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Pinza ostetrica - progettato per estrarre un feto vivo dalla testa in stretta conformità con il biomeccanismo naturale del parto.
Frequenza dell'applicazione pinza ostetrica nell'ostetricia moderna è dell'1%.
Assegnare i seguenti tipi pinza ostetrica: a) pinza Simpson - utilizzata per la trazione quando vista frontale presentazione dell'occipite; b) Pinza di Tooker-McLean - utilizzata per ruotare dalla vista posteriore della presentazione occipitale alla vista anteriore della presentazione occipitale ed estrazione del feto; c) Pinza di Keelland e Barton - con una disposizione trasversale della sutura sagittale per trasformarsi in una vista anteriore della presentazione occipitale; d) Pinza Piper - progettata per estrarre la testa in presentazione podalica.
Il dispositivo di una pinza ostetrica. Sulla pinza ci sono 2 cucchiai (rami), ciascuno dei quali è costituito da tre parti: il cucchiaio stesso (che cattura la testa del feto, è fenestrato, la lunghezza della finestra è di 11 cm, la larghezza è di 5 cm); parte del castello; manico (cavo, il lato esterno del manico è ondulato). Sul lato esterno delle pinze vicino alla serratura ci sono delle sporgenze, ganci a boccola, che, quando si piegano le pinze, dovrebbero essere trasformati in lati diversi, cioè lateralmente, e giacciono sullo stesso piano. La maggior parte dei modelli di pinze hanno due curvature: testa (calcolata per la circonferenza della testa) e pelvica (va lungo il bordo del cucchiaio, curvatura lungo il piano del bacino). Le estremità dei cucchiai quando piegate non si toccano, la distanza tra loro è di 2-2,5 cm La curvatura della testa nella pinza piegata è di 8 cm, la curvatura del bacino è di 7,5 cm; la larghezza maggiore dei cucchiai non è superiore a 4-4,5 cm; lunghezza - fino a 40 cm; peso - fino a 750 g.
Indicazioni per l'applicazione della pinza ostetrica:
1. Indicazioni da parte della partoriente: debolezza attività lavorativa non suscettibile alla terapia farmacologica, affaticamento; debolezza dei tentativi; sanguinamento dall'utero alla fine del I e II periodo di travaglio; controindicazioni all'attività da sforzo (gestosi grave; patologia extragenitale - cardiovascolare, renale, miopia alto grado e così via.; stati febbrili e intossicazioni); forme gravi disturbi neuropsichiatrici; corioamnionite durante il parto, se la fine del travaglio non è prevista entro le successive 1-2 ore.
2. Indicazioni dal feto: ipossia fetale intrauterina acuta; prolasso delle anse del cordone ombelicale; minaccia lesione alla nascita.
Controindicazioni per l'imposizione di una pinza ostetrica: natimortalità; idrocefalo o microcefalia; bacino anatomicamente (II - III grado di restringimento) e clinicamente stretto; feto profondamente prematuro; apertura incompleta dell'osso uterino; presentazione frontale e vista frontale della presentazione facciale; premendo la testa o posizionando la testa piccola o ampio segmento all'ingresso del bacino; minaccia o inizio di rottura uterina; presentazione podalica feto.
Condizioni per l'applicazione della pinza ostetrica:
1. Divulgazione completa del sistema uterino.
2. Vescica fetale aperta.
3. Vuoto vescia.
4. Presentazione della testa e ritrovamento della testa nella cavità o all'uscita della piccola pelvi.
5. Corrispondenza della dimensione della testa del feto con la dimensione del bacino della donna in travaglio.
6. Dimensioni medie della testa.
7. Feto vivente.
Difficoltà e complicazioni durante l'applicazione del forcipe e l'estrazione del feto:
1. Difficoltà nell'inserimento dei cucchiai a causa della ristrettezza dell'ingresso nella vagina. È necessario eseguire un'episiotomia prima di applicare i cucchiai.
2. Difficoltà nell'introduzione dei cucchiai a causa dell'ostruzione nella cavità pelvica. È necessario fermare l'introduzione dei cucchiai, rimuoverli, condurre uno studio per fare chiarezza posto giusto inserimento utensile.
3. Incapacità di chiudere la pinza, poiché applicata sul piano sbagliato. Per correggerlo, puoi cambiare la posizione del cucchiaio errante sotto il controllo della mano; se la ricezione fallisce, la pinza deve essere rimossa e riapplicata.
4. Scivolo della pinza, che è associato all'imposizione di cucchiai senza catturare i tubercoli parietali. La pinza deve essere rimossa e riapplicata.
5. Impossibilità di rimuovere la testa a causa di un significativo restringimento dell'uscita dalla cavità pelvica. Se questa circostanza, essendo una controindicazione, è stata sottovalutata prima dell'intervento, allora è necessario rimuovere la pinza e procedere all'operazione di demolizione del frutto.
Complicazioni dopo l'applicazione della pinza ostetrica:
1. Per la madre: danno al canale molle del parto; rottura dell'articolazione pubica; danno alla radice nervo sciatico seguito da paralisi estremità più basse; sanguinamento; rottura uterina; formazione di una fistola vaginale-vescicale.
2. Per il feto: danno parti molli teste con formazione di ematomi, paresi nervo facciale, danni agli occhi; danno osseo - depressione, fratture, avulsione osso occipitale dalla base del cranio; compressione cerebrale; emorragie nella cavità cranica.
3. Complicazioni infettive postpartum.
A seconda della posizione della testa del feto nella piccola pelvi, ci sono:
1. pinze alte- sovrapposto alla testa, in piedi sopra l'ingresso della piccola pelvi, un segmento piccolo o grande all'ingresso della piccola pelvi.
2. pinza per cavità (medio, atipico) - sovrapposto alla testa, situato nella cavità della piccola pelvi e non completato la rotazione interna.
3. pinza d'uscita(basso, tipico) - sovrapposto alla testa, situato sul pavimento pelvico e ruotato, la sutura sagittale è in dimensione diretta.
Tre triple regole per l'applicazione della pinza ostetrica:
1. Informazioni sulla sequenza di inserimento dei cucchiai delle pinze:
ü il cucchiaio sinistro viene inserito con la mano sinistra metà sinistra il bacino della partoriente ("tre a sinistra"), sotto il controllo della mano destra;
ü il cucchiaio destro viene inserito con la mano destra metà destra bacino sotto il controllo della mano sinistra ("tre a destra").
2. Orientamento dei cucchiai sulla testa del feto con pinza applicata:
ü la parte superiore dei cucchiai delle pinze deve essere rivolta verso la punta del filo;
ü la pinza dovrebbe catturare i tubercoli parietali del feto;
ü La punta del filo della testa deve trovarsi nel piano della pinza.
