato in un paziente con malattia coronarica e sovrappeso apnea del sonno si consiglia di inviarlo a istituto medico in cui viene effettuata la terapia CPAP.

3.2.4 Attività fisica

Il paziente viene informato sull'attività fisica consentita. È molto utile imparare a confrontare la frequenza cardiaca massima durante un test da sforzo (se è stato effettuato) con la frequenza cardiaca durante lo sforzo fisico quotidiano. Le informazioni sull'attività fisica dosata sono particolarmente importanti per le persone che si stanno riprendendo attività motoria dopo infarto miocardico. Nel periodo postinfartuale, effettuato da specialisti riabilitazione fisica sicuro e migliora la qualità della vita. Si consiglia ai pazienti con angina pectoris di assumere nitroglicerina prima del previsto attività fisica- questo spesso evita attacco anginoso.

Attività fisica dosata particolarmente utile per i pazienti con obesità e diabete, perché. Sullo sfondo esercizio migliorano il metabolismo glucidico e lipidico.

Si raccomanda a tutti i pazienti con diagnosi di malattia coronarica (con il permesso del medico curante) di camminare quotidianamente a un ritmo medio di 30-40 minuti.

3.2.5 Attività sessuale

L'attività sessuale è associata a un carico fino a 6 MET a seconda del tipo di attività. Così, a intimità nei pazienti con IHD, a causa dell'attivazione simpatica dovuta ad un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, possono insorgere condizioni per lo sviluppo di un attacco anginoso con la necessità di assumere nitroglicerina. I pazienti dovrebbero essere informati di questo ed essere in grado di prevenire un attacco di angina pectoris assumendo farmaci antianginosi.

La disfunzione erettile è associata a molti fattori rischio cardiaco più comune nei pazienti con CAD. Il solito collegamento tra disfunzione erettile e CHD è la disfunzione endoteliale e la terapia antipertensiva, in particolare beta-bloccanti e diuretici tiazidici, che aumentano la disfunzione erettile.

La modifica dello stile di vita (perdita di peso, attività fisica, cessazione del fumo) e gli interventi farmacologici (statine) riducono la disfunzione erettile. I pazienti con disfunzione erettile, dopo aver consultato un medico, possono utilizzare inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), tenendo conto della tolleranza all'esercizio e delle controindicazioni - assunzione di nitrati in qualsiasi forma, bassa pressione sanguigna, bassa tolleranza all'attività fisica. I pazienti a basso rischio di complicanze possono generalmente ricevere questo trattamento senza ulteriore valutazione mediante test da sforzo. Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 non sono raccomandati nei pazienti con bassa pressione arteriosa, CHF (NYHA III-IV FC), angina refrattaria e recente evento cardiovascolare.

3.2.6 Correzione della dislipidemia

La correzione della dislipidemia ha importanza per prevenire le complicanze della malattia coronarica e della morte coronarica. Insieme alla dieta, la dislipidemia viene trattata con farmaci ipolipemizzanti, di cui i più efficaci sono gli inibitori della sintesi del colesterolo - le statine. Ciò è stato dimostrato in numerosi studi su pazienti con varie manifestazioni cardiopatia ischemica. Una presentazione dettagliata delle questioni relative alla diagnosi e al trattamento della dislipidemia è presentata nella versione V delle raccomandazioni russe [2].

Nei pazienti con malattia coronarica, la terapia con statine deve essere iniziata indipendentemente dal livello di colesterolo totale e colesterolo LDL. Livello obiettivo terapia ipolipemizzante, è stimata dal livello di colesterolo LDL ed è di 1,8 mmol / l. o il livello di colesterolo non associato a HDL-C (TC-HDL-C), che è Nei casi in cui il livello target, secondo motivi diversi, non può essere raggiunto, si consiglia di ridurre i valori di colesterolo LDL o colesterolo non associato al colesterolo HDL del 50% dell'originale. Generalmente, risultato desiderato può essere raggiunto con l'aiuto della monoterapia con una delle statine, tuttavia, in alcuni casi, si deve ricorrere a terapia combinata(con intolleranza a media o alte dosi statine). L'ezetimibe viene solitamente aggiunto alla terapia con statine per abbassare ulteriormente il C-LDL.

Altri farmaci che correggono i disturbi lipidici e sono registrati in Russia includono fibrati, acido nicotinico e PUFA omega-3. I fibrati sono prescritti a pazienti con grave ipertrigliceridemia, principalmente per la prevenzione della pancreatite. È stato dimostrato che nei pazienti con diabete di tipo II, la nomina di fenofibrato a persone con livello aumentato TG e bassi livelli di HDL-C portano a una diminuzione delle complicanze cardiovascolari del 24%, che è la base per raccomandare il fenofibrato in questa categoria di pazienti. I PUFA omega 3 alla dose di 4-6 g hanno un effetto ipotrigliceridemico e sono un agente di seconda linea dopo i fibrati per la correzione dell'ipertrigliceridemia. Un acido nicotinico, così come i sequestranti acidi biliari, v forma di dosaggio, accettabili per la correzione della dislipidemia, sono attualmente assenti sul mercato farmaceutico della Federazione Russa.

È stato dimostrato che la nomina di atorvastatina alla dose di 80 mg prima percutanea angioplastica coronarica con stenting previene lo sviluppo di MI durante e subito dopo la procedura.

Nei casi in cui la terapia ipolipemizzante non è efficace, si può ricorrere alla terapia extracorporea (plasmaferesi, filtrazione plasmatica a cascata), specialmente nei pazienti con malattia coronarica che si è sviluppata sullo sfondo di iperlipidemia ereditaria o in pazienti con intolleranza alla terapia farmacologica.

3.2.7 Ipertensione arteriosa

La pressione sanguigna elevata è il fattore più importante il rischio di sviluppare aterosclerosi e complicanze della malattia coronarica. L'obiettivo principale del trattamento dei pazienti con ipertensione è definito in linee guida nazionali VNOK e RMOAG [1] e consiste di riduzione massima rischio di sviluppare CVD e morte da loro.

Nel trattamento di pazienti con malattia coronarica e ipertensione, il livello della pressione sanguigna deve essere inferiore a 140/90 mm Hg.

3.2.8 Violazioni metabolismo dei carboidrati, diabete.

La violazione del metabolismo dei carboidrati e il DM aumentano il rischio di CVD negli uomini di 3 volte, nelle donne di 5 volte rispetto alle persone senza diabete. La diagnosi e il trattamento del diabete sono discussi in apposite linee guida. In questa categoria di pazienti, controllo dei principali fattori di rischio, tra cui pressione arteriosa, dislipidemia, sovrappeso, basso attività fisica, l'affumicatura, va effettuata con estrema cautela:

La pressione sanguigna deve essere inferiore a 140/90 mmHg. A causa del fatto che nei pazienti con diabete esiste una reale minaccia di danno renale, vengono mostrati per la correzione della pressione sanguigna ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell'angiotensina II.

Le statine sono il trattamento principale per l'ipercolesterolemia. Tuttavia, nei pazienti con ipertrigliceridemia e basso livello Colesterolo HDL (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Per quanto riguarda il controllo glicemico, si raccomanda attualmente di concentrarsi sul livello target di emoglobina glicata HbAIc, tenendo conto della durata del decorso della malattia, della presenza di complicanze e dell'età. I principali parametri di riferimento per la stima del livello target di HbAIc sono presentati nella Tabella 2.

Tabella 2. Algoritmo per la selezione individuale del livello di HbAIc target in base alle caratteristiche del decorso del diabete e all'età del paziente.

HbA1c* – emoglobina glicata

Nei pazienti con malattia coronarica cronica, in combinazione con diabete di tipo I e II e manifestazioni di insufficienza renale cronica (VFG> 60-90 ml / min / 1,73 m²), la nomina di statine non è associata a nessuna effetti collaterali. Tuttavia, con CKD più grave (GFR

3.2.9 Fattori psicosociali

I pazienti con malattia coronarica hanno spesso disturbi d'ansia e depressivi; molti di loro sono esposti a fattori di stress. Nel caso di disturbi clinicamente espressi Pazienti con cardiopatia ischemica occorre consultare esperti. La terapia antidepressiva riduce significativamente i sintomi e migliora la qualità della vita, ma attualmente non ci sono prove evidenti che tale trattamento riduca il rischio di eventi cardiovascolari.

3.2.10 Riabilitazione cardiaca

Di solito viene eseguito tra un infarto del miocardio recente o dopo interventi invasivi. È raccomandato per tutti i pazienti con diagnosi di malattia coronarica, compresi quelli affetti da angina pectoris stabile. Ci sono prove che test da sforzo regolari in un programma di riabilitazione cardiaca come in centri specializzati e domiciliari incidono sulla mortalità generale e cardiovascolare, oltre che sul numero di ricoveri. Effetto benefico meno provato sul rischio di IM e sulla necessità di procedure di rivascolarizzazione miocardica. Ci sono prove di un miglioramento della qualità della vita con la riabilitazione cardiaca.

3.2.11 Vaccinazione antinfluenzale

La vaccinazione annuale contro l'influenza stagionale è raccomandata per tutti i pazienti con malattia coronarica, in particolare gli anziani (in assenza di controindicazioni assolute).

3.2.12 Terapia ormonale sostitutiva

I risultati di ampi studi randomizzati non solo non sono riusciti a supportare l'ipotesi di un effetto benefico della terapia sostitutiva con estrogeni, ma hanno anche indicato un aumento del rischio malattia cardiovascolare nelle donne di età superiore ai 60 anni. Attualmente, la terapia ormonale sostitutiva non è raccomandata né per il primario né per prevenzione secondaria malattia cardiovascolare.

3.3. Trattamento medico

3.3.1 Farmaci che migliorano la prognosi nella malattia coronarica cronica:

• Antiaggregante ( acido acetilsalicilico, clopidogrel);
• statine;
• Bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

3.3.1.1. Agenti antipiastrinici

I farmaci antipiastrinici inibiscono l'aggregazione piastrinica e prevengono la formazione di coaguli di sangue arterie coronarie tuttavia, la terapia antipiastrinica è associata ad un aumentato rischio di complicanze emorragiche.

Aspirina. Nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica stabile, si preferisce l'aspirina a basso dosaggio a causa del favorevole rapporto beneficio/rischio e del basso costo del trattamento. L'aspirina rimane la base prevenzione della droga trombosi arteriosa. Il meccanismo d'azione dell'aspirina è l'inibizione irreversibile delle piastrine della cicloossigenasi-1 e l'interruzione della sintesi del trombossano. La completa soppressione della produzione di trombossano si ottiene a una costante uso a lungo termine aspirina a dosi ≥ 75 mg al giorno. L'effetto dannoso dell'aspirina su tratto gastrointestinale aumenta all'aumentare della dose. Rapporto ottimale I benefici ei rischi si ottengono con l'uso di aspirina nella gamma di dosi da 75 a 150 mg al giorno.

Bloccanti dei recettori piastrinici P2Y12. I bloccanti del recettore piastrinico P2Y12 includono tienipiridine e ticagrelor. Le tienopiridine inibiscono irreversibilmente l'aggregazione piastrinica indotta da ADP. La base di prove per l'uso di questi farmaci in pazienti con malattia coronarica stabile era lo studio CAPRIE. In questo studio, che includeva pazienti alto rischio(recente infarto del miocardio, ictus e claudicatio intermittente), il clopidogrel è risultato più efficace e aveva un profilo di sicurezza migliore rispetto all'aspirina alla dose di 325 mg in termini di prevenzione delle complicanze vascolari. L'analisi dei sottogruppi ha mostrato i benefici del clopidogrel solo nei pazienti con lesioni aterosclerotiche arterie periferiche. Pertanto, il clopidogrel dovrebbe essere considerato un farmaco di seconda linea per l'intolleranza all'aspirina o come alternativa all'aspirina nei pazienti con malattia aterosclerotica avanzata.

Tienopiridina di terza generazione - prasugrel, così come un farmaco con un meccanismo reversibile di blocco del recettore P2V12 - ticagrelor causano una più forte inibizione dell'aggregazione piastrinica rispetto a clopidogrel. Questi farmaci sono più efficaci del clopidogrel nel trattamento dei pazienti con acuzie sindromi coronariche. Ricerca clinica non sono stati condotti studi con prazugrel e ticagrelor in pazienti con CAD stabile.

Doppia terapia antipiastrinica. La terapia antipiastrinica di combinazione, che comprende aspirina e tienopiridina (clopidogrel), è lo standard di cura per i pazienti sopravvissuti all'ACS, così come per i pazienti con CAD stabile sottoposti a interventi coronarici percutanei (PCI) elettivi.

In un ampio studio comprendente pazienti stabili con lesioni aterosclerotiche di vari letti vascolari o molteplici fattori di rischio cardiovascolare, l'aggiunta di clopidogrel all'aspirina non ha fornito ulteriori benefici. L'analisi dei sottogruppi di questo studio ha trovato effetto positivo combinazioni di aspirina e clopidogrel solo in pazienti con malattia coronarica che hanno avuto un infarto del miocardio.

Pertanto, la doppia terapia antipiastrinica è utile solo in determinate categorie pazienti ad alto rischio di eventi ischemici. L'uso di routine di questa terapia nei pazienti con CAD stabile non è raccomandato.

Reattività piastrinica residua e farmacogenetica di clopidogrel. È noto il fatto della variabilità degli indicatori che caratterizzano la reattività residua delle piastrine (RRT) durante il trattamento con farmaci antipiastrinici. A questo proposito, è interessante la possibilità di aggiustare la terapia antipiastrinica sulla base dei risultati dello studio della funzione piastrinica e della farmacogenetica del clopidogrel. È stato stabilito che un ORT elevato è determinato da molti fattori: sesso, età, presenza di ACS, diabete, E aumento dei consumi piastrine, uso concomitante di altri farmaci e bassa aderenza dei pazienti al trattamento.

Specifico per clopidogrel è il trasporto di polimorfismi a singolo nucleotide associati a una diminuzione dell'assorbimento del farmaco nell'intestino (gene ABCB1 C3435T), o alla sua attivazione nel fegato (gene CYP2C19 * 2). L'influenza del portatore di queste varianti genetiche sugli esiti del trattamento con clopidogrel è stata dimostrata per i pazienti con SCA sottoposti a trattamento invasivo Non ci sono dati simili per i pazienti con malattia coronarica stabile. Pertanto, uno studio di routine sulla farmacogenetica di clopidogrel e la valutazione di ORT in pazienti con malattia coronarica stabile, incl. sottoposti a PCI pianificato non sono raccomandati.

Preparativi:

• Acido acetilsalicilico all'interno alla dose di 75-150 mg 1 r / giorno
• Clopidogrel per via orale alla dose di 75 mg 1 r / die.

3.3.1.2. Statine e altri farmaci ipolipemizzanti

La riduzione dei livelli di colesterolo nel sangue è accompagnata da una significativa riduzione nella popolazione della mortalità complessiva e del rischio di tutte le complicanze cardiovascolari. La terapia ipolipemizzante a lungo termine è obbligatoria per tutti forme di malattia coronarica- sullo sfondo di una rigorosa dieta ipolipemizzante (vedi sopra).

I pazienti con comprovata CAD sono a rischio molto elevato; dovrebbero essere trattati con statine secondo le linee guida della National Atherosclerosis Society (NOA) del 2012 per il trattamento della dislipidemia. Bersaglio LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% del livello originale. A tal fine vengono spesso utilizzate alte dosi di statine: atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg. Altri farmaci ipolipemizzanti (fibrati, acido nicotinico, ezetimibe) possono ridurre il C-LDL, ma al momento non ci sono prove cliniche che ciò sia accompagnato da una prognosi migliore.

3.3.1.3. Bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone

Gli ACE-inibitori riducono la mortalità complessiva, il rischio di IM, ictus e CHF nei pazienti con insufficienza cardiaca e diabete complicato. La nomina degli ACE-inibitori deve essere discussa nei pazienti con malattia coronarica cronica, in particolare con ipertensione concomitante, frazione di eiezione ventricolare sinistra uguale o inferiore al 40%, diabete o malattia renale cronica, se non sono controindicati. Va notato che non tutti gli studi hanno dimostrato gli effetti degli ACE-inibitori nella riduzione del rischio di morte e di altre complicanze nei pazienti con malattia coronarica cronica con funzione ventricolare sinistra preservata. È stata riportata la capacità di perindopril e ramipril di ridurre il rischio combinato di complicanze in un campione generale di pazienti con malattia coronarica cronica durante il trattamento a lungo termine. Nei pazienti con malattia coronarica cronica con ipertensione, la terapia di combinazione con un ACE inibitore e un calcioantagonista diidropiridinico, come perindopril/amlodipina o benazepril/amlodipina, si è dimostrata efficace negli studi clinici a lungo termine. La combinazione di ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina non è raccomandata poiché è associata a un aumento degli eventi avversi senza beneficio clinico.

In caso di intolleranza agli ACE-inibitori, vengono prescritti bloccanti del recettore dell'angiotensina, ma non vi sono prove cliniche della loro efficacia nei pazienti con malattia coronarica cronica.

Preparativi:

• Perindopril per via orale alla dose di 2,5-10 mg 1 r / die;
• Ramipril all'interno alla dose di 2,5-10 mg 1 r / die;

3.3.2. Farmaci che migliorano i sintomi della malattia:

• Beta-bloccanti;
• calcioantagonisti;
• Nitrati e agenti simili ai nitrati (molsidomina);
• ivabradina;
• Nicorandil;
• ranolazina;
• Trimetazidina

Poiché l'obiettivo principale del trattamento della malattia coronarica cronica è ridurre la morbilità e la mortalità, quindi in qualsiasi regime di terapia farmacologica in pazienti con lesioni organiche delle arterie coronarie e del miocardio, devono essere presenti farmaci con un comprovato effetto positivo sulla prognosi di questa malattia - a meno che un particolare paziente non abbia controindicazioni dirette alla loro accettazione.

3.3.2.1 Beta-bloccanti

I farmaci di questa classe hanno un effetto diretto sul cuore attraverso una diminuzione della frequenza cardiaca, della contrattilità miocardica, della conduzione atrioventricolare e dell'attività ectopica. I beta-bloccanti sono lo strumento principale nel regime di trattamento per i pazienti con malattia coronarica. Ciò è dovuto al fatto che i farmaci di questa classe non solo eliminano i sintomi della malattia (angina pectoris), hanno un effetto anti-ischemico e migliorano la qualità della vita del paziente, ma possono anche migliorare la prognosi dopo infarto del miocardio e nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra e CHF. Si presume che i beta-bloccanti possano avere un effetto protettivo nei pazienti con malattia coronarica cronica con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata, ma non ci sono prove da studi controllati a questo punto di vista.

Per il trattamento dell'angina pectoris, BAB viene prescritto a una dose minima, che, se necessario, viene gradualmente aumentata fino al completo controllo degli attacchi di angina o al raggiungimento della dose massima. Quando si utilizza BAB, la massima riduzione della domanda di ossigeno del miocardio e un aumento del flusso sanguigno coronarico si ottengono a una frequenza cardiaca di 50-60 bpm. Se si verificano effetti collaterali, potrebbe essere necessario ridurre la dose di BAB o addirittura annullarli. In questi casi, dovrebbero essere presi in considerazione altri farmaci che abbassano il ritmo, come il verapamil o l'ivabradina. Quest'ultimo, a differenza del verapamil, può essere aggiunto al BB se necessario per migliorare il controllo della frequenza cardiaca e aumentare l'efficacia anti-ischemica. Per il trattamento dell'angina pectoris, i BB più comunemente usati sono bisoprololo, metoprololo, atenololo, nebivololo e carvedilolo. I farmaci sono raccomandati nelle seguenti dosi:

• Bisoprololo all'interno di 2,5-10 mg 1 r / giorno;
• Metoprololo succinato all'interno di 100-200 mg 1 r / giorno;
• Metoprololo tartrato all'interno di 50-100 mg 2 r / giorno (non raccomandato per CHF);
• Nebivololo all'interno di 5 mg 1 r / giorno;
• Carvedilol all'interno di 25-50 mg 2 r / giorno;
• Atenololo all'interno a partire da 25-50 mg 1 r / die, la dose abituale è di 50-100 mg (non raccomandata per CHF).

Con un'efficacia insufficiente, nonché l'impossibilità di utilizzare una dose sufficiente di BB a causa di manifestazioni indesiderabili, è consigliabile combinarli con nitrati e/o calcioantagonisti (derivati ​​diidropiridinici a lunga durata d'azione). Se necessario, possono essere aggiunti ranolazina, nicorandil e trimetazidina.

3.3.2.2. calcioantagonisti

Gli antagonisti del calcio sono usati per prevenire gli attacchi di angina. L'efficacia antianginosa dei calcio-antagonisti è paragonabile a BB. Il diltiazem e, soprattutto il verapamil, in misura maggiore rispetto ai derivati ​​diidropiridinici, agiscono direttamente sul miocardio. Riducono la frequenza cardiaca, inibiscono la contrattilità miocardica e la conduzione AV e hanno un effetto antiaritmico. In questo sono simili ai beta-bloccanti.

