Il numero di agosto 2018 del Journal of Vascular Surgery ha pubblicato un articolo: "Uno studio prospettico randomizzato sull'uso di stent dopo l'angioplastica con palloncino rispetto alla sola angioplastica con palloncino nel trattamento della stenosi della protesi vascolare nei pazienti in emodialisi".

Il presente studio, che ha avuto luogo a Taiwan, ha incluso 98 pazienti adulti (età media 64 anni, 72% donne) con stenosi clinicamente significativa di una protesi vascolare (politetrafluoroetilene: ePTFE) per emodialisi. La protesi in ePTFE avrebbe dovuto mostrare una stenosi >50% all'angiografia basale, dove il grado di stenosi era definito come la parte più stretta del deflusso venoso rispetto al diametro della vena normale più vicina.

Tutti i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi:

Un gruppo di studio di 49 pazienti ha ricevuto l'inserimento di stent dopo una procedura di angioplastica con palloncino.

Un gruppo di controllo di 49 pazienti ha ricevuto solo angioplastica con palloncino.

L'accesso vascolare è stato eseguito utilizzando un catetere per angioplastica nella protesi (6 F per il gruppo di controllo e 8 F per il gruppo test) senza eparinizzazione sistemica. L'angiografia diagnostica è stata quindi eseguita per determinare il sito della lesione.

Nel gruppo di controllo è stato utilizzato un palloncino per angioplastica di dimensioni appropriate per dilatare la lesione per 1 minuto. Quindi la dilatazione è stata ripetuta a intervalli di 1 minuto (ma non più di 3 volte) se si osservava un'ulteriore stenosi.

Nel gruppo di prova, il sito della lesione è stato inizialmente dilatato con un palloncino per angioplastica (secondo lo stesso schema del gruppo di controllo). Uno stent coperto è stato quindi posizionato nel sito della lesione in base alle dimensioni della vena di deflusso normale adiacente. Quindi è stata eseguita una dilatazione con un palloncino appena usato.

Il catetere di accesso è stato rimosso dopo l'angiografia ed è stata posizionata una sutura emostatica. Dopo la procedura, in entrambi i gruppi non sono stati utilizzati ulteriori antibiotici, farmaci antipiastrinici o anticoagulanti.

Secondo i risultati dello studio:

La restenosi si è sviluppata dopo 3 mesi nel 9% dei pazienti nel gruppo test, rispetto al 69% nel gruppo di controllo.

La restenosi si è sviluppata dopo 6 mesi nel 29% dei pazienti nel gruppo di studio, rispetto al 72% nel gruppo di controllo.

Gli Autori concludono che l'utilizzo di uno stent dopo l'angioplastica con palloncino in pazienti in emodialisi e con stenosi della parte di efflusso della protesi dà risultati migliori rispetto all'uso isolato dell'angioplastica con palloncino.

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L'accesso vascolare è lo stile di vita dei pazienti in emodialisi. L'accesso vascolare consente il trattamento di emodialisi salvavita. L'emodialisi è un trattamento per l'insufficienza renale in cui una macchina invia il sangue del paziente attraverso un filtro chiamato dializzatore all'esterno del corpo. L'accesso è un'operazione venosa eseguita per rimuovere e ripristinare il sangue durante l'emodialisi.

Il sangue scorre attraverso gli aghi, diverse once alla volta. Il sangue quindi si muove attraverso un tubo che lo consegna al dializzatore. All'interno del dializzatore, il sangue scorre attraverso fibre sottili che filtrano i rifiuti e il fluido in eccesso. La macchina restituisce il sangue filtrato al corpo attraverso un altro tubo. L'accesso vascolare consente una grande quantità di flusso sanguigno continuo durante una procedura di emodialisi per filtrare quanto più sangue possibile per ciascuna procedura. Ogni minuto circa 500 ml di sangue passano attraverso la macchina. L'accesso vascolare deve essere effettuato diverse settimane o mesi prima della prima seduta di emodialisi.

Due tipi di accesso vascolare progettati per l'uso a lungo termine includono la fistola arterovenosa (AV) e l'innesto AV. Il terzo tipo di accesso vascolare è una vena del catetere per uso a breve termine.

Cos'è una fistola arterovenosa?

Una fistola AV è una connessione effettuata da un chirurgo vascolare da un'arteria a una vena. Le arterie portano il sangue dal cuore al corpo, mentre le vene portano il sangue dal corpo al cuore. I chirurghi vascolari sono specializzati in chirurgia vascolare. Il chirurgo di solito inserisce una fistola AV nel braccio o nell'avambraccio. Una fistola AV provoca una pressione extra e un flusso extra di sangue nella vena che diventa più grande e più forte. Le grandi vene forniscono un accesso facile e affidabile ai vasi sanguigni. Senza tale accesso, non saranno possibili regolari sessioni di emodialisi. Le vene non regolate non possono sopportare più inserzioni di aghi. Le vene saranno danneggiate come paglia rotta a causa della forte forza di aspirazione.

• fornire un buon flusso sanguigno per la dialisi
• durano più a lungo rispetto ad altri tipi di accesso
• meno possibilità di infezione o coaguli di sangue rispetto ad altri tipi di accesso

Prima di un'operazione di fistola AV, il chirurgo può eseguire uno striscio di sangue. La mappatura vascolare utilizza l'ecografia Doppler per valutare i vasi sanguigni, che i chirurghi possono utilizzare per creare fistole AV. Un ultrasuono utilizza un dispositivo chiamato trasduttore che riflette le onde sonore in un organo per creare un'immagine della struttura dell'organo. Un tecnico qualificato esegue specificamente le procedure nell'ufficio di un operatore sanitario, in un centro ambulatoriale o in un ospedale. Un radiologo specializzato nell'interpretazione di immagini mediche. Il paziente non è anestetizzato. L'ecografia Doppler mostra quanto e quanto velocemente il sangue scorre attraverso le arterie e le vene in modo che i chirurghi possano selezionare i migliori vasi sanguigni da utilizzare.

Un chirurgo esegue un'operazione su una fistola in un centro ambulatoriale o in ospedale. Le procedure di accesso vascolare possono richiedere un pernottamento in ospedale; Tuttavia, molti pazienti tornano a casa dopo. I professionisti medici usano l'anestesia locale per intorpidire l'area in cui il chirurgo sta creando la fistola.

Le fistole AV spesso richiedono da 2 a 3 mesi per formarsi o possono essere utilizzate prima che un paziente possa utilizzarle per l'emodialisi. Se la fistola AV fallisce dopo l'intervento chirurgico, il chirurgo deve ripetere la procedura.

Cos'è un innesto arterovenoso?

Un innesto AV è un tubo di plastica ad anello che collega le arterie alle vene. Un chirurgo vascolare esegue un'operazione di trapianto AV, come la chirurgia della fistola, in un centro ambulatoriale o in ospedale. Come per la chirurgia della fistola AV, i pazienti potrebbero aver bisogno di rimanere in ospedale, sebbene molti pazienti possano tornare a casa dopo la procedura. L'operatore sanitario utilizza l'anestesia locale per intorpidire l'area in cui il chirurgo crea l'innesto AV.

Il paziente di solito può utilizzare l'innesto AV da 2 a 3 settimane dopo l'intervento. Gli innesti AV hanno maggiori probabilità rispetto alle fistole AV di avere problemi di infezione e coagulazione. I coaguli di sangue possono bloccare il flusso sanguigno attraverso lo sperma danneggiato. Tuttavia, un buon trapianto può richiedere diversi anni.

Cos'è un catetere venoso?

Un catetere venoso è un tubo che viene inserito in una vena del collo, del torace o della gamba vicino all'inguine, di solito solo per l'emodialisi a breve termine. Il tubo è diviso in due tubi dal corpo. I due tubi hanno una parte superiore progettata per connettersi a un canale che porta il sangue nel dializzatore e un canale che riporta il sangue dal dializzatore nel corpo. La persona deve chiudere il morsetto ogni volta che il catetere viene collegato e rimosso dal tubo.

Se la malattia renale si è sviluppata rapidamente, i pazienti potrebbero non avere il tempo di posizionare una fistola AV o un innesto AV prima di iniziare il trattamento di emodialisi.

Un nefrologo, un nefrologo o un radiologo utilizza apparecchiature di imaging medico per eseguire un intervento chirurgico con catetere venoso in un ospedale o in un centro ambulatoriale. Il paziente riceve anestesia locale e sedazione per rimanere calmo e rilassato durante la procedura.

I cateteri venosi non sono ideali per l'uso a lungo termine. Con un catetere venoso, i pazienti possono manifestare coaguli di sangue, infezioni o lesioni alle vene, causando il restringimento dei vasi sanguigni. Tuttavia, se il paziente deve iniziare direttamente l'emodialisi, il catetere venoso funzionerà per diverse settimane o mesi fino a quando il chirurgo non potrà eseguire un intervento chirurgico di accesso a lungo termine e sarà possibile utilizzare la fistola AV o l'innesto AV.

Se la chirurgia della fistola o dell'innesto fallisce, il paziente avrà bisogno di accedere a un catetere venoso a lungo termine. Quando un paziente ha bisogno di un catetere venoso per più di 3 settimane, il chirurgo farà "tunnel" il catetere sotto la pelle invece di inserirlo direttamente in una vena. Il tunnel del catetere è più comodo e presenta meno problemi. Ma anche il catetere tunnellizzato può infettarsi.

Quali problemi possono essere causati dall'accesso vascolare?

Tutti e tre i tipi di accesso vascolare (fistola AV, innesto AV e vena del catetere) possono causare problemi che richiedono ulteriori trattamenti o interventi chirurgici. I problemi più comuni includono l'infezione dell'accesso e il basso flusso sanguigno dovuto all'accesso ai coaguli di sangue.

L'infezione e lo scarso flusso sanguigno sono meno comuni nelle fistole AV, che sono ben formate rispetto all'innesto AV e al catetere venoso. Tuttavia, la presenza di una fistola AV non garantisce l'accesso senza problemi.

È più probabile che l'innesto AV presenti scarso flusso sanguigno, segni di coagulazione o restringimento dell'accesso. Un AV danneggiato può richiedere l'angioplastica, una procedura per allargare un'area ristretta. Un'altra opzione prevede un intervento chirurgico sull'innesto AV per sostituire la parte stretta.

Un catetere venoso causa più comunemente infezioni e problemi di coagulazione. Se questo problema si sviluppa, l'uso di farmaci può aiutare. Gli antibiotici sono farmaci che combattono i batteri che possono causare un'infezione. I fluidificanti del sangue come il warfarin aiutano a prevenire la coagulazione del sangue. Se questo trattamento fallisce, il catetere deve essere sostituito da un nefrologo o da uno specialista in interventi radiologici.

Accesso vascolare per emodialisi

L'emodialisi è una procedura di purificazione del sangue per i pazienti i cui reni non possono far fronte a questa funzione. Una fistola è una fistola naturale o creata artificialmente, cioè un canale che collega qualsiasi cavità del corpo o una cavità con l'ambiente esterno. Una fistola arterovenosa per emodialisi è una fistola artificiale necessaria per accedere al sistema sanguigno. L'essenza dell'operazione è che l'arteria è collegata direttamente alla vena, grazie alla quale il vaso si ispessisce, e diventa più facile collegarlo all'apparato di purificazione del sangue ("rene artificiale").

Indicazioni per la chirurgia

L'indicazione più comune per l'emodialisi è l'insufficienza renale cronica. È anche necessario per avvelenare con tossine o veleni. In una persona sana, i reni agiscono come una sorta di filtro, controllano la quantità di acqua nel corpo e purificano il sangue dalle tossine. In 5 minuti, assolutamente tutto il sangue che circola attraverso il letto vascolare passa attraverso i reni. Durante il giorno i reni riescono a filtrare più di 180 litri di sangue, mentre le tossine vengono escrete con le urine.

Nell'insufficienza renale cronica, il sangue deve essere filtrato artificialmente, poiché il corpo del paziente non può far fronte a questo compito. A tale scopo sono stati sviluppati dispositivi speciali. Nella dialisi cronica, cioè il paziente è regolarmente collegato al dispositivo, è necessario avere un accesso costante al letto vascolare. Per fare ciò, vengono eseguite semplici operazioni per creare una fistola, che consentirà di ottenere la massima quantità di sangue per la pulizia.

Tecnica operativa

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve sottoporsi a una visita medica completa. I medici prestano attenzione non solo alle condizioni dei reni e del sistema urinario, ma prelevano anche il sangue per l'analisi, esaminano il cuore e i vasi sanguigni. La fistola per l'emodialisi si trova sull'avambraccio e l'operazione stessa si svolge in più fasi.

1. La procedura viene eseguita in anestesia locale. Successivamente, il luogo di accesso operativo viene disinfettato.
2. Successivamente, viene praticata un'incisione cutanea sull'avambraccio, l'arteria viene esposta, legata e tutti i suoi rami laterali vengono bloccati.
3. Il chirurgo lavora quindi con la vena a una distanza di 4-5 cm dall'arteria. Con esso devi fare le stesse manipolazioni dell'arteria.
4. Successivamente, queste due navi devono essere cucite insieme. Per fare ciò, viene praticata una piccola incisione longitudinale (2-2,5 cm) in modo da poter applicare una cucitura ai bordi dei vasi.
5. Al termine dell'operazione, la ferita viene suturata a strati, coperta con una benda.

Dopo la procedura, ci vorrà del tempo prima che si formi la fistola. Nella prima settimana, il paziente deve essere ricoverato in ospedale in modo che i medici possano monitorarlo costantemente. La dimissione di solito avviene il 7-10 ° giorno, ma anche dopo il paziente viene in ospedale per un esame. L'emodialisi utilizzando una fistola può essere eseguita non prima di un mese dopo l'intervento chirurgico.

Assistenza postoperatoria

Una fistola arterovenosa matura sembra un ascesso sull'avambraccio. Con una corretta gestione, può durare per molti anni e persino decenni senza complicazioni. Per fare ciò, il paziente deve abituarsi e seguire alcune istruzioni:

• non stringere la mano su cui si trova la fistola (non dormirci sopra, non indossare gioielli o vestiti con maniche strette);
• escludere l'attività fisica (puoi usare la mano nella vita di tutti i giorni, ma lo sport sarà controindicato);
• non misurare la pressione su questo braccio;
• ascolta il rumore ─ deve essere sempre lo stesso;
• se possibile, non provocare salti di pressione sanguigna.

Devi capire che con qualsiasi patologia devi consultare un medico. Se la natura del soffio sanguigno nella fistola è cambiata o l'emorragia non si ferma per molto tempo dopo la dialisi, il paziente deve essere esaminato. Anche un aumento della temperatura locale dovrebbe essere motivo di preoccupazione ─ questo fatto indica la presenza di infiammazione. Questa situazione può verificarsi se non si segue l'igiene, soprattutto dopo la dialisi.

Il paziente deve portare costantemente la mano all'orecchio e ascoltare il rumore. Dovrebbe essere lungo, costante e ritmico. Questo suono ricorda il lavoro dei meccanismi e si forma quando il sangue scorre nelle vene. Qualsiasi violazione di questo suono è un motivo per consultare un medico. Una diminuzione dell'udito o una completa assenza di suoni indica la formazione di coaguli di sangue, che devono essere rimossi chirurgicamente.

All'inizio, molti pazienti hanno paura di toccare la fistola e usare la mano, ma poi si abituano a un nuovo modo di vivere. È possibile e necessario toccarlo ─ questo è l'unico modo per sentire il movimento del sangue attraverso i vasi collegati e controllare la temperatura locale.

Non temere che i carichi domestici leggeri siano dannosi. Al contrario, movimenti moderati impediranno la stasi del sangue e manterranno la fistola in condizioni di lavoro per lungo tempo.

Vantaggi della fistola arterovenosa rispetto ad altri metodi

Una fistola arterovenosa non è l'unico modo per accedere al letto vascolare per l'emodialisi. Vengono utilizzate anche fistole artificiali, cateteri succlavi o femorali. Esiste anche un metodo di dialisi peritoneale, che non richiede l'accesso ai vasi. Il liquido sterile viene versato attraverso uno speciale tubo del catetere direttamente nella cavità addominale, e in questo caso il peritoneo funge da filtro. Quindi la soluzione viene drenata.

