RCHR ( Centro Repubblicano Ministero dello Sviluppo Sanitario della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2015

Asfissia alla nascita non specificata (P21.9), asfissia alla nascita moderata e moderata (P21.1), asfissia alla nascita grave (P21.0)

Neonatologia, Pediatria

informazioni generali

Breve descrizione

Consiglio di esperti

RSE su REM "Centro repubblicano per lo sviluppo della salute"

Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Repubblica del Kazakistan

Protocollo #10

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo: Rianimazione di neonati prematuri.

Codice protocollo:

Codici secondo ICD-10:

P21.0 Grave asfissia alla nascita

P21.1 Asfissia neonatale moderata e moderata

P21.9 Asfissia alla nascita non specificata

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

Pressione arteriosa BP

EV per via endovenosa

IVL artificiale ventilazione polmonare

Peso alla nascita MTR

NMS massaggio cardiaco indiretto;

BCC volume di sangue circolante

Capacità polmonare residua funzionale FRC

frequenza respiratoria RR

frequenza cardiaca FC

ETT tubo endotracheale

FiO2 concentrazione di ossigeno nella miscela di gas inspirata

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

PIP pressione inspiratoria positiva (pressione inspiratoria)

PEEP pressione positiva di fine espirazione (pressione positiva di fine espirazione)

Saturazione di ossigeno SpO2

CPAP pressione positiva continua delle vie aeree (pressione positiva costante delle vie aeree)

Data di sviluppo del protocollo: 2015

Utenti del protocollo: neonatologi, rianimatori e ostetrici ginecologi delle organizzazioni ostetriche.

Valutazione del grado di evidenza delle raccomandazioni fornite (Agreed Raccomandazioni europee Sindrome da distress respiratorio nei neonati pretermine - Aggiornato 2013).

Scala del livello di evidenza:

Diagnostica

Misure diagnostiche: vengono eseguiti nel periodo post-rianimazione per identificare le cause dei disturbi cardiaci polmonari alla nascita, ad es. stabilire una diagnosi clinica.

Attività principali
Per determinare la gravità dell'asfissia alla nascita, subito dopo la nascita di un bambino, il sangue viene prelevato dall'arteria del cordone ombelicale bloccato per determinarne la composizione del gas.
. I marcatori di grave asfissia perinatale (ipossia) sono:
- grave acidosi metabolica sangue arterioso pH del cordone ombelicale<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar segna 0-3 punti al 5° minuto;
- disturbi neurologici clinici che si manifestano nelle prime fasi dopo la nascita (convulsioni, ipotensione, coma ─ encefalopatia ipossico-ischemica);
- segni di danno multiorgano nelle prime fasi dopo la nascita [LE - A].

Ulteriori ricerche:
. monitoraggio della CBS per mantenere prestazioni normali entro: pH 7,3-7,45; Ra O2 60-80 mm Hg; SpO2 90-95%); PaCO2 35-50 mmHg;

. esame del sangue clinico, conta piastrinica per escludere o confermare la presenza di una grave infezione batterica nel neonato (sepsi, polmonite);

Frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pulsossimetria, monitoraggio della pressione arteriosa per rilevare patologie cardiopolmonari, caratterizzate dallo sviluppo di ipotensione, ipossiemia arteriosa secondaria sistemica sullo sfondo di un aumento della resistenza vascolare polmonare, che porta a deviazioni patologiche del sangue attraverso le comunicazioni fetali (OAP, LLC);

Controllo della diuresi, che tiene conto dell'equilibrio idrico e dei livelli di elettroliti nel siero del sangue (pronunciato basso livello sodio, potassio e cloruri nel siero del sangue con una diminuzione della diuresi e un eccessivo aumento di peso nell'aggregato possono indicare necrosi tubulare acuta dei reni o una sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico, specialmente per la prima volta 2-3 giorni di vita ; l'aumento della diuresi può indicare un danno tubulare in atto e un'eccessiva escrezione di sodio rispetto all'escrezione di acqua);

La concentrazione di glucosio nel siero del sangue (il glucosio è il principale substrato energetico necessario per l'adattamento postnatale, la nutrizione cerebrale; l'ipoglicemia può portare ad apnea, convulsioni).

Ricerca strumentale(preferibilmente nei primi giorni):
. Neurosonografia per escludere/confermare IVH, ICH e altre patologie del SNC;
. Ultrasuoni del cuore per escludere / confermare cardiopatie congenite, miocardite;
. Echo KG per escludere/confermare UPU, PDA, LLC, ecc.;
. Radiografia semplice per escludere / confermare la patologia degli organi respiratori, SUV, NEC;
. Altri studi secondo indicazioni.

Consigli degli esperti: vengono eseguiti se necessario nel periodo post-rianimazione per confermare la patologia identificata (neurologo, cardiologo, oculista, chirurgo neonatale, neurochirurgo, ecc.).

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Trattamento

II. ATTIVITÀ MEDICHE DI RIABILITAZIONE

Scopo della rianimazione:
L'obiettivo della rianimazione è un recupero completo del vitale funzioni importanti organismo, la cui violazione è dovuta all'ipossia perinatale e all'asfissia durante il parto.

Indicazioni per la riabilitazione medica: in conformità con i criteri internazionali in conformità con lo standard per l'organizzazione della fornitura di riabilitazione medica alla popolazione della Repubblica del Kazakistan, approvato con ordinanza del Ministro della Salute della Repubblica del Kazakistan del 27 dicembre 2014 n. 759.

Indicazioni per la rianimazione:
. I prematuri di peso compreso tra 1000 e 1500 g necessitano di supporto respiratorio subito dopo la nascita nel 25-50% dei casi e quelli di peso inferiore a 1000 g nel 50-80% dei casi (Classe A).
. Un bisogno così frequente di supporto respiratorio è dovuto a insufficienti sforzi respiratori indipendenti nei neonati prematuri e all'incapacità di creare e mantenere la capacità funzionale residua (FRC) dei polmoni a causa di:
- immaturità polmonare, carenza di surfattante;
- debolezza dei muscoli del torace; - immaturità del sistema nervoso centrale, che non fornisce un'adeguata stimolazione della respirazione.
. Nell'ambito del Programma di Rianimazione Neonatale è stato individuato un “Blocco di Valutazione Primaria” che contiene 3 domande che permettono di valutare la condizione del bambino al momento della nascita e di individuare la priorità delle azioni:
- Il bambino è a termine?
- Respirare o urlare?
− È buono tono muscolare?
. Se la risposta ad almeno una delle domande precedenti è "no", il bambino deve essere trasferito su un tavolo riscaldato (sistema di rianimazione aperto) per la rianimazione.

Controindicazioni per la riabilitazione medica:
Controindicazioni per la rianimazione:
In Kazakistan non esiste alcuna legge che regoli l'ambito di applicazione della disposizione

Cure di rianimazione per i neonati sala parto. Tuttavia, le raccomandazioni pubblicate dall'International Resuscitation Consensus Committee basate sulle linee guida per rianimazione cardiopolmonare e Emergency Cardiovascular Therapy of the American Heart Association Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010, e la 6a edizione del libro di testo "Resuscitation of the Newborn", indicano le condizioni in cui la rianimazione non è indicata:
. Se l'età gestazionale, il peso alla nascita o le malformazioni congenite sono associate a morte quasi imminente o disabilità inaccettabilmente grave nei bambini sopravvissuti, o:
. un'età gestazionale confermata inferiore a 23 settimane o un peso alla nascita inferiore a 400 g;
. anencefalia;
. confermato incompatibile con la vita difetti di nascita malattia dello sviluppo o genetica;
. la presenza di dati che indicano un rischio inaccettabilmente elevato di morte e disabilità.

Volumi di riabilitazione medica

Le fasi principali della rianimazione:
La rianimazione dei neonati pretermine segue la sequenza raccomandata da ILCOR (International Conciliation Committee on Resuscitation) 2010 per tutti i neonati [LE - A]:
A. Misure di rianimazione primarie (riscaldamento, rilascio delle vie aeree, asciugatura, stimolazione tattile).
B. Ventilazione a pressione positiva.
C. Massaggio cardiaco indiretto.
D. Introduzione di adrenalina e/o soluzione per ricostituire il volume del sangue circolante (terapia di espansione del volume).

Dopo ogni fase della rianimazione, viene valutata la loro efficacia, che si basa sulla frequenza cardiaca, sulla frequenza respiratoria e sull'ossigenazione del bambino (che viene valutata preferibilmente utilizzando un pulsossimetro).
. Se la frequenza cardiaca, la respirazione e l'ossigenazione non migliorano, dovresti procedere alla fase successiva (blocco) delle azioni.

Preparazione per la rianimazione
La valutazione e l'intervento sono processi simultanei forniti dal team di rianimazione.
. Il successo e la qualità della rianimazione dipendono dall'esperienza, dalla prontezza e dalle capacità del personale, dalla disponibilità di una gamma completa di attrezzature e medicinali per la rianimazione, che dovrebbero essere sempre disponibili in sala parto. [UD-A]
. In caso di parto pretermine, viene chiamato in sala parto un team di medici con esperienza nell'unità di terapia intensiva neonatale, inclusi dipendenti esperti nelle competenze di intubazione tracheale e cateterismo della vena ombelicale d'urgenza. [AD LA]
. In caso di parto pretermine previsto, è necessario aumentare la temperatura dell'aria nella sala parto a ≥26°C e pre-accendere la fonte di calore radiante per garantire una temperatura ambiente confortevole per il neonato prematuro. [UD-A]

Posizionare un materasso esotermico sotto diversi strati di pannolini sul tavolo di rianimazione.
. Se si prevede la nascita di un bambino a meno di 28 settimane di gestazione, preparare un sacchetto di plastica resistente al calore o un involucro di plastica per uso alimentare o medico e un materasso esotermico (letto riscaldante). [UD - LA]
. Riscaldare e umidificare i gas utilizzati per stabilizzare la condizione può anche aiutare a mantenere la temperatura corporea del neonato. [UD - V]
. Dovrebbero essere sempre disponibili un pulsossimetro e un miscelatore collegati a una fonte di ossigeno e aria compressa. [UD - S]
. È importante disporre di un'incubatrice da trasporto preparata e preriscaldata per mantenere la temperatura corporea del neonato durante il trasporto all'unità di terapia intensiva dopo la stabilizzazione in sala parto. [UD - LA]

Blocco A.
Rianimazione primaria ─ fornire cure iniziali al neonato si riduce a garantire la minima perdita di calore, sbrigliamento delle vie aeree (se indicato), dare al bambino la posizione corretta per garantire la pervietà delle vie aeree, stimolazione tattile della respirazione e riposizionamento del neonato nella posizione corretta, dopodiché respirazione e frequenza cardiaca ( HR) vengono valutati. [UD - V]

Prevenzione della perdita di calore:
. I neonati pretermine sono particolarmente a rischio di ipotermia, che può aumentare il consumo di ossigeno e impedire una rianimazione efficace. Questa situazione è più pericolosa per i neonati con peso alla nascita estremamente basso (˂ 1000 g) e molto basso (˂ 1500 g). Al fine di prevenire l'ipotermia, devono essere intraprese ulteriori azioni che non si limitino, come sopra descritto, all'innalzamento della temperatura dell'aria in sala parto a ≥26 °C e nell'area in cui verrà effettuata la rianimazione, ponendo sotto un materasso esotermico diversi strati di pannolini situati sul tavolo di recupero. [LE C] Quando si utilizza un materasso esotermico, è necessario seguire scrupolosamente le istruzioni del produttore per l'attivazione e posizionare il bambino sul lato appropriato del materasso esotermico.

I neonati prematuri con un'età gestazionale di 29 settimane o meno vengono posti immediatamente dopo la nascita (senza asciugatura) in un sacchetto di plastica o sotto un pannolino di plastica fino al collo su pannolini preriscaldati sul tavolo di rianimazione sotto una fonte di calore radiante (Fig. 1). La superficie della testa del bambino è inoltre coperta da un film o da un cappuccio. Il sensore del pulsossimetro viene fissato al polso destro del bambino prima di essere riposto nella borsa. La borsa o il pannolino non devono essere rimossi durante la rianimazione. [UD - LA]

Immagine 1

La temperatura del bambino deve essere attentamente monitorata perché a volte l'uso di metodi volti a prevenire la perdita di calore può portare all'ipertermia. [UD - V]

Tutte le misure di rianimazione, compresa l'intubazione tracheale, le compressioni toraciche, l'accesso venoso, devono essere eseguite garantendo la termoregolazione. [UD - S]

Sanificazione delle vie respiratorie:

È stato dimostrato che la clearance delle vie aeree induce bradicardia durante la rianimazione e l'evacuazione tracheale in assenza di evidente secrezione nasale nei neonati intubati ventilati può ridurre la plasticità e l'ossigenazione del tessuto polmonare, nonché una riduzione del flusso sanguigno cerebrale.

Pertanto, lo sbrigliamento delle vie aeree deve essere eseguito solo in quei neonati che, durante i primi secondi di vita, non hanno sviluppato un'adeguata respirazione spontanea a causa dell'ostruzione da parte di muco e sangue, e anche, se è necessaria la ventilazione a pressione positiva obbligatoria. [UD - S]

Dare alla testa del neonato la posizione corretta

Un neonato che necessita di rianimazione deve essere posizionato delicatamente sulla schiena con la testa leggermente inclinata all'indietro (posizione corretta, Fig. 2). Questa posizione ti consentirà di posizionare la parte posteriore della faringe, della laringe e della trachea sulla stessa linea, fornire la massima apertura delle vie aeree e un flusso d'aria illimitato. [UD - V]

figura 2:

Se la parte posteriore della testa è fortemente sporgente, una coperta o un asciugamano di 2 cm di spessore posto sotto le spalle può aiutare a mantenere la posizione corretta. [UD - LA]

Stimolazione tattile
. In molti casi, il corretto posizionamento della testa e lo sbrigliamento delle vie aeree (se indicato) sono stimoli sufficienti per iniziare a respirare. L'asciugatura del corpo e della testa del neonato fornisce anche la stimolazione della respirazione con la corretta posizione della testa.
. Se il bambino non ha movimenti respiratori adeguati, è possibile eseguire un'ulteriore stimolazione tattile per stimolare la respirazione:
- carezze delicate lungo la schiena, il busto o gli arti (1-2 volte), quindi valutare l'efficacia delle misure di rianimazione primarie. [UD - LA]

Valutazione dell'efficacia del Blocco A
. Se un neonato prematuro non respira dopo le cure iniziali, o ha il respiro affannoso o una frequenza cardiaca inferiore a 100 per 1 minuto, questo è indicazione per avviare la ventilazione a pressione positiva (passare al Blocco B) .

Blocco B. Ventilazione a pressione positiva

Garantire la ventilazione dei polmoni
. Volumi inspiratori incontrollati, sia troppo grandi che troppo piccoli, hanno un effetto dannoso sui polmoni immaturi dei neonati prematuri. Ecco perché l'uso di routine della ventilazione con pallone Ambu autoespandibile e maschera non è pratico . [UD - LA]
. L'apnea non è tipica per la maggior parte dei neonati prematuri, perché. a causa dell'immaturità dei polmoni e della carenza di tensioattivo, la ventilazione naturale dei polmoni e la formazione della capacità polmonare residua funzionale sono ostacolate. Uso della CPAP precoce in presenza di respiro spontaneo(compreso il gemito, accompagnato dalla retrazione dei punti cedevoli del torace) con la capacità di fornire un gonfiaggio controllato, è attualmente il modo principale per garantire la sicura stabilizzazione della condizione dei neonati prematuri subito dopo la nascita, riducendo la necessità di ventilazione meccanica. [UD - LA]
. Per fornire CPAP (pressione positiva costante delle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio, creata a causa del flusso continuo della miscela di gas), un dispositivo di rianimazione con un connettore a T (Fig. 3) o una sacca di riempimento del flusso con una maschera di rianimazione ( Fig. 4) e attrezzature speciali (macchina CPAP o ventilatore neonatale con cannule nasali o maschera). CPAP non può essere fornito con una sacca autoespandibile. [UD - S].