ü nel piano d'ingresso - obliquamente verso il basso, fino ai calzini dell'ostetrico seduto;
ü nella cavità pelvica - orizzontalmente, sulle ginocchia di un ostetrico seduto;
ü nel piano di uscita - dal basso verso l'alto, sul viso dell'ostetrico seduto.
Momenti dell'operazione di applicazione della pinza ostetrica:
1. Introduzione delle pinze per cucchiai. Prodotto dopo un esame vaginale. Il cucchiaio sinistro della pinza viene introdotto per primo. In piedi, il medico inserisce quattro dita della mano destra (mezza mano) nella vagina nella metà sinistra del bacino, separando la testa del feto dai tessuti molli del canale del parto. Il pollice rimane fuori. Prendendo il ramo sinistro della pinza con la mano sinistra, la maniglia viene retratta lato destro, posizionandolo quasi parallelo alla piega inguinale destra. La parte superiore del cucchiaio viene premuta contro la superficie palmare inserita nella vagina della mano, in modo che il bordo inferiore del cucchiaio si trovi sul quarto dito e poggi sulla parte assegnata pollice. Quindi, con attenzione, senza alcuno sforzo, il cucchiaio viene fatto avanzare tra il palmo e la testa del feto in profondità nel canale del parto, posizionando il bordo inferiore tra il III e il IV dito della mano destra e appoggiandosi al pollice piegato. In questo caso, la traiettoria del movimento dell'estremità della maniglia dovrebbe essere un arco. La promozione del cucchiaio nelle profondità del canale del parto deve essere effettuata grazie alla gravità dello strumento e spingendo il bordo inferiore del cucchiaio 1 con il dito della mano destra. La mezza mano, situata nel canale del parto, funge da guida e controlla la direzione e la posizione corretta del cucchiaio. Con il suo aiuto, l'ostetrico si assicura che la parte superiore del cucchiaio non entri nella volta parete laterale vagina e non ha catturato il bordo della cervice. Dopo l'introduzione del cucchiaio sinistro, per evitare spostamenti, viene passato all'assistente. Inoltre, sotto il controllo della mano sinistra, l'ostetrico inserisce il ramo destro nella metà destra del bacino con la mano destra allo stesso modo del ramo sinistro.
2. Chiusura della serratura delle pinze. Per chiudere le pinze, ogni maniglia viene afferrata con la stessa mano in modo che le prime dita delle mani si trovino sui ganci di Bush. Successivamente, le maniglie vengono unite e le pinze si chiudono facilmente. La pinza applicata correttamente si trova lungo la cucitura spazzata, che occupa una posizione mediana tra i cucchiai. Gli elementi della serratura e dei ganci Bush devono essere posizionati sullo stesso livello. Quando si chiude la pinza applicata correttamente, non è sempre possibile avvicinare le maniglie, ciò dipende dalle dimensioni della testa del feto, che spesso è superiore a 8 cm (la distanza maggiore tra i cucchiai nella zona del la curvatura della testa). In questi casi, tra le maniglie viene inserito un pannolino sterile piegato 2-4 volte. Ciò impedisce un'eccessiva compressione della testa e un buon adattamento dei cucchiai ad essa. Se i cucchiai non sono disposti simmetricamente ed è necessaria una certa forza per chiuderli, significa che i cucchiai sono posizionati in modo errato, devono essere rimossi e applicati nuovamente.
3. trazione di prova. Questo momento necessario permette di accertarsi che la pinza sia applicata correttamente e che non vi sia pericolo che scivoli. Richiede una posizione speciale delle mani dell'ostetrico. Per questo medico, con la mano destra, copre i manici della pinza dall'alto in modo che l'indice e dita medie erano sui ganci. Mette la mano sinistra sulla superficie posteriore della destra e il dito medio esteso dovrebbe toccare la testa del feto nella regione del punto principale. Se la pinza è posizionata correttamente sulla testa del feto, la punta del dito è in costante contatto con la testa durante la trazione di prova. Altrimenti si allontana dalla testa, il che indica che la pinza non è applicata correttamente e, alla fine, scivolerà via. In questo caso è necessario applicare nuovamente la pinza.
4. In realtà trazione per l'estrazione del feto. Dopo una trazione di prova, dopo essersi accertati che la pinza sia applicata correttamente, iniziano la propria trazione. Per fare questo, l'indice e l'anulare della mano destra sono posizionati sopra i ganci Bush, quello centrale è tra i rami divergenti delle pinze, il pollice e il mignolo coprono la maniglia sui lati. La mano sinistra afferra l'estremità della maniglia dal basso. Quando si estrae la testa con una pinza, è necessario tenere conto della natura, della forza e della direzione della trazione. La trazione della testa del feto con una pinza dovrebbe imitare le contrazioni naturali. Per questo dovresti:
ü imitare un combattimento con la forza: iniziare la trazione non bruscamente, ma con un debole sorso, rafforzandoli gradualmente e indebolendoli nuovamente entro la fine del combattimento;
ü durante la trazione non sviluppare una forza eccessiva, inclinando il busto all'indietro o appoggiando il piede sul bordo del tavolo. I gomiti dell'ostetrico devono essere premuti contro il corpo, il che impedisce lo sviluppo di una forza eccessiva durante la rimozione della testa;
ü tra le trazioni è necessario fare una pausa di 0,5-1 min. Dopo 4-5 trazioni si apre la pinza per 1-2 minuti per ridurre la pressione sulla testa;
ü cercare di produrre trazione contemporaneamente alle contrazioni, rafforzando così le naturali forze espulsive. Se l'intervento viene eseguito senza anestesia, è necessario costringere la partoriente a spingere durante la trazione.
Non sono ammessi movimenti oscillatori, rotatori o pendolari. Va ricordato che la pinza è uno strumento da disegno; la trazione dovrebbe essere eseguita senza intoppi in una direzione.
La direzione della trazione dipende da quale parte del bacino si trova la testa e da quali momenti del biomeccanismo del travaglio devono essere riprodotti quando si rimuove la testa con una pinza (vedi tripla regola).
5. Rimozione della pinza. La testa del feto può essere rimossa con una pinza o tecniche manuali dopo la rimozione della pinza, che viene effettuata dopo l'eruzione della circonferenza maggiore della testa. Per togliere le pinze si prende ogni manico con la stessa mano, si aprono i cucchiai e si tolgono ordine inverso: il primo è il cucchiaio destro, mentre il manico si porta nella piega inguinale, il secondo è il cucchiaio sinistro, il suo manico si porta nella piega inguinale destra. È possibile rimuovere la testa senza rimuovere la pinza nel seguente modo. L'ostetrico sta alla sinistra della partoriente, afferra la pinza con la mano destra nella zona del castello; mano sinistra posizionato sul cavallo per proteggerlo. La trazione è diretta sempre più anteriormente man mano che la testa viene estesa ed eruttata attraverso l'anello vulvare. Quando la testa è completamente rimossa dal canale del parto, aprire la serratura e rimuovere la pinza.
