Cos'è la macroangiopatia diabetica: descrizione delle manifestazioni del diabete mellito. Il diabete e gli sbalzi di pressione saranno un ricordo del passato. Sintomi e segni di angiopatia

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Molte persone con diabete soffrono di una varietà di malattie concomitanti, peggiorando la loro condizione, colpendo tutti gli organi e i vasi sanguigni. Una di queste malattie è. La sua essenza sta nel fatto che tutti i vasi sanguigni sono danneggiati. Se vengono danneggiati solo i piccoli vasi, si tratta di microangiopatia diabetica. Nel caso in cui durante il processo di malfunzionamento vasi sanguigni Sono colpiti solo i vasi di grandi dimensioni, quindi si tratta di macroangiopatia diabetica. Tale danno non è l’unico problema del paziente. Inoltre, con l'angiopatia, l'omeostasi viene interrotta.

Caratteristiche della microangiopatia diabetica

Se consideriamo le caratteristiche principali della microangiopatia, distinguiamo tre fattori, chiamati triade Virchow-Sinaco.

Questi segni sono:

1. Il processo mediante il quale le pareti dei vasi sanguigni cambiano.
2. Un processo in cui la coagulazione del sangue è compromessa.
3. Riduzione del flusso sanguigno. A causa dell'aumento dell'attività piastrinica e dell'aumento della densità, il sangue diventa più viscoso. Inoltre, con il corretto flusso sanguigno e la funzione dei vasi, le pareti dei vasi hanno uno speciale lubrificante che impedisce al sangue di attaccarsi ad esse. Un disturbo nella struttura delle pareti del serbatoio può causare problemi con la produzione di questo lubrificante.

Tutti i fattori presentati portano al fatto che non solo i vasi sanguigni vengono distrutti, ma compaiono anche dei microtrombi.

Tali trasformazioni durante lo sviluppo della malattia iniziano a influenzare tutto grande quantità vasi. Molto spesso, la principale area interessata sono gli occhi, i reni, il miocardio, la pelle e la periferia sistema nervoso. Questi processi portano allo sviluppo di cardiopatia, nefropatia, neuropatia, dermatopatia e altri disturbi. I primi sintomi sono disturbi nel funzionamento dei vasi sanguigni arti inferiori. Ciò accade in circa il 65% dei casi.

Alcuni scienziati medici sono propensi a pensare che la microangiopatia non debba essere distinta come malattia separata ed è un sintomo del diabete. Inoltre, credono che prima che si verifichi questa sindrome, compaia la neuropatia, che porta alla microangiopatia. Altri scienziati ritengono che sia l'ischemia nervosa a causare la neuropatia e questa non è associata a danni ai vasi sanguigni. In questa teoria, la neuropatia è una conseguenza del diabete mellito, che non è correlato ai processi causati dalla microangiopatia. Il terzo gruppo di scienziati ipotizza che se il funzionamento dei nervi viene interrotto, i vasi sanguigni iniziano a funzionare male.

In base al livello di danno agli arti inferiori, sono suddivisi in i seguenti tipi microangiopatia diabetica:

1. Livello zero, al quale non vi è alcun danno alla pelle umana.
2. Il primo livello è quando ci sono alcuni difetti pelle, ma sono strettamente localizzati e non presentano processi infiammatori.
3. Il secondo livello, in cui si formano lesioni cutanee più profonde. A loro volta, possono approfondirsi a tal punto da danneggiare ossa e tendini.
4. Il terzo livello, in cui si osservano ulcere sulla pelle e l'inizio della morte dei tessuti negli arti inferiori. Tali complicazioni possono verificarsi insieme a infezioni, processi infiammatori, edema, ascessi, iperemia e osteomielite.
5. Il quarto livello della malattia, quando si sviluppa la cancrena di una o più dita. Questo processo può iniziare non dalle dita dei piedi, ma dal lato del piede.
6. Il quinto livello della malattia, quando è affetto da cancrena la maggior parte piedi o l'intero piede.

