La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. L'anno scorso c'è stata una tendenza al ribasso.

Il Servizio Anatomico Patologico del Dipartimento della Salute di Mosca ha analizzato come vengono fatte le diagnosi corrette dai medici della capitale. La diagnosi è clinica: viene fatta dai medici quando il paziente è vivo. E c'è una diagnosi patoanatomica: viene fatta durante l'autopsia del corpo di un paziente deceduto. La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. A Mosca le cifre sono le stesse.

Come puoi vedere, il numero di diagnosi errate da parte dei medici sta diminuendo, ma rimane comunque piuttosto significativo. Si scopre che ora ogni dodicesimo paziente che è morto è stato diagnosticato erroneamente. E prima, i medici trattavano erroneamente ogni settimo.

Quali sono gli errori

Interessanti anche i dettagli. Gli errori sono divisi in tre tipi. Il primo tipo sono le ragioni oggettive. Ad esempio, un paziente è stato portato in ospedale molto presto condizione grave e c'era poco tempo per fare una diagnosi. Oppure il caso era molto complesso, confuso, la malattia non procedeva secondo le regole.

Questa opzione è possibile: al paziente è stato somministrato n diagnosi corretta nelle fasi precedenti del trattamento. Per questo motivo, il trattamento è stato ritardato e non ha funzionato. E nell'ospedale dove è morto, hanno semplicemente inserito questa diagnosi precedente sbagliata sulla carta, perché non c'era tempo per capirlo. Comunque sia, gli errori del primo tipo a Mosca nel 2016 hanno rappresentato il 74% di tutti i casi.

Il secondo tipo sono ragioni soggettive ( esame insufficiente, formulazione errata delle diagnosi, ecc. - in generale, difetti). Ciò potrebbe non influire in modo significativo sull'esito della malattia, ovvero il paziente morirebbe comunque (nel 2016, il 26% dei casi). Oppure può influenzare, cioè il paziente è morto proprio a causa di una diagnosi errata.

Secondo il Servizio di anatomia patologica, nel 2016 non si sono verificati casi del genere. Ma c'è un'altra organizzazione che mantiene le stesse statistiche: l'Ufficio di presidenza visita medica forense presso lo stesso dipartimento sanitario metropolitano. Secondo loro, nel 2016 ci sono stati ancora 2 casi (1,4%) in cui i pazienti sono morti proprio a causa di una diagnosi errata. E nel 2015 ci sono stati 15 casi simili.

In totale, gli specialisti del servizio eseguono circa 40mila autopsie all'anno (nel 2015 - 43,7mila, pari al 36% di tutti i decessi).

Statistiche distorte

Yan Vlasov, co-presidente dell'Unione panrussa dei pazienti, ha osservato che la discrepanza tra diagnosi intravitali e patoanatomiche raggiunge il 25%.

Durante gli esami del Fondo di Assicurazione Sanitaria Obbligatoria (Fondo di Obbligatoria assicurazione sanitaria. - Nota. Vita) per ogni 10 esami effettuati, 6 mostrano violazioni nella diagnosi. Ogni anno si verificano circa 50mila morti per colpa dei medici. La percentuale di invalidità per colpa del sistema sanitario è stimata tra il 10 e il 35% da vari esperti.

Tutte le discrepanze nelle diagnosi di medici e patologi sono suddivise in tre categorie: circostanze oggettive che non hanno permesso una diagnosi corretta; c'erano opportunità, ma diagnosi errata non ha svolto un ruolo significativo nella morte del paziente; e la terza categoria: la divergenza delle diagnosi ha portato a errori azioni terapeutiche e la morte, disse l'esperto.

Come ha detto il presidente Società Russa patologi Lev Kaktursky, le discrepanze della prima categoria (quando c'erano circostanze oggettive che non consentivano una diagnosi corretta) sono del 50-60%, la seconda - 20-35% (c'erano opportunità per fare una diagnosi corretta, ma la diagnosi sbagliata non ha svolto un ruolo significativo nella morte del paziente). Parlando della terza categoria (quando esattamente la diagnosi sbagliata ha portato alla morte del paziente), ha notato che rispetto all'URSS, il numero di tali discrepanze è diminuito: prima era del 5-10%, ora a Mosca è inferiore all'1% e in Russia il loro numero varia dal 2 al 5%. Ma molti casi di negligenza medica, a causa dei quali il paziente è morto, potrebbero rimanere segreti, ha aggiunto l'esperto.

Esiste un ordine del MHIF, secondo il quale, se la seconda e la terza categoria differiscono, all'istituto non vengono pagati i fondi spesi per il paziente e viene inflitta una multa, - ha spiegato Lev Kaktursky. - Questo è un ordine terribile, che sotto la radice taglia l'intera funzione di controllo dell'apertura. Il patologo obbedisce semplicemente all'ordine dei medici principali, che non vogliono rovinare gli indicatori. Ora la parte del leone di tutte le discrepanze nelle diagnosi - queste sono discrepanze della prima categoria, le più impunite. Ma questa è una statistica distorta.

Lo dimostrerà l'autopsia

Il metodo dell'autopsia rimane il più affidabile per determinare la causa della morte. Ma non sempre viene eseguito: non è raro che i parenti del defunto lo facciano motivi diversi(religioso, estetico, ecc.) rifiutare l'autopsia, il che significa che non funzionerà per scoprire esattamente da cosa è morto il paziente. Ora, secondo legge sulla tutela della salute , l'autopsia è obbligatoria in 12 casi. Tra questi ci sono sospetti di morte per overdose di droghe, sospetti di morte violenta e morte per cancro.

Secondo Lev Kaktursky, Tempo sovietico ha aperto il 90-95% dei pazienti deceduti in ospedale, ora questa cifra in Russia è di circa il 50%.

Da un lato, è negativo che ci siano meno autopsie, ma, dall'altro, ci sono ragioni oggettive per questo, vale a dire il miglioramento della capacità di diagnosticare le malattie di un paziente durante la sua vita. La medicina sta migliorando e dove durante la sua vita è stato installato diagnosi accurata, probabilmente, non ha senso condurre un'autopsia, - ha spiegato l'esperto.

Cari pazienti

Se il paziente è riuscito a sopravvivere dopo una diagnosi errata, può andare in tribunale. Un esempio lampante- il caso del moscovita Maxim Dorofeev, di cui Life. Lui pag ha citato in giudizio i medici dell'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky. Due anni fa, è andato in clinica lamentando insonnia e ipertensione. I medici hanno detto che Maxim aveva un tumore maligno al cervello e hanno programmato un'operazione. Successivamente, si è scoperto che il tumore era benigno e la diagnosi era errata. I dottori hanno preso tumore maligno formazione congenita, che è stata completamente rimossa.

