Spesso le donne nel periodo postpartum aprono sanguinamento ostetrico. Uno dei tipi più comuni di questa patologia è la perdita di sangue ipotonica. Considera le cause del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum.

In generale, l'ipotensione è una ridotta capacità dell'utero di contrarsi. Il sanguinamento ipotonico dopo il parto si verifica nel 40-42% di tutte le perdite di sangue. È diviso in 2 tipi: atonia e ipotensione.

Una condizione in cui i farmaci che hanno un effetto eccitante sul mesometrio non funzionano è chiamata atonia. . In altre parole, il sistema riproduttivo perde completamente la sua capacità di contrarsi. Il sistema neuromuscolare uterino è in uno stato di paralisi, che può causare una grave perdita di sangue. Sebbene tali casi siano piuttosto rari.

Se, con l'atonia, il mesometrio cessa di contrarsi completamente, allora con l'ipotensione ciò avviene solo parzialmente. I genitali sono in grado di rispondere agli stimoli, ma molto debolmente. La metrorragia epotonica postpartum può svilupparsi in due modi.

Prima opzione:

• grande perdita di sangue;
• l'utero reagisce lentamente (o non reagisce affatto) agli stimoli.

Seconda opzione:

• la perdita di sangue è piccola, periodica, 150-200 ml;
• l'utero è di dimensioni instabili: quando diminuisce il sangue si ferma, ma quando aumenta riprende la metrorragia.

Più tempo passa dall'inizio dell'emorragia, più la situazione diventa pericolosa, fino a un esito fatale.
Alla minima manifestazione, senza indugio, chiama un medico.

Cause

Il sanguinamento ipotonico postpartum è possibile per i seguenti motivi:

• bassa capacità dell'utero di contrarsi;
• disturbi della coagulazione;
• interruzioni ormonali che indeboliscono la capacità del mesometrio di contrarsi;
• parto difficile, a seguito del quale i muscoli delle appendici sono indeboliti;
• infiammazione degli organi genitali (soprattutto cronica), le sue ferite;
• un frutto di grosse dimensioni, o più frutti;
• fusione dei sistemi riproduttivi con altri organi a seguito di interventi chirurgici;
• malaria;
• tossicosi tardiva;
• infiammazione degli organi genitali.

Inoltre, la causa principale potrebbe essere la debolezza generale del corpo, provocata dal processo del parto. È possibile che ci siano diverse cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Sintomi

Il sanguinamento ipotonico dopo il parto può essere determinato dai seguenti segni: direttamente, l'emorragia stessa, la flaccidità delle appendici, il loro aumento di dimensioni. Durante un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati dei coaguli, dopodiché viene ripristinata la sua dimensione normale, ma dopo un po 'i sintomi possono ripresentarsi. Presto il sangue probabilmente perderà la sua capacità di coagulare.

Con l'atonia, il mesometrio non risponde agli stimoli e, con l'ipotensione, si nota una debole reazione ad essi. Inoltre, una donna spesso perde conoscenza, sono possibili vertigini, vomito, aumento della frequenza cardiaca fino alla tachicardia.

I coaguli di sangue indicano esattamente la metrorragia ipotonica nel periodo postpartum e non eventuali traumi dovuti al parto, che è molto importante nella diagnosi e nel primo soccorso.

Primo soccorso

Quando vengono rilevati i primi sintomi di ipotensione, la prima cosa da fare è chiamare un'ambulanza. Successivamente, rimuovi l'urina dalla vescica (se una donna non è in grado di urinare da sola, questo viene fatto usando un catetere).

Il passo successivo è introdurre farmaci che riducono il mesometrio: ossitocina 1 ml con 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% (per via intramuscolare o endovenosa), metilergometrina (per via intramuscolare). Nell'addome inferiore, devi mettere qualcosa di freddo, ad esempio un impacco di ghiaccio, massaggiare i genitali dall'esterno. Se il sangue non si ferma, premi l'aorta con il pugno.

Un primo soccorso prestato correttamente può salvare una vita.

Trattamento

Prima di tutto, viene ripristinata la capacità di contrarsi nel miometrio. Inoltre, a seconda del grado di complessità e delle cause dell'emorragia, vengono eseguite le seguenti procedure:

1. Raschiando i resti dell'uovo fetale.
2. Rimozione della placenta dopo il parto.
3. Massaggio dell'utero.
4. La nomina di farmaci ormonali che inducono il miometrio a contrarsi.
5. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore (arresta efficacemente la metrorragia).
6. Inserimento di un tampone inumidito con etere nella vagina.
7. Cuciture sulla zona del collo (rimosse dopo 12 ore).
8. Elettromiostimolazione.
9. Bloccaggio (spremitura dei vasi sanguigni).
10. Con una grande perdita di sangue - trasfusione.
11. La nomina di farmaci che aumentano la coagulazione.

Se nessuna di queste tecniche ha aiutato, bloccare l'aorta addominale. Ma anche se questo non ha aiutato, arriverà all'intervento chirurgico. Questo può essere sia la legatura dei vasi uterini, sia la rimozione delle appendici.

Consideriamo separatamente il metodo di bloccaggio secondo Bashkeev, grazie al quale sono stati evitati molti interventi chirurgici. Viene utilizzato se il volume di sangue perso non supera i 700-800 ml. La procedura viene eseguita come segue: uno specchio e un elevatore vengono inseriti nella vagina, dopodiché vengono applicati 2-3 morsetti alle sezioni laterali del segmento inferiore dell'utero, che vengono poi tirati verso il basso. In questo caso, un gruppo di morsetti è sovrapposto alla superficie interna del collo e il secondo a quella esterna.

La perdita di sangue superiore a 600 ml può essere pericolosa per la salute della donna in travaglio, quindi non dovresti esitare a contattare i medici per chiedere aiuto.

Prevenzione

Un ruolo importante nella salute di una giovane madre è la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum. Prima di tutto, è uno stile di vita sano. Ciò include una corretta alimentazione equilibrata, un riposo adeguato, un tempo sufficiente per dormire e un regime alimentare. Non dimenticare le passeggiate all'aria aperta e l'attività fisica, diagnosticare tempestivamente e trattare i processi infiammatori nel tuo corpo.

1. La diagnosi di infiammazione degli organi aiuterà ad evitare ulteriori complicazioni, comprese le emorragie.
2. L'aborto è un enorme stress per una donna, la cui conseguenza può essere una complicazione delle successive gravidanze e del periodo di recupero. C'è un'alta probabilità dopo un aborto di affrontare l'ipotensione. Tienilo a mente se, per qualsiasi motivo, decidi di fare questo passo.
3. Il processo stesso di portare nuova vita nel mondo dovrebbe avvenire sotto la supervisione competente del medico curante, quindi chiedi aiuto solo allo specialista di cui sei sicuro al 100% della competenza. Senza inutili necessità, non è necessario eseguire la palpazione delle appendici e le contrazioni del cordone ombelicale.
4. Una prevenzione efficace sarà il massaggio esterno degli organi genitali.
5. Se la futura mamma è a rischio di sviluppare questa malattia, è necessario somministrare ossitocina.
6. La dieta quotidiana deve contenere calcio, potassio, vitamine B1 e B6, una quantità sufficiente di fibre proteiche e alcuni grassi e carboidrati. Tale dieta contribuisce al normale sviluppo del feto, rispettivamente, facilita il processo del parto.
7. Non cedere allo stress. È stato dimostrato che il nostro stato mentale influisce direttamente sulla nostra salute. I pensieri negativi, le paure attirano ancora più problemi e malattie.

Non solo la tua vita e la vita del tuo piccolo miracolo dipendono dal tuo atteggiamento nei confronti di te stesso e della tua salute. Tuo figlio sarà felice solo se tu stesso sei felice, quindi ama te stesso, prenditi del tempo per te stesso per mettere in ordine il tuo aspetto, il mondo interiore e le condizioni fisiche.

La causa principale del sanguinamento ipotonico è l'ipotensione dell'utero nel periodo postnatale. L'ipotensione è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari del miometrio. L'estremo grado di riduzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa di sanguinamento uterino, soggetto a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina, non c'è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero agli stimoli meccanici, fisici e farmacologici, di regola, non è adeguato alla forza dello stimolo. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e una debole - una risposta più alta.

L'ipotensione dell'utero è più spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei sistemi della sua regolazione da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) inibizione dei singoli collegamenti del codice genetico responsabile dell'attivazione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e della fornitura di energia per questo processo; c) inferiorità morfologica dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento del parto, cicatrici, focolai di infiammazione, stiramento eccessivo, involuzione prematura delle strutture nervose intraorganiche del miometrio). Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso nelle donne partorienti, nelle quali il parto è complicato da contrazioni deboli, tossicosi tardiva, iperestensione uterina ed endometrite, nonché con metodi chirurgici di parto.

Il sanguinamento ipotonico nella placenta e nel primo periodo postpartum non è permanente. Il sangue viene rilasciato dall'utero in piccole porzioni, più spesso sotto forma di coaguli, specialmente quando la placenta viene separata secondo il metodo Kyustner-Chukalov (vedi l'intero corpus di conoscenze Periodo postpartum). Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta e persino completa della placenta dalla parete uterina si accumulano nella sua cavità e vagina, non essendo completamente rilasciate dalla forza della contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante estrusione, se ci sono indicazioni appropriate per questo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui i metodi di separazione della placenta e ripristino della funzione motoria dell'utero sono in gran parte ritardati.

