Terapia infusionale nei rettili. Materiali e metodi. Monitorare i livelli di glucosio nel sangue e somministrare se necessario. Cibo

Elenco delle abbreviazioni: GC - glucosio nel sangue, DKA - chetoacidosi diabetica, IDIOTA - tratto gastrointestinale , BP - pressione sanguigna, ICU - unità di terapia intensiva e terapia intensiva , SD- diabete , K - potassio, Na - sodio, P - fosforo.

Trattamento della DKA

Questa patologia è di natura urgente e richiede pronta disposizione assistenza adeguatamente organizzata. Le gravi conseguenze metaboliche della DKA, che includono grave acidosi metabolica, iperosmolarità, diuresi osmotica obbligatoria, disidratazione e squilibrio elettrolitico, diventano molto rapidamente pericolose per la vita. A casi gravi oppure se non è possibile osservare l'animale 24 ore su 24, è necessario inviarlo per cure in ospedale clinica veterinaria.

Il trattamento della DKA si basa su un'efficace reidratazione e correzione disturbi elettrolitici e somministrazione di insulina. Una fase importante nella stabilizzazione del paziente è anche la fornitura di un substrato di carboidrati durante la terapia insulinica e l'identificazione di fattori che provocano lo sviluppo di DKA (ad esempio infezioni, processi tumorali) . Trattamento aggiuntivo in base alla disponibilità comorbidità. Ad esempio, in presenza di una patologia infettiva, può essere consigliata una terapia antibiotica.

Importante da ricordare: terapia adeguata non significa che sia necessario forzare il ripristino della normalità indicatori di laboratorio in un animale. inutilmente trattamento aggressivo può portare a problemi osmotici e biochimici; drastici cambiamenti nella vita indicatori importanti può essere più pericoloso di nessun cambiamento. Se tutti gli indicatori anormali possono essere corretti lentamente alla normalità (entro 36-48 ore), la probabilità di un esito positivo del trattamento è notevolmente aumentata.

Terapia infusionale

Terapia infusionaleè la prima linea di cura per il paziente DKA, poiché la maggior parte dei cani e dei gatti con DKA sono disidratati, alcuni gravemente disidratati. La terapia infusionale nella correzione della DKA ha diversi obiettivi. Il primo è la compensazione e il mantenimento dell'equilibrio fisiologico dei liquidi e, di conseguenza, la garanzia di una quantità sufficiente velocità volumetrica flusso sanguigno del cuore, normale pressione sanguigna e il flusso sanguigno ai tessuti. Il secondo è una diminuzione della concentrazione plasmatica di glucosio aumentando la filtrazione glomerulare e il flusso urinario e, di conseguenza, l'escrezione di glucosio. Questo effetto si ottiene anche in assenza di somministrazione di insulina. Il terzo è la correzione del deficit totale sodio nel corpo e carenza di potassio.

Nei pazienti più gravi deve essere posizionato un catetere venoso centrale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi è possibile trattamento adeguato utilizzando un catetere venoso periferico. Il primo passo nella pianificazione della fluidoterapia è determinare il fabbisogno totale di liquidi nelle 24 ore valutando il grado di disidratazione del paziente, tenendo conto del fabbisogno di volume di mantenimento (60 ml/kg al giorno) e della presenza di ulteriori perdite ( se il paziente ha vomito, diarrea, mancanza di respiro).

Il tipo di terapia infusionale dipende dal livello di elettroliti nel siero del sangue. La maggior parte dei cani e dei gatti presenta una grave carenza di sodio corporeo totale. Se la concentrazione di elettroliti nel siero del sangue non richiede diversamente o è sconosciuta, il farmaco iniziale di scelta per la terapia infusionale endovenosa è una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con l'aggiunta di preparazioni di potassio in dosaggi corrispondenti alle condizioni del paziente. Immettere una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% dovrebbe essere a una velocità sufficiente per eliminare la disidratazione entro 12-24 ore. La regolazione viene effettuata in base al grado di sostituzione dei liquidi persi, alla diuresi e alla persistenza della perdita di liquidi. Secondo le raccomandazioni di Nelson R., Feldman E., Ettinger S., la velocità iniziale di somministrazione è di 60-100 ml/kg/die, con successivo aggiustamento basato sui risultati della valutazione del grado di recupero Bilancio idrico, diuresi e ritenzione della perdita di liquidi. Un'introduzione più rapida di soluzioni per ripristinare l'equilibrio idrico è mostrata abbastanza raramente (tranne quando l'animale è in stato di shock) .

Poiché la maggior parte dei gatti e dei cani con DKA grave sono carenti di sodio, non soffrono di iperosmolalità critica nonostante un aumento significativo dei livelli di glucosio nel sangue. Altre soluzioni cristalloidi che possono essere utilizzate sono la soluzione di Ringer, la soluzione di Ringer lattato. Le soluzioni ipotoniche (p. es., cloruro di sodio allo 0,45%) sono raramente indicate per l'uso in cani e gatti con DKA, anche quelli con grave iperosmolalità. Le soluzioni ipotoniche non forniscono il corpo dei pazienti abbastanza sodio per correggerne la carenza. Introduzione rapida soluzioni ipotoniche può anche causare un forte calo osmolalità del plasma sanguigno, che a sua volta può portare a edema cerebrale e, di conseguenza, al coma. L'iperosmolalità viene trattata al meglio con soluzioni isotoniche e un uso giudizioso dell'insulina.

Esistono diversi protocolli per la terapia infusionale, le cui raccomandazioni differiscono parzialmente l'una dall'altra.

Secondo Ramsey Y., dopo aver calcolato la necessità di fluido, dovresti inserire il 10% di fabbisogno giornaliero per la prima ora e l'80% per le successive 12 ore. All'inizio della terapia infusionale, l'autore preferisce anche lo 0,9% salino cloruro di sodio, poiché le soluzioni contenenti lattosio (p. es., la soluzione di Hartmann) richiedono il metabolismo epatico prima di poter fornire un'utile capacità tampone. Negli animali gravemente ipovolemici, la perfusione epatica può essere ridotta, quindi possono verificarsi soluzioni di lattosio acidosi lattica. Successivamente è possibile utilizzare la soluzione di Hartmann o la soluzione di Ringer al lattosio. Dopo che l'insulina somministrata al paziente inizia ad avere effetto, può essere necessaria una soluzione contenente destrosio.

1. volume ml richiesto per la reidratazione = % di disidratazione × peso corporeo, kg × 1000 × 0,8;

2. dose di mantenimento = 2,2 ml/kg/h × 10 h;

3. il numero di perdite durante il vomito in un periodo di 10 ore, ml/ora = (1 + 2 + 3) / 10.

Dopo aver determinato il fabbisogno totale di liquidi, l'80% del suo volume viene somministrato durante le prime 10 ore. Dopo 10 ore, l'idratazione del paziente viene rivalutata e la velocità di infusione viene ridotta a 4 ml/kg/h.

Oltre alle raccomandazioni di cui sopra, fonti letterarie puoi trovare diverse formule eccellenti per calcolare il volume della terapia infusionale. Quindi, per esempio, secondo le raccomandazioni di Torrance E.D., Mooney K.T., si dovrebbe calcolare il volume carente di liquido (ml), che è la somma del volume carente dell'animale, il volume di mantenimento nelle 24 ore (60-65 ml/kg/giorno) e ulteriori perdite, che corrispondono a vomito e diarrea. L'autore dell'articolo segue queste raccomandazioni nella sua pratica. quando grave disidratazione metà del volume carente calcolato deve essere somministrato per via endovenosa durante le prime 2-4 ore di ricovero, la sostituzione rimanente e il volume di mantenimento - nelle successive 20-22 ore.

Questa formula di calcolo può essere espressa come segue:

DO, ml = DO animale (% di disidratazione × kg di peso corporeo × 1000) + volume di mantenimento nelle 24 ore (40-50 ml/kg di peso corporeo al giorno) + perdite aggiuntive (GI).

Nella fonte BSAVA "Canine and Feline Endocrinology" viene proposta una formula di calcolo leggermente diversa:

DO, ml = DO animale + volume di mantenimento nelle 24 ore + perdite aggiuntive (GIT).

1. PRIMA dell'animale = % di disidratazione × kg di peso corporeo × 1000;

2. Volume di mantenimento nelle 24 ore = 2,5 ml/kg/ora × 24;

3. perdite aggiuntive (GI).

Il volume della terapia infusionale per un'ora = K, ml / 24.

Dove: DO - volume insufficiente di fluido; PRIMA dell'animale - il volume carente dell'animale, è anche il volume della compensazione.

La differenza fondamentale tra questa formula e la precedente è dimostrata solo dalla differenza nel volume di mantenimento nelle 24 ore e nella velocità oraria di somministrazione della soluzione. La tabella n. 2 mostra le principali soluzioni per infusione consigliate in questa fonte, a seconda della concentrazione di HA.

ipokaliemia

I pazienti con chetoacidosi perdono potassio a causa di perdite renali obbligate (diuresi osmotica), escrezione di corpi chetonici sotto forma di sali di potassio e anoressia. La chetonuria esacerba la diuresi osmotica causata dalla glicosuria e aumenta l'escrezione osmotica sostanze attive, comprendente, oltre al potassio, anche sodio e magnesio. Questa situazione può essere mascherata dalla disidratazione, in alcuni casi di chetoacidosi potremmo persino incontrare il problema opposto: l'iperkaliemia. Tuttavia, l'ipokaliemia si svilupperà sullo sfondo della terapia insulinica in corso e diventerà clinicamente significativa se non viene deliberatamente prevenuta. La correzione dell'acidemia comporterà anche la traslocazione del potassio in fluido intracellulare. Per prevenire l'ipokaliemia, si raccomanda di iniziare la somministrazione aggiuntiva di potassio 2 ore dopo l'inizio della fluidoterapia. Trascorso questo tempo, la disidratazione sarà parzialmente corretta e la produzione di urina sarà ripristinata a un livello adeguato. L'unica eccezione alla supplementazione di potassio è l'iperkaliemia associata all'oligurico insufficienza renale. In tali casi, il reintegro dell'introduzione del potassio viene posticipato fino a quando non viene ripristinato filtrazione glomerulare, la minzione non aumenterà e l'iperkaliemia non sarà eliminata.

Se necessario, deve essere utilizzata una seconda linea endovenosa per fornire un'integrazione di potassio. Le caratteristiche della correzione e della prevenzione dell'ipokaliemia sono state discusse in precedenza nell'articolo "Cambiamenti nella concentrazione di potassio: iper e ipokaliemia" ("Veterinary Petersburg" n. 5/2014). Per correggere adeguatamente e prevenire l'ipokaliemia nei pazienti con DKA, i livelli di potassio devono essere monitorati almeno due volte al giorno.

ipofosfatemia

Quando inizia la terapia insulinica, il passaggio del glucosio nelle cellule provoca il movimento non solo degli ioni potassio, ma anche del fosfato dal plasma al citosol. Inoltre, la stessa correzione dell'acidosi costringe anche entrambi gli elettroliti a spostarsi nello spazio intracellulare. Pertanto, l'ipofosfatemia viene spesso diagnosticata nei pazienti con DKA. Senza un'ulteriore somministrazione di elettroliti, lo sviluppo di un decorso grave di ipokaliemia e ipofosfatemia può verificarsi rispettivamente entro 2-4 e 12-24 ore dal trattamento.

I sintomi dell'ipokaliemia sono stati esaminati in dettaglio dall'autore nell'articolo "Cambiamenti nella concentrazione di potassio: iper e ipokaliemia" ("Veterinary Petersburg" n. 5/2014). L'ipofosfatemia colpisce prevalentemente i sistemi circolatorio e neuromuscolare nel cane e nel gatto. I segni di ipofosfatemia acuta includono lo sviluppo anemia emolitica, debolezza muscolare, rabdomiolisi e diminuzione della funzione neuronale con lo sviluppo convulsioni, stupore e coma. Tuttavia, in molti animali con corso severo ipofosfatemia può essere assente qualsiasi visibile Segni clinici.

Nei pazienti con DKA, i livelli sierici di fosfato devono essere monitorati giornalmente. L'ipofosfatemia grave (meno di 0,8 mmol/l) deve essere trattata fino a quando sintomi clinici, poiché i sintomi possono diventare fatali . Secondo altri dati, l'introduzione di fosfati può essere indicata quando la concentrazione di fosforo nel siero del sangue< 0.48 ммоль/л или при развитии гемолитической анемии, миопатии, энцефалопатии, паралича дыхания .

La linea guida raccomandata per l'integrazione iniziale di fosfato nei cani e nei gatti diabetici è di 0,01–0,03 mmol/L di fosfato/kg/h per 6 ore prima della rivalutazione del fosfato sierico, sebbene in alcuni animali per correggere l'ipofosfatemia possa essere necessario più alti dosaggi(0,03–0,06 mmol/l fosfato/kg/h per 6–12 ore). Questa velocità di infusione iniziale si applica quando si utilizzano soluzioni che non contengono calcio (ad esempio, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%). Secondo la BSAVA "Canine and Feline Endocrinology", si raccomanda di determinare la dose di fosfato somministrato secondo la tabella n. 3. Anche nella stessa fonte vengono fornite raccomandazioni per reintegrare il contenuto di magnesio. Ma l'introduzione del magnesio di solito non è indicata. Il magnesio è prescritto solo in presenza di letargia fatale, anoressia, debolezza e ipokaliemia e / o ipocalcemia non responsivi 24-48 ore dopo l'inizio della fluidoterapia e della terapia insulinica. Diagnostica di laboratorio pur mostrando ipomagnesiemia.

Un approccio alternativo consiste nel determinare la quantità di potassio addizionale richiesta dall'animale e quindi somministrare il 50% di quella dose come cloruro di potassio e il 50% come fosfato di potassio. Secondo McIntyre D., al contrario, in nessun caso dovresti inserire la metà del fabbisogno di fosforo sotto forma di fosfato di potassio, poiché ciò può portare all'iperfosfatemia.

Dopo l'introduzione della soluzione, viene rideterminata la concentrazione di fosfato nel sangue. Con l'integrazione di fosfato per via endovenosa, le concentrazioni di fosfato devono essere controllate almeno due volte al giorno.

Pertanto, la sostituzione degli elettroliti è un compito molto importante nella pianificazione della fluidoterapia per i pazienti con DKA. Ma questa parte della terapia non può essere adeguatamente organizzata in assenza della possibilità di regolare e controllo frequente il contenuto di potassio e fosfato nel siero del sangue dei pazienti. Effetti collaterali i sovradosaggi (iperkaliemia e/o iperfosfatemia) non sono meno pericolosi per la salute del paziente. Gli effetti clinici dell'iperkaliemia sono stati precedentemente esaminati in dettaglio dall'autore nell'articolo "Cambiamenti nella concentrazione di potassio: iper e ipokaliemia" ("Veterinary Petersburg" n. 5/2014).

I segni di iperfosfatemia includono lo sviluppo di ipocalcemia iatrogena e calcificazione metastatica. Terapia sostitutiva il potassio e il fosfato vengono generalmente interrotti quando vengono ripristinate le normali concentrazioni di elettroliti e l'animale è in grado di assumere cibo e acqua senza vomitare.

Correzione dell'acidosi

Il progressivo accumulo di corpi chetonici nel sangue nella DKA deprime il sistema tampone del corpo, causando acidosi metabolica. Pertanto, l'acidosi è uno dei complicanze maggiori SD che richiede correzione.