Tuttavia, una fistola arterovenosa è considerata l'opzione migliore per il paziente e, se ci sono diverse opzioni, viene scelta. Ci sono diverse ragioni per questo:

• Per creare una fistola vengono prelevati i tessuti del paziente stesso, che non possono causare rigetto o allergie, a differenza dei materiali artificiali.
• La fistola si trova appena sotto la pelle ed è facile da usare per accedere al sangue.
• Il rischio di infezione, così come la formazione di coaguli di sangue, è minimo con questo metodo.
• La stessa fistola può durare molti anni se adeguatamente curata.

Il risultato del trattamento dipende non solo dall'attuazione dell'emodialisi, ma anche dalla responsabilità del paziente. La fistola arterovenosa è una delle opzioni più benigne e convenienti per l'insufficienza renale cronica. Rispetto ad altri metodi di purificazione del sangue e alla chirurgia del trapianto di rene, questa procedura è la più sicura.

Svantaggi e possibili complicazioni

Sfortunatamente, questo metodo non è adatto a tutti i pazienti. Se il paziente ha la pressione bassa o anemia, una fistola potrebbe non formarsi dopo che i vasi sono stati suturati. In questo caso, sarà impossibile accedere alla nave attraverso una fistola non funzionante. Tra le carenze si può anche individuare la durata della maturazione della fistola. La prima emodialisi può essere eseguita solo un mese dopo l'operazione.

Le complicazioni si verificano in rari casi. Tra questi sono possibili:

• la formazione di un aneurisma (espansione delle pareti dei vasi sanguigni con rischio di rottura);
• diminuzione o perdita della sensibilità della mano;
• apporto insufficiente di ossigeno al miocardio;
• compressione del nervo carpale (carpale), a causa della quale la mano potrebbe funzionare peggio.

Le complicazioni compaiono in casi isolati. Deve essere chiaro che l'insufficienza renale cronica è una malattia con cui il paziente dovrà combattere per tutta la vita. In questo caso, una persona deve abituarsi a un nuovo stile di vita, procedure costanti, divieti e dieta. La fistola per emodialisi consente una regolare purificazione del sangue senza troppi pericoli per il corpo.

Una traduzione in russo di questo straordinario lavoro è stata pubblicata nel marzo 2010 da un noto specialista in emodialisi, autore di diversi libri, il dottore in scienze mediche Evgeny Stetsyuk (sito web "Hemodialysis for Specialists", www.hd13.ru). Tuttavia, il lavoro non ha perso la sua rilevanza finora. È scritto per i medici praticanti, ma il linguaggio sarà comprensibile anche per i pazienti.

Fistola. introduzione

L'accesso vascolare rende possibile la dialisi cronica consentendo al personale l'accesso alla circolazione. L'accesso può essere interno (all'interno del corpo) o esterno (all'esterno del corpo).

L'accesso vascolare dovrebbe:

— consentire il riaccesso alla circolazione.

- per garantire un flusso sanguigno sufficiente per un'emodialisi efficace.

- essere di un materiale che non provochi reazione o predisposizione all'infezione.

Tre tipi principali gli accessi sono: fistola, protesi e catetere. Quando si applica una fistola, il chirurgo cuce insieme un'arteria e una vena, il più delle volte nel braccio. Le arterie trasportano il sangue ricco di ossigeno dal cuore e dai polmoni al resto del corpo. Questi vasi scelti per la fistola sono grandi e hanno un buon flusso sanguigno, ma si trovano in profondità sotto la pelle e sono difficili da perforare. Le vene riportano il sangue al cuore e ai polmoni. Si trovano superficialmente, accessibili, ma troppo sottili e il flusso sanguigno attraverso di essi è insufficiente per la dialisi.

La connessione di un'arteria e di una vena è la migliore soluzione alla situazione. Dopo 4-6 settimane, l'alta pressione e l'elevato flusso sanguigno arterioso portano all'ispessimento della parete venosa e alla sua dilatazione (espansione). Di conseguenza, la nave può essere perforata con aghi spessi. La fistola si trova sotto la pelle ed è creata solo dai tessuti del paziente stesso. Pertanto, la fistola è meno soggetta a infezioni e trombosi, a differenza di altri approcci. La fistola può funzionare per anni e persino decenni. La ricerca ha dimostrato che la fistola è attualmente il miglior approccio disponibile. Nuove tecniche chirurgiche per la creazione di una fistola, tecniche di puntura e tecniche di conservazione vascolare hanno reso la fistola la scelta preferita per la maggior parte dei pazienti.

Passi prima dell'intervento:

– Dopo aver valutato lo stato delle navi, viene scelto il luogo per la creazione di un accesso, il paziente dovrebbe essere ben informato sull'operazione imminente e le regole dell'assistenza postoperatoria per l'accesso dovrebbero essere spiegate in dettaglio. Il paziente deve essere consapevole che un braccio con una fistola funzionante non deve essere utilizzato per perforare una vena e per monitorare la pressione sanguigna.

L'operazione viene eseguita in anestesia locale, regionale o generale. Il paziente deve essere adeguatamente idratato, necessariamente al di sopra del peso secco, se l'emodialisi è stata effettuata il giorno prima. In questo giorno, non puoi prescrivere farmaci antipertensivi. È possibile prescrivere antibiotici profilattici prima dell'intervento chirurgico.

Cura postoperatoria di fistole e protesi

Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, l'area dell'intervento deve essere esaminata (inizialmente ogni mezz'ora) per:

- sanguinamento eccessivo;

- rigonfiamento;

- calore dell'arto, per assicurarsi che vi sia una soddisfacente circolazione periferica;

- la presenza di un trillo (la sensazione di un ronzio del sangue che scorre attraverso la fistola) o di un rumore (il fischio del sangue che si sente con uno stetoscopio) indica chiaramente la presenza di flusso sanguigno attraverso la fistola;

- per prevenire la trombosi, la pressione sanguigna dovrebbe essere mantenuta a un livello accettabile e non dovrebbe essere consentita la disidratazione;

— L'accesso dovrebbe trovarsi in una posizione elevata per evitare gonfiore e gonfiore eccessivi.

Quando si impianta una protesi, il chirurgo collega l'arteria e la vena con un segmento di un vaso sanguigno artificiale. Come una fistola, la protesi consente di ottenere un flusso sanguigno sufficiente per l'emodialisi. Nelle protesi si verificano più spesso stenosi (restringimento del vaso), che portano alla trombosi (formazione di coaguli di sangue). Le protesi hanno maggiori probabilità di essere infettate e meno durevoli di una fistola, con una media di meno di 5 anni. La protesi viene cucita solo quando il paziente non ha più vasi per la fistola.

Il catetere è costituito da tubi di plastica cavi. Il catetere si trova sul torace quando è inserito nella vena centrale, o sulla coscia quando il catetere è inserito nella vena femorale.

Con l'aiuto di un catetere, viene creato un accesso vascolare per un uso a lungo o breve termine. Le vene centrali profonde hanno un flusso sanguigno sufficiente per eseguire un'emodialisi efficace. Il materiale del catetere (plastica) è estraneo al corpo e il catetere viene inserito perforando la pelle. Questo crea un luogo in cui i batteri possono entrare. Nei cateteri si formano spesso stenosi, coaguli di sangue e focolai di infezione. Per questi motivi, i cateteri vengono spesso sostituiti con un nuovo catetere posizionato nello stesso vaso o in un vaso diverso.

I cateteri sono installati nei seguenti casi:

- Impossibile installare una fistola o una protesi

- Quando è necessario tempo per l'attecchimento della protesi o la maturazione della fistola

- In caso di insufficienza renale acuta, quando c'è speranza di un rapido recupero della funzionalità renale

- In attesa di posizionamento di un catetere peritoneale

- In attesa di trapianto da donatore vivente

Nonostante più di 65 anni di tentativi di accesso vascolare, questo problema è fondamentale per il successo dell'emodialisi. Circa il 25-50% dei ricoveri di pazienti in dialisi è legato a problemi di accesso. Costa oltre $ 1 miliardo all'anno secondo i conti Medicare (2). I pazienti con accesso mal funzionante non possono ricevere un'adeguata dialisi. I pazienti diventano uremici, sembrano malati e stanchi. Non possono lavorare, esercitare o fare ciò che amano e la loro qualità di vita è ridotta. Se un paziente si sente male, ciò si riflette sulla sua famiglia, sui suoi amici e sul suo staff.

I problemi di accesso mettono a dura prova sia il personale che i pazienti. I problemi con la puntura (inserimento di un ago) in un vaso o in una protesi sono stressanti sia per il personale che per il paziente. Una foratura fallita può distruggere l'accesso, che è pericoloso per la vita. In questo caso, l'accesso viene corretto o effettuato altrove, se possibile. I problemi di accesso causano ricoveri, interventi chirurgici, morbilità e possono portare alla perdita degli arti e persino alla morte. I problemi con l'accesso richiedono molto tempo al personale, interrompono il lavoro pianificato. Inoltre, mentre il paziente è in ospedale, i letti di dialisi del centro rimangono non occupati. Tutti i tipi di accesso vascolare hanno i loro vantaggi e svantaggi. I ricercatori continuano a cercare un accesso vascolare ottimale per i pazienti in dialisi.

La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) della NKF (National Kidney Foundation, USA) e il programma Fistula First continuano i loro sforzi per migliorare i risultati con l'accesso vascolare. La valutazione e la conservazione dei vasi per creare una fistola sono l'obiettivo principale e, se possibile, si incoraggia il posizionamento precoce della fistola.

In questo modulo parleremo di fistole, protesi, cateteri e altri dispositivi. Ogni sezione include definizioni, valutazione e monitoraggio dell'accesso. Considerare le raccomandazioni KDOQI, l'educazione del paziente e le complicanze dei diversi tipi di approccio. Il modo in cui aiuti il ​​​​paziente a lavorare con l'accesso influisce direttamente sulla sua vita. Un'adeguata cura dell'accesso vascolare migliorerà notevolmente la qualità della vita del paziente e fornirà una vera soddisfazione professionale a tutto il personale.

Come fare una fistola

Una fistola arterovenosa nativa (AVF) viene creata chirurgicamente cucendo insieme un'arteria e una vena. Questa connessione è chiamata anastomosi e una cicatrice rimane nel sito dell'operazione. Ci vogliono 1-3 mesi prima che l'AVF diventi abbastanza potente da perforarlo con aghi spessi. Pertanto, è auspicabile creare una fistola prima dell'inizio dell'emodialisi.

Dopo che la fistola è stata creata, inizia un potente flusso sanguigno arterioso attraverso la vena, che inizia ad espandere la vena della fistola e rendere elastica la sua parete. Questa è l'arterializzazione della fistola, che chiamiamo maturazione AVF. Dopo circa una settimana, il paziente può iniziare gli esercizi che aiutano la fistola a maturare. Questo potrebbe essere spremere una palla di gomma o sollevare pesi leggeri.

Il tipo più comune di FAV nativa è un'anastomosi tra l'arteria radiale e la vena cefalica. La cucitura viene eseguita sull'avambraccio tra il polso e il gomito. Questa è la cosiddetta fistola radiocefalica.

Le fistole brachiocefaliche vengono create sulla spalla cucendo a.brachialis e v.cephalica. Se per qualche motivo questa coppia di navi non può essere utilizzata, puoi prenderla altre navi:

– V. basilica

— Recepimento v. basilica (la vena profonda viene spostata più vicino alla superficie della pelle per facilitare la puntura)

- Trasposizione di una delle vene brachiali (l'arteria brachiale è strettamente accompagnata da due vene brachiali che confluiscono nella vena ascellare)

- La vena perforante nella fossa cubitale si anastomizza con l'arteria brachiale (la vena perforante collega le vene profonde e superficiali)

- arteria ulnare

— Arteria radiale prossimale.

Sebbene la FAV sia il miglior accesso vascolare, non tutti i pazienti possono averla. Il chirurgo deve assicurarsi che dopo l'applicazione della FAV il flusso sanguigno nell'arto rimanga sufficiente. La vena selezionata dovrebbe essere sana, diritta e abbastanza spessa da poter essere perforata con aghi spessi. Inoltre, la vena deve essere abbastanza lunga da consentire un numero sufficiente di siti di puntura. Dopo aver inserito una fistola, il cuore del paziente deve essere in grado di aumentare la gittata cardiaca (la quantità di sangue che passa attraverso il cuore) del 10% o più. Il nuovo accesso è un onere aggiuntivo per il cuore, poiché il sangue arterioso ritorna rapidamente attraverso la fistola, invece di passare lentamente attraverso vasi sottili e capillari.

Esiste una serie di motivi per cui non è possibile applicare una FAV su un paziente:

- Vene danneggiate a causa dell'infusione di farmaci per via endovenosa

- Precedenti interventi su arterie e vene

- Aterosclerosi: la placca o il colesterolo ceroso bloccano i vasi sanguigni

Scarsa salute arteriosa a causa di malattia vascolare periferica o grave diabete avanzato

- L'unica arteria funzionante che porta il sangue alla mano

- Danni ai vasi sanguigni dovuti all'uso di droghe per via endovenosa.

Creazione di una fistola

Prima dell'operazione, è necessario tracciare uno schema dei vasi per selezionare i migliori per l'AVF. Quando si applica la FAV, questi vasi sono segnati sulla pelle. Viene praticata un'incisione cutanea sui vasi selezionati. I vasi vengono quindi suturati insieme.

Esistere quattro modi per collegare arterie e vene per creare una FAV . Ogni metodo ha i suoi pro e contro:

- Anastomosi da lato a lato (lato dell'arteria a lato della vena). Questa è la primissima tecnica che i chirurghi hanno iniziato a eseguire. L'anastomosi di Taco causa spesso ipertensione venosa. A causa dell'ipertensione venosa, la mano è alquanto edematosa. Pertanto, a volte i chirurghi, quando eseguono un'anastomosi da lato a lato, legano uno o più vasi verso il braccio.

- L'anastomosi side-to-end (dal lato dell'arteria all'estremità della vena) è preferita da molti chirurghi, nonostante il fatto che tale operazione sia più difficile da eseguire. Questo metodo consente di ottenere un buon flusso sanguigno e il numero di complicanze è ridotto.

— Un'anastomosi end-to-side (estremità di un'arteria a lato di una vena) fornisce un flusso sanguigno leggermente inferiore rispetto a un'anastomosi side-to-side.

L'anastomosi end-to-end (dall'estremità dell'arteria all'estremità della vena) determina un minor flusso sanguigno nell'accesso.

Dopo aver suturato l'incisione cutanea sopra la fistola, si può sentire un trillo o un ronzio. Dovresti essere in grado di ascoltare questo sibilo sopra la fistola con uno stetoscopio attraverso la vena della fistola. Il rumore dovrebbe essere lungo e di tono basso. Sia il trillo che il rumore aiutano a verificare che la fistola funzioni.

Vantaggi e svantaggi di una fistola

Vantaggi: AVF è il gold standard per l'accesso vascolare. Di norma, la fistola dura più a lungo rispetto ad altri approcci e presenta meno complicazioni, inclusa l'infezione. Per creare una FAV vengono utilizzati i vasi del paziente. Se possibile, dovrebbe sempre essere posizionata una fistola.

Screpolatura: Il principale svantaggio della fistola è il lungo periodo della sua maturazione: 4-6 settimane o più. Alcune fistole non maturano affatto. Il problema è chiamato insufficienza precoce o primaria.

La fistola potrebbe non maturare per i seguenti motivi:

— L'anastomosi è troppo piccola e l'afflusso di sangue alla fistola è insufficiente.

- Tra l'anastomosi e l'ingresso della fistola si è formata una stenosi.

- Le vene laterali che si diramano dalla vena della fistola riducono la pressione sanguigna nella fistola e non si arterializza.

— Il vaso scelto dal chirurgo per creare la fistola è troppo piccolo (< 2 мм).

La marcatura preoperatoria dei vasi aiuta il chirurgo a selezionare il vaso appropriato per creare la fistola.

Valutazione della maturità della fistola

Di solito non ci si fida di un nuovo tecnico per perforare una nuova fistola. Ma devi essere in grado di valutare le condizioni della fistola prima dell'emodialisi. Per questo hai bisogno di:

— Esaminare la fistola alla ricerca di segni di infiammazione come arrossamento, secrezione o formazione di ascessi.

- Guarda come guarisce l'area dell'incisione chirurgica.

- Determina la presenza di un trillo: dovrebbe essere costante come una fusa o una vibrazione, ma non una forte pulsazione.

- Sentire il diametro del vaso: dovrebbe aumentare immediatamente dopo l'operazione e la crescita dovrebbe essere evidente entro 2 settimane.

- Ascolta il rumore: il tono dovrebbe essere basso ei suoni dovrebbero susseguirsi uno dopo l'altro senza interruzioni.