I calcioantagonisti mostrano i migliori risultati nella prevenzione dell'ischemia nei pazienti con angina vasospastica. I calcioantagonisti sono prescritti anche nei casi in cui i BB sono controindicati o non tollerati. Questi farmaci hanno una serie di vantaggi rispetto ad altri farmaci antianginosi e antiischemici e possono essere utilizzati in una gamma più ampia di pazienti con comorbidità rispetto al BB. I farmaci di questa classe sono indicati per la combinazione di angina pectoris stabile con ipertensione. Le controindicazioni includono grave ipotensione arteriosa; bradicardia grave, debolezza del nodo del seno, ridotta conduzione AV (per verapamil, diltiazem); insufficienza cardiaca (eccetto amlodipina e felodipina);

Preparativi:

• Verapamil all'interno di 120-160 mg 3 r / giorno;
• Verapamil di azione prolungata 120-240 mg 2 r / giorno;
• Diltiazem all'interno di 30-120 mg 3-4 r / giorno
• Diltiazem a lunga durata d'azione orale 90-180 mg 2 r / die o 240-500 mg 1 r / die.
• Nifedipina a lunga durata d'azione per via orale 20-60 mg 1-2 r / die;
• Amlodipina all'interno di 2,5-10 mg 1 r / giorno;
• Felodipina all'interno di 5-10 mg 1 r / giorno.

3.3.2.3. Nitrati e agenti simili ai nitrati

Per il trattamento dell'IHD, i nitrati sono tradizionalmente ampiamente utilizzati, che danno un indubbio effetto clinico, possono migliorare la qualità della vita e prevenire le complicanze dell'ischemia miocardica acuta. I vantaggi dei nitrati includono una varietà di forme di dosaggio. Ciò consente ai pazienti con diversa gravità della malattia di utilizzare i nitrati sia per il sollievo che per la prevenzione degli attacchi di angina.

Sollievo da un attacco di angina pectoris. Se si verifica angina, il paziente deve fermarsi, sedersi e prendere un NTG o ISDN a breve durata d'azione. L'effetto si verifica 1,5-2 minuti dopo l'assunzione della pillola o l'inalazione e raggiunge il massimo dopo 5-7 minuti. Allo stesso tempo, si verificano cambiamenti pronunciati nella resistenza vascolare periferica a causa dell'espansione delle vene e delle arterie, la gittata sistolica del cuore e la pressione arteriosa sistolica diminuiscono, il periodo di eiezione si accorcia, il volume dei ventricoli cardiaci diminuisce, il flusso sanguigno coronarico e aumenta il numero di collaterali funzionanti nel miocardio, che alla fine garantisce il ripristino del flusso sanguigno coronarico necessario e la scomparsa del focus dell'ischemia. I cambiamenti favorevoli dell'emodinamica e del tono vascolare persistono per 25-30 minuti, un tempo sufficiente a ristabilire l'equilibrio tra la domanda miocardica di ossigeno e il suo apporto con il flusso sanguigno coronarico. Se l'attacco non viene interrotto entro 15-20 minuti, anche dopo ripetute somministrazioni di nitroglicerina, esiste il rischio di sviluppare IM.

L'isosorbide trinitrato (nitroglicerina, NTG) e alcune forme di isosorbide dinitrato (ISDN) sono indicati per alleviare un attacco di angina. Questi farmaci a breve durata d'azione sono utilizzati in forme di dosaggio sublinguale e aerosol. L'effetto si sviluppa più lentamente (inizia dopo 2-3 minuti, raggiunge un massimo dopo 10 minuti), ma non provoca il fenomeno del "furto", influisce meno sulla frequenza cardiaca, provoca meno spesso mal di testa, vertigini, nausea e a un minore misura influisce sul livello della pressione sanguigna. Con la somministrazione sublinguale di ISDN, l'effetto può persistere per 1 ora:

Preparativi:

• Nitroglicerina 0,9-0,6 mg per via sublinguale o inalata 0,2 mg (2 corse della valvola)
• Isosorbide dinitrato inalazione 1,25 mg (due valvole presse)
• Isosorbide dinitrato per via sublinguale 2,5-5,0 mg.

Ogni paziente con malattia coronarica dovrebbe sempre avere con sé NTG ad azione rapida. Si consiglia di prenderlo immediatamente se un attacco di angina non si ferma con l'esclusione di fattori provocatori (attività fisica, stress psico-emotivo, freddo). In nessun caso puoi aspettarti una cessazione indipendente di un attacco di angina. In assenza di effetto, l'assunzione di NG può essere ripetuta dopo 5 minuti, ma non più di 3 volte di seguito. Se il dolore persiste, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza o cercare attivamente assistenza medica.

Prevenzione di un attacco di angina

Per il mantenimento a lungo termine di una concentrazione sufficiente nel sangue, vengono utilizzati isosorbide dinitrato o isosorbide mononitrato, che sono i farmaci di scelta:

Preparativi:

• Isosorbide dinitrato all'interno di 5-40 mg 4 r / giorno
• Isosorbide dinitrato a lunga durata d'azione orale 20-120 mg 2-3 r/giorno
• Isosorbide mononitrato all'interno di 10-40 mg 2 r / giorno
• Isosorbide mononitrato a lunga durata d'azione per via orale 40-240 mg 1 giorno/giorno

Nella prescrizione dei nitrati è necessario tenere conto del tempo di insorgenza e della durata della loro azione antianginosa al fine di proteggere il paziente nei periodi di maggior stress fisico e psico-emotivo. La dose di nitrati è selezionata individualmente.

I nitrati possono essere applicati sotto forma di forme transdermiche: unguenti, cerotti e dischi.

• Unguento alla nitroglicerina al 2%, applicare 0,5-2,0 cm sulla pelle del torace o del braccio sinistro
• Cerotto o disco di nitroglicerina da 10, 20 o 50 mg attaccato alla pelle per 18-24 ore

L'inizio dell'effetto terapeutico dell'unguento con NTG si verifica in media dopo 30-40 minuti e dura 3-6 ore.Si devono tenere in considerazione differenze individuali significative nell'efficacia e nella tollerabilità del farmaco, a seconda delle caratteristiche e delle condizioni di la pelle, la circolazione sanguigna in essa e lo strato sottocutaneo, nonché sulla temperatura ambiente. L'effetto antianginoso dei nitrati sotto forma di dischetti e cerotti si manifesta in media 30 minuti dopo l'applicazione e dura 18, 24 e 32 ore (negli ultimi due casi, la tolleranza può svilupparsi abbastanza rapidamente).

La nitroglicerina è anche utilizzata nelle cosiddette forme di dosaggio buccale:

• La nitroglicerina attacca alla mucosa orale un film polimerico da 1 mg o 2 mg

Quando si attacca un film con NTG sulla mucosa orale, l'effetto si verifica dopo 2 minuti e dura 3-4 ore.

Tolleranza ai nitrati e sindrome da astinenza. L'indebolimento della sensibilità ai nitrati si sviluppa spesso con l'uso prolungato di farmaci a lunga durata d'azione o forme di dosaggio transdermiche. La tolleranza è di natura individuale e non si sviluppa in tutti i pazienti. Può manifestarsi sia in una diminuzione dell'effetto anti-ischemico, sia nella sua completa scomparsa.

Per la prevenzione della tolleranza ai nitrati e la sua eliminazione, si raccomanda l'assunzione intermittente di nitrati durante la giornata; assunzione di nitrati di media durata d'azione 2 r / giorno, azione prolungata - 1 r / giorno; terapia alternativa con molsidomina.

Molsidomin è vicino ai nitrati in termini di meccanismo di azione antianginosa, ma non li supera in efficacia, è prescritto per l'intolleranza ai nitrati. Di solito è prescritto a pazienti con controindicazioni all'uso di nitrati (con glaucoma), con scarsa tolleranza (forte mal di testa) di nitrati o tolleranza ad essi. La molsidomina si combina bene con altri farmaci antianginosi, principalmente con BB.

• Molsidomin per via orale 2 mg 3 r/die
• Molsidomin azione prolungata all'interno di 4 mg 2 r / giorno o 8 mg 1 r / giorno.

3.3.2.4. inibitore del nodo del seno ivabradina

Al centro della sua azione antianginosa dell'ivabradina c'è una diminuzione della frequenza cardiaca attraverso l'inibizione selettiva della corrente ionica transmembrana If nelle cellule del nodo del seno. A differenza di BB, l'ivabradina riduce solo la frequenza cardiaca, non influenza la contrattilità, la conduzione e l'automatismo del miocardio, così come la pressione sanguigna. Il farmaco è raccomandato per il trattamento dell'angina pectoris in pazienti con angina pectoris stabile in ritmo sinusale con controindicazioni / intolleranza all'assunzione di BB o insieme a BB con effetto antianginoso insufficiente. È stato dimostrato che l'aggiunta del farmaco a un BB in pazienti con malattia coronarica con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta e frequenza cardiaca superiore a 70 battiti/min migliora la prognosi della malattia. L'ivabradina viene somministrata per via orale 5 mg 2 r / die; se necessario, dopo 3-4 settimane, la dose viene aumentata a 7,5 mg 2 r / die

3.3.2.5. Attivatore dei canali del potassio nicorandil

Il farmaco antianginoso e anti-ischemico nicorandil ha contemporaneamente le proprietà dei nitrati organici e attiva i canali del potassio dipendenti dall'ATP. Espande le arteriole e le vene coronariche, riproduce l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico e riduce anche l'aggregazione piastrinica. L'uso a lungo termine del farmaco può contribuire alla stabilizzazione della placca aterosclerotica e in uno studio ha ridotto il rischio di complicanze cardiovascolari. Nicorandil non provoca lo sviluppo della tolleranza, non influenza la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la conduzione e la contrattilità miocardica. È raccomandato per il trattamento di pazienti con angina microvascolare (con l'inefficacia di BB e calcio antagonis). Il farmaco viene utilizzato sia per fermare che per prevenire attacchi di angina.

Una droga:

• Nicorandil sotto la lingua 20 mg per alleviare gli attacchi di angina;
• Nicorandil all'interno di 10-20 mg 3 r / die per la prevenzione dell'angina pectoris.

3.3.2.6. Ranolazina

Inibisce selettivamente i canali tardivi del sodio, che prevengono il sovraccarico di calcio intracellulare, un fattore negativo nell'ischemia miocardica. La ranolazina riduce la contrattilità e la rigidità del miocardio, ha un effetto anti-ischemico, migliora la perfusione miocardica e riduce la richiesta di ossigeno del miocardio. Aumenta la durata dell'attività fisica prima della comparsa dei sintomi dell'ischemia miocardica. Non influisce sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna. La ranolazina è indicata per l'insufficiente efficacia antianginosa di tutti i principali farmaci.

• Ranolazina all'interno di 500 mg 2 r / giorno. Se necessario, dopo 2-4 settimane, la dose può essere aumentata a 1000 mg 2 r / die

3.3.2.7. Trimetazidina

Il farmaco è un modulatore metabolico anti-ischemico, la sua efficacia anti-ischemica è paragonabile al propranololo 60 mg/die. Migliora il metabolismo e l'approvvigionamento energetico del miocardio, riduce l'ipossia miocardica, senza influire sui parametri emodinamici. È ben tollerato e può essere somministrato con qualsiasi altro farmaco antianginoso. Il farmaco è controindicato nei disturbi del movimento (morbo di Parkinson, tremore essenziale, rigidità muscolare e "sindrome delle gambe senza riposo"). Non è stato studiato in studi clinici a lungo termine in pazienti con malattia coronarica cronica.

• Trimetazidina per via orale 20 mg 3 volte al giorno
• Trimetazidina all'interno di 35 mg 2 r / giorno.

3.3.3. Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina pectoris vasospastica

I beta-bloccanti non sono raccomandati per l'angina vasospastica in presenza di arterie coronarie angiograficamente intatte. Per la prevenzione degli attacchi di angina, a tali pazienti vengono prescritti calcioantagonisti, per alleviare gli attacchi si consiglia di assumere NTG o ISDN secondo le regole generali.

Nei casi in cui si verifica uno spasmo delle arterie coronarie sullo sfondo dell'aterosclerosi stenosante, è consigliabile prescrivere piccole dosi di BAB in combinazione con calcioantagonisti. L'effetto prognostico di ASA, statine, ACE-inibitori nell'angina vasospastica sullo sfondo di arterie coronarie angiograficamente intatte non è stato studiato.

3.3.4. Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina pectoris microvascolare

Con questa forma di angina si raccomanda anche la nomina di statine e antiaggreganti piastrinici. Per prevenire le sindromi dolorose, vengono principalmente prescritti BB e, con efficacia insufficiente, vengono utilizzati calcioantagonisti e nitrati a lunga durata d'azione. In caso di angina pectoris persistente vengono prescritti ACE-inibitori e nicorandil. Esistono dati sull'efficacia di ivabradina e ranolazina.

3.4. Trattamento non farmacologico

3.4.1. La rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica cronica

La rivascolarizzazione miocardica pianificata viene eseguita mediante angioplastica con palloncino con stent coronarico o innesto di bypass coronarico.

In ogni caso, al momento di decidere sulla rivascolarizzazione per angina stabile, si dovrebbe considerare quanto segue:

1. L'efficacia della terapia farmacologica. Se, dopo la nomina di una combinazione di tutti i farmaci antianginosi in dosi ottimali, il paziente continua ad avere attacchi di angina con una frequenza inaccettabile per questo particolare paziente, deve essere presa in considerazione la rivascolarizzazione. Va sottolineato che l'efficacia della terapia farmacologica è un criterio soggettivo e deve necessariamente tener conto dello stile di vita individuale e dei desideri del paziente. Per i pazienti molto attivi, anche l'angina pectoris I FC può essere inaccettabile, mentre nei pazienti che conducono uno stile di vita sedentario, i gradi più elevati di angina pectoris possono essere del tutto accettabili.
2. Risultati degli stress test. I risultati di qualsiasi test da sforzo possono rivelare criteri per un alto rischio di complicanze che indicano una prognosi sfavorevole a lungo termine (Tabella 7).
3. rischio di interferenza. Se il rischio atteso della procedura è basso e il tasso di successo dell'intervento è alto, questo è un ulteriore argomento a favore della rivascolarizzazione. Vengono prese in considerazione le caratteristiche anatomiche della lesione CA, le caratteristiche cliniche del paziente e l'esperienza operativa di questa istituzione. Di norma, una procedura invasiva viene sospesa quando il rischio stimato di morte durante la procedura supera il rischio di morte per un singolo paziente entro 1 anno.
4. Preferenza del paziente. La questione del trattamento invasivo dovrebbe essere discussa in dettaglio con il paziente. È necessario informare il paziente dell'impatto del trattamento invasivo non solo sui sintomi attuali, ma anche sulla prognosi a lungo termine della malattia e parlare anche del rischio di complicanze. È inoltre necessario spiegare al paziente che anche dopo il successo del trattamento invasivo dovrà continuare a prendere i farmaci.

3.4.1.1 Trattamento endovascolare: angioplastica e stenting coronarico

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'angioplastica con palloncino di uno o più segmenti delle arterie coronarie (CA) è ormai accompagnata da stent. A tale scopo vengono utilizzati stent con vari tipi di rivestimenti di farmaci, nonché stent senza rivestimento di farmaci.

L'angina stabile è una delle indicazioni più comuni per il rinvio a BCA. Allo stesso tempo, dovrebbe essere chiaramente compreso che l'obiettivo principale del BCA in questi casi dovrebbe essere considerato una diminuzione della frequenza o la scomparsa degli attacchi di dolore (angina pectoris).

Indicazioni per l'angioplastica con stent delle arterie coronarie nella malattia coronarica stabile:

• Angina pectoris con effetto insufficiente dalla massima terapia farmacologica possibile;
• Aterosclerosi stenosante delle coronarie verificata angiograficamente;
• Stenosi isolate emodinamicamente significative di 1-2 arterie coronarie nei segmenti prossimale e medio;

Nei casi dubbi, le indicazioni per il CCA sono chiarite dopo uno stress test di imaging (ecocardiografia da sforzo o scintigrafia di perfusione miocardica da sforzo), che consente l'identificazione di un'arteria coronaria correlata ai sintomi.

La prognosi a lungo termine per l'angina pectoris stabile non migliora meglio della terapia farmacologica ottimale. È importante ricordare che anche un BCA riuscito con stenting e una diminuzione/scomparsa dei sintomi dell'angina non può essere considerato un motivo per annullare la terapia farmacologica permanente. In alcuni casi, il "carico di farmaci" nel periodo postoperatorio può aumentare (a causa dell'assunzione aggiuntiva di agenti antipiastrinici).

3.4.1.2. Chirurgia di bypass coronarico in IHD cronica

Le indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica chirurgica sono determinate dai sintomi clinici, dai dati CAG e ventricolografici. Il successo dell'intervento di bypass coronarico non solo elimina i sintomi dell'angina pectoris e il conseguente miglioramento della qualità della vita, ma migliora anche significativamente la prognosi della malattia, riducendo il rischio di infarto del miocardio non fatale e morte per complicanze cardiovascolari.

Indicazioni per l'innesto di bypass coronarico nella malattia coronarica cronica:

• Stenosi > 50% del tronco principale della coronaria sinistra;
• Stenosi dei segmenti prossimali di tutte e tre le principali arterie coronarie;
• Aterosclerosi coronarica di diversa localizzazione coinvolgente la discendente anteriore prossimale e le arterie circonflesse;
• occlusioni multiple delle arterie coronarie;
• combinazioni aterosclerosi coronarica con aneurisma del ventricolo sinistro e/o malattia valvolare;
• stenosi distali diffuse emodinamicamente significative delle arterie coronarie;
• precedente angioplastica inefficace e stenting delle arterie coronarie;

declino funzione sistolica ventricolo sinistro (frazione di eiezione ventricolare sinistra<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Disfunzione significativa del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ventricolare sinistra<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25mm. rt. Art.) in combinazione con insufficienza cardiaca clinicamente espressa peggiorano significativamente la prognosi del trattamento sia chirurgico che farmacologico, ma attualmente non sono considerate controindicazioni assolute alla chirurgia.

Con lesioni isolate delle arterie coronarie e varianti di stenosi favorevoli alla dilatazione, è possibile eseguire sia lo shunt che l'angioplastica con stent.

Nei pazienti con occlusioni e lesioni multiple complicate dell'arteria coronarica, i risultati a lungo termine del trattamento chirurgico sono migliori rispetto a quelli ottenuti dopo lo stent.

Le indicazioni e le controindicazioni per il trattamento chirurgico dell'IHD sono determinate in ciascun caso specifico.

I migliori risultati della rivascolarizzazione miocardica mediante innesto di bypass sono stati osservati con il massimo utilizzo delle arterie toraciche interne come bypass sotto bypass cardiopolmonare e cardioplegia, utilizzando tecnologia di precisione. Si raccomanda di eseguire operazioni in ospedali specializzati, dove la mortalità durante interventi elettivi in ​​​​pazienti con una storia non complicata è inferiore all'1%, il numero di infarti perioperatori non supera l'1-4% e la frequenza delle complicanze infettive nel periodo postoperatorio è inferiore al 3%.

3.4.2. Trattamento non farmacologico sperimentale della malattia coronarica cronica

La simpatectomia, la stimolazione elettrica spinale epidurale, la terapia intermittente con urochinasi, la rivascolarizzazione laser transmiocardica, ecc., non sono ampiamente utilizzate, la questione delle possibilità della terapia genica è ancora aperta. Metodi non farmacologici nuovi e in fase di sviluppo attivo per il trattamento della malattia coronarica cronica sono la contropulsazione esterna (ECP) e la terapia con onde d'urto cardiologiche extracorporee (ECWT), che sono considerate metodi di "rivascolarizzazione cardiaca non invasiva".

La contropulsazione esterna è una metodica terapeutica sicura e atraumatica che aumenta la pressione di perfusione nelle arterie coronarie durante la diastole e riduce la resistenza alla gittata cardiaca sistolica grazie al funzionamento sincronizzato dei polsini pneumatici applicati alle gambe dei pazienti. L'indicazione principale per la contropulsazione esterna è l'angina resistente ai farmaci III-IV FC con concomitante insufficienza cardiaca, se è impossibile eseguire la rivascolarizzazione miocardica invasiva (bypass o BCA con stenting).

La terapia ad onde d'urto cardiologiche extracorporee (ECWT) è un nuovo approccio al trattamento del gruppo più grave di pazienti con malattia coronarica cronica, cardiomiopatia ischemica e insufficienza cardiaca, resistenti alla terapia farmacologica, quando è impossibile eseguire la rivascolarizzazione miocardica invasiva (bypass o BCA con stent). Il metodo CUWT si basa sull'impatto sul miocardio dell'energia generata extracorporea delle onde d'urto. Si presume che questo metodo attivi l'angiogenesi coronarica e promuova la vasodilatazione delle arterie coronarie. Le principali indicazioni per SWVT: 1) grave angina pectoris stabile III-IV FC, refrattaria al trattamento farmacologico; 2) inefficienza dei metodi convenzionali di rivascolarizzazione del miocardio; 3) sintomi residui dopo rivascolarizzazione miocardica; 4) una lesione diffusa dei rami distali delle arterie coronarie, 5) la conservazione del miocardio vitale del ventricolo sinistro.