Trattamento al bicarbonato

L'uso del bicarbonato oggi provoca molteplici polemiche. Da un lato, la possibilità di grave acidosi metabolica negli animali con DKA richiede la correzione di questo disturbo metabolico. D'altra parte, l'uso incontrollato e sconsiderato del bicarbonato in quantità eccedenti o il superamento del tasso di somministrazione può portare a sufficiente gravi conseguenze, come l'iperosmolarità fluido extracellulare, emorragie intracraniche, alcalosi metabolica, ipokaliemia e alterato trasferimento di ossigeno dall'emoglobina ai tessuti, acidosi liquido cerebrospinale e acidosi paradossale del SNC. L'autore dell'articolo concorda con l'opinione che la correzione dell'acidosi con bicarbonato sia raramente necessaria e il medico dovrebbe sempre fare attenzione a evitare l'introduzione sconsiderata di bicarbonato di sodio e l'uso questo farmaco solo se è possibile controllare i gas e il pH del sangue.

L'introduzione del bicarbonato di sodio è raramente indicata e per questo adeguata terapia infusionale ripristina abbastanza bene l'escrezione renale di chetoacidi, riducendo così la loro concentrazione nel sangue. Se il livello sierico di bicarbonato di sodio è fermo<12 мэкв/л (общий уровень CO 2 в венозной крови <12 ммоль/л) после нескольких часов проведения инфузионной терапии, назначается однократная доза бикарбоната натрия. Здесь мы в очередной раз сталкиваемся с необходимостью регулярного мониторинга пациентов с ДКА.

Secondo Ramsey Y., McIntyre D., il trattamento dell'acidosi può essere raccomandato quando il pH è inferiore a 7,0. Secondo Torrance E.D., Mooney K.T., BSAVA Canine and Feline Endocrinology, l'uso di bicarbonato di sodio è accettabile per i pazienti con un pH del sangue inferiore a 7,1 o quando la concentrazione plasmatica di bicarbonato (o CO2 totale) è inferiore a 12 mmol/l. Nelson R., Feldman E., Ettinger S. formulano raccomandazioni simili solo per le concentrazioni plasmatiche di bicarbonato (o CO2 totale). Con una concentrazione di bicarbonato plasmatica sconosciuta, questi autori raccomandano di somministrare il bicarbonato di sodio solo una volta e solo dopo un significativo deterioramento del benessere del paziente.

Una singola dose di bicarbonato di sodio viene calcolata utilizzando la formula:

meq HCO3ˉ = peso corporeo, kg × 0,4 × (12 è il livello sierico dell'animale o CO totale 2 ) × 0,5

Se HCO3ˉ o CO totale 2 è sconosciuto nell'animale, utilizzare "10" invece di "12" nella parte della formula (12 è il livello sierico dell'animale).

La differenza tra la concentrazione sierica di bicarbonato del paziente e il valore critico di 12 mmol/L rappresenta una carenza curabile sottostante nella chetoacidosi. Un moltiplicatore di 0,5 risulta nella metà della dose necessaria di bicarbonato per infusione. In questo modo, le dosi sicure vengono somministrate entro 6 ore.

Il bicarbonato di sodio viene aggiunto alla terapia infusionale e somministrato per un periodo di almeno 6 ore. Dopo che il pH sale al di sopra di 7,2 o quando la concentrazione di bicarbonato di sodio (o CO2 totale) diventa superiore a 12 mmol/l, l'aggiunta di bicarbonato viene interrotta. Non infusione in bolo. La somministrazione ripetuta è consentita solo se il livello di bicarbonato di sodio nel plasma rimane<12 мэкв/л после 6-часового введения NaHCO3ˉˉ .

La fonte BSAVA "Canine and Feline Endocrinology" indica una formula diversa per il calcolo del fabbisogno di bicarbonato:

Bicarbonato, ml IV = 0,1 × peso corporeo, kg × (24 - ) per 2 ore.

terapia insulinica

Naturalmente, la terapia insulinica è parte integrante del trattamento della DKA. Ad esempio, la fluidoterapia da sola non riduce i livelli di acetoacetato e β-idrossibutirrato, né corregge la gravità dell'acidosi metabolica. Per questi scopi, è sempre richiesta la nomina dell'insulina. Ma in modalità mono, non è in grado di risolvere il problema e portare alla stabilizzazione del paziente, poiché l'iperglicemia progressiva, combinata con un grande volume di liquido escreto nelle urine, porta all'iperosmolarità, alla rimozione di acqua dalle cellule e grave disidratazione cellulare.

È necessario scegliere un dosaggio appropriato di insulina per mantenere il livello di glucosio nel sangue nell'intervallo di 8,4-16,7 mmol/L. La terapia insulinica, secondo le raccomandazioni di Cote E., dovrebbe essere iniziata 2-6 ore dopo l'inizio della terapia infusionale. Se il livello sierico di potassio è normale, la terapia insulinica deve essere eseguita come indicato di seguito. Se viene determinata l'ipokaliemia, la dose di insulina viene ridotta del 50% durante le prime 2-3 ore e viene prescritta la somministrazione di potassio. Le preparazioni di insulina ad azione breve e ultra-breve sono raccomandate per l'uso nella DKA. Tra i preparati disponibili sul nostro mercato, puoi scegliere l'insulina ad azione ultrabreve "Humalog" (insulina lispro), le insuline umane ad azione breve geneticamente modificate "Actrapid HM", "Humulin Regular".

Metodo #1 Questo regime può essere raccomandato per ridurre il potenziale di ipoglicemia e ipokaliemia iatrogena insieme al controllo dell'iperglicemia e della chetoacidosi. Implica l'uso di basse dosi di insulina somministrate per via intramuscolare. Quando si utilizza il metodo di somministrazione intramuscolare intermittente, la dose iniziale di insulina è di 0,2 U/kg per via intramuscolare, quindi di 0,1 U/kg per via intramuscolare ogni ora. Il passaggio alle iniezioni sottocutanee di insulina ogni 6-8 ore avviene quando il livello di glucocorticoidi si avvicina a 13,9 mmol / l, contemporaneamente viene prescritto il destrosio (come verrà notato di seguito).

Le raccomandazioni di Torrance ED, Mooney KT sono in qualche modo diverse da quelle sopra indicate. Dopo aver raggiunto una glicemia di 15 mmol/L, l'insulina neutra può essere somministrata per via intramuscolare o sottocutanea ogni 6 h alla dose di 0,25-0,5 UI/kg. Di solito ci vogliono 4-8 ore per raggiungere questi livelli glicemici. Le dosi successive di insulina neutra devono essere aggiustate a 0,5-1,0 UI/kg come richiesto per mantenere la glicemia tra 5 e 15 mol/L.

Metodo #2 Per l'insulina a basso dosaggio diluita in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per infusione, la velocità di somministrazione iniziale è di 0,05 unità/kg/ora per i gatti o di 0,1 unità/kg/ora per i cani. Per somministrare la soluzione a una dose di 0,05-0,1 unità/kg/ora, si utilizza un'iniezione per infusione o una pompa a siringa per l'infusione a velocità costante. Si consiglia di utilizzare un catetere endovenoso separato. La velocità di somministrazione della soluzione viene regolata in base agli indicatori del livello di HA, che viene misurato ogni ora. Quando il livello di glucosio nel sangue scende a 13,9 mmol/L, viene aggiunto destrosio (come descritto di seguito). Potrebbe essere necessario regolare la velocità di somministrazione dell'insulina dopo l'aggiunta di destrosio alla terapia infusionale. Quindi viene effettuato il passaggio alle iniezioni sottocutanee ogni 6-8 ore.

Secondo le raccomandazioni di Ramsey J., sono necessarie anche solo piccole dosi di insulina solubile per fermare la chetogenesi e ridurre la concentrazione di GC: 0,2 UI / kg per via endovenosa o intramuscolare ogni 2 ore. Una volta che la glicemia scende al di sotto di 15 mmol/L, l'insulina solubile può essere somministrata per via sottocutanea a una dose leggermente più alta, ma meno frequentemente (0,25-0,5 UI/kg ogni 6 ore).

La scelta del metodo di somministrazione dell'insulina (endovenosa o intramuscolare) è in gran parte determinata da dati soggettivi come l'esperienza del medico e l'attrezzatura tecnica della clinica.

Qualunque terapia scegliamo, l'obiettivo della terapia insulinica è ridurre la chetogenesi e quindi diminuire gradualmente la concentrazione di HA. Se la diminuzione della glicemia si verifica troppo rapidamente, il risultato sarà ipoglicemia e ipokaliemia. L'obiettivo della terapia insulinica è abbassare gradualmente i livelli di glucosio nel sangue, preferibilmente di 2,8-4,2 mmol/L/ora.

Oltre alla terapia insulinica proposta, può essere efficace l'uso di basse dosi di insulina neutra somministrate per via sottocutanea ogni 6 ore. Questo schema può essere utilizzato in condizioni in cui il medico non ha l'opportunità di fornire cure intensive. In questo caso, dopo la prima iniezione sottocutanea di insulina neutra alla dose di 0,5 UI/kg, vengono somministrate dosi successive ogni 6 ore, selezionandole in modo da mantenere una concentrazione di glucosio nel sangue compresa tra 5 e 15 nmol/l. Tuttavia, è importante ricordare che la somministrazione sottocutanea di insulina può essere inefficace nei pazienti con DKA a causa di disidratazione e ipovolemia. La via di somministrazione sottocutanea è descritta in dettaglio per i pazienti con lieve disidratazione. L'introduzione dell'insulina in questo caso inizia 2-4 ore dopo l'inizio della disidratazione. L'insulina viene somministrata alla dose di 0,5 U/kg per i cani di grossa taglia, 1,0 U/kg per i cani di piccola taglia e 0,25 U/kg per i gatti ogni 6-8 ore. La dose è aggiustata secondo fluttuazioni nel GC.

Nella fonte BSAVA "Canine and Feline Endocrinology", così come gli autori D. McIntyre, R. Nelson, E. Feldman, viene proposto il metodo di somministrazione endovenosa di insulina utilizzato dall'autore dell'articolo. In questo caso l'insulina viene somministrata ad una dose giornaliera non superiore a 2,2 U/kg per i cani e non superiore a 1,1 U/kg per i gatti. Il farmaco viene miscelato con 250 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% o Ringer. Poiché l'insulina è adesiva al vetro e alla plastica, i primi 50 ml vengono erogati attraverso un set per infusione. La velocità di infusione iniziale è di 10 ml/kg/h. Ciò garantisce che l'insulina entri nel flusso sanguigno di cani e gatti a una velocità approssimativa di 0,05 e 0,1 U/kg/h, rispettivamente. Si consiglia di utilizzare un catetere endovenoso separato. Le tabelle 4 e 5 mostrano le dosi, le velocità di infusione endovenosa e le iniezioni intramuscolari di insulina, a seconda del livello di glucocorticoidi.

Monitorare i livelli di glucosio nel sangue e somministrare se necessario. Cibo

Il successo del trattamento della DKA richiede un monitoraggio sufficientemente frequente della risposta iniziale dei GC all'insulina iniettata. A questo proposito, è necessario misurare la glicemia ogni 1-2 ore. Per ottenere informazioni obiettive, è possibile utilizzare un metodo di laboratorio o speciali glucometri veterinari con strisce reattive. Quando la concentrazione di glucosio nel sangue raggiunge 12-15 mmol / l, è necessario iniziare una flebo di destrosio al 2,5-5%. È necessario fornire all'animale destrosio o cibo necessario per evitare l'ipoglicemia. Il destrosio in questo caso fornisce un substrato per l'insulina esogena e aiuta a prevenire lo sviluppo di ipoglicemia in assenza di assunzione di cibo. Poiché i livelli di HA diminuiscono prima che la chetogenesi venga eliminata, deve essere somministrato glucosio esogeno per coprire l'insulina neutra necessaria per correggere la chetosi.

Secondo le raccomandazioni di Cote E., Ettinger S., Feldman E., l'introduzione del destrosio è indicata se il livello di HA si avvicina a 13,9 mmol / lo scende al di sotto di questo parametro. Nelson R., Feldman E., McIntyre D. consigliano di utilizzare soluzioni di destrosio allo 0,45% o al 2,5%, Ettinger S., Feldman E. - soluzione al 5%.

Il cibo dovrebbe essere offerto all'animale quando il vomito è cessato e l'animale inizia a bere. È preferibile utilizzare cibi che aumentano l'appetito (caldi, con un odore attraente, ecc.) rispetto a cibi con un alto contenuto di fibre alimentari. Ciò è particolarmente vero in una situazione in cui l'animale rifiuta il cibo poco attraente. In ogni caso, nutrire una dieta gustosa sarà una soluzione migliore che far morire di fame il paziente. I mangimi adatti ai diabetici dovrebbero essere introdotti nella dieta solo dopo che l'animale ha iniziato a mangiare normalmente e da solo.

Trattamento dopo la stabilizzazione

Dopo che le condizioni del cane o del gatto si sono stabilizzate e l'animale non mostra segni di chetoacidosi, è possibile interrompere la fluidoterapia e correggere i disturbi elettrolitici. Una volta che il cane o il gatto hanno ripreso a mangiare, è possibile iniziare l'insulina ad azione intermedia o prolungata come raccomandato nella gestione del diabete non complicato.

Possibili complicazioni

Le complicanze della CAD spesso derivano da trattamenti medici eccessivamente aggressivi o da un monitoraggio inadeguato del paziente. La violazione delle regole di monitoraggio porta a un recupero insufficiente del volume del fluido e all'impossibilità di rimisurare i parametri biochimici ed ematologici nel tempo. Le complicanze più comuni includono ipokaliemia, ipoglicemia, ipernatriemia, anemia emolitica dovuta a ipofosfatemia e sintomi del sistema nervoso centrale dovuti a edema cerebrale. In primo luogo, la graduale e lenta correzione dei cambiamenti patologici per almeno 24-48 ore aiuterà a ridurre al minimo le complicanze. In secondo luogo, durante il trattamento di tali pazienti, non bisogna dimenticare le regole del monitoraggio regolare. A tal fine, tutte le regole sono riunite in un'unica tabella riassuntiva n. 6.

Prognosi e risultati del trattamento

Prima dell'avvento dell'insulina negli anni '20, la DKA era una malattia mortale al 100%. Ma anche dopo la scoperta dell'insulina, la DKA rappresenta una seria minaccia per la vita dei pazienti, in particolare a causa dell'effetto dannoso della DKA su diversi sistemi di organi contemporaneamente. Il successo del trattamento della DKA dipende dalla gravità dei disordini metabolici nel momento in cui i proprietari del paziente si recano in clinica e dalla rapidità della diagnosi, nonché dalle patologie primarie che contribuiscono allo sviluppo della DKA e dalle complicanze che insorgono durante la terapia. Un monitoraggio attento e competente da parte dei veterinari è essenziale per ottenere risultati terapeutici positivi. Con una terapia intensiva ottimale in ambito ospedaliero, la sopravvivenza al momento della dimissione dalla terapia intensiva è di circa il 70%. Secondo Norsworthy GD, la prognosi per il recupero dalla DKA alla dimissione è compresa tra il 75% e l'82%. Uno studio ha dimostrato che il raggiungimento della remissione è ugualmente probabile nei gatti con DKA e nei gatti senza DKA. Un altro studio, tuttavia, ha mostrato che i gatti con DKA avevano maggiori probabilità di ottenere la remissione piuttosto che morire di DKA.