- Dopo una settimana, applica un laccio emostatico e senti la tensione della vena fistola. Ciò dimostra che la nave diventa più potente e più spessa.

Fistula First Program negli Stati Uniti

I centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) hanno avviato il programma Fistula First (Fistula First) nel 2003. I primi passi del CMS sono stati l'aumento della frequenza dell'uso della fistola nei pazienti in emodialisi fino al 40% e la riduzione della frequenza dell'uso del catetere.

Fistula Fest lavora con nefrologi, angiochirurghi, nefrologi interventisti, infermieri, medici di emergenza, pazienti e altri specialisti. I partecipanti al programma stanno lavorando per cambiare la pratica consolidata e convincere tutti che la fistola è un accesso di scelta per coloro che possono ottenerla. Eseguire il programma ESRD Network e CMS.

Il programma Fistula Fest si compone di 11 linee guida che i centri di dialisi devono attuare per aumentare l'utilizzo delle fistole:

— Miglioramento continuo della qualità dell'esame di routine degli accessi vascolari.

- Rinvio tempestivo a un nefrologo.

- Invio anticipato al chirurgo per l'imposizione di esclusivamente fistola e in tempo.

- La scelta del chirurgo si basa sui migliori risultati, sulla buona volontà e sulla capacità di provvedere alla cura della fistola.

— Valutazione chirurgica completa delle opzioni di posizionamento della fistola e selezione del sito della fistola.

- Fistola secondaria in pazienti con protesi.

— Sostituire il catetere con una FAV, ove possibile.

- Formazione del personale per perforare la fistola.

— Sorveglianza e accesso ai contenuti in condizioni di funzionamento adeguate.

— Formazione di assistenti e pazienti.

— Valutazione dei risultati del lavoro.

Il tuo ruolo nel programma Fistula Fest include: rimanere nella sala dialisi e monitorare lo stato di accesso, apprendere le tecniche corrette di puntura della fistola e una formazione continua sull'accesso vascolare.

Se la vena della fistola non è cambiata 2-3 settimane dopo l'operazione, questo dovrebbe essere segnalato al nefrologo e al chirurgo. Il paziente in dialisi deve essere visitato 4-6 settimane dopo l'inserimento della fistola. Secondo l'esperto Gerald Bethard, se non ci sono segni di maturazione dell'accesso nella seconda settimana dopo l'operazione, la fistola non maturerà affatto. Quando la vena diventa sufficientemente sviluppata, il medico può ordinare di iniziare le forature. La nuova fistola viene perforata con aghi sottili (calibro 17) e viene stabilita una bassa velocità di flusso (200-250 ml/min) per una settimana. Ciò contribuirà a evitare di tagliare la fistola con un ago e l'infiltrazione di sangue attorno alla fistola durante la perforazione della fistola. Dopo la prima settimana, la dimensione dell'ago può essere aumentata e la velocità della pompa del sangue aumentata.

Iniziare la dialisi con una fistola

Per lavarsi le mani sempre necessario prima di toccare l'accesso alla dialisi. Mani pulite e guanti puliti impediscono ai batteri sulla pelle di entrare nel flusso sanguigno attraverso l'ago. I guanti devono essere cambiati se si toccano il viso oi capelli, una sedia o un'altra superficie. L'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) richiede il lavaggio delle mani per proteggere te e il paziente dalle infezioni. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano l'uso di guanti, grembiule, protezione per gli occhi e maschera per prevenire le infezioni da emodialisi, poiché durante l'emodialisi c'è sempre il rischio di schizzi di sangue.

Esame della fistola

Ad ogni sessione di emodialisi, dovresti valutare le condizioni della fistola, assicurarti che non sia un problema e che funzioni bene, fornendo al paziente la migliore dialisi possibile. Devi sapere come guardare, ascoltare e sentire per avere accesso.

Dati di ispezione:

- Segni e sintomi di infezione: arrossamento, secrezione, pus, ascesso, macchie della pelle, febbre.

- Sindrome da furto (afflusso di sangue insufficiente al braccio): letto ungueale o pelle pallida e cianotica.

- Stenosi (restringimento): gonfiore del braccio, pelle pallida, piccole vene blu o rosse nel torace alla giunzione del braccio e del busto.

- Aree di puntura: croste (croste) da precedenti punture, anastomosi, curve, macchie, aneurismi (gonfiore dei vasi sanguigni) la loro larghezza, altezza e aspetto.

Dati di ascolto:

- Rumore: vengono valutati il ​​suono e l'altezza del rumore "fischiante" (una frequenza più alta o più bassa può indicare stenosi).

- Accesso di localizzazione profonda: posizionare uno stetoscopio sopra l'accesso e ascoltare il rumore. Quindi sposta lo stetoscopio da un lato all'altro finché il rumore non scompare. Questo ti aiuterà a individuare la posizione di accesso.

- Sensazione:

- Temperatura della pelle: la pelle è troppo calda al tatto (potrebbe trattarsi di un'infezione) o fredda (ridotto afflusso di sangue).

- Trillo: dovrebbe essere sentito ed essere costante, ma non è una pulsazione.

— Diametro della vena: iniziare l'esame mediante anastomosi con il pollice e l'indice su entrambi i lati della fistola. Determinare se il diametro è lo stesso lungo l'intera lunghezza della fistola? Ci sono aneurismi, qual è la loro dimensione?

— Il diametro della fistola deve superare il calibro dell'ago. Quanto in profondità sotto la pelle si trova l'accesso? Questo è importante per determinare l'angolo di inserimento dell'ago.

- Determinazione del sito di puntura: mantenere una distanza di 1,5 pollici dall'anastomosi (1 pollice = 2,6 cm). Distanzia gli aghi di almeno 1,5 pollici l'uno dall'altro, evitando attorcigliamenti, appiattimenti e aneurismi. Quando si ruotano i siti di puntura, evitare croste e croste da punture precedenti.

- Sindrome da furto: prestare attenzione se la mano del paziente è troppo fredda rispetto all'altra mano. Durante la stretta di mano, valuta se le capacità motorie sono cambiate.

Valutazione del flusso sanguigno

Il passo successivo prima della puntura della fistola è valutare il flusso sanguigno. Ogni fistola deve avere un forte flusso sanguigno dall'arteria alla vena. Nell'area dell'anastomosi si dovrebbe sentire un trillo distinto, derivante dal pompaggio del sangue da parte del cuore attraverso la fistola.

Verificare la presenza di rumore con uno stetoscopio. Il rumore dovrebbe essere distinto, continuo e ogni suono successivo è collegato a quello precedente. Un cambiamento di suono in uno più alto o ovattato può indicare la presenza di una stenosi. Insegnare al paziente ad ascoltare la sua fistola e segnalare eventuali modifiche all'infermiere o al nefrologo. Un cambiamento nel trillo o nella forza del suono può significare che il flusso sanguigno attraverso la fistola è peggiorato. Questo può essere un precursore della trombosi della fistola. Riferisci questo all'infermiere responsabile prima di perforare la fistola.

Dovresti essere consapevole dei normali soffi della fistola in ogni paziente. Informa l'infermiera dei cambiamenti nel trillo e nel rumore per correggere in tempo la violazione del flusso sanguigno attraverso la fistola.

Preparazione della pelle

Il braccio di accesso deve essere lavato per evitare che i batteri della pelle entrino nel flusso sanguigno durante la puntura. Staphylococcus aureus o "stafilococco" in breve è comune nei pazienti in dialisi per i seguenti motivi:

— I pazienti sono ad alto rischio di infezione.

Molte persone hanno il diabete.

- Vanno spesso all'ospedale dove vengono trovati agenti infettivi.

— Un centro di dialisi è un luogo di residenza per un gran numero di persone.

Uno studio di Kaplowitz et al ha mostrato che lo stafilococco è molto comune nel naso e nella pelle dei pazienti in dialisi. Pertanto, è molto importante insegnare ai pazienti come pulire l'accesso con acqua e sapone antibatterico o applicare un gel contenente alcol prima di sedersi sulla sedia per dialisi. Queste misure riducono significativamente il numero di batteri sulla pelle e riducono il rischio di infezione del paziente.

Trattare la pelle del paziente con una soluzione di alcool al 70%, iodio povidone al 10% o clorexidina gluconato con alcool al 70% secondo le proprie regole:

- L'alcool uccide i batteri solo quando è bagnato: massaggia circolare sulla pelle su entrambi i lati per 60 secondi.

- Lo iodio povidone (Betadine®) uccide i batteri solo quando è asciutto - attendere 3-5 minuti dopo il trattamento.

- La clorexidina gluconato (ChloraPrep®) con il 70% di alcol uccide i batteri solo dopo l'asciugatura - attendere 30 secondi.

- Ipoclorito di sodio (ExSept® Plus) - il produttore consiglia di attendere 2 minuti prima della puntura.

Sovrapposizione del tornello

Utilizzare sempre un laccio emostatico quando si perfora una fistola, anche quando le dimensioni del vaso non sembrano giustificarlo. Il laccio emostatico consente una migliore visione della fistola, mantiene la fistola in posizione senza permetterle di rotolare sotto la pelle e dà maggiore fiducia nella puntura. La pelle tesa contribuisce a una puntura ordinata. Applicare il laccio emostatico il più lontano possibile dalla fistola (appena sotto l'ascella), questo permette di distribuire la pressione in modo più uniforme attraverso le vene e riduce il rischio di infiltrazione. I lacci emostatici non devono causare dolore, intorpidimento delle estremità e cessazione del flusso sanguigno alle dita. I lacci emostatici possono essere utilizzati solo per la puntura, non durante la dialisi.

Inserimento dell'ago

Prima di inserire l'ago, senti quanto è profonda la nave sotto la pelle. L'angolo di iniezione dipende fortemente dalla profondità. Più profondo è l'accesso, più ripida è l'iniezione dell'ago in modo che la maggior parte si trovi all'interno del vaso. Ciò impedisce l'infiltrazione se il paziente muove l'arto durante l'emodialisi.

Il tuo dipartimento dovrebbe avere un programma di formazione scritto sulla puntura della fistola e domande di follow-up per assicurarti di conoscere tutti i passaggi coinvolti nell'incannulamento della fistola: corretta preparazione della pelle, inserimento dell'ago, fissaggio dell'ago e legatura. Innanzitutto, le abilità vengono elaborate su uno speciale modello di mano e solo allora cercano di perforare il paziente. Per diventare un buon specialista, è necessaria un'esperienza significativa. La prima puntura in un nuovo paziente deve essere eseguita da un'infermiera esperta.

Quando si perfora una fistola, la cosa principale da ricordare è che la tecnica di inserimento dell'ago deve essere molto delicata. Scegli l'angolo di entrata in base alla profondità del vaso e inserisci l'ago attraverso la pelle e i tessuti finché non senti una diminuzione della resistenza. Verificare la presenza di sangue nel tubo dell'ago. Abbassare l'angolo di entrata e spostare l'ago in avanti. Il movimento dovrebbe essere fluido, senza colpire, raccogliere e cercare con un ago.

Non torcere l'ago. Quando è nella nave, ruotalo di 180 gradi. La rotazione dell'ago può:

- Allunga il foro in cui si trova l'ago e, dopo l'eparinizzazione, il sangue fuoriesce da sotto l'ago.

- Ferire la superficie interna della nave.

- Condurre all'infiltrazione.

Dopo una valutazione completa della situazione, hai finalmente determinato come va la nave e quanto è profonda sotto la pelle. Decidi in anticipo dove forare. Lasciare spazio per la puntura dell'ago venoso nel caso in cui il primo tentativo fallisca o si formi un infiltrato. L'ago venoso è solitamente posizionato più vicino al cuore.

A seconda delle politiche del tuo centro e di quanto sia facile o difficile toccare la fistola, puoi eseguire un "rubinetto umido" o un "rubinetto secco". La puntura umida viene eseguita con una siringa riempita di soluzione salina. Questo può essere utile se la puntura è difficile o se il paziente sta coagulando molto velocemente. La puntura a secco viene eseguita senza una siringa. Prima della puntura, trattare i siti di iniezione secondo le proprie regole. Nota: se non riesci a perforare con successo la fistola, chiedi a qualcun altro di farlo. La maggior parte dei pazienti può indicarti colui che fa la puntura di maggior successo.

Direzione anterograda e retrograda degli aghi

L'ago venoso si trova sempre anterogrado (nella direzione del flusso sanguigno). Ciò impedisce la turbolenza nel ritorno del sangue dal circuito extracorporeo (21,23). Questo è anche molto importante perché la posizione "a valle" dell'ago impedisce il ricircolo del sangue, cioè il sangue appena purificato non viene restituito al dializzatore.

L'altro ago è chiamato "arterioso" perché si trova più vicino all'anastomosi e preleva il sangue arterioso. Questo ago può essere posizionato sia anterogrado che retrogrado rispetto alla direzione del flusso sanguigno (23). Non importa affatto quali siano le regole della puntura nel tuo centro, sempre le punte degli aghi dovrebbero essere a una distanza di 1-1,5 pollici e almeno 1,5-2 cm dall'anastomosi. Queste regole impediscono il ricircolo e diminuiscono l'adeguatezza della dialisi.

Tecnica della scala di corda (rotazione dei siti di puntura)

Ogni volta che l'ago perfora la vena e vi fa un buco. Dopo che l'ago è stato rimosso, si forma un coagulo di sangue nel sito della puntura, chiudendo questo foro. Quando il paziente entra per la prossima HD, vedi la crosta e scegli un altro sito per la puntura finché il vecchio sito non guarisce. Questa è la cosiddetta rotazione dei siti di puntura o la tecnica della scala di corda. Disegniamo una scala di corda con cerchi. Il primo giorno pungiamo gli aghi in due diversi cerchi. Quindi ad ogni emodialisi scegli due nuovi cerchi fino ad arrivare alla fine delle scale. Poi ricominci da capo.

La rotazione dei siti di puntura previene la comparsa di aneurismi (aree con una parete vascolare debole che si gonfiano). Sembra più facile e veloce posizionare gli aghi negli stessi punti, ma col tempo ciò porterà a un indebolimento della parete vascolare. Se si utilizza l'intero spazio della fistola per la puntura, il rischio di formazione di aneurismi è ridotto. Succede che il paziente abbia chiesto di perforare l'aneurisma, poiché è meno doloroso per lui. Spiegagli che l'aneurisma potrebbe scoppiare perché la pelle sopra di esso è assottigliata. Ciò può essere accompagnato da una significativa perdita di sangue e richiederà un intervento chirurgico per ripristinare l'accesso.

Tecnica dell'asola (posizione fissa)

La tecnica dell'asola è utilizzata in Europa e in Giappone da oltre 25 anni ed è diventata molto popolare negli Stati Uniti. Questo metodo è stato utilizzato per la prima volta su una fistola che non aveva abbastanza spazio per la puntura. Il dottor Z. Twardowski, che ha proposto questo metodo di puntura, ha notato che ci sono meno infezioni, meno punture fallite, ematomi, lividi e infiltrati. Entrambi gli aghi arterioso e venoso vengono inseriti anterogradi per ottenere una buona emostasi dopo la rimozione degli aghi.

Prima della puntura, è necessario rimuovere le croste dalla puntura precedente. Innanzitutto, la crosta deve essere inumidita in modo che non si sbricioli in piccole briciole.

Per rimuovere la vecchia crosta, procedere come segue:

Inumidire una garza con soluzione salina o applicare un gel a base alcolica. Quindi, usa una pinzetta sterile.

- Fornire al paziente salviettine imbevute di alcol e chiedergli di applicare queste salviette sui siti di puntura 1 ora prima di arrivare al centro dialisi.

Dopo aver rimosso le croste, trattare i siti di puntura secondo il protocollo. Una volta che i siti di puntura sono pronti, inserire gli aghi appuntiti con la stessa angolazione negli stessi due fori. Dopo 3-4 settimane si forma un tunnel di puntura incrostato, simile a un buco dell'orecchino. Durante questo periodo, la puntura deve essere eseguita dalla stessa persona per assicurarsi che gli aghi siano inseriti con la stessa angolazione. Questa persona può essere il paziente stesso. Una volta che il tunnel cicatriziale si è formato, si dovrebbero usare aghi smussati (Fig. 8) per evitare di tagliare il tunnel cicatriziale. Questi tagli possono causare la fuoriuscita di sangue da sotto l'ago durante la dialisi.