Caratteristiche dello sviluppo della macroangiopatia diabetica

La macroangiopatia diabetica è un importante fattore di mortalità nei pazienti con diabete. Molto spesso, i pazienti sperimentano una complicazione come la macroangiopatia. Innanzitutto, vengono colpiti i grandi vasi sanguigni degli arti inferiori. Sono colpite principalmente le arterie cerebrali e coronarie. Questa malattia può svilupparsi quando inizia il processo di aumento del tasso di sviluppo dell'aterosclerosi.

Si possono distinguere diversi stadi di sviluppo della macroangiopatia. Innanzitutto compaiono movimenti limitati mattina giorni, aumento della fatica, sonnolenza e debolezza, sensazione di freddo alle estremità, sudorazione eccessiva e un po' di intorpidimento alle estremità. Questi sono sintomi di compensazione circolazione periferica. Poi arriva la seconda fase, quando una persona può diventare molto fredda, le sue gambe diventano insensibili e la superficie delle sue unghie si danneggia. In questa fase può comparire zoppia. Allora potrebbe esserci sensazioni dolorose sia in movimento che stato calmo. Compaiono i crampi, la pelle diventa pallida e diventa più sottile. La funzione delle articolazioni è compromessa. SU ultima fase La cancrena si sviluppa sul piede, sulle dita e sulla parte inferiore della gamba.

Trattamento dell'angiopatia nel diabete mellito

Per la micro e macroangiopatia diabetica, i principi del trattamento sono approssimativamente simili. Prima di tutto, è necessario portare processi metabolici alla normalità condizione sana. È molto importante ripristinare il metabolismo dei carboidrati, perché è l'iperglicemia che può influenzare lo sviluppo dell'aterosclerosi.

Il secondo principio nel processo di trattamento di queste malattie è il monitoraggio di tutti i dati sul metabolismo dei lipidi. Se il livello di lipoproteine ​​che hanno basse prestazioni densità e il livello dei trigliceridi è diminuito, quindi è necessario utilizzarlo nel trattamento medicinali con prescrizione ipolipidemica. Questi includono antiossidanti, fibrati e statine.

Durante il trattamento della macro e microangiopatia con diabete mellito Devono essere utilizzati farmaci che hanno un effetto metabolico. Questi farmaci includono la trimetazidina. Droghe questo tipo può contribuire al processo di ossidazione del glucosio nel miocardio. Ciò si verifica a causa dell'ossidazione degli acidi grassi.

Durante il trattamento della micro e macroangiopatia nel diabete mellito vengono prescritti farmaci che promuovono il riassorbimento dei coaguli di sangue e indeboliscono la funzione delle piastrine. Ciò è necessario affinché il sangue non abbia una consistenza troppo densa e non ostruisca i vasi sanguigni. Tali farmaci includono ticlid, acido acetilsalicilico, eparina, dipiridamolo, vasaprostan e alcuni altri.

È anche necessario utilizzare farmaci in grado di normalizzare il livello pressione sanguigna. Se è normale, è necessario il controllo e il monitoraggio di questo indicatore. Il livello ottimale in queste condizioni sarà considerato compreso tra 130 e 85 mm Hg. Arte. Tali precauzioni aiutano a prevenire lo sviluppo di retinopatia e nefropatia. Inoltre, ti aiuterà a evitare il rischio di infarto o ictus. Tra i farmaci che aiutano a normalizzare la pressione sanguigna ci sono gli inibitori, gli antagonisti dei canali del calcio e altri farmaci.

Il diabete mellito (DM) è la malattia ghiandolare più comune secrezione interna che colpisce circa il 5% della popolazione Globo. Secondo gli esperti dell’OMS, il numero totale di pazienti affetti da diabete nel 2000 era pari a . 160 milioni di persone; entro il 2025 salirà a 300 milioni. Le amputazioni degli arti inferiori dovute al diabete vengono attualmente eseguite 15-17 volte più spesso rispetto alla popolazione generale, rappresentando il 40-60% di tutti questi interventi in condizioni di pace.