L'imposizione del forcipe viene utilizzata nei casi in cui è richiesta la fine urgente del travaglio durante il periodo di esilio e ci sono le condizioni per eseguire questa operazione. Esistono 2 gruppi di indicazioni: indicazioni relative alla condizione del feto e alla condizione della madre. Spesso ne esistono delle combinazioni.
Un'indicazione per l'applicazione della pinza nell'interesse del feto è l'ipossia, che si è sviluppata a seguito di ragioni varie(distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, prolasso del cordone ombelicale, debolezza del travaglio, gestosi tardiva, cordone ombelicale corto, impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo, ecc.). L'ostetrico che conduce il parto è responsabile della diagnosi tempestiva dell'ipossia fetale e della scelta di tattiche adeguate per gestire la donna in travaglio, compresa la determinazione del metodo di parto.
Nell'interesse della donna in travaglio, il forcipe viene applicato secondo le seguenti indicazioni: 1) debolezza secondaria dell'attività lavorativa, accompagnata da arresto del movimento in avanti del feto al termine del periodo di esilio; 2) manifestazioni gravi di preeclampsia tardiva (preeclampsia, eclampsia, ipertensione grave, intrattabilità terapia conservativa); 3) sanguinamento nella seconda fase del travaglio, dovuto al distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, rottura dei vasi sanguigni durante l'attaccamento della guaina del cordone ombelicale; 4) malattie del sistema cardiovascolare nella fase di scompenso; 5) disturbi respiratori dovuti a malattie polmonari, che richiedono l'esclusione di tentativi; 6) malattie generale, acuto e infezioni croniche, Calore alla partoriente. L'imposizione di una pinza ostetrica può essere necessaria per le donne in travaglio che si sono sottoposte alla vigilia del parto Intervento chirurgico sugli organi cavità addominale(l'incapacità dei muscoli addominali di fornire tentativi a tutti gli effetti). L'uso di una pinza ostetrica in alcuni casi può essere indicato per la tubercolosi, le malattie sistema nervoso, reni, organi della vista (la maggior parte
un'indicazione comune per l'uso del forcipe è la miopia elevata).
Pertanto, le indicazioni per l'imposizione del forcipe ostetrico nell'interesse della donna in travaglio possono essere dovute alla necessità di una fine urgente del travaglio o alla necessità di escludere tentativi. Le indicazioni elencate in molti casi sono combinate, richiedendo la fine urgente del parto nell'interesse non solo della madre, ma anche del feto. Le indicazioni per l'applicazione della pinza ostetrica non sono specifiche per questo intervento, possono essere indicazioni per altri interventi ( Taglio cesareo, estrazione mediante vuoto del feto, operazioni di distruzione dei frutti). La scelta dell'operazione di consegna dipende in gran parte dalla presenza di certe condizioni per eseguire un'operazione specifica. Queste condizioni differiscono in modo significativo, quindi devono essere attentamente valutate caso per caso giusta scelta metodo di spedizione.
Condizioni per l'imposizione del forcipe ostetrico. Quando si applica la pinza, sono necessarie le seguenti condizioni:
1. Feto vivente. In caso di morte del feto e sussistono indicazioni per un parto d'urgenza, si eseguono operazioni di distruzione dei frutti e, in rari casi estremi, un taglio cesareo. Il forcipe ostetrico in presenza di un feto morto è controindicato.
2. Completa divulgazione del sistema uterino. La deviazione da questa condizione porterà inevitabilmente alla rottura della cervice e del segmento inferiore dell'utero.
3. Assenza di una vescica fetale. Questa condizione deriva dalla precedente, poiché con una corretta gestione del parto, quando l'utero è completamente aperto, è necessario aprire la vescica fetale.
4. La testa del feto dovrebbe trovarsi nella parte stretta della cavità o all'uscita dalla piccola pelvi. Con altre opzioni per la posizione della testa, l'uso della pinza ostetrica è controindicato. Definizione precisa la posizione della testa nella piccola pelvi è possibile solo con un esame vaginale, che deve essere eseguito prima dell'applicazione della pinza ostetrica. Se polo inferiore la testa è determinata tra il piano della parte stretta della piccola pelvi e il piano di uscita, ciò significa che la testa è situata nella parte stretta della cavità della piccola pelvi. Dal punto di vista del biomeccanismo del travaglio, questa posizione della testa corrisponde alla rotazione interna della testa, che sarà completata quando la testa scenderà al pavimento pelvico, cioè all'uscita dalla piccola pelvi. Con la testa situata nella parte stretta della cavità pelvica, la sutura sagittale (sagittale) si trova in una delle dimensioni oblique del bacino. Dopo che la testa scende al pavimento pelvico, durante l'esame vaginale, la sutura sagittale viene determinata nella dimensione diretta dell'uscita dalla piccola pelvi, l'intera cavità della piccola pelvi è realizzata dalla testa, i suoi dipartimenti non sono accessibili per palpazione. Allo stesso tempo, la testa ha completato la rotazione interna, quindi segue il momento successivo del biomeccanismo del travaglio: l'estensione della testa (se c'è una vista anteriore dell'inserzione occipitale).
5. La testa del feto deve corrispondere alla dimensione media della testa di un feto a termine, cioè non troppo grande (idrocefalo, feto grande o gigante) o troppo piccola (feto prematuro). Ciò è dovuto alle dimensioni delle pinze, che sono adatte solo per la testa di un feto a termine di medie dimensioni, altrimenti il loro utilizzo diventa traumatico per il feto e per la madre.
6. Dimensioni sufficienti del bacino per consentire la rimozione della testa con una pinza. A bacino stretto il forcipe è uno strumento molto pericoloso, quindi il suo uso è controindicato.
L'operazione di applicazione della pinza ostetrica richiede la presenza di tutte le condizioni di cui sopra. Quando si intraprende il parto con il forcipe, l'ostetrico deve avere una chiara comprensione del biomeccanismo del parto, che dovrà essere imitato artificialmente. È necessario essere guidati in quali momenti del biomeccanismo del parto la testa è già riuscita a fare e cosa dovrà fare con l'aiuto del forcipe. Il forcipe è uno strumento di trazione che sostituisce la forza mancante dei tentativi. L'uso della pinza per altri scopi (correzione di inserzioni errate della testa, visione posteriore dell'inserzione occipitale, come strumento correttivo e rotatorio) è stato a lungo escluso.