Secondo la vittima, in realtà non aveva bisogno dell'operazione e ciò ha causato gravi danni alla sua salute. L'intervento chirurgico ha portato al fatto che per due anni l'uomo non poteva camminare e muoversi autonomamente. Ora è diventato un invalido del primo gruppo.

Più difficile è la diagnosi, più redditizio è il paziente per l'ospedale. Tem più ospedale riceverà denaro dalla compagnia assicurativa, - spiega d Direttore dell'Istituto di Ricerca di Organizzazione Sanitaria e Management Sanitario Enta David Melik-Guseinov. - In alcune direzioni questo problema è stato superato: le tariffe sono state modificate. Ad esempio, le nascite precedentemente complicate costano più di quelle ordinarie. Ora sono stati livellati. E il numero delle nascite complicate ha cominciato a diminuire, perché non c'è interesse e nessun vantaggio nello scrivere che le nascite si sono concluse con rotture. Su altri punti ora stanno anche cercando di trovare una soluzione.

Secondo Melik-Guseinov, il problema con i risultati errati dell'autopsia per guadagnare denaro esiste a causa del fatto che in Russia il servizio patoanatomico è direttamente subordinato a quello clinico. In America, ad esempio, la situazione è diversa: i patologi fanno il loro lavoro, ricevono denaro a parte. E ci sono meno casi di discrepanze nelle diagnosi: i due servizi controllano rispettivamente il lavoro dell'altro, i medici diagnosticano meglio ei patologi forniscono dati autoptici veritieri.

Il nostro capo medico è il supervisore immediato del patologo, quindi può influenzare i risultati dell'autopsia per scopi egoistici, - ha aggiunto l'esperto. - C'è un tale problema, quindi le statistiche non sono del tutto corrette. E tutto è importante, anche un caso. Dietro ogni caso del genere c'è una vita umana.

REGOLE DI CONFRONTO (CONFRONTO) DELLA DIAGNOSI CLINICA E PATOLOGOANATOMICA FINALE.

3.1. I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi secondo altri titoli, in particolare, secondo complicanze, secondo una complicanza fatale (causa immediata di morte), principali malattie concomitanti, viene effettuato separatamente e, in caso di discrepanza, non viene registrato come discrepanza in diagnosi, ma è indicata anche, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi coincidono, ma non viene riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

3.2. Quando si confrontano le diagnosi, solo la finale diagnosi clinica, che è posto sul retro del frontespizio della cartella clinica, oppure è indicato come ultimo nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una discrepanza tra diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).

3.3. Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi (e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.

3.4. Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza di un'altra nosologia nella diagnosi patoanatomica - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, la testa del cervello, l'utero e il suo collo, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - infarto ischemico O emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.

3.5. In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).

3.6. Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di divergenza delle diagnosi - in questo istituto medico una diagnosi corretta era impossibile e un errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti visite mediche del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.

II categoria di discrepanza tra le diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influito in modo significativo sull'esito della malattia.

Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.

Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.

I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.

Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Soggiorno breve del paziente in un istituto medico (soggiorno breve). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico standard è di 3 giorni, ma per malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di intervento chirurgico urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma atipicità, manifestazioni sfocate della malattia e rarità questa malattia non è permesso fare una diagnosi corretta.

3. La gravità delle condizioni del paziente. Procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Ragioni soggettive le discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:

1. Esame insufficiente del paziente.

2. Sottostima dei dati anamnestici.

3. Sottostima dei dati clinici.

4. Interpretazione errata (sottovalutazione o sopravvalutazione) dati di laboratorio, radiologico e altro metodi aggiuntivi ricerca.

5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.

6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.

7. Altri motivi.

3.8. Dovrebbe essere specificato solo uno motivo principale discrepanze nelle diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.

3.9. Ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è stata fatta dal dipartimento di patoanatomia (ufficio di presidenza) in una riunione delle commissioni di esperti clinici pertinenti per lo studio deceduti, in occasione di convegni clinici e anatomici, dove il patologo o il capo del dipartimento di patoanatomia (capo dell'ufficio) presenta i risultati delle sue ricerche.

3.10. Il parere clinico e peritale finale su ogni morte specifica è accettato solo collegialmente, da una commissione di esperti clinici o da una conferenza clinica e anatomica.Se il patologo o altro specialista non è d'accordo con la conclusione della commissione, ciò viene registrato nel verbale della riunione , e l'emissione è riferita a una commissione più elevata. Sulla base di una decisione collegiale (commissione), in casi eccezionali, è consentito riclassificare i casi di discrepanza (o coincidenza) di diagnosi cliniche e patoanatomiche nella categoria di coincidenza (o, di conseguenza, discrepanza).

3.11. Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Nella scheda ambulatoriale va formulata l'epicrisi post mortem e la diagnosi clinica finale. L'assenza di una diagnosi clinica finale nella scheda ambulatoriale viene annotata come commento all'emissione di questa scheda nell'epicrisi clinica e anatomica e un difetto di progettazione. cartelle cliniche sottoposto all'esame della commissione di esperti clinici.

Nei casi in cui non è stato possibile formulare la diagnosi clinica definitiva e il corpo del defunto è stato inviato per un'autopsia per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono individuati in gruppo speciale per l'analisi presso le commissioni di esperti clinici e per i rapporti annuali.

Se nella scheda di un ambulatorio è presente una diagnosi clinica finale e quando viene confrontata con il patologo patoanatomico, il patologo stabilisce il fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra le ragioni oggettive e soggettive delle discrepanze nelle diagnosi, sono indicate solo quelle che non implicano il ricovero del paziente (è esclusa una ragione come la breve degenza in ospedale).

Appendice 2

Esempi di diagnosi cliniche e post mortem finali, certificati medici di morte

A titolo di esempio, vengono presentate le diagnosi cliniche e patologiche finali (nonché i certificati medici di morte) delle malattie più comuni del gruppo di malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie alcol-correlate.

Esempi di diagnosi sono forniti in forma abbreviata, in pratica è sempre necessaria una dettagliata, diagnosi completa, coinvolgendo i risultati di ulteriori metodi di ricerca.