Generalizzato angiopatia diabetica gli arti inferiori sono una manifestazione comune del complesso disturbi metabolici causata da carenza assoluta o relativa di insulina. In questo caso si distinguono due delle sue forme: microangiopatia (sconfitta piccoli vasi) e macroangiopatia (danni ai vasi piccoli e grandi). Numerosi studi hanno stabilito che la causa dell'ipossia tissutale degli arti inferiori sono i cambiamenti morfologici specifici del diabete. microvascolarizzazione: ispessimento della membrana basale, proliferazione endoteliale e deposizione di glicoproteine ​​PAS-positive nelle pareti dei capillari - microangiopatia diabetica. Sono colpiti i microvasi di quasi tutti i tessuti, ma l'importanza di questi cambiamenti nei vasi organi diversi come hanno dimostrato numerosi studi, le cose si sono rivelate diverse. Pertanto, se la microangiopatia diabetica porta a danni alla retina e ai glomeruli renali (con lo sviluppo rispettivamente di nefropatia diabetica e retinopatia), allora il suo significato come fattore indipendente nello sviluppo della necrosi tissutale dei piedi e ulcere trofiche non provato.

La tensione transcutanea dell'ossigeno nei tessuti degli arti inferiori nei pazienti con aterosclerosi periferica (sia con che senza diabete) è determinata dal grado di disturbi nel flusso sanguigno principale e non dipende dal diabete. A questo proposito, è riconosciuto che la microangiopatia diabetica non è in grado da sola di causare necrosi tissutale e ulcere trofiche del piede.

La macroangiopatia diabetica degli arti inferiori non ha segnali specifici ed è caratterizzato da danni alle arterie principali di tipo OA. Ciò è dovuto al fatto che nel diabete disturbi metabolici, principalmente lipidi e proteine ​​favoriscono lo sviluppo accelerato di alterazioni aterosclerotiche nella parete vascolare. Tuttavia, questi ultimi nel diabete iniziano di più in giovane età e si verificano (rispetto all'OA senza diabete) con la stessa frequenza negli uomini e nelle donne. Allo stesso tempo sono sempre stupiti grandi vasi di medio e piccolo calibro (RCA, arterie tibiali, arterie del piede) e la concomitante microangiopatia impedisce lo sviluppo di circoli collaterali. Caratterizzata dalla localizzazione bilaterale e multipla del processo, l'arteriosclerosi di Mönckeberg è una calcificazione della tunica media dei vasi colpiti, che presenta un quadro ecografico e radiologico caratteristico. Questo cambiamento nelle arterie non le causa un restringimento, ma le rende rigide, il che porta ad un aumento dell'ABI e della pressione sanguigna del 20-30% se misurato con un tonometro. L'ulteriore sviluppo del quadro clinico è determinato dal grado di HAN.

Quadro clinico. La ragione per cui un paziente con diabete si rivolge a un angiochirurgo, di regola, è l'inefficacia trattamento conservativo lesioni ulceroso-necrotiche al piede e (o) manifestazioni di PC “basso” per lungo tempo. Il danno alle arterie principali nel diabete porta molto spesso ai fenomeni di CLI; mentre la presenza dell'accompagnatore polineuropatia diabetica riduce sensibilità al dolore, quindi, la prima visita dal medico spesso avviene già in presenza di processi ulceroso-necrotici. È tipico lo sviluppo concomitante di polineuropatia e osteoartopatia degli arti colpiti.

Una complicanza specifica della micro e macroangiopatia diabetica, della neuropatia e dell’osteoartropatia è lo sviluppo della sindrome del piede diabetico (DFS). Quest'ultimo è un insieme complesso di cambiamenti anatomici e funzionali letto vascolare, somatico e innervazione autonomica, così come le ossa nella zona del piede (spesso anche la parte inferiore della gamba), che portano alla comparsa di processi trofici e purulento-necrotici e nel tempo alla cancrena del piede.