Fissazione degli aghi dopo la puntura

Dopo l'introduzione degli aghi, devono essere fissati saldamente. Per fare questo, puoi usare la tecnica del nastro a farfalla. Posiziona delicatamente un pezzo di nastro adesivo largo 2,6 cm e lungo 6 pollici o più sotto l'ago. Quindi fissare il nastro trasversalmente sopra l'ago. Quindi, posiziona un tampone di garza 2x2 (probabilmente pollici) sopra l'ago e fissalo con un altro nastro da 6 pollici. È tua responsabilità proteggere la posizione degli aghi dal movimento e dall'accesso. Durante l'emodialisi, osservare gli aghi.

Superare la paura della puntura del paziente

Nella popolazione generale, almeno 1 persona su 10 ha paura fisica degli aghi, del sangue o di una fobia simile. Le persone con tali fobie hanno un riflesso vasovagale involontario agli aghi, alla vista del sangue, alla chirurgia:

- Il polso accelera e la pressione sanguigna aumenta.

“Quindi il polso rallenta, la pressione sanguigna scende, gli ormoni dello stress vengono rilasciati e la frequenza cardiaca può cambiare.

- Il paziente diventa pallido, umido, nausea, vertigini e può esserci perdita di coscienza.

Succede che a causa di tali paure, il paziente scelga la dialisi peritoneale, dove non vengono utilizzati gli aghi. Ma verrà il giorno in cui sarà necessario trasferire il paziente in emodialisi. Il paziente deve essere consapevole della possibile rapida reazione vasovagale. Alcune delle cose che possono aiutare in questa situazione sono:

- Posizionare la sedia orizzontalmente in modo che il flusso sanguigno alla testa rimanga e il paziente non perda conoscenza.

- Con il permesso del medico del paziente, chiedere al paziente di contrarre i muscoli dell'arto non fistoloso per 10-20 secondi, rilassare i muscoli e poi tenderli nuovamente fino all'inserimento degli aghi. Ciò aumenterà temporaneamente la pressione sanguigna e impedirà una risposta vasovagale.

- Cercare di ridurre il dolore dell'inserimento dell'ago utilizzando le tecniche descritte nella sezione successiva. Il dolore è una causa parziale della fobia.

- Insegnare ai pazienti come inserire i propri aghi. Ciò distrarrà i pazienti dal dolore e lo sostituirà con il controllo della partecipazione.

Ridurre il dolore dell'inserimento degli aghi S

Gli aghi per dialisi sono piuttosto spessi per garantire un flusso sanguigno sufficiente. Pertanto, l'inserimento degli aghi può essere doloroso. Il nostro obiettivo è garantire che l'inserimento degli aghi della fistola sia il più indolore possibile e con il minimo trauma alla fistola. Il metodo a tre punti aiuta a ridurre il dolore della puntura e garantisce il successo dell'incannulamento. Innanzitutto, applica un laccio emostatico per stabilizzare la vena della fistola. Per ridurre il movimento della vena, posizionare il pollice e l'indice di una mano senza ago sul lato della vena appena sopra il sito da perforare. Quindi, con il pollice e l'indice, stringi la pelle e stringila.

La pelle tesa è più facile da passare con un ago ed è meno dolorosa. La pressione sulla pelle blocca la trasmissione degli impulsi del dolore al cervello per un massimo di 20 secondi, il che dà al personale il tempo sufficiente per inserire l'ago.

I pazienti che si pungono da soli riferiscono che la procedura è meno dolorosa se la esegue qualcun altro. I pazienti che si pungono svolgono un ruolo significativo nel mantenimento del proprio benessere. Contribuiscono anche a una migliore conservazione dell'accesso. Ciò è dovuto al fatto che tali pazienti sentono l'accesso sia dall'esterno che dall'interno. È più facile per loro evitare l'infiltrazione. C'è un altro modo per aiutare i pazienti con una fobia. Questa è una puntura della fistola con il metodo dell'asola, che riduce significativamente il dolore.

Esistono altre manovre per ridurre la sensazione di dolore durante la puntura: la respirazione, l'immagine indotta e l'ascolto di musica. Le distrazioni possono funzionare in modo abbastanza efficace. Chiedi al personale di parlare con il paziente mentre inserisci gli aghi. Al paziente può essere proposto l'uso di un anestetico locale (farmaci per "congelare" la pelle). È possibile eseguire la somministrazione intradermica di lidocaina, spray di cloruro di etile, creme o gel per uso topico. Il KDOQI (Clinical Practice Recommendations for Vascular Access) raccomanda che i pazienti che sono in grado di perforare una fistola e la cui fistola è facile da perforare dovrebbero essere indirizzati all'autopuntura, preferibilmente con la tecnica dell'asola.

Iniezione di lidocaina

L'iniezione intradermica di lidocaina viene utilizzata per l'anestesia locale dei tessuti.

Innanzitutto, vengono preparati i siti di puntura. Utilizzare una siringa da 1 ml separata o una siringa per tubercolina per ciascun sito. L'iniezione viene effettuata immediatamente sotto la pelle, ma sopra la fistola o la protesi. Non iniettare mai lidocaina in una vena fistola per evitare che il farmaco entri in circolo. Dopo l'iniezione, la lidocaina forma un gonfiore o una vescica sotto la pelle. Poiché la lidocaina può causare una sensazione di bruciore, viene utilizzata solo in quantità molto ridotte. Il farmaco può fuoriuscire dal sito di iniezione o può verificarsi un sanguinamento minore nel sito di iniezione. Usare salviette di garza sterili per eliminare la fuoriuscita del farmaco o del sangue e asciugare il sito della puntura.

— Nota: poiché la lidocaina viene somministrata attraverso aghi, il suo uso potrebbe non essere efficace nei pazienti con fobia dell'ago.

- La lidocaina è un vasocostrittore (farmaco vasocostrittore) e può causare una diminuzione del diametro della vena fistola e spostare il vaso un po' più in profondità sotto la pelle. Questo rende la foratura più difficile. E quei pazienti la cui fistola si trova molto vicino sotto la pelle sentono meno dolore durante una puntura senza lidocaina. Il paziente può confrontare le sensazioni di inserire un ago con lidocaina e un altro senza lidocaina. Secondo la politica del tuo centro dialisi, consenti al paziente di scegliere ciò che è meglio per lui.

Spray cloroetile

Lo spray al cloroetile può essere usato per intorpidire la pelle. Il farmaco provoca una sensazione di freddo. Lo spray non congela i tessuti sotto la pelle, quindi nei pazienti con una fistola profonda sotto la pelle, la sensazione dell'ago che passa attraverso i tessuti non scompare e non si verifica l'effetto dell'anestesia. Lo spray al cloroetile non è sterile. Il sito di puntura viene prima lavato dal paziente, quindi viene applicato uno spray, quindi il personale prepara il sito di puntura per l'introduzione degli aghi.

Anestetici locali

I pazienti possono utilizzare anestetici locali (gel o creme che intorpidiscono la pelle e i tessuti). Questi farmaci devono essere applicati sulla pelle a casa e poi avvolti in un bendaggio di plastica almeno un'ora prima di iniziare l'emodialisi. L'azione degli anestetici locali dipende dal tempo di contatto del farmaco con la pelle, ma non dipende dalla quantità di farmaco utilizzato. Per garantire l'anestesia di 3 mm di superficie cutanea, applicare la crema 60 minuti prima dell'emodialisi. Se si desidera un'anestesia più profonda, ad esempio 5 mm, chiedere al paziente di applicare la crema 120 minuti prima dell'emodialisi (30). Gli anestetici locali per uso esterno sono i seguenti farmaci:

- Prescrizione crema EMLA™ (2,5% lidocaina/2,5% prilocaina)

- Less-n-pain™ da banco (lidocaina al 4%)

- L.M.X.® da banco (4% lidocaina)

- Topicaine® da banco (4% o 5% lidocaina)

All'arrivo al centro dialisi, il paziente rimuove la benda di plastica e risciacqua la crema. Ricordare al paziente di lavarsi le mani dopo aver applicato la crema e di non toccarsi gli occhi con le mani, altrimenti la mucosa dell'occhio potrebbe danneggiarsi. Come le iniezioni di lidocaina, le creme possono causare vasocostrizione della fistola.

Cura della fistola dopo l'emodialisi

Dopo l'emodialisi, rimuovi i nastri e rimuovi gli aghi secondo il protocollo del tuo centro. Prima di premere sul sito della puntura, assicurarsi che l'ago sia completamente rimosso. Se premi troppo presto, l'ago potrebbe tagliare l'accesso. Segui le tue regole per applicare pressione al sito di puntura. L'obiettivo è fermare l'emorragia ma non danneggiare l'accesso, o fermare l'emorragia ma non causare la trombosi dell'accesso.

Insegnare al paziente come trattenere i siti di puntura dopo l'emodialisi.

Suggerimenti su come aumentare la durata della fistola

— Utilizzare il metodo dell'asola o la rotazione dei siti di puntura ad ogni emodialisi. Non pungere la fistola nello stesso punto. Questo può portare a un aneurisma.

- Convincere il paziente che non consente l'uso della fistola per iniezioni endovenose, prelievi di sangue e per la misurazione della pressione sanguigna. La tessera “Save the Vien” deve essere portata dal paziente. Dovrebbe essere presentato al personale medico se è necessario prelevare sangue per la ricerca.

- Tenere registri accurati di ogni sessione di emodialisi. Se noti problemi con la tua fistola, informi l'infermiere o il medico.

Complicazioni di una fistola

Per il paziente, i problemi di accesso possono portare a una funzione di accesso ridotta, emodialisi inadeguata, ricovero in ospedale e persino morte prematura. Se l'accesso viene perso, è necessario creare un nuovo accesso. Ciò significa eseguire un'operazione chirurgica e un periodo di recupero dopo l'operazione. La vita abituale del paziente è disturbata e la qualità della vita è ridotta. Ci sono solo circa 10 posti sul corpo umano adatti per creare accessi vascolari. Con ogni successivo intervento chirurgico, la scelta futura è limitata. Ogni anno muoiono diversi pazienti perché non ci sono più posti dove creare l'accesso.

I problemi di accesso pregiudicano il lavoro del personale. Il modo in cui lavoriamo è cambiato in modo significativo. Il trattamento degli accessi occupa una parte significativa dell'orario di lavoro del personale.

È necessario essere consapevoli dei problemi di accesso alla circolazione più comuni, di come trattarli e di come mantenere l'accesso e la qualità della vita del paziente. Sapendo come prevenire i problemi di accesso, aiuti il ​​paziente a mantenere l'accesso in buone condizioni più a lungo.

Infezione

Non forare mai una fistola se ci sono segni di infezione. Una fistola infetta superficialmente può causare la diffusione dell'infezione nel flusso sanguigno. Ciò porta a sepsi, avvelenamento del sangue e questa è una delle principali cause di morte nei pazienti in emodialisi. Se ci sono segni di infezione, chiama immediatamente un'infermiera che può chiamare un nefrologo. Il medico prenderà accordi riguardo alla possibilità di una puntura, come osservare la fistola e prescrivere antibiotici.

Complicanze associate al diaismo.Disconnessione della linea

Il dissanguamento (grave perdita di sangue) può verificarsi se un ago fuoriesce, una linea di sangue viene recisa o una fistola si rompe. Non permettere all'ago di uscire dal vaso. Per fare ciò, fissalo saldamente con del nastro adesivo, come abbiamo scritto sopra. Collega le linee del sangue in modo impeccabile e imposta i limiti di pressione sanguigna e venosa sul monitor in modo da poter riconoscere immediatamente cosa c'è che non va.

Un rilevatore di aria/schiuma e monitor della pressione sanguigna e venosa possono aiutare a evitare la perdita di sangue se funzionano correttamente. Ma a volte lo spostamento dell'ago durante l'emodialisi può causare perdite di sangue. Inoltre, la fuoriuscita di sangue sarà insufficiente per far scendere la pressione venosa e far funzionare l'allarme. E potresti non notare l'emorragia se il braccio del paziente è coperto da una coperta.

Se la perdita di sangue proviene da linee di sangue, applicare i morsetti ai siti appropriati. Se l'ago fuoriesce, premi sul sito della puntura. Una significativa perdita di sangue può richiedere ossigeno ed espansori di volume. Se necessario, prendi provvedimenti immediati (come chiamare il 911) secondo le tue regole.

Embolia gassosa

L'aria che entra nella circolazione del paziente può interrompere il flusso sanguigno, proprio come un vero coagulo di sangue. Se è entrata molta aria nella circolazione, il cuore inizia a pompare schiuma invece di sangue liquido. L'efficienza del cuore diminuisce, a volte fino a fermarsi. La schiuma di sangue nei polmoni provoca difficoltà respiratorie. La schiuma di sangue nei vasi cerebrali può portare a un ictus. A seconda di dove è andata l'aria, il quadro clinico di un'embolia gassosa dipende: il paziente può essere molto eccitato, la respirazione è difficile, possono verificarsi cianosi, disturbi visivi, la pressione sanguigna può diminuire, confusione, paralisi o perdita di coscienza.

Le moderne macchine per dialisi non consentono di ignorare forzatamente la condizione di allarme sul monitor (override). Se il tuo centro dispone di macchine più vecchie, dovresti sempre assicurarti che il rilevatore di aria/schiuma sia acceso e funzioni correttamente durante l'intero periodo di emodialisi e durante il ritorno del sangue quando è spento. Se il rilevatore di aria/schiuma è scattato, guardare la linea venosa per le bolle d'aria. In caso contrario, è possibile abilitare l'override (superamento dell'allarme). Se necessario, fissare tutti i collegamenti con un cerotto, serrare accuratamente i collegamenti Luer-Lok per escludere la possibilità di disconnessione. Bloccare tutte le porte di iniezione per impedire l'ingresso di micro bolle d'aria nella circolazione dopo un'iniezione endovenosa o un prelievo di sangue.

Al paziente dovrebbe essere insegnato a controllare le proprie linee di sangue per essere sicuri che non sia entrata aria nella linea di sangue. Non dovrebbe esserci aria nella linea del sangue dal rilevatore di aria/schiuma (sotto la trappola venosa) al paziente. Se l'aria entra nella linea arteriosa prima del dializzatore, viene intrappolata in una trappola arteriosa che si trova prima dell'ingresso del dializzatore. Il rilevatore di aria/schiuma dovrebbe arrestare la pompa del sangue se c'è aria nella trappola venosa. Se si sospetta che una quantità significativa di aria sia comunque entrata nel sistema venoso, adagiare il paziente sul lato sinistro e chiamare un'infermiera. La posizione sul lato sinistro riduce la probabilità che l'aria entri nel cervello e nell'arteria polmonare.

Suggerimenti per prevenire la perdita di sangue durante l'emodiasi:

— Non permettere mai al paziente di coprire gli aghi e le linee ad essi collegati con una coperta o un lenzuolo. Dovresti sempre essere in grado di vedere l'accesso.

- Prima di iniziare il trattamento, assicurarsi che le connessioni dell'intero circolo extracorporeo siano affidabili. Fissa gli aghi con un cerotto per evitare che saltino fuori.

- Le linee di sangue non devono toccare il pavimento. Possono essere calpestati o tirati.

— Prima di iniziare l'emodialisi, assicurarsi che il rilevatore di aria/schiuma, i monitor della pressione arteriosa e venosa siano funzionanti e accesi all'inizio dell'emodialisi.

Infiltrazione/ematoma

L'infiltrazione si verifica quando un ago attraversa una vena, uscendo dall'altro lato del vaso, o crea una lacrima che consente al sangue di fluire nei tessuti circostanti.

L'infiltrazione è la complicanza più comune della puntura della fistola. Questa complicazione diventa meno frequente man mano che il personale acquisisce esperienza con le forature di accesso.

L'infiltrazione danneggia l'accesso e può portare a un accesso insufficiente. Nel paziente l'infiltrazione provoca dolore, sensazione di bruciore, c'è bisogno di un'ulteriore puntura, il paziente perde fiducia nel personale. Il sangue che è entrato nei tessuti attorno al vaso provoca gonfiore, ispessimento e talvolta arrossamento in quest'area. Un infiltrato nella zona dell'ago venoso innalza la pressione venosa oltre il limite impostato, attiva un allarme e ferma la pompa del sangue. L'infiltrazione nella zona dell'ago arterioso, al contrario, fa abbassare ancora di più la pressione arteriosa (ovvero la pressione davanti alla pompa del sangue).

Per prevenire le infiltrazioni, segui attentamente la tecnica di inserimento dell'ago del tuo centro e:

- Lavora con calma.