L'effetto di questi trattamenti non farmacologici, effettuati nell'ambito di protocolli accettati, si esprime nel miglioramento della qualità della vita: riduzione della gravità dell'angina pectoris e della necessità di nitrati, aumento della tolleranza all'esercizio sullo sfondo del miglioramento della perfusione miocardica e parametri emodinamici. L'effetto di questi trattamenti sulla prognosi nella CAD cronica non è stato studiato. Il vantaggio dei metodi di contropulsazione esterna e SWT è la loro non invasività, la sicurezza e la possibilità di essere eseguiti in regime ambulatoriale. Questi metodi non sono usati ovunque, sono prescritti secondo indicazioni individuali in istituti specializzati.

Ha un pronunciato effetto antianginoso;

Aumenta la tolleranza all'attività fisica;

Ha un effetto cardioprotettivo;

Migliora la funzione erettile nei pazienti con IHD.

Cardiopatia ischemica cronica: notizie sul trattamento

Pubblicato sulla rivista:
"CONSILIUM MEDICUM" № 1, 2016 VOLUME 18

Yu.A. Karpov
FGBU Russian Cardiology Research and Production Complex del Ministero della Salute della Russia. 121552, Russia, Mosca, st. 3a Cherepkovskaya, 15a

L'obiettivo principale del trattamento della malattia coronarica cronica (CHD) è ridurre il rischio di complicanze, in primo luogo l'infarto miocardico, e la mortalità (aumento dell'aspettativa di vita) garantendo al tempo stesso una buona qualità della vita. Recentemente, sono apparse nuove opportunità nel trattamento della malattia coronarica: un aumento della durata della doppia terapia antiaggregante e una riduzione più intensa dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità utilizzando la terapia di combinazione, nuovi regimi di terapia antianginosa e alcuni altri. Vengono chiarite le posizioni del trattamento invasivo, compresa la relazione tra trattamento endovascolare e bypass coronarico. La moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con malattia coronarica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicanze cardiovascolari.
Parole chiave Parole chiave: cardiopatia ischemica cronica, trattamento farmacologico, terapia antianginosa, trattamento invasivo.

Cardiopatia ischemica cronica: notizie sul trattamento

Yu.A.KarpovH
Complesso scientifico-industriale cardiologico russo del Ministero della salute della Federazione Russa. 121552, Federazione Russa, Mosca, 3-ia Cherepkovskaia, m. 15a

L'obiettivo principale del trattamento della cardiopatia ischemica cronica (IHD) è ridurre il rischio di complicanze, in particolare un infarto del miocardio, e la mortalità (per aumentare l'aspettativa di vita) nel fornire una buona qualità della vita. Recentemente sono state elaborate nuove opzioni terapeutiche per l'IHD: l'aumento della durata della doppia terapia antipiastrinica e l'abbassamento intensivo dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità come parte della terapia combinata, nuovi schemi di terapia antianginosa e alcuni altri. Sono state delineate le caratteristiche del trattamento invasivo, compresa la correlazione tra il trattamento endovascolare e l'intervento di bypass coronarico. La moderna strategia multicomponente utilizzata per la gestione dei pazienti con IHD cronica ci consente di migliorare non solo la qualità della vita, ma anche di aumentare l'aspettativa di vita, senza complicazioni cardiovascolari.
parole chiave: cardiopatia ischemica cronica, terapia farmacologica, terapia antianginosa, trattamento invasivo. [e-mail protetta]

Circa la metà di tutti i decessi durante l'anno nel nostro paese sono dovuti a malattie cardiovascolari, principalmente malattie coronariche (CHD). A questo proposito, la soluzione del compito sociale più importante - un aumento dell'aspettativa di vita a 75,3 anni entro il 2030 - non può essere realizzata senza aumentare l'efficacia del trattamento dei pazienti con malattia coronarica. Va ricordato che l'obiettivo principale della terapia per la malattia coronarica cronica è quello di ridurre il rischio di complicanze, in primo luogo l'infarto del miocardio (MI) e la mortalità (aumento dell'aspettativa di vita) garantendo una buona qualità della vita (QoL). Nel nostro Paese, secondo gli ultimi dati, più di 8 milioni di pazienti con diagnosi accertata di malattia coronarica sono sotto osservazione ambulatoriale, che dovrebbero ricevere farmaci moderni e, se necessario, in determinate situazioni cliniche, trattamenti invasivi.

Il regime di terapia farmacologica, in accordo con le raccomandazioni per la gestione dei pazienti con malattia coronarica stabile, comprende farmaci con un comprovato effetto positivo sulla prognosi in questa malattia (Tabella 1), che sono obbligatori per la prescrizione se non ci sono controindicazioni dirette al loro uso, così come un folto gruppo di farmaci antianginosi o anti-ischemici.

La prevenzione delle complicanze dell'IHD viene effettuata prescrivendo agenti antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico - ASA o clopidogrel), statine (è importante raggiungere il livello target di colesterolo lipoproteico a bassa densità - colesterolo LDL), farmaci che bloccano l'attività della renina- sistema dell'angiotensina. Esistono prove dell'efficacia degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) perindopril e ramipril e, se sono intolleranti, dei bloccanti del recettore dell'angiotensina. Gli effetti protettivi degli ACE-inibitori sono più pronunciati nei pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), precedente infarto miocardico, diabete mellito (DM), ipertensione arteriosa (AH), tuttavia, nei pazienti con malattia coronarica senza queste condizioni, uno può contare su una diminuzione del rischio cardiovascolare. Anche nel regime di trattamento IHD c'erano i ß-bloccanti (ß-LB), raccomandati a tutti i pazienti dopo infarto del miocardio.

Quali cambiamenti si sono verificati o sono apparse ulteriori opportunità, il cui utilizzo nella pratica clinica quotidiana migliora i risultati del trattamento dei pazienti con malattia coronarica?

Farmaci che migliorano la prognosi nella malattia coronarica cronica

terapia antipiastrinica. La maggior parte dei pazienti con malattia coronarica stabile continua a preferire l'ASA nell'intervallo di dosaggio da 75 a 150 mg/die, a causa di un rapporto beneficio/rischio favorevole e basso costo del trattamento. Clopidogrel è considerato un farmaco di 2a linea, prescritto alla dose di 75 mg 1 volta al giorno per l'intolleranza all'ASA o in alternativa all'ASA nei pazienti con lesioni aterosclerotiche diffuse.

La combinazione o la doppia terapia antipiastrinica (DAT), comprendente ASA e un secondo agente antiaggregante piastrinico (ticagrelor o clopidogrel), è lo standard di cura per i pazienti sopravvissuti alla sindrome coronarica acuta (SCA) (a seconda della strategia di gestione), così come per i pazienti con CAD stabile sottoposti a interventi coronarici percutanei elettivi - PCI (ASA con clopidogrel). La durata del trattamento in questi casi, a seconda del tipo di stent impiantato, non superava 1 anno dall'evento. Recentemente, l'efficacia e la sicurezza della DAPT nei pazienti dopo 1 anno o più di infarto miocardico sono state attivamente studiate. Dopo il completamento di diversi studi, in particolare lo studio PEGASUS-TIMI 54 , è diventato chiaro che la DAPT a lungo termine può essere presa in considerazione nei pazienti post-IM a 1 anno, specialmente nei casi ad alto rischio di complicanze ischemiche e basso rischio di sanguinamento , come osservato nei nuovi studi europei, raccomandazioni per il trattamento di pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST. Recentemente è stata registrata una nuova indicazione per l'uso di ticagrelor.

Per i pazienti con malattia coronarica cronica, secondo le linee guida americane per la gestione di questi pazienti, la DAPT può essere presa in considerazione nei casi in cui vi è un'elevata probabilità di sviluppare complicanze ischemiche.

Terapia ipolipemizzante. Si raccomanda a tutti i pazienti con comprovata malattia coronarica di prescrivere statine a dosi che consentano di raggiungere il livello target di LDL-C<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Una nuova classe di farmaci ipolipemizzanti recentemente registrata (USA e Unione Europea) - anticorpi monoclonali-inibitori del PCSK9 o proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9 (PSKT9) quando somministrati per via sottocutanea 1 volta ogni 2-4 settimane riducono il colesterolo LDL di 40-60 %, anche sullo sfondo delle statine, sono ben tollerati. Anche adesso, questi farmaci (la registrazione di alirocumab ed evolocumab in Russia è prevista per il 2016) possono aumentare significativamente l'efficacia della terapia per i pazienti con ipercolesterolemia familiare, così come quelli con intolleranza alle statine. In futuro, con il completamento favorevole di una serie di studi clinici che indagano l'efficacia e la sicurezza degli inibitori PSOT9 con uso a lungo termine, questi farmaci possono essere utilizzati nel trattamento di pazienti con malattia coronarica insieme alle statine per superare il "residuo "rischio.

ß-AB. Come già notato, i ß-AB sono stati raccomandati per tutti i pazienti dopo infarto del miocardio senza limitazioni sulla durata dell'uso, indipendentemente dalla presenza di angina pectoris e altre indicazioni per il loro uso, poiché erano state precedentemente ottenute prove di prognosi migliore in questa coorte di pazienti . Tuttavia, molti esperti hanno notato che la nomina di ß-AB 3 anni o più dopo l'infarto del miocardio in pazienti senza angina pectoris e senza insufficienza cardiaca non ha prove di miglioramento della prognosi. Il fatto è che non c'erano studi di durata superiore a 2-3 anni per valutare l'effetto di ß-AB sulla prognosi dopo infarto miocardico. Recentemente, nelle linee guida americane per la diagnosi e il trattamento della CAD stabile, è stato notato per la prima volta che se 3 anni dopo l'infarto del miocardio non c'è angina pectoris, insufficienza cardiaca cronica con LVEF ridotta, AH, allora la terapia ß-AB può essere completato. Pertanto, è indicato che la terapia ß-AB non è necessaria in assenza di angina pectoris e altre indicazioni per la prescrizione di farmaci di questa classe.

Terapia antianginosa (anti-ischemica).

La terapia finalizzata all'eliminazione delle manifestazioni ischemiche dell'angina pectoris e / o dell'ischemia miocardica silente comprende ß-bloccanti, calcio-antagonisti (CCB), nitrati a lunga durata d'azione, un inibitore dei canali β delle cellule del nodo del seno (ivabradina), farmaci citoprotettivi ( trimetazidina), un inibitore della corrente sodica tardiva (ranolazina) e un attivatore dei canali del potassio (nicorandil). Tutti questi farmaci hanno effetti antianginosi (antiischemici) che sono stati dimostrati in studi clinici controllati.

ß-AB. Per il trattamento dell'angina pectoris, ß-AB è prescritto a una dose minima, che, se necessario, viene gradualmente aumentata fino al completo controllo degli attacchi di angina o al raggiungimento della dose massima. Si ritiene che la massima riduzione della richiesta miocardica di ossigeno e l'aumento del flusso sanguigno coronarico si ottengano a una frequenza cardiaca (HR) di 50-60 battiti/min. Con efficienza insufficiente, così come l'incapacità di utilizzare le dosi massime di ß-AB a causa di manifestazioni indesiderate, è consigliabile combinarle con calcioantagonisti - AA (derivati ​​diidropiridinici a lunga durata d'azione) o ivabradina. Se si verificano eventi avversi, potrebbe essere necessario ridurre la dose di ß-AB o addirittura annullarli. In questi casi, dovrebbero essere presi in considerazione altri farmaci che abbassano il ritmo, come il verapamil o l'ivabradina. Quest'ultimo, a differenza del verapamil, può essere aggiunto al ß-AB per migliorare il controllo della frequenza cardiaca e aumentare l'efficacia anti-ischemica. Se necessario, puoi collegare nicorandil a ß-AB. Nei pazienti con angina stabile associata a diabete, possono essere utilizzate ranolazina o trimetazidina.

Tabella 1. Trattamento farmacologico della malattia coronarica cronica


bkk. Questo gruppo di farmaci viene utilizzato per prevenire attacchi di angina. I CCB che riducono il ritmo (diltiazem, verapamil) riducono la frequenza cardiaca, inibiscono la contrattilità miocardica e possono rallentare la conduzione atrioventricolare. AC è prescritto anche nei casi in cui ß-AB è controindicato o non tollerato. Questi farmaci presentano numerosi vantaggi rispetto ad altri farmaci antianginosi e antiischemici e possono essere utilizzati in una gamma più ampia di pazienti con malattie concomitanti rispetto ai ß-bloccanti. I farmaci di questa classe sono indicati per la combinazione di angina pectoris stabile con ipertensione. Si raccomanda di utilizzare più ampiamente la combinazione di AK diidropiridinici con ß-AB per migliorare il controllo dell'angina.

Nitrati e agenti simili ai nitrati. Una varietà di forme di dosaggio consente l'uso di nitrati in pazienti con diversa gravità della malattia sia per il sollievo che per la prevenzione degli attacchi di angina. I nitrati possono essere usati in combinazione con altri farmaci antianginosi. L'indebolimento della sensibilità ai nitrati si sviluppa spesso con l'uso prolungato di farmaci a lunga durata d'azione o forme di dosaggio transdermiche. Per la prevenzione della tolleranza ai nitrati e la sua eliminazione, si raccomanda l'assunzione intermittente di nitrati durante la giornata; assunzione di nitrati di media durata d'azione - 2 volte al giorno, azione prolungata - 1 volta al giorno; terapia alternativa con molsidomina.

Molsidomin, che è vicino ai nitrati per il meccanismo dell'azione antianginosa, è prescritto per l'intolleranza ai nitrati. Di solito è prescritto a pazienti con controindicazioni all'uso di nitrati (con glaucoma), con scarsa tolleranza (forte mal di testa) di nitrati o tolleranza ad essi.

inibitore del nodo del seno ivabradina. L'azione antianginosa dell'ivabradina si basa su una diminuzione selettiva della frequenza cardiaca inibendo la corrente ionica transmembrana If nelle cellule del nodo del seno. A differenza di ß-AB, l'ivabradina riduce solo la frequenza cardiaca, non influenza la contrattilità, la conduzione e l'automatismo del miocardio, così come la pressione sanguigna (BP). Il farmaco è raccomandato per il trattamento dell'angina pectoris in pazienti con ritmo sinusale con controindicazioni / intolleranza all'assunzione di ß-AB o insieme a ß-AB con effetto antianginoso insufficiente. È stato dimostrato che l'aggiunta del farmaco a ß-AB in pazienti con malattia coronarica con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro e frequenza cardiaca >70 battiti/min migliora la prognosi della malattia. Il farmaco non è raccomandato per essere somministrato contemporaneamente a CCB.

Nicorandil. Il farmaco antianginoso e anti-ischemico nicorandil ha contemporaneamente le proprietà dei nitrati organici e attiva i canali del potassio dipendenti dall'adenosina trifosfato. L'assunzione di nicorandil riduce efficacemente l'ischemia miocardica - fornisce una diminuzione simultanea del post- e del precarico sul ventricolo sinistro con un effetto minimo sull'emodinamica e non presenta molti degli svantaggi dei farmaci anti-ischemici standard. Aprendo i canali del potassio mitocondriale dipendenti dall'adenosina trifosfato, il nicorandil riproduce pienamente l'effetto protettivo del precondizionamento ischemico: favorisce il risparmio energetico nel muscolo cardiaco e previene alterazioni cellulari irreversibili in condizioni di ischemia e riperfusione.

È stato dimostrato che una singola dose di nicorandil (10 o 20 mg) assunta 2 ore prima dell'intervento coronarico intradermico in pazienti con ACS riduce l'incidenza di aumenti della troponina I, nonché l'incidenza di aumenti della troponina di 3 e 5 volte il limite superiore del normale rispetto al gruppo di controllo. È stato inoltre dimostrato che il nicorandil è in grado di ridurre l'incidenza di aritmie, l'aggregazione piastrinica, stabilizzare la placca coronarica, aiutare a ridurre la gravità dell'ossidazione dei radicali liberi, normalizzare la funzione endoteliale e l'attività del nervo simpatico nel cuore.

Nicorandil non provoca lo sviluppo della tolleranza, non influenza la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la conduzione e la contrattilità del miocardio, il metabolismo dei lipidi e il metabolismo del glucosio. È raccomandato per il trattamento di pazienti con angina pectoris microvascolare (con l'inefficacia di ß-AB e AK). Il farmaco può anche essere usato per fermare gli attacchi di angina.

Per altri farmaci antianginosi, non ci sono dati sull'impatto sulla prognosi nei pazienti con malattia coronarica stabile. L'eccezione è stata il farmaco nicorandil, che, in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di JNA (Impact Of Nicorandil in Alma; Gran Bretagna, n=5126, periodo medio di follow-up 1,6 anni), ha ridotto significativamente il rischio di morte per malattia coronarica, infarto miocardico non fatale del 17% e ospedalizzazione non programmata a causa di dolore cardiaco (p=0,014) e ha ridotto il rischio di SCA del 21% (p=0,028). Inoltre, la massima riduzione del rischio assoluto di eventi avversi è stata osservata nei pazienti con il più alto rischio iniziale.

Lo studio osservazionale multicentrico, prospettico, a gruppi paralleli JCAD (Japanese Coronary AH:eru Disease; Japan, n=5116, follow-up medio 2,7 anni) ha esaminato l'effetto di nicorandil sugli esiti a lungo termine nei pazienti con CAD. La frequenza dell'endpoint principale (morte per qualsiasi causa) nel gruppo nicorandil era inferiore del 35% rispetto al gruppo di controllo (p=0,0008). Inoltre, nel gruppo nicorandil, c'è stata una significativa diminuzione della frequenza di ulteriori endpoint: morte cardiaca (-56%), IM fatale (-56%), morte cerebrovascolare e vascolare (-71%), insufficienza cardiaca congestizia (- 33%), arresto circolatorio e respiratorio extraospedaliero (-64%) .

In un altro studio OAC osservazionale (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Giappone, n=1846, follow-up mediano 709 giorni), in pazienti con IM acuto sottoposti a PCI di emergenza, nicorandil somministrato per via orale dopo la dimissione ha ridotto il rischio di morte per qualsiasi causa di 50, 5% (p=0,0393) indipendentemente dall'esito del PCI. Tuttavia, il nicorandil è utilizzato nella pratica clinica solo per il trattamento dell'angina pectoris.

Studi clinici randomizzati con l'uso di nicorandil di produzione nazionale hanno rivelato ulteriori effetti clinici in pazienti con malattia coronarica stabile in relazione all'isosorbide-5-mono-nitrato: miglioramento della funzione erettile e aumento dell'aumento del diametro delle arterie cavernose negli uomini , un aumento del flusso sanguigno cerebrale, che è particolarmente importante per i pazienti anziani con insufficienza cerebrovascolare. L'aggiunta di nicorandil alla terapia standard per l'angina stabile ha contribuito a una significativa diminuzione della concentrazione della proteina C-reattiva altamente sensibile (p=0,003) e del livello di fibrinogeno (p=0,042) durante l'assunzione di rosuvastatina, che conferma l'effetto positivo di nicorandil su i processi di riduzione del danno ossidativo e dell'infiammazione sistemica. L'uso di nicorandil in pazienti con angina stabile di classe funzionale III complicata da scompenso cardiaco con bassa FE del ventricolo sinistro ha permesso non solo di ottenere un effetto antianginoso più pronunciato, ma anche di migliorare la funzione cardiaca sistolica e ridurre il rimodellamento del ventricolo sinistro.

Ranolazina inibisce selettivamente i canali tardivi del sodio, che prevengono il sovraccarico di calcio intracellulare, un fattore negativo nell'ischemia miocardica. La ranolazina riduce la contrattilità e la rigidità del miocardio, migliora la perfusione miocardica, riduce la richiesta di ossigeno del miocardio, senza influenzare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Di solito è prescritto in terapia di combinazione con insufficiente efficacia antianginosa dei farmaci essenziali.

Uno studio recentemente completato ha esaminato l'effetto della ranolazina sul decorso della malattia coronarica in pazienti con rivascolarizzazione miocardica incompleta mediante PCI con stenting. È stato precedentemente dimostrato che l'80% dei pazienti dopo PCI ha una rivascolarizzazione miocardica incompleta, che è successivamente associata a mortalità più elevata e ricoveri ripetuti con rivascolarizzazione. Lo studio RIVER-PCI ha incluso 2619 pazienti tra novembre 2011 e maggio 2013 in 245 centri in Israele, USA, Europa e Russia che sono stati randomizzati a ricevere ranolazina 1000 mg due volte al giorno (n=1332) o placebo (n=1297). La malattia dei tre vasi era presente nel 44% dei pazienti, il 33% aveva un'occlusione totale cronica e il 14% era stato precedentemente sottoposto a bypass coronarico (CABG). Tutti avevano una rivascolarizzazione incompleta, definita come la presenza di una o più lesioni con il 50% di diametro della stenosi o più in un'arteria coronarica (CA) di diametro pari o superiore a 2 mm.