Preparazione per l'imposizione di una pinza ostetrica. La pinza viene applicata nella posizione della partoriente sul tavolo operatorio (o sul letto Rakhmanov) supina, con le gambe piegate alle ginocchia e articolazioni dell'anca. Prima dell'intervento è necessario svuotare l'intestino e la vescica e disinfettare i genitali esterni. Prima dell'intervento viene eseguito un esame vaginale approfondito per confermare le condizioni per l'applicazione del forcipe. A seconda della posizione della testa, si determina quale variante dell'operazione verrà utilizzata: pinza ostetrica addominale con la testa situata nella parte stretta della cavità pelvica, o pinza ostetrica di uscita se la testa è affondata nel pavimento pelvico, cioè nell'uscita dalla piccola pelvi.
L'uso dell'anestesia quando si applica una pinza ostetrica è auspicabile e in molti casi obbligatorio. Inoltre, in molti casi, l'uso del forcipe ostetrico è dovuto alla necessità di escludere attività di sforzo nella partoriente, che può essere ottenuta solo con un'anestesia adeguata. Per l'anestesia di questa operazione è necessaria anche l'anestesia, che di per sé è molto importante. Quando si applica la pinza, viene utilizzata l'inalazione, anestesia endovenosa o anestesia del pudendo.
A causa del fatto che quando si rimuove la testa del feto con una pinza, aumenta il rischio di rottura del perineo, l'imposizione di una pinza ostetrica viene solitamente combinata con la perineotomia.
Pinza ostetrica di uscita. La pinza ostetrica di uscita è un'operazione in cui la pinza viene applicata alla testa del feto, situata nell'uscita della piccola pelvi. Allo stesso tempo, la testa ha completato la rotazione interna e l'ultimo momento del biomeccanismo del parto prima della sua nascita viene eseguito con l'aiuto di una pinza. Nella vista anteriore dell'inserzione occipitale della testa, questo momento è l'estensione della testa, e nella vista posteriore è la flessione seguita dall'estensione della testa. Le pinze ostetriche di uscita sono anche chiamate tipiche, in contrasto con le pinze addominali, atipiche.
La tecnica di applicazione della pinza sia tipica che atipica include seguenti punti: 1) l'introduzione dei cucchiai, che viene sempre effettuata nel rispetto le seguenti regole: il cucchiaio sinistro viene inserito per primo con la mano sinistra lato sinistro("tre a sinistra"), il secondo - il cucchiaio destro con la mano destra verso destra ("tre a destra"); 2) chiusura con pinza; 3) trazione di prova, che consente di accertarsi che la pinza sia applicata correttamente e che non vi sia pericolo di scivolamento; 4) trazione effettiva - estrazione della testa con una pinza secondo il biomeccanismo naturale del parto; 5) ritiro
pinze nell'ordine inverso rispetto alla loro applicazione: il cucchiaio destro viene rimosso prima con la mano destra, il secondo - il cucchiaio sinistro con la mano sinistra.
Tecnica di immissione della pinza ostetrica in uscita nella vista anteriore dell'inserzione occipitale.
Il primo punto è l'introduzione dei cucchiai. Le pinze piegate vengono posizionate sul tavolo per individuare i cucchiai sinistro e destro. Il cucchiaio sinistro viene inserito per primo, poiché quando la pinza è chiusa deve trovarsi sotto quella destra, altrimenti la chiusura sarà difficile. L'ostetrico prende il cucchiaio sinistro con la mano sinistra, afferrandolo come una penna o un arco. Prima di inserire la mano sinistra nella vagina, quattro dita della mano destra vengono inserite nel lato sinistro per controllare la posizione del cucchiaio e proteggere i tessuti molli del canale del parto. La mano dovrebbe essere rivolta verso la superficie palmare della testa e inserita tra la testa e la parete laterale del bacino. Il pollice rimane all'esterno ed è retratto di lato. Il manico del cucchiaio sinistro prima della sua introduzione è posizionato quasi parallelo alla piega inguinale destra, mentre la punta del cucchiaio si trova sulla fessura genitale in direzione longitudinale (anteroposteriore). Il bordo inferiore del cucchiaio poggia sul primo dito della mano destra. Il cucchiaio verrà inserito nella fessura genitale con cautela, senza violenza, spingendo la costola I inferiore con il dito della mano destra, e solo parzialmente l'introduzione del cucchiaio è facilitata dal facile avanzamento del manico. Quando il cucchiaio penetra in profondità nel manico, scende gradualmente fino al cavallo. Con le dita della mano destra, l'ostetrico aiuta a guidare il cucchiaio in modo che si trovi sulla testa di lato nel piano della dimensione trasversale dello sbocco pelvico. DI posizione corretta i cucchiai nel bacino possono essere giudicati dal fatto che il gancio di Bush è rigorosamente nella dimensione trasversale dell'uscita dal bacino (sul piano orizzontale). Quando il cucchiaio sinistro è posizionato correttamente sulla testa, l'ostetrico toglie la mano interna dalla vagina e passa il manico della pinza cucchiaio sinistra all'assistente, che deve tenerla senza muoverla. Successivamente, l'ostetrico allarga lo spazio genitale con la mano destra e inserisce 4 dita della mano sinistra nella vagina lungo la parete destra. Il secondo viene inserito con il cucchiaio destro della pinza con la mano destra nella metà destra del bacino. Il cucchiaio destro della pinza dovrebbe sempre trovarsi a sinistra. Una pinza applicata correttamente cattura la testa attraverso il piano zigomaticotemporale, i cucchiai si trovano leggermente davanti alle orecchie nella direzione dalla parte posteriore della testa attraverso le orecchie fino al mento. Con questo posizionamento, i cucchiai catturano la testa nel suo diametro maggiore, la linea dei manici delle pinze è rivolta verso la punta del filo della testa.
Il secondo punto è la chiusura delle pinze. I cucchiai introdotti separatamente devono essere chiusi in modo che la pinza possa fungere da strumento per catturare ed estrarre la testa. Ciascuna delle maniglie è presa con la stessa mano, mentre pollici si trovano sui ganci di Bush e i restanti 4 si agganciano alle maniglie stesse. Successivamente, è necessario unire le maniglie e chiudere le pinze. Per una corretta chiusura è necessaria una disposizione rigorosamente simmetrica di entrambi i cucchiai.
