Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Piano di esame obbligatorio per la BPCO:
1. KLA + piastrine (eritrocitosi - secondaria, anemia - esclude un tumore; trombocitosi - un tumore, sindrome paraneoplastica, non c'è leucocitosi alta, p. I. shift - raramente: polmonite, bronchite purulenta, VES -1-2, con riacutizzazione 12-13 mm/ora); un aumento del fibrinogeno - un tumore. Anemia - forse. causare o aggravare la mancanza di respiro. Sindrome policitemica: aumento del numero di eritrociti, alto livello di Hb (> 160 g / l nelle donne e 180 negli uomini), bassa VES, ematocrito> 47% nelle donne e> 52% negli uomini. Albumina bassa - stato nutrizionale ridotto (prognosi sfavorevole) 2. Analisi delle urine completa (amiloidosi - bronchite ostruttiva purulenta o BEB) 3. Analisi generale dell'espettorato - non del tutto informativa, è necessaria la citologia (consente, tra l'altro, di identificare le cellule atipiche) 4. Flussimetria di picco 5. Spirometria + test broncodilatatore (annuale): severità, diff. Diagnosi BA, dinamica annuale: diminuzione del FEV1 di 50 ml all'anno - rapida progressione
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Pubblicato il 20 novembre 2006 Prima revisione completa del documento GOLD Struttura generale 2001-05. salvato Dati inclusi da nuovi studi basati sulle evidenze Nuovo capitolo sulle cure primarie 27/02/2017 2 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO
Definizione, classificazione Danni da BPCO Fattori di rischio Patogenesi, fisiopatologia Trattamento Raccomandazioni per le cure primarie 27.02.2017 3 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Epidemiologia della BPCO
La prevalenza della BPCO nel mondo tra gli uomini - 9,3 per 1000, donne - 7,3 per 1000 della popolazione Solo il 25% dei casi della malattia viene rilevato nelle fasi iniziali più di 16 milioni di persone) La BPCO è l'unico dei più malattie comuni in cui la mortalità continua ad aumentare La mortalità per BPCO è una delle principali cause nella struttura della mortalità nelle fasce di età più anziane - da 2,3 a 41,4 per 100.000 abitanti (a seconda del fumo) 27.02.2017 4 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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La BPCO è una malattia caratterizzata da limitazione del flusso aereo non completamente reversibile. La limitazione del flusso aereo è progressiva ed è associata a una risposta infiammatoria patologica dei polmoni all'azione di particelle o gas patogeni inalati GOLD (Strategia globale: diagnosi, trattamento e prevenzione della malattia polmonare ostruttiva cronica, 2003) 27.02.2017 5 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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BPCO
Malattia infiammatoria cronica Si verifica in persone di età superiore ai 35 anni sotto l'influenza di vari fattori di aggressione ambientale (fattori di rischio), il principale dei quali è il fumo di tabacco Si verifica con una lesione predominante del tratto respiratorio distale e del parenchima polmonare, la formazione di enfisema Caratterizzata da limitazione della velocità del flusso aereo parzialmente reversibile e irreversibile Indotta da reazione infiammatoria che differisce dall'infiammazione nella BA ed esiste indipendentemente dalla gravità della malattia 27.02.2017 6 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Si sviluppa in individui predisposti, manifestandosi con tosse, produzione di espettorato e dispnea crescente, ha un carattere costantemente progressivo con esito in insufficienza respiratoria cronica e cuore polmonare. La limitazione del flusso aereo parzialmente reversibile associata alla presenza di bronchiectasie, fibrosi cistica, fibrosi post-tubercolare e asma è esclusa dal concetto di BPCO. 27/02/2017 7 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Definizione di BPCO (2006)
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia che può essere prevenuta e curata e che è accompagnata da manifestazioni extrapolmonari che aumentano la gravità della malattia. È caratterizzato da una limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione del flusso aereo è generalmente progressiva ed è associata a una risposta infiammatoria dei polmoni a particelle o gas patogeni. 27/02/2017 8 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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ICD -10
J 44.0 Broncopneumopatia cronica ostruttiva con infezione respiratoria acuta del tratto respiratorio inferiore J 44.1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva con esacerbazione, non specificata J 44.8 Altre malattie polmonari croniche ostruttive specificate J 44.9 Malattia polmonare ostruttiva cronica, non specificata 27.02.2017 9 SSMU, Dipartimento di Policlinico Terapia
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Esempio di formulazione della diagnosi (Manuale di assistenza sanitaria primaria)
Nosologia - BPCO Gravità del decorso (stadio della malattia): decorso lieve (stadio I), decorso moderato (stadio II), decorso grave (stadio III), decorso estremamente grave (stadio IV) Forma clinica (in caso di decorso grave della malattia): bronchite, enfisematosa , mista (enfisematoso-bronchite) Fase del decorso: esacerbazione, esacerbazione attenuante, decorso stabile. Selezionare 2 tipi di corso: con frequenti esacerbazioni (3 o più esacerbazioni all'anno), con rare esacerbazioni Complicanze: CRF, ARF sullo sfondo di cronico, pneumotorace, polmonite, tromboembolia, in presenza di bronchiectasie, indicare la loro localizzazione, cuore polmonare , grado di insufficienza circolatoria Se possibile combinato con BA (nel 10%), fornire la sua diagnosi dettagliata Specificare l'indice di una persona che fuma (in unità di "pack/anni") ESEMPIO: BPCO decorso grave, bronchite, fase di esacerbazione, DN 3 gradi. HLS, CH 2 gradi. 27/02/2017 10 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Meccanismi alla base dell'ostruzione bronchiale nella BPCO
Infiammazione Malattia dei piccoli bronchi Distruzione del parenchima Limitazione della velocità del flusso aereo 27.02.2017
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Cambiamenti patologici
L'infiammazione cronica e i cambiamenti strutturali si sviluppano nei bronchi prossimali e distali, nel parenchima e nei vasi polmonari. L'infiammazione nella BPCO è caratterizzata da un aumento del numero di neutrofili (lume delle vie aeree), macrofagi (lume e parete bronchiale, parenchima) e linfociti CD8+ (parete e parenchima bronchiale). L'infiammazione è diversa da quella dell'asma. 27.02.2017 12 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Asma bronchiale e BPCO
Asma bronchiale Agente sensibilizzante Infiammazione delle vie respiratorie caratteristica dell'asma Linfociti T CD4+ Eosinofili BPCO Agente patogeno Infiammazione delle vie respiratorie caratteristica della BPCO Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili Restrizione del flusso aereo Completamente reversibile del flusso irreversibile 27.02.2017 13 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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BPCO e asma bronchiale
L'infiammazione nella BPCO e nell'asma è diversa, il che porta a diversi - cambiamenti patomorfologici, - sintomi clinici, - approcci terapeutici. Nelle forme gravi di asma e BPCO, l'infiammazione può assumere caratteristiche simili, mentre l'asma a lungo termine può mostrare segni di ostruzione irreversibile. BPCO e asma possono coesistere nello stesso paziente. Soprattutto in un fumatore con asma. 27/02/2017 14 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Effetti sistemici significativi Perdita di peso, malnutrizione Disfunzione della muscolatura scheletrica Aumento del rischio di: Infarto del miocardio, angina pectoris Osteoporosi Infezioni delle vie respiratorie Depressione Diabete Cancro del polmone BPCO e malattie concomitanti 27/02/2017 15 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Fattori di rischio di BPCO
27.02.2017 16 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Valutazione della storia del fumo
HCI - Smoker Index - Potenziale di sviluppare BPCO = numero di sigarette fumate al giorno X numero di mesi in un anno in cui una persona fuma HCI > 120 - "fumatore accanito" Pacchetto totale/anni = numero di pacchetti di sigarette fumate al giorno X numero di anni fumatori 10 pacchetti/anno – rischio di BPCO superiore a 25 pacchetti/anno – forte fumatore La BPCO si sviluppa in circa il 15% dei fumatori e in circa il 7% degli ex fumatori 27.02.2017
