Shock settico: un'emergenza. A proposito di shock settico: cure di emergenza, trattamento

Shock setticoè ipotensione causata da agenti infettivi o le loro tossine. Clinicamente diagnosticato con un calo della pressione sistolica pressione sanguigna inferiore a 90 mm Hg. Arte. La causa più comune shock setticoè una batteriemia gram-negativa, meno spesso - gram-positiva e anche meno spesso - infezione fungina. Lo shock settico nel 25-50% dei casi complica la sepsi non negativa e nel 10% dei casi - la sepsi causata dalla flora gram-positiva. La mortalità nello shock settico raggiunge il 50%.
La causa dello shock settico è solitamente un focolaio di infezione, il più delle volte localizzato nel tratto urinario, gastrointestinale o polmonare. In circa il 30% dei casi, il focus dell'infezione non può essere rilevato.In tali casi, la causa della sepsi e dello shock settico è l'immunosoppressione. varie origini compreso l'AIDS.
I batteri stessi oi loro antigeni (lipopolisaccaridi), che entrano letto vascolare, portano ad una forte attivazione di tutte le popolazioni di leucociti e complemento, con conseguente rilascio di grande numero sostanze tossiche, in particolare fattore necrotizzante tumorale, interleuchina-1, fattore di aggregazione piastrinica, derivati ​​​​dell'acido arachidonico, composti di perossido, che porta alla paralisi del microcircolo, depressione miocardica e sviluppo di insufficienza multiorgano, esternamente si manifesta sotto forma di ipotensione resistente. Vasodilatazione periferica - differenza caratteristica shock settico da shock traumatico.
Sintomi. Oltre a far scendere la pressione sanguigna al di sotto di 90 mm Hg. Arte. I pazienti con shock settico possono avere Calore corpo, tremore, nausea, stato di prostrazione. Nei pazienti anziani e areattivi, la temperatura corporea, al contrario, è al di sotto del normale. Temperature superiori a 40°C e inferiori a 35°C di solito precedono un calo della pressione sanguigna. Altri segni includono una diminuzione della diuresi, un sintomo di ipotensione ortostatica, polso e respirazione accelerati. A volte c'è gonfiore delle estremità. Lo shock settico può essere accompagnato dallo sviluppo Sindrome da stress respiratorio(vedi) o sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (vedi).
Cure urgenti. Le misure terapeutiche del primo stadio includono la normalizzazione dell'emodinamica. Per questo, le soluzioni di cristalloidi vengono somministrate per via endovenosa ( salino- 500 ml, soluzione di glucosio al 10% - 500 ml) e con ipotensione persistente - preparati proteici (albumina, proteine, soluzioni di amminoacidi). In assenza di un effetto emodinamico, non si dovrebbe esitare a prescrivere farmaci ipertensivi, in particolare la dopamina per via endovenosa alla dose di 200-400 mg, diluita in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%, che viene somministrata a una velocità sufficiente a mantenere la SBP a un livello di 80-100 mm Hg. Arte. Se ciò non bastasse, procedono all'introduzione di noradrenalina per via endovenosa alla dose di 2-5 ml di una soluzione allo 0,1% per 500 ml di qualsiasi mezzo di infusione. Forse amministrazione simultanea dopamina e noradrenalina. I corticosteroidi sono usati in piccole dosi (50-100 mg di idrocortisone per via endovenosa o equivalenti appropriati di altri corticosteroidi). Questa limitazione è associata alla possibilità di generalizzazione dell'infezione e soppressione dell'immunità.
Si consiglia di prescrivere antibiotici prima un'ampia gamma Azioni Di solito viene utilizzata una combinazione di aminoglicosidi con cefalosporine, ad esempio gentamicina - 80 mg / mo cefazolina (kefzol) - 1 g / m.
Ricovero urgente al reparto di terapia intensiva.