Quando si chiudono i cucchiai possono verificarsi le seguenti difficoltà: 1) la serratura non si chiude, poiché i cucchiai sono posizionati sulla testa non sullo stesso piano, per cui le parti di bloccaggio dell'utensile non coincidono. Di solito questa difficoltà viene facilmente rimossa premendo con i pollici i ganci laterali; 2) la serratura non si chiude perché uno dei cucchiai è inserito sopra l'altro. Il cucchiaio profondo viene spostato leggermente verso l'esterno in modo che i ganci della boccola coincidano tra loro. Se nonostante ciò la pinza non si chiude significa che i cucchiai sono applicati in modo errato, devono essere rimossi e applicati nuovamente; 3) la serratura è chiusa, ma le maniglie delle pinze divergono. Ciò è dovuto al fatto che la dimensione della testa supera leggermente la distanza tra i cucchiai nella curvatura della testa. La convergenza delle maniglie in questo caso provocherà una compressione della testa, che può essere evitata ponendo tra di loro un asciugamano piegato o un pannolino.
Dopo aver chiuso la pinza, è necessario eseguire un esame vaginale e assicurarsi che la pinza non catturi i tessuti molli, che la pinza sia posizionata correttamente e che la punta del filo della testa sia nel piano della pinza.
Il terzo punto è la trazione di prova. Si tratta di una tecnica di prova necessaria per garantire che le pinze siano applicate correttamente e che non vi sia pericolo che scivolino. La tecnica della trazione di prova è la seguente: la mano destra afferra le maniglie della pinza dall'alto in modo che l'indice e il medio si appoggino sui ganci laterali; la mano sinistra poggia sopra la destra e il suo indice è esteso e in contatto con la testa nella regione della punta del filo. La mano destra effettua con attenzione la prima trazione. La trazione deve essere seguita dall'uso di una pinza, con la mano sinistra in alto e tesa indice e testa. Se durante la trazione la distanza tra l'indice e la testa aumenta, ciò indica che la pinza è applicata in modo errato e col tempo questa scivolerà via.
Il quarto punto è l'estrazione della testa con una pinza (trazione vera e propria). Durante la trazione, la pinza viene solitamente impugnata nel seguente modo: con la mano destra si copre la ciocca dall'alto, infilando (con la pinza di Simpson-Fenomenov) il III dito nello spazio tra i cucchiai sopra la ciocca, e il II e IV dito sulla i ganci laterali. La mano sinistra afferra le maniglie delle pinze dal basso. La principale forza di trazione è sviluppata dalla mano destra. Esistono altri modi per afferrare la pinza. N. A. Tsovyanov ha proposto un metodo per afferrare la pinza, che consente trazione e rapimento simultanei
dirigersi verso l'osso sacro. Con questo metodo, le dita II e III di entrambe le mani dell'ostetrico, piegate con un gancio, catturano la superficie esterna e superiore dello strumento a livello dei ganci laterali e le falangi principali di queste dita con i ganci di Bush che passano tra di loro si trovano sulla superficie esterna delle maniglie, le falangi medie delle stesse dita si trovano sulla superficie superiore e le falangi delle unghie - sulla superficie superiore del manico del cucchiaio opposto della pinza. Le dita IV e V, anch'esse leggermente piegate, afferrano i rami paralleli della pinza che si estendono dalla serratura dall'alto e si spostano il più in alto possibile, più vicino alla testa. I pollici, essendo sotto le anse, poggiano sul terzo medio della superficie inferiore delle anse con la polpa delle falangi ungueali. Il lavoro principale con questa presa della pinza ricade sulle dita IV e V di entrambe le mani, in particolare sulle falangi delle unghie. Con la pressione di queste dita sulla superficie superiore dei rami della pinza, la testa viene retratta dall'articolazione pubica. Ciò è facilitato anche dai pollici, che esercitano una pressione sulla superficie inferiore delle impugnature, indirizzandole verso l'alto.
Quando si estrae la testa con una pinza, è necessario tenere conto della direzione della trazione, della loro natura e forza. La direzione della trazione dipende da quale parte del bacino si trova la testa e da quali momenti del biomeccanismo del travaglio devono essere riprodotti quando la testa viene rimossa con una pinza. Nella vista anteriore dell'inserzione occipitale, l'estrazione della testa con la pinza ostetrica di uscita avviene a causa della sua estensione attorno al punto di fissazione - la fossa suboccipitale. Le prime trazioni si eseguono in senso orizzontale fino alla comparsa della fossa suboccipitale da sotto l'arco pubico. Successivamente le trazioni vengono impartite verso l'alto (l'ostetrico dirige le estremità delle maniglie verso il viso) in modo da estendere la testa. Le trazioni dovrebbero essere effettuate in una direzione. I movimenti oscillanti, rotatori e pendolari non sono accettabili. La trazione deve essere completata nella direzione in cui è stata avviata. La durata delle singole trazioni corrisponde alla durata dei tentativi, le trazioni si ripetono con interruzioni di 30-60 s. Dopo 4-5 trazioni la pinza viene aperta per ridurre la compressione della testa. Secondo la forza delle trazioni, imitano un combattimento: ogni trazione inizia lentamente, con forza crescente e, raggiunto il massimo, svanendo gradualmente, va in pausa.
Le trazioni vengono eseguite dal medico stando in piedi (raramente seduto), i gomiti dell'ostetrico devono essere premuti sul corpo, il che impedisce lo sviluppo di una forza eccessiva durante la rimozione della testa.
Il quinto momento è l'apertura e la rimozione delle pinze. La testa del feto viene rimossa con una pinza o con mezzi manuali previa rimozione della pinza, che in quest'ultimo caso viene effettuata dopo l'eruzione della circonferenza maggiore della testa. Per togliere le pinze, si prende ogni manico con la stessa mano, si aprono i cucchiai, poi si allontanano e poi si tolgono i cucchiai nello stesso modo in cui sono stati applicati, ma in ordine inverso: il cucchiaio destro è rimosso per primo, mentre il manico viene retratto verso la piega inguinale sinistra, il secondo viene rimosso il cucchiaio sinistro, il suo manico viene retratto verso la piega inguinale destra.
Negli ultimi tre secoli, medicina e opinione pubblica sull'uso del forcipe ostetrico erano opposti, ma non così categorici come i punti di vista forniti. Tuttavia, se l’uso del forcipe ostetrico venisse abolito, il 5-25% delle donne in travaglio che partoriscono con questo metodo avrebbero due opzioni: un taglio cesareo o, come prima dell’invenzione del forcipe, la seconda fase del travaglio entro lunghe ore o anche giorni.