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Cambiamenti nella funzione polmonare a seconda dell'età e dell'esperienza del fumo
27/02/2017 18 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Il picco dell'iniziazione al fumo: nei ragazzi - fino a 10 anni, nelle ragazze - 13-14 anni. La prevalenza del fumo tra gli adolescenti urbani di età compresa tra 15 e 17 anni: tra i ragazzi - 39,1%; tra le ragazze - 27,5%. Secondo il sondaggio degli studenti SSMU (18-23 anni), circa il 30% degli intervistati fuma. 27/02/2017 19 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Test di Fagerstrom per determinare la dipendenza da nicotina
1. Quanto tempo dopo il risveglio fumi la tua prima sigaretta? Più di 60 minuti (0 punti) 31-60 minuti (1 punto) 6-30 minuti (2 punti) Meno di 5 minuti (3 punti) in aereo, in un film, ecc.? No (0 punti) Sì (1 punto) 3. A quale sigaretta è più difficile rinunciare? Dal primo del mattino (1 punto) Da qualsiasi altro (0 punti) 27/02/2017 20 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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4. Quante sigarette fumi al giorno? 10 o meno (0 punti) 11-20 (1 punto) 21-30 (2 punti) 31 o più (3 punti) 5. Fumi di più nelle prime ore del mattino che in altri momenti della giornata? No (0 punti) Sì (1 punto) 6. Fumi anche se sei malato e devi stare a letto per la maggior parte della giornata? No (0 punti) Sì (1 punto) Test Fagerstrom per la determinazione della dipendenza da nicotina 27 febbraio 2017 21 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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0-3 punti - Probabilmente sarai in grado di smettere di fumare senza ricorrere ai farmaci. Non rimandare questo passaggio a domani! 4-6 punti - La tua dipendenza dalla nicotina può essere valutata come media. Raccogliendo tutta la tua forza di volontà, sei perfettamente in grado di smettere di fumare. 7-10 punti - Sei fortemente dipendente dalla nicotina. Tu e il tuo medico dovreste prendere in considerazione l'uso di farmaci per aiutarvi a smettere di fumare. In ogni caso, ricorda: chiunque può smettere di fumare! Test Fagerstrom per la determinazione della dipendenza da nicotina 27.02.2017 22 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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BPCO e vita quotidiana
Compromissione della funzionalità polmonare Disabilità 27.02.2017 23 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Prospettiva della BPCO
"Sono senza fiato." “Prima andavo al negozio a piedi per 5-7 minuti, ora sono le 10-20: mi fermo per riprendere fiato”. "Ora devo riposare dopo ogni rampa di scale, salendo al mio piano." "Non riesco nemmeno a camminare con il mio cane - soffoco quando cammino." “Non riesco a respirare normalmente, uscire di casa è un grosso problema”. eccetera. 27.02.2017 24 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Progressione a spirale della dispnea
Di solito, i pazienti cambiano consapevolmente o inconsciamente la loro vita in modo tale da ridurre i sintomi della mancanza di respiro. 27.02.2017 25 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
diapositiva 26
Ostruzione nella BPCO
Ostruzione bronchiale cronica - registrata almeno 3 volte entro un anno, nonostante la terapia in corso. Una caratteristica comune della BPCO è una diminuzione post-broncodilatatoria del FEV1/FVC
Diapositiva 27
Spirometria per la diagnosi di BPCO e classificazione per gravità
27/02/2017 27 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 28
stadio I: lieve stadio II: moderato stadio III: grave stadio IV: molto grave cronico DN FEV1/FVC 80% del predetto FEV1/FVC
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Nuova versione della Global Initiative on Chronic Obstructive Lung Disease (rivista nel dicembre 2006)
Cambiamenti nella classificazione della BPCO: rimosso lo stadio 0 della BPCO, il rischio di sviluppare la BPCO, che era presente nella versione del 2001. Lo stadio 0 secondo la versione del 2001 corrispondeva a tosse cronica con produzione di espettorato con spirometria normale. Nell'ultima versione, lo stadio 0 è escluso, poiché non vi è alcuna prova che i pazienti con tosse cronica svilupperanno necessariamente lo stadio 1 della BPCO.
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Per la prima volta è stata formulata la definizione di esacerbazione della BPCO: l'esacerbazione della BPCO fa parte del decorso naturale della malattia, caratterizzato da un cambiamento nella gravità della dispnea, della tosse, della produzione di espettorato rispetto a quelli iniziali e che supera il solito variabilità dei sintomi. La riacutizzazione ha un esordio acuto e comporta la necessità di modificare la terapia giornaliera ricevuta dal paziente per la BPCO. Indicazioni limitate per l'uso di ICS nella BPCO Le indicazioni per l'uso di ICS sono formulate come segue: FEV1
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I principali segni che consentono di sospettare la diagnosi di BPCO
Sospettare la BPCO ed eseguire la spirometria se è presente una delle seguenti condizioni. Queste caratteristiche non sono diagnostiche di per sé, ma la presenza di diverse caratteristiche aumenta la probabilità di una diagnosi di BPCO. La spirometria è essenziale per la diagnosi di BPCO. 27.02.2017 33 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Diagnosi di BPCO
Sintomi: tosse espettorato respiro corto Fattori di rischio fumo rischi professionali inquinamento ambientale inquinamento ambientale Spirometria 27/02/2017 34 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Questionario GOLD per lo screening dei pazienti con BPCO
1. Tossisce più volte al giorno quasi tutti i giorni? 2. Tossisci espettorato quasi tutti i giorni? 3. Ti manca il fiato più velocemente delle persone della tua età? 4. Hai più di 40 anni? 5. Fumi attualmente o hai fumato in passato? Se hai risposto "Sì" 3 volte o più, consulta un medico! 27.02.2017 35 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Forme cliniche di BPCO (con decorso moderato e grave)
27.02.2017 36 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 37
Forme cliniche di BPCO (con decorso moderato e severo) 27/02/2017 37 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Insufficienza respiratoria - l'incapacità del sistema respiratorio di fornire una normale composizione gassosa del sangue arterioso; una sindrome patologica in cui la tensione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) è inferiore a 60 mm Hg. Art. o saturazione di ossigeno inferiore all'88% in combinazione (o senza) PaCO2 superiore a 45 mm Hg. Arte. 27/02/2017 38 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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Sindrome delle apnee ostruttive del sonno-ipopnea (OSAHS)
L'apnea notturna è un disturbo respiratorio potenzialmente pericoloso per la vita, definito come un periodo di asfissia durante il sonno, che porta allo sviluppo di eccessiva sonnolenza diurna, disturbi emodinamici e instabilità cardiaca. La combinazione di BPCO e SOAGS contribuisce a una netta progressione della malattia e dell'ostruzione delle vie aeree, porta a una disabilità precoce e a una riduzione dell'aspettativa di vita. La presenza di SOAGS è caratteristica per i pazienti con grave bronchite da BPCO. La ventilazione con maschera non invasiva previene lo sviluppo di dispositivi di respirazione notturna e riduce la mortalità. 27.02.2017 39 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 40
Criteri per la diagnosi di SOAGS
Sintomi: eccessiva sonnolenza diurna, debolezza, riduzione delle prestazioni e della qualità della vita. Forte russamento notturno o periodi di mancanza di respiro, "flap respiratorio" durante il sonno. Incidenti sul lavoro e domestici (incidenti stradali) causati da sonnolenza diurna. Marcatori: Aumento del peso corporeo (BMI > 29 kg/m2). Aumento della dimensione del collo (dimensione del collare) - uomini > 43 cm, donne > 40 cm Pressione arteriosa (pressione arteriosa > 140/90 mHg) o ipertensione polmonare o cuore polmonare. La combinazione di 2 sintomi + 2 marker consente di sospettare la presenza di un disturbo respiratorio. Verifica oggettiva - polisonnografia. 27/02/2017 40 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 41