I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "malattia di base" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi per altre rubriche, in particolare per complicanze, per complicanze fatali (causa immediata di morte), le principali malattie concomitanti viene effettuato separatamente, è un'analisi statistica indipendente e, in caso di discrepanza, non viene registrata come una discrepanza tra le diagnosi, ma è indicata in aggiunta, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi corrispondevano, ma non è stata riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.

Quando si confrontano le diagnosi, solo la diagnosi clinica finale fatta al frontespizio storia medica o elencati come definitivi nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che in tutti i casi dovrebbe essere considerata come una divergenza delle diagnosi nella categoria II (il motivo è una formulazione o formulazione errata della diagnosi).

Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo combinata non diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, è una discrepanza tra le diagnosi. In una diagnosi patoanatomica, rispetto a una clinica, può cambiare l'ordine delle malattie concorrenti o combinate (quella che era al primo posto passerà al secondo e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di concorso di diagnosi, lasciare l'ordine accettato nella diagnosi clinica. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia sottostante combinata coincidono, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi è comprovato nell'epicrisi clinica e anatomica.

Discrepanza tra le diagnosi una discrepanza di qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante è considerata secondo la sua essenza (la presenza di un'altra nosologia - sottodiagnosi o l'assenza di questa nosologia (sovradiagnosi), localizzazione (anche in organi come stomaco, intestino, polmoni, cervello, utero e collo, reni, pancreas, cuore, ecc.), per eziologia, per natura del processo patologico (ad esempio, per natura di un ictus - infarto ischemico o emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura).

Per l'analisi clinica ed esperta, in caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi oggettivi e soggettivi).

Categorie di discrepanza tra diagnosi indicare sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia la rilevanza di un errore diagnostico per l'esito della malattia.

I categoria di divergenza di diagnosi- in questo istituto medico una diagnosi corretta era impossibile e un errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti visite mediche del paziente) non ha più influito sull'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nell'I-esima categoria sono sempre oggettive.

Categoria P di discrepanza tra le diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi oggettivi o soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia. Pertanto, alcuni casi di discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono il risultato di difficoltà diagnostiche oggettive (e non vengono trasferiti nella categoria I), e alcuni sono ragioni soggettive.

III categoria di discrepanza tra diagnosi- la diagnosi corretta in questa istituzione medica era possibile e l'errore diagnostico ha portato a una tattica medica errata, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato (terapeutico, chirurgico), che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia. Le cause di un errore diagnostico in caso di discrepanza tra le diagnosi nella categoria III possono anche essere sia oggettive che soggettive.

ragioni oggettive

- breve soggiorno paziente in una struttura medica (breve degenza). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono cure urgenti, urgenti, intensive, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.

- difficoltà nella diagnosi malattie. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma le capacità diagnostiche di questa istituzione medica, l'atipicità e l'offuscamento delle manifestazioni della malattia, la rarità di questa malattia non hanno permesso di effettuare una diagnosi corretta.

- gravità della condizione malato. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).

Ragioni soggettive le discrepanze nelle diagnosi includono:

esame insufficiente del paziente,

sottostima dei dati anamnestici,

sottovalutazione dei dati clinici,

sottostima o sopravvalutazione dei dati di laboratorio, radiologici e altri metodi di ricerca aggiuntivi,

sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente,

costruzione o formulazione errata della diagnosi clinica finale.

Bisogna sforzarsi di identificarne uno, il motivo principale della discrepanza tra diagnosi, quindi una conclusione che contiene più ragioni contemporaneamente è errata (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) o non informativa ed estremamente difficile per la successiva analisi statistica.

È importante notare che ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico dovrebbe contenere la conclusione del patologo sul fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulle complicanze riconosciute o non riconosciute (soprattutto fatali) e sulle più importanti malattie concomitanti. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica a una riunione del sottocomitato per lo studio degli esiti letali (PILI) o, inoltre, la commissione di controllo medico (LCC), alla conferenza clinica e anatomica, in cui il patologo o capo del patologo dipartimento dimostra ragionevolmente il punto di vista presentato. È consentito in casi eccezionali che richiedono ulteriori analisi cliniche e anatomiche portare alla commissione la questione della categoria e delle ragioni della discrepanza tra le diagnosi, ma non il fatto stesso della discrepanza o della coincidenza delle diagnosi. Il parere clinico-peritale definitivo per ogni specifico decesso è accettato solo collegialmente, dalla commissione (PILI, LCC, AS). In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, questo viene registrato nel verbale della riunione della commissione e la questione viene trasferita alla commissione superiore in conformità con i documenti normativi.

Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Prima di tutto, è necessario richiedere l'emissione di tessere ambulatoriali trasferite al dipartimento di anatomia patologica in conformità con i documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa e del Dipartimento della Salute di Mosca. Dovrebbe essere formulata un'epicrisi post mortem e una diagnosi clinica finale, e la loro assenza nella cartella ambulatoriale è annotata come un'osservazione nell'epicrisi clinica e anatomica (la diagnostica non può essere confrontata).

Nei casi in cui non è possibile formulare una diagnosi clinica e il corpo del defunto viene inviato per un'autopsia patoanatomica per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi vengono assegnati a un gruppo speciale per l'analisi a livello clinico commissioni di esperti e per le relazioni annuali.

Se esiste una diagnosi clinica definitiva, quando questa viene confrontata con la diagnosi patoanatomica, viene accertata la presenza di una corrispondenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra i motivi oggettivi e soggettivi delle discrepanze nelle diagnosi, sono esclusi solo quelli che non implicano il ricovero del paziente (motivi come breve degenza in ospedale, errori dei consulenti, ecc.).

Si raccomanda di tenere regolarmente (trimestralmente) insieme agli ambulatori, riunioni di commissioni di esperti clinici per l'analisi degli esiti letali. Se necessario, in tale analisi dovrebbero essere coinvolti specialisti e la direzione dei dipartimenti sanitari dei distretti amministrativi o del dipartimento della sanità di Mosca.

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA REPUBBLICA DI BIELORUSSIA

ISTITUTO D'ISTRUZIONE

"UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI GOMEL"

Dipartimento anatomia patologica con un corso di medicina legale

IF SHALYGA, LA MARTEMYANOVA,

SY TURCHENKO

Sussidio didattico

GomGMU

BBK 52.511ya7

Recensore:

Centro scientifico e pratico repubblicano

radioterapia ed ecologia umana

Shalyga, I. F.