Figura 3

Figura 4. Sacco di riempimento del flusso:

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) viene creata sigillando ermeticamente una maschera di rianimazione attaccata a un sistema a T o una sacca di riempimento del flusso sul viso del bambino. [UD - A].

Prima di applicare la maschera al viso del bambino, è necessario regolare il valore CPAP premendo con forza la maschera sulla mano del rianimatore (Fig. 3). Controllare la lettura della pressione sul manometro e regolare con la valvola PEEP del sistema T o la valvola di controllo del flusso della sacca di riempimento del flusso fino a quando il manometro indica la pressione iniziale desiderata di 5 cmH2O [LE - A]

Quindi posizionare saldamente la maschera sul viso del bambino e assicurarsi che la pressione rimanga al livello selezionato. Se la pressione è diminuita, la maschera potrebbe non aderire perfettamente al viso del bambino.

Durante la CPAP, i polmoni del neonato sono costantemente mantenuti leggermente gonfiati e non fa molto sforzo per riempire i polmoni di aria durante ogni espirazione. [UD - LA]

Il contatto ermetico tra la maschera e il viso del bambino è il prerequisito più importante per la pressione positiva delle vie aeree. . [AD LA]

Quando si utilizza il sistema T, i segni di una posizione adeguata della maschera saranno un suono di espirazione udibile e letture di pressione positiva sul manometro (Fig. 5). [UD - LA]

Figura 5.

Se è necessario fornire CPAP per un lungo periodo, è più conveniente utilizzare speciali cannule nasali invece di una maschera, poiché sono più facili da fissare nella posizione desiderata. [UD - LA]

Durante la CPAP, il bambino deve respirare spontaneamente, senza respiri obbligatori aggiuntivi forniti da un pallone di rianimazione o rianimatore con connettore a T (ovvero, questa non è ventilazione obbligatoria a pressione positiva!). [UD - LA]

Quale concentrazione di ossigeno nella miscela respiratoria dovrebbe essere utilizzata

Il danno tissutale durante il parto e il primo periodo di adattamento neonatale possono essere causati da una circolazione sanguigna inadeguata e da un limitato apporto di ossigeno ai tessuti corporei. Il ripristino di questi processi è un compito importante della rianimazione.

Per iniziare a stabilizzare la condizione di un neonato prematuro, è appropriata una concentrazione di ossigeno del 21-30% e il suo aumento o diminuzione viene effettuato in base alle letture di un pulsossimetro attaccato al polso della mano destra dal momento della nascita per ottenere informazioni sulla frequenza cardiaca e sulla saturazione (SpO2). [UD - LA]

Dopo la nascita, la saturazione dovrebbe aumentare gradualmente da circa il 60% all'80% in 5 minuti, raggiungendo l'85% e oltre in circa 10 minuti. [UD - LA]

L'ossimetria può identificare i neonati che si trovano al di fuori dell'intervallo specificato e aiutare a controllare la concentrazione di ossigeno nella miscela. Gli obiettivi raccomandati di saturazione preduttale dopo la nascita sono i seguenti:

SpO2 target dopo la nascita:

Parametri CPAP iniziali[UD - LA]:
. CPAP è consigliabile iniziare con una pressione di 5 cm aq. Arte. a FiO2 = 0,21-0,30 sotto controllo della saturazione. In assenza di miglioramento dell'ossigenazione, aumentare gradualmente la pressione a 6 cm aq. Arte.
. La pressione ottimale consigliata è di 6 cm aq. Arte. L'uso di una pressione più elevata per CPAP è irto di gravi complicazioni (pneumotorace).
. L'aumento della FiO2 dovrebbe essere effettuato solo dopo aver aumentato la pressione.
. La pressione è fornita dalla portata (Flow), che è regolata dall'apparecchio. Il nomogramma flusso-pressione mostra la relazione tra portata e pressione generata (Fig. 6).

Figura 6. Nomogramma flusso-pressione (CPAP).

Indicazioni per interrompere la CPAP:
. Prima di tutto, ridurre la FiO2, gradualmente fino al livello di 0,21 sotto il controllo di SaO2 88%. Poi, lentamente, 1-2 cm aq. Arte. ridurre la pressione delle vie aeree. Quando è possibile portare la pressione fino a 4 cm aq. Arte. a Flow-7 L/min, FiO2-0.21, SpO2 -88% CPAP è interrotto [LE - C]
. Se la respirazione spontanea è inefficace in un bambino, dovrebbe essere eseguita la ventilazione forzata invece della CPAP.
. In questo caso, la pressione inspiratoria ottimale (PIP) durante i primi respiri obbligatori viene selezionata individualmente per un particolare neonato fino a quando la frequenza cardiaca non viene ripristinata e si verifica un'escursione del torace.
. Una pressione inspiratoria iniziale (PIP) di 20 cm H2O è adeguata per la maggior parte dei neonati prematuri.
. La ventilazione forzata dei polmoni dovrebbe essere effettuata con una frequenza di 40-60 respiri al minuto per ripristinare e mantenere una frequenza cardiaca di ˃ 100 battiti/min:
- Monitorare la saturazione di ossigeno nel sangue e regolare la concentrazione di ossigeno per raggiungere gli obiettivi SpO2 entro gli intervalli indicati nella tabella Obiettivi SpO2 preduttali dopo la nascita.
- inserire un sondino orogastrico con ventilazione continua dei polmoni;
‒ ridurre la pressione inspiratoria se il riempimento dei polmoni d'aria sembra eccessivo;
- Durante l'intero periodo di ventilazione forzata, valutare continuamente o ogni 30 secondi i tentativi di respirazione spontanea, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue.

Se non c'è un rapido aumento della frequenza cardiaca, controllare l'escursione visibile del torace. Se non c'è escursione del torace, controllare la tenuta della maschera sul viso del bambino e la pervietà delle vie aeree. Se dopo queste misure non c'è ancora espansione del torace, è necessario aumentare attentamente la pressione inspiratoria (ogni pochi respiri forzati) fino a quando i suoni del respiro iniziano a essere uditi su entrambi i campi polmonari, le escursioni del torace compaiono ad ogni respiro forzato. Con l'avvento dell'escursione del torace, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue inizieranno ad aumentare. [UD - V]

Intubazione tracheale nei neonati prematuri
. L'intubazione tracheale in sala parto è richiesta solo per un piccolo numero di neonati prematuri. Viene utilizzato nei neonati che non hanno risposto alla ventilazione a pressione positiva attraverso una maschera facciale quando massaggio indiretto cuore, nonché pretermine con età gestazionale inferiore a 26 settimane per l'introduzione di un surfattante a scopo sostitutivo e bambini con ernia diaframmatica congenita. [UD - V]
. Se è necessaria l'intubazione, è possibile verificare rapidamente il corretto posizionamento del tubo endotracheale (ETT) utilizzando un dispositivo colorimetrico per CO2 (capnografo) prima che inizi la somministrazione del surfattante e il comportamento della ventilazione meccanica. Se un ETT viene inserito nella trachea, l'indicatore del capnografo mostrerà la presenza di CO2 nell'aria espirata. Tuttavia, va notato che con una forte diminuzione o assenza di flusso sanguigno nei vasi polmonari, i risultati del test possono essere falsi negativi, ovvero la CO2 non viene rilevata, nonostante la corretta introduzione dell'ETT. [UD - V]

Pertanto, insieme al rilevatore di CO2, dovrebbero essere utilizzati metodi clinici per il corretto posizionamento dell'ETT: appannamento del tubo, presenza di escursioni del torace, ascolto dei suoni respiratori su entrambi i lati del torace, aumento della frequenza cardiaca in risposta alla ventilazione a pressione positiva. [UD - S]

Terapia tensioattiva:
. La somministrazione sostitutiva del surfattante direttamente in sala parto è raccomandata per i neonati prematuri fino a 26 settimane di età gestazionale, nonché nei casi in cui la madre non ha ricevuto steroidi prenatali per prevenire la RDS nel neonato o quando è necessaria l'intubazione per stabilizzare la condizione del neonato prematuro. [UD - LA]

Nella maggior parte degli studi clinici, la tecnica INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP) è raccomandata come tecnica standard per la somministrazione del surfattante. Questa tecnica ha dimostrato in studi randomizzati di ridurre la necessità di ventilazione meccanica e il successivo sviluppo di displasia broncopolmonare (BPD) [LE-A]

La somministrazione terapeutica precoce di un tensioattivo è raccomandata quando la CPAP è inefficace, con un aumento della richiesta di ossigeno nei neonati con un'età gestazionale inferiore a 26 settimane, quando la FiO2 è ˃ 0,30 e per i neonati prematuri con un'età gestazionale superiore a 26 settimane , quando FiO2 è ˃ 0,40. [UD - LA]

Valutazione dell'efficacia del blocco "B":
. Il segno più importante di una ventilazione obbligatoria a pressione positiva efficace e un'indicazione per la sua interruzione è un aumento della frequenza cardiaca a 100 battiti/min o più, un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2 corrisponde all'indicatore target in minuti) e la comparsa di respiro spontaneo. [UD - LA]
. Se dopo 30 secondi di ventilazione forzata a pressione positiva:
- frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti/min in assenza di respiro spontaneo, continuare la ventilazione meccanica fino alla sua comparsa e prevedere la necessità di intubazione tracheale;
- la frequenza cardiaca è di 60-99 per 1 min, continuare la ventilazione meccanica e prevedere la necessità di intubazione tracheale; [UD - LA]
− Frequenza cardiaca ˂60 in 1 min, iniziare le compressioni toraciche, continuare la ventilazione meccanica e prevedere la necessità di intubazione tracheale. [UD-A]

Blocco "C" Sostegno circolatorio con compressioni toraciche

Indicazione per l'inizio delle compressioni toraciche(HMS) è una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm nonostante un'adeguata ventilazione obbligatoria utilizzando ossigeno supplementare per 30 secondi. [UD - LA]
. L'NMS deve essere eseguito solo sullo sfondo di un'adeguata ventilazione dei polmoni con una fornitura di ossigeno al 100%. [UD - LA]

Un massaggio cardiaco indiretto viene eseguito premendo sul terzo inferiore dello sterno. Si trova sotto la linea condizionale che collega i capezzoli. È importante non insistere processo xifoideo per prevenire la rottura del fegato. Vengono utilizzate due tecniche di massaggio indiretto, in base alle quali vengono eseguite le compressioni dello sterno:
1) polpastrelli di due pollici - mentre le restanti dita di entrambe le mani sostengono la schiena (metodo del pollice);
2) con la punta di due dita di una mano (seconda e terza o terza e quarta) - mentre la lancetta dei secondi sostiene il dorso (metodo delle due dita)

La profondità delle compressioni dovrebbe essere un terzo del diametro anteroposteriore del torace e la frequenza dovrebbe essere 90 per 1 min. Dopo ogni tre pressioni sullo sterno, viene eseguita la ventilazione, dopodiché le pressioni vengono ripetute. Per 2 sec. è necessario effettuare 3 pressioni sullo sterno (90 in 1 min) e una ventilazione (30 in 1 min). [UD - S]

Le compressioni toraciche ben coordinate e la ventilazione forzata dei polmoni vengono eseguite per almeno 45-60 secondi. Un pulsossimetro e un cardiofrequenzimetro possono aiutare a determinare la frequenza cardiaca senza interrompere l'NMS [LE - M]

Valutazione dell'efficacia del blocco C:
- Quando la frequenza cardiaca supera i 60 bpm. La NMS deve essere interrotta, ma la ventilazione forzata a pressione positiva deve essere continuata a una frequenza di 40-60 respiri forzati al minuto.
- Non appena la frequenza cardiaca supera i 100 battiti/min. e il bambino inizia a respirare spontaneamente, ridurre gradualmente la frequenza dei respiri forzati e ridurre la pressione di ventilazione, quindi trasferire il bambino nell'unità di terapia intensiva per le misure post-rianimazione.
- Se la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 60 bpm nonostante le continue compressioni toraciche coordinate con la ventilazione a pressione positiva per 45-60 secondi, procedere al blocco D. [LE-C].

Blocco "D" Somministrazione di epinefrina e/o soluzione sostitutiva del volume del sangue circolante

Somministrazione di epinefrina continuando la ventilazione a pressione positiva e le compressioni toraciche
. La dose raccomandata di adrenalina per la somministrazione endovenosa (preferibilmente) ai neonati è di 0,01-0,03 mg/kg. La dose endovenosa non deve essere aumentata in quanto ciò può portare a ipertensione, disfunzione miocardica e compromissione neurologica.

. Per la somministrazione endotracheale della 1a dose di epinefrina, mentre si sta preparando l'accesso venoso, si raccomanda di usare sempre una dose più alta da 0,05 a 0,1 mg/kg. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza di questa pratica non sono state determinate. Indipendentemente dal metodo di somministrazione, la concentrazione di adrenalina deve essere 1:10.000 (0,1 mg/ml). [UD - S]

Immediatamente dopo l'iniezione endotracheale di epinefrina, deve essere continuata la ventilazione forzata dei polmoni con ossigeno al 100% per una migliore distribuzione e assorbimento del farmaco nei polmoni. Se l'epinefrina viene somministrata per via endovenosa attraverso un catetere, dopo di essa deve essere iniettato un bolo di 0,5-1,0 ml di soluzione salina per garantire che l'intero volume del farmaco entri nel flusso sanguigno. [UD - V]

60 secondi dopo la somministrazione di adrenalina (con somministrazione endotracheale - dopo un periodo di tempo più lungo), deve essere valutata la frequenza cardiaca del bambino:
- Se dopo l'introduzione della 1a dose di adrenalina, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti/min, è possibile ripetere la somministrazione del farmaco alla stessa dose dopo 3-5 minuti, ma solo se è stata somministrata la dose minima consentita durante la prima somministrazione del farmaco, quindi con le successive iniezioni dovrebbe aumentare la dose al massimo consentito. Qualsiasi reintroduzione di epinefrina deve essere somministrata per via endovenosa. [UD - V]

Devi anche assicurarti che:
- c'è un buon ricambio d'aria, come evidenziato da un'adeguata escursione del torace e dall'ascolto dei rumori respiratori su entrambi i campi polmonari; se l'intubazione tracheale non è ancora stata eseguita, dovrebbe essere eseguita;
- ETT non è stato spostato durante la rianimazione;
- le compressioni vengono eseguite a una profondità di 1/3 del diametro anteroposteriore del torace; sono ben coordinati con la ventilazione obbligatoria.

Rifornimento del volume del sangue circolante
. Se il bambino non risponde alla rianimazione e presenta segni di shock ipovolemico (pallore, polso debole, toni cardiaci ovattati, macchia bianca positiva), o vi sono indicazioni di placenta previa, sanguinamento vaginale o perdita di sangue dai vasi ombelicali, si dovrebbe prendere in considerazione essere dato a circa il rifornimento del volume di sangue circolante (BCC). [LE - C] ●I farmaci di scelta che normalizzano il BCC sono la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o la soluzione di lattato di Ringer. Potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue di emergenza per sostituire urgentemente una significativa perdita di sangue.

Nei bambini prematuri con un'età gestazionale inferiore a 32 settimane, si dovrebbero ricordare le caratteristiche strutturali della rete capillare della matrice germinale del cervello immaturo. La somministrazione rapida di grandi volumi di liquidi può portare a emorragia intraventricolare. Pertanto, il volume iniziale di fluido necessario per ricostituire il BCC viene iniettato nella vena ombelicale a una dose di 10 ml/kg in un flusso lento per ≥10 minuti. Se dopo l'introduzione della prima dose le condizioni del bambino non migliorano, può essere necessario somministrare una seconda dose della soluzione nello stesso volume (10 ml/kg). [UD - S]

Dopo il rifornimento del BCC, è necessario valutare l'effetto clinico ottenuto.. Scomparsa del pallore, normalizzazione del tempo di riempimento capillare (sintomo di "punto bianco" inferiore a 2 secondi), aumento della frequenza cardiaca superiore a 60 battiti/min, normalizzazione del polso possono indicare un sufficiente ripristino del BCC. In questo caso, la somministrazione di farmaci e NMS deve essere interrotta, mentre si continua la ventilazione a pressione positiva. [UD - S]
. Non appena la frequenza cardiaca supera i 100 battiti / min. e il bambino inizia a respirare spontaneamente, dovresti ridurre gradualmente la frequenza dei respiri forzati e ridurre la pressione di ventilazione, quindi trasferire il bambino nell'unità di terapia intensiva per il digiuno. cure di rianimazione. [UD - S]
. Se le misure adottate sono inefficaci e vi è la certezza che la ventilazione efficace, le compressioni toraciche e la terapia farmacologica vengano eseguite adeguatamente, devono essere prese in considerazione ragioni meccaniche per il fallimento della rianimazione, come anomalie delle vie aeree, pneumotorace, ernia diaframmatica o cardiopatia congenita. .