Regime di trattamento per DKA

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9.1. Correzione del metabolismo

Scambio acqua-elettrolita. La quantità totale di acqua nel corpo è circa il 60% del peso corporeo totale dei cani adulti, nei neonati - 84%. L'acqua nel corpo si trova in tre spazi condizionali:

1. Intracellulare (interstiziale) - 40% del peso corporeo.

2. Extracellulare (extracellulare) - 20% del peso corporeo; di questi, il 5% - nello spazio intravascolare e il 15% - nell'intercellulare (interstiziale).

3. Transcellulare (liquido cerebrospinale, liquido sinoviale, fluido di membrana sierosa, muco pleurico e intestinale. Di solito non preso in considerazione).

Le sostanze disciolte in acqua sono in forma ionizzata e non ionizzata. Il numero di cationi e anioni è in equilibrio, garantendo l'elettroneutralità del mezzo. La composizione degli spazi acquatici è in continua evoluzione, fornendo meccanismi chimici, fisici, neuroumorali di regolazione e processi metabolici. Allo stesso tempo, è in costante equilibrio dovuto allo scambio di fluidi tra il corpo e l'ambiente esterno. Ciò si verifica quando c'è una corrispondenza tra l'assunzione di liquidi e l'escrezione. Negli animali sani, la perdita giornaliera di liquidi è di 40 ml/kg al giorno. Di questi, il 50% è rappresentato da perdite non rilevabili (salivazione, sudorazione, escrezione dalla superficie corporea, durante il ricambio idrico interno, ecc.) e il 50% (circa 20 ml/kg al giorno) viene escreto sotto forma di urina e feci. Qualsiasi processo patologico accompagnato da perdita di liquidi (sanguinamento, mancanza di respiro, febbre) porta alla perdita di una grande quantità di acqua. Pertanto, un aumento della temperatura corporea di 1°C aumenta la perdita di acqua di 4-8 ml/kg. Normalmente, lo squilibrio degli spazi d'acqua è regolato dalla sete. L'aumento della sete è osservato negli animali con peritonite, ostruzione intestinale e altre condizioni patologiche, accompagnate da febbre, mancanza di respiro. Un cambiamento nel volume degli spazi d'acqua può portare a un cambiamento nel metabolismo degli elettroliti. Abbiamo ripetutamente osservato che gli animali con processi infiammatori a lungo termine, accompagnati da febbre alta e aumento della sete, hanno iniziato a bere la propria urina.

L'equilibrio dinamico tra gli spazi extracellulare e intracellulare può essere corretto solo mediante l'introduzione di fluido nello spazio extracellulare. Le violazioni del metabolismo dell'acqua possono essere ridotte a diversi tipi:

1. Disidratazione ipertensiva (mancanza di acqua priva di elettroliti, essicosi) - osservato con insufficiente assunzione di acqua nel corpo; con febbre e iperventilazione; zucchero e diabete non zuccherino; poliuria in insufficienza renale acuta; diarrea, abbondante nutrizione proteica; abuso di diuretici. Si manifesta clinicamente con sete, secchezza della lingua e delle mucose, violazione del turgore della pelle (la piega della pelle sulla fronte non si raddrizza per molto tempo). Il grado di disidratazione è determinato dalla tabella.1.

Percentuale di disidratazione e sue manifestazioni cliniche (A.D.R. Hilbury, 1989) Tabella 1

Grado di disidratazione, %	Manifestazioni cliniche
Grado lieve: meno del 5%	non definito
Grado medio:	Lieve diminuzione del turgore cutaneo
Grado medio: 6-8%	Una notevole violazione del turgore della pelle (la piega della pelle si raddrizza lentamente, una leggera violazione della circolazione capillare (microcircolazione compromessa). Gli occhi possono essere leggermente infossati, si può osservare secchezza delle mucose.
Grave 10-12%	Può svilupparsi una forte diminuzione del turgore cutaneo (la piega cutanea non si raddrizza), gravi disturbi del microcircolo, occhi infossati, secchezza delle mucose, tachicardia, estremità fredde (opzionale), polso flebile, shock
Grado estremamente grave:	Shock, possibile morte

2. Disidratazione ipotonica (eccesso di acqua priva di elettroliti. skschkoz carente di sodio) - osservato con eccessiva trasfusione di glucosio in caso di insufficienza renale acuta. con ascite grave in caso di insufficienza cardiaca e cirrosi epatica scompensata Clinicamente, la sete non si manifesta, la coscienza è inibita, i riflessi sono lenti, nei casi più gravi possono esserci coma, convulsioni.

3. Disidratazione isotonica (carenza di acqua e sali) - osservato con peritonite, ostruzione intestinale, sanguinamento, trauma, con pancreatite Nella paralisi dell'intestino, può contenere diversi litri di liquido che non è coinvolto nella circolazione. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla gravità della disidratazione. C'è una diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia; riduzione della filtrazione glomerulare. In questo caso, le condizioni dell'animale possono peggiorare fino allo shock.

4. Iperidratazione ipertensiva (eccesso di sodio) - si sviluppa con un'abbondante assunzione di sale, l'introduzione di una quantità eccessiva di soluzione di cloruro di sodio Allo stesso tempo si sviluppa insufficienza cardiaca, edema polmonare

5. Iperidratazione ipotonica (avvelenamento da acqua) - si verifica quando la disidratazione isotonica viene reintegrata con soluzioni di glucosio o quando la sete viene placata in un animale malato a lungo termine con acqua pulita invece di soluzioni saline, brodi di carne.

6. Iperidratazione isotonica (edema) - si verifica con un sovradosaggio di soluzione isotonica sullo sfondo della funzionalità renale compromessa. Sindrome edematosa clinicamente determinata

Lo scambio di elettroliti nel supporto vitale del corpo gioca un ruolo molto importante (Tabella 2).

La composizione di alcuni elettroliti e fluidi endogeni nel corpo del cane (A.D.R. Hilbury, 1989)

Tavolo 2

Liquido	Sodio, mmol/l	Cloro, mmol/l	Potassio, mmol/l	Calcio, mmol/l	Glucosio. mmol/l
intracellulare
Soluzione salina (0,9%)
La soluzione di Hartmann

Le violazioni della composizione elettrolitica del sangue sono caratterizzate da un alto polimorfismo. Ci sono sintomi di una violazione della sfera mentale, l'attività nervosa, i sistemi cardiovascolari, escretori soffrono, si osservano convulsioni. Varie condizioni patologiche accompagnate da vomito, diarrea, diabete, ecc. Possono portare a gravi violazioni della composizione elettrolitica del sangue. Di seguito sono riportati i dati sulle varie perdite di elettroliti in determinate condizioni patologiche (Tabella 3) e sulla composizione elettrolitica delle soluzioni utilizzate nel nostro ambulatorio per la terapia infusionale (Tabella 4).

Condizioni patologiche, perdite di elettroliti e loro sostituzione (A.D.R. Hilbury, 1989) Tabella 3

stati	Perdite	Rimborso
vomito allo stomaco	K+ H+ Cl-, Na+, H2O	Soluzione fisiologica + KCl 10-20 mmol/l
Vomito duodenale	perdite miste	La soluzione di Hartmann
	Na + Cl -, HCO 3 -, K + H 2 O	Soluzione di Hartmann + soda 2-3 mmol/l + KS1 10-20 mmol/l
Blocco intestinale	Grave perdita mista	Soluzione di Hartmann + plasma fino all'eliminazione dello shock ipovolemico
Eziologia poco chiara (con perdite non registrate)	Sconosciuto	Soluzione fisiologica multicomponente (normofundin + 5% glucosio)
Uremia (vescica rotta)	Accumulo di prodotti di scarto del corpo, ioni K +, H +	Soluzione salina o normofundina + glucosio al 5% + soda 2-3 mmol/kg

Composizione elettrolitica delle soluzioni di cristalloidi utilizzate nella terapia infusionale

Tabella 4

		Quantità, g/l	Il numero di singoli ioni, mmol / l,							Molarità mmol/l
Soluzione isotonica di cloruro di sodio
La soluzione di Ringer
Lattasol
Soluzione di bicarbonato di sodio
Plasma sanguigno (nativo)
La soluzione di Hartmann

La diagnosi dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti è difficile e dovrebbe essere basata su esami del sangue biochimici e sullo stato acido-base. In assenza di tale opportunità, approssimativamente lo stato dei disturbi nel metabolismo dell'acqua e degli elettroliti può essere giudicato dalle manifestazioni cliniche elencate nella Tabella 5.

Tipi di disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e loro manifestazioni cliniche (A.D.R. Hilbury, 1989) Tabella 5

Tipi di perdita Perdita d'acqua	Sete, mucose secche, diminuzione della minzione, letargia e sonnolenza. L'animale non sembra molto malato finché la perdita di liquidi non aumenta. Si osserva con poliuria prolungata, febbre, ecc.
Perdita mista di acqua ed elettroliti	Violazione (diminuzione) del turgore cutaneo, polso debole, estremità fredde. Gli animali sembrano molto malati. Questo è il tipo più comune di carenza. Osservato con diarrea e vomito.
Violazione dello stato acido-base	La diagnosi generale nello sviluppo di questi disturbi dipende dalle manifestazioni cliniche. Il vomito di succo gastrico è accompagnato da alcalosi metabolica. Vomito duodenale (cioè la mescolanza di bile nel vomito è accompagnata da acidosi metabolica). L'acidosi metabolica accompagna anche diarrea, iperglicemia diabetica e glicosuria, coma con formazione di grandi quantità di acido lattico
Perdita di sangue	Questa può essere una condizione acuta o cronica. Le mucose sono pallide, le estremità sono fredde, il polso è debole, frequente. Se la perdita di sangue esterna non è difficile da diagnosticare, l'emorragia interna è molto difficile per la diagnosi differenziale in caso di shock di un'altra eziologia. In queste situazioni, gli studi di emoglobina, ematocrito e conta dei globuli rossi possono essere utili nella diagnosi.

La correzione dei disordini metabolici dovrebbe essere complessa. Va ricordato che le violazioni di vasta portata non possono essere eliminate in 2-3 ore. Spesso, un tentativo di intervenire rapidamente nei sistemi di omeostasi del corpo comporta un pericolo maggiore delle violazioni stesse. Con la KSD, accompagnata da ritenzione urinaria acuta nei gatti, ad esempio, tale correzione dovrebbe essere eseguita per 5-6 ore, dopodiché è possibile iniziare a eliminare l'ostruzione delle vie urinarie e quindi continuare il trattamento dei disturbi metabolici per 2-3 giorni

Il diagramma schematico della correzione del metabolismo comprende le seguenti aree:

1. terapia farmacologica antiipossica;
2. correzione del bilancio energetico;
3. correzione dello stato acido-base e del bilancio idrico-elettrolitico.

Tutte le condizioni patologiche sono accompagnate da ischemia e ipossia di tessuti e cellule. Pertanto, è necessario migliorare la respirazione dei tessuti con le quantità disponibili di ossigeno. A tal fine è necessario migliorare la microcircolazione (reopoliglucina, bloccanti gangliari, ecc.) e influenzare i processi di ossidazione biologica attraverso l'uso di neurolettici (droperidolo, clorpromazina), che riducono il livello complessivo del metabolismo; agenti che migliorano la dissociazione dell'ossiemoglobina nei tessuti, che migliorano l'apporto di ossigeno alle cellule (mexamina, parmidina);

sostanze che riducono il fabbisogno di ossigeno della cellula, che consentiranno il trasferimento dei processi ossidativi dall'ossidazione anaerobica a quella aerobica (ossibutirrato di sodio); enzimi e altri agenti che migliorano l'ossidazione biologica (ATP, citocromo C, aminalon, quasi tutte le vitamine, unitiolo, tiosolfato di sodio, metiluracile, ecc.).

La correzione del bilancio energetico ha lo scopo di migliorare la compensazione delle perdite di energia e ridurre la formazione di scorie aggressive. Gli steroidi anabolizzanti sono usati per questo scopo. La consegna urgente di substrati energetici viene effettuata mediante infusione endovenosa di soluzioni di glucosio al 5-20% con insulina. Per rimuovere i prodotti metabolici dal sangue, è necessario utilizzare l'emodiluizione e aumentare la minzione.

La correzione dello stato acido-base è un compito piuttosto difficile. Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi di questi disturbi. Gli studi di laboratorio non sono sempre disponibili per una vasta gamma di medici, quindi la diagnosi differenziale dello stato di acidosi o alcalosi è piuttosto difficile.I seguenti disturbi sono annotati nelle violazioni dello stato acido-base:

1. L'acidosi metabolica è un aumento del livello di acidi non volatili nel corpo.
2. Alcalosi metabolica: aumento del livello di basi o perdita di acidi.
3. L'acidosi respiratoria (respiratoria) è l'accumulo di CO 2 nel corpo con lo sviluppo di ipercapnia.
4. L'alcalosi respiratoria è una conseguenza dell'iperventilazione e dell'ipocapnia (durante la respirazione meccanica, a causa dell'irritazione del centro respiratorio durante sepsi, encefalite, trauma cranico, temperatura corporea elevata, ecc.).

L'acidosi respiratoria e l'alcalosi sono relativamente facilmente corrette dalla ventilazione controllata dei polmoni (a tale scopo viene utilizzata la ventilazione polmonare artificiale, o viceversa, la fermano, influenzano i centri di termoregolazione e respirazione). L'acidosi metabolica è una delle condizioni più comuni nella pratica associata all'accumulo di prodotti metabolici non completamente ossidati nei tessuti a causa di ipossia, insufficienza renale e rapido utilizzo dei lipidi durante la fame e il diabete mellito, avvelenamento da acido.

L'alcalosi metabolica è meno comune, ma più difficile da correggere rispetto all'acidosi. Si verifica quando il succo gastrico viene perso durante il vomito;

con un sovradosaggio di soluzioni di bicarbonato di sodio; con la nomina sbagliata di glucocorticoidi e diuretici, con conseguenti grandi perdite di cloro e potassio; nell'insufficienza epatica acuta.

Correzione dell'acidosi metabolica non dovrebbe iniziare con una semplice introduzione di soluzione di bicarbonato di sodio, tk. questo potrebbe peggiorare la condizione. Terapia dell'acidosi dovrebbe iniziare eliminazione del fattore eziologico, normalizzazione dell'emodinamica (eliminazione dell'ipovolemia, ripristino della microcircolazione); correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, miglioramento del flusso sanguigno renale e della diuresi, miglioramento dei processi ossidativi dei tessuti - somministrando glucosio, insulina e gli antiipossativi di cui sopra. Quindi vengono introdotte soluzioni alcaline, necessariamente in combinazione con l'introduzione di gluconato di calcio, perché. una diminuzione dei livelli di calcio nel sangue può portare all'inibizione della contrattilità miocardica.

La correzione dell'alcalosi metabolica viene effettuata introducendo una soluzione di cloruro di potassio (ha una reazione acida), glucosio, soluzione isotonica di cloruro di sodio. Con alcalosi moderata, questa terapia può essere sufficiente. Per correggere l'alta alcalosi metabolica, viene somministrata un'ulteriore soluzione di acido cloridrico (100 ml per 1 litro di soluzione di glucosio al 5%).