Ø 18 Diagnosi anatomica patologica. Discrepanze nelle diagnosi e nella loro analisi:

metodo di studio. indennità per gli studenti di 5, 6 corsi della Facoltà di Medicina università mediche, patologi tirocinanti e medici di altre specialità / , . - Gomel: istituto scolastico "Gomel State Università di Medicina”, 2012. - 20 p.

3. Eziologico. In ogni caso, l'eziologia della malattia deve essere verificata da qualsiasi metodi disponibili. Errore comune- mancanza di indicazioni di eziologia, e questo può essere di fondamentale importanza. Ad esempio, i regimi terapeutici per la polmonite candidale sono diversi da quelli per la polmonite streptococcica.

4. Patogenicità. I processi patologici nella diagnosi dovrebbero essere registrati sotto forma di una catena patogenetica sequenziale (osteomielite cronica - amiloidosi - insufficienza renale).

5. Conformità con ICD-10.

6. Cronologico. Malattie e processi patologici devono riflettersi nella diagnosi in ordine cronologico, e non solo in patogenetico, cioè come si sviluppano nel paziente. La mancanza di cronologia sconvolge l'idea di dinamiche e interrelazioni processi patologici, che complica notevolmente la diagnosi della malattia di base.

Strutturalità della diagnosi, presenza di rubriche unificate.

Nella struttura della diagnosi allocare:

1) malattia sottostante;

2) complicanze della malattia di base;

3) malattie concomitanti.

Uno di condizioni importanti per condurre una valutazione esperta adeguata e corretta degli esiti letali, si dovrebbe considerare la comunanza di una corretta comprensione di termini e criteri, principi di analisi unificati e rigorosamente oggettivati, che forniscono dati affidabili e inequivocabili.

La diagnosi è inequivocabile- nella diagnosi non ci sono parole o espressioni "apparentemente", "non escluso", "sospetto di ...", ecc., così come un punto interrogativo.

La diagnosi è attendibile- l'identificazione della malattia, delle sindromi e delle loro complicanze (annotate nella diagnosi patoanatomica) si basa sui risultati di studi oggettivi; i dati anamnestici sono presi in considerazione come informazioni diagnostiche; malattie, sindromi e loro complicanze specificate nell'art certificati medici, estratti da tessera sanitaria(storia medica) di un ricoverato, o altro documenti medici, firmati da un medico (indicando il nome del medico) e certificati dal sigillo dell'ente e (o) dal sigillo personale del medico, sono presi in considerazione insieme ai dati oggettivi.

La diagnosi è dinamica e tempestiva- in caso di ricovero programmato e d'urgenza, si considera diagnosi tempestiva la diagnosi che viene accertata entro 3 giorni dalla degenza in tale ospedale, come evidenziato dalle annotazioni nei diari dell'anamnesi e dalla data indicata nell'apposita colonna sul lato anteriore della tessera sanitaria del ricoverato. Il 10 ° giorno dell'esame ospedaliero e del trattamento del paziente, viene effettuata una diagnosi clinica completa.

Diagnosi (completa)) - la diagnosi finale, fatta sul lato anteriore dell'anamnesi, dovrebbe essere formulata secondo la classificazione generalmente accettata dell'ICD e avere i titoli: malattia di base (semplice o combinata), complicanze, malattie concomitanti e loro complicanze ( se diagnosticato).

Oltre a quanto sopra, quando si effettua una diagnosi, è necessario essere guidati dalla deontologia e tenere conto delle caratteristiche individuali e personali del paziente.

MALATTIA PRINCIPALE.

VARIETÀ DELLA MALATTIA PRINCIPALE

Principale chiamato una malattia che da sola o attraverso le sue complicanze ha portato il paziente a un esito sfavorevole (cronizzazione del processo, disabilità, morte).

La malattia principale può essere solo un'unità nosologica o una sindrome equiparata alla nosologia.

Uno degli errori più comuni è l'inclusione nella diagnosi principale di sintomi e sindromi che accompagnano l'insorgenza della morte (meccanismo della morte), come cardiopatie, insufficienza respiratoria e così via.

Le misure terapeutiche e diagnostiche possono anche fungere da malattia principale se vengono eseguite tecnicamente in modo errato, irragionevole e portano alla morte del paziente. Si chiamano iatrogeni patologia iatrogena). Iatrogenia ("nato in medicina")è un processo patologico associato a un fattore medico ( fattore medico- si tratta di attività e (o) ambiente ospedaliero che interessano l'organismo durante l'attuazione di interventi preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi e altro manipolazioni mediche), qualsiasi effetto indesiderato o avverso di interventi preventivi, diagnostici e terapeutici o procedure che comportino compromissione della funzione corporea, limitazione delle attività abituali, disabilità e morte.

Assegna 2 gruppi principali di iatrogeni:

1. Processi conseguenti ad adeguati interventi diagnostici e terapeutici;

2. Processi risultanti da inadeguatezza interventi medici(non mostrato o non eseguito correttamente).

Classificazione degli iatrogeni:

iatrogeno, Imparentato:

Metodi medici di trattamento. Questo gruppo di complicanze iatrogene è molto diffuso nella pratica medica, sebbene sia registrato abbastanza raramente. Complicazioni metodi medicinali il trattamento è suddiviso in processi allergici di tipo immediato e ritardato e complicanze tossiche dovute a sovradosaggio assoluto o relativo di farmaci e caratteristiche della farmacocinetica, violazioni delle proprietà immunobiologiche del corpo. Sindromi da astinenza dopo la somministrazione di corticosteroidi, insulina, anticoagulanti e altri associati a uno specifico effetto collaterale preparazioni farmacologiche. Il più grave reazione allergica organismo sorto all'introduzione farmaci- shock anafilattico.

2. iatrogena associata a metodi chirurgici trattamento.

In questo gruppo di iatrogeni, ad eccezione di interventi chirurgici SU vari corpi e sistemi, dovrebbero essere attribuite complicazioni dell'anestesia: violazione della tecnica di introduzione di un tubo endotracheale; premedicazione inadeguata.

3. Iatrogenia associata a metodi di rianimazione e terapia intensiva. Questo gruppo è costituito da complicazioni di una varietà di manipolazioni volte a mantenere le funzioni vitali del corpo. Complicazioni della rianimazione cardiaca durante il massaggio cardiaco, la defibrillazione, ecc.

Complicazioni durante il cateterismo delle vene principali.

Complicazioni rianimazione polmonare: IVL, tracheostomia.

Complicazioni della terapia trasfusionale durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, sostituti del plasma, ecc.

4. iatrogena associata a metodi fisici trattamento.