Il follow-up mediano è stato di 643 giorni, durante i quali il 26,2% dei pazienti nel gruppo ranolazina e il 28,3% del gruppo placebo hanno manifestato eventi dell'endpoint primario combinato (rivascolarizzazione correlata all'ischemia miocardica o ospedalizzazione senza rivascolarizzazione). La differenza non era significativa (hazard ratio 0,95). Tuttavia, i ricercatori hanno notato un'incidenza molto elevata di eventi cardiovascolari nei pazienti con rivascolarizzazione incompleta. In quasi la metà dei casi di rivascolarizzazione ripetuta associata allo sviluppo di ischemia, il PCI è stato eseguito su stenosi precedentemente non trattate. Non ci sono state differenze significative nell'incidenza dei singoli eventi negli endpoint primari o secondari: rivascolarizzazione associata a ischemia (15,3% vs. 15,5%, rispettivamente, nei gruppi ranolazina e placebo); ospedalizzazione associata ad ischemia senza rivascolarizzazione (15,3% vs. 17,9%); morte cardiovascolare (1,6% vs 1,6%); morte cardiaca improvvisa (0,5% vs 0,9%) o IM (8,4% vs 9,0%). Il gruppo ranolazina ha avuto una maggiore incidenza di attacchi ischemici transitori rispetto al gruppo placebo (1,0% vs. 0,2%; rapporto di rischio 4,36; p = 0,02) e un numero significativamente maggiore di pazienti ha completato lo studio prematuramente per tutte le ragioni (40,0% vs 35,7%, p =0,006); scheda. 2.

Uno dei possibili motivi del mancato completamento del progetto, i ricercatori considerano la mancanza di prove oggettive della ripresa dell'ischemia dopo PCI come criterio per l'inclusione nello studio. Pertanto, l'uso di ranolazina in pazienti con malattia coronarica cronica dopo rivascolarizzazione incompleta non influisce sulla prognosi della malattia.

Tabella 2. Lo studio RIVER-PCI: l'effetto della ranolazina sul decorso della CAD in pazienti con rivascolarizzazione incompleta dopo PCI

Eventi	Ranolazina (n=1332)	Placebo (n=1297)	R
Endpoint primario*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	N.D
Rivascolarizzazione associata a ischemia	15,3%	15,5%	N.D
Ricovero per ischemia senza rivascolarizzazione	15,3%	17,9%	N.D
LORO	8,4%	9,0%	N.D
Morte per cause cardiovascolari	0,5%	0,9%	N.D
Attacco ischemico transitorio	1,0%	0,2%	0,02
Smesso di prendere	189 (14%)	137 (11%)	0,04

*L'endpoint primario è la rivascolarizzazione correlata all'ischemia + l'ospedalizzazione correlata all'ischemia senza rivascolarizzazione.
Pazienti con malattia coronarica (n=2619) sottoposti a PCI con rivascolarizzazione incompleta di più di 1 arteria con diametro superiore a 2 mm con stenosi
più del 50% suddiviso in ranolazina 1000 mg 2 volte al giorno e placebo; ND non è affidabile.


Dopo la pubblicazione del risultato principale dello studio RIVER-PCI, è stata effettuata una nuova analisi della valutazione della QoL utilizzando il questionario QoL (Quality of Life). Un'analisi di 2389 partecipanti allo studio ha mostrato che sebbene entrambi i gruppi abbiano avuto un miglioramento significativo della QoL secondo il questionario di Seattle entro 1 mese e 1 anno dopo l'indice PCI, non vi erano differenze significative tra i gruppi ranolazina e placebo. Tuttavia, nei pazienti con DM e nel gruppo con angina più grave, c'è stato un miglioramento significativo in questo questionario al basale 6 mesi dopo l'intervento, che si è stabilizzato entro 12 mesi.

Trimetazidina. Il farmaco è un modulatore metabolico anti-ischemico, migliora il metabolismo e l'approvvigionamento energetico del miocardio, riduce l'ipossia miocardica, senza influire sui parametri emodinamici. Può essere somministrato con qualsiasi altro farmaco antianginoso. Recentemente sono state introdotte restrizioni all'uso del farmaco per i disturbi del movimento (morbo di Parkinson, tremore essenziale, rigidità muscolare e sindrome delle gambe senza riposo). Attualmente è allo studio l'efficacia del farmaco nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari in oltre 7mila pazienti dopo PCI con stenting in uno studio internazionale randomizzato controllato con placebo (AT-PCI).

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina pectoris vasospastica

La ß-AB per l'angina vasospastica sullo sfondo di arterie coronarie angiograficamente intatte non è raccomandata. I migliori risultati nella prevenzione dell'ischemia nei pazienti con angina vasospastica sono mostrati dal BCC. Tuttavia, non ci sono praticamente dati sull'effetto di tale terapia sulla prognosi dell'angina vasospastica. Recentemente, i ricercatori della Japan Coronary Spasm Association hanno condotto uno studio multicentrico che ha incluso 1429 pazienti (età media 66 anni; maschi/femmine 1090/339) con angina vasospastica (la diagnosi era a discrezione dei medici partecipanti). Più del 90% dei pazienti ha ricevuto la terapia con CCB; 695 (49%) assumevano vari nitrati come nitroglicerina, isosorbide mononitrato e dinitrato (551 pazienti) e nicorandil (306 pazienti). L'end point primario era la somma degli eventi cardiaci (morte cardiovascolare, IM non fatale, ricovero con angina instabile o scompenso cardiaco, rianimazione riuscita).

Nel corso dello studio (mediana 32 mesi), gli eventi dell'endpoint primario si sono verificati nel 5,9% dei pazienti. In un'analisi appaiata, l'incidenza complessiva di eventi cardiaci era simile nei pazienti che ricevevano e non ricevevano terapia con nitrato a lungo termine (11% vs. 8%, rispettivamente, nell'arco di 5 anni; rapporto di rischio, 1,28; intervallo di confidenza 95%, CI, 0,72 -2,28). La monoterapia con nicorandil è stata associata a un effetto neutro sulla prognosi dell'angina vasospastica (hazard ratio 0,8; 95% CI 0,28-2,27). Tuttavia, secondo l'analisi multivariata (modello di Cox), l'uso simultaneo di diversi nitrati insieme a nicorandil può aumentare il rischio di eventi cardiaci (hazard ratio 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p = 0,044), soprattutto quando l'uso concomitante di nitroglicerina e nicorandil. Si è concluso che l'uso a lungo termine di nitrati in combinazione con CCB non ha migliorato la prognosi nei pazienti con angina vasospastica.

Nei casi in cui si verifica uno spasmo dell'arteria coronaria sullo sfondo dell'aterosclerosi stenosante, possono essere prescritte piccole dosi di ß-AB in combinazione con diidropiridina AK. L'effetto prognostico di ASA, statine, ACE-inibitori nell'angina vasospastica sullo sfondo di arterie coronarie angiograficamente intatte non è stato studiato.

Caratteristiche del trattamento farmacologico dell'angina pectoris microvascolare

Attualmente, anche le statine e gli agenti antiaggreganti piastrinici sono raccomandati per il trattamento di questa forma di malattia coronarica. Per prevenire le convulsioni, vengono prescritti principalmente ß-AB e, in caso di efficacia insufficiente, vengono utilizzati AA e nitrati a lunga durata d'azione. In caso di angina persistente vengono prescritti ACE-inibitori e nicorandil. Osservazioni cliniche precedentemente pubblicate sull'efficacia di nicorandil nei pazienti con questa forma di angina pectoris.

Lo studio RWISE recentemente concluso ha incluso 142 pazienti (96% donne; età media 55 anni) con angina microvascolare. Oltre ai sintomi associati all'ischemia miocardica, tutti non presentavano lesione ostruttiva dell'arteria coronaria (stenosi inferiore al 50%) e ridotta riserva coronarica (inferiore a 25) durante il test con acetilcolina. In questo studio controllato con placebo, la ranolazina non è risultata efficace nel ridurre il numero di attacchi di angina da sforzo o nel migliorare la perfusione miocardica (p = 0,81). Tuttavia, il gruppo ranolazina ha mostrato una diminuzione dei sintomi depressivi (p=0,009). Pertanto, nei pazienti con angina pectoris microvascolare, non è stato rivelato alcun effetto del farmaco sull'indice di riserva della perfusione miocardica.

La rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica cronica

Quando si discute la questione della rivascolarizzazione miocardica nell'angina pectoris stabile (angioplastica con palloncino con stent dell'arteria coronaria o CABG), vengono prese in considerazione le seguenti circostanze:

1. L'efficacia della terapia antianginosa. Se, dopo la nomina di un paziente, inclusa la terapia combinata a dosi ottimali, ha ancora attacchi di angina con una frequenza inaccettabile per questo particolare paziente, è necessario considerare la rivascolarizzazione.
2. Risultati degli stress test. I risultati di qualsiasi test da sforzo possono rivelare criteri per un alto rischio di complicanze che indicano una prognosi sfavorevole a lungo termine.
3. rischio di interferenza. Vengono prese in considerazione le caratteristiche anatomiche della lesione CA, le caratteristiche cliniche del paziente e l'esperienza operativa di questa istituzione. Generalmente, una procedura invasiva viene trattenuta quando il rischio di morte percepito durante la procedura supera il rischio di morte del singolo paziente entro 1 anno.
4. La questione della conduzione del trattamento invasivo dovrebbe essere discussa in dettaglio con il paziente e la decisione dovrebbe essere presa collettivamente con la partecipazione del medico curante, del chirurgo e del cardiologo invasivo. Dopo il successo della terapia invasiva, è necessario continuare a prendere farmaci.

Scelta del metodo di rivascolarizzazione miocardica

Va ricordato che studi precedenti, in particolare lo studio COURAGE, non hanno trovato benefici nel migliorare la prognosi a lungo termine quando si confrontano due strategie per la gestione dei pazienti con CAD stabile - terapia medica ottimale solo (OMT) o PCI con impianto di protesi prevalentemente metalliche stent + OMT. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di quasi 12 anni di follow-up di un sottogruppo di pazienti che hanno precedentemente partecipato allo studio COURAGE. Si è scoperto che con periodi di follow-up più lunghi, il numero di decessi per tutte le cause in entrambi i gruppi non differiva statisticamente (Tabella 3).

Questi ed altri dati suggeriscono che la PCI è solitamente indicata solo in caso di trattamento antianginoso inefficace per migliorare la qualità della vita dei pazienti con malattia coronarica stabile, poiché questo metodo di terapia invasiva non influisce sul rischio di eventi cardiovascolari e di morte.

Tabella 3. Studio COURAGE: impatto del PCI sulla sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con CAD stabile

Le informazioni sulla sopravvivenza erano disponibili per 1211 pazienti o il 53% della popolazione originale
con un periodo medio di follow-up di 11,9 anni. Un totale di 561 pazienti è deceduto durante il follow-up, di cui
180 durante il primo studio e 381 durante il periodo di follow-up esteso

Il successo dell'innesto di bypass coronarico migliora non solo la QoL, ma anche, in una serie di situazioni cliniche, la prognosi della malattia, riducendo il rischio di sviluppare IM non fatale e morte per complicanze cardiovascolari. Questo vale per i pazienti che hanno una stenosi superiore al 50% del tronco principale della CA sinistra; stenosi dei segmenti prossimali di tutte e tre le CA principali; aterosclerosi coronarica di diversa localizzazione coinvolgente la discendente anteriore prossimale e le arterie circonflesse; occlusioni multiple della CA; stenosi distali diffuse emodinamicamente significative dell'arteria coronaria. Diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (LV EF<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi randomizzati che confrontano i risultati di CABG e PCI in pazienti con malattia coronarica multivasale. Negli studi SYNTAX, FREEDOM e ARTSII sono stati utilizzati solo stent rivestiti con farmaci di prima generazione. L'incidenza di trombosi dello stent è stata del 5-10% entro 5 anni. Poiché la trombosi dello stent è solitamente accompagnata da un esito sfavorevole, ciò ha determinato una prognosi peggiore nel gruppo dei pazienti con stent rispetto a quelli operati. Quando si utilizzano stent a rilascio di farmaco di seconda generazione, l'incidenza di trombosi dello stent e, soprattutto, la necessità di rivascolarizzazione ripetuta è inferiore. In una recente meta-analisi che ha confrontato stenting e CABG nel trattamento di pazienti affetti da DM con malattia multivasale, è stato dimostrato che la frequenza di ripetute rivascolarizzazioni diminuisce costantemente con i cambiamenti nella tecnologia PCI dalla più alta con ballooning alla più bassa con farmaci di prima generazione a rilascio di stent e il più basso in caso di impianto di stent a rilascio di farmaco di II generazione. Attualmente sono in corso due grandi studi (EXCEL e NOBLE), che stanno studiando l'efficacia del trattamento di pazienti con lesioni non protette del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra e lesioni complesse con un indice SYNTAX basso o intermedio utilizzando una nuova generazione di farmaci- eluizione di stent contro CABG in condizioni moderne. I primi risultati di questi studi sono attesi nel 2016.

Conclusione

L'IHD è una delle malattie cardiovascolari più comuni ed è la principale causa di morte cardiovascolare in Russia. Il regime di trattamento con la nomina di agenti antipiastrinici, statine, bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone e farmaci antianginosi deve essere utilizzato in tutti i pazienti con diagnosi di malattia coronarica stabile che si verifica con attacchi di angina.

In caso di attacchi di angina, nonostante il trattamento in corso e in determinate situazioni cliniche, viene effettuato un trattamento invasivo, alla cui scelta (stenting o CABG) partecipa il medico curante, il cardiochirurgo coronarico e il cardiologo invasivo, tenendo conto del parere del paziente.

La moderna strategia multicomponente per la gestione di un paziente con malattia coronarica cronica consente di ottenere non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche un aumento dell'aspettativa di vita, anche senza complicanze cardiovascolari.

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La cardiopatia ischemica - malattia coronarica - è una delle più comuni e insidiose. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), questa malattia miete circa 2,5 milioni di vite ogni anno. Pubblicazione del diario di un medico operato al cuore. provocò una vivace risposta. Qual è stata la ragione principale per l'intervento chirurgico urgente? Come evitare un simile destino? Cosa è necessario fare in particolare per questo, quali condizioni rispettare? Oggi cercheremo di rispondere a queste domande.

I libri di testo medici affermano che la malattia coronarica è una malattia cronica causata da un insufficiente afflusso di sangue al muscolo cardiaco. La parola "ischemia" nella traduzione dal greco significa "ritenere il sangue".

Nella stragrande maggioranza dei casi (fino al 98 percento), l'ischemia cardiaca si sviluppa a causa dell'aterosclerosi delle arterie del cuore, cioè del loro restringimento dovuto alle cosiddette placche aterosclerotiche che si formano sulle pareti interne delle arterie .

Il normale funzionamento del cuore è assicurato dal flusso sanguigno attraverso i vasi chiamati vasi coronarici, poiché, come una corona, incoronano il cuore dall'alto.

Le arterie coronarie formano i corridoi attraverso i quali passa il sangue, fornendo al cuore ossigeno e nutrimento. In quei casi in cui questi corridoi sono intasati da ogni sorta di spazzatura - coaguli di sangue, placche - le cellule del miocardio, private dell'afflusso di sangue fresco, iniziano a sperimentare una forte carenza di ossigeno e, se il flusso sanguigno non viene ripristinato, lo faranno inevitabilmente morire - necrosi di una sezione del muscolo cardiaco, quindi quello che viene chiamato infarto del miocardio.

Molto spesso, la malattia coronarica colpisce uomini forti e robusti di età compresa tra 40 e 60 anni. Le donne soffrono di questa malattia cardiaca molto meno spesso. Le ragioni, secondo gli scienziati, risiedono nello stile di vita più sano che conducono le donne, negli effetti benefici degli ormoni sessuali femminili.

I medici hanno anche attirato l'attenzione sul fatto che la malattia coronarica è una frequente compagna di persone intenzionali o, al contrario, malinconici riflessivi con bassa vitalità, costante insoddisfazione per la loro posizione e inclini al blues.

Numerosi studi hanno identificato molti altri fattori di rischio che contribuiscono all'insorgenza e alla progressione della malattia coronarica. Eccone solo alcuni: predisposizione ereditaria, stile di vita sedentario, eccesso di cibo, sovrappeso, fumo e alcol, lipidi alti, colesterolo nel sangue, ipertensione, disturbi del metabolismo dei carboidrati, in particolare diabete mellito.

I cardiologi distinguono diverse forme e varianti del decorso della malattia coronarica. La forma più grave è l'infarto del miocardio, che spesso porta a un tragico esito. Ma oltre all'infarto, ci sono altre manifestazioni di malattia coronarica, che a volte possono durare anni: cardiosclerosi aterosclerotica, aneurisma cardiaco cronico, angina pectoris. Allo stesso tempo, le esacerbazioni si alternano a periodi di relativo benessere, quando i pazienti sembrano dimenticare per un po 'la loro malattia.

La cardiopatia ischemica può inizialmente manifestarsi come un attacco di cuore. Quindi, ogni secondo infarto miocardico colpisce persone a cui non è mai stata diagnosticata angina pectoris o cardiosclerosi.

Di norma, i sintomi iniziali della malattia coronarica sono attacchi di dolore acuto dietro lo sterno - ciò che i medici ai vecchi tempi chiamavano "angina pectoris" e i medici moderni chiamano angina pectoris. L'angina pectoris è un nemico pericoloso e insidioso e la probabilità di sviluppare un grave infarto aumenta notevolmente con la frequenza e l'esacerbazione degli attacchi di angina, il loro verificarsi a riposo o di notte.

Con l'angina pectoris, i pazienti spesso lamentano che il torace sembra essere circondato da un cerchio di ferro che impedisce la respirazione, oppure dicono di sentire pesantezza, come se un carico esorbitante avesse schiacciato il torace.

In precedenza, i terapeuti parlavano di due tipi di angina pectoris, che, a seconda del loro quadro clinico, venivano chiamati in un caso - angina da sforzo, nell'altro - da riposo. Il primo, secondo i medici, è provocato dall'attività fisica o da esperienze emotive che provocano spasmo dei vasi cardiaci. L'angina a riposo, in cui si sviluppava un attacco di dolore senza una ragione apparente, e talvolta durante il sonno, era considerata una malattia molto più grave, che minacciava gravi complicazioni, fino a un infarto.

Nel corso del tempo, la terminologia, la classificazione e, soprattutto, le tattiche di trattamento dell'angina pectoris sono cambiate in modo significativo. L'angina pectoris, il cui attacco non solo può essere previsto in anticipo, ma anche prevenuto assumendo farmaci, è diventato noto come stabile. L'angina a riposo, che si verifica improvvisamente, in uno stato di rilassamento, sonno o con poco sforzo fisico, è chiamata instabile.

All'inizio della malattia, un attacco di dolore "standard" si verifica di solito durante il lavoro fisico e, di norma, scompare due o tre minuti dopo la sua conclusione. La durata di un grave attacco può durare 20-30 minuti, se non può essere rimossa, allora c'è un reale pericolo di sviluppare alterazioni necrotiche irreversibili nel tessuto miocardico.

Molto spesso, il dolore durante un attacco è localizzato dietro lo sterno, a livello del terzo superiore dello sterno e leggermente a sinistra. I pazienti definiscono il dolore come pressione, rottura, scoppio o bruciore. Allo stesso tempo, la sua intensità varia: da intollerabile a appena pronunciata, paragonabile a una sensazione di disagio. Spesso il dolore si irradia (si irradia) alla spalla sinistra, al braccio, al collo, alla mascella inferiore, allo spazio interscapolare, alla scapola. L'attacco inizia inaspettatamente per il paziente e si blocca involontariamente sul posto. In un attacco grave si possono osservare pallore del viso, sudorazione, tachicardia, aumento o diminuzione della pressione sanguigna.

Il segno più importante di angina pectoris stabile è la comparsa di disagio retrosternale al momento dello sforzo fisico e la cessazione del dolore 1-2 minuti dopo la riduzione del carico. Spesso un attacco di angina pectoris è provocato dal gelo o dal vento freddo. Il raffreddamento facciale stimola i riflessi vascolari per mantenere la temperatura corporea. Di conseguenza, si verificano vasocostrizione e aumento della pressione sanguigna, mentre aumenta il consumo di ossigeno da parte del miocardio, che provoca un attacco.

Con l'angina instabile, una persona a volte si sveglia inaspettatamente nel cuore della notte a causa di dolori pressanti nella regione del cuore. Oltre alle forme tipiche di angina pectoris, esistono i cosiddetti equivalenti aritmici e asmatici di angina pectoris, che sono più spesso osservati nei pazienti dopo infarto del miocardio. Con l'equivalente aritmico dell'angina pectoris, si verifica un disturbo del ritmo cardiaco; con una variante asmatica, appare un attacco di mancanza di respiro o soffocamento. Va notato che in questo caso il dolore può essere assente direttamente nell'area del cuore.