La correzione dell'equilibrio idrico-elettrolitico dovrebbe essere eseguita in modo complesso, tenendo conto della CBS e del rapporto tra ioni nella cellula e nel fluido extracellulare.

I disturbi metabolici devono essere corretti sotto il controllo di studi di laboratorio, preparando ex tempore le soluzioni necessarie. La base è una soluzione di glucosio al 10% con insulina (1 unità per 4 g di sostanza secca di glucosio). A questa soluzione viene aggiunta, a seconda dello scopo della correzione, una soluzione di cloruro di sodio al 10%, una soluzione di cloruro di potassio al 3-7,5%, una soluzione di cloruro di calcio al 10%, una soluzione di solfato di magnesio al 25%, una soluzione di bicarbonato di sodio all'8%.

La correzione dei disturbi elettrolitici viene effettuata tenendo conto del significato fisiologico di ciascuno ione. Va ricordato che la loro azione è interconnessa. Quindi, ad esempio, con un livello non corretto di magnesio, è impossibile mantenere uno ione di potassio nella cellula e lo ione cloruro svolge un ruolo eccezionale nella rimozione dello ione idrogeno dai reni e dall'intestino, l'ipoglicemia è anche accompagnata da ipocloremia, che provoca alcalosi.

Di seguito viene presentato approssimativamente il ruolo di ogni ione nei processi metabolici.

sodio svolge un ruolo di primo piano nel mantenimento della pressione osmotica, nel funzionamento della "pompa potassio-sodio", nel mantenimento del volume del liquido tra gli spazi d'acqua.

Potassio - il catione principale dello spazio intracellulare, dove determina la neutralità elettrica, la concentrazione osmotica e l'attività enzimatica. Nello spazio extracellulare il potassio determina la contrattilità muscolare e l'eccitabilità nervosa.

L'iperkaliemia si osserva nelle lesioni, in particolare quelle accompagnate da schiacciamento dei tessuti, con aumento del metabolismo cellulare, acidosi, insufficienza renale acuta, emolisi. L'ipokaliemia si verifica quando l'assunzione di potassio nel corpo è insufficiente, nella sua maggiore escrezione (malattia renale, con poliuria, uso di saluretici, diabete insipido, ostruzione intestinale, diarrea). Clinicamente si osservano debolezza muscolare, indebolimento dei riflessi, atonia dello stomaco e dell'intestino, disfunzione del miocardio fino all'arresto cardiaco.Con l'ipopotassiemia, l'alcalosi si sviluppa a causa della perdita di FT e SG

Calcio - svolge un ruolo importante nella regolazione dell'eccitabilità neuromuscolare, della permeabilità delle membrane cellulari e nei meccanismi della coagulazione del sangue. Con ipercalcemia si possono osservare debolezza, sete, mancanza di appetito, vomito, singhiozzo e poliuria. Con l'ipocalcemia aumenta l'eccitabilità neuromuscolare, che provoca convulsioni toniche.

Magnesio attiva i sistemi enzimatici del corpo, partecipa ai processi contrattili del miocardio. Con l'ipermagnesemia, la pressione sanguigna diminuisce, i riflessi diminuiscono e la coscienza è disturbata. Osservato in insufficienza renale, coma diabetico dopo somministrazione di glucosio. L'alto magnesio può portare alla paralisi dei muscoli respiratori e all'arresto cardiaco durante la diastole, mentre l'ipomagnesiemia si osserva con diarrea abbondante. Clinicamente manifestato in tachicardia, aritmie

Cloroè il principale anione coinvolto nel mantenimento della concentrazione osmotica. Con l'ipercloremia si sviluppa l'acidosi. L'ipocloremia si sviluppa con vomito gastrico e duodenale, ostruzione dell'intestino tenue. Accompagnato dallo sviluppo di alcalosi.

9.2. Ventilazione polmonare artificiale

Viene utilizzato per metodi di inalazione di anestesia, arresto respiratorio improvviso, in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta. Si utilizza la ventilazione esterna (pressione sul torace) e l'introduzione di una miscela di gas direttamente nei polmoni attraverso un tubo endotracheale, metodo quest'ultimo più efficace. Solitamente si utilizza la modalità di ventilazione con una pressione inspiratoria positiva + 15 + 20 cm di acqua. con espirazione passiva. In questo caso, è necessario tenere conto delle dimensioni dell'animale e del volume approssimativo dei polmoni (con una pressione eccessiva, il tessuto polmonare può essere lacerato) In caso di edema polmonare, una modalità di ventilazione con una pressione espiratoria positiva di Si consigliano 3-5 cm di acqua. per cani di piccola taglia e fino a 15 cm c.a. per razze di taglia grande. Il numero di respiri è in media di 15-20 al minuto

9.3. Terapia infusionale-emotrasfusionale e nutrizione parenterale

Uno dei componenti principali della terapia intensiva è la terapia infusionale (IT), che viene utilizzata per prevenire e correggere le violazioni delle funzioni di organi e sistemi del corpo in varie condizioni patologiche (malattie infettive, lesioni accompagnate dallo sviluppo di shock, in il complesso delle misure per il trattamento della peritonite, dell'ostruzione intestinale, ecc.).d.).

9.3.1. Trasfusioni di sangue

Nel complesso del trattamento, la trasfusione di sangue è molto importante. Nella pratica clinica le trasfusioni di sangue vengono utilizzate con scopo sostitutivo (gli eritrociti trasfusi rimangono nel sangue del ricevente per 30-120 giorni), stimolante (agisce su varie funzioni dell'organismo animale), al fine di migliorare l'emodinamica ( aumenta il BCC, aumenta il lavoro del cuore, aumenta il volume minuto del cuore, ecc.). .d.); scopo emostatico (la trasfusione di sangue ha un effetto stimolante sul sistema emostatico del ricevente, causando una moderata ipercoagulabilità dovuta ad un aumento della tromboplastica e una diminuzione della funzione anticoagulante del sangue) (OK Gavrilov, 1982).

I cani hanno sette gruppi sanguigni, determinati dall'affiliazione antigenica: A, B, C, D, E, F e G. Il fattore A negli animali ha la stessa importanza del fattore Rh nell'uomo, questo fattore è di circa v 60-65 % di animali La trasfusione di sangue ripetuta a un animale che non ha questo fattore può portare a gravi conseguenze dell'emotrasfusione: emolisi del sangue e morte dell'animale.

La prima trasfusione di sangue, di regola, non causa gravi complicazioni a causa delle proprietà antigeniche debolmente espresse dei fattori B-G. Tuttavia, in alcuni casi, possono verificarsi reazioni allergiche sotto forma di orticaria, prurito, ecc., che possono svilupparsi immediatamente (reazione precoce) e dopo alcuni giorni (reazione tardiva). Per evitare queste complicazioni, è necessario eseguire test di compatibilità di gruppo e individuale, aggiungendo 0,1 ml di eritrociti del donatore a 1 ml di siero del ricevente (Fig. 19). La reazione viene condotta su vetro ad una temperatura di +22-25°C. La contabilità viene eseguita dopo 5 minuti. In assenza di agglutinazione si può procedere ad un test biologico di compatibilità individuale.

Un test biologico per la compatibilità individuale viene eseguito mediante trasfusione a getto di 10-15 ml di sangue per 3 minuti. grandi razze di cani e 3-5 ml - piccoli. Il test viene eseguito tre volte. In questo caso, l'animale, se possibile, ha misurato la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, il numero di movimenti respiratori prima della trasfusione e dopo 10-15 minuti. dopo l'iniezione di sangue. L'ansia dell'animale, mancanza di respiro, tachicardia o aritmia, caduta di pressione, vomito, manifestazioni di dolore indicano incompatibilità del sangue trasfuso.

Quando si esegue una trasfusione di sangue, è necessario tenere presente che la trasfusione di sangue più adatta è il sangue fresco di un donatore. Il sangue pre-preparato già dal decimo giorno ha una reazione acida (pH fino a 6,0) e contiene potassio in alte concentrazioni (fino a 8 mmol / l), che può causare aritmia e persino arresto cardiaco. Quando si trasfonde sangue pre-preparato, deve essere riscaldato a bagnomaria a una temperatura di + 37 ° C, perché. il sangue freddo provoca ipotermia miocardica, spasmo dei vasi periferici e acidosi, entra facilmente nel deposito di sangue. Per ogni 200-250 ml di sangue citrato, 5 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio, 50 ml di glucosio al 40% con 4 unità. insulina e 20-30 ml di soluzione di soda al 3% (per neutralizzare l'iperkaliemia e correggere l'acidosi) (A.A. Bunyatyan, 1982).

Preparare il sangue usando glugicir (50 ml per 200 ml di sangue) o la seguente composizione:

Questa composizione viene utilizzata nella quantità di 15 ml per 100 ml di sangue (M. Zakievich, 1994). Il sangue conservato può essere conservato per 21 giorni a +4°C.

Il prelievo di sangue da un animale viene effettuato mediante venipuntura con un ago spesso e versandolo in una fiala con un conservante preparato (Fig. 20). Per prevenire la coagulazione del sangue nel sistema, quest'ultimo deve essere prima lavato con una soluzione di eparina o glugicir, oppure l'eparina deve essere somministrata al donatore in ragione di 100-200 unità. per kg di peso corporeo. L'animale donatore viene preliminarmente sedato (vedi sopra). Il sistema per prelevare il sangue non dovrebbe essere più lungo di 25-30 cm, perché il sangue dei cani è soggetto a ipercoagulabilità e, con un lungo tubo, si coagula nel sistema. Il recipiente per la raccolta del sangue deve essere agitato costantemente. Allo scopo di mescolare sangue e conservante.

Fatta salva la salute dell'animale, è possibile prelevare sangue in ragione di 10 ml/kg. Trasfondere gocciolamento di sangue ad una velocità di 40-60 gocce / min. al ritmo di 5-18 ml / kg all'ora. Il prelievo di sangue ripetuto può essere effettuato in 1,5-2 mesi.

Se necessario, può essere prelevato sangue da cadavere (da animali morti a causa di lesioni). La raccolta del sangue in questo caso non differisce sostanzialmente da quella sopra descritta. Se il sangue viene prelevato dal cuore, puoi ottenere 80-90 ml per chilogrammo di peso corporeo. L'eparina in questo caso viene somministrata alla velocità di 120 unità/kg. Il sangue da un cadavere può essere prelevato fino a 6 ore dal momento della morte dell'animale.

Per la preparazione del plasma viene utilizzata una soluzione della seguente composizione:

Ac.clorici conc.

100 ml di questa soluzione vengono aggiunti a 900 ml di sangue. Il sangue viene depositato per 1-2 ore, il plasma risultante viene accuratamente versato in fiale sterili e sigillato. A -15°C il plasma può essere conservato per 2 anni. Il plasma è ricco di proteine, la sua trasfusione è indicata per disturbi acuti della coagulazione del sangue, ipoproteinemia, intossicazione, per aumentare la pressione colloido osmotica del sangue.

Nella pratica quotidiana, i medici devono spesso occuparsi di varie operazioni di trasfusione. Ci concentreremo su alcuni di essi che sono della massima importanza nel trattamento degli animali malati.

Reinfusione di sangue trasfusione di sangue che si è riversato nella cavità pleurica o addominale. La reinfusione di sangue è una misura terapeutica molto efficace e previene le complicanze associate alla trasfusione di sangue. Un'indicazione per la reinfusione è qualsiasi perdita di sangue che consenta l'utilizzo del sangue che si è riversato nella cavità (pleurica, addominale, ecc.). Le controindicazioni sono:

1. contaminazione purulenta del sangue versato,
2. contaminazione del sangue versato con urina o contenuto intestinale;
3. sanguinamento associato alla rottura dell'utero;
4. insufficienza renale

Molto spesso, il medico ha a che fare con la reinfusione del sangue in caso di rotture di polmoni, fegato, milza, rotture intraperitoneali di grandi vasi. Il modo più semplice per raccogliere il sangue versato è semplicemente estrarlo dalla cavità con un cucchiaio o immergerlo con una garza (quest'ultimo metodo è molto peggiore, perché porta a una significativa distruzione dei globuli rossi). Durante la raccolta del sangue, viene versato in una fiala sterile con uno degli stabilizzanti (glugicir, citrato di sodio, ecc.), Dopo averlo filtrato attraverso 4 strati di garza sterile. Successivamente, la fiala viene chiusa e il sangue viene trasfuso secondo la consueta modalità, effettuandone la microfiltrazione attraverso il filtro del sistema trasfusionale.

Il secondo modo per prelevare il sangue per la reinfusione è l'introduzione del drenaggio tubarico perforato nella cavità addominale o pleurica mediante laparo o toracentesi. Questo metodo consente di raccogliere e reinfondere il sangue prima dell'intervento chirurgico, il che riduce significativamente il rischio di gestione anestetica, specialmente nei politraumi accompagnati da rottura di organi parenchimali e massiccia perdita di sangue. Quando si evacua il sangue dalla cavità addominale, è necessario garantire l'integrità della vescica (per questo, deve essere cateterizzata prima della laparocentesi). Piccoli danni all'intestino, non accompagnati da una massiccia contaminazione del sangue raccolto, non costituiscono una controindicazione alla sua reinfusione (EA Wagner et al., 1977).

Trasfusioni intraossee abbastanza semplici nell'esecuzione, possono essere utilizzati nei casi in cui la somministrazione endovenosa di liquidi sia difficoltosa (lesioni cutanee purulente, gonfiore massiccio degli arti, ecc.), nonché nei cuccioli e nei gattini. Le trasfusioni vengono eseguite mediante iniezione intraossea di un ago con un mandrin (l'ago del midollo osseo di Kassirsky) nelle epifisi delle ossa, nell'ala iliaca dello strato corticale, si ha una sensazione di "fallimento" dell'ago, si rimuove il mandrin, si inietta intraosseamente 0,5-2 ml di una soluzione al 2% di novocaina ed effettuare l'infusione di soluzioni sotto pressione. Al termine della manipolazione, la pelle viene trattata con iodio e cubatolo.

Autoemotrasfusione - trasfusione di sangue a un animale malato, prelevato da lui in anticipo. Di solito, tale necessità sorge con trasfusioni di sangue ripetute, quando è prevista un'operazione importante con una massiccia perdita di sangue. Il sangue viene prelevato dall'animale in anticipo (1-2 settimane prima dell'operazione proposta), quindi viene trasfuso durante l'operazione.

Reinfusione di liquido ascitico nel letto vascolare è possibile negli animali con cirrosi epatica, con grave ascite, refrattari alla terapia diuretica convenzionale. Ciò consente di eliminare una grande quantità di liquido nella cavità addominale, pur mantenendo la proteina, ripristinandone il livello nel plasma. Tecnicamente, questo viene fatto come segue: dopo la puntura della cavità addominale, il liquido ascitico viene raccolto in una fiala sterile e immediatamente iniettato per via endovenosa alla velocità di 10 ml/kg all'ora. Per 1 seduta si possono reinfondere da 10 a 30 ml/kg di liquido ascitico. Tali reinfusioni possono essere effettuate 2-4 volte in 1-2 giorni.

9.3.2. Tattiche di infusione-trasfusione in alcune condizioni gravi

Nella perdita di sangue acuta, le tattiche di infusione-trasfusione dipendono dalla quantità di sangue versato (vedi Tabella 6).