Test del cammino di 6 minuti
Cammina lungo il corridoio misurato al tuo ritmo, cercando di coprire la distanza massima in 6 minuti. Prima e alla fine del test, viene valutata la dispnea sulla scala Borg (da 0 a 10), frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e SaO2. La deambulazione si interrompe quando si verificano mancanza di respiro molto grave, dolore toracico, vertigini, dolore alle gambe e una diminuzione della SaO2 all'80-86%. La distanza percorsa in 6 minuti in metri (6MWD) viene misurata e confrontata con l'indicatore dovuto 6MWD (i) Indicatore dovuto per gli uomini: 6MWD (i) \u003d 7,57 x altezza - 5,02 X età - 1,76 x peso - 309 o \u003d 1140 - 5,61 x BMI - 6,94 x età Limite inferiore del normale = dovuto 6MWD (i) - 153 m Indicatore dovuto per le donne: 6MWD (i) \u003d 2,11 x altezza - 2,29 X peso - 5,78 x età + 667 o = 1017 - 6,24 x BMI - 5,83 x età Limite inferiore del normale = corretto 6MWD (i) - 139 m 27.02.2017
Diapositiva 42
Scala SCORE per la valutazione della gravità della condizione di un paziente con BPCO (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000) Calcolo della somma dei punti per 4 indicatori (massimo 10 punti)
27.02.2017 42 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
diapositiva 43
Piano di esame obbligatorio per la BPCO:
1. KLA + piastrine (eritrocitosi - secondaria, anemia - esclude un tumore; trombocitosi - un tumore, sindrome paraneoplastica, non c'è leucocitosi alta, spostamento PN - raramente: polmonite, bronchite purulenta, VES -1-2, con esacerbazione 12- 13 mm/ora); un aumento del fibrinogeno - un tumore. L'anemia può causare mancanza di respiro o peggiorare la situazione. Sindrome policitemica: aumento del numero di eritrociti, alto livello di Hb (> 160 g / l nelle donne e 180 negli uomini), bassa VES, ematocrito> 47% nelle donne e> 52% negli uomini. Albumina bassa - stato nutrizionale ridotto (prognosi sfavorevole) 2. Analisi delle urine completa (amiloidosi - bronchite ostruttiva purulenta o BEB) 3. Analisi generale dell'espettorato - non del tutto informativa, è necessaria la citologia (consente, tra l'altro, di identificare le cellule atipiche) 4. Flussimetria di picco 5. Spirometria + test broncodilatatore (annuale): grado di severità, diff. diagnosi con BA, dinamica annuale: diminuzione del FEV1 di 50 ml all'anno - rapida progressione 27.02.2017 43 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 44
Piano di esame obbligatorio per la BPCO
6. Radiografia o fluorografia - 1 volta all'anno (escludere altre cause di tosse con espettorato). HRCT - diagnosi di enfisema 7. ECG (segni di cuore polmonare, diagnosi differenziale) 8. EcoCG (cuore polmonare), reografia dell'arteria polmonare - non informativo 9. FBS - non necessario (bronchite - eterogeneo), con sospetto di esacerbazione del cancro . Emogas - a FEV1
Diapositiva 45
Schema di monitoraggio ambulatoriale di un paziente con BPCO da parte di un terapista locale
Fase I: esame clinico, spirometria con un test 1 volta all'anno, consultazione con un pneumologo (per confermare la diagnosi) in assenza dell'effetto del trattamento entro 7-14 giorni In caso di esacerbazione della BPCO - OAC, radiografia degli organi del torace. Stadio II: lo stesso Stadio III: esame clinico 2 volte l'anno, spirometria con test 1 volta all'anno; KLA e raggi X degli organi del torace, ECG - 1 volta all'anno. Consultazione con un pneumologo - in caso di esacerbazione, progressione di DN, per confermare DZ, per determinare invalidità permanente Stadio IV: lo stesso 27.02.2017 45 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 46
Chi è un paziente con BPCO?
Fumatore di mezza età o anziano Affetto da dispnea Tosse cronica con espettorato, soprattutto al mattino Lamentare regolari riacutizzazioni di bronchite Presenta ostruzione parzialmente reversibile 27/02/2017 46 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 47
Diagnosi differenziale della BPCO
BA (nel 10% dei pazienti con BPCO - una combinazione di BA e BPCO) Insufficienza cardiaca (EchoCG - diminuzione della LVEF, dilatazione del cuore) Bronchiectasie (CT - dilatazione bronchiale, ispessimento delle loro pareti) Tubercolosi Bronchiolite obliterante (sviluppo in giovane età età, nessun legame con il fumo, contatto con i vapori, TC - focolai di bassa densità all'espirazione, M.b. artrite reumatoide) 27.02.2017 47 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 48
27.02.2017 48 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 49
Obiettivi della moderna terapia della BPCO
Miglioramento della funzione polmonare; Controllo sintomatico; Aumentare la tolleranza all'attività fisica; Migliorare la qualità della vita; Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni; Prevenzione e trattamento delle complicanze; Prevenzione della progressione della BPCO; Ridurre la mortalità; Minimizzazione degli effetti avversi della terapia. 27.02.2017 49 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 50
Smettere di fumare è l'unico metodo che può rallentare la progressione dell'ostruzione bronchiale 3 programmi per il trattamento della dipendenza da tabacco: breve (1-3 mesi), lungo termine (6-12 mesi) e riduzione dell'intensità del fumo; I farmaci non sono indicati per i pazienti che fumano meno di 10 sigarette al giorno. 27/02/2017 50 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 51
Esiste una forte correlazione tra la frequenza delle conversazioni dei professionisti medici sulla dipendenza dal tabacco e la loro efficacia. Esistono 3 tipi di lavoro con i pazienti: consigli pratici, supporto sociale per la frequenza del trattamento e supporto sociale al di fuori del programma di trattamento. Esistono 5 tipi di farmaci efficaci di prima linea: bupropione SR, gomma da masticare, inalatore, spray nasale e cerotto alla nicotina. Dovrebbero essere prescritti ai pazienti in assenza di controindicazioni. Il trattamento della dipendenza dal tabacco è più significativo dell'uso di altre terapie. Non esiste terapia farmacologica che possa rallentare il deterioramento della funzione polmonare se il paziente continua a fumare. 27.02.2017 51 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 52
Farmaci di prima linea per persone che fumano 10 o più sigarette al giorno
Gomma da masticare con nicotina Cerotto alla nicotina Aerosol intranasale con nicotina Inalatore di nicotina 27.02.2017 52 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 53
Gomma da masticare con nicotina
2 o 4 mg, 4-15 gengive al giorno da 7-12 settimane a 6 mesi. Riduzione graduale a 2-4 mg/giorno di nicotina al giorno. Masticare lentamente 20-30 minuti. Dopo 15 movimenti di masticazione si posiziona dietro la guancia, dopo la scomparsa del formicolio si riprende a masticare. Assorbimento nel mezzo principale: prima di usare la gomma da masticare, non bere tè, caffè, succo d'arancia. 27.02.2017 53 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 54
inalatore di nicotina
6-16 cartucce al giorno Durata - fino a 6 mesi Non mangiare né bere prima o durante l'uso dell'inalatore Effetti collaterali: irritazione locale del cavo orale 27.02.2017 54 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 55
Cerotto alla nicotina (7.14.21 mg)
Ogni mattina viene applicato un nuovo cerotto su un'area della pelle asciutta e senza peli. Il cambiamento dei siti di attacco riduce l'irritazione della pelle Il corso del trattamento è di 8 settimane. L'efficacia del cerotto aumenta se combinato con il bupropione. 27.02.2017 55 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 56
Controindicazioni per la terapia sostitutiva della nicotina
Angina instabile Infarto del miocardio (meno di 2 settimane) Fumo episodico Aritmie gravi Accidente cerebrovascolare recente Patologie erosive del tratto gastrointestinale Gravidanza Età fino a 18 anni e oltre 65 anni 27.02.2017 56 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 57
Monitoraggio di un paziente con BPCO
Spirometria Peso Supporto nutrizionale per un paziente con BPCO (proteine, miscele di AA - tra i pasti o sostituzione completa in combinazione con steroidi anabolizzanti: l'aumento di peso di 3-4 kg riduce la mancanza di respiro) 27.02.2017 57 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 58
Misure terapeutiche