- Non impazzire.

- Sviluppare un senso della scomparsa della resistenza quando l'ago entra nel vaso.

- Far avanzare lentamente l'ago fino al mozzo finché non si avverte un cambiamento di resistenza e finché non si vede il sangue pulsare nel tubo dell'ago.

- Non torcere gli aghi.

- Dopo aver inserito l'ago, lavarlo con soluzione fisiologica per assicurarsi che l'ago sia nella posizione corretta (nessun dolore, nessun gonfiore, nessuna resistenza al lavaggio con soluzione fisiologica).

- Utilizzare la tecnica della puntura bagnata.

L'ago che ha creato l'infiltrato può essere rimosso se l'eparina non è stata ancora iniettata. Chiedere al paziente di esercitare pressione sul sito della puntura se l'emodialisi termina. Se l'infiltrazione si verifica dopo che è stata somministrata l'eparina, l'infermiere potrebbe dirti di lasciare l'ago in posizione. Quindi è necessario effettuare un'ulteriore foratura al di fuori della zona di infiltrazione, solitamente più in alto. Se si sviluppa un ematoma, dare al paziente un impacco di ghiaccio. Un panno morbido può essere utilizzato come barriera tra il ghiaccio e la pelle. Durante l'emodialisi, questo aiuterà a ridurre il gonfiore. La borsa del ghiaccio deve essere conservata per 20 minuti, quindi rimossa per 20 minuti, quindi rimessa in ghiaccio, ecc.

Infine, il tempo di cura della fistola non viene conteggiato come tempo di emodialisi. Questa è una perdita di tempo per l'emodialisi. In caso contrario, l'emodialisi non sarà adeguata e il paziente non riceverà la dose prescritta di emodialisi. Il tempo di accesso alle cure dovrebbe essere aggiunto al tempo di emodialisi.

Sanguinamento durante l'emodialisi

Il sanguinamento durante l'emodialisi può essere un problema minore (sanguinamento di sangue da sotto l'ago) o minaccioso (se l'ago fuoriesce mentre la pompa del sangue è in funzione). La frequente anche lieve perdita di sangue durante l'emodialisi contribuisce allo sviluppo dell'anemia da dialisi e alla diminuzione del numero di globuli rossi.

Non torcere gli aghi per dialisi. Tali azioni portano allo stiramento del foro praticato dall'ago e il sangue inizierà a fuoriuscire da sotto l'ago. (Se la perdita è iniziata, posizionare un telo sterile sul sito della puntura.) Per evitare di dover torcere l'ago arterioso, utilizzare solo aghi arteriosi con "gas laterale".

Sanguinamento abbondante significa rottura della nave. Il sanguinamento incontrollato è una situazione minacciosa. Chiama immediatamente un infermiere o un medico.

raccolta differenziata

Il ricircolo si verifica quando il sangue venoso purificato si mescola parzialmente con il sangue che entra nell'ago arterioso. Questa miscelazione significa che il sangue già purificato viene rimesso in circolo nel dializzatore per un'ulteriore purificazione, mentre il sangue rimanente non è sufficientemente purificato. Pertanto, il ricircolo rende l'emodialisi meno efficace. Nel tempo, una scarsa dialisi porta a sintomi di uremia. Il ricircolo si verifica nei seguenti casi:

- Il flusso sanguigno attraverso la fistola è inferiore rispetto al dializzatore (< 300-500 мл/мин).

— Gli aghi sono troppo ravvicinati.

- Riconnessione delle linee di sangue.

— C'è una stenosi della fistola.

Nei casi gravi di ricircolo, lo stesso sangue viene eliminato nel dializzatore, quindi diventa di colore scuro a causa della completa perdita di ossigeno (sindrome del sangue nero). Più spesso, il ricircolo non provoca sintomi rapidi. La presenza di ricircolo dovrebbe essere verificata se viene rilevata una diminuzione dell'URR o del Kt/V: la velocità del flusso sanguigno deve essere ridotta a causa dell'elevata pressione venosa o il personale sospetta una stenosi.

Gli aghi di puntura devono essere posizionati correttamente per evitare il ricircolo. Ciò richiede i seguenti passaggi:

- Palpare l'accesso per conoscere esattamente la direzione del flusso sanguigno.

- Assicurarsi che le punte degli aghi siano distanti almeno 1,5 pollici.

Complicazioni tardive. Sindrome da furto

La sindrome da furto consiste in diversi sintomi causati dall'ipossia (insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti). Questa sindrome si verifica quando l'accesso circolatorio preleva troppo sangue dal braccio, dirigendolo sopra l'accesso. I pazienti lamentano dolore che va da lieve a grave. Nella maggior parte dei pazienti, il dolore si attenua nel tempo, man mano che si sviluppano ulteriori vasi, la cosiddetta circolazione collaterale. Gli angiochirurghi avvertono che i diabetici e quelli con malattia vascolare periferica devono essere osservati con molta attenzione. I loro sintomi possono essere molto gravi e spesso richiedono un intervento.

Per identificare i sintomi del "furto", è necessario esaminare l'accesso e intervistare il paziente:

- Dolore all'arto con accesso.

- Formicolio o pizzicamento in un arto con accesso.

- Sensazione di freddo nell'arto colpito.

- Alterazione delle capacità motorie della mano.

- I letti ungueali diventano blu.

- Macchie necrotiche (morte, nere) sulla pelle.

- Perdita di sensibilità dell'arto con accesso.

Informi l'infermiere o il medico se sospetta di avere la sindrome da furto. Potrebbe essere necessario chiamare un angiochirurgo. Durante l'emodialisi, cercare di mantenere caldo l'arto del paziente. Puoi usare un guanto, una sciarpa, calzini caldi. A volte cambiare la posizione della mano del paziente può aumentare il flusso sanguigno nella mano.

Henriksson e Bergqvist hanno scoperto che il 5% delle fistole artero-venose causa sindrome da furto). Si è scoperto che la sindrome da furto può essere trattata riducendo il flusso sanguigno attraverso la fistola, dilatando i vasi o legando chirurgicamente alcuni vasi.

Devi sapere che la sindrome da furto può essere curata, quindi non appena noti i segni di questa sindrome, informa immediatamente la tua infermiera. L'ispezione della fistola da parte del chirurgo deve essere eseguita il prima possibile.

Aneurisma

La puntura della fistola nello stesso punto dopo un po 'porta alla formazione di un aneurisma. La puntura del modello porta alla debolezza della parete muscolare della fistola, alla formazione di sporgenze e all'aspetto gonfio della fistola. Nel tempo, il flusso sanguigno nella fistola inizialmente normale continua ad aumentare e la vena della fistola si dilata. Gli aneurismi spesso si formano "a monte" del flusso sanguigno, retrogrado dalla stenosi venosa, specialmente nei siti di punture ripetute. Questi luoghi sono facilmente identificabili a colpo d'occhio. Osservare l'allargamento dell'aneurisma e annotare eventuali cambiamenti cutanei associati.

Per prevenire la formazione di aneurismi, utilizzare il metodo di rotazione dei siti di puntura o puntura utilizzando il metodo dell'asola. Non inserire aghi nell'aneurisma. Gli aneurismi riducono significativamente la disponibilità di siti di puntura. Se la pelle mostra segni di lacrimazione imminente, come assottigliamento, ulcerazione o sanguinamento, è necessario un intervento chirurgico.

Stenosi

La stenosi è un restringimento di un vaso sanguigno che rallenta il flusso di sangue attraverso l'accesso.

Ci sono tre aree in cui si verifica più spesso la stenosi:

— affluente- il tipo più comune di stenosi nell'anastomosi dell'arteria e della vena. Viene spesso definita stenosi iuxta-anastomotica (JAS). Si forma nella vena immediatamente dopo l'anastomosi. JAS non consente alla fistola di maturare perché non lascia abbastanza sangue fluire nella fistola. JAS si verifica a causa di stiramento, torsione o altri traumi durante il posizionamento della fistola. Alla palpazione, JAS è definito come un appiattimento appena dietro l'anastomosi.

— deflusso- la stenosi può essere localizzata ovunque lungo la vena in uscita. Ad esempio, in un luogo in cui una vena è stata perforata in precedenza al paziente. La vena dopo la stenosi ha un diametro ridotto, il che rende difficile la puntura e aumenta la probabilità di infiltrazione.

— vena centrale La stenosi venosa centrale si verifica nelle grandi vene del braccio, spesso nella zona della spalla. Se si sospetta una stenosi, deve essere esaminato l'intero sistema venoso dall'anastomosi al cuore. Questo è l'unico modo per rilevare la stenosi centrale. Queste stenosi il più delle volte derivano da un passato cateterismo venoso centrale.

Chiunque si prenda cura di un paziente deve essere consapevole di quanto segue: sintomi:

— Il rumore aumenta o diminuisce.

- Il polso è duro, a volte simile a un colpo d'ariete.

- Il rumore cessa di essere continuo: ogni suono diventa, per così dire, separato

- Il trillo è ridotto.

- I problemi iniziano con la puntura della fistola.

- L'arto si gonfia.

- Durante l'emodialisi, pressione venosa elevata, che provoca una diminuzione del flusso sanguigno.

- Raccolta differenziata.

- Trombosi del circolo extracorporeo durante l'emodialisi.

- Aumento del tempo di sanguinamento dopo la rimozione degli aghi.

- "Sindrome del sangue nero"

— Diminuzione di Kt/V e URR.

— L'incapacità di ottenere una determinata velocità del flusso sanguigno.

La stenosi è causata dal danneggiamento della superficie interna del vaso e dalla formazione di una cicatrice che provoca turbolenza nel movimento del sangue. A sua volta, ciò porta alla proliferazione delle cellule muscolari o alla formazione di un aneurisma. Le stenosi sono curabili.

Per rilevare la stenosi arteriosa o venosa, un mezzo di contrasto viene iniettato nei vasi. In questo modo, sulla radiografia, è possibile ottenere un'immagine del restringimento (fistulografia, venografia). La stenosi può anche essere rilevata mediante ecografia color Doppler. L'ecografia è una tecnica non invasiva per lo studio dei vasi sanguigni e del flusso sanguigno. Questi metodi consentono al medico di localizzare il sito della stenosi.

- Alcuni tipi di stenosi possono essere eliminati con l'angioplastica, che è una procedura ambulatoriale. Il medico inserisce un catetere con un palloncino gonfiabile all'estremità nel vaso. Una volta che il palloncino è stato fatto avanzare fino al sito desiderato, il palloncino viene gonfiato e il lume del vaso si espande. In altri casi può essere necessaria la revisione dell'accesso e la sua correzione chirurgica.

Trombosi

La trombosi (formazione di un trombo o di un coagulo di sangue) si verifica in tutti i tipi di accesso vascolare, ma le fistole hanno una probabilità 6 volte inferiore di trombosi rispetto alle protesi. Ci sono molti componenti nel sangue che smettono di sanguinare da una ferita formando un coagulo di sangue. Questi componenti sono costituiti da proteine ​​​​(coagulanti plasmatici) e piastrine (piastrine) - sottili cellule del sangue che tendono ad aggregarsi e sigillare il vaso danneggiato.

Le piastrine si uniscono solo se vengono attivate da una parete vasale danneggiata o da un flusso sanguigno turbolento all'interno del vaso. Le piastrine attivate e i tessuti danneggiati segnalano alle proteine ​​della coagulazione di formare una rete di fibrina. Anche le piastrine e gli eritrociti entrano in questa rete. Il coagulo diventa più duro e aumenta di dimensioni.

Un coagulo può iniziare a formarsi in qualsiasi forma e in qualsiasi luogo in cui il flusso sanguigno è basso a causa di ipotensione, disidratazione o troppa pressione sull'accesso. In queste circostanze, il sangue ristagna sulle superfici danneggiate, ad esempio nel sito di puntura. Se c'è una stenosi nella fistola, la turbolenza del sangue in quest'area può essere sufficiente per attivare le piastrine e aderire alla parete vascolare.

La trombosi precoce è più spesso associata a problemi chirurgici o torsione vascolare. La trombosi si verifica anche a causa di stenosi, riduzione del flusso sanguigno a causa di ipotensione durante la dialisi, arresto cardiaco o compressione vascolare. La compressione vascolare può verificarsi dopo l'intervento chirurgico se il sangue penetra nei tessuti per formare un ematoma. Un ematoma può formarsi a seguito di infiltrazione in corrispondenza della puntura o se la fistola viene utilizzata troppo presto dopo l'intervento chirurgico per accedere alla circolazione. Anche la pressione prolungata della fistola sotto pressione dopo la puntura può causare trombosi. Non premere il sito della puntura per più di 20 minuti. Se il sanguinamento continua per più di 20 minuti, l'infermiere deve controllare la dose di eparina somministrata ed esaminare l'accesso per possibili stenosi o altri problemi. La trombosi tardiva può verificarsi anche nelle fistole funzionanti. Sono causati dalla turbolenza nell'area della stenosi. La trombosi non trattata può distruggere la fistola. Secondo il radiologo interventista Dr. Perry Arnold, una fistola trombizzata può essere recuperata fino a 14 giorni dopo la trombosi.

La trombosi si verifica più spesso a causa di stenosi o basso flusso sanguigno. Segni di trombosi imminente:

— Ridurre il livello di trilli e rumore.

— Scarso flusso sanguigno attraverso l'accesso.

- Incapacità di ottenere un buon flusso sanguigno.

- Gonfiore improvviso del braccio fistoloso in un paziente con una storia di stenosi e problemi di flusso sanguigno.

- Pressione venosa anormalmente alta durante l'emodialisi.

— Elevato grado di riciclaggio. Controllare sempre la posizione degli aghi (la loro posizione può causare ricircolo) prima di chiamare un nefrologo.

- Aumento della pressione transmembrana (TMP).

La trombosi è sospettata se non c'è polso sul braccio, non c'è trillo e rumore sulla vena di deflusso. La trombosi di una fistola precedentemente funzionante di solito segue la stenosi. La diagnosi precoce e la correzione della stenosi possono aiutare a salvare l'accesso.

Il personale deve essere a conoscenza delle informazioni chiave sui segni di stenosi e trombosi. Devono essere segnalati i casi di scarso flusso sanguigno di accesso, diminuzione dei trilli e del rumore sull'accesso e gonfiore del braccio. Se inserisci correttamente gli aghi, quando spegni, premi moderatamente il sito della puntura, questo ridurrà il rischio di trombosi.

Il monitoraggio dell'accesso vascolare può identificare i pazienti a rischio di sviluppare trombosi. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) raccomanda un programma di monitoraggio degli accessi. Il monitoraggio AVF consiste nella misurazione della pressione venosa statica e dinamica, nella misurazione della velocità del flusso sanguigno e nell'ecografia duplex. Un programma di monitoraggio degli accessi aiuta a migliorare la sopravvivenza degli accessi identificando tempestivamente i problemi.

La trombectomia di accesso può essere eseguita chirurgicamente, meccanicamente e chimicamente (utilizzando farmaci che dissolvono il coagulo). In oltre il 90% dei casi, la causa della trombosi è la stenosi. La stenosi può essere corretta con un intervento chirurgico o un'angioplastica dopo che il coagulo è stato rimosso.

Scompenso cardiaco ad alto rendimento

La fistola arterovenosa può essere una delle cause dell'insufficienza cardiaca ad alta gittata. Questa condizione è dovuta ai seguenti fattori:

Una fistola porta più sangue al cuore.

- È più difficile per il cuore lavorare, vincendo la resistenza delle arterie.

- La pressione sanguigna scende.

- L'abbassamento della pressione sanguigna attiva il sistema renina-angiotensina.

I pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a un'elevata gittata hanno un polso rapido, poiché il loro cuore deve pompare il volume aggiuntivo di sangue proveniente dall'accesso (20% o più). I pazienti possono avere il respiro corto se il sangue contiene ossigeno insufficiente. Potrebbe esserci gonfiore in un braccio o in una gamba fistolosi a causa dello scarso flusso sanguigno al cuore. Nel tempo, se questi problemi non vengono affrontati, iniziano i dolori al petto, l'accumulo di liquidi nei polmoni, i disturbi del ritmo cardiaco e la morte.

L'insufficienza cardiaca ad alto rendimento si verifica anche a causa di anemia o di malattie cardiache che il paziente aveva prima dell'installazione dell'accesso alla circolazione. Pertanto, il modo migliore per prevenire l'insufficienza cardiaca ad alto rendimento è correggere l'anemia e creare un accesso che non danneggi in modo significativo il cuore.