Secondo il Comitato Sanitario di Mosca (2002), entro 15-20 anni dall'esordio della malattia di base, la DFS si verifica nel 30-80% dei pazienti; In questo caso, nel 50% dei casi l'arto viene amputato. Secondo la classificazione generalmente accettata (International Expert Group, 2000), si distinguono le forme neuropatica (con o senza osteoartropatia) (60-75%), ischemica (5-10%) e neuroischemica (20-30%) di DFS (Tabella 4). Queste forme di SDS possono manifestarsi in varie varianti del processo locale purulento-necrotico.

In base a ciò si distinguono i gradi di danno ai piedi secondo F. Wagner (1979):

●Grado 0 - non è presente difetto ulcerativo, ma è presente secchezza cutanea, deformazione a becco delle dita e altre anomalie osteoarticolari;

●Grado 1 - ulcera superficiale senza segni di infezione;

●Grado 2 - ulcera profonda, solitamente infetto, che penetra attraverso tutti gli strati della pelle fino al tendine - senza coinvolgere il tessuto osseo;

●Grado 3 - ulcera profonda con massiccia contaminazione batterica, sviluppo di un ascesso e aggiunta di osteomielite con coinvolgimento del tessuto osseo;

●Grado 4 - cancrena limitata del piede o di un singolo dito;

●Grado 5 - cancrena dell'intero piede.

Nella macroangiopatia diabetica degli arti inferiori si riscontra spesso un danno ad altri sistemi vascolari (arterie coronarie e brachiocefaliche). Pertanto, quando si esegue un esame fisico di pazienti con diabete, è importante attenersi allo standard complesso diagnostico: è necessario determinare la pulsazione in tutte le arterie principali ed eseguirne l'auscultazione.

Tabella 4.

Criteri diagnostici differenziali varie forme Scheda di sicurezza

Diagnostica strumentale e di laboratorio. La diagnosi di macroangiopatia diabetica degli arti inferiori viene effettuata in due direzioni. Il primo gruppo include standard metodi di ricerca finalizzato a valutare condizione generale paziente con diabete, la gravità della malattia di base, nonché la natura dei cambiamenti patologici nel cuore, nei reni e in altri organi bersaglio. Quando si identificano i dati su cambiamenti patologiciè necessaria un’adeguata terapia correttiva. Il secondo gruppo di studi è costituito tecniche moderne, valutando l'entità del cambiamento nel letto arterioso e determinando la possibilità di eseguire un intervento di chirurgia ricostruttiva al fine di preservare l'arto interessato (Tabella 5).

Tutti gli studi necessari vengono condotti in background terapia conservativa. Maggior parte metodo informativo La diagnosi di macroangiopatia diabetica si basa sull'angiografia con contrasto in varie modificazioni (RCAG, CTA e MRA). I pazienti con diabete hanno spesso disturbi renali, quindi la nomina dell'angiografia dovrebbe essere attenta e giustificata.

La malattia si sviluppa nelle persone che soffrono di diabete. È caratterizzata da danni sia ai piccoli vasi (microangiopatia) che alle arterie di medio e grosso calibro (macroangiopatia). Motivo principale lesioni vascolari sono disordini metabolici causati dalla carenza di insulina. Nelle microangiopatie diabetiche (capillaropatie), i cambiamenti morfologici più significativi si verificano nel microcircolo (arteriole, capillari e venule). Si esprimono nell'ispessimento delle membrane basali, nella proliferazione dell'endotelio e nella deposizione di sostanze PAS-positive nelle pareti dei vasi sanguigni, che porta al restringimento del loro lume e all'obliterazione. Come risultato di questi cambiamenti, la microcircolazione si deteriora e si verifica ipossia tissutale. Nelle macroangiopatie diabetiche, nelle pareti delle arterie principali si riscontrano alterazioni caratteristiche dell'obliterazione dell'aterosclerosi. Ciò è dovuto al fatto che il diabete mellito crea condizioni favorevoli per lo sviluppo dell'aterosclerosi, che colpisce un gruppo di pazienti più giovane del solito e progredisce rapidamente.