1. Formazione 2. Smettere di fumare 3. Terapia broncodilatatoria - base 27.02.2017 58 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 59
Trattamento della BPCO a seconda della gravità del decorso (GOLD-2003)
27/02/2017 59 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 61
Corticosteroidi per via inalatoria/beta 2-agonisti a lunga durata d'azione 27.02.2017 61 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 62
Vaccinazione
Al fine di prevenire l'esacerbazione della BPCO durante i focolai epidemici di influenza, si raccomanda l'uso di vaccini contenenti virus uccisi o inattivati, somministrati una volta in ottobre - la prima metà di novembre ogni anno (riduce la gravità del decorso e la mortalità nei pazienti con BPCO di 50%). Vaccino pneumococcico (23 sierotipi virulenti) – i dati sulla sua efficacia nella BPCO sono insufficienti, ma i pazienti con BPCO sono ad alto rischio di sviluppare infezione da pneumococco e sono inclusi nel gruppo target per la vaccinazione 27.02.2017 62 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 63
1. Il volume del trattamento aumenta con l'aumentare della gravità della malattia. La sua riduzione della BPCO, a differenza dell'asma, è solitamente impossibile. 2. La terapia farmacologica viene utilizzata per prevenire e ridurre la gravità dei sintomi, le complicanze, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, aumentare la tolleranza all'esercizio e migliorare la qualità della vita del paziente. 3. Nessuno dei farmaci disponibili influisce sul tasso di diminuzione della pervietà bronchiale, che è un segno distintivo della BPCO 27.02.2017 63 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 64
4. I broncodilatatori sono fondamentali per la gestione della BPCO. Riducono la gravità della componente reversibile dell'ostruzione bronchiale. Questi fondi vengono utilizzati su richiesta o su base regolare. 5. I corticosteroidi per via inalatoria sono indicati per BPCO grave ed estremamente grave (con FEV1 inferiore al 50% del previsto e riacutizzazioni frequenti (di solito più di 3 negli ultimi 3 anni o 1-2 riacutizzazioni in 1 anno), per il trattamento delle quali la somministrazione orale vengono utilizzati steroidi e antibiotici Questi farmaci sono prescritti in assenza dell'effetto di una terapia broncodilatatoria opportunamente selezionata.27.02.2017 64 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 65
Principi di trattamento della BPCO stabile
6. Il trattamento combinato con ICS e β2-agonisti a lunga durata d'azione ha un effetto aggiuntivo significativo sulla funzionalità polmonare e sui sintomi clinici della BPCO rispetto alla monoterapia con ciascuno dei farmaci. Il maggiore impatto sulla frequenza delle riacutizzazioni e sulla qualità della vita è stato ottenuto nei pazienti con BPCO con FEV1 inferiore al 50% del valore predetto. Questi farmaci sono preferibilmente somministrati come inalatori contenenti le loro combinazioni fisse (formoterolo/budesonide=symbicort, salmeterolo/fluticasone propionato=seretide). 27/02/2017 65 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 66
Principi di trattamento per la BPCO stabile
7. L'uso a lungo termine delle compresse di GCS non è raccomandato a causa del rischio di effetti collaterali sistemici. 8. In tutte le fasi della BPCO, i programmi di allenamento fisico sono altamente efficaci, aumentando la tolleranza all'esercizio e riducendo la gravità della mancanza di respiro e della fatica. 9. La somministrazione a lungo termine di ossigeno (più di 15 ore al giorno) a pazienti con DN ne aumenta la sopravvivenza. 27/02/2017 66 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 67
Principi della terapia broncodilatatoria per la BPCO
1. La via di somministrazione preferita dei broncodilatatori è per inalazione. 2. La scelta tra b2-agonisti, anticolinergici, teofillina dipende dalla loro disponibilità, dalla sensibilità individuale dei pazienti alla loro azione e dall'assenza di effetti collaterali. Nella BPCO in stadio II-IV e nei pazienti anziani con patologie cardiovascolari concomitanti (IHD, aritmie cardiache, ipertensione, ecc.), gli anticolinergici sono preferiti come farmaci di prima linea. I beta2-agonisti a breve durata d'azione non sono raccomandati come monoterapia per un uso regolare. 3. Le metilxantine sono efficaci nella BPCO, ma a causa della possibilità di effetti collaterali appartengono ai farmaci della "seconda" linea. Solo le teofilline a lunga durata d'azione hanno un effetto positivo sul decorso della BPCO. 27/02/2017 67 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 68
4. Il trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d'azione (tiopropium bromuro = spiriva, salmeterolo = serevent, formoterol = oxys, foradil) è indicato per BPCO moderata, grave ed estremamente grave o a lunga durata d'azione, anticolinergici e teofilline, b2-agonisti e teofilline) può aumentare l'efficacia e ridurre la probabilità di effetti collaterali rispetto alla monoterapia con un singolo farmaco. 6. La terapia con nebulizzatore con broncodilatatori viene eseguita negli stadi III e IV della BPCO. 27/02/2017 68 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 69
Ascoril
Rapidamente, il primo giorno, allevia una tosse umida dovuta al contemporaneo assottigliamento dell'espettorato, riducendone l'adesione alla parete bronchiale e dilatando i bronchi - Bromexina assottiglia l'espettorato; – La guaifenesina riduce l'adesione dell'espettorato; - Il salbutamolo dilata i bronchi. 27/02/2017 69 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 70
Regime di trattamento a seconda dello stadio della BPCO (GOLD, 2003, con aggiunte)
Tutti gli stadi: Esclusione dei fattori di rischio Vaccinazione annuale con vaccino influenzale Inalazioni, se necessario, uno di: Atrovent 40 mcg, Berodual - 2 dosi, Berotek - 200-400 mcg, Salbutamolo 200-400 mcg Stadi II, III e IV (ma non stadio I) Inalazione regolare (Atrovent 40 µg 4 volte al giorno o Spiriva 18 µg 1 volta al giorno ± serevent 50 µg 2 volte al giorno o formoterolo 12 µg 2 volte al giorno) ± teofillina orale 0,2-0,3 g 2 volte al giorno o berodual 2 dosi 4 volte al giorno o serevent 50 mcg 2 volte al giorno o formoterolo 12 mcg 2 volte al giorno ± teofillina 0,2-0,3 g 2 volte al giorno
Diapositiva 71
Stadi III e IV (ma non stadi I e II) Inalatori regolari (beclometasone 1000-1500 mcg/die o budesonide 800-1600 mcg/die o fluticasone 500-1000 mcg/die o seretide 50/250 mcg (1-2 dosi) 2 volte al giorno) (o symbicort 4,5/160 mcg (2-4 dosi 2 volte al giorno) con riacutizzazioni annuali o più frequenti negli ultimi 3 anni e una risposta funzionale positiva (l'efficacia viene valutata dopo 6-12 settimane secondo il test broncodilatatore) Interventi riabilitativi 27.02.2017 71 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 72
Terapia inalatoria per la BPCO
27/02/2017 72 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 73
Caratteristiche degli anticolinergici inalatori
27.02.2017 73 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 74
Caratteristiche degli anticolinergici inalatori 27.02.2017 74 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 75
Caratteristiche dei principali broncodilatatori inalatori per il trattamento della BPCO stabile
27/02/2017 75 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 76
Caratteristiche dei principali broncodilatatori inalatori per il trattamento della BPCO stabile 27.02.2017 76 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 77
Glucocorticoidi
Cicli brevi (10-14 giorni) Cicli di 30-40 mg di steroidi sistemici - per il trattamento della riacutizzazione della BPCO (con una storia di malattia ulcerosa, erosioni, NK - IV 2 volte al giorno) IGCS - non influenzano la progressiva diminuzione della pervietà bronchiale nei pazienti con BPCO Sono prescritti per FEV1 inferiore al 50% e presenza di frequenti esacerbazioni. Le dosi sono medie e alte. Flixotide 1000 mcg / die - può migliorare la qualità della vita dei pazienti e ridurre la frequenza delle esacerbazioni di BPCO grave ed estremamente grave. La terapia di combinazione con ICS e agonisti L2-adrenergici a lunga durata d'azione (fluticasone propionato/salmeterolo = seretide 500/50 mcg, 1 ing 2 r/d e budesonide/formoterolo = symbicort 160/4,5 mg, 2 ing 2 r/d) è efficace nei pazienti con BPCO di decorso grave ed estremamente grave. La somministrazione a lungo termine per 12 mesi migliora la pervietà bronchiale, riduce la gravità dei sintomi, la necessità di broncodilatatori, la frequenza di esacerbazioni moderate e gravi, migliora la qualità della vita dei pazienti rispetto alla monoterapia con ICS, L2-agonisti a lunga durata d'azione. 27.02.2017 77 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 78
