Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Ispezione
- Prestare attenzione a:
- Colore della pelle (normale/pallido/cianotico)
- Presenza di pulsazioni arterie carotidi, danze della carotide (espansione e contrazione delle pupille, nonché piccoli cenni della testa al ritmo della pulsazione)
- La presenza di gonfiore delle vene giugulari (può essere una variante della norma nei bambini durante il passaggio a posizione orizzontale)
- modulo Petto- la presenza di una gobba cardiaca (sporgenza nella proiezione del cuore)
- Espressione del battito apicale
- Presenza di un attacco di cuore
- Espressione della pulsazione epigastrica
- La presenza di edema alle gambe ("edema cardiaco"), nella zona del sacro
- Presenza di deformità delle dita ("bacchette")
Il battito dell'apice è la sporgenza ritmica del torace nella proiezione dell'apice del cuore. Normalmente, può essere invisibile agli occhi o visibile (quest'ultimo è più comune negli astenici). Il battito dell'apice si basa sulla sistole ventricolare sinistra.
Esiste anche il concetto di "impulso apicale negativo": durante la sistole non c'è sporgenza, ma retrazione del torace. Questo è un fenomeno patologico.
Impulso cardiaco - protrusione del torace con coinvolgimento dello sterno e dell'epigastrio (scossa durante la sistole). Si basa sulla sistole del ventricolo destro. Questa spinta è assente nella norma ed è determinata solo con l'ipertrofia del ventricolo destro.
Deformità delle dita delle mani e dei piedi sotto forma di " bacchette"(estensione falangi distali), chiodi a forma di "occhiali da orologio" (convessi, come il vetro di un orologio) - un segno caratteristico di insufficienza cardiaca cronica.
Palpazione
Inizia con la palpazione della zona del cuore. La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena. Il palmo del dottore è sovrapposto metà destra petto, nella proiezione del cuore. In questa fase, possono essere esclusi gli equivalenti alla palpazione dei rumori (come il tremito sistolico, ecc.).
Battito all'apice
Il palmo del dottore è sovrapposto alla metà destra del torace, nella proiezione del cuore, le dita sono dirette prossimalmente. Ciò consente di determinare approssimativamente la posizione del battito dell'apice (normalmente questo è lo spazio intercostale V, meno spesso IV). Quindi è consigliabile ruotare il palmo di 90 gradi, in modo che le dita siano dirette verso il lato sinistro e il palmo verso lo sterno e determinare con maggiore precisione la localizzazione della spinta. Nell'area della pulsazione individuata (solitamente leggermente distante dalla linea medioclavicolare del 5° spazio intercostale), vengono posizionati i polpastrelli di tre dita (indice, medio e anulare) e la spinta viene localizzata in modo ancora più preciso.
- Quindi procedere alla sua descrizione, che include i seguenti punti:
- localizzazione
- dimensioni (versato/non versato)
- forza (moderato / indebolito / potenziato / edificante)
- a volte altezza
Localizzazione- proiezione del battito apicale. È indicato da due coordinate: lo spazio intercostale e la linea medioclavicolare. Supera i confini- l'area del suo indebolimento (poiché l'impulso apicale è ben eseguito sull'anteriore parete toracica, sotto la sua area si intende l'area sulla quale ha la stessa forza. Questo vale sia per i confini orizzontali (all'interno dello spazio intercostale) che per i confini verticali (su quanti spazi intercostali ricade la spinta). Normalmente, il battito apicale si trova nel 5o spazio intercostale a 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare e misura non più di 2 x 2 cm.
Forza- la forza necessaria per creare una mano palpante per arrestare la sporgenza del torace. Normalmente, la sua forza è moderata. Se non è possibile prevenire le sporgenze anche con il massimo sforzo, allora la spinta si chiama sollevamento.
È molto difficile misurare l'altezza del battito apicale, perché è inteso come il grado di protrusione del torace in sistole nella proiezione del cuore (viene valutato visivamente e, quindi, molto soggettivamente). Pertanto, questo parametro è usato raramente nella pratica.
Se il battito dell'apice non può essere determinato, allora c'è un'alta probabilità che il suo livello coincida con la costola. La modifica della posizione del paziente (in verticale) risolve questo problema.
La conclusione sul battito dell'apice è suoni normali nel seguente modo: il battito apicale si trova nel 5° spazio intercostale, a 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare, basso, forza moderata, dimensioni 2 per 2 cm.
Spinta cardiaca
Il palmo del dottore è sovrapposto al petto, tra il bordo sinistro dello sterno e la linea medioclavicolare sinistra, le dita sono dirette prossimalmente, falangi terminali SU livello III spazio intercostale. Normalmente, il battito cardiaco non è palpabile.
pulsazione epigastrica
Il medico posiziona il palmo della mano sull'addome del paziente, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali sono nella regione epigastrica. Con una leggera pressione, le dita vengono immerse nella cavità addominale (non profonda) e si spostano leggermente verso l'alto, sotto lo sterno.
Normalmente, la pulsazione epigastrica non viene rilevata o ha una direzione da dietro in avanti (a causa della pulsazione regione addominale aorta). In posizione orizzontale e durante l'ispirazione, si indebolisce.
Nei casi patologici, la direzione della pulsazione può essere da destra a sinistra (il fegato pulsa, spesso con difetti cardiaci con un trabocco della circolazione sistemica) o dall'alto verso il basso (a causa di un ingrossamento del ventricolo destro).
Pulsazione retrosternale
Il palmo della mano che palpa è posto sopra terzo superiore sterno, dita rivolte prossimalmente. Dito medio inizia superficialmente dietro lo sterno dall'alto verso il basso attraverso la fossa giugulare, mentre il paziente deve alzare le spalle e abbassare la testa. Normalmente non c'è pulsazione retrosternale. Lo studio è doloroso (o scomodo).
Percussione
Determina in sequenza: il bordo destro, superiore e sinistro del cuore, quindi la larghezza del fascio vascolare.
Bordo destro- è definito come segue. Il dito plessimetro è posto nel primo spazio intercostale a destra, lungo la linea medioclavicolare, parallela alle costole. Pretagliato dall'alto verso il basso, per l'ottusità epatica. Raggiunto il bordo superiore del fegato, si ritirano di uno spazio intercostale verso l'alto, il dito-plessimetro è posto perpendicolarmente alle costole. La percussione viene eseguita lungo lo spazio intercostale verso lo sterno fino a determinare l'ottusità. Quando un chiaro suono di percussione si trasforma in uno sordo, parlano di relativa ottusità cardiaca. Questo è il bordo destro del cuore (di solito coincide con il bordo destro dello sterno). Se la percussione viene continuata, il suono sordo si trasformerà in uno sordo: questa è assoluta ottusità cardiaca (di solito coincide con il bordo sinistro dello sterno). L'ottusità cardiaca relativa è l'area in cui il cuore è coperto dal tessuto polmonare (quindi, il suono è solo sordo e non sordo), assoluto - dove tessuto polmonare finisce. IN condizioni normali la percussione all'ottusità cardiaca assoluta non è informativa e non è richiesta.
Limite superiore. Il dito plessimetro è posto nel primo spazio intercostale a sinistra, lungo la linea medioclavicolare, parallela alle costole. La percussione viene eseguita lungo le costole e gli spazi intercostali dall'alto verso il basso, fino a quando non viene rilevata l'ottusità (di solito nello spazio intercostale II-III). Questa è una relativa ottusità del cuore ( limite superiore cuori). Inoltre, continuando la percussione, si può rilevare una transizione verso l'assoluta ottusità cardiaca.
Bordo sinistro. Lo studio inizia con una definizione palpatoria del battito apicale. Si percuote lungo lo spazio intercostale in cui si determina l'impulso apicale, verso lo sterno. Il dito plesimetrico è posto perpendicolarmente alle costole. È molto importante, quando si percuote lungo la superficie laterale del torace, tenere il dito-plessimetro non premuto contro di esso con la superficie palmare, ma rigorosamente sul piano frontale(il metodo si chiama ortopercussione - è necessario per determinare esattamente la superficie sinistra e non laterale del cuore). Raggiungono l'ottusità cardiaca assoluta, che corrisponde al bordo sinistro del cuore. Normalmente corrisponde impulso apicale e si trova a 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare.
Larghezza del fascio vascolare(nella proiezione dell'aorta e dell'arteria polmonare) è determinata dalla percussione nel secondo spazio intercostale, nella direzione dalla linea medioclavicolare allo sterno. Il plesimetro del dito è diretto prossimalmente. Normalmente, i confini del fascio vascolare coincidono con i bordi dello sterno.
Auscultazione
Lo studio viene eseguito in sequenza in posizione in piedi(o seduto), quindi sdraiarsi, e poi a volte - sdraiato sul lato sinistro. L'auscultazione viene eseguita in cinque punti standard, in un certo ordine. Lo studio è preceduto da una definizione palpatoria del battito apicale.