Tabella 6

Il rapporto e il volume delle soluzioni iniettate a seconda del grado di perdita di sangue

Grado di perdita di sangue	Perdita totale (da BCC). %	Il volume totale di fluido iniettato (dal volume di perdita di sangue),%	La quantità di sangue (dalla perdita),%	Rapporto di soluzione
				Soluzioni saline	Soluzioni colloidali
massiccio		perdita di sangue + 300

Nota: con una perdita di sangue grande e massiccia, la trasfusione di sangue è di fondamentale importanza. L'introduzione di fluidi dovrebbe essere effettuata in due vene contemporaneamente all'introduzione del sangue.

Nelle malattie acute degli organi addominali (peritonite, ostruzione intestinale acuta), la terapia trasfusionale per infusione deve essere eseguita entro 1-2 ore prima dell'intervento chirurgico. Con bassa pressione venosa centrale, grave tachicardia, il volume del fluido iniettato può raggiungere 0,5 ml / kg / min. - nella prima ora e in futuro dipende dall'indice CVP. La terapia intensiva dovrebbe continuare durante l'operazione e nel periodo postoperatorio. La conduzione di una terapia intensiva in questi casi dovrebbe mirare all'eliminazione dell'ipovolemia, alla correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e della CBS, alla disintossicazione e al ripristino delle proprietà reologiche del sangue.

9.3.3. nutrizione parenterale

Lo scopo della nutrizione parenterale è fornire all'organismo tutti i nutrienti e mantenere l'equilibrio azotato e il peso dell'animale malato in condizioni in cui la nutrizione enterale o tramite tubo è impossibile.La nutrizione parenterale dovrebbe essere complessa e. oltre al glucosio, dovrebbe includere preparati proteici, emulsioni di grassi, soluzioni di elettroliti, vitamine, glucocorticoidi, ormoni anabolizzanti, ecc. Il volume totale dei fluidi trasfusi in assenza di perdite patologiche dovrebbe essere di 30-40 ml/kg al giorno. Una grande quantità di energia contiene alcol etilico, che viene somministrato per via endovenosa sotto forma di una soluzione al 33% ad una dose non superiore a 5 ml / kg al giorno.

La composizione quantitativa e qualitativa richiesta dei liquidi per la nutrizione parenterale è calcolata individualmente dalla quantità di urea nelle urine giornaliere in grammi. Inoltre, viene calcolato il fabbisogno totale di acqua ed energia.

La perdita di urea è calcolata con la formula:

N totale = c x 0,466, dove N totale. — azoto ureico totale, g; c è la quantità di urea nell'urina giornaliera, g; 0,466 è il fattore di conversione dell'urea in azoto (1 g di urea contiene 0,466 g di azoto).

La perdita di azoto al giorno è calcolata dalla formula:

N giorni = N totale. x 1,25, dove 1,25 è il fattore di conversione per l'azoto totale da perdere.

Le perdite di azoto vengono reintegrate da preparazioni proteiche e amminoacidi. Per l'assimilazione delle proteine ​​è necessario creare una riserva energetica dovuta a calorie non proteiche in ragione di 180 kcal: 1 g di azoto.

Provvisoriamente sulle esigenze quotidiane del corpo può essere giudicato dai dati riportati nella tabella.7.

Le esigenze del corpo per vari componenti

Tabella 7

Ingrediente	Il fabbisogno giornaliero totale del corpo (per 1 kg di peso corporeo)
Azoto (amminoacidi)	1-2 g di amminoacidi
	0,8-1 mmol
Vitamine: A
Nicotinammide
Acido folico

9.3.4. Nutrizione enterale

La questione di un rifornimento più completo di tutti i bisogni energetici e plastici del corpo si pone molto nettamente in qualsiasi condizione difficile dell'animale. Va tenuto presente che un aumento della temperatura corporea di 1°C aumenta il metabolismo basale fino al 10%, irrequietezza motoria, interventi chirurgici - del 30-60%. Inoltre, l'organismo deve essere rifornito di proteine, carboidrati, grassi (in rapporto 1:2:4), sali, vitamine. A tale scopo vengono solitamente utilizzate uova, latte in polvere, kefir, fiocchi di latte, brodo, succhi. Tutti questi prodotti vengono somministrati in piccole porzioni (da 5 a 50 ml, a seconda della taglia dell'animale) come soluzione calda utilizzando una siringa o una piccola doccia. Le soluzioni vengono iniettate tra i molari lentamente nella posizione dell'animale con la testa sollevata e il collo esteso. Questa procedura può essere ripetuta più volte con un intervallo di 1-1,5 ore, al fine di prevenire il traboccamento dello stomaco e il vomito riflesso. In caso di sua comparsa, è necessario lavare lo stomaco per pulire l'acqua attraverso un tubo e iniettare soluzioni nutritive attraverso di esso.

Preparazioni speciali possono essere utilizzate come soluzioni nutritive per la nutrizione enterale: Complan, Vivanex, Meriten, ecc. Se la nutrizione enterale è impossibile o insufficiente, viene utilizzata un'ulteriore nutrizione parenterale (vedi sopra). L'introduzione di miscele di nutrienti nel retto non è raccomandata, perché. nell'intestino inferiore l'acqua viene assorbita e gli enzimi qui presenti portano alla scomposizione delle proteine ​​​​in indolo e scatolo, che possono aggravare significativamente l'intossicazione.

9.4. Terapia inalatoria

Questo metodo si basa sull'introduzione di droghe nel corpo attraverso il sistema respiratorio.

La più utilizzata nella pratica è l'ossigenoterapia, che viene utilizzata nel trattamento dell'ipossia di varia origine.L'efficacia della terapia è determinata dalle manifestazioni cliniche: riduzione della mancanza di respiro, cianosi, normalizzazione dell'emodinamica. L'ossigenoterapia deve essere eseguita a lungo e continuamente fino a quando non si ottiene un effetto terapeutico stabile. L'ossigeno deve essere fornito umidificato, miscelato con aria, concentrazioni fino al 25-60% attraverso un catetere nasale o una maschera

Uno dei metodi di terapia inalatoria è l'aerosolterapia. Le inalazioni possono essere vapore e ultrasuoni. Nel trattamento dei piccoli animali le inalazioni ultrasoniche hanno un indubbio vantaggio, poiché la miscela inalatoria (enzimi proteolitici, antibiotici, broncodilatatori, glucocorticoidi, antistaminici, ecc.) ha una temperatura corporea animale di 38-39°C e raggiunge quasi tutte le strutture polmonari , fino agli alveoli.

9.5. Terapia antibatterica

La terapia antibatterica è indicata a scopo terapeutico: nei processi infiammatori in fase di infiltrazione; se necessario, limitare il processo infiammatorio; per prevenire complicanze infettive postoperatorie

Secondo autori stranieri e nazionali, la terapia antibiotica profilattica preoperatoria è necessaria per creare un'alta concentrazione di antibiotici nel sangue prima dell'intervento chirurgico, nonché per proteggere il corpo dalle complicanze infettive. Le indicazioni in questo caso sono:

1. ferite penetranti degli organi cavi della cavità addominale;
2. estese ferite contaminate;
3. chirurgia sull'intestino (in particolare il colon);
4. operazioni su animali con malattie infettive;
5. operazioni sulle ossa, specialmente con fratture aperte.

Il giorno di questo obiettivo in 30-40 minuti. prima dell'intervento chirurgico, vengono somministrati farmaci antibatterici selezionati nella massima dose singola.

La scelta dei farmaci per la terapia antibatterica si basa sulla determinazione della sensibilità agli antibiotici (l'efficacia dei farmaci dipende da questo). In assenza di tale opportunità, dovrebbero essere utilizzati antibiotici ad ampio spettro o dovrebbe essere presa in considerazione la localizzazione del processo patologico: nelle malattie delle prime vie respiratorie, la preferenza dovrebbe essere data alle penicilline; nelle malattie degli organi addominali - aminoglicosidi; nelle malattie dell'area urogenitale - cloramfenicolo, penicilline semisintetiche, nitrofurani, ecc. Una copertura più dettagliata di questo problema esula dallo scopo di questa pubblicazione. (I dettagli sui principi della terapia antibiotica possono essere trovati nella letteratura speciale.)

Oltre ai farmaci antibatterici (antibiotici, sulfonamidi, antisettici), vengono utilizzati farmaci che influenzano le risposte immunitarie dell'organismo (siero anti-cancrenoso, immunoglobuline, corticosteroidi, metiluracile, pentossile, ecc.).

Va ricordato delle possibili complicanze della terapia antibiotica: neurite, insufficienza renale, danno epatico, dysbacteriosis, superinfezione, ecc.

9.6. Prevenzione e cura delle piaghe da decubito

Lo sviluppo delle piaghe da decubito è una conseguenza del trofismo compromesso e della microcircolazione nei tessuti molli durante l'ipocinesia prolungata. Di norma, le piaghe da decubito si verificano in luoghi di pressione locale, soprattutto se non viene eseguita un'adeguata assistenza sanitaria e igienica per l'animale (lettiera bagnata, sporca, divano duro, pieghe nella lettiera, ecc.). Le misure preventive sono: cambio frequente (dopo 2-3 ore) della posizione dell'animale, eliminazione della pressione locale, massaggio dei tessuti molli, uso di lettiere morbide, raddrizzamento delle pieghe sul tessuto, ecc.

In caso di piaghe da decubito, è necessario assicurarsi che le ferite siano asciutte. Le ferite vengono trattate con soluzioni antisettiche, vengono applicate medicazioni per unguenti, con lesioni profonde, viene eseguita la necrectomia precoce. Di norma, le piaghe da decubito guariscono da sole dopo il ripristino dell'attività motoria dell'animale. Altrimenti, ricorrono alla chirurgia plastica con tessuti locali o eseguono innesti cutanei utilizzando un metodo di marca.

9.7. Emodialisi e dialisi peritoneale

L'emodialisi e la dialisi peritoneale sono modi per disintossicare il corpo. Il primo si basa sul passaggio del sangue attraverso un dializzatore con una membrana semipermeabile tra il sangue e il liquido di dialisi: diverse concentrazioni di sostanze su entrambi i lati della membrana le trasferiscono da un settore all'altro lungo il gradiente di concentrazione. Nella dialisi peritoneale, il ruolo della membrana semipermeabile è svolto dal peritoneo.

Sorgono indicazioni per la disintossicazione: con avvelenamento esogeno ed endogeno; nell'insufficienza renale ed epatica acuta di varia origine; nell'insufficienza renale cronica complicata da uremia; con peritonite acuta nella fase tossica, peritonite distruttiva.

L'emodialisi richiede attrezzature speciali che le cliniche veterinarie di solito non hanno. Fondamentalmente, l'emodialisi è possibile negli animali di grossa taglia, perché richiede un certo volume di sangue per la perfusione, che in media è di 200-250 ml. A questo proposito, nei piccoli animali, l'emodialisi è praticamente difficile da attuare.

Più accessibile per l'uso nella medicina veterinaria pratica è la dialisi peritoneale. Esistono tre tipi di dialisi peritoneale: continua, intermittente e a ricircolo.

Dialisi continua Viene effettuato introducendo diversi tubi di polivinilcloruro perforati utilizzando un trocar, attraverso il quale viene iniettata una soluzione per dialisi ad una velocità di 50-100 ml / min, per 1-1,5 ore 2-3 volte al giorno. La soluzione viene iniettata attraverso 1-2 tubi di drenaggio, espulsa attraverso il resto. L'efficacia della dialisi peritoneale dipende dalla velocità di perfusione del dialisato (maggiore è la velocità, più efficiente è la manipolazione). Tuttavia, questo tipo di dialisi peritoneale presenta una serie di inconvenienti significativi: 1) la formazione di canali diretti tra i drenaggi di afflusso e deflusso, che riduce drasticamente il contatto del dializzato con il peritoneo e riduce l'efficacia della manipolazione; 2) significativa perdita di proteine ​​plasmatiche; 3) l'incapacità di raggiungere la concentrazione desiderata di antibiotici ed elettroliti nel dialisato.

Pertanto, è più efficiente dialisi peritoneale frazionata (o intermittente), che consiste nell'introduzione del dializzato (da 100 ml a 2 litri, a seconda del peso dell'animale) nella cavità addominale attraverso un tubo di drenaggio, seguito dalla sua evacuazione dopo 20-30 minuti. Questa esposizione del dializzato è ottimale. La dialisi viene eseguita in questo modo 4-6 volte al giorno fino al raggiungimento di un effetto clinico. Gli svantaggi della dialisi peritoneale frazionata sono: 1) fluttuazioni significative della pressione intra-addominale, che possono influire negativamente sull'emodinamica, specialmente negli animali debilitati, con insufficienza cardiovascolare; 2) la possibilità di infezione della cavità addominale se non vengono seguite le regole dell'asepsi.

Dialisi peritoneale ricircolante richiede l'uso aggiuntivo di un apparato "rene artificiale", in cui il dializzato viene ripulito dai prodotti metabolici e reintrodotto nella cavità addominale.

La scelta del dialisato dipende in gran parte dal compito della dialisi peritoneale, ma le soluzioni più semplici e più comunemente utilizzate sono soluzioni poliioniche simili nella composizione al plasma sanguigno: lactasol, Ringer, Hartmann, ecc.

Durante la dialisi peritoneale sono possibili varie complicazioni: attorcigliamenti nei tubi di drenaggio, ostruzione con fibrina; perforazione di organi interni con un catetere o un trocar; sanguinamento, infezione della cavità addominale; sviluppo di insufficienza cardiopolmonare; il verificarsi di edema cerebrale, ecc.

La dialisi peritoneale diventa più efficace in combinazione con la simultanea diuresi forzata.

Non ci sono praticamente controindicazioni assolute alla dialisi peritoneale negli animali. Le malattie relative possono includere malattie accompagnate da grave insufficienza cardiopolmonare e ipoproteinemia. La sua efficacia è valutata dai sintomi clinici della riduzione dell'intossicazione.

Clinica di Terapia Sperimentale di N.N. Blokhin RAMS,
Clinica veterinaria "Biocontrollo".
"Istituto per lo sviluppo della terapia intensiva veterinaria, anestesiologia e rianimazione - VITAR"

Kornyushenkov E.A.

La rilevanza del problema di un'adeguata sostituzione del sangue e di una terapia infusionale razionale è fuor di dubbio, soprattutto quando si eseguono procedure chirurgiche altamente invasive. La terapia infusionale razionale è uno dei componenti principali del trattamento di successo della maggior parte dei pazienti chirurgici. Le uniche eccezioni sono le "piccole" operazioni non complicate come la castrazione e l'erniotomia. Il ruolo della terapia infusionale, la sua portata e complessità dipendono da una serie di circostanze: il volume e la complessità dell'intervento, le condizioni generali del paziente, il livello e l'entità del danno d'organo, le specificità della malattia (processo infiammatorio, tumore maligno tumore).

Difficoltà nell'ottenere emoderivati, reazioni allergiche, carenza di donatori, infezioni e altri problemi organizzativi aumentano la complessità di questo problema.

A questo proposito, i medici mostrano un notevole interesse per l'uso di sostituti del plasma colloidale. Le soluzioni colloidali sono soluzioni acquose di grandi molecole il cui peso supera i 10.000 dalton (Da). Queste molecole non penetrano bene attraverso l'endotelio capillare, quindi le soluzioni colloidali aumentano la pressione oncotica plasmatica. L'intero volume della soluzione colloidale iniettata rimane nel plasma, determinando un aumento maggiore del volume del sangue circolante (CBV) rispetto ai cristalloidi.