Questo gruppo include complicazioni radioterapia, metodi fisioterapici e procedure termiche.

5. Iatrogenia associata a manipolazioni diagnostiche.

Questo gruppo include sostanze iatrogene associate a metodi diagnostici e sono rappresentati da complicanze di manipolazioni endoscopiche, angiografia e altri metodi di ricerca radiopachi, biopsie di puntura.

6. Iatrogenia associata a misure preventive.

Questi possono essere classificati come complicazioni derivanti da procedure preventive e complicazioni che si verificano a seguito di una violazione del regime epidemico preventivo - infezioni nosocomiali. In questo gruppo, le complicanze più comuni sono associate all'introduzione di vaccini e sieri e allo sviluppo infezioni nosocomiali origine microbica.

evidenzia la seguente stima iatrogeno:

1. Un infortunio nella pratica medica è un evento causato dall'azione di fattori imprevisti, la cui prevenzione era impossibile.

2. Un rischio realizzato è un evento causato dall'azione di fattori probabilistici, la cui prevenzione era impossibile.

3. L'errore medico è il pensiero professionale sbagliato e le azioni degli operatori sanitari nell'esercizio del loro dovere; errori medici si presentano sotto forma di errore, omissione e negligenza.

- delusione- si tratta di una falsa opinione che ha determinato un'azione inadeguata;

- omissione- questo è un evento che non è stato fatto in quel momento, che ha determinato la probabilità di sviluppare un processo patologico;

- negligenza- questo è un lavoro di scarsa qualità che ha causato un processo patologico.

Varietà della diagnosi combinata principale

DIAGNOSI PRINCIPALE può essere "semplice", quando una nosologia (diagnosi monocausale) è impostata come malattia principale oppure combinato.

Ci sono 3 forme diagnosi combinata primaria quando esposto:

1) malattie principali e di base;

2) malattie combinate;

3) malattie concorrenti.

Negli ultimi decenni, le domande sulla formazione di una diagnosi grande influenza cominciò a fornire fattori sociali, apparve una sorta di ordine sociale, riflesso nell'ICD e nel MNB, si formarono nuove unità nosologiche con una brillante colorazione sociale, come la malattia coronarica e le malattie cerebrovascolari. Allo stato attuale, è consuetudine presentare sempre le malattie cerebrovascolari come le principali malattie, a causa dello speciale significato sociale di queste sofferenze, oltre al fatto che sono le prime cause di morte nella popolazione.

sfondo chiamato una malattia che contribuisce allo sviluppo, all'aggravamento del decorso e al verificarsi di complicanze fatali della malattia di base.

Allo stesso tempo, la diagnosi è addirittura "rafforzata", poiché la principale causa (immediata) di morte e forma nosologica che ha contribuito a questo.

A questo proposito, è necessario citarne altri punti importanti. Molto spesso, le malattie essenziali appaiono come malattie di fondo. ipertensione arteriosa E diabete. Quando si applica l'ICD-10 nella pratica neurologica nei casi di morte per malattie cerebrovascolari, è necessario utilizzare la doppia codifica opzionale nei casi in cui l'ipertensione essenziale è presente come malattia di fondo.

Per esempio:

1. Principale:

2. Contesto: ipertensione arteriosa essenziale, stadio delle alterazioni d'organo.

Malattie combinate- si tratta di malattie, ognuna delle quali separatamente non potrebbe portare il paziente a un esito sfavorevole (morte), ma se combinate portano alla morte.

Ad esempio, in pratica, non è raro che i pazienti anziani nel trattamento delle fratture degli arti inferiori, essendo in trazione scheletrica morire di polmonite ipostatica.

Di norma, questi pazienti hanno fenomeni compensati o subcompensati di insufficienza circolatoria cronica, che di per sé non possono portare alla morte. Tuttavia, con congestione nei polmoni, a causa di ipodynamia e posizione forzata associato a una frattura, si forma un circolo vizioso, accompagnato dallo sviluppo di una cascata di reazioni patologiche che si concludono, purtroppo, con esito fatale.

IN questo caso La diagnosi è formulata come segue:

Per esempio:

- la principale diagnosi combinata, malattie concomitanti:

1. IHD: cardiosclerosi post-infartuale (è indicata la localizzazione della cicatrice).

2. Chiuso frattura mediale collo della coscia destra.

Complicazione: insufficienza cronica circolazione sanguigna (manifestazioni morfologiche). Polmonite ipostatica, ecc.

È importante notare che con questa formulazione non ha alcuna importanza quale delle malattie sia la prima e quale la seconda, poiché entrambe sono fondamentali.

Malattie concorrenti- si tratta di malattie, ognuna delle quali può portare il paziente a un esito sfavorevole. In questo caso, uno va sotto il titolo, per così dire, "principale", ed è elencato al 1 °, e l'altro è "concorrente" ed è elencato al 2 ° posto tra le malattie concorrenti, se tale gradazione è possibile.

Per esempio:

1. Principale: emorragia intracerebrale nel tronco encefalico (I 61.3).

2. In competizione: adenocarcinoma dello stomaco con metastasi al fegato e alle ovaie.

Se non è possibile classificare le malattie concorrenti in ordine di maggiore probabilità fatalità, quindi non importa quale delle nosologie sia indicata per 1a e quale per 2a.

Per esempio:

- diagnosi combinata principale, malattie concorrenti:

1. IHD: infarto miocardico circolare transmurale acuto.

2. Emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

Quando si effettua una diagnosi, è necessario ricordare la presenza di "seconde" malattie - processi patologici che, in certe condizioni acquisire indipendenza nosologica. Possono essere presenti in natura e iatrogeni. I processi naturali sono divisi in 2 sottogruppi: 1) processo metacrono - che si manifesta in sequenza dopo la malattia iniziale curata e terminata; 2) processo paracronico - sviluppato sullo sfondo dell'attuale malattia iniziale. Un esempio è lo sviluppo malattia adesiva dopo un'appendicectomia per appendicite. Indicando una nuova unità nosologica nella diagnosi, è necessario ricordare e annotare la malattia precedente.