- Indico - l'apice del cuore (auscultazione valvola mitrale)
- II punto - il secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (auscultazione dell'aorta)
- III punto - il secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (auscultazione dell'arteria polmonare)
- Punto IV - il terzo inferiore dello sterno alla base del processo xifoideo (proiezione della valvola tricuspide)
- Punto V (punto Botkin) - il punto di attacco dell'III costola allo sterno (auscultazione dell'aorta e della valvola mitrale)
Nei bambini, oltre ai punti principali, l'intera area del cuore e dei vasi del collo su entrambi i lati è necessariamente auscultata.
- Lo studio è così descritto:
La chiarezza dei toni e il loro ritmo sono relativamente facili da valutare. I toni, rispettivamente, dovrebbero essere ben condotti (essere chiaramente udibili) e avere gli stessi intervalli tra ogni coppia di battiti.
La stima del rapporto dei toni è molto più difficile. Per fare questo, devi sapere a che punto, quale dei toni dovrebbe prevalere. Questo è discusso di seguito.
Il tono predominante è quello che si sente più forte.
Il modo più semplice per visualizzarlo è graficamente:
Questo è un frammento di un tipico auscultogramma. Qui i suoni del cuore sono rappresentati come linee verticali. Il tono predominante (primo) ha la forma di una linea più alta, il secondo tono è più basso (la linea è più piccola). La linea orizzontale è la pausa tra i battiti. Nella figura: due sistoli, due paia di battiti. I seguenti sono esempi di auscultogrammi per ciascuno dei cinque punti classici. Puoi scoprire quale tono è il principale, il primo o il secondo, palpando contemporaneamente il polso del paziente. Il primo tono coincide sempre con il battito del polso.
La conclusione con una normale immagine auscultatoria è la seguente: i toni sono chiari, ritmici, il rapporto dei toni non è disturbato, non ci sono toni e rumori aggiuntivi.
| indico | |
| II punto | |
| Punto III | |
| IV punto | |
| Punto V |
Di solito non si sentono toni aggiuntivi. Il terzo tono può essere fisiologico (nei bambini, a causa dell'espansione attiva del ventricolo sinistro), il quarto tono è sempre patologico.
Auscultazione: i toni aggiuntivi sono sempre più bassi e più brevi di quelli principali, si sentono quasi esclusivamente in diastole.
La palpazione può anche determinare la presenza nervosismo, che si chiama "miagolio del gatto" (fremissment cataire). Questo tremore può essere rilevato durante la sistole - tremore sistolico(con insufficienza della valvola mitrale, così come con stenosi arteria polmonare e aorta) e durante la diastole - tremore presistolico(con stenosi mitralica).
Alla palpazione, si dovrebbe prestare attenzione alla presenza di dolore e pastosità della regione cardiaca, questi fenomeni possono essere osservati nel pericardio.
Tecnica e dati delle percussioni
La percussione consente di determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare.
Prima di tutto, dovresti assumere una posizione tale da posizionare correttamente il dito-plessimetro (premerlo saldamente contro il petto e parallelo al bordo da determinare) e in modo che sia conveniente applicare un colpo di percussione con un dito sul dito.
La percussione del cuore nei bambini dovrebbe essere tranquilla, perché. Il petto del bambino è relativamente sottile e forti colpi i tessuti vicini saranno coinvolti in movimenti oscillatori, che non consentiranno di determinare correttamente i confini dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta. Quando si determina stupidità assoluta la percussione cardiaca dovrebbe essere la più silenziosa. È necessario battere da un suono polmonare chiaro a ottusità cardiaca.
Tecnica per determinare i confini della relativa ottusità del cuore
All'inizio vengono determinati i limiti destro, poi sinistro e superiore. La definizione del limite destro dell'ottusità relativa inizia con la definizione del confine dell'ottusità epatica lungo la linea emiclavicolare destra dal 3° spazio intercostale in giù. Quindi il dito del plessimetro viene ruotato ad angolo retto, posizionato uno spazio intercostale sopra parallelo al bordo destro del cuore e percusso verso il bordo destro dello sterno.
Avendo trovato un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Il bordo destro è formato dall'atrio destro.
Per definizioni del bordo sinistro relativa ottusità del cuore, devi prima trovare il battito dell'apice (coincide con il bordo sinistro relativa stupidità e formato dal ventricolo sinistro). Se il battito apicale non è rilevabile, si esegue la percussione del margine sinistro lungo il 4° o 5° spazio intercostale (a seconda dell'età del paziente), partendo dalla linea medioascellare. Il dito del pessimetro viene posizionato parallelamente al bordo previsto e spostato verso il cuore. Il colpo del dito dovrebbe essere diretto il più lontano possibile dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, perché. in quest'ultimo caso viene determinato il bordo posteriore del cuore. La percussione viene eseguita fino a quando non appare un accorciamento e viene posizionato anche un segno lungo il bordo esterno del dito (lungo il bordo rivolto verso un suono chiaro).
Quando si determina il limite superiore relativa ottusità del cuore, si pone un dito plessimetro al margine sinistro dello sterno (lin. parasternalis sin) parallelo alle costole e, partendo dal 1° spazio intercostale, si scende lungo la linea parasternale. Quando appare un accorciamento del suono della percussione, viene fatto un segno bordo superiore dito. È formato dal cono dell'arteria polmonare e dal padiglione auricolare dell'atrio sinistro.
Diametro del cuore misurato in centimetri - la distanza dai bordi destro e sinistro della relativa ottusità (secondo la somma di due termini).
Per determinare la configurazione del cuore la percussione viene eseguita allo stesso modo a destra ea sinistra e lungo altri spazi intercostali (dal 5° al 2°) ei punti risultanti vengono collegati tra loro.
Determinazione dei confini dell'assoluta ottusità del cuore(formato dal ventricolo destro) viene eseguito secondo le stesse regole, utilizzando le percussioni più silenziose nello stesso ordine: destra, sinistra e poi il bordo superiore.
Per definizione del bordo destro ottusità assoluta il dito-plessimetro viene posizionato sul bordo destro dell'ottusità relativa del cuore parallelamente al bordo destro dello sterno e lo sposta verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo. Viene tracciato un segno lungo il suo bordo esterno (rivolto verso il bordo della relativa ottusità).
Per definizioni del bordo sinistro ottusità assoluta, il plessimetro del dito è posto parallelamente al bordo sinistro dell'ottusità relativa, un po' verso l'esterno da esso e percusso, spostando il plessimetro del dito verso l'interno finché non appare un suono sordo. Il marchio viene applicato lungo il bordo esterno del dito.
A definizione del limite superiore ottusità assoluta, il dito-plessimetro è posto sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore al bordo dello sterno parallelo alle costole e scende fino a quando appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo del dito, rivolto verso l'alto.
Determinazione dei confini del fascio vascolare produrre percussioni sul 2o spazio intercostale. Il dito del plessimetro viene posizionato a destra lungo la linea medioclavicolare parallela all'ottusità attesa e spostato verso lo sterno finché non appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Quindi, allo stesso modo, si esegue la percussione a sinistra e si traccia un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro. La distanza tra i segni è misurata in centimetri.
Metodologia esame obiettivo del sistema cardiovascolare consiste in un sondaggio, esame, palpazione, percussione e auscultazione (Fig. 13). Ulteriori metodi di esame includono la determinazione pressione sanguigna E test funzionali del sistema cardiovascolare.
Anamnesi. Dopo aver ascoltato le lamentele di un bambino malato, dovresti chiarire ulteriormente:
1) se il bambino è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nei giochi all'aperto;
2) non si stanca quando sale le scale;
3) se si nota cianosi periodica (quando si urla, si piange, si allatta, si fa esercizio fisico);
4) se è stata osservata la comparsa di edema, svenimento, convulsioni con perdita di coscienza.
Nei bambini più grandi prestare attenzione a mancanza di respiro, dolore al cuore, palpitazioni, interruzioni, gonfiore, emottisi, sanguinamento delle gengive, disturbi del sonno, vertigini, artralgia. Scopri quando sono comparse le lamentele, cosa ha causato l'insorgenza della malattia, come procedeva la malattia, quale trattamento è stato effettuato, il suo risultato. Presta attenzione alle malattie passate, alla storia familiare.
Ispezione (Tabella 9). L'ispezione inizia con il viso e il collo del paziente. Prestare attenzione al colore della pelle, alla presenza di cianosi, pallore, ittero. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione delle arterie carotidi (l'aumento della pulsazione delle arterie carotidi è chiamato "danza carotidea"), pulsazione e gonfiore delle vene giugulari. Un leggero rigonfiamento delle vene del collo nei bambini più grandi può essere normale in posizione orizzontale, ma dovrebbe scomparire posizione verticale bambino.
Quindi procedere all'esame del torace. È necessario prestare attenzione alla presenza di una sporgenza asimmetrica del torace nella regione del cuore ( gobba del cuore), nella regione dello sterno o lateralmente ad esso, accompagnata da pulsazioni. Notare la presenza o l'assenza di levigatezza o retrazioni degli spazi intercostali nella regione del cuore.