Se è presente un'insufficienza cardiaca ad alta gittata, l'aumento ponderale interdialitico deve essere limitato. Ciò ridurrà significativamente il carico sul cuore. Una dialisi più lunga o più frequente può aiutare con questo problema. Prescrivono anche farmaci che aiutano il lavoro del cuore. Chiedere ai pazienti di segnalare il benessere generale e i livelli di attività. Occasionalmente, può essere necessario un intervento chirurgico per ridurre lo shunt di accesso. I chirurghi eseguono la legatura dell'anastomosi o la legatura completa della fistola.

E leggi anche sulla dialisi sul nostro sito web:

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ISTITUTO FEDERALE PER IL BILANCIO DELLO STATO

"CENTRO NAZIONALE MEDICO E CHIRURGICO

prende il nome da N.I. PIROGOV" DEL MINISTERO DELLA SALUTE

FEDERAZIONE RUSSA

Come un manoscritto

MANAFOV EMIL NAZIROVYCH

ACCESSO VASCOLARE PERMANENTE PER EMODIALISI:

TATTICA CHIRURGICA

14.01.26 – Chirurgia Cardiovascolare Tesi per il Corso di Laurea in Scienze Mediche

Direttore scientifico:

Dottore in scienze mediche, professor Batrashov Vladimir Alekseevich Mosca - 2015

ELENCO ABBREVIAZIONI

CAPITOLO 2. CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI,

MATERIALI E METODI DI RICERCA

2.1 Caratteristiche cliniche dei pazienti

2.2 Divisione degli interventi in gruppi a seconda del tipo di intervento

2.3 Distribuzione delle operazioni in funzione delle caratteristiche topografiche e anatomiche

2.4 Metodi di ricerca

2.5 Caratteristiche della chirurgia

2.6 Elaborazione statistica dei dati

CAPITOLO 3. RISULTATI IMMEDIATI E A LUNGO TERMINE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

3.1 Risultati del primo periodo postoperatorio

3.2 Risultati a lungo termine del trattamento chirurgico

3.3 Cause di complicazioni di accessi vascolari permanenti formati

3.4 Analisi di sopravvivenza secondaria degli accessi vascolari permanenti

CAPITOLO 4. MODI PER MIGLIORARE I RISULTATI DI FORMAZIONE

DEGLI ACCESSI VASCOLARI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI

4.1 Valutazione del ruolo della scansione duplex preoperatoria nella formazione della PSD

4.2 Formazione di fistole artero-venose native nei pazienti anziani

4.3 Il ruolo della flussimetria intraoperatoria nella chirurgia degli accessi vascolari permanenti

4.4 Monitoraggio dinamico dell'accesso vascolare permanente formato

ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

AVF – fistola arterovenosa AVS – shunt arterovenoso BP – pressione arteriosa HD – emodialisi RRT – terapia renale sostitutiva IMN – neuropatia monomelica ischemica MRA – angiografia a risonanza magnetica PD – dialisi peritoneale PSD – accesso vascolare permanente DM – diabete mellito CVD – protesi vascolare sintetica CKD – malattia renale cronica allo stadio terminale Ultrasuoni Angioscansione Ultrasuoni Angioscansione Ultrasuoni Duplex Scanning Ultrasuoni sound CKD Malattia renale cronica CVC Catetere venoso centrale ED Disfunzione endoteliale ETN Anestesia endotracheale KDOQI Esito malattia renale Iniziativa per la qualità PTFE Politetrafluoroetilene Politetrafluoroetilene

INTRODUZIONE

Rilevanza Problemi Le malattie renali croniche (CKD) occupano un posto speciale tra le malattie croniche non trasmissibili, in quanto sono diffuse, associate a un forte deterioramento della qualità della vita del paziente e ad un'elevata mortalità. Lo sviluppo della CKD allo stadio terminale (CKD) è un risultato logico del decorso progressivo della CKD e corrisponde al concetto di "morte renale". TCLD porta alla necessità di costosi metodi di terapia renale sostitutiva (RRT) - dialisi (emodialisi (HD) e dialisi peritoneale (PD)) e trapianto di rene. Negli Stati Uniti, più di 600.000 pazienti hanno CKD, il 30% dei quali ha un trapianto di rene funzionante; il resto è in terapia renale sostitutiva mediante dialisi.

In Russia, il tasso di crescita del numero di pazienti con TCLD è superiore alla media mondiale e, secondo varie fonti, arriva fino al 12% all'anno. Secondo il registro della Russian Dialysis Society, più di 24mila persone ricevono vari tipi di RRT. L'età media dei pazienti che ricevono RRT nel nostro paese è di 47 anni, cioè la parte giovane e abile della popolazione soffre in larga misura. Detto questo, è ovvio che il trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica è di grande importanza sociale. Nonostante il fatto che negli ultimi anni il numero di trapianti di rene in Russia sia aumentato in modo significativo, rimane ovvio che la necessità di trapianto tra i pazienti che necessitano di trapianto di rene supera notevolmente i suoi volumi attuali.

Pertanto, questi pazienti sono trattati con altri tipi di RRT. Tra questi, il programma più diffuso (cronico) HD, che nel nostro Paese riceve il 91,3% dei pazienti; il restante 8,7% dei pazienti va incontro a PD.

Per fornire una RRT a lungo termine con il metodo del programma HD, il paziente deve avere un accesso vascolare permanente (PSA) funzionante. Al momento, questo problema rimane il più discusso tra gli specialisti, poiché nessuno dei tipi noti di PSD è l'ideale. Le complicanze dell'accesso vascolare sono la ragione principale della sua perdita, che porta alla necessità di ripetuti interventi chirurgici per formarlo. Inoltre, le complicanze della PSD influiscono negativamente sulla qualità della vita dei pazienti e sulla sua durata. I principali tipi di tali complicanze sono trombosi, infezioni, ipertensione venosa, sindrome di stillicidio, pseudoaneurismi e altri. In un modo o nell'altro, ciascuno dei tipi di complicanze aumenta il rischio di disfunzione del PDM fino alla sua completa perdita. L'interruzione della funzione del PAP influisce negativamente sull'efficacia del trattamento dialitico e la completa perdita dell'accesso rappresenta una minaccia per la vita del paziente e richiede un'ulteriore fornitura di software HD attraverso accessi vascolari temporanei.

Attualmente, tra i tipi di PSD, il più preferito è la creazione di una fistola arterovenosa nativa (AVF), che dimostra i migliori risultati di pervietà a lungo termine e un basso rischio di complicanze. Nonostante ciò, è tutt'altro che possibile che tutti i pazienti formino questo tipo di PSD, a causa della mancanza di arterie e vene idonee, nonché della presenza di una significativa patologia cardiaca concomitante. Tipi alternativi di accesso vascolare sono uno shunt arterovenoso (AVS) che utilizza una protesi vascolare sintetica e un catetere venoso centrale tunnel (CVC) per HD. Va notato che la presenza di arterie e vene idonee in un paziente non è una garanzia assoluta del buon esito dell'operazione. Ad oggi, nella chirurgia degli accessi vascolari, sono molte le questioni dedicate alla creazione di un PDS adeguato e al mantenimento del suo funzionamento. Non c'è dubbio che la previsione dei risultati degli interventi chirurgici in tali pazienti e la corretta valutazione dei fattori di rischio siano aspetti importanti nella chirurgia degli accessi vascolari. L'osservazione dinamica e una valutazione obiettiva dei fattori di rischio svolgono un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze della PDS. Va notato che il rilevamento tempestivo delle cause della disfunzione consente di adottare rapidamente misure per eliminarle. Questa tattica consente di mantenere la documentazione di progettazione e stima formata in uno stato funzionale per il periodo massimo possibile.

Considerando l'aumento annuale del numero di pazienti con TCLD e il costante miglioramento delle tecnologie mediche nel campo del trattamento dialitico, i requisiti per PDA sono in costante aumento. A questo proposito, il problema della formazione e del mantenimento di una PSD funzionante a lungo termine richiede che i chirurghi e i medici delle specialità correlate abbiano una comprensione più profonda di questo problema, che al momento rimane poco compreso.

L'identificazione dei principali errori nella formazione di PAP e la valutazione dei fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze contribuiranno a migliorare i risultati della formazione dell'accesso nei pazienti in dialisi ed evitare ripetuti interventi chirurgici.

Lo scopo dello studio Per migliorare i risultati della formazione di un accesso vascolare permanente nei pazienti in emodialisi programma.

Gli obiettivi della ricerca

1. Valutare i risultati a lungo termine della formazione di PDM nei pazienti in emodialisi del programma, a seconda del tipo di accesso formato.

2. Identificare il tipo preferito di progettazione e documentazione di stima e le condizioni per la sua formazione.

3. Studiare l'influenza degli interventi ricostruttivi sui termini di funzionamento della PSD complicata.

4. Valutare il ruolo di ulteriori metodi di controllo intraoperatorio nella chirurgia PSD.

5. Valutare l'impatto dell'ecografia preoperatoria sui risultati della formazione di PSD.

Novità scientifica Per la prima volta, sulla base di un ampio materiale clinico, sono stati studiati i risultati a lungo termine della formazione di AVF e AVS, nonché i fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze di questi tipi di PDM nei pazienti con programma HD.

Per la prima volta è stato valutato il contributo di ciascun fattore al rischio di sviluppare complicanze perioperatorie e la loro influenza sui risultati a lungo termine degli interventi chirurgici per formare PDS.

Sulla base dei dati ottenuti, è stato sviluppato un algoritmo ottimale per la formazione e il mantenimento della funzionalità della documentazione di progettazione e stima.

Significato pratico lavoro

Valore pratico Il punto principale del lavoro sta nel fatto che in questo lavoro è stata effettuata un'analisi dei risultati immediati ea lungo termine degli interventi chirurgici per la formazione di PSD nei pazienti del programma HD.

È stata effettuata la valutazione della durata del funzionamento del PSD, in funzione del tipo di accesso generato.

È stata valutata l'efficacia dei metodi di controllo preoperatorio e intraoperatorio delle caratteristiche emodinamiche della PSD e la loro influenza sul risultato del trattamento chirurgico.

È stato valutato il ruolo di una serie di fattori nello sviluppo di complicanze e perdita di DPS.

Tenendo conto degli aspetti moderni della comprensione dei meccanismi patogenetici dello sviluppo delle complicanze della PDS, vengono fornite raccomandazioni per il monitoraggio dinamico dei pazienti con un accesso funzionante per l'HD programmatico.

Sulla base dello studio è stato proposto un algoritmo di tattica chirurgica per la formazione di PSD e l'osservazione dinamica dei pazienti nel programma HD.

I risultati del lavoro sono stati introdotti nella pratica clinica nel trattamento di pazienti con CKD sulla base dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “N.M. N.I. Pirogov"

Ministero della Salute della Russia.

Disposizioni per la difesa L'AVF nativo mostra durate più lunghe 1.

funzionamento nel tardo periodo postoperatorio rispetto all'AVS protesico.

Esecuzione tempestiva di operazioni ricostruttive a 2.

La disfunzione della PSD consente di migliorare i risultati a lungo termine della formazione di AVF e AVS nei pazienti in programma HD.

Angioscanning ecografico di precisione prima del 3.

operazione migliora i risultati della formazione di PSD.

Il metodo della flussimetria intraoperatoria consente di ridurre la frequenza 4.

sviluppo della sindrome dell'acciaio associata all'accesso e perdita precoce di PSD.

La creazione di una FAV nativa come PSD è indicata per tutti e 5 i pazienti.

gruppi di età, previa disponibilità di arterie e vene idonee alla sua formazione.

Implementazione dei risultati della ricerca.

Punti chiave le dissertazioni sono state introdotte nella pratica dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro medico e chirurgico nazionale intitolato a N.N. N.I. Pirogov" del Ministero della Salute della Russia.

Approvazione della tesi I materiali della ricerca della tesi sono stati riportati e discussi alle conferenze: XXVIII Conferenza internazionale della Società russa di angiologi e chirurghi vascolari "Nuove direzioni e risultati a lungo termine degli interventi aperti ed endovascolari nel trattamento dei pazienti vascolari" (Novosibirsk, 2013); XXIX Conferenza internazionale della Società russa di angiologi e chirurghi vascolari "Nuove direzioni e risultati a lungo termine degli interventi aperti ed endovascolari nel trattamento dei pazienti vascolari" (Ryazan, 2014); Conferenza presidenziale dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “N.M. N.I. Pirogov” del Ministero della Salute della Russia (Mosca, 2014).

Pubblicazioni Sulla base dei materiali della tesi, sono stati pubblicati 5 articoli scientifici, inclusi 2 articoli su riviste raccomandate dalla Higher Attestation Commission.

Struttura e scopo del lavoro La dissertazione è presentata nella forma tradizionale e consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, 4 capitoli di ricerca propria, una conclusione, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti.

L'opera si presenta su 109 pagine dattiloscritte, illustrate con 33 figure e 8 tavole.

L'indice bibliografico comprende 16 opere in russo e 93 opere in lingue straniere.

CAPITOLO 1. FORMAZIONE DI VASCOLARI PERMANENTI

ACCESSO NEI PAZIENTI IN PROGRAMMA DI EMODIALISI:

STATO ATTUALE DEL PROBLEMA (REVISIONE DELLA LETTERATURA)

1.1. Epidemiologia Dalla metà degli anni '90, è stato osservato in tutto il mondo un costante aumento del numero di pazienti con malattia renale cronica.

La malattia renale cronica (CKD) è un concetto sopra-nosologico caratterizzato da un danno ai reni e/o da una diminuzione della loro funzione per 3 o più mesi. Attualmente, circa il 5% della popolazione adulta del nostro pianeta soffre di CKD. Secondo varie fonti, il numero di pazienti con insufficienza renale cronica aumenta ogni anno del 10-12%. In Russia, fino a 10 milioni di persone vengono diagnosticate con CKD.

È importante notare che negli ultimi decenni il valore di questo indicatore è aumentato significativamente nella fascia di età più avanzata (15-30% tra le persone con più di 60 anni). Le ragioni principali del continuo aumento mondiale del numero di pazienti con insufficienza renale cronica sono i cambiamenti nelle condizioni sociali e nelle caratteristiche demografiche della popolazione mondiale. Ciò ha comportato sia un generale invecchiamento della popolazione sia un aumento dell'incidenza del diabete mellito (principalmente di tipo 2), dell'ipertensione arteriosa e dell'aterosclerosi, che sono caratterizzati dal coinvolgimento del sistema vascolare dei reni nel processo patologico con lo sviluppo delle cosiddette vasculopatie renali. È importante notare che la mortalità per complicanze derivanti da CKD è significativamente più alta rispetto alla malattia stessa.

Attualmente, il trattamento principale per l'insufficienza renale cronica è la terapia renale sostitutiva (RRT), che viene effettuata attraverso la dialisi (HD e PD) o il trapianto di rene da donatore.

Tra i tipi di terapia sostitutiva renale, domina la HD (71,6% del numero totale di RRT fornite), il secondo posto spetta al trapianto di rene (21,4%) e la PD rappresenta il 7,1%.

L'emodialisi, essendo il principale metodo di trattamento sostitutivo dell'insufficienza renale cronica, non solo salva la vita dei pazienti, ma aiuta anche ad aumentarne la durata e la qualità. Inoltre, la moderna dialisi consente di mantenere la capacità lavorativa e di fornire uno standard di vita piuttosto elevato ai pazienti.

Rimanendo negli ultimi 30 anni il metodo di scelta nel trattamento di pazienti con CKD, HD allo stadio terminale e attualmente supporta la vita di oltre un milione di persone in tutto il mondo.

Va notato che una condizione necessaria per la fornitura a lungo termine di RRT con il metodo dell'HD cronica è la presenza di un accesso vascolare permanente (PSA) nel paziente. La formazione, la cura e il mantenimento della funzionalità di accesso richiedono elevate qualifiche sia degli specialisti chirurgici e terapeutici, sia del personale infermieristico.

1.2. Storia dello sviluppo del DIV La storia dello sviluppo della chirurgia dell'accesso vascolare è strettamente correlata allo sviluppo della MH. Il termine "dialisi" fu introdotto per la prima volta dal chimico scozzese Thomas Graham nel 1854 per descrivere il processo di diffusione osmotica di sostanze attraverso una membrana semipermeabile. Nel 1913, John Abel ei suoi colleghi Rowentry e Turner di Baltimora crearono un dispositivo per rimuovere i soluti dal sangue dei cani e lo chiamarono "rene artificiale".