Una delle complicanze più gravi dei processi purulento-settici di qualsiasi localizzazione è lo shock settico o batterico-tossico. Lo shock settico è reazione speciale organismo, espresso nello sviluppo di gravi disturbi sistemici associato a una violazione di un'adeguata perfusione tissutale, che si verifica in risposta all'introduzione di microrganismi o delle loro tossine. In termini di frequenza di insorgenza, lo shock batterico-tossico è al terzo posto dopo quello emorragico e cardiaco, e sulla letalità - sul primo. Con lo shock settico, dal 20 all'80% dei pazienti muore. Nella pratica ostetrica e ginecologica, lo shock settico complica il post-aborto malattie infettive, corioamnionite durante il parto, pielonefrite di donne in gravidanza, mastite purulenta.

EZIOLOGIA

Lo shock settico il più delle volte complica il decorso dei processi infettivi purulenti causati dalla flora gram-negativa: coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Quando vengono distrutti, questi batteri rilasciano endotossina, incluso lanciatore sviluppo di shock settico. Il processo settico causato dalla flora gram-positiva (enterococco, stafilococco, streptococco) è meno spesso accompagnato da shock. Il principio attivo in questo tipo di infezione è un'esotossina prodotta da microrganismi viventi. La causa dello sviluppo dello shock può essere non solo la flora batterica aerobica, ma anche gli anaerobi (principalmente Clostridia perfringens), nonché rickettsiae, virus, virus protozoi e funghi.

Affinché si verifichi uno shock, oltre all'infezione, devono essere presenti altri due fattori: declino resistenza generale il corpo del paziente e la possibilità di una massiccia penetrazione dell'agente patogeno o delle sue tossine nel sangue. Nelle donne in gravidanza, partorienti e puerpere condizioni simili verificarsi frequentemente. Lo sviluppo dello shock in situazione simile concorrono diversi fattori:

L'utero, che è la porta d'ingresso per l'infezione;

Coaguli di sangue e resti di un uovo fetale, che fungono da ottimo terreno fertile per i microrganismi;

Caratteristiche della circolazione sanguigna dell'utero gravido, contribuendo al facile ingresso della flora batterica nel flusso sanguigno di una donna;

Cambiamenti nell'omeostasi ormonale (principalmente estrogeni e progestinici);

Iperlipidemia delle donne in gravidanza, facilitando lo sviluppo dello shock;

Allergizzazione delle donne durante la gravidanza.

PATOGENESI

Basato su dati di letteratura anni recenti, si può immaginare la patogenesi dello shock settico nel seguente modo. Le tossine dei microrganismi che entrano nel flusso sanguigno mettono in moto sostanze vasoattive: chinine, istamina, serotonina, catecolamine, renina.

I disturbi primari nello shock settico sono circolazione periferica. Sostanze vasoattive come chinine, istamina e serotonina causano vasoplegia nel sistema capillare, che porta a una forte diminuzione della resistenza periferica. C'è una diminuzione della pressione sanguigna. Si sviluppa la fase iperdinamica dello shock settico, in cui, nonostante il flusso sanguigno periferico sia piuttosto elevato, la perfusione capillare è ridotta. vengono violati processi metabolici nei tessuti con formazione di prodotti sottoossidati. La continua azione dannosa delle tossine batteriche porta all'aggravamento dei disturbi circolatori. Spasmo elettorale delle venule in combinazione con la progressione Sindrome CID favorisce il sequestro del sangue nel sistema del microcircolo. Un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni porta alla fuoriuscita della parte liquida del sangue, e quindi elementi sagomati nello spazio interstiziale. Questi cambiamenti fisiopatologici contribuiscono a una significativa diminuzione del BCC. Arriva un'ipovolemia, una diminuzione persistente della pressione sanguigna. Si sviluppa la fase ipodinamica dello shock settico. In questa fase di shock, la progressiva compromissione della perfusione tissutale porta a un ulteriore aggravamento acidosi tissutale sullo sfondo di grave ipossia, che, in combinazione con effetto tossico infezione, porta rapidamente all'interruzione delle funzioni delle singole sezioni di tessuti e organi e quindi alla loro morte. Questo processo non è lungo. Alterazioni necrotiche può manifestarsi entro 6-8 ore dall'esordio disturbi funzionali. Gli effetti più dannosi delle tossine nello shock settico sono i polmoni, il fegato, i reni, il cervello, tratto gastrointestinale, pelle.