Interruzione della rianimazione
La rianimazione deve essere interrotta se i battiti cardiaci non vengono rilevati entro 10 minuti.
La decisione di continuare la rianimazione dopo 10 minuti senza battito cardiaco deve essere basata sull'eziologia dell'arresto cardiaco, sull'età gestazionale, sulla presenza o assenza di complicanze e sul giudizio dei genitori.
Le prove disponibili suggeriscono che la rianimazione neonatale dopo 10 minuti di asistolia completa di solito termina con la morte o la sopravvivenza del neonato con grave disabilità. [UD - S].

Periodo post-rianimazione:
. Una volta stabilita un'adeguata ventilazione e ripristinata la frequenza cardiaca, il neonato dovrebbe essere trasferito in un'incubatrice da trasporto preriscaldata all'unità di terapia intensiva, dove verrà esaminato e curato.

Un bambino prematuro ha pochissime riserve di glicogeno. Nel processo di rianimazione, le sue riserve energetiche si esauriscono, a seguito della quale può svilupparsi l'ipoglicemia. L'ipoglicemia è un fattore di rischio per danno cerebrale ed esiti avversi in presenza di ipossia o ischemia.

Il livello di glucosio al quale aumenta il rischio di un esito avverso non è stato determinato, così come il suo livello normale. Pertanto, per prevenire lo sviluppo di ipoglicemia, la somministrazione endovenosa di glucosio deve essere effettuata nelle prime 12 ore del periodo post-rianimazione con monitoraggio del suo livello ogni 3 ore. [UD - S].

. I bambini prematuri possono avere brevi pause tra i respiri. L'apnea prolungata e la bradicardia grave nel periodo post-rianimazione possono essere i primi segni clinici di squilibrio termico, saturazione di ossigeno nel sangue, riduzione dei livelli di elettroliti e di glucosio nel sangue, acidosi e infezione.

Per prevenire i disordini metabolici è necessario monitorare e mantenere entro i seguenti limiti: - livello di glucosio 2,6 - 5,5 mmol/l; − calcio totale 1,75 - 2,73 mmol/l; − sodio 134 - 146 mEq/l; −potassio 3.0 - 7.0 mEq/l.

Per garantire un'adeguata ventilazione e un'adeguata concentrazione di ossigeno, la SpO2 deve essere monitorata fino a quando il corpo del bambino non è in grado di mantenere la normale ossigenazione durante la respirazione dell'aria.

Se il bambino continua a richiedere ventilazione a pressione positiva o ossigeno supplementare, i gas del sangue devono essere misurati regolarmente a intervalli che ottimizzino la quantità di cure necessarie.

Se l'organizzazione medica in cui è nato il bambino non è specializzata nell'assistenza ai neonati prematuri che richiedono una ventilazione meccanica prolungata, deve essere organizzato il trasferimento del bambino in un'istituzione medica del profilo appropriato (3° livello di assistenza perinatale).

Nei neonati con apnea, la caffeina dovrebbe essere utilizzata per facilitare la cessazione della ventilazione meccanica (MV). [LE - A] La caffeina dovrebbe essere presa in considerazione anche in tutti i lattanti ad alto rischio di necessità di FC, es., peso alla nascita inferiore a 1250 g, sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva [LE C].

Per facilitare l'estubazione nei bambini che rimangono in CF dopo 1-2 settimane, si dovrebbe prendere in considerazione un breve ciclo di terapia con desametasone a basso o bassissimo dosaggio con riduzione graduale [LE A]

La nutrizione parenterale dovrebbe essere iniziata il primo giorno per evitare il ritardo della crescita e aumentata rapidamente, partendo da 3,5 g/kg/giorno di proteine ​​e 3,0 g/kg/giorno di lipidi, come tollerato [LE-C].

Anche la nutrizione enterale minima dovrebbe essere iniziata il primo giorno [LE-B].

Il basso flusso sanguigno sistemico e il trattamento dell'ipotensione sono importanti predittori di scarso esito a lungo termine.

La diminuzione del flusso sanguigno sistemico e l'ipotensione possono essere associate a ipovolemia, shunt sinistro-destro del sangue attraverso il dotto arterioso o il forame ovale o disfunzione miocardica. Stabilire la causa aiuterà a scegliere le tattiche di trattamento più appropriate. L'ipovolemia precoce può essere minimizzata ritardando la legatura del midollo. [UD - S].

Per l'ipovolemia confermata dall'ecocardiogramma, e se la causa non è chiaramente stabilita, prendere in considerazione l'aumento del volume del sangue iniettando 10-20 ml/kg di soluzione fisiologica, ma non di colloide.

Nel trattamento dell'ipotensione nei neonati pretermine, la dopamina è più efficace della dobutamina in termini di esiti a breve termine, ma la dobutamina può essere una scelta più razionale per la disfunzione miocardica e il basso flusso sanguigno sistemico. Se il trattamento convenzionale per l'ipotensione fallisce, può essere utilizzato anche l'idrocortisone.
Farmaci usati per trattare l'ipotensione arteriosa nei neonati prematuri

1. Principi generali

Immediatamente dopo la nascita della testa, il muco viene rimosso dal rinofaringe e dall'orofaringe del feto utilizzando una pera di gomma o un catetere collegato a un'apposita aspirazione. Quando il bambino nasce completamente, viene asciugato con un asciugamano sterile. Dopo la comparsa della respirazione spontanea o la cessazione della pulsazione del cordone ombelicale, viene applicata una pinza al cordone ombelicale e il neonato viene posto nell'incubatrice, dandogli una posizione con la testa leggermente abbassata. Con evidente asfissia, il cordone ombelicale viene immediatamente bloccato e inizia la rianimazione. Normalmente, il neonato fa il primo respiro entro 30 secondi dopo il parto e la respirazione spontanea costante viene stabilita entro 90 secondi. La norma della frequenza respiratoria è 30-60/mip e la frequenza cardiaca è 120-160/min. La respirazione viene valutata dall'auscultazione dei polmoni, dalla frequenza cardiaca - dall'auscultazione dei polmoni o dalla palpazione del polso alla base del cordone ombelicale.

Oltre alla respirazione e alla frequenza cardiaca, è necessario valutare il colore pelle, tono muscolare ed eccitabilità riflessa. Il metodo generalmente accettato è quello di valutare le condizioni del bambino sulla scala Apgar (Tabella 43-4), prodotta al 1° e 5° minuto di vita. Il punteggio di Apgar al 1° minuto di vita è correlato alla sopravvivenza, al 5° minuto - al rischio di disturbi neurologici.

La norma è un punteggio Apgar di 8-10 punti. Tali bambini hanno bisogno solo di una lieve stimolazione (pacca sui piedi, strofinamento della schiena, asciugatura vigorosa dell'asciugamano). Il catetere viene fatto passare con cura attraverso ogni passaggio nasale per escludere l'atresia delle coane e attraverso la bocca nello stomaco per escludere l'atresia esofagea.

2. Miscela di meconio nel liquido amniotico

La mescolanza di meconio nel liquido amniotico si osserva in circa il 10% di tutte le nascite. L'ipossia intrauterina, specialmente a un'età gestazionale superiore a 42 settimane, è spesso associata a una densa colorazione del liquido amniotico con meconio. Con l'ipossia intrauterina, il feto sviluppa profondi respiri convulsi, durante i quali il meconio, insieme al liquido amniotico, può entrare nei polmoni. Durante i primi respiri dopo la nascita, il meconio si sposta dalla trachea e dai bronchi principali ai piccoli bronchi e agli alveoli. Il meconio denso o contenente particelle solide può ostruire il lume dei piccoli bronchi, che è causa di grave insufficienza respiratoria, che si verifica nel 15% dei casi con la commistione di meconio nel liquido amniotico. Inoltre, con questa complicanza, il rischio di persistenza del tipo di circolazione fetale è elevato (capitolo 42).

Con una leggera colorazione del liquido amniotico con meconio, non è richiesta l'igiene delle vie respiratorie. Se il liquido amniotico è densamente macchiato di meconio (zuppa di piselli), subito dopo la nascita della testa, prima che le spalle vengano rimosse, l'ostetrico deve aspirare rapidamente il contenuto del rinofaringe e dell'orofaringe usando un catetere. Subito dopo la nascita, il neonato viene posto su un tavolo riscaldato, la trachea viene intubata e il contenuto della trachea viene aspirato. Una speciale aspirazione è collegata direttamente al tubo endotracheale, che viene rimosso lentamente. Se il meconio viene trovato nella trachea, l'intubazione e l'aspirazione del contenuto continuano fino a quando non smette di fluire attraverso il tubo, ma non più di tre volte, dopodiché ulteriori tentativi cessano di essere efficaci. Una maschera viene posta vicino alla bocca del neonato, attraverso la quale viene fornito ossigeno umidificato. È inoltre necessario aspirare il contenuto dello stomaco per prevenire il rigurgito passivo di meconio. L'aspirazione di meconio è un fattore di rischio per pneumotorace (la frequenza di pneumotorace con aspirazione di meconio è del 10%, mentre con parto vaginale è dell'1%).

3. Asfissia del neonato

Sono necessarie almeno due persone per rianimare un neonato: una persona protegge le vie respiratorie e amministra

TABELLA 43-4. Punteggio Apgar

IVL, il secondo esegue un massaggio cardiaco indiretto. Molto utile è la partecipazione di una terza persona, che cateterizza i vasi, inietta farmaci e soluzioni per infusione.

La causa più comune di asfissia in un neonato è l'ipossia intrauterina, quindi la chiave per la rianimazione è la normalizzazione della respirazione. Un'altra importante causa di asfissia è l'ipovolemia. Cause di ipovolemia: bloccaggio troppo precoce del cordone ombelicale, posizione troppo alta del bambino rispetto al canale del parto al momento del bloccaggio del cordone ombelicale, prematurità, sanguinamento nella madre, attraversamento della placenta durante il taglio cesareo, sepsi, croce -circolazione nei gemelli.

Se il neonato non migliora nonostante un'adeguata rianimazione respiratoria, devono essere eseguiti l'accesso vascolare e l'emogasanalisi; pneumotorace (1% di prevalenza) e anomalie congenite delle vie aeree, inclusa la fistola tracheoesofagea (1:3000-5000 neonati) e l'ernia diaframmatica congenita (1:2000-4000) devono essere escluse.

Il punteggio di Apgar al 1° minuto di vita consente di standardizzare l'approccio alla rianimazione: (1) lieve asfissia (5-7 punti): la stimolazione (asciugatura del corpo, pacche sui piedi, sbrigliamento delle vie respiratorie) è indicata in combinazione con inalazione di ossigeno puro attraverso una maschera facciale situata vicino alla bocca; (2) asfissia moderata (3-4 punti: è indicata la ventilazione con pallone respiratorio attraverso una maschera; (3) asfissia grave (0-2 punti): è indicata l'intubazione tracheale immediata, può essere necessaria massaggio all'aperto cuori.

Indicazioni per la ventilazione meccanica in un neonato: (1) apnea; (2) frequenza cardiaca

Se, nonostante un'adeguata ventilazione, la frequenza cardiaca non supera gli 80 / min, viene indicato il massaggio cardiaco chiuso.

Per l'intubazione tracheale (Fig. 43-3), viene utilizzato un laringoscopio Miller. La dimensione della lama del laringoscopio e del tubo endotracheale dipende dal peso del bambino: 2 kg - 1 e 3,5 mm. Se il tubo viene scelto correttamente, quindi a una pressione delle vie aeree di 20 cm di acqua. Arte. c'è una leggera fuoriuscita della miscela respiratoria. L'auscultazione esclude l'intubazione del bronco principale destro. La profondità di inserimento del tubo endotracheale (dalla sua estremità distale alle labbra del bambino) viene calcolata come segue: 6 viene aggiunto al peso del bambino in chilogrammi, il risultato è espresso in centimetri. Si consiglia di eseguire la pulsossimetria utilizzando un sensore palmare. Anche l'uso di un monitor transcutaneo della tensione dell'ossigeno è abbastanza informativo, ma richiede molto tempo per configurarlo.

Massaggio cardiaco esterno

Il massaggio cardiaco esterno è indicato quando, dopo 30 ore di ventilazione adeguata con ossigeno al 100%, la frequenza cardiaca è bassa
Il massaggio cardiaco viene eseguito contemporaneamente a IVL con 100 ossigeno. La frequenza della pressione sullo sterno dovrebbe essere 90-120 / min (Fig. 43-4). La tecnica di massaggio cardiaco descritta per i bambini piccoli (capitolo 48) può essere utilizzata per i neonati di peso > 3 kg. Il rapporto tra la frequenza delle compressioni e delle iniezioni dovrebbe essere 3:1, in modo che entro 1 minuto vengano eseguite 90 compressioni e 30 iniezioni. La frequenza cardiaca dovrebbe essere controllata periodicamente. A una frequenza cardiaca > 80/min, le compressioni toraciche vengono interrotte.

Riso. 43-3. Intubazione neonatale. La testa è in posizione neutra. Il laringoscopio è tenuto tra il pollice e l'indice della mano sinistra, tenendo il mento con il medio e l'anulare. Il mignolo della mano sinistra è premuto contro l'osso ioide, che aiuta a vedere corde vocali. La visione migliore è fornita da una lama diritta, ad esempio un laringoscopio Miller n. 0 o n. 1

Accesso vascolare

Il metodo più ottimale accesso vascolareè il posizionamento di un catetere da 3,5F o 5F nella vena ombelicale. È necessario che la punta distale del catetere si trovi direttamente sotto il livello della pelle e che il flusso inverso di sangue quando si tira lo stantuffo della siringa sia libero; con un'introduzione più profonda trasfusa soluzioni ipertoniche può andare direttamente al fegato.

Tecnicamente più difficoltoso è il cateterismo di una delle due arterie ombelicali, che consente di monitorare la pressione arteriosa e facilitare l'analisi dell'emogasanalisi. Sono stati sviluppati cateteri specializzati per arteria ombelicale, consentendo non solo di misurare la pressione sanguigna, ma anche di condurre un monitoraggio a lungo termine di PaO2 e SaO2. Bisogno di prendere misure necessarie per impedire all'aria di entrare in una vena o in un'arteria.

Terapia infusionale

Dei neonati che richiedono la rianimazione, l'ipovolemia è presente in alcuni neonati a termine e in due terzi dei prematuri. L'ipovolemia viene diagnosticata con ipotensione arteriosa e pallore della pelle, combinati con una scarsa risposta alla rianimazione. Nei neonati, la PA è correlata al BCC, quindi tutti i neonati dovrebbero misurare la PA. Normalmente, la pressione sanguigna dipende dal peso e varia da 50/25 mm Hg. Arte. (peso 1-2 kg) fino a 70/40 mm Hg. Arte. (peso > 3kg). L'ipotensione arteriosa indica ipovolemia. Per ricostituire il BCC si utilizza una massa eritrocitaria di gruppo 0 (I) Rh (neg), unita a sangue materno, oppure una soluzione al 5% di albumina o soluzione di Ringer con lattato alla dose di 10 ml/kg. Cause più rare di ipotensione arteriosa includono ipocalcemia, ipermagnesiemia e ipoglicemia.