L'effetto dell'aumento del BCC è temporaneo, la sua gravità e durata dipendono dal tipo di soluzione colloidale.

La scelta di un sostituto del sangue è determinata dalle caratteristiche della patologia, dallo stato dell'omeostasi dell'acqua e degli elettroliti, dalla conoscenza da parte del medico delle caratteristiche funzionali del sostituto del plasma, nonché dalla sua disponibilità.

Esiste un "sostituto ideale del plasma". Deve soddisfare determinati requisiti:

• Elevato effetto volemico (non inferiore a 1,0).
• Emivita relativamente lunga.
• Effetto favorevole sull'emoreologia.
• Nessun effetto depressivo sul sistema immunitario.
• Nessuna reazione anafilattica.
• Nessun effetto sulla sintesi dell'albumina sierica da parte del fegato.

Essenziale è anche la facilità di stoccaggio e trasporto, nonché i suoi indicatori farmaco-economici.

I sostituti del plasma sono divisi in due classi principali:

1. Plasma sanguigno e prodotti sanguigni del donatore (soluzioni di sieroalbumina).
2. Soluzioni di colloidi sintetici.

Plasma donato.

L'effetto volume del plasma sanguigno del donatore (inferiore a 1,0) riserva il ruolo di agente emostatico eccezionale per i casi di patologia significativa dell'emostasi. Pertanto, le principali indicazioni per l'uso del plasma sono: ipoproteinemia, ipoalbuminemia e carenza di fattori della coagulazione.

Albumine.

L'uso dell'albumina sierica umana (HSA) è attualmente in fase di revisione per quanto riguarda il suo uso in terapia intensiva. Sulla base delle caratteristiche degli effetti biologici (pericolo di "fuoriuscita" dal flusso sanguigno attraverso l'endotelio vascolare danneggiato, ecc.), i medici stanno sempre più considerando l'HSA come un sostituto del plasma inefficace nella medicina di terapia intensiva.

Sulla base di dati randomizzati in medicina umana, si conclude che le soluzioni HSA non dovrebbero essere utilizzate nel trattamento di pazienti con ipovolemia, ustioni e ipoproteinemia significativa, poiché tali tattiche non solo non riducono la mortalità, ma, al contrario, aumentano significativamente esso.

Inoltre, si stanno prendendo in considerazione alcune cautele riguardo al suo uso diffuso se la concentrazione plasmatica non raggiunge un livello critico. Pertanto, si propone di utilizzare l'HSA solo in casi clinici particolari: come trasporto farmaco-farmaco, come antiossidante specifico (per legare l'eccesso di ossido nitrico formatosi), come mezzo per sopprimere l'eccesso di produzione di renina nella sindrome epatorenale. Secondo i dati scioccanti di Cohrane, la mortalità nel gruppo di pazienti nell'unità di terapia intensiva che hanno ricevuto soluzioni di albumina era significativamente più alta rispetto al gruppo di controllo.

Nella pratica clinica vengono utilizzate una soluzione al 4,5% (isooncotica) e una soluzione al 20% (iperoncotica) di albumina umana.

Una soluzione concentrata di albumina al 20% fa sì che il fluido si sposti dallo spazio interstiziale al letto vascolare.

colloidi sintetici.

Le soluzioni di colloidi sintetici sono divise in tre classi:

• Sostituti del plasma a base di gelantina.
• Sostituti plasmatici a base di amido idrossietilico.

Sostituti del plasma a base di gelatina, sono prodotti dalla gelatina del midollo osseo dei bovini. Durante il processo di cottura, viene gradualmente riscaldato e ossidato con acqua ossigenata.

Un rappresentante tipico sul mercato interno è Gelofusin B. Braun, gelatinol. Gelatinol ha una vasta gamma di distribuzione del peso molecolare - da 5 a 100 kD. Gli svantaggi quando si lavora con questi farmaci sono:

• Basso effetto volemico (circa 0,5).
• Breve emivita (1-2 ore).
• Pericolo di "fuoriuscita" del principio attivo nello spazio interstiziale.
• Frequenti reazioni anafilattoidi.
• Ricorrenza di disturbi emoreologici iniziali (aggregazione piastrinica, sequestro di eritrociti).
• Eccesso di calcio in gelatinolo, che esclude l'uso di questo farmaco con mezzi di trasfusione di citrato e alcuni farmaci.

Va notato che i preparati di gelatinolo negli Stati Uniti sono considerati così pericolosi da essere esclusi dall'uso.

Sostituti plasmatici a base di destrano.

Il destrano è un polisaccaride composto da residui lineari di glucosio. Al momento, questo gruppo di farmaci è uno dei sostituti del plasma più popolari nel nostro paese utilizzato sia in medicina che in medicina veterinaria.

Vantaggi dei sostituti del plasma a base di destrano:

• Elevata capacità di ritenzione idrica ed elevato effetto volemico (superiore a 1,0).
• Influisce favorevolmente sull'emoreologia, una caratteristica dei destrani a basso peso molecolare.
• Azione antitrombotica.
• Indicatore farmacoeconomico favorevole.

Inoltre, i destrani hanno una specifica proprietà protettiva contro le lesioni ischemiche e da riperfusione, il cui rischio è sempre aumentato con interventi chirurgici importanti. Negli ultimi anni, nella produzione del principio attivo dei destrani, è migliorata la purificazione di questi farmaci dai componenti anafilattoidi, il che riduce significativamente il numero di reazioni allergiche se utilizzato nella pratica. Tuttavia, rimangono alcuni effetti avversi di questi sostituti del plasma:

• Inibizione della sintesi dell'albumina da parte del fegato.
• Destrano viene escreto solo dai reni, quindi non può essere utilizzato in caso di insufficienza renale acuta. Alcuni esperti ritengono che i destrani siano pericolosi per la loro capacità di provocare "ustioni" dell'epitelio dei tubuli renali e quindi siano controindicati nell'ischemia e nell'insufficienza renale.
• Reazione allergica.
• Con l'uso ripetuto, per un periodo di tempo significativo, lo sviluppo del cosiddetto tesarius acquisito con blocco delle cellule di Kupffer e la comparsa di reazioni sistemiche alla traslocazione della microflora intestinale.
• Sullo sfondo della disidratazione e dell'oliguria, la possibilità di sviluppare patologie iatrogene - nefrosi osmotica - "rene destrano".
• Pericolo di disturbi significativi dell'emostasi quando si utilizzano dosi significative sullo sfondo di un'emostasi instabile: la coagulopatia da destrano non ha antidoti.

Tutte queste circostanze e il progresso della scienza hanno portato alla nascita di una nuova classe di sostituti del plasma a base di amido idrossietilico (HES).

Amido idrossietilicoè il nome originale di una molecola polimerica derivata dal mais ceroso o dal sorgo e costituita principalmente da amilopectina (98%). L'amilopectina è un polisaccaride con una complessa struttura ramificata, molto simile al glicogeno.

La capacità distintiva di questi sostituti del plasma a base di HES è:

• Massa molecolare
• Sostituzione molecolare
• DS - grado di sostituzione: il numero di gruppi idrossilici per unità di glucosio di HES è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione del componente attivo nel letto vascolare.

Le soluzioni di amido idrossietilico si distinguono per un'ampia gamma di pesi molecolari. Maggiore è la concentrazione, il peso molecolare e il grado di sostituzione, maggiore e più lungo è l'aumento di BCC. D'altra parte, maggiore è il grado di sostituzione, più pronunciati sono gli effetti collaterali.

Le caratteristiche degli amidi idrossietilici più comuni sono riportate nella tabella 1.

Vantaggi dell'HEC:

• Elevato effetto volemico diretto
• Non c'è "fuoriuscita" del principio attivo nell'interstizio di organi vitali, come i polmoni.
• Lungo tempo di circolazione.
• L'HES viene escreto principalmente attraverso i reni, ma può essere parzialmente metabolizzato.
• A differenza dell'HSA, l'HES blocca la sintesi delle endoteline sullo sfondo di una risposta infiammatoria sistemica.
• La soluzione HES inibisce moderatamente la sintesi dell'albumina.
• Non sono state descritte reazioni anafilattiche.

Oltre a ripristinare il volume, l'amido idrossietilico inverte i cambiamenti nella permeabilità capillare causati dai radicali liberi dell'ossigeno nel danno da riperfusione. Inoltre, migliora la microcircolazione, anche se non è ancora noto se ciò sia dovuto al miglioramento della perfusione capillare.

La tabella 2 mostra le dosi di somministrazione di tutti i tipi di sostituti del plasma.

A dosi fino a 100 ml/kg, l'HES è atossico e anallergico per i cani (Ballinger et al., 1996).

Materiali e metodi.

Per il periodo dal 06/05/2005 al 05/10/2006 presso la Clinica di Terapia Sperimentale dell'Istituto di Ricerca di KO RONTS intitolato a. N.N. Blokhin RAMS ha operato 156 animali di età compresa tra 3 e 20 anni con perdita di sangue dal 15 al 70% del BCC. Di questi, 62 animali (39,8%) per carcinoma mammario, 6 (3,8%) toracotomie, 35 (22,4%) laparotomie (di cui 10 (6,5%) lobectomie, 3 (1,9%) nefrectomie, 14 (8,9%) splenectomie, 8 (5,1%) interventi chirurgici per carcinoma prostatico), 16 (10,3%) amputazioni, 16 (10,3%) laminectomie, 21 (13,4%) interventi chirurgici per tumori testa-collo. La quantità di perdita di sangue è stata valutata con il metodo gravimetrico convenzionale utilizzando salviettine di sangue e aspirazione. Durante l'operazione, la frequenza cardiaca (HR), la pressione sanguigna (sistolica, diastolica e media) e la saturazione di ossigeno sono state monitorate in modo non invasivo utilizzando un pulsossimetro. Il rifornimento dei bisogni fisiologici durante le operazioni è stato fornito con la soluzione di Ringer - lattato e altre soluzioni saline isotoniche. Tutti gli animali sono stati trattati anche con amidi idrossietilici (Refortan 6%). Con una perdita ematica superiore al 15% del BCC, le dosi di HES erano 8-12 ml/kg, con una perdita ematica superiore al 30% del BCC, 12-20 ml/kg, con una perdita ematica di oltre il 50%, 20-40 ml/kg.

Risultati.

Durante la valutazione dei dati dal monitoraggio dello stato dell'emodinamica (frequenza cardiaca, pressione sanguigna), la saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina è rimasta entro il range normale o era leggermente al di sotto del normale anche con una patologia come la rottura della milza. In tre animali con sanguinamento acuto nel periodo postoperatorio, abbiamo osservato violazioni dell'emostasi. 2 animali sono deceduti poche ore dopo l'intervento, con segni dello sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Conclusioni.

Tra i sostituti del plasma sono preferiti l'amido idrossietilico ei derivati ​​del destrano. Le albumine portano più effetti collaterali e quindi sono in corso ricerche per chiarire la reale efficacia clinica dell'albumina e dei suoi effetti collaterali. È probabile che presto sarà completamente sostituito da preparazioni HES più efficaci, più sicure ed economiche. Tra le preparazioni HES sono preferite le preparazioni a basso peso molecolare, ma queste preparazioni non sono ancora completamente disponibili per il libero utilizzo.

Riepilogo

Sostituti del plasma nella terapia intensiva dei piccoli animali.

I derivati ​​dell'idrossietilamil e del destrano sono i più preferibili tra i sostituti del plasma. Le albumine portano più effetti collaterali pertanto vengono eseguite ricerche per definire la reale efficienza clinica dell'albumina e dei suoi effetti collaterali.

È molto probabile che presto l'albumina sarà completamente sostituita da farmaci più efficaci, sicuri ed economici di idrossietilamil.

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"Trattano solo con i contagocce! Qualcosa - subito un contagocce. Da tutto!" - a volte devi leggere recensioni insoddisfatte (?) dei proprietari sul lavoro di una clinica su Internet. In effetti, 15 anni fa era difficile trovare una clinica veterinaria i cui medici avessero conoscenze e capacità pratiche sufficienti per eseguire la terapia infusionale (così come in Russia molte operazioni non venivano eseguite sugli animali, di alcune malattie non si era mai sentito parlare). Ma, con nostra gioia, il progresso non si ferma, e ora quasi tutti i medici possono utilizzare nella sua pratica una tecnica come la somministrazione di soluzioni a un paziente di quasi tutte le dimensioni (sì, anche criceti e topi a volte ne hanno bisogno, che usano felicemente nostri specialisti nel trattamento degli animali più piccoli). In medicina, il primo messaggio sull'introduzione di soluzioni è apparso negli anni '30 del XIX (!!!) secolo, ovvero il metodo è stato utilizzato per circa 180 anni.

Che cos'è - contagocce?
Sotto "contagocce" di norma, significano eseguire la terapia per infusione, cioè l'introduzione di soluzioni - per via endovenosa, sottocutanea, intraossea, a seconda della situazione. Vorrei sottolineare che questo è uno dei principali strumenti di un medico coinvolto nel trattamento di condizioni critiche.
Tutti sanno che l'acqua è la base della vita sulla terra. Cioè, nessun organismo vivente può esistere senza acqua e, essendone privato, morirà piuttosto rapidamente (una persona può vivere 5-7 giorni senza acqua, cani, gatti e altri organismi a sangue caldo non differiscono molto dagli esseri umani in questo senso). La quantità di acqua nel corpo varia dal 45% nei gatti anziani obesi all'80% nei cuccioli (cioè da 4,5 a 8 kg per 10 kg di peso animale). Questa cifra non deve essere confusa con il volume del sangue circolante: nei cani è di circa 88 ml / kg di peso corporeo, nei gatti è di circa 60 ml / kg. Tutto il fluido corporeo è diviso in intracellulare (volume 2/3) ed extracellulare (volume 1/3). Extracellulare include intravascolare (sangue e linfa) - 1/4 del volume e interstiziale (situato all'esterno dei vasi tra le cellule del corpo) - 3/4 del volume.

In un animale malato, queste quantità e rapporti possono variare a seconda delle cause della malattia, che porta a problemi ben definiti. La perdita di oltre il 5% di liquidi (di tutti i liquidi - ovvero circa 700 ml di acqua per un cane giovane di 20 kg) sarà visibile al medico all'appuntamento sotto forma di ridotto turgore cutaneo, rallentando la raddrizzamento della piega cutanea, con una perdita del 10% (1400 ml), questo diventerà evidente e per il proprietario - l'animale sarà letargico, apatico, la piega cutanea si raddrizzerà molto lentamente, le mucose si seccheranno, possono comparire i primi segni di shock. Con un grado di disidratazione superiore al 12-15% (1800-2100 ml per il nostro cane inventato), il paziente sarà in uno stato di shock (mucose pallide, piega cutanea non in espansione, diminuzione della temperatura corporea, tachicardia, mancanza di respiro) e morirà nelle prossime ore.