CLINICA

Il quadro clinico dello shock settico è abbastanza tipico. Lo shock settico si verifica in modo acuto, il più delle volte dopo operazioni o manipolazioni al centro dell'infezione, creando le condizioni per la "sfondamento" dei microrganismi o delle loro tossine nel flusso sanguigno. Lo sviluppo dello shock è preceduto dall'ipertermia. La temperatura corporea sale a 39-41° La C, accompagnata da ripetuti brividi, dura 1-3 giorni, poi scende criticamente di 2-4 gradi a valori subfebbrili o subnormali.

Il principale segno di shock settico è considerato un calo della pressione sanguigna senza precedente perdita di sangue o non corrispondente ad essa. Nella fase iperdinamica o "calda" dello shock, la pressione arteriosa sistolica diminuisce e dura poco: da 15-30 minuti a 2 ore. Pertanto, i medici a volte vedono la fase iperdinamica. La fase iperdinamica o "fredda" dello shock settico è caratterizzata da un calo più netto e più lungo della pressione sanguigna (a volte al di sotto dei numeri critici). Alcuni pazienti possono sperimentare remissioni a breve termine. Questo stato dura da alcune ore a diversi giorni. Insieme alla caduta della pressione sanguigna, si sviluppa una pronunciata tachicardia fino a 120-140 battiti. in un minuto.

Iperemia e secchezza pelle rapidamente sostituito da pallore, freddo con sudore freddo appiccicoso. La maggior parte delle donne riferisce dolore di natura non permanente e localizzazione diversa: nella regione epigastrica, in sezioni inferiori addome, arti, parte bassa della schiena, Petto, mal di testa. Quasi la metà dei pazienti vomita. Con la progressione dello shock, acquisisce il carattere di " fondi di caffè a causa di necrosi ed emorragie nelle aree della mucosa gastrica.

SU quadro clinico lo shock settico è spesso accompagnato da sintomi acuti insufficienza renale, affilato insufficienza respiratoria, così come il sanguinamento dovuto alla progressione della CID.

Si presenta shock settico pericolo mortale per il paziente, quindi è importante diagnosi tempestiva. La diagnosi viene fatta principalmente sulla base delle seguenti manifestazioni cliniche:

La presenza di un focolaio settico nel corpo;

Febbre alta con brividi frequenti, alternati forte calo temperatura corporea;

Un calo della pressione sanguigna che non corrisponde a un'emorragia;

Tachicardia;

tachipnea;

Disturbo della coscienza;

Dolore all'addome, al torace, agli arti, alla parte bassa della schiena, mal di testa;

Diuresi ridotta fino all'anuria;

Eruzione petecchiale, necrosi di aree cutanee;

La sproporzione tra piccoli cambiamenti locali nel focus dell'infezione e la gravità condizione generale malato.

PRINCIPI DI BASE PER L'ASSISTENZA DI EMERGENZA

La terapia intensiva dello shock settico viene eseguita insieme da un ostetrico-ginecologo e da un rianimatore. Le misure per combattere lo shock dovrebbero essere focalizzate sul ripristino del flusso sanguigno nei tessuti, sulla correzione disturbi metabolici e mantenere un adeguato scambio di gas. I primi due compiti vengono risolti conducendo la terapia infusionale, che deve essere avviata il prima possibile ed eseguita a lungo. Come mezzo di nifusione nelle prime fasi del trattamento, è preferibile utilizzare derivati ​​​​destrano (400-800 ml di reopoliglucina e / o poliglucina) e polivinilpirrolidone (hemodez nella quantità di 400 ml).

La velocità e la quantità di fluido infuso dipendono dalla risposta del paziente alla terapia. Totale il fluido il primo giorno, di norma, è di 3000-4500 ml, ma può raggiungere i 6000 ml.