Più recentemente, la diagnosi di malattia coronarica è stata effettuata sulla base dei reclami dei pazienti, dei dati ECG rilevati durante un attacco o durante uno studio speciale, quando al paziente viene somministrata un'attività fisica dosata. I pazienti chiamano questo studio una "bicicletta" e i medici lo chiamano "test ergometrico della bicicletta con un carico crescente graduale dosato". Oggi esiste un metodo ancora più avanzato per diagnosticare la malattia coronarica, riconosciuto in tutto il mondo come il "gold standard": l'angiografia coronarica.

L'angiografia coronarica è apparsa all'incrocio di diverse discipline mediche contemporaneamente: chirurgia, radiologia e tecnologia informatica. Grazie a questo metodo di ricerca, è possibile determinare con precisione la localizzazione e il grado di danno alle arterie coronarie del cuore e talvolta condurre immediatamente un trattamento efficace.

Attraverso una piccola incisione, un sottile catetere viene inserito nell'arteria della coscia o della spalla e fatto avanzare fino al cuore. Quindi viene introdotto un mezzo di contrasto nel catetere, che consente di vedere chiaramente tutti i vasi coronarici sul monitor, valutare il grado del loro restringimento (stenosi), il numero di aneurismi, coaguli di sangue e placche aterosclerotiche. Se il medico vede una tale placca sulla parete del vaso coronarico che interrompe il normale flusso sanguigno, può trasformare la procedura diagnostica in terapeutica. Per fare ciò, osservando l'immagine sullo schermo, il medico porta una molla speciale attraverso il catetere nella parte danneggiata del vaso: uno stent che, raddrizzandosi, preme le placche aterosclerotiche nelle pareti dell'arteria. Lo stent previene il restringimento delle pareti dell'arteria, migliora il flusso sanguigno al miocardio, eliminando i sintomi della malattia coronarica.

L'intera procedura di stent dura circa quaranta minuti e non provoca disagio. Il risultato, tuttavia, i pazienti iniziano a sperimentare quasi immediatamente: il dolore nella regione del cuore scompare, la mancanza di respiro diminuisce e la capacità lavorativa viene ripristinata. Grazie alla sua relativa semplicità e disponibilità, lo stenting è diventato uno dei metodi chirurgici più comuni per il trattamento della malattia coronarica.

Ci sono molti modi per ridurre il bisogno di ossigeno del cuore. Ad esempio, l'espansione dei vasi periferici - arterie e vene. O diminuendo la forza e la frequenza delle contrazioni cardiache. Per il trattamento dell'angina stabile, i medici utilizzano farmaci appartenenti a vari gruppi chimici e farmacologici. I farmaci più utilizzati sono di tre gruppi: composti nitro, beta-bloccanti e i cosiddetti antagonisti degli ioni calcio.

Di nitrati, nitroglicerina e suoi derivati ​​\u200b\u200ba lungo termine (prolungati), come sustak, nitrong, sustanit, nitromac, vengono utilizzati per prevenire attacchi di angina, fornendo una concentrazione costante di nitroglicerina nel sangue.

Nel corpo umano, la nitroglicerina viene facilmente assorbita dalle mucose. Nello stomaco non si decompone, ma è meno efficace rispetto a quando viene assorbito attraverso la mucosa della bocca. Pertanto, le compresse di nitroglicerina devono essere poste sotto la lingua fino al completo riassorbimento. La nitroglicerina provoca rapidamente l'espansione dei vasi coronarici e il dolore scompare. Senza eliminare le cause dell'angina pectoris, la nitroglicerina tuttavia spesso consente al paziente di sopportare in sicurezza fino a 20-30 attacchi. Questa volta è sufficiente per lo sviluppo di collaterali: bypassare i vasi coronarici che portano il sangue al miocardio.

La forma compressa più comune di nitroglicerina. L'effetto massimo si raggiunge entro un minuto o due dopo aver preso la pillola sotto la lingua. Come altri farmaci, la nitroglicerina ha i suoi effetti collaterali. Ad esempio, un mal di testa, che può essere piuttosto intenso. Fortunatamente questa spiacevole sensazione non ha gravi conseguenze e presto il mal di testa scompare da solo.

Il mal di testa durante le prime dosi di nitroglicerina è causato dalla vasodilatazione e indica che il farmaco sta funzionando. Dopo diverse dosi, questo fenomeno scompare, ma l'effetto sui vasi del cuore rimane, quindi la dose non dovrebbe essere aumentata.

La nitroglicerina viene rapidamente distrutta dal calore. Conservalo in frigorifero e controlla la data di scadenza.

Se soffri di angina pectoris, porta sempre con te il farmaco e prendilo immediatamente se avverti dolore. In questo caso è consigliabile sedersi o sdraiarsi per evitare un brusco calo della pressione sanguigna.

Se il dolore non scompare, dopo 1-3 minuti puoi mettere una seconda compressa sotto la lingua e, se necessario, una terza. La dose giornaliera totale di nitroglicerina non è limitata.

Per prolungare l'azione del farmaco, la nitroglicerina viene posta in capsule di diverse dimensioni, che vengono successivamente sciolte rilasciando il principio attivo e fornendo un effetto per 8-12 ore. Sono stati creati anche vari patch con una durata d'azione di 24 ore, che si incollano alla pelle.

Molto utilizzato è Sustak, una preparazione di deposito di nitroglicerina, che viene prodotta in due dosaggi: 2,6 mg ciascuno (sustak-mite) e 6,4 mg ciascuno (sustak-forte). Questo farmaco viene assunto per via orale (ma non sotto la lingua!). La compressa non ha bisogno di essere rotta, masticata, ma deve essere deglutita intera. L'effetto del farmaco inizia entro 10 minuti dopo l'ingestione. A causa del graduale riassorbimento della compressa, è assicurata una conservazione a lungo termine dell'effettiva concentrazione di nitroglicerina nel sangue.

Devi sapere: Sustak è controindicato nel glaucoma, aumento della pressione intracranica e ictus!

I beta-bloccanti sono molto efficaci nel trattamento della malattia coronarica e dell'angina pectoris, che riducono la richiesta di ossigeno del miocardio e aumentano la resistenza del cuore all'attività fisica. Molto importante per il trattamento e tali proprietà dei beta-bloccanti come il loro effetto antiaritmico, la capacità di abbassare la pressione alta, rallentare la frequenza cardiaca, che porta a una diminuzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio.

Il propranololo più utilizzato (anaprilin, inderal, obzidan). È desiderabile iniziare con una piccola dose del farmaco: 10 mg. 4 volte al giorno. Ciò è particolarmente importante per gli anziani e i pazienti con disturbi di mancanza di respiro. Quindi la dose viene aumentata di 40 mg. al giorno ogni 3-4 giorni fino a raggiungere i 160 mg/die (suddivisi in 4 dosi).

Il propranololo è controindicato nella grave bradicardia sinusale (raro battito cardiaco), nel blocco atrioventricolare di qualsiasi grado, nell'asma bronchiale, nell'esacerbazione dell'ulcera gastrica e nell'ulcera duodenale.

Un po 'inferiore al propranololo nell'efficacia dell'oxprenololo (trazikor). Tuttavia, viene escreto più lentamente dal corpo, quindi puoi prenderlo tre o anche due volte al giorno (20-80 mg per dose). L'oxprenololo è anche controindicato nell'asma bronchiale, nell'obliterazione e nell'angioedema dei vasi delle estremità (endarterite, malattia di Raynaud).

L'atenololo ha la durata d'azione più lunga (0,05-0,1 g del farmaco è sufficiente da assumere una volta al giorno), il metoprololo ha un effetto leggermente meno a lungo termine (0,025-0,1 g due volte al giorno); il talinololo deve essere assunto a 0,05-0,1 g almeno tre volte al giorno.

Se questi farmaci provocano un significativo rallentamento della frequenza cardiaca, è consigliabile provare il pindololo (visken), che in alcuni casi aumenta anche la frequenza delle contrazioni cardiache. Tuttavia, va ricordato che questo farmaco è in grado di potenziare l'azione degli agenti antidiabetici e dell'insulina e non è combinato con antidepressivi.

Il trattamento con beta-bloccanti, soprattutto all'inizio, deve essere effettuato controllando regolarmente la pressione sanguigna, il polso e sotto monitoraggio ECG. È estremamente importante sapere che l'improvvisa sospensione dei beta-bloccanti può causare una forte esacerbazione dell'angina pectoris e persino lo sviluppo di infarto del miocardio, pertanto, se necessario, la loro sospensione deve essere ridotta gradualmente, integrando la terapia farmacologica con farmaci di altri gruppi.

Secondo il meccanismo d'azione e l'efficacia clinica, l'amodarone (cordarone) è vicino ai beta-bloccanti, che ha un effetto vasodilatatore, portando ad un aumento del volume del sangue che scorre nel miocardio. Riduce anche il consumo di ossigeno del miocardio riducendo il numero di battiti cardiaci e riducendo la resistenza vascolare periferica nei muscoli e nei tessuti del corpo. Kordaron è usato in forme gravi di aritmie (extrasistole atriali e ventricolari, tachicardia ventricolare, aritmie sullo sfondo di insufficienza cardiaca). Tuttavia, il cordarone è controindicato nelle malattie della ghiandola tiroidea, non può essere combinato con l'assunzione di beta-bloccanti, diuretici, corticosteroidi. Inoltre, questo farmaco può aumentare l'effetto dell'assunzione di anticoagulanti.

Un altro gruppo di farmaci che possono fermare l'insorgenza della malattia coronarica sono gli antagonisti degli ioni calcio. Questi farmaci forniscono un rilassamento più completo del muscolo cardiaco durante il riposo - diastole, che contribuisce a un afflusso di sangue più completo e al ripristino del miocardio. Inoltre, i calcioantagonisti dilatano i vasi sanguigni periferici, pertanto sono particolarmente raccomandati per il trattamento della malattia coronarica quando è associata all'ipertensione e ad alcune forme di insufficienza cardiaca.

Per la prevenzione e il trattamento dell'angina pectoris e di altre complicanze della malattia coronarica vengono utilizzati diversi farmaci del gruppo degli agenti anticalcici. Per prevenire attacchi di angina e curare le aritmie, vengono utilizzati verapamil (i suoi altri nomi sono isoptin e phenoptin) e procorium (gollopamil). Questi farmaci devono essere maneggiati con cautela nei pazienti con malattie del fegato. Questi farmaci sono controindicati nella frequenza cardiaca lenta, insufficienza cardiaca cronica.

Molti farmaci anticalcici hanno una serie di effetti collaterali, che causano mal di testa, nausea, costipazione, sonnolenza e aumento della fatica. Tuttavia, la maggior parte dei cardiologi ritiene che non si debba rinunciare ai farmaci anticalcici, ma usarli rigorosamente secondo le indicazioni, sotto la supervisione di un medico.

La nifedipina e i farmaci sintetizzati sulla sua base (adalat, calgard, cordafen, nifecard, nifelate) hanno un ampio spettro di azione. Sono utilizzati per la prevenzione e il trattamento dell'angina pectoris e dell'ipertensione arteriosa, nel sollievo delle crisi ipertensive. Va ricordato che con la brusca interruzione di questi farmaci, potrebbe esserci una "sindrome da astinenza" - un deterioramento delle condizioni del paziente. Non usare questi farmaci insieme a beta-bloccanti o diuretici: tali "combinazioni" di farmaci possono causare una forte diminuzione della pressione. Non è raccomandato l'uso nella prima settimana dopo un infarto, con aumento della frequenza cardiaca, bassa pressione sanguigna, insufficienza cardiaca, durante il trasporto e l'alimentazione di un bambino.

Enduracin è una preparazione a base di acido nicotinico a lento rilascio. Passando attraverso il tratto gastrointestinale, l'acido nicotinico entra gradualmente nel sangue dalla compressa di enduracina. È a causa di questa "non pignoleria" del farmaco che la sua efficacia aumenta e diminuisce il rischio di possibili effetti collaterali.

Enduracin è indicato per il trattamento della cardiopatia ischemica cronica, dell'angina pectoris, dell'aterosclerosi degli arti inferiori con claudicatio intermittens. Tuttavia, non è indicato per i pazienti con diabete mellito, epatite cronica, ulcera peptica, gotta. Pertanto, prima consulta il tuo medico e quando assumi il farmaco una volta ogni due mesi, devi controllare il livello di zucchero nel sangue.

Il farmaco è disponibile sotto forma di compresse da 500 mg; il dosaggio abituale è di una compressa al giorno durante o dopo un pasto.

Come prevenire la malattia coronarica

Qualsiasi malattia è più facile da prevenire che curare. Questa saggezza è pienamente applicabile alla CHD. Certo, è difficile eliminare completamente la probabilità di questa grave malattia, ma è interamente in tuo potere aumentare le possibilità di una vita sana e appagante a lungo termine.

Per cominciare, è bene determinare il grado di deterioramento del cuore: eseguire un ECG, determinare il livello di colesterolo nel sangue, consultare un cardiologo esperto. Prova a valutare il tuo stile di vita con uno sguardo sobrio: come mangi, quanto tempo passi in aria, quanto ti muovi.

La necessità di evitare sforzi fisici eccessivi non significa rinunciare all'attività fisica. La ginnastica igienica mattutina dovrebbe diventare un elemento obbligatorio del regime. Durante il sonno notturno, lo stato funzionale del sistema cardiovascolare è ridotto e la ginnastica igienica mattutina facilita l'inclusione del corpo nelle attività quotidiane. Esistono molte raccomandazioni sui metodi di tale ginnastica, ma, ovviamente, nessuno schema può sostituire un approccio individuale alla scelta dell'attività fisica.

Gli esercizi più utili in cui si verificano contrazioni ritmiche di gruppi muscolari significativi. Si tratta di camminata veloce, corsa lenta, ciclismo, nuoto.

Ad esempio, all'età di 50-55 anni, la camminata dovrebbe iniziare da una distanza di due o tre chilometri, aumentando gradualmente il ritmo e la durata del movimento. Un buon carico per una persona allenata è fornito da una camminata oraria di cinque chilometri. La condizione più importante per le classi è sistematica. Una pausa di una o due settimane porta alla completa scomparsa dell'effetto curativo. Pertanto, è importante continuare le lezioni in qualsiasi condizione, in qualsiasi stagione, con qualsiasi tempo.

L'indicatore più semplice del lavoro del tuo cuore è il tuo polso. La sua frequenza e il suo ritmo consentono di giudicare con precisione il carico sperimentato dal cuore. La frequenza cardiaca durante l'attività fisica non deve superare i 20-30 battiti al minuto rispetto alla sua frequenza a riposo.

La dieta svolge un ruolo importante nella prevenzione della malattia coronarica. Dovresti astenersi dal cibo a base di carne grassa. Compensa questa perdita con insalate di verdure, frutta, mele, pesce non salato. Utili albicocche secche, banane, albicocche, pesche, mirtilli, ciliegie, lamponi, cavoli, patate al forno, riso - cibi ricchi di potassio. Sono ammessi peperoni, cipolle, senape, rafano, coriandolo, aneto, cumino.

NON mangiare cibi ricchi di grassi saturi :

Latte condensato, panna, panna acida, burro, formaggio, ricotta, kefir, yogurt con un contenuto di grassi superiore all'1%, nonché porridge di latte su latte intero.

Maiale e grasso da cucina, margarina, cocco e olio di palma.

Maiale, agnello, prosciutto, lardo, pancetta, salsicce, wurstel, salsicce, carne in scatola, brodi di carne grassa.

Fegato, reni, polmoni, cervello.

Carne rossa di pollame, uova.

Storione, caviale e fegato di pesce.

Pane di altissima qualità e cracker da esso, pasticceria e pasta.

Cacao, cioccolato, chicchi di caffè.

Zucchero, miele, bibite (Fanta, Pepsi, ecc.)

Birra, vini fortificati, liquori.

PUOI consumare con moderazione (non più di 1-2 volte a settimana) i seguenti alimenti :

Pollame bianco senza pelle, manzo magro.

Brodo secondario di manzo magro e pollo magro (una porzione di carne viene bollita in acqua una seconda volta, il brodo primario viene scolato).

Pesce di fiume, incl. rosso.

Pane di crusca e farina di segale, cracker da esso. Grano saraceno.

Patate, funghi.

Ketchup (non zuccherato), senape, salsa di soia, spezie, spezie.

Tè, caffè istantaneo senza zucchero.

MANGIARE i seguenti alimenti ogni giorno :

Olio vegetale per cucinare e sostituire i grassi animali.

Verdure, frutta e bacche (frutta fresca, congelata, senza zucchero, secca).

Pesce di mare, incl. grassi (halibut, aringhe, tonno, sardine). Alga marina.

Farina d'avena bollita in acqua.

Acqua minerale, succhi di frutta e bevande alla frutta senza zucchero.

Per prevenire un aumento dei livelli di colesterolo, è consigliabile utilizzare farmaci che ne riducano il contenuto nel sangue (crestor, probucol, lipostabil).

Medicina tradizionale per la malattia coronarica

Oltre ai numerosi farmaci venduti nelle farmacie sono molto costosi, ci sono molti rimedi popolari comprovati contro l'angina pectoris e altre manifestazioni di ischemia cardiaca.

7 art. cucchiai di una miscela di bacche di biancospino e rosa canina versare 2 litri. acqua bollente, lasciare per un giorno, filtrare, spremere le bacche gonfie, mettere l'infuso in frigorifero. Prendi 1 bicchiere 3 volte al giorno durante i pasti per 2-3 settimane.

Versare 1 cucchiaio. un cucchiaio di radice di valeriana schiacciata 1 tazza di acqua bollente, lasciare per una notte in un thermos. Prendi 1/3 di tazza 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti. Il corso del trattamento è di 2-3 settimane.

Mescolare 1 cucchiaio. un cucchiaio di erbe di adone, 2 cucchiai. cucchiai di erba di menta, erba di origano, erba di polsino, radice di tarassaco, erba di salvia, radice di peonia deviante, 3 cucchiai. cucchiai di foglie di biancospino, foglie di betulla, erba di geranio di prato, 4 cucchiai. cucchiai di erba olmaria. 2 cucchiai. cucchiai di raccolta versare 1/2 l. acqua bollente e cuocere a fuoco lento per 5-7 minuti, quindi insistere per diverse ore. Distribuire la soluzione nell'arco della giornata, assumere prima dei pasti.

Versare 3 cucchiai. cucchiai di fiori o foglie di semina di grano saraceno 500 ml. acqua bollente, insistere per 2 ore, filtrare. Prendi 1/2 tazza 3 volte al giorno. Il corso del trattamento è di 3-4 settimane.

90 g di salvia fresca, 800 ml. vodka e 400 ml. l'acqua bollita insiste per 40 giorni alla luce in un contenitore di vetro chiuso. Prendi 1 cucchiaio. cucchiaio prima dei pasti.

Insistere in 800 ml. vodka e 400 ml. acqua bollita palude erba cipollina - 15,0; trifoglio dolce - 20,0; equiseto - 20.0. 1° prendere un cucchiaio di infuso due volte al giorno.

Insistere in 400 ml. vodka e 400 ml di acqua bollita fiori di biancospino - 15,0; erba di equiseto - 15,0; erba di vischio bianco - 15,0; foglie di piccola pervinca - 15,0; achillea - 30.0. Prendi un bicchiere di infuso a sorsi durante la giornata.

Infondere foglie di menta piperita in 500 ml di acqua bollita - 20,0; erba di assenzio - 20,0; frutti di finocchio comune – 20,0; fiori di tiglio a forma di cuore - 20,0; corteccia di olivello spinoso - 20.0. Prendi 1 cucchiaio. cucchiaio al mattino.

Per il trattamento della malattia coronarica e dell'angina pectoris, la medicina popolare utilizza cereali ricchi di minerali, vitamine, oligoelementi e acidi grassi. Queste sostanze rallentano la coagulazione del sangue, aumentano il contenuto di colesterolo utile nel sangue e abbassano la pressione sanguigna.

Il grano contiene molte vitamine del gruppo B, E e biotina. La crusca di frumento macinata viene lavata, versata con acqua bollente e infusa per 30 minuti. La poltiglia risultante può essere aggiunta a qualsiasi piatto, a partire da 1 cucchiaino al giorno, dopo una settimana aumentare la porzione a 2 cucchiaini. Dopo 10 giorni, usa 1-2 cucchiai. cucchiai 2-3 volte al giorno.

Il riso è un buon adsorbente, ampiamente utilizzato nelle diete a digiuno. Il riso pre-imbevuto di acqua fredda viene preso 1 cucchiaio. cucchiaio 3 volte al giorno.

Nelle vecchie cliniche si consigliava per malattie ischemiche, angina pectoris, crisi ipertensive, un infuso di frutti di biancospino essiccati (10 g per 100 ml di acqua, far bollire per 10-15 minuti). Prendi 1/2 tazza due volte al giorno. La tintura di biancospino viene prescritta 20-40 gocce tre volte al giorno prima dei pasti.

Si consiglia di bere un bicchiere di infuso di erbe di vischio bianco per l'angina pectoris a sorsi durante la giornata. La durata del trattamento è di tre o quattro settimane. Come terapia di mantenimento, viene presa un'infusione di erba di vischio 1 cucchiaio. cucchiaio due o tre volte al giorno.