Negli ultimi tre secoli sono state proposte più di 700 specie e se ne continuano a inventare di nuove. Di solito dentro pratica clinica utilizzare le pinze Simpson, così come le pinze Neville-Barnes, Ferguson, Tucker-McLain simili a loro con cucchiai a forma di piatto. La pinza è composta da due rami, destro e sinistro, ciascuno dei quali comprende un cucchiaio, una serratura e un manico. La curvatura della testa del cucchiaio, concava all'interno e convessa all'esterno, corrisponde alla forma della testa del feto, e la curvatura pelvica si esprime nella curvatura dei cucchiai sotto forma di arco, che corrisponde alla curvatura del canale del parto della madre. I rami delle pinze sono chiusi nella zona della serratura e delle maniglie. Le pinze progettate per la rotazione (molto spesso queste sono le pinze di Killand) si distinguono per una curvatura pronunciata della testa e una curvatura pelvica leggermente pronunciata dei cucchiai. Tale dispositivo consente la rotazione nella cavità pelvica e riduce il rischio di lesioni ai tessuti materni, perché. riduce l'arco di rotazione grazie al restringimento delle punte dei cucchiai. Quando si applica una pinza rotazionale, si incontra spesso un inserimento asincrono, pertanto tale pinza ha un blocco scorrevole. Ogni ostetrico preferisce uno stile diverso di pinza in base all'abilità e alla consapevolezza. Nella pratica clinica, l'ostetrico deve avere familiarità con due dei loro tipi: la classica pinza Simpson e la pinza rotativa Keelland. Maggiori dettagli sull'edificio vari tipi il forcipe può essere trovato nella letteratura elencata alla fine di questo capitolo.
Pinza ostetrica classica
Dopo che le indicazioni per l'imposizione della pinza ostetrica vengono determinate ed eseguite preparazione preliminare, il paziente viene posto in posizione litotomica con un adeguato supporto per le gambe. I cucchiai delle pinze sono progettati in modo tale che quando vengono posizionati nella cavità pelvica in posizione trasversale, mantengono un'ampiezza di movimento sicuro di 45 in ciascuna direzione rispetto a quella iniziale: l'eminenza ileopubica e l'articolazione sacroiliaca sono i confini . L'imposizione della pinza deve essere eseguita come segue: un cucchiaio della pinza viene applicato sulla testa del bambino nell'area tra le orbite e le orecchie. Questa disposizione dei cucchiai è biparietale e bimalare, cioè vengono applicati sulle ossa parietali e zigomatiche e la pressione sulla testa è distribuita in modo che le parti più vulnerabili del cranio non ne risentano. Se l'applicazione dei cucchiai della pinza è asimmetrica, ad esempio sulla zona del sopracciglio e processo mastoideo, anche la successiva pressione durante la trazione è distribuita in modo asimmetrico: aumenta la pressione sui processi falciformi del cervelletto e del cervelletto, con conseguente aumento del rischio di ematoma intracranico.
Quando la vista e la posizione della testa del feto sono stabilite con precisione, ad esempio, presentazione occipitale anteriore, prima o seconda posizione, entrambi i rami della pinza vengono prelevati e piegati davanti al perineo del paziente in modo tale da adagiarsi sul testa fetale. Il ramo sinistro della pinza ostetrica viene preso con la mano sinistra, inserito dal lato sinistro e posizionato davanti all'orecchio sinistro del feto. Durante questa azione, le dita della mano destra vengono inserite nella vagina e il pollice della mano sinistra poggia sul ramo sinistro della pinza. La maniglia del ramo sinistro della pinza viene tenuta nella mano sinistra, quindi viene ruotata in modo arcuato, con le dita della mano destra che dirigono i cucchiai della pinza nella posizione desiderata. Quindi si cambiano le mani e si esegue la procedura per introdurre il cucchiaio giusto. La maggior parte delle pinze classiche hanno " castello inglese”, in cui il ramo destro entra nel sinistro. Pertanto, non è necessario manipolare le parti delle pinze separatamente l'una dall'altra, come sono collegati. Per la prima o la seconda posizione nella presentazione dell'occipite anteriore, il metodo di applicazione della pinza è lo stesso, ma è necessario tenere conto della posizione della testa. L'applicazione di cucchiai di pinze sulla testa e il bloccaggio della serratura dovrebbero essere eseguiti senza sforzo. Se, tuttavia, quando si inseriscono i cucchiai o quando si chiudono i rami della pinza nella serratura, si verificano difficoltà, è necessario fermarsi e ricontrollare la posizione della testa del feto.
Se i rami della pinza si chiudessero a serratura senza difficoltà, è opportuno verificare la corretta applicazione dei cucchiai della pinza nei seguenti modi:
- la piccola fontanella dovrebbe trovarsi al centro della distanza tra i cucchiai della pinza, le linee della cucitura lambdoidea dovrebbero essere equidistanti dai cucchiai della pinza;
- la piccola fontanella deve trovarsi ad una distanza pari alla larghezza di un dito dalla superficie della pinza nella zona della serratura. Se la piccola fontanella si trova più lontano dalla superficie indicata, la trazione porterà all'estensione della testa e passerà attraverso canale di nascita le sue grandi dimensioni;
- la sutura sagittale deve essere perpendicolare alla superficie di bloccaggio della pinza per tutta la sua lunghezza. La posizione della superficie di bloccaggio della pinza obliquamente rispetto alla sutura sagittale fa sì che i cucchiai della pinza vengano applicati in modo asimmetrico, più vicino alle zone del sopracciglio e del processo mastoideo;
- le parti palpabili delle aperture dei cucchiai delle pinze dovrebbero essere uguali su entrambi i lati. Con la corretta applicazione della pinza, i fori dei cucchiai non dovrebbero quasi essere palpati, non dovrebbe passare più di un dito tra loro e la testa.
Se non tutte queste condizioni vengono soddisfatte, la sovrapposizione deve essere corretta o eseguita nuovamente.
La forza di presa sufficiente dei cucchiai a pinza è ancora una delle più aspetti importanti. In questo caso, la forza di compressione dei cucchiai richiesta è più semplice da ottenere posizionando le dita il più vicino possibile alla zona di bloccaggio delle pinze, più lontano dall'estremità dei manici. L'indice e il medio sono tenuti insieme e l'altra mano è posizionata sulla serratura, il che aiuta nell'implementazione della trazione verso il basso (manovra di Pajo). È necessario assicurarsi che tali trazioni corrispondano all'asse del filo del bacino e non esercitino pressioni sull'osso pubico.