Sullo sfondo del rifornimento del BCC e del miglioramento proprietà reologiche sangue per correggere l'emodinamica e ripristinare il flusso sanguigno nei tessuti richiede l'uso obbligatorio di agenti cardiaci e vasoattivi.

Insieme alla normalizzazione dell'emodinamica, l'obiettivo della terapia infusionale nello shock settico dovrebbe essere la correzione dell'omeostasi acido-base ed elettrolitica. Nello shock settico, si sviluppa abbastanza rapidamente acidosi metabolica, che all'inizio di maggio compensare alcalosi respiratoria. Per correggere l'acidosi, è necessario includere 500 ml di lactasol, 500 ml di ringer-lattato o 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4-5% nella composizione della terapia per infusione.

Insieme al ripristino dei disturbi emodinamici e alla correzione dei disturbi metabolici Grande importanza fornisce un'adeguata ossigenazione. L'introduzione dell'ossigeno deve essere avviata dai primi minuti di trattamento, utilizzando tutti i mezzi disponibili per questo, fino alla ventilazione artificiale dei polmoni.

Insieme a misure antiurto parte integrale terapia intensiva lo shock settico è la lotta contro l'infezione. Terapia antibatterica nello shock settico è un'emergenza. Allo stesso tempo, le penicilline semisintetiche sono ampiamente utilizzate. Meticillina sale sodico somministrare 1-2 g ogni 4 ore e ampicillina sale sodico (pentrexil) - 1,5-2 g ogni 4 ore o 2 g ogni 6 ore per via intramuscolare o endovenosa ( dose massima 8 grammi). Cefamezin viene prescritto 1 g ogni 6-8 ore, per via endovenosa o intramuscolare, massimo dose giornaliera 4 anni

Inoltre, la lotta allo shock include l'eliminazione della fonte di infezione. L'esperienza della pratica ostetrica e ginecologica mostra che l'approccio all'eliminazione del focus dell'infezione nello shock settico dovrebbe essere puramente individuale. Maggior parte in modo radicale la lotta è la rimozione dell'utero. Per ottenere l'effetto desiderato Intervento chirurgico dovrebbe essere fatto in modo tempestivo. Secondo la maggior parte degli autori nazionali e stranieri, si dovrebbe ricorrere all'operazione se intensiva terapia conservativa tenuto per 6 ore. L'operazione di scelta è l'estirpazione dell'utero con rimozione tube di Falloppio, drenaggio di parametri e cavità addominale. IN singoli casi in pazienti critici, in assenza di alterazioni macroscopiche tessuto uterino, è consentito eseguire l'amputazione sopravaginale dell'utero. In questi casi. è obbligatoria la rimozione delle tube di Falloppio e il drenaggio della cavità addominale.

Trattamento fase avanzata shock settico con sindrome emorragica, Compreso sanguinamento uterino, richiede un approccio differenziale. A seconda degli indicatori del coagulogramma, terapia sostitutiva("Caldo" sangue donato, plasma liofilizzato, secco, nativo e plasma fresco congelato, fibrinogeno) e/o farmaci antifibrinolitici (trasilolo, contrical gordox).