Più tardi, nel 1924, lo scienziato tedesco Georg Haas eseguì la prima procedura di MH per curare un paziente affetto da uremia. Allo stesso tempo, ha utilizzato tubi di vetro per prelevare il sangue dall'arteria radiale e riportarlo nella vena cubitale, e la durata della procedura stessa è stata di soli 15 minuti. A causa della superficie estremamente ridotta delle membrane per dialisi, che a quel tempo raramente superava i 2 m2, la procedura HD rimaneva inefficace. Nel 1943, il giovane scienziato olandese Willem Kolff, insieme a Berk, sviluppò un dializzatore "a tamburo" con un'ampia superficie della membrana, con il quale il 3 settembre 1945 fece uscire con successo una persona dal coma uremico.

Nonostante ciò, il trattamento a lungo termine della MH rimaneva ancora impossibile a causa del rapido esaurimento della riserva di accesso vascolare.

L'incannulamento dell'arteria ha richiesto un approccio chirurgico aperto, dopodiché l'arteria si è rivelata inadatta per una procedura ripetuta per una lunghezza significativa. A questo proposito, HD è stato utilizzato attivamente solo in pazienti con insufficienza renale acuta. L'uso di questo metodo per la MH cronica era fuori discussione.

La situazione è cambiata radicalmente negli anni '60, quando Quinton, Dillard e Scribner si sono imbattuti nell'idea di collegare un'arteria e una vena con cannule e tubi di gomma, proposta in precedenza da Nils Alwall. Il progetto che hanno sviluppato consisteva in due cannule costituite da tubi di teflon a parete sottile impiantati nell'arteria radiale e nella vena safena (v. сephalica) nella parte inferiore dell'avambraccio. Le estremità esterne dello shunt erano collegate con un tubo di teflon piegato.

Così, nel 1960, grazie al primo accesso vascolare permanente, è stato avviato il trattamento dei pazienti con insufficienza renale da HD cronica. Uno degli sviluppi più importanti e progressivi che ha permesso di ampliare l'interesse per la MH cronica è stato realizzato da Cimino in collaborazione con Brescia e Appell. Il 19 febbraio 1965, eseguirono per la prima volta un'operazione per formare una FAV per la successiva MH usando una vena arterializzata. Il chirurgo Appell ha formato un'anastomosi laterale tra l'arteria radiale e la vena safena (v.cephalica) nella zona del polso, avendo precedentemente eseguito arterio- e venotomia per 3-5 mm.

Successivamente, nelle pubblicazioni scientifiche sono state periodicamente riportate varie opzioni per la formazione di anastomosi durante la creazione di FAV. Sperling ha eseguito con successo un'anastomosi end-to-end nel 1967, tuttavia, a causa del frequente sviluppo della sindrome da furto, questo tipo di fistola non era adatto come metodo di scelta per la formazione di un accesso vascolare primario. Più tardi, nel 1968, il chirurgo tedesco Lars Rhl riferì della fortunata esperienza di formare trenta anastomosi artero-venose secondo il tipo “estremità della vena a lato dell'arteria”. Al momento, è questa variante della formazione dell'AVF che rimane il metodo di scelta per la creazione del PSD.

La comparsa di protesi sintetiche nella chirurgia vascolare ha dato una nuova svolta allo sviluppo della chirurgia degli accessi vascolari. Nel 1976, Baker ha presentato i primi risultati dell'uso di protesi di politetrafluoroetilene (PTFE) nella formazione dell'accesso in 72 pazienti, che si sono rivelati piuttosto ottimisti. L'utilizzo del dacron come materiale per protesi, invece, non ebbe molto successo. Ad oggi, il PTFE rimane il materiale preferito per la creazione di protesi per la formazione di PSD.

Successivamente, dopo la pubblicazione di Gordon e Glanz “Trattamento delle stenosi delle fistole e degli shunt da dialisi mediante angioplastica transluminale” nel 1982, iniziò l'era degli interventi chirurgici percutanei sugli accessi vascolari. L'esperienza accumulata dai chirurghi endovascolari ha dimostrato che una tecnica scadente di puntura PSD non solo porta a una perdita precoce dell'accesso, ma contribuisce anche allo sviluppo di stenosi e falsi aneurismi.

Pertanto, la chirurgia degli accessi vascolari è diventata un campo interdisciplinare della medicina moderna. Fondata da pionieri nel campo della nefrologia, incorporò gradualmente l'allora giovane disciplina che era la chirurgia vascolare.

Dall'inizio degli anni '70, con un aumento del numero di complicanze nella formazione di PDS, i nefrologi hanno sempre più cercato di coinvolgere i chirurghi vascolari nella cooperazione. Per molti anni la formazione dell'accesso vascolare è rimasta un compito esclusivamente chirurgico. Ciò richiede non solo l'organizzazione del lavoro al fine di preservare le vene superficiali del paziente nella fase di pre-dialisi, il monitoraggio e la cura del PDS già formato, ma anche nuove conoscenze teoriche nel campo della chirurgia degli accessi vascolari, nonché garantire una stretta collaborazione tra specialisti dei reparti di nefrologia, dialisi, angiochirurgia e radiochirurgia. Oggi è necessario un nuovo approccio integrato al problema degli accessi vascolari permanenti, tenendo conto degli errori commessi in passato e dell'esperienza accumulata.

Uno dei primi passi in questa direzione è stato pubblicato nel 2008 dalla Society for Vascular Surgery (SVS), una guida pratica per l'istituzione e il mantenimento di un accesso vascolare permanente. Gli esperti hanno cercato di coprire molte questioni che sorgono nel corso del trattamento: i tempi di ammissione del paziente al reparto di nefrologia, l'esame strumentale, le tattiche nella formazione e nel mantenimento del PDM, la prevenzione delle complicanze e il loro trattamento.

1.3. Accesso vascolare moderno per la MH Attualmente esistono tre tipi principali di accesso vascolare per la MH, tuttavia, va notato che ciascuno di essi presenta sia vantaggi che svantaggi.

1. AVF nativo.

Si forma creando un'anastomosi diretta tra un'arteria e una vicina vena superficiale. L'inclusione di una vena nella circolazione arteriosa porta all'espansione del suo lume e all'ispessimento delle sue pareti. Questo processo è chiamato arterializzazione o maturazione.

fistola, ed è necessario per la possibilità di successive punture multiple. Di norma, il processo di "maturazione" richiede dalle 6 alle 16 settimane.

2. AVSH protesico.

Viene utilizzato nei pazienti che, per un motivo o per l'altro, non possono formare una FAV nativa. Uno shunt protesico può essere sintetico (solitamente realizzato in PTFE) o biologico (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Galleria CEC.

Nonostante le numerose raccomandazioni che richiedono il massimo abbandono del suo utilizzo, il CVC temporaneo rimane l'accesso vascolare più comune nei pazienti che iniziano il trattamento per l'HD cronica, nonché quando è necessario in caso di emergenza. In caso di trattamento prolungato (più di 3 settimane) della MH, si raccomanda di sostituire il CVC temporaneo con uno tunnel.

Fattori come lo stato del letto vascolare arterioso e venoso, l'aspettativa di vita del paziente e la gravità delle comorbilità influenzano la tattica chirurgica nella pianificazione della creazione di un accesso vascolare ottimale.

1.3.1. AVF nativa L'AVF nativa matura è il tipo preferito di PDM a causa del minor rischio di complicanze infettive e trombotiche. Secondo la letteratura, il tasso di sopravvivenza primaria della FAV è del 50% entro 5 anni dal momento della formazione. Allo stesso tempo, lo stesso indicatore quando si utilizza una protesi è del 10%.

Esistono tre varianti di FAV nativa a seconda delle sue caratteristiche topografiche e anatomiche:

1) Una FAV semplice diritta formata unendo un'arteria e una vena nelle loro posizioni anatomiche originarie. Più spesso di altri vengono utilizzate anastomosi del tipo "da lato a lato" o "estremità della vena a lato dell'arteria".

2) FAV con trasposizione venosa, in cui la parte distale della vena viene spostata in un'altra regione anatomica per creare un'anastomosi con l'arteria, o per la sua localizzazione più superficiale al fine di garantire la comodità delle successive punture. Per questo, di regola, si forma un tunnel sottocutaneo, dove si trova la vena trasposta.

3) FAV con traslocazione venosa, in cui la vena si sposta completamente in un'altra regione anatomica, dove funge da shunt tra arteria e vena. La vena traslocata richiede anche la formazione di un tunnel sottocutaneo per la localizzazione superficiale.

È importante notare che ogni tipo di anastomosi ha i suoi vantaggi e svantaggi. Un'ampia anastomosi laterale senza legatura del letto venoso distale porta spesso a ipertensione venosa. Allo stesso tempo, l'anastomosi end-to-end, popolare negli anni '70, è tecnicamente più semplice, ma successivamente porta spesso all'ischemia degli arti distali e alla trombosi arteriosa. Oggi, l'anastomosi end-to-side è molto diffusa. È molto importante allo stesso tempo creare l'angolo corretto tra l'arteria e la vena e anche evitare che la vena si attorcigli attorno al proprio asse.

Tali errori portano in futuro a una violazione della maturazione dell'AVF e della stenosi del suo lume. L'anastomosi arteriosa dovrebbe essere formata più prossimalmente ed essere il più ampia possibile per limitare il flusso sanguigno attraverso l'AVF, che a sua volta è una misura per prevenire lo sviluppo della sindrome dell'acciaio e dell'insufficienza cardiaca nel periodo postoperatorio.

In letteratura si possono trovare vari dati sui tempi di funzionamento degli AVF nativi. Tuttavia, in aggregato, secondo vari autori, i risultati di sopravvivenza primaria sono del 41-93%. È interessante notare che un basso tasso di sopravvivenza PSD è stato osservato nei centri di trattamento in cui le operazioni per la formazione di AVF nativi erano relativamente rare e, quindi, si può pensare all'impatto negativo sul risultato dell'insufficiente esperienza di chirurghi e specialisti nei reparti di nefrologia.

La ragione principale della perdita precoce dell'AVF nativo formato è una violazione della sua maturazione. La frequenza di tali violazioni, secondo varie fonti, raggiunge il 60%. Gli studi hanno dimostrato che la maturazione compromessa era generalmente associata a pazienti più anziani, sesso femminile, sovrappeso, diabete mellito concomitante, malattie cardiovascolari e bassa pressione arteriosa sistemica.

1.3.2. AVS protesico Per i pazienti che, per un motivo o per l'altro, è impossibile formare un AVF nativo, è indicata la formazione di VSD utilizzando una protesi vascolare sintetica. Un materiale per protesi ideale dovrebbe avere le seguenti proprietà:

biocompatibilità, trombogenicità, resistenza alle infezioni, facilità di impianto, economicità/disponibilità, resistenza a punture multiple. Attualmente, nella chirurgia vascolare vengono utilizzate protesi realizzate in vari materiali (dacron, poliuretano, ecc.), Tuttavia, le protesi realizzate in ePTFE (politetrafluoroetilene espanso, politetrafluoroetilene allungato) - un polimero sintetico biologicamente inerte a base di carbonio e fluoro - si sono dimostrate migliori di altre come shunt nella formazione di PSD. Il PDD che utilizza una protesi è attualmente il più utilizzato negli Stati Uniti d'America.

I principali vantaggi della creazione di un AVS protesico sono la relativa facilità di formazione e l'assenza di un periodo di maturazione della fistola in quanto tale e, di conseguenza, la possibilità di HD nel più breve tempo possibile dopo l'intervento chirurgico. In assenza di un letto venoso adeguato e di tentativi falliti di formare AVF nativi sull'avambraccio, viene data ulteriore preferenza all'impianto di protesi. La frequenza di trombosi dell'AVR protesico è estremamente bassa nel primo periodo postoperatorio, tuttavia, a lungo termine, i tassi di sopravvivenza sono nettamente ridotti e, secondo vari autori, vanno dal 40% al 54%.

Un altro svantaggio è il fatto che il materiale protesico è un substrato per lo sviluppo dell'infezione. Inoltre, la presenza di una protesi sintetica aumenta il rischio di sviluppare stenosi da iperplasia neointimale. La maggior parte delle stenosi è localizzata nell'area delle anastomosi formate, che alla fine porta a una diminuzione del flusso sanguigno e, di conseguenza, alla perdita di accesso. In caso di stenosi significative, vengono utilizzati angioplastica con palloncino e stenting per preservare la funzione del PSD. Attualmente la ricerca nel campo dell'ingegneria tissutale è finalizzata alla realizzazione di una protesi autologa completa con fibroblasti e cellule endoteliali del paziente impiantate sulla sua superficie.

Si prevede che questa tecnologia ridurrà significativamente l'incidenza di complicanze trombotiche e infettive nella formazione di PDS utilizzando una protesi.

1.3.3. Catetere venoso centrale Un CVC tunnellizzato è un tipo di accesso vascolare che non richiede un approccio chirurgico aperto.

L'installazione di un CVC temporaneo, di norma, viene eseguita per HD di emergenza. Successivamente, è necessario considerare la questione della formazione di un AVF o AVS per il paziente. In caso di aumento della durata del trattamento con il metodo HD e dell'impossibilità di formare un diverso tipo di PSD, si consiglia di sostituire il CVC temporaneo con uno a tunnel. In generale, il CVC, come qualsiasi altro tipo di progetto di progettazione e costruzione, presenta sia vantaggi che svantaggi. CVC fornisce un rapido accesso al flusso sanguigno, non influisce sull'emodinamica sistemica (non causa lo sviluppo della sindrome dell'acciaio, insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare). Inoltre, condurre l'HD attraverso il CVC non richiede punture multiple delle vene. D'altra parte, l'uso di CVC è associato ad un alto rischio di infezione, trombosi e stenosi venosa centrale. Secondo le statistiche, la frequenza di morbilità e mortalità dovuta a complicanze del CVC è significativamente più alta rispetto a quando si utilizza AVF come PSD.

1.4. Complicanze dell'accesso vascolare La formazione della PAP per HD è senza dubbio un passo importante nel trattamento dei pazienti con CKD allo stadio terminale, tuttavia, il mantenimento della sua funzionalità non è meno importante. La disfunzione PSM è la principale causa di ospedalizzazione per i pazienti in dialisi.

1.4.1. Disfunzione PSD precoce e iperplasia intimale.

La disfunzione del PDM può essere suddivisa in precoce (dal momento della formazione all'inizio del trattamento dialitico attraverso il PDM) e tardiva (durante il trattamento dialitico). Nel caso dell'AVF nativo, la disfunzione precoce è più spesso causata da una violazione del processo di maturazione della fistola, a seguito della quale non si ottiene l'arterializzazione della vena. Ciò rende impossibile utilizzarlo ulteriormente per l'HD. Secondo la letteratura, in Europa e negli Stati Uniti, la frequenza della disfunzione precoce del PDM varia dal 23% al 46%. Le cause della maturazione compromessa includono: l'uso di vasi di piccolo diametro per la formazione di PSD (arteria 2 mm, vena 2,5 mm), errori nella tecnica chirurgica, tipo allentato di rete venosa, bassa pressione sanguigna. Pertanto, al fine di ottenere il miglior risultato nella formazione della PSD, il chirurgo deve avere un quadro completo delle caratteristiche topografiche e anatomiche della struttura delle arterie e delle vene nell'arto operato, conoscere i requisiti per una PSD funzionante e avere anche una buona padronanza della tecnica di creazione delle anastomosi vascolari.

Un'altra importante causa di disfunzione dell'accesso vascolare è la presenza di stenosi che riducono la velocità del flusso sanguigno attraverso la fistola o lo shunt, che influisce negativamente sull'efficacia del trattamento dialitico e aumenta anche significativamente il rischio di trombosi della PSD. Le stenosi primarie sono più spesso il risultato di errori nella tecnica chirurgica durante la creazione di un'anastomosi vascolare. In altri casi, il restringimento del lume della fistola e dello shunt è una conseguenza dell'iperplasia dell'intima della parete vascolare. Le aree di iperplasia sono più spesso localizzate nell'area dell'anastomosi venosa e sono formate da cellule muscolari lisce che sono migrate dallo strato mediale allo strato intimale.

L'innesco di questo processo è il danno meccanico alle cellule muscolari endoteliali e lisce dovuto alla manipolazione chirurgica e alla formazione di un flusso sanguigno turbolento in quest'area. Questo, a sua volta, provoca l'espressione locale di tali citochine e mediatori come endotelina, PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine, fattore di crescita derivato dalle piastrine), TGF- (fattore di crescita trasformante beta), VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare, fattore di crescita endoteliale vascolare).