Le trazioni dovrebbero essere eseguite durante il combattimento, combinandole con tentativi e con il loro aiuto per far avanzare la testa secondo l'asse del bacino - la curvatura del carus. Durante la trazione, l'ostetrico può stare in piedi o seduto, le sue braccia dovrebbero essere piegate all'altezza dei gomiti. È difficile descrivere quanto forte debba essere la trazione, ma una trazione meno efficace è migliore. Uno studio recente ha utilizzato la determinazione della forza di trazione isometrica. È stato dimostrato che ai giovani ostetrici dovrebbe essere insegnata la trazione con una forza "ideale" di 14-20 kg. Gli ostetrici fisicamente sviluppati di entrambi i sessi sono in grado di applicare forze significative e non sempre necessarie quando applicano una pinza ostetrica. Il principio di base è che la trazione deve essere di forza moderata e morbida, inoltre è necessario valutarne l'efficacia. Il risultato della trazione insieme ai tentativi è l'abbassamento e la nascita della testa del feto. Infatti dopo la prima trazione diventa chiaro se si scende. Nei casi di ostruzione meccanica al passaggio della testa, durante la prima trazione si manifesta una sensazione molto definita, la cui presenza significa che devono essere abbandonati ulteriori tentativi di completare il parto con l'aiuto di una pinza ostetrica.
Quando la testa scende al perineo e la parte posteriore della testa passa sotto sinfisi pubica, la direzione della trazione deve essere modificata gradualmente in avanti e verso l'alto con un angolo di circa 45°. Quando viene incisa la testa del feto, la pinza viene sollevata con un angolo di 75°, una mano inizia a tenere il perineo o, se necessario, viene eseguita un'episiotomia. Quando la testa del feto è quasi nata, i cucchiai della pinza possono essere rimossi invertendo le operazioni eseguite durante l'applicazione. Di solito, viene rimosso prima il cucchiaio destro della pinza. Se è necessaria troppa forza per rimuovere i vassoi, la testa può essere aiutata delicatamente con una pinza posizionata su di essa.
Se la sutura sagittale è di dimensione obliqua destra o sinistra, dopo la corretta applicazione dei cucchiai della pinza, è necessario ruotare gradualmente e accuratamente, senza trazione, la testa di 45 gradi verso la linea mediana. Questo può essere fatto sollevando leggermente le maniglie delle pinze e ruotandole lentamente in un arco, consentendo tessuti soffici madri di adattarsi alla mutevole posizione della testa del feto. Dopo aver girato la testa, è necessario ricontrollare la corretta applicazione dei cucchiai pinza, perché. potrebbero scivolare.
L'operazione di applicazione di una pinza ostetrica (applicatio forcipes obstetriciae) mira ad estrarre artificialmente il feto dalla testa (raramente dai glutei) in caso di urgente necessità di completare la seconda fase del travaglio. Gli strumenti utilizzati a questo scopo sono chiamati pinze ostetriche (forceps obstetriciae). Furono inventati all'inizio del XVII secolo da Chamberlain (Fig. 250). Riso. 250. Pinza ostetrica Chamberlain (a). Pinza ostetrica di Palfin ("mani di ferro") - manus ferreae Palfynianae (b), tuttavia non pubblicò la sua invenzione e l'onore di aprire la pinza (1723) appartiene giustamente a I. Palfin. Successivamente furono proposte diverse centinaia di modelli di pinze ostetriche.
Dispositivo per pinze
Quasi tutti i modelli di pinze proposti possono essere divisi in quattro tipi e il loro dispositivo riflette l'atteggiamento fondamentale di alcuni ostetrici nei confronti di questa operazione. I principali tipi di pinze: 1) russo, 2) inglese, 3) francese, 4) tedesco. La pinza Lazarevich ( Fig. 251), Gumilevsky (Fig. 252) non hanno una curvatura pelvica, sono diritte. Al contrario, gli altri tre tipi di pinze hanno due curvature: cefalica e pelvica; i rami si intersecano.Il modello principale di pinza da noi utilizzato finora è la pinza di Simpson (Fig. 253) in una modifica di Fenomenov.
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La pinza è composta da due rami: destro e sinistro. Ogni ramo (ramus) è formato da tre parti: un cucchiaio (cocleare), una serratura (pars giunzionee), un manico (manubrio). lunghezza totale utensile 35 cm; la lunghezza della maniglia con serratura è di 15 cm, cucchiai - 20 cm. è lungo 11 cm, largo 5 cm, è delimitato da una costola (superiore ed inferiore quando lo strumento è appoggiato sul tavolo). Il cucchiaio ha una cosiddetta curvatura per la testa e una curvatura pelvica (curvatura lungo il piano). Le parti superiori dei cucchiai quando si chiude la pinza sono ad una distanza di 2,5 cm; la distanza tra i punti più distanti della curvatura della testa dei cucchiai quando si chiude la pinza è di 8 cm (la grande dimensione trasversale della testa alla sua configurazione è di 9 cm). |
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Il castello nelle pinze di Simpson - Phenomenov è abbastanza semplice; sul ramo sinistro è presente un incavo in cui si inserisce il ramo destro. Le maniglie delle pinze sono rettilinee, la loro superficie interna è uniforme, piatta e la superficie esterna è a coste, ondulata, che impedisce alle mani del chirurgo di scivolare. Sulla superficie esterna delle maniglie vicino alla serratura si trovano i cosiddetti ganci Bush. La massa dello strumento è di circa 500 g I rami della pinza si distinguono per i seguenti segnali: 1) sul ramo sinistro, la serratura e la piastra della serratura dall'alto, a destra - dal basso; 2) Il gancio della boccola e la superficie scanalata del manico (se metti le pinze sul tavolo) sul ramo sinistro sono girati a sinistra, a destra - a destra; 3) il ramo sinistro viene preso nella mano sinistra e inserito nella metà sinistra del bacino; si prende il ramo destro mano destra e iniettato nella metà destra del bacino. Azione del forcipe. Dalla definizione dell'operazione di applicazione del forcipe, ne consegue che la loro azione principale è allettante. |
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La forza necessaria per l'operazione del forcipe non può essere determinata con precisione, ma va considerato che questa è la forza che può essere applicata da una persona; l'uso eccessivo della forza, soprattutto da parte di due persone, è molto pericoloso e deve essere categoricamente respinto. Scelta del modello di pinza. Dell'enorme numero di modelli di pinze, è sufficiente averne due: 1) pinza dritta domestica di Lazarevich (campione 1887) o Gumilevsky, 2) pinza inglese Simpson, modificata da N. N. Fenomenov. Le indicazioni per l'applicazione della pinza possono essere raggruppate nei seguenti gruppi principali: 1) indicazioni dal feto (asfissia, minaccia di lesioni alla nascita); 2) indicazioni da parte della partoriente: a) insufficienza dell'attività lavorativa, b) malattie del sistema cardiovascolare, c) malattie vie respiratorie, reni, d) nefropatia grave, eclampsia. |
Il forcipe ostetrico è uno strumento che sostituisce la forza mancante o mancante durante il parto contrazioni uterine. Il forcipe ostetrico serve come continuazione delle mani dell'ostetrico (le "mani di ferro" dell'ostetrico).