I petali di camomilla vengono preparati al ritmo di 1 cucchiaio. cucchiaio per 0,5 litri di acqua bollente e bere tre volte al giorno per 1/2 tazza sotto forma di calore, aggiungendo 1 cucchiaio. un cucchiaio di miele in due bicchieri.

Non puoi fare nel trattamento dell'angina pectoris senza tutto il tuo aglio, cipolle e miele preferiti. Ecco alcune ricette.

300 g di aglio lavato e sbucciato messi in una bottiglia da mezzo litro, versare l'alcool. Insistere per tre settimane, assumere 20 gocce al giorno, diluite in 1/2 tazza di latte.

Spremere il succo da 1 kg di cipolla, aggiungere 5 cucchiai. cucchiai di miele, mescolare. Prendi la miscela preparata di 1 cucchiaio. cucchiaio 3 volte al giorno 1 ora prima dei pasti. Il corso del trattamento è di 3 settimane.

La tintura di Motherwort è ampiamente utilizzata nella prevenzione dell'angina pectoris e di altre malattie cardiovascolari, a cui vengono prescritte 30-40 gocce in un bicchiere d'acqua tre volte al giorno.

Gli erboristi consigliano di fare piedi caldi o bagni terapeutici generali dall'infuso delle seguenti piante: cudweed di palude, origano, foglie di betulla, fiori di tiglio, salvia, timo e coni di luppolo - 10 g di ciascun ingrediente per due bagni. Tutte queste piante preparano 3 litri di acqua bollente, salgono per 2-3 ore, filtrano in un bagno pieno d'acqua. Fai un bagno (l'area del cuore non deve essere coperta d'acqua) da 5 a 15 minuti dopo una doccia igienica. Dopo il bagno strofinare bene con 5-6 gocce di olio di abete la zona dei vasi coronarici (sotto il capezzolo).

Nikolaj Aleksandrov,

Candidato di Scienze Mediche

Ischemia cardiaca

La malattia più formidabile tra i disturbi cardiovascolari è considerata, forse, la cardiopatia ischemica. Si sviluppa a seguito della formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie del cuore, costituite da sostanze grasse, colesterolo, calcio. Il conseguente restringimento del vaso porta all'interruzione dell'afflusso di sangue al cuore, che influisce naturalmente sul suo lavoro.

La cardiopatia ischemica si manifesta in modi diversi. Può manifestarsi con dolore, disturbi del ritmo, scompenso cardiaco e talvolta è del tutto asintomatico per qualche tempo.

Eppure il più delle volte ci sono dolori. Sorgono come risultato di una discrepanza tra il bisogno di ossigeno del cuore (ad esempio, durante uno sforzo fisico intenso) e la capacità dei vasi cardiaci (poiché sono ristretti a causa delle placche aterosclerotiche) di fornire questi bisogni. Pertanto, il dolore al cuore, per così dire, segnala un malfunzionamento in esso.

I dolori caratteristici di questa malattia sono chiamati angina pectoris, che significa "angina pectoris" in latino. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che i pazienti con angina spesso si sentono come se una creatura sconosciuta e terribile fosse scesa sul loro petto e stesse stringendo il cuore con i suoi artigli, rendendo difficile respirare. Il dolore è più spesso localizzato dietro lo sterno, brucia, preme o schiaccia, può essere eseguito nella mascella inferiore, nella mano sinistra. Ma i segni più importanti dell'angina pectoris sono i seguenti. La durata del dolore - non più di 10-15 minuti, le condizioni di insorgenza - al momento dello sforzo fisico, più spesso quando si cammina e anche durante lo stress; un criterio molto importante è l'effetto della nitroglicerina: dopo averlo assunto, il dolore scompare entro 3-5 minuti (possono scomparire anche quando si interrompe l'attività fisica).

Perché descriviamo il dolore dell'angina in modo così dettagliato? Sì, perché la diagnosi di questa malattia è spesso difficile anche per un cardiologo specialista. Il fatto è che, da un lato, l'angina pectoris può manifestarsi sotto le sembianze di altre malattie. Ad esempio, una sensazione di bruciore al petto viene spesso scambiata per un'ulcera allo stomaco o una malattia esofagea. D'altra parte, dolori spesso simili in realtà non hanno nulla a che fare con l'angina pectoris, ad esempio con l'osteocondrosi della colonna vertebrale, la cardioneurosi. Parleremo separatamente di queste malattie comuni nella sezione "Ulteriori informazioni sul dolore al cuore".

Certo, capisci che la prognosi per l'angina pectoris e l'osteocondrosi è diversa. Un paziente con cardioneurosi non ha bisogno di vedere prospettive cupe per il suo cuore. Allo stesso tempo, i pazienti con angina a volte non vanno dal medico per molto tempo, credendo di avere uno stomaco o una colonna vertebrale malati, e questo è pericoloso, poiché l'angina pectoris è una via per l'infarto del miocardio.

Se, con l'angina pectoris, i vasi del cuore, di regola, sono ristretti ma ancora percorribili, l'infarto del miocardio si verifica con il blocco completo delle arterie e significa "necrosi" o, come dicono gli esperti, necrosi di una sezione del cuore muscolo. Un presagio di infarto può essere l'angina pectoris per la prima volta o un cambiamento nella natura dell'angina pectoris preesistente: aumento e aumento del dolore, deterioramento della tolleranza all'esercizio, comparsa di dolore a riposo, di notte. Questo tipo di angina è chiamato instabile. In questo caso, il paziente deve consultare immediatamente un medico!

L'infarto miocardico può essere la prima manifestazione di malattia coronarica. È caratterizzato da un forte dolore da pressione o da compressione al petto, che ricorda l'angina pectoris, ma più intenso e prolungato; diminuiscono leggermente, ma non scompaiono completamente dopo l'assunzione di nitroglicerina. In una situazione del genere, è necessario riprendere la nitroglicerina, altri nitrati (vedi sotto) e chiamare urgentemente un'ambulanza! Il trattamento dell'infarto del miocardio viene effettuato solo negli ospedali, nei primi giorni - nelle unità di terapia intensiva, poiché vi è la minaccia di complicazioni gravi e potenzialmente letali.

Negli ultimi anni, per dissolvere un coagulo di sangue che porta a un blocco completo di un'arteria cardiaca (un coagulo di sangue - un coagulo di sangue - si forma spesso su una placca aterosclerotica), vengono utilizzati farmaci speciali che vengono iniettati per via endovenosa o direttamente nelle arterie di cuore attraverso cateteri. Tale trattamento è efficace solo nelle prime ore di un attacco di cuore. Eseguito nelle prime fasi di un infarto e operazioni volte a rimuovere un coagulo di sangue e ripristinare l'afflusso di sangue al cuore - innesto di bypass dell'arteria coronaria, nonché dilatazione a palloncino (espansione) dei vasi sanguigni, ma ne parleremo più avanti. Torniamo all'angina pectoris, che purtroppo può accompagnare il paziente per parecchio tempo.

Per il trattamento dell'angina pectoris, i cardiologi prescrivono farmaci contenenti nitro - nitrati. I più efficaci sono i mononitrati (monomak, mononit, monosan, ecc.) E i dinitrati (negrosorbitol, kardiket, isoket, ecc.). Sustak, sustanite, nitrong, trinitrolong, erinite sono usati un po' meno frequentemente. Esistono varie forme di rilascio di preparati nitro: sotto forma di compresse, spray, unguenti, cerotti e piastre speciali che vengono incollate alle gengive. Il meccanismo d'azione di questi farmaci è che dilatano i vasi del cuore e riducono anche il volume di sangue che il cuore deve pompare, trattenendo il sangue nel sistema venoso, facilitando così il lavoro del cuore e riducendone il bisogno di sangue . Dovrebbero essere assunti una compressa 2-3 volte al giorno, nonché 30-40 minuti prima di qualsiasi attività fisica, ad esempio prima di andare al lavoro. Con l'angina lieve, che si verifica solo con un grande sforzo fisico, questi farmaci vengono utilizzati, come dicono i medici, "su richiesta". A volte si verificano mal di testa dopo l'assunzione di nitrati. In questo caso, dovresti cambiare il farmaco con un altro dello stesso gruppo, ridurre la dose. Nei primi giorni, puoi provare a prendere i nitrati contemporaneamente a validol o analgin o acido acetilsalicilico (aspirina). I mal di testa che si verificano all'inizio del trattamento di solito scompaiono gradualmente. L'assunzione regolare di nitrati comporta spesso un indebolimento dell'effetto terapeutico, pertanto si raccomanda la sospensione periodica del farmaco per 2-3 settimane. Per questo periodo può essere sostituito con altri farmaci, come Corvaton (Corvasal, molsidomina). Se non è possibile annullare il medicinale a causa della ripresa del dolore, prova a prenderlo meno spesso (ad esempio, non 3, ma 1-2 volte al giorno, ma in una doppia dose (invece di una - due compresse Non dimenticare che i nitrati e, prima di tutto, la nitroglicerina, sono i mezzi più efficaci per un attacco di angina pectoris.La nitroglicerina agisce molto rapidamente ed è anche rapidamente espulsa dal corpo, quindi può essere assunta ripetutamente.Deve va ricordato che l'attività delle compresse di nitroglicerina diminuisce rapidamente durante la conservazione, quindi ogni 3-4 mesi le fiale con le compresse devono essere aggiornate.Se non si dispone di nitroglicerina a portata di mano, durante un attacco è possibile inserire qualsiasi altro rimedio del gruppo dei nitrati sotto la lingua, ma in questo caso l'effetto arriva più tardi, quindi è preferibile la nitroglicerina. I nitrati sono controindicati nei pazienti con glaucoma. Il secondo gruppo di farmaci efficaci nell'angina pectoris sono i bloccanti adrenergici. Abbassano la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, facilitando così il lavoro del cuore. Questo gruppo comprende anaprilin, obzidan, metoprololo, atenololo, carvedilolo, ecc. Questi farmaci dovrebbero essere assunti sotto controllo medico, poiché, come già accennato, rallentano il polso e abbassano la pressione sanguigna. L'effetto dipende dalla dose del farmaco, quindi devi stare molto attento.

Il ricevimento di anaprilin, obzidan di solito inizia con una dose di 10 mg (0,01 g) 3 volte al giorno, atenololo e metoprololo - 25 mg I -2 volte al giorno. Dopo 1-2 giorni, la dose dei farmaci viene gradualmente aumentata fino all'inizio dell'effetto, controllando il polso e la pressione. È necessario eseguire periodicamente un elettrocardiogramma (ECG), poiché questi farmaci possono causare un deterioramento della conduzione degli impulsi cardiaci - blocco cardiaco.

I β-bloccanti sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale, pazienti con malattie delle arterie degli arti inferiori, blocco cardiaco, diabete mellito "non regolato". Possono causare insonnia e mal di testa. Tuttavia, gli effetti collaterali sono rari e, in generale, i farmaci vengono utilizzati con successo per l'angina pectoris.

Come dimostrato di recente da studi stranieri multicentrici, solo i β-bloccanti con uso a lungo termine prolungano la vita dei pazienti con malattia coronarica. La terza medicina di base (dopo nitrati e β-bloccanti) per l'angina pectoris è l'aspirina. Previene i processi di trombosi e viene assunto giornalmente a 1/4 di compressa (0,125); una speciale aspirina-cardio è ora disponibile in commercio. Questi farmaci sono controindicati nell'ulcera peptica. In questi casi vengono sostituiti da curantil (dipiridamolo), ticlid.

Nella malattia coronarica, specialmente nella cosiddetta angina vasospastica, viene utilizzato anche un gruppo di farmaci: i calcioantagonisti. Questi farmaci sono coinvolti nello scambio di calcio intracellulare, causando vasodilatazione (incluso il cuore), riducendo il carico sul cuore. Hanno anche un effetto antiaritmico, abbassano la pressione sanguigna. Gli antagonisti del calcio includono nifedipina, corinfar, diltiazem, verapamil. Di solito viene prescritta una compressa 3-4 volte al giorno. Esistono anche forme estese che vengono assunte 1-2 volte al giorno e non provocano effetti collaterali come palpitazioni e arrossamenti del viso. Questi sono corinfarretard, nifedilin-retard, adalat, amlodipina, ecc.

Recentemente, i farmaci che migliorano il metabolismo direttamente nelle cellule muscolari sono stati utilizzati anche per trattare l'angina pectoris e l'infarto del miocardio. Prima di tutto, è preduttale o trimetazidina, mildronato, neoton, ecc. Con un alto livello di colesterolo e altri lipidi "dannosi", si raccomandano farmaci speciali. Ma questo sarà discusso di seguito.

Puoi provare a curare l'angina pectoris con erbe medicinali (ma, ovviamente, dovrebbero essere considerate come mezzi aggiuntivi):

- biancospino - frutta e fiori secchi (10 g per 100 ml di acqua) far bollire per 10-15 minuti (fiori 3 minuti), insistere e bere mezzo bicchiere 2-3 volte al giorno.

- farmacia di camomilla - i petali bianchi vengono preparati al ritmo di 1 cucchiaio per 0,5 l di acqua bollente e bevuti 3 volte al giorno per 1/2 tazza in una forma calda, aggiungendo 1 cucchiaio di miele per 3/4 tazza

Menta piperita - Preparata come la camomilla.

Sono utili anche succo di carota, semi di zucca, decotto di semi di aneto. Per la prevenzione dell'aterosclerosi, l'uso dell'aglio è molto buono.

Questa ricetta è nota da tempo: prendete 0,5 litri di miele, spremete 5 limoni, aggiungete 5 teste d'aglio (non spicchi) tritate in un tritacarne, mescolate il tutto, lasciatelo in un barattolo per una settimana, chiuso. Bevi 4 cucchiaini una volta al giorno.

Negli ultimi anni sono stati compiuti progressi significativi nel trattamento dell'angina pectoris. Insieme ai farmaci vengono utilizzati metodi chirurgici: operazioni sui vasi del cuore, che consentono di ripristinare la pervietà delle arterie e migliorare l'afflusso di sangue al cuore. Queste sono, prima di tutto, operazioni di innesto di bypass coronarico e dilatazione a palloncino delle arterie. L'essenza della chirurgia di bypass delle arterie coronarie è quella tra l'arteria, in cui ci sono cambiamenti aterosclerotici, e l'aorta, viene creato un percorso aggiuntivo: uno shunt. Tale tipo di ponte è formato dall'area della vena safena della coscia del paziente, dell'arteria radiale, dell'arteria toracica interna. Di conseguenza, il sangue entra nell'arteria del cuore direttamente dall'aorta, bypassando la placca aterosclerotica che impedisce il normale flusso sanguigno. Potrebbero esserci diversi shunt: tutto dipende dal numero di arterie interessate. I metodi chirurgici sono stati ampiamente utilizzati dall'inizio degli anni '70. A proposito, per la prima volta al mondo, un'operazione del genere è stata eseguita nella nostra città dal chirurgo V.I. Kolesov nel 1964. Centinaia di migliaia di questi interventi chirurgici vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti oggi. Siamo ovviamente molto indietro. Tuttavia, l'innesto di bypass coronarico viene eseguito sia nel nostro paese che nella nostra città in diversi centri di cardiochirurgia: il centro di cardiochirurgia della città (ospedale n. 2), l'Università medica di San Pietroburgo, l'Istituto di ricerca di cardiologia, l'Accademia medica militare e l'ospedale regionale. L'esperienza accumulata in tutto il mondo di queste operazioni indica che durante i primi anni dopo il trattamento chirurgico, l'angina pectoris scompare completamente nell'85% dei pazienti e viene notevolmente alleviata in un altro 10%. Successivamente, l'effetto benefico può diminuire e gli attacchi riprendono. Se le tre arterie principali del cuore coinvolte nel suo afflusso di sangue sono interessate, l'intervento di bypass delle arterie coronarie riduce significativamente il rischio di morte.

Oltre a queste operazioni, negli ultimi anni sono stati utilizzati metodi meno traumatici di trattamento chirurgico, in particolare la dilatazione con palloncino dei vasi sanguigni (un altro nome è angioplastica delle arterie coronarie). Durante questa operazione, una placca aterosclerotica viene frantumata con uno speciale palloncino, che viene iniettato nell'arteria del cuore sotto controllo radiografico senza aprire il torace e senza utilizzare una macchina cuore-polmone. L'angioplastica è spesso abbinata allo stent: dopo aver espanso il vaso con un palloncino, al posto dell'ex placca viene installato uno stent, uno speciale dispositivo che si espande come una molla all'interno del vaso e ne impedisce il restringimento. Queste operazioni sono anche abbastanza efficaci nell'angina pectoris, per loro, così come per l'intervento di bypass coronarico, ci sono alcune indicazioni e controindicazioni.

Per risolvere il problema delle indicazioni per la chirurgia, oltre che per scopi diagnostici, i pazienti vengono sottoposti a un esame radiografico dei vasi cardiaci - angiografia coronarica. Questo studio aiuta a prevedere il decorso della malattia, determina l'entità dell'operazione. Per quanto riguarda i metodi chirurgici di trattamento di questa malattia, va aggiunto che i chirurghi non si sono fermati qui. Sono in fase di sviluppo nuovi metodi per la distruzione delle placche aterosclerotiche con un laser, dispositivi speciali come microdrills - rotablators, ecc. È diventato possibile guardare all'interno dei vasi cardiaci (come nella fibrogastroscopia - nello stomaco) e valutare direttamente lo stato del arteria, la natura della placca con l'occhio!

Ma torniamo sulla terra. Finora, la nostra medicina domestica è lontana da tali altezze e, tuttavia, la diagnosi di malattia coronarica viene effettuata a un livello piuttosto elevato nel nostro paese.

I test di carico sono ampiamente utilizzati, simulando l'attività fisica e consentendo di valutare il lavoro del cuore durante essi. Questa è un'ergometria della bicicletta, un tapis roulant è un tapis roulant.

Recentemente, il monitoraggio di 24 ore è stato utilizzato per esaminare i pazienti (registrazione con un piccolo dispositivo fissato sul torace, elettrocardiogrammi durante il giorno), ecocardiografia, nonché metodi completamente nuovi: risonanza magnetica, studi di radionuclidi del cuore e vasi sanguigni, ecografia intracoronarica.

Come capisci, non tutti questi metodi di esame e trattamento sono ancora ampiamente disponibili. Pertanto, è giunto il momento di pensare alla prevenzione della malattia coronarica e dobbiamo iniziare con i cosiddetti fattori di rischio per l'aterosclerosi, che aumentano significativamente la morbilità e la mortalità in questa malattia. Questi includono fumo, ipertensione, obesità, stile di vita sedentario, dieta malsana, un tipo speciale di comportamento, ereditarietà aggravata per malattia coronarica, diabete mellito.

In presenza di ipertensione, il rischio di malattia coronarica aumenta di 2-3 volte, quindi i pazienti con pressione alta devono essere trattati. Lo stesso vale per i pazienti con diabete mellito, in cui l'aterosclerosi si sviluppa a un ritmo accelerato.

La probabilità di infarto del miocardio nei fumatori è 5 volte superiore e la sua frequenza dipende dal numero di sigarette consumate: per chi fuma in media 1-14 sigarette al giorno il rischio relativo è 0,9 rispetto ai non fumatori, per chi che fumano 15-24 sigarette, questo indicatore è 4 3 e i fumatori 35 sigarette al giorno o più - 10. La morte improvvisa per malattia coronarica nei fumatori è 4,5 volte superiore rispetto ai non fumatori. A nostro avviso, i commenti sulla questione dei pericoli del fumo sono superflui.

Contribuisce allo sviluppo della malattia coronarica e di alcuni comportamenti delle persone. Attualmente esistono dati ragionevoli sull'impatto negativo di uno stile di vita sedentario, che ci consente di raccomandare un regolare allenamento fisico per la prevenzione dell'infarto e dell'angina pectoris. Anche all'inizio del 20 ° secolo, è stato notato che un tipico paziente con malattia coronarica non è un debole nevrotico, ma una persona forte ed energica, perspicace e ambiziosa. Successivamente è stato individuato un particolare tipo di comportamento, il cosiddetto tipo A, caratteristico dei pazienti con malattia coronarica. Le persone con comportamento di tipo A sono impazienti e irrequiete, parlano in modo rapido ed espressivo, sono caratterizzate da vivacità, prontezza, tensione dei muscoli facciali, spesso intrecciano le dita e calpestano i piedi, hanno un costante senso di mancanza di tempo, sono incline alla rivalità, all'ostilità, all'aggressività, spesso costretto a sopprimere la rabbia. Si è scoperto che questo comportamento è un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica: l'incidenza in queste persone è quasi 2 volte superiore rispetto alle persone con comportamento di tipo B, per le quali queste caratteristiche non sono tipiche. È possibile attraverso la modifica del comportamento di tipo A e la consulenza psicologica ridurre il rischio di malattia coronarica nelle persone sane? Probabilmente sì. Ad esempio, ci sono prove che le persone che hanno ricevuto un'adeguata assistenza psicologica avevano una probabilità significativamente inferiore di avere un infarto miocardico ricorrente.