Va notato che, secondo alcuni ricercatori, il processo di maturazione è influenzato negativamente dallo stato della parete vascolare nei pazienti con insufficienza renale cronica, come dimostrano i risultati degli studi.

l'impatto negativo di fattori come l'infiammazione cronica, l'uremia cronica e la disfunzione endoteliale sui risultati della maturazione AVF.

Attualmente, i meccanismi che portano all'iperplasia intima vengono studiati attivamente in tutto il mondo. Sono stati proposti numerosi metodi per prevenirne lo sviluppo: angioplastica con palloncino e installazione di stent a rilascio di farmaco, crioplastica, radioterapia, terapia cellulare e genica, nonché farmacoterapia sistemica. Nonostante ciò, ad oggi, nessuno degli approcci ha dimostrato un risultato positivo significativo a lungo termine.

1.4.2. Trombosi La trombosi è la causa più comune di perdita dell'accesso vascolare. Secondo vari autori, questo tipo di complicanza si verifica nel 70-95% dei casi. Le ragioni dello sviluppo della trombosi PSD, di norma, sono una diminuzione della velocità del flusso sanguigno attraverso la fistola o lo shunt, danni alla parete del vaso e disturbi nel sistema emostatico. A sua volta, una diminuzione della velocità del flusso sanguigno può essere dovuta a lesioni vascolari stenosanti, compromissione delle proprietà reologiche del sangue e bassa pressione sanguigna sistemica. Secondo gli studi angiografici, una lesione stenosante si riscontra in oltre l'85% degli approcci trombizzati. La localizzazione più comune della stenosi è l'area dell'anastomosi venosa. La causa principale della stenosi venosa è l'iperplasia intimale. Esistono almeno due meccanismi per lo sviluppo della trombosi dovuta alla stenosi del lume. In primo luogo, la stenosi emodinamicamente significativa porta a una diminuzione del flusso sanguigno attraverso l'AVF o AVS, nonché un aumento della pressione prossimale al sito della stenosi. Ciò porta ad una maggiore interazione tra piastrine, fattori della coagulazione e parete del vaso. In secondo luogo, la stessa stenosi porta ad un aumento della velocità lineare del flusso sanguigno e ad un aumento della tensione della parete direttamente nell'area della stenosi, che porta anche ad una maggiore adesione e aggregazione piastrinica. Secondo le raccomandazioni del KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, USA), la presenza di stenosi del lume AVF o AVA al 50% è un'indicazione per il trattamento profilattico utilizzando un metodo chirurgico aperto o endovascolare. Tuttavia, la stenosi non è l'unica causa di trombosi. Secondo la letteratura, in circa il 15% delle trombosi, le lesioni stenosanti sono radiograficamente assenti. Si presume che la maggior parte degli episodi di trombosi si verifichi durante la notte, spesso dopo la successiva procedura di MH. Ciò è dovuto all'emoconcentrazione che si sviluppa nel periodo post-dialisi e alla ridotta gittata cardiaca, che può portare a trombosi dello shunt. In caso di trombosi precoce (30 giorni dopo la formazione di PSD), le cause più comuni sono l'afflusso arterioso insufficiente, il deflusso venoso alterato e la stenosi nell'area dell'anastomosi formata. In caso di trombosi, per preservare l'accesso vascolare, è indicata la trombectomia con metodica aperta o endovascolare. Insieme a questo, è necessario condurre un ulteriore esame per identificare possibili cause di trombosi.

Dopo la trombectomia, la FAV nativa ha una vita utile limitata, mentre l'accesso protesico dopo la trombectomia potrà essere pienamente utilizzato in futuro. Spesso le protesi possono trombosi più volte prima di essere completamente chiuse. Anche se va notato che rispetto alla FAV nativa, la FAV protesica è più soggetta a trombosi anche a velocità del flusso sanguigno relativamente elevate.

1.4.3. Infezioni L'infezione da PAD è la seconda causa più comune di perdita sia di FAV protesici che di AVF nativi, ed è anche una causa comune di ospedalizzazione per i pazienti in dialisi. Secondo le statistiche, le complicanze infettive occupano il secondo posto nella struttura delle cause di morte di questi pazienti. Uno dei fattori di rischio per lo sviluppo dell'infezione è la ridotta funzione immunitaria nei pazienti con MH cronica. Anche i cateteri percutanei sono una causa comune del loro sviluppo. L'inserimento di una protesi sintetica è un fattore di rischio per l'infezione intraoperatoria e l'infezione nel sito di puntura, rispetto alla FAV nativa, che è principalmente limitata all'infezione di ematomi sottocutanei e pseudoaneurismi.

Il basso rischio di infezione è il principale vantaggio degli AVF nativi.

L'incidenza di complicanze infettive tra i pazienti con AVA protesico, secondo varie fonti, varia dal 3,5% al ​​19%.

La terapia antibiotica standard, di regola, non è sufficiente. Pertanto, in caso di infezione del SAV protesico, il paziente è indicato per l'intervento chirurgico con l'obiettivo di resezione totale, subtotale o segmentale dello shunt infetto.

1.4.4. Sindrome da furto arterioso (sindrome da furto associato all'accesso) Il fenomeno del furto arterioso, o sindrome da furto, descritto per la prima volta da Storey nel 1969 in pazienti con FAV, è dovuto a una diminuzione del flusso sanguigno arterioso che porta all'ischemia degli arti. La sindrome di Stils può causare disturbi trofici fino alla perdita di un arto, pertanto richiede la vigilanza clinica dei chirurghi vascolari e dei nefrologi. scopo Il trattamento della sindrome da furto è il ripristino del flusso sanguigno arterioso anterogrado nell'estremità e la conservazione di un PSD funzionante per HD. Più spesso, la sindrome di stillicidio si sviluppa durante la formazione di AVS protesico, dovuto al grande diametro del lume vascolare. È possibile diagnosticare la sindrome dell'acciaio nel primo periodo postoperatorio nel 75% dei casi. Va notato che qualsiasi diminuzione significativa del flusso sanguigno arterioso distale rientra nella definizione di sindrome dell'acciaio, che non implica affatto la presenza di manifestazioni cliniche di ischemia. Secondo la letteratura, i fenomeni di parestesia e freddezza delle dita si notano nel ~ 10% della PSD formata primaria. Più spesso, questi sintomi non richiedono un trattamento attivo e scompaiono da soli dopo alcune settimane.

Sintomi clinicamente significativi si verificano nell'1% dei casi con AVF nativi e nel 9% dei casi con AVA protesici.

Attualmente non esistono metodi di esame in grado di prevedere in modo affidabile lo sviluppo della sindrome dell'acciaio nella fase preoperatoria.

Tuttavia, esiste una percentuale di pazienti classificabili ad alto rischio per i seguenti parametri: età avanzata, ripetuti interventi chirurgici agli arti, occlusione arteriosa periferica e diabete mellito (DM). L'uso di una protesi sintetica durante l'intervento chirurgico sull'arteria brachiale aumenta notevolmente il rischio di sviluppare la sindrome dell'acciaio.

Fisiologicamente, il fenomeno del furto porta a un aumento compensatorio del flusso sanguigno arterioso attraverso un aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca e una possibile vasodilatazione arteriosa. Più spesso, la sindrome dell'acciaio si sviluppa con una maggiore resistenza periferica o stenosi prossimale, che aumenta il rischio del suo sviluppo nei pazienti con diabete mellito e ipertensione. Inoltre, la causa dello sviluppo della sindrome da furto è spesso la creazione di un'ampia anastomosi durante la formazione di FAV. Per correggere la stenosi arteriosa prossimale, vengono più spesso utilizzati interventi endovascolari: angioplastica con palloncino o stent. In caso di furto causato da una lesione del letto distale, vengono più spesso utilizzati metodi chirurgici di correzione, volti a prossimalizzare l'anastomosi arteriosa della fistola e ridurre il diametro del suo lume. Con lo sviluppo di una pronunciata sindrome dell'acciaio e l'impossibilità di migliorare il letto arterioso distale, l'unica opzione terapeutica possibile è la legatura della fistola.

1.4.5. Ipertensione venosa I fenomeni di ipertensione venosa dopo la formazione di DIV sono dovuti a stenosi venosa centrale fino all'occlusione o flusso venoso retrogrado con insufficienza valvolare delle vene periferiche.

L'incidenza della stenosi venosa centrale nei pazienti in HD, secondo varie fonti, è del 5-20%. È noto che nel 50% dei casi, dopo il posizionamento di un catetere succlavio, si sviluppa una stenosi significativa (50%) nel sito della puntura della vena. Con il cateterismo della vena giugulare interna, la stessa cifra è solo del 10%. Per questo motivo, la vena giugulare interna è il sito preferito per i cateteri endovenosi.

Le ragioni principali per lo sviluppo della stenosi venosa centrale sono le punture multiple della vena centrale e la posizione prolungata del catetere venoso. La lesione stenotica delle vene centrali potrebbe non manifestarsi sempre clinicamente, pertanto, prima di formare PSD, è necessario condurre un esame strumentale per studiare lo stato del letto venoso. La presenza di stenosi significative porta all'insolvenza del PSD nel periodo postoperatorio. Pertanto, se viene rilevata una lesione stenotica della vena principale, è necessario astenersi dal pianificare qualsiasi operazione per la formazione di PSD su questo arto. La prevenzione e il trattamento della stenosi venosa centrale è una priorità nel trattamento dei pazienti in dialisi.

1.4.6. Pseudoaneurismi.

La presenza di pseudoaneurismi aumenta il rischio di complicanze come trombosi PSD, infezione, sanguinamento, sindrome del dolore e difetto estetico Formazione di pseudoaneurismi con.

l'utilizzo di uno shunt in PTFE si verifica, secondo vari dati, dal 2% al 10% dei casi. La formazione di una densa capsula di tessuto connettivo attorno allo shunt riduce il rischio di aneurismi. D'altra parte, l'uso di aghi di grande diametro che contribuiscono alla formazione di rotture e frammentazione della parete della protesi, punture multiple della stessa area, nonché una densità insufficiente della capsula di tessuto connettivo formata attorno alla protesi porta alla formazione di ematomi periprotesici e pseudoaneurismi. Un altro motivo che contribuisce alla formazione di aneurismi è un aumento della pressione all'interno della protesi a causa della stenosi del lume nell'area dell'anastomosi venosa. Nel caso di AVF nativo, di norma, si verificano veri aneurismi, che sono una sezione allargata di una vena arterializzata. Di per sé, la presenza di un'espansione aneurismatica non è un'indicazione per il trattamento chirurgico. La correzione viene eseguita per prevenirne la rottura. Un'indicazione di ciò è la grande dimensione dell'aneurisma, così come i cambiamenti trofici nella pelle sopra di esso.

1.4.7. Insufficienza cardiaca La presenza di un PDM funzionante implica il fatto che una parte significativa del sangue viene deviata attraverso di esso dal pool vascolare arterioso a quello venoso, aumentando così il precarico sul cuore. Questo cambiamento nell'emodinamica, a sua volta, porta ad un aumento compensatorio della gittata cardiaca. Nel tempo, un carico così elevato sul cuore può portare all'ipertrofia del muscolo cardiaco e, di conseguenza, all'insufficienza cardiaca.

Secondo la letteratura, il 31-36% dei pazienti con ESRD presenta già segni di scompenso cardiaco al momento dell'inizio del trattamento con HD programmatico. Durante il trattamento, questa patologia si sviluppa in un altro 25% dei pazienti. Gli studi condotti non confermano la relazione diretta tra la velocità del flusso sanguigno attraverso la fistola e l'incidenza dell'insufficienza cardiaca, la condizione è molto più importante.

muscolo cardiaco e capacità compensatorie del sistema cardiovascolare nel suo complesso. Pertanto, in un certo numero di pazienti, lo sviluppo di insufficienza cardiaca con elevata gittata cardiaca è stato notato a una velocità del flusso sanguigno attraverso la fistola di 0,8-1,0 l/min.

Manifestazioni tipiche dell'insufficienza cardiaca ad alta gittata dovuta alla presenza di un PDM funzionante includono tachicardia, alta pressione del polso, precordio iperdinamico, tensione venosa giugulare e flusso fistoloso elevato (2000 ml/min). La progressione dell'insufficienza cardiaca è associata ad un alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari che influenzano negativamente l'aspettativa di vita dei pazienti con MH. Le tattiche chirurgiche in questo caso includono un tentativo di ricostruire la PSD per ridurre il flusso sanguigno volumetrico attraverso la fistola. Se è impossibile eseguire la correzione chirurgica, la legatura della fistola è la soluzione più radicale al problema, tuttavia richiede la formazione di un nuovo PSD per HD.

1.4.8. Neuropatia ischemica monomelica (monomerica) I cambiamenti nell'emodinamica dell'arto dopo la formazione di PDM possono portare allo sviluppo di un altro tipo di complicanza: la neuropatia ischemica monomelica (IMN). È stato descritto per la prima volta da Wilborn nel 1983, tuttavia, fino ad ora, la fisiopatologia di questo fenomeno rimane poco chiara. Presumibilmente, lo sviluppo di IMN è una conseguenza e/o una variante della sindrome da furto arterioso nell'arto, principalmente dalle arterie che irrorano grandi fibre nervose. Sebbene il tessuto nervoso sia molto sensibile all'ischemia, normalmente i nervi periferici sono accompagnati da una rete di vasi arteriosi per mantenere una perfusione sufficiente. Tuttavia, malattie come il diabete che portano alla degenerazione dei vasa nervorum riducono la capacità compensatoria del sistema. Un altro fattore di rischio è l'uso dell'a.brachiale come arteria donatrice, che riduce le riserve di flusso arterioso collaterale. Clinicamente, l'IMN si manifesta immediatamente dopo la formazione della PSD ed è caratterizzata dalla perdita della funzione sensomotoria dell'arto in assenza di segni clinici di ischemia. La tattica terapeutica in questo caso è la legatura immediata dell'accesso vascolare. L'IMN è una complicanza piuttosto rara della PSD, tuttavia richiede una diagnosi precoce e una correzione tempestiva. Se non trattata, l'IMN porta a cambiamenti atrofici nei tessuti, sindrome del dolore permanente e deformità dell'arto con perdita della sua funzione.

1.5. Modi per prevenire le complicanze della PSD

È importante notare che la conservazione delle risorse vascolari del paziente dovrebbe essere una delle massime priorità tra i pazienti con CKD molto prima dell'inizio del programma di trattamento della MH. Secondo le linee guida KDOQI, in un paziente con CKD stadi 4 e 5, le punture delle vene superficiali delle estremità e l'installazione di cateteri, anche nelle vene succlavie, dovrebbero essere abbandonate.

Un ruolo importante nel periodo preoperatorio è svolto da un'anamnesi approfondita, volta a identificare gli eventi che possono influenzare le tattiche terapeutiche del paziente o l'ambito dell'esame preoperatorio (installazioni di CVC e pacemaker, altre manipolazioni o operazioni sui vasi delle estremità, presenza di malattie concomitanti, ecc.).

Quando si sceglie il tipo di PDS pianificato, viene data preferenza all'AVF nativa, che è associata a periodi di funzionamento più lunghi e un rischio minimo di complicanze rispetto ad altri tipi di PDS. La condizione più importante per la formazione della FAV è la presenza di idonee vene superficiali. In caso contrario, dovrebbero essere presi in considerazione tipi alternativi di DCE.

Secondo le linee guida KDOQI, il metodo più preferito per studiare il letto vascolare delle estremità nella fase preoperatoria è l'angioscanning ultrasonico (USAS).

Secondo una serie di studi, l'uso di UZAS porta ad un aumento della quota di AVF tra tutti i DRP generati. Nel lavoro di Silva et al. è stato dimostrato che l'uso di vene superficiali con un diametro superiore a 2,5 mm secondo USAS ha aumentato la percentuale di FAV formate al 63% rispetto al 14% prima dell'uso di USAS. Mendes et al. riferire anche la formazione AVF riuscita utilizzando vene di almeno 2,5 mm di diametro.

Con USAS è possibile valutare indirettamente le vene centrali per la presenza di occlusione. Rispetto alla flebografia invasiva, USAS dimostra una specificità del 97% e una sensibilità dell'81% nel rilevare l'occlusione della vena centrale. In alternativa, possono essere utilizzate altre modalità di imaging, le principali sono la venografia e l'MRA.

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