Shock settico rappresenta l'ipotensione causata da agenti infettivi o dalle loro tossine. Clinicamente diagnosticato quando la pressione arteriosa sistolica scende al di sotto di 90 mm Hg. Arte. La causa più comune di shock settico è la batteriemia gram-negativa, meno spesso - gram-positiva e ancor meno spesso - infezione fungina. Lo shock settico nel 25-50% dei casi complica la sepsi non negativa e nel 10% dei casi - la sepsi causata dalla flora gram-positiva. La mortalità nello shock settico raggiunge il 50%.
La causa dello shock settico è solitamente un focolaio di infezione, il più delle volte localizzato nel tratto urinario, gastrointestinale o polmonare. Circa nel 30% delle osservazioni non è possibile rilevare il focolaio dell'infezione, in tali casi la causa della sepsi e dello shock settico è l'immunosoppressione di varia origine, compreso l'AIDS.
I batteri stessi oi loro antigeni (lipopolisaccaridi), entrando nel letto vascolare, portano ad una forte attivazione di tutte le popolazioni di leucociti e complemento, con conseguente rilascio di un gran numero di sostanze tossiche, in particolare fattore di necrotizzante tumorale, interleuchina-1, fattore di aggregazione piastrinica, derivati ​​dell'acido arachidonico, composti di perossido, che porta alla paralisi del microcircolo, depressione miocardica e sviluppo di insufficienza multiorgano, esteriormente questo si manifesta nella forma ipotensione resistente. La vasodilatazione periferica è una differenza caratteristica tra shock settico e shock traumatico.
Sintomi. Oltre a far scendere la pressione sanguigna al di sotto di 90 mm Hg. Arte. i pazienti con shock settico possono avere temperatura corporea elevata, tremori, nausea e uno stato di prostrazione. Nei pazienti anziani e areattivi, la temperatura corporea, al contrario, è al di sotto del normale. Temperature superiori a 40°C e inferiori a 35°C di solito precedono un calo della pressione sanguigna. Altri segni includono una diminuzione della diuresi, un sintomo di ipotensione ortostatica, polso e respirazione accelerati. A volte c'è gonfiore delle estremità. Lo shock settico può essere accompagnato dallo sviluppo della sindrome da distress respiratorio (vedi) o dalla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (vedi).
Cure urgenti. Le misure terapeutiche del primo stadio includono la normalizzazione dell'emodinamica. Per fare ciò, le soluzioni di cristalloidi vengono iniettate per via endovenosa (soluzione fisiologica - 500 ml, soluzione di glucosio al 10% - 500 ml) e in caso di ipotensione persistente - preparati proteici (albumina, proteine, soluzioni di amminoacidi). In assenza di un effetto emodinamico, non si dovrebbe esitare a prescrivere farmaci ipertensivi, in particolare la dopamina per via endovenosa alla dose di 200-400 mg, diluita in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%, che viene somministrata a una velocità sufficiente a mantenere la SBP a un livello di 80-100 mm Hg. Arte. Se ciò non bastasse, procedono all'introduzione di noradrenalina per via endovenosa alla dose di 2-5 ml di una soluzione allo 0,1% per 500 ml di qualsiasi mezzo di infusione. Forse la somministrazione simultanea di dopamina e noradrenalina. I corticosteroidi sono usati in piccole dosi (50-100 mg di idrocortisone per via endovenosa o equivalenti appropriati di altri corticosteroidi). Questa limitazione è associata alla possibilità di generalizzazione dell'infezione e soppressione dell'immunità.
Si consiglia di prescrivere prima antibiotici ad ampio spettro, di solito viene utilizzata una combinazione di aminoglicosidi con cefalosporine, ad esempio gentamicina - 80 mg / mo cefazolina (kefzol) - 1 g / m.
Ricovero urgente al reparto di terapia intensiva.

Facce enorme quantità maggior parte batteri diversi che penetrano nel sangue. Se una persona è sana, tali contatti non lo minacciano di nulla, poiché la normale attività del sistema immunitario fornisce protezione contro tali attacchi. batteri dentro poco tempo assorbito dalle cellule del sangue - leucociti, che sono responsabili della protezione del corpo. Nel caso in cui l'attività dell'immunità sia disturbata per qualche motivo, i batteri non vengono distrutti e una persona sviluppa la sepsi, una lesione infettiva del sangue. In alcuni casi, questo condizione patologica può causare shock settico.

Lo shock settico è solitamente classificato come una condizione che è accompagnata da una diminuzione estremamente brusca della pressione sanguigna causata dall'azione di elementi tossici che i batteri sintetizzano. Deve essere considerato come grave minaccia per la vita.

Nella maggior parte dei casi, lo shock settico si verifica nei neonati, così come nelle persone che hanno raggiunto i cinquant'anni e in vari pazienti con una diminuzione della forze difensive organismo.

Molto spesso, una tale condizione patologica si sviluppa in pazienti che hanno un numero ridotto di leucociti nel sangue. Questi includono malati di cancro e persone con vari disturbi cronici, ad esempio diabete mellito o cirrosi epatica.