COMPLICAZIONI. DEFINIZIONE DI COMPLICAZIONE

Le complicazioni sono processi patologici che non possono insorgere indipendentemente e sono patogeneticamente strettamente correlati alla malattia di base, nonché quelle complicanze che si sono verificate dopo aver ragionevolmente e correttamente eseguito misure diagnostiche e terapeutiche e manipolazioni per la malattia di base. Se sono state eseguite misure mediche e diagnostiche errate che hanno svolto un ruolo significativo nella tanatogenesi, allora è necessario parlare di iatrogenesi e non di complicazione. Quando si scrive la colonna “Complicanze della malattia di base” nel protocollo di uno studio anatomopatologico, è preferibile inserire le complicanze identificate all'autopsia nel rispetto dei principi eziopatogenetici e “storici” della diagnosi.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione:

Un altro esempio:

- malattia di base appendicite gangrenosa acuta, appendicectomia dal 13/01/12

- complicazione: peritonite fibrinoso-purulenta diffusa.

MALATTIE CHE ACCOMPAGNANO

Le malattie concomitanti sono chiamate forme nosologiche che non hanno una connessione eziologica o patogenetica con la malattia sottostante e non hanno svolto un ruolo significativo nella genesi della morte.

Per esempio:

- malattia di base emorragia intracerebrale nel tronco encefalico.

- complicazione: edema e gonfiore della sostanza del cervello.

- malattia concomitante: bronchite deformante diffusa cronica.

CONCETTI DI BASE: STATO CRITICO,

CAUSA IMMEDIATA DI MORTE, TERMINALE

STATO, MECCANISMO DI MORTE

Sfortunatamente, anche i medici esperti a volte interpretano erroneamente questi concetti importanti. Di conseguenza, possono comparire errori durante l'emissione di un certificato medico di morte, incomprensioni tanatogenesi e, di conseguenza, una diminuzione della qualità del processo diagnostico e terapeutico.

Inoltre, l'errata interpretazione dei termini "Malattia di base" e "Causa immediata di morte", "Meccanismo di morte" può servire da terreno fertile per conflitti che possono portare a lunghe e gravose controversie legali.

Condizione critica. Sotto la condizione critica si intende la condizione del paziente, in cui il disordine dell'attività singoli sistemi e gli organi non possono essere corretti spontaneamente mediante autoregolazione e richiedono una correzione speciale parziale o completa. Uno stato critico in termini tanatologici è determinato dalla malattia sottostante o dalla sua complicazione. Esempi di una condizione critica sono shock, vari tipi di embolia, peritonite, sepsi, ecc. Una condizione critica può ancora essere corretta.

Causa immediata della morte. Sotto la causa diretta della morte si intende una reazione patologica, un processo, una sindrome, un'unità nosologica, che porta a irreversibile disfunzione (non corretta) di uno dei vitali organi importanti(polmoni, cuore o cervello) e lo sviluppo di uno stato terminale, culminante con l'insorgere del momento della malattia clinica o morte biologica. A volte la causa sottostante della morte è la stessa della causa immediata. Se un paziente ha 2 o più processi patologici ugualmente gravi (polipatia) ed è difficile determinare quale malattia abbia avuto un ruolo nella tanatogenesi, la malattia principale è considerata quell'unità nosologica, il cui decorso e il cui esito più probabilmente causato la morte. Un esempio della causa immediata della morte sarebbe lo shock e le sue conseguenze, perdita di sangue, polmonite, peritonite, embolia, ecc.

stato terminale. Per stato terminale si intende una sindrome basata su un insieme di processi patologici correlati della fine del periodo premortale, innescati da una condizione critica, che causano insufficienza di organi vitali e portano all'inizio della morte clinica o biologica. È noto che la morte sopraggiunge quando cessa l'attività di uno dei 3 organi vitali (cuore, polmoni, cervello). Pertanto, si dovrebbe considerare, rispettivamente, cardiaco, polmonare, cerebrale e tipi misti stati terminali.

Meccanismo di morte. Il meccanismo della morte è un insieme di processi patologici correlati che caratterizzano il tipo di stato terminale e portano all'insorgenza della morte clinica o biologica.

DIFFERENZE DI DIAGNOSI. DEFINIZIONE.

TIPI DI DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI

È necessario soffermarsi su un concetto come una discrepanza tra diagnosi, che può essere rivelata confrontando diagnosi cliniche e patoanatomiche.

In ogni istituto medico è obbligatorio un confronto tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. Ciò consente di valutare la qualità della diagnostica in ambito clinico e reparti ambulatoriali indipendentemente dall'opinione e dall'influenza dell'amministrazione medica delle istituzioni mediche, e contribuisce anche a un'analisi professionale completa dei casi di discrepanze nelle diagnosi nei forum intraospedalieri e facilita la valutazione di esperti di quest'ultimo.

Lo scopo del confronto è stabilire:

Quale delle patologie che aveva il defunto non è stata riconosciuta durante la sua vita;

Quale delle patologie che aveva il defunto è stata riconosciuta prematuramente durante la sua vita;

Quale ruolo hanno giocato i difetti nella diagnosi intravitale nell'esito fatale della malattia.

Tutte le sezioni delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono soggette a confronto: la malattia di base, le sue complicanze, le malattie concomitanti e le loro complicanze. Queste sezioni di diagnosi dovrebbero essere chiaramente distinte e non avere interpretazioni diverse.

Viene confrontata la diagnosi clinica finale, che viene inserita nel frontespizio della scheda del ricovero o una diagnosi chiaramente formulata nella scheda ambulatoriale, se il trattamento è stato effettuato a casa. Senza una data di costituzione, la diagnosi non può essere considerata completa.

Se la diagnosi finale (clinica) viene stabilita post mortem e non durante l'esame e il trattamento del paziente e non coincide con in vivo diagnosi accertata, quindi l'ultima diagnosi clinica (precedente alla morte del paziente) viene presa per confronto.

Il confronto è subordinato alla diagnosi patologico finale inserita nella scheda di un paziente ricoverato o ambulatoriale da un patologo.

Quando si confrontano le diagnosi per la malattia di base, i seguenti tipi giudizi:

a) coincidenza di diagnosi cliniche e patoanatomiche in caso di diagnosi tempestiva malattia di base;

b) la coincidenza delle diagnosi cliniche e patologico con una diagnosi tardiva della malattia di base. La diagnosi tardiva in questa istituzione medica è l'istituzione della diagnosi corretta in quella fase della malattia, quando la misura terapeutica non ha il tempo di avere il giusto effetto ed è inefficace;

c) discrepanza tra le principali diagnosi cliniche e patologiche.