Mucolitici (mucocinetici, mucoregolatori)
Raccomandare ai pazienti con BPCO con tosse ed espettorato viscoso Ambroxol - 150 mg / die per 12 mesi - riduce la frequenza delle riacutizzazioni in alcuni pazienti con BPCO moderata con sintomi clinici gravi, aumenta la penetrazione di a / b nel segreto tracheobronchiale Fluimucil - 600- 1200 mg / die 3-6 mesi - riduce l'iperinflazione dei polmoni e la frequenza delle esacerbazioni della BPCO nei pazienti che non ricevono corticosteroidi per via inalatoria. Attività antiossidante 27.02.2017 78 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 79
ossigenoterapia
La DN è la principale causa di morte nei pazienti con BPCO. L'ossigenoterapia è un metodo di trattamento patogeneticamente comprovato. L'unico trattamento che può ridurre la mortalità. Indicazioni per l'ossigenoterapia a lungo termine in pazienti con BPCO estremamente grave (con FEV1 inferiore al 30% del predetto o inferiore a 1,5 l) 1. PaO2 inferiore al 55% del predetto, SaO2 inferiore all'88% con o senza ipercapnia 2. PaO2 55 -60% dal dovuto, SaO2 89% in presenza di ipertensione polmonare, edema periferico associato a scompenso del cuore polmonare o policitemia (ematocrito superiore al 55%) 27.02.2017 79 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 80
Ossigenoterapia a lungo termine - almeno 15 ore al giorno, portata del gas - 1-2 l / min (fino a 4 l / min). Le fonti di ossigeno sono bombole di gas compresso, concentratori di ossigeno e bombole di ossigeno liquido. Erogazione di ossigeno - utilizzando maschere, cannule nasali (miscela ossigeno-aria con 30-40% O2). L'ossigenoterapia non dovrebbe mai essere somministrata a pazienti che continuano a fumare o sono alcolisti. Prima di prescrivere, assicurarsi che le possibilità della terapia farmacologica siano state esaurite. 27/02/2017 80 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 81
Riabilitazione
La riabilitazione è un programma di cura individualizzato multidisciplinare per i pazienti con BPCO, progettato per migliorare il loro adattamento fisico, sociale e l'autonomia. Componenti della riabilitazione: 1. Allenamento fisico (camminare, aumentare la resistenza e la forza, cicloergometro, sollevare manubri 0,2-1,4 kg) - 6 min step test. 8 settimane, 10-45 minuti, 1-5 volte a settimana. 2. Insegnare ai pazienti (tecnologie per il risparmio energetico - come respirare, tossire, lavarsi). 3. Psicoterapia. 4. Nutrizione razionale (la perdita di peso corporeo superiore al 10% entro 6 mesi o superiore al 5% nell'ultimo mese, e in particolare la perdita di massa muscolare nei pazienti con BPCO sono associate ad alta mortalità): una dieta ipercalorica con un alto contenuto proteico e un'attività fisica dosata che hanno azione anabolica. Gruppi di pazienti 6-8 persone con la partecipazione di specialisti di vari profili per 6-8 settimane, 3 r / settimana 27.02.2017 81 SSMU, Dipartimento di terapia policlinica
Diapositiva 82
Chirurgia
1. Bullectomia (enfisema bolloso con grandi bolle che causano mancanza di respiro, emottisi, infezioni polmonari e dolore toracico) - riduzione della mancanza di respiro e miglioramento della funzionalità polmonare. 2. Chirurgia per la riduzione del volume polmonare - palliativo sperimentale, non raccomandato per uso generale 3. Trapianto di polmone (FEV1 inferiore al 25% del predetto, PaCO2 superiore al 55% e ipertensione polmonare progressiva). Problemi: selezione di un polmone donatore, complicanze postoperatorie (il tasso di mortalità negli Stati Uniti è del 10-15%), costo elevato (110-200 mila dollari). 27.02.2017 82 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 83
Trattamento dell'ipertensione polmonare e del cuore polmonare
CHLS - alterazioni del ventricolo destro (ipertrofia, dilatazione e disfunzione) derivanti dall'ipertensione polmonare, sviluppate a seguito di una serie di malattie polmonari, non associate a una lesione primaria o cardiopatia congenita. Queste sono complicanze della BPCO grave ed estremamente grave 1. Terapia ottimale della BPCO 2. Ossigenoterapia a lungo termine (più di 15 ore) 3. Diuretici (in presenza di edema) 4. Digossina (solo con fibrillazione atriale e concomitante insufficienza ventricolare sinistra , poiché i glicosidi cardiaci non influenzano la contrattilità e la frazione di eiezione del ventricolo destro) Controverso: vasodilatatori (nitrati, Ca antagonisti, ACE-inibitori) - deterioramento dell'ossigenazione del sangue e ipotensione arteriosa. Ma i Ca-antagonisti (nifedipina SR 30-240 mg/die e diltiazem SR 120-720 mg/die) possono essere utilizzati in pazienti con grave ipertensione polmonare con insufficiente efficacia dei broncodilatatori e dell'ossigenoterapia. 27.02.2017 83 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 84
Cause di esacerbazione della BPCO
Primario: Infezioni dell'albero tracheobronchiale (spesso virali) Inquinanti atmosferici Secondario Polmonite Insufficienza cardiaca, aritmie polmonari Pneumotorace spontaneo Ossigenoterapia incontrollata Farmaci (ipnotici, tranquillanti, diuretici, ecc.) Disturbi metabolici (DM, squilibrio elettrolitico, ecc.) 27.02.2017 84 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 85
Basso stato nutrizionale Altre malattie (sanguinamento gastrointestinale, ecc.) Malattia allo stadio terminale (affaticamento dei muscoli respiratori, ecc.) Fattori di rischio per riacutizzazioni ricorrenti di BPCO: basso FEV1, aumento della necessità di broncodilatatori e corticosteroidi, precedenti riacutizzazioni di BPCO (più 3 per l'ultima 2 anni), precedente terapia antibiotica (prevalentemente con ampicillina), malattie concomitanti (HF, insufficienza renale cronica e insufficienza epatica) Cause di esacerbazione della BPCO 27.02.2017
Diapositiva 86
Eziologia delle riacutizzazioni della BPCO
HaemophiluHaemophilusinfluenzae - 13-46% Moraxellañatarrhalis - 9-20% Streptococcus pneumoniae - 7-26% Riacutizzazione complicata della BPCO: Enterobatteri Gr (-) P.aeroginosa S.pneumoniae resistenti alla penicillina Ceppi di H. influenzae produttori di β-lattamasi In generale : batteri aerobi - 45% virus – 30% batteri “atipici” – 5% cause non infettive – 20% 27.02.2017 86 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 87
Tipi di esacerbazione della BPCO
Esacerbazione: deterioramento delle condizioni del paziente per 2 o più giorni consecutivi, che si verifica in modo acuto e accompagnato da un aumento della tosse, un aumento del volume dell'espettorato e / o un cambiamento nel suo colore, l'aspetto / aumento della mancanza di respiro. Criteri classici di N.R.Anthonisena: comparsa o intensificazione della mancanza di respiro Aumento del volume dell'espettorato Aumento della purulenza dell'espettorato Tipo I: presenza di tutti e 3 i segni Tipo II: presenza di 2 segni Tipo III: presenza di 1 segno
Diapositiva 88
Riacutizzazioni semplici (non complicate) della BPCO: Riacutizzazioni poco frequenti (meno di 4 all'anno) Si verificano in pazienti di età inferiore ai 65 anni Nessuna comorbilità grave FEV1 > 50% del predetto Riacutizzazioni complicate della BPCO: Età ≥65 anni e/o FEV1
Diapositiva 89
Gravità della riacutizzazione:
Lieve - interrotto con aumento della terapia broncodilatatoria, non richiede il ricovero del paziente Moderato - necessità di trattamento in ospedale Grave - accompagnato da sintomi di ARF (PaO2 45 mm Hg, RR> 25, disfunzione dei muscoli respiratori) BPCO all'interno del prossimi 14 giorni dalla sua insorgenza, nonostante la terapia in corso 27.02.2017 89 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 90
Tattiche di gestione dei pazienti con esacerbazione della BPCO su base ambulatoriale
Standard di controllo di laboratorio e monitoraggio strumentale: 1. Emocromo 2. Radiografia degli organi del torace 3. Analisi generale dell'espettorato 4. Esame batteriologico dell'espettorato 5. Esame batteriologico dell'espettorato (secondo indicazioni) 6. ECG 7. Spirometria 8. Peak flowmetry 27.02.2017 90 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 91
Trattamento delle riacutizzazioni