L'ipotensione dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni grossolane sull'utero e violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento postpartum o verificarsi indipendentemente se la terza fase del travaglio è gestita in modo errato o eccessivamente attivo. Questi sanguinamenti sono di natura ondulata e potrebbero non causare vigilanza nell'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame, l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare, corte. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il recupero della funzione motoria), la posizione iniziale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di violazione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito con la separazione manuale della placenta o l'introduzione di una mano nella sua cavità per il massaggio sul pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio si avverte chiaramente con la mano inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a irritazioni meccaniche; con atonia - non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alle irritazioni meccaniche.

Sanguinamento uterino ipotonico e atonico. Aiuto di emergenza. Sanguinamento atonico e ipotonico

Le complicanze più importanti e più pericolose del primo periodo postpartum sono il sanguinamento atonico e ipotonico. Al momento, è stato stabilito che il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è più spesso causato da una violazione della contrattilità uterina - ipotensione o atonia dell'utero. Tuttavia, è stato notato che il sanguinamento dopo il taglio cesareo si verifica 3-5 volte più spesso che dopo il parto vaginale. Si manifestano con sanguinamento, che può essere massiccio, che porta il paziente al collasso post-emorragico, alla condizione terminale e talvolta alla morte.

Sanguinamento atonico e ipotonico. Il termine "ipotonia dell'utero" definisce l'insufficiente contrattilità dell'utero e il suo tono imperfetto.

Le cause del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono le violazioni della contrattilità dell'utero, lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare (DIC), la cui progressione porta a un sanguinamento massiccio. Nella stragrande maggioranza dei casi questa condizione, sebbene patologica, è reversibile, con una terapia tempestiva e adeguata, viene ripristinata la capacità dell'utero di contrarsi. A sua volta, il sanguinamento che si verifica nel tardo periodo postpartum è molto meno spesso associato a cause ipotoniche, di norma sono una manifestazione di complicanze purulento-settiche.

Il termine "atonia" definisce la completa perdita di tono e contrattilità dell'utero. Una tale patologia del periodo postpartum è piuttosto rara. Le cause dell'atonia non sono completamente comprese, questo problema è ancora in discussione. Si noti che in alcuni casi le cause dell'atonia uterina sono le stesse dell'ipotensione, in altri casi l'atonia uterina si verifica da sola, senza precedente ipotensione. Forse quest'ultima opzione è dovuta all'inferiorità congenita dei muscoli uterini, una profonda inibizione delle reazioni fisiologiche dell'apparato neuromuscolare dell'utero. Il sanguinamento atonico e ipotonico può essere causato da:

1) forte sovraeccitazione con conseguente esaurimento del sistema nervoso centrale (travaglio prolungato o rapido);

2) un disturbo della mutua correlazione dei fattori neuroumorali (acetilcolina, pitocina, colinesterasi, estrogeni, progesterone), che occupano un posto importante nell'attività contrattile dell'utero;

3) una violazione dei processi biochimici nei muscoli uterini (in particolare, una diminuzione del contenuto di ATP, dell'enzima esochinasi e dell'attività dell'isterominasi).

Attualmente, il sanguinamento è una complicanza frequente nel periodo postpartum e una delle principali cause di mortalità materna. Ogni anno nel mondo 127mila donne (il 25% di tutte le morti materne) muoiono per emorragia. Molto spesso, il sanguinamento fatale si verifica sullo sfondo della gestosi. Le forme gravi di tossicosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, ampie emorragie nei tessuti e negli organi interni.

Pertanto, il sanguinamento ipotonico grave in combinazione con la gestosi è la causa della morte nel 36% delle donne in travaglio, nel caso di patologia somatica, il 49% mostra una relazione diretta tra la frequenza della patologia extragenitale, le complicanze della gravidanza e il sanguinamento uterino patologico. La presenza di patologie organiche dell'apparato cardiovascolare, respiratorio e del fegato in caso di perdita ematica patologica riduce l'adattamento ad una diminuzione del volume del sangue circolante e può in molti casi determinare il fallimento di misure terapeutiche anche tempestive e complete.

I principali fattori che determinano l'esito fatale del sanguinamento ostetrico sono l'esame incompleto, la sottovalutazione delle condizioni del paziente e l'inadeguata terapia intensiva. I problemi attuali dell'ostetricia moderna sono la prevenzione, la prognosi e un'adeguata terapia intensiva del sanguinamento.

La maggior parte delle emorragie ostetriche si verifica nel periodo postpartum. Il tipo di placenta emocoriale predetermina una certa quantità di perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue, programmato dalla gravidanza stessa, corrisponde al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml di sangue (0,5% del peso corporeo della donna). In ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica", la perdita di sangue nell'III stadio del travaglio non influisce sulle condizioni della donna in travaglio.

Dopo la separazione della placenta, si apre una superficie della ferita estesa e abbondantemente vascolarizzata (150-200 arterie a spirale) e vi è un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. La retrazione intensiva delle fibre muscolari dell'utero nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, alla torsione e alla retrazione delle arterie uterine a forma di spirale nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo, inizia il processo di trombosi. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi densi ed elastici, che coprono i difetti nelle pareti dei vasi sanguigni.

Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio. Al contrario, all'inizio del processo di formazione del trombo, i coaguli sono sciolti, vagamente collegati al vaso, facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno durante l'ipotensione uterina. Due fattori giocano un ruolo decisivo nello sviluppo dell'emorragia postpartum: disturbi nel sistema di emocoagulazione e una diminuzione della contrattilità del miometrio, che spesso si completano a vicenda.

Il sanguinamento causato da ridotta contrattilità del miometrio nel primo periodo postpartum è ipotonico e atonico. Costituiscono il 2-2,5% del numero totale di nascite. Il sanguinamento ipotonico si verifica a causa di una diminuzione del tono uterino. Atonico - il risultato di una completa perdita del tono del miometrio. La divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è piuttosto teorica, poiché la diagnosi differenziale di queste condizioni è molto difficile.

N. S. Baksheev ha proposto di chiarire il grado di violazione della funzione contrattile dell'utero durante l'esame manuale e il massaggio dell'utero sul pugno. Con l'introduzione della mano nella cavità si avverte chiaramente la forza delle contrazioni del miometrio, con ipotensione in risposta a irritazioni meccaniche - contrazioni deboli, con atonia dell'utero, non ci sono contrazioni. Sfortunatamente, questa tecnica raramente si giustifica nella pratica. In altre parole, l'atonia è una grave insufficienza prolungata della funzione contrattile del miometrio, la sua incapacità di fornire un'emostasi affidabile ea lungo termine. A differenza dell'atonia, l'ipotensione è un periodo di alternanza di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento inizia come ipotonico, solo successivamente si sviluppa atonico, a causa dell'esaurimento ipossico del miometrio. Pertanto, è molto importante adottare tutte le misure conservative necessarie in tempo per interrompere l'emorragia nella fase di ipotensione. Con sanguinamento massiccio, oltre all'ipossia miometriale, si sviluppano gravi disturbi della coagulazione, che possono portare, ad esempio, all'embolia del liquido amniotico, che porta allo sviluppo di CID. In tali casi, è indicato l'intervento chirurgico con terapia infusionale completa.

L'ipotensione dell'utero nella terza fase del travaglio contribuisce all'interruzione della separazione e dell'escrezione della placenta e, al contrario, può essere il risultato di una violazione di questi processi.

Nella genesi delle complicanze del periodo postpartum - denso attaccamento e accrescimento della placenta - risiede un cambiamento nella morfologia dello strato spugnoso del tessuto deciduale basale. Con un denso attaccamento della placenta, è più saldamente fuso con lo strato spugnoso patologicamente alterato. Ciò è dovuto a vari cambiamenti distrofici e infiammatori nel miometrio dovuti a precedenti aborti, parto, processi infiammatori cronici e acuti del miometrio.

La placenta accreta è il risultato di un'assenza parziale o completa dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. L'atrofia endometriale si sviluppa a seguito di interventi chirurgici (taglio cesareo, separazione manuale della placenta durante le nascite precedenti, curettage della cavità uterina, nonché endometrite, fibromi sottosierosi, ipofunzione ovarica). La diagnosi differenziale tra attaccamento stretto e accreta placentare viene eseguita durante l'operazione (separazione manuale della placenta).

L'esame istologico delle preparazioni dell'utero rimosse a causa di sanguinamento ipotonico rivela focolai di distrofia e necrosi del tessuto muscolare, significativa invasione corionica del miometrio, estesa infiltrazione leucocitaria, emorragie nello spessore dell'utero, gonfiore delle fibre muscolari. Questi cambiamenti sono il risultato di malattie somatiche, così come ostetriche e ginecologiche nella storia, gravidanza complicata. Le loro cause sono ben note agli ostetrici. Ecco un elenco dei principali fattori di rischio per il sanguinamento ipotensivo.

Violazione della funzione del tono vascolare, omeostasi del sale marino (edema del miometrio), equilibrio endocrino dovuto a malattie somatiche, endocrinopatie e gestosi tardiva.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio dovuti a tumori dell'utero, nascite precedenti e aborti, operazioni particolarmente complicate sull'utero, processo infiammatorio cronico e acuto (metrite, corioamnionite).
Allungamento del miometrio dovuto alla presenza di un feto di grandi dimensioni, gravidanza multipla, polidramnios.

Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero, dovuta a fattori genetici, infantilismo, ipofunzione delle ovaie, ridotta stimolazione del miometrio da parte dei prodotti del sistema fetoplacentare.

Violazioni della capacità funzionale del miometrio durante il parto, deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio a causa di travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido) e travaglio prolungato (travaglio debole), somministrazione endovenosa di ossitocina e suoi analoghi, gestione ruvida e forzata del successivi e primi periodi postpartum.

Violazioni della funzione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovute all'ingresso nel sistema vascolare di sostanze tromboplastiche, elementi di liquido amniotico e prodotti di autolisi del feto deceduto.
Lo sviluppo di ipossia generale e uterina a causa di anestesia impropria durante il parto operativo, perdita di sangue.