Clinica e diagnostica: la microangiopatia diabetica degli arti inferiori si presenta in vari casi gruppi di età. Il quadro clinico è simile a quello dell'endarterite obliterante. Allo stesso tempo, il decorso dell'angiopatia ha alcune caratteristiche specifiche:

1. insorgenza precoce dei sintomi della polineurite vari gradi gravità (da sensazione di bruciore e intorpidimento in singole aree o nell'intero piede a grave sindrome del dolore);
2. la comparsa di ulcere trofiche e persino cancrena delle dita dei piedi con pulsazione preservata arterie periferiche;
3. l'angiopatia degli arti inferiori è solitamente associata a retinopatie e nefropatie.

Il quadro clinico delle macroangiopatie diabetiche consiste in una combinazione di sintomi di microangiopatie e aterosclerosi arterie principali. Tra questi ultimi, sono quelli più spesso colpiti arteria poplitea e i suoi rami. A differenza dell'aterosclerosi obliterante, la macroangiopatia diabetica degli arti inferiori è caratterizzata da un decorso più grave e progressivo, che spesso termina con lo sviluppo della cancrena. A causa dell'elevata suscettibilità dei pazienti diabetici alle infezioni, la cancrena è spesso umida. La presenza di sintomi di ischemia degli arti inferiori nei pazienti affetti da diabete mellito consente di sospettare un'angiopatia diabetica. Per chiarire la diagnosi, vengono utilizzati gli stessi speciali metodi di ricerca strumentale utilizzati per altre malattie obliteranti delle arterie.

Trattamento: La condizione principale per il successo del trattamento dell'angiopatia diabetica è la compensazione ottimale del diabete mellito, nonché la normalizzazione del metabolismo compromesso di carboidrati, grassi e proteine. Ciò si ottiene prescrivendo una dieta fisiologica individuale con una limitazione di carboidrati facilmente digeribili e grassi animali, nonché terapia adeguata insulina e suoi analoghi. Per migliorare la circolazione sanguigna negli arti inferiori, viene utilizzata una serie delle stesse misure conservatrici di altre malattie obliteranti. La presenza di cancrena secca non è una controindicazione alla terapia conservativa, che spesso porta alla mummificazione di limitate aree necrotiche e al loro autorigetto.

SU fasi iniziali malattie dà buoni risultati simpaticectomia lombare. Per le macroangiopatie diabetiche ciò è fattibile operazioni ricostruttive sui vasi, consentendo non solo di ripristinare il flusso sanguigno principale, ma anche di migliorare la circolazione sanguigna nel sistema microvascolare. Se necessario, l'operazione può essere completata con l'escissione del tessuto necrotico. Diffusione del processo necrotico dalle dita al piede, sviluppo cancrena umida, l'aumento dei sintomi di intossicazione generale sono indicazioni per l'amputazione degli arti. In questo caso il livello di amputazione dipende dal grado di danno delle arterie principali e dallo stato dei circoli collaterali.

– alterazioni aterosclerotiche generalizzate che si sviluppano nelle arterie di medio e grosso calibro sullo sfondo del diabete mellito a lungo termine. La macroangiopatia diabetica porta alla comparsa di cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e circolazione cerebrale, lesioni occlusive delle arterie periferiche. La diagnosi di macroangiopatia diabetica comprende lo studio del metabolismo lipidico, Ecografia Doppler delle arterie arti, vasi cerebrali, reni, ECG, ecocardiografia, ecc. I principi fondamentali del trattamento della macroangiopatia diabetica sono la correzione dell'iperglicemia, della dislipidemia, il controllo della pressione sanguigna, il miglioramento proprietà reologiche sangue.

Sintomi della macroangiopatia diabetica

Aterosclerosi arterie coronarie e l'aorta nella macroangiopatia diabetica si manifesta con lo sviluppo della malattia coronarica nelle sue forme acute (infarto miocardico) e croniche (cardiosclerosi, angina). L'IHD nel diabete mellito può manifestarsi in modo atipico (aritmico o indolore), aumentando così il rischio di morte coronarica improvvisa. La macroangiopatia diabetica è spesso accompagnata da diverse complicanze post-infarto: aneurismi, aritmie, tromboembolie, shock cardiogeno, insufficienza cardiaca. Con la macroangiopatia diabetica, la probabilità di sviluppare infarti miocardici ripetuti è estremamente elevata. Il rischio di morte per infarto nei pazienti con diabete è 2 volte superiore rispetto alle persone senza diabete.