Riso. 43-4. Massaggio cardiaco chiuso in un neonato. Con entrambe le mani stringono il neonato in modo che i pollici si trovino sullo sterno immediatamente sotto la linea che collega entrambi i capezzoli e le dita rimanenti siano chiuse sul retro del corpo. La profondità della depressione dello sterno è di 1-2 cm, la frequenza della pressione è di 120/min. (Riprodotto con modifiche da Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986;255:2969.)

Farmaci

A. Adrenalina: Indicazioni: asistolia; Frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti/min, nonostante un'adeguata ventilazione meccanica e massaggio cardiaco. Una dose di 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg di una soluzione 1:10.000) viene somministrata ogni 3-5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto. Se non c'è accesso venoso, può essere introdotto nella trachea attraverso un tubo endotracheale.

B. Naloxone: Indicazioni: eliminazione della depressione respiratoria causata dalla somministrazione di oppioidi alla madre nelle ultime 4 ore prima del parto. Dose: 0,01 mg/kg EV o 0,02 mg/kg IM. Se la madre ha abusato di oppioidi, il naloxone può provocare una sindrome da astinenza nel feto.

B. Altri farmaci: in alcuni casi vengono utilizzati altri farmaci. Il bicarbonato di sodio (dose 2 meq/kg di peso corporeo, 1 ml di soluzione contiene 0,5 meq) è indicato solo per l'acidosi metabolica grave verificata dall'emogasanalisi. Il bicarbonato di sodio è utilizzato anche nella rianimazione prolungata (> 5 min), specialmente se l'emogasanalisi non è tecnicamente possibile. La velocità di infusione non deve superare 1 meq/kg/min per evitare iperosmolarità e emorragia intracranica. Inoltre, per evitare danni agli epatociti indotti dall'iperosmolarità, la punta distale del catetere non deve trovarsi nel fegato. Il gluconato di calcio 100 mg/kg (o il cloruro di calcio 30 mg/kg) è indicato solo per ipocalcemia documentata o sospetta ipermagnesemia (solitamente dovuta a solfato di magnesio materno); le manifestazioni cliniche comprendono ipotensione, diminuzione del tono muscolare e vasodilatazione. Il glucosio (200 mg/kg, si usa una soluzione al 10%) è indicato solo per l'ipoglicemia documentata, poiché l'iperglicemia aggrava i deficit neurologici. Il surfattante è indicato per la sindrome da distress respiratorio nei neonati pretermine, può essere iniettato nella trachea attraverso un tubo endotracheale.

scrittura metodica

Cure primarie e di rianimazione per i neonati

Caporedattore: Accademico di RAMS N.N.Volodin1 , Professore E.N.Baybarina2 , Accademico di RAMS G.T.Sukhikh2 .

Team di autori: Professor A.G.Antonov2 , Professor D.N.Degtyarev2 , Ph.D. OVIonov2 , Ph.D. DS Kryuchko2, Ph.D. AA Lenyushkina2 , Ph.D. AV Mostovoy3 , ME Prutkin,4 Terekhova Yu.E.5 ,

Professor O.S.Filippov5 , Professor O.V.Chumakova5 .

Gli autori ringraziano i membri Associazione Russa specialisti in medicina perinatale che hanno preso parte attiva alla finalizzazione di queste raccomandazioni - A.P. Averina (Chelyabinsk), A.P. Galunina (Mosca), A.L. Karpov (Yaroslavl), A.R. Kirtbaya (Mosca), F.G. Mukhametshina (Ekaterinburg), VA Romanenko (Chelyabinsk), KV Romanenko (Chelyabinsk).

Approccio aggiornato alla rianimazione primaria neonatale delineato nelle linee guida ascoltate e approvate a IV

loro. NI Pirogov.

2. Istituzione principale: Istituto statale federale “Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato ad A.I. Accademico VI Kulakov.

3. GOU VPO Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo.

4. Ospedale clinico pediatrico regionale GUZ n. 1 a Ekaterinburg.

5. Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale Federazione Russa.

Elenco delle abbreviazioni:

HR - frequenza cardiaca IVL - ventilazione meccanica BCC - volume di sangue circolante

CPAP - pressione positiva continua delle vie aeree PEEP pressione positiva di fine espirazione

PIP - Pressione inspiratoria di picco ETT - Tubo endotracheale

SpO2 - saturazione (saturazione) dell'emoglobina con l'ossigeno

introduzione

La grave ipossia fetale prenatale e intranatale è una delle principali cause di elevata morbilità e mortalità perinatale nella Federazione Russa. Un'efficace rianimazione primaria dei neonati in sala parto può ridurre significativamente gli effetti avversi dell'ipossia perinatale.

Secondo varie stime, dallo 0,5 al 2% dei neonati a termine e dal 10 al 20% dei neonati prematuri e post-termine necessita di rianimazione primaria in sala parto. Allo stesso tempo, la necessità di rianimazione primaria nei bambini nati con un peso compreso tra 1000 e 1500 g va dal 25 al 50% dei bambini e nei bambini che pesano meno di 1000 g - dal 50 all'80% o più.

I principi di base dell'organizzazione e l'algoritmo per fornire cure primarie e di rianimazione ai neonati, che sono ancora utilizzati nelle attività degli ospedali di maternità e dei reparti ostetrici, sono stati sviluppati e approvati dall'ordine del Ministero della salute e dell'industria medica della Russia 15 anni fa (ordinanza del Ministero della salute e dell'industria medica della Federazione Russa del 28 dicembre 1995 n. 372). Negli ultimi tempi, sia nel nostro paese che all'estero, un grande esperienza clinica sulla rianimazione primaria di neonati di diversa età gestazionale, la cui generalizzazione ha permesso di identificare riserve per migliorare l'efficienza sia individuale eventi medici, e l'intero complesso della rianimazione primaria nel suo insieme.

Gli approcci alla rianimazione primaria di neonati molto prematuri sono cambiati in modo più significativo. Allo stesso tempo, nell'algoritmo precedentemente approvato per le azioni del personale medico in sala parto, sono state trovate ingiustificate dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza e persino procedure mediche potenzialmente pericolose. Tutto ciò è servito come base per chiarire i principi dell'organizzazione della primaria

cure di rianimazione per neonati in sala parto, revisione e approccio differenziato all'algoritmo di rianimazione primaria dei neonati a termine e molto pretermine.

Pertanto, queste raccomandazioni stabiliscono principi e algoritmi moderni, riconosciuti a livello internazionale e comprovati per condurre la rianimazione primaria dei neonati. Ma per la loro implementazione su vasta scala in pratica medica e mantenendo un alto livello di assistenza medica per i neonati, è necessario organizzare la formazione continua degli operatori sanitari in ogni ospedale ostetrico. È preferibile che le lezioni si svolgano utilizzando appositi manichini, con registrazione video delle sessioni di allenamento e successiva analisi dei risultati formativi.

Rapida implementazione di approcci aggiornati al primario

E cura di rianimazione per i neonati ridurrà neonatale

E mortalità infantile e disabilità fin dall'infanzia, per migliorare la qualità dell'assistenza medica ai neonati.

Principi dell'organizzazione delle cure primarie di rianimazione per i neonati

I principi di base per fornire cure primarie di rianimazione sono: la prontezza del personale medico di un istituto medico di qualsiasi livello funzionale a fornire immediatamente la rianimazione a un neonato e un chiaro algoritmo di azioni in sala parto.

Le cure primarie e di rianimazione per i neonati dopo la nascita dovrebbero essere fornite in tutte le strutture in cui il parto può potenzialmente verificarsi, compresa la fase preospedaliera.

Ogni parto che ha luogo in qualsiasi unità di qualsiasi istituto medico autorizzato a fornire cure ostetriche e ginecologiche deve sempre essere assistito da un medico professionista che abbia conoscenza speciale e le competenze necessarie per fornire un'assistenza primaria completa di rianimazione a un neonato.

Per un'efficace assistenza primaria di rianimazione, le istituzioni ostetriche devono essere dotate di attrezzature mediche adeguate.

Il lavoro nel reparto maternità dovrebbe essere organizzato in modo tale che, nei casi in cui inizia la rianimazione cardiopolmonare, il dipendente che lo esegue possa essere assistito dal primo minuto da almeno altri due operatori sanitari (ostetrico-ginecologo, anestesista, rianimatore, infermiere anestesista, ostetrica, infermiera pediatrica).

Le capacità di rianimazione primaria del neonato dovrebbero essere possedute da:

Medici e paramedici di emergenza e cure mediche di emergenza, trasporto di donne in travaglio;

- tutto il personale medico presente in sala parto durante il parto (dottor ostetrico-ginecologo, anestesista-rianimatore, infermiere anestesista, infermiere, ostetrica);

- personale di reparti di neonati (neonatologi, anestesisti, rianimatori, pediatri, infermiere da bambini).

Un ostetrico-ginecologo informa un neonatologo o altro operatore sanitario che abbia piena familiarità con i metodi di rianimazione primaria dei neonati prima della nascita di un bambino per preparare l'attrezzatura. Uno specialista che fornisce cure primarie di rianimazione ai neonati dovrebbe essere informato in anticipo da un ostetrico-ginecologo sui fattori di rischio per la nascita di un bambino in asfissia.

Fattori di rischio prenatale per l'asfissia neonatale:

- diabete;

- preeclampsia (preeclampsia);

- sindromi ipertensive;

- sensibilizzazione Rh;

- nati morti nella storia;

- segni clinici di infezione nella madre;

- sanguinamento nel II o III trimestre di gravidanza;

polidramnios;

oligoidramnios;

- gravidanza multipla;

- ritardo della crescita intrauterina;

- uso di droghe e alcol da parte della madre;

- l'uso da parte della madre di farmaci che deprimono la respirazione del neonato;

- la presenza di anomalie dello sviluppo identificate durante la diagnosi prenatale;

- indicatori anormali di cardiotocografia alla vigilia del parto.

Fattori di rischio intranatale:

- parto pretermine (meno di 37 settimane);

- consegna ritardata (più di 42 settimane);

- operazione di taglio cesareo;

- distacco della placenta;

- placenta previa;

- prolasso delle anse del cordone ombelicale;

- posizione patologica del feto;

- l'uso dell'anestesia generale;

- anomalie dell'attività lavorativa;

- la presenza di meconio nel liquido amniotico;

- violazione del ritmo cardiaco fetale;

- distocia di spalla;

- generi strumentali ( forcipe ostetrico, aspirazione sottovuoto). Il neonatologo dovrebbe essere informato anche delle indicazioni all'intervento chirurgico.

Taglio cesareo e caratteristiche dell'anestesia. Quando ti prepari per qualsiasi parto, dovresti:

- fornire ottimale regime di temperatura per un neonato (la temperatura dell'aria nella sala parto non è inferiore a + 24º C, nessuna corrente d'aria, la fonte di calore radiante è accesa, un set di pannolini riscaldato);

- verificare la disponibilità e la prontezza per il funzionamento delle necessarie attrezzature di rianimazione;

- invitare alla nascita un medico che conosca completamente i metodi di rianimazione di un neonato. In caso di gravidanze multiple, è necessario prevedere Abbastanza professionisti e attrezzature per prendersi cura di tutti i neonati;

- quando si prevede la nascita di un bambino in asfissia, la nascita di un bambino prematuro a 32 settimane di gestazione o meno, un team di terapia intensiva composto da

di due persone addestrate in tutte le tecniche di rianimazione neonatale (preferibilmente un neonatologo e un'infermiera qualificata). La cura del neonato dovrebbe essere di esclusiva responsabilità dei membri di questa squadra durante la rianimazione iniziale.

Dopo la nascita del bambino è necessario registrare l'ora della sua nascita e, se indicato, procedere alla rianimazione secondo il protocollo di seguito riportato. (La sequenza delle misure di rianimazione primarie è presentata sotto forma di diagrammi nelle Appendici n. 1-4).

Indipendentemente dallo stato iniziale, dalla natura e dal volume della rianimazione, 1 e 5 minuti dopo la nascita, le condizioni del bambino devono essere valutate secondo Apgar (Tabella 1). Se la rianimazione continua oltre i 5 minuti di vita, deve essere eseguita una terza valutazione Apgar 10 minuti dopo la nascita. Nel valutare l'Apgar sullo sfondo della ventilazione meccanica, viene presa in considerazione solo la presenza di sforzi respiratori spontanei del bambino: se sono presenti, viene impostato 1 punto per la respirazione, se sono assenti, 0, indipendentemente dall'escursione del torace in risposta alla ventilazione forzata dei polmoni.

Tabella 1.

Criteri per la valutazione di un neonato secondo V. Apgar

Interpretazione del punteggio di Apgar.

La somma di 8 punti o più 1 minuto dopo la nascita indica l'assenza di asfissia del neonato, 4-7 punti indica lieve e asfissia moderata, 1–3 punti - circa grave asfissia. Il punteggio Apgar 5 minuti dopo la nascita non è tanto diagnostico quanto valore prognostico e riflette l'efficacia (o l'inefficacia) delle misure di rianimazione. C'è un forte Feedback tra il secondo punteggio di Apgar e l'incidenza di esiti neurologici avversi. Un punteggio di 0 10 minuti dopo la nascita è uno dei motivi per terminare la rianimazione primaria.

In tutti i casi di nati vivi, il primo e il secondo punteggio di Apgar vengono inseriti nelle apposite colonne dell'anamnesi neonatale.

Nei casi di rianimazione primaria, nella storia dello sviluppo del neonato viene inoltre incollata una scheda completa per la rianimazione primaria dei neonati (Appendice n. 5).

La scheda dell'attrezzatura per la rianimazione primaria è presentata nell'Appendice n. 6.

Protocollo per la rianimazione primaria dei neonati Algoritmo per prendere una decisione sull'inizio delle misure di rianimazione primaria:

1.1.Fissare l'ora della nascita del bambino.

1.2 Valutare la necessità di spostare il bambino sul tavolo di rianimazione rispondendo a 4 domande:

1.) Il bambino è a termine?

2.) Il liquido amniotico è limpido, non ci sono segni evidenti di infezione?

3.) Il neonato respira e piange?

4.) Il bambino ha un buon tono muscolare?

1.3. Se l'operatore sanitario che si prende cura del neonato può rispondere “SÌ” a tutte e 4 le domande, il bambino deve essere coperto con un pannolino caldo e asciutto e posto sul petto della madre. Va comunque ricordato che durante tutto il periodo di permanenza in sala parto il bambino deve rimanere sotto stretto controllo del personale medico. Se lo specialista risponde “NO” ad almeno una delle precedenti domande, deve trasferire il bambino su un tavolo riscaldato (ad un sistema di rianimazione aperto) per una valutazione approfondita delle condizioni del bambino e, se necessario, per la prima rianimazione .

1.4. Le misure di rianimazione primaria vengono eseguite se il bambino ha indicazioni, soggetto ad almeno un segno di un parto vivo:

respiro spontaneo; - battito cardiaco (frequenza cardiaca); - pulsazione del cordone ombelicale;

Movimenti muscolari volontari.

1.5. In assenza di tutti i segni di un parto vivo, il bambino è considerato nato morto.

Secondo le statistiche, ogni decimo neonato riceve assistenza medica in sala parto e l'1% di tutte le nascite necessita di cure mediche. complesso completo azioni di rianimazione. Un alto livello di formazione del personale medico può aumentare le possibilità di vita e ridurre il possibile sviluppo di complicanze. Un'adeguata e tempestiva rianimazione dei neonati è il primo passo per ridurre il numero di decessi e lo sviluppo di malattie.

Concetti basilari

Cos'è la rianimazione neonatale? Si tratta di una serie di attività volte a rivitalizzare il corpo del bambino e ripristinare il lavoro delle funzioni perdute. Include:

• rianimazione cardiopolmonare;
• metodi di terapia intensiva;
• uso della ventilazione polmonare artificiale;
• installazione di un pacemaker, ecc.