Viene stabilita una discrepanza tra le diagnosi se:

1) la forma nosologica della malattia di base, la sua eziologia o localizzazione sono diagnosticate in modo errato;

2) una delle malattie che costituiscono la principale malattia combinata non è riconosciuta;

3) la malattia principale è registrata nella diagnosi clinica nella sezione "comorbidità", in relazione alla quale la principale misure mediche sono stati riferiti al trattamento di un'altra malattia, erroneamente interpretata come la malattia di base;

4) la diagnosi clinica finale è stata stabilita postuma e non durante l'esame e il trattamento del paziente.

Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, è necessario indicare la causa e determinare la categoria della discrepanza.

Si distinguono le seguenti categorie di discrepanze nelle diagnosi della malattia di base:

La categoria I dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa istituzione medica è stato impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza, morte in ufficio ammissioni eccetera.). Le discrepanze nelle diagnosi di categoria I dovrebbero essere attribuite a quelle istituzioni mediche che hanno fornito cure mediche il paziente in più prime date(nella fase precedente del trattamento) e aveva opportunità oggettive per una diagnosi corretta.

2. La categoria II dovrebbe includere i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica a causa di carenze nell'esame del paziente, mentre va tenuto presente che diagnosi corretta non avrebbe necessariamente un'influenza decisiva sull'esito della malattia, ma la diagnosi corretta potrebbe e dovrebbe essere fatta.

Le ragioni principali delle discrepanze nelle diagnosi dovrebbero essere considerate:

a) esame insufficiente del paziente;

b) oggettive difficoltà dello studio (gravi, incoscienza paziente, breve degenza in ospedale);

c) sottovalutazione dei dati clinici;

d) sottostima dei dati anamnestici;

e) sottovalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

e) rivalutazione dei dati di laboratorio e radiologici;

g) rivalutazione della diagnosi dei consulenti;

h) errata formulazione e costruzione di una diagnosi;

i) altri motivi.

Insieme alla valutazione del caso per la malattia di base, a confronto delle diagnosi per le principali complicanze fatali e le principali comorbilità, mentre possono avvenire 4 tipi di valutazione:

1) riconoscimento tempestivo;

2) coincidenza di diagnosi con diagnosi ritardata;

3) mancato riconoscimento;

4) sovradiagnosi (sovradiagnosi).

Va ricordato che il confronto tra diagnosi clinica e patoanatomica viene effettuato per migliorare il lavoro sia di un particolare medico o team medico, sia per migliorare il lavoro dell'istituzione nel suo insieme. Pertanto, è necessario affrontare le questioni relative al confronto delle diagnosi e alla valutazione delle ragioni della discrepanza nel modo più obiettivo e responsabile possibile. La conferenza clinica e patoanatomica è responsabile dell'attuazione di questa parte del processo diagnostico e terapeutico. Le conferenze cliniche e patoanatomiche hanno come compito un'analisi completa e obiettiva dei materiali clinici e sezionali con appeal attenzione speciale sulle cause e fonti di errori nella tempistica dell'organizzazione dell'assistenza, della diagnosi e del trattamento dei pazienti. Alle conferenze cliniche e patoanatomiche, i casi di interesse scientifico o pratico sono oggetto di studio. Questo vale anche per il materiale rimosso durante interventi chirurgici. Tutti i casi discussi. malattia medicinale e patomorfosi da farmaci, casi di morte di pazienti sul tavolo operatorio o dovuti ad altri interventi medici; tutti i decessi per appendicite, polmonite come malattia sottostante, infezioni intestinali; casi lasciati poco chiari dopo la sezione. Casi di diagnosi tardiva della malattia di base, complicanze della malattia di base che erano importanti per un esito fatale sono oggetto di analisi in occasione di conferenze; difetti nelle cartelle cliniche.

LETTERATURA

1. Strukov, anatomia /,. - M., 1993.

2. Rykov, V.A. Manuale del patologo / . - Rostov n / a, 1994.

3. Lezioni di anatomia patologica: libro di testo. indennità / [e altri]. - Minsk, 2006. - 464 p.

4. Avtandilov, G. P. Fondamenti di pratica patoanatomica / . - M., 1994. - 511 p.

5. Fingers, M. A., - M .: Medicine, 2001. - 725 p.

6. Ordine n. 000 del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia "Sull'ulteriore miglioramento del servizio patoanatomico".

Edizione didattica

DIAGNOSI PATOLOGICA.

DIFFERENZE NELLA DIAGNOSI E LORO ANALISI

Sussidio didattico

per studenti di 5, 6 corsi della facoltà di medicina delle università mediche,

patologi tirocinanti e medici di altre specialità

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Disposizione informatica

Firmato per la pubblicazione il 19/06/2012.

Formato 60´841/16. Carta offset 65 g/m2. Auricolare "Times".

Conv. forno l. 1.16. Uch.-ed. l. 1.27. Tiratura 70 copie. Ordine 198.

Editore e esecuzione di stampa

Categorie di discrepanza

• Categorie di discrepanza le diagnosi cliniche e patoanatomiche finali per la malattia di base sono state approvate con ordinanza del Ministero della Salute dell'URSS del 04.04.1983 n. 375.

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• I categoria - la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti di diagnosi e cura, e in questa istituzione medica era impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa di difficoltà oggettive (coma del paziente, breve durata della sua degenza in ospedale, morte in emergenza camera, ecc.).

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• II categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, mentre la corretta diagnosi dovuta all'irreversibilità dei cambiamenti nel corpo non avrebbe un'influenza decisiva sull'esito della malattia; tuttavia, una diagnosi corretta avrebbe potuto e dovuto essere fatta.

Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• Categorie di discrepanza tra le diagnosi cliniche e patologiche finali:

• III categoria - la malattia non è stata riconosciuta in questa istituzione medica, una diagnosi errata ha portato a tattiche terapeutiche errate, che hanno avuto un ruolo decisivo nella morte.

• Motivi delle discrepanze nelle diagnosi può essere soggettivo e oggettivo. Allo stesso tempo, il patologo dalla sua lista ne seleziona solo uno per la contabilità statistica.

• Ragioni oggettive:

• la breve durata della degenza del paziente in ospedale (con patologia urgente, una diagnosi clinica dovrebbe essere fatta immediatamente, in altri casi - entro e non oltre i primi tre giorni - V.V. Serv et al., 1987; D.S. Sarkisov et al., 1988 );

• la difficoltà o l'impossibilità di esaminare il paziente a causa della gravità della condizione;

• sviluppo atipico e decorso del processo, conoscenza insufficiente della malattia, nonché la sua rarità;

• insufficienza della base materiale e tecnica dell'istituzione sanitaria.