Aterosclerosi arterie cerebrali, causata dalla macroangiopatia diabetica, si verifica nell'8% dei pazienti. Può manifestarsi come ischemia cerebrale cronica o ictus ischemico. La probabilità di complicanze cerebrovascolari del diabete mellito aumenta di 2-3 volte in presenza di ipertensione arteriosa.

Lesione aterosclerotica obliterante vasi periferici(aterosclerosi obliterante) colpisce il 10% dei pazienti con diabete. Manifestazioni cliniche della macroangiopatia diabetica in in questo caso comprendono intorpidimento e freddo ai piedi, claudicatio intermittente, edema ipostatico delle estremità, dolore intenso nei muscoli della parte inferiore della gamba, delle cosce e talvolta dei glutei, che si intensifica con qualsiasi attività fisica. A tagliente violazione flusso di sangue in ingresso sezioni distali arti, si sviluppa un'ischemia critica, a seguito della quale può verificarsi necrosi dei tessuti della parte inferiore della gamba e del piede (cancrena). Necrosi cutanea e tessuto sottocutaneo può verificarsi senza ulteriori effetti dannosi meccanici, ma più spesso si verifica sullo sfondo di una precedente violazione dell'integrità della pelle (durante una pedicure, piedi screpolati, infezione fungina della pelle e delle unghie, ecc.). Con disturbi del flusso sanguigno meno pronunciati nella macroangiopatia diabetica, si sviluppano ulcere trofiche croniche.

Diagnostica

La diagnosi di macroangiopatia diabetica è progettata per determinare l'entità del danno ai vasi coronarici, cerebrali e periferici. Per determinare l'algoritmo dell'esame, vengono organizzate consultazioni con un endocrinologo, diabetologo, cardiologo, chirurgo vascolare, cardiochirurgo e neurologo. Lo studio del profilo biochimico del sangue comprende la determinazione del livello di glicemia (glucosio nel sangue), indicatori spettro lipidico(colesterolo, trigliceridi, lipoproteine), piastrine, coagulogramma.

Sondaggio del sistema cardiovascolare per la macroangiopatia diabetica prevede la registrazione dell'ECG, quotidianamente Monitoraggio dell'ECG e pressione arteriosa, test da sforzo (test su tapis roulant, bicicletta ergometrica), ecocardiografia, ecografia dell'aorta, scintigrafia di perfusione miocardica (per rilevare ischemia nascosta), angiografia coronarica, angiografia TC.

Lo stato neurologico viene chiarito mediante ecografia e scansione duplex vasi cerebrali, angiografia cerebrale. Per valutare la condizione del letto vascolare periferico nella macroangiopatia diabetica, ecografia e scansione fronte-retro vasi delle estremità, arteriografia periferica, reovasografia, capillaroscopia, oscillografia arteriosa.

Trattamento della macroangiopatia diabetica

Il trattamento ha lo scopo di rallentare la progressione di pericolose complicanze vascolari che minacciano il paziente con disabilità o morte. I principi di base del trattamento della macroangiopatia diabetica sono la correzione delle sindromi di iperglicemia, dislipidemia, ipercoagulazione e ipertensione arteriosa.

Per ottenere una compensazione del metabolismo dei carboidrati, ai pazienti con macroangiopatia diabetica viene prescritta una terapia insulinica sotto il controllo dei livelli di glucosio nel sangue. La correzione dei disturbi del metabolismo dei carboidrati si ottiene attraverso la prescrizione di farmaci ipolipemizzanti (statine, antiossidanti, fibrati), nonché una dieta che limiti l'assunzione di grassi animali.