Effetti traumatici e dolorosi sul corpo della donna in travaglio.
Con uso irrazionale durante il parto di farmaci che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, antispastici, sedativi, ipotensivi, tocolitici).
Diminuzione della funzione contrattile del miometrio a causa di una violazione dei processi di separazione della placenta.

È necessario soffermarsi sull'induzione del travaglio e sulla stimolazione del travaglio con l'aiuto della somministrazione endovenosa di ossitocina. Con cicli prolungati di induzione del travaglio (più di 6-8 ore), l'uso di ossitocina oltre 10 unità può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia, e successivamente - immunità ai farmaci che stimolano la contrazione del miometrio. Va ricordato che l'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete e con patologia della regione diencefalica.

La somministrazione endovenosa di ossitocina può contribuire allo sviluppo di embolia da liquido amniotico, reazioni allergiche ed emodinamiche. Il farmaco ha un effetto antidiuretico, provoca una violazione dell'omeostasi del sale marino, edema cerebrale, coma, insufficienza renale, aumenta la pressione venosa nel cordone ombelicale, influisce negativamente sul feto, favorisce l'ipossia intrauterina, aumenta il rischio di rottura uterina.

La clinica del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è la seguente: il sanguinamento di solito inizia nel periodo postpartum o nei primi minuti del periodo postpartum. Esistono due varianti cliniche dell'ipotensione uterina.

Il sanguinamento fin dall'inizio è una perdita di sangue abbondante e massiccia. L'utero è flaccido, atonico, risponde pigramente all'introduzione di agenti uterotonici, al massaggio esterno, all'esame manuale e al massaggio dell'utero sul pugno. L'ipovolemia progredisce rapidamente, si sviluppano shock emorragico e CID.
La perdita di sangue iniziale è piccola. La ripetuta perdita di sangue si alterna con un temporaneo ripristino del tono miometriale e una temporanea cessazione del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo.

Il sangue viene assegnato in porzioni (150-250 ml). A causa della perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, si verifica un temporaneo adattamento della donna in travaglio allo sviluppo di ipovolemia, la pressione sanguigna rientra nei limiti normali, si nota un pallore della pelle e una leggera tachicardia. A causa della compensazione della perdita di sangue frazionata, il periodo iniziale di ipovolemia spesso passa inosservato. Con un trattamento insufficiente dell'ipotensione precoce dell'utero, le violazioni della sua funzione contrattile progrediscono, la perdita di sangue aumenta, la condizione si deteriora bruscamente - i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente.

La durata del sanguinamento ipotonico è diversa. Con lieve ipotensione iniziale e trattamento appropriato, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti. Nell'ipotensione grave dell'utero, in particolare in combinazione con DIC e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione (con embolia del liquido amniotico), la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della notevole complessità del trattamento.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico consiste nel ripristinare l'abilità funzionale del miometrio. Se possibile, la causa del sanguinamento ipotonico deve essere stabilita per prima. Se la placenta o le sue parti sono ritardate, è urgente eseguire la rimozione manuale delle parti ritardate della placenta e l'esame della cavità uterina. È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione del trombo nei vasi del sito placentare.

La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta funge da indicazione per la sua separazione manuale, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto. Ma poiché nella maggior parte dei casi lo sviluppo del sanguinamento ipotonico non è una conseguenza delle violazioni della separazione della placenta, ma il risultato di un danno iniziale o sviluppato all'apparato neuromuscolare dell'utero durante il parto, i primi segni clinici di ipotensione compaiono immediatamente dopo la separazione della placenta. Per una diagnosi tempestiva di questa condizione dopo la nascita della placenta, è necessario condurre un esame esterno dell'utero con una valutazione dei suoi contorni, dimensioni e tono.

Le grandi dimensioni dell'utero (il fondo a livello dell'ombelico e sopra), i contorni sfocati e la consistenza flaccida, il rilascio di sangue e coaguli durante il massaggio esterno indicano la presenza di ipotensione. Di norma, in tali casi, la perdita di sangue esterna è di circa 400 ml, che, insieme ad altri segni di ridotta contrattilità uterina, sono indicazioni per il suo esame manuale. Se la causa immediata del sanguinamento è una violazione della contrattilità dei muscoli dell'utero, viene eseguito un massaggio esterno-interno (massaggio dell'utero sul pugno).

Questa operazione è un potente stimolo riflesso. Qualsiasi massaggio dell'utero deve essere eseguito con attenzione, poiché manipolazioni grossolane possono portare a emorragie nello spessore del miometrio e interrompere ulteriormente la sua funzione contrattile. Durante l'operazione di esame manuale e massaggio esterno-interno, viene eseguito un test biologico per la contrattilità. Al termine del massaggio dell'utero, viene iniettato per via endovenosa un farmaco uterotonico (1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergatrin). Se c'è una contrazione efficace, che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo e l'operazione termina con la rimozione dei coaguli rimanenti nella cavità uterina. Pertanto, se gli esami manuali vengono eseguiti in modo tempestivo, la perdita ematica totale è solitamente di circa 600-700 ml (di cui 400 ml prima dell'intervento).

Per un effetto riflesso prolungato sulla contrattilità dell'utero, un tampone inumidito con etere viene inserito nel fornice posteriore della vagina per 30-40 minuti. L'evaporazione dell'etere crea un effetto di raffreddamento locale che stimola le contrazioni uterine. Allo stesso tempo, al paziente viene prescritta un'infusione endovenosa di agenti uterotonici: prostaglandina F22 (Dinoprost) o ossitocina in 400 ml di soluzione salina o glucosio al 5%. Si precisa che l'uso di agenti uterotonici (flebo endovenoso) è sconsigliato con emorragie massicce in corso, in quanto l'utero ipossico (“shock uterus”) non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate, a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. Le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.

In assenza dell'effetto delle misure di stimolazione riflessa adottate, N. E. Baksheev propone di applicare il metodo di applicazione di un morsetto alla cervice e all'area parametrica - il metodo di compressione meccanica dei vasi uterini. Quando si utilizzano metodi riflessi per stimolare la contrattilità dell'utero, non si dovrebbero riapplicare metodi che non hanno avuto effetto o tentare di duplicarli. Ripetuti esami manuali dell'utero, sostituendo un'opzione con un'altra, porteranno a una perdita di tempo e ad un aumento della perdita di sangue.

Il volume di perdita di sangue di oltre 1000 ml con sintomi crescenti di shock emorragico e il fallimento dei metodi conservativi applicati sono indicazioni per l'intervento chirurgico per estirpare l'utero mediante amputazione sopravaginale. È preferibile eseguire l'estirpazione dell'utero. La massiccia perdita di sangue, così come lo stress operativo, spesso portano allo sviluppo di una forma acuta di DIC, un'ulteriore superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale. Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per riparare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita su uno sfondo "secco", che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce il reflusso di tromboplastine nella circolazione sistemica. Di conseguenza, il trauma dell'isterectomia e l'intensità dei disturbi della coagulazione sono ridotti.

Pertanto, il complesso delle misure terapeutiche eseguite in caso di sanguinamento viene eseguito sulla base di tre principi:

* tempestività del trattamento;
* Un approccio complesso;
* terapia intensiva, corrispondente alla gravità del processo patologico.

La terapia intensiva per la massiccia perdita di sangue comprende il ripristino del volume effettivo di sangue circolante, il mantenimento di un'adeguata ossigenazione (fino alla ventilazione meccanica in caso di shock), l'uso tempestivo di ormoni steroidei, agenti cardiovascolari, correzione dei disturbi della pressione osmotica colloidale, equilibrio acido-base, emocoagulazione e disturbi reologici.

Per la corretta attuazione della terapia infusionale-trasfusionale, essa deve essere adeguata in termini di velocità, volume e qualità dei mezzi utilizzati. Con lo sviluppo dello shock emorragico, la velocità di infusione dovrebbe raggiungere i 250-500 ml al minuto.

Attualmente, è stato dimostrato che l'uso di sangue intero da donatore come primo e principale componente nella terapia infusionale è irragionevole. Il sangue donato allogenico è un trapianto. La compatibilità è determinata senza tener conto dell'istocompatibilità, che causa complicazioni trasfusionali. La seconda parte del problema è l'alto rischio di infezione durante la trasfusione (epatite virale, AIDS). Infine, le proprietà funzionali del sangue conservato non sono eccezionali. Durante i primi due giorni di conservazione, i leucociti e le piastrine muoiono al suo interno. Il 3-4 ° giorno, la funzione di trasporto del gas diminuisce drasticamente e l'affinità per l'ossigeno negli eritrociti diminuisce di quasi la metà. Quando vengono conservati nel sangue in scatola, i prodotti metabolici degli eritrociti si accumulano e si verifica un'emolisi parziale.

Il rapido ripristino della circolazione sanguigna viene effettuato introducendo soluzioni ad alto peso molecolare - amido ossietilato (Volekam) da 500 a 1000 ml, che ha un'affinità per il glicogeno umano ed è scisso dall'amilasi del sangue. La sua molecola ha una struttura ramificata, che impedisce la penetrazione anche parziale delle molecole nello spazio interstiziale. Il volume globulare mediante trasfusione di massa eritrocitaria (con una durata di conservazione non superiore a tre giorni) viene ripristinato solo quando il contenuto di emoglobina è inferiore a 80 g / l e l'emotocrito è inferiore al 25%, che di solito si osserva con una perdita di sangue di più superiore allo 0,9% del peso corporeo. Per la prevenzione e il trattamento della coagulopatia, che si sviluppa a causa di una diminuzione dei fattori di emostasi in caso di sanguinamento massiccio, la terapia infusionale dovrebbe includere la trasfusione di plasma fresco congelato. In casi estremi, può essere utilizzato sangue intero fresco.