Dove può andare questa quantità di liquido? Come fa il paziente a perderlo?
Gli animali a sangue caldo dovrebbero consumare circa 30-50 ml/kg di acqua al giorno. Questo è sia il liquido che bevi sia l'acqua che fa parte del cibo (carne, cereali, cibo umido o secco). Situazioni in cui si sviluppa una carenza di acqua ed elettroliti nel corpo:
1. Per qualche ragione, il paziente può essere privato dell'accesso all'acqua. Questo è particolarmente vero per i gatti. Alcuni di loro si abituano a bere in determinate condizioni, ad esempio da un secchio in bagno o solo dal rubinetto, quindi il secchio è stato spostato in bagno e il rubinetto non è stato più aperto spesso o un gatto adulto potrebbe essere trasferito dal cibo naturale o umido a quello secco e continua abitualmente a bere piccole quantità di acqua. Tutti questi gatti inizieranno a disidratarsi.
2. L'animale si è ammalato di qualcosa (infezione, avvelenamento, esacerbazione di malattie croniche degli organi interni, ad esempio CRF) e ha smesso di mangiare e ha iniziato a bere poco.
3. La malattia principale si manifesta con sintomi di febbre o mancanza di respiro (i liquidi si perdono con la respirazione), vomito e / o diarrea (feci molli) - il paziente inizia a perdere non solo acqua, ma anche elettroliti (microelementi). Si tratta di malattie infettive, avvelenamenti, malattie del tratto gastrointestinale, malattie croniche degli organi interni nella fase acuta e così via.
4. La malattia di base si manifesta con segni di poliuria (aumento della produzione di urina). Questo è comune nella malattia renale cronica, nel diabete e in alcune condizioni più rare. Certo, dopo questo aumenta anche la sete, ma prima o poi arriva un momento in cui il paziente non è in grado di compensare le perdite bevendo.
5. Perdita di sangue acuta.
6. Lo shock causato da qualsiasi causa (doloroso, traumatico, dovuto a perdita di sangue, neurogeno, tossico, settico) porta a una ridistribuzione del fluido e allo sviluppo di una condizione chiamata ipovolemia, che alla fine riduce il volume del sangue circolante - ulteriore BCC. Questo può accadere con piometra e ritenzione urinaria acuta.
7. Ritenzione di liquidi nel terzo spazio. Con peritonite, ostruzione intestinale, volvolo gastrico, emorragia interna, pancreatite, con atonia intestinale, nel suo lume possono accumularsi fino a diversi litri di liquido che non sono coinvolti nella circolazione.
8. La conduzione di interventi chirurgici richiede sempre il supporto per infusione. Il giorno dell'operazione il paziente, di regola, non mangia ed è privato dell'acqua, quasi ogni intervento chirurgico è accompagnato da perdita di sangue, aggiungiamo qui l'evaporazione dalla superficie della ferita chirurgica (in misura maggiore questo si applica alle operazioni sulla cavità addominale e toracica), la necessità di rimuovere i farmaci usati per l'anestesia generale e alcuni altri punti, e diventa ovvio che il paziente necessita di ulteriori volumi di soluzioni. È noto che durante le operazioni toraciche il paziente perde 3-5 ml/kg all'ora, durante le operazioni sulla cavità addominale - 6-8 ml/kg/ora, 2 ml/kg/ora evaporano dalla superficie della ferita.

Oltre ai pazienti che perdono liquidi, anche altri pazienti necessitano di fluidoterapia.
8. In caso di avvelenamento con sostanze che vengono escrete attraverso i reni, vengono somministrati volumi aggiuntivi di liquido per stimolare la formazione di urina e quindi rimuovere il veleno dal corpo il più rapidamente possibile.
9. Pazienti che necessitano di nutrizione parenterale (parenterale - "bypassando l'intestino", cioè per via endovenosa). Qui voglio fare una prenotazione. La nutrizione endovenosa non è l'introduzione di glucosio (come ha detto uno dei nostri colleghi, "non sarai pieno di un bicchiere di acqua dolce"), questa è l'introduzione di soluzioni di grassi, amminoacidi e carboidrati - glucosio concentrato o alcoli (quest'ultimo è usato raramente).
10. Esistono numerosi farmaci che possono essere somministrati solo per via endovenosa.

Riassumendo quanto sopra, possiamo determinare gli obiettivi della terapia infusionale:
1. Rifornimento del volume di sangue circolante.
2. Ripristino dell'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base disturbato.
3. Miglioramento delle proprietà reologiche del sangue ("fluidità" del sangue).
4. Disintossicazione.
5. L'introduzione di substrati plastici (nutrizione parenterale o endovenosa) o farmaci che possono essere somministrati solo in questo modo.

Quali farmaci vengono utilizzati per la terapia infusionale?
Per ricostituire il volume del sangue circolante, vengono utilizzati tre gruppi principali di soluzioni:
1. cristalloidi (soluzioni di sali e glucosio),
2. colloidi (reopoliglucina, poliglucina, soluzioni di amido idrossietilico),
3. emoderivati ​​(sangue intero, plasma fresco congelato, globuli rossi).
I cristalloidi includono soluzioni di sali e / o glucosio: soluzione salina, soluzione di Ringer, soluzione di Ringer-Locke, trisolo, soluzione di Hartmann, disolo, soluzione di glucosio e alcuni altri. Le soluzioni di cristalloidi differiscono nella loro osmolarità (concentrazione di particelle disciolte), non rimangono a lungo nel letto vascolare, il volume del sangue circolante non aumenta in modo significativo, dopo la somministrazione iniziano a muoversi nello spazio interstiziale (intercellulare) o vengono escrete dal reni. Un'ora dopo l'introduzione del cristalloide, solo il 25% rimane nel letto vascolare (per il glucosio, questa cifra è del 12%). Il 75% della soluzione cristalloide si sposta nello spazio intercellulare (33% della soluzione di glucosio, rispettivamente). Il glucosio al 5% è una soluzione ipotonica, a differenza delle altre soluzioni sopra elencate, e può essere utilizzata sia in pazienti con disidratazione di tipo ipertonico che in pazienti con ipoglicemia confermata (bassa glicemia). La soluzione di glucosio al 55% si sposta all'interno delle cellule un'ora dopo la somministrazione e una piccolissima percentuale di pazienti con indicazioni molto specifiche ne ha bisogno, il resto dei pazienti deve compensare la quantità di liquido intravascolare ed extracellulare. Ci soffermiamo deliberatamente sulla descrizione dell'azione e sulla focalizzazione ristretta della soluzione di glucosio, poiché la maggior parte dei proprietari di animali domestici, avendo annodato alla reception sui contagocce, chiede di inserire esattamente il glucosio. Non solo la soluzione di glucosio non è necessaria a tutti, ma può anche danneggiare alcuni pazienti.

Soluzioni colloidali: poliglucina, reopoliglyukin, albumina, soluzioni di amido idrossietilico (refortan, voluven, stabizol e altri). Le molecole contenute nelle soluzioni colloidali hanno un peso molecolare elevato, che non consente loro di passare facilmente attraverso la parete vascolare. Pertanto, rimanendo nel letto vascolare, influenzano in modo significativo la pressione osmotica del sangue, che a sua volta consente di risparmiare la quantità di fluido iniettato per via endovenosa nel sistema vascolare e aumentare il volume del sangue circolante non solo a causa del volume iniettato, ma anche a causa della ritenzione di liquidi nel letto vascolare ( varie soluzioni aumentano il volume del sangue di 1,3 - 4 volte, cioè per 1 ml di crichtalloide somministrato, il volume del sangue aumenta da 1,3 a 4 ml). Un'ora dopo l'introduzione di una soluzione colloidale al 100% è nel letto vascolare. Inoltre, i colloidi migliorano le proprietà reologiche del sangue ("fluidità" del sangue, in condizioni critiche diventa più viscoso), le soluzioni di amido idrossietilico possono ridurre la porosità vascolare, ridurre l'intensità del sanguinamento capillare, ridurre il grado di danno tissutale e avere molte altre proprietà ugualmente utili. Cioè, se il paziente ha una perdita di sangue e abbiamo urgentemente bisogno di aumentare il volume del sangue circolante, allora è meglio usare soluzioni colloidali, se il paziente ha disidratazione senza una chiara diminuzione del BCC o avvelenamento e la diuresi deve essere stimolato, sarà data la preferenza ai cristalloidi. In pratica, vengono solitamente utilizzati entrambi, a seconda delle condizioni del paziente e della causa della malattia.

I prodotti del sangue vengono utilizzati per una grave perdita di sangue o anemia: si tratta di sangue intero o massa di eritrociti. Il plasma fresco congelato può essere utilizzato anche per la perdita di sangue o la coagulopatia (disturbi della coagulazione, in quanto contiene fattori della coagulazione).
Quando si esegue la terapia infusionale, c'è una priorità di azioni: prima di tutto, cercano di normalizzare il volume del sangue circolante, quindi compensare la disidratazione (ripristinare il volume dell'acqua), quindi normalizzare la composizione elettrolitica.
Per la nutrizione parenterale vengono utilizzate soluzioni di grassi, aminoacidi, glucosio concentrato. Questo è ciò che viene chiamato "nutrizione endovenosa". È usato in pazienti in gravi condizioni, che non possono essere nutriti per via enterale (per bocca o attraverso un sondino). Il volume viene calcolato dal medico in base alle esigenze del paziente, i farmaci vengono somministrati rigorosamente per via endovenosa contemporaneamente.

Come si può somministrare il liquido?
Con lieve disidratazione in pazienti stabili, è possibile la somministrazione sottocutanea di soluzioni. Un gatto di 3 kg con un grado di disidratazione del 5% senza vomito e diarrea, richiede in media 200 ml di soluzioni. È del tutto possibile introdurre questo volume nell'area del garrese, da dove si risolverà gradualmente in poche ore. Questa via di somministrazione non è adatta a pazienti gravemente disidratati per diversi motivi:
1. un paziente grave ha bisogno di un volume maggiore, non è possibile iniettare così tanto per via sottocutanea alla volta
2. Il paziente grave può aver bisogno di soluzioni colloidali, ma non vengono iniettate per via sottocutanea
3. la cosa principale: in un paziente grave, i vasi periferici si abbassano (spasmo) e il riassorbimento del fluido dal tessuto adiposo sottocutaneo avviene proprio a causa loro. Di conseguenza, il liquido non si risolve: il paziente e il medico perdono tempo prezioso.
Pertanto, per i pazienti più gravi, inseriamo un catetere endovenoso (nella vena periferica - sul piede o nella vena centrale - sul collo, giugulare). Si tratta di un tubo di plastica flessibile, fissato con un cerotto, con il quale il paziente può muoversi anche durante la fleboclisi. Il catetere periferico può rimanere nel piede fino a 5 giorni (di solito lo sostituiamo con uno nuovo se necessario), se non fallisce prima.

Il catetere centrale, con le dovute cure, può rimanere in vena per settimane. In pazienti molto piccoli, in cui il fabbisogno giornaliero di soluzioni è relativamente ridotto (50-80 ml al giorno), ma questo volume deve essere somministrato quasi 24 ore su 24 (ovvero la necessità di "allungare" questi 50 ml su 20-24 ore dalla somministrazione), utilizziamo erogatori endovenosi. Anche i distributori introducono alcuni farmaci, la cui introduzione richiede un dosaggio accurato (una certa quantità per chilogrammo al minuto).
Con quale velocità possono essere somministrate le soluzioni ("fleboclisi")?
Dipende da ogni singolo paziente, dalla malattia, dalla taglia del paziente. La velocità di somministrazione è misurata in millilitri per chilogrammo all'ora. La velocità minima è di 20-40 millilitri per chilogrammo all'ora (da 10 ml per gattino del peso di 500 grammi e 1,5 litri per cane del peso di 70 kg). Nello shock grave, la velocità iniziale di somministrazione delle soluzioni (massima consentita) è di 90 ml/kg/ora per i cani e di 55 ml.kg.h per i gatti. Esempio: Doberman con volvolo gastrico in stato di shock, il grado di disidratazione è definito al 10%. Il volume stimato della terapia infusionale (iniziale) per un tale paziente è di circa 4-5 litri. La velocità massima di iniezione è di 90 ml\kg\ora, per questo animale - 3600 ml all'ora. Questo è più della capacità di un catetere endovenoso (se metti un contagocce a una velocità di 2 gocce al secondo - questo è 360 ml all'ora, cioè 10 volte più lento del necessario). Pertanto, durante la preparazione preoperatoria, in tale paziente vengono posizionati almeno 2 cateteri endovenosi con un lume massimo e la terapia infusionale inizia con l'iniezione a getto di soluzioni. Naturalmente, quando lo shock viene compensato, la velocità di infusione diminuisce ei volumi vengono ricalcolati.
Nei pazienti molto giovani con grave disidratazione e difficoltà nel posizionare un catetere endovenoso, sono possibili fluidi intraossei: le soluzioni vengono iniettate nelle ossa tubulari perforandole con un grosso ago. Ci sono molti vasi nel canale midollare, il liquido viene assorbito in modo rapido ed efficiente. Ma non usiamo questo metodo, avendo imparato come inserire cateteri endovenosi in pazienti di quasi tutte le dimensioni.

Tutti possono tranquillamente iniettare soluzioni?
Naturalmente, ci sono una serie di limitazioni. Introducendo soluzioni, "diluiamo" il sangue - lo rendiamo più liquido. Questo è chiamato emodiluizione. Se il paziente inizialmente ha una grave anemia, quindi con l'introduzione di soluzioni, le condizioni del paziente possono deteriorarsi bruscamente. Se il paziente ha un basso livello di proteine ​​​​nel sangue, le soluzioni iniettate non "manterranno" nel letto vascolare (le proteine ​​\u200b\u200bsono responsabili di ciò - per la creazione di pressione oncotica che mantiene il fluido nei vasi, non gli consente di passare attraverso la parete del vaso nello spazio intercellulare). Molto spesso, in tali pazienti, vediamo edema periferico, meno spesso - accumulo di liquido nel torace o nella cavità addominale (cioè ascite o idrotorace). Un aumento del volume del sangue circolante può portare a complicazioni nei pazienti con malattie cardiache o renali. Ma tutto quanto sopra non significa che se un paziente ha insufficienza cardiaca cronica o anemia, quindi in condizioni di disidratazione, i contagocce sono strettamente controindicati per lui. Se è necessaria la terapia infusionale, allora è necessaria, ma il medico valuterà le patologie esistenti, ridurrà la velocità di infusione, modificherà la composizione delle soluzioni e, soprattutto, monitorerà le condizioni del paziente e la sua risposta alla terapia (proprio come accade usando altri mezzi e metodi di trattamento altri stati).

Cosa deve essere monitorato durante la terapia infusionale?
1. Ematocrito
2. Albumina
3. Pressione venosa centrale (ci aiuterà a valutare se il paziente è "troppo drenato")
4. Peso (aiuterà a valutare la ritenzione idrica)
5. Diuresi (volume urinario)
Questo fa parte dei parametri che il medico valuterà durante il trattamento ospedaliero del paziente. Naturalmente, un animale in condizioni critiche avrà un elenco di parametri molto più ampio.

Come viene effettuata la terapia infusionale nella nostra clinica.
Se il paziente è stabile, non ha patologie concomitanti, non è richiesto il controllo di tutti i parametri di cui sopra, quindi la somministrazione endovenosa di soluzioni viene effettuata in regime ambulatoriale, in ospedale (in assenza di proprietari). Se il paziente non è stabile ed è necessaria l'osservazione e il controllo, il paziente deve ricevere soluzioni entro 12-24 ore, quindi verrà posto in

Polischuk Victoria Vladimirovna

Una volta in una clinica veterinaria, puoi spesso imbatterti in concetti come: terapia infusionale, infusomat, ascoltare diversi nomi complessi di soluzioni. Proviamo a risolvere alcune domande che ti aiuteranno a capire cosa significano questi termini incomprensibili e quindi spaventosi.