Viene esaminato il battito dell'apice: una sporgenza periodica e ritmica del torace nella regione dell'apice del cuore al momento della sistole cardiaca. Nei bambini astenici il battito dell'apice è chiaramente visibile, nei bambini obesi potrebbe non essere visibile. Nei neonati sani, il battito dell'apice è determinato nello spazio intercostale IV, dopo 1 anno - nello spazio intercostale V. In patologia, può verificarsi un battito dell'apice negativo: ritiro del torace durante la sistole del cuore nella regione del battito dell'apice. Potrebbe esserci un impulso cardiaco - commozione cerebrale del torace nella regione del cuore, che si estende allo sterno e alla regione epigastrica. È causato principalmente dalla contrazione del ventricolo destro adiacente al torace. Nei bambini sani non si osserva un impulso cardiaco. La pulsazione epigastrica può essere osservata in bambini sani con un tipo di costituzione iperstenica.
Nell'esame degli arti si presta attenzione alla forma delle falangi terminali e delle unghie delle dita, alla presenza di edema e acrocianosi.
Tabella Caratteristiche dell'esame durante l'esame del sistema cardiovascolare.
| Metodi di ricerca | Sequenza; sintomi clinici | Caratteristiche, esempi clinici |
| Grado sviluppo fisico | Somatometria Somatoscopia Sproporzioni nello sviluppo della metà superiore e inferiore del corpo | Ritardo della crescita (prescrizione della malattia, disturbi cronici dell'emodinamica e del trofismo tissutale). "Atletico" cingolo scapolare con una metà inferiore del corpo poco sviluppata (coartazione dell'aorta). |
| Ispezione della pelle | Colore (pallore, cianosi, ittero) Temperatura Umidità Edema | colorazione cianotica reparti distali estremità - palmi, piedi, polpastrelli, pelle di marmo, freddo appiccicoso al tatto (insufficienza circolatoria); cianosi con una tinta blu (CHP con destrapposizione dell'aorta); cianosi con una tinta viola (completa trasposizione dei vasi); pallore con "rossore" cremisi sulle guance (stenosi della valvola mitrale); lieve ittero della pelle (CHD con disfunzione della valvola tricuspide); gonfiore ai piedi, alle gambe, casi gravi- prima dell'accumulo di liquido nelle cavità - idrotorace, ascite (insufficienza circolatoria). |
| Esame della zona del collo | Pulsazione visibile delle arterie carotidi e delle vene giugulari | Aumento della pulsazione delle arterie carotidi (insufficienza delle valvole aortiche); gonfiore e pulsazione delle vene cervicali (compressione della vena cava superiore, sua obliterazione, trombosi; insufficienza della valvola tricuspide). |
| Esame del torace | Deformità Frequenza e ritmo del respiro Presenza di retrazioni intercostali | "Gobba cardiaca" parasternale (dilatazione del cuore destro), localizzata più lateralmente (ingrossamento del cuore sinistro); un aumento delle dimensioni anteroposteriori del torace e un rigonfiamento in avanti del terzo superiore dello sterno (ipervolemia della circolazione polmonare), vedi anche Tabella. 4. |
| Ispezione dell'area del cuore | Battito dell'apice Battito cardiaco | Aumento della pulsazione del battito apicale (ipertrofia ventricolare sinistra); spostamento del push down (dilatazione del ventricolo sinistro) Normalmente non è determinato, viene rilevato solo in patologia. |
| Ispezione dell'addome | pulsazione epigastrica | Pulsazione nella regione epigastrica (ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro del cuore). |
La palpazione determina il tremito sistolico o diastolico del cuore con stenosi delle valvole cardiache (sintomo di "fusa di gatto"), per questo il palmo viene appoggiato sulla zona del cuore. Lo stesso metodo a volte può determinare lo sfregamento per attrito del pericardio.
Con la palpazione determinare la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - aumento della pulsazione del fegato; avanti e indietro - pulsazioni aortiche.
Lo stato del polso del bambino viene esaminato dalla palpazione. Lo stato dell'impulso viene valutato in diversi punti. Impulso arteria radiale dovrebbero essere sentiti contemporaneamente su entrambe le mani, se non c'è differenza, in futuro vengono esaminati da una parte. La mano del bambino è posta all'altezza del suo cuore in uno stato rilassato. Il pennello viene catturato dalla mano destra dell'esaminatore nell'area articolazione del polso dalla parte posteriore, mentre il pollice dell'esaminatore si trova sul lato ulnare della mano del bambino e l'arteria viene palpata con l'indice e il medio. Il polso sull'arteria femorale viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene eseguita con l'indice e il medio della mano destra nella piega inguinale, nel punto in cui l'arteria esce da sotto il legamento pupart . Il polso sull'arteria dorsale del piede è determinato nella posizione orizzontale del bambino, la mano dell'esaminatore è posizionata sul bordo esterno del piede, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei bambini dei primi mesi di vita, il polso viene esaminato sull'arteria temporale, premendo l'arteria contro l'osso. Nei neonati, la frequenza cardiaca e la frequenza cardiaca sono determinate da fontanella grande(senza girare il bambino). Viene determinato il rapporto tra frequenza cardiaca e respirazione.
Il polso è caratterizzato da frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma (Tabella 10). Per determinare la frequenza cardiaca si effettua il conteggio per almeno un minuto, parallelamente si conta la frequenza cardiaca (auscultativamente o per battito apicale); in questo caso, potrebbe esserci una differenza tra il numero di battiti cardiaci e la frequenza cardiaca - "deficit di polso".
Tabella Caratteristiche del polso nei bambini
Il ritmo del polso è stimato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (distinguere tra impulsi ritmici e aritmici). Per i bambini in età scolare, l'aritmia associata alla respirazione (aritmia respiratoria) è caratteristica: quando inspiri, il polso accelera e quando espiri rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.
La tensione del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere il polso. Secondo la tensione, distinguono: un polso di tensione normale, teso, duro - pulsus durus e morbido - pulsus mollus.
Lo studio del riempimento viene eseguito con due dita: il dito prossimale stringe l'arteria fino a quando il polso scompare, quindi la pressione del dito viene interrotta e il dito situato distalmente ha la sensazione di riempire l'arteria di sangue. Riempiendo, distinguono: il polso di un riempimento soddisfacente; polso pieno- polso pleno (che si riempie più del solito) e polso vuoto - polso vacuo (che si riempie meno del solito).
La forma del polso si distingue per la velocità di salita e discesa onda del polso(mediante pressione moderata sull'arteria con entrambe le dita). Il polso può essere della solita forma, salto veloce - pulsus sec (rapido aumento e diminuzione dell'onda del polso) e lento, pigro - pulsus tardus (l'onda del polso sale lentamente e anche lentamente scende).
C'è anche un polso alto - pulsus altus (rapido buon riempimento del polso e poi un rapido declino) e un polso piccolo - pulsus parvus (riempimento lento, debole e declino lento). Questi tipi di polso si trovano solitamente in combinazione con altre forme di polso: celer et altus (il polso diventa rapidamente buono o superiore al normale riempimento, e poi c'è un rapido declino dell'onda del polso) e tardus et parvus (l'onda del polso aumenta lentamente, raggiunge un piccolo riempimento, e poi lentamente cade).
Percussione. La percussione del cuore viene eseguita con il bambino in posizione orizzontale o verticale. Il metodo della percussione determina la dimensione, la configurazione del cuore e la dimensione del fascio vascolare. Dovrebbe essere percusso da un suono chiaro a uno sordo. Distinguere tra percussioni mediocri e dirette (vedi sezione percussioni polmonari). Con percussioni mediocri, il dito del plessimetro viene premuto saldamente contro la superficie del torace, parallelo al bordo determinato, percussione di media forza e la più silenziosa. Devi battere sulla falange media. Il segno del bordo del cuore è tracciato lungo il bordo esterno del plessimetro da dito, rivolto verso l'organo, che dà un suono di percussione più forte.
La percussione silenziosa determina i confini della "relativa" ottusità del cuore (Tabella 11) nella seguente sequenza: destra, sinistra, superiore. La definizione del confine destro inizia con la definizione del confine dell'ottusità epatica dal III spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare destra (nei bambini dei primi 2 mesi di vita lungo la linea parasternale; nei bambini di età superiore a 2 anni mediante forti percussioni lungo le costole o negli spazi intercostali). Quindi sollevano il dito-plessimetro in uno spazio intercostale, cambiano posizione ad angolo retto e con percussioni silenziose "brevi passi" si dirigono verso lo sterno. Il bordo è segnato lungo il bordo esterno del dito del plessimetro.