A rischio aumentato complicanze tromboemboliche, è consigliabile prescrivere farmaci antipiastrinici ( acido acetilsalicilico, dipiridamolo, pentossifillina, eparina, ecc.). Scopo terapia antipertensiva nella macroangiopatia diabetica è raggiungere e mantenere livello obiettivo Pressione sanguigna - 130/85 mm Hg. Arte. A questo scopo è preferibile prescrivere ACE inibitori (captopril), diuretici (furosemide, spironolattone, idroclorotiazide); per i pazienti che hanno avuto un attacco cardiaco - beta-bloccanti (atenololo, ecc.).

Il trattamento delle ulcere trofiche delle estremità viene effettuato sotto la supervisione di un chirurgo. In caso di incidenti vascolari acuti, appropriato terapia intensiva. Eseguito secondo le indicazioni chirurgia(CABG, trattamento chirurgico insufficienza cerebrovascolare, endoarterectomia, amputazione degli arti, ecc.).

Prognosi e prevenzione

La mortalità per complicanze cardiovascolari nei pazienti con diabete raggiunge il 35-75%. Di questi, in circa la metà dei casi la morte avviene per infarto miocardico, nel 15% per ischemia cerebrale acuta.

La chiave per prevenire la macroangiopatia diabetica è il mantenimento livello ottimale glicemia e pressione arteriosa, dieta, controllo del peso, rifiuto cattive abitudini, rispetto di tutte le raccomandazioni mediche.

— concetto collettivo, unendo la lesione aterosclerotica grandi arterie con diabete, manifestato clinicamente malattia coronarica malattie cardiache (CHD), aterosclerosi obliterante dei vasi del cervello, degli arti inferiori, organi interni e ipertensione arteriosa (Tabella 1).

Tabella 1

Macroangiopatia diabetica

Eziologia e patogenesi

Probabilmente simile all'eziologia e alla patogenesi dell'aterosclerosi nelle strade senza diabete. Placche aterosclerotiche non differiscono nella struttura microscopica delle strade con e senza SD. Tuttavia, nel diabete possono emergere ulteriori fattori di rischio o il diabete può aggravarsi fattori non specifici. Questi per il diabete includono:

1. Iperglicemia.È un fattore di rischio per lo sviluppo dell'aterosclerosi. Un aumento dei livelli di HbAlc dell’1% nei pazienti con diabete di tipo 2 aumenta il rischio di infarto miocardico del 15%. Il meccanismo dell'effetto aterogenico dell'iperglicemia non è del tutto chiaro; potrebbe essere correlato alla glicosilazione prodotti finali metabolismo delle LDL e del collagene della parete vascolare.

2. Ipertensione arteriosa(AG). Nella patogenesi Grande importanza attribuita alla componente renale (nefropatia diabetica). L’ipertensione nel diabete di tipo 2 non è un fattore di rischio meno significativo per infarto e ictus rispetto all’iperglicemia.

3. Dislipidemia. L’iperinsulinemia, che è una componente integrale della resistenza all’insulina nel T2DM, provoca una diminuzione Livello di HDL, aumento dei livelli di trigliceridi e diminuzione della densità, ad es. aumento dell’aterogenicità delle LDL.

4. Obesità, che colpisce la maggior parte dei pazienti con T2DM, è un fattore di rischio indipendente per aterosclerosi, infarto miocardico e ictus.

5. Resistenza all'insulina. Iperinsulinemia e alto livello le molecole insulino-proinsulina-simili aumentano il rischio di aterosclerosi, che può essere associata a disfunzione endoteliale.

6. Coagulazione del sangue compromessa. Nel diabete si determina un aumento del livello di fibrinogeno, attivatore dell'inibitore piastrinico e fattore di von Willebrand, con conseguente formazione di uno stato protrombotico del sistema di coagulazione del sangue.

7. Disfunzione endoteliale, caratterizzato da una maggiore espressione dell'attivatore dell'inibitore del plasminogeno e delle molecole di adesione cellulare.