Broncodilatatori inalatori (soprattutto β2-agonisti a breve durata d'azione con/senza AChE) (Evidenza A). Corticosteroidi per via sistemica (Evidenza A). Antibiotici secondo le indicazioni (Evidenza B). Ventilazione meccanica non invasiva (Evidenza A). 27/02/2017 91 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 92
Algoritmo terapeutico
1. Broncodilatatori - aumentare la frequenza e/o la dose del broncodilatatore utilizzato. Se non precedentemente utilizzato, aggiungere anticolinergici. Preferenza - broncodilatatori combinati - berodual. Se è impossibile utilizzare forme inalate o se l'uso di broncodilatatori e glucocorticoidi non è sufficientemente efficace, è possibile prescrivere preparazioni di teofillina 2. GCS - con FEV1
Diapositiva 93
Indicazioni per il ricovero in ospedale di pazienti con riacutizzazione della BPCO in ospedale
Significativo Aumento significativo dell'intensità dei sintomi (p. es., insorgenza improvvisa di dispnea a riposo) Riacutizzazione in un paziente con BPCO grave Nuovi sintomi (cianosi, edema periferico) Nessun miglioramento dei sintomi in risposta alla terapia iniziale per la riacutizzazione Nuove aritmie Difficoltà diagnostiche Età avanzata Risorse insufficienti per la terapia domiciliare 27.02.2017 93 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Diapositiva 94
Terapia farmacologica per le riacutizzazioni della BPCO
Ossigeno broncodilatatori attraverso un nebulizzatore: atrovent 0,5 mg (40 gocce) ad intervalli da 2 a 4-6 ore, salbutamolo 2,5 mg (Berotek 1 mg = 20 gocce) ad intervalli da 30 minuti a 4-6 ore, berodual 2 0 ml ( 40 gocce) ad intervalli da 2 a 4-6 ore GCS: IV per le prime 48 ore o per via orale: metilprednisolone 40-80 mg o idrocortisone 100-200 mg ogni 6 ore, prednisolone 30-40 mg/die die per via orale, budesonide 2 mg ogni 6-12 ore attraverso un nebulizzatore (non più di 2 settimane) h Terapia antibatterica Eparina per via sottocutanea (5.000 mila unità 2-3 volte al giorno, enoxaparina 40 mg 1 volta al giorno) Trattamento delle malattie concomitanti Ventilazione non invasiva del polmoni Ventilazione invasiva dei polmoni 27.02.2017 94 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
Criteri per la dimissione dei pazienti con riacutizzazione della BPCO dall'ospedale
La necessità di broncodilatatori inalatori non più di ogni 4 ore La capacità del paziente di muoversi autonomamente nella stanza Il paziente è in grado di mangiare e dormire senza frequenti risvegli dovuti alla mancanza di respiro Stabilità clinica della condizione per 24 ore Valori stabili di arterioso gas ematici per 24 ore Il paziente comprende appieno il corretto regime di assunzione di farmaci I problemi di ulteriore monitoraggio del paziente sono stati risolti 27/02/2017 100 SSMU, Dipartimento di Terapia del Policlinico
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"Insufficienza respiratoria acuta" - Indicazioni assolute. Condizione moderata. polmonite da aspirazione. Tensione pneumotoracica. Segni di tracheobronchite con abbondante secrezione mucopurulenta. Accumulo di liquidi nello spazio interstiziale. Clinica. Violazione della relazione ventilazione-perfusione. ORF broncopolmonare restrittiva.
"Bronchite professionale" - Ulteriori controindicazioni mediche. Infiammazione dei bronchi. Svolgimento dell'esame degli eventi assicurati. Classificazione della bronchite professionale per gravità. Elenco delle malattie professionali. Criteri per determinare l'affiliazione professionale della bronchite cronica. Cambiamenti morfologici.
"Asma bronchiale" - Glucocorticosteroidi. Farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale. Difficoltà nella diagnosi di AD. Fluticanosio propionato. Glucocorticosteroidi per via inalatoria. Individuazione della variante clinica del decorso. Simpaticomimetici. Grave esacerbazione. Flussimetria di picco. Preparare il nebulizzatore. Broncodilatatori per via inalatoria ad azione rapida.
"Malattie dell'apparato respiratorio" - Diagnosi di polmonite. Angina. L'impatto del fumo sulla salute degli adolescenti. L'effetto del fumo sul parenchima polmonare. Prevenzione dell'influenza. Sintomi di angina. Polmonite. Malattia infettiva. sintomi influenzali. Prevenzione della tubercolosi. Prevenzione delle malattie dell'apparato respiratorio. I principali sintomi della tubercolosi.
"Broncopneumopatia cronica ostruttiva" - Cambiamenti nella funzione polmonare. Trattamento regolare. Ossigenoterapia. Malattia polmonare. Segni. Test di Fagerstrom. BPCO e vita quotidiana. Eziologia delle riacutizzazioni. Monitoraggio del paziente. Glucocorticoidi. Trattamento passo dopo passo. Obiettivi della terapia moderna. Spiriva. Malattie di accompagnamento. Motivi di esacerbazione. Trattamento dell'ipertensione polmonare.
"Malattie purulente dei polmoni" - Bronchiectasie. Bronchografia per bronchiectasie. Empiema pleurico. Stadi del corso di un ascesso polmonare. Immagine di foratura. Fasi di sviluppo dell'ascesso polmonare. Diagnosi radiografica dell'empiema pleurico. Cambiamenti morfologici nella pleura. Opzioni per lo sviluppo dell'empiema pleurico. Rappresentazione schematica di una pleurectomia con decorticazione del polmone.
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Descrizione della presentazione sulle singole slide:
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Descrizione della diapositiva:
Diagnosi di malattie interne Argomento 2.1 Bronchite acuta, BPCO. Asma bronchiale.
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Descrizione della diapositiva:
MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria cronica che si verifica nelle persone di età superiore ai 35 anni sotto l'influenza di vari fattori di aggressione ambientale (fattori di rischio), il principale dei quali è il fumo di tabacco, che si verifica con una lesione primaria del tratto respiratorio distale e del parenchima polmonare, la formazione di enfisema, caratterizzata da limitazione del flusso aereo parzialmente reversibile, indotta da una risposta infiammatoria diversa dall'infiammazione nell'asma bronchiale ed esiste indipendentemente dalla gravità della malattia . La malattia si sviluppa in soggetti predisposti e si manifesta con tosse, produzione di espettorato e dispnea crescente, ha un carattere costantemente progressivo con esiti in insufficienza respiratoria cronica e cuore polmonare cronico. La malattia ostruttiva cronica oggi è isolata come malattia polmonare indipendente e delimitata da una serie di processi cronici dell'apparato respiratorio che si verificano con sindrome ostruttiva (bronchite ostruttiva, enfisema polmonare secondario, asma bronchiale, ecc.).
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Descrizione della diapositiva:
ICD-10 J44 Altre malattie polmonari croniche ostruttive J44.0 Malattie polmonari croniche ostruttive con infezione respiratoria acuta del tratto respiratorio inferiore Bronchite cronica: . asmatico (ostruttivo) SAI (non altrimenti specificato") enfisematoso SAI ostruttivo SAI J44.9 Broncopneumopatia cronica ostruttiva, non specificata Malattia cronica ostruttiva delle vie aeree SAI malattia polmonare SAI
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Descrizione della diapositiva:
ESEMPIO DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI Nosologia - BPCO Gravità del decorso (stadio della malattia): Decorso lieve (stadio I); Corso moderato (stadio II); Corso grave (stadio III); Estremamente grave (stadio IV). Forma clinica (nella malattia grave): bronchite, enfisematosa, mista (enfisematosa-bronchite). Fase di flusso: esacerbazione, esacerbazione attenuante, decorso stabile. Assegna due tipi di flusso: con frequenti esacerbazioni (3 o più all'anno); Con rare esacerbazioni. Complicanze: insufficienza respiratoria cronica; insufficienza respiratoria acuta sullo sfondo di insufficienza respiratoria cronica; pneumotorace; Polmonite; Tromboembolia; In presenza di bronchiectasie, indicare la loro localizzazione; cuore polmonare; Il grado di insufficienza circolatoria. Specificare l'indice di una persona che fuma (in unità di “pack/anni”). Diagnosi: broncopneumopatia cronica ostruttiva, decorso grave, forma di bronchite, fase di esacerbazione. Complicazioni della diagnosi principale: insufficienza respiratoria di 3o grado. Cuore polmonare cronico. Insufficienza cardiaca stadio II. IC 25 (pack/anni).