I bambini a termine non richiedono la rianimazione. Nascono attivi, urlano forte, il polso e la frequenza cardiaca rientrano nei limiti normali, la pelle ha un colore rosa, il bambino risponde bene a stimolo esterno. Tali bambini vengono immediatamente posti sullo stomaco della madre e coperti con un pannolino asciutto e caldo. Il contenuto mucoso viene aspirato dalle vie respiratorie per ripristinarne la pervietà.

La RCP è considerata un'emergenza. Viene eseguito in caso di arresto respiratorio e cardiaco. Dopo tale intervento, in caso di esito favorevole, vengono applicate le basi della terapia intensiva. Questo trattamento ha lo scopo di eliminare possibili complicazioni smettere di lavorare organi importanti.

Se il paziente non è in grado di mantenere l'omeostasi da solo, la rianimazione del neonato include la ventilazione polmonare artificiale (ALV) o un pacemaker.

Cosa è necessario per la rianimazione in sala parto?

Se la necessità di tali eventi è ridotta, sarà necessaria una persona per realizzarli. In caso di gravidanza grave e in attesa di una gamma completa di rianimazione, ci sono due specialisti nel reparto maternità.

La rianimazione di un neonato in sala parto richiede un'attenta preparazione. Prima del processo di nascita, dovresti verificare la disponibilità di tutto ciò di cui hai bisogno e assicurarti che l'attrezzatura sia funzionante.

1. È necessario collegare una fonte di calore in modo che il tavolo di rianimazione e i pannolini siano riscaldati, arrotolare un pannolino sotto forma di un rullo.
2. Controllare se il sistema di alimentazione dell'ossigeno è installato correttamente. Ci deve essere ossigeno sufficiente, pressione e portata correttamente regolate.
3. Deve essere verificata la prontezza dell'attrezzatura necessaria per l'aspirazione del contenuto delle vie respiratorie.
4. Preparare strumenti per eliminare il contenuto gastrico in caso di aspirazione (sonda, siringa, forbici, materiale di fissaggio), aspiratore di meconio.
5. Preparare e controllare l'integrità del pallone e della maschera di rianimazione, nonché del kit di intubazione.

Il set per l'intubazione è composto da tubi endotracheali con guidafilo, laringoscopio con diverse lame e batterie di ricambio, forbici e guanti.

Qual è il successo degli eventi?

La rianimazione neonatale in sala parto si basa sui seguenti principi di successo:

• disponibilità del team di rianimazione - i rianimatori devono essere presenti a tutte le nascite;
• lavoro coordinato: il team deve lavorare in armonia, completandosi a vicenda come un unico grande meccanismo;
• dipendenti qualificati - ogni rianimatore deve avere un alto livello di conoscenza e abilità pratiche;
• lavoro che tenga conto della reazione del paziente - la rianimazione dovrebbe iniziare immediatamente quando diventa necessaria, vengono eseguite ulteriori misure a seconda della reazione del corpo del paziente;
• manutenibilità delle attrezzature - le attrezzature per la rianimazione devono essere riparabili e disponibili in qualsiasi momento.

Motivi della necessità di eventi

I fattori eziologici dell'oppressione del lavoro del cuore, dei polmoni e di altri organi vitali del neonato includono lo sviluppo dell'asfissia, trauma della nascita, sviluppo patologia congenita, tossicosi di origine infettiva e altri casi di eziologia inspiegabile.

La rianimazione infantile dei neonati e la sua necessità possono essere previste anche durante il periodo di gravidanza. In tali casi, il team di rianimazione dovrebbe essere pronto ad aiutare immediatamente il bambino.

La necessità di tali eventi può sorgere nelle seguenti condizioni:

• molta o poca acqua;
• eccessivo;
• diabete materno;
• malattia ipertonica;
• malattie infettive;
• ipotrofia fetale.

Ci sono anche una serie di fattori che si presentano già durante il parto. Se compaiono, puoi aspettarti la necessità di rianimazione. Questi fattori includono la bradicardia in un bambino, C-sezione, parto prematuro e rapido, placenta previa o distacco, ipertonicità uterina.

Asfissia dei neonati

Lo sviluppo di una violazione dei processi respiratori con ipossia del corpo provoca la comparsa di disturbi del sistema circolatorio, dei processi metabolici e della microcircolazione. Poi c'è un disturbo nel lavoro dei reni, del cuore, delle ghiandole surrenali, del cervello.

L'asfissia richiede un intervento immediato per ridurre la possibilità di complicanze. Cause dei disturbi respiratori:

• ipossia;
• violazione delle vie aeree (aspirazione di sangue, muco, meconio);
• lesioni organiche del cervello e il lavoro del sistema nervoso centrale;
• malformazioni;
• quantità insufficiente di tensioattivo.

La diagnosi della necessità di rianimazione viene effettuata dopo aver valutato le condizioni del bambino sulla scala Apgar.

Un punteggio di stato fino a 3 punti indica lo sviluppo di asfissia grave, da 4 a 6 - asfissia di gravità moderata. La rianimazione di un neonato con asfissia viene eseguita immediatamente dopo aver valutato le sue condizioni generali.

Sequenza di valutazione delle condizioni

1. Il bambino viene posto sotto una fonte di calore, la sua pelle viene asciugata con un pannolino caldo. Il contenuto viene aspirato dalla cavità nasale e dalla bocca. C'è stimolazione tattile.
2. La respirazione è valutata. Quando ritmo normale e la presenza di un forte grido, passare alla fase successiva. Con la respirazione non ritmica, la ventilazione meccanica viene eseguita con ossigeno per 15-20 minuti.
3. Viene valutata la frequenza cardiaca. Se il polso supera i 100 battiti al minuto, passare alla fase successiva dell'esame. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 100 battiti, viene eseguito IVL. Quindi viene valutata l'efficacia delle misure.
   • Impulso inferiore a 60 - massaggio cardiaco indiretto + IVL.
   • Polso da 60 a 100 - IVL.
   • Polso superiore a 100 - IVL in caso di respirazione irregolare.
   • Dopo 30 secondi, con l'inefficacia del massaggio indiretto con ventilazione meccanica, è necessario eseguire la terapia farmacologica.
4. Il colore della pelle viene esaminato. Il colore rosa indica condizione normale bambino. Con cianosi o acrocianosi, è necessario somministrare ossigeno e monitorare le condizioni del bambino.

Come viene eseguita la rianimazione primaria?

Assicurati di lavare e trattare le mani con un antisettico, indossare guanti sterili. L'ora di nascita del bambino è fissata, dopo il attività necessarie- è documentato. Il neonato viene posto sotto una fonte di calore, avvolto in un pannolino caldo e asciutto.

Per ripristinare la pervietà delle vie aeree, puoi abbassare l'estremità della testa e mettere il bambino sul lato sinistro. Ciò interromperà il processo di aspirazione e consentirà la rimozione del contenuto della bocca e del naso. Aspirare accuratamente il contenuto senza ricorrere all'inserimento in profondità dell'aspiratore.

Se tali misure non aiutano, la rianimazione del neonato continua disinfettando la trachea usando un laringoscopio. Dopo la comparsa della respirazione, ma l'assenza del suo ritmo, il bambino viene trasferito a un ventilatore.

L'unità di rianimazione e terapia intensiva neonatale accetta il bambino dopo la rianimazione primaria per fornire ulteriore assistenza e mantenere le funzioni vitali.

Ventilazione

Le fasi della rianimazione dei neonati includono la ventilazione artificiale. Indicazioni per la ventilazione:

• mancanza di respiro o comparsa di movimenti respiratori convulsi;
• polso meno di 100 volte al minuto, indipendentemente dallo stato di respirazione;
• cianosi persistente durante il normale funzionamento dei sistemi respiratorio e cardiovascolare.

Questo insieme di attività viene svolto utilizzando una maschera o una borsa. La testa del neonato è leggermente inclinata all'indietro e viene applicata una maschera sul viso. È tenuto dall'indice e pollici. Il resto viene tolto dalla mascella del bambino.

La maschera dovrebbe essere sulla zona del mento, del naso e della bocca. È sufficiente ventilare i polmoni con una frequenza da 30 a 50 volte in 1 minuto. La ventilazione della sacca può causare l'ingresso di aria nella cavità dello stomaco. Puoi rimuoverlo da lì usando un tubo gastrico.

Per controllare l'efficacia della conduzione, è necessario prestare attenzione all'innalzamento del torace e alla variazione della frequenza cardiaca. Il bambino continua a essere monitorato fino al completo ripristino del ritmo respiratorio e della frequenza cardiaca.

Perché e come viene eseguita l'intubazione?

Include anche l'intubazione tracheale, in caso di ventilazione meccanica inefficace per 1 minuto. Giusta scelta tubi per intubazione - uno di punti importanti. Viene eseguito in base al peso corporeo del bambino e alla sua età gestazionale.

L'intubazione viene eseguita anche nei seguenti casi:

• la necessità di rimuovere l'aspirazione del meconio dalla trachea;
• ventilazione continua;
• facilitare la gestione della rianimazione;
• l'introduzione dell'adrenalina;
• profonda prematurità.

Sul laringoscopio, accendi l'illuminazione e osserva mano sinistra. Mano destra tenere la testa del neonato. La lama è inserita nella bocca e tenuta alla base della lingua. Alzando la lama verso il manico del laringoscopio, il rianimatore vede la glottide. Il tubo di intubazione è inserito con lato destro nella cavità orale ed è passato attraverso le corde vocali al momento della loro apertura. Succede durante l'inalazione. Il tubo è tenuto al segno pianificato.

Il laringoscopio viene rimosso, quindi il conduttore. Il corretto inserimento del tubo viene verificato schiacciando il pallone di respirazione. L'aria entra nei polmoni e provoca l'espansione del torace. Successivamente, il sistema di alimentazione dell'ossigeno è collegato.

Massaggio cardiaco indiretto

La rianimazione di un neonato in sala parto prevede un massaggio cardiaco indiretto, indicato quando la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti al minuto.

Ci sono due modi per condurre il massaggio indiretto. Quando si utilizza il primo, premendo Petto eseguita utilizzando l'indice e il medio di una mano. In un'altra versione, il massaggio viene eseguito con i pollici di entrambe le mani e le dita rimanenti sono coinvolte nel sostenere la schiena. Il rianimatore-neonatologo applica una pressione sul bordo del terzo medio e inferiore dello sterno in modo che il torace ceda di 1,5 cm La frequenza della pressione è di 90 al minuto.

È imperativo assicurarsi che l'inalazione e la pressione sul petto non vengano eseguite contemporaneamente. In una pausa tra le pressioni, non puoi togliere le mani dalla superficie dello sterno. La pressione sulla borsa viene eseguita ogni tre pressioni. Ogni 2 secondi è necessario effettuare 3 pressioni e 1 ventilazione.

Cosa fare se l'acqua è contaminata da meconio

Le caratteristiche della rianimazione neonatale includono l'assistenza con la colorazione del liquido amniotico con meconio e la valutazione del bambino sulla scala Apgar inferiore a 6 punti.

1. Durante il parto, dopo l'apparizione della testa dal canale del parto, aspirare immediatamente il contenuto della cavità nasale e della bocca.
2. Dopo la nascita e ponendo il bambino sotto una fonte di calore, prima del primo respiro, è opportuno intubare con il tubo più grande possibile per estrarre il contenuto dei bronchi e della trachea.
3. Se è possibile estrarre il contenuto e presenta una mescolanza di meconio, allora è necessario reintubare il neonato con un altro tubo.
4. La ventilazione viene stabilita solo dopo che tutto il contenuto è stato rimosso.

Terapia farmacologica

La rianimazione pediatrica dei neonati si basa non solo su interventi manuali o hardware, ma anche sull'uso farmaci. Nel caso della ventilazione meccanica e del massaggio indiretto, quando le misure sono inefficaci per più di 30 secondi, vengono utilizzati farmaci.

La rianimazione dei neonati prevede l'uso di adrenalina, fondi per ripristinare il volume del sangue circolante, bicarbonato di sodio, naloxone, dopamina.

L'adrenalina viene iniettata attraverso un tubo endotracheale nella trachea o in una vena a getto. La concentrazione del farmaco è 1: 10.000 e viene utilizzato per aumentare la forza di contrazione del cuore e accelerare la frequenza cardiaca. Dopo la somministrazione endotracheale, si continua la ventilazione meccanica in modo che il farmaco possa essere distribuito uniformemente. Se necessario, l'agente viene somministrato dopo 5 minuti.

Calcolo della dose del farmaco in base al peso del bambino:

• 1 kg - 0,1-0,3 ml;
• 2 kg - 0,2-0,6 ml;
• 3 kg - 0,3-0,9 ml;
• 4 kg - 0,4-1,2 ml.

In caso di perdita di sangue o necessità di reintegrare il volume di sangue circolante, vengono utilizzate albumina, soluzione salina di cloruro di sodio o soluzione di Ringer. I farmaci vengono iniettati nella vena del cordone ombelicale in un getto (10 ml per 1 kg di peso corporeo del bambino) lentamente nell'arco di 10 minuti. L'introduzione di integratori BCC può aumentare la pressione sanguigna, ridurre il livello di acidosi, normalizzare la frequenza cardiaca e migliorare il metabolismo dei tessuti.

La rianimazione dei neonati, accompagnata da un'efficace ventilazione dei polmoni, richiede l'introduzione di bicarbonato di sodio nella vena ombelicale per ridurre i segni di acidosi. Il farmaco non deve essere utilizzato fino a quando non è stata stabilita un'adeguata ventilazione dei polmoni del bambino.

La dopamina è usata per aumentare indice cardiaco e filtrazione glomerulare. Il farmaco dilata i vasi dei reni e aumenta la clearance del sodio quando si utilizza la terapia infusionale. Viene somministrato per via endovenosa mediante microfluidica sotto costante monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Il naloxone viene somministrato per via endovenosa alla velocità di 0,1 ml del farmaco per 1 kg di peso corporeo del bambino. Il rimedio viene utilizzato quando il colore della pelle e il polso sono normali, ma ci sono segni di depressione respiratoria. Al neonato non deve essere somministrato naloxone mentre la madre sta assumendo stupefacenti o è in trattamento con analgesici narcotici.

Quando interrompere la rianimazione?

IVL continua fino a quando il bambino ottiene 6 punti Apgar. Questa valutazione viene effettuata ogni 5 minuti e dura fino a mezz'ora. Se dopo questo periodo il neonato ha un indicatore inferiore a 6, viene trasferito all'unità di terapia intensiva dell'ospedale di maternità, dove vengono eseguite ulteriori rianimazioni e cure intensive dei neonati.

Se l'efficacia delle misure di rianimazione è completamente assente e si osservano asistolia e cianosi, le misure durano fino a 20 minuti. Quando compaiono anche i minimi segni di efficacia, la loro durata aumenta finché le misure danno un risultato positivo.

Unità di terapia intensiva neonatale

Dopo il riuscito ripristino del lavoro dei polmoni e del cuore, il neonato viene trasferito all'unità di terapia intensiva e terapia intensiva. Lì, il lavoro dei medici è volto a prevenire possibili complicazioni.

Un neonato dopo la rianimazione deve prevenire il verificarsi di gonfiore del cervello o altri disturbi del sistema nervoso centrale, ripristinare la funzione renale e funzione escretoria organismo, normalizzazione della circolazione sanguigna.

Il bambino può sviluppare disordini metabolici sotto forma di acidosi, acidosi lattica, che è dovuta a violazioni della microcircolazione periferica. Da parte del cervello sono possibili convulsioni, emorragie, infarto cerebrale, edema e lo sviluppo di un coma. Possono anche comparire disfunzione dei ventricoli del cuore, insufficienza renale acuta, atonia. Vescia, insufficienza surrenalica e altri organi endocrini.

A seconda delle condizioni del bambino, viene posto in un'incubatrice o in una tenda a ossigeno. Gli specialisti monitorano il lavoro di tutti gli organi e sistemi. Il bambino può nutrirsi solo dopo 12 ore, nella maggior parte dei casi, attraverso un sondino nasogastrico.

Errori che non sono ammessi

È severamente vietato svolgere attività, la cui sicurezza non è stata dimostrata:

• versare acqua sul bambino
• stringigli il petto;
• colpire sui glutei;
• dirigere un getto di ossigeno in faccia e simili.