Ragioni soggettive:

• Ragioni soggettive:

• esame clinico insufficiente (compresa la disattenzione all'anamnesi, l'uso insufficiente di metodi paraclinici, ecc.);

• errata interpretazione dei dati clinici;

• sottostima o sopravvalutazione dei risultati di metodi di esame di laboratorio, strumentali, radiologici, citologici e di altro tipo;

• rivalutazione del parere dei consulenti;

• progettazione e costruzione errata di una diagnosi clinica (errori logici);

• altri motivi soggettivi.

• Morte di un uomo di 35 anni

• malattia di base.

• Influenza complicata da polmonite polisegmentale bilaterale, decorso grave.

• Complicazioni del principale

• Insufficienza multiorgano (epatica, renale, cardiaca, respiratoria). DIC

• (emorragie sulla pelle, nello stomaco, nei bronchi, nel cervello?)

• Malattie di accompagnamento.

• CHD: difetto MPD (operazione nel 1989), bradicardia. Epatite virale.

• (1995), Alcolismo cronico.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 2730 g (norma - 1050 g);

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica;

• nelle cavità pleuriche, 150 ml di un liquido rosa trasparente.

• 2) Shock ai reni.

• 4) Milza - 260 g (normale - 150 g), il modello della polpa bianca non è determinato.

• 5) Emorragie nelle mucose, pelle, tegumenti sierosi, tessuto del mediastino e della piccola pelvi, emisferi cerebrali, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea.

• 7) Coaguli di sangue nelle vene del tessuto pelvico, i vasi dei polmoni.

• 8) Camere vuote del cuore e grandi vasi.

• 9) Cuore: 470 g, miocardio flaccido,

• Spessore LV 1,5 cm RV 0,4 cm

• malattia di base

(J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite: tracheobronchite emorragica, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, positivo studio virologico materiale bronchiale mediante PCR; negativo esame batteriologico polmoni; proliferazione e accumulo di cellule di tipo macrofagico nei seni tracheobronchiali e mesenterici linfonodi, polpa rossa della milza, midollo osseo, alveoli; deplezione linfoide della milza, gastroenterocolite catarrale sieroso-emorragica.

Complicazioni

• Complicazioni

• (R57.8) Shock infettivo-tossico: reperti clinici, nefronecrosi con sviluppo di insufficienza renale acuta; sindrome da distress respiratorio dell'adulto, coagulazione intravascolare disseminata (emorragie puntiformi nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, nelle mucose del tratto gastrointestinale, ureteri, vescica,

• nelle membrane sierose del torace e della cavità addominale, pelle, tessuto retroperitoneale e mediastinico, impregnazione emorragica della ghiandola tiroidea, trombosi venosa del tessuto pelvico, tromboembolia ricorrente di piccoli rami dell'arteria polmonare.

• Rianimazione e terapia intensiva: ventilazione polmonare artificiale dal 06.11.2009, cateterizzazione delle vene centrali, arteria femorale, seduta di emodialisi, compressioni toraciche.

• Shock infettivo-tossico.

• Malattie di accompagnamento.

• (B18.2) Epatite virale portolobulare cronica C di bassa attività, fibrosi di grado I.

• (F10.1) Uso nocivo di alcol: anamnesi, fibrosi del pancreas e meningi.

• Q20.8 Cardiopatie congenite: difetto del setto interatriale, riparazione del difetto del setto interatriale nel 1989

• Comune con altri casi studiati

• Giovane età (17-35 anni)

• Presenza di condizioni di fondo: in questo caso - malattia alcolica, epatite virale cronica C

• All'esordio della malattia, con oggettiva presenza di dispnea, la condizione soggettiva era soddisfacente.

• Improvviso sviluppo fulmineo di shock infettivo-tossico, sindrome da distress respiratorio dell'adulto

• I fenomeni della sindrome tromboemorragica

Donna di 27 anni

• Donna di 27 anni

• Diagnosi clinica definitiva

• (incluso nel protocollo sul lato anteriore della storia del parto)

• diagnosi finale

• Consegna operativa tempestiva I a 37 settimane con gestosi combinata (nefropatia l / st sullo sfondo dell'anemia gestazionale l / st endocrinopatia (stadio AKO I)

• Complicanze nel parto, dopo il parto

• SARS. Polmonite virale-batterica acquisita in comunità bilaterale. Shock infettivo-tossico. DVSK RDS adulti. Insufficienza multiorgano

• Nome delle operazioni e vantaggi

• Taglio cesareo laparotomico mediano inferiore nel segmento uterino inferiore. IVL esteso.

reperti macroscopici

• reperti macroscopici

• 1) Luce:

• peso 1800 g (norma - 1050 g);

• "grande polmone influenzale screziato";

• segni di edema;

• tracheobronchite catarrale sieroso-emorragica.

• 2) Shock ai reni.

• 3) Camere vuote del cuore e grandi vasi, lo stato liquido del sangue.

• 4) Milza - 220 g (normale - 150 g), sangue nel raschiamento.

• 5) Gastroenterite catarrale sieroso-emorragica.

• 6) Emorragie nel tessuto del mediastino e della piccola pelvi.

• 7) Cuore:

• - miocardio flaccido;

• - spessore della parete del ventricolo sinistro 1,4 cm (normale 1,1 cm).

Diagnosi anatomica patologica:

• Diagnosi anatomica patologica:

• malattia di base

(0.99.5 / J10.0) Influenza A H1N1 con polmonite durante la gravidanza a 37 settimane: esame virologico positivo del materiale dei bronchi e dei polmoni mediante PCR, esame batteriologico negativo della tracheobronchite emorragica sierosa polmonare, polmonite emorragica sierosa polisegmentale bilaterale, trasformazione virale degli alveolociti, epinefrite linfocitica focale, accumulo di cellule come i macrofagi nella polpa rossa della milza, alveoli; deplezione linfoide della milza. Operazione C-sezione nel segmento uterino inferiore. periodo postpartum 3 giorni.

Complicazioni

• Complicazioni

• (O75.1/R57.8) Shock tossico: reperti clinici, sindrome da distress respiratorio dell'adulto (membrane ialine nei polmoni), nefronecrosi corticale.

• Causa immediata della morte. Shock infettivo-tossico

• Malattie di accompagnamento

• (O12.2) Edema e proteinuria indotti dalla gravidanza (proteinuria 0,027 g/l); endosclerosi dei segmenti miometriali delle arterie uteroplacentari.

• (O99.2 / E66.0) Obesità esogena-costituzionale di 1° grado (indice di massa corporea 30, indice di Broca 127%).