È noto che l'obesità, la malnutrizione e l'aumento dei livelli di colesterolo nel sangue portano allo sviluppo della malattia coronarica. Negli individui obesi, l'infarto del miocardio si verifica 3 volte più spesso che negli individui magri. Con un contenuto di colesterolo di 5,2-5,6 mmol / l (valori normali - fino a 5,2 mmol / l), il rischio di morte per malattia coronarica raddoppia. Sia l'obesità che i livelli elevati di colesterolo dipendono fortemente dall'alimentazione. È attraverso la correzione della nutrizione che si dovrebbe cercare di ridurre la concentrazione di colesterolo, il peso corporeo e quindi il rischio di malattia.

A proposito, l'aterosclerosi e le malattie coronariche sono molto meno comuni tra gli eschimesi della Groenlandia e in generale tra la popolazione dell'Artico che tra gli abitanti dell'Europa occidentale. Ciò è dovuto principalmente alla natura della dieta. I residenti della regione artica consumano più proteine ​​​​(l'alimento principale è il pesce, non carne e latte), meno carboidrati e grassi.

Forse, la nutrizione dovrebbe essere discussa in modo più dettagliato. Innanzitutto è necessario limitare il consumo di grassi animali e cibi ricchi di colesterolo, poiché si depositano nella parete vascolare sotto forma di placche aterosclerotiche. Il contenuto di grassi nella dieta quotidiana non deve superare i 70-80 g, ed è bene che metà di questa quantità ricada sulla quota di grassi vegetali e margarine a basso contenuto energetico (finora solo importate). I grassi, tra l'altro, sono inclusi non solo nella composizione di burro, strutto, panna acida, ma anche in prodotti come pane, muffin, salsicce, salsicce, formaggio, ricotta, ecc. Pertanto, nonostante la restrizione dell'assunzione di cibo con molto grasso, questi ultimi sono tutti -entrano nel corpo con altri prodotti.

Il colesterolo è il nemico n. 1. Il cervello lo contiene in eccesso (quindi dimentica la gelatina!), Uova, caviale di storione, reni, fegato, aringhe grasse, costardella, sgombro, sardine, halibut, passera, burro, panna acida. Naturalmente, questi prodotti devono essere esclusi. Mangiare carboidrati facilmente digeribili porta anche ad un aumento dei livelli di colesterolo nel sangue. Pertanto, non puoi lasciarti trasportare da dolci, gelati, cioccolato. Gli amanti del latte non saranno contenti. Si scopre che le proteine ​​\u200b\u200bdel latte - la caseina - contribuiscono all'aumento del colesterolo. A questo proposito, la ricotta, i formaggi, il latte intero sono indesiderabili. Migliori latticini liquidi.

Le proteine ​​nella dieta non dovrebbero essere limitate. Ma è meglio soddisfarne il bisogno principalmente a scapito non degli animali (manzo, pesce, pollo, ecc.), Ma delle proteine ​​\u200b\u200bvegetali (soia, piselli, arachidi, grano, ecc.).

Il cibo dovrebbe contenere una quantità sufficiente di vitamine e oligoelementi che hanno effetti anticolesterolo. Pertanto, la dieta deve includere frutta fresca, verdura, erbe aromatiche, bacche.

I prodotti del mare contenenti iodio sono molto utili (alghe, capesante, cozze, calamari, gamberetti, cetrioli di mare). Lo iodio aiuta ad abbattere il colesterolo.

Nella malattia coronarica, in nessun caso dovresti mangiare troppo. L'obesità non solo modifica il metabolismo nella direzione dell'aumento dei livelli di colesterolo, ma porta anche ad un aumento del carico sul cuore. A proposito, alcuni pazienti hanno attacchi di angina dopo un pasto pesante. Pertanto, la nutrizione può sia contribuire allo sviluppo che essere un fattore terapeutico nella malattia coronarica. Scegli quello che ti piace! Quando il trattamento dietetico è inefficace, vengono utilizzati farmaci come lipostabil, lovastatina, mevacor, zakor (il cosiddetto gruppo delle statine), nonché clofibrato, colestiramina e acido nicotinico per abbassare il colesterolo nel sangue. Il trattamento con questi farmaci viene effettuato costantemente, sotto controllo medico, poiché l'uso a lungo termine di farmaci è raro, ma può portare allo sviluppo di effetti collaterali.

Le statine sono particolarmente popolari ora in America e in Europa. Sono prescritti a pazienti con angina pectoris e a chi ha avuto un infarto del miocardio, anche con livelli normali di colesterolo, per non parlare degli alti valori di quest'ultimo. Come dimostrato dai risultati di studi multicentrici a lungo termine, questi farmaci riducono significativamente il rischio di attacchi cardiaci ricorrenti, migliorano la sopravvivenza dei pazienti con malattia coronarica. Non solo riducono il livello delle guide LI) aterogene, prevenendo la formazione di nuove placche, ma influenzano anche le placche esistenti. Tuttavia, questi fondi hanno un grave inconveniente: sono piuttosto costosi. Pertanto, se non si dispone di tali opportunità, si consiglia di avviare misure preventive con cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. La medicina tradizionale raccomanda di utilizzare i seguenti rimedi per l'aterosclerosi. Salvia - 90 g di salvia fresca, 800 ml di vodka e 400 ml di acqua, insistono per 40 giorni alla luce in un contenitore di vetro chiuso. Prendi 1 cucchiaio a metà con acqua al mattino, prima dei pasti.

Aglio - 300 g di aglio lavato e sbucciato mettere in una bottiglia da mezzo litro e versare l'alcool. Insistere per 3 settimane e assumere 20 gocce al giorno in mezzo bicchiere di latte.

C'è un'altra ricetta: sbucciate l'aglio e passatelo due volte al tritacarne, mescolate 200 g della massa risultante con 200 g di alcool. Chiudete bene e conservate per 2 giorni. Assumere 20 gocce al giorno prima dei pasti con il latte. Questo corso deve essere tenuto ogni 2 anni.

Cipolla - mescolare il succo di cipolla con il miele in un rapporto di 1:1, prendere 2 volte al giorno, 1 cucchiaio.

Trifoglio e fireweed: una miscela di trifoglio e fireweed con steli in proporzioni uguali viene prodotta come il tè e bevuta durante il giorno. A proposito, questo rimedio migliora anche il sonno.

Heather-I Versare un cucchiaio di erica tritata in 500 ml di acqua bollente e far bollire a fuoco basso per 15 minuti. Insistere, avvolgendo il contenitore, per 2-3 ore, filtrare. Bevi tutto il giorno, come il tè, senza dosaggio.

I principali farmaci antianginosi includono nitrati, beta-bloccanti e calcioantagonisti.

Nitrati. L'efficacia dei nitrati nel sollievo degli attacchi di angina e nella somministrazione profilattica prima dell'esercizio è ben nota. Tuttavia, con l'assunzione costante di nitrati, ad esempio quotidianamente 3-4 volte al giorno, si verifica tolleranza ai nitrati con diminuzione o scomparsa dell'effetto anti-ischemico. Per prevenire lo sviluppo della tolleranza, è consigliabile fare una pausa di almeno 10-12 ore durante la giornata, ad es. prescrivere nitrati principalmente durante il giorno o solo di notte (a seconda della situazione specifica) e, per un uso continuo, utilizzare droghe di altri gruppi.

Va ricordato che l'uso di nitrati non migliora la prognosi, ma elimina solo l'angina pectoris, ad es. è sintomatico.

Beta bloccanti. i beta-bloccanti sono il trattamento di scelta per l'angina pectoris. Oltre all'effetto antianginoso, un segno di sufficiente beta-blocco è una diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 60 al minuto e l'assenza di grave tachicardia durante l'esercizio. Con bradicardia grave iniziale, ad esempio, con una frequenza cardiaca inferiore a 50 al minuto, vengono utilizzati beta-bloccanti con attività simpaticomimetica interna (beta-bloccanti con ICA), ad esempio pindololo (visken).

calcioantagonisti. I calcioantagonisti sono il farmaco di scelta per l'angina pectoris spontanea ("vasospastica"). Per l'angina da sforzo, i calcio-antagonisti come il verapamil e il diltiazem sono efficaci quasi quanto i beta-bloccanti. Va ricordato che l'uso di forme di nifedipina a breve durata d'azione non è attualmente raccomandato. La preferenza dovrebbe essere data a verapamil, diltiazem e forme prolungate di calcioantagonisti diidropiridinici (amlodipina, felodipina).

La nomina di altri farmaci è giustificata in caso di refrattarietà alla terapia "standard", presenza di controindicazioni alla nomina di uno o di un altro gruppo di farmaci antianginosi o loro intolleranza. Ad esempio, se ci sono controindicazioni ai beta-bloccanti e al verapamil, puoi provare a usare il cordarone.

Ci sono segnalazioni dell'effetto antianginoso dell'eufillina: l'assunzione di eufillina riduce la manifestazione di ischemia durante il test da sforzo. Il meccanismo dell'azione antianginosa dell'eufillina è spiegato dal cosiddetto. "Effetto Robin Hood" - una diminuzione della vasodilatazione delle arterie coronarie non interessate (antagonismo con l'adenosina) e ridistribuzione del flusso sanguigno a favore delle aree ischemiche del miocardio (un fenomeno opposto al "fenomeno del furto"). Negli ultimi anni è emersa la prova che l'aggiunta di farmaci citoprotettivi mildronato o trimetazidina alla terapia antianginosa può potenziare l'effetto anti-ischemico dei farmaci antianginosi. Inoltre, questi farmaci hanno il loro effetto anti-ischemico.

Al fine di prevenire l'insorgenza di infarto miocardico e morte improvvisa, a tutti i pazienti viene prescritta l'aspirina a 75-100 mg / die e, se intollerante o controindicata, viene prescritto clopidogrel. Molti esperti ritengono che la nomina delle statine sia indicata anche per tutti i pazienti con malattia coronarica, anche con livelli normali di colesterolo.

Farmaci antianginosi

Una droga	Dosi giornaliere medie (mg)	Frequenza di ricezione
Nitroglicerina	Su richiesta
nitrosorburo
Trinitrolong
Unguento con niroglicerina
Isoket (cardiquet) -120
Isoket (cardiket) ritardato
Isosorbide-5-mononirato (monocinque, efox)
Nitroderma di gesso
Molsidomin (Corvaton, Dilasidome)
Beta bloccanti
propranololo (obzidan)
Metoprololo (Metocard, Corvitolo)
Oxprenololo (trazicor)
Pindololo (frullato)
Nadolol (corguard)
Atenololo (tenormina)
Bisoprololo (concor)
Carvedilolo (dila tendenza)
Nebivololo (senza biglietto)
calcioantagonisti
Verapamil (Isoptin SR)
Nifedipina GITS (osmo-adalat)
Diltiazem (dilren)
Diltiazem (Altiazem RR)
Isradipina (Lomir SRO)
Amlodipina (Norvasc)
Droghe aggiuntive
Kordaron
Eufillin
Mildronato (?)
Trimetazidina (?)

Caratteristiche del trattamento di varie varianti di angina pectoris

angina pectoris

Per i pazienti relativamente inattivi con angina moderatamente grave, specialmente negli anziani, è spesso sufficiente raccomandare l'assunzione di nitroglicerina nei casi in cui l'attacco non scompare da solo dopo aver interrotto il carico per 2-3 minuti e / o la somministrazione profilattica di isosorbide dinitrato prima dell'esercizio, ad esempio nitrosorbide 10 mg (sotto la lingua o all'interno) o isosorbide-5-mononitrato 20-40 mg per via orale.

Con l'angina pectoris più grave, i beta-bloccanti vengono aggiunti al trattamento. La dose di beta-bloccanti è selezionata non solo per l'effetto antianginoso, ma anche per l'effetto sulla frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe essere di circa 50 al minuto.

Se ci sono controindicazioni per i beta-bloccanti o se il trattamento con beta-bloccanti è insufficiente, vengono utilizzati calcio-antagonisti o nitrati a lunga durata d'azione. Inoltre, l'amiodarone può essere utilizzato al posto dei beta-bloccanti. Nell'angina pectoris III-IV FC vengono spesso utilizzate combinazioni di 2-3 farmaci, ad esempio l'assunzione costante di beta-bloccanti e calcioantagonisti e l'assunzione profilattica di nitrati prolungati prima dell'esercizio.

Uno degli errori più comuni nella nomina dei farmaci antianginosi è il loro uso in dosi insufficienti. Prima di sostituire o aggiungere un farmaco, deve essere valutato l'effetto di ciascun farmaco alla massima dose tollerata. Un altro errore è la nomina di un'assunzione costante di nitrati. Si consiglia di prescrivere nitrati solo prima del carico pianificato, che provoca angina pectoris. L'assunzione costante di nitrati è inutile o addirittura dannosa, perché. provoca il rapido sviluppo della tolleranza - una progressiva diminuzione o completa scomparsa dell'azione antianginosa. L'efficacia dei farmaci è costantemente monitorata aumentando la tolleranza all'esercizio.

I pazienti con angina grave persistente (FCIII-IV), nonostante il trattamento medico, devono essere sottoposti ad angiografia coronarica per chiarire la natura e l'entità del danno coronarico e valutare la possibilità di un trattamento chirurgico - angioplastica coronarica con palloncino o bypass coronarico.

Caratteristiche del trattamento dei pazienti con sindrome X. La sindrome X è chiamata angina da sforzo in pazienti con arterie coronarie normali (la diagnosi viene stabilita dopo l'angiografia coronarica). La sindrome X è causata da una diminuzione della capacità di vasodilatare le piccole arterie coronarie - "angina microvascolare".

Nei pazienti con sindrome X, il trattamento chirurgico non è possibile. La farmacoterapia nella sindrome X è anche meno efficace rispetto ai pazienti con stenosi coronarica. Spesso si nota la refrattarietà ai nitrati. In circa la metà dei pazienti si osserva un effetto antianginoso. Il trattamento farmacologico viene selezionato per tentativi ed errori, prima di tutto viene valutata l'efficacia dei nitrati e degli antagonisti del calcio. Nei pazienti con tendenza alla tachicardia, il trattamento inizia con i beta-bloccanti e nei pazienti con bradicardia si può osservare un effetto positivo dalla nomina dell'aminofillina. Oltre ai farmaci antianginosi, gli α-1 bloccanti, come la doxazosina, possono essere efficaci nella sindrome X. Inoltre, vengono utilizzati farmaci come il mildronato o la trimetazidina. Considerando che i pazienti con sindrome X hanno una prognosi molto buona, la base delle misure terapeutiche è la psicoterapia razionale, una spiegazione della sicurezza di questa malattia. L'aggiunta di imipramina (50 mg/die) ai preparati antianginosi aumenta l'efficacia delle misure terapeutiche.

Angina spontanea

Per alleviare gli attacchi di angina spontanea, viene utilizzata principalmente la nitroglicerina sublinguale. In assenza di effetto, viene utilizzata la nifedipina (la compressa viene masticata).

Per prevenire il verificarsi di ripetuti attacchi di angina spontanea, i calcio-antagonisti sono il farmaco di scelta. I calcioantagonisti sono efficaci in circa il 90% dei pazienti. Tuttavia, è spesso necessario utilizzare contemporaneamente le dosi massime di calcioantagonisti o una combinazione di più farmaci di questo gruppo, fino all'uso simultaneo di tutti e tre i sottogruppi: verapamil + diltiazem + nifedipina. Con effetto insufficiente, al trattamento vengono aggiunti nitrati prolungati. Entro pochi mesi, la maggior parte dei pazienti mostra un netto miglioramento o una completa remissione. Soprattutto spesso, la rapida scomparsa della tendenza alle reazioni spastiche e alla remissione a lungo termine è osservata in pazienti con angina pectoris spontanea isolata, senza concomitante angina pectoris (in pazienti con arterie coronarie normali o leggermente alterate).

I beta-bloccanti possono aumentare la propensione alle reazioni vasospastiche nelle arterie coronarie. Tuttavia, se l'angina spontanea si verifica in un paziente con grave angina da sforzo, i calcio-antagonisti vengono utilizzati in combinazione con i beta-bloccanti. L'uso più appropriato del nibivololo. Ci sono segnalazioni di un'efficienza piuttosto elevata del cordarone. In alcuni pazienti, la doxazosina, la clonidina o il nicorandil sono efficaci.

Angina notturna

Esistono 3 opzioni: angina pectoris di sforzo minimo (angina pectoris che si verifica in posizione supina - "angina pectoris decubitus" e angina pectoris nei sogni con aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna), angina pectoris dovuta a insufficienza circolatoria e angina spontanea pectoris. Nei primi due casi, l'angina pectoris è l'equivalente della dispnea parossistica notturna. Con tutte e 3 le opzioni, può essere efficace prescrivere nitrati ad azione prolungata durante la notte (forme prolungate di isosorbide dinitrato e mononitrato, cerotto di nitroderma, unguento alla nitroglicerina). Con una diagnosi presuntiva di angina pectoris a bassa tensione, è consigliabile valutare l'effetto dei beta-bloccanti. Con l'angina spontanea, i calcioantagonisti sono i più efficaci. In caso di insufficienza circolatoria vengono prescritti nitrati e ACE-inibitori. Valutando costantemente l'efficacia della prescrizione di vari farmaci e delle loro combinazioni, viene selezionata l'opzione terapeutica più appropriata.

Metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica

L'indicazione principale per il trattamento chirurgico della malattia coronarica è la persistenza di angina grave (FC III-IV), nonostante il trattamento farmacologico intensivo (angina refrattaria). La stessa presenza di angina pectoris III-IV FC significa che la farmacoterapia non è abbastanza efficace. Le indicazioni e la natura del trattamento chirurgico sono specificate sulla base dei risultati dell'angiografia coronarica, a seconda del grado, della prevalenza e delle caratteristiche delle lesioni coronariche.

Esistono 2 metodi principali di trattamento chirurgico della malattia coronarica: angioplastica coronarica con palloncino (CAP) e innesto di bypass coronarico (CABG).

Indicazioni assolute per CABG sono la presenza di stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra o una lesione di tre vasi, specialmente se la frazione di eiezione è ridotta. Oltre a queste due indicazioni, il CABG è ragionevole nei pazienti con malattia di due vasi se c'è una stenosi prossimale del ramo discendente anteriore sinistro. L'esecuzione di CABG in pazienti con stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti rispetto al trattamento farmacologico (sopravvivenza per 5 anni dopo CABG - 90%, con trattamento farmacologico - 60%). Un po' meno efficace è il CABG per la malattia dei tre vasi in combinazione con la disfunzione ventricolare sinistra.

L'angioplastica coronarica è un metodo del cosiddetto. cardiologia invasiva (o interventistica). Durante l'angioplastica coronarica, di norma, gli stent vengono introdotti nelle arterie coronarie: protesi endovascolari in metallo o plastica. Sullo sfondo dell'uso di stent, è stata osservata una diminuzione del 20-30% dell'incidenza di riocclusioni e restenosi delle arterie coronarie. Se non c'è restenosi entro 1 anno dalla CAP, la prognosi per i successivi 3-4 anni è molto buona.

I risultati a lungo termine della PAC non sono stati ancora sufficientemente studiati. In ogni caso, l'effetto sintomatico - la scomparsa dell'angina pectoris - si osserva nella maggior parte dei pazienti.

Il trattamento dell'IHD prevede il lavoro congiunto del cardiologo e del paziente in più aree contemporaneamente. Prima di tutto, devi occuparti di cambiare il tuo stile di vita. Inoltre, viene prescritto un trattamento farmacologico e, se necessario, vengono utilizzati metodi di trattamento chirurgico.

Il cambiamento dello stile di vita e la neutralizzazione dei fattori di rischio includono la cessazione obbligatoria del fumo, la correzione dei livelli di colesterolo (con l'aiuto di dieta o farmaci), la perdita di peso. Ai pazienti con malattia coronarica viene raccomandata la cosiddetta "dieta mediterranea", che comprende verdure, frutta, piatti leggeri a base di pollame, pesce e frutti di mare.

Un punto molto importante nel trattamento non farmacologico della malattia coronarica è la lotta contro uno stile di vita sedentario aumentando l'attività fisica del paziente. Naturalmente, una condizione indispensabile per il successo del trattamento dell'IHD è il trattamento preliminare per l'ipertensione o il diabete mellito, se lo sviluppo dell'IHD si verifica sullo sfondo di queste malattie.

Gli obiettivi del trattamento della malattia coronarica sono definiti come migliorare la qualità della vita del paziente, ovvero ridurre la gravità dei sintomi, prevenire lo sviluppo di forme di malattia coronarica come infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa e aumentare l'aspettativa di vita del paziente. Il sollievo iniziale di un attacco di angina pectoris viene effettuato con l'aiuto della nitroglicerina, che ha un effetto vasodilatatore. Il resto del trattamento farmacologico della malattia coronarica è prescritto solo da un cardiologo, sulla base di un quadro obiettivo della malattia. Tra i farmaci utilizzati nel trattamento della malattia coronarica, si possono individuare farmaci che aiutano a ridurre la domanda di ossigeno del miocardio, aumentare il volume del letto coronarico, ecc. Tuttavia, il compito principale nel trattamento della malattia coronarica - liberare i vasi ostruiti - non è praticamente risolto con l'aiuto di medicinali (in particolare, le placche sclerotiche non vengono praticamente distrutte dai medicinali). Nei casi più gravi, sarà necessario un intervento chirurgico.