La soluzione di albumina non deve essere utilizzata per aumentare il BCC iniziale, poiché ciò aumenta il rischio di morte neonatale.

Effettuare la rianimazione non significa che il bambino avrà deviazioni o complicazioni. Molti genitori si aspettano manifestazioni patologiche dopo che il neonato era in terapia intensiva. Le revisioni di tali casi mostrano che in futuro i bambini avranno lo stesso sviluppo dei loro coetanei.

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Rianimazione neonatale primaria

Il livello di mortalità e disabilità dei neonati in stato di asfissia dipende in modo significativo dalla tempestività e dalla qualità della rianimazione in sala parto.

Nell'esecuzione della rianimazione è necessaria la partecipazione di due e, in alcuni casi, tre specialisti contemporaneamente.

Il neonatologo deve essere presente in sala parto per tutti i parti. È necessario selezionare, montare e verificare il funzionamento delle apparecchiature di rianimazione prima di ogni parto, poiché la nascita di un neonato in stato di asfissia può essere imprevedibile.

Rianimazione dopo la nascita di un bambino (eseguita a seconda della presenza di meconio in liquido amniotico).

1. In assenza di particelle di meconio nel liquido amniotico:

Posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante;

Asciugare la sua pelle con rapidi movimenti assorbenti attraverso il pannolino;

Butta via il pannolino bagnato;

Garantire la massima pervietà delle vie aeree: posizione supina con la testa leggermente inclinata all'indietro (questa posizione è meglio fissata da un rullo posto sotto le spalle);

Succhiare il contenuto prima dalla bocca e poi dai passaggi nasali;

Se la respirazione spontanea non appare, condurre la stimolazione tattile. Viene eseguito uno dei tre metodi, che viene ripetuto non più di 2 volte: irritazione della suola, leggeri colpi al tallone, irritazione della pelle lungo la colonna vertebrale. Ripeterli più volte è poco pratico, poiché non dà successo, ma porta alla perdita di tempo prezioso. È vietato spruzzare acqua fredda o calda sul bambino, dare un flusso di ossigeno al viso, comprimere il torace, colpire i glutei.

2. Se nel liquido amniotico sono presenti particelle di meconio, ad es. per aspirazione di meconio:

Dopo la nascita della testa, l'ostetrica succhia il contenuto dal tratto respiratorio superiore del bambino;

Il neonato viene posto sotto una fonte di calore radiante;

Senza perdere tempo ad asciugare, danno una posizione sulla schiena con la testa leggermente inclinata con l'aiuto di un rullo sotto le spalle;

Eseguire l'intubazione tracheale;

Riaspirare il contenuto del tratto respiratorio superiore;

Aspirare il contenuto dell'albero tracheobronchiale direttamente attraverso il tubo endotracheale (senza l'uso di un catetere).

Se è presente un residuo di meconio nel tubo endotracheale dopo l'aspirazione, l'intubazione e l'aspirazione vengono ripetute. Il lavaggio dell'albero tracheobronchiale non viene effettuato per non lavare via il tensioattivo.

Tutte le attività preparatorie devono essere completate in non più di 20 secondi. Successivamente, viene effettuata la prima valutazione delle condizioni del bambino. Alla fine del 1° e del 5° minuto viene eseguito un punteggio di Apgar per determinare l'efficacia della rianimazione.

Valutazione della respirazione nel neonato. In presenza di respiro spontaneo viene effettuata una valutazione della frequenza cardiaca. Se non c'è respirazione spontanea, iniziare la ventilazione artificiale dei polmoni con il 90-100% di ossigeno attraverso un pallone e una maschera. L'efficacia della ventilazione è determinata dal movimento del torace e dai dati dell'auscultazione. I primi 2-3 atti respiratori vengono eseguiti con una pressione inspiratoria di 16-20 cm di colonna d'acqua e una frequenza di 20-40 al minuto. La ventilazione meccanica per più di 2 minuti richiede l'introduzione di un sondino orogastrico per prevenire la distensione gastrica e il rigurgito. La sonda viene inserita ad una profondità pari alla distanza dal ponte del naso al lobo dell'orecchio e dal lobo dell'orecchio nella regione epigastrica. Dopo l'inserimento della sonda, il gas viene aspirato dallo stomaco con una siringa, la sonda viene lasciata aperta e fissata con nastro adesivo alla guancia. Si continua la ventilazione artificiale, lasciando la sonda inserita. Dopo 15-30 secondi di ventilazione artificiale, viene data la successiva valutazione delle condizioni del bambino, viene determinata la frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca viene calcolata per 6 secondi e moltiplicata per 10. La ventilazione viene interrotta durante il conteggio.

Stima della frequenza cardiaca:

1. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 per 1 minuto:

In presenza di respirazione spontanea, interrompere la ventilazione e valutare il colore della pelle;

In assenza di respirazione spontanea, continuare la ventilazione artificiale finché non si verifica.

2. Se la frequenza cardiaca va da 60 a 100 in 1 minuto e cresce, eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni, indipendentemente dalla presenza di respirazione spontanea.

3. Se la frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 per 1 min e non aumenta, continuare la ventilazione meccanica e avviare un massaggio cardiaco chiuso (quando la frequenza cardiaca è inferiore a 80 per 1 min).

4. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 60 in 1 min, eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni e il massaggio cardiaco chiuso.

Il controllo della frequenza cardiaca viene eseguito dopo 10-15 secondi, fino a quando non supera i 100 per 1 minuto e viene stabilita la respirazione spontanea. In questa situazione viene eseguita l'ultima valutazione delle condizioni del neonato, viene valutato il colore della pelle. Se la ventilazione è efficace, il colore della pelle diventa rosa, il bambino deve essere osservato. L'acrocianosi, caratteristica nelle prime ore dopo la nascita, si sviluppa come reazione vascolare ai cambiamenti di temperatura. ambiente esterno e non è ipossico. In presenza di cianosi generale, il bambino richiede una maggiore concentrazione di ossigeno nella miscela per l'ispirazione, che viene fornita fornendo un getto libero da un tubo dell'ossigeno. Quando l'estremità del tubo si trova a una distanza di 1-1,5 cm dai passaggi nasali, il contenuto di ossigeno nell'aria durante l'inspirazione sarà di circa l'80%. La scomparsa della cianosi indica l'eliminazione dell'ipossia. Il tubo viene gradualmente allontanato dai passaggi nasali. Preservazione Colore rosa pelle quando il tubo viene rimosso di 5 cm indica che non è necessaria una maggiore concentrazione di ossigeno.

Massaggio a cuore chiuso. Le indicazioni per il massaggio cardiaco chiuso sono i seguenti segni: dopo 15-30 ore di ventilazione polmonare artificiale, la frequenza cardiaca è inferiore a 60 per 1 min o 60-80 per 1 min e non aumenta. Eseguire un massaggio a cuore chiuso, premendo sul terzo inferiore dello sterno. Si trova sotto la linea condizionale tracciata tra i capezzoli. È importante non premere sul processo xifoideo per prevenire la rottura del fegato.

Premere con due pollici, le restanti 4 dita di entrambe le mani sostengono la schiena, oppure con la punta di due dita di una mano: II e III, o III e IV, e la seconda mano sostiene la schiena. La profondità di pressatura è di 1 - 1,5 cm, la frequenza è di 120 per 1 min. La compressione simultanea dello sterno e l'inalazione sotto ventilazione artificiale attraverso una sacca e una maschera portano all'ingresso di gas nello stomaco. Ciò è impedito dalla sincronizzazione della procedura: dopo un respiro, vengono effettuate tre pressioni sullo sterno.

Intubazione tracheale. Indicazioni: necessità di ventilazione meccanica prolungata, aspirazione di meconio, ernia diaframmatica, ventilazione non riuscita attraverso pallone e maschera. Preparazione dell'attrezzatura: installazione di un laringoscopio e controllo dell'illuminazione, selezione di un tubo, che viene accorciato a 13 cm, viene inserito un filo guida. La procedura consiste nell'inserire l'estremità della lama nelle cavità sopraglottiche, visualizzare l'ingresso della laringe, inserire il tubo endotracheale, estrarre laringoscopio e conduttore, effettuare un controllo preliminare della posizione del tubo endotracheale in funzione del movimento del torace, la parete addominale anteriore ei dati di auscultazione, su sezioni simmetriche del torace e della regione epigastrica, fissano il tubo endotracheale.

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Rianimazione primaria dei neonati

La rianimazione dei neonati in sala parto si basa su una sequenza di azioni rigorosamente definita, inclusa la previsione dell'evento situazioni critiche, valutazione delle condizioni del bambino subito dopo la nascita e realizzazione di misure di rianimazione volte a ripristinare e mantenere la funzione della respirazione e della circolazione sanguigna.

La previsione della probabilità di avere un figlio in asfissia o depressione indotta da farmaci si basa sull'analisi della storia prenatale e intranatale.

Fattori di rischio

I fattori di rischio prenatale includono malattie materne come diabete mellito, sindromi ipertensive infezioni e uso materno di droghe e alcol. Della patologia della gravidanza, va notato che c'è molto o oligoidramnios, sovramaturità, ritardo della crescita intrauterina e presenza di gravidanze multiple.

I fattori di rischio intranatale includono: travaglio pretermine o ritardato, presentazione o posizione anormale del feto, distacco della placenta, prolasso del cordone ombelicale, uso anestesia generale, anomalie dell'attività lavorativa, presenza di meconio nel liquido amniotico, ecc.

Prima dell'inizio della rianimazione, le condizioni del bambino vengono valutate in base ai segni del parto vivo:

• respiro spontaneo,
• battito cardiaco,
• pulsazioni del cordone,
• movimenti muscolari volontari.

In assenza di tutti e 4 i segni, il bambino è considerato nato morto e non è soggetto a rianimazione. La presenza di almeno un segno di nascita viva è un'indicazione per l'immediato inizio della rianimazione.

Algoritmo di rianimazione

L'algoritmo di cura della rianimazione è determinato da tre caratteristiche principali:

• la presenza di respiro spontaneo;
• frequenza cardiaca;
• colore della pelle.

Il punteggio Apgar viene effettuato, come di consueto, al 1° e 5° minuto per determinare la gravità dell'asfissia, ma i suoi indicatori non hanno alcun effetto sul volume e sulla sequenza della rianimazione.

Assistenza sanitaria di base neonato in ospedale di maternità

Eventi iniziali (durata 20-40 s).

In assenza di fattori di rischio e liquido amniotico leggero, il cordone ombelicale viene tagliato subito dopo la nascita, il bambino viene asciugato con un pannolino caldo e posto sotto una fonte di calore radiante. Se disponibile un gran numero di muco nel tratto respiratorio superiore, quindi viene aspirato dalla cavità orale e dalle vie nasali mediante un palloncino o un catetere collegato ad un'aspirazione elettrica. In assenza di respirazione, viene eseguita una leggera stimolazione tattile accarezzando i piedi 1-2 volte.

In presenza di fattori di asfissia e impurità patologiche nel liquido amniotico (meconio, sangue), l'aspirazione del contenuto della cavità orale e dei passaggi nasali viene eseguita immediatamente dopo la nascita della testa (prima della nascita delle spalle). Dopo la nascita, le impurità patologiche vengono aspirate dallo stomaco e dalla trachea.

I. Prima valutazione dello stato e dell'azione:

R. Respirazione.

Assente (epnea primaria o secondaria) - iniziare la ventilazione meccanica;

Indipendente, ma inadeguato (convulsivo, superficiale, irregolare) - avviare la ventilazione meccanica;

Regolare indipendente - per valutare la frequenza cardiaca (HR).

B. Frequenza cardiaca.

Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto. - eseguire la ventilazione in maschera con ossigeno al 100% fino a quando la frequenza cardiaca non si normalizza;

B. Colore della pelle.

Completamente rosa o rosa con cianosi delle mani e dei piedi - osserva;

Cianotico: eseguire l'inalazione di ossigeno al 100% attraverso una maschera facciale fino alla scomparsa della cianosi.

Tecnica di ventilazione meccanica

ventilazione artificiale polmone viene effettuato con una sacca autoespandibile (Ambu, Penlon, Laerdal, ecc.) attraverso una maschera facciale o un tubo endotracheale. Prima di iniziare la ventilazione meccanica, la sacca viene collegata a una fonte di ossigeno, preferibilmente attraverso un umidificatore a miscela di gas. Un rullo è posto sotto le spalle del bambino e la testa è leggermente inclinata all'indietro. La maschera è posizionata sul viso in modo che superiore l'otturatore giaceva sul ponte del naso e il fondo - sul mento. Quando si preme sulla borsa, dovrebbe essere chiaramente visibile un'escursione del torace.

Le indicazioni per l'uso di una via aerea orale per la ventilazione con maschera sono: atresia delle coane bilaterale, sindrome di Pierre-Robin e impossibilità di assicurare la libera pervietà delle vie aeree con il corretto posizionamento del bambino.

In caso di sospetto è indicata l'intubazione tracheale e il passaggio alla ventilazione meccanica attraverso un tubo endotracheale ernia diaframmatica, ventilazione in maschera inefficace per 1 minuto e con apnea o respiro inadeguato in un bambino con un'età gestazionale inferiore a 28 settimane.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata con una miscela di aria e ossigeno al 90-100% con una frequenza di 40 respiri per 1 minuto e il rapporto tra tempo di inspirazione ed espirazione è di 1:1.

Dopo la ventilazione dei polmoni, la frequenza cardiaca viene nuovamente monitorata per 15-30 secondi.

Se la frequenza cardiaca è superiore a 80 al minuto, continuare la ventilazione meccanica fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti al minuto, continuare la ventilazione meccanica, iniziare le compressioni toraciche.

Tecnica di compressione toracica

Il bambino è posto su una superficie dura. Due dita (medio e indice) di una mano o due pollici di entrambe le mani esercitano una pressione sul bordo del terzo inferiore e medio dello sterno con una frequenza di 120 al minuto. Lo spostamento dello sterno verso la colonna vertebrale dovrebbe essere di 1,5-2 cm La ventilazione dei polmoni e il massaggio cardiaco non sono sincronizzati, ad es. ogni manipolazione viene eseguita con il proprio ritmo.

30 secondi dopo l'avvio massaggio chiuso i cuori controllano di nuovo la frequenza cardiaca.

Se la frequenza cardiaca è superiore a 80 battiti al minuto, interrompere il massaggio cardiaco e continuare la ventilazione meccanica fino al ripristino di un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 al minuto, continuare le compressioni toraciche, la ventilazione meccanica e iniziare la terapia farmacologica.

Terapia medica

Con asistolia o frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti al minuto, l'adrenalina viene immediatamente iniettata a una concentrazione di 1:10.000. Per fare ciò, 1 ml di soluzione di adrenalina in fiala viene diluito in 10 ml di soluzione fisiologica. La soluzione così preparata viene raccolta in una quantità di 1 ml in una siringa separata e iniettata per via endovenosa o endotracheale alla dose di 0,1-0,3 ml/kg di peso corporeo.

Ogni 30 secondi, la frequenza cardiaca viene ricontrollata.

Se la frequenza cardiaca recupera e supera gli 80 battiti al minuto, interrompere il massaggio cardiaco e l'introduzione di altri farmaci.

Se l'asistolia o la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti al minuto, continuare le compressioni toraciche, la ventilazione meccanica e la terapia farmacologica.

Ripetere la somministrazione di epinefrina nella stessa dose (se necessario, questo può essere fatto ogni 5 minuti).

Se il paziente presenta segni di ipovolemia acuta, che si manifesta con pallore, polso flebile debole, bassa pressione sanguigna, al bambino viene mostrata l'introduzione di una soluzione di albumina al 5% o soluzione salina alla dose di 10-15 ml / kg di peso corporeo. Le soluzioni vengono somministrate per via endovenosa nell'arco di 5-10 minuti. Con segni persistenti di ipovolemia, la somministrazione ripetuta è accettabile. soluzioni specificate alla stessa dose.