Pertanto, dato il complesso processo di gestione del sanguinamento ostetrico, che è associato all'ipotensione uterina, le misure preventive dovrebbero essere prese sul serio. Anche nelle fasi di esame delle donne in gravidanza, identificare un gruppo a rischio con lo sviluppo di sanguinamento, identificare e correggere i disturbi che predispongono alla perdita patologica di sangue, gestire razionalmente le fasi I e II del travaglio, evitare l'uso prolungato di farmaci che stimolano il travaglio e eseguire tempestivamente la consegna operativa.

Con perdita di sangue patologica, è necessario un trattamento adeguato secondo i principi di tempestività, un approccio integrato e una scelta individuale di terapia intensiva.

Letteratura

1. Repina M. A. Sanguinamento nella pratica ostetrica. 1986.
2. Strizhakova AI Lezioni cliniche su ostetricia e ginecologia. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Pronto soccorso in ostetricia. 1999.
4. Zilober A.P. Perdita di sangue e trasfusione di sangue. 1999.

20. Farmaci tocolitici usati in ostetricia.
Il problema della protezione della salute della madre e del bambino è considerato una componente importante dell'assistenza sanitaria, che è di fondamentale importanza per la formazione di una sana generazione di persone fin dal primo periodo della loro vita. L'interruzione prematura della gravidanza è uno degli aspetti più importanti di questo problema, in quanto determina il livello di morbilità e mortalità perinatale. Il significato demografico e socio-economico è dovuto al basso tasso di natalità, ai bassi tassi di crescita della popolazione, nonché all'impatto negativo sulla funzione riproduttiva delle donne e all'inferiorità della prole, che ne fanno una delle principali cause di morbilità infantile e mortalità. COSÌ, la prematurità è al primo posto nella struttura della mortalità perinatale: rappresenta il 60-70% della mortalità neonatale precoce e il 70-75% infantile, fino al 60% dei nati morti, che nascita prematura si verificano da 8 a 13 volte più frequentemente di parto puntuale. La mortalità perinatale dei neonati prematuri è 20-33 volte superiore a quella dei neonati a termine. A sua volta, elevata morbilità perinatale in precoce il parto porta spesso a una successiva violazione dello sviluppo somatico e mentale del bambino. L'aspetto psicosociale di questo problema risiede nel fatto che la nascita di un bambino handicappato, la sua malattia o morte è un grave trauma mentale che può influire negativamente sull'ulteriore comportamento riproduttivo e sulla salute di una donna, fino alla possibilità di avere figli. A questo proposito, la regolazione farmacologica della funzione contrattile dell'utero e la ricerca di nuovi modi per correggerla occupano una posizione speciale nell'ostetricia moderna.

L'effetto dei farmaci sull'utero può essere sia diretto che indiretto. I principali collegamenti su cui è diretta l'azione dei farmaci droghe durante la prematurità, sono: regolazione del livello degli ormoni sessuali, effetti sui recettori adrenergici, colinergici, serotoninergici, nonché cambiamenti nel livello di ossitocina, prostaglandine, melatonina, chinine, istamina, influenza sull'attività della fosfodiesterasi, conducibilità ionica di membrane dei miociti (in particolare Ca2 + e K + ), cambiamenti nel contenuto di relaxina, ecc.

Attualmente dentro trattamento della minaccia di parto pretermine alcuni progressi sono stati fatti grazie a droghe che sopprimono l'attività contrattile dell'utero, che include i tocolitici. Tra questi, si possono distinguere i seguenti gruppi principali: β2adrenomimetici, α2adrenomimetici, antispasmodici neurotropi e miotropici, antagonisti degli ioni di calcio, solfato di magnesio, bloccanti dei recettori purinergici, agenti GABAergici, inibitori della fosfodiesterasi, antagonisti dei recettori della serotonina, agenti antibradichinine, antagonisti e bloccanti dei recettori dell'ossitocina, attivatori dei canali del potassio, nitrati e droghe inibendo indirettamente l'attività contrattile dell'utero (progesterone, relaxina, melatonina), inibitori della biosintesi delle prostaglandine, rilascio di ossitocina, antagonisti del recettore delle benzodiazepine.

Nell'ostetricia pratica viene spesso utilizzato il solfato di magnesio. Sebbene il meccanismo d'azione degli ioni Mg2+ sulla muscolatura liscia non sia stato completamente stabilito, si ritiene che essi siano in grado di influenzare l'interazione degli agonisti con il recettore, la permeabilità ionica della membrana plasmatica del miocita e di modulare la segnalazione intracellulare. Gli ioni Mg2+ possono anche rallentare il rilascio di Ca2+ dal deposito intracellulare, riducendo così il tono e l'attività contrattile del miometrio. Un aumento della concentrazione extracellulare di ioni Mg2+ migliora la contrazione della muscolatura liscia del miometriale indotta dall'ossitocina. Un aspetto importante dell'uso del solfato di magnesio nella pratica ostetrica è la presenza di farmaco azione anticonvulsivante, che ne consente l'utilizzo trattamento preeclampsia ed eclampsia, nonché una bassa probabilità di sovradosaggio, che viene anche facilmente eliminata dall'introduzione di gluconato di calcio. Quando minacciato nascita prematura l'uso profilattico del solfato di magnesio come monoterapia ha un effetto meno pronunciato.

Sebbene il solfato di magnesio sia stato usato per decenni, negli ultimi anni sono stati pubblicati numerosi rapporti di gravi effetti collaterali osservati con il suo uso. Il monitoraggio a lungo termine lo ha mostrato abbastanza spesso dopo l'introduzione farmaco c'è una diminuzione dose-dipendente della frequenza cardiaca (HR) del feto, che è una conseguenza della bradicardia sinusale fetale. I cardiotocogrammi mostrano una significativa diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca lenta ea breve termine, una diminuzione del numero totale di oscillazioni. Esistono prove che l'introduzione del solfato di magnesio è accompagnata da cambiamenti significativi nell'emodinamica fetale: nell'arteria cerebrale media, la velocità del flusso sanguigno nella diastole diminuisce. La gittata sistolica del ventricolo destro del feto diminuisce e quella sinistra aumenta, il che porta ad un aumento della gittata cardiaca. Neurosonograficamente nei neonati, sono stati registrati gravi cambiamenti cerebrali sotto forma di leucomalacia periventricolare senza o con emorragie intraventricolari di grado III e IV. Dopo un uso a lungo termine (più di 6 settimane) di solfato di magnesio ai fini della tocolisi, viene rivelata radiologicamente la patologia delle metafisi delle ossa lunghe, che viene eliminata durante il primo anno di vita. La natura della patologia e la sua gravità dipendono non solo dalla dose di solfato di magnesio e dalla durata dell'uso, ma anche dall'età gestazionale in cui è stato utilizzato il farmaco. A partire dal secondo trimestre di gravidanza, le infusioni a lungo termine possono causare depressione della funzione delle ghiandole paratiroidi del feto, seguita dallo sviluppo di condizioni simili al rachitismo. Nel corpo della madre dopo l'uso prolungato di solfato di magnesio, si notano disturbi dell'omeostasi del calcio: diminuzione della densità ossea, sviluppo di ipercalciuria e osteoporosi, aumento del tempo di sanguinamento, trasmissione neuromuscolare disturbata.

Negli ultimi decenni, sia i ricercatori stranieri che quelli nazionali hanno accumulato una notevole esperienza nell'utilizzo nella pratica ostetrica bloccanti dei canali del calcio , soprattutto nelle malattie accompagnate da un aumento della pressione sanguigna (ipertensione, preeclampsia), nonché con la minaccia dell'aborto. Comune nella patogenesi di queste malattie è un aumento del tono e dell'attività contrattile della muscolatura liscia a causa di un aumento della concentrazione di calcio libero (Ca2+) nelle cellule muscolari lisce, che entra attraverso il recettore e i canali del calcio voltaggio-dipendenti. Il blocco di quest'ultimo riduce l'attività contrattile della muscolatura liscia vascolare e del miometrio. Secondo la forza dell'effetto inibitorio sull'utero, questi farmaci sono stati disposti come segue: nitrendipina, nicardipina, nifedipina, verapamil, diltiazem. Il farmaco più comunemente usato è la nifedipina, che inibisce l'attività contrattile spontanea del miometrio, riduce efficacemente e rapidamente l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni, nonché il tono basale del miometrio. Successivamente, è stato riferito che la nifedipina ha inibito l'attività contrattile del miometrio causata dalle prostaglandine esogene, il che ha permesso di utilizzare con successo il farmaco per trattamento minacce nascita prematura. Tuttavia, l'uso di calcio-antagonisti come tocolitico i fondi per la gravidanza pretermine sono spesso accompagnati da effetti indesiderati: rossore al viso, tachicardia e ipotensione arteriosa. A dosi elevate, i farmaci hanno interrotto la conduzione atrioventricolare e aumentato la frequenza cardiaca fetale.