Tabella Limiti di ottusità cardiaca relativa e dimensione trasversale del cuore
| Confine | Età del bambino | |||
| Fino a 2 | 2-7 anni | 7-12 anni | Più di 12 anni | |
| anni | ||||
| Giusto | Giusto | Dentro da | nel mezzo | in mezzo tra la destra |
| paraster- | Giusto | tra giusto | parasternale e destro | |
| nasale | paraster- | urla coppia- | linea sternale ululante- | |
| linea | contanti | sternale | mi, più vicino all'ultimo, in | |
| linee | e le linee sternali di destra | ulteriormente - linea sternale destra | ||
| Superiore | II costola | II spazio intercostale | III costola | III costola o III spazio intercostale |
| Sinistra | 2 cm kna- | 1 cm kna- | 0,5 cm kna- | A sinistra medioclavicolare |
| pistole da | pistole da | pistole | linea noah o 0,5 cm | |
| Sinistra | Sinistra | da sinistra | dentro di lei | |
| medio | medio | chiave centrale | ||
| clavicolare | clavicolare | chichnaya | ||
| Noè | Noè | linee | ||
| linee | linee | |||
| Papa- | 6-9 cm | 8-12 cm | 9-14 cm | 9-14 cm |
| fiume | ||||
| misurare | ||||
Limite superiore: il dito-plessimetro è posto lungo la linea parasternale sinistra, percusso, partendo dal primo spazio intercostale, scendendo, muovendo il dito in sequenza lungo la costa e lo spazio intercostale. Quando appare un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito (esterno rispetto al cuore). Il diametro del cuore si misura in centimetri dalla somma delle distanze dalla metà dello sterno al bordo destro del cuore e dalla metà dello sterno al bordo sinistro del cuore.
La determinazione dei confini dell'assoluta ottusità del cuore viene eseguita dalle percussioni più silenziose nello stesso ordine: destra, sinistra, superiore. In condizioni normali, i confini dell'assoluta ottusità cardiaca nei bambini non vengono toccati.
La percussione diretta dei confini della relativa ottusità cardiaca viene eseguita secondo le stesse linee e nello stesso ordine delle percussioni mediocri.
La determinazione dei confini del fascio vascolare viene eseguita mediante percussione nell'II spazio intercostale su entrambi i lati. Il dito pessimetro viene posizionato lungo la linea medioclavicolare parallela allo sterno e spostato verso di esso finché non appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro. La distanza tra i segni è misurata in centimetri.
Nei bambini piccoli, i confini del cuore sono meglio determinati dalla percussione diretta: il dito medio piegato ad angolo retto nella posizione orizzontale del bambino.
Auscultazione. L'auscultazione del cuore deve essere eseguita in posizione verticale, orizzontale, in posizione sul lato sinistro e dopo l'attività fisica (se le condizioni del bambino lo consentono) con uno stetoscopio biauricolare morbido. Di solito si trova il dottore lato destro dal paziente.
Punti e ordine di ascolto (Fig. 14):
1) valvola bicuspide (mitrale) - all'apice del cuore o al 5° punto (il sito della proiezione della valvola);
2) valvole aortiche - nel secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno;
3) valvole dell'arteria polmonare - nel secondo spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno;
4) valvola tricuspide - sul bordo destro dello sterno, nel punto di attacco della 5a cartilagine costale ad esso o nel punto di articolazione dell'estremità del corpo dello sterno con il processo xifoideo;
5) Il 5° punto di Botkin per l'ascolto delle valvole aortiche si trova all'intersezione della linea che collega la II costola a destra con l'apice del cuore e il bordo sinistro dello sterno o il punto di attacco della III-IV costola allo sterno o al terzo spazio intercostale. Nei bambini, l'intera regione del cuore è necessariamente auscultata, così come i vasi del collo a destra ea sinistra.
1 - apice del cuore (valvola mitrale);
2 - valvola polmonare, secondo spazio intercostale a sinistra;
3 - valvola aortica, secondo spazio intercostale a destra;
4 - valvola tricuspide;
5 - Punto Botkin.
Quando si ascolta il cuore, è necessario determinare il ritmo del cuore, la sonorità dei toni, sono i toni ascoltati in ciascuno dei cinque punti, quale di essi è più forte, c'è una biforcazione, si sentono i mormorii, se quindi, quindi in sistole o diastole, come si correla il soffio con il tono (durante l'intero tono, all'inizio, a metà, alla fine), qual è la durata del rumore, timbro, (ruvido, duro , soffiante, aspro, ruggente, rimbombante, rotolante, "acqua che versa", "sabbia rotolante", "lunga espirazione", morbido , musicale, indefinito), l'epicentro del rumore è determinato, conduttività (in regione ascellare, nella regione epigastrica, sul retro, su vasi cervicali, all'epigastrio, all'arteria femorale). Ci sono rumori funzionali, borderline (Fig. 15) e patologici (organici). È desiderabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori. Caratteristiche di palpazione, percussione, auscultazione del sistema cardiovascolare con esempi clinici sono riportati nella Tabella 12.
Tavolo
Riso. 15. Rumori funzionali e di confine.
Misurazione della pressione arteriosa (PA) Si consiglia di misurare la pressione arteriosa alle stesse ore del giorno dopo 10-15 minuti. appoggiarsi sul braccio destro (per la prima volta e secondo le indicazioni su entrambe le braccia e le gambe) in posizione seduta o orizzontale per tre volte con un intervallo di 3 minuti. Il bracciale dovrebbe essere della misura appropriata e la sua larghezza dovrebbe essere la metà della circonferenza del braccio del soggetto. Per la pressione sanguigna desiderata, vengono prese le cifre della pressione massima. Pressione sanguigna ricevuta dopo 10 min. il riposo corrisponde alla pressione normale o cosiddetta "casuale". Se la solita pressione ("casuale") si discosta da norme di età, quindi dopo 30 minuti viene misurata nuovamente la pressione sanguigna: questa sarà la pressione "residua". La differenza tra pressione sanguigna "accidentale" e "residua" è chiamata pressione "addizionale". Con la tendenza ad aumentare la pressione sanguigna, gli indicatori di pressione "aggiuntiva" aumentano di 15 mm Hg. Arte. e oltre, raggiungendo talvolta 30-50 mm Hg. Arte. La pressione sanguigna massima nei neonati è di 76 mm Hg. Art., entro 1 anno aumenta a 80 mm Hg. Arte. Nei bambini più vecchio di un anno La pressione sanguigna è determinata dalla formula di A.F. Tour: 80 + 2n, dove n è il numero di anni di vita di un bambino. La pressione sanguigna minima è 1/2-1/3 della massima. La differenza tra la pressione sanguigna massima e minima è chiamata pressione del polso.
Per misurare la pressione sanguigna nei bambini, vengono utilizzati il \u200b\u200bmetodo auscultatorio Korotkov-Yanovsky, l'oscillografia, la tachooscillografia, il metodo ultrasonico, la misurazione diretta della pressione sanguigna e altri.
Metodo auscultatorio secondo Korotkov-Yanovsky
Con questo metodo, la pressione sanguigna viene misurata utilizzando un tonometro Riva-Rocci o uno sfigmatometro. La dimensione del bracciale dovrebbe essere adeguata all'età del bambino. La mano dovrebbe essere rilassata e sdraiata con il palmo rivolto verso l'alto. Il polsino è posizionato sulla spalla 2 cm sopra il gomito in modo che passi tra esso e la superficie della spalla indice, prima di applicare il bracciale, l'aria viene rimossa da esso. Quando si misura la pressione sanguigna, il tasso di variazione del livello di mercurio nel tubo manometrico durante il periodo di decompressione non deve superare i 3 mm per ogni pulsazione. Lo stetoscopio viene applicato nella curva del gomito arteria brachiale senza pressione. L'aspetto dei suoni cardiaci all'auscultazione corrisponde a pressione massima, e la loro scomparsa è minima.
Quando si misura la pressione sanguigna dopo l'esercizio, l'aspetto dei suoni cardiaci durante la decompressione corrisponde alla pressione massima e il passaggio dai toni forti a quelli bassi coincide con la pressione minima meglio della loro scomparsa. L'OMS raccomanda inoltre che quando si misura la pressione diastolica (minima) si utilizzino due valori, determinati dal passaggio dei toni forti a quelli bassi e dalla loro scomparsa.
Metodo di palpazione
Il metodo palpatorio per misurare la pressione sanguigna sul braccio viene utilizzato se non può essere misurato con il metodo auscultatorio, più spesso nei bambini piccoli. Il metodo consente di determinare solo la pressione massima (sistolica) al momento della comparsa di un polso sull'arteria radiale durante la decompressione. Valore pressione sistolica mentre 5-10 mm Hg. Arte. al di sotto dei valori ottenuti con il metodo auscultatorio.