1 Cos'è la "terapia infusionale"?

(dal lat. Infusio, che significa infusione, iniezione, e dal greco. Therapeia - trattamento) è un metodo per ripristinare il volume e la composizione dello spazio idrico extracellulare e intracellulare del corpo mediante somministrazione parenterale di liquidi. Le indicazioni per la terapia infusionale sono la carenza di volume dei fluidi derivante dalla perdita di acqua ed elettroliti, plasma e sangue; cambiamenti nell'osmolarità, carenza o eccesso di singoli componenti del volume plasmatico.
La scelta del tipo appropriato di terapia infusionale e della sua velocità è molto importante per il successo del trattamento di un paziente critico.

2 Scopo della fluidoterapia e l'animale ha bisogno di liquidi?

È noto che nessun organismo vivente può esistere senza acqua e, se ne viene privato per qualsiasi motivo, muore rapidamente. L'equilibrio idrico ed elettrolitico è importante per il mantenimento di molte funzioni cellulari e corporee. Nella maggior parte dei casi, l'assunzione e l'escrezione di liquidi sono in equilibrio e viene mantenuto un normale livello di idratazione.Tuttavia, durante la malattia, la perdita di liquidi o la ridotta assunzione di liquidi possono alterare questo equilibrio; questo può causare gravi squilibri di liquidi o elettroliti che possono essere pericolosi per la vita. Gli obiettivi della terapia infusionale sono influenzare questo equilibrio e ripristinarlo.
La quantità di acqua nel corpo varia dal 45% nei gatti anziani obesi all'80% nei cuccioli (cioè da 4,5 a 8 kg per 10 kg di peso animale). Questa cifra non deve essere confusa con il volume del sangue circolante: nei cani è di circa 88 ml / kg di peso corporeo, nei gatti è di circa 60 ml / kg. Tutto il fluido corporeo è diviso in intracellulare (volume 2/3) ed extracellulare (volume 1/3). Extracellulare include intravascolare (sangue e linfa) - 1/4 del volume e interstiziale (situato all'esterno dei vasi tra le cellule del corpo) - 3/4 del volume. In un animale malato, queste quantità e rapporti possono variare a seconda delle cause della malattia, che porta a problemi ben definiti. La perdita di oltre il 5% del liquido sarà visibile sotto forma di ridotto turgore cutaneo, rallentando la diffusione della piega cutanea, con una perdita del 10% diventerà evidente al proprietario: l'animale sarà letargico, apatico, la piega della pelle si raddrizzerà molto lentamente, le mucose si seccheranno, i primi segni potrebbero apparire shock. Con un grado di disidratazione superiore al 12-15%, il paziente sarà in uno stato di shock (mucose pallide, piega cutanea che non si espande, diminuzione della temperatura corporea, tachicardia, mancanza di respiro e morirà nelle prossime ore.

La terapia infusionale ("contagocce") somministrata ad un animale risolve diversi problemi. Innanzitutto è una terapia sostitutiva per condizioni accompagnate da perdita di liquidi e sali: vomito, diarrea, febbre alta, aumento della minzione. Con l'intossicazione causata da processi purulenti-infiammatori (piometra, ascessi, flemmone), la terapia infusionale aiuta ad eliminare le tossine.
Autotrauma, caduta dall'alto, grave perdita di sangue sono sempre accompagnati da shock, che a sua volta provoca la fuoriuscita di una grande quantità di liquido dal letto vascolare, quindi la terapia infusionale è una componente necessaria del trattamento d'urto.
Anche gli animali con malattie che portano all'accumulo di prodotti tossici nel corpo, come insufficienza renale cronica, epatite, avvelenamento, necessitano di terapia infusionale.
Se per qualche motivo l'animale non è in grado di mangiare da solo (a causa di una grave condizione generale, dopo operazioni sul tratto gastrointestinale), viene prescritta la nutrizione parenterale, cioè tutti i nutrienti e le vitamine vengono somministrati per via endovenosa.
Con le soluzioni per infusione vengono somministrati molti farmaci: antibiotici, ormoni e sostanze vasoattive, ecc.
Per qualche motivo, l'animale potrebbe essere privato dell'accesso all'acqua. Questo è particolarmente vero per i gatti. Alcuni di loro si abituano a bere in determinate condizioni, ad esempio dal rubinetto, e quindi il rubinetto risulta essere chiuso a lungo, oppure un gatto adulto potrebbe essere trasferito dal cibo naturale o umido al cibo secco, e lei continua a bere poca acqua per abitudine. Tutti questi gatti inizieranno a disidratarsi.
Gli interventi chirurgici richiedono sempre un supporto infusionale. Il giorno dell'operazione l'animale, di regola, viene privato di cibo e acqua, quasi ogni intervento chirurgico è accompagnato da perdita di sangue, aggiungiamo l'evaporazione dalla superficie della ferita chirurgica (in misura maggiore questo vale per le operazioni sulla cavità addominale e toracica), la necessità di rimuovere i farmaci usati per l'anestesia generale e alcuni altri punti, e diventa ovvio che il paziente necessita di ulteriori volumi di soluzioni.
Pertanto, si possono distinguere 3 fasi della terapia infusionale:
. fase di emergenza
Fase sostitutiva
Fase di manutenzione

3 Condizioni per la conduzione e quanto necessario per la terapia infusionale

Quando si esegue la terapia infusionale, c'è una priorità di azioni: prima di tutto, cercano di normalizzare il volume del sangue circolante, quindi compensare la disidratazione (ripristinare il volume dell'acqua), quindi normalizzare la composizione elettrolitica.
Per ricostituire il volume del sangue circolante, vengono utilizzati tre gruppi principali di soluzioni:
1. cristalloidi (soluzioni di sali e glucosio),
2. colloidi (reopoliglucina, poliglucina, soluzioni di amido idrossietilico),
3. emoderivati ​​(sangue intero, plasma fresco congelato, globuli rossi).
Le soluzioni cristalloidi includono soluzioni zuccherine (glucosio, fruttosio) e soluzioni saline acquose (soluzione di Ringer, soluzione salina, Hartman, ecc.). Possono essere isotoniche, ipotoniche e ipertoniche in relazione al valore di normale osmolarità plasmatica pari a 280-290 mosmol/l. Le soluzioni zuccherine sono la principale fonte di acqua libera (priva di elettroliti) e pertanto vengono utilizzate per la terapia di idratazione di mantenimento e per correggere la carenza di acqua libera. Le soluzioni saline (fisiologiche, Ringer, Ringer - Locke, lactasol, ecc.) vengono utilizzate per compensare le perdite di elettroliti. La composizione ionica delle soluzioni fisiologiche saline, Ringer, Ringer - Locke non corrisponde alla composizione ionica del plasma, poiché i principali in esse sono gli ioni sodio e cloro e la concentrazione di quest'ultimo supera significativamente la sua concentrazione nel plasma.
Le soluzioni colloidali contengono non solo sali, ma anche sostanze più "pesanti": proteine ​​​​e polimeri (albumina, refortan, reopoliglucina, gelatinolo, ecc.).
Le molecole contenute nelle soluzioni colloidali hanno un peso molecolare elevato, che non consente loro di passare facilmente attraverso la parete vascolare. Pertanto, rimanendo nel letto vascolare, influenzano in modo significativo la pressione osmotica del sangue, che a sua volta consente di risparmiare la quantità di fluido iniettato per via endovenosa nel sistema vascolare e aumentare il volume del sangue circolante non solo a causa del volume iniettato, ma anche a causa della ritenzione di liquidi nel letto vascolare. Un'ora dopo l'introduzione di una soluzione colloidale al 100% è nel letto vascolare. Inoltre, i colloidi migliorano le proprietà reologiche del sangue ("fluidità" del sangue, in condizioni critiche diventa più viscoso), le soluzioni di amido idrossietilico possono ridurre la porosità vascolare, ridurre l'intensità del sanguinamento capillare, ridurre il grado di danno tissutale e avere molte altre proprietà ugualmente utili. Cioè, se il paziente ha una perdita di sangue ed è urgente aumentare il volume del sangue circolante, allora è meglio usare soluzioni colloidali, se il paziente ha avvelenamento e la diuresi deve essere stimolata, allora sarà data la preferenza a cristalloidi. In caso di grave perdita di sangue o anemia, vengono utilizzati prodotti sanguigni: si tratta di sangue intero o globuli rossi. Il plasma fresco congelato può essere utilizzato anche per la perdita di sangue o per i disturbi della coagulazione, poiché contiene fattori di coagulazione.

Con una disidratazione moderata, i liquidi vengono somministrati per via sottocutanea. Devono essere utilizzate soluzioni isotoniche. Un gatto di 3 kg con un grado di disidratazione del 5% senza vomito e diarrea, richiede in media 200 ml di soluzioni.
La velocità di somministrazione sottocutanea è solitamente determinata dal comfort dell'animale. Sono necessari più siti per garantire un volume adeguato di fluido. Tutte le soluzioni sottocutanee vengono assorbite entro 6-8 ore. Se dopo questo periodo il fluido è ancora determinato per via sottocutanea, per ripristinare la perfusione periferica, è necessario passare alla somministrazione endovenosa di soluzioni. La somministrazione sottocutanea di fluidi non è adatta a pazienti gravemente disidratati per diversi motivi:
1. Un paziente grave ha bisogno di un volume elevato, non è possibile iniettare così tanto per via sottocutanea alla volta;
2. un paziente grave può aver bisogno di soluzioni colloidali, ma non vengono iniettate per via sottocutanea;
3. in un paziente grave, i vasi periferici collassano (spasmo) e il riassorbimento del fluido dal tessuto adiposo sottocutaneo avviene proprio a causa di essi. Di conseguenza, il liquido non si risolve, quindi in tali pazienti viene inserito un catetere endovenoso. Il catetere periferico può rimanere nel piede fino a 5 giorni. Se è necessaria una somministrazione lenta, vengono utilizzati erogatori endovenosi (pompe per infusione). Inoltre, i distributori introducono alcuni farmaci che richiedono un dosaggio preciso (una certa quantità di ml/kg al minuto). Un infusomat (perfusore, pompa a siringa per infusione) è un dispositivo che consente di somministrare farmaci e soluzioni con una precisione eccezionalmente elevata a una velocità controllata.
Il vantaggio di un perfusore rispetto a un sistema di gocciolamento convenzionale è che l'animale può trovarsi in quasi tutte le posizioni convenienti per esso, il che è molto importante per gli animali irrequieti e spaventati che spesso cambiano posizione del corpo.
I perfusori sono programmati per una rapida risposta all'occlusione (blocco, ostruzione del flusso della soluzione di infusione) con l'ausilio di un segnale acustico e luminoso, sono in grado di riprendere l'infusione con una riproduzione accurata dei parametri, e sono inoltre dotati di un avviso sistema per il completamento dell'infusione.
La velocità di somministrazione è misurata in millilitri per chilogrammo all'ora. La velocità minima è di 20-40 millilitri per chilogrammo all'ora (da 10 ml per gattino del peso di 500 grammi e 1,5 litri per cane del peso di 70 kg). Nello shock grave, la velocità iniziale di somministrazione delle soluzioni (massima consentita) è di 90 ml/kg/ora per i cani e di 55 ml.kg.h per i gatti. I fluidi per via endovenosa sono indicati nei cani e nei gatti con disidratazione superiore al 7%.
Nei pazienti molto giovani con grave disidratazione e difficoltà nel posizionare un catetere endovenoso, sono possibili fluidi intraossei: le soluzioni vengono iniettate nelle ossa tubulari perforandole con un grosso ago. Ci sono molti vasi nel canale midollare, il liquido viene assorbito in modo rapido ed efficiente.

quattro . Come stimare la quantità di liquido necessaria per un animale?

La quantità di liquido necessaria per la sostituzione dipende dalle condizioni del paziente. Prima di tutto viene valutato il volume del sangue, quindi viene ripristinato l'intero volume di acqua ed elettroliti. Il volume di fluido somministrato durante la disidratazione è calcolato secondo i seguenti principi:
Ripristino dello stato del paziente (deficit di volume)
Sostituzione delle perdite naturali (volume di supporto)
Sostituzione di perdite anomale (importo delle perdite continuate)

Il deficit di volume viene calcolato dai risultati dell'esame obiettivo o dalle variazioni del peso corporeo. Per calcolare il deficit di volume, la disidratazione stimata viene moltiplicata per il peso corporeo. Va ricordato che è molto difficile recuperare l'intero deficit in 24 ore. Questo, insieme alla disidratazione, può portare a perdite urinarie. Pertanto, entro le prime 24 ore, si consiglia di sostituire il 75% - 80% del deficit di volume. Inoltre, non dimenticare che, se l'animale non mangia né beve, aggiungi il "volume di mantenimento giornaliero" al deficit di volume stimato.
Il volume di mantenimento è una perdita naturale. Si dividono in espliciti e impliciti. È possibile misurare perdite esplicite: questa è la perdita di acqua nelle urine e nelle feci. Normalmente ci sono anche perdite implicite difficili da misurare. Questa è la perdita di acqua attraverso la respirazione o la sudorazione. Le perdite implicite costituiscono un terzo del volume di manutenzione, le perdite esplicite i due terzi.

5. Cosa deve essere controllato durante la terapia infusionale e quali possono essere le complicanze

Il controllo sulla terapia infusionale viene effettuato monitorando molti indicatori, tra cui:
1 negli animali disidratati, vengono valutati l'ematocrito e le proteine ​​totali (la diminuzione dell'ematocrito o delle proteine ​​del sangue può indicare sanguinamento e rischio di ipovolemia)
2 lattato (un livello elevato è un riflesso di ridotta perfusione e ipovolemia)
3. pressione venosa centrale (aiuterà a valutare se c'è un sovraccarico di volume)
4. peso (la valutazione clinica della disidratazione viene eseguita meglio pesando l'animale in sequenza).
5 indicatori della funzionalità renale
La terapia infusionale incontrollata può portare ad un aumento della pressione sanguigna e ipertensione polmonare, fino all'edema cerebrale e polmonare. La terapia infusionale viene eseguita al meglio in modo uniforme durante il giorno, ma principalmente durante il giorno

Le complicanze della terapia infusionale possono essere associate a errori tecnici (ematomi, danni a organi e tessuti vicini, tromboflebite, embolia, sepsi), nonché essere il risultato di cambiamenti nell'omeostasi (intossicazione da acqua con eccessiva somministrazione di liquidi, anasarca con eccessiva somministrazione di sale , acidosi dovuta alla diluizione causata dalla somministrazione intensiva prolungata di soluzione isotonica di cloruro di sodio; eccessiva emodiluizione con una significativa diminuzione della concentrazione di proteine, emoglobina e fattori di coagulazione del sangue, ecc.).
Le complicanze specifiche della terapia infusionale sono l'ipertermia, le reazioni all'introduzione di soluzioni fredde, pirogeni, mezzi contaminati da batteri, shock anafilattico, sovradosaggio di singoli ioni. A volte può esserci un sovraccarico del sistema circolatorio destro, che porta all'edema polmonare.

Controindicazioni alla terapia infusionale sono la possibilità di compensare la carenza di liquidi per via enterale, reazioni allergiche e anafilattiche a varie soluzioni di infusione.