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Descrizione della diapositiva:
EZIOLOGIA Fumo (sia attivo che passivo). Esposizione prolungata a sostanze irritanti professionali (polvere, inquinanti chimici, vapori acidi e alcalini). Inquinamento atmosferico e domestico. Di particolare importanza nello sviluppo della BPCO è una violazione dell'ecologia della casa. Malattie infettive delle vie respiratorie. predisposizione genetica. La malattia può aumentare significativamente nelle sue manifestazioni quando diversi fattori di rischio sono combinati nello stesso paziente.
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Descrizione della diapositiva:
PATOGENESI I cambiamenti infiammatori, che sono causati dall'azione patologica di fattori dannosi per inalazione, portano a cambiamenti nella parete dell'albero bronchiale, interrompendo la clearance mucociliare e modificando le proprietà elastiche dei bronchi. Ciò porta a cambiamenti reversibili (broncospasmo, edema della parete bronchiale, violazioni quantitative e qualitative delle secrezioni bronchiali, iperinflazione dinamica durante l'esercizio) e irreversibili (sclerosi della parete bronchiale, collasso espiratorio dei piccoli bronchi alla scadenza, enfisema).
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Descrizione della diapositiva:
CLASSIFICAZIONE Stadio I - BPCO lieve (FEV1 ≥ 80%). Stadio II - BPCO moderata (50≥FEV1≤80%). Stadio III - decorso grave della BPCO (30% ≥FEV1≤50%). Stadio IV - decorso estremamente grave della BPCO (FEV1 ≤ 30%). GRADI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (RP) DN I st.- mancanza di respiro durante lo sforzo fisico DN II st.- mancanza di respiro con uno sforzo fisico minimo DN III st. - mancanza di respiro a riposo
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Descrizione della diapositiva:
CLINICA I principali segni clinici della BPCO sono: Tosse Produzione di espettorato Mancanza di respiro Segni di ostruzione bronchiale Gonfiore delle vene giugulari Respirazione attraverso le labbra chiuse o un "tubo" Il respiro sibilante nei polmoni si esprime in posizione supina
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Descrizione della diapositiva:
FASI DEL CORSO DELLA BPCO In base ai segni clinici, si distinguono due fasi principali del decorso della BPCO: stabile ed esacerbazione della malattia. Uno stato è considerato stabile quando la progressione della malattia può essere rilevata solo con un monitoraggio dinamico a lungo termine del paziente e la gravità dei sintomi non cambia in modo significativo nel corso di settimane o addirittura mesi. Una riacutizzazione è un deterioramento delle condizioni del paziente, manifestato da un aumento dei sintomi e dei disturbi funzionali, e che dura almeno 5 giorni. Si possono distinguere due tipi di riacutizzazione: una riacutizzazione caratterizzata da una sindrome infiammatoria (aumento della temperatura corporea, aumento della quantità e della viscosità dell'espettorato, aumento della purulenza dell'espettorato). esacerbazione, manifestata da un aumento della mancanza di respiro, aumento del respiro sibilante a distanza, sensazione di pressione al petto, diminuzione della tolleranza all'esercizio, comparsa di ipossiemia e ipercapnia (aumento dell'anidride carbonica nel sangue arterioso e nei tessuti corporei), aumento delle manifestazioni extrapolmonari di BPCO (debolezza, affaticamento, mal di testa, scarso sonno, depressione); partecipazione all'atto di respirazione dei muscoli ausiliari, movimenti paradossali del torace, comparsa o aggravamento della cianosi centrale ed edema periferico.
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Descrizione della diapositiva:
Forme cliniche di BPCO Nei pazienti con decorso moderato e grave della malattia, si possono distinguere due forme cliniche di BPCO: bronchite enfisematosa (enfisema panacinare, "pesce rosa") (enfisema centroacinare, "gonfiore blu").
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Caratteristiche delle forme cliniche della BPCO Sintomi Bronchite Forma enfisematosa Il rapporto tra i sintomi principali La tosse è più pronunciata della mancanza di respiro La dispnea è più pronunciata della tosse Ostruzione bronchiale pronunciata pronunciata Iperinflazione dei polmoni (maggiore ariosità secondo la radiografia) Debolmente espressa Fortemente espressa Colore della pelle e delle mucose visibili Blu diffuso Rosa-grigio Tosse Con ipersecrezione dell'espettorato Alterazioni radiografiche improduttive Pneumosclerosi diffusa Enfisema polmonare Cuore polmonare Nella mezza età e nella vecchiaia, scompenso precoce Nella vecchiaia, scompenso successivo Policitemia, eritrocitosi Spesso espressa, viscosità del sangue è aumentato Non caratteristico Cachessia Non caratteristico Spesso presente Peso del paziente Pazienti obesi Perdita di peso Disturbi funzionali Segni di insufficienza respiratoria progressiva e insufficienza cardiaca congestizia Diminuzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio da parte dei polmoni. La prevalenza di insufficienza respiratoria Disturbi nello scambio di gas paO2 inferiore a 60 mm Hg. Arte. paCO2 superiore a 45 mmHg Arte. paO2 inferiore a 60 mmHg Arte. paCO2 superiore a 45 mmHg Arte. la morte nella mezza età nella vecchiaia
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La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti con tosse e produzione di espettorato e/o dispnea e che presentano fattori di rischio per la malattia. La tosse cronica e la produzione di espettorato spesso precedono la limitazione del flusso aereo con conseguente dispnea. Se è presente uno qualsiasi dei suddetti sintomi, deve essere eseguita la spirometria. Questi segni non sono diagnostici isolati, ma la presenza di molti di essi aumenta la probabilità di avere la BPCO.
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STORIA Quando parli con il paziente, devi ricordare che la malattia inizia a svilupparsi molto prima dell'inizio dei sintomi gravi. La BPCO per lungo tempo procede senza chiari sintomi clinici: almeno, i pazienti non si lamentano. È auspicabile chiarire ciò che il paziente stesso associa allo sviluppo dei sintomi della malattia e al loro aumento. Studiando l'anamnesi, è auspicabile stabilire la frequenza, la durata e le caratteristiche delle principali manifestazioni di esacerbazioni e valutare l'efficacia delle precedenti misure terapeutiche. Scopri se esiste una predisposizione ereditaria alla BPCO e ad altre malattie polmonari. Nei casi in cui il paziente sottovaluta le sue condizioni e il medico, parlando con lui, non può determinare la natura e la gravità della malattia, dovrebbero essere utilizzati questionari speciali. Con il progredire della malattia, la BPCO è caratterizzata da un decorso costantemente progressivo.
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RECLAMI Analisi dei reclami (la loro gravità dipende dallo stadio della fase della malattia). Tosse (è necessario stabilire la frequenza della sua comparsa e intensità). La tosse è il primo sintomo che si manifesta intorno ai 40-50 anni. Allo stesso tempo, nelle stagioni fredde, iniziano a verificarsi episodi di infezione respiratoria, inizialmente non associati dal paziente e dal medico in un'unica malattia. La tosse è osservata quotidianamente o è intermittente. Più comune durante il giorno, raramente di notte. Espettorato (è necessario scoprire la natura e la quantità). L'espettorato è solitamente piccolo al mattino (raramente > 50 ml al giorno) ed è muco. La natura purulenta dell'espettorato e un aumento della sua quantità sono segni di una esacerbazione della malattia. Di particolare rilievo è la comparsa di sangue nell'espettorato, che dà origine a una diversa causa di tosse (tumore ai polmoni, tubercolosi e bronchiectasie). Mancanza di respiro (è necessario valutare la sua gravità, la sua relazione con l'attività fisica). La mancanza di respiro è un segno cardinale della BPCO ed è il motivo per cui la maggior parte dei pazienti consulta un medico. La mancanza di respiro con il progredire della malattia può variare in un intervallo molto ampio: dalla sensazione di mancanza di respiro durante lo sforzo fisico abituale a una grave insufficienza respiratoria. La mancanza di respiro avvertita durante lo sforzo fisico si verifica in media 10 anni dopo la tosse (molto raramente, l'insorgenza della malattia può iniziare con mancanza di respiro). Quando la funzione polmonare diminuisce, la mancanza di respiro diventa più pronunciata. La mancanza di respiro nella BPCO è caratterizzata da: progressione (aumento costante, costanza (ogni giorno), aumento con lo sforzo fisico, aumento con infezioni respiratorie. La dispnea può essere descritta dal paziente in diversi modi: "aumento dello sforzo durante la respirazione", " pesantezza”, “mancanza d'aria”, “respiro affannoso”.