Progesterone, sebbene non sia un tocolitico nel vero senso della parola, è sempre più utilizzato nei protocolli tocolitico terapia per il parto prematuro. La stretta relazione tra produzione di progesterone e aborto spontaneo è nota da tempo e l'uso di questo farmaco in caso di minaccia di aborto spontaneo va avanti da decenni. E solo negli ultimi anni sono stati rivelati i principali meccanismi (principalmente immunitari) per l'attuazione della loro funzione protettiva da parte dei gestageni in relazione al feto. La concentrazione di progesterone nel sangue e l'escrezione urinaria del suo principale metabolita, il pregnandiolo, iniziano a salire dal momento dell'ovulazione nel ciclo del concepimento e aumentano ulteriormente progressivamente durante la gravidanza fisiologica, raggiungendo un massimo entro la 36a settimana. Inizialmente, l'ormone si forma nel corpo luteo e nelle fasi successive della gravidanza, principalmente nella placenta. Circa il 30% del progesterone secreto entra nel feto e questa quantità può aumentare con la patologia fetale (in particolare con stress, ipossia cronica e malnutrizione fetale). Poiché il feto è immunologicamente estraneo al corpo della madre, durante la gravidanza si formano meccanismi filogenetici piuttosto complessi e non completamente compresi di immunomodulazione volti a proteggere il feto. Nella gravidanza normale, il fisiologico aumento della produzione di progesterone induce la formazione di recettori sia per il progesterone stesso che per il PIBF; quindi, questo ormone è coinvolto nei meccanismi immunitari di protezione dell'embrione, mantenimento e mantenimento della gravidanza.

Dopo l'impianto, contemporaneamente ad un aumento della secrezione di progesterone, si verifica un cambiamento regolare nel livello dei recettori del progesterone, che si nota non solo nel tessuto deciduale, ma anche nel miometrio: la concentrazione dei recettori nucleari aumenta e il citosolico diminuisce. La presenza di un livello sufficiente di progesterone e dei suoi recettori garantisce il funzionamento dei meccanismi coinvolti nella soppressione del tono uterino e della sua attività contrattile. Quindi, il progesterone riduce la sintesi delle prostaglandine nell'utero e il principale metabolita del progesterone - 5α-pregnandiolo, bloccando i recettori dell'ossitocina, riduce la sensibilità del miometrio all'ossitocina e alla prostaglandina F2α, il numero di recettori α-adrenergici in esso contenuti. L'inibizione di quest'ultimo avviene senza la loro modifica simultanea, a seguito della quale l'espressione dei recettori α-adrenergici diventa dominante. Questa circostanza consente, sullo sfondo dell'uso del progesterone, di ridurre significativamente le dosi di β2-agonisti utilizzati, il che è importante in termini pratici, in quanto consente di evitare effetti collaterali caratteristici dei β2-agonisti pur mantenendo i loro benefici terapeutici.

È altrettanto importante che livelli sufficienti di progesterone assicurino il mantenimento dell'appropriata organizzazione ultrastrutturale del miometrio: si previene la formazione di giunzioni intercellulari attraverso le quali vengono trasmessi gli impulsi. Ciò rende difficile generalizzare la contrazione delle singole fibre muscolari nella contrazione dell'intero utero in risposta a vari tipi di stimolazione. A causa della presenza di attività antiandrogena nel progesterone, è in grado di proteggere il feto femminile dagli androgeni sintetizzati nel corpo materno, il cui livello aumenta durante la gravidanza e supera significativamente i valori fisiologici in malattie come la sindrome dell'ovaio policistico, surrenale congenito iperplasia.

Come sapete, il ruolo decisivo nella regolazione della funzione contrattile dell'utero durante il parto è assegnato a sostanze biologicamente attive di natura lipidica - prostaglandine (soprattutto PGF2α). L'effetto tocolitico degli inibitori della sintesi delle prostaglandine è stato dimostrato sperimentalmente e come risultato di osservazioni cliniche. 2-3 ore dopo la somministrazione di indometacina, l'ampiezza e il tono dell'utero diminuiscono, la durata delle contrazioni diminuisce, per cui la completa normalizzazione dell'attività contrattile avviene 3-4 giorni dopo l'inizio della terapia. Dati simili sono stati ottenuti in studi clinici su acido acetilsalicilico, metamizolo sodico, acido flufenamico, naprossene, ecc.

Tuttavia, non avendo proprietà selettive, ma un'ampia gamma di azioni farmacologiche, gli inibitori della sintesi delle prostaglandine provocano effetti indesiderati sul feto e sul neonato. Le complicanze più gravi si manifestano nella chiusura prematura del flusso arterioso e in un pronunciato aumento della pressione arteriosa polmonare. È stato riportato che il grave effetto delle preparazioni di acido salicilico sui processi ematopoietici e sul sistema di coagulazione del sangue causa un'incidenza significativamente più elevata di anemia nelle donne in gravidanza, ecc.

In futuro, un gruppo di farmaci può essere utilizzato per la tocolisi: composti nitro organici . La capacità dell'ossido nitrico esogeno (NO) di rilassare le cellule muscolari lisce del miometriale è di interesse per lo studio dei potenziali donatori di NO tocolitico fondi. Poiché l'attività contrattile delle cellule muscolari lisce miometriali umane è insensibile ai bloccanti della sintesi di NO, si ritiene che le cellule endoteliali dei vasi dell'utero e della placenta, che la sintetizzano a livello di aumento dei livelli di estrogeni nel sangue durante la gravidanza, siano una possibile fonte di sintesi di NO nell'utero. Con la gravidanza a termine, la sua concentrazione diminuisce, il che contribuisce allo sviluppo dell'attività lavorativa. Al contrario, la concentrazione di NO nella cervice alla vigilia del parto aumenta a causa dell'espressione di NO sintasi indotta, che può essere uno dei fattori che stimolano la maturazione della cervice. Nella pratica ostetrica, la nitroglicerina viene utilizzata come donatore di NO per la tocolisi, utilizzando la sua via di somministrazione transdermica. Nelle donne con preeclampsia e la sua combinazione con la minaccia di parto pretermine, la nitroglicerina fornisce una significativa riduzione della pressione sanguigna materna senza modificare la frequenza cardiaca fetale e, cosa più importante, riduce significativamente la resistenza del flusso sanguigno nella circolazione uteroplacentare e fetale-placentare. Tuttavia, va notato che i rapporti sull'efficacia dei donatori di NO sono ancora isolati e la questione della loro efficacia e sicurezza nelle donne in gravidanza richiede ulteriori studi.

Anche uno dei farmaci promettenti per trattamento la nascita prematura è atosiban - un antagonista dei recettori dell'ossitocina. È noto che la densità dei recettori dell'ossitocina sulla membrana delle cellule muscolari lisce del miometrio aumenta bruscamente alla vigilia del parto, provocando un aumento della sensibilità del miometrio alle concentrazioni fisiologiche di ossitocina. Un simile aumento della densità dei recettori si osserva nella nascita pretermine, che indica il ruolo dell'ossitocina nello sviluppo di questa patologia. Ovviamente, il blocco dei recettori dell'ossitocina da parte dell'antagonista competitivo dell'ossitocina e della vasopressina atosiban, che ha tali proprietà, può essere un'alternativa terapeutica per trattamento nascita prematura.

Attualmente ampiamente utilizzato e utilizzato con successo in tutto il mondo β 2mimetici indica il loro ruolo di primo piano nella prevenzione e nel trattamento della minaccia di aborto spontaneo. In termini farmacologici, sono ammine simpaticomimetiche, il cui composto iniziale è la feniletilamina con una lunga catena di carbonio vicino all'atomo di azoto. Nella membrana plasmatica delle cellule muscolari lisce del miometrio sono presenti diversi tipi di recettori β-adrenergici, la cui attivazione selettiva (o inibizione) è accompagnata dal rilassamento o dalla contrazione del miometrio. Con le violazioni dell'attività lavorativa, vi è una diversa espressione della proteina del recettore, la quantità di mRNA, il fattore di crescita trasformante (TGF)-recettori adrenergici di tipo I e II, TGF-β1. Con la minaccia di parto pretermine, il livello dei recettori TGF-β-adrenergici di tipo I non cambia, mentre il livello dei recettori TGF-β-adrenergici di tipo II diminuisce drasticamente. Un aumento della densità e dell'attività dei recettori β-adrenergici, specialmente di tipo II, fornisce uno stato naturale di tono uterino durante il decorso fisiologico della gravidanza. Una diminuzione dell'attività o dell'espressione si osserva nel travaglio pretermine e la loro stimolazione con agonisti β-adrenergici inibisce le contrazioni uterine premature.

Secondo i concetti moderni, il meccanismo dell'azione rilassante uterina dei β2-agonisti è l'attivazione dell'enzima di membrana cellulare adenilato ciclasi da essi causato, seguita dalla formazione di adenosina-3,5-monofosfato ciclico dal suo precursore, l'adenosina trifosfato. L'ulteriore attivazione della protein chinasi e di altri enzimi provoca una diminuzione della concentrazione di ioni calcio liberamente circolanti nel citosol, che è accompagnata dal rilassamento della cellula muscolare e del miometrio nel suo insieme. I β mimetici provocano un aumento del flusso sanguigno attraverso i tessuti e gli organi, un aumento della pressione di perfusione e una diminuzione delle resistenze vascolari. L'effetto sul sistema cardiovascolare si manifesta con un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della pressione sistolica e diastolica. Tale effetto cardiotropico deve essere preso in considerazione quando si esegue la terapia con questi farmaci, specialmente quando interagiscono con altri farmaci. Prima dell'introduzione dei β mimetici, è necessario controllare il livello di pressione sanguigna e frequenza cardiaca. Per ridurre gli effetti cardiovascolari avversi, sono necessari i bloccanti dei canali del calcio: finoptin, isoptin, verapamil. Di norma, il rispetto delle regole per l'uso di agenti β-mimetici, regime di dosaggio, controllo rigoroso sullo stato del sistema cardiovascolare può evitare gravi effetti collaterali.

Ulteriori effetti derivanti dall'uso di β-mimetici includono: un aumento del volume del sangue circolante e della frequenza cardiaca, nonché una diminuzione della resistenza vascolare periferica, della viscosità del sangue e della pressione plasmatica colloido-oncotica.