Per molti anni l'aspirina è stata considerata un classico rimedio per la cura della malattia coronarica, molti cardiologi ne consigliano addirittura l'uso profilattico in piccole quantità (mezza/un quarto di compressa al giorno).

Il livello moderno di cardiologia ha un arsenale diversificato di farmaci finalizzati al trattamento di varie forme di malattia coronarica. Tuttavia, solo un cardiologo può prescrivere farmaci e possono essere utilizzati solo sotto la supervisione di un medico.

Nei casi più gravi di malattia coronarica vengono utilizzati metodi chirurgici di trattamento. Risultati piuttosto buoni sono mostrati dalla chirurgia di bypass coronarico, quando un'arteria bloccata da una placca o da un trombo viene sostituita da un "vaso artificiale" che assume la conduzione del flusso sanguigno. Queste operazioni vengono quasi sempre eseguite su un cuore non funzionante con bypass cardiopolmonare, dopo l'intervento di bypass il paziente deve riprendersi a lungo da un grave infortunio chirurgico. Il metodo di bypass ha molte controindicazioni, soprattutto nei pazienti con un corpo indebolito, ma se l'operazione ha successo, i risultati sono generalmente buoni.

Attualmente, la chirurgia endovascolare (chirurgia a raggi X) è considerata il metodo più promettente per il trattamento dell'IHD. Il termine "endovascolare" è tradotto come "all'interno della nave". Questa branca relativamente giovane della medicina ha già conquistato una posizione di rilievo nel trattamento della malattia coronarica. Tutti gli interventi vengono eseguiti senza incisioni, attraverso punture nella pelle, sotto osservazione a raggi X, per l'operazione è sufficiente l'anestesia locale. Tutte queste caratteristiche sono più importanti per quei pazienti per i quali, a causa di malattie concomitanti, oa causa della generale debolezza del corpo, l'intervento chirurgico tradizionale è controindicato. Tra i metodi di chirurgia endovascolare per IHD, vengono spesso utilizzati l'angioplastica con palloncino e lo stenting, che consentono di ripristinare la pervietà delle arterie affette da ischemia. Quando si utilizza l'angioplastica con palloncino, un palloncino speciale viene inserito nel vaso, quindi si gonfia e "spinge" placche aterosclerotiche o coaguli di sangue ai lati. Successivamente, nell'arteria viene inserito un cosiddetto stent, un telaio tubolare a rete in acciaio inossidabile "medico" o leghe di metalli biologicamente inerti, in grado di espandersi autonomamente e mantenere la forma data al vaso.

Il trattamento della malattia coronarica dipende principalmente dalla forma clinica. Ad esempio, sebbene alcuni principi generali di trattamento siano utilizzati per l'angina pectoris e l'infarto del miocardio, tuttavia, le tattiche di trattamento, la selezione di un regime di attività e farmaci specifici possono essere fondamentalmente diverse. Tuttavia, ci sono alcune aree generali che sono importanti per tutte le forme di malattia coronarica.

• 1. Limitazione dell'attività fisica. Durante l'attività fisica, il carico sul miocardio aumenta e, di conseguenza, aumenta la richiesta del miocardio di ossigeno e sostanze nutritive. Se l'afflusso di sangue al miocardio è disturbato, questo bisogno è insoddisfatto, il che porta effettivamente a manifestazioni di malattia coronarica. Pertanto, la componente più importante del trattamento di qualsiasi forma di malattia coronarica è la limitazione dell'attività fisica e il suo graduale aumento durante la riabilitazione.
• 2. Dieta. Con l'IHD, al fine di ridurre il carico sul miocardio nella dieta, l'assunzione di acqua e cloruro di sodio (sale) è limitata. Inoltre, data l'importanza dell'aterosclerosi nella patogenesi della malattia coronarica, si presta molta attenzione a limitare gli alimenti che contribuiscono alla progressione dell'aterosclerosi. Una componente importante del trattamento della malattia coronarica è la lotta contro l'obesità come fattore di rischio.

I seguenti gruppi di alimenti dovrebbero essere limitati o, se possibile, evitati.

• Grassi animali (strutto, burro, carni grasse)
• · Cibi fritti e affumicati.
• Prodotti contenenti una grande quantità di sale (cavolo salato, pesce salato, ecc.)
• Limitare l'assunzione di cibi ipercalorici, in particolare carboidrati ad assorbimento rapido. (cioccolato, dolci, torte, pasticceria).

Per correggere il peso corporeo, è particolarmente importante monitorare il rapporto tra l'energia proveniente dal cibo consumato e il consumo di energia come risultato delle attività del corpo. Per una perdita di peso stabile, il deficit dovrebbe essere di almeno 300 chilocalorie al giorno. In media, una persona che non è impegnata nel lavoro fisico spende 2000-2500 chilocalorie al giorno.

3. Farmacoterapia per IHD. Esistono numerosi gruppi di farmaci che possono essere indicati per l'uso in una forma o nell'altra della malattia coronarica. Negli Stati Uniti esiste una formula per il trattamento della malattia coronarica: "A-B-C". Prevede l'uso di una triade di farmaci, vale a dire agenti antipiastrinici, β-bloccanti e farmaci ipocolesterolemizzanti.

Inoltre, in presenza di ipertensione concomitante, è necessario garantire il raggiungimento dei livelli target di pressione arteriosa.

• - Agenti antipiastrinici (A). Gli agenti antipiastrinici impediscono l'aggregazione di piastrine ed eritrociti, riducono la loro capacità di aderire e aderire all'endotelio vascolare. Gli agenti antipiastrinici facilitano la deformazione degli eritrociti durante il passaggio attraverso i capillari, migliorano il flusso sanguigno.
• Aspirina: assunta una volta al giorno alla dose di 100 mg, se si sospetta un infarto del miocardio, una singola dose può raggiungere i 500 mg.
• Clopidogrel - preso una volta al giorno, 1 compressa da 75 mg. Ricovero obbligatorio entro 9 mesi dopo interventi endovascolari e CABG.
• - β-bloccanti (B). A causa dell'azione sui β-arenorecettori, i bloccanti riducono la frequenza cardiaca e, di conseguenza, il consumo di ossigeno del miocardio. Studi randomizzati indipendenti confermano un aumento dell'aspettativa di vita durante l'assunzione di β-bloccanti e una diminuzione della frequenza degli eventi cardiovascolari, compresi quelli ripetuti. Allo stato attuale, non è consigliabile utilizzare il farmaco atenololo, poiché, secondo studi randomizzati, non migliora la prognosi. I β-bloccanti sono controindicati in concomitante patologia polmonare, asma bronchiale, BPCO. I seguenti sono i β-bloccanti più popolari con comprovate proprietà prognostiche nella malattia coronarica.
• Metoprololo (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);
• bisoprololo (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);
• Carvedilolo (Dilatrend, Talliton, Coriol).
• - Statine e Fibrati (C). I farmaci per abbassare il colesterolo vengono utilizzati per ridurre il tasso di sviluppo delle placche aterosclerotiche esistenti e prevenire l'insorgenza di nuove. È stato dimostrato che questi farmaci hanno un effetto positivo sull'aspettativa di vita e riducono la frequenza e la gravità degli eventi cardiovascolari. Il livello target di colesterolo nei pazienti con malattia coronarica dovrebbe essere inferiore rispetto a quelli senza malattia coronarica e pari a 4,5 mmol/l. Il livello target di LDL nei pazienti con IHD è di 2,5 mmol/l.
• lovastatina;
• simvastatina;
• atorvastatina;
• Rosuvastatina (l'unico farmaco che riduce significativamente le dimensioni della placca aterosclerotica);

fibrati. Appartengono a una classe di farmaci che aumentano la frazione anti-aterogena delle HDL, con una diminuzione della quale aumenta la mortalità per malattia coronarica. Sono usate per trattare la dislipidemia IIa, IIb, III, IV, V. Differiscono dalle statine in quanto riducono principalmente i trigliceridi (VLDL) e possono aumentare la frazione HDL. Le statine abbassano prevalentemente le LDL e non influenzano significativamente le VLDL e le HDL. Pertanto, per il trattamento più efficace delle complicanze macrovascolari, è necessaria una combinazione di statine e fibrati. Con l'uso del fenofibrato, la mortalità per malattia coronarica è ridotta del 25%. Dei fibrati, solo il fenofibrato può essere combinato in modo sicuro con qualsiasi classe di statine (FDA).

fenofibrato

Altre classi: acidi grassi polinsaturi omega-3 (Omacor). In IHD, vengono utilizzati per ripristinare lo strato fosfolipidico della membrana dei cardiomiociti. Ripristinando la struttura della membrana del cardiomiocita, Omacor ripristina le funzioni (vitali) di base delle cellule cardiache - conduttività e contrattilità, che erano compromesse a causa dell'ischemia miocardica.

Nitrati. Ci sono nitrati per iniezione.

I farmaci di questo gruppo sono derivati ​​del glicerolo, dei trigliceridi, dei digliceridi e dei monogliceridi. Il meccanismo d'azione è l'influenza del gruppo nitro (NO) sull'attività contrattile dei muscoli lisci vascolari. I nitrati agiscono principalmente sulla parete venosa, riducendo il precarico sul miocardio (dilatando i vasi del letto venoso e depositando sangue). Un effetto collaterale dei nitrati è una diminuzione della pressione sanguigna e mal di testa. I nitrati non sono raccomandati per l'uso con pressione arteriosa inferiore a 100/60 mm Hg. Arte. Inoltre, è ormai noto in modo affidabile che l'assunzione di nitrati non migliora la prognosi dei pazienti con malattia coronarica, cioè non porta ad un aumento della sopravvivenza ed è attualmente utilizzata come farmaco per alleviare i sintomi dell'angina pectoris. La fleboclisi endovenosa di nitroglicerina consente di affrontare efficacemente i sintomi dell'angina pectoris, principalmente sullo sfondo dell'ipertensione.

I nitrati esistono sia in forma iniettabile che in compresse.

• nitroglicerina;
• isosorbide mononitrato.

Anticoagulanti. Gli anticoagulanti inibiscono la comparsa di fili di fibrina, prevengono la formazione di coaguli di sangue, aiutano a fermare la crescita di coaguli di sangue già esistenti, aumentano l'effetto degli enzimi endogeni che distruggono la fibrina sui coaguli di sangue.

Eparina (il meccanismo d'azione è dovuto alla sua capacità di legarsi specificamente all'antitrombina III, che aumenta notevolmente l'effetto inibitorio di quest'ultima in relazione alla trombina. Di conseguenza, il sangue si coagula più lentamente).

L'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome o utilizzando una pompa per infusione endovenosa. L'infarto del miocardio è un'indicazione per la nomina della tromboprofilassi con eparina, l'eparina viene prescritta alla dose di 12500 UI, iniettata sotto la pelle dell'addome ogni giorno per 5-7 giorni. In terapia intensiva, l'eparina viene somministrata al paziente utilizzando una pompa per infusione. Il criterio strumentale per la prescrizione dell'eparina è la presenza di depressione del segmento S-T sull'ECG, che indica un processo acuto. Questo sintomo è importante in termini di diagnosi differenziale, ad esempio, nei casi in cui il paziente presenta segni ECG di precedenti infarti.

Diuretici. I diuretici sono progettati per ridurre il carico sul miocardio riducendo il volume del sangue circolante a causa della rimozione accelerata del fluido dal corpo.

Loopback. Il farmaco "Furosemide" in compresse.

I diuretici dell'ansa riducono il riassorbimento di Na + , K + , Cl - nella parte ascendente spessa dell'ansa di Henle, riducendo così il riassorbimento (riassorbimento) dell'acqua. Hanno un'azione rapida abbastanza pronunciata, di norma vengono utilizzati come farmaci di emergenza (per la diuresi forzata).

Il farmaco più comune in questo gruppo è la furosemide (Lasix). Esiste in forma di iniezione e compresse.

Tiazidico. I diuretici tiazidici sono diuretici risparmiatori di Ca 2+. Riducendo il riassorbimento di Na + e Cl - nel segmento spesso dell'ansa ascendente di Henle e nel tratto iniziale del tubulo distale del nefrone, i farmaci tiazidici riducono il riassorbimento urinario. Con l'uso sistematico di farmaci di questo gruppo, il rischio di complicanze cardiovascolari in presenza di ipertensione concomitante è ridotto.

• ipotiazide;
• indapamide.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Agendo sull'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), questo gruppo di farmaci blocca la formazione di angiotensina II dall'angiotensina I, prevenendo così gli effetti dell'angiotensina II, cioè il livellamento del vasospasmo. Ciò garantisce il mantenimento dei valori target della pressione arteriosa. I farmaci di questo gruppo hanno un effetto nefro e cardioprotettivo.

• enalapril;
• lisinopril;
• captopril.

Farmaci antiaritmici. Il farmaco "Amiodarone" è disponibile in compresse.

L'amiodarone appartiene all'III gruppo di farmaci antiaritmici, ha un complesso effetto antiaritmico. Questo farmaco agisce sui canali Na + e K + dei cardiomiociti e blocca anche i recettori b- e b-adrenergici. Pertanto, l'amiodarone ha effetti antianginosi e antiaritmici. Secondo studi clinici randomizzati, il farmaco aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti che lo assumono regolarmente. Quando si assumono forme in compresse di amiodarone, l'effetto clinico si osserva dopo circa 2-3 giorni. L'effetto massimo si ottiene dopo 8-12 settimane. Ciò è dovuto alla lunga emivita del farmaco (2-3 mesi). A questo proposito, questo farmaco viene utilizzato nella prevenzione delle aritmie e non è un mezzo di assistenza di emergenza.

Tenendo conto di queste proprietà del farmaco, si raccomanda il seguente schema del suo utilizzo. Durante il periodo di saturazione (i primi 7-15 giorni), l'amiodarone viene prescritto alla dose giornaliera di 10 mg/kg di peso del paziente in 2-3 dosi. Con l'insorgenza di un persistente effetto antiaritmico, confermato dai risultati del monitoraggio giornaliero dell'ECG, la dose viene gradualmente ridotta di 200 mg ogni 5 giorni fino al raggiungimento di una dose di mantenimento di 200 mg al giorno.

Altri gruppi di farmaci.

Etilmetilidrossipiridina

Il farmaco "Mexidol" in compresse. Citoprotettore metabolico, antiossidante-antiipossante, che ha un effetto complesso sui collegamenti chiave nella patogenesi delle malattie cardiovascolari: anti-aterosclerotico, anti-ischemico, protettivo della membrana. Teoricamente, l'etilmetilidrossipiridina succinato ha un effetto positivo significativo, ma al momento non ci sono dati sulla sua efficacia clinica basati su studi indipendenti randomizzati controllati con placebo.

• · Messicor;
• Il coronatore
• trimetazidina.
• 4. L'uso di antibiotici in IHD. Esistono osservazioni cliniche sull'efficacia comparativa di due diversi cicli di antibiotici e placebo in pazienti ricoverati in ospedale con infarto miocardico acuto o angina instabile. Gli studi hanno dimostrato l'efficacia di una serie di antibiotici nel trattamento della malattia coronarica. L'efficacia di questo tipo di terapia non è dimostrata patogeneticamente e questa tecnica non è inclusa negli standard per il trattamento della malattia coronarica.
• 5. Angioplastica coronarica endovascolare. Si sta sviluppando l'uso di interventi endovascolari (transluminali, transluminali) (angioplastica coronarica) in varie forme di malattia coronarica. Questi interventi includono l'angioplastica con palloncino e lo stenting guidato dall'angiografia coronarica. In questo caso, gli strumenti vengono inseriti attraverso una delle grandi arterie (nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'arteria femorale) e la procedura viene eseguita sotto il controllo della fluoroscopia. In molti casi, tali interventi aiutano a prevenire lo sviluppo o la progressione dell'infarto miocardico ed evitano la chirurgia a cielo aperto.

Questa direzione del trattamento della malattia coronarica è impegnata in un'area separata della cardiologia: la cardiologia interventistica.

6. Trattamento chirurgico.

Viene eseguito l'innesto di bypass dell'arteria coronaria.

Con alcuni parametri della malattia coronarica, ci sono indicazioni per un intervento chirurgico di bypass coronarico, un'operazione in cui l'afflusso di sangue al miocardio viene migliorato collegando i vasi coronarici sotto il sito della loro lesione con vasi esterni. Il più noto è il bypass coronarico (CABG), in cui l'aorta è collegata a segmenti delle arterie coronarie. Per questo, gli autoinnesti (di solito la grande vena safena) sono spesso usati come shunt.

È anche possibile utilizzare la dilatazione con palloncino dei vasi sanguigni. In questa operazione, il manipolatore viene introdotto nei vasi coronarici attraverso una puntura dell'arteria (solitamente femorale o radiale), e il lume vasale viene espanso mediante un palloncino riempito di mezzo di contrasto, l'operazione è, infatti, bougienage dei vasi coronarici. Attualmente, l'angioplastica con palloncino "pura" senza successivo impianto di stent non viene praticamente utilizzata, a causa della scarsa efficienza nel lungo periodo.

• 7. Altri trattamenti non farmacologici
• - Irudoterapia. L'irudoterapia è un metodo di trattamento basato sull'uso delle proprietà antipiastriniche della saliva delle sanguisughe. Questo metodo è un'alternativa e non è stato clinicamente testato per la conformità ai requisiti della medicina basata sull'evidenza. Attualmente è usato relativamente raramente in Russia, non è incluso negli standard di assistenza medica per la malattia coronarica, è usato, di regola, su richiesta dei pazienti. I potenziali effetti positivi di questo metodo sono la prevenzione della trombosi. Va notato che se trattato secondo gli standard approvati, questo compito viene eseguito utilizzando la profilassi con eparina.
• - Il metodo della terapia con onde d'urto. L'impatto delle onde d'urto di bassa potenza porta alla rivascolarizzazione del miocardio.

Una fonte extracorporea di un'onda acustica focalizzata consente di influenzare il cuore da remoto, provocando "angiogenesi terapeutica" (formazione vascolare) nell'area dell'ischemia miocardica. L'esposizione ai raggi UVT ha un duplice effetto: a breve ea lungo termine. Innanzitutto, i vasi si dilatano e il flusso sanguigno migliora. Ma la cosa più importante inizia più tardi: compaiono nuove navi nell'area interessata, che forniscono un miglioramento a lungo termine.

Le onde d'urto a bassa intensità inducono sollecitazioni di taglio nella parete vascolare. Questo stimola il rilascio di fattori di crescita vascolari, avviando il processo di crescita di nuovi vasi che alimentano il cuore, migliorando la microcircolazione miocardica e riducendo gli effetti dell'angina pectoris. I risultati teorici di tale trattamento sono una diminuzione della classe funzionale dell'angina pectoris, un aumento della tolleranza all'esercizio, una diminuzione della frequenza degli attacchi e la necessità di farmaci.

Tuttavia, va notato che al momento non ci sono stati studi randomizzati multicentrici indipendenti adeguati che valutano l'efficacia di questa tecnica. Gli studi citati come prova dell'efficacia di questa tecnica sono solitamente prodotti dalle stesse aziende produttrici. O non soddisfano i criteri della medicina basata sull'evidenza.

Questo metodo non è stato ampiamente utilizzato in Russia a causa della discutibile efficienza, dell'elevato costo delle attrezzature e della mancanza di specialisti pertinenti. Nel 2008, questo metodo non è stato incluso nello standard di assistenza medica per la malattia coronarica e queste manipolazioni sono state eseguite su base commerciale contrattuale o, in alcuni casi, nell'ambito di contratti di assicurazione medica volontaria.

- Utilizzo di cellule staminali. Quando si usano le cellule staminali, coloro che eseguono la procedura si aspettano che le cellule staminali pluripotenti introdotte nel corpo del paziente si differenzino nelle cellule mancanti del miocardio o nell'avventizia vascolare. Va notato che le cellule staminali hanno effettivamente questa capacità, ma attualmente il livello delle moderne tecnologie non ci consente di differenziare una cellula pluripotente nel tessuto di cui abbiamo bisogno. La cellula stessa fa la scelta del percorso di differenziazione - e spesso non quello necessario per il trattamento della malattia coronarica.

Questo metodo di trattamento è promettente, ma non è stato ancora testato clinicamente e non soddisfa i criteri della medicina basata sull'evidenza. Sono necessari anni di ricerca scientifica per fornire l'effetto che i pazienti si aspettano dall'introduzione di cellule staminali pluripotenti.

Attualmente, questo metodo di trattamento non è utilizzato nella medicina ufficiale e non è incluso nello standard di cura per la malattia coronarica.

- Terapia quantistica per la malattia coronarica.È una terapia mediante esposizione a radiazioni laser. L'efficacia di questo metodo non è stata dimostrata, non è stato condotto uno studio clinico indipendente.