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ESAME FISICO Esame del paziente: valutazione dell'aspetto del paziente, del suo comportamento, della reazione dell'apparato respiratorio a una conversazione, del movimento nello studio. Le labbra sono raccolte in un "tubo", la posizione forzata è l'ortopnea, segni di grave BPCO. La valutazione del colore della pelle è determinata da una combinazione di ipossia, ipercapnia ed eritrocitosi. La cianosi grigia centrale è solitamente una manifestazione di ipossiemia. L'acrocianosi rilevata contemporaneamente è solitamente una conseguenza dell'insufficienza cardiaca. Ispezione del torace: la sua forma - deformazione, "a forma di botte", inattivo durante la respirazione, retrazione paradossale (retrazione) degli spazi costali inferiori all'ispirazione e partecipazione all'atto di respirazione dei muscoli ausiliari del torace, stampa addominale; una significativa espansione del torace nelle sezioni inferiori - segni di grave BPCO. Percussione del torace: un suono di percussione in scatola e bordi inferiori dei polmoni abbassati sono segni di enfisema. Quadro auscultatorio: la respirazione vescicolare aspra o indebolita in combinazione con un diaframma basso conferma la presenza di enfisema. Sibilo secco, aggravato dall'espirazione forzata, in combinazione con una maggiore espirazione - sindrome da ostruzione.
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STUDI DI LABORATORIO E STRUMENTALI 1. Esame della funzione della respirazione esterna Spirografia. Flussimetria di picco. 2. Esami radiografici: radiografia degli organi del torace TC degli organi del torace 3. Esami del sangue: esame clinico del sangue Pulsossimetria 4. Citologia dell'espettorato 5. Elettrocardiografia EcoCG Broncoscopia
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Asma bronchiale Segni di BPCO Asma Età di insorgenza Di norma, oltre i 35-40 anni Più spesso bambini e giovani adulti (l'asma bronchiale può esordire nella mezza età e nella vecchiaia). , congiuntivite, dermatite atopica, orticaria) Non caratteristico Caratteristico Sintomi (tosse e fiato corto) Costanti, progrediscono lentamente Variabilità clinica, appaiono parossistici; durante il giorno, di giorno in giorno, stagionalmente Anamnesi familiare di asma Non tipica Ostruzione bronchiale Leggermente reversibile o irreversibile Reversibile Variabilità giornaliera del picco di flusso espiratorio Meno del 10% Più del 20% Test del broncodilatatore Negativo Positivo Presenza di cuore polmonare Tipico per visita a decorso severo di espettorato e fluido ottenuto durante il lavaggio broncoalveolare). Predominano i neutrofili, aumentano i macrofagi (++), aumentano i linfociti CD8+ Predominano gli eosinofili, aumentano i macrofagi (+), aumentano i linfociti CD4+, attivazione dei mastociti Mediatori dell'infiammazione Leucotriene B, interleuchina (IL) 8, fattore di necrosi tumorale -ά Leucotriene D, IL 4 , 5, 13 Efficacia della terapia con glucocorticoidi Basso alto
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Altre malattie Insufficienza cardiaca. Rumore nelle parti inferiori dei polmoni all'auscultazione. Una significativa diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Dilatazione di parti del cuore. Sulla radiografia - espansione dei contorni del cuore, congestione (fino all'edema polmonare). Nello studio della funzione polmonare vengono determinate violazioni del tipo restrittivo (il tipo restrittivo di compromissione della ventilazione si sviluppa con una diminuzione dell'elasticità, la capacità dei polmoni di espandersi e collassare durante l'atto di respirazione) senza limitare il flusso d'aria. Consultazione con un cardiologo. Bronchiectasie. Grandi volumi di espettorato purulento. Frequente associazione con infezione batterica. Rantoli umidi grossolani di varie dimensioni all'auscultazione. "Bacchette". Alla radiografia o alla TC - dilatazione bronchiale, ispessimento delle loro pareti. In caso di sospetto, consultare uno pneumologo. Tubercolosi. Inizia a qualsiasi età. La radiografia mostra infiltrato polmonare o lesioni focali. In caso di dubbio, consultare un phthisiatrician. Bronchite obliterante. Sviluppo in giovane età. Non è stata stabilita alcuna associazione con il fumo. Contatto con vapori, fumo. Alla TC vengono determinati i fuochi di bassa densità durante l'espirazione. Spesso artrite reumatoide. In caso di sospetto, consultare uno pneumologo.
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PROGNOSI Il fumo continuato di solito contribuisce alla progressione dell'ostruzione delle vie aeree che porta alla disabilità precoce e alla ridotta aspettativa di vita. Dopo aver smesso di fumare, c'è un rallentamento della diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 se la progressione della malattia. Per alleviare la condizione, molti pazienti sono costretti ad assumere farmaci in dosi gradualmente crescenti fino alla fine della loro vita, oltre a utilizzare fondi aggiuntivi durante le esacerbazioni.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un concetto collettivo che comprende malattie croniche dell'apparato respiratorio con interessamento predominante del tratto respiratorio distale con ostruzione bronchiale parzialmente reversibile, caratterizzata da progressione e insufficienza respiratoria cronica in aumento. Questa definizione include bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, forme gravi di asma bronchiale. DEFINIZIONE DI BPCO
Stadio 0: Tosse cronica e produzione di espettorato, spirometria normale, dispnea solo con esercizio molto intenso. Stadio I: lieve BPCO FEV1/FVC 80%. Disturbi ostruttivi - FEV 1 / FVC 80%. Mancanza di respiro quando si cammina velocemente, salendo leggermente Stadio II: BPCO moderata (50%
Reclami: la tosse è il primo sintomo della malattia. Nei primi stadi della malattia compare sporadicamente, successivamente si manifesta giornalmente; espettorato; La mancanza di respiro varia dalla sensazione di mancanza di respiro durante il normale sforzo fisico a una grave insufficienza respiratoria e diventa più pronunciata con il tempo.I "pesci palla bluastri" I "pesci palla bluastri" cianotici hanno edema periferico come manifestazione di insufficienza cardiaca. Quando vengono esaminati, si trovano segni di bronchite cronica e "cuore polmonare". La mancanza di respiro è insignificante, le principali manifestazioni dell'esacerbazione della malattia sono tosse con espettorato purulento, cianosi e segni di ipercapnia (mal di testa, ansia, tremore, confusione della parola, ecc.). Durante il loro esame predominano i segni di enfisema. La tosse è lieve e il disturbo principale è la dispnea da sforzo. Il lavoro dei muscoli respiratori è notevolmente aumentato. I cambiamenti nella composizione dei gas del sangue arterioso sono minimi. Il paziente di solito respira superficialmente. L'espirazione viene effettuata attraverso labbra socchiuse (respiro "sbuffante"). I pazienti con BPCO spesso si siedono con il busto inclinato in avanti, appoggiando le mani sulle ginocchia, sulla cui pelle i cambiamenti trofici formano CLINICA BPCO
Secondo i segni clinici, si distinguono due fasi principali del decorso della BPCO: stabile ed esacerbazione della malattia. Uno stato è considerato stabile quando la progressione della malattia può essere rilevata solo con un monitoraggio dinamico a lungo termine del paziente e la gravità dei sintomi non cambia in modo significativo nel corso di settimane o addirittura mesi. Una riacutizzazione è un deterioramento delle condizioni del paziente, manifestato da un aumento dei sintomi e dei disturbi funzionali, e che dura almeno 5 giorni. Le riacutizzazioni possono iniziare gradualmente, gradualmente o possono essere caratterizzate da un rapido deterioramento delle condizioni del paziente con lo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta e ventricolare destra. FASI DELLA BPCO
Nel trattamento di base della BPCO, il ruolo principale è svolto dalla farmacoterapia inalatoria che utilizza principalmente tre gruppi di moderni farmaci anticolinergici (broncodilatatori anticolinergici), (β2-agonisti a lunga durata d'azione e glucocorticosteroidi inalatori (GCS). Il trattamento dovrebbe iniziare con la monoterapia con un anticolinergico o β2-agonisti a lunga durata d'azione agonisti dei glucocorticosteroidi per via inalatoria con β2-agonisti anticolinergici TRATTAMENTO DI BASE