Tra i farmaci che agiscono sui recettori β2-adrenergici vi sono isoxsuprina, dilatolo, orciprenalina solfato, terbutalina, ritodrina, partusisten, salbutamolo, Ginipral.

Nonostante la comunanza del meccanismo d'azione dei β2 mimetici sull'utero, differiscono tutti per grado tocolitico attività, che dipende dalla dose, dalle modalità di somministrazione del farmaco, dai cambiamenti endocrini e fisiologici causati dalla gravidanza.

Più di 20 anni fa, per la prima volta nella pratica ostetrica, l'isoxuprina è stata utilizzata per mantenere la gravidanza. Con il suo utilizzo, è stato osservato un effetto positivo nel 75-80% dei casi. Abbassando il tono basale, l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni, aumenta significativamente la capacità adattativa del neonato nel trattamento dell'asfissia fetale intrauterina. Dilatol era 2-3 volte più attivo di isoxsuprine.

L'orciprenalina solfato inibisce efficacemente le contrazioni uterine, riducendone l'ampiezza del 70-90%. Nel trattamento dell'attività lavorativa disordinata, c'è una diminuzione della pressione intrauterina, le contrazioni diventano più coordinate e regolari.

Tra gli adrenomimetici con un pronunciato tocolitico attività e con un effetto selettivo sui β2-adrenergici, è terbutalina solfato. Le osservazioni cliniche indicano che blocca efficacemente il travaglio spontaneo e indotto dall'ossitocina. La tocolisi della terbutalina ha consentito nell'83,3% dei casi di prolungare la gravidanza fino alla nascita di un bambino vitale.

Un posto importante nella terapia tocolitica appartiene alla ritodrina. Ha una specificità d'azione significativamente maggiore rispetto a isoxsuprina e terbutalina ed è stato il farmaco di scelta per il trattamento del travaglio pretermine dal 1981. È stato riportato che l'uso del farmaco per prevenire la recidiva del travaglio pretermine prolunga la gravidanza di oltre 38 giorni. Nonostante l'uso abbastanza diffuso degli agonisti β-adrenergici, il loro uso è limitato dalla presenza di una serie di effetti collaterali in questi farmaci, che richiedono non solo aggiustamenti della dose, ma anche, in alcuni casi, l'interruzione del farmaco. Pertanto, la ritodrina è in grado di causare emorragie peri- e intraventricolari di III e IV grado, che vengono registrate ecograficamente nel 15% dei neonati. Nelle donne in gravidanza, la ritodrina provoca una diminuzione del numero di globuli rossi, del contenuto di emoglobina e dell'ematocrito, sono possibili un aumento dei livelli di glucosio nel sangue, ittero, ischemia miocardica. I β2-agonisti, in particolare la ritodrina, riducono la sensibilità del baroriflesso cardiaco vagale e la modulazione vagale della frequenza cardiaca, e aumentano la variabilità della frequenza cardiaca mediata dal sistema nervoso simpatico. A seconda della dose, ritodrina aumenta rapidamente il livello di attività della renina, la concentrazione di renina totale e attiva e il plasma sanguigno. Questo, a sua volta, può essere accompagnato da alterazione dell'equilibrio idrico e dal rischio di sviluppare edema polmonare, la complicanza più pericolosa nel trattamento con ritodrina.

Tra i tocolitici testati c'è il partusisten, che, anche a piccole dosi terapeutiche, il farmaco normalizza la frequenza delle contrazioni e l'ipertonicità dell'utero, avendo così un pronunciato effetto rilassante. A causa della combinazione di un'elevata attività antispasmodica con un effetto minimo sul sistema cardiovascolare, è più spesso utilizzato nelle cliniche ostetriche in molti paesi.

Negli ultimi anni, in Russia, il farmaco più comune e usato di frequente dal gruppo dei β mimetici è esoprenalina , un β2-simpaticomimetico selettivo che rilassa i muscoli dell'utero. Sotto la sua influenza, la frequenza e l'intensità delle contrazioni uterine diminuiscono. Il farmaco inibisce i dolori spontanei e del travaglio causati dall'ossitocina; normalizza le contrazioni eccessivamente forti o irregolari durante il parto. Sotto l'influenza esoprenalina nella maggior parte dei casi, le contrazioni premature si fermano, il che, di norma, consente di prolungare la gravidanza a termine. Grazie alla sua selettività esoprenalina ha un leggero effetto sull'attività cardiaca e sul flusso sanguigno della donna incinta e del feto.

Esoprenalina consiste di due gruppi di catecolamina, che nel corpo umano sono metilati dalla catecolamina-O-metiltransferasi. Mentre l'azione dell'isoprenalina è quasi completamente interrotta dall'introduzione di un gruppo metilico, l'esoprenalina diventa biologicamente inattiva solo se entrambi i suoi gruppi catecolaminici sono metilati. Questa proprietà, così come l'elevata capacità del farmaco di aderire alla superficie, sono considerate le ragioni del suo effetto a lungo termine.

Indicazioni per l'uso esoprenalina Sono:

Tocolisi acuta - inibizione dei dolori del travaglio durante il parto con asfissia intrauterina acuta, immobilizzazione dell'utero prima del taglio cesareo, prima di girare il feto da una posizione trasversale, con prolasso del cordone ombelicale, con complicata attività lavorativa. Come misura di emergenza nel travaglio pretermine prima di portare la donna incinta in ospedale.

Massiccia tocolisi - inibizione dei dolori del parto prematuro in presenza di una cervice levigata e / o apertura della cervice dell'utero.

Tocolisi prolungata - prevenzione del travaglio pretermine con contrazioni aumentate o frequenti senza levigare la cervice o aprire la cervice. Immobilizzazione dell'utero prima, durante e dopo la correzione chirurgica dell'insufficienza istmo-cervicale.

Controindicazioni alla nomina di questo farmaco: ipersensibilità a uno dei componenti del farmaco (in particolare pazienti affetti da asma bronchiale e ipersensibilità ai solfiti); tireotossicosi; malattie cardiovascolari, in particolare aritmie cardiache che si verificano con tachicardia, miocardite, malattia della valvola mitrale e stenosi aortica; ischemia cardiaca; grave malattia del fegato e dei reni; ipertensione arteriosa; infezioni intrauterine; allattamento.

Dosaggio. Nella tocolisi acuta vengono utilizzati 10 mcg esoprenalina a, diluito in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio o glucosio, somministrato entro 5-10 minuti. lentamente per via endovenosa. Se necessario, continuare la somministrazione per infusione endovenosa a una velocità di 0,3 µg/min. (come nella tocolisi massiva).

Con massiccia tocolisi - all'inizio di 10 mcg esoprenalina e lentamente per via endovenosa, quindi - infusione endovenosa del farmaco a una velocità di 0,3 μg / min. Puoi inserire il farmaco a una velocità di 0,3 mcg / min. e senza una precedente iniezione endovenosa. Introdurre per via endovenosa (20 gocce = 1 ml).

Come prima linea di cura per minaccia di aborto spontaneo dopo 24-25 settimane di gestazione o minaccia di parto pretermine esoprenalina nominare alla velocità di 0,5 mg (50 mcg) in 250-400 ml di soluzione salina per via endovenosa, aumentando gradualmente la dose e la velocità di somministrazione (massimo 40 gocce / min.), Combinando l'infusione con bloccanti dei canali del calcio (finoptin, isoptin, verapamil ) sotto il controllo dei parametri della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. 20 minuti prima della fine del contagocce 1 compressa esoprenalina (5mg) per os e poi ogni 4 ore.

Riduzione della dose esoprenalina deve essere effettuato dopo la completa eliminazione della minaccia di interruzione, ma non meno di 5-7 giorni dopo (ridurre la dose e non allungare l'intervallo di tempo tra l'assunzione della dose del farmaco).

Pertanto, l'esperienza nazionale ed estera accumulata suggerisce che, nonostante l'arsenale sempre crescente di agenti tocolitici, oggi agenti più efficaci per sopprimere l'attività contrattile dell'utero (cioè la minaccia del travaglio pretermine) rispetto ai β-mimetici, in particolare , esoprenalina , NO.

21. Ridurre l'utero significa.
Come sottolineano L. S. Persianinov, E. A. Chernukha e T. A. Starostina (1977), se l'infusione di ossitocina è inefficace per un'ora, è inutile eseguirla a lungo o ripetutamente dopo una pausa.

Un metodo più efficace per stimolare il travaglio è l'introduzione della prostaglandina F 2a e dei suoi analoghi, che non solo possono eccitare o migliorare l'attività lavorativa, ma anche ammorbidire ed espandere la cervice.

È bene prescrivere mezzi che riducono l'utero in combinazione con l'introduzione di antispastici e analgesici, inalazione di ossigeno, somministrazione endovenosa di una soluzione al 5% di bicarbonato di sodio (100-200 ml). Per prevenire l'acidosi metabolica, pericolosa per la madre e il feto, è necessario prevenire l'asfissia utilizzando la triade di Nikolaev e una soluzione di sigetin 1% -2 ml per via endovenosa per migliorare la circolazione uteroplacentare, disturbata dall'ipertensione nelle donne in gravidanza e nelle donne nel travaglio.

In caso di debolezza secondaria delle forze generiche, viene utilizzato uno dei mezzi che riduce l'utero e, se sono inefficaci, vengono utilizzati metodi chirurgici di stimolazione e parto. Il metodo migliore in tali pazienti è l'imposizione di pinze ostetriche, a volte l'estrazione sottovuoto del feto in presenza di condizioni ostetriche appropriate.