L'introduzione del bicarbonato di sodio è indicata per l'acidosi metabolica scompensata confermata (pH 7,0; BE -12), nonché in assenza dell'effetto della ventilazione meccanica, del massaggio cardiaco e terapia farmacologica(ipotetico grave acidosi impedendo il recupero dell'attività cardiaca). Una soluzione di bicarbonato di sodio (4%) viene iniettata nella vena del cordone ombelicale in ragione di 4 ml/kg di peso corporeo (2 meq/kg). La velocità di somministrazione del farmaco è di 1 meq/kg/min.

Se entro 20 minuti dalla nascita, nonostante tutte le misure di rianimazione, il bambino non recupera l'attività cardiaca (non ci sono battiti cardiaci), la rianimazione in sala parto viene interrotta.

Con un effetto positivo dalla rianimazione, il bambino dovrebbe essere trasferito nell'unità di terapia intensiva (reparto), dove continuerà trattamento specializzato.

Rianimazione neonatale primaria

La morte è la morte delle cellule del corpo a causa della cessazione del loro apporto di sangue, che trasporta ossigeno e nutrienti. Le cellule muoiono dopo arresto improvviso cuore e respiro, anche se velocemente, ma non istantaneamente. Soprattutto, le cellule del cervello soffrono della cessazione dell'apporto di ossigeno, in particolare la sua corteccia, cioè il dipartimento dal cui funzionamento dipendono la coscienza, la vita spirituale e l'attività di una persona come persona.

Se l'ossigeno non entra nelle cellule della corteccia cerebrale entro 4-5 minuti, vengono danneggiate in modo irreversibile e muoiono. Le cellule di altri organi, compreso il cuore, sono più vitali. Pertanto, se la respirazione e la circolazione sanguigna vengono ripristinate rapidamente, l'attività vitale di queste cellule riprenderà. Tuttavia, questa sarà solo l'esistenza biologica dell'organismo, mentre la coscienza, l'attività mentale o non sarà affatto ripristinata o sarà profondamente cambiata. Pertanto, il risveglio di una persona deve iniziare il prima possibile.

Ecco perché tutti devono conoscere i metodi di rianimazione primaria dei bambini, ovvero apprendere una serie di misure per fornire assistenza sul posto, prevenire la morte e far rivivere il corpo. Saperlo fare è dovere di tutti. L'inattività in previsione degli operatori sanitari, qualunque sia la sua motivazione - confusione, paura, incapacità - dovrebbe essere considerata come un mancato adempimento di un dovere morale e civico nei confronti di una persona morente. Se riguarda le tue amate briciole, è semplicemente necessario conoscere le basi della cura della rianimazione!

Rianimazione di un neonato

Come viene eseguita la rianimazione primaria dei bambini?

La rianimazione cardiopolmonare e cerebrale (LCCR) è un insieme di misure volte a ripristinare le funzioni vitali di base dell'organismo (cuore e respirazione) compromesse in condizioni terminali al fine di prevenire la morte cerebrale. Tale rianimazione ha lo scopo di far rivivere una persona dopo aver smesso di respirare.

Le principali cause di condizioni terminali che si sono sviluppate al di fuori delle istituzioni mediche durante l'infanzia sono la sindrome della morte improvvisa neonatale, l'incidente automobilistico, l'annegamento e l'ostruzione del tratto respiratorio superiore. Numero massimo deceduti i bambini hanno meno di 2 anni.

Periodi di rianimazione cardiopolmonare e cerebrale:

• Periodo di supporto vitale elementare. Nel nostro paese si chiama stadio immediato;
• Periodo di supporto vitale. È spesso etichettato come uno stadio specializzato;
• Il periodo di supporto vitale prolungato e prolungato o post-rianimazione.

Nella fase del supporto vitale elementare, vengono eseguite tecniche per sostituire ("protesi") le funzioni vitali del corpo: il cuore e la respirazione. Allo stesso tempo, gli eventi e la loro sequenza sono convenzionalmente indicati da un'abbreviazione ben ricordata di tre lettere inglesi ABS:

- dall'inglese. vie aeree, aprendo letteralmente le vie aeree, ripristinando la pervietà delle vie aeree;

- respiro per la vittima, letteralmente - respiro per la vittima, ventilazione meccanica;

- circolazione il suo sangue, letteralmente - assicurando il suo flusso sanguigno, massaggio cardiaco esterno.

Trasporto delle vittime

Funzionalmente giustificato per il trasporto di bambini è:

• con grave ipotensione - una posizione orizzontale con l'estremità della testa abbassata di 15 °;
• con danno al torace, insufficienza respiratoria acuta varie eziologie- semi-seduta;
• in caso di danno alla colonna vertebrale - orizzontale sullo scudo;
• con fratture ossa pelviche, danno d'organo cavità addominale- gambe piegate alle ginocchia e ai fianchi; giunti e divorziati ai lati ("la posizione del nasetto");
• in caso di lesioni del cranio e del cervello con mancanza di coscienza - orizzontale sul lato o sul retro con un'estremità della testa sollevata di 15 °, fissazione della testa e del rachide cervicale.

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Rianimazione primaria dei neonati | Edizione online "Notizie di Medicina e Farmacia"

Rilevanza dell'argomento. Secondo l'OMS, circa il 5-10% di tutti i neonati necessita di cure mediche in sala parto e circa l'1% richiede una rianimazione completa. Fornire cure adeguate ai neonati nei primi minuti di vita può ridurre la loro mortalità e/o morbilità del 6-42%. Il grado di padronanza del personale medico presente al parto nelle metodiche di rianimazione primaria dei neonati ha un effetto positivo non solo sulla loro sopravvivenza, ma anche sulla ulteriori sviluppi, il livello di salute nei successivi periodi di età.

obiettivo comune: migliorare le conoscenze sulla valutazione delle condizioni del neonato, determinare le indicazioni per la rianimazione e il loro volume. Conosci il tuo; avvia temporaneamente la rianimazione, padroneggia le abilità di rianimazione di un neonato;

Obiettivo specifico: basato su storia perinatale, dati esame obiettivo determinare i principali segni di un'emergenza, condotta diagnosi differenziale per fornire l'assistenza necessaria.

Domande teoriche

1. Preparazione per la fornitura di rianimazione al neonato in sala parto o sala operatoria.

2. Valutazione delle condizioni del neonato, determinazione della necessità di intervento.

3. Attività dopo la nascita di un bambino. Fornire pervietà delle vie aeree, ossigenoterapia, ventilazione artificiale dei polmoni con pallone e maschera, intubazione tracheale, compressioni toraciche, ecc.

4. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati con liquido amniotico pulito.

5. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati in caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio.

6. Medicine per rianimazione primaria di neonati.

7. Indicazioni per la fine della rianimazione.

Base indicativa dell'attività

Durante la preparazione alla lezione, è necessario familiarizzare con le principali questioni teoriche attraverso l'algoritmo di trattamento (Fig. 1), fonti di letteratura.

Prepararsi a fornire cure di rianimazione a un neonato in sala parto

Personale: 1 persona in grado di fornire assistenza per la rianimazione; 2 persone con queste abilità alla nascita alto rischio quando può essere necessaria la rianimazione completa. In caso di gravidanza multipla è necessaria la presenza di più squadre di rianimazione. Prima di ogni parto è necessario valutare la temperatura nella stanza (non inferiore a 25 ° C), l'assenza di correnti d'aria, selezionare, montare e controllare il funzionamento delle apparecchiature di rianimazione:

1. Prima del parto accendere la fonte di calore radiante, riscaldare la superficie del lettino rianimatorio a 36-37°C e preparare i pannolini riscaldati.

2. Controllare il sistema di alimentazione dell'ossigeno: presenza di ossigeno, pressione, portata, presenza di tubi di collegamento.

3. Arrotolare un rotolo sotto le spalle dal pannolino.

4. Preparare l'attrezzatura per l'aspirazione del contenuto delle prime vie respiratorie (palloncino di gomma, adattatore per collegare il tubo endotracheale direttamente al tubo di aspirazione).

5. Preparare un tubo gastrico 8F, una siringa da 20 ml per l'aspirazione del contenuto gastrico, nastro adesivo, forbici.

6. Preparare l'attrezzatura per la ventilazione polmonare artificiale (ALV): pallone per rianimazione (volume non superiore a 75 ml) e maschera. La portata di ossigeno deve essere di almeno 5 l/min. Controllare il funzionamento della valvola di controllo, l'integrità della sacca, la presenza di ossigeno nel serbatoio, è auspicabile avere un manometro.

7. Preparare un kit per l'intubazione.

Cure urgenti

Attività dopo la nascita di un bambino

Determinare immediatamente la necessità di rianimazione. Stima:

Presenza di contaminazione da meconio;

Respiro;

tono muscolare;

Colore della pelle;

Determinare l'età gestazionale (termine, prematuro).

I bambini attivi a termine con respirazione adeguata, pianto forte e normale attività motoria non richiedono rianimazione. Sono stesi sullo stomaco della madre, asciugati e coperti con un pannolino asciutto. L'igiene del tratto respiratorio superiore viene effettuata pulendo le mucose della bocca e del naso del bambino.

Indicazioni per un'ulteriore valutazione della condizione del neonato e determinazione della necessità di intervento:

1. Contaminazione da meconio del liquido amniotico o della pelle del neonato.

2. Assenza o diminuzione della risposta del bambino alla stimolazione.

3. Persistente cianosi centrale (diffusa).

4. nascita prematura.

Se è presente uno qualsiasi di questi segni, i neonati richiedono passaggi iniziali standard di rianimazione e necessitano di un monitoraggio costante.

Se il neonato necessita di cure di emergenza, mentre il liquido amniotico è limpido e non c'è meconio sulla pelle del bambino, è necessario:

1. Posizionare il bambino sotto una fonte di calore radiante su un pannolino caldo.

2. Garantire la pervietà delle vie aeree: posizionarsi sulla schiena con la testa moderatamente reclinata all'indietro (rullo sotto le spalle).

3. Succhiare il contenuto dalla bocca, quindi dai passaggi nasali. In caso di una quantità significativa di secrezione, girare la testa del bambino da un lato.

4. Asciugare la pelle e i capelli con un pannolino con rapidi movimenti assorbenti.

5. Rimuovere il pannolino bagnato.

6. Assicurare nuovamente la corretta posizione del bambino.

7. Se non c'è una respirazione spontanea efficace, eseguire una delle tecniche di stimolazione tattile, che viene ripetuta non più di due volte (battendo le piante dei piedi, colpendo leggermente i talloni, strofinando la pelle lungo la colonna vertebrale)1.

8. Se la pelle del tronco e le mucose rimangono cianotiche in presenza di respiro spontaneo, è necessario eseguire l'ossigenoterapia. Applicare un flusso libero di ossigeno al 100% diretto al naso del bambino attraverso la sacca per anestesia e la maschera, o attraverso un tubo dell'ossigeno e un palmo a forma di imbuto, o utilizzando una maschera per l'ossigeno.

Dopo che la cianosi è stata risolta, il supporto dell'ossigeno deve essere interrotto gradualmente in modo che il bambino rimanga rosa quando respira aria ambiente. La conservazione del colore rosa della pelle quando l'estremità del tubo viene rimossa di 5 cm indica che il bambino non ha bisogno alte concentrazioni ossigeno.

In caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio:

È necessario valutare l'attività del neonato, pinzare e tagliare il cordone ombelicale, informare la madre sui problemi respiratori del bambino, senza togliere il pannolino ed evitando la stimolazione tattile;

Se il bambino è attivo - urla o respira adeguatamente, ha un tono muscolare soddisfacente e una frequenza cardiaca (FC) superiore a 100 battiti al minuto, viene adagiato sullo stomaco della madre e osservato per 15 minuti. Un bambino a rischio di aspirazione di meconio può richiedere una successiva intubazione tracheale, anche se attiva dopo la nascita;

Con assenza disturbi respiratori fornire cure mediche standard in conformità con protocollo clinico controllo medico di un neonato sano (Ordine n. 152 del Ministero della Salute dell'Ucraina del 04.04.2005);

Se il neonato presenta depressione respiratoria, tono muscolare ridotto, frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto, aspirare immediatamente il meconio dalla trachea attraverso il tubo endotracheale. L'aspirazione del meconio viene effettuata sotto il controllo della frequenza cardiaca. Con un aumento della bradicardia, interrompere l'aspirazione ripetuta di meconio e iniziare la ventilazione meccanica con una sacca di rianimazione attraverso il tubo endotracheale.

Tutti gli eventi per lavorazione primaria un neonato viene eseguito in 30 secondi. Successivamente, vengono valutate le condizioni del bambino (respirazione, frequenza cardiaca e colore della pelle) per decidere se sia necessaria un'ulteriore rianimazione2.

Valutazione del respiro. Normalmente, il bambino ha escursioni toraciche attive e la frequenza e la profondità dei movimenti respiratori aumenta pochi secondi dopo la stimolazione tattile. I movimenti respiratori convulsivi sono inefficaci e la loro presenza in un neonato richiede un complesso di misure di rianimazione, come in completa assenza di respiro.

Valutazione della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe superare i 100 battiti al minuto. La frequenza cardiaca è calcolata alla base del cordone ombelicale, direttamente nel sito del suo attacco alla parte anteriore parete addominale. Se non c'è polso al cordone ombelicale, si dovrebbe sentire un battito cardiaco sul lato sinistro del torace con uno stetoscopio. La frequenza cardiaca viene calcolata per 6 secondi e il risultato viene moltiplicato per 10.

Valutazione del colore della pelle. Le labbra e il busto del bambino dovrebbero essere rosa. Dopo la normalizzazione della frequenza cardiaca e della ventilazione, il bambino non dovrebbe avere cianosi diffusa. L'acrocianosi di solito non indica bassi livelli di ossigeno nel sangue. Solo la cianosi diffusa richiede un intervento.

Una volta eliminata la perdita di calore, assicurate le vie aeree e stimolata la respirazione spontanea, il passo successivo nella rianimazione dovrebbe essere quello di supportare la ventilazione.

Ventilazione artificiale dei polmoni con pallone e mascherina

Indicazioni per IVL:

Mancanza di respiro o sua inefficienza (movimenti respiratori convulsi, ecc.);

Bradicardia (meno di 100 battiti al minuto), indipendentemente dalla presenza di respiro spontaneo;

Cianosi centrale persistente con flusso libero di ossigeno al 100% in un bambino che respira spontaneamente e ha una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto.

L'efficacia della ventilazione è determinata: dall'escursione del torace; dati di auscultazione; aumento della frequenza cardiaca; migliorare il colore della pelle.

I primi 2-3 respiri vengono eseguiti creando una pressione inspiratoria di 30-40 cm di colonna d'acqua, dopodiché la ventilazione viene continuata con una pressione inspiratoria di 15-20 cm di colonna d'acqua e una frequenza di 40-60 al minuto. In presenza di patologia polmonare, la ventilazione viene effettuata con una pressione inspiratoria di 20-40 cm di colonna d'acqua. L'IVL per i neonati viene eseguita con ossigeno umidificato e riscaldato al 100%.

Dopo 30 s di ventilazione a pressione positiva, viene nuovamente determinata la frequenza cardiaca e la presenza di respiro spontaneo. Ulteriori azioni dipendono dal risultato ottenuto.

1. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 battiti al minuto:

In presenza di respirazione spontanea, la ventilazione meccanica viene gradualmente interrotta, riducendone la pressione e la frequenza, viene fornito un flusso libero di ossigeno e viene valutato il colore della pelle;

In assenza di respiro spontaneo, continuare la ventilazione meccanica finché non appare.

2. Se la frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto:

Continua IVL;

Se la ventilazione meccanica è stata effettuata con aria ambiente, anticipare il passaggio all'uso di ossigeno al 100%, la necessità di intubazione tracheale.

3. Frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto; ceci:

Iniziare il massaggio cardiaco indiretto con una frequenza di 90 compressioni al minuto, continuare la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% a una frequenza di 30 respiri al minuto e determinare la necessità di intubazione tracheale.