Metodi auscultatori e palpatori sono usati per misurare la pressione sanguigna nella gamba. Nella posizione del bambino a pancia in giù, il bracciale è posizionato sulla coscia 3 cm sopra la rotula. La pressione sanguigna viene misurata allo stesso modo del braccio. Lo stetoscopio viene applicato nella fossa poplitea all'arteria poplitea. Con il metodo della palpazione per misurare la pressione sulla gamba, viene determinata solo la pressione sistolica nel momento in cui il polso appare sull'art. dorsalis pedis, il valore della pressione sistolica allo stesso tempo di 5-10 mm Hg. Arte. inferiore rispetto a quando misurato con metodo auscultatorio.
Metodo tachooscillografia
Il metodo è stato sviluppato da N. N. Savitsky. La pressione sanguigna viene misurata registrando una curva di velocità (tachooscillogramma) delle variazioni del volume del vaso durante il periodo di compressione.
Metodo ad ultrasuoni. Il metodo si basa sulla registrazione da parte di uno speciale apparato del riflesso segnale ultrasonico durante la decompressione, ha un'elevata precisione, può essere utilizzato per misurare la pressione sanguigna nei bambini di qualsiasi età.
Misurazione diretta. Misurazione diretta della pressione arteriosa ( metodo sanguinario) è usato raramente nella pratica pediatrica. È usato più spesso dai chirurghi pediatrici nella preparazione e nella conduzione dell'intervento chirurgico.
A esame generale paziente, come accennato in precedenza, si può notare intera linea segni che fanno sospettare una malattia del sistema cardiovascolare; a tale manifestazioni esterne questo gruppo di malattie dovrebbe essere attribuito a: cianosi del tegumento esterno visibile, edema, dita sotto forma di "bacchette", mancanza di respiro, ecc. Un esame e una palpazione più dettagliati dell'area del cuore, nonché ulteriori domande, consentono di reintegrare queste prime impressioni con dati estremamente preziosi per la diagnosi.
I bambini, soprattutto quelli piccoli, differenziano molto male le loro sensazioni soggettive associate a danni al cuore e ai vasi sanguigni; non si lamentano mai dei dolori nel campo del cuore e del battito cardiaco.
Il medico dovrebbe ottenere le informazioni di cui ha bisogno attraverso ulteriori domande: il bambino si stanca quando sale le scale, è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nella corsa e in altri giochi, ha notato da tempo gonfiore e cianosi, quest'ultima aumenta con urla e pianto, ecc. È necessario scoprire se il bambino aveva malattie che possono essere complicate o caratterizzate da danni cardiaci: tonsillite frequente, reumatismi, corea, scarlattina, ecc.
All'esame, a volte è possibile notare una sporgenza del torace nella regione del cuore, una gobba cardiaca, che indica un aumento significativo delle dimensioni del cuore, dovuto alla sua ipertrofia o all'accumulo di liquido nel sacco pericardico (pericardite). La retrazione della regione cardiaca è solitamente notata a causa di un forte spostamento del cuore a causa della pleurite essudativa del lato sinistro precedentemente trasferita. La retrazione dello spazio intercostale nella regione del cuore, in coincidenza con la sistole, è caratteristica della fusione del cuore con il sacco pericardico a seguito di una precedente pericardite, che di solito è accompagnata da un impulso cardiaco negativo.
La pulsazione visibile nell'apice indica un aumento dell'attività cardiaca, che può essere sia di origine fisiologica che patologica. La pulsazione nella regione epigastrica è relativamente spesso osservata nei bambini con un torace corto (non ce l'ha significato patologico), con ipertrofia ventricolare destra e con la posizione mediana del cuore.
La pulsazione visibile delle vene giugulari nel collo indica una congestione generale pronunciata; il gonfiore delle vene aumenta nei momenti in cui il normale deflusso sangue venoso difficile - durante l'espirazione, la tosse, le urla, la mancanza di respiro espiratorio, ecc.
Ondulazione visibile arterie periferiche e capillari, visti soprattutto attraverso le unghie, un fenomeno abbastanza costante nell'insufficienza della valvola aortica.
I dati ottenuti esaminando la regione cardiaca sono necessariamente integrati dalla palpazione di questa parte del torace, in particolare l'impulso cardiaco.
L'impulso cardiaco nei bambini piccoli è relativamente poco palpabile nel quarto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea del capezzolo a causa della ristrettezza dello spazio intercostale e buon sviluppo strato di grasso sottocutaneo. Con l'età, l'impulso cardiaco si sposta verso il basso e verso l'interno; già dalla fine del 1° anno di vita passa nel quinto spazio intercostale, ma rimane comunque al di fuori del capezzolo. In età scolastica la spinta è palpata già all'interno dalla linea del capezzolo.
L'impulso apicale in un bambino aumenta con l'eccitazione mentale, lo stress fisico, la febbre, nei bambini neuropatici (specialmente nel periodo puberale), con anemia ed emaciazione. Oltre a queste condizioni, un aumento dell'impulso cardiaco può indicare un danno cardiaco associato all'ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi valvolare aortica, insufficienza valvolare aortica e mitrale, ipertrofia nella nefrite, ecc.). Spingere il cuore verso il petto provoca anche un aumento della spinta.
L'impulso cardiaco è indebolito nei bambini molto obesi, in posizione supina, con pericardite essudativa, pleurite sinistra, enfisema, miocardite, eventi endocardici acuti e con sintomi di debolezza cardiaca acuta (collasso).
Lo spostamento dell'impulso cardiaco è di grande valore diagnostico. Lo shock si sposta a sinistra con l'ipertrofia e l'espansione del ventricolo sinistro (stenosi della valvola aortica, nefrite) e con lo spostamento dell'intero cuore a sinistra (pleurite essudativa destra e pneumotorace; atelettasia di una parte significativa del polmone sinistro ; ormeggi dopo la pleurite del lato sinistro, trascinando il cuore a sinistra). Lo spostamento dell'impulso cardiaco a sinistra è solitamente combinato con un suo spostamento verso il basso.
Lo spostamento dell'impulso a destra deve essere osservato con la posizione centrale del cuore, quando viene spinto da parte dalla pleurite essudativa del lato sinistro e quando viene tirato a destra dagli ormeggi rugosi dopo la pleurite del lato destro. Lo spostamento dell'impulso cardiaco a destra dello sterno fa sospettare un situs viscerum inversus.
Uno spostamento verso l'alto della spinta indica molto spesso un'elevata posizione del diaframma (ascite, peritonite, flatulenza); molto meno spesso dipende dalla trazione del cuore verso l'alto da parte delle aderenze pleuriche.
L'impulso cardiaco si sposta leggermente a destra oa sinistra, a seconda della posizione del bambino sul lato destro o sinistro; un forte spostamento del cuore, osservato in questi casi con un cuore mobile (cellulare mobile), è raramente osservato nei bambini.
L'impulso cardiaco deve essere sentito, valutandone la forza, la prevalenza, a volte l'indolenzimento e la presenza di un tremore, chiamato fusa di gatto (fremissement cataire); il più delle volte c'è tremito presistolico con stenosi e molto meno spesso - tremito sistolico con insufficienza mitralica. A volte è possibile rilevare il rumore di attrito pericardico al tatto: più spesso alla base del cuore, meno spesso al suo apice.
La percussione consente di stabilire clinicamente i confini del cuore nel bambino in esame; la tecnica della percussione del cuore dei bambini è la stessa dello studio dei loro polmoni. La percussione dovrebbe essere tranquilla, nella direzione da un chiaro suono polmonare a un torpore cardiaco. Si consiglia di determinare sia l'ottusità relativa che assoluta del cuore.
L'ottusità assoluta dovrebbe essere percussa in modo particolarmente silenzioso, completamente superficiale. Il colpo applicato quando si tocca il bordo sinistro del cuore dovrebbe, se possibile, essere diretto da davanti a dietro, e non da sinistra a destra, poiché in quest'ultimo caso non è il bordo sinistro, ma il bordo posteriore del cuore che è determinato e si crea un'idea errata di espansione a sinistra.
Tabella 14 Limiti di percussione dell'ottusità cardiaca e posizione dell'impulso cardiaco nei bambini
Per una corretta valutazione dei dati di percussione ricevuti, è necessario conoscere caratteristiche dell'età confini del cuore dei bambini e le condizioni in cui questi confini possono cambiare in qualche modo anche nei bambini perfettamente sani. Dalla tabella 14 e fig. 76 mostra che i limiti di percussione di ottusità assoluta e relativa nei bambini diminuiscono relativamente con l'età. Naturalmente, quando si determinano i confini della percussione del cuore nei bambini, non ci si dovrebbe limitare solo a punti estremi- superiore, sinistro e destro, ma si dovrebbe cercare di determinare l'intera configurazione del cuore, determinando la distanza dei bordi destro e sinistro dalla linea mediana anteriore lungo lo spazio intercostale.
Riso. 76. Confini di percussione del cuore (schema).