L'imposizione del forcipe ostetrico è una delle operazioni più importanti e responsabili nella pratica di un ostetrico. Secondo la difficoltà tecnica, l'operazione occupa uno dei primi posti nell'ostetricia operativa. Quando si applica una pinza ostetrica, è possibile danni vari e complicazioni.
Il dispositivo della pinza ostetrica - vedi Strumenti ostetrici e ginecologici. Il modello più comune in URSS è la pinza ostetrica inglese Simpson nella modifica di N. N. Fenomenov. In alcune istituzioni ostetriche vengono utilizzate le pinze ostetriche russe di IP Lazarevich - senza curvatura pelvica (pinze diritte) e con cucchiai non incrociati (pinze con cucchiai paralleli); La pinza ostetrica di Kylland (un modello ampiamente utilizzato all'estero) è costruita secondo il tipo della pinza di I. P. Lazarevich.
L'azione principale del forcipe ostetrico è puramente natura meccanica: comprimere la testa, raddrizzarla e rimuoverla. La compressione della testa, inevitabile durante l'applicazione della pinza, deve essere minima, in ogni caso non superiore a quella osservata durante il parto con la naturale configurazione della testa. Altrimenti, le ossa, i vasi sanguigni e i nervi della testa del feto soffriranno inevitabilmente. Le pinze ostetriche sono solo uno strumento di presa e allettante, ma non correggono in alcun modo presentazioni e inserimenti errati della testa.
Indicazioni e controindicazioni. In precedenza, le pinze ostetriche venivano applicate a discrezione personale dell'ostetrico, ora sono state sviluppate alcune indicazioni per la loro imposizione. Il forcipe ostetrico viene applicato nei casi in cui è necessario interrompere rapidamente il parto nell'interesse della madre, del feto o di entrambi insieme: nell'eclampsia, distacco prematuro placenta, prolasso del cordone ombelicale, inizio asfissia fetale, malattie materne che complicano il decorso del periodo di esilio (difetti cardiaci, nefriti), stato febbrile ecc. Con debolezza secondaria del travaglio, la pinza ostetrica viene utilizzata nei casi in cui il periodo di espulsione nelle primipare dura più di 2 ore. (3-4 ore) e per multipare - più di un'ora.
È necessario considerare rigorosamente le controindicazioni all'uso del forcipe ostetrico. Derivano da seguenti condizioni, in cui può essere applicata questa operazione: dimensioni del bacino sufficienti per consentire il passaggio della testa - il vero coniugato deve essere almeno 8 cm; la testa del feto non deve essere né eccessivamente grande (idrocefalo, gravidanza post-termine pronunciata), né troppo piccola (la pinza non può essere applicata alla testa del feto di età inferiore a 7 mesi); la testa dovrebbe trovarsi nel bacino in una posizione comoda per applicare la pinza ostetrica ( testa mobileè una controindicazione) la cervice deve essere levigata, l'orifizio uterino è completamente aperto, i suoi bordi dovrebbero oltrepassare la testa; la vescica fetale deve essere rotta; il feto deve essere vivo.
Tra queste condizioni, l’altezza della testa nel bacino è particolarmente importante. Per lavoro pratico puoi utilizzare il seguente schema per determinare la posizione della testa. 1. La testa si trova sopra l'ingresso della piccola pelvi (Fig. 1), si muove facilmente con una spinta, tornando indietro (balloting). Il forcipe è controindicato. 2. La testa entra nel bacino come un piccolo segmento (Fig. 2). La sua circonferenza maggiore (diametro biparietale) si trova sopra l'ingresso del bacino. Il solco cervico-occipitale si trova tre dita trasversali sopra la sinfisi; la testa è poco mobile, leggermente fissa. A esame vaginale il promontorio è accessibile al dito esploratore; cucitura spazzata - nella dimensione trasversale o leggermente obliqua del bacino. Non è possibile applicare neanche il forcipe. 3. Dirigersi verso l'ingresso del bacino con un segmento largo (Fig. 3); con diametro biparietale, superava l'ingresso del bacino, immobile; il solco cervico-occipitale si trova due dita sopra la sinfisi. Con un esame vaginale non è possibile raggiungere il mantello; la testa è occupata davanti - bordo superiore E terzo superiore superficie posteriore articolazione pubica, dietro - il mantello e la superficie interna della prima vertebra sacrale. Cucitura spazzata - in una delle dimensioni oblique, a volte più vicina alla trasversale. Il punto cablato raggiunge quasi la linea aereo principale passante per il bordo inferiore della sinfisi. Non è consigliabile applicare il forcipe, soprattutto per un ostetrico alle prime armi (forcipe alto). 4. Testa in un'ampia parte della cavità pelvica (Fig. 4); con la sua circonferenza maggiore, superava il piano della parte larga della cavità, il solco cervico-occipitale - circa un dito sopra la sinfisi. Con l'esame vaginale sono raggiungibili le spine ischiatiche, la cavità sacrale è quasi completata, il promontorio non è raggiungibile. La punta del filo raggiunge quasi la linea spinale, la sutura sagittale ha una dimensione obliqua. Le vertebre sacrali III e IV e il coccige sono liberamente palpabili. È consentito il forcipe (forcipe atipico, operazione difficile). 5. Testa nella parte stretta della cavità pelvica (Fig. 5); sopra l'ingresso del bacino, non è definito (solco cervico-occipitale a filo con l'altezza della sinfisi). Durante l'esame vaginale le spine ischiatiche non vengono determinate, l'articolazione sacrococcigea è libera. Avvicinati a pavimento pelvico, la sua dimensione biparietale occupa il piano della parte stretta della cavità pelvica. Piccola fontanella (punto del filo) - sotto la linea spinale; la testa non ha ancora completato la rotazione, la sutura sagittale è in una delle dimensioni oblique del bacino, più vicina a quella dritta. Può essere applicato il forcipe. 6. Testa nell'uscita della piccola pelvi (Fig. 6). Lei e il suo solco cervico-occipitale sopra l'ingresso del bacino non sono definiti. La testa ha completato la rotazione interna (rotazione), la sutura sagittale si trova nella dimensione diretta dell'uscita pelvica. Condizioni favorevoli per l'applicazione della pinza (pinza tipica).