Il distacco prematuro della placenta è una formidabile complicazione della gravidanza e del parto, spesso si verifica sullo sfondo della sindrome ipertensiva. Secondo la nostra clinica, su 169 gravide con distacco prematuro di placenta normalmente localizzata in 69 (40,8%), la causa malattie era tossicosi tardiva con ipertensione. Allo stesso tempo, va sottolineato che si sono verificate più spesso forme cliniche moderate e gravi di distacco, accompagnate da un netto deterioramento delle condizioni dei pazienti, sintomi di gravi disturbi emodinamici e shock. Nelle donne partorienti con distacco della placenta, si osservano sbiancamento della pelle, cianosi delle labbra, mancanza di respiro, abbassamento della pressione sanguigna e aumento del polso. L'utero durante lo studio è teso, doloroso, parti del feto non sono determinate, non c'è battito cardiaco fetale. Quando si apre la faringe dell'utero, è possibile sentire la vescica fetale tesa. Questa immagine è tipica del distacco dell'intera placenta o di una parte significativa di essa.

1. Pepe Highlander - pepe d'acqua.

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2. IMMORTELLE.

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Immortelle Immortelle - un agente coleretico per colecistite ed epatite Immortelle sabbiose Immortelle o zampe di gatto gialle Immortelle o ammine Immortelle sabbiose cresce su terreni sabbiosi asciutti, contiene poca umidità, le sue infiorescenze sono secche, membranose e dopo la fioritura, tagliate, mantengono il loro aspetto originale . ..

L'immortelle è un antico rimedio popolare usato per malattie del fegato e malattie gastrointestinali ...

Un decotto acquoso di immortelle o un infuso (10 g per bicchiere d'acqua), un estratto liquido e un concentrato secco sono usati come agente coleretico per colecistite ed epatite ...

Nell'infiammazione cronica dei reni con ritenzione urinaria, l'elicriso può essere utilizzato come disinfettante e diuretico ...

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3. Zucchetto Baikal.

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Scutellaria Baikal Tintura di radice di calotta cranica - un rimedio per il cuore La calotta cranica di Baikal è usata nella medicina popolare orientale: cinese, tibetana, giapponese...

Tintura di radice di scutellaria - un rimedio per il cuore La radice della calotta cranica del Baikal contiene i glicosidi scutellarina e baicalina, a cui è attribuito un effetto terapeutico...

La medicina nazionale cinese utilizzava la calotta cranica chiamata huan-jin come tonico, sedativo, anticonvulsivante e antipiretico ed era prescritta per l'epilessia, l'insonnia, varie malattie cardiache (in particolare con miocardite), reumatismi acuti e anche come antielmintico ...

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4. SALVIA. piante medicinali

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Nella medicina popolare, l'assenzio è usato per le malattie delle vie respiratorie, per i reumatismi e come diuretico ...

Come rimedio amaro, l'assenzio viene utilizzato per stimolare l'attività degli organi digestivi...

Si può sperare che, grazie a ricerche approfondite su molti tipi di assenzio, nel prossimo futuro l'arsenale di agenti terapeutici venga rifornito con nuovi farmaci altamente efficaci ...

Succo fresco mescolato con vodka - per nefrolitiasi, insonnia, come agente antielmintico e cicatrizzante ...

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5. GARMALA. piante medicinali

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In India, l'armala è nota da tempo come agente antielmintico e insetticida, ed è anche usata per avere proprietà stimolanti e abortive ...

Nel Caucaso, il succo di harmala fresco viene utilizzato per curare la cataratta nella fase iniziale, come mezzo per dissolverla ...

L'armina è stata ora rimossa dalla nomenclatura dei farmaci...

Peganin viene utilizzato sotto forma di sale di acido cloridrico per miopatia e miostenia (debolezza muscolare), nonché per costipazione primaria e atonia intestinale di varia origine come lassativo ...

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6. BARVINOK.

Tasso di conformità: 8,84%
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Pervinca Pervinca - un rimedio per il cuore Pervinca pubescente Pervinca erbacea Pervinca piccola Pervinca dritta Pervinca rosa Nonostante i progressi della chimica sintetica, i preparati vegetali sono ancora il mezzo principale per curare le malattie cardiache, e il gruppo più importante e numeroso sono le piante contenenti glicosidi cardiaci .. .

La pervinca è stata usata in medicina per molto tempo, è stata citata come rimedio da autori antichi - Plinio e Dioscoride ...

Nella medicina popolare del Caucaso, la pervinca è usata come astringente, emostatico, cicatrizzante e purificatore del sangue...

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7. Wintergreen tratta le malattie delle donne, fegato e reni.

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Nella pratica ginecologica, viene utilizzato per le malattie dell'utero (atonia - debolezza dell'utero, prolasso dell'utero), per annessite cronica, ostruzione delle tube di Falloppio e infertilità ...

Viene anche usato per sanguinamento della gola, dolori addominali, orticaria, ernia, come cicatrizzante, agente emostatico, per reumatismi, febbre, mal di testa, epilessia...

Wintergreen tratta le malattie delle donne, fegato e reni Nella medicina tibetana, wintergreen è usato per la tubercolosi ossea, come antipiretico ...

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8. CELLULA. piante medicinali

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Piante medicinali CELLUSTER Ittero - un rimedio per il cuore Ittero grigio Ittero levkoy L'uso terapeutico di alcuni tipi di ittero è noto fin dall'antichità ...

L'ittero è stato usato nella medicina popolare come cardiopatico e diuretico...

È usato come rimedio per il cuore sotto forma di una soluzione acquosa di erizimina glicoside cristallino (1: 3000) in fiale...

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9. ASTRAGALUS WOOLY-FIORE. piante medicinali

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Piante medicinali Astragalus Astragalus a fiore lanoso - un rimedio per l'ipertensione Astragalus palude Astragalus a fiore lanoso - pianta medicinale - Astragalus dasyanihus Pall, della famiglia dei legumi-Leguminosae ...

A differenza di molti rimedi cardiaci, l'astragalo non abbassa la conduzione cardiaca e non si accumula nel corpo...

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10. FARFALLA.

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Nella medicina popolare viene utilizzato principalmente il farfaraccio ibrido, le cui foglie vengono utilizzate fresche come agente curativo delle ferite e il loro decotto contro la tosse ...

L'ibrido Butterbur è anche usato come agente diaforetico, diuretico, anti-asma e antielmintico ...

Le foglie del farfaraccio ibrido fanno parte della collezione Zdrenko, approvata per l'uso nella pratica medica come rimedio sintomatico per il trattamento di alcuni tumori maligni, e utilizzata anche per la gastrite e le ulcere gastriche ...

Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2-4 ore del periodo postpartum è spesso causato da una violazione della contrattilità del miometrio - uno stato ipo e atonico dell'utero.

Il sanguinamento ipo-atonico nella struttura di tutti i sanguinamenti durante la gravidanza, il parto e nel periodo postpartum è del 2-2,5%.

L'ipotensione dell'utero è una diminuzione del tono e della contrattilità del miometrio.

L'atonia uterina è una condizione in cui il miometrio perde completamente la sua capacità di contrarsi, completa paralisi del miometrio o prolungata grave insufficienza della funzione contrattile del miometrio.

Cause:

precedenti malattie infiammatorie dell'utero e delle appendici uterine

infantilismo genitale

sindromi neuroendocrine con disordini metabolici

allungamento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanze multiple, fibromi uterini)

anomalie delle forze tribali (debolezza, discordanza, lavoro veloce e rapido)

più di 5 gravidanze

traumatismo durante il parto (rotture della cervice, della vagina, del perineo)

errori nella gestione del parto (amniotomia ritardata con vescica fetale piatta, uso irragionevole prolungato della stimolazione del travaglio).

Clinica:

N.B. Per la diagnosi tempestiva di questa patologia, subito dopo la nascita della placenta, viene eseguito un esame esterno dell'utero.

contorni

Dimensioni

I segni clinici caratteristici dell'ipotensione uterina sono:

grandi dimensioni dell'utero - il fondo dell'utero a livello dell'ombelico e sopra

contorni sfocati e consistenza "flaccida" dell'utero

sanguinamento esterno ondulato periodico.

Atonia uterina come fenomeno primario, una violazione della capacità contrattile del miometrio è rara. Subito dopo la nascita della placenta, l'utero perde la sua capacità di contrarsi, non risponde a tutti i tipi di stimoli. Il sanguinamento è abbondante, lo shock emorragico si sviluppa rapidamente.

A ipotensione dell'utero una diminuzione della contrattilità del miometrio e un aumento della perdita di sangue a ondate. In assenza di un'adeguata assistenza ostetrica, si sviluppano atonia uterina, shock emorragico e si aggiungono violazioni del sistema emostatico.

Tattiche

N.B. Per garantire il successo della terapia, è necessario unire gli sforzi di tutto il personale medico disponibile al momento dell'emorragia (ostetrico-ginecologo, rianimatore, ematologo-coagulopatologo, ostetriche, infermieri procedurali e operativi, infermieri).

Principi generali della terapia del sanguinamento:

Il trattamento deve essere iniziato il prima possibile;

Complesso;

La terapia viene eseguita tenendo conto della causa del sanguinamento.

Il trattamento del sanguinamento ostetrico in questo caso viene effettuato nelle seguenti aree principali:

* smetti di sanguinare;

* normalizzazione dell'emodinamica;

* correzione delle violazioni dell'emostasi.

Inizia con metodi conservativi per fermare l'emorragia

l'introduzione di farmaci uterotonici,

massaggio uterino esterno,

esame manuale o strumentale della cavità uterina,

suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto.

L'assistenza e il trattamento si svolgono in più fasi.

Metto in scena- con una perdita di sangue di 400-600 ml, il compito principale è l'emostasi.