Come riconoscere?

Il primissimo sintomo di shock settico, che si sviluppa un giorno o anche più prima della caduta della pressione sanguigna, è la confusione. Ciò è dovuto a un notevole deterioramento circolazione cerebrale. Il paziente aumenta notevolmente il rilascio di sangue dalle valvole cardiache, ma c'è un'espansione vasi sanguigni portando a un calo significativo della pressione sanguigna. Il paziente inizia a respirare particolarmente rapidamente, a seguito della quale i polmoni eliminano quantità eccessive di anidride carbonica dal corpo e il suo livello nel sangue diminuisce.

Primi sintomi lo shock settico si fa sentire con tremendi brividi, acuti e aumento significativo temperatura corporea, arrossamento riflesso della pelle e polso frequente. All'inizio processi patologici portare ad un aumento della pressione sanguigna, ma poi questa cifra diminuisce drasticamente.

In futuro, anche la temperatura corporea scende spesso al di sotto del normale. Lo shock progressivo porta a prestazioni ridotte vari organi, che provoca una diminuzione della minzione, difficoltà respiratorie, gonfiore, ecc. In alcuni casi, si formano all'interno dei vasi sanguigni coaguli di sangue.

Cure urgenti

Se si sospetta lo sviluppo di shock settico, il paziente deve essere immediatamente ricoverato in ospedale. Il paziente viene indirizzato al reparto di degenza, che dispone di unità di terapia intensiva e rianimazione.

Il paziente deve essere trasportato esclusivamente su una barella, e la sua posizione del corpo deve rimanere orizzontale e solo sulla schiena. Si consiglia vivamente di alzare il lato testa della barella.

Immediatamente prima dell'evacuazione, il paziente viene iniettato in ambulanza con cardiopatia, oltre che analettici respiratori. Durante il viaggio verso l'ospedale, al paziente viene fornito un controllo costante del livello di pressione sanguigna, respirazione e polso. Se necessario, eseguire misure mediche e di rianimazione urgenti progettate per eliminare l'insufficienza respiratoria e ripristinare la circolazione sanguigna.

Per aumentare la pressione sanguigna, al paziente viene iniettata una quantità significativa di liquido. Per restringere i vasi sanguigni, che aiuta anche ad aumentare la pressione sanguigna e stabilire una circolazione sanguigna ottimale al cervello e al cuore, viene praticato l'uso di dopamina o norepinefrina. Con lo sviluppo dell'insufficienza respiratoria, il paziente viene immediatamente trasferito a ventilazione artificiale polmoni.

Dopo il prelievo di sangue per la coltura di laboratorio, una quantità significativa di antibiotici viene immediatamente somministrata per via endovenosa. Fino a quando i tecnici di laboratorio non rilevano i batteri che hanno provocato lo shock settico, vengono utilizzati un paio di farmaci antibiotici, il che aumenta significativamente la probabilità di completa distruzione di microrganismi aggressivi.

Gli ascessi esistenti vengono drenati immediatamente e tutti i cateteri che potrebbero essere una fonte infezione, vengono rimossi. L'escissione di tessuti morti esistenti, ad esempio tessuti intestinali cancrenosi, viene eseguita da Intervento chirurgico.

Focolai purulenti sanificare attivamente con vari composti antisettici, antibiotici e preparati enzimatici.

Nonostante tutto misure mediche, circa il venticinque per cento dei pazienti con shock settico non può essere salvato.

Estremamente ruolo importante Per trattamento di successo gioca tempestivamente in cerca di aiuto per il dottorato. Quindi, se un paziente con infezione batterica la confusione è fissa, respirazione rapida e polso, ha senso chiamare un'ambulanza. Dial 03 è consigliato anche se il paziente ha brividi, sudorazione e rapido aumento temperatura e se i suoi indicatori di pressione sanguigna sono bruscamente ridotti.