8. Stress ossidativo, portando ad un aumento della concentrazione di LDL ossidate e di isoprostani F2.

9. Infiammazione sistemica, in cui si riscontra un aumento dell'espressione del fibrinogeno e della proteina C-reattiva.

Maggior parte fattori significativi il rischio di sviluppare malattia coronarica nei pazienti con diabete mellito 2 sono livello aumentato LDL, HDL ridotto, ipertensione arteriosa, iperglicemia e fumo. Una delle differenze tra il processo aterosclerotico nel diabete è la sua più diffusa e natura distale della lesione occlusale, cioè. Nel processo sono spesso coinvolte arterie relativamente più piccole, il che complica il trattamento chirurgico e peggiora la prognosi.

Epidemiologia

Il rischio di sviluppare malattie coronariche nelle strade con diabete di tipo 2 è 6 volte superiore rispetto alle strade senza diabete, mentre è lo stesso per uomini e donne. L'ipertensione arteriosa viene rilevata nel 20% dei pazienti con diabete di tipo 1 e nel 75% dei pazienti con diabete di tipo 2. In generale, nei pazienti con diabete si verifica 2 volte più spesso che in quelli senza. L'aterosclerosi obliterante dei vasi periferici si sviluppa nel 10% dei pazienti con diabete. La tromboembolia dei vasi cerebrali si sviluppa nell'8% dei pazienti con diabete (2-4 volte più spesso rispetto alle persone senza diabete).

Manifestazioni cliniche

Fondamentalmente non differiscono da quelli delle strade senza SD. IN quadro clinico Le complicanze macrovascolari del T2DM (infarto miocardico, ictus, lesioni occlusive dei vasi sanguigni delle gambe) vengono spesso alla ribalta ed è con il loro sviluppo che spesso viene rilevata per la prima volta l'iperglicemia nel paziente. Forse, a causa della concomitante neuropatia autonomica, fino al 30% degli infarti miocardici nelle persone con diabete si verificano senza i tipici attacco di angina(attacco cardiaco indolore).

Diagnostica

I principi per la diagnosi delle complicanze dell'aterosclerosi (malattia coronarica, accidente cerebrovascolare, lesioni occlusive delle arterie delle gambe) non differiscono da quelli per le persone senza diabete. Misurazione pressione sanguigna(BP) dovrebbe essere effettuato ad ogni visita di un paziente con diabete dal medico e la determinazione degli indicatori spettro lipidico Gli esami del sangue (colesterolo totale, trigliceridi, LDL, HDL) per il diabete dovrebbero essere eseguiti almeno una volta all'anno.

Diagnosi differenziale

Altre malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa sintomatica, dislipidemia secondaria.

Trattamento

• Controllo della pressione sanguigna. Il livello corretto di pressione arteriosa sistolica nel diabete è inferiore a 130 mmHg e la pressione arteriosa diastolica è 80 mmHg. Per la maggior parte dei pazienti sono necessari diversi trattamenti per raggiungere questo obiettivo. farmaci antipertensivi. I farmaci di scelta per la terapia antipertensiva del diabete sono ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell'angiotensina, che, se necessario, sono integrati con diuretici tiazidici. I farmaci di scelta per i pazienti con diabete che hanno subito un infarto miocardico sono i beta-bloccanti.
• Correzione della dislipidemia. I farmaci di scelta per la terapia ipolipemizzante sono gli inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril-CoA reduttasi (statine).
• Terapia antipiastrinica. La terapia con aspirina (75-100 mg/die) è indicata per i pazienti con diabete di età superiore a 40 anni con un aumentato rischio di sviluppare patologia cardiovascolare(anamnesi familiare complicata, ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia, microalbuminuria), nonché tutti i pazienti con manifestazioni cliniche aterosclerosi come prevenzione secondaria.
• Proiezione e trattamento della cardiopatia ischemica . I test da sforzo per escludere la malattia coronarica sono indicati per i pazienti con sintomi di malattie cardiovascolari, nonché quando la patologia viene rilevata dall'ECG.

Previsione

Il 75% dei pazienti con T2DM e il 35% dei pazienti con T1DM muore per malattie cardiovascolari. Circa il 50% dei pazienti affetti da T2DM muore per complicanze della malattia coronarica, il 15% per tromboembolia cerebrale. La mortalità per infarto miocardico nelle persone con diabete supera il 50%.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.