Attività:

1) svuotare la vescica,

2) massaggio esterno dosato terapeutico dell'utero,

3) ipotermia locale - freddo allo stomaco,

4) fleboclisi endovenosa - soluzioni cristalloidi,

5) per via endovenosa simultaneamente metilergometrina con ossitocina con il passaggio alla somministrazione di fleboclisi endovenosa di ossitocina,

6) esame del canale del parto,

7) esame manuale dell'utero e massaggio dell'utero sul pugno.

N.B.L'esame manuale (strumentale) della cavità uterina viene eseguito solo 1 volta, eseguito in anestesia, in modo da non aggiungere una componente dolorosa e non aggravare lo shock.

L'efficacia di questa manipolazione è tanto maggiore quanto prima viene eseguita.

La perdita di sangue superiore a 800 ml, l'ipotensione che dura più di 30 minuti riduce drasticamente la sua efficacia. La mancanza di effetto dall'esame manuale indica più spesso la natura coagulopatica del sanguinamento e la necessità di passare a metodi chirurgici di trattamento.

II stadio- con perdita di sangue di 600-1000 ml - emostasi, prevenzione della massiccia perdita di sangue scompensata.

Attività:

1) continuare la somministrazione per via endovenosa di ossitocina

2) ITT secondo i principi e le regole di base della sua attuazione. La normalizzazione dell'emodinamica inizia con la terapia ITT, che viene eseguita secondo una serie di regole.

Uno dei principali metodi di trattamento dello shock emorragico è la terapia trasfusionale per infusione finalizzata a:

Ricostituzione di BCC ed eliminazione dell'ipovolemia;

Aumentare la capacità di ossigeno del sangue;

Normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue ed eliminazione dei disturbi del microcircolo;

Correzione dei disturbi biochimici e colloido-osmotici;

Eliminazione dei disturbi acuti della coagulabilità del sangue.

Metodi di stimolazione meccanica e riflessa temporanea dell'emostasi

I metodi temporanei di arresto del sanguinamento (meccanici e riflessi) possono essere utilizzati come misura temporanea per prepararsi all'intervento chirurgico:

Compressione dell'aorta addominale con un pugno (superficie posteriore del pugno e leggermente al di sopra del promontorio)

L'imposizione di una sutura trasversale sulla cervice secondo V.A. Lositskaya

Il metodo di compressione dell'utero e dei vasi sanguigni secondo Baksheev (l'utero con la mano inserita nella cavità viene trasferito bruscamente anteriormente e verso il basso, premendo il più possibile la parete anteriore dell'utero sul seno, la mano situata esternamente copre la parete di fondo con tutto il pennello, premendo forte contro la mano inserita nella cavità)

Tamponamento controllato con palloncino dell'utero.

ERRORI quando si interrompe il sanguinamento:

un tentativo di tamponare l'utero con garze (il medico è disorientato dalla quantità di perdita di sangue e l'intervento chirurgico potrebbe essere in ritardo).

L'errore è la ripetuta somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici (l'assenza o l'effetto debole ea breve termine dopo la prima iniezione indica un danno all'apparato neuromuscolare dell'utero, rispettivamente, l'utero non risponde comunque).

Con l'inefficacia dei metodi conservativi per fermare il sanguinamento, passano a metodi operativi per fermare il sanguinamento. Innanzitutto, vengono applicate le operazioni di conservazione degli organi:

Stadio III - perdita di sangue di 1000-1500 ml - estirpazione o amputazione dell'utero (nonostante il trauma più elevato, è preferibile l'estirpazione dell'utero, poiché nel caso di DIC, un'ulteriore superficie della ferita della cervice può essere una fonte di intra -sanguinamento addominale), continuazione dell'ITT, compensazione per violazioni delle funzioni vitali organi importanti.

Si ricorre anche ai metodi operativi per fermare il sanguinamento nei seguenti casi:

rottura uterina

placenta previa

distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata

inefficacia dei metodi conservativi

N.B. L'errore più comune è ritardare l'operazione.

Indicazioni per l'emostasi operativa:

sanguinamento in corso

la perdita di sangue è il 30% del BCC.

La rimozione dell'utero è l'eliminazione della fonte di sanguinamento e sostanze tromboblastiche, nonché uno dei collegamenti nella patogenesi della CID. L'amputazione dell'utero è indicata solo quando il ruolo principale è svolto dalla componente ipotonica. In altri casi, specialmente con coagulopatia primaria esistente (preeclampsia), è necessaria l'isterectomia.

Sanguinamento associato a compromissione del sistema emostatico (CID).

Il sanguinamento ipotonico è una condizione patologica causata da una diminuzione del tono delle pareti muscolari dell'utero. Accompagnato dalla comparsa di abbondante sanguinamento dal tratto genitale. Si verifica durante la separazione della placenta o dopo. Il sanguinamento può essere causato dall'escrezione incompleta dell'uovo fetale durante l'aborto spontaneo.

Perché lo fa

Le principali cause di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono:

• ipotensione dell'utero (accompagnata dal verificarsi di contrazioni muscolari rare e deboli);
• atonia (caratterizzata da una marcata diminuzione del tono, fino alla sua completa scomparsa).

Le condizioni di cui sopra si sviluppano sotto l'influenza dei seguenti fattori:

• carenza di ormoni fetoplacentari che stimolano le contrazioni uterine in tutti i periodi del parto;
• violazioni nelle aree del codice genetico responsabili delle funzioni contrattili delle fibre muscolari dell'utero durante il parto e il rilascio dell'energia necessaria per questo;
• cambiamenti morfologici nei tessuti dell'utero (sviluppo insufficiente delle strutture responsabili del travaglio, presenza di alterazioni cicatriziali e infiammatorie, danno alle terminazioni nervose del miometrio, allungamento eccessivo delle pareti uterine);
• corso complicato del parto (debolezza del travaglio, tossicosi tardiva, processi infiammatori nelle mucose dell'utero e delle ovaie, ostetricia operativa);
• disturbi emodinamici (scarsa coagulazione del sangue, vene varicose della piccola pelvi);
• la nascita di un feto di grandi dimensioni.

Come si manifesta

I segni di emorragia postpartum includono:

• Presenza costante o periodica di perdite vaginali sanguinolente. Il sanguinamento ipotonico è fulminante. In questo caso, subito dopo la separazione della placenta, viene rilasciata una grande quantità di sangue, l'utero non si contrae e si sviluppa uno shock emorragico. Con una moderata perdita di sangue, la scarica appare alle prime contrazioni dell'utero. L'ipotensione dell'organo si alterna al ripristino del tono, escono coaguli di sangue.
• Deterioramento delle condizioni generali. Il paziente lamenta vertigini, sete intensa, nausea. La pelle diventa pallida, la pressione sanguigna scende, la frequenza cardiaca aumenta.
• Segni di shock emorragico. La condizione è accompagnata da grave debolezza muscolare, perdita di coscienza a breve termine, attacchi di vomito. Con una massiccia perdita di sangue, il paziente cade in coma. Il polso accelera, appare mancanza di respiro, la pelle diventa bluastra. La minzione si interrompe, la pressione sanguigna scende a livelli critici. Una grave perdita di sangue porta allo sviluppo di insufficienza renale e cardiaca. Gonfiore crescente degli arti inferiori.
• Sindrome CID. La condizione patologica si sviluppa sullo sfondo di sanguinamento moderato prolungato. Il sistema di coagulazione cessa di funzionare. Il numero di piastrine diminuisce drasticamente, aumenta il tempo di contrazione del coagulo di sangue. La DIC è accompagnata da grave sanguinamento uterino che non può essere fermato, aumento della frequenza cardiaca, sincope ed embolia polmonare. La causa della morte è l'arresto cardiaco.

Trattamento e prevenzione

Il trattamento della condizione patologica è finalizzato al ripristino della motilità uterina. Per questo uso:

• Raschiare. Parti dell'uovo fetale vengono rimosse con una curette.
• Distacco manuale della placenta. Aiuta a normalizzare le contrazioni e fermare il sanguinamento. La procedura riduce il livello di progesterone, che blocca l'attività contrattile. La mano non può essere rimossa dalla cavità uterina finché non viene ripristinata la motilità dell'organo.
• Terapia medica. La pituitrina o l'ossitocina viene somministrata per via sottocutanea o intramuscolare. È necessario selezionare attentamente le dosi dei farmaci, altrimenti l'ipotensione aumenta.
• Applicazione di una piastra riscaldante con ghiaccio. Rafforza le contrazioni uterine, fermando il sanguinamento.
• L'imposizione di una sutura trasversale sulla cervice. Per questo vengono utilizzati fili di catgut spessi. I punti vengono rimossi dopo 12-24 ore.
• Serraggio. Con l'aiuto di speciali pinze, le sezioni laterali dell'utero vengono bloccate. Una parte del morsetto cade nella cavità dell'organo, l'altra nel muro. Le grandi navi sono pizzicate, il sanguinamento si ferma. I morsetti possono anche essere applicati alle parti esterne delle pareti uterine attraverso le sezioni laterali della vagina. I tubi di gomma sono posizionati sulle clip, che prevengono danni alle mucose del canale cervicale e degli organi pelvici.
• Isterectomia. La rimozione dell'utero viene eseguita con l'inefficacia di altri metodi e lo sviluppo di sanguinamento potenzialmente letale.

La prevenzione del sanguinamento ipotonico dopo il parto implica la diagnosi precoce e l'eliminazione delle malattie infiammatorie, il controllo della coagulazione del sangue durante la gravidanza e misure volte a prevenire le violazioni dell'attività lavorativa. Durante il parto, l'ossitocina viene somministrata per infusione. Per ripristinare l'attività contrattile dei tessuti muscolari, vengono somministrate una soluzione di glucosio al 40%, una soluzione di sigetina all'1% e un gluconato di calcio al 10%.