Al culmine dell'inspirazione, i confini dell'ottusità relativa e assoluta si restringono un po 'e alla massima espirazione, al contrario, si espandono leggermente. Percussioni in posizione supina
l'ottusità cardiaca è leggermente più ampia e più breve rispetto a quando si esamina un paziente in posizione verticale. Alcuni bambini, soprattutto adolescenza, relativamente comune Cuore relativamente piccolo, il cosiddetto "gocciolamento", che occupa una posizione più mediana e dà un bordo leggermente più piccolo di relativa e assoluta "ottusità" durante la percussione. Un grande cuore, osservato negli adulti impegnati in lavori fisici pesanti ("ipertrofia lavorativa"), non si trova quasi mai nei bambini.
Un vero aumento delle dimensioni del cuore si osserva più spesso con vari difetti cardiaci: sia come manifestazione della sua ipertrofia, sia come risultato dell'espansione delle cavità cardiache.
Si verifica un aumento dei confini del cuore in tutte le direzioni: a) con insufficienza mitralica, b) in caso di scompenso cardiaco in bambini con ipertrofia ventricolare sinistra preesistente, c) in caso di ipertrofia cardiaca in bambini con rachitismo, con fenomeni polmonari cronici, d) in caso di ipertrofia cardiaca in bambini con sintomi di ipertiroidismo, e) in miocardite e f) nell'insufficienza cardiaca acuta. Nei neonati si verifica ipertrofia cardiaca idiopatica congenita, anche se molto raramente.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a sinistra si verifica con l'ipertrofia ventricolare sinistra, con vari difetti cardiaci (insufficienza della valvola mitrale, insufficienza della valvola aortica e stenosi), con nefrite cronica, con l'espansione del ventricolo sinistro.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a destra si verifica a causa dell'ipertrofia o dell'espansione del ventricolo destro e dell'atrio destro; la combinazione dell'ipertrofia con l'espansione dà un aumento particolarmente forte dell'ottusità cardiaca a destra. Questo deve essere osservato relativamente spesso nei difetti cardiaci congeniti e acquisiti - restringimento e insufficienza delle valvole dell'arteria polmonare, malformazioni della valvola tricuspide, mancata chiusura del dotto arterioso e setto interventricolare e stenosi mitralica. L'espansione del ventricolo destro è anche una delle manifestazioni di debolezza cardiaca.
L'espansione verso l'alto dell'ottusità cardiaca dipende solitamente dall'ipertrofia e dall'allargamento del ventricolo destro e dell'atrio sinistro (malattia della valvola mitrale).
Oltre alla vera espansione delle dimensioni del cuore, un aumento dei bordi di percussione è causato da: corrugamento dei polmoni e trazione del cuore in una direzione o nell'altra a causa di aderenze pleuro-pericardiche, nonché pericardite.
Le caratteristiche anatomiche legate all'età del sistema cardiovascolare dei bambini influenzano anche le caratteristiche dell'immagine radiologica del loro cuore e grandi vasi.
Nei bambini della prima età sullo schermo a raggi X, il cuore ha un "tipo sdraiato" (si trova largo sul diaframma) e l'ombra dei grandi vasi è relativamente corta e larga. La sua vita può essere ben definita, ma più spesso è levigata e ha la cosiddetta "configurazione mitralica". Nella consueta posizione antero-posteriore, il contorno destro del cuore è formato nella parte inferiore dal ventricolo destro e nella parte superiore dalla vena cava superiore. Il contorno sinistro del cuore nella direzione dal basso verso l'alto si forma a causa dell'ombra del ventricolo sinistro, del padiglione auricolare sinistro e dell'arteria polmonare; l'arco superiore, secondo Zedgenidze, si forma più spesso a causa dell'ombra del timo e meno spesso a causa dell'aorta.
Fino a 6-7 anni, il cuore dei bambini ha sullo schermo la forma di un ovale semisdraiato; la vita è distintamente espressa, gli archi degli atri destro e sinistro sono più arrotondati e più profondi che nei bambini più grandi, sporgono nello spazio retrocardico se esaminati nella prima posizione obliqua. Il ventricolo sinistro è arrotondato e nella seconda posizione obliqua appare più concavo verso la spina dorsale, il che può simulare un leggero aumento del ventricolo sinistro (Panov).
Nei bambini più grandi, l'esame a raggi X del cuore fornisce approssimativamente gli stessi dati degli adulti. Tuttavia, negli adolescenti, il cuore occupa relativamente spesso una posizione più mediale, che, in combinazione con l'arteria polmonare spesso relativamente più ampia, conferisce all'ombra cardiaca sulla radiografia una configurazione mitrale, spesso erroneamente considerata in questi casi come una manifestazione di malattia cardiaca .
L'auscultazione del cuore viene eseguita con uno stetoscopio semplice o biauricolare; in alcuni casi è consigliabile ascoltare anche il cuore del bambino e direttamente con l'orecchio. L'auscultazione del cuore deve essere eseguita sia in posizione verticale che orizzontale del bambino. L'ansia del bambino, il suo pianto e le sue urla interferiscono notevolmente con l'ascolto del cuore, e quindi dobbiamo cercare di svolgere questa parte di uno studio obiettivo con stato calmo malato.
La valvola bicuspide si sente all'apice del cuore, la valvola tricuspide si sente all'estremità inferiore dello sterno, le valvole aortiche sono nel secondo spazio intercostale a destra e le valvole dell'arteria polmonare sono nel secondo spazio intercostale sul a sinistra, che non coincide del tutto con la vera proiezione delle valvole sulla superficie del torace.
Nei neonati, specialmente nei neonati, i suoni cardiaci sono alquanto attutiti; all'età di 1,5-2 anni diventano più distinti e in altri periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più forti che negli adulti. Nei bambini del 1 ° anno di vita, il primo tono alla base del cuore è più forte del secondo, il che è spiegato dalla bassa pressione sanguigna e da un lume vascolare relativamente ampio; entro 12-18 mesi si confronta la forza del primo e del secondo tono alla base del cuore e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice, il primo tono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo, e solo nei primi giorni di vita sono quasi uguali.
Il rafforzamento di entrambi i toni cardiaci è notato con mentale e eccitazione fisica un bambino, nei neuropati, soprattutto nella pubertà, con ipertrofia cardiaca di varia origine e con anemia.
Il primo tono all'apice del cuore aumenta con la stenosi valvola bicuspide, il secondo tono - con ipertrofia ventricolare sinistra e buona forza del muscolo cardiaco. Un aumento del secondo suono aortico (accento) dipende da un aumento della pressione sanguigna arteriosa e un aumento del secondo tono dell'arteria polmonare si nota con l'ipertrofia ventricolare destra e una buona forza cardiaca, nonché con congestione nella circolazione polmonare (cardiopatia mitralica, polmonite cronica, enfisema, pertosse).
L'indebolimento di entrambi i toni cardiaci si manifesta con sintomi di debolezza cardiaca, disturbi alimentari, pericardite ed enfisema; la conduzione dei toni cardiaci è significativamente indebolita nei bambini molto obesi.
Il primo suono sistolico all'apice e il primo suono aortico sono indeboliti nella debolezza cardiaca, nell'endocardite acuta, nell'insufficienza della valvola aortica e nella malnutrizione grave nei neonati. Il secondo tono aortico è indebolito con debolezza cardiaca e stenosi aortica. Il secondo tono polmonare è indebolito da stenosi congenita arteria polmonare.
Biforcazione tono sistolico dipende dai tempi di contrazione di entrambi i ventricoli; la biforcazione del tono diastolico è spiegata dal rilassamento non simultaneo di entrambi i ventricoli; tuttavia, non vi è consenso sul meccanismo di biforcazione dei toni cardiaci. È più che probabile che questo meccanismo non sia lo stesso in tutti i casi. Oltre a questi motivi, si può pensare alla scissione delle componenti valvolari e muscolari del primo tono, alla prematura contrazione degli atri e alla violazione del sincronismo della chiusura delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare. La biforcazione dei toni cardiaci nei bambini è osservata relativamente raramente; relativamente più spesso occorre notare una biforcazione del secondo tono all'apice del cuore con stenosi mitralica e con infezioni acute. A volte si verifica una biforcazione dei toni in bambini perfettamente sani, il più delle volte nel periodo della pubertà, specialmente dopo un forte sforzo fisico.
L'embriocardia è caratterizzata dall'uguaglianza delle pause tra il primo e il secondo, il secondo e il primo tono cardiaco. Si osserva con forme pronunciate di tachicardia, specialmente nei bambini prematuri deboli, nei neonati dei primi giorni di vita, con scarlattina, polmonite, lesioni organiche muscolo cardiaco, ecc.
Rumori. Nei bambini, relativamente spesso all'uno o all'altro tono del cuore il rumore è mescolato (o completamente sostituito da esso). I soffi cardiaci nei bambini, così come negli adulti, sono organici e funzionali; i primi sono condizionati alterazioni anatomiche valvole cardiache e aperture, con il secondo tali cambiamenti non sono disponibili. I rumori funzionali nei bambini sono relativamente frequenti, e quindi la loro differenziazione dai rumori organici è estremamente importante per la diagnosi e la prognosi, e per una corretta terapia.