La frequenza cardiaca viene monitorata ogni 30 secondi finché non supera i 100 battiti al minuto e si instaura la respirazione spontanea.

La ventilazione meccanica per diversi minuti richiede l'inserimento di un tubo orogastrico (8F) per prevenire l'insufflazione gastrica con l'aria e il successivo rigurgito del contenuto gastrico.

Un massaggio cardiaco indiretto è indicato se la frequenza cardiaca è inferiore a 60 battiti per 1 minuto dopo 30 con un'efficace ventilazione dei polmoni con ossigeno al 100%.

Un massaggio cardiaco indiretto viene eseguito premendo sul terzo inferiore dello sterno. È sotto la linea condizionale che collega i capezzoli. È importante non premere sul processo xifoideo per evitare la rottura del fegato.

Vengono utilizzate due tecniche di massaggio indiretto, in base alle quali viene applicata una pressione allo sterno:

il primo - con due pollici, mentre le restanti dita di entrambe le mani sostengono la schiena;

il secondo - con la punta di due dita di una mano: II e III o III e IV; mentre la lancetta dei secondi sostiene il dorso.

La profondità della pressione dovrebbe essere un terzo del diametro anteroposteriore del torace.

La frequenza della pressione è 90 per 1 minuto.

È importante coordinare le compressioni toraciche con la ventilazione meccanica, evitando entrambe le procedure contemporaneamente, e non togliere le dita dalla superficie del torace nella pausa tra le pressioni. Dopo ogni tre pressioni sullo sterno si fa una pausa per la ventilazione, dopodiché si ripetono le pressioni, ecc. Per 2 secondi, devi fare 3 pressioni sullo sterno (90 in 1 minuto) e una ventilazione (30 in 1 minuto). Interrompere le compressioni toraciche se la frequenza cardiaca supera i 60 battiti al minuto.

L'intubazione tracheale può essere eseguita in tutte le fasi della rianimazione, in particolare:

Se necessario, aspirare il meconio dalla trachea;

Se è necessaria una ventilazione prolungata per migliorarne l'efficienza;

Per facilitare il coordinamento delle compressioni toraciche e della ventilazione;

Per la somministrazione di adrenalina;

Se sospetti la presenza di un'ernia diaframmatica;

Con profonda prematurità.

L'uso di medicinali. L'introduzione di farmaci è indicata se, nonostante un'adeguata ventilazione dei polmoni con ossigeno al 100% e compressioni toraciche per 30 secondi, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti per 1 minuto.

Nella rianimazione primaria dei neonati vengono utilizzati medicinali: adrenalina; significa che normalizza il BCC; bicarbonato di sodio, antagonisti degli stupefacenti.

Adrenalina. Indicazioni per l'uso:

Frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto dopo almeno 30 secondi di ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e compressioni toraciche;

Assenza di contrazioni cardiache (asistolia) in qualsiasi momento durante la rianimazione.

L'adrenalina viene somministrata il più rapidamente possibile in / in o endotrachealmente alla dose di 0,1-0,3 ml / kg di una soluzione a una concentrazione di 1: 10.000 La concentrazione della soluzione è 1: 10.000 (a 0,1 ml di uno 0,1% soluzione di adrenalina cloridrato o 0,9 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio viene aggiunta a 0,1 ml di una soluzione allo 0,18% di adrenalina idrotartrato).

Per via endotracheale, l'epinefrina viene somministrata da una siringa direttamente nel tubo o attraverso una sonda inserita nel tubo. In questo caso, una soluzione di adrenalina a una concentrazione di 1: 10.000 può essere ulteriormente diluita con soluzione fisiologica isotonica fino a un volume finale di 1 ml o risciacquare il tubo endotracheale (sonda) con soluzione isotonica di cloruro di sodio (0,5-1,0 ml) dopo la somministrazione di una dose non diluita. In caso di somministrazione endotracheale si consiglia sempre di utilizzare una dose di 0,3-1,0 ml/kg. Dopo l'introduzione dell'epinefrina nella trachea, è importante condurre immediatamente diverse ventilazioni a pressione positiva efficaci.

Se non vi è alcun effetto, l'introduzione di adrenalina viene ripetuta ogni 3-5 minuti, iniezioni ripetute solo in / in.

Non sono raccomandate grandi dosi di epinefrina per via endovenosa per la rianimazione dei neonati, poiché la loro somministrazione può causare danni al cervello e al cuore del bambino.

Mezzi che normalizzano BCC: soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%; Soluzione di lattato di Ringer; al fine di correggere una significativa perdita di sangue (con Segni clinici shock emorragico) - trasfusione di massa di eritrociti O (I) Rh (-). Indicazioni per l'uso:

Mancanza di risposta del bambino alla rianimazione;

Segni di perdita di sangue (pallore, polso debole, tachicardia persistente o bradicardia, nessun segno di miglioramento della circolazione nonostante tutte le misure di rianimazione).

Con lo sviluppo dell'ipovolemia, ai bambini le cui condizioni non migliorano durante la rianimazione vengono somministrati per via endovenosa lentamente, nell'arco di 5-10 minuti, fino a 10 ml/kg di una delle soluzioni indicate (si consiglia la soluzione isotonica di cloruro di sodio).3

Il bicarbonato di sodio è indicato per lo sviluppo di grave acidosi metabolica durante la rianimazione prolungata e inefficace sullo sfondo di un'adeguata ventilazione meccanica. Entra lentamente nella vena del cordone ombelicale, non più velocemente di 2 ml / kg / min di soluzione al 4,2% alla dose di 4 ml / kg o 2 meq / kg. Il farmaco non deve essere somministrato fino a quando non viene stabilita la ventilazione dei polmoni del neonato.

Antagonisti dei narcotici (naloxone cloridrato)

Indicazioni per l'uso: depressione respiratoria grave persistente durante la ventilazione a pressione positiva, con frequenza cardiaca e colore della pelle normali in un bambino la cui madre è stata iniettata con stupefacenti nelle ultime 4 ore prima del parto. Il naloxone cloridrato viene somministrato ad una concentrazione di 1,0 mg/ml di soluzione, ad una dose di 0,1 mg/kg EV. Con la somministrazione intramuscolare l'azione del naloxone è lenta, con la somministrazione endotracheale è inefficace.

Il naloxone non deve essere somministrato a un bambino da una madre sospetta tossicodipendenza o da una madre che è in trattamento a lungo termine droghe. Ciò può causare gravi convulsioni. La respirazione del bambino può essere inibita anche da altri farmaci somministrati alla madre (solfato di magnesio, analgesici non narcotici, anestetici), ma la loro azione non sarà bloccata dalla somministrazione di naloxone.

Se le condizioni del bambino non migliorano, nonostante l'efficace ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco indiretto, l'introduzione di farmaci, escludere anomalie nello sviluppo delle vie respiratorie, pneumotorace, ernia diaframmatica, difetti cardiaci congeniti.

La rianimazione di un neonato viene interrotta se, nonostante l'implementazione corretta e completa di tutte le misure di rianimazione, non vi è attività cardiaca per 10 minuti.

1 È vietato versare acqua fredda o calda su un bambino, dirigere un flusso di ossigeno sul viso, stringere il petto, colpire i glutei e svolgere qualsiasi altra attività che non sia stata dimostrata sicura per un neonato.

2 Il punteggio di Apgar caratterizza le condizioni generali del neonato e l'efficacia della rianimazione e non viene utilizzato per determinare la necessità di rianimazione, il suo volume o la tempistica della rianimazione. I punteggi di Apgar dovrebbero essere presi a 1 e 5 minuti dopo la nascita. Se il risultato della valutazione al 5° minuto è inferiore a 7 punti, dovrebbe essere eseguito ulteriormente ogni 5 minuti fino al 20° minuto di vita.

Letteratura

1. Decreto del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 437 del 31.08.04 "Sull'approvazione dei protocolli clinici per la fornitura di assistenza medica in situazioni di emergenza nei bambini nelle fasi ospedaliere e pre-ospedaliere". 2. Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 152 del 04.04.2005 "Sull'approvazione del protocollo clinico per la supervisione medica di un neonato sano". 3. Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 312 del 08.06.2007 "Sull'approvazione del protocollo clinico per la rianimazione primaria e l'assistenza post-rianimazione per le nuove persone". 4. Incoerenze in Pediatria: Navch. posib. / Volosovets O.P., Marushko Yu.V., Tyazhka O.V. ta іnshi / Per il rosso. OPERAZIONE. Volosovtsya e Yu.V. Marushko. - H. : Prapor, 2008. - 200 p. 5. Condizioni di emergenza nei bambini / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. e altri / Ed. INFERNO. Petrushina. - M .: LLC "Medico Agenzia di informazione", 2007. - 216 p. 6. Peshy M.M., Kryuchko T.O., Smyan O.I. Nevidkladna dopomoga nella pratica pediatrica. - Poltava; Sumi, 2004. - 234 p. 7. Emergenza assistenza sanitaria bambini nella fase preospedaliera / G.I. Posternak, M.Yu. Tkacheva, L.M. Beletskaya, I.F. Volny / Ed. G.I. Belebeziev. - Leopoli: Medicina del mondo, 2004. - 186 p.

Aggiuntivo

1. Aryaev M.L. Neonatologia. - K.: ADEF - Ucraina, 2006. - 754 p. 2. Assistente di neonatologia: Per. dall'inglese /Ed. John Cleorty, Anne Stark. - K .: Fondo per aiutare i bambini di Chornobil, 2002. - 722 p. 3. Shabalov N.P. Neonatologia: un libro di testo per studenti e specializzandi facoltà pediatriche istituti medici. - Seconda edizione, corretta e ampliata. - San Pietroburgo: letteratura speciale, 1997. - T. 1. - 496 p.

4. Rianimazione delle nuove persone: Podruchnik / Per il rosso. J. Kavintela: Tradotto dall'inglese. - Leopoli: Spolom, 2004. - 268 p.

La rianimazione del neonato viene effettuata in sala parto o in sala operatoria. Il volume delle misure di rianimazione dipende dalle condizioni del neonato, che viene valutato immediatamente dopo la nascita sulla base di 4 segni di parto vivo: respirazione, battito cardiaco, pulsazione del cordone ombelicale, attività fisica. In assenza di tutti questi segni, il bambino è considerato nato morto. Se è presente almeno uno di questi segni, il bambino necessita di assistenza per la rianimazione.

Il volume e la sequenza delle misure di rianimazione dipendono dalla gravità dei tre segni principali che caratterizzano lo stato delle funzioni vitali del neonato: respirazione spontanea, frequenza cardiaca (FC) e colore della pelle.

Quando fornisce cure di rianimazione a un bambino, il medico deve osservare il principio della "terapia - passo dopo passo".

La prima fase della rianimazione di un neonato (fase A, secondo la prima lettera della parola inglese vie aeree - vie aeree) - ripristino della libera pervietà delle vie aeree e stimolazione tattile della respirazione.

La durata di questo passaggio è di 20-25 s.

Le azioni del medico in questa fase sono le seguenti:

Aspirazione del contenuto dell'orofaringe quando appare la testa del bambino canale di nascita o immediatamente dopo la nascita;

Separazione del bambino dalla madre senza attendere la cessazione della pulsazione del cordone ombelicale;

Mettere il bambino sotto una fonte di calore radiante;

Pulire il bambino con un pannolino sterile caldo;

Aspirazione del contenuto dell'orofaringe e in presenza di meconio nel liquido amniotico - risanamento della laringe e della trachea del bambino sotto il controllo della laringoscopia diretta;

Stimolazione tattile della respirazione (1-2 click sul tallone) in assenza di respiro spontaneo previa sanificazione delle prime vie respiratorie del bambino.

Ulteriori tattiche del medico dipendono dalle condizioni del neonato. Quando un bambino ha una respirazione adeguata, una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti/min e la pelle rosa, la rianimazione viene interrotta, un permanente controllo medico, la vitamina K viene somministrata per via parenterale, applicata al seno della madre.

In caso di rianimazione inefficace (irregolare, fiato corto, frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti / min, cianosi e pallore della pelle) procedere alla 2a fase della rianimazione.

Il 2o stadio della rianimazione del neonato (fase B, secondo la prima lettera della parola inglese respiro - respirazione) - il ripristino di una respirazione adeguata effettuando una ventilazione ausiliaria o artificiale dei polmoni.

La durata della fase B è di 20-30 s.

Il medico inizia le sue azioni fornendo al neonato una miscela di ossigeno e aria al 60% utilizzando una maschera e una sacca autoespandibile (frequenza respiratoria 40 al minuto - 10 respiri per 15 s). Con l'inefficacia della ventilazione con maschera, viene avviata l'intubazione endotracheale.

In presenza di depressione cardiorespiratoria indotta da farmaci, la nororfina (0,01 mg/kg di peso corporeo) o l'etimizolo (1 mg/kg di peso corporeo) vengono iniettati nei vasi del cordone ombelicale contemporaneamente alla ventilazione meccanica per stimolare la respirazione nel bambino.

Ulteriori tattiche del medico dipendono dall'efficacia di questa fase della rianimazione. Con una frequenza cardiaca compresa tra 80 e 100 battiti/min, continuare la ventilazione meccanica fino a ottenere una frequenza cardiaca di 100 battiti/min o più. Per la cianosi viene utilizzato ossigeno al 100%. Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti/min, è necessario continuare l'IVL e iniziare la 3a fase di rianimazione.

3a fase della rianimazione di un neonato (fase C, secondo la prima lettera della parola inglese cor - cuore) - ripristino e mantenimento dell'attività cardiaca ed emodinamica. Il medico continua la ventilazione meccanica utilizzando il 100% di ossigeno e contemporaneamente esegue un massaggio cardiaco esterno per 20-30 secondi.

La tecnica del massaggio cardiaco esterno consiste nella pressione ritmica con le dita (indice e medio o pollice, stringendo il petto del bambino) sul terzo inferiore dello sterno (appena sotto il livello dei capezzoli) ad una profondità di 1,5-2 cm con un frequenza media di 120 compressioni al minuto (2 compressioni al secondo).

Ulteriori tattiche del medico dipendono dai risultati delle misure adottate. Se la frequenza cardiaca del bambino è aumentata a 80 battiti / min o più, il massaggio cardiaco viene interrotto, ma la ventilazione viene continuata fino a quando non viene ripristinata un'adeguata respirazione spontanea.

Se la frequenza cardiaca del neonato è inferiore a 80 battiti / min o non c'è battito cardiaco in combinazione con cianosi o pallore della pelle, continuare la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco per 60 secondi e iniziare la stimolazione farmacologica dell'attività cardiaca (0,1 ml per 1 kg di soluzione di adrenalina allo 0,01% del peso corporeo per via endotracheale o nella vena del cordone ombelicale).

Se, 30 secondi dopo la somministrazione di adrenalina, la frequenza cardiaca è aumentata a 100 battiti/min, il massaggio cardiaco viene interrotto, la ventilazione meccanica viene continuata fino al ripristino di un'adeguata respirazione indipendente nel neonato.

Con l'azione inefficace dell'adrenalina (frequenza cardiaca inferiore a 80 battiti / min), continuare la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco, reintrodurre l'adrenalina (se necessario, ogni 5 minuti). Se le condizioni del neonato migliorano (frequenza cardiaca superiore a 80 battiti / min), il massaggio cardiaco viene interrotto, la ventilazione meccanica viene continuata fino a quando non viene ripristinata un'adeguata respirazione spontanea e se non migliora (la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti / min). min), quindi si continua la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco, si somministra nuovamente l'adrenalina e secondo le indicazioni - una delle soluzioni per reintegrare il volume del sangue circolante.

Le misure di rianimazione vengono interrotte dopo che il bambino ha ripristinato una respirazione adeguata e un'emodinamica stabile. Se entro 20 minuti dalla nascita sullo sfondo terapia adeguata il bambino non recupera l'attività cardiaca, non viene eseguita un'ulteriore rianimazione.

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2. Cure primarie e di rianimazione per l'asfissia dei neonati
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