Lo shock settico è estremamente condizione grave, cure urgenti in cui, oltre che tempestivo corretto

I sintomi spesso iniziano con brividi e includono febbre e ipotensione, oliguria e confusione. Può essere osservato insufficienza acuta diversi organi come i polmoni, i reni e il fegato. Trattamento - intensivo terapia infusionale, antibiotici, asportazione chirurgica tessuto e pus infetti o necrotici, cure di supporto e talvolta monitoraggio della glicemia e somministrazione di corticosteroidi.

La sepsi è un'infezione. Pancreatite acuta e gravi lesioni, comprese le ustioni, possono presentarsi con sintomi di sepsi. Reazione infiammatoria, di regola, si manifesta con due o più segni:

• Temperatura >38 °C o<36 °С.
• Frequenza cardiaca > 90 bpm.
• Frequenza respiratoria >20 al minuto o PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Conta dei globuli bianchi >12x109/lo<4х109/л или >10% di forme immature.

Tuttavia, allo stato attuale, la presenza di questi criteri è solo un fattore suggestivo e non è sufficiente per formulare una diagnosi.

La sepsi grave è la sepsi accompagnata da segni di insufficienza, secondo almeno un organo. Insufficienza cardiovascolare, di regola, si manifesta con ipotensione, insufficienza respiratoria - con ipossiemia.

Lo shock settico è una sepsi grave con ipoperfusione e ipotensione che non viene alleviata da un'adeguata rianimazione con fluidi.

Cause di shock settico

Lo shock settico è più comune nei neonati, nei pazienti di età superiore ai 35 anni e nelle donne in gravidanza. I fattori predisponenti includono diabete; cirrosi epatica; leucopenia.

Fisiopatologia dello shock settico

La patogenesi dello shock settico non è completamente compresa. Gli agenti infiammatori (p. es., la tossina batterica) portano alla produzione di mediatori, tra cui il fattore di necrosi tumorale e IL-1. Queste citochine provocano l'adesione dei neutrofili alle cellule endoteliali, attivano i meccanismi di coagulazione del sangue e portano alla formazione di microtrombi. Promuovono anche il rilascio di altri mediatori, inclusi leucotrieni, lipossigenasi, istamina, bradichinina, serotonina e IL-2. Sono contrastati da mediatori antinfiammatori come IL-4 e IL-10 come risultato di un meccanismo di feedback negativo.

In primo luogo, le arterie e le arteriole si dilatano e la gittata cardiaca aumenta. Successivamente, la gittata cardiaca può diminuire, la pressione sanguigna diminuisce e segni tipici shock.

Anche nella fase di aumento gittata cardiaca, i mediatori vasoattivi portano al fatto che il flusso sanguigno aggira i capillari (difetto di distribuzione). I capillari cadono da questo shunt insieme all'ostruzione capillare da parte dei microtrombi, che riduce l'erogazione di O2 e riduce l'escrezione di CO2 e altri prodotti di scarto. L'ipoperfusione porta alla disfunzione.

La coagulopatia può svilupparsi a causa della coagulazione intravascolare che coinvolge i principali fattori della coagulazione, aumento della fibrinolisi e più spesso una combinazione di entrambi.

Sintomi e segni di shock settico

Nei pazienti con sepsi, di regola, ci sono: febbre, tachicardia e tachipnea; La pressione arteriosa rimane normale. Di solito sono presenti anche altri segni di infezione. La confusione può essere il primo segno sia di sepsi grave che di shock settico. La pressione arteriosa di solito diminuisce, ma paradossalmente la pelle rimane calda. Potrebbe esserci oliguria (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Diagnosi di shock settico

La sepsi viene sospettata quando un paziente con un'infezione nota sviluppa sintomi sistemici di infiammazione o disfunzione d'organo. Se ci sono segni di infiammazione sistemica, il paziente deve essere esaminato per l'infezione. Ciò richiede un'anamnesi completa, un esame fisico e test di laboratorio, tra cui l'analisi generale delle urine e l'urinocoltura (soprattutto nei pazienti con cateteri a permanenza), lo studio delle emocolture dei fluidi corporei sospetti. Nella sepsi grave, i livelli ematici di procalcitonina e proteina C-reattiva sono elevati e possono facilitare la diagnosi, ma questi valori non sono specifici. In definitiva, la diagnosi si basa sulla clinica.