I rumori funzionali hanno origini diverse; sono molto comuni in età scolare. Nei bambini dei primi 2-3 anni si osservano raramente, principalmente con forme pronunciate di anemia. I rumori funzionali sono supplementari e intracardiaci.
I soffi extracardiaci includono soffi cardiopolmonari e soffi che si verificano al di fuori del cuore sui vasi.
I soffi cardiopolmonari sono spiegati dalla penetrazione di un getto d'aria al momento della sistole nelle aree marginali del polmone, coprendo parzialmente il cuore. Questi rumori si sentono sopra il ventricolo sinistro nella regione della lingula polmonare; differiscono per incostanza e dipendono dalla fase della respirazione. I soffi cardiopolmonari sono aggravati dall'inalazione, dall'eccitazione e dal cambiamento di posizione; si indeboliscono con l'espirazione e la pressione con uno stetoscopio.
I rumori nell'area dei grandi vasi si verificano quando sono compressi da grandi linfonodi tracheobronchiali, gozzo ingrossato e torace deformato.
Il gruppo dei soffi extracardiaci dovrebbe includere anche i soffi venosi nei bambini anemici. Questi rumori intravascolari sono relativamente facili da differenziare per la loro localizzazione e la natura dei fenomeni sonori ("rumore superiore").
I rumori funzionali cardiaci sono divisi in accidentali e atonic. Le ragioni del verificarsi di entrambi non possono essere considerate definitivamente stabilite.
Come va possibili ragioni rumori accidentali indicano la relativa ristrettezza dell'arteria polmonare, qualche disarmonia nella chiusura delle valvole, cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno, ecc. Si sentono nel secondo spazio intercostale a sinistra, sono variabili e non dipendono da la fase della respirazione; i rumori accidentali aumentano quando il bambino è eccitato e si indeboliscono in posizione supina, oltre che con la pressione sui bulbi oculari.
I soffi atonici si sentono nei bambini con un'alimentazione gravemente ridotta, indeboliti da gravi e lunghe malattie, e negli astenici. I soffi atonici sono spiegati da una diminuzione del tono del muscolo cardiaco, chiusura incompleta (funzionale) delle valvole, debolezza dell'anello fibroso nell'orifizio mitralico, ecc. Questi soffi si sentono principalmente all'apice; sono più costanti delle precedenti, aumentano nella posizione supina, e quando sono eccitate, dopo i movimenti, ecc., si indeboliscono o addirittura scompaiono del tutto. I rumori atonici sono talvolta combinati con una leggera espansione del cuore e un indebolimento della forza del primo tono.
Rispetto ai rumori organici, tutti i rumori funzionali sono caratterizzati da incostanza, variabilità a seconda della posizione del paziente, della fase del respiro, del movimento, ecc., assenza di disturbi soggettivi nel paziente e assenza di informazioni anamnestiche che diano il giusto sospettare la presenza di cardiopatie organiche congenite o acquisite.
I rumori organici, o endocardici, nei bambini sono sia congeniti che acquisiti; anche la loro corretta differenziazione è di grande importanza pratica. La tabella 15 elenca le principali differenze tra loro.
I soffi organici di origine non cardiaca devono essere distinti dai soffi organici intracardiaci. Questi ultimi includono rumori di attrito - pericardico e pleuro-pericardico.
| Punti di identificazione | soffi congeniti | Mormorii acquisiti |
| La natura del rumore | Rumoroso, aspro, di solito sistolico | Di solito il rumore è più basso, con qualche aspirazione; spesso soffiando, fischiando, più spesso - sistolico |
| Localizzazione del rumore | Al solito posto per i vizi; di solito il rumore è ugualmente forte ovunque; spesso in zona a. polmonare | È quasi sempre possibile rilevare con precisione il punto massimo del rumore; la localizzazione più comune è una valvola bicuspide |
| Conducibilità | Effettuato sul retro | Effettuato sul retro |
| Altri dati dal cuore | Le dimensioni della percussione del cuore sono leggermente ingrandite; non c'è fremissement cataire. Spesso non c'è focus sull'arteria polmonare | Un insieme di sintomi caratteristici di una o di un'altra malattia cardiaca |
| Cianosi | Una tendenza alla cianosi, a volte molto pronunciata (stenosi dell'arteria polmonare e dell'aorta, trasposizione dei vasi danno una cianosi particolarmente acuta); può talvolta essere assente (mancata chiusura del setto interventricolare, apertura del dotto arterioso). Spesso le dita sotto forma di "bacchette" | La cianosi non raggiunge mai un'intensità così acuta; solitamente rilevato in presenza di altri segni di scompenso |
| Età | Rilevato dai primi giorni di vita | Fino a 3-4 anni è relativamente molto raro |
| Anamnesi | La cianosi è stata notata in un bambino quando piangeva, urlava, si nutriva | Aveva reumatismi, corea, scarlattina, frequenti mal di gola |
| Altri segni | Ritardo generale nello sviluppo fisico; altro difetti di nascita sviluppo e deformità | - |
Il soffio pericardico, o sfregamento pericardico, ha un carattere graffiante o raschiante, che ricorda in qualche modo uno scricchiolio. Molto spesso si sente alla base del cuore, allo sterno, vicino al sito di attacco della terza costola. A differenza del soffio endocardico, non è strettamente associato né alla sistole né alla diastole, si sente in uno spazio limitato, non viene effettuato sui vasi, cambia con una forte pressione con uno stetoscopio e con un cambiamento nella posizione del paziente , ha una grande incostanza.
Il soffio pleuro-pericardico, come suggerisce il nome, dipende dall'attrito tra pleura e pericardio; coincide con le contrazioni del cuore, simile a un soffio pericardico, ma cambia radicalmente a seconda della respirazione, che è ciò che differisce da esso.
I dati di un esame fisico del cuore devono essere integrati da una valutazione del polso del bambino. Circa le caratteristiche fisiologiche legate all'età del polso, la sua tendenza ad aumentare e ad aritmie è stata menzionata sopra. Il polso nei bambini, così come negli adulti, viene esaminato sull'arteria radiale quando il bambino è a riposo o meglio ancora in sogno. Vengono valutati la frequenza del polso, il ritmo, la forma d'onda del polso, il riempimento vascolare e la tensione.
Il polso accelera (tachicardia) con ipertiroidismo, endo e miocardite, eccitazione, sforzo fisico, dopo aver mangiato, con alta temperatura aria ambiente e un aumento della temperatura corporea. Con un aumento della temperatura corporea di circa 1 °, il polso accelera di 15-20 battiti; a questo riguardo sono possibili ampie fluttuazioni individuali. Il polso accelera particolarmente fortemente nella scarlattina, nel periodo finale della meningite tubercolare, nella peritonite e nei casi di debolezza cardiaca acuta. In queste condizioni, più giovane è il bambino, più forte è la sua tachicardia (ovviamente, a parità di altre condizioni).
Il polso rallenta (bradicardia) durante il sonno, nei bambini con gravi disturbi alimentari, con uremia e ittero, aumento della pressione intracranica, in periodo iniziale meningite, febbre tifoide, dopo la crisi della polmonite lobare, dopo il periodo febbrile della scarlattina. Con la miocardite, a volte non si tratta anche di tachicardia, ma di bradicardia, specialmente con danni al fascio di His e al setto interventricolare (difterite e blocco cardiaco reumatico), con irritazione del nervo vago.
Le aritmie nei bambini sono frequenti e in una certa misura anche fisiologiche. È già stato sottolineato sopra che i bambini hanno aritmia del polso durante il sonno, aritmia respiratoria, che è comune nei bambini del periodo puberale, astenici e neuropatici. Le extrasistoli nei bambini sono più spesso ventricolari, meno spesso atriali; possono essere di natura funzionale, ma possono anche essere di origine organica - con miocardite. A proposito di differenziazione varie forme aritmie Grande importanza ha un elettrocardiogramma.
Polso debole, scarso riempimento, particolarmente significativamente accelerato, indica i fenomeni di debolezza cardiaca e bassa pressione sanguigna.
Un polso teso e duro indica un aumento della pressione sanguigna; osservato nei bambini più spesso con nefrite. L'ipertensione essenziale può essere osservata solo nei bambini della pubertà.
Estremamente prezioso per la clinica metodi aggiuntivi gli studi dell'apparato cardiovascolare sono: determinazione della pressione arteriosa, digitale, capillare e venosa, sfigmografia, elettrocardiografia e capillaroscopia. Metodi diagnostica funzionale del sistema cardiovascolare nei bambini non può ancora essere considerato sufficientemente sviluppato.