Altre cause di shock (p. es., ipovolemia, infarto del miocardio) devono essere identificate dall'anamnesi, dall'esame obiettivo, dall'ECG e dai marcatori cardiaci sierici. Anche senza infarto del miocardio, l'ipoperfusione può portare a evidenza ECG di ischemia, comprese anomalie aspecifiche dell'onda ST-T, inversioni dell'onda T e battiti prematuri sopraventricolari e ventricolari.

L'iperventilazione con alcalosi respiratoria (bassa PaCO 2 e pH ematico elevato) compare precocemente come compensazione dell'acidosi metabolica. HSO sierico; di solito bassi e i livelli sierici di lattato sono elevati. Lo shock progredisce, l'acidosi metabolica peggiora e il pH del sangue diminuisce. L'insufficienza respiratoria precoce porta a ipossiemia con Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Quasi il 50% dei pazienti con sepsi grave sviluppa un'insufficienza surrenalica relativa (cioè livelli di cortisolo basale normali o leggermente elevati. La funzione surrenale può essere controllata misurando il cortisolo sierico alle 8 del mattino.

Le misurazioni emodinamiche possono essere utilizzate quando il tipo di shock non è chiaro o quando sono necessari grandi volumi di liquidi. L'ecocardiografia (inclusa l'ecocardiografia transesofagea) è il metodo principale per valutare lo stato funzionale del cuore e la presenza di vegetazioni.

Trattamento dello shock settico

• Terapia infusionale con soluzione fisiologica allo 0,9%.
• 02-terapia.
• Antibiotici ad ampio spettro.
• Drenaggio degli ascessi e rimozione del tessuto necrotico.
• Normalizzazione dei livelli di glucosio nel sangue.
• Terapia sostitutiva con corticosteroidi.

I pazienti con shock settico devono essere trattati in un'unità di terapia intensiva. Viene visualizzato il monitoraggio continuo dei seguenti parametri: pressione dell'impianto; CVP, PAOR o entrambi; pulsossimetria; ABG; livelli di glucosio, lattato ed elettroliti nel sangue; funzione renale e possibilmente PCO sublinguale 2 . controllo della diuresi.

Se l'ipotensione persiste, può essere somministrata dopamina per aumentare la pressione arteriosa media ad almeno 60 mmHg. Se la dose di dopamina supera i 20 mg/kg/min, può essere aggiunto un altro vasocostrittore, solitamente noradrenalina. Tuttavia, la vasocostrizione causata da un'aumentata dose di dopamina e norepinefrina rappresenta una minaccia sia per l'ipoperfusione d'organo che per l'acidosi.

02 è dato con una maschera. L'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica possono essere necessarie successivamente se la respirazione è compromessa.

La somministrazione parenterale di antibiotici deve essere prescritta dopo aver prelevato sangue, vari mezzi (fluidi, tessuti corporei) per la sensibilità agli antibiotici e alla coltura. La terapia empirica precoce iniziata immediatamente dopo il sospetto di sepsi è importante e può essere decisiva. La scelta dell'antibiotico dovrebbe essere giustificata, in base alla fonte sospetta, in base al contesto clinico.

Regime di trattamento per shock settico di eziologia sconosciuta: gentamicina o tobramicina, in combinazione con cefalosporine. Inoltre, la ceftazidima può essere utilizzata in combinazione con fluorochinoloni (p. es., ciprofloxacina).

La vancomicina deve essere aggiunta se si sospettano stafilococchi o enterococchi resistenti. Se la fonte è localizzata nella cavità addominale, dovrebbe essere incluso nella terapia un farmaco efficace contro gli anaerobi (ad esempio metronidazolo).

Nella terapia con corticosteroidi si utilizzano dosi sostitutive, non farmacologiche. Il regime consiste in idrocortisone in combinazione con fludrocortisone per l'instabilità emodinamica e per 3 giorni consecutivi.