Viene spesso utilizzato il test Waldfogel: in un bambino sdraiato con calma, viene contato il polso e viene misurata la pressione arteriosa. pressione sanguigna; poi al bambino viene offerto di alzarsi con calma (è sufficiente che i cardiopatici si siedano), gli stessi studi vengono ripetuti di nuovo, dopodiché il bambino si sdraia di nuovo; dopo 3 minuti di posizione sdraiata, lo studio viene ripetuto nuovamente. Normalmente, quando ci si sposta da una posizione orizzontale a una posizione verticale, il polso di solito accelera leggermente e la pressione sanguigna aumenta di 5-8 mm Hg; entrambi gli indicatori dopo 3 minuti di riposo ritornano nuovamente ai loro valori originali. Con una diminuzione della funzione dell'apparato circolatorio in posizione verticale, il polso accelera molto di più e la pressione sanguigna diminuisce; il polso e la pressione non tornano alla normalità dopo 3 minuti di riposo in posizione orizzontale.
Per valutare la funzione del sistema cardiovascolare, è possibile utilizzare e test del respiro Shtange-Gencha. Al bambino viene offerto di fare tre respiri ed esalazioni di media forza, quindi trattenere il respiro; nei malati più gravi, questo test viene eseguito a riposo completo, senza esercizio, e nei bambini meno gravemente malati e sani - due volte, prima e dopo l'esercizio. Nei bambini sani di età compresa tra 8 e 16 anni, la durata dell'apnea a riposo varia da 32 a 48 secondi e dopo l'esercizio da 22 a 25 secondi.
L'uso singolo di questi campioni è quasi irrilevante; maggior valore acquisisce una valutazione della loro dinamica durante un lungo periodo di osservazione del paziente.
Stima significativamente migliore capacità funzionale l'apparato circolatorio è ottenuto mediante valutazione dinamica di diversi indicatori a riposo e dopo carichi dosati, come suggerito da Shalkov; determinare il polso, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa, il volume minuto (pressione del polso moltiplicato per il polso) e la gittata sistolica prima e dopo l'esercizio.
Determinare la dinamica del volume minuto secondo la formula di Erlanger-Hooker dà un'idea completamente soddisfacente della funzione del sistema cardiovascolare: MO \u003d PD X P, cioè il volume minuto è uguale alla pressione del polso (differenza tra massimo e pressioni minime), moltiplicato per la frequenza del polso. Questo test viene eseguito anche prima del carico e 3-5 minuti dopo. Il carico varia a seconda della salute del bambino; nei bambini sani - dopo aver saltato, corso, fatto sport o esercizi ginnici, al paziente viene offerto di sedersi sul letto 2-3 volte, passare da una posizione orizzontale a una verticale, sedersi più volte sul pavimento, ecc., A seconda dello stato di salute.
La palpazione dell'area del cuore consente di caratterizzare meglio battito apice del cuore, per rilevare un impulso cardiaco, per valutare o rilevare una pulsazione visibile, per rilevare il tremito del torace (sintomo di "fusa di gatto").
Per determinare l'apice del battito cardiaco mano destra la superficie del palmo è posizionata metà sinistra torace del paziente nell'area dalla linea del torace all'ascellare anteriore tra le costole III e IV (nelle donne, la sinistra ghiandola mammaria in alto e a destra). In questo caso, la base del pennello dovrebbe essere rivolta verso lo sterno. Prima si determina una spinta con tutto il palmo, poi, senza staccare la mano, con la polpa della falange terminale del dito, posta perpendicolarmente alla superficie del torace (Fig. 38).
Riso. 38. Definizione del battito dell'apice:
a - superficie palmare della mano;
b - falange terminale di un dito piegato.
La palpazione del battito apicale può essere facilitata inclinando il busto del paziente in avanti o mediante palpazione durante un'espirazione profonda. In questo caso, il cuore è più strettamente adiacente alla parete toracica, che si osserva anche nella posizione del paziente sul lato sinistro (in caso di svolta a sinistra, il cuore si sposta a sinistra di circa 2 cm , che deve essere preso in considerazione quando si determina la posizione della spinta).
Alla palpazione si presta attenzione alla localizzazione, prevalenza, altezza e resistenza del battito apicale.
Normalmente il battito apicale si trova nel 5° spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra. Il suo spostamento può causare un aumento della pressione nella cavità addominale, portando ad un aumento della posizione del diaframma (durante la gravidanza, ascite, flatulenza, tumori, ecc.). In tali casi, l'impulso si sposta verso l'alto e verso sinistra, mentre il cuore ruota verso l'alto e verso sinistra, assumendo una posizione orizzontale. Quando il diaframma è basso a causa di una diminuzione della pressione nella cavità addominale (con perdita di peso, visceroptosi, enfisema, ecc.), il battito dell'apice si sposta verso il basso e verso l'interno (verso destra) mentre il cuore gira verso il basso e verso destra e assume una posizione più verticale.
Un aumento della pressione in una delle cavità pleuriche (con pleurite essudativa, idro-, emo- o pneumotorace unilaterale) provoca uno spostamento del cuore e, quindi, l'apice batte nella direzione opposta al processo. Restringimento dei polmoni a causa della crescita eccessiva tessuto connettivo(con atelettasia ostruttiva dei polmoni, cancro broncogeno) provoca uno spostamento del battito dell'apice verso il lato interessato. La ragione di ciò è una diminuzione della pressione intratoracica nella metà del torace in cui si è verificata la contrazione.
Con un aumento del ventricolo sinistro del cuore, il battito dell'apice si sposta a sinistra. Ciò si verifica quando vi è insufficienza della valvola bicuspide, ipertensione arteriosa, cardiosclerosi. In caso di insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'orifizio aortico, la spinta può spostarsi contemporaneamente a sinistra (fino alla linea ascellare) e in basso (fino al VI-VII spazio intercostale). In caso di dilatazione del ventricolo destro, l'impulso può anche spostarsi verso sinistra, poiché il ventricolo sinistro viene spinto di lato dal ventricolo destro espanso. lato sinistro. Con congenito posizione anomala cuore a destra (destrocardia), il battito apicale si osserva nel V spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medioclavicolare destra.
Con una pericardite da versamento pronunciata e una pleurite essudativa del lato sinistro, l'impulso apicale non è determinato.
La prevalenza (area) del battito apicale è normalmente di 2 cm 2 . Se la sua area è inferiore, viene chiamata limitata, se maggiore - rovesciata.
Battito apicale limitato notato nei casi in cui il cuore è adiacente al torace con una superficie più piccola del normale (succede con l'enfisema, con un diaframma basso).
Battito dell'apice rovesciato di solito a causa di un aumento delle dimensioni del cuore (in particolare del ventricolo sinistro, che si verifica con insufficienza delle valvole mitrale e aortica, ipertensione arteriosa, ecc.) e si verifica quando è per lo più adiacente al torace. Un battito dell'apice diffuso è possibile anche con rughe dei polmoni, alta posizione del diaframma, con un tumore del mediastino posteriore, ecc.
Altezza del battito dell'apice caratterizzato dall'ampiezza dell'oscillazione della parete toracica nella regione dell'apice del cuore. Ci sono battiti apicali alti e bassi, che sono inversamente proporzionali allo spessore della parete toracica e alla distanza da essa al cuore. L'altezza del battito dell'apice dipende direttamente dalla forza e dalla velocità della contrazione del cuore (aumenta con lo sforzo fisico, l'eccitazione, la febbre, la tireotossicosi).
Resistenza al battito dell'apiceè determinato dalla densità e dallo spessore del muscolo cardiaco, nonché dalla forza con cui sporge dalla parete toracica. L'elevata resistenza è un segno di ipertrofia del muscolo ventricolare sinistro, qualunque sia la causa. La resistenza del battito apicale si misura dalla pressione che esercita sul dito palpante e dalla forza che deve essere applicata per vincerla. Un impulso apicale forte, diffuso e resistente alla palpazione dà la sensazione di una cupola densa ed elastica. Pertanto, è chiamato battito dell'apice a cupola (elevazione). Tale spinta è segno distintivo cardiopatia aortica, cioè insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'orifizio aortico.
Spinta cardiaca palpato dall'intera superficie palmare della mano e sentito come una commozione cerebrale del torace nell'area di assoluta ottusità del cuore (spazio intercostale IV-V a sinistra dello sterno). Un impulso cardiaco pronunciato indica una significativa ipertrofia del ventricolo destro.
Ha un grande valore diagnostico sintomo di "fusa di gatto": il tremito del petto ricorda le fusa di un gatto quando viene accarezzato. Si forma durante il rapido passaggio del sangue attraverso un'apertura ristretta, provocando i suoi movimenti a vortice che vengono trasmessi attraverso il muscolo cardiaco alla superficie del torace. Per identificarlo, devi mettere il palmo della mano in quei punti del torace dove è consuetudine ascoltare il cuore. La sensazione di "fusa di gatto", determinata durante la diastole all'apice del cuore, è un segno caratteristico della stenosi mitralica, durante la sistole sull'aorta - stenosi aortica, sull'arteria polmonare - stenosi dell'arteria polmonare o mancata chiusura di il dotto botallus (arterioso).
In inglese:
